Recordatorio de semiologa

Exploracin fsica en cardiologa

Julia Fernndez Pastor y Jos Manuel Garca Pinilla
Servicio de Cardiologa. Hospital Clnico Universitario Virgen de la Victoria. Mlaga. Espaa.

En la poca de la alta tecnologa en

medicina, an no hay ninguna tcnica que
permita mejorar la rentabilidad de una
exploracin fsica minuciosa y sistemtica,
dado que aporta informacin vital para
el diagnstico y el manejo de la posible
patologa cardaca de los pacientes.

Puntos clave
Debe incluir los puntos bsicos clsicos de

toda exploracin fsica: inspeccin general,

palpacin y auscultacin.

Es importante el estudio del pulso arterial,

evaluando la frecuencia, ritmo, amplitud y

forma de la onda, al igual que la exploracin de
las venas del cuello, que nos informa sobre la
dinmica de retorno de la sangre al corazn, y
que debe incluir la determinacin de la presin
venosa central, el patrn de pulso y evaluacin
del reflejo hepatoyugular

Se dice que la auscultacin cardaca depende

menos de lo que hay en los odos que de lo que

hay entre ellos, por lo tanto es imprescindible
una exploracin concienzuda y metdica.
Los soplos son heterogneos y, aunque
con frecuencia pueden corresponder a una
enfermedad grave, su hallazgo no siempre
implica cardiopata, pues con asiduidad se trata
de soplos intrascendentes. Mediante un estudio
detenido, un mdico entrenado puede obtener
un diagnstico muy aproximado sin necesidad
de emplear otras tcnicas diagnsticas.

Aunque la tecnologa est adquiriendo una gran importancia en

el mbito de la cardiologa, la exploracin fsica contina siendo
una herramienta bsica y esencial para el diagnstico y el tratamiento de los pacientes cardipatas. Una correcta exploracin
fsica debera incluir de forma sistemtica los pasos siguientes.

Inspeccin general
Comienza desde el mismo momento en que se tiene contacto con el paciente, y se basa en observar el aspecto general
de ste, que nos permitir obtener una primera impresin del
grado de afectacin. Otros datos importantes a los que se debe
prestar atencin son:
Presencia de malformaciones que orienten hacia la presencia de sndromes concretos que se asocien con cardiopata.
Anomalas torcicas: la cifoescoliosis o deformaciones del
esternn, por ejemplo, pueden ocasionar cambios en la posicin del corazn y los pulmones que determinen sntomas.
Asimismo, la observacin de cicatriz de esternotoma previa
nos pondr sobre aviso de una enfermedad cardaca ya existente intervenida.
La presencia de cianosis (coloracin azulada de la piel y
mucosas) se debe a disminucin de la circulacin y/o la oxigenacin de la sangre; la palidez puede ser consecuencia
de un sndrome anmico que colabore a la aparicin de sntomas de origen cardaco; la ictericia puede indicar afectacin heptica secundaria a patologa cardaca, etc.
La presencia de dedos en palillo de tambor son caractersticos de cardiopatas congnitas severas con hipoxia crnica
de los tejidos. Es importante, asimismo, observar la presencia o no de edemas maleolares.

Examen del pulso arterial

Debe estudiarse siempre de forma bilateral, en las 4 extremidades, tanto a nivel proximal como distal. El pulso arterial es la
consecuencia de la transmisin de la onda de presin generada
por la eyeccin de sangre a la aorta, la cual consta de una onda
de ascenso muy rpido (debida a la rpida eyeccin de la sangre durante la sstole), seguido de un descenso ms lento, interrumpido por la melladura dicrtica, que corresponde al cierre
de la vlvula artica.
La frecuencia del pulso nos permite valorar si hay bradicardia (si es menor de 60 lpm) o taquicardia (si es mayor de 100
lpm). De igual forma, el ritmo normal es regular, pero tambin

JANO 3 DE ABRIL DE 2009 N. 1.732

09Semi7481exploracio.indd 1

www.jano.es

31

23/3/09 14:31:18

Recordatorio de semiologa
Tabla I.

Exploracin fsica en cardiologa

J. Fernndez Pastor y J.M. Garca Pinilla

Ejemplos de patrones de ondas de pulso arterial

Pulso arterial

Grfico

Caractersticas

Enfermedad asociada

Pulso normal

Onda de ascenso rpida

Hendidura dicrtica por cierre de la vlvula artica

Descenso rpido

Pulso en martillo de agua

Ascenso y descenso bruscos

Presin diferencial amplia

Pulso parvus et tardus

Ascenso y descenso lentos

Suele haber una hendidura anacrtica

Pulso bisferiens

Se aprecian 2 ondas de pulso previas a la hendidura

dicrtica

Regurgitacin artica

Estenosis artica

Miocardiopata hipertrfica obstructiva

Doble lesin artica

Enfermedades con volumen de eyeccin

aumentado y rpido

Pulso dcroto
Aumento de la onda diastlica posterior a la

hendidura dicrtica

Enfermedades con bajo volumen de eyeccin

y tiempo de eyeccin corto, p. ej.,
taponamiento, fallo cardaco grave, etc.

Pulso alternante

Ondas de presin de distinta amplitud de un latido

a otro pese a ritmo cardaco regular

Fallo ventricular izquierdo

Pulso paradjico

Reduccin de la presin arterial en ms de

10 mmHg con la inspiracin

Taponamiento cardaco
Constriccin pericrdica

debemos valorar si hay latidos nicos irregulares (extrasstoles) o es irregular completamente (fibrilacin auricular). La
amplitud nos aporta informacin valiosa, y por ejemplo est

Figura 1.

Medida de la presin venosa central.

Regla milimetrada apoyada

sobre el ngulo de Louis y
perpendicular a lpiz a la altura
del pulso venoso

reducida si hay disminucin del gasto cardaco por cualquier

motivo. La morfologa del pulso puede orientar a un posible
diagnstico, como el pulso parvus et tardus de la estenosis
artica, el pulso en martillo de agua de la insuficiencia artica,
el pulso paradjico del taponamiento cardaco (tabla I).

Examen del pulso venoso

Se debe evaluar la vena yugular interna del lado con el paciente
colocado en un ngulo de 45o y con los msculos del cuello relajados. A veces no es posible realizarlo en pacientes muy obesos
o con el cuello ancho y corto. Valoraremos 3 puntos bsicos:

Presin venosa central

Onda visible
del pulso
venoso

ngulo de Louis
(unin del manubrio
y cuerpo esternal)

Clavcula

32

JANO 3 DE ABRIL DE 2009 N. 1.732

09Semi7481exploracio.indd 2

Se corresponde con la altura vertical mxima del pulso venoso

y refleja la presin auricular derecha (fig. 1). No debe sobrepasar ms de 3 cm por encima del ngulo de Louis (unin entre el
cuerpo y el manubrio esternal). Esta altura supone una presin
fisiolgica de 9 cm de H20. La elevacin de la presin venosa
por encima de este valor se debe casi siempre a insuficiencia
cardaca derecha por cualquier motivo (fallo de bomba, dificultad de llenado ventricular, enfermedad tricspide, etc.).

www.jano.es

23/3/09 14:31:23

Patrn del pulso venoso

De forma esquemtica, el pulso venoso yugular consta de:
Onda a, correspondiente a la distensin venosa producida
por la contraccin auricular.
Descendente x, ocasionada por la relajacin auricular.
Onda v, debida al aumento de la presin en la aurcula
por el llenado sanguneo cuando la vlvula tricspide est
cerrada. Coincide con la sstole ventricular.
Descendente y debida a la apertura de la vlvula tricspide.
Su exploracin requiere de prctica y experiencia, y, en
ocasiones, tiene un inters meramente acadmico; sin embargo, su estudio puede orientarnos sobre posibles enfermedades (tabla II).

Tabla II.

Ejemplos de patrones de ondas de pulso venoso

Tipo de patrn
venoso

Grfico

Hallazgos

Normal

Ondas positivas a y v
Pendientes negativas
x e y

Fibrilacin
auricular

Desaparicin onda a y
pendiente x
Puede aparecer cualquier
otra alteracin si se asocia
con valvulopata

Regurgitacin
tricspide

Aumento de la onda v
Pendiente y rpida

Estenosis
tricspide

Onda a prominente
(si hay ritmo sinusal)
Pendiente y con descenso
lento

Reflejo hepatoyugular
El paciente se coloca de forma que sea posible visualizar la
vena yugular interna y se presiona firmemente en la zona del
hipocondrio derecho durante 10-30 s. En una persona sin enfermedad, la presin auricular derecha se ve aumentada, pero,
al dejar de presionar, este incremento desaparece; sin embargo, cuando permanece durante ms de 15 s, el reflejo hepatoyugular se considera positivo, lo cual habitualmente se asocia
a fallo ventricular.

Palpacin
En el individuo sano, es posible palpar la punta del ventrculo
izquierdo a nivel del 5. espacio intercostal en la lnea media
clavicular. El impulso ventricular derecho a nivel de la regin
paraesternal izquierda normalmente no es palpable en personas sanas (excepto en nios e individuos delgados), por lo que
la palpacin prominente del impulso derecho puede reflejar
crecimiento de este ventrculo. Debemos valorar tanto la intensidad del impulso apical, como su posible desplazamiento, que
refleja posible crecimiento de cavidades.
En ocasiones, se pueden palpar vibraciones (frmito) debidas al paso turbulento de sangre, que corresponden a ruidos y
soplos audibles a la auscultacin.
Asimismo, es importante palpar los posibles edemas maleolares, para evidenciar la presencia o no de fvea que nos oriente
hacia un posible origen cardiolgico o, por el contrario, en su
ausencia, a una alteracin circulatoria perifrica.

primer tono precede a la onda de pulso. Dado que el cierre de

la vlvula mitral es ms enrgico que el de la tricspide, se ausculta mejor en la punta del corazn. Este sonido normalmente
es sincrnico y no desdoblado. El segundo tono corresponde al
cierre de las vlvulas sigmoideas. Supone el final de la sstole.
Podremos auscultarlo justo despus de palpar el pulso arterial
perifrico y es ms audible en el foco artico. Normalmente est
desdoblado, e inicialmente se ausculta el componente artico
y, posteriormente, el pulmonar, por lo que este desdoblamiento
es an mayor de forma fisiolgica durante la inspiracin. Un
anlisis adecuado de esta caracterstica nos puede indicar, por
ejemplo si aumenta su intensidad, una enfermedad pulmonar o,

Figura 2.

Focos de auscultacin cardaca.

Foco

Artica

Auscultacin

Pulmonar

En el examen fsico orientado a la patologa cardaca, son bsicas tanto la auscultacin cardaca (fig. 2), como la pulmonar.

Auscultacin cardaca
Auscultacin de los tonos cardacos
El primer (R1) y segundo (R2) tonos son ruidos normales que
deben auscultarse siempre. El primer ruido se debe al cierre de
las vlvulas auriculoventriculares, por lo que supone el final de
la distole y el inicio de la sstole. Al palpar el pulso arterial, el

pex

Tricspide
Mitral

Artico 2. espacio

intercostal en el
borde paraesternal
derecho
Pulmonar 2.-3. espacio
intercostal en el
borde paraesternal
izquierdo
Tricuspdeo 4.-5. espacio
intercostal en el
borde paraesternal
izquierdo

JANO 3 DE ABRIL DE 2009 N. 1.732

09Semi7481exploracio.indd 3

Localizacin

Mitral 5. espacio

intercostal
izquierdo en lnea
medioclavicular

www.jano.es

33

23/3/09 14:31:25

Recordatorio de semiologa
Tabla III.

Exploracin fsica en cardiologa

J. Fernndez Pastor y J.M. Garca Pinilla

Hallazgos a la exploracin fsica de distintas enfermedades cardacas

Pulso arterial

Tonos

Localizacin

Irradiacin

Estenosis
Parvus et
2. tono abolido
Eyectivo, mesosistlico Clic de apertura en
artica
tardus
(si es grave)
romboidal (si es grave: ocasiones

mesotelesistlico)

2. espacio intercostal,
borde paraesternal derecho.
En ocasiones, fenmeno de
Gallavardin (ms audible en pex)

Hacia
cartidas

Insuficiencia
artica

Borde esternal izquierdo

(paciente en espiracin
forzada y ventroflexin)

En martillo de
-
agua ( presin
diferencial)

Soplos

Ruidos aadidos

Soplo aspirativo
protodiastlico ms soplo
eyectivo mesosistlico

Baja intensidad,
Estenosis
Volumen bajo.
1.er ruido fuerte
mitral
Habitualmente
mesodiastlico, mejor

en FA
audible con campana

Chasquido de apertura
(si hay estenosis grave:
chasquido cercano a
2. tono)

pex (paciente de decbito

lateral izquierdo)

Clic mesosistlico o
telesistlico si hay
prolapso mitral

pex

Hacia axila

Soplo de baja
-
intensidad, mesodiastlico

Borde esternal izquierdo

(mejor audible en inspiracin)

Insuficiencia Normal
-
Soplo pansistlico
-
tricspide

Borde esteral izquierdo

(mejor audible en inspiracin)

Estenosis
Volumen bajo
2. tono suave
pulmonar

Soplo eyectivo
-
fuerte mesosistlico

2. espacio intercostal izquierdo

(aumenta en inspiracin)

Insuficiencia
Normal
-
pulmonar

Soplo protodiastlico
-
suave

2. espacio intercostal izquierdo

(mejor audible en inspiracin)

CIA
Normal/FA
Desdoblamiento

fijo del 2. tono

Soplo eyectivo potente

meso-telesistlico y,
en ocasiones, tambin
mesodiastlico

CIV
Normal

Soplo pansistlico con

-
componente diastlico

Borde esternal izquierdo y

2. espacio intercostal izquierdo

pex

5-7 cm por encima y a la

izquierda del 2. espacio
intercostal izquierdo

Posterior

Insuficiencia
mitral

Soplo pansistlico
Normal.
1. ruido suave
Habitualmente
en FA

Estenosis
tricspide

Volumen bajo
-
habitualmente

Ducto
arterioso
persistente

er

Habitualmente,
aumento del
2. tono

Regular,
-
Soplo continuo con
-
hipercintico
acentuacin sistlica
y colapsante

si el desdoblamiento es fijo, nos llevar a sospechar la existencia de una comunicacin interauricular significativa.
En ocasiones es audible un tercer (R3) y/o cuarto (R4) tonos
cardacos. El tercer tono es un sonido de baja frecuencia, que
se ausculta mejor con la campana del estetoscopio en el pex.
Aparece en la distole y se debe a la tensin de las estructuras
valvulares y de la pared del ventrculo por la entrada rpida
de sangre. Puede ser fisiolgico en nios y jvenes, pero no lo
es por encima de los 30 aos, aproximadamente, en que supone un signo patolgico, asociado habitualmente a insuficiencia
cardaca. El cuarto ruido aparece en la teledistole, justo antes
de R1, debido a la tensin que produce la contraccin auricular activa en las estructuras valvulares y pared del ventrculo
ante la llegada de una cantidad extra de sangre. Desaparece en
los pacientes en fibrilacin auricular y se ausculta mejor con
la membrana del estetoscopio, nicamente con una ligera presin de ste. Es un hallazgo que, aunque tambin puede estar
presente en gente joven sana, habitualmente est asociado a
enfermedad, especialmente a insuficiencia cardaca, y a datos
de dficit en la relajacin ventricular.
La aparicin del 3.er y/o 4. tonos cardacos se llama galope.

34

JANO 3 DE ABRIL DE 2009 N. 1.732

09Semi7481exploracio.indd 4

Estudio de los soplos

Son consecuencia de la produccin de vibraciones audibles por
el flujo sanguneo, bien por un paso rpido de sangre o por situaciones de estrs en un corazn normal (los denominados soplos
funcionales), o por una alteracin de una vlvula o la presencia
de solucin de continuidad entre 2 cmaras. Se debe estudiar:
Momento del ciclo cardaco en que es audible: los soplos
sistlicos son audibles entre R1 y R2. Los soplos diastlicos se auscultan entre R2 y R1. Asimismo, se debe valorar
si ocupa toda o slo una parte de la sstole o la distole
(siendo proto- si slo ocurre al inicio; meso-, en la zona
media; tele-, slo en la zona final, o pan- u holo- si
se ausculta en toda la fase). En ocasiones pueden ocupar
tanto la sstole como la distole, son los llamados soplos
continuos, de los cuales el ms tpico es el del ductus arterioso persistente, aunque tambin se puede apreciar, por
ejemplo, en las fstulas arteriovenosas o en aneurismas del
seno de valsalva.
Intensidad: normalmente no tiene relacin con la gravedad
de la lesin. Se dividen en 6 grados:

www.jano.es

23/3/09 14:31:26

Proyecto4

3/9/08

12:04

Pgina 1

1. I/VI: de difcil auscultacin, incluso para examinadores

experimentados.
2. II/VI: soplos dbiles. Se auscultan fcilmente, aunque
no habitualmente en un examen habitual.
3. III/VI: soplos evidentes que se auscultan fcilmente con
el estetoscopio.
4. IV/VI: soplos fuertes que suelen llevar asociado thrill
palpable. No son audibles con el borde del estetoscopio.
5. V/VI: se auscultan con el borde del fonendo, as como al
separarlo ligeramente de la piel.
6. VI/VI: es audible incluso sin fonendo. Estos 2 ltimos
grados son muy raros.
M
 orfologa: suelen clasificarse en crecientes, decrecientes, crecientes-decrecientes (forma romboidal),
plano o irregular.
L
 ocalizacin de auscultacin.
I rradiacin: se deben auscultar especialmente las axilas
y las cartidas, dado que determinados soplos presentan irradiacin hacia estas zonas y nos ayudan a caracterizar el posible origen de ste.
Ruidos aadidos
En ocasiones, tambin se pueden auscultar otros ruidos,
como son los llamados clics de apertura valvulares. Los
sistlicos son tpicos de la apertura artica o pulmonar,
que, si son telesistlicos, se deben a prolapso mitral. Otro
ruido tpico es el chasquido de apertura mitral, que es protodiastlico y aparece en la estenosis mitral.
Otro ruido cardaco es el roce pericrdico, que se ausculta de forma similar a si raspsemos 2 hojas de papel lija
entre s y que se asocia tpicamente a pericarditis agudas,
apareciendo bien en la sstole, distole o en ambas.
En la tabla III se presentan los hallazgos a la exploracin
fsica de distintas enfermedades cardacas frecuentes.

Auscultacin pulmonar
En ocasiones, es muy importante, ya que ayudar a diferenciar el origen de una posible disnea. Cuando hay insuficiencia cardaca izquierda, es importante el hallazgo de
crepitantes pulmonares, as como de su caracterizacin y
localizacin. J

Bibliografa recomendada
Braunwald E, Perloff JK. Physical examination of the heart and
circulation. En: Zipes DP, Libby P, Bonow RO, Braunwald E, editors. Braunwalds Heart Desease: A textbook of cardiovascular
medicine. 7th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2005. p 77106.
Perloff JK. Physical Examination of the heart and circulation. 3rd
ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2000.
Richardson TR, Moody JM. Bedside Cardiac Examination: constancy in a sea of change. Curr Probl Cardiol. 2000;25:785-825.

09Semi7481exploracio.indd 5

23/3/09 14:31:31