GUIA DE HIDRATACION

Dr. Marco Reyes.

INTRODUCCIN
La deshidratacin es una situacin patolgica que
complica una serie de otras enfermedades como diarrea
y otras.
La hidratacin es una tcnica que debe ser manejada
por todos los mdicos y por su frecuencia,
especialmente por aquellos que trabajan en pediatra.
Las normas de hidratacin que habitualmente se usa en
los hospitales indican volmenes y electrolitos que
suelen ser los indicados para la mayor parte de los
pacientes, pero sin duda que no sirven para todos.

Debe recordarse que se debe aportar lo que el

paciente necesita y no lo que dicen las normas.
La presente gua est enfocada principalmente a la
hidratacin en diarrea y no tiene ms pretensin que
facilitar el uso de la normativa vigente.
VOLUMEN Y SODIO
Cuando se va a decidir el volumen a aportar, debe considerarse tres factores:
1. Requerimiento basal
2. Dficit
3. Prdida patolgica
* El requerimiento basal se calcula segn frmulas. En nuestro hospital usamos
habitualmente la frmula de Holliday:
100 ml x Kg. por los primeros 10 Kg.
Ejemplo: Paciente de 23 Kg.
50 ml x Kg. por los siguientes 10 Kg.
100 x 10 = 1.000 ml
20 ml x Kg. por los siguientes
50 x 10 = 500 ml
20 x 3 =
60 ml
1.560 ml

* El dficit se conocer con cierta exactitud slo despus de haber hidratado al paciente y calculado su
cambio de peso. Se requiere, sin embargo, tener una estimacin del dficit
al momento del ingreso para indicar un volumen de hidratacin.
El clculo del dficit se hace determinando el grado de deshidratacin del paciente:

Deshidratacin grado I (leve) 5% dficit de peso corporal en agua.

Deshidratacin grado II (moderada) 10% dficit de peso corporal en agua.
Deshidratacin grado III (severa) 15% dficit de peso corporal en agua.

Un 5% de dficit de peso corporal en agua significa que faltan 5g (5 cc) de agua por cada 100 g de peso del
paciente. Si amplificamos por 10, diremos que en un dficit de 5% faltan 50 cc por cada Kg. de peso. Este
mismo anlisis se puede hacer para un dficit de 10 15%.

Resummoslo en la siguiente tabla:

Grado de deshidratacin

% dficit

Dficit de agua por Kg.

Leve
Moderada
Severa

5
10
15

50 cc
100 cc
150 cc

Hay que hacer algunos comentarios de lo anterior. En primer lugar, hay que precisar que la deshidratacin es
un proceso continuo, existiendo la mayor parte de las veces dficits intermedios entre los hitos sealados de 5,
10, 15%. La clasificacin de la deshidratacin en uno u otro grado va a depender de determinados signos
clnicos y de la subjetividad del examinador, estando el diagnstico del grado de deshidratacin sujeto a error,
situacin que no es relevante si se sigue algunas reglas.
En segundo lugar, es necesario dejar claro que los dficits de 5, 10 y 15% para hablar de deshidratacin grado
I, II y III que clsicamente se han usado, son vlidos para lactantes. En los nios mayores se usa
respectivamente los hitos de 3, 6 y 9% para hablar, de deshidratacin grado I, II y III. Es de suma
importancia considerar esto en el clculo de volumen en la deshidratacin del nio mayor.

Grado de
Deshidratacin

Dficit aproximado
Lactantes

Nios mayores

I
II
III

5%
10%
15%

3%
6%
9%

* La prdida patolgica es una cifra muy variable de un paciente a otro y no est relacionada necesariamente
con el grado de deshidratacin. La medicin de las prdidas patolgicas requiere un tiempo de observacin y al
ingreso, como ocurre con el dficit, estamos obligados a hacer una estimacin, que esta vez est ms sujeta a
error, ya que depende de la informacin que entregue la madre, que se basa en su propia subjetividad. Vale aqu
mencionar el dato que en una diarrea moderada (no confundir con deshidratacin moderada), la prdida por
diarrea es de unos 30 a 50 cc/Kg./d. Es necesario hacer hincapi aqu que las prdidas por diarrea son
extraordinariamente variables.
Estamos entonces enfrentados a una decisin difcil, que est basada en varias estimaciones sujetas a un
importante margen de error. En la prctica, afortunadamente, no estamos obligados a ser demasiado exactos
en el clculo de volumen a aportar, ya que el organismo posee mecanismos homeostticos que le ayudarn a
acomodarse a los aportes, siempre que stos se entreguen a una velocidad razonable. Por tanto, no hay que
temer indicar el volumen calculado en la forma sealada anteriormente, pero debe considerarse siempre que el
proceso de hidratacin es dinmico y el paciente debe controlarse frecuentemente durante la hidratacin para
corregir los posibles errores cometidos en los clculos y asegurar el xito de nuestro tratamiento.
CLCULO DEL GOTEO
Cuando se cuenta con bombas de infusin, resulta muy fcil determinar la velocidad de infusin. En efecto,
basta dividir el volumen (en ml) por el nmero de horas en que
se desea entregar ese volumen, resultando una determinada cantidad de ml/hr. La mayor parte de las veces no
vamos a contar con una bomba de infusin, por lo que la velocidad de infusin deber expresarse como un
goteo, es decir, tantas gotas por minuto.
Veamos lo bsico: 1 ml corresponde a 60 minigotas y a 20 gotas (1 gota = 3 minigotas).

Si querernos calcular un minigoteo, primero sacaremos los ml/hr que debemos indicar. Para transformar los ml
en minigotas, debemos multiplicar por 60. Para transformar las horas en minutos debemos tambin multiplicar
por 60. Al simplificar por 60, llegamos obviamente a la misma cifra inicial. Vale decir, la cantidad de ml por
hora que debemos pasar es exactamente igual a la cantidad de minigotas por minuto:
Ml
X
Hr

60 = minigotas
60 minutos

Como 1 gota = 3 minigotas, si queremos expresar el goteo en gotas por minuto,debemos dividir el nmero de
minigotas por 3: minigotas/min 3 = gotas/min.
En resumen:

Minigotas
min.

volumen (ml)
Tiempo (hr)

Gotas
min.

Volumen (ml)
Tiempo (hr) x 3

Estas son ecuaciones y por tanto puede despejarse la variable que se desee, permitindonos saber por ejemplo,
cuntas horas durar el volumen indicado o cunto volumen necesito para pasar tantas gotas por minuto en un
tiempo determinado.

Volumen (ml) = minigoteo x tiempo (hr)

= goteo x tiempo (hr) x 3

Tiempo (hr) = Volumen (ml) minigoteo

= Volumen (ml) (goteo x 3)

Veamos algunas particularidades de la hidratacin por gastroclisis y de la fleboclisis.

A- HIDRATACIN POR GASTROCLISIS
Para hidratar por gastroclisis usamos la solucin de hidratacin oral recomendada por OMS. Esta solucin
contiene:

Na 90 mEq/L

K 20 mEq/L

Base 30 mEq/L (habitualmente como citrato)

Glucosa 20 g/L
Como su nombre lo indica, es para uso oral. La razn de usarla por gastroclisis es que permite manejar varios
nios simultneamente por una sola persona. El volumen a aportar por gastroclisis es algo mayor que por
fleboclisis ya que el aporte por va enteral se asocia con un discreto aumento de las prdidas por deposicin.
La hidratacin por gastroclisis es sencilla; basta con calcular el volumen, sin necesidad de calcular aportes de
electrolitos, ya que la solucin viene bien equilibrada. El goteo es sencillo de calcular, como ya se expuso. No
requiere de personal demasiado especializado para su instalacin.
En las primeras 4 horas, perodo de rehidratacin, se pretende, como su nombre indica, hacer que el paciente
quede bien hidratado o casi bien hidratado. En efecto, en el caso de deshidratacin leve se aporta el req. basal
de las 4 horas, el dficit y probablemente ms que la prdida patolgica del perodo. En el caso de
deshidratacin moderada, el aporte que se haga estar muy cerca de cumplir con el 100% de la necesidad del
paciente.
Posteriormente, se contina con la fase de mantencin, que como su nombre indica, est destinada a mantener
el buen estado de hidratacin del paciente, y claro est, se prolonga por todo el perodo que dure el cuadro
diarreico.
Veamos con un ejemplo: paciente de 7 Kg. con deshidratacin moderada
- Volumen primer da:
240 ml x 7 Kg. = 1.680 ml
- Volumen primeras 4 horas:
840 ml => 70 gotas por minuto
- Volumen siguientes 20 horas:
840 ml
350 ml alimentacin

490 ml soluc.hidratante 11 got. x min.

Cada vez que el paciente se alimenta, el goteo de la gastroclisis se suspende por una hora (media hora antes
hasta media hora despus de alimentar) para disminuir riesgo de vmitos. Esto significa que para calcular el
goteo, debemos considerar que el volumen se pasar en l5horas(no en 20horas). Para pasar 490 ml en 15 horas,
debemos hacerlo a 11 gotas por minuto.
El da 2 se debe mantener habitualmente la solucin de hidratacin oral. Un error frecuente es que en este da
2, el goteo de la solucin aumenta respecto de las horas anteriores. Esto no es lgico ya que si el paciente est
hidratado al trmino de las primeras 24 horas, no necesita aumentar el aporte de solucin hidratante. Este
error ocurre porque se mantiene un volumen innecesariamente alto. El hbito es bajar el aporte en unos 20
30 cc/Kg./d. Para evitar este error, debemos recordar que el aporte de volumen se basa en 3 elementos:
requerimiento basal, prdida patolgica y dficit. Se supone que en este momento no existe dficit, por lo que
el aporte total de volumen en el 2 da podra bajarse a unos 180 ml/Kg., quedando incluso un aporte extra
como margen de seguridad. Debe insistirse que esto podra ocurrir para la mayora de los pacientes, pero no
para todos.
Situacin totalmente distinta es la de aquellos pacientes que no se hidratan adecuadamente. En stos, debe
aumentarse el aporte de volumen segn balance hdrico. Se dice que con una tasa de prdida fecal de 10
ml/Kg./h o ms, la hidratacin por gastroclisis no es efectiva. En nuestro medio este limite debiera ser ms
bajo. Si nos enfrentarnos a una situacin como la recin descrita, deberemos dar por fracasada la gastroclisis
y pasar a fleboclisis.
Las contraindicaciones y otros aspectos de la gastroclisis son muy claros en las normas. Tal vez haya que
detenerse en lo que significa vmito frecuente. Esta es una expresin vaga que lleva a confusiones. Hay
grupos que consideran vmito frecuente ms de 3 episodios en una hora. Pero qu pasa si un paciente presenta
2 vmitos en una hora, 1 vmito en la siguiente hora y en la siguiente otros 2 episodios tiene o no vmito
frecuente? Como en muchas otras circunstancias, debemos emplear el criterio. Recordar que el sentido de la
expresin vmito frecuente es el de episodios repetidos de vmitos que impiden entregar los aportes
adecuados al paciente. Y es indicacin de disminuir el goteo de la solucin y reevaluar, y slo en caso de
persistir con vmitos se da por fracasada la hidratacin por gastroclisis. Los vmitos NO son contraindicacin
inicial para hidratar un paciente por gastroclsis.
Otra cosa que parece importante destacar es la velocidad de aporte: el goteo. Muchas veces tememos indicar
un goteo alto. Resulta que 100 gotas por minuto, algo que suena como muy elevado, corresponde a una
cucharadita de t por minuto. Debemos romper muchos mitos y vencer muchos temores y dar a la hidratacin
por va digestiva la importancia que realmente merece.
B-

HIDRATACIN POR FLEBOCLISIS

Nuestras actuales normas de hidratacin por fleboclisis son muy sencillas de seguir. Como ya se dijo antes, son
tiles para manejar a la gran mayora de los pacientes con diarrea, pero no a todos.
Cuando hacemos la estimacin del dficit (grado de deshidratacin), se decide en forma prcticamente
automtica el volumen a aportar. Cuando conocemos los electrolitos plasmticos, podemos determinar muy
rpidamente la tonicidad de la solucin. Entendemos por tonicidad la concentracin de sodio en la solucin,
habitualmente expresada en mEq/L. No incluimos en este trmino ni la osmolaridad ni la osmolalidad, ni otra
cosa que se parezca. Cuando no se cuenta con electrolitograma, el menor error es considerar que se trata de
unadeshidratacin isotnica.
Una vez calculado el volumen, debemos indicar una velocidad de infusin (goteo). Ya se explic la forma de
calcularlo. Se debe considerar que la infusin debe ser continua (no se suspende durante la alimentacin ni en
otras circunstancias, ya que se pierde la permeabilidad de la va venosa). Lo habitual es que la velocidad de
infusin sea constante (se mantiene el mismo goteo todo el da), pero tambin puede indicarse la mitad del

volumen calculado para el primer da en 8 horas y la otra mitad en las siguientes 16 horas (en este caso, la
velocidad de infusin en las primeras horas duplica a la velocidad de infusin posterior).
Para indicar el sodio en la solucin, se debe tener en cuenta el tipo osmolar de deshidratacin, ya que esto
permite determinar el rango de tonicidad buscado para la solucin. Nuestras normas dicen:
- Desh. hipertnica (natremia > 150):
- Desh. isotnica (natremia 130 - 150):
- Desh. hipotnica (natremia 120 - 130):
- Desh. hipotnica severa (natremia < 120):

Tonic. 30
Tonic. 50
Tonic. 70
Tonic. 80

- 40 mEq/L
- 60 mEq/L
- 80 mEq/L
- 100 mEq/L

Recordemos que 1 g de NaCl aporta en nmeros enteros 17 mEq de Na y 17 mEq de Cl. Habitualmente usamos
el sodio como NaCl 10%, o sea que en l0 cc de NaCl 10% tenemos 1 g de este compuesto, vale decir 17 mEq de
Na (1,7 mEq/ml). Si ponemos 10 cc de NaCl 10% en 500 cc de solucin glucosada 5%, estamos poniendo 17 mEq
de sodio en medio litro de solucin, o sea, 34 mEq en 1 litro. Esta misma cuenta podemos sacar para otras
concentraciones. Veamos la siguiente tabla:
NaCl 10% en 500cc
de Soluc. gluc. 5%
10 cc
15 cc
20 cc
25 cc
30 cc

Tonicidad de
solucin (mEq/L)
34
51
68
85
102

Si recordamos estas cifras, la indicacin de la solucin de fleboclisis debiera demorarnos muy poco tiempo, ya
que podernos usar la aproximacin, obteniendo resultados muy cercanos a lo deseado. Por ejemplo, deseamos
indicar una solucin sodio 60 (tonicidad de 60 mEq/L). Para conseguir la meta, bastar que aproxime entre 15
y 20 cc de NaCl 10 % en 500 cc de solucin. En efecto, si indico 17 cc de NaCl 10%, la tonicidad es de 57,8
mEq/L; si indico 18 cc, la tonicidad es de 61,2 mEq/L. Ambas soluciones son perfectamente aceptables para
nuestra pretensin. De ms est decir que no se busca exactitud matemtica en los clculos, y que es deseable
una adecuada aproximacin en las indicaciones, para que el equipo de enfermera pueda llevar a cabo la terapia.
Sera una rigurosidad inaceptable indicar 17,65 cc de NaCl 10% cada 500 cc de solucin.
Respecto de la deshidratacin hipertnica, hay que decir que se debe corregir en forma lenta, ya que se debe
dar tiempo al organismo para acomodarse a una nueva osmolalidad plasmtica. Si la correccin de la
deshidratacin es brusca, bajar ms rpido la osmolalidad del extracelular que la del intracelular,
provocndose con esto un flujo neto de agua hacia el intracelular en corto tiempo, producindose edema
celular. Si esto ocurre en las clulas intracraneanas, se entender por qu se produce hipertensin
endocraneana y sus nefastas consecuencias. Por lo recin expuesto es que se recomienda que en la
deshidratacin hipertnica se use un volumen menor que en los otros tipos osmolares de deshidratacin.
Nuestras normas indican que se debe aportar slo la mitad del dficit en las primeras 24 horas (ntese que se
habla de la mitad del dficit, no de la mitad del volumen total).
As pues, la indicacin de volumen y sodio son fciles y debieran hacerse con mucha rapidez y poco error.
APORTE DE POTASIO
Hay que decir que en un cuadro diarreico se produce un balance negativo de potasio por aumento de las
prdidas por deposiciones y que, a no ser que exista una insuficiencia renal con acumulacin de potasio, se debe
aportar ms potasio que lo habitual o que el requerimiento basal de este ion.
El tratamiento de la hipokalemia es, por tanto, el aumento del aporte de potasio. Cunto potasio aportar?
Esta no es una pregunta fcil de contestar. Habra que decir que se debe entregar todo lo que el paciente
necesite. El potasio es un ion predominantemente intracelular y la kalemia nos habla del estado extracelular
del ion. Lo claro es que no habiendo compromiso de funcin renal con hiperkalemia, en una diarrea se debe
aportar ms que el requerimiento basal ( 3 mEq/Kg. en menores de 10 Kg. segn Holliday). La mayor parte

de los pacientes va a mantener una kalemia normal con aportes que fluctan entre 4 y 5 mEq/d (cifras vlidas
para lactantes menores). Unos pocos pacientes van a requerir ms que esto y otros pocos requerirn menos.
La mejor forma de saber si el aporte es adecuado es con el control de electrolitos plasmticos al da siguiente.
Si la kalemia que deseamos subir no sube o incluso baja, es obvio que debemos aumentar el aporte. Si la
kalemia subi a valores normales, probablemente conviene mantener el aporte. Si la kalemia subi a valores
sobre lo normal, no slo debemos bajar o suspender el aporte de potasio, sino adems estudiar la funcin renal.
Para indicar potasio en la solucin, recordar que habitualmente usamos KCl 10%. Un gramo de KCl aporta en
nmeros enteros 13 mEq de K y 13 mEq de Cl. Vale decir que 1 cc de KCI 10% aporta 1,3 mEq de c/u de estos
iones. Cuando se tiene decidido un determinado aporte por Kg., se multiplica esta cantidad por el peso del
paciente y ese total se adiciona al volumen total que efectivamente va a pasar de la solucin, para despus, por
regla de 3 obtener la cantidad de mEq que se requiere en 500 cc. Luego, se transforma esos mEq en ml de KCl
10% para dar la indicacin a enfermera. Vemoslo con un ejemplo: paciente de 7 Kg. a quien debo aportar un
volumen de 200 ml/Kg. y 4,5 mEq de K +/Kg.:
Volumen: 200 ml x 7 = 1.400 ml (volumen total)
Potasio:
a) 4,5 mEq x 7 = 31,5 mEq
b) 31,5 mEq
1.400 ml
x
500 ml x = 31,5 x 500/1.400 = 11,25 mEq
c) 1,3 mEq
1 ml
11,25 mEq
x
x = 11,25 / 1,3 = 8,65 9 ml
Por tanto, para indicar 4,5 mEq/Kg. a este paciente en un volumen de 200 ml/Kg., debo indicar 9 ml de KCl 10%
cada 500 cc de solucin.
Se debe considerar una modificacin del aporte de potasio cuando hay alteraciones del equilibrio cido-bsico.
Esto se explicar ms adelante.
Cuando el paciente tiene una hipokalemia severa o sus prdidas son muy cuantiosas, puede ser necesario
aportar grandes cantidades de potasio. Si este gran aporte se hace por va venosa, puede provocarse
alteraciones peligrosas del ritmo cardaco. Tradicionalmente se deca que el mximo aporte de potasio por va
venosa era de 0,3 mEq/Kg./hora. Actualmente se habla de usar velocidades de infusin de potasio de hasta 1
mEq/Kg./hora. Debe insistirse que aportes tan altos como los descritos requieren monitorizacin del paciente,
idealmente en UCI. El aporte oral de potasio no tiene lmite, pudiendo administrarse toda la cantidad que el
paciente requiera, estando limitado slo por la tolerancia gstrica.
Cuando nos enfrentamos a hiperkalemia en el curso de una diarrea debe estudiarse la funcin renal ya que muy
probablemente est alterada. No es intencin de esta gua detenerse en el manejo de la insuficiencia renal
aguda. Slo enumeraremos algunas medidas a tomar en el manejo de la hiperkalemia:
1. No aportar potasio
2. Bicarbonato de sodio EV (habitualmente 1 mEq/Kg.)
3. Gluconato de calcio EV lento (habitualmente 1 cc/Kg.). Recordar que este compuesto no baja la
kalemia, sino que tiene un efecto antagnico con potasio en la funcin cardaca. El 9% del gluconato
de calcio es calcio. Cuando se usa cloruro de calcio 10% se baja la dosis a 0,3 ml/Kg. porque en este
compuesto el 27% es calcio.
4. Soluciones polarizantes + glucosa. Si bien su uso est descrito en todos los textos, no se usan en la
prctica. Recordar que 1 unidad de insulina metaboliza 4 g de glucosa.
5. Resinas de intercambio (Kayexalate). La dosis habitual es de 1g/Kg. Se usa por va rectal como
enema de retencin o por va digestiva alta. En este ltimo caso, se debe disolver en compuestos no
absorbibles (sorbitol) o en soluciones de glucosa altamente concentradas (30 - 50%) para evitar
impactacin fecal.
6. Dilisis peritoneal.

ALTERACIONES CIDO-BSICAS:
La alteracin cido-bsica ms frecuente en diarrea es la acidosis metablica. Se entiende por acidosis una
situacin patolgica en que se acumula hidrogeniones o se pierde valencias bsicas. El pH no est incorporado
en la definicin de acidosis. Las acidosis metablicas pueden ser:
compensadas: el pH est en rango normal
parcialmente compensadas: el componente respiratorio tiende a disminuir los efectos de la alteracin
metablica
descompensadas: no hay modificacin del componente respiratorio.
Tanto las acidosis parcialmente compensadas como las descompensadas tienen pH bajo. Las parcialmente
compensadas tienen disminucin de PCO2.
El tratamiento de la acidosis metablica debe ser el que corresponde a la causa que lo origin. En un cuadro
diarreico se produce aumento de prdida de base (bicarbonato) por deposiciones, y si hay deshidratacin hay
menor eliminacin de cidos por orina. Se puede incluso comprometer la accin de la anhidrasa carbnica,
producindose menos bicarbonato a nivel renal. El vmito tiene algn efecto compensador de la acidosis ya que
al eliminar cantidades importantes de cloro, se altera el anion gap (hiato aninico), por lo que se aumenta la
produccin de bicarbonato a nivel renal. El slo hecho de hidratar a un paciente, aun cuando la solucin
utilizada no contenga bicarbonato, permite mejorar su estado cido-bsico. El uso de bicarbonato u otras bases
se restringir por tanto a aquellos pacientes que presenten acidosis importante o que no sean capaces de
mejorar su situacin cido-bsica con sus mecanismos homeostticos a pesar de hidratarse adecuadamente.
Cuando se habla de acidosis importante, no slo nos referimos a un pH muy bajo, sino que tambin a aquellas
circunstancias en que el paciente logra un pH bastante bueno, pero a expensas de una gran hiperventilacin que
lleva su PCO2 a niveles peligrosamente bajos. Cuando se va a aportar alguna base por va venosa, habitualmente
usamos bicarbonato. El lmite que por tradicin se ha puesto para tomar la decisin de usar o no bicarbonato es
el de pH de 7,20. Se insiste que esto tiene excepciones. En nuestro hospital usamos bicarbonato al 5%. El
bicarbonato puede encontrarse en diversas formas farmacuticas para su uso endovenoso. Las ms
tradicionales y su contenidode bicarbonato por ml son:

bicarbonato 1/6 M (molar): 0,166 mEq/ml

bicarbonato 2/3 M: 0,666 mEq/ml
bicarbonato 5%: 0,6 mEq/ml
bicarbonato 10%: 1,2 mEq/ml
bicarbonato 8,4%: 1 mEq/ml

Para decidir la cantidad de bicarbonato a usar, se hace el clculo principalmente de 2 formas:

a) 3 a 5 mEq/Kg./d. Habitualmente se usa 3 mEq/Kg.
b) EB x 0,3 x Peso. De esta cantidad dar slo la mitad en las primeras 24 horas.
Cuando se va indicar bicarbonato en la solucin de hidratacin, se calcula segn la forma elegida el total de
bicarbonato para las 24 horas y se hace una regla de 3 para llegar a obtener la cantidad que se debe poner
cada 500 ml de solucin y posteriormente transformar esta cantidad de mEq a ml de la solucin disponible. El
clculo matemtico es exactamente el mismo que con el potasio, con la diferencia que la cantidad de mEq/ml es
distinto.
Es muy importante recordar que el bicarbonato que usamos es bicarbonato de sodio, y por cada mEq de
bicarbonato que agregamos, estamos tambin agregando 1 mEq de sodio. Esto altera la tonicidad de la
solucin. Por este motivo, cuando se usa bicarbonato, se recomienda calcular primero ste y posteriormente
calcular el cloruro de sodio necesario para alcanzar la tonicidad deseada.

Veamos un ejemplo: se desea hidratar a un paciente de 7 Kg., con deshidratacin isotnica moderada con
acidosis metablica parcialmente compensada, con un pH de 7,15.
Decidamos los aportes:
- Volumen: 200 ml/Kg.
1.400 ml
- Tonicidad:
60 mEq/L
- Potasio: 4,5 mEq/Kg.
31,5 mEq
- Bicarbonato: 3 mEq/Kg
21 mEq
1.

Bicarbonato (se usa bicarbonato de sodio 5%)

a) 21 mEq
1.400 ml
x
500 ml
b) 7,5 mEq
0,6 mEq

x = 21 x 500 / 1.400 = 7,5 mEq

x
1 ml

x = 7,5/0,6 = 12,5 ml 13 ml

2.-Sodio (se usa NaCl 10%)

a) 13 ml de bicarbonato en 500 cc aportan 13 x 0,6mEq = 7,8 mEq de sodio
b) si deseo una solucin de 60 mEq/L, debo tener 30 mEq en 500 cc. Por tanto 30 - 7,8 = 22,2
c) 22,2 mEq
x
1,7 mEq
1
x = 13 ml

La solucin a indicar es entonces la siguiente:

Soluc. glucosada 5% 500 cc
+ NaCl 10%
13 cc
+ KCl 10%
9 cc
+ Bicarbonato 5% 13 cc
Pasar a 19 gotas x min. (Repetir la solucin por 3 veces)

3.- Potasio: el Clculo ya esta hecho.

Cuando se corrige una acidosis con bicarbonato (u otra base), se debe tener en cuenta que se espera un
descenso del potasio plasmtico. En efecto, durante la acidosis sale potasio del intra al extracelular y al
corregirse la acidosis, el potasio hace el camino inverso. Se habla de kalemia corregida cuando estimamos la
kalemia que el paciente tendra si se corrigiera el pH a 7,40 en un instante. Se estima que la kalemia cae 0,6
mEq/L con cada dcima de pH corregido. Ejemplo: pH = 7,15 y K = 4,0; para llegar a pH 7,40 faltan 2,5
dcimas (0,25 unidades); 2,5 x 0,6 = 1,5 mEq; Vale decir que la kalemia corregida es de 4,0 - 1,5 = 2,5. Se deja
en claro que la kalemia del paciente es 4,0 no 2,5. Esta ltima cifra es la que aproximadamente tendra si se
corrige completamente la acidosis y no se aporta potasio. La cifra de potasio corregida sirve para hacerse una
idea de cunto es lo que debemos aportar mientras se corrige la acidosis. Con el ejemplo expuesto, habra que
indicar potasio como si se tratara de una hipokalemia y no de normokalemia. Es posible que valores de 5 a 5,5
mEq/Kg. sean adecuados en este ejemplo.
Es importante recordar la relacin entre bicarbonato y potasio, ya que una muy buena correccin de una gran
acidosis puede seguirse de muerte del paciente por hipokalemia. La correccin de la acidosis con aporte de
base por va endovenosa se asocia tambin a alteraciones del calcio. As pues, con el aporte de bicarbonato se
puede observar disminucin de la calcemia, llegando incluso a la tetania. La tetania post-acidtica era antes
mucho ms frecuente de lo que es ahora. Es posible que la razn sea que la realimentacin en diarrea es
actualmente mucho ms precoz y adecuada, con lo que se entrega grandes aportes de calcio (la leche de

vaca es muy rica en calcio). Cuando existe una hipocalcemia sintomtica se debe aportar calcio EV, pero por lo
riesgoso del tratamiento, aqu es muy vlido decir que el mejor tratamiento es la prevencin. As pues, debe
evitarse el ayuno prolongado en el paciente con diarrea ya que este ayuno lo nico que hace es complicar la
situacin del paciente al comprometer ms su nutricin, la hipokalemia, facilitar la hipocalcemia y facilitar la
acidosis al disminuirse el aporte de bases y agregarse la cetosis del ayuno.

Hospital Exequiel Gonzlez Corts.

Servicio de Pediatra.

ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO HIDROSALINO.

NORMAS DE HIDRATACIN

A- HIDRATACIN ORAL

1-

Se hidratarn por va oral todos aquellos pacientes mayores de un mes de edad con deshidratacin
secundaria a Sndrome Diarreico Agudo, hospitalizados en el Servicio de Pediatra, salvo aquellos que
presenten algunas de las siguientes caractersticas:
- Deshidratacin severa o grado III y/o shock
- Compromiso de conciencia o convulsiones
- Ileo paraltico y/o distensin abdominal

2-

Se usar la solucin rehidratante disponible en el servicio, la que se administrar por gastroclisis a

goteo continuo por lo menos durante las primeras 24 horas.

3-

El volumen a administrar (ml x Kg.) en las primeras 24 horas se determinar considerando el grado de
deshidratacin y el estado nutricional del paciente, de acuerdo al siguiente esquema:

Deshidratac. leve
Deshidratac. mod.

3.1

Eutrficos

Desnutridos

200 - 220 ml/Kg

220 - 240 ml/Kg

220 - 240 ml/Kg

240 - 260 ml/Kg

Durante el perodo de rehidratacin (primeras 4 horas) aportar 100-120 ml/kg (6 gotas x Kg x

minuto equivalen a 108 ml/Kg en las primeras 6 horas). Todo paciente requerir control por
mdico a las 4 horas de iniciado el procedimiento.

3.2
3.2.1

Perodo de mantencin (horas siguientes)

Aportar 50 ml/Kg de frmula lctea (10 ml/Kg x 5 veces) suspendiendo la gastroclisis 30
minutos antes hasta 30 minutos despus de la alimentacin.
3.2.2
Aportar volmenes entre 60 y 120 ml/Kg de la solucin hidratante necesarios para
completar
el volumen diario recomendado, calculando el goteo para un perodo de 15
horas por haber
descontado el tiempo destinado a la alimentacin de acuerdo al punto anterior.
4-

En el caso de vmitos persistentes deber bajarse el goteo a la mitad (3 gotas/Kg/min.) por un perodo
de 30 minutos, si mejora tolerancia reinstalar goteo anterior.

5-

Causas de suspensin de va oral o Gastroclisis:

5.1
5.2
5.3

Vmitos persistentes a pesar de haber bajado el goteo.

Ausencia de mejora del estado de hidratacin en las primeras 6 horas con volumen adecuado.
Aparicin de algunos de los factores de contraindicacin anotados en el punto 1. En estos
casos se indicar terapia de fleboclisis de acuerdo a normas.

6-

En los das siguientes se disminuir el volumen diario a aportar en forma gradual hasta llegar a los
requerimientos habituales, aumentando en forma progresiva el aporte alimentario 50 ml/Kg/da o
segn tolerancia.

7-

El estudio de laboratorio de los pacientes sometidos a hidratacin oral (Astrup, ELG, etc.) ser similar
al de aquellos sometidos a va endovenosa.

8-

En casos de deshidratacin grave podr rehidratarse por va endovenosa las primeras horas y despus
pasar a rehidratacin oral.

B- HIDRATACIN PARENTERAL
El volumen a aportar y la composicin de la solucin hidroelectroltica se define en base a 2 parmetros:
a) grado de deshidratacin
b) tipo osmolar de deshidratacin
1Grado de deshidratacin: La deshidratacin se clasifica de Grado I o leve cuando la prdida de peso
corporal alcanza al 5%, de Grado II o moderada cuando alcanza al 10% y de Grado III o severa cuando llega al
15 % ms. La clasificacin precisa del grado de deshidratacin puede hacerse al comienzo del trastorno
solamente si se conoce el peso previo del paciente. Al no disponer de este dato, puede
hacerse un diagnstico aproximado basado en la clnica:
Grado II: mod.
Disminuido

Grado III: severa

Muy disminuido

Mucosas
Presin arterial
Pulso

Grado I: leve
Moderadamente
disminuido
Secas
Normal
Normal

Secas
Normal
Taquicardia

Diuresis
Fontanela
Tensin ocular

Oliguria
Normal
Normal

Oliguria ++
Deprimida +
Disminuida

Perfusin

Normal

Normal

Secas ++
Disminuida
Taquicardia.
Pulso dbil
Oligoanuria
Deprimida ++
Disminuida.
Ojos hundidos
Disminuida

Turgor y elasticidad

2Tipo osmolar de deshidratacin: Se define en base a la natremia como deshidratacin hipotnica = Na

plasmtico bajo 130 mEq/litro, deshidratacin isotnica = Na plasmtico entre 130 y 150 mEq/litro y
deshidratacin hipertnica = Na plasmtico sobre 150 mEq/litro. Al no disponer del nivel de natremia, puede
hacerse un diagnstico aproximado basado en la clnica:

1- ANAMNESIS
2- EXAMEN FISICO
Turgor y elasticidad
Signo del pliegue
Mucosas
Sed
Fontanela
Tensin ocular
Abdomen
Aspecto
Tono muscular
Reflejos O.T.
Sensorio
Convulsiones
Coma
Fiebre
Orina
Shock

HIPERTONICA
Aporte excesivo de Na, protenas,
prdida de agua.

HIPOTONICA
Aporte de agua o soluciones
diluidas

disminucin
piel empastada
secas +++
+++
Normal o moderadamente

Normal o moderadamente

Normal
Deshidratado
Hipertona
Exaltados
con hiperexcitabilidad a estmulo
+
+
+
Oliguria

disminucin ++
+++
secas

Deprimida +++
+++
Excavado
Deshidratado ++
Hipotona
Deprimidos
Deprimido
+
+
Poliuria
+++

Oliguria

La deshidratacin isotnica presenta las mismas caractersticas que la hipotnica,

pero menos acentuadas.

CALCULO DEL VOLUMEN

Deben calcularse primero los requerimientos basales, que corresponden a 100 mL/100 Kcal
metabolizadas/da. Las caloras se calculan:
a) 100 Kcal/Kg para los primeros 10 Kg de
Ejemplo: Paciente de 23 Kg.
b) 50 Kcal/Kg para los 10 Kg siguientes

100 x 10 = 1.000 Cal

50 x 10 = 500 Cal
20 x 3 = 60 Cal
1.560 Cal

c) 20 Kcal/Kg por cada Kg sobre los 20 Kg .

Una vez calculados los requerimientos, el volumen a aportar se calcula de acuerdo al grado de deshidratacin:
GRADO

MANTENCIN

I Leve
II
Moderada
III Severa

Frmula
de
Holliday

DEFICIT

PERD. PATOLOGICA

Ej.: Pacte. de 5 Kg.

0,5 mantencin

30 50 mL/Kg

500 + 250 + 200 =

1,0 mantencin +

30 50 mL/Kg

500 + 500 + 200 = 1.200 ml

1,5 mantencin

30 50 mL/Kg

500 + 750 + 200 = 1.450 ml

En la deshidratacin hipertnica, el dficit se debe repartir en 48 horas.

950 ml

CALCULO DEL SODIO

El clculo del sodio se hace de acuerdo al tipo osmolar de deshidratacin:

Na PLASMTICO

> 150

130 - 150

120 - 130

< 120

CONCENTRACION DE SODIO EN SOLUCION

30-40 mEq/L

50-60 mEq/L

70-80 mEq/L

80-100mEq/L

Considerar:
1. En caso de no disponerse de electrolitograma y con clnica dudosa respecto a tipo osmolar de
deshidratacin, se debe usar solucin con 50-60 mEq/L de sodio (como si fuera deshidratacin isotnica)
2. En paciente en shock, independiente del tipo de deshidratacin:
a) Aportar solucin de NaCl 9o/oo 20 cc/Kg a pasar en 30 minutos. Si recupera condicin hemodinmica,
continuar hidratacin de acuerdo a normas.
b) Si contina en shock: repetir solucin de NaCl 9o/oo 20 cc/Kg en 30 minutos. Si no recupera condicin
hemodinmica, reevaluar al paciente e iniciar monitoreo hemodinmico. Si recupera condicin hemodinmica
continuar hidratacin de acuerdo a normas.
3. En paciente con deshidratacin hipotnica grave, con manifes- taciones neurolgicas (coma, convulsiones),
aportar solucin de NaCl 3% en cantidad suficiente como para llevar la natremia sobre 125 mEq/L, de
acuerdo al siguiente clculo:

mEq Na requeridos = (Na deseado - Na actual) x 0,3 x Peso

Soluc. NaCl 3% ~ 0,5 mEq Na por ml.

Se prepara diluyendo 1/3 de solucin de NaCl 10% en 2/3 de
solucin glucosada 5%.