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Cardiopatias Congenitas Operables
Cardiopatias Congenitas Operables
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NDICE
Flujograma(s) de Manejo de pacientes con Cardiopata Congnita Operable ................................................................. 4
1. DIAGNSTICO PRE-NATAL........................................................................................................................................................... 4
2. SNDROMES CLNICOS ................................................................................................................................................................... 5
2.1 CARDIOPATA CONGNITA CIANTICA.................................................................................................................... 5
2.2. CARDIOPATA CONGNITA CON INSUFICIENCIA CARDIACA .......................................................................... 6
2.3. CARDIOPATA CONGNITA CON ARRITMIAS......................................................................................................... 7
2.4. CARDIOPATA CONGNITA CON ARRITMIAS......................................................................................................... 8
Recomendaciones Clave para sospecha diagnstica CC ........................................................................................................... 9
1. INTRODUCCIN....................................................................................................................................................................................11
1.1 Descripcin y epidemiologa del problema de salud..................................................................................................11
1.2 Alcance de la gua......................................................................................................................................................................12
1.3 Declaracin de intencin........................................................................................................................................................13
2. OBJETIVOS DE LA GUIA CLINICA....................................................................................................................................................14
3. RECOMENDACIONES..........................................................................................................................................................................15
3.1 Prevencin Primaria, Sospecha y Confirmacin Diagnstica. ...................................................................................15
3.2 Tratamiento..................................................................................................................................................................................23
3.3 Rehabilitacin y seguimiento................................................................................................................................................28
4. IMPLEMENTACIN DE LA GUA......................................................................................................................................................29
4.1. Situacin de la atencin del problema de salud en Chile y barreras para la implementacin de las
recomendaciones ..............................................................................................................................................................................29
4.2 Diseminacin...............................................................................................................................................................................29
4.3 Evaluacin del cumplimiento de la gua...........................................................................................................................30
5. DESARROLLO DE LA GUIA................................................................................................................................................................31
5.1 Grupo de trabajo ........................................................................................................................................................................31
ANEXO 1. Abreviaturas & Glosario de Trminos ..........................................................................................................................34
ANEXO 2. Niveles de Evidencia y Grados de Recomendacin ...............................................................................................35
ANEXO 3. Recomendaciones para la administracin segura de Prostaglandina E1.....................................................36
ANEXO 4. Clasificacin Clnica de la Sociedad Espaola de Cardiologa en las cardiopatas congnitas ms
frecuentes (22) ..........................................................................................................................................................................................38
ANEXO 5. Algoritmo de Diagnstico Teraputico para la correccin univentricular....................................................39
ANEXO 6. Algoritmo de Tratamiento de Taquicardias Auriculares y Supraventriculares............................................40
ANEXO 7. Organizacin de la Red para acceder a los Centros Complejos o Terciarios................................................41
ANEXO 8. Historia Clinica (5)................................................................................................................................................................44
ANEXO 9. Tamizaje de Cardiopatias Congenitas y Ecocardiografia Fetal..........................................................................47
BIBLIOGRAFA ............................................................................................................................................................................................50
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1. DIAGNSTICO PRE-NATAL
TAMIZAJE CARDIOPATIAS
POBLACION GENERAL
Sospecha cardiopata
Indicaciones Ecocardiograma
ECOCARDIOGRAFA FETAL
POR ESPECIALISTA ENTRENADO
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ECOCARDIOGRAFA FETAL
EQUIPO CARDIOLOGIA PERINATAL
2. SNDROMES CLNICOS
2.1 CARDIOPATA CONGNITA CIANTICA
CIANOSIS
CIANOSIS CENTRAL QUE NO MEJORA CON OXGENO
Nivel de Atencin
General o Primario
Rx de Trax
Descarta patologa pulmonar
No hay mejora con O2
Evaluar circulacin pulmonar
Test de Hiperoxia
Descartar:
Infecciones
Hipoglicemia
Acidosis metablica
Patologa pulmonar
Fac.
predisponentes
para hipertensin
pulmonar
Nivel de Especialidad o
Secundario
ECO-CARDIOGRAFA - CONFIRMACIN
USO PROSTAGLANDINA E1
Nivel
Terciario o Complejo
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Nivel Primario
Rx TORAX-CARDIOMEGALIA
ECO-CARDIOGRAFA DIAGNSTICA
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TRATAMIENTO QUIRRGICO
ELECTROCARDIOGRAMA
No requiere traslado ni
estudio urgente
Bloqueo AV completo
Taquicardia paroxstica
Supraventricular, Flutter
Tratamiento mdico
Estudio materno
TRATAMIENTO MDICO O
MARCAPASOS O ESTUDIO
ELECTROFISISOLGICO O MATERNO
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SOPLOS
EXAMEN DE RUTINA
Nivel Primario
Rx TORAX
ELECTROCARDIOGRAMA
SATURACION DE O2
Nivel Terciario
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ECO-CARDIOGRAFA
Confirmacin Diagnstica
TRATAMIENTO
QUIRRGICO
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1. INTRODUCCIN
Chile, pionero en Latinoamrica, al efectuar la primera operacin a corazn abierto en 1957, ha
incorporado los grandes avances que se han desarrollado en el rea de la cardiologa y
cardiociruga infantil: ciruga correctora en el recin nacido, cateterismo intervencional, etc., con
excelentes resultados, similares a los ms prestigiados centros extranjeros. Sin embargo, un
progresivo aumento de la demanda y de la complejidad, comenz a generar listas de espera
crecientes y operaciones fuera de edad electiva. Previo a la implementacin del piloto AUGE en
2002, un 33% de los nios que fallecan por cardiopata congnita durante el primer ao de
vida, lo hacan en espera de diagnstico cardiolgico, definida como el lapso entre la sospecha
clnica y el estudio cardiolgico.
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DISTRIBUCION (%)
Intervalo
Mediana
16-50
(31)*
3-14
(7,5)*
2-16
(7,1)
2-13
(7,0)
2-20
(5,6)
2-10
(5,5)
1-20
(4,9)
2-8
(4,5)
2-8
(4,4)
0-6
3,1)
En Chile nacen anualmente alrededor de 246.000 nios (nacimientos ao 2008), por lo que los
casos esperados anualmente alcanzan a 1.968, de ellos un 65% requiere ciruga en algn momento
de su evolucin, es decir, alrededor de 1279 nios, de los cuales 959 (un 75%) son beneficiarios del
Sistema Pblico de Salud.
De las CC, un 35% necesita ciruga el primer ao de vida, lo que significa al menos 689 pacientes
nuevos cada ao, a los que deben sumarse las reintervenciones y a los pacientes que requieren
varias cirugas para solucionar su malformacin.
De acuerdo a estadsticas de grandes centros cardio-quirrgicos, el 25% de los pacientes
ingresados son menores de 28 das, (dentro de este grupo destaca un 20 % de prematuros o con
peso de nacimiento < a 2500 gramos), en tanto el 50% es menor de 1 ao de edad.
El diagnstico prenatal y ciruga neonatal precoz de estas malformaciones evita el dao
secundario y progresivo de rganos como el corazn, pulmones y sistema nervioso central
principalmente, transformndolas en malformaciones de buen pronstico.
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3. RECOMENDACIONES
3.1 Prevencin Primaria, Sospecha y Confirmacin Diagnstica.
Sntesis de evidencia
Aunque todava no es mucho lo que se puede conseguir respecto a la prevencin primaria, pueden
tomarse una serie de medidas. El control de la diabetes materna, la vacuna de la rubola y evitar la
exposicin a teratgenos, en especial frmacos anticonvulsivantes, durante el embarazo. Un buen
control de la glucemia antes de la concepcin y durante el embarazo reduce el riesgo de anomalas
congnitas (3). Otros trabajos han sugerido un efecto protector de los suplementos vitamnicos
conteniendo cido flico(4).Nivel de Evidencia 3.
Para realizar una anamnesis ordenada, se indagar sobre: antecedentes familiares; antecedentes
obsttricos peri-natales y personales; momento de aparicin de los sntomas o signos; y naturaleza
y evolucin de dicha sintomatologa (5).
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Fuente: Moreno F, Epidemiologa de las Cardiopatas Congnitas. Protocolo de Cardiologa. Sociedad Espaola de
Cardiologa Peditrica, 2005.
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El cuadro o sndrome clnico sugerente de cardiopata congnita grave, puede tener distintas
expresiones, en cuyo caso el nio debe ser trasladado prontamente para ciruga
cardiovascular correctora o paliativa, o para cateterismo intervencional: Nivel de Evidencia 1
En general, los sntomas que indican la presencia de una cardiopata congnita susceptible de
tratamiento quirrgico, cateterismo intervencional o tratamiento de arritmia corresponden a:
CIANOSIS CENTRAL
Piel, labios o lechos ngeles azules o grises, coloracin que se hace evidente cuando se
presenta una cantidad de hemoglobina insaturada mayor a 5 g/dl, signo indicativo de
hipoxia.
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INSUFICIENCIA CARDIACA
Taquicardia
ARRITMIAS
El manejo debe iniciarse en el nivel local, con indicacin de traslado en los casos de
falta de respuesta o no susceptibles de manejarse en el nivel local (instalacin de
marcapaso, electrofulguracin).
Es importante establecer contacto con el Centro Terciario para decidir. Las Arritmias pueden ser
tratadas a nivel local, muchos pacientes con cardiopatas pueden nacer a nivel local y luego puede
trasladarse el RN adecuadamente.
La auscultacin de soplo cardiaco, asociada a signologa de insuficiencia cardiaca o
alteracin de los pulsos perifricos, hace necesario el traslado para evaluacin en centros terciarios.
La confirmacin diagnstica mediante eco-cardiografa y evaluacin clnica la realiza cardilogo
o pediatra con entrenamiento cardiolgico (12, 29, 30).Nivel de Evidencia 3.
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3.2 Tratamiento
Preguntas Clnicas abordadas en la gua y Sntesis de evidencia.
Cules son las cardiopatas congnitas en los menores de 15 aos que deben ser
intervenidas quirrgicamente en forma inmediata?
R: En lo referente al Recin nacido:
I.
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Esta recomendacin debe ajustarse a la situacin y condicin del paciente, as es como, en el caso
de recin nacidos con cardiopata que debutan con shock cardignico, stos deben ser
compensados antes del traslado ,para asegurar las mejores oportunidades de respuesta al
tratamiento quirrgico.
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Sntesis de evidencia
CORAZON UNIVENTRICULAR
La situacin ideal para el cirujano cardaco es llegar a obtener en el enfermo una circulacin normal
con un corazn biventricular, sin embargo , esto no es posible en todos los casos. Para los pacientes
con un solo ventrculo asociado a una o dos vlvulas aurculo-ventriculares y a una o dos arterias
eferentes, la opcin quirrgica definitiva o de ltima etapa es la realizacin de una ciruga de
Fontan, que completa la derivacin del retorno venoso sistmico directamente a las ramas
pulmonares obtenindose la separacin de las sangres venosas, pulmonares y sistmicas, liberando
de la sobrecarga de volumen a la cavidad ventricular nica. Previa a esta ciruga se han cumplido al
menos 2 etapas anteriores a saber:
1.
Realizacin de un Shunt sistmico pulmonar (de Blalock Taussig) en los casos de atresia
pulmonar, de Banding de la Arteria pulmonar en los casos con flujo pulmonar irrestricto.
Estas primeras intervenciones se realizan en el periodo de recin nacido.
2.
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Tcnicas de
Cierre
Atrioseptostoma.
Valvuloplasta pulmonar y angioplasta de ramas pulmonares.
Valvuloplasta en la estenosis artica congnita infantil.
Valvuloplasta mitral y tricspide.
Angioplasta en la coartacin de aorta.
Otras dilataciones vasculares:
-dilataciones de venas sistmicas y pulmonares.
-dilatacin de fstulas y vasos anmalos sistmico-pulmonares.
Cierre de ductus, CIA y CIV.
Oclusin de fstulas y vasos anmalos y otros defectos congnitos o post-quirrgicos.
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A pesar del tratamiento quirrgico, las siguientes patologas se consideran de mal pronstico:
1. Todas aquellas asociadas a genopatas de pronstico letal: trisomas exceptuando la trisoma
21.
2. Malformaciones severas asociadas de 2 o ms sistemas, aparte de la cardiopata congnita
(malformaciones digestiva y renal, SNC y digestivo, etc).
3. Patologas cardiovasculares de mal pronstico inicial:
Atresia Pulmonar con CIV y colaterales con arterias pulmonares verdaderas de mal calibre
(dimetro de APD+API menor que Z-6).
Ventrculo nico o Patologa con fisiologa de Ventrculo nico con Insuficiencia
severa de vlvula AV o arterias pulmonares con hipoplasia severa (dimetro de APD + API
menor que Z6).
Enfermedad de Ebstein severa con cardiomegalia acentuada e insuficiencia
tricuspdea masiva.
Miocardiopata Hipertrfica Obstructiva severa bilateral.
Tronco Arterioso con Insuficiencia severa de la vlvula Troncal.
S. Hipoplasia de Ventrculo Izquierdo con Atresia Mitral, Atresia Artica y Aorta
ascendente diminuta (< 2 mms. dimetro). Tambin el S. de Hipoplasia de VI
diagnosticado ms all de 15 das de vida o con Shock cardiognico grave.
Cardiopatas que requieran tratamiento quirrgico en prematuros menores de 2.000grs.
Tetraloga de Fallot con agenesia de velos pulmonares con dilatacin severa de
arterias pulmonares (dimetro APD+API mayor de 16 mms) y compromiso
respiratorio en los primeros dos meses de vida.
Importante: El pronstico sombro de este grupo de cardiopatas puede mejorar en la
medida que se avance en su manejo pre y post-quirrgico, y que se desarrollen nuevas tcnicas
quirrgicas en su abordaje.
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PROFILAXIS DE ENDOCARIDITIS
En pacientes con cardiopatas congnitas, la endocarditis bacteriana es rara, y afecta, ms
frecuentemente, el lado derecho del corazn. La anatoma compleja hace ms difcil la evaluacin
eco-cardiogrfica. El tratamiento de la endocarditis infecciosa sigue las reglas generales (21).
En el caso de PDA y AVP, se recomienda realizar profilaxis de endocarditis hasta los 6 meses
posteriores a la ciruga (14). Nivel de Evidencia 3.
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4. IMPLEMENTACIN DE LA GUA
4.1. Situacin de la atencin del problema de salud en Chile y barreras para la
implementacin de las recomendaciones
4.2 Diseminacin
Otras versiones de la gua:
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Indicador de Proceso
Tamizaje prenatal
N de ecocardiografas fetales indicadas en gestantes de 20 o ms semanas x100
N de ecocardiografas fetales realizadas en gestantes de 20 o ms semanas en control en centro APS, en
perodo de observacin.
Indicador de Resultado
Porcentaje de xito quirrgico
N de pacientes menores de 15 aos con xito quirrgico* por CC, en perodo x100
N de pacientes menores de 15 aos operados por CC de mediana a alta complejidad ,en perodo.
*Nota: el xito quirrgico se define localmente, segn el estado inicial del paciente.
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5. DESARROLLO DE LA GUIA
Existe versin del ao 2005 para este problema de salud.
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2.
3.
4. Criterios de Inclusin:
- Respecto al tipo de estudio incluido: guas clnicas, revisiones sistemticas con o sin metaanlisis, ensayos clnicos aleatorizados, estudios primarios de cohortes y casos y controles,
estudios descriptivos.
- Respecto al tipo de poblacin: Respondiendo a los objetivos de la bsqueda, se incluyeron
estudios cuya poblacin objetivo fuera la poblacin infantil.
5. Instrumento de evaluacin: EVALUACIN DE GUAS DE PRCTICA CLNICA {The AGREE Collaboration
2001 4 /id}
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Tetraloga de Fallot
ABREVIATURAS:
Comunicacin interauricular
CIA
Comunicacin interventricular
CIV
ventana aorto-pulmonar
VAP
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Descripcin
Ensayos aleatorizados
Estudios descriptivos
Opinin de expertos
Descripcin(1)
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Cardiopatas acianticas DD
TGA simple
Fallot severo
Hipoplasia de VI
30 por 3 = 90 ug
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Generales:
Cardiovascular:
Respiratorio:
SNC:
Renal:
Hematolgico:
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Dada la imposibilidad de referirse a todas y cada una de las enfermedades cardacas que constituyen la
actividad de la cardiologa peditrica, en esta gua se ha intentado alcanzar una buena representacin.
Se considera clase I: la historia clnica orientada hacia la sintomatologa cardiolgica del nio,
cualquiera que sea su edad; la exploracin cardiolgica completa incluyendo la toma de la presin
arterial que, en la sospecha de coartacin de aorta, se ampliar a los cuatro miembros; la profilaxis
antiendocarditis (se especifica si en algunas cardiopatas no fuese necesaria), y el Eco-Doppler,
aunque esta exploracin se remarca en todas las cardiopatas por su importancia primordial.
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DISPONIBILIDAD DE PROSTAGLANDINA
La disponibilidad de Prostaglandina E1 (PgE1) debe ser absolutamente expedita en los hospitales
base.
Una vez establecido el diagnstico probable de cardiopata congnita, se debe lograr la
estabilizacin inicial, manejo de va area, accesos venosos, mantencin del ductus permeable
con infusin de PgE1, la que debe utilizarse siempre dado que el 90% de los casos responder a
este medicamento. (Anexo 1: Protocolo de uso de Prostaglandina E1)
OXIGENOTERAPIA
Uso racional de oxgeno, mantener saturaciones entre 80 85 %, utilizar una vez iniciada
infusin de prostaglandina E1. No usar en altas concentraciones si hay signologa de
insuficiencia cardiaca.
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Evaluacin gentica si est indicada. Se debe realizar un examen fsico minucioso en busca de
otras anomalas congnitas, las que acompaan al menos el 25% de los casos de cardiopatas
congnitas.
TRASLADO DE PACIENTES
El mdico a cargo del nio, debe conversar con el centro terciario, la indicacin y oportunidad
del traslado. La planificacin debe ser conjunta. Se debe enviar previo a aceptacin del
paciente un resumen escrito va fax o e-mail, en el que se consignen historia y examen fsico
detallados del paciente, impresiones diagnsticas y exmenes realizados, tratamientos
efectuados.
Se propone que el traslado sea realizado por el personal de las unidades SAMU, entrenados
en reanimacin cardiopulmonar avanzada. En este punto es prioritario la capacitacin
especifica en manejo de recin nacidos y nios crticamente enfermos
Para ambos medios de transporte se debe definir la implementacin necesaria que optimice el
traslado, de acuerdo a las condiciones clnicas del nio. Desde la necesidad solo del
transporte hasta contar con incubadoras de cuidados intensivos, ventilador mecnico, bombas
de infusin etc.
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Al ingreso al hospital se debe efectuar el trmite administrativo necesario en SOME, por sus
padres o en su defecto por el personal acompaante.
Dado que existen situaciones clnicas no susceptibles de tratamiento o casos en los que se
requiera de nuevas evaluaciones previas a resolucin quirrgica, se debe mantener amplia
comunicacin entre los centros involucrados a fin de coordinar el regreso del nio a su hospital
de origen en forma oportuna.
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Anamnesis actual
En el neonato y lactante con cardiopata, los signos y sntomas van a estar relacionados con dos
situaciones especficas: Insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) o situacin de isquemia / hipoxemia.
Averiguar por respiracin: normal, si presenta taquipnea, disnea, etc. La taquipnea suele acompaar
a las cardiopatas cianticas y a las que cursan con ICC, mientras que la disnea y quejido suelen
presentarse en lesiones obstructivas de ventrculo izquierdo (VI) o en enfermedades respiratorias.
Averiguar por la accin de alimentarse, tendremos que preguntar si hace las tomas bien, si rechaza la
alimentacin, si presenta sudoracin profusa con la misma, si gana peso, etc.
Presencia o no de cianosis .En cianosis de origen cardaco existe el test de hiperoxia que consiste en
administrar oxgeno al 100% durante 10 minutos y valorar la cifra de Po2. Si Po2 250 mmHg no se
tratar de cardiopata ciantica, mientras que con Po2 <180 mmHg, es muy probable que se trate
de una cardiopata ciantica.
El tiempo transcurrido respecto al nacimiento en que aparecen los signos y sntomas, tambin
orienta hacia el tipo de cardiopata. Si la sintomatologa se presenta en la primera semana de vida,
se tratar de una cardiopata compleja tipo hipoplasia de cavidades izquierdas, drenaje venoso
pulmonar anmalo total obstructivo, transposicin de grandes arterias con septo ntegro, estenosis
de aorta crtica y las llamadas cardiopatas ductus-dependientes.
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EXPLORACIN FSICA
La secuencia clsica es: determinacin de signos vitales, inspeccin, palpacin y auscultacin.
Determinacin de signos vitales
La frecuencia cardaca, frecuencia respiratoria y presin arterial sistmica son fundamentales para una
buena exploracin cardiaca.
Presin arterial sistmica: Se debe determinar en ambas extremidades superiores y al menos en una
extremidad inferior. El nio debe permanecer relajado, en decbito supino o sentado.
El mtodo auscultatorio con esfigmomanmetro de mercurio sigue siendo el ms exacto, aunque
se pueden utilizar los mtodos digitales actuales. El manguito debe cubrir las 2/3 partes de los
brazos o piernas. Se define como presin arterial normal la presin sistlica/diastlica por debajo
del percentil 90 para edad, estatura y sexo.
Neonatos a trmino: 60/35 87/63
Lactantes (1-12 m): 87/63 105/69
Nios 1-10 aos: 105/69 117/75
Nios 10-14 aos: 117/75 126/78
Nios 14-18 aos: 126/78 136/84
Inspeccin
Con el nio en decbito supino y despojado de ropa, nos fijaremos en su estado general, si es bueno
o presenta aspecto de enfermedad. Observar respiracin, si es normal o si presenta anormalidades
tales como taquipnea, aleteo nasal, disnea, tiraje, ritmo irregular, pausas de apnea, etc. La
taquipnea suele acompaar a cardiopatas con presin venosa pulmonar alta, mientras la disnea se
observa ms en relacin con neumopatas.
Palpacin
Debemos palpar: trax, abdomen, pulsos perifricos y espalda.
Auscultacin
Es parte esencial dentro de la exploracin cardaca. La realizamos con el fonendoscopio que debe
ser siempre el del propio examinador.
En el nio la frecuencia est sujeta a grandes variaciones segn la edad. En el neonato los lmites
van desde 80-170 l/m. En los 2 primeros aos oscila entre 80-130 l/m. De 4-7 aos oscila entre 80120. Las cifras normales de adultos se alcanzan sobre los 15-16 aos.
Soplos Cardacos
Los soplos cardacos los podemos definir como vibraciones audibles de las turbu-lencias
producidas en el flujo sanguneo a su paso por las cavidades cardacas y va-sos sanguneos, en
condiciones anormales de presin y velocidad. Los soplos tenemos que evaluarlos en funcin de
una serie de caractersticas: tiempo de ciclo cardaco en que se pro-ducen, duracin, intensidad,
localizacin, irradiacin y calidad
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arterioso. Este plano de seccin es de gran utilidad en el diagnstico de lesiones obstructivas del
tracto de salida derecho.
Arco artico. No corresponde a un plano tomogrfico clsico. Se obtiene realizando un plano de
seccin longitudinal del feto hacia la izquierda de la columna vertebral. Se observa parte de la
aurcula derecha, aorta ascendente, cayado y aorta torcica. Se visualizan tambin las arterias
subclavia, cartida comn izquierda y tronco braquioceflico.
Esta imagen es de utilidad en el diagnstico de transposicin de grandes vasos y coartacin artica.
Arco ductal. Desde el plano anterior se desplaza el transductor a derecha obteniendo el tracto de
salida del ventrculo derecho con la arteria pulmonar que se contina con la arteria aorta stmica a
travs del ductus arterioso. Este plano tomogrfico es de utilidad en las lesiones obstructivas del
ventrculo derecho y en los casos de estenosis del ductus arterioso.
Eje largo vena cava. Esta imagen tampoco corresponde a un corte ecocardiogrfico clsico. Se
obtiene haciendo un corte longitudinal del feto y desplazando el transductor a derecha de la
columna. Se observa la aurcula derecha donde llegan las venas cava inferior y superior. Una
modificacin de este plano permite visualizar en sentido longitudinal la vena umbilical
intraheptica el ductus venoso y vena cava inferior en un plano . Este plano de seccin es de gran
utilidad en el diagnstico de sndromes de isomerismo cardaco. Tambin evaluamos la
velocimetra Doppler de ductus venoso y vena umbilical.
Ritmo normal y diagnstico de arritmias. El ciclo cardaco normal se inicia con la depolarizacin
del ndulo sinusal, al que siguen las aurculas, ndulo aurculo-ventricular y por ltimo ventrculos,
con un ciclo mecnico en la secuencia auricular y ventricular. De esta forma los eventos elctricos
son sucedidos por los eventos mecnicos en la misma secuencia. Estos acortamientos de las fibras
miocrdicas son registrados por el modo M. Al realizar un plano de corte, generalmente de cuatro
cavidades en que el plano del modo M registre simultneamente aurculas y ventrculos, permite
establecer un ritmo normal, en que cada contraccin ventricular est precedida de una contraccin
auricular . Otras alternativas para ritmo son registrando simultneamente con Doppler pulsado,
eventos producidos por aurculas y ventrculos. Estos sitios incluyen tracto de salida izquierdo y
entrada de vlvula mitral, ramas de arteria y venas pulmonares, aorta descendente y cava inferior
(Muoz y cols. 2006).
Estas tcnicas permiten diagnosticar con gran exactitud los diferentes tipos de arritmias, ya sea de
baja o alta frecuencia.
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BIBLIOGRAFA
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Cardaca
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