PRESENTACIN DE UN CASO DE AFASIA DE CONDUCCIN

Autores: Dr. Gustavo Masenga

Lics. Fonoadilogas:

Berta Derman y Natalia Elisei.

Este trabajo consta de:

1) Evaluacin y tratamiento mdico-clnico neuro-quirrgico
2) Evaluacin y tratamiento de rehabilitacin de la comunicacin
lingstica
3) Comentario
4) Conclusin diagnstica
5) Encuadre fonoaudiolgico teraputico rehabilitatorio
6)

Bibliografa.

Expediente n 649847; legajo n 3141.

Agradecemos:
Al Dr. Roberto Caccuri por su orientacin bibliogrfica
y al Dr. Jos Luis Allende por su revisin .

A la buena disposicin y colaboracin del paciente y su grupo familiar para la

realizacin de esta publicacin.

Evaluacin y tratamiento mdico clnico neuroquirrgico

Paciente de 55 aos de profesin abogado, con antecedentes de tabaquismo desde
los 23 aos, asma bronquial desde la infancia y hepatitis.
El 25/09/05, ingres en una clnica privada (Santa Isabel) por deterioro del sensorio,
vmitos, Glasgow 3-15, anisocoria por midriasis izquierda, prdida de reflejo
cocleo-palpebral, descerebracin bilateral al estmulo doloroso, Babinski bilaterial.
Se procedi a la intubacin y sedacin profunda, ARM, Manitol. Se realiz TAC que
inform HSA, hematoma fronto-temporal y parietal izquierdo con desplazamiento de
la lnea media mayor de 1 cm. Se efecta evacuacin quirrgica del hematoma y
colocacin de fibra para medicin de presin intracraneal; evoluciona en coma con
requerimientos de ARM prolongado.
A partir del 30/10, se objetiviza apertura ocular espontnea, y respuesta a algunas
consignas simples.
Se realiz angiografa cerebral, con diagnstico de ruptura de aneurisma silviano
izquierdo, procediendo a la embolizacin del mismo, el 30/11/05.
Se deriv a un centro de rehabilitacin el 13/12/05, vigil, traqueostomizado, con
respuesta errtica a algunas rdenes simples, alimentado con sonda naso-enteral
con bomba, movilizando los cuatro miembros, cicatriz de escara sacra, se realiza
video deglucin el 19/01/06.-Se constat que con las sustancias lquidas, haba
penetracin y pasaje a la va area superior. Con semi-slidos, se observ
penetracin

en

posteriormente
fonoaudiolgica

el
y

vestbulo
se

laringeo

efectu

con

tratamiento

reflejo
de

tusgeno.

rehabilitacin

Se

descart

kinsica

Resonancia Nuclear Magntica Cerebral 25-01-2006

Cambios post-operatorios en la regin tmporo-parietal izquierda, con artificios por
material ferromagntico quirrgico, que perjudica las imgenes.
Subyacente al mismo, observamos una extensa lesin crtico-subcortical
hipotensa en T1 y predominantemente hipotensa en T2 y T2GE. (restos hemticos
crnicos) y tejido con seal hipertensa en densidad protnica, T2 y T2GE. (Gliosis),
asociado a dilatacin por retraccin de los espacios sub-aracnoideos corticales y
del ventrculo lateral izquierdo dilatado.
El resto del sistema ventricular, las cisternas basales y espacios sub-aracnoideos
corticales, sin alteraciones ni desplazamientos.
No observamos seales con las caractersticas de las isquemias agudas en las
secuencias de difusin.

Dr. Gustavo Masenga

Estudio

con

evaluacin

tratamiento

de

rehabilitacin

de

la

comunicacin lingstica
Desde diciembre de 2005, ingresa a otra clnica de rehabilitacin, recibiendo
tratamiento kinsico, T.O y fonoaudiolgico.
Su lenguaje se manifest verborrgico, con neologismo y todos los sntomas que
muestran fallas inhibitorias, con comprensin que supera a la elocucin.
A partir del 03/01/06, se comenz el tratamiento de rehabilitacin del lenguaje
diariamente en una clnica especializada estando el paciente vigil y pasivamente
colaborador. Se inici un estudio semiolgico de manera informal con material
concreto y figurativo, lminas para explorar su comprensin verbal (preguntas
sobre su nombre, ubicacin de algunos objetos y lugares de la habitacin). Las
respuestas por sealamiento demostraban el estado de su comprensin verbal
simple. Su elocucin era muy dificultosa por trastornos de articulacin de la
palabra y voz de intensidad descendida y escasa duracin por su presumible

entubamiento.
Se efectuaron pruebas de praxias vegetativas durante la alimentacin, y de praxias
imitativas orofaciales. A los 15 o 20 minutos de iniciada la sesin, se observaban
signos de fatiga manifestados por bostezos, ecolalias, perseveraciones y leve
babeo.
En febrero del 2006 se inici el tratamiento en su hogar, al principio diariamente,
con duracin de las sesiones en relacin con las manifestaciones de fatiga.
Se comenz a trabajar con pruebas semiolgicas de las etapas crongenas de la
afasia sindrmica secuelar, de nuestra autora, complementado con algunos tems
del Minimental test, del test de Boston, de Montreal-Toulouse adaptado en nuestro
pas.

RESULTADOS:
En el primer estudio formal los resultados del test de nuestra autora,
correspondieron a la etapa sub-aguda, perfilndose una afasia mixta tipo Wernicke
y Brocca, con componentes aprxicos orofaciales. La comprensin superaba a la
elocucin en el plano de representacin sensoperceptiva
(objetos concretos y lminas). En el plano verbal puro, exista la misma relacin:
comprensin mejor que la elocucin y se insinuaba dificultad para repetir vocales y
bislabos, sntomas que se consideraba provocados por la duracin del tiempo de
entubamiento. Por tal motivo se efectu un estudio objetivo de la voz, y tratamiento
de terapia vocal para mejorar su fonacin, con muy buenos resultados.
A los tres meses aproximadamente de iniciado el tratamiento de rehabilitacin del
lenguaje, transitaba entre la etapa sub-aguda y de estado, con disminucin gradual
de la fatiga y mayor capacidad para tolerar el aumento de la duracin de las

sesiones, que pasaron de diarias a tres veces por semana. Se le indicaba una
ordenada tarea a realizar sin ayuda hasta la sesin siguiente. A partir de all se
aplic un tratamiento con didctica inductiva-deductiva sin ayuda psicolgica por
negarse el paciente a recibirla. Se aconsej el apoyo psicolgico para disminuir el
posible advenimiento de la minusvala o desventaja, por lo cual le rehabilitadora y la
familia reciban consejo psicolgico.

Estado actual:
El paciente atraviesa el perodo intermedio de estado y el secuelar pre-laboral con
la siguiente sintomatologa: comprensin verbal en los planos de representacin
sensoperceptiva y verbal puro, con lenguaje dialogado fluido, muy buena prosodia,
y la elocucin morfo-sintctica satisfactoriamente conservada.
El grafismo alfabtico y la capacidad pictogrfica tambin estn conservadas, con
buen dibujo imitado, copiado o imaginado, que usaba para sustituir sus anomias, lo
cual demostr que las fallas mnsicas son especficamente lingsticas, tanto para
la memoria inmediata como para la mediata; los errores no eran reconocidos por el
paciente.
La ortografa presentaba frecuentes fallas de evocacin de grafemas. An hoy, la
lectura supera a la capacidad ortogrfica.-.
Aunque mejor la capacidad para repetir vocales, sonidos consonnticos, contina
la dificultad para repetir palabras mono, bi y polisilbicas.
Los smbolos numricos orales y escritos son satisfactorios. Hay discalculia oral y
escrita (sndrome de Gershman).

Resumen semiolgico
Secuela de sndrome afsico-anrtrico, con dificultad para la memoria inmediata,
oral y evocativa, ortogrfica y aritmtica, descripta en la tpica afasia de conduccin
por diversos autores, citados en el comentario.
En nuestro paciente la memoria inmediata (a corto plazo de trabajo, o primaria), se
manifestaba por la dificultad para repetir palabras y a largo plazo o secundaria,
caracterizada por anomias.

Comentario
En nuestro pas, en 1933, el profesor V. Dimitri, jefe del Servicio de Neurologa del
Hospital Alvear, de Buenos Aires, sobre una presentacin de doce pacientes
seguidos por varios aos, menciona dos de esos casos como afasia de
conduccin por lesin de las fibras de asociacin verificadas en estudios postmortem.
Norman Geschwind en su libro sobre Disconnexion sndromes in animales and men realiza
una revisin citando que:

Wernicke en 1874 correlacion conexiones de las reas de Wernicke en el girus de la

primera temporal y el rea de Brocca en el girus frontal. Este autor afirmaba que en la
autopsia de la afasia de conduccin encontr lesiones en la zona de la nsula.

Luria denomin a la afasia de conduccin Afasia motriz aferente cintica.

K.Goldstein la denomin Afasia central.

Von Monakow en sus escritos enfatizaba la importancia del fascculo arcuato para la
conexin de las reas de Wernicke con las de Brocca.

Von Bonhoeffer en 1914 describi un caso con hemiplejia derecha que presentaba
algunas dificultades en la comprensin, problemas

en la elocucin, lecto-escritura, imitacin de palabras y gestos. En el

estudio post-mortem del paciente, se encontr infarto que inclua a las

partes de los girus frontal y anteriores y el lado izquierdo del cuerpo
calloso.
Kurt Golstein entre los aos 1927 y 1948, denomin a la afasia de
conduccin, afasia central.
Weepman y Pappenhein pensaban que la afasia de conduccin es una
variable de la afasia central.
Potzl y Stengel en 1936 presentaron un estudio de la afasia de conduccin.
Stengel, en 1961, encontr en estudios post-mortem, alteraciones de la
zona del fascculo arcuato.
Konorsky, en el mismo ao, present un trabajo en un congreso en Roma
y lo describi con caractersticas semejantes a la afasia de conduccin.
Kleist, en 1962, argument que la afasia de conduccin se presenta en
pacientes que han tenido destruccin en el rea temporal izquierda y
present cuatro casos que sostienen su tesis.

FASCCULO ARCUATO
VISTA DE FRENTE
ANTERIOR

Esquema cerebral representando la dinmica en las funciones neurolingusticas

basndose en el modelo Wernicke-Geschwind

REA DE WERNICKE
-

Extrado del
libro Dislexia.
Teora, examen

y clasificacin desde una teora neuropsicolgica. Autores George W. Hynd y

Morris Cohen. Edit. Panamericana. Bs. Aires. Cap. III. Pags 73 y 90

Conclusin diagnstica:

Nuestro paciente muestra las caractersticas sintomticas,

neurolingsticas y topolgicas subyacentes, coincidentes con la tpica afasia de conduccin

descripta por los autores que hemos citado, corroborado por los estudios y terapia
neuroquirurgica realizados por el Dr. Masenga.

Otros medios consultados coinciden en que el rea de Wernicke est conectado

con el rea de Brocca por el haz de fibras llamado fascculo arcuato que recibe

fibras de la corteza occipital y temporal superior. coincidiendo con los escritos de

Norman Gheswhind

Encuadre fonoaudiolgico teraputico rehabilitatorio

Acorde con los resultados de la evaluacin diagnstica patognica expondremos
un breve encuadre y planificacin teraputica rehabilitatoria .
1. Proyecto teraputico fonoaudiolgico rehabilitatorio.
2. Plan del

mismo con Objetivos Generales y Especficos, Contenidos

Temticos, (segn el tipo y grado de severidad de las variables afsicas y/o

funciones subyacentes).
3. Indicaciones didcticas generales para la etapa crongena que atraviesa el
paciente.
4. La metodologa pedaggica y la tcnica didctica a utilizar se aplicaron
segn la patogenia de los trastornos de aprendizaje del paciente.

El resumen del encuadre general fonoaudiolgico teraputico rehabilitatorio, para

este paciente fue el siguiente:
El Proyecto del tratamiento rehabilitatorio apuntaba a mejorar las caractersticas de
la voz, apuntalar la comprensin y la elocucin en ambos planos.
La Planificacin tena como objetivo maximizar las condiciones para su incorporacin social
y reingreso laboral, orientado hacia su profesin como objetivo general. Los objetivos
especficos fueron mejorar las condiciones de reaprendizaje, respetando sus problemas de
fatigabilidad y sus carencias comunicacionales.

Los Contenidos Temticos fueron intensificados para la lectura oral y comprensiva,

la escritura ortogrfica (espontnea y por dictado) y la capacidad del clculo.
La Didctica aplicada consisti en la lectura diaria de las noticias de peridicos, revistas, uso

del diccionario para la estimulacin semntica, a partir de una lista de palabras que
presentaban dificultades para sus anomias, y lectura de algunos textos literarios de su inters,
extrados de los portadores de informacin actuales y de revisionismo pre-mrbido, todas ellas
actividades tiles para la estimulacin de la memoria. Se estimul su sociabilidad con paseos
familiares y con amistades que se fueron acrecentando en forma gradual.

La Metodologa fonoaudiolgica teraputica rehabilitatoria no es fija sino adecuada a la

personalidad, profesin, nivel cultural y edad, respetando siempre sus intereses y motivacin.

La Periodicidad fue en la segunda etapa del tratamiento, tri semanal y actualmente bi

semanal; la duracin de las sesiones son de 1 hora a hora y media segn su motivacin

La Frecuencia de la 1 etapa del tratamiento, (etapa sub-aguda) iniciada desde diciembre de

2006 a marzo de 2007, era diaria, con duracin de las sesiones acorde con su fatigabilidad.

En la 2 etapa de recuperacin (perodo de estado), el tratamiento fue trisemanal,

con 1 hora a 1,15 de duracin. Actualmente la frecuencia es de 2 veces semanales,
de 1,30 horas de duracin.
A medida que mejora su sintomatologa, acorde con los resultados del mapeo del
lenguaje, se har un seguimiento una vez por semana, con la misma duracin,
luego controles quincenales, mensuales y trimestrales.
Dichos controles deben seguirse hasta despus del final del tratamiento, para
vigilar la posible aparicin de otros sntomas intercurrentes.
En general, en los adultos, conviene siempre un seguimiento con monitoreo.

Bibliografa
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