TEXTO DE GERIATRIA

CLINICA
EDITORES:
Jorge H Lpez R. Profesor U. Nacional de Colombia
Carlos A Cano G. Profesor U Javeriana
Jos Fernando Gmez M Profesor U de Caldas

TEMARIO
UNIDAD I
GERONTOLOGIA
1. Impacto Social
2. Biologa del Envejecimiento
3. Fisiologa del envejecimiento
4. Sexualidad en el Anciano
5. Abuso y maltrato
6. Calidad de vida
7. Biotica
8. Nutricin
9. La familia y el Anciano
10. Psicologa de la vejez
11. Redes de Apoyo
12. Modalidades de Atencin
UNIDAD II
EL ANCIANO FRAGIL
13. Sarcopenia
14. Fisiopatologa de la Fragilidad
15. Fenotipo del Anciano Frgil
16. Rehabilitacin
UNIDAD III
APROXIMACIN AL PACIENTE ANCIANO

17. Ayudas diagnsticas

18. Aspectos farmacolgicos y reaccin medicamentosa
19. Consideraciones para formular al paciente geritrico
20. Valoracin neuropsicolgica
21. Atencin Domiciliaria
22. Valoracin prequirrgica
23. Dolor en el anciano
PARTE IV
PATOLOGA EN EL ANCIANO
24. Delirium o Sind. Confusional Agudo
25. Inmovilidad
26. Inestabilidad y Caidas
27. Incontinencia Urinaria
28. Ulceras por presin
29. Hipertermia e hipotermia
30. Desordenes hidroelectrolticos
31. Sncope
32. Alteraciones del sueo
33. Politraumatismo
34. Patologa oral
35. Alteraciones de la piel
UNIDAD V
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
36. Hipertensin Arterial
37. Enfermedad coronaria
38. Falla Cardiaca
39. Endocarditis Infecciosa
40. Anticoagulacin
UNIDAD VI
PATOLOGA PULMONAR
41. EPOC
42. Neumona
43. TEP
44. Enfermedad Intersticial y enfermedad Ocupacional
UNIDAD VII
ALTERACIONES DEL TRACTO DIGESTIVO
45. Patologa esofgica
46. Enfermedad cido pptica
47. Cncer gstrico
48. Abdomen agudo

49. Estreimiento
50. Colitis Isquemia
51. Enf. Del Colon y Rectosigmoides
UNIDAD VIII
PATOLOGA DEL SISTEMA GENITOURINARIO
52. Infeccin Urinaria
53. Envejecimiento renal
54. Hipertrofia prosttica y cncer de prstata
55. Patologa del tracto genital femenino
56. Cncer de seno

UNIDAD IX
ENFERMEDAD ENDOCRINA Y METABLICA
57. Diabetes Mellitus
58. Enfermedad tiroidea
59. Menopausia
60. Dislipidemia
UNIDAD X
ENFERMEDAD OSTEOMUSCULAR
61. Osteoporosis
62. Osteoartritis
63. Gota
64. Problemas peditricos

UNIDAD XI
ENFERMEDADES INFECCIOSAS
65. Inmunosenescencia
66. Infecciones de Transmisin Sexual
67. Hepatitis
UNIDAD XII
ENFERMEDAD HEMATOLGICA
68. Leucemias
UNIDAD XIII
ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO

69. Accidente Cerebrovascular

70. Sndrome convulsivo
71. Enfermedad de Parkinson
72. Trastornos del movimiento no parkinsoniano
73. Alt. Del sistema vestibular
UNIDAD XIV
ENFERMEDAD MENTAL
74. Depresin
75. Ansiedad
76. Psicofrmacos y envejecimiento
UNIDAD XV
ORGANOS DE LOS SENTIDOS
77. Alteraciones de la agudeza visual
78. Presbiacusia y Presbivertigo

IMPACTO SOCIAL DEL ENVEJECIMIENTO

Carmen Luca Curcio B.
Programa de Investigaciones en Gerontologa y Geriatra
Coordinadora Maestra en Gerontologa
Universidad de Caldas

El cambio demogrfico y social del pas obliga a dar una mirada diferente al
anciano, al contexto y al anciano dentro de ese contexto sociocultural en el cual
desarrolla su vida.

En este capitulo se enuncia el impacto de cuatro aspectos

sociales claves: gnero, ocupacin y jubilacin, comunidad y cultura. Se hace un

enfoque orientado hacia la relacin de impacto de estos factores sobre el
envejecimiento.
Envejecimiento y Gnero
Es ampliamente conocido que, especialmente entre los mayores de 60 aos, existe
una mayor proporcin de mujeres que de hombres, y es frecuente en la sociedad
posmoderna un falso estereotipo, el rol sin sexo, segn el cual entre ancianos las
caractersticas femeninas y masculinas se aproximan, las diferencias se diluyen y
los hombres asumen papeles que antes eran competencia exclusivamente
femenina. En la literatura mdica se encuentra una marcada tendencia, expresada
de dos maneras, de un lado se asume que hay diferencias por gnero y han
establecido modelos separados para cada uno, pero la mujer se compara con el
ideal normativo del modelo masculino, dentro del paradigma de la dominacin
masculina. De otro lado, el gnero se incluye como una variable simple de anlisis,
estrategia particularmente problemtica puesto que se trata a las mujeres como si
fueran

hombres,

usando

modelos

que

fueron

desarrollados

para

evaluar

experiencias masculinas, de all el falso estereotipo de la ausencia de gnero al

envejecer. Sin embargo, la edad per se no elimina las diferencias debidas al gnero
y son tan evidentes como en otros grupos de edad.
Prueba de ello es que existen diferencias claras, por ejemplo, una mayor
concentracin de pobreza en mujeres ancianas, el nivel de ingresos es menor que
el de los hombres, y la regla ms que la excepcin, es que ellas sean dependientes
econmicamente ante la ausencia de ingresos propios, dependencia posiblemente
derivada de las marcadas diferencias en la ocupacin: en Colombia, los hombres
trabajan y se jubilan, las mujeres no hacen nada (son amas de casa) o gastan su
1

tiempo en actividades no remuneradas, por esto no perciben un salario, y jams se

jubilan. Esto trae consecuencias en muchos aspectos, por ejemplo el acceso a los
servicios puesto que las limitaciones en una traen restricciones en el otro.
Adems, las mujeres tienen mayor expectativa de vida que los hombres, de hecho
en promedio, una mujer vive 7.4 aos ms que un hombre, sin embargo aunque
viven ms tienen mas desventajas y requieren mayor cuidado. Los hombres tienen
ms altas tasas de mortalidad, mientras que las mujeres tienden a tener menor
mortalidad pero ms altas tasas de discapacidades no letales. Se espera que ellas
tengan mayores periodos de discapacidad funcional o mayor probabilidad de
institucionalizacin, es posible que a los 65 aos las mujeres tengan 10.6 aos
libres de discapacidad,

solo 1.3 ms que los hombres. Esto ocurre con mayor

frecuencia despus de los 75 aos, lo cual implica mayor necesidad de cuidado y

atencin. Existe menor reporte de discapacidad y limitacin entre los hombres, pero
cuando ellos lo hacen son ms frgiles y con mayor riesgo de muerte.
Adems, desde los patrones tempranos de socializacin, el genero influye en la
formacin de relaciones, las mujeres son ms propensas y afectas a hacer y recibir
visitas y desarrollan destrezas que les facilitan las relaciones sociales, no slo
tienen ms amigos sino confidentes y se adaptan ms a los cambios.
ENVEJECIMIENTO, OCUPACIN Y JUBILACIN
El trabajo se refiere a la actividad productiva y supone una situacin vital
permanente, con criterios de estatus y promocin, es decir, una estructura
ocupacional hasta la ancianidad, es una actividad fundamental definidora de la
personalidad, que proporciona un marco de relaciones estables (familiares y de
clase), un poder econmico definido, referentes de prestigio, amistad, solidaridad,
hbitos, rutinas y patrones de conducta, es decir, configura la vida. El empleo es
una relacin contractual entre dos partes, la una vende el trabajo y la otra lo
compra y paga por ello. Con la jubilacin cesa solamente el empleo, no el trabajo,
pero se han confundido los trminos y sus finalidades.
Tambin se confunden jubilacin y retiro: los valores que orientan la vida individual
y colectiva despus de los 65 aos, se subordinan a una tica del retiro, situacin
que se ha denominado jubilacin, la cual ha significado durante muchos aos, y an
persiste el concepto, el evento de la vida que marca el comienzo del fin del ciclo
vital de un individuo, puesto que se le desvincula sin posibilidades de reinsercin.
2

Sin embargo, en trminos reales la jubilacin representa la finalizacin del empleo

pero no del trabajo, ni de la vida productiva y el retiro es el fin del trabajo y no
implica jubilacin.
A principios del pasado siglo la vida estaba integrada por los aos escolares y los
del trabajo, con una esperanza de 46.3 aos las personas slo pasaban en
promedio 1,2 aos jubilados, pero en la dcada de los 90 con una esperanza de
vida de 69.4 aos, un hombre promedio pasa 13.8 aos como jubilado, lo cual
representa al menos el 20% del total de su vida. Aparece la jubilacin como un
fenmeno nuevo y tan importante dentro del ciclo vital que marca la entrada a una
tercera fase de la vida, de ah el trmino tercera edad para designar a los ancianos.
Para las polticas sociales, la jubilacin es una ganancia y un privilegio y supone un
merecido descanso, una retribucin a la labor de toda una vida, pero la realidad
individual puede ser otra, el punto final para mantener las posibilidades de estatus
y las relaciones sociales al perder todos los referentes vitales, un rol son rol,
antes se era panadero, oficinista o mdico, ahora se es jubilado, por ello existe un
polmica en torno a la jubilacin: privilegio vs. imposicin,

para algunos es una

recompensa, mientras que para otros es la muerte social.

De otro lado, la jubilacin, al asociarse con la edad cronolgica se asume como
definidora de la capacidad labora y de trabajol, cuando se es viejo esta capacidad
no existe, lo cual era cierto en las sociedades agrcolas en las que el esfuerzo fsico
era la norma.

Para el anciano la jubilacin puede implicar altos costos, por

ejemplo, la prdida de identidad al perder los marcos de referencia de los roles y

las funciones sociales brindados por el empleo, la prdida de estatus, la
desconexin con el medio social y comunitario (prdida de referentes) y un
creciente sentido de inutilidad. Se considera que la jubilacin es un rito de paso
desectructurador porque segrega a los individuos de una categora social y no les
da a cambio un contenido distinto en otra categora, tambin es desectructurado
puesto que segrega de la vida social y no existe un modelo formal y universal de
rito de paso, que permita la reinsercin del individuo.
Esto ocurre especialmente en los hombres, acostumbrados al espacio pblico y a
ser proveedores, aunque en este sentido, en un futuro cercano tambin afectar a
las mujeres. El problema que la jubilacin plantea a los hombres es de tipo
instrumental y social (prdida de prestigio, de identidad, de relaciones, de poder
econmico) mientras que en el caso de las mujeres pone de relieve nuevamente la
3

situacin familiar, porque nunca han dejado de ser amas de casa, pero ahora tienen
mayor tiempo de presencialidad del espeso jubilado.
No obstante el problema real no es la jubilacin, sino la prdida de la capacidad
adquisitiva por la pobreza en la gran mayora de las familias colombianas, que no
permite una estabilidad econmica para los viejos. Se trata de una poblacin que
debe trabajar por necesidad y no por placer, an los pensionados necesitan
completar sus ingresos, pero actualmente no existen oportunidades de empleo para
los mayores de 50 aos, lo cual los lleva a tener un bajo nivel de vida que se
expresa en carencias cuali y cuantitativas de vivienda y servicios pblicos,
desnutricin y malas condiciones de salud, todo lo cual influye en la prevalencia de
enfermedades carenciales y condiciones crnicas, un mayor ndice de letalidad por
ausencia de atencin mdica oportuna y adecuada, y por la carencia de recursos
para atender necesidades ms all de la subsistencia. Los ancianos no slo tienen
significativamente menos recursos econmicos que los adultos ms jvenes, sino
que dentro de ellos, una serie de subgrupos, como las mujeres y los muy viejos,
constituyen un grupo con riesgo econmico grave.
Otro aspecto determinante de la ocupacin relacionada con el envejecimiento hace
referencia al manejo del tiempo, pues a pesar de la estimacin oficialmente positiva
que tiene la jubilacin en nuestras sociedades, como presunto estado de ocio
placentero indefinido, situacin para la cual los ancianos actuales no estn
preparados, dado que el ocio no ha constituido una parte importante ni de su vida
ni de su proceso de socializacin, el manejo del tiempo supone otra fuente de
preocupaciones y ansiedades ya que afecta las relaciones familiares, especialmente
la vida en pareja, porque modifica los ritmos vitales. Las modificaciones van desde
el cambio de hbitos y rutinas (qu hacer cundo, cmo y con quien ahora que ya
no se trabaja) hasta el rediseo del trabajo familiar y la participacin en las
actividades cotidianas. Esto es complejo y conflictivo especialmente en los
hombres, ya que la mujer nunca se jubila siempre lleva consigo la responsabilidad
del trabajo domstico. A, diferencia de ellas,

los hombres deben asumir otras

responsabilidades y tareas que antes eran consideradas exclusivamente femeninas

o que se haban delegado a otros miembros de la familia.
Envejecimiento y comunidad
La organizacin comunitaria determina las relaciones sociales, las cuales se dividen
en dos categoras bsicas: el grupo primario, basado en las relaciones personales y
4

familiares, de base afectiva y que acta como agente socializador, de carcter

holstico y conjuntivo, sirve para satisfacer las necesidades bsicas de intimidad y
comunicacin. El grupo secundario lo constituyen las organizaciones formales cuyos
miembros se reconocen en la asuncin de roles concretos. Entre los ancianos esta
diferencia se ha ido diluyendo, y se est consolidando un nuevo modelo social ideal
sobre las relaciones entre los mismos ancianos, este proceso de cambio cultural y
conductual se est gestando a partir de la creacin de clubes, grupos de jubilados y
programas de recreacin y ocio, instituciones especficas que ha creado la sociedad,
para que el segmento de gente mayor de la poblacin se organice, se fomenten las
relaciones sociales y se encuentren actividades ldicas e instrumentales que ayuden
a reconstruir la vida de los ancianos.
La imagen de la edad avanzada en nuestra sociedad se caracteriza por afirmaciones
relativas al aislamiento (disminucin de contactos sociales) soledad (vivencias
subjetivas de la interaccin social) dependencia y necesidad de ayuda. Esto se
admite como algo natural y lgico. Conscientes de la marginacin social, los
ancianos elaboran estrategias para satisfacer sus necesidades con otros miembros
de su mismo grupo de edad y se identifican en cualquier relacin social formal e
informal. As, aparecen los programas comunitarios y sociales como ejes alrededor
de los cuales giran los entes socializadores primarios de los ancianos.
Cultura y Envejecimiento
La cultura es el espacio en el cual se crea y desarrolla un sistema de creencias,
patrones de conducta y comportamientos que son caractersticos a un grupo
particular y son socialmente trasmitidos. Es el intercambio permanente entre el
hombre y su entorno, hace que los individuos y las comunidades compartan formas
de ver el mundo, que interioricen el comportamiento social y lo expresen a travs
del estilo de vida, dando sentido a las creencias, actitudes y prcticas

de los

individuos.
La cultura impacta y determina la visin que se tenga de la vejez, la enfermedad o
la muerte. As mismo, el papel de la familia ante la enfermedad o la discapacidad y
la importancia que se atribuye tradicionalmente al uso de medicamentos o de
tecnologas para diagnstico y tratamiento, la dinmica familiar y el sistema de
soporte en general, el desarrollo de relaciones cuidador - paciente, los mecanismos
de autoridad y poder y la toma de decisiones tambin son culturalmente
determinados. En la medida en que se interioricen las normas culturales y sociales
se tendr una mejor adaptacin a los sistemas que regulan la vida en comunidad.
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Desde este punto de vista, la caracterstica

fundamental de las sociedades

occidentales en su apreciacin del anciano es la estigmatizacin de su estado

(estereotipos), lo que ha llevado a un trato discriminatorio o senilista, se percibe
como sinnimo de enfermedad, declinacin, dependencia y fragilidad, estereotipo
reforzado por los medios masivos de comunicacin. Un ejemplo de ello es que
histricamente la vejez est ligada a un concepto de dependencia econmica, que
se extiende a todas las reas de funcionamiento del anciano, como la prdida de la
capacidad de decisin en los eventos cotidianos, lo que lleva a perpetuar

el

senilismo y la dependencia.
Cada sociedad se ha esforzado por responder adecuadamente al proceso de
evolucin social de los individuos para mantener y reproducir un tipo de
organizacin social. En las sociedades tradicionales el anciano ocupaba un lugar en
el espacio social marcado por la imagen del poder, conocimiento y sabidura. Era el
actor social naturalmente poseedor y portador de un conocimiento sobre la vida,
indispensable para las siguientes generaciones, sin embargo, en el mundo
contemporneo ha construido una cultura que rinde culto a la juventud. La cultura
del narcisismo basada en una corporalidad juvenil, vital, activa y productiva ha
promovido un nuevo tipo de legitimidad social para los individuos en donde el
proceso

de

envejecimiento

es

asociado

lo

patolgico

fragilidad

vulnerabilidad. De la misma manera que en otras pocas la ancianidad

representaba un periodo importante de la vida, la nocin de juventud se torn en el
siglo veinte en un ideal que marginaliz e hizo invisible la vejez. Bajo esta mirada,
la tercera edad o los adultos mayores, es una categora difusa, ya que por su
condicin biolgica y temporal es la anttesis de los ideales modernos.
Esta situacin ha permitido la creacin de ritos de encubrimiento de los sntomas
de vejez (se debe parecer joven) para permitir a los actores sociales en proceso de
envejecimiento su permanencia en el sistema, ser considerados como legtimos,
evitar el despojo de la vida comunitaria, el retiro progresivo de su presencia en el
mundo y la reduccin del espacio vita,l donde la cultura y lo social devienen un
hecho marginal en sus existencias.
La cultura aparece como un factor determinante respecto de la imagen y vivencias
de s mismo. As, el anciano puede sentirse en plenas capacidades pero la sociedad
lo confronta con expectativas orientadas en otro sentido, que generalmente
implican limitaciones y restricciones y empujan al aislamiento. En Colombia los
6

ancianos son enfticos al anotar que la sociedad les impide o prohbe el trabajo,
as como desempearse en la vida sexual, ratificando ideas estereotipadas acerca
de las actividades normales en la vejez. Los ancianos manifiestan la prdida de la
autonoma a causa de estos estereotipos, especialmente para la toma de
decisiones, pero tambin se sienten marginados legalmente, por ejemplo al solicitar
crditos, tomar seguros o adquirir viviendas y otras restricciones de tipo puramente
cultural como lo viejo no sirve, los viejos no saben.
LECTURAS RECOMENDADAS

Fericgla

JM.

Envejecer.

Una

antropologa

de

la

ancianidad.

Anthropos.

Barcelona. 1992 ISBN 84-7658-362-1

Belsky J. Psicologa del envejecimiento. Teora, investigaciones intervenciones.

Masson S.A. Barcelona. 1996 ISBN 84-458-0379-4

Eheverry L. Familia y vejez. Realidad y perspetivas en Colombia. Segunda

Edicin. Tercer mundo editores. 1994.

Gmez JF, Curcio CL. Valoracin integral de la salud del anciano. Grficas Tizn
Ltda. Manizales. 2002 ISBN 958-33-2520-1

Biologa del Envejecimiento

A lo largo de los siglos, el hombre se ha interesado en descubrir los
mecanismos que gobiernan el proceso del envejecimiento, en un intento
de prolongar la duracin de la vida o quizs hacerla mas llevadera,
conservando una ptima capacidad funcional y calidad de vida.
A pesar del vertiginoso avance de la ciencia, especialmente durante el
ltimo siglo, an no se conocen completamente las bases biolgicas del
envejecimiento, llegndose a un consenso segn el cual, las especies
vivientes envejecen por la influencia de factores de ndole ambiental y
genticos. Ambos tipos de factores, a travs de complejas relaciones
determinaran la duracin de la vida, la que podra verse limitada a su
vez por el impacto de las diferentes enfermedades.

Definicin y caractersticas del Envejecimiento

En

un

intento

arbitrario

de

definicin,

podramos

considerar

al

envejecimiento como un proceso que comprende cambios a nivel

morfolgico y funcional, en todos los seres vivientes y que se presentan
como consecuencia del paso de los aos. Este proceso es considerado
como

fisiolgico,

es

decir,

se

distingue

netamente

de

aquellas

modificaciones que se puedan encontrar en organismos envejecidos,

pero producidas por las enfermedades.
El envejecimiento tiene algunas caractersticas fundamentales:
Es universal: porque compromete a todos los seres vivos, desde las
clulas y sus organelas hasta los organismos ms complejos, como los
mamferos y el ser humano.
Es irreversible: porque aunque no conocemos con precisin cuando
inicia, sabemos que los cambios son inexorables. En este sentido se

estn buscando estrategias de intervencin que permitan al menos, con

acciones sobre el medio ambiente y los estilos de vida, alcanzar edades
avanzadas con una mejor reserva funcional y plena autonoma.
Es heterogneo: porque existe una gran variabilidad en el modo como
envejecen los diferentes especies vivientes, los grupos poblacionales, las
personas y a su vez dentro de un mismo organismo viviente: aparatos,
sistemas, rganos, tejidos y clulas.
Es deletreo: porque el envejecimiento implica la prdida progresiva de
funciones, con una menor reserva homeosttica y mayor vulnerabilidad.
Es intrnseco: porque como veremos ms adelante, existen genes y
grupos de genes que gobiernan a nivel celular, la manera como la clula
envejece.

Longevidad

mxima

de

la

especie

humana

expectativa de vida media de una poblacin

Las especies animales y vegetales exhiben grandes diferencias en su
longevidad, algunas como las abejas obreras no viven ms de 5
semanas, otras como los perros y gatos a lo sumo 15 o 20 aos. En los
vegetales, algunas especies alcanzan el rcord de longevidad como el
rbol del Tule con 5600 aos. En el hombre, se piensa que el lmite de
la duracin de la vida, tambin conocido como longevidad mxima de la
especie humana, se establece entorno a los 120 aos.
De otra parte, sabemos que como resultado de las mejoras en la
alimentacin, el saneamiento ambiental, la prevencin y el tratamiento
de las enfermedades, nuestras posibilidades de vivir ms aos se han
incrementado en los ltimos siglos. Este concepto se conoce como la
expectativa de vida media de una poblacin, es decir, el nmero de
aos que en promedio le tocara vivir a una persona que nace en un
lugar y momento determinado. Esta es una cifra que se determina

mediante clculos estadsticos. Por ejemplo, la expectativa de vida

media en la antigua Roma no superaba los 35 aos y en la actualidad
supera los 80 aos en los pases ms desarrollados del planeta.

Figura 1
Envejecimiento Humano: Gnesis Multifactorial
El envejecimiento humano surge de la interaccin entre factores
dependientes

del

organismo

humano,

conocidos

como

factores

intrnsecos y factores extrnsecos o ambientales.

Factores Intrnsecos
1.- Longevidad de la especie: como ya mencionado cada especie
viviente se distingue por su posibilidad de vivir ms o menos aos,
como una caracterstica propia.
2.- Similar edad y causa de muerte entre gemelos monocigotos: este
hallazgo ha podido ser corroborado en diferentes grupos raciales y
poblacionales, particularmente en estudios hechos en Escandinavia.
3.- Longevidad familiar: se ha demostrado que algunas familias tienen
la posibilidad de vivir ms aos, especialmente las provenientes de las
regiones del Cucaso, extremo Oriente, Vilcabamba, etc.
4.- Mayor sobrevida en el sexo femenino: observada a lo largo de todo
el globo y cuyas razones todava no se han clarificado. Incluso entre los
centenarios encontramos que el 85% son mujeres, aunque los varones
alcanzan estas edades extremas generalmente en mejor condicin fsica
y cognitiva. Se ha atribudo un posible rol a los estrgenos, como
poderosos antioxidantes y tambin a la deficiencia relativa de hierro,
producto de las menstruaciones y que conllevara a una menor
produccin

de

radicales

enfermedad coronaria.

libres,

dao

mitocondrial

riesgo

de

5.- Sndromes de envejecimiento prematuro: conocidos como los

sndromes de Progeria (sindrome de Hutchinson Gilford) y de Werner.
El sindrome de Progeria se presenta en los primeros dos aos de vida y
es debido a una mutacin en el gen Lamin A. Su frecuencia es
extremadamente rara (alrededor de un caso en cuatro millones de
nacimientos) y se caracteriza clnicamente por un retardo en el
crecimiento,

calvicie,

encanecimiento,

pigmentacin

de

la

piel

abdominal, cataratas, osteoporosis, hipertensin arterial, dislipidemia,

aterosclerosis y malformaciones craneofaciales. Generalmente estos
nios tiene un coeficiente intelectual normal y no superan los 16 aos
de vida.
El sindrome de Werner compromete por el contrario a adolescentes
entre los 13 y 16 aos de edad, con casos documentados de sobrevida
hasta los 50 aos. Es debido a una mutacin en el gen WRN que codifica
a

una

DNA

helicasa,

lo

que

confiere

al

genoma

una

extrema

inestabilidad, con deleciones, rupturas y translocaciones. Los pacientes

afectados

presentan

encanecimiento,

un

alterado desarrollo,

osteoartrosis,

cataratas,

cada

del

esclerosis

cabello

cutnea,

aterosclerosis, diabetes, neoplasias malignas y lceras cutneas.

En

ambos

casos,

la

muerte

sobreviene

por

enfermedades

cardiovasculares, cncer o complicaciones metablicas.

Factores Extrnsecos
1.- Ambiente y estilos de vida: como la influencia del tabaquismo, el
consumo de alcohol, la contaminacin del medio ambiente, la accin de
microorganismos, la dieta, la actividad fsica, stress, etc. Las influencias
ambientales

explicaran

la

mayor

variabilidad

del

envejecimiento

humano, como demostrado en un estudio en la agrupacin religiosa de

Adventistas del Stimo Da, en el cual se observ que los hbitos
saludables aadieron 10 aos a la expectativa de vida media. Otros

datos a favor de esta hiptesis son el hecho que la restriccin calrica

prolonga la vida en insectos, nemtodes y ratones; los efectos benficos
de la suspensin del tabaco y la reduccin del consumo de alcohol y el
valor de la actividad fsica en preservar la funcin y reducir el riesgo de
diferentes enfermedades.
2.- Enfermedades crnicas: que limitan seriamente la duracin de la
vida, produciendo discapacidad, dolor y sufrimiento. En este sentido el
envejecimiento de las poblaciones ha trado consigo un aumento en la
prevalencia de las llamadas enfermedades crnico degenerativas, como
la cardiopata isqumica, la osteoporosis, la osteoartrosis, el cncer, la
diabetes mellitus, las demencias, etc., que impiden que un buen grupo
de nuestros pacientes alcancen la meta de un envejecimiento saludable
y activo.

Factores involucrados en el envejecimiento celular

Genes reguladores: la evidencia del rol de genes reguladores proviene
de estudios en hermanos de centenarios, quienes tienen una mayor
expectativa de vida. Adems recientemente se identific un loci en el
cromosoma 4 que contendra un gen o grupos de genes ligados a una
excepcional longevidad. Con la edad, es tambin bien conocido el
aumento en la prevalencia de la variante APOE (Apolipoprotena E) 2 y
la disminucin de la variante APOE 4. Finalmente es por todos
conocidos el hecho de que las clulas humanas en cultivo, demuestran
un nmero finito de duplicaciones, el cual est relacionado en modo
inversamente proporcional a la edad del donador.
Muerte celular programada (apoptosis): proceso fisiolgico que
ocurre en todos los tejidos y a lo largo de la vida, permitiendo preservar
la

funcin

eliminar

clulas

defectuosas

malignas.

En

el

envejecimiento se vera inducido por citokinas, hormonas o por el dao

celular provocado por radicales libres o agentes txicos.
Acortamiento del telmero: el telmero es la porcin distal del
cromosoma, que se encarga de evitar la fusin de los mismos y
recombinaciones de material gentico. Con cada divisin celular se
produce un acortamiento de los telmeros, los cuales son reparados
sistemticamente

por

una

enzima

llamada

telomerasa.

En

el

envejecimiento la actividad de esta enzima se vera comprometida, en el

cncer por el contrario estara incrementada.
Glicosilacin no enzimtica de las protenas: las molculas de
glucosa con el pasar del tiempo de fijan a las protenas dando orgen a
productos llamados AGE, los cuales se agregaran unos a otros, llevando
al dao celular. Los daos son similares a los observados en
enfermedades como la diabetes, con compromiso de membranas
basales, especialmente de endotelio, glomrulo, sistema nervioso y
cristalino.
Dao oxidativo: en forma contnua, la respiracin celular, los agentes
ambientales y las enfermedades son fuentes de radicales libres, cuya
accin deletrea se ve limitada por mecanismos antioxidantes. En el
envejecimiento estos mecanismos perderan eficiencia, con dao en
estructuras vulnerables como DNA mitocondrial, cidos nucleicos y
protenas de membrana.
Factores citoplasmticos: como la acumulacin con el pasar del
tiempo, de errores en la sntesis de protenas, enlaces covalentes y
puentes de hidrgeno entre distintas macromolculas celulares y
depsito de pigmentos (lipofucsina).
Interacciones celulares: deterioro en los mecanismos de cooperacin
celular y envejecimiento del timo, considerado por Burnet como el reloj
del envejecimiento, lo cual traera consigo una disminucin en la
inmunidad celular, con mayor riesgo de infecciones y cncer.

Cambios hormonales: se han descrito cambios en la sntesis y

liberacin de diferentes hormonas, con aumento, conservacin o
disminucin en otros casos. Sin embargo, no hay datos firmes que
definan si son causa o consecuencia del envejecimiento.
Factores de crecimiento y citokinas: si bien es cierto la mayor parte
de estudios estn limitados por los criterios de seleccin de pacientes,
metodologa y tiempo de observacin; se ha observado en los adultos
mayores frgiles un incremento en los valores sricos de interleukinas
(IL): IL-1, IL-2, IL-6, IL-8, IL-10 y Tumor Necrosis Factor alfa.
Con la edad las clulas del sistema inmune exhiben una menor
respuesta a mitgenos, aunque la actividad de clulas NK (Natural
Killer) se conserva en personas centenarias.

Figura 2
Conclusiones:
Aunque todava estamos lejos de comprender con exactitud todos los
mecanismos que gobiernan el proceso del envejecimiento, sabemos con
certeza de la importancia de los factores ambientales, la promocin de
los estilos de vida saludables, el mantenimiento de las reservas
funcionales corporales, la prevencin, deteccin precoz y tratamiento de
las enfermedades y sobretodo inculcar en la poblacin una actitud
amigable con los adultos mayores. Todo ello nos permitir aumentar la
expectativa

de

vida

de

nuestra

poblacin,

con

nfasis

en

el

mantenimiento de la funcin y la autonoma.

De todas las consideraciones anteriores queda claro que lo que
realmente importa es la edad funcional de las personas y no su edad
cronolgica y que el secreto de cmo prolongar la vida est en el arte de
aprender como no acortarla.

Lecturas Recomendadas
1) Duque G. Por qu envejecen las clulas?. En: Manual de Geriatra
y Gerontologa. Marn PP, Gae EH. Santiago de Chile: Universidad
Catlica de Chile; 2002. p. 32 41.
2) Kim S. Moleculary biology of aging. Arch Surg 2003; 138: 1051
1054.
3) Rose MR. Evolutionary biology of ageing. New York: Oxford
University Press; 1991.
4) Austad SN. Why do we age?. New York: Wiley; 1997.
5) Miller RA. The biology of aging and longevity. In: Principles of
Geriatric Medicine and Gerontology. Hazzard W. 4th ed. New York:
Mc Graw Hill; 1999. p. 3 19.
6) Kane RL, Ouslander JG, Abrass IB. Essentials of clinical geriatrics.
4th ed. New York: Mc Graw Hill; 1999.

FISIOLOGIA DEL ENVEJECIMIENTO

Jorge H. Lpez R.
Internista Geriatra
Profesor Asociado Facultad de Medicina Universidad Nacional
A pesar del temor y rechazo que nuestra cultura ejerce sobre el envejecimiento, y
tambin sobre la muerte, al ser humano no le queda opcin: envejecer y morir
cuando se es afortunado y se cuenta con mecanismos de defensa adecuados para
ganar todas las batallas a la que nos vemos sometidos da a da, o en su defecto
morir precozmente.
Uno de los pocos fenmenos que ocurren de manera casi universal en el proceso
de envejecimiento es la disminucin en la reserva metablica llamada por algunos
autores homeoestenosis, el cual significa que una persona sana de edad avanzada
funciona muy bien en condiciones basales, pero tiene una menor capacidad de
responder al estrs. Por ejemplo un anciano y un joven pueden caminar
tranquilamente al mismo paso pero si hubiese necesidad de correr sera factible
que el anciano quedase rezagado, a menos que estuviese entrenado.
A continuacin se hace un breve resumen de los principales cambios que se han
descrito en el ser humano con el envejecimiento, no sin antes advertir que los
cambios fisiolgicos del envejecimiento deben diferenciarse de cualquier patologa,
situacin a veces difcil. Lo ms prudente para cualquier clnico es que ante un
evento bien sea sntoma, signo inexplicado o cualquier dato de laboratorio anormal
estos deben ser interpretados como una patologa y no como un fenmeno normal
o esperado del envejecimiento, por ejemplo con la edad el hematocrito tiende a
disminuir pero nunca debe alcanzar valores anormales, es decir no existe la
anemia de la vejez sino que toda hemoglobina en el rango de anemia en un
anciano debe atribuirse a una enfermedad.
En la siguiente descripcin sobre los cambios fisiolgicos que se presentan con el
paso de los aos en el ser humano, se hace nfasis en aquellos con mayores
implicaciones clnicas.
PIEL: La presencia de arrugas es un fenmeno universal y tan evidente con el
envejecimiento que sirve para que tanto mdicos

como legos hagan un clculo

aproximado de la edad cronolgica de las personas. En estudios longitudinales se

ha calculado que hay una correlacin alta entre la apariencia externa de la persona

y la funcin orgnica, y de igual forma se ha visto que quien tiene aspecto externo
saludable tendr una supervivencia mayor que quien presenta edad aparente
mucho mayor.
Con el envejecimiento hay adelgazamiento de la epidermis y aplanamiento de la
interfase entre esta capa y la dermis subyacente. Este aplanamiento trae como
consecuencia una disminucin en la resistencia de la epidermis a las fuerzas de
estiramiento, hacindola vulnerable y susceptible a lesiones aun ante traumas
leves lo cual en parte explica la alta prevalencia de ulceras de decbito en este
grupo poblacional.
Con el paso de los aos hay una disminucin en el nmero de melanocitos a una
tasa de 10 a 20 % por dcada despus de los treinta aos, lo cual se traduce en
una menor proteccin contra los rayos ultravioleta del sol. La prdida cuantitativa
y cualitativa de melanocitos se hace evidente por el encanecimiento en el cuero
cabelludo de casi todos los viejos, as como en la disminucin en el nmero de
lunares a medida que se envejece.
La dermis tambin tiende a adelgazarse. En esta capa se encuentran las fibras de
colgeno las cuales sufren cambios sustanciales con la edad. Al comparar las capas
de colgeno de nios con ancianos se aprecia que en los primeros estas fibras
presentan un patrn altamente organizado mientras que en los segundos se
distribuyen de manera desordenada como al azar. En el joven los haces de
colgeno aparecen tensamente unidos lo cual no se ve en los ancianos.
Los

cambios en la microvasculatura de la piel son prominentes; los vasos

sanguneos se tornan tortuosos y dilatados lo cual contribuye a una disminucin en

el flujo sanguneo alterando la termoregulacin de la piel.
El mecanismo reparador de heridas se torna ms lento en el anciano, pero la
cicatrizacin conserva su eficacia aun para heridas extensas.
Una buena cantidad de tejido celular subcutneo, que acta como aislante trmico
se pierde con el envejecimiento, especialmente en manos, pies y cara. Este es uno
de varios factores que predispone al anciano a hipotermia.
SISTEMA RESPIRATORIO. Un hallazgo casi universal con el envejecimiento es
la rigidez de la caja torcica, debida principalmente a la calcificacin de los
cartlagos

costales

cambios

degenerativos

en

las

articulaciones

costovertebrales. Esto, sumado al atrapamiento areo que veremos ms adelante,

da un aspecto similar al trax en tonel, frecuente en ancianos sanos sin enfisema.

Con el envejecimiento hay una disminucin en la elasticidad pulmonar que se

traduce en una disminucin en el retroceso elstico; a lo anterior se suma el hecho
de que las presiones de cierre, es decir el punto en el que a presin intraalveolar
iguala la presin atmosfrica en la espiracin, se establecen mas tempranamente.
Todo lo anterior hace que con los aos se presente algn grado de atrapamiento
de aire.
Aunque suene simplista parece didctico comparar el pulmn con un globo de aire,
muy elstico pero poco distensible cuando est nuevo, pero que pierde su
elasticidad y se deja distender fcilmente cuando est gastado. Gracias a su gran
elasticidad el globo nuevo expele rpidamente y casi por completo el aire de su
interior cuando aflojamos la boquilla, pero cuando est desgastado o envejecido no
expulsa todo el aire sino que permite que cada vez mayor cantidad de aire sea
retenida en su interior.
Los cambios en las propiedades elsticas del pulmn determinan alteraciones en
los flujos y volmenes pulmonares. Por ejemplo, el cierre temprano en las vas
areas terminales origina retencin de aire con el consiguiente aumento del
volumen residual, de igual forma hay disminucin en la capacidad vital mxima
(mxima cantidad de aire espirado posterior a una inspiracin profunda),
posiblemente debida a la rigidez de la caja torcica y a la prdida de fuerza en los
msculos inspiratorios. La capacidad vital tambin se encuentra disminuida. Se ha
estimado que el Volumen Espiratorio Forzado en el primer segundo (VEF1)
disminuye aproximadamente 24 ml por ao y la capacidad vital forzada (CVF) 21
ml por ao despus de los
40 aos de edad.
El intercambio gaseoso tambin muestra cambios con la edad, se calcula que
despus de los 30 aos hay una cada en la PaO2 de 0,22 mm por ao.
excepcin de la
PaCO2

PaO2, otros parmetros medibles en los gases arteriales como

y el Ph no deben cambiar en situaciones normales. Estudios sobre el

control central de la respiracin en el anciano han documentado que este grupo de

personas desarrolla mecanismos de defensa tardos cuando se enfrenta a noxas
que implican una cada de la PaO2 o aumento de la PaCO2.
SISTEMA CARDIOVASCULAR.

Con el envejecimiento el aparato valvular

mitroartico tiende a engrosarse y calcificarse, lo cual origina soplos de baja

intensidad que en la mayora de casos no tienen repercusin hemodinmica o
clnica importantes.

El llenado rpido ventricular disminuye en las personas de edad pero esto se

compensa con la contraccin auricular; en personas jvenes la contraccin
auricular colabora con un 15% del llenado diastlico, en los viejos esta cifra
aumenta al 35%. Se deduce entonces que en las personas de edad avanzada la
patada auricular es un contribuyente importante para mantener el gasto cardiaco
y ante situaciones donde sta se altera o se pierde como en el caso de la
fibrilacin auricular se puede precipitar falla cardiaca. Esta contraccin auricular
aumentada de manera fisiolgica con la edad se puede traducir auscultatoriamente
con un S4, hallazgo normal en ancianos y que debe diferenciarse de un S3 el cual
si es patolgico.
Normalmente con la edad se ha documentado un aumento en la rigidez de la Aorta
lo cual tiende a aumentar la tensin arterial sistlica, sin llegar a sobrepasar los
lmites de normalidad establecidos. Por tanto, la hipertensin arterial sistlica, es
decir una tensin arterial sistlica mayor de 140 mmHg, aunque frecuente en
ancianos es un hallazgo patolgico que conlleva un mayor riesgo de morbimortalidad como ya lo han demostrado consistentemente varios estudios.
A su vez, la tensin arterial diastlica tiende a conservarse o a disminuir
ligeramente.
Un estudi en el Japn encontr que la frecuencia cardiaca promedio en reposo era
71 latidos por minuto en personas entre 30 y 39 aos y que esta disminuy a 62
latidos por minuto promedio en individuos mayores de 70 aos. Tambin se ha
encontrado que la frecuencia cardiaca mxima aumenta menos en los viejos que
en los jvenes.
Antes se pensaba que el gasto cardiaco disminua con la vejez, este concepto
errneo se debi a la inclusin en los primeros estudios de ancianos con
enfermedad coronaria u otra cardiopata oculta; con adecuados criterios de
seleccin de ancianos sanos hoy sabemos que el gasto cardiaco cambia poco al
comparar personas jvenes con personas de edad mayor.
En cuanto al flujo coronario, estudios recientes han establecido que ni la capacidad
vasodilatadora del rbol arterial coronario ni el flujo coronario disminuyen con la
edad, sin embargo si se ha observado una disminucin en la vasodilatacin
dependiente del endotelio.
En trminos generales un anciano sano presenta una funcin cardiaca adecuada
para sus necesidades basales, por ejemplo en reposo o con las actividades bsicas.
Sin embargo el corazn humano durante el ejercicio debe aumentar su gasto

cardiaco hasta en cinco veces y para lograrlo apela a diferentes factores como
aumento de la frecuencia cardiaca, disminucin de la poscarga, aumento de la
contractilidad y empleo del mecanismo de Frank Starling. El individuo joven puede
apelar de manera eficaz a estos mecanismos pero la persona de edad no, lo cual
se expresa en una menor tolerancia al ejercicio.
APARATO DIGESTIVO. An existe hoy la falsa creencia que la prdida de las
piezas dentarias es un evento inevitable en la vejez. Mientras que en 1957, 60%
de las personas mayores de 65 aos en Estados Unidos eran edntulas, para 1986
este porcentaje cay a 30% y se espera que esta cifra baje al 10% en las
prximas dos dcadas. Estudios recientes han cuestionado antiguos conceptos
sobre una importante prdida del sabor con la edad, y ms que una alteracin
general, se han documentado cambios focales en la lengua como responsables de
la alterada percepcin del sabor. En trminos generales es poco lo que el sabor se
altera con el envejecimiento y en realidad cuando esto se presenta, se debe
principalmente a medicamentos o a patologas subyacentes.
Estudios realizados en seres humanos utilizando istopos radioactivos concluyeron
que el vaciamiento gstrico se disminuye de manera ligera con la edad,
especialmente para lquidos; 60 minutos despus de una ingesta lquida el grupo
de sujetos jvenes retuvo el 53% del alimento mientras que los mayores de 60
aos haban retenido 64%, un cambio que puede considerarse insignificante.
Varios estudios recientes han encontrado que la secrecin de cido por las clulas
gstricas no cambia con la edad; sin embargo la produccin de prostaglandinas
protectoras de la mucosa se ha visto reducida hasta en 50%. Esto puede explicar
en parte el hecho reconocido que el anciano tiene mayor susceptibilidad a
presentar

sangrado

digestivo

ante

ciertas

injurias

como

medicamentos

especialmente AINES, isquemia etc.

La absorcin intestinal se conserva relativamente intacta para ciertos minerales
como hierro y cobre, algunas vitaminas como tiamina, cido flico y vitaminas A y
K. La absorcin tiene una ligera tendencia a disminuir para los carbohidratos y los
lpidos y la vitamina B12 y disminuye de manera importante para los aminocidos
glicina y triptfano y para el Calcio y la vitamina D.
La funcin global del hgado se conserva de manera adecuada an en edades muy
avanzadas; la disminucin en el flujo sanguneo visceral genera una disminucin
concomitante en el efecto del primer paso. Por medio del primer paso heptico el
hgado metaboliza sustancias absorbidas en el tracto gastrointestinal antes que

estas lleguen a la circulacin sistmica y protege as al organismo de potenciales

intoxicaciones.

Los

exmenes

de

laboratorio

de

la

funcin

heptica

(aminotransferas, bilirubinas, fosfatasa alcalina etc.) usados de rutina en la clnica

no se alteran con el envejecimiento. La alta frecuencia con la cual los ancianos
presentan toxicidad medicamentosa se debe ms a enfermedad concomitante
como falla cardiaca, infeccin, o hipoperfusin que al envejecimiento intrnseco.
Las propiedades qumicas de la bilis cambian con la edad lo cual predispone al
individuo viejo a litiasis biliar.
SITEMA RENAL.

Cuando se hizo un estudio sobre la depuracin de creatinina se

encontr que esta era 140 cc/min en un grupo de individuos entre 25 y 34 aos,
disminuy a 109,5 en el grupo entre 65 y 74 aos y disminuy an ms a 97
cc/min en los mayores de 75 aos. A pesar de la disminucin linear en la
depuracin de creatinina con la edad, la creatinina no se eleva de manera
importante en el plasma, lo cual se debe a que con la edad hay una disminucin
en la masa muscular magra, principal fuente de esta protena. Se calcula que la
tasa de filtracin glomerular disminuye 0,75 cc/min por ao despus de los treinta
aos aunque estudios longitudinales

han demostrado que este evento no es

universal y que una tercera parte de ancianos no presentan ninguna disminucin

en este parmetro.
Con la edad se ha documentado una alteracin en la capacidad de concentrar la
orina como se necesita ante una deprivacin de agua, por ejemplo en estados de
deshidratacin y as mismo se ha notado alteracin en la capacidad de diluir la
orina como acontece en estados de sobrecarga de lquidos.
El anciano tiene mayor susceptibilidad para desarrollar deshidratacin incluso ante
restricciones pequeas de agua. Se ha documentado una alteracin en el
mecanismo de la sed que hace que la persona anciana a pesar de estar
deshidratada no consuma agua en la cantidad requerida a pesar de tener acceso a
esta.
Con el envejecimiento se ha demostrado una alteracin en la secrecin de renina
por el rin. Se ha observado que ha medida que se envejece hay una disminucin
tanto en la actividad de renina plasmtica como en la excrecin urinaria de
aldosterona. La renina plasmtica y la actividad de renina basal disminuyen entre
30 y 50% cuando se compara un grupo de ancianos con personas jvenes. Esto
explica en parte porque los inhibidores de la ECA no son drogas de eleccin para el

tratamiento de la hipertensin en el anciano que no tenga falla cardiaca, diabetes

mellitus o falla renal.
SISTEMA OSTEOMUSCULAR. Se calcula que despus de los 30 aos y hasta el
final de sus das las mujeres pierden 35% de hueso cortical y 50% de hueso
trabecular mientras que los varones pierden aproximadamente 25 y 35%
respectivamente. Esta prdida genera osteoporosis entidad hoy en da bien
reconocida y que puede ser prevenida con medidas dietticas y de ejercicio
especialmente si se inician en edades tempranas de la vida.
Con la edad tambin se ha detectado una prdida gradual de la masa muscular, un
estudio con ultrasonido document una disminucin del 25% del rea transversal
del cuadriceps cuando se comparaban individuos de 20 aos con personas de 70
aos. Tambin se comprob que la fuerza isomtrica del cuadriceps era 39% ms
baja en el grupo de ancianos. Como dato interesante cuando se someten personas
de edad avanzada a programas guiados de ejercicio isomtrico

durante 6

semanas se ha notado aumento de la fuerza muscular de hasta 113%.

SISTEMA ENDOCRINOLOGICO. De las hormonas liberadas por el organismo la
hormona del crecimiento es una de las que muestra disminucin mayor con el
paso de los aos. Cuando se midi esta hormona en su pico mximo en personas
entre 30 y 40 aos se obtuvo un valor promedio de 20 ng/ml, el cual descendi a
7,2 ng/ml en personas entre 50 y 60 aos y a 3,2 ng/ml en personas entre 70 y
80 aos, lo cual representa una marcada disminucin que ha llevado a mltiples
especulaciones sobre el papel de esta hormona anabolizante en el proceso de
envejecimiento. Cuando se administra hormona de crecimiento a ancianos con
niveles plasmticos bajos de dicha hormona se ha logrado aumento de la masa
muscular y de la masa sea con disminucin del tejido adiposo.
Con el paso de los aos se ha encontrado de manera consistente un aumento en la
nodularidad de la glndula tiroides; un estudio encontr ndulos tiroideos en 90
% de mujeres y 60% de varones mayores de ochenta aos. La produccin de T4
disminuye con el envejecimiento pero los niveles sricos de esta hormona se
conservan constantes al parecer porque la degradacin de dicha hormona tambin
se disminuye. La produccin de T3 tambin muestra una disminucin en la vejez y
los niveles plasmticos de la hormona disminuyen en 13% de ancianos sanos y en
59% de ancianos recluidos en hogares geritricos.

Aunque ha habido varios estudios con resultados encontrados, la informacin

actual tiende a concluir que con la edad no hay cambios importantes en los niveles
de TSH.
Con el paso de los aos hay una elevacin de 6 mg/dl por dcada en la primera
hora posterior a una carga de glucosa, pero sin cambios significativos en la
glicemia basal en ancianos sanos; adems la secrecin de insulina por las clulas
beta del pncreas parece conservarse normal con el envejecimiento y la
disminuida tolerancia a los carbohidratos que se documenta con la edad puede
deberse a resistencia perifrica a la insulina.
Llos

niveles

plasmticos

de

colesterol

se

mantienen

en

concentraciones

relativamente estables hasta los 20 aos de edad con cifras promedio de 150 mg /
dl y luego se elevan hasta alcanzar valores promedio de 200 mg/dl hacia los 50
aos de edad. Entre los 50 y 70 aos los valores de colesterol se mantienen
relativamente constantes para luego mostrar una ligera tendencia al descenso.
SISTEMA NERVIOSO. En personas ancianas sanas se ha documentado una
reduccin importante en la funcin de los neurotransmisores centrales, la accin
de enzimas que intervienen en la produccin de dopamina es menor en ancianos
que en jvenes. La norepinefrina en el sistema nerviosos central participa en la
regulacin del humor, el despertar y la memoria.
La serotonina es un importante regulador de varios aspectos como sueo, apetito,
humor, memoria; al parecer existe una tendencia a la disminucin de este
neurotransmisor con la edad, que puede contribuir parcialmente a los cambios en
el patrn de sueo, apetito etc. La acetilcolina es uno de los neurotransmisores
ms abundantes en el sistema nervioso. Existe una tendencia a la disminucin en
la funcin colinrgica con el envejecimiento, lo cual puede explicar algunos
trastornos de la memoria aparentes con la edad. Este dficit colinrgico es mucho
ms prevalentes en personas con enfermedad de Alzheimer.
Con respecto al sueo, con el envejecimiento se ha documentado un aumento en
la duracin de las fases I y II y una disminucin en las fases III y IV. Los cambios
clnicos ms prevalentes en el sueo con la edad son: Dificultad para iniciar el
sueo; mayor nmero de horas de sueo diurno (siestas); fragmentacin del
sueo; disminucin o prdida de la fase IV del sueo; mayores interrupciones del
sueo REM. Cuando se suman el total de horas que una persona anciana duerme
en 24 horas se encuentra que la cantidad es aproximadamente igual a la vista en
personas jvenes.

SISTEMAS INMUNE Y HEMATOLOGICO.

Es ampliamente reconocido que con

el envejecimiento uno de los sistemas que ms se compromete es el sistema

inmune,

especialmente

la

funcin

de

los

linfocitos

T.

La

produccin

de

interleuquina 2 se disminuye de manera importantes, esta linfoquina acta sobre

el propio linfocito T como factor de proliferacin. Varios estudios que han
explorado la funcin intrnseca de los linfocitos B con el paso de los aos han
encontrado una mnima declinacin en su funcin. La principal alteracin en estas
clulas se presenta por la importante influencia de las clulas T sobre los linfocitos
B ms que por un cambio intrnseco de estos.
Se ha descrito que las personas de edad avanzada tienen mayor incidencia de
autoanticuerpos que las personas ms jvenes; sin embargo es bien reconocido
que las enfermedades autoinmunes tienen predileccin por los individuos entre 30
y 50 aos, paradoja que no ha sido explicada todava. Por ejemplo se calcula que
entre 10 y 20% de ancianos sanos presentan ANAS positivos. Las alteraciones en
el sistema inmune descritas explican la alta susceptibilidad que tienen las personas
de edad mayor para sufrir infecciones serias y fatales as como la alta incidencia
de neoplasia, por ejemplo la mitad de los tumores malignos se diagnostican en
personas mayores de 65 aos.
Uno de los cambios hematolgicos ms constantes con la edad es la disminucin
en la celularidad de la mdula sea. Este cambio se aprecia desde los primeros
aos del individuo.
Se

calcula

que

la

hemoglobina

muestra

una

ligera

disminucin

con

el

envejecimiento, cercana al 5% cuando se compararon personas ancianas con

jvenes.
LECTURAS RECOMENDADAS
1.Lpez JH. Fisiologa del envejecimiento Impreandes Presencia Editorial. Bogot
1998.
2.Hayflick L. How and why we age. Ballantine Books New York 1994.
3.Masoro EJ. Handbook of Physiology Section 11: Aging. Oxford University
Press.1995.
4.Salvador Carulla L, Cano Snchez A, Cabo-Soler JR. Longevidad: Tratado integral sobre la
salud en la segunda mitad de la vida. Madrid. Editorial Mdica Panamericana 2004

SEXUALIDAD Y VEJEZ
DIEGO ANDRES OSORNO CHICA
RESIDENTE IV MEDICINA INTERNA /GERIATRIA
UNIVERSIDAD DE CALDAS
ASPECTOS GENERALES Y EPIDEMIOLOGICOS
INTRODUCCION
Constantemente se albergan mitos y tabes en relacin a

la emocionalidad y la

sexualidad del anciano, ignorando que la lbido, el inters y las capacidades

sexuales se mantienen a lo largo de toda la vida. Se sabe a la luz de la ciencia y
tecnologa actual que muchos viejos logran

una buena capacidad funcional

cargando con enfermedades crnicas bien controladas de manera que logran tener
una existencia normal, con un desempeo sexual adecuado, por lo que el
estereotipo de la edad sin amor y sin sexo ha ido desapareciendo.
La sexualidad e intimidad en la vejez hace parte de un todo que incluye adems la
amistad, la confianza, y el cuidado mutuo.
LA INTIMIDAD Y EL ENVEJECIMIENTO
Existen cualidades que enriquecen las relaciones humanas y que originan lazos
integradores; de ellas, la intimidad, aprendida y practicada durante toda la vida es
la principal. No existe nadie que haya llegado a viejo y niegue que en algn
momento de la vida

tuvo contacto fsico amoroso ya que ste hace parte de la

intimidad y no muere ni declina con el proceso fisiolgico del envejecimiento.

Una relacin requiere de ese contacto para generar aceptacin, bienestar y
confianza lo que deriva de la capacidad de socializacin la cul se adquiere en la
niez media y se afianza en la adolescencia y la adultez temprana.
La intimidad se ejerce en una reciprocidad sentimental y tambin con la necesidad
de mitigar la soledad, para dar paso a una relacin estrecha basada en la
espiritualidad, intelectualidad y emocionalidad

y en otros casos puramente

actividad sexual fsica, con el fin de obtener gratificacin y reducir el potencial de

aislamiento que podra en algn momento daar la autoimagen y el amor por si
mismo.
ORIGEN DE MUCHOS ESTEREOTIPOS : PAPEL DE LA IGLESIA Y LA CIENCIA.
La interaccin de la religin, cultura, ignorancia, comunidad y familia, de una forma
errnea, hizo que la vejez se halla considerado por muchos aos como asexual.
Quizs el poder ejercido por la iglesia, a travs del cul se haca nfasis

en la

necesidad del matrimonio con un objetivo reproductor y condenando toda actividad

sexual diferente, fue lo que gener la mayora de los mitos y tabes que se
convirtieron en estereotipos hasta muy entrado el siglo XX; frecuentemente se
consider al sexo como un acto que interfera con la verdadera vocacin del
hombre, incluso se emita regulaciones acerca de con quien, cuando, donde y como
se poda tener prcticas sexuales por lo que se conclua que la virginidad y el
celibato eran las conductas libres de pecado e ideales para todo ser humano no
unido en matrimonio o en la viudez. Con el tiempo la iglesia modifico estndares,
siempre manteniendo el sexo como una actividad perteneciente al matrimonio,
condenando el divorcio, el matrimonio consanguneo y premiando la monogamia.
La ciencia de fines del siglo XIX y principios del XX contribuy con ciertos
conceptos como fueron los de Sigmund Freud quien defini la sexualidad como
uno de los motores del hombre e igualmente como el origen de la mayora de las
enfermedades neurticas y consideraba la masturbacin como una situacin insana.
Pero quizs uno de los principales hitos durante el siglo XX sobre sexualidad, fue
establecido por los estudios de Masters y Jhonson, quienes dieron el primer paso
hacia lo desconocido y dieron origen a una rama de la ciencia no popular hasta
1970 que fue la terapia sexual; fueron ellos quienes descubrieron a la mujer y al
anciano como ser sensual y sexual mostrando adems que no existan limites de
edad en lo referente a la actividad sexual. Ms recientemente es decir a mitad y
finales del siglo pasado los estudios longitudinales de envejecimiento como el
BLSA- ILSA-CLSA y el estudio de DUKE mostraron que hasta un 62% de los
mayores

de

65

aos

mantenan

actividad

coital

un

23%

actividades

masturbatorias.
Muchos datos concuerdan a lo largo del mundo encontrndose un patrn normal
universal; los italianos, tienen actividad sexual luego de los 60 aos en tasas
cercanas al 60%, los Suecos entre un 43 y 60%, los Daneses en un 70%, con
cifras similares para los Israelitas y Turcos, quienes incluso tienen los porcentajes
mas altos de uso de alternativas farmacolgicas como el Alprostadil, Papaverina
inyectables y Sildenafilo con la finalidad de optimizar el desempeo sexual.
EL ANCIANO GAY Y LA MUJER VIEJA LESBIANA.
Existe poca informacin acerca de ste tema, pero al parecer la satisfaccin sexual
y de gnero depende mucho del medio en que se desenvuelven las personas y el
grado de aceptacin cultural, si bien con la vejez se hace difcil mantener
expresiones pblicas de amor, se hace mucho ms

difcil para el viejo o vieja

homosexuales. En ellos el envejecimiento endocrino y genital es la constante como

se ver ms adelante y el aspecto emotivo se fundamenta en una relacin de
interdependencia estrecha basada en el compromiso, el amor, la compaa, la

confianza y el compartir un estilo de vida similar, ms que el genitalismo como

tal.
VISION ANATOMOFISIOLOGICA GLOBAL
El hombre y la mujer se percatan de los cambios anatmicos y fisiolgicos ya que
son muy evidentes y aparece una disminucin del deseo sexual entre gneros al
sentirse menos atractivo.
Con la declinacin hormonal aparecen factores circulatorios, hormonales,
emocionales, neuronales y psicosociales que originan disminucin de la lbido,
potencia y

energa, de la mano con irritabilidad, inapetencia, fatigabilidad,

debilidad y prdida de la capacidad de concentracin.

La menopausia, afecta en diferente proporcin a las mujeres, haciendo que el
genitalismo vare individualmente, adems el aspecto emocional acompaante hace
que la mujer se sienta castrada, o incompleta e incluso asexual, pero generalmente
el distrs fsico y emotivo que se genera es el responsable de una disminucin de la
actividad sexual; en ellas los pechos pierden volumen y firmeza, la vulva disminuye
de tamao, sin cambios anatmicos ni fisiolgicos en el cltoris, la sensibilidad
clitoriana no se modifica al igual que la respuesta Central a la manipulacin de ste,
la capacidad de tener orgasmos permance intacta y se conserva la posibilidad de
ser multiorgsmica. La vagina disminuye en longitud y circunferencia, la elasticidad
disminuye y las arrugas de la mucosa se aplanan por atrofia de la misma, la
hmedad vaginal intrnseca disminuye y la lubricacin se hace ms lenta, la
respuesta contrctil uterina al orgasmo disminuye y puede hacerse dolorosa.
Conociendo lo anterior y con una adecuada orientacin a la mujer anciana, se
puede llegar a tener una adecuada funcin sexual; por fortuna
terapia de reemplazo hormonal hace que se recupere

el manejo de la

mucho de la capacidad

sexual de las mujeres menopausicas (cerca de un 70% segn datos del MWHS o
Massachussets Women Health Study);sin embargo muchas mujeres basndose en
los cambios anteriormente mencionados disminuyen la actividad sexual.
Los hombres son aventajados ya que la espermatognesis y la capacidad de ser
frtiles se mantienen hasta muy entrados los 90 aos. Los testculos disminuyen
de tamao el pene aumenta la flacidez, la ereccin se logra pero la turgencia y la
duracin es menor, adems el tamao y la consistencia de la prstata aumentan
disminuye la funcin contrctil y secretora junto a las vesculas seminales
originando como resultante una disminucin de la fuerza y volumen eyaculado.

FISIOLOGA Y FISIOPATOLOGA DE LA SEXUALIDAD EN LA VEJEZ

El proceso de envejecer afecta a todos los sistemas orgnicos en mayor o menor
proporcin y los que cobijan al sistema genitourinario y endocrino son los que
determinan lo que suceda en gran parte con el desempeo sexual y reproductivo.
Los cambios biolgicos se asocian a algunas modificaciones de carcter psicosocial
para dar como resultante la funcin sexual del anciano y algunas

de cierta

manera se convierten en barreras para tener un adecuado desempeo (ver tabla

1).
TABLA 1. BARRERAS PSICOSOCIALES QUE INFLUYEN EN LA FUNCIN
SEXUAL Y REPRODUCTIVA DEL VIEJO
Prdida del compaero, duelo y depresin
Disfuncin erctil , Desequilibrio en la lbido y Privacidad
Enfermedad de la persona o del compaero
Imagen corporal alterada y actitudes previas hacia la sexualidad
Modificado de Duthie-Katz, Practice of Geriatrics 1998.
Las fases del ciclo sexual descritas hace ms de 60 aos por Masters y Jhonson
(ver tabla 2), se modifican en ambos sexos de una forma individual y variable.
TABLA 2. CAMBIOS ASOCIADOS AL ENVEJECIMIENTO EN EL CICLO DE
RESPUESTA SEXUAL
EXCITACIN : Respuesta lenta.
MESETA

: Reducida y prolongada, mas acentuado en la

Mujer.

ORGASMO

: De corta duracin.

RESOLUCIN: Reversin rpida.

Modificado de Duthie-Katz, Practice of Geriatrics 1998.
HORMONAS, ENVEJECIMIENTO Y FUNCION SEXUAL:
La menopausia origina una disminucin de la sensacin de bienestar fsico
apareciendo una serie de sntomas por la prdida de los efectos trficos ejercidos
por los esteroides sexuales sobre los rganos blanco, lo que se traduce en las
manifestaciones clsicas de la edad climatrica, sin embargo la respuesta a dicho
fenmeno es muy variable y el comportamiento que la mujer tome frente a ello,
determina su actitud hacia la funcin sexual, lo cul est influenciado por aspectos
distintos al hormonal; sin embargo la declinacin estrognica no influye en la
lbido segn resultados de los estudios de Masters y Jhonson y solo un 30 % de

las mujeres posmenopusicas experimentan dispareunia ( segn datos tomados

del MWHS o Massachussets Women Health Study).
El hombre se afecta en diversa proporcin por la declinacin andrognica la cul
si tiene repercusin sobre la lbido por los efectos centrales de la testosterona.
En la tabla 3 y 4 se resumen los cambios endocrinos que resultan asociados al
envejecimiento y su repercusin anatomofisiolgica:
TABLA 3. CAMBIOS HORMONALES RELACIONADOS CON LA

FUNCION

SEXUAL EN LA VEJEZ.
Disminucin de testosterona y estrgenos
Disminucin de la biodisponibilidad de la testosterona
Aumento de la rata estradiol:testosterona
Elevacin de la globulina ligadora de esteroides sexuales
LH normal o elevada, FSH elevada
Modificado de Timiras Phisiologycal Basis of Geriatrics and Aging, 2003.
TABLA

4.

IMPACTO

DE

LOS

CAMBIOS

HORMONALES

SOBRE

LA

ANATOMOFISIOLOGIA.
Disminucin de la lbido y energa
Sntomas vasomotores generales e Irritabilidad
Atrofia vulvovaginal, Lubricacin alterada y Dispareunia
Disminucin del volumen eyaculado y fuerza eyaculatoria
Modificado de Timiras Phisiologycal Basis of Geriatrics and Aging, 2003.
IMPORTANCIA DE LA EVALUACIN SEXUAL EN LAS PERSONAS ANCIANAS:
Obtener informacin acerca de la funcin sexual es difcil y puede ser embarazoso
para el sometido a interrogatorio; Las homosexualidad permite que por temor a los
prejuicios se genere resistencia a dar informacin. El interrogatorio debe ser
delicado, bien dirigido para lograr informacin acerca de la sexualidad de la persona
anciana y es importante tener en cuenta que un adecuado desempeo sexual es un
punto determinante de la calidad de vida de la persona, por tanto obtener
informacin acerca de este aspecto se convierte en un reto para el mdico y de
vital importancia en la realizacin de una historia clnica en las personas viejas.
Adquirir datos acerca de las manifestaciones clnicas de la declinacin hormonal en
el hombre y la mujer sirve para determinar la necesidad de terapia de reemplazo
hormonal o manejo farmacolgico.
Los dos problemas clnicos ms importantes desde el punto de vista de la salud
sexual en los ancianos son la DISFUNCIN ERCTIL y la DISFUNCIN SEXUAL

EN LA MUJER dada por UN DESEO SEXUAL HIPOACTIVO, TRASTORNO

ORGASMICO Y TRASTORNO SEXUAL POR DOLOR, ellos son el 91% de los
motivos de consulta en lo referente a medicina sexolgica en Geriatra y una
adecuada historia clnica ayuda a descubrir mas del 90% de las causas.
Un apartado importante que se considerar en forma general al terminar ste
captulo es el SIDA en la vejez; se har referencia a ciertos aspectos de
importancia para el mdico geritra y no geritra.
DISFUNCIN ERCTIL
DEFINICIN
La disfuncin erctil es la incapacidad para mantener o lograr una ereccin durante
una relacin sexual, si bien es comn encontrarla asociada al envejecimiento
NUNCA se debe considerar como parte del proceso fisiolgico de ste, siempre es
anormal y existe una causa de base de tipo fisiolgica o psicolgica.
EPIDEMIOLOGIA
El MMAS ( Massachusetts Male Aging Study), muestra una prevalencia de 52%, la
incidencia y prevalencia aumentan con la edad siendo tan frecuente como del 95%
en mayores de 75 aos, el NATIONAL HEALTH

AND SOCIAL LIFE SURVEY

(NHSLS), determin una prevalencia del 10 a 21 % en edades entre los 40 y 70

aos. Ocurre en el 50% de los hombres diabticos dentro de los primeros 10 aos
de evolucin de la enfermedad, se ve en el 95% de los hombres tratados para
enfermedad cardiaca y fumadores y en el 78% de los hombres tratados para
enfermedad cardiaca no fumadores, se dice que el 64% de los hombres entre 31 y
86 aos tienen problemas erctiles, un 10% de los casos se asocian a prolactinoma
y un 25% de las personas que consumen medicamentos vasoactivos tipo
betabloqueantes o calcioantagonistas o inhibidores de la ECA padecen de disfuncin
erctil (ver figura 1 para las causas de disfuncin erctil).
FIGURA 1.
Hipogonadismo
Diabetes
Prolactinoma
Enfermedad
tiroidea
Desequilibrio del
NO
Enfermedad
Neurolgica

DISFUNCIN ERECTIL

Vasculopata
multicausal

Medicamentos y
enfermedad
Psiquitrica

Las causas vasculares son las ms frecuentes debidas a aterosclerosis sistmica y

diabetes mellitus; las neurognicas por la neuropata autonmica del diabtico,
los traumas medulares y la esclerosis mltiple. La endocrinopata dada por la
diabetes , la hiperprolactinemia y el hipotiroidismo y dentro de los medicamentos,
los antihipertensivos de accin central, betabloqueantes y calcioantagonistas; todos
los antidepresivos , los estrgenos y progestgenos se asocian a ella y las drogas
citotxicas y con propiedades anticolinrgicas; adems los txicos de abuso popular
tipo marihuana y cocana.
La depresin y los trastornos de ansiedad son junto a las vasculares y
medicamentos las causas de base ms frecuentemente asociadas a disfuncin
erctil.
EVALUACIN CLINICA , DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
Un buen interrogatorio y exmen ayudan a descubrir la totalidad de las causas de
disfuncin erctil; el diagnstico de la mayora de las categoras mencionadas
anteriormente se logra con relativa facilidad.
La figura 2 que es el flujograma que actualmente se recomienda para diagnstico y
manejo de la disfuncin erctil.
FIGURA 2.

PASO1
ANAMNESIS
EXAMEN CLINICO Y MENTAL
TESTOSTERONA Y
PROLACTINA SERICOS
EVALUACIN DE FACTORES
DE RIESGO Y ESTILO DE VIDA
REVISIN DE MEDICAMENTOS

1.TERAPIA
SEXUAL

2.INHIBIDOR DE
FOSFODIESTERASA

PASO 2
EDUCACION
PLANEACION DE
TERAPIA DIRIGIDA
POR OBJETIVOS

5.IMPLANTES

4.VACUUM
TERAPIA

3.INYECTABLES

Modificado de Harrisons Principles of Internal Medicine 16th ed. 2005.

El sildenafil, vardenafil y tadalafil, son los 3 inhibidores de fosfodiesterasa de

ms uso clnico en el manejo de la disfuncin erctil, son drogas de eleccin que
modifican la va del oxido ntrico, interactan con drogas que utilizan la CYP3A4 en
el hgado y potencian el efecto de dichos medicamentos como es el caso de los
nitratos, eritromicina, ketoconazol, itraconazol y algunos anticonvulsivantes; dentro
de otros preparados orales estn la yohimbina un alfa 2 antagonista central con
muy poca experiencia clnica y la apomorfina. El Alprostadil es un anlogo de la
PGE1 inyectable con tasas de xito de entre un 50 a 65%, con el inconveniente de
tener como principal Reaccin Adversa Medicamentosa el priapismo.
DISFUNCIN SEXUAL FEMENINA
DEFINICION
Es un trastorno del desempeo sexual dado por deseo disminuido, disminucin de
la respuesta, dolor o anorgasmia, originado en mltiples condiciones de una forma
anloga a lo ocurrido en la disfuncin erctil del hombre.
EPIDEMIOLOGIA
Los datos epidemiolgicos son limitados pero un estimado aproximado da una
prevalencia del 43% en cualquiera de las formas anteriormente mencionadas en
mujeres por encima de los 45 aos.
EVALUACIN CLINICA, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
El enfoque de evaluacin es exactamente igual al planteado para la disfuncin
erctil, la medicin hormonal obliga a medir los niveles de FSH, LH, la correccin
de muchas de las causas de base pueden mejorar casi siempre de la mano con la
terapia de reemplazo hormonal, para generar un efecto trfico genital y de
comportamiento, mas no de lbido, las tasas de respuesta son cercanas al 70%
como se mencion en un apartado anterior casi siempre en conjunto de una
adecuada orientacin profesional. Los inhibidores de fosfodiesterasa se han
evaluado en la mujer con resultados desalentadores debido a que la va del oxido
ntrico no tiene un papel importante en la respuesta sexual femenina.
La vacumterapia clitoriana se han utilizado con tasas de resultado variables.
SNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA EN LA VEJEZ
Hasta hace algunos aos el chance de que una persona infectada con el virus HIV1 llegara a la vejez, era mnimo debido a la historia natural de la enfermedad y
debido a la no disponibilidad de una adecuada terapia antiretroviral y de profilaxis

contra las infecciones oportunistas, el advenimiento de la terapia HAART

(antiretroviral altamente activa) ha hecho que esto haya cambiado.
Muchos de los ancianos que adquieren la infeccin tienen la oportunidad de llegar a
sus 80 o ms aos con un adecuado control de la carga viral y del conteo de los
CD4 ya que la terapia HAART no esta contraindicada en ellos y mucho menos la
profilaxis contra oportunistas.
De todas maneras existen pocos estudios que hagan referencia a SIDA en el viejo
debido a lo reciente de la aparicin de la pandemia y a que la mayora de los
estudios no han llegado a un tiempo superior a 10 aos desde que se inici la
HAART (2001), que es el planeado para evaluar la eficiencia de los antiretrovirales
en relacin a la supresin viral.
El comportamiento de las infecciones oportunistas es igual que en las personas
menores de 60 aos con la diferencia de una mayor prevalencia de tuberculosis y
enfermedades tumorales relacionadas al HIV.
Se considera en la actualidad que el nico problema grande en lo referente a SIDA
en el anciano es el manejo de las drogas antiretrovirales sobre todo lo relacionado
al uso de los inhibidores de proteasa a motivo de su alta tasa de interacciones
medicamentosas cosa que es preocupante debido a la alta frecuencia de
comorbilidad y necesidad de manejo farmacolgico en este grupo de edad.
LECTURAS RECOMENDADAS
Hazzard William R:

Gender and Sexuality. En: Principles of Geriatric medicine

and Gerontology. 5th Ed. McGraw Hill, Inc 2003 pp 1253-1341.

Duthie Edmund H, Katz Paul R: Sexuality. En: Practice of Geriatrics. 3rd. Ed.
W.B. Saunders Company 1998 pp 48-57.
Kasper Dennis L, Fauci Anthony S, Longo Dan L, Braunwald Eugene, Hauser
Stephen, Jameson Larry J: Sexual disfunction. En: Harrisons Principles of
internal medicine. 16th Ed. McGraw Hill, Inc 2005 pp 271-275.
Pathy John: Intimacy, sensuality and sexuality. En: Principles and practice of
geriatric medicine. 3rd Ed. John Wiley and Sons 1998 pp125-137.
Timiras Paola S: The female reproductive system. En: Physiological basis of aging
and geriatrics. 3rd Ed. CRC press 2003 pp 189-213.

Goldman Lee, Ausiello Dennis: The Testis and male sexual function. En: Cecil
Textbook of medicine. 22nd Ed. Saunders 2004 pp 1472-1486
Timiras Paola S: The ensemble male hypotalamo-pituitary-gonadal axis. En:
Physiological basis of aging and geriatrics. 3rd Ed. CRC press 2003 pp 213-233.
Forciea Mary Ann, Schwab Edna p, Raziano Donna Brady, Lavizzo-Mourey
Risa: Sexual functioning. En: Geriatric Secrets. 3rd Ed. Hanley and Belfus An
affiliate of Elsevier, 2004 pp 222-226.
Dybul Mark, Fauci Anthony S, Bartlett John G, Kaplan Jonathan E, Pau Alice
K: Guidelines for using Antiretroviral agents among HIV infected adults and
adolescents: The panel on clinical Practices for HIV. Annals of internal medicine
2002;137: 381-434.

ABUSO Y MALTRATO AL ANCIANO

LUZ ELENA MAYA SALINAS

En esta casa ya no hay calendariosPrimero me cambiaron de alcoba pues la

familia creciDespus me pasaron a otra ms pequea anAhora ocupo el
cuarto de los trebejosprometieron cambiarle el vidrio roto de la ventana, pero se
les olvidMi voz ha desaparecido. Cuando les habl a mis nietos o a mis hijos no
me

contestan.

Todos

hablan

sin

mirarmeA

veces

intervengo

en

la

conversacinpero no me oyen, no me miran, no me responden. Entonces llena de

tristeza me retiro a mi cuarto.
Vivo con mi familia y cada da me hago ms vieja, pero cosa curiosa, ya no cumplo
aosYo ya no s a que saben los besosantes besaba a los nios, pero un da, mi
nieta Laura, que acababa de tener un beb, me dijo que no era bueno que los
ancianos besaran a los nios, por cuestiones de saludYa no me les acerqu ms
(EL DIA QUE ME VOLVI INVISIBLE. Autor Annimo)

INTRODUCCION
Es apenas en los albores de este siglo XXI, que las personas mayores estn
luchando por ser vistas, escuchadas y comprendidas. Es apenas ahora que los
adultos mayores y ancianos estn diciendo que aguardan la ancianidad con
ansiedad y miedo, no slo por la falta de recursos econmicos sino por lo que esto
genera: dependencia de otros, y en consecuencia vulnerabilidad para el abuso y el
maltrato fsico, psicolgico y sexual.
Recientemente en la campaa adelantada por Helpage Internacional, igualdad de
trato-igualdad de derechos, ancianos residentes en Kenya informaban como las
autoridades policiales, no les atendan

cuando reportaban violacin de sus

derechos, manifestndoles que esos eran asuntos familiares que deban arreglarse
en familia.
La magnitud y la naturaleza del maltrato contra los mayores, apenas se est
conociendo, porque algunos ya se han atrevido a denunciarlo,

a pesar de

reconocer que desconocen sus propios derechos y que tienden al mximo ocultar el
maltrato por la vergenza que les provoca la situacin o por proteger a sus hijos o
familiares, por temor a ser abandonados, porque consideran que puede ser un
asunto privado o intrafamiliar y lealmente sufren en silencio para no romper la

solidaridad familiar o para evitar represalias. Por esto, autores espaoles han
titulado artculos sobre el maltrato a los ancianos como

el sufrimiento

silencioso.
Autores de Norteamrica, Europa y Asia desde 1980, que han reseado algunos
estudios, coinciden en afirmar la ausencia del conocimiento cientfico sobre el tema,
primeramente porque hasta hace pocos aos, el envejecimiento era

un hecho

biolgico para la atencin de las disciplinas mdicas, que respondan al problema

con acciones individuales e independientes del contexto familiar y social del
anciano.

Hoy,

la

Organizacin

Mundial

de

la

Salud,

en

su

documento

Envejecimiento Activo, un marco poltico, 2002, invita a enfrentar el maltrato a

los

mayores

conociendo

el

fenmeno,

para

intervenirlo

con

un

enfoque

multisectorial y multidisciplinario.
Es este el objetivo de este artculo, enmarcado en la promocin de la salud del
anciano desde el marco de la gerontologa social.

DEFINICIN
La definicin de maltrato al anciano ha sido establecida arbitrariamente por cada
uno de los investigadores y estudiosos del tema, y se pueden establecer los
trminos violencia, maltrato, agresin, abuso, como sinnimos que se usan
indistintamente pero que su esencia es el deseo inconsciente de negar a otro la
existencia de derechos y necesidades. Es la destruccin real o simblica de otro
para lograr dominar una situacin(1).
Hudson, citado por Rosalie S. Wolf en La atencin a los ancianos, un desafo para
los aos noventa, publicacin de la Organizacin Panamericana de la Salud, 1994,
ha desarrollado una taxonoma con base en una encuesta

Delphi a ms de cien

investigadores mdicos y educadores, especialistas en la temtica de maltrato del

anciano y define el maltrato del anciano es una conducta destructiva

dirigida a

una persona mayor, que ocurre en el contexto de una relacin que denota
confianza y reviste suficiente intensidad y/o frecuencia para producir efectos
nocivos de carcter fsico, psicolgico, social y/o financiero, de innecesario
sufrimiento, lesin, dolor, prdida y/o violacin de los derechos humanos y
disminucin de la calidad de vida para la persona mayor.(2).
En Colombia, la Ley 294 de 1996, ampliada y modificada por la Ley 575 de 2000,
define la violencia como todo comportamiento de accin o de omisin contrario a
los derechos de las personas, que las coloca en condiciones de discriminacin,
subordinacin o subyugacin; es todo abuso que pone en peligro, daa o afecta

negativamente su integridad fsica, psicolgica o sexual y sus mltiples relaciones

con el entorno social, laboral, familiar, educativo y dems(3).
Autores colombianos confirman que la violencia, sinnimo de maltrato, es producto
de la intensificacin en el proceso de desvalorizacin de la vida y por ello, Gustavo
de Roux expone la violencia se da en todos los niveles, poltico, econmico, social,
laboral, intrafamiliar; se toma todos los espacios, la calle, la escuela, la empresa, el
hogar;

asume mltiples formas, fsica,

psicolgica,

sexual;

tiene mltiples

expresiones, suicidio, homicidio, desaparicin, secuestro, maltrato, masacre,

chantaje, desplazamiento; afecta a todos, hombres, mujeres, adultos, ancianos,
jvenes y nios en calidad de vctimas o victimarios y hace parte de nuestra
cotidianeidad(4).
Finalmente la Organizacin Mundial de la Salud, en Noviembre 17 de 2002, en la
Declaracin de Toronto, para la Prevencin Global del Maltrato de las Personas
Mayores, lo define como la accin nica o repetida o la falta de la propuesta
apropiada, que ocurre dentro de cualquier relacin donde exista una expectativa de
confianza y la cual produzca dao o angustia a una persona anciana(7)
Los postulados definitorios anteriores y otros ms que reporta la bibliografa al
respecto, tienen un enfoque monocausal estableciendo una relacin individualizada
entre maltratado y maltratante que no facilitan la

prevencin ni la intervencin

adecuada y oportuna de la problemtica, motivo que hace necesario enfocarla como

lo proponen el antroplogo ecuatoriano Diego Polit y el mdico colombiano Sal
Franco, desde la visin epidemiolgica entendiendo el maltrato al anciano como
una resultante de multiplicidad de factores, formas, actores y escenarios que
desencadenan

un dao oculto o manifiesto en la calidad de vida de este grupo

poblacional.

EPIDEMIOLOGIA
MAGNITUD DEL PROBLEMA
La magnitud del problema de maltrato al anciano ha sido ms percibido y contado
por ellos mismos que cuantificado estadsticamente. Lo oculto que se mantiene y la
variedad en la conceptualizacin a nivel mundial, no ha facilitado establecer una
informacin real sobre la incidencia y prevalencia del mismo.
Autores interesados en el tema han realizado algunos estudios aislados que por los
objetivos y

las diferencias metodolgicas no permiten establecer comparacin,

concluyendo que la prevalencia estimada puede ubicarse entre 4 y 10% en pases

de Norteamrica, siendo ms frecuente la agresin verbal y el maltrato financiero.

En Colombia, solo existen algunos datos sobre estudios realizados a nivel
institucional y en pequeos grupos cautivos, pero con la informacin de morbilidad
y extrapolando a causalidad se ha reconocido que un 22% y un 35% de las
consultas mdicas con diagnstico de desnutricin/anemia y de infecciones
respiratorias respectivamente, corresponden a poblacin mayor de 70 aos.
Enfermedades y quizs muertes evitables con un cuidado oportuno y unas
condiciones

socioeconmicas

adecuadas

para

el

anciano,

pero

adems,

enfermedades y muertes que no dependen nicamente de carencias econmicas,

sino de carencias afectivas de proteccin y de cuidado oportuno.
Para 1996, segn la Defensora del Pueblo, en Colombia el maltrato al anciano
oscilaba entre el 5-10%.
CAUSALIDAD, FACTORES Y GRUPOS DE RIESGO
Siguiendo el modelo ecolgico sugerido en la conceptualizacin de

De Roux y el

epidemiolgico de Polit y Franco, se identifican cuatro reas de acercamiento al

problema del maltrato al anciano: La individual-personal, el microambiente, el
exoambiente y el macroambiente, que nos acercan al anlisis de las cinco
macrovariables relacionadas en forma especfica con la existencia o no del maltrato
al anciano, reportadas por la especialista en salud mental Margarita Ins Quiroz A.,
y en las cuales se insertan algunas hiptesis de causalidad

tratadas por otros

autores, as:
1.La historia familiar del anciano, asociada con el comportamiento pasado del
anciano, su responsabilidad, afecto, respeto, compaa, disponibilidad para su
familia, versus antecedentes de alcoholismo, abandono, rechazo, infidelidad,
etc. En esta macrovariable, el gnero juega un papel importante, protegiendo
siempre a la anciana, independiente de su comportamiento anterior.
En esta macrovariable se ubica la teora de la sobrecarga y de estrs en el
cuidador, al experimentar saturacin emocional y fsica que lo lleva a
actuaciones violentas con el anciano generalmente dependiente.
2.La autonoma, la cual implica al anciano tomar sus propias decisiones, asumir
sus propias responsabilidades y actuar en consecuencia. La autonoma permite
al anciano mantener su independencia, autoestima, creatividad, disponibilidad
de servicio y participacin que conlleva al reconocimiento de capacidades del
anciano por parte de su familia y su grupo social y en consecuencia a que
existan menos riesgos de aislamiento y abandono. La

falta de autonoma

genera en los cuidadores y familiares, sentimientos de hostilidad y rechazo.

Mantener la autonoma es prevenir el maltrato.
3.La capacidad productiva, en un pas donde prima la produccin de materiales
y pesos, se hace necesario entender que la productividad de un anciano no es
factible medirla en trminos econmicos directos, es necesario valorarla en
trminos sociales de experiencia de vida y la posibilidad que tiene el anciano
para aportar a la generacin de nuevo conocimiento, al mantenimiento del
existente y a la recuperacin del anterior.
4.El estado de salud, es quizs la macrovariable que genera ms situaciones de
maltrato en todas sus presentaciones y con el cual, muchas veces el anciano es
maltratador, somatizando situaciones para su conveniencia. Esta macrovariable
est muy relacionada con la macrovariable autonoma y con la teora de
deterioro del anciano que postula que los cambios inherentes al envejecimiento
hacen del anciano una persona frgil y vulnerable a enfermedades fsicas y
mentales, lo que conlleva a dependencia y consiguiente riesgo de maltrato.
5.Las relaciones del grupo familiar, el bienestar individual y familiar est
asociado con la dinmica y las relaciones al interior de la familia, en las cuales
el anciano por su declinacin biopsicosocial, puede ser ms vulnerable a los
conflictos que se sucedan en su entorno. Con frecuencia el anciano percibe la
amenaza real o no a ser abandonado y sentirse rechazado, a ser inoportuno o
considerarse un estorbo, situaciones que lo llevan a la incomunicacin, al
aislamiento y la soledad. Esta macrovariable se conjuga

con la teora de las

actitudes sociales, que postula que las actitudes y estereotipos negativos de la

sociedad hacia los ancianos

constituyen factores de riesgo para el maltrato

porque favorecen al maltratante para actuar sin sentimientos de culpa o

remordimiento. Igualmente se ubica la teora de la sicopatologa del abusador,
que puede o no ser cuidador, pero que presenta deficiencias de personalidad y
de carcter que lo llevan a maltratar al anciano. Muchas de estas sicopatologas
se relacionan con el alcoholismo, la adiccin, los trastornos mentales, etc.
FACTORES DE RIESGO
Los factores de riesgo en el maltrato al anciano estn relacionados con el tipo de
maltrato, pero se consolidan como:
Factores de riesgo individuales o asociados con el anciano:
-Edad avanzada.
-Incapacidad fsica y/o mental, padecimiento de enfermedades crnicas.
-Dependencia fsica, econmica, emocional y/o afectiva

-Baja autoestima, resignacin y tolerancia.

-Alcoholismo
-Viudez, soledad, aislamiento y disminucin de contactos sociales.
-Historia de maltrato por parte del anciano a su familia.
-Comportamientos hostiles y demandantes.
-Baja capacidad productiva.
-Desconocimiento de derechos, programas y servicios.
Factores de riesgo asociados al agresor o maltratante:
-Transtornos mentales.
-Alcoholismo y/o drogadiccin.
-Antecedentes de maltrato.
-Lazos afectivos dbiles, que hacen asumir al anciano como una carga.
-Frustraciones, cansancio y estrs que genera su cuidado.
-Desconocimiento de los derechos del anciano
-Edad avanzada del cuidador.
-Grupo familiar reducido, carente de personas que puedan permanecer con el
anciano y ausencia de alternativas para el cuidado del anciano.
-Resentimientos familiares con el anciano por su pasado agresivo.
-Ausencia de preparacin para cuidar al anciano.
-Dificultades econmicas, hacinamiento, desempleo en el hogar.
-Subvaloracin y falta de respeto al anciano.
-Convivencia del anciano con una familia que no es la suya o en una institucin.
-Conflictos intergeneracionales.
-Ambicin econmica o temor a la prdida econmica.
Factores relacionados con el entorno social:
-Subvaloracin social del anciano.
-Ausencia de alternativas de programas de atencin para el anciano.
-Desconocimiento de los recursos de apoyo del Estado o de la comunidad.
-Descomposicin y violencia social.
-Falta de preparacin, valoracin y sensibilidad de la comunidad

para con el

anciano.
-Institucionalizacin en centros no adecuados para este fin.
-Inexistencia de redes de apoyo social.
-Legislacin insuficiente y con poca claridad de aplicacin.
_Creciente desempleo e inestabilidad laboral que debilitan la estructura familiar.

GRUPOS DE RIESGO
La percepcin de ancianos, cuidadores y profesionales del rea de atencin a este
grupo poblacional, establece cuatro grupos de riesgo:
-El primer grupo compuesto por los ancianos que acuden a los servicios de salud,
ambulatorio y hospitalario.
-El segundo grupo vulnerable est compuesto por los ancianos que sufren deterioro
cognitivo y residen en instituciones.
-Un tercer grupo est integrado por los ancianos que se encuentran en situacin de
dependencia fsica, independiente que residan con su familia o en centros de
atencin.
-El cuarto grupo lo constituyen aquellos ancianos objeto de beneficios sociales o
servicios sociales complementarios que por lo general tienen

una personalidad

dbil y conformista, aceptando los servicios como un regalo y no exigindolo como

un derecho. El sitio de residencia es independiente.

CLASES DE MALTRATO Y MANIFESTACIONES

Ms que tipificar el maltrato segn sus consecuencias es necesario clarificar que
ningn tipo de maltrato se presenta en forma aislada y nica, porque en muchas
situaciones es un proceso progresivo que puede iniciarse con una agresin verbal
que genera un abuso psicolgico hasta llegar al maltrato fsico con dao manifiesto.
As mismo la negligencia al negar la alimentacin, puede tener como base el abuso
financiero para apropiarse de los bienes del anciano.
El maltrato fsico con utilizacin de la fuerza y el poder fsico contra el anciano
y con manifestaciones en:
Piel y tejido celular subcutneo, que pueden ser leves como las heridas,
hematomas, infecciones leves y escaras pequeas y limpias, o graves con
infecciones severas de piel, escaras grandes y profundas.
Estado

nutricional, clasificado como leve cuando el anciano est en riesgo de

desnutricin o grave cuando hay desnutricin aguda manifestada en estados

carenciales, como anemia, avitaminosis, descalcificacin.
Sistema msculo esqueltico con machacamientos y contusiones leves o grave
cuando hay fracturas, luxaciones y traumas msculo esqueltico por falta de
rehabilitacin, terapias, posiciones adecuadas.

Intoxicaciones por ingesta de medicamentos o alimentos descompuestos que

producen transtornos gastrointestinales y nerviosos desde leves a severos.
El

maltrato

psicolgico,

expreso

en

insultos,

amenazas,

intimidaciones,

confinamiento forzoso, subvaloracin de capacidades, hostilidad, carencia de

estmulos afectivos, aislamiento y asignacin de responsabilidades, entre otros, que
se manifiestan con signos y sntomas leves, moderados y severos, as:
Leves: apata, aislamiento, retraimiento, insomnio, baja autoestima, inestabilidad
emocional, desmotivacin, sensacin de soledad, tristeza y resignacin.
Moderados: agresividad o sumisin total, inseguridad, inexpresividad, temor y
desconfianza hacia quienes lo cuidan, ansiedad y angustia, miedo a perder la
familia.
Graves: depresin severa, mutismo, autoagresividad, obsesin por morir, rencor,
odio o agresividad severa.
El maltrato financiero, manifiesto con modificaciones inusuales en las cuentas
bancarias, manejo de tarjetas de crdito, cambios repentinos de voluntad en
documentos financieros, en ttulos de propiedad o en testamentos, transferencias
apresuradas de activos bancarios a otras personas, falta de una adecuada
aplicacin de los recursos econmicos disponibles a las necesidades del anciano.
El abuso sexual, especialmente en ancianas, en una sociedad donde se les niega
la posibilidad de una expresin libre y humana de la sexualidad, pero se oculta el
abuso sexual manifiesto en la violacin mediante violencia fsica o squica, los actos
sexuales abusivos, la agresin y manipulacin a sus genitales, especialmente por
cuidadores y hasta jvenes que en forma disimulada tratan de expresar afecto, la
censura y limitacin para que lleven una vida sexual activa y la falta de respeto a la
intimidad.
La negligencia y el abandono, entendida como la ausencia de cuidado y
desatencin a las necesidades bsicas, tales como: el aislamiento y el olvido, la
exclusin forzada o mediante engaos del hogar recluyndolo en instituciones o
dejndolo en la calle, el descuido en el suministro adecuado y oportuno en cantidad
y calidad de alimentos, ropa, medicamentos, la accidentabilidad prevenible, la
desatencin a los problemas de salud, confinamiento o encierro forzoso, la
sedacin, etc.

Muchas ms podran ser las clasificaciones y manifestaciones, pero lo concreto es

que el problema existe y es desconocido a nivel de diferentes sectores de la salud,
la educacin, sociales y polticos.

PREVENCION Y TRATAMIENTO
Una forma de generar violencia es silenciarla. Debemos convertir las situaciones
de maltrato a personas mayores en un problema social(6).
Ni el anciano ni la familia consultan por maltrato en cualquiera de sus expresiones,
generalmente lo hacen por enfermedad y accidente, por lo tanto en la identificacin
y atencin de la situacin es importante el componente de respeto, humanizacin,
observacin e informacin y definido un diagnstico prestar la intervencin
biolgica necesaria y ampliarla a la intervencin psicolgica, con cubrimiento no
slo al anciano sino a la familia, evitando la confrontacin y la acusacin,
manteniendo una actitud positiva que permita al equipo teraputico ganar se la
confianza de ambas partes.
Lo importante en la

intervencin del problema es la prevencin, con acciones

orientadas a propiciar la convivencia pacfica y la solidaridad con los ms dbiles, lo

cual se logra con la propuesta de promover el buen trato, definido como las
diferentes manifestaciones

de afecto, cuidado, apoyo y proteccin que requieren

los ancianos por parte de su cuidador, su familia, su grupo social y el Estado, que le
garanticen contar con las condiciones necesarias para mejorar su calidad de vida y
bienestar integral, de acuerdo a su estado de salud, condiciones socioeconmicas y
capacidad funcional.(7).
Para la promocin del buen trato y la prevencin del maltrato en los ancianos se
requiere:
-El compromiso del Estado, con la definicin de polticas, planes, programas y
recursos, garantizando la coordinacin intersectorial.
-El trabajo en red con visin integral e interdisciplinaria, para lograr objetivos
comunes y racionalizacin de recursos.
-El fortalecimiento de la convivencia a travs de la comunicacin y la integracin
del y con el anciano a la vida familiar y comunitaria.
-La participacin social desde un compromiso individual y colectivo donde los
ancianos participen decididamente en la educacin ciudadana para la convivencia.
-El reconocimiento y la valoracin de las capacidades fsicas, intelectuales, sociales
y espirituales de los ancianos como personas con derechos y deberes.

-La vigilancia epidemiolgica, con informacin que permita llegar a la investigacin

de causalidad y manifestaciones concretas, detectar grupos de riesgo y focalizar las
acciones de promocin, prevencin e intervencin sanitaria y legal.
-La integralidad en el buen trato: afectivo, fsico, social, espiritual y econmico.
Con el desarrollo de estas acciones, se intervendrn todas las macrovariables y
factores de riesgo, que generan maltrato en todas

sus manifestaciones y se

obtendr que con mucho afecto, menos efectos.

REFERENCIAS
(1) Daher A. y otros. Violencia hacia los ancianos. En: Educacin para la Salud.
Informe Tcnico 1. Ministerio de Salud y Accin Social de la Nacin. Buenos
Aires. Argentina: 1999.
(2) Hudson MF. Elder Mistreatment: A taxonomy with definitions by Delphi. J
Elder Abuse Neglect. 1991;3(2):1-20
(3) Ministerio de Salud- Repblica de Colombia. Ley 575/2000. Santaf de
Bogot, Colombia:2000
(4) De Roux G. Ciudad y Violencia en Amrica Latina. En Cuadernos de Salud y
Desarrollo. Nro 2. Santaf de Bogot: 1994
(5) Organizacin Mundial de la Salud. Declaracin de Toronto para la
Prevencin Global del Maltrato de las personas Mayores. Toronto:2002
(6) Sancho H. Jornadas sobre Violencia Intrafamiliar: Conocer sus causas para
solucionar sus consecuencias. En: Revista Sesenta y Ms, Nro 228,Junio
2004
(7) Quiroz M. Envejecer con Amor. Medelln:2000 (Documento no publicado)
Lecturas Recomendadas
Helpage Internacional. Accin sobre el Envejecimiento: Igualdad de trato-Igualdad
de derechos. Diciembre 2001
Direccin Seccional De Salud De Antioquia. Violencia Intrafamiliar: Cotidianeidad
Oculta. Medelln: 1994
Organizacin Mundial de la Salud. Envejecimiento Activo-Un marco poltico.
Washington:2002
Direccin Seccional de Salud de Antioquia. Buscando Alternativas: Prevencin y
Atencin de la Violencia Intrafamiliar. Medelln:1995

CALIDAD DE VIDA
Elisa Dulcey-Ruiz
Centro de Psicologa Gerontolgica Bogot, Colombia
El concepto de calidad de vida es relativo y polismico, dado que su significado vara,
dependiendo de quienes lo utilicen, del contexto y la poca en la cual se emplee. En
trminos generales y para el caso que nos ocupa, puede afirmarse que la calidad de
vida rebasa el mbito meramente personal, aunque sin dejar de referirse al mismo. Va
ms all de lo que suele entenderse por condiciones, estilos, medio y nivel de vida,
como tambin del concepto de salud referido principalmente a condiciones orgnicas.
No obstante, alude a todo lo anterior, estando quiz ms cerca del denominado
desarrollo humano integral y sostenible.
De lo anterior se ocupa el presente artculo, enmarcado en la pregunta por la calidad
de vida en la vejez y sus implicaciones de diverso orden.
Por otra parte, tambin el concepto de vejez es relativo y sus lmites varan segn
diversas condiciones y circunstancias, entre ellas la poca y el contexto, y
particularmente teniendo en cuenta criterios tales como la esperanza de vida al nacer.
En esencia, la vejez es la fase final del proceso de envejecimiento * . Equivale a vivir
muchos aos, en comparacin con otros individuos del mismo grupo poblacional.
Cuando se alude especficamente a los seres humanos, la vejez tambin se denomina
ancianidad.
Calidad de vida desde la perspectiva de diversas disciplinas o reas del saber
Preguntar a diferentes profesionales por lo que consideran

calidad

de vida,

necesariamente da lugar a muy diversas respuestas. De modo que conviene revisar

dismiles reas del saber, para tener una mirada lo ms comprehensiva posible, al
respecto.

El envejecimiento es un proceso constitutivo de la vida de todo organismo multicelular desde que su vida
comienza hasta que finaliza-. Dicho proceso est relacionado con el carcter limitado de la existencia e
implica cambios permanentes e influencia de factores, tanto biolgicos como ambientales, incluyendo,
obviamente, condiciones socio-culturales. Todos: nios, jvenes y adultos, vivimos envejeciendo los 365 das
de cada uno de los aos de nuestra vida.

Aproximaciones filosficas al concepto de la calidad de vida

Fueron los filsofos los primeros en preguntarse cules formas de vida eran mejores o
ms deseables, para adecuar a ellas la convivencia humana. Segn la filosofa, la
bsqueda de la felicidad, por diversos medios, constituye un rasgo comn y
predominante de individuos y sociedades. Scrates se refiere al concete a ti mismo.
Platn, en el libro final de La Repblica plantea como ley de las sociedades y de los
individuos que a su virtud vaya unida la felicidad, como la desgracia a sus vicios. Y la
felicidad para Aristteles, se construye mediante una tica de la vida, pero tambin
con cierto grado de satisfaccin material y ante todo, con el ejercicio de la
racionalidad, gracias a la cual el ser humano es capaz de dialogar y de reconocer al
otro como tal. Ms adelante, Hegel en su Dialctica del amo y del esclavo- destaca el
valor del reconocimiento social, como una razn fundamental de la vida.
Epicuro, por su parte, considera que la Filosofa debe estar al servicio de una vida feliz
y

seala

como

aspectos

fundamentales

de

esta,

la

salud

del

cuerpo

la

imperturbabilidad del alma (ataraxia). Enseaba Epicuro que los bienes del espritu son
superiores a los del cuerpo y que se deban emplear la razn y el clculo para
identificar el placer que de verdad conviene y diferenciarlo de aquel que, con el
tiempo, genera un dolor ms grande que el placer momentneo que produce. Y a
propsito de la felicidad desde el comienzo hasta el final de la vida, comienza as su
clebre Carta a Meneceo 1:
Cuando se es joven, no hay que vacilar en filosofar, y cuando se es viejo, no hay que
cansarse de filosofar. Porque nadie es demasiado joven o demasiado viejo para cuidar su
alma. Aquel que dice que la hora de filosofar an no ha llegado, o que ha pasado ya, se
parece al que dijese que no ha llegado an el momento de ser feliz, o que ya ha pasado.
As pues, es necesario filosofar cuando se es joven y cuando se es viejo: en el segundo
caso para rejuvenecerse con el recuerdo de los bienes pasados, y en el primer caso para
ser, an siendo joven, tan intrpido como un viejo ante el porvenir. Por tanto, hay que
estudiar los mtodos para alcanzar la felicidad, porque, cuando la tenemos, lo tenemos
todo, y cuando no la tenemos lo hacemos todo para conseguirla.

Kant, quiz el ms importante filsofo de la modernidad, destaca el extraordinario

valor que la felicidad parece tener en la vida humana, identificndola con el Sumo

Bien. Este sintetizara las dos aspiraciones humanas fundamentales: virtud y felicidad.
Y en un orden de ideas indudablemente relacionado con el bienestar, concede especial
importancia, tanto a la autonoma, como a la coexistencia pacfica entre las naciones 2.
Al referirse a lo que significa la Ilustracin Kant advierte sobre el valor de la autonoma
en la vida humana:
La ilustracin es la salida del hombre de su minora de edad... La minora de edad estriba
en la incapacidad de servirse del propio entendimiento, sin la direccin de otro. Uno mismo
es culpable de esta minora de edad cuando la causa de ella no yace en un defecto del
entendimiento, sino en la falta de decisin y nimo para servirse con independencia de l,
sin la conduccin de otro. Super aude! Ten el valor de servirte de tu propio
entendimiento! He aqu la divisa de la ilustracin 3.

Mucho ms cerca de nuestro tiempo, la filsofa estadounidense Martha Nussbaum y el

economista indio Amartya Sen (Premio Nbel en 1998), compiladores del libro La
Calidad de Vida 4, destacan la importancia de las capacidades humanas en el logro de
lo que denominan el Bienestar, en sentido amplio (diferente al bienestar como
beneficencia), el cual para el caso, equivaldra a calidad de vida.
Sen considera que los bienes son medios, en tanto que las capacidades son elementos
constitutivos del bienestar. En la misma lnea de ideas y tambin en otra de sus
publicaciones 5, Nussbaum afirma que se debe garantizar a todos los individuos la
posibilidad de ejercer un ncleo de capacidades esenciales para que su existencia
pueda considerarse realmente humana: vida, salud e integridad fsica; sentidos,
imaginacin y pensamiento; razn prctica, pertenencia, inters por el medio
ambiente, juego, participacin poltica y derecho a la posesin. Y, al preguntarse
acerca de los criterios realmente importantes para definir el bienestar, la prosperidad y
la calidad de vida, Nussbaum y Sen (1993/2000) afirman:
... Si realmente queremos conocer mucho sobre el progreso de una persona y de sus
conciudadanos, necesitaremos saber no slo del dinero que tienen o del que carecen, sino
tambin qu tan capaces son de conducir sus vidas, de establecer sus propias metas y
objetivos, as como de tomar decisiones coherentes con los mismos, al igual que de obtener
logros y superar interferencias.

La calidad de vida desde la perspectiva de otras disciplinas

Desde la psicologa, la calidad de vida, se relacionara fundamentalmente con estilos
de comportamiento, con autonoma decisoria y con satisfaccin vital. La sociologa
hara nfasis en la importancia del entorno social, al igual que en la construccin
colectiva permanente y compleja de la calidad de vida. En sentido similar se
pronunciaran los profesionales del Trabajo Social, analizando las modalidades y la
calidad de la interaccin, desde diversas estructuras e instituciones sociales.
Acerca de la incidencia que en la calidad de vida pueden tener las percepciones,
imgenes y representaciones de la vejez, se preguntara la psicologa social, la cual
tambin hara nfasis en las percepciones mutuas y la interaccin personal, en la
comunicacin y el dilogo con los dems, en el sentido de pertenencia ** y en la
participacin social, as como en las posibilidades de amor e intimidad. Los
profesionales de la comunicacin, el periodismo y la publicidad indagaran por la
comunicacin y la persuasin, as como por el impacto de las tecnologas de la
informacin y la comunicacin en las vidas humanas; se interesaran por la
presentacin de las diversas generaciones en los medios, al igual que por la
caracterizacin de las distintas edades en los mismos.
En el plano de la espiritualidad, la religin y la fe, se hara nfasis en la importancia
de valores trascendentes, en el reconocimiento de un ser supremo y en la relacin
con el mismo, as como en la coherencia entre las propias creencias y la prctica de
estas. Se destacara adems, como lo hacen algunos autores, el valor salutgeno de
la espiritualidad, la religin y la fe 6.
Un profesional de la medicina tal vez aludira al funcionamiento del organismo y en el
caso de la vejez, a las habilidades de la vida diaria y a la autonoma funcional. La
enfermera, sin duda relacionara la calidad de vida con el cuidado. Un profesional de la
economa hablara de ingresos y de administracin de los mismos. Los Derechos
Humanos seran destacados por profesionales de la abogaca; la ocupacin y la
actividad por quienes se especializan en cuestiones referentes al trabajo, incluyendo
administradores,

empresarios

tambin

profesionales

dedicados

la

terapia

ocupacional y fsica. Por su parte, la ergonoma sealara la importancia que para la

**

Pertenencia social, como opuesta a la exclusin y a la marginacin social.

calidad de vida tiene la correspondencia entre las condiciones fsicas del trabajo y el
quehacer de la persona.
Desde la perspectiva estadstica la respuesta se relacionara con el grado de
satisfaccin de necesidades bsicas de un grupo poblacional. La educacin llamara la
atencin sobre las innegables relaciones entre mejores niveles educativos y mayores
posibilidades de bienestar, salud y desarrollo. Eclogos, arquitectos y planificadores
urbanos enfatizaran la importancia del medio de vida y de los entornos especficos en
los cuales tiene lugar la existencia. Desde el punto de vista poltico posiblemente se
tendran respuestas relacionadas con la democracia y la equidad social. Los futurlogos
destacaran la necesidad e importancia del desarrollo sostenible.
Quin tendra la razn?
Sin duda, todas las respuestas anteriores tienen que ver con lo que constituye la
calidad de vida, pues se trata de un concepto multifactico, multirrelacional y
dinmico. En l confluyen, interrelacionndose de muy diversas maneras, variables de
distinto orden que afectan la vida de individuos y colectividades durante el transcurso
total de la existencia. Las diferenciaciones arriba mencionadas pretenden bsicamente
llamar la atencin de la multidimensionalidad y complejidad del concepto. Al lector se
le invita a construir su propio concepto de calidad de vida, teniendo en cuenta sus tan
dismiles facetas, as como su propio contexto y el espritu de los tiempos.
Y para el caso que nos ocupa: la calidad de vida en la vejez, habra una pregunta
fundamental a tener en cuenta: estn contribuyendo las diferentes disciplinas y
profesiones a lograr no slo prolongar la vida, sino a que esa vida que se prolonga se
viva con calidad y satisfaccin, por parte de las distintas personas y sociedades?
Calidad de vida desde una perspectiva histrica
Al

aludir

conceptos

de

diversos

filsofos,

incluyendo

los

proverbialmente

considerados padres de la filosofa, se ha hecho referencia a lo que podra establecerse

como fundamento y prembulo del concepto de calidad de vida.

Algunos predecesores
En su libro Los ndices numricos de la civilizacin y del progreso (1921) el socilogo y
criminlogo italiano Alfredo Nicforo identific aspectos referentes a condiciones de
vida, con el fin de determinar grados de civilizacin y progreso social. Se constituye as
en autor de un enfoque comprehensivo del bienestar y en uno de los iniciadores de la
investigacin referente a la calidad de vida y sus indicadores. Entre 1930 y 1933 el
socilogo estadounidense William Fielding Ogburn dirigi el llamado Comit de
Tendencias Sociales de la Casa Blanca y dio importantes luces sobre criterios e
indicadores de bienestar, necesarios de tener en cuenta en las actividades censales.
Ms adelante, Jan Drenowski (1950), en su calidad de comisionado de las Naciones
Unidas,

investig

procedimientos

para

evaluar

el

nivel

de

vida

(relacionado

principalmente con bienestar econmico), identificando componentes e indicadores

especficos del mismo 7.
El movimiento de los indicadores sociales
Al finalizar la dcada de 1960, surgi en los Estados Unidos, la preocupacin por el
impacto de la tecnologa en el contexto social. Como director de un proyecto de la
Agencia Estadounidense del Espacio (NASA), el profesor del Instituto Tecnolgico de
Massachusett (MIT) Raymond A. Bauer elabor un estudio acerca de los efectos de las
exploraciones

espaciales

en

las

instituciones

legales,

polticas

sociales,

especficamente en la familia, el ambiente, las relaciones internacionales, la planeacin

y el uso de la tierra, as como en las pautas demogrficas. Para ello desarroll un
sistema de ndices que se constituy en una gua metodolgica titulada Indicadores
sociales

8 y 9.

A tres tipos de indicadores bsicos se refiere el informe de Bauer:

(1) indicadores objetivos, relacionados con aspectos tales como nivel de vida y
condiciones de vida;
(2) indicadores subjetivos, referentes a la satisfaccin con la vida y sus apreciaciones;
(3) indicadores sociales descriptivos relacionados con la opinin pblica, derivados de
encuestas de opinin.
Se trataba de disear algo as como una contabilidad social que permitiera analizar en
detalle, costos y beneficios sociales de los programas espaciales, para tenerlos en
cuenta en el diseo de polticas pblicas. No obstante tal propsito especfico, el

movimiento de indicadores sociales se constituye en un hito representativo del camino

hacia el desarrollo conceptual e investigativo de la calidad de vida.
Calidad de vida e ndice de Desarrollo Humano
Una repercusin del movimiento de los indicadores sociales lo constituye la
preocupacin de las Naciones Unidas por superar el llamado Producto Interno Bruto
(indicador puramente econmico) como medida del desarrollo. Aunque en la dcada de
1970 se propuso un ndice de Calidad de Vida, ms tarde, al comenzar la dcada de
1990, se estableci el ndice de Desarrollo Humano (IDH), integrado principalmente
por indicadores de longevidad (esperanza de vida al nacer), de educacin y de ingreso
econmico o nivel de vida digno (Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo
PNUD, 1991)10. Se trataba, como sealan sus autores11, de construir una medicin no
tan ciega a los aspectos sociales de las vidas humanas, como lo es el Producto Interno
Bruto (PIB).
Del ndice de Desarrollo Humano al ndice de Bienestar en la adultez mayor
Con base en el llamado ndice de Desarrollo Humano (IDH), Del Popolo (2001)12 ha
construido un ndice de Bienestar del Adulto Mayor (IBAM), cuyos indicadores
fundamentales tienen que ver con longevidad, conocimiento y nivel de vida:
(1) Esperanza promedio de vida a partir de los 60 aos.
(2) Porcentaje de alfabetizacin y promedio de aos de estudio.
(3) Porcentaje de adultos mayores que viven por encima de la lnea de pobreza,
cubiertos por la seguridad social y monto de sus pensiones.
La interaccin de los tres indicadores mencionados es un factor importante cuando se
trata de evaluar la calidad de vida en la vejez. Al respecto Del Popolo seala que, por
ejemplo el vivir una vida larga no sera factor suficiente para evaluar su calidad.
Habra que considerar otras condiciones, como la salud, puesto que es posible
encontrar poblaciones y pases con una elevada esperanza de vida al nacer
acompaada de altos ndices de inequidad social. Sin duda, tal es el paradjico caso de
unos cuantos pases de Amrica Latina.

Experiencia vital y calidad de vida

Entre los investigadores que contribuyeron a enriquecer el movimiento de los
indicadores sociales, estuvieron los psiclogos sociales Campbell, Converse y Rodgers
(1976)13 quienes se propusieron evaluar la calidad de vida estadounidense, mediante
el anlisis de la experiencia de vida, ms que de las condiciones de vida *** . Dichos
autores definieron la calidad de la experiencia vital, principalmente en trminos de
satisfaccin con la vida, considerando reas especficas de la misma. Se trataba de
identificar el grado de satisfaccin e importancia, as como las fuentes de gratificacin
y frustracin que cada una de estas reas tena para las personas encuestadas y el
sentimiento de control que tales personas ejercan sobre sus propias vidas. Cabe
suponer que para lograr este propsito los investigadores atendieron a la calidad de
vida como una construccin permanente.
Campbell y sus colaboradores rescatan y destacan el valor de la experiencia vital,
reconociendo que una de las caractersticas fundamentales de la calidad de vida es la
apreciacin subjetiva de la misma, unida a su enorme variabilidad y complejidad. A
propsito de ello advierte Lolas (2003)14:
No cabe duda que el contexto en que se desenvuelve la vida es condicin necesaria, pero
no suficiente, para obtener y tener una buena calidad de vida. La disociacin frecuente
entre nivel socioeconmico y satisfaccin o, a la inversa, entre condiciones de menoscabo y
alegra de vivir, sealan que los factores externos a las personas no tienen el carcter
causal y necesario que suele atriburseles.

En una perspectiva anloga, la cual tambin prioriza la experiencia de vida, Land

(2004)15 ilustra, con un estudio referente a la niez, la posibilidad de construir
ndices de calidad de vida basados en la evidencia, ms que solamente en datos
empricos.
Dos nfasis importantes se derivan de lo sealado anteriormente: la apreciacin
subjetiva que caracteriza la experiencia vital, y la construccin permanente de la
calidad de vida. De modo que preguntarse por la calidad de vida en la vejez, equivale a
***

La experiencia de vida se relacionara con apreciacin subjetiva de la misma, en trminos de satisfaccin.

En cambio, las condiciones de vida tienen que ver con el entorno fsico, social, cultural y poltico, en el cual
se vive.

averiguar principalmente por la experiencia vital y su apreciacin, as como por las

condiciones y los estilos de vida anteriores, advirtiendo siempre la enorme variabilidad
de las trayectorias vitales. Como bien lo sealaba alguien: la calidad de vida depende
ms de la biografa que de la biologa.
Los anteriores planteamientos nos llevan a hacer algunas precisiones, frente al auge de
conceptos tales como envejecimiento exitoso, envejecimiento activo, envejecimiento
productivo, sin dejar de considerar su relevancia y su relacin con el bienestar. Cabe
interrogarse por la apreciacin subjetiva relacionada con tales conceptos y prcticas,
as como por la conciencia de envejecer y de vivir la vejez, atendiendo a su significado
y sus implicaciones. Hasta qu punto asumimos la vida como envejecimiento
permanente, cuya calidad construimos individual y socialmente durante toda la
existencia?
La calidad de vida como desarrollo humano integral y sostenible
Dos reflexiones finales:

qu de lo que vivimos (pensamos, sentimos y practicamos) cada da influye y

de qu manera (favorable o desfavorable), en la posibilidad de estar y sentirnos
bien, no slo hoy, sino en el futuro?

qu tanto pensamos y actuamos teniendo en cuenta la calidad de vida no slo

personal y de las generaciones con las cuales compartimos el aqu y ahora, sino
considerando adems las generaciones del futuro?

Resulta imposible disociar la calidad de vida de la totalidad de la existencia y de la

cotidianeidad y, por otra parte, resulta irresponsable pensar en disfrutar nuestro hoy,
sin tener en cuenta, tanto nuestro maana, como el de las generaciones porvenir.
NOTAS
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Antigua. Barcelona: Herder; 1970.

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Nussbaum, M. y Sen, A. (Comps.). La Calidad de Vida. Mxico. Fondo de Cultura Econmica; 1993/2000.

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Reyes-Ortiz, C. A. Importancia de la religin en los ancianos. Colombia Mdica, 1998, (4), 155- 157.

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Cheston, T. S. Space Social Science; 1983. En lnea: http://vesuvius.jsc.nasa.gov/er/seh/social.html

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10

Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo PNUD. Informe de Desarrollo Humano 1990.
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11

Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo PNUD. Informe de Desarrollo Humano 1999.
York: Naciones Unidas; 2000.

12

Del Popolo, F. Caractersticas socioeconmicas y sociodemogrficas de las personas de edad en Amrica

Latina. Santiago de Chile: Naciones Unidas CEPAL CELADE. Documento 19 de la serie Poblacin y
Desarrollo; 2001.

13

Campbell, A., Converse, P. E., Rodgers, W. L. The quality of American Life: perceptions, evaluations, and
satisfactions. New York: Russell Sage Foundation; 1976.

14

Lolas Stepke, F. El proceso de envejecer y la calidad del ciclo vital. Ars Mdica. Revista de estudios mdico
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15

Land, K. C. An evidence-based approach to the construction of summary quality-of-life indices. En: W.

Glatzer, M. Stoffregen , and S. von Below (Eds.). Challenges for Quality of Life in the contemporary
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Nueva

Lecturas recomendadas
Buenda, J. (Comp.). Envejecimiento y psicologa de la salud. Madrid: Siglo XXI Editores; 1994.
Centro de Psicologa Gerontolgica CEPSIGER y Ministerio de Comunicaciones.
Envejecimiento, comunicacin y poltica. Bogot: Ministerio de Comunicaciones y
CEPSIGER; 2004. El Lnea: http://www.envejecimiento.gov.co/publicaciones.htm
Jenkins, C. D. Mejoremos la salud a todas las edades. Un manual para el cambio de
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En: W. Glatzer, M. Stoffregen, and S. von Below (Eds.). Challenges for Quality of Life in
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Leal Quevedo, F. J. y Mendoza-Vega, J. (Seleccin y Coordinacin). Plata Rueda. Hacia una
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Nussbaum, M. y Sen, A. (Comps.). La Calidad de Vida. Mxico: Fondo de Cultura Econmica;

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Sluzki, C. De cmo la red social afecta a la salud y la salud del individuo afecta a la
red social. En: E. Dabas y D. Najmanovich (Comps.). Redes. El lenguaje de los
vnculos. Buenos Aires: Paids; 1995, pp. 114-123.

10

DILEMAS BIOTICOS EN GERIATRA

Por: Orlando Meja Rivera * .
Introduccin
La geriatra, entendida como la rama de la medicina que se ocupa de las enfermedades
de los viejos, comparte con otras especialidades mdicas los mismos principios
bioticos, los cuales han sido establecidos para ayudar a resolver los distintos dilemas
que se presentan en la prctica clnica. Sin embargo, existen algunas particularidades
en la disciplina misma y tambin se encuentran factores sociales, econmicos y
culturales que influyen en las decisiones de atencin mdica a la poblacin de viejos.
Lo anterior, implica reconocer que aunque la Geriatra es una sola en el mbito del
mundo occidental moderno, sus enfoques bioticos varan, en ocasiones, modulados
por las circunstancias especficas de cada regin. Adems, cada vez es ms notorio
que la brecha econmica, y tecnolgica, entre pases desarrollados y pases pobres
genera percepciones y enfoques muy diferentes en relacin con procedimientos
diagnsticos, e intervenciones teraputicas, a los pacientes ancianos.

Principios bioticos y su aplicacin en Geriatra

1- Principio de autonoma.
La autonoma es la capacidad que tiene un paciente para decidir acerca de su propia
vida. Por tanto, en la toma de decisiones clnicas es el paciente quien, en ltima
instancia,

acepta

no

los

procedimientos

ofrecidos

por

el

mdico

las

recomendaciones de sus familiares o amigos. En general, la mayora de los enfermos

ancianos conservan su autonoma y se debe respetar su parecer, pues al ejercer su
libre albedro estn reafirmando su autodeterminacin a continuar guiando su
*

Profesor Titular Departamento Clnico-quirrgico. Programa de medicina. Facultad de Ciencias para la

salud. Universidad de Caldas.

existencia. Con frecuencia, en el mbito mdico, los viejos son despersonalizados

mediante relaciones equivocadas en donde son infantilizados, irrespetados y dejados
en el ostracismo. Ac se presenta una confusin que no tiene una fundamentacin
cientfica, ni una justificacin tica.
Es posible que el paciente anciano posea una concepcin vital y una cosmovisin muy
distinta a los valores del mundo contemporneo en el que estn inmersos el equipo de
salud y la familia, pero ese anacronismo no debe ser entendido como una falta de
comprensin intelectual, sino como una postura moral del enfermo en la que defiende
su percepcin de la integridad personal. Por ejemplo, algunos efectos adversos de
ciertos frmacos llevan a los pacientes a presentar impotencia, temblores, salivacin
excesiva, etctera. Estos sntomas pueden ser considerados como tolerables, por parte
del mdico y la familia, frente al beneficio teraputico que estn generando. Sin
embargo, es posible que el paciente decida suspenderlos, incluso a costa de volver a
estar sintomtico de su patologa de base, si de acuerdo con su idea de integridad
personal estos efectos tienen tambin repercusiones simblicas en sus creencias y
valores. Dicho de otra manera, la idea de integridad del paciente se basa, de manera
predominante, en la concepcin simblica de su cuerpo, y es comn que los viejos y
las nuevas generaciones tengan diferencias abismales frente al simbolismo de la
corporeidad.
Otro ejemplo, habitual en la prctica mdica geritrica, creo que clarifica mejor esta
idea. Un paciente diabtico tipo II, de ochenta aos, presenta un pie diabtico
infectado con un proceso gangrenoso. La indicacin mdica es la amputacin de su
miembro inferior. El paciente rechaza ese ofrecimiento y a pesar de que comprende
que se puede morir, insiste en que prefiere correr el riesgo y solicita que le den otra
alternativa teraputica. Esta conducta es considerada, de forma facilista, como el
producto de la ignorancia, la terquedad o, incluso, la confusin del enfermo y a veces
se presiona para que se lo rotule de incompetente y, contra su voluntad, se practique
la ciruga. Pero, en realidad, estamos ante un caso en el que la defensa de su
integridad lo lleva a pensar que es peor quedar vivo pero sin su miembro inferior, a
morirse con su cuerpo completo. Lo que pasa es que su corporeidad representa una
simbologa que quiz es anacrnica e incomprensible para el mdico y sus propios
hijos, pero que por lo menos debe ser respetada.

La clave de intentar una comunicacin efectiva entre el mdico y sus pacientes

geritricos, radica en que el clnico acepte que la autonoma del enfermo presupone
una idea de integridad personal basada en una simbologa del cuerpo que, en la
mayora de los casos, es muy diferente a la que l posee. Sin embargo, su respeto
efectivo por esa autonoma lo debe llevar a ofrecerle al enfermo alternativas
teraputicas distintas a la inicial. Siguiendo con nuestro ejemplo, si el enfermo
diabtico no quiere operarse, por lo menos se debe intentar el cubrimiento con
antibiticos de amplio espectro, controlar su glicemia, desbridar su lesin, etc. Es
decir, acatar de manera respetuosa su decisin e intentar ayudarlo en su complicacin
mdica. Lo que si es inadmisible, desde el punto de vista tico y cientfico, es hacerlo
firmar un documento de alta voluntaria como una retaliacin a su negativa de
dejarse operar. En esta situacin, el mdico est desconociendo, de manera evidente,
la autonoma del paciente y su derecho a ejercerla sin que por ello est renunciando a
la atencin mdica.
Ahora bien, la autonoma del paciente no es absoluta, e implica, el respeto a la propia
autonoma del mdico. La autonoma del mdico, en su calidad de profesional de la
salud, no es caprichosa, sino est basada en la no realizacin de acciones que causen
perjuicios al paciente o que vaya en contra de los principios deontolgicos del acto
mdico. Un ejemplo: si ese mismo paciente diabtico se niega a dejarse operar, o a
que se le brinde otra alternativa teraputica, y lo que le solicita al mdico es que l
est cansado de la vida y que para evitar el sufrimiento le aplique la eutanasia o, por
lo menos, le quite la insulina y lo deje evolucionar a un coma diabtico, en este caso el
mdico tiene el derecho de negarse a cumplir los deseos del enfermo. Pues estn en
juego sus principios deontolgicos y tiene el deber de ejercer su propia autonoma y
rechazar una accin que causara dao al paciente, as ste lo desee.
De otro lado, el respeto a la autonoma del paciente presupone la confidencialidad por
parte del mdico. Sin embargo, esa confidencialidad que se concretiza en el secreto
profesional de la relacin mdico-paciente, tampoco es absoluta en todos los casos.
Cuando est de por medio el dao potencial a terceros el mdico no tiene la obligacin
de respetar esa confidencialidad y, por tanto, tampoco la autonoma del paciente. En el
campo de la geriatra hay algunas situaciones muy definidas. Una de ellas es cuando
un paciente geritrico maneja carro y el mdico determina al examen que sus reflejos,

su visin, sus facultades mentales de respuesta rpida, etc, estn en un grado

importante de limitacin y que l no debera continuar manejando. En este caso la
autonoma del paciente y la confidencialidad del acto mdico no pueden preservarse,
pues est en juego la integridad de la familia, de otros conductores y de los peatones.
Otro caso es el de los enfermos con demencia incipiente y el tipo de profesin u oficio
que tengan. Un cirujano o un clnico o un estadista, que solicite a su mdico que no
divulgue su patologa todava, est poniendo en riesgo a terceros o, incluso, a la
poblacin completa de un pas en caso de que sea el presidente de una nacin. No
obstante, si el paciente con la demencia incipiente no tiene ninguna responsabilidad
laboral, o de otro tipo, con terceros, el mdico si debera respetar su autonoma y la
confidencialidad del diagnstico, por lo menos en los periodos iniciales de la
enfermedad. Un anlisis tico ms exhaustivo de los viejos con Alzheimer se har ms
adelante.
De otro lado, existen algunas situaciones clnicas en geriatra en las cuales el dilema
consiste en decidir si el paciente es autnomo o no. En general, los ancianos con
sndromes depresivos se consideran autnomos, a no ser que estn pasando por
episodios de intensas ideaciones suicidas. De igual manera, los pacientes con distintos
diagnsticos psiquitricos, entre ellos los enfermos maniaco-depresivos, se consideran
autnomos

cuando

no

presentan

descompensaciones

agudas.

Los

viejos

con

enfermedad de Alzheimer, en etapa inicial, se les reconocen la autonoma para cierto

tipo de decisiones. Es decir, este grupo de pacientes poseen lo que se denomina como
una autonoma parcial o autonoma fluctuante.
Cuando un paciente tiene un compromiso avanzado e irreversible de sus funciones
cognitivas superiores, o presenta una prdida definitiva del principio de realidad e
identidad, pierde el derecho a ejercer su autonoma, pero en este caso debe existir un
tutor o guardin que lo represente en sus intereses, de acuerdo con sus creencias de
toda la vida.
Por ltimo, el principio de autonoma tiene en los viejos otra contextualizacin
interesante. Es su relacin con el concepto de dignidad del anciano. De acuerdo con
Nordenfelt, existen dos clases de dignidad identificadas histricamente. Por un lado, la
dignidad por la condicin de humanidad, creada por los filsofos del Renacimiento y
luego desarrollada por Kant en su propuesta de la dignidad humana, entendida como

el ejercicio racional del libre albedro y el derecho de toda persona a ser considerada
un fin en s misma y nunca un exclusivo medio para el servicio de otros. La segunda
clase es la dignidad por mritos heredados o adquiridos por los individuos. Esta
concepcin naci en el imperio Romano y ha existido siempre en Occidente. Bien,
Nordenfelt propone una clase especfica de dignidad de mrito en los viejos: la
dignidad de la sabidura, entendida como el conocimiento que se logra de las
complicaciones de la vida misma, a travs de la experiencia. Todo ser humano que ha
llegado a viejo, de una u otra manera, ha logrado comprender y atravesar las
complejidades de la vida, y este tipo de conocimiento no tiene nada que ver con el
grado de educacin o la capacidad intelectual. El respeto por la autonoma del viejo
estara sustentado, adems de lo biotico o de lo legal, por el reconocimiento del
mdico ante un ser humano que posee una sabidura sobre la existencia que no est
en los libros.
2- Principio de beneficencia y no maledicencia.
El principio de beneficencia consiste en que todas las acciones propuestas, o
realizadas, por el mdico buscan el bien de su paciente. De igual manera, la no
maledicencia consiste en que ningn acto puede llevar la intencin de daar al
paciente. O que cuando se utiliza un procedimiento diagnstico, o teraputico, el
beneficio potencial debe ser superior a los efectos adversos que pueda ocasionar. De
igual forma, puede haber maledicencia por omisin, cuando desde el punto de vista
clnico un enfermo requiere de un examen, o de una intervencin mdica, para mejorar
o curar su patologa y por razones econmicas o institucionales el mdico no se las
indica.
En geriatra el ejercicio del principio de beneficiencia tiene, por lo menos, dos peligros
de interpretacin inadecuada. Por un lado, la tendencia a convertir la beneficencia en
la nica orientacin para la toma de decisiones mdicas. Es decir, se presenta un
autoritarismo clnico que impone el criterio del mdico tratante sobre la autonoma del
enfermo, a partir de un paternalismo que presupone que el paciente no est en
capacidad de tomar la mejor decisin. Los viejos son juzgados, a la ligera, como
personas con un juicio limitado, porque con frecuencia se confunde su deterioro

auditivo, visual, locomotor o del lenguaje, con signos de compromiso cognitivo.

Adems, en muchas oportunidades la propia familia se encarga de despojar al paciente
de su autonoma y exige al mdico que no tenga en cuenta sus peticiones o decisiones.
Debe quedar claro que, en la medicina contempornea, el principio de beneficencia
hace que el mdico proponga alternativas de intervencin clnica, pero siempre la
decisin final est determinada por el principio de autonoma del paciente. Aceptar
esta relacin evita, entre otras, las prcticas de encarnizamiento diagnstico y
teraputico en los ancianos.
De otra parte, el criterio de lo que es beneficioso o no para su paciente viejo, puede
conducir al clnico a lo que se conoce como futilidad mdica. Este concepto se define
como la negacin del mdico a realizar una intervencin diagnstica, o teraputica,
cuando considera que ella no contribuir al cuidado del enfermo, a pesar de que dicha
intervencin sea solicitada por el mismo paciente o por su familia. Sin embargo, la
aplicacin de la futilidad mdica no es tan clara y se presta a polmicas y riesgos que
deben ser muy bien analizados. Por ejemplo, la misma concepcin de futilidad es difcil
de aprehender en todos los casos. Si un paciente de noventa aos, con un EPOC
crnico y avanzado, solicita un ventilador mecnico para que le quiten su asfixia, el
concepto de futilidad mdica parece razonable y que el clnico se niegue a cumplir su
peticin tiene un respaldo cientfico y biotico. Sin embargo, otros casos son ms
difciles de dilucidar. Una mujer de sesenta y cinco aos, con una Insuficiencia Renal
Crnica por una hipertensin arterial de vieja data, est muy sintomtica por claros
signos de uremia. La familia solicita al mdico que la ponga en un programa de
hemodilisis renal, l se niega argumentando futilidad mdica.
En este caso es muy difcil de sostener la futilidad mdica, en cuanto a que si la
paciente se hemodializa tendr una regresin de su uremia y de su malestar orgnico,
adems de que el procedimiento evita que se muera. Pero el mdico, podra
argumentar que lo ms seguro es que ella no tendr un futuro trasplante renal y la
hemodilisis es ftil en relacin con el pronstico de curacin de la patologa de la
paciente. A lo mejor con este ejemplo se comprende mejor la disparidad de criterios en
relacin con la futilidad. Quiz la tendencia de los clnicos a considerar como ftiles
ciertos procedimientos, se basa en que predomina en ellos una posicin curativa frente
a los pacientes viejos, dejando a un lado su importancia paliativa y rehabilitadora.

Es decir, el alivio de sus sntomas, que pueden hacer la diferencia de una mejor vida,
independiente del pronstico del enfermo, porque esa mejor vida tiene un nexo
estrecho con el concepto de calidad de vida. A su vez, la definicin de calidad de
vida aunque posee parmetros objetivos, hoy se le reconoce ms el componente
subjetivo, que est mediado por lo que el propio paciente considera como adecuado o
pertinente. Pero, si aceptamos que la futilidad mdica no puede ser entendida en
trminos curativos, sino en relacin con la calidad de vida del enfermo y su capacidad
de alivio, entonces muchos procedimientos tendrn que ser aceptados como
intervenciones teraputicas legtimas y el mdico, por lo menos, deber escuchar las
razones del paciente antes de rotular una accin clnica como ftil. Por ejemplo, las
llamadas rdenes de No Reanimacin Cardiopulmonar deben ser consultadas, con
antelacin con el propio enfermo, para evitar la percepcin unilateral de futilidad
mdica.
Lo anterior se reafirma s, como refiere Fernando Lolas, la atencin mdica a los
pacientes viejos tiene fuera del nivel de curacin de enfermedades, otras tres
categoras de intervencin clnica: el manejo de los menoscabos reversibles, de las
discapacidades irreversibles y de las minusvalas.
3- Principio de justicia.
En nuestras sociedades contemporneas occidentales el principio de justicia, aplicado a
la atencin en salud, se entiende como libertad contractual. Es decir, se establece un
contrato social en el que todos los ciudadanos poseen derechos y deberes. Dentro de
los derechos primarios, que deben cobijar a todos los seres humanos, se encuentra el
derecho a la salud. Sin embargo, la poblacin vieja ha venido siendo relegada en sus
derechos de atencin mdica, hasta el punto de ser excluidos de las polticas
prioritarias de salud pblica y de los sistemas prestadores de salud. El hecho de que el
parmetro de los aos de vida til parezca ser el criterio principal para decidir las
polticas de salud, en especial en los pases en vas de desarrollo, ha conducido a una
inaceptable marginalizacin de los viejos enfermos, pues su prdida de poder
productivo actual, pareciera justificar la desproteccin a la que son condenados. Como
si se olvidara, no slo que fueron productivos en otras etapas de su vida, sino que

adems, cumplen una serie de roles sociales de inmenso valor en los nichos culturales
de sus regiones, que no pueden ser detectados con parmetros objetivos de exclusivo
rango econmico.
La manifestacin de esta ideologa, proveniente de las polticas sanitarias, se detecta
en la prctica clnica con lo que se conoce como viejismo (Ageism), que consiste en
la

devaluacin

sistemtica

de

las

personas

viejas

utilizando

prejuicios

argumentaciones falaces, para dar a entender que los viejos no hacen parte de la
sociedad activa y, por tanto, la atencin mdica para ellos debe reducirse al mnimo. El
viejismo asumido y practicado por los mdicos conduce a un nihilismo diagnstico y
teraputico sustentado en la exclusiva edad del paciente, sin tener en cuenta las
verdaderas posibilidades de xito de una intervencin clnica, basadas en otros
parmetros, como su estado funcional previo, la presencia o no de otras condiciones
mrbidas y el porcentaje conocido de la efectividad del procedimiento.
Tambin el viejismo se expresa en la idea equivocada de considerar que la etapa de
la vejez es ya una patologa en s misma. Ac lo que se est desconociendo es la
dimensin social de los viejos, como personas iguales a las de otras etapas vitales, que
por el hecho de su edad avanzada no pierden ninguno de sus derechos humanos. Otra
cosa, muy distinta, es que algunos de esos derechos ya no sean aplicables o
prioritarios, como por ejemplo el derecho a la educacin o al trabajo. Sin embargo, el
derecho a la salud y la atencin mdica continan siendo fundamentales.
A continuacin, de forma sucinta, se analizarn algunos aspectos muy especficos de
los dilemas bioticos en geriatra
Dilemas bioticos en el manejo de viejos con demencia de Alzheimer
1- Autonoma, Identidad, Directrices Anticipadas e incompetencia.
Como ya se mencion, se acepta que los enfermos con demencia de Alzheimer, en sus
fases iniciales, conservan su autonoma, por lo menos para cierto tipo de decisiones.
Este reconocimiento es muy importante, pues ha llevado a la elaboracin de las
denominadas directrices anticipadas (Advances directives) que son documentos

escritos por los mismos enfermos en los cuales dejan constancia de sus deseos para
las etapas de demencia avanzada, en las que ya sern incompetentes e incapaces de
ejercer su autonoma. Estas directrices, si bien no son obligatorias para el mdico ni
para la familia, se convierten en una orientacin muy confiable de las posiciones del
paciente, e incluso evitan una manipulacin de parte de sus tutores legales. Ahora
bien, la validez moral de estos documentos consiste en determinar si esa persona que
tomo una decisin cuando apenas se estaba enfermando sigue siendo, en realidad, la
misma persona que tiene una demencia avanzada.
Vollmann ha mostrado, desde el punto de vista filosfico, que existen dos posiciones
antagnicas. La primera ha sido expuesta por Derek Parfit, en su libro Reasons and
Persons (1984), en donde sostiene que no existe una conexin psicolgica y, por tanto,
una misma identidad entre la persona que escribi sus directrices y la otra que se
convertir en un demente avanzado. La segunda argumentacin ha sido planteada por
Ronald Dworkin, en su obra Lifes Dominion (1993), en donde sostiene que la persona
que puso su voluntad en el documento y el posterior demente avanzado es la misma
persona, pues su demencia es simplemente otra etapa de su biografa personal. l se
basa en las descripciones clnicas de psiquiatras y geriatras para sustentar su posicin:
A pesar de lo avanzada que pueda estar la demencia de un paciente ste conserva
vestigios de su memoria pasada y algn lenguaje de su vida normal. La tendencia es a
la aceptacin de la tesis de Dworkin y cada vez son ms frecuentes las Directrices
Anticipadas hechas por los mismos pacientes, con el estimulo y la aprobacin de la
familia y el mdico.
De otro lado, no sobra recordar que la definicin de incompetencia est dada en el
marco de lo legal y presupone el nombramiento de un tutor para la toma de decisiones
clnicas. Sin embargo, en una dimensin tica, cuando decimos que los pacientes con
enfermedad de Alzheimer son incompetentes, no nos estamos refiriendo a una clase de
personas, sino a una clase de decisiones. Esto quiere decir, que los pacientes con
Alzheimer quiz no puedan tomar decisiones complejas y con implicaciones serias para
su vida, pero s conservan, hasta etapas avanzadas, su autonoma para otro tipo de
decisiones ms elementales y poco relevantes.
2- Calidad de vida, buena vida.

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Marta Shermer ha planteado que dependiendo de la teora moral que tengamos,

podemos, as parezca paradjico, hablar de la posibilidad de una buena vida en los
viejos con demencia de Alzheimer. Si utilizamos teoras objetivas, como la aristotlica
y la kantiana, nunca se podra pretender que los pacientes de Alzheimer lleguen a
tener una buena vida, pues la autonoma, el libre albedro, y la racionalidad son
parmetros objetivos de calidad de vida en estas propuestas. Sin embargo, la teora
hedonista, que es subjetiva, determina la buena vida en trminos de percepcin de
estados mentales de buen vivir y en la ausencia de dolor o sentimientos de displacer.
El filsofo Nozick ha planteado su experimento mental de la experiencia de la
mquina en donde imagina un aparato que estimula las zonas del placer y la felicidad
del cerebro, e independiente de que estos estmulos no sean reales, el sujeto
estimulado considerar que tiene una muy buena vida.
Esto se ha llevado al campo del manejo mdico de algunos enfermos con demencia de
Alzheimer presuponiendo que si se les ofrecen a estos pacientes experiencias
placenteras ilusorias pueden tener la percepcin de una buena vida. Hasta ahora se
ha realizado el ejercicio de las presencias simuladas afectivas en donde personal
especializado llama por telfono a estos pacientes y establecen relaciones de afecto de
acuerdo a las expectativas de los enfermos. De todos modos, hasta dnde es tico y
permitido el engao en nombre de la ilusin de una buena vida para estos pacientes
es asunto que debe ser analizado con mayor profundidad.

El imperativo tecnolgico, la maximizacin de la vida y la reactualizacin del

mito de Matusaln en la medicina geritrica

En la ltima dcada se viene produciendo, en especial en los pases desarrollados con

un alto nivel tecnolgico, una trasformacin en el paradigma de la vejez y de la
atencin mdica a los pacientes viejos. El incremento del porcentaje de la poblacin
aosa ha llevado a que con mayor frecuencia muchas de estas personas asuman su
vejez no como una etapa final de su existencia, sino como otra etapa vital que
puede estar, incluso, libre de enfermedades, de discapacidades y de minusvalas. La

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adopcin de estilos de vida sanos, con un control mdico convincente de parte de la

geriatra ha reducido la morbilidad y la mortalidad al darse significativos avances en la
disminucin del consumo de cigarrillo, el control de la obesidad y la prctica de
actividades fsicas habituales.
Adems, el poder adquisitivo conservado en la poblacin vieja de los pases ricos, les
ha permitido volver a ser incluidos dentro de las dimensiones estticas, polticas y
culturales de sus sociedades. Estamos asistiendo a la aparicin de un prototipo de
personas mayores de 75 aos, con un porcentaje de nonagenarios y centenarios en
ascenso, que no se observan achacosos ni decadentes, sino, por el contrario,
dispuestos a seguir disfrutando de las pasiones de la vida humana plena. A esta
tendencia es la que quiero llamar como la reactualizacin del mito de Matusaln, pues
este personaje bblico, que vivi 969 aos, le fue dado el don de la prolongacin de su
existencia, sin sufrir las limitaciones del envejecimiento. De hecho, procre a su hijo
Lamec a los 187 aos y, a la vez, su padre Enoc lo tuvo a l a los 75 aos y tambin
dur ms de trescientos aos.
Esta nueva perspectiva de los viejos en las sociedades desarrolladas ha trasformado
las indicaciones de los procedimientos tecnolgicos disponibles, hasta el punto de que
su uso se ha vuelto rutinario en pacientes de cualquier edad, pues se acepta el
principio del imperativo tecnolgico: si existe una tecnologa para ser aplicada en un
enfermo, independiente de su edad cronolgica, la obligacin moral del mdico es
realizarla. Por ello, se ha incrementado de manera exponencial el uso en pacientes
geritricos

de

procedimientos

como

el

puente

coronario,

la

angioplastia,

la

implantacin de desfibriladores cardiovectores automticos, de hemodilisis renal, de

trasplantes renales (hoy se aceptan los protocolos donde los hijos adultos donan
riones a sus padres), etctera. En sintona con lo anterior, las polticas en salud en
pases como los Estados Unidos han llevado a un cambio en el presupuesto a la
poblacin de pacientes viejos, incrementndose de manera significativa.
Conclusin
La comprensin y aplicacin reflexiva de los principios bioticos a la prctica clnica en
geriatra, da al mdico unas herramientas conceptuales slidas para orientar y

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solucionar de manera adecuada la mayor parte de los dilemas ticos que se le

presentarn en su ejercicio clnico cotidiano. Sin embargo, dadas las particulares
condiciones

sociales

de

nuestro medio, creo

que

las

instituciones

geritricas

hospitalarias deberan crean la figura del defensor del paciente viejo, que sera un
profesional de la salud, con adecuada formacin biotica, que velara por los intereses
de los enfermos ancianos, no con el nimo de reemplazar su autonoma, sino, por el
contrario, para reforzar sus decisiones autnomas. De otro lado, las grandes
diferencias del paradigma de la vejez entre los pases pobres y los pases ricos, es
quiz el problema en poltica sanitaria ms preocupante para la medicina geritrica del
presente y del futuro.

Lecturas recomendadas

Autores varios. Envejecimiento y biotica. Agra CL. (editor invitado). Acta Bioethica 2001; ao VII, N 1.
Programa regional de biotica OPS/OMS.(Nmero Monogrfico).
Helft P.R, Siegler M, Lantos J. The rise and fall of the futility movement. N Engl J Med 2000; 343: 293-296.
Holm S. Autonomy, authenticity, or best interest: Everyday decision-making and persons with demetia.
Medicine, Health Care and Philosophy 2001; 4: 153-159.
Kaufman S.R, Shim J.K, Russ A.J. Revisiting the biomedicalization of aging: Clinical trends and ethical
challenges. The Gerontologist 2004; 44: 731-738.
Mueller P.S, Hook C.C, Fleming K,C. Ethical issues in geriatrics: A guide for clinicians. Mayo Clin Proc 2004;
79: 554-562.
Shermer M. In search of good life for demented elderly. Medicine, Health Care and Philosophy 2003; 6:
35-44.
Vollmann J. Advance directives in patients with Alheizmers disease. Ethical and clinical considerations.
Medicine, Health Care and Philosophy 2001; 4: 161-167.

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APROXIMACION A LOS ASPECTOS NUTRICIONALES DEL PACIENTE ANCIANO*

FRANCISCO JAVIER TAMAYO GIRALDO
Geriatra. Coordinador departamento de Geriatra
Miembro grupo de soporte metablico y nutricional
Clnica Rey David. Santiago de Cali
*Revisado por el Grupo de Soporte Metablico y nutricional. Clnica Rey David
Los problemas nutricionales no solo se relacionan con la edad sino tambin con el
grado de salud y enfermedad, con el grado de actividad fsica, y con caractersticas
socioeconmicas y psicolgicas en un grupo de individuos heterogneos como son las
personas mayores de 65 aos, y con frecuencia complican el curso de la enfermedad
mdica en ese grupo de personas, por lo tanto es indispensable para el clnico crearse
un concepto del estado nutricional en su paciente; de esta manera podr hacer un
enfoque integral para llevar a cabo el adecuado manejo sin dejar de lado aspectos
relevantes.
Estudios hechos en la ultima dcada muestran una preocupante alta prevalencia de
personas ancianas desnutridas en instituciones de cuidado crnico, asilos y hospitales
con porcentajes entre el 10% y el 56%, aumentando la morbilidad, la mortalidad y el
costo de los cuidados mdicos, en contraste con la tendencia a la obesidad de adultos
y ancianos que viven en la comunidad en pases como Estados Unidos contribuyendo
con el grupo de enfermedades crnicas y discapacidades. La prevencin, diagnstico
temprano y tratamiento de tales problemas incrementar la posibilidad de llegar a un
envejecimiento exitoso y a mejorar la calidad de vida en los ancianos.
En este captulo se revisarn los principios de nutricin clnica, cambios fisiolgicos del
envejecimiento relacionados con la nutricin, evaluacin nutricional, requerimientos
nutricionales, patologas mas frecuentes y situaciones especiales relacionadas con la
nutricin, soporte nutricional especial, interacciones entre alimentos y medicamentos.
PRINCIPIOS DE NUTRICION CLINICA
Los alimentos proveen los nutrientes esenciales y no esenciales necesarios para el
crecimiento y mantenimiento de los sistemas corporales, as como para solventar las
necesidades metablicas diarias. Un nutriente esencial es definido como aquel que no
puede ser producido en el cuerpo a partir del alimento ingerido, pero que pude suplirlo
la dieta directamente. Los nutrientes esenciales se han dividido en macro nutrientes y
micro nutrientes, dependiendo de la cantidad requerida diariamente, para macro
nutrientes esa cantidad es mayor de 100 mg/dia , y para micro nutrientes es menor de
100 mg/dia. Tambin pueden ser divididos en orgnicos (Protenas, cidos grasos,
vitaminas) y en inorgnicos (Agua, Minerales y Elementos Traza).
Cada nutriente esencial tiene tres formas de dosificacin: Requerimientos diarios
mnimos, requerimientos diarios recomendados y tolerancia diaria mxima, los
primeros son determinados en un grupo de sujetos sanos saludables a quienes se les
administra la mas baja cantidad de nutrientes necesarios para prevenir
manifestaciones clnicas y qumicas de enfermedades por deficiencias alimenticias. Los
segundos son la cantidad de nutrientes estimados para prevenir deficiencias en el 97%
de la poblacin, y presentan una variacin interindividual que usualmente va del 30%
al 100% sobre los requerimientos mnimos diarios. La tolerancia mxima diaria
refleja el hecho de que cada nutriente producir enfermedad si es ingerido por un
periodo de tiempo suficiente.
Hasta el momento no existen requerimientos diarios recomendados para personas
mayores de 65 aos segn el consejo de alimentacin y nutricin de la academia
nacional de ciencias de los Estados Unidos, sino una divisin arbitraria de adultos

jvenes entre 23 y 50 aos, y adultos viejos de 51 y mas aos, sin embargo se espera
que a medida que las investigaciones en personas ancianas delimiten los cambios y
requerimientos para este grupo de edad y se puedan definir con mayor precisin las
necesidades en el grupo de gerontes.
CAMBIOS FISIOLGICOS DEL ENVEJECIMIENTO RELACIONADOS CON LA NUTRICION
El manejo diettico y nutricional del paciente viejo, puede basarse en el entendimiento
de los cambios fisiolgicos que ocurren en relacin con el envejecimiento, y en el
impacto de esos cambios sobre las necesidades nutricionales y requerimientos, por
esta razn los estudios hechos para evaluar este punto van aumentando en cantidad a
medida que pasa el tiempo.
Dentro de los cambios en la composicin corporal la prdida de masa magra o
sarcopenia es uno de los mas dramticos cambios que pueden ser evidenciados,
todava hay discusin en los factores de riesgo y causas de la disminucin en la masa
magra, pero se sabe que a partir de los 30 aos empieza la disminucin del msculo
acelerndose despus de los 70 aos. La masa corporal en las mujeres es menor que
la de los hombres y en algunos casos la prdida puede llegar a producir consecuencias
clnicas, algunos estudios muestran una declinacin acelerada despus de la
menopausia sugiriendo un papel importante de los estrgenos en el mantenimiento de
la masa magra adems del mantenimiento de la masa sea. Esta condicin tiene gran
influencia sobre la fuerza muscular, la marcha y el balance, contribuyendo as al riesgo
de cadas y fragilidad en el viejo. La etiologa de la sarcopenia parece ser
multifactorial, como muchas de las alteraciones en la persona anciana, y van desde los
cambios biolgicos relacionados con el envejecimiento hasta condiciones patolgicas
que producen desuso muscular.
Las implicaciones nutricionales de la sarcopenia son varias que agrupan desde
disminucin de los requerimientos calricos, de aproximamente 100 kilocaloras por
dcada, hasta la disminucin de nutrientes en las dietas cada vez menos densas por la
anorexia fisiolgica y la dificultad para obtener dietas que agrupen la cantidad de micro
y macro nutrientes necesaria para la persona anciana.
En contraste con la disminucin de masa muscular y masa sea el tejido adiposo
aumenta con el proceso de envejecimiento, y aunque la obesidad puede ser un factor
protector para fracturas de cadera, hipotermia, y talvez contra el catabolismo en
enfermedades agudas, se sabe que es un factor de riesgo independiente en la
morbilidad y mortalidad para muchas enfermedades prevalentes en los gerontes
(Tabla 1), de igual manera muchos trastornos fsicos, funcionales y psicolgicos,
pueden ser prevenidos si se mantiene un peso adecuado durante la vida adulta, debe
recordarse que normalmente el peso aumenta a partir de la segunda dcada de vida,
llegando en ocasiones a doblarse entre los 25 y 65 aos, da una meseta entre la
cuarta y sptima dcada y empieza a declinar a partir de la sptima dcada. Recientes
investigaciones han mostrado que el aumento del tejido graso puede ser fuertemente
modulado por la actividad fsica y ejercicio mas que con la edad.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

TABLA 1. ENFERMEDADES RELACIONADAS CON OBESIDAD

Enfermedad cardiovascular
9. Apnea del sueo
Enfermedad vascular perifrica
10. Hipertensin arterial
Ataque cerebral vascular
11. Resistencia a la insulina
Cncer de seno y endometrio
12. Intolerancia a la glucosa
Insuficiencia venosa
13. Diabetes Mellitus
Alteracin de la movilidad
14. Intolerancia al ejercicio
Osteoartritis de rodilla y cadera
15. Dependencia funcional
Dolor lumbar
16. Baja autoestima

De igual forma el proceso de envejecimiento produce cambios en los diferentes

sistemas corporales, pero algunos de ellos se relacionan mas que otros con la
nutricin, por razones obvias el tubo digestivo, desde la cavidad oral, es uno de ellos y
vale la pena analizar y estudiar esos cambios.
Comer es un proceso complejo y coordinado mediante el cual el alimento es ingerido,
hidratado, masticado, saboreado y llevado de la cavidad oral hasta el estmago,
dependiendo de muchas estructuras en la cavidad oral que normalmente facilitan el
proceso , pero su alteracin por el envejecimiento o en forma patolgica puede impedir
los mecanismos indispensables para comer.
Los cambios atrficos en la mucosa oral pueden ser comparados con los que ocurren
en la piel, as pues la superficie epitelial se adelgaza, reseca, y se convierte en una
cubierta menos elstica y menos vascularizada, su firme adherencia al tejido conectivo
y al tejido seo va disminuyendo y se transforma en una estructura mas vulnerable al
estrs leve. Algunos sntomas asociados con estas condiciones incluyen xerostoma,
dolor o sensacin de quemadura en la lengua, paladar o mucosa oral.
Al igual que los msculos en toda la economa corporal los msculos orofaciales y
relacionados con la masticacin se atrofian, y disminuyen su fuerza, produciendo
dificultad para mantener las prtesis dentales y para formar un bolo alimenticio
adecuado antes de ser deglutido.
La resorcin sea en la mandbula y el maxilar es un proceso normal que sin embargo
altera el mecanismo de defensa en los alvolos dentarios hacindose as menos
resistente a trauma local e infecciones periodontales, colaborando con la prdida
definitiva de los dientes y posteriormente proveyendo un inadecuado soporte a las
prtesis dentarias.
Aunque las caries son menos comunes en la poblacin de gerontes, la prdida de
inters en la higiene dental, puede llevar a la acumulacin de placa dentaria y caries,
llevando a infecciones y posteriormente a cada de los dientes (La periodontitis crnica
es la causa mayor de prdida de piezas dentarias en el viejo), en la actualidad cerca
del 50% de ancianos en Estados Unidos, ha perdido la mayora de sus dientes a los 65
aos, y el 75% lo padece a los 75 aos, posiblemente en nuestro medio las cifras son
mayores, por causa de factores socioculturales adems de los antes mencionados,
estudios que en este momento estn en proceso en ciudades como Manizales
seguramente podrn darnos una referencia importante al respecto.
Otras estructuras como la lengua sufren algunos cambios que redundan en la
alteracin o disminucin del gusto especialmente para los sabores salado y dulce, as
tambin puede reducirse el sentido del olfato hasta en 50%, pero existen variaciones
personales.
El acto de la deglucin tambin parece estar afectado por el envejecimiento
especialmente en esos estadios en los que se requiere una secuencia de relajacin y
contraccin sincronizadas resultando en una deglucin menos eficiente, por lo tanto
algunos viejos saludables pueden mostrar algn grado de disfagia por los cambios
precipitados en estos mecanismos. La disfagia severa siempre es sntoma de una
enfermedad sistmica que afecta el msculo o el sistema nervioso central y lleva a una
reducida y poco nutritiva ingesta nutricional, particularmente en el anciano. Las
caractersticas clnicas de esta condicin son malnutricin, prdida de peso y
deshidratacin.
El presbiesofago es el desorden mas comn relacionado con el envejecimiento y los
estudios radiolgicos y manomtricos revelan aumento de contracciones no
peristlticas, con disminucin en la relajacin del esfnter cardioesofgico, reduccin en
la amplitud de las contracciones peristlticas y disminucin en la respuesta a la
estimulacin colinrgica. Otros cambios encontrados a nivel de este rgano son
disminucin de clulas ganglionares y engrosamiento del msculo liso por aumento de
fibras de colgeno.

A nivel del estmago se presentan cambios en el vaciamiento gstrico, bsicamente

aparece lentitud en la evacuacin de lquidos mediada por estimulacin vagal, pero en
el antro los slidos son vaciados en un tiempo relativamente igual al que utiliza el
estmago de personas jvenes. Uno de los ms conocidos cambios histolgicos es la
atrofia gstrica que se relaciona con la hipo o aclorhidria, secundaria a la disminucin
de clulas parietales, esta condicin est relacionada con la disrupcin de la llamada
barrera de la mucosa gstrica que protege esa mucosa del dao que pudiera causar el
cido y la pepsina, otras sustancias como cidos biliares, anti-inflamatorios no
esteroideos, alcohol, cafena y bacterias, pueden ayudar a aumentar los daos en el
rgano. Factores protectores como las prostaglandinas( E2 y F2 alfa) pueden estar
disminuidos como parte del proceso normal del envejecimiento incrementndose as la
prevalencia de gastritis y procesos inflamatorios de la mucosa gstrica. Algunas
enzimas pueden estar disminuidas contribuyendo, tal vez, en la dificultad para la
digestin de algunos alimentos como la carne.
La alteracin de la mucosa tambin produce disminucin en la secrecin de factor
intrnseco, pero parece ser que el estmago posee una gran capacidad de reserva en
este aspecto, y solamente en casos de severa gastritis atrfica se limita la absorcin
de vitamina B12, debido a que se disminuye la biodisponibilidad por el
sobrecrecimiento bacteriano, por esta razn aumentan sus requerimientos.
Otra consecuencia de estos cambios es el aumento del pH en el estmago y en el
intestino delgado proximal, produciendo sobrecrecimiento bacteriano. El cido flico se
absorbe en el intestino delgado con ayuda de la disminucin en el pH, pero
paradjicamente los niveles sricos de este nutriente estn elevados en pacientes
viejos con gastritis atrfica debido a la sobreproduccin por parte de las bacterias,
aumentadas, en el intestino delgado. Este sobrecrecimiento bacteriano intestinal no
parece producir sntomas de mala-absorcin intestinal ni tampoco significante
desconjugacin de cidos biliares que signifiquen subsiguiente mala-absorcin grasa.
Es controversial la asociacin entre gastritis atrfica y la disminucin en la absorcin
de calcio, algunos estudios han fallado en demostrar esta circunstancia y parecen
relacionarla con la alta ingesta de fibra que se les prescribe a los ancianos por el
estreimiento, de otro lado algunos autores han comprobado que la absorcin del
calcio de los alimentos y el carbonato de calcio administrado con alimentos no es
afectada por el pH gstrico, sin embargo pacientes con aclorhidria parecen incapaces
de absorber sales de calcio insolubles administradas en estados de ayuno tales como
suplementos de calcio ingeridos entre alimentos, existen otros mecanismos que
podran intervenir en la disminucin de la absorcin del calcio por saber: disminucin
en la ingesta de vitamina D, disminucin de la conversin en vitamina D de
precursores en la piel, debido a baja exposicin al sol, disminucin del metabolismo
heptico de la vitamina D y su activacin a nivel renal, disminucin de los receptores
celulares para la unin del calcio.
Estudios en humanos han mostrado que el transito intestinal permanece relativamente
estable con el incremento de la edad, sin embargo existen algunos cambios que deben
ser comentados. Un bien conocido cambio que aparece con la edad es la disminucin
de lactasa en las vellosidades intestinales produciendo una alta incidencia y
prevalencia de intolerancia a la lactosa, en contraste las concentraciones de sacarasa y
maltasa permanecen relativamente estables.
Importante es anotar que el contra-transporte activo Na+ - glucosa decrementa con la
edad avanzada, igualmente declina la excrecin urinaria de D-Xilosa, sin que tenga
relacin con la disminucin en el aclaramiento de la creatinina, excepto en mayores de
80 aos, pero aparentemente no se presenta alteracin en la absorcin de nutrientes,
o al menos en sus niveles sricos debido tal vez a la disminucin en la excrecin de
algunos de ellos, como ocurre con el Zinc.

En relacin con el intestino grueso el viejo presenta atrofia de la mucosa, proliferacin

de tejido conectivo, cambios vasculares de naturaleza arteriosclertica. Una de las mas
prevalentes alteraciones es la constipacin posiblemente incrementada por la falta de
actividad fsica y de fibra en la dieta.
La vescula biliar tambin presenta algunos cambios que se deben anotar, disminuye la
sensibilidad a la estimulacin de la colecistokinina, pero aumenta la secrecin de esta
despus de la ingesta de un alimento graso. Debido a un incremento en el colesterol
biliar, la bilis se torna mas litognica, observndose un incremento de la colelitiasis
especialmente en sujetos mayores de 80 aos. En hombres no obesos sanos, puede
haber un incremento del tamao de la vescula biliar con la edad.
El hgado puede presentar cambios morfolgicos y funcionales. Se ha demostrado la
disminucin en el tamao en personas viejas sanas, usando tcnicas como ecografa,
reportndose una disminucin en la masa heptica entre el 20% y el 25% de los 20
aos a los 80 aos de edad. Desde el punto de vista histolgico el cambio mas
importante es la disminucin en el nmero de hepatocitos as como en la cantidad de
organelas plasmticas, la reduccin en el nmero de mitocondrias parece ser
compensado por el aumento del tamao de estas.
Algunos estudios han demostrado que la sntesis de protenas declina con la edad del
20% al 75%, igualmente parece ser que la degradacin de protenas tambin
disminuye mantenindose as relativamente constante el contenido celular y tisular de
estas.
El pncreas disminuye sus secreciones en trminos de volumen y concentracin
enzimtica en modelos animales, pero este cambio ha sido mas difcil de demostrar en
seres humanos. De todas formas al igual que otros rganos, este parece disminuir su
reserva funcional producindose esteatorrea, en algunos modelos experimentales, al
aumentarles la ingesta de alimentos grasos, comparados con sujetos jvenes.
Los cambios fisiolgicos de otros rganos y tejidos pueden relacionarse con la
nutricin, pero deben ser estudiados en detalle en otro aparte.
Otro cambio que en ocasiones angustia a los mdicos, familiares y cuidadores es la
anorexia asociada al envejecimiento, esta es una alteracin de causa multifactorial que
involucra factores centrales y perifricos que se relacionan con la ingesta de alimentos.
Los cambios en el gusto y en el olfato ya descritos pueden estar involucrados, pero su
papel parece ser menor comparado con el de otros factores. Al pasar el alimento al
estmago, normalmente se produce dilatacin del fundus gstrico, que lleva a la
secrecin de xido nitroso como resultado de la relajacin del msculo liso fndico, con
el envejecimiento la disminucin de la relajacin produce saciedad temprana que
conlleva una disminucin en la produccin de oxido ntrico sintetasa. Al pasar el
alimento al duodeno se disparan una variedad de estmulos que resultan en el
reconocimiento del cerebro de la presencia de ese alimento, uno de los mas
importantes es la secrecin de colecistokinina, que como ya se dijo, est aumentada
en el anciano, esta hormona tiene un efecto de saciedad y parece ser un modulador
mayor de los signos perifricos que llevan a la anorexia en el envejecimiento, entre
ellos la disminucin en el vaciamiento gstrico o el envo de mensajes al cerebro por
activacin de las fibras ascendentes en el nervio vago.
La leptina es un pptido hormonal producido por los adipocitos, que cuando es
inyectado en animales produce disminucin de la ingesta de alimentos y aumento de la
rata metablica, adems a travs de los sus niveles circulantes el sistema nervioso
central censa la cantidad de grasa corporal. La leptina disminuye con la edad en
mujeres, pero en hombres aumenta aunque disminuya la masa de grasa despus de
los 70 aos, este aumento probablemente est relacionado con la disminucin de la
testosterona. El aumento de este pptido en hombres comparado con la declinacin en

mujeres parece explicar en parte la disminucin de la ingesta de caloras que ocurre en

hombres cuando se compara con mujeres.
A nivel central los factores que producen anorexia estn menos estudiados pero se
sabe que existe disminucin de opioides los que parecen tener una relacin con la
alimentacin y la saciedad, adems se disminuye la potencia para inducir ingesta de
alimentos del neuropptido Y, que es un potente orexgeno.
Potentes anorexgenos como las citokinas (IL-1, IL-2, IL-6, factor de necrosis tumoral
alfa, factor neurotrpico ciliar), estn incrementadas en el curso de enfermedades
agudas y crnicas prevalentes en viejos, algunos de ellos se han encontrado elevados
en viejos saludables, produciendo efecto demostrado sobre ndices nutricionales, as
pues reducen la produccin de albmina, colesterol y pre-albmina, disminuyen la
retencin de nitrgeno y producen extravasacin de albmina del espacio
intravascular, pero de la misma forma estn relacionadas con la falta de apetito en los
ancianos.
EVALUACIN NUTRICIONAL
Los objetivos de la valoracin nutricional son: Determinar situaciones e riesgo para
desarrollar desnutricin, Diagnosticar el estado de malnutricin evidente o subclnico
que puede pasar inadvertido en otra clase de evaluaciones, identificar las causas de
dficit nutricionales, disear el soporte nutricional adecuado que conduzca a una
mejora en el estado de salud del anciano y evaluar la efectividad del soporte
nutricional
La evaluacin nutricional involucra datos de la historia clnica tales como historia
diettica, observaciones clnicas durante el examen, medidas antropomtricas y
bioqumicas, posibles interacciones entre nutrientes y medicamentos, evaluacin
funcional y evaluacin cognitiva.
La historia comienza con el interrogatorio de antecedentes: reciente y no intencional
prdida o ganancia de peso, ciruga o trauma, enfermedades crnicas tales como
hipertensin arterial, diabetes, falla heptica, falla cardiaca, cncer, lcera pptica.
Sintomatologa reciente como nauseas, vmito, diarrea, De igual forma debe obtenerse
informacin sobre otros aspectos que han mostrado tener valor en el desarrollo de
malnutricin: Dietas especiales ideadas por el paciente o prescritas por otras personas,
habilidad para obtener, preparar y consumir alimentos adecuados, salud dental. La
denticin defectuosa induce a cambios en los hbitos alimentarios, trastornos del gusto
y del olfato, trastornos en el hbito intestinal, especialmente constipacin, abuso de
alcohol o medicamentos, multifarmacia. No se puede dejar de lado la historia socioeconmica que aportar valiosos datos, los que podran determinar el tipo de
tratamiento diettico.
Se han identificado siete parmetros que implican riesgo de pobre estado
nutricional,(Tabla 2) pero de igual manera al cruzarse algunos de ellos con indicadores
mayores de desnutricin (tabla 3) pueden marcar riesgo de mortalidad (disabilidad y
disminucin de la albmina por debajo de 3,5 g / dl).
TABLA 2. FACTORES DE RIESGO DE POBRE ESTADO NUTRICIONAL EN EL ANCIANO
Inapropiada ingesta de comida
Pobreza
Aislamiento social
Dependencia/Disabilidad
Enfermedades o condiciones agudas o crnicas
Uso crnico de medicamentos
Edad mayor de 80 aos
Esos indicadores mayores, son medidas cuantificables, sencillas y tiles en la
evaluacin general de cualquier paciente anciano. De igual manera existen otras tablas

y escalas de tamizaje y evaluacin desarrolladas para la poblacin geritrica, sin

embargo el clnico deber adecuarse al instrumento que le de mejores resultados y con
el cual se familiarice mejor.
TABLA

3. INDICADORES MAYORES DE DESNUTRICIN EN EL ANCIANO

Prdida de peso de 10 o mas libras
Ingesta inadecuada de comida
Sobrepeso o peso sub-normal
Cambio en el estado funcional
Albmina srica < 3,5 g / dl
Circunferencia muscular del brazo < 10 percentil
Pliegue subcutneo del trceps <10 percentil o > 95 percentil
obesidad
Desordenes relacionados con la nutricin:
-Osteoporosis
-Osteomalacia
-Deficiencia de folato
-Deficiencia de vitamina B12
De igual manera existen marcadores menores de desnutricin (Tabla 4), que por si
solos no hacen el diagnstico, pero por su naturaleza acumulativa podran ser
significativos.
TABLA 4. INDICADORES MENORES DE DESNUTRICIN EN EL ANCIANO
Alcoholismo
Insuficiencia renal crnica
Alteraciones cognoscitivas
Multifarmacia
Sndrome de mala absorcin
Anorexia, nauseas, disfagia
Cambios en el hbito intestinal
Fatiga, apata, prdida de memoria
Estado dental u oral deteriorado
Deshidratacin
Pobre cicatrizacin de heridas
Prdida de masa muscular o tejido subcutneo
Retencin de lquidos
Reduccin de hierro, cido ascrbico y zinc
Tambin se ha desarrollado una escala para evaluar riesgo nutricional (Tabla 5), que
debera aplicarse a todos los ancianos hospitalizados e institucionalizados con el fin de
evaluar en forma mas completa su estado nutricional.
Estas escalas y tablas de tamizaje fueron desarrolladas por un grupo de consenso
estadounidense bajo el nombre de iniciativa de tamizaje nutricional.
La antropometra posee un valor limitado en la evaluacin nutricional de los ancianos
por los cambios secundarios al proceso de envejecimiento, pero llevar acabo un
completo examen, obliga a tener en cuenta algunos parmetros. Probablemente los
factores mas importantes por considerar son los cambios recientes en el peso, y las
mediciones seriadas que evalan la mejora o el deterioro.
El ndice de masa corporal cuyo valor normal para ancianos saludables se encuentra en
el rango de 22 a 27 Kg / m2 es una medida que puede tenerse en cuenta, pero que no
es aceptada como un standard ptimo. De todas formas se han encontrado datos
importantes en relacin con esta medida, ndices de masa corporal menores de 22 Kg
/m2 y por encima de 30 Kg /m2, se relacionan directamente con aumento de la

mortalidad en personas mayores de 60 aos, pero debe tenerse en cuenta que un

ndice de masa corporal que puede ser excesivo para una persona de 20 aos, puede
ser normal para una persona de 60 aos. La frmula para calcular el ndice de masa
corporal es como sigue: IMC = PESO ( Kg) / ESTATURA2 (M2)
TABLA 5. ESCALA PARA EVALUACIN DE RIESGO NUTRICIONAL
SI
Yo tengo una enfermedad o condicin que me
2
Hizo cambiar la clase y/o cantidad de comida
Que ingiero
Yo como menos de dos comidas por da
3
Yo como pocas frutas o vegetales, o productos
2
Lcteos
Yo consumo tres o ms tragos de cerveza, licor
2
O vino cada da
Yo tengo problemas de dentadura o de la boca
2
Que me hacen difcil comer
Yo no siempre tengo suficiente dinero para
4
Comprar la comida que necesito
Yo como solo la mayora del tiempo
1
Yo ingiero 3 o ms medicamentos diferentes
1
Por da
Sin desearlo he ganado o perdido 10 libras en
1
Los ltimos 6 meses
Yo no estoy siempre fsicamente en capacidad
2
De mercar, cocinar y/o alimentarme por mi mismo
Un puntaje de: 0 2 No implica riesgo nutricional. 3 5 Riesgo moderado. = >6
Alto riego nutricional.
La medida de pliegues cutneos como una muestra indirecta del contenido en las
reservas de grasa corporal son poco confiables en mayores de 60 aos debido a los
cambios en la composicin grasa del cuerpo, pero si se desea utilizar posiblemente el
que mas se acerca a la realidad es el pliegue tricipital. De la misma forma la medida de
la circunferencia del brazo no da un estimativo adecuado de la masa muscular del
paciente.
La estatura es una caracterstica que cambia con el envejecimiento debido al
acortamiento de la columna vertebral por prdida en la altura de las vrtebras y
adelgazamiento de los discos intervertebrales, pero existen mtodos alternativos para
evaluar este parmetro que pueden ser tiles y dan medidas adecuadas: Medida de la
altura de la rodilla, medida de la longitud del brazo, etc, en paciente que por alguna
situacin especial no puedan ponerse en pie, o que presenten alteraciones marcadas
que den a este parmetro menor confiabilidad.
De acuerdo con Grant y Dehog, se puede calcular el peso en viejos discapacitados,
teniendo en cuenta el porcentaje de peso que disminuye cuando falta alguna parte del
cuerpo:
Miembro inferior con el pie 7,1%, ambos miembros inferiores 18,6%, tronco sin
miembros 42,7%.
Los indicadores bioqumicos pueden ser de ayuda dentro de la evaluacin global pero
presentan limitaciones importantes porque pueden alterarse por circunstancias que no
son dependientes del estado nutricional, el ndice creatinina talla es el mejor ejemplo
que se tiene, y probablemente su utilidad en viejos sea mnima.
La albmina es un parmetro utilizado en forma frecuente, y aunque til como factor
pronostico de mortalidad, pues se ha demostrado que niveles menores a 3,5 g / dl
aumentan la probabilidad de muerte en ancianos, tiene un valor limitado en casos

concomitantes de estrs, enfermedades agudas y cambios agudos de hidratacin, de la

misma manera su vida media estimada entre 18 y 21 das hace que el recambio srico
sea mas lento que el de otras protenas. Algunos autores han determinado que la
albmina es un reactante negativo de fase aguda, que disminuye en el curso de
enfermedades agudas, dando como resultado una estimacin errnea del estado
nutricional.
Posiblemente mejores medidores del estado nutricional en el anciano son la pre
albmina y la protena fijadora del retinol por su corta vida media, para la primera es
de 2,5 a 3 das y para la segunda de 12 horas, y por la rpida respuesta del hgado a
la deficiencia protica que le obliga a disminuir los niveles rpidamente, ambas pueden
estar afectadas en enfermedades hepticas, hipertiroidismo y fibrosis qustica y la pre
albmina aumenta con el uso de esteroides. Al igual que la albmina, ambas pueden
disminuir en situaciones de estrs. Otros marcadores de malnutricin que se han
utilizado con algunas limitaciones son la transferrina y el factor 1 de crecimiento
insulin-like. Parmetros sanguneos como hemoglobina y conteo de linfocitos pueden
ser utilizados en viejos pero muestran limitaciones obvias por su alteracin en
patologas comunes en este grupo etreo de edad.
REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES NORMALES
Los requerimientos nutricionales en los ancianos pueden estar afectados por varios
factores, as los requerimientos necesarios para mantener la salud y prevenir la
enfermedad pueden ser diferentes de los que se necesitan en el tratamiento de
enfermedades crnicas o de los que se requieren en el proceso de recuperacin de
enfermedades agudas, de igual manera los cambios del envejecimiento pueden influir
en las necesidades de las personas mas viejas.
Las necesidades energticas disminuyen con la edad, aproximadamente en 10% por
dcada a partir de los 60 aos, esta reduccin depende de la disminucin en la masa
proteica mas que de la reduccin en la actividad metablica absoluta del tejido
envejecido, igualmente la reduccin de la actividad fsica secundaria a enfermedades
crnicas es un factor que influye en la cantidad de energa que gasta el anciano. En
relacin con las caloras necesarias por edad y sexo, las guas espaolas pueden
ayudar y dar una idea de esas necesidades ( Tabla 6). Es importante tener en cuenta
que ingesta por debajo de 1500 caloras /da, suponen riesgo de baja ingesta de
vitaminas y minerales que no permiten cubrir los requerimientos nutricionales diarios
TABLA 6. NECESIDADES DE INGESTA ENERGTICA EN CALORAS / DA
EDAD
HOMBRES MUJERES
60 - 69
2400
2000
70 - 79
2200
1900
> 80
2000
1700
Estudios hechos en la dcada pasada demostraron que los requerimientos diarios de
protenas pueden ser ligeramente ms altos que los utilizados hasta ese momento.
Podra ser que la baja ingesta de energa lleva una disminucin en la retencin del
nitrgeno de la dieta, ocasionando que se requiera mayor cantidad de protena
diettica para mantener el balance nitrogenado, tambin la disminucin en la masa
muscular hace que esta sea insuficiente para llenar los requerimientos de sntesis de
protenas y por lo tanto se necesita aumentar la ingesta de protenas. La inmovilidad
es una condicin que afecta los requerimientos proteicos por su contribucin al balance
nitrogenado negativo, aumentando los requerimientos de protenas, al igual que la
inactividad secundaria al uso de sillas de ruedas o reposo en cama.
La recomendacin de 0,8 gramos de protena por kilo de peso corporal est basada en
estudios para personas jvenes y no es adecuada para mantener el equilibrio del
balance nitrogenado en personas ancianas sanas que viven en la comunidad.

Investigaciones recientes han demostrado que el anciano que no tiene enfermedad

renal puede manejar adecuadamente mayores cantidades de protenas sin evidencia
de deterioro renal. Para aquello que muestran daos renales seguir un plan diettico
es bsico. En resumen las recomendaciones para la ingesta de protenas para la
poblacin geritrica se sitan en el rango de 1 a 1,25 g/ Kg / da. No obstante en
situaciones especiales como fracturas, infecciones agudas y ciruga mayor, los
requerimientos pueden aumentar hasta 2 g / Kg /da de protenas.
Los requerimientos de grasas son similares a los requerimientos en personas mas
jvenes, aproximadamente el 30% de los requerimientos energticos se suplen con
alimentos grasos as: hasta 7% a 10% de cidos grasos saturados, 10% de
poliinsaturados y el resto en forma de monoinsaturados.
En la actualidad existe controversia en la instauracin de dietas modificadas que
restringen la ingesta de grasas. Los cardilogos piensan en los beneficios derivados de
la alteracin diettica de las grasas sin tener en cuenta la edad, los geriatras tienden a
focalizarse en mantener la salud y la calidad de vida, por lo tanto son ms
conservadores en prescribir dietas modificadas que lleven a limitar la ingesta de
alimentos. Hay evidencia que los factores de riesgo para enfermedad cardiaca cambian
con la edad avanzada y que el manejo de la hipertensin sistlica puede ser mas
importante que disminuir los niveles sricos de colesterol. No se debe olvidar que
niveles por debajo de 160 mg / dl son un marcador importante para riesgo de
mortalidad. La restriccin de las grasas puede llevar a restringir fuentes de alimentos
importantes para los viejos, por lo tanto cuando sea necesaria debe hacerse con sumo
cuidado.
Los carbohidratos contenidos en las dietas de las personas ancianas deben aportar
entre el 50% y el 60% de las caloras totales con nfasis en carbohidratos complejos.
Los niveles de glicemia preprandial aumentan en individuos viejos sanos con el tiempo,
y para algunos autores pueden aceptarse cifras de hasta 140 mg / dl en individuos
mayores de 65 aos. Es necesario insistir en que los gerontes ingieran dietas ricas en
carbohidratos complejos, por que estas son ricas en fibra, la que puede contribuir a
mejorar la intolerancia a la glucosa, reducir el ndice de constipacin y la aparicin de
divertculos, adems disminuyen los niveles de colesterol srico en forma razonable.
La dificultad para el consumo de alimentos ricos en fibra radica en que puede haber
problemas para la masticacin de estos, al igual que puede haber problemas para la
digestin, sin embargo los beneficios superan en mucho estas dificultades que pueden
ser salvadas mediante una adecuada preparacin. La intolerancia a la lactosa es un
problema comn que obliga a restringir los lcteos en la dieta, esta restriccin va
desde dietas libres de lactosa hasta cantidades mnimas (7 g por racin) que es la
cantidad que la mayora de personas con intolerancia a la lactosa toleran.
El agua un elemento bsico para la vida es un importante nutriente para las personas
ancianas, la ingesta diaria de agua y lquidos debe compensar las prdidas normales y
las prdidas anormales cuando se presentan. La recomendacin actual es de 30 cc por
kilogramo de peso actual en personas sanas y sin restricciones, dando un mnimo de
1500 cc por da, esto se traduce en 1 cc / calora consumida, para efectos prcticos
son 8 vasos de agua. En casos de necesidades aumentados se recomienda 1,5 cc /
calora consumida.
Los requerimientos de vitaminas para las personas mayores de 65 aos se han
extrapolado de las necesidades para personas jvenes, pero de acuerdo con los
cambios en el envejecimiento y con las variaciones individuales estas necesidades
pueden cambiar. Probablemente dietas bien balanceadas pueden suplementar una
adecuada cantidad de vitaminas, si se hace hincapi en el consumo de frutas, verduras
y vegetales en general, pero merecen especial atencin aquellas vitaminas que mas
frecuentemente muestran deficiencias. La vitamina C y la vitamina E son excelentes
antioxidantes que han demostrado mejorar la funcin inmunitaria en personas

mayores de 75 aos despus de una ingestin no menor a los 4 meses, se ha

encontrado deficiencia de vitamina C en viejos institucionalizados, pero grandes dosis
de este nutriente (> 1 g / da) se ha relacionado con clculos renales y diarrea crnica
en individuos sensibles. El dficit de cido flico, vitamina B6 y B12, se relacionan con
niveles anormales de homocisteina en sangre que podran estar relacionados con la
aparicin de enfermedad coronaria, enfermedad cerebro-vascular y demencia.
Entre las vitaminas liposolubles, especial atencin merece la vitamina A porque tiende
a almacenarse en el viejo, especialmente en los sujetos con insuficiencia renal,
sugiriendo un bajo margen de seguridad en la suplementacin.
En algunos casos deber suplementarse la vitamina D, dependiendo de las
circunstancias individuales del geronte. La recomendacin para el requerimiento de
esta vitamina es de 200 unidades internacionales.
Entre los minerales especial atencin debe darse al hierro y al calcio, el primero
aumenta debido al aumento de las reservas en los tejidos con la edad avanzada y al
inicio de la menopausia en las mujeres con la consecuente disminucin y desaparicin
de las menstruaciones. En relacin con el calcio, algunos autores piensan que los
requerimientos deben ser aumentados de 800 mg por da a 1200 o 1500 mg por da,
con el fin de reducir el riesgo de osteoporosis.
No parecen tener gran significancia para los requerimientos otros minerales como los
oligoelementos, excepto en casos de enfermedades o condiciones que se traducen en
dietas inadecuadas tales como alcoholismo, interacciones medicamentos / nutrientes,
mala absorcin, etc.
PATOLOGAS MAS FRECUENTES Y SITUACIONES ESPECIALES RELACIONADAS CON LA
NUTRICION
La desnutricin es uno de los problemas mas comunes encontrados en viejos y en
especial en pases no desarrollados, cerca de la tercera parte de viejos que viven en la
comunidad no cumplen con los requerimientos de ingesta calrica recomendados, de
igual forma la ingesta de vitaminas y minerales se encuentra por debajo de las
recomendaciones en el 50% de estos ancianos y en algunos casos estas cifras
aumentan hasta el 65% en los ancianos residentes en asilos. La desnutricin est
relacionada con aumento de la morbilidad y de la mortalidad segn estudios hechos en
pacientes hospitalizados y residentes en asilos. Prdidas de peso involuntarias son
significantes cuando comprometen mas del 5% en un mes, mas del 7,5% en tres
meses y mas del 10% en seis meses o con un peso corporal de menos del 90% del
ideal o niveles de albmina por debajo de 3,5 g/ dl son factores que incrementan el
riesgo de desnutricin. Ya se han revisado los factores de riesgo y los indicadores de
malnutricin. Las causas mas frecuentes de prdida de peso son:
Medicamentos, trastornos que derivan en dificultad para comer, dificultad en el acceso
al alimento y enfermedad. Aproximadamente el 25% de estos enfermos se queda sin
que se le esclarezca la causa etiolgica y se manejan con observacin, el otro 75%
debe ser manejado de acuerdo con la etiologa, dentro de esta son muy prevalentes las
enfermedades asociadas, las mas frecuentes en viejos deben ser descartadas:
Depresin, enfermedades malignas (tumores pulmonares y gastrointestinales),
trastornos cardio-pulmonares (insuficiencia cardiaca, enfermedad pulmonar obstructiva
crnica), insuficiencia renal, infecciones (sndrome de inmunodeficiencia adquirida),
trastornos endocrinos (hipertiroidismo). De acuerdo con la orientacin diagnostico
tambin debe ser orientado el examen clnico.
Algunos signos y sntomas comunes en viejos por deficiencia de vitaminas y minerales
pueden ser estudiados en la tabla 7.
Las lceras por presin un problema muy frecuente en ancianos, esta muy relacionado
con el estado nutricional, no solo como factor de riesgo para su produccin sino como
parte del tratamiento para su curacin. Se ha visto que suplementos de vitamina C y

Zinc pueden ayudar en la cicatrizacin y curacin, pero los mayores efectos se han
encontrado en pacientes que reciben hiperalimentacin enteral con porcentajes altos
de caloras dependientes de protenas (25%), comparados con pacientes alimentados
con dietas que contenan mas bajos porcentajes (16%) de caloras dependientes de
protenas. Se demuestra que la nutricin es un punto crtico e importante en el manejo
de esta patologa.
Existe relacin entre nutrientes y patologas incluyendo cambios adversos de la
composicin corporal o estado de nutrientes as cualquier modificacin diettica debe
ser hecha con sumo cuidado (tabla 8)
TABLA 7. SIGNOS Y SNTOMAS DE DEFICIENCIA DE NUTRIENTES EN ANCIANOS
NUTRIENTE
PRESENTACIN CLINICA
Vitaminas
A
Sequedad de piel, xeroftalmia, manchas de Bitot, incrementa el
tiempo de adaptacin a la oscuridad
D
Osteomalacia
E
Anemia
K
Ditesis hemorrgica
Tiamina (B1)
Debilidad muscular y dolor, hiporreflexia, hipoestesia,
cardiomegalia, encefalopata (beriberi)
C
Petequias, equmosis, hemorragia perifolicular, sangrado de
encas (escorbuto)
Riboflavina (B2)
Estomatitis angular, queilosis, lengua en frambuesa
Niacina
Lengua fisurada, dolorosa y sensible dermatitis, diarrea,
demencia (Pelagra)
Piridoxina (B6)
Glositis, neuropata perifrica y anemia
Folatos
Palidez, glositis, anemia, estomatitis
Cianocobalamina
Parestesias, ataxia, prdida de la memoria
(B12)
Minerales
Calcio
Osteoporosis, osteomalacia
Fsforo
Osteomalacia, debilidad
Magnesio
Temblor, debilidad, convulsiones tnicas
Hierro
Debilidad, estomatitis angular, coiloniquia, anemia
Zinc
Hipogonadismo, hipogeusia, rash y descamacin de piel, mala
cicatrizacin de heridas
Yodo
Bocio
Cobre
Anemia
Cromo
Intolerancia a la glucosa
Selenio
Cardiomiopata, cncer
Adaptado de Adil Abbasi. Nutrition. Practice of geriatrics. 1998; 145-158
La nutricin de pacientes viejos en hogares de ancianos y asilos est influida por la
multipatologia y diferentes condiciones crnicas relacionadas con la institucionalizacin
de los gerontes y pueden influir en la ingesta, valoracin y prescripcin nutricional.
Entre las causas mas frecuentes se destaca la necesidad de asistencia para comer en
el 39% de los casos de pacientes internados en asilos, y enfermedades que producen
discapacidad fsica como los ataques cerebro-vasculares que segn algunas series
pueden tener una incidencia de hasta el 43% en personas mayores de 74 aos ,
tambin puede encontrarse que la incidencia de desordenes para comer puede
elevarse hasta el 50%.

TABLA 8.ENFERMEDADES RELACIONADAS CON EL ESTADO NUTRICIONAL

ENFERMEDAD
FACTOR DE RIESGO
SECUELA NUTRICIONAL DE
NUTRICIONAL
ENFERMEDAD O
TRATAMIENTO
Enfermedad arterial Obesidad, folatos bajos,
coronaria
colesterol alto
Cncer
Obesidad, baja fibra y
Sarcopenia, desnutricin,
antioxidantes, ingesta baja de
deficiencia de folatos
folatos
Cataratas
Baja ingesta de vitamina C y
antioxidantes
Falla cardiaca
Alta ingesta de sodio
Sarcopenia, disminucin de
congestiva
potasio, magnesio y calcio
Cirrosis
Alta ingesta de alcohol
Deficiencia de vitamina D,
desnutricin
Enfermedad
Alta ingesta de carbohidratos
sarcopenia
pulmonar obstructiva
crnica
Falla renal crnica
Alta ingesta de protenas
Sarcopenia, hipoproteinemia,
disminucin de vitamina D,
alto potasio y magnesio
Infeccin crnica
Baja ingesta de protenas,
Sarcopenia
caloras, zinc, vitamina E y
antioxidantes
Demencia
Baja ingesta de B1, B3, B12
Desnutricin proteico-calrica
Depresin
Diabetes
Diverticulosis
Epilepsia
Hipertensin arterial
Degeneracin
macular
Osteoartritis
Osteoporosis
Enfermedad de
parkinson
Artritis reumatoide

Baja ingesta de folatos

Obesidad, baja ingesta de
cromillo fibra
Baja ingesta de fibra
Medicamentos anti-folato y
anti- vitamina D
Obesidad, baja ingesta de
potasio, magnesio, calcio, baja
ingesta de frutas y vegetales
Baja ingesta de antioxidantes
Obesidad, anti-inflamatorios

Hiperfagia, anorexia

Hierro bajo
Vitamina D y folatos bajos
Disminucin de potasio y
magnesio

Prdida de sangre, deficiencia

de hierro

Bajo calcio, vitamina D y

energa, altas cantidades de
protena, sodio y alcohol
Sarcopenia, desnutricin
Anti-inflamatorios

Sarcopenia, prdida de sangre,

hierro, calcio y vitamina D
bajos
desnutricin

Enfermedad vascular Obesidad, colesterol alto

cerebral
Modificado de Fiatarone M.A. y Rosenberg I.H. Nutrition and ageing. 1999

No puede olvidarse que los viejos en las poblaciones institucionalizadas presentan al

menos una de varias enfermedades crnicas, que pueden afectar el estado nutricional,
y cada uno de estos pacientes recibe una gran cantidad de medicamentos, hasta 8 por
da, agravando en ocasiones el trastorno. Como consecuencia de que el envejecimiento
es individual, cada paciente deber ser abordado de manera individualizada y deber
ser evaluado peridicamente.
Pocos hogares de ancianos cumplen con normas mnimas en relacin con la
alimentacin que proporcionan a sus residentes, brindando una cantidad grande de
caloras, con detrimento de protenas, vit D y calcio. Idealmente el servicio de
alimentacin debera estar basado en el estado nutricional de los residentes,
proporcionndoseles porciones que lleven estndares mas all de los requerimientos
mnimos de salud y seguridad nutricional. Siempre debe tenerse en cuenta que ofrecer
nutricin homognea a un grupo heterogneo puede contribuir a pobre ingesta y
consecuentemente a un pobre estado nutricional.
Cuando se efectan evaluaciones del estado nutricional en personas viejas
institucionalizadas, se ha podido encontrar que la incidencia de malnutricin es alta,
con variaciones patolgicas de hemoglobina, albmina srica, medidas
antropomtricas, y con anrgia.
Se han encontrado algunos indicadores nutricionales relacionados con mortalidad y que
se ajustan a la evaluacin peridica de las poblaciones institucionalizadas, estos son:
edad, nivel funcional, reservas de grasa, reservas de msculo esqueltico (sarcopenia),
albmina srica, concentraciones bajas de colesterol en plasma, hemoglobina y
hematocrito, los rangos encontrados se compararon con poblaciones de viejos
saludables, pues no pueden ser comparados con poblaciones ms jvenes, por la
variacin que existe normalmente en algunos de los parmetros. De aqu que las
evaluaciones sencillas de estos pacientes deberan llevarse a cabo cada mes, dejando
los exmenes de laboratorio costosos para hacerse cada 6 meses y siempre el examen
fsico ayudar a encontrar las principales causas de malnutricin: factores que resultan
en inadecuada ingesta de alimentos, y factores que causan un incremento en el
requerimiento de nutrientes. Por ltimo una mirada a las dietas especiales o
teraputicas puede hacer caer en cuenta que su utilizacin en forma indiscriminada no
mejora la calidad de vida del anciano ni la sobrevida, dejando como consideracin que
su racional uso depende del sentido comn y un buen acercamiento al paciente.
SOPORTE NUTRICIONAL ESPECIAL
El grupo de soporte metablico y nutricional tiene un papel importante en el manejo
multi y transdisciplinario de las personas ancianas con el fin de hacer la recuperacin
nutricional en casos especficos. Una consideracin importante se refiere al aspecto
tico pues la edad avanzada podra considerarse un punto en contra de la indicacin
del soporte nutricional, pero debe tenerse en cuenta la edad fisiolgica y no la
cronolgica, las expectativas reales de vida y la calidad de esta, posiblemente en
pacientes con enfermedades terminales o con deterioro severo de las facultades
mentales el beneficio sera nulo o mnimo y el costo muy alto.
La va de abordaje no cambia en relacin con personas jvenes, puede ser oral, por
sonda, gastrostoma, yeyunostoma y por va parenteral central o perifrica. Cuando se
desean resultados en personas con riesgo de ingestin limtrofe, o sea personas de
edad avanzada, frgiles y delgadas, debe evitarse la ingestin sub-optima por mas de
10 das, por lo tanto deben identificarse pacientes con una ingestin significativamente
menor de 1000 caloras por da. Se recomienda la suplementacin con frmulas
entricas aunque estos suplementos tienen un beneficio limitado en muchas personas
de este grupo debido al desarrollo de saciedad temprana, fatiga del gusto o ambos,
posteriormente los pacientes cambian la frmula por la alimentacin usual y por esta
razn no se obtiene un beneficio claro. Existen muchas frmulas en el mercado que

pueden ser prescritas, se clasifican segn la forma de la protena en polimricas,

oligomricas y especiales. Al parecer las primeras son mejor toleradas y aunque
tengan osmolaridad alta o sean ricas en fibra no parecen aumentar la incidencia de
diarrea. La intervencin como soporte nutricional puede disminuir complicaciones en
pacientes hospitalizados, mejorar la movilidad y disminuir la institucionalizacin.
La complicacin mas peligrosa de la alimentacin por sonda es la neumona por
aspiracin y el problema mas comn es la diarrea, que parece estar relacionado con el
uso de antibiticos mas que con la contaminacin.
La gastrostomia tiene algunas ventajas sobre la sonda nasoenterales son mas
estticas, evitan la irritacin faringea y esofgica, evitan lesiones nasales, facilitan la
movilizacin activa del paciente, mejoran calidad de vida.
Para la alimentacin parenteral se utilizan indicaciones similares a las de pacientes
jvenes y de preferencia no debe llevarse mas all de 10 das.
INTERACCIONES ENTRE ALIMENTOS Y MEDICAMENTOS
Los medicamentos que ms frecuentemente se utilizan en la practica clnica para el
tratamiento de los pacientes ancianos son: cardiovasculares, anticoagulantes,
gastrointestinales, agentes musculoesquelticos, psicoteraputicos, broncodilatadores
y suplementos alimenticios. No puede dejarse de lado el alcohol que aunque no es un
medicamento es un qumico frecuentemente ingerido y produce interacciones con
alimentos. Deben ser considerados factores importantes que de una forma u otra
influyen en que un anciano presente interacciones con medicamentos, entre ellos las
diferentes enfermedades crnicas, el envejecimiento no uniforme, estado nutricional
comprometido, rgimen diettico y multifarmacia entre otros.
El anlisis de diferentes medicamentos y su relacin con los alimentos ayuda entender
la plurisintomatologia del anciano, del mismo modo la interaccin con alimentos puede
alterar la eficacia de algunos frmacos.
Dentro de los medicamentos de tipo cardiovascular mas comnmente utilizados, se
encuentra la digoxina que como es bien conocido tiene un rango de toxicidad estrecho
y puede producir prdida del apetito, y alteraciones gastrointestinales las cuales en un
paciente frgil pueden ser un factor de riesgo importante para el menoscabo de la
salud. Otra interaccin medicamentos-nutriente se presentan con los diurticos,
especialmente en relacin con la excrecin y absorcin de minerales.
Algunos antiarrtmicos como la quinidina pueden potenciar sus efectos txicos cuando
se ingieren concomitantemente grandes cantidades de jugos hechos con frutas ctricas.
Captulo aparte merecen los anticoagulantes por su comn uso en personas ancianas y
la interaccin con otros medicamentos y alimentos que pueden potenciar su efecto o
disminuir su accin.
Los laxantes de amplia prescripcin y auto-prescripcin especialmente en ancianos
institucionalizados contribuyen a disminuir la motilidad del colon o al atrapamiento de
alimentos solubles en grasas llevando a dficit importante.
Los antiinflamatorios no esteroideos medicamentos utilizados en la resolucin del dolor
y de abuso frecuente por parte del mdico y pacientes pueden producir alteraciones
gastrointestinales que van desde dolor epigstrico a sangrados gastrointestinales que
pueden poner en riesgo la vida de los pacientes.
Los psicofrmacos pueden disminuir el apetito, o interaccionar con nutrientes como
protenas disminuyendo su efecto teraputico que tambin es el caso de la levodopa,
el litio interacciona con sodio y lquidos, una disminucin de estos puede aumentar el
riesgo de intoxicacin.
En relacin con los frmacos broncodilatadores las dietas ricas en protenas y de bajos
carbohidratos pueden disminuir el efecto de la teofilina. Los beta mimticos pueden
disminuir los niveles plasmticos de potasio.

El uso y abuso de alcohol puede llevar a malnutricin, deficiencia de vitaminas,

alteracin de estados fisiolgicos, alteracin del metabolismo de medicamentos, as
como interaccin con medicamentos prescritos.
Algunos suplementos alimenticios pueden ser la causa de la deplecin de nutrientes
cuando se administran en conjunto con algunos medicamentos, por ejemplo los
anticidos disminuyen la absorcin de nutrientes y de igual manera la interaccin de
estos complementos con frmacos especficos, pueden llevar al aumento o la
disminucin de la actividad del medicamento ejemplo los folatos disminuyen la accin
de la warfarina.
Por ltimo los productos llamados naturales son qumicos que pueden tener
interacciones entre ellos o con medicamentos llevando a complicaciones de la
enfermedad o el tratamiento de los pacientes.
El personal de salud debe estar atento a los problemas subyacentes que se presentan
con la prescripcin, y evitar el uso de mas medicamentos innecesarios para tratar de
aliviar los sntomas.
En conclusin no es despreciable la relacin de la nutricin con los procesos del
envejecimiento y con la probabilidad de mantener o no un estado adecuado de salud
en el viejo, y el papel de la nutricin va mas all de la prevencin de pobreza y
desnutricin hacindose importante en la prevencin de la declinacin funcional y de
algunas enfermedades relacionadas con el envejecimiento.
El enfoque nutricional de un paciente viejo, hace parte del esquema de
transdisciplinariedad necesario para dar un manejo integral y apropiado al geronte.
LECTURAS RECOMENDADAS
1. Fiatarone MA, Rosenbrg IH. Nutrition an Ageing. En: Hazzard WR, Blass JP,
Ettinger WH, Alter JB, Ouslandeer JG. Principles of Geriatric Medicine and Gerontology.
Volumen 1. 4 edicin. USA. McGraw-Hill companies inc. 1999. P. 81-96.
2. Mora RJ, Soporte Nutricional Especial. 3 edicin. Colombia. Editorial Medica
Internacional LTDA. 2002
3. Morley JE, Glick Z, Rubenstein LZ. Geriatric Nutrition a comprhensive review. 2
edicin. New York. 1995
4. Timiras PS. The Gastrointestinal Tract and Liver. En: Timiras PS. Physiological
Basis of Aging and Geriatrics. USA. CRC Press. 2003. P. 359-374.
5. Abassi A. Nutrition. En : Duthie EH, Katz PR. Practice of Geriatrics. USA. WB
Saunders company. 1998. P. 145-157.
6. Morley JE. Management of Nutritional Problems in Subacute Care. En: Tumosa
N, Morley JE. Subacute Care for Seniors. USA. Clin. Geriatr. Med. WB Saunders
company. 2000. P. 817-831.
7. Lipschitz DA.Nutrition, Aging and Age-Dependent Diseases. USA. Clin. Geriatr.
Med. WB saunders company. 1995
8. Groot CPGM, Staveren WA. Undernutrition in the European SENECA studies.
Clin. Geriatr. Med. WB Saunders company. 2002 (18) 699-708.
9. Haddad RY, Thomas RD, Enteral Nutrition and Enteral Tube Feeding Review of
the evidence. Clin. Geriatr. Med. WB Saunders Company. 2002 (18) 867-881
10. Thomas RD. Distinguishing starvation from cachexia. Clin. Geriatr. Med. WB
Saunders company. 2002 (18) 883-891.

FAMILIA Y ENVEJECIMIENTO: LA INTERSECCIN DE

DOS SENTIDOS VITALES..

MARIA CRISTINA PALACIO VALENCIA.

Sociloga. Profesora titular.
Departamento de Estudios de Familia.
Universidad de Caldas.

La familia como espacio y lugar social, lejos de las construcciones idealizadas que
pretenden mantenerla en un riguroso fijismo, se constituye en un mbito de fuertes y
profundas tensiones que evidencian su sentido de ser como referencia bsica tanto por
accin o por omisin de la experiencia vital humana. Sus procesos de estructuracin dan
cuenta de los cambios y transformaciones de la vida social y del movimiento de las
condiciones y calidad de vida de la sociedad y sus integrantes
Para esta invitacin especfica, se pretende desarrollar una ruta que encuentre las
intersecciones analticas entre los asuntos de familia y envejecimiento; dos categoras
que desde sus propios campos se encuentran entrelazadas en la constitucin de los
escenarios humanos. En otros trminos, la familia abre el panorama de abordaje de un
particular ordenamiento social que se estructura en torno al parentesco, gnero,
generacin y orientacin sexual e incluye diversas y mltiples formas de organizacin
correspondientes por una parte al macro contexto histrico, la ubicacin social y la
especificidad cultural y por la otra, a las complejas combinaciones de sus componentes
en los distintos ciclos vitales; dando cuenta de especficas estructuras y estilos de
convivencia y sobrevivencia familiar.
En cuanto al envejecimiento, este se relaciona con las condiciones propias del proceso
de vida humana. No obstante, marcar el movimiento del tiempo en el cuerpo, este no se
queda como una sola referencia biolgica, esta imbricado en una compleja constelacin
de factores sociales, emocionales y psicolgicos que acompaan la construccin
biogrfica individual, familiar y social.
De esta manera, familia y envejecimiento se constituyen en dos categoras que son
transversales en la trayectoria vital de los sujetos; no solo porque al corresponder a los
conectores intergeneracionales, indican la consistencia de los cambios, las permanencias
y las rupturas que caracterizan a una organizacin societal y le dan su consistencia
histrica; sino que expresa los movimientos de tiempo y espacio en la vida social.
Paradjicamente, estas dos categoras se encuentran atrapadas en un juego maniqueo y
perverso de la ideologizacin. Paraso o infierno en la convivencia familiar; rechazo,
marginamiento, soledad, exclusin y abandono como sinnimos del envejecimiento.
Dos cuestiones, que abren el panorama en torno a las preguntas Cmo vivimos?
Cmo sobrevivimos? Cmo convivimos?

Finalmente, se precisa que esta reflexin no se deriva de una investigacin puntual

sobre esta conexin, sino de los avances en las construcciones conceptuales que traza la
experiencia en el departamento Estudios de Familia de la Universidad de Caldas.

LA FAMILIA COMO MARCO DE REFERENCIA DE LA EXPERIENCIA

HUMANA.
Todos los seres humanos por accin o por omisin disponemos de un referente de
familia en nuestra experiencia vital; mas an, una de las responsabilidades del Estado y
la Sociedad contenidas en la construccin de sus respectivos discursos, alude a su
presencia o emulacin, como uno de los soportes en los lineamientos de las polticas,
los programas y los proyectos de intervencin poltica y social; argumento que
sostienen Michel Barret y Mary McIntosh (1995) para provocar el debate en torno al
lugar que ocupa la familia en el mundo social, ya sea como refugio frente a un mundo
inmisericordioso, una experiencia de abandono y soledad o un aprendizaje de relaciones
equitativas y de respeto hacia la diferencia.
Este lugar de la familia reporta la consideracin de una especie de universal que da
cuenta de su presencia en la diversidad de culturas y sociedades, sin pretender con esto
reconocer o validar una homogeneidad en sus tipos, formas de organizacin y dinmica
propia. Por lo tanto, esta identificacin bsica tiene que ver con el papel que la familia
ocupa en la configuracin del orden social; en tanto expresa una institucionalizacin y
tipificacin de conductas pautadas e imaginarios sociales que le otorgan su
particularidad y su diferencia de otros espacios sociales, en cuanto a:

La regulacin de la sexualidad y la definicin de pautas de acceso. Esto da

cuenta de la legitimidad del matrimonio, el cumplimiento del mandato cultural
del incesto y la exogamia, los limites y posibilidades de la reproduccin
biolgica, social y cotidiana.

La crianza y cuidado de las nuevas y viejas generaciones. La familia se

constituye en mediadora de la integracin social por un lado, al aportar a la
formacin de los nuevos integrantes de la sociedad (socializacin), tiende los
conectores y enlaces intergeneracionales (interaccin y comunicacin) para darle
continuidad al orden social. Y por el otro, marca lineamientos de construccin
de las subjetividades en su dimensin emocional, afectiva, cognitiva, relacional
y tico-moral.

La orientacin de los aprendizajes respecto a las condiciones de sobrevivencia

(participacin en las estrategias de generacin de recursos y oportunidades para
la satisfaccin de las necesidades tangibles) y de convivencia (reconocimiento
de derechos y deberes, lmites de las actuaciones sociales, estilos de interaccin
y toma decisiones como soporte de las necesidades intangibles) acorde con los
requerimientos de la sociedad y la cultura, que le corresponde.

De esta manera, el trmino familia alude a tres dimensiones de la vida humana: la

sexualidad, la procreacin y la convivencia; dimensiones que le reportan un sentido
complejo y difcil al anlisis de la familia, en tanto entremezclan la experiencia
subjetiva y personal como la exigencia y presin social. As en los escenarios familiares

transitan los proyectos, las problemticas; se canalizan tensiones y contradicciones, se

superponen estereotipos, prcticas, discursos e imaginarios que la ubican en la polaridad
de ser el recurso de salvacin o de condena a los problemas sociales y a las dificultades
personales. Pero no obstante este peso, en la familia se ponen en juego y se condensan
las condiciones estructurales del estado, la sociedad, la cultura y la propia experiencia
vivencial. Este camino de reflexin se propone desde las siguientes caractersticas 1 :

La presencia de una emocionalidad nica e intensa como factor cohesionador de la

dinmica relacional entre los integrantes del grupo, la cual direcciona acercamientos
y distancias, afectos y desafectos, amores y desamores. Esta presencia indica una
singularidad de la constitucin de los vnculos y lazos familiares, produciendo una
fuerte presin en torno al cumplimiento de los roles, la canalizacin y negociacin
de los conflictos, la definicin de expectativas y deseos y el sealamiento de
frustraciones. Esta emocionalidad no excluye la transversalizacin de la
racionalidad, todo lo contrario configura un escenario de interaccin complejo
donde circula la mezcla de la emocin, su intensidad y la interpretacin otorgada.
Estas condiciones vivenciales signan una seguridad emocional ausente de cualquier
segmento del ordenamiento social; entrega certezas que se encuentran retenidas en
los derechos y obligaciones que respaldan la legitimidad derivada del carcter
especfico de las relaciones parentales y familiares.

A partir del lugar que la familia tiene en la cultura y en la experiencia de la vida

personal y social, se encuentra sometida a un fuerte proceso de idealizacin, que la
pone en el juego de desear parasos eternos y utpicos o de sufrir las inclemencias
de un infierno. Esta trampa ideolgica se relaciona con el sentido que se le otorga a
la afectividad, la sexualidad, el proyecto de vida, la organizacin de la vida
cotidiana y domstica, el bienestar y la estabilidad consigo mismo, con la pareja,
con los hijos-as y dems parientes; pero a su vez le dan un sentido de atractivo a la
familia, al atrapar los sentimientos.

En la lnea de las dualidades y polarizaciones propias de la cultura de occidente, la

familia expresa de manera categrica la fusin y a la vez la confusin entre lo

Algunas de las caractersticas que se enuncian son el producto de reflexiones elaboradas a partir de
algunos planteamientos de Ivan Beutler, Wesley Burr, Katheen Bahr y Donald Herrn, publicados en el
Journal of Marriage and the Family vol. 51, 805- 816 de agosto de 1989 y traducido por Dalia Restrepo
R. (1996. Maestra en estudios de Familia y desarrollo. Departamento de estudios de familia Universidad
de Caldas.

natural, lo social y lo cultural. La sexualidad, la procreacin, la educacin, la

satisfaccin de necesidades tanto tangibles como intangibles; los lmites, las
prohibiciones y alternativas de desarrollo humano y social atraviesan el sentido y el
significado de la familia. Estos procesos que le son propios hacen de la familia una
realidad compleja que ha sido sustentada desde un fundamentalismo biolgico
excluyente que ha pretendido darle un atributo biolgico a lo sociocultural y a su
vez justificar lo sociocultural desde lo biolgico; porque, estos componentes de la
familia posibilitan la seduccin en el colectivo social de los llamamientos a lo
natural,
...Y es en tal reino donde se solidifican las cambiantes leyes consuetudinarias de la
prctica: algunas se les santifica, a otras se les condena; se considera inevitable la
forma prevaleciente de la familia: ella se da en forma natural y se determina de
manera biolgica; empero, como tal, la imbuye una forma social y moral nica ya
que se le reconoce como la encarnacin de valores humanos de carcter general
antes que de las convenciones de una sociedad en particular.(Barrett Mc Intosh
1995: 24).

Un espacio por excelencia de tensiones y contradicciones; la presin por el control y

la exigencia de autonoma e independencia, la obligacin de la cooperacin y
solidaridad, la confrontacin entre el beneficio colectivo y el inters individual, el
deseo y la carencia de la experiencia afectiva, la confusa hibridacin entre afecto e
impunidad y el desarrollo de prcticas de inclusiones y exclusiones de sus miembros
en las oportunidades de desarrollo, por citar algunas caractersticas, indican el
movimiento de los dispositivos de poder, los cuales ponen en juego los privilegios
materiales e ideolgicos que la sociedad y la cultura le han otorgado, y hacen de ella
un espacio social singular, sin rplica alguna. Un mbito al que se le exige moldear
los cuerpos e institucionalizar los dispositivos de control, regulacin y restriccin
por medio de una socializacin que debe responder a los imperativos sociales y
culturales. Imagen de cerco, de ahogo, de preservacin y proteccin proyecta un
juego de poderes, una delimitacin de prohibiciones y permisos que nutre la fusin
y confusin de las prcticas y discursos en torno a la familia.

Una orientacin altruista guiada por el desarrollo de referentes valorativos de

solidaridad y cooperacin, derivado de la pertenencia parental; sustentando un
sentido de deber y responsabilidad interpersonal con mayor peso en el
reconocimiento tico y moral que en las obligaciones prescritas en el marco legal;

evidencindose de manera explcita en situaciones de desastre o tragedia Pero de

manera paradjica, esta normativa provoca tensiones y conflictos entre los
integrantes del grupo familiar, porque la presin de la pertenencia se acompaa de
dispositivos ideolgicos referidos al cumplimiento de deberes y obligaciones que en
mucho casos sobreponen el beneficio colectivo a los intereses y expectativas
individuales. En otros trminos, se pone en ejecucin dispositivos de mimetizacin
que obstaculizan los proyectos de la vida personal, generalmente asociado a la
puesta en marcha de los intereses y expectativas individuales de quien o quienes
ejercen el poder en la organizacin familiar; adems, la exigencia de estos deberes,
en muchas oportunidades, confunden o aslan la responsabilidad econmica y
material de la afectiva y emocional.

La experiencia de la vida familiar traspasa los lmites fsicos y aporta a la

configuracin del tejido vincular que se expresa en las relaciones familiares. La
convivencia fsica de por s no garantiza una vida familiar acorde al desarrollo
integral de los integrantes de la familia. Todo lo contrario, esta convivencia puede
marcar antagonismos y contradicciones que se derivan de la imposicin del mandato
cultural de la unidad familiar que va en contrava con una forma y estilo de
relacin de proximidad fsica pero de distancia emocional y afectiva.

La conexin intergeneracional que enlaza la aprehensin, experimentacin e

interpretacin de experiencias de vida precedentes con la construccin de la propia
subjetividad. Proceso que se traduce en la redefinicin permanente de las conductas
pautadas y los imaginarios correspondientes al movimiento de la vida social y su
cambio espacio temporal. De esta manera se enlazan las generaciones, tipificando
formas de ser, actuar y pensar correspondientes a un momento histrico, pero que a
su vez provocan las confrontaciones que dan medida de la emergencia de los
cambios sociales. Esta conexin, traduce el significado de la familia como espacio y
escenario de encuentro entre una generacin precedente que entrega su trayectoria
de vida y una generacin emergente que busca su propia definicin. Retomando,
algunas palabras de Sergio Bag ( Tiempo, realidad social y conocimiento. Editorial
S.XXI Bogot 1982), cada generacin tiene su propio tiempo e identidad
correspondiente y experimenta la tensin entre lo que recibe y lo que produce.

Un mbito donde circulan sus integrantes como particularidades personificadas y no

como demarcacin de roles asignados. Es decir, los lazos de pertenencia que se
construyen en la vinculacin parental respaldan el reconocimiento de cada
participante del grupo familiar en su singular combinacin de caractersticas,
experiencias y potenciales que hacen a una persona, las cuales pueden ser aceptadas,
apreciadas o no por otras, pero entre sus parientes este reconocimiento incorpora la
persona en su totalidad y no en la fragmentacin de sus roles.

El tiempo y la experiencia de convivencia familiar se construye en un proceso de

interaccin policrnica; esto implica considerar la confluencia de diversidad de
prcticas cotidianas que se realizan de manera simultnea, dando cuenta de la
conexin de actividades fsicas, afectivas, emocionales y cognitivas que si bien se
pueden realizar de manera individual entretejen la dinmica relacional del grupo
familiar.

La familia es un referente de los aprendizajes de sobrevivencia y convivencia como

mediadores en la satisfaccin de las necesidades tangibles e intangibles requeridas
en el proceso de desarrollo humano y social. La asignacin de la responsabilidad
econmica y emocional de brindar condiciones y recursos para la sobrevivencia
bsica a los integrantes de la familia, ms cuando se encuentran en estado de
indefensin o de limitaciones (infancia, vejez, enfermedad, restriccin de
capacidades, entre otros.) configura por una parte, el sentido y la realizacin de las
prcticas y los roles pautados pero por el otro, la produccin de conflictos y el
sealamiento dirigido por su incumplimiento. Adems, las condiciones que marcan
la satisfaccin de las necesidades tangibles (alimentacin, abrigo, educacin, salud,
vivienda) tambin proyectan la dimensin emocional que sustentan los vnculos
familiares en tanto requerimientos de proteccin, cuidado, afecto, seguridad; lo que
en cierta manera, expresa lo correspondiente a las necesidades intangibles.

La familia se seala como escenario de socializacin, interaccin y comunicacin

tempranas; en un proceso de aprendizajes de usos, hbitos, costumbres, rituales e
imaginarios que le dan contenido a las formas de relacin consigo mismo-a, con las
dems personas y con el medio que lo rodea. En palabras de Agnes Heller 2 , el sujeto

Sociologa de la vida cotidiana. Barcelona: Ediciones Pennsula, 1987.

llega a un mundo ya hecho lo aprende, lo experimenta pero tambin lo transforma y

en este proceso, la familia inicia, orienta y provee las condiciones de formacin de
la subjetividad y su integracin con el mundo social.

La familia ocupa un lugar fundamental y esencial en la construccin del mundo de

la vida humana. Es un mbito donde se configura un proceso de convergencia de
componentes biolgicos, econmicos, sociales, polticos, culturales y ambientales
que le dan forma y sentido a la institucionalizacin de la sexualidad, la procreacin,
la divisin del trabajo, la formacin de la subjetividad y la identidad individual, la
reproduccin

continuidad

de

las

identidades

colectivas.

Pero

la

institucionalizacin familiar contiene su propia dinmica derivada de la refraccin

de tensiones entre la tradicin y el cambio, que producen los enlaces
intergeneracionales y el movimiento de la vida social. La familia enfrenta rupturas
en las conductas e imaginarios pautados ante la emergencia de nuevas prcticas y
visiones del mundo, la sociedad y los sujetos. Por esto la familia expresa un sistema
medular que conecta las prcticas e imaginarios dominantes, hegemnicos y
subalternos con los subversivos, emergentes y marginales.

Dado el lugar que la familia tiene en el desarrollo y construccin de la vida humana

y social se somete a un profundo proceso de ideologizacin e idealizacin. La
primera alude al reconocimiento de la familia como un dispositivo de poder
ideolgico y a su utilizacin como recurso efectivo de movilizacin social. Tres
aspectos respaldan este planteamiento por una parte, sus secretos, xitos y conflictos
son la materia prima de las pautas publicitarias, propaganda comercial,
dramatizados, programas de serie y de opinin de los medios masivos de
comunicacin; por otra, su presencia real y simblica es utilizada como soporte de
moralidad y garanta de responsabilidad en las campaas electorales; y finalmente,
se utiliza como teln de fondo en las argumentaciones institucionales y
programticas de algunas decisiones polticas. Y desde la idealizacin, aparece
como instituyente de un horizonte de vida que proyecta el logro del bienestar, la
armona y la felicidad. De esta manera, la familia se convierte en una estrategia
efectiva para la movilizacin masiva de opinin pblica y de imaginarios
valorativos que buscan garantizar la audiencia, impactar el consumo y construir o
respaldar los discursos sociales y polticos sobre la vida social. De esta manera, se

reconoce la presencia de una ideologa familialista y una sociedad familializada,

como lo plantean Barrett y McIntosh (1995).

Por lo tanto, puede considerarse que el campo de conocimiento de la familia se

encuentra en la base de la estructuracin de la vida social con toda la complejidad de sus
dimensiones, componentes, caractersticas y sus problemticas. A manera de una
conclusin preliminar podra plantearse que la familia se entrelaza en la dinmica de la
vida humana como un proceso de configuracin y estructuracin de experiencias
individuales y sociales. En palabras de Donzelot (1990:10) ni destruida ni
piadosamente conservada, la familia es una instancia en la que la heterogeneidad de las
exigencias sociales puede ser reducida o funcionalizada, estableciendo una prctica que
ponga en flotacin las normas sociales y los valores familiares, y que cree al mismo
tiempo una circularidad funcional entre lo social, lo econmico, lo poltico, lo cultural y
lo psicolgico.

FAMILIA Y ENVEJECIMIENTO LA INTERSECCIN DE DOS ASUNTOS

VITALES.
Con base en el marco de referencia conceptual presentado en el aparte anterior, se
quiere resaltar dos aspectos: en primer lugar, la familia como espacio de encuentro y
enlace intergeneracional y la familia como escenario de tensiones, rupturas, cambios y
continuidades del orden societal.
Pero si bien, estas dos cuestiones aluden a construir reflexiones conceptuales sobre la
familia, tambin incluyen la mirada sobre las problemticas sociales que la
transversalizan. Es decir, la familia es tanto teln de fondo y referencia de problemas
acuciantes como la pobreza, el desempleo, la violencia, la exclusin y el marginamiento
en sus diversos matices; como lugar de indicadores de cambio y movimiento social en
la situacin de los gneros (masculino-femenino), las generaciones y el ciclo vital (
infancia, adolescencia, juventud, adultez y vejez), condiciones de sobrevivencia (acceso
o carencia a las oportunidades del desarrollo humano y social) y convivencia
(conflictos, violencias, ejercicio de derechos humanos y ciudadana).
Desde esta perspectiva, puede focalizarse algunos interrogantes sobre la interseccin
entre la familia y el envejecimiento Cmo se cruzan estos dos componentes de la vida
humana? Cuales problemticas pueden anunciarse en la familia desde el proceso del
envejecimiento? Preguntas gruesas que se cruzan en estas dos realidades inherentes a
la vida humana: la familia como el referente de interaccin ms prximo a los seres
humanos por accin o por omisin - y la vejez como una trayectoria del tiempo
individual que hace visible cambios que no parecan perceptibles.

En la trayectoria del ciclo vital de la familia, los enlaces intergeneracionales configuran

los escenarios cotidianos. Sin embargo, cuando estos enlaces conectan brechas
generacionales amplias, mediatizados por la evidencia del envejecimiento, emergen
tensiones y conflictos ya sea desde la propia subjetividad o desde la dinmica particular
de la interaccin.. A este respecto y con base en algunos planteamientos de Brigitte
Camdessus. Marilyn Bonlean y Richard Spector (Crisis familiares y ancianidad). Paidos
Barcelona. 1995), puede considerarse que en esta dinmica relacional entra en juego los
dispositivos de la seguridad sobre el presente propios de la adolescencia y la juventud y
la incertidumbre del futuro que acompaa el proceso de envejecimiento. Adems en este
cruce tambin se detonan temores y ansiedades derivadas de las profundas y rpidas
transformaciones en los sistemas de vida que dan paso a un escenario cotidiano marcado
por la presencia de una forma de crisis de identidad.
En otros trminos, el proceso de envejecimiento comienza a reportar fisuras en la
experiencia identitaria, instalandose un miedo hacia ... dejar de saber quin es y para
qu sirve. Su crisis de identidad se manifiesta por diversas formas que pueden agruparse
en dos apartados: el temor a perder el control de su vida y el sentimiento de inutilidad
(1995:80). Crisis de identidad que desde una perspectiva sociocultural, se lee como
un proceso de desempoderamiento, producto del avance de la trayectoria de vida
hacia el envejecimiento y la reconfiguracin de las relaciones familiares mediadas por
las conexiones intergeneracionales.
De esta forma, el envejecimiento puede traer otro matiz en el contexto familiar
correspondiente a la tensin y conflicto que produce la prdida del reconocimiento y
valoracin del sujeto desde las demandas patriarcales de ser proveedor, competitivo,
eficiente y dominante. Un desempoderamiento donde se cruzan la prdida del control y
la provisin econmica, el desconocimiento y desplazamiento de la capacidad de
decisin, la duda sobre la eficiencia, la fragilidad y vulnerabilidad de la salud fsica y
emocional y el aislamiento social. Asuntos estructurantes de una vida familiar compleja
y complicada, donde el lugar de la persona vieja se experimenta desde la exclusin, el
marginamiento y un sealamiento conducentes a la presencia de algunas formas de
abandono fsico y/o emocional.
Estas dos realidades no son excluyentes, en tanto entrelazan un proceso individual
(envejecimiento) con la reconfiguracin interaccional (convivencia familiar); proceso
que pone el nfasis en las tensiones y conflictos que pueden producir los
desplazamientos del ejercicio del poder en las nuevas generaciones y la redefinicin de
los dispositivos de las relaciones de dominacin y subordinacin ( ya sea desde un lugar
de dependencia o desde la utilizacin de estrategias de chantaje o manipulacin psico
emocional).
Tensiones y conflictos que no son hechos o situaciones aisladas ni aparecen de manera
espontnea, son resultantes de la experiencia de vida y configuran el escenario del
envejecimiento en la vida familiar. Un tiempo y espacio social en el cual se puede
demarcar y proyectar la experiencia de un envejecimiento digno desde el
reconocimiento y la valoracin de la trayectoria vital, pero tambin una convivencia
vivida desde una especie de retaliacin y venganza. Asuntos que son esenciales en la
comprensin de la biografa tanto individual como grupal en la familia.

Por esto, la invitacin a develar y despojar de referentes ideolgicos el anlisis del

envejecimiento y de la familia, implica descifrar los contenidos polticos (juego de
poderes, estrategias, valoraciones y justificaciones) que han marcado las trayectorias de
vida, las experiencias relacionales y la construccin de los vnculos de los integrantes
del grupo familiar en el desarrollo de su ciclo vital; asuntos que se acompaan de una
fuerte tendencia en los imaginarios sociales y simblicos de victimizar el
envejecimiento y culpabilizar o sealar a la familia.

BIBLIOGRAFA.
BARRET Michell, MC INTOSH Mary. Familia vs. Sociedad. Ediciones Tercer mundo.
Bogota. 1995.
CANDESSUS Brigitte. BONJEAU Marilyn. SPECTOR Richard. Crisis familiares y
ancianidad. Paidos Barcelona 1995.
ECHEVERRI Ligia. Familia y vejez..Realidad y perspectiva en Colombia. Colciencias
Universidad Nacional Bogota. 1994.
PALACIO V. Maria Cristina. Familia y Violencia Familiar. De la invisibilizacin al
compromiso poltico. Un asunto de reflexin sociolgica. Fesco- Universidad de
Caldas. Manizales 2004.

LA PSICOLOGA DEL ENVEJECIMIENTO

Elisa Dulcey-Ruiz
Centro de Psicologa Gerontolgica - Cepsiger

La psicologa del envejecimiento en la perspectiva del ciclo vital

Influye nuestro comportamiento en la manera como envejecemos?

Influye el hecho de vivir envejeciendo en nuestro comportamiento?

Cambia nuestra forma de ser y comportarnos a medida que envejecemos?

Al envejecer perdemos o ganamos?

Cmo puede la psicologa, como estudio cientfico del comportamiento,

ayudarnos a envejecer con calidad de vida?

Intentar dar respuestas a interrogantes como los anteriores es el propsito de la

psicologa del envejecimiento 1 , la cual estudia el comportamiento, su estabilidad y sus
cambios, a lo largo de la vida de los individuos. En tal sentido, la psicologa del
envejecimiento debe entenderse en la perspectiva total del ciclo vital 2 , puesto que la
vida es envejecimiento permanente.

Con razn afirmaba Riegel (1973), que diversas investigaciones iniciadas desde la
psicologa del envejecimiento, especficamente estudios de tipo longitudinal, ilustran
hechos que se dan desde el comienzo mismo de la vida y, obviamente, cubren
perodos que van desde la infancia hasta la vejez.

El reconocimiento de la importancia del contexto fsico, sociocultural e histrico, es un

presupuesto fundamental de la psicologa del envejecimiento en la perspectiva del ciclo

1
La psicologa del envejecimiento tiene que ver con la totalidad del transcurso vital, puesto que vivimos
envejeciendo, desde la concepcin hasta la muerte. No debe confundirse con la psicologa de la vejez, la
cual se ocupa de estudiar el comportamiento de las personas que estn viviendo la vejez (advirtiendo, en
todo caso, que los lmites de la vejez son variables e inciertos.
2
Se asume como ciclo vital el transcurso total de la vida, no como crculo cerrado, sino como espiral
dinmica y abierta.

vital. Somos organismos que vivimos envejeciendo y que nos comportamos en

contextos fsicos, socioculturales e histricos. A propsito de ello Gil Calvo (2003)
llama la atencin sobre la importancia de analizar el envejecimiento no tanto desde el
punto de vista de la diversidad etaria, sino desde la diversidad generacional, la cual se
traduce en un lento metabolismo de los estratos generacionales, reflejando los
constantes cambios en el entorno sociocultural e histrico.

La influencia de las variables histricas y socio culturales

Como lo planteara Baltes (1983) los hechos histricos, las expectativas sociales, as
como los acontecimientos individuales nicos, nos moldean e incluso transforman el
rumbo de nuestra vida. La creciente globalizacin de la economa acompaada de la
mundializacin de la cultura, hacen cada vez ms evidente la complejidad y sus
implicaciones. Nuestro mundo se transforma en una verdadera aldea universal, en la
cual lo ms permanente resulta ser el cambio. De modo que somos individuos
cambiantes, en contextos cada vez ms cambiantes.

Al comenzar el siglo XXI nos encontramos frente a transformaciones progresivamente

ms

aceleradas

sorprendentes,

las

cuales

contribuyen

moldear

nuestro

comportamiento y nuestra forma de envejecer. He aqu algunas tendencias de ese

multicambiante mundo del nuevo milenio:

Envejecimiento poblacional creciente, aunado a grandes avances cientficos y

tecnolgicos, el cual exige nuevos conocimientos y necesidad de nuevos
aprendizajes (Hagestad, 1998).

Mayor longevidad, acompaada de un porcentaje cada vez mayor de personas

que viven la vejez con autonoma y elevada calidad de vida (Moragas, 1999).

Avances en la biotecnologa, los cuales permiten vislumbrar una segunda

revolucin de la longevidad (conjunto de intervenciones basadas en el estudio
del genoma humano y la manipulacin gentica- las cuales buscan prolongar la
vida, ms all de lo hasta ahora previsto) (Gil Calvo, 2003).

Transformaciones en la familia y en la convivencia. Grupos familiares

multigeneracionales con miembros de diversas familias, en los cuales

el

incremento de movilidad y diferenciacin de estilos de vida, har que disminuya

la importancia de los lazos de sangre (Dychtwald, 1995).

Revolucin y auge de las telecomunicaciones y de la comunicacin virtual -la

cual paradjicamente, asla, al tiempo que mantiene la comunicacin y
disminuye la privacidad.

Cambios en la percepcin de la vejez, con incremento del poder de las

generaciones viejas, cada vez ms numerosas.

Integracin del aprendizaje, el trabajo y el descanso durante toda la vida.

Desmitificacin de la muerte y el morir y cambios radicales en relacin con la

vida humana, el envejecimiento y las enfermedades, debidos a la biotecnologa,
los cuales plantearn interrogantes ticos cada vez mayores.

Con el anterior marco de referencia, pasemos a revisar los interrogantes iniciales.

Influye nuestro comportamiento en la manera como envejecemos?

La respuesta es claramente afirmativa. La calidad del envejecimiento depende, no slo
de factores genticos, sino en grado cada vez mayor, de condiciones de vida y de
comportamientos cotidianos. De modo que aunque no elegimos el hecho de vivir
envejeciendo, s elegimos la manera como vivimos-envejecemos. De ninguno de
nosotros depende haber nacido, vivir y envejecer, pero la manera como vivimos y
envejecemos, las condiciones y estilos de vida que vamos construyendo, s dependen
de nosotros, de lo que hacemos como personas y como sociedad.
En tal sentido muy diversos comportamientos, como comer, beber, hacer o

no

ejercicio fsico, la manera de responder a las tensiones (estrs), de relacionarnos, de

comprometernos o no en actividades de aprendizaje, trabajo y descanso, influyen en
nuestra forma de envejecer. Es decir, tanto las condiciones en las que vivimos, como
nuestros hbitos o estilos de comportamiento influyen, en forma positiva o negativa,
en nuestra propia experiencia de envejecer.
Muchas deficiencias atribuidas con frecuencia a la herencia a la programacin
gentica, se perciben cada vez menos como dependientes de esta o como inevitables.
En cambio, se asocian cada vez ms con condiciones y estilos de vida. En tal sentido,
referirse a alteraciones o enfermedades propias de estilos y condiciones de vida (como

sedentarismo, situaciones de estrs o tensin, consumo de alimentos y sustancias que

hacen dao, como el tabaco, el exceso de sal, de azcar, de grasas, de alcohol) es ms
acertado que aludir a enfermedades propias de la edad. Como ya se seal, la edad
por s sola no significa nada. Es lo que hacemos durante nuestra vida, a travs del
tiempo y no el tiempo sin ms, lo que nos afecta, para mal o para bien.

Influye el hecho de vivir envejeciendo en nuestro comportamiento?

En este caso, tambin la respuesta es afirmativa. El envejecimiento, no slo es una
resultante, sino tambin una variable que influye en nuestra forma de comportarnos. A
medida que envejecemos, tendemos a ser ms y ms diferentes de otras personas de
nuestra misma edad, al tiempo que a parecernos ms a nosotros mismos. Es decir, el
envejecimiento interindividual es un proceso crecientemente diferencial, el cual influye
en la percepcin que tenemos de nosotros mismos y de los dems, en nuestros
sentimientos y en nuestros comportamientos cotidianos.

Cambia nuestra forma de ser y comportarnos a medida que envejecemos?

La vida es una continuidad con cambios y no hay poca alguna, en la misma en la que
no ocurran cambios en el comportamiento, como tampoco la hay en la que no se
evidencia la constancia de ciertos comportamientos (Thomae, 1978). Es decir, cada da
somos los mismos (estabilidad), pero tambin algo diferentes (cambio). La estabilidad
y el cambio se dan simultneamente en nuestra vida, permitiendo, por una parte,
mantener nuestra identidad, y por otra facilitando la flexibilidad y la adaptabilidad ante
los cambios.
Al envejecer, perdemos ganamos?
Es posible considerar que a los 35 aos un jugador de ftbol ya est quemado. Es,
no slo posible, sino probable que muchas personas, a los 40 y ms aos, se sienta
menos giles y fuertes, desde el punto de vista fsico, que en pocas anteriores de su
vida.
Tambin puede ser cierto que a medida que vivimos ms seamos ms selectivos, y
nos

especialicemos

de

algn

modo

en

manejar

determinadas

situaciones

(selectividad), a la vez es posible que hayamos superado muchas limitaciones,

podamos enfrentar situaciones nuevas y difciles con mayor seguridad, con menos
temores, y con mayor conocimiento (optimizacin). Tal vez en la vejez se recuerden
ms unas cosas que otras, pero, ciertamente habr mucho ms para recordar que en
la infancia, la adolescencia y la juventud; y tal vez resulte ms fcil recordar lo que de
verdad interesa porque se le presta ms atencin. Puede ser que a los 60 o a los 70
aos se hagan las cosas ms despacio, pero tambin con menos riesgos, con mayor
cuidado y seguridad que en pocas anteriores de la vida. Es posible que se retenga
menos informacin, pero es ms probable que se transforme la informacin en
conocimiento (compensacin) (Freund, y Baltes, 1998).

Cmo puede la psicologa, como estudio cientfico del comportamiento,

ayudarnos a envejecer con calidad de vida?
En esencia estimulando la construccin individual y social de condiciones de existencia,
en todo sentido saludables; al tiempo que comportamientos coherentes con calidad de
vida.
A propsito de prejuicios y estereotipos relacionados con la edad
Si con tanta frialdad podis enviarnos al ostracismo a los 60 aos, quiere decir
que a partir de este momento ya no servimos para ninguna actividad
razonable. Que joven es sinnimo de competencia y viejo lo es de
incompetencia. Y si nos conformamos, quiere decir que firmamos este juicio.
Y no lo haremos.
Porque somos viejos.
VIEJOS.
Y por eso cambiaremos ahora el mundo, de suerte que esta palabra
signifique en el futuro COMPETENCIA.
Esther Vilar (1981).

Joven, de acuerdo con el Diccionario de uso del Espaol de Mara Moliner (1996) es un
vocablo que se aplica a las personas, animales y plantas de poca edad.
Viejo-a, segn el mismo Diccionario de Moliner (1996) es un trmino que se aplica a las
personas y animales de mucha edad y a las cosas que hace mucho tiempo que existen
y lo denotan en su aspecto.

Nada parece haber en los trminos para que se justifique considerar la juventud como
un atributo positivo y la vejez como uno negativo. Sin embargo, en la vida cotidiana,
encontramos connotaciones que parecen llevar a valorar exageradamente la juventud,
al tiempo que a infravalorar la vejez, desconociendo en todo caso que una y otra son
construcciones que dependen, tanto de condiciones genticas y biolgicas, como socio
culturales e histricas, as como de estilos de vida individual.
Con razn muy diversos autores se pronuncian sobre el particular, como lo hacen
Buttler (1969) y Bodily (1994), al considerar el edadismo como una forma
estereotipada, prejuiciada, irreflexiva, discriminatoria y descontextualizada de aludir a
la edad, como si esta fuera, por s sola, explicacin suficiente del comportamiento y de
la experiencia social. Creer que alguien es irresponsable, dinmico por ser joven;
y

otra persona es

sabia, o es sedentaria por ser anciana, es una percepcin

equivocada que encontramos inclusive en profesionales estudiosos del envejecimiento

y de la vejez, tanto como en personas encargadas del cuidado de diversas
generaciones, y tambin en autoridades que disean polticas pblicas supuestamente
orientadas al desarrollo individual y social sostenible!
Es posible contribuir a cambiar tales

concepciones prejuiciadas y estereotipadas,

invitando a analizarlas, contrastando percepciones acerca de otras personas con las

que tenemos de nosotros mismos; as como preconcepciones y realidades. En sentido
similar se han pronunciado diversos autores, entre ellos Comfort (1977/1978)
aludiendo a la necesidad de un cambio en la valoracin del hecho de envejecer y de
ser viejo, as como el trato que se le da a las personas adultas mayores. Este punto de
vista coincide con el planteado por Moragas, cuando afirma que una de las
innovaciones del siglo XXI se relaciona no slo con el incremento mundial de la
poblacin mayor de 60/65 aos, sino con los cambios en condiciones y estilos de vida
de las mismas, lo cual exige, ms que nunca, la superacin de maneras estereotipadas
de considerarlos.
Y a la superacin de estereotipos, prejuicios y discriminacin por razones de edad, y
particularmente con respecto a la vejez, se refera desde 1983 El Plan de Accin
Internacional sobre envejecimiento, derivado de la Primera Asamblea Mundial sobre el
envejecimiento (Viena, Austria, 1982), al afirmar que es muy posible que un da las

propias personas de edad, con la fuerza dimanante del aumento de su nmero e

influencia, obliguen a la sociedad a adoptar un concepto de vejez positivo, activo y
orientado hacia el desarrollo. La conciencia colectiva de ser anciano, como concepto
socialmente unificador, puede convertirse as en un factor positivo (De las
Recomendaciones para la accin).
Ya en 1982 el Seminario Internacional De generacin en generacin - interaccin
entre el anciano y el joven (reunido en Israel) consideraba que la funcin y el estatus
tradicional del anciano frente al rol y posicin del joven estaban en proceso de
transicin y deberan ser reevaluados. Se refera al desafo de crear nuevas formas de
interaccin centradas en el dilogo intergeneracional e internacional, de modo que sea
posible la participacin de las diversas generaciones en el desarrollo comunitario,
nacional y mundial. Tal pronunciamiento coincide con el postulado de Margaret Mead
(1970 / 1971) cuando aluda al reto de buscar juntos respuestas frente a un mundo
cada vez ms rpidamente cambiante, dado que slo percibiendo, adems de la
brecha, el desafo, es posible construir puentes y reanudar la comunicacin.

Otros desafos, a propsito de la dcada del comportamiento (2000-2010)

A la psicologa como un medio de promover el bienestar humano, se refera el
psiclogo George Miller al finalizar la dcada de 1960, reconociendo el inmenso
potencial de la psicologa para contribuir al cambio de condiciones materiales de
existencia y de estilos de vida, de modo que sea posible que todos los seres humanos
logren plenitud y satisfaccin en sus vidas.
A propsitos similares se orienta la iniciativa de dedicar una dcada a las ciencias del
comportamiento, de modo que sea posible enfocar sus talentos y esfuerzos de
investigacin y creatividad para responder a los desafos que se presentan a la
humanidad al comenzar el siglo XXI, los cuales se orientan en la misma direccin de
los llamados Objetivos del Milenio: erradicar la pobreza y el hambre, lograr la
enseanza primaria universal, promover la igualdad entre los gneros, reducir la
mortalidad infantil y mejorar la salud materna, combatir el sida y otras enfermedades,
garantizar la sostenibilidad del medio ambiente y fomentar la solidaridad mundial para
el desarrollo.

Aunando

los

objetivos

mencionados

con

los

propsitos

de

la

dcada

del

comportamiento y con las recomendaciones derivadas de la Segunda Asamblea

Mundial sobre el envejecimiento, vale la pena destacar desafos en el plano de la
investigacin, de la atencin y el cuidado incluyendo, obviamente, el autocuidado-.
Investigacin
Resulta urgente el desarrollo de investigaciones, sobre todo de tipo longitudinal
interdisciplinario y transcultural, con nfasis diferenciales, tanto geogrficos como
culturales; investigaciones relacionadas con la seguridad econmica y social durante la
vida y especialmente en la vejez, a las relaciones familiares y sus cambios, a las
condiciones y formas de comportamiento individual y social influyentes en el
envejecimiento saludable, as como a envejecimiento calidad de vida en diferentes
contextos.
Atencin al envejecimiento y cuidado de la vida
Es preciso enfatizar la integracin social, la corresponsabilidad y el empoderamiento,
destacando la atencin a totalidad de la vida como envejecimiento permanente, as
como a la necesidad de lograr sociedades incluyentes: para todas las edades, en las
cuales se privilegie el ayudar a las personas a que se ayuden, ms que a dar
respuestas

meramente

asistencialistas,

las

dependencia y menor autoestima.

cuales

tienden

generar

mayor

REDES DE APOYO
LUZ ELENA MAYA SALINAS
INTRODUCCIN
La recomendacin de la Segunda Asamblea Mundial del Envejecimiento celebrada
en Madrid en 2002, se centra en la poltica de buscar un Envejecimiento Saludable
y Exitoso para toda la poblacin, definido ste como un proceso personal y social
que cursa con dignidad; energa y salud, actividad fsica y mental; participacin e
integracin social, productiva y poltica; satisfaccin con la vida propia; y termina
con una buena muerte. Es el resultado de optimizar nuestro potencial personal y
social, viviendo vidas tan activas, participativas y productivas, saludables y
solidarias como nuestras condiciones permitan.
El perfil de realidades de la poblacin anciana en Colombia y muchos otros pases,
cada vez en aumento por hechos demogrficos

y sociales claramente definidos,

estn enmarcados en identificar la poblacin anciana con eventos de exclusin y

adversidad, poca educacin y formacin, pobreza e inseguridad, discriminacin y
desvalorizacin, clasificndolos como incapacitados y enfermos fsicos y mentales ,
situacin que los lleva al no reconocimiento de sus derechos y su dignidad como
seres humanos.
Es por eso, que el planteamiento del envejecimiento exitoso y saludable lleva a una
imagen objetivo del anciano siempre y cuando la sociedad y todos los sectores de
desarrollo, faciliten a los mayores y ancianos las oportunidades para mantener su
desarrollo humano a travs de redes de apoyo sanitarias y sociales

que les

permitan mantener seguridad econmica, participacin laboral y social, aprendizaje

permanente, adquisicin de conocimientos y competencias, acceso a los servicios
sociales y de salud, entorno accesible y seguro y desarrollar una cultura positiva de
la vejez para que hasta lo mximo, se permita y se desee envejecer en casa.
La existencia de esas oportunidades de desarrollo humano, para los ancianos,
travs de de apoyos sociales, son el objetivo de este captulo, considerando que la
atencin de los procesos patolgicos es una responsabilidad mdica, claramente
definida en los modelos de atencin en salud.
CONCEPTUALIZACIN
El apoyo social se ha entendido como todas aquellas formas de ayuda, material,
emocional, de informacin, que ofrece la sociedad, y que los individuos requieren

en las diferentes etapas de la vida, que tradicionalmente se ha identificado como

una responsabilidad ms comunitaria que estatal, motivo por el cual se le ha dado
una visin de asistencialismo y/ o beneficencia, desconociendo el principio de
solidaridad como una alternativa de mutua ayuda entre las personas, las
generaciones, los sectores de desarrollo, las regiones y las comunidades, bajo el
principio de apoyo del ms fuerte al ms dbil.
Algunos autores lo han definido como la ayuda que se deriva de un determinado
entorno social.
Referido el apoyo social a los ancianos, surge desde hace pocos aos la
gerontologa social como disciplina que en su actuar entrelaza varias ciencias
sociales

y se asocia con otras del rea biolgica, para dar respuesta a la

complejidad del fenmeno de envejecimiento y sus consecuencias sociales entre las

cuales pueden citarse:
- La imagen de la vejez , que flucta desde el autoconcepto o la autoimagen hasta
la imagen que otros puedan tener de l.
- La incorporacin social, con un envejecimiento normal determinado por la
creatividad, la actividad, la integracin y la autonoma, hasta un envejecimiento
patolgico signado por la depresin, la pasividad, el aislamiento y la dependencia.
-Los derechos humanos en la vejez, definidos desde 1982 en Viena(Austria) y
referidos a una existencia fsica, a una existencia econmica, a una existencia
social, a una existencia cultural y a una existencia autodeterminada.
-Los factores de riesgo social tales como prdidas familiares, laborales, econmicas,
la inactividad, la inadaptacin a la jubilacin, la insatisfaccin con las actividades
cotidianas, la prdida de papeles sociales, entre otros, constituyen todos factores
que desencadenan la necesidad del apoyo social en la vejez, porque ste juega un
papel fundamental en la conservacin de la salud y en la presencia de
enfermedades en la poblacin anciana, recordando que en la vejez se incrementa el
riesgo de enfermar y de discapacitarse, asociado adems a

los procesos

degenerativos propios del envejecimiento .

Las redes para el apoyo social a los ancianos son estructuras organizadas a nivel
pblico, privado, familiar y /o comunitario, cuyo objetivo esta encaminado a crear
las

condiciones

necesarias

para

entregar

la

persona

que

envejece

las

oportunidades que les permita optar por un envejecimiento activo en sus tres
direcciones: un envejecer saludable, integrado al entorno social y en situaciones de
bienestar.
Las redes son estrategias de accin, ms no siempre el apoyo social a los ancianos,
se realiza en red.

CLASIFICACIN
La Organizacin Mundial de la Salud y el Fondo Memorial Milbank han catalogado
las redes sociales como Atencin Prolongada y la definen como el sistema de
actividades realizadas por cuidadores informales-familiares, amistades y vecinosy/o profesionales para asegurar que una personas

sin la capacidad plena de

autocuidarse pueda mantener la mayor calidad de vida posible, conforme a sus

preferencias individuales, con el mayor grado posible de independencia, autonoma,
participacin, realizacin personal y dignidad humana, sealando como principios
rectores de su aplicacin, la no discriminacin por edad gnero ni ingresos.
Corresponde esta definicin a lo que todos los investigadores sociales han definido
como

Redes

Sociales

Formales

constitudas

por

entidades

privadas

gubernamentales establecidas dentro de las estructuras sociopolticas del Estado y

las Redes Sociales Informales formadas por grupos, asociaciones y voluntariados
que funcionan con reglamentacin administrativa y jurdica propia de acuerdo al
objetivo social de su constitucin. Estas redes informales adems, se pueden
clasificar como Primarias conformadas por familiares y convivientes y Secundarias
conformadas por vecinos amigos y parientes.
Es de anotar que la prestacin del apoyo social no es excluyente y con frecuencia el
anciano puede recibir el apoyo formal e informal.
REDES FORMALES
Conformadas como se expuso por entidades

privadas o gubernamentales con

normatividad jurdica y administrativa propia acorde a su objetivo social.

En estas redes de apoyo formal se pueden mencionar:
Los

centros

de

bienestar

al

anciano,

con

diferentes

denominaciones

tradicionales como asilos, ancianatos, hospicios, hogares, residencias y ms

recientemente como centros geritricos y centros gerontolgico o su modalidad
combinada de centros geronto-geritricos.
La caracterstica general de estas instituciones se da en trminos

del tipo de

atencin que requiere el anciano, considerando geritricos aquellos en los cuales el

anciano requiere una atencin contnua y permanente por no tener autonoma para
su desempeo y es constante la prestacin de servicios mdicos, farmacolgicos
y/o de rehabilitacin y de satisfaccin de necesidades bsicas: albergue, vestido,
alojamiento, alimentacin.

Los centros gerontolgicos, que pueden ser o no con vivienda permanente,

atiende ancianos, generalmente solos pero con autonoma e independencia para la
realizacin de actividades. Existen muchas denominaciones tales como centros da,
clubes de vida, clubes de ancianos, etc, y pueden considerarse como espacios de
encuentro para la realizacin de actividades que fomentan la utilizacin del tiempo
libre, la socializacin, integracin y comunicacin y por ende el desarrollo personal
Otra modalidad de apoyo social formal y de carcter ambulatorio para ancianos
autnomos

son los comedores diurnos y dormitorios comedores, para

desarrollar programas de atencin nutricional y alojamiento para ancianos

indigentes o que viven solos. A la par con estas actividades se promueven las
actividades ldicas, recreativas, ocupacionales, educativas, etc.
Se

suma

al

apoyo

formal,

la

atencin

domiciliaria,

como

programa

individualizado de carcter preventivo y rehabilitador, en el que se articulan un

conjunto de servicios y tcnicas de intervencin profesional, consistentes en
atencin personal, domstica, de apoyo psicosocial, familiar y relacional con el
entorno, prestados en el domicilio de una persona mayor dependiente en algn
grado, con el objetivo bsico de favorecer el incremento de la autonoma personal
en su medio habitual de vida.
Estas tres ltimas categoras constituyen la tendencia mundial de prestacin de
apoyo social a los ancianos, porque no slo apoyan la permanencia del anciano en
su medio de vida sino que facilitan la ampliacin de cobertura y la racionalizacin
de los recursos al ser menos costosos que la institucionalizacin.
REDES INFORMALES
LA FAMILIA, se constituye en el apoyo social informal primario que proporciona
el mayor sustento fsico y moral en la vejez. Tiene un papel insustituible en la
satisfaccin de necesidades afectivas y comunicacionales, el mantenimiento de la
identidad social, la seguridad econmica, el cuidado en situaciones de conflicto o
enfermedad y el apoyo espiritual, por lo cual es el espacio ideal para que el anciano
viva, as lo ha sido confirmado en varias investigaciones sobre la percepcin del
anciano frente al apoyo familiar, realizadas en algunas ciudades del pas y en la
ciudad de Medelln donde se encontr que el 92% de 637 ancianos seleccionados
en un muestreo aleatorio sistemtico entre 6498 registrados, vivan con su familia,
con vnculo de consanguinidad en primero y segundo grado, que slo el 5.8% viven
solos y el 2% viven con amigos o personas con algn vnculo afectivo, adems que
en la dinmica familiar de un 83% existen relaciones buenas y estables, que en un
90% hay alta satisfaccin con el apoyo recibido.

La familia tiene dos funciones bsicas: la primera es asegurar la supervivencia, el

bienestar fsico, la suficiencia de alimento y vestido y la seguridad de todos sus
miembros;

la segunda es proporcionar los vnculos afectivos a todos sus

miembros.
Sin embargo,

la red de apoyo

familiar al anciano, puede estar actualmente

amenazada por los cambios observados en su estructura y dinmica: crisis de las

familias nucleares, reduccin en el nmero de hijos por familia, la incidencia
elevada de mujeres solas jefas de hogar, el mayor acceso de la mujer a la
educacin y al mercado laboral y las actitudes resultantes

sobre el papel o rol

social de hombres y mujeres, tienden a limitar la capacidad de las familias para

atender a los mayores.
Los vecinos y amigos son la red secundaria de apoyo social informal y los
ancianos

perciben satisfaccin en la relacin que mantienen con ellos. Es

importante anotar que no siempre las relaciones sociales constituyen apoyo social
ya

que

estas

pueden

referirse

contactos

sociales

pero

sin

asumir

responsabilidades en la atencin fsica, mental, econmica y social, por esto se ha

considerado que el apoyo social de los vecinos es ms relacional que afectivo, sin
embargo con los amigos se establece un apoyo social

de sostn que conlleva

acciones especficas tales como el servir de compaa, ser confidentes y colaborar

en la realizacin de actividades cotidianas. Es un apoyo afectivo que facilita al
anciano mantener una autoestima positiva y brindar un sentido de continuidad
existencial, en el cual puede existir la correspondencia, cuando se trata de dos o
ms ancianos amigos, generalmente con igualdad en sus condiciones y necesidades
por lo cual comparten tanto el diario vivir como las situaciones de conflicto.
En esta categora de apoyo social informal, se han catalogado los amigos
denominados por los ancianos como de la familia, con lazos afectivos similares a
los de la propia familia y con caractersticas de apoyo similares a las de los
parientes consanguneos.
Referencias de apoyo social presentadas por G Clare Wenger, de la Universidad de
Wales,Bangor, UK, sobre investigaciones realizadas en Gran Bretaa, Australia,
Israel y Estados Unidos, consideran que en el apoyo social han que considerar no
solo el tamao de la red de apoyo sino el contexto donde se realizan y la
satisfaccin que producen. Y otros indicadores que entran en juego como el estado
civil porque los separados y no casados pueden tener mayor nmero de contactos,
siendo adems mayor en el caso de la mujer que en el hombre, igualmente influyen
en el tamao, el nivel educativo y lugar de residencia urbano disminuyndose
segn la situacin financiera.

Los investigadores presentan diferenciacin en cuanto a la rapidez de apoyo que se

presta en las redes amplias y la oportunidad de consecucin de recursos de apoyo
en redes que son ms reducidas. Las redes pequeas prestan apoyo principalmente
en situaciones de conflicto o crisis. Independiente del tamao de la cadena, siempre
estn

en

desventaja

aquello

ancianos

que

padecen

procesos

mrbidos,

especialmente demenciales y finalmente sintetizan en la existencia de cuatro tipos

de redes o cadenas de apoyo: los parientes, la familia, los amigos y un cuarto
grupo denominado de apoyo difuso, que hace referencia al apoyo ocasional por
situaciones emergentes.
Una red ms de apoyo informal puede estar constituida por los voluntariados y
asociaciones que buscan prestar al anciano con funcionalidad disminuida fsica,
social o mental, apoyo social para la satisfaccin de necesidades bsicas y
fundamentales y por ello prestan servicios de proteccin y promocin hacia un
envejecimiento exitoso.
En apoyo social puede estar todava mucho por revelar, pero no debe desconocerse
los avances que se han obtenido en las dos ltimas dcadas y en el transcurso del
presente siglo, ms ahora que el apoyo social se ha constitudo y recomendado
como prioritario de accin en la Segunda Asamblea Mundial del Envejecimiento
reunida en Madrid en 2002.
Lecturas recomendadas
Organizacin de las Naciones Unidas. Plan de Accin de la Segunda Asamblea
Mundial del Envejecimiento. Madrid:2002
Batljan I. Engler T. Portal DE Decisiones para el Envejecimiento Exitoso. Banco
Interamericano de Desarrollo. Washington:2003
Comisin Econmica para Amrica Latina y el Caribe del Plan de Accin
Internacional de Madrid (CEPAL). Santiago DE Chile:2003
Wenger G. Social networks and gerontology. En: Reviews en Clinical Gerontology.
1996 6;285-293
Direccin Seccional de Salud de Antioquia. Resolucin Nro 8883. Medelln,
Colombia: Noviembre 2004.
Organizacin Panamericana de la Salud. La atencin de los Ancianos: Un desafo
para los aos Noventa. Publicacin Cientfica Nro 546. Washington:1994
Cardona D. Estrada A y Agudelo H. Envejecer nos toca a todos. Facultad Nacional
de Salud Pblica, Medelln, Colombia: 2003
Gmez J. y Curcio C. Valoracin Integral de la Salud del Anciano. Ed. Artes Grficas
Tizn. Manizales, Colombia:2002.

MODALIDADES DE ATENCIN

Cecilia de Santacruz y Leonilde Morelo N

Instituto de Envejecimiento. Facultad de Medicina.
Pontificia Universidad Javeriana

Cada da en nuestro pas aumenta el nmero y la proporcin de personas viejas,

cambio demogrfico que se inscribe en otras modificaciones sociales de las cuales
deben destacarse un decremento del modelo de familia extensa, la incorporacin de
la mujer al trabajo fuera del mbito domstico, el paso de lo urbano a lo rural y la
migracin de personas jvenes. Todo esto se traduce en menor disponibilidad de
espacios y tiempos para las personas ancianas en el medio familiar, y en limitaciones
para su desempeo independiente, tanto en lo que respecta a movilidad y
desplazamientos como a la manutencin, debido a la complejidad de las exigencias
del entorno actual. Adems, ligadas a la edad pueden presentarse disminucin de
algunas funciones y patologas de diversa ndole, al tiempo que la viudez y las
prdidas de familiares y contemporneos debilitan la red de soporte social. Todo ello
apunta a la demanda de modalidades distintas de atencin y cuidado para ese grupo
poblacional.

As, la atencin en salud de las personas ancianas es una preocupacin comn a

muchos pases con el aumento de la expectativa de vida, las consecuencias en el
incremento de las demandas generadas por la presentacin de enfermedades
crnicas con discapacidad y dependencia asociadas. Sin embargo, los servicios
sanitarios prestados son fragmentarios sin tener en cuenta la funcionalidad de las
personas o la presentacin de condiciones crnicas, manejando habitualmente la
patologa aguda y devolviendo al paciente a su domicilio sin contemplar las
limitaciones o las prdidas funcionales, tampoco las repercusiones en su vida y en la
adaptacin al entorno familiar y social. Siendo importante, por esto, poner en
consideracin que las caractersticas de la salud de las personas viejas con su

diversidad, requiere de una visin holstica para su abordaje y la realizacin de

intervenciones de forma coordinada, interdisciplinaria con la intencin de cometer los
mnimos errores, evitando la duplicacin de servicios, uso inadecuado de los
recursos y las repercusiones en costos secundarios.

Podramos inferir por todo lo mencionado la necesidad de diferentes modalidades de

atencin para la asistencia geritrica, no solo sanitarias sino tambin sociales; como
respuesta objetiva y de diversa complejidad a las diferentes situaciones de salud y
enfermedad, disponiendo entonces, de lugares para cuidados agudos y seguimiento,
unidades de rehabilitacin y convalecencia, otros para manejo y asistencia de
pacientes con importante discapacidad sin dejar de lado sitios para la socializacin,
uso del tiempo libre y crecimiento personal.

No cabe duda que la planeacin y desarrollo de esas opciones debe tener en cuenta
lo recomendado a nivel mundial en bsqueda de una mejor calidad de vida, el
mantenimiento de la dignidad con una distribucin equitativa de los recursos,
orientaciones recogidas por las polticas sobre envejecimiento y vejez (Documento
Conpes 2793 de 1995), pero as mismo, debe analizarse a la luz de nuestra realidad
nacional en el marco de una tendencia a la pauperizacin (66% de pobreza y 9
millones de indigentes), a la persistencia de la violencia y el desplazamiento forzoso,
que toca de manera directa a parte de la poblacin anciana, unidas estas
condiciones generales a restricciones y vacos en la legislacin de salud y laboral,
apreciable en la cobertura todava restringida, en nmero e intervenciones, de la
Seguridad Social y, de manera particular, en el hecho de que slo un pequeo
porcentaje de las personas mayores goza de una pensin (alrededor de un 12% si se
promedia entre hombres y mujeres, sealando que para las ltimas, cuya cifra de
pensionadas no alcanza a la mitad de la de los primeros, corresponde generalmente
a sustitucin).

Tambin, debe examinarse a la luz de los sealamientos de algunos autores con

respecto a la asimilacin errnea de vejez con enfermedad, que deriva en exigencias

cada vez mayores de medicamentos, prestaciones sanitarias, internacin. En

palabras de Castells, lo que antes se denominaba salud para todos ahora se llama
carga de enfermedades, y es el mercado el factor de proteccin de las necesidades
de medicamentos, indumentaria, industrias auxiliares e institucionalizacin.

Por lo anterior, antes de exponer las distintas alternativas de atencin para las
personas mayores, resulta conveniente plantear algunas consideraciones:
7

Si fuese dado decidir por las opciones es clara la conveniencia, para la persona
vieja y para su familia, su mantenimiento en este grupo, contando con la
garanta de los derechos y una red de apoyo, de manera tal que se evite el
maltrato, el abandono o la institucionalizacin, pues no puede olvidarse que, en
Colombia, un buen nmero de hogares est encabezado por una mujer como
jefe, y una tercera parte de stos cuentan con parientes mayores, cuyo sostn
recae seguramente sobre esta misma mujer, quien debe velar por el
sostenimiento y cumplir con las tareas de cuidado de todos los integrantes del
grupo familiar.

Es ideal que las opciones sanitarias se articulen con las sociales, de bienestar y
de otras organizaciones y programas comunitarios, de manera tal que se
configure un continuo de alternativas. No se trata en la mayora de los casos
de la creacin o apertura de servicios especficos para las personas mayores,
sino de acondicionarlos o adecuarlos para que ellas puedan acceder a los
mismos. Esa adecuacin supone, por ejemplo, iluminacin suficiente, pisos
antideslizantes, sealizacin, pero supone, primordialmente, una actitud
inclusiva, de reconocimiento y oferta del tipo del tipo de apoyo segn las
necesidades y posibilidades de quienes demandan los servicios. Las personas
ancianas en el marco de los derechos, pueden y deben participar activamente
de la vida comunitaria y ciudadana, as como de los recursos y opciones de
atencin cuando lo requieran.

Distintos

sectores

(salud,

trabajo,

comunicaciones,

educacin,

cultura),

organizaciones y entidades, participan en Colombia en la configuracin de esas

opciones, las cuales se describen enseguida agrupadas en tres categoras: atencin
en instituciones de salud, en otro medio institucional y, en la comunidad.

1. ATENCIN EN INSTITUCIONES DE SALUD

Con excepcin del hospital da, las posibilidades contempladas aqu, son comunes a
las que se ofrecen a otras personas de cualquier edad que presenten problemas de
salud. La denominacin de todas responde a un criterio cronolgico: el espacio
temporal de permanencia en la institucin.

Hospitalizacin Total

La hospitalizacin total se refiere a la internacin de ms de 24 horas en una

institucin de salud, para aclarar un diagnstico y llevar a cabo intervenciones
teraputicas y quirrgicas. La descompensacin de enfermedades de base y las
infecciosas son las causas ms frecuentes de hospitalizacin de las personas viejas;
se encuentran episodios agudos derivados de: enfermedades osteoarticulares,
hipertensin arterial; enfermedades pulmonares de diferente etiologa, diabetes
mellitus y, en particular, la presencia de varias patologas.

En nuestro medio, por lo general los servicios de medicina interna son los que tienen
a su cargo a las personas viejas y mientras no exista un desarrollo efectivo y
dinmico de la asistencia geritrica, no podremos pensar en lo contrario. Son
mltiples los estudios que hablan a favor y en contra de la validez y eficacia de las
unidades de agudos y cmo y por quin deben ser dirigidas. En lo que si parecen
coincidir es que en aquellos pases donde se han implantado est plenamente
establecido cuales pacientes deben ingresar en geriatra y cules en medicina
interna, teniendo funciones diferentes, e incluso complementarias.

De igual manera, se pueden tener geriatras en los servicios de medicina interna y

viceversa, dependiendo de las necesidades y las caractersticas de la poblacin a la
cual va dirigida la atencin mdica. Otro punto ampliamente demostrado, es que
cuando hay una asistencia geritrica organizada, la estancia media en los servicios
de agudos disminuye de manera importante y de sta manera se agiliza la rotacin
de camas, as como la reduccin de los costos.

Corrientemente la hospitalizacin total configura una situacin de estrs cuyas

consecuencias se incrementan cuando se trata de personas mayores, para quienes
la prdida de los referentes de su entorno habitual, unido a los efectos de su
padecimiento, a los de los frmacos y procedimientos pueden dar lugar, hasta en
una cuarta parte de los pacientes, a la aparicin de un sndrome confusional o
delirium, as como otras complicaciones derivadas de la hospitalizacin que pueden
ir desde infecciones nosocomiales hasta lceras y cadas. Cerca de la mitad de las
personas viejas evidencia alteraciones en su funcionalidad, recuperable para la
mitad de ellas, tres meses despus. La declinacin funcional suele aparecer en los
dos das siguientes al ingreso.

Por lo anterior dos recomendaciones son bsicas: acortar las estancias hasta donde
sea posible y favorecer el acompaamiento permanente por parte de familiares y
cuidadores. Otras recomendaciones resultan igualmente de ayuda:

Conocimiento de la enfermedad actual y otras patologas as como de los

tratamientos que recibe.

Repeticin de referentes temporales y espaciales (donde se encuentra,

razones, da y fecha)

Insistir en la deambulacin asistida y en el auto-cuidado.

Si hay limitacin fsica cambios de posicin frecuentes para evitar lceras.

Alimentacin estando despierto y bien sentado.

En las noches una luz indirecta.

Llevar anotados los tratamientos completos que recibe.

Estar alerta frente a la situacin cognoscitiva del paciente.

Precisar al momento de la salida instrucciones para su posterior cuidado.

Por todo lo anterior, los programas de Alta Temprana y de Atencin Domiciliara, los
cuales se describirn luego, constituyen alternativas valiosas para esta poblacin.

Urgencias

El servicio de urgencias busca la identificacin e intervencin de problemas de salud

cuya gravedad amenaza la vida y requiere de respuestas inmediatas encaminadas a
resolver o estabilizar dicha problemtica. La consulta a un servicio de urgencias por
parte de las personas ancianas obedece generalmente a la agudizacin de una o
ms

patologas

crnicas,

enfermedades

infecciosas,

complicaciones

de

la

polimedicacin, traumas y problemas para manejo quirrgico.

Adems de la exploracin juiciosa para obtener una idea precisa del problema que
genera la bsqueda de atencin, es fundamental someter a anlisis, valorando
riesgos y beneficios, la decisin con respecto a la hospitalizacin o por el contrario la
recomendacin de realizar el manejo en el domicilio o en otro tipo de institucin.

Hospitalizacin Parcial

Aunque la hospitalizacin parcial puede asumir diversas formas: de da, de noche, de

fin de semana, de entre semana; la ms conocida y utilizada en nuestro medio es el
Hospital Da, corresponde a un servicio ubicado dentro de una institucin
hospitalaria, generalmente de nivel II o III, que se beneficia de los recursos cientficos
y tcnicos de la misma. Ha sido llamado hospital sin camas y brinda atencin en un
horario variable entre las 4 y 8 horas, generalmente 5 das a la semana. Incluye
comidas, recreacin, programa de ejercicios, control, y otras intervenciones
teraputicas, permitiendo el mantenimiento de la autoestima, conservacin de

independencia, socializacin y ayuda a descargar de sus funciones al cuidador, con

posibilidades para este de capacitacin, orientacin y apoyo en el manejo.

Si bien se llevan a cabo procedimientos de diagnstico y tratamiento, el nfasis de

sus labores est en el mantenimiento, seguimiento y rehabilitacin, y en la oferta de
un lugar para compartir con otros a la vez que garantizar el cuidado fuera del mbito
domstico. La disminucin de los reingresos es un objetivo primordial mediante un
control cercano y continuo de la evolucin de la patologa y la preservacin de las
funciones mediante las intervenciones adecuadas. Las actividades de terapia
ocupacional son centrales en esta modalidad de atencin y es, con frecuencia, el
profesional en esta rea quien dirige o tiene a su cargo los programas, apoyado por
un equipo interdisciplinario (medicina, psicologa, enfermera, trabajo social...).

El Hospital Da geritrico tuvo su origen en los aos 50, su inicio fue informal,
partiendo de grupos pequeos de ancianos que se desplazaban durante el da a
pabellones de algn hospital o a departamentos de Terapia Ocupacional. En otros
pases, como es el caso de Estados Unidos, la aparicin y desarrollo de instituciones
como los Hospitales Da, dependen de planeacin a nivel nacional, especialmente
cuando requieren alguna ayuda financiera del Estado.

En nuestro pas, son las personas con trastornos psiquitricos de larga evolucin y las
personas mayores, los usuarios ms frecuentes de los hospitales da. Para los primeros
las reglamentaciones oficiales lo establecen como una opcin. Para los segundos, no
se encuentra considerado como una posibilidad teraputica dentro de los planes de
beneficios, a pesar de que constituye una indicacin clara para pacientes diabticos,
aquellos con lceras vasculares o por presin, anticoagulados, en rehabilitacin de
ortopedia o neurolgicos, con demencia y muchos otros.

Adems de los costos en el caso de los programas privados, uno de los inconvenientes
de este servicio asistencial, es la dificultad en el desplazamiento o transporte que puede

ser asumido por la institucin o por las familias, dependiendo de las posibilidades
econmicas o de financiamiento.

Atencin Ambulatoria o Consulta Externa.

Este servicio consistente en el encuentro breve, dentro de las instituciones de salud,

del mdico u otro miembro del equipo con el paciente, para la realizacin de
actividades diagnsticas, teraputicas, de supervisin y control o rehabilitacin,
cumple en geriatra funciones similares a las otras especialidades, es decir la
valoracin inicial, el establecimiento de planes teraputicos y el seguimiento de sus
propios pacientes as como de las interconsultas que le sean solicitadas. No obstante
hay dos caractersticas que le hacen diferir de las dems. La primera es que cuenta
con los otros servicios asistenciales geritricos, para remitir y captar pacientes. La
segunda es el tiempo requerido para realizar una historia geritrica, el cual se
estipula en 45 minutos para una primera vez y 30 minutos un control. Algunos
autores hablan de un tiempo mayor, dependiendo del paciente y los instrumentos de
valoracin geritrica que sean requeridos.

La atencin mdica ha de realizarse siempre hacia el binomio paciente-familia por

un equipo conocedor de los cambios propios del envejecimiento, las patologas de
mayor prevaleca y la presentacin atpica de enfermedad y con citas peridicas
pudiendo detectar problemas que con una adecuada intervencin pueden tener
solucin.

La buena relacin mdico-familia-paciente con posibilidad de consulta

rpida y efectiva cuando est sea requerida, los planes de cuidados con
participacin de los familiares transmite confianza y seguridad en el manejo del
paciente facilitando la adaptacin a su condicin y no generando conflictos en el
entorno familiar.

Programa de Alta Temprana

Se trata de un conjunto de actividades de acopio de informacin, integracin y toma

de decisiones, para determinar la salida oportuna de la institucin de cuidado agudo,
y la ubicacin adecuada de algunos pacientes, garantizando, con la participacin de
familiares, cuidadores, la Empresa Promotora de Salud (EPS) y el personal de salud
necesario, las intervenciones de mantenimiento, teraputicas o de rehabilitacin, en
un medio distinto al hospitalario. Este programa configura el enlace entre la atencin
hospitalaria y la que se lleva a cabo en el domicilio, as puede ser un servicio
complementario, alternativo o sustitutivo, de la atencin hospitalaria.

Implica realizar la evaluacin de candidatos al Programa (pacientes hospitalizados, o

que asisten al servicio urgencias y que cumplan ciertas caractersticas,), mediante un
proceso diagnstico multidimensional e interdisciplinario, que en forma estructurada
procede a cuantificar las incapacidades, problemas mdicos, psicolgicos, funcionales
y sociales, del individuo, as como sus posibilidades en estas mismas reas, con la
intencin de elaborar un plan de tratamiento y seguimiento a corto, mediano y largo
plazo, para ser ejecutado primordialmente en la residencia o en otro lugar
seleccionado con tal finalidad. Si al momento de la evaluacin a nivel hospitalario se
evidencia que el paciente tiene una adecuada red social (cuidador permanente, bien
sea familiar o no, soporte de un sistema de salud o en su defecto, suficientes
recursos econmicos) y una condicin clnica estable, lo ideal es darle alta temprana
y ubicarlo en otro servicio asistencial, siendo el manejo domiciliario uno de ellos.

De manera general, la atencin domiciliaria es aquella que se lleva a cabo en la

residencia de la persona consultante (trtese del hogar familia o un sustituto), con
distintas modalidades dependiendo de las caractersticas del entorno, de los
servicios que se brindan y

las propias de la patologa y de su evolucin. Las

caractersticas del entorno hacen referencia a las condiciones de la vivienda y del

grupo familiar, de los nexos o redes sociales de apoyo y de la disponibilidad de
recursos de salud y comunitarios.

Es ideal que se conserve un vnculo entre el mdico y equipo tratante en la

institucin, el cual realiz la evaluacin y el plan de tratamiento, con quienes se
encargan de su ejecucin en la vivienda, as mismo, a travs de acciones de
seguimiento (por ejemplo telefnicas) asesora, reuniones de discusin

2. ATENCIN EN OTRO MEDIO INSTITUCIONAL

Cuando por las diversas circunstancias y el estado general de la persona anciana lo

requiera, la complejidad en su manejo, la necesidad de mltiples cuidados; puede
pensarse en esta modalidad. El planteamiento familiar puede ser diverso; algunos
por el grado de discapacidad, otros por las condiciones de la vivienda que no cumple
las caractersticas necesarias para la adaptacin del paciente, dificultades en el
manejo

cotidiano

del

enfermo,

la

severa

discapacidad,

los

trastornos

comportamentales, dificultades en la distribucin del tiempo para el cuidado entre

otros; pueden ser factores para tener en cuenta al tomar esta decisin.
Fundamentalmente, es la prdida del auto - cuidado y de la autonoma las principales
causas para decidir llevar a un paciente a un lugar fuera de casa para que le
prodiguen cuidados, asociada a una sensacin de imposibilidad en el manejo de la
situacin por parte de la familia, por esta razn el objetivo buscado ser atender al
anciano en la mejor forma disponible y con la mxima garanta de respeto y dignidad
incorporando un especial carcter tico a su manejo.

Existen distintas formas de atencin, segn las caractersticas de los pacientes y su

lugar de ubicacin; en donde tenemos posibilidades tan diversas, como las dadas
para un lugar de vivienda, que cubra las necesidades bsicas como seran los
Hogares de ancianos o geritricos y opciones residenciales, hasta sitios tan opuestos
como las Unidades de Larga Estancia (ULE) que reciben personas con discapacidad
severa y/o cuidados paliativos con corto pronstico de vida.

La institucionalizacin tiene como objetivos:

10

Proporcionar un ambiente seguro y de apoyo para las personas dependientes y

con enfermedades crnicas.

Recuperar y mantener el mayor grado de independencia y funcionalidad.

Mejorar calidad de vida y sensacin de bienestar.

Proporcionar comodidad y dignidad a los pacientes con enfermedad terminal y

a sus familiares.

Prevenir aparicin de enfermedades agudas identificarlas y tratarlas

precozmente.

Evitar la aparicin de complicaciones a consecuencia de la intervencin

mdica, o de personal con inadecuada preparacin.

Se describen enseguida las alternativas corrientes.

Unidad de Mediana o Media Estancia

Es tambin llamada Unidad de Rehabilitacin por algunos autores y tiene como

objetivo ingresar, durante un tiempo que vara entre pocos das y tres meses,
pacientes con una situacin clnica estable, pero que dadas las caractersticas de sus
enfermedades o las del entorno familiar, no pueden ser remitidos a su domicilio,
requiriendo un control estricto. Ofrece, adems de la satisfaccin de necesidades
bsicas,

cuidado permanente, particularmente de enfermera, atencin mdica y

psicolgica y labores de rehabilitacin.

Su localizacin es intrahospitalaria, aunque puede estar anexa o prxima a la

institucin, garantizando al paciente la posibilidad de retornar al centro hospitalario,
en el momento en que sea requerido, dado principalmente por la reagudizacin de su
patologa de base. La coordinacin y manejo corresponde al geriatra, aunque en
algunas oportunidades pueden ser los fisiatras u otros profesionales quienes lleven la
direccin. Todo depender del tipo de usuarios y de la demanda asistencial.

11

Las Unidades de Mediana Estancia (UME), conforman una excelente alternativa para
el cuidado de pacientes en fase de convalecencia y que precisan apoyo para
rehabilitacin fsica o adaptacin a una condicin nueva o limitacin funcional; como
en el caso del postoperatorio de una fractura de cadera o para la rehabilitacin
secundaria a un Accidente Cerebro Vascular. El pronstico en general debe ser
bueno, es decir que es potencialmente recuperable y su situacin mental deber ser
normal o que no presente un deterioro que le impida colaborar en la rehabilitacin. La
mayora de los pacientes son ancianos, pero la edad no es criterio de inclusin,
presentndose casos de jvenes que se pueden favorecer de este servicio.

El personal es mucho menor que el requerido para una unidad de agudos, por lo cual
la cama hospitalaria es de menor costo. Siempre que se piense incorporar este
servicio a un hospital, debe existir un estudio previo de factibilidad, pues de lo
contrario se pueden aumentar los costos, en vez del objetivo inicial, cual es el de
disminuirlos.

Unidad de Larga Permanencia o Larga Estancia

En muchos casos la atencin que requiere el paciente es tan grande, que sobrepasa
las posibilidades del cuidador; precisndose el traslado a una unidad de cuidados
totales, la Unidad de Larga Estancia (ULE) es un servicio de internacin prolongada,
con atencin permanente a cargo de personal especializado; es una modalidad que
combina las ofertas residenciales, teraputicas y de rehabilitacin. Puede funcionar
anexa a un hospital o fuera de este, pero manteniendo vnculos y mecanismos giles
de referencia y contrarreferencia. Asimismo, establece lazos con programas
comunitarios y de bienestar, con el espritu de trabajo en red.

Es tambin llamada Unidad de Crnicos y tiene como fin atender a las personas que
presentan enfermedades crnicas con deterioro funcional y /o mental y que por su
situacin social o familiar no pueden ser cuidados o mantenidos en su medio
habitual, constituyendo una respuesta asistencial de alta calidad a los usuarios que

12

cumplan los criterios de ingreso; de gran pertinencia social por cuanto facilita la labor
de cuidado a los familiares y un entorno ms parecido y cercano a la vida cotidiana
de los pacientes. Surge de la necesidad de contar con otras modalidades de atencin
y particularmente de rehabilitacin para la poblacin anciana, que complemente las
existentes, al igual que como una alternativa de apoyo a los cuidadores informales,
especialmente a los familiares. Sin embargo, estas Unidades poseen escaso
desarrollo en Colombia.
.
Hogares Geritricos o Centros de Bienestar

Denominados as mismo Asilos, Centros Gerontolgicos u Hogares de ancianos,

configuran en el pas la oferta ms usual, reemplazando de alguna manera a las
Unidades de Larga Estancia, nombradas antes, al facilitar residencia y cuidados
generales y de salud. Varan en sus caractersticas y en la complejidad de sus
instalaciones y servicios, al igual que en el nmero y tipo de poblacin. As pueden
encontrarse los que privilegian lo concerniente a la vivienda en compaa, recreando
la vida familiar, pero con obligaciones de los parientes en cuanto a visitas, salidas,
consultas mdicas y otras; o los que acogen personas solas que pueden presentar
grados distintos de enfermedad o discapacidad, suministrndoles cuidados bsicos
totales, amn de asistencia mdica y social.

En esta misma lnea existen instituciones que albergan a cientos de personas frente
a algunas con cuatro o cinco residentes, las que cuentan con un equipo mnimo de
responsables y las que su personal incluye un grupo interdisciplinario. As mismo, los
recursos financieros devienen de fuentes oficiales, privadas o mixtas.

3. ATENCIN EN LA COMUNIDAD

Atencin Domiciliaria

13

De manera general, como ya se anot, la atencin domiciliaria es aquella que se

lleva a cabo bien sea en la vivienda del paciente, contando con los requisitos
establecidos o en un servicio de baja complejidad, con formas distintas segn
necesidades y posibilidades determinadas por la enfermedad, la clase de ayuda a
brindar y las caractersticas del medio. Se encamina fundamentalmente a disminuir
los

altos

costos

hospitalizaciones

emocionales,
y,

de

manera

sociales

particular,

econmicos
las

estancias

que

suponen

las

prolongadas

por

intervenciones que podran realizarse fuera de la institucin hospitalaria. Recibe

pacientes que requieren de un seguimiento en casa y que por su situacin clnica se
benefician de estos controles; entre estos pacientes se cuentan aquellos con
enfermedades terminales, Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC) y que
son oxigeno dependientes, enfermedades neuropsiquitricas, etc. cambios de sonda,
curaciones, control de medicamentos, etc.

La atencin domiciliaria implica por lo menos dos tipos bsicos de cuidados; servicios
de salud domiciliaria y servicios de tareas domsticas varias. La mayora de las
personas viejas que requieren asistencia domiciliaria precisan ms de ayudas varias
y de enfermera que de cuidados de salud especficos. El ayudante domstico
proporciona atencin en el manejo cotidiano para actividades de higiene, supervisin
de medicamentos, movilizacin y acompaamiento entre otras. En nuestro medio se
habla de cuidadores informales, anotando que esta funcin la desempea
generalmente un miembro de la familia.

En cuanto a los aspectos especficos de salud,

estos involucran la atencin de

distintos profesionales, con frecuencia un equipo bsico conformado por medicina y

enfermera, al cual se van sumando profesionales de otras reas: tratamiento fsico,
ocupacional y del lenguaje, servicios sociales, segn los casos particulares.

Una versin de esta alternativa teraputica es la hospitalizacin domiciliaria, dirigida a

pacientes que por diferentes motivos se decide no ingresarles a la Unidad de Agudos o

14

que estando en el hospital, se establece un alta temprana, con la condicin de tener un

seguimiento y una asistencia domiciliaria.

El objetivo fundamental de la asistencia domiciliaria es mantener el mayor tiempo

posible, al paciente en su casa con el apoyo adecuado para l y su familia, cubierto
de la mejor forma, en las diferentes reas, asegurndonos el mnimo de ingresos
hospitalarios siendo un importante recurso para manejo de ansiedad y sobrecarga
familiar.

Grupos de apoyo, de ayuda mutua y Asociaciones.

Los grupos conformados generalmente por entre 10 y 20 personas, con problemas

similares, se renen de manera peridica con los objetivos de intercambiar
inquietudes, testimonios e informacin, ventilar circunstancias difciles y construir en
comn soluciones. Pueden funcionar con (grupos de apoyo) o sin (grupos de ayuda
mutua) participacin de profesionales expertos en el campo o de acompaamiento
institucional. Los miembros son las personas directamente afectadas por una
patologa o evento vital crtico (por ejemplo, prdida de una persona significativa,
retiro del trabajo, institucionalizacin), o los familiares y cuidadores informales de
personas ancianas con patologas como demencia y otras generadoras de
discapacidad.

Otras formas de organizacin de personas mayores y de sus familiares, en casos

relacionados

con

problemas

patologas

especficas,

la

constituyen

las

Asociaciones, personas jurdicas que pueden asumir tareas de informacin,

capacitacin, apoyo e investigacin, asociadas con frecuencia a instituciones
acadmicas y de bienestar social.

Tambin pueden encontrarse Asociaciones conformadas e impulsadas por personas

viejas, que cumplen con funciones similares a las que se describen a continuacin

15

para los Clubes y Centros Da y que se generan ligadas o no a otras organizaciones

comunitarias.

Adems de las anteriores, la inclusin en redes y organizaciones comunitarias o el

soporte brindado por vecinos y conocidos, puede ir desde el acompaamiento (a
travs de visitas, llamadas telefnicas) hasta el reemplazo en tareas domsticas y
de cuidado, la acogida durante horas en residencia de amigos o en programas y
lugares de la comunidad, la consejera y ayuda espiritual que desarrollan las iglesias,
entre otros.

Clubes y Centros Da

Son organizaciones que funcionan en el medio comunitario independientes o

auspiciadas por entidades de salud, de bienestar social, cajas de compensacin,
coincidentes muchas veces con acciones enfocadas hacia las personas jubiladas,
cuentan con distintos programas para las personas ancianas, ofreciendo actividades
deportivas, culturales, recreativas, tambin de capacitacin, asesora y apoyo en
aspectos jurdicos, laborales.

Desde la perspectiva de salud enfatizan en el auto cuidado y, en general, en tareas

promocionales y preventivas.

Otras formas de soporte

Se brindan a travs de programas o de actividades enfocadas en circunstancias o
problemas especficos, tales como personas ancianas habitantes de la calle, en
condicin de desplazamiento o de indigencia, con discapacidad. Estos soportes son
auxilios econmicos econmicos o en especies, oferta de dormitorios o comedores
comunitarios, ayudas tcnicas

Finalmente, distintas asociaciones y entidades ofrecen, a personas mayores y a sus

familias, asesora e informacin mediante acciones presenciales o a travs de la red
16

virtual, en campos tan diversos como los derechos humanos, polticas, normas y
concepciones tericas acerca del envejecimiento, pautas alimentarias o servicios y
recursos, al igual que los requisitos y formas de acceso a los mismos.

17

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18

Sarcopenia.
Luis Miguel Gutirrez-Robledo
Sergio Ley Acosta
Clnica de Geriatra
Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn Mxico D.F.
Definicin:
Uno de los efectos ms deletreos de la edad es la prdida involuntaria de la masa, la fuerza
y la funcin muscular, entidad conocida como Sarcopenia. Del griego Sarco- carnemsculo, y penia- deficiencia, es un trmino utilizado para definir esta prdida gradual que
se da en relacin con el envejecimiento. El proceso inicia tan temprano como los 25 aos de
edad, pero se acelera a partir de los 65 1 . 2 3 4 5 La sarcopenia es distinta de la atrofia muscular
que ocurre debido a condiciones patolgicas focales tal como un evento vascular cerebral o
neuropatas perifricas, en los que ocurre una atrofia muscular asimtrica.
Baumgartner y col. la definen como los valores de masa muscular apendicular, que por
cualquier mtodo, se encuentren 2 o ms desviaciones estndar por debajo del valor normal
en jvenes 6 .
Debe distinguirse del Desgaste o Caquexia que se define como la prdida de peso no
intencional, que incluye a la masa grasa y a la masa libre de grasa o masa magra.
El msculo sarcopnico se reduce sobre todo a expensas de las fibras tipo II. 7 Desde el
punto de vista clnico, la circunferencia de la pantorrilla correlaciona con la masa muscular
esqueltica apendicular (r = 0.63) y cuando su medicin se encuentra por debajo de 31 cm.
Sugiere su presencia; con una sensibilidad de 44.3% y una especificidad de 91.4%. Esta
variable es adems un buen predictor de discapacidad y

funcin fsica muscular de los

ancianos. 8
Epidemiologa de la Sarcopenia:
El estudio seminal de sarcopenia de Baumgartner y cols, realizado con una poblacin de
Nuevo Mxico, EUA, encontr una prevalencia para pacientes menores de 70 aos hombres
del 13.5% al 16.9%, y en mujeres del 23.1% al 24.1%. En promedio los hombres mayores
de 70 aos tuvieron una prevalencia del 35.2%, y las mujeres mayores de 70 aos del
40.5%, las cifras son mayores por encima de los 80 aos 52.6% al 57.6% en hombres y del
43.2% al 60.0% en mujeres. Ellos demostraron adems que a mayor sarcopenia, mayor
deterioro funcional.

La prdida de la masa y de la fuerza muscular en los ancianos puede en parte ser el

resultado de una reduccin progresiva en la actividad fsica y en un estilo de vida sedentario.
Desde el punto de vista epidemiolgico tanto el estudio de Baumgartner como el de Melton 9
y el de Castillo 10

han mostrado que la mayor prevalencia de la sarcopenia se da en las

mujeres ancianas mas que en lo hombres ancianos y que otros elementos la incapacidad
fsica, el tabaquismo y la co-morbilidad juegan un papel importante en su gnesis.
Al disminuir la masa muscular, tambin existe un aumento relativo en la masa grasa y
consecuentemente a estos cambios en la composicin corporal, ocurre un aumento en la
incidencia de resistencia a la insulina 11 .
Cambios musculares relacionados con la edad:
La reduccin de la masa magra (libre de grasa) ocurre principalmente debido a la prdida de
Masa Muscular Esqueltica Apendicular (MMEA). El tejido muscular constituye del 70% al
80% de la masa celular corporal y del 40% al 45% del tejido corporal total, donde hasta el
20% de la actividad diaria en reposo se utiliza en la sntesis y mantenimiento de este tejido.
La adecuada calidad muscular depende de la adecuada produccin y utilizacin de ATP,
proceso alterado debido a mal funcionamiento mitocondrial asociado a la edad. Hay distintos
tipos de fibras musculares, de contraccin lenta (tipo I) y de contraccin rpida (tipo II, que
a

su

vez

pueden ser

de

dos

tipos;

IIa-contraccin

rpida

con

capacidad

mixta

glicoltica/oxidativa- y IIb-con propiedades glicolticas puras-). En el anciano hay atrofia

selectiva de las fibras musculares tipo IIa 12 .
Etiologa y patogenia
La etiologa de la sarcopenia, an no esta claramente dilucidada. Se han propuesto varios
mecanismos

nivel

celular, 13

hormonal, 14

inmunolgico

nutricional 15 ,

cambios

bioqumicos, metablicos 16 y de inactividad fsica. 17 .

Probablemente no existe una causa nica:
Alteraciones en la estructura muscular: En primer lugar se deben de considerar los cambios
ya referidos en la estructura muscular normal.
Sedentarismo: La disminucin de la actividad fsica se asocia directamente con la
disminucin en la masa muscular.
Trastornos nutricionales: La ingestin de protenas por debajo de las recomendaciones de
0.8 gr/kg/da a 1.25 gr/kg/da 18 o la inadecuada ingestin de energa aumentan el riesgo de
un balance negativo de nitrgeno y energa.

Trastornos hormonales: Tres sistemas hormonales involucrados con el metabolismo

muscular muestran una disminucin de su actividad al envejecer: 1- insulina, hormona del
crecimiento (HC) y factor de crecimiento tipo insulina-1 (FCI-1); 2- hormonas sexuales
(estrgenos y testosterona); y 3- Dehidroepiandrosterona (DHEA). Las deficiencias en su
conjunto parecen resultar en alteracin de la composicin corporal con mayor acmulo de
grasa, particularmente a nivel central, combinado con disminucin de la masa muscular. La
insulina acta principalmente inhibiendo la proteolisis, mientras que la HC estimula la
sntesis proteica. La HC y la testosterona tienen un papel importante durante el crecimiento
pero continan siendo requeridas para el mantenimiento de las protenas corporales durante
toda la vida. El eje HC/FCI-1 se encuentra alterado en el anciano por lo menos por 5
mecanismos diferentes: 1) disminucin de la hormona liberadora de HC; 2) aumento de
somatostatina; 3) aumento en la sensibilidad a la retroalimentacin de FCI-1; 4)
disminucin en la masa somatotrfica; y 5) modulacin de la secrecin de HC por la leptina
(citocina secretada por los adipocitos) 19 todos resultando en una merma de su actividad
anablica.
Dao oxidativo: Los procesos metablicos y agentes ambientales resultan en estrs
oxidativo. Los radicales libres crean un estado que produce cambios oxidativos en el cido
desoxirribonucleico (ADN) nuclear y mitocondrial, lpidos y protenas, caracterizadas por
mutaciones e inestabilidades genmicas permanentes (tales como oxidacin proteica,
peroxidacin lipdica, deleciones mltiples en el ADN mitocondrial) e 20 inducen apoptosis de
las clulas musculares.
Respuesta inflamatoria: La respuesta al estrs juega un papel al elevar las concentraciones
de citocinas proinflamatorias.
Trastornos neurolgicos: Las unidades motoras que inervan el msculo disminuyen con la
edad y hay una irregularidad aumentada de la unidad motora neuronal condicionando una
menor resistencia a la fatiga.

Consecuencias funcionales y metablicas de la Sarcopenia

La sarcopenia es un fenmeno constante en el proceso de envejecimiento que da lugar a
dependencia funcional 21

22

. Las consecuencias funcionales ms comunes son las siguientes:

Prdida de la movilidad

Alteraciones para la velocidad de la marcha

Proclividad a cadas

Estas alteraciones aumentan la tasa de cadas y la prevalencia de fracturas y son causa de

hospitalizacin e inmovilizacin, lo que a la vez induce a mayor sarcopenia. Una vez que el
declinar fisiolgico de la sntesis de protenas, dependiente de la edad inicia, comienza un
crculo vicioso patente sobre todo en el anciano frgil:
I.

Sarcopenia dao neuro-muscular cadas frcturas inmovilizacin

Sarcopenia

II.

Sarcopenia inmovilizacin alteraciones nutricionales: reduccin progresiva

en el consumo de alimentos desnutricin dao en la sntesis proteica
desgaste muscular Sarcopenia

III.

Sarcopenia disminucin de las reservas proteicas corporales disminucin de

las capacidades para abastecer la demanda en la sntesis de protenas asociadas
con enfermedades o lesiones Sarcopenia.

Al avanzar en edad, los ancianos pueden seguir una de dos posibles vas: La primera,
positiva, en la que se mantiene activo fsicamente y continua ejercitndose. As disminuye
de manera ms lenta y gradual la masa muscular. En la segunda, la negativa, mientras el
sujeto se debilita, sea por enfermedad o por sarcopenia, la proporcin de esfuerzo mximo
(es decir, el porcentaje de contraccin mxima voluntaria) requerida para realizar las
actividades bsicas de la vida diaria aumenta, haciendo cada vez ms difcil realizarlas. Al
cabo

estas

tareas

se

abandonan

La

capacidad

aerbica

mxima

se

ve

reducida

aproximadamente un 1% por ao, iniciando desde la cuarta dcada de la vida

aproximadamente, siendo mayor la prdida en personas sedentarias. Adems la sarcopenia
altera las propiedades de termorregulacin corporal por diferencias en el contenido de agua,
y as de calor especfico de los tejidos graso y muscular 23 .
Diagnstico
Los mtodos empleados determinar composicin corporal son los utilizados para estimar la
sarcopenia en los distintos sujetos. Hasta el momento, no se ha establecido cul es el mejor
mtodo , pero el ms prevalerte es la densitometra bifotnica 24 .
Tratamiento:
La principal caracterstica del msculo con sarcopenia es la reduccin en el tamao de la
fibra muscular, asociado a la disminucin en la capacidad para utilizar sustratos (ej. cidos

grasos, glucosa, piruvato) 25 Se han intentado distintos abordajes teraputicos, con

resultados variables para cada una de ellas, a continuacin se analizan las principales:
Ejercicio: el ejercicio aerbico no tiene mucha relacin con mejora en la masa muscular; se
requiere de ejercicio anablico para mejorarla. El tipo de ejercicio que ayuda a mejorar la
fuerza muscular, es el llamado entrenamiento de resistencia progresivo de alta intensidad.
Este consiste en una serie de ejercicios que van aumentando su dificultad o resistencia
gradualmente

26

. Este tipo de entrenamiento ha mostrado su utilidad incluso en

nonagenarios 27 , y en pacientes con fragilidad. El ejercicio contribuye adems a mejorar el

contenido y la densidad mineral sea, as como los patrones de actividad fsica en hombres y
mujeres de edad avanzada.
Intervenciones anablicas:

28

Testosterona: Hay varios estudios a corto plazo y por lo menos 3 a largo plazo, todos
demuestran incremento en los niveles sanguneos de testosterona, as como un modesto
incremento en la fuerza de prensin y elevacin del hematocrito, pero sin cambios
significativos en la composicin corporal, reduccin del riesgo de cadas o fracturas o mejora
de la calidad de vida

29

, por lo que se requieren estudios a mas largo plazo y con dosis mas

altas para verificar mejores resultados sin mayores efectos adversos.

Hormona del Crecimiento (HC): Mltiples estudios a corto plazo han demostrado que la
suplementacin con HC incrementa la masa muscular y disminuye la masa grasa. Aunque
las personas que mejor responden al tratamiento son aquellos en los que se demuestra que
hay una deficiencia de HC. Se ha intentado tambin la terapia con hormona estimulante de
HC, la cual no se ha asociado a efectos benficos significativos y si a efectos adversos
mltiples tales como artralgias, mialgias, edema y sndrome de tnel del carpo. Se ha
sugerido que la asociacin de esteroides y/o hormonas sexuales con HC puede mejorar la
respuesta a sta terapia.
La dehidroepiandrosterona (DHEA): la creatina y el picolinato de cromo son ejemplos de
suplementos que se supone tienen propiedades ergognicas, aumentando el tejido magro
tanto en fuerza como en tamao pero sin estudios que demuestren de manera concluyente
su utilidad.
Suplementos nutricionales: La intervencin nutricional tiene un significativo potencial tanto
para la prevencin como para el tratamiento de la sarcopenia debido a su fcil aplicacin y a
su seguridad. Los aminocidos que provienen de la ingestin de protenas, directamente
estimulan la sntesis de las protenas musculares. Los ancianos saludables responden al
estimulo de los aminocidos

con un aumento en la sntesis proteica muscular. 30

Sin

embargo, evaluar el incremento de la masa, de la fuerza y de la sntesis proteica muscular

con suplementos nutricionales comerciales o dietas elevadas en protenas, ha sido poco

exitoso todava. 31

Aunque, en pequeos estudios se ha reportado aumento en la masa

muscular con suplementacin nutricional. 32

Probablemente, el incremento tanto de la masa como de la fuerza muscular en asociacin
con ejercicio de resistencia progresiva es el manejo de mayor efectividad, de acuerdo a lo
reportado por el grupo de Fiatarone y col. 33 Una posible explicacin para la incapacidad de
mejorar el crecimiento y la fuerza muscular, proveniente de suplementos nutricionales o de
la ingestin aumentada de protena; puede ser que la presencia de Hidratos de Carbono en
un suplemento nutricional geritrico, que no es de beneficio y puede incluso, daar la
respuesta anablica de las protenas musculares haca solamente los efectos positivos sobre
los aminocidos. 34 Por otro lado, el mismo grupo de Fiatarone

ha reportado que en los

ancianos a los que se les dan suplementos en ausencia de un aumento en la actividad fsica,
disminuye su ingestin proveniente de la dieta y

su ingestin diaria de energa total

permanece igual. Todo esto indica que los suplementos nutricionales para los ancianos
deberan ser mejor considerados como sustitutos dietarios. Es importante mencionar que
an no existen datos acerca de la eficacia de la suplementacin prolongada con una mezcla
altamente eficiente de aminocidos sobre el crecimiento y la fuerza muscular de los
ancianos; por lo que experimentos clnicos aleatorizados a largo plazo son necesarios para
evaluar con claridad la eficiencia de dichos suplementos.

Tabla- Clasificacin de los mtodos para determinar y/o estimar la Composicin

Corporal relacionados con la sarcopenia.
Mtodos

Doblemente

Mtodos Directos

Mtodos Indirectos

Anlisis de Carcasa

Densitometra

Antropometra

Activacin de neutrones

Tcnicas de Dilucin

Absorciometra Infrarroja

Conteo de

40

Indirectos

Medicin por Ultrasonido

Tomografa

Axial

Computarizada
Imagen

de

Resonancia

Magntica
Absorciometra Dual de Energa
de Rayos X (DEXA)

Impedancia Bioelctrica
Excrecin de Creatinina
Excrecin de 3-Metil Histadina

Absorciometra Fotnica Dual

Gentica

Peso

Sedentarismo
Estatura

Factores oxidativos
Masa muscular

Estrgenos
Desuso

Alteraciones neurolgicas

Edad
Tabaquismo

Sexo femenino

Enfermedad Crnica

Figura - Hiptesis de influencias multifactoriales sobre la masa muscular en el sujeto anciano

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FISIOPATOLOGA DE LA FRAGILIDAD
Jos Fernando Gmez M.
Profesor Departamento Clnico Quirrgico
Facultad de Ciencias para la Salud
Director Programa de Investigaciones en Gerontologa y Geriatra
Universidad de Caldas

Si no se tiene claridad sobre la definicin de fragilidad, menos an se puede tener

en el mecanismo fisiopatognico de la identidad.
En los ltimos aos se ha logrado tener ms claridad sobre cual es interrelacin
entre envejecimiento, enfermedad y fragilidad. En la figura 1 se muestra la relacin
entre envejecimiento normal y enfermedad que llevan a fragilidad, en la cual son
claves tanto los factores intrnsecos, como el deterioro de la reserva fisiolgica,
como los factores extrnsecos, situaciones de estrs y comorbilidades. A su vez, la
fragilidad representa el proceso previo a la declinacin funcional, un estado de
mayor deterioro general, donde la presencia de discapacidades es la norma. En
caso de avanzar el proceso se llega al failure to thrive (falla para prosperar) que
puede originar los grandes sndromes geritricos: Cadas, inmovilidad, incontinencia
y deterioro cognoscitivo, aunque en ocasiones estos sndromes son causa o
sinergizan este proceso.

La fragilidad por lo regular aparece cuando se asocian

cambios con la edad y estresores; en otras palabras la fragilidad se presenta

cuando se compromete la capacidad para mantener la homeostasis por situaciones
dinmicas estresantes, llmese enfermedad o temperaturas extremas.
FIG. 1 RELACIONES ENTRE ENVEJECIMIENTO NORMAL Y ENFERMEDAD
QUE LLEVAN A FRAGILIDAD

FACTORES
INTRNSECOS

ENVEJECIMIENTO
NORMAL

Reserva Fisiolgica
disminuida:
Fuerza
Flexibilidad
Resistencia
SARCOPENIA
Destreza

FACTORES
EXTRNSECOS

ENFERMEDAD
COMORBILIDADES

DETERIORO

Estresores:
Mdicos
Psicolgicos
Sociales
Medioambientales

FRAGILIDAD
DECLINACIN FUNCIONAL
(DISCAPACIDAD)
FAILURE TO THRIVE
(Falla para prosperar)

SNDROMES GERITRICOS

Son cuatro los aspectos de la reserva fisiolgica que se ven comprometidos con el
envejecimiento e involucran sistemas corporales determinados, por lo cual su
deterioro juega un papel clave en la presentacin de la fragilidad:

La fuerza es el primer aspecto, el sistema comprometido es el muscular y el

resultado es debilidad.

El segundo es la flexibilidad, el sistema articular es el comprometido y la

consecuencia de su prdida es la rigidez.

El tercero es el vigor o resistencia, los sistemas comprometidos son el muscular,

el pulmonar y el cardiovascular, su deterioro origina fatigabilidad

y dificultad

para respirar.

El cuarto es la destreza, por compromiso del sistema nervioso central, que lleva
a inestabilidad y prdida de la habilidad para cuidar de s mismo.

La fragilidad en si misma est relacionada con la edad pero no es causada por ella,
sin embargo, la edad es el principal predictor de fragilidad y al igual que con el
envejecimiento, en la fragilidad el sistema ms comprometido es el msculo
esqueltico, por lo cual parte de su fisiopatologa se centra en alteraciones de la
fuerza, la flexibilidad y especialmente el vigor y la resistencia, que son bsicas para
la movilidad, por esta razn la mayora de los modelos fisiopatolgicos propuestos
tienen la sarcopenia como elemento clave para el desarrollo de la fragilidad. As
mismo, otros sistemas que tambin se comprometen ante la presencia de
fragilidad son el neuroendocrino, el nutricional y el inmunolgico. La fragilidad no
slo aumenta las necesidades de cuidado a largo plazo por prdida de la capacidad
para vivir en forma independiente, sino que incrementa en forma considerable el
riesgo de cadas, la mortalidad, las hospitalizaciones y la institucionalizacin en
ancianos. Paulatinamente la fragilidad se ha constituido en otro gran sndrome
geritrico, que requiere mayor investigacin y estudio, para definir claramente la
interrelacin

de

envejecimiento

normal

patolgico

para

desencadenar

dependencia y muerte en los ancianos.

A pesar de tener algunos elementos comunes al desarrollo de la fragilidad, no son
claros an los mecanismos intrnsecos. Se han propuesto varios modelos
fisiopatolgicos, que son ms complementarios que sustitutivos:
Inicialmente, con ms elementos tericos que prcticos, se planteaba que la
fragilidad se desarrollaba cuando se rompa el balance entre los componentes
mdicos y psicosociales del individuo, de un lado se encuentran los elementos

positivos que ayudan a una persona a mantener su independencia, del otro lado
dficits que amenazan la independencia (ver figura 2).
Figura 2. Modelo dinmico de la Fragilidad

Salud
Actitudes
hacia la
salud
Prcticas
En salud
Recursos
(Social, financiero
Medio ambiental)

Enfermedad
(Especialmente
Crnicas)
Discapacidad
Dependencia
De otros

Cuidadores

Carga del
cuidador

Posteriormente se realizaron clasificaciones con base en este modelo: en primera

instancia, la mayora de ancianos tienen elementos positivos y estn en buenas
condiciones; para otros los deficits son mayores, los ancianos estn frgiles y
requieren cuidado; un tercer grupo donde el balance est a punto de romperse y
se consideran los frgiles independientes.
Ms adelante, al tener una mayor compresin de algunos factores etiolgicos de la
fragilidad como la anorexia, la inactividad y la carencia de ejercicio, agregados a
elementos relacionados con dolor y diabetes mellitus (modelo de envejecimiento
acelerado) se incluyeron elementos relacionados con los sistemas hormonal,
inmunolgico, msculo esqueltico y cardiovascular. En la figura 3 se muestra otro
modelo que incluye estos aspectos, con cuatro factores intrnsecos fundamentales
en el desarrollo de la fragilidad: sarcopenia y factores metablicos relacionados,
aterosclerosis, deterioro cognoscitivo y malnutricin.

ED AD
GENES
ED UCACI N

Anorexia

Inactividad
Falta de ejercicio

Sarcopenia

Ateroesclerosis
Enferm edad
Cardiaca
ECV

Factores sociales
Bajo nivel educativo
Bajo ingreso
Carencia de la fam ilia
Carencia de soporte religioso

Delirium

Diabetes

Tem or a caer

Prdida de peso
Bajo peso
Deshidratacin

Depresin

Dolor

Deterioro
cognoscitivo
Velocidad de
procesam iento

FRAGILIDAD

Otro modelo complementario, con un nfasis mayor en las causas metablicas,

insiste en la sarcopenia como el factor clave en el desarrollo de fragilidad, a travs
de la prdida de peso, con mltiples factores hormonales y de crecimiento, adems
del papel preponderante de las citoquinas, especialmente la interleuquina 6 (IL-6).
En la figura 4 se muestran las vas metablicas propuestas, los factores esenciales
son anorexia, sarcopenia, aterosclerosis y deterioro cognoscitivo.

Hormonas
Anablicas
Testosterona
DHEA
Hormona de crecimiento
IGF-1

Citoquinas
Factor de necrosis tumoral alfa
Interleukina 1
Interleukina 2
Interleukina 6

Sntesis de
protenas

Colecistoquinina

ANOREXIA

Radicales
libres

Inmovilidad

SARCOPENIA

Prdida
de peso

Homocisteina

Consumo
De vitaminas

DETERIORO
COGNOSITIVO

ATEROESCLEROSIS

FRAGILIDAD

Adems se han identificado otros marcadores genticos de desarrollo de fragilidad,

como la

disminucin de la apolipoproteina A4 (ApoE4) y el Termofsico (JAGS

1993; 41:1004). Este modelo es el que actualmente sirve para investigacin de

mltiples opciones teraputicas como reemplazo hormonal y medicamentos anticitoquinas, entre otras.

Otro modelo insiste en la prdida de la complejidad, que parte del concepto que
la va final del envejecimiento y de mltiples enfermedades es la prdida de la
capacidad

adaptativa

que

lleva

paulatinamente

una

independencia funcional, que caracteriza la fragilidad.

declinacin

de

la

En un anciano sano, la

interrelacin de mltiples y variados sistemas de ingreso hace que las respuestas

sean exactamente mltiples y variadas, lo cual caracteriza a un organismo con alta
funcionalidad, cuyas respuestas le permiten sortear las dificultades en la vida
diaria. En la medida en que el envejecimiento y los estresores se presentan se
disminuyen las respuestas complejas y variadas, lo que lleva a reduccin de la
capacidad funcional y se llega al umbral de ser considerado como anciano frgil.
Esta sera la razn por

la cual los ancianos frgiles son ms vulnerables a las

cadas, el delirium y la incontinencia.

Otro modelo, basado en la fsica, utiliza el trmino sinmorfosis que significa que
diferentes estructuras corporales y funciones se ajustan a diferentes niveles de flujo
de energa en el organismo; insiste en que la fragilidad es el resultado de la
alteracin

de

los

tejidos,

secundaria

una

estimulacin

de

energa

inapropiadamente modulada: un flujo de energa de apropiada intensidad y

duracin es anablico, pero muy poco o un exceso de flujo de energa genera
catabolismo, por tanto, la sub o sobreutilizacin se constituye en el factor
patognico ms importante. En la fragilidad, la disminucin de la actividad lleva a
debilidad muscular y fragilidad sea, disminucin del gasto de oxigeno, disminucin
del tamao arterial, aumento de la coagulabilidad, alteracin del nivel de lpidos,
ineficiencia metablica, obesidad y deterioro del sistema inmunolgico.

En este

modelo el evento central es la debilidad muscular que desencadena los otros

factores y lleva a la declinacin acelerada de otros sistemas corporales.
Ms recientemente, otros autores han insistido que la fragilidad se presenta como
un ciclo que tiene caracterstica de espiral, puesto que existen otros factores que
actan como precipitantes o que exacerban el ciclo bsico de los componentes
claves de la fragilidad: malnutricin crnica, sarcopenia, disminucin de fuerza y
tolerancia al ejercicio, y disminucin en la actividad y en el gasto total de energa.
Esta hiptesis tiene en cuenta especialmente los aspectos nutricionales asociados
con aspectos de movilidad (ver figura 5).

H IP O TESIS
TES IS D EL C IC LO D E LA FR A G ILID A D

A ltera ci n
N eu ro en d o crin a

D esn utricin
cr nica

En v ejecim ien to
Cam bio s m sc ulo
Esqu eltico s

Enferm eda d
P rdida
D e peso

Ba la n ce en e rgtico n ega tiv o

B alan ce N itr gen o N e ga tiv o

A n o rex ia d el
en v ejecim ien to

S a rcope nia

Prod uccin total

D e en erga
A ctivida d

Tasa m etab lica

En re po so

Velo cida d d e
La m a rcha

V o2 m ax

Fuerza

D isca pac ida d

D ep endenc ia

Es interesante destacar que en este modelo el anciano puede iniciar el ciclo en

cualquier punto, por ejemplo, la depresin y los mecanismos psicotrpicos
disminuyen la actividad, la enfermedad cardiovascular disminuye el VO2 mximo y
la discapacidad per se puede llevar a disminucin de masa muscular por
desacondicionamiento.
Ninguno de estos modelos explican en forma total la presentacin de fragilidad,
puesto que tienen apoyos conceptuales desde diferentes disciplinas, lo que estara
indicando la complejidad de los mltiples factores intervinientes, en los cuales lo
que se requiere en los prximos aos es investigar el peso de cada factor para
lograr un ajuste de los modelos lo ms cercano posible a la realidad que vive el
anciano. As como a la enfermedad cardiovascular se puede llegar a travs de
varias vas independientes con una va final comn, el evento cardiovascular
adverso, en la fragilidad varas vas incluyendo mltiples factores pueden actuar
independientemente o en forma aditiva para llevar a las manifestaciones clnicas.
Cualquiera de estos modelos debe dar respuesta a su identificacin en forma
precoz, para establecer un plan de manejo si es que se puede prevenir, o en caso
de estar presente, determinar si se puede retroceder para evitar sus desastrosas
consecuencias.
En conclusin puede decirse que la fragilidad es mejor comprendida como un
constructo multifactorial, que adems de estar asociado con dependencia funcional,
refleja una compleja interrelacin de factores biolgicos, mdicos, sociales y
psicolgicos.
LECTURAS RECOMENDADAS

Fried LP, Walston J. Frailty and failure to thrive. En: Hazzard WR, Blass JP, Halter
JB, Halter JB, Ouslander JG, Tinetti ME, eds. Principles of Geriatric Medicine and
Gerontology. 5th. Ed. New York: Mc Graw Hill; 2003: 1487-1502
Fried LP, Tangen CM, Walstonn J, y cols. Frailty in older adults: evidence for a
phenothype. J Gerontol Med Sci. 2001; 56A: M146-M156
Morley JE, Mitchell Perry H, Miller DK. Something about frailty. J Gerontol Med Sci.
2002; 57A: M698-M704
Bortz WM III. A conceptual framework of frailty: a review. J Gerontol Med Sci.
2002; 57A: M283-M288

Fenotipo del Anciano Fragil

Gustavo Duque, MD, PhD
Profesor Asistente, Departamento de Medicina Interna, Divisin de
Geriatra, Universidad de McGill, Montreal, Canada
1- Introduccin
El fenotipo de cualquier sndrome incluye una serie de hallazgos que orientan al
clnico hacia su identificacin y a la definicin de su tratamiento. La ausencia de
ciertos elementos del fenotipo no descarta el diagnostico y genera una
heterogeneidad que hace que solo un adecuado juicio clnico o una serie de
paraclinicos ayude a la identificacin de un determinado sndrome. Por ejemplo, en el
caso de la insuficiencia cardiaca, el fenotipo incluye una serie de hallazgos: cianosis,
edema, disnea, cambios en la auscultacin etc. asociados con factores de riesgo y
confirmados por tests de laboratorio tales como el pptido natriuretico auricular o el
ecocardiograma.
Para el caso especifico de fragilidad, la falta de una definicin apropiada del sndrome
asociada a un sinnmero de hallazgos clnicos hace que la descripcin de un fenotipo
sea ms difcil. De hecho, sin existir aun un test de laboratorio que confirme la
presencia o ausencia de fragilidad es casi imposible establecer unos parmetros
diagnsticos definitivos. En este capitulo revisaremos los mas probables elementos
para su definicin as como la posibilidad de identificar los hallazgos clnicos mas
frecuentes en este sndrome.
2- Quien es un anciano frgil?
Quien no ha identificado un anciano frgil en su consulta diaria, pero a su vez, quien
lo puede definir?. Que hace que un paciente sea mas frgil que otro?
Hay un consenso claro en que la fragilidad no es un deterioro puramente funcional
aunque este sea el hallazgo mas frecuente en el paciente frgil. Rockwood define
fragilidad como un estado de inestabilidad asociada a un incremento en el riesgo;
este riesgo incluye la posibilidad de enfermar, deterioro funcional e incapacidad para
funcionar en la escala social. Adicionalmente, el concepto de inestabilidad fue
complementado por Bortz quien propone la fragilidad como consecuencia de la

pluripatologia del anciano que determina una perdida de la fuerza muscular, de la

movilidad y del equilibrio.
Todas estas definiciones de fragilidad hacen mas complicada la identificacin del
anciano frgil. Es solamente aquel paciente que sufre de mltiples enfermedades y
por tanto pierde su funcionalidad, o se trata de un paciente que se deteriora
progresivamente sin poderse asociar su deterioro a ninguna patologa de base.
3- Como llegar a un concepto operativo de fragilidad?
Para llegar a una definicin de fragilidad y ms exactamente a una serie de criterios
diagnsticos, dos grupos han propuesto una lista de criterios cuantificables y
objetivos para definir fragilidad. El primero de ellos ampliamente aceptado es el de
Fried y col. (Figura 1) que plantea fragilidad como un sndrome fisiolgico que
incluye perdida de peso, enlentecimiento, desnutricin crnica y disminucin de
fuerza asociada a reduccin de la tasa metablica y del consumo de energa. El
resultado final ser una variable mesurable ya sea una velocidad de la marcha ms
lenta o reduccin en la fuerza de la mano. Esta definicin de Fried muy aproximada a
la fragilidad cuantificable demostr que en una comunidad de ancianos ambulatorios
fragilidad tiene una incidencia de 6.9% con una mayor frecuencia en mujeres. Este
estudio es el primero en evidenciar con cierta validez que existen ciertas variables
que identifican fragilidad y que la combinacin de ellas tiene una validez significativa.
Adicionalmente Fried propone una clasificacin en paciente pre-frgil y frgil de
acuerdo con el nmero de criterios. Uno o dos criterios constituyen pre-fragilidad
mientras que ms de tres criterios son diagnsticos para fragilidad. Usando este
sistema basado en el nmero de criterios ha demostrado que en los pacientes
frgiles hay una mayor susceptibilidad a falla cardiaca, arteriosclerosis y diabetes.
Un segundo grupo (Brown y col) establece una serie de criterios en el examen fsico
que incluyen el desempeo en la prueba de obstculos, fuerza en la abduccin de la
cadera y semitandem en el test de Romberg. Esta definicin incluye una serie de
complejos tests que hacen difcil su ejecucin en la clnica de atencin primaria.
Otros grupos han propuesto otros marcadores mas sencillos tales como el tiempo de
permanencia en un solo miembro, Timed up and Go, test de Lazaro y la simple
velocidad de la marcha; todos ellos con resultados contradictorios.

Asociado a la falta de criterios clnicos diagnsticos est la ausencia de tests de

laboratorio que confirmen la sospecha clnica. Esto hace que el diagnostico de
fragilidad sea inespecfico cuando se usan nicamente los criterios clnicos. Algunos
grupos han propuesto la medicin del factor de crecimiento asociado a la insulina el
cual ha demostrado una correlacin significativa en pacientes frgiles, sin embargo
su costo y especificidad lo hacen poco til en la consulta de atencin primaria. Otros
proponen la cuantificacin de la masa muscular por escanografia como un predictor
de fragilidad. A pesar de su sensibilidad para detectar perdida de la fuerza muscular
estos mtodos han demostrado poca especificidad para fragilidad.
En muchas ocasiones la presencia de sarcopenia se ha confundido con fragilidad lo
que ocurre en mltiples reportes en la literatura. Aunque sarcopenia, o la reduccin
en la masa muscular asociada al envejecimiento, es altamente frecuente en
pacientes frgiles no quiere decir que su ausencia descarta el diagnostico de
fragilidad.
4- Un fenotipo para fragilidad
Asociado al hecho de que no se ha llegado a un consenso en la definicin del fenotipo
de fragilidad todos los modelos de fragilidad propuestos anteriormente adolecen de
sensibilidad clnica y correlacin paraclinica. Recientemente la Iniciativa Canadiense
de Fragilidad ha realizado una revisin sistemtica de la literatura para llegar a una
definicin del fenotipo de fragilidad que sea no solo universal sino confiable.
La conclusin es que el fenotipo de Fried subestim el importante grupo del anciano
obeso frgil que no encaja en su criterio de perdida de peso y desnutricin. Obesidad
puede constituirse en un factor de riesgo de fragilidad per-se, adicionalmente el
paciente obeso tiene una mayor predisposicin a sufrir de enfermedad
arteriosclertica la cual esta claramente relacionada con fragilidad y disabilidad.
En un articulo de Fried que va a ser publicado muy pronto, reporta un estudio sobre
la incidencia de fragilidad en mujeres obesas encontrando un riesgo significativo de
pre-fragilidad y fragilidad en sujetos con IMC >25. Aunque el estudio de Fried solo
incluye mujeres obesas, esta nueva evidencia ha hecho que el fenotipo inicialmente
propuesto para fragilidad incluya un subgrupo de pacientes obesos en los cuales
existe un riesgo elevado de fragilidad.

Mas recientemente se ha propuesto que fragilidad es la consecuencia de un deterioro

progresivo en la diferenciacin y actividad de las clulas madre mesenquimatosas lo
que determina una reduccin en la masa muscular, degeneracin articular, y
finalmente redistribucin de la masa adiposa. Todo esto asociado a un deterioro
cognitivo. Esta base patofisiologica de la fragilidad se asocia directamente con el
fenotipo que se propone a continuacin y que incluye un deterioro en todas las
esferas del paciente geritrico.
El fenotipo de fragilidad que proponemos a continuacin(tabla 1) incluye ciertos
principios de confiabilidad, sensibilidad y especificidad. Hemos combinado la
literatura disponible con los resultados de la revisin sistemtica de la Iniciativa
Canadiense de Fragilidad e incluye:
a- Nivel funcional: Perdida de movilidad, disminucin en la ejecucin de actividades
bsicas e instrumentales de la vida diaria, disminucin de actividad fsica y perdida
de puntaje en la ejecucin de medidas mesurables tales como timed up and go o la
velocidad le marcha.
b- Nivel biolgico: Incluye una disminucin en la masa muscular evidente o
documentada por mtodos diagnsticos, asociada a aterosclerosis, hipogonadismo,
hipoalbuminemia, bajo factor de crecimiento asociado a la insulina o anemia.
c- Nivel mental: Evidencia de depresin o deterioro cognitivo. Este ultimo ha sido
permanentemente asociado con fragilidad, aunque fragilidad no es considerada como
un factor de deterioro cognitivo.
d- Nivel institucional/social: Asociado ya sea a un incremento en la frecuencia y
duracin de las hospitalizaciones o a una institucionalizacin definitiva en un centro
de larga estancia. Igualmente en la esfera social la fragilidad se ha asociado a un
aislamiento progresivo que determina la perdida de interaccin social y un
incremento en la generacin de conflictos familiares.
Todos estos elementos conforman la definicin de criterios para el fenotipo de
fragilidad. Como se mencion anteriormente la ausencia de uno de ellos no elimina el
diagnostico aunque la presencia de todos ellos conforman un considerable factor
predictivo positivo para fragilidad. Desafortunadamente no existe un patrn de oro
que confirme la sospecha clnica.

5- Conclusin
La fragilidad se constituye en el sndrome geritrico de mayor importancia para la
definicin de una identidad de la geriatra como subespecialidad. Este sndrome
incluye todos los aspectos de la prctica de la geriatra desde la esfera biolgica a la
social. Aun queda mucho por hacer desde el punto de vista de investigacin clnica y
bsica para definir unos criterios diagnsticos apropiados. Sin embargo, sin opciones
teraputicas efectivas para la fragilidad, la identificacin del fenotipo ser un
importante avance en la aproximacin a este sndrome.
6- Bibliografa
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Tabla 1. Elementos para la definicin de un fenotipo de fragilidad

Nivel

Funcional

Criterio Clinico

Timed up and go

Velocidad de la marcha

Levantarse de la silla

Actividades

Paraclinico

instrumentales

Biolgico

Sarcopenia

Hb, Hcto.

Osteopenia

Albumina

Anemia

IGF-I

Obesidad

Interleuquina 6

Desnutricin

Testosterona

Hormona del
Crecimiento

Deterioro cognitivo

Mental

Institucional/social

Hospitalizaciones
frecuentes

Re-localizacin en larga
estancia

TAC-muscular

Densitometria

TAC cerebral

PET

SPECT

Figure 1

Tomado de Fried et al. Frailty in Older Adults: Evidence for a Phenotype. Journals of
Gerontology Series A: Biological Sciences and Medical Sciences 56 (3): 146-156

REHABILITACIN EN ANCIANOS FRGILES

Carmen Luca Curcio B.
Programa de Investigaciones en Gerontologa y Geriatra
Coordinadora Maestra en Gerontologa
Universidad de Caldas
Introduccin
La Rehabilitacin Geritrica se define como el proceso que busca mantener, mejorar y
restaurar la capacidad funcional del individuo a un nivel ptimo, dentro de sus
necesidades y las de su familia: poder volver a ser para poder hacer, es decir no
se centran en la recuperacin de la funcin, sino que buscan maximizar la autonoma y
la independencia funcional y minimizar las limitaciones y discapacidades, es decir que
el anciano sea un integrante activo, participativo y productivo dentro de su comunidad,
mediante la potencializacin de la capacidad funcional residual.

Dentro de este concepto y con el fin de plantear estrategias de rehabilitacin acordes a

las

necesidades

condiciones

de

los

ancianos

frgiles,

se

hace

necesario

operacionalizar el concepto de fragilidad y con esta base sustentar las intervenciones.

la fragilidad es un termino mas comnmente usado que definido, por ello no hay
definicin estandarizada. Se esta de acuerdo en que es un constructo multidimensional
en relacin con un complejo sistema de disfuncin. Se manifiesta con una serie de
sntomas en mltiples reas y dominios: movilidad (capacidad fsica, balance y
marcha), debilidad muscular, pobre tolerancia al ejercicio, sensorial (visin, audicin,
gusto y olfato) salud (enfermedades agudas y crnicas) y nutricin (ndice de masa
corporal (IMC), consumo de caloras o factores relacionados con la composicin
corporal como prdida de peso, malnutricin) y sarcopenia.
Para el Diagnostico y desde el punto de vista de la rehabilitacin, se ha centrado la
atencin en el compromiso del sistema locomotor como la puerta de entrada hacia la
fragilidad y sus implicaciones sistmicas, y en este contexto se ha postulado que la
debilidad muscular es la caracterstica central de la fragilidad. Este sndrome empieza
por afectar las tareas de movilidad antes de que aparezca la dificultad y no es
sinnimo de discapacidad o comorbilidad, son entidades interrelacionadas, pero
distintas y los trminos no son intercambiables.

Para determinar la existencia de fragilidad se deben tener en cuenta los siguientes

criterios:

Perdida de peso no intencional > 10 libras en el ao anterior

Sarcopenia

Pobre fuerza de agarre y debilidad

Pobre resistencia. Autorreporte de Exhausto

Lentitud en la marcha

Bajo nivel de actividad fsica

3 criterios o ms: positivo para fragilidad

1-2: se considera pre-frgil
Las intervenciones se deben centrar en sus causas y manifestaciones. El sistema
msculo esqueltico o la debilidad muscular son la puerta de entrada a la fragilidad,
puesto que afecta la movilidad, el balance, la resistencia, la fuerza y la actividad fsica,
siendo el remedio el ejercicio y la actividad fsica.
Ejercicio y Actividad Fsica
El ejercicio es una subcategora de actividad fsica realizada en tiempo libre o de ocio
en la cual se realizan movimientos en una forma planeada, estructurada y repetitiva
con o sin una intencin explcita de mejorar uno o ms componentes de la capacidad
fsica.
Algunos de los cambios debidos a los procesos de envejecimiento se atribuyen a la
edad, pero son realmente causados por inactividad o sedentarismo. Este produce o
acelera la discapacidad y la muerte y limita ms que la enfermedad, ya que est
demostrado que la inactividad incrementa los riesgos de eventos discapacitantes. Se
ha postulado la hiptesis de que la inactividad acelera la declinacin de los sistemas
adaptativos

fisiolgicos

produce

desacondicionamiento,

caracterizado

por

un

deterioro de la marcha y el balance. Otro aspecto de los cambios relacionados con el

envejecimiento lo constituye el aumento de la percepcin del esfuerzo para realizar
actividades, es decir, una disminucin del umbral al cual aparece disnea al realizar una
actividad (fatiga, cansancio), que lleva a que se genere un crculo vicioso, puesto que a
mayor sensacin de fatiga y disnea al realizar una actividad, menor realizacin, lo cual
lleva a sedentarismo y aumento del desuso, y por tanto predispone a fragilidad,
discapacidad y a mayor declinacin funcional.

Est demostrado que los individuos que se estimulan a mantener una actividad fsica
regular a travs de sus vidas, tienden a mantener un alto nivel de funcionamiento y
experimentan menos declinacin en su capacidad funcional, por ello, los ancianos con
fragilidad estn en riesgo para deteriorar su funcin y se beneficiaran de un programa
de ejercicio.

La inestabilidad y lentificacin de la marcha, as como deterioro en la

funcin y movilidad de extremidades inferiores son las caractersticas fundamentales

de las poblaciones sedentarias y discapacitadas.
Programas de ejercicio Para ancianos Frgiles
Los estudios de intervencin con ejercicio en ancianos, muestran efectos fisiolgicos y
funcionales positivos en personas de todas las edades y niveles de deterioro. La
participacin regular en un programa de ejercicio y actividad fsica puede disminuir o
minimizar los cambios fisiolgicos asociados con el envejecimiento, as como contribuir
a la salud

psicolgica y al bienestar, disminuir el riesgo de muchas enfermedades

crnicas frecuentes, ser usada como tratamiento primario o coadyuvante para ciertas
enfermedades crnicas y contrarrestar efectos colaterales especficos del cuidado
mdico, y prevenir y tratar la discapacidad. Por ello, el ejercicio y la actividad fsica en
ancianos, son estrategias efectivas en la prevencin primaria y secundaria por su
accesibilidad universal, el bajo costo, por ser una intervencin no invasiva y finalmente
por el bajo riesgo cuando est adecuadamente prescrito y monitorizado.
los estudios muestran que los programas de ejercicios en ancianos frgiles resultan en
una ganancia fisiolgica sustancial y parecen tener mayor impacto en las medidas de
capacidad aerbica y fuerza, en medidas de evaluacin funcional como la velocidad de
la marcha e incorporarse de una silla, adems tambin muestran beneficios
psicolgicos y sociales adicionales. Sin embargo, los estudios tienen problemas
relacionados

con

grandes

prdidas

de

ancianos

en

el

seguimiento

pobre

reclutamiento, especialmente porque los ancianos frgiles que viven en la comunidad

tienen dificultades de trasporte, esto lleva a que las investigaciones tengan muestras
pequeas que se traducen en dificultades para la generalizacin de los resultados. Sin
embargo, esta poblacin es la que probablemente mostrar cambios mas significativos
en las medidas de fragilidad, ejecucin y discapacidad, debido a que ellos tienen mayor
potencial de cambio que los ancianos con un alto funcionamiento. Los beneficios ms
consistentes se encuentran en fuerza, capacidad aerbica y rango de movimiento o

flexibilidad (parmetros fisiolgicos de capacidad fsica).

Las intervenciones dirigidas a ancianos con fragilidad fsica van encaminadas
directamente a el mejoramiento de la capacidad fsica, con miras hacia la prevencin
de la discapacidad, en los ms deteriorados el ejercicio puede no llevar a ganancias
sustanciales, pero puede ayudar a retrasar una mayor declinacin en la reserva
fisiolgica, mientras que para aquellos con una discapacidad fsica evidente se dirigen
hacia el retraso o disminucin de la progresin de la discapacidad.
Los programas de prevencin y tratamiento de la fragilidad son claves, puesto que se
han identificado los grupos de mayor riesgo para desarrollarla, siendo ellos los no
caucsicos,

ancianos,

mujeres

poblaciones

con

bajo

nivel

socioeconmico,

exactamente los mismos grupos con menos acceso a informacin preventiva de salud y
programas de actividad fsica.

Prescripcin de ejercicio: recomendaciones para PRIORIZAR

Se debe partir de un cuidadoso y detallado anlisis de las condiciones reales del
anciano y del establecimiento de metas y objetivos con el programa de ejercicio.
Los principios fundamentales de la prescripcin son tres: Los ancianos frgiles tienen
mayor potencial de cambio, es necesario prevenir la discapacidad y se debe retrasar
mayor declinacin en la reserva funcional
Es necesario tener en cuenta que la base la constituyen la tareas de movilidad, el
balance, la marcha, la fuerza y la resistencia. Para el entrenamiento de la resistencia
son necesarias tres condiciones del ejercicio: continuo, rtmico e involucrar grandes
masas musculares. Para el entrenamiento del balance y la marcha (tareas de
movilidad), tambin existen tres condiciones fundamentales: desplazar el centro de
gravedad del cuerpo, desplazar la lnea de gravedad y modificar la base de soporte.
Para cumplir con las tres condiciones tanto de la movilidad como de la resistencia o
capacidad aerbica, los programas de ejercicio y actividad fsica en ancianos frgiles
deben privilegiar las actividades de locomocin y marcha, es decir caminar y bailar, a
diferentes velocidades, ritmos intensidades, sobre diferentes superficies y con
diferentes puntos de apoyo y base de soporte. Estas actividades no solamente

proporcionan un excelente entrenamiento en marcha, balance, fuerza muscular y

resistencia, sino que son los ms aceptados por el grupo de ancianos, se logra mayor
motivacin, participacin y adherencia y proporcionan estmulos en todos los aspectos
(sensoriales, cognoscitivos, afectivos y sociales) por lo cual se constituyen en la
estrategia por excelencia para lograr efectos sobre todos los aspectos intervinientes en
la fragilidad.
En los cuadros anexos se presentan las recomendaciones para la prescripcin del
ejercicio y la escala de Borg de percepcin del esfuerzo durante el ejercicio.

Lecturas Recomendadas
1. Fiatarone MA. Exercise comes of age: rationale and recommendations for a
geriatric exercise prescription. J Gerontol: Med Sci 57A: M: 262-M282, 2002.
2. Wagner EH, La Croix AZ, Buchner DM, Larson EB. Effects of physical activity on
health status in older adults I: observational studies. Ann Rev Public Health.
1992; 13: 451-468
3. Ferruci L, Guralnik JM, Studenski S, y cols. Designing randomized controlled
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4. Fiatarone MA. Exercise to prevent and treat functional disability. Clin Geriatr
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5. Fried LP, Tangen CM, Walston J, et al. Frailty in older adults: evidence of a
phenotype. J Gerontol Med Sci. 2001; 56: M146-M156
6. Gmez JF, Curcio CL. Valoracin integral de la salud del anciano. Grficas Tizn
Ltda. Manizales. 2002 ISBN 958-33-2520-1

Prescripcin de ejercicio: recomendaciones para PRESCRIBIR

Dosis/
requerimiento
Frecuencia

Volumen

Entrenamiento de la
fuerza
2-3 da/semana
1-3 series de 8-12
repeticiones
8-10 en msculos
grandes

15-17 escala de Borg

1 seg. entre ejercicios
1 min. entre series.
Intensidad

* 1 repeticin mxima

Baja velocidad, no
movimientos fuertes ni
explosivos
Da de descanso entre
sesiones.
Requerimientos
No sustitucin de
de seguridad y
msculos: cada uno con
mxima
su funcin.
eficacia

Entrenamiento aerbico
3-7 dia/semana
20-60 minutos por sesin

12-13 escala de Borg

Baja <40% FC mx*
Borg 10
Moderada 40-60% FC m.
Borg 13
Vigorosa >60% FC mx*
Borg 16
Actividad de bajo impacto

Entrenamiento de
la flexibilidad
1-7 dia/semana
Grandes grupos
estiramiento
sostenido 20 seg.
c/u
Todos los grupos
musculares todas
las articulaciones
Facilitacin
progresiva.
Relajacin,
estiramiento
submaximo y
mximo, sostenido
al menos por 20
seg.

Caminar
Incremento progresivo para
mantener relativa intensidad

Incremento de peso
progresivo:mantener
relativa intensidad

1-7 dia/semana
1-2 series de 4-10 diferentes ejercicio
con nfasis en posturas dinmicas
Balance en un pie, caminar sobre
diferentes superficies (blandas y
duras)
giros, mantener balance sobre una
superficie en movimiento...
Dificultad progresiva segn tolerancia
La intensidad se incrementa al
disminuir la base de soporte o el
ingreso de informacin sensorial, o
modificar la lnea de gravedad del
cuerpo

Esttico ms que
dinmico

Medio ambiente seguro

Soportar peso si es posible

Incluir actividades estticas
y dinmicas

Entrenamiento del balance

Dinmico ms que esttico

No estiramientos
bruscos ni fuertes

Incremento gradual de la dificultad

No debe causar
dolor
Siempre debe hacer
calentamiento antes
de iniciar el
entrenamiento
Medio ambiente
seguro y
confortable

Equipo seguro y
confortable

ESFUERZO

ESCALA DE BORG: ejercicio relativo percibido

M IN IM O E S F U E R Z O
6
7 M u y , m u y lig e r a
8
9 M u y lig e r a
10
1 1 M e d ia n a m e n te lig e ra
12
1 3 U n p o co a r d u a
14
1 5 A rd u a
16
1 7 M u y a rd u a
18
19 M uy, m uy ardua
20
M A X IM O E S F U E R Z O

B AJA
ZONA
E N T R E N A M IE N T O
R E S IS T E N C IA

M ODERADA
ZONA
E N T R E N A M IE N T O
FUERZA

V IG O R O S A

AYUDAS DIAGNOSTICAS
LABORATORIO CLNICO EN EL ANCIANO

Mauricio Snchez Cano

Residente IV
Geriatra Clnica
Universidad de Caldas.

INTRODUCCIN
El envejecimiento se acompaa de una gran variedad de alteraciones,
donde convergen fenmenos biolgicos poco conocidos y fenmenos
heterogneos propios de la enfermedad
Por

lo

anterior,

se

ha

incrementado

la

necesidad

de

definir

cuidadosamente cuales son las alteraciones que pueden ocurrir en la

interpretacin del laboratorio clnico durante la vejez.
Se han realizado mltiples estudios longitudinales para aclarar la
influencia de la edad en las pruebas bioqumicas usadas en la prctica
clnica y se han logrado avances, pero en esta revisin se plantean los
problemas ms comunes, sus implicaciones clnicas y las controversias
en la interpretacin clnica del laboratorio en el anciano.
Las ms frecuentes son:
1. Homeostasis del calcio
Calcio
Paratohormona (PTH)
1,25 (OH) D3 (vitamina D3)

2. Glucosa plasmtica
3. Lpidos.
4. Tiroides.
5. Prstata: Antgeno prostatico espeifico (PSA).
6. Funcin Renal.
7. Dimero-D
8. Peptido Natriuretico.

1. HOMEOSTASIS DEL CALCIO

Con el envejecimiento se presentan un sinnmero de factores que hacen
que el metabolismo del calcio entre en franco balance negativo con
mltiples implicaciones patolgicas.
Calcio.
El calcio es un Ion intracelular y extracelular, que tiene innumerables
funciones en los procesos fisiolgicos del organismo (Cuadro 1)
Tabla 1 Funciones del calcio en el organismo
Calcio inico Intracelular

Calcio inico extracelular

Transduccin de seales

Automatismo cardiaco y de otras

clulas marcapaso
Liberacin de neumotransmisores
Acoplamiento excitosecretor
Acoplamiento excitocontractil

Mineralizacin sea
Cofactor de enzimas de la coagulacin

A nivel plasmtico, se encuentra en un rango estrecho de 8,4 a 10,6

mg/dL.
Con el envejecimiento el control del balance de calcio se hace menos
eficiente. La absorcin. intestinal disminuye y la funcin renal cae,

incluyendo la capacidad para hidroxilar 25(OH) D6, as que el organismo

es menos capaz de adaptarse a una ineficiente suplencia de calcio, lo
que resulta en un hiperparatiroidismo secundario.
Las dos hormonas mas importantes en la homeostasis del calcio son la
paratohormona (PTH) y la 1,25 (OH) D3 Vitamina D3.

Paratohormona (PTH)
La (PTH) es secretada por las paratiroides. El nivel de calcio inico en el
liquido extracelular (LEC), es el regulador principal de la secrecin de
PTH.
En estudios realizados en ancianos, se ha encontrado incremento de los
niveles plasmaticos con la edad y con las estaciones, siendo mas alta
en invierno.
Recientemente se ha encontrado que los individuos con concentracin
mas alta 25 OH colecalciferol (25(OH)D), tiene menor nivel de PTH lo
que sugiere una hipovitaminosis D (un hallazgo comn en la vejez),
disminuyendo la absorcin intestinal de calcio, generando hipocalcemia
y de nuevo elevacin de la PTH.

Vitamina D3
Tiene niveles bajos en la vejez sin que alcancen a estar por debajo de la
normalidad probablemente como consecuencia a la menor exposicin al
sol, bajo consumo, disminucin en la absorcin intestinal o disminucin
en la capacidad del hgado para hidroxilar (25 OH colecalciferol). La
edad disminuye la capacidad de la piel para producir provitamina D (7
dehidrocolesterol).

La osteoporosis en ancianos tambin se asocia a deficiencia de vitamina

D. Un nivel de 25 en hidroxi-vitamina D al cual la hormona paratiroidea
inicia su elevacin , es una indicacin de insuficiencia de Vitamina D. Sin
embargo los pacientes pueden tener hiperparatiroidsmo secundario con
vitamina D en limite superior o normal, debido a la inmovilidad .
Bischoff y colegas, demostraron en un grupo de larga estancia que el
24%

tenan evidencia de hiperparatiroidismo secundario pero el 86%

era deficientes en

Vitamina D, de ah que la inmovilidad se asocia a

reabsorcin sea y niveles ms altos deoxipiridinolina y calcio srico.

Theile

colegas,

compararon

pacientes

institucionalizados

con

independientes y encontraron que los marcadores de reabsorcin sea

asociados

inactividad

mostraban

riesgo

de

hiperparatiroidsmo

secundario, pero tambin aumento en el riesgo de osteoporosis por

inmovilidad.

2. GLUCOSA SANGUNEA
La Diabetes Mellitus (DM) es una alteracin metablica caracterizada por
la presencia de hiperglucemia crnica que se acompaa de alteraciones
metablicas de carbohidratos, protenas y lpidos.
La revisin de los criterios diagnsticos y de la clasificacin de la
enfermedad se llev a cabo en 1997 y 1998 por los Comits de Expertos
de la American Diabetes Association y de la Organizacin Mundial de la
Salud.

Tabla 2 Valores diagnsticos de Diabetes Mellitus y otras categoras de

Hiperglucemia
Glucosa
plasmtica en
ayunas (MG/Dl

2 horas tras 75 gr
sobrecarga glucosa

Diabetes Mellitus

-126

200

Tolerancia
disminuida a la
glucosa

-126

140 -199

Glucosa alterada
en ayunas

-110 125

Puntos de corte y
riesgo de
enfermedad
Retinopata
Nefropatia
Neuropata
Enfermedades
cardiovasculares
Diabetes
Enfermedad
Cardiovascular
Diabetes
Enfermedad
cardiovascular

La prevalencia de diabetes aumenta con la edad del 2% entre 20 y 44

aos y 17.7% entre 65 y 74 aos, igual para ambos sexos y mayor en
negros que blancos. Las repercusiones de estos puntos de corte, fue la
identificacin de mayor cantidad de ancianos con diabetes mellitus.
La intolerancia a la glucosa tambin fue ms alta en viejos.
La edad avanzada se asocia a un incremento modesto en el nivel de
glucosa rpida en plasma, adems que los viejos reciben tratamiento
medico para hipertensin, problemas cardiacos, artritis donde algunas
de estas drogas inducen a deterioro en la tolerancia a la glucosa y otra
producen hipoglicemia.
3. LPIDOS EN EL ANCIANO
El colesterol Serico Total: es un valor util en la vejez para evaluar riesgo
coronario, aunque no en forma aislada.

COLESTEROL HDL (HDL C): Es

un

predictor

poderoso

de

riesgo

coronario en adultos jvenes, en ancianos tiende a mantenerse estable

al mismo nivel de los jvenes y no significa mayor expectativa de vida.
En la perimenopausia bajan los niveles por influencia hormonal. En
postmenopausia

hay

un

leve

incremento

con

el

ejercicio

fsico

prolongado pero esto no coincide con eventos coronarios.

COLESTEROL LDL (LDL-C): Es la partcula en plasma que ms
arteriosclerosis produce y enfermedad coronaria. Se incrementa en
0,04 mmol/L por ao entre los 20 y 70 aos.
TRIGLICRIDOS (TGC): es mejor predictor que HDL-C de riesgo
coronario en mujeres jvenes mayores de 50 aos. La terapia de
reemplazo hormonal aumenta los niveles.
El nivel de lpidos en los ancianos es

uno de los puntos de ms

controversiales actualmente. Los estudios realizados en poblacin

activa, que incluan un porcentaje importante de ancianos, demostraron
una inexistente o dbil correlacin en la relacin colesterol- enfermedad
cardiovascular en la tercera edad. Hay estudios que indican que la
relacin desaparece por encima de los 85 aos.
Uno de los estudios con mejor diseo es el Estudio PROSPER, donde se
involucraron 5.804 hombres y 3.000 mujeres en edades comprendidas
entre 70 y 82 aos, con mltiples factores para enfermedad vascular,
realizando intervencin suministrando 40 mg de Pravastatina al grupo
de intervencin (n= 2.891) y placebo al grupo control (n= 2.913), con
unas concentraciones basales de colesterol entre 153,8 mg/dL 346,1
mg/dL(4- 9 nmol/L) realizndose Seguimiento durante 32 aos y los

desenlaces investigados estuvieron compuestos por: muerte de origen

coronario, infarto coronario no fatal y enfermedad cerebrovascular fatal
y no fatal.
Este estudio fue juzgado porque no hay evidencia firme de los beneficios
de bajar el colesterol en mayores de 70 aos.
La asociacin entre concentracin de colesterol en plasma y riesgo de
enfermedad coronaria, aparentemente disminuia con el incremento en la
edad y en los ms viejos el colesterol bajo en plasma haba sido
asociado con incremento en la mortalidad. La frecuencia de infarto se
mostr independientemente del colesterol en plasma.
En el estudio la Pravastatina disminuy en un 34% el colesterol LDL y
disminuy claramente el riesgo de enfermedad coronaria, pero el riesgo
de ACV no se afect.
En cuanto a los niveles de colesterol en ancianos se han realizado una
serie de investigaciones en las que se demuestran, la disminucin de los
niveles de colesterol

durante las reacciones de fase aguda, lo cual

implica un estado de activacin inmune que puede ser asociado con

fragilidad y que continua por los siguientes 5 aos..

CHYOU Y

EAKER, estudiaron 989 sujetos en Wisconsin durante un

perodo de 8 a 10 aos, Encontraron que en la gente entre 65 y 74

aos con colesterol HDL elevado aisladamente, tenan unos niveles
que se consideraron como protectores contra mortalidad por todas
las causas; pero este efecto se disminua a los 75 aos.

Vollpato y Colaboradores, estudiaron 2.486 pacientes entre 65 y ms

aos admitidos para hospitalizacion, en su investigacin

sugirieron

que la reduccin del colesterol dependiente de la edad es una

explicacin para un estado pobre de salud.

VAUTHEY Y COLABORADORES. Estudiaron 3.273 pacientes consecutivos

con primer episodio de ACV Isquemico y reportaron que los altos niveles
de colesterol se asociaron a una mejor recuperacin en el primer mes
despues del ACV pero no fueron expuestas las razones.
La evidencia asocia una baja de colesterol total con sntomas
depresivos, independientes de cambio de peso o enfermedad crnica.
Basados en lo anterior, podemos concluir como

el envejecimiento

influye de manera apreciable sobre el metabolismo de los lpidos; pero

no podemos despreciar otras variables como: el sexo, la menopausia,
los factores genticos, el sedentarismo, el cigarrillo, el alcohol y los
medicamentos como otros factores que modifican el perfil lipidico en los
ancianos.
4. TIROIDES
La TSH en suero: Es el mejor indicador de deficiencia de hormona
Tiroidea.
En los viejos, es importante la hora para tomar el examen de T4 y T3
porque la secrecin de hormona depende de un oleaje nocturno
(despus de la media noche).

T4:

La vida media de T4 se incrementa con la edad de 5 das a ms de

9 das en los mayores de 90 aos. As que requieren menos T4 para

mantener el estado eutirodeo. Es significativamente mas bajo el nivel
en viejos.
T3:

Disminuye en la vejez como reflejo a la conversin de T4 en T3

que es el origen normal de aproximadamente el 80% de T3 que circula.

Muchos estudios revelan que la elevacin asilada de T3 (Toxicosis T3)
ocurre ms en ancianos.

Anticuerpos Tiroideos: Se presentan entre el 10- 15% de mujeres y 3 5% en hombre viejos.

FUNCIN TIROIDEA:. Las ultimas investigaciones en ancianos reflejan lo
siguiente:

Toft, revis sujetos con hipertiroidismo subclnico realizando un

estudio de 1.210 pacientes por encima de 60 aos que no tomaban
Tiroxina, la concentracin de TSH en suero no fue detectable en 16,
y al ao, uno de los 16 desarrollo Tiroxicosis y la TSH volvi a la
normalidad en 2.

En pacientes con Bocio multinodular, la forma

usual de progresin subclnica a clnica es 5% cada ao.

Parle y colaboradores, encontraron que una nica medida baja de

TSH es riesgo de mortalidad por enfermedad cardiovascular, basados
en un estudio de 1.191 pacientes desde los 60 aos, seguidos
durante 9 aos. Esto

Como es difcil diferenciar el hipertiroidismo subclnico, de la

enfermedad no tiroidea Toft, recomienda repetir el examen

semanas despus del hallazgo de TSH suprimida con T3 y T4 normal.

Si se establece un hipertiroidismo subclnico, no hay un consenso si
se debe iniciar tratamiento inmediatamente. El hipertiroidismo
subclnico tambin puede ocurrir en pacientes que toman Tiroxina.

Stevenson y Colaboradores. Mostraron que en 10 pacientes cardiacos

recibiendo dosis repetidas de Enoxaparina, la tiroxina sube un 171%.

Cooper, concluy que s el paciente no tiene anticuerpos tiroideos y

niveles de lpidos normales, sin

sntomas de bocio y con una TSH

menor a 10, la terapia es opcional. En todas las otras circunstancias

se recomendara tratamiento.

Anderson y Drinka concluyeron que un T4 total bajo con TSH normal

es comnmente asociado a medicaciones y no a enfermedad tiroidea.

5. LA PRSTATA. Antgeno prosttico especifico (PSA).

Excluyendo el Cncer de piel, el de prstata es l ms comn tumor en
USA y el segundo despus de Cncer de pulmn, en causar muerte. El
30% de hombres mayores de 50 aos tiene evidencia histolgica de CA
de prstata en la autopsia.
Afecta el 10% de hombres entre 50 y 59 aos y el 40- 50% de hombres
entre 70 y ms aos. Ms alta incidencia en negros, quienes tambin
mueren ms.
Para deteccin temprana se hace el antgeno especifico en suero (PSA)
pero este es incrementado por el ndice de testosterona y no puede
definir entre etapa temprana o avanzada.
Es influenciado por hipertrofia prosttica en pacientes viejos (falso +).
Se usa despus de prostatectoma completas para buscar recurrencias.
Deben tenerse en cuenta dos influencias al leer un anfgeno especifico
en suero:
1- Las fluctuaciones circadianas, el tiempo, el da y el ejercicio.
2- La eyaculacin esta asociada con una disminucin subsiguiente en
valor del antgeno en suero.
Los niveles de antgeno en suero tambin son influenciados por
intervencin hormonal resultando en una disminucin del volumen
prostatico (Tratamiento hormonal).

Los pacientes tratados con Leuprolide demostraron una disminucin en

tamao

del

45%

acompaada

de

disminucin

en

los

sntomas

obstructivos. En todos los casos disminuy el valor del antgeno.

El antgeno prosttico especifico (PSA) es una Proteasa producida por
las clulas epiteliales del tejido prosttico, sea normal, anormal o
cancerigeno. Los valores suben con la edad. Cuadro 3.
Tabla 3 PSA SERICA SEGN RAZA Y EDAD
EDAD

40-49
50-59
60- 69
70- 79

NEGROS
MEDIA
ng/ml
0.7
1.1
1.6
2.2

P95
2.4
6.5
11.3
12.5

BLANCOS
MEDIA
Ng/ml
0.7
1.0
1.4
1.8

P95
2.1
3.6
4.3
5.8

P 95= Percentil 95
Morgan T, et al, N Engl J Med 335:304,1996.
6. FUNCIN RENAL
En Geriatra aun se investiga sobre la medicin de la funcin renal, y se
muestra el uso inadecuado de la formula Cockroft+ Gault para calcular
la creatinina.
En este momento se usan 6 formulas para calcular creatinina pero
ninguna estima adecuadamente la disminucin de esta con la edad.
Una alternativa para aproximarse a la medida de funcin renal es el test
de Cistatina C en sangre. Esta es una protena bsica no glicosilada
derivada de la familia cistatina de los inhibidores de proteasa cisteina.
Se produce por todas las clulas enucleadas y su produccin no se altera
por condiciones inflamatorias. Se toma de la circulacin por filtracin
glomerular y se reabsorbe completamente

y s cataboliza por las

clulas tubulares proximales; Aunque posteriormente ORiordan y Cols.

Aplicaron esta prueba y no encontraron ventajas entre una y otra y

concluyeron que no era lo suficientemente preciso para medir la

filtracin glomerular en ancianos.
7. DIMERO D
Se usa en diagnsticos de embolismo pulmonar. Los pacientes con
Dimero D aumentado, pueden o no pueden tener un embolismo, y si
hay una sospecha, debe investigarse.
El aumento en sus valores puede ser causado por fragilidad en ancianos
y tiene el mas alto riesgo de mortalidad, asociado con el alto nivel en
Interleukina 6 (IL-6).

8. PPTIDOS NATRIURTICOS
Los niveles de pptidos en aurculas y cerebro aumentan con la edad.
El aumento de pptidos cerebrales en ancianos con funcin sistlica
normal puede deberse a disfuncin renal.
Knight y cols. Encontraron una significante asociacin entre el nivel de
pptidos auriculares y el desarrollo de insuficiencia cardiaca congestiva.
As que la inclusin de radiografas de trax en los estudios fue ms
relevante para la practica.

LECTURAS RECOMENDADAS
1

Kafetz K. Blood tests in elderly people and their interpretation. Rev

Clin Gerontol 1998; 8:305-18.

Shepherd J, Blauw CJ, Murphy MB et al;.Pravasratin in elderly

individuals at risk of vascular disease (PROSPER): a randomized
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Chyou PH, Eaker ED. Serum cholesterol concentrations and allcause mortality in older people. Age Ageing 2000; 29: 69-74.

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Redfield MM, Rodeheffer RJ, Jacohsen SJ, Mahoney DW. Bailey KR,
Burnett JC Jr. Plasma brain natriuretic peptide concentration:
impact of age and gender. J Am Coll Cardiol 2002; 40: 976-82.

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Tamura K, Takahashi N, Nakatani Y, Onishi S, Iwasaka T.

Prognostic impact of plasma brain natriuretic peptide for cardiac
events in elderly patients with congestive heart failure. Gerontology
2001;47:46-51.

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Hutcheon SD, Gillespie ND, Struthers AD, McMurdo ME. B-type

natriuretic peptide in the diagnosis of cardiac disease in elderly day
hospital patients. Age Ageing 2002; 31: 295-301.

ASPECTOS FARMACOLGICOS Y REACCIONES ADVERSAS

MEDICAMENTOSAS
Jos Mauricio Ocampo
Mdico Especialista en Medicina Familiar
Residente de Geriatra Clnica. Programa de Investigaciones en Gerontologa y
Geriatra.
Universidad de Caldas. Manizales
Introduccin
En las pasadas cinco dcadas ha habido un incremento en el porcentaje de la
poblacin geritrica, lo cual es debido en parte a los avances en la tecnologa
mdica, los procedimientos quirrgicos, la prctica mdica y al desarrollo de
medicamentos que han contribuido al incremento y la mejora en la calidad de vida.
El uso de medicamentos en el anciano se convierte en un reto para el mdico,
debido a que en estos pacientes se conjugan diferentes factores que hacen difcil su
enfoque diagnstico y teraputico como son: los cambios en la farmacocintica y la
farmacodinamia, una mayor prevalencia de enfermedades crnicas, la polifarmacia
y la autoprescripcin, lo cual hace que esta poblacin tenga un riesgo dos a tres
veces

mayor

para

la

aparicin

de

interacciones

Reacciones

Adversas

Medicamentosas (RAM) cuando se compara con adultos jvenes.

Epidemiologa
En Colombia, las personas de ms de 65 aos constituyen el 6% de la poblacin. En
Estados Unidos representan el 13% de la poblacin, se estima que consumen el
30% del total de las prescripciones mdicas y entre el 40% al 50% de los
medicamentos auto-prescritos.
El promedio de consumo de medicamentos en ancianos que viven en la comunidad
es de 3 medicamentos y entre el 56% y 90% toman al menos un medicamento de
forma diaria. Hay un mayor consumo a nivel de hospitales generales y en hogares
de ancianos.
Al momento de ingresar al hospital un anciano recibe en promedio 2,14
medicamentos, 5,48 durante su estancia y egresa con 3,47; el promedio de
consumo durante la hospitalizacin es de cinco frmacos. Los medicamentos de
mayor

prescripcin

son:

analgsicos,

digitlicos,

diurticos

laxantes

tranquilizantes mayores.
El nmero de medicamentos usados por los ancianos se relaciona de forma directa
con la cantidad de sntomas y de enfermedades informadas por el paciente, lo cual
es producto del manejo de sntomas, ms que del factor etiolgico y de la creencia

de que para cada sntoma se debe usar un medicamento.

Hay un alto consumo de medicamentos naturales por parte de los ancianos, y con
frecuencia los mdicos no indagan sobre su uso, se estima que el 14% de la
poblacin de Estados Unidos consume medicamentos naturales o suplementos
entre los cuales estn: ginseng, extracto de ginkgo biloba y glucosamina. Estos
medicamentos pueden interactuar con otros prescritos llevando a reacciones
adversas, un ejemplo de esta es la combinacin de la warfarina con el ginseng o el
extracto de ginkgo biloba que aumentan en el riesgo de sangrado.
Cambios en la farmacocintica
Se refiere al conjunto de eventos a que es sometido el medicamento por el
organismo que lo recibe. El paso de un principio activo por el organismo evoluciona
en cuatro fases que acontecen de forma simultnea y son: absorcin, distribucin,
metabolismo y excrecin.
Absorcin
La mayora de los medicamentos se absorben por difusin pasiva a travs de la
mucosa del intestino delgado, este mecanismo de transporte no se altera en los
ancianos, lo cual hace que la va oral sea la de eleccin en estos pacientes. Por el
contrario la absorcin intramuscular puede ser errtica debido a la reduccin en el
flujo sanguneo perifrico y la disminucin en la masa muscular.
Hay una disminucin en el vaciamiento gstrico la cual puede interferir en la
absorcin de mltiples medicamentos e incrementar el riesgo de RAM. El aumento
del pH gstrico en asocio con el alto uso de anticidos pueden reducir la absorcin
de medicamentos como el hierro, la digoxina, AntiInflamatorios No Esteroideos
(AINEs) y alterar su accin teraputica.
Distribucin
Con el envejecimiento se producen cambios en la composicin corporal, hay
disminucin de la masa magra muscular del 12% al 17% que incrementa el
volumen sanguneo de los medicamentos. Hay aumento de la grasa corporal del
15% al 30%; este aumento es mayor en las mujeres, lo cual conlleva a un
incremento en el volumen de distribucin de medicamentos liposolubles como el
diazepam y la lidocana. Tambin se disminuye el agua corporal total en un 15% lo
cual afecta el volumen de distribucin de medicamentos hidrosolubles como el
acetaminofn, la digital y la morfina.

Metabolismo
El hgado es el principal rgano donde se produce el metabolismo de una gran
cantidad de medicamentos. Con el envejecimiento se presentan cambios en su
capacidad para la biotransformacin de medicamentos como son: disminucin de su
tamao, del peso, de su flujo sanguneo y del nmero de hepatocitos, estos
cambios son ms acentuados en presencia de hepatopata. Desafortunadamente no
es posible cuantificar el efecto que tienen estos cambios como tampoco el
porcentaje de funcin heptica por medio de pruebas de laboratorio usuales. Estos
cambios llevan a disminucin en las reacciones de fase I (oxidacin, reduccin e
hidrlisis) en especial en los hombres, siendo las reacciones de fase II o de
conjugacin poco afectadas durante el envejecimiento.
Eliminacin
Para muchos medicamentos el rin es su principal va de eliminacin. Despus de
los 40 aos de edad hay una disminucin del 10% en el flujo plasmtico renal y de
1mL/minuto/ao en la tasa de filtracin glomerular. Por lo tanto se requiere del
ajuste de la dosis de los medicamentos que son eliminados por esta va de acuerdo
con la funcin renal. Se debe tener en cuenta que los ancianos que presentan
alteracin de su funcin renal, pueden aun tener el valor de creatinina dentro de los
rangos normales, debido a la disminucin en la masa muscular. Para el clculo de la
funcin renal hay diferentes formulas entre las cuales esta la de Cockcroft-Gault:

(140-edad) x peso (kg) *

Depuracin de creatinina = ----------------------------------------------(mL/minuto)
72 x creatinina srica del paciente
* en mujeres debe ser multiplicado por 0,85
En la tabla 1 se resumen los cambios a nivel de la farmacocintica que se presentan
en los ancianos con su significancia clnica.

Tabla 1. CAMBIOS RELACIONADOS CON LA EDAD EN LA

FARMACOCINTICA
Fase

ABSORCIN

DISTRIBUCIN

METABOLISMO

ELIMINACIN

Cambio fisiolgico
Disminucin en la superficie de
absorcin
Disminucin del flujo esplcnico
Incremento del pH gstrico
Disminucin de la motilidad
intestinal
Disminucin del agua corporal
total
Disminucin en la masa muscular
Incremento en la grasa corporal
Disminucin en albmina srica
Pocos cambios en la glicoprotena
a-cida
Disminucin en la masa y
tamao heptico
Disminucin del flujo sanguneo
heptico
Disminucin en el flujo sanguneo
renal, en la filtracin glomerular
y secrecin tubular

Significancia clnica
Pocos
cambios
en
la
absorcin
durante
el
envejecimiento, debido a la
disminucin en la motilidad
intestinal
Mayor
cantidad
de
medicamentos presentes en
lquidos corporales
Aumenta la fraccin libre de
medicamentos
cidos
unidos a protenas
Disminucin
en
las
reacciones de fase I con
poca alteracin en las
reacciones de fase II
Disminucin en la excrecin
renal de frmacos y sus
metabolitos

Cambios en la farmacodinamia
En general, la informacin disponible de los cambios farmacodinmicos en ancianos
es menor en comparacin con los farmacocinticos, lo cual es debido a una mayor
dificultad en la medicin y cuantificacin de dichas alteraciones. Dentro de sus
principales variaciones se encuentran: modificaciones en la cantidad y sensibilidad
de receptores y variaciones en los mecanismos homeostticos a nivel de
baroreceptores y quimioreceptores.
Reacciones Adversas Medicamentosas
Las RAM son definidas de acuerdo con las guas de la Organizacin Mundial de la
Salud, como cualquier efecto perjudicial que ocurre tras la administracin de un
frmaco a las dosis normales utilizadas en la especie humana, para la profilaxis, el
diagnstico o el tratamiento de una enfermedad o para la modificacin de alguna
funcin fisiolgica. Las RAM producen alrededor del 10% de todas las admisiones
hospitalarias en los mayores de 65 aos, son responsables del 5% al 10% de todos
los gastos a nivel hospitalario, prolongan la estancia hospitalaria e incrementan la
morbilidad y la mortalidad. Los medicamentos implicados con mayor frecuencia
son: la digoxina, AINEs incluyendo aspirina, bloqueantes de los canales de calcio,
beta-bloqueadores, teofilina, diurticos y benzodiacepinas. Adems se debe tener

en cuenta que la presentacin de RAM es independiente del tiempo de consumo del

medicamento.
Mientras que en la poblacin general las RAM ms frecuentes son reacciones a nivel
cutneo y gastrointestinal, en los ancianos se presentan principalmente a nivel
hematolgico y gastrointestinal. Algunas de los tipos de RAM ms habituales en
ancianos son: nuseas, delirum asociado con medicamentos, prdida del equilibrio,
cambios en el hbito intestinal y sedacin.
Se ha definido un perfil de iatrogenia el cual permite detectar ancianos que tienen
un mayor riesgo de presentar RAM, sus caractersticas son: mujeres muy viejas,
frgiles y con baja masa corporal, antecedentes de enfermedades alrgicas, RAM
previas, multipatologa crnica, falla renal o heptica, deterioro cognoscitivo y
polifarmacia. Por otro lado se sabe que el envejecimiento per se no es un factor de
riesgo para el desarrollo de RAM; de ah la importancia de identificar a ancianos
frgiles y con enfermedad crnica, ya que los cambios debidos al envejecimiento
son menores en comparacin con los ocasionados con las enfermedades.
Uno de los factores que se asocian con la presencia de RAM es la autoprescripcin
de medicamentos. Esto es uno de los retos que el mdico enfrenta, ya que la
mayora de los ancianos asumen que son inocuos y no son tenidos en cuenta
durante la obtencin de la historia farmacolgica. La presencia de autoprescripcin
se ha asociado con factores como: vivir en comunidad, dolor articular que limita las
actividades de la vida diaria, mayor edad, poca satisfaccin con las condiciones de
vida y antecedente de abuso de drogas. Dentro de los medicamentos de mayor
autoprescripcin estn: analgsicos, laxantes, antihistamnicos, anticolinrgicos y
medicamentos para la gripe.
Otro de los factores que se asocian con la presencia de RAM es la no adherencia al
tratamiento farmacolgico. Esta es causada por mltiples factores que deben ser
evaluados durante la consulta mdica y se mencionan en la tabla 2.
TABLA 2. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS CON LA
NO ADHERENCIA AL TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Del paciente

De la enfermedad

De la terapia

Edad mayor de 70 aos

Bajo nivel de escolaridad
Bajo nivel socioeconmico
Disminucin en la visn y
audicin
Pobre soporte social
Poca
motivacin
al
tratamiento
Alteracin cognoscitiva

Tipo de enfermedad
Duracin de la enfermedad
Severidad
Sintomatologa
Grado
de
compromiso
funcional
Respuesta clnica al manejo
instaurado

Duracin de la terapia
Polifarmacia
Tipo de medicacin
Complejidad
de
la
prescripcin
Efectos colaterales
RAM
Costos econmicos

Polifarmacia
La polifarmacia es definida como el consumo de ms de tres medicamentos de
forma simultnea y est relacionada con la alta prevalencia de enfermedades
crnicas en la poblacin geritrica. Es el factor principal para el desarrollo de RAM
ya

que

aumenta

interacciones

la

probabilidad

medicamentosas,

de

efectos

adems

de

colaterales,

aumentar

la

sobredosis
posibilidad

de

de

no

adherencia, complicar el seguimiento de la terapia e incrementar los costos de

atencin en salud. Dentro de sus caractersticas figuran: uso de medicamentos
contraindicados y no indicados, duplicacin de medicamentos, dosis inapropiada y
uso de medicamentos para el manejo de RAM. Esta ltima constituye lo que se
conoce como la cascada de la prescripcin, es decir agregar un medicamento para
combatir un sntoma debido a otro frmaco.
El mdico tiene un papel importante para evitar que se presente polifarmacia y
abuso de medicamentos en el anciano. Dentro de sus acciones a tener en cuenta
estn:

En lo posible iniciar con manejo no farmacolgico.

Realizar durante cada consulta una adecuada historia farmacolgica que

incluya: la presentacin, las dosis y la frecuencia de administracin de los
medicamentos que consume el anciano, para as evitar prescripciones
repetidas.

Conocer la farmacologa de los medicamentos prescritos.

Empezar la terapia farmacolgica con el menor nmero de medicamentos, a

bajas dosis y aumentar de forma progresiva.

Investigar la etiologa de los mltiples quejas de los ancianos para as evitar

manejos sintomticos.

Evitar la prescripcin de medicamentos de reciente salida al mercado, ya

que la mayora de los estudios clnicos son realizados en personas jvenes.

Brindar educacin al paciente y a su familia que les permita obtener una

mayor adherencia al tratamiento, disminuir los errores de medicacin y
optimizar la accin farmacolgica.

Para concluir, el anciano debe ser valorado dentro de un enfoque integral el cual
involucra sus esferas fsica, mental, social y espiritual, la resultante de estas es su
capacidad funcional, este concepto multidimensional permite que al momento de
iniciar un tratamiento farmacolgico, ste sea el ms adecuado, con una mayor
probabilidad de adherencia y de xito teraputico, adems de disminuir la
posibilidad de polifarmacia, de prescripciones repetidas, de abuso de medicamentos
y de RAM.

Lecturas recomendadas
Hammerlein A, Derendorf H, Lowenthal D. Pharmacokinetic and pharmacodynamic
changes in the elderly: clinical implications. Clin Pharmacokinet 1998; 35: 49-64.
Gmez JF, Curcio CL. Valoracin Integral de la Salud del Anciano. Manizales: Artes
grficas Tizan; 2002.p.90-99.
Bressler R, Bahl JJ. Principles of drug therapy for the elderly patient. Mayo Clin Proc
2003; 78: 1564-1577.
Rochon PA, Gurwitz JH. Medication Use. In: Hazzard W, Blass JP, Halter JB,
Ouslander JG, Tinetti ME, eds. Principles of Geriatric Medicine and Gerontology. 5th.
New York: McGraw-Hill;2003.p.219-230.
Chutka DS, Takahashi PY, Hoel RW. Inappropiate medications for elderly patients.
Mayo Clin Proc 2004; 79: 122-139.

CONSIDERACIONES PARA FORMULAR AL PACIENTE GERITRICO

Carlos A. Reyes-Ortiz, MD
Divisin de Geriatra, Centro de Envejecimiento Sealy
Universidad de Texas Medical Branch
Introduccin
En general, los frmacos se absorben fcilmente pero se eliminan con gran dificultad en el
organismo envejecido. Los cambios en la composicin corporal, la homeostasis, el
metabolismo, y la excrecin conducen a un aumento neto de la vida media de casi la
totalidad de los frmacos en los ancianos, por lo tanto las dosis deben ser menores que en
el adulto. El aumento de la vida media de los frmacos en los ancianos se traduce en un
mayor potencial de efectos adversos. Algunos factores que contribuyen a la aparicin de
efectos adversos se enumeran en la Tabla 1.
Tabla 1. Ancianos con riesgo de sufrir problemas por frmacos
A) Factores sociodemogrficos y del estilo de vida
>85 aos
Vive solo o esta aislado socialmente
Problemas socioeconmicos
Desnutricin, poca ingesta de agua
Sedentarismo o inmovilidad
B) Factores que afectan la composicin corporal o el metabolismo
Multipatologia
Funcin renal disminuida (nefropata por drogas o patologas)
Peso o masa corporal bajos
Patologa heptica
Deshidratacin
C) Factores que afectan el cumplimiento adecuado de las dosis
Problemas visuales o auditivos
Alteracin funcional
Nivel educativo bajo
Funcin cognoscitiva disminuida
D) Factores iatrognicos
Polifarmacia
Formulas complejas

Explicacin inadecuada de la formula

E) Factores de riesgo en la historia clnica
Historia de alcoholismo
Reacciones adversas previas (Ej. Sangrado digestivo, somnolencia excesiva)
Presentacin atpica de enfermedad previa (Ej. delirium, hipotensin ortostatica)

Los sntomas relacionados con frmacos pueden desorientar al mdico, conducindolo a que
ordene ms exmenes, procedimientos diagnsticos u otros frmacos (tratando de
contrarrestar los efectos adversos ya adquiridos), los cuales llevan a una cadena sin fin de
formulacin, o a un crculo vicioso donde surgen otros problemas iatrognicos. El abuso de
frmacos se asocia a morbilidad, mortalidad, estancia hospitalaria prolongada, alteracin
funcional, riesgo de institucionalizacin, y afectacin de la calidad de vida. Casi cualquier
sndrome puede ser causado por abuso de frmacos en los ancianos (Tabla 2).
Tabla 2. Sndromes asociados a frmacos en ancianos
A) Sndromes cardiovasculares
Hipotensin postural: hipotensores, antidepresivos
Arritmias: digoxina, beta bloqueadores, teofilina
Insuficiencia cardiaca: AINES, beta bloqueadores
B) Sndromes gastrointestinales
Anorexia o xerostoma: digoxina, anticolinrgicos
Gastritis y sangrados digestivos: AINES
Constipacin: codena, verapamilo, anticolinrgicos
C) Sndromes genitourinarios
Incontinencia: diurticos, benzodiacepinas, anticolinrgicos (rebosamiento por retencin)
Impotencia: hipotensores, benzodiacepinas
D) Sndromes psicogeritricos
Delirium y demencia: benzodiacepinas, esteroides, narcticos, anticolinrgicos,
antihistamnicos, antidepresivos, antiparkinsonianos, bloqueadores H2, AINES,
hipotensores, anticonvulsivantes.
Depresin: benzodiacepinas, hipotensores, L-dopa.
Alucinaciones visuales o auditivas: L-dopa, anticolinrgicos
E) Sndromes neurolgicos
Adiccin: benzodiacepinas, narcticos, alcohol
Temblores/ parkinsonismo: fenotiazinas, cinarizina, flunarizina
Insomnio: benzodiacepinas (a largo plazo como efecto paradjico)

F) Otros sndromes
Cadas o fatiga: benzodiacepinas, fenotiazinas, hipotensores
Problemas de comunicacin (disartria, diskinesia): benzodiacepinas, fenotiazinas,
anticonvulsivantes, L-dopa, antidepresivos
Insuficiencia renal: AINES, amino glucsidos
_________________________________________________________________________

La necesidad de crear una lista de frmacos

De acuerdo a lo ya mencionado, y a diferencia de otras edades, los frmacos en el anciano
son los primeros sospechosos de los sntomas o signos actuales por los que consulta el
paciente. Debido a ello la lista de frmacos debe incluirse desde el inicio de la historia
clnica. En la lista, debe anotarse el nombre, la dosis, la frecuencia y el tiempo de estar
tomando cada frmaco formulado o auto formulado.
Para completar la lista de frmacos es necesario hacer traer de la casa una bolsa que
contenga los medicamentos que usa regularmente el anciano y los que tenga en la mesa de
noche. De esos frmacos, se debe revisar la fecha de vencimiento, los compuestos
repetidos (ej. Esta tomando 2 AINES con diferente nombre comercial),

y los frmacos

naturales (algunos pueden ser peligrosos o no se sabe que contienen).

Los frmacos naturales pueden interactuar con otros frmacos y producir problemas serios.
Por ejemplo, 1- el ginkgo biloba con aspirina o acetaminofen o warfarina y producir
hemorragia cerebral; 2- la planta de San Juan ( St. Johns Worth) con inhibidores selectivos
de la recaptacin de serotonina y producir sndrome serotoninergico-letargia; 3- la cscara
de senna con cualquier droga puede interferir su absorcin intestinal; y 4- el ginseng con la
warfarina al disminuir el INR.
Consideraciones antes de formular al anciano
El mdico debe evaluar el grado de desuso que tiene el anciano. El envejecimiento solo no
puede explicar las disminuciones funcionales que ocurren despus de la edad adulta.
Muchos de los cambios atribuidos al envejecimiento son en realidad efectos producidos en el
organismo humano por el desuso o la inactividad. Por otro lado, el desuso equivale tambin

a un envejecimiento acentuado (Tabla 3). El desuso fsico produce disminuciones aceleradas

en las funciones del organismo. El desuso intelectual puede acentuar las disminuciones en
las reas cognoscitivas asociadas con la edad. El desuso social afecta la comunicacin y el
intercambio afectivo. El desuso espiritual se presenta cuando el anciano no ejercita su
espiritualidad. Hay varias formas de ejercitar el espritu como son las artes, las actividades
de beneficencia (ej. voluntariado) y la religin. Al conocerse que la gran mayora de los
ancianos (98%) creen en Dios y oran regularmente (87-95%), la religiosidad es una forma
muy importante de ejercitar el espritu. Por lo tanto, algunos de los cambios asociados al
desuso en el anciano pueden revertirse y as recuperarse parte de la funcionalidad alterada.
Tabla 3. Efectos potenciales del desuso sobre la sintomatologa o farmacologa del anciano.
Sistema

Cambios por

Posible efecto

desuso
Compartimentos

Neuropsicolgico

contrarrestar

disminucin agua

alteracin en

actividad fsica

total, aumento grasa

farmacocintica o

regular, hidratacin

total

farmacodinamia

disminucin de

inestabilidad

reflejos

Cardiovascular

Manera de

actividad fsica
regular

disminucin

disminucin memoria

ejercicios

activacin neuronal y

corto plazo, lentitud

intelectuales,

reserva cerebral

en tareas

aprendizaje

intelectuales

continuado

cambios patrn de

insomnio, sueo

actividad fsica

sueo

frgil

regular

disminucin gasto

disminucin del

actividad fsica

cardaco, volumen

estado fsico

regular

minuto contraccin,

(secundaria

y reserva cardiaca

disminucin filtracin
glomerular)

Respiratorio

disminucin consumo

disminucin del

actividad fsica

mximo de oxgeno,

estado fsico

regular

disminucin filtracin

alteracin en

actividad fsica

glomerular

farmacocintica

regular

capacidad vital, y
reserva respiratoria
Renal

Endocrino/metablico

disminucin

dificultad manejo

actividad fsica

tolerancia a la

carga azcar

regular

disminucin

tendencia a

fibra, hidratacin,

motilidad colon

estreimiento

ejercicio

disminucin masa y

tendencia a atrofia

actividad fsica

fuerza muscular, y

muscular y

regular, calcio en

masa sea

osteopenia

dieta

aislamiento,

afecta autoestima,

participacin y

deprivacin sensorial

orientacin, memoria

actividad afectiva y

glucosa y del
metabolismo basal
Gastrointestinal
Msculo esqueltico

Psicosocial

y psicoafectiva

social: msica,
mascotas,
manualidades

Espiritual

aislamiento espiritual

afecta objetivos de

artes, oracin

vida y esperanza

personal o grupal,

hacia el futuro

recreacin

Conociendo los muchos problemas que pueden causar los frmacos en los ancianos, y
adems que los sntomas pueden deberse al sndrome del desuso, se debe intentar medidas
no farmacolgicas antes que nuevos frmacos.
Las medidas no farmacolgicas deben ser concretas y adaptadas a cada anciano. El mdico
debe evitar decir no coma grasa y coma vegetales, o haga ejercicio; estas
recomendaciones globales pueden desorientar mas que ayudar al anciano. Deben darse
ejemplos concretos y a su alcance de lo que debe hacer el anciano. Por ejemplo, para el
estreimiento, al recomendar mas fibra, se debe escribir el numero concreto o porciones de
cereales (ej. media taza), frutas (una naranja o un banano) o vegetales al da (un cuarto de
plato de ensalada o

una verdura); esto debe hacerse de acuerdo al presupuesto y a la

facilidad para conseguirlas en el mercado. En cuanto al ejercicio, preguntar primero que

actividad regular realiza, y a partir de ella recomendarle actividad fsica especfica con
horario. Ejemplo, caminar 4 cuadras (o 20 minutos) lunes, mircoles y sbado despus del
desayuno. No olvidar que el aumento del ejercicio se debe hacer en forma progresiva.

Un anciano que viene al mdico puede tener motivos ocultos de consulta. Esto significa que
hay otras razones para consultar, sean concientes (llamar la atencin) o inconcientes
(buscando afecto o desahogo de sus penas). Esas razones tienen origen en la soledad, la
inactividad, la falta de afecto o en problemas familiares o sociales que requieren especial
atencin. Es sabido que muchos ancianos que se han suicidado han consultado
recientemente al mdico de atencin primaria quien no detecto un problema de vida tan
serio, peor que su enfermedad crnica usual, que luego lo llevo a tomar esa determinacin
desesperada.
Muchos ancianos necesitan soporte para sndromes psico-espirituales como el duelo y la
desesperanza. El anciano enfrenta situaciones de duelo permanentes por la prdida de
familiares o amigos cercanos. Hay otras prdidas como la desvalorizacin de sus valores
(la falta del respeto por el viejo, el escaso valor de la palabra, etc.), la falta de
oportunidades, y el cambio de domicilio forzado o el desplazamiento (se pierden contactos
humanos, lugares conocidos donde l/ella se ha criado y desarrollado). El sndrome de
desesperanza se asocia o no a la depresin, y se puede convertir en un sndrome terminal o
crisis espiritual mayor que no tiene reversa, como cuando el anciano pierde el deseo de vivir
que lo lleva a una muerte pasiva en forma conciente o inconciente.
Principios generales para la formulacin de los ancianos
1- Formular para diagnsticos precisos y no para sntomas
Hay que evitar tratar cada sntoma que presenta el anciano. No olvidar que puede presentar
sntomas de aparente origen fsico pero en muchos casos corresponde a la inactividad o
soledad

en

la

que

vive,

son

respuestas

somticas

problemas

psicolgicos.

Adicionalmente, para cada diagnostico no es necesario formular un medicamento, muchas

medidas no farmacolgicas deben ser prioritarias (ej. mejora en la dieta, algo de ejercicio).
En muchos casos hay que retirar uno o varios medicamentos que se han formulado para
controlar sntomas.
2- Usar la mitad, un tercio o un cuarto de las dosis de los adultos
La gran mayora de las dosis de drogas consideradas normales o estndar para el adulto
pueden causar problemas en los ancianos. En la gran mayora de los estudios hechos sobre
tolerancia y seguridad a los frmacos, los ancianos han sido excluidos de ellos y con mayor
razn si son pacientes con mltiples patologas. Adems, hay varios estudios donde se
muestra la seguridad y efectividad de dosis bajas en los ancianos de frmacos como

antihipertensivos, anticidos (bloqueadores H2 o inhibidores de bomba de protones),

neurolpticos, e hipolipemiantes.
3- Usar dosis calculadas por peso corporal cuando sea posible
Como hay tanta diferencia en peso o metabolismo de frmacos entre dos pacientes
ancianos, y en general hay gran heterogeneidad entre ancianos, cuando se pueda es
preferible usar dosis por kilogramo de peso corporal. No es lo mismo dar una dosis de 25
mg de hidroclorotiazida a un hombre de 80 kg fsicamente activo que a una mujer que
permanece en una silla de ruedas y pesa 45 kg; sus volmenes de distribucin son
totalmente diferentes.
4- Prevenir primero la iatrogenia y luego si buscar el efecto teraputico
Al iniciar un frmaco se busca primero conseguir su tolerancia (en el sentido de adaptacin
inicial sin efectos adversos) y luego los efectos teraputicos. Ejemplo, al iniciar un nuevo
antihipertensivo darle la dosis mnima, asegurarse que no le cause hipotensin u otros
efectos severos, citarlo en 8 das para incrementar la dosis progresivamente de acuerdo a
las cifras de presin arterial. En el caso de los antidepresivos, una dosis inicial baja nos
permite evitar efectos adversos tempranos (ej. apata, hipotensin postural, somnolencia) y
as mas adelante aparecern los efectos antidepresivos que buscamos.
5- Escoger el frmaco y priorizar su uso de acuerdo al nivel socioeconmico
Si lo esencial en un anciano es que no deje de tomar su antihipertensivo, hacer nfasis en
ello y asegurar un mnimo de tiempo para que lo reciba. Ejemplo, es preferible un
medicamento barato efectivo por 2 meses que uno caro similar de efectivo que no lo pueda
comprar y tomar sino por 2 semanas, as se quedar varias semanas sin ningn
tratamiento. De los frmacos formulados, sealar uno que se considere vital para su
supervivencia y en caso de no tener recursos para todos al menos conseguir ese.
6- Tener cuidado con los ltimos frmacos salidos al mercado
Muchos de los estudios no han sido realizados en ancianos o los ancianos han sido excluidos
y no se saben sus verdaderos efectos potenciales adversos. Adems, el ultimo que sale al
mercado es usualmente el mas costoso y no necesariamente mas efectivo que otros ya
conocidos.
7- La edad no debe ser un criterio para excluir un paciente de ciertos tratamientos
Los ancianos se pueden beneficiar tanto como los adultos de la trombolisis en el infarto de
miocardio, del tratamiento de la disfuncin sistlica ventricular, y de la profilaxis del
accidente cerebro vascular con anticoagulantes o antiagregantes en pacientes con fibrilacin
auricular. Para someter a un anciano a un tratamiento de riesgo, hay que considerar no solo
la edad, sino tener en cuenta otros parmetros como su estado funcional y mental, su

calidad y expectativa de vida, y as tomar una decisin balanceada sobre su riesgo o posible
beneficio. As, a un anciano con una buena calidad de vida, independiente de su edad, se le
debe ofrecer un tratamiento de beneficio potencial.
8- Recordar que vamos a tratar al paciente anciano con hipertensin y no la
hipertensin del anciano
Esto significa que nuestro esfuerzo no debe dirigirse directamente a decapitar las cifras
tensionales sino que debemos considerar en forma global al paciente y tratarlo sin afectarle
la calidad de vida.
9- Para mayor adherencia, una relacin emptica y metas a corto plazo
A medida que el anciano gana confianza con su mdico hay ms posibilidades de que
cumpla con el tratamiento recomendado (Tabla 4).
Tabla 4. Recomendaciones para mejorar la adherencia al tratamiento
Establecer una relacin emptica con el anciano
Educar al cuidador para el soporte del tratamiento
Simplificar el rgimen de frmacos
Escribir claro y sencillo el nombre y dosis de cada frmaco
Adicionar o indicar alguna clave a los frmacos esenciales (ej. El medicamento de la
presin, el del estado de animo, etc.)
Usar los horarios de las comidas y al acostarse como guas mnemotcnicas para la toma de
frmacos

LECTURAS RECOMENDADAS
1. Crome P. Whatss different about older people. Toxicology 2003; 192:49-54.
2 .Fugh-Berman A. Herb-drug interactions. Lancet 2000; 355:134-8.
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LA EVALUACION NEUROPSICOLOGICA
Patricia Montas, Ph.D.
Neuropsicloga, Profesor Asociado
Universidad Nacional de Colombia
Investigadora, Clnica de la Memoria, Hospital San Ignacio
El examen neuropsicolgico consiste en una exploracin global de los dominios cognoscitivos.
Es decir, del nivel de inteligencia general, de la memoria, (a corto plazo, episdica y semntica),
del lenguaje (oral, ledo y escrito), de las praxias, de las gnosias, de las funciones ejecutivas, de
la atencin, del clculo y de la orientacin. Estos dominios son explorados a partir de pruebas
especficas que van a permitir evaluar las capacidades cognoscitivas de los pacientes y de
establecer el cuadro de capacidades preservadas y comprometidas (Pea-Casanova 1997; 2000).
A las manifestaciones cognoscitivas se asocian los problemas del comportamiento que van a
ocasionar

dficits

en

las

actividades

instrumentales

cotidianas.

Aunque

las

pruebas

neuropsicolgicas y las tcnicas de imgenes cerebrales (Escanografa cerebral, resonancia

magntica cerebral, SPECT y PET) han permitido una evolucin importante en el diagnstico
diferencial entre el envejecimiento normal y la demencia, el diagnstico definitivo se apoya
siempre en la histologa.
La exploracin neuropsicolgica constituye un elemento primordial en el diagnstico y control
evolutivo de las demencias. Todo clnico debe conocer y saber realizar una exploracin
neuropsicolgica

fundamental

disponer

de

criterios

de

derivacin

para

exploraciones

especializadas.
Para el estudio del envejecimiento normal y patolgico, en la tabla 1 se presenta las pruebas de
evaluacin rpida ms conocidas (Boller & Dalla Barba 2001).
Examen Mnimo del Estado Mental (MMSE)
(Folstein & Folstein 1975) (Jacquier y cols.1995)
Escala de BLESSED
(Blessed, Tomlinson y al. 1968)

Consorcio para el Establecimiento de un Registro de la Enfermedad de Alzheimer (CERAD)

(Morris, Mohs et al. 1988; Morris, Heyman y al. 1989)

Escala de Calificacin de la Demencia (DRS)

(Mattis 1976)

Escala de Evaluacin de la Enfermedad de Alzheimer (ADAS)

(Mohs & Cohen 1988)

Examen de Trastornos Mentales en el Anciano de Cambridge (CAMDEX)

(O'Connor, Pollitt y al. 1989)

Tabla 1 Pruebas cortas de evaluacin global de la demencia

Otra prueba de evaluacin rpida, que ha demostrado ser significativamente sensible es la escala
de quejas subjetivas de memoria aplicada al familliar. Esta escala, que consta de 15 preguntas
que se califican en una escala de 0 a 3, en el estudio realizado recientemente en un grupo de
controles y pacientes con Alzheimer , con un punto de corte de 19, presenta una sensibilidad y
especificidad por encima del 85% (Cano y cols, 2002).
Como lo plantea

Pea-Casanova (1997, 2000), el conocimiento cada vez ms amplio de las

demencias, la sensibilizacin por parte de la sociedad y la posibilidad de uso de frmacos que

modifiquen su proceso han determinado que cada vez resulte ms importante disponer de
pruebas

diagnsticas

que

sean

capaces

de

diferenciar

el

envejecimiento

normal

el

envejecimiento patolgico y que puedan detectar la enfermedad en estadios ms iniciales.

Adems,

los

problemas

clnicos

ms

importantes

planteados

por

las

alteraciones

neuropsicolgicas en la enfermedad de Alzheimer se presentan en sus fases iniciales y es en ese

momento cuando resulta de mayor utilidad establecer los diagnsticos diferenciales entre las
alteraciones cognitivas normales del anciano, los trastornos cognitivos leves y los distintos tipos
de demencia (Petersen, 2003).
La

exploracin

especfica

contempla

la

posibilidad

de

una

aproximacin

sindrmica

clinicoetiolgica, que se refiere a la seleccin de pruebas bastante fija y sistemtica o una

aproximacin modal/funcional que pretende profundizar en el estudio de una funcin o modalidad
cognitiva especficas.
En cualquier evaluacin neuropsicolgica, es importante definir los objetivos clnicos, definir la
extensin de las exploraciones en funcin de los objetivos y conocer las caractersticas de los
instrumentos de evaluacin, as como las interacciones cognitivo-funcionales.

La adecuada evaluacin de la memoria, depende de poseer la teora correcta acerca lo que

caracteriza los dficits que ocasionan el desorden de memoria y a la vez, el descubrimiento de la
teora correcta depende de la utilizacin de adecuados procedimientos de evaluacin. Los
Procedimientos de evaluacin de la memoria, son utilizados con fines tanto clnicos como de
investigacin. A nivel clnico, tiene diferentes objetivos, como el determinar de que forma
cambian las alteraciones en el tiempo, si hay o no una recuperacin espontnea o si hay efectos
de una terapia cognoscitiva o farmacolgica. La evaluacin puede a su vez ser realizada con fines
de diagnstico o para evaluar alteraciones existentes y efectos de otras funciones cognoscitivas.
Por ejemplo, determinar si las alteraciones tienen una causa orgnica, psicgena o mixta y
determinar el efecto de variables asociadas con motivacin, concentracin, inteligencia,
incapacidad para codificar o evocar informacin o la presencia de

una amnesia pura. Un

diagnstico preciso, requiere una evaluacin completa, para poder determinar perfiles o patrones
de alteracin de la memoria y sus mecanismos de alteracin. Un tercer objetivo, puede ser el
proveer una descripcin detallada de un caso clnico, evaluaciones esenciales por ejemplo en
casos mdico-legales, para determinar capacidad laboral y efecto de las alteraciones sobre estilo
de vida. Un cuarto objetivo de la evaluacin, es el determinar respuesta a un procedimiento de
rehabilitacin.
Los criterios que deben cumplir las pruebas de memoria, incluyen idealmente el ser confiables,
validas, sensibles, cubrir un amplio campo de niveles de ejecucin, ser estandarizadas y evaluar
los diferentes tipos de memoria que pueden ser independientemente afectados por lesiones
cerebrales y adems, ser interesantes y rpidas. Evidentemente, en la prctica, no existe ninguna
prueba que cumpla con todos los criterios. Ninguna prueba satisface todos los criterios. Por esto,
se seleccionan las pruebas dependiendo de los fines para los cuales se pretenden utilizar.
Con pruebas estandarizadas de memoria, la interpretacin de los puntajes obtenidos por los
pacientes, depende de la comparacin con puntajes de controles pareados. En investigacin, se
utilizan pruebas construidas con fines especficos, pero a su vez se requiere un grupo control de
referencia, pareado en variables como edad y nivel cultural, para poder establecer desviaciones
del puntaje promedio.
Si se utiliza una prueba inadecuada o si las pruebas utilizadas no son sensibles, la evaluacin de
la memoria puede no detectar alteraciones presentes. Dado que la memoria no es un proceso
unitario y se han descrito ms de siete tipos de alteraciones de la memoria, asociados con
lesiones cerebrales de diferente localizacin, la ejecucin es variable segn el tipo de prueba
utilizada. Las pruebas estandarizadas de memoria, idealmente deberan evaluar estos diferentes
aspectos de la memoria y permitir identificar si el dficit es a nivel de codificacin,

almacenamiento o recobro y deberan permitir decidir si la alteracin se origina en una lesin

cerebral, en un problema psicgeno o en franca simulacin y deberan poder predecir la severidad
de las implicaciones del problema en la vida diaria, pero la realidad ilustra controversia y fallas
en uno u otro sentido, en todas las pruebas disponibles.
En general, la evaluacin neuropsicolgica se reserva para pacientes que requieren una
evaluacin detallada o en quienes se requiere caracterizar las alteraciones con fines de
rehabilitacin. Pacientes con deterioro moderado a severo no requieren esta evaluacin con fines
de diagnstico. La neuropsicologa tiene mucho que ofrecer en los pacientes cuyas alteraciones
son sutiles o que tiene una ejecucin limtrofe en las pruebas de tamizaje.
Existen diversas

pruebas neuropsicolgicas especializadas, diversos enfoques para el estudio

neuropsicolgico de diferentes funciones en el envejecimiento y la demencia (Lezak, 1995,

Morris, 1996) y diversas tareas de memoria que han demostrado ser efectivas en la evaluacin
de ancianos y pacientes con demencia. Para la evaluacin de la memoria, las pruebas ms
reconocidas son el Wechsler Memory Scale(R) (Wechsler, 1987), el California Verbal Learning
Test (CVLT) (Delis, 1992) y la prueba de Grober & Buschke. (Grober & Buschke, 1988). El
inventario de memoria autobiogrfica, propuesto por Kopelman, Wilson y Baddeley (1989), es la
prueba mas completa de evaluacin de conocimientos premorbidos, tanto episdicos como
semnticos. La ejecucin de los pacientes en pruebas de memoria autobiogrfica debe
contrastarse con la ejecucin en pruebas de evocacin de eventos pblicos. En Colombia, la
prueba de reconocimiento de Eventos Nacionales (Garcia y cols 2002), ha proporcionado datos
interesantes en relacin con la ejecucin de jvenes y ancianos y de poblacin con
envejecimiento normal y patolgico, en el recobro libre de informacin, en reconocimiento visual
y en la localizacin temporal de los eventos en cuatro dcadas.
En la Clnica de memoria del Hospital San Ignacio, la evaluacin neuropsicolgica incluye una
serie de pruebas que han demostrado ser sensibles para el diagnostico diferencial del
envejecimiento normal y patolgico y que permiten evaluar las capacidades cognoscitivas de los
pacientes y establecer el cuadro de capacidades preservadas y comprometidas.
Para evaluar la memoria, se incluye un cuestionario de eventos del pasado reciente y remoto y la
prueba de Grober & Buschke (1988), una tarea de codificacin controlada de 16 palabras, en la
cual el recobro total se define como la suma de evocacin libre mas evocacin con clave. El
reconocimiento se estudia con los 16 items originales y distractores relacionados o no
semnticamente.Para la evaluacin del lenguaje, la fluidez verbal semntica y una tarea de
denominacin de 64 imgenes (Montas y Goldblum, 1995). Las habilidades visualesconstruccionales, se evalan con la copia de la figura compleja de Rey (Osterrieth, 1944; Rey,

1999) y la tarea de ensamblaje de cubos del WAIS (Weschler, 2000). La atencin visual, a travs
de la tarea del dgito smbolo (Lezak, 1995) y el (Spreen y Strauss, 1991) y las habilidades
ejecutivas, con la tarea de fluidez verbal fonolgica, de interpretacin de refranes e identificacin
de similitudes.
En la tabla 2, se ilustran los puntos de corte para estas pruebas, obtenidos a partir del estudio
de 111 controles y 146 pacientes con el diagnstico de enfermedad de Alzheimer.
__________________
Insertar tabla 2
_________________

En conclusin, en ocasiones, cuando hay un objetivo de investigacin, hay un protocolo fijo de

evaluacin. Siempre, la historia clnica es lo ms importante para guiar el exmen. El papel
central del informante o cuidador y la habilidad para contrastar hiptesis generadas durante la
historia clnica es lo ms importante para guiar la evaluacin realizada por un experto. En algunos
pacientes, lograr un diagnstico tras una sola evaluacin, an con un protocolo neuropsicolgico,
es difcil. Esto es particularmente cierto en etapas leves de enfermedades degenerativas y refleja
una relativa insensibilidad tanto clnica como de imgenes diagnsticas en patologa temprana
(Kipp y Hodges, 2005). En estos casos, el seguimiento longitudinal es invaluable.

Tabla 2. Valoracin Neuropsicolgica en la Clnica de memoria del hospital San Ignacio, Bogot-Colombia

Pruebas

Puntos de Corte

Mini Mental(MMSE)/30
Queja subjetiva de memoria
(paciente)/45
Queja subjetiva de memoria
(familiar)/45
Kertsz/72
Lenguaje
Fluidez Semntica (1) *
Fluidez Fonolgica (1)
Denominacin de /64 figuras
Atencin
Digito Smbolo(2)
TMT +
Visual-Construccional

24
19
19

13
11
52
27
20 (40)

29/36

Ensamblade cubos
Funciones Ejecutivas
Semejanzas/20
Series grafo motoras/3
Refranes/10

3
13
3
8

Memoria
Total Libre *
15
Total con Clave *
33
Largo Plazo Libre *
11
Largo Plazo con Clave +
14
Reconocimiento +
13
Intrusiones
4
Falsos positivos
2
E1-E3: Ensayos de aprendizaje. LP: memoria a
largo plazo. Evocacin libre y Evocacin con
clave.
MEMORIA VERBAL EXPLICITA
CONTROLES
16
14
12
10
8

Libre

Clave

4
2
0
E1

E2

E3

LP

Puntos de Corte obtenidos del estudio de una muestra de 111 controles (67 mujeres, 44 hombres, con nivel educativo
bajo (41), medio (25) y alto (45), comparados con un grupo de 146 pacientes con diagnstico de enfermedad de
Alzheimer (78 mujeres, 68 hombres), en etapa leve de evolucin de la enfermedad (GDS 3-4). Las pruebas marcadas con
* tuvieron un nivel de sensibilidad y especificidad > de 80%. Las pruebas marcadas con + fueron ms especficas que
sensibles y las pruebas marcadas con , fueron mas sensibles que especficas.
Gamez, Montas y cols (2003).

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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ATENCIN DOMICILIARIA DEL ANCIANO

La mayora de la poblacin anciana presenta pluripatologa, con alto nivel de incapacidad
fsica, deterioro cognitivo y sintomatologa crnica, lo cual sumado a la dificultad de los
familiares para interpretar la severidad de los sntomas que justifique tanto la movilizacin
del anciano como el tener que soportar la demora en la atencin en los servicios de salud,
motiva a los familiares a llamar al mdico para atencin domiciliaria.
Ante el rpido crecimiento de la poblacin anciana algunos pases desarrollados realizaron
un gran esfuerzo econmico en la creacin de instituciones para albergar ancianos

de

manera permanente; posteriormente muchas de estas instituciones han sido transformadas

en modelos residenciales ms abiertos e integrados a la comunidad, con una asignacin de
recursos hacia aquel sector que permite la permanencia en el domicilio el mximo tiempo y
en las mejores condiciones posibles, de tal forma que la Atencin Domiciliaria (AD) hace
parte de programas hospitalarios de pacientes crnicos o terminales, lo cual conlleva una
disminucin en la utilizacin de los servicios de internacin o institucionalizacin.
En Colombia, la Ley 100 de 1993 en su Resolucin reglamentaria 5261 de 1994, artculo 8,
dice de la Asistencia Domiciliaria: Es aquella que se brinda en la residencia del paciente con
el apoyo de personal mdico y/o paramdico y la participacin de la familia, la que se har
de acuerdo a las Guas de Atencin Integral establecidas para tal fin, sin embargo, dichas
Guas, a la fecha, no han sido publicadas por parte del Ministerio de la Proteccin Social, lo
cual ha llevado a que la AD no sea obligatoria dentro del Sistema de Seguridad Social en
Salud, sin embargo, se encuentran algunos Prestadores de Salud (IPS) tanto privados como
anexos a una Empresa Promotora de Salud (EPS) o Administradoras de Rgimen Subsidiado
(ARS) que realizan AD con seguimiento a pacientes ancianos crnicos o terminales y con
menor proporcin a los que presentan patologas agudas. NOTA DEL EDITOR: Creo que las
Guias se refieren al decreto 412 es decir que la atencin se guiar segn si la asistencia
domiciliaria se hace a un nio, adulto embarazada etc, y no guias de AD.
Las profesiones que generalmente realizan la AD a nivel institucional son: medicina,
enfermera, trabajo social, fisioterapia y psicologa y a nivel privado, generalmente se
circunscribe a medicina, enfermera y fisioterapia.
Ventajas de la Atencin Domiciliaria

No se somete el anciano enfermo a desplazamientos, en la mayora de veces

complicados ni a largas esperas para obtener los servicios de salud.

Se reduce la utilizacin de los servicios hospitalarios como urgencias e internacin.

Hay una disminucin en la institucionalizacin del anciano.

Se puede tener un conocimiento de las condiciones reales del anciano en su vivienda.

Se puede confirmar el verdadero apoyo de la familia.

Existe una mayor continuidad de los profesionales que realizan AD, generando empata y
confianza tanto con la familia como con el anciano.

Desventajas de la Atencin Domiciliaria

-

Prdida de tiempo del profesional en desplazamientos entre domicilios.

Dificultad y a veces imposibilidad de obtener ayudas diagnsticas

Aumentan los costos de transporte.

VALORACIN DEL PACIENTE EN ATENCIN DOMICILIARIA

La valoracin del anciano en AD comprende las mismas reas que se tienen en cuenta en
consulta de rutina, tratando de utilizar escalas prcticas y cuyo tiempo de realizacin sea
breve. Comprenden la valoracin: funcional, cognitiva, situacin Socio-familiar y la de las
necesidades de cuidado bsicas. Existen opciones que complementan la evaluacin bsica, la
cual se realizaran en ancianos de riesgo, como la valoracin: del cuidador, el trastorno y/o
malestar psicolgico (ansiedaddepresin), el riesgo de ulceracin, los sntomas del paciente
anciano con cncer terminal, funcin familiar y la nutricional.
1. VALORACIN FUNCIONAL
Est enfocado a la evaluacin de la independencia en la realizacin de las actividades de la
vida diaria (AVD), tambin llamadas actividades bsicas cotidiana (ABC), como baarse,
vestirse, levantarse, comer, ir al bao y contener esfnteres, las escalas ms utilizadas son
las de BARTHEL y el INDICE DE KATZZ. Para la valoracin instrumental, como el uso del
telfono, tareas con utensilios domsticos, salir a la calle y desplazarse de un sitio a otro, se
aplican las escalas de LAWTON y BRODY. Otras actividades no esenciales para el
mantenimiento de la dependencia, pero que sirven para determinar el grado de
socializacin, son la participacin en grupos sociales, religiosos, viajes y aficiones.
2. VALORACIN COGNITIVA.
Se utilizan escalas breves para la evaluacin del grado de deterioro de las funciones
cognoscitivas, entre los ms usadas se destacan el MiNI-MENTAL STATE EXAMINATION

(MMSE), el SHORT PORTABLE MENTAL STATE QUESTIONNAIRE (SPMSQ) y el MENTAL

STATUS QUESTIONNAIRE (MSQ). Para la valoracin clnico evolutiva de la gravedad del
deterioro cognitivo se emplean las escalas CLINICAL DEMENTIA RATING (CDR) y la GLOBAL
DETERIORATION SCALE (GDS).
3. VALORACIN DE LA SITUACIN SOCIO-FAMILIAR.
Una de las mayores ventajas de la AD, es la posibilidad de apreciar de cerca la situacin
socio-familiar, que permite determinar apoyos familiares y sociales. Para conseguir este
objetivo, se utiliza: la elaboracin del GENOGRAMA, un instrumento que utiliza figuras que
representan personas y lneas que describen sus relaciones, representando por lo menos
tres generaciones; la aplicacin de la escala de VALORACIN SOCIO-FAMILIAR, que destaca
la situacin familiar (con quin vive y sus interrelaciones); la VALORACIN ECONMICA, la
cual mide el ingreso real del anciano o su dependencia econmica; la VALORACIN DE LA
VIVIENDA, relacionado con las necesidades del anciano; la VALORACIN DE LAS
RELACIONES SOCIALES, haciendo nfasis si son familiares, con vecinos o amigos y el grado
de interaccin; VALORACIN DE LA RED SOCIAL que incluye los sistemas de apoyo que
tiene tanto en salud (Rgimen contributivo, subsidiado o particular), como voluntariado,
vecinos u otros.
4. VALORACIN DE LAS NECESIDADES DE CUIDADO BSICAS.
Se emplea la valoracin de MASLOW, que contiene parmetros relacionados con necesidades
de oxigenacin (aparato respiratorio y circulatorio), necesidades de ingesta y eliminacin
(aparato digestivo y renal), necesidades de actividad y reposo (higiene y autocuidado,
movilidad fsica, patrn de sueo y alteracin del bienestar), necesidades de seguridad fsica
(riesgo de lesiones, alteracin de la piel lceras, heridas), y necesidades de seguridad
psquica (autopercepcin, relacionamiento, sexualidad, valores, adaptacin individual y
familiar).
5. VALORACIN DEL CUIDADOR.
El trmino cuidador hace referencia a la persona sea familiar, cnyuge, amigo o empleado,
que est en contacto directo con el anciano, prestndole la atencin que requiere, en
muchos casos permanentemente, lo que implica renunciar al descanso, disminuir las
relaciones sociales y hasta sentir culpa por dejarlo ocasionalmente. Es directamente
proporcional el grado de dependencia del anciano y el de estrs del cuidador, sobretodo
cuando las cargas se depositan completamente en una sola persona. Se utiliza la escala de
ZARIT para medir la dimensin subjetiva de la sobrecarga en la atencin al anciano.

6. TRASTORNO Y/O MALESTAR PSICOLGICO (ANSIEDAD DEPRESIN).

Debido a que factores relacionados a la patologa en el anciano, estado civil, nivel
socioeconmico y apoyo social, estn desarrollados y magnificados en los pacientes que
requieren AD, es preciso valorar el malestar psquico tanto en el anciano como en su
cuidador. Las escalas utilizadas son las de GOLDBERG, que valora por separado la ansiedad
y la depresin y, la escala geritrica de depresin de YESSAVAGE.
7. RIESGO DE ULCERACIN.
La presin prolongada sobre tejidos blandos que recubren prominencias seas y superficies
de apoyo, provoca bloqueo sanguneo con isquemia y degeneracin rpida de los tejidos. por
lo cual hay que detectar aquellos pacientes que tienen alto riesgo de presentar esta
comploicacin para lo cual se puede utilizar la escala de valoracin de NORTON, que tiene en
cuenta el estado general, el mental, la actividad, la movilidad y la incontinencia.
8. VALORACIN DE LOS SNTOMAS DEL PACIENTE CON CNCER TERMINAL.
El principal objetivo en este grupo de pacientes es mejorar la calidad de vida
proporcionndolla mayor comodidad posible, por lo tanto es indispensable conocer el grado
de deterioro fsico y de alteracin emocional del paciente. La valoracin global se realiza con
instrumentos como el de ROTTERDAM SYMPTOM CHECKLIST (versin espaola), que valora
las reas fsica, psicolgica, funcional y global. Otro instrumento utilizado es la ESAS
(Edmonton Sympton Assessment System), que analiza sntomas como dolor, disnea,
nauseas, depresin, ansiedad, bienestar, somnolencia, apetito, y astenia.
9. VALORACIN DE LA FUNCIN FAMILAR
Con este instrumento de cinco preguntas, se obtiene el grado de satisfaccin que percibe el
anciano, con respecto a su familia. N del E: Cual instrumento?
10.VALORACIN NUTRICIONAL.
Busca en general analizar cambios en hbitos alimenticios (calidad, cantidad y frecuencia),
el peso del anciano y la disponibilidad de los alimentos.
Entre ms completa sea la evaluacin del anciano en la AD, su diagnstico ser ms preciso
y por consiguiente se podr dar prioridad a aquellas reas ms sensibles y vulnerables en el
Plan de Tratamiento.

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Atencin

Domicilio,

24/10/02.

http//www.svmfyc.org.
4. Contel et. Al.: Instrumentos de valoracin multidimensional en Atencin Domiciliaria.
Cuadernos de Gestin. 1997. (3); 130-1363
5. Fleitas L. Sistemas de evaluacin de la funcin familiar. En Revilla L de la Atencin
familiar en los enfermos crnicos, inmovilizados y terminales. Vol I. Granada 2001.
N DEL E : Favor adaptarlas al siguiente formato recomendado por el CIB: Usar sistema de
referencia de Vancouver. Ejemplos de formas correctas de referenciar las lecturas
recomendadas:
Libros
Autores individuales
Autor/es. Ttulo del libro. Edicin. Lugar de publicacin: Editorial; ao.
Nota: La primera edicin no es necesario consignarla. La edicin siempre se pone en
nmeros arbigos y abreviatura: 2 ed. Si la obra estuviera compuesta por ms de un
volumen, debemos citarlo a continuacin del ttulo del libro: Vol. 3
Jimenez C, Riao D, Moreno E, Jabbour N. Avances en trasplante de rganos abdominales.
Madrid: Cuadecon; 1997.
Grinspoon L, Bakalar JB. Marijuana: the forbidden medicine. London: Yale University Press;
1993.
Editor(es) compilador(es)
Gallo Vallejo FJ, Len Lpez FJ, Martnez-Caavate Lpez-Montes J, Tono Duantez J.
Editores. Manual del Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. 2 ed. Madrid: SEMFYC;
1997.
Feinberg TE, Farah MJ, eds. Behavioural neurology and neuropsychology. 2nd ed. New York:
McGraw-Hill; 1997.
Ministerio de Sanidad y Consumo. Plan de Salud 1995. Madrid: Ministerio de Sanidad y
Consumo; 1995.
Captulo de libro
Buti Ferret M. Hepatitis vrica aguda. En: Rods Teixidor J, Guardia Mass J. Medicina
Interna. Barcelona: Masson; 1997. p. 1520-1535.
Artculo de revista
Dez Jarilla JL, Cienfuegos Vzquez M, Surez Salvador E. Ruidos adventicios respiratorios:
factores de confusin. Med Clin (Barc). 1997; 109 (16): 632-634.
Annas GJ. New drugs for acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 1997;337:4359.

Si son ms de seis autores, se mencionan los seis primeros seguidos de la abreviatura et al.
Artculo de revista en formato electrnico
Autor. Ttulo. Nombre de la revista abreviado [tipo de soporte] ao; volumen (nmero):
pginas o indicador de extensin. Disponible en: URL. Accedido [fecha de acceso].
Morse SS. Factors in the emergence of infectious disease. Emerg Infect Dis [serial en lnea]
1995 Jan-Mar;1(1):[24 pantallas]. Disponible en: http://www/cdc/gov/ncidoc/EID/eid.htm.
Accedido diciembre 25, 1999.
LaPorte RE, Marler E, Akazawa S, Sauer F. The death of biomedical journals. BMJ [serial en
lnea]. 1995;310:1387-90. Disponible en: http://www.bmj.com/bmj/archive/6991ed2.htm.
Accedido septiembre 26, 1996.

ATENCIN DOMICILIARIA DEL ANCIANO (VERSION ORIGINAL DEL AUTOR SIN

CORRECCIONES)

La mayora de la poblacin anciana presenta pluripatologa, con alto nivel de incapacidad

fsica, deterioro cognitivo y sintomatologa crnica, que sumado a la dificultad de los
familiares para interpretar la severidad de los sntomas que justifique tanto la movilizacin
del anciano como el tener que soportar la demora en la atencin en los servicios de salud,
motiva a los familiares a llamar al mdico para atencin domiciliaria.
En pases desarrollados, ante el rpido crecimiento de la poblacin anciana, dedicaron un
gran esfuerzo econmico a la creacin de instituciones, la mayora de ellas como estancia
permanente, posteriormente, han reconocido el error, desmantelando muchas de esas
instituciones o transformndolas en modelos residenciales ms abiertos e integrados a la
comunidad, con una asignacin de recursos hacia aquel sector que permite la permanencia
en el domicilio el mximo tiempo y en las mejores condiciones posibles (1), as, la Atencin
Domiciliaria (AD) hace parte de programas hospitalarios de pacientes crnicos o terminales,
lo cual conlleva a una disminucin en la utilizacin de los servicios de internacin o
institucionalizacin (2).
En Colombia, la Ley 100 de 1993 en su Resolucin reglamentaria 5261 de 1994, artculo 8,
Asistencia Domiciliaria la define como: Es aquella que se brinda en la residencia del
paciente con el apoyo de personal mdico y/o paramdico y la participacin de la familia, la
que se har

de acuerdo a las Guas de Atencin Integral establecidas para tal fin, sin

embargo, dichas Guas, a la fecha, no han sido publicadas por parte del Ministerio de la
Proteccin Social, lo cual ha llevado a que la AD no sean obligatoria dentro del Sistema de
Seguridad Social en Salud, sin embargo, se encuentran algunos Prestadores de Salud (IPS)
tanto privados como anexos a una Empresa Promotora de Salud (EPS) o Administradoras de
Rgimen Subsidiado (ARS) que realizan AD con seguimiento a pacientes ancianos crnicos o
terminales y con menor proporcin a los que presentan patologas agudas.
Las profesiones que generalmente realizan la AD a nivel institucional son: medicina,
enfermera, trabajo social, fisioterapia y psicologa y a nivel privado, generalmente se
circunscribe a medicina, enfermera y fisioterapia.
Ventajas de la Atencin Domiciliaria
-

No se somete el anciano enfermo a desplazamientos, en la mayora de veces

complicados ni a largas esperas para obtener los servicios de salud.

Se reduce la utilizacin de los servicios hospitalarios como urgencias e internacin.

Hay una disminucin en la institucionalizacin del anciano.

Se puede tener un conocimiento de las condiciones reales del anciano en su vivienda.

Se puede confirmar el verdadero apoyo de la familia.

Existe una mayor continuidad de los profesionales que realizan AD, generando empata y
confianza tanto con la familia como con el anciano.

Desventajas de la Atencin Domiciliaria

-

Prdida de tiempo del profesional en desplazamientos entre domicilios.

Dificultad y a veces imposibilidad de obtener ayudas diagnsticas

Aumentan los costos de transporte.

VALORACIN DEL PACIENTE EN ATENCIN DOMICILIARIA

La valoracin del anciano en AD comprende las mismas reas que se tienen en cuenta en
consulta de rutina, tratando de utilizar escalas prcticas y cuyo tiempo de realizacin sea
breve (3), (4). Comprenden la valoracin: funcional, cognitiva, situacin Socio-familiar y la
de las necesidades de cuidado bsicas. Existen opciones que complementan la evaluacin
bsica, la cual se realizaran en ancianos de riesgo, como la valoracin: del cuidador, el
trastorno y/o malestar psicolgico (ansiedaddepresin), el riesgo de ulceracin, los
sntomas del paciente anciano con cncer terminal, funcin familiar y la nutricional.
11.VALORACIN FUNCIONAL
Est enfocado a la evaluacin de la independencia en la realizacin de las actividades de la
vida diaria (AVD), tambin llamadas actividades bsicas cotidiana (ABC), como baarse,
vestirse, levantarse, comer, ir al bao y contener esfnteres, las escalas ms utilizadas son
las de BARTHEL y el INDICE DE KATZZ. Para la valoracin instrumental, como el uso del
telfono, tareas con utensilios domsticos, salir a la calle y desplazarse de un sitio a otro, se
aplican las escalas de LAWTON y BRODY. Otras actividades no esenciales para el
mantenimiento de la dependencia, pero que sirven para determinar el grado de
socializacin, son la participacin en grupos sociales, religiosos, viajes y aficiones.
12.VALORACIN COGNITIVA.
Se utilizan escalas breves para la evaluacin del grado de deterioro de las funciones
cognoscitivas, entre los ms usadas se destacan el MiNI-MENTAL STATE EXAMINATION
(MMSE), el SHORT PORTABLE MENTAL STATE QUESTIONNAIRE (SPMSQ) y el MENTAL
STATUS QUESTIONNAIRE (MSQ). Para la valoracin clnico evolutiva de la gravedad del
deterioro cognitivo se emplean las escalas CLINICAL DEMENTIA RATING (CDR) y la GLOBAL
DETERIORATION SCALE (GDS).

13.VALORACIN DE LA SITUACIN SOCIO-FAMILIAR.

Una de las mayores ventajas de la AD, es la posibilidad de corroborar la situacin sociofamiliar, que permite determinar apoyos familiares y sociales. Para conseguir este objetivo,
se utiliza: la elaboracin del GENOGRAMA, un instrumento que utiliza figuras que
representan personas y lneas que describen sus relaciones, representando por lo menos
tres generaciones; la aplicacin de la escala de VALORACIN SOCIO-FAMILIAR, que destaca
la situacin familiar (con quin vive y sus interrelaciones); la VALORACIN ECONMICA, la
cual mide el ingreso real del anciano o su dependencia econmica; la VALORACIN DE LA
VIVIENDA, relacionado con las necesidades del anciano; la VALORACIN DE LAS
RELACIONES SOCIALES, haciendo nfasis si son familiares, con vecinos o amigos y el grado
de interaccin; VALORACIN DE LA RED SOCIAL que incluye los sistemas de apoyo que
tiene tanto en salud (Rgimen contributivo, subsidiado o particular), como voluntariado,
vecinos u otros.
14.VALORACIN DE LAS NECESIDADES DE CUIDADO BSICAS.
Se emplea la valoracin de MASLOW, que contiene parmetros relacionados con necesidades
de oxigenacin (aparato respiratorio y circulatorio), necesidades de ingesta y eliminacin
(aparato digestivo y renal), necesidades de actividad y reposo (higiene y autocuidado,
movilidad fsica, patrn de sueo y alteracin del bienestar), necesidades de seguridad fsica
(riesgo de lesiones, alteracin de la piel lceras, heridas), y necesidades de seguridad
psquica (autopercepcin, relacionamiento, sexualidad, valores, adaptacin individual y
familiar).
15.VALORACIN DEL CUIDADOR.
El trmino cuidador hace referencia a la persona sea familiar, cnyuge, amigo o empleado,
que est en contacto directo con el anciano, prestndole la atencin que requiere, en
muchos casos permanentemente, lo que implica renunciar al descanso, disminuir las
relaciones sociales y hasta sentir culpa por dejarlo ocasionalmente. Es directamente
proporcional el grado de dependencia del anciano y el de estrs del cuidador, sobretodo
cuando las cargas se depositan completamente un una sola persona. Se utiliza la escala de
ZARIT para medir la dimensin subjetiva de la sobrecarga en la atencin al anciano.
16.TRASTORNO Y/O MALESTAR PSICOLGICO (ANSIEDAD DEPRESIN).
Debido a que factores relacionados a la patologa en el anciano, estado civil, nivel
socioeconmico y apoyo social, estn desarrollados y magnificados en los pacientes que

10

requieren AD, es preciso valorar el malestar psquico tanto en el anciano como en su

cuidador. Las escalas utilizadas son las de GOLDBERG, que valora por separado la ansiedad
y la depresin y, la escala geritrica de depresin de YESSAVAGE.
17.RIESGO DE ULCERACIN.
La presin prolongada sobre tejidos blando que recubren prominencias seas y superficies
de apoyo, provoca bloqueo sanguneo con isquemia y degeneracin rpida de los tejidos. No
todos los pacientes vistos en el domicilio son candidatos a desarrollar lceras por presin,
por lo cual hay que detectar los de riesgo. Se utiliza la escala de valoracin de NORTON, que
tiene en cuenta el estado general, el mental, la actividad, la movilidad y la incontinencia.
18.VALORACIN DE LOS SNTOMAS DEL PACIENTE CON CNCER TERMINAL.
Como

el

objetivo

en

este

grupo

de

pacientes

es

mejorar

la

calidad

de

vida,

proporcionndoles la mejor comodidad posible, es indispensable conocer el grado de

deterioro fsico y de alteracin emocional del anciano. La valoracin global se realiza con
instrumentos como el de ROTTERDAM SYMPTOM CHECKLIST (versin espaola), que valora
las reas fsica, psicolgica, funcional y global. Otro instrumento utilizado es la ESAS
(Edmonton Sympton Assessment System), que analiza sntomas como dolor, disnea,
nauseas, depresin, ansiedad, bienestar, somnolencia, apetito, y astenia.
19.VALORACIN DE LA FUNCIN FAMILAR
Con este instrumento de cinco preguntas, se obtiene el grado de satisfaccin que percibe el
anciano, con respecto a su familia (5).
20.VALORACIN NUTRICIONAL.
Busca en general analizar cambios en: hbitos alimenticios (calidad, cantidad y frecuencia),
el peso del anciano y la disponibilidad de los alimentos.
Entre ms completa sea la evaluacin del anciano en la AD, su diagnstico ser ms preciso
y por consiguiente se podr, en el Plan de Tratamiento, dar prioridad a aquellas reas ms
sensibles y vulnerables.
BIBLIOGRAFIA
1. Contel Segura, Joan Carles, Atencin Domiciliaria en Atencin Primaria de Salud.
http://www.faecap.com/ponencias_I_Congreso_Nacional.

11

2. Bechich S, Sosrt Granja D, Arroyo Mateo X, Dels Amat J, Rosell Abaurrea F. Efecto
de la Hospitalizacin a domicilio en la reduccin de la hospitalizacin convencional y
frecuentacin de urgencias en la insuficiencia cardiaca. Rev Clin Esp 2000;200:3 1014.
3. Sociedad Valenciana de Medicina Familiar y Comunitaria, Grupo de Atencin
Domiciliaria, Instrumento de valoracin del Programa de Atencin a Domicilio,
24/10/02. http//www.svmfyc.org.
4. Contel et. Al.: Instrumentos de valoracin multidimensional en Atencin Domiciliaria.
Cuadernos de Gestin. 1997. (3); 130-1363
5. Fleitas L. Sistemas de evaluacin de la funcin familiar. En Revilla L de la Atencin
familiar en los enfermos crnicos, inmovilizados y terminales. Vol I. Granada 2001.

EVALUACIN PREOPERATORIA DEL PACIENTE GERITRICO

GUSTAVO LPEZ RAMREZ

ANESTESILOGO
MANIZALES
PRESENTACIN
Hacia 1.900 la expectativa de vida en Norte Amrica y Europa estaba en 49 aos y
la mortalidad quirrgica en pacientes mayores de 50 aos era del 19%. Para 1.937
la mortalidad quirrgica en pacientes mayores de 70 aos haba bajado al 14%. En
1985 se documentan los 6 primeros casos de ciruga en centenarios sin mortalidad
Para el ao 2000 la expectativa de vida en los pases desarrollados estaba entre 72
y 79 aos y en nuestro pas en 68 aos y a estas alturas ya no se consideraba la
edad per se como limitante para el acto quirrgico. El paciente ms viejo llevado a
ciruga fue una mujer inglesa de 113 aos con fractura de la difisis femoral, dada
de alta satisfactoriamente 23 das despus de su hospitalizacin.
Los objetivos del cuidado perianestsico del paciente mayor son:
1. maximizar o mantener la esperanza de vida potencial
2. Mantener dignidad de vida y maximizar autoestima
3. Maximizar funciones independientes minimizando dependencia
4. Liberar del sufrimiento especialmente del dolor
5. Aunque no siempre sea posible curar, la paliacin y

la comodidad son

imperativos
En este captulo analizaremos:
-Cmo afectan la anestesia y la ciruga el estado corporal.
-Cmo abordar al paciente geritrico que va para ciruga
-Cmo hacer la valoracin de la Reserva funcional
-Qu exmenes se deben ordenar antes de la ciruga.
LA ANESTESIA LA CIRUGIA Y EL ESTADO CORPORAL:
El paciente geritrico que va para ciruga es nico pues la edad avanzada se suele
acompaar de otras afecciones comrbidas, las que con frecuencia complican el
manejo de la anestesia y la ciruga, adems porque la edad geritrica comporta una
declinacinr sostenida de las funciones homeostticas, que varan

de rgano a

rgano y de paciente a paciente. El libro sobre Fisiologa del envejecimiento de J H

Lpez dice de manera textual:Una premisa que debe mantener en mente el clnico
cuando est frente a una persona de edad avanzada es la gran heterogeneidad

entre uno y otro individuo de la misma edad. Los seres humanos somos ms
dismiles en la vejez que en la juventud
Desde el momento en que se hace la induccin anestsica se presenta un
verdadero desafo farmacolgico que pone a prueba los mecanismos homeostticos
del paciente mayor, especialmente el cerebro, el sistema nervioso autnomo y el
cardiovascular, que son los rganos blanco de los agentes anestsicos.
El anestesilogo debe tener en cuenta el aumento del tono simptico, la
disminucin de la respuesta de los receptores beta y el endurecimiento progresivo
de miocardio, venas y arterias, lo cual conlleva a hipertensin sistlica, mala
tolerancia a la hipovolemia y menor capacidad cronotrpica e inotrpica. En el
Sistema Nervioso Central (SNC) los anestsicos pueden provocar

sndrome

confusional agudo tanto con anestesia general como raqudea o peridural sobre
todo si hay antecedentes de depresin o alcoholismo. El sndrome confusional
agudo sucede en el 10 a 15% de la poblacin quirrgica en general y en el 30 al
50 % de los pacientes sometidos a ciruga ortopdica o cardiaca y tambin puede
estar asociado a frmacos como la ketamina, las benzodiazepinas y la atropina y
debe diferenciarse de la disfuncin cognitiva posoperatoria vista como dficit
cognitivo sutil pero evidente en pruebas sicomtricas, y observado en el 9.9% de
ancianos en los 3 meses siguientes a su ciruga. En el sistema autonmico se
afectan la magnitud, rapidez y eficiencia de la homeostasis autonmica, es decir,
que el paciente geritrico puede mostrar alteraciones en la capacidad de respuesta
mediada por receptores autnomos perifricos de la siguiente magnitud: bajas en
la presin negativa corporal o disminucin en el retorno venoso, disminucin en la
capacidad para mantener presin arterial al levantarse, respuesta atenuada de
baroreceptores carotdeos, respuesta atenuada a injuria trmica y respuesta
cardiaca disminuida a hipoxia e hipercapnia.
Tambin es frecuente ver alteraciones en la termorregulacin tanto en el
hipotlamo como en receptores de piel, por lo que el paciente geritrico presenta
menos escalofros y dificultad para discriminar en la piel cambios de hasta 2 grados,
con lo que es frecuente victima de hipotermia.
Hay una mirada de mecanismos homeostticos que pueden estar amortiguados u
obliterados en el paciente geritrico. Por ejemplo, la respuesta a la deshidratacin
est comprometida, reduciendo la capacidad de concentrar orina y por ende
deterioro de la capacidad de conservar agua libre. Otros mecanismos centinelas
como sed, fiebre, taquicardia, neutrofilia pueden estar muy amortiguados llevando
a que las catstrofes clnicas se presenten atpicamente en el postoperatorio.
SOBRE LOS FRMACOS

De otro lado, debe tenerse en cuenta los frmacos usados antes, durante y despus
de la ciruga. En los pacientes geritricos cambian la farmacocintica y la
farmacodinamia por lo cual se reducen los requerimientos de droga por disminucin
del volumen de distribucin, como en el caso del Tiopental y Propofol en la
induccin anestsica, o los opiceos, o bien por prolongacin del efecto de la droga
por cambios en el SNC o en rin e hgado como sucede con las benzodiazepinas o
bloqueadores musculares no despolarizantes como Pancuronio, Vecuronio y otros
del mismo tipo.
Las probabilidades de reacciones adversas se incrementan por lo menos 10% con
cada frmaco que consume el paciente, as como los medicamentos usados por el
anestesilogo y el cirujano que

pueden desencadenar iatrogenia, de hecho la

polifarmacia es un predictor de estancia prolongada.

Es conocido el efecto que la metoclopramida, un medicamento usado para tratar el
vmito y acelerar el vaciamiento gstrico,

tiene sobre la funcin cognitiva y el

metabolismo de la colinesterasa plamtica, pudiendo provocar entonces delirium

por un lado y por otro prolongar el efecto de relajantes musculares como Succinil
colina y Mivacurio. El Tiopental sdico y el Propofol, frmacos ampliamente usados
en la induccin anestsica disminuyen el gasto cardiaco sin respuesta cronotrpica
compensadora incrementando a su vez el efecto hipotensor.
SOBRE LA VALORACIN DE LA RESERVA FUNCIONAL. En el libro de
Geroanestesia de Muravchik se describe como La valoracin de la reserva funcional
orgnica, junto con la identificacin de los procesos patolgicos especficos de cada
rgano o sistema, sigue siendo el principal objetivo de la valoracin preoperatorio
del paciente mayor
La reserva funcional se puede definir como el margen de homeostasis residual de
que dispone el paciente para satisfacer el incremento en la demanda de funcin de
rganos crticos en el perioperatorio. Nos habla de la capacidad homeosttica del
organismo como un todo. El problema, en trminos de los pacientes geritricos que
van a ciruga, es que en ellos se presentan mltiples correlaciones, que obligan a
adaptaciones funcionales en un rango de homeostasis estrecha (homeostenosis) y
con variaciones individuales que exigen el abordaje cuidadoso de cada caso en
particular y de cada ciruga por aparte.
Una valoracin de la reserva funcional implica tener en cuenta todos los aspectos
de la vida cotidiana del paciente, que incluyan en lo posible las Actividades Bsicas
Cotidianas (ABC) tanto en lo fsico (alimentacin, continencia, movilidad, vestirse,
asearse) como en lo instrumental (salir de casa, manipular objetos, conducir) y
social (interactuar con los otros). No se espera que el anestesilogo use los
protocolos de valoracin del ABC, sino que establezca de un modo concreto cuales

son los principios de autonoma personal que maneja el anciano que va a ser
llevado a ciruga. Se debe interrogar tambin al paciente
concurrentes,

tiempo

de

evolucin,

compromiso

sobre enfermedades

sistmico,

hospitalizaciones

previas, cuando y por qu y medicamentos que toma el paciente tanto los

formulados como los auto recetados, incluso los medicamentos alternativos, que
permitan prever interacciones medicamentosas.
ESTADO FSICO Y RIESGO PERIOPERATORIO
Los principales factores de riesgo perioperatoria para mortalidad en el paciente
geritrico son: la necesidad de realizar procedimientos de urgencia, el sitio
operatorio y el estado fsico (ASA) del paciente. Tambin debe tenerse en cuenta
qu tan invasivo es el procedimiento planeado, el sangrado previsto y la duracin
del procedimiento operatorio. La mortalidad por ciruga urgente se incrementa de
manera dramtica cuando se compara con el procedimiento electivo. En un estudio
realizado en octogenarios sometidos a reconstruccin artica electiva la mortalidad
a 30 das fue del 8% mientras la mortalidad por ruptura de aneurisma artico fue
del 78%.
El riesgo de complicaciones tambin depende del sitio operatorio. La ciruga
vascular, incluso la de arterias del miembro inferior (revascularizacin) se considera
de alto riesgo, tanto como la ciruga artica, debido a la presencia de enfermedad
vascular difusa y de arterias coronarias. La reseccin de colon y otras cirugas
intestinales tienen incidencia de complicaciones comparable a la ciruga vascular y
torcica (10 a 20 veces) comparado con herniorrafias o reseccin transuretral de
prstata).
El

sangrado

inherente

al

procedimiento

quirrgico

debe

ser

predicho

correlacionado con el hematocrito presente. Recurdese que los pacientes

geritricos toleran mal la hipovolemia y que un hematocrito por debajo de 28%
puede incrementar de modo prohibitivo las demandas miocrdicas de oxigeno y
llevar a isquemia. Finalmente, todo procedimiento que dure ms de dos horas
incrementa los riesgos pulmonares, cardiacos y cerebrales.
El primer ndice de valoracin preoperatoria provino de la American Society of
Anesthesiologists (ASA) en 1.941., no tanto para definir riesgo sino para tabular
datos

estadsticos

en

anestesia,

correlacionar

resultados,

el

procedimiento

operatorio y la condicin preoperatorio del paciente. No considera la edad, gnero,

ni el tipo de ciruga que se practicar, factores que tambin deben ser tenidos en
cuenta a la hora de definir el riesgo operatorio.
CLASIFICACIN DE RIESGO ANESTSICO DE LA ASA

TABLA 1
ASA 1:Paciente sano sin patologa concomitante
ASA 2: Una afeccin diferente a la quirrgica, compensada, que no afecta el vivir de
modo significativo. Por ejemplo, DM compensada, Cardiopatia coronaria estable en
tratamiento.
ASA 3: Una o ms patologas que pueden desequilibrar el estado del paciente frente ala
ciruga y que pueden amenazar la vida. Por ej. DM con cardiopata .EPOC
descompensado.
ASA 4: patologas descompensadas que amenazan la vida. Por ejemplo un infarto en
curso. DM con cetoacidosis.
ASA 5: Moribundo. Fallecer en las proximas 24 horas con o sin ciruga.
Como se ha insistido, la valoracin del estado funcional del paciente geritrico es la
piedra de toque en toda evaluacin prequirrgica. Para este objetivo se han
propuesto otros parmetros como la Escala de Actividad Fsica de Duke (tabla 2),
como valoracin de actividades del cotidiano que puede hacer el paciente con
mnima dificultad para respirar, sentir fatiga o precordialgia y se asume como
predictor de riesgo operatorio. De hecho, algunos estudios lo validan como
predictor independiente tanto para riesgo perioperatorio como para sobrevida,
aunque el autor de este captulo lo usa como parte de la valoracin rutinaria de
todos los pacientes viejos que van para ciruga.
TABLA 2

ESCALA DE ACTIVIDAD FSICA DE DUKE

1 MET consumo basal de oxigeno.

2 METS Puede vestirse, comer, ir al bao
sin ayuda
3 METS Caminar a nivel del piso de 1 a 4
cuadras
4 METS Hacer oficios caseros (lavar,
aspirar)

5 METS Puede subir un piso sin cansancio.

Caminar en plano a 4 k/h.
7METS caminar a 6 K/h
8 METS Subir escaleras llevando un
paquete de 10 kilos, puede bailar, jugar
golf o bolos.
10 METS correr una distancia
corta, mover objetos pesados, nadar, jugar
ftbol.

Un MET (equivalente metablico) se define como el consumo de oxigeno (VO2) de

un adulto de 40 aos y 70 kilos en reposo, estimado en 3.5 ml/Kg/min. Un
consumo de oxigeno por debajo de 4 METS (menor de 15 ml/kg/min) se considera
de alto riesgo para eventos cardiovasculares.

En los pacientes con disnea debida a falla cardiaca o angina producida por
enfermedad coronaria, se deben usar las clasificaciones respectiva de New York
Heart Asociation y la Canadian Cardiovascular Society ( tabla 3)
__________________________________________________________________
TABLA 3 CLASIFICACION FUNCIONAL EN PACIENTES CON DISNEA O
ANGINA
___________________________________________________________
_______
NEW YORK HEART ASSOCIATION
CANADIAN CARDIOVASCULAR
SOCIETY
Clase
1
Clase
2
Clase
3
Clase
4

Asintomtico con actividad

fsica normal
Sntomas con grandes
esfuerzos
Sntomas con esfuerzos
medianos
Sntomas con cualquier
actividad o en reposo

Clase Las actividades de rutina no

1
causan angina de pecho
Clase
Poca limitacin con las
2
actividades de rutina
Clase Marcada limitacin de las
3
actividades de rutina
Clase
Incapacidad para desarrollar
4
actividades sin presentar
molestias
_________________________________________________________
VALORACIN DE LA FUNCIN COGNITIVA Y PSICOLGICA
Finalmente, siempre se debern valorar las funciones cognitiva y psicolgica en
busca de demencia, delirium o depresin, que son los principales trastornos
cognitivos y del nimo que acompaan a los pacientes geritricos en salas de
ciruga. La demencia es uno de los procesos patolgicos mas temidos, prevalentes
y graves que afectan al paciente anciano y adems es predictor de mortalidad.
Asimismo, el delirium puede ser efecto de la anestesia, de la ciruga o un evento
centinela que informa de desequilibrios hidroelectrolticos, metablicos isqumicos,
hipxicos, hipotermia o simplemente retencin urinaria, entre otros. No se debe
pensar, por tanto, que la presencia de delirium en el postoperatorio inmediato es
simplemente el efecto natural de la anestesia general o raqudea en un organismo
senescente; de hecho solo del 2 al 4% de pacientes mayores experimentarn
confusin o agitacin inmediatamente despus de ciruga.
Para evaluar el estado cognitivo se ha usado ampliamente la prueba de Folstein
(Minimental state Examination) validado para la deteccin de demencia y delirium.
Si no se cuenta con el tiempo suficiente se ha recomendado hacer algunas
preguntas bsicas como memorizar tres objetos y despus de un corto periodo
evocarlos, lo cual puede ser ms sensible y solo si hay dficit realizar el Folstein
completo.
EXMENES DE LABORATORIO.

La premisa fundamental respecto de los exmenes prequirrgicos es que no deben

ordenarse pruebas de rutina, ms bien, la decisin sobre qu exmenes se deben
pedir debe basarse en la valoracin del estado de cada paciente y el tipo de ciruga
programada. Nunca se debe ordenar un examen que no est dictado por la
necesidad o por la posibilidad de cambiar el plan anestsico. Los exmenes de
laboratorio permiten al anestesilogo identificar la necesidad de tratamientos
adicionales o valoracin por un especialista, optimizar la condicin del paciente y
formular un plan anestsico especfico.
Teniendo

en

cuenta

una

relacin

riesgo-beneficio

se

recomienda

solicitar

hematocrito, nitrgeno ureico en sangre y un electrocardiograma en pacientes

asintomticos entre 65 y 74 aos para procedimientos quirrgicos perifricos. Por
encima de los 75 aos se recomienda una glicemia y una radiografa de trax
adicionalmente a los exmenes descritos. Sin embargo, la evidencia reciente
cuestiona la utilidad de la radiografa de trax como examen sistemtico, puesto
que aunque las anormalidades radiolgicas en trax en pacientes asintomticos
pueden llegar al 30%, estos hallazgos rara vez dan lugar a cambios en el cuidado
perioperatorio. Otros exmenes como parcial de orina, tiempo de protrombina,
tiempo parcial de tromboplastina o

determinacin de electrolitos solo deben

ordenarse cuando la valoracin clnica as lo recomiende.

RESUMEN:
El paciente geritrico que va para ciruga es nico en tanto su sistema corporal
sufre cambios en la homeostasis general y particular de cada rgano, lo que se
puede describir como homeostenosis. La funcin del anestesilogo que valora este
paciente consiste en definir la reserva funcional de cada rgano, su nivel de riesgo
y planear el acto anestsico de acuerdo con estos hallazgos. Se debe dirigir la
atencin a los rganos y sistemas ms vulnerables para prever el riesgo y mitigar o
minimizar las posibles agresiones que la anestesia y el acto quirrgico

puedan

ocasionar en este grupo especial de pacientes.

LECTURAS RECOMENDADAS
1. McLeskey C H. Editor. Geriatric Anesthesiology. Baltimore, Maryland: Williams
and Wilkins; 1.997.
2. Benumof J L, Silverstein JH, Editores. Anestesia en Geriatra. Clnicas de
Anestesiologa

de

Norteamrica,

Vol.

1/2000.

Mxico

DF:

McGraw-Hill

Interamericana Editores; 2.000.

3. Zenilman M E, Roslyn J J. Editores. Surgery in the Elderly Patient. The Surgical
Clinics of North America, Vol 74 Nos 1 y 2 February, April 1.994. Philadelphia: W.B.
Saunders Company; 1.994.

4. Muravchick S. Geroanestesia. Madrid: Harcourt Brace de Espaa; 1.998.

5. Lpez Ramrez J H. Fisiologa del Envejecimiento. Bogot: Impreandes Presencia:
1.998.
6. Rosenthal R, Kavic S. Assesment and Management of the Geriatric Patient. Crit
Care Med. 2.004 Vol. 32, No 4(suppl). S 92-105.
7. ACC/AHA: Guideline Update for Perioperative Cardiovascular Evaluation for Non
Cardiac SurgeryExecutive Sumary Anesth Analg; 2.002; 94: 1.052-1.064.
8. Crosby G. Aging, Anesthesia and the Brain: Implications for you and your
Patients.En: ASA Annual Meeting Refresher Course Lectures Orlando Florida,
October 12- 16, 2.002; p 162.

CNCER EN EL PACIENTE ANCIANO

INTRODUCCIN
A medida que mejoran las condiciones de vida de la mayora de
pases del mundo, aumenta la expectativa de aos vividos y con esto
el riesgo de tener una enfermedad neoplsica maligna. Basta con
recordar que la posibilidad de que un hombre desarrolle cncer de
prstata es de la edad menos 10 y que el linfoma de bajo grado es
una condicin que se espera por el solo hecho de vivir lo suficiente.
Adems de las condiciones de vida mas favorables, debe tomarse en
cuenta que los mtodos de bsqueda o tamizaje se han venido
perfeccionando y se pueden aplicar a mas personas, con menos
intervencin y la mayora de veces con favorabilidad en lo relacionado
con el

costo beneficio. Aunque todos estos factores hacen de la

oncologa geritrica una importante

parte de la oncologa general,

existen pocas unidades especialidades en el tratamiento del cncer en

los ancianos. Muchas de las decisiones teraputicas para
cncer en mayores de

casos de

65 aos, son tomadas basadas en estudios

adelantados en personas con menor edad y otro estatus funcional.

Esto, porque existe la tendencia a no incluir enfermos mayores de
65 aos en los estudios clnicos, por consideraciones funcionales, de
comorbilidad y farmacocintica.
Un anciano tiene menos posibilidades de acceder a tratamientos
curativos por un estereotipo que se acenta si no hay orientacin
adecuada en la preparacin de los mdicos y por falta de equipos
interdisciplinarios. Estos, probablemente sean la clave para lograr
una mejor atencin del cncer en los

viejos. En la mayora de

centros donde funcionan grupos de esta categora, se cuenta con la

participacin adems de mdicos y enfermeras onclogos, geriatras,
psiclogos, nutricionistas, trabajadoras sociales, terapistas fsicas y
ocupacionales entre otros.

El propsito de este capitulo es mencionar aspectos generales del

comportamiento del cncer en los ancianos y definir algunas pautas
sobre el trabajo diagnstico y teraputico de la patologa en ste
grupo especial de la poblacin.
EPIDEMIOLOGA
En estadsticas mundiales, el 60 de las neoplasias malignas ocurre en
mayores de 65 aos. El 46% de todos
mujeres

mayores de 75 aos y

los casos de cncer es de

el 35% de hombres de la misma

edad. La incidencia de cncer en aquellos con ms de 65 aos es 11

veces mayor que para la poblacin menor de esta edad (2261 por
100000, comparada con

207 por 100000). El 50% de las muertes

atribuibles directamente al cncer, se presenta en los de 65 aos o

mayores.
En Colombia, el Instituto Nacional de Cancerologa public

para el

ao 2002 una estadstica que muestra que del total de neoplasias, el

39 % se diagnosticaron en hombres de 65 aos y ms y el 25 % en
mujeres de la misma edad, siendo superadas nicamente por el
grupo de mujeres de 15 a 44 aos.

En cuanto a la mortalidad, el

mismo organismo mostr que para

proporcin de muertes

ambos sexos, la mayor

se present entre

los 50 y los 79 aos,

siendo para las mujeres el de 50 a 59 aos y para los hombres el

rango entre los

60 a 69 aos

fallecimientos. Recientemente

los de mayor nmero de

fue publicado el Registro poblacional

de Cncer de Manizales y Caldas, donde se pudo establecer que para

el

ao 2002, el 50.7 % de las neoplasias malignas, se diagnostic

entre los 60 y los 90 aos. Haciendo la precisin de que el 43 % del

total de diagnsticos se hizo entre los 60 y 79 aos de edad. En el
mismo registro, el 50.7% de cnceres en hombres y el 37.4% en
las mujeres se diagnosticaron

en este ltimo rango de edad. Los

fallecimientos se muestran as: Del total de hombres muertos por

cncer, el 70.7% tenan mas de 60 aos. Mientras el 67.4 de las

mujeres muertas, pertenecan a este rango. Una estadstica local

(Instituto Oncolgico - ION de Manizales) aun no publicada muestra
en 10 aos de experiencia

que el 30.9 % de los diagnsticos de

cncer se hicieron en mayores de 65 aos. Con una mortalidad

superior al 65% global.
TAMIZAJE EN MAYORES DE 65 AOS
Al observar las estadsticas pasadas, es lgico pensar que se
establezcan sobre las personas que estn en el rango de

edad

donde el diagnstico y la posibilidad de morir por cncer es tan alto,

medidas especiales para la deteccin temprana y el tratamiento
oportuno que permitan disminuir el nmero de enfermos y de
muertos por la enfermedad. Sin embargo,
decir lo menos,

resulta paradjico por

que no exista en la literatura claridad sobre la

verdadera eficacia de los mtodos de tamizaje aplicados a

la

poblacin de mas de 65 aos. La mayora de los estudios tienen

rangos mayores hasta los 65 -70 aos y excepcionalmente hasta los
74 pero no en mayores (recordar la transformacin demogrfica). La
falta de estudios que incluyan personas de mas de 70 aos, es la
razn por la cual en la mayora de los casos debemos aceptar que en
no hay mtodos de tamizaje aplicables a ellos con un margen
confiable

de sensibilidad y especificidad.

ESTUDIOS CLINICOS EN VIEJOS

En noviembre de 2004, The Journal Clinical Oncology, public un
anlisis retrospectivo de 28.766 pacientes que participaron en

55

estudios clnicos de investigacin en nuevas drogas antineoplsicas

desde 1995 a 2002. Se incluyeron casos de leucemia, linfomas,
cncer de mama, pulmn, colon, ovario, SNC y pncreas. Se
demostr que aunque los mayores de 65 aos comprenden el 60%
de los casos de cncer en USA, solo el 36% de los pacientes
estudiados tiene esta edad. El 20% tenan mas de 70 aos, a pesar

de corresponder a un 46% de los casos de cncer. Y finalmente del

31% que corresponden a pacientes de mas de 75 aos, esta
representada por el 9% de los participantes en estudios.
El argumento para la exclusin sistemtica de estos pacientes en la
mayora de

estudios tiene que ver con la comorbilidad, la

susceptibilidad

las

iatrognias,

mal

nutricin,

alteraciones

sicolgicas, alteraciones del estado funcional, mal soporte social y

perdida del cuidado familiar.
A

manera

de

ilustracin

sobre

el

peso

de

la

comorbilidad,

consideremos una mujer de 85 aos no fumadora, cuya posibilidad

de que muera de cncer de mama en los prximos 10 aos es de 10
en 1000, comparado con un riesgo de 272 en 1000 de morir de un
infarto del miocardio y 96 en 1000 de que lo haga por una evento
cerebro vascular.
TRATAMIENTO DEL CNCER EN ANCIANOS
El comportamiento biolgico de la mayora de los tumores parece a
simple vista ser mas agresivo en los viejos, considerando que muere
una proporcin mas alta de mayores de 65 aos por neoplasias que
de

otros rangos de edad.

De hecho, el ndice de muertes causa-

especifica a cinco aos a los mayores de 65 aos, casi triplica el de

menores de esta edad. Sin embargo al considerar neoplasias
individuales, no puede dejarse de mencionar el caso del cncer de
mama, cuyo comportamiento biolgico muestra un curso indolente en
mujeres viejas, con una mayor incidencia de tumores de bajo grado
con receptores estrognicos positivos. Quiere decir que no siempre se
cumple la regla en lo que tiene que ver con el tumor, entonces
debemos dar vuelta a la moneda y considerar las condiciones del
enfermo. La explicacin puede relacionarse con el hecho de que los
viejos reciben tratamientos menos agresivos y/o que existan serios
problemas de toxicidad en ellos. En un estudio Espaol publicado en
Anales

Med. Interna en octubre de 2002, se describi como en un

servicio de Medicina interna que bien podra ser uno de los nuestros,
el porcentaje de admitidos con mas de 65 aos es del 62%, de los
cuales el 12% tenan diagnostico comprobado de cncer. 83% de
ellos en estado avanzado de la enfermedad y con una p = 0.001, el
50% de los mayores
comparado con el

de 65 aos recibi solo manejo paliativo,

37% de los menores de esta edad.

En la mayora de estudios que comparan toxicidad de tratamientos

oncolgicos en menores de 65 aos y mayores de esta edad en buen
estado de salud, concluye que no hay diferencia significativa entre los
grupos. En un articulo publicado en el NEJM en octubre de 2001, se
establece claramente que la edad por si sola NO debe considerarse
como una barrera para tratamientos oncolgicos eficientes, con dosis
completas de medicamentos y que otorguen garanta de alivio.
Para tratar de orientar la decisin teraputica adecuada, The National
Comprehensive cncer Network (NCCN), public recientemente la
gua para el tratamiento del paciente anciano con cncer. Es
importante tener en cuenta a la hora de elegir el tratamiento
oncolgico, los siguientes aspectos:
COMORBILIDAD: se tiene por cierto que el nmero y la
severidad de patologas agregadas en un paciente con cncer,
es un factor pronostico independiente, capaz de predecir la
sobrevida del enfermo.
EL ESTADO FUNCIONAl: Considerado

uno de los factores

pronsticos mas importantes en el enfermo con cncer. Sin

embargo, las escalas aplicadas tradicionalmente como el
Karnofsky

y el ECOG, no son predictores efectivos en la

poblacin anciana. En el anciano mayor de 65 aos son mas

objetivas dos escalas geritricas conocidas:
9 Actividades bsicas cotidianas
9 Actividades bsicas cotidianas Instrumental

 QUIMIOTERAPIA: En el caso especifico de la quimioterapia, la

edad cronolgica no predice la declinacin fisiolgica de un
individuo como si lo hace el nmero y severidad de las
comorbilidades

el

estado

funcional.

Es

por

lo

tanto

indispensable que cada caso se analice en lo particular y sea

enmarcado

en

un

contexto

que

tenga

como

base

las

enfermedades agregadas y el grado de dependencia. Para tener

una lnea de referencia, se ha descrito un estado intermedio
entre

la

independencia

el

estado

pre

mortem,

consecuencia lgica de un proceso de desgaste

una

y fragilidad

denominado frailty caracterizado por una severa disfuncin sin

posibilidades de recuperacin, para diferenciarlo de un estado
inicial de envejecimiento donde mucha limitaciones pueden
revertirse con adecuada terapia. Aunque no hay una definicin
exacta de frailty la mayora de los autores estn de acuerdo
con que debe incluir:
Dependencia al menos en una de las actividades de la
vida diaria.
Tres o mas condiciones comorbidas
Uno o mas de los siguientes sndromes geritricos.
Demencia,

delirio,

depresin,

incontinencia,

olvidos,

osteoporosis, ulceras de presin, trastornos del sueo,

entre otros.
La decisin de dar a un enfermo tratamiento estndar con la
intencin de aumentar sobrevida o solo tratamiento sintomtico
paliativo, debe tomarse considerando la clasificacin anterior y
en lo posible por un grupo interdisciplinario.
FARMACOLOGA:

El anciano es un gran consumidor de

productos farmacuticos. Ellos corren con el 30% de todos los

costos por esta causa en lo Estados Unidos, donde se considera
que una de cada dos drogas est dirigida al tratamiento de un
problema geritrico. La farmacocintica del anciano es especial

en muchos aspectos: la absorcin est afectada por atrofia de

mucosas del tacto gastrointestinal, disminucin de motilidad del
mismo y otras que sin embargo no afectan la mayora de
tratamientos de quimioterapia por ser estas administradas por
va parenteral. Otro punto es la distribucin de las drogas,
puesto que el anciano tiene hasta un 50% mas de grasa
corporal y el agua corporal disminuye de un 42% a un 33%, lo
cual lleva a un menor volumen de distribucin de las drogas y
como consecuencia un pico bajo de concentracin y prolongada
vida media, que aumenta la posibilidad de toxicidad. En cuanto
al metabolismo, se sabe que el tamao del hgado disminuye
con la edad y el flujo sanguneo heptico disminuye 0.3% a
1.5% por ao despus de los 25 aos. El aclaracin de las
drogas es por tanto mucho menor. Un caso importante de
mencionar es la alteracin significativa en la fase uno del
metabolismo, o sistema microsomal, cuya va principal es el
citocromo P-450 y que es causa adicional de la disminucin en
el aclaracin de las drogas. Otros aspectos como la disminucin
de filtracin glomerular y

alteraciones en el aclaramiento de

creatinina deben tomarse en cuenta en el momento de decidir

un tratamiento en un enfermo mayor de 65 aos.
ANEMIA: La anemia merece

especial mencin. Es una

condicin frecuente en el anciano y es un predictor de

mortalidad. Aunque las guas mencionan 12 gramos como una
condicin basal para evitar toxicidad, alcanzar esta cifra en
nuestro medio puede ser difcil, dado los ndices altos de
anemias carenciales y de otro tipo. Muchos estudios han
demostrado que corregir la anemia utilizando eritropoyetina,
mejora todas las cifras de rendimiento biolgico, previene o al
menos

retarda

la

dependencia

funcional,

optimiza

la

farmacocintica y disminuye la necesidad de transfusiones, lo

cual se relaciona directamente con la calidad de vida

y la

sobrevida.
MIELOTOXICIDAD: Sigue siendo controversial si el proceso de
envejecimiento por si solo aumenta la posibilidad de mielo
toxicidad.

Estudios retrospectivos

no han demostrado una

diferencia significativa en el nmero de neutropnias febriles,

aunque si identifican una mayor duracin de la neutropnia.
Otros

estudios

profilctico

prospectivos
sistemtico

de

han

mostrado

factores

que

de

el

uso

crecimiento

hematopoytico, disminuye la incidencia y severidad de la mielo

supresin en un 75% y la mortalidad atribuible directamente a
la toxicidad entre un 5% y 30%.
EL MEDICO Y EL ANCIANO CON CNCER
Son los pacientes viejos remitidos al onclogo?
Un diciente trabajo realizado por el Princess Margaret Hospital, de
Toronto, Canad, se encargo de entrevistar a mdicos generales y
encargados de nivel bsico de atencin sobre
atencin

barreras para la

de los pacientes mayores de 65 aos con cncer. Se

entrevistaron 9312 profesionales, de los cuales el 60% era hombres y

en promedio 17 aos de ejercicio. Sorprende leer como no hay
uniformidad en la edad para definir un paciente viejo. Las opiniones
fluctuaron casi en igual porcentaje entre 65 y 80 aos. El 86% de los
mdicos generales contest que remiten al onclogo, sin necesidad
de pensamientos elaborados, a un viejo con un cncer en estado
inicial y potencialmente curable. Mientras tanto, solo el 65% remitir
a un paciente con estado avanzado de la enfermedad y cuya
posibilidad

de

curacin

sea

escasa.

Los

factores

que

mas

influenciaron la decisin de remisin fueron: el deseo de ser remitido,

tipo y estado del cncer y grado de sntomas. Llama la atencin
tambin que el 9% de los encuestados manifest que ha encontrado

resistencia de los onclogos para aceptar estas remisiones. En

nuestro medio no hay estudios similares, por lo que no conocemos la
realidad local. Por experiencia en la practica se ha observado que
muchos enfermos, son enviados a sus casas por mdicos generales y
aun por especialistas,

con la estigmatizante frase ya no hay nada

para hacerle, negando as a un enfermo y a su familia la oportunidad

de conocer otras opciones y de poder decidir libremente entre varias
de ellas.
IMPORTANCIA DEL SOPORTE SOCIAL
Un estudio realizado por la Universidad de Manitoba, Winnipeg
(Canad) comparo el soporte social de pacientes mayores de 65 aos
(rango de 65 a 80 aos) y los menores de 50 (rango de 29 a 49
aos), que haban sido elegidos para estudios fase II y III. Todos con
neoplasias estado III/IV. Los pacientes mayores demostraron tener
relaciones

mas

estrechas

en

su

entorno,

mas

amigos

para

interactuar, menos sntomas de disestress, menos insomnio, mejor

concentracin, mejor punto de vista y menos depresin que los mas
jvenes.

Esto les permiti tolerar mejor los tratamientos

y una

significativa disminucin de complicaciones.

EL PUNTO DE VISTA DEL ANCIANO
En articulo publicado recientemente en The Journal of Clinical
Oncology, 720 pacientes entre 45 y 64 aos con estados avanzados
de cncer, se compararon con 696 de 65 aos o mayores, igualmente
con tumores

estado III y IV. En ambos grupos el estimado de

sobrevida fluctuaba alrededor de los 6 meses. Los pacientes mas

jvenes fueron notablemente mas optimistas sobre su enfermedad y
manifestaron mas frecuentemente deseos de prolongar la vida y de
ser sometidos a maniobras de reanimacin que los mas viejos. Estos
a su vez prefirieron tratamientos para disminuir sufrimiento y dolor
y fueron mas afines con tratamientos paliativos.

LECTURAS RECOMENDADAS
De Vita , Vincent T.,Jr. Hellman Samuel. Rosemberg,Steven A.Cncer
Principles and Practice of Oncology. 6a ed.Washington:Lippincott.2001
Derek Doyle, Geoffrey W.C. Hanks and Neil Macdonald. Oxford
Textbook of Palliative Medicine. Great Britain: Butlerand Tanner
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N Beechey-Newman and D kulkarni. Reviews in Clinical Gerontology.
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Proceedings. 2003

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39

Annual

Meeting

American Society
Proceedings. 2004

of

Clinical

Oncology.

40

Annual

Meeting

http//:www.cancer.gov

DOLOR Y SUFRIMIENTO
Tiberio lvarez Echeverri
Anestesilogo, Tanatlogo, profesor titular Universidad de Antioquia.
Introduccin
El dolor y el sufrimiento son frecuentes en el anciano, etapa de la vida
caracterizada por el

debilitamiento corporal, la incapacidad de afrontar los

problemas, la privacin de los placeres y la mayor probabilidad de morir pronto.

Estas causas llevan a considerar la vejez como desagradable y temida en la
sociedad de consumo donde importa la salud, la juventud, el movimiento y la
productividad. No es la vejez por s misma sino el dolor que hace miserable

la

existencia. Es dictador que aniquila la vida, fragmenta el tiempo e impide la

reflexin y la ternura. La poblacin mayor de 65 aos aumenta cada da y aumenta
por lo tanto la posibilidad de sufrir enfermedades crnicas que incapacitan, con sus
secuelas de malestar, dolor y sufrimiento. El dolor crnico y la reduccin del
funcionamiento orgnico impiden el normal afrontamiento de los problemas
existenciales, disminuyen la calidad de la vida e incrementan la mortalidad. Sin
embargo el proceso de envejecer no favorece, como se ha credo, la menor
sensibilidad al dolor y la no justificacin para utilizar las terapias analgsicas. El
mito de la analgesia por vejez no tiene justificacin. Las palabras de Critchley en
1931 que, la apreciacin de los estmulos tctil y doloroso disminuye o se pierde
en el

viejo...y que ciertas intervenciones quirrgicas menores y extracciones

dentales pueden llevarse a cabo con poco dolor y malestar... crearon un mito que
ha llevado al sufrimiento innecesario.
En este captulo se discuten algunos aspectos relacionados con los cambios
biolgicos, sociales, econmicos, psicolgicos y culturales que influencian el proceso
del dolor y el sufrimiento en el anciano as como algunas normas generales de
aproximacin teraputica humanizada.
EPIDEMIOLOGIA
La incidencia es variable. Si se les pregunta a las personas haber sufrido dolor en
las dos ltimas semanas se encuentra que la respuesta es positiva en 16% de la
poblacin general. Si las personas son mayores de 60 aos la incidencia es 25% Si
tienen entre 71 y 80 aos es 29% y para mayores de 80 aos la incidencia alcanza
40%. En los hogares geritricos es queja frecuente. All, 45 a 80% de los pacientes
se quejan de dolor, sobre todo en el ltimo ao de vida. En trminos generales se
considera que 66% de los ancianos lo sufren por momentos o es permanente.
Desafortunadamente el mito de que los ancianos sienten menos dolor ha llevado a
que no se muestre inters por estudiar, prevenir y tratar este problema. Esta

situacin, ha cambiado afortunadamente en los ltimos aos y ya se tienen

estudios y guas para prevenirlo y tratarlo, en especial la promulgada por la
Organizacin Mundial de la Salud, denominada La Escalera Analgsica.
El problema del dolor es que, adems, se acompaa de un cortejo sintomtico que
compromete an ms la calidad de la vida. Los ancianos se deprimen, se alejan de
la vida social, no se movilizan, duermen mal. No se ha investigado adecuadamente
su incidencia y severidad en quienes estn en la fase Terminal. A pesar de los
problemas ticos y metodolgicos para este tipo de investigaciones, se ha
encontrado que 37% de los ancianos presentan dolor en los ltimos 12 meses y
66% lo presentan en el mes previo a la muerte. Evaluar el dolor en el anciano, en
ocasiones no es fcil. El problema es que no se evala. En una encuesta realizada
en Espaa en 2004 se encontr que slo el 10% de los mdicos evaluaba la
intensidad del dolor de los pacientes. Con el agravante que es comn el deterioro
cognoscitivo del anciano que lo hace ms vulnerable a manifestar su dolor.
Adems, a muchos de ellos, cuando estn adoloridos, se les trata con drogas
antisicticas, en la creencia de que su estado de excitacin es debido a trastornos
mentales y no al dolor. Muchos se mejoran con la aplicacin de un enema
intestinal, que les alivia el malestar o con la suspensin o reduccin de drogas que
comprometen su mente. La poblacin geritrica es la que ms medicamentos
consume debido a las mltiples patologas, las mltiples prescripciones y la
cronificacin de las enfermedades como las isqumicas, las oncolgicas, las
infecciosas y las degenerativas. Los tipos de dolor ms frecuentes son los seos y
los articulares
DEMOGRAFA Y DOLOR
Gracias a las vacunas, al mejoramiento del ambiente, la nutricin, las campaas
educativas de prevencin y promocin de la salud y a los tratamientos mdicos
modernos, la poblacin anciana aumenta cada da. Esto ha llevado al trmino,
"compresin de la mortalidad", en los ltimos aos de la vida. Quiere decir que
aunque se sobreviva en los primeros aos no se ha alcanza todava un mayor
promedio de existencia. Ms longevidad no significa agrandamiento o ganancia de
vida. Las expectativas de vida al nacer son grandes pero solo se llega a 75 o 85
aos. Simplemente no se muere en el camino sino al final.
Lo mismo ocurre con la morbilidad. La aparicin de incapacidad crnica por la
enfermedad, la edad o la prdida natural por senescencia, puede ser demorada y
comprimirse en los ltimos aos. Es lo que ha ocurrido con la disminucin de la
muerte por enfermedades cardiovasculares y el aumento en la expectativa de vida
de ciertos tipos de cncer. Estas ganancias se equilibran con el aumento en las
cifras de morbilidad y mortalidad debido a otras enfermedades que incluyen las

demencias. Se considera que la demencia tipo Alzheimer se presenta en el 20% de

los mayores de 80 aos. El dolor es queja frecuente en los estadios tempranos de
la demencia. Adems, por el dao orgnico del cerebro, se compromete la
sensibilidad y la discriminacin. En estas condiciones el anciano dementes no
encuentra las palabras precisas para describirlo, es incapaz de localizarlo y
discriminarlo y manifiesta el estrs con conductas indeseables. El dao orgnico
cerebral no permite decir, hasta el momento, si aumenta o disminuye el umbral
doloroso. Entre los mtodos para diagnosticar el compromiso orgnico estn los
cuestionarios de vigilancia o concentracin, la capacidad de nuevos aprendizajes, la
capacidad constructiva, los cuestionarios de alto funcionamiento cognoscitivo tales
como el pensamiento abstracto y las series de complementacin conceptual. Los
otros cuestionarios mentales relacionados con la lectura, la escritura, el clculo y el
recuerdo de informacin son menos sensibles.
La percepcin del dolor, adems de la sensibilidad y la discriminacin, tambin
depende de la dimensin cognoscitiva y evaluadora que se compromete cuando hay
problemas en la atencin, la memoria y la concentracin debidas a su vez a dao
orgnico, ansiedad o depresin.
Los estudios epidemiolgicos permiten concluir que a mayor edad, ms incidencia
de enfermedad y dolor crnico; la percepcin en las personas de 65 a 75 aos es
similar al joven adulto pero deficiente en los mayores de 75 aos y muy disminuido
cuando se acerca la muerte. Estas cifras corroboran las palabras de Hipcrates: "los
ancianos tienen menos enfermedades agudas. En cambio las crnicas nunca lo
abandonan".
ENVEJECIMIENTO Y DOLOR.
Para el viejo el significado del dolor depende de la experiencia personal, el estilo de
vida y la cultura. Con el envejecimiento, estos patrones son reforzados con las
creencias acerca de s mismos, la vida y la salud, que pueden distorsionarse o
adaptarse en forma errnea. Por ejemplo, en una familia donde se desapruebe o
prohba la expresin del llanto, el anciano lo cambia por dolor.
El envejecimiento como se expres, involucra la presencia de enfermedades
crnicas y dolorosas como la polimialgia reumtica, la neuralgia del trigmino y la
postherptica,

los

problemas

musculares

esquelticos,

ciertos

problemas

cardiovasculares, la angina y el dolor precordial. Lo mismo pasa con las fracturas

de la columna vertebral, la pelvis, las costillas, el fmur y el hmero. Adems el
insomnio, la prdida del apetito y de peso tambin son acompaantes frecuentes.
Llama la atencin que apenas 7 a 10% de la poblacin atendida en las clnicas de
dolor sea mayor de 65 aos. Esto explica en parte la ignorancia que se tiene, por

falta de estudios sobre la percepcin del dolor, el impacto en la calidad de la vida,

sus causas, la respuesta teraputica y la manera de afrontar la situacin.
DOLOR Y SUFRIMIENTO
Son emociones negativas que con frecuencia se integran. Es comn que sus
significados se utilicen indistintamente. En general el dolor es la primera seal de
injuria o enfermedad que amenaza la vida; algo orgnico, biolgico; pero tambin
puede evocar una amenaza psicosocial. El sufrimiento involucra la percepcin de
una amenaza a la integridad del ser, la impotencia y desesperanza ante esa
amenaza y el agotamiento de las fuentes personales para afrontarla y, como en el
caso de los conceptos de religin y espiritualidad, donde la religin se constituye
en vehculo conveniente para la expresin de la espiritualidad, el lenguaje del dolor
es vehculo adecuado para expresar el sufrimiento. Sin embargo estas relaciones
son imperfectas pues hay personas que tienen dolor pero no sufrimiento o lo
contrario. Si la persona, en este caso el anciano, conoce el origen del dolor y no lo
percibe como amenaza para la vida o cree que acrisola o edifica su ser, entonces es
dolor sin sufrimiento. La biopsia de una masa, que se sospecha que es cancerosa,
produce poco o ningn dolor pero en cambio produce sufrimiento porque la vida
est amenazada. La presencia de dolor aumenta las probabilidades de sufrimiento.
Y a veces es paradjico tener que aliviar el dolor para que la persona pueda sufrir,
es decir, afrontar los problemas de la vida o elaborar el trabajo de la muerte. El
sufrimiento en los ancianos, sobre todo si sufren una enfermedad crnica como el
cncer, tiene mltiples causas: la seal biolgica de la enfermedad, el dolor que no
encuentra alivio, los trastornos de la sensibilidad, los efectos secundarios de las
terapias, la fatiga, los trastornos del sueo, la prdida del apetito as como otros
trastornos; pero tambin el sufrimiento puede tener causas psicolgicas como los
sentimientos de prdida, culpabilidad, rabia, frustracin, amenaza a la integridad
personal, desfiguracin o simplemente el conocimiento de la muerte prxima.
Finalmente el sufrimiento puede originarse en los problemas sociales como ocurre
con la enfermedad avanzada que restringe las actividades y lleva al aislamiento, la
impotencia, la baja autoestima y la depresin. Esto se complica con las crisis
familiares y el abandono. El sufrimiento, asociado con la amenaza, est relacionado
con procesos noradrenrgicos cerebrales. Adems el estrs prolongado compromete
los ritmos circadianos mediados por el hipotlamo que llevan a irregularidad en el
sueo, el apetito, la digestin as como otras rutinas elementales de la vida .
ENFERMEDAD, INCAPACIDAD Y DEPRESIN
La incidencia de depresin en pacientes con dolor crnico vara entre 30 y 60%. La
inquietud es si el dolor crnico lleva a depresin o viceversa. La enfermedad fsica,
el dolor crnico y la depresin tienen sntomas fisiolgicos comunes como los

trastornos del sueo, la fatiga, la prdida del apetito y el retardo motor. El

tratamiento, a su vez, induce cambios metablicos, endocrinos y electrolticos que
precipitan los sntomas. Los trastornos mencionados se

manifiestan adems por

cambios neuroendocrinos. Por ejemplo la depresin se acompaa de metabolismo

anormal de la serotonina y las catecolaminas, bajas concentraciones sricas y
urinarias de melatonina, falla en la supresin del cortisol despus de la
administracin de dexametasona e hiperprolactinemia despus de estimular la
hormona liberadora de tirotropina. Esto sugiere mal funcionamiento en el sistema
de la pituitaria, el hipotlamo y la glndula pineal as como en el sistema lmbico.
La conclusin es que en la vejez hay deficiencias en los procesos neuroendocrinos y
de los neurotransmisores que hacen ms vulnerable al anciano.
Es difcil distinguir los sntomas de la depresin, el dolor crnico y la enfermedad
fsica. La depresin presenta cambios fisiolgicos y cognoscitivos. Por ejemplo hay
trastornos del modo de ser que pueden ser enmascarados por los sntomas fsicos,
el desinters, la incapacidad de sentir placer - anhedonia - , la disminucin de la
autoestima, el pesimismo ante el futuro, la desconfianza, la indecisin y la
incapacidad de establecer o mantener los vnculos sociales. Los pacientes niegan
que esto sea por depresin y ms bien inculpan de ello a la enfermedad fsica. De
esta manera el dolor viene a ser el centro de la atencin. La incidencia de
trastornos depresivos con sntomas de predominio somtico aumenta con la edad.
La hipocondriasis, caracterizada por el excesivo inters en la enfermedad o el
diagnstico es comn en los adultos jvenes. En cambio la somatizacin
caracterizada por la excesiva atencin a los mltiples sntomas aumenta con la
edad. Tanto la hipocondriasis como la somatizacin comienzan a lo largo de la vida.
No es comn que se manifiesten primariamente en la vejez. Esto lleva a problemas
de diagnstico pues puede creerse que las manifestaciones depresivas se deban a
la somatizacin, el dolor o que los sntomas somticos que acompaan a la
enfermedad

depresiva

estn

enmascarando

una

enfermedad

fsica

no

diagnosticada. Si no se reconoce de entrada la enfermedad, el tratamiento ser

errado y la calidad de vida estar comprometida.
El dolor crnico produce deterioro orgnico e incapacidad. La depresin, por los
cambios neuroqumicos y la somatizacin tambin incapacita. Por otro lado la
terapia con

antidepresivos compromete ms la situacin debido a los efectos

secundarios como la hipotensin postural, la accin anticolinrgica, la sedacin, que

distorsionan los procesos del conocimiento y la evaluacin. Adems el sentirse
dependiente de los otros es motivo de estrs.
Las personas ancianas pueden enfrentar la situacin en forma activa al planear la
solucin, buscar el apoyo social, establecer conductas positivas, evaluar la

situacin, o en forma pasiva con conductas de escape, negacin, alejamiento y

"catastrofizacin".
Se concluye que el dolor y el sufrimiento del anciano no son bien tratados. El dolor,
explicado por deterioro funcional, lleva a interpretacin errnea de los sntomas. El
anciano se deprime. Algunos estn afsicos, impacientes; 0tros no quieren cambiar
sus costumbres y modos de afrontar la enfermedad. Otros tienen una diferente
concepcin del significado del dolor o no tienen la capacidad de llevar a cabo ciertas
funciones. Es comn que tengan menos percepcin y que el componente emocional
sea mayor. Pero lo ms grave es que no son tratados. No se les ve en las clnicas
de alivio del dolor. Afortunadamente en los ltimos aos ha habido un inters
creciente por estudiar y aliviar su situacin sobre todo con programas que
profundizan en los aspectos cognoscitivos y conductuales.
APROXIMACIN AL TRATAMIENTO
Se inicia con la elaboracin de una buena historia clnica que tenga en cuenta las
enfermedades previas y otras experiencias dolorosas as como las respuestas al
dnde duele, desde cuando, cul es la causa, como lo siente, cunto dura, donde se
irradia, con qu se aumenta. En ocasiones las preguntas deben formularse para
contestar s o no segn las condiciones del paciente. En otras se tendr en cuenta
la informacin de los allegados. La historia se complementa con la exploracin fsica
para captar todo el entorno doloroso. De esta manera se captan los signos
taquicardia, hipertensin arterial, duracin, hipo, nusea, vmito, ansiedad,
depresin, excitacin, apata, insomnio, -,y los sntomas alodinia, analgesia,
anestesia, hiperalgesia, parestesia, hiperestesia, -. Finalmente es necesario utilizar
el laboratorio para corroborar el diagnstico.
Se requieren, adems, ciertas consideraciones. Por reduccin en las funciones
fisiolgicas hay ms efectos secundarios e interferencias de las drogas lo cual exige
cuidadosa dosificacin. Por las razones anteriores es necesario evitar su uso en
exceso, utilizar las de corta duracin, aumentar gradualmente las dosis, escribir en
letra grande y clara las instrucciones para el paciente y la familia, revisar
frecuentemente la dosificacin, tener la seguridad de que el paciente reciba la
droga en las dosis y horarios ordenados, evaluar la eficacia de las drogas, la
respuesta teraputica y los efectos secundarios y finalmente responder a las
inquietudes del paciente y su familia.
Otro aspecto importante es la flexibilidad en la terapia. Por ejemplo el uso de
dispensadores semanales, calendarios y horarios, facilita y anima al paciente a
hacer las cosas por s mismo. Tener en cuenta la capacidad econmica para recetar
drogas de buena calidad que se ajusten al presupuesto.

En relacin con el nivel de intervencin mdica es importante explicar, analizar y

llegar a un consenso entre el paciente, la familia y el mdico. El tratamiento
agresivo, cuando no hay posibilidades de xito, no busca satisfacer los mejores
intereses para el paciente. Las discusiones se realizan antes de comenzar la terapia
y debe mantenerse el dilogo continuo para que tanto el paciente como la familia
sepan de la situacin, la evolucin, los cambios, la alteracin en los planes
teraputicos segn la respuesta o la presentacin de los efectos secundarios. Las
metas propuestas deben ser reales teniendo en cuenta la condicin mdica general
y el estado mental. Entre los factores que interfieren con el tratamiento figuran la
demencia, el trastorno del lenguaje, la enfermedad generalizada, la anormalidad
sensorial y la edad extrema.
Las terapias farmacolgicas no difieren de los esquemas establecidos para los
adultos siempre y cuando se tengan en cuenta las limitaciones. Tambin son
necesarias, como complemento, las terapias no farmacolgicas que incluyen
elementos fsicos como el calor, el fro, el ejercicio, la neuroestimulacin y la
acupuntura; la terapia cognoscitiva y conductual con mtodos como la educacin, la
retroalimentacin, la relajacin, la musicoterapia, la hipnosis, la distraccin, la
sustitucin de pensamientos e imgenes y la terapia grupal y familiar; Tambin
tienen cabida la asistencia espiritual y el tacto humanizado.
DOLORES DE FRECUENTE PRESENTACIN
En el anciano son frecuentes

el dolor miofascial, la neuralgia postherptica y el

canceroso.
DOLOR MIOFASCIAL. Caracterizado por reas de hipersensibilidad en los llamados
puntos disparadores o Trigger Points, explicados por dao en la fibra muscular,
vasoconstriccin, acortamiento de la fibra y estmulo al sistema nervioso simptico.
Tambin por liberacin de sustancias algsicas que producen inflamacin, isquemia,
acumulacin de metabolitos txicos y estmulo de los nociceptores. En general se
presentan despus de un movimiento muscular brusco, mala postura, injuria
nerviosa, fatiga, infeccin, artritis. Hay dolor intenso en el sitio afectado donde se
palpa una pequea banda o ndulo. No tiene tratamiento especfico y se busca
interrumpir el ciclo doloroso mediante la infiltracin de un anestsico local,
preferiblemente de larga accin, en el sitio especfico del dolor, que se puede
repetir si es necesario. El autor utiliza una aguja nmero 26 de media o una
pulgada y, mediante una tcnica cuidadosa, infiltra 1 o 2 cc de bupivacaina 0.25 o
0.5% o lidocaina al 0.5 - 1% mezclado con 0.5cc de triamcinolona, seguido de un
suave masaje, complementado con crema analgsica en el sitio comprometido; si
el dolor es a nivel de costillas aplica, adems, bandas de microporo para lograr
presin e inmovilizacin. Algunos utilizan el

fluorometano o el cloruro de etilo,

aplicado en forma de vapor congelante a lo largo de la fibras musculares que van

hacia el sitio del dolor. En algunos casos es necesario complementar la infiltracin
con fisioterapia. Otra terapia es la estimulacin elctrica transcutnea - TENS - El
complemento se logra con acetaminofen, AINES cuyo uso prolongado debe evitarse
en ancianos, opioides, antidepresivos, ansiolticos y ejercicios suaves o pequeas
caminatas.
HERPES ZOSTER Y NEURALGIA POSTHERPTICA. Es un tipo de dolor neuroptico
que lleva al desespero y an a la muerte del anciano. En general se presenta
concomitante con otras enfermedades como el cncer y la depresin. El herpes
zoster es producido por el virus de la varicela que ataca los ganglios de la raz
dorsal de la medula espinal. Primero aparece un rash vesicular doloroso, a lo largo
del nervio comprometido, que desaparece en dos o tres semanas en 95% de los
pacientes, sin dejar secuelas salvo las cicatrices en muchos de ellos. Cuando el
dolor persiste luego de la resolucin del rash se denomina neuralgia postherptica.
En este caso hay degeneracin del ganglio de la raz dorsal y de los nervios
afectados. La fase aguda, caracterizada por alodinia y dolor, se trata con agentes
antivirales orales y tpicos, compresas, antidepresivos tricclicos, ansiolticos,
acetaminofen,

AINES,

opioides

miorrelajantes.

Tambin

son

tiles

las

infiltraciones con esteroides y anestsicos locales en los puntos disparadores de

dolor as como los bloqueos analgsicos de los nervios y plexos comprometidos.
Una buena alternativa para muchos, dependiendo de la localizacin, es la analgesia
epidural con esteroides.
El tratamiento de la neuralgia postherptica incluye la aplicacin tpica de agentes
como la capsaicina, los estabilizadores de membrana, los antidepresivos tricclicos,
los anticonvulsivantes, los analgsicos comunes, la terapia fsica, los bloqueos
analgsicos nerviosos, la neuroestimulacin, la crioanalgesia, la neurociruga y la
aplicacin de parches de lidocaina 5% (Lidoderm).
DOLOR POR CNCER. Es frecuente en el anciano. El dolor puede asociarse
directamente a la tumoracin, al tratamiento o ser incidental. El alivio se logra con
drogas y medios suplementarios. Las drogas incluyen acetaminofen, AINES , los
opioides y los adyuvantes y se recetan de acuerdo al mtodo de la Escalera
Analgsica, propuesta por la Organizacin Mundial de la Salud - OMS -,que produce
adecuado alivio en ms del 90% de los pacientes. Las caractersticas de la Escalera
Analgsica, que tiene tres escalones, es que la droga se administra por va oral, con
una horario preestablecido para prevenir el dolor, en forma individualizada y con la
debida atencin a los detalles particulares y siempre en orden ascendente, es decir,
utilizando en el primer escaln los analgsicos no opiodes como acetaminofen o
AINES como aspirina, ibuprofen, naproxen, ms las drogas coadyuvantes -

esteroides,

anticonvulsivantes,

antidepresivos,

ansiolticos,

antiarrtmicos,

antihistamnicos, neurolpticos y si es del caso con las infiltraciones de los puntos

disparadores de dolor. Si el dolor es moderado, segundo escaln, se utilizan los
narcticos dbiles - codena, dextropropoxifeno, tramadol - solos a asociados con
los analgsicos, los coadyuvantes y las infiltraciones Si el dolor es intenso se
utilizan los morfnicos propiamente dichos, solos o asociados con las drogas y
procedimientos asociados. La oxicodona, 10 a 20 mg cada 12 horas es una buena
alternativa cuando el dolor es intenso. La oxicodona est en la lista de los
medicamentos bsicos

Otras drogas, adems de la morfina, son los parches de

fentanil o la buprenorfina y la metadona. Hasta donde sea posible, las drogas deben
administrarse por va oral o rectal. En casos especiales se utilizan las vas
intravenosa, subcutnea, epidural o raqudea. Las terapias invasivas como los
bloqueos nerviosos, deben utilizarse cuando fracasan las terapias descritas. El
complemento para aliviar el dolor canceroso lo constituyen las terapias no
farmacolgicas descritas anteriormente.
LOS CUIDADOS PALIATIVOS AL ANCIANO
Adems del dolor fsico y el sufrimiento el anciano debe enfrentar en soledad el
trabajo de la muerte. De all la importancia de la medicina paliativa. Requieren
ayuda especial para enfrentar las prdidas del trabajo, la funcin del grupo familiar,
la incapacidad fsica, la muerte de sus seres queridos, la actividad social. Necesitan
que se les ayude a reconocer y aceptar la finitud de la vida. Requieren ayuda
espiritual para encontrar la paz interior. Requieren ayuda para resolver los
mltiples y complejos problemas mdicos, ticos, legales y econmicos para que
mueran con dignidad. Ellos buscan ms una medicina personalizada y compasiva
que una medicina uniformada y cientfica
En conclusin la vejez es un proceso normal no exento de dolor y sufrimiento que
se expresa de diferentes formas. La poblacin anciana aumenta cada da. La
incidencia de enfermedades crnicas

que llevan a la incapacidad es mayor cada

da, esto explica que 66% sufran dolor. Desafortunadamente persiste el mito que la
vejez acta como analgsico debido al deterioro fsico. Esto impide el acercamiento
cientfico y humano para aliviar a este segmento de la poblacin que responde bien,
afortunadamente,
convencionales.

las

terapias

farmacolgicas

no

farmacolgicas

LECTURAS RECOMENDADAS
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CR and Moricca G (de.) Recent Advances in Pain Research and therapy. New York:
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(Editor) Anestesiologa. Medelln, Editorial Universidad de Antioquia 1995:187-226

DELIRIUM o SNDROME CONFUSIONAL AGUDO

EN GERIATRA

Isabel Snchez Ayala

Mdico Psiquiatra
Unidad de Psicogeriatra
Hospital Virgen del Valle
INTRODUCCIN
Una de las caractersticas asociadas al envejecimiento, es la fragilidad en el
mantenimiento de la homeostasis interna, sobretodo en el SNC (Sistema Nervioso
Central) especialmente sensible a las agresiones de mltiple origen. Ello conlleva
una menor capacidad de los ancianos para adaptarse a los cambios tanto en el
medio interno como en el externo siendo la enfermedad, la expresin de dicho
fracaso. Si a ello unimos el incremento que los ancianos experimentan, respecto a
la poblacin general, de enfermedades mdicas en general (pluripatologa) con el
consiguiente aumento del consumo de frmacos (polifarmacia), encontramos un
terreno especialmente abonado para la aparicin de sntomas psiquitricos , dada la
mayor vulnerabilidad del SNC en este grupo de poblacin.
La presencia de enfermedad mental, causada o relacionada con enfermedades
mdicas, es especialmente prevalente en los ancianos. Probablemente comprenden
el grupo de trastornos mentales ms frecuentes en esta edad. Entre un 10-30% de
la poblacin geritrica desarrollan sntomas psiquitricos como consecuencia de una
enfermedad mdica no reconocida pero, potencialmente tratable La importancia de
sospechar una posible etiopatogenia fsica no solo afecta a la precisin diagnstica
sino que, y fundamentalmente, ello implica una actitud teraputica diferente que,
sin duda, repercutir en el estado funcional del paciente. Estado funcional que, en
el caso de los ancianos, se transforma en uno de los parmetros fundamentales por
los que mediremos el grado de eficacia de las intervenciones teraputicas en este
grupo.
El Delirium tambin conocido como Sndrome Confusional Agudo, paradigma de la
dicotoma enfermedad fsica-psiquitrica, ocupa como sntoma, una posicin central
en la medicina de los ancianos. Puede ser un indicador de enfermedad fsica antes
que cualquier otro signo como la fiebre o el dolor. Pero tambin puede representar
una de las evoluciones adversas ms frecuentes entre los ancianos hospitalizados.

Su importancia no slo viene dada por su frecuencia sino tambin por sus
consecuencias siendo, por otro lado, tanto un indicador de severidad de la
enfermedad subyacente como un factor de peor pronstico. A pesar de ello con
frecuencia no es reconocido o errneamente diagnosticado. De la no identificacin
del mismo se derivan importantes consecuencias no slo para el paciente sino,
tambin, para el propio sistema sanitario.
Diversos factores dificultan su identificacin, tales como las caractersticas del
Delirium en si, las peculiaridades de esta poblacin especfica o incluso de la
prctica mdica habitual. Entre los primeros destacan el ser a menudo una entidad
silente, hipoactiva y transitoria con carcter fluctuante; la ausencia de criterios
fcilmente aplicables y la ausencia de pruebas diagnsticas especficas. Por otro
lado, los ancianos no son, simplemente, adultos con aos. Tienen una serie de
peculiaridades derivadas del propio envejecimiento que es preciso tener en cuenta
cuando enferman y, por tanto, cuando se planifican sus necesidades sanitarias. En
este sentido, el propio modelo de enfermar en geriatra dista del modelo clsico en
el que una sola causa provoca una determinada enfermedad y, adems, afecta a un
slo rgano. En los ancianos es frecuente, cuando no la norma, que mltiples
causas se escondan, en este caso, tras el Delirium. La atipicidad, otra de las
caractersticas de esta poblacin, explica que el Delirium pueda ser la primera o
nica manifestacin de una enfermedad aguda. Es por ello que, el Delirium en los
ancianos, debe considerarse como una urgencia mdica. Habitualmente un anciano
con Delirium est ms enfermo de lo que parece.
Por ltimo, la prctica mdica habitual con presiones cada vez mayores, la
sobrevaloracin de los procedimientos tecnolgicos sobre la cuidadosa historia
mdica as como actitudes derrotistas hacia el anciano enfermo, por las cuales
creemos que los ancianos no se beneficiaran de medidas preventivas, teraputicas
o rehabilitadoras contribuyen al no reconocimiento precoz del Delirium y, por tanto,
a su no o incorrecto tratamiento.
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS AL DELIRIUM
El Delirium, como es frecuente en geriatra, representa un sndrome
multifactorial. Este modelo multifactorial deriva a su vez, de una compleja relacin
entre un estado de vulnerabilidad del paciente

y la agresin de ciertos factores

precipitantes (Inouye and Charpentier, 1996). El Delirium representara el

desequilibrio entre ambos. Y as, ante una alta vulnerabilidad basta una

mnima

agresin para que se desencadene. Adems, la presencia de mltiples noxas tiene

un efecto multiplicativo que, no aditivo. La presencia de un solo factor de riesgo se
asocia a una posibilidad del 10% de desarrollar un Delirium frente al 60% con tres
o ms factores.

Modelo multifactorial Delirium

del
POLIFA R MAC IA
EDADAVANZ

Ciruga

A DA

DEMENC IA
De lirium pre vio

Infecc ione s
F. PR ECIPITAN TES

E. CV

Det e rioro funcional

E. cr
nicas seve r as
Dficit s sensoriale s

E. SNC

Ne oplasias

DE LIRIUM

Metablica s
Dolor

F. PR EDISP ONENTES

Impac ta ci
n fec al
Hospitalizac i
n
Psicosoc ia le s

Inouye SK, Char pe nti er P. JAMA 1996;275:852-7

PROCESO DIAGNSTICO
La piedra angular sobre la que asienta el diagnstico del Delirium es una cuidadosa
historia clnica y examen tanto fsico como mental. El proceso diagnstico va
encaminado a:
1) Identificar el paciente de riesgo: Vulnerabilidad
2) Reconocer el delirium: Sospecha clnica y
3) Identificar el proceso subyacente.
As pues, el diagnstico es fundamentalmente clnico, basado en las observaciones
a pie de cama y en la informacin del familiar o cuidador sobre el estado mental
previo. Es necesario un alto grado de sospecha de tal forma que, ante todo cambio
brusco cognitivo en un anciano ingresado, se debe sospechar un delirium mientras
no se demuestre lo contrario. Respecto a la necesidad de utilizar pruebas
diagnsticas especficas, se ha de tener en cuenta que el Delirium afecta
primordialmente a la atencin, de hecho se considera que es un trastorno de la
misma, por lo que de utilizar alguna prueba especfica seran aquellas que
valorasen dicha rea, como por ejemplo, decir los das de la semana al revs o
contar hacia atrs del 10 al 0, al alcance de cualquier profesional. El Minimental no
valdra como instrumento diagnstico, tal vez su valor sera para seguimiento
evolutivo.

C MO BUSCAR?
Historia detallada
HISTORIA
DIRIGIDA A
IDENTIFICAR
PACIENTE DE
RIESGO

Frmacos
Tests de Atenci
n breves y
sencillos (Das de la semana
al rev s, p.ej.)
Pruebas complementarias

Un alto ndice de SOSPECHA, ante un cambio

cognitivo,
ser el primer paso para su identificaci
n

Existen diversos criterios diagnsticos de Delirium, tales como los recogidos en

Cdigo Internacional de Enfermedades de la Organizacin Mundial de la Salud
(OMS) en su dcima edicin (ICD 10) o los del Manual de Diagnstico y Estadsticas
de enfermedades Mentales DSM-IV-TR de la Asociacin Psiquitrica Americana
(APA), aunque los criterios esenciales han sido recogidos por Inouye con un alto
grado de sensibilidad y especificidad, siendo bastante prcticos y sencillos de
aplicar.

HALLAZGOS CLNICOS CLAVES :

a.- Inicio brusco, curso fluctuante
b.- Inatenci
n
c.- Pensamiento desorganizado
d.- Alteracin del nivel de conciencia

a+b+cod
CAM (Confusion Assessment Method): S 94-100% y E 90-95%
Inouye et al. Annals of Internal Medicine 1990; 113: 941-948

PRONSTICO
El pronstico se va a relacionar, fundamentalmente, con el reconocimiento precoz
del Delirium y el tratamiento de las causas subyacentes. La recuperacin ad
integrum es menos frecuente en el anciano. Las deficiencias cognitivas pueden
persistir en el tiempo y estar en relacin con. deterioro cognitivo previo, diagnstico
incorrecto o incompleto de los posibles factores desencadenantes, alteraciones
estructurales cerebrales previas. Pocos estudios a largo plazo existen sobre la
reversibilidad del Delirium. Habitualmente la resolucin del Delirium es gradual y
las tasas de recuperacin completa, varan entre un 4 y 40% (APA,1999).

La mortalidad, tanto intrahospitalaria como a largo plazo, ms de dos aos, est

incrementada en los ancianos con Delirium. Lo mismo puede observarse con
respecto al nivel de autonoma, siendo el Delirium un marcador a largo plazo de
deterioro funcional, incluso con mnima o ausencia de incapacidad en el momento
del ingreso hospitalario.
Hay una estrecha relacin entre demencia y Delirium, siendo la primera un factor
de riesgo determinante. La relacin inversa est sujeta a ms polmica,
postulndose que el Delirium sera un marcador de reserva funcional cerebral, de
tal manera que su presencia pondra de manifiesto un deterioro cognitivo
preexistente pero, hasta entonces, asintomtico.
Como consecuencia de lo anteriormente expuesto la aparicin de Delirium en un
paciente va a repercutir tanto sobre el sistema sanitario como sobre la red social.
La estancia hospitalaria se prolonga, la necesidad de recursos rehabilitadores al alta
o de ayudas a domicilio o de institucionalizacin se incrementan con respecto a los
controles. A largo plazo, la prdida de autonoma tanto funcional como cognitiva
requerir nuevas intervenciones tanto sanitarias como sociales.
ABORDAJE TERAPUTICO
La evaluacin y manejo del Delirium tiende a ocurrir simultneamente. Las
decisiones teraputicas se toman mientras se investigan los factores precipitantes.
El abordaje del delirium comprende 4 aspectos:
1) Identificar y tratar las causas del Delirium,
2) Uso de medidas no farmacolgicas para disminuir la intensidad
sintomtica

MEDIDAS NO FARMACOL GICAS

Habitacin adecuada. Luces nocturnas indirectas

Evitar la sobre e infraestimulaci
n
Calendarios y relojes en la habitaci
n
Recordar al paciente el d a
Recuerdos familiares: fotos
Utilizaci
n precoz de pr
tesis
Favorecer la interacci
n con familia y cuidadores

3) Tratamiento farmacolgico de los sntomas disruptivos, teniendo

presente las siguientes pautas:

PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO

FARMACOL GICO

No hay f rmaco ideal y cualquier f

rmaco puede empeorarlo
Son deseables f rmacos con escaso:
Efecto anticolin
rgico
Efecto hipotensor
Efecto sobre centro respiratorio
Disponibilidad para su utilizaci
n parenteral
Elecci n vendr dada por:
Facilidad de administraci
n
Efectos secundarios a evitar
Necesario:
Monitorizaci n diaria
Reajustar dosis seg
n respuesta
Retirarlo lo antes posible
Frmacos m s recomendables: Neurol

pticos, preferiblemente

Haloperidol y at picos

NEUROL PTICOS
E. Sec undarios
SED ANTES
HIPOTENSO RES

AL TA POTEN CIA

AntiColi nrgicos

HALOPER IDOL

CARDIOVASCULARES

EFECTOS SECUNDARIOS

BAJA POTE NCIA

Levomepromazina
Tiori dazina

NL P
TPICO S

POCO SEDANT ES
EXTRAPIRAMIDALES

NL P ATPICO S
RISPERIDONA

OLANZAPINA

QUETIAPI NA

DOSIS RECOMENDADA

DOSIS INICIAL

HALOPERIDOL
RISPERIDONA
OLANZAPINA
QUETIAPINA

0,5 - 1,0 (5-10gt)

0,5
2,5 - 5
25 - 50

MEDIA
1,5 - 2,0
0,5 - 1,5
5,0 - 7
75 - 100

M XIMA
5 - 7 mg/d
2 - 4 mg/d
7 - 15 mg/d
100 -150 mg/d

THE EXPERT CONSENSUS GUIDELINE SERIES

Treatment of Agitation n Older Persons with Dementia
EAlexopoulos et al. Postgrad. Med. 1998, April

BENZODIACEPINAS

El tratamiento nico con BZD en el Delirium puede ser no

slo ineficaz sino perjudicial, por riesgo de sedacin
excesiva, exacerbacin del cuadro confusional, duracin
breve de su efecto.

Excepcin a ello sera el Delirium por deprivacin

alcohlica o por BZD, siendo el tratamiento de eleccin.

Tiene indicacin cmo tratamiento coadyuvante con los

NLP.

4) Medidas que eviten el desarrollo de delirium durante la hospitalizacin

(Prevencin primaria,): Simples medidas tales como disminuir en lo
necesario el nmero de psicofrmacos, correccin precoz de los
desequilibrios hidroelectrolticos, evitar las inmovilizaciones o promover
precozmente la movilidad durante el ingreso, corregir los dficit
sensoriales precozmente parecen que son capaces de disminuir en un
25% la incidencia de Delirium durante la hospitalizacin. En este sentido,
se ha postulado que la incidencia de Delirium podra servir como medida
de calidad de los cuidados hospitalarios de los ancianos (marcador de

calidad

de

asistencia

hospitalaria

geritrica;

Inouye,

prevencin primaria, su herramienta ms eficaz.

INTERVENCI N MULTIFACTORIAL
(PREVENCI N PRIMARIA)
Alteraciones cognitivas : Protocolos de orientaci
n
Deprivacin de sueo: Medidas no farmacol gicas
Inmovilidad: Movilizacin activa y precoz; minimizar
medidas de inmovilizaci n
D ficit visuales : Correcci
n precoz
D ficits auditivos: Correcci
n precoz
Deshidrataci
n: Reconocimiento precoz y repleci
n de
volumen

1999)

la

BIBLIOGRAFA
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Psychiatr Clin North Am. 1997;20(1):181-204
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INMOVILISMO

Leonilde Ins Morelo Negrete

Medica Geriatra
Pontificia Universidad Javeriana

El inmovilismo como un importante sndrome geritrico, puede definirse como la

prdida del movimiento anatmico como resultado de los cambios en la funcin
fisiolgica

secundario

degeneracin

reduccin

en

la

actividad

por

desacondicionamiento. El control postural y la marcha son actividades complejas,

requieren de la interaccin de varios sistemas para su correcta ejecucin. Es
preciso una perfecta coordinacin entre la funcin perceptual sensorial, motricidad,
condicin fsica, cognicin y estado de salud previo; asociado a condiciones
externas como son la familia y el entorno. En el envejecimiento suceden ciertos
cambios fisiolgicos que pueden dificultar una correcta movilizacin; la atrofia
muscular unida a fibrosis hacen que la contractura muscular sea ms lenta, hay
una reduccin en el nmero de fibras musculares rpidas encargadas del trabajo
isomtrico. Se considera que la fuerza muscular disminuye en un 15% entre los 30
y 70 aos; adems los ligamentos, tendones, superficies articulares y tejido
conectivo ven reducida su capacidad amortiguadora. Por estas razones son
frecuentes la debilidad muscular y el aumento de la resistencia articular. Cambios
en otros rganos y sistemas tambin influyen en la movilidad,

alteracin en la

visin, disminucin en la sensibilidad propioceptiva y vibratoria, as como la

velocidad de conduccin nerviosa, unida a una menor respuesta postural refleja.
Otros

sistemas;

como

el

caso

de

la

capacidad

modificaciones importantes; pero est limitada para

cardiopulmonar

no

sufre

la actividad fsica mxima.

Modificaciones en el acto de la marcha con aumento en la base de sustentacin,

enlentecimiento, mayor nmero de pasos, desplazamiento del centro de gravedad
hacia arriba y adelante dificultando el manejo del equilibrio; adems, la cabeza se
balancea en sentido lateral con disminucin en la amplitud del movimiento articular.
Todas estas alteraciones conllevan que la marcha del anciano tenga un consumo
energtico mayor.
Etiologa
Muchas enfermedades son causa de inmovilidad y encamamiento (tabla 1). De
igual manera, el uso de mltiples medicamentos con sus efectos secundarios entre
los que cave resaltar la presentacin de hipotensin postural, alteraciones en el

nivel de conciencia y extrapiramidalismo.

Cuando se trata de un paciente

geritrico, luego de una hospitalizacin prolongada y a pesar del xito teraputico

sobre el proceso responsable del ingreso, la posibilidad de recuperacin de la
funcin basal resulta difcil y compleja por prdida en la realizacin de actividades
previas como la deambulacin; est descrito que hasta un 40% de los ancianos
mayores de 70 aos sufren alteraciones significativas en su funcin, posteriores a la
hospitalizacin y no relacionado con el motivo de ingreso. Es destacable que
factores como el sobrepeso o en su defecto estados de malnutricin, ausencia de
motivacin o estados depresivos, la falta de apoyo social o falta de capacitacin a
familiares y cuidadores sobre como reiniciar el entrenamiento para la marcha,
agravan la condicin de un paciente que podra tener una adecuada rehabilitacin
posterior a un proceso agudo. Condiciones especiales como una neoplasia en
estadio avanzado, la polimedicacin, control inadecuado del dolor crnico, la
deprivacin neurosensorial; son situaciones en las cuales el manejo mdico integral
puede ofrecer a estos pacientes un

enfoque que permita tener un soporte

cuidado oportunos sin aumentar los riesgos.

Cardiovasculares
Cardiopata
Isqumica
Insuficiencia
Cardaca
Arteriopata
Perifrica
Ortostatismo

Neurolgicas
Enfermedad
Cerebrovascular
Enfermedad de
Parkinson
Neuropatas
Perifricas
Demencias

Reumatolgicas
Artritis-artrosis
Osteoporosis

Respiratorias
Enf. Pulmonar
Obstructiva
Enf. Pulmonar
Restrictiva

Polimialgia
Reumtica

Tabla 1. Principales patologas asociadas a inmovilismo.

Valoracin y diagnstico.
Una historia clnica con reconocimiento de las condiciones funcionales basales del
paciente objetivando la capacidad para autocuidado e independencia mediante la
realizacin de actividades bsicas e instrumentales de la vida diaria, correlacionado
con sus patologas y respectivos tratamientos. Conocer el medio familiar y situacin
mental-cognoscitiva del paciente tambin va a ser de gran utilidad. Los pilares
bsicos de la movilizacin son la fuerza muscular, la amplitud del movimiento
articular y el equilibrio, sin olvidar el estado sensorial (visin, audicin) y la
sensibilidad (superficial, profunda y estereoagnsica). Debemos observar los
movimientos del cuello y miembros, capacidad de flexin y giro siendo muy
importante el reconocer si puede movilizarse y levantarse de la cama o el silln.

Existen mltiples escalas para definir la movilidad y capacidad funcional. Algunas

sencillas de fcil aplicacin son las de Fraser y Ransome (Tabla 2 y 3).

Escalas de valoracin del grado de movilidad

Movilidad independiente
Ligera limitacin
Limitada al domicilio (algunas tareas domsticas)
Limitada al domicilio (autocuidado)
Limitada al domicilio (Precisa ayuda en autocuidado)
Limitado a silla (Precisa ayuda en autocuidado)
Totalmente dependiente
Tabla 2.

Escala de Frazer, 1979

Buena movilidad Casi completa o total
Moderada
Limitada capacidad, aceptable
Deficiente
Precisa ayuda fsica

Tabla 3. Escala de Ransome, 1980

Complicaciones
Sus consecuencias en el pronstico y calidad de vida del anciano suelen resultar
ms importantes que la enfermedad subyacente.

Suelen aparecer incluso con

perodos cortos de encamamiento.

Sistema cardiovascular: inestabilidad vasomotora secundaria a disminucin en la
sensibilidad de barorreceptores con una reduccin del volumen circulante y
presentacin de ortostatismo; favoreciendo la aparicin de sncopes. Al fallar la
accin de bomba de la contractura muscular; aparece insuficiencia venosa. Son
frecuentes la trombosis venosa y el tromboembolismo pulmonar.
Sistema respiratorio: aparecen calcificaciones osteocondrales, con disminucin
de la musculatura y elasticidad torxica, alterando la expansin, presenta por tanto
hipoventilacin pulmonar, con cambios en la PAO2 aparecen atelectasias y aumento
del espacio muerto. Se acumulan secreciones y pueden broncoaspirar con facilidad
con alto riesgo de neumonas.
Sistema musculoesqueltico: la inmovilidad afecta en forma significativa al
hueso. Acorde con la Ley de Wolfe el equilibrio entre la formacin y la resorcin
sea estn directamente relacionadas con el estrs; expresado esto por su
capacidad de soporte de peso y la tensin ejercida por la fibra muscular durante la
contraccin. Las vrtebras son especialmente afectadas con el descanso en cama
perdiendo hasta 1% semanal de su masa; el calcneo pierde hasta el 45% en las

30 a 36 semanas de inmovilizacin. Con el aumento de la resorcin sea se

presenta hipercalcemia que puede ser sintomtica con aparicin de nauseas,
vmitos, dolores musculares. Las consecuencias de la osteoporosis con fracturas
patolgicas ante el mnimo trauma. Por otra parte la masa muscular se ve
severamente afectada. Se pierde 1-2% da; 10-20% por semana. En las
extremidades se ver un severo compromiso en la funcionalidad y movimiento.
Tenemos grupos musculares ms susceptibles a debilitarse; con acortamiento y
alteracin en su contractilidad con

disminucin en su capacidad oxidativa, los

grupos musculares de accin antigravitatoria y los grupos musculares largos

padecen ms. Prolifera el cartlago de mala calidad por una composicin alterada
de proteinglicano, con aparicin de osteofitos contractura extra-articulares y
anquilosis. La aparicin de contracturas es una de las ms comunes consecuencias
de la inmovilidad con un impacto directo en la capacidad funcional reduciendo la
eficiencia del movimiento y la deambulacin.
Aparato digestivo: al verse afectado el sistema neurovegetativo la digestin se
lentifica y aparecen alteraciones en la deglucin. Se acenta el estreimiento,
siendo frecuentes la hiporexia y anorexia.
Sistema

genitourinario:

puede

el

inmovilismo

actuar

como

factor

desencadenante de retencin urinaria especialmente en varones con uropata

obstructiva. Las micciones tardas e incompletas por la postura presente favorecen
el estasis urinario debilitando la musculatura plvica y el msculo detrusor y
aumentando el residuo miccional y facilitando la presentacin de clculos e
infecciones a repeticin.

Existe un aumento en la natruiresis y calciuria.

Sistema endocrino-metablico: la inactividad conlleva a un catabolismo proteico

con un balance nitrogenado negativo; con una mayor demanda nutricional, a
expensas de protenas.

Se tiene un balance mineral negativo con

prdida de

calcio, sulfuro, fsforo, magnesio, sodio y potasio. Es frecuente incluso en perodos

cortos de encamamiento la reduccin en la sensibilidad de la insulina;

puede

presentarse hiperlipidemia y disminucin en las HDL.

Sistema

Nervioso

Central:

se

produce

enlentecimiento

psicomotor,

con

trastornos en equilibrio, automatismo y reflejos posturales. En el sistema nervioso

central y perifrico se presenta atrofia.
Alteraciones psicolgicas: es frecuente la depresin, asociada a la prdida de
relaciones sociales con aislamiento y soledad. Las consecuencias de la inmovilidad
para el paciente, su familia y las repercusiones econmicas y sociales a veces son
difciles de medir (tabla 4).

Sistema afectado
Musculoesqueltico
Cardiovascular
Respiratorio
Genitourinario
Sistema nervioso
Sistema digestivo
Metablico y hormonal
Piel y faneras

Complicaciones
Contracturas, debilidad muscular, atrofia por desuso,
osteoporosis, fracturas.
Hipotensin postural, reduccin del volumen circulante,
reduccin de la reserva funcional, tromboembolismo.
Disminucin en capacidad vital, hipoxemia, menor
actividad ciliar, disminucin en reflejo de la tos,
neumonas.
Retencin urinaria, infecciones, presentacin de clculos,
natriuresis e hipercalciuria.
Deprivacin neurosensorial, deterioro cognoscitivo,
alteracin en equilibrio, atrofia.
Hiporexia, anorexia, malnutricin, estreimiento, prdida
de peso.
Balances minerales y nitrogenado negativos, resistencia a
insulina, elevacin de la paratohormona, dislipidemias.
Maceracin y atrofia, prdida de tejido celular subcutneo,
lceras por presin, dermatitis.

Tabla 4. Complicaciones frecuentes asociadas con la inmovilidad.

Intervenciones y tratamiento
El principal objetivo ser el control de las enfermedades existentes y la
recuperacin ms cercana a la condicin basal del paciente. La medicina de primer
nivel juega un papel fundamental en la promocin y el mantenimiento de la
movilidad del anciano, en detectar de forma precoz enfermedades incapacitantes y
factores ambientales asociados, promoviendo los programas de actividad fsica y
ejercicio; promocionando educacin sanitaria a pacientes y cuidadores, todo esto
con el apoyo de un equipo interdisciplinario.
La mejor manera preventiva es mantener al paciente activo y funcional, adaptado a
su entorno y en el caso de tenerlo en cama, prevenir la aparicin de atrofias,
contracturas y complicaciones.

Por ello al alta hospitalaria es preciso una nueva

valoracin, iniciando en forma temprana un programa de reentrenamiento para

seguimiento domiciliario.
Programa de readaptacin: ha de realizarse en forma lenta y progresiva
teniendo en cuenta la capacidad y respuesta cardiovascular del paciente y su
funcionalidad actual, con conceptos bsicos de integralidad por un equipo. Se inicia
con un programa de movilizacin pasiva y activa en cama, por medio de ejercicios
de flexo-extensin buscando ampliar el ngulo de

movilizacin articular. Segn

tenga un mejor acondicionamiento se levanta aumentando el tiempo de sedestacin

hasta

que

se

pueda

mantener

sin

ayuda;

para

poderlo

llevar

al

silln.

Posteriormente, se practica la deambulacin con distancias crecientes y apoyo. El

mnimo tiempo requerido en este proceso es de dos meses dependiendo del grado
de discapacidad presente; siendo necesario el uso de unidades de rehabilitacin
para llevar a cabo un adecuado manejo. Se hace necesario en

un programa de
5

mantenimiento la presencia de ejercicios respiratorios, de flexin y extensin de

miembros, marcha y gimnasia dirigida. En aquellos pacientes quienes quedarn con
una

discapacidad

permanente

es

de

gran

importancia

la

capacitacin

entrenamiento para la adecuada adaptacin a su nueva condicin de vida. Esta

tarea ha de llevarse a cabo por etapas iniciando por la estabilizacin de su patologa
aguda evitando la presentacin de complicaciones, siguiendo con la recuperacin en
funciones alteradas para aproximarnos a su condicin basal y por ltimo adaptarlo
a l y a su familia a los cambios sufridos.
Riesgos y contraindicaciones para la movilizacin
Actuar en contra de la voluntad hacia la movilizacin de un paciente no previene las
complicaciones de esta y puede hacer que aparezcan nuevos problemas como una
pobre

colaboracin

cuadros

depresivos.

Resulta

conveniente

movilizar

precozmente a un paciente encamado siempre y cuando su condicin fsica lo

permita. Excepcionalmente la movilizacin puede estar contraindicada en: deterioro
severo del equilibrio o debilidad muscular extrema,

procesos artrticos severos

agudos, dolor incontrolable desencadenado por la movilizacin, absoluta falta de

motivacin del paciente, ante el riesgo de agravar una patologa existente. Las
ltimas consecuencias de la inmovilidad son la prdida de la independencia y
autonoma con sobrecarga para su familia y la decisin de institucionalizacin;
afectando en forma significativa su calidad de vida
sanitarias

significativas.

La

atencin

sus

con repercusiones sociales y

patologas

crnicas,

condicin

cognoscitiva y mental; adems de conocimiento de su red de apoyo con los

cuidadores adecuadamente entrenados va a tener un impacto positivo real, que
incluso va a repercutir en ahorro de costos sanitarios y disminucin de la
sobrecarga y agotamiento por parte de la familia. El tratamiento de estos pacientes
incluye de intervenciones objetivas y razonables buscando la mejor calidad de vida,
disminucin en la presentacin de complicaciones; en una combinacin de
intervenciones farmacolgicas y de rehabilitacin.

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INESTABILIDAD Y CAIDAS
Jos Fernando Gmez M.
Profesor Departamento Clnico Quirrgico
Facultad de Ciencias para la Salud
Director Programa de Investigaciones en Gerontologa y Geriatra
Universidad de Caldas

DEFINICIONES
Solamente en los ltimos aos se ha homogeneizado las definiciones en cuanto a
inestabilidad

cadas,

lo

que

ha

permitido

avances

considerables

en

la

conceptualizacin de un problema, que junto con la incontinencia, la inmovilidad y

el deterioro cognoscitivo constituyen los cuatro grandes de la geriatra.
Inestabilidad: Es la sensacin de imbalance o de prdida del equilibrio que se
manifiesta cuando el anciano est de pie o caminando. Por lo general implica la
necesidad de esfuerzo consciente y continuo para prevenir las cadas.
Cada: Es el efecto de llegar a permanecer en forma no intencionada en la tierra,
el piso u otro nivel ms bajo. Excluye caer contra el mobiliario, las paredes u otras
estructuras. Las cadas ocurren cuando la fuerza y la velocidad del desplazamiento
exceden las posibilidades de respuesta de los mecanismos del balance.
Casi cada: Es un evento donde el sujeto casi cae, pero es capaz de agarrarse o
parar la cada. Es decir, existe una prdida del balance, pero la persona es capaz
de prevenir el golpe contra el piso agarrndose o prendindose de un objeto del
medio ambiente.
Cada con lesin: Son cadas que originan algn tipo de lesin como fracturas,
trauma craneoenceflico, laceraciones, esguinces o luxaciones y otras lesiones
serias no especificadas.
Cadas recurrentes:

Es la presencia de dos o ms cadas en un ao. Son

importantes, puesto que mltiples cadas son marcadoras de otros factores o

deficiencias subyacentes, como enfermedades crnicas o limitaciones funcionales,
las cuales llevan a los ancianos a mayor

riesgo para consecuencias adversas de

salud.
Cadas premonitorias: Las cadas pueden ser una seal de una enfermedad
aguda y preceder a los signos clnicos propios de la enfermedad. Se ha determinado
que el 18% de los ancianos que caen estn muertos al ao, lo cual se debe a
factores intrnsecos, al sustrato biolgico del anciano y a las consecuencias de la
cada.

Temor a caer: o ptofobia, es la complicacin ms frecuente que ocurre despus

de un episodio de cada y es una consecuencia comn de ancianos con
inestabilidad. Es el temor anormal a caer, caracterizado por una restriccin de las
actividades, no solamente las que llevaron a la cada, sino que se extiende a otras
actividades, lo cual lleva a desacondicionamiento, depresin y restriccin de la
funcin social. El temor a caer tambin se define como una baja percepcin de
autoeficacia para evitar cadas durante actividades de la vida diaria esenciales y no
peligrosas.
Autoeficacia:

Es la cantidad de confianza que posee una persona acerca de su

propia capacidad para realizar las actividades necesarias para satisfacer las
demandas del entorno, es decir

la

percepcin que tiene de sus capacidades y

habilidades dentro de un conjunto particular de actividades.

QUE NO ES INESTABILIDAD
Por lo regular en ingls, la inestabilidad es englobada dentro del concepto
dizziness, que es asumido como sinnimo de

vrtigo, mareo, inestabilidad y

desequilibrio. Esto ha hecho que se dificulte enormemente el anlisis de las posibles

causas

que

pueden

ser

agrupadas

en

desrdenes

vestibulares

perifricos,

trastornos psiquitricos, eventos cerebrovasculares, trastornos neurolgicos y

trastornos cardiovasculares.
En el captulo sobre sndromes vertiginosos se muestra el diagnstico diferencial de
los sntomas que componen el concepto de dizziness en ancianos.
Por lo regular la sensacin de inestabilidad altera el balance y la marcha en
ausencia de cualquier sensacin anormal en la cabeza. Los pacientes algunas veces
lo refieren como un mareo en los pies y es frecuentemente originado por
deterioro del control motor. Cuando la sensacin se origina en la cabeza y extiende
al cuerpo se habla de desequilibrio secundario y apunta ms hacia causas
vestibulares o vasculares.
En el desequilibrio secundario, la sensacin se inicia en la cabeza, como mareo o
vrtigo y posteriormente se desarrolla inestabilidad. Es importante mediante el
interrogatorio diferenciarlo puesto que su enfoque diagnstico es diferente al de
inestabilidad sola.
FISIOPATOLOGA DEL BALANCE
El balance se define como el mantenimiento del centro de gravedad dentro de la
base de sustentacin o base de soporte, en respuesta a cambios y condiciones
medioambientales. Es el conjunto de estrategias empleadas por un individuo para
mantener la estabilidad y la

postura (balance esttico), responder a las

perturbaciones externas o realizar actividades como caminar o alcanzar un objeto

(balance dinmico). El balance normal es la capacidad de corregir un gran
desplazamiento, no esperado, en corto tiempo. Cuando se produce un deterioro en
la capacidad de ajustar desplazamientos del cuerpo en el espacio se produce la
inestabilidad y constituye la queja ms frecuente de alteracin postural en los
ancianos.
Por otro lado, el control postural puede definirse como el mantenimiento del centro
de gravedad dentro de la base de soporte del cuerpo, es decir, dentro de los lmites
de estabilidad, que corresponden al rea dentro de la cual el cuerpo se mueve con
seguridad, sin cambiar la base de soporte. Varan de acuerdo con la biomecnica de
la persona (morfologa corporal), rango de movimiento de las articulaciones,
requerimientos de la tarea y condiciones de la superficie de soporte. La habilidad
para mantener el control postural es crtica para ejecutar en forma exitosa cada
una de las tareas de la vida diaria. El control postural es un mecanismo complejo
compuesto por varios sistemas de informacin sensorial, a travs de la visin, el
sistema vestibular y la propiocepcin, un sistema de procesamiento central a nivel
del cerebro y un sistema efector motor biomecnico. Cualquier alteracin en alguno
de estos tres sistemas originar inestabilidad y riesgo de cadas. En la figura 1 se
muestra el sistema fisiolgico normal de mantenimiento del balance en ancianos.

Fig. 1 PROCESOS FISIOLOGICOS PARA EL

MANTENIMIENTO DEL BALANCE

SISTEMA NERVIOSO
CENTRAL

SISTEMA EFECTOR
Biomecnico

MOV. VOLUNTARIOS
COMANDOS POSTURALES:

Prediccin
Correccin
Estado postural
deseado

UNION

Base de
Soporte

MUSCULO
ESQUELETICA

Centro de
Gravedad

ORGANIZACION
SENSORIAL
PROCESAMIENTO
CENTRAL

INFORMACION
SENSORIAL

Al envejecer se producen diversos cambios, que hacen al anciano ms susceptible

de perder el balance y sufrir cadas, ante situaciones intrnsecas o extrnsecas:
La postura caracterstica del anciano de un tres invertido, con aumento de la cifosis
dorsal, extensin compensatoria de la nuca y flexin de caderas y rodillas,

modifican las respuestas posturales y de control del balance.

Los reflejos

posturales en ancianos estn deteriorados, especialmente durante el movimiento.

Las correcciones posturales son ms lentas, menos coordinadas y no hay
compensacin completa, adems el anciano es ms propenso a la prdida del
balance y le es ms difcil recuperarlo una vez que lo ha perdido. Con la edad hay
dficit en la eficiencia de la integracin central de la informacin sensorial y motora,
lo que se traduce en lentificacin de las respuestas del balance, pobre organizacin
de la marcha y dificultades para mantener el control postural.
De otro lado, el tiempo de reaccin, definido como el tiempo requerido para recibir
un estmulo, procesarlo y dar una respuesta, est aumentado por el incremento del
tiempo premotor (ingreso de la informacin sensorial), el de procesamiento de esa
informacin y el tiempo de respuesta (tiempo motor). Como consecuencia de estas
dificultades en la integracin sensorial y la lentificacin de las respuestas motoras,
cuando se aumenta la velocidad de los movimientos se disminuye la precisin y
viceversa, es decir, o lo hace despacio y bien o rpido y mal. La lentificacin de las
respuestas tambin est dada por procesos psicolgicos: temor a caer, temor al
error y factores protectores como evitar riesgos. La incongruencia en la informacin
sensorial, puede generar sensacin de inestabilidad y temor de cada inminente.
As, la inestabilidad aumenta con la edad, particularmente en mujeres y ms si han
utilizado zapatos de tacn.
Las actividades altamente sensibles a las alteraciones del balance, en ancianos son:
salir de la cama, incorporarse de una silla, sentarse y girar estando de pie. Las
tareas de balance ms difciles para los ancianos son el balance en un pie y balance
con ojos cerrados.
La visin es un componente fundamental del control postural, y al envejecer la
informacin recibida de las referencias visuales se deteriora por: disminucin de la
agudeza visual, restriccin del campo visual, susceptibilidad a encandilarse y pobre
percepcin de profundidad. Especialmente, la prdida de sensibilidad al contraste
est asociada con una alta incidencia de cadas. La informacin visual es la ms til
para mantener el control postural. Las alteraciones inesperadas en el ingreso visual
o disminucin de las referencias visuales del entorno producen cambios en el
control postural y generan inestabilidad. Hay dificultad en lograr fijar detalles de
objetos en movimiento o de objetos estticos mientras el sujeto se moviliza,
probablemente por deterioro de los sistemas de integracin, aspecto de particular
importancia en los ancianos que conducen autos.
Hay cambios relacionados con la edad, en el procesamiento central de la
informacin propioceptiva que proviene de dorsiflexores de pie y extensores de
cadera y rodilla, bsicos en el mantenimiento del balance esttico y dinmico. As

mismo, el umbral de percepcin de movimientos pasivos en cadera, rodilla y tobillo

est elevado, no sucede igual con las extremidades superiores. La propiocepcin en
miembros inferiores disminuye con la edad, especialmente en metatarsianos y
rodilla. El deterioro del sentido de posicin y de la sensibilidad tctil, estn
asociados con alteraciones del control postural y con la presencia de cadas. La
prdida de la sensibilidad vibratoria observada en ancianos, colabora con el
aumento de la inestabilidad. Los ancianos parecen estar en desventaja cuando
deben usar en forma exclusiva la propiocepcin en condiciones de estrs, como al
ascender escaleras en penumbra. En caso de existir fallas en el sistema
propioceptivo, se requiere un mayor apoyo de la informacin suministrada por la
visin, igual sucede en caso contrario, por ejemplo cuando se entra en una sala
oscura. Los daos articulares y las neuropatas perifricas, producen alteraciones
propioceptivas, por tanto mayor riesgo de cadas.
El sistema vestibular ofrece un sistema de orientacin interno que es critico en la
resolucin de conflictos entre estmulos y puede generar respuestas posturales. Los
ancianos no logran estabilizar la cabeza tan bien como los jvenes, en respuesta a
los cambios posturales.
Como conclusin, el deterioro en los sistemas visual, vestibular y propioceptivo que
suceden al envejecer, deterioran el balance y tornan al anciano ms propenso a las
cadas. Debe insistirse en que las cadas frecuentes por pequeos desplazamientos,
implican deterioro del sistema de balance y exigen una completa evaluacin por
parte del equipo que maneja al anciano.
CAUSAS
Alteraciones en el soporte, el balance, en el ingreso sensorial, en la organizacin
central o en las habilidades motoras compensatorias, pueden acumularse para
originar inestabilidad.
En la tabla 1 se muestra las causas ms frecuentes de inestabilidad y desequilibrio
secundario en ancianos.
Las alteraciones de tipo sensorial, por dao en los sistemas vestibulares,
somatosensoriales y visuales originan alteraciones leves en la marcha y pueden ser
ms difciles de identificar al examen fsico. La lista de las causas de neuropata
perifrica en ancianos es extensa, pero puede no encontrarse la causa. Causas de
prdida visual en ancianos incluyen cataratas, retinopata diabtica, degeneracin
macular, glaucoma y retinopata isqumica.
Las alteraciones musculoesquelticas son muy frecuentes en ancianos y por lo
regular

llevan

un

circulo

vicioso

caracterizado

desacondicionamiento...debilidad...rigidez...inestabilidad.

por

dolor...inmovilidad...

El cerebelo es considerado como el centro del balance del cerebro, por lo regular las
alteraciones de las estructuras de la lnea media producen inestabilidad del tronco,
mientras las de los hemisferios originan alteracin de la coordinacin de las
extremidades.
La marcha caracterstica en enfermedad de Parkinson presenta disquinesia y
rigidez, y a diferencia de la parlisis supranuclear, no tiene hallazgos oculomotores
o signos pseudobulbares.
El compromiso del lbulo frontal origina apraxia de la marcha, en la cual se
encuentra adems paratona o gegenhalten (incapacidad para relajar sus miembros
en forma voluntaria) y sgnos de liberacin cortical. El sndrome multiinfrtico por lo
regular est asociado a diabetes mellitus e hipertensin arterial y el deterioro
cognoscitivo es concomitante. La trada caracterstica del hidrocfalo de presin
normal es la apraxia de la marcha, el deterioro cognoscitivo y la incontinencia
urinaria.
SNTOMAS HALLAZGOS FISICOS
Las fallas del control postural ocurren cuando las demandas de la tarea biomecnica
sobrepasan la capacidad del sistema del control postural, cuando falla un elemento
crtico del sistema o cuando los sistemas de realimentacin adaptativos se
deterioran gradualmente a travs de dficits acumulados.

Por esa razn la

inestabilidad como sntoma nico se encuentra solamente en el 22%, por lo regular

tiene adems otros sntomas asociados como mareo o desequilibrio secundario.
Los pacientes con prdidas propioceptivas y vestibulares llegan a ser ms
dependientes de la visin y los sntomas se exacerban considerablemente con los
ojos cerrados o en la oscuridad.
BATERIA DE EVALUACIN
El anlisis debe ser individualizado, pues el clnico debe construir y organizar un
enfoque de cada paciente que incluya la evaluacin del sistema de control postural,
los mecanismos biomecnicos y las alteraciones de los componentes del sistema de
control postural, bien por cambios con el envejecimiento o por enfermedad.
Un enfoque general de la evaluacin debe incluir:
Historia clnica: En alrededor de la mitad de los ancianos con inestabilidad, tienen
superpuestos otros sntomas de mareo, por lo que es clave un interrogatorio
cuidadoso para diferenciar cada uno, haciendo nfasis en el tiempo de aparicin,
frecuencia

del

sntoma,

factores

que

lo

desencadenan

(giro

de

cabeza,

hiperextensin, agacharse, incorporarse o desplazarse), si se desencadena con el

movimiento

cuales

sntomas

signos

asociados

presenta

(parestesias,

disesestesias, dolor torxico, palpitaciones, disartria, disea, cambios en la visin,

nerviosismo o ansiedad, entre otros).
Examen Fsico:

Debe realizarse en forma sistemtica, teniendo en mente el

esquema de la fisiopatologa del balance, haciendo nfasis en los componentes del

sistema sensorial y del sistema efector.
Valoracin cognoscitiva: Se considera que los ancianos que presentan deterioro
cognoscitivo tienen el doble de riesgo de presentar inestabilidad y caer por lo cual
es fundamental realizar un minimental a todos los pacientes que los refieran.
Medidas de evaluacin basadas en la ejecucin: Va dirigido fundamentalmente
a la valoracin directa del balance, la marcha y la funcin, puesto que permite la
valoracin individual en el contexto de las actividades que exceden el umbral de
sus habilidades compensatorias. Se recomienda utilizar la batera de Tinneti en sus
subescalas de balance y marcha y la aplicacin de otras medidas de evaluacin
basadas en la ejecucin como la velocidad de la marcha, el alcance funcional,
incorporarse de una silla, fuerza de agarre y prueba de Berg para balance.
La combinacin de estas pruebas con un cuidadoso examen fsico, permiten
identificar las alteraciones ms importantes y orientan hacia el plan de fisioterapia a
recomendar.
Evaluaciones

diagnsticas

en

casos

seleccionados:

Hace

referencia

exmenes especializados requeridos segn el tipo de lesin encontrado y que

entidad se sospecha como el caso de la Resonancia Nuclear Magntica o la
posturografa, que ofrece poca informacin acerca de la causa de inestabilidad, sin
embargo la posturografa dinmica puede ofrecer una medicin cuantitativa del
equilibrio y el balance en ancianos, pero no es una prueba diagnstica de las
posibles causas de la inestabilidad o las cadas.
Evaluacin del hogar y medioambiental: Debe permitir diferenciar los aspectos
que se constituyen en barrera o factor de riesgo para generar inestabilidad y caer,
pero tambin, los aspectos que facilitan el acceso y dan la oportunidad al anciano
de realizar actividades con independencia, seguridad y confianza. En la valoracin
medioambiental deben tenerse en cuenta los siguientes aspectos:

Diseo: ergonmico, antropomtrico, biomecnico y esttico

Opciones de desplazamiento (horizontal como pasillos y corredores y vertical

como escaleras y peldaos), teniendo en cuenta si el anciano es ambulatorio o
en silla de ruedas o con problemas sensoriales.

Entorno: ubicacin (rural urbano) y distancias para acceder a sitios usuales e

importantes como tiendas y supermercados

Tamao de la vivienda y de los espacios dentro de la casa

Dotacin: dormitorios, baos, cocinas,

zonas comunitarias, circulaciones,

espacio exterior, y organizacin espacial.

Ambiente:

acstica,

iluminacin,

color,

mobiliario

(seguridad,

limpieza,

manipulable en peso y tamao, funcionalidad)

Formular una lista de problemas y un plan de tratamiento:
Es clave identificar el orden de prioridad de los problemas que presenta el paciente,
y hacer un detallado plan de manejo, y aunque los tratamientos son limitados,
especialmente en las enfermedades neurodegenerativas, la mayora de ancianos
con problemas de inestabilidad se benefician de la terapia fsica que mejore balance
y fuerza muscular.
CONSECUENCIAS
Las principales consecuencias de la inestabilidad son las cadas, con sus devastadores
resultados como fracturas, deterioro de la movilidad, prdida de la independencia y miedo a
caer, que son factores fundamentales de limitacin de la actividad y restriccin de la
participacin en el grupo de ancianos.

Cada ao, aproximadamente el 30% de las personas mayores de 65 aos tienen

una cada, cerca del 10-15% son cadas con lesin, de las cuales 0.2-1% son
fracturas de cadera, 5% fracturas en otros sitios y 5% lesiones de tejidos blandos.
Los ancianos que caen presentan deterioro en las Actividades Bsicas Cotidianas
(ABC) fsicas y en actividades sociales, con un mayor riesgo de institucionalizacin,
adems, dos meses despus de una cada, alrededor del 40% de los ancianos
evaluados en los servicios de urgencias por una cada con lesin, continuaban
reportando dolor o restriccin de la actividad. En Colombia, de las enfermedades
debidas a trauma y violencia en mayores de 60 aos, las cadas representan el
52% en las mujeres y el 23% en los hombres. En general, se estima que
aproximadamente la tercera parte de las personas mayores de 65 aos que viven
en la comunidad, han tenido al menos una cada en el ltimo ao. Dentro del
Programa de Investigaciones en Gerontologa y Geriatra de la Universidad de
Caldas se han desarrollado varios proyectos de investigacin, los cuales han
permitido determinar que en el rea urbana de la ciudad de Manizales 45.9% han
tenido al menos una cada en el ltimo ao, al comparar entre tres grupos
diferentes, un grupo que haca ejercicio en forma regular, un grupo de sedentarios
y uno de institucionalizados, se encontr un promedio de cadas de 1.11 (DE 1,99)
para los institucionalizados, 1.26 (DE 1.52) para sedentarios y 0.73 (DE 1.23) para
los que hacan ejercicio en forma regular, sin diferencias estadsticamente
significativas. Comparando hombres y mujeres no hay diferencias estadsticas
(p=0.157), sin embargo, hay mayor tendencia a caer en las mujeres. Igualmente
34.8% de la poblacin tuvo al menos una casi-cada, en stas s se encontr una

diferencia estadstica entre los institucionalizados y quienes hacan ejercicio

(P<0.05). La restriccin en el ABC de toda la muestra por cadas o casicadas fue:
ABC fsico 25.8%, ABC instrumental 30.6%

y ABC social 38.7%. En el mismo

estudio se encontr que una de las consecuencia de las cadas, el miedo a caer,
estaba presente en ms de dos terceras partes de los encuestados y al 26% este
miedo les limitaba las ABC. Entre ancianos campesinos, el 37.6% ha tenido una
cada en el ao anterior, con un porcentaje ligeramente mayor en mujeres, el
porcentaje de cadas con lesin fue 11.4% de las cuales 8.5% corresponden a
fracturas, entre las cuales las ms prevalentes son las de cadera y las de antebrazo
(fractura de Colles). En cuanto a cadas recurrentes se encontraron en el 93% de
las mujeres y 43% de los hombres. El promedio de cadas en el ltimo ao fue de
2.88 (DE 3.47), al 28.5% de los ancianos les origin discapacidad para realizar el
ABC fsico (caminar) y al 31.4% el ABC instrumental (oficios en casa). El 70%
refiere mucho miedo a caer y solamente el 19.3% refiere poco o ningn miedo.
Factores de riesgo para cadas:
A travs de mltiples estudios se han identificado los siguientes como factores de
riesgo para las cadas: los cambios fisiolgicos que acompaan el proceso normal
de envejecimiento, especialmente el aumento del tiempo de reaccin y la
lentificacin del control postural, la disminucin en la flexibilidad y fuerza,
especialmente en miembros inferiores, la pobre visin, los sntomas al girar la
cabeza, las alteraciones en balance, marcha y

traslados, la disminucin de la

fuerza de agarre, la disminucin en la sensacin tctil y propioceptiva, sta ltima

especialmente en dorsiflexores de pie,

la raza blanca, la presencia de deterioro

cognoscitivo, la historia de enfermedades como Enfermedad Cerebrovascular, la

incontinencia urinaria, las enfermedades respiratorias, las recientes limitaciones en
la actividad y el consumo de medicamentos, especialmente ansiolticos y
neurolpticos.
El perfil de un anciano que cae es el siguiente: por lo general mayor de 80 aos,
con deterioro cognoscitivo o depresin, que tiene dficit visual o artritis, con
deterioro en su ABC fsico por lo cual utiliza ayudas para la deambulacin, con
antecedentes de historia de cadas y al examen fsico se evidencia debilidad
muscular y alteraciones de la marcha y el balance.
Se ha propuesto la cascada de las cadas, como la serie de eventos consecuentes
que origina una cada o el temor a caer, que llevan a dependencia e
institucionalizacin. Ver figura 2. Esta teora plantea que como consecuencia del
evento, se originan alteraciones fsicas, especialmente limitacin en la movilidad,
alteraciones cognoscitivas como temor al error y mayor vulnerabilidad, entre otros

y alteraciones psicosociales, como disminucin y deterioro del ABC social. Esto a su

vez aumenta la necesidad de recursos y modelos de atencin del anciano, si no
estn disponibles o no se ofrecen, se aumenta el riesgo de dependencia e
institucionalizacin.

Fig. 2 CASCADA DE LAS CAIDAS

CAIDA/ TEMOR A CAER
ALTERACIONES
FISICAS
AUMENTO
DE RECURSOS DE
ATENCION

AUMENTO
DE COSTOS

ALTERACIONES
COGNOSCITIVAS

ALTERACIONES
PSICOSOCIALES

DIMINUCIN DE
AUTOCONFIANZA
DETERIORO ABC
USO AYUDAS

REHABILITACION
CENTRO DIA
HOSPITAL, OTRO

MIEDO
AISLAMIENTO

AUMENTO DE
RECURSOS
SOCIALES

DEPENDENCIA
ABANDONO HABITAT

SOBRECARGA FAMILIAR

INSTITUCIONALIZACION
MUERTE

El temor a caer es otra consecuencia de la inestabilidad y puede estar acompaado

de ataques de pnico, ansiedad o aprehensin. Usualmente el temor es mayor que
el riesgo real de caer, esta preocupacin puede resultar en menor estado de alerta
o en limitacin de las respuestas protectivas o adaptativas ante las demandas
ambientales, aumentando el riesgo real. Este temor se asocia con otros temores y
es la expresin de una ansiedad ms generalizada y puede ser independiente de la
experiencia previa de cadas, del real riesgo de caer y de conocer a alguien que
haya cado. Por ejemplo, el temor a caer puede estar presente en ancianos que han
experimentado cadas (sndrome poscada) y se caracteriza por excesiva ansiedad,
especialmente al caminar a al realizar la actividad que ejecutaba al momento de
caer, como resultado deambulan prendidos de objetos o muebles o lo hacen
solamente con ayuda, aunque su marcha est intacta y restringen notablemente
sus actividades. Tambin puede estar presente en ancianos que nunca han sufrido
una cada pero que tienen alteraciones de la marcha o del balance, su temor se
basa en mltiples episodios de casi cadas o sensacin de inestabilidad,

y no se

sienten capaces de realizar actividades habituales. Un tercer grupo de ancianos que

puede presentar temor a caer es aquel que aunque nunca ha sufrido una cada ni
presenta problemas de balance o marcha

y conoce la experiencia de amigos

vecinos, especialmente, las consecuencias fsicas como fracturas y sndromes de

inmovilidad.
Los estudios realizados han permitido identificar los factores relacionados con temor
a caer, los ms importantes son: deterioro subyacente del balance y la marcha,
cadas recurrentes en un periodo corto de tiempo y lesiones o prdidas funcionales
como resultado de

cadas. Otros factores relacionados son: dependencia en ABC

fsico, tiempos prolongados de permanencia en el piso despus de una cada,

fragilidad, mayor edad, pobre autopercepcin de salud, vivir solo, poca o ninguna
satisfaccin con la vida, depresin y ansiedad.
VALORACIN DEL ANCIANO QUE CAE
La valoracin del anciano que cae, ya sean cadas aisladas o recurrentes, no difiere
conceptualmente de la de los ancianos que tienen inestabilidad. Se parte de dos
principios: la integralidad del anciano y la multicausalidad de las cadas. Por ello,
para determinar la etiologa, las consecuencias de las cadas, la presencia de
factores extrnsecos e intrnsecos, es necesario hacer una cuidadosa revisin de los
factores de riesgo presentes, precisar el estado fsico y funcional, la presencia de
enfermedades y la historia de cadas y casi cadas, valorar la funcin cognoscitiva y
conductual, detallar la historia farmacolgica y por ultimo, determinar las
condiciones medioambientales en las cuales desarrolla su vida.
Las estrategias de manejo de las cadas deben estar dirigidas a corregir los dficits
identificados a travs de la historia y el examen fsico, a reducir la carga de esos
deficits, procurando mejorarlos a travs de fisioterapia y un programa de ejercicios,
a la adaptacin a los deficits irreversibles a travs de ayudas o adaptacin del
medio ambiente en el que vive el anciano y una valoracin interdisciplinaria
constante de las estrategias de manejo instauradas.

LECTURAS RECOMENDADAS

American Geriatrics Society, British Geriatrics Society, and American Academy

of Orthopedic Surgeons Panel on Falls Prevention. Guideline for the prevention
of falls in older persons. J Am Geriatr Soc 2001, 49: 664 672

Curcio CL, Gmez JF, Martnez A. Cadas en ancianos: un problema en aumento.

Revista de la Asociacin Colombiana de Gerontologa y Geriatra. Vol. XII No. 2.
1998 p. 64 82

King MB, Tinneti M. A multifactorial approach to reducing injurious falls. Clinics

in Geriatric Medicine. 1996, 12,4:745-784

Lipsitz LA, Jonson PV, Kelly MM, Koestner JS. Causes and correlates of recurrent
falls in ambulatory frail elderly. Journal of Gerontology. 1996, 46,4:M114-122

Thompson PG. Preventing falls in the elderly at home: a community-based

program. Med J Aust. 1996, 164,9:530-532

Tideiksaar R. Falling in old age: its prevention and treatment. Volume 22 in the
Springer Series on Adulthood and Aging. Springer Publishing co. New York.
1989.

Tinneti M, Baker DI, Garret PA, et al. Yale FICSIT: factor abatement strategy for
fall prevention. J Am Geriatr Soc. 1993,41:35-320

Tabla 1 Causas comunes de inestabilidad y desequilibrio secundario en ancianos.

Tipo de lesin
Prdida sensorial

Patologas comunes

Cambios observados

Neuropata perifrica
Marcha cautelosa: lentificada, con ampliacin de la base de
Vestibulopata perifrica
sustentacin, pasos cortos y giros lentos.
Trastornos musculoesqueleticos Osteoartrosis (cadera, rodilla)
Dificultad
para
incorporarse,
lentificacin
generalizada,
Sndrome de canal lumbar estrecho disminucin de la altura del paso, bloqueo de rodillas.
Desacondicionamiento
Miopata por esteroides
Lesiones cerebelosas
Infartos
Marcha atxica con aumento marcado de la base de
Degeneracin alcohlica
sustentacin, inestabilidad del tronco, aumento de los reflejos
Atrofia cerebelosa de comienzo posturales.
tardo
Lesiones de ganglios basales
Enfermedad de Parkinson
Dificultad para comenzar la marcha, rigidez, carencia de
Parlisis supranuclear progresiva
movimientos asociados y giros en bloque.
Lesiones de sustancia blanca Sndrome multiinfrtico
Apraxia de la marcha, marcha a pequeos pasos, marcha
Tumores
subcortical y corteza frontal
magntica pegado al piso, pobre control de reflejos.
Hidrocfalo de presin normal
Traducido y adaptado por: Clnica de Inestabilidad, Vrtigo y Cadas. Programa de Investigaciones en Geriatra y
Gerontologa. Universidad de Caldas.

INCONTINENCIA URINARIA
Victoria Eugenia Arango Lopera
Geriatra clnica
Hospital San Ignacio
Pontificia Universidad Javeriana
DEFINICIN
A diferencia de otras actividades de la vida diaria, como el comer, el control vesical no
es percibido como una funcin crtica para la sobrevivencia. A pesar de lo anterior la
continencia es un marcador mayor de funcionamiento social y de aceptabilidad en
todas las culturas por tanto la mayora de las personas, incluyendo los cuidadores,
pueden considerar la incontinencia urinaria (IU) como algo embarazoso ms que una
enfermedad. Sin embargo en los ltimos aos, al igual que la disfuncin erctil y la
sexualidad, est recibiendo ms atencin aunque en un campo ms comercial que
mdico, lo cual es corroborado por grandes descripciones clnicas pero pocas
estrategias teraputicas acertadas. Es catalogada por los ancianos como uno de los 4
desrdenes

ms

estresantes,

despus

de

la

angina,

las

alteraciones

en

la

deambulacin y los trastornos psiquitricos. La IU es una causa importante de

incapacidad, dependencia y baja autopercepcin de salud, aunque muchos la
consideren parte normal del envejecimiento.
Se define como la prdida involuntaria de orina lo bastante severa como para causar
problemas sociales e higinicos. Dentro de los efectos adversos ms importantes estn
aislamiento social, depresin, alteraciones cutneas, infecciones, cadas, alteraciones
sexuales (principalmente en hombres), cambios en el patrn de sueo, mayor nmero
de hospitalizaciones, altsimos costos econmicos y actualmente se considera factor de
riesgo para fragilidad. Otra consecuencia mdica reconocida es el incremento de la
mortalidad generalmente en el sexo masculino, probablemente debido a causas
psicosociales ms que biolgicas, lo que demuestra la tendencia a feminizar el
problema de la IU e implica que el cuidado del viejo incontinente sea desastroso y ms
difcil de aceptar; tambin se ha detectado que en las consultas profesionales se habla
menos del tema, en caso de los hombres, aunque ellos reportan mayor nmero de
episodios (en el caso de las mujeres pueden perder mayores volmenes de orina). En
resumen menos de la mitad de los individuos afectados reciben atencin mdica; los
hombres son cinco veces ms reacios a usar paales y adems requieren ms ayuda
para cambiarlos, para asear la cama o usar aparatos colectores, por tanto tienen
mayor aislamiento social que las mujeres al sufrir IU.

ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS
La IU es un problema comn entre los ancianos debido a alteraciones funcionales, a la
presencia de comorbilidad, a los cambios propios de la vejez y al uso de frmacos.
Varios estudios han determinado la prevalencia en hogares geritricos y en la
comunidad: aproximadamente 50% para los primeros y entre 2 y 55% para los
segundos, dependiendo de la definicin de incontinencia (es mayor si se incluyen
aquellos individuos con continencia dependiente, o sea aquella que slo se mantiene
en presencia de ayuda), las caractersticas de la poblacin y la metodologa de
aproximacin.
Se ha confirmado mayor prevalencia proporcionalmente a la edad y en el sexo
femenino (relacin 2:1): Los trastornos de la movilizacin, vistos en la enfermedad de
Parkinson y las fracturas de cadera (el mayor esfuerzo fsico requerido por las nias en
prepararse para la miccin puede incrementar el riesgo de incontinencia cuando tienen
la motricidad restringida o capacidad al ejercicio disminuida), la constipacin, los
cambios en la visin, ms los cambios menopasicos y la consecuente incompetencia
del esfnter uretral interno podran determinar que sea ms frecuente en ellas: entre la
9 y la 10 dcada de sus vidas la prevalencia es cercana al 50%, adems el 90% de
las mujeres han tenido al menos un episodio de IU a lo largo de la vida. A pesar de lo
anteriormente anotado el comportamiento exacto de la incontinencia urinaria por
sexos, no es claro y se deben mirar con precaucin porque puede corresponder ms a
factores culturales que genticos. Los hombres requieren menos esfuerzo mecnico y
mnimos cambios en la postura durante la miccin lo cual favorece la preservacin de
la continencia. Sin embargo estas ventajas desaparecen en ciertas circunstancias, por
ejemplo la presencia de diarrea, la cual puede llevar a inflamacin de los anexos, la
prstata y su uretra, resultando en incremento de la probabilidad de IU de urgencia; lo
anterior es peor si el paciente tiene hipertrofia prosttica benigna.
FISIOPATOLOGA
Aunque con la edad existen cambios en el tracto urinario inferior bajo, como por
ejemplo, disminucin de la capacidad vesical, pequeo incremento del residuo
postmiccional y aumento de las contracciones desinhibidas del detrusor (relacionados
en parte por el desarrollo de bandas en l), as como crecimiento prosttico, entre
otros, stos no son la causa de la incontinencia (Ver tabla N 1), de hecho muchos de
los cambios empiezan a edades menores, por ejemplo despus de los partos o los
cambios hormonales vistos en la menopausia ocurren modificaciones en el piso plvico,

que facilitan la presencia de prolapsos, pero son compensados temporalmente por la

fascia.
Las infecciones del tracto urinario pueden inducir incontinencia transitoria, es
importante anotar que las infecciones asintomticas, presentes en el 10 al 30% de los
ancianos, no estn asociadas con IU, ni con morbilidad. Las causas sicolgicas de la IU
no estn bien estudiadas. Sin embargo el tratamiento de estos problemas que incluyen
la depresin o la psicosis pueden acabar con los sntomas. Excesiva cantidad de
volumen urinario contribuye a las manifestaciones, lo cual puede presentarse por
diurticos, trastornos metablicos, falla cardiaca congestiva o incremento nocturno en
la produccin de orina, entre otras, etc.

Atrofia y sequedad de la uretra y de la vagina

Prdida de la resistencia de la uretra y menor capacidad

para sostener la orina

Disminucin de la fortaleza de los soportes de la uretra

y la vejiga

Debilidad de los msculos plvicos

Disminucin en la presin de cierre mximo uretral y

longitud

Excesiva hipertrofia de las fibras del detrusor con

contracciones deshinbidas

Atrofia del msculo liso de la vejiga e incremento

fibrtico

Tabla N 1, cambios en el tracto urinario femenino, relacionados con la edad.

CLASIFICACIN DE LA INCONTINENCIA URINARIA

Para la clasificacin clnica inicial se establecen dos categoras: formas reversibles y
persistentes. La primera se inicia sbitamente y suele relacionarse con una condicin
mdica

aguda,

claramente

establecida

(ver

tabla

N2)

La

persistente

puede

subdividirse segn diferentes puntos de vista, anatmico, fisiopatolgico y clnico.

Siendo ste ltimo el ms til y el cual va a usarse en sta revisin.
Infeccin aguda del tracto urinario o de otros sistemas
Uretritis-Vaginitis atrfica.
Accidente cerebrovascular (ACV) / Delirium
Dificultades motrices / Barreras arquitectnicas
Descompensacin electroltica (hipercalcemia) y metablica,
Medicamentos
Enfermedades psiquitricas.
Impactacin fecal.
Sobrecarga hdrica
Tabla N 2 Causas de incontinencia de aparicin reciente

1. IU por esfuerzo o stress: Se caracteriza por una prdida de orina menor a 50 ml,
ocurriendo por aumento en la presin abdominal, como al toser o reir. Generalmente
es causada por relajacin del piso plvico. Es ms frecuente en las mujeres menores
de 75 aos. En los varones generalmente es secundaria a dao de los esfnteres
(despus de ciruga transuretral o radioterapia). 2. IU de urgencia: Ocurre tan pronto
como aparece la sensacin de orinar y no hay tiempo de llegar al bao. Suele
acompaarse de contracciones involuntarias del detrusor. Puede relacionarse con
problemas del sistema nervioso, tales como Parkinson, ACV o demencia. Es la forma
ms frecuente de IU despus de los 75 aos. Este tipo de incontinencia puede dividirse
en IU por urgencia motora (cuando se asocia con contracciones involuntarias del
detrusor y deterioro de la contractilidad: no vacan por completo la vejiga. Presentan
sntomas de urgencia urinaria y altos residuos postmiccionales. Generalmente se
acompaa de polaquiuria y nicturia. Un pequeo subgrupo de pacientes tiene una
vejiga pobremente distensible, generndose altas presiones relativas al volumen,
teniendo como causa comn la presencia de cistitis crnica.) o por urgencia sensitiva
(mecanismos mediados por las terminaciones nerviosas). Algunos pacientes, an sin
sensacin de urgencia urinaria, presentan salida de chorros de orina sin aumento de
la presin intra-abdominal, lo cual se constituye en un hallazgo caracterstico de IU de
urgencia. 3. IU por rebosamiento o paradjica: Relacionada con la distensin
marcada de la vejiga. Puede ser por obstruccin (crecimiento prosttico o impactacin
fecal, etc.) o factores neurognicos (tales como diabetes, lesiones de la motoneurona
inferior arreflexia del detrusor o esclerosis mltiple). El paciente est mojado en forma
permanente pero es incapaz de vaciar totalmente la vejiga. 4. IU funcional: Se define
como la incapacidad de una persona continente para llegar al bao en el tiempo de
evitar la prdida de orina. Es secundaria a problemas msculo-esquelticos o
neurosensoriales, demencias severas, barreras arquitectnicas, etc. 5. IU mixta Es la
prdida de orina de urgencia y de esfuerzo. 6. IU total Ocurre ms comnmente en
deficiencia intrnseca del esfnter, vejiga neurognica o cuando una fstula crea una
condicin anormal entre la uretra o la vejiga, y la vejiga o el perine.
EVALUACIN
1. Historia clnica completa: Dentro de los antecedentes personales es
necesario precisar

procedimientos quirrgicos o traumas plvicos; existencia

de enfermedades crnicas tales como Parkinson, esclerosis lateral, diabetes,

demencia, etc; antecedentes gineco-obsttricos y farmacolgicos. No olvidar:

Evaluacin funcional, cognoscitiva y social, as como la presencia de dficit

neurosensorial.
2. Diario de incontinencia Consiste en llenar registros de la miccin, en los
cuales se anota el tiempo y la cantidad de las evacuaciones, continentes e
incontinentes, as como los sntomas acompaantes. Tambin sirve para
evidenciar la respuesta al tratamiento.
3. Examen fsico completo Incluye evaluacin neurolgica, plvica y rectal. El
grado de prolapso plvico puede ser evaluado pidindole a la paciente que tosa
mientras se observa el introito vaginal. Con una paleta del espculo se retrae
una pared vaginal, a la vez, para ver las caractersticas del cele: Descenso
anterior generalmente indica un cistocele, mientras una protrusin posterior
indica enterocele o rectocele. Aunado a lo anterior, el grado de motricidad
uretral debe ser uno de los objetivos del examen: en posicin de litotoma se
empuja la pared posterior de la vagina hacia atrs (con una pala del espculo),
y se pide a la paciente que puje, si escapa orina estamos ante una IU por
esfuerzo, generalmente se acompaa de hipermobilidad del meato, en caso de
no presentarse la IU probablemente sea debida a dao del esfnter interno.
Pacientes con grandes cistoceles se evalan primero de pie y luego al acostarse
y con el prolapso reducido: Si la IU por la tos slo aparece al estar acostados
son candidatos para ciruga anti IU, adems de la reduccin del cele.
4. Pruebas de laboratorio Parcial de orina, pruebas de funcin renal, electrolitos
(especialmente calcio), glucemia.
5. La cistometra junto a la cama Consiste en la instilacin de agua en posicin
supina a travs de la uretra. Con el paciente acostado, en posicin ginecolgica
y despus de haber vaciado la vejiga, se introduce un catter: Empieza a
llenarse la cavidad vesical con solucin salina, en caso de tener IU de urgencia,
entre los 150 y 200 cc., el paciente tendr deseos irresistibles de orinar. Al
llegar a los 400 cc., y pedir que aumente la presin intra-abdominal, se
evidenciar la existencia, o no, de IU de esfuerzo. Si pasado ste volumen
urinario no aparece el deseo de orinar, probablemente est ante una IU por
rebosamiento.

Volmenes

menores

200

ml.

indican

llenado

vesical

incompleto, capacidad vesical reducida o vaciamiento incompleto. Una vez el

paciente ha realizado una miccin completa, se esperan 10 minutos y se pasa
una sonda para medir el residuo, siendo anormal un volumen superior a 100
ml.

6. La urodinamia Incluye cistometra al lado de la cama y cistometra multicanal.

Est indicada cuando el paciente va a ser llevado a ciruga para tratamiento de
la IU; si la IU aparece posterior a ciruga plvica y algunos recomiendan en
pacientes diabticos insulino requirientes con IU y con alto riesgo de pobre
contractilidad del detrusor; adems cuando la causa de la IU no ha podido ser
determinada y si las terapias han fallado.
7. Pruebas

adicionales

Evaluacin

del

paal,

evaluacin

neurofisiolgica,

imgenes del tracto urinario, resonancia magntica cerebral, cistoscopia en

casos de hematuria o molestias plvicas o sospecha de lesiones estructurales.
TRATAMIENTO
Mientras la mayora de las personas con IU pueden ser tratadas exitosamente, a
ancianos con cambios cognoscitivos o con alteraciones en el movimiento no siempre
puede ofrecrseles el tratamiento adecuado, pero siempre hay algo para hacer y
mejorar la calidad de vida. El orden de aproximacin al manejo de la IU es integral
(intervenciones sicolgicas, comportamentales, socioculturales y farmacolgicas).
Aunado a lo anterior deben implementarse estrategias preventivas que ayuden a
prevenir la prdida urinaria y a evitar el compromiso psicolgico que frecuentemente
acompaa al proceso. Las metas que se buscan son disminuir el nmero de episodios y
el volumen perdido, el control de los sntomas vesicales y evitar el residuo
postmiccional.
Medidas generales: (ver tabla N 3) Manejo de fludos Implica evitar el consume
abundante

de

lquidos

en

la

tarde.

Es

efectivo

para

disminuir

la

nicturia,

adicionalmente el paciente debe orinar antes de ir a la cama. Tratamiento

comportamental Es recomendado como primera lnea de manejo, es seguro, poco
costoso, efectivo e involucra activamente al paciente. Se fundamenta en el
seguimiento peridico. Sirve para cualquier tipo de IU, excepto aquellos que tienen IU
transitoria, por rebosamiento. Los pacientes empiezan a mostrar respuestas positivas
desde el tercer da, pero se requieren varias semanas para el mximo beneficio. Los
mejores candidatos para este tipo de terapia son aquellos que tienen menos de 4
episodios de IU en 12 horas, que reconocen el deseo de orinar y que vacan al menos
el 50% del tiempo dentro del bao. Las estrategias generales incluyen educacin al
paciente y al cuidador, as como refuerzo positivo cuando se obtienen logros.
Comprenden entrenamiento vesical y del hbito, miccin estimulada (ensea al
paciente e reconocer su estado de continencia y a pedir el bao, por ejemplo pacientes
con deterioro cognoscitivo), y ejercicios plvicos (tanto en IU de esfuerzo, como de

urgencia). Se pueden complementar con bioretroalimentacin, estimulacin elctrica y

uso de pesarios. Entrenamiento vesical: Ayuda a aprender a prolongar la miccin
despus de sentir el deseo. Por ejemplo si el paciente siente el deseo cada hora se
pretende que sostenga por al menos 10 minutos y aumentar progresivamente. La
meta es incrementar 2 a 4 horas cada 2 meses. Otra aproximacin es disminuir el
intervalo durante el da con el objetivo de aminorar el tener que orinar durante la
noche. Este re-entrenamiento vesical tambin incrementa la capacidad vesical. Tiene
mayor efectividad en IU de urgencia, pero tambin se ha evidenciado en IU de estrs.
Horario miccional Es ms utilizada en las instituciones y en pacientes que tienen
alteraciones cognoscitivas y por tanto facilita su cuidado. Lo que se pretende es que
cada 3 a 4 horas el cuidador lo lleve al bao. Es una intervencin comportamental que
tiene efectos benficos tanto en el paciente como en el cuidador. La idea no es que el
individuo orine en una ayuda (paal) o en la ropa, sino que lo haga dentro de los
receptculos apropiados. Ejercicios del piso plvico De Kegel, son tiles en el
manejo de la IU de estrs y en la de urgencia. Se fundamentan en el incremento de la
fuerza muscular, la resistencia uretral y su presin de cierre. Biofeedback
Electrnicamente cuantifica la fuerza de la contraccin del piso plvico y le ensea al
paciente a distinguir los signos y sensaciones asociadas.
-

Modificar la dieta: reduccin del peso y evitar el estreimiento.

Evitar caf, alcohol, e ingesta excesiva de lquidos en la tarde

Educar a pacientes con factores de riesgo: ancianos, obesos,

multparas,

postmenopasicas,

inmviles,

estreidos,

polimedicados, dementes, diabticos y pacientes con hipertrofia

prosttica o ciruga plvica previa
-

Controlar el uso de frmacos

Modificacin del hbitat y del entorno (evitar barreras ambientales,

adaptar el sanitario y disponer de sustitutos en caso necesario).

Tabla N 3. Medidas generales en el manejo de la IU

Medicamentos
Pueden reducir los sntomas, es difcil que curen la incontinencia y su uso es
coadyuvante de las medidas generales. Para alcanzar eficacia ptima y minimizar los
efectos adversos se debe empezar con dosis bajas e ir ajustndolas a las necesidades
del paciente. Cuando sea posible la medicacin estar coordinada con el tiempo de la
incontinencia (por ejemplo, slo en la noche). Esto es crucial para que el individuo no

se sienta incapacitado a la hora de realizar sus actividades habituales. El tratamiento

en los ancianos requiere individualizarse segn las caractersticas cognoscitivas, la
motricidad, las actividades de la vida diaria y el nivel de soporte social. Antes de
decidir iniciar manejo farmacolgico, retire los medicamentos innecesarios ya que
muchos de ellos pueden ser causantes de la IU. Cuando se dividen por clase los
agentes de mayor uso son:
1. Anticolinrgicos: Oxibutinina (2,5-5 mg mg cada 8 h.), flavoxato (200 mg 3 a 4
veces al da. No se ha demostrado definitivamente su eficacia en el anciano) y
tolterodina (1 a 2 mg cada 12 h. Ajustar la posologa en pacientes con alteracin
heptica. Raramente puede producir leucopenia), los ms usados, siendo la ltima
igual de efectiva pero con menores efectos secundarios. Es importante tener en cuenta
que a dosis mayores de las requeridas se interfiere con la funcin normal y paralizan la
vejiga. Son de eleccin

en vejiga hiperactiva. Por medio del bloqueo de la va

parasimptico estos medicamentos disminuyen las contracciones deshinbidas del

detrusor; generalmente causan efectos secundarios tales como sequedad de boca,
estreimiento, hipotensin postural, fatiga, somnolencia, confusin, retencin urinaria,
glaucoma, taquicardia, visin borrosa, disminucin de la secrecin gstrica y salivar,
trastornos de la sudoracin, delirium y trastornos mnsicos, entre otros. No hay
estudios concluyentes en viejos, pero se recomienda usar dosis mnimas para empezar
y a mayores intervalos. Las contraindicaciones son glaucoma, colitis ulcerosa,
trastornos cardiovasculares como arritmias, hipertrofia prosttica, esofagitis por reflujo
y obstruccin ploro-duodenal. En diferentes estudios se ve que causan significantes
mejoras en los sntomas (aunque tambin aquellos que reciben el placebo), nmero
de

episodios

de

incontinencia

por

da,

nmero

de

vaciamientos

cambios

urodinmicos, cuando son comparados con el placebo. No se incrementa el volumen

residual.
2. Antidepresivos tricclicos: desipramina, imipramina, nortriptilina, amitriptilina.
Actan disminuyendo la contractibilidad vesical con marcado efecto anticolinrgico
sistmico, por lo cual no son de eleccin en ancianos. La imipramina es la ms usada,
principalmente en nios. Puede bloquear los mecanismos de recaptacin de la
noradrenalina y serotonina dando lugar a una respuesta alfa-adrenrgica en el cuello
vesical y en la uretra proximal, lo que explicara el efecto simptico-mimtico que
conduce al incremento de la resistencia de salida. Tiene efecto relajante muscular
directo. Se ha postulado que la accin puede ser debida a la inhibicin de los canales

del calcio o al efecto anestsico local. La doxepina, aparentemente con menos efectos
secundarios, no tiene estudios en ancianos.
3. Alfa adrenrgicos: Los receptores alfa abundan en la base vesical, cuello y uretra
proximal. Su estimulacin produce incremento en la resistencia de la regin de salida y
de la presin intrauretral haciendo que sean tiles para el tratamiento de la
incontinencia de esfuerzo leve o moderada. Existen estudios con fenilpropanolamina,
pero en la mayora de los pases no est comercializada para esta indicacin.
4. Bloqueadores Alfa adrenrgicos: El vaciamiento vesical puede ser mejorado si se
disminuye la resistencia uretral a nivel del esfnter interno. Se cree que el msculo liso
del cuello vesical y la uretra proximal estn parcialmente controlados por estimulacin
simptica o receptores alfa adrenrgicos. Basados en esto los antagonistas alfa
deberan mejorar el flujo y disminuir la presin uretral. En ste grupo se tiene el
prazosn o el terazosn. Se prefiere ste ltimo por tener menos efectos sobre la
presin arterial sistmica. El Finasteride (un inhibidor de la 5-a reductasa) ha
demostrado reducir el tamao de grandes prstatas (con volmenes > 40 cm^sup
3^), aunque se necesitan entre 6 a 8 meses para lograr el efecto. Disminuye la
resistencia uretral.
5. Estrgenos: Se ha demostrado que la uretra es uno de sus rganos diana. No se
sabe si la mejora en los sntomas es debida a la revitalizacin de la mucosa o por
incremento de la respuesta alfa-adrenrgica contrctil del msculo liso de la uretra a
las catecolaminas circulantes (norepinefrina). Su mayor uso ha sido en la IU de
esfuerzo. Los efectos adversos son: metrorragia, mastodinia, palpitaciones, incremento
de la incidencia de cncer de endometrio, nuseas, vmitos, edemas, ginecomastia,
ictericia colestsica, cefalea, mareos, depresin, y erupciones cutneas, entre otros.
5. Antagonistas del calcio: Los iones de calcio juegan un papel importante como
segundos mensajeros en la contraccin del msculo liso, especialmente el detrusor. El
mecanismo de accin de los antagonistas del calcio puede posibilitar la supresin de
una contraccin no inhibida e involuntaria del detrusor que es resistente a la atropina.
Desafortunadamente no hay estudios con viejos y el papel de estos frmacos debe
esperar a futuros estudios.
6. Agonistas beta-adrenrgicos: Actan disminuyendo la contractibilidad vesical. La
presencia de receptores beta-adrenrgicos en el msculo de la vejiga sugiere un

incremento de la capacidad vesical por su estimulacin. Se han realizado pocos

estudios con terbutalina a dosis de 5 mg cada 8 horas en incontinencia de urgencia. No
hay estudios en ancianos ni la indicacin est aprobada.
7. Inhibidores de las prostaglandinas: Actan disminuyendo la contractibilidad
vesical. Modelos experimentales han demostrado que las prostaglandinas tienen un
papel potencial en la neurotransmisin excitatoria con efecto en la contractibilidad
vesical y el tono uretral, no slo durante el llenado sino tambin en el vaciado. Se ha
propuesto que los anti inflamatorios no esteroideos pueden ser tiles en pacientes con
inestabilidad del detrusor. Ha habido estudios con flurbiprofen e indometacina y se ha
visto que no hay mejora significativa frente a placebo y existe alta incidencia de
efectos adversos.
8. Estimulantes colinrgicos: Los medicamentos con accin similar a la acetilcolina
pueden ser tiles en pacientes con mala contractibilidad del detrusor: El cloruro de
betanecol, muestra una relativa selectividad sobre el tracto gastrointestinal y la vejiga.
Tiene poco efecto sobre los mecanismos centrales o receptores ganglionares y es
resistente a la hidrlisis de la colinesterasa. Deben usarse junto con la maniobra de
Cred, la cual consiste en hacer presin en regin suprapbica durante la miccin.
9. Sustancias periuretrales: Varias han sido empleadas mediante inyeccin de las
mismas en la pared de la uretra con el fin de aumentar la resistencia uretral al flujo
vesical: Grasa autloga (Es uno de los procedimientos ms baratos pero rpida
reabsorcin y la necesidad de reinyeccin peridica); El tefln (Puede producir
embolismo por migracin, dando lugar a granulomas esplnicos, hepticos y
pulmonares); Colgeno (Los estudios a corto plazo dan buenos resultados, aunque
mejores en mujeres, con respuestas tan altas como del 95%. Requiere mltiples
aplicaciones. Experiencias con personas mayores de 75 aos son limitadas y existe el
riesgo de retencin urinaria); . Toxina botulnica (No existen estudios en ancianos.
Su mayor aplicacin es en IU de esfuerzo, pero requiere aplicaciones mltiples)
10. Medidas paliativas: - Absorbentes: Debe evitarse usarlos tempranamente
porque dificulta el reentrenamiento del paciente. Existen diferentes tipos y se
formularn segn el grado de funcionalidad del individuo y la severidad de la
incontinencia; - Colectores externos: El uso de sondas a permanencia est indicado
en obstrucciones no corregibles del tracto urinario; pacientes en condiciones clnicas

10

terminales en quienes la movilizacin permanente causa dolor y pacientes en sus

primeros das postquirrgicos de fracturas de caderas. Existen otros dispositivos tales
como el condn, pero son muy poco usados en los ancianos ya que requieren un
cuidado extremo para su uso.
11. Nuevas opciones: Existen las clulas marcapaso (Cajal-like) en el msculo liso de
la uretra, dependientes de canales de calcio. A diferencia de otros marcapasos se
activan en forma asincrnica, pero el efecto sobre el msculo se logra en forma de
promedio y logran la contraccin. Actualmente son consideradas parte vital del
sistema de continencia y se est trabajando en la forma de modificar su activacin.
Otro de los puntos centrales en el tratamiento de la IU se est enfocando en accin
sobre el sistema nervioso central y el cordn espinal, lo que se pretende es trabajar en
medicamentos que acten al principio de la va refleja y de ese modo ser ms exitosas
sin afectar la funcin normal. No puede olvidarse que el sistema urinario es regulado
por mecanismos motores, voluntarios, controlados por la corteza cerebral (a nivel
frontal). En envejecimiento normal o enfermedades como el Parkinson, la diabetes, la
espina bfida o lesiones del cordn, as como en ACV, se afectan los centros cerebrales
superiores, y los mecanismos primitivos, involuntarios presentes en la infancia reemergen, produciendo la IU. En casos de lesiones del cordn espinal es fundamental la
realizacin de cateterismos intermitentes para evitar falla renal, pero una nueva opcin
teraputica se centra en la estimulacin del plejo sacro por medio de electrodos
implantados. Nuevas alternativas como la acupuntura estn siendo usadas con el fin de
interferir con los reflejos aberrantes que llevan a la IU. Otra nueva opcin es la
instilacin de vaniloides, tales como la capsaicina dentro de la vejiga intentando
terminar con las contracciones espontneas que caracterizan la vejiga hiperactiva. As
mismo se est explorando el uso de canabinoides en pacientes con esclerosis mltiple
avanzada.

11

LECTURAS RECOMENDADAS
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13

lceras por presin

Definicin
Las lceras por Presin (UP), se definen como reas localizadas de necrosis tisular que
tienden a desarrollarse cuando los tejidos blandos permanecen comprimidos entre una
prominencia sea y una superficie externa por tiempo prolongado. Siendo la presin y
no la posicin la causa

de su aparicin, es pertinente evitar llamarlas lceras por

decbito y preferible llamarlas ulceras por presin, nombre que lleva implcito el
mecanismo causal primario.
Las UP se constituyen en un verdadero problema de salud pblica en geriatra, dado
que se asocian a una mayor morbilidad en cuanto a dolor, depresin y complicaciones
infecciosas se refiere, a una mayor mortalidad y a un enorme costo para el sistema de
salud por aumentar aproximadamente en cinco veces el tiempo de estancia
hospitalaria de los pacientes, los medicamentos, los accesorios para reducir presin y
el manejo de las complicaciones.
Epidemiologa
Al analizar los estudios epidemiolgicos sobre el tema se encuentran inconsistencias en
varios aspectos, como la inclusin o no del estado I en el anlisis,

la fuente de

recoleccin de los datos, el grupo de poblacin en la que se realizan, la inclusin de

pacientes en riesgo exclusivamente, la confusin entre incidencia y prevalencia, el
tiempo de seguimiento de los pacientes entre otros y por eso los resultados de los
estudios son dismiles en su mayora.
La prevalencia reportada en diferentes grupos indica que ms o menos es del 3 al 11%
en hospitalizados, en hogares de ancianos oscila entre el 2.5 y el 24%, en instituciones
de cuidado crnico se reporta entre un 15 y un 25%, y del

0.04 al 0.08% en la

comunidad. La prevalencia aumenta con la edad y es as como el 50 al 70% de ellas se

presentan en personas mayores de 70 aos.
La incidencia de UP estado II a IV durante una hospitalizacin, corresponde al 1.2 al
2.7% pero si se tienen en cuenta las UP estado I, asciende al 5.4%. En hospitales de
cuidado terciario, en pacientes de alto riesgo es del 7.7 al 29.5%, en viejos es de 23.1
a 26.0% y en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) asciende al 33 %.
Entre nosotros en un hospital de tercer nivel la prevalencia en ancianos es del 9.4 y la
incidencia del 7.94%.
A pesar de la asociacin fuerte entre UP y mortalidad, se ha concluido que las UP son
marcadoras de enfermedad coexistente, nutricin deficiente, y alteracin del estado

funcional, mas que un factor de riesgo independiente de mortalidad. Se ha dicho

entonces que son factores de riesgo de mortalidad asociados.
Fisiopatogenia
Se han implicado mas de 100 factores en la gnesis de

las UP pero los cuatro

mecanismos fisiopatognicos bsicos son:

1-Presin:
Es el principal factor implicado. Cuando la presin entre una prominencia sea y una
superficie externa excede la presin de llenado capilar de 32 mmHg, se ocluyen el flujo
sanguneo y linftico, generando hipoperfusin tisular que si se prolonga, desencadena
hipoxia, acidosis, y hemorragia intersticial la cual se traduce clnicamente en eritema
que no blanquea y es seguido por necrosis tisular. El acmulo de residuos txicos junto
con los depsitos de fibrina y la trombosis secundarias a la hipoperfusin prolongada,
perpetan la oclusin aunque se libere la presin.
Los factores determinantes de la necrosis por presin, son la intensidad y la duracin
de dicha presin. La duracin requerida es inversamente proporcional a la intensidad.
2-Deslizamiento
Se presenta cuando el paciente est acostado con la cabecera de la cama elevada y se
desliza hacia los pies o est sentado en la silla y se desliza hacia el borde. Al
desplazarse el esqueleto axial

y los tejidos blandos quedar fijos, se produce

estiramiento y angulacin de las arteriolas, requiriendo menor presin para generar

isquemia.
3- Friccin
Ocurre al desplazar en forma brusca o arrastrar el paciente en la cama o la silla
generando

ampollas

intraepidrmicas

por

el

aplanamiento

de

la

unin

dermoepidrmica que existe en el anciano, de otra parte, indirectamente implica

deslizamiento.
4.Humedad
Se produce por orina o sudoracin, aumenta el efecto de la friccin y lleva a la
maceracin y esfacelacin de la piel. La incontinencia incrementa el riesgo de
desarrollar UP en rea plvica 5.5 veces en pacientes inmviles.
Factores de riesgo
Mediante anlisis multivariado o bivariado, se han encontrado ser factores de riesgo
asociados, con mas de tres estudios que lo demuestres, la limitacin en la actividad y
movilidad como lo prueban Exon ySmith y Sherwin, que encuentran que los ancianos

con menos de 20 movimientos nocturnos espontneos por noche presentan lceras en

un 90%, mientras quienes tienen mas de 50 movimientos no se ulceran. Otro factor
tiene que ver con alteraciones nutricionales, que aunque en viejos es difcil de
determinar, se relaciona con bajo consumo, reduccin de peso, hipoalbuminemia o
linfopenia. El tercer factor es la incontinencia y el cuarto las alteraciones de conciencia.
Otros factores menos documentados que se han asociado es la edad avanzada por los
cambios que sufre la piel en el envejecimiento como son la disminucin del recambio
epidrmico, aplanamiento de la unin dermoepidrmica, disminucin en la vasculatura
drmica, incremento en el colgeno drmico, disminucin de las fibras elsticas y
aumento de la permeabilidad cutnea. Adems de la edad, se han postulado la
diabetes mellitus, la raza blanca, las alteraciones de piel tipo xerosis, las contracturas,
el gnero masculino, la hipotermia y la hipotensin.
Para predecir el riesgo de desarrollar UP se han recomendado las escalas de Norton y
de Braden, entre las 17 que se han descrito desde 1962.
La escala de Norton, tiene en cuenta 5 factores que son las condiciones fsica y mental,
el nivel de actividad, la movilidad y la incontinencia, factores que se gradan de 1 a 4
con un puntaje posible entre 5 y 20. Un paciente con puntaje menor de 12 es
considerado de alto riesgo.
La escala de Braden

-tabla

1-

para predecir riesgo de UP esta compuesta por 6

subescalas que miden los determinantes clnicos de la presin intensa o prolongada

como son la actividad, movilidad y percepcin sensorial, o la tolerancia tisular a dicha
presin como son la nutricin, humedad, friccin y deslizamiento. Un puntaje menor de
16, o punto de corte, se correlaciona con alto riesgo de desarrollar UP. En un reciente
meta anlisis de los trabajos de validacin de estas escalas, para la escala de Norton
la media de sensibilidad es de 67,7% (0-92) y especificidad de 60.7% (31-94)
mientras que para la escala de Braden es de 70.8% (40-100) para la sensibilidad y
79.1% ( 64-91) para la especificidad.
La herramienta ms sensible y especfica en el estudio de riesgo, es el monitoreo de
movimiento, que posee un valor predictivo positivo del 92% pero no se encuentra
disponible para el uso en la prctica.
Clasificacin
En 1975 un ortopedista cirujano Darrell Shea, en la U de Miami, describi la
clasificacin y luego, se adopt la propuesta de la conferencia de consenso de 1989 en
Washington:

Estado I: Eritema

que no blanquea de la piel intacta que es la lesin heraldo. En

personas de piel oscura, el cambio de color de la piel, el edema, la induracin o el

endurecimiento pueden ser indicadores. Foto 1
Estado II: Perdida parcial de la piel que compromete epidermis o dermis y se
manifiesta como esfacelacin, ampolla o lcera superficial. Fotos 2 y 3
Estado III: Prdida de grosor total que compromete epidermis, dermis y hasta tejido
celular subcutneo sin pasar la fascia. Se manifiestan como lceras y pueden disecar
alrededor el tejido Foto 4
Estado IV: Prdida que incluyendo fascia, compromete msculo, hueso, tendn o
espacio articular. Foto 5
Las lceras cubiertas por escara, se clasifican cuando se haya retirado sta pero
siempre corresponden a un estado III o mayor.
Adems del estado, deben evaluarse otros componentes de las UP como son el color,
el exudado, los mrgenes, la piel alrededor, el tamao, la forma, la ubicacin, el tejido
necrtico, el tejido de granulacin y la epitelializacin. Se ubican con mayor frecuencia
en la mitad inferior del cuerpo y sobretodo en pelvis, pero pueden encontrarse sobre
cualquier prominencia sea.
Complicaciones
Cuando una UP no mejora a pesar del manejo adecuado, debe pensarse en una
complicacin infecciosa. Ante la sospecha de infeccin alrededor , los frotis de la
superficie de la ulcera, no revelan los verdaderos patgenos invasores ni diferencian
entre microorganismos infectantes y comensales, el ideal es la biopsia tisular o el
aspirado submarginal que tiene una sensibilidad entre el 93% y el 99% de
especificidad cuando se compara con resultados de biopsia, siendo adems un
procedimiento seguro y bien tolerado.
En cualquier ulcera crnica o con hueso expuesto, se debe sospechar osteomielitis
contigua, que se presenta en el 26% de las UP que no sanan. El mejor mtodo para
su diagnstico es la biopsia sea con aguja que tiene una sensibilidad del 73% y una
especificidad del 96%. Los hallazgos radiolgicos por si solos no permiten diferenciar
entre los cambios relacionados con la presin solamente, de la verdadera osteomielitis
a menos que se combinen con leucocitosis en el hemoleucograma y un elevado ndice
de eritrosedimentacin, ya que as dan una sensibilidad del 89% y una especificidad
del 88%. Los estudios con tecnecio 99 y galio 67 son sensibles, pero en 41% dan
resultados falsos positivos y no permiten evaluar el seguimiento de la terapia porque
los cambios persisten por tiempo prolongado luego del proceso infeccioso.

Durante el

desbridamiento de las UP, en el 50% de los pacientes se produce

bacteremia transitoria. El sndrome de sepsis, es la complicacin ms devastadora de

las UP. Las UP deben considerarse la causa de la sepsis, en ausencia de otros focos
infecciosos y se asocia con una mortalidad del 50% de pacientes con UP
hospitalizados. Los microorganismos aislados con mayor frecuencia, son P mirabilis, S
aureus, B frgilis y frecuentemente la sepsis es polimicrobial.
Otras

complicaciones

posibles

son

amiloidosis,

endocarditis,

formacin

sea

heterotpica miasis, meningitis, fstula perineo uretral, pseudoaneurisma, artritis

sptica, trayectos fistulosos, carcinoma escamocelular, y complicaciones sistmicas de
los tratamientos locales como yodo o sistmicos como antibiticos.
Prevencin
Las UP son vistas como un indicador de la calidad de la atencin mdica y de
enfermera y tanto su prevencin como su tratamiento son tarea de todo el personal
de salud de las instituciones.
La implementacin de programas preventivos para pacientes de alto riesgo, se ha
demostrado que disminuye la incidencia de UP en mas del 50% en hospitales de
cuidado agudo, de manera similar el entrenamiento al personal mdico y de
enfermera, familia y paciente, disminuye la incidencia en un 63%. Sin embargo, a
pesar de la adopcin de medidas preventivas, se desarrollan UP en los pacientes como
parte de una falla mltiple de rganos en pacientes terminales.
El anlisis de riesgo rutinario mediante la escala de Braden o de Norton, permite
detectar los pacientes en riesgo de desarrollar UP y obligan a implementar medidas
preventivas y a realizar una evaluacin peridica de los pacientes y de su piel sobre las
prominencias seas cada 48 a 72 horas segn se ha recomendado.
La principal estrategia para la prevencin es reducir la presin sobre las prominencias
seas, lo cual se logra con el cambio frecuente de posicin, que reduce el riesgo a una
tercera parte. En pacientes que permanecen en cama se debe alternar cada dos horas
aproximadamente la posicin

oblicua de derecha a izquierda, en la que la espalda

forme un ngulo de 30 grados con la horizontal, para aliviar la presin en sacro,

tuberosidades isquiticas, trocnteres, malolos y talones. Para mantener al paciente
en posicin, se emplean almohadas o espumas, que tambin impiden el roce entre
rodillas y tobillos en posicin oblicua y bajo los talones en supino.
Para los pacientes que permanecen en silla, en quienes la mayor presin se ejerce
sobre las tuberosidades isquiticas, se recomienda el cambio de posicin cada 15
minutos si el paciente no requiere asistencia, y cada 1 a 2 horas si la requiere.

Pueden utilizarse accesorios que ayuden a liberar presin pero estn contraindicados
los neumticos que aunque no ejercen presin sobre la prominencia sea ubicada en el
centro, ocluyen el flujo sanguneo desde la periferia.
Para prevenir el deslizamiento, debe evitarse elevar la cabecera de la cama mas de 30
grados sobre la horizontal y evitar usar protectores plsticos de colchn o
impermeables.
La friccin se disminuye usando sufridores o sabanas de movimiento que son tendidos
de tela absorbente que se colocan sobre la cama pero en direccin contraria a la
sbana y para movilizar el paciente, las sbanas deben mantenerse secas, porque la
humedad en ellas aumenta el coeficiente de friccin. Cuando estn disponibles, pueden
utilizarse los trapecios o gras que se han diseado para el desplazamiento de los
pacientes. Se deben emplear limpiadores suaves y humectantes sobre la piel, en lugar
de agua caliente o jabn y debe evitarse los masajes sobre prominencias seas
sobretodo si hay eritema y los tendidos de cama con arrugas o restos de alimentos.
Para controlar la humedad, deben usarse sbanas absorbentes poco oclusivas, y
manejar la incontinencia de esfnteres, con el uso de paales o sondas y tratar de
esclarecer y actuar sobre la causa de dicha incontinencia.
Los medicamentos tipo sedantes, ansiolticos y antidepresivos, deben evitarse dado
que aparte de disminuir el nmero de movimientos nocturnos espontneos, pueden
incrementar la incontinencia.
Tratamiento
El tratamiento de los pacientes con UP debe contemplar diversos aspectos y no
limitarse a prescribir curaciones. Existen mas de 2200 productos que se han empleado
en el tratamiento de las UP. La agresividad en las medidas teraputicas, depende del
paciente

y su momento en el ciclo vital, siendo diferente para los que se requiere

restaurar su funcin que en los que es pertinente aliviar el dolor y permitir el

descanso. Las UP deben ser consideradas como una manifestacin visible de una o
ms condiciones mdicas subyacentes que requieren atencin mdica.
Los principios generales de tratamiento incluyen:
1.Reducir presin
2.Controlar la infeccin y remover el tejido necrtico
3. Promover granulacin y epitelializacin
4.Tratar alteraciones coexistentes
5 Ciruga

1. Reducir presin
Las estrategias de cambio de posicin descritas en la prevencin son vlidas el
tratamiento. Las superficies de soporte como cubrecolchones, colchones, camas o
cojines se han diseado para reducir la presin sobre las prominencias seas y
distribuir el peso sobre una superficie tan amplia como sea posible y se emplean en
pacientes que no es posible movilizarlos, pacientes con lceras mltiples, bilaterales,
profundas o recalcitrantes, pero no reemplazan los cambios de posicin evitando la
presin directa sobre la lcera. Se diferencian entre s por el grado al cual reducen la
presin de interfase y por el mecanismo de accin pero no hay guas claras para su
eleccin ni demostraciones de su costo beneficio, dado que los mltiples estudios al
respecto son en su mayora descriptivos, en grupos pequeos de pacientes y
patrocinados por los fabricantes,

adems de arrojar resultados controvertibles. La

presin sobre la prominencia sea en reposo sobre una superficie dura puede llegar a
ser hasta de 300 mmHg, los colchones corrientes disminuyen dicha presin a la tercera
parte pero no reemplazan el cambio frecuente de posicin pues de todas maneras la
presin sigue siendo mayor que la de llenado capilar .
Los cubrecolchones y colchones estticos reducen la presin a un nivel inferior que los
colchones de fibra clsicos pero superior a los 32 mmHg, son estticos porque la
redistribucin de la presin se logra con el movimiento del paciente.
La piel de oveja natural o su equivalente sinttico, disminuye la friccin, el
deslizamiento y la humedad siempre y cuando nada se interponga con la piel del
paciente, pero son difciles de lavar. Las espumas convolutas como cajas de huevos,
cumplen funciones similares y son ms fciles de transportar.
Entre los colchones estticos existen de agua, espuma, gel o aire, con cubiertas de
diferentes materiales. Los de agua se filtran fcilmente y son difciles de transportar al
igual que los de gel que son costosos, los de aire son ms fciles de transportar, y los
de espuma cuando sta tiene un grosor de 3-4 pulgadas y una densidad entre 1.3 y
2.5 lb/cu ft son fciles de transportar, poco costosos, livianos pero, difciles de lavar y
retienen humedad,

se usan contorneados al cuerpo del paciente o con cubierta

convoluta y son los mas tiles entre los soportes estticos.

Los colchones de presin alternante, las camas y colchones de baja prdida de aire, las
camas de aire fluidizados, son dinmicas y reducen la presin de interface a 10 mmHg
pero son los soportes mas costosos del mercado.
2. Controlar la infeccin y remover el tejido necrtico

Un desinfectante tpico ideal debera reducir la poblacin bacteriana sin causar dolor,
lesionar tejido sano ni impedir la formacin de tejido de granulacin. Los que
disponemos reducen el conteo bacteriano pero son txicos a los fibroblastos.
Entre los antibiticos tpicos, el metronidazol al 0.75% se ha usado en lceras cuyo
olor se atribuye a colonizacin por anaerobios. No se ha demostrado que antibiticos
tpicos sean mejores que la yodopovidona o la solucin salina para disminuir el conteo
bacteriano pero no penetran profundamente, pueden inducir la seleccin de cepas de
microorganismos

resistentes, originar dermatitis de contacto o inducir toxicidad

sistmica por la absorcin. La mupirocina reduce el conteo bacteriano de manera

significativa.
Los antibiticos sistmicos se reservan para casos con celulitis, osteomielitis o sepsis,
aunque se recomiendan previos a los desbridamientos quirrgicos en pacientes en
riesgo de desarrollar sepsis post bacteremias. Estn indicados cuando existen
complicaciones infecciosas, iniciando con antibiticos de amplio espectro hasta obtener
resultados de cultivos de tejido o hueso. La monoterapia se realiza con antibiticos tipo
cefalosporinas con actividad anti betalactamasa, y si hay pseudomona, antibiticos
especficos, la terapia combinada se hace con clindamicina o metronidazol ms una
fluoroquinolona.
La estrategia ms efectiva para reducir el conteo bacteriano y promover la cicatrizacin
es el desbridamiento que puede o no ser selectivo, dependiendo de s remueve solo el
tejido necrtico o tambin afecta el tejido sano.
El mtodo mas utilizado es la colocacin de gasas hmedas cada 6 a 8 horas,
dejndolas secar sobre la lcera y retirndolas secas, es un procedimiento efectivo, y
poco costoso aunque doloroso y no selectivo. En presencia de drenaje abundante se
pueden adicionar dextranmeros que absorben exudados, tejido necrtico y bacterias
por ser polmeros hidroflicos. La irrigacin mediante jeringas con solucion salina,
ayuda al desbridamiento.
Cuando se usan preparados a base de enzimas proteolticas son derivados de frutas
como la papaina, bacterias como la colagenasa y sutilalins y de extractos bovinos
como la fibrinolisina y la DNA asa. Actan en heridas con tejido necrtico, pero no
remueven escaras, solo las ablandan para facilitar su desbridamiento, o bien estas
deben incidirse para que penetren las enzimas o realizar desbridamiento quirrgico y
complementar con enzimas
El mtodo preferido para el desbridamiento en heridas estado III o IV con escara,
mayor de 10 cm

o con gran cantidad de tejido necrtico es el quirrgico, que se

realiza en forma seriada removiendo el tejido de aspecto desvitalizado y necrtico

mediante bistur y pinzas con garra para retirar el tejido. Las ulceras en taln con
escaras secas no se desbridan, si no tienen eritema, edema, fluctuacin o drenaje
3. Promover granulacin y epitelializacin
Una vez la lcera est limpia, debe procurarse mantener un ambiente hmedo que
favorezca la cicatrizacin. El ambiente hmedo facilita la migracin de fibroblastos y
clulas epiteliales y los factores de crecimiento contenidos en el exudado seroso
favorecen la curacin.
Las lceras superficiales sanan por migracin de clulas epiteliales desde los bordes de
la herida y las profundas cicatrizan cuando el tejido de granulacin llena la base.
Un vendaje ideal seria aquel que absorbiera el exceso de exudado y sustancias txicas,
mantuviera la humedad en la interfase, permitiera el intercambio gaseoso, fuera
impermeable a microorganismos, aislara la herida de la baja temperatura, estuviera
libre de partculas

y contaminantes, y se removiera sin trauma a la piel. Se han

creado diferentes apsitos, cada una con indicaciones precisas y entre ellos estn las
gasas hmedas, las pelculas, las espumas, los hidrocoloides, los hidrogeles y los
alginatos o los nuevos apsitos de hidropolimeros, colgeno con alginato o carbn
activado y plata. La mayora de ulceras superficiales se espera que sanen en una a
dos semanas de tratamiento, con un vendaje oclusivo, en las mas profundas, el tiempo
de curacin varia entre 6 semanas y tres meses, y por ello se debe reevaluar el
esquema de tratamiento cuando una UP no muestra un 30% de reduccin en su
tamao en dos semanas.
Otras alternativas teraputicas que se plantean son:
Factores de crecimiento tisulares derivados de fibroblastos y plaquetas, la estimulacin
elctrica transcutnea nerviosa (corriente directa de baja intensidad, de alto voltaje en
pulsos o alterna) los injertos de cultivos de queratinocitos y substitutos de la piel,
tanto antlogos como hallognicos. El oxigeno hiperbrico puede incrementar la
curacin de la herida por incrementar la tensin tisular de oxigeno, incrementando la
formacin de colgeno, la replicacin de fibroblastos, y la funcin leucocitaria, sin
embargo no hay estudios controlados que confirmen la utilidad en estos casos. La
hidroterapia, el ultrasonido, los vasodilatadores sistmicos, inhibidores de serotonina,
fibrinolticos, entre los sistmicos y azcar, vitaminas, miel, zinc, magnesio, oro,
aluminio, fenitoina, aloe vera, extracto de hongos e insulina, se han utilizado con un
mecanismo para nada claro y los resultados son variables.

4. Tratar alteraciones coexistentes

Adems de tratar las enfermedades agudas y crnicas, subyacentes, se debe dar
adecuado soporte nutricional, administrando entre 25 y 40 caloras por kilo da con un
aporte proteico entre 1 y 1.5 gr. por da
La terapia fsica es imprescindible para la rehabilitacin. Los pacientes independientes
en sus funciones, deben permanecer la mayor parte del tiempo fuera de la cama, los
que no pueden deben realizar ejercicios de estiramiento y terapia fsica
5. Ciruga
El abordaje quirrgico puede hacerse con diferentes propsitos, desde desbridar la
lcera, remover escaras o remover las prominencias seas anmalas, pasando por el
cierre de las lesiones mediante el traspaso de colgajos, aplicacin de injertos, cultivos
de queratinocitos o implantes de colgeno, hasta la amputacin que se indica en
osteomielitis extensa, en lceras gigantes o mltiples que causen retracciones y hay
reportes de hemicorporectomia como intento de manejo de UP

La ciruga se prefiere

cuando la rata de curacin con medidas conservadoras es menos del 40% y de

acuerdo con Moss y Lapuma, que dicen que la ciruga y los colchones de aire
fluidificado postquirurgico, se reservan para pacientes cuyo pronstico y calidad de
vida podran mejorar significativamente al sanar su UP.
Lecturas recomendadas
1-Thomas DR, Llaman RM,. Clinics in Geriatric Medicine- Pressure ulcers . Vol 13 n 3 .
WB Saunders company. 1997
2-Goode PS, Allman RM. The prevention and management of pressure ulcers. En
Medical Clinics of North America. vol 76 n 6 1989. p 1511-1524
3-Kertesz D, Chow AW. Infected pressure and diabetic ulcers. En Clinics in Geriatric
medicine. Vol 8 n 4 1992. p 835-851.
4-Evans JM, Andrews KL, Chutka DS, Fleming KC, Garness SL. Pressure Ulcers
Prevention and Management. Mayo Clin Proc 1995, 70, 789-799
5-Patterson JA, Bennett RG. Prevention and treatment of pressure sores. JAGS, 41.
919927, 1995
6- Cervo FA, Cruz AC, Posillico JA. Pressure ulcers Anlisis of guidelines or treatment
and management. Geriatrics 2000, 55, 50-60.
7- Thomas DR. Issues and dilemmas in prevention and treatment of pressure ulcers. A
review. Journal of gerontology, medical sciences. 2001 vol 56 n 6, p 328-340

8- Kanj LF, Bwiking SV, Phillips TJ. Pressure Ulcers J Am Acad dermatol. 1998, 38, p
517-36.

TRASTORNOS DE LA TERMOREGULACION EN EL ANCIANO

JORGE HERNAN LOPEZ R INTERNISTA GERIATRA
PROFESOR ASOCIADO FACULTAD DE MEDICINA UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA

INTRODUCCION
La temperatura interna normal oscila entre 35,5 y 37,2 grados centgrados, es decir
existe un mecanismo supremamente eficaz que es capaz de evitar cambios
mayores a pocos grados centgrados a pesar del metabolismo constante, la
actividad fsica y ms sorprendente aun del medio ambiente. La manera por medio
de la cual se logra este equilibrio es controlando la produccin de calor y su
eliminacin. En este proceso intervienen dos tipos de receptores cutneos, de fro y
calor cada uno. La exposicin al fro aumenta la actividad en las fibras aferentes de
los receptores al fro, lo cual a su vez estimula el ncleo pre-ptico en el hipotlamo
anterior, se produce vasoconstriccin por reflejo directo con reduccin del flujo
sanguneo hacia la piel; la sangre que se ha enfriado al entrar en contacto con
neuronas sensibles a la temperatura en el hipotlamo, hacen que este inicie varias
respuestas las cuales pueden ser inmediatas a travs del sistema nerviosos
autnomo; respuestas tardas por medio del sistema endocrino; respuestas de
conductas adaptativas como arroparse; y estimulacin extrapiramidal a los
msculos para iniciar las caractersticas sacudidas del tiriteo. Adems con los aos
se pierde tejido celular subcutneo el cual acta como aislante trmico lo cual
facilita la presencia de hipotermia en el anciano.
Algunos cambios comunes con la edad que se presentan en la piel tambin influyen
de manera significativa, entre ellos alteraciones en las glndulas exocrinas. En el
ser humano existen dos tipos de glndulas sudorparas, estas son las glndulas
ecrinas las cuales se encargan de la termorregulacin y las apocrinas las cuales dan
el olor caracterstico al sudor, con funciones muy importantes especialmente de
defensa en animales inferiores. Tanto las glndulas ecrinas como las apocrinas
disminuyen de manera considerable con el envejecimiento por lo cual la produccin
de sudor se altera y de esta manera el anciano es ms susceptible a presentar
hipertermia.
HIPERTERMIA
La hipertermia se presenta cuando la temperatura corporal se eleva por encima de
los valores normales, usualmente debida a una inadecuada termorregulacin. El
calor excesivo puede llevar a diferentes situaciones clnicas como el agotamiento
por calor, los calambres musculares y el golpe de calor.

El agotamiento por calor se manifiesta clnicamente como nauseas, vmito, mareo,

cefalea, debilidad hipotensin postural y ocasionalmente desorientacin. En estos
casos la temperatura corporal puede estar normal o elevada. Puede deberse a
prdida de agua o a prdida de sal y suele presentarse cuando hay sudoracin
excesiva con reposicin a base de agua unicamente. Es comn en personas que
practican actividades fsicas pesadas en climas clidos y hmedos sin reponer los
electrolitos perdidos por el sudor. El manejo debe hacerse por va oral con
soluciones rehidratantes con electrolitos y en casos severos con reposicin de
liquidos intravenosos.
Los calambres musculares son comunes en atletas y tambin se deben a prdida de
agua y electrolitos especialmente en persona que practican deportes de manera
intensa en ambientes clidos y hmedos.
El golpe de calor se define como una falla en los mecanismos homeostticos
encargados de la prdida del calor excesivo lo cual lleva a un aumento marcado de
la temperatura corporal, con sudoracin ausente y alteraciones severas en el
sistema nervioso central. Es una situacin grave y puede ser mortal en especial en
los ancianos, 80 % de las muertes por golpe de calor se presentan en persona
mayores de 50 aos. En los ltimos aos es tristemente recordado en Europa el
verano del ao 2003 con altas cifras de mortalidad especialmente en ancianos. En
Francia el 69 % de los muertos en este verano correspondi a mayores de 75 aos;
en Espaa se calcula que hubo 6500 muertes en exceso en ancianos por el intenso
calor. Adems se sabe que el calor exacerba ciertas condiciones crnicas como
diabetes, enfermedad pulmonar e hipertensin y en realidad se ha visto que las
muertes atribuidas a estas tres condiciones se incrementan en un 50 % en
temporadas de calor excesivo.
Los factores de riesgo para presentar golpe de calor en el anciano son: bajo nivel
socioeconmico, dificultad para cuidar de si mismo, alcoholismo y la presencia de
enfermedades mdicas crnicas concomitantes.
Un factor de riesgo importante es el uso de medicamentos en especial los
psicofrmacos, los antidepresivos tricclicos, los anticolinrgicos y los anti
histamnicos.
El golpe de calor se caracteriza clnicamente por fiebre alta es decir por encima de
40 C, con ausencia de sudoracin y alteraciones del sistema nervioso central.
Se puede presentar de manera hiperdinmica, la cual es ms comn en el joven o
en el anciano atleta; en este caso hay taquicardia y gasto cardiaco elevado, o el
estado hipodinmico el cual es ms comn en el anciano, donde hay hipotensin,
pulso lento y filiforme. El ECG suele mostrar cambios en el segmento ST y la onda T
y arritmias como contracciones prematuras ventriculares o taquicrdica

supraventricular. Es habitual que el paciente est estuporoso o en coma, a nivel

renal se ha descrito proteinuria y ocasionalmente necrosis tubular aguda en 10 a 30
% de casos. Tambin puede presentarse rabdomiolisis y acidosis metablica, un
hallazgo frecuente es la hipocalemia severa. Tambin puede haber alteraciones de
la coagulacin con coagulacin intravascular diseminada.
TRATAMIENTO
Dada su alta mortalidad el golpe de calor es una urgencia que requiere tratamiento
temprano de manera intrahospitalaria. La clave del manejo est en restaurar la
temperatura corporal de manera rpida teniendo en cuenta que muchas
alteraciones metablicas se normalizarn de manera subsecuente. El paciente debe
sumergirse en agua fra y ser removido cuando la temperatura llegue a 38.8C y
continuar el enfriamento de manera gradual con el uso de esponjas o paitos
hmedos fros. Se debe hacer reemplazo de lquidos con control de la presin
venosa o de la presin en cua. Adems siempre debe iniciarse la bsqueda de
eventos predisponentes y como es de esperarse en cualquier paciente hipertrmico
se debe descartar un proceso infeccioso.
HIPOTERMIA
Se define como una temperatura corporal por debajo de 35 grados centgrados.
Puede clasificarse en leve (32 a 35 C), moderada (28 a 35 C) y severa (< 28
C). Aunque es una entidad poco frecuente y la mayora de casos se han descrito en
regiones geogrficas en las cuales las estaciones someten a su poblacin a muy
bajas temperatura durante el invierno, en nuestro pas es posible que la entidad se
subdiagnostique, en especial en regiones altas como Bogot y las zonas
montaosas de los Andes. El grupo poblacional ms afectado son los ancianos, un
estudio de Nueva Zelandia encontr que 86% de casos de muerte por hipotermia
afect a los mayores de 65 aos.
Otros grupos de riesgo son los indigentes, los alcohlicos, los pacientes con
patologas crnicas y pacientes que reciben mltiples medicamentos.
La hipotermia es una entidad prevenible y tratable cuando se diagnostica a tiempo
pero con una alta tasa de mortalidad cuando no se le reconoce y se trata
oportunamente
La mayora de episodios de hipotermia se inician con temperaturas ambientales
cercanas a los 14 C, pero en casos especiales como personas atrapadas en
corrientes de agua la temperatura ambiental puede ser del orden de los 20-22C

La mayor predisposicin del paciente geritrico a la hipotermia se debe a varios

factores tanto intrnsecos como extrnsecos. Entre los factores intrnsecos se
describe una pobre capacidad termoregulatoria como consecuencia del
envejecimiento. Los ancianos pueden tener una disminucin en la capacidad para
generar calor por menor masa muscular magra, disminucin en la capacidad para
tiritar y una capacidad vasoconstrictora disminuida. Como factores extrnsecos se
destacan los dietticos, pobre movilidad, enfermedades intercurrentes, y como
siempre en geriatra los frmacos como los antidepresivos, los barbitricos, los
opiceos, los agentes anestsicos, los bloqueadores alfa tipo prazosin, el acido
valproico, las benzodiacepinas, las fenotiacinas y el litio. Tambin debe tenerse en
cuenta el etanol y el alcohol cuando se usa en fricciones sobre la piel. Adems se
ha descrito que los mecanismos adaptativos conductuales se alteran en ancianos
sometidos a extremos de temperatura. Algunas enfermedades intercurrentes
pueden hacer que el paciente anciano sea ms susceptible a la hipotermia como la
enfermedad de Parkinson, la enfermedad de Alzheimer, los eventos cerebro
vasculares previos, la uremia, algunas neoplasias, el hipotiroidismo, la diabetes y la
falla cardiaca entre otras.
La siguiente tabla muestra las principales causas de hipotermia.

Tabla No. 1
I

Causas de Hipotermia

Temperatura ambiental disminuida

(Intemperie quirfano)

II

Edad avanzada
III

Medicamentos

IV

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Alcohol
Antidepresivos
Hipnticos Sedantes
Fenotiacinas
Barbituricos
Clonidina
Litio
Benzodiacepinas

Enfermedades
1. Produccin de calor disminuida

Cetoacidosis diabtica
Hipoglicemia
Hipopituitarismo
Desnutricin
Mixedema
Insuficiencia suprarrenal
Falla heptica

(< 14 C)

2. Prdida aumentada de calor

Corto circuito AV
Quemaduras
Psoriasis
Necrosis epidrmica

3. Alteracin de la termoregulacin

Sepsis
ACV
Tumor cerebral
Encefalopatia de Wernicke
Uremia
Lesin espinal arriba de T1

Adaptado de Besdine R. Hyperthermia and Accidental Hypothermia. In THE MERCK MANUAL OF

GERIATRICS. 2nd edition 1995. 47-57 (4)

EFECTO DE LA HIPOTERMIA EN LOS DIFERENTES SISTEMAS

Prcticamente ningn rgano de la economa permanece intacto cuando se expone
a bajas temperaturas. En el sistema cardiovascular se presenta taquicardia,
vasoconstriccin perifrica y aumento del gasto cardiaco como respuesta a un
aumento de la actividad simptica en los primeros minutos de la exposicin al fro.
En casos de hipotermia moderada habr alteracin de la conduccin elctrica del
corazn y luego arritmia tipo fibrilacin auricular y en casos ms severos fibrilacin
ventricular.
La diuresis aumenta y puede llevar a hipovolemia e hipotensin. Lo anterior
favorece la hemoconcentracin y aumento del riesgo de trombosis por aumento en
la viscosidad sangunea. Por el contrario los factores de coagulacin pueden
deteriorarse por la baja temperatura lo cual predispone tambin a los sangrados.
Suele presentarse trombocitopenia y CID.
La deficiente perfusin tisular genera acidosis lctica a la cual le sigue una alcalosis
respiratoria compensatoria inicialmente que puede convertirse en acidosis
respiratoria en los casos que cursan con depresin del centro respiratorio.
El estado mental se deteriora lo cual predispone a broncoaspiracin, igualmente
puede haber edema pulmonar.
El flujo sanguneo cerebral tambin disminuye y a nivel perifrico la conduccin
nerviosa se torna lenta.
Adems de los cambios del sistema nerviosos antes descritos, tambin puede haber
disartria, ataxia, amnesia, alucinaciones, confusin y coma.
En el tracto gastrointestinal se presenta hipomotilidad que puede llevar a ileo y
distensin abdominal, disminucin del metabolismo heptico y por razones no
claras la mitad de los pacientes que han sufrido hipotermia presentan elevacin de
amilasas sugestivas de pancreatitis.

La glucosa suele aumentar principalmente por elevacin de hormonas

contraregulatorias as como alteracin en la funcin de la insulina a temperaturas
bajas. Unos niveles bajos de glucosa deben sugerir hipoglicemia como etiologa de
la hipotermia.
En la tabla 2 se presentan algunos signos y sntomas y su correlacin con la
temperatura.

Tabla No. 2.
TEMPERATURA

Signos y Sntomas de Hipotermia

CARACTERSTICA

C
35

Mxima termognesis por contraccin

muscular (tiritar)

34

Amnesia, disartria

33

Ataxia

32

Estupor

31

El paciente ya no tirita. Ondas J de

Osborn en el EKG

30

Fibrilacin auricular, pobre funcin de

la insulina, disminucin del pulso y
gasto cardiaco

28

Alto riesgo de fibrilacin ventricular.

Bradicardia severa

26

Prdida de los reflejos y movimientos

voluntarios

25

El flujo sanguneo cerebral disminuye

considerablemente

23

No hay reflejo corneal

19

EEG plano

18

Asistolia

13 . 7

Menor temperatura por hipotermia

accidental a la que se ha logrado
sobrevivir

Adaptado de Harcheltoad F. Acute thermoregulatory disorders. Clin. Geriatr Med

1993: 9; 621 639

DIAGNSTICO

El diagnstico de hipotermia es relativamente difcil y en nuestro medio casi nunca

se piensa en esta entidad, excepto quizs en casos muy obvios. Sin embargo
recordemos que la temperatura en algunas ciudades como Bogot, especialmente
en las noches, con frecuencia llega a niveles bajo 0C. Esto sumado a los altos
ndices de indigencia, desnutricin, alcoholismo, escasez de ropas y abrigo
adecuado incluso en algunos hospitales deben alertarnos hacia una subregistro de
esta entidad; se olvida que los termmetros de uso clnico disponibles en los
hospitales solo marcan sobre 35C, es decir estn diseados nicamente para
detectar o descartar fiebre.
Como se deduce de los datos suministrados en las lneas anteriores no existe
ningn sntoma, ni signo caracterstico de hipotermia, ni ningn valor de
laboratorio. Podramos citar dos excepciones, las contracciones musculares
involuntarias (tiriteo) las cuales estn ausentes en hipotermia moderada y severa,
y obviamente una lectura del termmetro baja con las salvedades ya anotadas. Se
ha sugerido que la presencia en el EKG de las ondas J de Osborn son caractersticas
de hipotermia y aparecen por debajo de 31C. Consisten en una pequea deflexin
temprana en el segmento ST con voltaje positivo en precordiales izquierdas y
negativo en precordiales derechas. Se presentan en 35 40% de pacientes
hipotrmicos.
De todos modos se recomienda practicar estudios de laboratorio con cuadro
hemtico completo, recuento de plaquetas, pruebas bsicas de la coagulacin,
glicemia, gases arteriales, ECG, radiografa del trax, parcial de orina y
hemocultivos. Generalmente la vasoconstriccin secundaria dificulta la toma de la
tensin arterial y si es posible esta debe tomarse con ultrasonido Doppler .
Una recomendacin importante es que debe descartarse un proceso sptico en todo
paciente hipotrmico.
TRATAMIENTO
Cualquiera que sea la causa el objetivo fundamental, al igual que en la hipertermia,
es recuperar la temperatura corporal a lo nomal. El menor valor de la temperatura
en la cual se ha logrado adecuada resucitacin despus de un paro cardiaco es de
13,7C
Por medio de un modelo matemtico se ha calculado que el tiempo de
supervivencia de un varn joven sano y desnudo sometido a hipotermia es de 24
horas a 10 C, de 9 horas a 0C de 4 horas a 10 C y de 2,5 horas a 20C.
Si el mismo individuo viste 2 capas de ropa delgada seca puede sobrevivir 24 horas
a 10C .

El calentamiento del paciente hipotrmico puede ser pasivo, el cual se usa en casos
de hipotermia leve a moderada y el calentamiento invasivo en casos moderados a
severos.
Inicialmente debe cubrirse al paciente con ropas secas y si es posible ubicarlo en un
ambiente con temperatura mayor de 21C con alta humedad lo cual permite un
recalentamiento gradual y fisiolgico de aproximadamente 1 2C/hora.
En el paciente geritrico debe evitarse un calentamiento demasiado rpido, ya que
en este grupo poblacional se ha descrito que cuando se usan mtodos activos y
rpidos de calentamiento como los que se describen ms adelante, se puede
producir un sndrome de hipotensin profunda refractaria, nuevas arrtmias
cardiacas y deterioro de la anomalas metablicas que llevan a la muerte.
Se recomienda cubrir la cabeza ya que aproximadamente 30% del calor corporal se
puede perder por all. La mayora de expertos no recomiendan la inmersin en
agua caliente, colocacin de fuentes de calor externas etc., ya que adems del
riesgo de quemaduras se puede presentar deterioro hemodinmico al favorecerse la
vasodilatacin en la piel alterando la perfusin de rganos crticos como cerebro y
corazn. En caso moderados a severos uno de los mtodos ms recomendados es
utilizar are caliente a 42C bien sea por un nebulizador y mascarilla en el paciente
consciente o por medio de intubacin orotraqueal en el paciente que requiere
invasin de la va area.
En casos de hipotermia severa especialmente si el paciente presenta inestabilidad
hemodinmica o paro cardiaco el mtodo de eleccin es el corto circuito
cardiopulmonar o femoro femoral
En el paciente hipotrmico en paro la desfibrilacin elctrica suele ser fallida
especialmente con temperaturas menores de 30C. En estos casos solo se
recomienda aplicar mximo 3 descargas elctricas de 200, 300 y 360 julios y si no
se consigue respuesta no se debe intentar descargas adicionales hasta lograr
temperaturas mayores de 30C . Estos pacientes deben intubarse y drseles O2
hmedo caliente.
Un mtodo de calentamiento disponible en centros de nivel tres es la hemodilisis.
Esta puede realizarse con 2 catteres de una luz colocados en la vena femoral lo
cual permite un flujo continuo de sangre de 450 a 500 cc/minuto. Adems la
hemodilisis permite la correccin de las alteraciones hidroelectrolticas y puede
remover drogas y txicos que en algunos casos pueden ser la causa de la
hipotermia.
Algunos autores sugieren iniciar antibiticos de amplio espectro en pacientes
hipotermcos ante la ms mnima sospecha de sepsis.

Aunque con alguna frecuencia puede encontrarse hiperglicemia, no debe

administrarse insulina porque esta no es activa con temperaturas menores de 32C
y existe el riesgo de hipoglicemia una vez la temperatura se eleve; en muchos
casos la elevacin de la temperatura de por si conlleva a la normalizacin de la
glicemia. Tambin es frecuente la presencia de acidosis e hiperpotasemia que
suelen corregirse a la par de la correccin de la temperatura sin necesidad de
bicarbonato u otros tratamientos.
La presencia de arritmias ventriculares debe ser manejada con lidocaina.
A pesar de que no se ha demostrado clara utilidad en administrar los lquidos
endovenosos calientes, los expertos aun recomiendan que estos sean administrados
previo calentamiento a aproximadamente 36C. El lavado peritoneal, as como la
instilacin de lquidos calientes por medio de la insercin de un tubo a trax pueden
ser medidas salvadoras en casos de hipotermia moderada a severa.
Es difcil reconocer a un paciente muerto de uno hipotrmico por lo cual se
recomienda que en pacientes con sospecha de hipotermia y paro cardiaco se haga
una resucitacin agresiva y prolongada. Se estima que un paciente no debe
considerarse clnicamente muerto hasta que la resucitacin cardiopulmonar se
demuestra inefectiva despus de lograr una temperatura corporal de al menos
35.8C. Las secuelas neurolgicas en personas que han sufrido hipotermia severa y
que han logrado sobrevivir suelen ser mnimas lo cual enfatiza lo escrito atrs sobre
el manejo agresivo del paciente hipotrmico

LECTURAS RECOMENDADAS
1. Harchelroad F. Acute thermoregulatory disorders . Clin Geriatr Med. 9; 621639: 1993
2. Hanania N, Zimmerman J. Accidental hypotermia. Critical Care Clin. 15; 235
249: 1999
3. Besdine R. Hyperthermia and Accidental Hypothermia. In The Merck Manual
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4. Tikuisis P. Predicting survival time for cold exposure. Int J Biometeorol 39;
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9. Brunette D, Mc Vaney K. Am J Emerg Med. 18; 418-421: 2000

1
Manejo de lquidos, electrolitos y equilibrio cido-bsico en ancianos
Jaime Restrepo Cuartas
1- Introduccin
Hoy en da, por el mejoramiento de los ndices de morbi-mortalidad, el nmero de
ancianos viene aumentando en el mundo, razn por la cual el mdico cada vez est
frente a mayores oportunidades de atender este tipo de pacientes. Si bien las
consideraciones generales para el manejo de lquidos y electrolitos son similares a
las de los adultos, sus particularidades exigen un mayor cuidado, por cuanto la
cantidad de lquidos administrados debe ser menor, debe darse con precaucin el
sodio y hacerse un monitoreo preciso para evitar se desencadenen alteraciones
inherentes al envejecimiento de rganos como el corazn, los pulmones o los
riones.
Lo que se busca en los pacientes es mantener la homeostasis. El organismo hace uso
de mecanismos compensadores a travs de los sistemas renales, pulmonares y
neuroendocrinos. En los ancianos estos mecanismos no responden en forma
adecuada y por tanto la ayuda del mdico se hace ms necesaria. Cada paciente
debe ser individualizado teniendo en cuenta aspectos particulares como la edad, el
sexo, el peso y la talla; los antecedentes deben indagarse, en especial sobre aquellas
enfermedades que pueden contribuir a que existan comportamientos anormales o
desencadenen complicaciones. Del mismo modo, deben conocerse la situacin previa
a la enfermedad y el estado nutricional.
2- Trastornos del equilibrio hidroelectroltico
a) Deshidratacin
El paciente anciano es ms susceptible a la deshidratacin y los sntomas aparecen
precozmente, sobre todo la sed y la confusin mental. La deshidratacin es una
situacin clnica especfica que resulta de la prdida de lquidos y electrolitos en un
enfermo. Generalmente se clasifica segn el porcentaje de peso perdido, as:
Grado I o leve cuando se pierde un 4% del peso, la osmolaridad est entre
295 y 300 mosm/L y los sntomas se reducen a simplemente tener sed.

2
Grado II o moderada cuando se pierde un 8% del peso, la osmolaridad est
entre 300 y 315 mosm/L y los sntomas muestran adems de la sed, ansiedad,
sequedad en mucosas, disminucin del volumen urinario e hipotensin.
Grado III o grave cuando se pierde ms del 10% del peso, la osmolaridad
est entre 315 y 330 mosm/L y los signos y sntomas son severos con oliguria,
hipotensin y trastornos mentales como la excitacin, el estupor y el coma.
La deshidratacin se puede clasificar en aguda o crnica. La aguda se produce
rpidamente, en las primeras cuarenta y ocho horas. La crnica se desarrolla
lentamente, en general despus de las 72 horas. La respuesta al tratamiento en las
agudas es ms rpida y efectiva que en las crnicas, pues en stas pueden existir
daos celulares o alteraciones en la capacidad de respuesta de los rganos, los que
requieren ms tiempo para establecer la compensacin.
Segn el componente osmtico, la deshidratacin puede ser isotnica, hipotnica e
hipertnica.
Isotnica. Se presenta cuando las prdidas de electrolitos tienen una
composicin similar a las del lquido extracelular. En general ocurre en casos de
prdidas severas gastrointestinales o en las peritonitis, y se caracteriza por la
preservacin de la osmolalidad, ya que se pierden tanto agua como iones. En ellos
no existe un especial movimiento inico entre los compartimientos. Su reemplazo
debe ser volumen a volumen con una solucin isoosmolar como el Lactato Ringer
(Hartmann).
Hipotnica. Ocurre cuando se pierden ms electrolitos que agua o si el
reemplazo de lquidos es inadecuado y se administra un exceso de lquidos. La
disminucin de la ingesta de sodio, el vmito o la diarrea, la nefritis con prdida de
sal y la insuficiencia suprarrenal deben contarse como algunas de las causas. Los
enfermos desnutridos, o con enfermedad cardiaca, heptica y renal suelen tener un
exceso de agua y su deshidratacin es hipotnica. En ellos hay salida de electrolitos
del espacio intracelular al intersticial y entrada de agua a las clulas. El diagnstico
se sospecha con la historia clnica. Suele producir colapso con hipotensin, en el
ionograma aparece hiponatremia, hipopotasemia y un aumento del hematocrito. Su
manejo consiste en restringir el agua y aplicar los electrolitos, los bolos de solucin

3
salina hipertnica son de mucho riesgo en los pacientes ancianos por la posibilidad
de producir hipernatremia. El Manitol, al usarse, busca eliminar el exceso de agua y
evitar el edema cerebral.
Hipertnica. Se establece cuando se pierde ms agua que electrolitos y por
tanto se aumenta la concentracin de los iones. Aparece en la intoxicacin alcohlica
por un aumento en la concentracin del alcohol y por falta de una adecuada
ingestin de agua; en la alimentacin enteral en pacientes inconscientes en los
cuales no se hace un buen clculo de los lquidos administrados y se introducen por
la sonda comidas hiperosmolares; en la hiperalimentacin parenteral total por
administracin insuficiente de agua; en pacientes con diabetes y poliuria o en
enfermos siquitricos porque no son capaces de regularse adecuadamente. No
suelen ser comunes en los ancianos los casos de fiebre o sudoracin excesiva por
una enfermedad en la que el sudor sea un signo caracterstico, como el paludismo o
la enfermedad de Hodgkin. En la deshidratacin hipertnica hay movimiento de agua
del espacio intracelular al intersticial y entrada de electrolitos a las clulas. En estos
casos la sed es intensa, aparece sequedad en las mucosas acompaada de ronquera
o afona, hay excitacin o estados de intranquilidad y oliguria. El ionograma suele
mostrar un Na+ alto, al igual que el hematocrito. Para su manejo se emplean
soluciones hipotnicas como el cloruro de sodio al 0.45% o el suero glucosado al 5%.
b) Sobrehidratacin
En estos casos ocurren un aumento exagerado del agua y los electrolitos sin que
exista una adecuada capacidad del organismo para eliminar los excesos. Es usual
que se presente por efecto de una administracin excesiva en la reabsorcin de
lquidos acumulados en el tercer espacio, por ejemplo en casos de obstruccin
intestinal, peritonitis o ascitis y en las insuficiencias cardiaca y renal. De igual modo
puede ser isotnica, hipotnica o hipertnica. Los ancianos son mucho ms lbiles a
sufrir procesos de sobrehidratacin porque toleran poco el exceso de agua el cual
puede precipitar una insuficiencia cardiaca y un edema pulmonar.
En la sobrehidratacin hay que prevenir la falla cardiaca y el edema pulmonar, sobre
todo en estos pacientes que toleran muy poco el exceso de lquidos. El diagnstico se
sospecha por el edema, el aumento de la presin venosa central (PVC) y la elevacin

4
de la presin arterial. En general, estos casos deben manejarse con restricciones al
ingreso de sodio y con el uso de diurticos.
3- Tratamiento de los trastornos hidroelectrolticos
En un paciente anciano debe hacerse un interrogatorio y un examen fsico cuidadoso
que permita clasificar el estado y las caractersticas de la deshidratacin, su
evolucin y las particularidades fsicas que exijan cuidados especiales. Si el paciente
no est en sus capacidades mentales, debe acudirse a la familia o a las personas que
conviven con l. Recordemos que se debe tener presente la existencia de
enfermedades concurrentes que afecten el diagnstico o que requieran cuidados
especiales en la administracin de lquidos.
La colocacin de una sonda vesical, en este caso obviando los problemas de
crecimiento prosttico que se puedan tener, la canalizacin venosa, la medicin de la
presin venosa central (PVC) y el monitoreo permanente del volumen urinario, la
determinacin de los electrolitos en sangre y el control de los egresos de lquidos,
son elementos sustanciales en el manejo de una deshidratacin. De ser posible sera
til conocer si hay prdidas previas a la consulta del paciente, cul es la magnitud de
ellas y sus caractersticas en la composicin inica. Por eso analizaremos tres
conceptos: Prdidas preexistentes, mantenimiento diario y prdidas patolgicas.
Prdidas preexistentes.
Conocer las prdidas previas es difcil de establecer porque estas no han sido casi
nunca medidas y porque los pacientes ancianos y ms si estn graves, ofrecen poca
colaboracin para explicar estos datos, o porque su estado mental no se los permite.
De todos modos, lo que ms interesa es conocer qu tipo de lquido es el que el
paciente ha perdido para que, de acuerdo con la composicin que los lquidos
corporales tienen, se pueda definir cmo hacer el reemplazo.
Muchas veces la urgencia del caso y la imposibilidad de recoger informacin, hacen
que el mdico deba ser prctico y preocuparse principalmente por estabilizar el
paciente. Esta consiste en mantener la presin arterial, reestablecer la normalidad de
la funcin de los rganos, especficamente del rin, el corazn y los pulmones,

5
antes de pensar en un logro ideal o en hacer una intervencin quirrgica, si ella es
necesaria.
Si se conoce el peso previo del paciente es posible calcular la prdida de lquidos.
Una prdida del 10% en una persona de 70 kilos, indica un dficit de 3,5 litros. Para
determinar el Agua Corporal Total (ACT) se aplica la siguiente frmula:
Peso en kilos X porcentaje total de agua (50% para un anciano)
ACT (Lts)= --------------------------------------------------------------------- = 35 Lts.
100
El 10% de los 35 litros son 3,5 litros.
Conocer el hematocrito previo a la situacin de deshidratacin, tener la certeza de
que no haba previamente una anemia, problemas de prdidas sanguneas o
aumento del hematocrito por problemas pulmonares crnicos, pueden ser de ayuda.
Para ello se aplica la frmula:
Hcto Normal
Vol. Extracelular perdido (en Lts.) = 1- ----------------- X volumen extracelular
Hcto. Actual
En una persona anciana de 70 kilos el volumen extracelular es el 15% del peso
corporal, lo que equivale a 10,5 litros.
Ejemplo: Si un individuo de 70 kilos tiene un hematocrito previo de 40 y la medicin
del actual muestra un resultado de 30, la aplicacin de la frmula ser:
40
Vol. Extrac. Perdido= 1- ------- X 10.5 litros o sea 3,1 litros de prdida extracelular
30
La determinacin del sodio en el organismo, como una medida del compartimiento
extracelular,

puede

ser

una

forma

adecuada

para

extracelulares. Para ello, se aplicara la siguiente frmula:

determinar

las

prdidas

Na+ medido Na+ normal

Dficit de agua = ------------------------------------ X Vol extracelular (En litros)
Na+ normal
160 meq/L 143 meq/L
Ejemplo: Dficit de agua = -------------------------------- X 10.5 Lts. (70 kilos)
143 meq/L
Esto equivale a 1, 2 litros de dficit.
Si se puede determinar la osmolaridad del plasma, tambin es posible conocer el
grado de la deshidratacin
Parmetros

Deshidratacin

Para evaluar

Grado I

Osmolaridad

285-300 mosm/L

Deshidratacin
Grado II
300-315 mosm/L

Deshidratacin
Grado III
315-330 mosm/L

Presin Arterial

normal o lig. aum.

disminuida

sever. disminuida

Pulso

normal

aumentado

muy aumentado

Volumen urinario

normal

disminuido

franca oliguria

PVC

normal

disminuida

por debajo de cero

Conciencia

normal

excitacin

inconsciencia

Sed

presente

presente

presente

La sequedad en las mucosas es un signo caracterstico de la deshidratacin, pero

pueden existir en estados de hidratacin normal en pacientes que respiran por la
boca. El signo del pliegue, que indica disminucin de la turgencia de la piel, puede
estar presente en los ancianos sin significacin clnica. La presencia de ojos hundidos
es un signo grave de deshidratacin, notorio en los ancianos.
Si la deshidratacin es aguda y grave, los lquidos para corregir el dficit
preexistente deben administrarse con rapidez pero con un control minucioso y tiene

7
que evaluarse la respuesta del organismo. Se debe buscar la normalizacin de la
presin arterial a los valores usuales del paciente, la diuresis debe estar entre 30 y
50 ml por hora y la PVC debe elevarse entre 10 y 15 ml de agua.
Si la deshidratacin es crnica la administracin de lquidos se hace con una mayor
prudencia, buscando un reemplazo paulatino y evaluando la respuesta ya que es
posible que el proceso haya afectado gravemente rganos como el rin o el
corazn, los que no deben sobrecargarse.
Cuando las prdidas son menores del 25% del volumen (1,25 litros), los sntomas
que son discretos en el adulto joven, se exacerban en el anciano. Puede haber sed,
taquicardia, taquipnea e hipotensin.
De acuerdo con la caracterizacin de las prdidas previas en relacin con los
electrolitos, se escoge el lquido parenteral que ms se acomode a las circunstancias.
Las soluciones ms comunes en el mercado son:
1- Dextrosa al 5% en agua. Su osmolaridad es de 252 mosm/L y tiene 200
kilocaloras /L.
2- Dextrosa al 10% en agua. Su osmolaridad es de 504 mosm/L y tiene 400
kilocaloras/L.
3- Dextrosa al 5% en solucin salina. Su osmolaridad es de 406 mosm/L con
200 kilocaloras, 154meq de Na+ y 154 de Cl- por litro.
4- Solucin salina al 0.9%. Su osmolaridad es de 290mosm/L con 154 meq de
Na+ y 154 meq de Cl- por litro.
5- Solucin de Lactato-Ringer (Hartmann). Su osmolaridad es 268mosm/L, con
130meq/L de Na+, 109meq/L de Cl-, 4 meq/L de K+, 3meq/L de Ca++ y
3meq/L de Mg--. El lactato es convertido en bicarbonato en el hgado.
6- Solucin salina hipertnica al 3%. Su osmolaridad es 1026 mosm/L con 513
meq/L de Na+ y 513 meq/L de Cl-.
7- Solucin salina hipertnica al 5%. Su osmolaridad es 1710 mosm/L con 855
meq/L de Na+ y 855meq/L de Cl-.
8- Lactato 1/6 molar. Su osmolaridad es 334 mosm/L con 167 meq/L de Na+ y
167 meq/L de lactato. El lactato es convertido en bicarbonato por el hgado

8
Siempre debemos tener en cuenta que al administrar dextrosa, lo que se est
entregando es agua, pues el azcar se metaboliza con rapidez aportando unas pocas
caloras que sin embargo son muy importantes para evitar el catabolismo anaerobio
con produccin de cuerpos cetnicos. En el caso de enfermedad heptica no es
aconsejable ofrecer lactato pues no se metabolizara y se recomienda usar
directamente bicarbonato de sodio. Un exceso de cloro podra ser eliminado por el
rin, pero se corre el riesgo de una acidosis hiperclormica. Las soluciones salinas
hipertnicas no son muy recomendables en el anciano pues se ha visto que pueden
asociarse con falla renal y una mayor mortalidad. Si coexiste una acidosis, sta se
puede controlar con el uso de Lactato-Ringer o Lactato 1/6 molar.
Prdidas patolgicas.
Son las que suceden en el tiempo de la hospitalizacin cuando el paciente est
siendo sometido a una evaluacin permanente. Las eliminaciones normales ocurren
por efecto de la respiracin, la orina, el sudor y la defecacin y pueden volverse
prdidas patolgicas en situaciones especiales. Hay que recordar que en la
respiracin se elimina agua sin contenido inico, en el sudor la excrecin de iones es
muy baja y es del orden de 20 meq de Na+, 10 de Cl- y 2 de K+ por litro, y en la
defecacin normal, prcticamente son despreciables las cantidades de agua e iones.
Pero lo que es normal en un momento puede volverse patolgico. En el caso de la
respiracin puede existir un aumento de las prdidas de vapor de agua si hay
hiperventilacin, uso de ventiladores, traqueostomas, empleo de oxgeno e
intubacin.

En

la

orina

la

poliuria

de

origen

osmtico

puede

ocurrir

por

descompensacin de una diabetes y tambin puede existir poliuria grave en una

insuficiencia renal polirica o una diabetes inspida. Las prdidas digestivas aparecen
cuando hay vmito, diarrea, obstruccin intestinal o leo adinmico y fstulas en
diferentes sitios del tracto digestivo. El clculo del reemplazo se hace teniendo en
cuenta la composicin inica del lquido perdido, el cual puede tener variaciones
segn los diferentes estudios. En casos complejos y si las circunstancias lo permiten
se puede hacer la medicin de iones en los diferentes lquidos, pero en general,
pueden calcularse de la siguiente manera:
Tipo de secrecin

Vol/da (ml) Na+ (meq/L) K+ (meq/L) Cl- (meq/L) Bicarbonato

Salival

1500

10

20

20

30

Gstrica

2000

60

10

120

Duodeno

1000

140

80

10

Yeyuno ileal

1500

140

140

30

800

140

100

30

1000

140

80

100

Bilis
Pncreas

Tambin son prdidas patolgicas las que se presentan en forma de edema en un

tercer espacio, por ejemplo en los tejidos, en la cavidad peritoneal por efecto de una
peritonitis o acumulacin de lquido asctico, en la luz intestinal en caso de una
obstruccin o de un leo adinmico. De igual modo, las prdidas de sangre pueden no
ser visibles cuando se encuentran en rganos internos y muchas veces el clculo de
la prdida debe hacerse segn el estado clnico y las determinaciones de la
hemoglobina y el hematocrito.
Mantenimiento diario
Son las necesidades diarias de lquidos y electrolitos que es necesario administrar, y
buscan reemplazar las eliminaciones producidas en el sudor, la respiracin, la orina y
las materias fecales. Las cantidades dependen de las temperaturas del ambiente, la
actividad fsica y los estados de estrs. La orina es medible fcilmente y debe
representar un mnimo de entre 0,4 y 0,5 ml/Kg/hora o sea que un anciano normal
de 70 kilos debera eliminar al da unos 700 ml, cantidad necesaria para deshacerse
de

las

sustancias

txicas

que normalmente

salen

en

la

orina,

aunque

lo

recomendable es que esta cifra sea entre 1.000 y 1.200ml, ya que eso garantiza la
funcin renal. Las eliminaciones por sudor y respiracin no son fcilmente medibles y
por eso se deben calcular. En el caso de las materias fecales no se eliminan sino
unos 200ml/da.
Un anciano requiere las siguientes cantidades de lquidos y electrolitos por kilogramo
de peso al da, o por metro cuadrado de superficie corporal:
Volumen

Na+

Cl-

K+

10
20-25 ml/Kg
1.000ml/m2

1,2meq/Kg/da
25meq/m2

1,2meq/Kg/da

0,60meq/Kg/da

25 meq/m2

15 meq/m2

Peso X 4 + 7
La Superficie Corporal =

------------------Peso + 90

Un ejemplo de los requerimientos diarios de un anciano, sin trastornos adicionales,

podra ser:
Dextrosa al 5% 1.500 ml, Lactato Ringer 300 ml y 50 meq de Potasio.
Aunque en los ancianos es poco frecuente que la fiebre aparezca frente a ciertas
entidades, si ello ocurre se pueden perder 0,2 ml de agua/kg/hora/grado centgrado
de temperatura y por sudor y respiracin 0,7 ml/kg/hora.
El sudor se podra eventualmente reemplazar con dextrosa al 5%, pero si es
excesivo por ejemplo en fiebre se podra hacer una mezcla entre Dextrosa al 5% en
Lactato Ringer al 0,25% o agregarle a la Dextrosa 40 meq/L de Na+ y Cl- y 20 meq/L
de K+. En general se deben administrar 200 ml ms por cada grado centgrado de
temperatura.
4- Tratamiento de las alteraciones electrolticas especficas
a) Hiponatremia.
El tratamiento se hace disminuyendo la administracin de agua y aplicando solucin
salina al 0,9%. El reemplazo debe ser progresivo, corrigiendo a razn de 2 meq/L
por hora y luego a 1 meq/L por hora, sin subir el sodio a ms de 12- 15 meq /da ni
a ms de 25 meq/L en las primeras 48 horas. Cuando los sntomas desaparecen se
debe disminuir la aplicacin, independientemente de las cifras de sodio. Si hay
acidosis se usa Lactato Ringer (Hartmann) para no aumentar mucho el Cloro y si hay
alcalosis se emplea Solucin Salina. En el edema asociado a hiponatremia ha sido til
asociar un natriurtico como la furosemida, con antagonistas de los receptores de

11
vasopresina. Paralelo al tratamiento deben corregirse la glicemia, la anemia y la
concentracin plasmtica de potasio. La siguiente frmula es til para saber la
cantidad de sodio perdido:
Dficit de Na+ = Na+ normal Na+ del paciente X Vol. Extracelular en Litros
Ejemplo: Si una persona de 70 kilos tiene un Na+ de 120 meq/L, se aplica as:
Dficit de Na+ = (140 120) X 10.5 L Resultado = 210 meq
b) Hipernatremia
El tratamiento se hace con dextrosa al 5%, pero tambin puede hacerse con
soluciones hipotnicas de cloruro de sodio al 0,45%.
Recordemos que las alteraciones del Cloro usualmente van acompaadas de los
trastornos del Sodio, pero eventualmente hay trastorno del Cloro con Sodio normal,
sobre todo en casos de vmito o aspiracin nasogstrica. Los estados ms graves se
presentan con valores en sangre por debajo de 80 meq/L y suelen estar
acompaados de hipotensin e leo adinmico. Si hay disminucin de sodio los
reemplazos se hacen con Solucin Salina al 0.9%, si no, se aplican Cloruro de
Potasio o Cloruro de Amonio. El Cloruro de Amonio tiene 167 meq/L de Cl- y 167
meq/L de Amonio y es acidificante.
c) Hipopotasemia
Los trastornos se corrigen controlando las causas y con la administracin de K+, el
cual se puede administrar por va oral si las condiciones del paciente lo permiten. En
el tratamiento es necesario que exista buena diuresis; no se deben aplicar diluciones
de ms de 40 meq/L, ni ms de 40 meq en una hora. Cuando existe un trauma,
quemaduras, una ciruga o un estrs prolongado no se debe administrar K+ en las
primeras 24 horas y debe hacerse determinacin del K+ en el suero antes de
comenzar a cubrir los requerimientos. El ECG es til en el control. Si existe una
alcalosis, sta se debe tratar. Si hay acidosis debe corregirse primero el potasio
antes de administrar bicarbonato, pues ste entra K+ a la clula y dificulta el control.

12
Cuando las prdidas son crnicas y el dficit es muy grande se debe corregir
lentamente sin pasar de 3 meq/Kg/da (200-250 meq/da).
d) Hiperpotasemia
El tratamiento debe incluir la correccin de las causas y restringir la administracin.
Para transferir K+ al interior de las clulas, y disminuir sus concentraciones
extracelulares, se han usado el gluconato de calcio al 10% hasta por 3 dosis, una
cada 5 minutos; el bicarbonato, y la infusin de insulina (10 U) en suero glucosado al
10%. El intercambio lo hacen sacando hidrgeno. Se usan con frecuencia el
solbutamol que tiene un efecto beta antagonista y disminuye el potasio, al igual que
la furosemida que aumenta su excrecin renal. Las resinas de intercambio inico
como el sulfonato de poliestireno sdico o clcico, intercambian sus iones por
potasio. El Kayexalate saca 1meq de K+ por cada gramo oral y se puede aplicar en
enemas. En casos graves se debe usar la dilisis, preferentemente la hemodilisis.
e) Hipocalcemia
El tratamiento debe incluir la correccin de la causa, la administracin oral de 1-2
gramos diarios, si el caso es leve; en casos graves se debe administrar gluconato de
calcio venoso lento, 10 ml al 10% y usar la vitamina D3, de 0,25 a 0,50
microgramos/d o 25.000 a 150.000U/d de Vitamina D. Durante la transfusin de
sangre no es necesario el uso de calcio a pesar de la fijacin del calcio ionizado al
citrato, por la movilizacin de las reservas, a menos que se requieran infusiones
rpidas y masivas, en cuyo caso se administran 0,2 g de cloruro de calcio al 10% por
cada 500 ml de sangre.
f) Hipercalcemia
El tratamiento debe iniciarse con hemodilucin, sobrehidratando y aplicando
diurticos tipo furosemida, para aumentar la

depuracin renal. Adems se debe

restringir el calcio en la dieta y administrar calcitonina entre 100-200 U por va nasal

o IV cada 12 horas; tambin se han usado la mitramicina que inhibe la sntesis de
RNA de los osteoclastos, los glucocorticoides, la indometacina que inhibe las

13
prostaglandinas y la hemodilisis. En caso de hiperparatiroidismo se emplea la
ciruga para hacer reseccin.
4. Trastornos cido-bsicos
Por efectos de la dieta, el organismo produce radicales cidos voltiles como el CO2
que se derivan del metabolismo de los hidratos de carbono y cidos no voltiles por
el metabolismo de las protenas. Para controlar la acumulacin de ellos el organismo
hace uso de los mecanismos de control, celulares, renales y pulmonares.
El pH normal del organismo est entre 7,35 y 7,45 y estos valores equivalen a unas
concentraciones de iones de hidrgeno entre 35 y 45 nanomoles/L, siendo necesarios
para la activacin de los procesos enzimticos, el mantenimiento de los niveles de
calcio ionizado y la preservacin de las funciones celulares
Existen dos teoras:
a) Segn la teora de Brnsted Lowry un cido es una sustancia capaz de ceder
hidrogeniones (H+) y una base es una sustancia capaz de captarlos. De acuerdo con
ello, los cidos ms importantes del organismo son el H2CO3, el HCL, el H2PO4, el
Amonio (NH4), y la Hemoglobina cida, y las bases ms caracterizadas son el HCO3,
los sulfatos y los fosfatos.
Para establecer los equilibrios el organismo hace uso de amortiguadores. El ms
importantes a nivel extracelular es la dupla bicarbonato-cido carbnico. En este
proceso el CO2 puede transportarse disuelto en la sangre (PCO2), en forma de HC03 o
como carboxihemoglobina en los eritrocitos. Al llegar al pulmn se elimina como CO2.
El H2CO3 se regula en el rin al excretar hidrogeniones intercambindolos por sodio
o transformndose en H2O y CO2 por accin de la anhidrasa carbnica. En estos
procesos interviene la Aldosterona que acta sobre las bombas de Na+K+ATPasa,
intercambiando H+ por Na+. De igual modo, los fosfatos capturan H+, al igual que el
Amonaco (NH3) que al unirse con los iones H+ produce amonio (NH4).
En la teora de Brnsted Lowry la concentracin de hidrogeniones es regulada
entonces por mecanismos celulares, renales y pulmonares, por eso el nfasis en el

14
tratamiento es estabilizar las presiones de CO2 y O2 para el caso de las acidosis y
alcalosis respiratorias y las concentraciones de HCO3 en el caso de acidosis y
alcalosis metablicas.
b)

La

teora

Stewart,

ms

reciente,

considera

que

la

concentracin

de

hidrogeniones no depende de la cesin o captacin de iones H+ y de este modo ni el

estmago saca H+ para producir HCL, ni el rin saca hidrogeniones y absorbe
bicarbonato. l postula que existe un sistema en el que todos los agentes
interactan, que existe un equilibrio de disociacin y uno de electroneutralidad.
Segn

sus

criterios,

en

las

soluciones

biolgicas

existen

unas

variables

independientes que son reguladoras que son el CO2, la diferencia entre los iones
fuertes (DIF) y los cidos dbiles no voltiles y unas variables dependientes que son
el H+ y el HCO3-. Las variables independientes son las que cambian y al cambiar
modifican las variables dependientes, luego las variaciones del H+ y el HCO3 ocurren
porque hubo cambios de la PCO2 y de la diferencia entre los iones fuertes y los cidos
dbiles no voltiles.
La DIF es la diferencia existente entre los cationes fuertes y los aniones fuertes o sea
entre el Na+ + K+ y el CL-, la que normalmente oscila entre 40 y 42. Si esta
diferencia se reduce aumentan las concentraciones de iones H+ y si se aumenta, las
otras disminuyen, es decir son inversamente proporcionales.
Cuando las variables independientes cambian se induce la disociacin del H2O y se
liberan iones H+, sin depender de los cambios del HCO3- y esto ocurre en cada
compartimiento. Al cambiar la concentracin de H+ cambia el HCO3- pero en forma
secundaria y simultnea. O sea que el H+ no se transporta para eliminarse por el
rin ni se neutraliza por efecto del bicarbonato.
Como puede observarse, la teora de Stewart modifica el concepto de que los
sistemas

de

amortiguacin

son

pulmonares

renales

establece

que

la

concentracin de hidrogeniones depende es de las variaciones de los iones fuertes.

Cuando se aumentan los cidos dbiles no voltiles como los lactatos y las cetonas,
estos se comportan como iones fuertes y tambin hacen variar el pH, as la DIF sea
normal e igual ocurre con el alcohol metlico.

15
5. Tratamiento de los trastornos cido-bsicos
Acidosis metablica. En estos casos hay una disminucin del pH y del bicarbonato
con

hiperventilacin.

Generalmente

se

produce

por

acidosis

tubular

renal,

cetoacidosis, lactacidemias, ingestin de salicilatos, alcohol o paraldehido. Puede

ocurrir en caso de diarreas, fstulas o derivaciones de urteres al colon sigmoide. El
tratamiento se hace con bicarbonato, lactato u otras sustancias como el TRIS o el
dicloroacetato. El pH se debe elevar por encima de 7,2 para evitar arritmias y se
deben reemplazar el Na+ y el K+ si estn bajos.
Alcalosis metablica. En estos casos el pH se eleva, hay aumento del HCO3 e
hipoventilacin para retener CO2. Las causas son vmitos excesivos, estenosis
pilrica, aspiracin gstrica continua, uso de diurticos de asa, la fibrosis qustica, la
hiperplasia suprarrenal, el aldosteronismo primario y el sndrome de leche-alcalina.
En estos casos es conveniente restaurar el volumen perdido y administrar los
electrolitos que estn deficientes como el potasio el calcio y el cloro. La
administracin de solucin salina puede producir acidosis metablica hiperclormica,
por lo cual es conveniente hacer uso ms bien del Lactato Ringer que preserva mejor
la diferencia entre los iones fuertes.
Acidosis repiratoria. En estos casos existe un aumento de la pCO2, lo que induce
un aumento del H2CO3 y de los hidrogeniones con elevacin del pH. Las causas ms
comunes son respiratorias como la enfermedad pulmonar obstructiva crnica, el
asma,

el

edema

pulmonar,

el

enfisema,

las

neumonas

problemas

neuromusculares, Mistenia Gravis, obesidad extrema, trauma de crneo y uso de

sedantes. El tratamiento debe ir orientado a corregir los problemas respiratorios,
aplicar oxgeno, uso de ventiladores y en ocasiones bicarbonato, antibiticos y
esteroides.
Alcalosis respiratoria. En estos casos el pH se eleva y la PCO2 es baja con una
disminucin variable del bicarbonato del plasma. Las causas son hiperventilacin
excesiva

por

uso

de

ventiladores,

trauma,

infecciones,

tumores,

accidentes

cerebrovasculares o uso de salicilatos y aminofilina. El tratamiento consiste en

corregir las causas, evitar el uso de sedantes, aumentar en el aire respiratorio la
cantidad de CO2, y evitar la administracin de oxgeno puro.

16

Lecturas recomendadas:
1. Restrepo C. J. y cols: Lquidos, electrolitos y equilibrio cido-base.
En: Ciruga. Principios bsicos. Editorial U. de A. Medelln, 1996.
2. Patio Jos Flix. Lquidos y electrolitos en Ciruga. En: Lecciones
de Ciruga. Editorial Panamericana. Bogot, 2001.
3. S.

Tamales

Escobar,

C.

Martnez

Ramos.

Alteraciones

hidroelectrolticas en Ciruga. En: Ciruga. Editorial Panamericana.

Madrid, 1997.
4. Guzmn Mora F. Lquidos y electrolitos en el paciente quirrgico.
En: Guas de manejo. Departamento de Ciruga. Fundacin Santa
Fe de Bogot. Bogot, 2003
5. Gmez M., Cruz LE., Pea P.: Lquidos y Reanimacin en Ordoez
C, Ferrada R, Buitrago R.: Cuidado Intensivo y Trauma. Editorial
Distribuna. Bogot, 2002.
6. Mota HF, Velsquez JL.: Trastornos clnicos de agua y electrolitos.
McGraw Hill. Interamericana. Mxico, 2003.
7. Stewart PA.: Modern quantitative acid-base chemistry. Can. J.
Physiol. Pharmacol. 6: 1444-1461, 1983

SNCOPE EN EL ANCIANO
Victoria E. Arango L.
Geriatra Clnica/HUSI
Docente de Geriatra
Departamento de Medicina Interna/PUJ
DEFINICIN
El sncope es una prdida transitoria de la conciencia, produciendo un breve perodo
de no respuesta al medio. Asociada a ausencia de tono postural, con recuperacin
espontnea, sin maniobras de resucitacin. Siendo estrictos, la definicin se limita a
aquellos episodios que se acompaan de hipoperfusin cerebral. Es necesario
aclararlo porque la diferencia epidemiolgica entre los diversos estudios puede
deberse a que muchos incluyen individuos con presncope.
El sncope puede ser considerado como una entidad en s misma (mediado
neuralmente), o puede ser sntoma de otras entidades (cardiacas, neurolgicas o
psiquitricas). En los ancianos frecuentemente se superpone a las cadas.
EPIDEMIOLOGA Y PRONSTICO
Cerca del 3% de los pacientes que llegan a urgencias, lo hacen por sncope. Es de
difcil diagnstico: en 60% de los casos no se logra un diagnstico etiolgico
basados en la historia clnica inicial, el examen fsico y el electrocardiograma (EKG)
y, hasta 34% sale del hospital sin causa definida. En los ancianos es ms difcil
debido a su origen multifactorial y a que pocas veces los viejos precisan las
caractersticas relacionadas con el evento.
Los ancianos, y especialmente las mujeres, presentan sncope ms frecuentemente,
con mayores probabilidades de hospitalizacin y mayor morbi-mortalidad. El evento
puede ser debido a enfermedades crnicas, polifarmacia y a cambios relacionados
con la edad que los favorecen.
Aunque la mortalidad en general no es muy alta la presencia de dao cardiaco
estructural (enfermedad coronaria, falla congestiva, enfermedad valvular o dao
congnito) ha emergido como uno de los factores pronsticos ms importantes:
Pacientes mayores de 45 aos con historia de arritmias ventriculares, falla cardiaca
o EKG anormal, tienen un riego incrementado de muerte mayor al 30% dentro del
ao siguiente al sncope.
CLNICA
En los ancianos, a diferencia de lo que ocurre en los jvenes, la presentacin no es
especfica. A menor edad los datos obtenidos en la historia clnica generalmente son

suficientes para orientar la causa. Adems de lo anterior existen cambios propios

con la edad y es importante tenerlos en cuenta: El envejecimiento, as como la
hipertensin, est asociado con una disminucin de la sensibilidad barorefleja que
predispone a hipotensin postural, sncope y morbilidad cardiovascular; tambin se
asocia con rigidez carotdea y aumento de la presin arterial sistlica. Esta ltima
puede afectar las respuestas neural o cardiaca debidas a las fluctuaciones de la
presin arterial.
La edad per se es un factor de riesgo para desarrollarlo y el riesgo se duplica en
pacientes con falla cardiaca. Es importante anotar que tambin se han reportado
casos de sncope secundarios a oclusin de la arteria cartida.
Hipotensin postprandial Se define como la magnitud de la cada en la presin
arterial sistlica (PAS) despus de una comida; mientras su relacin con el sncope
ha sido altamente reportada, su relacin con las cadas es conflictiva. La
hipotensin postprandial se ha reportado en 30% de los ancianos hospitalizados,
11% de los sanos y casi hasta el 60% de aquellos institucionalizados. Se ha visto
como la PAS cae an ms si el anciano se para despus de comer o con el uso de
medicamentos antimicticos y de inhibidores de la recaptacin de serotonina (al
parecer este neurotrasmisor est implcado en la respuesta cardiovascular a las
comidas y adems es un importante regulador del flujo en el lecho esplcnico). En
general gran cantidad de medicamentos estn implicados en que esa hipotensin
sea mayor.
Hipotensin ortosttica Comnmente causa sncopes y puede en s misma ser
una disfuncin autonmica o ser causada por enfermedad sistmica, tal como la
diabetes. Se define como la cada > = a 20 mm/hg en la PAS, o un descenso >
= a 10 mm/hg en la PAD (presin arterial diastlica).
Sndrome del seno carotdeo Es poco frecuente por debajo de los 50 aos y se
ha visto asociado a hipertensin arterial y a enfermedad coronaria; el factor comn
en estos pacientes es la ateroesclerosis. Puede ser cardioinhibitorio, vasodepresor o
mixto. Todos pueden ser diagnosticados con la prueba del masaje carotdeo, en
posicin supina y sedente bajo condiciones estrechas de supervisin. La ltima
posicin incrementa el diagnstico ms del 15%. En centros que lo hacen de rutina
se habla que es el responsable de 45% de los sncopes inexplicados. Es dos veces
ms frecuente en hombres.

Sncope de origen psiquitrico Se define como seudosncope (no debe halarse

de sncope de origen psicgeno) y es ms frecuente en los pacientes que se quedan
sin diagnstico etiolgico. Durante mucho tiempo se pens que era poco comn, sin
embargo actualmente se sabe que constituye entre el 20 y el 80% de todos los
sncopes (vara segn los diferentes estudios y las poblaciones tomadas). Ansiedad,
ataques de pnico y depresin mayor son los trastornos psiquitricos que ms
frecuentemente se han relacionado con sncopes. Se asocia con mayores episodios
de recurrencia, algunos creen que es por el efecto vasovagal en respuesta a
algunos neurotrasmisores, pero hasta el momento la relacin exacta entre estas
entidades no se ha establecido.
La principal dificultad es el error en la aproximacin diagnstica, pero tambin es
importante tener en cuenta que pacientes con sncope o presncope con frecuencia
desarrollan ansiedad, trastornos de pnico y depresiones mayores, eventos que a
su vez pueden producir episodios de prdida de la conciencia, llevando a un crculo
vicioso que dificulta an ms el estudio.
La mayora de los pacientes son mujeres, jvenes y a pesar de ser altamente
sintomticos no sufren traumas. Generalmente se acompaan de sntomas
premonitorios tales como visin de luces, debilidad en miembros inferiores,
dificultad para respirar, dolor precordial, etc., y en general tienen excelente
respuesta al tratamiento de la enfermedad de base. La duracin del episodio puede
ser tan larga como 10 a 30 minutos. La forma de hacer el diagnstico idealmente
es cuando el evaluador observa el evento: generalmente no se acompaa de
cambios en la presin arterial, ni en la frecuencia cardiaca. No existen paraclnicos
que puedan ayudar. Anteriormente cuando se tena la sospecha se pona a los
pacientes a hiperventilar para que desarrollaran los sntomas, sin embargo la
utilidad de la maniobra es incierta.
Sncopes secundarios a oclusin de la arteria cartida Ms frecuente en
personas mayores de 65 aos. En algunos pacientes se precipita por deshidratacin
o hipotensin. El compromiso carotdeo puede ser uni o bilateral. El tratamiento
ideal es con anastomosis, pero de no poder realizarse puede ser mdico
(antiagregacin y si no hay contraindicacin, anticoagulacin).
Sncope convulsivo Frecuentemente es falsamente interpretado como un episodio
epilptico, sin embargo debido a la hipoperfusin cerebral todas las formas de
sncope pueden asociarse a convulsiones. En ancianos con enfermedad coronaria,
arterioesclerosis, falla cardiaca o HTA, causas neurocardiognicas (especialmente el
sndrome del seno carotdeo) deben ser descartados, ya que durante el tilt test

pueden resultar en sntomas de inhibicin del seno carotdeo precozmente, es decir

con menos de 3 segundos.
En algunos pacientes, aunque en forma no muy frecuente, se ha visto el Sncope
como presentacin de tromboembolismo pulmonar. Es importante anotar que
no modifica la mortalidad y adems presentan falla respiratoria, hipotensin y falla
cardiaca derecha.
La disfuncin autonmica y la estenosis artica severa tienen amplias
manifestaciones, en algunos casos sncope. Ambas enfermedades se manifiestan
tardamente en la vida y la mayora son idiopticas. En muchos casos los pacientes
tienen ambas entidades y se detecta esta asociacin cuando posterior a la
correccin quirrgica de la estenosis los sntomas persisten.
El sncope secundario a defecacin se presenta con o alrededor de la
exoneracin. Est relacionado con alta mortalidad pero raramente los pacientes
consultan. Tienen alteraciones autonmicas tanto simpticas como parasimpticos.
Si se asocia a cardioinhibicin es til el marcapaso.
En pacientes con demencia, especialmente tipo Alzheimer, que presentan sncope
despus de la iniciacin del inhibidor de colinesterasa (principalmente donepezilo),
por bradiarritmia se sugiere uso del marcapaso ms que la suspensin del
medicamento.
DIAGNSTICO Y DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Con adecuada historia clnica, examen fsico completo y EKG puede encontrarse el
diagnstico en muchos de los pacientes, principalmente jvenes, y aunque de
rutina se pide ecocardiograma existe poca evidencia de que aporte algo cuando el
EKG y la evaluacin clnica inicial son normales. Algo similar sucede con la prueba
de esfuerzo, ya que la isquemia del miocardio raramente causa sncope, es poco
recomendada a menos que exista alta sospecha. Si no se encuentra causa,
entonces los pacientes se remiten para evaluacin de sncope mediado neuralmente
(masaje del seno carotdeo y tilt test); aquellos con lesiones estructurales cardiacas
o con arritmias conocidas, son remitidos para estudio electro fisiolgico.
Adems de una completa evaluacin clnica inicial y EKG se solicitan cuadro
hemtico, glucemia, electrolitos, pruebas de funcin renal y oximetra, para
descartar sncope asociado a otras enfermedades.

Algunos estudios registran que hasta el 40% de los ancianos se quedan sin
diagnstico, pero en la medida que se evala por clnicas de sncope o personal
entrenado en cadas slo el 8% queda sin esclarecer.
Otras pruebas adicionales incluyen monitoreo de presin arterial (en diferentes
posiciones), masaje del seno carotdeo y prueba en la mesa basculante. Pacientes
de alto riesgo y con sncope no explicado se sugiere Holter prolongado o estudios
electrofisiolgicos, ya que con el Holter de 24 horas el porcentaje diagnstico es
muy bajo: slo en el 4% de los pacientes coincide el evento con arritmias, extender
el monitoreo a 72 horas no mejora ostensiblemente el diagnstico.
ILR

grabadora implantable que ayuda en el diagnstico del sncope o de las

cadas de origen desconocido (Reveal ) Est diseado para permitir monitoreo a

largo plazo: Se pone en forma subcutnea en regin pectoral izquierda; la vida
media de la batera es de 18 meses y se activa por el paciente o un cuidador
durante el sncope o posteriormente y el aparato registra los 20 minutos previos.
Alcanza diagnsticos en ms all de un tercio de los pacientes. Sin embargo
requiere ms estudios.
Tilt test La respuesta cardiovascular que ocurre cuando se pasa de la posicin
supina a la sedente, es la misma que sucede en la mesa basculante a 70, con o sin
hipotensin postural: Un aumento inicial en la frecuencia cardiaca, cadas de la
presin arterial sistlica, en el gasto cardiaco y en el volumen de eyeccin,
acompaados por un aumento en la resistencia vascular perifrica. La respuesta en
la frecuencia cardiaca es ms lenta en los ancianos que en los jvenes, pero la
respuesta en la presin arterial sistlica no se modifica. Las alteraciones que se
encuentran en esta prueba son reproductibles. Es importante anotar que aquellas
personas que hacen el sncope durante la evaluacin, sin alterar presin arterial o
frecuencia cardiaca pueden estar cursando con seudosncope.
Los trminos de sncope vasovagal y vasodepresor se han usado indistintamente en
la literatura para describir el sncope neuralmente mediado. El significado de la
frecuencia cardiaca en esa accin refleja permanece sin esclarecer, sin embargo
durante el tilt test la respuesta cardiaca es diferente: pacientes con sncope
vasovagal hacen hipotensin y bradicardia paradjica, mientras que aquellos con
sncope vasodepresor desarrollan una cada rpida en la presin arterial con
inapropiada frecuencia cardiaca. Adems, los primeros manifiestan disminucin
significativa en el ndice cardiaco y una mayor resistencia vascular.

Masaje del seno carotdeo Se realiza en la mesa basculante una vez estn la
presin y el pulso estabilizados por al menos 5 minutos y se hace presin de cada
lado por 5 segundos, primero en la posicin supina y luego a 70.
El sndrome del seno carotdeo puede ser cardioinhibitorio, el cual requiere mnimo
3 segundos de asistolia, o vasodepresor, que requiere una cada de la presin
arterial sistlica de mnimo 50 mm/hg, con sntomas. Existe un tercer tipo de
sndrome del seno conocido como mixto y ocurre cuando se combinan los
anteriores. El porcentaje de complicaciones con este mtodo diagnstico es del
0.1%. Es importante anotar que mujeres con mareo, sin cadas, no se benefician de
este mtodo diagnstico.
Enzimas cardiacas Estudios anteriores sugieren incidencia de infarto agudo del
miocardio (IAM) y sncope entre 6 a 21%, que incrementa proporcionalmente en la
medida que avanza la edad, sin embargo datos ms recientes describen que en
todas las edades esta relacin es slo del 1%. Concluyen que el IAM no parece ser
una causa mayor de sncope en los ancianos, pero a pesar de lo anterior a ms del
60% de los pacientes se les hacen mediciones seriadas de enzimas cardiacas.
Si existen sntomas de isquemia miocrdica o alteraciones en el EKG, tales como
elevaciones del ST, anomalas de la onda T o bloqueos de rama izquierda que no
permite adecuada interpretacin, estaran indicadas. Tambin podran tomarse en
aquellos pacientes en quienes una adecuada historia clnica no puede dilucidarse,
por ejemplo individuos con demencia.
Holter Los estudios han mostrado que la presencia de arritmias severas como
causa de sncope es muy baja, 2%, en ausencia de predictores (edad > de 65 aos,
EKG anormal, antecedente de falla cardiaca, entre otros), por tanto se considera
que a quienes no estn en estas categoras no son candidatos a hacrles ms
anlisis en este sentido.
Se considera diagnstico si hay sncope o pre-sncope y ocurrencia simultnea de
una de las siguientes arritmias: parada sinusal > = a 3 segundos, bradicardia
sinusal < = a 35 latidos por minuto, FA con respuesta ventricular lenta, bloqueo
AV de segundo grado, bloqueo AV completo y sntomas o taquicardia ventricular
sostenida (> de 30 segundos).
Estudios

electrofisiolgicos

Se

considera

diagnstico

en

presencia

de

prolongacin del tiempo de recuperacin del nodo sinusal (> = a 550 msec),
como indicacin del nodo sinusal enfermo; prolongacin del intervalo HV (> =

100 msec); taquicardia supraventricular, 180 latidos por minuto o asociados con
hipotensin; taquicardia ventricular sostenida y bloqueo infra hissiano espontneo.
En los ltimos aos se ha encontrado que la deficiencia de cianocobalamina es una
causa frecuente de sncope y cadas en los ancianos. Es importante recordar que
pueden aparecer los sntomas an sin anemia, por tanto los niveles normales de
vitamina B12, o los volmenes corpusculares en rangos normales, no la excluyen.
Basados en lo anterior se ha sugerido que todos los ancianos con sncope deben
tener niveles de vitamina B12 y estudios de vibracin. Como se anot
anteriormente niveles normales no excluyen el dficit y por tanto deberan medirse
niveles de homocistena (en casos de deficiencia de cianocobalamina, estn altos) y
niveles de cido metil malnico. Algunos han llegado a recomendar la aplicacin
bianual de cianocoblamina intramuscular a todos los ancianos (debido a la alta
incidencia subclnica de su dficit), ya que aunque se aumenten las cantidades en
los alimentos si existe alteracin en la absorcin no se controlar.
TRATAMIENTO
El tratamiento de emergencia del presncope y el sncope en ancianos requiere
adoptar rpidamente la posicin supina y elevarles las piernas, sin importar la
causa desencadenante.
Los casos de enfermedad del seno carotideo cardioinhibitorio se manejan con
marcapaso bicameral. En el tipo vasodepresor se usan medidas generales tales
como evitar collares apretados, movimientos sbitos del cuello, adems de drogas
como la fludrocortisona o el midrodine.
En el sncope originado en la hipotensin postprandial se recomiendan comidas
fraccionadas y frecuentes. De otro lado se ha visto como la medicacin
antihipertensiva

est

implicada

en

reducir

la

hipotensin

postprandial,

especialmente la nitrendipina, la hidroclorotiazida y la nicardipina.

El marcapaso permanente sigue siendo el nico tratamiento efectivo para la
bradicardia sintomtica, crnica. Originalmente se designaron para manejo de los
ataques de Stock Adams, pero actualmente el sndrome del seno enfermo es la
principal indicacin en ms del 50% de los pacientes. Con adecuadas evaluaciones
la mayora de los pacientes con marcapasos tienen la misma calidad de vida que los
controles.

Modelos de marcapasos: La primera letra denota la cmara o cmaras que son

marcapaseadas (A: auricular, V: ventricular D: dual), la segunda letra describe
cules cmaras detectan seales elctricas; la tercera representa la respuesta (I:
inhibicin, T: activacin D: dual) y una cuarta letra, R, denota la activacin de la
respuesta. En la ltima versin del cdigo una quinta posicin denota la cmara o
cmaras en las cuales el marcapaso multisitio es liberado.
Los modelos ms comunes son:
1. AAI (R), marcapaso auricular: indicado en pacientes con disfuncin del nodo
sinusal pero con conduccin auriculoventricular (AV) intacta. Su desventaja
es que el bloqueo AV se desarrolla en 0.6 a 5% de estos pacientes cada ao
y ah no tiene indicacin. La presencia de bloqueo de rama al momento de la
implantacin es mejor predictor de subsecuente bloqueo AV, que la
frecuencia auricular.
2. VVI (R), marcapaso slo ventricular: puede asociarse con sntomas del
sndrome del marcapaso. Es ms comn en pacientes con funcin ventricular
izquierda normal o cerca de lo normal y conduccin ventriculoauricular
intacta.
3. DDD (R), marcapaso de cmara dual: si son programados correctamente
aseguran el mantenimiento de la sincrona AV.
Es importante tener en cuenta que la prdida de la sincrona puede reducir el gasto
cardiaco en reposo de 20 a 30%. La conduccin ventriculoatrial (VA) retrgrada
puede resultar en distensin auricular y en una respuesta presora mediada
autonmicamente. Una contraccin auricular contra vlvulas AV cerradas resulta en
regurgitaciones venosa pulmonar y sistmica y congestin, lo cual puede precipitar
falla cardiaca.
Los sntomas del sndrome del marcapaso incluyen cefalea, alteraciones mentales,
palpitaciones en cuello, disnea, malestar torcico, fatiga, letargia, intolerancia al
ejercicio e hipotensin postural (visin de luces, presncope o sncope). Inadecuada
respuesta al ejercicio (incompetencia cronotrpica) podra ser un signo. Tambin
puede precipitarse por drogas.
En algunos casos la fibrilacin auricular (FA) puede ser favorecida por el marcapaso
ventricular. Datos de los mismos pacientes revelaron resultados inconclusos en
mortalidad y mostraron que el marcapaso ventricular no incrementa la frecuencia
de nuevos eventos o progresin de falla cardiaca, al compararlo con el marcapaso
fisiolgico. De otro lado en el estudio PASE (Seleccin de marcapaso en el viejo)
fueron pocos los beneficios en calidad de vida de los marcapasos duales. En PASE
se vi significativo descenso en la presin sistlica durante la implantacin del

marcapaso ventricular, adems se encontr que el uso de B bloqueadores al tiempo

de la aleatorizacin y la presencia de cardiomiopata no isqumica fueron las
variables que predijeron el paso a DDDR en la regresin de modelo multivariable.
Los estudios consistentemente muestran una disminucin en la frecuencia de FA
con marcapaso auricular en pacientes con disfuncin del nodo sinusal, adems los
hallazgos sugieren que se necesita algn tiempo para ver los efectos biolgicos
potenciales (remodelacin) en la prevencin de FA. Contrariamente a todo lo
esperado una reduccin en accidentes cerebro vasculares (ACV), falla cardiaca y
mortalidad no han sido consistentemente mostrados.
AAI y VVI toman el lugar cuando la frecuencia de la aurcula o el ventrculo
sensados caen por debajo de los lmites inferiores programados. En los marcapasos
duales programados en el modo DDDR la respuesta puede adaptarse en forma
individual.
Algunos marcapasos se usan para modificar taquiarritmias ventriculares:
pueden terminarlas, acelerarlas o no tener efecto sobre ellas, por tanto requieren
desfibrilacin previa por medio de un desfibrilador intracardiaco que ayuda a
prevenir el sncope y la muerte sbita con mnima descarga. Estos marcapasos
tradicionalmente se han usado para tratar taquicardias monomrficas usualmente
asociadas a enfermedad cardiaca estructural, pero adems deben adicionarse
antiarrtmicos orales.
Marcapaso para sncope mediado neuralmente: Los

beneficios

de

los

marcapasos en pacientes con severas cadas y evidencia de hipersensibilidad del

seno carotdeo han sido reportados: se reduce la incidenca de cadas en 70%,
principalmente en aquellos con historia de cadas recurrentes.
La hipersensibilidad del seno es frecuentemente vista en ancianos con cadas de
origen desconocido. El estudio Sncope y Cadas en el anciano, con evaluacin del
seno carotdeo (SAFE PACE), seleccion pacientes para observacin clnica de
implantacin

de

marcapasos.

Despus

del

seguimiento,

quienes

lo

tenan

mostraban menor incidencia de cadas que los controles. Actualmente est en curso
el SAFE PACE 2, multicntrico, en el cual pacientes similares estn siendo
aleatorizados a recibir o un marcapaso permanente o una grabadora de asa
implantable (pendientes los resultados).
Pero el papel del marcapaso permanente para el manejo del sincope mediado
neuralmente

permanece

controvertido:

Una

respuesta

cardioinhibitoria

predominante (< de 40 latidos por minuto), durante el tilt test ha sido propuesta

para identificar pacientes con sncope neurogncio que pudieran responder a su

uso; idealmente dual.
Dos nuevos modalidades de marcapasos, que se basan en la bsqueda de la
histeresis y en la cada de la respuesta pueden ser ms efectivas que el
marcapaso convencional. La primera sigue la frecuencia del paciente y una cada a
valores bajos hace que el marcapaso empiece a funcionar mas rpido. Cuando el
ritmo retorna a lo normal contina por un ciclo ms. En el segundo, una cada
sustancial en la frecuencia espontnea acelera el marcapaso por un perodo
programable. En el estudio de sncope vasovagal, internacional, el marcapaso dual
con bsqueda de histresis fue comparado contra no tratamiento y estos ltimos
tenan eventos ms frecuentemente. En otro estudio comparando la respuesta a
medicamentos (atenolol) y el marcapaso se vi mejor respuesta al ltimo. Parece
que el de respuesta de cada es ms efectivo que el de histresis. Episodios puros o
predominantemente vasodepresores no necesitan marcapasos.
Hasta el presente la recomendacin es que el marcapaso dual sea puesto como
terapia

adjunta

para

pacientes

con

frecuentes

eventos

cardioinhibitorios,

especialmente aquellos refractarios a drogas, o intolerantes, o que tienen asstoles

mayores de 5 segundos demostradas durante el tilt test.
En pacientes con hipotensin postural severa debido a disfuncin autonmica no es
til el uso de marcapasos, sin embargo los estudios estn basados en muy pocos
pacientes.
En cardiomiopatas hipertrficas el marcapaso dual ha sido propuesto como una
alternativa

la

miotoma

septal

en

pacientes

con

cardiopata

obstructiva

hipertrfica, que es refractaria a manejo mdico. Se usa DDD debido a que los
pacientes

frecuentemente

no

pueden

tolerar

la

prdida

de

la

sincrona

atrioventricular. La postura del electrodo ventricular derecho en el pex pre-exita el

lado derecho del septum, reduciendo la movilidad hacia adentro del mismo durante
la sstole y por tanto aumenta el dimetro del volumen del VI disminuyendo la
obstruccin, lo cual mejora el vaciamiento sistlico. Algunos investigadores creen
que esta indicacin es mejor en los ms viejos o sintomticos, adems puede ser
ms favorable en pacientes con disfuncin diastlica compensada. Sin embargo la
ciruga sigue siendo el gold standard para los casos refractarios.
Marcapaso para prevenir o paliar los intentos de Fibrilacin auricular (FA):
como se anot anteriormente el marcapaso auricular, comparado con el ventricular,
es mejor en reducir la FA en pacientes con sndrome del seno enfermo. Datos
clnicos han sugerido que el marcapaso auricular es menos efectivo para la

prevencin de la FA en pacientes con conduccin auricular derecha retardada o

incremento de la dispersin de la refractariedad. (Conduccin inra-auricular
retardada puede diagnosticarse en la presencia de ondas P mayores de 120 ms).
Marcapaso para pacientes con falla cardiaca: pequeos estudios han sugerido
que DDD con un corto retardo en AV pueden beneficiar a los pacientes con
cardiomiopata dilatada y prolongar el PR de base. Significativamente mejora la
tolerancia al ejercicio en pacientes con disfuncin ventricular izquierda, falla
cardiaca crnica y con QRS mayor de 150 ms. Al menos 20 a 30 % de los casos con
clase funcional III o IV tienen trastornos de la conduccin ventricular que los hacen
portenciales candidatos para esta tcnica. Lo que se hace es mejorar la secuencia
de contraccin del ventrculo izquierdo y reducir la regurgitacin mitral. En
contraste a los agentes inotrpicos reduce el consume de oxgeno. Los mejores
candidatos son aquellos refractarios a los medicamentos (clase III IV), FE > de
35% y un QRS mayor de 130 ms; idealmente marcapaso biventricular. El ritmo de
base debe ser sinusal o FA con respuesta ventricular baja
Complicaciones de los marapasos permanentes: La implantacin se asocia con
4.5%

de

complicaciones,

relacionadas

con

la

experiencia

del

operador:

neumotrax, hemotrax, embolismo areo. Aunque es rarsima, la ms grave sera

la perforacin de cavidades y dentro de los riesgos a largo plazo el ms importante
es la trombosis venosa. Complicaciones con el bolsillo, incluyen hematoma, dolor,
erosin e infeccin (ms frecuentemente estafilococos coagulasa negativos, aureus
y bacilos gram negativos entricos).

LECTURAS RECOMENDADAS
1. Armstrong V, Lawson J, et al. The use of an implantable loop recorder in the
investigation of unexplained syncope in older people. Age and Ageing. 32
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ALTERACIONES DEL SUEO

Franklin Escobar-Crdoba MD. MPF. *
*Profesor Asociado de Psiquiatra. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia.
Magster en Psiquiatra Forense. Universidad Nacional de La Plata Argentina. Director
Centro de Sueo y Estudios Funcionales del Sistema Nervioso. Clnica Montserrat. Instituto
Colombiano del Sistema Nervioso.

INTRODUCCIN
Los trastornos del sueo son una patologa frecuente en la poblacin general. Cerca del 35%
de las personas presenta en algn momento de su vida algn trastorno del sueo, siendo el
insomnio la queja principal en adultos y ancianos. La prevalencia del insomnio en mujeres es
del 40%, frente a un 30% de los hombres y en la mitad de las personas mayores de 65
aos. Los factores asociados con mayor prevalencia son el gnero femenino, la presencia de
trastornos mentales, condiciones mdicas generales, abuso de sustancias y edad avanzada.

Existe relacin directa entre trastornos del sueo y alteraciones mdicas, neurolgicas,
neumolgicas y psiquitricas. El somnlogo descarta estas patologas cuando examina un
paciente mediante la anamnesia, heteroanamnesis, examen fsico, agenda de sueo,
exmenes somticos y psicolgicos, precisando en ocasiones de la Polisomnografa (PSG),
de la Prueba de Latencias Mltiples del Dormir (PLMD) y otros estudios de laboratorio del
sueo.

Para entender el diagnstico y tratamiento actual de estas alteraciones, es necesario,

recordar elementos bsicos de la neurofisiologa del sueo. Los mecanismos para conciliar el
sueo y mantener el estado de vigilia se conocen cada vez mejor. Hoy se postula que
existen sustancias cerebrales inductoras del sueo (serotonina, acetilcolina y GABA), as
como catecolaminas que mantienen la vigilia (adrenalina, noradrenalina y dopamina).

Se conocen dos sistemas neuroanatmicos que sirven de substrato al ciclo vigilia- sueo. El
primero es el Sistema Inductor del Dormir (SID) y el segundo el Sistema Inductor de la
Vigilia (SIV), relacionados sincrnicamente de forma precisa en el cuerpo. El SIV mantiene el

estado de alerta y la capacidad de atencin. Por otro lado, el SID origina la aparicin de los
estadios de sueo. Ambos sistemas estn sincronizados y para su funcionamiento requieren
de la maduracin del Sistema Nervioso Central (SNC). Durante los primeros aos de vida, el
nio precisa de

un tiempo para lograr un patrn de sueo maduro, el cual se consigue

alrededor de los 3 aos de edad, es decir, mucho ms que aprender a caminar, que demora
entre 12 y 18 meses. Este patrn de sueo, es sensible a factores ambientales o
situacionales, por ejemplo, as algunos factores, pueden desestructurar este mecanismo y
dar un funcionamiento inadecuado, como en los correturnos.

EVALUACIN DEL ANCIANO CON TRASTORNOS DEL SUEO.

Cuando se revisa un paciente con este tipo de entidad, se debe hacer una historia clnica
completa. Requiere por lo menos media hora para su elaboracin, porque se necesita
obtener una anamnesia detallada de los hbitos durante el ciclo vigilia-sueo. Adems, se
requiere la heteroanamnesis consistente en interrogar a la persona con la cual duerme el
anciano o quien est cerca durante el dormir, ya que es quien puede aportar informacin
respecto de presencia de ronquidos, movimientos en la cama, pausas respiratorias o
movimientos bruscos de piernas en la noche.

La agenda de sueo es sencilla de llenar. El anciano o su cuidador deben completar un

registro diario durante dos semanas, de los eventos ms importantes ocurridos. Esto sirve
de forma objetiva para calcular las horas de sueo totales, los despertares nocturnos y la
latencia de sueo. Se registra la hora de levantarse y acostarse, dormir y despertar, as
como la calidad del sueo y de la vigilia y drogas que tom. Tambin se usan pruebas de
laboratorio y algunas psicolgicas. Estas ltimas orientan al clnico sobre la presencia o
ausencia de sintomatologa emocional o cognitiva. Se usan pruebas para depresin y
ansiedad principalmente. Tambin son tiles otras, como el Mini Mental State para evaluar
alteraciones cognoscitivas tipo demencia. Vea Tabla 1.

TABLA 1. Fuentes de diagnstico en el anciano con trastornos del sueo

u Mtodos subjetivos de evaluacin:
u Entrevista con el paciente
u Agenda o diario de sueo
u Cuestionarios de sueo
u Entrevista a familiares o cuidadores
u Mtodos objetivos de evaluacin del sueo:
PSG, Actigrafa, PLMD, PMV

En los centros de sueo se usan cuestionarios de evaluacin del ciclo vigilia-sueo como el
ndice de Calidad de Sueo de Pittsburg y la Escala de Somnolencia de Epworth, la Agenda
de Sueo y para complementar el diagnstico clnico, evaluaciones objetivas realizadas en el
Laboratorio de Sueo mediante el uso de la PSG, la Vdeo filmacin nocturna, la Actigrafa y
las PLMD y de Mantenimiento de la Vigilia (PMV).La PSG estndar con video filmacin en la
oscuridad sirve para establecer la etiologa especfica del cuadro clnico. Esto permite hacer
una correlacin en la pantalla de la computadora entre los hallazgos poligrficos, el registro
videogrfico y el cuadro clnico. La Actigrafa, especie de reloj que porta el paciente ayuda al
registro del ciclo actividadreposo.
Indicacin de la Polisomnografa en Trastornos del Sueo.
Este estudio se realiza en el Laboratorio de Sueo mediante el uso actual de equipos
digitales.

Durante

el

estudio

se

registra

la

actividad

elctrica

cortical

mediante

electroencefalografa (EEG), la actividad oculomotriz mediante Electrooculograma (EOG) y el

tono muscular mediante Electromiografa (EMG) de los msculos del mentn. Por otra parte,
se puede registrar cualquier tipo de actividad fisiolgica que sea asequible y medible. En la
PSG se establecen los estadios del sueo, la distribucin porcentual de los mismos, los
diferentes clculos de las pocas del dormir y la arquitectura del sueo.
La PSG estndar tiene indicaciones precisas. Se recomienda cuando hay sospecha de
trastornos respiratorios en el sueo como el Sndrome de Apnea Obstructiva del Sueo
(SAOS), en la evaluacin de parasomnios, epilepsia, narcolepsia, hipersomnio, disfuncin
erctil etc.

VEJEZ Y SUEO
Hay numerosos factores para la aparicin de problemas de sueo en los ancianos. Estos se
pueden clasificar en psicosociales y fisiolgicos. Los primeros como la soledad por la prdida
de familiares o amigos, dificultades financieras, aislamiento, institucionalizacin, cambios de
residencia, inactividad laboral, viajes u hospitalizaciones, forzosamente conllevan a la
presencia de perturbacin del sueo. Los segundos, ocasionados generalmente por los
cambios fisiolgicos en el ciclo vigilia sueo del anciano entre otros, la ocurrencia de
cambios en la arquitectura del sueo a medida que aumenta la edad, el incremento de la
insatisfaccin con la calidad del sueo y el uso de hipnticos (especialmente entre las
mujeres), por otra parte, el insomnio podra ser un marcador de alteraciones fsicas o

psicolgicas, as como de problemas sociales o ambientales. Se encuentra tambin patologa

disruptiva del sueo como la disnea nocturna, bronquitis y asma, taquiarritmias, la lcera
pptica, reflujo gastro-esofgico, estreimiento, diabetes, menopausia y algias diversas
(articulares, cefaleas, musculares etc.). Algunas alteraciones tpicamente de la edad como la
inestabilidad del msculo detrusor y el prostatismo, un cierto grado de irregularidad
respiratoria durante el sueo sera compatible con la edad, cambios en la esfera cognitiva.
Problemas psiquitricos, como depresin y demencia. La polifarmacia con el consiguiente
riesgo de efectos adversos, y que estos incidan en el sueo. Los malos hbitos higinicodietticos como el irse a la cama demasiado temprano, estar en ella de forma continuada y
excesivo tiempo de siesta con la consiguiente fragmentacin del sueo pueden contribuir a
una desorganizacin del ritmo circadiano.
Las clasificaciones vigentes identifican grupos importantes de patologas del sueo, el
insomnio, el hipersomnio, los trastornos del ritmo circadiano y los parasomnios. Estas
categoras y otras ms han sido establecidas por la Clasificacin Internacional de Trastornos
del Sueo en 1990 usada en las Clnicas de Sueo. A continuacin se describe brevemente
las ms relacionadas con este grupo de edad.
El insomnio en el anciano
Las estadsticas en torno al insomnio son preocupantes. Segn estudios recientes realizados
en la Unin Europea, entre el 8 y el 10 por ciento de la poblacin padece de insomnio
crnico. Cinco de cada cien adultos sufren los efectos de la apnea obstructiva. Uno de cada
mil habitantes padece de narcolepsia. Alrededor de cinco de cada cien acuden al mdico con
sndrome de piernas inquietas. Millones de individuos en todo el mundo pasan sus vidas en
medio de una somnolencia y fatiga continuas. El insomnio se define como incapacidad para
iniciar el sueo, mantenerlo, mala calidad en el dormir o insuficiente cantidad de tiempo de
sueo. La falta de sueo puede provocar una jornada diurna de mala calidad, irritabilidad,
cefalea o dificultad para concentrarse y recordar cosas sencillas. Los insomnes informan
menor rendimiento laboral, alteraciones de la memoria y el doble de accidentes
automovilsticos que los sujetos testigos.
La prevalencia de las enfermedades psiquitricas es dos a tres veces mayor en mujeres
insomnes que la informada en sujetos sanos y el riesgo de depresin es cuatro veces ms
elevada en el caso de las insomnes. Ms de una queja de insomnio puede aparecer como el
marcador precoz de un trastorno psiquitrico, depresin, ansiedad generalizada o abuso de
alcohol.

Estadsticamente

el

insomnio

est

asociado

con

algunas

enfermedades

cardiovasculares, respiratorias, gastrointestinales, renales y msculo esquelticas. El

insomnio no solamente es una molestia sino que en la mayor parte de los casos es
desfavorable al anciano.

Causas importantes de insomnio en el anciano

Sndrome de las Piernas Inquietas

Este diagnostico se realiza mediante la anamnesia al paciente. Ocurre cuando el paciente va
a acostarse. El paciente afectado empieza a sentir molestias en las piernas, describe
sensacin de cosquilleo, de quemadura o como si hormigas caminasen por las piernas. El
paciente se empieza a frotar las piernas y se refriega los muslos vigorosamente; puede
transcurrir una hora o ms en esta situacin antes de lograr conciliar el sueo. Se levanta,
camina o practica ejercicio de madrugada y finalmente logra inducir el sueo, cuando
prcticamente

se

encuentra

fatigado.

Son

disestesias

en

miembros

inferiores

que

desaparecen con el movimiento. Esta situacin se presenta a diario y es una de las causas
ms importantes de insomnio de conciliacin con una alta prevalencia en mujeres. Se asocia
con el Sndrome de Movimientos Peridicos de las Extremidades con alta frecuencia.
Sndrome de Movimientos Peridicos de las Extremidades
Las mioclonas nocturnas son contracciones musculares repetitivas e involuntarias. Ocurren
durante toda la noche. Es un problema para la pareja, cuando se duerme acompaado.
Siendo en estos casos la heteroanamnesis importante para el diagnstico. El anciano
durante la noche da patadas haciendo movimientos en flexin - extensin principalmente de
las piernas. El paciente no se da cuenta, aunque los movimientos se acompaan de
pequeos micro despertares y durante el mismo, no se produce el registro de memoria de
este evento. Estos micro despertares al sumarse disminuyen notablemente la eficiencia del
sueo y el paciente se va a quejar de insomnio de despertares mltiples. La PSG es
diagnstica. Quien consulta es el compaero de cama y refiere que el paciente parece un
ciclista pedaleando toda la noche. La prevalencia es alta.

Mala Percepcin del Sueo o Pseudoinsomnio.

El pseudoinsomnio es una queja frecuente en mujeres. Se presenta en un 10% de las
personas que se quejan de insomnio. Se trata de personas que afirman no dormir de
manera crnica. Sin embargo, al ser estudiadas mediante PSG, duermen plcidamente y no

se encuentran alteraciones que expliquen dicha molestia. En ocasiones la queja puede ser
de caracterstica hipocondraca, obsesiva o incluso delirante. La mujer se vive quejando de
no dormir. Tiene una frecuencia alta en personas mayores de 55 aos. Las ancianas son
quienes ms consultan, quienes desean conservar an el patrn de sueo adulto joven. Se
deben indicar al paciente los cambios del ciclo vigilia sueo con el avance de la edad. El
manejo es con higiene de sueo y no se debe usar hipnticos.
Tratamiento del insomnio
Existen

numerosos

tratamientos

para

el

insomnio.

Comprende

intervenciones

medicamentosas y no farmacolgicas. Los hipnticos se usan usualmente y ayudan mientras

el mdico establece la etiologa y el tratamiento preciso. El tratamiento del insomnio
depende de la causa. El insomnio crnico asociado con trastornos mentales debe ser tratado
con drogas indicadas para la entidad psiquitrica de base. El insomnio secundario a
trastorno mdico se resuelve a menudo con el tratamiento de la entidad subyacente. Sin
embargo, en cualquier tratamiento de la condicin mdica, neurolgica o psiquitrica
asociada se puede considerar el uso adjunto de hipnticos. Tradicionalmente los hipnticos
han sido usados para el insomnio transitorio y de corta duracin. Sin embargo, este
paradigma viene cambiando y hoy varios autores plantean el uso intermitente en casos
crnicos. Slo el 10 al 30% de la poblacin usa hipnticos de esta manera segn informa la
Nacional Sleep Foundation en 1995. Por supuesto se debe precisar la duracin, la gravedad,
la naturaleza, los factores asociados y la etiologa. Existe multicausalidad y por la extrema
diversidad

se

tienen

insomnios

primarios,

psiquitricos,

ligados

causas

fsicas,

farmacolgicas, situacionales, ambientales, etc.

El tratamiento actual del insomnio es etiolgico. Vale recordar que los barbitricos,
denominados

hipnticos

de

primera

generacin

fueron

reemplazados

por

las

benzodiacepinas (BZD) durante largas dcadas. En la actualidad estos hipnticos han sido
reemplazados a su vez por los nuevos hipnticos o de tercera generacin: Zolpidem,
Zaleplon, Zopiclona y en el futuro probablemente por otros como Eszopiclona, Indiplon y
Ramelteon.
Efectos adversos de los hipnticos
Los conocidos efectos residuales al da siguiente del uso del hipntico tipo BZD es bastante
reconocido. Hoy se convierte en un efecto superado por los nuevos hipnticos quienes
presentan un decremento en este efecto colateral. El potencial de abuso, el insomnio de
rebote, el escalamiento de la dosis, la depresin respiratoria, las cadas frecuentes y las

alteraciones en la memoria, efectos secundarios conocidos de las BZD, se presentan con

frecuencia mucho menor en los hipnticos de tercera generacin.
Una prctica constante en los mdicos ha sido el uso de BZD como hipnticos. Estas se han
venido reemplazando por Zolpiden, Zopiclona y Zaleplon principalmente por que son
hipnticos no sedantes, tienen menores efectos colaterales que las primeras y son tolerados
fcilmente. El uso de antidepresivos sedantes en cualquier tipo de insomnio en ancianos es
una costumbre no del todo riesgosa, aunque no se justifica en sujetos que no padecen de
un trastorno depresivo. El recurso de los neurolpticos sedantes y antihistamnicos resulta
una estrategia totalmente desproporcionada para el manejo del insomnio y en la prctica no
se deben usar.
Tratamiento no farmacolgico del insomnio
Existen diferentes tipos de intervenciones teraputicas segn la etiologa del insomnio. Los
mtodos comportamentales se estn enriqueciendo de nuevas tcnicas, pero el nmero de
mdicos para prescribirlos y asegurar el seguimiento an es escaso. Se usa el control de
estmulos, la restriccin del tiempo en cama, la terapia de grupo de tipo comportamental, la
hipnoterapia para el insomnio y las medidas de higiene de sueo. Vea Tabla 2.
La luminoterapia, la cronoterapia y la melatonina tienen indicaciones claras pero limitadas
en las alteraciones del ritmo circadiano. Las limitaciones en el abordaje psicofarmacolgico
en el tratamiento del insomnio ha llevado a psiclogos y psiquiatras a desarrollar mtodos
de tipo psicolgico y comportamentales, breves y efectivos. Puesto que la intervencin
psicoteraputica tradicional es larga y costosa. Igualmente, la experiencia clnica ha
permitido acumular una serie de recomendaciones de higiene de sueo que se han llegado a
convertir en los denominadores comunes de toda intervencin teraputica. Los hbitos del
dormir son una serie de comportamientos que mejoran o empeoran la calidad y cantidad del
sueo. A todos los gerontes que acuden a consulta mdica se les debe ensear e indicar
hbitos de higiene del sueo adecuados. Vea Tabla 2.

Tabla 2. Reglas de higiene del ciclo vigilia sueo en el anciano

Tenga horarios regulares para acostarse y levantarse. Siempre a la misma hora
durante todos los das de la semana. Siga un horario de las 23-24 a las 6 horas.
Use la cama para dormir y sostener relaciones sexuales nada ms.

No mire la televisin, escuche la radio, coma o discuta en la cama.

Evite dormir durante el da, no haga siestas si sufre de insomnio
Si no sufre de insomnio, evite las siestas mayores de 20 minutos durante el da y
limtelas a una diaria al medioda.
Mantenga buenos hbitos alimenticios, no coma alimentos proteicos o grasas en la
noche, procure horarios regulares para las comidas.
Procure tener condiciones de sueo ptimas, habitacin oscura, sin ruido y con
temperatura entre 18 y 22 grados centgrados y humedad aceptable.
Practique ejercicio en las maanas o temprano en las tardes por lo menos 30 a 45
minutos tres veces por semana.
Nunca haga ejercicio despus de las 4 de la tarde
Acostumbre tener un ritual de sueo y repetirlo todas las noches
Evite sustancias como alcohol, cafena, chocolate, te, nicotina y bebidas oscuras
Evite el consumo auto formulado de somnferos.
Permanezca en la cama mximo 6 a 8 horas si sufre de insomnio.
Tome una ducha con agua caliente en las maanas y agua tibia antes de acostarse.
Evite la rumiacin de los problemas de la vida al momento de acostarse.
Realice actividades aburridas en la noche como leer el directorio telefnico.

El hipersomnio en el anciano.
Se manifiesta de diversas formas. Accesos de sueo pluricotidianos, alargamiento del
perodo principal de sueo con despertar difcil, somnolencia diurna ms o menos
permanente o, ms raro, accesos de sueo con una duracin aproximada de una semana,
como los accesos de sueo estacionales. El hipersomnio ha tomado en los ltimos aos una
dimensin socio - econmica importante. Numerosos estudios han demostrado su alto costo
en trminos de menor eficiencia laboral y sobre todo en la causalidad de accidentes de
trnsito, laborales y otros, sin embargo, esto en el anciano no parece tan importante por
cuanto su vida productiva generalmente ha concluido, aunque de todas formas es tan
molesto como en cualquier persona en edad productiva.

El hipersomnio en el anciano se puede deber a la insuficiencia aguda o crnica de sueo, el

sndrome de atravesar rpidamente los husos horarios o jet lag, la toma de medicamentos
psicotrpicos con fachada ansioltica y el consumo de alcohol. Sin embargo, la causa
principal es el hipersomnio secundario, dado principalmente por perturbaciones respiratorias
durante el sueo, el SAOS y el Sndrome de Resistencia de la Va Area Superior (SRVAS). El
incremento dramtico en trastornos respiratorios relacionados con el sueo (apnea,
hipopnea y desaturacin de oxgeno) en el anciano se asocia con somnolencia excesiva
diurna, que puede conllevar a accidentes automovilsticos y morbimortalidad cardiovascular.
Adems las consecuencias se aumentan, cuando existe enfermedad arterial coronaria que
ocurre en las mujeres luego de la menopausia, por ejemplo.
Durante la menopausia no es raro encontrar mujeres que luego de volverse obesas,
comienzan a presentar ronquido crnico asociados a disfuncin de pareja. En estos casos se
debe sospechar el (SAOS). Ocurre en 1 de 4 mujeres mayores de 50 aos. La mujer
afectada presenta somnolencia excesiva diurna, ronquido frecuente, cefalea matinal,
hipertensin arterial, su cuello aumenta de tamao, se le olvidan las cosas con facilidad y la
libido disminuye. Aunque el SAOS es ms frecuente en hombres, durante el climaterio la
proporcin hombres mujeres es cercana.
Tambin se encuentran mujeres menopasicas con un cuadro clnico de insomnio hipersomnio, el primero es mas frecuente en esta poca de la vida de la mujer, sin ronquido
crnico. En estos casos se debe sospechar el SRVAS.

Es as como recientemente en un

estudio realizado en mujeres perimenopasicas con insomnio crnico seguidas con PSG se
encontr una prevalencia alta de SAOS y SRVAS. Este informe demuestra la importancia de
estudiar en centros especializados de sueo a mujeres menopasicas con insomnio
hipersomnio crnico.
Los trastornos respiratorios ligados al sueo se han beneficiado de los progresos
teraputicos obtenidos con el desarrollo de aparatos de presin positiva continua cada vez
ms pequeos y menos ruidosos, auto controlados por computadora. As como la puesta en
el mercado del Modafinil, medicamento eugregrico no amfetamnico. Se indica tambin la
disminucin de peso y la ciruga cuando existen alteraciones maxilofaciales que puedan
contribuir a la obstruccin.

Los trastornos del ritmo circadiano

Su presentacin clnica habitual es insomnio e hipersomnio. Existen dos cuadros clnicos en

el anciano, el agudo como el "Jet Lag" y el crnico cuando existe un antecedente de trabajo
por turnos. El sndrome de avance de fase de sueo y el esquema irregular del ritmo vigilia
sueo perdura en ancianos que laboraron como correturnos. Este tipo de trabajo conlleva a
una desestructuracin en la organizacin del sueo. Los relojes endgenos se desincronizan
y son difciles de volver a organizar. Personas dedicadas a oficios como la recoleccin de
flores en horas de la madrugada, operarios por turnos cambiantes de 3 por 8, enfermeras y
bacterilogas que habitualmente realizaron turnos durante varios aos, cuando se pensionan
y desean comenzar a dormir de manera normal, tienen grandes dificultades en conseguir un
patrn de sueo adecuado. Al llegar la noche asocian el dormir con laborar, permanecen
despiertos y aumenta la morbimortalidad a largo plazo. Adems se observan muy
envejecidos y aparentan una edad cronolgica mayor. En general, son personas que se
observan ms arrugadas, duermen mal y envejecen pronto.
Los parasomnios
No son un trastorno del sueo propiamente dicho. Una gran cantidad de fenmenos fsicos y
psquicos ocurren durante el curso del sueo. Son patologas generales que se expresan
nicamente de manera predominante durante el sueo. Siendo molestos para el anciano y
con alguna frecuencia ms para su entorno. Se clasifican en parasomnios de la transicin
vigilia-sueo, los que se revelan durante el sueo lento profundo, sueo ligero, sueo
paradoxal y aquellos no clasificables por causa de un tipo o un estado de sueo.
Algunos

parasomnios

son

ms

prevalentes

en

los

ancianos

como

el

trastorno

comportamental del sueo Movimientos Oculares Rpidos (MOR) y los despertares

confusionales. El primero se caracteriza por la ausencia de tono muscular durante el Sueo
con Movimientos Oculares Rpidos (SMOR) y presencia de actuacin de la actividad onrica,
conlleva riesgo de hetero y auto agresin. En general, antecede al desarrollo de
enfermedades neurolgicas degenerativas con varios aos de antelacin. El tratamiento se
lleva a cabo con BZD principalmente. La segunda patologa se trata de la borrachera de
sueo que se presenta al despertar, asociada a cadas y fracturas de cadera frecuentes en
ancianos.

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24. Ware JC, McBrayer RH, Scott JA. Influence of sex and age on duration and frequency of
sleep apnea events. Sleep 2000; 23 (2): 165-170.

1
Politraumatismo en el paciente anciano
Carlos Hernando Morales Uribe
Cirujano General Msc
Profesor Titular
Departamento de Ciruga
Universidad de Antioquia
Hospital Universitario San Vicente de Pal (Medelln)

Introduccin
El trauma constituye una causa importante de muerte y de incapacidad en todas las
edades pero su impacto es diferente en los distintos grupos. El trauma es el
responsable del 25% de las muertes en todas las edades pero solo el 5,7% de las
muertes en los mayores de 65 aos 1 . Pero se estima que la mortalidad por trauma
en los ancianos es seis veces la de la poblacin ms joven controlando por grado de
lesin.
Se ha demostrado que la edad avanzada es un factor de riesgo para desenlaces
adversos en pacientes traumatizados. El deterioro fisiolgico y las enfermedades
crnicas que afectan a los ancianos son responsables del aumento en la
morbimortalidad relacionada con el trauma en este grupo de edad.
Sin embargo, se pueden lograr buenos resultados cuando se realiza un tratamiento
agresivo a los ancianos traumatizados. Es importante, por lo tanto, identificar las
lesiones precozmente, realizar una resucitacin agresiva y un tratamiento y
rehabilitacin oportunos y efectivos.

Proceso de envejecimiento y comorbilidades

El proceso de envejecimiento se caracteriza por la prdida progresiva de la funcin
de los rganos individuales y disminucin de la reserva orgnica funcional en
situaciones de estrs fsico y metablico. La prdida de la reserva fisiolgica
dificulta la evaluacin del anciano traumatizado. La presencia de signos vitales
normales, por ejemplo, puede ocultar severas alteraciones fisiolgicas de tal
manera que la monitorizacin de la perfusin tisular del paciente anciano
traumatizado usando parmetros convencionales es equvoca.

DANE

2
La edad a la cual hay prdida significativa de la reserva fisiolgica no est bien
definida pero parece ser mucho ms temprana que el lmite de 65 aos aceptado
comnmente. La literatura se ocupa de esto de una manera variable y se refiere a
la poblacin geritrica como la de 55, 60, 65 o 75 aos de edad o ms; hay incluso
informacin que demuestra mortalidad mayor en un lmite de edad tan bajo como
45 aos. Por tanto, se debe entender que el proceso de envejecimiento es continuo
como es continua la variable edad y que su uso corriente como variable dicotmica
obedece ms a una forma simple de presentacin de resultados.
Es difcil encontrar un consenso con respecto a la relacin entre la edad y los
desenlaces adversos debido a las diferencias encontradas en las definiciones,
lmites de edad y a la falta de uniformidad en los tiempos de seguimiento. Muchos
autores han documentado con diferencias estadsticas significativas que la edad
est asociada con peores resultados. Sin embargo, no debe usarse la edad como
nico criterio para negar o limitar la atencin de la poblacin anciana traumatizada
debido a los aceptables resultados funcionales a largo plazo en los ancianos que
sobreviven al trauma y al hecho de que la edad avanzada como nico factor no
predice la mortalidad hospitalaria.
La edad cronolgica no es tan til para predecir la sobrevida en los ancianos
traumatizados pero la edad fisiolgica y la presencia y severidad de enfermedades
intercurrentes si determinan los desenlaces. Debido a que la frecuencia de
condiciones intercurrentes aumenta con la edad es difcil separar estos dos factores
y su relacin con los pobres desenlaces del trauma geritrico. Sin embargo algunos
trabajos han demostrado que la presencia de condiciones preexistentes es un factor
predictor de mortalidad independiente de la edad. Pero este efecto es menos
importante en los pacientes mayores de 65 aos quiz por que en ese lmite, la
edad cronolgica es un factor predominante en la mortalidad.
La prevalencia de comorbilidades o condiciones mdicas concomitantes en los
pacientes traumatizados se estima entre 8 y 20%. Hay un progresivo aumento de
esta prevalencia con la edad, desde 17% en la cuarta dcada a 44% en la sexta
dcada y 65% en la sptima. La probabilidad de morir aumenta progresivamente
con el nmero de comorbilidades independiente de la edad (vase tabla 1)
Tabla 1. Mortalidad y enfermedades pre-existentes
Nmero

Mortalidad %

3,2

6,1

15,5

3
3 o ms

24,9

Modificado de: Milzman DP, Boulanger BR, Rodrguez A, Soderstrom CA, Mitchell
KA, Magnant CM. J Trauma 1992; 32: 236.
Grossman MD y colaboradores demostraron en un estudio que incluy 33,781
pacientes mayores de 65 aos que algunas entidades concomitantes como
enfermedades hepticas, renales, cardacas, enfermedad pulmonar obstructiva
crnica y cncer son factores de riesgo de muerte en los pacientes ancianos
traumatizados y no encontraron asociacin estadstica con otras entidades (vase
tabla 2). La presencia de comorbilidades tambin se ha asociado con un 69% de
hospitalizaciones ms prolongadas.
Tabla 2. Factores de riesgo y mortalidad en trauma geritrico (n=33,781)
Variable

OR

IC 95%

Enfermedad heptica

5,11

3,098,21

Enfermedad renal

3,12

2,254,28

Cncer

1,84

1,372,45

Insuficiencia cardaca

1,74

1,462,08

Uso de esteroides

1,59

1,032,40

Epoc

1,49

1,221,80

Modificado de: Grossman MD, Millar D, Scaff DW, Arcona S. J Trauma 2002; 52:
242-246.
A continuacin se presentan los cambios fisiolgicos y las comorbilidades que
combinados influyen en los patrones de lesin del anciano
Sistema cardiovascular
Los trastornos cardiovasculares son las entidades de mayor prevalencia en los
ancianos y principal causa de muerte. El deterioro fisiolgico es resultado de
alteraciones intrnsecas del miocardio, del sistema elctrico de conduccin y a
efectos generales de la enfermedad artero esclertica, es de progresin lenta y
puede no producir sntomas hasta que no haya una exposicin a un estado de
estrs.
Las clulas del miocardio se degeneran con la edad progresivamente y aparece
infiltracin grasa en las paredes ventriculares y del septo, hay adems depsito de
amiloide en el espacio intersticial. Sobreviene una prdida progresiva de la
elasticidad del miocardio con la disminucin consiguiente de la contraccin sistlica,

4
la relajacin diastlica y del volumen de eyeccin. La funcin de bomba del msculo
cardaco disminuye progresivamente con una prdida del gasto cardaco de 0,5%
por ao. El gasto cardaco basal disminuye 50% entre los 20 y 80 aos de edad. La
incidencia de insuficiencia cardaca congestiva en mayores de 75 aos se estima en
10%. La mortalidad observada a 15 aos en mayores de 55 aos con insuficiencia
cardaca es 39% para las mujeres y 72% para los hombres.
Otro deterioro progresivo con la edad ocurre en el sistema de conduccin. Los
receptores beta adrenrgicos disminuyen en nmero y pierden sensibilidad a las
catecolaminas. Estos cambios se traducen en la frecuencia y en la fuerza de
contraccin. Los miocitos especializados en la conduccin elctrica sufren la misma
degeneracin y reemplazo por grasa y amiloide con la consiguiente fibrosis. Estas
alteraciones son responsables de la prdida de la capacidad de elevar la frecuencia
cardiaca en respuesta al estrs y en la normalizacin que le sigue al mismo.
A los cambios anatmicos descritos se adicionan los efectos progresivos de la
enfermedad aterosclertica, depsito de calcificaciones y prdida de elasticidad en
los grandes vasos y las arterias coronarias que limitan la capacidad de respuesta
cardiaca al estrs.
La estructura valvular tambin se afecta por los cambios degenerativos. Son
comunes el engrosamiento y calcificacin con la prdida consiguiente de la
competencia valvular y limitacin de la capacidad de respuesta cardaca a las
demandas de oxgeno.
Es de particular importancia conocer los medicamentos de accin cardiovascular
consumidos por los pacientes; los beta bloqueadores, los bloqueadores de los
canales del calcio y drogas con accin en la post carga afectan la respuesta del
miocardio al trauma especialmente en el paciente hipovolmico.
Los cambios anatmicos y fisiolgicos cardiovasculares descritos demandan una
vigilancia particular en los mdicos responsables de la atencin del anciano
traumatizado. Debido a que el anciano no es capaz de generar un aumento en el
gasto cardaco en respuesta a la hemorragia se debe recurrir al monitoreo invasivo
hemodinmico, reanimacin con volumen y al uso juicioso de drogas vasoactivas.
Sistema respiratorio
La reserva pulmonar de los ancianos est comprometida por alteraciones
mecnicas, parenquimatosas y por fenmenos extrnsecos. Los cambios mecnicos
se refieren a la reduccin en la elasticidad del esqueleto torcico, a las
calcificaciones de los cartlagos y a la atrofia muscular.
El parnquima pulmonar experimenta algunos cambios responsables de la
disminucin de su funcin; hay prdida de la funcin de las fibras elsticas que

5
ayudan a mantener la permeabilidad alveolar. Adems hay prdida progresiva de la
superficie alveolar la cual se calcula en un 4% por cada dcada despus de los 30
aos. Estas alteraciones disminuyen la capacidad vital y la relacin ventilacinperfusin. Los cambios enfisematosos crnicos contribuyen tambin a la prdida
progresiva de la superficie alveolar.
Los ancianos tienen un riesgo aumentado de bronco aspiracin, tienen disminucin
del tono del esfnter esofgico inferior, prdida del los reflejos laringeos y de la tos
y de la capacidad de depuracin del epitelio mucoso y de las cilias. La flora de la va
area se modifica y proliferan los grmenes gram negativos lo que empeora el
pronstico.
El consumo de cigarrillos es un fenmeno extrnseco que contribuye a la reduccin
significativa de la funcin respiratoria.
Finalmente, debe realizarse control del dolor que permita un activo manejo de
secreciones y una terapia respiratoria eficiente.
Sistema nervioso central
En el anciano suceden cambios fisiolgicos y anatmicos cerebrales que contribuyen
al aumento de la morbilidad del trauma encfalo craneano.
El anciano tiene deterioro variable de la funcin de los rganos de los sentidos y de
las funciones mentales superiores que lo predispone al trauma y que puede
dificultar su evaluacin.
Entre los 30 y 70 aos el cerebro pierde aproximadamente un 10% de su peso por
atrofia, por lo tanto aumenta la distancia entre la superficie cerebral y el crneo lo
que permite mayores movimientos del cerebro como respuesta a los impactos y
mayor facilidad de lesiones venosas con sangrado subdural o subaracnoideo an
con traumas menores.
Sistema renal
Los cambios anatmicos y funcionales renales del envejecimiento se traducen en
una disminucin de la tasa de filtracin glomerular y una progresiva disminucin de
la depuracin de creatinina. Hay prdida de la masa glomerular, cambios
esclerticos y degenerativos, disminucin del flujo renal y cambios en la
vasculatura renal.
Los ancianos tienen adems una disminucin relativa de la respuesta a la hormona
antidiurtica.
El conocimiento de estos cambios acaecidos con el envejecimiento es de suma
importancia en la atencin de los ancianos

6
Sistema msculo esqueltico
Los cambios musculares, seos y del tejido conectivo del envejecimiento tienen un
gran impacto en la respuesta al trauma.
Hay prdida progresiva de la masa y fuerza muscular. La erosin progresiva del
cartlago y el endurecimiento de los ligamentos afectan los movimientos. La
osteoporosis, seis veces mayor en las mujeres que en los hombres predisponen a
fracturas de pelvis y extremidades. Por lo tanto es fundamental la adecuada
evaluacin msculo esqueltica para descartar fracturas en el anciano con trauma
mltiple.
Sistema inmune
En el anciano hay cambios bien definidos en su sistema inmune celular y humoral.
El nmero de linfocitos circulantes es constante pero no sus funciones: la
produccin de interleukina 2 derivada de las clulas T est disminuida y la
disfuncin de las clulas B se evidencia por la falta de respuesta a las pruebas de
hipersensibilidad. La mortalidad por infeccin y cncer es mayor en los ancianos
probablemente por una disminucin progresiva en la competencia inmunolgica.
SEVERIDAD DE LA LESIN
Se ha estudiado la correlacin de los puntajes de severidad con los desenlaces de
los pacientes traumatizados. Se conoce que las mediciones del dao fisiolgico
obtenidos a partir de los hallazgos al examen fsico o de anlisis bioqumicos
ayudan a identificar pacientes que se beneficiaran de una resucitacin agresiva.
Varios estudios demuestran el valor predictivo del Trauma Score (TS), el puntaje
Revised Trauma Score (RTS) y sus componentes (presin arterial, frecuencia
respiratoria y el puntaje de la escala de coma de Glasgow) en la mortalidad por
trauma en ancianos. Los pacientes con un TS menor de 7 tienen una mortalidad del
100% por lo tanto, con las consideraciones particulares de cada caso, puede
afirmarse que los ancianos con TS mayores de 7 se pueden beneficiar de la
atencin en una unidad de cuidado intensivo (UCI) y de una resucitacin agresiva.
El puntaje anatmico Injury Severity Score (ISS) se correlaciona muy bien con la
mortalidad en la poblacin geritrica; los pacientes con valores mayores de 50 no
tienen posibilidad de sobrevivir. Pero se debe considerar que la obtencin de este
puntaje no es oportuna y no se debe usar en la atencin de pacientes individuales.
La mortalidad se correlaciona igualmente con el puntaje APACHE II pero su
combinacin con el ISS tiene un mejor desempeo.
El dficit de bases proporciona una informacin del estado de choque y de la
respuesta a la resucitacin. Los pacientes con dficit de base severos (<-10) tienen

7
una mortalidad del 80%, con dficit de base moderado (-6 a -9) del 60% y de 24%
los ancianos con dficit leve o normal. Por lo tanto la determinacin temprana del
dficit de base permite identificar los ancianos con choque oculto que pueden
beneficiarse del traslado a la UCI y de una resucitacin enrgica.
Aunque se ha documentado mltiples factores asociados con los desenlaces en los
ancianos traumatizados ningn factor especfico solo o en combinacin con otros
predice de manera confiable el desenlace en un paciente individual. De tal manera
que frente a un anciano traumatizado se debe emprender una resucitacin agresiva
independiente de la edad o la severidad de la lesin excepto en los pacientes que
ingresan en estado moribundo. Los ancianos que responden favorablemente a la
resucitacin no solo tienen probabilidades de supervivencia sino tambin de una
completa rehabilitacin.

Mecanismos de lesin
Los ancianos experimentan los mismos tipos de lesin que los jvenes pero hay
diferencias en su frecuencia, patrones de lesin y pronstico.
Las cadas son muy frecuentes entre los ancianos; aproximadamente la tercera
parte de los ancianos mayores de 65 aos experimentan una cada al ao y la
mitad de los mayores de 80. La mayora no son con gran energa y suceden de
forma caracterstica desde la propia altura. Se han identificado diferentes factores
de riesgo responsables de la mayor incidencia de cadas en los ancianos:
compromiso de los rganos de los sentidos, prdida de la agudeza visual, auditiva,
propiocepcin y del rgano del equilibrio, prdida de la memoria y demencia que no
les permite reconocer el peligro, trastornos neuromusculares, hipotensin postural,
enfermedades agudas o crnicas concomitantes e ingestin de medicamentos entre
otros. El conocimiento de estos factores permite la realizacin de campaas
preventivas en la reduccin del nmero de eventos, hospitalizaciones y muertes.
Los accidentes de trnsito representan un mecanismo de lesin frecuente en los
ancianos y responsable de muchas muertes. Para los mayores de 60 aos la tasa
de lesiones en Colombia durante el ao 2003 fue de 95 X 100.000 (vase tabla 3) y
el 18% de las necropsias realizadas ese mismo ao en vctimas de accidentes de
trnsito fueron en mayores de 60 aos (vase tabla 4). La mayor tasa de muertes
por accidentes de trnsito corresponde al grupo de mayores de 60 aos (vase
figura 1).
Como en las cadas, se considera que los cambios fisiolgicos de la edad y las
enfermedades intercurrentes son factores de riesgo que explican la alta frecuencia
de presentacin de estos eventos. El 20% de los peatones muertos en accidentes
de trnsito son mayores de 65 aos

8
La violencia homicida en Colombia afecta tambin a los grupos de edad ms
avanzada con una tasa de 46X100000, cifra alta pero menor a la de otros grupos
etreos (vase figura 2).
Tabla 3. Lesiones por accidente de trnsito por grupo de edad
Colombia 2003
Edad

Casos

Tasa

00-04

923

18

05-14

3.518

34

15-17

1.580

58

18-24

6.782

114

25-34

8.816

116

35-44

6.700

126

45-59

5.819

119

60 y mas

2.914

95

Sin dato

221

Total

36.743

83

Forensis 2003

Tabla 4. Muertes por accidente de trnsito por grupo de edad

Colombia 2003
Edad

Total

00-04

156

05-14

378

15-17

190

18-24

905

25-34

1.062

35-44

944

45-59

864

60 y mas

1.045

Sin dato

57

Total

5.630

Forensis 2003

Resucitacin del anciano traumatizado

Los principios generales de resucitacin del paciente traumatizado estn descritos
por el Comit de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos en el curso avanzado
de apoyo vital en trauma (ATLS) y es el mismo para los jvenes y ancianos: va
area con control de columna cervical, respiracin, circulacin, evaluacin del
estado neurolgico y exposicin. Se debe implementar en forma temprana la
monitora para evaluar el proceso de resucitacin, es decir, el uso rutinario de la
oximetra de pulso, registro cardaco continuo, gasto urinario y tensin arterial. Se
debe tener acceso venoso central que se debe reemplazar en las siguientes 24
horas de instalada para evitar complicaciones infecciosas.
La administracin de volumen, como en los pacientes jvenes, se inicia con un bolo
de 2 litros de la solucin lactato ringer que son suficientes para estabilizar a un
paciente que haya sufrido prdidas menores, si no es as se requiere la
administracin

de

glbulos

rojos

empacados.

En

general,

los

ancianos

traumatizados deben recibir la cantidad mnima posible de lquidos pero necesaria

para que los signos vitales regresen a los valores normales.
No est claro cuales son los criterios para el monitoreo hemodinmico avanzado en
el paciente anciano traumatizado. Los pacientes ancianos responden diferente a la
agresin y su respuesta fisiolgica es menos dramtica lo cual se traduce en una
tolerancia fisiolgica estrecha que no da lugar a errores durante su evaluacin. El
anciano traumatizado con mltiples lesiones puede parecer estable y estar en un
estado

de

hipoperfusin

tisular

oculto.

El

uso

temprano

de

monitoreo

hemodinmico avanzado permite identificar este estado de choque y realizar

maniobras agresivas de resucitacin. Scalea y colaboradores proponen el monitoreo
invasivo para identificar los pacientes con mayor riesgo, sin embargo no hay un
acuerdo general sobre cual es el lmite de edad a partir del cual se debe adoptar
este manejo. La reanimacin de los ancianos exige la administracin de oxgeno,
administracin de lquidos y transfusin hasta lograr cifras de hemoglobina mayores
de 10 gr/l. Si no se obtiene respuesta adecuada se debe recurrir a la cateterizacin
de la arteria pulmonar que permite determinar el gasto cardiaco y guiar el uso de
inotrpicos en la reanimacin. Debido a la tolerancia limitada a esta teraputica se
debe tener especial cuidado con los peligros de una sobre reanimacin. La
resucitacin temprana y efectiva con un monitoreo invasivo cuando se requiera
evita la hipoperfusin tisular y necrosis tubular. Las guas de manejo del trauma
geritrico recomiendan que los ancianos con compromiso fisiolgico, lesin
anatmica significativa (Puntaje en la Abbreviated Injury Scale > 3), mecanismo de

10
lesin de alto riesgo, estado cardiovascular no conocido o con enfermedad crnica
cardiovascular o renal deben monitorizarse hemodinamicamente utilizando un
catter de arteria pulmonar. El dficit de bases aporta informacin sobre el estado
de la resucitacin y se debe optimizar a un ndice cardaco igual o mayor de 4
L/min/m2 y/o un consumo de oxgeno de 170mL/min/m2.Estas actividades
aparecen resumidas en la figura 3.
El soporte respiratorio del anciano traumatizado debe dirigirse a garantizar el
intercambio gaseoso, evitar la hipoxemia y optimizar la mecnica respiratoria. Se
debe suministrar oxgeno y monitorizar con pulso-oxmetro o gases arteriales. Los
pacientes conectados a ventilacin mecnica tienen mayor riesgo de desarrollar
infecciones nosocomiales, por lo tanto la realizacin de traqueostomas debe ser
una decisin precoz. Finalmente, debe realizarse control del dolor que permita un
activo manejo de secreciones y una terapia respiratoria eficiente.
La presencia de trauma encfalo craneano es un factor de mal pronstico en los
pacientes ancianos traumatizados. Los cambios propios de la edad dificultan la
evaluacin del paciente anciano por lo tanto se requiere sospechar la presencia de
lesiones para hacer un diagnstico precoz.
Finalmente, se debe recordar que una vez llega el anciano a la unidad de urgencias
o a cuidados intensivos debe abrigarse para calentarlo e instaurar medidas
preventivas que eviten ms prdida de calor e hipotermia.

LECTURAS RECOMENDADAS
1. Schwab CW, Shapiro MB, Kauder DR. Geriatric trauma: Patterns, Care, and
outcomes. In: Mattox KL, Feliciano DV, Moore EE, eds. Trauma, 14 ed. New York:
Mc Graw Hill 2000; 1.099-1.114.
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Practice

management

guidelines

for

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trauma:

The

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3. Grossman MD, Millar D, Scaff DW, Arcona S. When in an elder old? Effect of
preexisting conditions on mortality in geriatric trauma. J Trauma 2002; 52: 242246.
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and ISS. J Trauma 1992; 32: 236.
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12. Forensis 2003 Datos para la vida. Instituto Nacional de Medicina legal y
Ciencias Forenses

12

Figura 1 Tasa de muertes por accidente de trnsito segn

edad y sexo. Colombia, 2003
Tasa por 100.000

60
50
40
30
20
10
0

<5

5 a 14

15 - 17

18 - 24

35 - 44

45 - 59

60 y ms

Mas

11

26

31

33

51

Fem

18

Fuente. Modificado de: Forensis 2003 Datos para la vida. Instituto Nacional de
Medicina legal y Ciencias Forenses.

13

Tasa por 100.000

Figura 2 Tasa de homicidios por edad y sexo. Colombia,

2003
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0

<5

6 a 14

15 - 17

18 - 24

25 - 34

35 - 44

45 - 59

60 y ms

Mas

110

103

173

147

100

43

Fem

12

13

11

12

12

Fuente. Modificado de: Forensis 2003 Datos para la vida. Instituto Nacional de
Medicina legal y Ciencias Forenses.

14

VIA AREA
RESPIRACIN
CIRCULACIN

Choque
Enfermedades
concomitantes
AIS >3
Mecanismo de
lesin de alto

No hipoperfusin
lactado < 2
No enfermedades
concomitantes

Observar
EKG
Oximetra de
pulso

Catter arterial pulmonar

Catter intraarterial
Monitora transporte O2

Presin capilar
< 15-18 mmHg

Presin capilar
> 15-18 mmHg

Volumen

Inotrpicos

Figura 3. Algoritmo en la resucitacin del anciano traumatizado.

Con modificacin de: Santora TA, Schinco MA, Trooskin SZ. Management of trauma
in the elderly patient. Surg Clin North Am 1994; 74:163-186.

Patologa oral
Dairo Marn
Para hablar de la boca debera empezarse por preguntar cules son sus funciones;
es ese sentido quin no ha mordido, lamido, besado, dicho un piropo, usado la boca
durante su sexualidad, redo, trabajado con su boca, o quin no reconocera una
foto de su propia boca. Lo anterior para decir que la boca cumple funciones de
tipo fisiolgico (masticacin deglucin, nutricin, gusto, defensa del husped,
habla) y social (comunicacin, sexualidad, besar, rer, trabajo, identidad personal,
auto-imagen y seguridad personal).
Con el envejecimiento se presentan cambios en todas estas funciones, pero
particularmente se afectan cuando hay alteraciones patolgicas en la cavidad bucal.
A medida que se envejece se perciben cambios en la boca entre los cuales estn
algunos o todos los siguientes: disminucin del nmero de dientes, dificultad para
comer cosas duras, dolor durante la masticacin por prtesis desadaptadas,
deterioro del paladar y de la apariencia facial; todos asociados directa o
indirectamente a la prdida parcial o total de la denticin natural.
Los profesionales de medicina, enfermera, nutricin y en general todo profesional
de la salud, debera realizar un examen y monitoreo bsico de la boca de sus
pacientes, que involucre las encas, el estado de la denticin (natural o protsica),
los tejidos blandos y la garganta; tendiente a detectar alteraciones que afecten el
funcionamiento de la boca y por ende la calidad de vida y, a brindar una asesora
bsica la cual pasa por conocer y cambiar algunas falsas creencias:
Una lesin indolora en boca no es cncer: aproximadamente el 5% de los
casos de cncer en adultos mayores, se presentan en la cavidad bucal o sus
alrededores.
Quienes usan prtesis totales ya no requieren ir al odontlogo: La prdida
de los dientes y posterior reemplazo con aparatos protsicos conlleva una
disminucin continua, acumulativa e irreversible de la altura sea de los maxilares,
causando desadaptacin de las prtesis lo que genera mayores procesos de prdida
sea, adems de diferentes patologas en los tejidos blandos, como la estomatitis
sub-prtesis, hiperplasias, y finalmente disminucin de la eficiencia masticatoria y
alteraciones estticas y funcionales. Un paciente con prtesis totales bien
adaptadas recupera apenas un 40% de su eficiencia masticatoria, un paciente con
prtesis desadaptadas, se encuentra en franco riesgo de malnutricin pues hace

cambios compensatorios en su dieta, disminuyendo el consumo de fibra y protena

y aumentando el de carbohidratos.
Solamente se necesita ir al odontlogo cuando hay dolor: el proceso descrito
anteriormente es normalmente asintomtico, por lo cual todo paciente edntulo
total debiera hacer al menos una visita anual al odontlogo y los pacientes
dentados, al menos una visita semestral.
Los dientes, naturales o artificiales, son esenciales para la buena nutricin:
un paciente que ha perdido su denticin natural y que por alguna razn no puede
realizarse su reemplazo protsico (deterioro cognitivo severo, enfermedad terminal,
etc.), deber tener un manejo de su dieta que garantice el adecuado suministro de
nutrientes, cambiando la forma de preparacin y presentacin de los alimentos,
bajo una adecuada consejera nutricional.
Envejecimiento orofacial
El complejo craneofacial y dentro de este la cavidad bucal, no son ajenos a los
cambios que presenta el organismo con el envejecimiento, los huesos maxilares, la
mucosa bucal y los msculos sufren procesos similares a los presentados por estos
tejidos en otros sitios, que llevan a que la mandbula presente una disminucin de
aproximadamente el 20% en su densidad sea entre los 45 y los 90 aos, a que la
articulacin Temporomandibular presente cambios anatmicos adaptativos, y a una
disminucin de la tensin mxima de los msculos y por ende de las fuerzas
masticatorias. As mismo los dientes presentan cambios de color y estructurales
que no son objeto de este texto discutir, pero que compensan unos el desgaste
funcional con la edad y que obedecen otros a una respuesta al proceso de
envejecimiento y a la funcin o parafuncin.
La lengua presenta alteracin de la textura por prdida de papilas (filiformes),
dndole un aspecto liso y pulido, al igual que varicosidades nodulares en su cara
inferior y agrietamiento por depapilacin o por deficiencias vitamnicas.
Saliva: el volumen de saliva basal disminuye de manera compatible con las
demandas funcionales, la viscosidad es menor, hay atrofia de conductos y de
clulas secretoras glandulares. Sin embargo la cantidad de saliva estimulada es
similar a la de un adulto joven, lo cual sugiere que las glndulas salivales de un
adulto mayor son capaces de trabajar ms eficientemente que las de un joven.
Cerca del 25% de los adultos mayores presentan resequedad oral y las
complicaciones que esto trae. Sin embargo, cuando se valora al anciano sano, los
datos analticos de la rata de flujo salival revelan que no existe disminucin
significativa cuando se comparan con los datos obtenidos en adolescentes y adultos

sanos. La disminucin del flujo salival relacionada con el envejecimiento puede

estar influenciada por patologas de

las glndulas

salivales, enfermedades

sistmicas y/o medicamentos utilizados.

La saliva contiene elementos inorgnicos (electrolitos (Na, K, Cl, HCO3, Li) y
orgnicos

(enzimas

-amilasa,

lipasa,

ribonucleasa,

lisozima,

lactoferrina-,

glicoprotenas -mucinas ricas en prolina-, inmunoglobulinas-(A secretoria, M y G-,

DNA y hormonas), encargados de la lubricacin de los tejidos bucales, ayudar a la
conformacin

del

bolo

alimenticio,

accin

antibacteriana,

efecto

buffer,

remineralizacin de lesiones cariosas, mantenimiento de la humedad bucal, ayuda

en el habla y la deglucin.
Causas de xerostomia

Edad

Parnquima glandular: con la edad se presenta un cambio en el parnquima

glandular determinado por el reemplazo del tejido acinar por tejido fibroso y graso,
sin embargo este cambio es compatible con las demandas metablicas basales del
adulto mayor.
Composicin: disminucin del pH, de la Ig A secretoria y de ptialina concomitante
con aumento de mucina; as mismo se presenta alteracin del balance de
electrolitos.

Consumo de medicamentos

Ms de 400 medicamentos han sido asociados con la disminucin del flujo salivar,
entre ellos se encuentran los anticolinrgicos (Buscapina, Atropina, N-butilbromuro
de hioscina), los antihistamnicos (Loratadina, Cetirizina), los sedantes y los
antihipertensivos (-bloqueadores -propanolol, atenol, bloqueadores de canales de
Ca, IECA -enalapril, ramipril-), entre muchos otros.

Enfermedades sistmicas

Sndrome de Sjgren: autoinmune, alteracin glandular, resequedad general,

ms en mujeres.

Diabetes: poliuria, hipertrofia acinar.

Diarrea: deshidratacin.

Desordenes psicognicos: ansiedad, depresin.

Demencia tipo Alzheimer: no llega informacin de corteza cerebral a los ncleos

solitario y salivatorio.

Radioterapia: reemplazo de tejido acinar por tejido graso y fibroso.

Una patologa relativamente frecuente en los adultos mayores y que por su

compleja etiologa multifactorial no cuenta hoy con un protocolo claro de manejo,
es el Sndrome de Ardor Bucal (SAB) o disestesia oral; consiste en un desorden
crnico oro-facial caracterizado por ardor y sensacin dolorosa en la cavidad bucal
ante una mucosa clnicamente normal. Otras complicaciones orales incluyen
xerostoma y disgeusia (sabor amargo o metlico), cambios en los hbitos de
alimentacin. Algunos sntomas generales en el cuerpo son el dolor de espalda y de
cuello, coln espstico, sangrado uterino disfuncional, pruritus y tinitus. Asimismo
se ha reportado una alta incidencia de cambios orales (gingivitis, periodontitis,
lesiones ulcerativas o eruptivas, lengua geogrfica, fisurada y eritematosa).
Factores locales: tratamiento dental, agentes infecciosos orales, reacciones
alrgicas, disfuncin y parafuncin del sistema estomatogntico, cantidad y calidad
de la saliva alteradas, mecanismos neurales, galvanismo, fumar.
Factores Sistmicos: enfermedades deficitarias (vitamina B1, B2 B6 y/o B12,
cido flico, estrgenos), disturbios hormonales e inmunolgicos (menopausia,
problemas climatricos, diabetes mellitus, factores antinucleares, factores de
anticuerpos,

factores

reumticos,

HIV,

SIDA),

efectos

secundarios

farmacoteraputicos, sndrome de Sjgren.

Factores psicognicos: pacientes que tuvieron problemas en la niez, pobre
adaptacin en la escuela y el trabajo, conflictos maritales y financieros y otros
efectos adversos de la vida; revelan una variedad de hechos sicolgicos y
psicosociales que juegan un importante papel dentro de los desordenes de dolor
facial y

orofacial, Lamey y Lamb enfatizaron en la ansiedad, depresin y

cancerofobia como contribuyentes para los sntomas del SAB.

Otros factores etiolgicos: el tejido linfoide inflamado con exfoliacin papilar
lingual, artritis temporal

o de clulas gigantes, sndrome mieloblstico, reflujo

gastroesofgico, nervio neuronal acstico, y dolor miofacial referido.

Diagnstico diferencial: infecciones por cndida SIDA/VIH, Lesiones orales como
el liquen plano y la lengua geogrfica, Alergias a agentes locales, daos en el nervio
lingual.
Tratamiento: la intervencin en los pacientes con SAB debera ser encaminada
hacia la eliminacin de la causa. El tratamiento basado en solo uno de sus posibles
factores etiolgicos es frecuentemente inefectivo y el no realizar una terapia ha
demostrado tener generalmente una mayor efectividad; por tanto su manejo debe

realizarlo un equipo que incluya al odontlogo, al psiclogo y al mdico. Algunos

elementos del tratamiento del SAB incluyen:
Conteo completo y diferencial de sangre, estado del hierro, vitamina B12 y cido
flico; pruebas con parches a pacientes con historia y evidencia al examen de una
posible alergia; terapia de reemplazo hormonal; corregir la anemia, normalizar los
niveles de glucosa en sangre, mejorar el nimo psicolgico, evitar los alergenos
relevantes, eliminar la candidiasis intraoral y corregir los defectos de las
dentaduras. Los medicamentos usados para tratar los pacientes con SAB incluyen
antifngicos, antibacterianos, corticoesteroides, analgsicos, sialogogos, vitaminas,
reemplazos

de

antihistamnicos.

minerales

Finalmente,

hormonales,
Los

benzodiacepinas,

pacientes

tratamiento es prolongado y no todos obtienen

deben

estar

antidepresivos
enterados

que

y
el

una resolucin de sus sntomas

pero muchos notifican una mejora en su calidad de vida especialmente si el clnico

muestra una adecuada actitud de ayuda.

Reacciones adversas a drogas con manifestaciones en cavidad bucal

Los pacientes geritricos son particularmente susceptibles a reacciones adversas a

las drogas, las cuales pueden afectar la boca y las estructuras asociadas. Estas
reacciones incluyen ulceraciones de la mucosa bucal ocasionadas por aspirina, sales
de oro, inhibidores de la ECA entre otros; erupciones liquenoides, pigmentacin de
la mucosa, xerostoma, infecciones inducidas por drogas, dolor e inflamacin de las
glndulas salivales, disturbios del gusto y sndromes extrapiramidales, producidas
por

agentes

antihipertensivos,

antidepresivos,

algunos

antibiticos

hipoglicemiantes orales.
Adems, la administracin crnica de medicamentos puede dar lugar a otra serie
de manifestaciones en cavidad oral:
Efectos sobre el metabolismo seo: antidepresivos atpicos, derivados de la
cortisona y tratamientos con base en hormonas.
Parestesia perioral: algunos antibiticos y antidepresivos tricclicos.
Hiperplasia gingival: anticonvulsivantes y bloqueadores de los canales de calcio.
Glositis y/o glosopirosis: alfa- bloqueadores, inhibidores de la ECA, antibiticos,
anticonvulsivantes, antidepresivos atpicos y algunos AINES.
Tendencia al sangrado: Alfa y beta bloqueadores, bloqueadores de los canales de
calcio,

antibiticos,

anticoagulantes,

anticonvulsivantes,

antidepresivos,

antitrombticos, vasodilatadores directos, hormonas y AINES, entre otros.

Atencin odontolgica de pacientes con demencias

Los pacientes con deterioro cognoscitivo y funcionales severos se caracterizan
desde el punto de vista de su salud bucal por presentar mayor patologa
comparativa, mayor severidad y menor cooperacin y auto-cuidado con el tiempo,
debido al avance del compromiso cognitivo y funcional, hasta el momento en que
hay que optar por dejar al paciente edntulo total, realizando ajustes en la
preparacin y presentacin de los alimentos, para garantizar su adecuada nutricin.
Este panorama, que hace cada vez ms complejo y difcil el manejo odontolgico,
podra mejorarse si ante el diagnstico se realiza inmediatamente una remisin al
odontlogo, estableciendo as un manejo temprano que mejorar el pronstico
general a largo plazo y aportar a mantener al paciente ms funcional, mejor
nutrido y con una mejor calidad de vida. La responsabilidad final del cuidado bucal
recae sobre el cuidador por lo cual se hace necesario valorar los conocimientos para
su manejo y el propio estado de salud bucal de ste (ya que nadie da aquello que
no posee, y si este no valora su propia salud bucal, no responder por la de la
persona a su cargo). En la actualidad existen diversas ayudas para el cuidado bucal
de estos pacientes como son el uso de cepillos elctricos, aparatos porta-seda,
antispticos como la clorhexidina, antimicticos, sustitutos salivares, fluoruros,
cepillos interdentales, elementos para adaptar los mangos de los cepillos
mejorando su agarre y manipulacin, etc.
Finalmente vale la pena decir que el estado de salud bucal de una persona
depender de factores culturales y econmicos, de las caractersticas del sistema de
salud, as como de la edad, ubicacin del paciente (hogar, institucin), tiempo de
institucionalizacin y grado de incapacidad. El personal socio-sanitario debera
aportar para que la siguiente expresin, tomada de un estudio realizado en la
Universidad nacional de Colombia, no se repita con tanta frecuencia:
cuando abro la boca todo es malo
Mejor aportar a la construccin de una boca como la que presenta Edgar Morn:
!Eso mismo para la boca! La boca no es solamente lo que come, absorbe, da
(salivar/lamer), es tambin el camino por donde pasa el alimento, y recordemos
que ste corresponde a una concepcin antropolgica del alma. El beso en la boca,
que el occidente populariz y mundializ, concentra y concreta el encuentro
increble de todas las potencias biolgicas, erticas, mitolgicas de la boca, por un

lado, el beso es un analogon de la unin fsica; por el otro, es la fusin de los

alientos, que es una fusin de almas.
LECTURAS RECOMENDADAS
Marn Zuluaga DJ. Cavidad Oral y Nutricin en el adulto Mayor. Rev Asoc Col
Gerontologa y Geriatra. En-dic, 1999;

13 (1): 22-25.

Munevar Torres AM, Rojas Garca JK, Marn Zuluaga DJ. Perfil epidemiolgico bucal
de los pacientes de 55 aos y ms, que asisten a las clnicas del Geronte de la
FOUN, durante el 1er, semestre del 2000 y cul es la percepcin que tienen estos
pacientes sobre su propio estado de salud bucal. Rev Fed Od Col. Oct, 2001 feb,
2002; 61: 7-32.
Marn Zuluaga DJ. Es necesaria la Odontogeriatra?. Rev Fed Od Col. Mar- Oct,
2000; 59: 39-44.

Marn Zuluaga DJ. Manejo Odontolgico de los pacientes con demencias. Rev Fed
Od Col. Ag - Oct, 2002; 63 (203): 115-130
Marn Zuluaga DJ, Aldana R D, Ardila Chaparro L. Influencia de la rehabilitacin oral
con prtesis totales en el cambio de dieta del adulto mayor. Rev Asoc Col
Gerontologa y Geriatra. Oct-dic, 2003;

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Marn Zuluaga DJ. Influencia de la boca en la calidad de vida de los ancianos. Rev
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16 (2): 363-368.

Pea beltrn OC. Aspectos farmacolgicos en el paciente geritrico. Su importancia

en odontologa. Trabajo de promocin. Universidad Nacional de Colombia, Facultad
de Odontologa. Biblioteca central. 1997.
Roman M, Cibirka. Burning mouth sndrome: A review of etiologies. jl of prost dent.
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Ship, J.; Grushka, M.; Lipton, J.A.; Mott, A.E.; Sessle, B.J; Dionne, R.A. Burning
Mouth Syndrome: An Update. JADA. 1995; 126: 842-853.

LESIONES DERMATOLGICAS.
Clara Patricia Ordez R.
Dermatloga
Hospital San Ignacio. Pontificia Universidad Javeriana
Bogot
GENERALIDADES
Los cambios que se observan en la piel y en los anexos cutneos,
asociados con el envejecimiento cronolgico y el fotoenvejecimiento
(alteraciones inducidas por la exposicin prolongada a la luz del sol)
son los siguientes:
La xerosis o piel seca, es causada por menor produccin de
aminocidos y sebo (disminuyen las ceramidas y los lpidos
intercelulares), hay formacin prematura de involucrina con mayor
adhesin de los corneocitos y prdida de la capacidad para retener
agua, lo que altera la funcin de barrera de la piel y predispone a la
aparicin del eczema. Al tacto la piel est rugosa, delgada y con
descamacin fina, puede haber lesiones purpricas y prurito; estos
cambios son ms acentuados en los brazos y las piernas.
La elastosis solar, es el engrosamiento y la coloracin amarillenta de
la piel con arrugas en reas expuestas especialmente la cara, regin
anterior del tronco y brazos. En pacientes con piel I (nunca se
broncea, siempre se quema) este cambio es ms severo en la regin
posterior del cuello y se llama cutis rhomboidalis nuchae. En la
histologa hay degeneracin del colgeno en la dermis superior y se
observa como un material basoflico amorfo.
El lntigo solar es una mcula que puede ser parda clara u oscura,
reticulada u homognea, aparece en reas expuestas al sol: cara,
dorso de manos, antebrazos y tronco; puede se mltiple. Por el
contrario, las eflides son mculas menores de 6 mm de dimetro, se
localizan en la cara y los hombros. Histolgicamente el lntigo solar
se asocia con elongacin de las crestas interpapilares con leve
incremento en el nmero de melanocitos; en cambio, en la eflide
solo hay hiperpigmentacin de la capa basal.
La poiquilodermia de Civatte consiste en mculas hiperpigmentadas,
reticuladas, con telangiectasias, leve atrofia y piel de aspecto sano
alrededor de las mismas. Es frecuente en cara lateral del cuello.
Histolgicamente hay vasodilatacin, atrofia drmica e
hiperpigmentacin irregular de la capa basal.
El sndrome de Favr-Racouchot consiste en la aparicin de mltiples
comedones gigantes en rea periorbitaria lateral e inferior, asociados

con elastosis solar. Histolgicamente hay dilatacin de los orificios

pilosebceos y quistes, sin infiltrado inflamatorio.
En las uas de los ancianos, los cambios son los siguientes:
Onicorrexis: Lesiones lineales y fisuras longitudinales en la lmina
ungueal; otras causas son el liquen plano, trauma y las alteraciones
vasculares.
Onicolisis: Desprendimiento de la lmina ungueal distal, con
coloracin blanco-amarrilla; las causas son onicomicosis, psoriasis,
tetraciclinas (fotoonicolisis), melanoma amelantico(destruccin
completa de la lmina ungueal proximal).
Onicocauxis: Engrosamiento de las uas por escamas subungueales.
Causas: psoriasis, onicomicosis, eczemas.
Onicogrifosis: Engrosamiento y endurecimiento de las uas con
formacin de lesiones tipo cuerno, frecuente en el hallux. Causa:
trauma crnico, alteracin de la circulacin y de la inervacin
perifrica.
Onicomicosis: Hay onicolisis, engrosamiento y cambio de color de la
lmina ungueal, si altera completamente la ua se produce la
distrofia ungueal; hay 3 patrones: proximal, distal y subungueal. La
causa ms comn son los dermatofitos: T. rubrum, T mentagrophytes
y E.floccosum.
Entre las patologas cutneas frecuentes en los ancianos
encontramos los eczemas, el penfigoide ampollar, las enfermedades
inducidas por el sol o fotodermatosis y los tumores benignos y
malignos.
ECZEMAS. Las diversas causas se pueden apreciar en la Tabla 1.
Tabla 1. Causas de eczema en ancianos.
Dermatitis seborreica
Eczema aesteatsico o craquelado
Escabiosis
Intertrigo
Dermatitis por contacto
Reacciones por drogas
Liquen simple crnico
Eczema gravitacional
Micosis Fungoide

1.Eczema aesteatsico o craquelado. Es causado por la xerosis y

el efecto de los agentes exgenos (sensibilizantes, uso excesivo de
jabn, disminucin de la temperatura y humedad, dao solar crnico)
Ocurre en mayores de 60 aos, ms frecuente en hombres; se inicia
en las piernas y pueden extenderse a otras partes del cuerpo.
Las lesiones son placas eritematosas, pruriginosas con fisuras y
excoriaciones, si estn asociadas con dermatitis por contacto tienen
vesculas; en los casos crnicos hay hiperpigmentacin y
liquenificacin Foto 1. En la patologa se observa el estrato crneo
compacto, con espongiosis focal, paraqueratosis e infiltrado
linfocitario y neutroflico.
Tratamiento: Corticoesteroides tpicos, emolientes con rea al 10%15% o lactato de amonio al 12%, controlar los factores agravantes.
2. Dermatitis seborreica. Placas eritematodescamativas, en
regiones con alta produccin de sebo(cara, cuero cabelludo, regin
preesternal y pliegues. En cuero cabelludo hay escamas blanquecinas
sobre placas eritematosas, en cara son similares, distribudas e forma
simtrica en la frente, los surcos nasogenianos, la regin interciliar y
retroauricular; hay fotosensibilidad; el curso es crnico y recidivante.
La forma del adulto se inicia entre la 4 y 6 dcada de la vida, es una
causa frecuente de eczema; se estima una prevalencia del 5%; afecta
ms a los hombres que a las mujeres.
El tratamiento consiste en : ketoconazol tpico (champ o crema),
corticoesteroides de baja potencia, piritionato de zinc o alquitrn de
hulla en champ, pimecrolimus o tacrolimus tpico.
3.Escabiosis: Consiste en ppulas que confluyen y forman placas
eczematosas, ppulovesculas, ndulos y surcos en los espacios
interdigitales de las manos, con prurito de predominio nocturno,
localizadas a nivel axilar, periareolar, abdomen, genitales y glteos;
se observa con frecuencia en pacientes que viven en geritricos. Otra
forma clnica es la sarna noruega que se caracteriza por costras y
lesiones queratsicas en palmas y plantas generalizadas, en
pacientes inmunocomprometidos, con alteraciones mentales o sin
higiene adecuada. El agente causal es el sarcoptes scabiei un
parsito que se transmite entre los humanos.
El tratamiento es la permetrina al 5% en crema o locin en 2
aplicaciones con intervalo de 5 das con tasas de curacin de 97.8%;
se ha utilizado el azufre al 5 o 10% en vaselina durante 3 noches
consecutivas; la ivermectina por va oral en dosis de 150-200g/kg,
1 dosis tiene una tasa de curacin de 70% y 2 dosis 98%. Para el

prurito se utilizan los antihistamnicos y los esteroides tpicos, si hay

infeccin los antibiticos por va oral.
4. Reacciones por drogas. Pueden producir lesiones localizadas o
generalizadas (eritrodermia). Entre los factores agravantes se
encuentran: la xerosis, los jabones, las sustancias irritantes o la
exposicin a la radiacin solar. Tabla 2.
Tabla 2. Medicamentos asociados con eczema y fotosensibilidad
Eczema o eritrodermia
Antibiticos: ampicilina,
cefalosporinas, penicilinas,
sulfonamidas
Carbamazepina
Captopril
Clorpromazina
Diltiazen
Hidantoinas
Litio
Nitrofurantona

Fotosensibilidad
Acido nalidxico
Amiodarona
Alquitrn de hulla
Antinflamatorios no esteroideos
Clorpromazina
Psoralenos
Sulfonamidas
Tetraciclinas

PENFIGOIDE AMPOLLAR
Es la ms frecuente de las enfermedades ampollares en mayores de
50 aos. Las lesiones inicialmente pueden ser eczematosas o
urticarianas , posteriormente aparecen vesculas o ampollas tensas
de 1 a 4 cms de dimetro, con contenido seroso, adems hay costras
y erosiones, duran varios das y dejan hiperpigmentacin o
hipopigmentacin residual; comprometen pliegues, tronco y abdomen
en forma simtrica Foto 2. La mucosa oral tiene lesiones en el 1030% de los casos.
Histolgicamente la ampolla es subepidrmica, con un infiltrado
drmico de eosinfilos y clulas mononucleares; la
inmunofluorescencia directa de la piel perilesional muestra depsito
lineal de inmunoglobulina G y C3.Se producen autoanticuerpos contra
los antgenos del penfigoide de 180 y 230 kD que son componentes
de los hemidesmosomas, constituyentes de la unin
dermoepidrmica.
Los factores que inducen las lesiones son: el trauma, las
quemaduras, la radioterapia, la radiacin ultravioleta, las drogas
(furosemida, analgsicos, antibiticos, captopril); hay reportes de
asociacin con carcinomas del tracto digestivo, vejiga, pulmn y
enfermedades linfoproliferativas.

El tratamiento de eleccin son los corticoesteroides sistmicos

(prednisolona 0.5-1 mg/kg/dia) hasta el control de la enfermedad con
disminucin progresiva de la dosis, se deben evaluar los efectos
secundarios. Otras opciones de tratamiento son la azatioprina, la
ciclofosfamida, la ciclosporina, el metrotexate y el micofenolato
mofetil.
FOTODERMATOSIS. Son patologas cutneas, que se presentan
como una respuesta anormal a la radiacin ultravioleta. En la piel por
el contacto con el oxgeno y la radiacin ultravioleta, se generan
especies reactivas del oxgeno: oxgeno singulete, radical hidroxilo y
perxido de hidrgeno, stas producen alteraciones en las reacciones
qumicas e inmunolgicas al actuar sobre el ADN, los lpidos y las
protenas celulares.
La dermatitis actnica crnica o reticuloide actnico es un
eczema persistente que ocurre en ancianos y representa una reaccin
de hipersensibilidad retardada a un alrgeno fotoinducido endgeno.
Puede iniciarse en piel sana o seguir a eczemas endgenos,
dermatitis por contacto, fotosensibilidad por drogas tpicas o
sistmicas. Consiste en placas eczematosas o liquenificadas, en cara,
cuello, tronco y antebrazos; son crnicas y recidivantes.
Tabla 3. Dermatitis agravadas por la radiacin ultravioleta
Dermatitis seborreica
Herpes simple
Linfoma cutneo de clulas T
Liquen plano
Pelagra
Pnfigo vulgar y penfigoide ampollar
Psoriasis
Roscea
Enfermedades del tejido conectivo
TUMORES CUTNEOS
La mayora de los tumores comunes en los ancianos son benignos
como las queratosis seborreicas, los lentigos solares, los apndices
cutneos y las queratosis actnicas. Los carcinomas pueden ser el
carcinoma basocelular, el escamocelular y el melanoma.

Las queratosis seborreicas son placas untuosas, queratsicas, con

un color que vara de amarillo a negro y el tamao de 1mm a varios
centmetros; localizadas en cara y tronco.
Los apndices cutneos o acrocordones son lesiones con un
pedculo, blandas, color piel o hiperpigmentadas, en promedio de 2
mm; frecuentes en cuello y pliegues.
Las queratosis actnicas son lesiones eritematosas, con escamas y
queratosis, localizadas en dorso de manos , antebrazos y cara.
Aparecen con mayor frecuencia en pieles tipo I; 25% de las lesiones
remiten espontneamente, tienen un riesgo estimado de progresin a
carcinoma escamocelular que vara entre 1-16% por ao, son
consideradas por algunos como lesiones precancerosas y por otros
como carcinomas escamocelulares in situ. Entre las opciones de
tratamiento estn:el nitrgeno lquido, la fulguracin, el curetaje, el
5-fluoruracilo tpico por 3 a 4 semanas y la ciruga en las lesiones
hipertrficas.
Carcinomas no melanoma. De todos los carcinomas, el carcinoma
basocelular y el escamocelular constituyen el 95% de los carcinomas
cutneos; el carcinoma escamocelular puede hacer metstasis. El
85% de las lesiones aparecen en sitios expuestos.
Los factores de riesgo son los siguientes:
1.Exposicin a agentes carcinognicos u oncognicos como: radiacin
ultravioleta, arsnico, radioterapia, cigarrillo, alquitrn de hulla, virus
del papiloma humano.
2.Tipo de piel: I y II (no se broncean y se queman fcilmente)
3.Quemaduras, lceras crnicas, cicatrices.
4.Inmunosupresin por medicamentos o enfermedades
linfoproliferativas. En transplantados de rin y corazn la incidencia
de carcinoma basocelular es 5-10 veces mayor, que en la poblacin
general y la del carcinoma escamocelular 40 a 250 veces mayor.
5.Lesiones precancerosas: queratosis actnicas, arsenicales,
enfermedad de Bowen
6.Genticos: epidermodisplasia verruciforme, xeroderma pigmentoso
El carcinoma basocelular es el ms comn de los tumores
malignos cutneos, tiene diversos patrones clnicos: nodular,
superficial, micronodular, infiltrante y morfeiforme. La incidencia
aumenta despus de los 40 aos. El carcinoma basocelular nodular
(60% de los casos), aparece en la cabeza o cuello de pacientes
mayores de 60 aos como un ndulo perlado brillante, con
telangiectasias en la superficie, que en ocasiones se ulcera; el
carcinoma superficial (15%) se localiza en tronco, alrededor de la

quinta dcada de la vida, aparece como placas eritematosas con un

borde papuloso perlado, con o sin pigmento.
Histolgicamente hay agregados de clulas basaloides derivadas de la
epidermis o del epitelio de los anexos y presencia de melanina; las
clulas son uniformes, hipercromticas, con ncleos redondos u
ovales.
El tratamiento depende de cada caso especfico entre las opciones se
encuentran la ciruga, la radioterapia, la crioterapia, el 5-fluoruracilo
tpico y el imiquimod tpico.
El carcinoma escamocelular consiste en ppulas, ndulos o
tumores; de superficie lisa, queratsica o ulcerada, son lesiones
exofticas o adheridas a la piel; con bordes definidos, algunas
sangran con mnimo trauma Foto 3. Se localizan en cabeza, cuello y
brazos; sin tratamiento tienden a aumentar de tamao, invadir la
dermis y hacer metstasis.
La radiacin ultravioleta induce la formacin de dmeros de pirimidina
en el ADN y mutacin del gen p53, se pierde la capacidad de reparar
las mutaciones puntuales en el ADN y hay proliferacin no controlada
de los queratinocitos con prdida de su funcin celular y formacin
de las lesiones en piel.
La histologa muestra una lesin que se origina en los queratinocitos
epiteliales; las clulas tienen ncleos hipercromticos, de diversos
tamaos, con contornos irregulares y presentan varios nucleolos; hay
aumento en el nmero de mitosis.
El tratamiento se escoge segn la edad del paciente, la localizacin
de la lesin, las patologas asociadas y consiste en reseccin de las
lesiones menores de 2 cm de dimetro, ciruga de Mohs, crioterapia,
entre otros.
El melanoma maligno en los ancianos tiene una incidencia que
aumenta de acuerdo con la edad y una supervivencia a los 5 aos
que disminuye segn el grado de invasin de la lesin; predominan el
lntigo maligno y el melanoma invasivo. El lntigo maligno
inicialmente es una mcula parda o negruzca, con un borde irregular
que crece lentamente; el diagnstico diferencial se hace con las
queratosis actnicas y las seborreicas. El melanoma invasivo es un
ndulo, rojizo o pardo con un borde pigmentado que tiene tendencia
a ulcerarse.
En la histologa hay presencia de melanocitos anormales en la
epidermis o dermis; el grado de invasin se determina midiendo en
mm, el espesor del tumor desde el estrato granuloso hasta el limite
inferior, lo que se conoce como ndice de Breslow

El tratamiento del lntigo maligno es la reseccin completa de la

lesin, en algunos casos se puede considerar: la radioterapia, la
crioterapia y observar la evolucin de la lesin. En lesiones in situ el
margen de reseccin recomendado por la OMS es de 5mm, si el
Breslow es de 1-2 mm el margen es de 1-2 cm y los estudios no
muestran ventajas en utilizar mrgenes mayores de 2 cm en lesiones
con Breslow mayor de 2 mm.

LECTURAS RECOMENDADAS
-Breathnach S. Drug Reactions. En: Rook/Wilkinson/Ebling. Texbook
of Dermatology. 1998. Blackwell Science. 6 ed. London.
-Fisher G., Kangs S., Varani J.y col. Mechanisms of Photoaging and
Chronological Skin Aging. Arch Dermatol 2002; 138:1462-1470.
-Graham-Brown R. The ages of man and their dermatoses. En:
Rook/Wilkinson/Ebling. Texbook of Dermatology. 1998. Blackwell
Science. 6 ed. London.
-Hawk J. Cutaneous Photobiology. En: Rook/Wilkinson/Ebling.
Texbook of Dermatology. 1998. Blackwell Science. 6 ed. London.
-Hywell W. Skin Cancer. En: Hywell W. Evidence-based Dermatology.
2003. BMJ group.London.
-MacKie R. Epidermal skin tumors. En: Rook/Wilkinson/Ebling.
Texbook of Dermatology. 1998. Blackwell Science. 6 ed. London.
-Norman R. Geriatric Dermatology. En: Dermatology Clinics of North
America 22(issue1).2004. WB Saunders Company Philadelphia.
-Roberts D., Anstey A., Barlow R. et al. UK guidelines for the
management of cutaneous melanoma. Br J of Dermatol 2002;146:717.
-Rueda X, Acosta AE. Carcinoma basocelular. En: Instituto Nacional
de Cancerologa, Bogot, Colombia: Guas de prctica clnica en
enfermedades neoplsicas. 2001.
-Tosti A., Piraccin B. Nail disorders. En: Bolognia J., Jorizzo J., Repin
R Dermatology 2003 Mosby edi. Espaa.

Hipertensin Arterial en Ancianos

FRANCISCO GONZALEZ LOPEZ 1

Pocos temas en medicina han sido objeto de tanta controversia como el de la hipertensin
arterial y su tratamiento en los individuos mayores de 65 aos; negada como entidad clnica
durante la primera mitad del siglo XX al considerarse un hallazgo normal de la vejez como
una consecuencia del endurecimiento arterial y de la respuesta compensatoria del corazn;
en la dcada del setenta se le reconoci por parte de los investigadores, como una entidad
patolgica de carcter benigno, por lo cual se recomendaba no iniciar ninguna medida
teraputica, basados en las complicaciones observadas al evaluar la alta frecuencia de los
episodios de hipotensin ortosttica con sus complicaciones inherentes, que en no pocas
veces, conducan a la muerte.
Frente a tales conceptos, la publicacin de los estudios de seguimiento de la hipertensin en
la poblacin geritrica, a finales de los aos ochenta, revel que en los afectados, el riesgo
de presentar enfermedades cardiacas y muerte se duplicaba, con respecto a grupos
normotensos de la misma edad y que adems, las cifras hipertensivas eran predecibles de
complicaciones cerebrovasculares, de demencia multi-infrtica, de aneurisma abdominal
artico, de insuficiencia renal crnica y de insuficiencia vascular perifrica; como
complemento a dichos informes, se dio al conocimiento de la comunidad cientfica la
evidencia incontrovertible, de que la terapia antihipertensiva en forma regular, haba
logrado un verdadero impacto epidemiolgico al disminuir los ndices de morbimortalidad en
ese grupo de edad.
Al finalizar el siglo XX, el terapeuta enfrentado a un anciano hipertenso, contaba a su favor
con los reportes del Estudio Sueco de Hipertensos de edad avanzada (STOP-H), del
Programa de Hipertensin Sistlica en Ancianos (SHEP), del Estudio de Europeo de la
Hipertensin Sistlica (Syst-Eur) y del Seguimiento del Hipertenso de edad muy avanzada
(HYVET), cuyos reportes apuntaban en una sola direccin, a la reduccin significativa de las
complicaciones cerebrovasculares y cardiovasculares en el grupo de individuos mayores de
65 aos.
Las cifras hablaban per se, al exhibir la reduccin de un 30% de los eventos vasculares
cerebrales y del 15 al 30% de todas las alteraciones cardacas, incluidas el infarto del
miocardio en un 20 a 25% y de la insuficiencia cardaca en ms del 50%; prontamente se
mostraron los beneficios concluyentes de la terapia con un diurtico en dosis bajas, al
1

Mdico especialista en Medicina Interna y Geriatra Clnica. Profesor de Medicina Interna de la

Universidad de Caldas. Manizales.

2
reducir significativamente los eventos cerebrales vasculares fatales y no fatales y los
cuadros cardiovasculares, incluidos los pacientes con diabetes. En trminos de ahorro de
vidas humanas, se pudo establecer que los pacientes hipertensos en estadio 1, con un
adecuado control de

los factores de riesgo cardiovascular durante 10 aos, que

disminuyeron 12 mmHg de su PA sistlica, haban evitado una muerte por cada 11

pacientes tratados.
Es de conocimiento general, que la hipertensin arterial constituye un modelo de
envejecimiento acelerado y que en todas las edades, su hallazgo determina un riesgo para
desarrollar enfermedad cardiovascular, un riesgo continuo, consistente e independiente.
Como se anot, para los individuos entre los 40 y 70 aos de edad, un aumento de 20
mmHg en la presin sistlica, o de 10 mm en la diastlica, incrementaba dos veces el riesgo
para eventos cardiovasculares, pero, he aqu el verdadero problema, son iguales los rangos
de normalidad para la tensin arterial a los 18 y a los 60 aos? y el riesgo de
complicaciones es el mismo a los 60 y a los 80 aos de edad?
Por ms de tres dcadas, el Instituto Nacional del Corazn, Pulmn y Sangre (NHLBI) de los
Estados Unidos, ha liderado el Programa de Educacin en Hipertensin Arterial, mediante la
coordinacin del Comit de Consenso (JNC) para la Prevencin, Deteccin, Evaluacin y
Tratamiento de la Hipertensin, cuyo sptimo reporte, publicado en 2003 redefini las guas
de clasificacin y de manejo y a la vez, introdujo un nuevo rango, ms de vigilancia que de
riesgo real, denominado Prehipertensin, cuyo hallazgo en un paciente, obligara a
modificar el estilo de vida para la prevencin de enfermedad cardiaca.
La inclusin en dicho reporte del tema hipertensin en ancianos en el aparte de poblaciones
minoritarias, aport datos fragmentarios sobre el tema, al considerar que en el control de la
hipertensin sistlica aislada se deben seguir los mismos principios sealados para el
cuidado de la poblacin general hipertensa. Tal como sucedi con los anteriores consensos
estadounidenses, en el sptimo no se determinaron las cifras para la clasificacin de la
hipertensin sistlica aislada y ms all del impacto epidemiolgico, no se alcanz un
acuerdo general sobre los rangos

de normalidad. As mismo, la definicin de una cifra

ptima, ha sido insuficiente, a pesar de las sugerencias de algunos investigadores de

alcanzar y mantener los rangos normales expuestos para los adultos jvenes; algunos
investigadores han insinuado tal disminucin, hasta alcanzar un nivel razonable de 145
mmHg para la PA sistlica y ajustar las dosis de los frmacos, a lo estrictamente necesario.
Es bien sabido que la PA diastlica disminuye ligeramente con la edad y que los valores de
la sistlica experimentan un incremento a lo largo de la vida, lo cual se evidencia an ms a

partir

3
de los sesenta aos; en los Estados Unidos, se estima que cerca del 65% de la

poblacin anciana es hipertensa y que ms del 30% se ve afectada por la forma de

hipertensin

sistlica

aislada,

con

los

rangos

diastlicos

normales

levemente

incrementados. Los eventos cardiovasculares se han relacionado, tanto con la elevacin de

las cifras sistlicas como de las diastlicas y esa correspondencia es ms fuerte despus de
los 65 aos, sin embargo, los valores sistlicos mayores de 140 mmHg constituyen un
factor pronstico para enfermedad cardiovascular mucho ms determinante que los
diastlicos.
El hallazgo de hipertrofia concntrica del ventrculo izquierdo en los ancianos, constituye un
riesgo real de muerte por causas cardiacas en el 50% y por eventos cerebrales vasculares
entre un 40 y un 60% durante los cinco aos siguientes al diagnstico; la confirmacin de
cardiopata hipertensiva en los pacientes mayores de 60 aos, incrementar cuatro veces la
posibilidad de sufrir un infarto cerebral, con secuelas que demandan altos gastos personales
y estatales; para todas las edades, la tasa de recuperacin de un evento cerebral vascular
es del 30 al 50% mientras que para la poblacin de ancianos, apenas si alcanza el 20%.
Una consideracin especial merecen los vasos cerebrales de pequeo calibre, en los cuales
se aprecia con el envejecimiento, una prdida focal de la capa muscular, con aparicin
progresiva del tejido colgeno entre las fibras elsticas que convierten literalmente a las
arterias en tubos de colgeno no reactivo, con disminucin del tono por prdida de la media
muscular; dichos cambios son ms aparentes en las ramas perforantes de la arteria basilar
y del crculo arterial de Willis que irrigan las reas hipotalmicas y de los ganglios basales,
sitios preferidos por los infartos en los ancianos hipertensos, las prdidas resultantes de
tejido cerebral determinarn un estado de hipoperfusin crnica, punto de partida para el
desarrollo de la demencia multi-infrtica.
Hasta hace varios aos, las investigaciones sobre la etiopatogenia de la hipertensin en los
adultos mayores se centraban en los cambios estructurales generados en el proceso normal
de envejecimiento y la arteriosclerosis agregada, que producan cambios en las paredes de
los vasos de mediano y pequeo calibre, con la consecuente prdida de la elasticidad y
aparicin de rigidez; en cuanto a la aorta se producan dos alteraciones: la primera, fractura
de la capa elstica helicoidal con depsito de colgeno entre las fibras elsticas y la
segunda, un aumento en la captacin del calcio que conduca a endurecimiento y
tortuosidad de sus paredes, cambios que explicaban el incremento de la presin sistlica y
del volumen artico como producto de la elongacin y la dilatacin. En el corazn, se
observaba una repercusin negativa en su capacidad para adaptarse a la presin durante la
sstole y para relajarse en la distole, sumada al estado de envejecimiento cardiaco con

4
aumento de la masa muscular y disminucin de la reserva funcional, todo lo cual conduca
una disfuncin diastlica; a partir de las observaciones de Shimamoto y Akita en 1990, en
hipertensos con edad promedio de 81 aos, se pudo establecer la sensibilidad de la
angiotensina plasmtica, al aumento del sodio intracelular y la orientacin en la bsqueda
de un dao meramente estructural que predomin hasta entonces, se cambi de un modo
contundente.
La hipertensin sistlica aislada, la forma ms prevalente en ancianos, posee un perfil
hemodinmico caracterstico: se observan, tanto la disminucin de la distensibilidad de los
grandes vasos y del volumen plasmtico, como un incremento de la resistencia vascular
perifrica, tambin alteracin del volumen diastlico y del gasto cardaco, en contraste con
la forma sstolo-diastlica, que exhibe una reduccin de la sensibilidad del complejo
yuxtaglomerular, de la renina plasmtica y de la sensibilidad de los barorreceptores.
En la mayora de referencias de la hipertensin arterial en ancianos, se destacan dos
aspectos caractersticos: en primer lugar, la pseudohipertensin, originada por la rigidez
vascular, que incrementa en forma espuria las cifras tensionales, con implicaciones
diagnsticas y teraputicas en un grupo de edad muy sensible a los medicamentos y a las
reducciones innecesarias de la presin arterial; su presencia, sospechada ocasionalmente en
ancianos hipertensos por la ausencia de dao de los rganos blanco, se puede confirmar
mediante la maniobra de Osler, al percibir el pulso arterial radial, sobre la cifra sistlica
hallada con el mtodo indirecto. A pesar de la recomendacin, no se debe olvidar que la
presin del pulso, tradicionalmente empleada como un ndice til de rigidez, ha sido
desplazada por las nuevas tcnicas no invasivas para medir la distensibilidad arterial.
La segunda caracterstica es la tendencia a presentar hipotensin postural an sin
medicamentos antihipertensivos, con cadas de 20 mmHg o ms en los rangos sistlicos y
de 10 mmHg de los diastlicos, despus de tres minutos de adoptar la bipedestacin; dicho
fenmeno se ha explicado por la disminucin del gasto cardiaco, del volumen plasmtico
total y de la actividad de los barorreceptores. Su frecuencia es ms alta en los pacientes con
la forma sistlica aislada, por su efecto crnico sobre los mecanismos de autorregulacin
cerebral, en los pacientes con diabetes mellitus y en las terapias con diurticos, dilatadores
venosos, bloqueadores Beta adrenrgicos, sildenafil, y algunas sustancias psicotrpicas; las
condiciones patolgicas que pueden desencadenar hipotensin ortosttica, incluyen: la
estenosis artica, la pericarditis constrictiva, los desequilibrios hidro-electrolticos y los
estados anmicos no compensados. El hallazgo de hipotensin ortosttica debe alertar al
mdico ante el riesgo incrementado de presentar un episodio de encefalopata hipertensiva.

5
Al reconsiderar la etiopatogenia de la hipertensin sistlica aislada en ancianos, y las
caractersticas de pseudohipertensin y ortostatismo, cobra vigencia la clasificacin de
Harris de 1986 -1996: Leve: 160-200 mm. Hg. Moderada: 200-250 mm. Hg. y Severa,
para los niveles de presin arterial sistlica, mayores de 250 mm. Hg.
En general para todos los hipertensos y en particular para los ancianos, nunca sern
suficientes las recomendaciones para obtener una adecuada medicin de la PA, la cual se
realizar con el paciente en decbito supino, luego en posicin sentada con los pies
apoyados en el suelo y por ltimo de pie, para descartar el componente de hipotensin
postural; requisitos adicionales sern: evitar el consumo de caf, la agitacin fsica y la
vejiga llena. Es necesario advertir que la cabeza levantada y sin apoyo, desencadena una
respuesta simptica con incremento de las cifras tensionales.
La evaluacin del anciano hipertenso persigue los objetivos que permitan en primer lugar,
evaluar el estilo de vida en lo concerniente a la dieta, hbitos, actividad fsica y
especialmente a su esfera psicolgica; tambin, reconocer los factores de riesgo asociados
para enfermedad cardiovascular o los desrdenes concomitantes que puedan afectar el
pronstico y el tratamiento -tabaquismo, obesidad, sedentarismo, dislipidemia, diabetes
mellitus, presencia de

microalbuminuria o una rata de filtracin glomerular inferior a 60

mL/minuto-; se debe pesquisar adems, en el comienzo de sntomas anginosos previo a los

55 aos en hombres y a los 65, en las mujeres e historia familiar de enfermedad
cardiovascular temprana. En segundo lugar, se busca identificar posibles causas de la
hipertensin y por ltimo, evaluar la presencia o ausencia de dao de rgano blanco: en el
corazn, hipertrofia ventricular izquierda, historia de angina o de infarto de miocardio
previos, antecedente de revascularizacin coronaria o de insuficiencia cardaca; en el
cerebro, infarto o episodios isqumicos transitorios y alteraciones cognitivas que orienten a
una demencia multi-infrtica; y para terminar la investigacin, se descartar enfermedad
renal crnica, alteracin arterial perifrica y retinopata.
En ausencia de lesin de rgano blanco, se sugiere el monitoreo continuo ambulatorio de PA
el cual proporciona informacin detallada sobre su comportamiento durante el sueo y las
actividades diarias, tambin es til para evaluar a los pacientes con resistencia a las
terapias o con sntomas de hipotensin relacionados con regmenes teraputicos, en casos
de hipertensin episdica incluida la de bata blanca- y para evaluar la presencia de
trastornos disautonmicos. Los valores de TA ambulatorios son normalmente ms bajos que
los obtenidos en los exmenes de rutina; el rango de normalidad para los hipertensos
despiertos es, mximo de 135/85 mmHg y durante el sueo, 120/75 mmHg. En resumen, la
medicin continua ambulatoria aporta el porcentaje de registros elevados y la magnitud de

6
la reduccin de PA durante el sueo, en la mayora de los individuos las cifras disminuyen
de un 10% a 20% durante la noche; es de advertir, que quienes no presenten tal
disminucin, poseen un riesgo incrementado para el desarrollo de eventos cardiovasculares.
La pruebas de laboratorio recomendadas incluyen, electrocardiograma,

parcial de orina,

glicemia, hemoglobina y hematocrito, creatinina srica (con el ndice de depuracin

calculado de creatinina), calcio y potasio sricos

y perfil de lpidos (lipoproteinas de alta

densidad, lipoproteinas de baja densidad y triglicridos).

La bsqueda de hipertensin secundaria en ancianos, debe ocupar en forma permanente la
atencin del mdico; su proporcin es similar a la de los adultos jvenes, entre el 0.5 y el
2% de todos los casos. En presencia de un caso de hipertensin diagnosticada despus de
los 55 aos o de resistencia a una terapia presuntamente adecuada, hipokalemia de causa
no aclarada y elevacin de la creatinina srica despus de iniciar un inhibidor de la enzima
convertidora de angiotensina (IECA), se hace necesario descartar un proceso secundario. La
enfermedad renovascular de origen arteriosclertico, el feocromocitoma y el aldosteronismo
primario son sus causas ms comunes; otros factores no menos importantes incluyen, la
apnea del sueo, la hipertensin inducida o relacionada con frmacos, la nefropata crnica,
la terapia crnica con esteroides y el sndrome de Cushing, la coartacin de la aorta y
patologas de tiroides o de paratiroides.
Abandonado en algunos textos desde hace varios aos, el trmino de Hipertensin
Resistente, ocupa de nuevo la atencin del sptimo consenso, y la define como la falla para
alcanzar un adecuado control de la PA con un rgimen de tres medicamentos, incluido un
diurtico tiazdico, en las dosis mximas efectivas; tal definicin, tambin comprende a los
ancianos expuestos a tomas inadecuadas de la tensin arterial, al desconocimiento por
parte del mdico de la pseudohipertensin, a alta ingesta de sodio y al excesivo consumo de
alcohol, a la enfermedad renal con retencin de lquidos, a la obesidad, a una inadecuada
adherencia a la terapia o a dosis subteraputicas de los medicamentos, y por ltimo, a las
combinaciones inconvenientes de sustancias antihipertensivas, a la hipertensin inducida
por drogas, tales como antiinflamatorios no esteroideos y simpaticomimticos.
Cundo se debe iniciar la terapia en un anciano hipertenso? esa decisin depender de la
evaluacin de cada mdico frente a su paciente, despus de sopesar los beneficios de
tratarlo frente a los riesgos y costos de no tratarlo, en otras palabras, guiado por la
posibilidad de retardar la aparicin de las complicaciones de la hipertensin ms all del
simple ejercicio de disminuir las cifras tensionales; a partir de observaciones de grupos de
ancianos hipertensos entre los 85 y 88 aos de edad, con bajos ndices de mortalidad,

7
explicados por factores biolgicos e histricos, se ha postulado cierta inmunidad
cardiovascular, de cara a los efectos adversos de la hipertensin. En ese sentido, varios
autores han demostrado la inconveniencia de tratar, tanto a los hipertensos mayores de 80
aos en rangos de leve a moderado, como a los afectados por cuadros demenciales, en los
cuales se ha perdido el objetivo de retrasar una de las ms temidas complicaciones y, an
ms, el hecho de disminuir la perfusin cerebral an dentro de aparentes mrgenes de
seguridad, resulta funesto para la esfera cognitiva. De lo anterior se desprende que existen
pocas pruebas concluyentes respecto a los beneficios de disminuir las cifras hipertensivas a
los mayores de 80 aos.
El esquema teraputico, al igual que en los adultos jvenes, comprender en primer
trmino la adopcin de estilos de vida saludables, piedra angular no solo para la prevencin
de la hipertensin, sino tambin en el control de la enfermedad ya instaurada; es bien
sabido que las cifras tensionales altas responden en forma satisfactoria a la reduccin de la
ingesta de sal; as mismo, a la prctica regular de ejercicio isotnico que produce cambios
en la funcin cardaca, por una parte, debido al aumento la contractilidad ventricular y de
la fraccin de eyeccin y por otra, al mejoramiento de la flexibilidad muscular y de la
movilidad general. Otras medidas no farmacolgicas incluyen: el control adecuado del peso,
fundamentado en la relacin directa de la hipertensin con la obesidad, la disminucin del
tabaquismo y del consumo de alcohol; algunos complementos dietticos como el potasio,
calcio y magnesio, requieren de un mayor anlisis en su papel teraputico. La
recomendacin del tiempo de evaluacin de la respuesta antihipertensiva a la fase no
farmacolgica, comprender al menos diez semanas para los hipertensos en rango leve, en
los pacientes con rangos de moderado y severo se iniciarn simultneamente las
modificaciones en el estilo de vida y los medicamentos. En conclusin, la adopcin de estilos
de vida saludable, disminuyen la PA, refuerzan la eficacia de los antihipertensivos y atenan
el riesgo cardiovascular.
Los medicamentos se iniciarn con precaucin en los ancianos, puesto que como se anot,
son ms sensibles a la deplecin de volumen y a la inhibicin simptica que los jvenes; se
deben prescribir en dosis bajas y los incrementos, en el supuesto caso de requerirse, se
ajustarn en forma gradual y con intervalos amplios en su administracin. Como regla
general, los antihipertensivos de potencia media y alta que causan hipotensin postural con
depresin del gasto cardiaco y cada del flujo cerebral, estn contraindicados.
La mala adherencia a la terapia se genera, entre otras causas, al desconocimiento de su
condicin de hipertensos, a la negacin de la enfermedad debida en la mayora de los casos,
a la ausencia de sntomas o a la percepcin de los frmacos como signo de deterioro y

8
tambin a la falta de compromiso del paciente en el plan de autocuidado, o por los efectos
adversos inesperados de las medicaciones. El costo de los frmacos y la complejidad de los
esquemas de polifarmacia, constituyen adems, barreras adicionales que deben superarse
para lograr la meta de normotensin.
Los diurticos tiazdicos constituyen desde hace algunas dcadas, la primera lnea del
tratamiento farmacolgico en la mayora de ancianos con hipertensin no complicada, solo o
en combinacin con medicamentos de otras clases, su efectividad ha sido comprobada en la
mayora de estudios poblacionales, su propiedad de potenciar el efecto de todos los dems
antihipertensivos y su bajo costo, son factores para tener en cuenta al comenzar las
terapias combinadas. La dosis de iniciacin recomendada es de 12.5mg al da, suficiente
para su accin natriurtica que persiste durante las primeras ocho semanas de
administracin, con efecto en la disminucin del gasto cardiaco y del volumen plasmtico en
un 4%, con un mnimo incremento en la resistencia vascular perifrica; luego de ese
tiempo, se estabiliza el balance de sodio por disminucin de su eliminacin, el gasto se
normaliza, el volumen
centrar

sobre

la

permanece levemente disminuido y la accin farmacolgica se

resistencia

vascular

por su efecto inhibidor sobre la actividad

vasoconstrictora de la endotelina en las paredes arteriales. Su prescripcin no estar exenta

de complicaciones en pacientes con cuadros de

artritis gotosa o con historia de

hiponatremia significativa, ante lo cual se guardarn las precauciones del caso, o se decidir
por medicamentos de la segunda lnea.
El tratamiento con dosis bajas de diurtico disminuye a la mitad, el riesgo de desarrollar
cardiopata dilatada en los ancianos hipertensos, de acuerdo con los resultados del Estudio
del Instituto Nacional de Salud (NIH) en Estados Unidos, en el cual, los pacientes con infarto
del miocardio previo, experimentaron un alto beneficio al disminuir en un 80% la posibilidad
de evolucionar hacia una insuficiencia cardaca.
Al igual que la mayora de adultos jvenes con hipertensin, los ancianos ocasionalmente,
requerirn dos o ms de las medicaciones antihipertensivas para alcanzar un nivel ptimo;
cuando los valores tensionales, sistlico y diastlico respectivamente, superen los rangos de
20/10 mmHg, sobre la meta esperada, debe considerarse el esquema combiando, sin
olvidar la regla de oro en los mayores de 60 aos, de proceder con cautela ante el riesgo de
hipotensin ortosttica, al igual que en los pacientes con diabetes mellitus y con
disautonoma. En hipertensos con incontinencia urinaria concomitante, es obvia la
contraindicacin de diurticos por lo cual se recomienda la iniciacin de calcioantagonistas
en el caso de comprobarse inestabilidad del msculo detrusor, o en su defecto, los beta-

9
bloqueadores cuya comprobada efectividad antiarrtmica y antianginosa los convierte en
electivos en el anciano con enfermedad coronaria.
Los beta-bloqueadores constituyen la opcin teraputica suficientemente probada en
ancianos hipertensos; su accin farmacolgica, al reducir la frecuencia y el ndice cardaco
de un 25 a un 30%, los hace electivos en pacientes afectados por taquiarritmias con riesgo
de muerte. No obstante, se debe recalcar que se contraindican en casos de diabetes
mellitus, de enfermedad pulmonar obstructiva crnica, de hiperreactividad bronquial, de
bloqueos arculo-ventriculares de segundo y tercer grado y de enfermedad vascular
perifrica; la contraindicacin absoluta de su prescripcin en pacientes con insuficiencia
cardiaca congestiva, se ha reducido recientemente por la evidencia de numerosos estudios
que han demostrado la mejora tanto clnica como hemodinmica de enfermos con falla
refractaria, aunque persiste la recomendacin de evitar su administracin en los casos de
falla ventricular severa y en los estados de insuficiencia cardiaca en el post-infarto. Los
bloqueadores alfa adrenrgicos, tales como el prazosn, el terazosn y el doxazosn, son
medicamentos de primera lnea en el anciano hipertenso con sndrome prosttico, ya que
incrementan dentro de parmetros de seguridad, la frecuencia cardiaca y disminuyen la
resistencia vascular perifrica.
En el grupo de inhibidores adrenrgicos de accin central, la clonidina es un medicamento
de alta potencia antihipertensiva, conserva la respuesta hemodinmica durante el ejercicio y
mantiene el ndice cardiaco y al tiempo, disminuye la resistencia perifrica; se ha empleado
con resultados favorables en mujeres hipertensas afectadas por el sndrome de postmenopausia, y en general, en pacientes con sndromes de diarrea por neuropata diabtica,
colitis ulcerativa e hiperactividad simptica secundaria a cirrosis alcohlica, concomitantes al
proceso hipertensivo. La dosis inicial recomendada es de 75 microgramos diarios
preferiblemente en la noche; se debe tener especial precaucin en advertir los riesgos sobre
su interrupcin abrupta que potencialmente desencadena cuadros de crisis hipertensiva.
Los calcioantagonistas del grupo hidropiridnico, tales como nifedipina, nitrendipina y
amlodipina de accin prolongada, han demostrado su accin protectora en hipertensos con
enfermedad coronaria; sus efectos farmacolgicos probados en la disminucin de la
demanda de oxgeno por el miocardio, en la regresin de la hipertrofia concntrica del
ventrculo izquierdo, en el incremento de la frecuencia, del gasto y del ndice cardiacos, con
disminucin de la resistencia vascular perifrica, todos ellos con efectos mnimos sobre la
presin diastlica, los convierte en

sustancias idneas en la terapia antihipertensiva en

ancianos; sin embargo, su costo elevado los limita a un nmero reducido de pacientes.

10
Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECAs), efectivos en la
disminucin de las cifras tensionales, juegan un

papel activo en la regresin de la

hipertrofia ventricular izquierda, en los cuadros de disfuncin diastlica, en la atenuacin de

los sntomas anginosos al disminuir la vasoconstriccin coronaria, con una notable mejora
de la insuficiencia cardiaca congestiva por su accin sostenida sobre los ndices de pre y
poscarga, se constituyen en medicamentos de primera lnea en hipertensos con diabetes
mellitus por su efecto sobre los receptores perifricos de insulina.
El desarrollo de nuevos medicamentos antihipertensivos, ha tratado de enfocar ms la
atencin de los terapeutas, al minimizar el espectro de las reacciones adversas, de las
interacciones

medicamentosas

y de establecer por fin, un esquema confiable de

monoterapia; tal es el caso de los antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA

II) que ejercen un bloqueo del eje renina-angiotensina en un nivel ms perifrico que los
IECAs, sin interferir con la produccin de la angiotensina II, lo cual disminuye la respuesta
presora de las paredes arteriales. Su accin farmacolgica se dirige a la resistencia vascular
perifrica sin deprimir el gasto cardiaco, producen ocasionalmente un aumento de la
frecuencia cardiaca, no alteran las concentraciones de lpidos plasmticos, ni los niveles
sricos de potasio y glucosa, adems, no afectan el flujo plasmtico renal. La adicin del
tiazdico ha demostrado una mayor efectividad, sin embargo, el impacto epidemiolgico de
estos medicamentos, an no supera la efectividad del diurtico solo, en el control de la
hipertensin arterial en la poblacin de ancianos.
La posibilidad de optimizar la teraputica en los pacientes, ha llevado a sugerir el empleo de
las sustancias antihipertensivas en diferentes patologas susceptibles de control, con la
mnima cantidad de medicamentos, lo cual implica enormes ventajas en los ancianos que
usualmente se ven afectados por la polifarmacia, con el incremento obvio de efectos
adversos e interacciones; tal es el caso de las tiazidas que retardan potencialmente la
prdida de la matriz sea en los individuos con osteoporosis, de los bloqueadores beta y su
efecto tanto sobre las taquiarritmias auriculares, como en la migraa, en el temblor esencial
y en la hipertensin perioperatoria. Los calcioantagonistas poseen efecto benfico en el
sndrome de Raynaud y en algunas arritmias, y el prasozn en los pacientes con sndrome
prosttico.
De otro lado, en algunas condiciones asociadas o derivadas de la hipertensin que generen
alto riesgo, como puede suceder en los pacientes programados para cirugas de urgencias,
con cifras tensionales no controladas, se debe recurrir a los calcioantagonistas, a los IECAs
o a los Ara II, ya que el diurtico tiazdico est contraindicado por el efecto hipovolmico
desencadenado con las primeras dosis.

11
La mayora de estudios de hipertensin arterial en ancianos, coinciden en la terapia de
eleccin de la enfermedad cardiaca isqumica con los bloqueadores Beta, o como
alternativa, los calcioantagonistas de larga accin; en los pacientes con sndromes
coronarios agudos (angina inestable o infarto del miocardio), al lado de los protocolos
convencionales, se iniciar el manejo antihipertensivo con bloqueadores Beta o con
I.E.C.A.s, adicionando todos los medicamentos requeridos para un adecuado control del
estado agudo; en los estados post-infarto, adems de los dos clases de sustancias citadas,
se han reportado beneficios al agregar los ARA II con repercusiones benficas sobre las
dislipidemias agravantes.
La regresin de la hipertrofia ventricular izquierda puede lograrse con un esquema
contundente que incluya adems del cambio de estilos de vida, el inicio de terapia con
cualquiera de los agentes antihipertensivos, exceptuando los vasodilatadores, la hidralazina
y el minoxidil. En los individuos con falla ventricular sin compromiso hemodinmico, los ARA
II y los Beta Bloqueadores han demostrado alta efectividad, para aqullos con falla
ventricular sintomtica o enfermedad cardaca incapacitante, se indican tambin los ARA II,
y los Beta bloqueadores, en combinacin con diurticos de asa.
En los pacientes con enfermedad renal crnica, establecida por un rango de filtracin
glomerular calculada, menor de 60 mL/min o por la presencia de albuminuria (>300
mg/dL), las metas teraputicas se orientarn a retardar un mayor deterioro de la funcin
renal y a prevenir la enfermedad vascular coronaria; la hipertensin, hallazgo frecuente en
la mayora de estos pacientes, requerir de medidas agresivas de control, a menudo con
tres o ms drogas para lograr un descenso de las cifras por debajo de 130/80 mmHg, y al
tiempo, se iniciarn las medidas tendientes a restaurar el normal metabolismo del calcio, los
estados de anemia concomitante y las dems alteraciones que usualmente acompaan a la
insuficiencia renal.
La complejidad singular que ofrece un anciano hipertenso al mdico, debe obligarlo ante
cada caso en particular, a establecer un riguroso anlisis del riesgo beneficio antes de
iniciar una terapia antihipertensiva; los informes de los estudios acerca del impacto sobre
las cifras de morbilidad y de mortalidad, sern obligatoriamente observados desde la
perspectiva de un individuo enfermo, con respuestas no siempre esperadas a los
medicamentos, y con efectos adversos que en ocasiones, generan ms quejas que la misma
enfermedad.

Ninguna recomendacin ser excesiva para promover la motivacin del

paciente para lograr el control de la hipertensin, fundamentando expectativas positivas y la

plena confianza en el terapeuta; ni la ms probada de las terapias ser efectiva para
controlar la hipertensin si el enfermo no adopta un estilo de vida saludable, una actitud

12
positiva hacia su enfermedad y hacia los medicamentos. La empata construye la
confianza y potencia las respuestas de los pacientes, desde todas las expectativas y las
experiencias anteriores con el cuidado de su salud. Tal como enfatizan los consensos para
la deteccin, evaluacin, manejo y seguimiento del paciente hipertenso, las pautas
sugeridas en estos comentarios, son un complemento para el juicio del mdico ante las
consideraciones diagnsticas y teraputicas con cada uno de sus pacientes hipertensos.

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Final Programme: Late clinical trials and medical practice (Hot Topics).

ENFERMEDAD CORONARIA EN LOS ANCIANOS

Guillermo Mora Pabn
Profesor Asociado - Facultad de Medicina
Universidad Nacional de Colombia
Los ancianos presentan alto riesgo para el desarrollo de enfermedades degenerativas,
entre ellas las cardiovasculares, las cuales adems de ser frecuentes suelen ser una
importante comorbilidad. Son un grupo de difcil evaluacin ya que con frecuencia los
pacientes geritricos presentan cambios en la percepcin del dolor, alteraciones de la
memoria y dficit auditivo que suelen dificultar la anamnesis.
La Enfermedad Coronaria (EC) es la primera causa de mortalidad en los ancianos. En
autopsias la EC tiene una prevalencia de 70% en este grupo de pacientes, aunque solo
30% tiene manifestaciones clnicas.
El dolor anginoso tpico se define como aquel dolor torcico que es opresivo, expansivo
asociado a esfuerzo o estrs y que calma con reposo o nitratos; este tipo de dolor no
es comn en el anciano y menos del 50% de pacientes geritricos con EC lo
manifiestan. La EC se puede presentar con cuadros no dolorosos denominados
equivalentes anginosos, siendo el sntoma ms frecuente la disnea, aunque puede
presentarse como edema pulmonar, arritmia cardiaca (palpitaciones o sncope) en
forma silente o como muerte sbita. Los pacientes mayores de 75 aos dan cuenta de
la tercera parte de hospitalizacin por Sndromes Coronarios Agudos (SCA) y de la
mitad de muertes cardiacas.
1. Infarto agudo de miocardio con elevacin del ST
Con las particularidades de la presentacin clnica que se describieron previamente, el
diagnstico electrocardiogrfico y enzimtico es igual al de los pacientes ms jvenes.
Bajo un contexto clnico adecuado el hallazgo de supradesnivel del ST mayor a 2 mm
en derivaciones V1 a V4 o mayor a 1 mm en otras derivaciones fuertemente sugiere el
diagnstico de Infarto Agudo de Miocardio (IAM) y obliga al inicio del tratamiento. Los
marcadores

de

necrosis

miocrdica

como

CKMB

o troponinas

confirmarn

el

diagnstico pero no son necesarias para empezar a tratar estos pacientes.

Una vez el paciente ingresa por un cuadro de IAM con elevacin del ST se implementan
unas medidas generales que incluyen oxigeno en los primeras 6 horas especialmente

si la saturacin arterial es menor al 90%, reposo en cama en las primeras 24 horas,

canalizacin de vena perifrica y toma de muestras sanguneas para evaluar CKMB,
Glicemia, BUN, Creatinina, Potasio, cuadro hemtico, PT y TPT.
1.1.

Aspirina

La primera medida que disminuye la mortalidad en el IAM con elevacin del ST es el

uso de aspirina. Por su efecto antiplaquetario mediado por tromboxano A2, la aspirina
ha demostrado disminucin del 2.4% del riesgo absoluto y del 24% en el riesgo
relativo. Combinada con estreptoquinasa disminuye la mortalidad en 5.2% en trminos
absolutos y 42% en riesgo relativo. La dosis inicial oscila entre 162 y 325 mgr
continundose luego con dosis de 75 a 162 mgr. Para mejorar la absorcin no se
deben usar presentaciones con cubierta entrica y la tableta debe masticarse antes de
deglutirse. La aspirina est indicada en todo paciente con IAM con elevacin del ST
excepto en aquellos que presentan alergia a los salicilatos o con sangrado activo.
En los ancianos el uso crnico de aspirina se asocia con disminucin absoluta del 4.5%
de eventos cardiovasculares con necesidad de tratar 20 pacientes para prevenir un
evento en 2 aos. Adicionalmente se ha sugerido que la aspirina en este grupo de
pacientes disminuye el riesgo de demencia y posiblemente de cncer de colon. Sin
embargo el riesgo de eventos adversos en este grupo poblacional es ms alto,
particularmente en los mayores de 70 aos, con aumento del riesgo absoluto del 3%
para sangrado gastrointestinal; igualmente hay aumento de riesgo relativo del 40%
para ECV hemorrgico. A pesar del mayor riesgo no hay duda de que los ancianos se
benefician del tratamiento inicial y crnico con

aspirina en el contexto del IAM con

elevacin del ST.

1.2.

Reperfusin

El mecanismo fisiopatolgico que subyace al cuadro de infarto agudo de miocardio es

la formacin de un trombo oclusivo sobre una placa inestable. Por ello aquellas
terapias que logren romper el trombo y producir reperfusin mejorarn la mortalidad.
Los dos mecanismos que lo logran son la fibrinolisis y la angioplastia, que para el
evento del IAM se conoce como angioplastia primaria.
Las estrategias de reperfusin son dependientes de tiempo, de manera tal que entre
ms precozmente se usen mayor ser el beneficio en mortalidad y morbilidad.

Algunos estudios sugieren que en las primeras dos tres horas del inicio del evento
no hay mayor ventaja de la angioplastia primaria sobre la fibrinolisis e incluso puede
ser mayor el beneficio de esta ltima. Sin embargo pasadas estas horas y en la medida
en que los pacientes son de mayor riesgo, por ejemplo los que estn complicados con
choque, la angioplastia primaria muestra mayor utilidad.
Las diferentes guas de manejo de IAM con supradesnivel del ST recomiendan la
terapia fibrinoltica en los pacientes con cuadro clnico compatible y supradesnivel del
ST mayor a 0.1 mv en 2 derivaciones electrocardiogrficas que observen la misma
cara del miocardio y que no tengan contraindicaciones (tabla 1). La indicacin se
extiende

al

paciente

que

ingresa

con

bloqueo

de

rama

izquierda

nuevo

presumiblemente nuevo.
La reduccin de la mortalidad con la fibrinolisis se relaciona con reduccin en el
tamao del IAM, efecto favorable en la cicatrizacin y reduccin de la heterogeneidad
elctrica que disminuye el riesgo de arritmias ventriculares sostenidas.

El uso del

fibrinoltico salva 18 vidas por 1000 pacientes tratados, extendindose el beneficio

hasta por 10 aos.
Tabla 1. Contraindicaciones de fibrinolisis
Contraindicaciones Absolutas
-

Sangrado intracraneano previo

Lesin vascular conocida

Neoplasia intracraneana maligna

Enfermedad cerebrovascular isqumica en los 3 meses previos excepto en las

ultimas 3 horas

Sospecha de diseccin artica

Sangrado activo, excepto menstruacin

Presencia de coagulopata

Trauma facial o craneano importante en los ltimos 3 meses

Contraindicaciones relativas
-

Hipertensin crnica, severa y pobremente controlada

TAS mayor a 180 mmHg o TAD mayor a 110 mmHg en el momento de ingreso

Enfermedad cerebrovascular isqumica mayor a 3 meses, demencia u otra

patologa intracraneana
-

Reanimacin cardiopulmonar traumtica o prolongada (mayor a 20 minutos)

Ciruga mayor en las ltimas 3 semanas

Reciente sangrado activo interno en las ltimas 2 a 4 semanas

Embarazo

lcera pptica activa

Uso de anticoagulantes

Para estreptoquinasa/anistreplasa, exposicin previa (mayor a 5 das)

La poblacin anciana da cuenta de la mayora de pacientes que se presentan con IAM y

corresponden al mayor componente de muerte por este evento. Aunque los ancianos
trombolizados tienen mayor mortalidad que los jvenes, al igual que si no son
trombolizados, el nmero de vidas salvadas es mayor. Un estudio demostr que en el
grupo de mayores de 75 aos se salvan 34 vidas por 1000 pacientes tratados,
mientras que en los menores de 75 aos el resultado es 28 vidas salvadas por 1000
pacientes tratados.
En los ancianos hay mayor riesgo de complicaciones hemorrgicas y en ellos el uso de
alteplasa se asocia a

mayores eventos de sangrado intracraneano, por lo cual se

aconseja en este grupo de pacientes el uso de estreptoquinasa en dosis de 1.5

millones de UI intravenosas infundidas en 30-60 minutos. Algunos estudios han
utilizado inhibidores de la glicoprotena IIb/IIIa como terapia adjunta a la fibrinolisis
sin encontrar mejora en la mortalidad y demostrando, en la poblacin geritrica,
mayor riesgo de sangrado intracraneano. En conclusin en caso de necesidad de
fibrinolisis en los ancianos se debe utilizar estreptoquinasa y evitar en los pacientes
sometidos a fibrinolisis el uso de inhibidores de la glicoprotena IIb/IIIa.
En el paciente con falla en la fibrinolisis se ha utilizado la angioplastia de rescate como
medida de reperfusin alternativa, dada la importancia de abrir la arteria para salvar
miocardio. Aunque la experiencia en ancianos es mucho menor, no hay razn para
considerar que en este grupo sea de menos utilidad. Por esto se recomienda la
angioplastia de rescate en los pacientes de edad avanzada.
1.3.

Anticoagulacin

La anticoagulacin con heparina no fraccionada se recomienda en pacientes que van a

angioplastia, aquellos en los que se usa fibrinolticos especficos por el trombo
(alteplasa, tenecteplasa o reteplasa) y en aquellos con alto riesgo de embolismo como
fibrilacin auricular o infarto de pared anterior. Aunque una evaluacin especfica en el
grupo de pacientes ancianos no se ha hecho, no hay evidencia que sugiera que estas
indicaciones deban modificarse en ellos.
Las heparinas de bajo peso molecular han venido adquiriendo preponderancia como
alternativa a la heparina no fraccionada, con resultados de menos complicaciones y de
igual efectividad anticoagulante o incluso superior a ella. En el contexto del paciente
con IAM sometido a fibrinolisis la enoxaparina es una adecuada alternativa a la
heparina no fraccionada. Sin embargo en los pacientes mayores de 75 aos la
enoxaparina unida a fibrinolisis se asocia con un inaceptable aumento de los eventos
de sangrado mayor por lo que no se recomienda en este grupo de pacientes.
1.4.

Inhibidores ECA

Los inhibidores ECA estn plenamente indicados en los pacientes con IAM de cara
anterior, edema pulmonar o fraccin de eyeccin menor a 0.4, siempre y cuando no
haya contraindicaciones para su uso. El beneficio se extiende a todo paciente con IAM
pero con menor nmero de vidas salvadas por pacientes tratados. La evidencia de
utilidad de inhibidores ECA en ancianos fue demostrada en el estudio GISSI-3 que
encontr que en pacientes de mayor edad hubo disminucin absoluta del 3.5% del
punto combinado de eventos cardiovasculares y mortalidad. Segn estos datos el
nmero necesario de ancianos a tratar por 6 semanas para alcanzar proteccin de un
evento es de 30 pacientes. Basados en estos datos se recomienda fuertemente el uso
de inhibidores ECA en todo paciente anciano con IAM.
1.5.

Betabloqueadores

Hay evidencia definitiva que demuestra la utilidad de los betabloqueadores en el

manejo del IAM. Hay dudas de cual es el mejor momento de iniciarlos, s al ingreso o
luego de 24 horas. Los betabloqueadores disminuyen mortalidad, reinfarto y desarrollo
de arritmias ventriculares sostenidas. El beneficio en los ancianos es mayor que en los
jvenes con un nmero necesario a tratar de 20 pacientes por 2 aos para prevenir

una muerte, beneficio que es semejante al de la aspirina. Por ello se recomienda el

uso de betabloqueadores en paciente ancianos que ingresan con IAM como manejo
intrahospitalario y de manera crnica posteriormente. Es importante recalcar que este
beneficio no se ha demostrado con betabloqueadores con actividad simpaticomimtica
intrnseca por lo que este tipo de betabloqueadores debe evitarse.
1.6. Estatinas
El uso de estatinas post-infarto se asocia a disminucin en la mortalidad y recurrencia
de eventos an en pacientes con colesterol normal. El estudio MRC/BHF encontr que
Simvastatina a dosis de 40 mg/da disminuye los eventos coronarios en 27% en
pacientes entre 40 y 69 aos y 22% entre 70 y 80 aos.

Por otro lado el estudio

PROSPER, que evalu pacientes entre 70 y 82 aos, us 40 mgr de Pravastatina y

encontr disminucin del 19% de eventos coronarios, sin beneficio en la incidencia de
enfermedad cerebrovascular, y aumento del 25% para el desarrollo de cncer. De
acuerdo a esto existe alguna prevencin de que las estatinas sean tiles en pacientes
muy ancianos y la decisin de utilizarlas debe individualizarse. Segn el MRC/BHF se
necesita tratar 18 pacientes durante 5 aos para prevenir un evento cardiovascular.
2.- Infarto sin elevacin del ST y angina inestable
En el infarto sin elevacin del ST y la angina inestable el manejo est dirigido a evitar
que un trombo suboclusivo logre obliterar completamente la luz del vaso. Por ello el
manejo es semejante al IAM con supradesnivel del ST excepto porque no se ha
demostrado utilidad de la fibrinolisis; estos pacientes se benefician de recibir
anticoagulacin plena, del uso de clopidogrel y en algunos casos del uso de inhibidores
de la glicoprotena IIb/IIIa.
La presencia de trombo hace que la anticoagulacin sea fundamental en el
tratamiento, siendo la enoxaparina el rgimen con mayor evidencia de disminucin de
eventos cardiovasculares. En caso de no disponer de esta se pueden usar otras
heparinas de bajo peso molecular o heparina no fraccionada. No hay estudios dirigidos
que evalen especficamente la utilidad de la anticoagulacin en pacientes de mayor
edad en el contexto del IAM sin elevacin del ST o angina inestable, sin embargo hasta
que no se demuestre lo contrario se recomienda el uso de anticoagulacin plena en los
ancianos.

El tratamiento antiplaquetario debe ser ms intenso por lo que adems de aspirina se

agrega clopidogrel, el cual ejerce su mecanismo antiplaquetario por inhibicin de la
agregacin mediada por ADP. Igualmente los pacientes que van a ser llevados a
angioplastia se benefician del uso de inhibidores de la glicoprotena IIb/IIIa.
En el infarto sin supradesnivel del ST y la angina inestable hay tendencia hacia el uso
temprano de cateterismo y angioplastia o revascularizacin quirrgica como prctica
en la mayora de pacientes.
En los pacientes ancianos no hay estudios que especficamente valoren el IAM sin
supradesnivel del ST o angina inestable, en general se considera que no hay motivos
para que la conducta sea diferente, y al menos un estudio observacional sugiere que
los ancianos que no son llevados a estrategia invasiva tienen mayor mortalidad.
Igualmente un subestudio del TACTICS-TIMI 18 encontr que los pacientes mayores
de 65 aos tienen mayor frecuencia de eventos cardiovasculares. Igualmente la
estrategia invasiva con tirofibn ms angioplastia y en muchos casos el uso de stent
reduce el resultado final de muerte e IAM no fatal. La reduccin del riesgo absoluto es
mayor en ancianos que en jvenes, esta estrategia es costo-efectiva, no aumenta el
riesgo de enfermedad cerebrovascular y en los mayores de 75 aos se acompaa de
mayor sangrado severo. La estrategia invasiva previene cuatro muertes o infartos por
1000 pacientes tratados en el grupo menor de 65 aos mientras que previene 48
muertes o infartos en el grupo mayor de 65 aos. Esto implica que el nmero
necesario a tratar para prevenir una muerte o infarto en seis meses es 250 y 21
respectivamente. Incluso en mayores de 75 aos solo se necesita tratar a nueve
pacientes con estrategia invasiva para prevenir un evento cardiovascular. Es
importante notar que en los mayores de 75 aos el sangrado mayor es mucho ms
comn (16.5% vs 6.5% p = 0.009).
En conclusin aunque la tendencia clnica es poco intervencionista en los pacientes de
edad avanzada, la evidencia actual demuestra por el contrario que es en este grupo
donde realmente se obtienen los mejores resultados de la estrategia invasiva.
3. Infarto y choque cardiognico
El estudio SHOCK demostr que en el paciente con infarto que ingresa en choque
cardiognico

la

estrategia

invasiva

con

revascularizacin

temprana

mejora

el

pronstico comparado con terapia conservadora que incluye fibrinolisis. Sin embargo
estos resultados no se hicieron extensibles a mayores de 75 aos.

El estudio SHOCK reclut pacientes entre 1993 y 1997 y en ese momento el uso de
stents e inhibidores de la glicoprotena IIb/IIIa era muy bajo. Un estudio posterior
encontr que en pacientes ancianos en choque cardiognico, la angioplastia con stent
se asocia a disminucin de la mortalidad (46%) y fue ratificado en otro reporte de la
Mayo Clinic. En conclusin con la tecnologa actual de stent, inhibidores de la
glicoprotena IIb/IIIa y clopidogrel, los ancianos que ingresen en choque cardiognico
deben ir a estrategia invasiva para revascularizacin temprana.
4. Angina Crnica estable
El tratamiento mdico de los pacientes con angina crnica estable est basado en el
consumo de aspirina, betabloqueadores, estatinas e inhibidores ECA. Los beneficios se
han presentado en la seccin de manejo del infarto agudo de miocardio.
En el paciente con angina de difcil manejo se puede intentar revascularizacin con
angioplastia o ciruga. El estudio TIME evalu en el anciano con angina estable crnica
refractaria la utilidad de la revascularizacin coronaria. En el seguimiento a un ao se
demostr mejora en los cuestionarios de calidad de vida, no hubo cambio en la
mortalidad aunque no era parte del objetivo primario. Sin embargo se encontr que
haba un aumento de la mortalidad hospitalaria en los pacientes sometidos a
revascularizacin que mejoraba en el seguimiento. Hay algunos detalles que se deben
tener en cuenta al analizar los resultados. El criterio de ingreso era angina estable
refractaria al menos a 2 drogas antisqumicas, por lo que comparar un tratamiento
invasivo contra terapia conservadora hacia muy probable que no se presentara mejora
en el grupo

de tratamiento mdico. Por otra parte 7% de los pacientes que se les

practic cateterismo no tenan enfermedad coronaria y 46% de los pacientes en

tratamiento mdico debieron ser llevados a revascularizacin. As que en conclusin los
pacientes con angina estable refractaria al tratamiento mdico pueden llevarse a
revascularizacin con mejora en la calidad de vida, aunque con un exceso de
mortalidad hospitalaria (8.5% vs 4.1%).
5. Angioplastia coronaria
Datos iniciales muestran que la angioplastia en los ancianos se asocia con mayor
riesgo de eventos cardiovasculares adversos y menor posibilidad de xito. Un reporte
reciente demuestra que pese al uso de stent e inhibidores de la glicoprotena IIb/IIIa la

presencia de complicaciones es alta en mortalidad (1% en los menores de 65 aos,

2.9% entre 65 y 79 aos y 3.6% en mayores de 80 aos) e IAM (1% vs. 1.4% vs.
2.6% respectivamente). Sin embargo al ao la sobrevida es semejante a la de los
pacientes de la misma edad. Estos resultados son mejores que los reportados
previamente.
Se ha evaluado especficamente el uso de stent coronario en la poblacin anciana. En
la poblacin mayor de 75 aos hay mayor mortalidad intrahospitalaria comparados con
los ms jvenes (6.6% vs. 2.4%) e IAM (5.3% vs. 1.7%). Igualmente en el
seguimiento a 3 aos hay mayor mortalidad en el grupo de ancianos (15.4% vs. 5.8%
p = 0.006). Pese a estos resultados el uso de stent no puede ser negado a los
ancianos que lo requieren y es una alternativa importante en el tratamiento de la
enfermedad coronaria.
6. Revascularizacin coronaria quirrgica
El aumento de la edad ha sido considerado un factor importante en el desarrollo de
complicaciones relacionadas con revascularizacin coronaria quirrgica. Sin embargo
ha habido importantes avances en tcnicas quirrgicas y anestsicas, proteccin
miocrdica y medidas de cuidado intensivo. Al igual que con la angioplastia los
estudios recientes demuestran avances en cuanto a disminucin de la mortalidad y
mejores resultados incluso con mortalidad de solo 4.2% en poblacin de 75 a 79 aos.
Por ello la edad solamente no puede ser usada como criterio de exclusin para la
realizacin de ciruga en el paciente que lo necesite.
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FALLA CARDIACA EN ANCIANOS

La falla cardiaca es una de las ms grandes e importantes causas de morbi
mortalidad. Aunque se ha reconocido extensamente que la falla cardiaca crnica
afecta a las personas ancianas se ha puesto muy poca atencin al estudio y al
tratamiento de este subgrupo de edad.

Los pacientes incluidos en los estudios

clnicos frecuentemente tienen una edad promedio alrededor de 60 aos, en

comparacin con los datos reportados con los estudios epidemiolgicos; se calcula
que

la

falla

cardiaca

crnica

en

combinacin

con

la

edad,

se

proyecta

aproximadamente para el ao 2030 que habr setenta millones de adultos en los

Estados Unidos mayores de 65 aos con falla cardiaca, esto debido en gran parte a
una mejora en la sobrevida que sigue Infarto Agudo del Miocardio (1).
Epidemiologa
Prevalencia: Es claro, que en los estudios epidemiolgicos evaluados a nivel
poblacional, la prevalencia de falla cardiaca crnica y disfuncin sistlica ventricular
izquierda, aumenta progresivamente con la edad (1); en el estudio de Framingham,
la prevalencia de falla cardiaca crnica fue de 0 a 0.8% en pacientes entre 50 y 59
aos de edad e incremento al 9.2% en estos pacientes con edad comprendidas
entre 80 y 90 aos; de tal forma que, la prevalencia se duplica aproximadamente
con cada dcada de edad (2). En la figura N. 1 se muestra los datos
epidemiolgicos de la prevalencia de falla cardiaca crnica y en la figura No.2 se
observa la disfuncin sistlica ventricular izquierda y como esta aumenta
progresivamente con la edad.
Incidencia de falla cardiaca:
La incidencia de la falla cardiaca crnica, tambin aumenta con la edad como se
demuestra en la figura No.3; en el estudio de Framingham, la incidencia de falla
cardiaca crnica aumento en o.2% en personas de 45 a 54 aos, al 4% en hombres
de 85 a 94 aos (1), una diferencia mas fuertemente relacionada con la edad se
encontr en un estudio reciente, que combino el diagnostico clnico de falla cardiaca
con el Ecocardiograma en el Oeste de Londres (3). La incidencia, incremento de
0.02 casos por mil personas por ao en los pacientes de edad comprendida entre
25 y 34 aos a 11.6% en estos cuya edad era mayor de 85 aos, y la edad media
de presentacin fue de 76 aos.

Factores de riesgo y etiologa

Los pacientes de edad avanzada quienes desarrollan falla cardiaca crnica antes de
los 75 aos, no parecen tener ninguna diferencia con relacin a la etiologa de los
pacientes con falla cardiaca crnica quienes la desarrollan despus de esta edad.
Enfermedad cardiaca coronaria:
La enfermedad cardiaca coronaria, es la causa ms comn de falla cardiaca crnica
en todos los grupos de edad (1); la mayora de los investigadores, encuentran que
los pacientes de mas edad comparado con los jvenes desarrollan falla cardiaca
crnica despus de un Infarto Agudo del Miocardio. 47% de aquellos pacientes con
edad mayor de 75 aos vs 23% de pacientes con edad menor de 75 aos
desarrollan falla cardiaca, despus de un infarto de miocardio, por tanto la edad es
un predictor independiente del desarrollo de falla cardiaca en pacientes post Infarto
Agudo del Miocardio(1).
Hipertensin:
La hipertensin sigue siendo una de las mayores causas de falla cardiaca en todos
los grupos de edad, aunque el riesgo relativo de falla cardiaca crnica que produce
la

hipertensin arterial en la corte de Framingham fue mucho ms bajo en

pacientes ancianos que en pacientes jvenes, el riesgo absoluto fue mucho mas
alto en este subgrupo de edad.
En los estudios clnicos, los pacientes ancianos con hipertensin arterial parecen
tener mas probabilidad de desarrollar falla cardiaca crnica que su contra parte
joven.

Diabetes Mellitus:
As como con la hipertensin arterial, la diabetes en el estudio de Framingham,
conlleva a un riesgo relativo menor pero un ms grande o mayor riesgo absoluto
de desarrollar falla cardiaca crnica en pacientes ancianos que en su contraparte
ms joven.

En un estudio de Connecticut, la diabetes fue un factor de riesgo independiente

para el desarrollo de falla cardiaca crnica en una corte de pacientes ancianos
(edad mayor de 65 aos RR 2.9, intervalo de confianza de 2.0 a 4.3).(1)
Otras condiciones que tambin estn asociadas pero

mucho menos estudiadas

para el desarrollo de falla cardiaca crnica es enfermedad cardiaca valvular.

Disfuncin sistlica vs. diastlica:
Desde hace mucho tiempo, se ha venido encontrando que la prevalencia de funcin
sistlica alterada vs. Preservada difiere de acuerdo a los grupos de edad, alrededor
de 11 pequeos estudios, 5 de estos encontraron que el aumento de la edad fue
mucho mas probablemente asociado con falla cardiaca con funcin sistlica
ventricular izquierda preservada, mientras otros 6 estudios no lo demostraron.
En un reporte reciente del estado de Olmsted, en los cuales el primer diagnostico
fue falla cardiaca crnica, solo en estos quienes tenan edad mayor de 90 aos,
esta, fue un predictor independiente de falla cardiaca crnica con funcin sistlica
ventricular izquierda conservada(4).
Un pequeo estudio del grupo de Framingham, encontr que los pacientes con falla
cardiaca crnica y funcin sistlica ventricular izquierda preservada, fueron
ligeramente mas jvenes que estos con falla cardiaca crnica y funcin sistlica
ventricular izquierda alterada (promedio de edad 72 +/- 9 vs. 74 +/- 7 aos)(5).
Contribuyentes morfolgicos y fisiolgicos de la falla cardiaca en el
paciente anciano:
La edad normalmente viene acompaada de una alteracin significativa en la
morfologa cardiovascular y en la funcin. Existen cambios evidentes en los vasos
sanguneos, el miocardio,

y la funcin autonmica, y todos estos cambios se

consideran que potencialmente pueden incrementar la probabilidad de falla

cardiaca, incluso en adultos jvenes sin factores de riesgo del estilo de vida o
historia familiar de enfermedad cardiaca.
Cambios Vasculares:

Con el paso de los aos, la rigidez vascular es inexorable.

Fragmentacin de la

Elastina (especialmente en los vasos centrales), con una acumulacin mural de

colgeno y calcificaciones que los hace menos distensibles y por tanto producen
una alteracin de la complacencia vascular (6).
Mientras que la presin sangunea sistlica incrementada es una manifestacin de
la rigidez vascular perifrica incluso en ancianos normotensos, las ondas de presin
intravascular reflejadas de los vasos perifricos rgidos, se acompaan de un
aumento de la impedancia vascular central, de tal forma que, la rigidez del rbol
vascular en los corazones envejecidos, hacen que este requiera una mayor fuerza
de contraccin, para vencer el estrs de la post carga independiente de la presin
arterial.
El envejecimiento vascular, tambin esta asociado con una sntesis reducida de
oxido ntrico endotelial, uno de los pptidos reguladores ms importantes. De tal
forma, que l oxido ntrico reducido disminuye la capacidad de las grandes arterias
a vasodilatarse en respuesta a demandas de estrs.
Cambios Miocrdicos:
Los miocitos en el envejecimiento, tpicamente se hipertrofian debido a un aumento
de la post carga, sin embargo, esta estimulacin de crecimiento tambin acelera la
progresin de los miocitos hacia la apoptosis, una secuencia de

muerte celular

programada que es catalizada por el crecimiento celular y el alto estrs oxidativo,

la progresiva perdida celular, es ms prominente en el ventrculo izquierdo en el
envejecimiento, donde el estrs de la post carga es mucho mas grande (6).
En todos los corazones viejos, incluso estos con funcin sistlica ventricular
preservada, la apoptosis y la hipertrofia celular relacionada, resultan en un
incremento en la rigidez de la pared ventricular. Calcio intramural, y depsitos de
colgeno, tambin acontecen con la edad; los cambios relacionados con la edad en
el flujo de calcio intracelular, contribuyen a las alteraciones del llenado diastlico.
En distole, el calcio es activamente tomado dentro del retculo sarcoplasmico del
miocito; Cambios relacionados con la edad en el mecanismo celular, tienden a
retardar esta desviacin de calcio, y el llenado diastlico final en el ventrculo

izquierdo y derecho, tienden tambin a ser enlentecidos independientes de las

presiones de post carga.
Cambios Autonmicos:
Los cambios autonmicos relacionados con la edad son tambin importantes, hay
una reducida respuesta de receptores beta 1 adrenergicos, que alteran la
frecuencia cardiaca mxima y la reserva contrctil (6); incluso, en pacientes de
edad

sanos,

quienes

tienen

funcin

cardiaca

sistlica

normal,

progresivas

limitaciones cronotrpicas, contribuyen a la reserva del gasto cardiaco reducido;

adicionalmente, reduccin en la respuesta de los receptores adrenergicos beta 2,
limitan la vasodilatacin, adicionando una propensin para la isquemia y a altos
estados de post carga.
Condiciones coomorbidas asociadas:
El efecto neto de la desventaja fisiolgica de una reserva cardiaca progresivamente
disminuida para la mayora de los pacientes con edad avanzada, se manifiesta
Incluso

en

pacientes

ancianos,

en

quienes

su

funcin

cardiaca

parece

excelentemente normal al reposo, condiciones que lo estresan fisiolgicamente,

pueden rpidamente sobrepasar esta reserva cardiaca funcional. Infortunadamente,
las enfermedades coomorbidas asociadas son muy comunes entre los adultos
ancianos y con frecuencia contribuyen a la desestabilizacin de la falla cardiaca.
Entre las condiciones coomorbidas que empeoraran la falla cardiaca figuran:
1. Hipertensin arterial.
2. Enfermedad cardiaca coronaria.
3. Fibrilacin auricular.
Las enfermedades no cardiacas son tambin extremadamente

comunes entre

individuos ancianos;
Infecciones, alteraciones metablicas especialmente diabetes, enfermedad tiroidea,
anemia, insuficiencia renal y cncer son algunas de las enfermedades prevalentes
que con frecuencia sobrepasan la reserva cardiovascular del anciano (6).
Deterioro de la funcional renal, debido a agentes antinflamatorios no esteroideos, y
retencin de lquidos debido a esteroides son efectos adversos drogas muy
comunes.

Intrahospitalariamente, la sobrecarga de fluidos intravascular y los productos

sanguneos, son a menudo administrados a frecuencia excesiva que excede la
capacitancia intramuscular del corazn de los pacientes ancianos.
Contribuyentes no fisiolgicos de la falla cardiaca en el anciano:
Alta ingesta dietaria de sal, es una condicin importante que contribuye a
desestabilizar los pacientes en falla cardiaca; las recomendaciones de las guias
internacionales, recomiendan limitar el ingreso promedio de sal a 100ml/da
(equivalente a 2.3gr de sodio o 5.8 gr de cloruro de sodio).
Sin embargo, en la prctica esto podra ser muy difcil para muchos pacientes de
edad avanzada, la sensacin gustativa esta frecuentemente disminuida como una
funcin de la edad, produciendo un ms grande deseo por comidas saladas.
Pacientes ancianos, tambin tienen reducida capacidad para preparar comidas
frescas, y raramente comidas un poco mas procesadas, las cuales conllevan a un
incremento comnmente observado en el ingreso de sal entre la poblacin adulta;
no solamente la ingesta crnica de sal, empeora la rigidez vascular, sino que,
dentro de los vasos envejecidos no complacientes, el incremento de volumen da a
da secundario al ingreso de sal, se traduce en una presin sangunea mas alto y
congestin (6), haciendo esta condicin mucho mas mala; la edad, esta asociada
por tanto con una Homeostasis del sodio reducida, con mas grande sensibilidad la
sal.
El estilo de vida sedentario es similarmente deletreo, muchos adultos ancianos
reducen la actividad debido a la artritis o a otras condiciones fsicas limitantes. A
pesar de la verdad que, prescribir ejercicio debera ser muy benficos para los
pacientes de edad avanzada, Ancianos incluso no muy avanzados en edad,
tpicamente reducen su actividad fsica con frecuencia mucho mas all de los limites
que se consideran ya peligrosos.
Paradjicamente la carencia de ejercicio es un significante factor de riesgo
cardiovascular para mayora de los ancianos.
Presin sangunea, enfermedad arteriosclertica, rigidez vascular, incompetencia
vasodilatadora y muchas enfermedades no cardiacas todas, empeoran estas en la
medida que el paciente presente una condicin de sedentarismo; adicionalmente el

desgaste del msculo esqueltico relacionado con

la edad (sarcopenia)

osteoporosis, se ven intensificadas por el estilo de vida sedentario.

El alcoholismo entre los pacientes ancianos, es tambin mas comn que lo que con
frecuencia se aprecia, y es frecuente origen de inestabilidad cardiaca. No solo el
alcohol disminuye la funcin inotropica, sino que este incrementa la incidencia de
hipertensin y fibrilacin auricular (6).

Presentacin clnica:
La disnea de esfuerzo, la ortopnea y el edema de extremidades inferiores, son
considerados los pilares fundamentales de los sntomas de falla cardiaca sistlica;
en pacientes ancianos, estos con frecuencia se presentan en forma mas sutil;
Confusin, somnolencia, fatiga, anorexia, depresin y actividad fsica disminuida,
son manifestaciones tpicamente mas comunes de falla cardiaca en pacientes muy
ancianos (6). Un acoplamiento anormal entre la funcin vascular y miocrdica,
probablemente representa algunos de los sntomas en adultos ancianos; en estos
una respuesta vascular envejecida, es menos capaz de compensar para una funcin
cardiaca reducida, y la perfusin, podra estar particularmente comprometida al
msculo esqueltico, al cerebro y a otros rganos vitales.
La presentacin de falla cardiaca diastlica, podra ser un poco mas precipitosa
especialmente cuando la isquemia agudamente interrumpe la recaptacin del calcio
dentro del retculo sarcoplasmico, o cuando la fibrilacin auricular, la infeccin, la
hipertensin u otros factores estresantes que llevan a un cambio sbito en la
hemodinmica, hagan exceder la capacidad compensatoria del corazn envejecido.
Los pacientes con frecuencia, se hacen agudamente cortos de respiracin
especialmente en el contexto de un cuadro febril, un dolor torcico o palpitaciones.
Examen fsico:
Tpicamente la falla cardiaca sistlica, incluye una presin venosa yugular elevada,
reflujo Hepato-yugular, galope por S3, estertores pulmonares y edema perifrico.

Sin embargo, los signos fsicos de los adultos ancianos son con frecuencia sutiles, y
no

especficos,

los

sonidos

cardiacos

son

mas

difciles

de

discriminar,

particularmente si el paciente esta confuso e incapaz de mantenerse quieto.

La insuficiencia venosa crnica, y la atelectasia pulmonar, estn con frecuencia
presentes oscureciendo las implicaciones del edema perifrico y los estertores
pulmonares.
A diferencia de la falla cardiaca sistlica, la falla cardiaca diastlica, es mas
probable que se presente con acortamiento agudo de la respiracin, especialmente
la asociacin con isquemia, fiebre, infeccin, anemia, taquiarritmias, fibrilacin
auricular con respuesta ventricular rpida u otros factores precipitantes (6), el
galope por S3 es menor probable dado que la funcin ventricular izquierda esta
mas frecuentemente preservada.
Contrariamente, un galope por S4 es un hallazgo no especifico, que podra ser difcil
de apreciar por ejemplo, en un paciente con enfermedad pulmonar crnica, o
incluso ausentes, como es el caso de los pacientes con fibrilacin auricular.
Asociacin fisiopatologica con falla cardiaca en ancianos
1. La masa ventricular y la hipertrofia ventricular izquierda: En pacientes ancianos,
la masa ventricular medida por Ecocardiograma, esta relacionada en forma
significativa con la incidencia de falla cardiaca; la hipertrofia de estos pacientes,
esta comnmente clasificada como excntrica; en pacientes ancianos, tanto el
patrn excntrico como el patrn concntrico fueron claramente asociados con e
incrementado riesgo de falla cardiaca.
2. Funcin sistlica vs. Diastlica: Datos del estudio The cardiovascular Health
Study,(7), con relacin a la funcin sistlica y diastlica, en el estudio de falla
cardiaca en ancianos, se encontr que estos pacientes, fueron ms probables a
tener una funcin sistlica normal, con alteraciones en las velocidades de
llenado diastlico.
3. Variabilidad RR: La variabilidad de la frecuencia cardiaca, ha sido til para
identificar un imbalance simpato-vagal, consistente con anormalidades del
sistema nervioso autonmico; la variabilidad de la frecuencia cardiaca esta
alterada en forma significativa en las personas ancianas con falla cardiaca
sistlica y Diastlica comparativamente con los otros grupos de edad. La falla
cardiaca sistlica, tiene una tendencia a un empeoramiento a un mayor de la

variabilidad de la frecuencia cardiaca, comparado con los pacientes con falla

cardiaca diastlica.
4. Tamao de la aurcula izquierda y falla cardiaca: datos del estudio The
Cardiovascular Health study (7), han demostrado una relacin predictiva entre
el tamao de la aurcula izquierda y la incidencia de falla cardiaca, la relacin
probablemente representa un agrandamiento patolgico de aurcula izquierda
en asociacin con una alteracin importante de la fraccin de acortamiento del
ventrculo izquierdo.
5. Debilidad o flaqueza: La debilidad en el paciente anciano, es un sndrome clnico
basado en criterios de disminucin de la fuerza, enlentecimiento de la velocidad
para caminar, baja actividad fsica y perdida no intencional de peso.
La falla cardiaca congestiva, estuvo fuertemente asociada con debilidad, con un
incremento siete veces en la prevalencia en estos pacientes quienes fueron mas
dbiles, comparados con estos quienes no fueron mas dbiles (7). El sndrome
clnico de debilidad fue tambin asociado con un miocardio disfuncional, como
fue claramente evidenciado por una funcin sistlica ventricular izquierda global
reducida, y por un incremento de la masa ventricular izquierda (7).
Gentica de la falla cardiaca y edad:
Existen investigaciones, que han asociado a los receptores tipo 1 de la angiotensina
II y a su polimorfismo con un riesgo incrementado de hipertensin, y enfermedad
cardiovascular incidente (8); se encuentra una tendencia a un incremento del
riesgo

de

falla cardiaca congestiva, asociada al genotipo CC, cuando es

comparado con el genotipo AA de los receptores tipo 1 de la angiotensina II (8).

Manejo de la falla cardiaca aguda en pacientes ancianos:
El manejo de la falla cardiaca aguda en los pacientes ancianos debe primar la
movilizacin de lquidos, especialmente en aquellos pacientes con edema pulmonar.
La terapia estndar incluye:
1. Diurticos.
2. Considerar nitratos para producir vasodilatacin de los vasos de capacitancia.
3. Preferir los diurticos por va intravenosa por la mala absorcin de la va oral.
4. En algunos casos de falla severa, la utilizacin de soporte inotrpico con
Dobutamina o Milrinone que ayudan al soporte inotrpico y a reduccin de la
post carga.
5. Vasodilatadores tipo Nitroprusiato podra ser considerado para mejorar el gasto
cardiaco.

6. Suplemento de oxgeno para mantener saturacin de oxgeno por encima de 92.

7. Controles estricto de la perdida de electrolitos que incluye potasio y magnesio.
8. Telemetra para monitorear arritmias.
En el manejo inotrpico, existen sustancias muy prometedoras, como son los
sensibilizadores de los canales del calcio, como es caso del Levosimendan, dada su
baja incidencia de aparicin de arritmias, con este tratamiento, y con estudios que
en

el

momento

actual,

estn

demostrando

reduccin

de

la

mortalidad

especialmente en pacientes con estados de falla cardiaca y gasto cardiaco

severamente disminuido, como lo demostr el estudio LIDO, o en pacientes con
falla cardiaca post infarto como lo demostr el estudio RUSSLAN (10).

Hay una

consideracin critica importante en el manejo de la falla cardiaca aguda en el

anciano, y es la

alta prevalencia de falla cardiaca diastlica; casi todos los

pacientes mayores de 70 aos tiene alguno grado de disfuncin diastlica, y mas

del 50% de los pacientes con falla cardiaca mayores de 70 aos, tienen fraccin de
eyeccin ventricular izquierda por encima del 50%, con un cuadro congestivo
ocurrido en forma predominante, como un resultado del llenado ventricular
izquierdo anormal (6).

El manejo diurtico en estas condiciones debera ser

cuidadosamente dosificado, a fin de evitar el compromiso hemodinmico por la

sobre diuresis.
El manejo de la falla cardiaca diastlica y sistlica tambin obliga a una pronta
identificacin y modificacin de los factores precipitantes.
El tratamiento de la isquemia, la hipertensin, la anemia, y las infecciones son
usualmente factores contribuyentes o facilitadores de la falla cardiaca y su
correccin facilita su resolucin.
Para aquellos pacientes quienes se presentan con un nuevo inicio de una fibrilacin
auricular con respuesta ventricular rpida, se debe considerar fuertemente la
posibilidad de cardioversion elctrica, posiblemente guiada con Eco Transesofagico
a fin de minimizar el riesgo trombo emblico, y el control de esta respuesta
ventricular o la resolucin de esta arritmia, debera ser una prioridad; hay que
tener una consideracin especial en el manejo de la falla aguda en el paciente
anciano, y es un Inter-relacin con la disfuncin renal dado que los pacientes
ancianos sufren de una perdida progresiva de la filtracin glomerular como una
funcin del envejecimiento. Ellos tambin se encuentran con una rigidez vascular

10

intrnseca aumentada, y hay una alta prevalencia tambin de estenosis de arteria

renal, y una capacidad disminuida de la auto regulacin para mantener una
adecuada perfusin perifrica. De tal forma que, la susceptibilidad para la
hipoperfusin renal en pacientes ancianos, es alta y por tanto los esfuerzos a fin de
preservar un adecuado flujo en falla cardiaca aguda descompensada, son una
prioridad; por tanto que, cualquier medida farmacolgica que facilite mantener un
flujo y una perfusin adecuada, son absolutamente necesarios en este contexto (6).
Manejo de la falla cardiaca crnica:
1. El manejo de la falla cardiaca crnica en el paciente anciano incluye la mejora
de los sntomas.
2. Aumentar la capacidad funcional.
3. Mejora la calidad de vida.
4. Preservar la independencia.
5. Prolongar la sobrevida.
Infortunadamente, la exclusin de pacientes ancianos de los estudios en pruebas
teraputicas con frecuencia limita la racionalidad de las opciones teraputicas, y
con frecuencia se omiten terapias farmacolgicas cuando la relacin riesgo beneficios es algo ambigua, especialmente en lo relacionado con el temor con los
fenmenos asociados con hipotensin; sin embargo, la mayora de los anlisis
demuestran que los pacientes ancianos pueden beneficiarse en forma significativa
de las opciones teraputicas que hoy en da demuestran beneficios en la reduccin
de la morbi mortalidad en falla cardiaca; de todas formas, dada la variabilidad que
tiene esta poblacin de pacientes ancianos, el manejo de este subgrupo particular
debera estar individualizado para circunstancia del paciente y para cada una de sus
necesidades.

Tratamiento de la falla cardiaca sistlica en el paciente anciano:

Diurticos: Los diurticos siguen siendo el componente mas importante en lo
referente a la mejora de los sntomas de congestin en el manejo de la falla
cardiaca. Sorprendentemente, existe poca informacin con miras a la eficacia y

11

seguridad

de la terapia con diurticos en pacientes con falla cardiaca congestiva

en general. y mucho ms en lo relacionado con pacientes de edad avanzada. La

carencia de alternativas hacia el control de los sntomas de congestin, implica que
los diurticos deben seguir siendo usados como agentes de primera lnea en el
manejo de los pacientes con falla cardiaca congestiva.
Consideraciones con relacin al uso de diurticos en falla cardiaca en ancianos:
1. Especialmente en lo que tiene que ver con el impacto de los diurticos en el
balance hidroelectrolitico. El imbalance hidroelectrolitico, es el efecto adverso
mas comn de la terapia crnica con diurticos, y su incidencia oscila entre el
14 al 60% (11); posibles anomalas bioqumicas incluyen hipokalemia,
hiponatremia, hipomagnasemia, hiperuricemia y alcalosis metablica.

La

hipokalemia asociada a los diurticos, podra incrementar el riesgo de

mortalidad arrtmica en los pacientes. Los diurticos ahorradores de potasio
pueden causar hiperkalemia, particularmente en aquellos pacientes quienes
tambin estn recibiendo tratamiento con inhibidores de la ECA, lo cual implica
no una contraindicacin sino una observacin

muchos mas estricta de esta

alteracin metablica.
2.

El optimo uso de diurticos en falla cardiaca, debe incorporar una apropiada

restriccin de la dieta de sodio, usualmente de 2gr de sal al da, con un control
de peso diario; el objetivo con el paciente deberia ser un estado de euvolemia
y la dosis de los diurticos, debera ser ajustada y mantenida con relacin a este
peso seco del paciente.

3. Hay que tener tambin consideracin especial, ya que los diurticos podran
empeorar la funcin renal usualmente relacionada a hipotensin o sobre
diuresis; de tal forma, que es muy importante en el monitoreo del tratamiento
con diurticos, la vigilancia de la funcin renal, los electrolitos, los episodios de
hipotensin y la sobre diuresis.

Bloqueadores de los receptores de la Aldosterona

El estudio RALES, discrimino pacientes en clase funcional II y IV, con una edad
promedio de 67 aos, a dosis bajas de Espironolactona, dosis promedio 26mg/da,
que se adiciono a la terapia completa convencional, que inclua inhibidores de la

12

ECA; este estudio, demostr una disminucin de la mortalidad, disminucin del

numero de rehospitalizaciones y mejora en la clase funcional. Esta reduccin de la
mortalidad alcanzo a ser de un 30%. La reduccin de la mortalidad, fue similar en
pacientes mayores que o igual o menores que los pacientes de 67 aos (1);
tambin existen demostraciones, con otro bloqueador de los receptores de
Aldosterona que es el Eplerenone, el cual es un receptores de la Aldosterona mas
selectivo, y que en el estudio EPHESUS, demostr tambin una reduccin de la
mortalidad en pacientes con falla cardiaca post infarto.
Digitlicos :
Los Digitlicos, mejoran los sntomas y disminuyen las hospitalizaciones en
pacientes con falla cardiaca sistlica sintomtica, quienes vienen siendo tratados
con inhibidores de la ECA y diurticos, pero no tienen un impacto en la mortalidad
cardiovascular o total (6),

estos efectos son similares en pacientes jvenes o

ancianos incluyendo octogenarios. As, se podra prescribir digoxina para pacientes

ancianos con falla cardiaca sistlica, quienes permanezcan sintomticos a pesar de
la terapia estndar para el tratamiento de la falla cardiaca.
Recientemente, un anlisis de subgrupo para el estudio DIG (12), encontr que los
efectos de la digoxina, fueron similares en los pacientes con falla cardiaca de todas
las edades, incluyendo estos en edades mayores de 80 aos; y los efectos adversos
atribuibles directamente a la digoxina, no se incrementaron en forma significativa
con la edad a la dosis relativamente normal de digoxina (concentracin promedio
de digoxina 0.9ngr/ml) utilizadas en el estudio DIG.(12)

Basados en estos

hallazgos, bajas dosis de digoxina son recomendadas en pacientes con falla

cardiaca sistlica, quienes permanezcan significativamente sintomticos a pesar de
las otras terapias.
Las dosis recomendadas para pacientes de edad avanzada con funcin renal
preservada, debera ser de 0.1mgr/da, sin una dosis de carga.
Para

pacientes

con una depuracin de creatinina menor de 30ml/min, podran

obtenerse los niveles teraputicos, con dosis tan bajas dosis como 0.125mg uno a
tres veces por semana.
Aunque el monitoreo rutinario de los niveles de digoxina no es una practica comn,
se recomendara en el caso de estos pacientes solo una evaluacin de los niveles de

13

digoxina,

durante

las

primeras

semanas

despus

de

iniciada

la

terapia

principalmente a fin de evitar la toxicidad.

Los niveles de digoxina mayor o igual a 1ngr/ml en pacientes de edad avanzada,
estn asociados con una incrementada toxicidad, sin un aumento significativo de la
eficacia, de tal forma que deberan ser evitados (14), (34).
Efectos adversos de digoxina incluyen: bradicardia, bloqueo cardiaco, taquicardia
supraventricular y ventricular, alteraciones gastro intestinales, y desordenes del
sistema nervioso central especialmente cambios visuales. Sospecha de intoxicacin
por digital obliga a una suspensin temporal de la medicacin, evaluacin de la
funcin renal y los electrolitos (incluyendo calcio y magnesio) y medicin de los
niveles de digoxina.
Es importante tambin revisar el resto de medicacin concomitante, a fin de
modificar los potenciales medicamentos que pueden aumentar los

niveles de

digoxina por interaccin farmacolgica, como ocurre con Amiodarona y Verapamilo

(13).
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina II (34):
Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina II, son la piedra angular
de la terapia para disfuncin sistlica ventricular izquierda; hay suficiente
evidencia, que demuestra que los inhibidores de la ECA son tan efectivos en
pacientes ancianos, como para aquellos pacientes mas jvenes; en ambos se ha
demostrado tanto beneficio en mortalidad como en calidad de vida (15), sin
embargo, los adultos mayores son mas probables a tener contraindicaciones para
los inhibidores de la ECA, (por ejemplo disfuncin renal y

estenosis de arteria

renal), y mayor susceptibilidad a efectos adversos (ejemplo empeoramiento de

disturbios hidro electroliticos, hipotensin ortostatica y tos). En el estudio ATLAS
en el cual se comparaban bajas dosis con altas dosis de Lisinopril en pacientes con
falla cardiaca crnica, y cuyo promedio de edad fue 64 aos, no se demostr una
diferencia estadsticamente significativa entre las dosis para el punto final primario
de todas las causas de mortalidad, aunque el punto final secundario de todas las
causas de mortalidad o todas las causas de hospitalizaciones, fue reducido en forma
significativa por las dosis altas comparado con las dosis bajas de Lisinopril; esta
reduccin del riesgo relativo para este punto final secundario con altas dosis, fue

14

similar en aquellos pacientes mayores de 70 aos que en estos menores de 70 aos

(16).
En reciente meta anlisis de inhibidores de la ECA, se encontr que el beneficio
absoluto, fue similar en pacientes mayores o menores de 60 aos; basados en
estos datos, todas las personas con fraccin de eyeccin reducida, deberan recibir
inhibidor de la ECA, a menos que tengan contraindicaciones para su uso.
La titulacin de la dosis en pacientes en edad avanzada debera ser gradual, con
medicin estrecha de los niveles de creatinina y potasio.
Leves incrementos de la creatinina serica, menos de 0.5mg/dl, por encima de la
creatinina basal, y potasio menor de 5.5meq/l, generalmente no requieren
suspensin de la terapia, pero si requieren una estrecha y continuada observacin.
Una modesta reduccin en los diurticos, podra ser necesaria y podra atenuar los
efectos adversos de la terapia con inhibidores de la ECA en la funcin renal y
reducir el riesgo de hipotensin.
En la figura N 4, se observan los efectos de los inhibidores de la angiotensina II en
la mortalidad y en la admisin por falla cardiaca en pacientes ancianos comparado
con pacientes ms jvenes.
Bloqueadores de los receptores de angiotensina II (ARA-II) (34):
Los bloqueadores de los receptores de angiotensina II, son mejor tolerados que los
inhibidores de la ECA, y han estado asociados con mejora en los pacientes con falla
cardiaca que son incapaces de tolerar los inhibidores de la ECA, debido a todos o a
otros efectos colaterales (13) sin embargo, la

equivalencia de los ARA II a los

inhibidores de la ECA con respecto a los resultados clnicos, no han sido totalmente
establecidos y los inhibidores de la ECA permanecen actualmente como la terapia
de primera lnea en este grupo de pacientes.
Existe evidencia del estudio Val-HeFT (17), indicando que la adicin de un ARA-II, a
un inhibidores de la ECA, podra estar asociado con mejora de los sntomas, calidad
de vida, as como tambin menor numero de hospitalizaciones, en un grupo de
pacientes que no estn recibiendo concomitantemente betabloqueadores:
En este estudio el Val-HeFT con Valsartan, un anlisis adicional, demostr un efecto
benfico en morbilidad y en la mortalidad, niveles de neuro-hormonas, funcin

15

ventricular izquierda y calidad de vida, tanto en pacientes ancianos mayores de 65

aos, como en pacientes no ancianos menores de 65 aos (18).
En el estudio ELITE y ELITE 2, donde se evalo Losartan vs Captopril, en pacientes
de edad mayor o igual a 65 aos con falla cardiaca, en ambos estudios el Losartan
fue mucho mejor tolerado que el Captopril, y solamente el 9.7% de los pacientes
en el ELITE-2, descontinuaron el tratamiento debido efectos adversos comparado
contra el 14.7% en el grupo de Captopril (P>0.01) (20). Aunque el Losartan no fue
superior en reducir la morbilidad en este estudio, el estudio tampoco fue
suficientemente poderoso para detectar equivalencia entre los dos tratamientos
(20). Recientemente, el estudio CHARM, uno de los mas grandes estudios
realizados en falla cardiaca, comparando 3 brazos paralelos aleatorizados con mas
de

7.601

pacientes

con

falla

cardiaca

sintomtica;

este

estudio

comparo

Cardesartan con placebo, en tres distintas poblaciones: pacientes con fraccin de

eyeccin menor del 40%, quienes estaba recibiendo inhibidores de la ECA (CHARMADICIONADO), o no recibiendo inhibidores de la ECA debido a intolerancia
previamente documentada (CHARM -ALTERNATIVO), y pacientes

con fraccin de

eyeccin mayor del 40% (CHARM-PRESERVADO), el punto final primario del estudio
global, fueron todas las causas de mortalidad, y para todos los tres componentes
del estudio, fue muerte cardiovascular u hospitalizaciones por empeoramiento de
falla cardiaca (21), los resultados totales del estudio, mostraron un mayor beneficio
en los pacientes tratados con Candesartan, comparados con placebo para todas las
causas de mortalidad (P=0.055): Si observamos en este estudio, los 1736
pacientes mayor o igual a 75 aos, mostraron un mayor beneficio con Candesartan
que los pacientes mas jvenes. En el estudio CHARM-ADICIONADO, la adicin de
Candesartan a la terapia con un inhibidor de la ECA, disminuyo el riesgo de muerte
cardiovascular y admisiones hospitalarias por falla cardiaca en un 15% (P=0.011)
(22), y a diferencia del estudio Val-HeFT, el efecto benfico de Candesartan
tambin fue visto en pacientes tratados con un inhibidor de la ECA y un
betabloqueador. En el estudio CHARM-ALTERNATIVO, hubo un 23% de reduccin
del riesgo relativo en la mortalidad cardiovascular o las admisiones hospitalarias
por falla cardiaca con Cardesartan (P=0.004).

Estos resultados de los puntos

compuestos, fueron debidos a un 32% de reduccin en la admisin hospitalaria por

falla cardiaca (P > 0.0001), y hubo tambin una reduccin del 15% no significativa
en las muertes cardiovasculares comparadas con placebo (P=0.072).

Finalmente

en el estudio CHARM-PRESERVADO, Candesartan tuvo un impacto moderado en la

admisiones hospitalarias por falla cardiaca, aunque esta reduccin no fue
estadsticamente significativa.

16

Definitivamente, queda una clara demostracin indicando que los bloqueadores de

los receptores de angiotensina II (ARA-II), son apropiados en el tratamiento de
pacientes con falla cardiaca, particularmente aquellos pacientes quienes son
incapaces de utilizar un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina II, y en
algunos casos podra lograrse una reduccin en el numero hospitalizaciones, en
pacientes quienes han tenido episodios de recadas (19).

En la tabla N 1, se

evalan los estudios clnicos de bloqueadores de los receptores de angiotensina II

en pacientes ancianos con falla cardiaca.

Hidralazina combinada con Dinitrato de Isosorbide :

Si bien es cierto el estudio V-HeFT-I, mostr un gran beneficio en la mortalidad con
la combinacin de vasodilatadores Dinitrato de isosorbide e hidralazina, este
estudio recluto a muy pocos pacientes ancianos y no reporto efectos relacionados
con la edad (23).
Igualmente en un estudio recientemente publicado, donde se utiliz la combinacin
de Dinitrato de Isosorbide e hidralazina en pacientes con falla cardiaca de raza
negro, no hubo un grupo de pacientes con edad avanzada, y la edad promedio en
este grupo fue de 56.7 +/- 12.7 aos. En este estudio no se presenta anlisis
especfico de subgrupos en pacientes de edad avanzada de raza negra (24).
En pacientes con edad avanzada estos medicamentos con accion vasodilatadora
deberian utilizarse cuidadosamente debido al riesgo de hipotension (34)
Betabloqueadores en falla cardiaca:
Es claramente reconocido hoy en da que los betabloqueadores mejoran la funcin
ventricular izquierda, disminuyen las arritmias, reducen la remodelacin y mejoran
la mortalidad total incluyendo la muerte sbita, en una gran poblacin de pacientes
con falla cardiaca congestiva en clase funcional II a IV de la NYHA (New York Heart
Association Class), esto incluye pacientes de edades hasta 80 aos (6),
consecuentemente, los betabloqueadores estn ahora reconocidos como la terapia
estndar para pacientes estables, euvolemicos y sin mayores contraindicaciones;
sin embargo, la edad esta asociada con una progresiva perdida de las clulas del
nodo, con frecuencia llevando a bradiarritmias y bloqueo AV completo, y limitando

17

la seguridad de los betabloqueadores en adultos ancianos; adicionalmente,

enfermedad hiper-reactiva de la va area puede contraindicar su administracin.
En la mayora de los pacientes adultos los betabloqueadores son bien tolerados, y
el ms grande obstculo para su uso podra ser el rechazo de los mdicos para usar
esta medicacin, que inicialmente les complica el manejo y que hasta no hace
muchos

aos

estaban

contraindicados

en

pacientes

con

falla

cardiaca.

Desafortunadamente, tal rechazo le quita el beneficio a los pacientes ancianos con

falla cardiaca, de una terapia de eficacia superior en un gran nmero de pacientes y
que en realidad es una terapia muy bien tolerada (6).
El US Carvedilol Trial, encontr una reduccin estadsticamente significativa en las
muertes en pacientes con falla cardiaca clase funcional II a IV, y esta fue similar
para los pacientes mas jvenes que para aquellos mayores de 59 aos (25); la
reduccin de las hospitalizaciones cardiovasculares no fue tampoco dependiente de
la edad. Otro estudio con betabloqueadores, que demostr un efecto en la edad en
el tratamiento fue el MERIT-HF

(26), y aunque en este estudios hubo un ligero

menor beneficio en el percentil de edad superior, esto

no fue significativo y un

efecto beneficioso en el tratamiento debera ser esperado. La edad promedio de los

pacientes de este estudio fue 64 aos, 37% de los pacientes estuvieron entre 40 y
60 aos, 37% entre 61 y 70 aos, y 28% fueron mayores o igual a 71 aos de
edad; adicionalmente, un meta anlisis recientemente publicado en el cual se
evalan la falla cardiaca en pacientes ancianos con el uso de betabloqueadores, se
demostr, que los pacientes ancianos y los pacientes no ancianos con falla cardiaca
congestiva crnica, obtenan un considerable beneficio pronostico de las terapias
con betabloqueadores, sin que se demostrara una diferencia estadsticamente
significativa entre los grupos de mayor o menor de edad (27) en la Figura N 5, se
aprecia como en este meta anlisis los beneficios de falla cardiaca con relacin al
uso de betabloqueadores en pacientes ancianos vs. no ancianos y en la Figura N 6
se aprecia el beneficio del uso de betabloqueadores en pacientes ancianos
comparados con placebo. Si bien es cierto, que los pacientes ancianos con falla
cardiaca tienen una mas alta mortalidad que los pacientes no ancianos con falla
cardiaca, los pacientes ancianos y los no ancianos con falla cardiaca demostraron
un considerable beneficio pronostico de la terapia con betabloqueadores, sin una
diferencia estadsticamente significativa en la mortalidad total entre los dos grupos.
Este estudio, confirma el hecho y la opinin de que los betabloqueadores deberan
ser mantenidos para los pacientes independiente de la edad; de tal forma que, la
contraindicacin de betabloqueadores basados en la edad sola parecen ser

18

totalmente infundados,

por tanto se deja la recomendacin, que todos los

pacientes con falla cardiaca sistlica independiente de la edad, deberan recibir

estos agentes a menos que exista contra indicacin para su uso o no lo puedan
tolerar (20). En la tabla N 2 se observan los diferentes estudios clnicos con
betabloqueadores con el anlisis del subgrupo de edad avanzada y su reduccin de
riesgo
Similar al uso de inhibidores de la ECA, la dosis de betabloqueadores debera
iniciarse bajo y avanzar lentamente hasta la dosis mxima que el paciente tolere, el
primer mes requiere una vigilancia, un monitoreo estricto con base a la presin
sangunea, el estado de volumen y a su efecto inotrpico negativo inicial que puede
tener esta medicacin; sin embargo, con el tiempo el medicamento se hace mucho
mas tolerable, el aumento progresivo de la medicacin en pacientes ancianos,
podra ser mucho mas lento que en los pacientes mas jvenes, incluso en el curso
de meses, a fin de minimizar el potencial para confusin y ansiedad que genera la
utilizacin de esta medicacin cuando se hacen cambios muy rpidos (6).
Recientemente el nico estudio realizado en pacientes ancianos con falla cardiaca
(el estudios SENIORS con el medicamento Nevibolol), este fue un estudio
aleatorizado doble ciego que mostr que el Nevibolol, un betabloqueadores con
propiedades vasodilatadores, es un efectivo y bien tolerado tratamiento para
pacientes con falla cardiaca en edad avanzada (28); el punto final primario de este
estudio, fue la combinacin de todas las causas de mortalidad y admisiones
hospitalarias cardiovasculares.

En este estudio se encontr una reduccin

significativa del 14% en el grupo de Nevibolol, y ambos elementos del punto final
primario contribuyeron igualmente a la reduccin. En el punto final secundario de
todas las causas de mortalidad, solo fue reducido en un 12% pero esto no alcanzo
una significancia estadstica.
Este estudio, involucro 2135 pacientes ancianos de 70 aos o mas con falla
cardiaca de 10 pases Europeos, quienes aleatorizaron estos pacientes a Nevibolol
o placebo, la edad promedio fue de 76 aos y el medicamento Nevibolol fue titulado
hasta alcanzar una dosis blanco de 10mg/da;

la dosis promedio alcanzada fue

7.7mg/da en dos tercios de los pacientes, de tal forma que la mayora de los
pacientes ancianos, pueden tolerar dosis aceptables de este medicamento, que
demostr beneficio en la reduccin del punto final primario combinado de todas las
causas de mortalidad y admisiones hospitalarias cardiovasculares (28).

19

En la figura N 7, se aprecia la grfica de la diferencia en el punto final combinado

primario de todas las causas de muerte y admisiones hospitalarias en el estudio
SENIORS. (28)
Si bien es cierto en el mercado existe una gran numero de betabloqueadores al
momento actual, los betabloqueadores con evidencia en estudios clnicos y
aceptados para utilizacin en falla cardiaca son:
1.

Carvedilol.

2.

Metoprolol Succinato.

3.

Bisoprolol

4.

Con Base en el estudio SENIORS seria ahora adems el Nebivolol.

La dosis de inicio de los betabloqueadores deberan ser dosis bajas y aumentar

lentamente, estas no deberan ser incrementadas a una o dos semanas de intervalo
hasta obtener la dosis de mantenimiento, la dosificacin de los Betabloqueadores
aprobados en Falla cardiaca son:
1. Carvedilol 3.125mg/2 al da, aumentar cada 1 a dos semanas hasta la dosis
mxima de 25 mgr cada 12 horas.
2. Metoprolol Succinato 12.5 da e ir aumentando cada 1 a 2 semanas hasta
alcanzar la dosis mxima de 200 mgr da
3. Bisoprolol

1.25mg/da ir aumentando cada 1 a 2 semanas hasta la dosis

mxima de 10 mgr da.

Con una adecuada seleccin de los pacientes, y una adecuada titulacin de la dosis,
la mayora de los pacientes con falla cardiaca

son capaces de tolerar el uso de

betabloqueadores, sin embargo, el uso de betabloqueadores podra estar asociado

con un incremento transitorio de los sntomas de falla cardiaca, incluyendo fatiga,
disnea, y estos sntomas se ven mucho mas frecuentemente en pacientes de edad
avanzada; en los casos leves, estos no requieren ningn tipo de tratamiento, o en
algunos casos se debe incrementar la dosis de diurtico y estos sntomas podran
resolver tempranamente; en casos mas severo, podra ser necesario la reduccin
de la dosis de betabloqueadores, y muy raras veces la descontinuacin de la terapia
farmacolgica (13).

20

Terapia de Resincronizacion cardiaca:

A pesar de la terapia mdica, muchos pacientes con disfuncin sistlica avanzada,
permanecen altamente sintomticos, en estos pacientes, la presencia de bloqueo de
rama izquierda en el Electrocardiograma, indica una disincronia significativa de la
contraccin ventricular.

La Resincronizacion Cardiaca (RC), por medio de

marcapasos biventriculares, resulta en un beneficio clnico importante, y hoy por

hoy se ha demostrado una reduccin en la morbi mortalidad. Esta tecnologa, es
mejor combinada con cardiodesfibrilador implantable (CDI), en pacientes ancianos,
es importante tener esta consideracin, mientras la edad no es un criterio de
exclusin en los estudios clnicos reportados con terapia de resincronizacin
cardiaca,

circunstancias

especiales,

necesitan

ser

consideradas

cuando

se

contempla la terapia de resincronizacin cardiaca en pacientes de edad avanzada,

primero que la falla cardiaca en personas de edad avanzada es con frecuencia
debido a disfuncin diastlica, y en este tipo de fallas, no existen hasta

el

momento ningn dato de la utilidad de la terapia de resincronizacin cardiaca. La

falla cardiaca esta con frecuencia exacerbada con fibrilacin auricular, una
condicin mucho ms comn en personas ancianas, y en este caso particular, el
control de la respuesta ventricular aumentada, podra ser incluso algo mas
apropiado; adicionalmente, la falla cardiaca podra estar empeorada por una
incompetencia cronotropica, cualquiera ya sea debido a disfuncin del nodo sinusal,
o inducida por drogas; ambas condiciones, son mas prevalentes en los pacientes de
edad avanzada.
Aunque los datos disponibles son escasos, es probable que las complicaciones del
procedimiento relacionado con la terapia de resincronizacin cardiaca, tales como
perforacin del seno coronario o toxicidad renal inducida por medio de contraste
sean

mayores

en

pacientes

de

edad

avanzada.

Adicionalmente,

las

coomorbilidades presentes en las personas ancianas, podran influenciar la eleccin

de la terapia de resincronizacin, de todas formas, esta terapia mejora la calidad de
vida y la terapia de resincronizacin cardiaca mas cardiodesfibrilador mejora la
calidad de vida y la sobrevida.(29).

Otros aspectos farmacolgicos en falla cardiaca en pacientes ancianos:

21

La Fibrilacin auricular cuando este presente, es una importante consideracin en

pacientes con falla cardiaca tanto sistlica como diastlica; la incidencia de
fibrilacin auricular aumenta con la edad, y se correlaciona fuertemente con la
incidencia de falla cardiaca, pues no solamente el alto riesgo trombo emblico que
porta la fibrilacin auricular es un problema clnico importante, sino que la
fibrilacin auricular, disminuye el gasto cardiaco y podra crticamente limitar la
capacidad funciona en pacientes con falla cardiaca (6); de tal forma que,
consideraciones

relacionadas

con

cardioversion,

anticoagulacin

terapia

antiarritmica crnica con bajas dosis de Amiodarona no son aspectos teraputicos

comunes entre los pacientes ancianos con falla cardiaca.
En este punto en particular, se debe tener una consideracin especial en la
utilizacin de medicamentos antiarritmicos, y en este sentido la mayora de los
medicamento antiarritmicos tienen algn efecto inotrpico negativo y/o efectos pro
arrtmicos, de tal forma que, las recomendaciones actuales son que la utilizacin de
antiarritmicos clase I en pacientes con falla cardiaca no estan indicados y las
opciones

de

primera

lnea

considerar

como

antiarritmicos,

son

los

betabloqueadores, Amiodarona, Dofetilide o un manejo no farmacolgico (ejemplo

cardiodesfibrilador

implantable).

Es

importante

tratar

las

alteraciones

hidroelectroliticas subyacentes, la isquemia transitoria, etc. (30).

Otros medicamentos que hay que tener en consideracin en los pacientes con falla
cardiaca, es la utilizacin de anticalcicos, en este sentido en particular los
anticalcicos en general, estn asociados a variados grados de efectos inotrpicos
negativos, con empeoramiento de los sntomas clnicos y en las hospitalizacin por
falla cardiaca:
Las recomendaciones del American College y del American Heart Associattion
(ACC/AHA) del 2001, es la de el retiro de los bloqueadores de los canales de calcio
en pacientes con falla cardiaca, debido al potencial para

que esta

clase de

medicamentos, afecte adversamente el estado clnicos de los pacientes con falla

cardiaca; en adicin, su uso no esta recomendado para el tratamiento de pacientes
con falla cardiaca, solamente para aquellos pacientes quienes tengan enfermedades
coomorbidas asociadas tales como hipertensin o isquemia y que se requiera
adicionar un anticalcico a la terapia optima de falla cardiaca, se podria adiconar
Amlodipino o Felodipino quienes tienen un efecto neutro en la contractilidad
miocardica en pacientes con falla cardiaca. (30)

22

Otros Anticalcicos como Verapamilo, Diltiazem, Nifedipino, Nisoldipino y Nicardipino

no estn recomendados para el tratamiento

a largo plazo de pacientes con falla

cardiaca.
Uso de Estatinas en pacientes con falla cardiaca
Con relacin a los pacientes con falla cardiaca de edad avanzada, se sabe que la
enfermedad coronaria es una causa lder de falla cardiaca y que las Estatinas son
drogas eficaces para la prevencin primaria y secundaria en enfermedad coronaria;
pero su papel en personas con falla cardiaca aun es motivo de discusin. En las
evaluaciones de los estudios clnicos recientemente publicados, el uso de Estatinas
esta asociado con un mas bajo riesgo de muerte

entre los pacientes

ancianos

diagnosticados de novo como con falla cardiaca congestiva; mientras el uso de

Estatinas, se ha demostrado previamente ser beneficioso y eficaz en pacientes con
enfermedad cardiaca coronaria y accidente cerebro vascular, en definitiva la mejor
evidencia podra orientar a los mdicos acerca de cuales pacientes con falla
cardiaca podran beneficiarse mas de esta terapia farmacolgica (31).
En los pacientes ancianos, quienes estn con frecuencia pobremente representados
en los estudios clnicos, son muy seguramente los pacientes que ms se benefician
de un acercamiento multidisciplinario, debido a la polifarmacia, la co-morbilidad y
los problemas relacionados con la calidad de vida; en este estudio aleatorizado
controlado de Rehabilitacin Cardiaca en pacientes ancianos con falla cardiaca, (32)
se demostr, que los programas de Rehabilitacin Cardiaca, multidisciplinario
pueden mejorar los sntomas, la funcin, la calidad de vida en pacientes ancianos
con falla cardiaca sistolica; estos beneficios, fueron asociados con una reduccin en
la admisin hospitalaria atribuibles a enfermedad cardiaca; estos hallazgos ademas
son consistentes con los estudios epidemiolgicos previos que han identificado un
alto nivel de marcada co-morbilidad de pacientes ancianos con falla cardiaca (32).
Adicionalmente, el manejo multidisciplinario de estos pacientes tanto en estudios
aleatorizados como no aleatorizados, han demostrado ser efectivos en reducir las
readmisiones hospitalarias en pacientes ancianos con falla cardiaca, y su efectividad
esta cercana a la observada en los estudios clnicos que evalan drogas como
inhibidores de la ECA, betabloqueadores o digoxina (33).

Prevencin de la de la falla cardiaca:

23

Una vez la falla cardiaca

clnicamente es

manifiesta, el pronostico es pobre la

sobre vida es mucho mas mala, que para la mayora de los cnceres; y esta
sobrevida, disminuye progresivamente con edad avanzada; de tal forma, que la
sobrevida a 2 aos despus de la hospitalizacin inicial por falla cardiaca

en

pacientes ancianos es muy elevada(13) por lo tanto, es muy importante reducir el

riesgo de falla cardiaca en poblaciones de alto riesgo, por ejemplo, personas en
estadios A o B de falla cardiaca de acuerdo a la reciente clasificacin del American
College of Cardiology y el American Heart Association; estrategias preventivas
efectivas, incluyen el tratamiento de la hipertensin, la cual puede reducir el riesgo
de falla cardiaca incidente hasta en un 50%, la reduccin de colesterol en los
pacientes con enfermedad coronaria, y el tratamiento de la disfuncin ventricular
izquierda asintomatica (13).
Pronostico:
El pronostico de los pacientes con falla cardiaca y edad avanzada aunque es algo
incompleto es inexorablemente malo; la sobrevida total a 5 aos para pacientes
ancianos con falla cardiaca es menor del 50%, y pacientes con clase funcional III y
IV, la mortalidad a un ao es del 25 al 50%: Los hallazgos clnicos que portan peor
pronostico, incluyen edad avanzada, mas severos sntomas, mayor dao de la clase
funcional, mas baja fraccin de eyeccin, enfermedad coronaria, enfermedad renal
asociada y carencia de soporte familiar ( 6). Es muy importante en este subgrupo
de pacientes, por tanto determinar directrices anticipadas y especificas, para definir
las circunstancias bajo las cuales un paciente individual podra o no querer ser
hospitalizado, intubado o recibir otras intervenciones salvadoras de vida, por
ejemplo, resucitacin cardio-cerebro-pulmonar. En este subgrupo de pacientes en
particular, si bien es cierto esas medias son bien establecidas, tambin se conoce
muy bien que los pacientes con frecuencia cambian su forma de pensar acerca de
estas intervenciones, y las circunstancias clnicas que la envuelven. Por lo tanto es
muy importante mantener una comunicacin abierta a travs del curso de la
enfermedad con estos pacientes.
La falla cardiaca en etapa terminal, esta frecuentemente asociada con un gran
estado de ansiedad, datos de un estudio de el entendimiento del pronsticos y
preferencias para los resultados y riesgo (SUPPORT) (13), indican que la mayora
de los pacientes y las familias expresan acuerdo acerca de la calidad del cuidado al
final de la vida.

Adecuada mejora del dolor y el sufrimiento, a travs de un

24

juicioso uso de terapias convencionales en conjunto con narcticos, sedantes y

otras medidas de confort, son aspectos vitales del cuidado cardiovascular al final
de la vida; igualmente importante, es la provisin de soporte emocional para el
paciente y su familia asistidos por enfermeras, clrigos, personal del servicio social
y otros profesionales del cuidado de la salud. A pesar

de todo lo anterior, la

sobrevida en falla cardiaca ha mejorado, y existe una evidencia en pacientes

ancianos;

de 2323 pacientes hospitalizados entre el ao 1989 y al ao 2000,

donde se encontr evidencia de una modesta pero significativa sobre vida a corto
plazo particularmente despus del ao 1998, cuando la terapia con medicamentos
fue mas optima y el seguimiento de pacientes hospitalarios, la educacin de los
pacientes y los planes de salidas, se hicieron mejor documentados y la mortalidad
intrahospitalaria disminuyo sustancialmente (27).
Conclusin:
En trminos generales la falla cardiaca congestiva en el paciente anciano
especialmente la de tipo sistlico no conlleva diferencias significativas con relacin
a las personas no ancianas con falla cardiaca congestiva, es importante tener
algunas consideraciones especiales en este subgrupo de pacientes en particular
especialmente en lo relacionado con la terapia farmacolgica, y principalmente en
lo relacionado con las co-morbilidades asociadas en estos pacientes, las cuales son
muy altas que podran de alguna forma empeorar el pronostico de la falla cardiaca
en estos pacientes.

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28

29

Endocarditis infecciosa
Jorge Alberto Corts
Mdico internista, infectlogo, Universidad Nacional de Colombia
Infectlogo, Hospital Universitario San Ignacio, Instituto Nacional de Cancerologa
Instructor asociado, Departamento de Microbiologa, Universidad Nacional de Colombia
1. Introduccin
La endocarditis infecciosa es una patologa infrecuente, con una prevalencia en los
Estados Unidos de 4 por 100.000 personas por ao. Sin embargo, sta trae una
importante morbilidad y mortalidad. Hasta el 75% de los episodios ocurren en
pacientes con alteraciones valvulares cardacas. Este hecho, sumado al uso ms
extendido de la penicilina para la prevencin de las secuelas valvulares de la faringitis
estreptoccica ha favorecido que la edad promedio de los individuos con endocarditis
infecciosa haya aumentado y que se vea con mayor frecuencia en pacientes con
prtesis, catteres y otras alteraciones ms frecuentes en el anciano. A continuacin
revisaremos los aspectos ms relevantes de la endocarditis infecciosa en los ancianos.
2. Epidemiologa
Clculos realizados en los Estados Unidos sugieren que la incidencia se encuentra
alrededor de 1 caso por 1000 ingresos hospitalarios. Adicionalmente la edad promedio
de los pacientes con endocarditis se increment progresivamente durante el siglo
pasado, pasando de 39 aos para 1943 a que actualmente 50% de los pacientes sean
mayores de 50 aos y que cerca de 21% tenga ms de 60 aos. Sucede con una
frecuencia levemente mayor en hombres. La mayora de casos provienen de la
comunidad y entre un 15 y 30% son de origen nosocomial.
La vlvula mitral se compromete en 28 a 45%, la artica en el 5 a 36% y las dos,
hasta en un 35%. La vlvula tricspide corresponde a la vlvula afectada hasta en un
6% de los casos y la pulmonar en menos del 1% de las ocasiones.
En los ancianos, dos grupos de pacientes pueden aparecer con una frecuencia un poco
mayor hoy en da. El primero corresponde a pacientes con prtesis valvulares, que son
ms frecuentes en este grupo de edad. El otro grupo corresponde a las endocarditis de
origen nosocomial, teniendo en cuenta que el uso de dispositivos invasivos ha sido ms
frecuente en los ltimos aos, tanto en pacientes que son llevados a la unidad de
cuidados intensivos, as como en pacientes con hemodilisis, quimioterapia, etc.

3. Patognesis y Fisiopatologa
Los defectos estructurales de las vlvulas son responsables del 75% de los casos. Casi
cualquier tipo de anormalidad que se relacione con turbulencia se ha asociado con
endocarditis infecciosa. En el pasado la valvulopata reumtica era responsable de la
mayora de los casos, pero esta tendencia se ha invertido y en los ltimos aos menos
del 25% de los diagnsticos se asocian con esta patologa subyacente. Este fenmeno
ha sido responsable de forma importante de los cambios en la edad de presentacin de
la endocarditis infecciosa. Un estudio publicado recientemente compar la frecuencia
con que se encuentran lesiones valvulares que ameriten profilaxis en contra de la
endocarditis infecciosa. En la tabla 1 se muestra la frecuencia con que se encontraron
diferentes defectos valvulares de acuerdo al grupo de edad.
Los datos de la tabla 1 provienen de una evaluacin de 1000 ecocardiogramas
realizados en un hospital de tercer nivel en Nueva York, incluyendo pacientes
hospitalizados y ambulatorios. Como se observa la frecuencia de cualquier tipo de
defecto valvular alcanza el 50% entre los pacientes de ms de 50 aos, lo que implica
que un gran nmero de la poblacin est en riesgo de desarrollar esta complicacin.
Entre los pacientes mayores de 60 aos la frecuencia de algn tipo de lesin se elev
al 60% de los pacientes evaluados. Las lesiones cardacas degenerativas se
incrementan con la edad. Un estudio realizado en los aos ochenta mostr que stas
se encontraban en 50% de los pacientes mayores de 50 aos con endocarditis
infecciosa de vlvula nativa.
Una vez desarrollada la bacteriemia, el tiempo de establecimiento de la endocarditis
parece ser bastante corto. Sin embargo el tiempo de desarrollo de las manifestaciones
clnicas se encuentra alrededor de las 5 semanas para la mayora de los casos
detectados en la comunidad.
Algunos estudios han demostrado que en los pacientes ancianos el origen de la
bacteriemia puede ser con mayor frecuencia de gastrointestinal o a partir de
marcapasos.
4. Microbiologa
Los

microorganismos

ms

frecuentemente

encontrados

como

causantes

de

endocarditis son cocos Gram positivos de los gneros Staphylococcus y Streptococcus.

Tradicionalmente los Streptococcus del grupo viridans, un grupo que contiene varias
especies que se caracterizan por tener hemlisis alfa, eran los ms frecuentemente
aislados. En este grupo se incluyen S. mutis, S. bovis, S. mutans, S. mitis y S.

sanguis. Sin embargo, en los ltimos aos, S. aureus ha sobrepasado la frecuencia de

los anteriores y se ha convertido en la causa ms frecuente de endocarditis infecciosa.
Otro coco Gram positivo, Enterococcus, tambin es una causa frecuente de
endocarditis, especialmente la de origen nosocomial.
Streptococcus del grupo viridans son habitantes habituales de la flora oral. Debido a
esto se han correlacionado con procedimientos odontolgicos en pacientes con factores
predisponentes. En los ancianos se ha observado una mayor frecuencia de endocarditis
por S. bovis en pacientes con neoplasias de colon. El papel patognico de este
microorganismo no es claro.
La bacteriemia por S. aureus puede asociarse con endocarditis en una frecuencia muy
variable entre el 5 y el 30%. Los factores de riesgo identificados en la literatura que
predicen mayores posibilidades de complicaciones son: Procedencia de la comunidad,
bacteriemia persistente por ms de 72 horas, alteraciones valvulares subyacentes y
presencia de lesiones cutneas. En algunos

estudios el tratamiento con antibiticos

distintos a los beta lactmicos (vancomicina) tambin se ha correlacionado con

mayores posibilidades de fracaso y de complicaciones.
La endocarditis con cultivo negativo puede llegar a ser hasta el 34% de los casos,
aunque en la poblacin de ms de 60 aos suele ser menor al 5%. La mayora de las
ocasiones en que esto ocurre, se debe al uso previo de antibiticos que negativizan los
cultivos. En nuestro medio y otras reas subdesarrolladas, este grupo de pacientes es
ms frecuente, probablemente debido a que no se disponen de laboratorios de
microbiologa adecuados o a que no se solicitan los hemocultivos en los tiempos y
cantidad apropiadas. Vale la pena recordar que la sensibilidad del hemocultivo
aumenta con el volumen de sangre cultivada, de forma que lo usual es tomar 3 o 4
botellas de hemocultivo con 10 mililitros cada una. La bacteriemia persistente se
documenta con la presencia del mismo microorganismo en hemocultivos tomados con
12 horas de diferencia o con la presencia de la mayora de hemocultivos positivos
cuando se han tomado 3 4 conjuntos de hemocultivos (2 botellas por conjunto) en el
lapso de ms de una hora.
En la tabla 2 se ilustran los microorganismos mas frecuentemente identificados de
acuerdo a los grupos de riesgo y el tiempo posterior a la colocacin de prtesis
valvulares.
Los microorganismos de difcil cultivo son menos frecuentes. En la literatura se han
identificado aquellos incluidos en el acrnimo HACEK (Haemophilus spp. Actinobacillus,
Cardiobacteriu, Eikenella, Kingella), los cuales

se han encontrado de forma

extremadamente infrecuente, con menos de 1000 casos reportados en todo el mundo,

y otros microorganismo como aquellos pertenecientes a los gneros Chlamydia,

Mycoplasma, Brucella, Bartonella, etc., que escapan a las tcnicas corrientes de los
laboratorios de microbiologa. Estos microorganismos tienen aspectos epidemiolgicos
diferentes y en presencia de hemocultivos negativos debe considerarse primero la
presencia de microorganismos usuales, ocultados por el uso previo de antibiticos, que
los mencionados en este prrafo.

5. Caractersticas clnicas
La endocarditis infecciosa puede tener un curso agudo o subagudo con una gran
cantidad de sntomas y signos inespecficos.
La endocarditis infecciosa aguda es ocasionada ms frecuentemente por S. aureus,
Enterococcus o S. milleri. La destruccin valvular es rpida, usualmente con
compromiso de miocardio y pericardio, en un paciente que luce mal, se encuentra
postrado y presenta fiebre alta con mayor frecuencia. Se puede presentar con
hipotensin y choque que pueden ser secundarios a la respuesta inflamatoria o a falla
cardiaca. Las vegetaciones por estos microorganismos o por hongos suelen ser de
mayor tamao y observarse fenmenos emblicos con frecuencia. El cuadro clnico del
paciente est determinado por 4 procesos: El grado de lesin valvular o cardiaca, que
puede dar lugar a grados variables de falla cardaca, con disnea, choque, etc.; la
embolizacin de trombos o de material sptico a prcticamente cualquier rgano,
donde puede producir lesiones secundarias a trombosis e infarto, incluyendo lesiones
cutneas (lesiones de Janeway), compromiso de sistema nervioso central, infartos o
hemorragias

en la retina (manchas de Roth), infartos renales, etc.; la bacteriemia

persistente que puede ir acompaada de siembras metastsicas o aparicin de focos

infecciosos nuevos o a partir de los que se hizo la bacteriemia; y, alteraciones
inmunolgicas.

Estas

ltimas

se

deben

al

estmulo

generalizado

del

sistema

inmunolgico que genera una respuesta, usualmente de anticuerpos inespecfica, lo

que da lugar a la presencia en ocasiones de factor reumatoideo, alteraciones de
complejos

de

antgeno

anticuerpos,

con

aparicin

de

depsitos

incluso

glomerulonefritis.
Los pacientes con endocarditis subaguda tienen una evolucin que suele ser superior a
las 5 semanas. En estos pacientes, el cuadro es ms el de una enfermedad muy
desgastante con caquexia y fiebre persistente. Los fenmenos inmunolgicos pueden
encontrarse con mayor frecuencia.
La fiebre es un sntoma muy frecuente en los pacientes con endocarditis infecciosa

(95% de las ocasiones). Suele ser intermitente. La persistencia de la fiebre una vez
iniciado el tratamiento es lo frecuente pero tambin puede interpretarse como signo de
falta de control de la infeccin. La desaparicin de la fiebre antes de 4 das de uso de
antibiticos sin uso previo de antibiticos no favorece el diagnstico de endocarditis
infecciosa. Sin embargo 75% de los pacientes habrn resuelto su fiebre para el final de
la primera semana y 90% para el final de la segunda semana. La presencia de fiebre
en pacientes con prtesis valvulares debe llevar a la consideracin de endocarditis en
este grupo de pacientes independientemente de si el cuadro sea leve o no se
acompae de otros sntomas o signos. En los ancianos la fiebre puede presentarse con
menor frecuencia.
Otros signos inespecficos como malestar general, nuseas, vmitos, debilidad,
diaforesis, prdida de peso, etc., son frecuentes y deben llevar a la consideracin de
endocarditis infecciosa frente a otras enfermedades infecciosas, tumores o patologas
autoinmunes como el lupus.
Las alteraciones neurolgicas pueden ocurrir hasta en la mitad de los pacientes y
muchas de ellas se van a presentar de forma asintomtica. Entre el 10 y 30% de los
pacientes pueden presentar un evento vascular agudo de gran tamao.
Los soplos pueden encontrarse en ms del 85% de los pacientes y pueden reflejar la
patologa valvular subyacente o el defecto al flujo generado por la endocarditis.
El estudio de Werner y sus colaboradores compar de forma prospectiva los hallazgos
clnicos, microbiolgicos y ecocardiogrficos entre pacientes en tres grupos de edad:
menores de 50 aos, entre 50 y 70 aos, y mayores de 70 aos. No se identificaron
diferencias clnicas o microbiolgicas entre los 3 grupos y en el ecocardiograma solo se
evidenciaron las diferentes frecuencias de alteraciones endocrdicas degenerativas
anotadas previamente. El desenlace y el pronstico tambin fueron similares entre los
3 grupos con una mortalidad de 22% en los mayores de 50 aos (en comparacin a
26%, una diferencia no significativa).

Sin embargo la serie de pacientes de mayor

tamao, descrita por Di Salvo y sus colaboradores mostr pequeas diferencias entre
los pacientes mayores, especialmente en la frecuencia de focos gastrointestinales z
una menor frecuencia de la infeccin por S. aureus.
6. Diagnstico
El diagnstico de la endocarditis infecciosa se basa en la apropiada integracin de los
datos clnicos, microbiolgicos y ecocardiogrficos. En 1994, se propusieron los
criterios de Duke, que han sido modificados posteriormente para mejorar la
sensibilidad y especificidad del diagnstico de esta entidad. En la tabla 3 se muestran

los criterios de Duke modificados. Se establecen las siguientes categoras:

Endocarditis infecciosa definitiva: El diagnstico se hace en presencia de 2 criterios
mayores, un criterio mayor y 3menores o de 5 criterios menores.
Endocarditis infecciosa posible: El diagnstico se establece en presencia de un criterio
mayor y uno menor o de tres criterios menores.
La especificidad de los criterios de Duke es del 99% y el valor predictivo negativo es de
92%.
El ecocardiograma es otro examen fundamental para el diagnstico de endocarditis
infecciosa. El ecocardiograma transtorcico (ETT) es un examen de relativamente fcil
acceso y realizacin en nuestro medio. Sin embargo este tiene una sensibilidad que
oscila entre el 60 y 70% para la deteccin de vegetaciones. El ecocardiograma
transesofgico (ETE) tiene una sensibilidad superior, por lo que su uso est indicado en
pacientes con sospecha de endocarditis a pesar de un ETT negativo o en pacientes con
sospecha de endocarditis con antecedente de vlvula protsica. La sensibilidad del ETE
para la deteccin de vegetaciones con un tamao inferior a los 10mm es superior a la
del ETT. El ETE tiene un valor predictivo negativo de 92% para descartar la presencia
de endocarditis infecciosa.
El ecocardiograma permite adems identificar posibles complicaciones a nivel cardaco
y el riesgo de embolismo. Se ha observado que ste riesgo depende del tamao de la
vegetacin. Vegetaciones con un dimetro inferior a los 6mm tienen un riesgo de
complicaciones de 10%, hasta 1mm de 50% y de ms de 16mm del 100%.
Tambin se ha observado utilidad en el ecocardiograma en el seguimiento de los
pacientes despus del inicio de terapia antibitica. Las vegetaciones que aumentan de
tamao tienen un riesgo hasta del 45% de presentar embolismo. Algunos autores
recomiendan la realizacin de un ecocardiograma a los siete das de haber sido iniciada
la terapia antibiticos con el fin de evaluar la progresin de la vegetacin.
7. Tratamiento
En la tabla 4 se ilustran los antibiticos recomendados para el tratamiento de la
endocarditis

infecciosa

dependiendo

del

microorganismo

identificado.

Como

se

mencion arriba, la frecuencia de los microorganismos no vara en los pacientes

ancianos, por lo que la eleccin del antibitico no se ve modificada por este hecho
aunque si por los potenciales efectos adversos (por ejemplo aminoglucsidos) o
cambios en la farmacocintica o farmacodinamia observada en pacientes de mayor
edad.
Es muy importante identificar el microorganismo con el fin de ajustar el antibitico de

acuerdo a la susceptibilidad encontrada. En nuestro pas, como en Estado Unidos y

Europa, se ha observado una tendencia hacia concentraciones mnimas inhibitorias
mucho mayores entre las especies de Streptococcus. Aunque este fenmeno ha sido
mucho ms evidente en S. pneumoniae, tambin se ha observado en las especies de
Streptococcus del grupo viridans. En los casos de vlvulas protsicas se ha preferido
el uso de terapia combinada en vez de un solo antibitico.
El uso de aminoglucsidos ha sido recomendado desde el inicio de su uso, sin embargo
vale la pena recordar que en pacientes mayores de 60 aos, las probabilidades de
presentar efectos adversos son mucho mayores. En los ltimos aos se ha acumulado
evidencia sobre el beneficio, en trminos de efectividad y menores efectos adversos,
de la administracin de aminoglucsidos una sola vez al da. Sin embargo la evidencia
clnica en endocarditis es todava insuficiente para hacer esta recomendacin de forma
generalizada.
La terapia anticoagulante no se ha demostrado que disminuya los riesgos de
embolismo y pude aumentar el riesgo de hemorragia intracraneana. Por lo tanto su
uso en endocarditis infecciosa est limitado a casos muy especficos.
En comparacin a individuos mas jvenes, los mayores de 70 anos son llevados a
ciruga con la misma frecuencia. Las indicaciones de ciruga para el tratamiento de la
endocarditis incluyen falla cardiaca, enfermedad invasiva perivalvular e infeccin
persistente a pesar del tratamiento antibitico. El manejo quirrgico de los pacientes
con falla cardiaca ha demostrado disminuir la mortalidad en cerca de 40%. La ciruga
debe realizarse antes de que se inestabilice hemodinmicamente el paciente o se
disemine la infeccin al rea perivalvular. Tambin puede ser indicacin de ciruga la
presencia de ciertos microorganismos, en los que la terapia antibitica sea insuficiente
para erradicarlos. En este grupo se incluye Pseudomonas aeruginosa, los hongos,
Brucella, entre otros. Se considera que la ciruga tambin puede estar indicada en
pacientes con endocarditis previa, en los que la enfermedad recurrente puede tener un
desenlace menos favorable con el tratamiento mdico nicamente. En los pacientes
que han tenido un evento cerebro-vascular la probabilidad de tener deterioro
neurolgico posterior a la ciruga disminuye con el tiempo y es menor a 5% una vez
han transcurrido cuatro semanas.
Aunque no se ha determinado el tiempo exacto de tratamiento de la endocarditis, en
aquellos pacientes que son llevados a ciruga con enfermedad activa o en progresin,
deberan recibir un curso completo de tratamiento, tal como se delinea en la tabla 4.
La mortalidad de la endocarditis permanece en un porcentaje cercano al 20 a 25% y
depende de factores como el tipo de microorganismo y la severidad de la extensin de

la lesin valvular. Se han observado tasas de mortalidad ligeramente superiores en los

individuos mayores de 70 anos, en comparacin con otros grupos de edad,
posiblemente asociado con una mayor comorbilidad o una mayor probabilidad de
desarrollar falla cardiaca.
El tiempo de aparicin de la recada depende del tipo de microorganismo. Mientras en
los Streptococci las recadas suelen aparecer en los dos meses siguientes a la terapia,
en S. aureus, los hongos y los bacilos Gram negativos, la recada suele aparecer
durante el curso del tratamiento antibitico inicial.
8. Lecturas recomendadas
Croft LB, Dannino R, Shapiro R, et al. Age-related prevalence of cardiac valvular
abnormalities warranting infectious endocarditis prophylaxis. Am J Cardiol 2004;
94:386-389.
Di Salvo G, Thuny F, Rosenberg V, et al.

Endocarditis in the elderly: clinical,

echocardiographic, and prognostic features. Eur Heart J. 2003 Sep;24(17):1576-83.

Gantz NM. Geriatric endocarditis: Avoiding the trend toward missmanagement.
Geriatrics 1991; 46:66-8.
Gregoratos G. Infective endocarditis in the elderly: diagnosis and management. Am J
Geriatr Cardiol. 2003 May-Jun;12(3):183-9.
Li JS, Sexton DJ, Mick N, et al. Proposed modifications to the Duke criteria for the
diagnosis of infective endocarditis. Clin Infect Dis 2000;30:633-8.
McKinsey DS, Ratts TE, Bisno AL. Underlying cardiac lesions in adults with infective
endocarditis. The changing spectrum. Am J Med. 1987;82:681688
Mylonakis E, Calderwood SB. Infective endocarditis in adults. New Eng J Med 2001;
345:1318-30.
Werner GS, Schulz R, Fuchs JB, et al. Infective endocarditis in the elderly in the era of
transesophageal echocardiography: clinical features and prognosis compared with
younger patients. Am J Med. 1996 Jan;100(1):90-7.
Zamorano J, Sanz J, Moreno R, et al. Better prognosis of elderly patients with
infectious endocarditis in the era of routine echocardiography and nonrestrictive
indications for valve surgery. J Am Soc Echocardiogr. 2002 Jul;15(7):702-7.

Menores de 60

Mayores de 60

Regurgitacin mitral

17.4%

22.3%

Regurgitacin artica

9.9%

27.7%

Regurgitacin tricuspdea

7.7%

12.2%

Estenosis artica

0.9%

9.4%

Estenosis mitral

1.4%

1.9%

0%

0.5%

30%

50.2%

Regurgitacin pulmonar
Al menos una lesin

Tabla 1. Frecuencia de alteraciones anatmicas que requieren profilaxis de acuerdo al

grupo de edad

Vlvula

Vlvula protsica

nativa y >60

Temprana

Intermedia

Tarda (>1

aos

(<60 das)

(60 das 1

ao)

ao)
Especies de

30-45

7-10

30-33

S. aureus

25-30

20-24

10-15

15-20

Staphylococci

3-5

30-35

30-35

10-12

14-17

5-10

10-15

8-12

10-15

2-4

4-7

Hongos

1-2

5-10

10-15

Cultivo

3-7

3-7

3-8

1-3

2-4

4-7

2-7

Streptococcus

coagulasa
negativo
Especies de
Enterococcus
Gram
negativos

negativo y
HACEK
Polimicrobiano

Tabal 2. Microbiologa de la endocarditis infecciosa en adultos mayores de 60 aos y

adultos con prtesis

Criterios mayores

Criterios menores

Microbiolgico

Predisposicin

Microorganismos

Fiebre (mayor a 38C)

hemocultivos (S. bovis, S. viridans, S.

Fenomenos vasculares

aureus)

Fenmenos inmunolgicos (ndulos de

Bacteremia por Enterococcus sin foco

Osler, factor reumatoideo, manchas de

Bacteremia persistente (ms de 12

Roth)

horas

Hemocultivos o serologa que no llena

de

tpicos

diferencia

en

tres

la

mayora de 4 hemocultivos tomados

criterios mayores

con una hora de diferencia)

Cultivo

serologa

positiva

para

Coxiella burneti
Compromiso endocrdico

Regurgitacin

valvular

nueva

incluye aumento o cambio de

(no
soplo

previo)

Evidencia

ecocardiogrfica:

masa

pendulante, absceso perivalvular o

dehiscencia de una vlvula protsica

Tabla 3. Criterios diagnsticos de Duke para endocarditis infecciosa

Microorganismo

Vlvula nativa

Vlvula protsica

Streptococcus del grupo

Penicilina critalina por 4

Penicilina Critalina por 6

viridans

semanas

semanas y gentamicina por

2 semanas (realizar
monitora de funcin renal )

Staphylococcus spp.

Oxacilina 2g IV cada 4

Oxacilina con rifampicina

meticilino sensible

horas durante 4 a 6 semanas. por 6 semanas. Considerar

Considerar adicionar

aminoglucsido las dos

aminoglucsido por 3 a 5

primeras semanas.

das.
Staphylococcus spp.

Vancomicina. Considerar

Vancomicina con

meticilino resistente

adicionar aminoglucsido

rifampicina por 6 semanas,

por 3 a 5 das.

con aminoglucsido por las

dos primeras semanas

Enterococcus spp. sensible a Penicilina o ampiclina por 6

penicilina

semanas con amiglucsido

por las primeras 2 semanas

Enterococcus spp. resistente

Vancomicina por 6 semanas

a penicilina

con aminoglucsido por las

primeras 2 semanas

Tabla 4. Tratamiento de la endocarditis infecciosa de acuerdo al microorganismo

identificado

ANTICOAGULACIN EN EL ANCIANO
Victoria Eugenia Arango Lopera
Geriatra Clnica
Hospital Universitario San Ignacio
Docente Unidad de Geriatra
Departamento de Medicina Interna
Pontificia Universidad Javeriana
INTRODUCCIN
Muchas condiciones cardiovasculares, tales como la Falla Cardiaca (FC), la Fibrilacin
Auricular (FA) y la Hipertensin Arterial (HTA), son ms comunes en el anciano y estn
asociadas con mayor riesgo de Accidentes Cerebro Vasculares (ACV) tromboemblicos.
Por ejemplo, el estudio de Framingham mostr como la prevalencia de la FA aument
de 0.5%, entre los 50-59 aos a 8.8% en los mayores de 80-89. Estudios
aleatorizados han confirmado la eficacia de la dosis ajustada de warfarina en reducir
riesgo de ACV en pacientes con fibrilacin auricular en 68% (95% IC 50-79%). Aunque
los beneficios esperados de la anticoagulacin oral (AO) son mayores en los ancianos
debido al riesgo tromboemblico incrementado, frecuentemente se les niega por temor
tanto del mdico como del paciente. La Aspirina es frecuentemente considerada como
una alternativa, aunque slo tiene un 21% de reduccin del riesgo (95% IC 0-38%) y
es el tratamiento de eleccin para pacientes con contraindicacin a la anticoagulacin.
El manejo de la anticoagulacin oral es crtico, especialmente en los ancianos. La
warfarina no es una droga ideal por su estrecho rango teraputico, y sus interacciones
con comidas o drogas, lo cual lleva a que los pacientes se vean forzados a cumplir con
un difcil rgimen de dosis con monitoreos frecuentes.
INDICACIONES PARA LA ANTICOAGULACIN
Los factores de riesgo para fenmenos trombticos incluyen edad iavanzada,
inmovilidad, tromboembolismo venoso previo, obesidad, dilataciones varicosas, falla
cardiaca, ACV, cncer, quimioterapia, uso de estrgenos, ciruga mayor, fracturas de
caderas o miembros inferiores, Infarto Agudo de Miocardio (IAM), catteres venosos
centrales, infecciones agudas, enfermedad respiratoria aguda, enfermedad inflamatoria
intestinal, sndrome nefrtico, embarazo y estados de hipercoagulabilidad. Las
anomalas tromboflicas incluyen resistencia a la protena C, variante 20210A de la

protrombina, sndromes antifosfolpidos, deficiencia o disfuncin de antitrombina,

proteina C o cofactor II de la heparina; disfibrinogenemia, niveles disminuidos de
plasmingeno y activadores de plasmingeno, hipermocisteinemia, policitemia vera,
trombocitosis primaria y trombocitopenia inducida por heparina.
Hay numerosas indicaciones de AO pero quizs la ms conocida es la FA: de todos los
pacientes con esta entidad aproximadamente 5% sufrirn un ACV cada ao, prevenir
esta morbimortalidad a travs de anticoagulacin efectiva es claramente deseable.
Otras indicaciones que han surgido para anticoagulacin se referencian en la Tabla 1.
1.

Prevencin primaria y secundaria durante la ciruga de cadera, reemplazo total de rodilla y cirugas
ginecolgicas mayores. Debe iniciarse pocos das posquirrgicos o la tarde de la misma y
continuarlo por al menos 3 meses o hasta cuando el paciente recupere la movilidad, idealmente
caminar. Se recomienda INR entre 2 y 3

2.

Trombosis Venosa Profunda (TVP) proximal, al menos 6 meses; TV de la pantorrilla pero

sintomtica, mnimo tres meses (Si decide no anticoagularse es fundamental realizar seguimiento
no invasivo para evaluar la presencia de extensin); trombosis recurrente, indefinida y Trombo
Embolismo Pulmonar (TEP). (Pacientes con TEP masivo o trombos ileofemorales severos deben
recibir alguna de las heparinas por aproximadamente 10 das), 6 meses, con INR entre 2 y 3

3.

FA no valvular: mayores de 75 aos y con antecedentes de Ataques Isqumicos Transitorios (AIT),

ACV, Diabetes Mellitus (DM), HTA, alteracin en la funcin ventricular izquierda; INR: 2-3

4.

Cardiomiopata con fracciones de eyeccin menores de 25%. INR: 2-3

5.

Enfermedad valvular cardiaca en pacientes con FA o eventos emblicos previos. INR: 2-3

6.

Vlvulas cardiacas protsicas: para pacientes con estructuras mecnicas INR: 2.5-3.5; con
vlvulas bioprotsicas con ritmo sinusal durante los primeros 3 meses. INR entre 2 y 3.

7.

IAM agudo: 1-3 meses para pacientes con lesiones severas del ventrculo izquierdo, FC congestiva,
mbolos previos, trombos intracavitarios. INR: 2.5-3.5

8.

Enfermedad

tromboemblica

recurrente,

sndrome

antifosfolpido,

cncer

deficiencia

de

antitrombina III deben ser tratados mnimo 1 ao, y probablemente toda la vida. En los ancianos
es fundamental sopesar el riesgo de sangrado con el riesgo de recurrencia, por tanto la duracin
de la terapia debe individualizarse, tomando en cuenta el pronstico y las metas del tratamiento
(calidad vs. cantidad de vida)
Tabla N 1. Indicaciones de AO

DERIVADOS CUMARNICOS Y FORMA DE ACCIN

Inhiben la conversin de la vitamina K a su forma activa llevando a deplecin de los
factores vitamino K dependientes (II, VII, IX y X, Protenas C y S). Afectan la iniciacin
de la cascada de la coagulacin; la anticoagulacin con estos productos es evaluada
con el Tiempo de Protrombina (PT). Slo alarga el Tiempo Parcial de Tromboplastina
(TPT) en casos de sobredosis severa. Requieren varios das para lograr el efecto

anticoagulante pleno, ya que el factor II tiene una vida media de 60 horas el mximo
efecto anticoagulante tarda 3 a 5 das, sin importar la dosis usada. La protena C
declina rpidamente, de ah que exista un efecto procoagulante inicial, durante las
primeras 24 a 48 horas. Por tanto en el tratamiento de la enfermedad tromboemblica
venosa es necesario iniciar simultneamente con heparina o heparinas de bajo peso
molecular.

El

efecto

procoagulante

es

proporcional

la

dosis

inicial.

Estos

medicamentos se metabolizan por el sistema microsomal heptico y por tanto es

fundamental tener en cuenta el nmero de drogas, incluyendo las autoformuladas, las
comidas ricas en vitamina K, el consumo de alcohol y el mascar tabaco (tiene gran
cantidad de vitamina K). La warfarina tiene efectos anticoagulantes y antitrombticos,
los cuales pueden disociarse; la reduccin de protrombina, y posiblemente del factor X,
son ms importantes que la reduccin de los factores VII y IX para el efecto
antitrombtico. Estos dos ltimos tienen vidas medias ms cortas, 6 a 24 horas,
responsables de los efectos anticoagulantes.
La warfarina es completamente absorbida por el tracto gastrointestinal y logra
concentraciones pico despus de las 4 horas. 99% se une a la albmina y se
metaboliza en el hgado. A pesar de que los metabolitos son excretados por va renal,
en pacientes con alteracin de la depuracin no es necesario hacer ajustes de las
dosis. Tiene una vida media de 36 a 42 horas.
Los cumarnicos interfieren con la carboxilacin de las protenas G1a que son
sintetizadas en hueso. Esos efectos producen osteoporosis fetal cuando las madres
embarazadas son tratadas, pero no producen anomalas en adultos o ancianos. La
relacin entre la dosis de warfarina y la respuesta es modificada por factores genticos
y ambientales que influyen con su absorcin, su famacocintica y farmacodinamia. El
uso combinado de aspirina, a bajas dosis, con warfarina a bajas y moderadas dosis, no
muestra mayores beneficios, pero si ms riesgo de sangrado. La dosis necesaria para
mantener el rango teraputico en pacientes mayores de 60 aos disminuye,
posiblemente debido a la reduccin en el aclaracin de la misma
ESQUEMAS DE FORMULACIN Y MANEJO
Una razn para la subutilizacin de la warfarina en los viejos est relacionada con la
seguridad de su uso. El incremento en el riesgo de sangrado en los ancianos es
importante

debido

la

fragilidad,

pobre

motricidad,

olvidos

interacciones

medicamentosas y cadas, todo lo cual puede disminuir los beneficios obtenidos con la
anticoagulacin.
En el estudio SPAF II, la alta frecuencia de hemorragia intracraneal en pacientes
mayores de 75 aos opac los beneficios de reduccin de ACV isqumico en pacientes
aleatorizados a recibir warfarina. Sin embargo en este estudio el rango de INR era muy
alto y la mayora de los episodios de sangrado eran con INR mayores de 3. Por tanto el
riesgo / beneficio del uso de la warfarina necesita ser evaluado cuidadosa e
individualmente.
Se han recomendado diferentes esquemas para iniciar la warfarina en los ancianos: en
general deben ser dosis menores de 5 mg/d, debido a los cambios farmacocinticos,
farmacodinmicos, y la presencia de comorbilidad, que se asocian al envejecimiento.
Cuando se empieza con dosis de 10 mg/d, el INR excede el valor de 3 en 4 das. La
dosis media de warfarina para mantener INR entre 2 y 3, es de 2 a 3 mg/d. Se ha
encontrado que un rgimen con bajas dosis de iniciacin, 2 mg/d, por 1 semana y
luego ajustar con 1 mg cada 3 4 das hasta lograr el INR deseado, no ha presentado
episodios de sobreanticoagulacin y adems disminuye el riesgo de olvidar la dosis. El
tiempo medio para lograr el INR teraputico es de 11 das.
Un segundo esquema propuesto es iniciar con 1mg y aumentar semanalmente esta
dosis, aunque es muy lento y el promedio para lograr rangos teraputicos es de 41
das. Otro sistema propuesto es de 3 mg/d durante 5 das y luego ajustar segn los
controles de INR y finalmente, otra recomendacin se basa en iniciar 2 a 4 mg/d y
ajustar la dosis determinando la dosis acumulativa semanal e incrementar la cantidad
entre 5 a 20%. Son diferentes modelos en los cuales no se ha utilizado dosis de carga.
MONITOREO DE LA TERAPIA CON WARFARINA Y NIVELES DE INR DESEADOS
Al considerar la anticoagulacin en el anciano se necesita una evaluacin cuidadosa y
continua para asegurar que el riesgo de sangrado no sobrepase los beneficios.
Esfuerzos para simplificar la iniciacin y la modificacin de los esquemas podran
ayudar a mejorar el cuidado de estos pacientes. Se requiere monitoreo diario, pero el
primero debe hacerse previo a la anticoagulacin y el segundo a las 72 horas de
iniciado el medicamento, hasta que el INR se estabilice en el rango teraputico,
posteriormente semanal y luego debe hacerse mensual, pero recordando que cada vez
que se modifique la dosis debe solicitarse control a las dos semanas. El INR normal va

entre 0.9-1.13, y aumentos en el valor corresponden a incrementos en la

anticoagulacin. La mayora de las personas que consumen warfarina requieren
mantener su INR entre 2 y 3 , 2.5-3.5 para los que tienen vlvulas mecnicas. A
pesar de que algunos consensos como el del Royal College of Physicians de Edimburgo
ha propuesto un INR entre 1.6-2.5 para pacientes ancianos con FA existe suficiente
evidencia que con niveles por debajo de 2, el riesgo de eventos isqumicos
incrementa y el riesgo de sangrados no disminuye, si se compara con INR entre 2 y 3.
El riesgo de sangrado en ancianos tratados con warfarina incrementa marcadamente
cuando el INR excede 3; de 1.6% en ancianos no anticoagulados a 5% con INR de 2.5
y a 50% con INR de 4. Tambin se incrementa por INR inestables, pobremente
controlados, HTA, insuficiencia renal crnica y otras comorbilidades tales como lcera
pptica. En la mayora de los estudios el sexo femenino tiene mayores probabilidades
de sangrado y la presencia de DM, es an controvertida como factor de riesgo. Otras
condiciones asociadas a mayor respuesta a la warfarina incluyen alteracin heptica,
hipertiroidismo y exacerbacin aguda de falla cardiaca congestiva, enfermedades
agudas acompaadas de diarrea y fiebre, ACV hemorrgico y anemia. Cuando el
sangrado ocurre con INR bajo generalmente es debido a una lesin genitourinaria o
gastrointestinal oculta, por tanto se recomienda que a pacientes con anticoagulacin
prolongada debe realizarse parcial de orina y sangre oculta en heces. La hemorragia
intracraneal es la complicacin ms peligrosa, aunque no la ms frecuente, de la
anticoagulacin con warfarina debido a las altas posibilidades de muerte o severo
dficit neurolgico. No se ha precisado exactamente la relacin entre edad, intensidad
de la anticoagulacin y el riesgo de padecer sangrado en pacientes con FA, ya que la
mayora de los estudios han incluido pacientes con vlvulas mecnicas que requieren
valores de INR ms altos. La edad avanzada por si sola es un factor de riesgo para
sangrado, pero por la aparente mayor sensibilidad en los ancianos se sugiere hacer
modificaciones en los esquemas.
A diferencia de lo que podra creerse, comparando pacientes jvenes y mayores de 75
aos que reciben anticoagulacin, stos ltimos requieren significativamente menos
seguimiento, menores cambios de la terapia por ao y menores controles de
laboratorio, todo lo cual est relacionado con la adherencia al tratamiento. Las
recurrencias deben ser consideradas como fallas del tratamiento: la frecuencia es de
1.7 por 100 pacientes/ao y est relacionada con cambios en la terapia, con los

controles de laboratorio, etc., y son menos frecuentemente vistas en pacientes con

anticoagulacin crnica.
En ausencia de sangrado, moderadas elevaciones del INR deben manejarse por ajuste
de la dosis; INR mayores de 5 con o sin sangrado deben tratarse con suspensin de
una o varias dosis de warfarina y administracin de 1 a 2 mg de vitamina K, en forma
oral o subcutnea. Para sangrados serios deben usarse plasma fresco congelado,
suspensin de warfarina y vitamina K endovenosa. Se han desarrollado estrategias
para monitorear la warfarina con mediciones capilares: En un gran estudio que solo
involucr ancianos se demostr significativa disminucin en las hemorragias mayores,
al compararlos con aquellos a quienes se les haca controles convencionales de INR.
Otros derivados cumarnicos son la fluindione y el acenocoumarol; tienen vida media
de 31 y 9 horas, respectivamente. En Francia se prefiere el ltimo debido a menor
vida

media

lo

cual

permite

lograr

un

objetivo

prontamente

en

caso

de

sobreanticoagulacin permite regresar a los niveles basales ms rpidamente, aunque

con drogas que tienen vidas medias mayores es ms estable la anticoagulacin a largo
plazo.
Recomendaciones al momento de anticoagular: desarrollar una evaluacin completa
del individuo, la cual debe incluir valoracin fsica, funcional, visual, mental y social, en
la cual es fundamental aclarar si existe o no cuidador; dar instrucciones verbales y
escritas

acerca

del

propsito

de

la

droga,

riesgos

potenciales,

interacciones

medicamentosas. Reforzarlas en cada visita y en lo posible usar pastillero para poder

monitorear la toma adecuada de la droga.
OTRAS APROXIMACIONES DE ANTICOAGULACIN
ANTIAGREGACIN PLAQUETARIA (AP). Gran proporcin de los que la necesitan no
la reciben, por ejemplo menos del 50% de los pacientes con IAM, angina o enfermedad
arterial perifrica. La frecuencia tiende a ser menor entre los ancianos a pesar de tener
riesgo absoluto mayor. El uso de cido Acetil Saliclico (ASA) entre los pacientes con
DM es ms bajo, por debajo del 25% y peor an, menos de la mitad de los individuos
con FA que no reciben anticoagulacin toman ASA a pesar del alto riesgo de ACV.
Otros pacientes que requieren este tipo de terapia son aquellos con enfermedad
arterial perifrica y con ACV isqumicos.

Dentro de esta categora el ASA ha sido el compuesto antiplaquetario ms estudiado,

siendo dosis entre 75 y 150 mg/d tan efectivas como otras mayores, para uso a largo
plazo, pero en eventos agudos es necesario usar dosis de carga de al menos 150 mg.
Por debajo de lo anotado los efectos son inciertos. El Clopidogrel reduce los eventos
vasculares serios en 10%, comparado con ASA, adems se ha visto mejor respuesta
con ste ltimo medicamento en el manejo de la enfermedad arterial perifrica.
Aunque la diabetes primariamente es un desorden metablico tambin se considera
una enfermedad vascular y por tanto requiere manejo antiplaquetario, pero slo
57.4% de los pacientes diabticos con enfermedad vascular perifrica la reciben, bien
sea con ASA, clopidogrel o ticlopidina.
Adicionar dipiridamol a la aspirina no produce significativas reducciones adicionales en
eventos vasculares a diferencia de lo que sucede en pacientes con alto riesgo de
oclusin coronaria inmediata, en quienes la adicin de un antagonista intravenoso de la
glicoproteina IIb/IIIa previene 20/1000 eventos vasculares (P < 0.0001) pero causa
23/1000 sangrados extracraneales aunque raramente fatales.
HEPARINA Y HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR (LMWH). Actan por unin
a la antitrombina y aceleracin de la inhibicin de los factores de coagulacin,
particularmente trombina y factor X activado. Fondaparina un anlogo sinttico
tambin se une a la antitrombina. Como la enoxaparina, dalteparina, tinzaparina y
nadroparina tienen pesos moleculares de 4000 a 5000 daltons, si se compara con los
15,000 daltons de la heparina, ajustarlas por peso provee un nivel de anticoagulacin
ms estable y confiable, sin la necesidad de monitoreo de laboratorio. Son aclaradas
por el rin y por tanto deben usarse con precaucin en depuraciones de creatinina
menores de 30 cc/min. Enoxaparina es administrada subcutneamente en dosis de 1
mg/kg cada 12 horas o 1.5 mg/kg una vez al da. La dosis de tinzaparina es 175 IU/kg
una vez al da para pacientes con pesos entre 40-100 kg. Son tan efectivas como la
heparina en prevenir la recurrencia de tromboembolismo venoso y el riesgo de
sangrado es menor. La terapia a largo plazo puede tener efectos negativos como
sangrado, osteoporosis, hiperpotasemia, malestar con las punciones y alto costo, por
tanto el riesgo/beneficio debe ser cuidadosamente evaluado y comparado con otros
mtodos profilcticos, en unidades de cuidado crnico.
La Heparina potencia los efectos de la antitrombina III, un inhibidor plasmtico que
inactiva trombina (factor II a) y factores de la coagulacin IXa y Xa. Tambin inhibe la

activacin de los factores V y VIII por la trombina. Es importante tener en cuenta que
su aclaracin se altera poco por enfermedad renal o heptica. Al usarla para
enfermedad tromboemblica debe hacerse preferiblemente en infusin continua, por
menores recurrencias y menores episodios de sangrados. Se ha recomendado una
dosis de carga inicial de 80 UI/kg y continuar con 18 UI/Kg/hr., aunque en los
ancianos pueden darse dosis menores. Solicitar TPT a las 6 horas y ajustar,
mantenindolo entre 1.5 y 2.3 veces el control normal. Una forma alternativa es medir
los niveles plasmticos de heparina (rango teraputico es 0.2-0.4 U/ml.) Aunque
menos usada esta medicin se correlaciona mejor con la actividad antitrombtica y
una tercera alternativa es el tiempo de coagulacin de la trombina (TCT), el cual se
correlaciona linealmente con los niveles plasmticos de heparina (rango de 0.2 a 0.6
UI/ml.) tiene la ventaja de ser ms reproductible que el TPT y afectarse menos por el
uso concomitante con warfarina. Cualquier mtodo que se escoja debe hacerse cada 6
horas en las primeras 24; 6 horas despus de ajustar cada dosis y cada da, cuando
est estable. La induccin de trombocitopenia por la heparina es poco comn. Ocurre
en menos del 1% de los pacientes recibiendo el medicamento por 5 a 7 das y puede
dar recurrencias del fenmeno trombtico, por tanto solicitar recuento de plaquetas al
momento del inicio con la terapia, a los 3-5 d, a los 7 a 10 das y a los 14 das. Si el
recuento cae 100.000 por debajo del inicial se debe considerar la suspensin. Si se
producen fenmenos trombticos es necesario usar hirudina recombinante para
anticoagular y el uso de la warfarina debe aplazarse hasta cuando el recuento sea
mayor de 100.000 y evitar uso posterior de heparina. Para la mayora de los pacientes
con tromboembolismo venoso la heparina debe darse por un mnimo de 5 a 7 das y en
ausencia de contraindicaciones se debe iniciar la warfarina en forma simultnea y
continuar la heparina hasta cuando el INR sea igual mayor a 2.
TERAPIA TROMBOLTICA. Estn aprobados para el tratamiento de la enfermedad
tromboemblica venosa estreptokinasa, urokinasa, y alteplasa (activador recombinante
tisular del plasmingeno). Disuelven el trombo convirtiendo el plasmingeno a
plasmina. Su administracin temprana resulta en resolucin ms rpida de los
sntomas agudos y disminuye el sndrome postflebtico. Sin embargo no decrece la
mortalidad y estn asociados con 1 a 2% de incidencia de hemorragia intracraneal,
siendo los ancianos los de mayor riesgo y por tanto pocas veces recomendados. En el
TEP a pesar de producir resolucin ms rpida, reduccin en la resistencia vascular
pulmonar y mejora en la perfusin, no han mostrado disminucin en la mortalidad
debido a que cualquier beneficio adicional que se encuentra rpidamente es anulado
por el riesgo incrementado de sangrado. Basados en estas consideraciones la terapia

tromboltica se reserva para pacientes hemodinmicamente inestables o para aquellos

que en el ecocardiograma se les encuentra marcada disfuncin del ventrculo derecho y
quienes tienen relativamente poco riesgo de sangrado mayor, por tanto su uso en el
manejo del anciano con TEP no es muy frecuente. En IAM con cambios en el ST existe
algn debate; Metaanlisis de estudios clnicos sugieren algn beneficio en cuanto a
sobrevida para la terapia tromboltica en ancianos. Algunos estudios observacionales
han encontrado poco beneficio a corto plazo e incluso mayor riesgo de sangrado. Sin
embargo la mayora de estudios observacionales han demostrado que a mediano plazo
parece haber mayor sobrevida para los ancianos que recibieron trombolisis.
FILTROS DE VENA CAVA. Indicados en presencia de contraindicacin mayor para la
anticoagulacin en un individuo de alto riesgo para desarrollar TEP. Usos adicionales
incluyen enfermedad tromboemblica recurrente a pesar de anticoagulacin adecuada,
TEP recurrente con hipertensin pulmonar, TEP masivo agudo y desempeo simultneo
de embolectoma o endarterectoma. Cuando sea factible la anticoagulacin debe ser
administrada despus de insertado, ya que el filtro solo no es efectivo para el manejo
de la enfermedad tromboemblica.
EMBOLECTOMA PULMONAR. Este procedimiento est indicado en TEP masivo
documentado e inestabilidad hemodinmica persistente a pesar de la terapia
convencional, incluyendo si es posible, el uso de agentes trombolticos. La mortalidad
perioperatoria es alta, as como las complicaciones mayores como disfuncin
cognoscitiva, falla renal y sndrome de estrs respiratorio del adulto, siendo de peor
pronstico en pacientes con enfermedad cardiopulmonar previa.
TROMBOPROFILAXIS
Es importante tener en cuenta que con excepcin de la terapia fibrinoltica todos los
regmenes antitrombticos usados, son profilcticos, y principalmente reducen la
formacin de nuevos trombos ms que la resolucin de los existentes. La profilaxis con
heparinas de bajo peso molecular ha sido recomendada para pacientes hospitalizados y
de alto riesgo como viejos, aquellos con inmovildad prolongada, ACV isqumico, IAM,
falla cardiopulmonar, infecciones pulmonares, cncer y estados de hipercoagulabilidad.
Sin embargo la duracin de la profilaxis no se ha definido cuando los factores de riesgo
no pueden corregirse. La profilaxis a largo plazo se basa clsicamente en mtodos
mecnicos y en algunos casos en anticoagulacin oral, pero no son fciles de

implementar en unidades de cuidado crnico: El uso de medias elsticas o compresin

intermitente son terapias con pocos adeptos porque la mayora son incapaces de
hacerlo solos y en gran parte de los hogares geritricos hay escasez de personal. A
pesar de las ventajas de la tromboprofilaxis no se usa con la frecuencia recomendada
especialmente en ancianos institucionalizados, los mayores de 85 aos, aquellos con
deterioro cognoscitivo, ausencia establecida de cuidador y con bajo nivel educativo. Se
debe recordar que tiene que ser usada con precaucin en pacientes que tienen
catteres epidurales. Algunas indicaciones (Ver Tabla N 2)

1.

Pacientes para ciruga general: - De bajo riesgo: movilizacin agresiva; - riesgo moderado: dosis
bajas de heparina o heparinas de bajo peso molecular o compresin externa; - Mayor riesgo:
heparina, o heparinas de bajo peso molecular, ms la compresin externa.

2.

Pacientes con fracturas de cadera: las heparinas de bajo peso molecular o la warfarina son las ms
usadas, las compresiones externas no se han evaluado adecuadamente en este contexto, sin
embargo podra ser una alternativa razonable para pacientes con alto riesgo de sangrado
postquirrgico.

3.

Pacientes con traumas mayores: heparina de bajo peso molecular o heparina.

4.

Pacientes con neurociruga: compresiones externas neumticas o con medias

5.

Pacientes que van para ciruga cardiovascular programada, usar ASA por largo tiempo.

6.

Pacientes con cirugas vasculares perifricas deben recibir ASA por largo tiempo, si no es bien
tolerada dar clopidogrel.

(Tabla N 2 Indicaciones de tromboprofilaxis)

TRATAMIENTO DE TROMBOEMBOLISMO VENOSO (TEV)
El tratamiento estndar consiste en terapia inicial con heparinas de bajo peso
molecular o heparina no fraccionada seguida por terapia a largo plazo con AO. Para
aquellos con cncer, por el alto riesgo de recurrencias y hemorragias, aunado a
desnutricin, interacciones medicamentosas, entre otros, la profilaxis secundaria con
heparinas de bajo peso molecular podra ser ms efectivas y prcticas que la terapia
anticoagulante, tambin podra basarse en mtodos mecnicos pero requiere ayuda del
personal de enfermera. Ambas propuestas necesitan ser validadas. Es importante
tener en mente que en la mayora de los estudios de profilaxis de TEV se excluye a los
pacientes de alto riesgo. La warfarina debe iniciarse simultneamente a la heparina y
debe continuarse por 5 a 7 das hasta que el INR est teraputico por 24 48 horas,
momento en el cual se suspende la heparina.

CONCLUSIN

El objetivo principal debe ser disminuir la discapacidad en ancianos, para lo cual se

necesita continuar con la bsqueda del mejor tratamiento para este tipo de pacientes.
No estn disponibles guas especficas para prescribir anticoagulacin en los viejos
aunque se han hecho importantes acercamientos en los ltimos aos, uno de los
cuales se centra en la valoracin geritrica integral. En el caso de la fibrilacin
auricular tambin sera necesario investigar otras alternativas como la cardioversin
seguida de medicamentos antiarrtmicos. Adems como el nmero de individuos con
FA incrementa y una mayor proporcin de ancianos recibe terapia de anticoagulacin,
es fundamental aclarar la asociacin entre INR, edad y riesgo de sangrado
intracraneal.
LECTURAS RECOMENDADAS
1. Fang M, Chang Y, et al. Advanced age, anticoagulation intensity, and risk for
intracranial hemorrhage among patients taking warfarin for atrial fibrillation.
Annals of Internal Medicine. 141 (10): 745-52. 2004
2. Weitz J, Hirsh J, Samama M. New anticoagulant drugs: The Seventh ACCP
Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest. 126 (3): 265S,
22 pgs. 2004
3. Perrero P, Willoughby D, et al. Warfarin therapy in older adults: MANAGING
TREATMENT IN THE PRIMARY CARE SETTING. Journal of Gerontological Nursing.
30 (7): 44. 2004
4. Rich M. The management of venous thromboembolic disease in older adults. The
Journals of Gerontology. 59A (1): 34. 2004
5. Hirschl M, Pluschnig U, et al. Oral anticoagulation in older patients with vascular
or cardiovascular diseases. Aged over 70 years: same risk? Same benefit?.
International Angiology. 22(4): 370-74. 2003
6. Ansell J, Hirsh J, et al. The pharmacology and management of the vitamin K
antagonists: The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic
Therapy. Chest. 126 (3): 204S, 30 pgs. 2004
7. Anonymous. Practice guidelines recommend when and how to use warfarin in
older patients. Geriatrics. 55 (5): 81. 2000
8. Preboth M. Role of warfarin therapy in older patients. American Family Physician.
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9. Williams C. Using medications appropriately in older adults. American Family
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10. Mehta RH, Granger CB, Alexander KP, Bossone E, White HD, Sketch MH Jr.
Reperfusion strategies for acute myocardial infarction in the elderly: benefits and
risks.

Am

Coll

Cardiol:45;471. 2005

EPOC EN ANCIANOS
Rene Alejandro Manzur C.
Geriatra Clnico.
Departamento de Medicina Interna
Universidad de Antioquia.

Definicin
Es una enfermedad caracterizada por la limitacin progresiva al flujo
areo, que no es completamente reversible, y esta asociada con una
respuesta inflamatoria pulmonar anormal producida por la inhalacin
prolongada de humo de cigarrillo u otras partculas o gases nocivos.
Los sntomas, anormalidades funcionales y complicaciones pueden ser
explicados sobre la base inflamatoria y la patologa resultante. La
limitacin al flujo areo es causada por una mezcla de enfermedad de
las vas areas pequeas (bronquiolitis obstructiva) y destruccin
parenquimatosa

(enfisema).

La

inflamacin

crnica

causa

remodelacin y estrechamiento de las vas pequeas, la destruccin

tisular, tambin causada por el proceso inflamatorio, conduce a una
prdida de de las uniones alveolares en las vas pequeas y a
disminucin en la recuperacin elstica pulmonar, estos cambios
disminuyen la capacidad de las vas areas para permanecer abiertas
durante la espiracin.
Epidemiologa.
Prevalencia. Es frecuente en la poblacin mayor de 40 aos, su
prevalencia aumenta a medida que avanza la edad. En Colombia,
segn el Estudio Sectorial de Salud realizado en 1991, se estim que
el nmero de pacientes con EPOC podra ser de 600.000, lo que
estableca para ese momento una prevalencia cercana al 2% en la

poblacin general y del 12% en los mayores de 40 aos. Un estudio

realizado en el Valle del Cauca (Colombia) en el que se practicaron
4.500 espirometras mostr una prevalencia de EPOC, definida la
enfermedad por una relacin VEF1/CVF menor de 70%, del 3% en la
poblacin general y del 9% en mayores de 55 aos. El III Estudio de
Salud y Nutricin de los Estados Unidos, basndose en la definicin de
la Organizacin Mundial de la Salud y usando las pruebas de funcin
pulmonar y el examen fsico para el diagnostico de EPOC, estim la
prevalencia de la enfermedad en el 13.9% de la poblacin adulta.
Morbilidad. En 1.990, segn datos de la O.M.S., en el mundo fue la
duodcima causa aos de vida sana perdidos (AVISA) y se proyecta
que ser la quinta en el ao 2.020. En Colombia la EPOC ocupa el
sptimo lugar como causa de AVISA.
En 1998, casi el 2% de las hospitalizaciones fueron causadas por la
EPOC y el 7% tenan esta patologa como condicin comorbida. Casi el
20% de todas las hospitalizaciones en mayores de 65 aos tenan la
EPOC como causa principal o como causa contribuyente.
Mortalidad. Es la cuarta causa de muerte en el mundo. En Colombia
fue la sptima en 1.994 con una tasa de 15.9 por 100.000 habitantes.
Factores de riesgo.
El humo del tabaco es el agente responsable en el 85% de los casos,
los mecanismos moleculares y celulares de la enfermedad no son bien
comprendidos, la razn por la cual unos pocos con historia positiva de
exposicin al humo del cigarrillo llegan a ser afectados es desconocida.
Diferencias en la susceptibilidad a la lesin causada por el tabaco estn
relacionadas probablemente con factores genticos. En los pases
subdesarrollados las partculas asociadas con los materiales usados en
la preparacin de los alimentos en espacios cerrados, como el humo de
lea, son causas a considerar; probablemente hay una correlacin

importante entre factores medioambientales y predisposicin gentica

para la EPOC. La polucin area, particularmente con dixido de
sulfuro, la exposicin a ciertos qumicos ocupacionales como el cadmio
y el ser fumador pasivo, pueden ser factores de riesgo. El papel de la
hiperreactividad y la alergia como factores de riesgo es incierto. El
bajo peso al nacer tambin se considera como factor de riesgo,
probablemente porque la malnutricin fetal resulta en pulmones ms
pequeos y as la disminucin en la funcin pulmonar que ocurre con
el envejecimiento, inicie desde un valor mas bajo. La deficiencia de
alfa 1 antitripsina (AAT) es responsable del 1% de los casos, es una
protena srica producida en el hgado capaz de inhibir la actividad
especfica de enzimas proteolticas que pueden destruir el tejido
conectivo pulmonar, llevando al desarrollo del enfisema. Fumar
cigarrillo es el ms importante factor de riesgo para desarrollar EPOC
en estos pacientes.
Historia natural de la EPOC.
Incluye un prolongado periodo preclnico que dura aproximadamente
entre 20 y 40 aos, durante este tiempo hay una exageracin de los
cambios normales que ocurren con el envejecimiento a nivel pulmonar,
los no fumadores sin enfermedad respiratoria pueden esperar una
reduccin de 25 a 30 mL por ao en el VEF 1 despus de los 35aos
de edad, la velocidad del deterioro se acelera con el envejecimiento.
Aunque

los

no

fumadores

pierden

lentamente

el

VEF1

nunca

desarrollan obstruccin significativa al flujo areo, esto tambin ocurre

para la mayora de los fumadores. Los fumadores susceptibles
desarrollan grados variables de obstruccin y muestran prdidas
anuales de 60 mL o ms. Hay disnea de ejercicio cuando el VEF1 esta
entre 40 y 59% del valor predicho y llega ser discapacitante cuando el

valor del VEF1 se ha reducido en

mas del 70%. Cuando el valor es

menor de 1 litro la mortalidad a 5 aos es del 50%. La suspensin en

el consumo de cigarrillo en individuos susceptibles no resulta en
recuperacin del VEF1 perdido, pero se lentifica la velocidad de
deterioro.
El curso lento y progresivo de la enfermedad es frecuentemente
interrumpido por un cambio sbito en la funcin pulmonar y en la
severidad de los sntomas, estos episodios reciben el nombre de
exacerbaciones y son causadas por infecciones bacterianas y virales.
Personas con enfermedad leve pueden presentar 1 o 2 episodios por
ao, los que tienen enfermedad ms severa tendrn episodios
frecuentemente.
FISIOPATOLOGIA.
Los cambios patolgicos se encuentran en las vas areas pequeas,
aquellas de 2mm y menos de dimetro, y en el parnquima pulmonar.
En

estadios

avanzados

tambin se

comprometen

la

circulacin

pulmonar, el corazn y los msculos respiratorios. La hipoxia alveolar

causa hipertrofia del msculo liso vascular y de la ntima. Estos
cambios vasculares se asocian con el desarrollo de hipertensin
pulmonar que es seguida por hipertrofia y posterior dilatacin del
ventrculo derecho. La prdida vascular tambin ocurre con la
destruccin tisular alveolar que se asocia con el enfisema.
En cuadros muy avanzados se encuentra atrofia diafragmtica.
Cambios en las vas areas de los fumadores.
La teora proteinasa antiproteinasa propone que la destruccin de la
pared alveolar ocurre por la actividad enzimtica que digiere la matriz
extracelular.

Estudios

de

lavado

broncoalveolar

en

fumadores

muestran aumento en el nmero de neutrofilos y macrfagos, estos

ltimos probablemente perpetan la respuesta inflamatoria; ellos

pueden liberar factores quimiotacticos para los neutrofilos y enzimas

proteoliticas

como elastasa de neutrofilos y metaloproteasas que

daan la barrera epitelial. Tambin producen oxidantes como el

perxido de hidrogeno (H2O2) y pptidos como las defensinas que
daan el epitelio y la membrana basal. El proceso de proteccin, en las
clulas epiteliales,

produce antiproteinasas como el inhibidor de

proteinasa de los leucocitos y el inhibidor tisular de metaloproteinasas,

para regular el proceso proteolitico. Esta secrecin protectora se
encuentra

alterada

exfumadores

en

muestran

la

EPOC

cambios

Las

biopsias

inflamatorios

bronquiales
similares

de
los

encontrados en fumadores activos sugiriendo que la inflamacin que

causa enfisema puede persistir en la va area cuando sta se
establece. Se desconoce el mecanismo que perpetua la presencia de
estas clulas inflamatorias luego de suspender el cigarrillo, se piensa
que los pptidos liberados luego de la destruccin del tejido alveolar
son quimiotacticos para las clulas inflamatorias y perpetan el
proceso.
ASPECTOS CLINICOS.
Los sntomas que se asocian a EPOC usualmente no estn presentes
hasta que el paciente ha fumado 1 paquete diario de cigarrillos
durante 20 aos. Lo mas frecuente es que la persona consulte en la
quinta dcada de la vida por presentar tos productiva crnica que se
ha empeorado despus de una infeccin respiratoria viral. La disnea se
presenta

en

la

sexta

sptima

dcada.

Muchos

fumadores

susceptibles, que suspendieron el tabaquismo en la mitad de la vida,

demoran hasta edades avanzadas para iniciar los sntomas.
Examen fsico y pruebas de laboratorio.
Los signos son ampliamente conocidos: espiracin lenta y prolongada,
sibilancias,

hiperinflacin

torcica,

limitacin

de

la

movilidad

diafragmtica durante la auscultacin, disminucin de la intensidad de

los

ruidos

cardiacos

respiratorios,

escasos

estertores

secos

inspiratorios en las bases pulmonares. Los signos de cor pulmonale

son edema bipedal, hgado aumentado y doloroso por la congestin. Es
importante

recordar

que

la

gnesis

del

cor

pulmonale

es

la

vasoconstriccin de los vasos pulmonares resultante de la hipoxia. La

cianosis puede estar presente y acompaarse de asterixis, la cual se
asocia con hipercapnia severa.
La radiografa torcica muestra aplanamiento de los diafragmas,
aumento

del

espacio

retroesternal,

prominencia

de

los

vasos

pulmonares y la silueta cardiaca en forma de gotera; las bulas se

aprecian con el enfisema, la tomografa de alta resolucin tiene mayor
sensibilidad y especificidad para el diagnostico de estas pero su uso no
es recomendado en forma rutinaria; puede ser de ayuda cuando se
considera la ciruga.
La clasificacin esta basada en la limitacin al flujo areo medido por
espirometra, la cual es necesaria para el diagnostico y aporta una
descripcin til de la severidad de los cambios patolgicos en EPOC.
El manejo farmacolgico es determinado por los sntomas.
Clasificacion del EPOC (GOLD guidelines):
0

En

riesgo.

Espirometra

normal.

Sntomas

crnicos

(Tos

productiva).
I

: Leve. Limitacin leve del flujo areo. VEF1/CVF menor del 70%,

VEF1 mayor del 80%.Usualmente presenta tos productiva.

II : Moderado. Empeoramiento de la limitacin al flujo areo.
VEF1/CVF menor del 70%, VEF1 menor del 70% y mayor del 50% de
lo predicho. Tiene disnea de esfuerzo.

III : Severo. Empeoramiento de la limitacin. VEF1/CVF menor del

70%, VEF1 menor del 50% de lo predicho. Tiene aumento de la disnea
y repetidas exacerbaciones que afectan la calidad de vida.
IV : Muy severo. Caracterizado por severa limitacin del flujo areo
o por la presencia de falla respiratoria crnica (PaO2 menor de 60 mm,
PaCO2 mayor de 50 mm). VEF1/CVF menor del 70%, VEF1 menor
del 30% de lo predicho. En este estado la calidad de vida se encuentra
muy comprometida y las exacerbaciones ponen en peligro la vida.
TRATAMIENTO.
Los estudios en pacientes que se benefician con los broncodilatadores
demuestran un leve pero significativo grado de reversibilidad de la
obstruccin, definida como mayor del 12% y con una mejora de por lo
menos 200ml en el VEF1. La hipercapnia indica una enfermedad
severa cuando el VEF1 es menor de 1 litro. La hiperinflacin pulmonar
es consecuencia de la prdida de la recuperacin elstica.
El tratamiento de la EPOC leve y moderada considera evitar los
factores de riesgo para prevenir la evolucin de la enfermedad y la
farmacoterapia para controlar los sntomas. Las formas severas
requieren

intervencin

multidisciplinaria.

Es

indispensable

la

educacin, el fcil acceso a los servicios de salud, consulta y apoyo

para dejar de fumar, rehabilitacin pulmonar y valoracin nutricional.
Se destaca en forma importante la vacunacin contra influenza y
neumococo.
La terapia farmacolgica se ofrece de acuerdo con la severidad de la
enfermedad y la tolerancia especifica del paciente a los medicamentos.
Las acciones que se esperan, para mantener la calidad de vida, son la
broncodilatacion, disminuir la inflamacin y mejorar el transporte
mucociliar.

Objetivos del tratamiento:

Evitar la progresin de la enfermedad.
Mejorar los sntomas.
Mejorar la tolerancia al ejercicio
Mejorar el estado de salud.
Prevenir las exacerbaciones y complicaciones.
Reducir la mortalidad.
Suspender el tabaquismo.
Todos los pacientes deben ser invitados a suspender el cigarrillo para
evitar el deterioro de la funcin pulmonar. La terapia farmacolgica
recomienda el uso de nicotina (en chicle, inhalador, spray nasal,
tableta sublingual o parche) junto con terapia comportamental y los
antidepresivos clorhidrato de bupropion y nortriptilina. En el 35% de
los pacientes se logra la suspensin del hbito. Segn el Estudio de
Salud Pulmonar de los Estados Unidos solo el 22% de los que lo
suspendieron se mantuvieron sin fumar 5 aos despus.
Terapia

Farmacolgica.

caracteriza

por

la

El

tratamiento

utilizacin

de la

escalonada

de

EPOC
los

estable,

se

medicamentos,

dependiendo de la severidad de la enfermedad. Los objetivos deben

cumplirse con el menor nmero de efectos adversos que sea posible.
Ninguna terapia a logrado evitar el deterioro de la funcin pulmonar
que ocurre con el progreso de la enfermedad.
El tratamiento regular debe mantenerse en el mismo nivel por largos
periodos a menos que aparezcan efectos adversos significativos o
empeore la enfermedad.
Broncodilatadores.
Estos

agentes

aumentan

el

VEF1

cambian

otras

variables

espirometrcas al afectar el tono del msculo liso bronquial, mejoran el

vaciamiento de los pulmones, reducen la hiperinsuflacion dinmica

durante el reposo y mejoran el rendimiento durante el ejercicio. Estos

medicamentos no cambian la historia natural de la enfermedad a pesar
de ser el eje central del tratamiento.
Beta 2- agonistas.
Los beta 2 agonistas inhalados tienen un inicio de accin rpido. El
efecto de los de corta accin, (fenoterol, salbutamol, terbutalina), dura
entre 4 y 6 horas. Los de larga accin, como salmeterol y formoterol,
tienen una duracin de 12 horas o mas; el tratamiento regular con
estos broncodilatadores de larga accin es mas efectivo y conveniente
que el realizado con los de corta accin, pero mas costoso.
Su principal efecto es relajar el msculo liso al estimular los receptores
beta 2 adrenergicos y aumentar la disponibilidad de AMP. La va oral
es ms lenta y tiene ms efectos adversos que el tratamiento
inhalado,

(taquicardia,

trastornos

del

ritmo

cardiaco,

temblor,

hipocalemia).
Anticolinergicos.
Bloquean la accin de la acetilcolina sobre los receptores M3; los de
larga accin inhalados, como el tiotropium, actan sobre los receptores
M3 y M1. Los efectos broncodilatadores inhalados de los de corta
accin, (bromuro de ipratropium), duran hasta 8 horas despus de ser
administrados; el tiotropium mantiene su efecto durante ms de 24
horas. Son escasos los eventos adversos, dentro de estos se
consideran la sensacin de boca seca, prostatismo y alteraciones del
ritmo cardiaco; el uso con mscara facial inhalatoria puede causar
glaucoma agudo, por efecto ocular directo.
Metilxantinas.
Actan como inhibidores no selectivos de la fosfodiesterasa y mejoran
la funcin de los msculos inspiratorios, los efectos adversos estn
relacionada con la dosis y la mayora de los beneficios se obtienen con

dosis casi toxicas. La teofilina es metabolizada por el citocromo P450

y su depuracin disminuye con la edad lo que aumenta su potencial
toxicidad. Sus efectos adversos son severos y se mencionan, entre
otros, la induccin de arritmias auriculares y ventriculares que pueden
llegar a ser fatales y las convulsiones generalizadas; el insomnio, la
cefalea y la pirosis son eventos frecuentemente reportados.
Combinar broncodilatadores con diferentes mecanismos y duracin de
accin puede aumentar el grado de broncodilatacion y disminuir los
efectos adversos. Combinar un beta 2 de corta accin con un
anticolinergico causa una mayor y ms sostenida mejora en el VEF1
que los medicamentos solos y no produce taquifilaxia a los 90 dias de
tratamiento.
Corticoesteroides.
Su papel es controversial, en general son menos efectivos que en el
asma y los efectos adversos son considerables, especialmente en los
ancianos.

Las

complicaciones

de

su

uso

incluyen

cataratas,

osteoporosis, infecciones, diabetes, hipertensin, dao de la piel y

miopatia por esteroides la cual puede causar mas debilidad en los
msculos respiratorios, pobre tolerancia al ejercicio y falla respiratoria.
La evidencia sugiere que los esteroides inhalados, cuando se usan
solos, causan un leve aumento del VEF1, mejoran la disnea y la
sensacin de bienestar; su utilidad esta bien demostrada en el
tratamiento de la exacerbacin aguda de la EPOC. Su utilizacin
durante 2 semanas, va oral o intravenosa, resulta en menores fallas
de tratamiento y diminuye los dias de estancia hospitalaria.
Hay evidencia que indica el uso los esteroides inhalados en la EPOC
reduciendo la severidad y la frecuencia de las exacerbaciones, por lo
que se recomienda para las formas moderadas y avanzadas de la
enfermedad, con estricta vigilancia de la masa sea.

Oxigenoterapia.
El oxigeno aumenta la sobrevida y la calidad de vida de aquellos con
EPOC avanzada e hipoxemia arterial significativa. Los efectos benficos
se relacionan con el tiempo de uso del oxigeno, y se estima que
ocurren porque disminuye la progresin de la hipertensin pulmonar.
La supervivencia a los 5 aos, entre quienes no recibieron el oxigeno
fue del 25%; en quienes lo recibieron entre 12 y 15 horas durante la
noche aumento a 41%; y al 62% entre quienes lo recibieron por mas
de 20 horas.
Criterios para utilizacin de oxigeno a largo plazo (GOLD
guidelines):
. PaO2 en reposo menor o igual a 55 mm Hg o SaO2 <88%
. PaO2 en reposo entre 56 y 60 mm Hg o SaO2 >88%
con uno o mas de los siguientes signos:
. Cor pulmonale (Electrocardiograma o ecocardiograma).
. Policitemia (hematocrito >55%).
. Falla cardiaca.
Rehabilitacin pulmonar.
Los objetivos del programa son mejorar la capacidad de ejercicio,
devolverle al paciente las actividades de vida diaria, mejorar la
sensacin de bienestar y la calidad de vida. Algunos estudios han
sugerido un efecto positivo en la sobrevida.
Ciruga.
La ciruga reductora de volumen pulmonar se propone para el
tratamiento de la EPOC avanzada causada por enfisema.Consiste en la
reseccin de reas enfisematosas no funcionales para mejorar la
recuperacin elstica del plumn y la hiperinflacin de la pared
torcica. La mortalidad a 30 dias esta en el 6%, y entre 6 a 8% a los 6
meses despus de la ciruga. El VEF1 mejora entre 250 y 300 ml al

igual que el tiempo de marcha a los 6 minutos. Frecuentemente el

paciente no requiere oxigeno despus de la intervencin.
Exacerbacin aguda en EPOC.
Se caracteriza por empeoramiento agudo de la disnea, aumento de
volumen y purulencia del esputo. A medida que aumenta la severidad
de la EPOC se incrementa el nmero de exacerbaciones. Las que
requieren hospitalizacin tienen una mortalidad que oscila entre el 3%
y el 10%; cuando se requiere de cuidados intensivos la mortalidad
llega al 24% y en los ancianos es mucho mayor. Las causas mas
frecuentes de exacerbacin son las infecciones y la contaminacin
atmosfrica. En una tercera parte de los casos no se logra establecer
su etiologa. De acuerdo con la historia clnica, con el examen fsico y
con la medicin de los gases arteriales se establecer la severidad y su
tratamiento

ambulatorio u hospitalario. Los broncodilatadores de

accin corta: Beta 2 agonistas y anticolinergicos son recomendados. La

eleccin del antibitico depende de la severidad y de los patrones
locales de sensibilidad de los grmenes causales mas frecuentes: H.
inflenzae, M. catarrhalis y Neumococo; la duracin del tratamiento
ser de 7 a 10 dias en los casos leves y de 10 a 14 dias en las
exacerbaciones moderadas a severas. La oxigenoterapia es la piedra
angular del tratamiento hospitalario y por el riesgo de hipercapnia
progresiva se recomienda medir los gases arteriales antes iniciar su
administracin. La evidencia sugiere el uso de esteroides sistmicos,
endovenosos u orales, por un periodo mximo de 2 semanas.
La suspensin del tabaquismo y la vacunacin contra influenza y
neumococo ayudan a disminuir la frecuencia de los episodios de
exacerbacin.

Bibliografa.
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NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD EN EL ANCIANO

*FELIPE MARULANDA M.
MEDICO INTERNISTA -GERIATRA
PROFESOR FACULTAD DE CIENCIAS PARA LA SALUD
UNIVERSIDAD DE CALDAS

INTRODUCCION
La neumona fue llamada por Sir William Osler como mi amiga de la vejez. Constituye la
inflamacin y consolidacin de origen infeccioso del parnquima pulmonar.
En el ao 2001, constituy la principal causa de muerte de origen infeccioso en Estados unidos de
Norteamrica. Su incidencia anual en mayores de 65 aos se ubica en rangos de 25 a 44 por 1000
habitantes. En residencias de cuidado crnico tiende a aumentar hasta rangos de 68 a 114 por
1000 habitantes por ao.
La Neumona Adquirida en la comunidad (NAC) en ancianos es ms frecuente, tiene mayor
morbilidad y la mortalidad supera en tres a cinco veces la de los jvenes. Requiere 4 a 6 veces ms
hospitalizacin y duplica su estancia hospitalaria.

Fisiopatologa y factores de riesgo:

La colonizacin orofarngea por bacterias Gram-negativas y Staphylococcus y la posterior
aspiracin traqueobronquial, constituyen el principal mecanismo fisiopatolgico conocido para las
neumonas. La aspiracin orotraqueobronquial se asocia a defectos en la deglucin debidos a
trastornos neurolgicos o alteraciones del estado de conciencia. Estos se suman
alteraciones

de

los mecanismos de defensa

a otras

pulmonar ms prevalentes en la vejez como

deficiencia del reflejo tusgeno, disminucin del transporte mucociliar y reduccin de la fagocitosis
y de la actividad de linfocitos T ayudadores.
Estos factores tienden a presentarse ms en ancianos con

estados debilitantes, sndrome de

inmovilidad, incontinencia, enfermedad cardiaca y pulmonar, neoplasias, institucionalizacin y

uso de antibiticos de amplio espectro.
El riesgo del anciano de padecer neumona, se atribuye, ms que a la edad misma, a diversos

factores como:

Comorbilidad, encamamiento crnico y deterioro de la calidad de vida.

Predisposicin

la

aspiracin

oro-traqueal:

trastornos

deglutorios,

enfermedad

cerebro-vascular (ECV), medicamentos depresores del SNC, uso de sondas nasogstricas.

Alteraciones de los mecanismos de defensa pulmonar y la colonizacin bacteriana de la

orofaringe, los cuales constituyen una causa frecuente.

Con el envejecimiento disminuyen la funcin respiratoria, la reserva funcional, los mecanismos

de defensa contra la infeccin y

la capacidad de adaptacin al estrs agudo. Estos conllevan

menor control ventilatorio, respuesta deficiente a la hipoxia y a la hipercapnia, y mayor riesgo de

padecer insuficiencia respiratoria aguda.
Mortalidad:
La mortalidad estimada en ancianos con neumona, es de 25 a 30% en mayores de 70 aos de
edad, que se incrementa en los pacientes ms enfermos hasta un 40%.
En un estudio reciente se encontraron como principales predictores de mortalidad en el anciano la
neumona de ms de dos lbulos, la taquipnea, el encamamiento, el sedentarismo, la falta de
fiebre en la admisin, el riesgo de aspiracin bronquial, la hipoxemia severa, la alteracin del
estado mental y una leucocitosis mayor a

14.900 leucocitos. Tambin se implicaron

la

hiponatremia, la hiperazohemia y el derrame pleural. Se ha visto que la demora de ms de 8 horas

en el inicio de antibiticos en el paciente hospitalizado, empeora el pronstico a 30 das.

Etiologa:
La mayora de las NAC en el anciano son de origen bacteriano, tienden a desarrollar

ms

resistencia al tratamiento antibitico y solo se identifica su agente causal en 30 a 60% de los

casos.
Los agentes etiolgicos de la NAC en ancianos, se describen en la tabla 1.
TABLA 1: AGENTE ETIOLOGICO

CARACTERISTICAS

S. Pneumoniae

Agente etiolgico del 40 a 60% de los casos. Responsable

de dos terceras partes de las bacteremias.

H. influenzae

Mas frecuente en fumadores y pacientes con EPOC

Grmenes atpicos:

Ms prevalentes en ancianos

que en jvenes.

Predominan: Chlamydia P. Micoplasma P., y Legionella P.

Frecuentes en brotes epidmicos. La influenza A y B

Influenza y otros virus

predisponen a infecciones por S. pneumoniae, H. influenzae

y S. aureus.
Gram-negativos con H. Influenzae

Mayor incidencia en ancianos y enfermos crnicos.

Bacterias anaerobias

Mayor incidencia cuando existe aspiracin orotraqueal.

S. ureos

Ancianos con influenza, diabetes e insuficiencia renal.

-S.

pneumoniae,

(incluye

P.

Gram-negativos Predominan en su orden en casos de neumona severa.

aeruginosa

H.

influenzae)
-S.

Aureus,

H.

Gram-negativos,

Influenzae, Ms frecuentes en ancianos de asilos o ancianatos.

Anaerobios,

C.

Pneumoniae
-S. aureus y

-S.

Gram-negativos

Pneumoniae,

Gram-negativos,

B.
S.

Predominan en ancianos con declinacin funcional.

entricos Predominan en pacientes que requieren manejo en la

aureus,

H. Unidad de Cuidado Intensivo (UCI).

Influenzae, Legionella P.

Manifestaciones clnicas:
La presentacin clnica de la neumona en el anciano est muy influida por la alteracin en la
respuesta inflamatoria a la infeccin, el efecto de las enfermedades subyacentes y los respectivos
tratamientos.
La presentacin clnica de la NAC en el anciano es con frecuencia sutil, insidiosa y en ocasiones
atpica, lo que dificulta el diagnstico y ensombrece el pronstico. Las manifestaciones clsicas
pueden faltar y ser remplazadas por otras inespecficas como confusin, somnolencia o letargo,
debilidad, mareos,

cadas,

deterioro funcional, incontinencia, anorexia, mialgias y

dolor

abdominal.
Pueden resultar ms llamativos los cuadros clnicos de enfermedades crnicas descompensadas

como la insuficiencia cardiaca, el EPOC y la diabetes mellitus.

Los ancianos con NAC presentan con menor frecuencia que los jvenes, la sintomatologa clsica
de fiebre, diaforesis y dolor pleurtico y tiende a prevalecer en ellos la taquipnea (mayor de 25
respiraciones/min.), la taquicardia (mas de 90 pulsaciones/min.), y la confusin mental, que
aunque inespecficos, pueden ser la nica manifestacin temprana. La disnea puede faltar en
alrededor de la mitad de los ancianos o ser referida solamente en casos severos. La tos es ms
escasa e ineficiente y la expectoracin purulenta se describe en poco ms de la mitad de los casos.
En ancianos con sndrome de inmovilidad se reducen de manera significativa la respuesta febril y
la tos productiva y en aquellos con EPOC son infrecuentes los signos de consolidacin pulmonar,
predominando a veces la disminucin del murmullo pulmonar, las crepitaciones difusas y los
roncos.
Diagnstico por laboratorio:
Los exmenes de laboratorio clnico en la NAC son inespecficos para el diagnstico de neumona,
pero complementan los criterios de diagnstico y ayudan a identificar otras alteraciones.

Se

recomiendan: cuadro hemtico, electrolitos, qumica heptica y renal, pruebas de coagulacin y

uroanalisis. En ancianos puede faltar el aumento de leucocitos y de bandas an en presencia de
bacteremia. La protena C Reactiva parece ser un marcador ms sensible de neumona que la fiebre
y la leucocitosis y ayuda en el seguimiento del tratamiento.
Exmenes del esputo:
Se obtiene una muestra de esputo adecuada en menos de la mitad de los ancianos con neumona.
Sin embargo, la coloracin de Gram del esputo se debe realizar en todo anciano hospitalizado, ya
que orienta el tratamiento inicial y ayuda a interpretar el cultivo, pero requiere mucha experticia.
El problema deviene de la ms frecuente contaminacin por broncoaspiracin y la menor utilidad
debida a la mayor incidencia de neumona por otros agentes que no se identifican con este mtodo
como

virus, micobacterias y legionella P.

Una coloracin de Gram

con

recuento celular adecuado, mejora los resultados con una

sensibilidad de 50 a 60% y una especificidad mayor al 80%. El hallazgo de ms de 10 diplococos

Gram-positivos lanceolados en campo de alto poder, es sensible y especfico para el diagnstico.
El cultivo del esputo con una muestra adecuada, identifica el agente etiolgico en cerca del 40% de
los casos y permite realizar

pruebas de sensibilidad. Est ms indicado

en

pacientes

hospitalizados y que no hayan recibido antibiticos.

Cuando existe sospecha clnica o epidemiolgica, se pueden realizar en esputo anticuerpos
fluorescentes directos para Legionella P. y coloracin de Ziehl Neelsen para micobacterias.

Cultivos y estudios serolgicos:

El diagnstico etiolgico de la NAC en el anciano se logra con el aislamiento del germen de
muestras de sangre, esputo y lquido pleural. Los hemocultivos resultan positivos en 10 a 20% de
los casos. Existen otros mtodos de tipo inmunolgico para detectar antgenos de pared de H.
influenzae y S. Pneumoniae, cuya ventaja es la rapidez del reporte. En las neumonas atpicas, se
pueden practicar tcnicas de diagnstico como la inmunofluorescencia directa para Legionella P. o
estudios serolgicos con elevacin tarda de los ttulos, que identifican el germen en cerca del 25%
de los casos, como los anticuerpos contra Legionella P. y virus como el de la Influenza.
Estudios de lquido pleural:
Todo derrame pleural para-neumnico debe ser investigado con Gram y cultivo de lquido de
toracentesis para descartar empiema y tratar de identificar el agente causal.
Mtodos invasivos de diagnstico:
La Fibrobroncoscopa y la puncin pulmonar transtorcica, son mtodos de uso poco frecuente,
reservados ms para situaciones de fracaso teraputico y neumonas nosocomiales.

Radiografa (Rx) de trax:

Constituye una herramienta imprescindible para apoyar el diagnstico clnico de la NAC, a pesar
que estudios recientes sugieren una pobre correlacin de los hallazgos clnicos y radiolgicos para
el diagnstico etiolgico de las neumonas y su clasificacin de tpica o atpica. La imagen de
infiltrados nuevos es til para al diagnstico, pero no es especfico el hallazgo y puede confundirse
con otras alteraciones que tambin se identifican a los Rx como el EPOC, la atelectasia, o la falla
cardiaca cuya imagen desaparece ms rpido. En el anciano los signos radiolgicos de neumona
son incompletos y con la hidratacin puede variar la imagen. El S. Pneumoniae puede producir ms
infiltrados de tipo bronconeumnico que lobar. En casos de EPOC es menos frecuente la imagen de
consolidacin neumnica, dificultndose el diagnstico. Cuando an se sospecha neumona y los
Rx simple de trax es normal, puede resultar til la tomografa axial computarizada (TAC).

Criterios de hospitalizacin:
La primera decisin de trascendencia que se debe tomar frente a un anciano con NAC es la de su
manejo ambulatorio u Hospitalario.
De acuerdo a las recomendaciones de la American Thoracic

Society (ATS), la decisin de

hospitalizacin de los ancianos con NAC esta muy relacionada con el riesgo de mortalidad y debe
tener en cuenta la edad, el grado de comorbilidad, los signos vitales, el estado de conciencia, los

exmenes de laboratorio y el grado de apoyo social de que disponga el paciente. La hospitalizacin

aumenta los costos y el riesgo de padecer infeccin nosocomial, confusin y delirium. A pesar de
que los ancianos prefieren el manejo ambulatorio, la hospitalizacin debe considerarse con
prontitud y criterio teniendo como base lo siguiente:

Edad mayor de 65 aos

Presencia de comorbilidad

Hallazgos al examen fsico: taquipnea, fiebre alta o hipotermia, Hipotensin sostenida,

taquicardia, Alteracin mental, Infeccin extra-pulmonar.

Hallazgos de laboratorio: Leucocitos (mayor a 30.000 o menor a 4.000), anemia (HB:

menor a 9.0), creatinina mayor a 1,2 mg/dl., BUN mayor 20, PaO2 menor 45 o PaCO2
mayor de 45.

Rx de trax: Infiltrados pulmonares multilobares, derrame pleural, infiltrados cavitados.

Presencia de sepsis sistmica

Otros: Sospecha de aspiracin bronquial.

Dificultades sociales y econmicas para el manejo ambulatorio.

Siempre debe prevalecer el criterio del mdico y en caso de duda es preferible hospitalizar y
revalorar en 24 horas. Esto permite precisar el estado general, la comorbilidad y el riesgo de la
neumona de manera que se pueda asegurar un mejor control de la enfermedad.

Tratamiento de la NAC:
Medidas generales
- oxigenoterapia est indicada en pacientes hipoxmicos (PaO2 menor de 60 mm Hg).
- hidratacin: los ancianos pueden deshidratarse con facilidad debido a inmovilidad, falta de sed y
presencia de fiebre.
- fluidificacin de secreciones y terapia respiratoria con broncodilatacin si es necesario.
- prevencin de tromboembolismo pulmonar.
Manejo antibitico
Debe ser iniciado con prontitud y su duracin depende en parte de la evolucin clnica: 7 a 14 das
en la mayora de los casos, 14 a 21 das en neumonas bactermicas.

Las guas de la ATS,

recomiendan que el manejo emprico debe enfocarse hacia los agentes

patgenos ms prevalentes como S. Pnemoniae (incluidos los resistentes), Gram-negativos como

H. influenzae y Moraxella catarrhalis,
Pneumoniae y

atpicos

como Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia

Legionella pneumophila. Esto implica el uso de antibiticos B-lactmicos

combinados con macrlidos o una monoterapia con un fluoroquinolona anti-neumococo. Este

manejo se basa en criterios como severidad de la enfermedad, edad del paciente, potenciales
efectos adversos e interacciones de los antimicrobianos, caractersticas
comorbilidad, y

de la neumona,

grado de exposicin y riesgo epidemiolgico del paciente.

Tratamiento inicial emprico ambulatorio de NAC

1. Pacientes sin factores de riesgo o comorbilidad:

Eritromicina 250-500 mg cada 6 horas (QID), o nuevos macrlidos: claritromicina 500 mg

cada 12 horas (BID) y Azitromicina 500 mg al da (QD).

Doxiciclina: 100 mg BID

Fluoroquinolona antineumococo (FQAN): levofloxacina 500 mg QD o moxifloxacina 400

mg QD.

2. Pacientes con factores de riesgo o comorbilidades:

Cefuroxima 500 mg BID, Ampicilina sulbactam 750 mg BID o 375 mg TID o amoxacilina
con cido clavulnico.

Agregar: Eritromicina 250-500 mg QID, o nuevos macrlidos: claritromicina 500 mg BID

y Azitromicina 500 mg QD,

Alternativa:

FQAN: levofloxacina 500 mg QD o moxifloxacina 400 mg QD.

Tratamiento de NAC con indicacin de Hospitalizacin (No UCI)

1. Pacientes sin factores de riesgo o comorbilidades:

B-lactmico endovenoso (EV), o ampicilina EV ms macrlido va oral (V.O) o (E.V).

alternativa: FQAN.

2. Pacientes con factores de riesgo o comorbilidad:

Cefalosporina de 3 Generacin como ceftriaxona: 1 gr. BID, por tiempo mnimo de 10-14
das, o cefuroxima 750-1.5 gr. TID.
Agregar: macrlido.

Alternativa: FQAN.

Si hubo bronco-aspiracin se agrega Penicilina sdica: 12-16 millones/24 hrs.

Clindamicina 600 mg c/8 hrs. E.V.

E.V

Las FQAN son efectivas en dosis nica diaria y tienen un amplio espectro contra cocos aerbicos

Gram-positivos. La levofloxacina y la moxifloxacina, han demostrado utilidad como monoterapias

en NAC moderada y severa, por va oral o IV.
Los nuevos macrlidos: azitromicina, claritromicina, y diritromicina, tienen la ventaja de una vida
media larga y se han usado incluso como monoterapia con mejor tolerancia gastrointestinal que la
eritromicina.
A quien se clasifica como NAC severa, debe recibir una combinacin

de una cefalosporina

antipseudomona, y una FQAN. Si el paciente empeora a pesar del tratamiento, debe sospecharse
un agente raro y cambiarse el antibitico con base en un mtodo de diagnstico invasivo. Siempre
que se identifique el germen, el tratamiento se debe orientar con base en pruebas de sensibilidad.

Prevencin
Parte de la morbilidad y la mortalidad debidas a la neumona en el anciano pueden ser prevenidas
con la eliminacin de algunos factores de riesgo modificables, poniendo mayor atencin a las
formas atpicas de presentacin y aplicando la inmunizacin en pacientes de alto riesgo, que debe
ser anual contra la influenza y cada 5 aos para el neumococo.

LECTURAS RECOMENDADAS:

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TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

INTRODUCCION
El tromboembolismo pulmonar (TEP), es la manifestacin ms grave de la enfermedad
tromboemblica venosa. Hasta la dcada de los ochenta, tanto en el diagnstico ,
tratamiento o el seguimiento, no hubo cambios sustanciales. Slo desde hace poco ms
de una dcada asistimos al desarrollo de mltiples herramientas que mejoran el
rendimiento diagnstico, as como a nuevas opciones teraputicas .
Concepto y epidemiologa
El TEP es una complicacin de la trombosis venosa profunda . Se produce como
consecuencia de la mi gracin hasta el rbol arterial pulmonar de un trombo procedente
del territorio venoso, generalmente del sistema venoso profundo de las extremidades
inferiores . Ambas expresiones clnicas, TEP y trombosis venosa profunda, constituyen
una misma entidad, la enfermedad tromboemblica venosa . Cuando en TEP sintomtico
se ha realizado, sistemticamente flebografa de las extremidades inferiores , se ha
demostrado trombosis venosa profunda en alrededor del 80% y ste es en ms de la
mitad de los casos, asintomtico. Se ha planteado que en los pacientes en quienes no se
encuentran trombos, estos pudieran proceder de otros territorios venosos, o bien que
todo el material trombtico podra haber sido embolizado. A su vez, la mitad de los
pacientes con trombosis venosa profunda sintomtica desarrollan tromboembolismo
pulmonar, muchos de ellas silentes.
En la epidemiologa de la enfermedad tromboemblica venosa , vale la pena sealar que
la incidencia es de un caso por cada 1.000 personas / ao, y aumenta con la edad hasta
llegar a un caso por cada 100 personas / ao a los 85 aos; a los 6 meses recurren
aproximadamente el 7% de los casos, ms en pacientes con cncer, y la mortalidad a los
30 das es del 12%, generalmente asociada a cncer, edad avanzada o comorbilidad
cardiovascular.
Patognesis y factores de riesgo
La patogenia de la trombosis venosa profunda , origen del TEP, se basa en la trada de
Wirchov: stasis, lesin endotelial e hipercoagulabilidad. Concurren en situaciones
adquiridas o congnitas que denominamos factores de riesgo, presentes en
aproximadamente el 75% de los casos. En los TEP aparentemente idiopticos se ha
encontrado un mayor nmero de neoplasias ocultas y de trombofilias que en la poblacin
general.
Los factores de riesgo son aquellas condiciones inherentes del paciente, o situaciones
clnicas que se asocian con un aumento de la incidencia de enfermedad tromboemblica
venosa. Es frecuente la presencia simultnea de varios de ellos. La cuantificacin del
riesgo de cada factor es compleja, ya que los estudios son heterogneos y muchos de
ellos, retrospectivos. Los factores que ms predisponen a desarrollar. Trombosis venosa
profunda son la inmovilizacin y la ciruga. La edad avanzada es controvertida como
factor de riesgo independiente, ya que con ella aparecen con ms frecuencia
enfermedades mdicas y quirrgicas predisponentes, as como el sedentarismo, que es

muy difcil de cuantificar. Otros factores, como la obesidad y los viajes de larga duracin,
generalmente se comportan como adicionales, esto es, aumentan la incidencia de ETV en
presencia de otros factores de riesgo. Tambin existe una miscelnea de situaciones
clnicas clsicamente asociadas a la enfermedad tromboemblica venosa, cuya
prevalencia baja imposibilita conocer la intensidad del riesgo que implican.
La trombofilia hereditaria ha recobrado protagonismo en los ltimos aos por los distintos
defectos genticos que se estn descubriendo. Los defectos clsicos de, antitrombina 3,
protena C, protena S y los combinados aumentan claramente el riesgo de enfermedad
tromboemblica venosa, aunque su prevalencia es baja. La mutacin del factor V de
Leiden homocigoto tambin es un factor de riesgo independiente. Las mutaciones de
factor V de Leiden heterocigoto y factor II de la protrombina son ms controvertidas y no
se comportan siempre como factores de riesgo independientes.
Caractersticas clnicas.
Entre el 65 y 90% de los TEP surge de mbolos de los miembros inferiores. Sin embargo
la mayora de los pacientes con TEP no tienen sntomas en las piernas en l momento del
diagnstico. Contrariamente ,los pacientes con trombosis venosa profunda sintomtica
pueden tener embolismo pulmonar asintomtico hasta en el 26% de los casos.
Los sntomas ms frecuentes son disnea (73%),dolor pleurtico (66%),tos (37%) y
hemoptysis (13%).Los signos ms comunes son taquipnea (70%),taquicardia
(30%),galope por un cuarto ruido (24%),segundo ruido de la pulmonar aumentado
(23%),fiebre (14%) y ocasionalmente sncope.
Diagnstico.
Radiografa de trax: En estudios prospectivos el 80% de los pacientes con TEP sin
patologa cardiopulmonar tienen una radiografa anormal, pero es inespecfica. Pueden
encontrarse atelectasias subsegmentarias, derrame pleural pequeo, ascenso del
hemidiafragma, opacidades en el parnquima asociadas a infarto pulmonar.
Gases arteriales: La hipoxemia arterial y la alcalosis respiratoria son un hallazgo comn
en el TEP agudo. No obstante, la ausencia de hipoxemia no excluye el TEP.
Electrocardiograma: Es til para descartar otros diagnsticos ( infarto agudo,
pericarditis, etc). Se puede encontrar taquicardia sinusal, signos de sobrecarga derecha,
inversin de la onda T en precordiales, bloqueo transitorio de la rama derecha y
presencia del S1Q3T3.
Dmeros D: Se producen como consecuencia de la degradacin de la fibrina. Numerosos
estudios han confirmado su alta sensibilidad pero baja especificidad para la enfermedad
tromboemblica venosa, ya que tambin puede estar asociados a otras situaciones
clnicas .
La mayora de las tcnicas utilizadas para su determinacin se basan en anticuerpos
monoclonales. Pueden dividirse en cuantitativas, basadas en tcnicas ELISA o
turbidimtricas , y cualitativas ms subjetivas, que utilizan aglutinacin de hemates,
aglutinacin en ltex, inmunocromatografa o inmunofiltrado, con incorporacin reciente
de variantes cuantitativas . De todas ellas, la de aglutinacin en ltex clsica tiene la
sensibilidad mas baja, por lo que ha quedado en desuso. Las tcnicas por ELISA y las
turbidimtricas son las que tienen la sensibilidad ms elevada. La de aglutinacin de
hemates es motivo de controversia porque tiene una sensibilidad ms baja.

El valor clnico de los dmeros D

viene dado por su elevada sensibilidad. Son
especialmente tiles en pacientes. ambulatorios y en unidades de urgencias, donde al
utilizarlos en combinacin con la probabilidad clnica el subgrupo de probabilidad baja
tiene un valor predictivo negativo muy elevado para descartar TEP. No hay evidencia
favorable sobre su utilidad en pacientes hospitalizados o con comorbilidad relevante, en
quienes difcilmente los dmeros D sern negativos y rara vez la probabilidad clnica va a
ser baja. Tambin se debe tener en cuenta que la sensibilidad puede disminuir en
trombos de pequeo tamao o por el tratamiento anticoagulante.
En resumen:
-Para utilizar los dmeros D es aconsejable establecer previamente la probabilidad clnica
(grado de recomendacin B).
-En pacientes con probabilidad clnica alta los dmero D negativos no excluyen TEP, por
lo que no es til determinarlos (grado de recomendacin B).

Angiografa por tomografa computarizada(angio TC) helicoidal; Se inici desde

principio de los aos 90. Paulatinamente ha ido desplazando a la gamagrafa pulmonar y
establecindose como la tcnica de eleccin, a pesar de que durante los primeros aos
los estudios demostraban que adoleca de una sensibilidad subptima, dada su escasa
capacidad discriminante en vasos de pequeo tamao. Esta limitacin ha ido
superndose en parte con nuevos avances tecnolgicos incluyendo los equipos
multidetector, que permiten una mejor visin de las estructuras vasculares. Con estos
estudios se ha logrado una sensibilidad y especificidad para vasos segmentarios y ms
centrales de alrededor del 90% y hasta las divisiones subsegmentarias llegando a un
80%.Al compararlo con gamagrafa a demostrado una superior concordancia nter
observador, mayor especificidad y ayuda en diagnsticos alternativos.
Actualmente se esperan los resultados de un estudio prospectivo de nivel 1 (PIOPED II)
para establecer definitivamente la sensibilidad y especificidad de la prueba. En estudios
prospectivos con series limitadas la sensibilidad y especificidad para vasos segmentarios
o ms centrales han sido de alrededor del 90%, disminuyendo en vasos
subsegmentarios, lo que nicamente tendr trascendencia en TEP limitadas a estos
vasos, sin oclusiones ms centrales. No se conoce la frecuencia real de esta situacin,
pero en los estudios publicados vara desde el 6 al 22%. No obstante, en pacientes con
angiografa negativa, no anticoagulados, se han observado durante el seguimiento cifras
de recidiva inferiores al 2%, similares a las de la gamagrafa normal o a la arteriografa
negativa, lo que parece restar trascendencia clnica a los TEP exclusivamente
subsegmentarias.
Gramagrafa pulmonar : Hasta
hace
tiempo
la
gamagrafa
pulmonar
de
ventilacin/perfusin era la tcnica ms utilizada y su validez vena avalada por estudios
muy importantes. Detecta la ausencia de perfusin distal que el TEP ha podido provocar,
aunque la ausencia de perfusin
puede tener tambin otros orgenes, como la
vasoconstriccin refleja o la destruccin de tabiques en reas de enfisema. Ello explica la
inespecificidad de la tcnica y justifica que en su da se perfeccionar la interpretacin
de los resultados segn unos patrones de anormalidad ms o menos especficos de TEP .
En el estudio PIOPED se dise un patrn de "alta probabilidad" que demostr tener una
especificidad muy alta, pero se somete y observaba en menos de la mitad de los casos
de TEP y, por otra parte, en casi 3 de cada 4 casos sospechados la gamagrafa no fue di
agnstica. Los patrones de probabilidad de la gamagrafa se combinaron con la
probabilidad clnica para asegurar los valores predictivos y nicamente resultados vlida

para el diagnostico la gamagrafa de alta probabilidad en pacientes con probabilidad

clnica alta.
Fundamentalmente se utiliza en hospitales que no disponen de angio TC y como
alternativa en pacientes con antecedentes de reacciones adversas al contraste o con
insuficiencia renal.
En resumen:
-La gamagrafa normal descarta la TEP (grado de recomendacin A).
-Un patrn de "alta probabilidad" combinado con probabilidad clnica alta confirma la TEP
(grado de recomendacin A).
-El resto de los patrones gamagrficos "no diagnsticos" o combinaciones distintas con la
probabilidad clnica no permiten tomar decisiones definitivas (grado de recomendacin
A).
- Actualmente la angio TC puede sustituir a la gamagrafa pulmonar (grado de
recomendacin B).
Ecografa venenosa de las extremidades inferiores
La ecografa venosa compresiva de las extremidades inferiores, la ecografa dplex
(incorporacin del examen Doppler del flujo venoso) y la ecografa Doppler color, que
incorpora la imagen en color, son las tcnicas ms utilizadas para detectar trombosis
venosa prfunda. No se ha demostrado que ninguna sea superior a la ecografa
compresiva. El principal criterio diagnstico de trombosis es la alta de compresibilidad
venosa. Habitualmente se exploran las venas proximales de las extremidades inferiores;
las distales ms pequeas, de bajo flujo y con ms variaciones anatmicas prolongan
mucho la exploracin y la rentabilidad es baja, sobre todo si la trombosis venosa
profunda es asintomtica.
A travs de estudios de nivel 1 realizados con flebografa se conoce que, en pacientes
con TEP confirmada, alrededor del 60% tiene TVP proximal y en torno al 20%, distal,
ms de la mitad de ellas asintomticas. Esto ha llevado a utilizar la ecografa venosa
entre el arsenal de pruebas para pacientes con sospecha de TEP. Aunque a priori esta
elevada proporcin de trombosis venosa profunda asintomtica disminuye la sensibilidad
de la tcnica frente a los pacientes que consultan por trombosis venosa profunda
sintomtica, en los que la sensibilidad es muy elevada. De hecho, en un estudio realizado
en pacientes con sospecha de TEP la sensibilidad de la ecografa para trombosis venosa
profunda fue interior al 30%.
En definitiva, en pacientes con sospecha de TEP, tras una ecografa venosa que confirme
TVP, no son estrictamente necesarias otras pruebas (grado de recomendacin B).
Otras pruebas no invasivas
Flebografa por tomografa computarizada
Aprovecha el mismo contraste introducido en la angio TC pulmonar para analizar el
sistema venoso de las extremidades inferiores, el ilaco y el de la cava inferior unos
minutos ms tarde. La sensibilidad y especificidad en series limitadas de casos son
superiores al 95% en el territorio femoropoplteo. No obstante. est por evaluar el
previsible aumento de radiacin gonadal que comporta, sobre todo en jvenes. Esta

prueba precisa estudios adecuados para evaluar todos sus aspectos y definir el papel que
puede desempear en el proceso diagnostico.
Ecocardiografa
No es sensible para el diagnstico de la TEP. Se utiliza como marcador de gravedad para
reconocer la disfuncin del ventrculo derecho y puede identificar trombos intracardacos
o situados en el tronco de la arteria pulmonar. Pacientes hemodinamicamente inestables
con sospecha de TEP no confirmada, o en pacientes con otros marca dores de gravedad,
puede aportar datos tiles para la toma de decisiones teraputicas urgentes
Resonancia magntica nuclear
Permite obtener una imagen directa de TEP, igual que la angiotomografa. La reduccin
del tiempo de adquisicin de la imagen y el uso de contrastes como el gadolinio permiten
obtener angiografa pulmonar. En estudios de series limitadas la sensibilidad y
especificidad fueron elevadas. Se utiliza como prueba alternativa a la angiotomografa
en pacientes con antecedentes de efectos adversos a los contrastes o con insuficiencia
renal. Para detectar trombosis venosa profunda en pacientes con TEP, puede
recomendarse para reas venosas de difcil acceso por otras tcnicas no invasivas, como
la pelvis o la vena cava inferior.
Pruebas de referencia
Arteriografia pulmonar
La arteriografa pulmonar convencional proporciona el diagnstico de certeza de TEP y
constituye la prueba de referencia. No obstante, la concordancia Interobservador en la
interpretacin de trombos en arterias subsegmentarias es baja; aun con arteriografa
selectiva, lo que hace dudar de su condicin de tcnica de referencia. La arteriografa con
sustraccin digital permite estudios ms cmodos y rpidos, y, realizada de forma
selectiva, puede mejorar la visualizacin de pequeos mbolos pulmonares. Las
complicaciones son infrecuentes, y la mejora de materiales y el empleo generalizado de
con trastes no inicos a minimizado los riesgos.
Flebografa convencional.
La flebografa de contraste es la prueba de referencia para el diagnostic de la trombosis
venosa profunda en extremidades inferiores y superiores. En sospecha de TEP la
flebografa est indicada como ltimo recurso si no se ha llegado a un diagnstico
concluyente con pruebas de imagen para TEP y la posible trombosis venosa profunda
causante. Tambin se realiza previamente a la implantacin de un filtro en la vena cava
inferior.
Tratamiento durante la fase aguda
El TEP se puede presentar en un amplio espectro clnico, desde asintomtico hasta con hipotensin y
shock cardiognico. La mayora provoca sntomas, con cifras tensionales conservadas y mejora
espectacular en uno o 2 das, aunque en estos TEP hay un subgrupo con presin arterial mantenida y
disfuncin del ventrculo derecho, cuyo manejo es objeto de controversia. El pronstico ser distinto
en cada grupo y la estrategia teraputica, no siempre igual. Es imprescindible valorar rpidamente la
gravedad, a la vez que el riesgo hemorrgico, para la toma inmediata de decisiones teraputicas.

Valoracion de la gravedad
Marcadores clnicos: La hipotensin define la situacin de shock y la indicacin de
tratamiento tromboltico u otros procedimientos percutneos si estuvieran disponibles o
existiera una contraindicacin absoluta a aquel. Otros sntomas, como disnea intensa,
cianosis o sncope, aunque se consideran indicativos de peor pronstico, por s solos no
indican la trombolisis. Tambin los cambios en el electrocardiograma (S1 Q3T3, inversin
de las ondas T de V 1 a V 4 Y la aparicin de un bloqueo de rama derecha) y los signos
radiolgicos de hipertensin pulmonar se consideran indicativos de mayor gravedad.
Marcadores d la repercusin cardiaca
Ecocardiograma: El ecocardiograma transtorcico. adems de ayudar en el diagnstico
de TEP puede permitir: excluir taponamiento pericrdico, diseccin artica e infarto
agudo de miocardio, es importante para valorar el pronstico del TEP submasivo, ya que
los signos de disfuncin del ventrculo derecho (hipocinesia moderada o grave), la
hipertensin pulmonar, la presencia de trombos mviles en cavidades derechas o la
persistencia de foramen oval abierto se han identificado como marcadores de gravedad.
Troponina y pptido natriurtico cerebrar: En TEP se puede producir un cor
pulmonale agudo que provoca dilatacin del ventrculo derecho y aumento de su
demanda de oxgeno, acompaados de disminucin de la perfusin de la arteria coronaria
derecha que aun en ausencia de lesiones arteriosclerticas, llega a provocar microinfartos
del ventrculo derecho con liberacin de troponinas que se correlacionan bien con su
disfuncin. En algunos TEP la liberacin de troponinas puede retrasarse 6-12 h. Aunque
su validez es motivo de controversia. en estudios preliminares los resultados parecen
esperanzadores para descartar disfuncin del ventrculo derecho en pacientes con
presin arterial normal.
El pptido natriurtico cerebral se segrega como respuesta al estiramiento o aumento de
presin en las fibras miocrdicas del ventrculo derecho. El punto de corte de la
normalidad. 50 pg/ml) es inferior al de la insuficiencia cardaca. Parece que podra ser
til para descartar disfuncin del ventrculo derecho.
Valoracin de riesgo hemorrgico: La decisin de iniciar tratamiento anticoagulante
slo puede verse impedida por la presencia de contraindicaciones absolutas como
hemorragia interna activa y hemorragia intracraneal espontnea reciente, en cuyo caso
habr que optar por colocar un filtro de cava o, excepcionalmente, fragmentacin
mecnica con tromboembolectomia segn la situacin clnica del paciente. No obstante,
Inicio y duracin del tratamiento agudo
La anticoagulacin inicial en niveles teraputicos correctos influye en la eficacia a corto y
largo plazo. En la prctica clnica extrapolamos este resultado a la actitud inicial a seguir
ante pacientes con TEP, por su condicin inherente de mayor riesgo de recidiva. Salvo el
riesgo hemorrgico alto, es aconsejable iniciar el tratamiento muy tempranamente, con
la intensidad correspondiente a las dosis teraputicas validadas para las distintas heparinas disponibles. La duracin del tratamiento de la fase aguda con cualquiera de las
heparinas que se utilice debe ser de un mnimo de 5 das. En caso de seguir con
cumarnicos, ser necesario un perodo de superposicin de ambos frmacos de
alrededor de 4 das, y se podr comenzar con dichos frmacos desde el primer o segundo
das. No se debe reducir la dosis ni retirar las heparinas en tanto no se haya alcanzado
una razn normalizada internacional (INR) de 2-3.
Heparinas de bajo peso molecular: Poseen una elevada accin antifactor Xa. Tienen

una biodisponibilidad por va subcutnea superior al 90% y una vida media prolongada,
lo que lleva a una respuesta anticoagulante predecible y duradera, de tal manera que
pueden administrarse en dosis ajustadas al peso sin monitorizacin analtica de la
actividad antifactor Xa, excepto en pacientes con insuficiencia renal y obesidad mrbida. Producen menos efectos adversos que la las heparinas no fraccionadas (menos
trombocitopenias y trombosis dependientes de heparinas, y menor efecto osteopnico).
Para la TEP sin inestabilidad hemodinmica existe evidencia de nivel 1 de que las
heparinas de bajo peso molecular son igual de eficientes y seguras que la heparina no
fraccionada. Por su comodidad hoy son el frmaco de primera eleccin. Las dosis
teraputicas de las heparinas de bajo peso molecular se ven en la tabla 1.
Heparina no fraccionada: Tradicionalmente y durante dcadas ha sido el frmaco de
eleccin en
TEP. Ejerce su accin anticoagulante unindose y potenciando la
antitrombina en la inactivacin de una serie de factores de la coagulacin activados,
principalmente el IIa (trombina). Requiere monitorizacin. El rango teraputico se
consigue prolongando el tiempo parcial de tromboplastina de 1,5 a 2,5 veces el valor de
control.

TABLA 1 .Dosis teraputicas para la tromboembolia pulmonar de las heparinas de bajo

peso molecular.
Frmaco
Enoxaparina

Dosis
1 mg/kg/ 12 h o 1.5 mg/kg/24 h

Dalteparina

100 U/kg/12 h 0200 U/kg/24.

Flaxiparina

85.5 U/kg/12 h

Tinzaparina
Bemiparina

(J 171 U/kg/24

175 U/kg/24 h
115 U/kg/24 h

Trombolticos: La accin de los trombolticos consiste en potenciar la fibrinolisis

mediante la activacin del plasmingeno para aumentar la produccin de plasmina y as
lisar rpidamente los trombos recientes.
Los trombolticos estn indicados en TEP hemodinamicamente inestables.La indicacin de
trombolisis en pacientes normotensos con disfuncin del ventrculo derecho no est bien
establecida. Las dosis de los frmacos para trombolisis se muestran en la tabla 2.
Tabla 2. Dosis de trombolticos aprobados por va sistmica en TEP.
Frmaco
Rt-PA
Uroquinasa
12 horas.

Dosis
100 mg en 2 horas.
4400 U/Kg en 10 min y luego 4400 u/Kg/h por

Estreptokinasa
U/Kg/h durante 24 horas.

250000 U/Kg/h en 30 min y luego 100000

Tromboembolectonia percutnea, fragmentacin mecnica y trombosis' local

Algunos grupos han desarrollado estas tcnicas teraputicas alternativas con gran
efectividad. En ausencia de evidencia que avale su superioridad sobre el tratamiento
clsico con trombolticos por va sistmica o con heparina, por el momento su mayor
indicacin seran casos individuales con inestabilidad hemodinmica y/o con riesgo
hemorrgico alto.
Tromboembolectomia quirurgica
Es una opcin para casos muy aislados de inestabilidad hemodinmica. con TEP masivo,
y en ocasiones con trombos en cavidades cardacas derechas e incluso en la aurcula
izquierda a travs del foramen oval.
Seguimiento :El perodo de seguimiento comienza al finalizar el tratamiento de los 5 a
10 primeros das. El objetivo principal es evitar las recidivas mediante el mantenimiento
del tratamiento anticoagulante, denominado en este perodo profilaxis secundaria,
durante un tiempo que se establece en funcin del riesgo de recidiva frente al riesgo hehemorrgico del tratamiento. Otros objetivos que se deben tener en cuenta son el control
del sndrome postrombtico de las extremidades inferiores, secundario a la trombosis
venosa profunda diagnosticada con el TEP, y la posibilidad, aunque muy poco frecuente,
de hipertensin pulmonar asociada a TEP crnico.
Durante los primeros meses de la profilaxis secundaria el riesgo de recidiva se estima en
alrededor del 5%, generalmente asociado a cncer, comorbilidad cardiovascular,
respiratoria u otras enfermedades mdicas .
En los ltimos aos se ha demostrado que la trombosis venosa profunda residual de las
extremidades inferiores es un factor de riesgo independiente para la recidiva ,
considerando como tal, por ecografa, un dimetro superior a 2-3 mm de luz venosa tras
mxima compresin de las venas femoral comn o popltea. Esto indica que la
monitorizacin de la trombosis venosa profunda residual diagnosticada junto al TEP
puede ser til para decidir la duracin de la profilaxis secundaria.
Duracin de la profilaxis secundaria Durante el episodio agudo se disea el tratamiento
anticoagulante de la profilaxis secundaria en funcin de la existencia o no de factores de
riesgo desencadenantes de TEP, y del carcter transitorio o persistente de esto durante
el seguimiento, el riesgo hemorrgico y la presencia o no de nuevos marcadores de
recidiva pueden modificar individualmente la duracin prevista de la profilaxis secundaria
(tabla 3). Aunque ha habido estudios dirigidos a acortar la duracin de la
anticoagulacin. actualmente para un primer episodio de TEP la evidencia en estudios de
nivel

TABLA 3. Duracin de la profilaxis secundaria en la tromboembolia pulmonar

6 meses.
Factores de riesgo transitorio
Primer episodio idioptico no grave, sin marcad{)res de recidiva durante el
Seguimiento (trombofilia. cncer oculto, trombosis venosa residual, dmeros D
elevados)
Largo plazo.
Factores de riesgo persistente
Primer episodio idioptico grave o con marcadores de recidiva durante el
seguimiento .
Segundo episodio .

aconseja, por su mayor eficacia sin aumento significativo

mantener el tratamiento 6 meses, frente a pautas ms cortas.

del riesgo hemorrgico,

Para TEP de repeticin la evidencia en cuanto a eficacia es favorable a prolongar la

anticoagulacin a muy largo plazo, aunque exista mayor tendencia a las complicaciones
hemorrgicas.
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ENFERMEDAD INTERSTICIAL Y ENFERMEDAD OCUPACIONAL

Introduccin
Este grupo de enfermedades tiene su mximo nivel de expresin a
partir de la edad adulta, y se incrementa en la poblacin geritrica,
luego de un perodo prolongado de tiempo, que puede requerir de 30
a 40 aos de exposicin a los agentes etiolgicos involucrados en el
desarrollo de este grupo de enfermedades.
Empezaremos por describir la situacin con respecto a la enfermedad
intersticial, para pasar luego a las enfermedades de origen
ocupacional o para-ocupacional que se pueden presentar en la edad
geritrica.
ENFERMEDAD INTERSTICIAL
En el transcurso de la vida, el aparato respiratorio est expuesto a
una serie de noxas que se pueden superar adecuadamente a partir
de los mecanismos de defensa competentes, o que pueden provenir
de enfermedades propias de la edad, o ser efecto colateral de
frmacos ingeridos desde tiempo atrs por los ancianos.
EPIDEMIOLOGIA
La verdadera incidencia y prevalencia es difcil de precisar, dado que
existen mtodos diferentes de aproximacin desde la clnica, las
imgenes, resultados de laboratorio y de patologa para determinarla,
as como variaciones en la terminologa que las define. De modo
global puede decirse que la enfermedad tiene predominio sobre el
sexo masculino, y que su incidencia aumenta con la edad de los
pacientes. En pases como el nuestro con defectos en el registro y
diagnstico, es probable que las tasas reales estn por encima de la
estadstica real, ya que muchos pacientes son rotulados con
diagnsticos relacionados o que definitivamente no corresponden.

CARACTERISTICAS CLINICAS
Las manifestaciones pueden ser tan inespecficas como la presencia
de disnea, tos no productiva, o prdida de peso. Es frecuente el
hallazgo de coiloniquia, acropaqua digital. Al ir progresando la
enfermedad, aparecen estertores finos, secos, basales y bilaterales
descritos como tipo Velcro, que no se modifican al toser.
PATOGENESIS Y FISIOPATOLOGIA.
Hasta el momento de la publicacin, hay varias vas involucradas en
el origen de la enfermedad; entre ellas los fenmenos de origen viral,
inmunolgico, hereditario e idioptico. Como de origen inmunolgico
est la fibrosis que se presenta en esclerosis sistmica progresiva,
artritis reumatoide, sndrome de Sjgren, enfermedad mixta del
tejido conectivo, dermatomiositis o polimiositis. La va viral
comprende una serie de eventos que demostraran la evolucin a
fibrosis a partir de una infeccin latente del tipo Epstein-Barr.
Los mecanismos celulares involucran el dao epitelial y endotelial,
con proliferacin de fibroblastos y depsito de proteoglicanos y
colgeno. Papel importante juegan en el desarrollo de la lesin los
macrfagos y linfocitos alveolares pulmonares. A veces hay
proliferacin excesiva de neutrfilos, y eosinfilos, como puede
observarse en el material de lavado bronquioalveolar.
DIAGNOSTICO
Una serie de condiciones son requeridas para el diagnstico de la
lesin: En primer lugar la sospecha clnica, seguida por los hallazgos
imagenolgicos, entre los cuales la placa de trax es fundamental,
teniendo un patrn reticular fino bilateral, de predominio hacia las
bases inicialmente, borroso y difuso, que puede llegar a tener aspecto
de vidrio esmerilado, comprometiendo ms hacia la periferia. A corto
o mediano plazo, se nota disminucin en el tamao pulmonar, y la

progresin hacia el patrn llamado en panal de abejas. La tomografa

computada aporta hallazgos a la evidencia, como son: Patrn
reticulonodular fino bilateral hacia las bases, subpleurales. Hay
alternancia de zonas sanas, con patrn reticular, bronquiectasias por
traccin, e imgenes qusticas. Este patrn es visualizado mejor con
tomografa de alta resolucin (TCAR).
Las pruebas de funcin pulmonar varan a lo largo de la evolucin
natural de la enfermedad, iniciando con un patrn restrictivo, con
baja capacidad de difusin. Este evento es peor cuando se asocia el
antecedente de tabaquismo. Aparece luego compromiso de la
capacidad vital, de difusin transferencia de gases y hemodinmica
pulmonar.
La anatoma patolgica presenta hallazgos variables de acuerdo a la
evolucin de la lesin, y de acuerdo a la muestra tomada:
Engrosamiento de septos alveolares, infiltrado de clulas
inflamatorias, engrosamiento del tejido intersticial con fibrosis
variable, que tambin compromete los espacios areos y la zona
vascular.
TRATAMIENTO
Siendo ste un trastorno fatal, irreversible a su espontnea evolucin,
una vez establecido el diagnstico y la severidad, se debe instaurar
tratamiento a fin de retrasar el desenlace fatal, que generalmente se
presenta en menos de 5 aos. Los resultados iniciales del manejo no
se vern hasta los 6 meses de iniciado aquel, y pueden ser pobres en
los ancianos, cuya biopsia pulmonar evidencie fibrosis y tengan
anomalas funcionales graves; el tratamiento es difcil, ya que su
deterioro funcional es rpido. Entre los frmacos ms usados para
suprimir la alveolitis cuenta con glucocorticoides orales (Prednisona),
a dosis de 1,5mg/kg, mximo 100 mg/da, beneficiando a un tercio
de los pacientes. Los criterios de mejora son subjetivos (Mejora de
la tos, disnea, tolerancia al ejercicio) y objetivos (Pruebas de funcin

pulmonar, difusin de monxido de carbono, limpieza de los

infiltrados en la placa de trax). Si hay una respuesta adecuada se
baja la dosis de esteroides orales para mantenerla a 0.5 mg/kg/da,
monitorizando la evolucin y los efectos colaterales para su ajuste. La
recomendacin general es mantener la terapia siquiera por un ao .
Otras alternativas son penicilamina, colchicina, azatioprina,
ciclofosfamida, sin olvidar que estos agentes estn involucrados
tambin como acusantes de la fibrosis pulmonar, lista que escapa a la
dimensin de esta seccin.

ENFERMEDAD OCUPACIONAL
Las enfermedades respiratorias de origen ocupacional probablemente
sean diagnosticadas desde antes de la senectud en pacientes o
empleados expuestos a sustancias que presentan este riesgo. Estas
enfermedades pueden ser clasificadas de acuerdo con su tipo en: A
partir de polvos inorgnicos en fibrognicas y no fibrognicas, a partir
de reacciones alrgicas a sustancias orgnicas de origen animal o
vegetal ( Pueden llegar a ser fibrognicas), y el asma de origen
ocupacional, que ocupa ms o menos el 4 a 8% de todos los casos de
asma.
En trminos generales puede decirse que la presentacin de las
enfermedades pulmonares a partir de la exposicin laboral no difiere
en su modo de presentacin entre los adultos mayores y los
ancianos. Al momento del interrogatorio del paciente anciano, hay
que ser muy exhaustivo sobre el tema de los antecedentes laborales,
y muy minucioso en discriminar el perfil del empleo, as como su
ubicacin dentro de la empresa. Si bien es cierto que en general las
neumoconiosis ocupan de manera preferencial a los hombres por

razn de su exposicin laboral, no hay que olvidar la aparicin de las

enfermedades para-ocupacionales, que pueden afectar tambin a
mujeres. Tal es el caso de esposas que lavan la ropa de sus esposos
mineros, trabajadores de vidrio u otros oficios de riesgo, quienes al
cabo de 20 aos pueden llegar a presentar la enfermedad; similar es
el caso de mujeres cocineras expuestas en el sitio de trabajo de
minera o de cantera, ya que mientras los obreros almuerzan, se
aprovecha ese tiempo para hacer trabajo de explosivos, dinamita y
voladura de material, sin control al medio ambiente ni tampoco al
personal expuesto al polvo residual.
Caso semejante debe ponerse a los ancianos retirados, que pueden
adquirir pasatiempos, aficiones o hobbies con riesgo de desarrollar
sobre todo neumonitis de hipersensibilidad, como jubilados que
tienen trabajos de carpintera, pegantes sintticos, soldadura,
revelado de fotografa, criadores de palomas, periquitos, loras,
canarios u otras aves o mascotas que los pueden exponer a la
presencia de antgenos, para desarrollar el cuadro respiratorio de tos,
fiebre, disnea, sibilancias, roncos, e infiltrados alvolo-acinares
fugaces y transitorios que se presentan en ambos campos
pulmonares, evidentes en la placa de trax, fcilmente confundibles
son neumonas recibiendo tratamientos antimicrobianos innecesarios.
ASBESTOSIS
La aparicin de la enfermedad est condicionada por las medidas de
proteccin implementadas en el rea laboral, y por el tiempo de
exposicin. Esta neumoconiosis se asocia con la aparicin de
neoplasia pulmonar y pleural, con mayor tasa de prevalencia que la
poblacin en general. Desde el punto de vista clnico, la enfermedad
aparece en los ancianos como disnea, tos seca, empeoramiento de la
disnea con el ejercicio. El seguimiento de la patologa una vez
sospechada, se hace con pruebas de funcin pulmonar e imgenes
radiogrficas o de TC. (Ver imagen anexa de asbestosis). Como

previamente anotamos, el interrogatorio de antecedentes personales

y cierto grado de malicia con respecto al riesgo de trabajo pueden
ayudar a orientar el diagnstico.
SILICOSIS
En los ancianos la forma de presentacin ms frecuente es la crnica,
cuyo perodo de latencia puede durar 15 ms aos de exposicin y
se manifiesta por disnea de esfuerzos, progresiva. Desde el punto de
vista radiolgico llama la atencin la presencia de opacidades
redondeadas pequeas de predominio en los vrtices, pudiendo
confluir dando lugar a la fibrosis masiva progresiva (Ver figura de
silicosis a la TC) que puede presentarse aun despus de cesar la
exposicin. Si el anciano con silicosis empieza a presentar fiebre,
aumento de la tos o del volumen de la expectoracin, o un cuadro de
sntomas tipo B, se debe pensar en la asociacin de slicotuberculosis, y tomar las medidas del caso para su confirmacin y
tratamiento.
BISINOSIS
Hemos escogido entre las neumonitis de hipersensibilidad a la
bisinosis porque presenta riesgo de evolucionar a fibrosis pulmonar
en pacientes ancianos a pesar de la suspensin de la exposicin del
alergeno desde tiempo atrs. Este tipo de comportamiento no es
habitual en las otras alveolitis, que generalmente ceden luego de la
suspensin del agresor biolgico. Es claro el antecedente de haber
trabajado en la industria textil y sus vinculadas para la manipulacin
de fibras de algodn, camo, yute o cabuya. En los ancianos que
adems hayan sido fumadores, la enfermedad puede ser fcilmente
confundida con la enfermedad pulmonar obstructiva crnica, o con
asma. La progresin de la lesin hacia la fibrosis hace peor el

pronstico y deteriora la calidad de vida de los paciente de forma

importante.

LECTURAS RECOMENDADAS
Niven, R. Peckering C A C. Byssinosis: a review. Thorax 1996, 51:
632- 637.
Levy, Stuart A. Asbestosis. Occupational Medicine. 1994. 3a. Ed.
Mosby Zenz P. 179- 184.

ALTERACIONES ESOFAGICAS EN EL ANCIANO

ALBERTO RODRIGUEZ VARON
PROFESOR DE MEDICINA INTERNA Y GASTROENTEROLOGIA
PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA
GENERALIDADES
Las alteraciones esofgicas y en general del mecanismo de la deglucin constituyen un
problema importante en el anciano no solo por el deterioro en la calidad de vida dada
por sntomas como la disfagia sino por la asociacin con complicaciones como
broncoaspiracin y malnutricin que conllevan a una importante comorbilidad en esta
poblacin.
Se han descrito varias alteraciones en la funcin esofgica asociadas con la edad pero la
mayora de ellas sin un significado clnico importante, debido a que aun en condiciones
limtrofes el esfago puede cumplir su funcin sin generar sntomas, sin embargo
cuando se presenta alguna patologa neurolgica o muscular sobreagregada , los
mecanismos compensatorios se hacen insuficientes y la consecuencia clnica
usualmente es mas severa de los que se esperara en individuos con una fisiologa
esofgica normal.
La disfagia que es el sntoma cardinal de las alteraciones esofgicas, es mucho mas
frecuente en poblacin anciana, aunque la prevalencia real no se conoce algunas series
muestran que esta presente en el 50 60% de los pacientes institucionalizados en
hogares geritricos y hasta un 7% de los individuos mayores de 65 aos refieren algn
grado de disfagia permanente o intermitente. En las series de autopsias se encuentra una
frecuencia alta de neumona aspirativa reflejando la importancia de las alteraciones en
los mecanismos de deglucin y de proteccin de la va area en esta poblacin.
ALTERACIONES EN LOS MECANISMOS DE DEGLUCIN ASOCIADOS
CON LA EDAD
En todas las fases de la deglucin se han descrito cambios y alteraciones que se han
relacionado con la edad, la mayora no constantes y sin un significado clnico
importante y algunas no muy especficas dado que podran corresponder a
manifestaciones de enfermedades sistmicas ms que a cambios asociados a la edad.
Los cambios mas comnmente descritos en las diferentes fases de la deglucin son:
FASE DE PREPARACION
Aunque se han descrito varios cambios en los componentes de la fase de preparacin
del bolo alimenticio la mayora no son constantes, la alteracin mas comnmente
encontrada consisten en un aumento en la duracin del trabajo masticatorio que en
muchos casos se relacionado con problemas de denticin.
FASE ORAL
En la fase oral de la deglucin es fundamental la contraccin de la lengua contra el
paladar generando una onda de presin que da origen a la onda peristltica primaria. La
presin de contraccin isomtrica de la lengua y por lo tanto la presin peristltica
lingual disminuye con la edad, esta alteracin puede ser la consecuencia de los cambios
histolgicos linguales descritos en pacientes mayores de 60 aos que incluyen el
aumento en la grasa y el tejido conectivo. Aunque en algunas series la amplitud de la
presin peristltica lingual en los ancianos parece ser menor que en individuos jvenes,

este hallazgo no es constante, y desde el punto de vista funcional no se ha podido

documentar alteraciones en la velocidad de trnsito del bolo en la fase oral en ancianos,
por lo que se puede afirmar que en forma global la fase oral de la deglucin no se altera
como consecuencia exclusiva de la edad.
FASE FARINGEA
El principal objetivo de la fase faringea de la deglucin es trasportar el bolo alimenticio
hasta el esfago aislando y protegiendo de la aspiracin a la laringe, cavidad nasal y
oral. Las principales actividades fisiolgicas necesarias para cumplir esta funcin son la
contraccin faringea, la relajacin del esfnter esofgico superior y la contraccin
coordinada de la musculatura faringea y laringea para lograr el aislamiento del rbol
traquebronquial, cavidad nasal y oral. En todas estas actividades se han descrito
cambios asociados con la edad que pueden llevar a manifestaciones clnicas y
estructurales de la fase faringea de la deglucin. La amplitud y duracin de la onda de
contraccin faringea es mayor en las personas mayores de 70 aos que en individuos
jvenes lo que conlleva a un aumento en la presin que ejerce el bolo alimenticio a su
paso por la faringe. Simultneamente se ha descrito una disminucin en el dimetro de
apertura del esfnter esofgico superior asociado con la edad. El aumento de la presin
faringea podra ser una respuesta compensatoria a la disminucin en la apertura del
esfnter esofgico superior. Mientras que la disminucin en la relajacin puede obedecer
a una alteracin en la contraccin del tirohiodeo y de los msculos suprahioideos que
favorecen la relajacin o a una disminucin en la distensibilidad del cricofaringeo.
El aumento progresivo en la presin faringea asociada a la deglucin puede llevar a la
herniacin de la mucosa a travs de la pared posterior de la hipofaringe (tringulo de
killiam) dando lugar a la formacin del divertculo hipofaringeo o de Zencker entidad
que es mucho mas frecuente en pacientes ancianos.
En relacin con la funcin muscular de proteccin de la va area durante la deglucin
se han descrito algunas alteraciones sutiles en pacientes ancianos sin embargo en
general se puede decir que la coordinacin entre la funcin de proteccin de la va area
y el trnsito del bolo alimentario en la fase orofaringea de la deglucin est preservada
en individuos ancianos.
FASE ESOFAGICA
Durante la fase esofgica de la deglucin el bolo alimenticio es transportado a travs del
esfago hasta el estmago. Varias alteraciones radiolgicas, gamagrficas y
manomtricas han sido descritas en pacientes ancianos, algunas de estas incluyen
dilatacin esofgica, retardo en el vaciamiento esofgico y aumento de ondas no
transmitidas y simultaneas, disminucin en la amplitud de las ondas peristlticas y
disminucin en la velocidad de propagacin de las ondas asociadas con degluciones
secas. La actividad motora esofgica secundaria que en condiciones normales aparece
como respuesta a la distensin de algn segmento del esfago y tiene un papel
importante en la depuracin esofgica y en la barrera antireflujo disminuye
significativamente en frecuencia e intensidad en los pacientes ancianos. Esta variacin
se ha atribuido a una disminucin en el nmero de clulas ganglionares asociada con la
edad.
Se han descrito otras alteraciones en la funcin de algunos segmentos esofgicos y en
los mecanismos reflejos que coordinan la actividad areo-digestiva. Entre los cambios
mas frecuentes se incluyen la disminucin en la competencia de la unin
gastroesofgica que aumenta la prevalencia de hernia hiatal y posiblemente de
enfermedad por reflujo gastroesofgico en ancianos.

En condiciones normales existe un reflejo esofagogltico que cierra el introito de la

traquea en respuesta a la distensin abrupta del esfago como un mecanismo fisiolgico
para prevenir la broncoaspiracin. Algunos estudios han mostrado que este reflejo est
ausente hasta en la mitad de los individuos mayores de 70 aos lo que sumado a la
aparente mayor prevalencia de reflujo en este grupo etareo puede explicar la frecuencia
alta con la que se describe signos de broncoaspiracin en autopsias de pacientes
ancianos.
Normalmente el estmulo de la pared faringea y la presencia de lquido en la faringe
estimula la produccin de un reflejo contrctil que facilita la depuracin faringea y
ayuda a prevenir la aspiracin durante la fase de masticacin o durante los episodios de
reflujo gastroesofgico y esofagofaringeo. Algunos estudios sugieren que en ancianos el
umbral del estmulo necesario para inducir este reflejo es mayor que en individuos
jvenes. De la misma forma otros reflejos que previenen la aspiracin como son la
contraccin del esfnter esofgico superior, el cierre de las cuerdas vocales y el control
gastroesofgico del eructo, se alteran con la edad por lo que se puede afirmar que todo
el complejo integrado de estmulos y reflejos que protegen de la broncoaspiracin se
altera con la edad.
PATOLOGAS ESOFGICAS MAS FRECUENTES EN PACIENTES
ANCIANOS
ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFGICO (ERGE)
Al igual que en pacientes jvenes la ERGE es la patologa esofgica mas frecuente en
ancianos. No hay una clara certeza sobre una mayor prevalencia de ERGE en pacientes
ancianos pero si se sabe que la secrecin cida no se modifica radicalmente con la edad
mientras que todos los mecanismos de defensa que conforman la barrera antireflujo si se
alteran lo que sumado a largos tiempos de evolucin explica porque los pacientes
ancianos con ERGE se presentan con grados mas severos de lesin mucosa y
complicaciones como el esfago de Barret y la estenosis pptica.
La severidad de los sntomas al igual que en pacientes jvenes no se correlaciona con la
severidad del dao mucoso por lo que en la prctica clnica el mejor mtodo de
diagnstico y seguimiento de pacientes ancianos con ERGE es la endoscopia digestiva
alta, mas aun ante la necesidad de descartar complicaciones y otras patologas
esofgicas neoplsicas que pueden tener manifestaciones clnicas similares.
Los principios del tratamiento de la ERGE en ancianos son semejantes al recomendado
en otras poblaciones e incluyen las medidas no farmacolgicas y el uso de inhibidores
de bomba de protones como el pilar fundamental del tratamiento mdico. Las
dilataciones esofgicas guiadas, junto con el tratamiento mdico intensivo son la mejor
alternativa en el manejo de complicaciones como la estenosis esofgica pptica.
ESOFAGITIS POR PLDORA
La edad se correlaciona directamente con el nmero de medicamentos orales que se
ingieren lo que asociado a los trastornos de motilidad esofgica, disminucin en la
produccin de saliva, alteraciones en la anatoma normal del esfago (presbiesfago y
compresiones extrnsecas) y la mala tcnica en la ingesta de pldoras (ingesta en
decbito y con poco lquido) explican la frecuencia elevada de esta complicacin en los
ancianos.

El cuadro clnico se caracteriza por dolor torcico y disfagia que suele aparecer
tempranamente despus de la ingesta de la pldora, pero en algunos casos puede
presentarse varios das despus de la ingesta del medicamento. Endoscpica y
radiolgicamente se observa una ulceracin circunferencial usualmente en esfago
proximal o medio, el diagnstico diferencial debe hacerse con otras causas de lceras
esofgicas especialmente de etiologa infecciosa.
Los sntomas usualmente revierten poco tiempo despus del paso de la pldora que
puede ocurrir espontneamente o durante el procedimiento endoscpico. Los sntomas
persistentes hacen pensar en el desarrollo de complicaciones como estenosis esofgica.
El uso de protectores de mucosa como el sucralfato o el uso de inhibidores de bomba de
protones en pacientes con ERGE asociada pueden acelerar la mejora sintomtica.
ESOFAGITIS INFECCIOSA
La edad especialmente cuando se asocia con otras alteraciones que comprometen la
inmunidad se constituyen en factores de riesgo para el desarrollo de esofagitis
infecciosa.
La colonizacin con cndida albicans es la infeccin esofgica mas frecuente pero la
invasin tisular con esofagitis es menos comn y se presenta asociada a una alteracin
mayor de la inmunidad celular.
En pacientes ancianos con inmunosupresin severa se han descrito otros infecciones
micticas como aspergilosis, histoplasmosis, criptococosis e infeccin por blastomices.
El tratamiento antimictico depende de la severidad del compromiso y el grado de
inmunosupresin y puede ser con agentes tpicos como la nistatina, sistmicos orales
como fluconazol, itraconazol o ketoconazol o sistmicos endovenosos como
anfotericina B.
Las infecciones virales constituyen la segunda causa de esofagitis infecciosa y
usualmente se observan en pacientes con otras condiciones que inducen
inmunosupresin e incluyen herpes simple, citomegalovirus y menos frecuentemente
varicela zoster, Epstein Barr y papiloma virus. La endoscopia en casos de esofagitis
viral muestra lesiones vesiculosas y/o ulceradas usualmente mltiples, el diagnstico se
confirma con el estudio histolgico y el manejo incluye antivirales orales o
endovenosos como acyclovir, gancyclovir y foscarnet.
ACALASIA
La acalasia es una enfermedad caracterizada por la prdida de la funcin neuronal del
plejo mientrico esofgico lo que conlleva a una ausencia de la actividad motora
peristltica, frecuentemente asociada a alteraciones en el tono y la relajacin del esfnter
esofgico inferior. Se manifiesta bsicamente por disfagia y en estadios avanzados por
dolor torcico debido a la dilatacin progresiva del esfago y sntomas de
broncoaspiracin. La etiologa de la acalasia primaria se desconoce y aunque hay un
pico de incidencia en pacientes mayores de 60 aos cuando se presente un caso de
acalasia en un paciente anciano especialmente si los sntomas tienen corta evolucin y
hay una prdida importante de peso siempre se debe considerar la posibilidad de
acalasia secundaria a neoplasia (especialmente cncer de la unin gastroesofgica) que
produce un cuadro clnico y manomtrico que puede ser indistinguible de la acalasia
primaria idioptica.

En el tratamiento de la acalasia se incluyen los relajantes del msculo liso como

anticlcicos que es la terapia menos invasiva pero de poca eficacia y tratamientos ms
definitivos como las dilataciones neumticas y la miotoma quirrgica. En los ltimos
aos se ha popularizado el uso de toxina botulnica intraesfinteriana que en pacientes
ancianos provee una buena respuesta clnica que aunque puede ser corta (6-12 meses)
algunas casos supera la expectativa de vida de estos pacientes. Por otro lado se puede
repetir la aplicacin aumentando as el tiempo de respuesta con menos morbilidad que
la observada con los manejos ms invasivos.
LECTURAS RECOMENDADAS
1. Bardan E, Xie P, Brasseur J, et al: Effect of aging on upper and lower
esophageal sphincters. Eur J Gastroenterol Hepatol 2000;12:1221-1225.
2. Cook IJ, Weltman MD, Wallace K. et al. Influence of aging on oral-pharingeal
bolus transit and clearance during swallowing: Scintigraphic study. Am J
Physiol 1994;266:G972-G977.
3. Fulp SR, Dalton CB, Castell JA, et al: Aging-related alteractions in human upper
esophageal sphincter function. Am J. Gastroenterol 1990;85:1569-1572.
4. Ren J, Shaker R, Kusano M, et al. Effect of aging on the secondary esophageal
peristalsis: Presbyesophagus revisited. Am J Physiol 1995;268:G772-779.
5. Soergel KH, Zboralske FF, Amberg JR. Presbyesophagus: Esophageal motility
in nonagenarians. J Clin Invest 1964;43:1472-1479.
6. Fass R, Pulliman G, Johnson C. et al. Symptom severity and esophageal
chemosesitivity to acid in older and young patients with gastroesophageal
reflux.Age Ageing. 2000;29:125-130
7. Ferrioli E, Oliveira RB, Matsuda NM, et al. Aging esophageal motility and
gastroesophageal reflux. J Am Geriatr Soc 1998;46:1534-1537.
8. Kikendall JW. Phill-induced esophageal injury. Gastroenterol Clin North Am
1991;20:835.
9. Baehr PH, McDonald GB. Esophageal infections: Risk factors, presentation,
diagnosis an treatment. Gastoenterology 1994;106:509.
10. Annese V, Basciani M, Perri F, et al. Controlled trial of botulinum toxin
injection versus placebo and pneumatic dilation in achalasia. Gastoenterology
1996;111:1418-1424.
11. Shaker R, Staff D. Esophageal disorders in the elderly. Gastroenterol Clin North
America 2001;30,2:335-361

ENFERMEDAD ACIDO PEPTICA. Sergio Villamizar MD

SERGIO VILLAMIZAR SAYAGO MDICO GERIATRA
DIRECTOR FUNDACIN ADULTO MAYOR GERONTES. CUCUTA- NORTE DE SANTANDER
Se entiende por enfermedad cido-pptica al conjunto de patolologas relacionadas con
la

secrecin

inadecuada

de

cido

gstrico

pepsina,

como

consecuencia

principalmente de un desequilibrio entre los factores agresivos y defensivos del tracto

gastrointestinal. Cerca del 40% de los adultos mayores que consultan al mdico
refieren sntomas de la enfermedad cido-pptica y en muchas ocasiones requieren
hospitalizacin con un costo sanitario considerable.
La lcera pptica y el reflujo gastroesofgico son las patologas ms frecuentes de sta
entidad; sin embargo existen otros cuadros relacionados como la gastropata por AntiInflamatorios No Esteroideos (AINEs) muy frecuente en el anciano debido al excesivo
uso de estos medicamentos. Para el clnico el manejo de estas entidades no deja de
ser un reto, por su frecuente presentacin atpica, mayor porcentaje de complicaciones
y mortalidad por las mismas.
REFLUJO GASTROESOFGICO.
INTRODUCCIN.
La enfermedad por reflujo gastroesofagico (ERGE) se define como el paso de contenido
gstrico y/o duodenal sin esfuerzo alguno (nauseas o vmito) hacia el esfago con
consecuencias patolgicas ya que frecuentemente puede ocurrir sin sintomatologa
alguna. La incidencia de ERGE aumenta despus de los 40 aos y su etiologa es
multifactorial siendo causas importantes la incompetencia de la unin gastroesofgica
y los mecanismos protectores de la mucosa esofgica. Muchos pacientes no consultan
al mdico, prefiriendo la automedicacin.
EPIDEMIOLOGA
La ERGE es ms comn en ancianos que en jvenes, posiblemente por los factores
precipitantes secundarios a la edad, como alteracin de la secrecin del bicarbonato de
la saliva, pobre coordinacin muscular de la orofaringe, disminucin de la peristalsis
esofgica, enlentecimiento del vaciamiento gstrico, vida sedentaria y el uso de
medicamentos. La prevalencia de la ERGE en el anciano es de aproximadamente 20%
y cuando se presenta es ms severa con un aumento de complicaciones y alta
prevalencia de esofagitis erosiva.
CARACTERSTICAS CLNICAS

El sntoma ms comn es la pirosis que aparece media a una hora posterior a la

ingesta y se aumenta con ciertas posturas como el decbito o el inclinarse y la
actividad fsica intensa; es caracterstico su alivio con anticidos. Puede ocurrir dolor
torcico atpico, que debe diferenciarse del dolor de origen cardiaco, teniendo presente
que ambos pueden ceder con nitratos. Tambin es comn la regurgitacin que causa
sensacin amarga en la boca y salivacin excesiva. Otro sntoma

el la odinofagia.

Adems, se presentan sntomas extraesofgicos menos comunes, como tos y disnea

nocturna, halitosis, dolor de garganta, otalgia, sensacin de globo, neumona
aspirativa, asma bronquial, y ronquidos.
La diferencia de la ERGE entre el viejo y el joven est en la menor intensidad de los
sntomas y la mayor severidad de las lesiones en el viejo, existiendo una mayor
prevalencia de esofagitis y Esfago de Barret (EB). La disfagia especialmente para
slidos en un paciente con ERGE, debe hacernos sospechar la posibilidad de estenosis
pptica o de adenocarcinoma que se originan en una metaplasia de EB; la endoscopia
debe ser considerada entonces, en todo paciente anciano con sntomas de reflujo
crnico.
Las complicaciones de ERGE incluyen estenosis esofgica en 4-20% de los pacientes,
ulceracin 2-7%, hemorragia y raramente perforacin; El EB se ha encontrado en 0.32% de todos los pacientes sometidos a endoscopia, independiente de la indicacin y en
8-20%

de las endoscopias realizadas por ERGE independiente de la edad,

predominando en los adultos mayores.

PATOGNESIS Y FISIOPATOLOGA
El Reflujo Gastroesofgico (RGE) se puede presentar en individuos sanos, a
consecuencia de relajaciones transitorias del esfnter esofgico inferior, que se
incrementan despus de las comidas para permitir los eructos, como un evento
fisiolgico normal.
En el RGE el contenido del estmago o duodeno regresa al esfago tambin, por una
falla de la barrera antirreflujo, conformada por el Esfnter Esofgico Inferior (EEI),
hiato diafragmtico y el ligamento frenoesofgico, responsables de mantener la unin
gastroesofgica en el abdomen; asimismo, el retardo en el vaciamiento gstrico puede
contribuir a esta presentacin. El material regurgitado

es neutralizado por la saliva

deglutida y regresado rpidamente al estmago por el peristaltismo esofgico. Otros

mecanismos de defensa son la secrecin de bicarbonato por las glndulas submucosas
esofgicas y la resistencia de la mucosa.

Los pacientes con ERGE tienen alteracin en uno o ms de estos procesos, permitiendo
a la mucosa esofgica una exposicin ms prolongada al fluido gstrico, facilitando la
lesin.
Se ha encontrado incompetencia en EEI en ancianos que consumen medicamentos que
disminuyen la presin de este esfnter como los nitratos, bloqueadores de los canales
del calcio, teofilina, benzodiazepinas y antidepresivos.
La hernia hiatal, encontrada en 60% de personas mayores de 60 aos, esta
estrechamente relacionada con la ERGE; si bien la mayora de las personas con esta
patologa no tiene RGE, la presencia de esta entidad ha sido asociada a disfuncin del
EEI, con una mayor exposicin al cido y presencia de esofagitis en hernias mayores
de 3 cm de longitud.
DIAGNSTICO
La realizacin cuidadosa de una historia clnica es el pilar fundamentar. La pirosis que
mejora con anticidos puede ser considerada como diagnstica de la ERGE. Los
exmenes adicionales estarn indicados cuando el paciente no responda a la terapia
emprica, dolor torcico atpico, diagnostico incierto o cuando existan signos o
sntomas de alarma como odinofagia, disfagia, prdida de peso, anemia, sangrado o
prueba del guayaco positiva.
La Endoscopia de Vas Digestivas Altas

(EDVDA) es la exploracin de uso ms

frecuente en la ERGE, permitiendo valorar la mucosa esofgica y tomar biopsias de

reas sospechosas de malignidad. Debido a la alta frecuencia de esfago de Barret y
de cncer gstrico en el adulto mayor, se recomienda realizar una EVDA antes de
comenzar un tratamiento emprico.
Las radiografas de esfago baritado con tcnicas de doble contraste no son
necesarias para pacientes con ERGE sin complicaciones por su poca sensibilidad; solo
se utilizan en caso de enfermedad avanzada como lceras, estenosis, tumores, etc.
El monitoreo de pH esofgico (pHmetra) es considerado el patrn de oro para el
diagnstico de ERGE. En pacientes con lesiones erosivas en la EVDA no es necesario
realizarlo. La pHmetra permite demostrar la presencia de reflujo cido, el tiempo total
con pH menor de 4, as como la frecuencia, duracin de los episodios de reflujo y
correlacin con los sntomas del paciente. Sus indicaciones son: pacientes con
sntomas tpicos de ERGE y endoscopia normal, documentar la presencia de RGE en
pacientes con sntomas tpicos que no respondan a una terapia mdica adecuada con
inhibidores de la bomba de protones, evaluar pacientes con sntomas atpicos de RGE
como asma, tos crnica, laringitis y evaluacin preoperatoria de candidatos a ciruga.

La manometra esofgica permite medir la presin de reposo de EEI y el

peristaltismo esofgico; brinda poca sensibilidad para el diagnstico y su utilidad esta
limitada especialmente para elegir el abordaje quirrgico.
TRATAMIENTO
El tratamiento va encaminado a eliminar los sntomas, curar la esofagitis, evitar o
manejar las complicaciones y prevenir la recurrencia.
Manejo no Farmacolgico: comprende cambios en el estilo de vida que disminuyen
el contacto del contenido cido del estmago con el esfago. Se recomienda:
Elevar la cabecera de la cama; no usar prendas ajustadas que aumenten la presin del
abdomen, as mismo evitar las comidas copiosas, chocolates, grasas, alcohol, cigarrillo,
bebida carbonatadas y alta ingesta de sal. Se debe mantener un peso adecuado y de
ser posible, evitar medicamentos que disminuyan la presin del esfnter esofgico
inferior (teofilina, nitratos, anticolinrgicos, antidepresivos tricclicos, agonistas alfaadrenrgicos y bloqueadores de los canales del calcio) o que lesionen directamente la
mucosa (cido acetilsaliclico y AINES, vitamina C, alendronatos, tetraciclinas,
doxiciclina y sales de hierro).
Manejo Farmacolgico:
1. Inhibidores de los receptores H2 (cimetidina, ranitidina, famotidina y nizatidina).
Inhiben en forma parcial la secrecin de cido por la clula parietal. Su uso ha decado
porque requieren de varias dosis al da, producen tolerancia o taquifilaxia, menor
efectividad clnica comparados con Inhibidores de la Bomba de Protones (IBP) y en
ancianos con funcin renal alterada, la cimetidina puede producir confusin mental.
2. Agentes proquinticos (Metoclopramida y cisapride). Indicados con cautela en
ancianos que tienen asociado un trastorno en la evacuacin esfago-gstrica (25% a
50%). La cisaprida ha sido retirada del mercado en Estados Unidos debido a casos de
arritmias cardacas letales. Los efectos colaterales de la Metoclopramida en el anciano
como

ansiedad,

letargo,

inquietud,

somnolencia

extrapiramidalismo,

suelen

presentarse en 25% a 31% lo cual limita su uso.

3. Inhibidores de la bomba de protones: (omeprazol, esomeprazol, lansoprazole,
pantoprazole y rabeprazole). Inhiben irreversiblemente la secrecin de cido por la
bomba de protones de la clula parietal. Por su seguridad y eficacia son drogas de
eleccin para el tratamiento de la ERGE en el anciano, logrndose un alivio sintomtico
rpido y curativo de la esofagitis en 67% a 95% de los pacientes. No existen
diferencias en la eficacia y potencia entre los diferentes IBP. Solo un nmero muy
reducido de pacientes con ERGE son refractarios al tratamiento.
Tratamiento Quirrgico.

Esta reservado para pacientes con fallas en el tratamiento mdico (necesidad de altas
dosis de IBP o incumplimiento de la prescripcin), pacientes con complicaciones
recurrentes como neumona aspirativa, laringitis y asma, o quienes voluntariamente lo
deseen. La ciruga antirreflujo por va laparoscpica (tcnicas de Nissen, Toupet o
Collins) realizada por cirujanos expertos tiene aceptables resultados, con una
morbilidad de 8% a 20% y una mortalidad menor del 1%, no existiendo diferencia en
los porcentajes de complicaciones entre la poblacin joven y anciana. El xito
quirrgico es mayor en pacientes que han respondido satisfactoriamente a los IBP.
ENFERMEDAD LCERO PPTICA
INTRODUCCIN
La Enfermedad lcero Pptica (EUP) es un cuadro comn en todas las edades,
revistiendo una mayor gravedad en el anciano, debido al aumento de los factores de
riesgo para lcera gstrica y duodenal y un mayor nmero de complicaciones y
muertes secundarias a las mismas. El incremento en la morbimortalidad se presenta
por retraso en el diagnstico y tratamiento, frecuente presencia de otras patologas y
polifarmacia, deficientes cuidados de salud y el uso de medicamentos ulcerognicos
como los AINEs.
EPIDEMIOLOGA.
La EUP (lceras duodenal y gstrica), es un problema mdico importante; las
hospitalizaciones de pacientes ancianos por complicaciones como hemorragias y
perforaciones de lcera se han incrementado posiblemente por aumento en el empleo
de

AINEs.

Los

factores

genticos

influyen

en

la

patogenia

de

la

lcera,

incrementndose la prevalencia entre parientes de primer grado y gemelos idnticos.

CARACRERSTICAS CLNICAS
Suele presentarse el cuadro caracterstico de dolor epigstrico sin irradiacin que
aparece 1 a 3 horas posterior a la ingesta, que despierta al paciente y cede con las
comidas o anticidos; sin embargo hay que tener presente que muchas veces la
presentacin en el anciano es atpica. El dolor puede estar ausente en pacientes que
toman AINEs y la manifestacin inicial de la enfermedad puede ser una complicacin
como hemorragia o perforacin lo cual ocurre en el 10% de los pacientes,
independientemente de la edad. El manejo de las complicaciones de la EUP es un
verdadero reto. Estudios han revelado ausencia del dolor en 53% de ancianos con
lceras endoscpicamente documentadas. Otro estudio reciente mostr ausencia del
dolor en 65% de pacientes de 80 aos con hemorragia del tracto digestivo superior
relacionada con lcera. Los sntomas clsicos de lcera Pptica (UP) frecuentemente

estn ausentes en el anciano; igualmente en las complicaciones los sntomas y su

localizacin pueden ser inespecficos. Signos asociados a peritonitis como fiebre o
leucocitosis pueden estar disminuidos o completamente ausentes, lo

cual retarda el

diagnstico y contribuye al aumento de la mortalidad por complicaciones de UP;

adems de la presentacin atpica, la presencia de demencia o alteracin cognitiva en
algunos pacientes, pueden dificultar la elaboracin de la historia clnica y algunas
entidades como la enfermedad coronaria, diabetes y enfermedad pulmonar obstructiva
crnica, pueden manifestar un dolor abdominal superior similar al de EUP.
Las complicaciones ms comunes de UP son la hemorragia seguida de la perforacin,
ocurriendo ms frecuentemente en el anciano que en la poblacin joven, reportadas en
50% de los pacientes mayores de 70 aos y con una mortalidad del 30% en los
mayores de 65 aos.
PATOGNESIS Y FISIOPATOLOGA
El desequilibrio entre los factores agresivos y protectores de la mucosa gastroduodenal
explican la fisiopatologa de la enfermedad. Los AINEs y el Helicobacter pylori
representan las causas ms importantes para el desarrollo de lesiones ulcerosas y solo
un pequeo porcentaje corresponde a otras patologas; por lo tanto, la eliminacin de
dichos factores ser determinante para la cicatrizacin y prevencin de recurrencias.

Frmacos antiinflamatorios no esteroideos

Los ancianos consumen ms AINEs y estn ms expuestos a su toxicidad que cualquier

otro

grupo

poblacional,

presentndose

hospitalizaciones

por

complicaciones

secundarias a su uso en 1% - 8% de los pacientes en el primer ao de tratamiento. La

toxicidad de los AINEs sobre la mucosa gstrica es directa y sistmica, siendo la
inhibicin en la sntesis de prostaglandinas gastroprotectoras E2 e I2 la causa principal,
ya

que

estas

actan

protegiendo

la

mucosa

incrementando el flujo sanguneo de la mucosa

inhibiendo

la

secrecin

cida,

y promoviendo la secrecin de

bicarbonato y moco. Independientemente de la edad, las lesiones en la mucosa

gstrica han sido reportadas en 80% de los pacientes que toman AINEs. La
predisposicin del anciano a la EUP relacionada al consumo de estos medicamentos ha
sido demostrada en estudios recientes donde se encontr una disminucin del 40% en
la produccin de prostaglandinas E2 y F2, en el antro, fundus y bulbo duodenal, al
compararse con poblaciones jvenes. Se estima que el 30% de los casos de
hemorragia gastrointestinal y 29% de las defunciones por ulceras son atribuidas a los
efectos de estos frmacos. El empleo concomitante de AINEs y corticosteroides
aumenta el riesgo de complicaciones. En la actualidad los inhibidores especficos de la
ciclooxigenasa-2 (COX-2), han demostrado menor compromiso en el dao de la

mucosa gstrica. La nabumetona y el etodolac inhiben la produccin general de

prostaglandinas respetando la sntesis de estas a nivel gastroduodenal originando
menos efectos adversos.

Helicobacter pylori.

Esta bacteria tiene una relacin causal con la mayora de los casos de EUP,
encontrndose en 90% a 100% de los pacientes con lcera duodenal y 70% a 90%
con lceras gstricas. La prevalencia de infeccin por Helicobacter pylori (H. pylori)
aumenta con la edad, encontrndose en la mitad de los mayores de 60 aos afectando
otras funciones del tracto gastrointestinal superior, pudiendo llevar a gastritis atrfica
e hipocloridia, factores de riesgo importante para el carcinoma gstrico. En la gastritis
atrfica causada por este germen la produccin de cido disminuye en un 30% en el
anciano. H. pylori puede ser factor predisponente para el desarrollo de adenocarcinoma
gstrico y algunos linfomas gstricos.
DIAGNSTICO
Hay que tener presente las formas atpica de la enfermedad en el anciano, muchas
veces con ausencia de sntomas an en las complicaciones, lo cual hace necesario la
sospecha y destreza clnica del examinador. Existen dos mtodos para el diagnstico:

Radiografa de vas digestivas altas con doble contraste: tiene una sensibilidad
de 80% a 90 %; esta indicada solo en pacientes con contraindicaciones para la
endoscopia digestiva o cuando el paciente rehse el procedimiento.

Endoscopia de vas digestivas altas: es la prueba patrn de oro; sensible en

95% y segura en el anciano, la visualizacin directa de la mucosa y la toma de
biopsias para deteccin de H. pylori o estudios anatomopatolgicos teniendo en
cuenta la mayor frecuencia de malignidad en estos pacientes.

TRATAMIENTO
En los ltimos aos el tratamiento de la EUP ha sido exitoso y va dirigido no solo a la
supresin del cido gstrico, sino a la eliminacin de los factores coadyuvantes (H.
pylori o AINEs); de ah la importancia de considerar su etiologa.
En EUP relacionada con H. pylori, el uso de antibiticos logra la cicatrizacin en forma
efectiva y previene la recurrencia mejor que el uso solo y prolongado de inhibidores de
la secrecin cida, aceptndose hoy en da, que todo tratamiento eficaz requiere
combinacin de medicamentos entre los cuales deben incluirse al menos dos
antibiticos, por la ineficacia teraputica y altas tasas de resistencia cuando se usa
monoterapia antibitica. Los esquemas teraputicos son mltiples y se aconseja tener
en cuenta las recurrencias debidas al incumplimiento del tratamiento por efectos
indeseables, los costos y la resistencia del germen.

La curacion puede lograrse con antagonistas de los receptores H2 o IBP; sin embargo
estos ltimos son ms rpidos y eficaces especialmente en lceras duodenales.
Se recomienda el tratamiento triple con dos antibiticos y un IBP durante 10 a 15 das.
Ciclos ms cortos aseguran el cumplimiento, pero disminuye la efectividad cuando el
tratamiento es menor de 10 das. Entre los esquemas actuales se encuentran:

IBP + claritromicina + amoxicilina. Por ejemplo omeprazol 20 mg dos veces al

da + claritromicina 500 mg dos veces da + amoxicilina 1 gramo 2 veces al da
por 10 das.

IBP+ metronidazol + claritromicina

En nuestro medio, H. pylori tiene alta resistencia al metronidazol.

Cuando la UP es secundaria al uso de AINEs, la suspensin de dicho medicamento
acelera la curacin con tratamientos convencionales; sin embargo, si es indispensable
continuar el AINE, preferentemente debe ser un inhibidor selectivo de COX 2 asociado
a un IBP, los cuales han demostrado ser ms efectivos y menos txicos que el
misoprostol, (diarrea en 32% de los pacientes tratados) o los antagonistas de
receptores H2.
Los IBP tambin estn recomendados profilcticamente en pacientes que requieran
AINE y tengan riesgo para UP, como son aquellos con enfermedad previa inducida por
estos frmacos, ancianos que toman corticosteroides o anticoagulantes o tengan una
enfermedad grave concomitante.
LECTURAS RECOMENDADAS
1. Jeffrey D. Linder MD. C. Mel wilcox MD. Acid peptic disease in the elderly.
Gastrointestinal disorders in the elderly. 2001 Gastroenterol Clin North Am VL 30 IS 2:363-371.
2. William Otero. Oscar Gutirrez. Reflujo gastroesofgico. En: Halbis Hani, Oscar
Gutirrez,

Jaime

Alvarado.

Gastroenterologa.

Bogot:

McGraw-Hill

Interamericana; 2001. p.59-67.

3. Maxwell Chait. Gastroesophageal Reflux Disease in the Elderly. Clinical
Geriatric. Volumen 12- issue 04- April 2004.
4. Sierra A Fernando, MD. Enfermedad por reflujo gastroesofgico. Gua de
manejo. Editorial PLM, S.A. 2003.
5. Maxwell Chait, MD. Gastroesophageal Reflux Disease in the Elderly. Clinical
Geriatric. 2004. volumen 12. sigue 04.
6. Yamada Tadataka. Esofagitis por reflujo e infecciones esofagicas. En: Manual de
gastroenterologia. Mexico: Mc Graww-Hill;2000.p.274-283.

7. Yamada Tadataka.Trastornos acidopepticos y sindrome de Zollinger-Ellison. En:

Manual de gastroenterologia. Mexico: Mc Graww-Hill;2000.p.322-336.
8. Marie A. Bailey, and Philip O. Katz.Gastrointestinal Reflux Disease in the Elderly
Clinical Geriatrics .Volume 08 - Issue 07 - July 2000. Disponible en
:http://www.mmhc.com/cg/displayArticle.cfm?articleID=cgac197.

Accedido

febrero 5,2005.
9. Martnez Porras, J L.Pons Renedo, F.Calleja Panero, J L.Gastropatia por AINE en
el anciano. Gastroenterologa Integrada, 05 2002 ; 03: 309-316.Disponible en:
http://db.doyma.es/cgi-in/wdbcgi.exe/doyma/mrevista.resumen?pident=13037215
Accedido febrero 5,2005.

CANCER GASTRICO EN EL ANCIANO

ROSARIO ALBIS FELIZ
CIRUGIA ONCOLOGICA GASTROINTESTINAL
INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGIA
PEDRO LUIS RAMOS GUETTE
ONCOLOGO CLINICO
INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGIA
DIRECTOR DE MEDICINA INTERNA
INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGIA
En los ltimos 50 aos

se ha presentado una declinacin en la incidencia y

mortalidad del cncer gstrico. Sin embargo, en el mbito mundial es la segunda

causa de muerte debida a neoplsicas despus del cncer de pulmn. Se sabe que
en

el

ao

2000

se

presentaron

870.000

muertes

por

cncer

gstrico,

representando el 12% de todas las muertes por cncer.

Aproximadamente el 90% de los cnceres gstricos son adenocarcinomas. El
Linfoma No Hodgkin y el leiomiosarcoma representan el 10%. Muy ocasionalmente
se presenta el adenoescamoso, escamoso y el carcinoma indiferenciado. El
Adenocarcinoma se subdivide histolgicamente en el tipo intestinal o bien
diferenciado y el

tipo difuso. El tipo intestinal es ms comn en hombres y en

grupos de mayor edad, mientras que el carcinoma difuso es ms frecuente en ms

jvenes y con una relacin igual hombre mujer.
Hay una marcada variacin geogrfica en el cncer gstrico. La Agencia
Internacional para Investigacin en Cncer (IARC) inform en 1996, que la tasa de
incidencia estandarizada por edad, en hombres, oscilaba entre 95.5/100.000
habitantes en Japn (Yamagata), a 7.5/ 100.000 en EE.UU. Las zonas de mayor
riesgo se encuentran en China, Centro y Sudamrica. La variacin geogrfica se da
por diferencias en la incidencia del cncer no cardial, mientras que este, tiene una
distribucin mas uniforme. A nivel Histolgico, la incidencia del adenocarcinoma
difuso es similar en la mayora de las poblaciones, mientras que el tipo intestinal
predomina en las reas de mayor riesgo y es el tipo que ha declinado
significativamente en la mayora de los pases. En contraste, con una tendencia
global de la disminucin de la incidencia y mortalidad del cncer gstrico, se ha

observado un aumento en la incidencia de cncer gstrico en estmago proximal o

cardial y disminucin en regin distal.
La

incidencia

de

cncer

gstrico

aumenta

progresivamente

con

la

edad,

especialmente entre los 50 y 70 aos. En EE.UU El Cncer gstrico no cardial es

ms comn en hombres que mujeres (2:1), mientras que el cardial es ms comn
en el varn (6:1). El bajo estado socio-econmico, consistentemente se ha asociado
con un incremento de riesgo de cncer gstrico.
Se calcula que el 70% de los cnceres gstricos se presentan en pacientes mayores
de 65 aos, lo cual indica que la edad es un factor determinante en el desarrollo del
mismo y sustenta el proceso carcinognico de Pelayo-Correa: lo que explica su
localizacin distal en el estmago y que son adenocarcinomas bien diferenciados, y
generalmente son tempranos y multifocales; adems la diseminacin linftica es
nula cuando se compara con la poblacin ms joven. Es importante anotar que es
raro encontrar tumores del tercio superior del estmago en los ancianos.
FACTORES DE RIESGO
El desarrollo de cncer gstrico en el anciano parece asociarse entonces con todo lo
ya expuesto con la exposicin desde la infancia a los diferentes factores de riesgo,
es decir, infeccin con Helicobacter pylori, bajo nivel socioeconmico, bajo consumo
de frutas y verduras, aumento en el consumo de comidas saladas, ahumadas y mal
preservadas, y tabaquismo entre otros. Otro factor importante actual a considerar
son los estados postgastrectomia, ya que est poblacin estuvo sometida a
gastrectomas por patologa benigna, hallazgo que disminuir en la poblacin
anciana dentro de 20-30 aos por la desaparicin casi completa de este tipo de
cirugas.
CLNICA
Los sntomas clnicos son vagos e inespecficos, por lo que el diagnstico siempre es
tardo, en general todo sntoma dispptico en el anciano se debe investigar. El 5070% refieren prdida de peso, el 45-65% epigastralgia y el 20-30% nausea y
vmito o anorexia. Si se encuentran signos al examen fsico esto indica que la
enfermedad est avanzada, estos son: masa palpable, signo de sucucin, y ganglio
supraclavicular. Muy ocasionalmente hay fenmenos paraneoplsicos como la
acantosis nigricans, (consiste en la coloracin negruzca de la piel en reas de
papilomas confluentes mltiples, asociado algunas veces a prurito) y el sndrome de
Trousseau (tromboflebitis venosa migratoria).

Se ha sugerido en este grupo de

pacientes realizar pesquisa a aquellos con atrofia gstrica, anemia perniciosa y

plipos adenomatosos. En la poblacin geritrica toda lcera gstrica requiere

especial atencin ya que estas pueden cicatrizar y comenzar un ciclo a pesar de ser
malignas; por est razn siempre debe tomarse biopsia para excluir malignidad.

DIAGNSTICO
El procedimiento diagnstico de eleccin es la endoscopia. Todos los pacientes
ancianos con sntomas disppticos con o sin signos de alarma deben ser evaluados
con endoscopia para descartar malignidad. Los principales signos de alarma en este
grupo son: prdida de peso, saciedad temprana, hemorragia, anemia ferropenica.
Las vas digestivas altas de doble contraste tienen baja sensibilidad, 74%; para
detectar cncer temprano; mientras que la endoscopia tiene una sensibilidad
mayor del 95%, que se aumenta al 100% con el uso de cromoendoscopia.
Posterior al diagnstico se realiza una estadificacin para definir si el paciente es
candidato para ciruga, la estadificacin se basa en el TNM, donde T es la invasin
del tumor en la pared (T1, el tumor solo comprometa la mucosa o la submucosa,
T2 el tumor se extiende hasta la muscular propia, T3 el tumor compromete hasta la
serosa y T4 el tumor compromete organos vecinos); N muestra el compromiso
ganglionar (N1 ganglios perigstricos, N2 compromete ganglios hasta los vasos
sanguneos) y la M la presencia o no de metstasis a distancia. La ultrasonografa
endoscpica tiene una alta precisin mayor del 90% para definir la invasin de la
pared por el tumor y el compromiso ganglionar, diferenciando los tempranos de los
avanzados con un gran impacto en el manejo posterior. La escanografa excluye las
metstasis a distancia. Los tumores con metstasis por escanografa y/o T4 por
ultrasonografa endoscpica no deben ser llevados a manejo quirrgico. Algunos
pacientes T3 deben ser llevados a ciruga definiendo posterior adjuvancia.
TRATAMIENTO
NO QUIRURGICO
La mucosectoma o reseccin endoscpica de lesiones tempranas es una excelente
opcin en este grupo de edad por la comorbilidad asociada. La fotocoagulacin por
lser es efectiva como medida paliativa en pacientes con enfermedad avanzada
obstructiva y/o con sangrado, la cual en nuestro pas se consigue en Instituciones
de cuarto nivel. En pacientes con obstruccin del cardias por tumor o con
sndromes pilricos el uso de prtesis constituyen en la actualidad la mejor
paliacin, y contamos en el Instituto Nacional de Cancerologa con una vasta
experiencia, al igual que en varios centros del pas. Es importante anotar que existe
una produccin nacional de prtesis

CIRUGA
CANCER GSTRICO RESECABLE
El efecto de la edad sobre el pronstico es variable, por lo general los pacientes
menores de 30 aos tienen un curso ms agresivo, con la edad mejora la
supervivencia.
La gastrectoma es el nico tratamiento curativo del cncer gstrico, la mortalidad
operatoria oscila entre el 13 y el 26% con una baja supervivencia a 5 aos. En los
pacientes a los cuales se les realiza reseccin completa la supervivencia es
aproximadamente del 35%. Se ha demostrado que la gastrectoma en pacientes
mayores de 70 aos no tiene mayor morbimortalidad que en los ms jvenes; a
pesar de existir una mayor cantidad de factores de riesgo perioperatorios
principalmente cardiopulmonares, las principales complicaciones son iguales en
ambos grupos debidas a infeccin, fstulas de la anastomosis y problemas
pulmonares.
En la tabla siguiente se muestra la morbimortalidad en tres series de pacientes
mayores de 70 aos:
Estudio

Edad

pacientes

Morbilidad

Mortalidad

Schwartz

>70

310

47.1%

7.1%

Bonenkamp

>70

231

30%

7%

Viste

>80

106

34%

15%

Un elemento importante cuando se decide operar a un paciente anciano con cncer

gstrico es el impacto de la ciruga en su calidad de vida. Un estudio japons
compar un grupo de ancianos mayores de 70 aos y un grupo de jvenes
encontrando que la actividad disminua en ambos grupos pero en los jvenes se
recuperaba fcilmente cosa que no sucedi en los ancianos aun cuando todava
podan cuidar de s mismos.
En general la mortalidad por ciruga en el paciente anciano se debe al estado
avanzado del tumor pero principalmente a la asociacin con otras enfermedades; y
se ha observado que resecciones no radicales disminuyen la morbimortalidad
postoperatoria.
Se sabe que la presencia y severidad de la comorbilidad del paciente anciano son
los factores ms importantes que definen las complicaciones postoperatorias y la

estancia hospitalaria despus de una gastrectoma convencional, lo cual justifica la

reciente aparicin de estudios en los cuales se ha realizado gastrectoma por
laparoscopia con menores complicaciones postoperatorias, menor estancia y menor
disminucin

de

la

capacidad

vital

pulmonar

al

parecer

por

menor

dolor

postoperatorio.
En general, entre menos agresiva sea la ciruga la supervivencia en los pacientes
ancianos es mejor. El estudio del intergrupo demostr los beneficios en la
sobrevida de la quimio-radioterapia

adyuvante

y se ha establecido como un

estndar de tratamiento para pacientes con ciruga curativa y consiste de 5

fluouracilo y folinato de calcio concomitante con radioterapia
La quimioteapia neoadyuvante est en estudio por el grupo RTOG Y EORTC usando
combinaciones de fluouracilo y cisplatino mas docetaxel y se espera sus resultados
pronto.
CANCER GSTRICO AVANZADO
La eficacia de la quimioterapia para cncer gstrico no ha sido evaluada por grupos
etreos; pero en los ancianos se deben utilizar terapias de un solo agente que
tienen menor toxicidad que las observadas en las combinaciones que utilizan
platino; este ltimos se debe administrar con cuidado en los ancianos ya que su
funcin renal se encuentra disminuida y por lo tanto presenta mayor toxicidad. Los
agentes ms usados son el 5-fluoracilo y en este grupo la presentacin oral es de
suma importancia. Los taxanes deben administrarse de acuerdo a la funcin
heptica del individuo.
Como el grupo etreo ms afectado por cncer gstrico son los mayores de 65 aos
se encuentran cada vez ms reportes sobre su manejo con quimioterapia, ya que la
edad por si misma no es contraindicacin para su uso y su calidad de vida puede
beneficiarse,

solo

hay

publicados

artculos

en

revistas

internacionales

importantes; en cinco la quimioterapia utilizada fue leucovorin, 5-fluoracilo en

combinacin con cisplatino, epirubicina, etoposido o mitomicina C, y el otro estudio
evalu el uso del monoagente epirubicina: en general, el resultado de estos
estudios mostr control tumoral sin muertes secundarias a la quimioterapia. El otro
estudio ms reciente utiliza combinacin semanal de cisplatino, fluoracilo y cido
folinico en pacientes ancianos con adecuado desempeo y cncer gstrico avanzado
encontrando un buen control tumoral y no efectos severos secundarios de
importancia. Pero lo ms importante al definir quimioterapia en el anciano con
cncer gstrico avanzado es identificar adecuadamente los factores pronsticos,

que se deben utilizar para balancear los riesgos y beneficios de las terapias
mdicas.
LECTURAS RECOMENDADAS
1.

Sial S and Catalano M. Gastrointestinal tract cancer in the elderly.

Gastroen. N. Am. 2001; 570-4.

2.

Boring CC, Squires TS, Tong T. Cancer statistics. CA Cancer J Clin

1994;44:7

3.

Fuchs CS, Mayer RJ: Gastric carcinoma. N Engl J Med 1995; 353:32-42.

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Eurogast Study Group: An international Association between H. pylori

infection and gastric cancer. Lancet 1993; 341:1359

5.

Aria T, Esaki Y, Inoshita N, et al. Pathological characteristics of gastric

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Graziano F, Santini D, Testa E, et al. A phase II study weekly cisplatin,

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Yasuda K, Sonoda K, Shiroshita H, et al. Laparoscopically assisted distal

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Macdonald, JS, Smalley, SR, Benedetti, J, et al. Chemoradiotherapy

after surgery compared with surgery alone for adenocarcinoma
the

stomach or gastroesophageal junction.

345:725.

N Engl J

of

Med 2001;

ABDOMEN AGUDO EN EL ANCIANO

Felipe Marulanda M.
Mdico Internista Geriatra
Facultad de Ciencias para la Salud
Universidad de Caldas

Definicin
El abdomen agudo es un sndrome doloroso, habitualmente severo, de menos de una
semana de evolucin y que suele presentarse con otros signos y sntomas de
inflamacin peritoneal, requiere con frecuencia ciruga y amenaza la vida del paciente.
En ancianos tiene variaciones en cuanto a su origen y presentacin clnica. De ah la
importancia de considerar como signo de alarma en un anciano, el dolor abdominal
agudo, as sea este de menor intensidad o constituya la nica manifestacin clnica.
El dolor abdominal agudo es una de las quejas ms frecuentes en los ancianos
(mayores de 65 aos) y aparece entre los cinco primeros motivos de consulta en los
servicios de

urgencias. De los ancianos que consultan a urgencias, 50% requieren

hospitalizacin y 30 a 40% ciruga. Se diagnostican mal al ingreso al hospital cerca del

40% y la tasa de

mortalidad es del 10% y est influida por

la disminucin en la

respuesta inmune, el retardo en el diagnstico y la comorbilidad.

Generalidades
En el anciano es dos veces ms frecuente que en el joven

la hospitalizacin y la

ciruga de urgencia. En un estudio se vio que la mortalidad en cirugas electivas en

mayores de 70 aos, fue de 6.7%, mientras que en las de urgencia fue de 20%.
La mortalidad para la ciruga abdominal de urgencia se aproxima a un 32%, y se debe
a la enfermedad motivo de consulta en el 40% de los casos y a complicaciones
cardiopulmonares en otro tanto.
En el anciano, el resultado de la anamnesis y el examen, se ven obstaculizados por
alteraciones cognitivas y sensoriales que hacen difcil la comunicacin y barreras
impuestas por el paciente por el temor a enfermar y a perder la autonoma.
Se pueden presentar

resistencias o retardos deliberados del anciano en acudir a la

consulta por no querer molestar, temor a un diagnstico grave, deseo de morirse,

desinters o apata por depresin, estoicismo frente a la enfermedad, o subestimacin

de la gravedad del padecimiento y de la utilidad de la consulta.
El diagnstico en ancianos se dificulta debido a la comorbilidad y a la presentacin en
ocasiones sutil o larvada de los sntomas, lo cual

influye en las decisiones y en los

resultados del tratamiento.

Diversos factores como los cambios fisiolgicos del envejecimiento, la disminucin en
la capacidad homeosttica y las descompensaciones de enfermedades crnicas hacen
la evaluacin del anciano ms compleja y el pronstico ms sombro.
Etiologa
En un estudio reciente realizado en pacientes mayores de 65 aos que consultaron con
abdomen agudo al servicio de urgencias, se reportaron en orden de frecuencia las
siguientes causas: Infeccin (19%), obstruccin mecnica (16%), malignidad (7%),
enfermedad biliar (7%), enfermedad cardaca (7%) y un 5% para perforacin de
vscera hueca, rotura de aneurisma, isquemia intestinal y malformacin arteriovenosa.
En otro estudio realizado en mayores de 70 aos se encontr entre las causas mas
comunes la colecistitis aguda (26%), malignidad

(13.2%), obstruccin intestinal

(10.7%), dolor abdominal inespecfico (9.6%), ulcera pptica en (8.4%), enfermedad

diverticular

aguda

(7.0%), hernia incarcerada (4.8%), apendicitis aguda (3.5%) y

otras causas (12.7%).

Las diferentes series difieren en su etiologa debido a que en la seleccin de la muestra
toman como base unos el dolor abdominal agudo y otros la emergencia quirrgica.
En un estudio reciente realizado en el

Hospital de Caldas (Manizales), encontramos

como las principales causas de dolor abdominal agudo en ancianos que requirieron
hospitalizacin, la enfermedad del tracto biliar (descrita como la primera causa en la
literatura), la enfermedad cido pptica y las enfermedades cardiovasculares.
Manifestaciones clnicas
Muchas enfermedades en los ancianos tienen presentacin y evolucin atpicas. Es as
como los signos y los sntomas del abdomen agudo, suelen ser menos intensos y ms
prolongados e inespecficos. Es ms comn que en el joven el abdomen agudo sin
signos y sntomas como diarrea, nusea, vmito y dolor. Este ltimo puede faltar o ser
menos intenso an en presencia de una catstrofe abdominal.

El dolor abdominal agudo en un anciano que consulta en urgencias, puede

manifestarse con confusin o delirium, hipotensin, hipotermia, fiebre y disnea.
El vmito y la diarrea en el anciano pueden ser la manifestacin de muchas
enfermedades, razn por la cual el diagnstico de gastroenteritis solo debe ser de
exclusin. Se debe tener en cuenta, que el vmito en ancianos que precede al dolor
abdominal, aumenta la probabilidad de que se trate de un trastorno quirrgico.
Un signo en apariencia intrascendente como la imposibilidad de expulsar gases, puede
indicar una obstruccin intestinal completa en un anciano.
En el anciano puede ser difcil localizar el dolor an en presencia de peritonitis, debido
a una disminucin en la percepcin del mismo a consecuencia de cambios fisiolgicos,
merma en la homeostasis y la respuesta inflamatoria, comorbilidad y frecuente
consumo de analgsicos y corticoesteroides.
Signos clsicos de peritonitis, como el dolor de rebote, pueden faltar en el anciano en
casos tan graves como una gangrena intestinal. Se ha sugerido que puede ser ms
confiable para dicho diagnstico, el hallazgo de resistencia involuntaria al palpar con
delicadeza la zona dolorosa. La ausencia de peristaltismo al examen en casos de
peritonitis generalizada, puede constituir un signo til para el clnico, pero su
presencia no excluye el diagnstico.
A pesar de la importancia de los signos vitales en la valoracin diagnstica y pronstica
del enfermo, estos pueden alterarse por medicamentos o enfermedades subyacentes.
Se describen casos frecuentes de ancianos con abdomen agudo infeccioso o
inflamatorio, sin taquicardia ni fiebre, o con tan solo una febrcula. Se mencionan por
ejemplo, casos de ancianos con bradicardia y eutermia, en presencia de gangrena
intestinal o isquemia mesentrica. Se describen otros con apendicitis, colecistitis aguda
u obstruccin del intestino delgado, sin fiebre ni taquicardia.
En el anciano se presenta fiebre con menos frecuencia que en el joven, o con menor
intensidad, o puede ser mal evaluada por parte del personal de salud. No son raros los
casos de infeccin severa que se manifiestan con hipotermia.

La localizacin del dolor en el abdomen agudo del anciano, orienta el diagnstico

especfico como se vio en un estudio. Cuando ste se present en el hipocondrio
derecho, se diagnostic enfermedad de las vas biliares en el 79% de los casos, y el
porcentaje restante correspondi a ulcera pptica, litiasis renal y dolor abdominal
inespecfico. El dolor de la fosa ilaca izquierda se debi a diverticulitis en el 40% de los
casos, siguiendo en su orden gastroenteritis,

impactacin fecal,

dolor inespecfico,

enfermedades renales y enfermedades del tracto biliar. En casos de dolor abdominal

difuso, se encontr obstruccin intestinal parcial o completa en 24% de los casos, y
otros procesos patolgicos, en el porcentaje restante.
El diagnstico de la infeccin abdominal en el anciano es un desafo clnico, con
frecuentes retardos debidos a cambios en los signos locales y sistmicos de la infeccin.
Exmenes complementarios de diagnstico
Durante el curso de un abdomen agudo quirrgico en el anciano, el leucograma puede
estar en rango normal o tan solo desviado hacia la izquierda.
La mayor utilidad de la radiografa simple en el de abdomen agudo en el anciano,
radica en el diagnstico de obstruccin intestinal y en la perforacin de vscera hueca,
con escaso aporte en las otras enfermedades que lo causan.
En la actualidad, la ecografa y la tomografa axial computarizada con contraste, tienen
mayor rendimiento diagnstico en el abdomen agudo.
Entre los procedimientos invasivos, la laparoscopia con el estudio del lquido peritoneal,
es particularmente til para el

diagnstico, el enfoque teraputico y la decisin de

una ciruga de urgencia en el abdomen agudo del anciano.

DOLOR ABDOMINAL INFLAMATORIO
Colecistitis aguda
La enfermedad biliar es la causa ms

frecuente

de consulta por dolor abdominal

agudo y la primera indicacin de ciruga abdominal en el anciano. Las frecuentes

complicaciones agudas y las altas tasas de mortalidad (8.5 y 14% segn un estudio),
se asocian a retardo en el diagnstico y en la intervencin quirrgica.
Al examen, pueden faltar los signos de irritacin peritoneal, aunque se trate de una
complicacin grave. Se ha visto que hasta el 40% de los ancianos con enfermedad
aguda tienen empiema, colecistitis gangrenosa o perforacin libre a cavidad, y un 15%

padecen absceso heptico o subfrnico. De estos, ms de la tercera parte no presentan

fiebre y en la cuarta parte no hay dolor a la palpacin abdominal. El signo de Murphy
es de mucha utilidad ya que predice la enfermedad en un 80%, contra un 34% cuando
no se encuentra.
El paciente con colecistitis aqueja dolor en epigastrio y en el cuadrante superior
derecho, que se irradia al dorso superior, habitualmente se refiere como constante o
sordo, y no como clico. Sin embargo un 25% de ancianos pueden no manifestar un
dolor significativo y en menos de la mitad se presentan fiebre, vomito o leucocitosis.
Mientras las nuseas y el vmito son comunes, los signos de irritacin peritoneal son
raros. La ictericia se presenta slo ocasionalmente y la hiperbillrrubinemia es baja.
El procedimiento diagnstico de eleccin es la ecografa, que tiene buena sensibilidad
diagnstica para la colelitiasis, pero resulta limitada en casos de inflamacin aguda.
La colangitis aguda supurada es una complicacin con una alta mortalidad y se
presenta ms hacia la sptima dcada de la vida. En el 10% de los casos faltan los
sntomas clsicos de fiebre, ictericia, dolor, choque y depresin del Sistema Nervioso.
Enfermedad ulcerosa pptica
La incidencia de lcera pptica aumenta con la edad y se complica ms, aumentando
los ndices de mortalidad con respecto a personas ms jvenes. Los sntomas clsicos
de la enfermedad pueden faltar o ser inespecficos. La hemorragia gastrointestinal es
un sntoma frecuente, pero el dolor epigstrico y las nauseas pueden faltar.
Las manifestaciones clnicas de

la lcera pptica en el anciano, son con frecuencia

agudas y derivan en algo ms del 50% de complicaciones como hemorragia,

perforacin y obstruccin. En los ancianos con lcera perforada, pueden faltar los
antecedentes acidoppticos, el dolor puede ser de instalacin gradual y encontrarse el
abdomen blando al examen. La imagen radiolgica de aire subdiafragmtico se
identifica en alrededor de 40% de los casos.
Pancreatitis aguda
Son mltiples los factores de riesgo de pancreatitis en el anciano.
La alta morbilidad y mortalidad, se explican por fallas en el diagnstico y el
tratamiento.

El tpico dolor del epigstrico vara en intensidad en el anciano,

mientras que las

nuseas, el vomito, la fiebre baja y la deshidratacin no se diferencian del joven.

La medicin de amilasa y lipasa siguen siendo tiles para el diagnstico, si bien es ms
especfica sta ltima. Otros exmenes como el tripsingeno y la isoamilasa
pancretica, tambin se usan para el diagnstico clnico.
Apendicitis
Es otra causa de abdomen agudo en

ancianos, pero con mayor ndice de

complicaciones. La presentacin puede ser larvada con sntomas ms prolongados y

presencia variable de fiebre y leucocitosis. Es as como alrededor de 50% de ancianos
con apendicitis, consultan con la vscera perforada.
Las mayores complicaciones y mortalidad que en el joven, se ha atribuido a retardo en
la consulta y el diagnstico, presencia de enfermedades crnicas que enmascaran y
complican la enfermedad y a la fisiopatologa misma de la apendicitis en el anciano.
Diverticulitis
La incidencia de diverticulitis aumenta con la edad. Cerca de un 30% de los pacientes
con diverticulosis del colon, desarrollan diverticulitis o sus complicaciones, siendo el
85% de ellas en el colon izquierdo. Los clsicos signos de dolor en el cuadrante inferior
izquierdo, fiebre de bajo grado, leucocitosis, nuseas y vomito (ocasional) con
distensin abdominal moderada, estn habitualmente presentes. Puede haber tambin
sangre oculta en heces. En ocasiones se encuentra una masa fija y sensible a la
palpacin en el

cuadrante inferior izquierdo y constituye un signo til para el

diagnstico. La presencia de dolor abdominal difuso a la palpacin, sugiere perforacin.

En la mitad de los pacientes se encuentra eutermia y leucocitos normales.
Los hallazgos radiolgicos incluyen la presencia de aire libre en la cavidad abdominal,
patrn de ileus y efecto de masa en el cuadrante inferior izquierdo, as como
obstruccin intestinal parcial o completa. La T.A.C ayuda a afinar el diagnstico y a
identificar complicaciones, observndose a veces engrosamiento de la pared del colon
y aumento de la densidad en la grasa pericolnica, sugestiva de absceso.
DOLOR ABDOMINAL OBSTRUCTIVO
Obstruccin intestinal
En ancianos son comunes el carcinoma, la diverticulitis y el vlvulo del colon sigmoide.

La obstruccin del intestino delgado en el anciano se suele manifiestar con dolor,

vomito y distensin abdominal. Sin embargo en la obstruccin intestinal en general
pueden faltar la distensin abdominal, la sensibilidad dolorosa, el vmito y el aumento
del peristaltismo. La defensa abdominal y la irritacin peritoneal sugieren perforacin o
gangrena. Es difcil en ocasiones

distinguir entre obstruccin y estrangulacin

intestinal, ya que la fiebre, la leucocitosis y la taquicardia, pueden estar ausentes.

El vlvulo del

sigmoide, representa el 75 a 80% de los casos de vlvulo del colon.

Los sntomas pueden ser de presentacin gradual e incluyen dolor retortijn,

estreimiento y vmito. Sugieren la enfermedad el dolor localizado, la sensibilidad
dolorosa a la palpacin y una masa mal definida.
En la radiologa de abdomen puede aparecer dos niveles de lquido dentro del asa
dilatada y un sitio de obstruccin plvica, o un patrn de leus.
Enfermedad vascular
Suele denotar gravedad en los ancianos, alcanzando una mortalidad superior al 80%.
Las causas mas frecuentes son la embolia, la trombosis y el bajo flujo (no oclusiva).
La isquemia mesentrica aguda produce un cuadro de dolor abdominal agudo, vomito,
diarrea, distensin con poca defensa, disminucin del peristaltismo y choque. Al inicio
de la enfermedad, lo ms significativo es el dolor abdominal, habitualmente severo,
poco localizado

y sin hallazgos llamativos al examen

fsico, lo cual debe hacer

sospechar un infarto intestinal. La distensin abdominal y los signos de irritacin

peritoneal son tardos e indican gangrena y peritonitis. Puede haber una leucocitosis
marcada que apoya el diagnstico.
La radiografa del abdomen, de poca utilidad, puede revelar

ausencia de gas en el

intestino delgado, engrosamiento de la pared, separacin de las asas del intestino,

dilatacin del intestino delgado y el grueso hasta la mitad del colon transverso, y como
signo tardo, una imagen de aire en la pared intestinal o el sistema porta.
El embolismo de la arteria mesentrica superior generalmente de origen cardognico,
se presenta con una trada de dolor abdominal agudo, enfermedad cardiaca y sntomas
gastrointestinales como diarrea o vmito.
La isquemia mesentrica superior no oclusiva es el resultado de un bajo gasto cardaco
o del uso de medicamentos que restringen el riego mesentrico, como la digital y los
vasoconstrictores, mientras que la trombosis mesentrica se debe a aterosclerosis, en

cuyo caso, es frecuente el antecedente de dolor abdominal crnico de carcter

posprandial, prdida de peso y otros sntomas gastrointestinales.
La arteriografa es un procedimiento diagnstico sensible y especfico en esta
enfermedad.
La trombosis venosa mesentrica, se debe sospechar en presencia de un dolor
abdominal agudo progresivo y un examen fsico inespecfico, en un paciente con
episodios trombticos previos y coagulopata.
Otro trastorno catastrfico, casi exclusivo de varones, con alta mortalidad en ancianos
es la diseccin y ruptura de la aorta, debido en parte al elevado error diagnstico de
alrededor del 30%. El dolor en la diseccin de la aorta descendente es de localizacin
dorsal y abdominal o desciende con extensin a testculo, siguiendo el curso de la
lesin. Es severo en intensidad pero puede disminuir o desaparecer en poco tiempo.
DESRDENES NO GASTROINTESTINALES O SISTMIGOS
Son muchas las causas en ancianos de abdomen agudo originadas por fuera del
abdomen. Una de las mas frecuentes es la insuficiencia cardiaca con congestin
heptica, que produce dolor intenso y puede simular diversas enfermedades de origen
abdominal como colecistitis aguda,

pancreatitis y ulcera pptica. Igualmente la

pericarditis y la endocarditis pueden ocasionar dolor abdominal.

En los ms ancianos un dolor abdominal agudo debe hacer sospechar infarto del
miocardio, que puede ser atpico en su presentacin.
Un anciano que presente dolor abdominal y disnea, obliga al descarte de enfermedades
como neumona, neumotrax, embolismo pulmonar y falla cardiaca.
Algunas enfermedades causales del abdomen agudo en el anciano, como pancreatitis,
ulcera pptica perforada, colecistitis y apendicitis aguda, pueden generar cambios
electrocardiogrficos menores en el segmento ST y anormalidades de la onda T, que
pueden simular un accidente coronario agudo.
En el anciano diabtico con neuropata que presenta un abdomen agudo la
sintomatologa puede ser muy poco manifiesta. Sin embargo una cetoacidosis
diabtica y una pancreatitis aguda pueden presentarse con ileo intestinal y dolor
abdominal.

Existen mltiples causas adicionales de dolor abdominal en el anciano como

parasitismo, tuberculosis, lues,

insuficiencia suprarrenal, porfiria, hipercalcemia,

infecciones del tracto urinario, litiasis renal, hiperlipidemia y enfermedad de Parkinson.

Tambin se han asociado al cuadro clnico, algunos medicamentos como fenotiacinas,
antidepresivos e hipoglicemiantes orales.
Algunas alteraciones y enfermedades de la pared abdominal, pueden ser causa de
dolor abdominal agudo en el anciano, como son abscesos, hematomas, infeccin viral
por el herpes zoster y neuralgias por compresin.
Alrededor del 10% de los ancianos dados de alta luego de dolor abdominal de origen
inespecfico, tienen diagnosticado un cncer abdominal al ao de seguimiento.
Pronostico
El fallecimiento del anciano con abdomen agudo se debe con frecuencia a retrazo en la
ciruga y en el manejo de la infeccin, que predisponen a consecuencias tan graves
como la sepsis generalizada y las complicaciones cardacas.

LECTURAS RECOMENDADAS:
1. Block MA: Managing of silent, atypical acute abdomen. Geriatrics 38:50, 1983.
2. Cooper GS, Shalaes DM; Salata RA. Intrabdominal infection: Diference in
presentation and outcome between younger patient and elderly. Clin Infect Dis
m1994; 19: 146-148.
3. Dang C, Aguilera P, Dang A, Salem L. Acute abdominal pain: Four classifications
can guide assessment and management. Geriatrics 2002; 57(March):30-42.
4. de Dombal FT. Acute abdominal pain in the elderly. J Clin Gastroenterol 1994;
19(4): 331 -335.
5. Kauvar DR. The geriatric acute abdomen. Clin Geriatr Med 1993; 9(3):547-558.
6. Kum CK, Chong YS, Koo CC: Elderly patient with perforated peptic ulcers:
Factors affecting morbidityand mortality. J R Coll Surg Edinb 38:344,1993.
7. Parra G.S, Marulanda F, Santacoloma M, Osorio M, Chacn J.A. Dolor abdominal
agudo en el anciano en el Hospital de Caldas. Revista Colombiana
Gastroenterologa. 2003; Vol. 18, nmero 3. Pg. 146-152.

de

8. Telfer S, Fenyo G, Holt PR, deDombal FT. Acute abdominal pain in patients over
50 years of age. Scand J Gastroenterol 1998; 23(Suppl 44); 47-50.
9. Vogt DP: The acute

abdomen in the geriatric patient. Clev Clin J Med

57:125,1990.
10. Vorhes CE: Appendicitis in the elderly. The case for better diagnosis. Geriatrics
1987;42:89-92.

ESTREIMIENTO CRNICO
Alberto ngel
Profesor Titular Seccin de Gastroenterologa
Facultad de Medicina Universidad Nacional de Colombia.
La constipacin intestinal o mejor llamada estreimiento, representa una serie de
sntomas que pueden variar segn los autores o los pacientes. Aunque existen
numerosas definiciones e intentos de unificacin, actualmente se aceptan los criterios
del consenso de Roma II, los cuales incluyen dos o ms de los siguientes sntomas:
1- Menos de tres deposiciones semanales
2- Dificultad en la evacuacin independiente de su forma o tamao;
3- La eliminacin de heces en bolos pequeos o duros
4- Dolor anal durante la defecacin
5- Sensacin de evacuacin incompleta independiente de su forma o tamao.
Los criterios del 2 al 5 deben estar presentes en ms del 25% de las veces durante el
ltimo ao. Cada tem en s corresponde a un sntoma especfico, pueden asociarse unos
con otros y cada uno ser originado por diversas enfermedades; la subjetividad inherente
a cada sntoma, a excepcin del primero, y la dificultad para precisar la frecuencia tal
como aparece en los criterios de Roma II hace difcil la comprobacin y la reproducibilidad
entre los pacientes y los grupos de pacientes, variando entre las diferentes poblaciones.
Epidemiologa
El estreimiento es una queja digestiva muy comn en los Estados Unidos, con una
prevalencia del 2% en la poblacin general y entre el 2% y el 7% en grupos
seleccionados de sujetos colombianos, segn el criterio diagnstico que se utilice. Es ms
frecuente en los mayores de 60 aos, las mujeres y los negros (en EEUU), en las familias
con bajos ingresos y de bajo nivel educativo y en los sujetos sedentarios. En un estudio
en el Reino Unido el 39% de los residentes en hogares geritricos reciba rutinariamente
laxantes contra slo el 16% de los que vivan en sus hogares (OR: 2,79; IC 1.79-4.36);
la justificacin diagnstica para su uso slo estaba presente en el 58% de los internados
contra el 69% de los controles. En un grupo de pacientes institucionalizados en Cceres,
Espaa, el estreimiento se encontr en 1/3 de las mujeres y 1/6 de los hombres, cuya
frecuencia se asociaba significativamente con la comorbilidad y con los puntajes elevados
de las diferentes escalas de valoracin sociofamiliar de Gijn, funcional de las
actividades bsicas de la vida diaria de Barthel, de las actividades instrumentales de la
vida diaria de Lawton y Brody y el test de valoracin mental de Pfeiffer. Los estudios
poblacionales muestran tasas elevadas variables segn que sea auto reporte o se usen

criterios mdicos nicamente, con valores del 24% y 30% entre los adultos mayores
no institucionalizados de dos comunidades norteamericanas. Por otra parte, el 20%
entre 301 adultos mayores sanos del Reino Unido referan estreimiento; 27% entre
australianos de 70 a 75 aos; 23.3% entre los suecos de 61 a 76 aos y de 36.4%
entre una comunidad japonesa de 70 a 79 aos, con una relacin hombre:mujer que
oscila de 1:1 a 1:3 y aumento de la frecuencia de manera linear con la edad en las
mujeres y en los hombres slo a partir de los 60 aos. Si nos referimos a pacientes
con cncer y al uso de analgsicos opiceos, las cifras crecen de manera significativa,
las cuales van entre 23% y 100% segn el grupo de estudio, pero especialmente
alrededor del 50% al 60% en la mayora de pacientes institucionalizados pero que
aumenta a casi el 100% cuando se encuentran en fase de hospitalizacin.
Es necesario adems mencionar, que el hecho de presentar alguno de los sntomas
mencionados no significa que la persona que los presenta considere necesario el auxilio
de un profesional o de un medicamento. De hecho, la mayora de personas de la
comunidad general que refieren uno o ms sntomas no suelen consultar por tales causas
ni consumir medicamentos o sustancias para regularlo o modificarlo.
Algunos autores han demostrado que el estreimiento se asocia a puntuaciones inferiores
a la poblacin general en las escalas de calidad de vida, especialmente entre los adultos
mayores.
Fisiopatologa
Las causas pueden dividirse de manera esquemtica en primarias, u originadas en el
propio intestino y, las secundarias, en las cuales el intestino se ve comprometido en su
funcin o estructura por una enfermedad o agente externo al mismo. En el primer caso,
se describen en trminos generales tres tipo de estreimiento, los cuales se clasifican en
parte por sus caractersticas clnicas y por los resultados de las evaluaciones funcionales.
El primero corresponde al estreimiento por trnsito lento o inercia colnica, consistente
en la reduccin del trnsito a todo lo largo del colon. Se han descrito diferentes
alteraciones, tales como la reduccin en el nmero de clulas intersticiales de Cajal,
adyacentes al plejo mientrico y responsables del marcapaso colnico; reduccin en los
impulsos de gran amplitud (> 75 mm/Hg) generadores del peristaltismo propulsor del
bolo fecal desde el colon descendente y sigmoide hacia el recto; aumento de las
contracciones segmentarias simultneas del colon, lo que dificulta el avance del bolo
fecal; reduccin de los reflejos colo-anal y recto-anal inhibitorios ante los impulsos
peristlticos de gran amplitud y la distensin del recto ante el arribo del bolo fecal,
respectivamente. Este tipo de alteracin est presente en cerca del 25% de los pacientes
con estreimiento crnico severo.

El segundo tipo corresponde a un conjunto de trastornos que incluye la disfuncin (dissinergia ) del piso plvico o anismo, descenso perineal excesivo y rectocele. La
disfuncin del piso plvico consiste en la contraccin del msculo puborectal y del piso
plvico simultneamente con el pujo e intento de defecacin, produciendo una
obstruccin al paso y eliminacin del bolo fecal. Esta puede deberse a disfuncin orgnica
neuromuscular, dolor anorectal secundario a cualquier lesin inflamatoria rectal o del
canal anal, espasticidad del piso plvico asociada o no a dis-sinergia del detrusor y del
esfnter externo

asociadas o no a enfermedades como la esclerosis mltiple y el

parkinson, entre otras. Esta es la forma de presentacin hasta en el 50% de los

pacientes, la cual puede estar incluso asociada a la inercia colnica. Tanto el rectocele
importante como el descenso perineal excesivo entorpecen la evacuacin rectal e impiden
la evacuacin completa o exigen una mayor presin al pujo para lograrla, lo que con
frecuencia puede asociarse o conducir a prolapso rectal.
Finalmente, el sndrome de intestino irritable (SII) en el cual son caractersticas la
ausencia de sntomas y signos de alarma, con normalidad de los exmenes habituales.
Cuando el sntoma predominante es dolor se diagnostica como SII y en ausencia de ste
con predominio del malestar ocasionado por el estreimiento en s, su diagnstico final es
de estreimiento funcional. Esto lo convierte en un diagnstico de descarte, sobre todo
teniendo en cuenta la edad y corresponde aproximadamente al 25% restante o menos de
los pacientes. Estos pacientes forman parte de un gran grupo de sujetos, generalmente
sanos, en quienes el sntoma slo obliga a consultar a algunos cuando es lo
suficientemente intenso o molesto y slo en aquellos con una severidad suficiente se
amerita el estudio con mayor profundidad o en quienes tienen una aparicin reciente del
trastorno. A mayor severidad, mayor probabilidad de encontrar algunas alteraciones
histopatolgicas, tales como el incremento en las clulas neuroendocrinas productoras de
serotonina y ganglios submucosos gigantes caractersticos de la displasia neuronal
intestinal, lo cual no modifica el plan teraputico.
En el estreimiento crnico secundario se han descrito algunos factores de riesgo para
su desarrollo o aparicin, siendo los ms importantes el uso de medicamentos, tales
como la aspirina, los AINES, opiceos, diurticos, antidepresivos, antipsicticos,
antihistamnicos,

bloqueadores

de

canales

de

calcio,

antihipertensivos,

antiespasmdicos, anticonvulsivantes, sales de metales como el aluminio, hierro y

bismuto, entre los ms frecuentes, pero cuya lista es extensa. El uso crnico de
laxantes puede inducir dao en la estructura del sistema nervioso del colon y a su vez
convertirse en causa final de estreimiento.

Entre los factores dietticos se ha demostrado aumento significativo de la frecuencia

en consumidores de t Chino. El bajo consumo de fibra es frecuente, especialmente
relacionado con la baja ingesta calrica global y de todos los nutrimentos, altamente
frecuente en los adultos mayores. La poca ingestin de agua o lquidos en general es
un factor de riesgo, siempre y cuando produzca algn grado de deshidratacin. Entre
las

enfermedades

neurolgicas

asociadas

se

mencionan

el

parkinson

los

medicamentos para su control. La diabetes de manera muy especial, con incremento

en un 50% del riesgo de padecerlo (Odds ratio 1.54, 95% CI, 1.13-2.13) comparado
con la poblacin control, la cual eleva su frecuencia hasta tres veces cuando el control
glicmico es deficiente.
Las enfermedades generales debilitantes son causa importante y frecuente, junto con
las enfermedades metablicas como el hipotiroidismo, hiperparatiroidismo y la uremia.
Las hernias internas deben ser descartadas en paciente con historia de trauma cerrado o
ciruga de abdomen. Las enfermedades del sistema nervioso central o perifrico son una
causa frecuente debido a la alteracin de las vas aferentes parasimpticas que
mantienen el tono intestinal y promueven el peristaltismo. En esta categora se incluyen
la esclerosis mltiple, las lesiones en la mdula espinal alta o baja y las polineuropatas
de cualquier origen. Tambin es necesario incluir la enfermedades psiquitricas que
requieren

dosis

importantes

de

antipsicticos,

prcticamente

todos

con

efectos

secundarios de tipo anticolinrgico, entre los cuales se cuenta el estreimiento. El cncer

del tubo digestivo y el de cualquier localizacin, especialmente por el uso de
medicamentos antineoplsicos y de analgsicos de tipo opiceo, los cuales producen
estreimiento importante que requiere manejo especfico en el 50% de los casos.
El abuso sexual es un antecedente frecuente en mujeres jvenes con estreimiento y
Sndrome de Intestino Irritable (SII) lo cual aparte de ser difcil de establecer en los
ancianos no existen estudios al respecto en este grupo etreo. Entre los obesos es
frecuente probablemente debido a ineficiencia del pujo por flacidez de los rectos
abdominales y la baja ingesta de fibra en relacin con las dietas para bajar de peso. El
cncer del intestino grueso especialmente de localizacin distal se asocia principalmente a
estreimiento, sntoma que aparece de manera relativamente tarda pero que es una
causa obligada a descartar cuando los sntomas son de reciente aparicin o en presencia
de cualquier sntoma o signo de alarma, teniendo adems en cuenta que su frecuencia
est en aumento en la poblacin colombiana.
Evaluacin del estreimiento
Historia clnica: la anamnesis es clave y requiere se realice con cuidado, pues puede
establecer con frecuencia el diagnstico especfico. Debe establecerse la duracin y

caractersticas, los sntomas asociados, los antecedentes patolgicos mdicos

quirrgicos y los exmenes practicados, los tratamientos previos y sus resultados. Es

importante tratar de delimitar bien el problema, el cual facilita la aproximacin, tal como
dolor al momento de la defecacin, sangrado asociado postevacuacin, ulceraciones
anales, secrecin o supuracin perineal intermitente o antecedente de coito anal, entre
otros, para el caso de las lesiones anales. La sensacin de evacuacin incompleta, pujo,
tenesmo, dificultad para evacuar y requerimiento de estmulos perineales o dilatacin
anal digital en caso de compromiso del recto y la unin anorectal. Sensacin de masa,
prdida de peso, palidez y compromiso general, diarreas que alternan con el
estreimiento, hematoquezia, distensin localizada intermitente asociada a clicos para
lesiones neoplsicas e inflamatorias u obstructivas. Dolor abdominal y distensin que
mejoran con la evacuacin, intermitentes o que alternan con diarrea, de larga evolucin y
sin prdida de peso o alteracin del estado general son tpicos del SII. Los trastornos
mentales crnicos de tipo depresivo, psictico y demencial, la invalidez y reposo
prolongado en cama, las lesiones neurolgicas crnicas obligan a interrogar el uso de
medicamentos que alteran la funcin digestiva, secuelas neurolgicas, alimentacin
inadecuada y falso estreimiento.
Examen fsico: incluye el examen fsico completo a fin de descartar o confirmar
enfermedades sistmicas causales de manera primaria o secundaria del estreimiento. En
el abdomen la distensin abdominal en ausencia de masa o, presente y localizada en caso
de neoplasia, o difusa en la impactacin fecal, fcilmente evidenciable mediante el tacto
rectal. La evaluacin digital del tono del canal anal puede sugerir la hipo o hipertonicidad
del esfnter; el no ascenso del piso plvico al contraer el esfnter anal y su estabilidad o
ascenso con la maniobra de valsalva, se encuentran en la incontinencia anal y el anismo,
respectivamente; la protrusin del recto o descenso perineal mayor de 3.5 cm o por
debajo de la tuberosidad isquitica hacen el diagnstico de disfuncin del piso plvico; la
presencia de fisuras, eczema anal, perianal y perineal, los orificios externos de fstulas,
las hemorroides complicadas, signos de trauma, inflamacin y supuracin, etc., hacen el
diagnstico respectivo.
Laboratorio: su indicacin debe ser acorde con las manifestaciones sintomticas y
hallazgos clnicos, para orientar el diagnstico definitivo o confirmarlo y para la bsqueda
de signos de alarma, cuando el estado general no se halla comprometido. Por tanto,
pueden requerirse los exmenes bsicos de hematologa y qumica sangunea, pruebas
de funcin tiroidea, parcial de orina, urocultivo y porfirinas, entre otros.
Estudios endoscpicos: la evaluacin directa en caso de lesiones orgnicas establece
no slo el diagnstico sino la conducta a seguir, como sucede en lesiones inflamatorias,

neoplsicas o isqumicas; la pigmentacin caf oscura y los depsitos de lipofucsina en la

biopsia confirman la melanosis coli, inducida por laxantes. La total normalidad con una
gran intolerancia a la insuflacin refuerzan el diagnstico del intestino irritable. La
decisin sobre cual de los procedimientos realizar depender del diagnstico de
impresin, de la edad del paciente, los antecedentes familiares de neoplasia, hallazgos en
exmenes previos o compromiso del estado general.
Aunque las recomendaciones actuales incluyen una colonoscopia total cada 10 aos a
partir de los 50 aos de edad para la tamizacin del cncer de colon, tambin se discute
hoy en da si dicha poltica es factible desde el punto de vista logstico, al ponerse en
duda la capacidad de los sistemas de salud para poder ejecutar tal nmero de
procedimientos, especialmente teniendo en cuenta el porcentaje creciente de poblacin
dentro de tales rangos de edad y por otra parte el gran costo que representa, a pesar de
que los estudio demuestran el costo-efectividad favorable.
Estudios radiolgicos: El uso del enema de bario es de especial utilidad para visualizar
el megacolon y megarecto y para complementar el examen endoscpico deficiente por
dificultades tcnicas, cuando hay alguna estrechez o estenosis que impiden el avance del
aparato y por rechazo del paciente al examen.
Evaluacin funcional: debe reservarse para los pacientes con estreimiento severo que
no responde a las medidas usuales dietarias tales como 25 a 30 g/d de psyllium o fibra
dietaria durante tres a cuatro semanas, en ausencia de enfermedad orgnica, metablica
e ingestin de medicamentos causales del cuadro. Estos comprenden la evaluacin del
trnsito intestinal con marcadores radio opacos y radionclidos, expulsin del baln
rectal, manometra rectoanal, defecografa y electromiografa del esfnter anal y piso
plvico.
En ausencia de sntomas y signos que sugieran disfuncin del piso plvico el primer paso
ser el estudio del trnsito intestinal, el cual normalmente es de hasta 72 horas. Se
administran 24 marcadores radiopacos y al 5 da se practica una placa de RX simple de
abdomen y se cuenta el nmero de marcadores restantes. Si hay 5 o ms significa un
trnsito lento. Su presencia diseminada por todo el colon hace el diagnstico de inercia
colnica, mientras que su acumulacin en el recto significa una obstruccin a dicho nivel
o disfuncin del piso plvico.
La expulsin del baln rectal, consiste en la colocacin rectal de un baln el cual se
insufla con 50 ml de agua o aire, con el paciente sentado o en decbito lateral y se pide
al paciente que lo expulse. Normalmente debe ser expulsado en los 60 segundos
siguientes (otros autores esperan hasta dos minutos) o de lo contrario se considera
disfuncin del piso plvico. Es el examen de primera eleccin cuando se sospecha esta

causa o en caso de acumulacin de los marcadores en el recto. As, el paso siguiente ser
la manometra anorectal que determinar las caractersticas funcionales del esfnter y del
recto. La electromiografa se efectuar a pacientes seleccionados, mientras que sobre la
defecografa existe controversia acerca de su utilidad, pues su sensibilidad y especificidad
son relativamente bajas.
Tratamiento
En caso de enfermedades orgnicas digestivas y sistmicas el tratamiento estar dirigido
a

cada condicin. En caso contrario, las medidas dietarias, el enfoque conductual, el

reentrenamiento y el uso de medicamentos resolvern el problema en la mayora.

La dieta debe siempre intentarse, con un aporte de fibra entre 25 y 30 g/da,
especialmente a partir del salvado de trigo, las frutas (manzana, pera, durazno, banano,
guayaba, etc.), las legumbres y vegetales (brcoli, coliflor, repollo, zanahoria, etc.) y los
granos (frjoles, garbanzos, lentejas), verificando su consumo real, suficiente y por un
tiempo conveniente para alcanzar su efecto. Esta meta suele ser difcil en los adultos
mayores, debido a anorexia, baja ingesta global, edentulismo, aversiones alimentarias,
trastornos de deglucin incipientes, trastornos de conciencia, etc., los cuales demandan
adems del cuidador un gran consumo de energas y tiempo para obtener algn
resultado. En estos casos se debe recurrir al uso de fibra natural o sinttica a las dosis
anotadas con el fin de mantener un volumen del bolo adecuado. La instauracin de
hbitos adicionales como la actividad fsica y el consumo de alimentos previo al acceso al
sanitario para aprovechar el reflejo gastro-clico, en especial luego del desayuno y de la
cena. Estas ltimas medidas son las recomendadas en casi todos los textos, sin que
exista evidencia que demuestre su utilidad en casos severos de estreimiento. La
ingestin de agua en grandes cantidades carece de utilidad y simplemente debe
mantenerse al paciente en estado de hidratacin adecuado. Las condiciones locativas y el
entorno adecuados facilitan el mantenimiento o adquisicin de un hbito intestinal
normal, tales como un fcil acceso al sanitario y a distancias cortas; apoyo logstico y
afectivo adecuado en caso de discapacidad para llegar a l y su ejecucin; el ambiente
propicio en su esttica, disposicin, barras de apoyo, temperatura ambiente y privacidad
que lo conviertan en un acto digno y agradable.
Agentes formadores de bolo: comprenden la fibra natural como la Ispagula, psyllium y
metilcelulosa o sinttico como el policarbfilo, los cuales requieren ingestin suficiente de
agua por lo cual deben evitarse si existe restriccin hdrica importante. Este es el primer
paso a efectuar.
Laxantes de tipo emolientes o reblandecedores de la materia fecal: El mayor
lubricante es el aceite mineral que puede ser suministrado por va oral o rectal, permite el

paso fcil de las heces cubiertas y puede tambin disminuir la absorcin colnica de agua.
Su uso a largo plazo puede interferir con la absorcin de vitaminas liposolubles. Los
surfactantes como el docusato facilitan la mezcla de agua y sustancias grasosas en la
masa fecal para reblandecerla, pero no ha demostrado ser superior al placebo en los
diferentes estudios. Suele suministrarse asociado a los sensidos, mejorando los
resultados.
Laxantes salinos: el hidrxido y sulfato de magnesio, fosfato/bifosfato de potasio y
citrato de magnesio, son los principales ingredientes activos, utilizados por va oral o
rectal que actan rpidamente por su efecto osmtico, pero pueden llevar a un
desequilibrio electroltico y pueden acumularse en pacientes con disfuncin renal. El
primero es de uso fcil y de bajo costo, goza de gran prestigio por su antigedad y su
eficacia, pero en casos severos las dosis requeridas son mayores que en los leves y
moderados, la cual debe incrementarse de manera gradual hasta lograr el efecto
deseado. El sulfato requiere de menor dosis pero su sabor desagradable reduce su
aceptacin a largo plazo; sin embargo, como en el anterior, se titula la dosis necesaria
hasta lograr los efectos favorables. Los fosfatos tradicionalmente se usaban por va rectal
como enemas evacuadores, pero ahora existen preparaciones orales con sabores
aceptables, los cuales pueden usarse de rutina, ajustando la dosis diaria igual que los
anteriores. El uso de dosis elevadas puede conducir a estados de deshidratacin por
diarrea masiva, por lo cual debe tenerse cuidado especialmente en pacientes con
confusin mental que pueden ingerirlo en repetidas ocasiones o en dosis mayores a las
requeridas.
Laxantes estimulantes: En este grupo encontramos el senna, derivados de la
antraquinona como la cscara sagrada, los sensidos danthron y casanthranol y los
derivados del difenilmetano como el bisacodilo y la fenolftaleina. Esta ltima inhibe la
absorcin de glucosa, causando acumulacin de fluidos intraluminales e inhibiendo la
absorcin activa de sodio. El cido ricinoleico adems estimula la secrecin activa y la
motilidad intestinal. Su principal complicacin es la produccin de clicos y dolor
abdominal de intensidad variable pero son altamente eficaces.
Laxantes tipos hiperosmticos: el sorbitol y la lactulosa ejercen un efecto osmtico y
adems son azcares metabolizados por las bacterias en el colon a cidos grasos de bajo
peso molecular, disminuyendo el pH del colon e incrementando la peristalsis colnica. El
polietilenglicol es un polmero sinttico, no absorbible que retiene agua dependiendo de la
cantidad suministrada y su efecto, como con los azcares mencionados, puede ser
graduado hasta alcanzar el efecto deseado, aunque su costo es ms elevado. Al igual que
los fosfatos puede producir diarreas masivas y desequilibrio hidroelectroltico severo,

debiendo ser cautelosos en su uso. Para ello se pueden utilizar los sobres individuales de
10 gramos y slo preparar uno o dos cada vez, a cambio de las preparaciones
voluminosas de los preparados utilizados para la preparacin del colon. Es frecuente el
uso de leche por personas que presentan intolerancia a la leche, especialmente con
diarrea, las cuales toman cantidades variables y regulan as la consistencia de las heces.
Impactacin fecal
Es una condicin frecuente especialmente en el adulto mayor, en el cual convergen
numerosos factores que favorecen el estreimiento: baja ingesta, inactividad, confusin
mental, consumo elevado de medicamentos, enfermedades degenerativas neurolgicas,
polineuropatas sensitivo-motoras, neoplasias y uso de analgsicos opiceos, etc.
La acumulacin progresiva de las heces en el recto y ulteriormente en sigmoide y colon
favorece la compactacin, por la absorcin mxima del agua del bolo fecal. Cuando la
impactacin compromete gran parte del colon, impide la movilizacin intraluminal del
afluente del leon y por supuesto la absorcin normal del agua, apareciendo diarrea, al
escurrir el lquido entre la pared del colon y la masa fecal impactada. Otros pacientes
presentan evacuaciones intermitentes pequeas involuntarias que manchan los interiores
y que corresponden a fugas de las heces, las cuales producen en el paciente una gran
limitacin desde el punto de vista social, tanto para los efectos de desplazamientos fuera
de casa como por el hallazgo en su ropa por parte de sus cuidadores.
La impactacin fecal masiva, es una condicin rara y se presenta especialmente en la
inercia colnica grave, pudiendo los pacientes pasar hasta un mes sin evacuacin
intestinal. Los casos secundarios se relacionan con la polifarmacia y con el uso de
opiceos para el manejo del dolor crnico por cncer de cualquier localizacin.
El tratamiento puede realizarse de varias maneras. El ms comn es el uso de enemas
salinos u oleosos mltiples dos o tres veces al da hasta la desimpactacin. El
polietilenglicol en forma de enema o por va oral a dosis suficiente, acompaado de
grandes volmenes de agua (como para la preparacin del colon para ciruga) es con
frecuencia eficaz, pero debe tenerse cuidado con la induccin de desequilibrios
hidroelectrolticos. En caso de cncer y uso de opiceos, la mejor terapia es la prevencin
y pueden usarse sistemticamente los sensidos solos o acompaados de laxantes
osmticos o de reblandecedores de la materia fecal, ya que su principal efecto
secundario, el dolor, es eliminado por los opiceos que recibe. La dosis se incrementa de
manera progresiva hasta alcanzar la frecuencia e intervalos de deposicin deseados.
La ciruga se encuentra reservada para condiciones especficas como estenosis
inflamatoria o neoplsica, inercia colnica intratable, fisura anal crnica, fstulas y en
algunos casos escogidos de rectocele o prolapso.

REFERENCIAS
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COLITIS ISQUMICA
La colitis isqumica (CI) es la forma mas comn de injuria isqumica al tracto gastrointestinal, dada por
una insuficiencia circulatoria del colon causando varios grados de necrosis tisular tanto local como
sistmicamente sin poder predecir el curso final de la enfermedad. Esta comprende un amplio espectro de
manifestaciones isqumicas que van desde la hemorragia submucosa o intramural reversible pasando por
la colitis transitoria, la colitis ulcerativa crnica, la estenosis, la gangrena, la perforacin y finalmente la
colitis universal fulminante.
Es una entidad de difcil diagnstico por su presentacin clnica muchas veces sutil e impredecible. No
existen exmenes lo suficientemente sensibles y especficos para establecer con certeza el diagnstico. La
demora en llegar a este diagnstico es lo comn y, por ende, su alta morbimortalidad.
ANATOMA: Las arterias mesentricas superior e inferior mediante los plexos anastomticos crean la
arteria marginal de Drumond, la cual es la ms cercana (1 a 8 cms del borde mesentrico) a la pared
colnica, corriendo paralela a esta y emitiendo vasos rectos para su nutricin. Esta arteria es sumamente
importante especialmente a nivel del ngulo esplnico, el cual es un punto crtico de irrigacin (punto de
Griffith), convirtindose esta, en el nico vaso que lo nutre. El otro punto crtico descrito por Sudek est a
nivel de la unin rectosigmoida, en donde la arteria marginal esta incompleta porque la anastomosis de
la ltima rama sigmoida con la arteria hemorroidal superior no es permanente y una ligadura por debajo
de este punto puede resultar en necrosis del rectosigmoides.

El arco de Riolan no es una colateral

constante pero corre paralelo a la rama izquierda de la arteria clica media, uniendo esta, en su porcin
proximal con la arteria clica izquierda.
ETIOLOGA Y PATOFISIOLOGA: El evento fundamental es una insuficiencia del aporte sanguneo
para las demandas de la mucosa. Este proceso puede verse influenciado por alteraciones de la circulacin
sistmica, por cambios anatmicos o funcionales de la vasculatura mesentrica local y por una resistencia
del tejido a la injuria hipxica.
Los estados de bajo flujo sistmicos tales como insuficiencia cardiaca congestiva, intoxicacin por
digitlicos, arritmias cardiacas, etc. se pueden implicar como causantes de la (CI), pero estas condiciones
generalmente no se encuentran presentes en el momento del episodio.
Binns e Isaacson estudiaron angiogrficamente los vasos mesentricos en pacientes de todas las edades y
encontraron que las personas ancianas tenan gran tortuosidad en las arterias clicas las cuales producen
aumento de la resistencia al flujo sanguneo y que con algn insulto circulatorio desencadenan un episodio
isqumico.
Quirke et al, describi que en el 50% de los ancianos la arteria rectal superior, tiene una displasia
fibromuscular en la adventicia con una musculatura anormal en casos de proctitis isqumica.
El colon es el segmento intestinal de menor flujo sanguneo por cada 100 gramos de tejido y el mas
afectado por estimulacin autonmica. Adems la microvasculatura que nutre la mucosa y la submucosa
estn menos desarrolladas en la pared relativamente mas gruesa del colon que en la pared mas delgada
del intestino delgado. El colon frecuentemente depende de una circulacin arterial colateral. El hemicolon
derecho posee un plexo colateral menos desarrollado, con unos vasos rectos originados mas lejos del

borde mesentrico, por lo que un evento vasoespstico en respuesta a una hipotensin sistmica es de
mayor intensidad y duracin que en el colon izquierdo.
Tal y como lo postul Geber la combinacin de un bajo flujo sanguneo normal asociado a una disminucin
del riego sanguneo durante la actividad funcional (a diferencia del resto del tracto digestivo en donde el
flujo se aumenta cuando se est bajo una actividad funcional, peristltica o digestiva) hacen del colon un
rgano exquisitamente susceptible a una lesin isqumica. Se ha visto que con el solo acto de pujar se
disminuye el retorno venoso, disminuyendo la presin arterial, por lo que una persona constipada pudiera
ser ms susceptible a una lesin isqumica.
La (CI) es una complicacin muy temida luego de la reconstruccin de la aorta abdominal, la cual es una
intervencin con alta incidencia en el grupo de adultos mayores. La incidencia global de episodios de (CI)
clnicamente evidentes varan del 1 al 7% luego de aneurisectoma artica electiva y en pacientes con
ruptura de un aneurisma con la consiguiente correccin urgente de este, la incidencia de infarto colnico
transmural asciende al 7% de los pacientes que sobreviven al evento; y con grados menores de (CI) hasta
en el 60% de estos pacientes evaluados endoscpicamente.
Por ltimo lesiones obstructivas por diverticulitis, volvulos, impactacin fecal, radioterapia, etc.; todas
frecuentes en este grupo etareo, pueden disminuir el flujo sanguneo a un determinado segmento del
colon por una alta presin intraluminal sostenida.
El episodio que desencadena un cuadro de (CI) no es muy claro en la mayora de los casos. Si es que hay
un incremento en la demanda de oxigeno tisular a una circulacin limtrofe o es que hay una disminucin
brusca al flujo sanguneo por estados de bajo flujo, es algo que an queda por aclararse.
INCIDENCIA: No existe una cifra real ni diferencias entre sexos sobre la incidencia de la (CI) por que
solo se detectan los casos mas graves, pero definitivamente el 90% de los casos ocurren por encima de la
sptima dcada con marcada evidencia de ateroesclerosis sistmica. Muchos eventos son transitorios y
reversibles por lo que nunca se aclaran ya que se mejoran o los estudios diagnsticos no se realizan con la
suficiente celeridad para ser detectados o finalmente son mal diagnosticados (colitis infecciosa o
inflamatoria).
Se estima que los casos de isquemia del tracto digestivo se pueden dividir as: 50-60% son (CI), 30-40%
isquemia mesentrica aguda, 5% isquemia focal segmentaria y menos del 5% isquemia mesentrica
crnica.
PATOLOGA: Los cambios ms leves de la (CI) son la hemorragia mucosa y submucosa con o sin
necrosis parcial de la mucosa. Estas hemorragias toman 2 caminos; o se reabsorben o se descaman con
el consiguiente sangrado intraluminal y la formacin de una ulcera residual.
La existencia de mltiples ulceras de este tipo clnicamente se manifiestan como una colitis segmentaria
transitoria. Estos cambios en la submucosa y la presencia de macrfagos con depsitos de hierro son
caractersticos de la lesin isqumica. Si su presentacin es de severidad moderada, como consecuencia
se producir ulceracin crnica, pero si el dao es ms severo y profundo la mucosa y submucosa se
reemplazan por tejido de granulacin. Con un mayor dao la muscular propia se necrosa siendo
reemplazada por tejido fibrinoide con la consecuente formacin de estenosis irreversible. En la forma ms

severa de lesin isqumica hay un infarto transmural de todas las capas del colon con gangrena y
perforacin clnicas.
CLNICA: La (CI) se presenta con un dolor gradual tipo clico en el cuadrante inferior izquierdo,
generalmente en personas mayores de 60 aos sin antecedentes de patologa colnica con sensacin de
evacuacin urgente y deposiciones en jalea de grosella en promedio a las 24 horas de inicio del dolor. El
sangrado no es masivo y excepcionalmente requiere transfusin. Anorexia, nausea y vmito secundarios a
un ileo asociado pueden estar presentes. En un estudio se estim que el tiempo promedio desde el inicio
de los sntomas hasta el momento del diagnstico fue de 42.1 horas (rango de 3 horas hasta 23 das). Al
examinar el paciente solo se encuentra distensin leve, dolor a la palpacin profunda, generalmente en el
sitio que corresponde al segmento isqumico y ocasionalmente signos de irritacin peritoneal, encontrar
fiebre significativa es un hallazgo poco usual en los casos no gangrenados.
A un paciente con sospecha clnica de (CI), estable sin signos de irritacin peritoneal ni de perforacin,
con radiografa simple de abdomen normal o no especfica; se le debe realizar una colonoscopia (teniendo
cuidado de no distender el colon con una presin mayor a 30 mmHg por el alto riesgo de perforacin)
porque es el examen ms sensible y especfico para detectar alteraciones de la mucosa con el
consiguiente beneficio de poder tomar biopsias.
Los ndulos hemorrgicos que se ven en la colonoscopia representan sangrado submucoso y son
equivalentes a las huellas dactilares o pseudo tumores que se ven en el colon por enema.
Rutinariamente no se usa la arteriografa mesentrica por que al hacerlo no importa lo temprano,
generalmente ya se ha restablecido el flujo sanguneo y ser informada como normal.

EVOLUCIN: A pesar de las similitudes de las presentaciones clnicas iniciales, en la mayora de

episodios de (CI) no se puede predecir el resultado final. La gran proporcin de sntomas se mejoran a las
24-48 horas y las evidencias clnicas, radiolgicas y colonoscpicas de curacin solo se vern a las dos
semanas. Del total de episodios de (CI) en el 15-20% se presentan horas despus del inicio del cuadro,
signos francos de gangrena intestinal con o sin perforacin. El restante 80-85% de pacientes sufrir una
forma no gangrenada de la enfermedad. De este subtotal, la mitad de los pacientes tendrn una forma
reversible de enfermedad, con edema y hemorragia en el 70% de estos; mientras que el 30% restante
padecern una colitis transitoria, algunas veces con dao tisular severo con descamacin global de la
mucosa, como en tubera de cobre con recuperacin completa 1 a 6 meses mas tarde. En la otra mitad
de pacientes con (CI) no gangrenada, esta es tan severa como para curarse espontneamente y el
paciente desarrolla una enfermedad irreversible. En el 70% de este grupo, el dao isqumico resulta en
un curso trpido desarrollando una forma de colitis segmentaria crnica, con estenosis y obstruccin
intestinal.
De todas maneras el pronstico de la (CI) es bueno en comparacin a la misma enfermedad en el
intestino delgado, con el 80-85% de los pacientes recuperndose mientras que en el 15-20%
experimentan gangrena y perforacin intestinal.
Aquellos pacientes con la forma de (CI) no gangrenada con factores de riesgo para desarrollar las formas
crnicas de la enfermedad son: mayores de 65 aos, un periodo largo entre el inicio de la enfermedad y

la terminacin de los sntomas y un tiempo prolongado para la normalizacin de la leucocitosis y/o la

sedimentacin eritrocitaria.
TRATAMIENTO: Una vez el diagnstico de (CI) se ha establecido y el examen fsico no sugiera gangrena
intestinal o perforacin, el paciente se trata mdicamente. Se debe iniciar el manejo con reposo
intestinal, lquidos endovenosos, antibiticos de amplio espectro, mejorar el gasto cardiaco, suspender
vasoconstrictores y digitlicos. Si hay distensin colnica se debe insertar un tubo rectal de
descompresin o el uso del colonoscopio para esta. Los esteroides estn contraindicados por que no son
beneficiosos y aumentan el riesgo de perforacin. No se debe preparar el colon por el riesgo de
perforacin o dilatacin txica de este.
Se hacen evaluaciones seriadas clnicas y paraclnicas (serolgicas), no se deben hacer exmenes
radiolgicos y/o colonoscpicos frecuentemente por el riesgo de perforacin. Si hay irritacin peritoneal o
deterioro clnico se debe proceder sin demora a una laparotoma exploradora y reseccin intestinal.
Aunque la serosa no se vea macroscpicamente tan afectada, generalmente la mucosa es la mas
comprometida, por lo tanto la reseccin intestinal debe ser amplia. Se debe abrir el colon y mirar la
mucosa, si esta se ve necrtica se deben ampliar los mrgenes.
Se debe hacer reseccin con colostoma y fstula mucosa o tipo Hartman en dos situaciones: Cuando el
recto est comprometido pero no gangrenado y cuando amplios segmentos del colon se ven normales
externamente pero la mucosa est infartada. No se debe intentar anastomosis primaria en pacientes con
gangrena colnica. Una forma rara es la (CI) fulminante o txica universal (enterorragia, fiebre, diarrea
severa, dolor, irritacin peritoneal, peritonitis y shock) incluyendo la mayora del colon y del recto. A
estos pacientes se les debe realizar una colectoma total con ileostoma. La proctectoma en un segundo
tiempo puede ser necesaria. Una colitis segmentaria no infecciosa o una colitis ulcerativa de novo en un
paciente anciano se deben manejar como una (CI) mientras se demuestre lo contrario, ya que en el 80%
de las veces son de origen isqumico (la historia clnica muestra: que el segmento involucrado siempre es
el mismo, la reseccin no es seguida de recurrencias y la respuesta a esteroides es mala). Si el paciente
no mejora sintomticamente se le debe realizar una reseccin intestinal de manera electiva.
Conclusin: De todas maneras la (CI) continua siendo una patologa de difcil diagnstico y manejo y a
pesar de todos los medios cientficos y tecnolgicos de que disponemos en la actualidad la mortalidad
global tanto para pacientes manejados mdicamente o quirrgicamente es del 54%.
En pacientes estables, con poca duracin de sntomas (menos de 24 horas), sin leucocitosis marcada y
evidencia clnica de un retorno rpido de la funcin gastrointestinal; la confirmacin diagnstica se hace
con la colonoscopia y se puede iniciar manejo mdico con un buen margen de seguridad. El grupo de
pacientes de mal pronstico son aquellos mayores de 70 aos, diabticos, inestables hemodinmicamente,
o aquellos luego de aneurisectoma artica. Es este grupo en el cual el tratamiento debe ser agresivo, con
un abordaje quirrgico temprano.
Se espera que la incidencia de la (CI) se aumente en los prximos aos ya que la poblacin mayor de 65
aos se ha incrementado; por lo tanto un diagnstico temprano, un uso ms liberal de la colonoscopia y el
reconocimiento de la naturaleza isqumica y de los pacientes con mayor riesgo para padecer dicha
entidad; resultar en un manejo ms idneo con un mejor pronstico y una morbimortalidad menor.

LECTURAS RECOMENDADAS
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ENFERMEDADES DEL COLON Y DEL RECTOSIGMOIDES

JUAN RICARDO MARQUEZ
Cirujano Coloproctlogo.
-Profesor Departamento de Ciruga General de la Universidad de Antioquia
-Coloproctlogo Clnica Las Amricas - Medelln
Los sntomas originados en el colon y el recto son comunes en la poblacin geritrica, siendo el
estreimiento sin lugar a dudas el ms frecuente por lo cual se discute en un captulo aparte. En este
apartado se tratan tres problemas

de alta prevalencia y de particular importancia en el paciente

geritrico como son la Colitis isqumica, la enfermedad diverticular y el cncer del colon y recto.
COLITIS ISQUMICA
La colitis isqumica (CI) es la forma ms comn de injuria isqumica al tracto gastrointestinal, dada por
una insuficiencia circulatoria del colon causando varios grados de necrosis tisular tanto local como
sistmicamente sin poder predecir el curso final de la enfermedad. Esta comprende un amplio espectro
de manifestaciones isqumicas que van desde la hemorragia submucosa o intramural reversible pasando
por la colitis transitoria, la colitis ulcerativa crnica, la estenosis, la gangrena, la perforacin y
finalmente la colitis universal fulminante.
Es una entidad de difcil diagnstico por su presentacin clnica muchas veces sutil e impredecible. No
existen exmenes lo suficientemente sensibles y especficos para establecer con certeza el diagnstico.
La demora en llegar a este diagnstico es lo comn y, por ende, su alta morbimortalidad.
ANATOMA: Las arterias mesentricas superior e inferior mediante los plexos anastomticos crean la
arteria marginal de Drumond, la cual es la ms cercana a la pared colnica, Esta arteria es sumamente
importante especialmente a nivel del ngulo esplnico, el cual es un punto crtico de irrigacin ya que es
el nico vaso que lo nutre. El otro punto crtico est a nivel de la unin rectosigmoida, en donde la
arteria marginal esta incompleta porque la anastomosis de la ltima rama sigmoida con la arteria
hemorroidal superior no es permanente y una ligadura por debajo de este punto puede resultar en
necrosis del rectosigmoides. El arco de Riolan no es una colateral constante pero corre paralelo a la
rama izquierda de la arteria clica media, uniendo esta, en su porcin proximal con la arteria clica
izquierda.
ETIOLOGA Y FISIOPATOLOGA: El evento fundamental es una insuficiencia del aporte sanguneo
para las demandas de la mucosa. Este proceso puede verse influenciado por alteraciones de la
circulacin sistmica, por cambios anatmicos o funcionales de la vasculatura mesentrica local y por
una resistencia del tejido a la injuria hipxica.
Los estados de bajo flujo sistmicos tales como insuficiencia cardiaca congestiva, intoxicacin por
digitlicos, arritmias cardiacas, etc., se pueden implicar como causantes de la CI, pero estas condiciones
usualmente no se encuentran presentes en el momento del episodio.
Binns e Isaacson estudiaron angiogrficamente los vasos mesentricos en pacientes de todas las edades
y encontraron que las personas ancianas tenan gran tortuosidad en las arterias clicas las cuales

producen aumento de la resistencia al flujo sanguneo y que con algn insulto circulatorio desencadenan
un episodio isqumico.
Quirke y colaboradores describieron que en el 50% de los ancianos la arteria rectal superior, tena una
displasia fibromuscular en la adventicia con una musculatura anormal en casos de proctitis isqumica.
El colon es el segmento intestinal de menor flujo sanguneo por cada 100 gramos de tejido y el ms
afectado por estimulacin autonmica. Adems la microvasculatura que nutre la mucosa y la submucosa
est menos desarrollada en la pared relativamente ms gruesa del colon que en la pared ms delgada
del intestino delgado. El colon frecuentemente depende de una circulacin arterial colateral. El
hemicolon derecho posee un plexo colateral menos desarrollado, con unos vasos rectos originados mas
lejos del borde mesentrico, por lo que un evento vasoespstico en respuesta a una hipotensin
sistmica es de mayor intensidad y duracin que en el colon izquierdo.
La combinacin de un bajo flujo sanguneo normal asociado a una disminucin del riego sanguneo
durante la actividad funcional (a diferencia del resto del tracto digestivo en donde el flujo se aumenta
cuando se est bajo una actividad funcional, peristltica o digestiva) hacen del colon un rgano
exquisitamente susceptible a una lesin isqumica. Se ha visto que con el solo acto de pujar se
disminuye el retorno venoso, disminuyendo la presin arterial, por lo que una persona constipada
pudiera ser ms susceptible a una lesin isqumica.
La CI es una complicacin muy temida luego de la reconstruccin de la aorta abdominal, la cual es una
intervencin con alta incidencia en el grupo de adultos mayores. La incidencia global de episodios de CI
clnicamente evidentes varan del 1 al 7% luego de aneurisectoma artica electiva y en pacientes con
ruptura de un aneurisma con la consiguiente correccin urgente de este, la incidencia de infarto colnico
transmural asciende al 7% de los pacientes que sobreviven al evento; y con grados menores de CI hasta
en el 60% de estos pacientes evaluados endoscpicamente.
Por ltimo lesiones obstructivas por diverticulitis, vlvulos, impactacin fecal, radioterapia, etc.; todas
frecuentes en este grupo etareo, pueden disminuir el flujo sanguneo a un determinado segmento del
colon por una alta presin intraluminal sostenida.
El episodio que desencadena un cuadro de CI no es muy claro en la mayora de los casos. Si es que hay
un incremento en la demanda de oxigeno tisular a una circulacin limtrofe o es que hay una disminucin
brusca al flujo sanguneo por estados de bajo flujo, es algo que an queda por aclararse.
INCIDENCIA: No existe una cifra real ni diferencias entre sexos sobre la incidencia de la CI por que
solo se detectan los casos mas graves, pero definitivamente el 90% de los casos ocurren por encima de
la sptima dcada de la vida, con marcada evidencia de ateroesclerosis sistmica. Muchos eventos son
transitorios y reversibles por lo que nunca se aclaran ya que se mejoran o los estudios diagnsticos no
se realizan con la suficiente celeridad para ser detectados o finalmente son mal diagnosticados como
colitis infecciosa o inflamatoria.
Se estima que los casos de isquemia del tracto digestivo se pueden dividir as: 50-60% son CI, 30-40%
isquemia mesentrica aguda, 5% isquemia focal segmentaria y menos del 5% isquemia mesentrica
crnica.

PATOLOGA: Los cambios ms leves de la (CI) son la hemorragia mucosa y submucosa con o sin
necrosis parcial de la mucosa. Estas hemorragias toman 2 caminos; o se reabsorben o se descaman con
el consiguiente sangrado intraluminal y la formacin de una lcera residual.
La existencia de mltiples lceras de este tipo clnicamente se manifiestan como una colitis segmentaria
transitoria. Estos cambios en la submucosa y la presencia de macrfagos con depsitos de hierro son
caractersticos de la lesin isqumica. Si su presentacin es de severidad moderada, como consecuencia
se producir ulceracin crnica, pero si el dao es ms severo y profundo la mucosa y submucosa se
reemplazan por tejido de granulacin. Con un mayor dao la muscular propia se necrosa siendo
reemplazada por tejido fibrinoide con la consecuente formacin de estenosis irreversible. En la forma
ms severa de lesin isqumica hay un infarto transmural de todas las capas del colon con gangrena y
perforacin clnicas.
CLNICA:

La CI se presenta con un dolor gradual tipo clico en el cuadrante inferior izquierdo,

generalmente en personas mayores de 60 aos sin antecedentes de patologa colnica con sensacin de
evacuacin urgente y deposiciones en jalea de grosella en promedio a las 24 horas de inicio del dolor.
El sangrado no es masivo y excepcionalmente requiere transfusin. Puede haber anorexia, nausea y
vmito secundarios a un leo asociado. En un estudio se estim que el tiempo promedio desde el inicio
de los sntomas hasta el momento del diagnstico fue de 42.1 horas (rango de 3 horas hasta 23 das).
Al examinar el paciente solo se encuentra distensin leve, dolor a la palpacin profunda, generalmente
en el sitio que corresponde al segmento isqumico y ocasionalmente signos de irritacin peritoneal,
encontrar fiebre significativa es un hallazgo poco usual en los casos no gangrenados.
A un paciente con sospecha clnica de CI, estable sin signos de irritacin peritoneal ni de perforacin,
con radiografa simple de abdomen normal o no especfica se le debe realizar una colonoscopia (teniendo
cuidado de no distender el colon con una presin mayor a 30 mmHg por el alto riesgo de perforacin)
porque es el examen ms sensible y especfico para detectar alteraciones de la mucosa con el beneficio
de poder tomar biopsias.
Los ndulos hemorrgicos que se ven en la colonoscopia representan sangrado submucoso y son
equivalentes a las huellas dactilares o pseudo tumores que se ven en el colon por enema.
Rutinariamente no se usa la arteriografa mesentrica por que al hacerlo no importa lo temprano,
generalmente ya se ha restablecido el flujo sanguneo y ser informada como normal.
EVOLUCIN: A pesar de las similitudes de las presentaciones clnicas iniciales, en la mayora de
episodios de CI no se puede predecir el resultado final. La gran proporcin de sntomas se mejoran a las
24-48 horas y las evidencias clnicas, radiolgicas y colonoscpicas de curacin solo se vern a las dos
semanas. Del total de episodios de CI en el 15-20% se presentan varias horas despus del inicio del
cuadro, signos francos de gangrena intestinal con o sin perforacin. El restante 80-85% de pacientes
sufrir una forma no gangrenada de la enfermedad. De este subtotal, la mitad de los pacientes tendrn
una forma reversible de enfermedad, con edema y hemorragia en el 70% de estos; mientras que el 30%
restante padecern una colitis transitoria, algunas veces con dao tisular severo con descamacin global
de la mucosa, como en tubera de cobre con recuperacin completa 1 a 6 meses mas tarde. En la otra
mitad de pacientes con CI no gangrenada, esta es tan severa como para curarse espontneamente y el

paciente desarrolla una enfermedad irreversible. En el 70% de este grupo, el dao isqumico resulta en
un curso trpido desarrollando una forma de colitis segmentaria crnica, con estenosis y obstruccin
intestinal.
De todas maneras el pronstico de la CI es bueno en comparacin a la misma enfermedad en el
intestino delgado, con el 80-85% de los pacientes recuperndose mientras que en el 15-20%
experimentan gangrena y perforacin intestinal.
Aquellos pacientes con la forma de CI no gangrenada con factores de riesgo para desarrollar las formas
crnicas de la enfermedad son: mayores de 65 aos, un periodo largo entre el inicio de la enfermedad y
la terminacin de los sntomas y un tiempo prolongado para la normalizacin de la leucocitosis y/o la
sedimentacin eritrocitaria.
TRATAMIENTO: Una vez se ha establecido el diagnstico de CI y el examen fsico no sugiera gangrena
intestinal o perforacin, el paciente se trata mdicamente. Se debe iniciar el manejo con reposo
intestinal, lquidos endovenosos, antibiticos de amplio espectro, mejorar el gasto cardiaco, suspender
vasoconstrictores y digitlicos. Si hay distensin colnica se debe insertar un tubo rectal de
descompresin o el uso del colonoscopio para esta. Los esteroides estn contraindicados por que no son
beneficiosos y aumentan el riesgo de perforacin. No se debe preparar el colon por el riesgo de
perforacin o dilatacin txica.
Se hacen evaluaciones seriadas clnicas y paraclnicas serolgicas, no se deben hacer exmenes
radiolgicos o colonoscpicos frecuentemente por el riesgo de perforacin. Si hay irritacin peritoneal o
deterioro clnico se debe proceder sin demora a una laparotoma exploradora y reseccin intestinal.
Aunque la serosa no se vea macroscpicamente tan afectada, generalmente la mucosa es la ms
comprometida, por lo tanto la reseccin intestinal debe ser amplia. Se debe abrir el colon y mirar la
mucosa, si esta se ve necrtica se deben ampliar los mrgenes.
Se debe hacer reseccin con colostoma y fstula mucosa o tipo Hartman en dos situaciones: cuando el
recto est comprometido pero no gangrenado y cuando amplios segmentos del colon se ven normales
externamente pero la mucosa est infartada. No se debe intentar anastomosis primaria en pacientes con
gangrena colnica. Una forma rara es la CI fulminante o txica universal con enterorragia, fiebre,
diarrea severa, dolor, irritacin peritoneal, peritonitis y shock que compromete la mayora del colon y del
recto. A estos pacientes se les debe realizar una colectoma total con ileostoma. Una colitis segmentaria
no infecciosa o una colitis ulcerativa de novo en un paciente anciano se deben manejar como una CI
mientras no se demuestre lo contrario, ya que en el 80% de las veces son de origen isqumico; la
historia clnica muestra: que el segmento involucrado siempre es el mismo, la reseccin no es seguida
de recurrencias y la respuesta a esteroides es mala. Si el paciente no mejora sintomticamente se le
debe realizar una reseccin intestinal de manera electiva.
Conclusin: La CI continua siendo una patologa de difcil diagnstico y manejo y a pesar de todos los
medios cientficos y tecnolgicos de que disponemos en la actualidad la mortalidad global tanto para
pacientes manejados mdicamente o quirrgicamente es del 54%.
En pacientes estables, con poca duracin de sntomas (menos de 24 horas), sin leucocitosis marcada y
evidencia clnica de un retorno rpido de la funcin gastrointestinal; la confirmacin diagnstica se hace

con la colonoscopia y se puede iniciar manejo mdico con un buen margen de seguridad. El grupo de
pacientes

de

mal

pronstico

son

aquellos

mayores

de

70

aos,

diabticos,

inestables

hemodinmicamente, o aquellos luego de aneurisectoma artica. Es este grupo en el cual el tratamiento

debe ser agresivo, con un abordaje quirrgico temprano.
ENFERMEDAD DIVERTICULAR
La enfermedad diverticular es una entidad relativamente comn en pases desarrollados y su prevalencia
aumenta con la edad. Aunque est presente en dos tercios de los adultos mayores, la gran mayora de
estos permanecern asintomticos. De todas maneras un 20% de estos individuos debutarn con alguna
de las manifestaciones clnicas conocidas de la enfermedad, especialmente diverticulitis y sus
potenciales complicaciones.
EPIDEMIOLOGA: Esta entidad aumenta de una manera casi exponencial con la edad; con una
prevalencia del 10% en menores de 40 aos incrementndose hasta 50 a 66% en mayores de 80. No
existe ninguna predileccin por el sexo.
La diverticulosis se ha denominado como una enfermedad del mundo Occidental debido a su marcada
variabilidad geogrfica; es rara en frica y Asia, en cambio muy frecuente en Estados Unidos, Europa y
Australia. En Amrica Latina su prevalencia es intermedia.
ANATOMA PATOLGICA: La predisposicin para que dicha entidad se presente en una zona de la
pared colnica especfica se debe a que esta se da secundariamente al sitio de entrada de los vasos
nutricios que penetran a travs del msculo liso circular y se anastomosan al plejo vascular submucoso.
Por lo tanto no es sorprendente que esta debilidad relativa de la pared a nivel de la entrada de los vasos
y en medio de un compartimiento en donde permanentemente existen altas presiones hidroneumticas,
permita la herniacin de la pared y la aparicin de estos defectos o divertculos.
En nuestro medio Occidental la diverticulosis se localiza en el 90% de los pacientes en el colon
sigmoides y solo un 15% tienen compromiso del colon derecho. Su nmero vara entre unos pocos hasta
cientos, midiendo tpicamente entre 5 a 10 mms, pero pueden llegar hasta los 2 cms o ms.
ETIOLOGA: Existen tres teoras que aunque se describen separadamente, en la prctica se sobre
cruzan, estos son: ingesta de fibra, resistencia de la pared colnica y alteraciones en la motilidad
intestinal. A continuacin se esbozar cada una de ellas.
FIBRA: Painter y Burkitt fueron los primeros que postularon la teora de que la diverticulosis es una
enfermedad por deficiencia tal como el escorbuto y que se previene con cambios en la dieta. La fibra
es lo que le da fortaleza y estructura a las plantas e incluye todas las partes de estas que no son
absorbidas o digeridas por el sistema digestivo humano. La dieta alta en fibra hace que las heces sean
grandes, blandas y voluminosas, transitando por el colon de una manera fcil y rpida. Gracias a esta
eliminacin fcil, algunos desarreglos intestinales, se pueden evitar, mejorar o invertir.
RESISTENCIA DE LA PARED COLNICA: La resistencia de la pared colnica disminuye con la edad al ser
menor su fuerza tensil y elasticidad por una menor produccin de fibras de colgeno. Por lo tanto y
gracias a la fibra las heces al estar ms blandas y voluminosas impiden la constipacin, se disminuye la

presin dentro del colon tanto para movilizarlas como evacuarlas y por lo tanto se mejora el sndrome
del intestino irritable, la diverticulosis y la enfermedad hemorroidal.
MOTILIDAD INTESTINAL: Los estudios han demostrado que los campesinos Africanos, que tienen una
dieta rica en fibra (hasta 80 gramos/dia) eliminan el desecho alimentario en una tercera parte del
tiempo (34 horas) de lo que lo hacen los miembros de sociedades occidentales industrializadas (80
horas, con un consumo de 10 a 14 gramos/dia) y lo recomendado es ingerir de 20 a 35 gramos de fibra
por da. En realidad estas sociedades no industrializadas padecen muchas menos enfermedades
digestivas. Interesantemente, los humanos con una dieta especialmente baja en fibra vegetal, son los
nicos animales no-domesticados que desarrollan divertculos colnicos.
MANIFESTACIONES CLNICAS:
Diverticulosis no complicada: como el 80% de los pacientes con enfermedad diverticular
permanecern asintomticos el resto de sus vidas, no se justifica ningn tipo de tratamiento. En caso de
sntomas tales como dolor abdominal inespecfico, alteraciones en el hbito intestinal (diarreas,
constipacin, etc.), distensin o flatulencia; se debe realizar una colonoscopia con baja insuflacin y alta
destreza (para evitar perforaciones) que es el examen ms sensible y especfico para excluir algn otro
tipo de patologa orgnica. Luego de lo cual se debe enfocar el paciente manejndolo de acuerdo al
sntoma predominante. Se debe optimizar el aporte de fibra para estimular el movimiento colnico y
disminuir la presin intraluminal, advirtiendo que inicialmente sntomas tales como distensin y
flatulencia se van a incrementar por el aumento del aporte de fibra. Por lo tanto este incremento se
debe realizar de una manera gradual.
Diverticulosis complicada:
Diverticulitis: es la inflamacin o infeccin de un divertculo, es la complicacin mas frecuente de la
enfermedad diverticular con una incidencia entre un 20 a un 25% del total de pacientes que padecen
esta entidad.
El mecanismo por el cual se inflama un divertculo es muy similar al de la apendicitis. Un fecalito se
impacta dentro de el, horadndolo y produciendo edema tanto en el cuello diverticular como en el fondo.
Esto disminuye el retorno venoso ocasionando un proceso isqumico, lo cual favorece la translocacin
bacteriana, la inflamacin, la infeccin y si es lo suficientemente severa la perforacin, en caso de esta
ltima el tamao y el sitio determinarn el compromiso sistmico. Si se presentan microperforaciones,
estas permanecern bien localizadas, inflamando la pared o a lo sumo la grasa periclica. A una
perforacin mayor aumenta la probabilidad de abscesos tanto localizados como libres, fstulas a otros
rganos, fibrosis, estenosis y finalmente la ms temible aunque infrecuente; la peritonitis purulenta o
fecal.
Hinchey y colaboradores elaboraron una clasificacin que actualmente es la base para el enfoque y
tratamiento de la diverticulitis.
Estadio I: Absceso periclico confinado.
Estadio II: Absceso distante (retroperitoneal o plvico)
Estadio III: Peritonitis purulenta (debida a ruptura de un absceso periclico o plvico "no
comunicante")

 Estadio IV: Peritonitis fecal (debida a la perforacin libre de un divertculo comunicante")

Clnica:

clsicamente un paciente mayor de 50 aos con la aparicin insidiosa de dolor abdominal

especialmente en cuadrante inferior izquierdo, generalmente asociado a cambios en el hbito intestinal

sea constipacin o diarrea, que mejora temporalmente luego de la deposicin. Puede haber
sintomatologa urinaria por irritacin local. La fiebre es escasa en las etapas tempranas pero se
incrementa de acuerdo a la severidad del cuadro y el estado inmunolgico del individuo, en menor
frecuencia hay anorexia, nauseas y vmito. Al examen fsico se encuentra dolor en el cuadrante inferior
izquierdo con o sin irritacin peritoneal localizada o generalizada y sensacin de masa. El peristaltismo
puede estar o no presente. Existe leucocitosis y la sedimentacin estar elevada en caso de absceso.
El diagnstico diferencial que estamos obligados a descartar antes que todos es el carcinoma de colon.
Ambas entidades son mas prevalentes en adultos mayores, ambas se pueden presentar con perforacin,
obstruccin, y formacin de fstulas. La distincin oportuna y veraz entre ambas entidades obviamente
tiene implicaciones teraputicas y pronsticas diferentes.

En este grupo etareo la enfermedad

ateroesclertica difusa tiene una alta prevalencia, por lo que dolor abdominal, asociado a deposiciones
diarreicas con sangrado pudiera corresponder a una colitis isqumica.
Diagnstico: luego de una presuncin clnica basada en un buen examen fsico, se solicita hemograma,
citoquimico de orina, urea y creatinina, radiografa de trax (buscando neumoperitoneo presente en
11% de diverticulitis) y abdomen (dilatacin intestinal, ileo y obstruccin en 30% a 50% de los
exmenes). La tomografa es actualmente el mtodo diagnstico de eleccin con una alta sensibilidad
(69-98%) y especificidad (75-100%), superiores a todos los otros exmenes. Lo anterior se explica por
el hecho de que la diverticulitis es principalmente una enfermedad extraluminal y este examen tiene la
habilidad de visualizar los compartimentos intra y extramural y las estructuras adyacentes; adems del
potencial teraputico en el drenaje percutaneo de colecciones. Los criterios tomogrficos de diverticulitis
incluyen el engrosamiento de la pared colnica, la presencia de infiltracin de la grasa periclica, y la
formacin de abscesos en medio de una enfermedad diverticular.
TRATAMIENTO: se puede manejar un paciente de manera ambulatoria cuando la presentacin clnica
sea la de una diverticulitis leve, sin signos de respuesta inflamatoria sistmica, al cual se le encuentra
una contractura muscular localizada o masa sin signos de irritacin peritoneal. Estos pacientes se les
instaura una dieta liquida, antiespasmdicos y antibiticos orales de amplio espectro (Amoxacilina +
cido clavulnico, trimetroprim-sulfametoxazole + metronidazol, o una quinolona + metronidazol) con
actividad contra anaerobios y bacilos gram-negativos (Escherichia coli y Bacteroides fragilis). En general
la mejora sintomticamente se evidencia entre 2 y 3 das, momento en el cual se le puede incrementar
la consistencia a la dieta. Los antibiticos se continan durante 7 a 10 das. El paciente se debe seguir
estrictamente y se le deben dar instrucciones precisas de consultar rpidamente en caso de dolor
creciente, fiebre e intolerancia a la dieta liquida.
Pacientes muy ancianos, inmunosuprimidos, con enfermedades comorbidas severas, con fiebre alta y
signos claros de respuesta inflamatoria sistmica se deben hospitalizar, con reposo intestinal,
antibiticos parenterales de amplio espectro, y se les debe iniciar preparacin gradual de colon con
hidrxido de magnesio tanto para desimpactar los divertculos como para tener un colon limpio en caso

de requerir ciruga. En caso de que no haya una mejora importante (15 a 30% de los casos) a los 2 o 3
das, o que los reactantes de fase aguda sigan elevados se debe considerar alguna otra terapia tal como
drenaje percutaneo o ciruga.
En caso de encontrar un paciente con signos de irritacin peritoneal, obstruccin colnica y toxicidad
sistmica el abordaje quirrgico solo se debe demorar el tiempo exacto para reanimarlo con lquidos y
electrolitos, la colocacin de la primer dosis de antibiticos y clarificar el diagnstico.
Cuando el paciente est en un franco shock sptico, se emplea

el concepto de ciruga de control de

dao por medio de lavado de cavidad y exteriorizacin en lo posible del segmento colnico perforado, en
caso de no ser posible lo anterior se debe cerrar el sitio de la perforacin con alguna lidagura. El
paciente se lleva rpidamente a reanimacin agresiva a Unidad de Cuidados Intensivos, con
reintervencin a las 48 horas para reseccin del segmento afectado; en estos casos la mortalidad es del
35%.
El riesgo de recurrencia en los primeros cinco aos de un nuevo ataque luego de un episodio de
diverticulitis manejado mdicamente, est entre el 30 a 40%, la mitad ocurren en el primer ao. Este
riesgo de un subsequente ataque se va incrementando a medida de que ocurran nuevos episodios, es
as como el riesgo de un tercer ataque es de un 50%. Por lo tanto se ha sugerido ciruga resectiva luego
de un segundo episodio, aunque lo anterior se debe evaluar riesgo-beneficio considerando el grado de
severidad y de respuesta a los anteriores episodios , las condiciones mdicas del paciente y el riesgo de
un nuevo ataque versus el riesgo de una ciruga. Aunque la morbi-mortalidad perioperatoria, junto con
nuevas tecnologas como la laparoscopia, cada vez inclinan la balanza mas a favor de una intervencin
quirrgica temprana.
HEMORRAGIA:

La hemorragia severa sucede en el 3 al 5% de los pacientes con enfermedad

diverticular y es la causa ms frecuente (24 al 42%) de los episodios de hemorragia digestiva masiva y
generalmente se origina en el colon izquierdo. La fisiopatologa es igual a la de la diverticulitis, es decir
que un fecalito orada el cuello diverticular (lcera stercoralis) o el fondo (donde esta el vaso nutricio)
produciendo el sangrado. Los pacientes ancianos que padecen estreimiento y consumen anti
inflamatorios no esteroideos tiene alto riesgo de presentar esta complicacin.
El sangrado es abrupto, rutilante, indoloro, sin asociarse con la defecacin en muchos casos y
produciendo frecuentemente lipotimia. Generalmente cesa en forma espontnea en el 85% de los
pacientes con probabilidad de resangrado en el 30% y de un tercer sangrado en el 50% de los casos;
por lo cual algunos autores recomiendan ciruga resectiva semi-electiva luego del segundo episodio de
sangrado. El examen de eleccin para identificar la causa de la hemorragia es la colonoscopia. Esta se
debe hacer precozmente con el objetivo de localizar la fuente del sangrado antes de que cese
espontneamente. Lo anterior con el objetivo de tener localizado el segmento colnico a resecar si las
circunstancias as lo requieren, ya que raramente habr ms de un foco especfico de sangrado. La
preparacin de colon se debe iniciar al tiempo con la reanimacin agresiva tan pronto el diagnstico de
hemorragia de tracto digestivo inferior se establezca en el servicio de urgencias siempre y cuando el
paciente este consciente y no haya ileo adinmico. Se administran 90 cc de fosfato sdico diluidos en 3
litros de liquido claro de manera antergrada (oral o a travs de sonda nasogstrica), nunca retrograda

(enema va rectal) ya que el nivel del sangrado (generalmente causado por divertculo del colon
izquierdo) ascendera hasta el ngulo esplnico o hasta el transverso distal dificultando la deteccin
precisa del divertculo-fuente. La colonoscopia se hace 3 a 4 horas mas tarde, evaluando detenidamente
todos los divertculos, en bsqueda de estigmas de sangrado reciente, adems de intubar el ileon ya que
10-15% de todas las enterorragias pueden ser causadas por sangrado digestivo superior.
En caso de no poder localizar de esta manera la causa del sangrado se ordenan gamagrafa que detecta
sangrado de 0.1-0.2 mls/minuto y/o arteriografa mesentrica de 1 2 mls/minuto, con la opcin con
esta ltima de una vez localizado el vaso sangrante se puede esclerosar con vasopresina.
Cuando hay resangrado con divertculo-fuente localizado la conducta es una reseccin segmentaria con
anastomosis distal en recto, en caso de desconocer el origen del sangrado y cuando este amenace la
vida se har una colectoma subtotal, an con un riesgo de resangrado del 7% despus de la ciruga.
CNCER DE COLON
INCIDENCIA Y EPIDEMIOLOGA: El Cncer Colorrectal (CCR) es una de las entidades malignas ms
frecuentes en nuestro medio y ocupa el cuarto lugar despus del cncer de cervix, seno y estomago ;
esta entidad continua siendo diagnosticada en la mayora de los casos en estadios avanzados.
La incidencia de este tumor oscila ampliamente en el mundo, predominando en pases occidentales
desarrollados como Estados Unidos, Australia y la pennsula escandinava; es menos frecuente en Asia,
frica y Amrica del Sur.
Una persona de 50 aos tiene un 5% (6,14% para los hombres y del 5,92% para las mujeres) de riesgo
de CCR y un 2.5% de morir de esta enfermedad. La incidencia del CCR se incrementa con la edad,
siendo poco frecuente en menores de 40 aos, aumentando rpidamente despus de los 50 aos, lo que
tiene implicaciones en los estudios de pesquisa masiva es decir es ms costo-efectivo en mayores de 50
aos. Lo anterior est en ntima relacin con el incremento de la incidencia de plipos a mayor edad.
Esta claramente demostrado que al menos en el 95% de las veces la lesin precursora del CCR es un
plipo, especialmente adenomatoso. Este incremento de plipos se da de una manera exponencial al
aumentar la edad, ya que la incidencia a los 50 aos es de 45:100,000 personas incrementndose hasta
una tasa de 475:100,000 personas a los 80 aos. Concomitantemente la prevalencia de plipos
adenomatosos en la poblacin general es de 25% en individuos de 50 aos, duplicndose al 50% en
mayores de 80 aos. Es tan importante lo anterior, que de acuerdo al Estudio Nacional sobre Plipos
con el simple hecho de resecarlos (polipectoma) se disminuye el riesgo de padecer de un CCR en el
75% de los casos.
Actualmente 35 40% de los cnceres se detectan en forma localizada, un porcentaje igual con
enfermedad regional y el resto 20 25% tienen metstasis distantes. La sobrevida estimada a 5 aos es
>90% en personas con Estadio I, 80% para el Estadio II, 65% para la diseminacin regional o Estadio
III y solo un 8% para el Estadio IV (metstasis distantes). En promedio, luego del diagnostico la
expectativa de vida promedio es de 13 aos, aunque progresivamente gracias al mejor conocimiento de
la enfermedad ha mejorado la sobrevida relativa a cinco aos, al pasar de un 41% en los aos

cincuenta, a un 54% en los ochenta y a un 61.5 en los noventa. Ms del 95% de los CCR son
carcinomas y de stos alrededor de un 95% son adenocarcinomas.
La muerte por CCR es prevenible. En la actualidad se cuenta con mtodos efectivos, seguros y poco
costosos encaminados a la deteccin temprana de este problema. Teniendo en cuenta que el arsenal
teraputico disponible hasta el momento (Ciruga, Radioterapia, Quimioterapia e Inmunoterapia) solo
han mostrado una eficacia buena en la enfermedad local, regular en la enfermedad local-regional y mala
en la enfermedad sistmica, se tendrn que mejorar estas tcnicas de tratamiento con el fin de lograr
las dosis teraputicas adecuadas sin sus efectos indeseables que limitan su eficacia ; es as como la
inmunizacin (vacunas), la inmunoquimioterapia y la inmunoradioterapia (Anticuerpos monoclonales que
transporten quimioterapia o radioisotopos) tendrn que perfeccionarse; pero hasta que este momento
llegue, la prevencin primaria es el recurso ms efectivo.
PATOGNESIS:. los plipos adenomatosos son el 55% de todos los plipos encontrados en la poblacin
general, se estima que solamente un 5 a 10 % de estos tienen potencial neoplsico. El capacidad
degenerativa de los adenomas aumenta en funcin del tamao (>1 cm), el tipo histolgico (vellosos), la
morfologa (sesiles) y el grado de displasia (severa). Existen varias teoras (tabla 1) para la gnesis de
un CCR, pero la ms aceptada y la que explica al menos el 95% de los casos es la secuencia adenomacarcinoma descrita inicialmente por Muto y posteriormente por Vogelstein; sugiere que gracias a errores
mutacionales y de reparaciones proticas, en donde intervienen proto-oncognes y genes supresores
tumorales, hay una progresin ordenada desde mucosa normal a mucosa hiperproliferativa, a plipos
pequeos con pequeo potencial maligno, a plipos ms grandes con clulas displsicas pero no
invasivas que constituyen el carcinoma in situ, a tumores invasivos pero no metastticos y, finalmente,
a tumores metastsicos.
Sin embargo, cada vez se est reconociendo ms que los plipos hiperplsicos (metaplsicos)
colorrectales pueden ser autnticas lesiones neoplsicas, ya que contienen cambios genticos que
tambin se ven en el CCR, incluyendo mutaciones de K-ras e inestabilidad microsatelital.
FACTORES DE RIESGO: Ms del 60% de carcinomas de colon y recto ocurren en personas de riesgo
promedio. (tabla 1). Aproximadamente el 20% de los CCR ocurren entre pacientes con una historia
familiar de CCR en un pariente de primer grado de consanguinidad. En un anlisis de dos grandes
cohortes que involucran mas de 840.000 pacientes ao de seguimiento, una historia familiar de CCR
se asoci a un aumento significativo en el riesgo en personas jvenes (1.7 a 4 veces entre las edades de
40 60 aos) pero no para personas mayores de 60 aos; el riesgo fue mayor para personas con mas
de un familiar afectado.
De los CCR el 6% ocurre entre personas con sndromes hereditarios poco comunes como la poliposis
familiar o el sndrome de Lynch (cncer colnico hereditario no polipoideo o HNPCC para sus siglas en
ingls). Las personas con colitis ulcerativa de largo tiempo tienen un riesgo elevado de dfesarrollar esta
neoplasia as como las personas con grandes plipos o historia de CCR.

Los plipos adenomatosos

diagnosticados en un familiar de primer grado antes de los 60 aos aumentan el riesgo. Un diagnostico
previo de cncer endometrial o cncer de ovario tambin eleva el riesgo, particularmente para cnceres

que ocurren por debajo de los 50 aos; una historia de cncer de mama aumenta el riesgo solo
ligeramente.
La relacin entre dieta y CCR ha sido objeto de intensas bsquedas epidemiolgicas. Numerosos
estudios observacionales han examinado si ciertos elementos dietarios se asocian con una mayor o
menor incidencia de cncer o de plipos adenomatosos. Las dietas bajas en grasa y carnes rojas, y altas
en frutas, fibra y vegetales, se han asociado con bajo riesgo, pero no hay evidencia de que un cambio en
la dieta afecte subsecuentemente la tasa de nuevos casos. Los altos niveles de actividad fsica se
relacionan con bajas tasas de CCR, pero de nuevo no est claro si su relacin es casual o si se confunde
con otros factores.
Tabla 1. Estratificacin del riesgo y enfoque.
RIESGO

PROCEDIMIENTO

EDAD COMIENZO

INTERVALO

Promedio
50 aos

SOH + RS o CT

50 aos

No otros FR

SOH+ RS/5aos
CEDC /5-10 aos
CT /10 aos

Moderado
- Plipo Adenomatoso Previo

CT o CEDC

En el diagnostico

Cada 3 aos

- Cncer previo
- Historia familiar

en <60 aos

En el primer ao de reseccin
40 aos

Alto
- Poliposis familiar

CT

Pubertad

Cada 1-2 aos

- CCRHNP

CT

21 aos

Cada 1-2 aos

- EEI

CT

10 aos del diagnstico

Cada 1-2 aos

SOH: Sangre Oculta en Heces

RS: Rectosigmoidoscopia
CT: Colonoscopia Total
CEDC: Colon por Enema Doble Contraste
CCRHNP: CCR Hereditario No Polipoideo
EEI: Enfermedad Inflamatoria Intestinal
CLNICA:

desafortunadamente la mayora de (CCR) se diagnostican en pacientes sintomticos. Los

sntomas mas frecuentes incluyen: sangre en materia fecal (rectorragia, melenas, hematoquezia o
sangre oculta en heces, SOH, positiva), cambios en el hbito intestinal, sntomas obstructivos, masa
abdominal, perdida de peso o dolor. El hecho de que estas manifestaciones son inespecficas para CCR y

solamente se manifiesten en casos avanzados, explican el hecho de la alta frecuencia de un diagnstico

tardo.
DIAGNSTICO:
TACTO RECTAL: la eficacia del tacto rectal en la deteccin del cncer de recto es menor de lo que antes
se pensaba y solo el 10% de los tumores colorrectales son encontrados con un tacto rectal; los riesgos
del examen no existen y realmente no cabe el argumento del costo beneficio. El tacto rectal puede
definir

las

caractersticas

morfolgicas

de

la

lesin

(cuadrantes

comprometidos;

estenosis,

circunferencia, grado de fijacin, ulcerado, exoftico, adenopatas regionales etc.). El hecho de ser
palpable puede sugerir el tipo de ciruga recomendada y si est fijo puede indicar la necesidad de terapia
complementaria. A pesar de los mltiples exmenes disponibles, el tacto rectal sigue siendo muy
importante.
COLONOSCOPIA: Es el examen con la mayor sensibilidad y especificidad de los actuales para la
evaluacin y diagnstico de patologa orgnica del colon, por lo tanto debe ser el de eleccin a realizar
en un paciente cuyos sntomas sugieran este tipo de patologa. El procedimiento puede completarse
satisfactoriamente en el 98% de los casos, con un tiempo promedio de 30 minutos, y un periodo de
recuperacin de 2 3 horas. Es un estudio seguro con una morbilidad inferior al 0.3%.
De acuerdo al Colorectal Cancer Task Force la colonoscopia se considera el estndar para la deteccin
de adenomas y de CCR por los siguientes argumentos:
1. La reduccin en la mortalidad demostrada en los estudios de (Sangre oculta en Heces) SOH se
atribuye a la realizacin de colonoscopia de seguimiento.
2. Se demostr una reduccin en la incidencia de CCR en el United State National Polyp Study y el
Italian Multicenter Study, dos estudios grandes de cohortes de individuos con plipos adenomatosos
removidos por colonoscopia.
3. Estudios recientes de tamizaje con colonoscopia de tipo transversal indican que la colonoscopia es
ms sensible que el colon por enema, la sigmoidoscopia flexible o la rectosigmoidoscopia mas SOH para
la deteccin de adenomas grandes y lesiones cancerosas.
TOMOGRAFA COMPUTARIZADA: la tomografa computarizada es otra de las herramientas que se ha
desarrollado con un creciente inters como ayuda para el estadiaje pretratamiento de las lesiones
colorrectales. La tomografa helicoidal es la de eleccin pues realiza cortes de 3-5 mm y con la ayuda de
bolos de medio de contraste que resaltan positiva o negativamente las zonas sospechosas o
perilesionales, mejorando el grado de resolucin de las imgenes. Lesiones tumorales contenidas en la
pared

muestran el exterior

bien delimitado y la grasa periclica se aprecia en forma uniforme con

atenuacin baja. No es posible por TAC valorar la invasin microscpica ni determinar las capas
normales del tejido.
La extensin tumoral ms all de la pared puede manifestarse como una masa de bordes irregulares,
extendindose hacia el exterior del margen colorrectal dentro de la grasa periclica; la diseminacin
extracolnica tambin se sugiere por la prdida de los planos grasos entre el colon y los msculos
alrededor y es clara cuando la masa tumoral se extiende directamente a los rganos adyacentes.

TRATAMIENTO: en este tipo de cncer la ciruga es el tratamiento de eleccin, tiene como fin el control
local-regional de la enfermedad. El tipo de reseccin esta basado en el sitio anatmico que est afectado
por la lesin. Principios oncolgicos bsicos que siempre se deben cumplir incluyen la ligadura proximal
de los vasos, reseccin anatmica de la vertiente vasculo-linftica y en bloque del tumor, y garantizar
bordes libres de compromiso (en cncer de recto margen garantizar un margen distal mayor o igual a 2
cm es seguro y no hay diferencias en los ndices de recurrencia local).
Lesiones del colon derecho y ngulo heptico se manejan con una hemicolectoma derecha. Las del
transverso con una colectoma transversa o subtotal. Las del ngulo esplnico, colon descendente y
sigmoides se manejan con una colectoma izquierda o subtotal.
NEOADYUVANCIA: en cncer de recto el estndar de tratamiento es administrar quimioradioterapia
preoperatoria debido a que la accin de la radioterapia incrementada por el efecto radiosensibilizante de
la quimioterapia asociada, origina profundos cambios en la estructura biolgica y molecular del tumor
expuesto al esquema de induccin. Las ventajas con la neoadyuvancia son: disminuye las siembras
tumorales al momento de la ciruga, disminuye el volumen tumoral facilitando la diseccin cortante del
recto, hace ms fcil dejar mrgenes laterales negativos, aumenta los ndices de resecabilidad,
ocasionalmente permite cambiar una reseccin abdomino-perineal por una reseccin anterior baja de
recto y finalmente remueve el recto irradiado, disminuyendo los sntomas de proctitis por radiacin. Se
administran Leucovorin 20 mg/m2 con 5-Fluoracilo 425 mg/m2 simultneamente la radioterapia plvica
45 Gy dividida en 1.8 Gy cinco das a la semana por 5 semanas. El segundo ciclo de quimioterapia se da
concomitantemente con la quinta semana de radiacin. Posterior a la ciruga la quimioterapia se reinicia
despus de 5 semanas si esta indicada. Para esta terapia se pueden tener ndices de respuesta clnica
completa del 30% (desaparicin macroscpica del tumor) y respuesta histopatolgica del 13%
(desaparicin histolgica del tumor).
ADYUVANCIA: La quimioterapia posterior a la intervencin quirrgica tiene un papel en el CCR y de
acuerdo al Consenso de Instituto Nacional de Cncer este tipo de terapia basado en rgimen con 5flouracilo mas leucovorin est indicado en pacientes con Estadio II (subgrupo mujeres) y III.
SEGUIMIENTO: Los pacientes se deben evaluar cada 3 a 4 meses en los primeros 2 aos, luego cada 6
meses por los siguientes 2 aos y posteriormente cada ao. En cada visita aparte de una evaluacin
fsica completa se debe pedir un antgeno carcinoembrionario y en caso de ser mayor a 5 ng por mililitro
o valores en ascenso progresivo, se debe pedir una tomografa y colonoscopia, procediendo de acuerdo
a los resultados.

LECTURAS RECOMENDADAS
1. Mrquez JR, Escobar J, Martnez C, y cols. Colitis isqumica en el Hospital Militar Central. Rev
Colomb Gastroenterol 2001;16(1):8-18.
2. Robert JH, Mentha G. Ischemic colitis: two distinct patterns of severity. Gut 1993; (34):4-6.
3. Fitzgerald SF, Kaminski DL. Ischemic colitis. Semin Colon Rectal Surg 1993; (4):222-8.
4. The Standards Task Force of the American Society of Colon and Rectal Surgeons. Practice
parameters for sigmoid diverticulitis-supporting documentation. Dis Colon Rectum 1995; 38:12632.
5. Franklin ME, Dorman JP, Jacobs M, Plasencia G. Is laparoscopic surgery applicable to complicated
colonic diverticular disease? Surg Endosc 1997; 11:1021-5.
6. Schoetz DJ. Uncomplicated diverticulitis: indications for surgery and surgical management. Surg
Clin North Am 1993; 73:965-74
7. Zuccaro G. Management of the adult patient with acute lower gastrointestinal bleeding. Practice
guidelines. Am J Gastroenterol 1998; 93:1202-8.
8

Winawer SJ. US National polyp study. N Eng J M. 1993; 329 (27) 1977-81.

9. Cohen AM, Minsky BD y Schilsky RL: Chapter 32.7. Cancer of the colon. Cancer: Principles &
Practice of Oncology, Fifth Edition, edited by Vincent DeVita, Jr, Samuel Hellman, Steven A.
Rosenberg. Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia () 1997.
10. Martnez C, Mrquez JR, Snchez W, et al. Bases para el manejo del cncer rectal. Rev Colomb
Gastroenterol 1999; 14(3):143-63.

INFECCION URINARIA EN EL PACIENTE ANCIANO

La infeccin urinaria en el anciano tiene particularidades que la
distinguen de aquella que ocurre en los adultos. Los cambios anatmicos
y funcionales debidos al envejecimiento y las alteraciones en los
mecanismos de defensa, explican las variaciones inmunolgicas, la
diferencia

en

incidencia

segn

gnero

lo

manifestaciones clnicas. El reto homeosttico que

atpico
una

de

las

enfermedad

implica en el anciano, con frecuencia conduce a la aparicin de sntomas

correspondientes

otros

sistemas,

especialmente

aquellos

comprometidos por enfermedades preexistentes.

EPIDEMIOLOGIA
Tanto la infeccin urinaria, como la bacteriuria asintomtica, son muy
comunes en los ancianos. Su incidencia es ms alta en el hombre viejo
que en el hombre adulto, y por lo tanto, la marcada diferencia por
gnero que ocurre en las otras etapas de la vida, es menor en la vejez.
La prevalencia de bacteriuria se relaciona con el estilo de vida y el
estado

funcional.

Los

estudios

revelan

presencia

de

bacteriuria

significativa en el 11% de ancianas que viven en comunidad y en el

20% a 50% en aquellas que estn institucionalizadas.
Condiciones como uso de sondas, estreimiento, enfermedad cerebrovascular previa, alteraciones del estado mental, diabetes mellitus o
declinacin funcional, incrementan el porcentaje. No hay acuerdo en la
literatura sobre la desnutricin como un factor de riesgo.
CARACTERISTICAS CLINICAS
Las infecciones urinarias desde el punto de vista clnico, se han
considerado como altas y bajas. Estas ltimas presentan nicamente
manifestaciones

de

irritacin

vesico-uretral

como

son:

polaquiuria, dolor suprapbico, urgencia y tenesmo vesical.

disuria,

En las infecciones altas tpicas, al cuadro anterior se agregan sntomas

sistmicos de malestar general, anorexia, cefalea, nusea, prdidas
funcionales y a veces fiebre. Esta ltima manifestacin con frecuencia
est ausente. El diagnstico de una enfermedad infecciosa no puede
descartarse en el anciano que no presente alzas trmicas.
Es importante resaltar que no siempre se presentan manifestaciones de
cistitis previa a la aparicin de pielonefritis y que en el anciano las
manifestaciones de infeccin alta pueden ser muy atpicas. Esta
hiptesis debe considerarse ante la presencia de delirium, confusin o
simple deterioro del estado general.
La severidad de la infeccin urinaria puede ser muy variable, pero en el
viejo son ms comunes que en el adulto la aparicin de complicaciones
y el desarrollo de sepsis.
Una condicin muy frecuente en este grupo de edad es la aparicin de
bacteriuria

asintomtica.

No

hay

evidencia

sobre

la

utilidad

de

tratamiento antibitico para garantizar orina estril a largo plazo, ni

para mejorar funcin fsica ni pronstico de sobrevida. Si el paciente
presenta

alguna

manifestacin

atribuible

esta

condicin,

debe

considerarse el diagnstico de infeccin urinaria de expresin atpica y

recibir el tratamiento correspondiente. Solo en casos de precedimientos
invasivos genitourinarios o en la preparacin del paciente para cirugas
mayores, se justifica la esterilizacin de orina en el anciano con
bacteriuria asintomtica.
El sobrediagnstico de infeccin que conduce a repetidos ciclos
antibiticos innecesarios ocurre por el afn de erradicar bacteriurias y
por la incorrecta interpretacin de la disuria en las ancianas, en quienes
debe descartarse el sndrome uretral atrfico y la dermatitis perineal
secundaria a incontinencia como causas no infecciosas del sntoma.
ETIOLOGIA

La etiologa de la infeccin urinaria del anciano es similar a la del adulto.

El microorganismo encontrado hasta en el 80% de los casos es al E coli,
Especialmente de los grupos O, K, H, las cepas que producen
hemolisina, aerobactina, hemaglutinina tipo N y aquellas que estn
dotadas de fmbrias para adherirse a receptores especficos del urotelio.
Otros agentes patgenos incluyen: Enterococcus sp, Klebsiella sp,
Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter sp y Proteus mirabilis. En los
ancianos aparece con menor frecuencia que en los adultos, la infeccin
por cepas de Staphylococcus.
PATOGENESIS
La incidencia de infeccin urinaria y la prevalencia de bacteriuria
asintomtica en ancianos estn relacionadas con cambios anatmicos y
funcionales que debilitan los mecanismos de defensa.
Cambios anatmicos:
Vejiga:
Aumento

del

contenido

de

colgeno

que

afecta

las

propiedades contrctiles del detrusor.

Fibrosis
Trabeculacin
Uretra:
En la mujer estn asociados a hipoestrogenismo que afecta
el epitelio y los tejidos circundantes de soporte.
Prstata:

Es el cambio anatmico ms significativo del varn. La

hiperplasia se inicia a los 50 aos y afecta al 90% de los
hombres en la novena dcada.
Cambios funcionales
Residuo vesical post-miccional. Se considera patolgico
cuando excede a 50 ml.
Disminucin de capacidad vesical.
Disminucin de contractilidad del detrusor.
Alteracin de los mecanismos de defensa
Alteracin de la regulacin de linfocitos T.
Disminucin de produccin de anticuerpos.
Disfuncin de linfocitos T asesinos.
Retardo en al quimiotaxis.
En la mujer ausencia de lactobacilos y colonizacin perineal
por agentes patgenos.
Como alteracin de defensa no relacionada con el envejecimiento se ha
descrito al grupo sanguneo ABH no secretor.
DIAGNOSTICO
El diagnstico bacteriolgico de infeccin urinaria ha sido basado en el
criterio de Kass que establece el lmite de 105 microorganismos por ml.
para la bacteriuria significativa. Por cuanto la bacteriuria asintomtica,
que no justifica tratamiento, es tan comn en los ancianos, ste solo
parmetro no es suficiente para el diagnstico porque no permite
distinguir entre colonizacin y verdadera infeccin. Esta ltima implica
invasin tisular y respuesta del husped.

En presencia de un cuadro clnico tpico de cistitis o pielonefritis, o de un

cuadro atpico no atribuible a otras causas, muestras con conteos
menores al sugerido por Kass, son significativas.
El test de nitritos, pese a los falsos negativos para Enterococcus,
Pseudomonas y Staphylococcus, y la presencia de piuria ayudan al
diagnstico.
Se recomienda cuidado en la toma de la muestra en las pacientes
ancianas en quienes la posibilidad de contaminacin perineal es alta.
TRATAMIENTO
La creciente resistencia de la E coli a la accin de la ampicilina y la
amoxacilina no permiten aconsejar el uso de estos antibiticos en las
infecciones urinarias.
Segn la etiologa revisada es recomendable elegir antibiticos que
cubran la flora esperada para la patologa, mientras se dispone de datos
precisos

de

cultivo

antibiograma.

Pueden

utilizarse

Trimetoprim/sulfametoxazol, quinolonas (Norfloxacina, Ciprofloxacina,

Ofloxacina), cefalosporinas de segunda o tercera generacin, imipenem
y en casos especiales Gentamicina.
La duracin del tratamiento y la va a emplear, dependen de la
clasificacin clnica de infeccin baja o alta y en esta ltima de la
severidad del cuadro, el estado general del paciente y la patologa
concomitante que predisponga a complicaciones, como en el caso de la
diabetes mellitus.
En la cistitis pueden emplearse antibiticos orales en cursos de entre
tres y siete das.
Las pielonefritis sin compromiso marcado del estado general pueden
manejarse con antibitico oral por 14 das. Si el estado del paciente lo
amerita, o hay especial riesgo de complicaciones, o estas ya estn
presentes, el manejo debe ser intravenoso y hospitalario.

Finalmente,

como

el

envejecimiento

implica

una

disminucin

de

filtracin glomerular, para la dosificacin de antibiticos de excrecin

renal, siempre debe calcularse la depuracin de creatinina segn la
frmula de Cockcroff y Gault:

(140 edad ) * peso

* 0.85 en el caso de las mujeres
(72 * creatinina )

De acuerdo a este resultado puede ampliarse el intervalo de aplicacin

del medicamento o mejor an calcular la dosis que el paciente requiere
en cada aplicacin as:
Si 80ml/min. es el valor mnimo normal de depuracin de creatinina,
asumiendo que la frmula anterior aplicada a un caso dado dio como
resultado 40 ml/min. una simple regla de tres permite calcular el
porcentaje aproximado de funcin renal del paciente as:
Si 80 ml/min. represente el 100% de funcin renal
40 ml/min.

Cunto ser?

En este caso el paciente tiene el 50% de funcin y debe recibir el 50%

de dosis de medicamento en cada aplicacin, excepcin hecha de la
primera dosis que debe ser plena. Este sistema resulta til no solo en el
caso de los antibiticos sino en el clculo de las dosis de otros
medicamentos, especialmente digitlicos.
LECTURAS RECOMENDADAS
1. Resnick NM, Dosa D. Geriatric medicine. En Harrison`s Principles of
Internal Medicine. New York, 2005. P 43-53.
2. MacLennon WJ. Urinary tract infections in older patients. Reviews in
clinical gerontology. 2003. 13; 119-127

3. Wood CA, Abrutyn E. Urinary tract infections in older adults. Clinics in

geriatrics medicine. 1998; 14: 267-283.

ENVEJECIMIENTO RENAL.
Jaime Borrero Ramrez
La importancia de los riones se deriva de que a pesar de representar slo un 0,45% del
peso corporal total, el 25% del dbito cardiaco ( 1, 20 Lt ), circula por ellos cada minuto
en un adulto. La unidad funcional es el nefrn,( figura ). Cada rin tiene
aproximadamente 1.200.000 nefrones, cada uno trabajando individualmene pero todos al
unsono.
Funciones del rin. A.Remocin de los productos dedeshecho
B. Regulacin del equilibrio hidroelectrolitco y cido bsico.
C. Remocin de productos qumicos extraos.D. Secrecin de hormonas y sustancias
autocrinas: renina, eritropoyetina, calcitriol, urodilatina. E. Gluconeognesis.
Concepto de depuracin. Es esencial para entender el funcionamiento del rin. Debe
tener las dimensiones de volumen y tiempo por ser el rin un rgano muy
vascularizado. Se lo define como: El volumen de plasma que circula por el rin en la
unidad de tiempo, para extraer toda la sustancia que aparece en la orina.
El rin excreta las sustancias que le llegan por tres mecanismos: filtracin glomerular
pura, filtracin y reabsorcin o filtracin y secrecin; conociendo la concentracin de la
sustancia en plasma y orina y el volumen de orina en el tiempo, se puede calcular la
depuracin; el patrn para definir la funcion renal es la filtracin glomerular que se
determina con la depuracin de creatinina, producto metablico final de la creatina
muscular, que se produce a un ritmo constante, proporcional a la masa muscular.
Conc. Creat.orina mg/dl x vol.orina ml/min
Dep. creat. ml /min = ----------------------------------------------------Creat.plasma mg/dl
Volumen de orina en 24 horas / 1440 min = vol. Min de orina.
Mg/dl en numerador y denominador cancelan.
Los valores normales son en el hombre 110 a 120 ml/min y en la mujer 80 a 100 ml/min

En forma aproximada se la puede calcular con la frmula de Cockroft:

140- edad x peso en kg.
72 x creatinina en suero. En mujeres multiplicar el resultado por 0.85
Los valores normales de creatinina en el adulto varan entre 0, 8 mg /dl a 1,3 mg / dl. El
nitrgeno ureico vara entre 8 y 15 mg /dl

Cmo envejece el rin

.Se calcula en un 12%, la proporcin de personas de 65 aos o mayores, con
enfermedades renales como causa importante de morbimortalidad
El tamao del rin disminuye progresivamente y el peso, de un promedio de 250 gm en
adultos sanos desciende a 200 gm despus de la edad de 70 aos.
La lesion histolgica inicial es la isquemia de los glomrulos corticales que para los 70
aos han disminuido en un 30%, por obliteracin de la luz de la arteriola aferente, con
aumento de la matriz mesangial. Simultneamente progresa la fibrosis tbulo-intersticial
por activacin de los fibroblastos y apoptosis acelerada en las reas de fibrosis.
Estos cambios histolgicos se reflejan en el deterioro funcional: el flujo sanguneo renal
medido por la depuracin de para-amino hipurato, de 60 ml/min/ 1.73 m 2 de superficie
corporal a los 20 aos, ha descendido a 300 ml/min a los 80 aos.
La tasa de filtracin glomerular, desciende tambin: depuraciones de creatinina del orden
de 130ml /min/ 1,73 m2 en la tercera dcada de la vida, descienden linealmente a
95ml/min a los 80 aos.
Fisiopatogenia del envejecimiento renal.
Las investigaciones han demostrado que los siguientes factores intervienen en la gnesis
de la esclerosis glomerular: 1.La hipertensin sistmica e intraglomerular mediada por la
angiotensina 2. 2 La dislipidemia . 3. Los productos finales de la glicosilacin avanzada de
proteinas, lpidos y cidos nucleicos, que al acumularse lesionan los tejidos vascular y
renal. 4.El factor transformador del crecimiento beta que activa la fibrosis, 5. La
angiotensina 2. 6 El stress oxidativo con produccin de radicales libres y peroxidacin de
los lipidos.
Insuficiencia renal aguda en el anciano.
Introduccin.
Estudios espaoles han demostrado que la incidencia de IRA es 3,5 veces mas frecuente
en pacientes mayores de 70 aos, por la concurrencia de patologas como hipertensin,
ateroesclerosis, diabetes, insuficiencia cardiaca y enfermedades malignas. El efecto
adverso de los mltiples frmacos y la mayor frecuencia de cirugas, aumentan la morbimortalidad en ellos, por asociarse con situaciones como la deplecin voumtrica,, la
sepsis,el shock, la nefritis intersticial aguda,la nefrotoxicidad y la obstruccin del tracto
urinario.,
Epidemiologia.
Estudios clinicos han demostrado que la IRA prerenal se presenta en ms del 50% de los
pacientes y contribuyen a ella la deficiente capacidad para concentrar la orina, la baja
percepcion de los mecanismos de la sed y la deficiente consrvacin del sodio en los

ancianos, unidos a los detrimentos de la funcin renal, causados por la edad. Las
alteraciones hemodinmicas causadas por el uso de AINES o de inhibidores de la enzima
de conversin de la angiotensina, que no slo comprometen los mecanismos de vaso
regulacin renal que mantienen la filtracin renal, sino tambn pueden causar nefritis
intersticial. Los AINES pueden ocasionar piuria y deterioro renal o proteinuria severa.
Los medios de contraste pueden causar vasoconstriccin aguda y prolongada con
deterioro renal. El rin del anciano es mas propenso a la IRA isqumica y txica. La
nefropata atero emblica puede presentarse con las canulaciones intra arteriales de
cualquier tipo. El uso de anticoagulantes o los fibrinolticos en pacientes con
ateroesclerosis difusa, pueden desencadenar mbolos de colesterol con manifestaciones
sistmicas del tipo livedo reticularis, prpura, necrosis isqumica de los dedos del pie, de
psimo pronstico, por lo que se debe valorar el riesgo beneficio antes de `practicar
angiografias en los ancianos.
Fisiopatogenia.
1.Alteraciones hemodinmicas y humorales.Durante la isquemia renal, la circulacin se
desva de la corteza a la medula renal; un 85 % de los glomrulos es cortical y 15%
yuxta glomerular.En la IRA hay vasoconstriccin prevalente de la arteriola aferente con
disminucin del flujo plasmtico renal y vasodilatacin de la arteriola eferente, con
reduccin de la presin efectiva de filtracin.
2.Flujo retrgrado.Es el paso del filtrado glomerular hacia los capilares peritubulares y
luego a la circulacin sistmica con la consecuente disminucin en la produccin de
orina.La lesin tisular altera la integridad de las clulas tubulares, las cuales se denudan,
se afectan sus bombas y los mecanismos de transporte de membrana, asi como la
permeabilidad de las uniones intercelulares. El incremento resultante de la presin
onctica peritubular favorece la reabsorcin del filtrado en forma retrgrada a los
capilares.
3,Obstruccin tubular.Producida por detritus celulares, sustancias proteicas, cristales o
secreciones normalmente presentes en el tbulo; la obstruccin tbular aumenta la
presin intratubular, que se transmite en forma retrgrada hacia el glomrulo,
impidiendo la filtracin.
El sndrome de Insuficiencia Renal Aguda IRA.
Se caracteriza por disminucin aguda en la tasa de filtracin glomerular con acumulacin
en la sangre de las sustancias que el rin debe eliminar, con un volumen de orina menor
de 500 ml en 24 horas, y con aumento en los valores de los nitrogenados, nitrgeno
ureico y creatinina.
Fases: de iniciacin, uno a tres dias.De mantenimiento: promedio 10 dias. Diurtica:
hasta 3 semanas.

Causas. En el 60% de los casos, perfusin renal inadecuada ( IRA pre renal ).
Enfermedad renal intrnseca ( IRA renal ).Obstruccin del tracto urinario ( IRA post renal
).
Mortalidad. Varia del 30 al 70% segn la causa; de los sobre vivientes, el 60% recuperan
la funcion renal normal, 30% la recuperan parcialmente y 10% desarrollan insuficiencia
renal dependiente de dilisis.
IRA pre renal.
Causas.
1.Bajo dbito cardaco: infarto del miocardio, taponamiento cardiaco, insuficiencia
cardiaca congestiva, embolismo pulmonar.
2.Deplecin del volumen intravascular: hemorragias, prdidas gastro intestinales, abuso
de diurticos, secuestro de liquidos en el tercer espacio ( peritonitis, obstruccin
intestinal, pancreatitis, cirugia abdominal, sudoracin intensa sin reemplazo de lquidos )
3.Disminucin del volumen arterial efectivo: vasodilatacin perifrica
( sepsis, drogas, shock anafilctico ).
Estados hipoalbuminmicos: cirrosis heptica, sndrome nefrtico.
IRA renal.
1. Por compromiso vascular: vasculitis, hipertensin maligna, embolismo por
colesterol, prpura trombtica trombocitopnica.
2. Por compromiso glomerular: glomerulonefritis rapidamente progresivas, lupus
eritematoso sistmico.
3. Por compromiso intersticial: nefritis intersticial aguda alrgica, pielonefritis aguda
invasiva.
4. Tubular: obstruccin por cido rico, oxalatos.
5. Isqumica: shock sptico.
6. Nefrotxica: drogas ( aminoglucsidos, AINES, medios de contraste. Pigmentos (
rabdomiolisis, hemlisis, ictericia )
IRA post renal
Obstruccin urinaria
Pelvis y urteres:clculos, cogulos,ligadura quirrgica de urteres, tumores o fibrosis
retroperitoneal, pelvis congelada por Ca de cervix avanzado
Vejiga: hipetofia prosttica benigna y cncer de prstata, tumores vesicales invasivos.
Uretra: trauma, estechez.
Diagnstico.Historia cuidadosa y examen clnico completo.Historia de frmacos, toxicos,
trauma, presencia de enfermedad general o multisistmica. Tacto rectal o examen
ginecolgico completo. Anemia severa y deterioro del estado general sugieren
enfermedad hematolgica o insuficiencia renal crnica.

El nitrgeno ureico y la creatinina indican la severidad del proceso y su aumento, la

progresin. Proteinuria, hematuria y cilindros hemticos indican una glomerulopatia.
Orina oscura sugiere hemoglobinuria y con historia de trauma,mioglobinuria.Los cilindros
pardos son propios de la necrosis tubular aguda.
Ecografa renal. Riones grandes o hidronefrticos son indicativos de obstruccin; riones
pequeos, contraidos indican insuficiencia renal crnica.
La acidosis meablica ocasionada por la retencin de aniones fijos y la hiperkalemia, son
signos ominosos que preceden al paro cardaco.
Tratamiento
En la IRA pre renal evaluar rapidamente el estado volumtrico.Si la historia:
deshidratacin, y el examen fsico, piel y mucosas secas, taquicardia, hipotensin
postural- sugieren disminucin del volumen arterial circulante efectivo, pasar 1000 a
1500ml de suero salino isotnico a chorro para repletarlo. Nunca hacerlo si el paciente
tiene historia de insuficiencia cardaca, o presenta ingurgitacin yugular, hipertensin
arterial o presin venosa central de 12 cm de agua o mayor. Si con la carga hidrosalina el
paciente aumenta la diuresis a 80 m/L hora o mas, pero persiste hipotenso, continuar la
infusin a 200ml/hora hasta obtener estabilizacion hemodinmica. Con diuresis de 50-60
ml/hora, continuar hidratacin a 150 ml/hora y agregar dosis pequeas de furosemida, 5
mg i.v. cada 4 horas hasta estabilizacin de la diuresis.
Si la oliguria lleva establecida mas de 24 horas, se la debe considerar como una IRA en
curso y proceder a restringir liquidos a 700 ml/ 24 horas, mas la diuresis en las 24 horas
precedentes; dieta de 4 gm de sal,2 gm de potasio, vitaminas del complejo B y 800 mg
por kg de peso corporal, de proteinas de alto valor biolgico.
Control de la hipertensin arterial con calcio antagonistas, bloqueadores de los
receptores alfa 2 o de accin central como el catapresn
Indicaciones de dilisis.
Sobrecarga lquida- edema pulmonar agudo
Deterioro del estado general.
Hiperkalemia: potasio 6 meq o EKG con ondas T picudas en tienda de campaa
Acidosis metablica: bicarbonato 13 mMoles o menos
Sntomas urmicos: asterixis, frote pericrdico, complicaciones hemorrgicas,
convulsiones, coma.
SNDROME DE INSUFICIENCIA RENAL CRNICA.
Epidemiologia
Causas de la enfermedad en Colombia
Nefropatia diabtica

39%

Glomerulonefritis

22%

Hipertensin arterial

19%

Uropatia obstructiva

8%

Nefritis Intersticial

7%

Desconocida

5%

Etiopatogenia
Las enfermedades causantes de la insuficiencia renal lesionan el rin por los mismos
mecanismos conducentes al envejecimiento renal magnificados: al destruirse
progresivamente los nefrones, los remanentes se hipertrofian para tratar de conservar la
funcin y se hacen hiperfiltrantes, pero la hipertensin transglomerular consecuencial los
lesiona progresivamente hasta iniciarse la etapa urmica de la falla renal,
Caractersticas clinicas y tratamiento
La primera manifestacin de la enfermedad es la poliuria con nicturia causadas por la
prdida de la capacidad de concentracin tubular.
Anemia. La causa la inadecuada produccin de eritropoyetina por el rin y se trata con
la administracin de eritropoyetina, que slo es efectiva si los depsitos de hierro, cido
flico y vitamina B12 son adecuados,
La funcin plaquetaria se altera y hay prolongacin del tiempo de sangria; se mejora con
la dilisis, la correccin de la anemia y los estrgenos conjugados.
Hipertensin y enfermedad cardiovascular. Los principales factores de riesgo para la
enfermedad cardiovascular son la diabetes y la hipertensin arterial. Las causas de
hipertensin arterial en la IRC son la hipervolemia resultante de la retencin de sodio y
agua, que usualmente responde a la restriccin de sal en la dieta y al control de la
hipervolemia, que a veces slo se controla con la dilisis crnica.Si la diuresis es
insuficiente, se debe administrar furosemida.
Si el control de la hipervolemia es insuficiente, indica que la hipertensin se debe a hiper
reninemia y al exceso de actividad simptica, conjugado con los vasoconstrictores:
endotelina, hormona antidiurtica, norepinefrina: la deficiencia del vasodilatador, xido
ntrico, tambin puede contribuir. Si los inhibidores de la enzima de conversin no son
suficientes, se deben agregar los beta bloqueadores y los vasodilatadores.
La persistencia de la hipertensin o su severidad debe hacer sospechar la existencia de
estenosis de la arteria renal, corregible por angioplastia.
Sistema cardiovscular:compromiso severo de arterias coronarias, cerebrales y perifricas.
Hipertrofia ventricular izquierda o cardiopatia dilatada
Pericarditis.De mayor riesgo si hay hiperfosfatemia o hiperparatiroidismo secundario.
Lpidos.Hiperlipidemia, hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia.
Piel.El prurito es muy comn y resulta del depsito del exceso de fosfato en los tejidos y
del hiperparatiroidismo secundario resultante de la enfermedad. Se trata con
quelantesdel calcio y con cremas humidificantes. En la uremia severa puede aparecer la

escarcha urmica causada por el depsito de cristales de urea; la piel es plida o

pigmentada.
Deshidratacin.complicacin frecuente de la IRC, secundaria a la eliminacin de orina
diluida.
Tracto gastrointestinal. Aucuando los niveles de gastrina se elevan, la incidencia de
lcera pptica es similar a la de la poblacin general, pero son frecuentes la esofagitis y
la gastritis que causan nusea, vmitos, pirosis y anorexia; sangrados ocultos o activos.
Aumenta tambin la incidencia de pancreatitis,
Sistema nervioso. Se altera la actividad de la Na/K ATPasa y la funcin de la hormona
paratiroidea, que ocasionan cambios en el transporte del calcio, que contribuyen a las
alteraciones en la neurotransmisin
Fatiga, disminucin de la concentracin, irritabilidad, temblor, asterixis, aumento del
tono muscular, agitacin, mioclonus, meningismo, piramidalismo, Babinski,convulsiones y
coma.
Neuropatas perifricas sensitivo-motoras, prdida de la sensibilidad con distribucin en
guante y media; debilidad y atrofia musculardistal, usualmente simtrica, pero tambien
mononeuroptica con compromiso de pares craneales; sndrome de piernas inquietas y
calambres musculares que pueden corregirse con quinina; insomnio y alteraciones
psiquitricas con tendencias suicidas. Miopatas causadas por deficiencia de vitamina D.
Inmunologia. La uremia afecta el sistema inmunitario con aumento de la incidencia de
infecciones.
Osteodistrofia renal. Mediante la biopsia renal se identifican dos tipos de enfermedad
sea renal: la de alto recambio seo causada por un exceso de Hormona Paratiroidea que
estimula la reabsorcin sea y el hueso neoformado tiene un exceso de colgeno
desorganizado; las radiografias muestran reabsorcin sub peristica en las falanges,
erosin de las metfisis y de las cabezas claviculares.Su forma ms severa es la ostetis
fibrosa qustica.La acidosis de la insuficiencia renal estimula la reabsorcin de calcio del
hueso.
La segunda es la enfermedad sea de bajo recambio: los niveles de hormona paratiroidea
son bajos, el recambio seo est muy disminuido, con osteomalacia y huesos poco
mineralizados; sta enfermedad sea se desarrolla si la ingestin de calcio y sus niveles
plasmticos son suficientemente altos para suprimir la secrecin de hormona paratiroidea
por debajo de los niveles requeridos para lograr recambios seos normales; los niveles de
vitamina D pueden tambin ser bajos. Las radiografas pueden mostrar fracturas
mltiples o pseudo fractruras: zonas corticales radiolcidas perpendiculares a la
superficie del hueso.
Hiperparatiroidismo secundario.Las causas principales de osteodistrofia renal son la
retencin de fosfatos y la produccin inadecuada de vitamina D por el rin, al no

producirse la segunda hidroxilacin de la 1-25.hidroxi-D3.La deficiencia de vitamina D

reduce la absorcin intestinal de calcio; al retenerse fosfato por el rin, aumenta en el
plasma, al paso que el calcio disminuye; el continuo aumento del fsforo plasmtico,
disminuye an mas el calcio. Al depositarse fosfato de calcio en los tejidos, se estimula
aun mas la hipocalcemia y la produccin y aumento de la hormona paratiroidea,
generndose el hiperparatiroidismo secundario. Los niveles sltos de fsforo estimulan la
secrecin de hormona paratiroidea e inhiben la produccin renal de vitamina D; como
normalmente esta vitamina se liga a receptores en las clulas paratiroideas, para inhibir
la secrecin de hormona paratiroidea, su deficiencia contribuye al exceso de produccin
de la hormona.
.Eventualmente la secrecin de hormona paratiroidea se hace autnoma y no desciende
aunque aumenten los niveles de calcio por movilizacin sea. Se se denomina a este
estado hiperparatiroidismo terciario
Tratamiento de la falla renal Se basa en el control de la hipertensin arterial: dieta
hiposdica, 5 gm de cloruro de sodio por dia. Utilizar racionalmente las drogas anti
hipertensivas: inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina, calcio
antagositas, beta bloqueadores y vasodilatadores .
Control del nivel del fsforo; dieta baja en fsforo y en grasas de alta saturacin, utilizar
carbonato de calcio sobre las comidas como quelante.Calcitriol para inhibir la secrecin de
hormona partiroidea, el recambio seo y aumentar la absorcin del calcio por el intestino.
Sulfato ferroso y cido flico para controlar la anemia. Al progresar la insuficiencia renal
se requerirn hierro y eritropoyetina parenterales
Con el deterioro progresivo de la funcin renal, al aumentar las cifras de nitrgeno ureico
por encima de 50mg/dl, de creatinina mayor de 6 mg/dl y al disminuir los valores de la
depuracin de creatinina a cifras de 15 ml / min, los pacientes entran en la etapa de
insuficiencia renal terminal y son candidatos para los programas de reemplazo renal:
Hemodilisis crnica intrermitente Dilisis peritoneal continua ambulatoria y si son
elegibles, Trasplante renal.

Lecturas recomendadas.
1Choudhury D, Levi M. Renal Function and Disease in the Aging Kidney.En Schrier
RW.Diseases of the Kidney and Urinary Tract Philadelphia: Lippincott 2001 pag 23872420 vol 3
2 Montero O.-Envejecimientorenal, En Borrero J.Montero O.Nefrologa-Fundamentos de
Medicina, Medelln,2003 CIB, 4 Ed

pag 637- 642.

3 Mejia G.Insuficiencia Renal Aguda, En Borrero J. Montero O- Nefrologa- Fundamentos
de Medicina, Medelln 2003 CIB 4 Ed.pag
710-727
4 Field M, Pollock C, Harris D, The Renal System, London Churchill

Livingstone,2001.

5. Borrero J, La Nefrologia como disciplina en el nivel primario de atencin.Universidad

SurColombiana-Hospital Universitario de Neiva 2002.

LA PRSTATA (Hiperplasia benigna y Cncer)

Por: Juan Fernando Uribe Arcila

GENERALIDADES
La prstata es la combinacin de un estroma de msculo liso,
fibroblastos, vasos y nervios que

forma un citoesqueleto de matriz

celular ms un epitelio glandular prosttico con clulas de tres tipos:

Secretorias (son el 70% y secretan el antgeno prosttico), basales
(30%) y neuroendocrinas

(menos

del 1%,

producen

substancias

inusuales para la prstata como la serotonina) manteniendo una delicada

comunicacin paracrina (principal) y autocrina (secundaria) entre las
partes de la glndula. (Ver esquema nmero 2)
Pese al olvido de mdicos y profanos, la prstata es el ms grande de los
rganos genitales accesorios del varn con una funcin importante en la
composicin del semen, aportando su
acidez vaginal y

capacidad de contrarrestar la

un medio adecuado para la proteccin inicial de los

espermatozoides (Coagulo seminal) y su posterior liberacin con

adecuada motilidad en el interior de la vagina (licuefaccin del semen).
Adicionalmente es bien conocida su funcin como direccionador del
eyaculado en forma antergrada.

En otras palabras, sin prstata es

imposible la reproduccin de la especie humana.

LA PROSTATA COMO ELEMENTO HISTORICO
La prstata ha sido descubierta, olvidada y redescubierta en varias
generaciones durante la historia de la Medicina.

El trmino prstata

se le atribuye a Herfilo de Alejandra 300 aos a.c. para referirse a las

estructuras que se encontraban antes de llegar a la vejiga (Del griego
Pro: Antes e Histanai: Yacer).
Los mdicos de la antigedad conocan de la obstruccin urinaria y de la
enfermedad litisica

vesical tan abundante para la poca,

pero

ignoraban la existencia de un rgano con potencial de obstruccin como

la prstata; incluso el gran Hipcrates

que nunca practic disecciones

en cadveres ignoraba este y otros conceptos anatmicos bsicos. Slo

fue hasta el siglo XVI que Vesalius hizo una correcta descripcin de la
prstata publicada en

la Tabulae Anatomicae en 1538, ya que

previamente tampoco apareci en los dibujos mdicos de Leonardo da

Vinci, ni de ninguno de los otros anatomistas de

renombre quienes

cometieron con ella un gran pecado de omisin.

ANATOMIA DE LA PROSTATA
Con frecuencia los clnicos se refieren a la prstata por su antigua
divisin en lbulos diseada por Lowsley (1912), para l existan cinco
lbulos clsicos: Dos laterales, anterior, posterior y medio con los que se
obtienen referencias anatmicas ms prcticas. En la actualidad la
estructura lobular ha sido reemplazada por la de zonas concntricas
diseada

por

Mc

Neal

(1968)

en

donde

cada

zona

tiene

comportamiento morfolgico, funcional y patolgico definido.

un
La

divisin de Mc Neal es como sigue:

1

Zona perifrica: Es la divisin ms grande.

glandular.

Contiene el 75% del tejido

En esta regin se originan la mayora de los adenocarcinomas

(CAP).
2

Zona central: Corresponde al 25% del tejido glandular. La posibilidad de

adenocarcinoma (CAP) en esta zona es menor pero posible.

Zona periprosttica: Rodea la uretra proximal y el verumontanum.

Es la

ms pequea de las cuatro zonas, sin glndulas. Desembocan los conductos

eyaculadores.
4

Zona de transicin: Corresponde al 5% de la masa total de la glndula y es

el sitio donde se origina la hiperplasia benigna de la glndula (HPB).
EPIDEMIOLOGIA DE LAS ENFERMEDADES PROSTATICAS

Gramo por gramo de tejido la prstata tiene la frecuencia ms alta de

enfermedades que cualquier otro rgano del cuerpo.

A pesar de su

pequeo volumen presenta una incidencia excepcionalmente alta de

cncer, lesiones inflamatorias crnicas y por supuesto crecimiento
benigno. Se calcula que las tres patologas ms comunes de la prstata
se

distribuyen

as:

Hiperplasia

(80%),

Adenocarcinoma

(18%)

prostatitis (2%).
El crecimiento benigno de la glndula es el tumor benigno ms comn en
el ser humano; se hace ms prevalente hacia la edad de 50 aos y llega
a ser casi universal en los hombres mayores de 80 aos como lo
demuestran los estudios que relacionan el diagnstico de HBP en
autopsias segn la edad (80% entre los 70 y 79 aos; 90% en los
mayores de 80%).

De igual manera el adenocarcinoma de prstata

(CAP) es luego de los tumores piel el

carcinoma ms prevalente que

afecta al individuo masculino superando a los de pulmn y colon, aunque

es el segundo en porcentaje de muertes siguiendo al de pulmn. (Ver
cuadro # 1):

Cuadro # 1: Prevalencia de cncer segn los diferentes sitios

para el 2005
LOS

FACTORES

EPIDEMIOLOGICOS

ASOCIADOS

PARA

HIPERPLASIA Y CANCER
Las investigaciones alrededor de la prstata son incesantes y aunque los
estudios sobre factores asociados en la HBP y el CAP no son
concluyentes los siguientes estn considerados:

HBP, CAP y edad: La incidencia de HBP se incrementa

dramticamente por la edad.

Sin embargo la edad no puede

considerarse en s misma un factor de riesgo. Con los aos se

conjugan factores que conducen a la fisiopatologa de la

hiperplasia (HPB). En el CAP la edad es un factor crtico por los
radicales de oxgeno libres que son parte integral de la
fisiopatologa hasta el punto de considerar que el riesgo de tener
focos de adenocarcinoma a los 90 aos es igual al de la HPB
(90%).

HBP, CAP y Raza: Es bien conocida la baja incidencia de

hiperplasia entre los asiticos comparada con otras razas tanto
para hiperplasia benigna (HPB) como para cncer (CAP). En ellos
el factor protector parece ser la dieta (rica en protectores como
la soya y sus fitoestrgenos y el te verde con sus polifenoles) y
la gentica del receptor andrognico. La raza negra es la ms
afectada por el CAP en razn de alteraciones genticas en los
receptores de vitamina D y en la potencia de la 5 alfa reductasa
insoenzima 2 que producen DHT que es ms potente en ellos.

HBP, CAP y Gentica: Los estudios de

han demostrado un

componente gentico inherente a la HBP que parece ser del tipo

autonmico dominante. Este factor parece ser ms vlido para
los hombres con prstatas grandes y cirugas tempranas. En
CAP el componente familiar o racial equivale a un 14% de los
tumores.

Lo que quiere decir que la mayora (86%) son

espordicos dependientes de factores ambientales o dietas.

HBP, CAP y Estilo de vida: Se ha encontrado una mayor

incidencia de consulta en grupos socioeconmicos altos para la
HPB.

El CAP tiene relacin con profesiones que utilizan el

cadmio (pinturas, bateras o disolventes) y con el uso de

pesticidas tipo Bromuro de metilo.

HBP, CAP y Dieta: Se ha postulado que elementos de la dieta

oriental como la soya

con alto contenido de Fito-estrgenos

pueden ejercer un papel protector para ambos (CAP y HPB). Los

licopenes del tomate, los polifenoles del te verde y el selenio son
fuertes protectores del cncer de prstata.
colesterol

saturado

Phenylimidazopiridina

(precursor

de

La dietas altas en
la

testosterona),

(PhiP) presente en las carnes u otros

alimentos carbonizados y altas en calcio (inhibidor de la vitamina

D) predisponen a la aparicin de la enfermedad.

HBP, CAP y Enfermedades asociadas: Es frecuente que

coexista una HBP clnica en pacientes con diabetes mellitus, HTA
o enfermedades cardiovasculares. Aparte de la relacin de estas
patologas con la edad podran existir otros factores especficos
en cada una. En la Diabetes Mellitus por ejemplo, independiente
de los daos

neurolgicos,

el hiperinsulinismo promueve la

actividad andrognica lo que podra resultar en aumento de HBP,

aunque no hay relacin con el CAP.

En cambio en los

alcohlicos por la cirrosis heptica est asociados con una menor

incidencia de HBP.
LA PATOGENESIS DE LA HIPERPLASIA BENIGNA
Segn el modelo de Isaacs y Coffey la historia natural de la HBP
comprende una fase his-topatolgica y una clnica. La primera no
necesariamente produce signos o sntomas y se subdivide a su vez
en dos fases: Microscpica que es comn a la mayora de los
hombres en el transcurso de su vida y que precede a la siguiente en

una dcada y macroscpica, con manifestaciones clnicas, fase que

es alcanzada en promedio por un 50% de los pacientes. Aunque los
andrgenos no son los causantes de la HBP el desarrollo de la
enfermedad requiere de la presencia de andrgenos testiculares
durante el desarrollo fetal de la prstata, la pubertad y la vejez;
aunque como la edad no es un factor de riesgo, es junto con ella
un imperativo para el desarrollo de HBP, de tal manera que el
rgano es andrgeno-dependiente. La patognesis de la Hiperplasia
Benigna (HPB) se concentra actualmente en cinco posibles teoras
que no son excluyentes entre s:

HIPOTESIS

DE

LA

DIHIDROTESTOSTERONA

(DHT)

EDAD: Se basa en que la testosterona y su metabolito activo la

DHT son indispensables para el desarrollo de HBP y que sus
niveles se elevan en individuos mayores de 40 aos. Es factor
permisivo.

IMBALANCE ESTROGENOS/TESTOSTERONA: Con la edad

existe un disbalance en el nivel de estrgenos circulantes que
pueden ser convertidos en andrgenos (aromatizados) por la
glndula causando crecimiento estromal.

INTERACCION EPITELIO ESTROMA: El estroma de la prstata

y el epitelio mantienen una sofisticada comunicacin de tipo
paracrino.

La HBP puede ser causada por la prdida en los

mecanismos de control de la proliferacin celular con un redespertar

del proceso embriolgico de crecimiento prosttico

en la edad madura.

REDUCCION DE LA APOPTOSIS: La apoptosis es un proceso

bioqumico activo y no pasivo como la necrosis que mantiene el

balance de la replicacin celular y mantiene esttico el tamao
de la prstata.

La hiptesis se basa en una menor muerte

celular programada en la HPB que causa un aumento del

volumen de la glndula.

TEORIA DE LAS CELULAS MADRES: Postula que existe un

incremento anormal del nmero de clulas clonadas originadas
en las clulas primordiales o Stem Cells localizadas entre las
clulas basales que proliferan en un nmero limitado de
divisiones con dependencia de los andrgenos.

LA PATOGNESIS DEL CANCER DE PROSTATA

La aparicin de un adenocarcinoma de prstata (CAP) es un proceso
secuencial, acumulativo, no necesariamente ordenado que implica
cambios genticos (Familiares o raciales), genotxicos (por factores
ambientales o dietticos que daan el DNA) y epigenticos (factores que
afectan la clula pero no el DNA).

El cncer de prstata tiene una

primera fase histolgica que puede o no progresar a un adenocarcinoma

evidente, clnico o agresivo. Cuando progresa el adenocarcinoma tiene
dos fases definidas: La metastsica y la hormonoresistencia.

La

iniciacin del cncer de prstata involucra anormalidades en los

cromosoma 1 y 8, alteraciones del receptor andrognico en diferentes
genes activadores o supresores que son manipulados a conveniencia del
tumor.

LOS SINTOMAS PROSTATICOS

Los trminos hiperplasia Prosttica (crecimiento), obstruccin prosttica y
sntomas prostticos estn interrelacionados pero no son sinnimos. Cada uno
puede estar presente de manera individual o en conjunto con los otros (Ver

esquema 2).

H
CRECIMIENTO

B
D

O
OBSTRUCCION

S
SINTOMAS

Esquema # 2: Los tres componentes de la HPB

1) CRECIMIENTO (HIPERPLASIA - H): Hiperplasia es un

diagnstico histolgico y es el trmino patolgico correcto
puesto que la

glndula experimenta un aumento del nmero

de clulas y no un aumento del tamao de las mismas, por lo

que el trmino hipertrofia es incorrecto.
2) SNTOMAS (S): El complejo sintomtico de los pacientes
con

HBP

correspondi

antiguamente

al

trmino

Prostatismo, que fue reemplazado por el ms preciso de

Sntomas Urinarios Bajos (SUBS) puesto que el conjunto

de manifestaciones del Prostatismo no son especficas de

los trastornos prostticos.
inferior

se

dividen

en

Los sntomas del tracto urinario

Obstructivos

Sntomas

del

Vaciamiento e Irritativos o Sntomas del Almacenamiento.

Los sntomas irritativos o del almacenamiento son los ms
molestos para el paciente y los que motivan su consulta. La
frecuencia, la urgencia y la urge-incontinencia se relacionan
con inestabilidad del detrusor con o sin obstruccin del tracto
de salida:
SINTOMAS OBSTRUCTIVOS (DEL VACIAMIENTO)

Disminucin de fuerza y calibre del Chorro urinario

Vacilacin o dubitacin al comenzar la miccin
Pujo
Chorro intermitente o interrumpido
Sensacin de un vaciamiento incompleto
Goteo Postmiccional
Retencin de Orina
Incontinencia por Rebosamiento
SINTOMAS IRRITATIVOS (DEL ALMACENAMIENTO)

Polaquiuria
Nicturia
Disuria
Urgencia Urinaria
Tenesmo vesical
Incontinencia de Urgencia

Es necesario establecer el Ritmo miccional que se expresa como una razn

cuyo

numerador son las micciones diurnas y el denominador las nocturnas.

Ejemplo: Ritmo miccional 8/3 o 5/10. Detectar la "polaquiuria" que es el

aumento en el nmero de micciones diurnas sobre un patrn establecido (o
ms de seis micciones)

y la "nicturia" que es el aumento del nmero

nocturnas sobre un patrn previo (o ms de dos micciones en la noche) y que

debe diferenciarse de la poliuria nocturna cuya etiologa es diferente, pues
corresponde a pacientes, generalmente de edad,

que utilizan diurticos o

tienen patologas cardacas que llevan a una redistribucin de lquidos en la

noche, con volmenes de diuresis que equivalen a un 30% o ms del total de
24 horas.

La sospecha por medio de estas preguntas de una HBP clnica

debe llevar a la

elaboracin de cuestionarios sistemticos que

otorgan un puntaje objetivo; el ms ampliamente utilizado es el

IPSS (Internacional Prostate Symptom Score) que con sus 7
preguntas y un puntaje entre 0 y 35 podr cuantificar la
severidad del problema. La hematuria no es un sntoma directo
de problemas prostticos, ni siquiera del CAP.
3) OBSTRUCCIN (O):
La obstruccin slo puede valorarse mediante un examen como
la urodinamia. Existen
signos indirectos de obstruccin como el aumento del residuo
postmiccional. Es necesario recordar que en pacientes con sntomas urinarios bajos
(SUBS) pueden existir
trastornos de la contractibilidad del detrusor como problema
primario o como consecuencia de largos perodos de obstruccin. El detrusor que es
el msculo propio de
la vejiga, cuando est obstruido trabaja durante la miccin en
forma anormal por
las altas presiones que se generan dentro de la vejiga. Cuando
esta situacin se pro-

longa por largo tiempo ocurren cambios estructurales en el

msculo como trabeculacin y divertculos.

La situacin anterior causa hipertrofia del

msculo con un incremento de la masa total de la vejiga que paradjicamente

trabajar con menos fuerza
3) ZONAS DE COMBINACIN
-

OBSTRUCCION + CRECIMIENTO (Zona A): Paciente con

crecimiento y

obstruccin pero con pocos sntomas.

No

aceptar tratamientos agresivos, es un buen candidato para

tratamiento mdico.
-

CRECIMIENTO + SNTOMAS (Zona B): Paciente con

prstata aumentada de tamao y sintomtico pero sin
evidencia urodinmica de obstruccin. Caso raro.

OBSTRUIDO + SINTOMAS (Zona C): Paciente obstruido y

sintomtico.

Debern descartarse otras patologas como

estenosis de uretra o disinergias del esfnter.

-

OBSTRUCCION + CRECIMIENTO + SINTOMAS (Zona D):

Caso clsico con los tres componentes.

Debe recibir

tratamiento mdico o quirrgico.

EXAMEN FISICO DE LA PROSTATA:
a

Generalidades:

El examen la prstata se realiza con

acostado en de

cbito dorsal con el abdomen expuesto y las piernas das. El objetivo de

esta posicin es lograr un examen prosttico que incluya una adecuada
palpacin bimanual.
b

Inspeccin:

Antes del tacto rectal, se inspecciona la patologa , que ,

fisuras y ms raramente tumores o condilomas.

c

Palpacin: El guante se lubrica generosamente; se introduce el dedo

con , dirigindoloombligo.
rectal.

Inicialmente el tono del esfnter

ampolla

Se puede controlar el reflejo bulbo-cavernoso" solicitando al

paciente que relaje el esfnter, presionando el glande con la mano

opuesta; es positivo cuando se produce una contraccin involuntaria del
esfnter anal. La prstata se examina mediante una palpacin leve de la
pared anterior del recto; se determinan los lmites superior y laterales,
grado de protrusin hacia la del recto y surco medio. Cada lbulo se palpa
cuidadosamente

registrando

su

consistencia:

Normal

(cauchosa)

anormal (adenomatosa, fibroadenomatosa trea), la presencia de ndulos

o irregularidades y la cia de dolor a la movilizacin. La prstata normal
elstica, plana e indolora.

Se realiza una palpacin bimanual del

abdomen, identificando la presencia de un lbulo medio, que es un

crecimiento de glndula hacia la vejiga.
d

Valoracin del tamao: Para registrar el tamao real necesita de

experiencia en el examinador.

El mtodo ms simple es valorar si es

normal o est aumentada de tamao. Con mayor experiencia puede

registrarse el peso en gramos (la prstata normal tiene un tamao de
unos 20 c.c. de tejido que equivalen uno a uno en gramos). Y el tamao
de una ciruela. Existen varias formas tericas para registrar el tamao:

DIAGNOSTICO
1) Antgeno Especfico de Prstata (PSA): Este examen se convirti en
pilar del diagnstico y seguimiento del cncer de prstata al acercarse al
marcador "ideal".

Sin embargo es un marcador de "rgano" y no de "

tumor", por lo que puede aumentarse con cualquier tipo de manipulacin

a la prstata (es mayor luego de una biopsia TR que por una cistoscopia y
mayor en este que en un tacto rectal que poco lo modifica).

Los valores

aceptados como normales son de 0 a 4 ng/ml, sin embargo es ms

importante la tendencia que presentan los diferentes valores en el tiempo

que un solo valor absoluto. Una tendencia actual ha fijado la frontera en
valores tan bajos como 2.5 ng. El desarrollo de otros exmenes como la
fraccin

libre del PSA ampla la posibilidad de un diagnstico ms

oportuno del cncer en la zona indeterminada de valores entre 4 y 10 ng,

con valores de corte sospechosos para el antgeno libre por debajo del
15% del antgeno total.
2) ECOGRAFIA

ECO suprapubica: Se debe ordenar como renal, vas urinarias,

vejiga, prstata suprapbica y medicin de residuo. Es el mtodo de
tamizaje radiolgico ms adecuado para el tracto urinario.

ECO Transrectal: No debe ser ordenada de rutina para evaluar la

prstata.

Es el mtodo para tomar la biopsia transrectal con tomas

mltiples (al menos 8 tomas) que es la nica forma real de

diagnosticar y clasificar el CAP. El patlogo lee un puntaje del grado
de diferenciacin celular en dos poblaciones (Gleason) que vara entre
1+1 y 5+5 que es un factor pronstico.
3) OTROS EXAMENES

Urodinamia: Ya fue mencionado anteriormente que es la forma ideal

de valorar la obstruccin. Consta de tres partes: La uroflujometra, la
cistometra

las

curvas

de

presin-flujo.

nomogramas que precisan el diagnstico.

Pueden

aplicarse

No es examen de rutina

pero ayuda en casos en que se sospechan patologas asociadas como

vejiga neurognica.

Cistoscopia: Es la forma de examinar la prstata por visin directa.

Permite el diagnstico del lbulo medio, las estenosis de uretra, el
estado de la vejiga, la presencia de clculo y sigue siendo el par
diagnstico con la Urografa excretora para la evaluacin de la
hematuria.

Gamagrafa sea: Para clasificacin del estado en CAP.

Busca

metstasis seas.

TAC: Para clasificacin del estado en adenocarcinoma, en especial la

invasin local.
TRATAMIENTO DE LA HIPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA
TRATAMIENTO MEDICO:
Alfa bloqueadores
Actan relajando el estroma de la glndula. Mejoran los sntomas y muy
poco la obstruccin. Presentaciones:

Prazosina (MINIPRESS y MINIPRESS DE LIBERACIN CONTROLADA)

Presentacin: Tabletas de 1 mg. Dosis: 0,5 a 2 mg para comenzar.
Terazosina (HYTRIN, TRUCTUM)
Presentacin: Tabletas de 2 y 5 mg.

Dosis: 5 a 15 mg

Doxazosina (CARDURAN, DALGEN)

Presentacin: Tabletas de 2 y 4 mg Dosis: 2 a 8 mg
Tamsulosina (SECOTEX, OMNIC, PROSLOSIN)
Presentacin. Tabletas de 4 y 8 mg
Dosis: 0.4 a 0.8 mg
Alfuzosina (XATRAL OD)
Presentacin: Comprimidos de 10 mg
Antiandrgenos

Dosis: 10 mg

Actan sobre el epitelio glandular bloqueando de la 5-alfa-reductasa,

producen una disminucin de niveles circulantes de dihidrotestosterona
(DHT),

metabolito

activo

la

testosterona,

mejorando

sntomas

disminuyendo el tamao hasta un 30%. Presentacin:

Finasteride (FINASPROST, NASTEROL)
Presentacin: Tabletas de 5 mg. Dosis: 5 mg diarios
Fitoterapias
En nuestro medio es muy difundido el uso de Serenoa Repents obtenida de la
palma enana de la Florida. efectos de bloqueo de 5 alfa reductasa y
antiedematosos de la prstata
Serenoa Repents
Presentacin: Tabletas de 80 y 160 mg
TRATAMIENTO QUIRURGICO

Dosis: 160 a 320 mg diarios

Existen dos opciones de tratamiento quirrgico la adenomectoma

abierta y la Reseccin transuretral (RTU) que son el estndar de oro del
tratamiento. Alteran la eyaculacin pero no la ereccin.
Otros mnimamente invasivos
Se han utilizado mtodos como balones dilatadores, stent uretrales,
radiofrecuencia y sobretodo lser que aunque costoso es el nico que
pas la prueba del tiempo.
TRATAMIENTO DEL ADENOCARCINOMA DE PROSTATA
Espera expectante
Se utiliza en pacientes mayores de 70 aos cumpliendo criterios
definidos: Grado de gleason igual o menor a 6, PSA menor de 10 ng y
menos de 5% de compromiso en la biopsia.
Ciruga
La prostatectoma radical es el estndar de oro de los tratamientos
curativos. Puede hacerse abierta o laparscopica. Existen riesgos como
la incontinencia y la impotencia.
Radioterapia
Es un tratamiento radical con intencin curativa.

Puede administrarse

como braquiterapia (semillas radioactivas que se introducen en la

glndula) o teleterapia (la fuente es externa). Esta ltima es el mtodo
ideal cuando es conformacional y trimensional que minimiza los riesgos.
Es un buen mtodo radical para el paciente de edad.

Hormonoterapia
Es

el

tratamiento

paliativo

por

excelencia.

Puede

hacerse

bioqumicamente con anlogos GnRH con o sin antiandrgenos orales o

quirrgicamente con orquidectoma.
Otros tratamientos adyuvantes
Cuando

el

paciente

est

en

hormoresistencia

pueden

intentarse

esquemas de quimioterapia, el uso de otros antiandrgenos de segunda

lnea como el ketoconazole, los esteroides para paliacin de sntomas y
bifosfonatos como el cido zolendrnico (Zometa) para disminuir las
complicaciones de las metstasis seas.
LECTURAS RECOMENDADAS:

Guess H.: Epidemiology and natural History of Benign Prostatic

Hyperplasia. Urol Clin, 1995; Vol 22, No 2.
Partin A, Rodriguez R. The molecular biology, Endocrinology and Physiology of the
prostate and seminal vesicles. En Kavoussi, Novick, Partin y Peters. Campbell`s Urology.
8a ed. Saunders, Philadelphia, London, New York, St Louis, Sydney, Toronto, 2002. pp
1237-1283.
Kibel, A, Nelson J. Molecular genetics and cancer biology. En Kavoussi, Novick, Partin y
Peters. Campbell`s Urology. 8a ed. Saunders, Philadelphia, London, New York, St Louis,
Sydney, Toronto, 2002. pp 2625-2660

Mc Neal JE. Regional morphology and pathology of the prostate. Am

J Clin Pathol 1968; 49: 347-357.
Tercer comit Internacional de consenso sobre la HBP. Recomendaciones de 1996.
Guas de prctica Clnica de la Sociedad Colombiana de Urologa.
prosttica benigna. Urologa Colombiana, Vol 1, No 1, 2003.

Hiperplasia

Guas de manejo del Adenocarcinoma de prstata. NCCN (National Comprenhensive

cancer network)
Kirby Roger. An Atlas of prostatic diseases. 3a ed. The Partenon publishing group.
Boca Raton, London, New York, Washington, 2003

PATOLOGIA DEL TRACTO GENITAL FEMENINO.

Luis Hernando Garca Ortiz. M.D.
Medicina Interna - Geriatra Clnica.
Centro Integral de Envejecimiento Fundacin Santa Maria de los lamos.
Facultad de Ciencias de la Salud .Universidad Tecnolgica de Pereira.
..estamos los dos cerca del cielo, seora / porque vos sois bella y yo soy
viejo
Vctor Hugo.
INTRODUCCION.
El aumento de la expectativa de vida es un fenmeno demogrfico que involucra
cambios en el ejercicio de nuestra prctica clnica. Ser ms habitual en nuestra
consulta diaria la atencin de pacientes geritricos. Es importante entonces
conocer los problemas ms frecuentes y su impacto en la calidad de vida de esta
poblacin.
Las mujeres en edad geritrica son post-menopausicas. La menopausia ocurre
entre los 45 y 55 aos.
Es importante conocer los cambios asociados al envejecimiento en el TGF (tracto
genital femenino) para diferenciarlo de enfermedad. Pero es tambin importante
conocer como estos cambios afectan la calidad de vida social, sexual y afectiva
para implementar conductas teraputicas que solucionen un problema clnico
generalmente pasado por alto por los mdicos que atienden estas consultas
(mdicos generales, gineclogos, internistas).
Se ha dedicado mucho espacio para hablar de la TRH (terapia de reemplazo
hormonal) hoy tan cuestionada. Pero no solo las hormonas solucionan estos
problemas. Es aconsejable identificar puntualmente los problemas y las quejas en
este grupo poblacional para solucionarlos y/o prevenirlos.
En resumen, actualmente la mujer vive aproximadamente una tercera parte de
su vida en la post-menopausia. poca adems que en su ciclo vital debe
corresponder a la de mayor gozo fsico, social, sexual y afectivo. Es nuestro deber
implementar medidas de prevencin y promocin para conseguir ese objetivo.
CAMBIOS DEL T.G.F. ASOCIADOS AL ENVEJECIMIENTO.
Los cambios que ocurren en el TGF durante el envejecimiento estn asociados no
solo al proceso degenerativo (teoras del envejecimiento) sino a los cambios
hormonales que ocurren en la menopausia. Es importante conocer los AGO

(antecedentes gineco-obsttricos), los hbitos nutricionales (obesidad sndrome

metablico) el estado funcional (ejercicio, tono muscular, dependencia)

la

herencia (edad materna de menopausia, cncer de mama) y la historia sexual

que adquiere en esta poca una importancia vital (relacin de pareja).
Algunos cambios se deben a hipoestrogenismo (atrofia vaginal) otros como el
prolapso genital son secundarios a historia obsttrica y obesidad (hipotonicidad).
Generalmente se acepta que la mujer que recibe TRH durante la premenopausia
tiene una mejor calidad de vida que aquellas que no lo recibieron. Pero a la luz de
los ltimos estudios esta terapia tiene indicaciones y contraindicaciones que
aunque

discutidas

debemos

conocerlas

para

implementarlas

de

manera

individual.
Genitales externos:
Vulva: Adelgazamiento y encanecimiento del vello pbico, disminucin del tejido
adiposo en labios mayores (que se observan como arrugas) resequedad y palidez
en los labios menores. Se observan reas de eritema periuretral (disuria
polaquiuria papel toilet). El cltoris

es prominente por el desequilibrio

androgenos/estrgenos.
Vagina: Atrofia, constriccin apical y acortamiento .Ms frecuente en mujeres
sin actividad coital. La mucosa vaginal es seca, lisa y plida. Lo que la hace ms
friable y sensible al tacto. El Ph aumenta debido al hipoestrogenismo .
Histolgicamente se observa perdida de maduracin escamosa con predominio de
clulas basles y reaccin inflamatoria leucocitaria.
Cervix y tero: Atrofia .Disminuye el calibre del orificio del cuello y es difcil de
diferenciar de la pared vaginal. El endometrio y miometrio se atrofian y el tamao
del tero disminuye.
Los ovarios disminuyen de tamao y la atrofia involucra disminucin de folculos
primordiales y clulas granulosas .
Vejiga y uretra: Hay perdida del ngulo uretero-vesical y disminucin de la
presin de cierre uretral. Hay atrofia de el tercio distal de la uretra que es
estrgeno dependiente y discinecia del detrusor que explican sntomas frecuentes
como incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE) incontinencia urinaria de estrs
(IUS) y disuria.
EXAMEN GINECOLOGICO :
El examen ginecolgico debe tener en cuenta inicialmente los sntomas para mas
tarde dirigir el examen fsico a las reas involucradas o remitir a ginecologa.

Debemos

tener

en

cuenta

la

edad,

estado

funcional

morbilidad

asociadas(lesiones neurolgicas, artrosis, reemplazos articulares etc) antes de

someterla a posiciones incomodas en la mesa de examen.
El examen de mamas se realiza en posicin sentada inicial para inspeccin y
luego palpacin cuidadosa teniendo en cuenta los cambios asociados al
envejecimiento (ver captulo de cncer de mama).
La inspeccin debe iniciarse observando los cambios descritos en genitales
externos haciendo nfasis en cambios de coloracin, excoriaciones, ulceras o
masas.
La palpacin se realizar cuidadosamente para evitar dolor por la atrfa vaginal.
Debe incluir las glndulas de Bartholin y periuretrales (buscando detectar el
tamao y si hay dolor). Adems detectar prolapso genital e IUE (tos) .Durante el
tacto vaginal debe comprobarse la presencia de masas y tamao de tero y
anexos. En ocasiones es preferible solicitar valoracin por ginecologa en caso de
necesitar biopsias.
PROBLEMAS GINECOLOGICOS COMUNES.
Sangrado postmenopausico: Toda hemorragia que ocurra 1 ao despus de la
ltima menstruacin debe ser estudiada. Siempre debe descartarse carcinoma
endometrial. Aunque ms del 75% son sangrados de origen benigno, debe
descartarse hiperplasia endometrial y carcinoma. Las fuentes de sangrado
pueden ser originadas en plipos endometriales, atrofia endometrial, y epitelio
vaginal friable.
Prolapso genital(PG) Posiblemente el prolapso genital disminuya en las
prximas generaciones debido a la tasa cada vez menor de multiparidad. Los
sntomas del prolapso genital incluyen sensacin de cuerpo extrao, dolor
opresivo vaginal, lumbalgia y en ocasiones IUE. Clnicamente puede manifestarse
como rectocele, enterocele, cistocele ,uretrocele y prolapso uterino. Segn el
nivel de prolapso a travs del introito

se puede clasificar por grados (1 a 3).

Debe identificarse el impacto que el PG tenga en la vida sexual de la paciente

(dispareunia etc) para ofrecer medidas teraputicas que incluyen estrgenos
tpicos, ciruga y pesarios (transitorios) . Aunque no se trata de procedimientos
de urgencia si debe ofrecerse a la paciente una alternativa teraputica y no caer
en conductas senilistas (!normal para la edad )
Alteraciones de la vejiga: Durante el interrogatorio es importante preguntar
por la presencia de incontinencia urinaria ya que en ocasiones la paciente no

consulta espontneamente por este problema. Es considerado un sntoma

vergonzante , adems de normal por la edad. Debemos discutir el impacto que
tiene en su vida diaria. El 58% de las mujeres entre 45 y 65 aos tiene algn
grado de IU, siendo la IUE la ms prevalente. Durante el interrogatorio el hecho
que la paciente asegure . que no alcanza a llegar... es indicativo de IUS.
Otros sntomas urinarios incluyen disuria, polaquiuria, nicturia (causa de
trastorno del sueo). No siempre estos sntomas son secundarios a infeccin
urinaria. Aunque debe descartarse con paraclnicos (PdeO, cultivo y pruebas de
sensibilidad) no debemos olvidar que la prevalncia de bacteriria asintomatica
es mayor en mujeres postmenopausicas y por esta razn no deben utilizarse de
rutina y de manera exagerada antibiticos de amplio espectro. El sndrome
uretral ocasionado por hipoestrogenismo es responsable de muchos de estos
sntomas y mejoran con estrgenos tpicos.Los estrgenos aumentan la
vascularidad periuretral y por esta razn aumentan el tono del piso plvico. Si a
pesar de este manejo los sntomas persisten debe realizarse una evaluacin ms
exhaustiva.
El uso de antiespasmdicos vesicales y anticolinrgicos est indicado en casos de
IUS cuando se ha descartado una causa anatmica.
Es necesario solicitar valoracin urodinmica cuando el interrogatorio y examen
no detectan las causas ms frecuentes. As mismo debe ofrecerse a la paciente
la posibilidad de manejo quirrgico para la IUE (cistopexias ,correccin de celes).
Los ejercicios de Kegel son importantes para mantener el tono del piso plvico
ms para prevencin que para tratamiento.
Las infecciones urinarias recurrentes en mujeres postmenopausicas son de
etiologa

mltiple

medicamentos

(hipoestrogenismo

anticolinrgicos,

sobre

,impactacin
correccin

fecal

,prolapso

quirrgica

de

genital

uretra).La

confirmacin de la infeccin y la correccin de estas causas hacen parte integral

del tratamiento.
VULVODINIA: Estos sntomas varan entre dolor crnico, ardor, prurito doloroso
y se deben a mltiples etiologas . Infecciones (candida,VPH) dermatosis (liquen
plano, dermatitis) neurolgicas (herpes zoster, neuropatas).El diagnstico no es
fcil. Deben descartarse causas ms obvias como celulitis y abscesos. El
tratamiento va dirigido a la causa de base. Generalmente la respuesta teraputica
es lenta. En casos de respuesta pobre al tratamiento debe remitirse para
valoracin ginecolgica. No son raras las causas psicgenas.
La presencia de lesiones vulvares diferentes a las descritas como asociadas al

envejecimiento deben estudiarse (biopsia) por la mayor prevalncia de neoplasias

VALORACION
SINTOMATICA DE LA MUJER POSTMENOPAUSICA.
en este grupo de edad.

Ginecolgica:
1) General:
PAP anual .
Mamografa.
TSH.
2) Menopausia
Edad : Natural Qx.
TRH : previa actual.
Ultimo sangrado (postmenopausia)

3)Sntomas por dficit de estrgenos.

Fogajes sudoracin.
Sequedad vaginal Disparunia.

Urologca:
1) Sndrome uretral:
Disuria Urgencia Nicturia.
Frecuencia hematuria.

2) Incontinencia Urinaria.
Inicio y duracin.
De esfuerzo estrs?
Cantidad (mancha, gran cantidad)
Volumen y patrn de ingesta de lquidos
3) Infecciones urinarias:
Titubeo inicial, flujo urinario dbil.
Sensacin de miccin incompleta.
Sntomas irritatvos.

4) Sntomas por prolapso genital:

Cuerpo extrao, dolor plvico.
Sntomas vesicales sntomas colorectales.
Sntomas vergonzantes sexualidad.

TABLA 1.

TERAPIA HORMONAL DE REEMPLAZO.

Merece especial atencin el tema del tratamiento farmacolgico de la menopausia.
Tiempo atrs naci la polmica sobre si la menopausia era normal o enfermedad. Esto
ltimo basado en la mayor prevalncia de enfermedades crnicas precisamente
durante la postmenopausia. Hasta los aos 90 los estudios eran observacionales e
indicaban una disminucin de 50% en la morbilidad y mortalidad cardiovasculares

(estudio PEPI) adems de mejora de calidad de vida por mejora en los sntomas
vasomotores y afectivos. A partir de esa poca se inician varios estudios (WHI,NHS)
que son reportados a partir del 2000 y alertan a la comunidad mdica sobre el riesgo
cardiovascular de la TRH. El mismo estudio Framingham encontr resultados similares.
Esta polmica fue observada y analizada por muchas especialidades y merecieron ms
estudios, editoriales y criticas de diseo.
Se menciona que el estudio WHI y Framingham incluyeron infartos de miocardio
silentes dentro de los resultados. Recordemos que casi la tercera parte de los IAM en
mujeres son silenciosos. Mientras que el estudio de las enfermeras (NHS) solo
involucro IAM clnicamente evidentes.
Otro hecho importante en esta polmica son las enseanzas que nos deja. Se ha
mencionado el factor socioeconmico y cultural para explicar la menor incidencia de
enfermedad coronaria en usuarias de TRH (se cuidan integralmente ms) pero parece
que el factor determinante es la presencia de factores de riesgo sub-clnicos que
anteriormente no eran tenidos en cuenta (circunferencia de la cintura, peso, IMC,
niveles de colesterol, PCR, factor V Layden ,hiperhomocisteinemia).
Para enlazar estos datos , adems debe tenerse en cuenta el tiempo de inicio y la
duracin del uso. En publicaciones recientes se habla de menor prevalncia de eventos
cardiovasculares en pacientes de uso crnico sobre todo si lo iniciaron en la
premenopausia. Las mujeres que inician TRH despus de la menopausia posiblemente
tengan ya factores de riesgo establecidos para aterosclerosis y eso explica los
resultados fatales de esas intervenciones.
En resumen la TRH debe ser iniciada temprano y de manera individualizad .Desde el
punto de vista de la medicina basada en la evidencia, solo se recomienda para el
manejo de los sntomas vasomotores y no para prevencin primaria de enfermedad
cardiovascular. Desde el punto de vista de el metabolismo seo tampoco es primera
eleccin. El riesgo de cncer de mama aumenta 1.5 veces con TRH pero la mortalidad
por esa causa no aumenta .
Que ofrecer entonces a mujeres con riesgo de eventos cardiovasculares y sntomas
vasomotores o afectivos?
Los fitoestrogenos se mencionan como alternativa . Son estrgenos naturales que
estn presentes en legumbres, soya y cereales. Los ms abundantes son las
isoflavonas, lignanos y cumestanos. En el grupo de isoflavonas las sustancias con
mayor utilidad clnica para los sntomas vasomotores son la genisteina y la daidzeina
presentes en la leche de soya. Sin embargo no todo lo natural es siempre inocuo.
La ipriflavona ha sido relacionada con casos severos de linfocitopenia.
Este tipo de sustancias actan como S.E.R.M.S (moduladores selectivos de receptor
estrognico por su sigla en ingles).
Los SERMS (tamoxifeno, raloxifeno) tienen efecto antiestrognico. Lo hacen
bsicamente por su accin sobre receptores alfa y beta (Re1y2) que segn su
presencia en ciertos tejidos (glndula mamaria, endometrio, hueso) explican su accin
protectora en Ca de mama y osteoporosis . Sin embargo tiene efecto protrombotico
similar a los estrgenos que se potencia con la presencia de otros factores de riesgo
(tabaquismo, Pre-HTA, Sndrome metablico etc..).
Otras alternativas cada vez con ms apoyo clnico son los ISRS (inhibidores selectivos
de recaptacin de serotonina) en pacientes con sntomas afectivos y fogajes. La
clonidina ha sido til para los fogajes (inhiben los catecolestrgenos centrales).
En pacientes con osteopenia u osteoporosis deben utilizarse medicamentos
antiresortivos como los bifosfonatos. Si se requiere combinar antiresortivos y no hay
contraindicacin pueden utilizarse los SERMS o estrgenos. En casos severos de
osteoporosis con fracturas vertebrales y fragilidad severa se recomienda el uso de
teriparatida parenteral.(hormona paratiroidea)

Para la
prevencin primaria de enfermedad cardiovascular, debe recomendarse
inicialmente medidas no farmacolgicas (dieta, ejercicio, yoga).El ejercicio (caminar)
ha demostrado disminucin en la prevalencia de cadas, fracturas y deterioro cognitivo.
Si existe dislipidemia unida a sndrome metablico que no mejora despus de 3 meses
de manejo no farmacolgico o tiene un riesgo alto en la escala de Framingham, se
recomienda el uso de estatinas.
Estos inhibidores de la HMCoA adems de disminuir la mortalidad cardiovascular y
cerebro vascular, est relacionada con proteccin endotelial y de la funcin
cognoscitiva.
En casos de deterioro cognoscitivo leve amnsico (DCL-A) los estrgenos y SERMS no
han demostrado mejoria a la fecha, sin embargo su inicio temprano puede prevenirlo.
En conclusin el cuidado de la salud de la mujer implica el conocimiento de los cambios
involutivos (degenerativos, hormonales) sociales y afectivos que interactuan para
determinar la calidad de vida durante esta parte importante y cada vez ms
prolongada de su ciclo vital.
LECTURAS RECOMENDADAS
1) Clark A, Gynecological disorders , en Ambulatory Geriatric Care;Mosby;1993,p
239,251.
2) Lentz S, Homesley H ,Gynecological problems in older women , en Clinics in
Geriatric Medicine Saunders 1998;14:2 ;p 297-315.
3) Baggar
YZ;Tanko
LB;Alexandersen
P;Quin
G;Christiansen
C;
Early
postmenopausal hormone therapy may prevent cognitive impairment in later
life, Menopause 2005 Ene-Feb; 12(1);p 12,7.
4) Reed SW;Newton KM;Lacroix AZ;Indications for hormone therapy: the post
Womans Health Initiative era; Endocrinol Metab Clin North Am.2004
Dic;33(4);p 691-715.
5) Maas AH;van der SchouwYT;Grobbee DE;van der Graaf Y;Rise and fall of
hormone
therapy
in
postmenopausal
women
with
cardiovascular
disease;Menopause;2004 May-Abr;11(2) p.228-35.
6) Nananda F Col; Pauker SG;The discrepancy between Observy studies and
Randomized Trials of Menopausal Hormone Therapy:Did expectations shape
experience ? Ann of Int Med.Dic 2 2003,Vol 139,Iss 11;p 923.
7) Herrington D;Howard T. From presumed benefit to harm-hormone therapy and
heart disease.NEJM Ago 7 ,2003,Vol 349;Iss.6;p 519.
8) Amato P; Marcus DM.Review of alternative therapies for treatment of
menopausal symptoms. Climateric.Boca Ratn;Dic 2003;Vol 6, Iss.4;p 278.

CANCER DE SENO EN ANCIANAS

INCIDENCIA Y MORTALIDAD
La incidencia estimada de cncer de seno para el 2004 es de 215,990 y 40,580
mujeres morirn de la enfermedad.
La poblacin geritrica esta incrementando en el mundo y la edad es un factor de
riesgo fuerte para cncer de seno que es

un enfermedad esencialmente del

anciano, que se refiere a mujeres de 65 aos o mas, que a su vez se clasifica en

anciana joven

(65-74 aos).muy ancianas

mayor de 85 aos).

(75 a 84 aos) y las mas

ancianas

Las mujeres ancianas tienen 6 veces mayor incidencia de

cncer de seno y 8 veces mayor mortalidad comparadas con mujeres con edad
menor de 65.
La incidencia aumenta marcadamente en 19% entre las edades de 65 -69 aos a
75 -79 aos , el promedio de incidencia in mujeres de 65 aos o mas es de 2.1%
entre 1973 y 1996 ,el incremento mayor se dio en la dcada de los
estabilizo la rata de mortalidad

80 y se

en mujeres mayores de 65 aos disminuyo en

promedio en o.6% por ao desde 1973 a 1996.

Incidencia y mortalidad (por 100 000)
No ancianas
(<65) 75.8

14.4

ancianas
(>65) 441.2

120.2

65-69 402.7

92.3

70-74 461.5

111.8

75-79 482.3

130.5

80-84 472.9

155.2

>85

394.0

200.4

De acuerdo a las estadsticas de cncer del 2004, una de 14 mujeres de edad de 60

a 79 aos desarrollara cncer de seno entre 1997 y 1999, comparado una en 24
mujeres entre 40 a 59 aos y una en 228 mujeres jvenes menores de 39 aos.
La sobrevida especfica por cncer de seno parece decrecer con el incremento de la
edad. La mortalidad especifica es menor del 50 por 100.000 en premenopusicas
comparada con 172 por 100,000 par mujeres de 85 aos o mayores.
En estados avanzados III Y IV las pacientes ancianas tienen 8 y 27 veces ms
riesgo de morir comparadas con pacientes jvenes y se diagnostican

mas

frecuentemente en estados avanzados. Las pacientes deben ser manejadas por un

equipo

multidisciplinario

que

incluye

geriatras,

onclogos

clnicos,

cirujano

onclogo. Radioterapeutas onclogos, enfermeras onclogas, trabajadora social,

psicologa y psiquiatra oncolgica, rehabilitacin oncolgica, fisioterapia oncolgica.
La mortalidad total ha disminuido en cncer de seno en ancianas en 8% en usa y
en 14% entre 1985 -1989 y 1995 - 1999; en Europa ha disminuido la mortalidad
general por cncer de seno en 3% esta disminucin se debe a la combinacin de
screening,

diagnostico

temprano

el

tratamiento

de

quimioterapia

hormonoterapia adyuvante
Pero en los pases de Europa oriental ha incrementado de 80 a 90 por 100.000, en
Rusia de 50 a 67,7 y en Japn de 19 a 24.
El incremento en la expectativa de vida en los prximos aos generar un aumento
de la poblacin anciana en estados unidos para el 2005 en 2,4 veces y los mayores
de 85 aos sern 6 veces mas, esto generara un incremento de la poblacin
anciana de 33 millones

a 80 millones. Lo que incrementara las necesidades de

rehabilitacin y cuidado medico lo que implica la necesidad de entrenar recurso

humano en esta rea.
Otro Aspecto son las mujeres con diagnostico de cncer de seno en edades previas
en especial premenopusicas que ingresan a la etapa de ancianas tienen el riesgo
tener un segundo primario en seno
FACTORES DE RIESGO
En el 55% de las mujeres con cncer de seno se identifica un factor de riesgo
tal como edad de la menarquia menor o igual a 12 aos. Edad de la menopausia
55 aos o mas, primer parto a edad tarda mayor de 30 aos, nuliparidad,
enfermedad proliferativa benigna el seno, estatus socioeconmico e historia
familiar,

conociendo

estos

factores

se

puede

intervenir

individual

colectivamente para modificar estos factores de riesgo.

El

valor

de

distinguir

entre

factores

de

riesgo

entre

premenopusicas

posmenopusicas ha sido reconocido con la finalidad d identificar factores asociados

con cncer de seno de inicio temprano

o cncer de seno de inicio tardo o en

ancianos , las ancianas constituyen una gran proporcin de los casos de cncer de
seno y por lo tanto los factores de riesgo se aplican a este grupo pero seria ideal
poder establecer si existe diferencias entre posmenopusicas ancianas y no
ancianas en cuanto a este tpico y poder establecer cuales se aplican con mayor o
menor fuerza a las ancianas o no las Afecta , el incremento en el numero de cncer
en

ancianas

que

se

nos

avecina

en

la

prximas

dcadas

necesita

una

caracterizacin epidemiolgica del cncer de seno en ancianas, con implicaciones

en salud publica y el entrenamiento del personal de salud con la finalidad de
minimizar el sufrimiento y las perdidas de vidas

PREVENCION
La prevencin primaria es la estrategia ideal para disminuir el incremento en la
incidencia de cncer de seno en ancianas, sin embargo a pesar de que se conocen
muchos factores de riesgo ninguno abre una va inequvoca de prevencin, la
evidencie de que

actividad fsica puede proteger contra el cncer de seno es

promisoria, pero se requieren estudios adicionales para aclarar si esta asociacin es

real. La evidencia previa de que no existe asociacin entre cigarrillo y cncer de
seno esta siendo reconsiderada a la luz de asociacin que emerge de la exposicin
pasiva

y de las diferencias genticas en el metabolismo de carcingenos del

cigarrillo. Los estudios en factores dietticos no han arrogado ningn a luz, alcohol
incrementa ligeramente el riesgo, pero intervenir en este campo es complicado por
el efecto protectivo del alcohol en las enfermedades cardiovasculares y su
mortalidad se requiere continuar la investigacin para caracterizar la influencia de
los factores relacionados con los estilos de vida en el riesgo de cncer de seno es
necesaria para identificar estrategias de prevencin primaria no farmacolgicas.
QUIMIOPREVENCION
Quimioprevencin es una va promisoria de prevencin en cncer de seno donde se
debe balancear la reduccin del riesgo con el incremento en el riesgo en otros
resultados, el agente mas rigurosamente evaluado es el tamoxifen que ejempliza
una compleja consideracin de riesgos y beneficios que surgen cuando se considera
su uso a gran escala como agente quimiopreventivo.La evidencia de estudios
clnicos randomizados es mixta Asumiendo que tamoxifen protege contra cncer de
seno La decisin es complicada por los riesgos asociados con su uso En el Breast
Cncer Prevencin Trial conducido en mujeres posmenopusicas

en USA,

tamoxifen reduce el riesgo de cncer de seno (RR) =( 0.5) y fracturas seas (RR =
0.8), pero incrementa El riesgo de endometrial cncer de endometrio (RR = 4.0),
Trombo embolismo pulmonar (RR = 3.2), ACV (RR = 1.7)Y trombosis venosa
profunda (RR = 1.7) .otros efectos incluyen oleadas de calor y flujo vaginal.
En la evaluacin del

beneficio neto y riesgos en ancianas los beneficios fueron

considerablemente menores y los riesgos sobrepasan aos beneficios

el nico

grupo donde beneficio superan los riesgos es la mujeres de 60 a 79 aos,

raza

blanca con alto riesgo e histerectomizadas

Rolexifeno es otro agente selectivo modulador del receptor de estrgeno y puede
prevenir cncer de seno tan bien o mejor que el tamoxifen sin los riesgos de este.
Sin los riesgo del tamoxifen Es asociado con una reduccin en 4 veces en el riesgo
de desarrollar cncer de seno (RR = 0.24) en un estudio randomizado con placebo
de control de

7705 posmenopusicas mujeres Historia de osteoporosis pero sin

historia de cncer de seno y no parece incrementar el riesgo de cncer de

endometrio

una

comparacin

entre

tamoxifeno

rolexifeno

en

mujeres

posmenopusicas se lleva acabo en el estudio (STAR). Actualmente la FDA solo

aprob rolexifeno en prevencin y tratamiento de prdidas seas en mujeres
posmenopusicas.
DETECCIN TEMPRANA
Los mtodos actuales para deteccin temprana de cncer de seno son autoexamen,
examen clnico, y mamografa, los dos primeros no han demostrado modificar la
mortalidad y su posible efecto es deteccin de cncer en estados iniciales no
avanzados y en cuanto a la mamografa existen mucha controversia en su efectos
en mortalidad, se considera que la mamografa reduce la mortalidad en mujeres de
los 50 a 69 aos pero en ancianas mayores de 70 aos no existen estudios y no se
incluyen en los estudios randomizados lo cual no permite tener evidencia clnica
para toma de decisin , la sensibilidad es similar en ambos grupos de edad y el
valor predictivo positivo es mayor en anciana por su mayor prevalencia.
ES EL CNCER DE SENO EN ANCIANOS UNA ENFERMEDAD DIFERENTE?
El cncer de seno es una enfermedad ms indolente en las ancianas con unas
patologas ms favorables mucinoso o lobulillar, comparados con mujeres jvenes
tumor en ancianas son ligeramente

ms probables de tener factores pronsticos

favorables como son: receptores positivos, diploides, baja fase S, p53 normal, y
receptor para el factor de crecimiento epidrmico negativos.Pero tienen un perfil
pronostico desfavorable porque se diagnostican en estados mas avanzados , mas
probables metastticos que loco regional, visto en el concepto de mltiple pasos en
modelo de carcinogenesis donde se activan proto-oncogenes y se inactivan genes
supresores no hay razones obvias para explicar porque tumores en el anciano y no
anciano deban ser diferentes.
COMORBILIDADES
Al considerar tratamiento y prevencin en cncer de seno en ancianos las
comorbilidades asumen un rol central.Las comorbilidades disminuyen la sobrevida
por incremento en el riesgo de mortalidad o disminuyendo la sobrevida lo cual tiene
i implicaciones en el manejo, la estimacin de expectativa de vida disminuye
cuando hay comorbilidad en un paciente de 65 aos enfermo expectativa de vida es
75 aos y si esta sin comorbilidad es de 85 aos, en los ltimos aos algunos
grupos de investigadores han demostrado que el uso de CGA(clinical geriatric
assesement) en ancianos con cncer permite obtener informacin que es relevante
en pronostico, toxicidad de la quimioterapia y Mortalidad. No hay informacin
publicada disponible concerniente a pacientes con cncer de seno ancianas y esta
es un rea de investigacin amplia para que
pronstico y los resultados del tratamiento.

en el futuro

se pueda mejorar el

TRATAMIENTO
Efecto de la edad en el tratamiento
Las pacientes ancianas tienen menos probabilidad
definitivos

como

ciruga,

cirugas

menos

extensas

de recibir tratamientos
,

recibir

radioterapia

postoperatoria ,quimioterapia y en general menos gastos en diagnostico y

tratamiento Lo cual los hace a mayor riesgo de recurrencias y muerte por el cncer
estas diferencias por edad son criticas y las razones son sociales ,creencia que es
una enfermedad indolente , las comorbilidades que lo acompaan, el no acceso a
seguridad social y el estado funcional
El plan de tratamiento debe ser guiado por la evaluacin diagnostica mas que por la
edad y se debe buscar una gua de practica clnica basadas en la evidencia para
el tratamiento de la mujer anciana con cncer de seno. El manejo del cncer de
seno en ancianos debe ser individualizado.Algunas ancianas prefieren maximizar su
calidad de vida que extender su vida a toda costa en especial los mas ancianos .
Y desean preservar su funcin y evitar dolor y discomfor. La expectativa de vida y
la presencia de comorbilidad son factores importantes a considerar en la toma de
decisin en tratamiento en cualquier edad, pacientes ancianas generalmente tienen
ms comorbilidad y tiene una expectativa de vida menor no solo por su
comorbilidad sino por su edad. la expectativa de vida es de 85,5 a 89,2 aos
promedio en los pases desarrollados, las condiciones comorbidas y estado funcional
son predictores dependientes de la sobrevida, mujeres con cncer de seno mayores
de 65 aos tienen mas muertes no relacionadas con cncer de seno que la menores
de 65 aos (20% vs. 3% p 0.001).pero a su vez mueren mas por cncer de seno
que las que no tienen comorbilidad en un estudio de Godwin y cols la medicin
del estado de salud incluyendo la presencia de comorbilidades ,estado funcional,
nivel de actividad fsica ,estatus socioeconmico ,estado cognitivo, tipo de
tratamiento (definitivo u otro) y la disponibilidad de soporte social predicen la
sobrevida a 10 aos en paciente con cncer mayores de 65 aos.
TRATAMIENTO LOCO- REGIONAL
En mujeres ancianas saludables el tratamiento estndar local para cncer de mama
esta

indicado,

esto

incluye

mastectomia

con

vaciamiento

axilar

ciruga

conservadora con vaciamiento axilar mas radioterapia , la mortalidad peri

operatotia para pacientes mayores de 70 aos es baja, singletary y cols reporto
una mortalidad de 1,6 % y un 7.6% de complicaciones locales en sitio de la herida
quirrgica en pacientes con mastectomia en el caso de comorbilidades y tumor de
buen pronostico o por deseo del paciente se puede explorar otra opciones

Tratamiento primario con tamoxifen es una opcin en paciente donde la ciruga no

es posible, o la expectativa de vida es limitada y el receptor hormona de estrgeno
y o progesterona es positivo la otra opcin es un inhibidor de la aromatasa.
Las respuestas al tamoxifen son del 30 al 60% y duracin de 10 a 50 meses e
inician a los 3 meses o mas, la sobrevida a5 aos es de mas de 92% para pacientes
con respuestas completas iniciales, pero lose estudios comparativos con ciruga mas
tamoxifen o sin tamoxifen vs. Tamoxifen solo muestra que esta es la peor
alternativa para paciente con tumor operable para lograr el control local aunque la
sobrevida es igual. Un estudi Italiano multicentrico prospectivo randomizado
(GRETA) es

el mas grande reportado y con el mayor seguimiento compara

tamoxifen vs. Ciruga mas tamoxifen a 13,4 aos de seguimiento no hay diferencias
en la sobrevida total (P .89).pero con recurrencias locales mayores en el grupo de
tamoxifen

solo 47.2% vs. 11.2% (P .0001).

TRATAMIENTO DE LA AXILA
El rol de la diseccin axilar en el tratamiento primario del cncer de seno es
establecer pronostico ,el control local es ligeramente mejor cuando se hace pero no
afecta la sobrevida , despus de 10 aos de seguimiento solo el 18% de mujeres
tratadas con mastectomia requieren vaciamiento axilar por recurrencia en la axila ,
por lo cual se esta replanteando la necesidad d este procedimiento en las mujeres
ancianas da do los efectos que tienen en deterioro de la calidad de vida y con el
advenimiento del ndulo centinela que se asocia con menos morbilidad se puede
evitar la diseccin axilar en muchos pacientes solo realizar en caso que brinde
informacin pronostica para la decisin de aplicar tratamiento sistmico adyuvante.
RADIOTERAPIA ADYUVANTE
LA edad no es una contraindicacin para recibir radioterapia en pacientes con
ciruga conservadora y es bien tolerada con resultados cosmticos excelentes, se
han realizado estudios para obviar la radioterapia en ancianas comparando
tamoxifen vs. Radioterapia mas tamoxifen mostrando alta recurrencias locales si se
omite la radioterapia entres estudios retrospectivos y en un estudio no diferencias,
dos estudios prospectivos no muestran diferencias en recurrencias local, a
distancia, cncer contralateral o mortalidad la otra opcin es modificar la aplicacin
de radioterapia.
HORMONOTERAPIA ADYUVANTE
La decisin del uso de hormonoterapia adyuvante en cncer de seno en ancianas
es menos complicada que la decisin de usar quimioterapia debido a que el riesgo
beneficio es mucho ms favorable con hormonoterapia y los resultados del uso de
tamoxifen son excelentes en mujeres que el receptor hormonal es positivo o
desconocido hay una disminucin en la recurrencia del 50% y de la mortalidad del

30% independiente de la edad

y con los resultados del estudio ATAC los

inhibidores de aromatasa como anastrazol son otra alternativa que

tambin

disminuyen la incidencia de tumor de seno contralateral, en pacientes con receptor

hormonal pobre o negativo no se justifica el uso de hormonoterapia porque no
genera beneficio.
QUIMIOTERAPIA ADYUVANTE
En el metaanlisis de 1988 que incluyo 47 estudios clnicos de terapia adyuvante
(Early Breast Cncer Trialists Collaborative Group meta-anlisis)

se incluyeron

18.000 mujeres y 600 (3%) fueron mayores de 70 aos , el tamao de esta

muestra fue insuficiente para determinar los beneficios de la quimioterapia en este
grupo de edad y los beneficios son probablemente similares que para el grupo de
edad de 50 a 69 aos que e si una disminucin en la recurrencia en 20 % y
mortalidad en 11%, La reduccin proporcional en recurrencias y muerte en
pacientes con quimioterapia vs. no terapia fue 22% (SD, 4%) y12% (SD, 4%) ,
para quimioterapia mas tamoxifen vs. tamoxifen solo fue 19% (SD, 3%) y
11%SD,4%). Para quimioterapia ms tamoxifen vs. Quimioterapia sola fue

52%

and 47%.
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD METASTASICA
Debido

a que el cncer de seno metastsico es incurable todas las mujeres con

una enfermedad que no amenace la vida o sea rpidamente progresiva debe recibir
el tratamiento menos toxico que es la terapia endocrina con tamoxifen o un
inhibidor de la aromatasa independiente del estado del receptor hormonal el
tratamiento debe enfocarse en mantener una alta calidad de vida mientras controla
los sntomas , participacin en ensayos clnicos debe ser considerado debido a la
carencia de datos en el manejo d e la poblacin geritrica.
Hormonoterapia
El tratamiento en pacientes ancianas debe ser terapia hormonal con tamoxifen o
un inhibidor de la aromatasa letrozol o anastrazol al menos que sea una
enfermedad hormona-resistente, en caso de progresin se presentan un escenario
donde el paciente ha respondido inicialmente o ha tenido enfermedad estable por al
menos 4 meses se puede buscar el efecto de suspensin del tratamiento y dejar el
paciente en observacin , con lo cual mantiene estable la enfermedad, si no es el
caso se pasa a 2da lnea de tratamiento que depender del tratamiento previo.
Los inhibidores de aromatasa tienen respuestas mayores que el tamoxifen pero no
afectan la sobrevida solo aumentan tiempo libre de progresin. Si fracasa a esta
dos lneas se puede seguir tratamiento con otros agentes como exemestane ,
progestagenos como acetato de megestrol , antiestrogenos puros como el
fulvestran, estrgenos como dietilestilbestrol y corticoesteroides , la mejor tctica

de manej de estos pacientes es utilizar una terapia secuencial hormonal par

mantener la enfermedad estable por largo tiempo y la calidad de vida el mayor
tiempo posible y solo pasar a quimioterapia cuando se demuestre refractariedad al
tratamiento hormonal.
Quimioterapia
Las respuestas a la quimioterapia son mas frecuentes y tempranas comparadas con
la terapia hormonal pero el tratamiento inicial hormonal no afecta la sobrevida. en
ancianas saludables sin comorbilidad podemos esperar respuestas similares que en
mujeres jvenes pero con mayor toxicidad hematolgica, cardiotoxicidad por
antraciclinas y mucositis , por lo que la decisin del agente a usar es bastante
similar que en jvenes , las respuestas a quimioterapia generalmente tienen una
duracin promedio de 6 a 12 meses y las respuestas a tratamientos de rescate son
bajas y la guas deben ser paliacin y prolongacin de la sobrevida con la menor
toxicidad posible , las opciones de primera lnea son ciclofosfamida, metotrexate y
fluouracilo o antraciclinas combinadas con otros agentes, los taxanos son agentes
de segunda lnea que aplicados semanalmente tienen un buen perfil de toxicidad y
tolerancia con buenas respuestas ,vinorelbine es otro agente estudiado en Ancianas
y tiene un perfil de toxicidad favorable , la doxorubicina liposomal es una
alternativa

en

pacientes

ancianas

con

toxicidad

cardiaca

mnima

fcil

administracin. Capecitabine es una prodroga del fluouracilo aprobada en cncer

metasttico y es bien tolerada en pacientes excepto por el sndrome mano-pie
Trastuzumab

es un anticuerpo monoclonal humanizado til en cncer de seno

metasttico que expresa el receptor HER2/neu (c-erbB-2). Con respuestas que son
mejores si se combina con taxanos o vinorelbine.
Las terapias de soporte es til para mejorar la calidad de vida Y disminuir la
posibilidad de complicaciones deben ser considerada entre las cuales estn los
bifosfonatos que disminuyen las complicaciones seas como fracturas, dolor

hipercalcemia en mujeres com. Metstasis primariamente lticas y para pacientes

con anemia el uso de eritropoyetina semanal corrige la anemia y mejora la calidad
de vida.
Estrategias para el Tratamiento de cncer metasttico de seno en mujeres
ancianas
1. aconsejar participacin en ensayos clnicos
2. evaluar si es hormono-sensible
3. iniciar con terapia endocrina
4. Proceder con terapia endocrina
5. paciente hormono negativo o no respondedor
6. relativamente asintomtico

7. considerar un a prueba con hormonoterapia

8.

resulta

sintomtico

en

terapia

endocrina

considerar

quimioterapia

cuidados paliativos
9. Sintomaticos
10. considerar quimioterapia o cuidados paliativos
a. taxanos, antraciclinas, vinorelbine, gemcitabine, capecitabine, CMF u otros.
11. en pacientes con HER-2 positivo iniciar terapia combinada con quimioter5apia
(taxanos o vinorelbine) y trastuzumab o este ultimo solo
12. bifosfonatos mensual acido zolendronico (4 mg en 15 minutes) o pamidronato
(90 mg en 2-3 horas) en pacientes con metstasis seas lticas.
13 Considerar eritropoyetina en pacientes que son anmicos
CONCLUSION
El cncer de seno es un problema de salud publica mayor en la poblacin geritrica
enfoques basado en manejos estndar debe ser ofrecido en cada paciente y
participacin en ensayos clnicos deben ser ofrecidos. Personas mayores de65 aos
son subrepresentados en ensayos clnicos

y datos prospectivos para guiar el

tratamiento de esta poblacin en crecimiento continuo es una prioridad.si hay

comorbilidades u otros factores que limitan las expectativas de vida
menos agresivos son apropiados.

y enfoques

LECTURAS RECOMENDADAS
1. Jemal, A, Tiwari, RC, Murray, T, et al. Cancer statistics, 2004. CA Cancer J
Clin 2004; 54:8.
2. Balducci L (1999) Special problems of cancer management in older individuals.
In: Perry, MC (ed),1999 Educational Book, American Society of Clinical Oncology,
pp 346-352.
3. Diab SG, Elledge RM, Clark GM. Tumor characteristics and clinical outcome of
elderly women with breast cancer. J Natl Cancer Inst 2000; 92: 550-6
4.Gretchen k,Balducci Lodovico.breast cancer and aging :clinical interaccion
.hematology/oncology clinicics of norteamerica,February 2000,14:1 ,213-34.
5. Friedrich C, Kolb G, Wedding U,Comprehensive geriatric assessment in the
elderly cancer patient. Onkologie (2003) 26(4):355.360
6. Fentiman IS, van Zijl J, Karydas I, Treatment of operable breast cancer in the
elderly:a randomised clinical trial EORTC 10850 comparing modified radical
mastectomy with tumorectomy plus tamoxifen. Eur J Cancer(2003) 39(3):300.308
7. Extermann M, Overcash J, Lyman GH,Parr J, Balducci L Comorbidity and
functional status are independent in older cancer patients. J Clin Oncol(1998)
16(4):1582.1587
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for Future Healthcare. drugs and aging 2001 ; 18 (10)
9. Yancik R, Ries LG, Yates JW. Breast cancer in aging women. A
population-based study of contrasts in stage, surgery, and survival.
Cancer 1989; 63: 976-81

INCONTINENCIA URINARIA
Victoria Eugenia Arango Lopera
Geriatra clnica
Hospital Universitario San Ignacio
Pontificia Universidad Javeriana
DEFINICIN
A diferencia de otras actividades de la vida diaria, como el comer, el control vesical no
es percibido como una funcin crtica para la sobreviviencia. A pesar de lo anterior la
continencia es un marcador mayor de funcionamiento social y de aceptabilidad en
todas las culturas por tanto la mayora de las personas, incluyendo los cuidadores,
pueden considerar la Incontinencia Urinaria (IU) como algo embarazoso ms que una
enfermedad. Sin embargo en los ltimos aos, al igual que la disfuncin erctil y la
sexualidad, est recibiendo ms atencin aunque en un campo ms comercial que
mdico, lo cual es corroborado por grandes descripciones clnicas pero pocas
estrategias teraputicas acertadas. Es catalogada por los ancianos como uno de los 4
desrdenes

ms

estresantes,

despus

de

la

angina,

las

alteraciones

en

la

deambulacin y los trastornos psiquitricos. La IU es una causa importante de

incapacidad, dependencia y baja autopercepcin de salud, aunque muchos la
consideren parte normal del envejecimiento.
Se define como la prdida involuntaria de orina lo bastante severa como para causar
problemas sociales e higinicos. Dentro de los efectos adversos ms importantes estn
aislamiento social, depresin, alteraciones cutneas, infecciones, cadas, alteraciones
sexuales (principalmente en hombres), cambios en el patrn de sueo, mayor nmero
de hospitalizaciones, altsimos costos econmicos y actualmente se considera factor de
riesgo para fragilidad. Otra consecuencia mdica reconocida es el incremento de la
mortalidad generalmente en el sexo masculino, probablemente debido a causas
psicosociales ms que biolgicas, lo que demuestra la tendencia a feminizar el
problema de la IU e implica que el cuidado del viejo incontinente sea desastroso y ms
difcil de aceptar; tambin se ha detectado que en las consultas profesionales se habla
menos del tema, en caso de los hombres, aunque ellos reportan mayor nmero de
episodios (en el caso de las mujeres pueden perder mayores volmenes de orina). En
resumen menos de la mitad de los individuos afectados reciben atencin mdica; los
hombres son cinco veces ms reacios a usar paales y adems requieren ms ayuda
para cambiarlos, para asear la cama o usar aparatos colectores, por tanto tienen
mayor aislamiento social que las mujeres al sufrir IU.

ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS
La IU es un problema comn entre los ancianos debido a alteraciones funcionales, a la
presencia de comorbilidad, a los cambios propios de la vejez y al uso de frmacos.
Varios estudios han determinado la prevalencia en hogares geritricos y en la
comunidad: aproximadamente 50% para los primeros y entre 2 y 55% para los
segundos, dependiendo de la definicin de incontinencia (es mayor si se incluyen
aquellos individuos con continencia dependiente, o sea aquella que slo se mantiene
en presencia de ayuda), las caractersticas de la poblacin y la metodologa de
aproximacin.
Se ha confirmado mayor prevalencia proporcionalmente a la edad y en el sexo
femenino (relacin 2:1). Los trastornos de la movilizacin, vistos en la enfermedad de
Parkinson y las fracturas de cadera, la constipacin, los cambios en la visin, ms los
cambios menopasicos y la consecuente incompetencia del esfnter uretral interno
podran determinar que sea ms frecuente en ellas: entre la 9 y la 10 dcada de sus
vidas la prevalencia es cercana al 50%, adems el 90% de las mujeres han tenido al
menos un episodio de IU a lo largo de la vida. A pesar de lo anteriormente anotado el
comportamiento exacto de la incontinencia urinaria por sexos, no es claro y se deben
mirar con precaucin porque puede corresponder ms a factores culturales que
genticos. Los hombres requieren menos esfuerzo mecnico y mnimos cambios en la
postura durante la miccin lo cual favorece la preservacin de la continencia. Sin
embargo estas ventajas desaparecen en ciertas circunstancias, por ejemplo la
presencia de diarrea, la cual puede llevar a inflamacin de los anexos, la prstata y la
uretra, resultando en incremento de la probabilidad de IU de urgencia; lo anterior es
peor si el paciente tiene hipertrofia prosttica benigna.
FISIOPATOLOGA
Aunque con la edad existen cambios en el tracto urinario inferior bajo, como por
ejemplo, disminucin de la capacidad vesical, pequeo incremento del residuo
postmiccional y aumento de las contracciones desinhibidas del detrusor, as como
crecimiento prosttico, entre otros, stos no son la causa de la incontinencia (Ver tabla
N 1), de hecho muchos de los cambios empiezan a edades menores, por ejemplo
despus de los partos o los cambios hormonales vistos en la menopausia ocurren
modificaciones en el piso plvico, que facilitan la presencia de prolapsos, pero son
compensados temporalmente por la fascia.
Las infecciones del tracto urinario pueden inducir incontinencia transitoria, es
importante anotar que las infecciones asintomticas, presentes en el 10 al 30% de los

ancianos, no estn asociadas con IU, ni con morbilidad. Las causas sicolgicas de la IU
no estn bien estudiadas. Sin embargo el tratamiento de estos problemas que incluyen
la depresin o la psicosis pueden acabar con los sntomas. Excesiva cantidad de
volumen urinario contribuye a las manifestaciones, lo cual puede presentarse por
diurticos, trastornos metablicos, falla cardiaca congestiva o incremento nocturno en
la produccin de orina, entre otras.

Atrofia y sequedad de la uretra y de la vagina

Prdida de la resistencia de la uretra y menor capacidad

para sostener la orina

Disminucin de la fortaleza de los soportes de la uretra

y la vejiga

Debilidad de los msculos plvicos

Disminucin en la presin de cierre mximo uretral y

longitud

Excesiva hipertrofia de las fibras del detrusor con

contracciones deshinbidas

Atrofia del msculo liso de la vejiga e incremento

fibrtico

Tabla N 1, cambios en el tracto urinario femenino, relacionados con la edad.

CLASIFICACIN DE LA INCONTINENCIA URINARIA

Para la clasificacin clnica inicial se establecen dos categoras: formas reversibles y
persistentes. La primera se inicia sbitamente y suele relacionarse con una condicin
mdica aguda, claramente establecida (ver tabla N2). La persistente puede
subdividirse segn diferentes puntos de vista, anatmico, fisiopatolgico y clnico,
siendo ste ltimo el ms til y el cual va a utilizarse en sta revisin.
Infeccin aguda del tracto urinario o de otros sistemas
Uretritis-Vaginitis atrfica.
Accidente cerebrovascular (ACV) / Delirium
Dificultades motrices / Barreras arquitectnicas
Descompensacin electroltica (hipercalcemia) y metablica,
Medicamentos
Enfermedades psiquitricas.
Impactacin fecal.
Sobrecarga hdrica
Tabla N 2 Causas de incontinencia de aparicin reciente

1. IU por esfuerzo o estrs: Se caracteriza por una prdida de orina menor a 50

ml, ocurriendo por aumento en la presin abdominal, como al toser o reir.
Generalmente es causada por relajacin del piso plvico. Es ms frecuente en

las mujeres menores de 75 aos. En los varones generalmente es secundaria a

dao de los esfnteres (despus de ciruga transuretral o radioterapia).
2. 2. IU de urgencia: Ocurre tan pronto como aparece la sensacin de orinar y
no hay tiempo de llegar al bao. Suele acompaarse de contracciones
involuntarias del detrusor. Puede relacionarse con problemas del sistema
nervioso, tales como enfermedad de Parkinson, ACV o demencia. Es la forma
ms frecuente de IU despus de los 75 aos. Este tipo de incontinencia puede
dividirse en IU por urgencia motora (cuando se asocia con contracciones
involuntarias del detrusor y deterioro de la contractilidad: no vacan por
completo la vejiga. Presentan sntomas de urgencia urinaria y altos residuos
postmiccionales. Generalmente se acompaa de polaquiuria y nicturia. Un
pequeo subgrupo de pacientes tiene una vejiga pobremente distensible,
generndose altas presiones relativas al volumen, teniendo como causa comn
la presencia de cistitis crnica.) o por urgencia sensitiva (mecanismos mediados
por las terminaciones nerviosas). Algunos pacientes, an sin sensacin de
urgencia urinaria, presentan salida de chorros de orina sin aumento de la
presin intra-abdominal, lo cual se constituye en un hallazgo caracterstico de
IU de urgencia.
3. IU por rebosamiento o paradjica: Relacionada con la distensin marcada
de la vejiga. Puede ser por obstruccin (crecimiento prosttico o impactacin
fecal, etc.) o factores neurognicos (tales como diabetes, lesiones de la
motoneurona inferior arreflexia del detrusor o esclerosis mltiple). El paciente
est mojado en forma permanente pero es incapaz de vaciar totalmente la
vejiga.
4. IU funcional: Se define como la incapacidad de una persona continente para
llegar al bao en el tiempo de evitar la prdida de orina. Es secundaria a
problemas

msculo-esquelticos

neurosensoriales,

demencias

severas,

barreras arquitectnicas, etc.

5. IU mixta Es la prdida de orina de urgencia y de esfuerzo.
6. IU total Ocurre ms comnmente en deficiencia intrnseca del esfnter, vejiga
neurognica o cuando una fstula crea una condicin anormal entre la uretra o
la vejiga, y la vejiga o el perine.
EVALUACIN
1. Historia clnica completa. Dentro de los antecedentes personales es
necesario precisar

procedimientos quirrgicos o traumas plvicos; existencia

de enfermedades crnicas tales como enfermedad de Parkinson, esclerosis

lateral,

diabetes,

demencia,

etc;

antecedentes

gineco-obsttricos

farmacolgicos. No olvidar: Evaluacin funcional, cognoscitiva y social, as como

la presencia de dficit neurosensorial.
2. Diario de incontinencia. Consiste en llenar registros de la miccin, en los
cuales se anota el tiempo y la cantidad de las evacuaciones, continentes e
incontinentes, as como los sntomas acompaantes. Tambin sirve para
evidenciar la respuesta al tratamiento.
3. Examen fsico completo. Incluye evaluacin neurolgica, plvica y rectal. El
grado de prolapso plvico puede ser evaluado pidindole a la paciente que tosa
mientras se observa el introito vaginal. Con una paleta del espculo se retrae
una pared vaginal, a la vez, para ver las caractersticas del cele: Descenso
anterior generalmente indica un cistocele, mientras una protrusin posterior
indica enterocele o rectocele. Aunado a lo anterior, el grado de motricidad
uretral debe ser uno de los objetivos del examen: en posicin de litotoma se
empuja la pared posterior de la vagina hacia atrs (con una pala del espculo),
y se pide a la paciente que puje, si escapa orina estamos ante una IU por
esfuerzo, generalmente se acompaa de hipermobilidad del meato, en caso de
no presentarse la IU probablemente sea debida a dao del esfnter interno.
Pacientes con grandes cistoceles se evalan primero de pie y luego al acostarse
y con el prolapso reducido: Si la IU por la tos slo aparece al estar acostados
son candidatos para ciruga anti IU, adems de la reduccin del cele.
4. Pruebas de laboratorio. Parcial de orina, pruebas de funcin renal,
electrolitos (especialmente calcio), glucemia.
5. La cistometra junto a la cama. Consiste en la instilacin de agua en posicin
supina a travs de la uretra. Con el paciente acostado, en posicin ginecolgica
y despus de haber vaciado la vejiga, se introduce un catter: Empieza a
llenarse la cavidad vesical con solucin salina, en caso de tener IU de urgencia,
entre los 150 y 200 cc., el paciente tendr deseos irresistibles de orinar. Al
llegar a los 400 cc., y pedir que aumente la presin intra-abdominal, se
evidenciar la existencia, o no, de IU de esfuerzo. Si pasado ste volumen
urinario no aparece el deseo de orinar, probablemente est ante una IU por
rebosamiento.

Volmenes

menores

200

ml.

indican

llenado

vesical

incompleto, capacidad vesical reducida o vaciamiento incompleto. Una vez el

paciente ha realizado una miccin completa, se esperan 10 minutos y se pasa

una sonda para medir el residuo, siendo anormal un volumen superior a 100
ml.
6. La urodinamia. Incluye cistometra al lado de la cama y cistometra
multicanal. Est indicada cuando el paciente va a ser llevado a ciruga para
tratamiento de la IU; si la IU aparece posterior a ciruga plvica y algunos
recomiendan en pacientes diabticos insulino requirientes con IU y con alto
riesgo de pobre contractilidad del detrusor; adems cuando la causa de la IU no
ha podido ser determinada y si las terapias han fallado.
7. Pruebas adicionales. Evaluacin del paal, evaluacin neurofisiolgica,
imgenes del tracto urinario, resonancia magntica cerebral, cistoscopia en
casos de hematuria o molestias plvicas o sospecha de lesiones estructurales.
TRATAMIENTO
Mientras la mayora de las personas con IU pueden ser tratadas exitosamente, a los
ancianos con cambios cognoscitivos o con alteraciones en el movimiento no siempre
puede ofrecrseles el tratamiento adecuado, pero siempre habr algo para hacer y
mejorar as la calidad de vida. El orden de aproximacin al manejo de la IU es integral
(intervenciones sicolgicas, comportamentales, socioculturales y farmacolgicas).
Aunado a lo anterior deben implementarse estrategias preventivas que ayuden a
prevenir la prdida urinaria y a evitar el compromiso psicolgico que frecuentemente
acompaa al proceso. Las metas que se buscan son disminuir el nmero de episodios y
el volumen perdido, el control de los sntomas vesicales y evitar el residuo
postmiccional.
Medidas generales: (ver tabla N 3)
Manejo de fludos. Implica evitar el consumo abundante de lquidos en la tarde. Es
efectivo para disminuir la nicturia, adicionalmente el paciente debe orinar antes de ir a
la cama.
Tratamiento comportamental. Es recomendado como primera lnea de manejo, es
seguro, poco costoso, efectivo e involucra activamente al paciente. Se fundamenta en
el seguimiento peridico. Sirve para cualquier tipo de IU, excepto aquellos que tienen
IU transitoria, por rebosamiento. Los pacientes empiezan a mostrar respuestas
positivas desde el tercer da, pero se requieren varias semanas para el mximo
beneficio. Los mejores candidatos para este tipo de terapia son aquellos que tienen
menos de 4 episodios de IU en 12 horas, que reconocen el deseo de orinar y que
vacan al menos el 50% del tiempo dentro del bao. Las estrategias generales incluyen
educacin al paciente y al cuidador, as como refuerzo positivo cuando se obtienen

Entrenamiento vesical. Ayuda a aprender a prolongar la miccin despus de sentir el

deseo. Por ejemplo si el paciente siente el deseo cada hora se pretende que sostenga
por al menos 10 minutos y aumentar progresivamente. La meta es incrementar 2 a 4
horas cada 2 meses. Otra aproximacin es disminuir el intervalo durante el da con el
objetivo de aminorar el tener que orinar durante la noche. Este re-entrenamiento
vesical tambin incrementa la capacidad vesical. Tiene mayor efectividad en IU de
urgencia, pero tambin se ha evidenciado en IU de estrs.
Horario miccional. Es ms utilizada en las instituciones y en pacientes que tienen
alteraciones cognoscitivas y por tanto facilita su cuidado. Lo que se pretende es que
cada 3 a 4 horas el cuidador lo lleve al bao. Es una intervencin comportamental que
tiene efectos benficos tanto en el paciente como en el cuidador. La idea no es que el
individuo orine en una ayuda (paal) o en la ropa, sino que lo haga dentro de los
receptculos apropiados.
Ejercicios del piso plvico De Kegel, son tiles en el manejo de la IU de estrs y en
la de urgencia. Se fundamentan en el incremento de la fuerza muscular, la resistencia
uretral y su presin de cierre.
Biofeedback Electrnicamente cuantifica la fuerza de la contraccin del piso plvico y
le ensea al paciente a distinguir los signos y sensaciones asociadas.
-

Modificar la dieta: reduccin del peso y evitar el estreimiento.

Evitar caf, alcohol, e ingesta excesiva de lquidos en la tarde

Educar a pacientes con factores de riesgo: ancianos, obesos,

multparas,

postmenopasicas,

inmviles,

estreidos,

polimedicados, dementes, diabticos y pacientes con hipertrofia

prosttica o ciruga plvica previa
-

Controlar el uso de frmacos

Modificacin del hbitat y del entorno (evitar barreras ambientales,

adaptar el sanitario y disponer de sustitutos en caso necesario).

Tabla N 3. Medidas generales en el manejo de la IU

Medicamentos

Pueden reducir los sntomas, es difcil que curen la incontinencia y su uso es

coadyuvante de las medidas generales. Para alcanzar eficacia ptima y minimizar los
efectos adversos se debe empezar con dosis bajas e ir ajustndolas a las necesidades
del paciente. Cuando sea posible la medicacin estar coordinada con el tiempo de la
incontinencia (por ejemplo, slo en la noche). Esto es crucial para que el individuo no
se sienta incapacitado a la hora de realizar sus actividades habituales. El tratamiento
en los ancianos requiere individualizarse segn las caractersticas cognoscitivas, la
motricidad, las actividades de la vida diaria y el nivel de soporte social. Antes de
decidir iniciar manejo farmacolgico, retire los medicamentos innecesarios ya que
muchos de ellos pueden ser causantes de la IU. Cuando se dividen por clase los
agentes de mayor uso son:
1. Anticolinrgicos: Oxibutinina (2,5-5 mg mg cada 8 h.), flavoxato (200 mg 3 a 4
veces al da, aunque no se ha demostrado claramente su eficacia en el anciano) y
tolterodina (1 a 2 mg cada 12 horas, ajunstndolo a la posologa en pacientes con
alteracin heptica y sabiendo que rara vez puede producir leucopenia), los ms
usados, siendo la ltima igual de efectiva pero con menores efectos secundarios. Es
importante tener en cuenta que a dosis mayores de las requeridas se interfiere con la
funcin normal y paralizan la vejiga. Son de eleccin en vejiga hiperactiva. Por medio
del bloqueo de la va parasimptico estos medicamentos disminuyen las contracciones
deshinbidas del detrusor; generalmente causan efectos secundarios tales como
sequedad de boca, estreimiento, hipotensin postural, fatiga, somnolencia, confusin,
retencin urinaria, glaucoma, taquicardia, visin borrosa, disminucin de la secrecin
gstrica y salivar, trastornos de la sudoracin, delirium y trastornos mnsicos, entre
otros. No hay estudios concluyentes en viejos, pero se recomienda usar dosis mnimas
para empezar y a mayores intervalos. Las contraindicaciones son glaucoma, colitis
ulcerosa, trastornos cardiovasculares como arritmias, hipertrofia prosttica, esofagitis
por reflujo y obstruccin ploro-duodenal. En diferentes estudios se ve que causan
significantes mejoras en los sntomas, disminuyen el nmero de episodios de
incontinencia

por

da,

de

vaciamientos

cambios

urodinmicos,

cuando

son

comparados con el placebo. No se incrementa el volumen residual.

2. Antidepresivos tricclicos: desipramina, imipramina, nortriptilina, amitriptilina.
Actan disminuyendo la contractibilidad vesical con marcado efecto anticolinrgico
sistmico, por lo cual no son de eleccin en ancianos. La imipramina es la ms usada,
principalmente en nios. Puede bloquear los mecanismos de recaptacin de la

noradrenalina y serotonina dando lugar a una respuesta alfa-adrenrgica en el cuello

vesical y en la uretra proximal, lo que explicara el efecto simptico-mimtico que
conduce al incremento de la resistencia de salida. Tiene efecto relajante muscular
directo. Se ha postulado que la accin puede ser debida a la inhibicin de los canales
del calcio o al efecto anestsico local. La doxepina, aparentemente con menos efectos
secundarios, no tiene estudios en ancianos.
3. Alfa adrenrgicos: Los receptores alfa abundan en la base vesical, cuello y uretra
proximal. Su estimulacin produce incremento en la resistencia de la regin de salida y
de la presin intrauretral haciendo que sean tiles para el tratamiento de la
incontinencia de esfuerzo leve o moderada. Existen estudios con fenilpropanolamina,
pero en la mayora de los pases no est comercializada para esta indicacin.
4. Bloqueadores Alfa adrenrgicos: El vaciamiento vesical puede ser mejorado si se
disminuye la resistencia uretral a nivel del esfnter interno. Se cree que el msculo liso
del cuello vesical y la uretra proximal estn parcialmente controlados por estimulacin
simptica o receptores alfa adrenrgicos. Basados en esto los antagonistas alfa
deberan mejorar el flujo y disminuir la presin uretral. En ste grupo se tiene el
prazosn o el terazosn. Se prefiere ste ltimo por tener menos efectos sobre la
presin arterial sistmica. El Finasteride (un inhibidor de la 5-a reductasa) ha
demostrado reducir el tamao de grandes prstatas, aunque se necesitan entre 6 y 8
meses para lograr el efecto. Disminuye la resistencia uretral.
5. Estrgenos: Se ha demostrado que la uretra es uno de sus rganos diana. No se
sabe si la mejora en los sntomas es debida a la revitalizacin de la mucosa o por
incremento de la respuesta alfa-adrenrgica contrctil del msculo liso de la uretra a
las catecolaminas circulantes (norepinefrina). Su mayor uso ha sido en la IU de
esfuerzo. Los efectos adversos son: metrorragia, mastodinia, palpitaciones, incremento
de la incidencia de cncer de endometrio, nuseas, vmitos, edemas, ginecomastia,
ictericia colestsica, cefalea, mareos, depresin, y erupciones cutneas, entre otros.
5. Antagonistas del calcio: Los iones de calcio juegan un papel importante como
segundos mensajeros en la contraccin del msculo liso, especialmente el detrusor. El
mecanismo de accin de los antagonistas del calcio puede posibilitar la supresin de
una contraccin no inhibida e involuntaria del detrusor que es resistente a la atropina.

Desafortunadamente no hay estudios con viejos y el papel de estos frmacos debe

esperar a futuros estudios.
6. Agonistas beta-adrenrgicos: Actan disminuyendo la contractibilidad vesical. La
presencia de receptores beta-adrenrgicos en el msculo de la vejiga sugiere un
incremento de la capacidad vesical por su estimulacin. Se han realizado pocos
estudios con terbutalina a dosis de 5 mg cada 8 horas en incontinencia de urgencia. No
hay estudios en ancianos ni la indicacin est aprobada.
7. Inhibidores de las prostaglandinas: Actan disminuyendo la contractibilidad
vesical. Modelos experimentales han demostrado que las prostaglandinas tienen un
papel potencial en la neurotransmisin excitatoria con efecto en la contractibilidad
vesical y el tono uretral, no slo durante el llenado sino tambin en el vaciado. Se ha
propuesto que los anti inflamatorios no esteroideos pueden ser tiles en pacientes con
inestabilidad del detrusor. Se han realizado estudios con flurbiprofen e indometacina y
se ha visto que no hay mejora significativa frente a placebo y existe alta incidencia de
efectos adversos.
8. Estimulantes colinrgicos: Los medicamentos con accin similar a la acetilcolina
pueden ser tiles en pacientes con mala contractibilidad del detrusor: El cloruro de
betanecol, muestra una relativa selectividad sobre el tracto gastrointestinal y la vejiga.
Tiene poco efecto sobre los mecanismos centrales o receptores ganglionares y es
resistente a la hidrlisis de la colinesterasa. Deben usarse junto con la maniobra de
Cred, la cual consiste en hacer presin en regin suprapbica durante la miccin.
9. Sustancias periuretrales: Varias han sido empleadas mediante inyeccin de las
mismas en la pared de la uretra con el fin de aumentar la resistencia uretral al flujo
vesical:
Grasa autloga. Es uno de los procedimientos ms baratos pero rpida reabsorcin
y la necesidad de reinyeccin peridica.
El tefln. Puede producir embolismo por migracin, dando lugar a granulomas
esplnicos, hepticos y pulmonares.
Colgeno. Los estudios a corto plazo dan buenos resultados, aunque mejores en
mujeres, con respuestas tan altas como del 95%. Requiere mltiples aplicaciones.

10

Experiencias con personas mayores de 75 aos son limitadas y existe el riesgo de

retencin urinaria.
. Toxina botulnica No existen estudios en ancianos. Su mayor aplicacin es en IU de
esfuerzo, pero requiere aplicaciones mltiples.
10. Medidas paliativas: - Absorbentes: Debe evitarse usarlos tempranamente
porque dificulta el reentrenamiento del paciente. Existen diferentes tipos y se
formularn segn el grado de funcionalidad del individuo y la severidad de la
incontinencia; - Colectores externos: El uso de sondas a permanencia est indicado
en obstrucciones no corregibles del tracto urinario; pacientes en condiciones clnicas
terminales en quienes la movilizacin permanente causa dolor y pacientes en sus
primeros das postquirrgicos de fracturas de caderas. Existen otros dispositivos tales
como el condn, pero son muy poco usados en los ancianos ya que requieren un
cuidado extremo para su uso.
11. Nuevas opciones: Existen las clulas marcapaso (Cajal-like) en el msculo liso de
la uretra, dependientes de canales de calcio. A diferencia de otros marcapasos se
activan en forma asincrnica, pero el efecto sobre el msculo se logra en forma de
promedio y logran la contraccin. Actualmente son consideradas parte vital del
sistema de continencia y se est trabajando en la forma de modificar su activacin.
Otro de los puntos centrales en el tratamiento de la IU se est enfocando en accin
sobre el sistema nervioso central y el cordn espinal, lo que se pretende es trabajar en
medicamentos que acten al principio de la va refleja y de ese modo ser ms exitosas
sin afectar la funcin normal. No puede olvidarse que el sistema urinario es regulado
por mecanismos motores, voluntarios, controlados por la corteza cerebral (a nivel
frontal). En envejecimiento normal o enfermedades como el Parkinson, la diabetes, la
espina bfida o lesiones del cordn, as como en ACV, se afectan los centros cerebrales
superiores, y los mecanismos primitivos, involuntarios presentes en la infancia reemergen, produciendo la IU. En casos de lesiones del cordn espinal es fundamental la
realizacin de cateterismos intermitentes para evitar falla renal, pero una nueva opcin
teraputica se centra en la estimulacin del plejo sacro por medio de electrodos
implantados. Nuevas alternativas como la acupuntura estn siendo usadas con el fin de
interferir con los reflejos aberrantes que llevan a la IU. Otra nueva opcin es la
instilacin de vaniloides, tales como la capsaicina dentro de la vejiga intentando
terminar con las contracciones espontneas que caracterizan la vejiga hiperactiva. As

11

mismo se est explorando el uso de canabinoides en pacientes con esclerosis mltiple

avanzada.

12

LECTURAS RECOMENDADAS
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14

DIABETES EN EL ANCIANO

INTRODUCCION
Hasta muy recientemente la protagonista de los trastornos del metabolismo
hidrocarbonato era la Diabetes Mellitas tipo 1. Sin embargo, el envejecimiento
poblacional y la modificacin de estilos de vida ha hecho emerger una entidad que
ha llegado a revestir rasgos epidmicos y que progresivamente ha ido captando la
atencin de las personas encargadas del estudio y tratamiento de estos trastornos:
la Diabetes Mellitus tipo 2. Aunque solo sea por su manifiesta preeminencia desde
el punto de vista epidemiolgico (representa el 90-95% de todas las diabetes), la
diabetes tipo 2 se ha convertido en la protagonista de los trastornos del
metabolismo hidrocarbonado desde finales del siglo XX. Gran parte de lo que a
continuacin se describe va a referirse a la diabetes tipo 2. Pero sin olvidar a otro
protagonista, habitualmente olvidado en esta historia pero que juega un relevante
papel como predictor del riesgo de desarrollar diabetes as como de padecer
enfermedades cardiovasculares: la Intolerancia Oral a la Glucosa.
DEFINICIONES Y CATEGORIAS DIAGNSTICAS
Las alteraciones del metabolismo de los carbohidratos suponen un continuo
que abarca desde la normalidad hasta la Diabetes Mellitus, pasando por la Glucemia
Alterada en Ayunas y la Intolerancia Oral a la Glucosa, que pueden considerarse
como estados prediabticos (Tabla 1). Cada una de estas categoras diagnsticas
se establece a partir de los valores obtenidos en glucemias basales (obtenidas en
ayunas, es decir tras 8 horas sin ingerir caloras) y/o postprandriales (Sobrecarga
Oral de Glucosa), valores que son vlidos tanto en adultos como en personas
ancianas.
La glucemia se considera normal cuando su valor es inferior a 100 mg/dl en ayunas
(6,1 mmol/l). Cuando sta es 100 mg/dl pero menor de 126 mg/dl (7,0 mmol/l),
el sujeto puede pertenecer a cualquiera de las otras tres categoras diagnsticas
arriba citadas y su clasificacin definitiva depender del resultado de la prueba de
Sobrecarga Oral a Glucosa (SOG). Finalmente, una glucemia basal mayor de 126
mg/dl en dos ocasiones, en ausencia de sntomas cardinales de la diabetes o una
nica determinacin mayor de 200 mg/dl (11,1 mmol/l) realizada al azar en
presencia de sntomas cardinales (poliuria, polidipsia y adelgazamiento no
explicable por otra causa) son diagnsticos de diabetes.

Tabla 1. Trastornos de la glucemia: Tipos y estadios

Texto: NGT: normal glucose tolerance (normoglucemia); NGR: normal glucose
regulation (normoglucemia); IGT: impaired glucose tolerance (intolerancia oral a la
glucosa-IOG); IFG: impaired fasting glucose (glucosa alterada en ayunas-GAA);
*En algunos casos, pacientes en estas categoras pueden requerir insulina para la
supervivencia.

Estadio

Normoglucemia
NGT o NGR

Tipo

Hiperglucemia
IGT y/o IFG

Diabetes Mellitus
Sin necesidad
insulina
de insulina
para control.

insulina para
supervivencia

Tipo 1
Autoinmune
Idioptica
Tipo 2 *
-Predominante
resistencia a la
insulina.
-Predominante
d ficit secretor
de insulina
Tipo especfico
Diabetes *
Gestacional

Cmo influyen los datos de la prueba de SOG en el establecimiento de categoras

diagnsticas? La Sobrecarga Oral de Glucosa estndar para el grupo de poblacin
anciana consiste en la administracin de 75 gr de una solucin de glucosa por va
oral y la determinacin de la glucemia en situacin basal y a las dos horas de haber
tomado la solucin de glucosa. Est indicada en pacientes con Glucemia Alterada en
Ayunas y, en casos seleccionados, en pacientes con glucemias basales normales. Si
el valor obtenido en la determinacin realizada a las dos horas es menor de 140
mg/dl, el diagnstico final ser el de ausencia de enfermedad (si la glucemia basal
era normal) o Glucemia Alterada en Ayunas (si la glucemia basal era de 100-126
mg/dl). Si el valor obtenido es 140 - <200 mg/dl, el diagnstico ser de
Intolerancia Oral a la Glucosa. Finalmente, si el resultado es 200 mg/dl, el
paciente ser diagnosticado de diabetes (Tabla 2).

EPIDEMIOLOGIA DE LA DIABETES EN LOS ANCIANOS

Aunque el subtipo de diabetes que, de manera mayoritaria, se observa en las
personas mayores es del tipo 2 (95% de los casos), no debe descartarse la
posibilidad de que los pacientes ancianos tambin pueden presentar diabetes tipo 1
de debut, a la que vendrn a sumarse los pacientes con diabetes tipo 1 que han
alcanzado la edad anciana gracias al mejor control de la enfermedad conseguido en
las ltimas dcadas. Junto a stos, existen otras dos variedades, mucho ms
infrecuentes y no absolutamente aceptadas por todos los autores. Una de ellas
correspondera con la que se encuentra en sujetos ancianos delgados y que ha
recibido la denominacin por parte de algunos autores de diabetes tipo uno y
medio, al presentar conjuntamente caractersticas que corresponden a los tipos 1 y
2 de diabetes. La otra, es la denominada diabetes tipo LADA (Latent Autoimmune
Diabetes of Adults), que podra explicar una parte no despreciable de las diabetes
tipo 1 de debut en estas edades tardas.
Tenemos pocos datos sobre la incidencia de la diabetes en poblacin anciana. Ms
an, la heterogeneidad en la incidencia y prevalencia de diabetes entre diferentes
grupos tnicos y diferentes estilos de vida hacen que los datos de que disponemos,
adems de escasos, no sean necesariamente extrapolables a nuestro medio. En
cualquier caso, la mayor parte de estos datos hablan de manera consistente de un
incremento de la incidencia conforme avanza la edad, pasando de valores alrededor
de 0,5 casos/1000 personas/ao en poblacin de 20-29 aos hasta los 7
casos/1000 personas/ao para edades comprendidas entre los 70-79 aos. Es de
destacar el hecho de que el 25% de los casos incidentes se producen entre los 65 y
74 aos de edad.
Quiz ms importantes desde el punto de vista de la planificacin de recursos son
los datos de que dispongamos respecto a la prevalencia de la enfermedad.
Especialmente si tenemos en cuenta que la diabetes es una enfermedad crnica, de
muy larga evolucin y que condiciona la aparicin de importantes problemas de
salud a lo largo del tiempo. Tambin para el caso de la prevalencia, sta se
incrementa de manera significativa conforme avanza la edad de los sujetos
considerados. Llegando a valores cercanos al 20% en los mayores de 65 aos.
Cabe aqu destacar un hecho fundamental a la hora de hacer estudios de
prevalencia de diabetes: aproximadamente la mitad de las personas con diabetes
ignoran que padecen la enfermedad, lo que hace especialmente incorrectos los
estudios de prevalencia basados en la declaracin del sujeto. Por ello, gran parte de
los estudios realizados han evaluado tambin el porcentaje de diabetes conocidas y
no conocidas (Tabla 3).

FISIOPATOLOGIA
Las alteraciones del metabolismo de los carbohidratos, y por tanto de la diabetes
como elemento paradigmtico, componen un heterogneo grupo de trastornos
metablicos que, a travs de varios mecanismos fisiopatolgicos, comparten una
mala utilizacin de la glucosa que acaba conduciendo a la manifestacin clnica
comn a todas ellas: la hiperglucemia. Debe no obstante destacarse que, sean
cuales sean los diferentes mecanismos por los que se llegue a esa alteracin final,
todas ellas acaban conduciendo a una insuficiencia funcional o cuantitativa de la
accin de la insulina. Dicho en otros trminos, mientras que la clula beta
pancretica sea capaz de ajustarse a las necesidades de la periferia, no aparecer
la diabetes. Bien cierto, que la coexistencia de este dficit insulnico con otras
alteraciones cambiar el perfil clnico de los pacientes en un sentido u otro.
Mientras que la DM tipo 1 se caracteriza por una marcada deficiencia insulnica en
la DM tipo 2 coexisten grados variables de resistencia y deficiencia insulnicas.
Etiopatogenia de la diabetes
La DM tipo 2, tambin en el anciano, tiene una fuerte predisposicin gentica,
presentando una tendencia a la agrupacin familiar y siendo especialmente
prevalente en algunos grupos tnicos. La herencia es polignica, de forma que es
necesaria la presencia de varios genes anmalos, cuya expresin sera modulada
por factores ambientales, para el desarrollo de la enfermedad. Junto a estos
factores genticos, que explicaran un 25-30 % de la prevalencia de la enfermedad,
otros factores contribuyen a la elevada prevalencia de la enfermedad en el anciano.
Entre ellos destacan 2: la prdida de la sensibilidad a la insulina observada en el
envejecimiento,

que

probablemente

guarde

relacin

con

el

cambio

en

la

composicin corporal (perdida de masa muscular y aumento de adiposidad visceral

fundamentalmente) y con factores ambientales relacionados tanto con el estilo de
vida (inactividad fsica, obesidad, consumo de dietas ricas en grasas saturadas y
pobres en carbohidratos complejos, estados deficitarios en determinadas vitaminas
y minerales) como con el consumo de diferentes frmacos que alteran el
metabolismo

hidrocarbonado

(tiacidas,

betabloqueantes,

glucocorticoides

fenitona, etc.) y que los ancianos consumen debido a la coexistencia de otras

enfermedades en el mismo paciente.
En la DM tipo 2 concurren anomalas en la accin de la insulina (resistencia
insulnica) y en la secrecin de insulina (insuficiencia de las clulas beta). La
contribucin relativa de cada anomala vara entre diferentes pacientes, as como en
un mismo paciente en el curso de la enfermedad. An se discute cul de las dos
alteraciones constituye el defecto patognico primario en la gnesis de la DM tipo 2.
En cualquier caso, tanto la secrecin como la accin de la insulina estn

fisiolgicamente interconectadas en mltiples niveles. La resistencia insulnica es un

defecto metablico presente en la mayora de los pacientes con DM tipo 2 y puede
ser demostrado varios aos antes del desarrollo de hiperglucemia. En un intento
compensador, la clula beta incrementa la produccin de insulina con el objeto de
mantener los niveles de glucosa en el rango normal. Esta compensacin suele ser
suficiente en muchos ancianos (entre ellos, los que clnicamente solo manifiestan el
defecto en situaciones de estrs y los que se engloban en las categoras
diagnsticas prediabticas). Aquellos ancianos en los que la funcin de la clula
beta claudica dando lugar a una insuficiencia insulnica relativa o absoluta, acaban
siendo diabticos. Por lo tanto, la combinacin de resistencia insulnica y de
insuficiencia de la clula beta conduce a la DM y ambas son causadas por la
combinacin de factores genticos y ambientales (Figura 1).
Fig. 1. Desarrollo de la Diabetes Mellitus tipo 2

Factores de riesgo
-genticos
-adquiridos

Resistencia
insulnica
hiperinsulinemia

Factores de riesgo
-genticos
-adquiridos

Intolerancia
a la glucosa

Disfuncin
clulas

secrecin
insulina
Diabetes
tipo 2

Resistencia a la insulina
Quiz uno de los factores que contribuyen de manera destacada a la elevada
incidencia y prevalencia de diabetes en los ancianos sea la resistencia a la insulina
que acompaa al proceso de envejecimiento y que no depende del nivel de
actividad fsica ni de la presencia de obesidad. Mientras que los valores de glucosa
en ayunas experimentan un pequeo incremento en el transcurso de la edad adulta
(en torno a 1 mg/dl por dcada), las cifras de glucosa tras una sobrecarga oral
aumentan de forma llamativa (hasta 13 mg/dl por dcada). La naturaleza de la

alteracin es claramente multifactorial. La principal causa es una disminucin en la

captacin de glucosa dependiente de insulina, especialmente en el msculo
esqueltico, que adems se acompaa de otras alteraciones entre las que destacan
retrasos en la secrecin de insulina mediada por glucosa y en la supresin de la
gluconeognesis

heptica

inducida

por

insulina.

La

alteracin

es

atribuible

esencialmente a un defecto post-receptor. En esta lnea, se ha demostrado una

menor produccin celular de las protenas transportadoras de glucosa (GLUT) con el
envejecimiento.
Papel de la clula beta
Como ya se ha comentado, sin la existencia de una secrecin alterada de insulina
no se desarrolla hiperglucemia. Este hecho obliga a considerar el papel de la clula
beta en los trastornos del metabolismo de los carbohidratos en los ancianos.
Fases evolutivas de la insuficiencia secretora.
Basndonos en estudios humanos y animales, podramos distinguir tres fases en la
progresin de la funcin de las clulas beta desde un estado de normalidad a un
estado de diabetes severa. Ante el desarrollo de resistencia insulnica se produce un
incremento de la masa de clulas beta que asegura una produccin de insulina
capaz de normalizar los niveles de glucosa. En esta primera fase, los islotes
pancreticos parecen funcionar con normalidad. En una segunda fase, de
descompensacin leve, aparecera una disfuncin de las clulas beta manifestada
como una incapacidad de respuesta ante una sobrecarga de glucosa y presentando
cifras en ayunas elevadas, aunque por debajo del rango diabtico; la alteracin
afecta de forma predominante al pico precoz de liberacin de insulina, mientras que
la segunda fase se conserva parcialmente. En la tercera fase, de descompensacin
severa, los niveles de glucosa en ayunas aparecen claramente en el rango
diabtico. El grado de disfuncin de la clula beta se correlaciona con los niveles de
hiperglucemia en ayunas si bien aun existe un grado de funcin y de masa celular
suficiente

como

para

evitar

durante

un

prolongado

periodo

de

tiempo

descompensaciones metablicas con hiperglucemia y cetosis.

Causas de la insuficiencia secretora.
El deterioro de la secrecin de insulina observado en la DM tipo 2 se debe
parcialmente a una reduccin de la masa de clulas beta. Los estudios necrpsicos
muestran sistemticamente una reduccin del 40-60% de la masa celular debida
casi en exclusiva a la prdida de clulas beta. Diferentes mecanismos parecen
intervenir en la reduccin de la masa de clulas beta. La muerte celular
programada (apoptosis) parece ser el mecanismo principal de prdida de clulas
beta, aunque los procesos de necrosis tambin ocurren con frecuencia.

La hiperglucemia prcticamente siempre se asocia a un deterioro de la respuesta

insulnica a la glucosa (glucotoxicidad). Esta alteracin ha sido observada en
todas las formas de diabetes humana. Probablemente, la mejor demostracin del
efecto adverso que ejerce el estado metablico sobre las clulas beta es la mejora
que experimenta la secrecin de insulina tras el control de la glucemia con dieta,
sulfonilureas o insulinoterapia.
Complicaciones de la diabetes
Desde el advenimiento de la terapia insulnica la diabetes pas de ser una
enfermedad mortal de corta evolucin a convertirse en una enfermedad crnica, de
muy larga evolucin donde las complicaciones agudas derivadas de la propia
enfermedad

(situacin

cetoacidtica

hiperosmolar)

son

cada

vez

menos

frecuentes, y en la que las complicaciones crnicas, fundamentalmente vasculares,

dominan el cuadro. Puede pues decirse que actualmente la diabetes es una
enfermedad

de

cardiovasculares.

base
A

endocrina
travs

de

pero
qu

de

consecuencias

mecanismos

lleva

y
la

manifestaciones
diabetes

las

enfermedades vasculares?
Hay un elemento comn a todas las hiptesis que explican estos mecanismos: la
hiperglucemia (Fig. 2). En funcin de la va metablica sobre la que acten van a
generar unos cambios u otros, pero hay dos vas intermedias habitualmente
implicadas: el estrs oxidativo y la disfuncin endotelial. Tomadas en conjunto
estas vas y mecanismos, producen una serie de alteraciones en la pared de las
arterias que favorecen el desarrollo acelerado del sustrato morfolgico de la
enfermedad vascular diabtica: la arteriosclerosis (Fig. 3).
ABORDAJE DIAGNOSTICO
El diagnstico de la DM en el anciano abarca cuatro grandes apartados:
A) Categorizacin diagnstica
Ya se ha descrito al principio del captulo los diferentes criterios diagnsticos hoy
vigentes en el diagnstico de las alteraciones del metabolismo hidrocarbonado. En
ese mismo apartado se coment la elevada frecuencia con que dichos trastornos
permanecen ignorados, planteando la necesidad de cribado (screening) en
poblaciones. Pero es evidente que, dada la magnitud de los potenciales afectados,
hay que priorizar el grupo de sujetos a los que hacer el cribado. Las Guias europeas
de reciente aparicin establecen los siguientes factores de riesgo en personas
ancianas para padecer Diabetes Mellitus: Indice de Masa Corporal-IMC (Peso en
Kg/(Talla en m)2) > 27 y/o aumento de la circunferencia de la cadera; presencia de

enfermedad cardiovascular clnica o hipertensin con o sin hiperlipidemia, presencia

de ictus, infecciones de repeticin, uso de frmacos diabetognicos (corticoides,
estrgenos, tiazidas, etc), historia familiar de diabetes, sujetos con Intolerancia
Oral a la Glucosa o Glucosa Alterada en Ayunas. Aunque no hay acuerdo general
parece prudente recomendar un cribado a los ancianos con alguno de estos factores
de riesgo y repetirlo anualmente. Respecto al mtodo de cribado el ms
recomendado es la glucemia en ayunas, siguiendo posteriormente el esquema que
se ilustra en la siguiente figura (Fig. 4). Algunos autores sugieren que en aquellos
sujetos de alto riesgo, si la glucemia basal es normal debiera hacerse un test de
Sobrecarga Oral de Glucosa, pero esta recomendacin es controvertida.
B) Valoracin funcional. Expectativa de vida total y activa
Como

siempre

que

nos

encontremos

ante

un

paciente

anciano,

muy

especialmente si se trata de un anciano frgil, hay que considerar la necesidad de

realizar una valoracin funcional. Valoracin que persigue los siguientes objetivos:
hacer una valoracin pronstica de la expectativa de vida total y activa del sujeto,
evaluar su necesidad de cuidados y trazar un plan diagnstico y teraputico. Sin
una correcta valoracin funcional del anciano (especialmente si tiene ms de 75
aos o es un anciano frgil) no es posible un correcto manejo del paciente con
diabetes (y no solo de la diabetes). Ninguna otra exploracin o conjunto de datos
es capaz de darnos la cantidad de informacin relevante, en trminos de mejorar
nuestra capacidad de decisin, que la valoracin geritrica integral. Hay que
subrayar que, junto a la valoracin funcional debe hacerse una cuidadosa
valoracin de la funcin cognitiva (la demencia se produce con el doble de
frecuencia en los ancianos con diabetes que en los ancianos sin diabetes) y del
estado de humor (la depresin es tambin ms frecuente en los ancianos con
diabetes). Otros aspectos a considerar es el riesgo de cadas y las alteraciones en
rganos de los sentidos, as como cualquier otra comorbilidad con potencial impacto
sobre la expectativa de vida o sobre la calidad de la misma. Algunos datos permiten
ilustrar lo comentado: El porcentaje de discapacidad severa (dificultad en > 3
Actividades Bsicas de la Vida Diaria), asciende desde el 5% en el grupo de
ancianos diabticos de 65-74 aos hasta el 30% en el grupo de >85 aos. La
prevalencia

de

disfuncin

cognitiva

leve

es

del

20%

(Mini

Mental

State

Examination-MMSE:18-23) y la prevalencia de disfuncin moderada o severa es del

10% (MMSE < 18). Los pacientes con disfuncin cognitiva (MMSE: 0-23) son
responsables de su medicacin y de su control metablico en el 44% y 60% de los
casos respectivamente. Este porcentaje de responsabilidad ronda el 90% para
ambas situaciones en los ancianos diabticos sin esta disfuncin (MMSE: 23-30).

Por ltimo, la prevalencia de disfuncin afectiva es dependiente de la escala de

deteccin utilizada y vara entre el 15% y el 40%.
C) Coexistencia de otros Factores de Riesgo
La Diabetes Mellitus es una entidad que con mucha frecuencia coexiste con otras
situaciones que predisponen al padecimiento de la enfermedad cardiovascular. Es
decir, se asocia con mucha frecuencia a otros Factores de Riesgo Cardiovascular:
Hipertensin Arterial, Dislipemia, sobrepeso u obesidad, sedentarismo y tabaquismo
fundamentalmente. Esta asociacin es tan frecuente que se ha acuado un trmino
para definir la asociacin de varios de ellos, el llamado sndrome metablico.
Aproximadamente el 60% de los ancianos con diabetes tienen hipertensin arterial,
el 50% son obesos (IMC 30 kg/m2), el 70% cifras de colesterol total 200
mg/dl, de HDL-colesterol 35 mg/dl) y de triglicridos 250 mg/dl). La presencia
de varios de estos factores agrupados en una misma persona aaden riesgo
cardiovascular. Pero la forma en que lo aaden no es aditiva, sino multiplicativa. Es
por eso que se recomienda la evaluacin del riesgo cardiovascular global, para lo
que existen tablas validadas y ampliamente extendidas. Aunque su validez en
personas ancianas es motivo de discusin entre los expertos, mientras no
dispongamos de otros instrumentos de valoracin del riesgo cardiovascular, su uso
es recomendable al menos en ancianos menores de 75 aos y que no han sufrido
enfermedad

cardiovascular

clnicamente

manifiesta.

Esta

recomendacin

es

tambin vlida para el uso de ecuaciones de riesgo especficamente diseadas para

pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2 a partir de los datos del principal estudio de
intervencin realizado en estos sujetos (el United Kingdom Prospective Diabetes
Study-UKPDS).
D) Presencia de afectacin, con especial referencia a dao micro y macrovascular
La evaluacin del anciano con diabetes queda completa tras evaluar el dao que la
enfermedad (incluso en el caso de que el paciente desconociera su existencia) ha
originado. Habr que tener especial cuidado en la evaluacin de dos grandes grupos
de afectaciones: la afectacin microvascular y la afectacin macrovascular
La enfermedad microvascular se manifiesta clnicamente en dos territorios: los
vasos retinianos y el rin. Es por tanto necesario hacer una evaluacin inicial de
ambos territorios, mediante el anlisis visual del fondo de ojo y mediante la
determinacin de la filtracin

glomerular (creatinina srica/aclaramiento de

creatinina) y la presencia de albuminuria y proteinuria. No hay acuerdo respecto a

la periodicidad con que evaluar este dao tras la primera visita, pero un examen

anual parece suficiente, salvo que la situacin clnica exija controles ms

frecuentes.
La enfermedad macrovascular es la que con ms frecuencia va a comprometer la
calidad y la cantidad de vida del paciente. Sus manifestaciones se derivan de la
arterioesclerosis acelerada que sufre el paciente con diabetes. La cardiopata
isqumica (que puede desembocar en insuficiencia cardaca), el ictus y la
arteriopata

perifrica

(con

riesgo

de

amputacin),

son

las

principales

manifestaciones de la macrangiopata diabtica.

Adems de evaluar la afectacin vascular, debe tambin valorarse otras posibles
alteraciones en sistemas y rganos que se afectan con gran frecuencia en la
diabetes y que, aunque tienen un componente vascular son habitualmente
ignorados. Es el caso de la neuropata diabtica, la disfuncin erctil, la
incontinencia (especialmente en la mujer) o el estado de los pies.
ABORDAJE TERAPEUTICO
Una vez evaluado el paciente, ha llegado el momento de trazar un plan teraputico.
Para ello manejaremos globalmente la informacin que hemos ido recogiendo
durante el proceso diagnstico (Fig. 5). Intentar describir todas las posibilidades
teraputicas a considerar en el paciente anciano con diabetes supera con mucho el
objetivo de este captulo, pero s se pueden dar una serie de recomendaciones.
La primera de ellas es que nuestro objetivo no es tratar la glucemia ni tan siquiera
la diabetes. Nuestro objetivo es tratar al paciente. Tanto las complicaciones de la
enfermedad como el impacto que sobre ellas tiene el tratamiento se desarrollan en
un marco temporal. Si ese marco temporal excede a la expectativa de vida de un
paciente concreto, o su impacto sobre la situacin funcional se reputa irrelevante,
habr que considerar la posibilidad de manejar de manera muy conservadora el
riesgo de complicacin y el tratamiento a seguir. A este efecto cabe destacar, con
intencin meramente ilustrativa, que el impacto del tratamiento de la HTA sobre las
complicaciones de la diabetes se produce mucho antes (3 aos) que el del control
de la glucemia sobre las complicaciones microvasculares (7-8 aos).
En lnea con lo anterior, en el anciano la comorbilidad es la norma. Si alguna de
estas comorbilidades ya ha producido una consecuencia clnica similar a la que
producira la diabetes, la actitud a seguir habr de ser tambin coherente con esta
realidad. Un ejemplo: si un anciano ha quedado ciego por una Degeneracin
Macular, nuestro inters en vigilar la evolucin de la retinopata diabtica ser
escaso.
Debe

considerarse

deteriorada,

la

situacin

nuestros objetivos

funcional

del

paciente.

Cuando

deben tener inters paliativo,

10

est

muy

evitando las

complicaciones agudas de la enfermedad y la aparicin de sntomas molestos para

el paciente. Por ejemplo, en pacientes con un deterioro significativo de su situacin
funcional y/o cognitiva, en lugar de buscar un control ptimo de la glucemia, que
comporta triplicar el riesgo de hipoglucemias, sera suficiente con mantener
glucemias alrededor de 170 mg/dl, que no producen sntomas y ofrecen una zona
de seguridad para la hipoglucemia y para la situacin hiperosmolar.
Antes de iniciar el tratamiento hipoglucemiante, deben valorarse la presencia de
frmacos con efecto hiperglucemiante que el paciente est tomando para el
tratamiento de otra enfermedad, as como la posibilidad de introducir cambios en el
estilo de vida, con especial atencin al ejercicio tanto de resistencia como aerbico.
El papel de la dieta se ha sobrevalorado y, aunque es necesario hacer
recomendaciones dietticas, el excesivo nfasis sobre ellas puede desviar la
atencin de otras intervenciones ms importantes, a la par que aumenta el riesgo
para la malnutricin.
Deben utilizarse esquemas teraputicos sencillos y con el menor riesgo para el
paciente. Puede iniciarse el tratamiento farmacolgico con una sulfonilurea o
metformina e ir modificando en funcin de los objetivos y su grado de consecucin.
Objetivos que deben variar en funcin de los resultados y de la propia evolucin del
paciente (Fig. 6).
En sntesis, el correcto tratamiento del paciente con diabetes supone considerar
mltiples factores (clnicos, ticos, rehabilitadores, de expectativa y calidad de vida,
comorbilidad, etc) que hacen de esta enfermedad un paradigma dentro de la
medicina geritrica y a los ancianos que la sufren un magnfico ejemplo del tipo de
pacientes que se benefician de ser tratados dentro del marco conceptual de la
medicina geritrica.

11

LECTURAS RECOMENDADAS
American Diabetes Association: Recomendaciones 2003 de la American Diabetes
Association para la prctica clnica. Diabetes Care (edicin espaola) 2003, vol 4,
n 6 (Diciembre). Versin inglesa: American Diabetes Association. 2003 Clinical
Practice Recommendations. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1).
European Diabetes Working Party for Older People 2001-2004. Clinical Guidelines
for Type 2 Diabetes Mellitus. http://www.eugms.org
Meneilly GS, Tessier D. Diabetes in elderly adults. J Gerontol Med Sci 2001; 56A:
M5-M13.
Sinclair AJ. Diabetes mellitus. En: Pathy MS John (ed). Principles and practice of
Geriatric Medicine, 3 Edicin, John Wiley & Sons Ltd, 1998, 1231-1340
Sinclair AJ. Diabetes in old age. En: Pickup JC, Williams G (eds). Textbook of
diabetes, 3 Edicin, Blackwell Science Ltd, 2003, 67.11-67.18.
Rodrguez Maas L, Monereo Megas S (eds.): El anciano con diabetes. Sociedad
Espaola de Medicina Geritrica (SEMEG y Sociedad Espaola de Endocrinologa y
Nutricin (SEEN). Madrid, 2002.

12

ENFERMEDAD TIROIDEA BENIGNA EN EL ANCIANO

CARLOS ALBERTO CANO
MEDICO GERIATRA
UNIVERSIDAD JAVERIANA

DIEGO ANDRES OSORNO

RESIDENTE IV GERIATRIA
UNIVERSIDAD DE CALDAS
INTRODUCCIN
Los trastornos mdicos de la glndula tiroides, son entidades comunes en los
viejos, dados los cambios anatmicos y fisiolgicos que aparecen en ella y que en
algn momento constituyeron el llamado Sndrome de la Glndula decadente.
En conjunto representan una carga importante en la morbilidad de personas
mayores de 65 aos, ya que en muchas ocasiones son subdiagnosticados y
acarrean consecuencias con gran repercusin sobre la salud global de los individuos
ancianos.
El Hipotiroidismo tiene una prevalencia cercana al 10 % en mujeres ancianas y del
2 a 3 % en hombre viejos; el Hipertiroidismo por su parte, es un poco menos
frecuente en los ancianos de cualquier sexo por lo que la prevalencia global de
hipertiroidismo en ancianos es cercana al 2 % teniendo que solo el 10 a 15 % del
total de personas con hipertiroidismo son mayores de 60 aos.
En el anciano es de llamar la atencin una importante incidencia y prevalencia de
los llamados trastornos tiroideos subclnicos ( Hipo e Hiper respectivamente) que
tienen una significancia clnica importante dado un gran porcentaje de evolucin a
formas clnicas manifiestas y la morbilidad con que se correlacionan tales como la
Fibrilacin Atrial y la Osteoporosis en el caso del hipertiroidismo Subclnico.
Un aspecto importante es el subdiagnstico de las enfermedades de la tiroides, las
cules producen una serie de sntomas que frecuentemente son atribuidos de forma
errnea al proceso de envejecimiento.
CONSIDERACIONES DIAGNOSTICAS
A nivel mundial, la insuficiencia de Yodo es la principal causa de Bocio (Endmico),
generalmente una dieta pobre en dicho elemento trae como consecuencia un
Hipotiroidismo Clnico y un Bocio difuso, circunstancias que pueden prevenirse con
un adecuado aporte dietario de Yodo.

La glndula tiroidea, es muy sensible en aumentos de su tamao, cuando se ve

sometida a cargas de yodo excesivas, como ocurren en personas que reciben
terapia con frmacos como la Amiodarona, por lo que no es raro encontrar cierto
grado de Bocio en ellos.
La palpacin de la tiroides en el anciano es un poco difcil dado que con el
envejecimiento tiende a involucionar y a medida que en algunas personas se
aumenta

la cifosis dorsal, la glndula tiende a ubicarse intratorcica y ubicarse

retroesternal por lo que puede no ser palpada.

HIPOTIROIDISMO PRIMARIO
Las enfermedades autoinmunes, la irradiacin del cuello y los tratamiento mdicos
o quirrgicos para el hipertiroidismo son la principal causa de la enfermedad en
personas ancianas. Se debe destacar el hipotiroidismo asociado al uso de
medicamentos como la Amiodarona y el Litio (ver tabla1).
Las manifestaciones clnicas clsicas de Hipotiroidismo (ver tabla 2), tienden con
frecuencia a interpretarse de forma errnea como secundarios al proceso de
envejecimiento, adems, muchos ancianos tienen otras enfermedades asociadas
que enmascaran los tpicos de la insuficiencia tiroidea.
Tabla 1. Medicamentos asociados
a Hipotiroidismo
Litio
Amiodarona
Yodo
Aminoglutetimida
Interfern Alfa

Tabla 2.

Sntomas y signos atribuidos a Hipotiroidismo

Intolerancia al fro

Debilidad

Anemia

Ganancia de peso

Dislipidemia

Depresin

Piel seca

Hiponatremia

Hipotermia

Estreimiento

Deterioro cognitivo

Bradiarritmias

Enlentecimiento fsico y mental

Disfuncin cerebelosa

Dermatopata

Debilidad

Neuropata

Elevacin de CKT

EVALUACIN DIAGNOSTICA Y TRATAMIENTO

Una baja concentracin de hormona libre con una concentracin elevada de TSH,
hace el diagnstico de hipotiroidismo en conjunto con los ttulos de anticuerpos
antitiroideos que ayudan a definir la causa.
Si la palpacin de la glndula tiroides es normal al exmen clnico, y no hay
crecimiento endotorcico del rgano, ningn estudio se recomienda posterior.
Si la glndula se aprecia aumentada de tamao o se palpa indurada, se recomienda
continuar estudio morfolgico por puncin del tejido y de acuerdo al diagnstico
patolgico se toma una conducta quirrgica mayor para evaluar la glndula en todo
su contexto.
En relacin al tratamiento, solo el Coma Mixedematoso tiene indicacin de hormona
tiroidea a altas dosis e incluso se autoriza su uso en forma parenteral. En todas las
dems circunstancias, se recomienda iniciar terapia oral con Levotiroxina (T4),
iniciando a dosis bajas previa valoracin del estado cardiovascular evaluando el
estado funcional de las Fallas cardacas, la Angina y las Taquiarritmias, para ello se
recomienda el uso de un electrocardiograma previo al inicio de la hormona.
Dependiendo del estado cardiovascular previo se recomienda en el anciano iniciar
terapia con dosis de 12. 5 a 25mcgr por da y titular la dosis cada 2 a 4 semanas de
acuerdo a la evolucin clnica y la tolerancia farmacolgica, la dosis fisiolgica en el
anciano se considera de 75 mcgr al da. El monitoreo de la droga se hace con la
anamnesis, el exmen fsico y la toma de una TSH srica en forma peridica, no es
necesario medir en forma repetida las concentraciones de Hormona libre.
Al alcanzarse el estado eutiroideo, se recomienda seguimiento cada 6 a 12meses
con medicin de TSH. Se debe tener especial cuidado con las personas que tienen
deterioro cognitivo, quienes pueden tener una inapropiada adherencia a la hormona
oral, adems se debe considera la interaccin con otros medicamentos que pueden
interferir con la absorcin de la hormona como: colestiramina, colestipol, hidrxido
de aluminio, carbonato de calcio, sucralfato y sulfato ferroso.
HIPOTIROIDISMO SECUNDARIO
Es una forma de enfermedad rara, debida generalmente a enfermedad Hipofisiaria
o Hipotalmica, que generalmente suele acompaarse de Insuficiencia Adrenal.
Solo en esta condicin, la terapia de reemplazo hormonal debe ir asociada a uso de
corticoides para evita exacerbacin probablemente letal de la Falla Suprarrenal.

COMA MIXEDEMATOSO
Es una complicacin rara pero que generalmente afecta a personas mayores de 75
aos. Suele desencadenarse por cuadros infecciosos, intoxicaciones como la
alcohlica o con el uso de narcticos y sedantes, la exposicin a drogas como el litio
y la Amiodarona tambin se ha asociado a la produccin de coma Mixedematoso e
igualmente la exposicin climas fros o al agua fra puede dispararlo.
La teraputica debe ser en una Unidad de Cuidado Critico, en donde debe iniciarse
sostn con soporte ventilatorio, optimizacin de la temperatura corporal, hormona
parenteral a dosis altas (250 a 500mcgr de levotiroxina) y suplencia con corticoides
parenterales.
HIPOTIROIDISMO SUBCLNICO
El 20 % de las personas mayores de 65 aos tienen niveles sricos de TSH
elevados con niveles de Hormona libre normal. La mayora de estas personas son
asintomticas pero tienen una tasa de progresin a enfermedad hipotiroidea franca
en el 40 % de los casos, con una tasa de conversin anual de 2.3%.
Dado lo anterior se recomienda tratar con hormona siguiendo las indicaciones
dadas anteriormente.
HIPERTIROIDISMO
El hipertiroidismo en el anciano se considera uno de los grandes simuladores,
incluso en sus formas severas, este puede ser confundido con otras entidades en
personas mayores de 60 aos.
La mayora de los casos son ocasionados en su orden por la Enfermedad de Graves,
la Enfermedad de plummer y el Adenoma Solitario hiperfuncionante causal del
Hipertiroidismo por T3.
Las tiroiditis agudas y subagudas a diferencia de los jvenes son poco frecuentes
pero es de resaltar que el fenmeno de Jod-Basedow es frecuente cuando el
paciente recibe terapia con mucolticos ricos en yodo, Amiodarona o medios de
contraste, siendo una de las principales causas de Hipertiroidismo Iatrognico.
Los

sntomas

que

presenta

el

hipertiroidismo

tambin

se

han

atribuido

errneamente al proceso de envejecer y frecuentemente se observan en otras

enfermedades con las cuales se confunde con frecuencia (ver tabla 3).
El Hipertiroidismo por T3 puede acompaarse de la llamada forma Aptica en donde
se encuentra un anciano inexpresivo, con prdida involuntaria de peso, debilidad,
fatigabilidad fcil, confuso y con arritmias adems de afecto deprimido.

Tabla 3.

Sntomas y signos atribuidos a Hipertiroidismo

Intolerancia al calor

Palpitaciones

Temblor

Prdida de peso

Angina

Debilidad

Diarrea

Disnea

Confusin

Nerviosismo

Dermatopata

Deterioro cognitivo

Ansiedad

Oftalmopata

Mana

EVALUACIN DIAGNOSTICA Y TRATAMIENTO

Niveles altos de hormona libre con concentraciones bajas de TSH, hacen el
diagnstico, un 10 % de los casos de Hipertiroidismo son explicados por elevacin
selectiva de la T3, sin variaciones en las concentraciones de T4.
La presencia de anticuerpos antitiroideos sugieren el diagnstico de GravesBasedow. El Bocio puede estar ausente en el 50 % de los casos, el uso de
Gamagrafa tiroidea no se recomienda en la actualidad pero puede tener cierto nivel
de utilidad en los casos donde no hay Bocio asociado al Hipertiroidismo. La
evaluacin histolgica es el estudio de eleccin siempre por puncin al inicio y de
acuerdo al resultado se realizar un procedimiento quirrgico definitivo para valorar
toda la glndula en su contexto.
El tratamiento del Hipertiroidismo, se realiza de manera radical con Yodo
radioactivo o con Tiroidectoma total o subtotal, generalmente se prefiere la terapia
con Yodo dado los riesgos quirrgicos de una intervencin relativamente cruenta.
En ellos el seguimiento se realiza generalmente con mediciones peridicas de la
TSH para estar al pendiente de evitar o manejar el hipotiroidismo Iatrognico.
Las drogas antitiroideas como el Metimazol, el Carbimazol y el Propiltiouracilo, se
dejan para los casos de Hipertiroidismo leves con Bocio pequeo, adems en los
casos en los cules hay una urgencia relativa como en el caso de la tormenta
tiroidea, dada la necesidad de interferir de manera relativamente rpida sobre la
sntesis y liberacin de la hormona, ya que el Yodo radioactivo se demora hasta 4
semanas para tener un efecto clnico evidente.
El

temor

sobre

el

uso

de

las

drogas

antitiroideas

es

la

produccin

de

agranulocitosis, pero esta es una condicin que se ve solo en el 0.5 % de los

tratamientos.
La ciruga tiene indicacin absoluta en Bocios multinodulares gigantes y en ndulos
grandes hiperfuncionantes solitarios. los sntomas perifricos del hipertiroidismo
pueden manejarse siempre y cuando no haya contraindicacin con el uso de
betabloqueadores o en su defecto calcioantagonistas.

TORMENTA TIROIDEA
Es una catstrofe metablica que aparece como consecuencia de una ciruga
mayor, una infeccin o la induccin anestsica y que representa una amenaza para
la vida requiere de terapia en una unidad de Cuidado Crtico y la intervencin
farmacolgica se basa en el uso de frmacos antitiroideos, Yoduros orales, cido
Iopanoico, Betabloqueantes y corticoides dado el riesgo de colapso hemodinmico
por arritmias malignas y el dao renal por mioglobinuria generado en la
rabdomiolsis que aparece secundaria a la hipertermia. Es una complicacin muy
rara en el anciano.
HIPERTIROIDISMO SUBCLINICO
Entidad muy controversial definida por niveles bajos de TSH asociados a niveles de
hormona libre normales. La prevalencia es rara lo que ha permitido que algunos
autores le den poco valor, est entre el 0.6 a 1.1 %.
La importancia clnica de esta entidad est definida por el riesgo de Fibrilacin Atrial
en corazn normal y de osteoporosis.
Algunos autores recomiendan no dar tratamiento pero otros basados en los riesgos
mencionados arriba, recomiendan dar antitiroideos a dosis convencionales durante
un ao para lograr la remisin de la enfermedad.
LECTURAS RECOMENDADAS
Rehman Shakaib U et al. Thyroid Disorders in Elderly Patients, Southern Medical
Journal. 2005; 98 (5): 543-549.
ToplissDuncan J, Eastman Creswell J. Diagnosis and management of yperthyroidism
and hypothyroidism. MJA 2004; 180: 186193.
Real Jos T, Ascaso Juan F. Hipertiroidismo en el anciano, Med Clin ( Barc) 2002;
118(20): 784-787.
Cooper David S Antithyroid drugs, N Engl J Med 2005;352:905-17.
Hassani S, Hershmann J Thyroid Disease en: Principles and Practice of geriatric
medicine and gerontology 5th Ed. Vol I New York, McGraw Hill, 2003; pp 837-853.

MENOPAUSIA
CARLOS ALBERTO CANO
DIEGO ANDRES OSORNO CHICA
INTRODUCCIN
La menopausia se define para fines estadsticos, como la prdida de la
menstruacin durante un perodo continuo de un ao; esto representa la
consecuencia del fenmeno de declinacin progresivo de la funcin ovrica que
suele tener un inicio entre los 35 y los 40 aos.
La menopausia por tanto se considera como la prdida total de la menstruacin
debido a una falla en la funcin gonadal, adquirida, programada y fisiolgica, como
consecuencia de los procesos fisiolgicos de envejecimiento que afectan al ovario y
como tal representa un estado permanente de inicio en el adulto, con prdida total
de la produccin ovrica de estrgenos, progestgenos y andrgenos.
La Perimenopausia o climaterio se define como el intervalo que inicia con
anomalas espordicas en el desarrollo y funcin de los folculos ovricos, cuerpo
lteo o ambos, el cul progresa a una anovulacin total, resultando en la
amenorrea caracterstica por prdida del influjo hormonal sobre el endometrio. La
evidencia ms temprana del fenmeno de falla ovrica est dada por una elevacin
de las

gonadotrofinas en sangre especialmente de la FSH, en momentos tan

tempranos como el da 2 del ciclo menstrual.

El tiempo transcurrido entre el momento que inicia la Perimenopausia, que es
alrededor de los 35 aos y la menopausia como tal es altamente variable, y puede
oscilar entre 5 a 15 aos aproximadamente. La menopausia si no es inducida
quirrgicamente, es un fenmeno fisiolgico normal de la mujer, que representa un
perodo de transicin importante ya que aproximadamente un tercio del total de la
expectativa de vida de las mujeres, transcurre desde el momento en que se pierde
por completo la funcin reproductiva. El impacto de la prdida hormonal significa
incluso cambios importantes en el estilo de vida de las mujeres al igual que
fenmenos de transicin epidemiolgica debido a que el perfil de muchas
enfermedades a las cules se les ofreca un factor protector derivado de los
estrgenos se pierde y dichas entidades se vuelven mucho ms prevalentes e
incidentes en ese contexto. De igual manera implica un cambio importante en el
perfil de los factores de riesgo para el desarrollo de posteriores enfermedades de
gran impacto sobre la calidad de vida y la funcionalidad de las mujeres.

ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS DE LA MENOPAUSIA

La menopausia como tal es un evento que suele aparecer en la adultez intermedia y
tiene importantes repercusiones en las etapas posteriores de la vida. El fenmeno
de transicin epidemiolgica que cobija a un importante nmero de pases de
Amrica Latina incluido el nuestro implica que el nmero de mujeres que han
pasado ya su edad reproductiva sea mayor siendo por lo tanto de importancia ya
que de la mano se incrementa el nmero de mujeres que asisten a la consulta
mdica por problemas asociados y relacionados a la declinacin hormonal como es
el caso de los sntomas vasomotores.
En el mundo la edad promedio de aparicin de la menopausia fisiolgica o no
iatrognica corresponde a los 51 aos, y se considera que hasta no transcurrido un
intervalo de tiempo de doce meses o ms en amenorrea no se puede hablar de
menopausia, con fines epidemiolgicos. Por lo tanto el desequilibrio menstrual que
caracteriza a el estado perimenopausico, puede llevar a diagnstico errneos y a
registros estadsticos equvocos sobre todo cuando el diagnstico no se hace de una
manera adecuada basndose en autorreportes. A medida que se incrementa el
intervalo de tiempo sin menstruacin la probabilidad de aparicin de la menopausia
es mayor; ver Tabla 1.

Tabla 1. PORCENTAJE DE PROBABILIDAD DE MENOPAUSIA

POR GRUPO ETAREO (AOS)
DURACIN DE LA

45 A 49

50 A 52

53 Y MS

60 89

6%

21.6%

35.2%

90 119

12.8%

30.4%

47.4%

120 149

25.1%

42.4%

56.2%

150 179

39.5%

56.4%

65.6%

180 209

45.5%

65.2%

71.9%

210 239

55.3%

73.1%

78.4%

240 269

63.5%

81.5%

85.3%

270 299

74.1%

86.3%

88.6%

300 329

83%

90.3%

89.5%

330 - 359

88.2%

92.5%

92.9%

360 Y MAS

89.5%

93.6%

95.5%

AMENORREA EN DIAS

Modificado de Hazzard: Principles of Geriatric Medicine and Gerontology, 2003.

Como se mencion al inicio de este captulo, la Perimenopausia est definida por el

inicio de alteraciones menstruales que preceden a la falla ovrica definitiva, en el
MWHS (Massachussets Womens Health Study) se encontr que el tiempo promedio
en que aparece la menopausia es de 3.8 aos, pero el intervalo de tiempo que se
reconoce es de aproximadamente 4 a 15 aos.
La edad de aparicin de la menopausia est modificada por mltiples factores,
entre ellos, se considera que el consumo ininterrumpido previo de anovulatorios
orales modifica de manera ostensible la edad de su aparicin, en otros casos se han
hecho estudios longitudinales encontrando que al evaluar grupos familiares, existe
una tendencia familiar a la edad de aparicin de la menopausia como tal.
Se considera que la menopausia aparece en forma fisiolgica ms temprano en
mujeres fumadoras, de bajo peso corporal, de estrato social ms bajo, nulparas
con perodos menstruales inferiores a 28 das y en negras.
IMPACTO DE LA MENOPAUSIA EN LA SALUD GLOBAL DE LA MUJER
La prdida del influjo hormonal sobre muchos de los sistemas fisiolgicos, facilita la
aparicin de un sin nmero de sntomas secundarios sistmicos que repercuten
sobre la salud mental y la calidad de vida de las mujeres.
Si bien no es generalizado, la declinacin hormonal impacta sobre la vida sexual de
muchas mujeres menopausicas trayendo como consecuencia disfuncin de pareja y
derivado de ello fenmenos de ansiedad y nimo depresivo que repercute sobre el
estado general de las mujeres.
Se dice que los trastornos del sueo son 2 veces ms frecuentes en las mujeres
que en los hombres y cerca del 42% de las mujeres en edad menopausica tienen
alguna queja relacionada con el sueo; aparentemente los trastornos de sueo se
incrementan en las mujeres hacia la quinta y sexta dcadas de la vida en relacin a
la menopausia y el insomnio como principal queja asociado a puntajes altos en la
escala de calidad de sueo de Epworht son mayores reflejando por lo tanto impacto
en la calidad de vida de las mujeres que los padecen.
Prcticamente todas las reas del Cerebro humano son sensibles a los efectos de
los estrgenos, de all es fcil concluir que puede existir cierto nivel de impacto en
la fisiologa normal del sistema nervioso central.
Efectos sobre la membrana neuronal, sobre los mecanismo de autorregulacin
vascular y probablemente en la neurotransmisin han llevado a la conclusin de
que fenmenos mrbidos como la ansiedad, la depresin, las migraas y la funcin
cognitiva se incrementan con la menopausia y como consecuencia el impacto sobre
la funcionalidad y sobre la calidad de vida individual.

El estudio WHISCA (Womens Health Initiative Study of Cognitive Aging), mostr

que el uso de terapia de reemplazo hormonal o de medicamento modificadores de
los receptores de estrgenos como el Raloxifeno, disminuyen en un 33% la
probabilidad de desarrollar Deterioro Cognitivo Leve (DCL) y en 48% menos riesgo
de Enfermedad de Alzheimer. De todas maneras estos resultados no han sido
demostrados por otros estudios y los reportes son controversiales por lo que no se
puede generalizar la recomendacin de usar estrgenos exgenos o modificadores
de

los

receptores

de

estrgenos

en

prevencin

primaria

de

demencias

degenerativas primarias como la Enfermedad de Alzheimer.

Desde 1940, se reconoce el impacto que tiene la declinacin hormonal estrognica
sobre la duracin, velocidad y cantidad de la prdida de mineral seo. Entre el
primer ao de la Perimenopausia y los cinco primeros aos de la posmenopausia, la
tasa de prdida sea es de aproximadamente el 2.4 a 2.6% anual; la cadera pierde
entre el 9 a 13 % de su masa sea en los primeros 5 aos de la posmenopausia y
el 17 a 30 % a los 20 aos de la posmenopausia, pero esos valores son valores
promediados que son representativos de una gran variabilidad debido a que la
menopausia impacta de manera individual a las personas. Derivado de la prdida
sea aparece un incremento exponencial con la menopausia de las fracturas de
cadera. Una mujer de 50 aos tiene 19 veces ms probabilidad de padecerla que
mujeres de edades menores con el respectivo impacto derivado de la morbilidad
asociada a la fractura de cadera y sus complicaciones.
Algunas enfermedades degenerativas como la Osteoartritis, tienen un incremento
en su incidencia y prevalencia derivado de la declinacin hormonal en la
menopausia; parece existir una relacin inversamente proporcional entre la
actividad inflamatoria en las articulaciones degeneradas y la concentracin srica
de estradiol. Quizs el mayor impacto de la menopausia, se ve en la funcin
cardiovascular y sus factores de riesgo.
La salpingooforectoma bilateral impacta de manera inmediata en el perfil de riesgo
cardiovascular de las mujeres sometidas a dicho procedimiento. Los fenmenos
ateromatosos parecen incrementarse en forma exponencial en las personas
menopausicas debido a un desequilibrio en la funcin y el metabolismo de las
apoprotenas y las lipoprotenas, el PHWS (Pittsburg Healthy Women Study),
mostr un incremento en 2 veces los valores basales de las LDL en un tiempo de
2.5 aos luego de adquirir la menopausia y en relacin directa a los niveles de
disminucin del estradiol en sangre.
Suele existir un incremento en el ndice de masa corporal y asociado a esto un
aumento en las cifras de presin arterial, adems, los factores bioqumicos
relacionados con una aterognesis acelerada como la homocistena, el factor VII de

la coagulacin, el PAI-1, la protena C reactiva, y el fibringeno aumentan sus

niveles en forma exponencial en relacin directa al tiempo transcurrido con la
menopausia y con los niveles sricos de estradiol.
DIAGNOSTICO DE LA MENOPAUSIA
Como se dijo al inicio de este captulo para fines epidemiolgicos y estadsticos la
menopausia se define como tal en el momento en que ha transcurrido un ao sin
evidencia de menstruaciones. La anamnesis define el parmetro anterior y permite
establecer la presencia o ausencia de los sntomas atribuidos a la menopausia, ver
tabla 2.
La historia incluye una evaluacin exhaustiva de el perfil gineco-obsttrico de la
mujer incluyendo la historia menstrual, la paridad y el historial quirrgico. Se debe
tener claro los antecedentes sexuales, de terapia hormonal y contracepcin
farmacolgica evaluacin de la historia siquitrica y de calidad de vida adems de
los antecedentes dietarios, medicamentosos y familiares de patologa tumoral y no
tumoral de los rganos genitales internos y externos adems de la mama.
El exmen clnico debe incluir el ndice de masa corporal, el exmen de mamas y el
exmen plvico.

Tabla 2. SNTOMAS RELACIONADOS A LA MENOPAUSIA

Inestabilidad vasomotora
Insomnio
Nerviosismo
Depresin
Astenia
Prdida de la lbido
Dispareunia
Palpitaciones
Formicaciones
Mastalgia
Parestesias
Mialgias
Cefaleas
artralgias

La evaluacin paraclnica incluye el anlisis de la qumica sangunea relacionada con

el riesgo de enfermedad metablica y pruebas que orienten sobre la existencia de
falla ovrica como es el caso de los niveles sricos de FSH y los niveles sricos de
estradiol, la determinacin de los niveles sricos de progesterona no tienen utilidad
en la mujer menopausica.
Los niveles sricos de testosterona total y testosterona libre adems de
dehidroepiandrosterona carece de utilidad diagnstica en ausencia de signos de
virilizacin.
Asociado a lo anterior se recomienda la realizacin de PAP cervicovaginal,
mamografa y densitometra sea.
MANEJO INTEGRAL DE LA MENOPAUSIA
Los cambios en la funcin ovrica suelen iniciar incluso mucho tiempo antes de que
la menstruacin desaparezca, el nmero de folculos con los que la mujer nace,
declina progresivamente y esto ocurre en relacin directa con la edad. La
declinacin hormonal implica una disminucin progresiva en los niveles de estradiol
srico y una consecuencia es un incremento en la produccin de androstenediona,
la androstenediona circulante, es metabolizada en la grasa corporal a estrona, la
cul es responsable de la mayora de los sntomas vasomotores relacionados a la
menopausia, adems es la responsable de la hiperplasia endometrial y de un
aumento de riesgo de adenocarcinoma de endometrio y de prdida de masa sea.
Con la menopausia hay un aumento del ndice de masa corporal a expensas de la
grasa y esto se asocia en relacin directa con la produccin de estrona que es un
reflejo de la cada de las concentraciones de estradiol.
Un 33% de las mujeres menopausicas no tienen sntomas relacionados a la
menopausia y el 66% tienen en cierta medida uno o ms de los sntomas atribuidos
a ella.
Derivado de los conceptos anteriores los sntomas vasomotores, la prdida de los
efectos trficos sobre los rganos blanco de los estrgenos, el riesgo de hiperplasia
endometrial, el riesgo de adenocarcinoma de crvix y la osteoporosis menopausica
son los fenmenos a los cules se dirige la atencin cuando se habla de tratamiento
mdico de la menopausia. Esto implica que las complicaciones derivadas de ella
puedan mejorarse en cierta medida e incluso prevenirse. La terapia farmacolgica,
los cambios en el estilo de vida y el ejercicio son las medidas utilizadas para tal fn.

TERAPIA HORMONAL
la proteccin cardiaca, el riesgo de cncer de mama y el envejecimiento cerebral
han producido mucha confusin y preocupacin entre las mujeres, la comunidad
mdica y la prensa.
Las acciones que la Administracin de Alimentacin y Medicamentos de los Estados
Unidos (FDA) y otros Comits de Seguridad de Medicamentos, como la Agencia
Europea para la Evaluacin de Medicamentos (EMEA), en respuesta a los datos
publicados del estudio Women.s Health Initiative (WHI) y el estudio Million Women
Study (MWS), tambin han causado preocupacin.
La International Society of Menopause (ISM), ha definido algunas cosas en
relacin a la terapia de reemplazo hormonal.
El estudio WHI se dise recientemente para comprobar la validez de los efectos
cardioprotectores

de

la

terapia

hormonal

(TH)

demostrados

en

estudios

observacionales. Otros incluyen el estudio HERS (sobre terapia sustituva con

estrgenos/progestgenos y el corazn) y el ERAS (estudio de aterosclerosis y
sustitucin con estrgenos), que utilizaron el mismo rgimen hormonal y que
tenan en comn la premisa de que el estudio de las mujeres que comienzan TH
bien pasada la transicin menopasica era un marco aceptable para este objetivo.
Esta declaracin tambin cuestiona la validez de estos estudios. Debido al potencial
inductor de la TH sobre el cncer de mama, se incluy tambin en nuestras
consideraciones, el MWS, un reciente anlisis de cohorte prospectivo. Se sugieren
bases para la prctica clnica acerca de la TH para las mujeres a partir de la
transicin menopasica.
El WHI es un estudio longitudinal que evaluaba los efectos de la TH en mujeres
entre 50 y 79 aos. Pocas de estas mujeres estaban en los primeros aos crticos
de la menopausia. Los resultados completos de este estudio no estarn disponibles
durante algn tiempo. Al final del quinto ao, el consejo de monitorizacin
independiente de la seguridad de medicamentos di por finalizado el brazo del
estudio realizado con estrgeno + progestgeno debido a un aparente aumento en
el riesgo de cncer de mama y un aparente ndice global adverso. Los factores
incluidos en el ndice, adems del riesgo de cncer de mama, eran enfermedad
coronaria, infarto y embolia pulmonar. Aunque los resultados del mayor estudio no
estarn disponibles hasta dentro de algn tiempo, un subsiguiente anlisis del WHI
del periodo completo de los 5 aos ha demostrado ya que no hay un incremento
estadsticamente significativo del riesgo de cncer de mama y que el aparente
riesgo cardiovascular en el quinto ao haba tenido lugar debido ms a una bajada
transitoria en los ndices de estas enfermedades en el grupo de placebo que a una

subida en el grupo con estrgenos + progestgenos . De todas formas, la falta de

diferencias estadsticamente significativas entre los grupos tras el estudio completo
del WHI hace que las conclusiones en cuanto al valor de la TH sean inciertas y
devalan o invalidan las conclusiones de la publicacin inicial que han tenido tantas
implicaciones clnicas.
Se ha revisado la aplicabilidad general de los resultados de los estudios como el del
brazo del WHI con estrgenos + progestgenos, el del HERS o del ERAS. La
publicacin del WHI indicaba que, por su diseo, las mujeres con sintomatologa se
limitaron a un 10% de la poblacin del estudio. Los estudios HERS y ERAS, por su
diseo, excluan a mujeres jvenes.
La media de edad en los estudios WHI, HERS y ERAS era de 63.3, 67 y 65 aos
respectivamente. Los resultados en una poblacin as no pueden, y no deben,
generalizarse a mujeres distintas a las del estudio (por ejemplo mujeres jvenes al
comienzo de la menopausia). Las mujeres de la parte del estudio con estrgenos +
progestgenos tena una edad media de 63.3 y llevaban, de media, 12 aos de
postmenopausia (13 aos desde su ltimo periodo). Pocas de esas mujeres (10%)
estaban en los 5 primeros aos crticos de la menopausia.
El estudio MWS es un estudio observacional de mujeres inglesas que se ofrecieron
voluntarias para un programa nacional revisin mamaria. Indicaba que todos los
tipos de TH inducen un aumento del riesgo de cncer de mama, comenzando desde
el primer ao de uso. Adems, el riesgo desaparece despus de 1 a 5 aos de la
retirada del tratamiento. La aparicin de un riesgo significativo durante el primer
ao sugiere que el aumento de cncer de mama provena de un sesgo
observacional y no inducido por el uso de las hormonas.
La ISM recomienda como praxis global el uso de estrgeno + progestgeno, o
estrgeno slo en el caso de mujeres histerectomizadas, para el alivio de los
sntomas menopusicos o urogenitales, para evitar el desgaste de hueso y fracturas
y la atrofia del tejido conectivo y epitelial.
No hay nuevas razones para dar limitaciones prohibitivas en cuanto al plazo del
tratamiento, incluyendo el abandono arbitrario de TH en mujeres que comenzaron
la sustitucin durante la transicin menopusica y permanecen sin sntomas con la
TH.
Cada paciente debe ser aconsejado conforme a los datos actuales de los riesgos y
conocer los beneficios de la TH para que pueda tomar de forma apropiada, e
informada, una decisin individual sobre continuar o abandonar el tratamiento.
Aunque el riesgo de complicaciones de la TH sigue siendo un tema clnico
importante, no hay bases generales que aplicar excepto indicar que la TH,
especialmente el uso de estrgeno + progestgeno se ha asociado a un pequeo

incremento absoluto de trombosis venosa y embolia pulmonar, un aparente

pequeo aumento absoluto de cncer de mama y reduccin de cncer colorectal y
fracturas de hueso. Sin embargo, el cncer, las enfermedades metablicas,
vasculares y la distrofia cerebral no son preocupaciones exclusivas de las mujeres
que sigue la TH sino para todas las mujeres que han dejado atrs le poca
reproductiva.
No hay evidencia de que la TH sea beneficiosa para las enfermedades existentes de
corazn o demencia, pero el comienzo del TH durante la transicin menopasica
parece que protege contra complicaciones del climaterio como fracturas y
enfermedades vasculares y DCL.
TERAPIAS MENTE CUERPO
Las tcnicas de relajacin, hipnosis y de intervencin sobre el estrs asociado a la
llegada de la menopausia han demostrado una mejora entre el 43 a 73% de los
sntomas relacionados a la menopausia en relacin al afecto, comportamiento y
vasomotores.
EJERCICIO
El ejercicio es benfico en el contexto de la prevencin de la obesidad,
osteoporosis, depresin y enfermedad cardiovascular, adems algunos estudios han
mostrado beneficio en la mejora de los sntomas asociados a la menopausia.
DIETA
Las mujeres menopausicas se benefician de una dieta adecuada ya que influye
sobre el riesgo de obesidad, enfermedad cardiovascular, salud sea y salud de la
mama.
Recientemente se ha dado gran importancia al consumo de alimentos ricos en
fitoestrgenos como las isoflavonas, los lignanos y los coumestanos(de all el
principio del uso de frmacos como la tibolona), como es el caso de la soya, dado
que se ha mostrado en algunos estudios mejoras significativas en los sntomas
vasomotores, afectivos y en el riesgo de hiperplasia endometrial. Entre el 45 y 80%
de las personas que consumen fitoestrgenos dietarios
vasomotores en un perodo de 4 meses.

reducen sus sntomas

LECTURAS RECOMENDADAS
McKee Julie, Warber Sara L. Integrative Therapies for Menopause. En: Southern
Medical Journal. 98 (3) 2005 pp 319-326.
European

Menopause

and

Andropause

Society

(EMAS)

2004/2005

position

statements on peri- and postmenopausal hormone replacement therapy.

Hazzard William R:

Menopause and Midlife Health Changes. En: Principles of

Geriatric medicine and Gerontology. 5th Ed. McGraw Hill, Inc 2003 pp 1283-1293.
Timiras Paola S: The Female Reproductive System. En: Physiological basis of aging
and geriatrics. 3rd Ed. CRC press 2003 pp 189-209.
Genazzani Andrea R et al: Controversial Issues in Climacteric Medicine Series 3rd
Pisa Workshop: HRT in Climacteric and Aging Brain. En: Maturitas (46) 2003 pp 7 26.
AACE Medical Guidelines For Clinical Practice for Management of Menopause. En:
Endocrine Practice 5 (6) 1999 pp 357-366.

DISLIPIDEMIA EN EL ANCIANO
Juan Guillermo Santacruz Escudero
Profesor de Medicina Interna.
Facultad de Medicina Pontificia Universidad Javeriana.
Introduccin.
En los ltimos aos se han presentado grandes avances en el conocimiento de los
factores de riesgo para enfermedad cardiovascular, no slo en cuanto a su
fisiopatologa sino en las intervenciones para reducir el riesgo de muerte por este
tipo de enfermedades.
Las intervenciones farmacolgicas y no farmacolgicas que utilizamos en la practica
clnica diaria, como el tratamiento agresivo de la hipertensin arterial (HTA), el uso
de Estatinas para el tratamiento de las dislipidemias, las modificaciones del estilo
de vida en cuanto a dieta y ejercicio han demostrado claramente disminucin de la
morbimortalidad por enfermedad cardiovascular.
Sin embargo, no todas estas afirmaciones pueden extrapolarse a la poblacin
anciana. Si bien es cierto que la edad es un factor de riesgo no modificable para
enfermedad coronaria, no conocemos con exactitud cual es el impacto de algunas
intervenciones, como es el caso de las dislipidemias en la poblacin anciana.
Sabemos que hay cambios fisiolgicos de los lpidos en el anciano, modificaciones
de

los

niveles

de

colesterol

HDL,

LDL,

Triglicridos,

diferencias

en

la

farmacodinamia de los medicamentos hipolipemiantes (Estatinas y Fibratos), e

incluso algunos estudios han mostrado aumento de mortalidad en ancianos con
niveles disminuidos de colesterol.
Alteraciones del metabolismo de los lpidos en el anciano.
Estudios longitudinales han mostrado un incremento de los niveles de colesterol
total (CT), en hombres, desde el inicio de la pubertad, hasta los 50 aos de edad.
Esto

es

seguido

por

un

periodo

de

estabilizacin

hasta

los

70

aos

aproximadamente. Posteriormente en pacientes octogenarios y nonagenarios hay

un descenso progresivo, al parecer relacionado con la disminucin de peso en este
grupo etareo.
En algunos estudios se ha demostrado un aumento de la mortalidad en pacientes
con niveles disminuidos de colesterol, sin embargo no es clara esta asociacin y no
se sabe si realmente si la disminucin de los niveles de CT aumentan la mortalidad,

o si es el colesterol total disminuido un marcador de enfermedad relacionado, por

ejemplo, con otra entidad concomitante. Ej: desnutricin, cncer.
Es importante anotar que las modificaciones de los lpidos en el anciano no
solamente estn relacionadas con la edad, sino con la presencia de otras
enfermedades

frecuentes

en

el

anciano

como

la

Diabetes

Mellitus,

el

Hipotiroidismo que pueden condicionar estas modificaciones, o mas an ser la nica

manifestacin de la enfermedad.
Dislipidemia como factor de riesgo en el anciano.
Como se mencion anteriormente, en los ltimos aos ha habido grandes avances
en el conocimiento de la dislipidemia como factor de riesgo cardiovascular. Hoy en
da sabemos con exactitud la relacin inversa que existe entre los niveles de LDL y
mortalidad cardiovascular, as mismo sabemos tambin que la principal causa de
muerte en la poblacin anciana es la enfermedad cardiovascular.
En el Cardiovascular Health Study

se encontr que el 46% de los individuos

mayores de 65 aos tena niveles elevados de LDL. Por otra parte en el estudio
NHANES III, mostr que el 50% de los individuos mayores de 65 aos tena
indicacin de modificaciones dietarias por hipercolesterolemia.
Todo lo anterior es aplicable para poblacin anciana hasta los 75 aos de edad. En
la poblacin octogenaria, nonagenaria y centenaria las cosas no son tan claras y
desafortunadamente

hay

pocos

estudios

que

hayan

incluido

estos

grupos

poblacionales.
El estudio Leiden 85-plus con una poblacin de 724 pacientes mayores de 85 aos
mostr una relacin inversa entre niveles elevados de CT y mortalidad.
Sin embargo con el incremento cada vez mayor de la poblacin anciana a nivel
mundial, muy seguramente tendremos pronto estudios slidos que nos aclararn
las dudas acerca del comportamiento de las dislipidemias en los viejos - viejos.
Es importante anotar que la edad por si misma, no debe considerase una
contraindicacin para hacer tamizaje de dislipidemias, y la aplicacin de las
medidas farmacolgicas y no farmacolgicas debe hacerse de forma individual para
cada paciente.

Por supuesto, en aquellos individuos con enfermedades terminales y pobre

expectativa de vida, el tamizaje de dislipidemias y su tratamiento carece de
beneficio.
Modificaciones del estilo de vida en la poblacin anciana.
Las modificaciones dietarias para el tratamiento de las dislipidemias son similares a
las que se usan en la poblacin adulta segn las recomendaciones del National
Education Cholesterol Program (NCEP), teniendo en cuenta de que esta poblacin
tiene mayor riesgo de desnutricin, en comparacin con la poblacin adulta, por lo
que deben evitarse restricciones rigurosas, y que es ms difcil cambiar las
costumbres alimentarias en la poblacin anciana.
En general se recomienda disminuir el consumo de alimentos ricos en colesterol
como vsceras, huevo, lcteos, aumentar el consumo de verduras, frutas, y fibra
logrando disminuciones significativas del LDL. Se debe hacer nfasis en el consumo
de grasas poliinsaturadas y monoinsaturadas, como aceite de girasol, maz, canola,
oliva, pescados de aguas fras, aguacate etc
Los cidos grasos omega-3 (docosahexaenico y eicosapentaenico) se encuentran
en la carne de pescado, y producen reduccin de los niveles de LDL y TG, aumento
del HDL, y tienen un efecto antinflamatorio a nivel endotelial y de la placa
ateroesclertica.
La ingesta moderada de alcohol, ha mostrado en algunos estudios disminucin de
TG y aumento de HDL, sin embargo no hay estudios suficientes en viejos - viejos, y
esta recomendacin debe hacerse siempre de forma individualizada.
Los programas de ejercicio deben hacerse siempre de forma supervisada y
progresiva, ya que de lo contrario pueden afectar negativamente la salud de este
grupo poblacional.
Realizado de manera adecuada el ejercicio reduce significativamente las cifras de
presin arterial sistlica y diastlica, los niveles de LDL, y produce un aumento de
HDL muy superior comparado con los aumentos que se logran con el uso de
medicamentos.
Tratamiento Farmacolgico de las Dislipidmias en el anciano.
Los medicamentos mas utilizados en el tratamiento de las dislipidemias son las
Estatinas, que cuentan con mltiples estudios que han ratificado su eficacia y

seguridad, entre ellos es importante mencionar el estudio CRISP con lovastatina,

que incluyo 431 pacientes mayores de 65 aos, y el estudio PROSPER que evalu el
efecto de la Pravastatina en 5.804 pacientes entre los 70 y 82 aos de edad.
Estos

medicamentos

ejercen

su

efecto

travs

de

la

inhibicin

de

la

hidroximetilglutarilcoenzima A reductasa ( HMG-CoA ) en el hgado y otros tejidos,

reduciendo as el contenido de colesterol en los hepatocitos, adems estimulan la
expresin de receptores de LDL, y remueven esta ltima de los vasos sanguneos.
Las estatinas se diferencian en cuanto a su absorcin, unin a protenas
plasmticas, excrecin y eficacia relacionada con la dosis en cuanto a reduccin de
LDL. (Ver tabla ).
Medicamento
Lovastatina
Pravastatina
Simvastatina
Atorvastatina
Rosuvastatina
Fluvastatina

Reduccin
de LDL %
21-42
22-34
26-47
26-60
45-63
22-36

Incremento
de HDL %
2-10
2-12
8-16
5-13
8-14
3-11

Reduccin
de TG %
6-27
15-24
12-34
17-53
10-35
12-25

Metabolismo
CYP3A4
Sulfation
CYP3A4
CYP3A4
CYP2C9
CYP2C9

Unin a
Protenas
> 95 %
43-67
95-98
98
88
98

Es importante hacer algunas precisiones acerca del uso de Estatinas en la poblacin

anciana; Como se ha mencionado antes, hasta hace poco no haba estudios de
eficacia, tolerabilidad y seguridad con estos medicamentos. Despus de la
publicacin del PROSPER en el 2002 se han aclarado algunas dudas. Por ejemplo se
crea que desde el punto de vista bioqumico, las Estatinas actuaban de manera
menos eficiente, cuando se comparaba con la poblacin adulta, es decir haba una
reduccin menor en cuanto a las cifras de lpidos, especialmente LDL. Esta teora
fue completamente refutada cuando se conocieron los resultados del estudio
PROSPER, el estudio CARE, y el estudio HPS, donde la reduccin de LDL fue similar
en los pacientes ancianos y en los adultos.
Desde el punto de vista clnico, tambin hay suficiente evidencia acerca de los
beneficios de las Estatinas. Por ejemplo en el estudio CARE donde se incluyeron
pacientes ancianos post- Infarto Agudo del Miocardio, hubo una reduccin del
riesgo de 32% de evento coronario mayor en los pacientes que reciban
Pravastatina comparados con placebo. As mismo el estudio PROSPER, mostr una
reduccin de 19% en eventos coronarios y 24% de muerte en los pacientes que
reciban Pravastatina.

Hidrofilico
No.
Si
No
No
Si
No

No podemos olvidar los efectos secundarios de estos medicamentos, de los cuales

es importante destacar la toxicidad muscular y Rabdomiolisis, que aunque es
infrecuente puede tener alta mortalidad. Debe evitarse la combinacin de Estatinas
y Fibratos, ya que pueden potenciarse los efectos toxicos a nivel muscular, y no
olvidar, sobre todo en una poblacin como la geritrica las interacciones
medicamentosas de este grupo con otros medicamentos como Warfarina, Digoxina,
Verapamilo, Amiodarona, Fluconazol, Eritromicina, Venlafaxina, entre otros.
A pesar de la evidencia que soporta el uso de estatinas y otros medicamentos en la
poblacin anciana para disminucin de riesgo cardiovascular, es importante anotar
que existen altas tasas de subdiagnstico y de tratamiento sub-ptimo en esta
poblacin. Por ejemplo se calcula que solo el 29% de los pacientes entre 60 y 75
aos de edad con enfermedad coronaria recibe medicamentos hipolipemiantes, y
menos del 12 % cumple las metas de Colesterol total y LDL de acuerdo con las
recomendaciones de las guas de prctica clnica.
Finalmente hay un problema adicional que explica lo mencionado anteriormente, y
es que no sabemos con exactitud si las tablas de riesgo global cardiovascular como
Framingham, se pueden aplicar en los ancianos con la misma precisin, lo que hace
que muchas veces el riesgo cardiovascular y las intervenciones necesarias para
disminuirlo, sean pasados por alto en la poblacin anciana.
Para concluir, con el aumento de la expectativa de vida y el numero cada vez
mayor de ancianos en el mundo, y sabiendo que la principal causa de muerte en
esta poblacin es la enfermedad coronaria, en los proximos aos seguramente
veremos cada vez mas estudios que soportan el uso de medicamentos y otras
intervenciones

que

modifiquen

el

perfil

lipdico

con

esto

la

mortalidad

cardiovascular. As mismo es indispensable crear guias de manejo y escalas de

riesgo para la poblacin anciana, que permitan la realizacin de la prevencin
primaria y secundaria de una forma mas adecuada, segura y eficaz
Lecturas recomendadas:
1. Vaughan C, Gotto A. Update on Statins: 2003. Circulation. 2004; 110: 886-892.
2. Lasses y Ojeda L, Torres J, Salazar E. Dislipidemia en el anciano. Archivos de
Cardiologa de Mexico.2004; 74: 315-326.
3. Moira M, Gaw A. Statin therapy in the elderly. Current Opinion in Lipidology.
2004, 15: 453-457.
4. Kreisberg, RA, Kasim, S. Cholesterol metabolism and aging. Am J Med 1987;
82: 54.
5. Shepherd J, Blauw GJ, Murphy MB, et al. Pravastatin in elderly individuals at
risk of vascular disease ( PROSPER): a randomised trial. Lancet 2002; 360: 722.

OSTEOPOROSIS
Dr.Enrique Ardila
Profesor Asociado de Medicina Interna y Endocrinologa
Instituto de Investigaciones Clnicas
Facultad de Medicina
Universidad Nacional de Colombia
En la mayora de las patologas que afectan a los seres humanos ocurren
anormalidades en la remodelacin sea. La prdida sea est relacionada con la edad
y sus consecuencias a nivel de salud pblica en la sociedad occidental comprometen
en general aproximadamente a 25% de las mujeres y 5 a 10% de los hombres.
La osteoporosis es una enfermedad metablica sea crnica y progresiva que afecta
prcticamente a todo el esqueleto, la cual es tratable y prevenible, pero por no
presentar sntomas de alarma en la mayora de los casos hasta que ocurre una
fractura, pocas personas son diagnosticadas en forma temprana

no recibiendo

tratamiento adecuado en sus fases iniciales.

Tres cuartas partes de las mujeres en edades entre 45 y 75 aos nunca se han
planteado la posibilidad de padecerla y por supuesto no se lo han comunicado a su
mdico, adems de que la ocurrencia de una fractura en la mayora de los casos en su
tratamiento no est acompaado de estrategias preventivas que eviten la aparicin
de nuevos episodios.
La osteoporosis es la enfermedad metablica sea ms frecuente, se define como
enfermedad caracterizada por una masa sea baja, deterioro de la microarquitectura
del hueso y aumento de la fragilidad con un

aumento de la posibilidad padecer

fracturas; estos cambios pueden analizarse mediante mtodos indirectos como son la
densidad mineral sea (DMO).
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS)

estableci en 1994

una medida

operacional basada en la evaluacin de la masa sea en cualquier parte del esqueleto

de mujeres blancas adultas, dando los siguientes parmetros:
-

Normal: Densidad sea no menor que 1 desviacin estndar por debajo para
mujeres jvenes (T score por encima de 1).

Masa sea baja u Osteopenia. Densidad osea entre 1 y 2.5 desviaciones

estandar medidas para mujeres jvenes (T score entre 1- y 2.5).

Osteoporosis: Densidad sea mayor que 2.5 desviaciones estandar medidas para
mujeres jvenes (T score mayor a 2.5). Cuando en este grupo se han presentado
una o varias fracturas se habla de osteoporosis severa.

Es importante anotar que de acuerdo a esta definicin un 0.6% de la poblacin de

mujeres jvenes tendr osteoporosis y un 16% osteopenia. Debido a que la masa
sea empieza a disminuir en la vida adulta, la prevalencia de osteoporosis y baja
masa sea aumenta con la edad; se estima que a los 75 aos un 94% tendr baja
masa sea y un 38% osteoporosis. En muchas mujeres con niveles de densidad sea
dentro del rango de osteoporosis, la posiblidad de fracturas es tan bajo que no se
justificara darles tratamiento, existiendo otro grupo que a la inversa no presentan
osteoporosis segn la definicin de la

OMS, pero presentan factores de riesgo

importantes y a las cuales si se justificara tratarlas, como es el caso de las mujeres

en el rango de osteopenia y en las cuales se ha encontrado que un 50% puede
presentar fracturas.
La osteoporosis compromete a un gran grupo de poblacin con caractersticas
especiales, siendo las mujeres de raza blanca las ms afectadas; en un estudio
basado en la clasificacin de la OMS se encontr que un 30% de las mujeres blancas
postmenopausicas de los Estados Unidos tenan osteoporosis y un 54% osteopenia en
columna, cadera y mueca. Su frecuencia es ms baja en mujeres de otros grupos
tnicos y en hombres. Se dice que el principal factor de riesgo para padecer
osteoporosis es ser mujer y de raza blanca.
En la Clinica Mayo describieron una clasificacin de la osteoporosis en dos tipos I y II
con el fin de racionalizar el estudio de esta patologa especialmente por el mdico no
especialista; dentro del primer tipo estara la que presenta la mujer relacionada con la
menopausia y afecta sobre todo el hueso trabecular (columna especialmente) con una
distribucin de 7 mujeres por cada hombre y la tipo II que se presenta en personas
ms viejas con una distribucin de 2 mujeres por cada hombre presentando
compromiso del hueso cortical (cadera) y se ha vinculado con factores relacionados
con el proceso mismo de envejecimiento.
Con la edad la produccin de vitamina D se disminuye debido a una menor produccin
de su hidroxilasa renal, disminuyendo la absorcin de calcio a nivel intestinal y como
mecanismo de regulacin se aumentan los niveles de hormona paratiroidea (PTH) con
una salida de calcio de sus depsitos especialmente de los huesos produciendo
osteoporosis.
Este tipo de osteoporosis representa un grupo muy importante de pacientes debido a
que puede llegar a presentar el evento ms catastrfico de la osteoporosis como es la
fractura de cadera, la cual disminuye la calidad de vida de los pacientes,
producindose una disminucin de la expectativa de vida cuando se comparan con
grupo de personas sanas, adems sabemos que solo un 25 a 35% de este grupo se
reintegran a sus actividades normales.

A nivel odontolgico se presenta una disminucin en la calidad de las encas creando

un gran problema en la adaptacin de prtesis dentales, lo cual puede llevar adems
de una gran disminucin de su calidad de vida a problemas nutricionales serios.
Adems se ha encontrado como factor de riego importante la disminucin del nmero
de dientes, un nmero menor de 20 dientes se considera un factor importante para
investigar osteoporosis.
Fisiopatologa de la osteoporosis en los ancianos
La osteoporosis se asocia al proceso normal de envejecimiento y por tanto se
presenta en hombres y mujeres despus de los 60 a 70 aos. Como todo tipo de
osteoporosis resulta de la falta de orquestacin entre la formacin y la resorcin
sea. El metabolismo del calcio y el metabolismo del hueso se alteran con el
envejecimiento. El organismo mantiene el calcio srico normal a pesar de su
disminucin en la absorcin intestinal. El balance normal del calcio depende de su
ingesta, absorcin intestinal, excrecin renal y de la reserva y regulacin del calcio en
el hueso. El intestino proximal absorbe calcio activamente y por difusin pasiva.
En las personas mayores la eficiencia en la absorcin de calcio disminuye por
mltiples factores. Es frecuente la disminucin de la ingesta total

y de productos

lcteos, muchas veces ocasionada por la intolerancia a la lactosa, cuya disminucin en

el pH gstrico reduce la absorcin de calcio y, en consecuencia se presenta una leve
disminucin del calcio srico, lo que provoca un incremento en la produccin de la
PTH. En este caso el acoplamiento entre la reabsorcin y la formacin de la matriz
sea se mantiene, pero con un balance negativo de calcio. La deficiencia diaria de
este mineral es de 30 mg por da, pero en un perodo de treinta aos puede
representar la mitad del calcio total de la matriz sea. La PTH aumenta el calcio
srico, pues estimula la reabsorcin de calcio del hueso. A nivel de rin, el 90% del
calcio filtrado se reabsorbe acoplado al metabolismo del sodio. El resto se reabsorbe a
nivel del tbulo distal por accin de esta hormona. Aunque la filtracin glomerular
disminuye con la edad, la excrecin renal de calcio se mantiene constante
aproximadamente en 1%. La reabsorcin renal del mineral se mantiene normal a
pesar de que otras funciones como la filtracin glomerular disminuyen con la edad. La
actividad osteoclstica diaria en el hueso no solo remueve calcio que pasa al espacio
extracelular sino que aporta nuevamente mineral al hueso en el proceso de formacin
sea. Este balance se vuelve ligeramente negativo con el envejecimiento y vara entre
0 y menos 30 mg/da, en una prdida diaria que aunque muy pequea resulta en un
dficit significativo en un tiempo acumulado de 20 a 30 aos.
Alteraciones hormonales en relacin con el metabolismo seo y la vejez
La PTH aumenta los niveles sricos de calcio y su produccin por ende es estimulada
por la reduccin del calcio a nivel extracelular, lo que provoca hiperparatiroidismo

secundario, es decir un aumento en la actividad osteoclstica del hueso, el cual

moviliza calcio a partir de la matriz sea. La PTH es una protena compuesta por 84
aminocidos que se movilizan rpidamente en el suero, el hgado y el rin en varios
fragmentos en los cuales el aminoterminal sigue siendo activo y con una vida media
corta. Los fragmentos carboxiterminales (C terminal) tienen una vida media ms larga
(horas) y constituyen el 80% de los residuos. Este fragmento es excretado por va de
filtracin glomerular y aumenta en los ancianos debido a la disminucin de la funcin
renal.
En el hueso la 1,25 dihidroxivitamina D promueve la mineralizacin del hueso
neoformado. La vitamina D es sintetizada en la piel, de all pasa a la sangre donde es
transportada unida a una protena hacia los rganos donde se metaboliza: hgado y
rin. El primer paso en su metabolismo es la accin de la 25-hidroxilasa en el
hgado. La produccin de 25 hidroxivitamina D

(25(OH)D) depende de la

disponibilidad del sustrato y no est mediada por hormonas. Posteriormente se

transforma en la hormona activa mediante la 1alfa hidroxilasa en el

rin. Esta

dihidroxivitamina D (1,25(OH)2D) acta a nivel de hueso, rin y paratiroides. A nivel

del hueso su accin es definitiva en el proceso de remodelamiento, pues favorece la
proliferacin y diferenciacin de osteoclastos as como la mineralizacin del hueso
neoformado. Los niveles de 25(OH)D y de 1,25 (OH)2D disminuyen con el
envejecimiento y causan repercusin clnica cuando estn en un nivel muy por debajo
de lo normal. Por diversos motivos la vitamina D disminuye en los ancianos, en las
personas que permanecen en lugares alejados de la luz solar y en individuos que
padecen de baja absorcin intestinal de vitamina D liposoluble, deficiencia nutricional
de vitamina D, deficiencia de la piel para convertir colesterol en vitamina D, induccin
del catabolismo de la vitamina D a nivel heptico inducido por medicamentos como el
fenobarbital y la fenitoina. En los ancianos tambin puede ocurrir un dficit selectivo
de 1,25 (OH)2D causado por defecto en la respuesta renal a la PTH para incrementar
la hidroxilasa .
A pesar de que la produccin de la

1,25 (OH)2D no es exclusiva del rin, sta

disminuye en los ancianos debido al deterioro senil de la funcin renal. sta

disminucin determina un aumento en la PTH ya que la 1,25(OH)2D acta en
paratiroides e inhibe la secrecin de la PTH. Este efecto se suma a la disminucin de
la absorcin intestinal del calcio, lo que produce un hiperparatiroidismo secundario,
dando lugar a lo que se ha llamado osteoporosis senil o tipo II.
La calcitonina es otra de las hormonas que se puede ver alterada con el proceso del
envejecimiento, sta es un pequeo pptido de 32 aminocidos que en condiciones
fisiolgicas se secretado en respuesta al incremento del calcio srico.. Presenta un
aumento con las comidas ricas en calcio por estimulacin mediada por gastrina. El

resultado de la elevacin de la calcitonina dado por la hipercalcemia postprandial

previene la resorcin sea y mantiene estable la calcemia. Sin embargo este efecto no
es indispensable ya que en casos de tiroidectoma total no hay mayor alteracin en el
metabolismo del calcio. En los pacientes ancianos este efecto puede verse disminuido,
especialmente en la mujer despus de la menopausia. Receptores a la calcitonina se
han encontrado en los osteoclastos teniendo un efecto antiresortivo, adems de ser
un importente analgsico por lo cual tiene su aplicacin en el tratamiento de algunos
tipos de osteoporosis.
Los estrgenos y los andrgenos han sido las dos hormonas ms estudiadas en la
fisiopatologa de la osteoporosis y estas disminuyen con la edad. En la vejez se
presenta un aumento de la resorcin sea. Aproximadamente el 70-80% de la masa
sea est determinada genticamente. Los genes que se han identificado que
interactan mutuamente fueron los receptores de estrgeno alfa y beta y el factor de
crecimiento tipo insulina 1 (IGF-1). Un polimorfismo en el promotor del gene del IGF1 est asociado con los niveles de densidad mineral sea y riesgo de fractura en
mujeres posmenopusicas, la accin combinada del receptor de estrgeno alfa y el
IGF-1 estimulan la expansin del dimetro del hueso para compensar la prdida de
masa sea cuando sta comienza a producirse. En contraste, el receptor beta modula
este proceso antes de que se produzca un colapso del hueso. Algunos determinantes
genticos que se encuentran en estudio son el receptor de la vitamina D, la
interleuquina 6, los receptores 1 (IL-1) y los genes del colgeno y de las colagenasas.
En las mujeres con osteoporosis los niveles de IL-1 estn relacionados con el aumento
de los marcadores de recambio seo, pero no con los cambios en la densidad sea a
nivel lumbar. En mujeres premenopusicas y mujeres con terapia de reemplazo
hormonal, los marcadores son ms bajos que en las no tratadas. El mecanismo por el
cual los estrgenos actan sobre el hueso a nivel tisular no ha sido completamente
dilucidado y algunos estudios son contradictorios. El tratamiento de suplencia
hormonal entr en discusin a raz de la aparicin del estudio WHI (Womens Health
Initiative) que encontr una serie de efectos secundarios importantes los cuales no
haban sido completamente identificados.
Manifestaciones Clnicas
En general la osteoporosis presenta poca sintomatologa clnica desafortunadamente
pues en muchos casos solo se sospecha el diagnstico cuando el paciente ha
presentado un evento catastrfico como sera una fractura, motivo por el cual ha sido
llamada la epidemia silenciosa.
Adems del dolor lumbar especialmente que acompaa al cuadro clnico el cual es
muy inespecfico, las pacientes consultan por disminucin de la estatura lo cual es

debido a un encurvamiento de la columna (cifosis) que en la mayora de los casos

contribuye a un aumento en la sintomatologa dolorosa.
Debido a la imposibilidad de practicar exmenes diagnsticos a todos los pacientes
sospechosos de osteoporosis, la historia clnica contina siendo una herramienta muy
importante. En el trabajo publicado por Green y cols. en el cual se analizaron
diferentes factores relacionados, se concluy que un peso menor de 51kgs, presentar
menos de 20 dientes, un espacio entre costillas y cadera menor de 2 traveses de
dedo y una distancia al colocar al paciente de espalda a la pared y que presente entre
occipucio-pared un espacio mayor de 0 cms, adems de sensacin de dolor lumbar
subjetivo, se pueden calificar como sospecha de osteoporosis.
En el paciente anciano el factor de cadas y fractura de cadera ha sido uno de los
aspectos ms preocupantes e importantes, pues adems de que el paciente presenta
factores relacionados con su metabolismo seo, tambin existen otros igualmente
importantes como son los transtornos neurosensoriales y un hbitat no adecuado
dado especialmente por las barreras arquitectnicas.
El impacto global de la osteoporosis en relacin con la fractura de cadera se ha
estudiado a nivel internacional y en diferentes reas socio-econmicas. A nivel
mundial en 1990 hubo un estimativo de 1.31 millones de nuevas fracturas de cadera,
y una prevalencia de discapacidad de 4.48 millones. La mortalidad asociada fue de
740.000, 1.75 millones de discapacitados ajustados a aos de vida saludables
perdidos, representando 0.1% del impacto global de la enfermedad a nivel mundial y
1.4% el impacto en relacin a la mujer en la economa de mercado.
Factores de riego relacionados.
Las fracturas son la complicacin ms importante de la osteoporosis y la mayora de
las intervenciones tanto teraputicas como preventivas se evalan en relacin con la
posibilidad de prevenirlas. La probabilidad de presentarlas est relacionada con
diferentes factores, adems de que cada tipo de fractura tiene relacin con diferentes
circustancias . Los factores de riesgo estudiados que tienen una mayor importancia en
la aparicin de fracturas son: baja DMO, historia de una fractura previa antes de los
40 aos de edad, historia de fracturas de cadera, columna o mueca en un familiar de
primer grado, bajo peso corporal (en el quartil inferior), consumo de tabaco, uso de
sedantes, hipnticos y alteracin de la funcin neurosensorial. Un gran nmero de
estudios han demostrado factores de riesgo que contribuiran a la disminucin de la
masa sea para que se produzcan con ms facilidad fracturas, especialmente los
relacionados al estilo de vida como nutricin y ejercicio. En general el paciente se
fractura porque se cae y eso es lo que hay que evitar.
Diagnstico

Adems de una buena historia clnica en donde se podra sospechar la presencia de

osteoporosis, existen mtodos imagenolgicos y de laboratorio, que van desde la
radiografa simple con una baja sensibilidad y especificidad, pasando por la
densitometra sea, el ultrasonido del calcaneo o la radiogammametra. Dentro de las
pruebas de laboratorio es importante el valor del calcio, fsforo, PTH en sangre, para
poder descartar algunas variedades de osteoporosis, o parmetros ms especficos
como son los marcadores de recambio seo, que nos ayudan especialmente a
clasificar el tipo de transtorno fisiopatolgico o a evaluar alguna estrategia
teraputica.
El valor de la densitometra sea ha empezado a cuestionarse debido a que sta no
mide la arquitectura del hueso que es lo que realmente contribuye a que el paciente
se fracture, adems la mitad de las fracturas ocurren en personas con ndices
clasificados como osteopenia, pero mientras no se tenga una herramienta que mida
la calidad del hueso, la densitometra continuar siendo el mtodo de eleccin para
el diagnstico de osteoporosis, ayudado por supuesto al criterio clnico del mdico.
Tratamiento de la osteoporosis
El tratamiento ms importante para todo tipo de osteoporosis es el preventivo
especialmente antes de que se alcance el pico de masa sea, el cual se basa
especialmente en modificar las circunstancias relacionadas con el estilo de vida, como
llevar una nutricin adecuada en relacin con la ingesta de calcio y vitamina D, evitar
el consumo de substancias txicas como el alcohol y el tabaco, practicar algn tipo de
ejercicio fsico y en el caso de padecer alguna enfermedad o recibir medicamentos
que afecten el metabolismo seo instituir un tratamiento preventivo.
Como tratamiento los estrgenos en la mujer constituyen el pilar bsico de su terapia,
pues adems de disminuir la resorcin sea y aumentar la masa de hueso, ayudan a
mejorar la calidad de vida de la paciente, prevenir la enfermedad de Alzheimer y el
cncer de colon. El estudio WHI fue el primer estudio a gran escala aleatorizado
controlado en mujeres de 50 a 79 aos. Las fracturas de cadera y vertebrales se
disminuyeron en un 34% y el total de fracturas en un 24%; sin embargo los efectos a
largo plazo, especialmente cncer de mama y ausencia de beneficios cardiovasculares
han limitado su uso. El grupo en el cual estaran indicados seran las mujeres no
ancianas con osteoporosis, inmediatamente despus de la menopausia para eliminar
los sntomas climatricos. Adems existen protocolos en los cuales se ha administrado
la mitad de la dosis demostrando igualmente efecto a nivel de hueso, teniendo
cuidado de no administrarlo a las pacientes que presenten factores de riesgo y por un
perodo no mayor a cinco aos.
TABLA No.1

FACTORES DE RIESGO PARA PERDIDA SEA Y FRACTURA EN LOS ANCIANOS

-

Edad por encima de los 75 aos

Mujer

Previa fractura despus de mnimo trauma

Radiologa que evidencie osteopenia o deformidades vertebrales

Prdida de la estatura, cifosis torcica (despus de confirmacin radiolgica de

deformidades vertebrales)

ndice de masa corporal menor de 19

Tratamiento con corticosteroides

Historia familiar de fracturas

Menopausia precoz (antes de los 45 aos)

Desordenes asociados con osteoporosis: bajo peso corporal, artritis reumatoidea,

sndrome

de

mala

absorcin,

enfermedad

heptica

crnica,

enfermedad

inflamatoria intestinal, hiperparatiroidismo primario, inmovilizacin prolongada.

-

Factores relacionados con el estilo de vida: baja ingesta de calcio (menos de 700
mgs/da), vida sedentaria, deficiencia de vitamina D y falta de exposicin al sol,
uso de tabaco y consumo de alcohol.

Existen

otros

tipos

de

intervenciones

farmacolgicas,

como

son

el

uso

de

antiresortivos tipo bisfosfonatos, calcitonina, formadores de hueso como la PTH o

moduladores de los receptores de los estrgenos, pero cada caso deber ser
individualizado de acuerdo al estado fisiopatolgico del paciente.
En el paciente anciano la estrategia debe ir encaminada a mejorar el proceso
fisiopatolgico restituyendo el calcio y la vitamina D. En el momento actual existen
estudios basados en la evidencia que demuestran la eficacia de este tratamiento. En
pacientes ancianos institucionalizados, las fracturas de cadera y fracturas no
vertebrales disminuyeron despus de 3 aos de tratamiento. Un esquema teraputico
con 1200 mgs de calcio y 20 microgramos (800 UI) de vitamina D mostr un
importante beneficio en 18 meses. Estudios poblacionales demostraron que la
vitamina D administrada una vez cada cuatro meses disminua el riesgo total de
fractura en un 39% , otro estudio en el cual se administr vitamina D (800UI) a
personas mayores de 85 aos durante un perodo mnimo de 12 semanas aumentaba
la fuerza muscular y disminua las cadas a la mitad aproximadamente. Como medida
de precaucin se recomienda dosificar los niveles sricos de calcio cada 2 o 3 meses y
luego cada 6 para poder detectar hipercalcemia, la cual no es frecuente.
Adems siendo la osteoporosis una enfermedad en la mayora de los casos silenciosa
es importante poder identificar a los grupos de pacientes en riesgo para poder
administrar un tratamiento en forma temprana y as evitar que se produzcan eventos

catastrficos como seran las fracturas que llevaran a disminuir la calidad de vida de
la poblacin y acarrearan grandes desembolsos para los organismos encargados de la
salud.
La educacin es un punto bsico tanto para el personal de salud, como para la
comunidad. Los clubes o talleres de pacientes osteoporticos han mostrado grandes
resultados, los cuales debern ir acompaados de material educativo y muy
especialmente contar con la voluntad de los organismos de salud del estado y de las
asociaciones profesionales. La osteoporosis como todas las enfermedades crnicas
necesitan un conocimiento bsico por parte del paciente como de sus familiares pues
est es la estrategia ms importante para evitar y prevenir episodios catastrficos
importantes como es la fractura, especialmente la de cadera.

LECTURAS RECOMENDADAS
-

Asociacin Colombiana de Osteologa y Metabolismo Mineral (ACOMM)

Conferencia de Consenso. Diagnstico y Manejo de la osteoporosis. Bogot
octubre 2.001.
Ardila E. Definicin e importancia de la osteoporosis. En: Osteoporosis en
Iberoamrica. Ardila E. Mautaln C. eds. pp.7-12 Editorial Vesalius Bogot
2.000.
Ardila E., Sierra O. Manifestaciones clnicas de los trastornos del calcio y el
fsforo. En: Endocrinologa. Orrego A. ed. Cap. 6 pp.119-153 .CIB Medelln
2.004.
Writing Group for the Women's Health Initiative Investigators. Risks and
Benefits of Estrogen Plus Progestin in Healthy Postmenopausal Women.
JAMA 2.002. July 17 Vol. 288(3):321-333.
Woolf AD., Akerson K.Preventing fractures in elderly people. BMJ 12 July
2.003. 327:89-95.
Camacho ME. Osteoporosis en ancianos. En: Osteoporosis en
Iberoamrica. Ardila E. Mautaln C. eds. pp.83-88 Editorial Vesalius
Bogot 2.000.
Green AD., Coln-Emeric CS., Bastian L., Drake MT., Lyles KW.Does this
woman have osteoporosis? JAMA 2.004. 292(23):2890-2900.
Johnell O., Kanis JA. An estimate of the wordwilde prevalence and
disability associated with hip fracture. Osteoporosis Int 2004. 15(11):897902.

OSTEOARTRITIS
La Osteoartritis (OA) es un trastorno de articulaciones diartroideas
caracterizado

clnicamente

radiogrficamente

por

por

osteofitos

dolor
y

limitacin

estrechamiento

funcional,

del

espacio

articular e histopatolgicamente por alteraciones en la integridad del

cartlago, remodelamiento en el hueso subcondral y sinovitis. Es la
patologa musculoesqueltica ms comn y la ms frecuente de todas
las enfermedades articulares, y aunque no afecta la sobrevida de
quienes la padecen, su importancia radica en el impacto que tiene
sobre la calidad de vida y su alto costo socioeconmico; es una causa
importante de incapacidad fsica en los mayores de 65 aos, quienes
pueden presentar limitacin para la realizacin de sus actividades
bsicas cotidianas (ABC). En Canad en 1986, su costo anual fue de 4
mil millones de dlares, que representaron casi el 1% del producto
interno bruto.
EPIDEMIOLOGIA: La OA es la condicin crnica y la enfermedad
articular ms frecuentemente observada y diagnosticada en la
poblacin adulta de cualquier regin del mundo. Es un verdadero
problema de salud ya que constituye del 40 al 60% de las
enfermedades

degenerativas

del

sistema

musculoesqueltico

adems de su alta prevalencia, es una patologa ligada con la edad:

15% de la poblacin general la padece, y de estos, el 60% son
mayores de 60 aos. En Inglaterra es la segunda causa de
incapacidad laboral en los mayores de 50 aos, luego de las
enfermedades cardiovasculares. Su incidencia aproximada es de 200
por cada 100.000 habitantes por ao en los Estados Unidos. La
prevalencia de esta patologa difiere grandemente dependiendo del
enfoque. Con criterios radiolgicos, la prevalencia aumenta de menos
del 2% en mujeres menores de 45 aos, al 30% en aquellas entre
45 y 64 aos, y al 68% en las mayores de 65 aos. En los hombres,
la prevalencia es sutilmente ms alta para los menores de 45 aos

pero definitivamente ms alta para las mujeres mayores de 55 aos,

excepto para la enfermedad de la cadera; el compromiso

de las

articulaciones interfalngicas distales (IFD) es muy frecuente en las

personas viejas, afectando hasta 70% de las mayores de 70 aos. El
patrn del compromiso articular est directamente influenciado por
edad, sexo, lesin articular previa e historia ocupacional; antes de los
55 aos, es poca la diferencia entre hombres y mujeres: en los
hombres ancianos, el compromiso de la cadera es ms comn,
mientras que en las ancianas el compromiso articular predomina en
las interfalngicas proximales (IFP) y la primera carpometacarpiana
(CMC). Los factores genticos y la raza juegan un papel importante
en la prevalencia y el patrn de la OA; los blancos tienen una
prevalencia

ms

alta

de

compromiso

de

la

cadera

que

los

jamaiquinos, chinos, negros surafricanos e indios asiticos, mientras

que los japoneses, por tener con mayor frecuencia displasia de
cadera, tienen una incidencia mayor. Las negras tienen mayor
prevalencia de OA de rodilla que las blancas, pero menor presencia
de ndulos de Heberden que son particularmente frecuentes en
mujeres y a menudo guardan un patrn familiar hereditario (aumento
en la prevalencia 2 a 5 veces). Recientemente se han identificado
factores de riesgo modificables para OA, siendo el sobrepeso el
predictor

en

incidencia

progresin

de

la

enfermedad

ms

significativo para las articulaciones que soportan peso; igualmente la

reduccin de peso ha demostrado disminuir el desarrollo y la
progresin de la OA de rodilla. Algunas actividades repetitivas de alto
impacto se han asociado con un riesgo aumentado en el desarrollo de
la OA; entre ellas se destacan la enfermedad de manos y dedos en
recolectores de algodn, el dao en columna y rodillas en mineros,
estibadores

otras

actividades

que

obligan

quienes

las

desempean a permanecer agachados y a levantar grandes pesos;

algo similar sucede en codos y muecas de quienes trabajan con
taladros neumticos.

CLASIFICACION:
Manos
Pies
Rodillas:
Localizada

Caderas
Columna

PRIMARIA O
IDIOPATICA

Otros sitios
Generalizada

3 o ms reas articulares

Erosiva

principalmente manos

Trauma

Agudo o crnico.

Congnita

Enfermedad localizada.
Factores mecnicos.
Displasia sea.

Metablicas

Condrocalcinosis, E. de Wilson, gota,

ocronosis, hemocromatosis.

SECUNDARIA

Endocrinas

Acromegalia, diabetes, obesidad,

hipotiroidismo, hiperparatiroidismo.

Enfermedad articular

A. Reumatoidea, artropata Charcot,

subyacente

E. de Paget, osteonecrosis.

PATOGENESIS: El cartlago articular tiene dos importantes funciones:

permitir el movimiento articular prcticamente sin friccin, y actuar
como un absorbente de traumas, transmitiendo las cargas a toda la
superficie articular y a los tejidos que la rodean; los proteoglicanos y
el colgeno de la matriz extracelular que comprenden ms del 90%
de las macromolculas del cartlago, brindan las propiedades de
elasticidad y alta fuerza tensil requeridas para ello. En el estado
normal, el colgeno es metabolizado muy lentamente, pues su vida
media es de muchos aos. En OA, hay una sntesis aumentada de
proteoglicanos que desajusta la actividad metablica del condrocito y
produce su muerte (apoptosis); las razones para que falle este
mecanismo reparador no son claras; la degradacin de colgeno y
proteoglicanos

es

llevada

cabo

por

enzimas

proteolticas,

principalmente metaloproteinasas, sintetizadas y liberadas por los

mismos condrocitos, y activadas por varios mediadores de la
inflamacin producidos por el condrocito; de esta forma, el colgeno
y los proteoglicanos se fragmentan y son liberados al lquido sinovial,
entrando posteriormente a la circulacin sistmica, convirtindose as

en marcadores de degradacin. Adicionalmente, tambin se reconoce

que condiciones que causan alteracin biomecnica del cartlago,
pueden llegar a producir OA: lesin articular, carga articular anormal
producida por cambios neuropticos (articulacin de Charcot) o por
lesin de ligamentos (lesin del ligamento cruzado anterior o de los
meniscos), congruencia articular anormal (displasias, atrofia muscular
en el anciano). Algunas condiciones metablicas que permiten el
depsito

anormal

de

sustancias,

pueden

predisponer

inicio

temprano de OA: ocronosis (cido homogentsico), hemocromatosis

(hierro).
MANIFESTACIONES CLINICAS: Los estados iniciales de la OA son
clnicamente silentes, lo cual explica la alta prevalencia de signos
radiolgicos y patolgicos de OA en pacientes asintomticos; an en
estados tardos, hay pobre correlacin entre sntomas clnicos y
alteraciones en la integridad del cartlago y del hueso definidos por
artroscopia o por imgenes (Rx, RNM). El dolor no deriva del cartlago
ya que es un tejido completamente aneural, pero puede explicarse
por el compromiso inflamatorio de las estructuras vecinas de soporte
que s duelen (msculos, ligamentos). El dolor es el sntoma
predominante que sugiere el diagnstico de OA, que por lo general al
principio compromete solo una articulacin y posteriormente otras. El
dolor que se describe como profundo, se acompaa de rigidez
articular que sigue a los perodos de inactividad (al levantarse en la
maana o incorporarse de una silla), se agrava al utilizar las
articulaciones comprometidas, puede irradiarse o referirse a las
estructuras vecinas; al principio se alivia con el reposo, pero en la
medida que la enfermedad avanza, es persistente, interfiere con las
ABC y con el sueo, as se estn utilizando analgsicos. Una
caracterstica muy importante de la OA es que an en presencia de
enfermedad severa, las manifestaciones sistmicas como fiebre,
prdida de peso, anemia, y elevacin de reactantes de fase aguda
(VSG,

PCR)

no

estn

presentes.

Las

articulaciones

ms

comprometidas en la OA son la metatarsofalngica (MTF) del gran

artejo, IFP e IFD de los dedos de las manos, CMC del pulgar, caderas,
rodillas, vrtebras lumbares y cervicales; algunas articulaciones que
soportan peso como el tobillo, son respetadas, excepto en casos de
OA secundaria. Al examen fsico puede encontrarse sensibilidad,
crepitacin y limitacin en los rangos de movimiento; el edema
articular puede ser secundario a derrame sinovial, redundancia sea
u osteofitos; en casos severos se presenta inestabilidad articular,
como sucede en rodilla cuando se lesionan una o ms de las
estructuras mayores de soporte (ligamentos); las articulaciones con
enfermedad muy avanzada exhiben gran deformidad con subluxacin.
La

OA

no

es

una

enfermedad

uniformemente

progresiva

ni

necesariamente termina en reemplazo articular; puede estabilizarse y

a

veces

mejorar.

Las

articulaciones

ms

frecuentemente

comprometidas presentan algunas caractersticas particulares: en las

manos, los ndulos de Bouchard y

de Heberden representan

espolones osteofticos marginales que

pueden producir desviacin

lateral y flexin; se ha podido encontrar una base gentica para los

ndulos de Heberden, con una tendencia familiar predominantemente
femenina (10 veces ms comn en mujeres que hombres); la otra
articulacin frecuentemente comprometida es la CMC del pulgar, que
produce mucha incapacidad funcional y da a la base de la mano una
apariencia cuadrada; un tipo especial es la OA erosiva, que se asocia
con episodios agudos repetitivos, y su hallazgo adicional diferencial
son los cambios erosivos radiolgicos vistos en las articulaciones
afectadas. La rodilla se compromete con ms frecuencia en las
mujeres y produce deambulacin dolorosa, se lesiona con mayor
frecuencia el compartimiento medial de la articulacin femorotibial
(deformidad en varo), pero tambin puede comprometerse el lateral
(deformidad en valgo); siempre deben excluirse otras causas de dolor
de rodilla que pueden terminar produciendo OA secundaria, como
enfermedad

patelofemoral,

condromalacia

de

la

rtula,

lesin

ligamentaria o de meniscos, bursitis y quiste de Baker. La cadera se

afecta ms comnmente en el hombre, y aunque hay anormalidades
congnitas

durante

el

desarrollo

que

pueden

producir

OA

secundaria, la gran mayora de OA primaria de la cadera se cree que

sea consecuencia de una displasia leve de la cabeza femoral y/o del
acetbulo que resulta en incongruencia de la superficie articular; el
hallazgo ms temprano es la prdida de la rotacin interna, y al
progresar la enfermedad, se limitan todos los arcos de movimiento, el
miembro afectado se acorta y ocurre limitacin funcional significativa
que requiere reemplazo articular. En el pi, la articulacin ms
comprometida es la primera MTF con edema y deformidad sea
asociada que produce una apariencia en bulbo de cebolla; es
significativamente ms comn en mujeres y se ha relacionado con el
uso de calzado inadecuado; en casos extremos se destruye todo el
espacio articular y se llega al llamado hallux rgidus, que requiere
correccin quirrgica dada su interferencia con la deambulacin. La
OA de las vrtebras se relaciona estrictamente con el compromiso
apofisiario y uncovertebral que produce dolor localizado e irritacin de
races nerviosas adyacentes con dolor referido en forma de la
radiculopata. La OA de la columna debe diferenciarse de la
hiperostosis

esqueltica

difusa

en

la

cual

hay

una

marcada

calcificacin del ligamento paraespinoso y respeto de la articulacin

espinal artroidea. La OA primaria generalizada hace referencia al
patrn de compromiso de tres o ms articulaciones o grupos
articulares, y es ms comn en las ancianas; las articulaciones ms
comprometidas son las IFP e IFD de las manos, las rodillas y la
columna. Se ha sugerido que este sea un subgrupo diferente de OA.
DIAGNOSTICO: a) Laboratorio: No hay hallazgos especficos en OA;
los exmenes son tiles para diagnstico diferencial con otras
enfermedades que afectan las articulaciones; el factor reumatoideo
es negativo en la mayora de los pacientes, aunque debe tenerse en
cuenta que un nmero importante de ancianos puede tener bajos

ttulos como acompaante normal del envejecimiento, sin tener

Artritis Reumatoidea. Se han identificado componentes nicos de la
matriz del cartlago articular, y se estn adelantando mtodos para
detectar estos marcadores en lquido sinovial, suero y orina.
b)

Imagenologa:

Los

hallazgos

tpicos

de

una

radiografa

convencional incluyen: osteofitos marginales, estrechamiento del

espacio articular, evidencia de reaccin sea marcada por esclerosis
subcondral y quistes seos en enfermedad ms avanzada. La
sensibilidad de la radiografa es baja, pudiendo observarse estudios
normales

en

presencia

de

cambios

destructivos

del

cartlago

documentados con artroscopia; sin embargo, flejando la rodilla 20

grados, se ha mejorado la evaluacin del espacio articular, y su
evolucin en el tiempo. La resonancia nuclear magntica (RNM) ha
mejorado la sensibilidad para detectar cambios en el cartlago, ya que
alcanza a evidenciar su deshidratacin, que marca la anormalidad
cartilaginosa ms temprana en OA; hacia el futuro, se espera que se
utilice para deteccin temprana, evolucin clnica y para evaluar
eficacia teraputica. Otras tecnologas que se estn implementando
como mtodos diagnsticos son la medicina nuclear y el ultrasonido.
TRATAMIENTO: Como hasta el momento no existen frmacos que
detengan el proceso, el tratamiento mdico se ha restringido a
ofrecer alivio sintomtico del dolor y mejorar la funcin fsica.
Desafortunadamente

el

uso

de

analgsicos,

especialmente

antiinflamatorios no esteroideos (AINES), se ha preconizado como la

nica alternativa a ofrecer a los pacientes con OA, olvidndose varios
aspectos a tener en cuenta dentro del manejo de esta enfermedad.
a) Medidas fsicas: Los programas de terapia fsica y ejercicio,
brindan beneficio importante y deberan prescribirse como parte del
tratamiento para todos los pacientes; un hallazgo comn en OA es la
atrofia muscular, que elimina una de las principales funciones del
msculo cual es restarle carga de trabajo al cartlago manteniendo
estable la articulacin y por ende, disminuyendo el dolor; con terapia

fsica adecuada, como reforzamiento del cudriceps para OA de

rodilla, puede mejorarse tanto la fuerza muscular como el rango de
movimiento; se prefieren los ejercicios isomtricos a los isotnicos. El
calor y el fro brindan alivio sintomtico y son utilizados como
tratamiento coadyuvante a la terapia fsica; ultrasonido, TENS y
acupuntura

son

tcnicas

alternativas

complementarias

del

tratamiento farmacolgico para manejo del dolor. El reposo peridico

durante el da, es una rutina til para el alivio del dolor articular;
disminuir carga articular, sea mediante reposo o utilizando un bastn,
permite aumentar los perodos de actividad sin dolor. El calzado
tambin es un aspecto importante a tener en cuenta; se prefieren
zapatos acolchados como los deportivos. El uso de corss, fajas o
brazaletes, contribuye a aliviar el dolor lumbar, pero deben utilizarse
de manera intermitente para evitar la inmovilidad y por ende
empeorar la atrofia muscular abdominal y paravertebral.
b) Frmacos: El alivio del dolor puede lograrse con el uso de
analgsicos simples como acetaminofn, medicamento de primera
eleccin en OA; la dosis diaria pueden ir hasta 4 gramos, pero debe
reducirse frente a compromiso heptico y renal; si no hay suficiente
alivio del dolor, se puede disminuir la dosis, y adicionar propoxifeno o
codena, teniendo en cuenta el riesgo de farmacodependencia que
esta ltima puede producir. Si existe un proceso inflamatorio como en
la OA erosiva, o el dolor no se ha podido controlar con analgsicos
simples, pueden ser efectivas bajas dosis de AINES va oral o
aplicados localmente cuando el compromiso es oligoarticular; los
AINES se asocian con hemorragia digestiva que puede amenazar la
vida sin que existan sntomas o elementos diagnsticos para
deteccin temprana; algunos factores de riesgo se han asociado
claramente con alta probabilidad de sangrado digestivo: edad
avanzada, multipatologa, diabetes mellitus, antecedentes de lcera
duodenal o sangrado digestivo previo. Recientemente se dispone de
una nueva clase de AINES, los inhibidores de la ciclooxigenasa 2

(celecoxib, rofecoxib y valdecoxib), comnmente llamados inhibidores

COX-2,

que

tienen

la

propiedad

de

frenar

la

produccin

de

prostaglandinas (PG) mediadoras de la inflamacin (mediadas por

COX-2), permitiendo la produccin de PG constitutivas (mediadas por
COX-1); una serie de propiedades benficas (menor gastrolesividad
entre otras) frente a los otros AINES, hacen preferir su uso en
pacientes que como los ancianos, tienen mayor riesgo de sangrado
digestivo; sin embargo se ha informado que pueden aumentar el
riesgo de eventos tromboemblicos cardiovasculares al inhibir la
sntesis vascular de prostaciclina y no afectar la produccin de
tromboxano A2 de las plaquetas y por ende, su agregacin. Se
utilizan tambin esteroides intraarticulares que han demostrado
seguridad y beneficio cuando se administran ocasionalmente y por
poco tiempo; el abuso con esta terapia se ha asociado con ruptura
del cartlago. Tericamente, los esteroides sistmicos no tienen lugar
en el tratamiento de la OA, pero ocasionalmente se usan como parte
del

manejo

del

dolor

de

articulaciones

que

soportan

peso

severamente deformadas. Aunque con mucha controversia, en la

rodilla se ha utilizado el cido hialurnico intraarticular para manejo
del

dolor

en

los

pacientes

con

riesgo

elevado

de

sangrado

gastrointestinal, como una alternativa al uso de agentes orales; es un

frmaco

de

alto

costo

con

resultados

an

controvertidos.

El

tratamiento tpico con capsaicina, un inhibidor de la sustancia P,

puede aliviar el dolor localizado en algunos pacientes con OA. Se han
desarrollado sustancias que tericamente pueden estimular la sntesis
del cartlago o evitar su degradacin (sulfato de glucosamina,
condroitin-sulfato,

cido

hialurnico),

aunque

existe

mucha

literatura al respecto, contina la controversia acerca de su utilidad;

estaran indicados solo en enfermedad no avanzada. Aunque no es
amplia

la

literatura

al

respecto,

se

mencionan

medicamentos

modificadores de la enfermedad dentro de los cuales estn cloroquina

hidroxicloroquina y con menor utilizacin, tetraciclinas; actualmente

solo se utilizan en OA con un componente inflamatorio importante.
c) Ciruga: El reemplazo articular ha sido el avance ms grande para
el tratamiento de la OA en los ltimos cincuenta aos; est indicada
para pacientes en quienes el tratamiento mdico ptimo ha fallado, y
continan con dolor que interfiere con el sueo o con sus ABC; por lo
general, son personas con enfermedad avanzada de cadera o rodilla,
y preferiblemente mayores de 60 aos, teniendo en cuenta la
pequea pero real incidencia de falla de los implantes articulares a
largo plazo. Una osteotoma puede beneficiar de manera importante a
individuos con alineamiento anormal del miembro inferior y OA
temprana de cadera o rodilla. La ciruga artroscpica es til para
remover fragmentos y reparar defectos intrnsecos de rodilla, hombro
y tobillo; la artroplastia por abrasin o condroplastia se ha utilizado
ampliamente en pacientes con OA de rodilla, pero los informes que
demuestran su eficacia son controvertidos.
LECTURAS RECOMENDADAS
1. Duthie EH, Katz PR (eds): Osteoarthritis. En Practice of
Geriatrics. Third Edition. WB Saunders, 1998, pg: 423-25.
2. Goldman L, Ausiello D (eds): Osteoarthritis. En Cecil.Textbook
of Medicine. 22nd Edition. Saunders, 2004, pg: 1698-702.
3. Roddy

E,

Osteoartritis

Doherty

M:

Publisher

Guidelines
by

the

for

management

American

Collage

of
of

Rheumatology and European League Against Rheumatism:

why are they so different? Rheum.Clin.NA 2003;29.
4. Molina J, Molina JF (eds): Osteoartrosis. En Reumatologa. 5
Edicin. CIB, 1998, pg: 379-92.
5. Chalem

F,

Campos

J,

Esguerra

R,

Chalem

(eds):

Osteoartritis. En Tratado de Medicina Interna. 4 Edicin.

Celsus, 2005, pg: 1948-66.

GOTA
Jos Flix Restrepo Surez, MD
Profesor Asociado de Medicina Interna y Reumatologa
Coordinador Unidad de Reumatologa
Universidad Nacional de Colombia.
La gota es una enfermedad metablica

caracterizada por ataques agudos de

artritis a nivel mono, pauci o poliarticular, asociado a hiperuricemia y depsitos de

cristales de urato monosdico a nivel intraarticulary otros tejidos.
Se llam originalmente podagra, derivado del griego pous (pie) y agra (ataque). La
gota puede ser primaria, caso en el cual la hiperuricemia resulta de un error innato
del metabolismo

o secundaria cuando la hiperuricemia es secundaria a alguna

enfermedad asociada con una baja excrecin y/o sobreproduccin de cido rico. La
enfermedad es ms frecuente en hombres que en mujeres, con una relacin de
20:1.Los cristales se depositan en tejidos avasculares: cartlago, membrana
sinovial, ligamentos y tejido subcutneo.
La hiperuricemia por s sola permanece asintomtica a travs de la vida,
aproximadamente del 15 al 25 % de todos los pacientes con hiperuricemia sufren
artritis gotosa. Existe una posibilidad del 90% o ms de presentar la enfermedad si
los niveles sricos de cido rico son de 9 mg/% o ms.
Patognesis
La gota es consecuencia de la hiperuricemia sostenida. La hiperuricemia se origina
por una sobreproduccin de cido rico en un 10% de los casos

a causa de un

error metablico, en las purinas y/o a una baja en la excrecin de los uratos en el
90%.

Cuanto mayor sean los niveles de acido urico, mayor es la posibilidad de

desarrollar la enfermedad 1
La hiperuricemia por sobreproduccin de cido rico es resultado de defectos
enzimticos en el metabolismo de la purinas como es el caso de la deficiencia de
hipoxantina-guanina

fosforibosiltransferasa

as

como

tambin

en

el

de

los

carbohidratos (deficiencia de glucosa 6 fosfato). Otras alteraciones que llevan a la

sobreproduccin de purinas incluyen las enfermedades linfomieloproliferativas
(leucemia, linfoma); enfermedades con un

alto recambio celular tales como la

psoriasis, la policitemia vera o algunas neoplasias slidas; y/o hbitos nutricionales

o drogas que de una u otra forma logran aumentar la disponibilidad de purinas (
ingesta de etanol, fructosa, cido nicotnico, mariscos, levaduras, leguminosas,
etc). En el humano la 2/3 partes de la excrecin de cido rico se realiza a travs
del rin y solo 1/3 parte luego de la uricolisis bacteriana a nivel intestinal 2 . Se
consideran hipoexcretores aquellos individuos que muestren hiperuricemia con

valores de cido rico en orina de 24 horas menores de 1000 mg/da bajo dieta
normal (o de alrededor de 12mg de cido rico por Kg de peso para embarazadas,
obesos y no caucsicos), o menores a 600 mg/da cuando se restringe la dieta de
purinas por al menos 10 das

. Dentro de las causas de hipoexcrecin de cido

rico se cuentan la falla renal crnica, la deshidratacin, la restriccin de sal, el

ayuno prolongado, la cetoacidosis diabtica, la obesidad, el hiperparatiroidismo, el
hipotiroidismo, la intoxicacin por plomo y el uso de etanol o diurticos.
El ataque agudo resulta de la respuesta inflamatoria a los microcriostales cuando
estos son fagocitados por los neutrfilos con la consiguiente liberacin de
sustancias proinflamatorias.
HALLAZGOS CLINICOS
Durante la progresin de la enfermedad clnicamente se han establecido tres
estadios: El ataque agudo de gota, la gota intercrtica y la gota tofcea crnica.
El primer ataque de la artritis ocurre ms frecuentemente en hombres entre la
cuarta y quinta dcada de la vida y en casos raros en mujeres post-menopausicas 4 .
Artritis Gotosa aguda:

usualmente

se

afecta

una

sola

articulacin.

Las

articulaciones que con ms frecuencia se comprometen se encuentran localizadas

en

las

extremidades

inferiores

en

el

75

al

90%,

especialmente

la

metatarsofalngica del primer dedo (Figura 1). El caso tpico usualmente

corresponde a un sujeto de sexo masculino en su cuarta o quinta dcada de vida,
quien en horas de la madrugada es levantado por un dolor severo en una de las
articulaciones del antepi. La intensidad aumenta con el transcurrir de las horas.
Ocasionalmente se acompaan de escalofros y febrculas. La piel se enrojece y se
vuelve exquisitamente sensible, tanto que el roce mismo de la sbana produce un
severo dolor. Simultneamente aparece edema y limitacin funcional marcada para
la marcha. La sensibilidad al tacto es mayor en relacin con otras artritis; la piel se
encuentra tumefacta y seca. Ocasionalmente los pacientes logran identificar
pequeos dolores y cambios muy discretos sobre la articulacin como signos
premonitorios de un ataque prximo. Si bien la artritis ms caracterstica es aquella
que compromete la primera metatarsofalngica( podagra), se reconoce tambin
que las articulaciones del cuello de pi o de la rodilla pueden ser el primer foco
inflamatorio en el curso de la enfermedad en un porcentaje importante de los
pacientes.
Gota intercrtica: despus del primer ataque, se presenta un perodo asintomtico
de cinco a diez aos; en el 60% experimentan el segundo ataque uno a dos aos
despus. Inicialmente los perodos intercrticos son de meses a aos, pero durante
el curso de la enfermedad, los episodios intercrticos de artritis se tornan cada vez
ms cortos y los ataques ms prolongados.

Gota tofcea crnica: generalmente los tofos se presentan en pacientes con inicio
temprano de la enfermedad, ataques frecuentes, niveles elevados de cido rico y
predileccin por compromiso en los miembros superiores y ataque poliarticular 5
(Figura 2). Antes de la utilizacin de una terapia efectiva para la enfermedad, el
50 a 60% de los pacientes desarrollaban gota tofcea entre los

tres a 42 aos

despus del primer ataque. El tofo es una agregacin local de cristales de urato
monosdico rodeado por una matriz proteinacea y una reaccin inflamatoria intensa
compuesta de linfocitos, macrfagos, fibroblastos y clulas gigantes a cuerpo
extrao

Diagnostico
Para el diagnstico se han establecido los criterios del colegio americano de
reumatologa ( Tabla 1 ) que muestran una sensibilidad de 84.4% y una
especificidad de 100% 7 , pueden ser usados con relativa confianza en ausencia de
un laboratorio clnico adecuado, pero siempre que sea posible el paciente debe
tener una confirmacin ms precisa de su enfermedad 8 . El diagnstico definitivo y
preciso lo da la presencia de los cristales de urato monosdico en el liquido sinovial
, observados a travs de un microscopio de luz polarizada. Estos cristales tambin
se pueden evidenciar en los tofos.( Figura 3 ).
Los Reactantes, de fase aguda como proteina C reativa, velocidad de sedimentacin
globular pueden estar elevados, se puede observar una ligera leucocitosis con
neutrofilia en el cuadro hemtico. Los niveles de acido urico en suero pueden estar
normales durante el ataque agudo , lo cual pu3ede dar lugar a confusin en lugar
de apoyar el diagnstico. En 1/3 parte de los pacientes los niveles de acido urico en
sangre pueden ser normales 9 .
Adems de los hallazgos clnicos , el diagnstico de la gota se fundamenta en
hallazgos radiolgicos.
En 1896, poco despus del descubrimiento de los Rayos X, Huber inform la
primera descripcin radiolgica de la enfermedad 10 .
El anlisis radiolgico de

las articulaciones afectadas puede mostrar diferentes

hallazgos, que tomados en su conjunto ayudan a plantear el diagnstico y

especialmente a diferenciarlo de otros tipos de artritis. Fase temprana
En las fases tempranas de la inflamacin sinovial, se observa nicamente edema de
tejidos blandos, de manera asimtrica o excntrica ,que mejora o desaparece tan
pronto cesa el ataque agudo. Las lesiones radiolgicas no son visibles hasta que
alcanzan 5 a 10 mm de dimetro y se observan particularmente en los pies, manos
codos y rodillas.
La erosin en la gota cuando aparece es usualmente pequea y pobremente
marginada, si la enfermedad progresa sta erosin es ms grande (entre 1 mm y 2

cm de dimetro) y de bordes esclerticos y bien definidos (Figura 4). Usualmente

son redondas u ovaladas, mayores de 5 mm de dimetro,
largo del hueso.

orientadas en el eje

El espacio articular se mantiene normal, lo cual permite

diferenciarla con la artritis reumatoide o la osteoartritis. Sin embargo, en las fases

tardas de la enfermedad, el espacio articular se pierde de manera uniforme y
puede semejar una artritis reumatoide

11

Despus de varios aos de ataques agudos recurrentes, suelen presentarse las

lesiones seas severas .
Los ataques repetidos de gota producen casi total desaparicin de la articulacin y
del hueso subcondral. Pueden presentarse lesiones erosivas extensas y destructivas
(Figura 5) tal cual se observa en la artritis reumatoide o algunas forma de artritis
psoritica 12 .
Se pueden observar cambios proliferativos , cambios de artrosis que incluyen la
presencia de osteofitos

13

. Ocasionalmente pueden desarrollarse verdaderos quistes

14

seos subcondrales .
Tabla 1.
CRITERIOS DIAGNSTICOS DE GOTA
A. LA presencia de cristales de urato monosdico en el lquido articular
O bien
B. Un Tofo cuyo contenido en cristales de urato est comprobado por medios
qumicos
O bien
C. La presencia de 6 de los siguientes 12 criterios clnicos, de laboratorio o
radiogrficos:
1.Ms de un ataque agudo de artritis
2.Inflamacin mxima en las primeras 2 horas
3.Episodios de monoartritis
4.Enrojecimiento articular
5.Edema o dolor de la primera metatarsofalngica
6.Inflamacin unilateral de la MTF
7.Inflamacin unilateral del tarso
8.Tofo: sospecha o comprobacin
9.Hiperuricemia
10.Edema asimtrico (estudio radiogrfico) en tejidos blandos
11.Radiografas con quistes subcorticales sin erosiones
12.Cultivos negativos del lquido articular obtenido durante el ataque agudo de
artritis

Tratamiento
Los pacientes con hiperuricemia deben ser evaluados para determinar si existe
justificacin para tratarlos. La mayora no requerirn de tratamiento alguno excepto
recomendaciones generales y algunos cambios en la dieta.
Los pacientes con hiperuricemia deben mantener alta ingesta de lquidos, evitar la
deshidratacin, as como ayunos prolongados ya que esto facilita la precipitacin de
los cristales de urato.
Se le debe recomendar a los pacientes evitar aquellos alimentos ricos en purinas:
seso, anchoas, arenques, salmn, trucha, pavo, bazo, hgado, rin, lengua,
mariscos, alimentos con preservantes (enlatados) y productos de salsamentaria;
tambin deben evitarse alimentos ricos en grasas por que suele precipitar los
ataques de gota adems de aumentar el peso de los pacientes enfermos ya con
gota 15 . No deben ingerir licor de ningn tipo, especialmente cerveza.
Algunos medicamentos utilizados en pacientes con enfermedades concomitantes
pueden ocasionar hiperuricemia como: tiazidas, salicilatos en dosis menores de
2gr/d, aspirina a dosis menores de 3 gr/d, pirazinamida, etambutol, cido
nicotnico, ciclosporina A, entre otras.
Ataque agudo: se utilizan antiinflamatorios no esteroides (AINES) , colchicina y
corticosteroides.
Los AINES son los mayormente utilizados por su rpido inicio de accin,
especialmente de uso parenteral, pero estn relativamente contraindicados en
pacientes con insuficiencia renal, hipertensin, ulcera pptica o falla cardiaca. La
colchicina se reserva para los casos en donde exista una contraindicacin para el
uso de AINES. Actualmente existen mltiples opciones de AINES y de vas de
administracin. Se recomienda usar las dosis mximas de los mismos slo durante
las primeras 24-36 horas para luego disminuirlas de acuerdo con la evolucin y la
actividad de la enfermedad.
La colchicina cuando se utiliza, debe iniciarse con dosis de 0.5-1 mg cada a 4
horas segn la severidad, la respuesta y las enfermedades que tiene el paciente .
En el caso de falla renal leve a moderada o en pacientes ancianos debe darse solo
la mitad de la dosis, y no debe ser usada en pacientes con depuracin de creatinina
menor a 10ml/min. Nunca debe sobrepasarse la dosis de 4 mg/24h. Luego de la
resolucin del ataque agudo la dosis de mantenimiento usual es de una a dos
tabletas por da (0.5-1.o mg) la cual se podr mantener hasta por 2-4 meses
acorde a la rapidez en el alivio de los sntomas, la periodicidad en la recurrencia de
los mismos y la pre-existencia de otras lesiones por gota que requieren del uso de

alopurinol. Para algunos autores el uso profilctico de colchicina debe mantenerse

incluso hasta un ao despus de haberse normalizado los niveles de uricemia 16 .
Los corticoides de uso local son de utilidad en el manejo del ataque agudo de gota,
especialmente en pacientes con monoartritis en los cuales una dosis intraarticular
con corticoides logra rpidamente controlar el proceso inflamatorio y los sntomas..
Cualquiera que sea el medicamento inicial escogido, debe instaurarse en forma
inmediata tan pronto como los sntomas premonitorios aparecen o cuando el ataque
de gota lleva apenas minutos u horas, ya que cuanto mas temprano se instauren,
mas rpido se resuelve el ataque agudo.
Los corticoides sistmicos estos suelen ser una gran arma teraputica en pacientes
con ataques poliarticulares, o con resistencia al tratamiento con AINES y colchicina.
La dosis usual de Prednisolona (o su equivalente) suele ser de 1 mg/kd/d en una
dosis la cual puede ser rpidamente disminuida, en un perodo de 7-14 das.
Tratamiento farmacolgico de la hiperuricemia.
Alopurinol. Este medicamento bloquea

la sntesis de cido rico a travs de la

inhibicin de la xantino oxidasa. Su dosis usual es de 100-600 mg/da, dados en

una sola toma. Debido que el medicamento es excretado por el rion, la dosis debe
ser ajustada en presencia de insuficiencia renal. Para una filtracin glomerular de
50-60ml/minuto, la dosis deberia reducirse a 200 mgs/da, y a 100 mgs/dia con
filtracion glomerular entre 20-30 ml/minuto. 17
Durante el perodo agudo de artritis, la mayora de los autores sugieren evitar su
uso hasta luego de 2 a 3 semanas de controlado el ataque agudo

18

, especialmente

porque se considera que las fluctuaciones en los niveles de acido rico pueden
desencadenar

el

ataque.

Sus

efectos

secundarios

incluyen

reacciones

de

hipersensibilidad, rash, leucopenia, elevacin de bilirrubinas, neuritis, xantinuria,

clculos por xantinas y vasculitis.
Entre las indicaciones para el uso de alopurinol 19 estn nefrolitiasis, nefropata por
cido rico, tofos, alergia o intolerancia a los uricosricos, ataques recurrentes de
gota no controlados eficientemente con el uso profilctico de la colchicina y
uso profilctico previo a la quimioterapia.
Uricosricos: Son

aquellas drogas que aumentan la excrecin de cido rico , sin

importar su mecanismo de accin), entre estan estan : ACTH, ambroxol, cido

ascrbico, benzbromarona, calcitonina, citrato, estrgenos, guayacolato de glicerilo,
glicina, cido meclofenmico, sulfinpirazona, fenilbutazona, probenecid, salicilatos,
entre otros. Los uricosricos se indican en pacientes con depuracin de creatinina
>50-60 ml/m; aquellos que puedan y estn dispuestos a tomar 2 lt/d de lquidos
para facilitar la diuresis y disminuir la urolitiasis; que no tengan historia de clculos
renales; y finalmente en pacientes que estn dispuestos a no ingerir salicilatos ya

que afectan la accin de los agentes uricosricos 20 . El probenecid se utiliza a la

dosis de 1 a 2 gr/d y controla la hiperuricemia en cerca del 85% de los pacientes.
Se debe iniciar con dosis de 250 mg c/12h para aumentar cada 2 semanas 500
mg/d hasta lograr los efectos deseados. Sus efectos secundarios incluyen vmito,
dolor

muscular,

hiperreflexia,

coma,

convulsiones

mltiples

interacciones

medicamentosas que deben ser muy bien reconocidas antes de iniciar el

tratamiento.
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Leyendas de Figuras:
Figura 1. Ataque agudo, recurrente de artritis sobre primera articulacin
metatarsofalngica (MTF). Ntese la presencia de tofo en esa articulacin y
compromiso de la quinta articulacacin MTF.
Figura 2. Gota tofcea poliarticular. Compromiso de ambas manos, con tofos
extensos localizados en mecacarpofalngicas, interfalngicas proximales y distales.

Figura 3. Aspirado de tofo gotoso. Se observa gran acumulacin de cristales de

urato monosdico con su tpica forma en agujas.

Figura 4. Erosiones severas, fracturas intraseas , en el primer metatarsiano y

falange proximal del primer dedo. Notese la conservacin del espacio articular.

Figura 5. Destruccin extensa en caso avanzado de gota. Compromiso de todas las

articulaciones MTF, con imgenes en copas y lpiz. Tambin se aprecia cambios
destructivos en el mediopie.

Problemas de los pies en el anciano

Por Leonardo Garavito Goubert
El tema de las afecciones en los pies de los ancianos, debe partir del concepto de que
se trata de una poblacin especial. En este aspecto se asimila a la concepcin de que
as como los nios no son adultos pequeos, de igual manera los ancianos no son
por decirlo as, adultos grandes. Los cambios fisiolgicos, funcionales y sistmicos
de esta edad hacen necesario un abordaje particular del tema. Por fortuna son una
poblacin en la cual el potencial beneficio de la prevencin es significativo y logra
evitar en muchos casos, por medio de mtodos sencillos, grandes desastres. De otra
parte, es conocido que las alteraciones de la marcha se incrementan con la edad,
llegando a estar presente en un 13% en el grupo de edad de 65 a 74 aos, en un
28% en el grupo de edad de 75 a 84 aos y hasta en un 44% de los individuos
mayores de 85 aos. De estas alteraciones de la marcha un grupo corresponden o se
originan el afecciones de los pies y si tenemos en cuenta que aproximadamente el
12% de las cadas en el anciano tienen que ver con alteraciones de la marcha,
vemos como las afecciones de los pies del anciano pueden tener y de hecho tienen
repercusiones significativas en la salud del individuo.
Algunos autores sostienen, que el comportamiento de la patologa del pie en el
anciano vara de manera clara si se trata o no de poblacin anciana activa o no, y se
relaciona con el manejo institucionalizado de grupos de esta poblacin. Se asume
que la poblacin que vive recluida en una institucin tiene menor actividad y que
dicha menor actividad suele estar complementada con mayor cuidado y menores
riesgos por lo tanto en general presentan menor incidencia de patologa en sus pies.
Los problemas de los pies en el individuo anciano son mltiples y frecuentes, se
calcula que cerca del 80% de la poblacin mayor de 50 aos tendr en algn
momento de su vida, por lo menos una condicin clnica en sus pies. Se calcula que
hasta

tres

cuartas

partes

de

la

poblacin

anciana

activa

presenta

alguna

sintomatologa en sus pies, principalmente dolor y deformidades. En general la

cuarta parte de los ancianos presenta pies fros como sntoma y de este grupo cerca
de un 20% obedece a problemas circulatorios. A lo anterior se suma que las

posibilidades de tratamiento quirrgico, en muchos casos, pueden estar limitado por

afecciones sistmicas y por factores locales de irrigacin sangunea y se hace
necesario el manejo ortopdico o conservador como nica alternativa.
Diversos factores hacen necesario abordar a los ancianos como un grupo particular
en lo que tiene que ver con el cuidado de los pies. La mayora de ellos son y desean
ser independientes y necesitan estar libres de dolor para la de ambulacin, y la
ausencia de dolor en los pies, es importante para mantener independencia en la de
ambulacin. Un porcentaje importante de los ancianos pueden haber tenido una
historia larga de deformidades en sus pies pero solo con el paso del tiempo
presentan sntomas en forma progresiva. En general han convivido con la deformidad
por muchos aos y a pesar que se torne sintomtica, son pocos los que aceptan o
contemplan la posibilidad de tratamiento quirrgico en las etapas tardas de sus
vidas. Adems es claro que los cambios que se presentan con mayor frecuencia en
los pies del anciano, tienen que ver con procesos degenerativos articulares, con
frecuencia sobrepuestos a problemas circulatorios venosos y/o arteriales que
conforman un terreno de riesgo y dificultad para los manejos quirrgicos en general.
Desde el punto de vista fisiopatolgico, los cambios en el pie del anciano implican:
Perdida de tejido celular subcutneo, con el consecuente incremento de las presiones
en reas de la planta del pie, y aumentando la incidencia de callosidades plantares.
Perdida del cojinete graso normal del taln, que predispone a tallgia. Problemas de
piel seca hasta en el 80% de la poblacin anciana, con el correspondiente aumento
de la incidencia de fisuras y lesiones abiertas que pueden ser puerta de entrada a
bacterias con potenciales infecciones.
Sin embargo, de otra parte algunos factores influyen en el hecho de que las
deformidades y cambios normales en los pies de los ancianos sean menos
sintomticos. Dentro de estos se encuentran los cambios del ciclo de la marcha con
la disminucin de la fuerza de choque del taln entre el choque de taln y apoyo
plantar, pasos mas cortos, menor velocidad y menor magnitud de la fase de boleo.
Sumado a lo anterior se debe resaltar que no todos los cambios presentados en los
pies del anciano son negativos. Cursan de hecho con disminucin de problemas
comunes en los pies como hongos y verrugas plantares. Adems, por lo general,
exceptuando la articulacin metatarso falangita del hallux, el pie y el tobillo en el

anciano se afecta con menos frecuencia de osteoartrosis, como si ocurre con otras
articulaciones como la rodilla y la cadera en este grupo de edad.

Afecciones del antepi

(Foto antepi del anciano)
El dolor en el antepi o metatarsalgia en el anciano, no conlleva un problema
diagnstico. Por lo general tiene que ver con callosidades en los dedos pequeos,
problemas de la uas, callosidades en la planta a nivel de la cabeza de los
metatarsianos y deformidades en el hallux. El tratamiento conservador, no
quirrgico, de la mayora de estas afecciones en el antepi, es bien tolerado y provee
buenos resultados en el anciano y las indicaciones quirrgicas deben ser ponderadas
de manera prudente en cada caso.
Las callosidades dolorosas en los dedos menores del pie, en la cara dorsal de las
articulaciones interfalngicas proximal y distal son frecuentes y se originan por lo
general en deformidades en garra, martillo o dedos traslapados. El manejo
conservador con dispositivos comerciales de acolchonamiento y proteccin para
disminuir las zonas de presin y de dolor, suele ser suficiente en la mayora de los
casos.
En relacin con las uas, aproximadamente la tercera parte de los ancianos pueden
tener afecciones en las uas acompaadas de dolor, dentro de ellas se encuentran la
onicogrifosis, (Foto onicogrifosis) la onicocriptosis. La ua encarnada sobre infectada
debe recibir tratamiento mdico y en ocasiones quirrgico dependiendo de la
magnitud de la alteracin y evolucin de la misma. La ua incurvada severa y
sintomtica rara vez mejora con tratamiento medico y suele requerir tratamiento
quirrgico con onicectoma total radical. La onicomicosis es un hallazgo frecuente en
los pies de los ancianos y en general se acepta que cerca del 80 % de las personas
mayores de 65 aos tienen por lo menos una ua afectada.
Las callosidades plantares, acompaadas de metatarsalgia, son uno de los problemas
mas severos de los pies en el anciano. Cuando el problema es severo y las cabezas
de los metatarsianos son muy prominentes acompaadas de atrofia del cojinete
plantar la utilizacin de plantillas fabricadas en plastazote sobre molde, acopladas a

un calzado profundo, son el mejor y en ocasiones el nico manejo para este

problema.
A nivel de las articulaciones metatarsofalngicas MTF, se identifican claramente
cuatro patologas frecuentes en el anciano: Hiperpresin a nivel de las cabezas de los
metatarsianos, hallux valgus, artrosis MTF en el hallux y bursitis intermetatarsiana.
La hiperpresin en la planta del pie, a nivel de las cabezas de los metatarsianos, se
origina por la deformidad en extensin de la articulacin MTF, deformidad en flexin
plantar de la articulacin interfalngica proximal IFP particularmente en el segundo
dedo, acompaada de migracin y atrofia del cojinete graso. Las medidas para
manejar y disminuir las zonas dolorosas, por hiperpresin, en la planta de los pies en
el anciano, incluye la utilizacin de una gran variedad de materiales para la
fabricacin de plantillas, las cuales en conjunto buscan redistribuir las cargas en la
totalidad de la planta del pie. Uno de los materiales mas utilizado es el plastazote
para la fabricacin sobre moldes de yeso a partir de la impresin en un material
compresible de la huella plantar del paciente.
El Hallux valgus, es una deformidad frecuente en el adulto, en muchos casos tiene
una larga evolucin y en ocasiones suele no ser sintomtico en el anciano. Cuando
por el contrario el dolor se presenta como sntoma importante, el manejo
conservador con calzado amplio y adecuado suele brindar suficiente mejora y
confort. El en caso de requerir tratamiento quirrgico, en un grupo importante de
pacientes ancianos, la sola buniectoma suele ser suficiente para lograr, a partir de
una ciruga sencilla, una adecuada mejora y eliminacin del dolor sin que se requiera
en algunos casos, de una completa correccin de la deformidad.
La artrosis MTF en el hallux, es por lo general bien tolerada en el anciano y cuando
se requiere, un calzado de suela rgida que evite la movilidad en dicha articulacin,
origina disminucin del dolor que es el sntoma ms importante. En ocasiones,
cuando se desarrolla un verdadero hallux rgidus, puede ser necesario el tratamiento
quirrgico mediante artrodesis MTF o artroplastia por reseccin del tercio proximal
de la falange proximal del hallux (Ciruga keller), procedimiento bien tolerado en el
anciano, cuando este tiene un bajo requerimiento de marcha y actividad.

La bursitis interdigital es una patologa relativamente frecuente en ancianos activos,

implica dolor e inflamacin entre las cabezas de los metatarsianos, tpicamente entre
segundo y tercero que se puede confundir con el neuroma de Morton, incluso por lo
que en ocasiones, se irradia el dolor hacia los dedos, se distingue del neuroma de
Morton por que la movilidad aumentada entre las cabezas es la que desencadena los
sntomas. Se puede manejar con calzado amplio, separadores interdigitales o en
algunos casos con la infiltracin de corticoides.
Afecciones del medio pie
En esta zona del pie del anciano la patologa es escasa y casi puede circunscribirse a
la osteoartrosis de la articulacin de la primera cua con el primer metatarsiano,
esta se puede acompaar de irregularidad y exosotosis hacia el dorso que suele ser
la causante de los sntomas por presin dentro del calzado, o incluso causar
tenosinovitis del extensor largo del hallux. La inyeccin local de corticoides suele
aliviar los sntomas y en ocasiones se requiere la reseccin quirrgica de la
exostosis. Otras patologas de esta zona del pie son las tendinitis de los peroneros, la
ruptura del tendn del tibial anterior, los gangliones dorsales y la tendinitis del flexor
largo del hallux.
Afecciones del retropi
Varias afecciones del retropi pueden ser responsables de dolor en el paciente
anciano. En general se aglutinan en el trmino tallgia, sin embargo este trmino
hace referencia casi exclusivamente al dolor plantar a nivel del calcneo, originada la
mayora de las veces en inflamacin en la insercin proximal de la fascia plantar en
el calcneo, agravada en el anciano, por la atrofia del cojinete graso a este nivel.
Otras patologas son la bursitis del calcneo, la fascitis plantar, tendinitis del tendn
de Aquiles.
El diagnostico clnico se orienta a partir de la localizacin del dolor en el retropi; el
la parte posterior del calcneo justo sobre la tuberosidad mayor puede corresponder
a tendinitis de la insercin del aquiles, si es plantar por delante de la tuberosidad
mayor y se incrementa con la dorsiflexin pasiva del hallux puede corresponder a
fascitis plantar. Sin embargo, es importante tener en cuenta que existe un grupo de

patologas sistmicas que pueden ser las responsables de talalgia en el anciano. Ellas
son entre otras, la artritis reumatoide, el lupus eritematoso, la artritis gotosa y el
sndrome de Reiter.
Como fenmeno local aislado en el anciano es frecuente encontrar una callosidad en
el borde externo del taln, que se puede fisurar y ser causa de tallgia en el anciano.
Otras afecciones del retropie pueden incluir las relacionadas con la articulacin
subastragalina, el en colapso del retropi por insuficiencia del tibial posterior (Foto
colapso retropi) y el sndrome del tnel del tarso. Este ltimo frecuentemente
asociado en el anciano con artrosis de la articulacin subastragalina.
Afecciones traumticas en el pie del anciano
De manera muy general, en relacin con las lesiones traumticas en los pies del
anciano, debemos decir que ofrecen mayor dificultad que las lesiones similares en el
adulto o en el joven. Esta realidad se explica por diversos factores como la natural
osteoporosis en este grupo de edad, la dificultad para el manejo del edema y de la
piel, as como el mayor riesgo general cuando se requiere tratamiento quirrgico. En
general el manejo debe ir enfocado a combatir el edema y las afecciones de los
tejidos blandos, abordar el tratamiento definitivo de la lesin precozmente y proveer
el mximo de posibilidades para mantener la de ambulacin y evitar la restriccin en
cama. Por fortuna las afecciones traumtica mayores en el pie y el cuello de pie en el
anciano no son mas frecuentes que en otros grupos de edad como si ocurre en el
caso de las fracturas de la cadera especficamente. Las afecciones traumticas que si
son mas frecuente en el pie del anciano, son las fracturas de los dedos menores del
pie, particularmente el quinto dedo, por lo general son fracturas no desplazadas o
mnimamente desplazadas, cuyo manejo ortopdico con inmovilizacin con el dedo
vecino suele ser fcil de realizar y ser efectiva en trminos de disminucin de los
sntomas en pocos das.

Bibliografa del captulo Problemas de los pies en el anciano

Leonardo Garavito Goubert

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INMUNOSENESCENCIA
Dr. Jairo A. Cern y Cern
Profesor Programa de Medicina
Universidad de Caldas
Inmunosenescencia es la condicin en la cual el Sistema Inmunolgico sufre
cambios como consecuencia del envejecimiento, es decir la disfuncin de tal
sistema relacionada con la edad.
Otra causas, no relacionadas con la edad, conforman el grupo de inmunodeficiencia
secundaria del anciano: a) comorbilidad, b) malnutricin, c) aislamiento psicosocial,
estrs y depresin, d) polifarmacia, e) sedentarismo e inmovilidad.
Aunque existe controversia en los estudios publicados, no queda duda con respecto
a la disminucin de la funcin inmune en el anciano. Con el transcurso de los aos
en el ser humano se establece un proceso de deterioro en su capacidad para
defenderse de agentes agresores o carcinognicos por lo cual aumentan, morbilidad
y mortalidad en el anciano como consecuencia de infecciones y cncer. Se ha
encontrado mayor frecuencia en la reactivacin de Tuberculosis y menor efectividad
de la vacunacin contra influenza en viejos, debido a la reduccin de la respuesta
proliferativa de Linfocitos T (LT) y menor produccin de Anticuerpos (Ac),
respectivamente.
Con respecto a los mecanismos generadores de Inmunosenescencia se plantean
dos escenarios, en el primero se considera el resultado del deterioro progresivo en
cada uno de los elementos que constituyen las defensas del husped, en el segundo,
esta condicin se atribuye a declinacin de elementos especficos del sistema
inmune, lo cual permitira prometedoras intervenciones sobre procesos puntuales a
diferencia del primer escenario.
CAMBIOS

DEL

SISTEMA

INMUNIDAD INNATA
Granulocitos (PMN)

INMUNE

ASOCIADOS

CON

LA

EDAD.

MODIFICACIONES
Neutrofilia durante la infeccin aguda
Posible disfuncin de la fagocitosis

Monocitos, Macrfagos ,
Citoquinas.

Posibles alteraciones en la secrecin de algunas

Citoquinas.

Linfocitos asesinos naturales

(Natural killer)

Disminucin de la funcin y de la respuesta a

citoquinas estimuladoras, que se compensa con
aumento numrico.

INMUNIDAD ESPECIFICA
Linfocitos T

Involucin del Timo, empeoramiento de la

proliferacin de LT, disminucin de la respuesta de
clulas Th1, aumento de la respuesta de clulas Th2.

Linfocitos B

Produccin disminuida de Ac especficos.

Aumento de la produccin de Auto-Anticuerpos.

En cuanto a la Hematopoyesis, se ha encontrado una significativa disminucin de

clulas progenitoras mieloides en el anciano.
La capacidad de sus clulas
medulares para responder al estrs esta disminuida como consecuencia de la

menor produccin de factores estimuladores de colonias y del incremento en la

produccin de citoquinas proinflamatorias.
Cambios en los Linfocitos T (LT) contribuyen con la menor capacidad inmune
protectora del anciano. Se evidencia una disminucin de la respuesta de LT
dependiente de anticuerpo y un empeoramiento en la respuesta de
hipersensibilidad tarda. Tambin esta disminuida la respuesta de clulas T
dependiente de anticuerpo despus de recibir una vacuna.
No parece existir un cambio significativo en el nmero relativo o absoluto de los LT
CD4 + y CD8 +.
Varios estudios han demostrado que los LT del anciano, tienen menor porcentaje
de receptores para Interleuquina 2 (Il-2) y menor produccin de Il-2 como
respuesta a antgenos especficos. La edad avanzada tambin determina menor
actividad de los Linfocitos Citotxicos los cuales tienen
menor respuesta a
aloantgenos y reconocen menor repertorio de ellos.
El Timo tiene un proceso involutivo a travs de los aos, sin embargo la produccin
de timulina y la generacin de LT funcionales se mantienen en el anciano.
La inmunidad humoral sufre cambios en los viejos. Los Linfocitos B (LB)
experimentan reduccin en la produccin de anticuerpos contra antgenos nuevos o
conocidos, aunque en realidad, son modestos los cambios de los niveles de
inmunoglobulinas (Ig) con la edad. Los defectos en la funcin intrnseca de LB, son
generalmente atribuidos a la influencia de LT afectados por la senectud, sin
embargo este planteamiento se controvierte por el hecho de que ocurra
declinamiento de la inmunidad humoral a pesar del incremento en los niveles de IL
4 e IL 5, citoquinas estimuladoras del LB.
Aunque muchos autoanticuerpos se aumentan en la vejez, ellos alcanzan ttulos
bajos, son de baja afinidad y tienen dudosa connotacin clnica. 10 al 15% de los
ancianos tienen algunos autoanticuerpos elevados a ttulos bajos, anticuerpos
antinucleares, anti DNA, factor reumatoideo (Ig G), antitiroglobulina, anti glbulo
rojo y anti clula parietal.
Con la edad avanzada ocurre incremento de los anticuerpos anti-idiotipo,
anticuerpos capaces de deprimir la respuesta humoral actuando sobre el idiotipo de
Ig en el LB. Esta situacin nos permitira suponer que si los anti-idiotipo actan
antes de completarse la produccin normal de anticuerpos, ella terminara
prematuramente, para as deprimir la inmunidad humoral.
Algunas clulas no linfoides ejercen influencias muy importantes sobre los LT a
travs de funciones como la presentacin de antgenos o la produccin de
sustancias coestimuladoras. Macfagos y Clulas Dendrticas, son algunas de ellas,
tambin afectadas por los cambios de la edad que a la postre podran significar
disminucin de la respuesta inmune de LT. Varios estudios demuestran que
nmero y funciones de stas clulas accesorias, disminuyen con la edad.
El frecuente desarrollo de infecciones constituye preocupacin capital para Geriatras
y Mdicos en general, pues son responsables de importante Incremento en
morbilidad y mortalidad, debido en gran parte a los siguientes factores:
1.- El viejo esta sometido en nuestro medio a una situacin de gran vulnerabilidad
por cuenta de las desfavorables condiciones de seguridad social.
2.- Inmunosenescencia.
3.- La Malnutricin es probablemente la principal causa de deterioro de la funcin
inmune en todos los grupos de edad. No debe confundirse con Inmunosenescencia,
pues es una condicin potencialmente tratable, no relacionada con la edad.
Adems del riesgo de infeccin que genera en el aciano, es a su vez una causa de

deterioro nutricional debido al considerable aumento de la demanda metablica que

produce.
4.- Diagnstico y tratamiento tardos, por causa de una menor expresin clnica y
presentaciones atpicas en el organismo del viejo.
5.- Frecuente comorbilidad.
6.- Menor agresividad para el diagnstico y tratamiento, cuando se afrontan
situaciones de enfermedad terminal y demencia.
7.- Pobre tolerancia a tratamientos endovenosos.
Frente a los riesgos que para el anciano significa el deterioro de la funcin inmune,
muchas intervenciones se han propuesto a fin de mejorarla.
La aproximacin clnica exige como primera tarea la identificacin de los factores o
causas que podran interferir con un adecuado desempeo de la inmunidad. Es
necesario entonces establecer, estado nutricional, estabilidad o control de las
enfermedades concomitantes, influencia probable de los medicamentos, condicin
mental, fsica general y nivel de ejercicio practicado.
Por otro lado, han sido propuestos inmunoestimuladores, tales como, citoquinas,
inmunomediadores, hormonas tmicas ,otras hormonas, e incluso transplante de
rganos, sin que se consigan efectos de relevancia clnica.
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6.- The Lancet. 27 march 1993. 341 ;793-794
Horan, M.A.
Immunesenescence and mucosal immunity
7.- The New England Journal of Medicine. January 19 1995. 332:182-183
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8.- Immunology and Allergy Clinics of North America. 2003. 23:41-55
Effros RB.
Problems and solutions to the development of vaccines in the eldery.

INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL EN ANCIANOS (6 PAGINAS)

Carlos Arturo lvarez Moreno.MD. DTMH
Jefe Unidad Infectologa
Departamento de Medicina Interna
Hospital San Ignacio. Facultad de Medicina
Pontificia Universidad Javeriana
Claudia Pilar Botero Muoz.
Mdica Internista Infect loga
Clnica de la Presentacin. Manizales

Los resultados de la encuesta diseada por el Concilio Nacional del Envejecimiento en

Estados Unidos, para examinar la actividad sexual en personas mayores de 60 aos,
indican que la mayora de los hombres (71%) y de las mujeres (51%) de esta edad,
mantienen una vida sexual activa e incluso esta cifra puede aumentar con el la aparicin
del sildenafil y otros productos similares para la disfuncin erctil en la ltima decada del
siglo XX. Son muy escasos los estudios dedicados a investigar la prevalencia de las
infecciones de transmisin sexual (ITS) en pacientes ancianos, y los estudios de
prevalencia sobre ITS tienen por lo general el sesgo hacia los adultos jvenes, con el
que colaboramos muchas veces los mdicos al evaluar nuestros pacientes ancianos en la
consulta, y no investigar sobre su vida sexual con la falsa creencia que esa es una etapa
que ya no estn viviendo.

Sin embargo, la literatura coincide en que la uretritis no

gonocccica en hombres y el herpes genital en las mujeres son las enfermedades de

transmisin sexual ms frecuentes en los pacientes adultos mayores.

Definitivamente las Sexual ITS y el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) ocurren

en los ancianos;

pero su diagnstico es con frecuencia retardado u olvidado

completamente, debido a la falta de sospecha de parte del clnico y porque

generalmente se consulta a clnicas privadas o farmacias, siendo elevado el subregistro.
Las relaciones sexuales sin proteccin son la ruta ms comn de infeccin, debido a que
esta poblacin no siempre es monogama y adems no considera el sexo desprotegido
como un comportamiento de riesgo, y los preservativos son vistos principalmente como
un medio anticonceptivo y no como un medio de reducir el riesgo de adquirir una
enfermedad de transmisin sexual o HIV, lo que debe ser la causa por la cual slo hasta

hace muy poco fue incluida esta poblacin como blanco de campaas de prevencin. Los
grupos de riesgo incluyen:

Hombres homosexuales (32.5%), personas que recibieron

transfusiones (22.2%) y personas heterosexuales (16.3%).

En las mujeres ancianas tambin se ha detectado mayor desconocimiento sobre los

modos de transmisin del VIH, que mujeres ms jvenes, puesto que an existen
creencias como que puede transmitirse por estornudos, compartir los cubiertos o el
sanitario con alguien que tiene SIDA.

Infortunadamente, las mujeres ancianas tienen

factores biolgicos que contribuyen a un mayor riesgo de transmisin durante el

contacto sexual, dada la friabilidad de la mucosa vaginal por los bajos niveles de
estrgenos.
Dado que la clnica de la mayora de ITS no vara con la edad, se presentarn los
aspectos ms relevantes a tener en cuenta de cada una de las principales entidades de
transmisin sexual en la poblacin geritrica.
Infecciones por Neisseria gonorrhoeae
Este microorganismo puede ocasionar cervicitis, proctitis, epididimitis, uretritis, o
infecciones asintomticas, particularmente en las mujeres. Las tasas de incidencia en
los estados unidos disminuyen con la edad, siendo menores de 10 casos por 100.000
individuos en mayores de 55 aos.

Esta infeccin puede diseminarse por va

hematgena, presentando el paciente artralgias, tenosinovitis, artritis y rash.

diagnstico puede hacerse mediante tincin de Gram, cultivo o PCR.

El

El tratamiento

recomendado en los casos no complicados es una dosis de Ceftriaxona 125 mg IM;

Ciprofloxacina 500 mg Va oral (VO); Levofloxacina 250 mg VO.

Infecciones por Chlamydia trachomatis

Igual que la N. gonorrhoeae, la Chlamydia trachomatis (C. trachomatis) puede ocasionar
cervicitis,

proctitis,

epididimitis,

uretritis,

enfermedad

plvica

inflamatoria,

simplemente y como en la mayora de los casos, una infeccin asintomtica.

o
La

incidencia reportada de este tipo de infeccin entre adultos mayores es de 5 casos por
100.000 adultos, con variaciones de acuerdo a regiones y grupos raciales. El diagnstico
de esta infeccin es muy complicado, debido a que la bacteria es difcil de cultivar y de
visualizar, en la actualidad la mejor sensibilidad la tienen la reaccin en cadena de la
polimerasa o de la ligasa (PCR o LCR respectivamente), pero es muy costoso y de difcil
acceso.

El tratamiento sugerido consiste en Azitromicina 1 g VO dosis nica,

Doxiciclina 100 mg VO cada 12 horas por 7 das. Alternativas: Eritromicina base 500
mg VO cada 6 horas por 7 das, Eritromicina etinilsuccinato 800 mg VO cada 6 horas
por 7 das; Levofloxacina 500 mg VO da por 7 das.
Sfilis
La clnica de las ITS ms comunes, entre ellas la sfilis, es muy similar en los ancianos a
la de los adultos jvenes. Sin embargo, hay una incidencia aumentada de resultados
falsos positivos asociados con la edad, por lo que es mandatoria la confirmacin
mediante cultivos o pruebas treponmicas. Una vez se tienen las pruebas treponmicas
positivas para sfilis, est indicada la puncin lumbar, pero en el lquido cefalorraqudeo
tiene ms peso el hallazgo de pleocitosis para definir tratamiento parenteral de
neurosfilis, pues los marcadores serolgicos tipo VDRL no concluyen infeccin reciente
ya que estos permanecen positivos de por vida.

La incidencia de sfilis en pacientes mayores de 55 aos en los Estados Unidos es muy

baja (<1 caso/100.000 individuos). Sin embargo, en ancianos hay que tener en cuenta
las manifestaciones terciarias de sfilis adquirida en la juventud no tratada. Al igual que
la infeccin por VIH, la sfilis es un diagnstico diferencial importante en los ancianos con
demencia, siendo los sntomas principales las alteraciones comportamentales, ilusiones,
alucinaciones, labilidad emocional y mana;

es importante recordar que la demencia

sifiltica (sfilis terciaria) ocurre en el paciente luego de 15 a 30 aos de la exposicin.

Adems del sistema nervioso central, la sfilis terciaria afecta tambin las neuronas
motoras superiores e inferiores, por lo que puede aparecer disfuncin a nivel
genitourinario como arreflexia o hiperreflexia del detrusor, disinergia del esfnter del
detrusor, alteraciones oculares, ataxia,etc.
Tabla No. 1 RESUMEN PRINCIPALES CARACTERISTICAS CLINICAS Y
TRATAMIENTO DE LA SIFILIS

ETAPA

Caractersticas Clnicas
Exposicin 9-90 das antes
Chancro indoloro
Linfadenopatas regionales

Tratamiento
Penicilina Benzatnica 2.4
millones UI I.M. (dosis
nica)

Sfilis Primaria

Sfilis Secundaria

Exposicin 6 sem 6 meses antes

Ulceras mucocutneas
Linfadenopatas generalizadas
Rash palmo-plantar
Condiloma lata
Meningitis
Neuropata perifrica y craneal

Penicilina Benzatnica 2.4

millones UI I.M. (dosis
nica)

Alergia a la
Penicilina
Doxiciclina 100
mg VO cada 12
horas x 15 das;

Azitromicina 2
gramos dosis
nica
Doxiciclina 100
mg VO cada 12
horas x 15 das;

Azitromicina 2
gramos dosis

Hepatitis Uvetis - Iritis

nica
TEMPRANA:
Penicilina Benzatnica 2.4
millones UI I.M. (dosis
nica)

V.D.R.L. POSITIVO
Sfilis Latente
No manifestaciones clnicas

Varios aos despus de la

exposicin.
Sfilis Terciaria

Neurosfilis
Gomas sifilticos
Aortitis, aneurismas articos,
estenosis coronaria.

DURACION
DESCONOCIDA:
Penicilina Benzatnica 2.4
millones UI I.M. una vez a
la semana, por 3
semanas.
NEUROSIFILIS:
Penicilina Cristalina 18-24
millones IV dia, dividida
en 6 dosis o infusin
continua x 10-14 das;
Penicilina procanica: 2.4
millones U IM / da ms
Probenecid 500 mg VO
cuatro veces/da por 1014 das.
SIN NEUROSIFILIS:
Penicilina Benzatnica 2.4
millones UI I.M. una vez a
la semana, por 3
semanas.

Doxiciclina 100
mg VO cada 12
horas x 15 das

Ceftriaxona 2 gm
IV o IM/da x 1014 das (algunos
pacientes:
reaccin cruzada
con Penicilina:
Desensibilizacin)

Doxiciclina 100
mg VO cada 12
horas x 28 das

Verrugas Genitales, Condiloma acuminado o Infeccin por el Virus del Papiloma

Humano (VPH)
Los estudios demuestran que la poblacin ms afectada por esta ITS se encuentra en el
rango de edad entre 15 y 24 aos, y que en el tiempo la relacin hombre:mujer se ha
igualado.
Entre 1965 y 1974 existi un incremento marcado en los casos de verrugas genitales en
los adultos jvenes lo que explica que al da de hoy, la prevalencia de esta infeccin
entre adultos mayores sea alta, dado que se ha mantenido en el tiempo en muchos de
ellos sin tratamiento, y adems son responsables de la transmisin a mujeres adultas
jvenes por la mezcla de poblaciones etreas que se observa en la actualidad.
Vale la pena recordar que aproximadamente un 25% de los nuevos casos de cncer
cervical invasivo, corresponden a mujeres mayores de 65 aos. El ADN del VPH ha sido
detectado hasta en el 93% en esta neoplasia, y los estudios sugieren que la patognesis
del cncer cervical en mujeres ancianas es similar a aquella de pacientes ms jvenes.
Virus de la Inmunodeficiencia Humana
Cerca de un 10% de las personas con diagnstico de SIDA en los Estados Unidos (
75.000) tienen 65 o ms aos de edad, y dado que esta poblacin no es regularmente

probada para esta infeccin, es muy probable que esta cifra sea mucho mayor en la
realidad. El riesgo incrementado de esta infeccin en los adultos mayores tiene muchos
factores, entre ellos, la menor informacin sobre el tema que personas ms jvenes que
son las principales tenidas en cuenta en las campaas de educacin y prevencin;
adems, es menos probable que estas personas hablen abiertamente sobre su vida
sexual con su mdico y con frecuencia, confunden los sntomas de la infeccin por
VIH/SIDA con los dolores y deterioro que puede sobrevenir con el envejecimiento.
Las conductas de riesgo son el sexo sin proteccin, mltiples compaeros sexuales, ITS
previas, abuso de sustancias. Las condiciones relacionadas con la edad, tales como la
osteoporosis, incrementan el riesgo de complicaciones severas.
La infeccin por VIH se presenta clnicamente igual en los ancianos que en personas ms
jvenes. La mayora de los casos se han visto como consecuencia de transmisin
homosexual y en las mujeres adultas mayores se ha atribuido al mayor riesgo de
transmisin debido al menor grosor de las paredes vaginales. Adems, se ha notado un
periodo de incubacin ms corto y la aparicin ms temprana de infecciones
oportunistas.

Un

comienzo

sbito

de

dermatitis

seborreica,

psoriasis

otros

desordenes

papuloescamosos en un adulto mayor debe aumentar la sospecha de infeccin por VIH.

Mientras que el Sarcoma de Kaposi y la demencia tipo Alzheimer, bien pueden aparecer
en etapas terminales del VIH/SIDA o ser cuadros primarios no asociados a esta
infeccin.

Hepatitis A
La Hepatitis A como otras infecciones entricas, puede ser transmitida durante la
actividad sexual, pero aproximadamente un 50% de las personas con esta enfermedad
no han identificado la fuente de su infeccin.

Esta infeccin viral es transmitida ms

comnmente por la ruta fecal-oral y aunque la viremia ocurre tempranamente en la

infeccin, la transmisin a travs de la sangre no es comn. Por lo general se produce
una enfermedad autolimitada que no se cronifica; que en adultos mayores es altamente
sintomtica (mientras que en personas ms jvenes puede pasar asintomtica o como
una enfermedad viral inespecfica), y aunque la falla heptica aguda es rara (0.3% de
poblacin general con Hepatitis A), ocurre con mayor frecuencia en personas mayores
de 50 aos (1.8%). La literatura ha mostrado controversia con respecto a los factores
de riesgo. Las medidas de prevencin usuales de las otras ITS (Ej: Condones) no han

demostrado su utilidad en la transmisin de hepatitis A.

La forma ms efectiva para

prevenir la Hepatitis A en personas con riesgo, es la vacunacin.

LECTURAS RECOMENDADAS
Dunn M and Cutler N. Sexual issues in older adults. AIDS Patient Care and STDs, 2000;
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HEPATITIS EN ANCIANOS
Vctor Idrovo C.
Gastroenterlogo
Hepatlogo Clnico y de Trasplante Heptico
Hospital Universitario Fundacin Santa Fe
Bogot
Presidente Asociacin Colombiana de Hepatologa
Introduccin:
La hepatitis es el proceso necroinflamatorio del hgado debido a diversas
etiologas, y se caracteriza por sntomas variables constitucionales, malestar
general, y elevacin de las aminotransferasas (AST-ALT) y las bilirrubinas.
Ocasionalmente puede ser totalmente asintomtica, o puede asociarse un proceso
colestsico importante, manifestado por prurito, coluria, y elevacin de la
fosfatasa alcalina (FA) y la gama glutamil transpeptidasa (GGTP).
En la mayora de casos, la hepatitis es un proceso agudo que se autolimita
sin dejar secuelas, o puede evolucionar a enfermedad crnica con riesgo de
cirrosis y hepatocarcinoma. Tambin se puede presentar con insuficiencia
heptica severa y/o falla heptica fulminante con una alta mortalidad si no se
realiza trasplante heptico.
Clasificacin etiolgica de las hepatitis:
1. Hepatitis virales agudas: por virus A, B y E.
2. Hepatitis virales crnicas: por virus B, D, C y G.
3. Hepatitis txicas: por medicamentos convencionales o de medicina
alternativa.
4. Hepatitis vasculares: hepatitis isqumica, trombosis de la porta, trastornos
del flujo venoso de salida heptico (p.ej. Budd Chiari y enfermedad venooclusiva).
5. Hepatitis alcohlica.
6. Hepatitis autoinmunes.
7. Hepatitis metablicas: deficiencia de alfa 1 antitripsina, enfermedad de
Wilson, hemocromatosis, esteatohepatitis no alcohlica.
Algunas de estas hepatitis nunca o rara vez se presentan como parte de la
patologa heptica del anciano. Sin embargo algunas, como las txicas o las
isqumicas son ms frecuentes en este tipo de poblacin.

A continuacin se har una descripcin de los cambios en la funcin

heptica con el envejecimiento y de los distintos tipos de hepatitis que suelen
ocurrir en los mayores de 65 aos.
Efectos del Envejecimiento en la Funcin Heptica:
El hgado, adems de ser el rgano ms grande del cuerpo, es desde el
punto de vista metablico el ms complejo. Tiene una gran reserva funcional, y la
disminucin en su funcin con el envejecimiento es mnima. El tamao heptico
disminuye progresivamente desde un peso constante de 2.5% del total del peso
corporal, hasta un 1.6% entre los 70 y 90 aos.
La

bioqumica

bilirrubinas, la fosfatasa

heptica

no

alcalina,

ni

muestra
las

alteraciones

aminotransferasas

de
con

las
el

envejecimiento en individuos con hgado sano histolgicamente.

De gran importancia para el riesgo de morbilidad heptica en la poblacin
geritrica es la reduccin del flujo heptico debido a disminucin del gasto
cardiaco y a la presencia de ateromatosis arterial heptica. Por este motivo, el
hgado del anciano es ms propenso a la injuria por shock e Hipoxemia. Tambin
se ha visto una disminucin del contenido de citocromo P450 y de la actividad de
enzimas microsomales hepticas. Este hallazgo es consistente con una tasa de
eliminacin de drogas disminuida y por lo tanto con un mayor riesgo de toxicidad
heptica.
Hepatitis Virales:
Hepatitis A. En Colombia, ms del 90% de la poblacin adulta ha tenido
contacto con el virus de la hepatitis A, y por lo tanto han desarrollado inmunidad
con presencia de anticuerpos positivos tipo IgG contra el virus A. Es poco
probable que la poblacin mayor desarrolle una hepatitis viral aguda tipo A, la
cual a mayor edad, mayor ser la severidad con un riesgo importante de
desarrollar insuficiencia heptica severa y/o falla heptica fulminante. No est
justificada la vacunacin universal de los ancianos contra hepatitis A y tampoco
es costo-efectivo; los nicos casos en los cuales estara indicado investigar para
anticuerpos IgG del virus A y definir si requiere vacunacin son personas que se
movilicen de reas de baja endemicidad a zonas altamente endmicas y la
poblacin con hepatopatas crnicas en donde la sobreinfeccin con el virus A
puede producir una morbimortalidad elevada.
Hepatitis B. No se han reportado diferencias en severidad para la
hepatitis B entre la poblacin adulta global y los ms ancianos. En los adultos slo

el 5% sigue una evolucin hacia la cronicidad, con un 95% que se autolimita sin
dejar ningn tipo de secuelas. El riesgo de falla heptica fulminante para todos
los adultos es de un 1%.
La hepatitis crnica por virus B en el anciano se puede presentar con un
curso variable de actividad necroinflamatoria y de fibrosis. En general si se
contempla la decisin de tratar u observar, la biopsia heptica es definitiva para
la toma de una decisin. Los ancianos con hepatitis crnica de actividad
necroinflamatoria leve y mnima fibrosis pueden observarse, pues el riesgo de
complicarse y fallecer por su hepatopata a largo plazo es mnimo; adems
frecuentemente
posiblemente

estos

individuos

afectar

su

presentan

sobrevida

co-morbilidad

mucho

antes

de

importante
que

que

presenten

complicaciones de tipo heptico. Ancianos con hepatitis crnica de actividad

necroinflamatoria moderada a severa y presencia de fibrosis se pueden beneficiar
de tratamiento con interferones alfa o lamivudina, con el fin de prevenir la
progresin a cirrosis y seguramente disminuir el riesgo de hepatocarcinoma.
Los ancianos cirrticos por virus B

frecuentemente tienen co-morbilidad

que contraindican un trasplante heptico. Tambin, la sobrevida post trasplante

en la poblacin mayor de 65 aos es significativamente menor que para los
dems grupos de edad. No obstante, no se debe negar el derecho a una
evaluacin para trasplante heptico nicamente por la edad. En general, la
mayora de los cirrticos ancianos se manejan conservadoramente, dirigiendo el
tratamiento a la prevencin y control de las complicaciones de la cirrosis.
En la actualidad existen vacunas recombinantes ampliamente efectivas
para la prevencin de la hepatitis B. Tres dosis en los meses 0, 1, 6, permiten
una respuesta inmune adecuada (ms de 10 mIU/L) en 90-95% de los individuos
inmunocompetentes.

Los

ancianos,

especialmente

si

tienen

alguna

otra

hepatopata asociada distinta a la hepatitis B, deben ser vacunados. Sin embargo,

esta respuesta solamente es del 50% en la poblacin mayor de 60 aos. Por lo
tanto se recomienda repetir o duplicar la dosis del esquema para los no
respondedores.
Hepatitis D. La hepatitis D slo se presenta ante la presencia de infeccin
con el virus B, como co-infeccin cuando se presentan al tiempo, o como
sobreinfeccin cuando un portador crnico del virus B se infecta con el virus D. Se
presentar una infeccin ms severa y con mayor riesgo de insuficiencia heptica.
El factor de riesgo ms importante, el sexual, es bajo en la poblacin anciana. La
vacunacin contra hepatitis B previene la infeccin con virus D.

Hepatitis C. Lo importante sobre hepatitis C en la poblacin geritrica es

conocer la severidad del dao heptico, y basndose en este hallazgo se decidir
la conducta ms apropiada a seguir. Generalmente, esta infeccin est asociada
con transfusiones en el pasado, antes de 1992. Se pueden clasificar a los
pacientes ancianos con hepatitis C en tres grandes grupos:
1. Ancianos con hepatitis crnica por virus C sin cirrosis.
2. Ancianos con cirrosis compensada Child A sin complicaciones.
3. Ancianos con cirrosis descompensada Child B a C, o con complicaciones
(p.ej.

sangrado

portal

hipertensivo,

ascitis

refractaria,

peritonitis

espontnea, encefalopata heptica recurrente).

Los pacientes ancianos con hepatitis crnica por virus C sin evidencia de
cirrosis en general se manejan expectantemente, sin el tratamiento combinado
establecido de interferones pegilados alfa y ribavirina.
Aquellos ancianos que en la biopsia heptica presenten hepatitis crnica
severa, y actividad necroinflamatoria y estado de fibrosis importante (Metavir III
a IV), o que presenten cirrosis compensada Child A sin complicaciones, se pueden
beneficiar de tratamiento combinado con el fin de intentar erradicar el virus y as
frenar la progresin de la enfermedad hasta cirrosis descompensada y riesgo de
hepatocarcinoma. Actualmente se est realizando un estudio de monoterapia con
interfern alfa pegilado por tiempo prolongado, con el fin de disminuir la
progresin de la fibrosis (estudio HALT-C). Se cree que la terapia prolongada con
interfern alfa pegilado puede retardar el riesgo de cirrosis descompensada y de
hepatocarcinoma, as no se logre la erradicacin del virus C.
Cuando un anciano se presenta con cirrosis descompensada o ha
presentado complicaciones, el riesgo de fallecer por su enfermedad heptica es
muy alto. En general, el tratamiento es de soporte, con prevencin y manejo de
las complicaciones de la cirrosis, ya que la posibilidad de trasplante heptico se
ve reducida por la frecuente presencia de co-morbilidad que contraindica este
procedimiento, y la sobrevida post-trasplante es significativamente menor en la
poblacin mayor de 60 aos. No obstante, si el estado de salud es ptimo, se
puede contemplar la posibilidad de una evaluacin pre-trasplante completa para
decidir si se enlista o no para esta intervencin.
Sin duda, el tratamiento farmacolgico en hepatopata crnica avanzada y
descompensada por virus C est contraindicado por el alto riesgo de empeorar el
estado de funcin heptica.
Hepatitis E y G. No hay datos epidemiolgicos que indiquen la presencia
del virus de la hepatitis E en nuestro medio. Sin embargo, se conoce que este

virus de transmisin fecal-oral est presente en otras regiones en donde las

condiciones higinicas y sanitarias son similares a Colombia, como son Mxico, y
algunos pases asiticos, especialmente la India. El curso de la hepatitis E es
similar a la hepatitis A, con inflamacin heptica aguda que se autolimita y no
evoluciona a la cronicidad. El riesgo de falla fulminante es muy bajo, con un
mayor riesgo en las mujeres embarazadas, sin conocerse la razn para esto. No
hay datos sobre la presencia de hepatitis E en ancianos, ya que en las regiones
donde se presenta esta infeccin, la mayora de los adultos estn inmunes contra
este virus.
La hepatitis G, de transmisin parenteral y descubierta hace menos de una
dcada, tiene poco impacto como causal de enfermedad heptica significativa.
Hepatitis Txicas:
Es bien conocida la presencia de toxicidad heptica por medicamentos y
otras sustancias de uso alternativo en el ser humano, y especialmente en la
poblacin anciana. En pases como los Estados Unidos, la hepatotoxicidad
representa aproximadamente un 2 a 5% de las admisiones hospitalarias por
ictericia, y constituye un 30% de las causas de falla heptica fulminante. El riesgo
de dao heptico por la mayora de medicamentos oscila en un rango de 1-10 por
100,000 expuestos, aunque algunas drogas de frecuente uso pueden tener un
riesgo mayor, como se ve a continuacin, tabla 1.
Tabla 1.

Frecuencia de toxicidad medicamentosa.

Droga

Frecuencia por 100,000

Isoniacida
Clorpromacina
Acido valprico
Ketoconazol
Fenitona
Diclofenac

1000-2500
500-1000
3-200
7-9
10
1-5

La mayora de drogas y txicos que entran al organismo son lipoflicas y

deben ser convertidas en hidroflicas para poder ser eliminadas en la orina y la
bilis. Este proceso de biotransformacin ocurre fundamentalmente en el hgado.
En general, la biotransformacin tiene dos fases esquematizadas en la figura 1.
Figura 1. Fases del metabolismo heptico de medicamentos.
Droga liposoluble

Fase 1: Mono-oxigenasa y Citocromo P450


Productos de:
Oxidacin
Reduccin
Hidrlisis

Fase 2: Conjugacin

Compuesto hidrosoluble

Eliminacin

Orina

Bilis

La hepatotoxicidad se clasifica segn su tiempo de evolucin: aguda o

crnica,

segn

su

presentacin

clnica:

predominantemente

colestsica,

hepatocelular, o mixta, y de acuerdo a su causa: directa (predecible o dosis

dependiente), o idiosincrtica (metablica o inmunolgica, dosis independiente).
Hay mltiples factores de riesgo claramente identificados para el desarrollo
de hepatotoxicidad inducida por medicamentos. El sexo, el estado nutricional
(desnutricin y obesidad), el origen racial, la presencia de enfermedad preexistente (renal o heptica), el embarazo, el uso concomitante de distintas
sustancias (mltiples frmacos o uso de alcohol), algunas alteraciones genticas
del metabolismo, y sin duda, la edad (recin nacidos, ancianos), contribuyen a
que se presente mayor toxicidad por algunos frmacos que frecuentemente se
utilizan.
La mayor incidencia de toxicidad heptica en la poblacin mayor se debe
fundamentalmente a alteraciones que se presentan con el envejecimiento, tales
como

la

reduccin

del

flujo

sanguneo

arterial

heptico

(enfermedad

arterioesclertica), la disminucin de la actividad enzimtica del citocromo P450,

y la disminucin de la depuracin renal.
Aunque cualquier medicamento puede aumentar su toxicidad heptica en
los ancianos, ha sido ms evidente con el uso de anti-inflamatorios no
esteroideos (AINES), isoniacida y nitrofurantona.
El manejo consiste inicialmente en descontinuar la medicacin o sustancia
alternativa utilizada, con lo cual hay mejora progresiva en la mayora de casos.
Cuando se presenta insuficiencia heptica severa o falla heptica aguda, el

tratamiento es de soporte mientras se logra la recuperacin de la funcin

heptica. Equipos extracorpreos de soporte heptico como el MARS no estn
disponibles en Colombia, y an su desarrollo est en progreso. Si la falla heptica
aguda cumple criterios pronsticos para trasplante heptico (p.ej. Kings
College), los pacientes deben ser evaluados para este procedimiento, teniendo en
cuenta que en la poblacin anciana la co-morbilidad que contraindica un
trasplante est frecuentemente presente. El uso de sustancias detoxificantes
como la ademetionina o la n-acetil cistena son en la teora tiles, pero en la
prctica an est por confirmar su verdadero beneficio, excepto en la toxicidad
por acetaminofn donde la n-acetil cistena es claramente efectiva.
Hepatitis Vasculares:
El hgado, a diferencia de otros rganos tiene un flujo de sangre por dos
vas. Una es sangre arterial, muy oxigenada y de alta presin, la cual se mezcla
en los sinusoides hepticos con la otra, sangre venosa portal poco oxigenada y de
baja presin. La arteria heptica aporta el 35% del flujo heptico y el 50% del
oxgeno heptico, mientras la vena porta aporta el 65% del flujo heptico
restante y el otro 50% del oxgeno.
Enfermedad Heptica Arterial. La oclusin de la arteria heptica es
infrecuente, y puede presentarse en forma diversa, desde un cuadro totalmente
asintomtico, hasta un gran infarto heptico, con falla heptica aguda y muerte.
La severidad del cuadro depende de la presencia de circulacin colateral y de si
hay o no compromiso asociado de la circulacin venosa portal.
Las causas de oclusin de la arteria heptica son la enfermedad
ateromatosa, ms frecuente en el anciano, y otras menos frecuentes como la
poliarteritis nodosa, la arteritis de clulas gigantes, o el embolismo a partir de
una endocarditis bacteriana. En el contexto de un trasplante heptico, la
trombosis post-operatoria de la arteria heptica es una complicacin seria que
evoluciona a falla heptica aguda y requiere re-trasplante de urgencia.
En el paciente geritrico, donde frecuentemente se encuentra enfermedad
ateromatosa difusa, cualquier disminucin significativa del flujo heptico an sin
oclusin de la arteria heptica puede llevar a hepatitis isqumica severa que
puede incluso evolucionar a un infarto heptico. Esta situacin es frecuente en el
contexto de una hipotensin prolongada secundaria a estados de shock
hipovolmico o cardiognico, y se ve ocasionalmente en estados post-operatorios
del anciano donde cursan con hepatitis severa e insuficiencia heptica despus de
un

estado

de

hipotensin

prolongada

sangrado

profuso

durante

el

procedimiento. Por lo tanto, el diagnstico es fundamentalmente clnico. Si se

sospecha oclusin completa de la arteria heptica, el doppler o la arteriografa

heptica son indispensables para establecer el diagnstico. Cuando se presenta
un cuadro de hepatitis isqumica, el tratamiento es de soporte, corrigiendo lo
ms pronto posible el estado de hipotensin y la oxigenacin, bien sea con
tratamiento inotrpico cuando sea necesario, o con infusin de lquidos y
productos sanguneos para corregir la hipovolemia que se haya presentado. Si el
estado de bajo flujo arterial heptico se corrige inmediatamente, la recuperacin
de una hepatitis isqumica es muy rpida, y se evidencia bioqumicamente por
una mejora acelerada de las aminotransferasas que generalmente haban
ascendido a ms de las 5,000 UI/L en esta situacin. Tambin se ve una
correccin dramtica de la coagulopata y de la hiperbilirrubinemia.

En casos

donde se alcanz a presentar infarto heptico, el manejo es expectante, ya que

dependiendo de la extensin, puede presentarse una hepatitis isqumica de
evolucin favorable y rpida como ya se describi, o puede cursar con un cuadro
de falla heptica aguda y muerte si el infarto fue extenso y el flujo portal tampoco
es el adecuado. El uso de antibiticos de amplio espectro es til para la
prevencin de sobreinfeccin del tejido heptico infartado. Usualmente, los casos
de falla heptica aguda se manejan en las unidades de cuidados intensivos, y
bajo las circunstancias de isquemia heptica severa, por lo general no son
candidatos para trasplante heptico dada la edad avanzada de estos pacientes y
la presencia de co-morbilidad severa que normalmente los llev a esta
complicacin.
Trombosis de la Vena Porta. Es ms frecuente en los nios y la
poblacin joven. En los adultos de mayor edad y en la poblacin anciana, la
trombosis de la vena porta, aunque infrecuente, se puede presentar asociada a
un proceso inflamatorio intra-abdominal (p.ej. pancreatitis), a malignidad con
infiltracin

de

la

circulacin

portal,

estados

de

hipercoagulabilidad

paraneoplsicos, o a un trauma abdominal. Ocasionalmente, la trombosis portal

puede ser una consecuencia de un estado cirrtico prolongado.
El manejo se debe dirigir a la causa que produjo la trombosis de la porta y
tratar de corregirla si es posible.
Obstruccin de las venas suprahepticas y Enfermedad Venooclusiva heptica. Son enfermedades infrecuentes en ancianos. La obstruccin
de las venas suprahepticas o Sndrome de Budd Chiari tiene mltiples etiologas,
y frecuentemente se presenta con estados hipercoagulables, tabla 2.

Tabla 2. Etiologa del Budd Chiari.

-Trastornos mieloproliferativos
-Coagulopata:
anticoagulante lpico, anticuerpos anticardiolipina
deficiencia de protenas C, S y de antitrombina
III, mutacin del Factor V leiden
-Hemoglobinuria paroxstica nocturna
-Drogas: anticonceptivos orales
-Embarazo
-Malignidad: estados de hipercoagulabilidad o con infiltracin de la
vena cava inferior
-Membranas de la vena cava inferior
-Infecciones: abscesos hepticos, quiste hidatdico
-Idioptico
La

enfermedad

veno-oclusiva

heptica

es

consecuencia

de

terapia

antineoplsica usada en el contexto de un trasplante de medula sea, y de

terapias que incluyen irradiacin heptica. Menos frecuente, pero an se ve, por
el uso casero de hierbas con derivados de las pirrolizidinas (p.ej. rnica). Las
manifestaciones clnicas del Sindrome de Budd Chiari y la Enfermedad Venooclusiva son similares, y van desde un estado agudo de hepatitis e insuficiencia
heptica por compromiso inflamatorio centrolobulillar, hasta un estado de
enfermedad crnica con desarrollo de hipertensin portal y cirrosis. La trada de
hepatomegalia, dolor y ascitis es clsica.
El manejo del cuadro agudo es de apoyo, usualmente en la unidad de
cuidados intensivos y puede requerir trasplante heptico. El cuadro crnico se
basa en el manejo de la hipertensin portal y sus complicaciones (vrices
esofgicas, ascitis y encefalopata), y tambin deben ser evaluados para
trasplante

heptico.

El

TIPS

(derivacin

portosistmica

intraheptica

transyugular) slo es til como puente mientras se contempla la posibilidad de un

trasplante heptico. La causa de base del Budd Chiari o de la Enfermedad Venooclusiva se debe corregir o erradicar en lo posible.
Hepatitis alcohlica, Hepatitis autoinmune y Hepatopatas metablicas:
Normalmente, estas entidades no hacen parte del espectro de hepatitis en
la poblacin anciana. Los pacientes con hepatitis alcohlica hacen parte del grupo
de edad entre la tercera y quinta dcadas de la vida, y ocasionalmente, si no se
abstuvieron de continuar el consumo de licor, pueden llegar a la vejez con un
estado cirrtico de severidad variable.
Las hepatitis autoinmunes hacen parte de las hepatopatas crnicas,
usualmente de mujeres jvenes, y que evolucionan a cirrosis si no se instaura un
tratamiento adecuado y en fase temprana de la enfermedad. Rara vez se ven
mujeres ancianas que han evolucionado a una fase cirrtica de su enfermedad,
despus de un periodo prolongado de actividad necroinflamatoria no controlada.

Las hepatopatas metablicas son ms frecuentes en los nios y en los

adultos jvenes. No obstante, pacientes mayores pueden debutar con una cirrosis
despus de una esteatohepatitis no alcohlica silenciosa, o despus de una
hemocromatosis hereditaria subclnica, en donde a travs de la vida se acumul
el suficiente hierro en los rganos para producir el cuadro clnico tpico.
El manejo de estas cirrosis en los ancianos se basa nuevamente en la
prevencin de las complicaciones, bsicamente de la hipertensin portal. La
posibilidad de trasplante heptico en esta poblacin, depender de la edad, de
una evaluacin pre-trasplante completa y de la ausencia de co-morbilidad, pero
normalmente, la mayora no son candidatos para este procedimiento.

Lecturas Recomendadas:
1. Botero RC. Hepatitis viral. En Gastroenterologa, Editores Hani A, Gutirrez
O, Alvarado J. Ed. Mc Graw Hill. Primera edicin. 2001, pg. 224.
2. Idrovo V. Insuficiencia heptica aguda. En Gastroenterologa, Editores
Hani A, Gutirrez O, Alvarado J. Ed. Mc Graw Hill. Primera edicin. 2001,
pg. 254.
3. Foster GR, Goldin RD. Management of chronic viral hepatitis. Ed. Dunitz.
1st edition. 2002.
4. NIH Consensus Development Conference, Management of Hepatitis C:
2002. Hepatology, 2002, Vol. 36, No. 5, Suppl. 1.
5. Hayes PC, Ali Shah SD. Vascular diseases of the liver. In Comprehensive
Clinical Hepatology. Editors OGrady JG, Lake JR, Howdle PD. Ed. Mosby.
1st edition. 2000, pg. 27.1.
6. Norris S. Drug and toxin induced liver disease. In Comprehensive Clinical
Hepatology, Editors OGrady JG, Lake JR, Howdle PD. Ed. Mosby. 1st
edition. 2000, pg. 29.1.
7. Saab S, Han SH, Martin P. Liver transplantation: selection. Listing criteria,
and pre-operative management. In Clinics in Liver Disease: Advances in
Liver Transplantation. Editor Gitlin N. Ed. Saunders, 2000, Vol. 4, No. 3,
pg. 513.
8. Quist RG, Baker AJ, Dhanwan A, Bass NM. Metabolic diseases of the liver.
In Comprehensive Clinical Hepatology. Editors OGrady JG, Lake JR,
Howdle PD. Ed. Mosby. 1st edition. 2000, pg. 22.1.
9. Idrovo V. Hepatitis autoinmune. Revista Colombiana de Gastroenterologa,
Vol. 16, No. 2, 2001.
10. Mezey E. Hepatobiliary and Pancreatic Disorders. In Principles of Geriatric
Medicine and Gerontology. Editors Hazzard WR, Blass JP, Ettinger WR,
Halter JB, Ouslander JG. Ed. McGraw Hill, 4th edition, 1999, pg. 867.

HEPATITIS EN ANCIANOS
VERSION ORIGINAL SIN CORECCIONES
Vctor Idrovo C.
Gastroenterlogo
Hepatlogo Clnico y de Trasplante Heptico
Hospital Universitario Fundacin Santa Fe
Bogot
Presidente Asociacin Colombiana de Hepatologa
Introduccin:
La hepatitis es el proceso necroinflamatorio del hgado debido a diversas
etiologas, y se caracteriza por sntomas variables constitucionales, malestar
general, y elevacin de las aminotransferasas (AST-ALT) y las bilirrubinas.
Ocasionalmente puede ser totalmente asintomtica, o puede asociarse un proceso
colestsico importante, manifestado por prurito, coluria, y elevacin de la
fosfatasa alcalina (FA) y la gama glutamil transpeptidasa (GGTP).
En la mayora de casos, las hepatitis son un proceso agudo que se
autolimita sin dejar secuelas, o pueden evolucionar a enfermedad crnica con
riesgo de cirrosis y hepatocarcinoma. Tambin se pueden presentar con
insuficiencia heptica severa y/o falla heptica fulminante con una alta mortalidad
si no se llevan a trasplante heptico.
Clasificacin etiolgica de las hepatitis:
8. Hepatitis virales agudas: por virus A, B y E.
9. Hepatitis virales crnicas: por virus B, D, C y G.
10. Hepatitis txicas: por medicamentos convencionales o de medicina
alternativa.
11. Hepatitis vasculares: hepatitis isqumica, trombosis de la porta, trastornos
del flujo venoso de salida heptico (p.ej. Budd Chiari y enfermedad venooclusiva).
12. Hepatitis alcohlica.
13. Hepatitis autoinmunes.
14. Hepatitis metablicas: deficiencia de alfa 1 antitripsina, enfermedad de
Wilson, hemocromatosis, esteatohepatitis no alcohlica.
Algunas de estas hepatitis nunca o rara vez se presentan como parte de la
patologa heptica del anciano. Sin embargo algunas, como las txicas o las
isqumicas son ms frecuentes en este tipo de poblacin.

A continuacin se har una descripcin de los cambios en la funcin

heptica con el envejecimiento y de los distintos tipos de hepatitis que suelen
ocurrir en los mayores de 65 aos.
Efectos del Envejecimiento en la Funcin Heptica:
El hgado, adems de ser el rgano ms grande del cuerpo, es desde el
punto de vista metablico el ms complejo. Tiene una gran reserva funcional, y la
disminucin en su funcin con el envejecimiento es mnima. El tamao heptico
disminuye progresivamente desde un peso constante de 2.5% del total del peso
corporal, hasta un 1.6% entre los 70 y 90 aos.
La

bioqumica

bilirrubinas, la fosfatasa

heptica

no

alcalina,

ni

muestra
las

alteraciones

aminotransferasas

de
con

las
el

envejecimiento en individuos con hgado sano histolgicamente.

Hay cambios ultraestructurales del hgado en la vejez, tales como una
disminucin en el nmero de mitocondrias por hepatocito y en la cantidad de
retculo endoplasmtico, as como un aumento en el nmero de lisosomas.
Estudios en ratas han demostrado que a nivel mitocondrial hay un aumento en la
produccin de perxido y una disminucin de la gluconeognesis a partir de
lactato. Se cree que estos cambios se deben a stress oxidativo por produccin
mitocondrial aumentada de radicales de oxgeno en la vejez.
De gran importancia para el riesgo de morbilidad heptica en la poblacin
geritrica es la reduccin del flujo heptico debido a disminucin del gasto
cardiaco y a la presencia de ateromatosis arterial heptica. Por este motivo, el
hgado del anciano es ms propenso a la injuria por shock e hipoxemia que en la
poblacin joven.
Tambin se ha visto una disminucin del contenido de citocromo P450 y de
la actividad de enzimas microsomales hepticas. Este hallazgo es consistente con
una tasa de eliminacin de drogas disminuida y por lo tanto con un mayor riesgo
de toxicidad heptica.
Hepatitis Virales:
Hepatitis A. En Colombia, ms del 90% de la poblacin adulta ha tenido
contacto con el virus de la hepatitis A, y por lo tanto han desarrollado inmunidad
con presencia de anticuerpos positivos tipo IgG contra el virus A. Es poco
probable que la poblacin mayor desarrolle una hepatitis viral aguda tipo A, la
cual a mayor edad, mayor ser la severidad con un riesgo importante de
desarrollar insuficiencia heptica severa y/o falla heptica fulminante. No existen
polticas que justifiquen la vacunacin universal de los ancianos contra hepatitis A

y tampoco es costo-efectivo. En ancianos los nicos casos en los cuales estara

indicado investigar para anticuerpos IgG del virus A y definir si requieren
vacunacin son personas que se movilicen de reas de baja endemicidad a zonas
altamente endmicas y la poblacin con hepatopatas crnicas en donde la
sobreinfeccin con el virus A puede producir una morbimortalidad elevada.
Hepatitis B. No se han reportado diferencias en severidad para la
hepatitis B entre la poblacin adulta global y los ms ancianos. A diferencia de la
hepatitis B adquirida en la etapa neonatal en donde ms del 90% evolucionan a
un estado crnico, y en la edad pre-escolar donde un 40 a 50% se vuelven
crnicas, en los adultos slo el 5% sigue una evolucin hacia la cronicidad, con un
95% que se autolimita sin dejar ningn tipo de secuelas. El riesgo de falla
heptica fulminante para todos los adultos es de un 1%.
La hepatitis B aguda es muy infrecuente en ancianos ya que el principal
factor de riesgo en los adultos (el sexual) disminuye considerablemente en esta
poblacin. El riesgo de hepatitis B post transfusional hoy en da es prcticamente
nulo desde que se instaur el uso de antgeno de superficie y el anticuerpo anti
core total en el tamizaje de los productos sanguneos en los bancos de sangre.
La hepatitis crnica por virus B en el anciano se puede presentar con un
curso variable de actividad necroinflamatoria y de fibrosis. En general si se
contempla la decisin de tratar u observar, la biopsia heptica es definitiva para
la toma de una decisin. Los ancianos con hepatitis crnica de actividad
necroinflamatoria leve y mnima fibrosis pueden observarse, pues el riesgo de
complicarse y fallecer por su hepatopata a largo plazo es mnimo; adems
frecuentemente
posiblemente

estos
afectar

individuos
su

presentan

sobrevida

co-morbilidad

mucho

antes

de

importante
que

que

presenten

complicaciones de tipo heptico. Ancianos con hepatitis crnica de actividad

necroinflamatoria moderada a severa y presencia de fibrosis se pueden beneficiar
de tratamiento con interferones alfa o lamivudina, con el fin de prevenir la
progresin a cirrosis y seguramente disminuir el riesgo de hepatocarcinoma.
Los ancianos cirrticos por virus B

frecuentemente tienen co-morbilidad

que contraindican un trasplante heptico. Tambin, la sobrevida post trasplante

en la poblacin mayor de 65 aos es significativamente menor que para los
dems grupos de edad. No obstante, no se debe negar el derecho a una
evaluacin para trasplante heptico nicamente por la edad. En general, la
mayora de los cirrticos ancianos se manejan conservadoramente, dirigiendo el
tratamiento a la prevencin y control de las complicaciones de la cirrosis.

En la actualidad existen vacunas recombinantes ampliamente efectivas

para la prevencin de la hepatitis B. Tres dosis en los meses 0, 1, 6, permiten
una respuesta inmune adecuada (ms de 10 mIU/L) en 90-95% de los individuos
inmunocompetentes.

Los

ancianos,

especialmente

si

tienen

alguna

otra

hepatopata asociada distinta a la hepatitis B, deben ser vacunados. Sin embargo,

esta respuesta solamente es del 50% en la poblacin mayor de 60 aos. Por lo
tanto se recomienda repetir o duplicar la dosis del esquema para los no
respondedores.
Hepatitis D. La hepatitis D slo se presenta ante la presencia de infeccin
con el virus B, como co-infeccin cuando se presentan al tiempo, o como
sobreinfeccin cuando un portador crnico del virus B se infecta con el virus D. Se
presentar una infeccin ms severa y con mayor riesgo de insuficiencia heptica.
El factor de riesgo ms importante, el sexual, es bajo en la poblacin anciana. La
vacunacin contra hepatitis B previene la infeccin con virus D.
Hepatitis C. Lo importante sobre hepatitis C en la poblacin geritrica es
conocer la severidad del dao heptico, y basndose en este hallazgo se decidir
la conducta a seguir ms apropiada. Generalmente, esta infeccin est asociada
con transfusiones en el pasado, antes de 1992. Se pueden clasificar a los
pacientes ancianos con hepatitis C en tres grandes grupos:
4. Ancianos con hepatitis crnica por virus C sin cirrosis.
5. Ancianos con cirrosis compensada Child A sin complicaciones.
6. Ancianos con cirrosis descompensada Child B a C, o con complicaciones
(p.ej.

sangrado

portal

hipertensivo,

ascitis

refractaria,

peritonitis

espontnea, encefalopata heptica recurrente).

Los pacientes ancianos con hepatitis crnica por virus C sin evidencia de
cirrosis en general se manejan expectantemente, sin el tratamiento combinado
establecido de interferones pegilados alfa y ribavirina, ya que es poco probable
que la vida se vea comprometida por su enfermedad heptica. Adems,
frecuentemente presentan co-morbilidad que puede afectar su sobrevida antes de
que se presente descompensacin heptica.
Aquellos ancianos que en la biopsia heptica se presenten con hepatitis
crnica severa, y con actividad necroinflamatoria y estado de fibrosis importante
(Metavir

III

IV),

que

presenten

cirrosis

compensada

Child

sin

complicaciones, se pueden beneficiar de tratamiento combinado con el fin de

intentar erradicar el virus y as frenar la progresin de la enfermedad hasta
cirrosis descompensada y riesgo de hepatocarcinoma. Actualmente, el Instituto

Nacional de Salud de los Estados Unidos (NIH) est dirigiendo un estudio de

monoterapia con interfern alfa pegilado por tiempo prolongado, con el fin de
disminuir la progresin de la fibrosis (estudio HALT-C). Se cree que la terapia
prolongada con interfern alfa pegilado puede retardar el riesgo de cirrosis
descompensada y de hepatocarcinoma, as no se logre la erradicacin del virus C.
Cuando un anciano se presenta con cirrosis descompensada o ha
presentado complicaciones, el riesgo de fallecer por su enfermedad heptica es
muy alto. En general, el tratamiento es de soporte, con prevencin y manejo de
las complicaciones de la cirrosis, ya que la posibilidad de trasplante heptico se
ve reducida por la frecuente presencia de co-morbilidad que contraindica este
procedimiento, y la sobrevida post-trasplante es significativamente menor en la
poblacin mayor de 60 aos. No obstante, si el estado de salud es ptimo, se
puede contemplar la posibilidad de una evaluacin pre-trasplante completa para
decidir si se enlista o no para esta intervencin.
Sin duda, el tratamiento farmacolgico en hepatopata crnica avanzada y
descompensada por virus C est contraindicado por el alto riesgo de empeorar el
estado de funcin heptica.
Hepatitis E y G. No hay datos epidemiolgicos que indiquen la presencia
del virus de la hepatitis E en nuestro medio. Sin embargo, se conoce que este
virus de transmisin fecal-oral est presente en otras regiones en donde las
condiciones higinicas y sanitarias son similares a Colombia, como son Mxico, y
algunos pases asiticos, especialmente la India. El curso de la hepatitis E es
similar a la hepatitis A, con inflamacin heptica aguda que se autolimita y no
evoluciona a la cronicidad. El riesgo de falla fulminante es muy bajo, con un
mayor riesgo en las mujeres embarazadas, sin conocerse la razn para esto. No
hay datos sobre la presencia de hepatitis E en ancianos, ya que en las regiones
donde se presenta esta infeccin, la mayora de los adultos estn inmunes contra
este virus.
La hepatitis G, de transmisin parenteral y descubierta hace menos de una
dcada, tiene poco impacto como causal de enfermedad heptica significativa.
Hepatitis Txicas:
Es bien conocida la presencia de toxicidad heptica por medicamentos y
otras sustancias de uso alternativo en el ser humano, y especialmente en la
poblacin anciana. En pases como los Estados Unidos, la hepatotoxicidad
representa aproximadamente un 2 a 5% de las admisiones hospitalarias por
ictericia, y constituye un 30% de las causas de falla heptica fulminante. El riesgo
de dao heptico por la mayora de medicamentos oscila en un rango de 1-10 por

100,000 expuestos, aunque algunas drogas de frecuente uso pueden tener un

riesgo mayor, como se ve a continuacin, tabla 1.
Tabla 1.

Frecuencia de toxicidad medicamentosa.

Droga

Frecuencia por 100,000

Isoniacida
Clorpromacina
Acido valprico
Ketoconazol
Fenitona
Diclofenac

1000-2500
500-1000
3-200
7-9
10
1-5

La mayora de drogas y txicos que entran al organismo son lipoflicas y

deben ser convertidas en hidroflicas para poder ser eliminadas en la orina y la
bilis. Este proceso de biotransformacin ocurre fundamentalmente en el hgado a
nivel del retculo endoplasmtico mediante sistemas enzimticos como la monooxigenasa, la citocromo c-reductasa, y el citocromo P450.
En general, la biotransformacin tiene dos fases:
Fase 1. Se produce metabolismo del compuesto a travs de hidroxilacin
y oxidacin y se prepara para su conjugacin. La enzima clave para esta fase es
la citocromo P450.
Fase 2. El metabolito de la fase 1 se conjuga con glutatin, glucuronato,
sulfato y glicina, aumentando as su solubilidad en agua para ser excretado,
figura 1.
Figura 1. Fases del metabolismo heptico de medicamentos.
Droga liposoluble

Fase 1: Mono-oxigenasa y Citocromo P450

Productos de:
Oxidacin
Reduccin
Hidrlisis

Fase 2: Conjugacin


Compuesto hidrosoluble

Eliminacin

Orina

Bilis

La hepatotoxicidad se clasifica segn su tiempo de evolucin: aguda o

crnica,

segn

su

presentacin

clnica:

predominantemente

colestsica,

hepatocelular, o mixta, y de acuerdo a su causa: directa (predecible o dosis

dependiente), o idiosincrtica (metablica o inmunolgica, dosis independiente).
El tema de hepatotoxicidad se ampliar ms detalladamente en otro captulo de
esta publicacin .
Hay mltiples factores de riesgo claramente identificados para el desarrollo
de hepatotoxicidad inducida por medicamentos. El sexo, el estado nutricional
(desnutricin y obesidad), el origen racial, la presencia de enfermedad preexistente (renal o heptica), el embarazo, el uso concomitante de distintas
sustancias (mltiples frmacos o uso de alcohol), algunas alteraciones genticas
del metabolismo, y sin duda, la edad (recin nacidos, ancianos), contribuyen a
que se presente mayor toxicidad por algunos frmacos que frecuentemente se
utilizan.
La mayor incidencia de toxicidad heptica en la poblacin mayor se debe
fundamentalmente a alteraciones que se presentan con el envejecimiento, tales
como

la

reduccin

del

flujo

sanguneo

arterial

heptico

(enfermedad

arterioesclertica), la disminucin de la actividad enzimtica del citocromo P450,

y la disminucin de la depuracin renal.
Aunque cualquier medicamento puede aumentar su toxicidad heptica en
los ancianos, ha sido ms evidente con el uso de anti-inflamatorios no
esteroideos (AINES), isoniacida y nitrofurantona.
El manejo consiste inicialmente en descontinuar la medicacin o sustancia
alternativa utilizada, con lo cual hay mejora progresiva en la mayora de casos.
Cuando se presenta insuficiencia heptica severa o falla heptica aguda, el
tratamiento es de soporte mientras se logra la recuperacin de la funcin
heptica. Equipos extracorpreos de soporte heptico como el MARS no estn
disponibles en Colombia, y an su desarrollo est en progreso. Si la falla heptica
aguda cumple criterios pronsticos para trasplante heptico (p.ej. Kings
College), los pacientes deben ser evaluados para este procedimiento, teniendo en
cuenta que en la poblacin anciana la co-morbilidad que contraindica un

trasplante est frecuentemente presente. El uso de sustancias detoxificantes

como la ademetionina o la n-acetil cistena son en la teora tiles, pero en la
prctica an est por confirmar su verdadero beneficio, excepto en la toxicidad
por acetaminofn donde la n-acetil cistena es claramente efectiva.
Hepatitis Vasculares:
El hgado, a diferencia de otros rganos tiene un flujo de sangre por dos
vas. Una es sangre arterial, muy oxigenada y de alta presin, la cual se mezcla
en los sinusoides hepticos con la otra, sangre venosa portal poco oxigenada y de
baja presin. La arteria heptica aporta el 35% del flujo heptico y el 50% del
oxgeno heptico, mientras la vena porta aporta el 65% del flujo heptico
restante y el otro 50% del oxgeno. Despus de pasar por lo sinusoides hepticos
y mezclarse, la sangre drena a las venas suprahepticas y de ah a las circulacin
sistmica por va de la vena cava inferior.
Enfermedad Heptica Arterial. La oclusin de la arteria heptica es
infrecuente, y puede presentarse en forma diversa, desde un cuadro totalmente
asintomtico, hasta un gran infarto heptico, con falla heptica aguda y muerte.
La severidad del cuadro depende de la presencia de circulacin colateral y de si
hay o no compromiso asociado de la circulacin venosa portal.
Las causas de oclusin de la arteria heptica son la enfermedad
ateromatosa, ms frecuente en el anciano, y otras menos frecuentes como la
poliarteritis nodosa, la arteritis de clulas gigantes, o el embolismo a partir de
una endocarditis bacteriana. En el contexto de un trasplante heptico, la
trombosis post-operatoria de la arteria heptica es una complicacin seria que
evoluciona a falla heptica aguda y requiere re-trasplante de urgencia.
En el paciente geritrico, donde frecuentemente se encuentra enfermedad
ateromatosa difusa, cualquier disminucin significativa del flujo heptico an sin
oclusin de la arteria heptica puede llevar a hepatitis isqumica severa que
puede incluso evolucionar a un infarto heptico. Esta situacin es frecuente en el
contexto de una hipotensin prolongada secundaria a estados de shock
(hipovolmico o cardiognico), y se ve ocasionalmente en estados postoperatorios del anciano donde cursan con hepatitis severa e insuficiencia heptica
despus de un estado de hipotensin prolongada o sangrado profuso durante el
procedimiento. Por lo tanto, el diagnstico es fundamentalmente clnico. Si se
sospecha oclusin completa de la arteria heptica, el doppler o la arteriografa
heptica son indispensables para establecer el diagnstico. Cuando se presenta
un cuadro de hepatitis isqumica, el tratamiento es de soporte, corrigiendo lo

ms pronto posible el estado de hipotensin y la oxigenacin, bien sea con

tratamiento inotrpico cuando sea necesario, o con infusin de lquidos y
productos sanguneos para corregir la hipovolemia que se haya presentado. Si el
estado de bajo flujo arterial heptico se corrige inmediatamente, la recuperacin
de una hepatitis isqumica es muy rpida, y se evidencia bioqumicamente por
una mejora acelerada de las aminotransferasas que generalmente haban
ascendido a ms de las 5,000 UI/L en esta situacin. Tambin se ve una
correccin dramtica de la coagulopata y de la hiperbilirrubinemia.

En casos

donde se alcanz a presentar infarto heptico, el manejo es expectante, ya que

dependiendo de la extensin, puede presentarse una hepatitis isqumica de
evolucin favorable y rpida como ya se describi, o puede cursar con un cuadro
de falla heptica aguda y muerte si el infarto fue extenso y el flujo portal tampoco
es el adecuado. El uso de antibiticos de amplio espectro es til para la
prevencin de sobreinfeccin del tejido heptico infartado. Usualmente, los casos
de falla heptica aguda se manejan en las unidades de cuidados intensivos, y
bajo las circunstancias de isquemia heptica severa, por lo general no son
candidatos para trasplante heptico dada la edad avanzada de estos pacientes y
la presencia de co-morbilidad severa que normalmente los llev a esta
complicacin.
Trombosis de la Vena Porta. Es ms frecuente en los nios y la
poblacin joven. En los adultos de mayor edad y en la poblacin anciana, la
trombosis de la vena porta, aunque infrecuente, se puede presentar asociada a
un proceso inflamatorio intra-abdominal (p.ej. pancreatitis), a malignidad con
infiltracin

de

la

circulacin

portal,

estados

de

hipercoagulabilidad

paraneoplsicos, o a un trauma abdominal. Ocasionalmente, la trombosis portal

puede ser una consecuencia de un estado cirrtico prolongado.
El manejo se debe dirigir a la causa que produjo la trombosis de la porta y
tratar de corregirla si es posible.
Obstruccin de las venas suprahepticas y Enfermedad Venooclusiva heptica. Son enfermedades infrecuentes en ancianos. La obstruccin
de las venas suprahepticas o Sndrome de Budd Chiari tiene mltiples etiologas,
y frecuentemente se presenta con estados hipercoagulables, tabla 2.
Tabla 2. Etiologa del Budd Chiari.
-Trastornos mieloproliferativos

-Coagulopata:

anticoagulante lpico, anticuerpos anticardiolipina

deficiencia de protenas C, S y de antitrombina
III, mutacin del Factor V leiden
-Hemoglobinuria paroxstica nocturna
-Drogas: anticonceptivos orales
-Embarazo
-Malignidad: estados de hipercoagulabilidad o con infiltracin de la
vena cava inferior
-Membranas de la vena cava inferior
-Infecciones: abscesos hepticos, quiste hidatdico
-Idioptico
La

enfermedad

veno-oclusiva

heptica

es

consecuencia

de

terapia

antineoplsica usada en el contexto de un trasplante de medula sea, y de

terapias que incluyen irradiacin heptica. Menos frecuente, pero an se ve, por
el uso casero de hierbas con derivados de las pirrolizidinas (p.ej. rnica). Las
manifestaciones clnicas del Sindrome de Budd Chiari y la Enfermedad Venooclusiva son similares, y van desde un estado agudo de hepatitis e insuficiencia
heptica por compromiso inflamatorio centrolobulillar, hasta un estado de
enfermedad crnica con desarrollo de hipertensin portal y cirrosis. La trada de
hepatomegalia, dolor y ascitis es clsica.
El manejo del cuadro agudo es de apoyo, usualmente en la unidad de
cuidados intensivos y puede requerir trasplante heptico. El cuadro crnico se
basa en el manejo de la hipertensin portal y sus complicaciones (vrices
esofgicas, ascitis y encefalopata), y tambin deben ser evaluados para
trasplante

heptico.

El

TIPS

(derivacin

portosistmica

intraheptica

transyugular) slo es til como puente mientras se contempla la posibilidad de un

trasplante heptico. La causa de base del Budd Chiari o de la Enfermedad Venooclusiva se debe corregir o erradicar en lo posible.
Hepatitis alcohlica, Hepatitis autoinmune y Hepatopatas metablicas:
Normalmente, estas entidades no hacen parte del espectro de hepatitis en
la poblacin anciana. Los pacientes con hepatitis alcohlica hacen parte del grupo
de edad entre la tercera y quinta dcadas de la vida, y ocasionalmente, si no se
abstuvieron de continuar el consumo de licor, pueden llegar a la vejez con un
estado cirrtico de severidad variable.
Las hepatitis autoinmunes hacen parte de las hepatopatas crnicas,
usualmente de mujeres jvenes, y que evolucionan a cirrosis si no se instaura un
tratamiento adecuado y en fase temprana de la enfermedad. Rara vez se ven
mujeres ancianas que han evolucionado a una fase cirrtica de su enfermedad,
despus de un periodo prolongado de actividad necroinflamatoria no controlada.
Las hepatopatas metablicas son ms frecuentes en los nios y en los
adultos jvenes. No obstante, pacientes mayores pueden debutar con una cirrosis

despus de una esteatohepatitis no alcohlica silenciosa, o despus de una

hemocromatosis hereditaria subclnica, en donde a travs de la vida se acumul
el suficiente hierro en los rganos para producir el cuadro clnico tpico.
El manejo de estas cirrosis en los ancianos se basa nuevamente en la
prevencin de las complicaciones, bsicamente de la hipertensin portal. La
posibilidad de trasplante heptico en esta poblacin, depender de la edad, de
una evaluacin pre-trasplante completa y de la ausencia de co-morbilidad, pero
normalmente, la mayora no son candidatos para este procedimiento.

Lecturas Recomendadas:
1. Botero RC. Hepatitis viral. En Gastroenterologa, Editores Hani A, Gutirrez
O, Alvarado J. Ed. Mc Graw Hill. Primera edicin. 2001, pg. 224.
2. Idrovo V. Insuficiencia heptica aguda. En Gastroenterologa, Editores
Hani A, Gutirrez O, Alvarado J. Ed. Mc Graw Hill. Primera edicin. 2001,
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LEUCEMIAS EN VIEJOS
La prevalencia
poblacin general

de las leucemias aumenta con la edad; para la

es casi

de 40 por 100.000, pero

llega a 200 por

100.000 en la poblacin mayor de 70 aos, aumento que se mantiene

para todos los subtipos de leucemias menos para leucemia linfoblstica
aguda.
1.

CLASIFICACION DE LAS LEUCEMIAS SEGN SU CURSO CLINICO:

Tenemos dos grandes grupos: agudas y crnicas. Las agudas tienen un

curso clnico rpido y usualmente necesitan tratamiento inmediato; se
derivan

de

clulas

biolgicamente

semejantes

hematopoyeticas progenitoras primitivas. Las

crnicas,

las

clulas

tienen un

carcter biolgico y fenotipico de clulas mas maduras, su curso clnico

es ms crnico, con frecuencia indolente, pero en ocasiones se pueden
transformar en una forma aguda sobre todo la LMC, semejando una
leucemia aguda en su biologa, curso clnico y necesidad de tratamiento.
2. LEUCEMIAS CRNICAS EN VIEJOS:
2.A. LEUCEMIA LINFOCITOCA CRNICA

(LLC): La LLC de clulas B

ms comn en personas entre 60 a 70 aos de edad, caracterizada por

la proliferacin y acumulo de linfocitos B pequeos de aspecto maduro
inmuno incompetentes. La supervivencia media es

cercana a 5 aos,

pero el curso clnico es muy variable pues unos

pacientes mueren

pronto despus del diagnostico, y otros sobre viven mas de 15 aos.

Su similitud con otras

entidades

recientemente definidas explica en

parte la gran variabilidad de la enfermedad; dentro de estas entidades

tenemos la LLC de clulas T, la leucemia pro linfocitica de clulas T y B,

la leucemia de clulas peludas con su variante el linfoma esplnico con

linfocitos vellosos, y la fase leucmica de los linfoma no Hodgkin; As es
importante que la LLC de clulas B se diferencie de esos desordenes.
La sola citomorfologia del linfocito es insuficiente para realizar dicha
diferencia, por lo que se requiere de inmunofenotipificacin o anlisis de
marcadores de clulas de los linfocitos, los cuales se caracterizan por
una dbil expresin de Igs unidas a la membrana

y la expresin de

antigenos de clulas B como CD 19, 20, con fuerte positividad para CD

23 y CD 5.
Cuadro clnico:

en casi el 50% de los pacientes es un hallazgo

incidental, con recuento de linfocitos superiores a 10.000,

otros se

pueden presentar con infecciones recurrentes, o sntomas como lasitud,

perdida

de

peso,

disnea,

sudoracin

nocturna;

al

examen

la

linfadenopatia y esplenomegalia se presentan en el 50% a 75% de los

pacientes al momento del diagnostico, las adenopatas son simtricas en
cuello, axilas e ingles. La hipo gamma globulinemia es la anormalidad
inmunolgica ms comn y aun paradjicamente la incidencia de
enfermedad auto inmune es alta; hemlisis auto inmune es un hallazgo
comn aunque puede existir trombocitopenia y neutropenia auto
inmune.

Una

minora

de

pacientes

pueden

tener

gammapatia

monoclonal.
TRATAMIENTO: La LLC es aun incurable, la decisin para iniciar terapia
se basa en el estado de la enfermedad, la ocurrencia de sntomas
asociados a la enfermedad incluyendo los sntomas B, fenmenos auto
inmunes, enfermedad bulto que causa malestar, alteracin funcional de
un rgano, y gran esplenomegalia.
As los pacientes en estadio Binet A sin sntomas asociados a su
enfermedad no deberan ser tratados, en estos pacientes el tratamiento

temprano no mejora la supervivencia y aumenta el riesgo de neoplasias

secundarias. El tratamiento de pacientes Binet B solamente debera ser
iniciado si existen sntomas o signos de enfermedad progresiva y/o la
ocurrencia de sntomas asociados a la enfermedad, mientras todos los
pacientes con estado Binet C deben ser tratados. Clorambucilo solo o
en combinacin con prednisolona con frecuencia mejora los sntomas y
adenopatas sintomticas, pero no prolonga la vida; por su buena
tolerancia es una droga apropiada para los viejos. La fludarabina,
anlogo de la purina ha

mostrado ser

un

altamente efectiva en el

tratamiento de LLC en pacientes en recada o refractarios a la terapia

estndar; es tan efectivo como COP o CHOP, pero puede ser mas
efectivo que clorambucilo en trminos de rata de respuesta y duracin
de la supervivencia en pacientes con terapia inicial. La terapia mensual
con Ig IV puede

proporcionar proteccin para infecciones bacterianas

mayores. Terapia con anticuerpos monoclonales puede ser el futuro.

2.B. LEUCEMIA MIELOIDE CRNICA: (LMC)

Hace parte de los

desordenes mieloproliferativos crnicos junto con la trombocitemia

esencial, mielo fibrosis iditica y policitema rubra vera. Afecta mas
adultos, con edad pico de incidencia de 53 aos, mas en hombres, de
etiologa usualmente desconocida, aunque puede desarrollarse despus
de la exposicin a radiacin, no se han definido bien otros factores
ambientales.
Cuadro clnico y hallazgos de laboratorio:

Dependen de la fase en la

cual se encuentre; existen tres fases: crnica, acelerada y blastica.

En la fase crnica el inicio de los sntomas usualmente es insidioso, la
mayora de los pacientes se presentan en esta, a veces ocurren
sntomas de

hematopoyesis vigorosa ( fiebre, sudoracin, dolor seo,

perdida de peso y fatiga) o

de hematopoyesis extra medular

(esplenomegalia). Sntomas inusuales como sangrados, trombosis,

artralgia, infiltracin leucmica en piel, ulcera pptica, compresin del
cordn espinal y priapismo pueden ser la presentacin primaria; casi un
10% de pacientes se presentan en la fase acelerada y otro 10% en la
fase blastica. Sin tratamiento usualmente hay un aumento continuo de
los leucocitos y desafortunada e inexorablemente la fase crnica
progresara a la fase terminal, en la fase blastica la supervivencia es
corta, generalmente menor de 6 meses.
DIAGNOSTICO: Se basa en el examen de sangre perifrica, de medula
sea; y la presencia del cromosoma Filadelfia o del gen de fusin BCRABL que confirman el diagnostico (no exclusivos de LMC). En sangre
perifrica puede verse leucocitosis con neutro filia, basofilia, eosinofilia
trombocitosis y formas inmaduras de la serie granulocitica en casi todos
los estadios,

los blastos

no exceden del 3%,

se debe cuestionar el

diagnostico no existe cromosoma Filadelfia o gen de fusin BCR-ABL.

2. Fase terminal (fase acelerada- fase blastica):
progresa

La LMC usualmente

a una enfermedad ms agresiva despus de 2 a 4 aos;

existen dos formas de esta progresin: fase acelerada y crisis blastica.

Esta progresin tiene caractersticas clnicas y de laboratorio con rpido
aumento de los leucocitos, mayor organomegalia, fiebre, dolor seo y
perdida de peso,

aumento de clulas inmaduras, aumento de

eosinofilos o Basfilos, aparicin de mas anormalidades cromosomales.

La crisis blastica causa la muerte del 60 a 90% de los pacientes; con
fines prcticos cualquier cambio en el curso clnico de LMC debera
despertar la sospecha de progresin. La progresin puede ser abrupta
con

rpido aumento

de blastos,(crisis blastica), o lenta y mas

progresivo con falla medular(fase acelerada). La crisis blastica se define

por la presencia de 20% o ms de blastos o bien por un grupo grande
de blastos en biopsias de tejidos extra medulares; en casi 2/3 de los
casos la progresin

es en blastos Mieloides y en el tercio restante

blastos linfoides.
TRATAMIENTO:
La terapia inicial busca controlar el aumento de leucocitos, reducir los
sntomas y tratar las complicaciones metablicas. La leuco reduccin de
emergencia se deja para pacientes con sntomas de leucostasis.
Hidroxiurea puede disminuir los leucocitos en uno a dos das, con pocos
efectos colaterales serios, requiere vigilancia estrecha. La mayora de
pacientes alcanzan

excelente control de sus recuentos leucocitarios

pero en la mayora persiste el cromosoma Filadelfia.

Busulfan: Tiene menor eficacia que la hidroxiurea o el INF alfa, con
ciertas ventajas que mantienen su utilidad, como una dosis predecible
que baja gradualmente los leucocitos y no requiere monitoreo tan
estrecho, pero puede ocasionar leucopenia y citopenias prolongadas y
severas. Busulfan se deja para pacientes que no toleran otras terapias
o quienes no pueden mantener estrecha vigilancia medica.
Interfern: fue el tratamiento de eleccin en pacientes quienes no eran
candidatos para TMO alogenico antes de la introduccin del imatinib. Es
ms

efectivo

en

el

inicio

de

la

fase

crnica

con

remisiones

hematolgicas completas de mas del 70% y ms del 50% de los

pacientes tienen alguna respuesta citogentica. La supervivencia parece
ser mejorada con INF. Se ha visto el beneficio de combinar citosina
arabinosido con INF en
supervivencia.

mejora de

la respuesta citogentica y

IMATINIB: Inhibidor especifico de la kinasa de tirosina que

inhibe la

proliferacin de las lneas celulares de LMC. Administrada por va oral,

generalmente es bien tolerada.

Ha mostrado utilidad en pacientes en

fase acelerada con ratas de respuesta hematolgica del 82%, y

citogentica del 24% y la supervivencia general y libre de progresin
esta entre el 59 y 74% respectivamente. En fase blastica tambin ha
mostrado efectividad con una ratas de respuestas hematolgica cercana
al 52% y

citogentica al 16%. En LMC fase crnica de reciente

diagnostico, estudios comparando imatinib Vs INF mas citarabina han

mostrado a 6 meses una rata de respuesta citogentica completa y
mayor con el imatinib de 63% y 40% respectivamente, VS 10 y 2% en
el grupo tratado con INF + citarabina.

Puede causar mielo supresin,

edema en el 50% de los casos, mas comn peri orbitario, pero tambin
puede haber derrame

pleural,

pericardico, ascitis, anasarca, nauseas

en el 68%, vomito en el 50%, diarrea en el 49%, calambres

musculares, rash cutneo y artralgias o dolor seo, la hepato toxicidad
ocurre en menos del 5%. La resistencia a la droga esta asociada con la
reactivacin de la seal de traduccin del gen BCR-ABL.
Otras drogas utilizados: HOMOHARRINGTONINA (HHT), decitabina, INF
pegilado. Otros inhibidores de la kinasa tirosina estn en investigacin.
Transplante de Medula sea (TMO): La toxicidad de este procedimiento
en viejos limita su aplicacin.
3. LEUCEMIAS AGUDAS: se dividen en dos grandes grupos: Mieloides,
tambin llamadas Agudas no linfoides

y las leucemias linfoblsticas

agudas. Esta diferenciacin es fundamental para definir la terapia.

CARACTERSTICAS CLINICAS Y DE LABORATORIO: Generalmente los
adultos con leucemias agudas

se presentan con sntomas de pocas

semanas de evolucin, que reflejan la falla medular o el compromiso de

rganos extra medulares por leucemia.

Hasta el 50%

tienen fiebre o

infecciones, un tercio tienen sangrados por trombocitopenia y tambin

pueden presentar fatiga, lasitud, astenia, mareo, disnea, angina
cardiaca por anemia. La expansin de blastos en la medula sea puede
ocasionar

dolor

seo

articular.

Puede

existir

hepatomegalia,

esplenomegalia o linfadenopatas, mas frecuentes en LLA al igual que

masas mediastinales.

Menos del 10% tienen compromiso del SNC, mas

frecuente en LLA. Sitios de afeccin extra medular pueden ser testculos,

piel, retina, encas, pero cualquier rgano puede ser comprometido.
EVALUACIN DE LABORATORIO EN LEUCEMIAS AGUDAS: Los leucocitos
pueden estar aumentados en forma sustancial o modesta, o aun
disminuidos; tan solo en cerca del 15% - 20% de pacientes ocurre
hiperleucocitosis,(> 100.000 leucocitos); los blastos circulantes pueden
ser evidentes o bien ausentes, (aleucemica) y en los Mieloides se
pueden

encontrar

trombocitopenia,

en

bastones

de

ocasiones

auer,

puede

existir

seudotrombocitosis

por

anemia,
restos

de

leucocitos, hipokalemia e hiperuricemia Pueden existir parmetros de

CID mas frecuente en LMA, sobre todo en M3.
3.A. LEUCEMIA LINFOBLSTICA AGUDA (LLA): Un tercio de los
adultos con LLA son mayores de 60 aos de edad, en los

EEUU.

La

mayora de los casos nuevos de LLA es en menores de 14 aos, y hay

un segundo pico ms pequeo cerca de los 80 aos.

La edad avanzada

es un factor pronostico adverso y la supervivencia disminuye

aumento de esta.

con el

Los viejos con LLA sin terapia sobreviven pocas

semanas y la terapia paliativa con dosis moderadas de prednisolona y

vincristina

intermitente

han

dado

respuestas

supervivencia a unos pocos meses. El tratamiento de

modestas

con

estos pacientes

con quimioterapia de dosis ajustadas

ha extendido la supervivencia

media hasta 12 a 14 meses. Hasta la mitad de los viejos con LLA

pueden alcanzar RC con quimioterapia intensiva, pero

La enfermedad

resistente y muertes toxicas continan siendo frecuentes.

Aun hay

pocas razones para ser optimista acerca de mejorar el fin de los viejos
con LLA. Las mejoras en los cuidados de soporte han beneficiado los
pacientes viejos en terapia y se estn evaluando nuevas terapias menos
toxicas como anticuerpos monoclonales o terapias moleculares.
3.B. LECEMIA MIELOIDE AGUDA (LMA): Los pacientes viejos con LMA
tienen peor pronostico que los pacientes jvenes, las razones incluyen
diferencias en la biologa, la citogentica, las enfermedades coexistentes
y la resistencia a la droga, adems los sndromes mielodisplsicos
previos y leucemias relacionadas con terapias son ms comunes.

Si

bien el pronostico en viejos con LMA es malo, las ratas de RC se pueden

aproximar a esas de los pacientes jvenes, as la quimioterapia no se
debe rechazar por el solo hecho de la edad.
EPIDEMIOLOGIA DE LA LMA:

Su incidencia aumenta con la edad; es

menor de 1 /100.000 por ao para personas menores de 30 aos de

edad, y aumenta hasta 17 /100.00 para personas de 75 aos de edad.
TRATAMIENTO: El tratamiento de los viejos con LMA es un gran reto y
requiere experiencia clnica, juicio medico y entendimiento de la biologa
de esta neoplasia, y a diferencia de los nios y jvenes la quimioterapia
intensiva puede no ser la eleccin mas apropiada para muchos viejos.
Por la alta rata de mortalidad relacionada con el tratamiento, (30%) y
una pobre supervivencia libre de enfermedad a largo plazo se debe dar
consideracin a los cuidados de soporte. Las ratas de RC en los viejos

estn usualmente entre el 35 a 60%, pero la duracin promedio de la

remisin es menor de un ao, resultados sustancialmente peores que
esos

vistos

en

pacientes

jvenes.

Estudios

que

comparan

quimioterapia en dosis bajas, con la terapia de induccin estndar, con

daunorrubicina, mitoxantrone o idarrubicina mas citarabina,

han

mostrado un benfico marginal para la terapia estndar, sin favorecer

un esquema especifico, pero con una alta mortalidad relacionada al
tratamiento; igualmente el uso de mitoxantrona y etoposido, no han
mejorado los resultados significativamente. Los factores de crecimiento
han disminuido la toxicidad de la terapia en el anciano, pero el impacto
sobre la supervivencia no se ha probado, con aumento de los costos y
aparicin de colaterales de estos a corto plazo. El TMO es de beneficio
incierto y

muy toxico..

El tratamiento con quimioterapia oral

es

paliativo y no ha mostrado que influencie el curso de la enfermedad.

Hay unos viejos con LMA cuya enfermedad tiene un curso ms latente,
con

falla medular y pancitopenia mas que de hiperleucocitosis, su

supervivencia puede ser larga y su calidad de vida puede ser mejor solo
con terapia de soporte, sin quimioterapia intensiva, esto puede ser
cierto para la variante hipocelular / hipoplasica de la LMA.
Estudios comparando dosis bajas de citarabina tanto en induccin como
para mantenimiento de la RC, con esquemas ms intensivos; mostraron
mayor

numero de RC

y de muertes tempranas con quimioterapias

intensivas, como resultado no hubo diferencia en la supervivencia y

duracin de remisin entre los dos grupos.
FABIO ANTONIO GALEANO RIOS
PROFESOR MEDICINA INTERNA-HEMATOLOGIA
FACULTAD DE CIENCIAS PARA LA SALUD
UNIVERSIDAD DE CALDAS

1. Reilly John T: Hematological problems in elderly patients: an

update; clinical gerontology, 1998; 141 154.
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ATAQUE CEREBROVASCULAR ISQUEMICO AGUDO

Pedraza OL, MD, MSc.*, Iragorri A, MD.**
*Neurloga Clnica**Residente de Neurologa
Unidad Neurologa
Hospital Universitario de San Ignacio (HUSI)
La enfermedad cerebrovascular ocupa los primeros lugares de morbimortalidad en
Colombia, despus de la violencia y la cardiopata. Es la segunda causa de AVPP
(aos de vida potencialmente perdidos) y la quinta de AVISA (aos de vida
saludables perdidos) en mujeres entre 15-44 aos. La prevalencia del ACV (ataque
cerebrovascular) en Colombia en diferentes estudios muestra cifras similares a las
de otras partes del mundo: 300-600/100.000 habitantes.
La enfermedad cerebrovascular se divide en isqumica y hemorrgica. Las
hemorragias se dividen en hemorragia subaracnoidea (HSA), hemorragia
intracraneana (HIC), hematoma subdural y hematoma epidural. Estos constituyen
10-15% de todos los casos de ACV. El ACV isqumico, al que nos referiremos en
este documento constituye 70-85% de todos los ACV.
La isquemia cerebral aguda resulta de la interrupcin abrupta del flujo sanguneo
regional cerebral. Los eventos moleculares que se inician por la isquemia aguda
focal, se han descrito en una cascada dependiente de tiempo, que se caracteriza
por disminucin de la produccin de energa, sobreestimulacin de los receptores
neuronales del glutamato (excitotoxicidad), acmulo intraneuronal de sodio, cloro y
iones de calcio, lesin mitocondrial y eventual muerte celular.
Las investigaciones actuales buscan traducir la evidencia de la fisiopatologa bsica
del dao neuronal isqumico, hacia el estudio de nuevas terapias neuroprotectoras
ya sean independientes o combinadas con trombolsis. La identificacin de los
eventos moleculares que ocurren en la isquemia cerebral ha generado gran
expectativa sobre las posibles intervenciones farmacolgicas que se puedan realizar
como terapia y una conciencia de lo que el tiempo significa en la intervencin de
estos pacientes.
Se han desarrollado mtodos invasivos y terapias como la lisis intraarterial del
cogulo, la hemicraniectoma y la hipotermia que pueden mejorar la evolucin
observada en las formas severas del ACV isqumico; sin embargo el rol de estas
terapias an est siendo rigurosamente analizado.
Actualmente se considera que sin servicios de ACV estructurados no es posible
realizar terapias farmacolgicas o de intervencin adecuadas.
FISIOPATOLOGA DE LA CASCADA ISQUEMICA
Induccin de genes, recanalizacin y reperfusin
Se han identificado ondas sobreimpuestas de expresin de genes en las primeras
72h de un ACV, as como sus efectos en la isquemia cerebral. En este perodo se
activan genes de expresin temprana, citoquinas y molculas de adhesin,
protenas de choque trmico, clulas inflamatorias y factores de crecimiento y de
reparacin.
Los estudios que cursan en la actualidad se orientan hacia una terapia de
intervencin en estas ondas de eventos moleculares que se sobreponen y que son
tiempo dependientes (recanalizacin del vaso por trombolsis y terapias
neuroprotectoras antes de la trombolsis).
Los objetivos de la reperfusin seran:

1. Limitar el dao isqumico por reperfusin temprana, lesin endotelial e

inflamacin: la recanalizacin por trombolsis o espontnea permite la
reoxigenacin del tejido y la formacin de radicales libres con el influjo de clulas
inflamatorias Este dao por reperfusin se debe a la interaccin de clulas
endoteliales y componentes sanguneos. El endotelio es antitrombtico y
antiadhesivo, pero cambia durante la isquemia y la reperfusin, permitiendo la
expresin de molculas de adhesin y factores quimiotcticos que se adhieren al
endotelio y migran al parnquima; esto atrae plaquetas y neutrfilos que secretan
enzimas proteolticas , COX-2 y lipooxigenasa.
2. Limitar los procesos cerebrales en el rea de penumbra isqumica. La
recanalizacin espontnea por mecanismos internos ocurre en 25-70% de casos
pero es tarda. La trombolisis intravenosa (antes de 3h de ocurrido el ACV) y la
intrarterial (antes de 6h) siguen siendo motivo de estudio riguroso, as como las
tcnicas nuevas con catter para lisar trombos y el uso de nuevas drogas
fibrinolticas y antiplaquetarias.
CLINICA
El ACV isqumico se divide segn su curso temporal, su mecanismo de
presentacin y etiologa y segn su localizacin:
-Temporal :AIT (ataque isqumico transitorio) si el dficit dura menos de 24h,
DNR (dficit neurolgico reversible) cuando el dficit revierte entre 24h y 6
semanas y ACV progresivo cuando el dficit persiste ms de 24h.
-Mecanismo: Isquemia o infarto cerebral por oclusin de un vaso (vaso grande,
vaso pequeo o cardioemblico), disminucin de la perfusin, hemorragia cerebral,
ruptura de aneurisma, oclusin de vasos venosos.
-Localizacin: Infarto hemisfrico, subcortical (lacunares), de tallo o cerebelo e
incierto. Segn el territorio arterial comprometido tendremos:
Carotdeo, cerebral anterior o media dominantes (izq.), que cursa con cuadro de
afasia, desviacin de la mirada, dficit de campo visual, hemiparesa,
hemihipoestesia.
Carotdeo, cerebral anterior o media derechas: heminegligencia, tiende a desviar la
mirada, dficit de campo visual, hemiparesia o hemihipoestesia.
Los dficits carotdeos pueden presentarse inicialmente con cuadros de amaurosis
fugaz y cuando se compromete la arteria en su origen el dficit es severo con
alteracin del estado de conciencia. En estos casos, y en el compromiso severo de
la cerebral media, el paciente puede presentar cuadro de edema maligno con
deterioro de conciencia y signos de herniacin transtentorial en las primeras 72h.
En territorio posterior (vertebrobasilar): sndromes de tallo /cerebelo: hemi o
cuadriparesia, hemi-hipoestesia o alteracin sensitiva en cuatro extremidades,
alteracin de pares craneanos, hemianopsia, prosopagnosia o agnosia visual,
vrtigo, nusea, ataxia, disartria, alteracin de estado de conciencia.
La escala clnica de NIH se desarroll para evaluar los pacientes con ACV isqumico
agudo, candidatos a tratamiento en ensayos clnicos controlados ej: trombolisis en
el estudio NINDS. Los pacientes con puntajes entre 10 y 22 fueron trombolizados
en ese estudio, cuando no presentaban los criterios de exclusin y llegaban al
hospital antes de 3h de evolucin del ACV.
ESCALA CLINICA DE NIH
1a. Nivel de Conciencia: 0 Alerta, 1 somnoliento, 2 estupor, 3 coma
1b. Responde preguntas: 0 Ambas 1 Una sola, 2 Ninguna o
incorrecta
1c. Obedece rdenes: 0 Ambas, 1 Una sola , 2 Incorrecta
2. Mejor Mirada: 0 Normal, 1 Parlisis parcial, 2 Mirada desviada
3. Visual: 0 Normal, 1Hemianopsia Parcial, 2 Completa, 3 Bilateral
4. Parlisis Facial: 0 Normal, 1 Parlisis Menor, 2 Parcial, 3 Completa

5/6. Fuerza de brazo/pierna (der / izquierda) 1 No cae, 2 Cae, 3 Algn esfuerzo

contra gravedad, 4 Ningn esfuerzo contra gravedad, 5 No hay movimiento.
7. Ataxia Extremidades 0 Ausente, 1 Presente en una, 2 en ambas
8. Sensibilidad: 0 Normal 1 Leve prdida 2 severa prdida
9. Lenguaje.0 Normal, 1 Afasia Leve o moderada, 2 severa, 3 mutismo
10. Disartria: 0 Normal, 1 Leve o moderada , 2 severa
11. Negligencia: 0 Normal, 1 Parcial (visual, tactl, espacial), 2 Profunda
MEDIDAS PARA RESTAURAR O MEJORAR LA PERFUSIN CEREBRAL
1. TROMBOLISIS ENDOVENOSA
Restaurar o mejorar la perfusin cerebral es una estrategia clave en el tratamiento
del ACV agudo, y debe ser obtenida rpidamente. Estudios angiogrficos
cerebrales en ACV demuestran la existencia de un trombo que ocluye la luz del
vaso en 80% de los pacientes. El objetivo de la terapia tromboltica es lisar el
trombo o mbolo y reducir as el volumen de tejido cerebral que se lesiona de
forma irreversible.
A la fecha, el nico tratamiento que ha probado ser efectivo para este fin es la
administracin endovenosa de rtPA, y debe ser considerada en pacientes con ACV
isqumico que ingresan al servicio de urgencias antes de 3 horas de haberse
instaurado el dficit, cuya escala de NIH est entre 10 y 22 y cuyo TAC no muestre
signos tempranos de isquemia.
La tasa de reperfusin despus de trombolisis endovenosa ha sido reportada como
30% inmediatamente despus de la infusin de rtPA, 53% 12-24 horas despus y
65% a los tres das.
La probabilidad de un desenlace favorable depende tambin de la severidad del
dficit y la edad del paciente. Aquellos pacientes con ACV leve-moderado (escala
de NIH < 20) y < 75 aos de edad tienen mayor probabilidad de tener una
respuesta adecuada al tratamiento.
La principal complicacin es la hemorragia intracraneana, que se presenta en 6,4%
de los pacientes tratados con rtPA y 0,6% de los tratados con placebo.
2. TROMBOLISIS INTRA-ARTERIAL
La trombolisis intra-arterial produce una tasa de recanalizacin ms alta que la
endovenosa (66% vs 55%), y menor riesgo de hemorragia intracraneana (4%),
pero no ha demostrado mejores desenlaces.
Constituye una opcin de tratamiento en pacientes con ACV severo de tiempo de
evolucin <6 horas, secundario a oclusin de la arteria cerebral media M1 o M2 y
de la arteria basilar. Una limitante para su uso rutinario es la limitada disponibilidad
de un servicio de neurorradiologa intervencionista en los hospitales. Se recomienda
realizar bajo protocolos de investigacin.
CRITERIOS DE ELEGIBILIDAD PARA TROMBOLISIS EN ACV ISQUEMICO
(estudio NINDS)
INCLUSION: Edad >18 aos, inicio <3h, TAC cerebral simple sin sangrado
EXCLUSION:
Historia Clnica: ACV hemorrgico previo, neo intracraneal o MAV, ACV
isqumico o trauma craneano en los ltimos 3 meses, Ciruga mayor o biopsia de
tejidos en los ltimos 14 das, sangrado GI o urinario en los ltimos 21 das, IM
reciente, crisis convulsiva al inicio del ACV, historia de hemostasia anormal, uso de

anticoagulantes o PT> 15 segundos (INR >1.7), uso de heparina en 48h previas

con PTT prolongado
Examen Clnico: Dficit en rpida reversin, ataxia, disartria o dficit
sensitivo aislado, TA sistlica >185 o diastlica >110mmHg o terapia agresiva
requerida para controlar TA.
TAC Cerebral o Labs: Lesin en TAC > 1/3 de cerebral media, plaquetas<
100.000, glucosa < 50mg/ml o > 400mg/ml
PROTOCOLO DE URGENCIAS PARA EL MANEJO INICIAL DEL
ACV ISQ. AGUDO
1. Obtener signos vitales: Temperatura, FC, TA, Sat O2 y monitorizar c/15 min.
2. Inicio Monitoreo continuo cardaco y de Sat O2
3. Asegurar el estado de va rea
4. Acceso IV: SSN 0.9% a 100cc/h, SSN cerrada en brazo opuesto (no colocar
dextrosa, controlar glicemia)
5. Laboratorios de urgencia: glicemia, CH completo y plaquetas, perfil qumico,
estudios de coagulacin (PT, PTT), electrolitos, funcin renal. En casos especiales:
prueba de embarazo en mujeres en edad frtil, pruebas toxicolgicas, Rx trax,
puncin lumbar, EEG
6. El uso de antihipertensivo debe considerarse SOLAMENTE en:
- Escenarios clnicos especficos: antes y despus de trombolisis (si TA
sistlica<185 o diastlica <110), isqumia miocrdica, diseccin artica,
transformacin hemorrgica o encefalopata hipertensiva
- TA sistlica>220 o diastlica> 121-140 o TA media >130; en este caso usar
Labetalol 10-20mg IV por 1-2 minutos, se puede repetir la dosis cada 10minutos
hasta llegar a 300mg. Como segunda opcin, se puede utilizar Nicardipina 5mg /h
en infusin como dosis inicial aumentando 2.5mg/h cada 5minutos hasta reducir la
TA en 10-15% de las cifras iniciales
- TA diastlica >140: Nitroprusiato 0.5mcg/kg/min IV en infusin hasta
reducir las cifras de tensin arterial en 10-15%
7. Pesar el paciente
8. Avisar a Neurologa
9. Obtener bomba de infusin IV
10. TAC cerebral sin contraste URGENTE
11. Considerar antiagregacin o trombolsis
12 No dar ASA u otro antiplaquetario o heparina o warfarina al posible candidato
de trombolsis
PROTOCOLO PARA ADMINISTRAR rt-PA
Si todos los criterios de inclusin SI estn y No hay criterios de exclusin proceder:
1. Obtener consentimiento informado del paciente o familia
2. Calcular dosis total rt-PA 0.9mg/kg
3. Dar 10% de dosis total de rt-PA en 1 minuto IV
4. Iniciar infusin IV del 90% restante en 1h
5. Mantener TA sistlica <185 mmHg y diastlica <110 mmHg
6. Asegurar UCI post-trombolisis
7. Considerar Hemorragia IC en aumento de TA, deterioro de estado de conciencia
o de funcin neurolgica, cefalea severa: se realizar TAC cerebral simple
inmediato
8. Disponer de neurociruga
9. Monitorizar durante 24h estricto
En la Tabla 1 vemos la recomendaciones actuales de los tiempos mximos que
requerira un paciente con ACV para completar su evaluacin de urgencias para ser
considerado candidato a trombolsis. En la Tabla 2 vemos los datos de 160
pacientes que ingresaron durante un ao al HUSI con ACV isqumico o hemorrgico
sus tiempos de ingreso y la severidad de su ACV.

Tabla 1.Guas para la rpida evaluacin del paciente con ACV

EVALUACION

TIEMPO (Min)

Puerta- Mdico
Puerta-Aviso grupo de ACV
15
Puerta-TAC cerebral (inicio)
25
Puerta-TAC cerebral (interpretar) 45
Puerta-droga (aguja)
Puerta-Monitorizacin

10

60
180

Tabla 2.Ventana terapetica para trombolsis de ACV isqumico en HUSI Junio

2000-Junio 2001
Total Casos
160

No Casos isq.
145

Ventana Teraputica
<3h
31 (21.4%)
3-6h
12 (8.6 %)
>6h
102 (70 %)
Severidad del ACV
NIH
LEVE
NIH MODERADO
NIH SEVERO

114
29
2

H/M
63/82

Edad
65/58

Escala NIH (Rango)

0-24
0-19
0-18
0-9
10-21
>22

Recomendaciones de anticoagulacin
No se recomienda anticoagulacin de urgencia para mejorar evolucin o prevenir
recurrencia en ACV isqumico agudo
No se recomienda anticoagular de urgencia en ACV moderado o severo por riesgo
de sangrado IC ni anticoagular en las 24h siguientes a trombolsis
Recomendaciones de Antiagregacin
Aspirina es efectiva para reducir ACV isqumico recurrente, muerte o dependencia.
ASA tiene poco pero mayor riesgo de transformacin hemorrgica de ACV
isqumico. Se recomienda en las primeras 24-48h de un ACV est recomendada en
la mayora de casos
No se debe administrar ASA en las primeras 24h de trombolisis
Es importante tener en cuenta que ASA no es sustituto de trombolisis.
Aunque clopidogrel parece ser ms seguro que aspirina, es mucho ms costoso, y
probablemente, no es costo-efectivo. Su utilizacin est justificada en pacientes
con intolerancia a aspirina y en quienes desarrollan un ACV mientras reciben ASA.
Clopidogrel se asocia con reduccin de riesgo relativo de 8,7% para ACV isqumico,
ACV, IM o muerte de causa vascular.
Agentes neuroprotectores
La hiptesis que sugiere que agentes neuroprotectores pueden reducir la lesin
celular, mejorar la eficiencia de los agentes trombolticos y mejorar el flujo
sanguneo cerebral no ha sido demostrada. A la fecha, ningn agente
neuroprotector puede ser recomendado en el tratamiento de ACV agudo

TRATAMIENTO ENDOVASCULAR
Las formas de intervencin endovascular incluyen: retroperfusin, trombolisis laser,
catteres microsnare, angioplastia con baln, ultrasonificacin.
Sin embargo, los reportes de tratamiento endovascular son series de casos, y
debido a la poca evidencia de seguridad y efectividad de estos procedimientos, no
se recomiendan para el tratamiento de la mayora de pacientes con ACV agudo
NUTRICIN E HIDRATACIN
El estudio FOOD (Feed or Ordinary Diet), demostr que un estado nutricional pobre
en el momento del ACV se relaciona con mal pronstico y se asocia a incremento en
el riesgo de infecciones, incluyendo neumona, sangrado gastrointestinal y lceras
de presin.
Se recomienda determinar el estado nutricional del paciente y establecer medidas
para corregir los dficits nutricionales.
TRATAMIENTO EN EDEMA CEREBRAL MALIGNO
Intubacin orotraqueal
Elevar cabecera entre 30-45 grados, corregir condiciones que aumentan la presin
intracraneana (PIC) como hipoxia, hipertemia e hipercarbia.
Hiperventilar manteniendo PCO2 entre 25-30mmHg, las primeras 8 horas.
Manitol 0,25 a 0,5mg/kg en 20minutos con furosemida 20-40mg IV.
Hipotermia
El efecto neuroprotector de la hipotermia se demostr en 1987. La hipotermia
disminuye el metabolismo, retarda la deplecin de la energa de fosfatos, inhibe la
liberacin de los aminocidos excitatorios y de cidos grasos libres, inhibe la
expresin de CAM kinasa II y la expresin de las protenas de choque de calor.
Aunque an no es una terapia establecida muchos centros de ACV controlan la
temperatura en isqumia aguda.
Hemicraniectomia
Se ha demostrado en pacientes con infartos de arteria cerebral media y edema
maligno que la hemicraniectoma tiene una mortalidad de 34.4% al operarse
tardamente y 16% al operarse en fase temprana, comparada con 80% en
controles histricos. En algunos centros la hipotermia y la hemicraniectoma se
utilizan como alternativa en tratamiento del edema cerebral maligno.
ORGANIZACIN DE LAS UNIDADES DE ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR
(UECV)
La eficacia de los equipos de ACV multidisciplinarios en reducir la muerte y la
discapacidad, est claramente demostrada.
Vemos que un tercio de los pacientes con ACV isqumico que consultan a nuestro
hospital, lo hacen en tiempo de ventana teraputica para trombolsis.
Con condiciones de manejo intrahospitalario adecuadas, protocolos clnicos,
procedimientos diagnsticos y administrativos oportunos, se pueden identificar
rpida y eficazmente los pacientes candidatos a trombolsis e iniciar en todos los
casos una teraputica de prevencin secundaria adecuada.
Lecturas recomendadas
1. Adams H,Adams R, Brott Th, Del Zoppo G, Furlan A, Goldstein L, Grubb R,
Higashida R, Kidwell Ch, Kwiatoski Th, Merle J, Hademenos G. Guidelines for the
early management of patients with ischemic stroke. Stroke 2003;34: 1056-1083
2. Linsberg P J, Roine RO, Tatlisumak T, Sairanen T and KasteM. The future of
stroke treatment. Neurologic Clinics 2000, 19:495-509

3. Brott T and Bogousslavsky J. Treatment of acute ischemic stroke. N Engl J Med

2000; 343 :710-722
4. The National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS) rt-PA Study
Group: Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. N Engl J Med 1995,
333:1581-1587
5. Adams HP Jr, Bendixen BH Leira E et al: Antithrombotic treatment of Ischemic
stroke among patients with occlusion or severe stenosis of the internal carotid
artery: A report of the Trial of Org 10172 in acute strokeTreatment
(TOAST).Neurology 1999, 53:122-125
6. Consensos en Neurologa. Guas de Prctica Clnica. Ataque Cerebrovascular
Agudo. Asociacin Colombiana de Neurologa. Exlibris Editores S.A. Bogot,
Colombia, 2001,pp: 57-105.
7. Adams H, Adams R, Del Zopo G, Goldstein L .Guidelines for the Early
Management of patients with ischemic stroke. 2005 Guidelines Update. Stroke,
2005; 36: 916-921

CONVULSIONES Y SINDROMES EPILPEPTICOS EN EL ANCIANO

DR ERICK SANCHEZ PEREZ**, DR LUIS ZARCO MONTERO*, DR GABRIEL JOS
ARANGO URIBE*
**Neurlogo, profesor Titular, Director Departamento de Neurociencias,*Neurlogo,
Instructor de Neurologa, Facultad de Medicina .Pontificia Universidad Javeriana
La frecuencia de crisis convulsivas y epilpticas en ancianos est en ascenso debido al
aumento de la esperanza de vida y al consiguiente envejecimiento de la poblacin.
Padecer algn tipo de demencia aumenta seis veces el riesgo de crisis epilpticas con
respecto a la poblacin general y la enfermedad de Alzheimer aumenta el riesgo 10
veces. La incidencia de crisis convulsivas que se inician a esta edad es mayor que en
los otros grupos, llegando a 59 por 100.000 en personas entre los 40 a 59 aos y a
127 por 100.000 en individuos de 60 o ms aos. (1)
En mayores de 65 aos

la prevalencia de epilepsia es de aproximadamente 1.5%,

cerca de dos veces la tasa de los adultos jvenes. (2) La incidencia de epilepsia de
novo es mas alta por encima de los 60 aos, inclusive es mayor que el pico que se
presenta en los primeros cinco aos de vida. (3)
La epilepsia en la vejez tiene implicaciones de orden social, especialmente para los
conductores de vehculos, recomendndose en algunos pases dar la licencia
condicional, si el paciente no ha tenido ningn ataque epilptico por un periodo de un
ao o si el paciente ha sufrido uno solamente durante los tres ltimos aos.
En los pacientes geritricos, comparada con el adulto joven, difiere en etiologa,
presentacin clnica y pronostico. Los cambios fisiolgicos propios del envejecimiento,
las enfermedades concurrentes, los efectos medicamentosos adversos a los cuales los
ancianos son especialmente vulnerables, las mltiples drogas a los que estn
expuestos

la

toxicidad

derivada

de

interacciones

farmacolgicas

genera

consideraciones especiales para el tratamiento de la epilepsia en estos pacientes. (4)

Tabla No 1
Al seleccionar una droga antiepilptica
farmacocintica

pueden

ser

tan

aspectos como la seguridad, tolerabilidad y

importantes

antiepilpticos ofrecen ventajas en estos tpicos

como

la

eficacia.

Los

nuevos

con respecto a los medicamentos

tradicionales.
La mayora de las epilepsias de inicio en la vejez son de tipo focal y tienen buen
pronstico
ataque

.En muchos casos existen antecedentes de trauma craneoenceflico o

cerebral

de

tipo

isquemico,

aunque

tambin

hay

que

considerar

las

enfermedades neurodegenerativas y las neoplasias. Algunos pacientes que padecen

epilepsia idiopatica generalizada desde la juventud, pueden tener un aumento de las
crisis en la tercera edad.
El 14%

de las crisis de inicio

en esta edad tienen relacin con la enfermedad de

Alzheimer. Las crisis aparecen en el 15% de los pacientes afectados generalmente

en etapas tardas de la enfermedad. Habitualmente se trata de crisis leves, pero suelen
asociarse

a un peor pronstico de la enfermedad.

Cuando en la enfermedad de Alzheimer aparecen mioclonas, hay un mayor riesgo de

presentar otros tipos de crisis. Se cree que las alteraciones gliales en el hipocampo y
en el neo-cortex asociadas a la enfermedad de Alzheimer promueven la aparicin de
reas epileptognicas. Tambin se ha analizado el riesgo de crisis asociadas con otro
tipo de demencia, y se ha comprobado que la demencia aumenta

hasta 8 veces el

riesgo de crisis, tanto focales como generalizadas.

El primer paso en el abordaje de un paciente anciano con crisis convulsivas es
determinar si la crisis es provocada o no. Las crisis provocadas son causadas por
alteraciones metablicas, tipo hiponatremia o hipoglucemia; medicamentos como las
fenotiazinas o bupropion; suspensin de drogas como benzodiacepinas o
sustancias como

abuso de

alcohol. Las crisis asociadas a estas condiciones no requieren

tratamiento con antiepilpticos.

En el caso de

crisis no provocadas, estas se deben clasificar en: Idiopticas,

sintomticas y probablemente sintomticas. Las sintomticas no tienen causa

identificable, ocurren en pacientes con examen neurolgico y estudios imagenolgicos
normales, a menudo son crisis generalizadas primarias con posible origen gentico. Las
sintomticas tienen una etiologa identificada, la cual puede ser demostrada por
ejemplo en estudios de resonancia magntica. Las probablemente sintomticas tienen
una etiologa que no se logra demostrar, a pesar de estudiarlas en forma completa.
Los ancianos con epilepsias de novo tienen crisis sintomticas o

probablemente

sintomticas, l termino idioptico no debera utilizarse en estos pacientes, inclusive si

no se ha determinado una causa.
Las crisis epilpticas de novo en la tercera edad son
generalizacin

secundaria,

(5)

lo

cual

refleja

la

frecuentemente focales, con

naturaleza

sintomtica

probablemente sintomtica de las crisis. En los casos en que la historia clnica sugiera
crisis generalizadas tnico-clnicas, lo ms probable es que se trate de crisis focales
con generalizacin tnico-clnica secundaria. (3)
Estudios como el Cooperativo de la Administracin de Veteranos han mostrado que el
24.6% de las crisis de novo en la poblacin geritrica son de etiologa desconocida. (5)

Estas

crisis de causa no determinada deberan denominarse probablemente

sintomticas. (3)
Los eventos cerebro vasculares son la etiologa ms comn de las epilepsias
sintomticas de novo en los ancianos y representan la causa en el 40% a 50% de los
casos. (6) Otras causas incluyen tumores cerebrales, trauma craneoenceflico o
enfermedad de Alzheimer como se mencion anteriormente. (3)

Datos

suministrados

por

el

Estudio

Cooperativo

para

asuntos

de

Veteranos

demostraron que aproximadamente el 38,3% de las crisis epilpticas en los ancianos

son focales complejas (focales lmbicas).

En esta poblacin las crisis pueden

presentarse con manifestaciones clnicas no clsicas y en cambio expresarse por

estado confusional, compromiso de memoria e inclusive sincope. Aunque la mayora de
estas crisis se originan en el lbulo temporal, tambin pueden iniciarse en el lbulo
frontal. La variabilidad en la clnica esta ligada al compromiso de las reas anteriores
de la corteza frontal de los pacientes con enfermedad cerebro vascular. Por otra parte
las epilepsias primarias generalizadas de inicio en la juventud, pueden volver a
aparecer en la tercera edad y requieren tratamientos diferentes de los prescritos para
individuos con crisis focales.
Las manifestaciones clnicas de la epilepsia en el adulto mayor difieren de las que
caracterizan a los sujetos jvenes. Las auras son menos comunes y cuando ocurren
son usualmente inespecficas, los automatismos son menos frecuentes y la confusin
postictal es ms prolongada.
La ausencia de sntomas especficos puede dificultar el diagnstico. Al menos en la
mitad de los pacientes que presentan un sntoma clasificado definitivamente como
crisis epilptica cuando fueron atendidos inicialmente no se consider esta posibilidad
diagnostica. (4) El Estudio Cooperativo para asuntos de Veteranos evidenci que en
ancianos con diagnstico definitivo de epilepsia valorados inicialmente por un mdico
de cuidado primario o un internista solo en el 73% de los pacientes se consider la
posibilidad de crisis. (6)
El diagnstico diferencial ms importante de las crisis epilpticas en el anciano es el
sncope convulsivo, ayudan al diagnstico diferencial entre crisis y sincope la presencia
de mordedura de lengua, cianosis, incontinencia urinaria, cefalea y confusin posterior
al evento los cuales se observan en las crisis. (2) Otros diagnsticos diferenciales son:
Amnesia global transitoria, migraa, ataques de isquemia cerebral transitoria
desordenes del sueo o efectos secundarios de drogas. (4)

La epilepsia por definicin, consiste en crisis recurrentes o tendencia a tener crisis

recurrentes. Despus de determinar la presencia de crisis no provocadas, se debe
establecer el riesgo de recurrencia, lo cual es determinante para decidir el inicio de
antiepilpticos. Mientras los pacientes jvenes con epilepsias idiopticas
solamente una probabilidad del 15% al 30%

tienen

de recurrir en los prximos aos los

ancianos con epilepsias de novo en cambio tienen un alto riesgo de recurrencia de

crisis, debido a la naturaleza sintomtica o probablemente sintomtica de las crisis. (3)
La tasa de recurrencia para las crisis no tratadas en esta poblacin se ha estimado en
un 90% (4) en consecuencia, se puede iniciar tratamiento con antiepilpticos despus
de una primera crisis no provocada en ancianos. (2)

En el enfoque diagnstico del anciano con una crisis convulsiva, el primer paso es
estudiar si es una crisis provocada, asociada a una condicin o enfermedad
concomitante como un desequilibrio hidroelectroltico o una alteracin metablica, que
al ser tratados no amerita medicamentos antiepilpticos especficos. En el caso que no
exista un problema sistmico reversible como causa de la crisis convulsiva, se
considerar como no provocada y el paciente debe ser sometido a estudio neurolgico
adecuado. La presencia de focalizacin al examen neurolgico indica la probabilidad de
una lesin estructural asociada a la convulsin. Independiente del examen fsico en
este tipo de paciente se debe realizar por norma una imagen del sistema nervioso
central, preferiblemente Resonancia Magntica, por su mejor resolucin, aunque la
Tomografa Axial Computadorizada sigue siendo un examen til en especial cuando
existe sospecha de etiologa vascular. Siempre se debe hacer un electrocardiograma,
teniendo en cuenta que el sncope es uno de los principales diagnsticos diferenciales
en este grupo de edad. As mismo se deben evaluar las patologas concomitantes y
tratamientos del paciente, para facilitar la eleccin del medicamento anticonvulsivante
ms adecuado.

Ya que la tasa de recurrencia de crisis no provocadas en el anciano es mayor del 90%,

se debe iniciar tratamiento con la primera crisis teniendo en cuenta que en este grupo
de edad la recurrencia de crisis puede ser catastrfica (riesgo de cada, fracturas,
compromiso cardiaco y muerte sbita, entre otras). Para la seleccin del tratamiento
existen dos tipos de paciente, uno es el anciano sano con epilepsia y el otro es el

anciano con mltiples problemas mdicos y epilepsia; en el primer caso se debe evitar
un tratamiento que pueda limitar la independencia del paciente, ya sea por sedacin o
efectos

secundarios,

en

el

otro

se

debe

tener

en

cuenta

las

interacciones

medicamentosas, la potenciacin de efectos secundarios y las enfermedades de base

para la seleccin del tratamiento (7,8).
Como gua general para el tratamiento anticonvulsivante en el anciano, se recomienda
el siguiente esquema: (9)
1. Escoger el frmaco anticonvulsivante (FAC) de acuerdo al tipo de crisis, perfil
de efectos adversos, farmacocintica, formas farmacuticas disponibles y
potenciales interacciones medicamentosas.
2. Iniciar terapia a bajas dosis, idealmente con una o dos tomas al da, con
aumento de dosis pequeas, especialmente cuando se administra fenitoina
3. Si hay dificultad para la deglucin de las tabletas, se deben usar formulas
lquidas o dispersables.
4. Medir niveles sricos de la fraccin del medicamento no unida a protenas
sricas, recordando que la albmina disminuye su concentracin en ancianos,
aumentando la fraccin libre del medicamento que es la responsable tanto del
efecto teraputico como de las reacciones adversas
5. Siempre anticipar las interacciones medicamentosas potenciales y escoger el
frmaco ms seguro en cada caso individual.
6. Cuando se presenten efectos adversos, siempre buscar causas diferentes al
medicamento como tal.
7. En caso de no obtener un control adecuado de las crisis o demostrar efectos
secundarios importantes, cambiar el FAC por uno de nueva generacin de ser
posible.

Medicamentos anticonvulsivantes en el anciano:

Fenitoina: tiene un rango teraputico muy estrecho y su metabolismo es menos
eficiente, por lo que dosis menores a las del adulto pueden ser efectivas. El 90 % se
une a protenas sricas, es inductor heptico y tiene mltiples interacciones
medicamentosas. Sus efectos secundarios son ms frecuentes. Como ventaja
importante est la posibilidad de dosis nica diaria por su vida media larga.

Carbamazepina: tiene la misma efectividad que la fenitoina para crisis focales,

requiere mnimo dos tomas al da. En ancianos se recomienda usar dosis menores a las
del adulto por aumento de sus efectos secundarios, en especial la somnolencia y la
ataxia, lo que facilita cadas. Tiene algunas interacciones medicamentosas y puede
producir hiponatremia como efecto secundario serio. El uso de formas de liberacin
controlada permite administrarla 2 veces al da y disminuye los efectos secundarios.
Fenobarbital y primidona: se correlacionan con efectos secundarios de tipo
cognoscitivo y sedacin que aumentan en los ancianos. Adems tienen muchas
interacciones medicamentosas, por lo que en general no se recomiendan en esta
poblacin.
Acido valproico- Valproato: Su vida media se aumenta en los ancianos, lo cual es
una ventaja ya que se pueden utilizar dos dosis diarias y menores dosis, con un buen
perfil de efectos secundarios y pocas interacciones medicamentosas. Se debe evitar en
pacientes con parkinsonismo o temblor, ya puede incrementar los sntomas.
Gabapentin: A diferencia de los medicamentos anteriores este no tiene metabolismo
heptico

su

excrecin

se

hace

por

va

renal,

con

mnimas

interacciones

medicamentosas. En general es efectivo, pero para control de epilepsia requiere dosis

mayores de 1200 mg da y por su vida media corta requiere 3 tomas al da. Muchos
autores lo consideran de eleccin en pacientes polimedicados. Su mayor costo es una
dificultad adicional para su uso.
Lamotrigina: Este medicamento en general es efectivo en este grupo de edad, se
requieren dosis menores por la reduccin en su metabolismo. Hay poca experiencia
con este medicamento en ancianos, por lo que no se recomienda como primera opcin.
Tiene un riesgo alto de reacciones alrgicas cutneas y de producir Sndrome de
Steven Jonson, cuyo riesgo disminuye al hacer titulaciones lentas y bimensuales,
iniciando con 12,5 mg da, lo que puede demorar al menos dos meses en llegar a la
dosis terapetica (150 300 mg/da). Si se combina con cido valproico su vida media
se aumenta hasta 2 o 3 veces, por lo que se deben usar dosis menores y una titulacin
ms lenta.

Oxcarbazepina: es un derivado de la carbamazepina con poco metabolismo heptico

y excrecin renal con menores interacciones medicamentosas, con una efectividad
similar para el control de crisis convulsivas. En el anciano hay una reduccin fisiolgica
de su eliminacin por lo que se pueden usar dosis menores. Uno de los principales
problemas de su uso es el riesgo de hiponatremia que se debe monitorizar con
frecuencia.
Benzodiacepinas: este grupo de medicamentos se debe reservar para el manejo del
estado convulsivo, ya que a pesar de que su metabolismo no cambia con la edad,
produciendo mayor sensibilidad y efectos secundarios, en especial sedacin, la cual es
independiente de la dosis, por lo que su uso no se recomienda.
Levetiracetam: es un medicamento nuevo, con excrecin renal y ausencia de
metabolismo heptico que le da un perfil adecuado para esta poblacin, en general es
efectivo, pero hay poca experiencia en ancianos. No se recomienda como primera
eleccin y requiere uso de dosis menores a las del adulto joven.
El uso de estos medicamentos es a largo plazo y no se recomienda suspensin o
disminucin de la dosis luego de lograr un control adecuado. Siempre se debe preferir
la monoterapia a la dosis menor efectiva, con controles adecuados para prevenir e
identificar efectos secundarios y potenciales interacciones medicamentosas.

Tabla No 1
ALGUNOS MEDICAMENTOS QUE PUEDEN CAUSAR CONVULSIONES O CRISIS
EPILEPTICAS EN ANCIANOS

ANTIDEPRESIVOS
Triciclicos : amitriptilina e imipramina,inhibidores de la monoaminooxidasa,bupropin
fluoxetina
SALES DE LITIO
ANTIPSICOTICOS
Clorpromacina, haloperidol, piperacina , piperidina, clozapina
PSICOESTIMULANTES
Anfetaminas,fenilpropanolamina, metilxantinas
ANESTESICOS
Ketamina,metohexital, enfluorane
ANTIARRITMICOS
Mexiletina,tocainamida,lidocaina,procainamida IV ,propranolol
OPIACEOS
Meperidina,norpetidina,propoxifeno
ANTIMICROBIANOS
Penicilina,imipenem,ciprofloxacina,isoniacida,cloroquina,pirimetamina
INMUNOSUPRESORES
Ciclosporina,corticosteroides a dosis altas,azatioprina
ANTINEOPLASICOS
Clorambucil,busulfan, metrotexate,vincristina,cisplatino

BIBLIOGRAFIA

1 Hauser WA, Epidemiology of seizures in the elderly in: Rowan AJ, Ramsay RE, eds.
Seizures and Epilepsy in the Elderly. Boston : Butterworth Heinemann 1997 7 -20
2 Leppik IE, Cloyd JC, Rowan AJ, Epilepsy in the elderly: Epidemiology and treatment
American Academy of Neurology, 2004, Annual Meeting, CD room.
3 Bergey GK, Initial Treatment of Epilepsy. Special issues in Treating the elderly,
Neurology 2004; 63: S40 S48.
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5 Hiyoshi T, Yagi K. Epilepsy in the elderly, Epilepsia 2000; 41(Supple 9): 31-35.
6 Pryor FM, Ramsay RE, Rowan J, et al, Epilepsy in older adults: update from VA:
Cooperative Study 428. Epilepsia 2002;43(Suppl 7): 165 -166
7 Cloyd JC, Lackner TE, Leppik IE. Antiepileptics in the elderly. Pharmacoepidemiology
and pharmacokinetics. Archives of Fam Med. 1994;3(7):589-98.
8 Leppik IE. Epilepsy in the elderly. American Academy of Neurology, 2004, Annual
Meeting, CD room.
9 Cloyd J. Pharmacokinetics of AEDs in the elderly. American Academy of Neurology,
2004, Annual Meeting, CD room.

ENFERMEDAD DE PARKINSON EN GERIATRIA

WILLIAM FERNANDEZ ESCOBAR
Profesor Asistente de Neurologa
Universidad Nacional de Colombia
Unidad de Movimientos Anormales
wfernandez@cable.net.co
Introduccin
SINDROMES HIPOQUINETICOS-RIGIDOS (PARKINSONISMO)
El sndrome de parkinsonismo se caracteriza por acinesia, rigidez, temblor de
reposo e inestabilidad postural. El temblor es el sntoma inicial ms frecuente
despus de los 60 aos en los pacientes con Parkinsonismo idioptico. A diferencia
del temblor esencial que es bilateral y simtrico, el temblor parkinsoniano tiene un
inicio unilateral y afecta los pies, siendo menos frecuente en la regin ceflica.
Predomina durante el reposo, aunque tambin puede ser postural e incluso cintico.
Afecta la calidad de la escritura asocindose a micrografia. Suele disminur con la
accin y su trayectoria es en prono-supinacin con frecuencia lenta entre 4 y 6 cps.
Cuando este temblor lento se presenta en el mentn es conocido como sndrome de
conejo y puede ser inducido por drogas bloqueadoras dopa. La rigidez tiene un
carcter continuo durante la excursin articular, aunque interrumpido rtmicamente
a una frecuencia parecida a la del temblor lo que le da su apelativo semiolgico de
rigidez en rueda dentada. La acinesia es la dificultad para iniciar el movimiento en
ausencia de parlisis; se asocia a bradicinesia (lentitud durante la ejecucin del
movimiento) e hipocinesia (disminucin de la cantidad total de movimiento).
Los pacientes con parkinsonismo idioptico se presentan con dificultad para la
marcha con pasos pequeos y una sensacin de tener los pies pegados al piso, que
aunada a la tendencia a la flexin del tronco, puede llevar a la propulsin. Hay
mayor dificultad para movilizarse en espacios pequeos y al girar o atravesar el
dintel de las puertas. El balanceo de los brazos es pobre e inicialmente slo afecta
uno de los miembros. La cara es hipocintica, con poco parpadeo y pobre
expresividad. A medida que progresa el parkinsonismo los sntomas se hacen
bilaterales siendo ms intensos en el hemicuerpo inicialmente comprometido, y se
asocian a inestabilidad postural con propensin a las cadas y pobreza de las
respuestas protectoras de los brazos, que hacen al paciente ms vulnerable a las
complicaciones traumticas.
Esta constelacin de sntomas y signos, con acinesia, rigidez, temblor e
inestabilidad, en ausencia de uso de drogas que disminuyan la neurotransmisin
dopaminrgica, sugiere prdida celular en la porcin compacta de la sustancia nigra
que supera el 50% de la poblacin neuronal de dicho ncleo, con disminucin
paralela de la dopamina que recibe el estriado. Es decir, el proceso patolgico que
produce el parkinsonismo, inicialmente es silencioso y slo se hace aparente
clnicamente en una fase avanzada de la enfermedad. La etiologa del
parkinsonismo es variada e incluye a los bloqueadores dopa y los del calcio. Dentro
de las etiologas degenerativas, 80% de los casos son debidos a la enfermedad de
Parkinson idioptica. El 20% restante corresponde al Sndrome de Parkinson-plus
que incluye a las atrofias multisistmicas, la parlisis supra-nuclear progresiva y la
degeneracin crtico-basal.
En este grupo de enfermedades degenerativas
espordicas existe, adems de prdida neuronal en la sustancia nigra, dao de

otros ncleos del sistema motor como el estriado. Se caracterizan por un sndrome
hipocintico-rgido que tiende a ser bilateral desde el inicio de los sntomas, escaso
temblor y una marcada refractariedad a la terapia de suplencia dopaminrgica con
levodopa.
Enfermedad de Parkinson idioptica (Enfermedad de Cuerpos de Lewy)
Es una enfermedad degenerativa de causa desconocida que afecta a 1/1.000
personas en el mundo y a 1/100 de los mayores de 60 aos. Se caracteriza por
muerte progresiva de las neuronas pigmentadas productoras de dopamina de la
porcin compacta de la sustancia nigra con gliosis reactiva y la presencia de unas
inclusiones eosinfilas denominadas cuerpos de Lewy. El defecto neuroqumico
principal es la deficiencia dopaminrgica en el estriado que conduce a
hiperactividad del ncleo subtalmico y del plido interno, produciendo inhibicin
del movimiento voluntario. El caudado y el putamen permanecen sensibles a la
estimulacin por dopamina y esto permite que la terapia de suplencia
dopaminrgica pueda activar el movimiento.
La causa de la muerte neuronal progresiva de las neuronas dopaminrgicas de la
sustancia nigra no se ha esclarecido. En 1979 se encontr que la toxina MPTP es
selectiva para las neuronas dopaminrgicas nigrales. Esta sustancia fue obtenida
accidentalmente durante la sntesis rudimentaria de la meperidina. El MPTP
atravieza la barrera hematoenceflica y llega a la sustancia nigra donde es captado
por la gla astroctica, cuya enzima MAO-B lo transforma en MPP+ que es el real
neurotxico ya que disminuye el complejo I de la respiracin mitocondrial en las
neuronas pigmentadas nigrales. El MPTP se ha convertido en un modelo
experimental de parkinsonismo que puede an dar ms luces acerca de la
patogenia de la enfermedad.
Aunque el Parkinsonismo idioptico ha sido
considerado una enfermedad degenerativa espordica, en la ltima dcada se han
descrito alteraciones genticas en los cromosomas 6 (dominante) y 4 (recesivo),
que explican la patologa en una minora de los pacientes.
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE PARKINSON.
No existen tratamientos curativos pero s una gran variedad de medicaciones con
efectos sintomticos. La mayora de drogas antiparkinsonianas pueden ser usadas
tanto en etapas iniciales como avanzadas de la enfermedad. La seleccin del
tratamiento antiparkinsoniano depende de factores individuales de cada paciente,
teniendo en cuenta su edad, grado de incapacidad funcional y las exigencias de
movilidad que le impongan las actividades cotidianas.
Neuroproteccin: El estudio DATATOP encontr que el alfa tocoferol (Vitamina
E), no modifica el curso de la enfermedad y que la Selegilina, tampoco tiene efecto
neuroprotrector.
La Selegilina, un inhibor selectivo de la MAO B, inhibe la degradacin de la dopamina. Tiene efecto sintomtico sobre la EP, retardando hasta en un ao la
necesidad de usar levodopa y se puede usar como terapia inicial en casos leves. La
dosis habitual es de 5 mg en la maana y al medioda. Tambin puede hacer que
la duracin de cada dosis de levodopa sea ms larga. Dos estudios han demostrado
que la selegilina se puede asociar a un aumento de la mortalidad en pacientes que
presenten enfermedad cardiovascular, demencia asociada e inestabilidad postural.

La amantadina es una droga con efectos antiparkinsonianos que puede ser usada
en casos leves. Se ha encontrado que tiene un efecto antagonista del receptor de
NMDA para glutamato, que podra contrarrestar la hiperactividad del ncleo subtalmico sobre el plido interno, caracterstica del parkinsonismo. La dosis habitual
es de 100 mg dos veces al da, evitndola en la noche. Se le ha descrito accin
sobre los sntomas iniciales pero su efecto decae generalmente durante el primer
ao de tratamiento. Puede producir edema de miembros inferiores, livedo
reticularis, y alucinaciones especialmente en pacientes mayores de 60 aos con
deterioro cognoscitivo.
Las drogas anticolinrgicas como el biperideno y el trihexifenidil pueden
aminorar el temblor y la sialorrea, pero tienen poco efecto sobre la acinesia y la
rigidez. Pueden producir sequedad oral, visin borrosa, insomnio y retencin
urinaria. Estn contraindicados en el glaucoma y la hipertrofia prosttica. Pueden
agravar las fallas de memoria y el dficit cognoscitivo que se presenta hasta en
40% de los pacientes con enfermedad de Parkinson, favoreciendo la aparicin de
estados confusionales, por lo que su uso no se recomienda en pacientes con
demencia asociada o en los mayores de 60 aos. La tendencia actual es a restringir
su uso en el parkinsonismo.
Agonistas dopaminrgicos
La bromocriptina, el pergolide y los otros agonistas dopaminrgicos como lisuride,
cabergoline, ropinirol y pramipexol no necesitan ser manipulados por las neuronas
presinpticas dopaminrgicas sobrevivientes sino que van a estimular directamente
los receptores postsinpticos del caudado-putamen. La bromocriptina es un
agonista D-2 y antagonista D-1 mientras que los dems son agonistas D-1 y D-2.
Los agonistas dopaminrgicos difieren en su potencia, pero su eficacia clnica es
similar. Sin embargo, todos los agonistas dopaminrgicos orales son menos
efectivos que la levodopa.
La bromocriptina se usa en dosis progresivas desde cinco hasta 30 mg/da, y la
pergolida desde 0,25 mg hasta 3 mg/da. Ambas drogas se administran tres veces
al da despus de las comidas. Los agonistas dopaminrgicos se pueden usar al
inicio del tratamiento como monoterapia, tratando de reservar la levodopa para
ms tarde. La terapia combinada inicial con dosis bajas de levodopa y un agonista
dopaminrgico no ha mostrado claro beneficio a largo plazo para los pacientes. Si el
paciente ya recibe levodopa, al introducir el agonista dopaminrgico pueden
aumentar las discinesias, por lo que se puede reducir la dosis de levodopa en 20 a
30%. Las drogas dopaminrgicas pueden producir nusea, vmito, hipotensin
ortosttica y alucinaciones, sobre todo en los pacientes mayores de 60 aos con
deterioro cognoscitivo. El antagonista dopaminrgico perifrico domperidone
(Harmetone), 20 mg cada 8 horas ayuda a contrarrestar las molestias
gastrointestinales sin agravar el parkinsonismo.
Levodopa
La droga ms efectiva para el tratamiento sintomtico de la enfermedad de
Parkinson es la levodopa. Con el uso prolongado genera complicaciones como son
las disquinesias y las fluctuaciones en la respuesta; estas situaciones son
secundarias a la progresin de la EP y su interaccin con la medicacin.
No existe ninguna evidencia que indique que la L-dopa sea neurotxica en
humanos; por lo contrario su uso se asocia a una mejora importante en la
sobrevida, comparada con la de los enfermos con EP que no la reciben. En modelos
animales recientes se ha logrado demostrar que la Levodopa no es txica y adems

promueve la recuperacin funcional de las neuronas supervivientes. El ensayo

clnico ELLDOPA Trial valor en humanos los efectos de la Levodopa sobre la
progresin del parkinsonismo encontrando una menor progresin de la enfermedad
en los pacientes que recibieron la medicacin comparados con los que recibieron
placebo.
La Levodopa se administra con un inhibidor de la dopadecarboxilasa perifrica como
la carbidopa (Sinemet) o la benzerazida (Madopar) para evitar su transformacin a
dopamina antes de penetrar la barrera hematoenceflica. Una vez dentro del
cerebro, la levodopa es captada por las neuronas de la sustancia nigra compacta
que an sobreviven y sometida a la dopa decarboxilasa neuronal que la transforma
en dopamina, que es almacenada en vesculas y liberada hacia los receptores
dopaminrgicos postsinpticos del estriado. Estos receptores son de dos clases:
tipo D-1 (D1, D5) y tipo D-2 (D3, D4 y D5). Para lograr una efectiva accin
antiparkinsoniana la droga debe estimular ambos tipos de receptores. Los eventos
postreceptor desencadenados por la droga an son desconocidos.
La levodopa, debe usarse en las dosis mnimas que sean capaces de mejorar la
funcionalidad del paciente. La dosis inicial puede ser de 100 mg, dos o tres veces al
da. La dosis requiere ajustes peridicos, pues a medida que la enfermedad
progresa, hay mayor deficiencia dopaminrgica. Durante los primeros aos de
tratamiento, existe una luna de miel con la medicacin y el paciente se mantiene
estable en su movilidad a lo largo del da. Al transcurrir el tiempo los pacientes
empiezan a notar el momento en que la droga empieza a actuar y cundo deja de
hacerlo; en dicho momento, el paciente se ha convertido en un paciente fluctuador.
Un 10% de pacientes por ao de tratamiento desarrollan estas fluctuaciones de
movilidad en las que existen perodos de acinesia y temblor que alternan con
perodos de buena movilidad, con frecuencia acompaados por discinesias de tipo
coreico o distnico que ocurren en un patrn variable, ya sea durante el perodo de
mxima accin de la droga (discinesias de pico de dosis), o al comienzo y al final de
la accin de la levodopa (discinesias bifsicas).
Se conoce que existen dos tipos de respuesta a la levodopa: de corta duracin y de
larga duracin. La respuesta de corta duracin es identificada por el paciente
fluctuador en su comienzo y final de accin. La respuesta de larga duracin slo se
logra luego de haber tenido un tratamiento por varios das o semanas con la droga
y desaparece luego de tres a cinco das de suspender el medicamento. Para usar la
levodopa, se debe tener en cuenta que existe una dosis umbral que es capaz de
inducir movilidad y que es individual para cada paciente en un momento dado de la
evolucin de su enfermedad. Una vez alcanzado el umbral, los incrementos
adicionales de levodopa pueden hacer que la duracin del efecto sea mayor, hasta
un lmite tambin individual para cada paciente. Las discinesias se pueden convertir
en un factor que limita aumentar la dosis.
Los inhibidores de la COMT disminuyen las fluctuaciones motoras a la levodopa
al aumentar su biodisponibilidad cerebral. Dentro de esta clase de drogas se
encuentran el tolcapone y el entacapone. El tolcapone ha presentado problemas de
toxicidad heptica por lo que su comercializacin est restringida.
Estas
medicaciones solo funcionan como coadyuvantes de la levodopa y no tienen papel
antiparkinsoniano como monoterapia. La dosis del entacapone es de una tableta de
200 mg con cada toma de Levodopa.
Ciruga en la enfermedad de Parkinson
La talamotoma estereotxica puede mejorar a los pacientes con temblor severo
unilateral refractario a drogas, pero la acinesia no se modifica. La talamotoma

bilateral puede llevar a disartria incapacitante. La palidotoma estereotxica

posteroventral viene demostrando mejora no slo del temblor sino de la acinesia y
aun de las discinesias inducidas por la levodopa. Su prinicipal indicacin es para
pacientes con parkinsonismo avanzado sensible a la levodopa, que presentan
disquinesias severas de predominio en un hemicuerpo. Luego de la ciruga, los
pacientes pueden requerir dosis ms altas de levodopa. Una alternativa quirrgica a
las lesiones estereotxicas es la estimulacin elctrica mediante un electrodo
alojado en el tlamo, el plido o el ncleo subtalmico. La estimulacin talmica
mejora el temblor. La estimulacin del plido mejora las discinesias asociadas a la
levodopa. La estimulacin del ncleo subtalmico mejora, adems del temblor
parkinsoniano, la acinesia y la rigidez y ya se ha efectuado bilateralmente con
resultados promisorios.
Secuencia de tratamiento
Para tomar una decisin del tratamiento inicial de la EP, se debe tener en cuenta la
edad del paciente y la severidad de la enfermedad. En pacientes mayores de 60
aos se debe evitar el uso de anticolinrgicos y amantadina por la posibilidad de
causar o aumentar el deterioro cognoscitivo; la selegilina debe ser usada con
precaucin ya que se asocia a mayor mortalidad en pacientes con demencia o
enfermedad cardiovascular de base.
1.

2.

Tratamiento de la EP en pacientes entre los 60 y los 70 aos

Enfermedad leve a moderada: si el paciente no presenta comorbilidad con
deterioro cognoscitivo o enfermedades sistmicas descompensadas se recomienda
el uso de los agonistas dopaminrgicos. Existe evidencia que se pueden utilizar
como monoterapia hasta por tres aos sin necesidad de iniciar Levodopa con una
buena respuesta en las escalas motoras. Uno de los principales inconvenientes en
su uso es la tasa elevada de efectos secundarios que llevan a un abandono del
tratamiento (hasta en un 30% de los pacientes) y la necesidad de iniciar a dosis
bajas y de realizar un aumento progresivo para llegar a niveles teraputicos
adecuados. No existen revisiones sistemticas que comparen los agonistas
disponibles entre si, pero se debe tener en cuenta que la respuesta a uno de ellos
no predice la respuesta o el fracaso de otro, al igual que la presencia o no de
efectos secundarios.
Enfermedad severa: ante una enfermedad con bastante compromiso
funcional o cuando han fallado los agonistas dopa o su uso no es recomendable por
la presencia de deterioro demencial o de enfermedades sistmicas
descompensadas, se debe iniciar terapia con Levodopa/carbidopa o benzeracida,
que como ya se mencion es la medicacin ms efectiva para el control sintomtico
de la EP.
Tratamiento de la EP en pacientes mayores de 70 aos
En este grupo de pacientes la EP puede progresar con menos complicaciones
motoras a corto plazo, pero con mayor compromiso cognoscitivo. Los agonistas
dopaminrgicos tienden a producir efectos secundarios que llevan a suspender el
tratamiento con mayor frecuencia. La Levodopa es la droga de eleccin para iniciar
la terapia en estos pacientes. Tiene la ventaja de ser bien tolerada y que no tiene
interacciones medicamentosas importantes. Los efectos secundarios ms comunes
de la Levodopa, al igual que con los agonistas dopa son las molestias

gastrointestinales, el vmito y las nuseas, que son transitorias y se pueden

controlar con domperidone 20 mg antes de cada comida.
Cmo se pueden manejar las fluctuaciones motoras?
Aumentar la frecuencia o dosis por toma de la Levodopa (aunque esto puede
ayudar a la generacin de disquinesias)
2.
Uso de inhibidores de la COMT (tolcapone y entacapone): estas
medicaciones aumentan la biodisponibilidad de la Levodopa, mejorando el tiempo
total en On, aunque se pueden generar disquinesias. No requieren titulacin.
3.
Uso de agonistas dopaminrgicos adicionales a la Levodopa: est
demostrado que esta combinacin aumenta el tiempo total en On, incluso se puede
bajar la dosis total de Levodopa gracias al efecto del agonista. Requieren titulacin
de dosis.
4.
Para fluctuaciones severas existe la posibilidad de usar drogas parenterales
como la apomorfina subcutnea (agonista dopa no disponible comercialmente en
Colombia), ya sea en aplicacin nica o por bomba de infusin continua.
1.

Cmo se pueden manejar las disquinesias asociadas a Levodopa?

Optimizar uso de la Levodopa: en caso de disquinesias de pico de dosis es
til la disminucin de la dosis por cada toma o usar Levodopa de liberacin
controlada y en caso de disquinesias bifsicas (de inicio y fin de dosis) puede ser
til aumentar la dosis de Levodopa por toma.
2.
Uso conjunto de agonistas dopaminrgicos: ayudan al manejo de
disquinesias al lograr disminuir la dosis de Levodopa y estabilizar la respuesta
farmacolgica
3.
Ciruga funcional: puede ser un mtodo seguro y efectivo para el control de
disquinesias severas, en pacientes que no responden a ajustes farmacolgicos.
1.

Cules son los pacientes candidatos a ciruga funcional?

Son candidatos los pacientes con respuesta a Levodopa asociada a disquinesias
severas e incapacitantes que predominan en un hemicuerpo, en los que no se logra
un control farmacolgico y no hay demencia asociada.
Qu antipsicticos se pueden utilizar en EP?
Una de las complicaciones de la EP avanzada es la presencia de sntomas psicticos
con alucinaciones e ideacin delirante. El tratamiento con fenotiazinas y
butirofenonas produce agravamiento del parkinsonismo. Los antipsicticos atpicos
Risperidona y Olanzapina tambin inducen acentuacin del parkinsonismo de base.
La Clozapina tiene eficacia demostrada para tratar sntomas psicticos en EP, con
una dosis de 50 mg/da, pero se recomienda dejarla como ltimo recurso dada su
toxicidad hematolgica.
La Quetiapina es una alternativa que no tiene la
complicacin de agranulocitosis inducida por Clozapina.
Qu antidepresivos se deben utilizar en EP?
La depresin se puede presentar hasta en un 40% de los pacientes con EP durante
el curso de la enfermedad, incluso puede ser uno de sus sntomas de presentacin.
Para el manejo se prefieren los Inhibidores de Recaptacin de Serotonina (IRS)
sobre los tricclicos por los efectos anticolinrgicos de estos ltimos. No se ha
demostrado empeoramiento del parkinsonismo con estas drogas ni efectos
colaterales importantes al usarlos con inhibidores de MAO-B selectivos.

Grfica 1.

Flujograma para el manejo farmacolgico de la EP

Deterioro Funcional
SI

60 - 70 aos

> 70 aos

Agonistas Dopa

LEVODOPA
Fluctuaciones

Disquinesias

Agonistas Dopa

Agonistas dopa

I-COMT

Ciruga

LECTURAS RECOMENDADAS
1. Fernndez W, Arango G.
Movimientos Anormales: Tratamiento de la
Enfermedad de Parkinson. En Zurek R, ed. Consensos en Neurologa.
Guas de Prctica clnica. Asociacin Colombiana de Neurologa, 2001: 3956.
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disease. N Engl J Med 2004; 351: 498-508.

Trastornos del movimiento no parkinsonianos

Ricardo Daz
Mdico neurlogo
A medida que se envejece los trastornos del movimiento se van haciendo cada vez
ms prevalentes y a menudo conducen a discapacidad o vergenza social. Este
aumento en la prevalencia en ancianos se correlaciona con el aumento en las
enfermedades neurodegenerativas y la enfermedad cerebrovascular, as como la
mayor exposicin a medicamentos y la misma historia natural de algunas entidades
mdicas que tienden a aparecer en etapas tardas. Diversos estudios de poblacin
han mostrado que los movimientos anormales no solo son comunes en viejos sino
con frecuencia subdiagnsticados y por ende subtratados. Lo anterior demuestra la
importancia de repasar y reconocer los aspectos semiolgicos y clnicos de estas
enfermedades extrapiramidales.
Los trastornos del movimiento ocurren en un grupo diverso de condiciones y se
manifiestan por alteracin en la forma y velocidad de los movimientos del cuerpo.
Algunas enfermedades se asocian con ms de un tipo de alteracin del movimiento
(por ejemplo en la enfermedad de Wilson puede haber temblor, distonia y corea), o
la alteracin del movimiento puede ser la nica manifestacin de enfermedad (por
ejemplo en el temblor esencial), o el trastorno del movimiento puede hacer parte
de

una

constelacin

de

manifestaciones

neurolgicas

de

una

determinada

enfermedad (por ejemplo en la enfermedad de Huntington o en la Parlisis

supranuclear progresiva). De esta manera, abordar un paciente con trastorno del
movimiento implica: 1) identificar de manera precisa el tipo y patrn de
movimiento anormal; 2) determinar si es un trastorno del movimiento aislado o se
asocia con otros signos neurolgicos; y 3) considerar una probable etiologa
(espordica, hereditaria, primaria o secundaria).
Debe armonizarse una cuidadosa anamnsis de las caractersticas del movimiento,
factores precipitantes, exposicin a drogas y toxinas, herencia y curso de la
enfermedad, con una observacin semiolgica detallada, para inferir que condicin
es la ms probable y que investigaciones deben solicitarse. La identificacin del tipo
de movimiento puede ser difcil, especialmente cuando se da una combinacin de
diferentes tipos de movimientos en el mismo individuo. Las caractersticas que nos
permiten una diferenciacin incluyen la localizacin, velocidad, amplitud, repeticin
o estereotipia, ritmicidad, capacidad de suprimir el movimiento, relacin con las

posturas, factores precipitantes y de alivio, y factores emocionales asociados, entre

otros.
Los trastornos del movimiento se pueden dividir en aquellos en los cuales hay un
exceso de movimientos (hiperkinesias o discinesias) y en los que hay una
disminucin o lentificacin de movimientos (hipokinesias o bradicinesias). El
trastorno de movimiento ms comn es el temblor esencial, seguido por la
enfermedad de parkinson idioptica, las distonas y las alteraciones del movimiento
inducidos por frmacos. En esta revisin haremos mencin de los movimientos
hiperkinticos o discinesias.
Temblor
Hace referencia a un movimiento oscilatorio rtmico de una parte del cuerpo. Puede
ser fino o grueso, rpido o lento, aparecer al adoptar una postura, en reposo o
durante un movimiento. Podemos anotar que los tres principales tipos de temblor
son el esencial, parkinsoniano y atxico, pero haremos mencin de otros tipos de
temblor para una mejor comprensin, aunque con nfasis en el temblor esencial.
Temblor fisiolgico: Las fibras musculares cuyas unidades motoras estn siendo
reclutadas para un determinado movimiento producen vibraciones. Estos temblores
son de muy pequea amplitud y solo demostrables por medio de un acelermetro.
Cuando este temblor se hace ms evidente, como al extender los brazos contra
gravedad, se le denomina temblor fisiolgico aumentado. Este puede apreciarse en
situaciones de fatiga, miedo y ansiedad, al igual que en ciertas condiciones mdicas
como hipertiroidismo, hipoglicemia o abstinencia de alcohol o benzodiacepinas, o
por la administracin de medicamentos como agonistas beta 2 (por ejemplo
broncodilatadores), xantinas (por ejemplo cafena y aminofilina), litio, cido
valproico, amiodarona, antidepresivos triciclicos, e inhibidores de recaptacin de
serotonina, entre otras drogas. Los anteriores factores deben ser excluidos antes de
considerar un diagnstico de temblor esencial.
Temblor esencial (TE): Es tpicamente un temblor postural (antigravitatorio), pero
puede aumentarse con movimientos dirigidos a un objetivo. En algunos pacientes el
temblor se hace manifiesto solo al adoptar determinadas posturas y cambia al
modificar dicha posicin. La localizacin principal es en miembros superiores, con
movimientos de flexo-extensin bilateral de las manos, y con una frecuencia rpida
de 8 a 12 Hz. Puede tambin comprometer msculos craneales y cervicales,
presentando temblor en lengua, voz, cabeza, labios o mentn, solos o en

combinacin. El TE puede comenzar a cualquier edad, pero es ms prevalente en

adultos y ancianos y tiene un componente hereditario. Puede exacerbarse con la
fatiga, el estrs emocional, o con los frmacos mencionados anteriormente. En
cambio, el alcohol puede aminorar el TE, y esto puede inducir tendencia al
alcoholismo en algunos pacientes. Cuando el TE interfiere la realizacin de
actividades de la vida diaria o genera incomodidad social puede considerarse el
manejo, habitualmente con frmacos, y siempre de manera individualizada segn
la situacin clnica y la co-morbilidad del paciente.
En el manejo farmacolgico pueden ser mencionados los siguientes:
a) Bloqueadores beta-adrenrgicos: La mayora de investigaciones han confirmado
la

eficacia

del

propranolol,

estimando

que

un

50

70%

de

pacientes

experimentarn mejora sintomtica. Las dosis varan de 60 a 160 mg/da, aunque

algunos estudios sealan una dosis tan alta como 240 mg/da. Contraindicaciones a
su uso son falla cardiaca, bloqueo A-V de II y III grado, asma y diabetes insulinodependiente. Reacciones secundarias incluyen fatiga, nauseas, diarrea, insomnio,
impotencia y depresin. Otros beta bloqueadores tiles en TE son metoprolol (50 a
100 mg/da) y nadolol (80 a 160 mg/da). Recientemente, se ha propuesto el uso
de arotinolol (10 a 30 mg/da) bloqueador alfa y beta adrenrgico, con una eficacia
igual o ligeramente superior al propranolol cuando se compararon.
b) Primidona: Se ha recomendado como uno de los frmacos ms eficaces en TE.
Se usa en dosis de 62.5 a 750 mg/da; sin embargo, se ha observado que dosis
pequeas (por ejemplo 250 mg/da) pueden ser tan efectivas como dosis altas. Es
difcil de tolerar por muchos pacientes, desencadenando efectos adversos como
vrtigo, inestabilidad y vmitos. Sin embargo, la tolerancia mejora al cabo de unos
das y debe animarse a los pacientes a persistir con la droga.
c) Fenobarbital: Se ha considerado que su efecto es mnimo en TE, aunque algunos
estudios han demostrado beneficio cuando se compara con placebo. Es decir, su
uso en TE es controvertido y podra ser usado a dosis de 100 a 150 mg/da, en
pacientes que no responden a propranolol o primidona.
d) Benzodiacepinas: Se considera que estas drogas como grupo tienen una eficacia
limitada, la cual podra explicarse por la disminucin de la tensin emocional y la
ansiedad. El clonazepam (1 a 3 mg/da) tiene poca eficacia en TE, sin embargo,
puede ser muy til en el temblor de predominio cintico y en temblor ortosttico. El
alprazolam (0.25 a 1 mg/da) ha mostrado beneficio superior al placebo, aunque

puede ocasionar fatiga y sedacin. Algunos estudios han encontrado que el

alprazolam puede ser tan efectivo como el propranolol, y ser una alternativa en
pacientes que no toleran propranolol o primidona.
e) Gabapentin: estudios abiertos iniciales mostraron beneficio con dosis de 1200
mg/da. Posteriormente un estudio doble ciego contra placebo no mostr mayor
eficacia que este. Otro estudio compar gabapentin (400 mg, 3 veces al da),
propranolol y placebo, encontrando eficacia significativa y comparable entre las dos
sustancias activas y los autores concluyen que el gabapentin puede ser til en el
tratamiento del TE.
f) Otras drogas: Topiramato, anticonvulsivante que aumenta actividad GABA, inhibe
anhidrasa carbnica y acta sobre canales de sodio y calcio, ha mostrado eficacia
en estudios abiertos y contra placebo, en dosis de 200 a 400 mg/da. Zonisamida,
anticonvulsivante, recientemente fue comparado en un estudio piloto abierto contra
arotinolol, encontrando mejora significativa de los dos compuestos, aunque con
mayor eficacia de la zonisamida en el temblor de reas de nervios craneales, segn
los autores. Mirtazapina, antidepresivo con efecto dual sobre serotonina y
noradrenalina ha sido administrado en estudios pequeos y abiertos con resultados
atractivos. Informes aislados han reportado beneficio con Trazodona a 150 mg/da,
aunque otros estudios con mejor diseo no han podido demostrar su eficacia.
Algunos estudios abiertos han informado mejora con el neurolptico atpico
Clozapina, teniendo en cuenta los riesgos hematolgicos de la medicacin
(granulocitopenia). Resulta interesante un estudio reciente que compara Olanzapina
(20 mg/da) con propranolol (120 mg/da) demostrando eficacia comparable entre
las dos medicaciones.
g) Toxina botulnica: En los ltimos aos algunos estudios sealan beneficio en
pacientes con TE mediante la aplicacin intramuscular de la toxina a nivel de
flexores y extensores de la mueca. Sin embargo, su principal efecto adverso es la
debilidad de la mano, lo cual puede conducir a una eficacia funcional limitada. En
cambio, puede ser til en el manejo de temblores de cabeza y voz, en los cuales la
respuesta al tratamiento con frmacos orales es limitada.
h) Ciruga: La talamotoma estereotxica es un procedimiento efectivo en pacientes
con TE. Se escoge como sitio de lesin al ncleo ventral anterior o al ventral
intermedio del tlamo, y se realiza con sedacin leve y anestesia local, por lo cual
el estado neurolgico del paciente puede ser monitoreado. Se prefiere realizar

intervenciones unilaterales y no bilaterales que incrementan la morbilidad. Ms

recientemente, se propone la estimulacin cerebral profunda a nivel talmico
mediante la implantacin de un electrodo que se conecta a un generador de pulsos
y del cual se van haciendo ajustes hasta conseguir los mejores resultados. Se
informa que la estimulacin talmica da resultados satisfactorios en el 90% de los
pacientes y actualmente se prefiere este procedimiento a la talamotoma. Hay no
obstante un riesgo de 1 a 2% de hemorragia cerebral durante la ciruga.
En resumen, el propranolol y la primidona son las dos drogas tradicionales que han
mostrado la mayor eficacia en TE, y no est claro cual debe ser la droga de primera
eleccin. Muchos pacientes ancianos tienen contraindicaciones para propranolol y
entonces se debera preferir la primidona. Si no hay beneficio de estos dos
frmacos, solos o en combinacin, o no hay adecuada tolerancia, puede ensayarse
alprazolam o clonazepam. Otra opcin, en pacientes adecuadamente seleccionados
y asegurando un buen conocimiento de los mecanismos de accin y perfil de
efectos colaterales, sera alguno de los frmacos nuevos arriba mencionados.
Finalmente, si no hay mejora y el paciente tiene un temblor severo puede
proponerse un procedimiento quirrgico.
Temblor parkinsoniano: Su principal caracterstica es el temblor de reposo, a una
frecuencia de 4 a 6 Hz y en una direccin de prono-supinacin. Comienza
usualmente en una de las manos, siendo esta asimetra una de las claves para el
diagnstico. En sus inicios el temblor de reposo puede ser intermitente y solo
evidenciarse con ocasin de estrs fsico o emocional, pudiendo ser precipitado por
ejercicio mental (por ejemplo realizar operaciones matemticas sencillas) o por
movimientos de abrir y cerrar la mano contralateral. La presencia de otros
hallazgos

como

rigidez,

bradikinesia

compromiso

de

reflejos

posturales,

conformarn el cuadro de parkinsonismo.

Temblor de intencin: Se trata de un temblor que se exacerba en cuanto la mano o
el pie se aproximan al blanco de un movimiento voluntario. Puede ponerse en
evidencia con la prueba de coordinacin dedo-nariz. Se asocia con patologa del
cerebelo o de sus conexiones.
Temblor ortosttico: Es un temblor que afecta los miembros inferiores y el tronco y
que aparece unos segundos despus de ponerse en pie. Sentarse o acostarse alivia
el temblor. La mayora de pacientes tienen temblor postural de manos e historia
familiar de TE.

Temblor rubral o mesenceflico: Este temblor combina las caractersticas anotadas

en los anteriores. Se aprecia en el reposo, aumenta con la postura antigravitatoria
y se hace peor al intentar aproximarse a un blanco como en la prueba dedo-nariz.
Se produce por lesiones mesenceflicas.
Distona
Hace referencia a movimientos anormales caracterizados por contracciones
musculares sostenidas, que llevan a movimientos de torsin repetitivos o a
posturas anormales. Puede ser clasificada como idioptica (primaria) o sintomtica
(secundaria), y tanto las primarias como las secundarias pueden ser familiares o
espordicas.
Puede afectar cualquier parte del cuerpo y de acuerdo con el sitio comprometido
puede clasificarse como: 1) focal, solo una parte del cuerpo (por ejemplo
blefaroespasmo, tortcolis); 2) segmentaria, dos o ms partes contiguas afectadas
(por ejemplo sndrome de Meige); 3) multifocal, dos o ms partes no contiguas
afectadas; 4) hemidistona; y 5) generalizada, compromiso de varias partes del
cuerpo incluyendo por lo menos una pierna y tronco. La hemidistona obliga a
considerar causas secundarias como infarto cerebral, tumor, malformacin vascular
y esclerosis mltiple.
Los movimientos distnicos son generalmente lentos y arritmicos, pero a veces son
rpidos, semejando una mioclona y algunos se asocian a movimientos rpidos y
rtmicos tipo temblor (temblor distnico).
Como suele ocurrir con casi todos los movimientos anormales, la distona tiende a
exacerbarse con el estrs, fatiga y emociones, y mejorar con el reposo y el sueo.
Muchos pacientes logran suprimir sus movimientos distnicos mediante trucos
sensoriales, que son estmulos tctiles o propioceptivos (por ejemplo en
blefaroespasmo colocar un dedo alrededor del ojo o en tortcolis colocar la mano en
el mentn).
La distona es una enfermedad crnica que generalmente dura toda la vida, aunque
un pequeo porcentaje de pacientes puede experimentar remisin permanente,
usualmente dentro del primer ao de comienzo de la distona. Su edad de inicio en
la infancia est entre los 3 y 9 aos, mientras que en los adultos inicia entre los 30
y 50 aos. La edad de comienzo de la distonia es importante para el pronstico,
pues la de comienzo temprano tiende a evolucionar a generalizada mientras que la
de comienzo adulto tiende a permanecer focal.
Aproximadamente un 30% de las distonas son sintomticas. La presencia de
signos neurolgicos adicionales como demencia, signos cerebelosos, espasticidad o

cambios sensitivos, sugieren distonia sintomtica. Mltiples condiciones como

anoxia, exposicin a txicos, infarto cerebral, encefalitis o exposicin a drogas
(neurolpticos, levodopa o anticonvulsivantes) pueden causar distona.
El tratamiento puede ser mdico o quirrgico, teniendo en cuenta que muchos
tratamientos para distona tienen solo base anecdtica o se basan en ensayos no
controlados en grupos pequeos de pacientes.
a) dopaminrgicos: son los indicados en el tratamiento de la distona que responde
a dopa (DRD), condicin heredo familiar que se manifiesta en nios o adolescentes,
y que mejora con dosis relativamente bajas de levodopa. Tambin se han reportado
casos de manejo con bromocriptina y lisuride.
b) anticolinrgicos: son los medicamentos de mayor respuesta en las distonas que
no responden a dopa. Usualmente se requieren dosis altas para obtener beneficio lo
cual no siempre es tolerado por adultos y mucho menos por ancianos en los cuales
no se recomienda su uso. Las dosis utilizadas oscilan en el trihexifenidilo de 15 a 30
mg/da y en biperideno de 12 a 18 mg/da. Como efectos colaterales perifricos
pueden mencionarse visin borrosa, boca seca, estreimiento y retencin vesical, y
como efectos colaterales centrales se incluyen alteracin de memoria, confusin,
psicosis, insomnio y pesadillas.
Corea
Hace

referencia

movimientos

rpidos,

arritmicos,

no

estereotipados,

predominantemente distales y de baja amplitud. Si son proximales y de gran

amplitud se llaman balismo. Los movimientos coreicos se hacen sin propsito pero
los pacientes pueden incorporarlos en un movimiento deliberado en un intento por
hacerlos menos notorios. Adems del compromiso de extremidades y tronco, puede
apreciarse gesticulacin facial y sonidos respiratorios anormales. Con frecuencia se
asocia a hipotona muscular de extremidades.
La corea puede ser el nico signo neurolgico de enfermedad (por ejemplo corea
reumtica, hipertiroidismo, enfermedad cerebrovascular) o puede hacer parte del
espectro de una enfermedad (por ejemplo enfermedad de Huntington, lupus
eritematoso

sistmico).

Otras

causas

de

corea

son

diversas

alteraciones

metablicas como hipo o hipernatremia, hipo o hiperglicemia, hipocalcemia,

hipertiroidismo, hipoparatiroidismo, y falla renal, o ser causada por frmacos como
neurolpticos,

metoclopramida,

anticonceptivos orales.

levodopa,

anticonvulsivantes,

esteroides

El tratamiento ser el de la enfermedad de base, pero en casos severos pueden

utilizarse antidopaminrgicos tipo haloperidol a dosis entre 2 y 10 mg/da.
Dos condiciones especiales en adultos mayores y ancianos que cursan con corea
son:
a) La enfermedad de Huntington que es una condicin hereditaria autosmica
dominante caracterizada por corea, depresin y demencia. La alteracin gentica
est localizada en el brazo corto del cromosoma 4 con un nmero anormal de
tripletas CAG (citosina-adenosina-guanina) y produccin anormal de la protena
huntingtonina. La edad usual de aparicin de los sntomas es despus de los 40
aos. Los pacientes presentan movimientos coreicos, alteracin de la marcha,
propensin a cadas, disartria y disfagia. En un alto porcentaje aparece depresin
que puede incluso preceder el inicio de la corea, y finalmente se desarrolla un
cuadro demencial de tipo subcortical. No existe tratamiento definitivo y el abordaje
farmacolgico se ofrece para manejo de la corea con antidopaminrgicos y para la
depresin con inhibidores de la recaptacin de serotonina como la fluoxetina y la
sertralina.
b) Discinesia tarda: hace referencia a un grupo de trastornos del movimiento que
aparece despus del tratamiento crnico con antipsicticos. Puede aparecer
cualquier tipo de movimiento incluyendo distonas, tics, mioclonas y temblores,
pero el ms frecuente es la corea. La discinesia tarda puede persistir despus del
retiro de la droga y de hecho la mayora de veces aparece despus de la
disminucin de la dosis o de su suspensin. Una explicacin fisiopatolgica es que
los bloqueadores dopaminrgicos inducen cambios postsinpticos y pueden as
generar una hipersensibilidad dopaminrgica que facilitara la aparicin de las
discinesias. El riesgo de discinesia tarda est fuertemente asociado a edad
avanzada y sexo femenino.
La presentacin clsica son movimientos de masticacin rtmicos, con protrusin
frecuente e irregular de la lengua (discinesia oro-buco-lingual). Sin embargo, la
corea tarda puede tambin afectar msculos abdominales y plvicos, o las
extremidades a nivel distal. En los sndromes tardos inducidos por frmacos, es
comn ver movimientos coreicos asociados a movimientos distnicos en el mismo
paciente, e incluso acompaarse de acatisia tarda (inquietud motora).
En su manejo lo ms importante es la prevencin evitando el uso de antipsicticos
en problemas que pueden tratarse con otros frmacos, como por ejemplo los
trastornos del sueo y los trastornos afectivos y restringiendo su uso a los
trastornos psicticos. Se debe intentar el retiro de la droga causante o cambiar a un
antipsictico atpico. Uno de los ms recomendados es la clozapina por su mnima
interaccin a nivel del receptor dopaminrgico D2. Algunos pacientes pueden

beneficiarse del clonazepam (2 a 6 mg/da). Otros medicamentos usados son los

depletores de dopamina como la tetrabenazina (25 a 200 mg/da) y la reserpina
(0.25 a 2.0 mg/da).
Mioclonas
Hace referencia a las contracciones musculares tipo sacudidas, sin torsin, de alta
velocidad, que semejan una contraccin inducida por una descarga elctrica.
Pueden ser focales, multifocales o generalizadas y por su origen se catalogan como
corticales, subcorticales y espinales.
Algunos tipos de mioclonas son: a) mioclonas de accin inducidas por movimientos
voluntarios; b) dissinergia cerebelosa mioclnica (mioclonas de accin, ataxia
cerebelosa y crisis convulsivas); c) Sndrome de Lance-Adams (mioclonas de
accin crnicas posteriores a un episodio de anoxia cerebral, por ejemplo despus
de paro cardiorrespiratorio); d) mioclonas segmentarias o mioclonus espinal
(debidas a lesiones espinales traumticas, tumorales o inflamatorias); e) mioclonus
palatal (mioclonas del paladar blando, y a veces de msculos de faringe, laringe y
diafragma, por lesiones del tallo cerebral); f) asterxis (prdida sbita del tono
postural

al

mantener

las

manos

en

extensin),

presente

en

cuadros

de

de

movimiento

encefalopata metablica o uso de anticonvulsivantes.

En

pacientes

ancianos

es

importante

reconocer

este

tipo

involuntario pues algunas enfermedades neurodegenerativas cursan con mioclonas.

Se observan en etapas tardas de la enfermedad de Alzheimer, en sndromes
parkinsonianos como la degeneracin cortico-basal ganglinica y la atrofia
multisistmica y, hacen parte de las manifestaciones neurolgicas de la enfermedad
de Creutzfeld-Jakob.
Medicamentos tiles en algunos tipos de mioclonas son el clonacepam (2 a 6
mg/da) y el cido valproico (500 a 2000mg/da). Estudios recientes apoyan el uso
de Levetiracetam en mioclonas postanoxia cerebral.
Tics
Hace referencia a movimientos rpidos, estereotipados, no rtmicos, que pueden
ser suprimidos transitoriamente a voluntad. Pueden ser motores o vocales y
ocurren bruscamente sobre un fondo de actividad normal. Se catalogan como
simples o complejos si corresponden a movimientos aislados como parpadear,
encogerse de hombros, o una mueca facial, o si corresponden a patrones de
movimientos coordinados y repetitivos como actividades de aseo y limpieza, oler
objetos o partes del cuerpo, patear, o hacer gestos obscenos. Los tics vocales
tambin pueden ser simples como aclarar la garganta, toser o hacer sonidos de

animales, o complejos como decir frases o palabras, con frecuencia con contenido
ultrajante y procaz. Los tics son exacerbados por estrs, ansiedad y fatiga, y con
frecuencia se superponen con comportamientos compulsivos y obsesiones.
Espasmo hemifacial
Hace referencia a la contraccin unilateral de msculos faciales que incluyen
parpados, mejilla y ngulo de la boca. Involucra la musculatura facial superior e
inferior y puede ser continuo o intermitente. Se diferencia del blefaroespasmo por
su carcter unilateral. Su etiologa consiste en una lesin irritativa del nervio facial
ipsilateral.
Sndrome de piernas inquietas (SPI)
Hace

referencia

caractersticamente

una
mejora

sensacin
con

el

de

incomodidad

movimiento.

La

en

las

sensacin

piernas
anormal

que
se

experimenta en las piernas, aunque en ocasiones puede afectar los miembros

superiores. Los sntomas son mximos cuando el paciente se acuesta en la noche,
usualmente pasados unos 15 minutos despus de acostarse. Se obtiene alivio al
masajear las piernas, moverlas en el aire o puede requerirse salir de la cama y
caminar por un rato. El SPI puede ser primario o secundario. El primario
usualmente familiar con patrn autonmico dominante, mientras que el secundario
se ha asociado con anemia por deficiencia de hierro, neuropatas, amiloide y
embarazo.
Podemos concluir que la identificacin precisa de los trastornos del movimiento en
el anciano es todo un reto diagnstico en el cual influyen la co-morbilidad, el
deterioro cognitivo, la exposicin a mltiples medicamentos, la mala tolerancia a
los ensayos teraputicos y la falta de pruebas diagnsticas, entre otros factores
presentes en etapas tardas de la vida. Se requiere aplicar dosis suficientes de
tiempo, inters y dedicacin, junto con los criterios clnicos validados para obtener
la satisfaccin de un diagnstico acertado y la posibilidad de recomendar una
terapia apropiada.

Lecturas Recomendadas
Fernandez W. Enfermedades extrapiramidales. En: Chalem F, Escandon J E,
Campos J. Medicina Interna .Bogot: Fundacin Instituto de Reumatologa e
Inmunologa; p 970-978, 1997
Lorenzana P. Movimientos anormales. En: Toro J, Vallejo, eds. Tratado de
neurologa clnica. Bogot: Lerner, 1995
Arango J A, Fernandez W. Manejo actual de las distonas. Bogot: Asociacin
Colombiana de Neurologa; 2003
Hallet M. One mans poison- clinical applications of botulinum toxin. N Engl J Med;
341: 118-120, 1999
Potts F. Tremors. En: Samuels M A, Feske S K. Office Practice of Neurology. 2nd ed.
Philadelphia. Churchill Livingstone; p 798-802, 2003

ALTERACIONES DEL SISTEMA VESTIBULAR: SNDROMES y ENFERMEDADES.

I. ANATOMOFISIOLOGIA: El sistema vestibular presenta 3 grupos de receptores.
a. Vestibular perifrico (Canales semicirculares dispuestos a 90 entre si, que reciben
sensaciones de todas las velocidades angulares que son posibles en el humano; el
utrculo y el sculo que reciben sensaciones de velocidades lineales).
b. Visual (sistema vestbulo-oculomotor)
c. Propioceptivo (sistema vestbulo-espinal).
Los dos ltimos sistemas tienen la caracterstica de ser ademas eferentes. Todo la
informacin es integrada a nivel de los ncleos vestibulares, (formado por cuatro
ncleos, situados en piso del IV ventrculo) que a su vez son regulados por el cerebelo
(sistema vestbulo-cerebeloso); Los ncleos vestibulares cuentan adems de grupos
neuronales asociados funcional

y topogrficamente con

corteza, memoria y olfato,

entre otros.
Los seres humanos necesitamos informacin precisa sobre la posicin de la cabeza en
el espacio y sobre los desplazamientos, para lograr:
-La estructuracin espacial subjetiva de las percepciones.
-El mantenimiento del equilibrio, especialmente en postura erecta cuando la superficie
de apoyo se mueve.
-La sincronizacin de las diferentes partes del cuerpo cuando se realizan movimientos,
principalmente de miembros inferiores, que pueden afectar la sustentacin.
En suma el mantenimiento del equilibrio corporal es el resultado de la actuacin
conjunta de una serie de mecanismos de regulacin visual, cinestsica y vestibular.
Los dos objetivos funcionales del sistema vestibular son:
1-. Mantener estable la imagen en la retina. Lo hace a travs del sistema vestbulo
oculomotor mediante la ejecucin de numerosos reflejos, como el vestbulooculomotor, optocintico, optovestibular y vestbulo-clico, entre otros.
2-. Mantener el control postural. Tanto para la postura como para la marcha y el
desplazamiento del cuerpo en el espacio los distintos reflejos que integran el sistema
vestbulo-espinal son los encargados de establecer las pautas funcionales.
La funcin refleja vestibular es normalmente inconsciente, solo se tiene conciencia de
equilibrio cuando se presentan conflictos de informacin fisiolgico o patolgico:
vrtigo, mareo, inestabilidad, sntomas vegetativos y entre otros.
II-. EPIDEMIOLOGIA: En mayores de 60 aos de edad, el motivo de consulta por
vrtigo, mareo e inestabilidad, va de un 13 a 40 %, dependiendo de la especialidad
mdica. En EEUU en mayores de 60 aos, 20% experimentan vrtigo incapacitante
que les genera suspensin de sus actividades cotidianas.

III-. SINTOMATOLOGIA: El vrtigo, la inestabilidad y principalmente el mareo, son

sntomas de difcil valoracin por su subjetividad y dificultad en la medicin, adems
por que frecuentemente esta asociado con sntomas psicolgicos especialmente la
ansiedad. En la tabla 1 se describen los tipos de mareo.
Tabla 1. Descripcin de los Tipos de mareo
Tipo de
mareo

Vrtigo

Mareo pos
o
intercrisis

Mareo
presncopal

Mareo
posicional

Tipo de sensacin

ALUCINACIN DE
MOVIMIENTO
Puede ser sensacin de
giro, ascenso-descenso
anteroposterior o lateral.

Es la sensacin de
mareo, como vahdo,
borrachera o tontina,
que se presenta
despus de una crisis
vertiginosa.

Ataques de
cada

Vrtigo episdico ocurre en

ataques que van de
segundos a horas
(espontneo o provocado).
Vrtigo continuo est
presente todo o al menos la
mayor parte del tiempo, por al
menos una semana.
(Sugiere causas centrales)

Variable

Sensacin de desmayo
inminente,
se le oscurece el
mundo, con
manifestaciones
adrenrgicas

Tpicamente ocurre en
episodios que van de
segundos a minutos

Mareo que se presenta

en determinadas
posiciones sin evidencia
de nistagmus

Variable
Usualmente de larga
duracin y continuo

Mareo
psicgeno
Desequilibrio
secundario

Caractersticas en el tiempo

La sensacin se inicia
en la cabeza, como
mareo o vrtigo y
posteriormente se
desarrolla inestabilidad.
Prdida sbita del
control postural sin
prdida del
conocimiento

Otras especificaciones
Descripciones del vrtigo
deberan incluir tipo de
sensacin, tiempo y fecha
del primer episodio,
frecuencia, duracin,
factores desencadenantes
y sntomas asociados.
Vrtigo episdico
recurrente: 3 o ms
episodios en un ao.
Generalmente es por
compromiso secuelar
vestbulo oculomotor.
Se deben contestar las
siguientes preguntas:
-. Ha presentado sncope
durante un episodio?
-. Los episodios ocurren
solamente cuando el
paciente est de pie o en
otras posiciones?
-. Estn los episodios
relacionados con
palpitaciones,
medicamentos, comidas,
baarse, disnea o malestar
en el pecho?
Generalmente es por
compromiso secuelar
vestbulo oculomotor.
El mareo se asocia con
ansiedad o
hiperventilacin?

Variable

Inestabilidad

Otros
mareos

Una sensacin de
desequilibrio que es:
-. Se percibe en forma
primaria en miembros
inferiores o en el tronco.
Nunca en la cabeza.
-. Cuando se est de pie
o caminando.
-. Se mejora al sentarse
o al acostarse.

Presente usualmente pero

puede fluctuar en intensidad

Incluye sensacin de
nadar o flotar,
sensacin de cabeza
hueca o de disociacin.
Puede ser de difcil
descripcin por parte
del paciente

Est presente todo o al

menos la mayor parte del
tiempo, por das o semanas,
algunas veces por aos.

Identificar si los sntomas

ocurren en forma aislada o
acompaados de mareo.
Describir factores
desencadenantes.
El debido a desacondicionamiento fsico va
acompaado de
disminucin de la actividad
y temor a caer,
generalmente por desuso
o con una permanencia en
cama mayor a una semana
Se deben responder las
siguientes preguntas:
-. Hubo cambio en la visin
relacionado con el
comienzo del mareo?
-. Ha tenido el paciente un
ECV previo?
-. Tiene relacin con la
ingesta de medicamentos?

Traducido y adaptado por: Clnica de Inestabilidad, Vrtigo y Cadas. Programa de

Investigaciones en Geriatra y Gerontologa. Universidad de Caldas.

Una

sensacin

correlacionada

vaga
con

de

tontina

razones

la mayor parte del tiempo est altamente

psicolgicas,

compromiso

vestibulo-oculomotor

alteraciones visuales. El mareo presincopal por lo regular es de comienzo gradual,

cuando persiste en posicin acostado, sugiere un trastorno metablico, como una
hipoglicemia.
IV-. EXPLORACIN CLINICA: Una adecuada valoracin permite un acercamiento mas
preciso a un diagnstico. El primer objetivo a cumplir por el examinador deber ser
definir la alteracin del equilibrio que presenta el paciente. Se debe realizar examen
de los signos vitales, examen completo de otorrinolaringologa, examen de todos los
sistemas haciendo nfasis en los sistemas que pueden estar comprometidos.
La pruebas vestibulares se pueden agrupar en:
-Signos de disfuncin vestibular: Incluye 4 maniobras o pruebas bsicas.
1. En el giro de cabeza: Puede indicar lesin de origen cervical (anterior y/o
posterior).
2. En las maniobra de Dix y HallPike: Caractersticas descritas en capitulo XXX VPPB.
3. En el giro del cuerpo en bloque: Aclara si es lesin vestibular nica.
4. En las pruebas calricas: Comparativa

bitrmica, informa sobre la integridad de

cada receptor.
-Signos de disfuncin vestbulo-oculomotora:

Cuando se exploran los ojos en busca de nistagmus, es importante evitar la fijacin

ocular y se pueden usar gafas con lentes de 20 dioptrias (Gafas de Frenzell). Se
evaluan varios aspectos:
1. Nistagmos que puede ser:

a-. Fisiolgico: Los generados por movimientos

rotatorios, optocinticos, por estimulacin calrica, de extrema mirada.

b-.

Patolgico:

Que

puede

ser

espontneo

(vestibular, de la mirada, de rebote, de fijacin, congnito, disociado) o posicional.

Clasificacin de Nylen para el nistagmus:
-. Tipo I: La direccin del nistagmus vara con la posicin de la cabeza durante el
examen posicional. Sugiere lesin central.
-. Tipo II: La direccin del nistagmus permanece, sin tener en cuenta la posicin de la
cabeza. Sugiere lesin perifrica.
-. Tipo III:El nistagmus es irregular y se caracteriza por variaciones en su
comportamiento. (incluye los no clasificados en I y II)
2. Reflejo vestbulo-pupilar: En presencia de alteracin de vas vestibulares y auditiva,
no se presenta dilatacin de pupila ante el estimulo sonoro.
3. Reflejo oculo-ceflico: Denota integridad de tallo cerebral (importante en estado de
inconsciencia)
4. Reflejo vestbulo-ocular: Test rotatorios (fisiolgico, evaluado con estimulo rotatorio
sinusoidal y nistagmo post-rotatorio) y pruebas calricas (no fisiolgico, con
evaluacin cuantitativa y cualitativa del nistagmus post-calrico).
-Signos de disfuncin vestbulo-espinal:
1. Prueba de Romberg: En lesin perifrica unilateral el paciente tiende a caerse al
lado hiporreflxico, en lesin perifrica bilateral tiende a inestabilidad rpidamente
(menor de 30 seg.). En lesiones centrales se observa descontrol postural no
sistematizado con aumento de la base de sustentacin .
2. Prueba de Untenberger: En lesin perifrica unilateral, al caminar rota en la
direccin de la lesin. En lesiones centrales, detiene la marcha y aumenta su base de
sustentacin.
3. Prueba de los ndices: En lesin perifrica unilateral, los dedos ndices se desplazan
al lado de la lesin. En lesiones centrales, se desvian de manera no sistematizada.
4. T.E.B.C.S.A. (Test del equilibrio bajo condiciones sensoriales alteradas). Se realiza
exploracin esttica y dinmica, sobre piso firme y blando, con visin, sin visin
referencial y sin visin; de esta manera se obtiene informacin sobre que tanto
participa en la lesin el sistema visual, vestibular perifrico y propiocepcin.
Adems del examen clnico el diagnstico se puede apoyar en paraclnicos, con base
en una sospecha clnica.

AUDIOMETRA: Informa sobre el receptor de sonido, rgano vecino del receptor

perifrico vestibular, que comparten estructuras. Apoya el diagnstico topogrfico.
HEMOGRAMA con VSG: Anemia, enfermedades infecciosas, procesos inflamatorios,
neoplasias, pueden dar sntomas del sistema vestibular.
POTENCIALES EVOCADOS AUDITIVOS : Informan sobre la integridad de las vas
relacionadas con la audicin, en busca de enfermedades desmielinizantes.
VIDEO-OCULONISTAGMOGRAFIA: Consiste en el registro de los movimientos oculares
generados en forma espontnea y provocada, como expresin de los receptores
vestibulares perifricos y comandos centrales del sistema vestibular (sistema
vestbulo-oculomotor).
POSTUROGRAFA: Evala el control postural, el mantenimiento del centro de gravedad
dentro de la base de sustentacin, mediante dos pruebas: a-. Test de organizacin
sensorial, analiza el manejo de la informacin sensorial: visual, propioceptiva y
vestibular en el mantenimiento del control postural. B-. Test de coordinacin del
movimiento, analiza las respuestas motoras del control postural.
PRUEBAS

AUTOINMUNES:

Pruebas

especializadas

para

descartar

patologa

autoinmune.
GLICEMIA: Enfermedades metablicas pueden dar mareo u otros sntomas del
sistemas vestibular, por lesin neural.
T.S.H.: Trastornos de la glndula tiroidea pueden generar sntomas de mareo.
V,D,R,L. En sospecha de sfilis tica, S.N.C, o en el sndrome antifosfolipidos.
VITAMINA B12: Su dficit participa en algunas neuropatas o mielopatias.
ECODOPLER DE VASOS DEL CUELLO: En caso de sospecha de patologa cervical,
alteraciones en el flujo carotdeo o vertebro-basilar.
E.CG, HOLTER, ECOCARDIOGRAMA: Cuando se sospecha compromiso cardiovascular.
IMAGENOLOGIA: En sospecha de patologa inflamatoria, degenerativa, desmielinizante
y tumoral, cervico-oto-neurolgica. En general no se debe empezar con este mtodo,
pues el estudio del sistema vestibular debe ser clnico, si no hay claridad diagnstica
se debe apoyar en estudio de laboratorio y bioelctrico (VONG, posturografa).
Cabe anotar la poca o ninguna utilidad del perfil lipdico en el estudio del mareo o
vrtigo.
Se debe llegar a un diagnstico de

Sndrome vestibular perifrico, central o mixto,

fundamental para la orientacin diagnstica y teraputica.

ENFERMEDADES VESTIBULARES
VERTIGO POSICIONAL PAROXSTICO BENIGNO. (V.P.P.B.)
DEFINICION: Enfermedad vestibular perifrica, causada por la disfuncin del rgano
vestibular terminal. Se presenta con los cambios de la posicin de la cabeza con

respecto al espacio, de carcter paroxstico, corta duracin, a veces acompaado de

sntomas

vegetativos. Es la causa ms comn de vrtigo perifrico en adultos y

ancianos. En la etapa aguda no se acompaa de sntomas cocleares.

EPIDEMIOLOGIA: Es la forma mas comn de vrtigo en los ancianos. En poblacin
adulta la incidencia es de 11-64 por 100.000 al ao. La literatura reporta luna edad
promedio de 60 aos, sin embargo en el medio esta edad es de 46 aos.
Se reconocen tres tipos de entidades nosolgicas: Canalitiasis, cupulolitiasis y
atascamiento otoconial, la primera es la ms comn y el canal semicircular posterior
el ms afectado, pueden ser uni o bilaterales.
ETIOPATOGENIA: Se considera que restos otoconiales u otolitos se desprenden de
utrculo o sculo y se introducen en C.S.P., genera informacin errnea y provoca la
sintomatologa. Un gran porcentaje no se puede vincular a patologa precedente o
desencadenante.

En

ocasiones

es

precedido

de

trauma

craneano,

proceso

inflamatorio viral, enfermedad vascular. La maniobra de Dix-Hallpike es positiva con

la cabeza rotada hacia el lado del odo afectado.
SINTOMATOLOGIA: La Canalitiasis de CSP tiene las siguientes caractersticas:
1- Presenta latencia entre el giro y la aparicin del vrtigo y el nistagmus.
2- Nistagmus horizonto-rotatorio con fase rpida geotrpica.
3- Duracin de 5 a 30 segundos en general.
4- Describe una sinusoide. Se agota completamente espontneamente.
5- Puede acompaarse de sntomas vegetativos.
Se ha descrito presencia de hidrops endolinftico en pacientes con ms de 3 recidivas.
TRATAMIENTO: Con base en la enfermedad y el canal afectado, se realizan: Maniobras
de Epley para la canalitiasis del Canal semicircular posterior con un mejora que va
del 84% al 100% con recidiva del 3% - 4%.; Maniobras de Lempert

para la

canalitiasis del canal semicircular horizontal; Maniobras de Smont para cupulolitiasis,

entre otras. En los pacientes mayores de 60 aos, para la reposicin se debe tener en
cuenta la biomecnica cervical con todos los cambios con la edad, para evitar
complicaciones. Si hay dificultad o riesgo para ejecutar las maniobras de reposicin
otoconial, se debe reemplazar por un programa basado en habituacin vestibular.
HIDROPESA

ENDOLINFTICA

DEFINICIN: Aparicin en crisis espontnea y recurrente de hipoacusia y tinnitus

unilateral, vrtigo y presin tica. Descrita hace 144 aos por Prosper Mnire. A
nivel de medicina general hay desproporcin en el conocimiento de la misma con
relacin a su diagnstico, se sobrediagnostica.
ETIOPATOGENIA: La correlacin patolgica es una excesiva acumulacin de endolinfa,
hidropesa endoliftica, la cual genera expansin del laberinto membranoso, el cual se

rompe y contamina la endolinfa con la perilinfa, presentando lo que se conoce como

el episodio de Tumarkin.
La etiloga an no esta definida, se ha reportado relacin con componente
inmunitario, recurrencia de infeccin viral, fibrosis (post-trauma de mastoides, entre
otros), metabolismo alterado de glucoprotenas, produccin excesiva de endolinfa,
nutricional, gentica, vascular, alteracin de la homeostasis de iones, alergia. Como
nueva teora se plantea: que el conducto endolinftico se ocluye con desechos. El saco
endolinftico acta de dos maneras para despejar los desechos: mediante secrecin
de glucoprotenas que atrae endolinfa en su estructura tubular y la sntesis de una
sustancia llamada Saccina, que aumenta la produccin de endolinfa. Si los desechos
son despejados en forma abrupta, el movimiento sbito de endolinfa hacia el saco
endolinftico provoca un ataque agudo de vrtigo.
Existe predisposicin familiar entre un 20% y 50%.
SINTOMATOLOGA: La famosa trada de Mnire, no se presenta al comienzo de la
enfermedad ni en las presentaciones atpicas. El paciente presenta sensacin de
presin aural, tinnitus, vrtigo episdico progresivo, hipoacusia fluctuante
inicialmente (frecuencias graves) y luego progresiva llevando a la sordera, adems
mareo intercrisis o post crisis de vrtigo asociado a las secuelas por la ausencia de
rehabilitacin, deshabituacin y lesin secuelar del sistema vestbulo-oculomotor.
Los episodios de vrtigo pueden presentarse a intervalos regulares durante aos, con
periodos de remisin de manera impredecible. AL final de este sndrome por la
destruccin de los receptores vestibular y coclear, se presenta sordera y cese de la
sintomatologa vertiginosa .
CRITERIOS PARA EL DIAGNOSTICO DE LA ENFERMEDAD DE MENIERE 1.995
AAOHNS. American Academy of Otolaryngology-head and Neck Surgery.
1. Vrtigo episdico espontneo recurrente.
Crisis definitiva: vrtigo rotatorio espontneo que dura al menos 20 minutos (a
menudo, varias horas), suele causar postracin y se acompaa de desequilibrio que
puede durar varios das: en general hay nuseas y vmito, sin prdida de conciencia.
Siempre est presente nistagmus horizontal o rotatorio horizontal.
2. Hipoacusia (no necesariamente fluctuante)
3. Plenitud auditiva o tinnitus, o ambos.
Enfermedad de Mnire cierta es una enfermedad definida con confirmacin
histopatolgica.
Enfermedad de Mnire definida requiere dos o ms episodios definitivos de vrtigo
con hipoacusia ms tinnitus o plenitud auditiva.
Enfermedad de Mnire probable solo necesita un episodio de vrtigo definitivo y el
resto de sntomas y signos.

Enfermedad de Mnire posible se define como un vrtigo definitivo sin hipoacusia

asociada o con hipoacusia y desequilibrio no definitivo.
TRATAMIENTO: El tratamiento mdico es emprico, tendiente a prevenir los cambios
osmticos de la endolinfa. En la primera etapa se usan medidas generales como dieta
baja en sodio, menor consumo de cafena y cigarrillos; uso de diurtico,
vasodilatadores. Algunos grupos recomiendan con base en la sospecha, uso de
antihistamnicos. En caso refractarios al tratamiento anterior se recomienda uso de
medicamentos ototxicos por va de la ventana redonda o emisin de ondas de sonido.
El tratamiento quirrgico se reserva para evoluciones inadecuadas, descompresin del
saco endolinftico , entre otros. En todas las etapas los pacientes requieren
rehabilitacin vestibular.
VERTIGO CERVICAL
DEFINICIN: Vrtigo, mareo o inestabilidad relacionado con trastornos de la columna
cervical, capaces de alterar el funcionamiento tanto de los ncleos vestibulares
(programador comn de las respuestas motoras), la formacin reticular pontina
paramediana, el fascculo longitudinal medial como del propio receptor perifrico. Es
un tema controvertido, hay quienes niegan su existencia, sin embargo, es evidente su
existencia puesto que la fisiopatologa se correlaciona con los tratamientos y los
resultados.
Los sntomas se desencadenan en forma dinmica al cambiar la posicin de la cabeza.
Corresponde aproximadamente al 8.5% de la consulta otoneurolgica de adultos, es
mayor en mujeres entre el 71% a 78%.
Existen dos sndromes cervicales:
Sndrome cervical genuino: Se presenta cefalea, dolor nucal irradiado a regin
occipital, fronto-orbitaria y vrtex, neuralgias, parestesias cervicobraquiales, crisis
vertiginosas de breve duracin desencadenadas por movimiento ceflicos y cambios
posturales, nistagmo por torsin ceflica frecuente, hipoacusia y tinnitus bilateral,
patologa cervical osteoarticular y/o muscular subyacente.
Sndrome cervical postraumtico: Tiene los mismos sntomas del anterior, pero
por lo regular existen antecedentes de traumatismo cervical especialmente con
mecanismo de latigazo.
La fisiopatologa tiene mecanismos vasculares y neurales:
A. Isquemia del rea vestibular y/o del rgano sensorial perifrico.
B. Alteracin en la secrecin y/o resorcin de la endolinfa en la estra vascular.
C. Disfuncin de los ncleos vestibulares por discordancia entre las distintas aferencias
sensoriales con desorientacin, vrtigo y/o desequilibrio primario o secundario.
TRATAMIENTO: Por la multicausalidad, el tratamiento generalmente se hace en
equipo: higinico, diettico, fisioteraputico, farmacolgico y quirrgico. La

rehabilitacin vestibular es la pieza fundamental como complemento a todos los

tratamientos establecidos.
INSUFICIENCIA VERTEBROBASILAR:
Vrtigo episdico es el sntoma ms comn de la isquemia vertebrobasilar pero casi
nunca de enfermedad arterial carotdea, los episodios duran 20 minutos a varias
horas, acompaado de sntomas neurolgicos: visin borrosa, diplopa, parestesias o
debilidad de miembros, disartria. Se debe descartar enfermedad emblica cardiaca,
robo de la subclavia, trombocitopenia.
SHAWNNOMA VESTIBULAR y otros tumores.
Los principales tumores neurgenos de los pares craneales que penetran y abandonan
el hueso temporal tiene origen comn en las clulas de Schwann de la vaina nerviosa.
Estos tumores rara vez se malignizan. Neurinoma del acstico, es un termino
impreciso.

El

Schwannoma

es

el

mas

comn

de

los

tumores

de

ngulo

pontocerebeloso, 90%.
Los sntomas iniciales generalmente son de tipo auditivo consistente en hipoacusia
lenta y progresiva, en ocasiones la sordera sbita puede ser el primer sntoma,
acompaada

de

tinnitus.

Ademas,

desarrolla

un

cuadro

de

inestabilidad

ocasionalmente presenta vrtigo, en caso de microsangrado o edema. En ocasiones

son asintomticos por la plasticidad vestibular. La sintomatologa se presenta segn la
localizacin del tumor, se pueden presentar manifestaciones iniciales en otros pares
craneales. El diagnstico se establece mediante la historia clnica completa, apoyado
en

estudios

audiolgicos,

vestibulares

de

manera

confirmatoria

con

RNM

contrastada.
El tratamiento depende del tamao del tumor, del estado de salud y de la edad del
paciente. De acuerdo con estas variables ser la conducta expectante o quirrgica.
Otros tumores en orden de frecuencia: meningiomas (3%), colesteatomas primarios
(2.5%), neurinomas del nervio facial (1%), neurinomas de otros nervios de craneanos
de fosa posterior (1%) otros tumores raros (1.5%).
OTRAS CAUSAS PERIFERICAS:
-Neuronitis vestibular.

Ocasionada bien por infeccin del

rgano vestibular o

estructuras vecinas (meningitis, parotiditis viral, entre otras).

-Traumatismo; barotrauma, fstula perilinftica, fractura de peasco y odo medio.
-Ototoxicidad que presenta como caracterstica, la bilateralidad. En ancianos es alto el
uso de antibiticos y otros medicamentos potencialmente ototxicos.
-Trastornos degenerativos ( descritos en presbivrtigo)
-Trastornos metablicos como neuropata diabtica.
-Secuelas quirrgicas.

CAUSAS CENTRALES
En las enfermedades del tallo enceflico o cerebelo, no es el vrtigo la manifestacin
dominante.
Cuando la isquemia del tallo enceflico es la causa del vrtigo, por lo general se
relaciona con otros signos del tallo, como diplopa, ataxia, disartria, paresia o parlisis
facial. A menudo este diagnstico se establece en la valoracin de ancianos con
episodios aislados de vrtigo y debe considerarse a no ser que aparezcan otros
sntomas relacionados.
-

El infarto de la porcin lateral del bulbo raqudeo o Sndrome de Wallenger, sucede

por oclusin de las arterias vertebral o cerebelosa posteroinferior. Se presenta
vrtigo, ataxia, disfasia, diplopa, sndrome de Horner, parestesias facial del mismo
lado de la lesin, aumento del umbral del dolor y temperatura contralateral.

En la esclerosis mltiple se presenta vrtigo en 10% de los pacientes, en general

un 33% experimentan sintomatologa vertiginosa.

El secuestro de la subclavia debido a ateroesclerosis en la porcin proximal, puede

generar un sndrome con vrtigo. Se puede sospechar cuando hay discrepancia de
presin arterial entre los brazos y un soplo sobre la arteria subclavia.

El infarto cerebeloso causa vrtigo severo, sntomas vegetativos y ataxia.

-

Otra causa de vrtigo menos comn puede ser generado por la migraa de la
arteria basilar, relacionado con cefalalgia occipital terebrante, y convulsiones del
lbulo temporal.

Se han descrito otras causas como la compresin vascular del VIII par craneal
cerca de su entrada en el tallo enceflico, con mejora posterior a descompresin
microvascular del nervio.

La parlisis progresiva supranuclear se debe tener en cuenta en pacientes con

inestabilidad.

Mareo, vrtigo y medicamentos.

Gran cantidad de medicamentos pueden originar vrtigo y mareo, bien por
mecanismos centrales o perifricos, estos incluyen diurticos, bloqueadores de canal
de

calcio,

tricclicos,

betabloqueadores,
ansiolticos,

vasodilatadores,
sedantes,

antihistamnicos,

hipnticos,

relajantes

antidepresivos
musculares,

anticonvulsivantes, AINEs, alcohol, alta dosis de cafena y an la meclizina, que se usa

para el vrtigo por ser un antihistamnico.

Otros medicamentos tienen mecanismo

predominantemente perifrico como los ototxicos, cido acetil saliclico, cisplatino. No

tener en cuenta los medicamentos como causa de vrtigo y mareo, puede llevar a
polifarmacia y empeorar los sntomas previos.

10

Los factores psicolgicos como causa de mareo no son frecuentes en ancianos como
causa primaria, en contraste con los adultos jvenes, sin embargo en cerca de la
mitad de ellos se asocia con depresin y ansiedad.
REHABILITACION VESTIBULAR
Se considera uno de los pilares del abordaje teraputico en toda patologa vestibular.
Esta basada en la plasticidad cerebral. La rehabilitacin vestibular consiste en
estimular los mecanismos de compensacin que el sistema nervioso central establece
para recuperar las dos funciones fundamentales del sistema del equilibrio, la
estabilidad de la imagen en la retina y el control postural y de la marcha. Para definir
una estrategia de rehabilitacin vestibular se debe tener claro que sistema o sistemas
se encuentran afectados.
LECTURAS RECOMENDADAS
1. Bartual J. Prez N. El sistema vestibular y sus alteraciones. Editorial Masson. S.A.
1.999.
2. Lacour M. Aspectos bsicos y aplicados de compensacin vestibular. XV Congreso
Nacional Sociedad Espaola 1993
3. Surez H. Rehabilitacin vestibular. ENT

News Espaol. Vol 1 No. 4 Pgs. 6-10

2004.
4.

Pensak

M.

:Neurotologa

contempornea.

Clnicas

otorrinolaringolgicas

de

Norteamrica; Vol. 2/2002 Pgs. 213-430.

5.

Paparella

M.:

Patogenia

de

la

enfermedad

de

Mnire:

consideraciones

teraputicas. Clnicas otorrinolaringolgicas de Norteamrica; Vo.l 3/2002 Pgs. 433656.

11

TRASTORNOS DEPRESIVOS EN EL ANCIANO

Autor
Rafael Patrocinio Alarcn Velandia
Mdico Psiquiatra, Master en Psicogeriatra
Profesor Titular Facultad de Ciencias de la Salud
Universidad Tecnolgica de Pereira
Introduccin
Los trastornos del estado de nimo en el anciano, especialmente la
depresin, se constituyen en problemas de salud con gran impacto a
nivel de la familia, de las organizaciones asistenciales y de la sociedad.
La depresin en las fases tardas de la vida es un trastorno muy comn,
no asociado al proceso normal del envejecimiento, que causa deterioro
del

funcionamiento

orgnico

psicoemocional,

prdida

de

la

independencia y de la autonoma, incremento de la intensidad de la

comorbilidad, deterioro cognoscitivo, sobrecarga del trabajo de los
cuidadores,

alta utilizacin de los servicios asistenciales

y mayor

mortalidad por la comorbilidad con enfermedades mdicas y suicidio del

anciano. Los estudios sugieren que son ms frecuentes los sntomas
depresivos como tales, que la depresin mayor en s, en pacientes de
edad avanzada.
Epidemiologa
Debemos identificar factores predisponentes de la depresin en el
anciano (ver tabla No.1)
Tabla No. 1
Factores Predisponentes a Considerar en el Desarrollo de un
Estado Depresivo en el Anciano
- Estructura previa de personalidad.

Factores de predisposicin biolgica.

- Los aprendizajes de respuestas a

situaciones de tensin y estrs
- Estilo de vida y rol social.

Hbitos alimenticios y estado de salud.

- Medio social y familiar adverso

- Historia personal de desorden afectivo.

- Historia familiar de desorden afectivo

Como factores contribuyentes podemos mencionar (ver tabla No. 2):

Tabla No. 2
Factores Contribuyentes a Considerar en los Estados
Depresivos en el Anciano
-

La pertenencia a grupos tnicos de riesgo.

La identidad de gnero.
La violencia fsica o psicolgica ejercida sobre el anciano.
La desproteccin social y econmica.
La ausencia de oportunidades laborales y recreativas.
Los procesos maladaptativos al impacto de la tecnologa en su medio de vida
La limitacin de la asistencia sanitaria para la deteccin temprana del deterioro afectivo del anciano
Los problemas inherentes a la jubilacin.
La comorbilidad orgnica y mental.
Los dficit cognoscitivos estandarizados por bateras neuropsicolgicas.
La presencia de lesiones cerebrales determinadas por radioimgenes.
Las limitaciones funcionales cerebrales determinadas por neurobioqumica y pruebas funcionales.

Establecer factores precipitantes de crisis (ver tabla No.3):

Tabla No. 3
Factores Precipitantes de Crisis o Episodios Depresivos en el
Anciano.
- La agresin fsica y psicolgica.

- Prdidas econmicas y sociales.

- El abandono y el aislamiento
- Los sentimientos de desesperanza e impotencia
personal.

- El duelo por la muerte de familiares y amigos

- La presencia e intensidad de enfermedades
orgnicas.

- La prdida de la autonoma y su dependencia

creciente de los dems
- El estado de minusvala para responder a un rol
social.

- Efectos iatrognicos por medicaciones para otras

enfermedades orgnicas del anciano.
- Accidentes cerebrovasculares, especialmente las
hemorragias

- La conciencia de dficit cognoscitivo progresivo.

- La enfermedad cardiovascular.

En la tabla No.4 podemos observar los principales indicadores de

prevalencia de trastornos depresivos en el anciano:
Tabla No. 4
Prevalencia de Trastornos Depresivos en el Anciano

Depresin mayor
Depresin mayor
Sntomas depresivos
Depresiones menores
Sntomas depresivos
Estado depresivo
Sntomas depresivos

1-17%
13,5-30%
15%
8-40%
27,9
0,2-3%
5-20%

En poblacin general de ancianos

Hospitalizados o casas de ancianos
En ancianos mayores de 85 aos
Poblacin general de ancianos
Consulta externa general
Trastorno Afectivo Bipolar
Por abuso de alcohol y substancias

La incidencia de la depresin mayor en el adulto mayor vara del 2 al

14% y de sntomas depresivos o depresiones menores aumentan con la
edad, especialmente en mujeres y en hombres viudos o solitarios, alcanzndose cifras del 40%.

El impacto de los trastornos depresivos en el adulto mayor se ve en el

incremento de la utilizacin de los servicios asistenciales por diferentes
patologas, los sobrecostos asistenciales, la tendencia a la cronicidad de
enfermedades orgnicas, los conflictos familiares, el desajuste comportamental, el abuso en el consumo de medicamentos (polifarmacia), el
uso de psicotxicos y el aumento de las conductas suicidas.
CARACTERSTICAS CLINICAS
La variacin de la sintomatologa depresiva en las etapas tardas de la
vida hace difcil la precisin diagnstica y su diferenciacin con otros
procesos orgnicos. Adems el anciano presenta una variedad de sntomas y signos que con frecuencia son fluctuantes en el tiempo; por
ello, al iniciar su estudio debemos considerar el tipo de trastorno depresivo, curso del mismo, cronicidad, su sintomatologa, factores contribuyentes y precipitantes para su presentacin, la comorbilidad orgnica

y mental, las caractersticas premrbidas de la personalidad, el

impacto de los eventos vitales y sociales, as como de los factores protectores. Diversos autores

han

caracterizado los sntomas y signos

depresivos en el anciano (ver tabla No. 5)

Tabla No. 5
Sntomas y Signos de la Depresin del Anciano
1-La prdida o disminucin del placer y del inters por sus actividades y su proyecto de vida.
2-La disminucin de la energa y la presencia de fatiga permanente.
3-La prdida del apetito y de peso.
4-Las quejas somticas permanentes e inespecficas.
5-Sentimientos de desesperanza, de abandono, de inutilidad y de incapacidad.
6-Disminucin de la autoestima.
7-Dificultades de adaptacin ante demandas nuevas.
8-Ideas de reproche, de culpa, de suicidio o de muerte.
9-Negativismo y obstruccionismo.
10-Irritabilidad y agitacin psicomotora.
11- Retardo psicomotor y actos suicidas.
12- Sntomas dolorosos.
13-Abandono en su presentacin personal y de costumbres.
14-Trastorno del sueo o acentuacin de su patologa previa.
15- Aparicin de conductas bizarras, desorganizadas, cuadros de agitacin o inhibicin motora.
16- Hostilidad, apata, disforia, rechazo y abandono.
17- Dificultades en sus relaciones interpersonales.
18- Sntomas ansiosos.
19- Acentuacin de rasgos de personalidad conflictivos.
20- Mayor intolerancia a situaciones de frustracin o a eventos triviales.
21- - Juicio insuficiente o inadecuado sobre s mismo o su entorno

22. Deterioro cognoscitivo con quejas bsicas en su capacidad de atencin, concentracin, memoria
Adems dificultades en los procesos de abstraccin, ideacin, anlisis y crtica
23- Incapacidad para reformular objetivos y metas vitales.
24- Prdida o ausencia de un proyecto de vida realizable.

Cuando el estado depresivo es de iniciacin tarda se ha evidenciado

mayor intensidad de melancola y de quejas somticas, la prdida del
inters es ms marcada as el deterioro cognoscitivo. Los sentimientos
de desesperanza y las ideas de culpa y autoreproche son menos marcadas. En la mayora de los estudios sobre depresin en ancianos se refieren a las alteraciones de las funciones cognitivas, especialmente de
atencin, aprendizaje, concentracin y memoria. Parece haber implicacin del hemisferio no dominante y del crtex prefrontal izquierdo. La
presencia de problemas cognitivos se asocia a mal pronstico de la depresin. No existe una clasificacin propia de los trastornos depresivos
en el anciano se utiliza los criterios recomendados en el DSM-IV de la
APA o los de la CIE-10 de la OMS.
9.- TRATAMIENTO DE LA DEPRESIN EN EL ANCIANO
Es imperativo una teraputica integral e interdisciplinaria cuando el personal asistencial se encuentra ante un paciente geritrico deprimido.Las
conductas teraputicas a desarrollar en general las podemos contemplar
en la tabla 6:
Tabla No. 6
Conductas teraputicas en el Anciano Deprimido
- Orientacin y psicoeducacin.

- Otras terapias basadas en relajacin y meditacin.

- Psicoterapias de orientacin dinmica

- Terapias cognitivo conductuales

- Terapias interpersonales

- Terapia de revisin de la vida o reminiscencia

- Terapias de grupo

- Terapia de estimulacin cognitiva

- Terapia ocupacional

- Terapia fsica y recreativa

- Psicofarmacologa

- Terapia electroconvulsiva

- Estimulacin magntica trascraneal

- Luminoterapia

1-Orientacin y Psicoeducacin al Paciente y su Familia: es importante informar adecuadamente lo relativo a la clnica de la enfermedad, sus posibles causas, las posibilidades de terapias, lo que se espera de ellas, los riesgos y las conductas que deben asumir para favorecer el reestablecimiento funcional y mental del anciano. La psicoeducacin debe ser centrada inicialmente en el reconocimiento de
la depresin como una enfermedad, la cual puede ser remediada con
el tratamiento.
2- Psicoterapias: Es posible establecer una psicoterapia con personas
ancianas que no padezcan un deterioro cognitivo grave de tipo demencial u otra enfermedad que afecte en forma irreversible y muy lesionante el funcionamiento del cerebro. Las psicoterapias en ancianos son tan
complejas como las que se realizan en personas ms jvenes y en general siguen los mismos principios en sus tcnicas: debemos aplicar el
principio de flexibilidad de la tcnica, adaptndola a la necesidad de contribuirle a resolver sus conflictos, mejorar su capacidad afectiva e intelectual, aliviarlo de los sntomas molestos y permitirle el reencuentro
consigo mismo basado en las gratificaciones e integracin con el entorno, permitiendo as el desarrollo integral de sus capacidades como ser
humano y el reforza-miento de su estructura yoica. La tcnica debe ser
ms directiva. El objetivo final es reestablecer su funcionamiento, su independencia y autonoma, as como sus actividades y relaciones interpersonales.
3- Terapias Farmacolgicas: Cuando aplicamos un tratamiento farmacolgico en personas ancianas debemos considerar que existe una gran
variedad de substancias que actan directamente como antidepresivos y
otras que su accin es coadyuvante al tratamiento; sin embargo, no todas las depresiones de los ancianos responden a estos medicamentos (la
respuesta es de 50-70%) y que necesariamente deben instalarse otros

procedimientos teraputicos concomitantes. El antidepresivo

procurar el mayor beneficio posible y el menor riesgo secundario.
Tabla No. 7
Principales Antidepresivos
Mecanismo de Accin

Antidepresivo y dosis

Recomendacin

Gravedad de
efectos
secundarios

Antidepresivo tricclico

Clormipramina: 25-100 mg/da

Limitado a ca-

Efectos anticoli-

que actan por las vas

Imipramina: 10-100 mg/da

sos especiales.

nrgicos modera-

noradrenrgica y

Amitriptilina: 25-100 mg/da

En lo posible

dos a severos.

no utilizarlos

Prolongan QT, PR

en ancianos

y QRS

Casos especia-

Simpaticomim-

les de depre-

ticos moderados

sin resistente

e hipertensin

serotoninrgica

Meclobemida

Inhibidores de la MAO:

Inhibidores de la

Fluoxetina: 10-40 mg/da

Seguros. Se

Escasos. Eyacula-

recaptacin selectiva

Sertralina: 25-100 mg/da

debe evaluar

cin retardada.

de la serotonina

Paroxetina: 10-40 mg/da

comorbilidad

Sndrome seroto-

Fluvoxamina: 50-200 mg/da

para su esco-

ninrgico y de h.

Escitalopran: 5-10 mg/da

gencia

antidiurtica.

Venlafaxina: 50-225 mg/da

Depresiones

Escasas. Nuseas

recaptacin de la

severas y re-

somnolencia, in-

serotonina y noradre-

sistentes en

quietud. Aumento

nalina

ancianos.

leve de la presin

Inhibidor doble de

arterial diastlica.
Bloqueador de los re-

Depresiones

Sedacin e hipo-

ceptores postsinpti-

con ansiedad,

tensin ortostti-

cos 5HT2A y 5HT2C y

agitacin,

ca, con riesgos

estimulador indirecto

agresividad,

de cadas y frac-

del receptor 5HT1A:

insomnio.

turas.

Depresin con

Riesgo de convul-

de la noradrenalina y

marcada apata

siones, agitacin,

estimulante de la

desmotivacin

estado confucio-

dopamina

e inhibicin

nal.

Inhibidor recaptacin

Trazodone: 25-300 mg/da

Bupropion: 150-450 mg/da

motora
Alfa 2 antagonista

Depresiones

Sedacin mode-

adrenrgico y bloquea-

Mirtazapina: 15-45 mg/da

resistentes con

rada y confusin

dor de los receptores

ansiedad, ina-

nocturna. Ganan-

5HT2 y 5HT3, antago-

petencia e

cia de peso.

nista postsinptico de

insomnio.

debe

receptores H1

Inhibidor selectivo de

Reboxetina: 2-8 mg/da

Depresin re-

Insomnio, agita-

la recaptacin de la

sistente con

cin y ansiedad

Noradrenalina

inhibicin y

leves.

apata

Otros medicamentos: se ha utilizado una variedad de medicamentos con

efectos euforizantes, estimulantes de activacin motora, mediadores y
potencializadores de los efectos de los antidepresivos. No hay suficientes estudios en grupos de ancianos para recomendar su uso. Las substancias y medicamentos que se han utilizado en ancianos con depresin
mayor las podemos detallar en el cuadro No. 8
Cuadro No. 8
Substancias y Medicamentos Utilizados Como Potencializadores Del
Tratamiento Antidepresivo en Ancianos
1-

Anfetaminas

2-

Antipsicticos clsicos y atpicos

3-

Estabilizadores del Humor

4-

Ansiolticos

5-

Hormona Tiroidea

6-

Anticolinestersicos y Memantina

7-

Estrgenos y Testosterona

8-

Complejos vitamnicos, substancia de San

Johns

5-Terapia Electroconvulsiva (TECAR): es recomendada en ancianos deprimidos con catatona y riesgo de suicidio que no responden satisfactoriamente a los antidepresivos, a la combinacin de estos o con otras
substancias y al apoyo psicoteraputico; tambin en pacientes con contraindicaciones a los medicamentos, estados psicticos crnicos graves y
sndrome de Cottard. Su eficacia vara del 40 al 70%, por lo cual puede
ser una alternativa teraputica satisfactoria.
6-Estimulacin Magntica Transcraneal: Se ha incrementado el inters
por terapias a travs de campos magnticos aplicados a pacientes con
trastornos depresivos y afectivos bipolares (estimulacin magntica
transcraneal repetitiva, rTMS), que es una tcnica no invasiva. Los

pocos estudios en pacientes adultos mayores y ancianos no permiten

an establecer criterios claros sobre su beneficio.
7- Luminoterapia: el Desorden Afectivo Estacional (SAD) es frecuente en
regiones con cambios estacionales y los ancianos presentan cambios en
su estado de nimo con tendencia a presentar depresin, irritabilidad,
alteraciones en el comportamiento, desmotivacin, somnolencia excesiva, fatiga ms pronunciada y bajo rendimiento en sus actividades. Se
ha utilizado luz brillante de aproximadamente 10.000 lux, sin rayos ultravioletas, que estimule el nervio ptico e incida el la glndula pineal
ocasionando la cascada de regulacin de los niveles de serotonina. Algunos estudios en ancianos deprimidos han indicado su efectividad.
Lecturas Recomendadas:
1- Alarcn Velandia Rafael P, Trastornos Depresivos en el Adulto
Mayor y el Anciano, Pereira, Grfica Lucero, Julio 2004
2- Blazer Dan, Depression in Late Life, New York, Ed. Springer
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Paidos 1988
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editorial Masson, Barcelona, 2000
7- Calcedo B.A, La Depresin en el Anciano: doce cuestiones
fundamentales, Madrid, Fundacin Archivos de Neurobiologa,
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Washington Am Psychiatry Press, 1994
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geriatric depression: Key issues in interpreting the evidence, J Am
Geriatric, 1998: 46: 106-110
10-Cummings Jeffrey L, Neuropsicofarmacologa geritrica, gua
sobre dosificacin y monitoreo de substancias psicotrpicas en la
poblacin geritrica, Psiquiatra y Salud Integral, 2002, Vol. 2, No.
2: 52-73

ANSIEDAD
Mara Camila Montalvo Villegas
Mdica Psiquiatra
Docente Departamento de Psiquiatra
Pontificia Universidad Javeriana
INTRODUCCON
La ansiedad, como uno de los afectos fundamentales de los seres humanos, tiene un
papel adaptativo que no puede ser discutido por cuanto est al servicio de la vida y
permite al individuo buscar y utilizar sus recursos psicolgicos y generar respuestas o
reacciones en el proceso de adaptacin a situaciones novedosas, algunas de ellas por
supuesto desagradables, dolorosas y no pocas veces traumticas. Sin embargo ms
all de ste papel, puede convertirse como todos los afectos en un factor nocivo, no
adaptativo, cuando su magnitud y frecuencia deriva en la interferencia con el
funcionamiento cotidiano de la vida de los seres humanos. Se caracteriza tanto a nivel
sano como patolgico por un conjunto de manifestaciones que van desde lo fisiolgico
hasta su repercusin cognoscitiva y por supuesto la evidencia de alteraciones en el
comportamiento.
Existen algunos aspectos sobresalientes de la epidemiologa, la clnica y la teraputica
de las alteraciones, sntomas, sndromes y trastornos psiquitricos en los ancianos que
vale la pena recordar:

La presencia de comorbilidad con enfermedades mdicas y psiquitricas agudas

y crnicas

Los tratamientos farmacolgicos, las restricciones dietticas y de actividad fsica

Las interacciones medicamentosas

La presencia de estresores sociales, prdidas, duelos, limitaciones, deterioro

funcional, discapacidad, debilitamiento de redes sociales y disminucin de la
actividad ocupacional

Un

nmero

importante

de

sntomas

entidades

psicopatolgicas

son

subdiagnosticadas, parcial y tardamente exploradas e inadecuadamente manejadas, lo

cual afecta la salud de los pacientes, la de sus allegados ms cercanos y la calidad de
vida de unos y otros.
La ansiedad como alteracin, sntoma, sndrome y trastorno es causa de discapacidad
y sufrimiento para el paciente y quienes le rodean y a nivel de los servicios de salud

impacta la financiacin de las acciones objeto de su atencin y los recursos que en ello
se invierten.
De otro lado la ansiedad de dimensin patolgica repercute en el funcionamiento social
y cognoscitivo, ocasiona empeoramiento de enfermedades subyacentes, sobrecarga del
cuidador y por ende impacto negativo en la calidad de la vida.
Es entonces importante adquirir los conocimientos y habilidades que permitan al
mdico y otros miembros de los equipos de salud, identificar aquellas manifestaciones
de la ansiedad, realizar un abordaje integral de las dificultades que ella ocasiona,
diagnosticar oportunamente la entidad que est presente y tratar adecuadamente con
el objeto de prevenir las mltiples complicaciones que no hacerlo desencadena.
La manejo de la ansiedad es relativamente sencillo, por cuanto un nmero importante
de casos son secundarios a circunstancias vitales, ambientales, enfermedad mdica,
efectos secundarios o txicos de sustancias y medicamentos o aparecen tras la
suspensin de algunos de ellos. En general se debe privilegiar la utilizacin de
estrategias no farmacolgicas, fortaleciendo la capacidad de identificar el caso
particular y el momento adecuado, para el uso racional de los medicamentos cuando
stos sean necesarios.

EPIDEMIOLOGA
La presencia de psicopatologa en ancianos, entidad poco estudiada, con frecuencias en
algunas series similares y en otras diferentes a las encontradas en adultos, arroja que
1 de cada 5 personas por encima de los 65 aos, padece algn trastorno psiquitrico.
Lo anterior justifica ampliamente, la necesidad de informacin proveniente de estudios
en adultos mayores, el entrenamiento en los prestadores de servicios, para la
prevencin el diagnstico oportuno y adecuado manejo de entidades psiquitricas, as
como el diseo de programas y servicios para la poblacin en cuestin, cuyo panorama
demogrfico evidentemente muestra un incremento en la expectativa de vida y una
infraestructura de servicios insuficiente para responder a las necesidades y demandas
de atencin.
En el caso particular de los trastornos de ansiedad, es importante resaltar que si bien
pocas veces debutan en la vejez, si podra ocurrir. En general se inician a edades ms

tempranas y su prevalencia en adultos mayores es menor. Los datos procedentes de

diversas fuentes de investigacin arrojan resultados similares, pero con rangos muy
amplios.
La variabilidad del cuadro clnico, la presencia de factores etiolgicos mltiples, las
particularidades del funcionamiento psicolgico en los mayores y los cambios asociados
al envejecimiento, hacen que la precisin de los instrumentos de evaluacin y la
capacidad de concluir a partir de grandes series de casos sea an insuficiente.
La prevalencia para cualquier tipo de trastorno de ansiedad es del 5.5% al 10.2%. El
trastorno de ansiedad generalizada es el trastorno de ansiedad ms frecuente, en los
ancianos (1.9% a 10.2%), si bien su prevalencia es menor que en personas ms
jvenes. Lo presentan un mayor nmero de mujeres, solteras, nivel socioeconmico
bajo y pertenencia a minoras tnicas. Le siguen en orden de frecuencia, los trastornos
fbicos (3.1% a 4.8%). Son menos frecuentes el trastorno de pnico (0.1% a 0.3%) y
el trastorno obsesivo compulsivo.
La comorbilidad con depresin es mucho mas frecuente en el caso del trastorno de
ansiedad generalizada y en las etapas iniciales de las demencias. Acompaa tambin a
todos aquellos cuadros confusionales agudos (delirium) de tipo hiperactivo.
La aparicin de sntomas ansiosos, entidades sindromticas del mismo tipo y
trastornos de ansiedad, muestra una alta prevalencia en poblaciones pertenecientes a
servicios residenciales para adultos mayores.
El hallazgo de un nmero considerable de personas mayores que consumen
crnicamente

benzodiacepinas,

hace

pensar

en

trastornos

de

ansiedad

no

diagnosticados oportunamente, manejados de manera inadecuada o sin el seguimiento

y control necesarios.
CARACTERSTICAS CLNICAS
Es fundamental recordar que la ansiedad no es normal en ancianos y que la
experiencia subjetiva de los sntomas, es menor que en las personas mas jvenes. Los
criterios tpicos de los trastornos psiquitricos de ansiedad, muestran una gran
variabilidad y la intensidad de los sntomas suele ser menor. Con frecuencia su

presentacin es subclnica y generalmente exhiben un mayor nmero de sntomas

somticos que cognoscitivos, con una importante repercusin en el comportamiento.
Su cuadro clnico es entonces muchas veces atpico y de difcil reconocimiento.
Sntomas de ansiedad
Sntomas cognoscitivos
Sentimientos de aprehensin y terror
Pensamiento apresurado
Horror
Despersonalizacin
Desrealizacin
Alteraciones de memoria y atencin

Sntomas comportamentales
Inquietud psicomotora
Actos motores repetitivos
Taquilalia
Hiperalerta
Signos a nivel de la expresin facial

Sntomas fisiolgicos o somticos

Taquicardia
Palpitaciones
Sequedad de boca
Hiperventilacin
Parestesias
Cefalea
Temblor
Diaforesis
Disminucin del apetito
Dolor muscular
Diarrea
Aumento de la frecuencia urinaria
Nauseas
Sensacin de mareo
Vrtigo

Los trastornos de ansiedad presentes en los ancianos, con mayor frecuencia se inician
en la juventud o edad adulta y cursan con recadas y remisiones. Sin embargo algunos
pocos casos, debutan en la vejez.
Si bien la ansiedad configura frecuentemente verdaderos trastornos psiquitricos, es
no menos frecuente el hecho de que sta se encuentre acompaando condiciones
mdicas diversas o surja inducida por alimentos, medicamentos o sustancias de abuso.
Puede aparecer como sntoma de otros trastornos psiquitricos o acompaar
enfermedades crnicas y terminales y sndromes dolorosos.
La comorbilidad asociada a la ansiedad en los ancianos, configura un cuadro clnico con
sntomas ms severos y curso prolongado, de la misma manera que una respuesta
errtica a diversas estrategias teraputicas.
Clasificacin de los trastornos de ansiedad
DSM IV
Trastornos de ansiedad - 300
Trastorno de angustia sin agorafobia
Trastorno de angustia con agorafobia
Agorafobia sin historia de trastorno de angustia
Fobia especfica
Fobia social
Trastorno de ansiedad generalizada
Trastorno de ansiedad debido a enfermedad mdica

CIE 10
Trastornos neurticos, relacionados con el estrs y
somatomorfos - F40F48
Trastornos de
Agorafobia
Fobias sociales
ansiedad fbica
Fobias especficas
Otros trastornos de ansiedad fbica
Trastorno de ansiedad fbica sin
especificacin
Otros trastornos de
Trastorno de pnico
Trastorno de ansiedad generalizada
ansiedad

Trastorno de ansiedad inducido por sustancias

Trastorno de ansiedad no especificado
Trastorno obsesivo compulsivo
Trastorno por estrs agudo
Trastorno por estrs postraumtico

Trastorno mixto ansioso depresivo

Otro trastorno mixto de ansiedad
Otros trastornos de ansiedad especificados
Trastorno de ansiedad sin especificacin
Trastorno obsesivo
compulsivo
Reacciones a estrs
grave y trastornos
de adaptacin

Reaccin a estrs agudo

Trastorno de estrs postraumtico
Trastornos de adaptacin
Otras reacciones a estrs grave
Reaccin a estrs grave sin especificacin

Siendo las anteriores clasificaciones extensas, no nos detendremos en la descripcin de

cuadros clnicos que definitivamente no han sido considerados prevalentes en
ancianos. A continuacin, se comentan aquellas entidades que con mayor frecuencia
son diagnosticadas en la poblacin anciana. Los criterios diagnsticos de las
clasificaciones psiquitricas vigentes pueden ser consultadas para un completo anlisis
y diagnstico diferencial de los trastornos de ansiedad.
Los sntomas predominantes en cada trastorno que nos permiten hacer un adecuado
diagnstico diferencial son:
Trastorno de ansiedad generalizada
Ansiedad o preocupacin excesiva, persistente, no desencadenada por una situacin
particular, durante un perodo mayor de seis meses, que interfiere con las actividades
cotidianas. Los temores expresados se relacionan con la posibilidad de que ocurra algo
grave que afecte a su familia o a s mismo.
Trastorno fbico
Ansiedad clnicamente significativa, que surge cuando el sujeto se expone a situaciones
u objetos externos, no peligrosos por s mismos, a los cuales teme y que le
desencadenan comportamientos tendientes a evitar lo que le genera temor. En el caso
de la fobia social la reaccin de ansiedad aparece cuando el sujeto debe asistir a
reuniones sociales o hablar en pblico. Se asocia frecuentemente a la presencia de
deterioro cognoscitivo. La agorafobia, como temor a salir de casa, estar entre
multitudes o viajar, se relaciona con el temor del paciente a que algo le ocurra y no
pueda encontrar ayuda. Los trastornos fbicos son ms frecuentes en mujeres.
Trastorno de pnico
Cuadro de aparicin sbita, que tiende a recidivar, caracterizado por la presencia de
sntomas ansiosos graves tales como: aprensin, miedo intenso o terror, sensacin de

muerte inminente, miedo a enloquecer o a perder el control. Los sntomas somticos

tienen una gran intensidad (palpitaciones, opresin torcica, dificultad para respirar y
deglutir). Puede presentarse solo o asociado al abuso y dependencia de sustancias.
Trastorno por estrs pos traumtico
Surge posterior a la experimentacin de un hecho de naturaleza traumtica. Se
presentan episodios reiterados de reviviscencia del evento traumtico, en el sueo o la
vigilia, embotamiento emocional, hipervigilancia y tendencia a evitar todo aquello que
recuerde el trauma.
Trastorno de adaptacin con ansiedad
Presencia de sntomas ansiosos, que acompaan estados de malestar subjetivo y
alteraciones emocionales que interfieren con el funcionamiento cotidiano surgidos en el
proceso de adaptacin a situaciones de cambios significativos en la vida del sujeto o
hechos estresantes.
La comorbilidad de los trastornos de ansiedad con otras entidades psiquitricas es
frecuente. Un tercio a la mitad de las personas con trastornos depresivos presentan
sintomatologa ansiosa importante y de igual manera pacientes con Trastorno de
ansiedad generalizada o fobias refieren sntomas o cuadros depresivos asociados.
En la poblacin de ancianos institucionalizados se han encontrado sntomas ansiosos
en 80% de ellos. La asociacin de ansiedad y depresin se convierte en un factor de
riesgo para el suicidio.
PATOGNESIS Y FISIOPATOLOGA
Es indudable que en ancianos, el peso en la etiologa y patogenia de los trastornos de
ansiedad, de aquellos factores relacionados con circunstancias vivenciales y del
entorno, es mayor que en personas mas jvenes. De igual manera, los cuadros de
ansiedad secundaria o asociada a enfermedad mdica y/o al uso de medicamentos y
sustancias, ocupan el mayor porcentaje de los trastornos de ansiedad. Los factores
neurobiolgicos en ancianos no han sido estudiados de manera suficiente. Se han
encontrado hallazgos coincidentes, no relevantes o totalmente contrarios a aquellos
provenientes de estudios con poblaciones de menor edad.
En algunos estudios se hallaron alteraciones importantes a nivel de neurotrasmisores y
de mltiples estructuras cerebrales. Disminucin a nivel perifrico de la sensibilidad de

los receptores adrenrgicos o aumento de los niveles de norepinefrina y sus

metabolitos, sin embargo estos hallazgos no han sido consistentes.
Desde el punto de vista de la neurobiologa se ha planteado que no existe una mayor
predisposicin a la ansiedad en la vejez. La reduccin en la actividad de varios
sistemas de neurotrasmisores, asociada al envejecimiento, apoya la evidencia de la
baja incidencia de trastorno de pnico y otros trastornos de ansiedad en ancianos.
Los factores relacionados con la teora del aprendizaje y aquellos de tipo psicodinmico
tienen en ancianos la misma importancia que en sujetos jvenes.
ENTIDADES CLINCAS, PRINCIPIOS FARMACOLGICOS Y SUSTANCIAS DE
ABUSO ASOCIADAS A CUADROS DE ANSIEDAD
NEUROLGICAS

CARDIOPULMONARES

ENDOCRINOPATAS

TRASTORNOS
GASTROINTESTINALES

ACV
Enfermedad de Parkinson
Esclerosis Mltiple
Enfermedad de Huntington
Enfermedad de Wilson
Encefalopata Post trauma
Encefalitis
Sfilis
Meningiomas
Tumores metastticos
Tumores primarios del SNC
Epilepsia

Angina
Arritmias cardacas
Insuficiencia cardiaca
congestiva
Prolapso de vlvula mitral
Angina
Arritmias cardacas
Insuficiencia cardiaca
congestiva
Crisis asmticas
Neumotrax

Hipertiroidismo
Hipotiroidismo
Hipoglicemia
Feocromocitoma
Hipoparatiroidismo
Sndrome carcinoide
Sndrome de Cushing
Neoplasia endocrina mltiple
Trastorno de virilizacin

lcera pptica
Reflujo gastroesofgico
Colitis ulcerativa
Sndrome de colon irritable

DEFICIENCIAS
NUTRICIONALES
Vitamina B12
Vitamina B6
Vitamina B1
Niacina
Acido flico

ENFERMEDADES DEL
COLGENO
Lupus eritematoso sistmico
Artritis reumatoidea
Poliarteritis nodosa
Arteritis temporal

ESTADOS INFECCIOSOS Y
POS INFECCIOSOS
Mononucleosis
Sndrome de fatiga crnica
Tuberculosis
Brucelosis
Paludismo cerebral
Sndrome febril

MISCELNEOS

MEDICAMENTOS
Antihipertensivos (Captopril PropanololReserpina)
Anestsicos (Lidocana)
Analgsiscos (Salicilatos)
Simpaticomimticos
(teofilina)
Otros Broncodilatadores (albuterol, terbutalina)
Anticolinrgicos
Insulina
Hormona Tiroidea
Antihistamnicos
Antiparkinsonianos (Levodopa, Amantadina, Bromocriptina
Anticolinrgicos
Corticoesteroides
Cardiovasculares (Digitlicos)
Anticomiciales
Carbonato de Litio
Antipsicticos
Antidepresivos IMAOs, Antidepresivos tricclicos Bupropin,
Fluoxetina
Antibiticos (Penicilina procana)
Estimulantes del SNC (Pemolina, Metilfenidato)
Otros

Sustancias
Txicas
Sustancias Voltiles
Insecticidas
Organofasforados
Gases Nerviosos
Monxido de
Carbono
Dixido de Carbono
Metales pesados

Porfiria
Nefritis
Uremia
Falla heptica
Hipo e hipercalcemia

Abuso y
Dependencia
Alcohol
Barbitricos
Anfetaminas
Alucingenos
Cafena
Cannabis
Cocana
Fenciclidina
Inhalantes
Nicotina
Opiceos

Abstinencia
Alcohol
Cocana
Sedantes
Hipnticos
Ansiolticos
Nicotina
Opiceos

Barbitricos
Narcticos
Aspartame

DIAGNSTICO
La aparicin en la vejez de trastornos de ansiedad obliga a la bsqueda de enfermedad
mdica o uso de medicamentos o sustancias y por supuesto a la exploracin de
circunstancias biogrficas o traumticas que expliquen la sintomatologa. El abordaje
diagnstico no debe omitir una anamnesis exhaustiva en busca de la informacin
relevante que incluye: enfermedad actual con su dimensin cronolgica muy clara,
antecedentes

mdicos,

psiquitricos,

farmacolgicos,

txicos,

ocupacionales,

familiares, revisin por sistemas, circunstancias psicosociales, presencia de estresores

y dinmica familiar, funcionalidad global y funcionamiento cognoscitivo. No olvidar las
circunstancias polticas, sociales y econmicas del pas, en las cuales la exposicin a
circunstancias violentas, desplazamiento forzoso o maltrato son frecuentemente
responsables del inicio o empeoramiento de mltiples entidades, entre las cuales
predomina la ansiedad en la poblacin anciana.
TRATAMIENTO
El diseo del plan de tratamiento tras el ejercicio diagnstico debe privilegiar las
estrategias no farmacolgicas, implementar las medidas oportunas y realizar un
adecuado seguimiento hasta la remisin de los sntomas.
Estrategias no farmacolgicas:

manejo de circunstancias ambientales

psicoeducacin al paciente y la familia

disminucin y control de todos aquellos factores responsables del inicio y

exacerbacin de los sntomas

intervenciones psicoterapeticas individuales de tipo cognoscitivo

relajacin

Favorecer las prcticas espirituales

Estrategias farmacolgicas:

evitar el uso concomitante de varios medicamentos para el manejo de la

ansiedad

considerar las particularidades de la farmacocintica y farmacodinamia propias

del envejecimiento

vigilar la interaccin y efectos secundarios de otros frmacos que el paciente

reciba

tratar la comorbilidad asociada

iniciar generalmente dosis menores de los medicamentos para el manejo del

cuadro ansioso

Los frmacos ms frecuentemente utilizados en el manejo de la ansiedad en ancianos

son: ansiolticos (benzodiacepinas y azapironas), antidepresivos y antipsicticos. Sin
embargo, la utilizacin de cada uno de ellos, tiene indicaciones precisas que deben ser
tenidas en cuenta.
Benzodiacepinas
Deben prescribirse por un tiempo breve y limitado, utilizar compuestos de vida media
corta

(alprazolam,

loracepam

oxacepam)

que

no

tienen

metabolitos

farmacolgicamente activos y evitar la supresin brusca (esquema de discontinuacin).

Las benzodiacepinas de vida media ultracorta, deben evitarse por riesgo de confusin,
amnesia anterograda y respuesta paradjica.
Las benzodiacepinas en general producen sedacin, aumentan el riesgo de cadas,
frecuentemente

disfuncin

cognoscitiva

(atencin

memoria),

lentificacin

psicomotora y disfuncin cerebelosa.

Buspirona
Pertenece al grupo de las azapironas, modula la actividad serotoninrgica al unirse a
los receptores de 5 HT. Su accin teraputica es ms lenta, se evidencia seis semanas
despus del inicio. Ofrece mayor seguridad, menor posibilidad de interacciones
farmacolgicas y menores efectos adversos. Sus efectos secundarios indeseables son
cefalea y nauseas.
Antidepresivos
Cuando el trastorno de ansiedad se acompaa de sntomas depresivos importantes
deben ser tratados. El uso de los antidepresivos tricclicos con efecto ansiolticos como
la imipramina y amitriptilina son responsables de efectos colinrgicos. El trazodone no
posee efectos ansiolticos y su utilizacin obedece al efecto como inductor del sueo.
Su utilizacin se ha relacionado con la presencia de ortostatismo.

Los Inhibidores de la Recaptacin de Serotonina, pueden exacerbar la ansiedad y

desencadenar estados de agitacin. Los antidepresivos de accin dual (venlafaxina),
pueden inducir aumento en las cifras tensionales.
Antipsicticos
Cuando la ansiedad se presenta como sntoma de un cuadro demencial o un delirium,
se utilizan antipsicticos de alta potencia (haloperidol), sin perder de vista, que sus
efectos extrapiramidales pueden empeorar la ansiedad. Si esto ocurre se prefieren los
antipsicticos atpicos ( olanzapina, risperidona o quetiapina) por sus menores efectos
parkinsonianos.

Diagrama

de

diagnstico

tratamiento

de

la

ansiedad

en

ancianos

- Historia Clnica (Cuadro sintomtico,

antecedentes personales y familiares, consumo

de medicamentos y sustancias o retirada de ellas,
revisin por sistemas)
- Examen fsico y neurolgico
- Examen mental
- Factores psicosociales y dinmica familiar
- Factores psicolgicos y personalidad previa
- Funcionamiento cognoscitivo
- Presencia de estresores

Sntomas cognoscitivos
Sntomas comportamentales
Sntomas fisiolgicos o somticos

Seguimiento y evaluacin

Enfermedad mdica
Enfermedad psiquitrica
Uso de medicamentos o sustancias de abuso o dependencia
Presencia de circunstancias ambientales o traumticas

- Trastorno de
ansiedad
generalizada
- Trastorno de
ansiedad secundario
a enfermedad
mdica
- Trastorno de
ansiedad secundario
a uso de
medicamentos o
sustancias de abuso

- Exmenes de
laboratorio
- Imgenes
diagnsticas
- Evaluacin
sociofamiliar
- Pruebas y escalas
de Tamizaje
-

- Trastorno de
adaptacin

- Control de patologa de
base
- Definir importancia de
la ansiedad en la
enfermedad de base
- Manejo ambiental
- Ajuste de medicacin
ansiognica
Si los sntomas persisten:
Ansioltico
(benzodiacepina o
buspirona) por tiempo
breve
Antidepresivo (si
depresin) o antipsictico
(demencia o delirium)

- Manejo ambiental
- Intervencin
psicoterapetica individual
de tipo cognoscitivo
- Ajuste de medicacin
ansiognica
- Retiro paulatino de
sustancia ansiognica
Si los sntomas persisten:
Ansioltico
(benzodiacepina o
buspirona) por tiempo
breve

LECTURAS RECOMENDADAS

- Manejo ambiental
- Intervencin
psicoterapetica individual
de tipo cognoscitivo
Si los sntomas persisten:
Ansioltico
(benzodiacepina o
buspirona) por tiempo
breve
ISRS (pnico o fobias)

- Manejo ambiental
- Intervencin
psicoterapetica individual
de tipo cognoscitivo
(benzodiacepina o
buspirona) por tiempo
breve

Bartels S, Dums A, Oxman T.

Evidence based practice in geriatric mental health

care: an overview of systematic reviews and meta-analyses. Psychiatric Clinics of

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Clinical Geriatric Psychopharmacology. 3 ed. USA: Williams & Wilkins;

1998.
Sadock B, Sadock V. Comprehensive Textbook of Psychiatry. Vol. 1 y 2. 7 ed. USA:
Lippincott Williams & Wilkins; 1999.

PSICOFARMACOS EN GERIATRIA.
L.H. Garca Ortiz. MD.
Medicina Interna Geriatra Clnica
Centro Integral de Envejecimiento.
Fundacin Santa Maria de los lamos.
Facultad de Ciencias de la Salud
Universidad Tecnolgica de Pereira.
...ahora he alcanzado la tranquila conciencia, tranquila pero infeliz , de haber llegado solamente a los
pies del rbol del conocimiento....
Norberto Bobbio. De senectute.
INTRODUCCION:
Las personas mayores de 65 aos ocupan aproximadamente el 12 % de la poblacin
en nuestros pases. Esta proporcin va en aumento progresivo.
Los pacientes geritricos consumen casi el 40 % de los medicamentos que se prescriben.
Los psicofrmacos no son la excepcin debido a los trastornos degenerativos (deterioro cognitivo)
trastornos del afecto y de la conducta cada vez ms prevalentes con el aumento de la expectativa de
vida.
Las mujeres consumen ms medicamentos que los hombres y las prescripciones aumentan si el
paciente se encuentra recluido en un instituto de cuidado crnico.
Los pacientes geritricos tienen un mayor riesgo de presentar reacciones adversas medicamentosas
as como interacciones entre medicamentos. No solo por la polifarmacia sino por los cambios
anatmicos y fisiolgicos asociados al envejecimiento. La disminucin de la depuracin de creatinina,
alteraciones en el metabolismo heptico y la hipoalbuminemia entre otros explican la mayor
susceptibilidad del anciano a presentar estos efectos. Los cambios farmacodinmicos(disminucin de
receptores muscarinicos, opioides y dopaminergcos) explican la mayor tendencia de reacciones
adversas como delirio, cadas , parkinsonismo y acatisia. Por estas razones es siempre vlida la vieja
mxima iniciar bajito y aumentar despacito.. con las dosis de frmacos en geriatra.
ANTIDEPRESIVOS.(ATD)
La depresin en general esta sub-diagnosticada en pacientes geritricos. La causa es el
desconocimiento que existe sobre la psicologa del envejecimiento y el ciclo vital. Esta conducta
viejista se excusa en la creencia que la vejez es sinnimo de tristeza y que se relaciona con
perdidas. Por estas razones antes de iniciar un tratamiento con frmacos antidepresivos es
importante conocer la biografa y el soporte familiar y social del paciente. La psicoterapia tiene un
papel importante en los pacientes mayores. Ellos se sienten escuchados por alguien y solo este
aspecto produce mejora clnica.
En general los ATD han mostrado buenos resultados en pacientes geritricos. Tanto los antiguos
como los ms nuevos En nuestro medio cada vez se utilizan menos los ATC(antidepresivos triciclicos)
ya que no tenemos como en otros pases la nortriptilina y desipramina que se continan utilizando en
ancianos . Es necesario conocer la comorbilidad del paciente as como las caractersticas clnicas
individuales de cada paciente(insomnio-hipersomnia; anorexia ,fragilidad) para elegir el frmaco ms
adecuado y utilizarlo por tiempo prolongado despus de la remisin de los sntomas.
En casos de depresiones unipolares no psicticas se recomiendan los ISRS, mirtazapina o venlafaxina
adems de psicoterapia y terapia ocupacional (la ocupacin del tiempo libre y rediseo de nuevo
proyecto de vida es de gran ayuda teraputica).

Existen situaciones especiales en pacientes ancianos donde la depresin no se diagnstica y es causa

frecuente de demencia e institucionalizacin; la depresin post ACV y la depresin asociada a
enfermedades crnicas (enfermedad coronaria, ICC) son algunos ejemplos.
La terapia electro convulsiva (TEC) continua siendo el tratamiento ms efectivo para la depresin
tanto en jvenes como en viejos .La indicacin en geriatra es la depresin psictica con
alucinaciones y depresiones refractarias. La tcnica actual es muy segura y con excelentes
resultados.
Tabla 1.
Antidepresivos en geriatra.(dosis en mg)
Medicamento

Dosis inicio

Rango teraputico.............................
Anciano vital
Anciano frgil

Citalopram

10-20

24-40

10-20

Sertralina

25-50

50-150

25-50

Paroxetina

10

Escitalopram

Fluoxetina

10-20

Venlafaxina (SR)

37,5-75

Mirtazapina

7,5-15

Bupropion

75-150

10-30
10-20
10-40
75-300

10-20
5-10
10-20
37,5-150

15-30

7.5

150-300

75-150

ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS(ATC)
Aunque en nuestro medio solo tenemos las derivadas de aminas terciarias (amitriptilina,
imipramina,clomipramina) que producen muchos efectos indeseables a dosis teraputicas, la
experiencia en otros pases con los derivados de aminas secundarias (nortriptilina, desipramina) ha
sido muy buena no solamente por su eficacia antidepresiva sino como coadyuvante en pacientes con
nicturia, dolor miofascial e incontinencia urinaria de estrs.
La nortriptilina es el antidepresivo que ms estudios tiene en poblacin geritrica.
INHIBIDORES SELECTIVOS DE RECAPTACION DE SEROTONINA.(ISRS)
La mayora de estudios recientes sobre terapia antidepresiva estn basados en este grupo. Sin
embargo cada vez se reportan ms efectos adversos que aunque no son fatales , afectan la
adherencia a la terapia y los resultados finales. Adems su alto costo es otro problema.
En ancianos frgiles o agudamente enfermos se han reportado casos de hiponatremia, insomnio y
anorexia.
La Fluoxetina y fluvoxamina no son de primera eleccin por su larga vida media(3 9 das para
Fluoxetina) y las interacciones farmacolgicas. Sin embargo un atractivo de la Fluoxetina es su
presentacin liquida ; til en pacientes frgiles con trastorno de la deglucin.
En este grupo se consideran de primera eleccin la sertralina, citalopram y escitalopram por su perfil
de seguridad y pocas interacciones farmacolgicas.
La Paroxetina tiene efecto anticolinrgico moderado que produce efectos adversos que alteran la
adherencia a la terapia a largo plazo.

Fluoxetina, fluvoxamina y Paroxetina tienen un potente efecto inhibitorio de la CPY 450 lo que
explica su bajo perfil de seguridad en ancianos con polifarmacia.
La terapia con ATD se considera crnica. Algunos recomiendan tratamientos hasta 1 o 2 aos
despus de la mejoria de los sntomas. Se recomienda no suspender los ISRS sbitamente para
evitar el sndrome de abstinencia serotoninrgica que se presenta con sntomas generales ,mialgias y
febrcula.
INHIBIDORES SELECTIVOS DE RECAPTACION DE SEROTONINA Y
NOREPINEFRINA.(ISRSN)
La venlafaxina fue aprobada para usarse en depresiones severas y refractarias en 1994.
Tiene una vida media corta (3-5-horas) y debe administrarse 2 veces al da; lo que puede afectar la
adherencia. Actualmente se cuenta con la presentacin de liberacin prolongada (una sola dosis).
Debe tenerse precaucin en pacientes hipertensos no controlados.
La duloxetina est en proceso de aprobacin por FDA. Existen estudios en depresin geritrica
prximos a publicarse A diferencia de venlafaxina, no necesita titulacin para conseguir inhibicin de
recaptacin de norepinefrina.
ANTIDEPRESIVOS DE SEGUNDA GENERACION.
En esta categora se incluyen medicamentos que no pertenecen a las categoras anteriores respecto
a su mecanismo de accin. Entre los ms antiguos se encuentran la maprotilina y la amoxapina que
no se han utilizado en viejos por su pobre perfil de seguridad (convulsiones, parkinsonismo, acatisia)
Trazodone es un derivado de la fenilpiperazina con efecto antidepresivo dbil. Tiene efecto en la
recaptacin de serotonina pre/post sinptica y sobre receptores alfa 1 adrenergico. Se ha usado ms
como ansioltico e hipntico a dosis bajas. A dosis teraputicas produce hipotensin ortosttica 1
hora despus de la dosis.
Bupropion es una aminoketona. Su mecanismo de accin se basa en la disminucin de liberacin
noradrenergica y dopaminergica con poco efecto serotoninergico. Tradicionalmente se ha utilizado en
ancianos por su perfil de seguridad. No debe utilizarse en la noche (insomnio)
Mirtazapina es un heteroreceptor y auto receptor presinaptico antagonista que cambia la integridad
de las vas serotoninergicas y noradrenergicas. Es bien tolerado, seguro y muy til en ancianos con
depresin asociada a insomnio, anorexia y perdida de peso. Se han reportado casos reversibles de
agranulocitosis.
Los IMAOs (fenelzine,tranilcipromina y selegilina)se han utilizado en casos de depresin atpica del
anciano que ha sido refractaria a terapia convencional. Su uso debe ser especializado y deben
mantenerse las restricciones nutricionales correspondientes para evitar emergencias hipertensivas.
Los IMAOs A reversibles se prefieren por su perfil de seguridad. La moclobemida estaba disponible
en nuestro medio hasta hace unos meses .Los psicoestimulantes (metilfedinato ,metanfetamina y
dextro anfetamina) se han utilizado en casos de depresiones apticas y pacientes agudamente
enfermos cuando se busca una respuesta rpida. Son medicamentos arritmognicos y en pacientes
ancianos puede producir muerte sbita. Su uso es especializado.
Existen algunos aspectos que deben tenerse en cuenta antes de prescribir ATD:
-

Estar seguro de la necesidad del frmaco. En ocasiones el manejo no farmacolgico y la

educacin a la familia y su entorno social, la ocupacin del tiempo libre y la recuperacin de
roles perdidos es suficiente intervencin.
Conocer los medicamentos que recibe para otras patologas: antihipertensivos,
anticoagulantes, aines etc, para evitar interacciones graves.
Interrogar sobre la vida sexual del paciente y no asumir que por ser viejo no tiene
importancia. La mayora de los ATD producen disfuncin sexual Se recomiendan dosis bajas y
si se presenta esta reaccin preferir o cambiar a mirtazapina o Bupropion.

Tener en mente los efectos fatales de los ATD (arritmias ,cadas ,fracturas, muerte sbita,
SIADH, sndrome serotoninergico ,hemorragias) que generalmente se deben a combinaciones
inadecuadas e interacciones medicamentosas.
Tener en cuenta la ansiedad ,las fobias sociales y los ataques de pnico que pasan
inadvertidas en los ancianos para la eleccin adecuada del ATD En estos casos se prefieren los
ISRS a dosis bajas.
Conocer la funcin cognoscitiva del paciente antes de iniciar cualquier psicofrmaco. Algunos
casos de demencias debutan con sntomas depresivos.
Finalmente, evitar ATD con efecto anticolinrgico en pacientes con deterioro cognoscitivo
amnsico.

ANTIPSICOTICOS (NEUROLEPTICOS)
Aunque los neurolpticos atpicos son actualmente la eleccin por su buen perfil de seguridad y
pocas reacciones adversas, todava se utilizan los neurolpticos tradicionales; sobretodo en casos de
agitacin severa con violencia, y en pacientes que los vienen tolerando bien desde antes.
El objetivo de utilizar estos nuevos frmacos es mantener el paciente tranquilo pero independiente y
sin reacciones adversas como acatisia, parkinsonismo que son grotescos a la familia. Adems de
buena respuesta en cuanto a sntomas negativos como depresin y agresividad.
Las psicosis involucran un grupo de sntomas mentales y de conducta que incluyen agitacin
alucinaciones e ilusiones. Su prevalencia en poblacin geritrica oscila entre 810%. Las psicosis se
dividen en primarias (esquizofrenia) y secundarias a demencias (Alzheimer ,Cuerpos de Lewy,
Parkinson,Frontotemporal). Este ltimo grupo de pacientes tiene la mayor prevalencia de sntomas
psicticos y se espera que aumente en los prximas aos.
Las diferencias de base entre los neurolpticos tradicionales y los atpicos se centran en los perfiles
de unin a receptores especficos.
Los receptores D1 a D4 (dopaminergcos) y los 5Htserotoninergicos (1A,2A y 2C) tienen efectos
ansioltico y antidepresivo. Los receptores alfa 1 adrenergico, H1 histaminico y M1 muscarinico son
receptores de accin de los neurolpticos tradicionales y se asocia con la mayora de los efectos
indeseables (sedacin, xerostomia,retencion urinaria etc.)
Todos los neurolpticos bloquean los receptores D2. La diferencia entre atpicos y tradicionales es el
bloqueo que los primeros producen adems en receptores 5HT1(2A) que no afecta funciones
cognitivas , no producen hiperprolactinemia ni movimientos anormales.
REACCIONES ADVERSAS FATALES DE LOS NEUROLEPTICOS:
El sndrome de muerte sbita secundario a neurolpticos ha sido descrito. Todos los antipsicticos
prolongan el segmento QT. La prolongacin de QT puede llevar a una arritmia ventricular (torsade de
pointes) que lleva a muerte sbita. El riesgo es mayor en pacientes que reciben dosis altas y
parenterales. Adems el riesgo es mucho mayor en pacientes con baja fraccin de eyeccin
ventricular izquierda.
SIADH se presenta en pacientes frgiles que reciben neurolpticos de ambos tipos.
El sndrome neurolptico maligno es raro con ambos tipos de medicamentos y se asocia ms a
interacciones con otros frmacos (antiparkinson, IMAOs).
La agranulocitosis secundaria a clozapina es bien reconocida y cuando se presenta es fatal.
En ancianos no es muy frecuente la dislipidemia, obesidad y diabetes inducida por atpicos. Sin
embargo se recomienda un monitoreo de TA, peso y niveles plasmticos de glucosa y lpidos en
pacientes con enfermedad vascular sistmica y resistencia a la insulina.
CLOZAPINA.
Es el pionero de los atpicos(1960). Aunque no existen muchos estudios en poblacin geritrica, se
recomienda usar a dosis bajas y con monitoreo de hemograma. Se ha utilizado en pacientes con
psicosis asociada a enfermedad de Parkinson. A mayor edad aumenta el riesgo de confusin,
convulsiones y cardiomiopatia. Puede interactuar con teofilina ,warfarina sdica y digoxina.

RISPERIDONA
Es el segundo de los atpicos lanzado al mercado(1994) Es el atpico ms estudiado en poblacin
geritrica y especialmente pacientes con demencia. Bien tolerado y seguro. Viene en presentacin
liquida y tabletas quick release, tiles en pacientes con problemas para deglutir o poco
colaboradores. Es metabolizado por CPY450. Recientemente se reportaron casos de ACV asociados
con risperidona pero a la fecha no se conoce relacin causa-efecto y se presentaron a dosis mayores
que las recomendadas en ancianos.
OLANZAPINA.
Se aprob su uso en 1996 en pacientes con esquizofrenia. Aunque estudios especficos en ancianos
no existen, si mostr superioridad a haloperidol en psicosis en poblaciones que incluan mayores de
65 aos (12%). Debe titularse la dosis iniciando por la ms baja. Entre las reacciones ms
frecuentes se presentaron cadas e hipotensin ortosttica .No es hematotxica e induce pocas
reacciones extrapiramidales. La presentacin parenteral se prefiere para pacientes hospitalizados.
No se recomienda para pacientes diabticos con dislipidemia y obesos.
QUETIAPINA
Es una dibenzotiazepina con un perfil farmacolgico similar a clozapina pero ms segura .Aprobada
desde 1997 para uso en esquizofrenia y episodios agudos de mana en enfermedad bipolar. Estudios
recientes mostraron mejoria sobre haloperidol y placebo en ancianos con demencia tipo Alzheimer.
Produce pocos efectos anticolinrgicos , extrapiramidales y sedacin.
ZIPRASIDONA
Aprobada en 2001 para esquizofrenia (sntomas positivos y negativos). Es de los que menos
prolonga el segmento QT y se recomienda para pacientes refractarios a otros frmacos. Existen
pocos estudios en ancianos. La presentacin parenteral se recomienda para pacientes hospitalizados.
No existen a la fecha estudios sobre su utilidad en demencias.
ARIPRIPAZOL
Aprobada en 2002 para uso en esquizofrenia. Es uno de los neurolpticos ms seguros. No produce
efectos extrapiramidales ni hiperprolactinemia a dosis teraputicas .No causa cambios significativos
en el QT. Estudios recientes en ancianos con demencia tipo Alzheimer agitados mostraron mejoria
importante sobre placebo.
Tabla 2.
Dosis antipsicticas de los atpicos en ancianos (mg)
Intervalo de dosis

Dosis habitual.

Clozapina

12,5-450

300

Risperidona

0,5 4

Olanzapina

2,15-15

10

Quetiapina

50-750

300

Ziprasidona

20 80

20

Aripripazol

10 30

10

Existen situaciones especiales en la practica diaria que ameritan el uso de antipsicticos. En casos de
trastornos afectivos con sntomas psicticos y depresiones refractarias la Olanzapina ha demostrado
superioridad sobre otros atpicos. La agresividad en pacientes con demencia tipo Alzheimer se ha
manejado con xito con dosis bajas de risperidona (0,5-1 mg). Dosis altas se relacionan con
toxicidad cardiovascular.
ESTABILIZADORES DEL AFECTO.
LITIO.
Es el medicamento ms utilizado en la monoterapia de la enfermedad bipolar. Debe iniciarse a dosis
bajas y realizar monitoreo de niveles plasmticos. As mismo por la disminucin de la funcin renal
con el envejecimiento y su efecto bocigeno deben solicitarse con frecuencia mediciones de
creatinina y TSH.
Su uso concomitante con diurticos y con antihipertensivos (iecas, ARA II) potencia su toxicidad
renal. Se ha reportado toxicidad cardiovascular (bradicardia, bloqueos AV y aplanamiento de la onda
P). Los sntomas premonitorios de toxicidad incluyen sed, tremor, poliuria, y descondicionamiento
fsico. Estos efectos son dosis dependientes. Con un monitoreo adecuado las sales de litio se pueden
utilizar con seguridad en ancianos con enfermedad bipolar.
VALPROATO.
Su uso se incrementado en enfermedad bipolar como primera eleccin en ancianos con deterioro de
la funcin renal. Si el paciente tiene una depuracin de creatinina menor al 30 % pueden presentarse
reacciones adversas como pancreatitis severa. Otro efectos incluyen ataxia de la marcha y cadas,
SIADH ,edemas y tremor. Se han descrito casos de hematotoxicidad (agranulocitosis, anemia
aplstica, trombocitopenia y macrocitosis). Los niveles sricos de cido valproico libre son ms tiles
que la concentracin srica total en sospecha de efectos adversos.
CARBAMAZEPINA.
Su uso en geriatra es limitado. Requiere titulacion de dosis y monitoreo de niveles sricos. Su
depuracin renal se reduce en un 40% y es cardiotxica(bloqueos AV), sedante y relajante muscular.
Se considera medicamento de 2 o 3 lnea en el tratamiento de la enfermedad bipolar en geriatra.
OXCARBAZEPINA.
Tiene un mecanismo de accin similar a carbamazepina. Su vida media ms prolongada y menos
capacidad como inductor de enzimas hepticas lo hacen ms seguro. No se requiere monitoreo
hematolgico ni de funcin heptica. Se considera de segunda lnea o en casos refractarios y de
intolerancia a litio y carbamazepina.
TOPIRAMATO.
El uso de este frmaco en enfermedad bipolar est limitado por efectos adversos que en ancianos
producen discapacidad como perdida de peso (sarcopenia) y deterioro cognoscitivo. Sin embargo
puede utilizarse en casos de enfermedad bipolar de recambio rpido (cicladores rpidos) o como
coadyuvante en casos refractarios.
LAMOTRIGINE.
Se considera especial dentro de esta clase psicofrmacos. Es efectivo en fases agudas y durante la
fase de mantenimiento en casos de depresin bipolar .No tiene efectos adversos cardiovasculares .
No se recomienda su uso concomitante con valproato (aumenta los niveles sricos ) y su titulacin
debe hacerse despacio para evitar toxicidad dermatolgica ( eritrodermias y Sndrome de Stevens
Johnson).
BENZODIAZEPINAS.(BZD)
Su uso en geriatra debe hacerse por periodos de tiempo cortos y cuidadosamente. Son tiles en
desordenes de ansiedad y trastornos de pnico asociados a trastornos afectivos combinados con

ISRS durante el inicio de la terapia. Desafortunadamente su uso generalizado como inductores del
sueo produce efectos adversos (sedacin, cadas ,fracturas ,deterioro cognoscitivo) y no es sencillo
descontinuarlo en pacientes habituados a ellas (taquifilaxia).
Las BZD de eleccin en ancianos son las que tengan una vida media larga y tengan metabolismo
heptico de fase 2 .
Alprazolam se prefiere en casos agudos de ansiedad (pacientes en UCI coronaria p:ej). En casos de
uso prolongado se prefiere clonazepam por su vida media larga y su presentacin en gotas.
Prximamente se lanzar presentacin de alprazolam SR para monodosis.
INDUCTORES DEL SUEO.
Los trastornos del sueo son un problema frecuente en ancianos. Antes de decidir la prescripcin de
un frmaco debe realizarse una evaluacin completa de la higiene del sueo del paciente individual.
Por qu no duerme? En ocasiones nos encontramos ante paradojas difciles de manejar. La familia
afirma que no solo duerme bien y por periodos adecuados. El paciente dice lo contrario. Ser un
sueo no reparador? Es insomnio de conciliacin o presenta despertares frecuentes? Presenta
dolor, disnea, nicturia, miedos? Solo despus de analizar el problema concienzudamente podemos
atrevernos a prescribir un frmaco.
ZOLPIDEM.
Es un sedante hipntico de accin corta. til como inductor del sueo .Produce somnolencia residual
y debe utilizarse a bajas dosis en ancianos para evitar cadas y fracturas. La dosis recomendada de
inicio es 5 mg a la hora de acostarse ( dormir).
ZALEPLON.
Es un sedante hipntico de accin corta pero rpida. No presenta efecto residual importante. Se
recomienda su uso a necesidad antes de dormir o durante despertares. Dosis recomendada de inicio
10 mg.
OTROS.
BUSPIRONA.
Aunque no es hipntico ni BZD, se ha utilizado en pacientes con trastorno de ansiedad generalizado.
Es un agonista parcial de receptores 5-HTIA. Su uso en geriatra es seguro a bajas dosis. Tanto en
pacientes vitales como frgiles o con demencia. Se recomienda iniciar a dosis bajas (5 7,5 mg BID)
Produce mareos y cefalea leve as como despersonalizacin. Su uso varias veces al da no lo hacen
una opcin atractiva en geriatra.
INHIBIDORES DE LA COLINESTARASA (Acetil butiril :Ach BCh)
Existen numerosos estudios sobre esta clase de psicofrmacos en pacientes con deterioro
cognoscitivo y demencias. Desde la tacrina (poco utilizada hoy) hasta donepezilo, rivastigmina y
galantamina han demostrado alguna utilidad en pacientes con demencia tipo Alzheimer. En general
su uso se recomienda en pacientes con un diagnostico acertado. No solo por su alto costo sino por el
punto final que se busca con su prescripcin. No deben prescribirse para mejorar la memoria. Su
uso esta limitado a pacientes que tengan un diagnstico clnico y neuropsicolgico de deterioro
cognoscitivo para poder realizar un seguimiento longitudinal y asesorar mejoria cognoscitiva y
funcional.
Estudios recientes con donepezilo reportan pesadillas y terrores nocturnos en pacientes con
demencias en estadio GDS 3 en adelante .Posiblemente sean variantes de demencia frontotemporal.
Rivastigmina es un inhibidor pseudo irreversible de Ach y BCh que amerita controles peridicos de
aminotransferasas. Con galantamina se han reportado recientemente casos de muerte sbita aunque
a la fecha no existe relacin causa efecto.

En general todos los inhibidores de colinesterasa han mostrado buenos resultados en demencia tipo
Alzheimer en estadios tempranos. Todo depende del clnico que los prescriba y su conocimiento de la
enfermedad y su evaluacin clnica, funcional y neuropsicolgica.

MEMANTINA.
Este frmaco ha recibido la atencin recientemente. Ha sido aprobado para demencias degenerativas
(Alzheimer) y vasculares en estadios moderados a severos. Se espera su aprobacin para estadios
tempranos en los prximos das. Su mecanismo de accin se basa en el sistema glutamatergico.
Se recomienda titulacin de la dosis y no utilizarse en la noche (insomnio).Los resultados clnicos son
similares a los inhibidores de la Ach. Su costo y perfil de seguridad son un atractivo para su uso
crnico.
TRATAMIENTO DE TRASTORNOS DE CONDUCTA DE URGENCIA.(HOSPITAL CASA)
La agitacin en los pacientes ancianos con demencia u otros trastornos psiquitricos es cada vez ms
frecuente y generalmente muy traumtica. Muchas veces la familia prefiere manejarlo en casa. La
inmovilizacin fsica es nociva y produce lesiones en piel e inmovilidad. Se recomiendan atpicos
como risperidona liquida ,tabletas quick o Ziprasidona parenteral. Las BZD son una alternativa til
(lorazepam IM). En casos de no disposicin de atpicos se recomiendan dosis bajas de haloperidol IM.
RECOMENDACIONES FINALES:
En pacientes ancianos con demencia o trastornos afectivos y agitacin, es importante descartar
patologa orgnica como causante. Ellos no localizan dolor ,no expresan adecuadamente necesidades
(hambre, miedo, necesidades higinicas etc.) .Pueden estar desorientados en casos de residencia
nueva o traslados. Es importante antes de iniciar psicofrmacos evaluar bien el paciente, la familia y
el entorno. Una fractura silenciosa, neumonas, IAM, entre otras pueden causar estos sntomas.
Posiblemente la alta mortalidad de pacientes con delirio en geriatra se explique por la causa
desencadenante que no se diasnogtica por desconocimiento o senilsimo.
LECTURAS RECOMENDADAS:
1) Desai AK,Use of psychopharmacologic agents in the elderly,Clin Geriatr Med 19 (2003) 697719.
2) Hall KA,OConnor DW, Correlates of aggressive behavior in dementia, International Psycho
geriatrics (2004) Vol16,# 2,141-158.
3) Finkel S, Pharmacology of Antipsychotic in the elderly: A focus in atypicals.JAGS;52:S258S265,2004.
4) Cummings.JL, Neurofarmacologa geritrica: Una gua sobre dosificacin y monitoreo de
sustancias psicotrpicas en la poblacin geritrica, Rev. Internacional Psiquiatra y salud
integral2002;2(2):52-73.
5) Katz IR, Optimizing Atypical Antipsychotic Treatment Strategies in the elderly, JAGS ,
52:S272-S277.2004.
6) Hay DP,Rodriguez M,Franson KL,Treatment of depression in late life,Clin Geriatr Med, Vol14
#1 Feb. 1998.

CAMBIOS DE CONDUCTA Y TRASTORNOS MENTALES EN EL

PACIENTE CON DEMENCIA
Dr Felipe Quiroga Hernndez
Departamento de neurociencias
Hospital Central de la Polica
Clnica Shaio
Bogot
Los cambios de conducta deben comprenderse teniendo en cuenta la
historia personal del enfermo su profesin, aficiones, creencias,
escala de valores, rol dentro de la familia, su personalidad , las
interacciones con la familia y con sus cuidadores directos que por
dems sufren un proceso de elaboracin ante los nuevos roles que
deben asumir y muchas veces tienen un alto estrs o estn
francamente afectados por Depresin o Ansiedad.
Muchos cuidadores son mayores de 65 aos tienen enfermedades
crnicas como cefaleas y otros sindromes dolorosos crnicos,
alteraciones del ciclo sueo vigilia insomnio, limitaciones fsicas,
desnimo ansiedad- depresin, culpa, victimizacin, negacin de la
enfermedad, automedicacin con psicotrpicos por lo tanto necesitan
apoyo y reconocimiento para continuar adelante con su labor.
En los pacientes con Demencia es comn la disfuncin familiar y que
el cuidador se sienta como un chivo expiatorio con pobre apoyo social
y econmico.
Es comn que los cuidadores tengan ausentismo laboral por
enfermedades asociadas a disminucin de la inmunidad, conflictos
interpersonales, minimas actividades sociales y de ocio y aislamiento
de los amigos y vecinos
En este orden de ideas es claro que la intervencin psicosocial es de
vital importancia en la calidad de vida de paciente y familiares
Dentro de este contexto las Demencias facilitan la aparicin de
trastornos del comportamiento sin embargo la capacidad de
comprender ese nuevo idioma o aprender a pensar como nuestro
enfermo facilita las cosas y permite al mdico y a la familia disear
una intervensin mas realista y exitosa.
Los cambios de ambiente son mal elaborados por el enfermo al igual
que cuando se cambia la persona que lo cuida, pero es importante no
olvidar que el tiempo de respiro en el cuidador es vital para que
pueda continuar su labor exitosamente.
Tambin el mantener la vida familiar con la participacin del enfermo
hace que sea importante desarrollar un ambiente de tolerancia y
fraternidad y que los familiares no involucrados directamente en la
atencin del enfermo interactuen y aprendan que el cuidado aunque
lleno de tensiones tambin tiene momentos de alegra y lucidez.

Cuando la conducta cambia es necesario buscar enfermedades

intercurrentes (infeccin urinaria por ejemplo), o efectos secundarios
de medicamentos, las interacciones medicamentosas son un tema
complejo sobre todo cuando hay muchos mdicos involucrados en el
tratamiento con poca comunicacin entre si.
Cuidar al paciente necesita asesora frecuente, si no se cuenta con
ella es facil equivocarse, ser negligentes y aun volcar nuestra rabia y
frustracin contra el.
Cuando detectamos maltrato es deseable evitar los juicios, buscar
explorar y comprender la situacin de la familia y de los cuidadores
directos para que entendiendo como piensan ellos, cual es su visin
del asunto, que limitaciones tienen, que aciertos, por qu piensan
que deben actuar asi, busquemos juntos unas mejores acciones.
Los cambios de conducta pueden estar asociados a Depresin,
Ansiedad, sobrecarga, falta de conocimiento o enfermedad en el
cuidador
Algunas Demecias como las fronto temporales cursan de manera
temprana con cambios de comportamiento
Una buena estrategia de comunicacin contribuir para
prevenir los cambios de conducta a continuacin algunas
sugerencias:
Hable en forma pausada y amable mrelo a los ojos,demostrndole
inters, prestando atencin a su voz y gestos para comprender sus
emociones.
Si no logra encontrar la palabra aydelo, mustrele su interpretacin
de lo que dijo y sea emocionalmente expresivo y amable. Elgielo por
sus logros y exitos.
Dele tiempo para responder evite las interferencias, el ruido, y
muchas conversaciones al tiempo.
Utilice varias estrategias de comunicacin dibujos, fotos, escuchar
canciones y msica, siempre con dignidad y respeto.
Cuando sienta ganas de regaarlo explore sus propios pensamientos
y comprelos con lo que quiere lograr. Los enfermos con Demencia
pierden el control con facilidad,tienen otra manera de evaluar las
cosas por sus dficit, no entienden muchas palabras, despacio se
llega lejos.
Insista en la comunicacin gestual y afectuosa.
Los sntomas neuropsiquiatricos originan un impacto econmico en la
familia y en el sistema de salud.
Los antipsicticos Tpcos (los mas baratos) estn asociados al
empeoramiento de la calidad de vida en los ancianos con Demencia,
medida por la capacidad para involucrarse en actividades

socializantes, comer por si mismo, aceptar la dieta y la sensacin

subjetiva de sentirse bien
Los antipsicticos Atpicos son costosos y tampoco estn exentos de
efectos secundarios
Aunque producen menos sntomas extrapiramidales tienen efectos
metablicos sobre los lpidos, la glicemia, la prolactina, y sobre la
conduccin cardiaca, efecto que se puede potencializar con los
inhibidores de la colinesterasa.
La escogencia de un antipsictico require un conocimiento completo
de la farmaco cintica, la farmacodinmica y las interacciones
medicamentosas
Vamos a comentar algunas de las intervenciones no farmaciolgicas
que pueden mejorar los trastornos de la conducten la Demencia de
acuerdo al deterioro cognitivo que presente el paciente
AMBIENTALES
Msica, estimulacin con sonidos de la naturaleza, luz brillante, areas
institucionales que simulen el ambiente de su hogar, espacios para
deambular, sonidos relajantes.
ACTIVIDADES PARA EL PACIENTE
Caminar, estimulacin cognitiva, cuidado personalizado con
estimulacin programada, masajes, terapia con mascotas,
reminiscencia, ejercicio, estimulacin sensorial.
TRATAMIENTO PARA EL PACIENTE
En una interaccin individual, terapia cognitivo conductual,
actividades estructuradas, manejo del dolor y de los dficit
neurosensoriales, clases de musica o manualidades
ACTIVIDADES PARA LOS CUIDADORES
Grupos de auto ayuda, programas educativos, consejera familiar,
terapias de respiro para el cuidador principal, linea telefnica de
autoayuda, chat de soporte, actividades dirigidas por profesionales
para entrenar a los cuidadores en reconocimiento y manejo temprano
de los sntomas neuropsiquiatricos, efectos secundarios de los
medicamentos, talleres especficos para el aseo dental o problemas
urinarios
A continuacin listaremos los trastornos de la conducta mas comunes
y su tratamiento basados en la retroalimentacin con el grupo de
cuidadores.
Insistimos en que en la medida que tenemos mas conocimiento de las
alteraciones de conducta nos adaptaremos mejor a ese nuevo
lenguaje y a esas estructuras de comunicacin que cuando ya no nos
sean extraas aprenderemos a entender y compartir.
3

Deambulacin:
Es particularmente molesta cuando sigue al cuidador a todas partes
siempre est donde estorba, o cuando sale de la casa asumiendo el
peligro de accidentarse o perderse. Las actividades ocupacionales en
el Hospital da o aquellas diseadas en casa contribuyen a focalizar la
atencin y disminuir la caminadera.
Tener rutinas establecidas, como el paseo de la tarde siempre por el
mismo lugar y por la misma ruta para que la reconozca y las horas de
las comidas muy precisas contribuye a la tranquilidad y disminucin
de la deambulacin.
Un aumento de la deambulacin puede sugerir la aparicin de una
enfermedad intercurrente que no ha podido expresar por su limitacin
de lenguaje.
Alteraciones en el vestir desvestir y el bao:
Los pacientes tienen dificultades porque pierden sus habilidades para
encontrar el orden y la planeacin en el vestir. Tienden a resistirse y
si han tenido accidentes en el bao o una actitud interpretada como
hostil con mayor razn.
Mantener la rutina, la seguridad y los agrados del bao es
importante, los sealamientos del vestir y desvestir funcionan mejor
si son preverbales y se le proporciona la ayuda fsica que le resuelva
el problema de inmediato.
Desinhibicin, exibicionismo sexual, avances sexuales
verbales o fsicos:
Lo primero es enterder que el paciente no lo hace por molestarnos
sino por una prdida del control.
Puede estar malinterpretando las cosas por sus alteraciones
cognitivas, la enfermedad puede liberar impulsos sexuales dificiles de
controlar, que producen ansiedad en el enfermo y su familia. Es facil
no reconocer nuestra ansiedad y sufrimiento y trasformarlo en
agresin de parte y parte.
Si recordamos que las alteraciones cognitivas no mejoran con
regaos podemos buscar estrategias mas adecuadas
Explorar nuestros propios pensamientos y conceptos sobre lo que
ocurre y compartirlos con otras personas que han pasado por lo
mismo en grupos de autoayuda o con el mdico tratante es de mucho
alivio.
Muchas veces podemos estar haciendo una distorcin poco realista de
lo que pasa, recuerde que el hecho de avergonzarnos, irritarnos,
angustiarnos, no quiere decir que la situacin misma sea en la
realidad as. Es una interpretacin de nuestra parte que en la medida
que damos pasos para enfrentarla vamos a cambiar nuetro sentir y
as lograremos una conducta mas adaptativa de parte y parte.
El exibicionismo sexual es particularmente molesto, el desarrollo de
actividades que lo interesen con una actitud libre de prejuicios, pero
4

enfrentando la situacion, ( algunas rutinas deben hacerlas dos

personas para evitar una conducta agresiva) y el uso de frmacos
moduladores de afecto van disminuir el problema.
Algunas conductas interpretadas como sexuales pueden no serlo y
corresponder a alteraciones ginecolgicas o urinariasque necesitan
tratamiento.
Tambin debemos tener en cuenta que muchos pacientes con
demencia conservan su libido y algunos viven solos porque son
viudos o porque las alteraciones de conducta de la enfermedad
condujeron a una ruptura en la relacin de pareja como en las
demencias frontales. Estos pacientes pueden ser victimas por sus
dficit cognitivos de abuso, estafa, robo etc. Muchas veces la
desinhibicinsexual y conductual aparece como una exacerbacin de
su comportamiento habitual.
En estos casos entender que este problema ahora es una
manifestacin de la enfermedad mental es fundamental para
mantener la calidad de vida y el cuidado.
Frecuentes demandas de ayuda, preguntas repetitivas:
Recordemos que el paciente buca su propia seguridad con las
preguntas, y que su memoria no le funciona para saber que ya
pregunt las mismas cosas, explore lo que usted se dice a si mismo
cuando el o ella pregunta y pregunta, llama y llama, evalue con los
conocimientos que va adquiriendo sobre la demencias que tan
realista es su interpretacin de lo que est pasando. Busque nuevas
interpretaciones destinadas a entenderse mejor con su familiar y sus
dficit, concntrese en la solucin no en el problema, evite los
calificativos negativos para usted mismo y para el paciente, mire toda
la situacin y lo que va logrando para adaptarse al cuidado y a la
enfermedad, evite focalizarse en lo que ha perdido, conteste cuando
le pregunte de la misma manera como contest antes, busque
sentirse bien usted mismo como cuidador y as le ser mas facil darle
seguridad y el o ella ser menos demandante.
Negativismo:
Es importante que mantenga sus gafas y audfonos funcionando
cuando quiera comunicarse, averigue que le molesta, la ansiedad, las
enfermedades intercurrentes y la aparicin de otros trastornos
mentales pueden conducir a una conducta de oposicin.
Al avanzar la enfermedad cambian los gustos, hay comidas que
rechazan, ropa que no usan, modales que han perdido, cubiertos e
instrumentos que no pueden usar, la temperatura de la comida se
hace muy importante, igual que la cantidad, la presentacin, el color
y el ambiente, hay cosas que ya no quieren comer y otras que
quieren repetir, muchas veces porque no recuerdan haber comido.
La comprensin de estas nuevas circunstancias disminuir esta
conducta.

Agitacin, agresividad fsica o verbal, vociferar, interrumpir,

lloriquear, chillar, maldecir, golpear, pellizcar, agarrar,
arrebatar cosas o personas, patear o tirar cosas, hacer ruidos
extraos, caerse intensionalmente, protestar por todo, herirse
a si mismo o a otros.
Los sentimientos de los cuidadores en la desinhibicin sexual son
similares a los de la agresividad.
Interprete la conducta agresiva como el fracaso de otras posiblidades
de comunicacin que hay que fomentar, recuerde que todos hemos
perdido el control y que esta conducta no deseable es comprensible y
manejable con el tiempo.
La conducta agresiva conduce a la presin para el uso de frmacos,
recordemos que aunque pueden ser de ayuda no son la unica medida
necesaria y a veces empeoran el problema.
La frustracin por necesitar ayuda para cosas que antes haca solo,
como sus actividades bsicas y los malos entendidos propios del
cuidado diario,especialmente si se siente presionado, hostigado o
regaado pueden sucitarla.
A veces la agitacin es una forma de comunicacin fallida: tirar
cosas, arrebatarlas, botarse al suelo, tomar a un nio de brazos, son
situaciones estresantes que deben interpretarse dentro de un
contexto y una circunstancias determinadas.
Si logramos pensar como nuestro enfermo nos sentiremos menos
frustrados e irritados, a veces una situacin dramtica puede tornarse
graciosa y descomplicarse.
De esta manera ser mas facil disear estrategias para evitar que la
conducta se repita.
Ante la agresividad los razonamientos sirven poco, las instrucciones
deben ser cortas no mas de 10 palabras antes de que conteste o
interactue, sin apresurarse.
El ambiente estable con pocos objetos y ordenado puede ayudar.
Moria
Es la tendencia a hacer chistes fofos, ofensivos, fuera de tono, a
veces obsenos que tienen algunos pacientes con Demencia.
Nuevamente si nos situamos en el contexto que esta conducta es una
desinhibicin enfermiza ser mas facil no sentirnos ofendidos.
Ofenderse no depende fundamentalmente de lo que nos digan sino de
lo que nos digamos a nosotros mismos.
Si pensamos que nuestro pariente es una porquera nos maltratamos
y lo maltratamos lo cual nos condenar a un circulo vicioso de
agresiones y ofensas constantes.
Si pensamos que esto forma parte de su enfermedad y respondemos
con una correccin amable, demostrndole que entendemos su punto
6

de vista aunque no compartimos su manera de expresarlo vamos a

facilitar las cosas.
Pensemos sobre lo que pasa por nuestra mente ( a veces son
imgenes muy rpidas ) cuando nuestro familiar tiene una conducta
inapropiada y comparmolo con lo que queremos lograr.
Asi ser mas facil ayudarlo en el momento de desinhibicin
Comer cosas inapropiadas:
Especialmente en las demencias fronto temporales se puede
presentar este problema que se maneja poniendo bajo llave los
jabones y otras sustancias peligrosas. Otra conducta problemtica es
el comer compulsivamente o alimentar repetidamente las mascotas.
Debemos recordar que el problema de nuestro paciente es que no
recuerda que lo ha hecho y no sabe que no debe hacerlo. Una vez
mas exasperarse ayuda poco, concentrmonos en la solucin, Rutinas
regulares de alimentacin, actividades ocupacionales,salidas, paseos
cortos distracciones ayudarn.
Reacciones catastrficas:
Son reacciones hiperemotivas cuando no logran realizar una tarea
que antes hacan con habilidad o no logran encontrar la palabra
adecuada.
La respuesta desproporcionada desconcierta a los familiares que
necesitan utilizar sus recursos para comprender que es lo que pasa y
calmar al paciente, muchas veces basta con ayudarlo a hacer lo que
necesita para que se calme.

TRASTORNOS MENTALES ASOCIADOS

Sindrome Confusional (Delirium).
Es un cuadro agudo que se superpone al dficit cognitivo que ya traa
el paciente, se asocia a infeccin, hospitalizacin, ciruga, lesiones
vasculares, abstinencia a frmacos alteraciones en el sodio y otros
electrolitos, interacciones medicamentosas, falla renal y otras
condiciones mdicas.
Algunos pacientes estn muy agitados y otros inhibidos.
El tratamiento es correjir la causa predisponente y Neurolpticos que
controlen la agitacin y/o la confusin.
El pronstico es bueno en cuanto al delirium pero si la causa que lo
produjo no es mejorable completamente puede aumentar el dficit
cognitivo.
7

Trastornos delirantes y alucinatorios:

Las distorciones de la realidad parten de las alteraciones cognitivas
asociadas a una personalidad teida por la desconfianza.
Algunos enfermos se tornan celosos, piensan que hay un complot
para abandonarlos y quedarse con lo suyo, o que los ladrones o
guerrilleros entran a su casa.
Al no reconocer a sus familiares pueden sentir que han sido
suplantados por dobles y que sus verdaderos familiares estn
secuestrados
Otras veces se sienten muy importantes y anuncian visitas de
grandes personajes.
La comprensin de estos trastornos dentro del contexto de la
enfermedad conduce a una menor posibilidad de agresin y a dosis
mas manejables de psicofrmacos.
Trastornos de Ansiedad:
Para que se presente ansiedad necesitamos una cognicin indemne
por lo tanto estos trastornos son mas comunes en Demencia leve a
moderada y en ese mismo orden de ideas es posible intervenirla con
estrategias cognitivas.
Comunmente aparece como una exacerbacin de rasgos ansiosos que
lo acompaaron a lo largo de la vida y ahora al concientizarse de sus
dficit prevee situaciones catastrficas para si mismo y su familia.
Al explorar los pensamientos asociados a la ansiedad veremos que es
posible tranquilizarlo al demostrarle que estaremos con el sea cual
sea su condicin y buscaremos preservar siempre sus necesidades y
su dignidad. Debemos mostrarle como la preocupacin no arregla
nada y mas bien si afecta nuestra calidad de vida.
Los sntomas fisicos asociados a la ansiedad tambin son motivo de
preocupacin, pues para el ansioso presagian graves
complicaciones.Es necesario mostrarle que la ansiedad es molesta
pero no grave, y que estos sntomas no revisten peligro y son
similares a los que se presentan durante el ejercicio y que la
conotacin alarmista se la da el mismo.
Depresin
Tambin es necesaria una cognicin indemne por lo tanto ocurre al
comienzo de la enfermedad, a veces una Depresin que comienza en
la vejez y que no responde al tratamiento puede ser una demencia
cuya alteracin predominante est en la parte frontal del cerebro.
Las cogniciones asociadas son de desesperanza, negativismo,
minusvala,focalizacin en las cosas negativas, presagian infortunios,
se culpan por su enfermedad y por cosas que escapan a su
responsabilidad.
Estn concentrados en sus habilidades perdidas y no en las
cualidades que conservan, valoran la vida como injusta y pierden la

fe, sienten que las cosas deberan ser diferentes con la consecuente
frustracin, vaticinan un futuro de infelicidad que nunca terminar.
El primer paso es no contaminarnos con estas distorciones negativas,
si bien es cierto que la Demencia es una enfermedad dolorosa y
estresante especialmente para la familia, el considerarla una terrible
desgracia no ayudar a disear las estrategias de enfrentamiento
necesarias para sobrellevarla con valor y dignidad.
Por otra parte este filtro mental focalizado en lo negativo es un
disvalor como un Rey Midas al revs, el Rey midas todo lo que tocaba
lo volva oro, en la depresin todo lo bueno se convierte en disvalor
,cualquier acierto puede ser usado en su contra y toda buena accin
tiene su respectivo castigo.
Valorando que los sentimientos depresivos para nada sirven,
podemos trabajar en el cambio de estas cogniciones distorcionadas,
lo cual producir un sentimiento mas adaptativo y realista.
Insomnio y trastornos del ciclo sueo vigilia:
La noche es un verdadero reto para los familiares, desde lograr que
se pongan la pijama se baen adecuadamente los dientes y se metan
en la cama hasta lograr que se mantengan all. Es comn que
deambulen en la noche confusos o con recuerdos distorcionados de lo
que han visto o han oido en la televisin, o que se levanten a la
madrugada para irse a trabajar, o para irse a su casa pues no
reconocen donde estn.
Estos problemas agotan a los cuidadores, los exasperan y si no se
corrigen conducen a la institucionalizacin.
Si bien todos esperan que una droga resuelva el problema, es comn
que muchas contribuyan a exacerbarlo aumentando la confusin
nocturna, las caidas en la madrugada cuando el cuidador ya no est
alerta y las fracturas.
No deben usarse drogas sin prescripcin mdica y quin las formula
debe estar familiarizado con el tratamiento de las demencias.
Entre mas actividad tenga el enfermo en el da mejores sern sus
noches, por lo tanto la actividad ocupacional, los paseos, los horarios
fijos de sueo vigilia, son muy importantes.
En la noche una habitacin en penumbra sin completa oscuridad es
favorable para la orientacin.
Apagar el televisor y los equipos de sonido una hora antes de irse a la
cama contribuir a una buena noche.
A veces la confusin parte de un televisor prendido de algn familiar
noctmbulo o del cuidador que quiere ver sus peliculas mientras el
enfermo trata de dormir.
La comida de la noche basada en el tesito o el cafesito con leche es
otro factor que contribuye en un despertar temprano.
Un ambiente tranquilo en la ultima hora es lo adecuado.
Los pacientes con Demencia tienen un sueo fragmentado, por lo
tanto las pequeas siestas diurnas son muy difciles de suprimir, en
9

las noches los despertares pueden manejarse buscando la

tranquilidad y la seguridad para que no se levanten a caminar a
revolver el closet o las ollas en la cocina.
A veces la ausencia de estmulos los angustia y se levantan a
deambular. Un radio sencillo con botones grandes que puedan
encender por si mismos los acompaa y los ayuda a mantenerse en
la cama.
La televisin no es muy buena idea pues el estmulo visual es muy
dramtico y puede confundirlos.
Los regaos y la hiperemotividad en la noche o a la madrugada es un
factor que contribuye a un condicionamiento negativo hacia su cuarto
como lugar para dormir.
Es preferible evitar una disputa y permitirles que duerman en el sof
o que se acuesten con la ropa del da si no ha sido posible
desconectarlos de un ambiente lleno de estmulos.
Consideraciones para el uso de psicofarmacos
Las demencias originan alteraciones deficitarias en varios sistemas de
neurotransmisin y esto conduce a la aparicin de alteraciones de la
conducta:
De su conocimiento lograremos posibilidades farmacolgicas de
tratamiento
DEMENCIA
NEUROTRANSMISION

ALTERACIN EN LA

Alzheimer
Acetilcolina, Serotonina,
Noradrenalina.
Cuerpos de Lewy
Acetilcolina, Serotonina,
Noradrenalina,Dopamina.
Parkinson mas Demencia
Acetilcolina Serotonina
Dopamina
Demencia Frontotemporal
Serotonina
Demencia Vascular
Variable Colinrgica,
Dopaminrgica,Serotoninrgica
Parlisis Supranuclear Progresiva Dopaminrgico y Colinrgico post
sinptico
Degeneracin corticobasal y
Atrofia Multisistmica

Dficit Dopaminrgico

Las alteraciones vasculares focales facilitan alteraciones del animo:

ALTERACIN DEL ANIMO

AREA DE LESIN

10

Apata
Plido, Tlamo medial
Depresin aguda
Depresin Crnica
Obsesiones

Frontomedial, Ncleo Acumbens; Globo

Lesin frontal izquierda
Lesiones Derechas
Ncleo Caudado, Globo Plido Bilateral

En las Demencias con dficit colinrgico en etapa leve a moderada los

Inhibidotes de la colinesterasa ( Galantamina,
Donepecilo,Rivastigmina) mejoran las alteraciones de la conducta
especialmente ansiedad, agitacin, comportamiento motor anormal,
apata y desinhibicin, as como el Trastorno de la conducta del sueo
REM
Las alteraciones del animo y comportamentales leves a moderadas
mejoran con estrategias no farmacolgicas
Las mas severas requieren el uso de psicotrpicos
Los neurolpticos convencionales no han mostrado mayor beneficio
sobre el placebo en la mejora de estos sntomas y si empeoran la
calidad de vida de los pacientes, deteriorando sus actividades de la
vida diaria y facilitando cadas
Los neurolpticos atpicos Quetiapina, Olanzapina, Risperidona
Clozapina tienen una mejor evidencia en cuanto a su utilidad sin
embargo hay diferencias claves entre unos y otros. Debemos recordar
que la dosis es la tercera parte o como mucho la mitad de la del
paciente joven
Risperidona
Debe usarse con precaucin en pacientes con enfermedad
cerebrovascular o factores de riesgo vasculares pues ha aumentado
la incidencia de accidente cerebrovascular en estos enfermos
Los efectos secundarios ms comunes son extrapiramidalismo,
cadas, somnolencia y edema perifrico
Muy mal tolerada en Demencia por cuerpos de Lewy, en la cual puede
causar impregnacin maligna y delirium.
Los neurolpticos convencionales pueden tener complicaciones fatales
en Demencia por cuerpos de Lewy y aceleran la muerte de estos
pacientes cuando se usan en pequeas dosis
Una probable explicacin para esta gran sensibilidad a los
neurolpticos convencionales es la prdida de las neuronas
dopaminrgicas en la Sustancia Negra y la alteracin post sinptica
en las neuronas del Estriado que regulan los receptores D2 que son
bloqueados por los neurolpticos tpicos

11

Olanzapina
Debe usarse con precaucin en pacientes diabticos con resistencia a
la insulina en hiperlipidemia y obesidad, pues est asociada a la
presentacin de sndrome metablico
En Demencia por cuerpos de Lewy no ha sido til. Se han empeorado
los sntomas psicticos y el extrapiramidalismo
En alteraciones de la conducta en Enfermedad de Alzheimer presenta
una utilidad similar a la Risperidona
Clozapina
No se considera de primera lnea por su marcado efecto
anticolinrgico que aumenta la confusin en algunos pacientes, por su
efecto sedante puede deteriorar las actividades de la vida diaria, el
efecto hipotensor facilita cadas y es necesario el monitoreo
sanguneo por la posibilidad de agranulocitosis
Sin embargo se ha mostrado efectiva en sntomas psicticos
asociados al Parkinson
En demencia por cuerpos de Lewy puede aumentar la confusin e
inducir coma aunque unos pocos estudios reportan beneficio.
Quetiapina
Es un medicamento efectivo aun en Demencia por Cuerpos de Lewy
Tiene pocos efectos extrapiramidales y alivia la psicosis la agitacin y
la ansiedad
La funcin cognitiva tambin ha mostrado mejora despus del
tratamiento con Quetiapina
El efecto hipotensor requiere titulacin hasta alcanzar la dosis til
para controlar la sintomatologa
En resumen para el manejo de la agitacin debemos comenzar con
estrategias no farmacolgicas y un inhibidor de la colinesterasa
Si la causa disparadora es la ansiedad la buspiroona es el tratamiento
de primera lnea.
Debe revisarse el esquema de tratamiento previo pues a veces es la
abstinencia de Benzodiacepinas el problema o la confusin por
sobredosis.
Si persiste agitacin por ansiedad un antipsctico atpico es la opcin.
Si la causa es Psicosis se debe comenzar con un antipsictico atpico
y si este falla agregar un estabilizador del animo.

12

Si el disparador es Depresin se comienza con sertralina o citalopram

como veremos a continuacin.
Depresin y Demencia
La depresin en la demencia est facilitada por las alteraciones en los
ganglios basales que facilitan alteraciones en la psicomotricidad,
alteraciones hipotalmicas que facilitan disfuncin neurovegetativa y
endocrina, alteraciones en la corteza prefrontal dorsolateral, que
alimentan la minusvala y desesperanza.
Las alteraciones en el ncleo acumbens producen un decrecimiento
de la respuesta a la recompensa, las alteraciones lmbicas disminuyen
la sensacin de placer y disfrute del logro, las alteraciones en el
cngulo producen disminucin de la motivacin
La disfuncin del hemisferio derecho conduce a aislamiento y soledad
Hay mayor riesgo de depresin en la demencia cuando hay trastorno
del animo en familiares de primer grado, historia personal de
depresin, comienzo presenil de la Demencia.
La depresin es mas comn en mujeres
Antidepresivos
En depresin leve a moderada las estrategias no farmacolgicas
generalmente son suficientes
Los antidepresivos se reservan para depresin moderada a severa
despus de iniciado el inhibidor de la colinesterasa
Los antidepresivos que mas evidencia favorable tienen en la
demencia son la sertralina y el citalopram en las mismas dosis que en
los jvenes
Si no hay respuesta a uno de estos podra haber respuesta al otro.
Si el tratamiento fracasa el uso de un inhibidor de la recaptacin de
noradrenalina serotonina como Venlafaxina que puede comenzarse a
dosis de 75 mg usndolo como inhibidor de la recaptacin de
serotonina solamente, es el siguiente paso
Tambin puede usarse Mirtazapina.
Los triciclicos en general no son tiles por su efecto anticolinrgico
que empeora la demencia
Si hay agitacin asociada a depresin un antipsictico atpico o un
estabilizador del animo anticonvulsivante est indicado
Si hay agitacin nocturna se debe comenzar con medidas de higiene
del sueo, si persiste o aparece asociada al atardecer se comienza
con trazodone antes que el uso de hipnticos no benzodiacepnicos o
benzodiacepinas que estn en ultima lnea.
13

La fluvoxetina compite con la va metablica del inhibidor de la

colinesterasa y no tiene evidencia de efectividad en la depresin en la
Demencia
Los electrochoques pueden ser efectivos
Tienen alta incidencia de Delirium post tratamiento, inicialmente
pueden empeorar el dficit cognitivo pero luego mejoran la cognicin
Estos efectos secundarios se minimizan con la aplicacin unilateral
interdiaria y no sobrepasando los 4 tratamientos o menos
La incidencia de Depresin es mayor en la Degeneracin Corticobasal,
seguida por la Demencia por cuerpos de Lewy, el Alzheimer y el
Parkinson, la Demencia Fronto temporal y la Parlisis supranuclear
progresiva
Apata y demencia
Apata es la disminucin de la cognicin y la conducta que lleva a una
meta, genera disminucin de intereses en la salud, socializacin,
recreacin, productividad, curiosidad, el afecto no cambia ante los
estmulos positivos o negativos del ambiente y no puede atribuirse al
deterioro cognitivo ni a un trastorno de la conciencia
Las demencias que mas comnmente cursan con apata son la
Frontotemporal, la de Cuerpos de Lewy y la Parlisis Supranuclear
Progresiva, el Alzheimer, la Degeneracin Corticobasal y el Parkinson.
La Apata es facilitada por disfuncin de hemisferio parietal que
facilita una falta de reconocimiento emocional, alteraciones en el
neocortex que deterioran la cognicin, disfuncin del lbulo temporal
medial que facilitan una sensacin de placidez, disfuncin de la
corteza dorsolateral prefrontal que conlleva a inatencin.
Las alteraciones en el lbulo temporal medial deterioran la memoria
emocional, la disfuncin del sistema lmbico decrece la percepcin
emocional, la disfiuncin en hemisferio derecho decrece tanto la
percepcin como la expresin emocional y las alteraciones del cngulo
disminuyen la motivacin
La Apatia tiene pobre respuesta a inhibidotes de la recaptacin de
serotonina, alguna respuesta a inhibidores de la colinesterasa y mejor
respuesta a Modafinil un medicamento usado en Narcolpsia con
efecto estimulante de la Histamina especialmente en el lbulo frontal,
agonista dopaminrgico, noradrenergico e inhibidor gabrgico
Guia para el uso de psicofrmacos en la Demencia
Establecer primariamente un diagnstico preciso del sndrome
demencial as como del trastorno intercurrente

14

Buscar el uso de estrategias no farmacolgicas para minimizar las

dosis de medicamentos psicotrpicos
Hacer un cuidadoso recuento de las medicinas que toma el paciente
especialmente aquellas que se venden sin prescripcin y las
naturistas
Revisar la respuesta anterior a las medicinas que vamos a usar o a
otras similares
Escoger el sntoma comportamental a tratar y monitorizar la
respuesta utilizando en lo posible escalas estandarizadas
La formula debe entregrsele al paciente y a su cuidador y debe
drseles a ambos la explicaciones verbalmente
La dosis de psicofrmacos es usualmente la mitad o la tercera parte
de la del joven
Debemos aceptar respuestas parciales en la mejora de las
alteraciones de la conducta en relacin a efectos secundarios
Para administrar una droga debemos conocer la farmacologa el perfil
de efectos secundarios y las posibles interacciones medicamentosas
Evitar la polifarmacia en el tratamiento de los sntomas
neuropsiquitricos y monitorear la posible toxicidad por efecto aditivo
de una medicacin con otra.
Frecuentemente revisar el rgimen de tratamiento descontinuando
las medicaciones innecesarias en cada momento segn la evolucin
de los sntomas y haciendo la prescripcin lo mas simple posible
Evaluar la adherencia al tratamiento.
Obtener los niveles sricos cuando sea necesario.
Monitorear regularmente el perfil de efectos secundarios
No negarle al paciente un medicamento til porque tiene Demencia o
porque es un viejo
LECTURAS RECOMENDADAS
The 9th Internacional Conference on Alzheimers Disease and Related
Disordres
July 17-22 2004 Philadelphia, Pennsylvania USA ABSTRACS
Constanttin G. Lyketsos and Jason O. Depresin in Alzheimer s
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Tariot PN. Profenno L. Ismael S. Efficacy of Atypical Antipsychotics in
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15

Baskys A. Lewy Body Dementia: The Litmus Test for Neuroleptic

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Doghramji K Treatment Strategies for Sleep Disturbance in Patientes
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The Neuropsychiatry of Alzheimer Disease and Related Dementias
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16

Alteraciones visuales en el paciente anciano

Maria Margarita Segura A.
El globo ocular y sus anexos as como la funcin visual sufren diversos cambios con la
edad. Se har una breve descripcin de las alteraciones externas para luego tratar las
alteraciones funcionales e internas.
Piel y prpados
La piel y los msculos de los prpados y de la expresin facial sufren flacidez,
disminucin de la funcin, cambios posicionales especialmente de la ceja y del
prpado. Esto se manifiesta como ptosis de la ceja, ptosis palpebral, piel redundante o
dermatochalasis, prpado redundante o blefarochalasis, alteracin en la funcionalidad
del barrido del prpado y alteracin de la pelcula lagrimal. El paciente con alteracin
de la posicin del prpado o de la ceja manifiesta sensacin de peso sobre el globo
ocular, sombra o disturbio de campo visual superior. El tratamiento para estas
alteraciones es una correccin quirrgica esttica y funcional, ya que la interferencia
del campo visual suele desaparecer mejorando la funcin visual.
El paciente anciano presenta alteracin en la posicin de los bordes palpebrales y de
las pestaas, cuya mala posicin se conoce con el nombre de distriquiasis, en general
asociada a alteracin de la lamela posterior del prpado. Las pestaas invertidas
suelen rozar el globo ocular y ocasionar erosiones o abrasiones de la cornea
produciendo sensacin de cuerpo extrao, dolor lagrimeo y fotofobia. Su tratamiento
incluye la depilacin mecnica, la electrolisis de los folculos pilosos, la crioterapia, la
ablacin con lser de argn o la reseccin quirrgica del segmento involucrado.
El borde palpebral puede estar evertido, lo que se conoce como ectropin senil, o
invertido, entropin senil. El ectropin senil o involucional resulta de la relajacin de
los tejidos con laxitud horizontal

de los tendones mediales o laterales cantales del

prpado. La posicin palpebral alterada sin contacto con el globo ocular y la eversin
del borde palpebral, sin correccin, inducen una inflamacin crnica de la conjuntiva
con hipertrofia y queratinizacin.El punto lagrimal puede encontrarse evertido y causar
lagrimeo.La correccin es quirrgica iniciando con una cauterizacin de la conjuntiva
del rea afectada, ciruga sencilla pero de gran recidiva, o la realizacin de una
reseccin fusiforme en bloque de la conjuntiva y retractores del prpado, con sutura
invertida, correccin cantal lateral acortamiento del prpado, plicatura del tendn
lateral o canto plastia del mismo. El entropin involucional compromete mas el
parpado inferior, con presencia de laxitud horizontal, atenuacin o desinsercin de los
retractores palpebrales y sobre accin de los orbiculares preseptales.La correccin

comprende las suturas temporales, procedimientos para tensionar el prpado en forma

horizontal y, o reparar los retractores.
La conjuntiva
La conjuntiva suele tornarse flcida y sobrante, creando al parpadeo una sensacin de
cuerpo extrao. La conjuntivochalasis puede corregirse con una simple reseccin del
tejido sobrante.
El penfigoide cicatricial

conocido como penfigoide ocular, penfigoide benigno de las

membranas mucosas o retraccin esencial de la conjuntiva es una entidad rara vista

en pacientes ancianos. Es una enfermedad con formacin recurrente de bulas en las
mucosas, compromete la piel en el 25% y la conjuntiva en el 75% de los casos. Su
curso es lento, bilateral, asimtrico y progresivo. Se cree que existe una formacin de
auto anticuerpos contra la membrana basal de las membranas mucosas, los cuales
unidos a las membranas basales resultan en una respuesta inflamatoria que conlleva
cicatrizacin y fibrosis.

Sus sntomas iniciales son irritacin crnica,

quemazn y

lagrimeo, conjuntivitis bacteriana secundaria, inflamacin conjuntival crnica, fibrosis

subepitelial, creacin de simblefaron, adherencia de la conjuntiva bulbar y tarsal hasta
la total obliteracin

de los fondos de saco conjuntivales. La fibrosis subepitelial da

origen a ojo seco, la alteracin de la arquitectura normal del prpado conduce a

entropin,

triquiasis,

lagoftalmos,

erosiones

corneanas,

neovascularizacin

opacificacin de la cornea hasta perforacin y ceguera. Su manejo es complejo y se

debe realizar en unin con un onclogo.
Ojo seco por involucin senil
La produccin de lgrimas alcanza su mxima capacidad en la pubertad, se mantiene
por dos decenios y luego desciende. Una persona a los 10 aos tiene un Schirmer de
42mm, a los 40 aos de 35mm, a los 60 de 8.7mm y a la edad de 80 aos es de
4.5mm

Los

pacientes ancianos suelen

experimentar en situaciones de sobrecarga

como lectura prolongada, sueo o exposicin a corrientes de aire, sntomas de ojo seco
grado 1, como ardor, sensacin de sequedad y raspado, deseo de cerrar los ojos. Si
coexiste otra patologa como blefaritis, conjuntivitis crnica, flacidez palpebral o uso de
diurticos

o psicosedantes puede haber alteraciones

de ojo seco grado 2 o 3, con

lesin corneana y conjuntival, pruebas alteradas de ruptura de la pelcula lagrimal o de

produccin lagrimal o test de Schirmer. Se agregan sntomas

como dificultad

para

abrir los ojos en la maana o luego de una siesta, sensacin de arena o cuerpo
extrao, quemazn, hormigueo, fotofobia, crisis de visin borrosa. En el grado 3,
existen alteraciones cicatriciales de la superficie ocular, opacidad de la crnea y
neovascularizacin de la cornea. Recordemos que la tasa de renovacin lagrimal es a

los 10 aos de 20% y en los pacientes de 80 aos del 2%. El manejo de esta
alteracin de acuerdo a los sntomas es el reemplazo de la humectacin, con colirios o
geles lubricantes, el taponamiento mecnico o quirrgico de los puntos lagrimales en
casos mas severos o de muy pobre mejora, utilizando electrocoagulacin, injertos de
conjuntivas o tapones temporales o permanentes y lser.
Crnea
Son variables normales de la arquitectura corneana asociadas a la edad, de tipo
degenerativo, el reborde limbar de Vogt, la piel de sapo o de cocodrilo superficial y el
arco senil. El diagnstico se hace por examen a la lmpara de hendidura. Son
asintomticos y no requieren ningn tratamiento.
El reborde limbar de Vogt es un cambio comn en pacientes de edad que se presenta
en el limbo interpalpebral el cual se observa mejor al iluminar la esclera, como una
media luna opaca de tinte amarillento. Debe hacerse diagnstico diferencial con
depsitos de calcio y queratopata en banda. Es el doble de frecuente en la cornea
nasal que en la temporal. La histologa muestra una degeneracin hialina subepitelial.
La piel de sapo o de cocodrilo en el paciente anciano se visualiza en el estroma
superficial, como una malla o panal de formaciones opacas de formas diversas que
semejan la piel de cocodrilo. Ocupan en forma caracterstica las reas perifricas de la
cornea y no interfieren la visin. No requiere manejo.
El arco senil, conocido como anillo cornead o embriotoxon anterior es una
degeneracin cornead perifrica benigna bilateral, muy frecuente

como parte del

envejecimiento. Se presenta como un anillo blanco grisceo, de 2mm de ancho que

inicia su aparicin en las reas expuestas a la luz, limbo cornead nasal y temporal para
aumentar su depsito y crear una circunferencia en 360 grados. Tiene en forma tpica
un espacio de transparencia normal entre el limbo y su inicio. Se crea por depsito de
lpidos, especialmente colesterol en las capas de la crnea. No produce sntomas ni
requiere tratamiento. Este mismo anillo en pacientes menores de 50 aos requiere una
cuidadosa evaluacin.
En el paciente senil el endotelio corneal cambia su arquitectura, pierde clulas que no
se regeneran, haciendo que las restantes crezcan y se deformen para ocupar el
espacio sobrante. Pierden su funcin a la permeabilidad y alteraran su funcin de
bomba. Es por ello que segn la arquitectura observada al examen clnico previo a una
ciruga intraocular, el paciente senil requiera de estudios especiales para el conteo y
clasificacin de su endotelio corneal para evaluar el riesgo de una descompensacin de
la crnea y posterior necesidad de un transplante.
Cristalino

La catarata relacionada con la edad es causa frecuente de prdida de la visin en el

paciente anciano. En estudios transversales su prevalencia es del 50% en poblacin de
65 a 74 aos aumentando a 70% en personas mayores de 75 aos. Su patognesis no
se conoce pero se cree que es multifactorial. Con la edad el cristalino, lente
posicionado detrs del iris cuya funcin es enfocar, aumenta de peso y de grosor y
disminuye su poder acomodativo. Las nuevas capas corticales comprimen el centro
hacindolo mas duro y compacto (esclerosis nuclear). Las protenas del cristalino
sufren una alteracin qumica convirtindolas en protenas de alto peso molecular, que
congregadas causan fluctuaciones en el ndice refractivo del cristalino, dispersan los
rayos de luz y disminuyen la transparencia. El poder refractivo se torna entonces
miope induciendo una falsa facilidad para la lectura. Recordemos que despus de los
40 aos, los cambios en las fibras del cristalino cambian, hacindolo mas duro y
resistente a los procesos acomodativos, por lo cual perdemos la visin cercana y
aparece la presbicia para lo cual una persona que no tenga defecto refractivo debe
utilizar correccin positiva para ver de cerca. As mismo el cristalino se pigmenta
convirtindose en un lente amarilloso a marrn ocre segn la edad. Un cristalino que
pierde su transparencia y se opaca

se conoce con el nombre de catarata. Los tres

tipos de catarata ms frecuentes en el paciente senil son nuclear, cortical y

subcapsular posterior. Los sntomas pueden variar pero en general el paciente
manifiesta una prdida lenta de la agudeza visual, la cual es percibida como dificultad
en la lectura, neblina, visin turbia, algo de desenfoque, prdida de la nitidez del brillo
de los colores, inseguridad a los movimientos y diplopa monocular. Los sntomas se
agudizan con la luz intensa solar o elctrica, suelen ser bilaterales pero asimtricas. Su
evolucin suele ser tan lenta que muchas veces el paciente fallece sin que la catarata
sea tratada. El diagnstico se hace por la historia clnica y el examen fsico con
lmpara de hendidura Su tratamiento consiste en la extraccin quirrgica y el
reemplazo del cristalino cataratoso por un lente intraocular con poder refractivo similar
al del cristalino original. La ciruga es hoy una solucin de menos riesgo por la facilidad
de la anestesia local o tpica, la utilizacin de heridas de menos de 3 mm para su
realizacin (extraccin por facoemulsificacin e implante de lente plegable), su
condicin ambulatoria y su buen resultado final. Sin embargo conlleva riesgos y por
ello debe ser cuidadosamente evaluada para permitir al paciente anciano una mejor
calidad de vida demostrada en estudios que muestran como el paciente con un ojo
operado mejora su actividad diaria la cual puede ser incrementada al operar el
segundo ojo.(foto catarata y catarata 2)
Glaucoma

Glaucoma de ngulo abierto conocido como glaucoma crnico o glaucoma primario de

ngulo abierto, es una condicin no dolorosa asociada con presin alta ocular, que
causa dao al nervio ptico con prdida de la visin. El humor acuoso es producido en
los procesos ciliares, circula en el ojo y lo abandona a travs a) de la malla trabecular,
la cual esta en el ngulo que forman la unin corneo-escleral y B) el tejido
uveoescleral. Si el humor acuoso incrementa la presin ejercida contra las paredes del
globo ocular y el nervio ptico por alteracin en su drenaje de salida puede daar el
ojo en forma particular las fibras del nervio ptico en su parte posterior, la papila,
siendo sus porciones superior e inferior ms vulnerables. La papila se escava o
deprime y la visin se ve afectada inicialmente con alteracin de las fibras de la zona
arqueada y en forma siguiente el campo visual perifrico. Slo en forma tarda, cuando
la enfermedad se encuentra muy avanzada compromete el campo visual central siendo
entonces cuando el paciente nota la prdida. Son factores de riesgo en glaucoma a)
edad mayor de 50 aos, b) parientes con diagnstico de glaucoma, c) descendencia
africana d) defecto refractivo, hipermetropa. Por ello toda persona mayor de 45 aos
debe iniciar controles peridicos que incluyan la toma de la presin intraocular. El
paciente puede experimentar algunos sntomas como alteracin de la calidad de visin,
visin borrosa, halos de luz alrededor de los objetos, sensacin de neblina o turbidez.
El diagnstico se realiza a travs de la consulta oftalmolgica y la solicitud de
exmenes especializados como el campo visual computarizados, la tomografa del
nervio ptico, el estudio de las capas de fibras nerviosas, el grosor de la crnea y
fotografas del nervio ptico. El tratamiento se realiza con diferentes frmacos que
disminuyen la produccin del humor acuoso o facilitan e incrementan su evacuacin. Si
los efectos de la presin no pueden ser controlados o los medicamentos se encuentran
causando mas dao al paciente o estn contraindicados, se realizan diferentes
intervenciones quirrgicas para crear nuevas vas de salida al humor acuoso o
disminuir su produccin. (foto glaucoma)
Retina
Los vasos de la retina de un paciente anciano presentan depsitos grasos en placa en
la ntima vascular relacionados con presencia de fibrosis. La afeccin de vasos menores
a

300

micras

por

fibroblastos

hialinizacin

se

denomina

arteriosclerosis,

correspondiente a los vasos retinianos mientras que la afeccin de los vasos papilares,
arteria central de la retina se denomina aterosclerosis. La aterosclerosis es un cambio
progresivo desde la segunda dcada de la vida con presencia de estras lipdicas en los
vasos grandes con formacin de placas fibrosas en la tercera dcada, siguiendo con
ulceracin y hemorragias en la cuarta y quinta dcada. Puede haber calcificaciones. La

arteriosclerosis se caracteriza por reflexin de la luz, atenuacin focal e irregularidad

del calibre de los vasos. Por ello en los pacientes ancianos con hipertensin arterial
leve es imposible diferenciar los cambios de arteriosclerosis de los de la hipertensin.
En el paciente de edad es frecuente encontrar enfermedades crnicas como la diabetes
y la hipertensin Debemos realizar un examen clnico del fondo del ojo, idealmente
bajo midriasis farmacolgica, que nos permita identificar estos cambios, clasificar su
compromiso y realizar tratamiento cuando se encuentre indicado.
Retinopata hipertensiva
El aspecto del fondo se determina por el grado de elevacin de la presin arterial y el
estado de las arteriolas retinianas. En la hipertensin leve a moderada los cambios
pueden ser sutiles como la atenuacin focal de una arteriola mayor, atenuacin
arteriolar difusa, ensanchamiento del reflejo luminoso arteriolar y cambios en los
cruces

arteriovenosos.

El

paciente

anciano,

por

sus

arteriosclerticos; estos vasos no responden igual que en un

cambios

vasculares

paciente joven con

hemorragias, infartos retinianos y coroideos, desprendimiento y edema seroso de

retina. Es decir los vasos del paciente anciano estn protegidos siendo los hallazgos y
alteraciones del fondo poco floridos. Su diagnstico se hace por examen del fondo del
ojo, se puede documentar con fotografas y demostrar sus cambios isqumicos y
obstructivos con angiografa. Su tratamiento se dirige a la enfermedad de base.
El ojo en el diabtico
La diabetes mellitus es un trastorno metablico complejo que compromete vasos
sanguneos pequeos daando los tejidos. Las complicaciones oculares suelen
presentarse casi 20 aos despus de su inicio. En pacientes a quienes se encuentre
catarata, retinopata, parlisis de msculos extraoculares, neuropata ptica o cambios
sbitos de defectos de refraccin debe

descartarse diabetes. El paciente diabtico

puede presentar xantelasma en el prpado, ptosis palpebral superior secundaria a una

parlisis del tercer par. Los msculos extraoculares ven afectada su inervacin, por
alteracin en su irrigacin. El paciente manifiesta diplopa sbita no dolorosa. El sexto
par se ve lesionado con mayor frecuencia haciendo que el paciente no pueda realizar la
mirada hacia fuera al afectar el recto externo. Si se compromete el tercer par el
paciente no puede elevar, bajar o rotar la mirada, segn el compromiso habr ptosis
palpebral con pupila normal. La parlisis del cuarto par es rara, con diplopa vertical y
posicin anmala de la cabeza. Pueden presentarse en pacientes diabticos o con
latencia. El diagnstico es clnico y de laboratorio. Las parlisis de los msculos
extraoculares tienen una resolucin espontnea en un periodo inferior a seis meses.
Pueden requerir oclusin (parche) del ojo afectada para que el paciente realice su vida

normal evitando la diplopa. La crnea del diabtico presenta engrosamiento anormal

de su membrana basal epitelial, asociada a disminucin de la sensibilidad y adherencia
del epitelio lo que facilita las abrasiones epiteliales con traumas menores presentando
dolor lagrimeo y fotofobia. Su diagnstico se hace por examen con lmpara de
hendidura y tincin con fluorescena. Se resuelve con oclusin por 24 horas y uso de
antibitico tpico. Si la lesin es pequea y los sntomas son pocos, el paciente no
necesita oclusin. Se formula antibitico y humectante en colirio 5 a 10 veces al da.
Los cambios en el cristalino son los ms frecuentes. 20 a 40% de los pacientes
manifiestan cambios refractivos, visin borrosa o desenfocada, ya que la concentracin
sangunea del azcar cambia la forma del cristalino, induciendo hipermetropa o
miopa. Se asocia la hiperglicemia con induccin de miopa y la hipoglicemia con
induccin de hipermetropa. Por ello la frmula de anteojos correctores del defecto
refractivo deber darse slo cuando el paciente se encuentre durante varias semanas
estable de su nivel de glucosa. Los diabticos desarrollan ms frecuentemente
catarata, semejante al tipo senil, con una frecuencia de tres a cuatro veces mayor en
pacientes menores de 65 aos. El 10 al 15 % de los pacientes operados de catarata
son diabticos. El tratamiento ideal es mantener los niveles de glicemia estables dentro
de valores normales para evitar la formacin de las cataratas. Una vez se ha formado,
su extraccin y reemplazo con implante de lente intraocular es la mejor eleccin. El
paciente diabtico presenta alteracin del nervio ptico y del campo visual por
glaucoma por dos mecanismos 1) glaucoma primario de ngulo abierto, tres veces ms
frecuente en paciente diabtico que en el comn de la poblacin. 2) glaucoma
neovascular por la formacin de neovasos en el iris y el ngulo que distorsionan la
filtracin y elevan la presin con gran dificultad en su manejo y control. El nervio
ptico presenta como alteracin la neovascularizacin y el edema los cuales pueden
cursar con buena agudeza visual hasta que se comprometa la mcula. La papilitis
cursa con pobre visin. Su diagnstico se hace por clnica y por diagnostico diferencial
con otras entidades Su tratamiento sera con lser a corto plazo.
Retinopata diabtica
Su etiologa exacta se desconoce. Se cree que la exposicin prolongada a la
hiperglicemia causa alteraciones bioqumicas y fisiolgicas que daan el endotelio
vascular. Se pierden los pericitos, se engrosa su membrana basal lo que compromete
el lumen vascular y descompensa la funcin de barrera del endotelio. La prevalencia y
severidad

de la retinopata se han asociado a

1) aumento de la adhesividad

plaquetaria 2) aumento de la agregacin de los eritrocitos 3) nivel anormal de lpidos

4) alteracin en la fibrinolisis 5) niveles anormales de hormona del crecimiento y de

factor de crecimiento vascular endotelial 6) anormalidad del suero y la viscosidad

sangunea. Luego de 20 aos de diabetes 99% de los pacientes con diabetes tipo I y
60% de los tipo II tienen algn grado de retinopata diabtica. La retinopata diabtica
se clasifica en No proliferativa y Proliferativa. La retinopata no proliferativa presenta
oclusin de vasos pequeos, microaneurismas, dilatacin y tortuosidad venosa,
hemorragias en llama y en punto, edema macular. La oclusin microvascular
progresiva lleva a isquemia con presencia de manchas algodonosas, rosarios venosos y
anormalidades microvasculares intraretinianas que conforman la retinopata diabtica
pre-proliferativa. La isquemia retiniana progresa a estimulacin de formacin de neo
vasos que dejan escapan proteinas sricas de forma difusa, formando la retinopata
proliferativa. Se presentan hemorragias, cambios fibrosos, formacin de bandas y
traccin que induce desprendimiento de retina. Su diagnstico se hace por examen
clnico y fundoscopia. Una angiografa demuestra vasos con escape o anmalos, reas
de isquemia y edema. Su tratamiento consiste en control de la enfermedad de base y
en la retinopata no proliferativa tratamiento con fotocoagulacin lser de toda la
retina para evitar su progresin. En la retinopata proliferativa se realiza este mismo
tratamiento, en presencia de sangrados se realiza vitrectoma posterior.
La degeneracin macular
La degeneracin macular relacionada con la edad (DMRE) es la primera causa de
ceguera legal entre la poblacin adulta mayor de 50 aos en los Estados Unidos. Afecta
a ms de 30 millones de personas en el mundo; conocida como maculopata
relacionada con la edad o degeneracin macular senil, altera la funcin macular que
hace posible la visin del detalle, la precisin y la visin central. Por anatoma sabemos
que es un rea oval circunscrita entre las arcadas vasculares temporales que mide 4.5
mm. de ancho. Histolgicamente tiene la mayor concentracin de conos y bastones,
tiene ms de una capa de clulas ganglionares y una mayor concentracin de
pigmento xantfilo. Los aos causan cambios no siempre visibles al examen clnico de
la mcula que afectan la retina externa, el epitelio pigmentario de la retina, la
membrana de Bruch y la coriocapilar. Estos son: a) se reducen los fotorreceptores en
densidad y distribucin b) se pierden grnulos de melanina y se formacin de grnulos
de lipofuscina c) hay depsitos en la lmina basal d) cambio involucionales progresivos
de la coriocapilar. Estos no forman parte de la enfermedad en la cual se incluyen las
alteraciones no vasculares y neovasculares. Entre las alteraciones no vasculares
encontramos las drusas pequeas, intermedias o grandes, las duras, las blandas y las
confluentes

las

alteraciones

del

pigmentacin y calcificacin distrfica.

epitelio

pigmentario

que

incluyen

atrofia,

Cualquier cambio a nivel de la membrana de Bruch como la presencia de drusas o

condiciones ya descritas, pueden aumentar la posibilidad de presencia de brotes de
tejido neovascular a partir de la coriocapilar. Estos perforan la membrana de Bruch
formando complejos fibrovasculares que rompen o destruyen la arquitectura normal de
la mcula. Se clasifica la DMRE en seca y hmeda. La seca correspondera a los
cambios propios de la edad y al adelgazamiento de las capas de la retina. La hmeda
afecta a un 10% de los pacientes con DMRE y es la responsable de la prdida severa
de la visin pues cursa con la formacin de neovasos y alteracin de las estructuras
por tejido fibroso ya descrito. Son factores de riesgo a) la edad b) ser fumador de ms
de 20 cigarrillos da duplica el riesgo de desarrollar DMRE hmeda c) ser mujer d)
antecedentes familiares de DMRE hmeda. Los pacientes no experimentan dolor.
Pueden ver alteraciones visuales como lneas rectas que parecen curvarse, visin con
prdida del color, turbidez general o mancha central de la visin. La progresin en
tiempo vara entre los diferentes individuos pero su progresin es rpida de semanas a
meses. Se pierde la visin central de detalle, la habilidad de distinguir los colores con
imgenes que cada vez pierden ms su definicin. Se conserva la visn perifrica por
ello es muy importante manifestarle al paciente que nunca va a ser ciego, que con
ayudas de iluminacin o magnificacin podr tener actividades tiles. Se han descrito
diferentes tratamientos en el manejo de la DMRE como dieta y micro nutrientes que se
encuentran aun bajo estudio (en seguimiento hasta 2006). Se recomienda el uso de
antioxidantes y minerales especialmente el zinc y el cobre. Se usa lser para evitar la
progresin de la prdida visual usada en lesiones clsicas sin compromiso foveal. En la
actualidad el uso de terapia foto dinmica pareciera abrir un camino para las lesiones
recidivantes con compromiso severo de la agudeza visual. El estudio (TAP= Treatment
of Age Related Macular Degeneration with Photodynamic Terapy Study) tiene ahora 2
aos de seguimiento y ha mostrado beneficio en casos selectos. (Foto Degeneracin
Macular y Degeneracin Macular 2)

Lecturas recomendadas
1-American Academy of Ophthalmology. Basic and Science Course. Section 7
Orbit,Eyelids and Lacrimal System.USA:LEO;2003-2004.
2- American Academy of Ophthalmology. Basic and Science Course. Section 11 Lens
and Cataract. USA:LEO;2003-2004.
3- American Academy of Ophthalmology. Basic and Science Course. Section 12 Retina
and Vitreous. USA:LEO;2003-2004.
4-Riordan-Eva P, Whitcher J P. Oftalmologa General de Vaughan y Ausbury 13 ed.
Mexico-Bogot: Manual Moderno;2004.
5-Arango K, Meja L F, Abad J C. Fundamentos de Ciruga. Oftalmologa. Medelln,
Colombia. Corporacin para Investigaciones Biolgicas; 2001.
6-Wiechers G. Oftalmologa. Mxico: McGraw Hill Interamericana; 1996.

PRESBIACUSIA

- PRESBIVERTIGO

La base anatmica principal de la presbiacusia es la coclea y

del presbivrtigo, el

laberinto posterior es uno de los componentes. La anatoma del sistema vestibular esta
descrita en el capitulo de sndromes enfermedades vestibulares.
ANATOMIA DE

OIDO INTERNO: El odo interno o laberinto, esta incluido en el hueso

temporal, morfolgicamente se pueden distinguir un laberinto seo (constituido por la

cpsula

laberntica)

uno

membranoso.

El

laberinto

contiene

dos

receptores

funcionalmente distintos:
a-. El vestbulo y los conductos semicirculares (rganos perifricos vestibulares)
b-. Coclea ( Contiene el rgano receptor acstico). Su estructura funcional es el rgano
de Corti. Las cilias de las clulas sensoriales estn en contacto permanente con la
membrana tectoria, y cuando se producen oscilaciones de la membrana basilar, se
originan entre ambas membranas fuerzas radiales que conducen a fuerzas de
cizallamiento a nivel de los cilios de las clulas sensoriales, que de esta manera sufren
una inclinacin tangencial. cootransduccion La pars cochlearis est formada por neuronas
bipolares del ganglio espiral de la cclea. Corre por el conducto auditivo interno y se une
con los nervios vestibulares para formar el VIII par craneal, atraviesa el ngulo
pontocerebeloso y entra en el tronco cerebral por el borde inferior del puente,
comenzando as la va auditiva central. Las radiaciones acsticas tambin conservan una
estricta ordenacin tonotpica, al igual que la propia corteza auditiva, en la que se
representa la cclea como si hubiera sido desarrollada desde la espira basal hasta el
helicotrema.

Numerosos sistemas comisurales permiten el intercambio de fibras entre

ambos hemisferios cerebrales, lo que tiene una importantsima significacin para la

localizacin de la fuente sonora.
Con el proceso de envejecimiento se produce menor audicin por lesin del receptor de
sonido

(coclea), vas auditivas y en menor porcentaje participan los procesos de

anquilosis de la cadena sea.

Dentro de las causas mas comunes de hipoacusia en ancianos:
1-. TAPON DE CERUMEN: La piel que recubre el conducto externo del odo (C.A.E.)
presenta folculos pilosos, glndulas sebceas y ceruminosas, que producen cerumen.
Hay que tener en cuenta los tapones de cerumen como causa de

hipoacusia en el

anciano, que si bien son de manejo sencillo y de primer nivel, en muchas oportunidades
no se consulta y se produce un largo sufrimiento evitable fcilmente.

2-. QUERATOSIS OBLITERANTE: Se relaciona con la edad, consiste en oclusin del C.A.E.
por desarrollo en forma recurrente de una masa de tejido descamado, similar a un
colesteatoma. Involucra la piel del tmpano y el conducto auditivo, lo cual por motivos
desconocidos no tiene la propiedad de la migracin que permite la autolimpieza del odo.
Llega a producirse resorcin sea del C.A.E. y destruccin de la membrana timpnica. El
tratamiento es microaspiracin de odo peridicamente
Todos los elementos que produzcan obstruccin en el C.A.E., en el odo medio (cuerpo
extrao, tumores, infecciones, coleccin liquida, entre otras), pueden generar hipoacusia
de tipo conductivo.
PRESBIACUSIA
DEFINICIN: Disminucin de la capacidad auditiva con el avance de la edad, causada
por cambios degenerativos en el odo interno y en las vas auditivas.
Igual que con las teoras de envejecimiento, se han postulado varias hiptesis para la
causa de la presbiacusia, estas incluyen: Schuknecht en 1954 propuso etiologa mecnica
y metablica; en 1994 admiti

arbitrariedad en su trabajo. Se consideran mltiples

factores etiolgicos: genticos, dieta, socioeconmicos y variables medioambientales. Se

destacan como principales variables: ruido y edad. No se ha encontrado asociacin de
ronquido con Presbiacusia, considerando las muchas horas mes a que esta expuesto el
roncador a ruido. La evidencia experimental indica que los oxidantes son determinantes
en el envejecimiento celular. Estos hechos tienen, en el campo de la nutricin, una
evidente interaccin puesto que sta puede ejercer una clara influencia desde una
perpestiva preventiva.
La apoptosis, como en todos los rganos de la economa corporal, se presenta igual en el
rgano de Corti, bien por seales internas o por seales externas (lpidos oxidados,
angiotensina II, citoquinas proinflamatorias, radicales libres de O2). Los estudios
genticos se consideran promisorios. En pacientes con presbiacusia se han encontrado
mutaciones en DNA mitocondrial. Se ha propuesto que las mutaciones mitocondriales
heredadas

producen disminucin

auditiva y predisposicin para sordera por agentes

externos (por ejemplo AMG) y las adquiridas, estn relacionadas con presbiacusia.
Desde el punto de vista fisiopatolgico

se considera un comn denominador:

(metabolitos reactivos del oxgeno), parecen ser

ROM

los inductores del dao celular y

subcelular, bien por dao directo celular o por dao del DNA mitocondrial, encontrado en
cocleas con presbiacusia. Igualmente hay muchos estudios sobre los bloqueantes o

antiROM (por ejemplo, allopurinol, vit E, superoxido dismutasa) pueden reducir los
efectos de ROM, protegiendo la coclea ante el dao que le genera el ruido y la edad.
ANATOMIA PATOLGICA: Las tendencias en la anatomia patolgica sugieren que el dao
se presenta en la coclea, probablemente en

las clulas ciliadas, particularmente las

externas. No se ha encontrado soporte histolgico de lesin a nivel de S.N.C.

La hipoacusia se presenta casi siempre bilateral, simtrica y progresiva, primero para los
tonos agudos y luego para tonos medios.

Socialmente empieza a tener dificultades

siendo ms notorio cuando el paciente conversa en grupo. Hay reduccin verbal por ruido
en el ambiente e intolerancia al ruido. Presenta audicin tonal mejor que la audicin
verbal y la comprensin de las slabas es mejor que las de las palabras y frases. Todo lo
anterior va llevando al paciente, a aislamiento, desconfianza, depresin y entre otros.
Las primeras alteraciones se inician alrededor de los 55 aos.
Con base en la localizacin de las alteraciones degenerativas, se clasifican en 4 grupos:
1.

Presbiacusia

SENSORIAL:

Degeneracin

de

las

clulas

sensoriales.

La

audiometra muestra cada de los tonos agudos.

2.

Presbiacusia NEURAL: Disminucin de grandes poblaciones de neuronas cocleares,

por ello hay prdida de la discriminacin del lenguaje como sntoma principal.

3.

Presbiacusia por lesin de la ESTRIA: Degeneracin de la estra vascular, en

consecuencia se presentan alteraciones patolgicas en la produccin y secrecin de la
endolinfa con repercusin sobre el intercambio energtico de las clulas sensoriales. La
audiometra evidencia una imagen de hipoacusia plana con compromiso de todas la
frecuencias, con discriminacin del lenguaje conservado.

4.

Presbiacusia de conduccin COCLEAR: Lesin involutiva en el conducto coclear

que condiciona alteraciones anatmicas de la membrana basilar. Se presenta dificultad
en el transporte del estmulo en la coclea. En la audiometra se encuentra hipoacusia de
percepcin bilateral y simtrica, a partir de frecuencia 1.000 Hz.
IMAGEN DE AUDIOMETRAS

4 GRUPOS

DIAGNOSTICO: Generalmente se presenta una hipoacusia de percepcin bilateral,

frecuentemente simtrica, con audiometra dependiendo del tipo de Presbiacusia.
El diagnstico diferencial incluye:
Hipoacusia unilateral: Con tumores de ngulo pontocerebeloso, aneurisma intracraneal y
tumor glmico, entre otros.

PREVENCION: No exposicin a ruido. En modelo animal, una dieta baja en caloras y alta
en antioxidantes (frutas, vegetales), tienen efecto protector de la prdida auditiva
relacionada con la edad. Estrategias nutricionales y farmacolgicas, puede ser opciones
racionales para reducir el dao del gen reduciendo la alteracin que participa en la
generacin de perdida auditiva, a medida que el organismo avanza en edad.
TRATAMIENTO: Adaptacin protsica, entrenamiento auditivo, lectura labial.
PRESBIVERTIGO
Al neuroepitelio y la poblacin neural de todo el sistema vestibular le corresponde el
mismo proceso de envejecimiento descrito anteriormente. A pesar de ser conocido el
termino Presbivrtigo desde antes, solo en 1980 toma importancia.
En el anciano el principal sntoma de la lesin del sistema vestibular y de asociacin, no
es exclusivamente el vrtigo; el mareo, es el ms frecuente y gran porcentaje se
presenta en el proceso intercrtico o como lesin o desacople del sistema vestbulooculomotor. Se debe acuar un

concepto nuevo que englobe toda la sintomatologa

puesto que Presbivrtigo genera exclusividad del sistema vestibular a diferencia de lo que
sucede con los conceptos de

presbicia y presbiacusia. Esta exclusividad limita la

conceptualizacin de este amplio y asociado sistema. Adems, se corre el riesgo de caer

en lo que se ha denominado Laberintizacin del sistema vestibular, que se ha dado a
travs de los aos. Llama la atencin que a pesar del conocimiento que hoy se tiene,
gracias al gran numero de investigaciones y publicaciones, un importante porcentaje de
personal de salud tienen como rgano mas importante del sistema vestibular, al receptor
perifrico de velocidades angulares y lineales (laberinto posterior), sin darle la mayor
importancia a los ncleos vestibulares con toda su capacidad de integracin, asociacin y
reparacin (plasticidad).
La sintomatologa de vrtigo, mareo e inestabilidad se incrementa

con la edad y es

mayor en las mujeres 67%. Las destrezas desarrolladas a travs de la vida, bien por el
tipo de trabajo o

por sus actuaciones ldicas o deportivas mejoran la capacidad de

respuesta del sistema ante pequeas lesiones que se presentan a travs de la vida;
tambin participan el nivel socioeconmico, aspectos culturales, el nivel de educacin,
presencia de enfermedades sistmicas y consumo de medicamentos.
Se ha generado una controvertida diferenciacin del presbivrtigo con el vrtigo senil o
prebiastasia; el primero es un trastorno del equilibrio del anciano sano, producto del
envejecimiento del sistema vestibular y el vrtigo senil producto de lesiones del sistema
vestibular y del equilibrio, asociado a alteraciones de otros rganos y sistemas.

Existe otra definicin ms aceptada de Presbivrtigo que lo define como: vrtigo mixto,
de etiologa multifactorial, secundario a la involucin senil de todos los sistemas
encargados del mantenimiento del equilibrio, en mayor o menor medida, cuya
sintomatologa varia en funcin del nmero de sistemas afectados y del porcentaje de
afectacin de stos.
Se propone agregar a la definicin anterior,

mareo, inestabilidad y buscar un termino

que englobe presbivrtigo, presbimareo y presbi-inestabilidad.

ETIOPATOGENIA:

Puede deberse a alteracin neuronal con el envejecimiento. Con el

paso de los aos los neurotransmisores van cambiando en la sinapsis. No son los mismos
mediadores qumicos que usa los ncleos vestibulares en el paciente anciano con
microreparaciones en la sinapsis, que los usados en los primeros aos de vida.
A nivel de rganos de los sentidos, la presbicia y los otros trastornos de refraccin,
dificultan la informacin de unos de los 3 receptores (visin foveal), con todo lo que le
implica al sistema vestbulo-oculomotor (aferente y eferente). La presbiacusia le genera
perdida de referencia e incomunicacin.
desorganizacin,

fragilidad,

formacin

A nivel
de

cilios

ciliar vestibular
gigantes

con

se presenta

desaparicin

de

estereocilios.
Los cambios del sistema osteomuscular empeoran los trastornos del equilibrio, pues se
presenta mayor reduccin en la musculatura esqueltica encargada del mantenimiento
de la postura. Esto aunado a la osteoporosis y la artrosis comunes en los ancianos,
participan en la alteracin de la informacin propioceptiva. La multifactorialidad incluye
compromiso:

del sistema cardiovascular, endocrino, trastornos

hidroelectrolticos,

psicgenas (bien como causa o como consecuencia), el sndrome de inmovilidad que

lleva a deshabituacin y la polifarmacia.
FISIOPATOLOGA: En el laberinto posterior se presenta disminucin en los nervios
ampulares de 40%, en macular del 20%. Adems, disminucin de las clulas sensoriales
y de sostn como tambin alteraciones estructurales en forma de acumulaciones de
lisosomas.
En los ltimos aos se ha clasificado el presbivrtigo desde un punto de vista
anatomopatolgico as:
1. Paresia vestibular encontrndose perdida de neuronas vestibulares
2. Vrtigo inducido por el movimiento por alteraciones funcionales de la membrana
otoltica y cupular, o por distorsin de las paredes de las ampollas, del utrculo y

el sculo. Se presenta falsa sensacin de movimiento o perdida de orientacin en

el espacio, asociado a movimientos angulares de la cabeza, o a cambios en el eje
del cuerpo, comparados con la direccin de la fuerza gravitacional.
3. Vrtigo apoplectiforme caracterizado por ataque de vrtigo que puede ser
recurrente, generalmente acompaados de sntomas vegetativos. Puede durar de
das a semanas. Se considera dentro de la etiologa la neuronitis vestibular, la
atelectasia vestibular, y la vestibulopata focal degenerativa.
4. Ataxia crnica caracterizada por sensacin constante de inestabilidad, sin
evidencia de lesin en S.N.C., ni lesin auditiva relacionada (desacople del
receptor perifrico con vestbulo espinal )
DIAGNSTICO: Se presentan mltiples sntomas como vrtigo, mareo, inestabilidad, casi
cadas que aumentan cuando el paciente realiza movimientos que demanda la integridad
de todos los

sistemas (caminar, incorporarse de la cama, girar y acostarse, entre

otros.), generalmente mejora con el reposo. La sintomatologa empeora en ambientes

oscuros y con ojos cerrados.
La evaluacin clnica y las ayudas diagnsticas, estn descritas en el capitulo de
sndromes vestibulares.
TRATAMIENTO
En lo posible no usar sedantes vestibulares, pues este grupo de sntomas es producto de
la degeneracin de todos los sistemas implicados en el equilibrio; la supresin de uno de
estos mecanismos mediante sedacin solo contribuira a agravar y perpetuar el cuadro
vertiginoso.
El tratamiento farmacolgico en general de manera crnica debe ser lo ms conservador
posible. Se indicar medicacin para su sintomatologa en etapa aguda, hasta el control
de los sntomas. Una situacin que agrava la polifarmacia en estos pacientes, es la
prescripcin o automedicacin de frmacos cuya utilidad no esta evidenciada. Es
importante mejorar los hbitos dietticos (en lo posible baja en sodio, rica en potasio),
bajar peso si lo requiere, eliminar el alcohol, el tabaco, cafena u otros psicoestimulantes.
En lo posible combatir el sedentarismo, continuar o iniciar una rutina de ejercicios fsico
supervisado e iniciar rehabilitacin y habituacin vestibular segn el caso, siendo este
uno de los puntos ms importantes del tratamiento. Continuar o iniciar tratamiento de
las patologas de base.
LECTURAS RECOMENDADAS:

1. Surez H, Velluti R: La cclea. Ed. Trilce. Montevideo. 2001

2. Quiles, J.J., Ochoa J.R., Huertas J., Mataix J.: Aspectos mitocondriales del
envejecimiento. Papel del tipo de grasa de la dieta y el estrs oxidativo. Endocrinol Nutr
2004;51(3):107-20.
3. Lopez J.: Fisiologia del envejecimiento. Impreandes. Bogot. 1998
4. Seidman MD; Ahmad N; Bai U. Molecular mechanisms of age-related hearing loss.
Ageing Res Rev 2002 Jun;1(3):331-43.
5. Lopez-Jaramillo P. :Bioquimica del endotelio vascular. 2001:Pags 87-95.