Manual Latinoamericano de Terapia Cognitivo Conductual Quinto Barrera

Dr.
See King Emilio Quinto Barrera
EL MODELO COGNITIVO CONDUCTUAL

MANUAL DE TERAPIA COGNITIVA
Colaboradores de la presente edicin:

Judith Beck. Ph D. Directora. Instituto Beck de Terapia Cognitiva e
Investigacin. Filadelfia. Estados Unidos.
Dr. Carlos Berganza. Profesor asociado de Psiquiatra. Universidad de San
Carlos de Guatemala.
Licda. Claudia Escobedo. Psicologa. Universidad Rafael Landvar.
Dr. See King Emilio Quinto Barrera

ISBN
EL MODELO COGNITIVO
Portada: Un pensamiento feliz De Dana y Andrs Quinto (7 y 5

aos de edad).
Dedicado a:
Dios.
Mis padres.
Mi esposa Claudia.
Mis hijos Michelle, Andrs y Dana.
EL MODELO COGNITIVO
PREFACIO A LA PRIMERA EDICIN

La terapia cognitiva ha evolucionado rpidamente, desde las primeras
investigaciones de mi padre buscando una terapia para la depresin en los
aos 60, dnde difcilmente imaginara, el rumbo que tomara la terapia
cognitiva para ser til en los trastornos de ansiedad, trastornos de
personalidad, adicciones y trastornos de la alimentacin. Ms an, hasta los
resultados esperanzadores de las investigaciones de la eficacia clnica de la
terapia cognitiva en esquizofrenia, como parte de un tratamiento combinado.
Algunos autores como A. Ellis y Meichebaun han escrito sobre como los
pensamientos pueden tener influencia sobre las emociones y existe una gran
cantidad de libros acerca de la denominada Terapia Cognitivo Conductual.
Se debe enfatizar, sin embargo; que la terapia cognitiva de la manera en que
Aarn Beck la conceptualiza, tiene su caracterstica ms importante en ver los
trastornos o problemas a travs de la conceptualizacin cognitiva, para conocer
que tcnicas sern las ms tiles en una persona. Y cada trastorno (depresin
o ansiedad) tiene su propio modelo cognitivo.
Adems, cada da que pasa, ms evidencia cientfica se aade a la gran
cantidad de estudios que apoyan a la eficacia clnica de la terapia cognitiva.
El Dr. See King Emilio Quinto, quin ha estado en programas de entrenamiento
en el Instituto Beck en dos ocasiones; ha escrito este libro dirigido a los
estudiantes y terapeutas Latinoamericanos, enfatizando la importancia de
realizar una conceptualizacin cognitiva antes de aplicar las tcnicas
teraputicas. En los primeros cinco captulos, realiza una introduccin sobre el
modelo cognitivo e instrumentos muy tiles, como la tabla de pensamientos
disfuncionales y el diagrama de conceptualizacin cognitiva.
En los siguientes captulos, nos presenta una visin general sobre el modelo
cognitivo y tratamiento de los diversos trastornos como la depresin, las crisis
de pnico, el trastorno de ansiedad generalizada, el trastorno obsesivo
compulsivo, manejo del suicidio, las adicciones y tambin una innovadora
revisin (probablemente una de las primeras escritas en espaol) sobre la
terapia cognitiva en esquizofrenia. Por ltimo aborda el fin del proceso
teraputico y nos brinda algunas guas sobre el manejo de la culpa y como
obtener entrenamiento en la terapia cognitiva.
Usa varios ejemplos de pacientes latinoamericanos (Guatemaltecos), lo que
nos confirma el hecho de que la terapia puede ser adaptada y aplicada a
diferentes pacientes.
Este libro es una prueba de que la terapia cognitiva contina creciendo y
evolucionando alrededor del mundo, estoy muy complacida de que Emilio
EL MODELO COGNITIVO
Quinto lo haya escrito y creo que ser una importante contribucin al mbito
acadmico.
Dra. Judith Beck
Directora
Instituto Beck de Terapia Cognitiva e Investigacin (Filadelfia, Estados Unidos)
EL MODELO COGNITIVO
PROLOGO
En una poca del desarrollo de la psiquiatra como disciplina mdica en que los
modelos biolgicos de interpretacin y tratamiento de la enfermedad
predominan, los psicoterapeutas se han visto compelidos a formular estrategias
de tratamiento cuyos resultados sean susceptibles de evaluarse
empricamente. Uno de los campos ms efectivos en este desafo ha sido el de
la terapia cognitivo conductual, claramente representada por la escuela de
Beck en Filadelfia. Melvin Sabshin, uno de los ms significados lderes de la
psiquiatra norteamericana de los ltimos tiempos, ha dicho que en el ltimo
cuarto de siglo la psiquiatra basada en la evidencia se hizo ms fuerte y el
tratamiento basado en la experiencia comenz a ser la regla en lugar de la
excepcin (Pg. 1685). El enfoque cognitivo conductual refleja esa realidad,
tanto en el mbito norteamericano, como en el resto del mundo, en particular,
la regin latinoamericana.
Relacionada filosficamente con escuelas de pensamiento griego y del lejano
oriente, influida por el pensamiento de Jaspers, Frankl y Mahoney, y
fundamentada en las teoras de procesamiento de la informacin por el aparato
psicolgico y en el papel reforzador que la conducta tiene sobre el pensamiento
del individuo, la terapia cognitiva conductual se dirige esencialmente a
modificar las cogniciones distorsionadas o desadaptativas y las conductas que
tales cogniciones generan (Wright y Beck, 2001).
Mltiples estudios (Ej.: Beck, 1993; Linehan, 1993) han demostrado el
cumplimiento de la terapia cognitiva conductual con los criterios de un modelo
teraputico efectivo y basado en preceptos cientficos, a saber: a) una teora
exhaustiva; b) un adecuado apoyo emprico de las principales hiptesis en que
EL MODELO COGNITIVO
se funda la teora; c) operativizacin, tanto de los trastornos como de las

estrategias para evaluar adecuadamente los efectos de las intervenciones; y d)
la evidencia emprica suficiente para confirmar la eficacia de tales
intervenciones. Estos avances no dejan lugar a duda sobre la utilidad del
modelo cognitivo conductual en el tratamiento de importantes noxas
psiquitricas que aquejan a nuestros pacientes.
En este libro, Emilio Quinto, cuyas referencias como joven psiquiatra
guatemalteco son bien reconocidas, resume, de una manera sencilla y
didctica, los conceptos ms importantes para orientar al que se inicia en el
estudio y aplicacin del modelo cognitivo conductual para el tratamiento de
trastornos psiquitricos. Expresados en un lenguaje muy nuestro y recurriendo
a ejemplos clnicos locales, el autor nos instruye sobre los principales recursos
y estrategias con que el modelo cuenta para modificar las cogniciones
problemticas de nuestros pacientes y para ayudarles a superar trastornos
emocionales que son seriamente incapacitantes sin el tratamiento adecuado.
La lectura resulta agradable; el contenido, muy informativo y bien
fundamentado y su utilidad es casi previsible. Con seguridad, sta es una
referencia que querrn tener en sus bibliotecas aquellos que se inician en el
trabajo clnico, como aquellos que tienen la tarea de educar a profesionales
jvenes y cuya experiencia psicoteraputica se puede ver enriquecida por este
enfoque ya probado en el mbito psiquitrico internacional.
Guatemala, Febrero de 2002
Dr. Carlos Berganza
EL MODELO COGNITIVO
INDICE
Introduccin
Captulo 1 El modelo cognitivo
Captulo 2 Estructura de la sesin y pensamientos automticos.
Captulo 3 Tabla de pensamientos disfuncionales.
Captulo 4 Diagrama de conceptualizacin cognitiva.
Captulo 5 Aspectos de la vulnerabilidad: Sociotropa versus autonoma.
Captulo 6 El modelo cognitivo en el tratamiento de la depresin.
Captulo 7 El modelo cognitivo en el tratamiento de la ansiedad y el pnico.
Captulo 8 El modelo cognitivo en la desesperanza y el suicidio.
INTRODUCCION
La terapia cognitiva es el resultado de las investigaciones del Dr. Aarn Beck para
encontrar una terapia efectiva contra la depresin, que partiendo de una base
psicoanaltica, logr identificar como las personas deprimidas presentaban ms
frecuentemente pensamientos negativos acerca de s mismos, los dems y el futuro.
EL MODELO COGNITIVO
Aparte de la depresin han sido muchas ms las aplicaciones que se han encontrado
y comprobado para la terapia cognitiva. El punto clave que diferencia a la terapia
cognitiva reestructurativa de Beck de otras terapias llamadas cognitivo conductuales,
es el entender los trastornos emocionales desde una perspectiva cognitiva, es decir
como los pensamientos y creencias pueden tener influencia sobre la conducta,
emociones y reacciones corporales de la persona, en el contexto de su historia propia.
Adems de basarse en el aqu y el ahora para modificar aquellos pensamientos y
creencias que causen problemas para la persona, a travs de diversas y variadas
tcnicas que se individualizan hacia el paciente.
Estas terapias han sido las ms estudiadas actualmente y estn apoyadas por muchos
estudios controlados.
Comparada con otras psicoterapias la terapia cognitivo es:
Ms estructurada, con un terapeuta activo que ensea directamente las habilidades de defensa
y adaptacin.
Ms especfica.
Breve y mejor tolerada.
Ms apoyada por estudios grandes, controlados, replicados y estandarizados.
A continuacin se enumeran las tcnicas que han resultado ms efectivas para los
distintos tipos de patologa.
TRATAMIENTO COGNITIVO PARA TRASTORNOS ESPECIFICOS
FOBIAS
Exposicin in vivo al objeto fbico en dosis que aumentan sistemticamente. (Con el
objetivo de corregir errores del pensamiento).
Entrenamiento en respuestas ansiolticas.
Mejora rpida.
TRASTORNO DEPRESIVO
En sesin: Poner a prueba y quebrar los esquemas o pensamientos rgidos negativosEntre sesiones: Programar conductas para reestructurar los pensamientos.
10-20 sesiones ms seguimiento.
TRASTORNO DE PANICO
Promover la habituacin a las sensaciones autonmicas, revertir la sensibilizacin.
Hiperventilacin supervisada.
Entrenamiento en pensamientos contra el pnico.
Requiere entrenamiento especializado.
EL MODELO COGNITIVO
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TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO

Exposicin a los disparadores (suciedad o contaminacin) junto con la prevencin de
respuestas (evitar lavarse).
8-18 sesiones.
Requiere entrenamiento especializado.
TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA
Entrenamiento en relajacin para disminuir la hiperestimulacin autonmica.
Entrenamiento en el control de las preocupaciones (Agenda de preocupaciones,
estimacin de probabilidades, etc.)
La duracin vara, usualmente 6 a 16 sesiones.
SINTOMAS FISICOS RELACIONADOS CON EL ESTRS Y TRASTORNOS
ASOCIADOS
Respuestas alternas a los pensamientos ansiognicos.
Entrenamiento en relajacin.
INSOMNIO PRIMARIO (CONDICIONADO)
Control de estmulos.
Reacondicionar el pico de sueo, debilitar la asociacin entre cama, hora de dormir y
despertar.
Ordenar la arquitectura del sueo.
TRASTORNO BIPOLAR
La Dra. Mnica Ramrez De Basco ha desarrollado un programa interesante que
abarca temas de psicoeducacin sobre la enfermedad al paciente y sus familiares, los
medicamentos utilizados, el reconocimiento de los patrones de pensamiento en la
depresin, mana y ansiedad, las estrategias para prevenir las recadas.
TRASTORNOS DE PERSONALIDAD Y PROBLEMAS DE RELACIONES
INTERPERSONALES CRONICOS.
Cambiar las conductas y relaciones interpersonales contraproducentes.
Enfocarse en un problema a la vez.
Tratamiento de largo plazo (1 a 2 aos).
La relacin teraputica es el estmulo central para el trabajo.
La terapia ms difcil de aprender.
DEJAR DE FUMAR
Reforzamiento deseado de conducta incompatible con el fumar.
Control de estmulos y aprendizaje de habilidades conductuales (asertividad,
relajacin).
Manejo de las recadas.
POBRE ADHERENCIA AL REGIMEN MEDICO
El paciente como colaborador.
Aumentar la estructura y el reforzamiento.
Autocontrol.
Trabajar cualquier aspecto de la relacin mdico paciente.
ESQUIZOFRENIA
Es una de las reas de ms estudio en los ltimos tiempos de terapia cognitiva, con un
interesante trabajo de la escuela inglesa de Kingdon y Turkington (1995). En este
trabajo, se propone un manual de tratamiento para la diferente sintomatologa en
esquizofrenia, como alucinaciones, delirios y sntomas negativos, que en
EL MODELO COGNITIVO
11
investigaciones posteriores han tenido resultados satisfactorios en el control de los

mismos, con una duracin aproximada de tratamiento de 20 sesiones.
TERAPIA COGNITIVA DE PAREJAS Y FAMILIAS.
Frank Dattilio y Christine Padesky han escrito algunos libros y artculos sobre este
tema, el cual involucra sesiones individuales y de conjunto, la elaboracin de un
esquema de familia o pareja y manejo de aspectos especficos como: Manejo de la
ira, comunicacin, patrn de pensamientos negativos hacia el cnyugue y modificacin
de los mismos.
BULIMIA NERVIOSA
Desarrollada por el Dr. Fairburn. Consta de 16 sesiones de terapia.
EL MODELO COGNITIVO
CAPITULO 1 EL MODELO COGNITIVO
12
EL MODELO COGNITIVO
13
Mucho se ha escrito acerca de la terapia cognitiva; a los terapeutas nuevos les

impresiona generalmente las tcnicas tan precisas y especficas de la misma,
sin embargo; hemos de afirmar en palabras del fundador de dicha terapia, el
Dr. Aaron Beck, que lo que realmente hace a un terapeuta un seguidor de la
escuela, es conceptuar o explicar el trastorno a travs del modelo cognitivo.
Incluso sta es una diferencia mayor de la terapia cognitiva de Beck respecto
de la racional emotiva de Albert Ellis, en la cual hay un mismo modelo de
conceptualizar todos los trastornos y no modelos diferentes para cada uno,
como propone la escuela de Beck.
Ahora trataremos de examinar de manera simple el modelo cognitivo a travs
de diversas etapas.
I.
La percepcin individual de una situacin lleva a pensamientos

automticos que tienen influencia en nuestras emociones.
Situacin
Pensamientos automticos
Emocin.
As, un evento comn a diversas personas, puede desencadenar diferentes

emociones, por ejemplo ante el aviso de una prueba sorpresa en una clase de
alumnos de secundaria:
Alumno 1: Estoy preparado, he estudiado (pensamiento automtico) llevar a
la emocin de tranquilidad.
Alumno 2: Qu mala suerte! Soy un haragn, me ir mal. (PA) llevar a
ansiedad.
Alumno 3: Me harta este profesor! Siempre nos fastidia (PA) llevar a la
emocin de enojo.
II.
Los pensamientos automticos no influyen slo la respuesta emocional,

sino tambin las respuestas conductuales y fisiolgicas.
Emocin
Conducta
Respuesta fisiolgica.
Alumno 1: Se sentar tranquilamente a responder el examen como conducta,
su ritmo cardaco no se ver acelerado.
Alumno 2: Agarra temblorosamente el examen, apenas puede leer las
preguntas, tiene palpitaciones (taquicardia), sudoracin, mareos, siente que le
falta el aire.
Alumno 3: Golpea el escritorio con su puo, ve furiosamente al profesor, su
cara se enrojece, su corazn late fuertemente.
Situacin
III.
Pensamiento automtico
La percepcin individual est bajo la influencia de creencias

subyacentes.
Situacin
Pensamientos automticos
Creencias
Emocin.
EL MODELO COGNITIVO
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Alumno 2 puede tener la creencia de que el examen es algo sumamente

terrible, peligroso para l, que no cuenta con el estudio y las habilidades
necesarias para afrontarlo.
Alumno 3 tiene las creencias de que el profesor no debera hacer exmenes
sorpresa, especialmente a l.
PARTICULARIDADES DE LOS PENSAMIENTOS AUTOMTICOS
1. Coexisten con pensamientos que son ms manifiestos.
2. Aparecen espontneamente, no son el resultado de la reflexin o un
pensamiento motivado.
3. Casi nunca son reconocidos, se reconoce ms la emocin asociada.
4. Estn asociados con emociones especficas, dependiendo de su contenido
y significado.
5. Aparecen de una forma breve, casi telegrfica.
6. Pueden aparecer de forma verbal o como imgenes. Por ejemplo, ante la
ansiedad de hablar en pblico, una persona puede tener el pensamiento
verbal de Todos se reirn de m o la imagen del pblico rindose. Esto es
de suma importancia a la hora de ensear a los pacientes a reconocer sus
pensamientos automticos.
7. Son de ordinario aceptados como verdad, sin reflexin o evaluacin, que es
precisamente una de las tcnicas de la terapia cognitiva.
8. Uno puede aprender a identificar los pensamientos automticos y a
evaluarlos acorde a la validez o utilidad de los mismos. El responder a ellos
de una forma alterna ms adaptativa usualmente produce un cambio
positivo en las emociones o el afecto.
PRINCIPIOS DE LA TERAPIA COGNITIVA
1. Se basa en el modelo cognitivo: Los pensamientos influyen las emociones,
conducta y reacciones corporales.
2. Posee las siguientes caractersticas:
Orientada hacia el presente.
Limitada en tiempo a un nmero determinado de sesiones.
Estructurada.
Colaborativa (Se le explica el modelo al paciente, quien lo acepta).
Educativa.
3. Requiere los mismos ingredientes esenciales de las otras psicoterapias, como una
buena alianza teraputica y una evaluacin de diagnstico extensa.
4. La terapia se deriva y procede de la conceptualizacin del terapeuta, quin la
obtiene de datos provenientes del paciente.
5. Usa las tcnicas de resolucin de problemas:
Rompe los problemas mayores en unidades manejables.
Identifica los pensamientos y creencias en la resolucin de problemas.
6. Usa una variedad de tcnicas cognitivas:
Utiliza para identificar los pensamientos automticos e imgenes el recuerdo, el
cambio en las emociones y el afecto, juego de roles, imaginacin inducida, etc.)
Usa el descubrimiento guiado para encontrar significados (Si este pensamiento
fuera verdad para ti, Qu significara?).
Identifica las creencias centrales.
EL MODELO COGNITIVO
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Reestructura los pensamientos y creencias disfuncionales (a travs del empirismo

colaborativo).
7.
Utiliza tambin, varias de las tcnicas conductuales:

Control y agenda de las actividades.
Tareas asignadas en forma gradual.
Experimentos conductuales para poner a prueba las creencias y pensamientos.
Jerarqua de estmulos y exposicin.
Relajacin.
A continuacin daremos una explicacin y repaso de lo anteriormente mencionado.

El nfasis se da siempre a la conducta y emociones actuales, as como a los procesos
conscientes de la informacin. Sin embargo, se intenta descubrir las presunciones o
creencias ocultas (reglas o valores del cliente) que predisponen a la depresin,
rabia, ansiedad o consumo de drogas.
Es importante para el terapeuta el reconocer que cada paciente tiene sus propias
presunciones. El abordaje teraputico y las preguntas cognitivas son tiles para
descubrir este tipo de presunciones.
Tambin se da importancia a los pensamientos automticos o distorsiones cognitivas,
que son pensamientos espontneos y conscientes asociadas con los afectos
negativos. Algunas veces estos pensamientos automticos son verdaderos o
parcialmente verdaderos. Ej.: A los deprimidos realmente slo les pasan cosas
malas.
La siguiente tabla ilustra lo que hemos mencionado.
DISTORSION COGNITIVA
GENERALIZACIN
PRESUNCION O REGLA
Si aplica en un caso, es
aplicable a todos los dems.
Esto me pasa siempre a m,
siempre meto las patas en
todo.
INTERVENCION
APROPIADA
Exponer la lgica FALSA.

Establecer criterios de
similitudes.
ABSTRACCION SELECTIVA LO UNICO QUE IMPORTA

SON LOS FALLOS,
FRACASOS, ETC.
USAR LOGICA PARA

IDENTIFICAR LOS EXITOS
QUE SE OLVIDAN
PERSONALIZACION
USAR LA TECNICA DE
DESATRIBUCION.
YO SOY RESPONSABLE
DE TODAS LAS COSAS
MALAS, FALLOS, ETC.
EL MODELO COGNITIVO
GENERALIZACION
PERSONALIZACION
CATASTROFE
PENSAMIENTO
DICOTOMICO.
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SI HA SIDO VERDAD EN EL EXPONER LA FALSA

PASADO, SIEMPRE SERA LOGICA. ESPECIFICAR
ASI.
FACTORES QUE PUEDAN
INFLUENCIAR EL
RESULTADO, DIFERENTES
AL PASADO
YO SOY EL CENTRO DE
LA ATENCION DE TODOS,
ESPECIALMENTE CUANDO
HAGO MAL LAS COSAS.
SOY LA CAUSA DE MIS
DESGRACIAS
ESTABLECER CRITERIOS
PARA DETERMINAR
CUANDO EL CLIENTE ES
EL FOCO DE LA ATENCION
Y TAMBIEN LOS HECHOS
PROBABLES QUE CAUSEN
MALAS EXPERIENCIAS.
SIEMPRE HAY QUE

PENSAR LO PEOR. ES LO
MS PROBABLE QUE TE
PASE.
CALCULAR LAS
POSIBILIDADES REALES.
ENFOCARSE EN LA
EVIDENCIA DE QUE LO
PEOR NO PAS.
VER LA GENTE, SUCESOS

EN TERMINOS DE TODO O
NADA. (BLANCO O
NEGRO, BUENO O MALO).
DEMOSTRAR QUE LOS

EVENTOS, PERSONAS
DEBEN SER EVALUADOS
EN UN CONTINUO.
Son las presunciones y las creencias personales, que llevan a la persona a sentirse
deprimida, ansiosa o consumir drogas. Esta relacin la podemos ver ilustrada en la
siguiente tabla.
EL MODELO COGNITIVO
CREENCIA NUCLEAR O
CENTRAL
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PRESUNCION o REGLAS
PENSAMIENTO
AUTOMATICO
Fracaso
Si impresiono a las personas

les gustar. Si me llegan a
conocer realmente, pensarn
que soy un perdedor.
Soy despreciado. Les caigo

mal.
Vulnerabilidad
Si nadie me ayuda no
sobrevivir. No soy capaz de
mantenerme a m mismo.
No puedo hacer nada bien.

Si cometo un error, todas las
cosas se caern.
Abandono
Si no obtengo afecto
constante, entonces estar
solo. No puedo ser feliz por
m mismo.
Me va a dejar. Es horrible
estar solo. Siempre estar
solo.
Jeffrey Young, en su libro Reinventa tu vida reconoce los siguientes tipos de

creencias nucleares o esquemas:
1. Abandono: La tendencia a interpretarse como solitario y que las personas

que aprecio se irn.
2. Desconfianza y abuso: La tendencia a ser suspicaz, pensar que las dems
personas me pueden hacer algn dao.
3. Vulnerabilidad: La tendencia a pensar que en cualquier momento me puede
ocurrir una catstrofe a m o a mis seres queridos
4. Dependencia: La tendencia a interpretar de que necesito una figura fuerte
para validar mis decisiones en la vida, o sentirme bien.
5. Privacin emocional: La tendencia a sentirme no querido o amado en mis
relaciones interpersonales.
6. Exclusin social: La expectativa de sentirme fuera de cualquier grupo.
7. Imperfeccin: Interpretarse como defectuoso, dbil, feo.
8. Fracaso: Tener la expectativa de que las cosas siempre van a salir mal,
independiente del esfuerzo que haga, sentirse perdedor.
9. Subyugacin: Anteponer los deseos de los dems, an a costa de los
propios. Lo hace la persona para evitar culpabilidad o ganar aceptacin.
10. Normas inalcanzables: Expectativa del perfeccionismo extremo. O las cosas
salen perfectas o estn mal. Se tiene la inclinacin a poner mucha atencin
a los errores y minimizar el logro de los aciertos.
11. Grandiosidad: Tendencia a estar centrado en uno mismo. Dificultad para
ver los sentimientos de los dems. La expectativa de obtener gratificacin
inmediata, es decir que las cosas salgan sin un mayor esfuerzo.
La terapia cognitiva conductual es sumamente amplia en tcnicas, un buen terapeuta
no utiliza el abordaje de receta o las mismas tcnicas con cada paciente o
enfermedad, las individualiza en base al diagrama de conceptualizacin cognitiva.
Aunque uno puede aprender las tcnicas en los libros, nada reemplaza una prctica
EL MODELO COGNITIVO
supervisada. A continuacin presentamos un resumen de las principales tcnicas
utilizadas.
18
EL MODELO COGNITIVO
TECNICAS CONDUCTUALES
19
EL MODELO COGNITIVO
TECNICA
METAS CONDUCTUALES
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EJEMPLO
Especificar las conductas que el paciente

desea modificar. Ej.: Nmero de minutos
de un ejercicio, lavado de manos, tareas.
EXPOSICION
Confrontar un estmulo temido. Ej.: El paciente

obsesivo compulsivo se abstiene de
lavarse las manos luego de tocar basura.
JERARQUIA DE ESTIMULOS/RESPUESTA
Una lista de los objetos o situaciones ms

temidas para ser usadas en la exposicin.
Ej.: El cliente hace una lista hace una lista
de las situaciones menos temidas a la ms
temidas. a. Dirigiese a una entrevista b.
estar sentado en la sala de espera c.
Entrevistarse.
El terapeuta demuestra la respuesta deseada.
Ej.: Demostrar una respuesta asertiva,
luego el cliente imita.
MODELAMIENTO
IMITACION
El cliente copia la respuesta del terapeuta. Ej.:

Copiar la respuesta de una persona
asertiva pidiendo un aumento de sueldo.
PRACTICAS DE CONDUCTA
Se practica en la sesin como se comportar el

cliente afuera de la terapia
ENTRENAMIENTO EN RELAJACION
Relajacin de grupos musculares en secuencia,

imaginar lugares relajantes, respiraciones
lentas.
AGENDA DE ACTIVIDADES
Chequear las actividades diarias y calificarlas

sobre la base del placer, control, ansiedad,
tristeza, temor y otros sentimientos o
sensaciones.
ACTIVIDADES GRADUADAS
Planear y realizar actividades que se espera

produzcan placer o control. Ej.: Situaciones
en las cuales antes el individuo se senta
bien, de la menos difcil a la ms difcil.
EL MODELO COGNITIVO
ENTRENAMIENTO EN ASERTIVIDAD
ENTRENAMIENTO EN COMUNICACIN
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Instrucciones de cmo realizar peticiones

legtimas para aumentar el placer o la
autoestima. Se basa en el principio de que
es imposible comportarse de manera
afirmativa y ser pasivo a la vez.
Ej.: El terapeuta educa al paciente sobre la
comunicacin no agresiva.
ENTRENAMIENTO EN ESCUCHAR
ACTIVAMENTE
nfasis en como utilizar las preguntas,

repeticin o parafrasear, especificar y
validar.
AUTORRECOMPENSA
Utilizar reforzamientos concretos con uno

mismo para aumentar las conductas
deseadas. Ej.: Recompensarse con un
dulce o postre, luego de hablar
asertivamente con una compaera de
trabajo.
TECNICAS COGNITIVAS
IDENTIFICAR LOS PENSAMIENTOS
NEGATIVOS
El cliente controla los pensamientos que estn

asociados con depresin, ansiedad e ira. Ej.:
Me siento ms triste cuando pienso que nadie
me va a querer.
CALIFICAR EL GRADO DE CREENCIA EN EL

PENSAMIENTO Y LA EMOCION ASOCIADA
CON EL MISMO,
Despus de que el paciente identifica los

sentimientos negativos (tristeza, ira, frustracin),
se indican los pensamientos asociados con
dichos sentimientos. Luego se califica de 0 a
100 que tan triste se siente y cuanto cree en el
pensamiento negativo.
CATEGORIZAR EL PENSAMIENTO
NEGATIVO
El paciente clasifica el pensamiento de acorde a

la distorsin cognitiva ejemplificada por el
pensamiento. Es identificar las etiquetas, como
el Todo o Nada, Personalizacin, etc.
DESCENSO VERTICAL
Qu significara si el pensamiento fuera
verdad?
Esta tcnica es til para descubrir creencias
nucleares o centrales.
El terapeuta pregunta: Si tu pensamiento fuera

real, Qu significara para ti? Por qu sera
un problema? Qu pasara? Se realizan las
preguntas por cada respuesta dada. Ej.: Si no te
corresponden la invitacin a salir, usted dice
que no es atractivo. Qu pasara si no fuera
atractivo?
EL MODELO COGNITIVO
CUL ES LA PRESUNCION O REGLA?
22
El terapeuta examina las reglas inconscientes

del paciente, los si o debo.
Si a alguien le caigo mal, entonces soy un
desagradable.
CUALES SON LOS COSTOS Y BENEFICIOS Se pide al cliente que liste las ventajas y
DEL PENSAMIENTO?
desventajas del pensamiento para s mismo y lo
divida en 100 puntos entre ventajas y
desventajas. Esto ayuda a la motivacin del
cliente para cambiar el pensamiento.
CUL ES LA EVIDENCIA? (Prueba de la
realidad).
El cliente lista la evidencia que apoya y refuta el

pensamiento. Es decir las pruebas de que el
pensamiento es falso o verdadero.
COLOCAR EL EVENTO EN PERSPECTIVA

(Prueba del continuo).
Se pide al cliente que examine el evento a lo

largo de un continuo, de cero a cien. Qu
pasara si el evento ocurre? Qu podra ser
peor, mejor o igual en consecuencia? Qu
todava podra yo hacer an si ocurre el evento?
ESTANDAR DOBLE
Se pregunta al cliente Usted aplica el mismo

estndar a los dems? Por qu no?
CONTRARRESTAR EL PENSAMIENTO
El terapeuta y el paciente toman roles en el cul

el paciente se le pide que argumente en contra
de su mismo pensamiento negativo. Se pueden
cambiar los roles
ANLISIS FUNCIONAL O LOGICO
Saca el cliente conclusiones que son libres de

garanta? Ej.: Si pierdo el examen, soy un
desastre?
EL MODELO COGNITIVO
23
FALTA DE INFORMACION
El cliente tiene toda la informacin necesaria

para sacar sus conclusiones?
Ej.: El paciente tiene dolor abdominal y concluye
que tiene apendicitis. Un doctor le puede
orientar al respecto?
RESPUESTA ALTERNA
Se le pide al cliente que examine tantas causas

alternas y consecuencias como sea posible,
especialmente las menos negativas. Que
busque la mejor manera de ver la situacin.
RESOLUCION DE PROBLEMAS
Determinar el problema, las metas, los medios,

la informacin, habilidades y acciones
relevantes. Qu planes puede tomar el cliente
para resolver el problema?
ACEPTACIN
Hay alguna realidad que el paciente puede

aprender a aceptar, ms que tratar de cambiarla
o pelear con ella? Ej.: Pacientes con cncer
terminal, que se niegan a la realidad de la
muerte persistentemente.
EL MODELO COGNITIVO
CAPITULO 2 ESTRUCTURA DE LA SESION Y

PENSAMIENTOS AUTOMATICOS.
Para evocar los pensamientos automticos en los pacientes, existen dos preguntas
bsicas que pueden hacerse:
24
EL MODELO COGNITIVO
25
Qu pas por su mente? Qu es lo que le molesta ms de esta

situacin?
Para identificar los pensamientos automticos:
1. Hacer la pregunta cuando sea evidente un cambio o aumente una emocin o
afecto durante la sesin.
2. Hacer recordar al paciente una situacin determinada que haya causado un
cambio emocional y hacer la pregunta bsica.
3. Si es necesario, usar la imaginacin para describir una situacin especfica en
detalle (como si pasara en el presente) y hacer la pregunta. Por ejemplo, podemos
pedirle a un paciente con ansiedad ante un examen, que se imagine que va
camino al mismo, se sienta en el escritorio y lo recibe; Qu pasa por su mente
ahora?
4. Se puede utilizar tambin el juego de roles, para recrear una interaccin especfica
y hacer la pregunta bsica. Por ejemplo, a un muchacho con ansiedad ante su
jefe, se le puede pedir que simule que el terapeuta es el jefe al cual debe pedir un
aumento. Incluso es posible tambin, invertir los roles o papeles.
Nota: Es importante recordar que un pensamiento automtico puede tomar la
forma de un enunciado verbal o la de una imagen. Para aumentar la destreza en
el reconocimiento de los mismos, es recomendable tratar de identificar los
propios en situaciones determinadas y anotarlos.
Otras preguntas que pueden dirigirse son:
1. Qu estaba pensando en ese momento preciso?
2. Piensa en ________________ o en_________________? (Darle opciones).
3. Qu significa esta situacin para usted?
4. Estabas pensando en__________? (El terapeuta menciona una opcin que es
totalmente contraria a la esperada).
A continuacin daremos un ejemplo de la tcnica de descenso vertical para identificar
las creencias, reglas o presunciones.
T: Cuando su esposa le llam la atencin por no ayudar a vestir a los nios, Qu
pas por su mente?
P: Ella me fastidia.
T: Esto que significara para usted si fuera verdad?
P: Ella siempre trata de controlarme,
T: El que siempre trate de controlarlo Qu significa para usted?
P: Que me trata de dominar, que no debera hacerlo.
T: Esto Qu significa?
P: Si me domina, quedar sin poder.
T: Y esto... Qu significara para usted?
P: Quedar dbil, vulnerable, sin poder.
En este caso nuestra creencia nuclear es la vulnerabilidad y la regla: Si soy dominado,
entonces no tendr poder.
Se pueden utilizar algunas variaciones a la pregunta bsica:
Si esto fuera verdad... Qu es lo malo de________?
Cul es la peor parte acerca de________?
Y qu si_________?
Qu significado tiene para usted?
Cogniciones a evaluar.
EL MODELO COGNITIVO
26
Los tipos son interpretaciones, etiquetas, significados, predicciones, memorias

selectivas, imgenes, percepciones, pensamientos dirigidos a uno mismo, atribuciones
de por qu las cosas pasan, presunciones, creencias, conclusiones y focos de
atencin.
Niveles de las cogniciones.

1. Pensamientos automticos o imgenes: El nivel ms superficial de las
cogniciones que influyen nuestras emociones y conductas en situaciones
determinadas.
Ejemplos:
Situacin 1: Un padre regaa a sus hijos. Pensamiento: Soy un mal padre porque le
grit a mis hijos. Emocin: Tristeza.
Situacin 2: Una muchacha se da cuenta de que su amigo se ha retrasado para la
celebracin de su cumpleaos. Pensamiento: No le importo, ya que no vino temprano
a mi fiesta. Emocin: Tristeza.
Presunciones, creencias o reglas: Se manifiestan usualmente en forma
gramatical de condicionales o imperativos como tengo, debo, si pasa tal cosa
entonces.
Ejemplos:
Situacin 1: Los buenos padres nunca gritan a sus hijos.
Situacin 2: Si me ponen atencin siempre, entonces soy amada.
2.
Creencias nucleares: Es el nivel ms profundo de cognicin, donde usualmente

termina el significado de los pensamientos automticos. En el caso de problemas
emocionales usualmente se encuentra un significado en comn a los
pensamientos relacionados con la emocin disfuncional.
Ejemplos:
Situacin 1: Soy malo. (Imperfeccin)
Situacin 2: No soy querida. (Privacin emocional).
3.
Los terapeutas cognitivos deben identificar y manejar los tres tipos de niveles de
cogniciones. Como opcin primaria debe trabajarse primero al nivel de los
pensamientos automticos, luego cuando el paciente tiene mayor destreza en
identificar los mismos y se encuentra menos sintomtico, trabajar al nivel de las
creencias centrales. Al trabajar en ellas, explicar que pueden o no corresponder a la
verdad, y observar las reacciones verbales y no verbales. El modificar stas ltimas
causa los cambios de mayor duracin.
Cuestionamiento de los pensamientos automticos.

Esta el conjunto de tcnicas denominadas respuestas alternas, cuyo
objetivo es buscar mejores patrones de pensamientos y ms apegados a la
realidad para evitar emociones disfuncionales. No es pensar de manera
siempre optimista o positiva, sino de manera realista.
1. Prueba de la realidad: Cul es la evidencia del pensamiento automtico, los pro y
los contra? Cul es la evidencia que apoya esta idea? Cul es la evidencia en
contra de esta idea?
2. Hay una explicacin diferente o alterna a la idea?
3. Prueba del continuo: Qu es lo peor que puede pasar? Podra vivir con ello?
Qu es lo mejor que puede pasar? Qu es lo ms probable y real que pase?
4. Qu debera hacer acerca de ello?
EL MODELO COGNITIVO
27
5. Cul es el efecto de creer en mi pensamiento automtico? Cul sera el

resultado de cambiar este pensamiento?
6. Cambio de posicin o autodistanciamiento: Si (Nombre de un amigo) estuviera en
esta situacin y tuviera este pensamiento, Qu le dira yo a l?
7. Cul es una manera ms razonable de ver la situacin?
Estructura de la entrevista teraputica.

La terapia cognitiva tiene la caracterstica de ser altamente estructurada, lo que le
brinda una mayor objetividad en los resultados, a continuacin presentamos por orden,
los puntos ms importantes de la entrevista.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Chequeo del nimo, ansiedad o los sntomas. Es recomendable utilizar escalas

objetivas o validadas, el autor recomienda las escalas de Beck para depresin y
ansiedad (pueden obtenerse por medio de The Psychological Corporation, San
Antonio, Texas), las escalas de Hamilton para ansiedad y depresin. Estas
pueden ser llenadas por el paciente quince minutos antes de la sesin la noche
previa a la misma.
Establecer la agenda. Con los puntos ms importantes en la reunin. En las
primeras sesiones el terapeuta tomar la iniciativa y promover que el paciente
proponga temas; en las sesiones posteriores se espera una participacin ms
activa del paciente en la elaboracin de la agenda.
Recordar la sesin previa. Los puntos de la agenda, las tareas, las escalas
objetivas.
Discusin de los puntos de la agenda.
Tareas asignadas. Para ser llevadas a cabo por el paciente previo a la prxima
reunin y que van relacionados con los puntos de la agenda.
Resumen. De los puntos tratados en la agenda, las tareas a realizar, en fin de
toda la sesin, para no dejar nada al aire.
Retroalimentacin de parte del paciente. Acerca de lo tratado y inquietudes
personales.
La sesin puede ser dividida en tres partes: Durante la primera se realizan los puntos
1 a 3, en la segunda el punto 4 y en la tercera parte y final, los puntos 5 al 7.
Si las sesiones duran 45 minutos, la divisin sera en tres partes de 15 minutos; si la
sesin dura una hora, se utilizan tres partes de 20 minutos.
EL MODELO COGNITIVO
CAPITULO 3 TABLA DE PENSAMIENTOS

DISFUNCIONALES
28
EL MODELO COGNITIVO
29
Este es uno de los instrumentos ms utilizados por los terapeutas cognitivos, ya que
es de suma utilidad para identificar pensamientos automticos y distorsiones
cognitivas, adems de brindar un apoyo teraputico al formular respuestas alternas a
dichos pensamientos.
Al ensear esta tabla a los pacientes se recomienda practicar primero las primeras
cuatro columnas como regla general, y cuando el paciente alcanza la destreza
necesaria; las siguientes columnas que comienzan en la respuesta alterna.
Es recomendado, que como terapeutas cognitivos, se utilice la tabla en los
pensamientos automticos de uno mismo y aplique la respuesta alterna, escribiendo
todo en la tabla, para familiarizarse con el modelo cognitivo. Asimismo, el demostrar
esta tabla a los pacientes con sus ejemplos de experiencias recientes.
A continuacin presentamos el ejemplo de una tabla. (Impreso con autorizacin del
Instituto Beck de Terapia Cognitiva e investigacin)
EL MODELO COGNITIVO
30
T AB L A D E PE N SAMIE NT O S D ISF UN CIO N AL E S

Instrucciones: Cuando mi nimo se ponga ms encendido o peor, me preguntar a m mismo Qu pasa por mi mente ahora?, tan pronto sea posible escribir el
pensamiento o la imagen en la columna de pensamientos automticos.
FEC HA
HO RA
S IT U A C IO N
P E N S A M IE N T O S A U T O M A T IC O S
E M O C IO N E S
RESP UEST A A LTE RN A
Situaci n: Q u eve ntos o recuerdos me llevaron a sentir la emoci n desagradable? Q u se nsaciones fsicas molestas tuve?
Pensa mie ntos a uto mticos: Q u pensa mie ntos o i m ge nes pasaron por mi me nte? E n q u porcentaje crea en ellas en ese mo me nto?
E mociones: Q u e mocin (e nojo, ansiedad, tristeza), tuve en ese mo me nto? Q u ta n inte nsa (0-100% ) fue esa e mocin?
R E SU L T A D O
EL MODELO COGNITIVO
28
INDICACIONES PARA LA RESPUESTA ALTERNA Y RESULTADO

EMOCIONAL
Respuesta alterna: Se pueden utilizar las siguientes preguntas.
Cul es la evidencia de que el pensamiento automtico no es verdad?
De que el pensamiento automtico es verdad? (Estas dos preguntas se refieren a
la prueba de la realidad).
Se puede explicar de otra manera?
Qu es lo peor que puede pasar? Puedo vivir con ello? Qu es lo mejor que
puede pasar? Qu es lo ms probable que pase? (Esta se refiere a la prueba del
continuo, en la cual se explica que la vida es un escenario donde pueden pasar
cosas muy malas o muy buenas, pero la mayora de veces las cosas pasan en el
continuo de los dos extremos).
Qu efecto me causa el creer en el pensamiento automtico? Qu efecto podra
tener el cambiar mi pensamiento al respecto? (Ac cambia la intensidad
emocional, lo que es el resultado emocional).
Qu debera hacer acerca de ello?
Si... (nombre de un amigo) estuviera en esta situacin y tuviera este pensamiento
Qu le dira? (Es la tcnica denominada cambio de posicin o
autodistanciamiento, donde puedo la persona pone distancia entre ella y sus
sntomas, para evaluar la situacin de una manera objetiva).
Cul es una forma ms adecuada de ver esta situacin?
Codificar el porcentaje (0-100%) de creencia en la respuesta alterna.
Resultado:
1. En cunto creo ahora cada pensamiento automtico?
2. Qu emocin siento ahora? Qu tan intensa es (0-100%)?
3. Qu har? Qu hice?
EJEMPLO
Fecha-hora: Lunes por la maana.
Situacin: Pensaba acerca de la evaluacin de mi trabajo como psicoterapeuta que
tendra al da siguiente.
Pensamiento automtico: La fregar... Har probablemente un mal trabajo y me
sacarn. (95% de creencia en la idea).
Emociones: Ansiedad, nerviosismo (90% de intensidad)
Respuesta alterna: Estoy utilizando la distorsin de predecir el futuro
Respuestas a las preguntas para componer la respuesta alterna:
1. Cuando comenc a evaluar pacientes me senta inexperto pero nunca me
despidieron por ello (100% de creencia).
2. De hecho obtuve una buena evaluacin al final de mi carrera (100% de creencia).
3. Lo peor que podra pasar es que realice un mal trabajo y me llamen la atencin, lo
mejor que puede pasar es que tenga una excelente evaluacin en todo y me den
un aumento. Lo ms real que pase es que haga un trabajo aceptable (75%).
4. Me estoy alterando, pero si me doy cuenta de que puedo realizar un trabajo
aceptable me sentir mejor (75%).
5. Puedo utilizar mis ejercicios de relajacin o ir a caminar quince minutos.
6. Si Claudia estuviera en esta situacin, le recordara a ella que es una buena
terapeuta y aunque este nerviosa, an as, puede evaluar adecuadamente a sus
pacientes (100%).
7. No tengo que hacer un trabajo perfecto maana, slo uno aceptable.
Resultado: La creencia en el pensamiento automtico disminuye a un 50% y la
ansiedad a un 60%.
EL MODELO COGNITIVO
29
En ocasiones, es posible que el paciente no se sienta nada mejor despus de llenar la

tabla de pensamientos disfuncionales, en esos casos, es conveniente realizar las
siguientes preguntas:
Examin realmente mis pensamientos automticos? (Utilizar lista de preguntas
que me ayuden a identificar los pensamientos, preguntarme que le dira a un
amigo en esta situacin).
Crea en la respuesta alternativa? Hay algo ms que me pueda ayudar a creer
ms en ella?
Regate con la respuesta alternativa? (S, es verdad pero...) Si lo hice, escribir el
juego de roles racional y emotivo.
Si mi pensamiento fuera verdad, que significara para m o que sera lo peor?
Escribir un descenso vertical, identificando de esta manera la creencia subyacente
y evaluarla.
Tuve una imagen junto con la forma verbal del pensamiento? Luego trabajar en
examinar y modificar dicha imagen.
Tengo otros pensamientos automticos a los cuales no he respondido an?
Concierne realmente al pensamiento automtico mi respuesta alternativa o slo
es una manera de ver mejor las cosas?
Soy lo suficientemente especfico en presentar mi evidencia en contra del
pensamiento automtico? (Describir detalles, nombres, lugares, fechas que
apoyen la evidencia).
Me siento un poco mejor? Espero ms alivio del que es razonable?
EL MODELO COGNITIVO
CAPITULO 4 DIAGRAMA DE
CONCEPTUALIZACION COGNITIVA
30
EL MODELO COGNITIVO
31
Nombre:_______________ Diagnstico:_________________________
Fecha:______
DIAGRAMA DE CONCEPTUALIZACION COGNITIVA

HISTORIA RELEVANTE
CREENCIAS NUCLEARES
REGLAS,
CREENCIAS
CONDICIONANTES
REGLAS
CREENCIAS CONDICIONALES
POSITIVAS
NEGATIVAS
Positivas:
Negativas:
ESTRATEGIAS CONDUCTUALES
SITUACION
1
SITUACION
1
PENSAMIENTO AUTM.
SIGNIFICADO
EMOCION
SITUACION
SITUACION
2 2
PENSAM. AUTOM.
SIGNIFICADO
SIGNIFICADO
EMOCION
SITUACION
SITUACION3 3
PENSAM. AUTOM.
SIGNIFICADO
EMOCION
CONDUCTA
CONDUCTA
CONDUCTA
FISIOLOGIA
FISIOLOGIA
FISIOLOGIA
EL MODELO COGNITIVO
32
Como habamos mencionado anteriormente, lo que hace realmente a un terapeuta

tener la categora de cognitivo es explicar o comprender el trastorno a travs del
modelo cognitivo, para lo cual podemos utilizar el diagrama de conceptualizacin
cognitiva.
Este diagrama se empieza a realizar desde la primera sesin y puede ser cambiado
entre las mismas, de acuerdo a la informacin que recibimos por parte del paciente.
Como recomendaciones generales:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Trabajar primero en el nivel de situaciones y pensamientos automticos.

Trabajar en las creencias nucleares cuando los sntomas han disminuido y el
paciente ya es competente en trabajar con los pensamientos automticos.
Al trabajar con las creencias nucleares, explicar al paciente que en algunas
situaciones, estas pueden ser verdaderas y en otras no. Observar las reacciones
verbales y no verbales del paciente.
Para identificar las presunciones, reglas o creencias nucleares se puede utilizar las
siguientes estrategias:
Buscar la expresin de una creencia en un pensamiento automtico (Ver flecha en
diagrama cognitivo).
Decir los condicionantes si... entonces... y pedirle al paciente que los complete,
para identificar presunciones.
Buscar directamente la regla.
Usar la tcnica de descenso vertical.
Reconocer un tema comn dentro de varios pensamientos automticos.
Preguntarle al paciente, cul cree que es su creencia.
Revisar un cuestionario de creencias del paciente.
A continuacin se revisarn dos ejemplos de pacientes, con sus respectivos

diagramas de conceptualizacin cognitiva.
PACIENTE 1
J, es un paciente masculino de 28 aos de edad, soltero, ingeniero en sistemas. Vive
con sus padres y tres hermanos ms.
Su queja principal fue desmotivacin, desgano, prdida de inters en sus actividades
de tres aos de evolucin, que haca un mes haba empeorado, hasta el punto de
faltar algunas veces al trabajo, no dormir bien y encontrarse irritable con su familia y
novia.
En su historia social el paciente es el cuarto de cinco hijos, creci en un ambiente
dominado por la madre y un padre muy trabajador pero alejado afectivamente de ellos.
Recordaba que en su infancia algunas veces su madre se emborrachaba y peleaba
con el padre; tambin que ella se mantena tensa e irritable con todos.
l tuvo un rendimiento acadmico destacado en la escuela, y muchos amigos tanto en
la escuela como en la colonia donde viva. Al completar su carrera universitaria
comenz a trabajar en una compaa grande de computadoras, donde estaba bajo la
supervisin de un jefe corrupto (que robaba los equipos) y exigente. El paciente
manejaba los papeles en orden y tena todo al da lo que exasperaba al jefe por el
peligro de ser descubierto.
El paciente refera haber tenido dos novias, la ltima de las cuales era una estudiante
universitaria con la que se llevaba bien, pero ltimamente pensaba que no le quera y
se enojaba mucho con ella. Sin relaciones sexuales.
El paciente tuvo una infancia libre de enfermedades graves, crecimiento y desarrollo
normales.
No ha tenido ninguna complicacin mdica, quirrgica o traumtica en la actualidad.
EL MODELO COGNITIVO
33
No ha utilizado sustancias, aparte de haber probado alcohol en forma muy ocasional y

fumar 5 cigarrillos a la semana.
Haba sido evaluado previamente por un psiquiatra que le prescribi
Fluoxetina(antidepresivo). 20 mg al da por tres meses, luego imipramina
(antidepresivo)150 mg por un mes, luego de lo cual dej de ir a las citas y tomar el
medicamento, ya que no senta ninguna mejora.
Al paciente se le formul un diagnstico de Distimia ms un episodio depresivo
moderado-grave.
Para llenar el diagrama de conceptualizacin cognitiva, se llena primero la mitad
inferior del mismo.
SITUACION 1
Fue regaado por el jefe.
SITUACION 2
Su novia le dijo que quera
pasar unos das fuera de la
ciudad, visitando a los
abuelos
SITUACION 3
Al llegar del trabajo a casa,
su madre no lo salud,
estaba viendo televisin.
PENSAMIENTO
AUTOMATICO
Est tratando de hacerme
de menos, denigrarme.
PENSAMIENTO
AUTOMATICO
Ella no me quiere.
No le importo
PENSAMIENTO
AUTOMATICO
Nadie me quiere. No le
importo a nadie.
SIGNIFICADO
No soy amado.
SIGNIFICADO
No soy amado
SIGNIFICADO
No soy amado
EMOCION
Tristeza, coraje.
EMOCION
Tristeza.
EMOCION
Tristeza.
CONDUCTA
Quedarse callado.
Trabajar menos.
CONDUCTA
CONDUCTA
Irse a acostar a la cama.
Irse a acostar a la cama.
Aislarse en su cuarto.
No llamar a la novia en tres
das.
REACCION FISIOLOGICA
EL MODELO COGNITIVO
Taquicardia, sudoracin,
falta de concentracin,
rubor.
34
Fatiga, alteracin del

sueo, dificultad para
concentrarse.

concentrarse.
Posteriormente, con los datos obtenidos en la historia inicial y las sesiones posteriores,
podemos llenar la porcin superior del diagrama, tomando en cuenta la relacin lgica
que existe entre el significado de los pensamientos automticos y las creencias
nucleares.
HISTORIA PASADA RELEVANTE
Padre alejado emocionalmente.
Madre irritable, con embriaguez ocasional, dominante.
CREENCIAS NUCLEARES
No soy amado. (Privacin emocional).
PRESUNCIONES, CREENCIAS, REGLAS
Positivas: Si las personas me ponen atencin todo el tiempo, me quieren.
Negativas: Si alguien no me pone atencin, no me quiere.
Si alguien me rechaza, me sentir desgraciado.
Aislarse.
PACIENTE 2
M, es una paciente femenina de 58 aos, viuda, ama de casa, que vive con sus dos
hijos solteros que trabajan y la mantienen econmicamente.
La paciente consulta ya que desde hace dos aos viene padeciendo de nerviosismo
incontrolable, que ha sido tratada por diversos mdicos sin alivio significativo. Dicho
nerviosismo se desarroll despus de haber sido despedida de su trabajo de
contadora, luego de un accidente en la calle, que le caus lesin en una mano y por lo
cual tuvo que ser hospitalizada un mes. El nerviosismo se manifiesta como una
sensacin de intranquilidad, desesperacin, en ocasiones sofocacin, insomnio y
dificultad para concentrarse. Se presenta en forma constante a lo largo del da.
En su historia personal, la paciente proviene de una familia de 3 hijas, con un padre
alcohlico, con lmites rgidos hacia la familia, lo que provocaba regaos y castigos
constantes, as como amenaza fsica de nia. Con una madre sumisa al padre.
La paciente tuvo un rendimiento promedio en la escuela, lleg a sacar el ttulo de
contadora y desde los 20 aos haba trabajado en ese oficio. Tuvo 2 novios, se cas
con el ltimo, un ingeniero de caminos con el que procre 2 hijos, su relacin con l
afectivamente era satisfactoria hasta su muerte haca ya 4 aos.
Paciente sin enfermedades graves en la infancia, con crecimiento y desarrollo normal.
Presenta mltiples quejas corporales, como dolor de cabeza, gastritis, dolor
abdominal, tensin muscular en cuello y espalda.
Haba sido operada de la mano izquierda luego de una lesin al ser atropellada en la
calle por un automvil.
Nunca haba tomado alcohol, fumado o utilizado drogas prohibidas.
Haba sido tratada por varios mdicos que le haban prescrito analgsicos y
tranquilizantes (Diazepam, midazolam), sin alivio de los sntomas.
Fue evaluada por un psiclogo quin durante tres sesiones le ense tcnicas de
relajacin corporal, que no pudo emplear y dej de asistir a las reuniones.
EL MODELO COGNITIVO
35
La paciente se le diagnostic un trastorno de ansiedad generalizada y un episodio

depresivo leve-moderado.
SITUACION 1
Estando sola en casa.
SITUACION 2
Estando en una comida
familiar en casa de su
hermana.
SITUACION 3
Ver sonrer a unas vecinas
en la calle.
PENSAMIENTO
AUTOMATICO
No puedo estar sola, no
puedo aguantar.
PENSAMIENTO
AUTOMATICO
Tengo nervios, an estando
con mi familia.
PENSAMIENTO
AUTOMATICO
Por qu no puedo estar
feliz como ellas?
SIGNIFICADO
Vulnerabilidad
SIGNIFICADO
Vulnerabilidad
SIGNIFICADO
Vulnerabilidad
EMOCION
Ansiedad, temor.
EMOCION
Ansiedad, tristeza.
EMOCION
Tristeza, clera.
CONDUCTA
Llamar frecuentemente a
los hijos al trabajo, a la
clnica de su terapeuta.
CONDUCTA
Irse acostar a la cama.
Aislarse.
CONDUCTA
Seguir pensando y
comparndose con otras
personas sanas
Taquicardia, sudoracin,
falta de concentracin,
insomnio, temblor, tensin
muscular, dolores.
concentrarse, temblores.
Taquicardia, rubor, temblor
en manos y cuerpo,
dificultad para
concentrarse, cansancio.
EL MODELO COGNITIVO
36
Y en la parte superior del diagrama:

HISTORIA PASADA RELEVANTE
Padre alcohlico, estricto, amenazante.
Madre sumisa. Muerte de esposo hace 4 aos. Despido del trabajo hace 2 aos.
CREENCIAS NUCLEARES
Nadie me puede ayudar estoy desamparada. (Vulnerabilidad)
PRESUNCIONES, CREENCIAS, REGLAS
Positivas: Si estoy tranquila, sin nada de nervios, estoy bien.
Negativas: Si no estoy tranquila, estoy mal, ser terrible.
Ser dependiente de la compaa de las dems personas, quejarse frecuentemente de
los sntomas.
EL MODELO COGNITIVO
CAPITULO 5 VULNERABILIDAD:
SOCIOTROPIA VERSUS AUTONOMIA.
37
EL MODELO COGNITIVO
38
La sociotropa y la autonoma han sido descritas por Beck como dimensiones de la

personalidad, en cuanto los aspectos sociales e individuales, que toman la forma de
disfuncionales y pueden predisponer a la depresin y ansiedad.
Las personas sociotrpicas invierten sus energas en los intercambios sociales
positivos y en obtener ayuda, apoyo y atencin de otros. As, estn particularmente
propensos a la depresin o ansiedad, luego de acontecimientos vitales que
representen una prdida del apoyo social.
Las personas autonmicas se enfocan en la independencia y libertad de lo que
consideren como ataduras. Estaran predispuestos a la ansiedad o depresin en
situaciones que representen para ellos una disminucin en su capacidad de operar de
una manera autodeterminista, libre de obstculos o interferencias. Como queriendo
mantener el control de todo por sus propios medios exclusivamente.
Butler (2,000) ha indicado algunos aspectos importantes:
1. La sociotropa y autonoma son funciones de la personalidad que pueden cambiar
dependiendo del medio y el estrs. As, una persona puede tornarse ms
sociotrpica en situaciones de abandono por parte de la pareja afectiva; pero la
misma persona puede cambiar hacia el aspecto autonmico en la situacin de
estar bajo la supervisin de un jefe malhumorado en el trabajo.
2. Las caractersticas de motivacin para cada uno de los dos aspectos, por ejemplo
en la fase de anhedonia de depresin probablemente sea ms autnoma la
persona y en las crisis de angustia o pnico ms sociotrpica.
3. La determinacin subjetiva (por cada persona en individual) de los acontecimientos
vitales como sociotrpicos o autnomos.
4. Los procesos de afiliacin o individualidad que pueden proveer proteccin de la
depresin. Por ejemplo, una persona que se concentra ms en su trabajo luego de
la prdida de un ser querido.
En los dos casos ejemplos del captulo anterior, podemos observar que la Seora con
el diagnstico de Ansiedad Generalizada (Caso 2), en el momento actual se encuentra
ms enfocada hacia la sociotropa; mientras que el joven con diagnstico de depresin
(Caso 1) se encuentra ms enfocado hacia la autonoma; en base a ello podemos
delimitar las tareas y tcnicas que usaremos en el plan teraputico.
EL MODELO COGNITIVO
CAPITULO 6 EL MODELO COGNITIVO EN EL

TRATAMIENTO DE LA DEPRESIN
39
EL MODELO COGNITIVO
40
La terapia cognitiva tiene su aparicin en los estudios de Beck sobre la depresin.

Desde entonces los estudios controlados que demuestran la efectividad de la terapia cognitiva
se han ampliado a varios trastornos mentales como la ansiedad, esquizofrenia, adicciones y
trastornos de personalidad.
La eficacia clnica demostrada de la terapia cognitiva en el tratamiento de la depresin ha
llevado que sea una de las terapias ms utilizadas en el tratamiento de este trastorno,
utilizndose de manera individual o combinada con medicamentos antidepresivos.
La terapia cognitiva se basa en el principio de que nuestras emociones,
comportamientos y respuestas corporales estn bajo la influencia de pensamientos o
interpretaciones que tenemos en diversas situaciones. Adems estos pensamientos estn bajo
la influencia de creencias aprendidas a lo largo de nuestra vida (esquemas).
Un ejemplo de ello sera:
SITUACIN: Un amigo que pasa por la calle no me ve y no me saluda.
Ante esta situacin puedo tener diversas interpretaciones:
PENSAMIENTO 1: Estaba distrado, no me vi.
PENSAMIENTO 2: Qu mal! No me quiere saludar.
Como respuesta emocional al primer pensamiento encontraramos un poco de perturbacin,
pero el segundo pensamiento nos implica frustracin y tristeza.
Para entender a la depresin desde un punto de vista cognitivo, hemos de

considerar tres aspectos importantes:
a.
La trada cognitiva.
2. Los esquemas o creencias nucleares de la depresin.
3. Las distorsiones cognitivas o errores de pensamiento predominantes.
Concepto de trada cognitiva.
Consiste en tres patrones de pensamiento principales que inducen al paciente
a considerarse a s mismo, su futuro y sus experiencias de un modo
caracterstico negativo y que van a tener influencia sobre la emocin
(tristeza, desnimo), conducta (aislamiento social, abandono del cuidado
de s mismo, etc), y fisiologa (Trastornos del sueo, prdida o aumento
de peso, fatiga, etc).
EL MODELO COGNITIVO
41
Visin negativa acerca de s mismo.

0. Se mira desgraciado, torpe, enfermo, con poco valor. Ejemplo: Nadie
me quiere, soy feo, soy mala persona.
1. Atribuye las experiencias desagradables a un defecto suyo. Ejemplo:
Es un castigo de Dios por ser tan mala persona, tengo tan mala
suerte que esto me pasa, soy un tonto y me lo merezco.
2. Cree que a causa de estos defectos, es un intil y carece de valor.
Visin negativa de las experiencias.
3. El mundo le hace demandas exageradas o le presenta obstculos
insalvables. Ejemplo: Todos en el trabajo me odian, la vida es
insoportable para m.
4. Interpreta sus interacciones con el medio en trminos de derrota o
frustracin. Ejemplo: Un alumno que no sac 100 en el examen, pero
si lo aprob con 75 puntos, piensa: Soy un bruto, no puedo sacar
100 como Juan lo sac. O mi novia me presta atencin
continuamente, o est pensando en dejarme.
Visin negativa acerca del futuro.
5. Anticipa que las dificultades o sufrimientos actuales continuarn
indefinidamente. Ejemplo: Nunca estar bien, siempre estar mal,
las cosas cada vez estn peor.
6. Cuando piensa hacerse cargo de una tarea en el futuro,
inevitablemente sus expectativas son de fracaso. Ejemplo: Alguien
que antes de someterse a una entrevista de trabajo piensa Me van a
rechazar y me sentir humillado.
7. La visin negativa del futuro puede producir una inhibicin
psicomotora. Ejemplo: Si pienso que las cosas no van a mejorar, o
incluso pueden empeorar, para que voy a usar mis energas en
luchar.
8. Los dems sntomas, motivacin, suicidio, dependencia hacia los
otros y fisiolgicos pueden ser consecuencia de los patrones
cognitivos.
EL MODELO COGNITIVO
42
Esquemas del pensamiento depresivo.

Los pensamientos tienen significados comunes que responden a las
creencias nucleares, que el individuo ha desarrollado por aprendizaje a lo largo
de su vida. Las categoras de creencias nucleares ms comunes en la
depresin son del tipo NO AMADO (Privacin emocional, abandono segn
Jeffrey Young) y DESAMPARADO (Vulnerabilidad, imperfeccin).
0. El individuo atiende selectivamente a estmulos especficos (los que
se adaptan a sus creencias nucleares de no amado o desamparado),
los combina y conceptualiza la situacin, en trminos de un
pensamiento negativo.
1. Este patrn de modelo cognitivo se vuelve cada vez ms comn y se
generaliza a situaciones menos relacionadas. Por ejemplo: Un
paciente deprimido al ser regaado por su madre porque no se
levanta temprano puede tener el pensamiento automtico de No me
quiere en una situacin con cierto grado de relacin y lgica; pero
posteriormente al pasar el tiempo puede generalizar el pensamiento
automtico de No me quiere cuando un amigo despistado no lo
saluda por la calle.
Distorsiones cognitivas ms frecuentes en la depresin.
Representan los tipos ms comunes de errores de pensamientos en la
depresin:
1. Inferencia arbitraria: Adelantar determinada conclusin en ausencia de
evidencia o pruebas reales. Ej.: Pensar que mi jefe me va a despedir del
trabajo, cuando nunca he recibido una llamada de atencin suya, ni he
dejado de cumplir con mis obligaciones laborales.
2. Abstraccin selectiva: Centrarse en un detalle abstrado de su contexto,
ignorando otras caractersticas relevantes de la situacin. Ej.: En la
fiesta de mi cumpleaos, en la cual recib a muchos amigos, mi novia
lleg 15 minutos despus de la hora acordada, yo pens No me quiere,
a pesar de que despus me explic que estaba terminando de empacar
el regalo sorpresa y fue muy atenta y cariosa conmigo durante el resto
de la fiesta.
3. Generalizacin: Elaborar una conclusin general a partir de uno o varios
hechos aislados negativos, aplicar el contexto a situaciones relacionadas
e inconexas. Ej.: Pensar que siempre ser un fracasado por haber
fallado en un examen, y que perder todos los cursos.
4. Magnificacin y minimizacin : A los errores o defectos se les presta
mucha atencin y al xito poca. Ej.: Han disminuido los sntomas de
depresin y mi jefe me felicita por mi trabajo, yo pienso es pura suerte.
Una noche no logro conciliar el sueo y mi nimo esta bajo, a pesar de
que estado por muchos das durmiendo bien y con buen nimo, yo
pienso Estoy deprimido, las cosas empeorarn...
5. Personalizacin: Tendencia y facilidad de la persona para atribuirse a s
mismo fenmenos externos, cuando no existe base firme para hacer tal
conexin. Ej.: Un paciente deprimido mira a unas personas charlando y
rindose en la calle y piensa Me miro ridculo y se estn burlando de
m.
EL MODELO COGNITIVO
43
6. Pensamiento absolutista, dicotmico Todo o nada: Se manifiesta en la

tendencia a clasificar todas las experiencias segn una o dos categoras
opuestas. Ej.: O saco 100 en el examen o soy un fracasado.
Otra manera de conceptualizar el desorden del pensamiento es en trmino
de modos primitivos o infantiles contra modos maduros de organizar la
realidad. Es la analoga del desarrollo cognitivo de Jean Piaget y las
distorsiones cognitivas de Beck. Recordemos que segn la teora de
Piaget, los nios hasta cierta edad piensan que todo lo que ocurre alrededor
es por su causa (egocentrismo), esto sera muy parecido a la distorsin
cognitiva de personalizacin.
Primitivo: Soy un miedoso. Soy un despreciable cobarde. Siempre fui y
siempre ser un cobarde.
Maduro: Soy medianamente miedoso, bastante generoso y ciertamente
inteligente. Soy ms cobarde que la mayora de personas que conozco. Mis
miedos varan de un momento a otro y de una situacin a otra.
TRATAMIENTO
Usualmente el plan de tratamiento de la depresin va involucrar la activacin
gradual de la persona a travs de las tcnicas conductuales, para despus
aplicar las cognitivas (en el momento que la concentracin ha mejorado).
Un plan aproximado de sesin tras sesin incluira:
1-2 sesin: Explicacin del modelo cognitivo de las emociones, establecer
agenda de actividades graduadas.
3-4: Explicacin del modelo cognitivo de la depresin, actividades de Dominio
y Agrado.
5: Experimentos conductuales para poner a prueba los pensamientos
negativos.
6-7: Identificacin de pensamientos negativos a trves de las preguntas Qu
pasa por mi mente? O Qu me molesta ms de esta situacin? Diario de
Pensamientos.
8-9. Elaboracin de las respuestas alternas a los pensamientos negativos:
Ponerlos a prueba en la realidad. Describir en un diario las respuestas.
10-11: Errores de pensamiento ms comunes en la depresin (distorsiones
cognitivas). Identificacin y chequeo de la frecuencia. Tcnicas de asertividad
o resolucin de problemas.
12-14: Identificacin de las creencias nucleares o esquemas subyacentes.
Modificacin de los mismos.
15-16: Modificacin de creencias nucleares.
17-20: Preparar el fin de la terapia y sesiones de retroalimentacin (de mayor
intervalo de tiempo entre cada una de ellas).
EL MODELO COGNITIVO
44
APLICACIN DE LAS TCNICAS CONDUCTUALES.

La modificacin cognitiva a travs de la modificacin comportamental.
La idea de utilizar las tcnicas conductuales no est basada en el modelo del
conductismo tpico, en el cual nuestra conducta es el resultado de un
determinado estmulo; se basa en el modelo cognitivo, en el cual los
pensamientos juegan un papel primordial en el establecimiento de
conductas, emociones y respuesta corporal. A travs de la modificacin
de la conducta, podemos realizar modificacin en nuestros pensamientos.
Programacin de actividades.
A los pacientes deprimidos les cuesta realizar las tareas que anteriormente les
costaban poco. Por la misma anhedonia, falta de motivacin, fatiga e
inhibicin psicomotriz, es conveniente comenzar con un trabajo de
actividades antes de realizar la correccin de distorsiones en forma
temprana en el tratamiento.
Antes de aplicar un programa de actividades diarias conviene sugerir:
9. No preocuparse si no consigue realizar todo lo propuesto.
10. Determine el tipo de actividad que va a emprender, no la proporcin
de tarea que va a conseguir realizar.
11. Aunque no tenga xito recuerde que lo ms importante es intentar
llevar a cabo el programa.
12. Reserve algunos momentos al final de la tarde para hacer el
programa del da siguiente; anote la actividad propuesta para cada
hora en el programa.
Tcnica de dominio y agrado.
Esta se basa en la idea de que el paciente realizaba, antes de estar deprimido
actividades con cierto grado de precisin y control (DOMINIO) y tambin con
gusto y placer (AGRADO).
Ejemplo: A una paciente, ama de casa de 38 aos quin cursaba por una depresin
moderada, se le pidi a manera de experimento que graduara qu tanto controlaba y le
agradaba el hacer un pastel (Actividad que antes de la depresin le gustaba y haca bien).
ACTIVIDAD: Hacer un pastel.
DOMINIO (0 A 10): 5.
AGRADO (0 A 10): 3
Esto nos puede servir como un punto de partida para corregir posibles distorsiones cognitivas;
por ejemplo la paciente calific de 5 su grado de dominio en la actividad de hacer el pastel, T:
Por qu 5? P: No lo hice tan bien como antes, T: Se le quem? Mezcl mal los
ingredientes?, P: No, de hecho mis hijos dijeron que haba quedado muy rico, T: No estar
calificndose de un modo en el cual lo ve con el filtro de la trada cognitiva de la depresin?
Asignacin de tareas graduadas.

De una forma gradual, lenta, se asigna cada vez actividades de mayor grado
de complejidad; por ejemplo: Primero a un paciente deprimido que pasa mucho
tiempo en cama se le puede decir que pruebe dar una caminata de 10 minutos
alrededor de su casa una vez a la semana, luego dos veces por semana, luego
todos los das y despus a distancias y tiempo ms largo, dependiendo de su
estado y capacidad.
La accin precede a la motivacin es una frase importante en la realizacin de estas
actividades.
Podemos resumir los pasos de la manera siguiente:

1. Definir problema.
2. Formular un proyecto.
EL MODELO COGNITIVO
3.
4.
5.
6.
7.
45
Observacin inmediata y directa para conseguir determinado objetivo (por paciente).

Eliminar dudas del paciente.
Estimular para una evaluacin realista.
Enfatizar a que se alcanza el xito, gracias a esfuerzo propio.
Asignar tareas nuevas y ms complejas en colaboracin con el paciente.
Prctica cognitiva.
Se refiere al hecho de modificar a travs de las actividades conductuales,
las distorsiones cognitivas.
Entrenamiento en asertividad y juego de roles.
Se le ensea al paciente a expresar sus emociones de una manera segura
y sin daar los derechos de los dems. Tambin durante la sesin se puede
realizar el juego de roles, en el cual el terapeuta juega diversos papeles
para ayudar a modelar determinada conducta en el paciente. Por ejemplo:
Un paciente deprimido que tiene mucho temor al rechazo y no puede pedirle
a una amiga que le acompae al cine, se puede realizar en el juego de roles
las probables estrategias a tomar por el paciente, analizar sus
pensamientos automticos y los diferentes desenlaces de la situacin.
APLICACIN DE LAS TCNICAS COGNITIVAS
13. Explicar el fundamento terico al paciente.
Este paso indica el socializar el modelo cognitivo de la depresin al paciente y cmo nuestros
pensamientos pueden tener influencia sobre nuestras emociones, conducta y reacciones
corporales.
14. Definicin de Cognicin para el paciente.

Qu entiende el paciente por este trmino? O qu entiende por pensamientos?
15. Influencia de las cogniciones sobre los afectos y la conducta.

16. Cognicin y experiencias recientes.
Se utilizan ejemplos recientes sobre situaciones que hayan provocado algn tipo de emocin al
paciente, lo que son las primeras cuatro columnas de la tabla de pensamientos disfuncionales.
17. Deteccin de los pensamientos automticos.

18. Examinar y someter a una prueba de realidad los pensamientos
automticos.
Cuando existen distorsiones cognitivas, como en el ejemplo del muchacho con temor al
rechazo y que no se atreve a pedirle a la amiga que lo acompae al cine porque tiene
pensamientos del tipo Me dir que no, me sentir muy mal! Se molestar conmigo! Luego
del juego de roles se le pide que le pregunte a la amiga y luego se analiza como termin la
situacin (prueba de la realidad).
19. Tcnicas de retribucin.

En el ejemplo anterior, luego de que la amiga aceptar salir con el paciente el viernes, se
reanalizan y reformulan los pensamientos automticos, o en el caso de que no aceptara salir
con el paciente, se analiza de que no pas lo peor, no se molest ella, etc.
20. Bsqueda de soluciones alternas.

Pensamientos ms apegados a la realidad, una mejor manera de ver la situacin..
21. Registro de pensamientos inadecuados.

Observar a lo largo del tiempo de la terapia en conjunto con el paciente, cules son las
distorsiones cognitivas ms frecuentes que l tiene, como personalizacin o inferencia
arbitraria..
22. Identificacin de creencias nucleares.
Preguntando el significado de los pensamientos automticos (tcnica de descenso vertical)

Ejemplo: Un paciente deprimido nos presenta dos situaciones que le causaron tristeza.
En la primera situacin nota que no desempea su trabajo con la misma energa que antes, su
pensamiento automtico es No saldr de esta! Estoy mal!, cuando se le pregunta que le
dolera ms si esos pensamientos fueran una verdad responde: No puedo hacer nada
(Desamparo).
EL MODELO COGNITIVO
46
En la segunda situacin el paciente sale a una reunin social, donde no se siente cmodo, sus
pensamientos son: Realmente no me puedo integrar!, Estoy mal! El significado de estos
pensamientos es No soy capaz de mejorar (Desamparo).
23. Modificacin de creencias nucleares.
Puede ser realizada de la siguiente manera; primer paso es buscar pruebas en contra de la
misma, por ejemplo si mi creencia es el abandono, buscar pruebas en la realidad de que no ha
sido as. Tambin se intenta buscar mejores maneras de ver la situacin (El hecho de estar
solo en determinados momentos de mi vida, no quiere decir que sea un abandonado). Se
realiza un ejercicio en el cual se le pide al paciente que recuerde la edad ms temprana de su
vida en la que esta creencia empez a tenerla, luego de ello se hace un juego de roles donde el
paciente en su parte adulta o presente, le explica a su parte joven (pasado) lo inadecuado de
tener esa creencia y las pruebas en contra de ella y cmo se puede ver la vida de una mejor
manera. Esto se hace debido a que las creencias nucleares se modifican de mejor manera a
travs de experiencias que movilicen afecto, como son nuestras estructuras del pasado.
CASO EJEMPLO
La paciente L, de 24 aos de edad, casada, estudiante universitaria consult a

la clnica por sentirse muy triste, abandonada por su esposo desde hace 2
meses. Estos sntomas junto con la prdida de peso, algunas ausencias a sus
clases, interferan con su vida. Todo lo relacionaba a raz de que su esposo
haba estado aconsejando a su cuada, que a su vez tena problemas
maritales con el hermano de L. Entre los antecedentes de importancia se
encontraba el hecho de haber crecido en un hogar donde el padre era muy
autoritario, beba frecuentemente y despreciaba a la madre de L, y a las hijas,
dndole slo importancia al nico hijo varn.
Los sntomas principales de L eran:
Cognitivos: Mi matrimonio se est destruyendo! Mi esposo no me quiere! Le presta
demasiada atencin a mi cuada!
Emocionales: Tristeza, clera, desesperacin.
Conductuales: Discutir frecuentemente con el esposo, insultarlo y acusarlo de serle infiel (sin
pruebas objetivas).
Fisiolgicos: Temblor, dolores de cabeza, falta de sueo, falta de apetito, falta de gusto e
inters en sus actividades.
Se le diagnostic un Episodio depresivo moderado.
Una tabla de pensamientos disfuncionales tpica de la paciente incluira:
Fecha y Hora
Situacin
Pensamiento
Automtico
Lunes a las 20:00
Mi esposo llam
Otra vez!
horas
diciendo que iba a
Me estar siendo
venir tarde a cenar, ya infiel?
que an estaba en su no me quiere!
trabajo.
Domingo a las 15:00
Mi esposo est
Desgraciada!
horas
escuchando a mi
Cmo se atreve!
cuada que le cuenta Mi esposo no me da
sus problemas
mi lugar!
maritales en una
reunin familiar.
Emocin 0-100
Clera 60%
Tristeza 70%
Clera 90%
Tristeza 70%
Cuando se efectuaba un descenso vertical en los pensamientos automticos los

significados comunes eran ser abandonada.
As se estructur la parte superior del diagrama de conceptualizacin cognitiva:
HISTORIA RELEVANTE:
Padre machista, alcohlico.
EL MODELO COGNITIVO
47
CREENCIAS NUCLEARES:
Ser abandonada.
CREENCIAS INTERMEDIAS:
Si obtengo toda la atencin de mi esposo, entonces soy amada.
Si no obtengo toda la atencin de mi esposo, no soy amada.
ESTRATEGIAS COMPENSATORIAS:
Discutir y reclamarle frecuentemente a esposo. Fijarse excesivamente en los detalles de
atencin de l para con ella.
En el plan teraputico, en las primeras sesiones se desarroll la alianza

teraputica y se le explic el modelo cognitivo de las emociones y
posteriormente de la depresin, identificando pensamientos propios de la trada
cognitiva de la depresin. En decisin conjunta con ella se le inici un
antidepresivo.
En posteriores sesiones (3 a 6) se realiz un plan de actividades graduadas a
efecto de lograr un nivel de actividad mayor a nivel conductual.
Luego se realizaron actividades de dominio y agrado, aprovechando a iniciar la
correccin de distorsiones cognitivas en cuanto a la calificacin de dichas
actividades.
A partir de la 10 sesin se empez a trabajar fuertemente en la generacin de
respuestas alternativas a los pensamientos que causaban depresin y tambin
se efectu la resolucin de problemas, en cuanto a la posibilidad de que su
esposo fuera infiel con la cuada. Se utiliz tcnicas de asertividad, juego de
roles con las que finalmente la paciente pudo afrontar el conflicto con su
esposo (que no haba sido infiel). A la 15 sesin la paciente haba disminuido
en un 75% el punteo de las escalas clnicas de depresin y haba mejorado
notablemente la relacin con su esposo. A partir de la 16 sesin se inici la
modificacin de creencias nucleares.
EL MODELO COGNITIVO
CAPITULO 7 EL MODELO COGNITIVO DE LA

ANSIEDAD Y EL TRASTORNO DE PANICO
48
EL MODELO COGNITIVO
49
Dentro del proceso de abordar estas dos manifestaciones de los trastornos de

ansiedad tan comunes, debemos siempre establecer un modelo cognitivo de
como se llegan a desarrollar.
En la ansiedad, un estmulo que es caracterizado por un cambio del
ambiente o evento interno, por ejemplo, el escuchar el ladrido de un perro, lleva
a una primera consideracin cognitiva de "peligro" (De pequeo un perro me
mordi y fue muy doloroso para m, por lo que asocio el ladrido con peligro).
Esto conduce a una segunda consideracin cognitiva de defensas versus
riesgo (El perro es grande, rpido, no puedo defenderme o evitar el que me
muerda); se produce, as, una reconsideracin final del peligro, riesgo y
habilidades de afrontar dicho peligro, lo que provocar tanto una respuesta
conductual (pelear, huir, quedarme paralizado), emocional (ansiedad, miedo,
terror), como una respuesta fisiolgica (Taquicardia o palpitaciones, sudor,
tensin muscular, sensacin de ahogo). Al volverse patolgica esta secuencia,
puede suceder que yo llegue a tener una ansiedad extrema al solo tener la
imagen mental de un perro. Como lo demuestra el siguiente esquema.
ESTIMULO
CONSIDERA
CION
PRIMARIA
DE
PELIGRO.
CONSIDERACION
SECUNDARIA RIESGO VS
DEFENSAS.
RECONSIDERACIONES DE PELIGRO, RIESGO Y

HABILIDADES DE DEFENSA.
CONDUCTA
PELEAR, HUIR,
PARALIZARSE.
EMOCION
MIEDO
ANSIEDAD
TERROR
FISIOLOGIA
TAQUICARDIA
TENSION
trastorno
MUSCULAR
AHOGO
pnico
SUDORACION.
En el
de
se da
una secuencia de
eventos:
1. El paciente se da cuenta de una sensacin de su
cuerpo o
un pensamiento. (Paciente que se da cuenta de que tiene
2. Se interpreta la sensacin incorrectamente, pensando que
una
catstrofe corporal o mental va suceder o pasar en los
prximos
segundos. (Piensa rpidamente "Me va dar un infarto, me voy a morir").
3. La ansiedad se incrementa, volvindose pnico.
DISPARADOR
(SENSACION CORPORAL O
EL MODELO COGNITIVO
50
PENSAMIENTO)
PERCEPCION
DE PELIGRO
E
ANSIEDAD
SENSACIONES
PENSAMIENTOS DE CATASTROFE
CORPORALES
HIPERVENTILACION
Los disparadores de un ataque de pnico pueden ser:

1. Sensaciones que provienen de emociones fuertes como ansiedad, ira,
vergenza, alegra).
2. Sensaciones de sustancias ingeridas (cafena, drogas).
4.
Sensaciones corporales u hormonales normales. (Sofocacin durante
el perodo menstrual).
5.
Sensaciones provenientes de la actividad o el ejercicio fsico.
(palpitaciones y sudoracin despus de correr).
En el trastorno de angustia o pnico se dan distorsiones cognitivas de que algo
malo o terrible pasar, que son las llamadas distorsiones de catstrofe,
apareadas con los siguientes sntomas:
Sentimiento de desrealizacin = perder el control o volverse loco.
Palpitaciones o sensaciones cardacas = ataque cardaco.
Opresin en el pecho y dificultad en la respiracin = sofocacin.
Mareo = desmayo.
Hormigueo o cosquilleo = infarto.
La interpretacin de catstrofe se da en forma comn del siguiente enunciado:
Cuando yo siento________ (sensaciones especficas) entonces ______
(catstrofe) pasar.
Ejemplo: Cuando me sienta mareada entonces me desmayar enfrente de
todos.
Pero tambin es posible reformular la distorsin cognitiva de catstrofe en
forma de una hiptesis teraputica:
O usted est en peligro de (desmayarse) cuando sienta (mareos) O el
problema es que usted cree que est en un inmediato peligro
ELEMENTOS PRINCIPALES DEL TRATAMIENTO DE LA

ANSIEDAD:
Antes de iniciar el plan teraputico es necesario haber realizado una
conceptualizacin cognitiva del problema.
Los componentes de la terapia incluyen:
EL MODELO COGNITIVO
51
EN LA PRIMERA SESION ESTABLECER METAS, AGENDA,

DESARROLLAR LA ALIANZA TERAPUTICA.
SOCIALIZAR AL PACIENTE EN EL MODELO COGNITIVO.

Explicar el diagrama de la ansiedad, las consideraciones primarias y
secundarias y el triple sistema de respuesta (emocin, conducta y fisiologa).
EDUCAR ACERCA DE LA ANSIEDAD. La ansiedad en s no es

mala, nos sirve para muchas situaciones de emergencia, se vuelve
patolgica cuando es en respuesta a estmulos no peligrosos (realmente). Al
igual que otras emociones como la alegra, tristeza y enojo.
INTRODUCIR EL CONCEPTO DE EVALUAR Y PROBAR LOS

PENSAMIENTOS. Utilizando los propios ejemplos del paciente y la tabla de
pensamientos disfuncionales. Exponindose a las situaciones temidas y
corrigiendo las distorsiones cognitivas.
IDENTIFICACION DE DISTORSIONES COGNITIVAS:

1. PREDICCION (Si salgo a la calle toda la gente se me quedar viendo y
sentir mucha vergenza)
2. CATASTROFIZAR (Si le pido a mi jefe permiso para asistir a la cita, se
enojar y probablemente me despedir)
3. INFERENCIA ARBITRARIA (Ninguno de estos ejercicios de relajacin
me servir, aunque el paciente no los haya probado ni una vez)
4. TODO O NADA, PENSAMIENTO DICOTMICO (O estoy totalmente
tranquilo, libre de ansiedad o no me he curado),
5. AUMENTAR EL PELIGRO (De los estmulos, por ejemplo pensando que
un perro chihuahua me puede morder muy duro y saltar hacia mi cara),
6. DISMINUIR LAS DEFENSAS (Propias, descartando de que pueda correr
ms rpido que el chihuahua o asustarlo con un grito o ademn mo),
7. VISION DE TUNEL (Fijndome slo en los detalles especficos de una
situacin que me aterran, entro a un saln de clases tarde y me fijo en la
mirada de cada uno de los compaeros y el profesor).
ENTRENAR AL PACIENTE A TRATAR CON LAS IMGENES
ANSIOGENICAS: COMPLETACION (Se le pide imaginar una situacin
temida al paciente y que complete la catstrofe, piense que va por la calle un
perro lo muerde, que es lo peor que pasara, pero luego Qu hace? Qu
pasa? Es tan terrible como pens? Cules son sus alternativas?),
INTRODUCIR COMPONENTES DE DEFENSA (Imagine ahora la situacin
de caminar en la calle cono el temor a los perros, pero con las habilidades
de relajacin que aprendi, corrigiendo tambin sus distorsiones del peligro
de ser mordido por un perro y evaluando las alternativas que tiene para
defenderse), PROYECCION EN EL TIEMPO (El paciente imagina qu
pasara despus de que pasara lo peor, lo ms temido en una situacin,
Terapeuta: Imagine que entra al saln de clases tarde, todos lo miran, se
burlan de usted, el profesor le regaa, luego, Qu pasa? Paciente: Bueno
despus de algunos minutos de ansiedad extrema en m, los dems
continuaran escuchando la clase y dejaran el asunto por un lado,Es
esto tan terrible para usted?, Paciente: Supongo que no. IMPLOSION E
IMAGINERIA POSITIVA, la implosin se refiere a exponer directamente al
paciente a la situacin que le causa ansiedad sin permitirle huir de ella, lo
EL MODELO COGNITIVO
52
que causa es una correccin en las distorsiones cognitivas de peligro y

catstrofe, eliminndose las respuestas de ansiedad. En la imaginera
positiva se le pide al paciente que se imagine en la situacin temida, pero
muy relajado, siendo capaz con las habilidades adquiridas de estar en un
nivel de ansiedad manejable, no huyendo de la situacin.
o
RESOLUCION DE PROBLEMAS. Se le ensea al paciente a

analizar los pro y contra de un problema, Qu pesa ms? Qu me hace
ms sentido como decisin?Cules son mis alternativas, sus
consecuencias? Qu hacer?
TECNICAS CONDUCTUALES: PRUEBA DE PENSAMIENTOS,

ADQUISICION DE HABILIDADES INTERPERSONALES (Como el
entrenamiento en asertividad), TARJETAS DE DEFENSA (Un tarjeta
pequea de 3 por 5 centmetros, para llevarla en el bolsillo y recordar qu
puedo hacer en un caso de ansiedad extrema: Relajacin, llamar a un
amigo, caminar, corregir mis distorsiones), RELAJACIN (Hay mltiples
tcnicas que pueden ser enseadas; las ms tiles en mi opinin, son las de
respiracin controlada, en el que se le pide al paciente que efectu una
inspiracin profunda y luego a travs de sus labios cerrados, expire o saque
una pequea cantidad de aire dos veces para, posteriormente, realizar la
expiracin del aire restante en forma ms lenta y prolongada; la otra tcnica
es la relajacin muscular de Jacobson en la cual se van tensando y relajando
los grupos musculares por separado desde los pies hasta la cabeza,
tomando cada vez ms grupos musculares en cuenta. A esta tcnica se le
puede hacer una modificacin, que consiste en tomar solo en cuenta los
grupos musculares de los pies y manos, lo que hace que la tcnica sea
realizable prcticamente en cualquier lugar), DISTRACCIN (Que el
paciente desve su atencin a otro estmulo no temido, por ejemplo,
escuchar msica, leer, fijarse en detalles del cuarto donde se encuentra),
AUTOINSTRUCCION (Que el paciente se diga a s mismo, Puedo tolerar
esta situacin) y AGENDA DE ACTIVIDADES.
IDENTIFICAR Y MODIFICAR PRESUNCIONES O CREENCIAS

NUCLEARES: Cuando el paciente ya identifica y corrige adecuadamente las
distorsiones cognitivas que causan ansiedad, manejndose mejor por s
mismo; se puede ir hacia atrs en la historia de la persona, recordando el
evento ms remoto en el cual se haya sentido amenazado y en el que
probablemente desarroll la creencia nuclear. Se realiza esto en el contexto
de un ejercicio de imaginacin, en el cual se le pide a la persona actual
(adulta) que le explique a su persona pasada (nio o joven) como corregir
esa distorsin cognitiva, en palabras adecuadas a la edad (ms joven del
mismo) con los recursos actuales que la misma persona (ya adulta) posee.
Esto tiene como objetivo la reestructuracin de las creencias nucleares
patolgicas.
Un modelo propuesto para el orden de las sesiones en el tratamiento de la
ansiedad:
Sesin 1-3: Explicacin del modelo cognitivo de la ansiedad, utilizacin de
ejemplos propios, enseanza de una tcnica de relajacin.
Sesin 4-6: Identificacin de Pensamientos automticos, distorsiones
cognitivas ms frecuentes en la ansiedad, introduccin de poner a prueba los
EL MODELO COGNITIVO
53
pensamientos automticos a travs de las respuestas alternas. Enseanza de

otra tcnica de relajacin. Uso de la tabla de pensamientos disfuncionales.
Sesin 7-9: Ejercicios de respuestas alternas como la prueba de la realidad,
prueba del continuo, autodistanciamiento.
Sesin 10-12: Uso de tcnicas de imaginacin.
Sesin 13-15: Tcnicas de resolucin de problemas, introduccin al papel de
las creencias nucleares y reglas. Tcnica del descenso vertical.
Sesin 16-20: Modificacin de creencias nucleares. Fin de la terapia y sesiones
de retroalimentacin.
TRASTORNO DE ANGUSTIA O ATAQUES DE PNICO

o
Historia e identificacin de ataques de pnico. Identificar las

interpretaciones catastrficas. Para ello puede ser til la utilizacin de una
tabla que incluya:
Fecha y hora
Situacin
Pensamiento Sntomas
automtico
principales
Jueves a las
14
:0
0
Iba al
supermercado
a comprar,
estaba lleno
de gente,
sent un poco
de ahogo
Subiendo por
un elevador
lleno de
gente,
sintiendo que
le falta el aire
Me falta el
aire!
Me voy a
desmayar
enfrente de
esta gente!
Ahogo
Palpitaciones
Me falta el
aire!
Me
desmayar!
Ahogo,
temblor,
palpitaciones.
Viernes a las
10:00
Intensidad de
la crisis de
pnico
0-100%
75%
80%
EL MODELO COGNITIVO
o
o
o
54
Educacin acerca el pnico y la ansiedad: El modelo cognitivo,

riesgo versus defensas, explicacin evolutiva, diferencias entre el pnico de
la alta ansiedad.
Descripcin del escenario de pnico. Cules son las situaciones
comunes en las que se presentan las crisis? Cules son las distorsiones
de catstrofe ms comunes?
Contrarrestar las interpretaciones de catstrofe: Inducciones al
pnico, experimentos conductuales, conclusiones y disputar la evidencia.
Ejemplo: Para inducir sensaciones fisiolgicas de pnico, podemos hacer
que el paciente respire en forma rpida y profunda (hiperventilacin) por 2
minutos, dicindole que es para realizar un experimento y entender mejor
sus ataques, se le instruye que levante su mano cuando sienta ya no
aguantar, para as parar de hiperventilar (aunque se le nima a que
aguante por lo menos unos segundos ms). Al levantar la mano el
paciente, se le pregunta Qu pasa por su mente ahora? y cules son las
sensaciones fisiolgicas y emocionales que siente?; este puede ser un
buen momento para corregir distorsiones como: Me voy a desmayar!
Me voy a morir!. Otras formas de induccin de pnico pueden ser
palabras que recuerden los sntomas, tales como Ahogarse o bien los
lugares en dnde sean ms frecuentes las crisis (Ascensores).
Reducir la evitacin agorafbica: Jerarqua graduada, eliminar la

evitacin sutil. Ejemplo: Exponer gradualmente al paciente a situaciones
temidas en donde se han presentado los ataques de pnico, comenzando
por la situacin de ms bajo nivel (o aqulla que tiene la menor
probabilidad de que se presente una crisis de pnico).
Disminucin del medicamento: Identificar y contrarrestar

creencias acerca de los mismos (Sobre todo, cuando se han utilizado
benzodiacepinas, que por su rapidez de accin, son adictivas tanto en
forma fisiolgica como psicolgica, ya que en este ltimo caso el paciente
crea la distorsin cognitiva de que slo sus pastillas le pueden ayudar a
afrontar los ataques; por ello, en forma personal estoy ms a favor del uso
de los inhibidores de la recaptura de serotonina, ya que no actan de forma
inmediata y no tienen tanto potencial adictivo como las benzodiacepinas) ,
proceso de descontinuacin lento (caso de la mayora de
benzodiacepinas), predecir sntomas de abstinencia (que se dan al
descontinuar el uso prolongado de un frmaco y que son similares a los
sntomas de ansiedad).
Ensear instrumentos para manejar la ansiedad y el pnico:

Respuestas alternas a las distorsiones de catstrofe, tabla de
pensamientos disfuncionales, tarjetas de defensa (Que incluya las
estrategias ante un ataque de pnico), respiracin controlada, reenfocar la
atencin en otro estmulo (Diferente a los sntomas fisiolgicos) y relajacin
(Cualquiera de las tcnicas conocidas).
EL MODELO COGNITIVO
55
Tcnicas de imaginacin: Identificar y responder a las imgenes

espontneas (Ante la imagen de que me estoy desmayando luego de sentir
mareos, me puedo decir: He tenido estas crisis por ms de 2 aos y no me
he desmayado ninguna sola vez), inducir imgenes de defensa (Imaginarse
situaciones en las que los ataques de pnico han sido frecuentes, pero
utilizando las habilidades de la terapia cognitiva, ante los ataques de
pnico), inducir imgenes para reestructurar experiencias previas de pnico
(Recordando el ataque de pnico ms intenso que haya tenido la persona,
pero con las habilidades actuales para manejar la situacin).
Prevencin de las recadas: Plan de auto-terapia, responder a los

ataques futuros.
Un modelo propuesto del orden de sesiones para el tratamiento del pnico es:
Sesiones 1-3: Explicacin del modelo cognitivo de las emociones y el pnico,
uso de ejemplos propios. Enseanza de la tcnica de respiracin controlada.
Sesiones 4-6: Identificacin de situaciones disparadoras del pnico. Correccin
de los pensamientos catastrficos. Poner a prueba los pensamientos mediante
respuestas alternas.
Sesiones 7-10: Respuestas alternas a los pensamientos de ansiedad.
Enseanza de otras tcnicas de relajacin como la muscular. Tcnicas de
imaginera.
Sesiones 11-13: Exposicin a sensaciones disparadoras del pnico mediante
hiperventilacin, imaginacin o ejercicio. Desensibilizacin a estos estmulos.
Sesiones 14-16: Exposicin a situaciones que causen agorafobia. Modificacin
de creencias nucleares disfuncionales.
Sesin 17-20: Sesiones de fin de terapia y retroalimentacin.
CASO EJEMPLO
I. HISTORIA DEL CASO
A. Datos de Identificacin: Paciente de sexo masculino, de 42 aos de edad, originario de

Belice, residente en Guatemala, casado, con 3 hijos, de nivel socioeconmico alto, quien se
especializa en administracin de empresas.
B. Queja principal: Solicita ayuda psiquitrica por experimentar sueos vvidos de estrs y
pesadillas.
EL MODELO COGNITIVO
56
C. Historia de la enfermedad actual refiere que desde hace 3 meses viene experimentando lo
que l describe como sueos vvidos de estrs de milsimas de segundo, acompaados de
una sensacin como de una corriente elctrica sobre todo cuando est muy nervioso. Explica
tambin ver imgenes en movimiento y algunas pesadillas en horas de siesta al medio da.
En su admisin el paciente report los siguientes sntomas:
Emocionales: ansiedad, preocupacin, miedo, alteracin del nimo.
Cognitivos: pensamientos de catstrofe.
Conductuales: evitacin, hipervigilancia.
Fisiolgicos:
movimientos de
ojos y boca, tensin muscular, temblores, rubor.
D. Historia psiquitrica: Paciente no posee ningn antecedente de enfermedad psiquitrica

anterior y/o consultas.
E.
Historia personal y social: El paciente inmigr de Belice a Guatemala en 1999 por el
traslado de la compaa en la que labora.
Se describe como una persona responsable que le
gusta tener todo planificado y como una persona preocupada por los dems. Siendo el menor
de una familia de 4 hermanos le toc vivir una infancia difcil a causa de las constantes
ausencias y peleas de sus padres. El alcoholismo y la infidelidad de su padre lo coloc en el
papel de rbitro entre l y su madre. A pesar de ello logr un buen rendimiento escolar,
desarrollando habilidades sociales y deportivas.
Estudi administracin de empresas en
Estados Unidos. Tuvo varias novias y finalmente, a los 28 aos, se cas con su actual esposa
con quien tiene 3 hijos. Su relacin con la esposa es cordial aunque a veces ella tiende a ser
un poco directiva pero sin llegar a desencadenar peleas. Su relacin con sus hijos es muy
cariosa y se describe como un padre afectuoso. El paciente admite sentirse culpable por el
hecho de haber trado a un lugar desconocido a toda su familia donde tendran que pasar por
un proceso de adaptacin que no sera fcil, sin embargo se describe como un hombre
trabajador que debe de correr los riesgos que implique su trabajo.
F. Historia mdica: no refiere enfermedad alguna de carcter relevante.
EL MODELO COGNITIVO
57
G. Examen mental: Con una complexin promedio y 1.70mts., el paciente se presenta vestido
adecuadamente, con lenguaje fludo y rpido.
El contenido del pensamiento refleja
preocupacin por su enfermedad. Orientado en tiempo, espacio y persona, el paciente no

presenta delirios ni ideacin suicida. Juicio adecuado.
H. Diagnstico:
Trastorno de angustia sin agorafobia
II. FORMULACIN DEL CASO
A. Desencadenantes: Es posible que el cambio tanto de pas como de trabajo haya sido una
de las causas principales en la aparicin de sntomas de ansiedad en el paciente en cuestin.
Por otro lado, pudo afectar tambin el hecho de sentirse culpable por traer a un lugar extrao a
toda su familia para empezar toda una vida desde cero.
B. Diagrama de conceptualizacin cognitiva del paciente:
Datos Relevantes de la Infancia
Infancia difcil por problemas familiares.

Familia pobre orientada hacia el xito.
Creencias Nucleares
Sentimientos de catstrofe. (Vulnerabilidad)

Temor a perder el control.
Presunciones/Creencias/Reglas Condicionales
Tengo que hacer todo bien para triunfar.

Debo tener siempre el control o del contrario fracasar.
Estrategias Conductuales
Culpa
Aislamiento
Evitacin
Situacin 1
Situacin 2
Situacin 3
Empezar a tener
sensaciones como de
electricidad en el cuerpo.
Hablando con jefe

malhumorado.
Hablando con su esposa

acerca de la vivienda.
EL MODELO COGNITIVO
C.
58
Pensamiento
Automtico
Me va a dar una crisis!,
Que no me d!!
Pensamiento
Automtico
Se va a enojar!
Pensamiento
Automtico
Est molesta!, Nunca me
va a perdonar!!
Significado del P.A.

Catstrofe.

Catstrofe.

Catstrofe.
Emocin
Emocin
Ansiedad, pnico.
Ansiedad, enojo.
Emocin
Ansiedad, temor,
preocupacin.
Conducta
Aislamiento.
Conducta
Aislamiento, evitacin.
Conducta
Aislamiento.
Fisiologa
Temblores, tensin
muscular, sudoracin,
taquicardia.
Fisiologa
Fisiologa
Tensin muscular,
sudoracin, movimientos
fsicos involuntarios.
Taquicardia, rubor,
temblores.
Fortalezas y valores: es un hombre responsable y trabajador con buenas relaciones
sociales y familiares.
III. PLAN DE TRATAMIENTO

A. Listado de problemas:
Crisis de ansiedad (ataques de pnico)
Tensin muscular.
Sensacin de catstrofe.
Hipervigilancia.
Disfuncin sexual.
B. Objetivos del tratamiento:
1. Reducir sntomas disfuncionales:
Ansiedad.
Pnico.
Tensin.
EL MODELO COGNITIVO
Evitacin.
Temblores.
Aislamiento.
2. Reducir el pensamiento distorsionado negativo a travs del cuestionamiento
59
acerca
de
ideas de catstrofe (me va a dar una crisis!) y utilizando herramientas como la prueba
de realidad, en la cual el paciente debe demostrar las evidencias que indiquen qu tan ciertas
son las situaciones que l plantea.
3. Lograr que el paciente controle sus crisis de pnico en cualquier mbito.
C. Plan de tratamiento:
Tomando en cuenta que el objetivo principal del paciente es entender qu es lo que le pasa,
el plan de tratamiento se enfoca a:
Explicar el trastorno de angustia o pnico: Es una enfermedad multicausal (biolgica,

psicolgica y social) que incluye la distorsin del pensamiento como sntoma principal,
la cual viene a causar una deformacin de la realidad de la persona que la padece pero
que puede controlarse.
Explicar el modelo cognitivo: Como es que los pensamientos influyen sobre la

emociones y causan una reaccin indeseable.
Terapia cognitiva: Es una forma de psicoterapia breve que implica la participacin

activa de las partes, en la cual se entrena al paciente para que logre identificar errores
del pensamiento, cmo corregirlos y prevenirlos para lograr el control de sus
emociones y conducta.
IV. CURSO DEL TRATAMIENTO
EL MODELO COGNITIVO
60
A. Relacin teraputica: Se logr establecer una alianza teraputica bastante positiva, lo cual
ayud al paciente en su proceso de recuperacin.
B. Intervencin (Procedimiento): 16 sesiones de terapia cognitiva para el trastorno de angustia

o pnico.
C. Obstculos: El perfeccionismo del paciente fue un obstculo que muchas de las veces
impeda la mejora en el proceso teraputico del mismo.
D. Resultados: Luego de 16 sesiones con terapia cognitiva, el paciente alcanz una mejora de
ms del 50% en cuanto a los sntomas de ansiedad propiamente y ms de un 75% en cuanto a
las crisis de pnico por semana; volviendo a realizar actividades que evitaba por miedo a entrar
en dichas crisis. Tambin mejor el ambiente familiar gracias al xito conseguido a travs de la
terapia y ahora disfruta ms de cada cosa que hace y de los momentos que comparte con su
gente. El paciente asegura que de vez en cuando siente entrar en crisis pero no son intensas y
no les presta atencin, afirma que ahora lucha ms contra ellas logrando muchas de las veces
evitar su aparicin o bien que salgan de proporcin.
La puntuacin obtenida por el paciente en el inventario de ansiedad BAI (Beck Anxiety

Inventory) fue la siguiente:
Puntuacin inicial
(primera sesin)
28 pts.
Ansiedad severa.
A las 4 semanas
10 pts.
Ansiedad media.
A las 8 semanas
12 pts.
Ansiedad media.
A las 12 semanas
8 pts.
Ansiedad media.
A las 20 semanas
13 pts.
Ansiedad media.
As, las sesiones de terapia fueron administradas de la siguiente manera:
Las primeras cuatro sesiones fueron asignadas semanalmente.
EL MODELO COGNITIVO
61
Las siguientes cuatro sesiones fueron asignadas cada dos semanas.
Las siguientes cuatro sesiones conocidas como booster o retroalimentacin se dieron

cada 3 semanas.
Las ltimas cuatro sesiones se dieron mensualmente.
En promedio, el paciente alcanz lo que se define como una remisin parcial logrando una
mejora de ms del 50% en los sntomas de ansiedad propiamente.
Por otro lado, la aparicin de crisis de pnico por semana se vio disminuida en ms del
75%, lo que se definira como una remisin completa, puesto que el paciente inici la terapia
presentando 6 crisis completas por semana y finaliz el tratamiento presentando 1 crisis
completa y eventualmente 2 crisis parciales por semana.
Al finalizar la terapia el paciente fue evaluado por el terapeuta a cargo a travs de la escala
llamada Impresin Clnica Global (CGI por sus siglas en ingls), la cual especifica la mejora
del paciente en forma general en comparacin a su condicin al momento de su admisin a la
terapia.
Con una puntuacin de 6 en una escala de 0 a 7 puntos, el paciente califica como: El

paciente se encuentra mejor, lo cual confirm la mejora demostrada en la escala de ansiedad
aplicada durante el proceso de terapia.
EL MODELO COGNITIVO
CAPITULO 8 EL MODELO COGNITIVO EN LA

DESESPERANZA Y EL SUICIDIO
62
EL MODELO COGNITIVO
63
La desesperanza y el suicidio son complicaciones que pueden

presentarse en una variedad de cuadros clnicos y situaciones impulsivas, que
pueden ir desde la depresin a la esquizofrenia y de actos impulsivos en la
adolescencia. Son situaciones que deben ser consideradas como crisis y
ameritan un abordaje inmediato (la mayora de veces con hospitalizacin). El
presente captulo brinda unas pautas generales en el tratamiento de stas
condiciones.
DESESPERANZA (CRISIS)
o
Identificar el aspecto clave. Qu es lo que ms duele de la

situacin, lo que molesta a la persona?
Encuadrar el aspecto como un problema. Dividir los problemas

grandes en unidades ms pequeas, identificar las alternativas, las
ventajas y desventajas de cada una de ellas.
Identificar los pensamientos automticos y creencias claves.

Desde este primer momento se le pueden presentar varias respuestas
alternas a las distorsiones cognitivas del paciente (Recordemos de que se
trata de una crisis).
Reconocer el dolor de la persona sin validar las ideas

distorsionadas. Indudablemente ha sido muy duro para ti el hecho de que
tu novia te haya dejado, pero eso no quiere decir que nadie te quiera.
Ofrecer la posibilidad (no una certeza) de ayuda. En esta situacin tan

dolorosa para ti, podemos ver entre los dos que hacer al respecto, Dos
cabezas piensan mejor que una. Evitar el recurso de la frase no tengas
pena, todo saldr bien. Que es una distorsin cognitiva.
Especificar el plan de tratamiento. Empezar a tomar accin sobre

el problema que llev a la persona a desesperarse:
Resolucin de problemas a corto y largo plazo.
Modificacin de cogniciones dolorosas.
EL MODELO COGNITIVO
64
INTERVENCION PARA IDEACION SUICIDA AGUDA

Caso ejemplo: J es un nio de 15 aos de edad, cuyos padres se separaron
hace 1 ao, 3 meses despus de este hecho, l empez a deprimirse, tener
malas notas en el colegio, no dormir bien y hace una semana intent cortarse
las venas de las muecas con un cuchillo. Sus sntomas afectivos son
Desesperacin, tristeza; sus sntomas cognitivos, pensamientos automticos
como Nadie me quiere Soy basura. Sntomas fisiolgicos: Insomnio, falta de
apetito, sentirse fatigado.
Por este intento suicida la madre lo lleva a consulta.
Dentro de las tcnicas utilizadas para abordar la ideacin suicida estn:
o
Desarrollar un enunciado de defensa. En el cual se incluya el
reconocer que se siente triste y desesperado, pero que esta es una
sensacin pasajera y aunque sea muy desagradable, no es razn
suficiente para matarse, ya que en las veces pasadas se ha podido
soportar.
o
Listar las razones de la persona para morir y vivir. Ayudar al

paciente a reconocer las razones para vivir, ya que muchas veces por la
fuerza del esquema de creencias nucleares que causan la depresin, no
se ven.
Reestructurar las razones para morir. Utilizando el truco de

reformular las razones para morir, por ejemplo, si dice Descansara de la
desesperacin se le aade, pero no habra resuelto ningn problema y no
tendra la oportunidad de saber si era posible resolverlo.
Escribir el enunciado para que el paciente lo lea cuando se sienta

suicida. Se puede utilizar la ya mencionada tarjeta de defensa (pieza de
papel de 3 por 5 cm) que puede llevar la persona a todas partes.
En el reverso de la tarjeta de defensa se puede incluir los siguientes

temas:
1.
Desarrollar un plan de manejo y defensa.
2.
Buscar y describir actividades de defensa para que el paciente
realice cuando se sienta suicida.
3.
Por lo menos incluir: Leer el enunciado de defensa, salir a una
caminata, tratar de hacer una tarea pequea, llamar a un amigo o un
familiar (nombres), llamarte (al terapeuta) y si es necesario ir al hospital
(direccin).
Discutir un plan para comenzar a resolver algunos problemas que

provocan la ideacin suicida. Escribirlos.
Planear en cooperacin las actividades que el paciente realizar

hora por hora para las siguientes 24 horas. No dejar ningn espacio vaco,
listar hasta el descanso; recordemos que la inactividad o pasividad es un
terreno frtil para la repeticin de pensamientos negativos.
EL MODELO COGNITIVO
65
Evaluar el intento y planeacin suicida. Para este respecto

existen mltiples escalas clnicas, como el inventario de Beck para la
depresin y la escala de optimismo y pesimismo del mismo autor.
MODELO PARA UNA TARJETA DE DEFENSA
o
o
o
o
Reconocer y aceptar el sentimiento. De tristeza o desesperacin.

Reconocer que es temporal.
Ver mis propios recursos (habilidades).
Iniciar acciones constructivas. Caminar, leer, en fin de ponerse
activo.
Piense en que le dira a un amigo deprimido. Que sirve para ver desde
una perspectiva ms objetiva la situacin y moviliza los recursos propios
del paciente.
Tarjeta de defensa.
Tengo un gran dolor ahora, pero puede pasar. Y pasar probablemente. Me
puedo sentir cansado tratando, pero puedo seguir luchando hacia
adelante. No tengo que sufrir solo. Puedo seguir mi plan o llamar a mi
terapeuta. He tenido bastantes ideas acerca de morirme o matarme en el
pasado y siempre he estado feliz de no hacerlo. Si Claudia se quisiera
suicidar, yo le dira que las cosas pueden cambiar, que merece vivir, que
la quiero y es importante para varias personas. Esto tambin me sirve a
m.
o
o
o
o
o
o
o
o
RAZONES PARA VIVIR

Mis padres me aman.
Mis amigos del colegio me quieren.
Mi terapeuta cree en m, que saldr de esta.
Sera una pena si me mato hoy, y me podra haber sentido bien
maana o en el futuro.
Si me matara, nunca tendra la oportunidad de graduarme, tener
una familia, etc.
Mi familia sufrira, mi perrito tambin.
Puedo hacerlo mal y quedarme como vegetal, sufriendo el resto
de mi vida.
RAZONES PARA MORIR (Reestructuradas).
Mi vida nunca mejorar. Pero estoy aprendiendo nuevas cosas en
la terapia para cambiar.
A nadie le importo. Todos estarn mejor sin m. Aunque piense que a nadie
le importo, s razonablemente que mi muerte afectara a Claudia, Carlos,
mis padres, etc. Porque les importo
No puedo soportar esto. Lo he soportado en el pasado y ahora
tengo (y estoy aprendiendo) recursos para manejarlo. Puedo leer mi plan.
Tambin se implementa un plan contra la ideacin suicida, que se coloca en la

tarjeta de defensa y que tiene como objetivo evitar la pasividad y repeticin de
EL MODELO COGNITIVO
66
pensamientos de la trada cognitiva de la depresin que conllevan a ms

desesperanza y riesgo de suicidio.
o
o
o
o
o
o
PLAN
Leer la tarjeta de defensa.
Llamar a..... (Amigos o personas de apoyo a quines se les puede
instruir sobre qu hacer y tengan disponibilidad inmediata).
Ejercicio: Caminar, ir al gimnasio, nadar, ejercicios aerbicos.
Relajarse: Bao caliente, CD msica, revistas, ejercicios de
relajacin o respiracin.
Leer las notas de las sesiones de terapia.
Compararse con el peor estado.
Llamar a mi terapeuta: Reconocer las capacidades del paciente, dejar la
disposicin abierta (es un manejo de crisis 5 minutos aproximadamente).
CMO ENTRENARSE EN TERAPIA COGNITIVA?

Leer libros sobre la terapia cognitiva es un buen comienzo, se debe ser
cuidadoso en cuanto a la seleccin de los mismos, ya que hay una serie de
autores denominados cognitivo conductuales, quienes no comparten el
nfasis que se le hace a la conceptualizacin de la enfermedad dentro del
modelo cognitivo.
Las referencias citadas en este libro son confiables, yo en lo personal
recomiendo iniciar con la lectura del libro de Terapia Cognitiva de Judith
Beck : Terapia Cognitiva, lo bsico y ms all, y continuar
progresivamente con los libros del Dr. Beck :Terapia Cognitiva para la
Depresin, Fobias y trastornos de ansiedad: una perspectiva
cognitiva, terapia cognitiva para las adicciones a drogas y terapia
cognitiva para los trastornos de personalidad.
Obviamente los libros no reemplazan a una supervisin y tutora
adecuada, por lo que yo recomendara como siguiente paso el buscar un
terapeuta cognitivo en su ciudad, o instituciones que ofrezcan dicha
supervisin (acreditadas). En Guatemala contamos con el centro de
Terapia cognitiva-SIAD, para programas de entrenamiento aplicables a
tiempo de la Academy of Cognitive Therapy, que es la institucin con mayor
prestigio para la acreditacin como terapeuta cognitivo a nivel mundial. Su
sitio web es www.academyofct.org.
EL MODELO COGNITIVO
67
Para fines de retroalimentacin y consultas puede contactarme a travs

del correo electrnico skeqb@yahoo.com
Quiero al final agradecerle su atencin a lo largo de este pequeo libro y
animarlo a continuar con su formacin como terapeuta.
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Beck A. Con el amor no basta. Paids. Mxico 2002.
De. Om. Gl.
Emilio Quinto es padre de familia con 3 hijos, nacido en Guatemala; mdico y

cirujano con la especialidad en Psiquiatra por las Universidades Francisco
Marroqun y San Carlos de Guatemala.
Bajo la direccin de los Doctores Beck recibi entrenamiento de terapia cognitiva
en el Instituto Beck de Terapia Cognitiva e Investigacin de Filadelfia.
Postgrado en Logoterapia por la Sociedad Mexicana de Anlisis Existencial y
Logoterapia.
Presidente electo de la Asociacin Psiquitrica de Guatemala.
Presidente pasado de la Asociacin Guatemalteca de Terapia y Orientacin familiar.
Es miembro del comit de acreditacin de la Academia de Terapia Cognitiva (USA).
Miembro Internacional de la Asociacin Americana de Psiquiatra.
Fellow de la Asociacin Psiquitrica Mundial y Asociacin Psiquitrica de
Latinoamrica.
Se dedica a la prctica privada, investigacin y docencia en Psiquiatra y Psicologa.
COMENTARIOS AL LIBRO
EL MODELO COGNITIVO
70
Este libro es una prueba de que la terapia cognitiva contina creciendo y

evolucionando alrededor del mundo, estoy muy complacida de que Emilio Quinto lo
haya escrito y creo que ser una importante contribucin al mbito acadmico.
Dra. Judith Beck
Directora
Instituto Beck de Terapia Cognitiva e Investigacin (Filadelfia, Estados
Unidos)
Profesora asociada de Psiquiatra en la Universidad de Pensilvannia
En este libro, Emilio Quinto, cuyas referencias como joven psiquiatra guatemalteco son
bien reconocidas, resume, de una manera sencilla y didctica, los conceptos ms
importantes para orientar al que se inicia en el estudio y aplicacin del modelo
cognitivo conductual para el tratamiento de trastornos psiquitricos... La lectura resulta
agradable; el contenido, muy informativo y bien fundamentado y su utilidad es casi
previsible. Con seguridad, sta es una referencia que querrn tener en sus bibliotecas
aquellos que se inician en el trabajo clnico, como aquellos que tienen la tarea de
educar a profesionales jvenes y cuya experiencia psicoteraputica se puede ver
enriquecida por este enfoque ya probado en el mbito psiquitrico internacional.
Dr. Carlos Berganza

Profesor asociado del Postgrado de Psiquiatra de la Universidad de San
Carlos.

Manual Latinoamericano de Terapia Cognitivo Conductual Quinto Barrera

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Dr.

See King Emilio Quinto Barrera

EL MODELO COGNITIVO CONDUCTUAL

Colaboradores de la presente edicin:

Dr. See King Emilio Quinto Barrera

Portada: Un pensamiento feliz De Dana y Andrs Quinto (7 y 5

PREFACIO A LA PRIMERA EDICIN

se funda la teora; c) operativizacin, tanto de los trastornos como de las

Ms apoyada por estudios grandes, controlados, replicados y estandarizados.

TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO

investigaciones posteriores han tenido resultados satisfactorios en el control de los

CAPITULO 1 EL MODELO COGNITIVO

Mucho se ha escrito acerca de la terapia cognitiva; a los terapeutas nuevos les

La percepcin individual de una situacin lleva a pensamientos

As, un evento comn a diversas personas, puede desencadenar diferentes

Los pensamientos automticos no influyen slo la respuesta emocional,

La percepcin individual est bajo la influencia de creencias

Alumno 2 puede tener la creencia de que el examen es algo sumamente

Reestructura los pensamientos y creencias disfuncionales (a travs del empirismo

Utiliza tambin, varias de las tcnicas conductuales:

A continuacin daremos una explicacin y repaso de lo anteriormente mencionado.

Exponer la lgica FALSA.

ABSTRACCION SELECTIVA LO UNICO QUE IMPORTA

USAR LOGICA PARA

SI HA SIDO VERDAD EN EL EXPONER LA FALSA

SIEMPRE HAY QUE

VER LA GENTE, SUCESOS

DEMOSTRAR QUE LOS

Si impresiono a las personas

Soy despreciado. Les caigo

No puedo hacer nada bien.

Jeffrey Young, en su libro Reinventa tu vida reconoce los siguientes tipos de

1. Abandono: La tendencia a interpretarse como solitario y que las personas

Especificar las conductas que el paciente

Confrontar un estmulo temido. Ej.: El paciente

Una lista de los objetos o situaciones ms

El cliente copia la respuesta del terapeuta. Ej.:

Se practica en la sesin como se comportar el

Relajacin de grupos musculares en secuencia,

Chequear las actividades diarias y calificarlas

Planear y realizar actividades que se espera

Instrucciones de cmo realizar peticiones

nfasis en como utilizar las preguntas,

Utilizar reforzamientos concretos con uno

El cliente controla los pensamientos que estn

CALIFICAR EL GRADO DE CREENCIA EN EL

Despus de que el paciente identifica los

El paciente clasifica el pensamiento de acorde a

El terapeuta pregunta: Si tu pensamiento fuera

El terapeuta examina las reglas inconscientes

El cliente lista la evidencia que apoya y refuta el

COLOCAR EL EVENTO EN PERSPECTIVA

Se pide al cliente que examine el evento a lo

Se pregunta al cliente Usted aplica el mismo

El terapeuta y el paciente toman roles en el cul

ANLISIS FUNCIONAL O LOGICO

Saca el cliente conclusiones que son libres de

El cliente tiene toda la informacin necesaria

Se le pide al cliente que examine tantas causas

Determinar el problema, las metas, los medios,

Hay alguna realidad que el paciente puede

CAPITULO 2 ESTRUCTURA DE LA SESION Y

Qu pas por su mente? Qu es lo que le molesta ms de esta

Los tipos son interpretaciones, etiquetas, significados, predicciones, memorias