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12 Hta PDF
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EN NIOS Y ADOLESCENTES
Francisco de la Cerda Ojeda(1), Carlos Herrero Hernando(2)
Seccin de Nefrologa Peditrica. Hospital Infantil Universitario Virgen del Roco. Sevilla
(2)
Unidad de Gestin El Prat. Servicio de Atencin Primaria Delta del Llobregat. Institut Catal de la Salut
(1)
RESUMEN
La HTA peditrica tiene una prevalencia creciente, elevada comorbilidad a medio y largo
plazo, y con frecuencia est infradiagnosticada.
La elevada prevalencia de obesidad, los hbitos alimenticios y el sedentarismo son causa
del creciente nmero de nios hipertensos.
Se define HTA como los valores de PA sistlica y/o diastlica P95 correspondiente a la
edad, sexo y talla, en tres o ms ocasiones.
La tcnica de medicin de la PA (eleccin del manguito, mtodo de medicin, preparacin
del paciente...) es de gran importancia para obtener valores fiables.
En caso de detectar cifras de PA sistlicas o diastlicas >P90 mediante un dispositivo oscilomtrico, dichas cifras debern comprobarse mediante el mtodo auscultatorio.
Todo pediatra debe estar familiarizado con el manejo de las tablas de referencia de PA segn la edad, el sexo y la talla.
En general, cuanto menor es la edad del nio y mayor sean los valores de PA, ms probable
es que la HTA sea de causa secundaria.
Las medidas no farmacolgicas (reduccin de peso, dieta y ejercicio) deben iniciarse en
todos los casos de HTA e incluso con PA normal-alta.
En el tratamiento farmacolgico combinado, los frmacos deben tener mecanismos de
accin complementarios y efectos secundarios no superponibles.
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1. INTRODUCCIN
La hipertensin arterial (HTA) en la edad peditrica es una entidad frecuentemente infradiagnosticada con caractersticas propias en
cuanto a diagnstico, etiologa y manejo que
la diferencian de la del adulto. Su prevalencia
en nuestro medio est creciendo en los ltimos aos influida por factores ambientales
como el sobrepeso, la ingesta de sal y alcohol
o el sedentarismo. Cada vez hay ms estudios
que relacionan la presin arterial (PA) en la infancia con la de la edad adulta, en el sentido
de que un nio con cifras elevadas de PA tiene
ms riesgo de convertirse en un adulto hipertenso. Adems, sabemos que alteraciones incluso leves de la PA a edades tempranas de la
vida se traducen en HTA con lesin orgnica
asociada en edades adultas. Todo esto pone de
manifiesto la importancia de un correcto manejo tanto diagnstico como teraputico de la
HTA en la infancia, en lo cual desempea un
papel decisivo la figura del pediatra de
Atencin Primaria.
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< percentil 90
percentil 90
NORMOTENSIN
Repetir medidas
< percentil 90
percentil 90-95
PA NORMAL-ALTA
> percentil 95
HIPERTENSIN
Evaluar etiologa
y dao orgnico
Seguimiento
Repetir medidas
Tratamiento
no farmacolgico
Tratamiento farmacolgico
(y no farmacolgico)
empleados, para reducir en la medida de lo posible la elevada variabilidad intra- e interindividuos e incluso interobservador. La PA debe
medirse con el nio en posicin erguida (en
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Tabla 1. Tabla simplificada que indica los valores de PA por encima de los cuales se deben consultar las
tablas de referencia para identificar la hipertensin en poblacin peditrica
Consultar las tablas de hipertensin si...
Edad (aos)
PA sistlica (mmHg)
PA diastlica (mmHg)
De 3 a <6
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>60
De 6 a <9
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De 9 a <12
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De 12 a <15
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Antecedentes familiares: HTA, obesidad, enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares, diabetes mellitus, dislipemia, nefropata hereditaria (enfermedad poliqustica),
sndromes asociados con HTA (neurofibromatosis) o enfermedad endocrina hereditaria (feocromocitoma, hiperaldosteronismo
sensible a glucocorticoides, neoplasia endocrina mltiple tipo 2, enfermedad de von
Hippel-Lindau).
Antecedentes personales: perinatales (peso
al nacer, edad gestacional, oligohidramnios, anoxia, cateterismo de la arteria umbilical), diagnstico previo de HTA, infeccin del tracto urinario, nefropata u otra
enfermedad urolgica, patologa cardiaca,
endocrina (incluida la diabetes mellitus) o
neurolgica, retraso del crecimiento.
Factores de riesgo: realizacin de ejercicio
fsico (sedentarismo), hbitos dietticos,
tabaquismo, alcohol. Posibilidad de embarazo.
Ingesta de frmacos: antihipertensivos, esteroides, AINE, anticalcineurnicos (tacrolimus o ciclosporina), antidepresivos tricclicos, antipsicticos atpicos, descongestivos,
simptico-mimticos, anticonceptivos orales, drogas ilegales.
Anamnesis del sueo: ronquidos, apnea,
somnolencia diurna y/o irritabilidad (el sndrome de apnea obstructiva del sueo es
una causa de HTA grave).
Sntomas sugestivos de HTA secundaria: disuria, sed/poliuria, nicturia, hematuria;
edema, prdida de peso, fallo de medro;
palpitaciones, sudoracin, fiebre, palidez,
rubor; extremidades fras, claudicacin intermitente; virilizacin, amenorrea primaria o pseudohermafroditismo masculino.
Sntomas sugestivos de dao orgnico: cefaleas, epistaxis, vrtigo, alteraciones visuales, parlisis facial idioptica, convulsiones,
ictus, disnea.
3.3. Exploracin fsica
Peso, talla, ndice de masa corporal (IMC,
peso/talla2: kg/m2). Se deben expresar mediante percentiles o desviaciones estndar
para la edad.
Rasgos externos de sndromes o enfermedades asociadas con HTA: neurofibromatosis,
sndrome de Klippel-Trenaunay-Weber, sndrome de Feuerstein-Mims, sndrome de
von Hippel-Lindau, neoplasia endocrina
mltiple, pseudoxantoma elstico, sndrome de Turner, sndrome de Williams, sndrome de Marfan, sndrome de Cushing,
hipertiroidismo, lupus, vasculitis, hiperplasia adrenal congnita.
Examen cardiovascular: Medir PA y pulso en
los cuatro miembros; ruidos/soplos en corazn, abdomen, flancos, espalda, cuello y
cabeza; signos de hipertrofia del ventrculo
izquierdo o insuficiencia cardiaca.
Abdomen: masas (tumor de Wilms, neuroblastoma, feocromocitoma, enfermedad
poliqustica autosmica dominante y recesiva, displasia renal multiqustica, uropata
obstructiva), hepatoesplenomegalia.
Exploracin neurolgica: oftalmoscopia
para detectar cambios hipertensivos y ha-
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4. ACTITUD TERAPUTICA
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portante sealar que el tratamiento no farmacolgico debe continuarse incluso una vez comenzado el tratamiento farmacolgico, ya
que el primero mejora la efectividad del segundo, adems del perfil de riesgo cardiovascular. Las indicaciones de iniciar tratamiento
farmacolgico estn recogidas en la Figura 1.
Deben iniciarse ya con PA normal-alta y mantenerse en caso de precisar tratamiento farmacolgico. Todos estos cambios conductuales (actividad fsica o dieta) estarn adaptados
a las caractersticas del nio y su familia, debiendo establecerse siempre objetivos realistas. En estas medidas resulta fundamental
involucrar a los padres y al resto de la familia,
e identificar y modificar hbitos errneos de
estilo de vida en el ncleo familiar. Puede ser
de utilidad emplear un sistema de recompensas como refuerzo positivo. Se debe proporcionar apoyo y material educativo, as como emplear recursos como la propia escuela y los
maestros. Estas medidas incluyen:
Prdida de peso. Est demostrado que el
peso tiene una relacin directa con la PA en
nios. La obesidad de tipo troncular es la
que se relaciona ms con el desarrollo de
HTA. El IMC es un buen indicador de obesidad, debiendo siempre expresarse como
percentil o desviacin estndar para la
edad por las variaciones que presenta este
parmetro a lo largo de la infancia. Se ha
demostrado que la prdida de peso conlleva una mejora en el control de la PA en nios y adolescentes hipertensos independientemente de otros factores. Los
objetivos de prdida de peso deben ser:
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Figura 2. Combinaciones entre diferentes tipos de frmacos antihipertensivos. Las que aparecen
conectadas por lneas continuas son las ms adecuadas como tratamiento antihipertensivo
Diurticos
-bloqueantes
ARA II
-bloqueantes
IECA
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Tabla 5. Dosis recomendadas para el inicio del tratamiento de la HTA en nios y adolescentes
Grupo farmacolgico
Frmaco
Dosis diaria
N. de dosis diarias
Diurticos
Amilorida
Clortalidona
Furosemida
Hidroclorotiazida
Espironolactona
04-06 mg/kg/da
0,3 mg/kg/da
0,5-2 mg/kg/da
0,5-1 mg/kg/da
1 mg/kg/da
1 dosis
1 dosis
1-2 dosis
1-2 dosis
1-2dosis
Betabloqueantes
Atenolol
Metoprolol
Propranolol
0,5-1 mg/kg/da
0,5-1 mg/kg/da
1 mg/kg/da
1-2 dosis
1 dosis*
2-3 dosis
Calcioantagonistas
Amlodipino
Felodipinoa
Nifedipino
0,06-0,3 mg/kg/da
2,5 mg/da
0,25-0,5 mg/kg/da
1 dosis
1 dosis
1-2 dosis*
IECA
Captoprilo
Enalaprilo
Fosinoprilo
Lisinoprilo
Ramipriloa
0,3-0,5 mg/kg/da
0,08-0,6 mg/kg/da
0,1-0,6 mg/kg/da
0,08-0,6 mg/kg/da
2,5-6 mg/da
2-3 dosis
1 dosis
1 dosis
1 dosis
1 dosis
ARA-II
Candesartan
Irbesartana
Losartan
Valsartan
0,16-0,5 mg/kg/da
75-150 mg/da
0,75-1,44 mg/kg/da
2 mg/da
1 dosis
1 dosis
1 dosis
1 dosis
*Liberacin prolongada.
Sin disponibilidad de dosis por peso.
No superar nunca la dosis mxima para adultos.
cundaria a exceso de actividad mineralocorticoide y como tratamiento concomitante en nios que toman medicacin
que aumente la secrecin de aldosterona (antagonistas del calcio y vasodilatadores).
De asa: furosemida, torasemida, cido
etacrnico. Tienen una potencia diurtica
mayor que los anteriores. Indicados especialmente en pacientes con patologa
renal, retencin de lquido e insuficiencia renal (FG entre 30 y 50 ml/min/1,73
m2). Contraindicados si FG <30 ml/
min/1,73 m2. La torasemida tiene una
biodisponibilidad oral mayor que la furosemida.
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Recomendaciones especficas
Contraindicaciones
Hiperaldosteronismo
Betabloqueantes
Coartacin de aorta
Asma bronquial
Calcioantagonistas
Postrasplante
IECA y ARA II
Vasodilatadores endovenosos
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