CDIGO: FO-BIN-14

VERSIN: 04
PAGINA: 1 de 5
FECHA: 16/09/2013
VIGENCIA: 2013

UNIVERSIDAD DE LOS LLANOS

PROCESO DE BIENESTAR INSTITUCIONAL
FORMATO DE VISITA DOMICILIARIA

VISITA DOMICILIARIA ESTUDIO SOCIOECONMICO

1.

DATOS GENERALES DEL ESTUDIANTE

__________________________________
__________________________________
__________________________________
Apellidos y Nombres:__________________________________ Sexo:
_________________
Fecha de Nacimiento: _________________
_________________
_________________
Da/Mes/Ao

__________
Nmero de Hijos__________
__________
__________

______________
_________
____
__
___ Cdigo: _
_ Semestre____ Solicit Descuento? ______
______________
_________
____
______________
_________
____

Ocupacin: Estudia ( )

Trabaja ( )

Tiene alguna discapacidad?

2.

____
____
____
Edad: ____aos

_________________________
Lugar de Origen: _________________________
_________________________
_________________________

______________________
_______
Estado Civil: ______________________ Tiene Hijos?_______
______________________
_______
______________________
_______

Programa:

_______
_______
_______

Si( )

Estudia y Trabaja ( ) Otro ( ) Cual? ____________________

No( ) Tipo de Discapacidad:___________________________

DATOS DE IDENTIFICACIN DOMICILIARIA

___________________ __________________ ____________ _____________
___________________ __________________ ____________ _____________
Domicilio de Origen: _____________________ ____________________ ______________ _____________
____________________ _____________________ ______________ _____________
Direccin
Barrio
Municipio
Departamento
Domicilio Temporal:

_____________________ __________________ ___________ _____________

Direccin
Barrio
Municipio
Departamento

Telfono:_____________ Medios de transporte para llegar a la Universidad: _____________________

Correo Electrnico: _____________________________, _________________________________

_____________________________, _________________________________

3.

INGRESOS Y EGRESOS DE LA FAMILIA

Ingreso Mensual del Grupo Familiar: $______________________

4.

EGRESOS MENSUALES

Tipo de Gasto

Importe

Tipo de Gasto

Importe

Alimentacin

$ __________

Educacin Universidad

$__________

Gas O Combustible

$ __________

Gastos mdicos

$__________

Renta o Arriendo

$___________

Recreacin

$__________

Agua

$___________

Abonos o crditos

Electricidad (Luz)

$ __________

Vestido y calzado

Telfono

$___________

Fondos

Telfono celular

$___________

Prestamos

Transporte

$___________

Crdito para construccin

Educacin Colegios

$ ___________

de vivienda

$__________

Seguridad Social.

$__________

Total de Egresos

$_______________

Supervit

$______________

Dficit

de

$__________
ahorro,
$__________

$ __________

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5.

VIVIENDA
Tenencia de la vivienda
Propia ( )
Arrendada ( )

Prestada ( )

Invadida ( )

Cuidadores ( )

Familiar ( )

Tipo de vivienda
Casa ( ) Apartamento ( ) Rancho ( ) Pieza ( ) Finca ( ) Casa de 2 plantas ( ) Solar ( )
Nmero de dormitorios: _____________ ndice de hacinamiento: ___________ Sala ( ) Comedor ( )
Sala Comedor ( )
Cocina ( )
Bao privado ( )
Bao colectivo ( )
Material predominante en la construccin de la vivienda:
Paredes: Material ( )
Madera ( )
Cartn ( )
Especificar:____________________
Techos: Concreto ( )
Otro:__________________

Lmina de asbesto ( )

Cartn ( )

Otros materiales ( )

Lmina de Zinc ( )

Pisos: Mosaicos( ) Loseta( ) Cemento( ) Tierra apisonada( ) Madera( ) Otro: _________________

Mobiliario:
Televisin ( )
Lavadora ( )
6.

Estreo ( )
Nevera ( )

Video ( ) DVD ( )
Equipo de Sonido ( )

Estufa ( ) Horno de microondas ( )

Computadora ( )

SALUD
Servicios mdicos con los que cuenta la familia:
Sisben ( ) Centro de salud ( ) Contributivo ( ) Mdico Privado ( ) Medicina Prepagada ( ) Ninguno ( )
Frecuencia con la que asiste el usuario al mdico:
Una vez por semana ( )

Mensualmente ( )

Anualmente ( )

Cuando se enferma ( )

Enfermedades frecuentes en la familia:

Respiratorias

Cul(es)?

_____________

Quin la padece? ________________

Cul(es)?

_____________

Quin la padece? ________________

Cul(es)?

_____________

Quin la padece? ________________

Cul(es)?

_____________

Quin la padece? ________________

De qu tipo? _____________

Quin la padece? ________________

Cul(es)?

_____________

Quin la padece? ________________

Obesidad

Cul(es)?

_____________

Quin la padece? ________________

Diabetes mellitus

De qu tipo? _____________

Quin la padece? ________________

Otra___________

Cual?_____________________

Gastrointestinales
Dermatolgicas
Neurolgicas
Cncer
Hipertensin

7.

(
(
(
(
(
(
(
(

)
)
)
)
)
)
)
)

ALIMENTACIN

Tipo de alimento
Carne de res
Carne de pollo
Carne de cerdo
Carne de pescado
Leche
Cereales
Huevo
Frutas
Verduras
Leguminosas
Granos.

Diario

Cada tercer
da

Frecuencia con que lo consume

Una vez a la
Una vez
semana
al mes

Ocasionalmente

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8.

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RECREACIN Y USO DEL TIEMPO LIBRE FAMILIAR

Actividades familiares el fin de semana:

Practicar deporte ( )

Ir al cine ( )

Visitar familiares ( )

Realizar quehaceres del hogar ( )

Actividades al aire libre ( ) Otro: __________________________________

Actividades del usuario:

Estudia ( )

Realiza deporte ( )

Ve televisin ( ) Hace sus tareas y actividades de la Universidad ( )

Realiza los quehaceres del hogar ( )Videojuegos ( )

familiares ( )

Juega con amigos ( )

Trabaja ( )

Otro: ___________________________________________

9.

DINMICA FAMILIAR (Observacin Visitador)

10. FAMILIOGRAMA

Juega con hermano o

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11. CRITERIO DEL TRABAJADOR SOCIAL

Fecha de Aplicacin

Da

Mes

Hora de visita:

Ao

Profesional Responsable:

VoBo. Coordinador rea Socioeconmica.

_____________________________

Visitador:

________________________________

________________________________

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12.

No

ESTRUCTURA FAMILIAR

Nombre completo

Edad
Aos

Sexo

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VIGENCIA: 2013
Estudiante 1 ____________________________________

Estado
civil

Parentesco con
el 1er
Estudiante

Estudiante 2 ____________________________________
(Personas que habitan en el domicilio)
Parentesco con
Estudia
Estado de
el 2do
Escolaridad
Ocupacin
Observaciones
Actualmente
salud
Estudiante

Dependencia Econmica del Estudiante: ____________________________________________________________________