CERTIFICADO DE EXTRAVÍOS

- - - - - - - - - - - - - - -El funcionario policial que suscribe CERTIFICA que en el folio Nº............del

Libro de Extravíos que se lleva en esta Comisaría Seccional ......................... de Policía, obra una
constancia interpuesta por ..........................................................,
nacionalidad ............................, clase ................, D.N.I. Nº ......................................, con
domicilio en ........................................................................ de esta ciudad, quien manifiesta
haber extraviado en la vía
pública ..................................................................... ......................................................................
.........................................................................................................................................................
.......................................................................... A pedido de la parte interesada y con el objeto
de ser presentado en ......................................................, se extiende el presente certificado, en
la ciudad capital de la provincia de Santiago del Estero, a los ................ días de .....................
del año..............................

COMISARÍA SECCIONAL ................... DE POLICÍA.

sello Firma funcionario