UROPATA

OBSTRUCTIVA.
Dr. Angel Tejido Snchez
S de Urologa

DEFINICIN.
Uropata obstructiva: presencia de obstculo
mecnico o funcional, al flujo de la orina en
alguna parte del aparato urinario, desde el
rea cribosa papilar del rin hasta el
exterior.
Nefropata obstructiva: consecuencia de la
obstruccin sobre el parnquima renal.
Hidronefrosis: Dilatacin de pelvis y clices
renales como resultado de la obstruccin.

FORMA DE PRESENTACIN.

Segn presentacin clnica:

Segn grado de obstruccin:

Aguda.
Crnica.
Completa.
Incompleta.

Segn localizacin:

Infravesical.
Supravesical (uni o bilateral).

ETIOLOGA.

Gran variedad de lesiones:

Infancia (congnitas): EUPU, vejiga

neurgena y valvas uretrales.
Mujer: embarazo, litiasis y tumores
ginecolgicos.
Varn: hipertrofia y cncer de prstata,
litiasis, vejiga neurgena y estenosis de
uretra.

FISIOLOGA DE LA EXCRECIN
DE ORINA.

Tracto urinario:

Sistema tubular.
Fibras musculares lisas con contraccin
tnica de base y una contraccin rtmica
en el tiempo.
Producen presiones hidralicas y
movimiento.

FISIOLOGA DE LA EXCRECIN
DE ORINA.

Clices y pelvis renal:

Sistema de bajas presiones.

Preserva el parnquima de altas presiones
ureterales.

Unin pielo-ureteral:

Se comporta como esfnter.

Impide el reflujo de orina a la pelvis.

FISIOLOGA DE LA EXCRECIN
DE ORINA.

Urter:

Unin uretero-vesical:

Transporte de orina hasta la vejiga.

Coapta sus paredes y propaga el impulso
peristltico.
Altas presiones.
Protege al urter del reflujo de orina con la
miccin.

Vejiga:

Permite el almacenamiento de orina hasta

la miccin.

OBSTRUCCION AGUDA.

Tres fases:

1 fase (90 minutos):

Aumento el flujo sanguneo renal (vasodilatacin

preglomerular).
Aumenta la presin ureteral (50-70 mmHg).

2 fase (90 min.-5 horas):

Disminucin del flujo sanguneo renal

(vasoconstriccin preglomerular).
Disminucin de la presin de filtracin
glomerular.
Sigue aumentada la presin ureteral.

OBSTRUCCION AGUDA.

3 fase (>5horas):

Disminuye el flujo sanguneo renal.

Disminuye la presin ureteral:

Vasoconstriccin preglomerular.
Dilatacin: disminuye la presin (intrapilica e
intracanalicular).
Retorno fisiolgico de lquido por flujo
retrgrado (pielovenoso, pielolinftico y
pielosinusal).
Rotura del frnix calicial.

OBSTRUCCION AGUDA.

Funciones tubulares:
1.
2.
3.

4.
5.

Disminucin del trnsito tubular.

Mayor reabsorcin .
Disminucin del volumen urinario.
Aumento de osmolaridad.
Reduccin de la concentracin de sodio.

OBSTRUCCIN CRNICA.

Recuperacin de la presin ureteral.

En 24 horas: cae la presin ureteral en un

50%.
En 6-8 semanas: presin ureteral de 15
mmHg.

Disminucin del flujo sanguneo renal

(contraccin arteriola aferente):

24h: 50%.
6 das: 30%.
8 semanas: 12%.

OBSTRUCCIN CRNICA.

Prdida de la funcin tubular:

Capacidad de concentracin (primer y

ms severo trastorno).

Deterioro funcin ramas gruesas ascendentes

del asa de Henle (no producen mdula renal
hipertnica)
Resistencia a la ADH en tubos colectores
corticales.

Prdida de la capacidad de acidificacin:

Excrecin de amoniaco y acidez titulable.

Absorcin de bicarbonato.

OBSTRUCCIN CRNICA.

Nos encontramos con:

Disminucin del flujo sanguneo renal.

Reduccin del ndice de filtracin
glomerular.
Disminucin de la capacidad de
concentracin urinaria.
Disminucin de la depuracin de
hidrogeniones.

PERIODO POSTOBSTRUCTIVO.

Se eleva el flujo urinario (de 3 a 10

veces) y orina isostenrica:
1.
2.

3.

Alteracin de la reabsorcin del sodio

(natriuresis).
Defecto de la concentracin urinaria.
Diuresis osmtica (acmulo de urea y
productos nitrogenados).

En el paciente necesitaremos:

Reponer volumen (50-60%).

Evitar prolongar la poliuria con aporte
excesivo.

ANATOMA PATOLGICA.

Cambios macroscpicos:

Dilatacin ureteral y pelvica.

Edema renal, perirrenal y periureteral.
Atrofia del parnquima renal.

Cambios microscpicos:

Aplanamiento de papilas.
Dilatacin y luego atrofia de tbulos.
Disminucin del espesor medular.
Cambios en glomrulos (a partir de 4s).
Protena de Tamm-Horsfal:

Situada en el espacio de Bowman.

Patognommica de obstruccin (lo distingue de
algunos casos de rechazo en trasplante).
Se produce en rama ascendente de asa de Henle y
tbulos contorneados distales. Inversin filtrado.

CLASIFICACIN CLNICA

Uropata obstructiva supravesical:

Aguda:

Crnica:

Crisis renoureteral.
Anuria excretora.
Hidronefrosis.
Caliectasias, pielocaliectasias,
ureteropielocaliectasias.

Uropata obstructiva infravesical:

Retencin aguda de orina.

Retencin crnica de orina.

UROPATA OBSTRUCTIVA
SUPRAVESICAL.
Se produce por encima de la vejiga,
por lo que esta no amortigua las
presiones.
Aumenta la repercusin cuanto ms
cerca se produzca del rin.
La dilatacin de la pelvis protege la
funcin renal.

CRISIS RENOURETERAL.
Obstruccin aguda supravesical que da
lugar a una distensin retrgrada aguda
del sistema calicial.
Sndrome doloroso agudo y paroxstico
de localizacin en el rea reno-ureteral,
que traduce un brusco aumento de
presin dentro del urter y/o el rin.
La causa ms frecuente es la litiasis.

CRISIS RENOURETERAL.

Clnica:

Dolor generalmente unilateral.

Angulo costo-lumbar.
Irradiado hacia vejiga, genitales y cara
interna del muslo.
Descendente.
Gran intensidad y exacerbaciones.
Agitacin.
Sintomatologa refleja: nauseas, vmitos
y timpanismo abdominal (ileo reflejo).

CRISIS RENOURETERAL.

Clnica:

Hematuria (sobre todo microhematuria).

No fiebre salvo complicaciones infecciosas
que pueden provocar sepsis.
Presentaciones atpicas:

Apendicitis
Colelitiasis
Anexitis
Patologa anexial
Aneurisma

CRISIS RENOURETERAL.

Diagnstico:

CLNICA: anamnesis y exploracin fsica.

Sintomatologa sugerente.
Cuidadosa exploracin abdominal.

Pruebas complementarias:

Pruebas analticas.
Radiografa simple de abdomen.
Ecogfrafa.
Urografa intravenosa.
TC.

CRISIS RENOURETERAL.

Diagnstico:

Pruebas analticas.

Analtica sangunea (hemograma y bioqumica)

no son necesarias de rutina. Solo cuando
sospechamos complicaciones (infeccin,
oligoanuria).
Sedimiento urinario: demuestra la presencia de
microhematuria y de cristaluria.

CRISIS RENOURETERAL.

Rx abdomen:

Litiasis radiopacas.
Aumento silueta
renal.
Escoliosis antilgica.
Flebolitos.
Diagnstico
diferencial con otras
patologas.

CRISIS RENOURETERAL.

Ecografa.

No es imprescindible para el diagnstico de la

crisis renoureteral en el momento agudo
(Urgencias), salvo en casos de complicacin:

Infeccin.
Oligoanuria.

Complementa la informacin de la Rx:

Litiasis (en el rin, ureteral distal y, a veces urter

proximal).
Diagnstico diferencial de la litiasis con otras
patologas.
Grado de dilatacin.
Estado del parnquima renal.

CRISIS RENOURETERAL.

CRISIS RENOURETERAL.

UIV:

Funcin renal.
Causa de la obstruccin.
Grado de la dilatacin.
Alteraciones de la va excretora.
Diagnstico de litiasis radiotransparentes.

CRISIS RENOURETERAL.

CRISIS RENOURETERAL.

Tomografa computarizada:

Uropata obstructiva de causa no filiada

por eco y UIV.
Valora tanto causas intrnsecas como
extrnsecas.
Muy sensible en litiasis.
Contraindicaciones:

Alergia a contrastes (se puede hacer sin

contraste).
Insuficiencia renal.
Embarazo.

CRISIS RENOURETERAL.

Urter retrocavo

CRISIS RENOURETERAL.

Tratamiento:

Analgsicos:

AINES (dexketoprofeno, metamizol).

Paracetamol.
Opiodies: tramadol, meperidina, dolantina.

Antihemticos (metoclopramida).
Disminucin de ingesta hdrica.
Alfa-bloqueantes (tamsulosina).
Derivacin urinaria:

Catter doble J.
Nefrostoma percutnea.

CRISIS RENOURETERAL.

ANURIA EXCRETORA.
Interrupcin de la secrecin urinaria por
parte de un rin (nico funcionante), o
de los dos (obstruccin bilateral).
Causa obstructiva.
Hay que descartar otras causas de
insuficiencia renal.

ANURIA EXCRETORA.

Causas:

Obstruccin de rin nico (generalmente

litiasis).
Obstruccin bilateral: litiasis, yatrogenia,
tumores

Clnica:

Crisis renoureteral.
Oligoanuria (disminucin de la diuresis
por debajo de 400 cc/24horas).
Sntomas y signos de insuficiencia renal.

ANURIA EXCRETORA.

Diagnstico:

Clnico: una buena historia clnica es fundamental:

Descartar otras causas de insuficiencia renal:

antecedentes, reduccin de ingesta, vmitos,
diarrea, ingesta de AINEs, etc.
Cuidadosa exploracin fsica: Globo vesical, masas
abdominales, signos de CRU

Pruebas complementarias:

Analtica sangunea: hemograma, bioqumica y

gasometria venosa.
Radiografa simple de abdomen.
Ecografa.
TC ??

ANURIA EXCRETORA.

ANURIA EXCRETORA.

Manejo:

Diagnstico clnico.
Pruebas complementarias.
Correccin alteraciones electrolticas y
cido-base.
Derivacin urinaria:

Catter doble J.
Nefrostoma percutnea.

Manejo de la poliuria postobstructiva.

HIDRONEFROSIS.

Definicin:

Dilatacin de la cavidad pielocalicial, por

obstculo congnito situado en la unin
pieloureteral.
Dilataciones pielocaliciales de causa
adquirida (pielocalicoectasias y
ureteropielocalicoectasias).

Etiloga:

Congnita: EUPU, megaurter

Adquiridas: litiasis, tumores, infecciones
(TBC)

HIDRONEFROSIS.

Clnica:

Dolor, que suele ser de menor intensidad

que en la CRU.
Gravitativo, fijo y persistente, con
irradiacin anterodescendente.
Puede aparecer hematuria, fiebre (por
infeccin), expulsin de litiasis
Palpacin abdominal cuidadosa en busca
de masas (grandes hidronefrosis,
tumores).

HIDRONEFROSIS.

Diagnstico:

Sospecha clnica.
ECOGRAFA:

Realizada por esta causa o por otra patologa.

Muy sensible para detectar hidronefrosis.
Puede diagnosticar la causa.
No distingue la dilatacin no obstructiva de la
obstructiva.

Urografa intravenosa.
TC.

HIDRONEFROSIS.

HIDRONEFROSIS.

HIDRONEFROSIS.

Otras pruebas complementarias:

RMN: alergia a contrastes e insuficiencia

renal.
Pielografa retrgrada o antergrada: a
travs de nefrostoma o catter ureteral.
Endoscopia: cistoscopia o URSC.
Renograma diurtico:

Confirma la presencia de obstruccin.

Mide la funcin renal.

HIDRONEFROSIS.

Manejo:

Valorar la necesidad de derivacin:

Situacin clnica del paciente.

Causa de la obstruccin.
Repercusin sobre la unidad renal.

Tratamiento etiolgico.
Nefrectoma.

UROPATA OBSTRUCTIVA DEL

TRACTO URINARIO INFERIOR.

Provocado por alteraciones en vejiga, cuello vesical,

prstata y uretra.
Hombre:

Mujer:

Patologa crvico-prosttica: HBP, cncer de prstata

Estenosis de uretra.
Litiasis.
Disfunciones vesicales.
Procesos urinarios: esclerosis de cuello, estenosis de
uretra y divertculos de cuello.
Patologa genital: neoplasias, miomas, etc.
Disfunciones vesicales.

Nio:

Valvas uretrales.
Ureterocele.
Fimosis.
Estenosis de meato.

UROPATA OBSTRUCTIVA DEL

TRACTO URINARIO INFERIOR.

Prstata
Uretra bulbar

Vesculas seminales
Uretra prosttica

Glande

RETENCIN AGUDA DE ORINA.

Obstruccin que provoca imposibilidad
miccional completa o casi total que
conduce a la distensin vesical de
forma brusca.
Distensin vesical con intenso dolor
hipogstrico y produccin de
espasmos.

RETENCIN URINARIA AGUDA.

Diagnstico:

La clnica suele ser muy sugerente: dolor

hipogstrico, imposibilidad para la
miccin y palpacin de masa hipogstrica.
Exploracin fsica que incluya tacto rectal
y exploracin ginecolgica en mujer.
Diagnstico diferencial en algunos casos:

Ausencia de colaboracin del paciente y anuria.

Insuficiencia renal de otras causas.
Infecciones.
Sndrome prosttico severo.

RETENCIN AGUDA DE ORINA.

Tratamiento:

Sondaje vesical:

Talla suprapbica:

Urgente.
Asepsia.
Cuidadoso.
Imposibilidad para el sondaje.
Patologa uretral, sobre todo traumatismos.
Falsas vas en intento de sondaje previo.

Tratamiento etiolgico.

RETENCIN URINARIA AGUDA.

RETENCIN URINARIA
CRNICA.
Vaciamiento incompleto de vejiga de
larga evolucin.
Puede ser conocida, o ignorada por el
paciente.
No es infrecuente que el motivo de
consulta sea la incontinencia por
rebosamiento.

RETENCIN URINARIA
CRNICA. FISIOLOGA.

Obstaculo al vaciamiento vesical:

1 fase: aumento del tono muscular (vejiga

hipertnica).
2 fase: sobredistensin vesical que conduce a la
desconpensacin y globo vesical.
3 fase: reflujo vesicoureteral con dilatacin y
dao renal.

Lenta instauracin:

Polaquiuria y disuria.
Peso hipogstrico.
Incontinencia paradjica.
Signos de insuficiencia renal.

RETENCIN URINARIA
CRNICA. DIAGNSTICO.
El diagnstico es sobre todo clnico.
Exploracin fsica:

Ecografa:

Palpacin de globo vesical.

Tacto rectal y exploracin genital.
Residuo postmiccional.
Dilatacin del tracto urinario superior.
Causas de la obstruccin (prstata, litiasis).

Analtica: deterioro de funcin renal.

RETENCIN URINARIA
CRNICA. TRATAMIENTO.
Sondaje o talla suprapbica.
Tratamiento de la insuficiencia renal.
Tratamiento etiolgico.