INSCRIPCIN DE LAS

EMPRESAS Y
MODIFICACIONES EN EL
SEGURO DE RIESGOS
DE TRABAJO

NOMBRE, DENOMINACIN O RAZON SOCIAL

REGISTRO (S) PATRONAL (ES)

SUBDELEGACIN

Para cualquier aclaracin, duda y/o comentario con respecto de este trmite, srvase llamar al Sistema de Atencin Telefnica a la
Ciudadana (SACTEL) a los telfonos 3003-2000 en el Distrito Federal y rea metropolitana; del interior de la Repblica sin costo para el
usuario al 01-800-112-0584, o al 1-800-475-2393 desde Estados Unidos y Canad; en la pgina de Internet: www.secodam.gob.mx o al
correo electrnico: sactel@funcionpublica.gob.mx
CLEM-01

1 DE 4

INSTRUCCIONES DE LLENADO

AVISO BAJO PROTESTA DE DECIR VERDAD

I . DATOS GENERALES
FECHA .- ANOTAR EL DA, MES Y AO DE ELABORACIN DE ESTE FORMATO.
NOMBRE, DENOMINACIN O RAZN SOCIAL .- ANOTAR EL NOMBRE DEL PATRN O SUJETO OBLIGADO, YA SEA STE PERSONA FSICA O MORAL.
DOMICILIO .- INDICAR LA UBICACIN DEL CENTRO DE TRABAJO A QUE SE REFIERE ESTA INFORMACIN Y EN CASO DE EXISTIR, ANOTAR LOS
DOMICILIOS DE LOS ESTABLECIMIENTOS O SUCURSALES CON QUE CUENTE EN EL MISMO MUNICIPIO O EN EL DISTRITO FEDERAL, TELFONO Y FAX.
REGISTRO (S) PATRONAL (ES) .- ANOTAR EL NMERO DE REGISTRO (S) PATRONAL (ES) ASIGNADO (S) POR EL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO
SOCIAL.
MARCAR CON UNA CRUZ X EL MOTIVO POR EL QUE SE PRESENTA EL FORMATO.
2 . DIVISIN ECONMICA Y GIRO
DIVISIN ECONMICA .- MARCAR CON UNA CRUZ X LA (S) DIVISIN (ES) ECONMICA (S) EN LA (S) QUE CONFIGURE (N) SU (S) ACTIVIDAD (ES).
ESPECIFICAR SU GIRO .- INDICAR EN FORMA CONCRETA EL (LOS) GIRO (S) DEL PATRN, ESPECIFICANDO EL NOMBRE COMN Y USO AL QUE SE
DESTINA EL PRODUCTO QUE EXPLOTA O SERVICIO QUE PRESTA.
EJEMPLOS: X INDUSTRIA DE TRANSFORMACIN
FABRICACIN DE TELA POLISTER PARA PRENDAS DE VESTIR
X SERVICIOS
REPARACIN MECNICA, HOJALATERA Y PINTURA DE AUTOMVILES
EN LOS CASOS DE LAS MODIFICACIONES COMO: CAMBIO DE ACTIVIDADES, INCORPORACIN DE ACTIVIDADES, COMPRA DE ACTIVOS, ENAJENACIN,
ARRENDAMIENTO, COMODATO, FIDEICOMISO TRASLATIVO, CAMBIO DE DOMICILIO, SUSTITUCIN PATRONAL, FUSIN, ESCISIN Y REANUDACIN,
DEBER PRESENTAR DOCUMENTACIN QUE ACREDITE CUALESQUIERA DE LOS SUPUESTOS SEALADOS DEBIDAMENTE CERTIFICADA ANTE
NOTARIO PBLICO Y TODOS AQUELLOS DOCUMENTOS ADICIONALES QUE SIRVAN PARA SUSTENTAR EL AVISO QUE SE PRESENTA.
3 . MATERIAS PRIMAS Y MATERIALES
ANOTAR EL NOMBRE COMN Y/O QUMICO DE LAS MATERIAS PRIMAS Y MATERIALES QUE EMPLEA EL PATRN PARA EL DESARROLLO DE SU (S)
ACTIVIDAD (ES).
EJEMPLO: SAL COMN O CLORURO DE SODIO.
PVC O POLICLORURO DE VINILO.
4 . MAQUINARIA Y EQUIPO
ANOTAR EL NMERO, NOMBRE, USO AL QUE SE DESTINA, COMBUSTIBLE O ENERGA QUE CONSUMEN Y CAPACIDAD O POTENCIA DE LAS MQUINAS,
EQUIPOS Y TRANSPORTES QUE UTILIZA EL PATRN PARA EL DESARROLLO DE SU (S) ACTIVIDAD (ES).
EJEMPLO:
COMBUSTIBLE O
No. DE UNIDADES
NOMBRE
USO
ENERGA
CAPACIDAD O POTENCIA
3
1

PRENSAS MECNICAS
CAMIONETA

TROQUELADO
DISTRIBUCIN

ELCTRICA
GASOLINA

50 TONELADAS.
3.5 TONELADAS.

5 . PERSONAL
ANOTAR EL NMERO DE TRABAJADORES CON QUE CUENTE EL PATRN POR GRUPOS DE OFICIOS U OCUPACIN
EJEMPLO:
No. DE TRABAJADORES
OFICIO U OCUPACIN
3
4

CAJERAS
OBREROS DE MANTENIMIENTO

6 . PROCESOS DE TRABAJO
DESCRIBIR LOS PROCESOS DE TRABAJO DE LA ACTIVIDAD DEL PATRN, SIN OMITIR PROCESOS INICIALES, INTERMEDIOS O FINALES.
EN CASO DE QUE EL PATRN REALICE MS DE UNA ACTIVIDAD, LOS PROCESOS DEBERN DESCRIBIRSE POR SEPARADO.
EJEMPLO: SE RECIBEN LAS MATERIAS PRIMAS EN EL ALMACN, SON ANALIZADAS EN EL LABORATORIO; SON ENVIADAS AL REA DE
PRODUCCIN DONDE SON MEZCLADAS, POSTERIORMENTE SON EMPACADAS EN BOLSAS Y ENVIADAS AL ALMACN.
7 . CLASIFICACIN MANIFESTADA POR EL PATRN
ANOTAR LA DIVISIN ECONMICA, GRUPO Y FRACCIN, AS COMO MARCAR CON UNA CRUZ X LA CLASE DE RIESGO EN QUE, A CRITERIO DEL
PATRN, SE CONFIGURE SU ACTIVIDAD CON BASE EN LO QUE ESTABLECEN LOS ARTCULOS 73 Y 75 DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL Y LOS
ARTCULOS 1, FRACCIN IV, 3, 18, 19, 20, 22, 23, 24, 26, 28, 29, 30 Y 196 DEL REGLAMENTO DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL EN MATERIA DE AFILIACIN,
CLASIFICACIN DE EMPRESAS, RECAUDACIN Y FISCALIZACIN, ANOTANDO ADEMS EL NOMBRE DEL PATRN O SUJETO OBLIGADO O DE SU
REPRESENTANTE LEGAL Y FIRMANDO DE CONFORMIDAD.
8 . PARA USO EXCLUSIVO DEL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL.
RECEPCIN: HORA Y FECHA, MEDIANTE RELOJ MARCADOR, SE REGISTRAR LA HORA Y FECHA DE RECEPCIN DE ESTE DOCUMENTO.
CLASIFICACIN SUBDELEGACIONAL
SE ANOTAR LA CLASE, FRACCIN Y PRIMA, EN QUE LA SUBDELEGACIN CONSIDERE INCLUIDA LA ACTIVIDAD DEL PATRN, CON BASE EN LA
INFORMACIN DECLARADA EN ESTE FORMATO Y EL REGLAMENTO DE LA MATERIA, ASENTNDOSE EL NOMBRE Y FIRMA DE LOS FUNCIONARIOS
SEALADOS.
INSCRIPCIN DEL PATRN AL I.M.S.S.
SE ANOTAR EL DA, MES Y AO (4 DGITOS) DE INSCRIPCIN DEL PATRN AL I.M.S.S.
CAPTURA AFIL-01
SE ANOTAR LA CLASE, FRACCIN Y PRIMA CON QUE SE CAPT EN EL SISTEMA EL FORMATO AFIL 0I.
NEGATIVA O AUSENCIA PATRONAL
SE SEALAR CON UNA X CUANDO RESPECTO DE LA AUTOCLASIFICACIN PATRONAL, EXISTA NEGATIVA O AUSENCIA.
RATIFICACIN
SE ESTAMPAR EL SELLO DE RATIFICACIN, SI COINCIDE LA CLASIFICACIN DEL INSTITUTO CON LA MANIFESTADA POR EL PATRN.

ESTE FORMATO DEBER PRESENTARSE EN ORIGINAL Y COPIA, ANEXANDO IDENTIFICACIN OFICIAL CON FOTOGRAFA Y FIRMA DEL PATRN O SUJETO
OBLIGADO; Y PARA LOS REPRESENTANTES LEGALES, ADEMS, PODER PARA PLEITOS Y COBRANZAS. LOS DOCUMENTOS DEBERN PRESENTARSE EN
ORIGINAL Y COPIA PARA COTEJO. EL PLAZO DEL INSTITUTO PARA RESOLVER SU TRMITE SER DE DOS DAS HBILES POSTERIORES A LA RECEPCIN DE
LA SOLICITUD EN LA SUBDELEGACION CORRESPONDIENTE. PARA CUALQUIER ACLARACIN REFERENTE A SU TRAMITE, DIRIGIRSE AL DEPARTAMENTO DE
AFILIACIN VIGENCIA DE LA SUBDELEGACIN QUE LE CORRESPONDA.
2 DE 4

DA

MES

AO

INSCRIPCIN DE LAS EMPRESAS

Y MODIFICACIONES
EN EL SEGURO DE RIESGOS DE TRABAJO
IMPORTANTE: PREVIO AL LLENADO DE ESTE FORMATO, SRVASE LEER CUIDADOSAMENTE LAS INSTRUCCIONES CORRESPONDIENTES.
EN CASO DE QUE LOS ESPACIOS MARCADOS NO SEAN SUFICIENTES, ANEXAR LA INFORMACIN ADICIONAL EN HOJAS POR SEPARADO.
1. DATOS GENERALES

REGISTRO ( S ) PATRONAL ( ES )

NOMBRE, DENOMINACIN O RAZN SOCIAL

DOMICILIO: CALLE

NM. EXT.

POBLACIN

ENTIDAD

INSCRIPCIN

NM. INT.

CDIGO POSTAL

COLONIA

TELFONO

FAX

MODIFICACIONES

INSCRIPCIN
INICIAL

CAMBIO DE
ACTIVIDADES
FIDEICOMISO
TRASLATIVO

INCORPORACIN
DE ACTIVIDADES

COMPRA DE
ACTIVOS

ENAJENACIN

ARRENDAMIENTO

COMODATO

CAMBIO DE
DOMICILIO

SUSTITUCIN
PATRONAL

FUSIN

ESCISIN

REANUDACIN

2. DIVISIN ECONMICA Y GIRO

AGRICULTURA

GANADERA

SILVICULTURA

PESCA

CAZA

INDS. EXTRACTIVAS

INDS. TRANSFORMACIN

CONSTRUCCIN

COMERCIO

SERVICIOS

ESPECIFICAR SU GIRO:

3. MATERIAS PRIMAS Y MATERIALES

NOMBRE

NOMBRE

4. MAQUINARIA Y EQUIPO
NMERO DE
UNIDADES

NOMBRE

USO

COMBUSTIBLE O
ENERGA

CAPACIDAD O
POTENCIA

5. PERSONAL
NMERO DE
TRABAJADORES

OFICIO U OCUPACIN

NMERO DE
TRABAJADORES

OFICIO U OCUPACIN

3 DE 4

6. PROCESOS DE TRABAJO

7. CLASIFICACIN MANIFESTADA POR EL PATRN.

DE CONFORMIDAD CON LA INFORMACIN DECLARADA Y CON FUNDAMENTO EN LOS ARTCULOS 73 Y 75 DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL Y LOS
ARTCULOS 1 FRACCIN IV, 3, 18, 19, 20, 22, 23, 24, 26, 28, 29, 30 Y 196 DEL REGLAMENTO DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL EN MATERIA DE AFILIACIN,
CLASIFICACIN DE EMPRESAS, RECAUDACIN Y FISCALIZACIN, MANIFIESTO A ESTA EMPRESA EN :
DIVISIN ECONMICA

GRUPO

FRACCIN

II

III

IV

EL PATRN ESTA OBLIGADO EN TRMINOS DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL Y SUS REGLAMENTOS, A DAR AVISO AL INSTITUTO DE CUALQUIER
MODIFICACIN EN SUS ACTIVIDADES, INSTALACIONES, EQUIPOS, PROCESOS DE TRABAJO, ETC.
PATRN O SUJETO OBLIGADO O REPRESENTANTE LEGAL

NOMBRE Y FIRMA
8. PARA USO EXCLUSIVO DEL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
RECEPCIN
HORA Y FECHA

CLASIFICACIN SUBDELEGACIONAL
CLASE

FRACCIN

CAPTURA AFIL - OI

PRIMA %

CLASE

FRACCIN

PRIMA %

NEGATIVA PATRONAL ___ AUSENCIA PATRONAL ___

RATIFICACIN

JEFE DEL DEPARTAMENTO DE AFILIACION VIGENCIA

NOMBRE Y FIRMA

SUBDELEGADO
NOMBRE Y FIRMA

INSCRIPCIN DEL PATRN

DA

MES

AO

AL I. M. S. S.
4 DE 4