Declaracin Jurada Ley Provincial N 3416/77

GOBIERNO DE LA PROVINCIA DE JUJUY

MINISTERIO DE EDUCACION
COORDINACION DE EDUCACION NO FORMAL

MINISTERIO DE EDUCACION
Apellido y Nombre:

Identidad : DNI... CUIL .... ... Fecha de Nacimiento: .. Titulo:

Domicilio: ... N.
B . Localidad.

DATOS RELACIONADOS CON LAS FUNCIONES ,CARGO Y OCUPACIONES(cuadro 1)

N
Orden

Ministerio
1

Establecimiento
Jurisdiccin

Jurisdiccin
(1)
Provincial

Cargos
horas
(2)

Nivel o Ciclo
Tipo
(3)
Cargo (4)

CARACTER
Tt.

Prov. Inter.

Supl.

Desde

Hasta

Docente

Observacin
Instrucciones: En (1) Nacional ,Provincial, Municipal o Privado
En (2)Cargos a total de horas segn corresponda. Se utilizara una lnea para cargo y una para horas en el caso de registrar ambas situaciones en el Establecimiento.
En (3) Nivel o ciclo a cargo u horas Nivel Medio (NM),Nivel Terciario (NT),EGB 1 (E1),EGB2(E2),EGB3(E3) o Polimodal(PO).
En (4) Administrativo -Docente-Profesional-Tcnico Profesional etc.

En (5) Activo - Pasivo (los comprendidos en el art 2de la ley 3520/78)

En (6) En caso de encontrarse en uso de licencia sin goce de haberes se consignara tal situacin en el horario que corresponda y en observaciones

Horario (5)Certificado de /la Establecimiento Reparticin y Discriminado de Acuerdo con los Nmeros de Orden de la declaracin
Orden

LUNES

MARTES

MIERCOLES

JUEVES

VIERNES

SABADO

DETALLES DE LOS ESPACIOS CURRICULARES (cuadro 2):nicamente para horas y/o cargos de nivel superior no universitario
Orden

Espacio Curricular

Horas
1 er C

Carcter
2 do C

Observaciones: .........................................................................................................................................................................................................................................................

NOTA : El cuadro 1 es de llenado Obligatorio

FECHA DE PRESENTACION

....
. Telfono ..

Situacin
(5)
Activo

n el Establecimiento.

Certificacin
establecimiento (firma
sello fecha)

Firma y Aclaracin

ones

CERTIF/ESTABLEC.

ersitario

rcter

Curso
anual

.............................................

Divisin

Firma y Aclaracin

Jurisdiccion Nivel o Ciclo

Nacional
Provincial
Municipal
Privado

NM
NT
E1
E2
E3
PO

Tipo Cargo

Situacion

Administrativo
Docente
Profecional
Tecnico profecional

Activo
Pasivo