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Manual de Opiodes para El Tratamiento Del Dolor 2011 Latinoamerica 270 Pag PDF
Manual de Opiodes para El Tratamiento Del Dolor 2011 Latinoamerica 270 Pag PDF
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Manual de Opiodes para El Tratamiento Del Dolor 2011 Latinoamerica 270 Pag PDF
Manual de Opiodes para El Tratamiento Del Dolor 2011 Latinoamerica 270 Pag PDF
Cargado por
Manuel GomezCopyright:
Formatos disponibles
Editores
Dra. Patricia Bonilla (Venezuela)
Dra. Liliana De Lima (Estados Unidos)
Dra. Paola Daz (Mxico)
Dra. Marta Ximena Len (Colombia)
Dra. Marcela Gonzlez (Chile)
ISBN 978-0-9758525-9-0
Derechos de Autor
Los autores y coautores de todos y cada uno de los captulos de este Manual
cedieron sus derechos al International Association for Hospice and Palliative Care -
IAHPC, 5535 Memorial Drive, Houston, TX 77007, EEUU.
Primera Edicin 2011
Impreso en Caracas, Venezuela en:
.YHJHZ3H\RP
EDITADO por:
TIPS Imagen y Comunicacin 1967 C. A.
Prohibida la reproduccin parcial o total de este libro, por cualquier medio sin
permiso escrito de la IAHPC.
Todos los derechos reservados. IAHPC Press
Uso de Opioides en Tratamiento del Dolor: Manual para Latinoamrica
RECONOCIMIENTOS
La
Asociacin
Latinoamericana
de
Cuidados
Paliativos,
en
conjunto
con
la
Sociedad
Venezolana
de
Medicina
Paliativa
y
la
colaboracin
de
la
Asociacin
Internacional
de
Hospicios
Cuidados
Paliativos
(IAHPC),
convocaron
a
especialistas
de
Amrica
Latina
con
el
objetivo
de
desarrollar
estas
pautas
para
el
manejo
de
opioides
en
el
tratamiento
del
dolor,
adecuadas
a
esta
regin.
En
el
desarrollo
de
este
manual
participaron
especialistas
de
Argentina,
Brasil,
Bolivia,
Chile,
Colombia,
Ecuador,
Estados
Unidos,
Guatemala,
Mxico,
Panam,
Per,
Suiza
y
Venezuela.
Se
cont
con
el
apoyo
tcnico
del
Programa
de
Acceso
a
Medicamentos
de
la
Organizacin
Mundial
de
la
Salud
(OMS)
y
del
Centro
Colaborador
de
la
OMS
en
Polticas
y
Legislacin
Sanitaria
de
la
Universidad
de
Wisconsin.
Se
evaluaron
los
estudios,
metanlisis
e
investigaciones
disponibles
en
la
literatura
mundial
y
de
la
regin,
se
analiz
la
realidad
de
cada
pas
y
se
estructuraron
recomendaciones
en
consonancia
con
Medicina
Basada
en
Evidencia.
Gracias
a
Laboratorios
Nolver
de
Venezuela
por
el
valioso
apoyo
para
que
este
Manual
se
hiciera
realidad.
Nuestro
agradecimiento
a
la
Asociacin
Internacional
de
Hospicios
y
Cuidados
Paliativos
(IAHPC)
y
a
la
Asociacin
Latinoamericana
de
Cuidados
Paliativos
(ALCP)
por
apoyar
el
traslado
de
algunos
de
los
autores
a
la
reunin
inicial
de
trabajo
en
Octubre
de
2000
y
a
4\UKPWOHYTH3H[PU(TLYPJHWVYMHJPSP[HY`UHUJPHYSHYL\UP}U
UHSKLSNY\WVLKP[VYPHSLU(IYPSKL
El
trabajo,
dedicacin
y
apoyo
incondicional
de
todas
las
per3
sonas y entidades que participaron en el desarrollo, edicin, y
UHUJPHJP}UOPJPLYVUWVZPISLLZ[L4HU\HS
Comit Editorial
Uso de Opioides en Tratamiento del Dolor: Manual para Latinoamrica
Prefacio
El dolor es una de las complicaciones ms devastadoras y temidas de
los pacientes con cncer y otras enfermedades que requieren cuidados paliativos. Asimismo, el dolor es la fuente de mayor sufrimiento
para los familiares del paciente paliativo.
La gran mayora de los pacientes puede recibir terapia efectiva para
el dolor, pero desafortunadamente en Amrica Latina, un porcentaje muy bajo se beneficia de las opciones teraputicas disponibles.
Una de las causas del tratamiento insuficiente del dolor es la falta de
educacin de los profesionales de la salud sobre el uso adecuado de
los analgsicos, principalmente los opioides.
Se cuenta con muy poca literatura en espaol y adaptada a nuestra
farmacopea, que permita la educacin y consulta reiterada de material de referencia de calidad para nuestros profesionales.
Es por ello que me siento particularmente orgulloso de escribir el
prefacio a esta excepcional contribucin liderada por la Asociacin
Latinoamericana de Cuidados Paliativos (ALCP) y la Sociedad Venezolana de Medicina Paliativa (SVMP), con la participacin de colegas
de pases de nuestra regin, bajo el liderazgo de la Dra. Patricia
Bonilla de Venezuela.
No es casual que el ncleo de autores de esta obra sea un grupo de
venezolanos. En los ltimos aos, Venezuela ha liderado la regin
latinoamericana en el desarrollo de programas de cuidados paliativos y cuenta con especialistas capaces de proveer liderazgo clnico
y acadmico para toda nuestra regin.
Este libro cubre todas las reas necesarias para que el profesional de
la salud se sienta confortable con el uso adecuado de opioides.
Sin duda esta publicacin ayudar a cambiar la calidad de vida de
miles de pacientes con cncer y otras enfermedades que causan dolor en nuestra regin, por ello extiendo mis felicitaciones y mi agradecimiento a la ALCP, la SVMP y a los autores, por su desinteresado
esfuerzo.
Houston, Octubre de 2009.
Dr. Eduardo Bruera, M.D.
Professor of Medicine
F. T. McGraw Chair in the Treatment of Cancer
Department of Palliative Care and Rehabilitation Medicine
The University of Texas M. D. Anderson Cancer Center
Uso de Opioides en Tratamiento del Dolor: Manual para Latinoamrica
INTRODUCCIN
Los
grandes
avances
de
la
medicina
han
permitido
una
disminucin
de
la
mortalidad
por
enfermedades
transmisibles,
resultando
en
un
aumento
de
las
enfermedades
crnicas,
las
comorbilidades
y
los
sntomas
como
el
dolor
que
producen
deterioro
fsico,
emocional
y
espiritual
y
un
impacto
negativo
en
la
calidad
de
vida.
Durante
2007
el
cncer
ocasion
casi
8
millones
de
muertes
en
el
mundo
y
si
las
tendencias
continan,
se
estima
que
habr
cerca
de
un
milln
de
personas
en
fase
terminal
en
Latinoamrica
y
el
Caribe
en
2020.
El
dolor
ocurre
en
el
30%
a
40%
de
los
pacientes
con
cncer
en
fase
de
tratamiento
curativo
y
en
el
70%
a
90%
de
los
pacientes
en
fase
avanzada
de
la
enferTLKHK+LLZ[VZ[HUZ}SVLU[YL\U ` YLJPILU[YH[HTPLU[VPUJS\ZV
en
pases
desarrollados.
An
ms
preocupantes
son
las
cifras
de
las
enfermedades
crnicas
no
oncolgicas:
ms
del
50%
de
los
pacientes
con
enfermedades
crnicas
como
LS=PY\ZKL0UT\UVKLJPLUJPH/\THUV=0/LUMLYTLKHKLZJHYKPV]HZJ\SHYLZLUMLYTLKHKW\STVUHYVIZ[Y\J[P]HJY}UPJHPUZ\JPLUJPHYLUHS`ZLJ\LSHZ
quirrgicas
ocasionan
dolor
crnico,
adems
del
dolor
agudo
post-traumtico
y
postquirrgico.
Los
pocos
pacientes
que
reciben
tratamiento
adecuado
son
atendidos
en
clnicas
de
dolor
o
en
unidades
de
cuidados
paliativos,
donde
la
cobertura
LZPUZPNUPJHU[LJVUYLZWLJ[VHSUTLYV[V[HSKLWLYZVUHZX\LZ\MYLKVSVYH
nivel
mundial.
Esto
es
especialmente
cierto
en
pases
en
vas
de
desarrollo,
donde
los
centros
especializados
son
escasos
y
generalmente
de
difcil
acceso.
Sin
embargo
entre
el
40%
y
60%
de
las
consultas
en
atencin
primaria
son por dolor moderado a severo, para el cual generalmente se prescriben
(U[P0UHTH[VYPVZ5V,Z[LYVPKLVZ(05,:
Esto resulta en un control inadecuado del dolor, aumento en los efectos adversos del tratamiento, disminucin en la calidad de vida y un aumento de
los costos para el sistema sanitario.
,U SH6YNHUPaHJP}U4\UKPHSKLSH:HS\K64:HSJVUZPKLYHYLSKVSVY
un problema de salud pblica, dise un mtodo efectivo y sencillo para
el manejo del dolor denominado La Escalera Analgsica. Esta consiste en
utilizar analgsicos de acuerdo a la intensidad del dolor: a medida que el
dolor aumenta, se aumenta tambin la potencia del analgsico hasta llegar a
los opioides potentes. Se estima que entre el 70% y el 80% de los pacientes
con dolor puede tener alivio si se trata siguiendo las recomendaciones de
la OMS.
La disponibilidad de opioides y el acceso a ellos son por lo tanto fundamentales para el tratamiento del dolor moderado a severo, tanto oncolgico
como no oncolgico, y en todas las edades. Sin embargo la falta de conocimiento acerca de la farmacologa, los mitos con respecto a la adiccin y los
miedos acerca de los efectos adversos, as como las leyes extremadamente
restrictivas son algunas de las causas por las cuales la prevalencia del dolor
sigue siendo excesivamente alta.
3HTVYUHLZ[mPUJS\PKHLUSHSPZ[H4VKLSVKL4LKPJHTLU[VZ,ZLUJPHSLZKL
SH64:`KLU[YVKLSTHYJVKLSH*VU]LUJP}UUPJHKL WVYSVX\LSVZ
gobiernos tienen la obligacin de garantizar en todo momento su disponibilidad y acceso en todos los niveles de atencin y en las cantidades adecua-
Uso de Opioides en Tratamiento del Dolor: Manual para Latinoamrica
das para satisfacer las necesidades de la poblacin. Asimismo, el personal
de salud est obligado a prescribirla por el derecho que tienen los pacientes
al alivio del dolor.
La mayora de los textos especializados en dolor est dirigida a especialistas en esta rea y se olvida de la formacin del personal de pregrado y del
primer nivel de atencin, rea con el mayor nmero de consultas. Esto condiciona a la persistencia del dolor crnico, referencias innecesarias al tercer
nivel de atencin, sobrecarga de trabajo y mayores costos.
La Sociedad Latinoamericana de Cuidados Paliativos y la Sociedad Venezolana de Medicina Paliativa, preocupadas por la prevalencia de dolor en
la regin y la falta de herramientas para profesionales en nivel primario,
unieron esfuerzos para elaborar este Manual para el Uso de Opioides en el
Tratamiento del Dolor. Est escrito para Latinoamrica y con nfasis en las
ULJLZPKHKLZ`JVUKPJPVULZKLSHYLNP}U7HY[PJPWHYVUH\[VYLZKLWHxZLZ
de Latinoamrica, as como de Estados Unidos y Suiza.
El propsito de este Manual es brindar informacin actualizada sobre cada
uno de los opioides disponibles en el mercado mundial y orientar en el
adecuado tratamiento del dolor oncolgico, no oncolgico, agudo, neuroptico, en nios, adultos y adultos mayores.
Este manual est dividido en siete secciones: la primera aborda el tema de
SHKPZWVUPIPSPKHKKLSVZVWPVPKLZSHZLN\UKH[YH[HSHZPVSVNxH`MHYTHJVSVNxH
de estos frmacos, la tercera es sobre sus efectos, la cuarta se centra en su
uso, la quinta se enfoca en poblaciones especiales, la sexta en educacin y
la ltima ofrece informacin sobre recursos adicionales.
Ha sido diseado especialmente para ser utilizado en el Nivel Primario de
Atencin y facilitar el tratamiento de los pacientes con dolor de la mayora
de nuestras poblaciones.
Esperamos que este aporte contribuya al alivio del dolor en toda Amrica
Latina.
Dra. Patricia Bonilla (Venezuela)
Lic. Liliana De Lima (Estados Unidos)
Dra. Paola Daz (Mxico)
Dra. Marta Ximena Len (Colombia)
Dra. Marcela Gonzlez (Chile)
10
Uso de Opioides en Tratamiento del Dolor: Manual para Latinoamrica
NDICE AUTORES Y COAUTORES
Prefacio.....................................................................................................5
Dr. Eduardo Bruera
Professor of Medicine
F. T. McGraw Chair in the Treatment of Cancer
Department of Palliative Care and Rehabilitation Medicine
The University of Texas M. D. Anderson Cancer Center
Introduccin..............................................................................................7
Dra. Patricia Bonilla
Anestesiologa, Dolor y Cuidados Paliativos
Instituto Oncolgico Dr. Luis Razetti. Caracas, Venezuela
Lic. Liliana De Lima
Directora Ejecutiva Asociacin Internacional de Hospicios y Cuidado Paliativo, Houston, Estados Unidos
Dra. Paola Andrea Daz Zuluaga
Anestesiologa, Dolor y Cuidados Paliativos
Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubiran.
DF, Mxico
Dra. Marta Ximena Len
Anestesiologa, Dolor y Cuidados Paliativos
Universidad de La Sabana. Bogot, Colombia
Dra. Marcela Gonzlez
Medicina Familiar, Cuidados Paliativos
Complejo Asistencial Stero del Ro y Clnica Familia Santiago de Chile
Primera parte:
DISPONIBILIDAD Y ACCESIBILIDAD DE OPIOIDES..............................19
1. Disponibilidad, Acceso y Polticas Sanitarias en Medicamentos Opioides
LU 3H[PUVHTtYPJH
Lic. Karen Ryan
Directora Programas de Polticas
Pain and Policy Studies Group, Centro Colaborador OMS, Madison, Estados
Unidos
Lic. Liliana De Lima
Directora Ejecutiva Asociacin Internacional de Hospicios y Cuidado Paliativo,
Houston, Estados Unidos
11
Dra. Martha Maurer
Investigadora
Pain and Policy Studies Group, Centro Colaborador OMS, Madison, Estados Unidos
7YVNYHTHKLSH6YNHUPaHJP}U4\UKPHSKLSH:HS\KWHYHLS(JJLZVHSVZ
4LKPJHTLU[VZ-PZJHSPaHKVZ
Dr. Willem Scholten
Director
Programa de Acceso a Medicamentos Fiscalizados
Organizacin Mundial de la Salud, Ginebra, Suiza
Lic. Elizabeth Finney
Asistente de investigacin
Programa de Acceso a Medicamentos Fiscalizados
Organizacin Mundial de la Salud, Ginebra, Suiza
Segunda Parte:
FISIOLOGA Y FARMACOLOGA DE OPIOIDES....................................49
4LJHUPZTVZ:\WYHLZWPUHSLZ,ZWPUHSLZ`7LYPMtYPJVZKLSH(UHSNLZPH6WPVPKL
Dr. Vctor Tortorici
Investigador
Centro de Medicina Experimental, Instituto Venezolano de Investigaciones
*PLU[xJHZ0=0**HYHJHZ=LULa\LSH
-HYTHJVSVNxHKLSVZ6WPVPKLZ
Prof. Rosa Buitrago
Farmacologa Clnica
Universidad de Panam. Panam
Dra. Marnie Lozada
Anestesiologa, Cuidados Paliativos
Centro Rehabilitacin. Maracaibo, Venezuela
Dra. Gladys Aponte Castro
Anestesiologa, Dolor
Hospital Manuel Nez Tovar. Monagas, Venezuela
Dra. Eloymar Rivero
Anestesiologa, Dolor
Clnica vila. Caracas, Venezuela
12
Uso de Opioides en Tratamiento del Dolor: Manual para Latinoamrica
Dr. Enrique Blanco
Farmacologa Clnica
Mundipharma Latin American. Miami, Estados Unidos
3. Tolerancia, Dependencia y Adiccin a los Opioides.............................88
Dra. Nancy Lino
Anestesiologa, Dolor y Cuidados Paliativos
Instituto Oncolgico Nacional Dr. Juan Tanca Marengo. Guayaquil, Ecuador
Dr. Mario Toscano Ortega
Anestesiologa, Dolor
Hospital Carlos Andrade Marn. Quito, Ecuador
Lic. Liliana De Lima
Directora Ejecutiva Asociacin Internacional de Hospicios y Cuidado Paliativo, Houston, Estados Unidos.
Tercera Parte:
EFECTOS DE LOS OPIOIDES...................................................................99
,MLJ[VZNHZ[YVPU[LZ[PUHSLZ
Dra. Paola Andrea Daz Zuluaga
Anestesiologa, Dolor y Cuidados Paliativos
Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubiran.
DF, Mxico
Dr. Antonio C. Tamayo Valenzuela
Anestesiologa, Dolor
Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubiran.
DF, Mxico
,MLJ[VZYLZWPYH[VYPVZ
Dra. ngela Montaez
Medicina Interna, Cuidados Paliativos
Centro de Cuidados Paliativos y Atencin Domiciliaria. Caracas, Venezuela
Dra. Mara Anglica Rodrguez
Anestesiologa, Medicina Paliativa
Hospital Kleber Ramrez. Barcelona, Venezuela
13
3. Efectos de los Opioides en el Sistema Nervioso Central y en el FuncionaTPLU[V*VNUP[P]V
Dr. Joao Batista Garca
Anestesiologa, Dolor
<UP]LYZPKHK-LKLYHSKL4HYHUOqV/VZWP[HS<UP]LYZP[HYPVKL<-4(`6JPna del Instituto de Terapia Anti-lgicas Maranhense de Oncologa Aldenora
Belo. Brasil
Dra. Mirlane Guimares Cardoso de Melo
Farmacologa, Anestesiologa, Dolor, Cuidados Paliativos
Centro Fundacin para el Control del Cncer. Amazonas, Brasil
Dra. Paola Andrea Daz Zuluaga
Anestesiologa, Dolor y Cuidados Paliativos
Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubiran. DF, Mxico
Dr. Antonio C. Tamayo Valenzuela
Anestesiologa, Dolor
Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubiran.
DF, Mxico
4. Opioides y el Sistema Inmunolgico .............................................136
Dr. Joao Batista Garca
Anestesiologa, Dolor
<UP]LYZPKHK-LKLYHSKL4HYHUOqV/VZWP[HS<UP]LYZP[HYPVKL<-4(`6JPna del Instituto de Terapia Anti-lgicas Maranhense de Oncologa Aldenora
Belo. Brasil
Dra. Mirlane Guimares Cardoso de Melo
Farmacologa, Anestesiologa, Dolor, Cuidados Paliativos
Centro Fundacin para el Control del Cncer. Amazonas, Brasil
5. Efecto Endocrino de los Opioides......................................................144
Dra. Belkys Vasquez
Medicina Interna, Cuidados Paliativos
Hospital Central de Maracay. Maracay, Venezuela
Dra. Mara del Rosario Berenguel Cook
Anestesiologa, Medicina Paliativa, Dolor
Oncosalud. Lima, Per
14
Uso de Opioides en Tratamiento del Dolor: Manual para Latinoamrica
,MLJ[VZ*\[mULVZKLSVZ6WPVPKLZ
Dra.
Mara
del
Rosario
Berenguel
Cook
Anestesiologa,
Medicina
Paliativa,
Dolor
Oncosalud.
Per
Dra.
Belkys
Vasquez
Medicina
Interna,
Cuidados
Paliativos
Hospital
Central
de
Maracay.
Maracay,
Venezuela
Dra.
Patricia
Bonilla
Anestesiologa,
Dolor
y
Medicina
Paliativa
Instituto
Oncolgico
Dr.
Luis
Razetti.
Caracas,
Venezuela
/PWLYHSNLZPH0UK\JPKHWVY6WPVPKLZ
Dra.
Paola
Andrea
Daz
Zuluaga
Anestesiologa,
Dolor
y
Cuidados
Paliativos
Instituto
Nacional
de
Ciencias
Mdicas
y
Nutricin
Salvador
Zubiran.
DF,
Mxico
Dr.
Antonio
C.
Tamayo
Valenzuela
Anestesiologa,
Dolor
Instituto
Nacional
de
Ciencias
Mdicas
y
Nutricin
Salvador
Zubiran.
DF,
Mxico
Cuarta
Parte:
USO
DE
LOS
OPIOIDES........................................................................165
1.
Medicin
del
Dolor............................................................................166
Dra.
Marcela
Gonzlez
Otaza
Medicina
Familiar,
Cuidados
Paliativos
Complejo
Asistencial
Stero
del
Ro
y
Clnica
Familia.
Santiago,
Chile
Dra.
Maritza
Velasco
Anestesiologa,
Dolor,
Cuidados
Paliativos
Hospital
Militar,
Corporacin
Nacional
del
Cncer,
Universidad
de
Chile.
Santiago,
Chile
Dra.
Sandra
Florez
Anestesiologa,
Dolor,
Cuidados
Paliativos
Universidad
de
La
Sabana.
Bogot,
Colombia
;P[\SHJP}U`9V[HJP}UKL6WPVPKLZ
Dra.
Marta
Ximena
Len
Anestesiologa,
Dolor
y
Cuidados
Paliativos
Universidad
de
La
Sabana.
Bogot,
Colombia
15
Dra. Sandra Florez
Anestesiologa, Dolor, Cuidados Paliativos
Universidad de La Sabana. Bogot, Colombia
3. Uso de Opioides en Dolor Agudo.......................................................189
Dr. Tulio W. Gonzlez C.
Medicina Familiar, Cuidados Paliativos
Instituto Oncolgico Luis Razetti. Caracas, Venezuela
Dra. Mara Beln Garca B.
Anestesiologa, Cuidados Paliativos
Hospital Universitario de Caracas. Venezuela
Dr. Daniel Matheus Brito
Anestesiologa, Cuidados Paliativos
Hospital Docente Asistencial Dr. Ral Leoni Otero. Bolvar, Venezuela
<ZVKL6WPVPKLZLU*mUJLY
Dra. Eva Rossina Duarte Jurez
Cuidados Paliativos
INCAN. Guatemala
Dra. Mariela Hidalgo Hernndez
Medicina Familiar, Salud Pblica, Cuidados Paliativos
Instituto Oncolgico Dr. Luis Razetti. Caracas, Venezuela
Dra. Mara Alejandra Granados
Pediatra, Oncologa, Cuidados Paliativos
Instituto Oncolgico Dr. Luis Razetti. Caracas, Venezuela
6WPVPKLZLU+VSVY*Y}UPJV5V6UJVS}NPJV
Dr. John Jairo Vargas Gmez
Dolor, Cuidados Paliativos
Instituto de Cancerologa, Clnica Las Amricas. Medelln, Colombia
Dra. Ralyma Mrquez
Medicina Familiar, Cuidados Paliativos
Clnica Popular Nueva Esparta. La Asuncin, Venezuela
Dra. Gilda Gmez
Anestesiologa, Dolor
Hospital Central Urquinaona. Maracaibo, Venezuela
<ZVKL6WPVPKLZLU+VSVY5L\YVWm[PJV
Dra. Ariadna Rodrguez
Anestesiologa, Dolor
Centro Mdico Docente La Trinidad. Caracas, Venezuela
16
Uso de Opioides en Tratamiento del Dolor: Manual para Latinoamrica
Dr. Marco Antonio Narvez Tamayo
Anestesiologa, Dolor
/VZWP[HS6IYLYV5/VZWP[HS4H[LYUV0UMHU[PS*5:3H7Ha)VSP]PH
Dra. Patricia Bonilla
Anestesiologa, Dolor y Cuidados Paliativos
Instituto Oncolgico Dr. Luis Razetti. Caracas, Venezuela
Quinta Parte:
USO DE OPIOIDES EN POBLACIONES ESPECIALES ...........................22
9+VSVY(N\KVLU5P|VZ
Dr. Yuriko Nakashima Paniagua
Pediatra, Cuidados Paliativos
Hospital Civil de Guadalajara Dr. Juan I. Menchaca. Guadalajara, Jalisco,
Mxico
Dra. Sandra Florez
Anestesiologa, Dolor, Cuidados Paliativos
Universidad de La Sabana. Bogota, Colombia
Dra. Silvia Elena Rivas
Pediatra, Cuidados Paliativos
Unidad Nacional de Oncologa Peditrica. Guatemala
+VSVY*Y}UPJVLU5P|VZ
Dra. Rut J. Kiman
Pediatra, Cuidados Paliativos
Hospital Nacional Prof. Alejandro Posadas. Buenos Aires, Argentina
Dra. Mara Carolina Kamel Escalante
Pediatra, Cuidados Paliativos
Centro Mdico Docente La Trinidad. Caracas, Venezuela
Dra. Yoli Carolina Hernandez
Pediatra, Cuidados Paliativos
Hospital Oncolgico de Tchira. Venezuela
<ZVKL6WPVPKLZLULS(K\S[V4H`VY
Dra. Patricia Bonilla
Anestesiologa, Dolor y Medicina Paliativa
Instituto Oncolgico Dr. Luis Razetti. Caracas, Venezuela
17
Dra. Claudia Morn
Anestesiologa, Cuidados Paliativos
Ministerio del Poder Popular para la Salud. Caracas, Venezuela
Dr. Fernando Quintero
Geriatra, Cuidados Paliativos
Instituto Oncolgico Dr. Luis Razetti. Venezuela
<ZVKL6WPVPKLZLU7HJPLU[LZ*Yx[PJHTLU[L,UMLYTVZ
Dr. Ricardo Emilio Salazar Arias
Terapia Intensiva, Cuidados Paliativos, Dolor
Clnica de Dolor y Cuidado Paliativo Cuidarte Tu Salud IPS. Bogot, Colombia
Dra. Quiomar Aguilar
Medicina Familiar, Cuidados Paliativos
Hospital Francisco Antonio Rsquez. Caracas, Venezuela
Sexta Parte:
EDUCACIN.........................................................................................263
,K\JHJP}UH7HJPLU[LZ`*\PKHKVYLZLULS<ZVKL6WPVPKLZ
Dra. Paola Andrea Daz Zuluaga
Anestesiologa, Dolor y Cuidados Paliativos
Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubiran.
DF, Mxico
Dra. Patricia Bonilla
Anestesiologa, Dolor y Cuidados Paliativos
Instituto Oncolgico Dr. Luis Razetti. Caracas, Venezuela
Sptima Parte:
1. RECURSOS ADICIONALES ..............................................................273
18
Uso de Opioides en Tratamiento del Dolor: Manual para Latinoamrica
PRIMERA
PARTE
DISPONIBILIDAD
Y
ACCESIBILIDAD
DE
OPIOIDES
19
DISPONIBILIDAD, ACCESO Y POLTICAS SANITARIAS EN
MEDICAMENTOS OPIOIDES EN LATINOAMRICA
Karen Ryan, Liliana De Lima, Martha Maurer
3H6YNHUPaHJP}U4\UKPHSKLSH:Hlud (OMS) estima que cada ao decenas de millones de personas que
sufren dolor moderado a severo no
reciben tratamiento, incluyendo un
milln de pacientes con VIH/SIDA y
5.5 millones de personas con cncer
avanzado (1).
A pesar que las Convenciones Internacionales de la Organizacin de
las Naciones Unidas (ONU) crearon
una obligacin a los estados signatarios para asegurar la disponibilidad y el acceso a los medicamentos
ZJHSPaHKVZZ\KPZWVUPIPSPKHKZPN\L
siendo muy baja en todo el mundo.
Se calcula que el acceso a los meKPJHTLU[VZ ZJHSPaHKVZ LZ ]PY[\HSTLU[L PUL_PZ[LU[L LU TmZ KL
WHxZLZ
Convenciones Internacionales
De
las
Convenciones
Internacionales
existentes,
dos
de
ellas
(la
Convencin
nica
de
Estupefacientes
de
1961
(3)
y
la
Convencin
sobre
Sustancias
Psicotrpicas
de
1971(4)
son
las
que
tienen
efectos
sobre
los
medicamentos
utilizados
en
el
tra[HTPLU[V KLS KVSVY 3VZ VWPVPKLZ ZL
LUJ\LU[YHUZJHSPaHKVZIHQVSH*VU]LUJP}UUPJH`SHI\WYLUVYUHZL
encuentra
controlada
en
la
Convencin
de
Psicotrpicos.
En
la
mayora
de
pases
se
requiere
una
prescripcin
comn
para
los
medicamentos
20
incluidos en la Convencin de Psicotrpicos, mientras que en muchos
es necesaria una receta especial
para medicamentos incluidos en la
*VU]LUJP}U UPJH 3VZ WYVISLTHZ
de disponibilidad y acceso son mayores y ms severos en los medicamentos incluidos en la Convencin
nica de Estupefacientes, por lo
cual esta seccin se focalizar en
esta.
3H*VU]LUJP}UUPJHLZ\U[YH[HKV
internacional que establece el marJVWHYHWYL]LUPYLS[YmJVPSxJP[V`LS
abuso de opioides y asegurar su disponibilidad para propsitos mdicos
alrededor del mundo. Hay muchas
disposiciones que obligan a los goIPLYUVZYTHU[LZKLSH*VU]LUJP}U
a asegurar la disponibilidad adecuada de los analgsicos opioides para
THULQV KLS KVSVY 3H *VU]LUJP}U
nica reconoce que los medicaTLU[VZJVTVSHTVYUHZVUHUHSNtsicos indispensables y que:
...el uso mdico de los estupefacientes continuar siendo indispensable para mitigar el dolor y que
deben adoptarse las medidas necesarias para garantizar la disponibiliKHKKLLZ[\WLMHJPLU[LZJVU[HSU
(Prembulo).
Asimismo, la Junta Internacional
de Fiscalizacin de Estupefacientes
Uso de Opioides en Tratamiento del Dolor: Manual para Latinoamrica
(JIFE), un ente independiente y cuasi
judicial responsable de monitorizar
e implementar las convenciones internacionales de las Naciones Unidas para el control de drogas, que
incluyen la Convencin nica, claramente reconoce la utilidad mdica de estas drogas:
Uno de los objetivos primordiales
KL SVZ [YH[HKVZ KL ZJHSPaHJP}U PUternacional de drogas es garantizar
que se disponga de estupefacientes
y sustancias psicotrpicas para utiliaHYSVZ JVU ULZ TtKPJVZ ` JPLU[xcos y promover el uso racional de
los estupefacientes y las sustancias
(5).
3H*VU]LUJP}UUPJHJVU[PLULTLcanismos para prevenir la desviacin de drogas desde el comercio
PU[LYUHJPVUHS 3H KLZ]PHJP}U ZL YLLYLHSTV]PTPLU[VPSLNHSKLTLKPJHTLU[VZZJHSPaHKVZKLSZPZ[LTHKL
distribucin lcito al mercado ilcito.
3H *VU]LUJP}U UPJH LZ[HISLJL \U
nmero de requerimientos bsicos
de las leyes y regulaciones nacionales para prevenir la desviacin de
canales domsticos:
Todas las entidades involucradas en la manufactura industrial
y la distribucin de narcticos
deben estar debidamente licenciadas/autorizadas por el gobierno.
Se deben usar prescripciones
mdicas para proporcionar medicamentos narcticos a los pacientes.
Se deben observar medidas de
seguridad, de registro y de reporte.
Como regla general, el abordaje
de los gobiernos ante la desviacin
debe ser aplicar los requerimientos
de la Convencin nica para con[YVSHY ` ZJHSPaHY SH THU\MHJ[\YH `
distribucin de medicamentos, as
como detectar y corregir fallas en
SVZZPZ[LTHZKLJVU[YVSLPKLU[PJHY
a los individuos que sean fuente de
desviacin.
3H *VU]LUJP}U LZ[HISLJL \UH VISPNHJP}UK\HSKLZJHSPaHJP}UKLLZ[\pefacientes: asegurar la disponibiliKHKWHYHULZTtKPJVZ`JPLU[xJVZ
impidiendo al mismo tiempo la proK\JJP}ULS[YmJV`LS\ZVPSxJP[V
En resumen: existe un principio de
balance, que es fundamental para
SH*VU]LUJP}UUPJHSHJ\HSHYTH
que la obligacin de los gobiernos
KL JVU[YVSHY SVZ TLKPJHTLU[VZ Zcalizados no es solo para prevenir
el abuso, sino tambin para asegurar la disponibilidad de analgsicos
opioides para uso mdico. Los mecanismos de control destinados para
prevenir el abuso y la desviacin de
drogas no deben obstaculizar la adecuada disponibilidad de analgsicos
opioides para el alivio del dolor.
Los controles para prevenir abuso
KLKYVNHZX\LKPJ\S[HUSHKPZWVUPbilidad de opioides y el acceso de
los pacientes a un manejo de dolor
efectivo deben ser considerados fueYHKLIHSHUJLZLYPKLU[PJHKVZ`JVrregidos o eliminados.
21
Medidas de Acceso
3VZ HUHSNtZPJVZ VWPVPKLZ LU WHY[PJ\SHYSHTVYUHVYHSOHUZPKVPKLU[PJHKVZ JVTV SVZ TmZ LJHJLZ `
seguros en el tratamiento del dolor
moderado a severo. El Comit de expertos en Seleccin y Uso de Medicamentos Esenciales de la OMS ha
ZL|HSHKV H SH TVYUH ` V[YVZ HUHSgsicos opioides como medicamen[VZ LZLUJPHSLZ 3VZ TLKPJHTLUtos esenciales son aquellos que:
...satisfacen las necesidades prioritarias de salud de la poblacin.
Se seleccionan teniendo en cuenta
debidamente su pertinencia para la
ZHS\K WISPJH WY\LIHZ KL Z\ LJHJPH`ZLN\YPKHK`Z\LJHJPH`JVZ[V
efectividad comparativa.
Los medicamentos esenciales deben
estar disponibles en los sistemas de
salud en todo momento, en cantiKHKLZZ\JPLU[LZLUSHZMVYTHZMHYmacuticas apropiadas, con garanta
de calidad e informacin adecuada,
a un precio que los pacientes y la
comunidad puedan pagar. La aplicacin del concepto de medicamentos
LZLUJPHSLZOHKLZLYL_PISL`HKHWtable a muchas situaciones diferentes; la determinacin de los medicamentos que se consideran esenciales
es responsabilidad de cada pas
(7).
,U LS7YVNYHTHKL*VU[YVSKL
Cncer de la OMS solicit a la Asociacin Internacional de Hospicios y
Cuidado Paliativo (IAHPC -siglas en
ingls-) que desarrollara una lista de
medicamentos esenciales para cui-
22
KHKV WHSPH[P]V 3H SPZ[H UHS KL
la IAHPC se compone de 33 medicamentos esenciales recomendados
en cuidados paliativos, incluyendo
los siguientes analgsicos (9):
Analgsicos para dolor moderado:
*VKLxUH
;YHTHKVS
Analgsicos para dolor severo:
-LU[HUPSV
4L[HKVUH
4VYUH SPILYHJP}U PUTLKPH[H `
sostenida)
6_PJVKVUH
3H0(/7*HSPLU[HHSVZWHxZLZH\[Plizar esta lista como modelo para
desarrollar su propia lista de medicamentos esenciales en cuidado paliativo, de acuerdo con los recursos
locales y las necesidades poblacionales.
Consumo de Opioides
3HTH`VYxHKLSHWVISHJP}UT\UKPHS
carece
de
acceso
a
medicamentos
opioides,
especialmente
quienes
viven
en
pases
de
ingreso
medio
y
bajo.
Una
revisin
del
consumo
KL TVYUH KLS YLWVY[HKV WVY
los
gobiernos
a
la
JIFE
revel
que
7
pases
de
ingresos
altos
(Estados
Unidos,
Francia,
Canad,
Alemania,
(\Z[YPH 9LPUV <UPKV ` (\Z[YHSPH
consumieron
el
84%
de
la
cantidad
[V[HS KL TVYUH WHYH \ZV TtKPJV
en
el
mundo,
pero
tienen
menos
KLS KL SH WVISHJP}U T\UKPHS
Esto
pone
en
evidencia
la
enorme
y
continua
disparidad
del
consumo
Uso de Opioides en Tratamiento del Dolor: Manual para Latinoamrica
KLTVYUHLUSVZKPMLYLU[LZWHxZLZ
en
especial,
en
aquellos
de
ingreso
medio
y
bajo,
y
provee
evidencia
adicional
sobre
el
tratamiento
inadecuado
para
el
dolor
en
el
mundo
N
(\UX\L HSN\UVZ WHxZLZ KL 3H[PUVamrica
registran
un
consumo
alto
de
opioides
comparados
con
otros
pases
del
mundo
del
mismo
nivel
de
desarrollo
y
socioeconmico,
(por
ejemplo
Chile
y
Argentina),
todava
subsisten
muchas
barreras
en
su
disponibilidad
y
acceso
en
la
TH`VYxHKLSH9LNP}U(SN\UVZKH[VZ
PUKPJHUX\L3H[PUVHTtYPJHJVUZ\TL
menos
del
3%
de
los
opioides
que
se
consumen
a
nivel
global
y
el
consumo
de
medicamentos
opioides
en
SVZ WHxZLZ KL :\KHTtYPJH LZ ]Lces
ms
bajo
que
el
promedio
gloIHS3HKPZWVUPIPSPKHKKLHUHSgsicos
opioides
en
Centroamrica
y
el
Caribe
es
la
ms
baja
de
todo
el
Continente
Americano.
El
consumo
promedio
de
opioides
en
Centro
(TtYPJH`LS*HYPILLZJHZP]LJLZ
ms
bajo
que
el
promedio
mundial.
Siete
pases
de
Sudamrica
(Bolivia,
Ecuador,
Guyana,
Paraguay,
Per,
Surinam
y
Venezuela)
y
ms
de
la
mitad
de
los
de
Centroamrica
y
el
Caribe
(Belice,
El
Salvador,
Honduras,
Nicaragua,
San
Kitts
y
Nevis,
TriUPKHK`;VIHNV1HTHPJH9LWISPJH
Dominicana
y
Hait)
consumen
tan
pocos
medicamentos
analgsicos,
que
aun
si
todos
fuesen
utilizados
exclusivamente
para
tratar
pacien-
tes con dolor por cncer avanzado
y VIH/SIDA, se puede inferir que
solamente una fraccin de estos pacientes que requieren tratamiento,
lo reciben.
Cuatro pases de Centroamrica y el
Caribe no reportaron consumo para
UP WHYH ! (U[PN\H ` )HYbuda, Belice, Honduras y San Kitts
y Nevis. En el caso de Sudamrica, Bolivia fue el nico pas que no
YLWVY[} JVUZ\TV KL TVYUH WHYH
` HSH10-, N
y 6)
Barreras
ms
comunes
Hay
un
nmero
de
barreras
que
se
relacionan
con
problemas
en
la
disponibilidad
y
acceso
a
opioides
y
se
pueden
resumir
en
las
siguientes
categoras:
1.
Falta
de
conocimiento
y
actitudes
equivocadas
acerca
del
dolor
y
los
opioides.
7VSx[PJHZ`SLNPZSHJPVULZX\LYLN\SHU SVZ TLKPJHTLU[VZ ZJHSPaHKVZ
excesivamente
restrictivas.
3.
Barreras
y
fallas
en
el
sistema
de
requisicin
y
distribucin
de
mediJHTLU[VZZJHSPaHKVZ
4.
Alto
costo
de
algunos
medicamentos
para
el
tratamiento
del
dolor
y
la
falta
de
cobertura
de
los
analgsicos
opioides
en
los
formularios
nacionales.
23
Este
Manual
aborda
en
otros
captulos
el
tema
sobre
la
falta
de
educacin,
las
actitudes
equivocadas
acerca
del
dolor
y
el
uso
de
opioides,
la
dependencia
y
la
adiccin.
Por
lo
tanto,
en
esta
seccin
se
cubrirn
soSHTLU[LSHZIHYYLYHZ`TLUJPVnadas
en
la
lista
precedente.
-
Polticas
y
Legislaciones
que
regulan
los
Opioides
3H 64: ` SH 10-,
han
reconocido
reiteradamente
que
las
leyes
y
regulaciones
demasiado
restrictivas
impiden
una
adecuada
disponibilidad
de
medicamentos
en
algunos
pases
y
han
hecho
un
llamado
a
los
gobiernos
para
que
evalen
las
leyes
y
regulaciones
de
sus
pases,
PKLU[PX\LU ` LSPTPULU HX\LSSVZ
elementos
en
la
ley
y
regulaciones
X\L W\LKLU LZ[HY PU[LYYPLUKV JVU
el
acceso
lcito
a
los
pacientes
que
SVZULJLZP[HU3HWYPUJPWHSYLZWVUZHbilidad
de
los
gobiernos
es
proteger
la
salud
y
seguridad
pblicas,
por
lo
cual
es
razonable
y
necesario
que
se
tomen
medidas
para
prevenir
el
dao
causado
por
la
desviacin
de
los
analgsicos
opioides
para
uso
no
mdico.
Tanto
la
JIFE
como
la
OMS
reconocen
que
los
gobiernos
tienen
el
derecho
de
implementar
polticas
ms
restrictivas
que
las
delineadas
en
la
Convencin
nica
para
prevenir
el
desvo
y
el
uso
inadecuado,
pero
este
derecho
debe
sopesarse
continuamente
en
conjunto
con
la
res-
24
ponsabilidad de garantizar opioides
para uso mdico.
- Sistema de requisicin y distribuJP}UKLTLKPJHTLU[VZZJHSPaHKVZ
En cualquier pas, los medicamentos opioides necesarios deben ser
aprobados por el gobierno y luego
obtenidos por este o el fabricante
privado a partir de un exportador
en otro pas. En algunos pases, los
productos terminados son fabricados
con materia prima producida internamente a partir del cultivo legal del
opio. Un sistema del gobierno regula a los distribuidores o mayoristas
que luego distribuyen al sistema de
salud, incluyendo farmacias, hospitales, centros para la tercera edad,
clnicas, hospicios y programas de
cuidado paliativos, donde hay profesionales de la salud registrados que
prescriben y dispensan los medicamentos a los pacientes. El sistema
entero de adquisicin y desembolso
para el cuidado de la salud del gobierno se conoce como el sistema de
distribucin de medicamentos.
Algunos ejemplos de barreras frecuentes en el sistema de requisicin
y distribucin que pueden interferir
con el acceso a analgsicos opioides incluyen: ausencia de acuerdos
de requisicin para la importacin o
la fabricacin local de los opioides
necesarios, retrasos en los procesos
de toma de decisiones para la con-
Uso de Opioides en Tratamiento del Dolor: Manual para Latinoamrica
tratacin y requisicin, demora en la
entrega de los lotes una vez que el
lote ha sido inspeccionado y aproIHKV WVY HK\HUH PUZ\JPLUJPH LU
el estimado enviado a la JIFE sobre
la cantidad y el tipo de opioides reX\LYPKVZPUZ\JPLUJPHLULSUTLYV
` SVJHSPaHJP}U NLVNYmJH KL WYVMLsionales de la salud, nmero limitado de farmacias e instalaciones que
dispensan opioides a los pacientes
que los necesitan, restricciones para
el uso de opioides fuera del mbito hospitalario y sistemas inseguros
para el transporte y la transferencia
desde los mayoristas a los minoristas.
- Costo de los analgsicos opioides
El costo de los analgsicos opioides
es relevante durante el proceso de
requisicin as como a lo largo del
proceso de distribucin al detal, a
travs del cual son dispensados a
los pacientes. El costo al detal de los
analgsicos opioides en particular ha
ZPKV PKLU[PJHKV WVY VYNHUPaHJPVnes internacionales e investigadores
como una barrera para su acceso y
disponibilidad (15,16,17,18).
Una encuesta acerca del tratamiento
KLSKVSVYWVYJmUJLYLUWHxZLZKL3Htinoamrica revel la incapacidad de
los pacientes para pagar por los medicamentos opioides como una de
las razones centrales por las cuales
estos medicamentos no son prescritos; su precio tiende a ser una gran
proporcin del ingreso mensual de
una familia latinoamericana (19).
Desviacin
De
acuerdo
a
la
Convencin
nica
y
las
leyes
nacionales,
todas
las
entidades
que
manipulen
medicaciones
controladas
deben
ser
debidamente
autorizadas
(excepto
pacientes
para
quienes
la
prescripcin
es
la
va
legal
que
los
autoriza
a
poseer
mediJHTLU[VZ ZJHSPaHKVZ (KLTmZ ZL
deben
conservar
registros
y
diligenciarse
reportes
del
consumo
con
la
autoridad
regulatoria
nacional.
Ello,
junto
a
procedimientos
de
manipulacin
segura
y
medidas
de
seguridad
para
los
depsitos
e
inspecciones,
permite
la
deteccin
de
la
desviaJP}UKLTLKPJHTLU[VZZJHSPaHKVZ
del
sistema
legtimo
de
distribucin.
Cuando
estas
responsabilidades
se
implementan
y
administran
de
maULYH LJPLU[L LS ZPZ[LTH KL KPZ[YPbucin
de
medicamentos
permite
un
\QVL_WLKP[VKLVWPVPKLZWHYHZH[PZfacer
la
demanda
mdica
determinada
por
las
prescripciones
entregadas
a
los
pacientes,
a
la
vez
que
previene
y
detecta
la
presencia
de
desviacin.
Avances
en
la
Regin
Varios
lderes
de
la
regin
en
los
distintos
pases
han
trabajado
desde
hace
mucho
tiempo
en
mejorar
la
situacin.
Durante
muchos
aos,
los
esfuerzos
se
focalizaron
en
la
educacin
de
profesionales
sanitarios
25
como parte de un programa de especializacin y postgrado. Gran parte
de esta labor fue hecha a travs del
esfuerzo de los captulos de la Asociacin Internacional para el Estudio
del Dolor (IASP por sus siglas en ingls) que se focaliz en la educacin
clnica y en el reconocimiento de la
disciplina del tratamiento del dolor
como especializacin.
A travs de otras organizaciones, en
los ltimos aos se han logrado avances en el tema de disponibilidad, legislaciones y eliminacin de barreras
administrativas y normativas.
Dos programas que estn encaminados al tema de disponibilidad y acceso estn siendo desarrollados e implementados por el Grupo de Estudio
de Polticas y Dolor de la Universidad
de Wisconsin (PPSG por sus siglas en
ingls) y por la IAHPC. Ambas organizaciones estn desarrollando una
estrategia regional para eliminar las
barreras en el acceso a los medicamentos opioides, que tiene como objetivo a largo plazo, trabajar en todos
los pases.
A la fecha de la publicacin de este
Manual, se han diseado e implementado estrategias en Guatemala,
Panam, Colombia, Per y Chile.
Algunos pases han reportado avances importantes, como es el caso de
26
Panam y Colombia, donde varias
barreras fueron eliminadas y se adoptaron normas para facilitar el acceso
H SVZ TLKPJHTLU[VZ ZJHSPaHKVZ ,U
Panam recientemente se adopt un
programa nacional de cuidados paSPH[P]VZ`ZLTVKPJ}SHSL`L_PZ[LU[L
gracias a lo cual se aument el nmero de das autorizados para prescribir
VWPVPKLZ KL H KxHZ ` ZL H\[Vriz a mdicos generales a prescribir
opioides diferentes a los administrados por la va parenteral (antes solamente estaban autorizados anestesiSVNVZVUJ}SVNVZ`WHSPH[P]PZ[HZ
En Colombia se aument el nmero
de das autorizados para prescribir
VWPVPKLZWV[LU[LZKLHKxHZZL
cre un grupo de expertos asesores al
Fondo Nacional de Estupefacientes
conformado por personas que trabajan en dolor y cuidados paliativos,
se cre una lnea directa al Fondo
Nacional de Estupefacientes a donde los pacientes pueden llamar sin
costo desde cualquier lugar del pas
y se cre una norma dirigida a todas
las Secretaras de Salud de los distintos departamentos para asegurar que
en cada uno de ellos exista un sitio
KVUKLZLKPZWLUZLUVWPVPKLZOVras al da durante 7 das a la semana
Conclusin
Asumiendo
que
los
opioides
se
han
Uso de Opioides en Tratamiento del Dolor: Manual para Latinoamrica
desplazado a travs del sistema de
distribucin de drogas hasta el punto
donde estn disponibles en la entidad
sanitaria, es responsabilidad de los
mdicos autorizados, farmaceutas y
otros profesionales de salud autorizados (incluyendo enfermeras especializadas en algunos pases), prescribir,
dispensar y administrar los opioides
al paciente dnde y cundo lo necesite, incluyendo sus hogares. Estos
profesionales deben:
Evaluar y manejar el dolor, lo
cual incluye optimizar el alivio
y minimizar los efectos secundarios y los riesgos relacionados
JVULS\ZVKLTLKPJHTLU[VZZcalizados.
9LJVUVJLYX\LSHKVZPZJVYYLJta para un paciente es la dosis
que alivia el dolor de ese individuo en particular. No hay una
dosis correcta comn a todos los
WHJPLU[LZ 3HZ KVZPZ W\LKLU PUcrementarse hasta que el paciente experimente alivio del dolor o
efectos secundarios inaceptables.
Prescribir y dispensar medicaTLU[VZZJHSPaHKVZKLHJ\LYKVH
las normas y leyes vigentes.
9LJVUVJLY ` L]P[HY LS \ZV KL
opioides para propsitos no mdicos e ilegales.
9LJVUVJLY X\L LU SH TLKPKH
que progresa la enfermedad, los
pacientes pueden requerir incre-
mentos en la cantidad de medicacin para aliviar el dolor, lo
cual puede ser confundido con
sndrome de dependencia.
Proporcionar informacin a los
pacientes y a sus familias acerca del uso de los medicamentos
opioides.
Manejar reservas y registros de
acuerdo a los requerimientos legales.
0KLU[PJHYSVZOVZWP[HSLZ`MHYTHcias autorizadas para vender y
dispensar opioides, localizadas
en la misma rea que habita el
paciente y ofrecer esa informacin a los pacientes y sus familiares.
Varios factores afectan el acceso y
disponibilidad a opioides. Algunos de
ellos, como la falta de entrenamiento
de los profesionales de la salud sobre
el uso de analgsicos opioides, as
como las concepciones equivocadas
sobre los riesgos de adiccin, son
comunes alrededor del mundo. En el
JHZVKL3H[PUVHTtYPJHLZ[HZIHYYLYHZ
frecuentemente ocasionan sufrimiento innecesario y la prdida de una
oportunidad para mejorar la calidad
de vida de las personas y sus familiares. Es nuestro deber reconocer cuando un paciente requiere tratamiento
para el dolor y tomar las medidas
necesarias para garantizarle acceso al
mismo.
27
9LWYVK\JPKVJVUH\[VYPaHJP}UKLS77:.*LU[YV*VSHIVYHKVYKLSH64:
Figura
1*VUZ\TVWYVTLKPVKLTVYUHTNJmWP[H
Figura 2 *VUZ\TVKLTVYUHLUSVZWHxZLZKL3H[PUVHTtYPJHTNJmWP[H
28
Uso de Opioides en Tratamiento del Dolor: Manual para Latinoamrica
Figura 3 - *VUZ\TV-LU[HU`S3H[PUVHTtYPJHTNJmWP[H
Figura 4 - *VUZ\TV4LWLYPKPUH3H[PUVHTtYPJHTNJmWP[H
29
Figura 5 - *VUZ\TV4L[HKVUH3H[PUVHTtYPJHTNJmWP[H
Figura 6 - *VUZ\TVKL6WPVPKLZLU3H[PUVHTtYPJHTNJmWP[H
30
Uso de Opioides en Tratamiento del Dolor: Manual para Latinoamrica
Tablas de Disponibilidad de ses y no en las zonas rurales donde
la disponibilidad tiende a ser muy
Opioides en Latinoamrica
limitada.
El equipo editorial presenta estas tablas de Disponibilidad de Opioides
de acuerdo con informacin recibida en el transcurso de Noviembre
OHZ[H1\UPVKL
Comentarios de las editoras:
3H]LYHJPKHK`L_HJ[P[\KKL
LZ[HPUMVYTHJP}UUVLZ[mJVUYTHKH
3HPUMVYTHJP}UZLWYLZLU[HJVTVM\L
proporcionada por los colaboradores mencionados abajo.
3HKPZWVUPIPSPKHKUVLZ\UH
medida
de
acceso.
En
los
pases
puede
haber
medicacin
disponible
pero
eso
no
garantiza
el
acceso.
El
acceso
se
ve
afectado
por
los
sistemas
de
requisicin,
distribucin,
almacenamiento
y
la
capacidad
que
tenga
el
sistema
sanitario
para
prescribir
y
dispensar
el
opioide.
Adicionalmente,
los
precios
altos
de
algunos
medicamentos
opioides
tambin
limitan
el
acceso.
3HZ[HISHZT\LZ[YHUSHZKPMLrencias
entre
pases,
mas
no
las
que
El
equipo
editorial
agradece
la
colaexisten
dentro
de
cada
pas.
boracin
de
las
siguientes
personas
3H PUMVYTHJP}U WYLZLU[HKH LU LZ[HZ y
entidades
que
proporcionaron
in[HISHZ ZLN\YHTLU[L YLLQH SH KPZWV- formacin
sobre
la
disponibilidad
de
nibilidad
de
opioides
en
los
centros
VWPVPKLZLUSH9LNP}U`Z\ZYLZWLJurbanos
ms
importantes
de
los
pa- tivos
pases.
31
32
Uso de Opioides en Tratamiento del Dolor: Manual para Latinoamrica
33
34
Uso de Opioides en Tratamiento del Dolor: Manual para Latinoamrica
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36
Uso de Opioides en Tratamiento del Dolor: Manual para Latinoamrica
37
38
Uso de Opioides en Tratamiento del Dolor: Manual para Latinoamrica
39
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66YNHUPaHJP}U4\UKPHSKLSH:HS\K3PZ[H4VKLSVKL4LKPJHTLU[VZ,ZLUJPHSLZ
KLSH64: 3PZ[H.PULIYH:\PaH!6YNHUPaHJP}U4\UKPHSKLSH:HS\KBLUSxULHD
BMLJOHKLHJJLZVKLQ\UPVKLD<93KPZWVUPISLLU!O[[W!^^^^OVPU[
TLKPJPULZW\ISPJH[PVUZ F:7(50:/F-05(3F,43 WKM
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Organizacin
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Salud.
Medicamentos
Esenciales.
Ginebra,
Suiza.
BLUSxULHDBMLJOHKLHJJLZV KLUV]PLTIYLKL D<93KPZWVUPISLLU!O[[W!^^^
who.int/topics/essential_medicines/es/
8+L3PTH3(ZLN\YHUKVSHKPZWVUPIPSPKHKKLTLKPJHTLU[VZ!KLZHYYVSSVKL\UH
SPZ[HKLTLKPJHTLU[VZLZLUJPHSLZLU*\PKHKVZ7HSPH[P]VZ4LKPJPUH7HSPH[P]H "
!WW
90(/7*3PZ[HKL4LKPJHTLU[VZ,ZLUJPHSLZLU*\PKHKVZ7HSPH[P]VZBLUSxULHDBMLJOH
KLHJJLZV KLTHYaVKLD<93KPZWVUPISLLU!
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10.
Junta
Internacional
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Fiscalizacin
de
Estupefacientes.
Drogas
Narcticas:
Pre]PZPVULZ KL SHZ ULJLZPKHKLZ T\UKPHSLZ WHYH ,Z[HKxZ[PJHZ KL =PLUH
(\Z[YPH!5HJPVULZ<UPKHZ"
40
Uso de Opioides en Tratamiento del Dolor: Manual para Latinoamrica
11. Pain & Policy Studies Group, University of Wisconsin Carbone Cancer Center.
World Health Organization Collaborating Center for Policy and Communications in
Cancer Care. Primary data source: International Narcotics Control Board.
12. Organizacin Mundial de la Salud. Alivio del dolor en el cncer: Con una Gua
sobre la Disponibilidad de Opioides. Segunda ed. Ginebra, Suiza: Organizacin
Mundial de la Salud; 1996.
13. Organizacin Mundial de la Salud. Guiding principles for small national drug
YLN\SH[VY`H\[OVYP[PLZ>VYSK/LHS[O6YNHU+Y\N0UMV "!
141\U[H0U[LYUHJPVUHSKL-PZJHSPaHJP}UKL,Z[\WLMHJPLU[LZ9LWVY[LKLSH1\U[H0Uternacional de Fiscalizacin de Estupefacientes para 1995: Disponibilidad de OpioiKLZ WHYH SHZ 5LJLZPKHKLZ 4tKPJHZ 5\L]H@VYR 5@! 5HJPVULZ <UPKHZ BLU SxULHD
BMLJOHKLHJJLZV KLQ\UPVKLD<93KPZWVUPISLLU!O[[W!^^^PUJIVYN
pdf/e/ar/1995/suppl1en.pdf
15.
Mercadante
S.
Costs
are
a
further
barrier
to
cancer
pain
management.
J
Pain
Symptom
Manage.
1999
Jul;18(1):3-4.
16 4V`HUV 1 9\Pa - ,ZZLY : )Y\LYH ,=HPUPV ( 3H[PU (TLYPJHU Z\Y]L` VU [OL
[YLH[TLU[VMJHUJLYWHPU,\Y17HSSPH[*HYL " !
17 +L *VUUV - 9PWHTVU[P * )Y\ULSSP * 6WPVPK W\YJOHZLZ HUK L_WLUKP[\YL PU
UPUL^LZ[LYU,\YVWLHUJV\U[YPLZ!(YL^LRPSSPUNVMMTVYWOPUL&7HSSPH[4LK "
19:179-184.
18+L3PTH3:^LLUL`*7HSTLY13)Y\LYH,7V[LU[HUHSNLZPJZHYLTVYLL_WLUZP]L
for
patients
in
developing
countries:
A
comparative
study.
J
Pain
Palliat
Care
PharmaJV[OLY" !
19>LUR9)LY[VSPUV4+L3PTH3(UHSNtZPJVZ6WPVPKLZLU3H[PUVHTtYPJH!3H
)HYYLYHKL(JJLZPIPSPKHK:\WLYHSHKL+PZWVUPIPSPKHK4LKPJPUH7HSPH[P]H"]VS
11,
pp
148-151.
204PUPZ[LYPVKL:HS\KKLSH9LWISPJHKL7HUHTm9LZVS\JP}U
KLSKL1\UPV
KLWVYSHJ\HSZLJYLHLS7YVNYHTH5HJPVUHSKL*\PKHKVZ7HSPH[P]VZ.HJL[H
6JPHS+PNP[HS5V 4HY[LZ KLQ\SPVKL
213L}U4?+L3PTH3-SVYLa:;VYYLZ4+HaH44LUKVaH3L[HS0TWYV]PUN
availability
of
and
access
to
opioids
in
Colombia:
description
and
preliminary
results
VMHUHJ[PVUWSHUMVY[OLJV\U[Y`17HPU:`TW[VT4HUHNL 5V]" !
,W\I :LW
41
PROGRAMA DE LA ORGANIZACIN MUNDIAL DE
LA SALUD PARA EL ACCESO A LOS MEDICAMENTOS
FISCALIZADOS*
Willem Scholten, Elizabeth Finney
Con excepcin de pocos pases industrializados, el acceso a muchos
TLKPJHTLU[VZZJHSPaHKVZJVUIHZL
en los tratados internacionales, es
KLJPLU[L LU [VKV LS T\UKV ` LS
cumplimiento de la octava meta de
los Objetivos de Desarrollo del Milenio: Proporcionar acceso a los medicamentos esenciales en los pases
en desarrollo(1), parece muy lejana
para los medicamentos opioides.
3VZ TLKPJHTLU[VZ ZJHSPaHKVZ ZL
usan en terapia en:
Dolor moderado o intenso
Dependencia a los opioides
Complicaciones obsttricas
7VYZLYLZ[L4HU\HSLZWLJxJVWHYH
el manejo y tratamiento del dolor,
este captulo se focalizar en la disponibilidad y el acceso a los mediJHTLU[VZ ZJHSPaHKVZ LU SH [LYHWPH
analgsica.
Tratamiento del Dolor
3H6YNHUPaHJP}U4\UKPHSKLSH:HS\K
64:JHSJ\SHX\L TPSSVULZKL
personas viven en pases que carecen
KL TLKPJHTLU[VZ ZJHSPaHKVZ V LS
HJJLZVHLSSVZLZKLJPLU[L`UV[PLnen posibilidad de recibir tratamien-
to para el dolor moderado o severo.
En los pases donde el consumo es
inadecuado, cada ao decenas de
millones de pacientes padecen doSVY:LKLULUJVTVWHxZLZJVU\U
HJJLZV KLJPLU[L V ZPU tS HX\LSSVZ
donde el consumo de analgsicos
VWPVPKLZLZPUMLYPVYHS KLSJVUZ\TV Z\JPLU[L WVY WLYZVUH <U
JVUZ\TVHKLJ\HKVZLKLULJVTV
el promedio del consumo por persoUHLUSVZWYPTLYVZWHxZLZKLSUdice de Desarrollo Humano - IDH.)
Entre ellas se incluyen:
Un milln de pacientes con infeccin por el Virus de la InmuUVKLJPLUJPH/\THUH=0/`
SIDA en fase terminal
5,5 millones de pacientes con
cncer terminal
Cerca del milln de pacientes
que padecen lesiones causadas
por accidentes y actos de violencia
Pacientes con enfermedades
crnicas
Pacientes en reanimacin posquirrgica
4\QLYLZLUL[HWHKLWHY[V
millones de nacimientos cada ao)
Pacientes peditricos
*
Adaptado
de:
Programa
sobre
el
Acceso
a
los
Medicamentos
Fiscalizados:
Mejorar
el
acceso
HSVZTLKPJHTLU[VZZJHSPaHKVZLU]PY[\KKLJVU]LUPVZPU[LYUHJPVUHSLZ5V[HPUMVYTH[P]HKLSH
6YNHUPaHJP}U4\UKPHSKLSH:HS\K-LIYLYVKLS
42
Uso de Opioides en Tratamiento del Dolor: Manual para Latinoamrica
El tratamiento es sencillo y de bajo
costo.
El dolor moderado o intenso es fcil
de aliviar con analgsicos opioides
JVTVSHTVYUH`SHMHS[HKLHJJLZV
HMLJ[H [VKVZ SVZ TLKPJHTLU[VZ Zcalizados de la lista modelo de medicamentos esenciales de la OMS.
Dada su condicin de esenciales, su
disponibilidad para el tratamiento
mdico constituye un derecho huTHUV ZLNU ZL KLUL LU LS 7HJ[V
Internacional sobre Derechos Econmicos, Sociales y Culturales (ar[xJ\SV,SKLYLJOVHSHZHS\K
Equilibrio entre prevencin y
disponibilidad para tratamiento
mdico
Muchos factores contribuyen a la
falta de acceso a los medicamentos
ZJHSPaHKVZ ,Z ULJLZHYPH \UH THyor sensibilizacin de las instancias
normativas, los profesionales de la
salud y el pblico en general, con el
U KL KPZPWHY LS TP[V ZLNU LS J\HS
los analgsicos opioides (es decir,
los analgsicos derivados del opio,
JVTV SH TVYUH ZVU WLYQ\KPJPHSLZ
para los pacientes y causan dependencia.
El temor al sndrome de dependencia tras el tratamiento adecuado
del dolor es en gran parte infundado, pues casi todos los pacientes
pueden suspender la medicacin
VWPVPKL HS UHS KLS [YH[HTPLU[V ZPU
efectos duraderos. Desde luego, el
riesgo de dependencia por el uso
extramdico es real y la sociedad se
debe proteger contra la desviacin
de estos medicamentos.
3HWYL]LUJP}UKLILLQLYJLYZLKL\UH
manera equilibrada, que no altere su
disponibilidad para los tratamientos
mdicos indicados.
Qu
se
ha
hecho
hasta
el
presente?
En
respuesta
a
la
Asamblea
Mundial
de
la
Salud
y
al
Consejo
Econmico
y
Social
de
las
Naciones
Unidas
LULS SH64:LSHIVY}LS
Programa
sobre
el
Acceso
a
los
Medicamentos
Fiscalizados,
en
consulta
con
la
Junta
Internacional
de
Fiscalizacin
de
Estupefacientes
(JIFE)
y
varias
organizaciones
no
gubernamentales.
3HLZ[YH[LNPHZLWYLZLU[}`VI[\]VSH
aprobacin
de
la
Comisin
de
Estupefacientes
de
las
Naciones
Unidas
y
la
Asamblea
Mundial
de
la
Salud
LU LS ,Z[L WYVNYHTH I\ZJH
superar
los
obstculos
que
impiden
LSHJJLZVHSVZTLKPJHTLU[VZZJHlizados,
incluidos
los
analgsicos
opioides,
que
constituyen
la
categora
ms
importante.
El
programa
ha
participado
en
actividades
de
otras
organizaciones
encaminadas
a
su-
43
primir estos obstculos y comenz
la formulacin de las directrices sobre el tratamiento del dolor. Durante los ltimos aos, el programa ha
promovido la sensibilizacin acerca
del problema del acceso a los meKPJHTLU[VZZJHSPaHKVZH[YH]tZKL
presentaciones en conferencias, publicaciones y en los medios de comunicacin.
Qu
debe
hacerse?
El
Programa
sobre
el
Acceso
a
los
Medicamentos
Fiscalizados
aborda
todos
los
aspectos
que
constituyen
obstculos
para
la
obtencin
de
estos
medicamentos
destinados
al
tratamiento
mdico,
entre
ellos:
los
procedimientos
legislativos
y
administrativos
y
el
conocimiento
del
tema
por
parte
de
las
instancias
normativas,
los
trabajadores
de
la
salud,
los
pacientes
y
sus
familias.
Durante
la
primera
fase
de
su
ejecucin,
el
programa
se
dedica
a
la
KLUPJP}U KL SVZ TLJHUPZTVZ HZPZ[LUJPHSLZTmZLJHJLZ`HSHLSHIVracin
de
las
nuevas
herramientas
X\LWYLJPZHLSWYVNYHTH3HZHJ[P]Pdades
del
programa
incluyen:
Orientacin
normativa
-VYT\SHJP}U ` KPM\ZP}U KL WH\[HZ
de
tratamiento
y
directrices
de
polticas
reconocidas
internacionalmente.
44
Anlisis de las polticas
9LHSPaHJP}UKL[HSSLYLZKPYPNPKVZH
los profesionales de la salud, legisladores y encargados de aplicar la ley,
con el objeto de analizar y debatir
el problema y formular planes nacionales de accin encaminados a
solucionarlo.
4LQVYHKLSHJJLZVH\U[YH[HTPLU[V LJHa TLKPHU[L TVKPJHJPVULZ
de la legislacin y de los procedimientos administrativos.
Prestacin de ayuda prctica y de
capacitacin
9LZWHSKV H SH W\LZ[H LU WYmJ[PJH
de los planes de accin a escala nacional.
*HWHJP[HJP}UKLSVZWYVMLZPVUHSLZ
de la salud en talleres sobre prescripcin racional de medicamentos,
provisin de materiales de informacin y respaldo a las universidades
en el examen de sus programas de
estudios.
;HSSLYLZKLJHWHJP[HJP}UKPYPNPKVZ
a los funcionarios pblicos sobre el
establecimiento de clculos realistas
de las necesidades futuras de analgsicos opioides y la compilacin
KLLZ[HKxZ[PJHZKLKPNUHZ
;HSSLYLZKLJHWHJP[HJP}UZVIYLSHZ
adquisiciones, dirigidos a los inspectores de farmacia y sobre la aplicacin de la ley.
Uso de Opioides en Tratamiento del Dolor: Manual para Latinoamrica
Estudios
complementarios
9LHSPaHJP}U KL LUJ\LZ[HZ ZVIYL
accesibilidad,
disponibilidad,
asequibilidad
y
uso
de
los
medicamentos
y
las
sustancias
implicadas.
8\PtULZZLILULJPHU&
El
Programa
sobre
el
Acceso
a
los
Medicamentos
Fiscalizados
presta
apoyo
a
los
gobiernos
en
la
deteccin
y
superacin
de
los
obstculos
que
entorpecen
las
adquisiciones
y
la
distribucin
de
estos
medicamen[VZJVULSUKL]LSHYWVY\UHKPZponibilidad
adecuada
de
los
analgsicos
opioides
para
el
tratamiento
del
dolor
y
de
la
dependencia
a
los
opioides.
3H 64: JVSHIVYH JVU SHZ H\[Vridades
nacionales,
incluidas
las
autoridades
reguladoras,
los
administradores
de
salud
pblica
y
los
funcionarios
encargados
de
hacer
cumplir
la
ley.
3H VYNHUPaHJP}U HWYV]LJOH HKLTmZ
la
experiencia
de
sus
departamentos
y
unidades
vinculadas
con
las
enfermedades
relacionadas
con
el
dolor,
de
los
expertos
internacionales
y
nacionales
en
el
rea
de
los
medicamentos
opioides,
los
centros
colaboradores
de
la
OMS,
la
JIFE
y
los
profesionales
de
la
salud,
como
mdicos,
enfermeras
con
una
capa-
citacin especial y farmacuticos.
El trabajo en los pases se lleva a
cabo en estrecha colaboracin con
SHZVJPUHZYLNPVUHSLZKLSH64:`
los representantes de la Organizacin en los pases. Entre los actuales
individuos y organismos que apoyan el Programa sobre el Acceso a
los Medicamentos Fiscalizados se
cuentan expertos nacionales e internacionales de atencin de salud, el
Centro Colaborador de la OMS para
la poltica y las comunicaciones en
la atencin del cncer de la Universidad de Wisconsin (PPSG -siglas en
ingls-) y las asociaciones profesionales nacionales e internacionales
como el Comit de los Estados Unidos para el Alivio del Dolor en el
Cncer, la Asociacin Internacional
WHYH SH 9LK\JJP}U KLS +H|V 0/9(
por sus siglas en ingls), la Asociacin Internacional para el Estudio
del Dolor (IASP por sus siglas en
ingls), la Asociacin Internacional
de Hospicios y Cuidados Paliativos
(IAHPC por sus siglas en ingls), las
Asociaciones Europea, Africana y
3H[PUVHTLYPJHUHKL*\PKHKVZ7HSPHtivos y el Observatorio Internacional
del Cuidado al Final de la Vida.
Cules sern los efectos del
programa?
Entre los resultados previstos del
Programa sobre el Acceso a los Me-
45
KPJHTLU[VZ ZJHSPaHKVZ ZL J\LU[HU
las normas internacionalmente reconocidas sobre el tratamiento clnico
JVUTLKPJHTLU[VZZJHSPaHKVZSHZ
herramientas y la capacidad nacional de evaluar las tendencias de la
disponibilidad de los opioides y las
necesidades futuras de medicamen[VZ ZJHSPaHKVZ \U L_HTLU KL SHZ
polticas y la legislacin nacional
en materia de estos medicamentos,
la presencia de trabajadores nacionales de salud capacitados en el uso
YHJPVUHSKLSVZTLKPJHTLU[VZZJHlizados y la elaboracin de programas de estudios que contemplen el
uso de los mismos.
3VZILULJPHYPVZKPYLJ[VZKLSWYVNYHma son las autoridades nacionales
como las autoridades normativas,
administradores nacionales de la
atencin de salud, profesionales sanitarios y funcionarios encargados
de hacer cumplir la ley en los pases en desarrollo, donde el acceso
a la medicacin contra el dolor se
LUJ\LU[YH NYH]LTLU[L SPTP[HKH 3VZ
ILULJPHYPVZ PUKPYLJ[VZ ` UHSLZ
del Programa sobre el Acceso a los
Medicamentos Fiscalizados son las
personas que necesitan estos medicamentos, en particular los pacientes
que padecen cncer, dolor crnico,
neuropata diabtica, neuropata
asociada con la infeccin por el Vi-
46
Y\Z KL 0UT\UVKLJPLUJPH /\THUH
(VIH), drepanocitosis, dolor preoperatorio y posquirrgico, dolor traumtico, las mujeres durante el parto,
los recin nacidos, los nios y, en especial, los pacientes peditricos de
pases en desarrollo y aquellos con
dependencia a los opioides y sus comunidades.
El Programa sobre el Acceso a los Medicamentos Fiscalizados constituye
la primera y nica iniciativa mundial
en este campo, que valora los mecanismos nacionales mediante la provisin de directrices basadas en da[VZ JPLU[xJVZ HUmSPZPZ KL WVSx[PJHZ
JHWHJP[HJP}U ` H`\KH WYmJ[PJH 3HZ
directrices clnicas, las herramientas
y los materiales didcticos preparados en el programa proporcionarn
a los gobiernos nacionales normas
universales internacionalmente reconocidas sobre el uso clnico de los
TLKPJHTLU[VZZJHSPaHKVZ
Informacin
complementaria
Se
puede
obtener
mayor
informacin
sobre
el
marco
del
Programa
sobre
el
Acceso
a
los
Medicamentos
Fiscalizados,
los
tipos
de
obstculos
al
acceso
a
estos
medicamentos
y
las
referencias
bibliogrficas,
en
el
sitio
web
sobre
medicamentos
de
la
OMS:
O[[W!
^^^^OVPU[LU[P[`TLKPJPULZHYLHZX\HSP[`FZHML[`Z\IF0U[FJVU[YVSLUPUKL_O[TS
Uso de Opioides en Tratamiento del Dolor: Manual para Latinoamrica
REFERENCIAS
1.
United
Nations.
The
Millennium
Development
Goals.
Goal
8
(Target
4)
In
cooperation
with
pharmaceutical
companies,
provide
access
to
affordable
essential
drugs
PUKL]LSVWPUNJV\U[YPLZ<UP[LK5H[PVUZBLUSxULHDBMLJOHKLHJJLZVKLTH`VKL
D <93 KPZWVUPISL LU! O[[W!TKNZ\UVYN\UZKTKN9LZV\YJLZ:[H[PJ7YVK\J[Z
7YVNYLZZ 4+.F9LWVY[F F,UWKM
WHNL$
2.
General
Comment
14.
The
right
to
the
highest
attainable
standard
of
health
(article
VM[OL0U[LYUH[PVUHS*V]LUHU[VU,JVUVTPJ:VJPHSHUK*\S[\YHS9PNO[Z*,:*9
;^LU[`ZLJVUKZLZZPVU.LUL]H (WYPS4H`WHYHNYHWO
3(ZHTISLH4\UKPHSKL:HS\K9LZVS\JP}U 4H`V KL BLUSxULHDBMLJOHKLHJJLZVKLQ\UPVKLD<93KPZWVUPISLLU!O[[W!^^^^OVPU[JHUJLY
TLKPHUL^Z>/( FZWWKM
4 <UP[LK 5H[PVUZ,JVUVTPJ HUK :VJPHS *V\UJPS ,*6:6* 9LZVS\[PVU
Treatment
of
pain
using
opioid
analgesics
[en
lnea]
[fecha
de
acceso
11
de
junio
KL D <93 KPZWVUPISL LU! O[[W!^^^WMJTJJVTLULJVZVJKVJZ YLZVS\[PVU WKM
47
48
Uso de Opioides en Tratamiento del Dolor: Manual para Latinoamrica
Segunda
Parte
FISIOLOGA
Y
FARMACOLOGA
DE
OPIOIDES
49
MECANISMOS SUPRAESPINALES, ESPINALES Y
PERIFRICOS DE LA ANALGESIA OPIOIDE
Vctor Tortorici
Receptores
Opioides
3VZ YLJLW[VYLZ VWPVPKLZ ZVU WYV[Lxnas
G
acopladas
a
segundos
mensajeros,
cuyos
ligandos
naturales
son
SVZ VWPVPKLZ LUK}NLUVZ KPUVYUHZ
LUJLMHSPUHZ LUKVYUHZ LUKVTVYnas
y
nociceptina,
entre
otros)
(1-3).
3VZVWPVPKLZL_}NLUVZ[HTIPtU[PLnen
como
blanco
a
estos
receptores.
Se
encuentran
tanto
en
el
SNC,
como
a
nivel
perifrico.
En
su
designacin
se
emplean
letras
griegas,
que
en
algunos
casos
se
relacionan
con
el
agonista
que
sirve
de
referencia
a
JHKH JSHZL (SN\UVZ H\[VYLZ
consideran
la
existencia
de
un
cuarto
tipo
de
receptor
opioide,
conocido
con
el
nombre
de
Orfanina
FQ
6-8693 :\KLUVTPUHJP}U
se
debe
a
que,
al
ser
caracterizado,
se
consider
hurfano
(orphan)
de
SPNHUKVZ LZWLJxJVZ [YHKPJPVUHSLZ
Su
ligando
endgeno
es
la
nociceptina,
un
pptido
de
17
aminocidos,
50
JVU JPLY[V WHYLJPKV H SH KPUVYUH
Su presencia ha sido descrita en cerebro (corteza, amgdala, hipocampo, habnula, hipotlamo y mdula
espinal). Este receptor comparte al
TLUVZ KL OVTVSVNxH JVU SVZ
otros receptores opioides, pero no
resulta antagonizado por la administracin de naloxona (5).
3H<UP}U0U[LYUHJPVUHSKL-HYTHJVloga propuso la nomenclatura OP
(Opioids Peptides), con un subndice que indica el orden cronolgico
KLZ\JSVUHJP}U676767`
OP4) para , y OFQ, respectivamente; sin embargo, esta nomenclatura ha sido ignorada (6).
Cada receptor posee un extremo Nterminal localizado a nivel extracelular, 7 hlices transmembranales,
3 asas intracelulares, 3 asas extracelulares y un extremo C-terminal
de ubicacin intracelular (1-3). Di-
Uso de Opioides en Tratamiento del Dolor: Manual para Latinoamrica
ferentes genes controlan la expresin de los tres principales tipos de
receptores (, , 3HL_PZ[LUJPH
de diferentes subclases para cada
tipo de receptor opioide aparentemente depende de la posibilidad
de que los monmeros del receptor
se reagrupen para formar heterodmeros o hetero-oligmeros, cuyas
WYVWPLKHKLZ KPLYLU KL SHZ TVStculas originales. Estas agrupaciones
tambin se uniran a distintas clases
de protenas G, lo cual explicara las
KPMLYLUJPHZKLHUPKHK`LJHJPH
Cuando un receptor opioide resulta activado por su ligando, se inicia
la cascada de pasos relacionados
con su protena G (7). Inicialmente, el receptor cambia de forma e
interacta con la protena G en el
lado intracelular. Seguidamente,
la subunidad a de la protena G
intercambia una molcula de GDP
por una de GTP, lo cual provoca su
separacin de la subunidades b y
N 3\LNV SH Z\I\UPKHK H ZL KPfunde a travs de la membrana hasta encontrar su blanco. Esto puede
conllevar a la unin con la enzima
adenilato-ciclasa, con la consecuente inhibicin de la produccin
del segundo mensajero AMPc y la
afectacin de una serie de cascadas
de sealizacin que promueven la
excitabilidad neuronal, que regulan
la actividad de genes y la actividad
de fosfatasas y quinasas (3). De igual
manera, la subunidad a de la protena G puede cambiar la funcin
de un canal inico, por ejemplo
incrementando la conductancia del
canal de potasio (generando hiperpolarizacin y disminucin de la
duracin del potencial de accin) o
disminuyendo la entrada de calcio a
travs de canales voltaje-dependientes, reduciendo as la liberacin de
UL\YV[YHUZTPZVYLZ]LYN\YH
Vistas en conjunto, todas estas acciones conllevan a una reduccin
de la excitabilidad neuronal, con la
JVUZLJ\LU[LKPZTPU\JP}UKLS[YmJV
de informacin nociceptiva en la va
del dolor y el respectivo logro de
HUHSNLZPH 3\LNV KL \U [PLTWV
el GTP es convertido en GDP, con
lo cual el sistema retorna a su estado
inicial de inactivacin, con la reasociacin de las tres subunidades de la
protena G (7).
51
Para muchos, la inhibicin de la liberacin de neurotransmisores a
nivel presinptico se considera la
principal accin de los opioides en
el sistema nervioso y posee caractersticas inhibitorias (3). Sin embargo,
esta inhibicin presinptica podra
ZPNUPJHY\ULZ[HKVL_JP[H[VYPVLULS
componente postsinptico, debido
a la remocin de un efecto inhibitorio. No obstante, si el opioide administrado tambin posee un efecto
postsinptico, el efecto excitatorio
se vera opacado.
al momento de escalar una dosis o
incluso al momento de generar interacciones positivas. En relacin a
esto ltimo, se conoce que agonistas
de tipo W\LKLUTLQVYHYSHLJHJPH
de agonistas de tipo y antagonistas de tipo pueden prevenir o disminuir el desarrollo de tolerancia
inducida por agonistas (8). Estos
resultados sugieren que nuevos desarrollos con propiedades mixtas
pueden ser capaces de generar una
mejor analgesia, con menores efectos colaterales.
,UIHZLHSHZJHYHJ[LYxZ[PJHZKLHUPdad (fortaleza de la interaccin) por
Z\ YLJLW[VY ` KL Z\ LJHJPH LMLJ[V
como consecuencia de la interacJP}U\UVWPVPKLW\LKLZLYJSHZPJHdo como:
3\LNVKLSH\UP}UKLSYLJLW[VYJVU
su
opioide
respectivo
se
produce
una
internalizacin
de
ese
complejo
que
resulta
ser
agonista-dependiente
(9).
Para
algunos,
dicha
internalizacin
puede
ser
responsable
de
la
aparicin
de
fenmenos
de
tolerancia
analgsica
o
de
fenmenos
paradjicos
como
la
hiperalgesia
y
la
alodinia
asociada
al
uso
de
opioides.
Sin
embargo,
no
existe
un
acuerdo
comn
en
torno
a
este
punto,
particularmente
si
se
considera
X\L SH TVYUH LS VWPVPKL KL YLMLrencia,
no
es
una
droga
que
produce
desensibilizacin
(prdida
de
la
capacidad
de
activar
al
sistema
efector)
e
internalizacin
de
sus
recep[VYLZ(KLTmZLS[YmJVKLHSN\UVZ
tipos
de
receptores
opioides
hacia
la
membrana
neuronal
tambin
puede
a. Agonista: cuando posee ambas
caractersticas
I (U[HNVUPZ[H! ZP [PLUL HUPKHK
WLYVUVLJHJPH
J(NVUPZ[HWHYJPHS!ZP[PLULHUPKHK
WLYVZ\LJHJPHLZSPTP[HKH
Un opioide tambin puede ser claZPJHKV JVTV HNVUPZ[HHU[HNVUPZ[H
dependiendo de las propiedades
que experimente frente a ms de un
[PWVKLYLJLW[VY,Z[HZJHYHJ[LYxZticas deben ser tomadas en cuenta a
la hora de efectuar una indicacin,
52
Uso de Opioides en Tratamiento del Dolor: Manual para Latinoamrica
incrementarse
en
situaciones
de
estimulacin
crnica,
tales
como
dolor
crnico
o
exposicin
sostenida
a
opioides.
tomado en cuenta a la hora de involucrar otras alternativas teraputicas
que estn basadas en diferentes meJHUPZTVZKLHJJP}U
3H ZVSH PU[LYHJJP}U LU[YL LS YLZWLJtivo ligando y su receptor genera un
WYVJLZVKLYLN\SHJP}UKLSHLJHJPH
analgsica, pero ms all de esta regulacin se encuentra la debida al
recambio de receptores opioides en
la membrana celular, lo cual es un
fenmeno tpico en receptores asoJPHKVZ H WYV[LxUHZ . 3\LNV
de haber sido internalizados y defosforilados, los receptores pueden
ser reincorporados en la membrana,
ampliando el nmero de unidades
disponibles para el acoplamiento
con el ligando. Tambin pueden seguir otro destino y luego de la internalizacin pueden ser degradados
por proteasas presentes en los lisosomas, en cuyo caso no seran reincorporados a la membrana.
Por otra parte, se ha descrito que el
receptor de NMDA est involucrado en el desarrollo de tolerancia a
opioides. De hecho, el uso de antagonistas de este receptor resulta
particularmente til en el manejo de
esa tolerancia o en la potenciacin
KLSHLJHJPHHUHSNtZPJH
Receptores opioides y sus interacciones con otros sistemas efectores
Se ha descrito que la ocupacin de
receptores opioides puede conllevar
al reclutamiento del sistema glutamato/NMDA, con la consecuente
manifestacin de respuestas que se
traducen en signos desagradables
como la hiperalgesia o excitotoxicidad. Este reclutamiento debe ser
3H LJHJPH KLS [YH[HTPLU[V JVU
opioides tambin ha sido favorecida con el uso de inhibidores de
otros sistemas enzimticos que son
responsables del metabolismo del
cido araquidnico, tales como la
*PJSV6_PNLUHZH *6? ` SH SPWV
V_PNLUHZH 36? 3VZ LMLJ[VZ ZVU
mediados por la activacin de la
MVZMVSPWHZH( S\LNV KL SH VJ\WHcin del receptor opioide y culminan con la activacin de un canal
de potasio dependiente del voltaje
que produce un estado de hiperpolarizacin. Estas acciones son revertidas con el uso de antagonistas de
receptores opioides, lo cual es una
clara evidencia de una interaccin
sinrgica que apoya el uso combinado de opioides y de inhibidores de
sistemas enzimticos como alternativas teraputicas vlidas para aliviar
el dolor (15,16).
53
Ubicacin de los receptores aferentes primarios (3). De acuerdo
opioides y mecanismos de ac- a los resultados, varias localizaciones supraespinales estn involucracin analgsica
3VZ YLJLW[VYLZ VWPVPKLZ LZ[mU WYLsentes en varias regiones del sistema
nervioso que estn involucradas con
la transmisin del mensaje nociceptivo y con su respectivo control (17).
9LZ\S[H WHY[PJ\SHYTLU[L PTWVY[HU[L
la inhibicin de la liberacin de neurotransmisores a partir de los aferentes primarios en la mdula espinal y
la activacin de la inhibicin endgena que, de manera descendente y
desde el tallo cerebral, controla el
[YmJVLZWPUHS :PULTIHYNV
pese a la intensa investigacin en
este campo, el conocimiento claro
de las acciones celulares en las distintas localizaciones an no est del
todo entendido.
Receptores opioides centrales
Accin supraespinal
Este efecto ha quedado demostrado
al administrar opioides por va intraventricular y al microinyectar opioides en animales experimentales
mediante procedimientos estereo[m_PJVZ 3VZ LZ[\KPVZ OHU KLTVZ[YHdo que los receptores opioides estn
funcionalmente acoplados a la regulacin de la respuesta de los animales ante la aplicacin de estmulos
nocivos que sean capaces de iniciar
LS [YmJV KL PUMVYTHJP}U KLZKL SVZ
54
das en el efecto analgsico alcanzado. Entre ellas destacan la sustancia
gris periacueductal del mesencfalo
(SGPA) y un rea de localizacin
ms caudal, en el tallo cerebral, que
incluye el ncleo rafe magnus y las
estructuras que lo rodean (18). Tambin se mencionan la amgdala, el
ncleo acumbens, la sustancia nigra
y el locus ceruleus. Estas localizaciones se corresponden de manera
muy cercana a las que han sido determinadas en estudios de distribucin de receptores en primates y humanos. En la mayora de estas reas,
pero fundamentalmente en la SGPA,
los efectos aparentan ser mediados,
en su mayora, por los receptores .
Estos efectos han sido revertidos por
el uso de naloxona, un antagonista
LZWLJxJVKLYLJLW[VYLZVWPVPKLZ
3HZ L]PKLUJPHZ PUKPJHU X\L SH HJcin opioide favorece el control
PUOPIP[VYPV KLZJLUKLU[L KLS [YmJV
de informacin nociceptiva en la
mdula espinal, disminuyendo las
respuestas de las neuronas nocicep[P]HZ LZWLJxJHZ ` KL SHZ UL\YVUHZ
KL(TWSPV9HUNV+PUmTPJV(9+H
la activacin de los aferentes primarios (18). Esta inhibicin est favorecida por el incremento del recambio
Uso de Opioides en Tratamiento del Dolor: Manual para Latinoamrica
de
serotonina
y
noradrenalina
en
la
mdula
espinal,
que
ocurre
en
respuesta
a
la
microinyeccin
de
morUHZ\WYHLZWPUHS,ZWVYLSSVX\LSH
aplicacin
espinal
de
antagonistas,
tales
como
fentolamina
o
metisergide,
revierten
los
efectos
de
la
administracin
supraespinal
del
opioide.
Esta
liberacin
espinal
de
neurotransmisores,
luego
de
la
aplicacin
supraespinal
de
opioides,
apoya
la
L_PZ[LUJPHKL\U\QVI\SIVLZWPUHS
de
informacin
descendente
que
posee
la
capacidad
de
modular
la
informacin
nociceptiva
en
el
asta
dorsal.
Por
otra
parte,
la
microinyeccin
de
opioides
en
estas
zonas
supraespiUHSLZ LZ JHWHa KL TVKPJHY SH HJtividad
de
zonas
de
ubicacin
ms
rostral.
Por
ejemplo,
la
microinyecJP}UKLTVYUHLUSH:.7(WYV]VJH
un
incremento
en
la
liberacin
de
VWPVPKLZ LUK}NLUVZ LUKVYUH
en
el
ncleo
acumbens.
Estas
eviKLUJPHZ WVULU KL THUPLZ[V SH
compleja
red
de
interacciones
que
se
integra
a
la
modulacin
endgena
de
la
informacin
nociceptiva
3HHKTPUPZ[YHJP}UKLVWPVPKLZ
a
este
nivel
ha
permitido
contribuir
a
SHKLUPJP}UKLSZ\Z[YH[VUL\YHSYLZponsable
de
la
accin
de
este
grupo
de
drogas
y
a
la
construccin
de
nuevos
desarrollos
tericos
que
buscan
mejorar
el
tratamiento
del
dolor.
Accin
espinal
El
efecto
a
nivel
espinal
ha
sido
demostrado
no
slo
en
estudios
LSLJ[YVZPVS}NPJVZ LU HUPTHSLZ L_perimentales,
en
administraciones
iontoforticas
y
en
estudios
conductuales,
sino
tambin
en
experiencias
efectuadas
en
humanos
(19).
Estas
evidencias
enfatizan
la
ocurrencia
KL \UH YLN\SHJP}U ZPNUPJH[P]H KL
la
informacin
transportada
por
los
aferentes
primarios
en
el
asta
dorsal
de
la
mdula
espinal
(3).
Dichos
estudios
constituyen
la
base
de
la
administracin
epidural
o
intratecal
de
opioides
en
la
prctica
clnica
y
es
evidente
que
la
administracin
a
este
nivel
posee
un
mayor
impacto
teraputico
que
la
efectuada
a
nivel
supraespinal
(19).
Por
ejemplo,
es
frecuente
el
uso
de
opioides
a
nivel
espinal
para
tratar
el
dolor
agudo
postoperatorio
luego
de
intervenciones
abdominales
altas
y
bajas.
De
igual
manera,
se
ha
podido
controlar
el
dolor
asociado
a
toracotomas
y
a
reconstruccin
vascular
en
miembros
inferiores.
Por
su
parte,
el
control
del
dolor
asociado
a
labores
de
parto
sigue
siendo
un
tema
controversial,
puesto
que
en
algunas
experiencias
no
se
han
producido
resultados
favorables,
mientras
que
en
otra
ZLYLLYL\UHHIVSPJP}UZPNUPJH[P]H
del
dolor.
Al
parecer,
ciertos
opioides
son
ms
efectivos
que
otros
para
ali-
55
viar estas molestias y algunos autores
coinciden en que la falta de efectividad puede deberse a una falla en
el bloqueo de la actividad simptica
luego de la administracin de morUH (KPJPVUHSTLU[L LS KVSVY
asociado a metstasis, el relacionado
con problemas en espalda baja y el
dolor isqumico han sido reducidos
KLTHULYHZPNUPJH[P]HJVUSHHKTPnistracin espinal de opioides (19).
3HZ HJJPVULZ KLZJYP[HZ ZVU KVZPZ
KLWLUKPLU[LZ LZ[LYLVLZWLJxJHZ `
antagonizadas por naloxona, similar
a lo que ocurre al administrar opioides por va sistmica, por lo que no
queda duda de que los efectos observados dependen de la ocupacin
KLYLJLW[VYLZLZWLJxJVZX\LHSZLY
estimulados por el ligando correspondiente provocan una elevacin
del umbral nociceptivo (19). Cuando se administran en dosis analgsicas, los opioides espinales tienen
poco efecto sobre la funcin motora
]VS\U[HYPH ` LU SH HJ[P]PKHK YLLQH
monosinptica, indicando que esta
va de administracin ejerce un efecto regulatorio sobre los sistemas de
transmisin nociceptiva que son ac[P]HKVZ WVY WVISHJPVULZ LZWLJxJHZ
de aferentes primarios (19). Se cree
que los opioides antagonizan de manera preferencial la descarga de las
neuronas de segundo orden, que a
56
su vez depende de la actividad de
los aferentes primarios. Este modo
de accin que aparenta ser presinptico (por la reduccin del contenido
cuntico de la sinapsis) est localizado a nivel de las dendritas de los
aferentes primarios y antagoniza la
liberacin de neurotransmisores tales como la sustancia P.
Otras investigaciones ponen en duda
si el efecto opioide es directo sobre
los aferentes primarios o si este resulta de la accin sobre interneuronas.
El hecho de que luego de rizotomas
extensivas an ocurra la unin de
los opioides a sus receptores, podra indicar que la unin del complejo ligando-receptor debe estar
ocurriendo en membranas celulares
que no se hayan afectado por el procedimiento (19). Adicionalmente,
la unin de opioides a receptores
presentes en membranas de localizacin postsinptica a los aferentes
primarios tambin ha sido apoyada
en preparaciones in vivo e in vitro y
para muchos constituye el principal
mecanismo de accin de estos agentes (19).
3HZ HYTHJPVULZ HU[LYPVYLZ ZVU
consistentes con la idea de que los
VWPVPKLZW\LKLULQLYJLY\UHZPNUPcativa porcin de su actividad en el
L_[YLTVTmZZ\WLYJPHSKLSHZ[HKVY-
Uso de Opioides en Tratamiento del Dolor: Manual para Latinoamrica
sal de la mdula espinal, la sustancia
gelatinosa, una zona distante de las
lminas ms profundas en las que se
LUJ\LU[YHUSHZUL\YVUHZ(9+LUSH
que se ha demostrado una alta densidad de receptores opioides (19). Sin
embargo, la aplicacin iontofortica
de opioides en la sustancia gelatinosa o la administracin intratecal de
estos agentes tambin es capaz de
inhibir la descarga nociceptiva en
SHZ UL\YVUHZ (9+ ,Z[VZ YLZ\S[HKVZ
indican que la administracin de un
VWPVPKLLUSHZ\WLYJPLKLSHTtK\la espinal primeramente ejerce un
efecto en la vecindad de la sustancia
gelatinosa, pero luego el frente de
difusin del frmaco alcanza zonas
ms profundas, como la lmina V y
HSSxHMLJ[HHSHZUL\YVUHZ(9+
Tampoco se descarta que la administracin espinal de opioides logre
afectar por difusin del agente a las
races de entrada y a sus respectivos
ganglios.
En sntesis, la administracin espinal
de opioides permite alcanzar altas
concentraciones en los sitios en los
que existe una mayor densidad de
receptores, empleando dosis ms
bajas que las utilizadas a nivel sistmico y evitando as la frecuencia
de aparicin de signos colaterales
UVKLZLHKVZ(KLTmZWHYHWHcientes en quienes la va oral o trans-
drmica no est permitida, la administracin espinal es una alternativa
de eleccin. Sin embargo, no deben
olvidarse factores tales como densidad, volumen, concentracin, pKa,
JVLJPLU[LKLWHY[PJP}UHN\HHJLP[L
peso molecular y unin a protenas,
ya que todos ellos tienen capacidad
KLPU\PYLULS[PLTWVKLPUZ[HSHJP}U
del efecto analgsico, en su permanencia y en la difusin a partir del
ZP[PVKLHKTPUPZ[YHJP}U
Receptores opioides perifricos
Originalmente se pensaba que la exWYLZP}UKLSVZNLULZX\LJVKPJHIHU
a los receptores opioides slo ocurra
en el SNC, pero existen evidencias
de que la expresin tambin ocurre
a nivel perifrico; por ejemplo, en
los ganglios de las races dorsales,
en clulas endocrinas y en clulas
del sistema inmune. En el Sistema
Nervioso Perifrico (SNP) se encuen[YHUYLJLW[VYLZVWPVPKLZLUSHZIYHZ
nerviosas sensoriales y simpticas
de la piel y las articulaciones, en los
plexos submucosos del intestino, en
la vejiga urinaria y en los conductos
KLMLYLU[LZ
Se cree que a nivel gastrointestinal la
expresin es constitutiva, a diferencia de lo que ocurre en piel y articulaciones, donde los receptores se
expresan luego de una lesin y cuando
57
VJ\YYLUJHTIPVZPUHTH[VYPVZ,Z[VZYLceptores
poseen
las
mismas
caractersticas
que
los
receptores
opioides
centrales
`ZPTPSHYLZTLJHUPZTVZKLHJJP}U
+\YHU[L SH PUHTHJP}U SH Y\W[\YH
del
perineuro,
como
consecuencia
KL SH YLZW\LZ[H PUHTH[VYPH SVJHS
puede
facilitar
la
unin
de
ligandos
a
los
receptores
opioides.
Por
otra
parte,
la
acidosis
local
puede
potenciar
la
interaccin
de
los
receptores
a
sus
protenas
G,
incrementando
la
LJHJPH HUHSNtZPJH +\YHU[L SH PUHTHJP}U[HTIPtUZLPUJYLTLU[HLS
transporte
axonal
(centrpeto
y
centrfugo)
de
receptores
sintetizados
en
los
ganglios
de
las
races
dorsales
Desde
el
punto
de
vista
teraputico,
la
expresin
de
receptores
opioides
perifricos
permite
la
produccin
de
un
efecto
analgsico
local,
sin
efectos
secundarios,
por
ejemplo
al
emplear
la
administracin
intraartiJ\SHY KL TVYUH K\YHU[L SH JPY\NxH
de
rodilla,
durante
la
aplicacin
en
heridas
cutneas,
en
lceras
por
presin,
en
quemaduras
y
en
dolor
de
VYPNLU J\[mULV 7VY V[YH WHY[L
los
opioides
agonistas
de
receptores
R OHU KLTVZ[YHKV HJ[P]PKHK HU[PPUHTH[VYPHHSYLK\JPYLSUTLYV`SHZ
propiedades
de
adhesin
de
leucocitos
a
nivel
sinovial
y
al
reducir
la
liberacin
del
Factor
de
Necrosis
Tu-
58
moral alfa (TNF-
3HZ L]PKLUJPHZ WYLZLU[LZ Z\NPLYLU
que estos efectos perifricos dependen de un receptor opioide, ya que
son revertidos por el uso de naloxona. Adems, las acciones se maniLZ[HUTmZJSHYHTLU[LLUJVUKPJPVULZKLPUHTHJP}ULOPWLYHSNLZPHSV
cual indica que los opioides a nivel
WLYPMtYPJVUVTVKPJHUSVZ\TIYHSLZ
UVYTHSLZ +LOLJOVSHTH`VYxH
de los aferentes perifricos son tpiJHTLU[L ZPSLU[LZ WLYV LU PUHTHJP}UHKX\PLYLU\UZPNUPJH[P]VUP]LS
de actividad espontnea.
*VUZPKLYHJPVULZUHSLZ
3VZ VWPVPKLZ ZPN\LU ZPLUKV SVZ MmYmacos
ms
empleados
para
el
tratamiento
del
dolor
agudo
o
crnico
de
intensidades
moderadas
a
severas,
pero
lamentablemente
su
accin
analgsica
puede
verse
opacada
por
la
aparicin
de
efectos
secundarios
no
deseados.
Sin
embargo,
es
infrecuente
un
nivel
de
toxicidad
peligrosa,
en
especial
si
los
agentes
se
administran
de
manera
controlada.
3HTVYUHZPN\LZPLUKVLSWYPUJPWHS
agente
de
eleccin
en
la
terapia
con
opioides,
pero
en
nuestros
pases
existen
regulaciones
estrictas
que
en
muchos
casos
impiden
su
uso
y
fomentan
un
recelo
innecesario
hacia
estos
frmacos.
,ZL UP]LS KL KLZJVUHUaH W\LKL
Uso de Opioides en Tratamiento del Dolor: Manual para Latinoamrica
obedecer al desconocimiento de los
mecanismos que subyacen en cada
patologa y que deberan regir la seleccin de las mejores alternativas
teraputicas disponibles. Debemos
sumar esfuerzos para promover nue-
vos desarrollos y polticas de aplicacin que resulten ms efectivas y
accesibles, para favorecer el uso de
estos excelentes recursos teraputicos y garantizar el alivio del sufrimiento de los pacientes.
REFERENCIAS
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the
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132VaLSH,7VWPR7;OLLMMLJ[ZVM54+(YLJLW[VYHU[HNVUPZ[ZVUHJ\[LTVYWOPUL
59
HU[PUVJPJLW[PVUPUTPJL(TPUV(JPKZ"!
14-PZJOLY)+*HYYPNHU2(+`RZ[YH3(,MMLJ[ZVM5TL[O`S+HZWHY[H[LYLJLW[VY
antagonists
on
acute
morphine-induced
and
l-methadone-induced
antinociception
PUTPJL17HPU 1\S" !
15*OYPZ[PL41*VUUVY4=H\NOHU*>0UNYHT:3)HNSL`,,*LSS\SHYHJ[PVUZVM
opioids
and
other
analgesics:
implications
for
synergism
in
pain
relief.
Clin
Exp
PharTHJVS7O`ZPVS1\S" !
16.
Vanegas
H,
Tortorici
V.
Opioidergic
effects
of
nonopioid
analgesics
on
the
central
ULY]V\ZZ`Z[LT*LSS4VS5L\YVIPVS+LJ" !
17:U`KLY:/7HZ[LYUHR.>/PZ[VYPJHSYL]PL^!6WPVPKYLJLW[VYZ;YLUKZ7OHYTHJVS:JP(WY"!
18 +PJRLUZVU (/ 3L )HYZ + :\WYHZWPUHS TVYWOPUL HUK KLZJLUKPUN PUOPIP[PVUZ
HJ[PUNVU[OLKVYZHSOVYUVM[OLYH[17O`ZPVS 4HY" !
19@HRZO;3:WPUHSVWPH[LHUHSNLZPH!JOHYHJ[LYPZ[PJZHUKWYPUJPWSLZVMHJ[PVU7HPU
+LJ"!
20>HNLTHUZ4-A\\YTVUK>>KL3HUNL113VUN;LYT:WPUHS6WPVPK;OLYHW`
PU;LYTPUHSS`000*HUJLY7HPU7H[PLU[Z6UJVSVNPZ[
"!
21 :H^`UVR 1;VWPJHS HUK WLYPWOLYHSS` HJ[PUN HUHSNLZPJZ 7OHYTHJVS 9L]
4HY" !
22:[LPU*/HZZHU(/3LOYILYNLY2.PLUN1@HZZV\YPKPZ(3VJHSHUHSNLZPJLMMLJ[
VMLUKVNLUV\ZVWPVPKWLW[PKLZ3HUJL[
(\N " !
23 9P]PuYL 71 7LYPWOLYHS RHWWHVWPVPK HNVUPZ[Z MVY ]PZJLYHS WHPU )Y 1 7OHYTHJVS
(WY" !,W\I4HY
24 :TP[O /: 7LYPWOLYHSS`HJ[PUN VWPVPKZ 7HPU 7O`ZPJPHU 4HY"
:\WWS!:
25.
Bates
JJ,
Foss
JF,
Murphy
DB.
Are
peripheral
opioid
antagonists
the
solution
to
VWPVPKZPKLLMMLJ[Z&(ULZ[O(UHS1HU" !
60
Uso de Opioides en Tratamiento del Dolor: Manual para Latinoamrica
FARMACOLOGA DE LOS OPIOIDES
Rosa Buitrago, Marnie Losada, Gladys Aponte, Eloimar Rivero, Enrique Blanco
3HHKVYTPKLYHLZ\UVKLSVZHNLU[LZ
farmacolgicos ms antiguos extrados de las cpsulas de la amapola,
con propiedades sedantes, analgsicas y euforizantes. Su jugo es el denominado opio (1), del cual se han
HPZSHKV TmZ KL HSJHSVPKLZ ` LS
TmZHJ[P]VLZSHTVYUH
3H TVYUH ` V[YVZ HSJHSVPKLZ UH[\rales del opio han dado lugar a una
gran cantidad de compuestos, que
comparten total o parcialmente, sus
propiedades analgsicas.
3VZVWPVPKLZLUK}NLUVZLQLYJLU\U
efecto parecido al opio (3) y son
responsables de diversas funciones
del Sistema Nervioso Central (SNC)
y perifrico. Hasta ahora se han aisSHKV[YLZ[PWVZ!LUKVYUHZLUJLMHSPUHZ`KPUVYUHZ;HU[VSVZVWPVPKLZ
endgenos como los exgenos se
HJVWSHU H YLJLW[VYLZ LZWLJxJVZ
localizados en el SNC y perifrico,
ejerciendo una clara modulacin de
la respuesta al dolor.
3VZVWPVPKLZZLW\LKLUJSHZPJHYKL
varias formas:
A. Segn su composicin qumica en
-LUHU[YLUVZJVKLxUHTVYUH
hidrocodona, oxicodona y oximorfona)
Fenilheptilaminas (metadona y
propoxifeno)
Fenilpiperidinas (alfentanil, fentanil, meperidina, sufentanil)
4VYUHZSL]VYMHUVS
Normalmente si una persona es hipersensible a un opioide, lo ser
para un frmaco del mismo grupo.
Adicionalmente, los opioides excepto el fentanil y sus derivados,
tienen la propiedad de degranular
el mastocito, generando liberacin
de histamina y otros mediadores
pudiendo producir enrojecimiento,
OPWV[LUZP}U ` IYVUJVLZWHZTV 3VZ
opioides que liberan histamina deben evitarse en paciente con historia de enfermedades reactivas de las
vas areas (4).
B. Segn su potencia analgsica
Opioides dbiles: (codena, dextroproWV_PMLUV[YHTHKVSUHSI\UH
Opioides potentes:TVYUHWL[PKPUHMLU[HUPSI\WYLUVYUHV_PJVKVna, metadona)
C.
Funcional
o
Mecanicista
3HIZX\LKHKLTLKPJHTLU[VZX\L
igualaran
o
mejoraran
las
propieda-
61
KLZHUHSNtZPJHZKLSHTVYUHZPUNLnerar dependencia o tolerancia, llev al desarrollo de un grupo diverso
de frmacos que se agrupan en esta
JSHZPJHJP}UX\LLZ\UHKLSHZTmZ
relevantes y se basa en la accin que
tienen sobre los receptores opioides:
1. Agonistas puros: [PLULU \UH Hnidad y actividad intrnseca mxima sobre los receptores . Estos son
TVYUH V_PJVKVUH TLWLYPKPUH
metadona y fentanil y sus derivados.
2. Agonistas parciales: actividad intrnseca leve sobre los receptores ,
esto trae como consecuencia que estos opioides tengan un efecto techo
o limitado en su accin analgsica.
Pueden actuar como antagonistas si
se administran simultneamente con
un agonista puro. Podran incluso
interferir con el sistema endgeno
de la analgesia. En este grupo est la
I\WYLUVYUH
3. Agonistas-Antagonistas mixtos: Son
aquellos opioides capaces de actuar
como agonistas sobre un receptor ()
y antagonistas sobre otro tipo (). Su
uso es controversial, por cuanto pueden contrarestar el efecto analgsico
inducido por agonistas puros o por el
del sistema endgeno de analgesia.
En este grupo se encuentran la pentaaVJPUHLSI\[VYMHUVS`SHUHSI\UH
62
4. Antagonistas puros:[PLULU HUPdad por los receptores, pero carecen
de actividad intrnseca, de manera
que actan impidiendo la unin de
\UHNVUPZ[HHZ\YLJLW[VY3VZHU[Hgonistas ms usados son la naloxona
`UHS[YL_VUH9LJPLU[LTLU[LZLOHU
introducido antagonistas opioides
perifricos que ofrecen la posibilidad de bloquear las acciones perifricas de los opioides y con ello
los efectos adversos especialmente
gastrointestinales, sin afectar a la
analgesia mediada en forma central.
Estos son metilnaltrexona (derivado
metilado de la naltrexona) y alvimopan un antagonista muy selectivo de
los receptores perifricos (5,6).
3VZVWPVPKLZZVULSWPSHYM\UKHTLUtal para el tratamiento del dolor
moderado a severo, sus ventajas
analgsicas superan a otros medicamentos, sin embargo es necesario el
conocimiento de la farmacologa de
cada uno de ellos, para el adecuado manejo teraputico en cada caso
particular.
Como grupo, los opioides sern capaces de generar - de forma carac[LYxZ[PJH\ULMLJ[VHUHSNtZPJVX\L
cubre toda la gama de intensidades
del dolor propuesta por la escalera
analgsica del dolor. Por otro lado,
Uso de Opioides en Tratamiento del Dolor: Manual para Latinoamrica
las caractersticas individuales de
cada opioide permiten un mejor
control del dolor, por la posibilidad
de rotar de un opioide a otro o de
una va de administracin a otra.
Para optimizar el manejo del dolor
se cuenta con dosis de rescate, la
cual consiste en dosis adicionales
de opioides tiles en pacientes que
presentan dolor a pesar de haber
recibido la medicacin horaria indicada. En este manual se recomienda
X\L SH KVZPZ KL YLZJH[L ZLH LS
KLSHKVZPZ[V[HSKLOVYHZ`ZPLTpre debe realizarse con formulaciones de liberacin inmediata. No hay
lmites para estas dosis, por lo cual
se pueden administrar las necesarias para obtener un puntaje menor
KLVTLUVZLUSH,ZJHSH=PZ\HS
Anloga.
3VZ LMLJ[VZ HK]LYZVZ X\L ZVU JVmunes a la mayora de los opioides,
deben ser tomados en cuenta incluso antes de iniciar el tratamiento,
en especial, estreimiento, nusea
y vmitos (7). En la seccin 4 sobre
Efectos de los Opioides se analiza
cada uno de estos efectos.
REFERENCIAS
1.
(SIHYYHJxU;(3HHZPZ[LUJPHTtKPJHLU,ZWH|H:PNSV?0?*\HKLYUVZKL/PZ[VYPH
KLSH4LKPJPUH,ZWH|VSH[?00:HSHTHUJH" !
2.
/PSS12VSI+*OLTPZ[Y`MVYJOHUNPUN[PTLZLK7YLU[PJL/HSS0UJ"
3.
Hughes
J.
Isolation
of
an
endogenous
compound
from
the
brain
with
pharmacoloNPJHSWYVWLY[PLZZPTPSHY[VTVYWOPUL)YHPU9LZ 4H`" !
4.
.\[Z[LPU /(RPS / 0U )Y\U[VU 3 3HaV 1 7HYRLY 2 .VVKTHU HUK .PSTHU;OL
7OHYTHJVSVNPJHS)HZPZVM;OLYHWL\[JPZ[OLK5L^@VYR!4J.YH^/PSS" W
*OHW
5.
Hug
C.
Uso
intraoperatorio
de
opioides.
En
Opioides
en
el
Control
del
dolor.
Stein
*"4HZZVU:(""
6.
Bates
JJ,
Foss
JF,
Murphy
DB.
Are
peripheral
opioid
antagonists
the
solution
to
VWPVPKZPKLLMMLJ[Z&(ULZ[O(UHSN1HU" !
7.
4J5PJVS,/VYV^PJa4LOSLY5-PZR9)LUUL[[2.PHSLSP.V\KHZ4*OL^7>
et
al.
Management
of
opioid
side
effects
in
cancer-related
and
chronic
noncancer
WHPU!HZ`Z[LTH[PJYL]PL^17HPU1\U" !
63
CODENA
3H JVKLxUH LZ \U HNVUPZ[H KL SVZ
YLJLW[VYLZ JSHZPJHKV JVTV \U
opioide
dbil,
con
pocos
efectos
ZLJ\UKHYPVZ 3H 64: SV \IPJH LU
el
segundo
escaln
de
la
escalera
analgsica
(1).
Se
ha
usado
sola
o
LU JVTIPUHJP}U JVU(U[PPUHTH[Vrios
No
Esteroides
(AINES)
y
paracetamol,
tanto
en
adultos
como
en
nios,
en
dolor
agudo,
crnico
oncolgico
y
no
oncolgico.
Tambin
est
indicada
para
el
tratamiento
de
SH[VZ
3HJVKLxUHWHYHLSLMLJ[VHUHSNtZPco,
se
comporta
como
un
profrmaco
que
requiere
de
la
presencia
de
LUaPTHZKL*P[VJYVTV7 WHYHZ\
JVU]LYZP}UHTVYUHX\LLZLSWYPUcipio
activo
responsable
de
tal
efec[V3H]HYPHIPSPKHKPU[LYPUKP]PK\HSKL
esta
enzima
en
el
ser
humano
compromete
la
efectividad
de
la
codena
(3).
Farmacocintica
Absorcin
Este
frmaco
se
absorbe
bien
por
la
]xHVYHSPUJS\ZVTLQVYX\LSHTVYna.
Su
uso
se
reserva
para
la
admiUPZ[YHJP}U WVY LZ[H ]xH 3\LNV KL SH
administracin
oral
el
inicio
de
acJP}ULZLU TPU\[VZ`SHJVU-
64
JLU[YHJP}U WPJV ZL SVNYH LU
TPU\[VZ 3H HUHSNLZPH ZL THU[PLUL
WVYH OVYHZ3H]PKHTLKPHKLSH
JVKLxUH LU WSHZTH LZ KL H
horas (3).
Distribucin
:\]VS\TLUKLKPZ[YPI\JP}ULZKL
S[RNSVX\LPUKPJHX\LZLKPZ[YPI\`L
ms all de los compartimentos que
incluyen el agua corporal total. Sin
embargo, en cuanto al efecto analgsico se trata de un profrmaco, es
KLJPYKLILZLYJVU]LY[PKVLUTVYna. Por lo tanto, para los efectos de
este manual aplicarn los parme[YVZ Z\TPUPZ[YHKVZ WHYH SH TVYUH
Para el efecto antitusivo, la codena,
per se, ejerce el efecto farmacolgico (4).
Biotransformacin y excrecin
Para que la codena pueda ejercer su
efecto analgsico debe ser convertiKHLUTVYUH,S KLSHKVZPZHKTPUPZ[YHKHZLJVU]LY[PYmLUTVYUH"
este ser el metabolito responsable
del efecto analgsico. Se ha obser]HKV X\L \U KL SH WVISHJP}U
de raza blanca no responde al efecto
analgsico de la codena y se ha demostrado que se debe a la presenJPH KL WVSPTVYZTV NLUt[PJV KL SH
PZVMVYTH *@7+ LU LS JP[VJYVTV
Uso de Opioides en Tratamiento del Dolor: Manual para Latinoamrica
7 ULJLZHYPH WHYH [YHUZMVYTHY
JVKLxUH LU 6TL[PSH[V KL TVYUH
(metabolito activo). Esta variabilidad interindividual tambin ocurre
al contrario, hay una sobreexpresin
de esta isoforma y por lo tanto se
produce un efecto analgsico mayor
al esperado (3,5,6).
Su uso est contraindicado en casos
de hipersensibilidad a ella o a otros
opioides. Su uso en pacientes con
HZTH V LUZLTH W\STVUHY W\LKL
WYLJPWP[HY PUZ\JPLUJPH YLZWPYH[VYPH
por incremento en la viscosidad de
las secreciones bronquiales y supreZP}UKLSYLLQVKLSH[VZ
Una vez que se realiza esta reaccin de biotransformacin tanto el
metabolito como la codena libre se
excretan por va renal aproximadaTLU[L\U LUOVYHZ
+VZPJHJP}U
3HKVZPZTm_PTHKLJVKLxUHLZ
mg/da.
Se
debe
tener
especial
precaucin
con
la
combinacin
de
este
frmaco
con
AINES
o
paracetamol,
H U KL L]P[HY LS PUJYLTLU[V KL SVZ
efectos
secundarios
que
ocurren
si
se
sobrepasan
las
dosis
mximas
de
estos
ltimos
(8).
Farmacodinamia
Una
vez
que
la
codena,
en
la
fracJP}UZL|HSHKHZLJVU]PLY[LHTVYna,
se
producir
la
interaccin
con
los
receptores
y
se
presentar
el
LMLJ[VHUHSNtZPJV3HJVKLxUHLZ\U
analgsico
dbil
cuando
se
usa
solo,
pero
este
efecto
mejora
cuando
se
utiliza
con
analgsicos
no
opioides,
tales
como
paracetamol,
diclofenaco
e
ibuprofeno
(6,7).
,UKVZPZIHQHZZ\WYPTLLSYLLQVKLSH
tos
por
accin
directa
sobre
el
centro
de
la
tos
en
el
bulbo
raqudeo.
Cuando
se
usa
como
analgsico
o
como
antitusgeno
se
puede
esperar
que
la
administracin
de
codena
genere
constipacin.
Interacciones
farmacolgicas
Potencia
el
efecto
de
otros
analgsicos
opioides,
anestsicos
generales,
tranquilizantes,
hipnticos,
sedantes,
antidepresivos
tricclicos,
inhibidores
de
la
MAO,
alcohol
y
otros
depresores
del
SNC.
Su
combinacin
con
anticolinrgicos
incrementa
el
riesgo
de
constipacin
e
leo
paraltiJV3VZWHJPLU[LZJVUKLJPLUJPHKL
SHLUaPTH*@7+ VSVZX\L[VTHU
inhibidores
de
estas
tales
como
quiUPKPUHJPTL[PKPUHV\V_L[PUHW\Lden
no
tener
disponible
la
converZP}UKLJVKLxUHHTVYUHJVUWVJV
VUPUNULMLJ[VHUHSNtZPJV
65
REFERENCIAS
1.
Colleau,
S.
Evaluacin
de
la
escalera
analgsica
de
la
Organizacin
Mundial
de
SH:HS\KLUZ\HUP]LYZHYPV*HUJLY7HPU9LSLHZL " !
2.
3HJ`*O(YTZ[YVUN3.VSKTHU43HUJL3+Y\N0UMVYTH[PVU/HUKIVVR3L_P
*VTW [O,KW
3.
.\[Z[LPU/)(RPS/6WPVPK(UHSNLZPJZ,U!)Y\U[VU33HaV17HYRLY2.VVKTHU
HUK.PSTHUZ;OL7OHYTHJVSVNPJHS)HZPZVM;OLYHWL\[PJZ
4.Thummel
K.
Shen
D,
Isoherranen,
Smith
H.
Appendix
II
Design
and
Optimization
VM+VZHNL9LNPTLUZ!7OHYTHJVRPUL[PJKH[H0U!)Y\U[VU33HaV17HYRLY2!.VVKTHU HUK .PSTHUZ;OL 7OHYTHJVSVNPJHS )HZPZ VM;OLYHWL\[PJZ [O LK W
1.813.
5.
=HZJLSSV3HUK4HX\PSSHU96WPVPK(UHSNLZPJZHUK9V\[LZVM(KTPUPZ[YH[PVU+L
3LVU*HZHZVSH 6 *HUJLY 7HPU 7OHYTHJVSVNPJHS 0U[LY]LU[PVUHS HUK 7HSSPH[P]L JHYL
(WWYVHJOLZ,SZL]PLYPUJ !
6.
:TP[O /:=HYPH[PVUZ PU VWPVPK YLZWVUZP]LULZZ 7HPU 7O`ZPJPHU 4HY(WY"
!
7.
Aurent
K
and
Schug
S.
Underutilization
of
Opioids
in
Elderly
Patients
with
Chronic
7HPU(WWYVHJOLZ[V*VYYLJ[PUN[OL7YVISLT9L]PL^(Y[PJSL+Y\NZ(NPUN "
(8):641-54.
8.
4J5PJVS,/VYV^PJa4LOSLY5-PZR9)LUUL[[2.PHSLSP.V\KHZ4*OL^7L[
al.
Management
of
opioid
side
effects
in
cancer-related
and
chronic
noncancer
pain:
HZ`Z[LTH[PJYL]PL^17HPU1\U" !
66
Uso de Opioides en Tratamiento del Dolor: Manual para Latinoamrica
TRAMADOL
El
Tramadol
es
un
medicamento
con
mltiples
mecanismos
de
accin,
considerado
un
opioide
dbil
que
se
ubica
en
el
segundo
peldao
de
la
escalera
analgsica
de
la
OMS.
Es
til
en
el
control
del
dolor
moderado
(1).
Farmacocintica
Absorcin
3H HIZVYJP}U VYHS LZ ZPNUPJH[P]H
con
concentraciones
sricas
mximas
que
se
alcanzan
cerca
de
las
OVYHZ" JVU \UH IPVKPZWVUPIPSPKHK VYHS JLYJHUH HS SH J\HS
H\TLU[H OHZ[H K\YHU[L
la
administracin
oral
mltiple.
Se
ha
reportado
que
esto
puede
ser
el
resultado
de
un
proceso
de
saturacin
del
efecto
del
primer
paso
OLWm[PJV
Distribucin
El
volumen
de
distribucin
es
de
S[RNSVJ\HSPUKPJHHTWSPHKPM\ZP}U LU \PKVZ ` [LQPKVZ JVYWVrales.
Su
vida
media
es
de
6
horas
y
de
7.5
horas
para
los
metabolitos
activos
y
se
requieren
dos
das
para
lograr
concentraciones
estaISLZJVUKVZPJHJPVULZKLTN
por
va
oral
cuatro
veces
al
da
(3).
Biotransformacin
y
excrecin
Sufre
reacciones
de
biotransformacin,
incluyendo
la
O-Y
N-desmetilacin
y
se
excreta
por
va
renal.
Adicionalmente,
estos
metabolitos
sufren
reacciones
de
conjugacin.
El
metabolito
O
desmetilado
contribuye
a
su
efecto
analgsico,
de
este
metabolito
existen
dos
ismeYVZ 3\LNV KL SH HKTPUPZ[YHJP}U
VYHSKL;YHTHKVSLS ZLL_JYL[H WVY YP|}U ` WVY SHZ OLJLZ
Farmacodinamia
Tramadol
es
un
frmaco
particular
con
mltiples
mecanismos
de
accin
que
contribuyen
a
su
efecto
analgsico.
Qumicamente,
es
una
mezcla
racmica,
uno
de
sus
ismeros,
el
levo,
es
capaz
de
inhibir
la
recaptacin
de
norepinefrina
y
KL LZ[PT\SHY YLJLW[VYLZ HSMH LU
el
asta
dorsal
de
la
mdula;
a
su
vez,
el
ismero
dextro
inhibe
la
recaptacin
de
serotonina
en
el
asta
dorsal
de
la
mdula
e
interacciona
JVUSVZYLJLW[VYLZ
En
relacin
al
mecanismo
de
accin
mltiple,
se
ha
demostrado
que
la
analgesia
inducida
por
Tramadol
no
es
revertida
en
su
tota-
67
lidad por Naloxona, un antagonista de los receptores , as como su
efectividad en dolor neuroptico (4,
5).
+VZPJHJP}U
No se ha descrito efecto techo, pero
debido a sus efectos colaterales se
YLJVTPLUKHUKVZPZTm_PTHZKL
TN LU OVYHZ LU HK\S[VZ Q}]LULZ
(6).
Para evitar efectos adversos, se recomiendan la titulacin al inicio del
tratamiento con Tramadol (7).
0UPJPHYJVUKVZPZKL TNRNJHKH
6 horas y, dependiendo de la respuesta analgsica y efectos adversos
H\TLU[HYOHZ[HTNRNJHKH OVYHZ,UJHZVKLYLX\LYPYTmZKL
mg, pasar a un opioide fuerte.
Tramadol debe administrarse concomitantemente con antiemticos y
SH_HU[LZHUKLWYL]LUPY]}TP[VZ`
constipacin.
Su
uso
debe
ser
evitado
en
pacientes
con
epilepsia,
con
historial
de
convulsiones
o
en
pacientes
con
un
riesgo
reconocido
para
convulsiones
como
traumas
craneoenceflicos,
desrdenes
metablicos,
sndrome
de
abstinencia
de
drogas
o
de
alcohol
o
infecciones
del
SNC
(4,6,8,9).
Interacciones
farmacolgicas
Debido
al
efecto
inhibitorio
de
la
recaptacin
de
serotonina
del
tramadol,
este
no
debe
ser
usado
en
pacientes
que
reciben
inhibidores
de
la
Monoamino
Oxidasa
(MAO);
se
debe
tener
precaucin
con
InhiIPKVYLZ KL SH 9LJHW[HJP}U KL :LYV[VUPUH 09: ` JVU HU[PKLWYLZP]VZ
tricclicos,
puesto
que
aumentan
el
riesgo
de
convulsiones
y
del
sndrome
serotoninrgico.
REFERENCIAS
1*VSSLH\:4*HUJLY7YLZZ9LSLHZL "=VS !W!,]HS\HJP}UKLSHLZJHSLYH
HUHSNtZPJHKLSH6YNHUPaHJP}U4\UKPHSKLSH:HS\KLUZ\HUP]LYZHYPV
23LWWLY[>3\JaHR1;OLYVSLVM[YHTHKVSPUJHUJLYWHPU[YLH[TLU[HYL]PL^:\WWVY[*HYL*HUJLY 1HU"! ,W\I5V]
3 .YVUK : :HISV[aRP( *SPUPJHS WOHYTHJVSVN` VM [YHTHKVS *SPU 7OHYTHJVRPUL[
"!
4=HZJLSSV 3 4HX\PSSHU 9 6WPVPK (UHSNLZPJZ HUK 9V\[LZ VM (KTPUPZ[YH[PVU +L
3LVU*HZHZVSH6*HUJLY7HPU7OHYTHJVSVNPJHS0U[LY]LU[PVUHSHUK7HSSPH[P]L*HYL
(WWYVHJOLZ,SZL]PLYPUJ !
5.
Aurent
K,
Schug
S.
Underutilization
of
Opioids
in
Elderly
Patients
with
chronic
68
Uso de Opioides en Tratamiento del Dolor: Manual para Latinoamrica
WHPU! " !
6+L3PSSL90U[YVK\JJP}U! H|VZKL;YHTHKVSLU4t_PJV,U!3\QHU41HYHTPSSV
4HNH|H1;YHTHKVS H|VZLU4t_PJV "!
73\QHU4=HSLUa\LSH--HYTHJVSVNxHJSxUPJHKLS[YHTHKVS,U!3\QHU41HYHTPSSV
4HNH|H1;YHTHKVS H|VZLU4t_PJV "!
83HJ`*O(YTZ[YVUN3.VSKTHU43HUJL3+Y\N0UMVYTH[PVU/HUKIVVR3L_P
*VTW [O,K "
9.\[Z[LPU/)(RPS/6WPVPK(UHSNLZPJZ*OHW0U!)Y\U[VU33HaV17HYRLY
Goodman and Gilmans The Pharmacological Basis of Therapeutics.11th ed. New
@VYR!4J.YH^/PSS" !
HIDROCODONA
3H OPKYVJVKVUH LZ \U HNVUPZ[H
que
a
diferencia
de
otros
opioides
mencionados
en
este
captulo
es
de
origen
semisinttico
y
se
considera
un
derivado
de
la
codena.
Es
frecuente
encontrarlo
en
combinacin
con
paracetamol
e
ibuprofeno
(1).
Biotransformacin
y
excrecin
En
forma
similar
a
codena
requieYLKLLUaPTHZKLSJP[VJYVTV7
LZWLJxJHTLU[L SH *@7+ WHYH
convertirse
en
el
metabolito
activo
hidromorfona,
paso
limitante
para
que
se
produzca
el
efecto
analgsico
(3,4).
Farmacodinamia
3H OPKYVJVKVUH LZ \U WYVMmYTHJV
X\LWVY]xHKLSJP[VJYVTV7 ZL
HJ[P]H H OPKYVTVYMVUH :L JSHZPJH
como
un
opioide
dbil
que
pertenece
al
segundo
escaln
de
la
escalera
HUHSNtZPJHKLSH64:
Farmacocintica
Absorcin
Presenta
buena
absorcin
oral
y
tiene
una
vida
media
de
3.8
horas.
Una vez que se convierte en hidromorfona, la hidrocodona presenta
los mismos efectos descritos para la
hidromorfona.
+VZPJHJP}U
3H KVZPZ YLJVTLUKHKH KL OPKYVJVdona es 5 mg cada 6 horas en adultos (5).
Interacciones farmacolgicas
Ver seccin de hidromorfona que es
su metabolito activo.
69
REFERENCIAS
1.
=HZJLSSV 3 4HX\PSSHU 9 6WPVPK (UHSNLZPJZ HUK 9V\[LZ VM (KTPUPZ[YH[PVU +L
3LVU*HZHZVSH6*HUJLY7HPU7OHYTHJVSVNPJHS0U[LY]LU[PVUHSHUK7HSSPH[P]L*HYL
(WWYVHJOLZ,SZL]PLYPUJ "
2.
*VSSLH\:4*HUJLY7YLZZ9LSLHZL=VS 5V "W!,]HS\HJP}UKLSHLZJHSLYHHUHSNtZPJHKLSH6YNHUPaHJP}U4\UKPHSKLSH:HS\KLUZ\HUP]LYZHYPV
3.
.\[Z[LPU/)(RPS/6WPVPK(UHSNLZPJZ*OHW0U!)Y\U[VU33HaV17HYRLY2
.VVKTHUHUK.PSTHUZ;OL7OHYTHJVSVNPJHS)HZPZVM;OLYHWL\[PJZ[OLK
4.
Thummel
K,
Shen
D,
Isoherranen,
Smith
H.
Appendix
II
Design
and
Optimization
VM+VZHNL9LNPTLUZ!7OHYTHJVRPUL[PJKH[H0U!)Y\U[VU33HaV17HYRLY2.VVKTHU HUK .PSTHUZ;OL 7OHYTHJVSVNPJHS )HZPZ VM;OLYHWL\[PJZ [O LK W
5.
9VKYxN\La9)YH]V3,+L[LYTPUHJP}UKLSHKVZPZVYHSKLVWPVPKLZKtIPSLZLULS
HSP]PVKLSKVSVYWVYJmUJLY9L]*VS(ULZ[L "!
MORFINA
3H 4VYUH LZ LS WYV[V[PWV KL SVZ
analgsicos
opioides.
Qumicamente
se
trata
de
un
alcaloide,
cuya
fuente
de
obtencin
sigue
siendo
el
Papaver
Somniferum.
Esta
planta
tambin
es
la
fuente
de
obtencin
de
otros
alcaloides
con
utilidad
clnica:
codena
y
papaverina.
Su
efecto
se
caracteriza
por
carecer
de
techo
analgsico,
se
ubica
en
el
tercer
escaln
de
la
escalera
de
la
OMS
y
se
usa
para
dolor
severo
(1).
Farmacocintica
Absorcin
3H TVYUH WVY ]xH VYHS YLHSPaH \U
primer
paso
heptico,
por
lo
que
Z\ KPZWVUPIPSPKHK LZ KLS
3H ]HYPHJP}U PU[LYPUKP]PK\HS KL Z\
70
biodisponibilidad
es
de
4
a
6
veces.
Se
absorbe
en
el
intestino
delgado,
lo
cual
permite
su
administracin
en
forma
de
tabletas
y
soluciones.
3HZ ]xHZ Z\IJ\[mULH PU[YH]LUVZH
intratecal,
epidural,
intra-articular
y
rectal,
constituyen
otras
opciones
para
la
administracin
de
este
medicamento.
Dada
su
naturaleza
hidroflica,
la
TVYUH UV W\LKL ZLY HKTPUPZ[YHda
por
las
vas
nasal,
sublingual
ni
transdrmica,
como
sucede
con
los
opioides
con
caractersticas
lipofliJHZ
Distribucin
El
volumen
de
distribucin
de
este
TLKPJHTLU[V LZ KL S[
Uso de Opioides en Tratamiento del Dolor: Manual para Latinoamrica
RNSVJ\HSPTWSPJHX\LZLKPZ[YPI\`L
ampliamente
en
los
diferentes
tejidos
corporales.
+LIPKVHSTL[HIVSPZTVKLSHTVYUH`HZ\]PKHTLKPHKLOVYHZ
S\LNV KL \UH KVZPZ UPJH H SHZ
horas
no
se
observan
concentracioULZ WSHZTm[PJHZ ZPNUPJH[P]HZ WLYV
debido
a
su
volumen
de
distribucin
accede
al
SNC
y
Sistema
Nervioso
Perifrico
(SNP)
(4).
Biotransformacin
3H TVYUH ZL IPV[YHUZMVYTH WVY
reacciones
de
glucuronizacin
al
NS\J\Y}UPKV KLTVYUH. 4
metabolito
con
la
actividad
analgZPJH ` HS NS\J\Y}UPKV KL TVYUH
(G-3-M);
ambos
logran
atravesar
la
barrera
hematoenceflica.
El
G-3-M
posee
muy
poca
o
ninguna
actividad
analgsica;
sin
embargo,
se
seala
como
el
metabolito
responsable
de
los
efectos
de
toxicidad
en
el
SNC
que
incluyen
excitacin,
alucinaciones
y
fenmenos
de
hiperalgesia
(5).
Excrecin
3H ]xH YLUHS LZ SH WYPUJPWHS Y\[H KL
LSPTPUHJP}U KL TVYUH ` KL Z\Z
metabolitos,
por
lo
cual
no
debe
administrarse en pacientes con falla
YLUHS 3VZ TL[HIVSP[VZ JVUQ\NHKVZ
estn expuestos a recirculacin enteroheptica, por lo cual una pequea fraccin del frmaco puede aparecer en heces (3).
+LSVZYLJLW[VYLZPKLU[PJHKVZWHYH
VWPVPKLZTVYUHLZJHWHaKLPU[Lraccionar con los receptores y ,
ambos estn acoplados a protenas
G y presentan una extensa distribucin no solo a nivel central sino perifrico.
Farmacodinamia
3H PU[LYHJJP}U KL TVYUH JVU SVZ
receptores genera una cadena de
sealizacin que incluye ms de
un tipo de protenas G y ms de un
efector, en el asta dorsal y la sustancia gris periacueductal a partir de la
J\HSSHPU[LYHJJP}UKLTVYUHJVU
este receptor activa vas descendentes que impactan en el asta dorsal en
el sitio mencionado.
3HPU[LYHJJP}UJVUYLJLW[VYLZKPZminuye la motilidad del intestino e
incrementa el tono de los esfnteres.
Este efecto constituye un efecto adverso asociado a constipacin que
se produce con todos los opioides
que son agonistas .
71
De la interaccin con estos receptores se produce un efecto analgsico
en el dolor agudo y crnico, en especial en dolor nociceptivo, y se conZPKLYHTLUVZLJHaLULSTHULQVKLS
dolor neuroptico.
3H TVYUH HSP]PH LS JVTWVULU[L
afectivo del dolor, probablemente
por acciones a nivel del sistema lmbico, donde tambin se encuentran
estos receptores (3).
3HKVZPZPU[YH]LUVZHKL[P[\SHJP}UKL
TVYUHLZKLTNRNLUWHJPLU[LZHK\S[VZ`ZLYLK\JLH TNRN
LUTH`VYLZKL H|VZVLUWYLZLUJPHKLJVTVYIPSPKHKLZ3HKVZPJHJP}UKLYLZJH[LLZLS KLSHKVZPZ
total
diaria
(7).
3H WV[LUJPH YLSH[P]H KL TVYUH PU[YH]LUVZHZ\IJ\[mULHHTVYUHVYHS
es 1:3. Por lo tanto, si se desea pasar
de administracin parenteral a oral,
la dosis debe multiplicarse por tres.
+VZPJHJP}U
3HHKTPUPZ[YHJP}UKLTVYUHWVY]xH
3H ]xH KL LSLJJP}U WHYH SH HKTPUPZintravenosa produce un efecto anal[YHJP}UKLTVYUHLZSHVYHS3HKVgsico inmediato y la dosis debe ser
sis inicial para adultos por esta va
la tercera parte de la administrada
es 5 mg cada 4 horas. Si el paciente
por va oral.
LZTH`VYKL H|VZVWYLZLU[HJV
morbilidades, se debe administrar
Interacciones Farmacolgicas
cada 6 horas.
3VZMLUV[PHJxUPJVZJVTVJSVYWYVTH3H TVYUH KL SPILYHJP}U PUTLKPH[H zina pueden antagonizar la analgePUPJPHZ\HJJP}UHSVZTPU\[VZS\L- ZPH PUK\JPKH WVY TVYUH ,Z[L MmYgo de administrada y alcanza niveles maco puede potenciar los efectos de
WPJVHSVZ TPU\[VZ"SH]PKHTLKPH los antidepresivos tricclicos y de los
de eliminacin en pacientes con fun- inhibidores de la MAO como proJP}UYLUHSUVYTHSLZKLOVYHZ`SH carbazina, por lo tanto se recomienHJJP}UK\YHLU[YL` OVYHZ3HWYL- da realizar una prueba de sensibilisentacin de liberacin prolongada dad, con pequeos incrementos de
debe administrarse dos veces al da, TVYUH ` LZ[YPJ[H Z\WLY]PZP}U 3VZ
[PLUL\UPUPJPVKLHJJP}UKLHOV- PUOPIPKVYLZLUaPTm[PJVZ[PWVRL[VJVras, la vida media de eliminacin es nazol o los inductores enzimticos
de 3 a 6 horas y las concentraciones como rifampicina pueden alterar los
plasmticas se mantienen en forma UP]LSLZWSHZTm[PJVZKLTVYUH
ZVZ[LUPKHWVYOVYHZ
72
Uso de Opioides en Tratamiento del Dolor: Manual para Latinoamrica
REFERENCIAS
1.
*VSSLH\:4*HUJLY7YLZZ9LSLHZL=VS 5V W!,]HS\HJP}UKLSHLZJHSLYHHUHSNtZPJHKLSH6YNHUPaHJP}U4\UKPHSKLSH:HS\KLUZ\HUP]LYZHYPV
2.
3HJ`*O(YTZ[YVUN3.VSKTHU43HUJL3+Y\N0UMVYTH[PVU/HUKIVVR3L_P
Comp
15th
Ed.
Page
1171-1175.
3.
.\[Z[LPU/)(RPS/6WPVPK(UHSNLZPJZ*OHW0U!)Y\U[VU3"3HaV1"7HYRLY2!
.VVKTHUHUK.PSTHUZ;OL7OHYTHJVSVNPJHS)HZPZVM;OLYHWL\[PJZ[OLK
4.
Thummel
K,
Shen
D
Isoherranen,
Smith
H.
Appendix
II
Design
and
Optimization
VM +VZHNL 9LNPTLUZ! 7OHYTHJVRPUL[PJ KH[H 0U! )Y\U[VU 3" 3HaV 1" 7HYRLY 2! .VVKTHU HUK .PSTHUZ;OL 7OHYTHJVSVNPJHS )HZPZ VM;OLYHWL\[PJZ [O LK
p.1851.
5.
=HZJLSSV 3 4HX\PSSHU 9 6WPVPK (UHSNLZPJZ HUK 9V\[LZ VM (KTPUPZ[YH[PVU +L
3LVU*HZHZVSH6*HUJLY7HPU7OHYTHJVSVNPJHS0U[LY]LU[PVUHSHUK7HSSPH[P]L*HYL
(WWYVHJOLZ,SZL]PLYPUJ !
6.
5PJOVSZVU)9LZWVUZPISLWYLZJYPIPUNVMVWPVPKZMVY[OLTHUHNLTLU[VMJOYVUPJ
WHPU+Y\NZ" !
7.
Geppetti
P,
Benemei
S.
Pain
treatment
with
opioids:
achieving
the
minimal
effec[P]LHUK[OLTPUPTHSPU[LYHJ[PUNKVZL*SPU+Y\N0U]LZ[PN " :\WWS!
HIDROMORFONA
Farmacocintica
3H/PKYVTVYMVUHLZ\UKLYP]HKVKL
Absorcin
Es
un
frmaco
altamente
liposoluble
que
se
absorbe
por
va
oral,
parenteYHS ` YLJ[HS 3H PUM\ZP}U Z\IJ\[mULH
continua
es
posible
con
hidromorfona
por
su
solubilidad,
buena
absorcin
y
porque
no
irrita
los
tejidos
SHTVYUHJVUSL]LZJHTIPVZLUZ\
estructura,
por
la
presencia
de
un
grupo
cetnico
en
el
carbono
6.
Es
un
agonista
puro,
cuyos
efectos
analgsicos
son
mediados
por
reJLW[VYLZ;PLULIHQHHUPKHKZVIYL
receptores
.
Se
ubica
en
el
tercer
peldao
de
la
escalera
analgsica
de
la
OMS
(1).
Se
utiliza
en
dolor
postoperatorio
y
en
el
tratamiento
del
dolor
crnico
por
cncer.
Su biodisponibilidad por va oral es
KL `Z\YLSHJP}UVYHSWHYLUteral es de 5:1. Por va oral el inicio
KL HJJP}U HUHSNtZPJH ZL THUPLZ[H
HWYV_PTHKHTLU[L H SVZ TP-
73
nutos, con un efecto mximo a los
TPU\[VZ ` \UH K\YHJP}U KL
4-5 horas (3).
Por va parenteral, despus de la administracin IV la accin inicia a los
5 minutos con un efecto mximo a
SVZTPU\[VZ`K\YHJP}UKLH
horas. Por va epidural la duracin
de accin es de 8 a 19 horas.
Distribucin
El volumen de distribucin de este
TLKPJHTLU[VLZJLYJHUVHSVZ
S[RN SV J\HS PTWSPJH X\L Z\ KPZ[YPbucin excede al agua corporal total
y le permite alcanzar sitios distantes
desde el lugar de administracin. Su
vida media es de aproximadamente
OVYHZWVYLSSV[YHZSHHKTPUPZ[YHcin de una dosis nica desaparecer
del cuerpo cerca de medio da (4).
Biotransformacin y excrecin
3H OPKYVTVYMVUH ZL IPV[YHUZMVYTH
por la va de conjugacin con glucurnidos y genera varios metabolitos
activos. Entre ellos el glucuronido-3
de hidromorfona (H3G) que tiene
propiedades excitatorias en el SNC.
Sin embargo, no se ha demostrado
que la hidromorfona forme cantidaKLZ ZPNUPJH[P]HZ KLS TL[HIVSP[V
glucuronido. Estos pueden inducir
efectos secundarios en pacientes con
PUZ\JPLUJPH YLUHS LZWLJPHSTLU[L H
altas dosis de hidromorfona (5).
74
Farmacodinamia
Hidromorfona
es
un
agonista
de
los
receptores
,
muchas
de
sus
accioULZZVUJVTWHYHISLZHSHZKLTVYUH3HZKVZPZKLILUPUKP]PK\HSPaHYZL
y
titularse.
,Z LJHa LU KVSVY HN\KV ` JY}UPJV
oncolgico
y
no
oncolgico,
por
va
intravenosa
y
subcutnea
(bolo
intermitente
o
infusin
continua),
as
como
en
Analgesia
Controlada
por
LS 7HJPLU[L 7*( ZPNSHZ LU PUNStZ
Su
unin
a
protenas
plasmticas
es
SPTP[HKH # ,Z[m KPZWVUPISL LU
formulaciones
de
liberacin
inmediata,
controlada
por
va
oral
para
HKTPUPZ[YHJP}UJHKHOVYHZ`KLSPILYHJP}UVZT}[PJH 696: HKTPUPZ[YHKH JHKH OVYHZ PUKLWLUKPLU[L
del
pH
gastrointestinal
y
de
la
motilidad
del
tracto
digestivo
(6).
+VZPJHJP}U
Para
los
pacientes
vrgenes
de
opioides
la
dosis
inicial
recomendada
es
KLTNJHKH OWVY]xHVYHS
Interacciones
farmacolgicas
3VZIHYIP[YPJVZMLUP[VxUH`SHYPMHTpicina
inducen
al
metabolismo
heptico,
en
estos
casos
puede
requerirse
el
aumento
de
la
dosis
de
hidromorMVUH3VZPUOPIPKVYLZKLSH4(6YLtardan
el
metabolismo
y
aumentan
SVZLMLJ[VZHK]LYZVZ3HZ
fenotiazinas
potencian
los
efectos
de
los
opioides
(3,7).
Uso de Opioides en Tratamiento del Dolor: Manual para Latinoamrica
REFERENCIAS
1.
*VSSLH\:4*HUJLY7YLZZ9LSLHZL=VS 5V W!,]HS\HJP}UKLSHLZJHSLYHHUHSNtZPJHKLSH6YNHUPaHJP}U4\UKPHSKLSH:HS\KLUZ\HUP]LYZHYPV
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.\[Z[LPU/)(RPS/6WPVPK(UHSNLZPJZ*OHW0U!)Y\U[VU33HaV17HYRLY2
.VVKTHUHUK.PSTHUZ;OL7OHYTHJVSVNPJHS)HZPZVM;OLYHWL\[PJZ" [OLK
3.
3HJ`*O(YTZ[YVUN3.VSKTHU43HUJL3+Y\N0UMVYTH[PVU/HUKIVVR3L_P
Comp
15th
Ed:
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4.
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Appendix
II
Design
and
Optimiza[PVU VM +VZHNL 9LNPTLUZ! 7OHYTHJVRPUL[PJ KH[H 0U! )Y\U[VU 3 3HaV 1 7HYRLY 2
.VVKTHUHUK.PSTHUZ;OL7OHYTHJVSVNPJHS)HZPZVM;OLYHWL\[PJZ[OLK
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7.
-\YSHU (+ :HUKV]HS 1( 4HPSPZ.HNUVU ( ;\URZ , 6WPVPKZ MVY JOYVUPJ UVU
JHUJLY WHPU! H TL[HHUHS`ZPZ VM LMMLJ[P]LULZZ HUK ZPKL LMMLJ[Z *4(1 4H`
" !
OXICODONA
Farmacocintica
3H6_PJVKVUHLZ\UVWPVPKLZLTPZPUttico, sin techo teraputico, agonista
puro de receptores y (1). Existe
controversia respecto a este tema, ya
que hay autores que postulan que el
efecto analgsico es debido a la accin agonista sobre receptores `
otros indican que el efecto analgsico
se debe a la accin simultnea de ambos receptores (3,4).
Absorcin
3H V_PJVKVUH ZL HIZVYIL WVY ]xH
oral,
tiene
un
primer
paso
heptico
y
Z\IPVKPZWVUPIPSPKHKLZ 3VZ
comprimidos
de
liberacin
retardada
tienen
un
patrn
de
absorcin
gastrointestinal
bifsico:
una
fase
rpida
(38%
del
comprimido)
de
una
hora
de
duracin
con
un
pico
plasmtico
a
los
37
minutos;
y
una
seN\UKHMHZLKLSPILYHJP}USLU[H
restante)
que
alcanza
niveles
plasmticos
ms
elevados
en
el
plazo
de
OVYHZ,U[YL TPU\[VZHKVZPZ
Se utiliza para tratar dolor de moderado a severo y se ubica en el tercer
peldao de la escalera analgsica de
la OMS.
75
altas y 45 minutos a dosis bajas, el
75% de los pacientes comienza a
presentar alivio del dolor (5).
concentraciones bajas), que no contribuyen al efecto farmacolgico. En
SH PUZ\JPLUJPH OLWm[PJH H]HUaHKH
hay una alteracin relevante de la
Distribucin
enzima que obliga a la reduccin de
:\]VS\TLUKLKPZ[YPI\JP}ULZKL
la dosis.
S[ZRNSVX\LPUKPJHX\LLSMmYTHJV
3H LSPTPUHJP}U LZ WVY ]xH YLUHS LS
WVZLL SH Z\JPLU[L SPWVZVS\IPSPKHK
8-14% en forma de oxicodona y el
para sobrepasar el agua corporal to-
resto como noroxicodona y oximor-
tal y alcanza sitios ms distantes. Su
MVUH 3H LSPTPUHJP}U YLUHS KLS MmY-
]PKH TLKPH LZ KL OVYHZ WVY SV
THJV ZL TVKPJH T\` SPNLYHTLU[L
que para alcanzar concentraciones
en personas mayores de 65 aos,
estables se requiere que transcurran
por lo que no es necesario reducir la
OVYHZS\LNVKLPUPJPHKVLS[YH[H-
KVZPZ ,UWYLZLUJPHKLPUZ\JPLU-
miento (6).
cia heptica o renal grave es necesaria la reduccin de la dosis.
Biotransformacin
y
excrecin
3H]PKHTLKPHWSHZTm[PJHLZKL
Farmacodinamia
horas y alcanza niveles estables en
3H V_PJVKVUH ZL JVUZPKLYH \U HNV-
OVYHZ"Z\QHJP}UHWYV[LxUHZ
nista de receptores , por ello es ca-
es del 38-45%. Se biotransforma a
paz de inducir un efecto analgsico
nivel heptico por reacciones de O-
ZPNUPJH[P]VJ\`HPU[LUZPKHKZLYLSH-
desmetilacin que generan metabo-
ciona con la dosis.
litos inactivos que son posteriormente eliminados por la va renal; parte
+VZPJHJP}U
del compuesto original es eliminado
3H KVZPJHJP}U KLIL ZLY PUKP]PK\H-
por esta misma va. Se metaboliza
lizada y est indicada en dolor se-
en el hgado por el sistema enzi-
vero. En pacientes no expuestos a
Tm[PJVJP[VJYVTV7 *@7(`
opioides previamente se debe iniciar
*@7+ HUVYV_PJVKVUHHUHSNtZP-
con medicamentos de liberacin in-
co dbil a concentraciones elevadas)
mediata; si se dispone de oxicodona
y oximorfona (analgsico potente a
de liberacin inmediata administrar
76
Uso de Opioides en Tratamiento del Dolor: Manual para Latinoamrica
dosis de 5 mg cada 4 horas. Si el
JVYYLZWVUKLHTNKLTVYUHVYHS
paciente presenta comorbilidades,
YLSHJP}U! :LOHKLTVZ[YHKV
indicar la misma dosis cada 6 horas.
la efectividad de oxicodona en dolor
neuroptico (9). 3VZ JVTWYPTPKVZ
Para conseguir la titulacin indivi-
de liberacin prolongada no deben
dual adecuada proceder de la si-
romperse, masticarse o triturarse,
guiente forma: si en la evaluacin de
OVYHZUVOH`TLQVYxHZ\THYSHZ
KVZPZKLYLZJH[LVH\TLU[HY
segn dosis de inicio. Una vez que
se logra una analgesia adecuada,
continuar con oxicodona de liberacin prolongada.
3H KVZPZ LX\PHUHSNtZPJH H KVZPZ
nica de 1mg de oxicodona oral
debido a que ello puede dar lugar a
una sobredosis.
Interacciones
Farmacolgicas
3H V_PJVKVUH W\LKL PU[LYHJJPVUHY
JVU SH ZLY[YHSPUH ` SH \V_L[PUH PUhibidores
potentes
de
la
enzima
ci[VJYVTV7 *@7+
REFERENCIAS
1.
9VZZ-):TP[O4;;OLPU[YPUZPJHU[PUVJPJLW[P]LLMMLJ[ZVMV_`JVKVULHWWLHY[VIL
RHWWHVWPVPKYLJLW[VYTLKP[H[LK7HPU 5V]" !
2.
Saarialho-Kere
U,
Mattila
MJ,
Seppala
T.
Psychomotor,
respiratory
and
neuroendrocinological
effects
of
a
-opioid
receptor
agonist
(oxycodone)
in
healthy
volun[LLYZ7OHYTHJVS;V_PJVS " !
3.
Shad
SH,
Hardy
J.
Oxycodone:
a
review
of
the
literature.
Eur
J
Palliative
Care
" !
49PWHTVU[P*+PJRLYZVU,+:[YH[LNPLZMVY[OL[YLH[TLU[VMJHUJLYWHPUPU[OLUL^
TPSSLUUP\T+Y\NZ" !
5)LUaPNLY+72HPRV9-4PV[[V1)-P[aTHY[PU9+9LKLY9-*OHZPU4+PMMLYLU[PHS
effects
of
food
and
the
bioavailability
of
controlled-release
oxycodone
tablets
and
PTTLKPH[LYLSLHZLV_`JVKVULZVS\[PVU17OHYT:JP (WY" !
62HPRV9-)LUaPNLY+7-P[aTHY[PU9+)\YRL),9LKLY9-.VSKLUOLPT7+7OHYTHJVRPUL[PJWOHYTHJVK`UHTPJYLSH[PVUZOPWZVMJVU[YVSSLKYLSLHZLV_`JVKVUL*SPU
7OHYTHJVS;OLY 1HU" !
7 *HPYUZ 9;OL \ZL PM V_`JVKVUL PU JHUJLYYLSH[LK WHPU! H SP[LYH[\YL YL]PL^ 0U[ 1
7HSSPH[5\YZ5V]" !
8*\Y[PZ.)1VOUZVU./*SHYR7;H`SVY9)YV^U16*HSSHNOHU9L[HS9LSH[Pve
potency
of
controlled-release
oxycodone
and
controlled-release
morphine
in
a
WVZ[VWLYH[P]LWHPUTVKLS,\Y1*SPU7OHYTHJVS
(\N" !
9 0U[\YYPZP *, *SPUPJHS WOHYTHJVSVN` VM VWPVPKZ MVY WHPU *SPU 1 7HPU 1\S
Aug;18(4
Suppl):S3-13.
77
FENTANILO
El
Fentanilo
es
de
origen
sinttico,
con
una
estructura
qumica
que
le
provee
una
elevada
liposolubilidad.
Se
comporta
como
un
agonista
de
receptores
y
est
disponible
para
la
administracin
por
las
vas
oral
transmucosa,
parenteral,
transdrmica
y
epidural.
Se
ubica
en
el
tercer
peldao
de
la
escalera
analgsica
de
la
OMS
(1).
Farmacocintica
Absorcin
3HLZ[Y\J[\YHX\xTPJHKLSMLU[HUPSV
como
derivado
de
fenilpiperidinas,
con
dos
anillos
aromticos,
hace
de
este
compuesto
una
sustancia
de
gran
solubilidad
en
lpidos,
lo
que
le
permite
atravesar
las
mucosas,
membranas
celulares
y
la
piel.
Esto
hace
que
fentanilo
sea
til
en
el
alivio
del
dolor
interrecurrente.
3H JVUJLU[YHJP}U WSHZTm[PJH Tm_Pma
para
analgesia
se
alcanza
en
aproximadamente
5
minutos
despus
de
su
administracin
intraveUVZH
3VZ WHYJOLZ [YHUZKtYTPJVZ KL SPILYHJP}U JVU[PU\H OVYHZ WYVWVYcionan
concentraciones
estables
78
del frmaco y permiten un adecuado control del dolor basal, aunque
no se recomiendan en dolor agudo
(3,4).
Fentanilo se puede administrar en
infusin subcutnea continua por su
solubilidad, buena absorcin y no
irrita los tejidos.
Distribucin
El volumen de distribucin del fen[HUPSVLZKLS[RNSVJ\HSPTWSPJH
que el producto tiene una distribucin que sobrepasa los compartimentos acuosos del cuerpo. Su vida
media es de 3.7 horas aproximadamente, lo que implica que luego de
la administracin de una sola dosis por va parenteral, el producto
desaparecer del organismo en 18
horas. Esto no es vlido para la va
transdrmica, porque al liberarse en
forma continua, repone el frmaco
eliminado (4,5).
Biotransformacin y excrecin
Fentanilo tiene un primer paso hep[PJV ]xH JP[VJYVTV 7 ( WHYH
formar norfentanil, metabolito inactivo; va hidrlisis genera dos metabolitos adicionales. Se elimina por
va renal y no hay transformacin a
Uso de Opioides en Tratamiento del Dolor: Manual para Latinoamrica
nivel de la piel. Sus concentraciones
a nivel central disminuyen, luego de
una sola dosis, como consecuencia
KLSHPU\LUJPHKLSMLU}TLUVKLYLdistribucin hacia depsitos grasos
(3,4).
Farmacodinamia
El
fentanilo
es
un
agonista
de
los
receptores
con
efectos
analgsicos
y
ZLKHU[LZ *VTWHYHKV JVU TVYUH
tiene
un
efecto
analgsico
cien
veJLZTmZWV[LU[L
Interacciones
Farmacolgicas
An
cuando
las
interacciones
son
semejantes a otros opioides que
comparten las mismas vas metablicas, la administracin conjunta de
fentanilo con inhibidores enzimtiJVZ JVTV YP[VUH]PY ` RL[VJVUHaVS
W\LKLPUJYLTLU[HYZPNUPJH[P]HTLUte las concentraciones plasmticas o
inducir efectos opioides prolongados, incluyendo depresin respiratoria potencialmente fatal; esto puede
suceder aun con los parches transdrmicos (6,7).
Cuando el fentanilo se administra
en formas farmacuticas bucales, se
debe evitar la ingestin de jugo de
toronja.
REFERENCIAS
1 *VSSLH\ : 4 *HUJLY 7YLZZ 9LSLHZL=VS 5V W ! ,]HS\HJP}U KL SH
LZJHSLYHHUHSNtZPJHKLSH6YNHUPaHJP}U4\UKPHSKLSH:HS\KLUZ\HUP]LYZHYPV
2+HY^PZO42PYI`49VILY[ZVU71Y;YHJL^LSS>1PHUN1.(IZVS\[LHUKYLSH[P]L
bioavailability
of
fentanyl
buccal
tablet
and
oral
transmucosal
fentanyl
citrate.
J
Clin
7OHYTHJVS 4HY" !
33HJ`*O(YTZ[YVUN3.VSKTHU43HUJL3+Y\N0UMVYTH[PVU/HUKIVVR3L_P
Comp
15th
ed:
p.
693-699.
4.\[Z[LPU/)(RPS/6WPVPK(UHSNLZPJZ*OHW0U!)Y\U[VU33HaV17HYRLY2
.VVKTHUHUK.PSTHUZ;OL7OHYTHJVSVNPJHS)HZPZVM;OLYHWL\[PJZ[OLK
5.
Thummel
K,
Shen
D,
Isoherranen,
Smith
H.
Appendix
II
Design
and
Optimiza[PVU VM +VZHNL 9LNPTLUZ! 7OHYTHJVRPUL[PJ KH[H 0U! )Y\U[VU 3 3HaV 1 7HYRLY 2
.VVKTHUHUK.PSTHUZ;OL7OHYTHJVSVNPJHS)HZPZVM;OLYHWL\[PJZ[OLK
7
6.
Cherny
N.
Oncology:
Special
issue
on
supportive
and
Palliative
Care.
Chap:
The
7OHYTHJVSVNPJ4HUHNLTLU[VM*HUJLY7HPULK!
7 2VYUPJR *( :HU[PHNV7HSTH 1 4VY`S 5 7H`UL 9 6IILUZ ,( )LUL[YPZR HZsessment
of
transdermal
fentanyl
for
the
treatment
of
chronic
pain.
Drug
Saf.
" !
79
BUPRENORFINA
3H)\WYLUVYUHLZ\UVWPVPKLZLTPsinttico
derivado
de
la
tebana,
con
alta
liposolubilidad.
Su
peso
moSLJ\SHY ` JVUN\YHJP}U LZ[Y\J[\YHS
aumentan
su
penetracin
tisular
por
va
transmucosa
y
transdrmica
(1).
Farmacocintica
Absorcin
3HHIZVYJP}ULZI\LUHWVYZ\ZKPMLrentes
vas
de
administracin,
con
una
biodisponibilidad
oral
baja
y
lenta
disociacin,
que
se
traduce
en
una
duracin
de
accin
de
6
horas.
3H SPWVZVS\IPSPKHK SL WLYTP[L \UH
absorcin
excelente
por
la
barrera
cutnea,
por
lo
cual
se
administra
en
parches
matriciales
transdrmicos,
con
una
duracin
de
accin
prolongada
de
3
das
y
con
un
inicio
KLHJJP}UYLSH[P]HTLU[LSLU[VH
OVYHZ:\HKTPUPZ[YHJP}U
transdrmica
evita
el
metabolismo
de
primer
paso
(4,5).
Distribucin
Se
distribuye
ampliamente
hacia
la
circulacin
plasmtica,
unindose
en
un
96%
a
las
protenas
del
plasma.
Biotransformacin
y
excrecin
Se
metaboliza
por
va
heptica,
se
80
transforma principalmente a buWYLUVYUH NS\J\Y}UPKV ` LU MVYTH
WHYJPHSHUVYI\WYLUVYUHJ\`HKPM\ZP}ULULSJLYLIYVLZT\`IHQH3H
excrecin biliar es su va de eliminacin principal, independientemente
de la va de administracin. Dos
tercios del frmaco se eliminan inalterados por las heces y un tercio se
elimina sin cambios o de-alquilado
a travs del aparato urinario; posee
JPYJ\SHJP}ULU[LYVOLWm[PJH3HUVYI\WYLUVYUH IYPUKH \UH LJHJPH
antinociceptiva similar a la bupreUVYUHJVU\UHHJ[P]PKHKHUHSNtZPca dosis-dependiente (6).
3H MHYTHJVJPUt[PJH KL SH I\WYLUVYUH UV ZL HS[LYH JVU SH LKHK UP LU
pacientes con disfuncin renal, no
necesita reajuste de dosis en insuJPLUJPHYLUHS[LYTPUHS`W\LKLZLY
usada en pacientes con dilisis (4,5).
Farmacodinamia
3H I\WYLUVYUH ZL JSHZPJH JVTV
un
agonista
parcial
de
los
receptores
opioides
,
con
una
actividad
intrnseca
que
no
llega
a
ser
en
ningn
JHZVKLS WLYVJVU\UHHS[H
HUPKHK WVY LZ[VZ YLJLW[VYLZ (Zx
TPZTVSHI\WYLUVYUHWVZLLHJ[P]Pdad
antagonista
sobre
los
receptores
y,
aunque
no
est
claro
cmo
esta
Uso de Opioides en Tratamiento del Dolor: Manual para Latinoamrica
actividad contribuye a su accin
analgsica, es posible que produzca
un efecto sinrgico con su accin .
Tambin acta como agonista de los
receptores delta (), pero con una
WV[LUJPH]LJLZTLUVYX\LZVIYL
los receptores y .
WYVK\JPKHWVYI\WYLUVYUHYLZWVUde slo parcialmente a dosis habi[\HSLZKLUHSV_VUHTNZPU
embargo, puede ser completamente revertida con dosis repetidas (> 1
mg) o con infusin continua a altas
dosis.
3HHJJP}UHUHSNtZPJHLJHaKLSHI\WYLUVYUHZLHSJHUaHJVU\UHVJ\pacin de receptores relativamente
IHQH HWYV_PTHKHTLU[L `
se ha podido comprobar que debido
a este hecho, el grado de analgesia
no se correlaciona estrechamente
con las concentraciones plasmticas
del frmaco (7).
Algunos opioides pueden inducir
hiperalgesia, a menudo despus de
breves periodos de exposicin, sin
LTIHYNVSHI\WYLUVYUHOHKLTVZtrado un efecto antihiperalgsico
que persiste despus de la analgesia,
lo cual podra ser explicado por un
efecto mediado va antagonismo en
los receptores (8).
3H I\WYLUVYUH OH KLTVZ[YHKV [Lner una curva dosis-respuesta lineal
sin efecto techo para la analgesia,
(4) pero s para la depresin respira[VYPH 3HKLWYLZP}UYLZWPYH[VYPH
Interacciones
farmacolgicas
Tiene
interacciones
con
los
inhibidores
de
la
MAO,
medicamentos
que
depriman
el
SNC
y
con
alcohol
(1,4).
REFERENCIAS
1.
Cowan
A.
Buprenorphine:
new
pharmacological
aspects.
Int
J
Clin
Pract
Suppl.
-LI"! "KPZJ\ZZPVU
29\SS47\PN94HULQVKLI\WYLUVYUH[YHUZKtYTPJHLUWHJPLU[LZX\LUVOHU
\ZHKVWYL]PHTLU[LVWPVPKLZ9L]:VJ,ZW+VSVY! "!
39HMMH9)+PUNA,_HTPUH[PVUVM[OLWYLJSPUPJHSHU[PUVJPJLW[P]LLMJHJ`VMI\WYLUVYWOPULHUKP[ZKLZPNUH[PVUHZM\SSVYWHY[PHSHNVUPZ[(J\[L7HPU " !
4/\HUN72LOULY.)*V^HU(3P\*OLU3@*VTWHYPZVUVMWOHYTHJVSVNPJHSHJ[Pvities
of
buprenorphine
and
norbuprenorphine:
norbuprenorphine
is
a
potent
opioid
HNVUPZ[17OHYTHJVS,_W;OLY4H`" !
5)NLY9/9LUHSPTWHPYTLU[!HJOHSSLUNLMVYVWPVPK[YLH[TLU[&;OLYVSLVMI\WYLUVYWOPUL7HSSPH[4LK ":\WWS!Z
81
67SHUJHY[L9.\[PtYYLa/)\WYLUVYUH;YHUZKtYTPJHLUWHJPLU[LZJVUKVSVYVUJVS}NPJV*HUJLYVSVNxH! "
7AHRP7(2LP[O+,1Y)YPUL.(*HYYVSS-0,]HUZ*13PNHUKPUK\JLKJOHUNLZPU
Z\YMHJLT\VWPVPKYLJLW[VYU\TILY!YLSH[PVUZOPW[V.WYV[LPUHJ[P]H[PVU&17OHYTHJVS,_W;OLY4HY" !
8+HOHU(@HZZLU(9VTILYN9:HY[VU,;LWWLTH36SVMZLU,L[HS)\WYLUVYphine
induces
ceiling
in
respiratory
depression
but
not
in
analgesia.
Br
J
Anaesth.
4H`" ! ,W\I 4HY
MEPERIDINA
3H4LWLYPKPUHLZ\UHNVUPZ[HJSHZPJHKV JVTV VWPVPKL M\LY[L ` ZL
ubica
en
el
tercer
peldao
de
la
Escalera
Analgsica
de
la
OMS.
No
se
recomienda
administrar
por
ms
de
48
horas
por
la
acumulacin
de
su
metabolito
N-desmetilado
normeperidina
que
causa
riesgo
de
con]\SZPVULZ
meperidina
es
la
N-desmetilacin
que
genera
el
metabolito
normeperidina,
cuya
vida
media
es
cercana
HSHZOVYHZWVYSVJ\HSUVZLYLcomienda
en
el
tratamiento
del
doSVYJY}UPJV3HHJ\T\SHJP}UKLLZ[L
metabolito
puede
ocurrir
con
dosis
repetidas,
dosis
altas
del
frmaco
o
en
pacientes
con
deterioro
de
la
funcin
renal
o
heptica.
Por
lo
tanto,
su
uso
se
limita
a
situaciones
en
las
que
no
exista
otra
opcin
(4).
Farmacocintica
Distribucin
El
volumen
de
distribucin
de
este
TLKPJHTLU[VLZKLS[RNZVIYLWHsa
el
agua
corporal
total,
por
lo
que
se
distribuye
en
forma
amplia.
Su
vida
media
es
relativamente
corta
(3
horas),
por
lo
cual
tras
la
administracin
de
una
sola
dosis,
sus
concentraciones
desaparecen
en
un
poco
TmZKLOVYHZ
Farmacodinamia
Es
un
agonista
de
los
receptores
,
acoplados
a
protenas
G
y
distribuidos
ampliamente
a
nivel
de
SNC
y
perifrico.
Genera
analgesia
en
graKV ZPTPSHY H SH PUK\JPKH WVY TVYUHZPULTIHYNVZ\WLYSKLLMLJ[VZ
adversos
es
algo
distinto,
puesto
que
en
lugar
de
causar
sedacin
puede
inducir
intranquilidad.
Tiene
propie-
Biotransformacin
y
excrecin
Una
de
las
reacciones
de
biotransformacin
ms
importantes
de
la
82
dades antimuscarnicas que causan
retencin urinaria y taquicardia, entre otros (5).
Uso de Opioides en Tratamiento del Dolor: Manual para Latinoamrica
Interacciones farmacolgicas
OPWLY[YVHILUPNUHKLWY}Z[H[HVLZ-
El uso concomitante de fenobarbital
tenosis uretral (6).
y/o clorpromazina aumenta la pro-
3HUHSV_VUHUVYL]PLY[LSHHJJP}UKL
K\JJP}UKLUVYTLWLYPKPUH
la normeperidina y puede exacerbar
la hiperexcitabilidad del SNC, al dis-
Est contraindicado en combinacin
minuir los niveles de la meperidina y
con inhibidores de la MAO, porque
su efecto depresor (7). Anteriormente
puede causar sndrome serotoninr-
se indicaba en patologa biliar, pero
gico, en muchos casos fatal; tampoco
en la actualidad no se considera que
puede utilizarse en hipertiroidismo
ZLHILULJPVZHLUJVTWHYHJP}UJVU
no tratado, enfermedad de Addison,
el resto de los opioides.
REFERENCIAS
1=HZJLSSV 3 4HX\PSSHU 9 6WPVPK (UHSNLZPJZ HUK 9V\[LZ VM (KTPUPZ[YH[PVU +L
3LVU*HZHZVSH 6 *HUJLY 7HPU 7OHYTHJVSVNPJHS 0U[LY]LU[PVUHS HUK 7HSSPH[P]L JHYL
(WWYVHJOLZ,SZL]PLYPUJ !
2.\[Z[LPU/)(RPS/6WPVPK(UHSNLZPJZ*OHW0U!)Y\U[VU3"3HaV1"7HYRLY2!
.VVKTHUHUK.PSTHUZ;OL7OHYTHJVSVNPJHS)HZPZVM;OLYHWL\[PJZ[OLK
33HJ`*O(YTZ[YVUN3.VSKTHU43HUJL3+Y\N0UMVYTH[PVU/HUKIVVR3L_P
*VTW [OLKW
4.
Thummel
K,
Shen
D,
Isoherranen
N,
Smith
H.
Appendix
II
Design
and
OptimiaH[PVUVM+VZHNL9LNPTLUZ!7OHYTHJVRPUL[PJKH[H0U!)Y\U[VU33HaV17HYRLY2
.VVKTHUHUK.PSTHUZ;OL7OHYTHJVSVNPJHS)HZPZVM;OLYHWL\[PJZ[OLK
p.
1.846.
56SP]LPYH1Y16!+VY6UJVS}NPJH(J[H6UJVS)YHZ1HU4HY
"!
62HPRV9--VSL`24.YHIPUZR`7@/LPKYPJO.9VNLYZ(.0U[\YYPZP*,L[HS*LUtral
nervous
system
excitatory
effects
of
meperidine
in
cancer
patients.
Ann
Neurol.
-LI"!
7 *VLSOV 1* :LUUPUNLY 5 9\URLS 5 /LYMHY[O * 4LZZTLY 2 ,MMLJ[ VM HUHSNLZPJ
drugs
on
electromyographic
activity
of
the
gastrointestinal
tract
and
sphincter
of
6KKPHUKVUIPSPHY`WYLZZ\YL(UU:\YN 1\S"!
83
METADONA
VWPVPKLLZ[mHSYLKLKVYKLSVZS[
3H 4L[HKVUH LZ \U HNVUPZ[H KL
RNSVJ\HSL_JLKLLSHN\HJVYWVYHS
SHYNH K\YHJP}U JVU \U WLYS HUHS-
total y le permite una amplia distri-
gsico y de efectos adversos simila-
bucin. Su prolongada vida media,
YLZHSKLTVYUH0UOPILHSYLJLW[VY
KL TmZ KL OVYHZ WLYV JVU \U
N-Metil-D Aspartato (NMDA) (1).
YHUNVX\LKL HOVYHZVTmZ
Pertenece al grupo de los opioides
KPJ\S[HSH[P[\SHJP}ULU\UYtNPTLU
fuertes, por lo tanto se ubica en el
de administracin continuo, por lo
tercer escaln de la escalera anal-
cual se logran concentraciones es-
gsica de la OMS, para el control
tables luego de 4-6 das.
KLSKVSVYZL]LYV:\ZJHYHJ[LYxZticas farmacocinticas y farmacodi-
Metadona se une tanto a protenas
nmicas lo hacen un medicamento
plasmticas como a tejidos de dife-
de difcil manejo, por lo cual debe
rentes rganos, lo cual contribuye
ser administrado por especialistas.
a su vida media larga y a que las
concentraciones plasmticas no ba-
Farmacocintica
Absorcin
3H HIZVYJP}U LU LS [\IV KPNLZ[P]V
es
buena,
con
concentraciones
obZLY]HISLZ LU \UVZ TPU\[VZ :\
biodisponibilidad
por
va
oral
es
JLYJHUH HS ZPU LTIHYNV Z\
larga
vida
media
requiere
de
varios
das
para
que
alcance
las
concentraciones
plasmticas
estables.
No
se
recomienda
la
administracin
subcutnea
porque
es
irritante
(3).
Distribucin
El
volumen
de
distribucin
de
este
84
jen en forma abrupta, pocas horas
luego de su suspensin (4).
Biotransformacin y excrecin
Se biotransforma a nivel heptico a
travs de reacciones de N-desmetilacin y se generan varios metabolitos inactivos que, en conjunto con
una parte del compuesto original,
se excretan por va fecal.
Farmacodinamia
3H TL[HKVUH PU[LYHJJPVUH JVU YLceptores
y
genera
efectos
analgsicos
similares
a
los
inducidos
por
TVYUH 3H TL[HKVUH ISVX\LH LS
Uso de Opioides en Tratamiento del Dolor: Manual para Latinoamrica
receptor NMDA, lo cual previene el
en los cuales la hipocalemia es un
desarrollo de tolerancia y de esta-
factor contribuyente (3).
dos de hipersensibilidad, por lo que
puede tener aplicacin en el mane-
Interacciones farmacolgicas
jo del dolor neuroptico y otros ti-
3H TL[HKVUH ZL TL[HIVSPaH WYPUJP-
WVZKLKVSVYJY}UPJV,ZLJHaWHYH
WHSTLU[L WVY JP[VJYVTV 7 LU
aliviar el dolor por cncer (5).
particular por la isoenzima 3A4, por
lo tanto los inductores y los inhi-
Al iniciar el tratamiento o al rotar
bidores enzimticos pueden afectar
de otro opioide a metadona, puede
sus concentraciones plasmticas;
presentarse depresin respiratoria
fenitona, fenobarbital y carbama-
V HYYP[TPHZ JHYKxHJHZ 3H WYVSVU-
zepina pueden reducirlas, mientras
gacin del intervalo QT y arritmias
X\L\V_L[PUHZLY[YHSPUH`\JVUH-
cardacas como Torsades de Poin-
zol pueden aumentarlas (6). No se
tes constituyen los efectos adversos
debe administrar concomitante con
ms importantes de este frmaco,
amitriptilina.
REFERENCIAS
1=HZJLSSV 3 4HX\PSSHU 9 6WPVPK (UHSNLZPJZ HUK 9V\[LZ VM (KTPUPZ[YH[PVU +L
3LVU*HZHZVSH6*HUJLY7HPU7OHYTHJVSVNPJHS0U[LY]LU[PVUHSHUK7HSSPH[P]L*HYL
(WWYVHJOLZ,SZL]PLYPUJ !
2.
Colleau
SM.
Evaluacin
de
la
escalera
analgsica
de
la
Organizacin
Mundial
de
SH:HS\KLUZ\HUP]LYZHYPV*HUJLY7YLZZ9LSLHZL " !
3.\[Z[LPU/)(RPS/6WPVPK(UHSNLZPJZ*OHW0U!)Y\U[VU33HaV17HYRLY2
.VVKTHUHUK.PSTHUZ;OL7OHYTHJVSVNPJHS)HZPZVM;OLYHWL\[PJZ[OLK
4.
Thummel
K,
Shen
D,
Isoherranen,
Smith
H.
Appendix
II
Design
and
Optimiza[PVU VM +VZHNL 9LNPTLUZ! 7OHYTHJVRPUL[PJ KH[H 0U! )Y\U[VU 3 3HaV 1 7HYRLY 2
.VVKTHUHUK.PSTHUZ;OL7OHYTHJVSVNPJHS)HZPZVM;OLYHWL\[PJZ[OLK
p.1.848.
54LYJHKHU[L:*HZ\JJPV(-\SMHYV-.YVMM3)VM9=PSSHYP7L[HS:^P[JOPUNMYVT
morphine
to
methadone
to
improve
analgesia
and
tolerability
in
cancer
patients:
a
WYVZWLJ[P]LZ[\K`1*SPU6UJVS1\U" !
63HJ`*O(YTZ[YVUN3.VSKTHU43HUJL3+Y\N0UMVYTH[PVU/HUKIVVR3L_P
*VTW [OLKW
85
NALOXONA
3H5HSV_VUHLZ\UHU[HNVUPZ[HW\YV
de
los
opioides.
Se
utiliza
para
revertir
efectos
adversos
de
los
opioides
que
comprometan
la
vida
del
paciente,
en
especial,
depresin
respiratoria
(1).
Farmacocintica
Absorcin
Aunque
se
absorbe
con
facilidad
por
el
tubo
digestivo,
la
naloxona
se
metaboliza
casi
por
completo
en
el
hgado,
antes
de
llegar
a
la
circulacin
general
y,
por
tanto,
debe
administrarse
por
va
IV
(1).
Su
inicio
de
acJP}ULZKLHTPU\[VZKLZW\tZKL
SHPU`LJJP}U0=
Distribucin
:\SH[LUJPHLZKLHTPU\[VZWVY
]xH0=`KLH TPU\[VZZPZLHKTPnistra
por
va
subctunea.
El
efecto
mximo
por
cualquiera
de
las
vas
de
administracin
se
observa
entre
los
5
y
15
minutos
y
tiene
un
voluTLUKLKPZ[YPI\JP}UKL S[RN
Biotransformacin
y
excrecin
3H TH`VY WHY[L KL SH UHSV_VUH ZL
biotransforma
en
su
primer
paso
heptico.
Es
hidrolizada
a
N-aliloOPKYV_P KPOPKYVTVYUH `
86
noroximorfona
(7,
8-dihidro-14-hiKYV_PUVYTVYUVUH 3VZ [YLZ JVTpuestos
se
someten
a
glucoronidacin,
lo
que
contribuye
al
alto
efecto
de
primer
paso
y
a
su
corta
duracin
KLHJJP}U3HMVYTHJP}UKLUHSV_Vna-3-glucurnido,
que
es
el
principal
metabolito
que
se
encuentra
en
SH VYPUH LZ TLKPHKH WVY <.;)
Este
glucurnido
tambin
se
forma
en
el
cerebro
humano,
lo
que
podra
contribuir
a
la
corta
duracin
de
accin
de
naloxona,
una
vez
que
ha
ingresado
en
el
cerebro
(1,4,5).
Farmacodinamia
Inhibe
competitivamente
los
opioides
en
los
sitios
receptores
,
y.
Naloxona
revierte
y
previene
los
efectos
adversos
de
los
opioides:
depresin
respiratoria,
sedacin,
hipotensin
arterial
sistmica,
analgesia
y
espasmo
de
vas
biliares.
Para
antagonizar
los
efectos
de
depresin
respiratoria
por
buWYLUVYUH ZL YLX\PLYLU KVZPZ TmZ
altas
de
naloxona.
Dosis
de
1
mg
IV
de
naloxona
bloquean
por
comWSL[V SVZ LMLJ[VZ KL TN KL OLrona
(1).
+VZPJHJP}U
3HKVZPZYLJVTLUKHKHZLHKTPUPZ-
Uso de Opioides en Tratamiento del Dolor: Manual para Latinoamrica
tra luego de diluir una ampolla de
TNLU JJKLZVS\JP}UZHSPUH
WHYH \UH JVUJLU[YHJP}U KL
TNJJ(SPUPJPVZLHWSPJHUJJKL
esta mezcla y se valora la respues-
ta. Si persiste la depresin respiYH[VYPH ZL YLWP[L JHKH TPU\[VZ
con 1 cc, hasta la reversin total
de este efecto adverso o la aparicin de efectos no deseados (6).
REFERENCIAS
1.\[Z[LPU/(RPS/0U)Y\U[VU33HaV17HYRLY2.VVKTHUHUK.PSTHU;OL7OHYTHJVSVNPJHS)HZPZVM;OLYHWL\[PJZ[OLK*OHW 4J.YH^/PSSW
24J5PJVS,+)V`JL+:JO\THUU9*HYY+)4\VWPVPKHU[HNVUPZ[ZMVYVWPVPKPUK\JLKIV^LSK`ZM\UJ[PVU*VJOYHUL+H[HIHZL:`Z[9L] (WY "!*+
3.
Nebreda
C,
Bruno
U.
Manual
de
frmacos
utilizados
en
el
tratamiento
del
dolor
JY}UPJV0(/7*"
4/HYYPZ12V[VI-0U!3LVU*HZHZVSH*HUJLY7HPULK:H\UKLYZ,SZL]PLY "
5;YLZJV[(4 +H[[H : 3LL 4 /HUZLU / 6WPVPK WOHYTHJVSVN` 7HPU 7O`ZPJPHU
4HY":\WWS!:
6.
Choi
YS,
Billings
JA.
Opioid
antagonists:
a
review
of
their
role
in
palliative
care,
MVJ\ZPUN VU \ZL PU VWPVPKYLSH[LK JVUZ[PWH[PVU 1 7HPU :`TW[VT 4HUHNL
1\S"!
87
TOLERANCIA, DEPENDENCIA Y ADICCIN A LOS
OPIOIDES
Nancy Lino, Mario Toscano, Liliana de Lima
En la actualidad falta consenso respecto a la utilizacin de los trminos adiccin,
dependencia y tolerancia, relacionados con los medicamentos opioides para el tratamiento del dolor, por lo cual no recibe la terapia adecuada y las personas que utilizan
opioides son estigmatizadas. Ante esta realidad, los autores consideran til presentar
SHZKLUPJPVULZ`WVZPJPVULZKLSH6YNHUPaHJP}U4\UKPHSKLSH:HS\K64:`KL
SHZHZVJPHJPVULZKLWYVMLZPVUHSLZKLSKVSVYSHZJ\HSLZKPLYLULUZ\HIVYKHQL,Z[V
le permitir al trabajador de la salud formarse un concepto amplio sobre este tema,
que siempre genera controversia.
Tolerancia
+LUPJP}U
3H[VSLYHUJPHHS\ZVKLVWPVPKLZLU
LS[YH[HTPLU[VKLSKVSVYZLKLne
como
un
estado
adaptativo,
en
el
cual
la
exposicin
al
medicamento
induce
cambios
que
resultan
en
la
disminucin
de
uno
o
ms
efectos
de
la
droga
en
el
tiempo
(3).
Se
caracteriza
por
una
disminucin
de
la
respuesta
a
un
opioide
agonista
y
se
THUPLZ[H WVY SH ULJLZPKHK KL PUcrementar
la
dosis
para
alcanzar
el
mismo
nivel
de
alivio
del
dolor
observado
inicialmente
(4).
A
nivel
clUPJVLZ[HKLUPJP}UHZ\TLX\LUV
existe
progresin
de
la
enfermedad
de
base.
3H[VSLYHUJPHZLWYLZLU[HJVUVWPVP-
des, anestsicos locales y frmacos
vasopresores. Tambin existe tolerancia cruzada* incompleta, debido
HKPMLYLUJPHZLUSHLJHJPHKLSVWPVPde agonista y en la expresin de los
receptores opioides de la membrana
celular.
3VZ H\TLU[VZ LU SVZ YLNxTLULZ KL
dosis requeridas para el dolor por
cncer pueden deberse a la progresin de la enfermedad, ms que a
[VSLYHUJPH MHYTHJVS}NPJH 3H
mayora de los autores reporta que
UVZLH\TLU[HSHKVZPZKLTVYUH
a menos que la intensidad de dolor
aumente (7), y las encuestas clnicas en el uso de opioides en dolor
no maligno indican que la tolerancia farmacolgica no es un factor
3H[VSLYHUJPHJY\aHKHZLWYLZLU[HJ\HUKVL_PZ[LKLZHYYVSSVKL[VSLYHUJPHH\UHZ\Z[HUJPHHSH
cual
no
ha
habido
exposicin
previa,
debido
al
consumo
agudo
o
crnico
de
otra
sustancia
con
LMLJ[VZMHYTHJVS}NPJVZWHYLJPKVZ3H[VSLYHUJPHJY\aHKHZLOHJLL]PKLU[LJ\HUKV\UHKVZPZKL
la
nueva
sustancia
no
produce
el
efecto
esperado.
88
Uso de Opioides en Tratamiento del Dolor: Manual para Latinoamrica
Figura. 1 - Prevencin y Manejo de la Tolerancia
KL[LYTPUHU[L LU SH KVZPJHJP}U KL
VWPVPKLZ +L [VKHZ MVYTHZ LU
caso de presentarse, la tolerancia no
debe limitar el tratamiento, pues el
mdico tiene la opcin de aumentar
la dosis o de rotar el opioide en uso.
3HN\YHKLZJYPILSHZYLJVTLUKHciones en la prevencin y manejo de
la tolerancia (8).
En algunas situaciones no analgsicas como depresin respiratoria,
somnolencia o nuseas, la tolerancia
ZLTHUPLZ[HYmWPKHTLU[LTPLU[YHZ
que en la constipacin inducida por
opioides se desarrolla muy poca o
ninguna tolerancia, y se requiere el
uso concomitante de laxantes durante el tratamiento (9).
Mecanismos de Desarrollo
3VZ TLJHUPZTVZ HKHW[H[P]VZ UL\-
ronales que se activan durante el
tratamiento crnico con opioides,
responsables de los procesos de tolerancia y dependencia, todava no
estn claros. Se han descrito los siguientes (8):
*HTIPVZJLS\SHYLZX\LHMLJ[HU
al nmero de receptores opioides
,_WYLZP}UKLWYV[LxUHZ.
(JVWSHTPLU[VYLJLW[VYWYV[LxUH.
9LN\SHJP}UKLZLN\UKVZTLUZHQLYVZ
y cinasas
;YHUZJYPWJP}UKLNLULZ
,_WYLZP}UKLMHJ[VYLZKLJYLJPTPLU[V
`SHPUHTHJP}UWLYPMtYPJH
-\UJPVUHSPKHKKLV[YVZZPZ[LTHZ
de neurotransmisin
Existen dos teoras sobre los cambios
involucrados en la tolerancia opioide: 1) Disminucin de la activacin
89
o
desensibilizacin
dada
la
exposiJP}U WYVSVUNHKH HS VWPVPKL (\mento
en
la
baja
regulacin
(downregulation)
del
receptor
opioide,
lo
que
conlleva
a
una
disminucin
de
los
receptores
asociados
a
la
membraUH
Muchos
estudios
han
implicado
al
receptor
de
NMDA
en
la
tolerancia,
dependencia
fsica
e
hiperalgesia
inducida
por
opioide,
as
como
otros
YLJLW[VYLZ/H`WYVJLZVZ
opuestos
a
la
accin
opioide,
tales
como
la
sobre-regulacin
del
AMPc
dada
por
la
fosforilacin
del
factor
KL [YHUZJYPWJP}U *9,) LSLTLU[V
responsable
de
la
unin
de
protena
del
AMPc),
el
cual
induce
a
la
transcripcin
de
varios
genes
que
han
sido
implicados
en
la
tolerancia
a
los
efectos
hednicos
de
los
opioides.
Otros
pptidos
endgenos
con
efecto
no
opioide
que
pueden
ser
causa
de
tolerancia
son
la
vasopresina,
oxitocina,
nociceptina
y
colecistoquinina
(14,15).
Dependencia
Fsica
+LUPJP}U
Un
Comit
de
Dolor
y
Adiccin
conformado
en
Estados
Unidos
por
expertos
en
estas
dos
disciplinas
deULSHKLWLUKLUJPHMxZPJHJVTV\U
LZ[HKVHKHW[H[P]VX\LZLTHUPLZ[H
90
por el sndrome de abstinencia esWLJxJVH\UHJSHZLKLKYVNHZ`X\L
puede ser producido por la cesacin
abrupta del opioide, una reduccin
rpida en la dosis, la disminucin de
los niveles sricos de la droga y/o la
administracin de un antagonista (3).
,Z[HKLUPJP}U[HTIPtUM\LHKVW[HKH
despus por la Federacin de Juntas
Mdicas de los estados (Federation
of State Medical Boards) de Estados
Unidos (16).
3H 64: LU SH *SHZPJHJP}U 0U[LYUHJPVUHS KL ,UMLYTLKHKLZ *0,
0*+WVYZ\ZZPNSHZLUPUNStZUV
reconoce el trmino adiccin, utiliza slo sndrome de dependencia para describir estos cuadros e
PKLU[PJH KPZ[PU[HZ JSHZLZ ZLNU SH
Z\Z[HUJPH \[PSPaHKH 3H 64: KLUL
la dependencia como un conjunto
de fenmenos del comportamiento,
JVNUP[P]VZ`ZPVS}NPJVZX\LW\LKLU
desarrollarse tras el consumo repetido de una sustancia.
Normalmente, estos fenmenos
comprenden: un poderoso deseo de
tomar la droga, el deterioro del control de su consumo, el consumo persistente a pesar de las consecuencias
perjudiciales, la asignacin de mayor prioridad al consumo de la droga que a otras actividades y obliga-
Uso de Opioides en Tratamiento del Dolor: Manual para Latinoamrica
ciones, un aumento de la tolerancia
y una reaccin de abstinencia fsica
cuando se deja de consumir la droga
(17,18).
Igual que la OMS, la Asociacin
Americana de Psiquiatra (APA por
sus siglas en ingls) no reconoce el
trmino adiccin en la 4 edicin del
Diagnostic and Statistic Manual of
Mental Disorders, o mejor conocido
como DSM-IV. El DSM-IV utiliza el
trmino dependencia a una sustanJPH`SVKLULKLTHULYHZPTPSHYX\L
la OMS: historia de utilizacin de
una sustancia que incluye:
1.- Abuso de la sustancia
*VU[PU\HJP}UKLS\ZVHWLZHYKL
los problemas relacionados con el
mismo.
3.- Aumento de la tolerancia
4.- Sndrome de abstinencia (19).
El tiempo de aparicin de la dependencia fsica con opioides es variable y se puede esperar en pacientes
que reciben tratamiento por ms de
ZLTHUHZ:PLZULJLZHYPVZ\ZWLUKLY
el opioide, debe realizarse en forma
gradual para evitar el sndrome de
abstinencia.
Sndrome
de
Abstinencia
,SZxUKYVTLKLHIZ[PULUJPHZLKLUL
como un conjunto de sntomas con
grado de intensidad y agrupamiento
variables que aparecen al suspender
o reducir el consumo de una sustancia que se ha consumido de forma
repetida, habitualmente durante un
perodo prolongado y/o en dosis altas (3).
El sndrome puede acompaarse de
ZPNUVZ KL [YHZ[VYUV ZPVS}NPJV ` ZL
caracteriza por inquietud, aumento
de sensibilidad al dolor, nuseas,
calambres abdominales, mialgias,
disforia, ansiedad, insomnio, sudoracin, pilo ereccin, taquicardia,
vmitos, diarrea, hipertensin, diSH[HJP}U W\WPSHY IVZ[LaV LIYL `
rinorrea, como resultado de una sobre-regulacin del AMPc y de mecanismos noradrenrgicos en el locus
ceruleus y otras regiones del cerebro
que controlan funciones somticas
(14). Si no es tratado a tiempo, se
pone en riesgo la vida del paciente.
Para evitar el sndrome de abstinencia se recomienda utilizar el mismo opioide que se emple para la
terapia y disminuir gradualmente la
KVZPZKPHYPHLU HS JHKH
das hasta llegar a una dosis mnima
tolerable en la que se pueda retirar
LS VWPVPKL LU MVYTH KLUP[P]H ,U
algunos casos puede ser necesa-
91
rio cambiar a un opioide diferente
cuando presente ventajas en cuanto
a la facilidad de administracin, a la
duracin de los efectos y a la posibilidad de disminuir gradualmente la
dosis.
gicos de la sustancia, con periodos
de rehabilitacin y de recada. Entre
` O\IV ]HYPVZ PU[LU[VZ
para diferenciar adiccin de habituacin, una forma menos severa de
dependencia psicolgica.
Otros frmacos que se utilizan en
el tratamiento del sndrome de
abstinencia de los opioides son
los agonistas de los receptores adrenrgicos, como clonidina, y los
antagonistas de los opioides, como
UHS[YL_VUH`UHSV_VUH3HJSVUPKPUH
puede ser til para suprimir los sntomas de abstinencia de los opioides, como ansiedad, insomnio y
dolores musculares. Parece ser ms
LJHa J\HUKV ZL \[PSPaH K\YHU[L SH
YL[PYHKHNYHK\HSKLSHTL[HKVUH3H
naltrexona y la naloxona bloquean
los efectos euforizantes de los opioides, aunque su uso como monoterapia de desintoxicacin est limitado
porque con ellas no se eliminan los
sntomas de la abstinencia de los
opioides.
,USHKtJHKHKLSVZ LSJVTP[tKL
expertos
en
farmacodepencia
de
la
OMS
concluy
que
el
trmino
adiccin
ha
sido
utilizado
de
manera
tan
HTWSPH`]HYPHISLX\LZ\ZPNUPJHKV
se
encuentra
diluido
y
no
existen
parmetros
claros
para
distinguirlo
de
otros
desrdenes
de
abuso.
Por
esta
razn,
la
OMS
recomend
dejar
de
utilizar
ambos
trminos
a
favor
del
trmino
dependencia
para
todos
los
casos
y
categoriz
los
sndromes
de
dependencia
segn
la
sustancia
utilizada
y
el
grado
de
severidad
del
comportamiento.
Por
lo
tanto,
adicJP}U UV N\YH LU[YL SH JSHZPJHJP}U
KL LUMLYTLKHKLZ KL SH *0, ;HS
como
se
explic
en
la
seccin
anterior;
la
APA
tampoco
reconoce
ni
incluye
adiccin
en
DSM-IV.
Adiccin
Con el propsito de presentar el panorama completo, se incluyen las
KLUPJPVULZ KL HKPJJP}U HKVW[HKHZ
por las organizaciones que s la reconocen como una condicin diferente
a la dependencia, as como los conJLW[VZImZPJVZZVIYLZ\ZPVSVNxH
Posicin de la OMS y la APA
El trmino adiccin es antiguo y de
uso muy variable. Es considerada
como una enfermedad con entidad propia, un trastorno debilitante
arraigado en los efectos farmacol-
92
Uso de Opioides en Tratamiento del Dolor: Manual para Latinoamrica
Posicin de los editores y autores
del captulo
Puesto que esta publicacin est enfocada al tratamiento de dolor con
opioides y los autores trabajan en
el campo del dolor y los cuidados
paliativos, para el propsito de esta
publicacin, se asumirn las posiciones de las asociaciones de dolor
que reconocen la adiccin como
una etiologa distinta de la dependencia.
+LUPJP}U
3H-LKLYHJP}UKL1\U[HZ4tKPJHZKL
los Estados (Federation of State Medical Boards) de Estados Unidos deULHKPJJP}UJVTV\UHLUMLYTLKHK
neurobiolgica primaria y crnica
con factores genticos, psicosociaSLZ ` HTIPLU[HSLZ X\L PU\`LU LU
su desarrollo y manifestaciones. Est
caracterizada por la falta de control,
el deseo intenso de usar la droga y
el uso irracional, compulsivo y continuo de la misma, a pesar de las
consecuencias negativas que esto
ocasiona (3,17). Puede ser acompaada de distorsin en el pensamiento, principalmente negacin, y
tendencia a la recidiva, despus de la
YLJ\WLYHJP}U
3HWYL]HSLUJPHKLKLZ}YKLULZHKPJ[Pvos en pacientes que reciben opioi-
des a largo plazo para el tratamiento
de dolor crnico no oncolgico es
difcil determinar y vara segn los
estudios. Hay anlisis que reportan
\UH [HZH KL HKPJJP}U LU[YL
TPLU[YHZ X\L V[YVZ KLT\LZ[YHU
que la tasa de uso inapropiado vaYxHLU[YL` :PU
embargo, es importante recordar
que estos frmacos actan en el sistema de recompensa mesolmbico
en forma directa o indirecta, y por
lo tanto son susceptibles de abuso.
Fisiologa de la adiccin
Aunque cada droga posee un mecanismo de accin particular, todas las
sustancias que pueden causar abuso
actan directa o indirectamente a
nivel del sistema mesolmbico dopaminrgico, denominado sistema
de recompensa. Este sistema se origina en el rea tegmental ventral, se
proyecta al ncleo acumbens, a la
amgdala y a la corteza prefrontal,
que a travs de sus conexiones con
el sistema nervioso autnomo y su
control del sistema endocrino, pueKL PU\PY LU T\JOVZ HZWLJ[VZ KLS
comportamiento emocional, que incluyen reacciones de miedo, enojo
y emociones asociadas a la conducta sexual, as como a las respuestas
viscerales que acompaan estas
93
LTVJPVULZ 3H ZLUZPIPSPaHcin
genera
adaptaciones
moleculares
y
celulares
en
las
neuronas
del
sistema
para
adaptarse
al
estmulo
continuado
de
la
sustancia,
lo
cual
causa
disminucin
en
el
funcionamiento
del
sistema
mesolmbico
dopaminrgico
(produce
deterioro
motivacional
y
prdida
del
inters
en
todas
las
actividades
no
relacionadas
con
el
consumo)
as
como
una
gran
activacin
con
la
sustancia
y
los
estmulos
relacionados
JVULSJVUZ\TV
Manifestaciones
3HWZPJVWH[VSVNxHTmZMYLJ\LU[LPUcluye
ansiedad,
somatizacin,
deWYLZP}U`KPZM\UJP}UZVJPHS
En
la
historia
familiar
de
una
persona
con
adiccin
puede
existir
abuso
durante
la
niez,
que
incluye
agresiones
fsicas,
negligencia
emocional,
ambiente
de
discordia,
tensin
y
antipata.
Adems
es
importante
considerar
el
patrn
gentico
de
co-determinacin
en
la
sensibilidad
y
desarrollo
de
sndrome
de
abstinencia
al
alcohol,
opioides,
anfetaminas,
benzodiacepinas,
as
como
la
participacin
de
genes
que
JVKPJHULSLTLU[VZKLSVZZPZ[LTHZ
de
neurotransmisin
serotoninrgico
y
dopaminrgico
en
la
vulnera-
94
IPSPKHKHSHZHKPJJPVULZ 3H
siguiente
tabla
describe
los
comportamientos
ms
comunes
que
se
observan
en
personas
con
adiccin
(31).
En caso de sospecharse cuadros
de adiccin en los que se requiera
terapia de desintoxicacin, se recomienda referir al especialista en
salud mental y/o un centro de rehabilitacin.
Tratamiento de dolor en personas
con historia de abuso
3VZ WHJPLU[LZ JVU HU[LJLKLU[LZ KL
abuso de alcohol, drogas y frmacos
deben ser tratados cuando presentan
dolor, pero por la complejidad de la
situacin, se recomienda que estos
casos sean referidos a los especialistas de dolor.
Uso de Opioides en Tratamiento del Dolor: Manual para Latinoamrica
Pseudoadiccin
3H WZL\KVHKPJJP}U LZ \U [tYTPUV
que
se
ha
utilizado
para
describir
el
comportamiento
que
puede
presentarse
cuando
el
dolor
no
es
tratado
HKLJ\HKHTLU[L 3H -LKLYHJP}U KL
Juntas
Mdicas
de
Estados
Unidos
describe
la
pseudoadiccin
como
sndrome
iatrognico
que
resulta
cuando
equivocadamente
se
interpretan
los
comportamientos
para
lograr
alivio
del
dolor
como
si
fuesen
indicativos
de
bsqueda
de
la
droga,
JVT\ULZ LU HKPJJP}U 3VZ JVTWVYtamientos
de
bsqueda
de
alivio
se
resuelven
despus
de
la
administracin
de
la
terapia
analgsica
efectiva
para
calmar
el
dolor
(17).
El
dolor
grave
y
no
controlado
puede
aumentar
la
demanda
y
la
conducta
de
bsqueda
de
frmacos
en
el
paciente.
Esta
conducta
puede
hacer
sospechar
en
forma
equivocada
que
es
adicto
y,
por
lo
tanto,
el
personal
sanitario
tiende
a
rehusarse
a
tomar
las
acciones
necesarias
para
controlar
el
dolor
del
paciente,
lo
cual
resulta
en
un
crculo
vicioso
de
Dosis
inapropiada
Dolor
Queja
Pseudoadiccin,
que
no
se
resuelve.
Para
remediar
la
situacin
es
necesario
asegurarse
de
que
el
paciente
est
recibiendo
el
medicamento
segn
la
recomendacin
inicial, evaluar el dolor de nuevo y
aumentar la dosis. Cuando se sospecha adiccin o uso ilegtimo del
medicamento, es necesario remitir
el paciente al especialista de dolor.
Resumen
3VZ L_WLY[VZ LU KVSVY HYN\TLU[HU
que
la
dependencia
puede
presentarse
en
todos
los
individuos
que
consumen
continuamente
opioides
y
que
su
presencia
no
implica
adiccin
en
s
misma
(3).
Esta
y
otras
diferencias
conceptuales
entre
lo
que
opinan
los
expertos
en
salud
mental
y
los
expertos
en
dolor
han
tenido
consecuencias
negativas
en
el
tratamiento
del
dolor.
En
el
uso
prolongado
de
opioides
en
el
control
del
dolor
crnico
maligno
y
no
maligno
se
generan
mecanismos
adaptativos,
tanto
a
nivel
del
receptor
como
celular,
sinptico
y
en
niveles
de
conexin
responsables
del
desarrollo
de
los
fenmenos
de
tolerancia,
dependencia
y
adiccin.
(KLTmZ PU\`LU SH JHYNH NLUt[PJH
establecida
y
factores
psicosociales.
Si
esto
no
se
comprende
y
no
se
trata
en
forma
adecuada,
se
limita
el
buen
manejo
de
opioides
y,
por
consiguiente,
el
correcto
alivio
del
dolor.
95
Todo paciente que usa opioides para
drogas o con cambios metablicos
control de dolor crnico debe ser
intrnsecos.
evaluado por un grupo multidisci-
Es importante tener como premisa
plinario y contar con controles sub-
que los opioides pueden desarrollar
secuentes para prevenir y diagnosti-
tolerancia, dependencia o adiccin
car oportunamente cualquier efecto
durante el tratamiento crnico, y
deletreo relacionado al opioide en
que exige vigilancia para detectar-
uso o con su interaccin con otras
los y tratar en forma adecuada.
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74HYPUHUNLSP-*PJJVaaP(3LVUHYKPZ4(SVPZPV34HaaLP(7HSHKPUP(L[HS
Use
of
strong
opioids
in
advanced
cancer
pain:
a
randomized
trial.
J
Pain
Symptom
4HUHNL4H`" !
8/LYUmUKLa+LSNHKPSSV.7*Y\a:34LJHUPZTVZKL[VSLYHUJPHHUHSNtZPJHHSVZ
VWPVPKLZ:HS\K4LU[HS " !
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104HV1:\UN)1P993PT.*OYVUPJTVYWOPULPUK\JLZKV^UYLN\SH[PVUVM
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(\N" !
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NMO[T
Z M
19(TLYPJHU7Z`JOPH[YPJ(ZZVJPH[PVU:\IZ[HUJL9LSH[LK+PZVYKLYZ,U!+PHNUVZ[PJ
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LULSTHULQVKLSKVSVYJY}UPJV(*,+)VNV[m "
21-PLSKZ/3:OV\SK^LILYLS\J[HU[[VWYLZJYPILVWPVPKZMVYJOYVUPJUVUTHSPNUHU[WHPU&7HPU 1\U" !,W\I (WY
22-PZOIHPU+(9VZVTVMM/39VZVTVMM9:+Y\NHI\ZLKLWLUKLUJLHUKHKKPJ[PVUPUJOYVUPJWHPUWH[PLU[Z*SPU17HPU
1\U" !
23 /VMMTHUU 5. 6SVMZZVU 6 :HSLU )>PJRZ[YVT 3 7YL]HSLUJL VM HI\ZL HUK
KLWLUKLUJ`PUJOYVUPJWHPUWH[PLU[Z0U[1(KKPJ[
1\U" !
247HZZPR:+2PYZJO234HUHNPUNWHPUPUWH[PLU[Z^P[OHILYYHU[KY\N[HRPUNILOH]PVYZ1:\WWVY[6UJVS 1HU-LI"!
259VZZLUIS\T(4HYZJO3(1VZLWO/7VY[LUV`926WPVPKZHUK[OL[YLH[TLU[
of
chronic
pain:
controversies,
current
status,
and
future
directions.
Exp
Clin
PsyJOVWOHYTHJVS 6J[" !
264LQxH.(KPJJP}ULUWHJPLU[LZJVUKVSVYJY}UPJV9L]+PNP[HS<UP]LYZP[HYPH
(IYPS " !
27;LQLYV(7tYLa1)VZJO9(KPJJPVULZS}I\SVMYVU[HS`M\UJPVULZLQLJ\[P]HZ\U
anlisis
neuropsicolgico
de
autocontrol
en
las
adicciones.
Conductas
adictivas.
"!
28(SJHYV(/\ILY97HURZZLW1)LOH]PVYHSM\UJ[PVUZVM[OLTLZVSPTIPJKVWHTPULYNPJ Z`Z[LT! HU HMMLJ[P]L UL\YVL[OVSVNPJHS WLYZWLJ[P]L )YHPU 9LZ 9L]
+LJ" ! ,W\I (\N
29<NLKV39\Pa,0UM\LUJPHKLSH/LYLUJPH.LUt[PJHLUSHZKYVNVKLWLUKLUJPHZ
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304H`LY-.\L]HYH<+L3PSSL9+VSVYLU*mUJLY4LKPJPUHKLSKVSVY`WHSPH[P]H4t_PJV*VYWVYH[P]V0U[LYHTLYPJHUHLKPJP}U
314LZ[YL39PZJV7*H[HSmU(0IHYYH6\7LYSLZKLWLYZVUHSPKHK4PSSVUJVTparacin
de
pacientes
adictivos
a
opioides
y
cocana.
VII
Congreso
de
la
Sociedad
,ZWH|VSHKL;V_PJVTHUxH*HKPa,ZWH|H
98
Uso de Opioides en Tratamiento del Dolor: Manual para Latinoamrica
Tercera
Parte
EFECTOS
DE
LOS
OPIOIDES
99
EFECTOS
GASTROINTESTINALES
Paola Daz, Antonio Tamayo
3VZLMLJ[VZNHZ[YVPU[LZ[PUHSLZKLSVZ
analgsicos
opioides
estn
entre
los
ms
frecuentes;
en
muchos
casos
ZVUTHSTHULQHKVZPU[LYLYLUJVU
la
funcionalidad,
calidad
de
vida
y
adherencia
teraputica.
Se
producen
en
todo
el
sistema
gastrointestinal
por
diferentes
vas
y
el
presente
captulo
aborda
el
manejo
de
estos
efectos
en
funcin
de
su
frecuencia.
Disfuncin Intestinal Inducida por Opioides
3H +PZM\UJP}U 0U[LZ[PUHS 0UK\JPKH
por Opioides (DIIO) en los pacientes con dolor por cncer o dolor crnico no oncolgico es un problema
comn. A diferencia de otros efectos
adversos observados con los opioides, la DIIO no genera tolerancia.
Se ha observado que el 87% de los
pacientes oncolgicos con opioides
fuertes y el 74% de los pacientes con
opioides dbiles requieren de un esquema de laxantes (1). El 58% de los
pacientes con opioides requiere dos
VTmZLZX\LTHZKLSH_HU[LZ
Esta entidad comprende una serie
de sntomas gastrointestinales ocasionados por la disminucin en el
peristaltismo, lo que genera acumu-
100
lacin de gases y secreciones, distensin abdominal y endurecimiento de la materia fecal.
El cuadro clnico consta de la presencia de alguno de los siguientes
sntomas: plenitud gstrica, nusea, vmito, singulto, estreimiento, diarrea por rebosamiento y, en
ocasiones, puede hasta condicionar
estados de confusin mental -delirium- (Figura 1) (3). De esta serie de
sntomas, el estreimiento es el ms
MYLJ\LU[LJVUJPMYHZKLTmZKLS
de los casos (4).
3VZ ,MLJ[VZ .HZ[YVPU[LZ[PUHSLZ .0
YLSHJPVUHKVZ H TVYUH ` V[YVZ
opioides se deben, principalmente a
estasis gstrica (5).
El mecanismo de estos efectos est
ligado principalmente a la estimulacin de los receptores opioides del
tracto gastrointestinal.
Fisiopatologa
3H+006ZLKLILHSLMLJ[VNLULYHKV
por el opioide al unirse con el receptor en el tracto GI. El estmulo de
los receptores en el tracto GI genera una disminucin en la motilidad
Uso de Opioides en Tratamiento del Dolor: Manual para Latinoamrica
Figura 1. Cascada de sntomas de la disfuncin intestinal inducida por opioides. Adaptado de
Tamayo A, Daz-Zuluaga P. Opioid-Induced Bowel Dysfunction. AAHPC Bulletin. " !
intestinal y un efecto antisecretorio,
considerado el ms importante en la
NtULZPZ KL SH +006 3H HJJP}U HU[Psecretoria se lleva a cabo por meJHUPZTVZ PUKPYLJ[VZ 3VZ VWPVPKLZ
al estimular los receptores GI, generan la liberacin de serotonina de
las neuronas del plexo mientrico
3H HJ[P]HJP}U KL SVZ YLJLW[VYLZ
5-HT4 produce liberacin de noradrenalina con la activacin subsiN\PLU[LKLSVZYLJLW[VYLZHSVX\L
conlleva a una inhibicin de la secrecin en los enterocitos (6). Toda
esta cascada de eventos incrementa
el tono ileocecal y del esfnter anal y
disminuye el peristaltismo. Por otro
lado, se acrecienta la absorcin de
lquidos y electrolitos y se reducen
SVZYLLQVZKLKLMLJHJP}U
Valoracin
Es importante recordar que aproximadamente el 64% de los pacientes
oncolgicos que no es manejado
con opioides puede presentar estreimiento (1). Por lo tanto, el estreimiento y otros sntomas de la DIIO
pueden tener otro origen y no estar
relacionados con la administracin
101
Tabla 1. Causas de estreimiento no relacionadas a opioides
102
Uso de Opioides en Tratamiento del Dolor: Manual para Latinoamrica
de opioides. En la Tabla 1 (7) se observan las principales causas que
pueden condicionar estreimiento
en el paciente con cncer avanzado.
En la exploracin fsica se debe buscar la presencia de masas palpables,
evaluar el tono del esfnter anal y
descartar impactacin fecal.
Manejo
El primer paso en el manejo de la
DIIO es prevenir su aparicin con la
administracin rutinaria de laxantes
concomitante con opioides. Se deILUPKLU[PJHYV[YHZWVZPISLZJH\ZHZ
de estreimiento. En lo posible, se
debe intentar corregir algunas conKPJPVULZYL]LYZPISLZ`TVKPJHYJPLYtos esquemas teraputicos. Segn su
estado funcional se debe estimular
la deambulacin del paciente.
3H YV[HJP}U KL VWPVPKLZ LZ \UH HSternativa que debe considerarse. El
[YHTHKVS MLU[HUPSV I\WYLUVYUH
y tapentadol (opioide de reciente
data) son agentes que tienen meUVYPTWHJ[VX\LSHTVYUHZVIYLLS
tracto GI (6).
3H YV[HJP}U H TL[HKVUH YLK\JL LS
consumo de laxantes, probablemente debido a que tiene una meUVY HUPKHK H SVZ YLJLW[VYLZ WLYPMtYPJVZX\LSHTVYUH*VULS\ZV
del fentanilo transdrmico se observa una disminucin en la incidencia
de estreimiento, as como en el
consumo de laxantes, con respecto
HS\ZVKLTVYUHVYHS
3VZ SH_HU[LZ WVY Z\ WHY[L JVU[PU\HU
siendo los frmacos que con ms freJ\LUJPHZLWYLZJYPILUWHYHLZ[VZULZ
En trminos generales, la forma en
como estos medicamentos actan se
reduce a tres mecanismos (6):
Incrementan el lquido en la luz
intestinal por accin osmtica o
secretoria
Disminuyen la absorcin de lquidos y electrolitos
Incrementan la motilidad intestinal
3VZSH_HU[LZZLJSHZPJHULUKVZNYHUdes grupos: agentes estimulantes de la
motilidad intestinal y agentes reblandecedores de las heces fecales. Este
ltimo grupo se divide en agentes osmticos, surfactantes y formadores de
IVSVMLJHS-PN\YH
3VZHNLU[LZMVYTHKVYLZKLSIVSVPUcrementan el tamao del bolo fecal,
debido a que no son absorbidos en
el tracto GI ni son degradados por la
VYHLU[tYPJH+LIPKVHLZ[HHJJP}U
WYVK\JLU \U YLLQV KL LZ[PYHTPLUto que favorece el peristaltismo (6).
Cuando se emplean estos agentes,
103
Figura 2.*SHZPJHJP}UKLSVZSH_HU[LZ
ZLKLILUPUNLYPYQ\U[VJVU
ml
de
agua
y
mantener
una
ingesta
de
esta,
por
lo
menos
a
un
litro
por
da.
Por
lo
tanto,
estos
agentes
no
son
tiles
en
pacientes
con
un
estadio
avanzado
del
cncer;
en
caso
de
UV PUNLYPYZL SH Z\JPLU[L JHU[PKHK
de
lquidos,
se
puede
empeorar
el
estreimiento
(6,8).
3VZSH_HU[LZVZT}[PJVZUVZLHIZVYben
en
el
tracto
GI
y
su
mecanismo
de
accin
se
lleva
a
cabo,
como
su
nombre
lo
indica,
por
su
efecto
osmtico,
incrementando
el
conteni-
104
KV KL HN\H LU SH S\a PU[LZ[PUHS 3H
lactulosa tiene un sabor sumamente
dulce que no es tolerado por todos
los pacientes, se pueden requerir
KVZPZ KL OHZ[H TS KL SHJ[\SVZH
para conseguir una apropiada funcin GI (6).
3HZ ZHSLZ KL THNULZPV SLJOL KL
magnesia) pueden interferir con la
absorcin de nutrientes, as como
de otros medicamentos.
3VZ HNLU[LZ LZ[PT\SHU[LZ WYVT\Lven el peristaltismo favoreciendo la
sntesis de prostaglandinas. Al favo-
Uso de Opioides en Tratamiento del Dolor: Manual para Latinoamrica
recer la motilidad intestinal, se disminuye la absorcin de los lquidos
que se encuentran en la luz intestinal. Un efecto adverso que se presenta frecuentemente con el uso de
estos agentes son clicos abdominaSLZ ;HISH
perifrico de metilnaltrexona a nivel
Tabla 2+VZPJHJP}UKLSVZSH_HU[LZTmZJVmunes empleados.
retencin urinaria y prurito, respec-
gastrointestinal, vesical y cutneo
resulta en reversin del retardo del
vaciamiento gstrico y del aumento
del tiempo oral-cecal con la consecuente disminucin de la constipacin asociada a opioides, de la
tivamente. Este medicamento no
cruza la barrera hematoenceflica y
no afecta la analgesia central mediada por opioides. Se recomienda su
\ZV :* H KVZPZ KL H TNRN
cada 48h (11).
Antagonistas de los receptores
opioides perifricos
Existe un grupo de agentes con efecto antagonista sobre el receptor
GI, pero que no atraviesan la baYYLYH OLTH[VLUJLMmSPJH H U KL
no revertir el efecto analgsico del
opioide, entre los cuales estn metilnaltrexona y alvimopan.
El alvimopan es un agente que se
administra por va oral, se metaboliaHWVYSHVYHIHJ[LYPHUH`LZ[m
aprobado por la FDA para el manejo
del ileo post-quirrgico, aunque tamIPtUOHKLTVZ[YHKVZLYLJHaWHYHLS
manejo de la DIIO. Se ha observado
X\LJVUKVZPZKL TNJHKHOVras se incrementa la frecuencia en las
3H TL[PSUHS[YL_VUH LZ \U KLYP]H-
evacuaciones con un porcentaje bajo
do de la naltrexona diseado para
KLLMLJ[VZHK]LYZVZ
administracin subcutnea, se metaboliza por va heptica, posible-
Alvimopan debe administrarse con
mente por glucuronizacin y es bien
precaucin en pacientes con riesgo
[VSLYHKV,S KLSVZWHJPLU-
cardiovascular, ya que se ha obser-
tes evacua en las primeras 4 horas
vado un incremento en la cantidad
luego de la administracin de este
de eventos cardiovasculares severos
medicamento (11). El antagonismo
LUWHJPLU[LZWYLKPZW\LZ[VZ
105
Medidas
Rectales
Aproximadamente
alrededor
del
KL SVZ WHJPLU[LZ JVU +006 YLquiere
manejo
por
va
rectal,
a
tra-
Fisiopatologa
3VZ VWPVPKLZ [PLULU LMLJ[VZ LTL[Vgnicos
a
travs
de
varios
mecanismos
(13):
vs de maniobras manuales y me-
a. Estimulacin de la zona quimio-
cnicas, as como del empleo de
rreceptora, gatillo para el vmito,
supositorios y enemas evacuantes.
localizada en el rea postrema del
cuarto ventrculo, a travs de los re-
3VZ LULTHZ YLJ[HSLZ KL NYHU ]V-
ceptores y por la va de recep-
lumen se recomiendan cuando el
[VYLZKL+VWHTPUH+`:LYV[VUPUH
paciente tiene impactacin fecal.
/; 3H LTLZPZ WYV]VJHKH WVY
El enema debe colocarse en el sitio
esta va disminuye con la adminis-
ms profundo que sea posible y no
tracin repetida de opioides, posi-
en el ano, debido a que el contenido
blemente dependiendo del tipo de
de este saldra de inmediato. El con-
opioides administrados.
tenido se debe retener durante un
WLYxVKV KL TPU\[VZ WHYH WVKLY
b. Inhibicin de la motilidad gastro-
expulsar la materia fecal ms fcil-
intestinal, a travs de los receptores
mente (6).
que disminuyen el trnsito intestinal por efecto en los msculos in-
2.- Nusea y Vmito
volucrados en la peristalsis y recep-
3H Um\ZLH ` LS ]}TP[V LZ[mU LU[YL
tores. El efecto de los opioides en
los efectos adversos que con ma-
la motilidad intestinal puede con-
yor frecuencia se observan en los
ducir a distensin abdominal, au-
pacientes en quienes se emplean
mento del tiempo de vaciamiento
opioides. Pueden autolimitarse con
gastrointestinal, constipacin y esti-
el desarrollo de cierta tolerancia al
mulacin de los mecanorreceptores
medicamento. Entre los opioides
y quimiorreceptores viscerales.
que generan una mayor incidencia
de nusea y/o vmito destacan traTHKVS I\WYLUVYUH V_PJVKVUH
TVYUH`JVKLxUH
106
c. Estimulacin del aparato vestibular, localizado en el lbulo temporal y responsable de detectar cam-
Uso de Opioides en Tratamiento del Dolor: Manual para Latinoamrica
Tabla 3.-YLJ\LUJPHKLUm\ZLHZ`]}TP[VLUWHJPLU[LZX\LYLJPILUVWPVPKLZ
bios del equilibrio. Se ha postulado
pus de recibir otros tratamien-
que los receptores en el epitelio
tos que eliminen la condicin
vestibular son responsables de la
dolorosa.
estimulacin.
Educacin al paciente y red de
apoyo para evitar situaciones
Este efecto puede estar presente al
que producen nusea o vmito
inicio de la terapia o en el momento
(13).
de la escalada de la dosis.
Evitar el cambio de colostoma
inmediatamente antes o des-
Ver Tabla 3. Frecuencia de nusea
y vmito en pacientes que reciben
opioides (13,14).
pus de las comidas.
En los casos que sea posible,
evitar la preparacin de alimentos que produzcan mucho olor
Manejo
en sitios cercanos al paciente o
Eliminar factores contribuyen-
abrir ventanas para que el rea
tes: estreimiento, enfermedad
cido-pptida, obstruccin intestinal, hipercalcemia, altera-
est
ventilada.
Medidas
de
relajacin
o
distraccin.
ciones electrolticas, falla renal
Evitar alimentos que contengan
o heptica, enfermedad del
irritantes, muy dulces, grasosos
SNC.
o salados.
Considerar disminuir la dosis de
Se recomienda dar alimentos fros.
opioides para pacientes que de-
Tratar la disfuncin intestinal
sarrollen nusea o vmito des-
opioide.
107
Tratamiento farmacolgico
Hidroxicina: +PMLUOPKYHTPUH! TN
No existen estudios controlados que
cada 4-6 horas
JVTWHYLUSHLJHJPH`[VSLYHIPSPKHK
Ondansetron: 8 mg cada 8 horas
de los diferentes antiemticos en el
Dolasetron: TNJHKHOVYHZ
tratamiento de la nusea o vmito
PUK\JPKV WVY VWPVPKLZ 3H TH`VYxH
de los antiemticos est asociada a
efectos adversos, tales como, sedacin, confusin o sntomas extrapiramidales (15).
Estrategia para el tratamiento de
nusea o vmito secundario a opioides
Se debe de informar sobre la posibilidad de que se presente este sntoma y que puede ser tratado.
En pacientes con vmito se debe
asegurar la biodisponibilidad del
tratamiento, por lo que algunas veces ser necesario administrar los
frmacos por va subcutnea.
4L[JSVWYHTPKH TN JHKH
OVYHZ ` ZP UV LZ Z\JPLU[L WHYH LS
JVU[YVSHKTPUPZ[YHYOHSVWLYPKVS
mg 3 veces al da o clorpromazina
TN[YLZ]LJLZHSKxH
Frmacos utilizados para el tratamiento de la nusea o vmito (16)
Si persiste el sntoma con monote-
Metclopramida: se puede usar como
rapia, se puede hacer combinacin
primera lnea de inicio en pacientes
de frmacos con diferentes mecanis-
con saciedad temprana, distensin
mos de accin o que no exacerben
gstrica, vmito postprandial o sig-
los efectos adversos.
nos relacionados a retardo del vaJPHTPLU[V NmZ[YPJV +VZPZ! TN
cada 6 horas.
Haloperidol: HTNKVZ]LJLZHS
da o 1-5 mg en la noche
Clorpromazina: H TN JHKH
horas
Domperidona: TN V ]Lces al da
108
3.-
Xerostoma
3H_LYVZ[VTxHZLKLULJVTVZLUZHcin
subjetiva
de
boca
seca,
sin
que
necesariamente
haya
una
disminuJP}U KL[LJ[HISL KLS \QV KL ZHSP]H
Es
un
sntoma
frecuente
en
la
mayoYxHKLWHJPLU[LZK\YHU[LSHMHZLUHS
de
la
vida.
El
mecanismo
por
el
cual
los
opio-
Uso de Opioides en Tratamiento del Dolor: Manual para Latinoamrica
des inducen xerostoma es poco cla-
Con el uso de tramadol, se presenta
ro, puede ser por el bloqueo local
LULS KLSHZWLYZVUHZJVU\UH
de receptores muscarnicos o adre-
KPZTPU\JP}UKLS KLSHZLJYL-
nrgicos en las glndulas salivares
cin salivar, lo cual es del 5.4% en
o por inhibicin de los centros sali-
HX\LSSVZX\LYLJPILUTVYUH
vares primarios, que da como resul[HKVSHKPZTPU\JP}UKLS\QVKLSVZ
impulsos eferentes a las glndulas
salivares (18).
Causas de xerostoma en el paciente
terminal
Es una secuela frecuentemente persistente en los pacientes que reciben
dosis teraputicas de radioterapia
WHYHJmUJLYKLJHILaH`J\LSSV
ZLNUSVJHSPaHJP}UKLYHKPV[Lrapia) (19), con infeccin por virus
KL OLWH[P[PZ * :0+(
depresin, pacientes en tratamiento
KLOLTVKPmSPZPZ `JVU
comorbilidades como diabetes me-
El
inadecuado
manejo
de
este
sntoma
trae
como
consecuencia
disgeusia,
disfagia
y
prdida
del
apetito.
Tambin
favorece
la
aparicin
KLJHYPLZPUHTHJP}UKLSHT\JVZH
oral,
infecciones
orales
(bacterianas
y
micticas),
halitosis,
alteracin
en
la
deglucin
de
algunos
medicamentos,
afecta
la
comunicacin
del
paciente
con
su
red
de
apoyo
y
aumenta
los
costos
econmicos
por
cuidados
dentales.
Tratamiento
no
farmacolgico
Mantener
higiene
y
cuidados
dentales
llitus y artritis reumatoide.
Masticar trozos de pia como si
Medicamentos: antidepresivos tric-
Enjuagues de t de manzanilla
JSPJVZ HNLU[LZ HU[PWHYRPUZVUPHUVZ
con limn, en pacientes muy de-
antiespasmdicos y neurolpticos.
bilitados, introducir la infusin en
fuera chicle
un atomizador y dar dos disparos
3HPUJPKLUJPHKL_LYVZ[VTxHPUK\JPda por opioides es variable. Un 51%
de los pacientes que recibe opioides
ZLX\LQHKLLZ[LLMLJ[VHK]LYZV
JHKHVOVYHZ
Chicles
sin
azcar
de
preferencia
de
sabores
ctricos
Pequeas
cucharadas
de
helado
de
limn
o
naranja
109
Tratamiento
farmacolgico
Pilocarpina:
5
a
7.5
mg
c
6-8
hs.
Este
medicamento
no
est
recomendado
en
pacientes
con
enfermedad
cardiovascular
o
asma.
Conclusiones
3VZ LMLJ[VZ HK]LYZVZ X\L ZL VIZLY]HU
con
el
uso
de
opioides
son
muy
frecuentes.
Es
importante
el
conocimiento
de
estos
sntomas
para
lograr
un
mayor
cuidado
del
paciente.
El
mal
manejo
del
alguno
de
estos
sntomas
puede
ocasionar
que
el
paciente
quiera
abandonar
la
teraputica,
por
lo
cual
se
le
debe
explicar
la
posibilidad
de
que
se
presenten
y
que
pueden
ser
tratados.
En el caso de la nusea y el vmito,
debe tomarse en cuenta que el uso
de metoclopramida y haloperidol
puede favorecer la aparicin de sntomas extrapiramidales, por lo cual
se debe hacer un seguimiento muy
estricto del paciente para detectarlos
a tiempo.
En el estreimiento es conveniente
utilizar laxantes en forma temprana
para tratar de disminuir la presencia
del sntoma. En caso de presentarse
puede recomendarse el empleo de
agentes como metilnaltrexona, antes
de iniciar una terapia rectal.
En la tabla 4 se resumen los efectos
de los analgsicos opioides en el sistema gastrointestinal y sus manifestaciones clnicas.
Tabla 4.,MLJ[VKLSVZVWPVPKLZLULSHWHYH[VNHZ[YVPU[LZ[PUHS
110
Uso de Opioides en Tratamiento del Dolor: Manual para Latinoamrica
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opioid-induced
bowel
dysfunction:
results
from
a
randomized,
double-blind,
place-
111
IVJVU[YVSSLKKVZLUKPUNZ[\K`PUZ\IQLJ[Z[HRPUNVWPVPKZMVYJOYVUPJUVUJHUJLY
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mayores
`TLUVYLZLUSHZLUMLYTLKHKLZYL\Tm[PJHZ9L\TH[VS*SPU ":\WS!:
14.9VKYPN\La9-)YH]V3,*HZ[YV-4VU[V`H6*HZ[PSSV14*HZ[PSSV47L[HS0UJPKLUJLVM^LHRVWPVPKZHK]LYZLL]LU[ZPU[OLTHUHNLTLU[VMJHUJLYWHPU!HKV\ISL
ISPUKJVTWHYH[P]L[YPHS17HSSPH[4LK -LI"!
15.
McNicol
E.
Opioid
side
effects
and
their
treatment
in
patients
with
chronic
canJLYHUKUVUJHUJLYWHPU17HPU "!
16.
Astudillo
W,
Mendinueta
C,
Muoz
A.
Tratamiento
de
los
sntomas
gastrointes[PUHSLZ,U!*\PKHKVZKLSLUMLYTVHSUHSKLSH]PKH`Z\MHTPSPH,K(Z[\KPSSV>
Mendinueta
C,
Astudillo
E.
EUNSA
5
Ed.
Barain,
pp.
155-166.
17.>HSSLY( *HYVSPUL 53 5H\ZLH HUK ]VTP[PUN /HUKIVVR VM 7HSSPH[P]L *HYL PU
*HUJLYUKLK)VZ[VU4(!)\[[LY^VY[O/LPULTHUU"W
18. .V[YPJR ) (RLYTHU : ,YPJZVU + ;VYZ[LUZVU 9 ;VIPU . 6YHS WPSVJHYWPUL
MVY [YLH[TLU[ VM VWPVPKPUK\JLK VYHS KY`ULZZ PU OLHS[O` HK\S[Z 1 +LU[ 9LZ
May;83(5):393-7.
19. :JP\IIH 11 .VSKLUILYN + 6YHS JVTWSPJH[PVUZ VM YHKPV[OLYHW` 3HUJL[ 6UJVS
-LI" !
20.
Carrozzo
M,
Gandolfo
S.
Oral
diseases
possibly
associated
with
hepatitis
C
virus.
*YP[9L]6YHS)PVS4LK"!
21.
Bots
CP,
Brand
HS,
Veerman
EC,
Valentijn-Benz
M,
Van
Amerongen
BM,
Nieuw
Amerongen
AV,
et
al.
The
management
of
xerostomia
in
patients
on
haemodialysis:
JVTWHYPZVUVMHY[PJPHSZHSP]HHUKJOL^PUNN\T7HSSPH[4LK (WY" !
22.4LYJHKHU[L:*HSKLYVUL3=PSSHYP7:LYYL[[H9:HWPV4*HZ\JJPV(;OL\ZL
VMWPSVJHYWPULPUVWPVPKPUK\JLK_LYVZ[VTPH7HSSPH[4LK5V]" !
23. .[YPJR ) (RLYTHU : ,YPJZVU + ;VYZ[LUZVU 9 ;VIPU . 6YHS WPSVJHYWPUL
MVY [YLH[TLU[ VM VWPVPKPUK\JLK VYHS KY`ULZZ PU OLHS[O` HK\S[Z 1 +LU[ 9LZ
May;83(5):393-7.
24.
Yuan
CS,
Foss
JF,
Williams
WA,
Moss
J.
Development
and
use
of
methylnaltrexo-
112
Uso de Opioides en Tratamiento del Dolor: Manual para Latinoamrica
ne, a peripherally acting opioid antagonist, to treat side effects related to opioid use.
+Y\N+L]9LZ " !
25. Francisco-Hernndez FM, Santos-Soler G. Evidencia de seguridad de los opioiKLZTH`VYLZ`TLUVYLZLUSHZLUMLYTLKHKLZYL\Tm[PJHZ9L\TH[VS*SPU ":\WS
!
113
EFECTOS
RESPIRATORIOS
ngela Montaz, Mara Anglica Rodrguez
3VZ VWPVPKLZ WYVK\JLU KPMLYLU[LZ
efectos
sobre
el
sistema
respiratorio,
los
cuales
pueden
actuar
como
limitantes
en
cuanto
a
la
dosis
a
utilizar,
as
como
afectar
la
calidad
de
vida.
3VZLMLJ[VZTmZ[PSLZZVULSHU[P[\sivo
y
el
tratamiento
sintomtico
de
la
disnea
en
pacientes
con
cncer
H]HUaHKV ` [LYTPUHS PUZ\JPLUJPH
cardiaca
o
edema
pulmonar
cardiognico.
El
ms
temido
y
menos
frecuente
es
la
depresin
respiratoria,
la
cual
puede
estar
modulada
por
otros
factores,
tales
como:
interaccin
de
drogas,
gnero,
dolor
y
trastornos
del
sueo.
Todos
estos
efectos
debern
tomarse
en
cuenta
en
el
momento
de
prescribir
un
opioide.
:\ZPVWH[VSVNxHH\UJ\HUKVLUHSgunos
casos
no
est
bien
determinada,
tiene
relacin
directa
con
la
activacin
de
los
diferentes
receptores
opioides
presentes
en
el
organismo.
En
el
presente
captulo
se
describen
estos
efectos,
su
utilidad
y
las
recomendaciones
o
precauciones
que
deben
ser
consideradas.
Fisiologa
de
la
Respiracin
3H ]LU[PSHJP}U LZ LS TV]PTPLU[V KL
aire
fuera
y
dentro
de
los
pulmones
y
que
permite
el
intercambio
de
gases
entre
los
pulmones
y
el
medio
114
ambiente, lo cual depender de una
diferencia de presiones entre la atmsfera y la cavidad torxica (1).
3HYLZWPYHJP}ULZ\UHHJ[P]PKHKPU]Vluntaria llevada a cabo por estimulacin de los nervios del diafragma
y de los msculos intercostales. El
sistema cerebral medio es la parte
del sistema nervioso que controla la
YLZWPYHJP}U
El control normal de la respiracin
es un proceso complejo que involucra mecanismos de control perifriJVZ`JLU[YHSLZ3VZX\PTPVYYLJLW[Vres involucrados (de tipo perifrico:
cuerpo carotdeo, y de tipo central:
a nivel medular y tallo cerebral) responden a una baja presin arterial
WHYJPHSKLV_xNLUV7H6OPWV_Lmia- o a un incremento de la presin arterial parcial de dixido de
JHYIVUV7H*6OPWLYJHWULHH\mentando la frecuencia y profundidad de la respiracin. El control de
la frecuencia y profundidad de la
respiracin tambin est modulado
por la resistencia de las vas areas,
trastornos del sueo, sensacin de
compresin de la pared torxica y
por otros factores relacionados al
[PWVKLLUMLYTLKHKKLIHZL
Uso de Opioides en Tratamiento del Dolor: Manual para Latinoamrica
Es importante mencionar que el volumen corriente es la cantidad de
aire inspirado y espirado en una
nica respiracin, mientras que la
MYLJ\LUJPH YLZWPYH[VYPH ZL YLLYL HS
nmero de respiraciones realizadas
LU \U TPU\[V 3H ]LU[PSHJP}U UVYTHS WVY TPU\[V LZ Z\JPLU[L WHYH
mantener una buena oxigenacin,
un balance cido/bsico y mantener
los valores de gases arteriales en un
YHUNVUVYTHS
3VZ YLJLW[VYLZ VWPVPKLZ ZVU TPLTbros de una familia de ms de mil
receptores acoplados a la protena
G. Al acoplarse, estos receptores
.7*9Z HJ[P]HU ]xHZ PUOPIP[VYPHZ
intracelulares que permiten el cierre de los canales de calcio voltajeKLWLUKPLU[LZ LZ[PT\SHU LS \QV KL
potasio y disminuyen la produccin
de AMP-c. Estos cambios intracelulares permiten reducir la excitabilidad neuronal.
El sistema opioide endgeno es caWHa KL TLKPHY T\JOVZ LMLJ[VZ siolgicos, tales como, el dolor, el
control de la respiracin, la respuesta al estrs, la termoregulacin y el
apetito (3).
3VZ YLJLW[VYLZ VWPVPKLZ ZL LUJ\LUtran abundantemente en los centros
superiores de control de la respiracin (Sistema cerebral, la nsula,
el tlamo y la corteza cingular anterior). Tambin se localizan en los
cuerpos carotdeos y en el nervio
vago (3).
1.
Efecto
Antitusgeno
3VZ VWPVPKLZ ZVU SVZ HU[P[\ZxNLUVZ
TmZLJHJLZJVUVJPKVZHJ[HUZVbre
los
receptores
y
supraespinales,
aumentando
el
umbral
de
tos
YLLQH 3H *VKLxUH LZ LS TmZ \[PSPzado
como
antitusgeno
de
accin
central,
por
depresin
del
centro
de
la
tos
a
nivel
medular.
Deprime
el
sistema
nervioso
central
en
menor
TLKPKHX\LSHTVYUH`UVVJHJPVna
farmacodependencia
:\ LMLJ[V ZL THUPLZ[H H SVZ
minutos
y
se
mantiene
4-6
horas.
3HTH`VYxHKLSVZHUHSNtZPJVZVWPVPdes
produce
supresin
de
la
tos
y
SVZ TmZ \[PSPaHKVZ JVU LZ[L U ZVU!
JVKLxUH TVYUH TL[HKVUH ` TLperidina
(4).
3HJVKLxUHNLULYHLMLJ[VHU[P[\ZxNLno
en
dosis
inferiores
a
las
analgsicas,
por
lo
cual
probablemente,
este
efecto
es
mediado
por
receptores
diferentes
a
los
relacionados
con
la
115
analgesia. Se debe recordar que en
los lactantes la glucuronoconjugacin heptica es inmadura (4).
3HZKVZPZKLJVKLxUHYLJVTLUKHKHZ
como antitusgeno son:
(K\S[VZ! TN O KVZPZ
Tm_PTHTNKxH
5P|VZKL HH|VZ! TN
OKVZPZTm_PTH! TNKxH
5P|VZ H|VZ! TNRN O
KVZPZTm_PTHTNKxH
0UZ\JPLUJPH YLUHS! :L YLJVTPLUKH
utilizar el 75% de la dosis del adulto
LU PUZ\JPLUJPH TVKLYHKH *S*Y3JY
TSTPU`LS LUJHZVKL
PUZ\JPLUJPH NYH]L *S*Y3JY TLUVY
KLTSTPU
3VZLMLJ[VZHK]LYZVZTmZMYLJ\LU[LZ
son la constipacin, su incidencia es
mayor que con otros opioides, nuseas, vmitos, somnolencia, mareos,
vrtigo, confusin, prurito, erupcin
cutnea, raramente sudoracin. En
WHJPLU[LZ JVU HZTH V PUZ\JPLUJPH
respiratoria puede desencadenar
PUZ\JPLUJPH YLZWPYH[VYPH KLIPKV HS
aumento de la viscosidad de las secreciones bronquiales y la supresin
KLSYLLQVKLSH[VZ
116
En aquellos pacientes que utilizan
opioides y se encuentran encamados la supresin de la tos puede ser
un efecto secundario por lo que se
recomienda terapia respiratoria para
el manejo adecuado de las secreciones de las vas respiratorias y estimular al paciente a toser activamente a intervalos regulares (5).
2.
Disnea
3HKPZULHZLKLULJVTV\UHZLUZHJP}U Z\IQL[P]H KL KPJ\S[HK HS
respirar.
Es
un
sntoma
comn
en
pacientes
con
cncer
avanzado
y
en
otras
enfermedades
de
diferente
etiologa,
como
enfermedad
respiratoria,
cardiaca
y
neuromuscular.
Estudios
reportan
prevalencia
de
la
disnea
de
54%
en
pacientes
que
fallecen
por
cncer
y
de
61%
en
pacientes
que
mueren
por
enfermedad
cardiaca
(5).
En
el
enfoque
de
SVZJ\PKHKVZWHSPH[P]VZSHKPJ\S[HK
para
respirar
tiene
un
impacto
sigUPJH[P]V [HU[V LU LS WHJPLU[L JVU
una
enfermedad
que
limita
su
vida,
como
en
su
cuidador
(6).
Aun
cuando
no
se
conocen
con
exactitud
los
mecanismos
de
accin
de
los
opioides
sobre
la
disnea,
se
ha
postulado
que
disminuyen
la
percepcin
de
esta
sensacin
y
de
Uso de Opioides en Tratamiento del Dolor: Manual para Latinoamrica
la ansiedad que ella produce, sin
alterar necesariamente la respuesta
ventilatoria; actan a nivel del girus
cingulado que modula la percepcin de la disnea de forma anloga
a como alivian el dolor. Disminuyen
la sensibilidad del centro respiratorio a la hipercapnea y el consumo
de oxgeno, a la repuesta a la hipoventilacin y la hipoxia, aumentan
SH LJPLUJPH ]LU[PSH[VYPH HS LQLYJPcio y tienen un efecto en la broncoconstriccin (7).
En cncer avanzado, el uso de opioides para tratar la disnea no empeora
SH W6 UP SH W*6 ` KPZTPU\`L SH
frecuencia respiratoria.
3H TVYUH LZ LS MmYTHJV KL LSLJcin
en
la
disnea
porque
disminuye
la
frecuencia
respiratoria,
es
decir,
la
taquipnea,
para
conseguir
una
respiYHJP}UTmZLJHa
Otros
mecanismos
de
accin
propuestos
son:
reduccin
de
la
hiperJHWUPHKLSJVUZ\TVKL6`KLSH
funcin
cardiovascular.
3H TVYUH PUOHSHKH UV TLQVYH SH
disnea,
mientras
que
el
fentanilo
inhalado
podra
ser
efectivo
al
igual
que
su
uso
transmucosa
(8),
por
lo
tanto
la
accin
de
los
opioides
en
esta
rea
es
de
origen
central.
Pacientes
que
previamente
reciben
TVYUH`HTLYP[HU[YH[HTPLU[VWHYH
la
disnea,
responden
en
forma
favorable
con
un
aumento
de
la
dosis
LU[YL
3VZWVZPISLZTLJHUPZTVZKLHJJP}U
de
los
opioides
incluyen
(5):
+PZTPU\JP}U LU SH WLYJLWJP}U
central
de
la
disnea
+PZTPU\JP}U KL SH HUZPLKHK HZVciada
a
la
disnea
+PZTPU\JP}U KL SH ZLUZPIPSPKHK H
la
hipercapnea
+PZTPU\JP}U LU LS JVUZ\TV KL
oxgeno
4LQVYxH KL SH M\UJP}U JHYKPV]HZcular
3HTVYUHWVY]xHVYHSZ\IJ\[mULH
o
intravenosa,
es
el
opioide
de
eleccin
para
controlar
la
disnea.
No
hay
evidencia
de
la
efectividad
de
los
opioides
inhalados
en
el
manejo
de
la
disnea,
aunque
se
utilizan
en
pacientes
con
cncer
avanzado
y
terminal.
3.
Depresin
Respiratoria
3H KLWYLZP}U YLZWPYH[VYPH ZL KLUL
como
frecuencia
respiratoria
menor
a
8
respiraciones
por
minuto,
satuYHJP}U KL V_xNLUV TLUVY H L
OPWLYJHWUPHTH`VYH TT/N
Es
el
efecto
secundario
ms
grave
de
los
opioides,
pero
es
poco
frecuente
117
J\HUKV ZL \ZH TVYUH WVY ]xH VYHS
LU MVYTH WYVNYLZP]H 3H KLWYLZP}U
respiratoria severa puede producirse
cuando se realiza titulacin rpida
con altas dosis, pero es mucho ms
frecuente en pacientes con probleTHZ W\STVUHYLZ WYLL_PZ[LU[LZ 3VZ
opioides provocan depresin de
la actividad neuronal de los centros respiratorios del tallo cerebral,
donde existen receptores y 3VZ
YLJLW[VYLZ ZVU SVZ YLZWVUZHISLZ
de la depresin respiratoria y del enlentecimiento del trnsito intestinal
3H KLWYLZP}U YLZWPYH[VYPH [HYda despus de la administracin de
opioides epidurales es extremadaTLU[L YHYH H LZ PTWYLKLcible y puede ocurrir con cualquier
opioide y por cualquier va. Entre los
factores de riesgo estn: edad avanzada, uso concomitante de otros
opioides y depresores del sistema
nervioso central, y pacientes que no
han recibido opioides anteriormente
`ZLPUPJPHUJVUKVZPZHS[HZ
3VZX\PTPVYLJLW[VYLZJLU[YHSLZ[PLnen una funcin muy importante en
la respiracin y lo hacen al detectar cambios del pH. Existen diversas zonas quimioreceptoras en la
mdula ventral y se han localizado
tambin en el tallo cerebral. Entre
118
las reas que modulan la respiracin
se encuentran la corteza prefrontal,
el ncleo del tracto solitario, el raf
medio, el locus cereleus y la amgdala (3). Estudios recientes demuestran que la aplicacin de opioides
en diferentes zonas del tallo cerebral
tiene efectos depresores en la respiYHJP}U3VZHNVUPZ[HZ467HMLJtan los quimioreceptores del ncleo
de tracto solitario y raf medio (13).
3HHJJP}UKLWYLZVYHYLZWPYH[VYPH]Hra con la dosis, va de administracin (es mxima por va endovenosa
y mnima por va oral, epidural o
transdermica) y velocidad de acceso
al SNC, que depende de la liposolubilidad. Dosis altas pueden afectar
la regulacin voluntaria de la respiracin, sujeta normalmente a control cortical, dando lugar a lo que se
conoce como olvido respiratorio
(14). Se desarrolla tolerancia a la
depresin respiratoria rpidamente
cuando el opioide se emplea de forma repetida y con escalada progresiva de dosis, para controlar el dolor, por lo que en la administracin
crnica el riesgo es mnimo, fundamentalmente cuando la va es oral.
Hay que tener precaucin cuando el
dolor cede rpidamente y no se disminuyen en forma escalonada las
Uso de Opioides en Tratamiento del Dolor: Manual para Latinoamrica
dosis de opioides porque puede sobrevenir depresin respiratoria por
ZVIYLKVZPJHJP}UYLSH[P]H:LW\LKL
decir que el dolor acta como antagonista de los efectos depresores
de los opioides a nivel central (15).
Es importante tener en cuenta que
cuando un paciente bajo tratamiento crnico presenta depresin respiratoria hay que buscar otras causas,
como tromboembolismo pulmonar
VUL\TVUxHLU[YLV[YHZ3HKVZPZ
de opioides deber ser reducida en
pacientes con mixedema, hipotiroidismo y esclerosis mltiple, patologas ms sensibles a la depresin
respiratoria inducida por estos frmacos.
JPVULZKL6WVYSVJ\HS\UHWVY[L
KL-P6HS[H`HS[HZKVZPZKLVWPVPdes
pueden
desencadenar
depresin
respiratoria
severa.
b.-
En
patologas
que
cursan
con
una
capacidad
respiratoria
reducida
LUZLTHJPMVLZJVSPVZPZL[J
c.-
Crisis
asmticas.
d.-
Pacientes
con
cor
pulmonar
crnico
tienen
mayor
sensibilidad
a
los
opioides
por
presentar
niveles
de
*6LUZHUNYLLSL]HKH`7H6IHQH
3H KLWYLZP}U YLZWPYH[VYPH Z\LSL
acompaarse
de
otros
efectos
depresores
de
los
opioides
en
el
SNC,
como
somnolencia,
disminucin
del
nivel
de
conciencia,
y
bradipULH 3H LZJHSH KL 9HTZH` WLYTP[L
evaluar
la
posible
presencia
de
depresin
respiratoria.
3VZ VWPVPKLZ KLILU ZLY \[PSPaHKVZ
con precaucin en pacientes con
aumento en la produccin de secreciones respiratorias (16).
a.- En EPOC, debido a que los opioides disminuyen la actividad ciliar,
HZxJVTV[HTIPtULSYLLQVKLSH[VZ
aumentando el tono bronquial. Estos
pacientes que tienen de por s disminucin de la respuesta ventilatoria
al aumento de las concentraciones
KL *6 LU ZHUNYL YLZWVUKLU TmZ
a la disminucin de las concentra-
119
3H KLWYLZP}U YLZWPYH[VYPH LZ \U MLnmeno de instauracin lenta y
gradual, que puede ser prevenido
con la vigilancia adecuada d el p aciente y revertido inmediatamente
con la utilizacin de antagonistas
como naloxona (17). Se debe diS\PY\UHHTWVSSHKLTNLU
ml de suero salino y administrar
TN LU MVYTH YLWL[PKH OHZ[H
que mejore la situacin.
En pacientes tratados con opioides de vida media larga, como
morfina de liberacin retardada,
metadona o fentanilo, se debe
administrar naloxona en infusin
continua para evitar la recurrencia de la depresin respiratoria,
ya que la naloxona t iene u na v ida
media corta (18). Sin embargo, se
ha demostrado que e l d olor a gudo
parece estimular la respiracin y
antagoniza la depresin respiratoYPHKLSVZVWPVPKLZ 3HUHSVYfina tambin es capaz de revertir
la depresin respiratoria inducida
por morfina (15).
En pacientes con cncer y dolor,
suele ser suficiente disminuir la
dosis o realizar rotacin de opioides. En los casos en los cuales se
utiliza naloxona, esta debe ser
administrada en forma repetitiva
120
(dosis-respuesta).
Si
la
depresin
respiratoria
es
producto
de
la
utilizacin
de
opioides
de
larga
duracin,
la
naloxona
debe
ser
administrada
en
infusin
continua
para
evitar
la
reaparicin
de
la
KLWYLZP}U
4.
R igidez
Torcica
3H YPNPKLa [VYmJPJH JVUVJPKH LU
Anestesiologa
c omo
t rax
l eoso,
ocurre
al
administrar
altas
dosis
de
opioides,
va
endovenosa
y
en
forma
rpida.
Se
presenta
durante
la
i nduccin
d e
l a
a nestesia
c uando
se
utilizan
opioides
potentes
y
de
accin
rpida
como
fentanilo
o
alfentanilo,
aunque
tambin
ha
ZPKV KLZJYP[V JVU TVYMPUH
Puede
presentarse
imposibilidad
para
la
ventilacin
del
paciente
y
es
reversible
solo
cuando
se
administran
relajantes
musculares,
los
cuales
tambin
son
tiles
para
prevenir
e stos
e pisodios.
5.
E dema
Pulmonar
3H ZVIYLKVZPZ KL VWPVPKLZ W\LKL
inducir
edema
pulmonar
y
broncoespasmo
no
cardiognico.
El
edema
pulmonar
es
casi
universal
en
presencia
de
sobredosis
fatal.
3VZ LMLJ[VZ [}_PJVZ KPYLJ[VZ ` SHZ
reacciones
anafilcticas
se
han
propuesto
como
posibles
meca-
Uso de Opioides en Tratamiento del Dolor: Manual para Latinoamrica
nismos del edema pulmonar no
cardiognico inducido por opioiKLZ 3VZ VWPVPKLZ HMLJ[HU SH SPILracin de histamina, que puede
causar la constriccin de msculos lisos bronquiales e inducir la
exacerbacin de los broncoespasmos y del asma.
Recomendaciones
9HYH]LaSVZVWPVPKLZ[PLULUSH
suficiente
potencia
como
para
ser
LMPJHJLZLUSH[VZPU[LUZH3HTVYfina
es
til
para
aliviar
l a
t os
i ntratable
en
los
procesos
t erminales.
3HKPZULHLZ\UZxU[VTHX\LKLteriora
severamente
la
calidad
de
vida,
los
opioides
pueden
aliviar
HSN\UVZ [PWVZ KL KPZULH LU
LZWLJPHS SH WYVK\JPKH WVY PUZ\ciencia
ventricular
izquierda
aguda,
edema
pulmonar
o
procesos
malignos.
Es
importante
conocer
la
causa
de
la
disnea
para
utilizar
los
opioides en forma adecuada.
3HKLWYLZP}UYLZWPYH[VYPHLZYHYH
en pacientes libres de opioides
si se inician con una titulacin
apropiada. Se debe tener precaucin e n p acientes d e t ercera e dad,
debilitados y e n a quellos c on c ondiciones pulmonares sub-ptimas
(bronquitis crnica, esclerosis
TS[PWSL,76*LU[YLV[YHZ
3VZKLWYLZVYLZKLS:5*ILUaVdiazepinas, barbitricos, alcohol
y otros) incrementan el riesgo de
depresin respiratoria, si se administran en conjunto con los analNtZPJVZVWPVPKLZ
3HZ YLZW\LZ[HZ H SH OPWV_PH ` H
la hipercapnea son fuertemente
afectadas por los opioides y estn
relacionadas con la respuesta de
los receptores ubicados en el sistema c erebral m edio ( 3).
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[OL\ZLVMVWPVPKZPU[OLTHUHNLTLU[VMK`ZWUVLH;OVYH_5V]" !
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Abernethy
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Pharmacological
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of
dyspnoea.
Curr
Opin
:\WWVY[7HSSPH[*HYL (\N"!
8.9VJRLY./VY[VU9*\YYV^+.VVKYPKNL+@V\UN1)VV[O:7HSSPH[PVUVMK`ZWUVLHPUHK]HUJL*67+!YL]PZP[PUNHYVSLMVYVWPVPKZ;OVYH_ 6J[" !
9.
Cascante
JA.
Tratamiento
paliativo
de
la
disnea.
Sociedad
Vasco
Navarra
de
PatoSVNxH9LZWPYH[VYPHBLUSxULHDBMLJOHKLHJJLZV KLHNVZ[VKL D"<93KPZWVUPISL
en:
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10.(TLYPJHU:VJPL[`VM(ULZ[OLZPVSVNPZ[Z;HZR-VYJLVU5L\YH_PHS6WPVPKZ/VYSVJRLY;;)\Y[VU(>*VUUPZ9;/\NOLZ:*5PJRPUV]PJO+.L[HS7YHJ[PJLN\PKLSPULZ
for
the
prevention,
detection,
and
management
of
respiratory
depression
associated
^P[OUL\YH_PHSVWPVPKHKTPUPZ[YH[PVU(ULZ[OLZPVSVN` -LI"!
11.9LPZPUL;7HZ[LYUHR.(UHSNtZPJVZVWPVPKLZ`Z\ZHU[HNVUPZ[HZ,U!.VVKTHU
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13.7H[[PUZVU2;.V]LYUV914HJSU[VZO)19\ZZLSS,**VYLSK+9;YHJL`0L[HS
Opioids
depress
cortical
centers
responsible
for
the
volitional
control
of
respiration.
15L\YVZJP 1\U" !
14.9VUHSK2(UHSNtZPJVZVWPVPKLZ,U!*OHYSLZ,AHPK/:LJYL[VZKLS[YH[HTPLU[V
KLSKVSVYLK4J.YH^/PSS" W
15..HUKHYH(4VSLYV3=PSJOLZ@+VSVY000!(UHSNtZPJVZVWPVPKLZ,U!.VUamSLa
B,
Ordoes
A,
Feliu
J,
Zamora
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Espinoza
E.
Tratado
de
Medicina
Paliativa
y
Tratamiento
de
Soporte
del
Paciente
con
Cncer.
Madrid:
Ed.
Mdica
Panamericana;
W
16.3LTVUPJH3(UKYHKL*4VYLPYH.-HYTHJVSVNxHKLSVZHUHSNtZPJVZVWPVPKLZ
,U!.}TLa4(]HUJLZLU*\PKHKVZ7HSPH[P]VZ;VTV003HZ7HSTHZ.YHU*HUHYPHZ!
,KP[VYPHS.HMVZ"W
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PW,
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Management
of
opioid
side
effects
in
cancer-related
and
chronic
noncanJLYWHPU!HZ`Z[LTH[PJYL]PL^17HPU1\U" !
122
Uso de Opioides en Tratamiento del Dolor: Manual para Latinoamrica
18. 7HYKV )SmaX\La 9 ,JHJPH KL SVZ VWPVPKLZ PUOHSHKVZ LU LS [YH[HTPLU[V KL SH
disnea en pacientes con cncer avanzado y terminal: revisin de la literatura en los
KPLaS[PTVZH|VZ4LKPJPUH7HSPH[P]H "!
19. 7H[[PUZVU 2; 6WPVPKZ HUK [OL JVU[YVS VM YLZWPYH[PVU )Y 1 (UHLZ[O
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7YLZZ
123
EFECTOS DE LOS OPIOIDES EN EL SISTEMA NERVIOSO
CENTRAL Y EN EL FUNCIONAMIENTO COGNITIVO
Joao Batista, Mirlane Cardozo, Paola Daz, Antonio Tamayo
3HHKX\PZPJP}UKL\UTLQVYJVUVJPmiento sobre el mecanismo de accin y propiedades analgsicas de
los opioides ha generado entusiasmo acerca de su uso ampliado en
diversas condiciones lgicas, tales
como dolor agudo o crnico y situaciones en las que se limita la esperanza de vida, como pacientes con
cncer o enfermedades terminales.
Sin embargo, todava hay controversia respecto a su uso en condiciones
de dolor no maligno, con expectativa de vida prolongada, debido a la
preocupacin sobre sus efectos adversos, principalmente en el Sistema
Nervioso Central (SNC). El consumo
KLVWPVPKLZOHH\TLU[HKVKL
H LU+PUHTHYJH:\PaH(\Ztralia, Estados Unidos, Pases Bajos,
9LPUV<UPKV:\LJPH5\L]HALSHUdia, Canad e Israel (1). Brasil para
LSH|VHWLZHYKLZLY\UVKL
los pases de mayor consumo per
JmWP[HKLTVYUHLU(TtYPJH3H[PUH
TN JLYJH KL SH TLKPH T\Udial (5,67 mg) an se encuentra muy
distante de los pases desarrollados
como Austria (115.71 mg), Canad
124
(64,17 mg) y Estados Unidos (48,81
TN
3VZ LMLJ[VZ KL SVZ VWPVPKLZ LU LS
SNC son variados y no se conocen
completamente. Se cree que pueden interferir en el estado de nimo,
concentracin, memoria, actividad
psicomotora y en la adquisicin,
procesamiento, almacenamiento y
recuperacin de la informacin, por
SV X\L SHZ KLJPLUJPHZ JVNUP[P]HZ
pueden poner en riesgo el funcionamiento de los pacientes en cuanto a sus actividades fsicas, trabajo,
HJ[P]PKHKLZ ZVJPHSLZ ` VJPV 3VZ
opioides fuertes son analgsicos sin
efecto techo y, por lo tanto, constituyen el nico tratamiento sistmico
WHYH LS KVSVY WYVNYLZP]V 3H L_WVsicin prolongada a estos frmacos
y, en consecuencia el aumento de
la supervivencia de estos pacientes
ha proporcionado la posibilidad de
monitorizacin de la funcin cognitiva, lo que permite no slo demostrar la aparicin de los efectos adversos conocidos, sino tambin un
efecto emergente sobre el SNC, lla-
Uso de Opioides en Tratamiento del Dolor: Manual para Latinoamrica
mado sndrome de neurotoxicidad
inducida por opioides, en el cual los
trastornos cognitivos se presentan
en forma precoz (3).
Efectos sobre el Sistema
Nervioso Central (SNC)
3VZLMLJ[VZKLSVZVWPVPKLZZVIYLLS
SNC son diversos, no se conocen
completamente, dependen de las
caractersticas de los receptores a
los que se unen y los ms importantes son: analgesia, sedacin, euforia
y depresin respiratoria. Con el uso
repetido, el paciente puede desarrollar tolerancia a estos efectos (4).
1.- Cambios en el Nivel de Conciencia
- Sedacin/somnolencia
3VZVWPVPKLZPUK\JLUZ\L|VKLMmJPS
despertar, asociado con poco o nada
de amnesia, independientemente de
la fuente del dolor. En dosis ms
HS[HZ KL HUHSNtZPJVZ SH TVYUH HS[LYH SVZ WH[YVULZ KL Z\L|V 9,4 `
Z\L|VUV9,43HZLKHJP}ULZTmZ
frecuente con el uso de compuestos
UH[\YHSLZ JVTV TVYUH
que con sintticos como hidromorfona (37%) o con asociacin de antidepresivos y tranquilizantes (6,7).
3H ZLKHJP}UZVTUVSLUJPH LZ[m WYL-
9LJPLU[LTLU[LSVZLMLJ[VZHK]LYZVZ
en
el
SNC
se
categorizaron
en
tres
grupos:
el
primero
incluye
los
efectos
que
reducen
el
nivel
de
conciencia,
como
sedacin,
somnolencia
y
trastornos
del
sueo;
en
el
segundo
grupo
estn
los
efectos
al
sistema
funcional
cognitivo
(pensamiento,
capacidad
de
reaccin,
deterioro
psicomotor,
delirio,
alucinaciones,
sueos
y
pesadillas),
y
en
el
tercero
est
el
efecto
txico
directo
de
los
opioides
en
las
neuronas,
que
incluye
mioclonas,
hiperalgesia
y
la
tolerancia
(5).
Estas
dos
ltimas
condiciones
se
discuten
con
ms
detalle
en
otros
captulos.
sente en la mayora de los pacientes
sin tratamiento previo, en los ancianos y al momento de aumentar la doZPZ,ZILULJPVZHWHYHSVZWHJPLU[LZ
con cncer avanzado, que necesitan
relajarse, descansar o ventilacin
mecnica, pero con el uso crnico
pueden desarrollar tolerancia y ser
este el primer signo de sobredosis
de medicamentos. En este caso, se
debe considerar la reduccin de la
KVZPZLU\U ZPKPZTPU\`LLS
dolor (EVA menos 4) y si se excluyen otras causas (hidroelectrolticas,
metablicas, infecciosas y lesiones
del SNC).
125
3HZLKHJP}UZVTUVSLUJPHW\LKLLZ[HY
presente
incluso
con
la
dosis
mnima
capaz
de
causar
analgesia
aceptable,
en
este
caso
puede
tratarse
con
la
administracin
de
metilfeUPKH[V HTN=6LUSHTHana
y
en
el
medioda)
o
naloxona,
pero
estos
deben
evitarse
en
pacientes
c on
d elirio,
a lucinaciones,
p sicosis
o
m ioclonas
( 8)
y
s e
debe
a justar
l a
d osis
e n
p acientes
con
hepatopatas
(9).
la velocidad de rendimiento) se ha
2.- Cambios del Sistema Funcional
cesamiento, almacenamiento y re-
Cognitivo
y
Delirio
El
sistema
funcional
de
los
estadios
cognitivos
de
la
informacin
est
conformado
por
la
percepcin,
aprendizaje,
memoria,
atencin,
vigilancia,
razonamiento
y
resolucin
de
problemas.
Con
frecuencia,
el
funcionamiento
psicomotor
(tiempo
de
reaccin,
tiempo
de
movimiento,
126
PUJS\PKV LU LZ[L JVUJLW[V 3H HMLJtacin de la funcin cognitiva puede
poner en riesgo el rendimiento de los
pacientes en sus actividades fsicas,
trabajo, interacciones sociales y recreativas, as como el entendimiento
`SHHKOLYLUJPHHS[YH[HTPLU[V
Se cree que el uso de opioides puede interferir con la adquisicin, procuperacin de informacin (1,11) y
acarrear alteraciones psicomotoras,
del humor (euforia y disforia), de la
concentracin, memoria y tiempo de
YLHJJP}U(KLTmZLSLZ[YtZ`
el sufrimiento causado por el dolor,
pueden generar cambios cognitivos
de manera aislada. Estudios en voluntarios sanos, con poca o ninguna
Uso de Opioides en Tratamiento del Dolor: Manual para Latinoamrica
Tabla 1-A Tabla 1-B
exposicin a frmacos psicoactivos,
`KLYmWPKHHWSPJHJP}U3VZWYVMLZPV-
han demostrado poca tendencia a
UHSLZ KL ZHS\K ULJLZP[HU PKLU[PJHY
la disfuncin cognitiva, despus de
las principales causas (Tabla 1A) y
la administracin de opioides (14);
factores de riesgo del delirio (Tabla
tambin se ha demostrado que el uso
) H U KL HKVW[HY TLKPKHZ WYL-
de opioides parece ser seguro, desde
ventivas (16,17).
el punto de vista cognitivo, sin causar
interferencia en funciones como conducir un vehculo de motor o mane-
3VZ TLKPJHTLU[VZ W\LKLU ZLY \U
factor desencadenante de delirio en
jar maquinaria (15).
LS KLSVZJHZVZ WLYVSHSPZ[H
<U UTLYV ZPNUPJH[P]V KL WHJPLU-
cos, benzodiazepinas, opioides, inhi-
[LZ LU J\PKHKVZ WHSPH[P]VZ
IPKVYLZ/`KPNV_PUH
incluye antidepresivos, anticolinrgi-
desarrolla una especie de delirio en
el curso de la enfermedad. El cuadro
Cualquier evaluacin del delirio co-
suele ser multifactorial y se carac-
mienza con una cuidadosa revisin
teriza por un estado alterado de la
de la prescripcin en curso y la sus-
conciencia, de inicio agudo (horas o
pensin o sustitucin por otros me-
KxHZ ` J\YZV \J[\HU[L HJVTWH|H-
dicamentos que no presenten este
KVWVYKtJP[KLH[LUJP}U`KL[LYPV-
riesgo.
ro cognitivo. Para el diagnstico, se
recomienda emplear el Mtodo de
El medio ambiente del paciente tam-
,]HS\HJP}U KL *VUM\ZP}U *(4 ZP-
IPtUKLILZLYHUHSPaHKV!OH`HSNU
glas en ingls-), herramienta sencilla
factor que puede estar contribuyen-
127
do a la incomodidad o la agitacin
KLTHUKH KL JHKH OVYHZ
K\YHU[L SH L]HS\HJP}U& ( TLU\KV
hasta 4 mg/da.
el cambio de los pequeos detalles
Se recomienda esperar como mni-
LZ Z\JPLU[L WHYH SVNYHY LS t_P[V LU
mo una semana antes de incrementar
LS JVU[YVS KLS KLSPYPV 3HZ TLKPKHZ
la dosis por encima de 1.5 mg dos
no farmacolgicas se resumen en la
veces al da en pacientes de riesgo
;HISH
:P LZ[HZ UV ZVU Z\JPLU[LZ ZL KLIL
indicar
haloperidol,
va
oral
o
subcu[mULH LU \UH KVZPZ PUPJPHS KL H
TN`YLWL[PYJHKHTPU\[VZOHZta
llegar
a
la
sedacin
del
paciente
y
control
de
los
sntomas,
sin
riesgo
(adultos mayores o fragilidad, paJPLU[LZJVUPUZ\JPLUJPHYLUHSVOLptica). En estos casos se recomienda
referir al paciente con el especialista.
,U SVZ S[PTVZ KxHZ KL ]PKH LS
de los pacientes es refractario al tratamiento convencional.
de aspiracin secundaria a sedacin
3.- Evidencias sobre los Efectos de Opioides en la funcin
cognitiva, en pacientes con
En general, en los das posteriores,
dolor crnico oncolgico
excesiva.
la dosis requerida es de 3-5 mg y las
PUKPJHJPVULZ KLILU PUJS\PY KL
la dosis de manera regular (16). Otras
3HZ KLJPLUJPHZ JVNUP[P]HZ ZVU MYLcuentes en la poblacin de pacientes
opciones de tratamiento son: Olan-
con cncer, por motivos relaciona-
aHWPUH!+VZPZPUPJPHS]xHVYHS!
dos con la enfermedad. En unidades
mg al acostarse y risperidona: Dosis
de cuidados paliativos, al ingreso se
PUPJPHS]xHVYHS! TNKVZ]L-
W\LKL VIZLY]HY KL \U KL
ces al da, se puede utilizar dosis a
WHJPLU[LZ JVU LZ[HZ KLJPLUJPHZ SV
Tabla 2.
128
Uso de Opioides en Tratamiento del Dolor: Manual para Latinoamrica
J\HSH\TLU[HOHZ[H\U HU[LZ
las pruebas de velocidad de procesa-
de morir. En cncer avanzado, se ha
TPLU[VH[LUJP}U`TLTVYPH7VY
estimado que el deterioro cognitivo
otra parte, el dolor puede intervenir
tiene una duracin media de 16 das
HU[LZKLSHT\LY[L
En la actualidad, hay un creciente inters en las secuelas cognitivas que
pueden resultar del cncer y sus tra[HTPLU[VZ 3VZ WHJPLU[LZ JVU KVSVY
por cncer a menudo usan combinaciones de opioides y adyuvantes,
como antidepresivos y/o anticonvulsivos, lo cual junto al cncer y la
quimioterapia, puede contribuir en
forma directa al deterioro cognitivo
o indirectamente, dejando a los pacientes vulnerables a los efectos de
los opioides (19).
No se ha descrito que el dolor solo
puede causar disfuncin cognitiva,
pero la ansiedad y la depresin son
los trastornos emocionales que, por
lo general, cursan con el dolor de
larga duracin y el cncer, lo cual
puede conducir a efectos deletreos
JVNUP[P]VZ 3VZ [YHZ[VYUVZ KL HUZPLdad implican procesos mentales retardados, pensamientos bloqueados
` X\LQHZ KL KtJP[ KL TLTVYPH 3H
depresin puede reducir el rendimiento cognitivo de los pacientes, en
como un factor de estrs mental y
antagonizar los efectos sedantes de
VWPVPKLZ
9LJPLU[LTLU[L\UHYL]PZP}UZPZ[LTmtica de la literatura evalu la funcin
cognitiva de pacientes con cncer y
el uso prolongado de opioides. En 6
KL SVZ LUZH`VZ JSxUPJVZ ZLSLJJPVnados, se demostr una asociacin
entre el pobre rendimiento cognitivo
(tiempo de reaccin, la atencin, el
equilibrio y la memoria) y los opioides. Sin embargo, la tolerancia a estos efectos cognitivos generalmente
se evidenci despus de algn tiemWV
Aunque son tiles, estos resultados
no son extrapolables a la poblacin
con cncer avanzado, en la cual el
deterioro cognitivo es ms frecuente, la vulnerabilidad es mayor y hay
una compleja interaccin de factores
etiolgicos asociados.
Sin embargo, la evidencia disponible
sugiere que la administracin crnica de dosis estables de opioides en
pacientes con cncer, no debe inter-
129
ferir en la actividad laboral o en la
JHZVZ 3VZ LZ[\KPVZ X\L L]HSHU LS
capacidad de conducir automviles,
deterioro cognitivo son limitados y, en
siempre que hayan sido realizadas
general, proporcionan una serie de re-
WYL]PHTLU[LWVYLSWHJPLU[L
sultados contradictorios.
Ha habido un aumento de la longevi-
3VYLUa`JVSKLTVZ[YHYVU\UHTLQVYxH
dad en los pacientes con cncer de-
de la funcin cognitiva, en conjunto
IPKVHSHLJHJPHKLS[YH[HTPLU[VVU-
con alivio del dolor, en 6 pacientes
colgico, sin embargo el dolor severo
con dolor crnico no maligno, sin an-
est presente y es necesario el uso de
tecedentes de consumo de opioides,
opioides fuertes que pueden alterar la
X\PLULZ M\LYVU [YH[HKVZ JVU TVYUH
funcin cognitiva con mayor facilidad
VYHS TNKxH
que al resto de la poblacin, lo cual
TVKPJH SH JHSPKHK KL ]PKH KL LZ[L
Un estudio prospectivo con 19 pa-
grupo etario, por lo que se recomien-
cientes con dolor crnico no maligno,
da seguir las indicaciones descritas en
evaluados antes y despus del control
el captulo de uso de opioides en el
del dolor con opioides de liberacin
adulto mayor.
prolongada, no report deterioro de la
HJ[P]PKHKJVNUP[P]H
4.- Evidencias de los Efectos de
Opioides en la Funcin Cog- Algunos autores sugieren que el dolor
nitiva de Pacientes con Dolor puede ser un factor de modulacin
Crnico No Oncolgico
KLSHPU\LUJPHULNH[P]HKLSVZVWPVP3H WYLZJYPWJP}U JSxUPJH KPHYPH KL SVZ
des en la atencin y la cognicin, es
opioides en pacientes con cncer es
decir, el dolor podra actuar como
clara y sus efectos deletreos sobre la
un antagonista del bajo rendimiento
funcin cognitiva no parecen repre-
cognitivo inducido por los opioides,
sentar una gran preocupacin. Sin
tal como se observa con la depresin
embargo, su uso en pacientes con
respiratoria inducida por opioides, es
cncer al inicio de la enfermedad y
decir, que esta aparece cuando el do-
en pacientes con dolor crnico no
SVYKLZHWHYLJL
oncolgico son controversiales y es-
130
Uso de Opioides en Tratamiento del Dolor: Manual para Latinoamrica
Una revisin sistemtica de Kurita y
intervencin farmacolgica y/o no
JVS PKLU[PJ} Z}SV KVZ LUZH`VZ JVU-
farmacolgica para prevenir la apa-
trolados aleatorios con mayor nivel
ricin de disfuncin cognitiva aso-
de evidencia, en los que no se obser-
ciada con la escalada de dosis de
v ninguna alteracin de la funcin
opioides.
cognitiva en los pacientes con dolor
crnico no oncolgico tratados con
VWPVPKLZ
3HZLZ[YH[LNPHZWHYHSHWYL]LUJP}UKL
la
disfuncin
cognitiva
y
el
delirio
se
resumen
en
la
Tabla
3.
Estrategias para la Prevencin
3VZVWPVPKLZW\LKLUPUK\JPYJ\HKYVZ
del Delirio y Disfuncin Cogdeletreos en el SNC, caracterizados
nitiva
El uso prolongado de opioides para
el tratamiento del dolor oncolgico
y no oncolgico debe realizarse en
conjunto con una evaluacin mul[PKPTLUZPVUHS H U KL PKLU[PJHY
factores de riesgo en una etapa temprana, que podran guiar hacia una
por sntomas neuropsiquitricos (con-
M\ZP}U KtJP[ KL H[LUJP}U WtYKPKH
de memoria, delirios, alucinaciones
` TPVJSVUxHZ 3HZ TPVJSVUxHZ
son los movimientos involuntarios y
repetitivos, breves, del tipo de descargas causadas por contracciones
Tabla 3.
131
musculares (mioclonas positivas)
o breve prdida de tono muscular
(mioclonas negativas) de uno o vaYPVZ TPLTIYVZ " ZL JSHZPJHU LU
ZPVS}NPJHZLWPStW[PJHZZPU[VTm[PJHZ
`LZLUJPHSLZ,ULZ[HZS[PTHZZL
incluyen las inducidas por opioides,
caracterizadas generalmente por ser
sacudidas dolorosas, simtricas o
contracciones abdominales y su incidencia vara ampliamente de un
H
eden reportarse alucinaciones visuales, tctiles y auditivas. Deben
descartarse otras causas como las
metablicas, metstasis cerebrales o
menngeas, uso de benzodiacepina y
psicoactivos, alcohol o sndromes de
abstinencia (8).
Probablemente todos los opioides
pueden desencadenar mioclonas,
ZP LS WHJPLU[L WYLZLU[H PUZ\JPLUJPH
renal, deshidratacin o interaccin
farmacolgica, en especial, con antiKLWYLZP]VZHU[PWZPJ}[PJVZ`HU[PPUHmatorios no esteroideos (8).
Consideraciones Finales
3VZ WHJPLU[LZ X\L YLJPILU TVYUH
por va oral presentan una prevalencia tres veces mayor de mioclonas
que los tratados por va intravenosa.
Estas son una manifestacin de la
hiperexitabilidad neuronal provocada por los opioides y sus metabolitos,
si no son tratadas pueden desencadeUHYJVU]\SZPVULZ3HUL\YV[V_PJPKHK
puede revertirse disminuyendo la
KVZPZ KL TVYUH JHTIPHUKV SH ]xH
de administracin y con hidratacin
(33).
Alucinaciones
Pueden presentarse sin que haya
delirio, con funciones intelectuales intactas y sin alteracin de la
conciencia, las cuales se denominan alucinaciones orgnicas. Su
causa parece ser la acumulacin
de metabolitos de los opioides, pu-
132
3H OPWLYHSNLZPH ` SH HSVKPUPH ZVU
manifestaciones de la neurotoxicidad, evaluados en otro captulo de
este manual.
El sistema endgeno opioide-receptor es el nico sistema biolgico analgsico del cuerpo humano
que modula directamente el dolor
de intensidad progresiva, el resto
acta de manera indirecta y con un
efecto limitado. Por lo tanto, el uso
de opioides debe seguir protocolos
LZWLJxJVZ X\L WYVWVYJPVULU \U
tratamiento inmediato de los efectos
adversos en el SNC.
En general, la evidencia actual no
muestra ninguna alteracin mnima
V ZPNUPJH[P]H LU LS M\UJPVUHTPLU[V
cognitivo durante el tratamiento con
opioides. Sin embargo, todava se
debe ser cauteloso, ya que un solo
caso de disfuncin puede conducir a
accidentes graves.
Estos conceptos deben explicarse a
los profesionales de la salud, con el
objetivo de evitar los prejuicios al
momento de tratar el dolor, reconocido como una afeccin que debe reducirse al mnimo y que el alivio del
dolor es un Derecho Humano que
debe alcanzarse.
Uso de Opioides en Tratamiento del Dolor: Manual para Latinoamrica
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6- 9VKYPN\La 9- )YH]V 3, *HZ[YV - 4VU[V`H 6 *HZ[PSSV 14 *HZ[PSSV 47 L[ HS
0UJPKLUJL VM>LHR 6WPVPKZ(K]LYZL ,]LU[Z PU [OL 4HUHNLTLU[ VM *HUJLY 7HPU!(
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,_LYJxJPVMxZPJVLM\UsqVJVNUP[P]H!\THYL]PZqV9L])YHZ4LK,ZWVY[L "
!
113H^SVY7.;OLWHUVYHTHVMVWPVKYLSH[LKJVNUP[P]LK`ZM\UJ[PVUPUWH[PLU[Z^P[O
JHUJLY*HUJLY" !
12+HLUPUJR71)Y\LYH,6WPVK\ZLPUJHUJLYWHPU!PZTVYLSPILYHSHWWYVHJOLUOHUJPUN[V_PJP[`&(J[H(UHLZ[OLZPVS:JHUK
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JHUJLY!HZ`Z[LTH[PJYL]PL^:\WWVY[*HYL*HUJLY "1HU" !
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WH[PLU[ZYLJLP]PUNSVUN[LYTTVYWOPULHUHSNLZPH3HUJL[
" !
24AHJU`17:OV\SKWLVWSL[HRPUNVWPVPKZMVYTLKPJHSYLHZVUZILHSSV^LK[V^VYR
HUKKYP]L&(KKPJ[PVU
" !
25 3VYLUa 1 )LJR / )YVTT ) *VNUP[P]L WLYMVYTHUJL TVVK HUK L_WLYPTLU[HS
pain
before
and
during
morphine-induced
analgesia
in
patients
with
chronic
nonTHSPNUHU[WHPU7HPU
" !
26/H`[OVYU[O^HP[L1(4LULMLL3(7PHJLU[PUP(37HWWHNHSSV46\[JVTLVMJOYVUPJVWPVPK[OLYHW`MVYUVUJHUJLYWHPU17HPU:`TW[VT4HUHNL"
" !
27)VYNIQLYN-45PLSZLU2-YHURZ1,_WLYPTLU[HSWHPUZ[PT\SH[LZYLZWPYH[PVUHUK
attenuates
morphine-induced
respiratory
depression:
a
controlled
study
in
human
]VS\U[LLYZ7HPU
" !
289HQH:5/H`[OVYU[O^HP[L1(7HWWHNHSSV4*SHYR4;YH]PZVU.:HILLUZ:
Opioids
versus
antidepressants
in
postherpetic
neuralgia:
a
randomized,
placeboJVU[YVSSLK[YPHS5L\YVSVN`" !
294V\SPU+,0LaaP((TPYLO9:OHYWL>2)V`K+4LYZRL`/9HUKVTPZLK
[YPHSVMVYHSTVYWOPULMVYJOYVUPJUVUJHUJLYWHPU3HUJL[
134
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:`TW[VT4HUHNL"!
33([PJP:"*PULS3"+VY\R56WPVPKUL\YV[V_PJP[`!JVTWHYPZVUVMTVYWOPULHUK
[YHTHKVSPUHUH_WLYPTLU[HSYH[TVKLS0U15L\YVZJ"!
135
OPIOIDES Y EL SISTEMA INMUNOLGICO
Joao Batista, Mirlane Cardozo
Opioides endgenos y el sistema inmune
+\YHU[LSHPUHTHJP}UOH`\UHYL-
Receptores opioides perifricos
tores opioides en el cuerno dorsal
Hace algunos aos se demostr que
de la mdula espinal y, en conse-
los opioides no tienen accin slo
cuencia, un aumento del transporte
en los receptores cerebrales y en la
axonal de receptores hacia la pe-
mdula espinal, sino que tambin
riferia, estimulado por citocinas y
actan en las neuronas sensoriales
el factor de crecimiento neuronal,
perifricas, lo que llev a analizar
X\LWYV]PLULUKLSS\NHYKLSHPUH-
la va de accin de estas sustancias
macin. Todo este proceso resulta
M\LYHKLS:5*
en una alta densidad de receptores
gulacin ascendente de los recep-
opioides en las terminales nervio,S LZ[xT\SV KVSVYVZV PUHTH[VYPV
sas perifricas, que contribuyen a
en los tejidos perifricos es consi-
SH LJHJPH HU[PUVJPJLW[P]H KL SVZ
derado como un gatillo para la re-
VWPVPKLZLUSVZ[LQPKVZPUHTHKVZ
gulacin de los receptores opioides
LUUL\YVUHZZLUZVYPHSLZHK\S[HZ3H
En las etapas iniciales (primeras
PUHTHJP}U VJ\YYL Q\U[V H SH WYV-
OVYHZKLSHYLZW\LZ[HPUHTH[VYPH
liferacin de receptores opioides
hay una contribucin, tanto de los
en las terminales sensoriales pe-
receptores opioides centrales como
rifricas, a travs de la ruptura de
de los perifricos, mientras que en
una barrera perineural que facilita
las etapas ms tardas (varios das)
el acceso de estas sustancias a sus
la analgesia endgena es mediada
receptores y a un bajo pH, que pue-
principalmente por los receptores
de aumentar el efecto agonista por
perifricos, que se vuelve entonces
interferir en la interaccin de los re-
ms predominante con la duracin
ceptores opioides con las protenas
LPU[LUZPKHKKLSHPUHTHJP}U
G (3,4).
136
Uso de Opioides en Tratamiento del Dolor: Manual para Latinoamrica
Opioides endgenos
de rodilla, la inyeccin local de an-
Actualmente se conocen tres fami-
tagonistas de opioides en las zonas
lias de pptidos endgenos, que
PUHTHKHZ WYV]VJ} L_HJLYIHJP}U
son expresados y regulados en
del cuadro lgico (7). Esto indica
granulositos, macrfagos y linfoci-
que los pptidos opioides son con-
tos. Cada familia se origina en un
tinuamente liberados y tienen una
gen distinto y de uno de los tres
accin combatiente del dolor.
precursores proteicos que son la
(POMC),
En estudios con ratas, se demostr
la Proencefalina (PENK) y la pro-
que en los leucocitos atrados y
KPUVYUH X\L ZVU WYVJLZHKVZ LU
migrados en direccin al lugar de
LUKVYUHLUJLMHSPUH`KPUVYUH
la lesin del tejido y que contiene
Estos pptidos exhiben diferen-
opioides endgenos, hay una co-
[LZ HUPKHKLZ WVY SVZ YLJLW[VYLZ
expresin de receptores de qui-
VWPVPKLZ! LUKVYUH ` LUJLMHSP-
miocinas y bradicinina. Cuando se
na), LUJLMHSPUH ` LUKVYUH `
produce la reduccin drstica de
KPUVYUH ` ZVU KL[LJ[HKVZ LU
granulocitos, inmunosupresin o
varias clulas inmunes (6).
bloqueo de quimiocinas y neuroci-
Pro-opiomelanocortina
ninas, disminuye en forma imporA partir de modelos animales, se
[HU[LSHHU[PUVJPJLWJP}U 7VY
evidenci que concomitantemente
contrapartida, hay una mejora de
JVU SVZ LMLJ[VZ WYVPUHTH[VYPVZ `
SH HUHSNLZPH J\HUKV ZL [YHUZLYLU
prolgicos que son mediados por
linfocitos alognicos o granulocitos
una mirada de mediadores libe-
en los casos de inmunosupresin
rados en los tejidos lesionados,
hay mecanismos endgenos que
JVU[YHYLN\SHU LS KVSVY ` SH PUH-
Se conocen otros lugares de pro-
macin. En forma consistente, en
duccin de opioides endgenos,
experimentos con cncer seo y en
tales como las glndulas adrenales,
humanos sometidos a operaciones
SHOPW}ZPZ`SHZUL\YVUHZHMLYLU[LZ
137
sin embargo no poseen la impor-
nuevos planteamientos sobre dolor
tancia de las clulas productoras de
asociado a un compromiso del sis-
SHZaVUHZKLSHPUHTHJP}U
tema inmunolgico, en pacientes
con cncer y otras afecciones.
Implicaciones
clnicas
3VZ YLJLW[VYLZ VWPVPKLZ LZ[mU WYL-
El aumento de la produccin, mi-
sentes en las terminales perifricas
gracin y liberacin de opioides
de las neuronas sensoriales y son
endgenos a partir de las clulas
JHWHJLZKLWYVK\JPYHUHSNLZPH3VZ
inmunes puede ser una nueva op-
pptidos opioides se encuentran en
cin para el desarrollo de agentes
las clulas sinoviales, mastocitos,
que actan perifricamente y no
linfocitos, granulocitos y macrfa-
estn involucrados con los efectos
gos que migran a las zonas de la le-
centrales indeseables de los opioi-
sin (14,15). El bloqueo de recepto-
des exgenos.
res de la regin intraarticular de las
rodillas de humanos, con la admi-
Opioides exgenos y el sistema in-
nistracin local de naloxona genera
mune
un aumento importante del dolor
3HHKTPUPZ[YHJP}UKLVWPVPKLZW\L-
postoperatorio. Estos datos sugie-
de afectar el sistema inmune por
ren que en situaciones de estrs, los
varias vas, aunque todava hay
opioides son tnicamente liberados
mucha incertidumbre, ya que no se
LU SVZ [LQPKVZ PUHTHKVZ ` HJ[P-
conoce la mejor forma de medir los
van receptores perifricos opioides
efectos, el valor de la proliferacin
capaces de atenuar el dolor. Esto
y funcionalidad de linfocitos, de la
constituye un nuevo concepto de
evaluacin de la comunicacin en-
control intrnseco del dolor que
tre las clulas ni del balance de ci-
involucra los mecanismos tradicio-
tocinas, adems es necesario com-
nalmente utilizados por las clulas
WYLUKLYLSZPNUPJHKVIPVS}NPJVKL
del sistema inmune para responder
los cambios. Adicionalmente, la
a sus agresores. Tambin prueba
mayora de los estudios se han rea-
138
Uso de Opioides en Tratamiento del Dolor: Manual para Latinoamrica
lizado en organismos no sometidos
Estos efectos parecen estar relacio-
al dolor, lo que puede alterar la in-
nados con la regulacin descen-
terpretacin de los resultados (16).
dente de la protena cinasa C, las
acciones mediadas por la somatos-
Mecanismos de inmunomodula-
tatina, al compromiso de enzimas
cin inducidos por opioides
proapoptticas y la alteracin de la
3VZ L_WLYPTLU[VZ in vitro han
SPILYHJP}UKL}_PKVUx[YPJV
JVTWYVIHKV X\L SH TVYUH `
otros opioides perjudican la fun-
Administracin aguda de opioides
cin quimiotxica y fagoctica de
y el sistema inmune
SVZ UL\[Y}SVZ ` TVUVJP[VZ YLK\-
3H TVYUH HKTPUPZ[YHKH LU MVYTH
cen las respuestas efectoras de los
aguda tiene efecto inmunosupre-
linfocitos B y T, as como tambin
sor, an en dosis diversas que va-
aumentan la apoptosis de los linfo-
YxHU KL H TNRN :PU
citos y las clulas fagocticas (17-
embargo, con otros opioides, este
19).
cuadro cambia, ya que con fentanilo el efecto es transitorio y con
3VZLZ[\KPVZin vivo han demostra-
I\WYLUVYUH`[YHTHKVSUVVJ\YYL
do tambin un efecto indirecto de
,ZWYVIHISLX\LSVZVWPVP-
los opioides, especialmente de la
des sintticos exhiban este efecto
TVYUHX\LPU]VS\JYH\UHYLK\J-
por su interaccin ms dbil con
cin de la funcin de los linfocitos
los receptores opioides de los leu-
UH[\YHSRPSSLY`KLSHHJ[P]PKHKWYV-
cocitos.
liferativa linfoctica en respuesta a
mitgenos, supresin de citocinas
Un aspecto importante de los casos
PUHTH[VYPHZHKLTmZKLSHHJ[P]H-
agudos es que el dolor est relacio-
cin del sistema nervioso simpti-
nado de por s a la inmunosupre-
co que promueve elevados niveles
sin, alterando la recuperacin de
de noradrenalina y est relaciona-
eventos agresivos como los proce-
da con la inmunosupresin.
KPTPLU[VZ X\PYYNPJVZ 3VZ WHJPLU-
139
tes en recuperacin postquirrgica
observado algn tipo de perjuicio,
presentan reduccin importante de
como menor tiempo para la prime-
la actividad proliferativa linfocita-
ra infeccin, sin embargo este re-
ria, de la inmunidad mediada por
sultado no puede ser generalizado
clulas, adems de la alteracin en
LU]PY[\KKLSHKPJ\S[HKKLSHYLZ-
LSIHSHUJLKLSVZSPUMVJP[VZ;3HZ
puesta del modelo de estudio y de
repercusiones son ms difciles en
la gran posibilidad de perjuicio (31).
cuanto mayor es la operacin y el
dolor. Por ello, el empleo de los
opioides puede ser considerado
ILUtJV ` OH ZPKV KLTVZ[YHKV LU
estudios.
Relevancia
Clnica
Aunque
varios
estudios
apunten
a
un
efecto
inmunodepresor
de
los
opioides,
la
relevancia
clnica
de
estas
observaciones
contina
in-
Administracin crnica de los
cierta y sirven apenas como un pre-
opioides y el sistema inmune
requisito para que se realicen nue-
En humanos, un estudio realizado
vas investigaciones en esta rea. En
JVU TVYUH VYHS YLZ\S[} LU \UH
la actualidad, no es posible realizar
supresin importante de la activi-
YLJVTLUKHJPVULZ KLUP[P]HZ WHYH
dad citotxica celular dependiente
la aplicacin de opioides en las ms
de anticuerpos en comparacin con
variadas situaciones de la prctica
controles, sin embargo, en relacin a
clnica en relacin a las consecuen-
(*352UVM\LVIZLY]HKH\UHKPMLYLU-
cias inmunolgicas de estos frma-
JPHPTWVY[HU[LLU[YLSVZNY\WVZ
cos. En vista de que cada sustancia
No se encontraron trabajos que
examinen el papel de la exposicin a los opioides en relacin a
la complicacin de indicadores en
individuos infectados que estn en
\UPKHKLZKL[LYHWPHPU[LUZP]H
En pacientes con quemadura, fue
140
parece tener un efecto diferente,
deben realizarse estudios adicionales con otros opioides, adems
KL SH TVYUH (KLTmZ Z\IWVISHJPVULZ LZWLJxJHZ [HSLZ JVTV SVZ
inmunodeprimidos y pacientes en
estado crtico, deben ser objeto de
investigacin.
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\UP[ZOV\SKJSPUPJPHUZHUKWH[PLU[ZILJVUJLYULK&15L\YVPTT\UL7OHYTHJVS "
!
31.:JO^HJOH4.4J.^PU.1Y/\[JOPUZVU*)*YVZZ144HJSLUUHU7(9\L3>
The
contribution
of
opiate
analgesics
to
the
development
of
infectious
complications
PUI\YUWH[PLU[Z(T1:\YN " !
143
EFECTO ENDOCRINO DE LOS OPIOIDES
Belkis Vsquez, Mara del Rosario Berenguel
3VZHUHSNtZPJVZVWPVPKLZZVUJVUsiderados medicamentos altamente
efectivos para el control del dolor,
de all que su utilizacin en los ltimos aos sea cada vez mayor, no
slo en el manejo del dolor agudo, sino especialmente en el dolor
crnico no maligno y dolor crnico oncolgico. Se conoce que los
opioides tienen efecto a nivel del
Sistema Nervioso Central y se describe su impacto en la regulacin
de las hormonas. Para entender
dicho efecto es importante recordar el funcionamiento del eje HiWV[mSHTV/PW}ZPZ ,S OPWV[mSHTV
produce un grupo de hormonas
que van a regular la liberacin de
V[YHZ H UP]LS KL SH OPW}ZPZ ` H Z\
vez ejerzan accin sobre distintos
rganos. El Hipotlamo produce:
Figura 1.
144
/VYTVUH 3PILYHKVYH KL ;PYV[YVWPUH ;9/ /VYTVUH 3PILYHKVYH KL
/VYTVUHKL*YLJPTPLU[V./9/
/VYTVUH 3PILYHKVYH KL *VY[PJV[YVWPUH*9//VYTVUH3PILYHKVYH KL .VUHKV[YVWPUH .U9/ 3H
OPW}ZPZ HU[LYPVY WVY TLKPV KL SH
accin hipotalmica produce: Tirotropina (TSH) y prolactina, Hormona de Crecimiento (GH), FolicuSVLZ[PT\SHU[L`3\[LPUPaHU[L-:/@
3/`(*;/`SHOPW}ZPZWVZ[LYPVY
segrega vasopresina y oxitocina (1).
,S LMLJ[V KL SH TVYUH H UP]LS OPpotalmico induce a la inhibicin
KL SH SPILYHJP}U KL .U9/ ` MHJ[VY
SPILYHKVYKL*VY[PJV[YVWPUH*9-`
como consecuencia disminuye la
JVUJLU[YHJP}UKL3/-:/(*;/
` )L[H LUKVYUH LU SH JPYJ\SHJP}U
-PN
Uso de Opioides en Tratamiento del Dolor: Manual para Latinoamrica
3H KPZTPU\JP}U KL SHZ OVYTVUHZ
OPWVZPHYPHZ WYVK\JL KLZJLUZV KLS
cortisol y testosterona sin afectar la
ZLJYLJP}UKL[PYV[YVWPUH3VZHNVUPZtas opioides aumentan la liberacin
de prolactina, la hormona de crecimiento, la vasopresina y la oxitocina
(3). Estn descritas alteraciones en el
metabolismo de la insulina y la glucosa (4).
,S LQL /PWV[mSHTV/PW}ZPZ.VUHdal controla la produccin de las
hormonas sexuales primarias, testosterona (andrgenos) y estradiol
(estrgenos), comenzando con la
secrecin por el hipotlamo de la
/VYTVUH3PILYHKVYHKL.VUHKV[YVWPUH .U9/ 3H .U9/ LZ[PT\SH SH
OPW}ZPZWHYHZLJYL[HY/VYTVUH3\[LPUPaHU[L/3`-VSxJ\SV,Z[PT\SHUte (FSH), las cuales son liberadas a
la circulacin sistmica y estimulan
las Gnadas (Testculos y Ovarios)
secretando testosterona y estradiol.
El estradiol es secretado por los testculos a travs de la aromatizacin
de la testosterona y la testosterona
es secretada por las clulas tecales
de los ovarios (1).
3HZ OVYTVUHZ ZL_\HSLZ LQLYJLU
MLLKIHJR ULNH[P]V ZVIYL LS JVU[YVS
KLSHZLJYLJP}UKL.U9/3/`-:/
LULSOPWV[mSHTVLOPW}ZPZYLZWLJtivamente.
,S LQL /PWV[mSHTV/PW}ZPZ.VUHdal es regulado por varios factores.
Existe evidencia de que los opioides
endgenos- exgenos pueden ligarse a receptores opioides a nivel del
hipotlamo, pero potencialmente en
SH OPW}ZPZ ` [LZ[xJ\SVZ PUOPIPLUKV
SHM\UJP}UNVUHKHS -PN
Figura 2.
145
3H PUOPIPJP}U KL SH SPILYHJP}U KL
hormonas hipotalmicas y de la hiW}ZPZ HU[LYPVY PUK\JPKH WVY VWPVPdes, trae como consecuencia una
produccin inadecuada de hormonas sexuales llamada Hipogonadismo. Dentro de los sntomas
producidos por el Hipogonadismo
se describen: disminucin de la lbido, disfuncin erctil, infertilidad,
depresin y ansiedad, disminucin
de la masa muscular, calores y sudoracin nocturna, fatiga, amenorrea,
galactorrea (mujeres), osteoporosis y
fracturas (5).
En la revisin realizada de los l[PTVZ H|VZ SVZ LZ[\KPVZ OHJLU
nfasis en el efecto de los opioides
a nivel del sistema hipotlamo hipZPZNVUHKHS,SKLZHYYVSSVKLLZ[L
captulo se presenta de la siguiente
manera: 1) Efecto de los opioides
LU LS ZPZ[LTH /PWV[mSHTVOPW}ZPZ
gonadal en tres grupos de pacientes
(pacientes adictos a opioides, pacientes con dolor crnico no maligno bajo tratamiento con opioides y
pacientes con dolor oncolgico bajo
[YH[HTPLU[V JVU VWPVPKLZ ,]Hluacin diagnstica. 3) Tratamiento.
4) Efecto de los opoides sobre otras
hormonas. 5) Conclusiones.
146
Hipogonadismo
en
Adictos
a
Opioides
y
en
Pacientes
Tratados
por
Adiccin
Varios
estudios
en
adictos
a
herona
demostraron
disminucin
en
los
niveles
de
testosterona
en
hombres,
JVU KLZJLUZV KL 3/ ` -:/ ,S LZtudio
realizado
por
Mendelson
JH
y
colaboradores
en
1975
(6)
demostr
el
retorno
a
la
normalidad
en
los
niveles
de
testosterona
1
mes
despus
de
la
suspensin
de
la
herona;
sugiriendo
que
el
efecto
de
los
opioides
sobre
el
sistema
endocrino
es
reversible.
Varios
estudios
en
donde
se
mantiene
tratamiento
con
metadona
a
pacientes
masculinos
demostraron
KPZTPU\JP}UKLSVZUP]LSLZKL3/`
testosterona;
siendo
uno
de
esos
estudios
el
realizado
por
Daniel
HW
(7)
quien
demostr
la
relacin
dosisefecto
con
metadona,
y
en
el
cual
aquellos
pacientes
que
recibieron
IHQHZKVZPZH TNUVWYLZLUtaron
supresin
en
los
niveles
de
testosterona;
mientras
que
los
que
reciIPLYVUHS[HZKVZPZ TNZxSV
presentaron.
Otro
estudio
compar
la
funcin
endocrina
en
17
hombres
HKPJ[VZ [YH[HKVZ JVU I\WYLUVYUH
37
tratados
con
dosis
alta
de
metadona
y
51
controles
sanos;
los
resul-
Uso de Opioides en Tratamiento del Dolor: Manual para Latinoamrica
tados demostraron que los tratados
JVU I\WYLUVYUH [LUxHU HS[VZ UP]Lles de testosterona y baja frecuencia
en la disfuncin sexual comparado
con pacientes tratados con metaKVUH 3VZ ]HSVYLZ KL [LZ[VZ[LYVUH
LUSVZ[YH[HKVZJVUI\WYLUVYUHUV
KPYPLYVU KL SVZ JVU[YVSLZ ZHUVZ" SH
razn que plantea la diferencia entre
los dos opioides es posiblemente el
OLJOVKLX\LSHI\WYLUVYUHUVLZ
agonista mu puro y con accin antaNVUPZ[HRHWH
disminucin en los niveles de hasta
48% a 57% de testosterona, estradiol y DHEAS entre las consumidoras crnicas de opioide con un valor
WZPNUPJH[P]VHKLTmZKLYLK\JJP}U
KL3/`-:/
Hipogonadismo en Pacientes con Dolor Crnico en
Tratamiento Prolongado
con Opioides
En relacin al hipogonadismo secundario al uso de opioides crnico
en el manejo de dolor crnico en
hombres existe un mayor nmero de
LZ[\KPVZ<ULZ[\KPVJVUWHJPLUtes masculinos sobrevivientes de
cncer que tenan tratamiento opioiKL LX\P]HSLU[L H TN KL TVYna/da al menos por 1 ao, demostr
UP]LSLZ IHQVZ KL [LZ[VZ[LYVUH 3/ `
alteracin en la funcin sexual (11).
El hipogonadismo presente en hombres bajo tratamiento crnico con
opioides oral, transdrmico o intratecal est descrito; pero aunque
se describen similares cambios en
mujeres que reciben opioides intratecal, no ha sido documentado
dicho efecto en mujeres con tratamiento opioides transdrmico, ni
oral de manera sostenida. Un estuKPVYLJPLU[LLU T\QLYLZLU[YL
y 75 aos consumidoras crnicas de
opioide oral o transdrmico para el
control del dolor no maligno comparado con 68 mujeres no consumidoras de opioides demostr una
Este estudio no consider el uso de
grupo control que pudiera demostrar la relacin causal, por lo que
SH UHSPKHK M\L KL[LYTPUHY SH WYLvalencia de hipogonadismo. En un
LZ[\KPV YLJPLU[L JVU WHJPLU[LZ
THZJ\SPUVZ ` MLTLUPUHZ LU
tratamiento con opioide equivalente a un promedio de 671 mg/da de
TVYUHK\YHU[LHSTLUVZH|VWVY
dolor crnico no maligno demostr
que hubo mayor prevalencia de hipogonadismo en los hombres (75%)
X\LLUT\QLYLZ JVU\U]HSVY
KL W# +HKV X\L ZL JVUVJL LS
147
hipogonadismo
como
factor
de
riesgo
para
la
disminucin
de
la
densidad
mineral
sea,
en
este
estudio
se
LUJVU[Y} VZ[LVWLUPH LU LS KL
SVZ OVTIYLZ ` KL SHZ T\QLYLZ
W$UZ,ZKLOHJLYYLZHS[HYX\L
en
este
estudio
no
se
determin
la
prevalencia
de
otros
factores
de
riesgo
para
la
disminucin
de
la
densidad
mineral
sea
como
baja
ingesta
de
calcio,
niveles
bajos
de
vitamina
D,
inactividad,
etc.
la hiptesis de que el fenmeno de
hiperalgesia inducida por opioides y
la tolerancia a opioides puede ser en
parte debido a: 1) un incremento a
la sensibilidad producida por hipoNVUHKPZTVVPU[LYMLYLUJPHJVUSH
analgesia opioide por reduccin de
hormonas gonadales (9).
Diagnstico
Para
hacer
el
diagnstico
es
importante
tener
en
cuenta:
Efecto de los Opioides sobre 3HWYLZLUJPHKL\UNY\WVKLZPNnos y sntomas caractersticos de
otras Hormonas
A pesar de que no se ha visto alteracin de la funcin tiroidea por el
uso de opioides de manera crnica
(13), algunos estudios encontraron
variaciones en los niveles de cortisol, prolactina, vasopresina y oxitoJPUH :L OHU KLZJYP[V [HTIPtU
alteraciones en el metabolismo de la
insulina y la glucosa (4).
Hipogonadismo
y
Sensibilidad
Dos
estudios
preclnicos
en
animales
evidenciaron
un
aumento
en
la
sensibilidad
al
dolor
con
la
reduccin
en
los
niveles
de
testosterona
(14).
El
hipogonadismo
puede
interferir
con
la
accin
antinociceptiva
de
los
opioides,
por
lo
que
surgi
148
hipogonadismo como: disminucin
de la lbido, disfuncin erctil, infertilidad, depresin y ansiedad,
disminucin de la masa muscular,
calores y sudoracin nocturna, fatiga, oligomenorrea o amenorrea,
osteoporosis.
+L[LYTPUHJP}U KL ]HSVYLZ KL SHboratorio: Testosterona total y libre,
3/ -:/ VWJPVUHS +/,(: OVTbres y mujeres), estradiol (mujeres),
Densitometra sea (puede ser considerado en pacientes con riesgo de
osteoporosis). Para Katz y col., niveSLZIHQVZKL[LZ[VZ[LYVUH[V[HS#
UNKS LU OVTIYLZ ` # UNKS LU
mujeres son valores diagnstico (9).
Es importante descartar otras causas
Uso de Opioides en Tratamiento del Dolor: Manual para Latinoamrica
de hipogonadismo hipogonadotrJV! (SJVOVSPZTV +LJPLUJPH PKPVWm[PJHKL.U9/0UQ\YPH/PWV[mSHTV
/PW}ZPZ [\TVYLZ [YH\TH[PZTVZ
radiacin), Terapia esteroidea, Menopausia, Castracin, Ooforectoma.
tar la concentracin de testosterona
[V[HS ZtYPJH LU \U YHUNV ZPVS}NPJV
UNTS LU LS OVTIYL 3H
testosterona puede ser utilizada en
inyeccin intramuscular, parches
transdrmicos o en gel. En el estudio abierto realizado por Daniel y
Tratamiento
JVS KLZLTHUHZKLK\YHJP}U
El presente manual est dirigido a
JVU OVTIYLZJVUKLJPLUJPHHU-
los mdicos de atencin primaria
drognica por opioides, se utiliz
por lo cual se recomienda que al
parches de testosterona de 5 mg/da
plantearse la presencia de alteracin
WVYZLTHUHZZLN\PKVKL TN
endocrina en el paciente que recibe
KxH WVY ZLTHUHZ SVNYHUKV UVY-
tratamiento con opioides, el mismo
malizacin en los niveles hormona-
sea remitido a la consulta de un es-
les, mejora de la funcin sexual y
pecialista en dolor para su manejo.
la depresin. Se recomienda hacer
seguimiento clnico y de laboratorio
No hay un tratamiento estndar
a los pacientes que reciben testoste-
aceptado para el manejo de hipogo-
rona como: niveles de testosterona
nadismo secundario al uso crnico
libre y total, tacto rectal y antgeno
de opioides. Se plantean varias con-
WYVZ[m[PJVLZWLJxJVWLYMxSSPWxKPJV
sideraciones que pueden aplicarse
LZ JVTU KLZJLUZV KL /+3 OL-
como tratamiento, quedando a cri-
matologa.
terio del mdico su uso, entre los
cuales estn:
3H [LYHWPH OVYTVUHS LU T\QLYLZ
puede ser con estrgenos, anlogos
1) Considerar otras alternativas dife-
de progestgenos, uso de testostero-
rente a los opioides para el manejo
na o DHEA. Pocos estudios clnicos
del dolor como: estimulacin elc-
OHUL]HS\HKVSHLJHJPH`ZLN\YPKHK
trica transcutnea (TENS); radiofre-
del tratamiento con testosterona en
cuencia, bloqueos, analgsicos no
mujeres. Un estudio donde se indi-
opioides, etc.
J} HTNKL+/,(SSL]}SVZ
,S \ZV KL [LYHWPH OVYTVUHS JVU
niveles de andrgeno a lo normal o
testosterona la cual busca incremen-
cerca de lo normal (16), pero an
149
la terapia con DHEA en mujeres es
3/ LZ[YHKPVS WYL]PH LU WHJPLU[LZ
controversial y no es considerado
que van a recibir terapia prolongada
estndar.
con opioides.
4)
Considerar
la
rotacin
de
opioides
pudiera
ser
una
alternativa
aunque
an
no
hay
informacin
relativa
a
que
el
hipogonadismo
mejore
con
la
rotacin
de
opioides
(9,5).
Conclusin
Diversos
estudios
demuestran
que
5VOH`Z\JPLU[LZLZ[\KPVZX\LL]HSLUSHLJHJPH`ZLN\YPKHKKLS\ZV
de
terapia
hormonal
con
DHEA
y
testosterona
en
mujeres
con
hipogonadismo
secundario
a
opioides,
se
plantea
la
opcin
de
usar
la
rotacin
Es importante evaluar la necesidad
de opiodes como tratamiento.
3VZ ZxU[VTHZ X\L WYLZLU[HU LZ[VZ
pacientes tambin pueden observarse en pacientes con dolor crnico
sin endocrinopata por lo tanto es
muy importante hacer un adecuado
diagnstico para no limitar a los pacientes del uso de opioides cuando
es necesario e igualmente tomar una
conducta teraputica apropiada si
de realizar niveles de Testosterona,
est indicada.
los opioides producen supresin
gonadal en hombres como en mujeres por supresin de la secrecin
OPWV[HSmTPJH.U9/:LYLSHJPVUHSH
supresin endocrina con el uso de
HS[HZ KVZPZ KL VWPVPKLZ LZWLJxJHmente la disminucin en los niveles
de testosterona.
REFERENCIAS
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LKPJP}U)HYJLSVUH",SZL]PLY4VZI` !
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testosterone
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during
chronic
heroin
use
and
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Ther.
150
Uso de Opioides en Tratamiento del Dolor: Manual para Latinoamrica
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12.-YHZLY3(4VYYPZVU+4VYSL`-VYZ[LY77H\S;3;VRTHRHQPHU:3HYY`9L[HS
Oral lopioids for Chronic non-cancer pain:Higher prevalence of hypogonadism in
TLU[OHUPU^VTLU!,_W*SPU,UKVJYPUVS+PHIL[LZ " !
13.(IZ9>LYOLS[Z14HL`H\[1,UKVJYPULJVUZLX\LUJLZVMSVUN[LYTPU[YH[OLJHS
HKTPUPZ[YH[PVUZVMVWPVPKZ1*SPU,UKVJYPUVSVS4L[HI" !
14.:[VMMLS)*<SPIHYYP*4-VSR1,.VUHKHSOVYTVULTVK\SH[PVUVMT\RHWWHHUK
KLS[HVWPVPKHU[PUVJPJLW[PVUPUTHSLHUKMLTHSLYH[Z17HPU " !
15.+HUPLSS/>3LU[a94HaLY56WLU3HILSWPSV[Z[\K`VM[LZ[VZ[LYVULWH[JO
[OLYHW` PU TLU ^P[O VWPVPKPUK\JLK HUKYVNLU KLJPLUJ`;OL 1V\YUHS VM 7HPU
" !
16. .\YULSS ,4 /\U[ 71 *\YYHU :, *VU^H` *3 /\WWLU[ -( 3VUN [LYT +/,(
YLWSHJLTLU[PUWYPTHY`HKYLUHSPUZ\MJPLUJ`!HYHUKVTPaLKJVU[YVSSLK[YPHS1*SPU
,UKVJYPUVS4L[HI " !
151
EFECTOS CUTNEOS DE LOS OPIOIDES
Mara del Rosario Berenguel, Belkis Vsquez, Patricia Bonilla
3VZ LMLJ[VZ KL SVZ VWPVPKLZ LU WPLS
forman parte de los eventos adversos
de estos frmacos en general, pero
en muchos casos pasan inadvertidos
porque son poco reportados. El prurito es el ms frecuente.
3H OPZ[VYPH JSxUPJH KLS WHJPLU[L LZ
una herramienta til para la identiJHJP}UKLPUKPJHKVYLZKLZLUZPIPSPdad cutnea a estos frmacos, en la
cual es prioritaria la historia de antecedentes de sensibilidad y alergias,
en especial, en nios y ancianos,
cuyos mecanismos de control central y determinadas caractersticas
de su piel, los hacen ms susceptibles.
Prurito
El
prurito
tiene
una
prevalencia
de
LUSVZWHJPLU[LZ[YH[HKVZJVU
opioides
sistmicos;
el
riesgo
se
inJYLTLU[HOHZ[H\U ZPZLHKTPnistran
por
va
espinal
o
peridural.
Debido
a
la
alta
concentracin
de
receptores
opioides
en
el
ncleo
espinal
del
nervio
trigmino,
las
vas
peridural
e
intratecal
causan
prurito
nasal
o
perinasal.
Tambin
depende
KLS [PWV KL VWPVPKL! TVYUH ` TLtadona
generan
prurito
y
enrojecimiento
local
por
liberacin
de
histamina,
mientras
que
el
causado
por
fentanil
y
sufentanil
es
de
corta
duYHJP}U`IHQHPU[LUZPKHK"JVUTVYna
intratecal
el
prurito
es
de
difcil
El conocimiento de la farmacodinamia y farmacocintica de los opioides, as como de las interacciones
medicamentosas, permite la prevencin o disminucin de estos efectos.
(Se recomienda consultar el captulo
de Farmacologa en este manual).
Este captulo aborda los conceptos
bsicos relacionados al prurito, las reacciones de la piel ms comunes con
la administracin de opioides y ofrece
manejo y larga duracin (1).
recomendaciones de tratamiento.
neurona secundaria, la cual cruza al
152
9LJPLU[LTLU[L ZL OHU KLZHYYVSSHKV
grandes progresos para dilucidar
SHZ ]xHZ UL\YVZPVS}NPJHZ KLS WY\YPto. Hasta hace poco no se haban
PKLU[PJHKV YLJLW[VYLZ LZWLJxJVZ
para el prurito y se aceptaba que el
prurito (y el dolor) era percibido por
IYHZ * X\L PUNYLZHU HS HZ[H KVYZHS
de la mdula y hacen sinapsis con la
Uso de Opioides en Tratamiento del Dolor: Manual para Latinoamrica
tracto espinotalmico contralateral
Prurito central
y asciende al tlamo. All, neuronas
3VZ HZWLJ[VZ WZPJVUL\YVZPVS}NPJVZ
terciarias llevan el prurito a un nivel
del prurito central son complejos y
JVUZJPLU[LLUSHJVY[LaHJLYLIYHS
poco comprendidos. Se sugiere que
A nivel central, los centros del pru-
los opioides endgenos del Sistema
rito se localizan en tlamo, reas
Nervioso Central (SNC) juegan un
somato sensoriales de corteza cerebral, reas motoras y premotoras y
el rea cingulada involucrada en la
motivacin afectiva (3).
En la actualidad, hay evidencia convincente de que existen neuronas
papel
importante.
El
prurito
neuroptico
se
relaciona
con
una
alteracin
de
la
funcin
nerviosa
y
dao
en
el
trayecto
de
las
vas
nerviosas
aferentes.
El
prurito
neurognico
se
debe
a
una
produccin
excesiva
de
neuropptidos
opioides
en
los
receptores
opioides
en
el
SNC
(5).
dedicadas a transmitir la sensacin
de prurito en vas perifricas y cen-
,U LS WY\YP[V KL PUHTHJP}U UL\-
trales (4). Se denominan neuronas P
rognica, las proteasas tienen un
o pruritoceptores y son sensibles a la
papel importante, pueden ser gene-
histamina, sin embargo no todo lo
YHKHZ WVY WYVJLZVZ PUHTH[VYPVZ `
que pica es histamina, lo cual ex-
tambin pueden estar presentes en
plica el uso de antihistamnicos para
el polen y polvo domstico (5).
sedar pacientes con eccema atpico
y no para calmarles el prurito (4).
3HZLUZHJP}UKLSWY\YP[VZL[YHUZTP[L
al cerebro por los nociceptores, las
IYHZ*WY\YP[VNtUPJHZ`[tYTPJHZ`
SHZIYHZ(KLS[HX\L[YHUZTP[LUSH
seal a las neuronas de la va espi-
Prurito
perifrico
3H OPZ[HTPUH W\LKL JH\ZHY WY\YP[V
severo
en
la
piel.
Existen
hasta
cuatro
clases
diferentes
de
receptores
histamnicos,
pero
los
estudios
han
reportado
que
slo
los
receptores
/`/ZLSVJHSPaHULUWPLSO\THna
y
son
los
receptores
H1
los
res-
notalmica hasta el rea singulada
ponsables del prurito inducido por
anterior de la corteza cerebral (cen-
histamina, por lo cual no hay base
tro cortical del prurito) (5).
terica para el uso de antagonistas
153
/ JPTL[PKPUH YHUP[PKPUH LU LZtos casos. Otras sustancias de gran
importancia en el prurito perifrico
son: el factor de crecimiento nervioso, proteasas y factores de transcripcin, mediadores pruritognicos y
blancos posibles de la teraputica.
El efecto pruriginoso de la histamina
aumenta al liberarse prostaglandina
E1 (5).
Existen otros mediadores del prurito,
tal vez ms importantes que la histamina, tales como:
3H[YPW[HZH`SHX\PUHZHWYVK\JPKHZWVY
los mastocitos mediante la a ctivaJP}UKLSYLJLW[VYKLSHWYV[LPUHZHHJ[P]HKHSVJHSPaHKHZLUSHZIYHZ
C terminales.
3H ZLYV[VUPUH X\L HJ[P]H SHSPberacin de mediadores tanto a nivel
perifrico (mastocito), como central,
por liberacin de neurotransmisores
opioides.
Opioides
y
Prurito
Reaccin
a
opioides
administrados
por
va
epidural
y
sistmicos
3HTH`VYxHKLSVZWHJPLU[LZL_W\LZ[VZHMLU[HUPSV`HTVYUHLUZHSHZ
de
operaciones
y
durante
el
posoperatorio,
presenta
algn
grado
de
prurito;
las
gestantes
parecen
tener
mayor
riesgo;
en
pacientes
con
dolor
crnico
o
maligno
con
opioides
epidurales,
el
prurito
desaparece
al
primer
o
segundo
da,
posiblemente
por
desarrollo
de
tolerancia
(6).
,Z MYLJ\LU[L X\L SH TVYUH HKTPnistrada
va
espinal
o
epidural
cause
prurito,
en
especial,
en
el
rostro,
ZPU JHTIPVZ PUHTH[VYPVZ ]PZPISLZ
Este
sntoma
no
est
relacionado
con
la
liberacin
de
histamina;
los
opioides
neuroaxiales
pueden
inducir
prurito
por
accin
en
el
receptor
5HT3,
los
cuales
estn
concentrados
en
la
raz
dorsal
del
cordn
espinal
y
en
el
ncleo
del
trigmino
(7).
:\Z[HUJPH7X\LHJ[P]HHSTHZ[VJPto por medio de un mecanismo de
PUHTHJP}UUL\YVNtUPJH
3VZVWPVPKLZ`Z\ZYLJLW[VYLZTVdulan la funcin de los canales de
JHSJPV KL SHZ IYHZ * LZ[L LZ \U
6WPVPKLZ! WVY HJ[P]HJP}U KL
los receptores opioides tanto a nivel
central como perifrica (5).
154
mecanismo central de prurito susceptible de manipulacin farmaco-
Uso de Opioides en Tratamiento del Dolor: Manual para Latinoamrica
S}NPJH3VZHNVUPZ[HZPUK\JLUWY\-
\U "W\LKLHWHYLJLYWY\YP[V
rito, tratable con antagonistas como
alergia, dermatitis y exantema
naloxona, naltrexona y nalmefeno,
(8).
o con agonistas-antagonistas como
I\[VYMHUVS`UHSI\UHUHSI\UH
El prurito es una reaccin se-
as como con dosis subhipnticas
cundaria a la oclusin de la
de propofol (6).
piel, ser mayor cuanto ms
prolongado sea el perodo de
Reaccin a opioides administrados por va transdrmica
oclusin y produce dermatitis
3VZ WHYJOLZ WHYH [YH[HY KVSVY KPZ-
a la acumulacin de humedad,
ponibles en casi todos los pases de
sudor y sobrecrecimiento bacte-
3H[PUVHTtYPJHZVUKLMLU[HUPSV`KL
riano. En la prctica esta irrita-
I\WYLUVYUH H\UX\L I\WYLUVYUH
cin es transitoria, a menudo de
LZ[mJSHZPJHKHJVTV\UWZPJV[Y}WP-
poca importancia. Es de menor
co en las convenciones internacio-
intensidad en los sistemas de
nales, tambin tiene caractersticas
matriz polimrica que incorpo-
farmacolgicas similares a la de los
ran hidrogeles.
de contacto irritativa, debida
VWPVPKLZ 3HZ YLHJJPVULZ J\[mULHZ
no inmunolgicas a los opioides en
3HZ YLHJJPVULZ J\[mULHZ PUT\-
presentacin transdrmica son las
nolgicas s on m enos f recuentes,
ms frecuentes y aparecen en
pueden dar lugar a una dermati-
alto porcentaje en algn mo-
tis de contacto alrgica, debida
mento del tratamiento. Es un
tanto al adhesivo como al veh-
efecto secundario frecuente y
culo o al principio activo, aun-
comn a todos los sistemas de
que en la mayora de los casos
liberacin transdrmica, puede
este ltimo es el antgeno rele-
observarse irritacin (8.1%) y
vante.
LYP[LTH TPU\[VZS\Lgo de retirar el parche aumenta
3HPYYP[HJP}UJ\[mULHZLJ\UKHYPH
OHZ[HJHZP\U JVUI\WYLUVY-
a la oclusin prolongada y la
fina; e n l a s egunda a plicacin e l
aplicacin reiterada de parches
enrojecimiento disminuye hasta
en una misma rea pueden fa-
155
cilitar la sensibilizacin a cual-
sensorial y l as c lulas p erifricas.
quiera de los constituyentes del
3VZ JHUHIPUVPKLZ HUHKHTPKH
parche (9).
palmidrol, dronabinol) tienen
efecto sobre los receptores CB1,
Tratamiento del prurito
por lo cual suprimen el prurito
Para u n a bordaje t eraputico a de-
por histamina y por la activacin
cuado del prurito es fundamen-
;97=
tal contar con la historia clnica
y conocer los antecedentes del
Es importante evaluar los pruri-
paciente. Adems del tratamien-
tos m ixtos, p ues e n e l t ratamiento
to farmacolgico, se deben con-
de dolor por enfermedades como
templar medidas generales, tales
cncer y de origen neurolgico,
como mantener la piel fresca
as como en patologas de los
e hidratada y evitar soluciones
adultos mayores, se producen
como la calamina (5).
factores concomitantes que inJS\`LULSWY\YP[V
El tratamiento farmacolgico depende de la causa productora. Si
Morfina, l a m ayora d e s us a nlo-
la c ausa p rincipal e s l a l iberacin
gos, meperidina y opioides sint-
de h istamina s e i ndican a ntihista-
ticos (excepto fentanil y sus deri-
mnicos; tambin se pueden uti-
vados) liberan histamina, por lo
lizar antidepresivos tricclicos e
que pueden causar rubor facial,
inhibidores de la recaptacin de
hipotensin y broncoespasmo.
serotonina (5).
3HSPILYHJP}UKLOPZ[HTPUHLZPUconstante en pacientes con pru-
3VZ]HUPSSVPKLZ`LUKVJHUHIPUVP-
rito intenso secundario a la ad-
des c onstituyen u n b lanco i mpor-
ministracin de opioides, por lo
tante e n l a t eraputica d el p rurito.
que se recomienda la uilizacin
3HJHWZHPJPUHLZ\UMmYTHJVJVU
de antagonistas como naloxona
accin vanilloide q ue, a l p arecer,
PU[YH]LUVZHH TN
acta sobre los receptores vanilloides a nivel de la terminacin
156
3VZ HU[POPZ[HTxUPJVZ / WVY Zx
Uso de Opioides en Tratamiento del Dolor: Manual para Latinoamrica
mismos, no tienen efectos sobre
por lo que su efecto en el prurito
LS WY\YP[V 3HZ MLUV[PHJPKHZ ` I\-
de origen maligno e inflamatorio
tirofenonas se usan para tratar el
es bien conocido; se est estu-
WY\YP[VPUK\JPKVWVYVWPVPKLZ3H
diando s u e fecto e n l a p revencin
nalbufina es una buena opcin,
del prurito inducido por opioides
pero con cierto grado de seda-
LUKVZPZKLTNWYLVWLYH[VYPV
cin (11). Naloxona epidural re-
con buenos resultados (14).
duce e l p rurito i nducido p or m orfina epidural sin revertir el efecto
Hay clara evidencia de la efecti-
HUHSNtZPJV
vidad del tratamiento del prurito
inducido por opioides con los
9L]PZPVULZ ZPZ[LTm[PJHZ T\LZ[YHU
antagonistas opioides naloxona y
un potencial beneficio con los
naltrexona, agonistas-antagonis-
antagonistas 5HT3 en la inciden-
tas como nalbufina y neurolpti-
cia y la intensidad del prurito in-
JVJVTVKYVWLYPKVS3HL]PKLUJPH
ducido por opioides (7).
es controversial con ondasetron,
hidroxicina, p ropofol, e pinefrina,
Gabapentina ha demostrado ser
clonidina y p regnisona e pidural y
efectiva en el tratamiento del pru-
Antiinflamatorios No Esteroideos
rito braquiorradial, urmico y en el
(1,3,15).
de la esclerosis mltiple, adems
disminuye la incidencia y severi-
Conclusin
dad del prurito producido por el
El prurito es uno de los efectos
adversos ms comunes de los
opioides y aunque no es considerado un sntoma urgente, tiene
implicaciones importantes en la
calidad de vida de los pacientes.
El picor y la incomodidad producida por este son muy molestos
para el paciente y es importante
\ZV KL TVYUH PU[YH[LJHS H KVZPZ
KLTNWYLVWLYH[VYPV
Mirtazapina es un antidepresivo
serotoninrgico y noradrenrgico
especfico que acta bloqueando
SVZYLJLW[VYLZHSMHHUP]LSWYLZPnaptico y a ntagoniza l os r eceptoYLZWVZ[ZPUmW[PJVZ /;` /;
prevenir y t ratarlo a penas a parezca.
157
Tabla.
158
Uso de Opioides en Tratamiento del Dolor: Manual para Latinoamrica
REFERENCIAS
19LPJO(:aLWPL[V^ZRP1*6WPVPKPUK\JLKWY\YP[\Z!HU\WKH[L*SPU,_W+LYTH[VS
1HU" ! ,W\I 1\S
2*OHSLSH1,SWY\YP[VLULSLJaLTH+LYTH[VS7LY " !
3 2QLSSILYN - ;YHTuY 49 7OHYTHJVSVNPJHS JVU[YVS VM VWPVPKPUK\JLK WY\YP[\Z!
H X\HU[P[H[P]L Z`Z[LTH[PJ YL]PL^ VM YHUKVTPaLK [YPHSZ ,\Y 1 (UHLZ[OLZPVS
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42YHQUPR4A`SPJaA<UKLYZ[HUKPUNWY\YP[\ZPUZ`Z[LTPJKPZLHZL17HPU:`TW[VT
4HUHNL-LI"!
5(KHTL.(YPHZ4.\aTmU.-YxHZ.3L}U./LYUmUKLa(L[HS*VUZLUZV
4L_PJHUVKLS;YH[HTPLU[VKLS7Y\YP[V+LYTH[VSVNxH9L]4L_ "
69H^LS56WPVPKLZLULSKVSVYHN\KV,U!:[LPU*O6WPVPKLZLULSJVU[YVSKLS
KVSVY(ZWLJ[VZ)mZPJVZ`JSxUPJVZ!,K4(::65:("!
7.
Bonnet
MP,
Marret
E,
Josserand
J,
Mercier
FJ.
Effect
of
prophylactic
5-HT3
receptor
antagonists
on
pruritus
induced
by
neuraxial
opioids:
a
quantitative
systematic
YL]PL^)Y1(UHLZ[O :LW"! ,W\I 1\S
8.
Hoy
SM,
Keating
GM.
Fentanyl
transdermal
matrix
patch
(Durotep
MT
patch;
Durogesic
DTrans;
Durogesic
SMAT):
in
adults
with
cancer-related
pain.
Drugs.
" !
9:OPW[VU,:LN\YPKHK`[VSLYHIPSPKHK,U!)\KK29HMMH9)\WYLUVYUH!<UHUHSNtZPJV6WPVPKLL_JLWJPVUHS-HYTHJVSVNxH`HWSPJHJP}UJSxUPJH,KTtKPJHZ "
10.
Hug
C.
Uso
intraoperatorio
de
opioides.
En:
Stein
Ch.
Opioides
en
el
control
del
KVSVY(ZWLJ[VZ)mZPJVZ`JSxUPJVZ!,K4(::65:("!
11.
Morgan
PJ,
Metha
S,
Kapala
DM.
Nalbuphine
pre
treatment
in
cesarean
section
WH[PLU[ZYLJLP]PUN,WPK\YHSTVYUH9L](ULZ[O " !
12*OVP1/3LL1*OVP1/)PZOVW41,WPK\YHSUHSV_VULYLK\JLZWY\YP[\ZHUKUH\sea
without
affecting
analgesia
by
epidural
morphine
in
bupivacaine.
Can
J
Anaesth.
1HU" !
13:OLLU 41 /V :; 3LL */;Z\UN@* *OHUN -3 7YLVWLYH[P]LNHIHWLU[PUWYLvents
intrathecal
morphine-induced
pruritus
after
orthopedic
surgery.
Anesth
Analg.
" !
14 :OLLU 41 /V :; 3LL */;Z\UN@* *OHUN -3 /\HUN :; 7YVWO`SHJ[PJ TPY[HaHWPUL YLK\JLZ PU[YH[OLJHS TVYWOPULPUK\JLK WY\YP[\Z )Y 1 (UHLZ[O
5V]" ! ,W\I (\N
15.HULZO(4H_^LSS3.7H[OVWO`ZPVSVN`HUKTHUHNLTLU[VMVWPVPKPUK\JLK
WY\YP[\Z+Y\NZ " !
159
HIPERALGESIA INDUCIDA POR OPIOIDES
Paola Daz, Antonio Tamayo
3HL_WVZPJP}UHVWPVPKLZW\LKLJVUdicionar el desarrollo de tolerancia y
KLKVSVYPUK\JPKVWVYLZ[VZ3HWYLsencia de esta serie de efectos pueKLUYLK\JPYSHLJHJPHKLSH[LYHWPH
opioide. De esta forma, el manejo
del dolor en el paciente con tolerancia o dolor inducido por opioides se
torna en un verdadero desafo.
siopatolgico, de manera tal que se
piensa que la tolerancia pudiera ser
un fenmeno que precede a la hiperalgesia (3).
3H[VSLYHUJPHHVWPVPKLZLZ\UMLU}meno en el cual la exposicin repetida a un opioide resulta en una
disminucin en su efecto teraputico, por lo que los requerimientos de
frmacos se incrementan para mantener el mismo efecto (1). Por su parte, en el dolor inducido por opioides
los pacientes se vuelven ms sensibles a estos medicamentos.
3H OPWLYHSNLZPH PUK\JPKH WVY VWPVPdes ha sido evidenciada en modelos
animales, en los cuales se ha observado que se puede producir un
efecto rebote luego de la inyecJP}U ZPZ[tTPJH KL TVYUH \UH ]La
que cede el efecto antinociceptivo
(4).
Desde un punto de vista simplista en
aquellos pacientes que presentan tolerancia a los opioides, el dolor debiera mejorar con un incremento en
la dosis, y en aquellos pacientes que
presentan dolor inducido por opioides se tendra que disminuir la dosis
de estos medicamentos para que se
JVU[YVSHYHLSKVSVY
Ambos fenmenos son muy semeQHU[LZ KLZKL \U W\U[V KL ]PZ[H -
160
Esta serie de fenmenos hacen que
LS THULQV JVU VWPVPKLZ ZL KPJ\Ste, de ah que el clnico debe saber
PKLU[PJHYSVZKLTHULYHVWVY[\UH
,UO\THUVZZLOHPKLU[PJHKVX\L
pacientes
adictos
a
la
herona,
que
se
encuentran
en
terapia
de
mantenimiento
con
metadona,
son
ms
sensibles
al
dolor
con
respecto
a
la
poblacin
de
sujetos
adictos
que
no
reciben
metadona
o
a
la
de
individuos
sanos
(5).
Tolerancia
opioide
3H[VSLYHUJPHHVWPVPKLZLZ\UMLU}meno
farmacolgico
que
se
presenta
con
el
uso
repetitivo
de
opioides
y
trae
como
consecuencia
la
nece-
Uso de Opioides en Tratamiento del Dolor: Manual para Latinoamrica
sidad de incrementar la dosis para
mantener el mismo efecto analgZPJV 3H[VSLYHUJPHW\LKLJSHZPcarse de la siguiente manera:
1. Tolerancia innata. Es la falta de
sensibilidad determinada genticamente a un opioide. Esta se puede
observar como la falta de efecto
analgsico despus de su primera
aplicacin.
3H [VSLYHUJPH HKX\PYPKH W\LKL H
su vez subdividirse en tolerancia
farmacodinmica y farmacocintica
(1).
H 3H [VSLYHUJPH MHYTHJVKPUmTPJH
ZLYLLYLHSVZJHTIPVZHKHW[H[P]VZ
que ocurren dentro de los sistemas
afectados por el opioide. Un ejemplo de esta es la disminucin en la
concentracin de receptores opioiKLZLU\UHZ\WLYJPLKL[LYTPUHKHV
la desensibilizacin de un receptor,
de manera tal que la respuesta una
concentracin dada del frmaco se
reduce o se pierde (1).
I 3H [VSLYHUJPH MHYTHJVJPUt[PJH ZL
YLLYLHSVZJHTIPVZLUSHKPZ[YPI\cin o metabolismo de un opioide
despus de la administracin repetitiva del mismo. Esto resulta en una
disminucin en la concentracin del
opioide en sangre o en el sitio de accin. Un ejemplo es el incremento en
el metabolismo de dicho opioide (1,7).
Fisiopatologa
Adems
del
desarrollo
de
tolerancia,
la
administracin
repetitiva
de
opioides
puede
condicionar
un
proceso
pronociceptivo
conocido
como
hiperalgesia
inducida
por
opioides.
El
uso
a
largo
plazo
de
los
opioides
se
ha
asociado
con
el
desarrollo
de
una
sensibilidad
anormal
al
dolor,
por
ejemplo,
alodinia
(sensacin
dolorosa
ante
un
estmulo
no
doloroso)
(6).
Mecanismos
Moleculares
A
nivel
celular,
tras
la
administracin
sostenida
de
opioides,
se
observa
una
disminucin
en
la
concentracin
de
receptores
en
la
Z\WLYJPLJLS\SHY,ULZ[VZJHZVZLS
receptor
es
inocitado
al
interior
de
la
celular
para
luego
re-expresarse
LU SH Z\WLYJPL Z\MYPLUKV JHTIPVZ
conformacionales
(8),
que
ocasionan
que
el
ligando
sea
menos
afn
a
este.
3a
administracin
sostenida
de
opioides
favorece
la
expresin
de
receptores
NMDA
y
eventualmente
la
liberacin
de
glutamato,
lo
que
ocasiona
sensibilizacin
de
las
neuronas
del
asta
posterior.
Esta
serie
de
fenmenos
pueden
favorecer
un
proceso
de
sensibilizacin
central,
tal
y
como
ocurre
en
otras
condiciones
de
dolor
crnico
(1).
161
Manifestaciones
Clnicas
y
3H L_WVZPJP}U JY}UPJH H TVYUH Manejo
Teraputico
Mecanismos
espinales
puede sensibilizar a neuronas del
asta dorsal de la mdula espinal (7).
Se ha demostrado que tras la administracin intratecal de agonistas selectivos de receptores opioides se fa]VYLJLSHL_WYLZP}UKLKPUVYUH3H
KPUVYUH [PLUL \U LMLJ[V L_P[H[VYPV
en la mdula espinal favoreciendo
la propagacin del estmulo doloroso (9).
Mecanismos
supra-espinales
A
nivel
supra
espinal
se
puede
observar
que
se
favorece
la
actividad
del
sistema
facilitador
descendente
y
por
otro
lado
se
suprime
la
actividad
del
sistema
inhibidor
descenKLU[L
Con
la
administracin
continua
de
opioides
se
puede
apreciar
que
las
neuronas
del
sistema
inhibitorio
Es frecuente que los especialistas en
dolor se enfrenten a pacientes que
presentan dicho fenmeno. Distinguir entre el paciente que presenta
tolerancia de aquel que est desarrollando hiperalgesia no siempre es
sencillo.
Como se mencion en un principio,
una forma simplista de distinguir estas entidades es que en la tolerancia
el paciente puede responder a una
escalada de la dosis, mientras que
en la hiperalgesia, el dolor se mantiene o se incrementa conforme se
LZJHSHUSVZVWPVPKLZ
Una de las estrategias que se han
planteado para evitar la tolerancia
es complementar el esquema analgsico con otros agentes no opioides, de manera tal que se pueda disminuir el consumo de los opioides.
Cuando el paciente presenta hiperalgesia, en ocasiones puede haber
una respuesta favorable reduciendo
SHKVZPZ
entran en apoptosis -muerte celular
programada-; por otra parte se libera
JVSLJPZ[VX\PUPUH \U WtW[PKV WYVnociceptivo- en las clulas de la mdula rostro-medial que forman parte
del sistema facilitador, favoreciendo
SHWYLZLUJPHKLOPWLYHSNLZPH.
162
3H YV[HJP}U KL VWPVPKLZ LZ LS [tYmino
que
se
emplea
en
la
prctica
clnica
para
sustituir
un
opioide
con
otro
(13).
El
objetivo
de
esto
es
mejorar
la
analgesia
y
disminuir
los
efectos
adversos,
en
los
que
se
puede
ubicar
a
la
tolerancia
y
a
la
hiperalgesia.
De
acuerdo
a
lo
reportado
Uso de Opioides en Tratamiento del Dolor: Manual para Latinoamrica
ZLLZ[PTHX\LWVYSVTLUVZLS
de
los
pacientes
con
mal
control
del
dolor
presentarn
una
mejora
clnica
tras
realizar
la
rotacin
de
opioide
(14).
Generalmente
la
rotacin
se
recomienda
realizarla
de
un
opioide
de
menor
potencia
a
una
de
mayor
potencia
en
medida
de
lo
posible.
3HTL[HKVUHLZ\UHI\LUHHS[LYUHtiva
de
opioide
al
cual
rotar
cuando
se
presenta
tolerancia
o
dolor
inducido
por
opioides.
Este
frmaco
tiene
una
actividad
antagnica
dbil
sobre
el
receptor
NMDA,
que
como
se
mencion
anteriormente
es
uno
de
los
mecanismos
implicados
en
la
tolerancia
y
en
el
dolor
inducido
por
opioides.
En
aquellos
casos
en
los
que
la
rotacin
de
opioides
y
el
uso
de
adyu-
vantes no ha sido efectivo, se puede
JVUZPKLYHYLS\ZVKLRL[HTPUHHKVZPZIHQHZ TNRNLUIVSV
(15).
Tambin se utiliza en infusin con[xU\H KL H TJNRNTPU +LIL
tenerse en cuenta que dicho agente
puede condicionar alucinaciones y
disociacin del paciente por lo que
debe seleccionarse adecuadamente
al paciente.
Conclusin
Es importante que el mdico de
atencin primaria reconozca que
pacientes en quienes se hace incremento de las dosis y persiste el
dolor, pueden estar presentando
hiperalgesia inducida por opioides.
Tambin debe reconocer que el tratamiento de esta entidad es diferente al manejo de la tolerancia.
REFERENCIAS
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7(UNZ[4:*SHYR1+6WPVPKPUK\JLKO`WLYHSNLZPH!HX\HSP[H[P]LZ`Z[LTH[PJYL]PL^
(ULZ[OLZPVSVN` 4HY"!
83V[ZJO1APTTLYTHUU4+HYPTVU[14HY_*+\KaPHR9:RHYRL*L[HS+VLZ
the A118G polymorphism at the mu-opioid receptor gene protect against morphine NS\J\YVUPKL[V_PJP[`&(ULZ[OLZPVSVN`6J[" !
9=HUKLYHO;> .HYKLSS 39 )\YNLZZ :, 0IYHOPT 4 +VNY\S( AOVUN *4 L[ HS
Dynorphin promotes abnormal pain and spinal opioid antinociceptive tolerance. J
5L\YVZJP:LW " !
10?PL1@/LYTHU+::[PSSLY*6.HYKLSS396ZZPWV]4/3HP1L[HS*OVSLJ`Z[VRPUPUPU[OLYVZ[YHS]LU[YVTLKPHSTLK\SSHTLKPH[LZVWPVPKPUK\JLKO`WLYHSNLZPHHUK
HU[PUVJPJLW[P]L[VSLYHUJL15L\YVZJP 1HU" !
113H\YL[[P.93PTH0*9LPZ477YHKV>(7LYLPYH536YHSRL[HTPULHUK[YHUZdermal nitroglycerin as analgesic adjuvants to oral morphine therapy for cancer pain
THUHNLTLU[(ULZ[OLZPVSVN`
1\U" !
12.
Ho
KY,
Gan
TJ,
Habib
AS.
Gabapentin
and
postoperative
pain--a
systematic
YL]PL^ VM YHUKVTPaLK JVU[YVSSLK [YPHSZ 7HPU +LJ " ! ,W\I
1\S
13.
Quigley
C.
Opioid
switching
to
improve
pain
relief
and
drug
tolerability.
CochraUL+H[HIHZLVM:`Z[9L]"!*+
14.
Mercadante
S,
Bruera
E.
Opioid
switching:
a
systematic
and
critical
review.
CanJLY;YLH[9L] 1\U"! ,W\I (WY
15(UNOLSLZJ\+36HRLZ332L[HTPUL\ZLMVYYLK\J[PVUVMVWPVPK[VSLYHUJLPUH
5
year-old
girl
with
end-stage
abdominal
neuroblastoma.
J
Pain
Symptom
Manage.
1\S"!
164
Uso de Opioides en Tratamiento del Dolor: Manual para Latinoamrica
CUARTA
PARTE
USO
DE
LOS
OPIOIDES
165
MEDICIN DEL DOLOR
Marcela Gonzlez, Maritza Velasco, Sandra Florez
3H(ZVJPHJP}U0U[LYUHJPVUHSWHYHLS
Estudio del Dolor (IASP -por sus siNSHZLUPUNStZKLULLSKVSVYJVTV
una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a un
dao tisular existente o potencial o
descrita en trminos de ese dao (1).
,Z[HKLUPJP}USSL]HPTWSxJP[VSHUHturaleza subjetiva del dolor y esto,
unido al carcter multidimensional
del sntoma, hace difcil objetivar
un fenmeno que es en esencia
subjetivo. En las ltimas dcadas, la
valoracin del dolor ha sido objeto
de amplias investigaciones y se han
desarrollado diferentes instrumentos
KLTLKPJP}U
Medir el dolor en los pacientes con
dolor agudo o crnico es fundamen[HSWHYHLSKPHNU}Z[PJVSHKLUPJP}U
del abordaje teraputico y para
valorar la respuesta al tratamiento
analgsico empleado.
3H L]HS\HJP}U KLS KVSVY JVTPLUaH
con una historia detallada que incluye las caractersticas semiolgicas del dolor, un examen fsico y un
estudio diagnstico apropiado para
determinar sus causas.
166
3HL]HS\HJP}UKLSKVSVYHN\KVKHKV
que
es
una
experiencia
limitada
en
el
tiempo,
no
se
afecta
por
factores
psicosociales
en
forma
importante;
en
cambio
la
valoracin
del
dolor
crnico
es
ms
compleja,
debido
a
SHZ TS[PWSLZ ]HYPHISLZ X\L PU\`LU
ZVIYL tS 3H HIPSPKHK KL SVZ YLZ\Stados
obtenidos
est
condicionada
por
la
respuesta
del
individuo,
que
HZ\]LaLZ[mPU\LUJPHKHWVYMHJ[Vres
de
diversa
ndole
como
la
personalidad
y
el
nivel
socioeconmico,
cultural
y
social
(3).
En
ocasiones,
slo
valorar
la
intenZPKHKKLSKVSVYUVYLLQHLSPTWHJ[V
que
este
provoca
en
la
calidad
de
vida
de
las
personas.
Un
paciente
puede
catalogar
la
intensidad
de
su
dolor
como
leve,
pero
limita
su
actividad
fsica
al
mximo,
incluso
lo
lleva
a
la
postracin,
o
puede
afectar
en
forma
importante
el
sueo,
el
nimo
y
la
vida
sexual.
Por
lo
tanto,
los
efectos
del
dolor
en
la
calidad
de
]PKH KLILU ZLY PKLU[PJHKVZ ZVIYL
[VKV ZP LS WHJPLU[L THUPLZ[H X\L
la
intensidad
es
leve.
Por
lo
tanto,
para
evaluar
el
dolor,
especialmente
el
crnico,
se
requiere
de
una
aproximacin
con
enfoque
biopsi-
Uso de Opioides en Tratamiento del Dolor: Manual para Latinoamrica
cosocial que considere las mltiples
dimensiones de la persona. Se han
propuesto seis dimensiones para el
dolor (4):
+PTLUZP}U ZPVS}NPJH SVJHSPaHcin, inicio , duracin y tipo de dolor).
+PTLUZP}U ZLUZVYPHS PU[LUZPKHK
cualidad y caractersticas).
+PTLUZP}UHMLJ[P]HLZ[HKVKLmUPmo, bienestar).
+PTLUZP}U JVNUP[P]H ZPNUPJHKV
del dolor para el paciente).
+PTLUZP}UJVUK\J[\HSJVTWVYtamiento y conducta ante el dolor).
+PTLUZP}U ZVJPVJ\S[\YHS ]HYPHbles tnicas, sociales y ambientales).
Con base en esto, existen diferentes
escalas de medicin que permiten
una aproximacin sistemtica y se
JSHZPJHULUSHZZPN\PLU[LZJH[LNVras:
- Escalas Unidimensionales: evalan
un solo aspecto del dolor (por lo
general su intensidad), son de fcil
aplicacin y toman poco tiempo. No
permiten hacer una discriminacin
entre los diferentes componentes
del dolor y del impacto que genera
en la calidad de vida del paciente.
- Escalas Multidimensionales: son
ms complejas y proporcionan una
informacin ms extensa y de mayor
calidad, al considerar los distintos
aspectos del sntoma.
*VU LS U KL PUJVYWVYHY SH L]HS\Hcin
del
dolor
en
forma
rutinaria,
desde
hace
ms
de
una
dcada
el
dolor
es
considerado
como
el
quinto
signo
vital
(5).
A
diferencia
de
los
otros
parmetros
clnicos
(pulso,
presin
arterial)
no
hay
un
mtodo
objetivo
y
directo
que
permita
medir
LS KVSVY 3VZ Tt[VKVZ TmZ \ZHKVZ
son
de
tres
categoras
(3,6):
1.-
Informes
subjetivos
de
dolor
4LKPJPVULZ ` VIZLY]HJPVULZ KL
conducta
dolorosa
*VYYLSHJPVULZZPVS}NPJHZ
Independiente
del
mtodo
que
se
utilice,
la
evaluacin
del
dolor
debe
ser
constante,
a
intervalos
regulares
despus
de
iniciado
un
tratamiento,
con
cada
reporte
nuevo
de
dolor
y
despus
de
cada
nueva
intervencin
(4).
Este
captulo
describe
los
tres
mtodos
mencionados
y
las
principales
herramientas
desarrolladas
en
cada
una.
1.- Informes subjetivos del Dolor
Son los ms utilizados en la prctica clnica y en la investigacin. Se
basan en lo que el propio paciente
YLWVY[H 3H MVYTH TmZ MYLJ\LU[L KL
medir el dolor es pedirle al paciente
que indique la intensidad del mismo.
167
Escalas Unidimensionales 1.1
Escala verbal categrica o descriptiva
Por lo general, las escalas verbales
son empleadas para evaluar la respuesta al tratamiento analgsico o
para evaluar la analgesia posoperatoria. El nmero de adjetivos es variable y los trminos ms usados son:
nada, leve, moderado e intenso. Es
fcil de comprender. Su desventaja
radica en su baja sensibilidad, debiKVHX\LLSUTLYVKLJHSPJH[P]VZ
es muy restringido.
Escala Verbal Simple
+VSVY3L]L
+VSVY4VKLYHKV
+VSVY:L]LYV
Escala de categora numrica
Estas escalas son variables y pueden constar de diferentes puntos
Tm_PTVZ!H HH:L
pide al paciente que indique la intensidad de su dolor, en la que cero
representa la ausencia absoluta de
KVSVY ` V KLWLUKPLUKV
de la escala utilizada) el peor dolor
imaginable. Es ms sensible que la
escala verbal.
Escala Visual Anloga
,=(V=(:WVYZ\ZZPNSHZLUPUNStZ
9LWYLZLU[H LS Tt[VKV KL H\[VL]Hluacin unidimensional ms emWSLHKV WVY Z\ HIPSPKHK ` ZLUZPIPlidad. Es utilizada ampliamente en
dolor agudo, dolor posoperatorio,
dolor crnico benigno y dolor en
cncer.
Consiste en una lnea horizontal o
]LY[PJHSKLTTKLSHYNV3VZL_tremos de la lnea son delimitados
por una marca que expresa el peor
dolor y sin dolor. El paciente debe
marcar en la lnea un punto que reLQLSHJHU[PKHKKLKVSVYX\LL_WLrimenta en ese momento. Posteriormente se mide la distancia en mm,
desde el extremo de no dolor hasta el
punto marcado por el paciente.
El EVA es de uso universal, es un mtodo relativamente simple, que toma
poco tiempo, an cuando requiere un
cierto grado de comprensin y colaboracin del paciente. Tiene buena correlacin con las escalas descriptivas,
I\LUHZLUZPIPSPKHK`JVUHIPSPKHK
Figura
1.
Escala
Numrica
Anloga,
tomada
de
las
guas
de
manejo
de
dolor
de
la
Clnica
Universitaria
Teletn,
proyecto
de
Hospital
Sin
Dolor
168
Uso de Opioides en Tratamiento del Dolor: Manual para Latinoamrica
Figura 2.
Escalas Multidimensionales 1.2
Estas escalas permiten evaluar diferentes aspectos del dolor y ponen el
nfasis en la repercusin del dolor
en la vida diaria del paciente. Tienen
la desventaja de que se requiere ms
tiempo para aplicarlas.
3HZLZJHSHZT\S[PKPTLUZPVUHSLZTmZ
utilizadas son:
Cuestionario del dolor de McGill
(McGill Pain Questionaire MPQ):
el objetivo es proporcionar una valoracin del dolor desde tres perspectivas (3):
a) Sensorial: descripcin del dolor
en trminos temporal y espacial.
b) Afectivo-motivacional: descripcin
del dolor en trminos de tensin, temor y aspectos neurovegetativos.
c) Evaluativo: dolor descrito en trminos de valoracin general.
El instrumento consta de 78 adje[P]VZ KPZ[YPI\PKVZ LU NY\WVZ :L
pide al paciente que escoja aquel de
los adjetivos de cada categora que
mejor describa un aspecto concreto
de su dolor y con base en su seleccin, se determina el impacto del
mismo. El MPQ ha sido usado en varios estudios clnicos, en los que ha
mostrado una gran reproducibilidad
y se ha convertido en el mtodo ms
JVUHISLWHYHSHL]HS\HJP}UKLSKVlor crnico. Es de ayuda en el diagnstico diferencial de sndromes dolorosos, entre patologa funcional y
VYNmUPJH3HZWYPUJPWHSLZ]LU[HQHZKL
esta escala son: su capacidad para
medir varias dimensiones de la experiencia dolorosa y la posibilidad
de obtener aspectos cuantitativos o
J\HSP[H[P]VZ KLS KVSVY 3HZ KLZ]LU[HQHZZLYLSHJPVUHUJVUSHKPJ\S[HK
del uso del lenguaje, que requiere
de un determinado nivel cultural, y
el tiempo que demanda su evaluaJP}UHTPU\[VZ
Cuestionario breve del dolor Brief
Pain Inventory (BPI): fue diseado
para pacientes con dolor oncolgico y dolor crnico benigno. Es el
instrumento de valoracin multidimensional del dolor oncolgico
169
ms utilizado, debido a que es un
mtodo rpido y de fcil comprensin por el paciente. Evala las dos
dimensiones principales del dolor:
intensidad e interferencia en las actividades del paciente. Est validado
en varios idiomas, incluida una versin en espaol (7).
en presencia de dolor, constituye
2.- Mediciones y Observaciones de Conducta Dolorosa
piratoria, presin arterial, sudora-
3H JVUK\J[H KVSVYVZH LZ SH L_WYLsin total del dolor y sufrimiento.
un mtodo de valoracin objetiva,
pero dado lo complejo y costoso,
estas mediciones quedan restringidas a la investigacin o a situaciones especiales. Entre los parmetros
utilizados estn: ndices vegetativos
(frecuencia cardiaca, frecuencia rescin o temperatura), electroencefalograma, imgenes cerebrales (PET),
el registro directo de los nervios pe-
Estas mediciones son tiles para
rifricos o la electromiografa.
evaluar dolor crnico, en especial,
Medicin del Dolor en Condiciones Especiales
la respuesta al tratamiento analgsiJV3HZ]HYPHISLZX\LZLTPKLULZ[mU
relacionadas con las actividades de
la vida diaria del paciente (trabajo,
patrones de sueo, etc.). Entre las
observaciones de conducta dolorosa
destacan los signos de dolor (gemido, facies) la limitacin funcional,
las alteraciones en el nimo y las
relaciones personales (4,6).
Entre las escalas de medicin de
conducta se encuentran:
- Cuestionario de Salud Breve (SF-36).
7LYS KL 0TWHJ[V KL ,UMLYTLKHK
Escalas de Evaluacin del Dolor
Neuroptico
El diagnstico de dolor neuroptico
es fundamentalmente clnico. Para
facilitar su diagnstico se han desarrollado diferentes escalas. Una de
las ms usadas, dada su fcil aplicacin, es el instrumento llamado
DN4 (9) y est validado en espaol
Cuestionario DN4 (Versin espaola del cuestionario Dolour Neuropa-
(SIP -por sus siglas en ingls-).
thique (4).
3.- Correlaciones Fisiolgicas
9LZWVUKHHSHZJ\H[YVWYLN\U[HZZP-
3H KL[LYTPUHJP}U KL SHZ YLZW\LZ[HZ
ZPVS}NPJHZ X\L ZL KLZLUJHKLUHU
170
guientes marcando s o no en la casilla correspondiente.
Uso de Opioides en Tratamiento del Dolor: Manual para Latinoamrica
171
Escalas de Evaluacin del Dolor LZJHSH KLS .\Z[H] 9V\ZZ` +,.9
instrumento de observacin usado
en Nios
Medir el dolor en los nios conlle]HKVZKPJ\S[HKLZ!SHMHS[HKLKLZHrrollo de la expresin verbal en los
ms pequeos y los cambios de esta
en las etapas de maduracin y creJPTPLU[V 3VZ Tt[VKVZ \ZHKVZ
dependen de la edad del nio, del
desarrollo cognitivo y de la naturaleza del dolor.
para los nios con cncer.
Se ha dividido la medicin del dolor
en tres grupos etreos (4):
9LJPtUUHJPKVZ`SHJ[HU[LZ!SHTLdicin se realiza por la observacin
de la conducta, respuestas motoras,
SSHU[VZ NYP[VZ YLLQVZ KL YL[PYHKH `
WHYmTL[YVZ ZPVS}NPJVZ 3H L_WYLsin facial es el mtodo ms estudiado.
,[HWH WYLVWLYHJPVUHS H
aos): en la etapa preverbal hay escalas conductuales, la mayora de
las cuales fueron hechas para dolor
HN\KVWVYLQ!*/,67:3HUPJH
que se usa para dolor crnico es la
,[HWH VWLYHJPVUHS H H|VZ!
pueden comunicar su dolor en trminos ms abstractos. En este grupo
se comienzan a utilizar las escalas
de medicin del adulto.
3VZUP|VZKLTmZKLH|VZJVTPLUzan a usar el lenguaje para expresar
el dolor, son capaces de dar informacin sobre el dolor actual y su
localizacin, pero no de discriminar
SHPU[LUZPKHKKLSTPZTV3VZYLWVY[LZ]LYIHSLZZVUWVJVJVUHISLZ
3VZPUZ[Y\TLU[VZTmZ\[PSPaHKVZZVU
las
escalas
de
auto-informe
que
utilizan
expresiones
faciales,
debido
a
que
son
ms
directas
y
fciles
de
entender
por
los
nios,
y
resultan
ms
atractivas
para
los
nios
y
padres.
3H LZJHSH -HJLZ 7HPU :JHSL9L]PZLK
-7:9LZSHTmZYLJVTLUKHISLUV
contiene
caras
sonrientes
y/o
con
Figura
3.,ZJHSHKL*HYHZ9L]PZHKH[VTHKHKLSHZN\xHZKLTHULQVKLKVSVYKLSH*SxUPJH
Universitaria
Teletn,
proyecto
del
Hospital
Sin
Dolor.
172
Uso de Opioides en Tratamiento del Dolor: Manual para Latinoamrica
SmNYPTHZ3HZLZJHSHZJVUJHYHZZVUrientes, supuestamente indicativas
de una situacin de sin dolor, resultan en valoraciones de la intensidad del dolor relativamente ms
altas que las ms neutrales) (11).
Instrucciones para utilizar la escala de caras
Por favor, lea las instrucciones
completas antes de mostrarle la escala al paciente. En las instrucciones que siguen, utilice la palabra
dao o dolor segn sea la forma ms adecuada a cada caso (es
decir, segn sea la forma que utilice
el paciente para referirse a la experiencia de dolor).
Estas caras expresan cunto dolor puede sentir una persona. Esta
cara (sealar la cara del extremo izquierdo) no expresa dolor, es decir,
UV ZPLU[L UPUNU KVSVY 3HZ JHYHZ
expresan ms y ms dolor (sealar
cada una de las caras de izquierda
a derecha) hasta llegar a esta (sealar la cara del extremo derecho)
que tiene muchsimo dolor. Seale
la cara que mejor exprese el dolor
que tiene ahora.
Una vez el paciente ha realizado la
tarea, asigne una puntuacin a la
cara que ha seleccionado. ContanKVKLPaX\PLYKHHKLYLJOHZLYxH
VKLTHULYHX\L
ZPNUPJHH\ZLUJPHKLKVSVY`
ZPNUPJHT\JOxZPTVKVSVY5VZL
deben
utilizar
palabras
como
contento
o
triste.
El
objetivo
de
esta
escala
es
determinar
cmo
se
siente
el
paciente
en
su
interior,
no
la
HWHYPLUJPHL_[LYUHKLZ\YVZ[YV
Medicin del Dolor en Pacien[LZJVU+PJ\S[HKWHYH/HISHY
Se han descrito varias escalas de
TLKPJP}U WHYH WHJPLU[LZ JVU KPcultad para comunicarse, especialmente ideadas para adultos mayoYLZX\LWYLZLU[HUKtJP[JVNUP[P]V
Se usan instrumentos observacionales, siendo la familia y los cuidadores la principal fuente de informacin.
Entre las escalas ms usadas estn: NOPPAIN (Non Communicative Patients Pain Assessment
Instrument-Instrumento para la
Evaluacin del Dolor del Paciente
5V *VT\UPJH[P]V +63673<:
7(*:3(* 7HPU (ZZLZZTLU[ *LJRSPZ[MVY:LUPVY^P[O3PTP[LK(IPSP[`
3PZ[HKV WHYH ,]HS\HJP}U KLS +VSVY
en Pacientes de la Tercera Edad con
limitaciones) y PAINAD (Pain Assessment in Advanced DementiaEvaluacin del Dolor en Demencia
Avanzada).
173
174
Uso de Opioides en Tratamiento del Dolor: Manual para Latinoamrica
Medicin del Dolor en Medicina Paliativa
mejor aproximacin diagnstica y
3HTLKPJP}UKLSKVSVYLUWHJPLU[LZ
con enfermedades terminales au-
Existen varios instrumentos de me-
menta los retos, debido a que por
KPJP}U 3H LSLJJP}U KLWLUKLYm KLS
lo general son pacientes frgiles,
tipo de dolor (agudo, crnico, neu-
con mltiples sntomas asociados y
roptico o nociceptivo), del tipo de
T\JOHZ]LJLZJVUKPJ\S[HKLZWHYH
paciente (nio, adulto, anciano, con
expresarse.
KtJP[ JVNUP[P]V ` KL SH WH[VSVNxH
de base.
teraputica.
Con estos pacientes se acu el
concepto del Dolor Total, debido
al enorme impacto provocado en todas las dimensiones del ser humano.
An no existe consenso sobre cul
herramienta de medicin debe ser
\ZHKH LU WHJPLU[LZ [LYTPUHSLZ 3HZ
ms utilizadas siguen siendo las
escalas de medicin de intensidad
En general, en la prctica clnica
KPHYPH LZ Z\JPLU[L \UH L]HS\HJP}U
rpida con una escala unidimensional. Sin embargo, cuando el dolor
pasa a ser el problema central para
el paciente o este se prolonga en el
tiempo, se requiere una aproximacin integral que incorpore una evaluacin multidimensional.
EVA y EN. Se recomienda la aplica-
cin de escalas multidimensionales
Si no es factible la aplicacin de al-
como McGill, o BPI (13) , sin em-
guna de las encuestas multidimen-
bargo se necesitan ms estudios en
sionales, se debe indagar la reper-
esta rea.
cusin del dolor en la vida diaria
(actividades cotidianas, trabajo, sue-
Conclusin
o, nimo, etc.).
El dolor es un fenmeno complejo,
cuya evaluacin, adems de la his-
El siguiente algoritmo muestra una
toria detallada y el examen fsico,
forma simple de elegir el instrumen-
debe incluir valoracin con instru-
to de medicin segn el tipo de do-
mentos de medicin para lograr una
lor (4).
175
ECN: Escala Categora Numrica EVA: Escala Visual Anloga
BPI: Cuestionario Breve de Wisconsin MPQ: Cuestionario McGill
SF-36: Cuestionario de Salud Breve MPI: Cuestionario de Mltiples
dimensiones de dolor.
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176
Uso de Opioides en Tratamiento del Dolor: Manual para Latinoamrica
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107LYLa*.HS]La9/\LSILZ:0UZH\Z[P1)V\OHZZPYH++xHa:L[HS=HSPKP[`HUK
9LSPHIPSP[`VM[OL:WHUPZO=LYZPVUVM[OL+5+V\SL\Y5L\YVWH[OPX\LX\LZ[PVUZ
questionnaire for differential diagnosis of pain syndromes associated to a neuropa[OPJVYZVTH[PJJVTWVULU[/LHS[O8\HS3PML6\[JVTLZ +LJ" !
114PY}1/\N\L[(5PL[V97HYLKLZ:)HVZ1=HSVYHJP}UKLSHLZJHSHKLKVSVYKL
caras-revisada (faces pain scale-revised) para evaluar la intensidad del dolor peditriJVLUUP|VZJHZ[LSSHUVWHYSHU[LZ9L]:VJ,ZW+VSVY "!
12. von Baeyer C, Wood C, Jaaniste T. Instructions for administering the Faces Pain
:JHSL9L]PZLK-7:9PUSHUN\HNLZV[OLY[OHU,UNSPZOBLUSxULHDBMLJOHKLHJJLZV
TH`VKLD<93KPZWVUPISLLU!O[[W!WHPUZV\YJLIVVRJHWKMZMWZYT\S[PSPUN\HSPUZ[Y\J[PVUZTHY WKM
13/QLYTHZ[K41.PIIPUZ1/H\NLU+-*HYHJLUP(3VNL1/2HHZH:L[HS7HPU
HZZLZZTLU[[VVSZPUWHSSPH[P]LJHYL!HU\YNLU[ULLKMVYJVUZLUZ\Z7HSSPH[4LK
+LJ" ! ,W\I :LW
177
TITULACIN Y ROTACIN DE OPIOIDES
Marta Ximena Len, Sandra Flrez
En pacientes con cncer, los opioides constituyen la piedra angular
en el manejo del dolor moderado a
severo (1). Son parte de la lista de
medicamentos esenciales de la International Association for Hospices
HUK 7HSSPH[P]L *HYL <U HIVYKHje efectivo implica individualizar
el tratamiento para buscar la dosis
mnima efectiva que permita un
adecuado control del dolor, pero a
su vez un uso seguro de los medicamentos para minimizar la posibilidad de reacciones adversas y efectos
secundarios (3).
la dosis ptima evitando los efectos
secundarios. En aquellos pacientes
que ya se encuentren recibiendo
opioides pero presentan pobre control del dolor, efectos secundarios o
pobre tolerancia a la va oral se hace
necesario cambiar el medicamento
o la va de administracin. Presentamos una propuesta que incluye
un esquema para uso en titulacin
parenteral e inicio de opioides por
va oral de pacientes que no han
recibido previamente opioides y
un esquema para hacer rotacin de
opioides.
3HTVYUH`SVZVWPVPKLZHNVUPZ[HZ
ZPTPSHYLZ H SH TVYUH [PLULU TLcanismos
de
accin
similares
pero
KPMLYLUJPHZ LU Z\ HUPKHK WVY SVZ
receptores
y
en
las
propiedades
farmacocinticas,
siendo
estas
las
que
determinan
la
dosis,
va
de
administracin
e
intervalo
para
obtener
una
analgesia
adecuada
(4).
Por
lo
anterior,
se
convierte
en
una
prioridad
para
iniciar
una
terapia
con
opioides
fuertes,
realizar
un
proceso
de
titulacin
de
estos
medicamentos,
teniendo
en
cuenta
las
caractersticas
de
cada
paciente,
que
permita
buscar
Opioides Disponibles en Latinoamrica
178
A travs de una encuesta a algunos
TtKPJVZ TPLTIYVZ KL SH (3*7 ZL
explor la disponibilidad actual de
medicamentos opioides en diferen[LZ WHxZLZ KL SH YLNP}U WHYH ]LYPcar que los esquemas de titulacin
y rotacin que a continuacin planteamos, sean acordes a la disponibilidad de medicamentos de la regin.
3HZ KPMLYLUJPHZ KL KPZWVUPIPSPKHK
pueden tener relacin con costos,
educacin y barreras regulatorias,
legales o administrativas (5-9) Ver ta-
Uso de Opioides en Tratamiento del Dolor: Manual para Latinoamrica
blas de disponibilidad, cap. 1, pg.
Titulacin
de
Opioides
3H [P[\SHJP}U KL VWPVPKLZ ZL KLUL
como
el
inicio
de
opioides
a
dosis
ajustadas
a
la
condicin
individual
del
paciente
hasta
que
se
encuentre
analgesia
adecuada
o
aparezcan
efectos
secundarios
intolerables
:L\[PSPaHLUWHJPLU[LZX\L]HU
a
iniciar
opioides
por
primera
vez
y
presentan
dolor.
3VZYLX\LYPTPLU[VZKLVWPVPKLZW\Lden
variar
de
paciente
a
paciente
y
en
distintas
condiciones
de
edad,
gnero
y
raza
(11).
Con
dosis
iniciales
KLTVYUHKLTNRNPU[YH]LUVZVZLOHYLWVY[HKVHSP]PVPUZ\JPLU[L KL KVSVY 7VY LZ[HZ YHaVULZ
es
necesario
realizar
una
titulacin
cuidadosa,
con
una
vigilancia
continua,
buscando
un
adecuado
alivio
de
dolor
y
evitar
efectos
adversos
como
sedacin
y
depresin
respiratoria.
Para
el
esquema
de
titulacin,
las
guas
internacionales
recomiendan
iniciar
con
un
medicamento
de
liberacin
inmediata
porque
su
farmacocintica
permite
hacer
un
seguiTPLU[VWYLJPZVLPKLU[PJHYSHZKVZPZ
requeridas
para
un
rpido
control
del dolor (13,14). Sin embargo, en
pases de Europa como Italia, hay
protocolos que inician opioides con
presentaciones de medicamentos de
liberacin sostenida (15,16).
Recomendaciones para titulacin
de opioides por va parenteral
3H dosis inicial de titulacin para
TVYUH PU[YH]LUVZH Z\NLYPKH
TNRN KLIL HKTPUPZ[YHYZL KL THULYH SLU[H LU H TPU\[VZ `
KPS\xKV LU ]VSTLULZ KL H
cc de solucin salina normal para
disminuir la probabilidad de efectos
secundarios. Si el paciente presenta
condiciones como edad mayor de
H|VZPUZ\JPLUJPHYLUHSJY}UPJH
desnutricin, hipovolemia, hipotensin o compromiso heptico, se
KLIL YLK\JPY SH KVZPZ PUPJPHS H
TNRN7VZ[LYPVYHSHKVZPZPUPJPHSLS
WHJPLU[LKLILZLY]HSVYHKVHSVZ
minutos con el objeto de evaluar la
intensidad de dolor y escala de seKHJP}U:PLSKVSVYLZTH`VYKL
en la escala visual anloga y la escala de sedacin menor o igual a 1,
se contina con las dosis de titulacin adicionales (Tabla 1).
Si el paciente no tiene un acceso
venoso disponible, existe una tabla
para titulacin por va subcutnea
;HISH
179
Tabla 1.
180
Uso de Opioides en Tratamiento del Dolor: Manual para Latinoamrica
Tabla 2.
181
Cuando el dolor se controla, se
suma la dosis inicial a las dosis adicionales de titulacin requeridas y
ese total es la dosis total diaria para
SHZ ZPN\PLU[LZ OVYHZ LS J\HS ZL
divide para dejar por horario. Es importante que los pacientes tengan la
posibilidad de dosis de rescate para
episodios de dolor incidental. Una
KVZPZKLYLZJH[LJVYYLZWVUKLHS
de la dosis total diaria. 3HPUKPJHJP}U
que se le debe dar al paciente es que
solicite una dosis de rescate en caso
KLKVSVYUVJVU[YVSHKV=(:%
`ZLL]HSLJHKH TPU\[VZYLpitiendo la dosis de rescate hasta
dolor controlado o la aparicin de
182
efectos secundarios. Si un paciente
requiere ms de 4 dosis de rescate
LUOVYHZKLILUZ\THYZLSHZKVsis de rescates requeridas a la dosis
total diaria calculada. Este nuevo
total es la dosis requerida para las
ZPN\PLU[LZOVYHZLSJ\HSZLKP]PKL
para dejar por horario.
Cuando un paciente que venga recibiendo opioides presente dolor
no controlado a pesar de haberse
ajustado la dosis con los rescates
que viene tomando, se recomienda
HZJLUKLY SH KVZPZ \U JHKH
horas.
Uso de Opioides en Tratamiento del Dolor: Manual para Latinoamrica
Recomendaciones para titulaJP}UKLTVYUHWVY]xHVYHS
vida. Por este motivo, deben tenerse
3H(ZVJPHJP}U ,\YVWLH KL *\PKHKV
nera rutinaria siempre que se inicien
Paliativo ha recomendado iniciar la
opioides (18). Se debe tener en cuen-
[P[\SHJP}UJVUTVYUHKLSPILYHJP}U
[HLSWLYSKLLMLJ[VZZLJ\UKHYPVZKL
inmediata por va oral en pacientes
los antiemticos en los extremos de
nuevos con opioides a una dosis de
la vida, por lo que recomendamos
5 mg cada 4 horas, y en aquellos
que en nios y ancianos se entre-
que vienen recibiendo opioides d-
gue la prescripcin de antiemtico
IPSLZ H TN JHKH OVYHZ +PJOV
con la indicacin de iniciarlo slo si
LZX\LTHOHKLTVZ[YHKVLJHJPHJSx-
aparece nusea o vmito.
en cuenta e iniciar manejo de ma-
nica (17).
Rotacin
de
Opioides
Para
la
poblacin
de
la
regin,
por
3HYV[HJP}UKLVWPVPKLZLZLS[tYTPUV
la respuesta de analgesia y efectos
para sustituir un opioide fuerte por
secundarios presentada, recomen-
otro, para lograr un mejor alivio del
KHTVZPUPJPHYJVUTVYUHKLSPILYH-
dolor y menores efectos secundarios
cin inmediata a dosis de 5 mg cada
(19). Teniendo en cuenta la estrate-
OVYHZ JVU TN JVTV YLZJH[L
gia propuesta por la OMS para el
` HQ\Z[HY SH KVZPZ JHKH OVYHZ KL
alivio del dolor por cncer, Escalera
acuerdo a la respuesta. Para pacien-
(UHSNtZPJHKLILKPZWVULYZLKL
tes que vengan recibiendo opioides
una herramienta para pasar de un
dbiles, recomendamos utilizar el
opioide dbil a un opioide fuerte
esquema de rotacin de opioides
cuando la analgesia sea sub-ptima
descrito ms adelante en el presente
(Tabla 4). Pacientes que ya se en-
manuscrito.
cuentran recibiendo opioides pero
presentan efectos secundarios mar-
3HJVUZ[PWHJP}U`SHUm\ZLHZVUSVZ
JHKVZ V PUZ\JPLU[L HUHSNLZPH
efectos secundarios ms frecuentes
ZLW\LKLUILULJPHYKLSHYV[HJP}U
con el uso de opioides y cuando no
de opioides. Se ha realizado un es-
ZVUTHULQHKVZHKLJ\HKHTLU[LKP-
quema de rotacin que pueda ser
cultan la adherencia al tratamiento,
til en todos los pases con los re-
adems de deteriorar la calidad de
cursos disponibles. Debido a la vida
183
media de eliminacin y a lo variable
de la equivalencia de la metadona,
no es un opioide de fcil rotacin,
requiriendo experiencia para su uso.
Para hacer una adecuada rotacin
de opioides es importante conocer
la tabla de equivalencia de opioides
que nos permite realizar el paso de
un medicamento a otro (Tabla 3).
3H IPVKPZWVUPIPSPKHK KL SH TVYUH
hace que su potencia relativa vare.
Cuando se vaya a cambiar de va de
administracin, se sugiere utilizar la
equivalencia presentada en la Tabla 3.
3HZ YLSHJPVULZ KL JVU]LYZP}U ]HU
KLZKL TVYUH PU[YH]LUVZHZ\IJ\[mnea a oral; es de 3:1 (4), a quienes
usan relaciones de 3:1 para oral/
PU[YH]LUVZV`!WHYHVYHSZ\IJ\[mULV
Es importante tener en cuenta que
muchos de los pacientes con enfermedades crnicas que presentan
dolor, se encuentran polimedicados y por este motivo se debe hacer
una revisin de los frmacos que se
encuentren utilizando para evitar
incrementar los efectos secundarios (4). Por ello, pacientes que se
encuentren recibiendo benzodiacepinas, antihistamnicos, antidepresivos, anticonvulsivantes, antipsic-
184
ticos, requieren una vigilancia ms
estrecha.
Conclusin
3H [P[\SHJP}U WLYTP[L PUKP]PK\HSPaHY
el
tratamiento
a
las
necesidades
y
caractersticas
de
cada
paciente
logrando
una
adecuada
analgesia
y
reduciendo
al
mnimo
los
efectos
adversos.
Se
requiere
de
una
vigilancia
y
evaluacin
continua
de
la
intensidad
de
dolor
y
presencia
de
efectos
secundarios.
3H[P[\SHJP}UKLILPUPJPHYZLJVU\U
medicamento
de
liberacin
rpida
JVTVTVYUH
3H YV[HJP}U KL VWPVPKLZ WLYTP[L
continuar
con
este
grupo
de
frmacos
en
quienes
presentan
dolor
no
controlado
o
efectos
secundarios
persistentes.
Para
ello,
se
requiere
conocimiento
de
las
equivalencias
de
potencia
de
cada
uno
de
los
opioides
disponibles
y
de
la
farmacocintica
ajustada
a
la
va
de
administracin.
3VZ VWPVPKLZ ZVU TLKPJHTLU[VZ KL
gran
utilidad
en
el
manejo
de
dolor
TVKLYHKV H ZL]LYV 3H LK\JHJP}U
de
los
prescriptores
para
hacer
un
uso
adecuado
de
ellos,
permitir
beULJPHYH\UNYHUYHUNVKLSHWVISHcin
mejorando
su
calidad
de
vida.
Uso de Opioides en Tratamiento del Dolor: Manual para Latinoamrica
Tabla 3.
185
REFERENCIAS
*SLHY` 1-;OL WOHYTHJVSVNPJ THUHNLTLU[ VM JHUJLY WHPU 1 7HSSPH[ 4LK
+LJ" !
+L 3PTH 3 2YHRH\LY ,3 3VYLUa 2 7YHPSS + 4HJ+VUHSK 5 +V`SL + ,UZ\YPUN
palliative
medicine
availability:
the
development
of
the
IAHPC
list
of
essential
mediJPULZMVYWHSSPH[P]LJHYL17HPU:`TW[VT4HUHNL 4H`" !
186
Uso de Opioides en Tratamiento del Dolor: Manual para Latinoamrica
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>LUR9)LY[VSPUV4+L3PTH3(UHSNtZPJVZVWPVPKLZLU3H[PUVHTtYPJH!SHIHYYLYH
KLHJJLZPIPSPKHKZ\WLYHSHKLKPZWVUPIPSPKHK4LKPJPUH7HSPH[P]H"!
*mTHYH KL +PW\[HKVZ KLS /VUVYHISL *VUNYLZV KL SH <UP}U 3L` .LULYHS KL
:HS\K BLU SxULHD BMLJOH KL HJJLZV KL HNVZ[V KL D *HWx[\SV 0= HY[xJ\SV <93 KPZWVUPISL LU! O[[W!WVY[HSZHS\KNVIT_ZP[LZZHS\KKLZJHYNHZWKM
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KPZWVUPISLLU!O[[W!^^^HUTH[NV]HY3LNPZSHJPVU4LKPJHTLU[VZSL` WKM
/HURZ.*OLYU`56WPVPKHUHSNLZPJ[OLYHW`,U!+V`SL+/HURZ.4HJ+VUHSK56_MVYK;L_[IVVRVMWHSSPH[P]LTLKPJPULLKW
*LWLKH4:-HYYHY1;)H\TNHY[LU4)VZ[VU9*HYY+):[YVT)3:PKLLMMLJ[Z
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)PQ\Y 7, 2LUU` 42 .HSSHNOLY ,1 0U[YH]LUV\Z TVYWOPUL H[ TNRN PZ UV[
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+L *VUUV - 9PWHTVU[P * )Y\ULSSP * 6WPVPK W\YJOHZLZ HUK L_WLUKP[\YL PU
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187
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Normal-release
oral
morphine
starting
dose
in
cancer
patients
with
pain.
Clin
J
Pain.
1\U" !
)LU`HTPU9;YLZJV[(4+H[[H:)\LUH]LU[\YH9(KSHRH9:LONHS5L[HS
6WPVPKJVTWSPJH[PVUZHUKZPKLLMMLJ[Z7HPU7O`ZPJPHU 4HY":\WWS!:
19.
Opioid
switching
to
improve
pain
relief
and
drug
tolerability.
The
CochraUL +H[HIHZL VM :`Z[LTH[PJ 9L]PL^Z 0ZZ\L (Y[ 5! *+ +60!
*+
-VSL` 2 ,]HS\HJP}U KL SH LZJHSLYH HUHSNtZPJH KL SH 64: LU Z\ HUP]LYZHYPV *HUJLY 7HPU 9LSLHZL 7\ISPJHKV WVY LS *LU[YV *VSHIVYHKVY KL SH 64: WHYH
legislacin
y
comunicacin
sobre
el
cuidado
del
cncer.
Madison,
Winsconsin.
" !
9VZZ199PSL`18\PNSL`*>LSZO23*SPUPJHSWOHYTHJVSVN`HUKWOHYTHJV[OLYHW`VMVWPVPKZ^P[JOPUNPUJHUJLYWH[PLU[Z6UJVSVNPZ[ 1\S(\N" !
<UPKHK KL +VSVY ` *\PKHKVZ 7HSPH[P]VZ 0UZ[P[\[V 5HJPVUHS KL *HUJLYVSVNxH
.\xHZKLTHULQV+VSVY`*\PKHKVZ7HSPH[P]VZ
188
Uso de Opioides en Tratamiento del Dolor: Manual para Latinoamrica
USO DE OPIOIDES EN DOLOR AGUDO
Tulio Gonzlez C, Mara Beln Garca, Daniel Matheus
El dolor es uno de los motivos de
consulta habitual en los servicios de
LTLYNLUJPH3HZL]PKLUJPHZKLT\LZtran que en muchos de los pases de
3H[PUVHTtYPJHLS[YH[HTPLU[VKLSKVlor no es ptimo, por lo cual los sistemas de salud deben mejorar para
asegurar una adecuada evaluacin y
tratamiento del dolor agudo (1).
,U LS T\UKV TPSSVULZ KL WLYsonas utilizan analgsicos de forma
crnica y de cada cinco consultas
de atencin primaria, una es por dolor agudo, cuya etiologa es muy diversa e incluye razones tanto mdiJHZJVTVX\PYYNPJHZ,U[YLLS
` KL SH WVISHJP}U WYLZLU[HYm
un episodio de dolor a lo largo de
su vida, el 65% consulta al mdico
y el resto (35%) se automedica. En
,Z[HKVZ<UPKVZJHKHH|VTPSSVnes de personas consultan por dolor
HN\KV KL TmZ KL KxHZ KL K\YHcin, lo cual causa un promedio de
TPSSVULZ KL KxHZ UV SHIVYHKVZ
JVU\UJVZ[VKL IPSSVULZ,U3Htinoamrica, los datos sobre el dolor
y sus caractersticas en la poblacin
son escasos, pero sin duda es un
problema de salud pblica sub-vaSVYHKV
El manejo del dolor agudo depende
de su intensidad y duracin, edad,
raza y sexo del paciene, as como
de sus comorbilidades quirrgicas
o mdicas. A medida que avanza
la edad hay un descenso en el metabolismo, con cambios en los nociceptores y mecanismos centrales
reguladores de la sensacin y percepcin del dolor (presbialgia), lo
cual explica que el dolor agudo disTPU\`HJVUSHLKHK,ZTmZ
frecuente en mujeres que en hombre, en una relacin 3:1.
,U3H[PUVHTtYPJH`MYPJHZLYLWVYta una inadecuada prescripcin de
HUHSNLZPH UV WVY KPJ\S[HKLZ t[nicas, sino por la problemtica de
equidad en el acceso a los medicamentos (5).
El tratamiento temprano del dolor
es ticamente correcto y fundamental, tanto por las repercusiones
metablicas como por el pronstico
y evolucin del paciente, adems
previene los efectos negativos que
se presentan a corto y largo plazo
en los casos de dolor no tratado en
forma adecuada. Es muy importante
que se realice un diagnstico temprano del dolor y se inicie su trata-
189
miento, incluso en fase prehospitalaria, si es posible (6).
Para la Asociacin Internacional
para el Estudio del Dolor (IASP), el
KVSVYZLKLULJVTV\UHL_WLYPLUcia sensorial y emocional desagradable, que se asocia a un dao tisular real o potencial, o es descrita
LU [tYTPUVZ X\L ZL YLLYLU H LZ[L
KH|V :LNU Z\ K\YHJP}U ZL JSHZPca en dolor agudo y dolor crnico;
el agudo, es una sensacin dolorosa
KLJVY[HK\YHJP}UTLUVYKLZLmanas), entre cuyas caractersticas
generales destacan que es transitorio
y fugaz, tiene una funcin de alarma y de proteccin del individuo, es
biolgicamente til ante una agresin, desaparece o disminuye cuando cesa la causa, desencadena respuesta adrenrgica y tiene un menor
componente emocional (6,7,8).
Para la evaluacin del dolor se cuenta con la Escalera Analgsica promovida por la OMS desde 1986, la cual
consta de 3 peldaos, basada en la
intensidad del dolor, el cual es valorado de forma ascendente a travs
de la Escala Visual Analoga (EVA).
Esta escalera es ventajosa para el
manejo del dolor crnico, pero en
presencia de dolor agudo severo, en
el departamento de emergencias, se
ha planteado su reevaluacin y se
190
ha propuesto el uso del Ascensor
Analgsico que admita empezar
por el escaln correspondiente a
la intensidad del dolor que presente el paciente, es decir, si presenta
dolor leve debe iniciarse analgesia
de primer escaln, si es dolor severo debe iniciarse la analgesia con
opioides fuertes (9). Se debe realizar
una adecuada historia clnica y una
TPU\JPVZHL]HS\HJP}UMxZPJHHUKL
establecer si el dolor es agudo, crnico o si se trata de reagudizacin
de un dolor crnico; se debe determinar si se trata del inicio de una enfermedad o de la complicacin de
una pre-existente. Adems, hay que
precisar las caractersticas del dolor,
para lo cual existe una regla memotcnica, que consiste en el acrstico
ALICIADPH:
Aparicin
Localizacin
Intensidad
Concomitante
Irradiacin
Atenuantes
Duracin
Periodicidad
Horario
Se debe descartar el dolor episdico,
X\LLZKLHWHYPJP}UIY\ZJHIYL]L
HTPU\[VZLPU[LUZVZLWYLZLU[H
varias veces al da y puede ser inci-
Uso de Opioides en Tratamiento del Dolor: Manual para Latinoamrica
dental (se conoce la causa) o irruptivo (no se conoce la causa). El dolor
episdico tiene un gran impacto socioeconmico, incrementa el costo
del tratamiento y afecta de la calidad
de v ida d el p aciente y f amiliares.
El 65% de los pacientes con dolor
oncolgico presenta reagudizacin
de su dolor de base.
3VZVWPVPKLZJVU[PUHUZPLUKVLSWPlar fundamental en el tratamiento del
dolor agudo de moderada a severa
intensidad, de origen oncolgico y
no oncolgico, en virtud de que los
opioides carecen de dosis techo (a
mayor dosis mayor control del dolor).
3H[P[\SHJP}UKLSHKVZPZLZSHMVYTH
correcta del manejo de los pacientes
con dolor agudo.
En la actualidad, un opioide no es
superior a otro para lograr un mejor
HSP]PVKLSKVSVY3HZMVYT\SHJPVULZKL
liberacin inmediata estn indicadas
para tratar el dolor agudo irruptivo y
se debe contar con dosis de rescates
KLSHKVZPZ[V[HSKPHYPHX\L
pueden administrarse con frecuencia.
Al iniciar el uso de opioides debe
PUZ[H\YHYZL [YH[HTPLU[V WYVSmJ[Pco para efectos secundarios, tales
como, nusea, vmito y constipaJP}U 3H LZ[YH[LNPH KL YV[HJP}U KL
opioides, utilizada en dolor oncolgico, puede ser usada en el manejo
del dolor agudo en pacientes con
intolerancia a opioides, que no respondan al tratamiento o presenten
hiperalgesia inducida por opioides.
Debe tenerse precaucin en paJPLU[LZHUJPHUVZWVSPTLKPJHKVZ3H
oligoanalgesia en los servicios de
urgencia constituye un problema y
se considera mala prctica, lo cual
se debe tanto al desconocimiento de
las estrategias teraputicas como al
retraso en el inicio de la analgesia
7VYSV[HU[VZLKLILKPZWVULY
de un listado de opioides esenciales,
IHZHKVLUSHLJHJPH`YLSHJP}UJVZ[VILULJPVWHYHL_JS\PYSVZTLUVZ
LJHJLZ`SVZTmZJVZ[VZVZ
En el tratamiento del dolor abdominal agudo todava existe el mito
de que debe evitarse la analgesia
para que el cuadro sintomtico no
ZLTVKPX\L`UVJVUK\aJHHLYYVres diagnsticos -conducta incomprensible a la luz de estudios que
JVUYTHU SH LJHJPH ` ZLN\YPKHK
de muchos frmacos utilizados para
el alivio del dolor-; adems, la irritacin peritoneal y el signo de reIV[L ZVU \U HYJV YLLQV X\L UV ZL
TVKPJHWVYSHHJJP}UKLSVWPVPKL
3H TVYUH W\LKL YLK\JPY LS KVSVY
en pacientes con apendicitis aguda
191
Tabla 1.
**Frmaco con doble mecanismo de accin.
Esta tabla fue elaborada por los autores de este captulo. Es de resaltar que existen numerosos
VWPVPKLZ KL HJJP}U JVY[H ` KL HJJP}U WYVSVUNHKH 3VZ YLJVTLUKHKVZ WHYH Z\ \ZV LU KVSVY
HN\KVZVUSVZKLHJJP}UJVY[HLSTmZ\[PSPaHKVLZSHTVYUH"SHV_PJVKVUHLZJVUZPKLYHKHWVY
HSN\UVZLX\PHUHSNtZPJHQ\U[VHSHTVYUHVYHS
El tramadol es considerado un analgsico de caractersticas especiales por su mecanismo de
accin, posibilidad de usar como rescate y su sinergismo junto al paracetamol sin aumentar
sus efectos adversos.
sin afectar un diagnstico preciso
tracin oral si la sedacin y el abuso
del consumo no son un riesgo para el
paciente (14).
Entidades
Nosolgicas
que
requieren
Tratamiento
del
Dolor
Clico
Renal:
el
tratamiento
de
priSevero
con
Opioides
mera
lnea
en
adultos
debe
incluir
Migraa:
hoy
en
da
se
recomienda
tratamiento
inicial
con
opioides
fuertes.
Se
puede
considerar
la
adminis-
192
VWPVPKLZWHYLU[LYHSLZJVTVTVYUH
o
hidromorfona.
Se
debe
evitar
la
co-
Uso de Opioides en Tratamiento del Dolor: Manual para Latinoamrica
KLxUHLUWHJPLU[LZJVUPUZ\JPLUJPH
heptica
y
disminuir
sus
dosis
si
hay
falla
renal.
Si
se
indica
tratamiento
ambulatorio,
se
debe
combinar
paracetamol
con
codena
y
si
se
requiere
una
alternativa
ms
potente
se
puede
usar
oxicodona
(15).
Drepanocitosis:
un
evento
de
dolor
HN\KV LU LZ[VZ WHJPLU[LZ ZL KLne
como
dolor
moderado
o
severo,
que
puede
tratarse
de
forma
rpida
`ZLN\YHJVUTVYUH]xHWHYLU[LYHS
Puede
administrarse
una
segunda
KVZPZTPU\[VZS\LNVKLSHWYPTLra,
previa
evaluacin
del
confort
del
paciente
(16).
Quemaduras:
el
dolor
agudo
puede
ser
continuo,
intermitente
o
relacionado
con
el
momento
de
remocin
de
las
curas.
Se
debe
iniciar
con
analgesia
opioide
va
endovenosa
y
evitar
el
uso
precoz
de
AINES.
Osteomusculares:
el
dolor
agudo
ocasionado
por
fracturas
debe
tratarse
con
opioides.
tnea brinda una biodisponibilidad
KLS 3H ]xH LUKV]LUVZH LZ SH
eleccin luego de una ciruga mayor.
Como la regin sublingual es muy
vascularizada, esta va permite una
YmWPKHHIZVYJP}UKLSMmYTHJV3H]xH
transmucosa es til en el manejo del
dolor episdico, en cuyo caso el medicamento de eleccin es fentanilo,
por su inicio de accin rpido y efec[V KL JVY[H K\YHJP}U 3H (UHSNLZPH
*VU[YVSHKHWVY7HJPLU[L7*(ZPNSHZ
en ingls-) puede ser intravenosa o
subcutnea y el bloqueo neuroaxial
se puede realizar por va epidural e
intratecal (17).
Opioides de Mayor uso en Dolor
Agudo
Vas
de
Administracin
de
Opioides
en
Dolor
Agudo
4VYUH! es el opioide ms usado
para el tratamiento del dolor severo.
Se utiliza para establecer equianalgesia con otros opioides. Se debe
HKTPUPZ[YHY LU IVS\Z TN JHKH
TPU\[VZZPUZVIYLWHZHYSHIHYYLYH
KL HTNLULWPZVKPVZHN\KVZ
7YLJH\JP}U LU WHJPLU[LZ JVU PUZ\ciencia renal.
3H]xHKLHKTPUPZ[YHJP}UKLWLUKLKL
la
intensidad
del
dolor,
disponibilidad
de
la
va
y
etiologa
del
dolor.
Si
el
dolor
es
de
intensidad
leve
a
moderada
y
el
paciente
la
tolera,
la
eleccin
es
la
va
oral;
la
subcu-
-
Codena:
se
indica
en
dolor
moderado.
Muchas
presentaciones
comerciales
estn
combinadas
con
acetaminofn
o
diclofenaco,
lo
que
limita
su
titulacin.
193
- Tramadol: est indicado en dolor
UL\YVWm[PJVHN\KV`]PZJLYHS"Z\Lcacia por va subcutnea est demos[YHKH`Z\\ZVLU\YNLUJPHZLQ\Z[Pca porque no libera histamina, con
lo cual se evita la aparicin de rash
o prurito como efecto adverso.Est
indicado en dolor moderado, con la
ventaja sobre los AINES de producir
menor incidencia de hemorragia gstrica o intestinal, no daa el rin ni
el cartlago articular. Se ha observado
menor incidencia de tolerancia/abuso
con tramadol que con otros opioides.
Est contraindicado en dolor por infarto agudo del miocardio (disminuye
el ndice cardiaco y el volumen ventricular), riesgo de sndromes convulsivos o serotoninrgico o cuando se
sospeche dolor abdominal con leo
(18,19).
- Oxicodona: efectiva en su formulacin de liberacin inmediata.
- Fentanilo: se absorbe por las mucosas en forma de gotas y puede administrarse por va epidural. Ha aumentado su uso en dolor agudo por
carecer de metabolitos activos, su
rpido inicio de accin y vida media
LU[YLOVYHZ:\WYLZLU[HJP}U[YHUZmucosa est especialmente indicada
en el tratamiento del dolor episdico.
- Hidromorfona: es un derivado de la
TVYUHJPUJV]LJLZTmZWV[LU[Lque
esta.
194
Dolor Agudo Posoperatorio
El objetivo es mantener analgesia
luego de la ciruga por va sistmiJH H U KL IYPUKHY JVUMVY[ ` OHZ[H
tanto el paciente sea capaz de tolerar
SHTLKPJHJP}U]xHVYHS3HZKVZPZZL
deben adecuar a la biodisponibilidad de los analgsicos e intensidad
KLS KVSVY 3VZ VWPVPKLZ TmZ \[PSPaHdos en dolor posoperatorio son traTHKVSTVYUH`MLU[HUPSV3HZ]xHZ
de administracin ms utilizadas
son: intravenosa, en bolus intravenosa en infusin continua (PCA o no)
`UL\YVH_PHS:LKLILLZ[HISLJLY
analgesia anticipativa para evitar que
al despertar, el paciente tenga dolor
severo, facilitar su control y reducir
SVZLMLJ[VZHK]LYZVZ
Durante las primeras horas luego
de la ciruga, la administracin de
opioides debe ser intravenosa, lo
cual permite hacer una buena analgesia de rescate al paciente, dado
que por esta va la latencia es ms
corta y, por lo tanto, la titulacin ms
YmWPKH`LMLJ[P]H
En ciruga mayor se utilizan tcnicas
ms desarrolladas para el control del
dolor, como la tcnica epidural o intratecal y bloqueos regionales con[PU\VZ 3VZ VWPVPKLZ ]xH UL\YVH_PHS
Uso de Opioides en Tratamiento del Dolor: Manual para Latinoamrica
proporcionan adecuada analgesia,
aunque la farmacocintica espinal
es muy compleja; actan sobre receptores ubicados en la lmina II de
9L_LK:\Z[HUJPH.LSH[PUVZHWVYSV
que no se produce hipotensin ni
bloqueo motor.
3HTVYUHLZLSVWPVPKLJVUTH`VY
ZLSLJ[P]PKHK TLK\SHY 3HZ ]xHZ LWPdural e intratecal permiten reducir
dosis, con mayor duracin de accin
y menos efectos secundarios sistmicos, sin embargo, la seguridad es estrictamente dosis-dependiente.
3HLJHJPHHUHSNtZPJHKLSVZVWPVKLZ
epidurales, solos o en combinacin
con anestsicos locales, es superior
a la de los opioides parenterales. En
situaciones de inestabilidad hemodinmica, los opioides constituyen la
nica opcin teraputica, si se tiene
un catter epidural analgsico y se
contraindican los anestsicos locales.
En procedimientos cortos de ginecoobstetricia y ciruga ambulatoria, los
opioides lipoflicos (fentanilo) por
va intratecal son los ms utilizados,
combinados con anestsicos locales. Su inicio de accin es rpido,
brindan mejor calidad del bloqueo
anestsico, la recuperacin motora es ms veloz y, por ende, menor
LZ[HUJPH OVZWP[HSHYPH 3VZ VWPVPKLZ
OPKYVMxSPJVZ TVYUH [PLULU TLQVY
biodisponibilidad que los lipoflicos,
pero su inicio de accin es ms lento
y su efecto ms prolongado, por lo
que tienen mayor riesgo de efectos
HK]LYZVZKLJVTPLUaV[HYKxV
3VZVWPVPKLZH\ZHYWVYLZ[HZ]xHZKLben estar libres de presevativos como
el alcohol benzilo y de parabenos,
para evitar neurotoxicidad.
Opioides en Analgesia Controlada por el Paciente (PCA)
Con la PCA se logra una mayor efectividad en la analgesia, se reducen
algunos efectos adversos de los frmacos y mejora el nivel de satisfacJP}U KLS WHJPLU[L 3H TVYUH LZ LS
opioide ms utilizado en PCA y ofrece la posibilidad de obtener un adecuado control en un corto tiempo.
El fentanilo ofrece ventajas porque
no produce metabolitos activos, lo
que lo hace selectivo en pacientes
renales, sin embargo su gran desven[HQH LZ Z\ ]PKH TLKPH JVY[H TPnutos) y la consecuente necesidad de
mltiples dosis para mantener una
HKLJ\HKHHUHSNLZPH
195
centros pnticos, bulbares y medula-
Intoxicacin Aguda por Opioides res, la depresin respiratoria puede
(IAO)
VJ\YYPYLU[YL TPUS\LNVKLSH
3H 0(6 ZL W\LKL WYLZLU[HY LU \U
contexto teraputico, accidental o
adictivo, as como por intento suicida u homicida. Se considera una
emergencia mdica que comprome-
HKTPUPZ[YHJP}U ]xH LUKV]LUVZH
te la vida del paciente; se caracteri-
ria, por lo que es importante vigilar
za por la triada clnica de depresin
LSUP]LSKLZLKHJP}U (KVZPZTV-
respiratoria, miosis pupilar y dismi-
deradas, los agonistas puros como la
nucin del estado de conciencia.
TVYUHW\LKLUWYV]VJHYHWULH`LZ
El nivel de conciencia puede variar
esperable que dosis equianalgsicas
desde euforia hasta disforia y desde
de los diversos agonistas puros oca-
somnolencia hasta coma profundo.
sionen el mismo grado de depresin
TPUZPM\LHKTPUPZ[YHKV]xHPU[YHmuscular o subcutnea y ms rpido
ZP LS VWPVPKL LZ SPWVMxSPJV 3H ZLKHcin precede la depresin respirato-
respiratoria.
3HPU[V_PJHJP}UW\LKL[LULY\UHMHZL
inicial
de
excitacin
que
cursa
con
3VZHNVUPZ[HZHU[HNVUPZ[HZWLU[HaV-
tinitus, actividad sensorial exaltada,
JPUH I\[VYMHUVS V UHSI\UH ` SVZ
inquietud y agitacin, seguida por la
HNVUPZ[HZ WHYJPHSLZ I\WYLUVYUH
MHZLKLKLWYLZP}UKLJVUJPLUJPH3H
tienen dosis techo en la produccin
miosis pupilar es simtrica y punti-
de depresin respiratoria, lo cual se
forme (neuronas pupilo constrictoras
KLILHZ\ZKPMLYLU[LZWLYSLZKLHJ-
del ncleo de Edinger Westphal) sig-
tividad sobre los tipos de receptores
no patognomnico que se presenta
de opiodes. En general, estos frma-
incluso en pacientes con tolerancia
cos son agonistas de receptores y
H VWPVPKLZ 3H KLWYLZP}U YLZWPYH[V-
agonistas parciales o antagonistas
ria ocurre en menos del 1% de los
de receptores , lo cual explica que
pacientes tratados, no sucede sbi-
despus de una sobredosis con estos
tamente, es dosis-dependiente, lenta
frmacos, es rara una depresin res-
y gradual, por lo que debe monito-
piratoria que comprometa la vida.
YPaHYZL HS WHJPLU[L +LIPKV H
los efectos directos sobre receptores
Por lo general, la funcin cardio-
opioides y agonistas, ubicados en
vascular est preservada, puede ha-
196
Uso de Opioides en Tratamiento del Dolor: Manual para Latinoamrica
ber leve bradicardia o hipotensin,
TLU[VZ`\PKVZLUKV]LUVZVZ
condicin que se deteriora de forma
Lavado gstrico: en caso de adminis-
secundaria por la hipoxia generada
tracin oral del opioide, incluso si la
por el compromiso respiratorio y que
ingestin ocurri ms de 6 horas an-
TLQVYHJVUV_PNLUV[LYHWPH\PKV[L-
tes, porque estos frmacos retardan
rapia y vasopresores.
el vaciado gstrico. Si hay depresin
del estado de conciencia, primero
El diagnstico de la IAO es clnico,
se realiza la intubacin y luego el
por lo que es fundamental la infor-
lavado gstrico. No debe inducirse
macin proporcionada por el pa-
el vmito. Se indica carbn activado
ciente, su red de apoyo, la historia
`LS\ZVKL\UJH[mY[PJV3HKP\YLZPZ
situacional y los hallazgos del exa-
MVYaHKH UV LZ[m PUKPJHKH 3H TVUP-
men fsico, con fundamento en la
torizacin del paciente debe incluir
triada clnica clsica. Se debe rea-
evaluacin de signos vitales, examen
lizar diagnstico diferencial con hi-
fsico, oximetra de pulso, eletrocar-
poglucemia, hipoxia, infecciones y
diograma, control hematolgico, gli-
otras intoxicaciones con depresores
cemia, electrolitos sricos, gasome-
del SNC, entre otros.
[YxH9_[}YH_
Tratamiento de la IAO
I;YH[HTPLU[V,ZWLJxJV
a.- Medidas generales
Se basa en la administracin de su
Oxigenoterapia: mediante el uso
HU[HNVUPZ[H LZWLJxJV UHSV_VUH
KLTmZJHYHZ]LU[\YP=LU[PTHZRVH
J\`H UHSPKHK LZ YL]LY[PY LS LMLJ[V
travs de mascarillas con reservorio
opioide. Si no hay depresin respira-
que permiten aportar mayores con-
[VYPHSHKVZPZPUPJPHSLZTNRN
JLU[YHJPVULZ3VZJYP[LYPVZWHYHPU[\-
pero si est presente o hay paro res-
bacin orotraqueal son: incapacidad
WPYH[VYPV SH KVZPZ LZ KL TNRN
para ventilar con mascarilla y amb,
Estas dosis se administran tantas ve-
pobre oxigenacin a pesar de ventili-
ces sea necesario, valorando funda-
lacion adecuada e hipoventalacin a
mentalmente el estado de las pupilas
pesar de la dosis repetida de los an-
`SHM\UJP}UYLZWPYH[VYPH3HUHSV_VUH
tagonistas usados.
puede ser administrada por va intra-
Permeabilizacin de va venosa pe-
traqueal, sublingual, intramuscular
rifrica:HUKLHKTPUPZ[YHYTLKPJH-
y subcutnea; no es efectiva por va
197
oral. Debe administrarse al inicio de
la ventilacin para evitar el cierre
de la glotis, ya que ello aumenta la
presin intratorcica y puede desLUJHKLUHY \U LKLTH W\STVUHY 3H
respuesta suele ser inmediata y el
paciente despierta rpidamente; si
no hay ninguna respuesta tras la adTPUPZ[YHJP}UKLTNKLUHSV_VUH
es improbable que los opioides sean
la causa del estado del paciente. Si la
intoxicacin es por pentazocina, coKLxUH I\WYLUVYUH WYVWV_PMLUV V
metadona, la dosis recomendada es
]LJLZTH`VYTNRN+LIPKV
a que la vida media de la naloxona
LZKL TPU\[VZ`SHKLSHTH`VYxHKLSVZVWPVPKLZLZKLTmZKL
TPU\[VZ SH KL SH OLYVxUH LZ KL
TPUSHKLWYLZP}UYLZWPYH[VYPH`LS
coma pueden reaparecer, por lo cual
se debe administrar con frecuencia
perfusin intravenosa continua con
UHSV_VUH LU KVZPZ KL TNO
En el tratamiento de la IAO tambin
ZVU[PSLZUHS[YL_VUH`UHSTLMLUL3H
primera es un potente antagonista de
larga duracin, con una vida media
KL H OVYHZ X\L ZL HKTPUPZ[YH
por va oral y es til como tratamiento coadyuvante de desintoxicacin;
no se recomienda en emergencia, ya
que da lugar a sndrome de abstinenJPHWVY OVYHZ
198
El
nalmefene
es
un
antagonista
de
vida
media
mayor
que
la
naloxona,
si
se
administra
va
intravenosa
(4-8
horas);
se
puede
usar
va
endovenosa,
intramuscular
u
oral,
con
un
tiempo
para
alcanzar
niveles
mximo
de
1,5
horas;
su
biodisponibilidad
por
]xH VYHS ZL LZ[PTH LU JVU
una
concentracin
mxima
a
las
1-3
OVYHZ"ZLHKTPUPZ[YHLUKVZPZKL
TJNRNH TJNRNOHZ[HHSJHUaHY
el
efecto
deseado;
su
ventaja
est
en
que
produce
una
reversin
ms
duradera,
lo
que
evita
la
sedacin
causada
por
la
naloxona.
Si
se
produce
un
sndrome
de
abstinencia
en
un
farmacodependiente,
este
puede
prolongarse.
En
adultos
no
dependientes
de
opioides
la
dosis
indicada
LZ TJNRN
Recomendaciones
:LKLILU[VTHYWYLJH\JPVULZHSPUdicar
opioides
y
tomar
en
cuenta
la
comorbilidad
del
paciente,
su
edad
e
interacciones
medicamentosas.
,SVWPVPKLZLPUKPJHZLNUSHPU[LUsidad
del
dolor.
,U KVSVY HN\KV ZL]LYV ZL KLILU
usar
agonistas
puros.
:L YLJVTPLUKH KLZJHY[HY HU[LJLdentes
de
probable
abuso
de
sustancias.
/H`X\LLK\JHYHSWHJPLU[L`HZ\
red
de
apoyo.
,Z[HISLJLYTLKPKHZKLLK\JHJP}U`
difusin
para
el
uso
seguro
y
racional
Uso de Opioides en Tratamiento del Dolor: Manual para Latinoamrica
de opioides entre el personal de salud.
REFERENCIAS
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KVSVY*HW ,K4J.YH^/PSS
3 >LSSPUN[VU 1@P *O\HU ` 7H[PLU[=HYPHISL PU\LUJPUN HJ\[L WHPU THUHNLTLU[
"!
4.
Cepeda
M,
Carr
DB.
Women
experience
more
pain
and
require
more
morphine
[OH[TLU[VHJOPL]LZPTPSHYKLNYLLVMHUHSNLZPH(ULZ[O(UHSN5V]" !
55N)+PZTKHSL1,9VSSUPR1+:OHWPYV/;OLLMMLJ[ZVML[OUPJP[`VUWYLZJYPW[PVUZ
MVYWH[PLU[ZJVU[YVSSLKHUHSNLZPHMVYWVZ[VWLYH[P]LWHPU7HPU 1\S" !
64HYPUHUNLSP-5HYK\JJP*<YZPUP437HSHKPUP(7HZX\HS\JJP(L[HS(J\[LWHPU
and
availability
of
analgesia
in
the
prehospital
emergency
setting
in
Italy:
a
problem
[VILZVS]LK7HPU7YHJ[ 1\S(\N" ! ,W\I 4HY
7)VUPJH11+LUP[PVUHUK[H_VUVT`VMWHPU7OPSHKLSWOPHSLH
MLIPNLY[H,K
"
8.VUamSLa:+VSVY`*mUJLY,K7HUHTLYPJHUH:(4HKYPK
9,PZLUILYN,)PYROHOU17HSHKPUP(4HYPHUNLSP-=LYYHZZP.;PTL[VTVKPM`[OL
>/6HUHSNLZPJSHKKLY7HPUJSPUPJHS\WKH[LZ "! !
10 1PTtULa : -HJ[VYLZ X\L PU\`LU LU SH WYLZJYPWJP}U KL HUHSNtZPJVZ WHYH LS
THULQVKLSKVSVYHN\KVLUSVZZLY]PJPVZKL\YNLUJPHZKL[LYJLYUP]LS9L](*,+
"!
11.
Aremdts
G,
Fry
M.
Factors
associated
with
delay
to
opiate
analgesia
in
emergenJ`KLWHY[TLU[Z17HPU :LW" !
12(TVSP/(.VSVaHY;2LZOH]HYP:;H]HRVSP/@HNOVVIP(4VYWOPULHUHSNLZPH
in
patients
with
acute
appendicitis:
randomised
double-blind
clinical
trial.
Emerg
4LK1 :LW" !
13.
Vial
M,
Monterola
C.
El
uso
de
analgsicos
opiceos
en
pacientes
con
dolor
HIKVTPUHSHN\KVPUJYLTLU[HLSYPLZNVKLLYYVYKPHNU}Z[PJV9L]*OPSLUHKL*PY\NxH
" !
14.
Snow
V,
Weiss
K,
Wall
E,
Mottur-Pilson
C.
Pharmacologic
management
of
acute
H[[HJRZVMTPNYHPULHUKWYL]LU[PVUVMTPNYHPULOLHKHJOL(UU0U[LYU4LK5V]
" !
15>LSR)2;LPJOTHU147OHYTHJVSVNPJHSTHUHNLTLU[VMYLUHSJVSPJPU[OLVSKLY
WH[PLU[+Y\NZ(NPUN "!
16 -PLSK 11 2UPNO[7LYY` 1, +L)H\U 49(J\[L WHPU PU JOPSKYLU HUK HK\S[Z ^P[O
ZPJRSLJLSSKPZLHZLTHUHNLTLU[PU[OLHIZJLUJLVML]PKLUJLIHZLKN\PKLSPULZ*\YY
6WPU/LTH[VS 4H`" !
17.
Hetherington
NJ,
Dooley
MJ.
Potential
for
patient
harm
from
intrathecal
adminis[YH[PVUVMWYLZLY]LKZVS\[PVUZ4LK1(\Z[(\N " !
199
18 9LL]LZ 99 )\YRL 9:;YHTHKVS! IHZPJ WOHYTHJVSVN` HUK LTLYNPUN JVUJLW[Z
+Y\NZ;VKH`)HYJ 5V]"!
19*LWLKH4:*HTHYNV-ALH*=HSLUJPH3;YHTHKVSMVYVZ[LVHY[OYP[PZ*VJOYHUL
+H[HIHZL:`Z[9L] 1\S "!*+
204\|Va9HT~1:\RPLUUPR(;YH[HTPLU[VKLSKVSVYHN\KVWVZ[VWLYH[VYPV!WYV[VJVSVZ`WYVJLKPTPLU[VZKLS5L^,UNSHUK4LKPJHS*LU[LYKL)VZ[VU9L]:VJ,ZW
+VS " !
21.
Cadavid
A.
Analgesia
Opiode
en
el
postoperatorio.
Opiodes
en
la
prctica
mdiJH(ZVJPHJP}U*VSVTIPHUHWHYHLS,Z[\KPVKLS+VSVY)VNV[m "
229H[OTLSS173HPY;95H\THU);OLYVSLVMPU[YH[OLJHSKY\NZPU[OL[YLH[TLU[VM
HJ\[LWHPU(ULZ[O(UHSN 5V]! :\WWS!:
23.
Bruera
E,
Trujillo
C,
Montoya
M.
Vas
alternativas
a
la
va
oral
para
administraJP}U ZPZ[tTPJH KL VWPVPKLZ LU *\PKHKVZ 7HSPH[P]VZ 9L]PZP}U KL SH 3P[LYH[\YH 4LK
7HSPH[P]H "!
24.
Abella
P,
Ochoa
G.
Dolor
Agudo
en
Urgencias.
Gua
prctica
de
tratamiento.
)VNV[m!(*,+!
252YLUaPZJOLR+(+\U^VVK`*17VSVTHUV9*9H[OTLSS177OHYTHJV[OLYHW`MVY
HJ\[LWHPU!PTWSPJH[PVUZMVYWYHJ[PJL7HPU4HUHN5\YZ 4HY" :\WWS!:
26.\Z[LPU/(RPS/(UHSNtZPJVZVWPVPKLZLU.VVKTH
.PSTHU!3HZIHZLZMHYTHJVS}NPJHZKLSH[LYHWt\[PJH,K4t_PJV4J.YH^/PSS+- !
274VYV43LaH16WPmJLVZ0-HYTHJVSVNxH0U[V_PJHJP}U(N\KH,U!3VYLUaV7
3HKLYV143PaHZVHPU0+YVNVKLWLUKLUJPH7H[VSVNxH7ZPJVSVNxH3LNPZSHJP}UKH,K
,KP[VYPHS4tKPJH7HUHTLYPJHUH!
200
Uso de Opioides en Tratamiento del Dolor: Manual para Latinoamrica
USO DE OPIOIDES EN CNCER
Eva Duarte, Mariela Hidalgo, Mara Alejandra Granados
,U[YL\U ` KLSVZWHJPLUtes con cncer presenta dolor al
TVTLU[V KLS KPHNU}Z[PJV ,S
de los adultos con cncer avanzado
L_WLYPTLU[HKVSVY3VZVWPVPKLZ
representan la opcin ms adecuada de tratamiento, ya que el dolor
Z\LSL PU[LUZPJHYZL H TLKPKH X\L
avanza la enfermedad y requiere de
aumento de las dosis. Al no tener
dosis techo, podrn ser utilizados
en forma incremental por perodos
WYVSVUNHKVZ KL [PLTWV ,U LZ[L
captulo se presentan aspectos del
dolor por cncer y su tratamiento
con analgsicos opioides.
1.- Dolor por Cncer
En el paciente con cncer avanzado, el dolor no es un evento aislado, es una situacin de carcter
prolongado, cambiante y multifactorial. El concepto Dolor Total es
la sumatoria de muchos factores
ensamblados en un todo indivisible
que causan sufrimiento al paciente
y su familia, tales como: afecciones
fsicas (dolor, limitacin funcional,
mutilacin), psicolgicas (depresin, ansiedad, angustia, ira), sociales (problemas familiares, econmicos) y existenciales (prdida de la
esperanza y el sentido de la vida)
,S KVSVY [V[HS KLIL ZLY [YH[Hdo
en
forma
integral
por
un
equipo
multidisciplinario
(4).
3H JH\ZH TmZ MYLJ\LU[L KL KVSVY
oncolgico
es
la
invasin
tumoral
KPYLJ[H ,S KVSVY }ZLV LZ
el
ms
comn,
seguido
por
la
inS[YHJP}U KL SVZ ULY]PVZ ` ]xZJLYHZ
huecas
o
slidas.
Entre
un
15%
y
\U LS KVSVY LZ ZLJ\UKHYPV HS
tratamiento
(quimioterapia,
radioterapia)
y
en
un
3-5%
el
dolor
es
debido
a
otras
causas
(3).
Al
evaluar
el
dolor
debe
tomarse
en
cuenta
su
gnesis
multifactorial,
evolucin
(agudo
o
crnico),
tipo
(nociceptivo
y
neuroptico)
y
frecuencia:
(constante
y
episdico)
(5).
Tipos
de
dolor
a.-
Dolor
nociceptivo:
se
origina
con
la
activacin
de
los
nociceptores
debido
a
dao
tisular.
Puede
ser
somtico
o
visceral.
El
primero
es
un
dolor
sordo,
profundo,
bien
localizado,
que
vara
o
se
exacerba
por
el
dao
de
estructuras
somticas
(piel,
msculo,
hueso).
Ejemplo:
dolor
por
metstasis
seas.
El
dolor
visceral
puede
ser
continuo
o
episdico,
pobremente
localizado,
201
descrito como compresin profunda y puede referirse tambin a una
zona cutnea. Ejemplo: dolor tipo
clico, o espasmdico. El dolor nociceptivo de intensidad moderada
a severa responde bien a los analNtZPJVZVWPVPKLZ3VZHUHSNtZPJVZ`
HU[PPUHTH[VYPVZ LZ[LYVPKLVZ ` UV
esteroideos se utilizan como adyuvantes (6).
b.- Dolor neuroptico: se produce por dao del Sistema Nervioso
Central (SNC) o Perifrico (SNP).
Se caracteriza por ser urente o presentarse con paroxismos de dolor
que asemejan: descargas elctricas,
cambios de temperatura, ardor, sensacin de quemadura, pinchazos de
HN\QHZ V HSSLYLZ KPZLZ[LZPHZ V JHlambres. Ejemplo: compresiones raKPJ\SHYLZ V UL\YVWH[xHZ 3VZ VWPVPdes tienen buen efecto en el dolor
neuroptico, pero debe complementarse su tratamiento con neuromoduladores y antidepresivos; en
algunos casos es necesario utilizar
LZ[LYVPKLZJVTVHK`\]HU[LZ
En pacientes con cncer, el dolor se
relaciona con cuatro aspectos del
tratamiento de la enfermedad que
TVKPJHUZ\PU[LUZPKHKWYVNYLZP}U
y manejo farmacolgico.
202
Estos aspectos son:
a. El tratamiento activo: el tratamiento oncolgico produce alivio y
JVU[YVSKLSKVSVY
b.- Otros sntomas concomitantes: prevencin de otros factores asociados
al cncer que provoquen dolor por
ejemplo: fatiga, estreimiento, prevencin del linfedema, gastritis, etc
(8).
c.- El avance de la enfermedad o
falla del tratamiento curativo: que
produce incremento del dolor que
debe tratarse a la par del tratamiento activo del cncer.
d.- Estilo de vida: los pacientes con
JmUJLY[PLULUKPJ\S[HKWHYHHJLWtar la prdida de su autonoma, lo
que incide en forma negativa en el
alivio del dolor. El tratamiento del
dolor debe orientarse a medidas
psicosociales y de ahorro de energa como: bajar el ritmo de trabajo o actividad, tomar descansos, y
otras medidas no farmacolgicas
Tratamiento del Dolor por Cncer
El tratamiento del dolor por cncer
se fundamenta en la terapia farmacolgica con analgsicos opioides
que generalmente se prescriben con
Uso de Opioides en Tratamiento del Dolor: Manual para Latinoamrica
otros medicamentos adyuvantes.
El mismo se realiza en tres niveles
que se encuentran descritos en la
Escalera Analgsica publicada por
la OMS, teniendo como premisa la
valoracin del paciente: Dolor es
lo que el paciente dice que le dueSL 3HLZJHSLYHHUHSNtZPJHKLUL
tres niveles de intensidad de dolor
y para cada uno de ellos, frmacos
LZWLJxJVZ!
a. Primer Escaln o Nivel I: dolor
leve, con un valor de 1 a 3 puntos
en la escala de Evaluacin Visual
Anloga (EVA). Se recomiendan paracetamol o AINES, asociados o no
a adyuvantes, de acuerdo a los componentes del dolor.
LZJHSHKL,=(3VZVWPVPKLZM\LY[LZ
constituyen
la
primera
lnea
de
tra[HTPLU[V`SHTVYUHWVYZ\ZJ\Htro
horas
de
vida
activa,
es
fcil
de
titular
y
es
el
estndar
de
este
grupo
KL TLKPJHTLU[VZ KL HS[H LJHJPH
analgsica
que
incluye
otros
frmacos
como:
metadona,
oxicodona,
hidromorfona
fentanilo
y
buprenorUH
En
los
tres
escalones
debe
aprovecharse
el
sinergismo
de
la
combinacin
con
AINES
y
otros
adyuvantes.
En
dolor
neuroptico
los
adyuvantes
deben
ser
neuromoduladores
y
antidepresivos,
en
algunos
casos
se
utiSPaHU(05,:
Tratamiento con Opioides
b. Segundo Escaln o Nivel II: dolor moderado, con un valor de hasta
6 puntos en la escala de EVA. Deben administrarse opioides dbiles
como codena, tramadol e hidrocodona. Su presentacin puede ser
en combinacin con paracetamol o
AINES. Tomando en cuenta que los
opioides dbiles tienen techo teraWt\[PJVJVUKVZPZTm_PTHZKL
mg de tramadol oral o parenteral y
TNJVKLxUHVYHS
c. Tercer Escaln o Nivel III: dolor
severo, a partir de 7 puntos en la
Seleccin del tratamiento y vas de
administracin
El tratamiento del dolor se debe
adecuar a los cambios en el mismo,
producidos por la progresin de la
enfermedad (8).
a.- En las etapas tempranas y durante el tratamiento curativo: el tratamiento del dolor se puede indicar
como tratamiento de apoyo a la terapia activa del cncer. Se pueden
administrar analgsicos por perodos cortos o sostenidos, con dosis
adaptadas a la severidad del dolor
y con evaluacin continua de los
203
resultados que podrn mejorar a
medida que haya menos actividad
tumoral. En algunos casos se puede
considerar utilizar bloqueos u otros
Tt[VKVZPU]HZP]VZ
b. En el paciente con enfermedad
avanzada: se requiere tratamiento
sostenido con opioides, con dosis adecuadas a la intensidad del
KVSVY 3H ]xH VYHS LZ SH KL WYPTLYH
LSLJJP}U3HZ]xHZWHYLU[LYHSLZZVU
tiles en dolor agudo o cuando el
paciente no tolera la va oral. Si el
paciente presenta una ingesta limitada, la ms recomendable es la va
subcutnea (1). Tambin se deben
anticipar y tratar los sntomas relacionados con el uso sostenido de
opioides, como el estreimiento.
(9). Debe abordarse el dolor total,
adoptando otras medidas de soporte
nutricional, psicolgico y de rehabilitacin, que deben enfocarse en
mantener la funcin del paciente
el mayor tiempo posible. El soporte
psicosocial a la familia y paciente
previene el sufrimiento generado
por el avance de la enfermedad (5).
En pacientes con metstasis seas,
la radioterapia es uno de los principales tratamientos para aliviar el
dolor, controlar los sntomas neurolgicos y prevenir la compresin
TLK\SHY
204
c. En el paciente en etapa terminal
avanzada: con deterioro progresivo
de su funcin y que depende del
cuidado de otros, el tratamiento y
las medidas de soporte se enfocan
en mantener la funcin, el bienestar y el confort. Un buen control del
dolor, requiere aumentar las dosis
de opioides y de adyuvantes si el
dolor se incrementa; se debe considerar que, en la medida que ms
se deteriora el paciente, aparecern
MHJ[VYLZX\LTVKPJHULSTL[HIVSPZmo o la excrecin de los opioides,
tales como deshidratacin y fallo
sistmico (8).
d. En paciente con muerte inminente: las medidas deben enfocarse
en brindar el mejor nivel de alivio
y confort procurando una muerte
sin sufrimiento. Por lo general, el
paciente no tolera la va oral y los
medicamentos se administran por
]xHZ\IJ\[mULHVPU[YH]LUVZH3H]xH
intramuscular debe evitarse (8).
3H TLWLYPKPUH LS KL_WVWYVWV_Pfeno, los opioides agonistas/antaNVUPZ[HZ ` SVZ J}JR[LSLZ LZ[mU JVUtraindicados para uso en dolor por
cncer.
+VZPJHJP}U
Establecer la terapia efectiva para
el dolor es un proceso que requiere
Uso de Opioides en Tratamiento del Dolor: Manual para Latinoamrica
evaluacin constante de resultados y
reajuste subsecuente del tratamiento
(8). El proceso se inicia con titulacin, o administracin de opioides
a intervalos cortos y dosis de rescate
hasta aliviar el dolor, es durante los
primeros dos das que se hacen los
reajustes ms importantes para establecer el requerimiento analgsico
KLSWHJPLU[L3\LNVKL[P[\SHYZLLZ[HISLJL SH KVZPJHJP}U KL THU[LUPmiento, que se indica en un horario
QVWHYHLSJVU[YVSKLSKVSVYJVU[PU\V
o basal, y debe complementarse con
el establecimiento de dosis de rescate con opioides de liberacin rpida
para tratar episodios o exacerbaciones de dolor, generalmente se utiliza
el mismo opioide que se utiliza en
OVYHYPVQV =LYJHWx[\SVKLSH
.\xHZVIYL;P[\SHJP}U`9V[HJP}UKL
Opioides).
a.Titulacin
Es el medio por el cual se inicia el
tratamiento hasta establecer la dosis
ptima; en el caso de los opioides
existe la ventaja de no tener techo
teraputico, aunque el incremento
de las dosis para alcanzar el alivio
puede limitarse ante la aparicin de
efectos adversos incontrolables o
signos de toxicidad (5,9). Esto implica que el paciente debe alcanzar un nivel de alivio del dolor que
WLYTP[H Z\ M\UJPVUHSPKHK 3H KVZPZ
adecuada es aquella que alivie al
WHJPLU[L :P SH KVZPZ ZL ZPN\L
incrementando despus del nivel
de alivio, se producir sedacin y, a
mayores dosis, mayor toxicidad (8).
En dolor moderado: se puede iniciar
con titulacin de opioides agonistas
puros y adyuvantes, advirtiendo al
paciente y familiares sobre los efectos transitorios iniciales para evitar
el abandono del tratamiento, los
cuales se tratarn agresivamente.
Opioides dbiles combinados con
paracetamol: 1 tableta por va oral
JHKH H OVYHZ 9LZWL[HY KVZPZ
techo de ambos componentes, se
puede prescribir la mitad de la tableta como rescate, siempre que la
presentacin no sea de liberacin
controlada.
En dolor severo: la titulacin se pueKLOHJLY\[PSPaHUKVTVYUHPU[YH]Lnosa o subcutnea (Ver Captulo de
;P[\SHJP}U`9V[HJP}UKLVWPVPKLZ
En medios hospitalarios, donde hay
mayor tecnologa disponible, la titulacin se puede realizar utilizando
infusin continua o con Bombas de
Analgesia Controlada por el Pacien[L7*(ZPNSHZLUPUNStZ
b. Dosis de mantenimiento
- Dosis de Horario Fijo (DHF): se
205
establece tomando en cuenta la
dosis de titulacin adecuada, administrada en intervalos de tiempo
de acuerdo a la vida media del medicamento. Para lograr un control
continuo del dolor se recomienda el
uso de presentaciones de liberacin
JVU[YVSHKH H OVYHZ V [YHUZKtYTPJHZ OVYHZ HZx JVTV SH
utilizacin de dosis de rescate que
generalmente sern equivalentes al
KLSHKVZPZ[V[HSLUOVYHZKLS
VWPVPKLKLOVYHYPVQV
Puede presentarse Dolor al Final de
la Dosis, secundario a un ajuste inZ\JPLU[L LU SVZ YLX\LYPTPLU[VZ KL
SH KVZPZ KL OVYHYPV QV V Dolores
Episdicos que requieren ms de 4
rescates para mantener el alivio; se
aconseja controlar el dolor aumentando en igual proporcin cada doZPZKLSTLKPJHTLU[VKLOVYHYPVQV
(sumando la dosis total de los resJH[LZ H SH KVZPZ [V[HS KL OVYHZ
3H U\L]H KVZPZ JHSJ\SHKH [HTIPtU
puede administrarse disminuyendo
el intervalo del horario de adminis[YHJP}ULU[YLKVZPZ
- Dosis de Rescate (DR): es el equi]HSLU[L HS KL SH KVZPZ KLS
TPZTV VWPVPKL KL OVYHYPV QV
y se adicionan a las DHF para el
manejo del dolor episdico (exacerbacin espontnea de dolor). Para
206
rescate se deben utilizar solamente
medicamentos de liberacin inmediata. Se debe llevar un rcord escrito del horario y cantidad de las dosis
de rescate para ir ajustando las dosis
KLOVYHYPVQV\UH]LaHSJHUaHKVLS
alivio (8).
- En dolor incidental: tpicamente
mecnico, relacionado con el movimiento, que es previsible ante algunos eventos, las dosis de rescate
pueden tambin administrarse previo al dolor causado por la moviliaHJP}UTPU\[VZHU[LZWVY]xHWHrenteral o 1 hora antes por va oral).
,UWHJPLU[LZX\LYLX\PLYLU+9LUSH
madrugada puede duplicarse la dosis nocturna para evitar la interrupcin del sueo por la administracin
del medicamento (4,8,11).
- Incremento y Rotacin de Opioides: el avance de la enfermedad o
el aparecimiento de tolerancia, un
fenmeno normal que consiste en
necesitar mayores dosis para lograr
el mismo efecto de alivio cuando
se utilizan opioides por perodos de
tiempo prolongados, hacen necesaYPHSH\[PSPaHJP}UKLTmZ+9WVYKxH
3VZH\TLU[VZKLSH+/-ZLYLHSPaHU
J\HUKVZL\[PSPaHUTmZKL[YLZ+9
con lo cual se reajusta la dosis de
THU[LUPTPLU[VLUMVYTHLZ[HISL3H
rotacin de opioides se indica en los
Uso de Opioides en Tratamiento del Dolor: Manual para Latinoamrica
casos que el paciente necesita otra
va de administracin o ante el aparecimiento de efectos adversos y pobre alivio del dolor al incrementar
SH KVZPZ 3HZ PUKPJHJPVULZ ` LS WYVcedimiento de rotacin de opioides
se describen ampliamente en el captulo respectivo.
-Retiro gradual de opioides: la disminucin del dolor (por disminuJP}U KL SH YLHJJP}U PUHTH[VYPH
o como respuesta al tratamiento
activo) es indicacin de reducir el
opioide en forma gradual. El retiro
abrupto ocasiona sntomas severos
KLHIZ[PULUJPH3VZWHYmTL[YVZWHYH
iniciar el proceso de reduccin son:
1. El paciente est aliviado del dolor
5V \[PSPaH KVZPZ KL YLZJH[L V SV
hace espordicamente.
3. Presenta somnolencia moderada
a severa.
Se recomienda disminuir la dosis
QH LU WVY KxH JVU YLHQ\Z[L
KLSHKVZPZKLYLZJH[LHS KLSH
U\L]H KVZPZ [V[HS KL VWPVPKL LU
horas. Esta disminucin puede haJLYZLJHKHHKxHZOHZ[HYL[PYHYSV
c.- Ventajas y Riesgos de la Metadona como Medicamento del dolor
oncolgico en atencin primaria
3H TL[HKVUH LZ \UH L_JLSLU[L VW-
cin para el tratamiento del dolor
por cncer, tanto de primera lnea
como para efectuar rotacin. Es sigUPJH[P]HTLU[L TmZ WV[LU[L X\L SH
TVYUH`HX\LJ\HUKVZLYV[HUH
TH`VY KVZPZ KL TVYUH ZL YLX\PLre menos dosis de metadona. Dada
su farmacocintica y farmacodinmica, nica entre el grupo de los
opioides, el reajuste de dosis debe
ser constante (al menos cada 3 das).
Es una opcin adecuada en pacientes con fallo renal, ya que no produce metabolitos txicos, pero su vida
media suele incrementarse cuando
existe fallo heptico. En comparacin con otros opioides, su costo
LZ\UHUV[HISL]LU[HQH3HZVIYLKVZPJHJP}UJVUTL[HKVUHUVLZL]Pdente a corto plazo, se presenta con
toxicidad tarda, sedacin excesiva
y depresin respiratoria, aunque
tambin puede observarse sin que
exista relacin con la dosis prescri[H 3H ZVIYLKVZPJHJP}U L PU[V_PJHcin no responden con naloxona ni
con otro antagonista. Por lo anterior,
solamente debe ser manejada en
centros especializados de dolor y
cuidados paliativos, por mdicos especialistas y con adecuada vigilanJPHHSWHJPLU[L`SHMHTPSPH
Efectos Secundarios: se describen
con detalle en el captulo de Farma-
207
cologa. Siempre que se inicia tratamiento con un analgsico opioide
aparecen efectos adversos, algunos
de adaptacin, los cuales pueden
desaparecer luego de la primera
semana de tratamiento, tales como
nusea, vmito, somnolencia; y
otros permanentes como estreimiento, que es el efecto secundario
ms comn, no desaparece con
el tratamiento crnico, es dosisKLWLUKPLU[L`YLX\PLYLKLWYVSH_PZ
desde el momento que se inician los
opioides, con una dieta adecuada,
hidratacin y uso diario de laxantes
y ablandadores de heces con horaYPVQVTPLU[YHZK\YLLS[YH[HTPLU[V
de opioides para el dolor (13,14,16).
Conclusiones
3HPTWVY[HUJPHKLSTHULQVLMLJ[Pvo
del
dolor
por
cncer
va
mas
all
de la analgesia, abarca la calidad de
vida del paciente y su capacidad de
vivir en familia y en sociedad.
,SKVSVY[V[HSYLX\PLYLKL\ULX\Ppo multidisciplinario responsable
del abordaje farmacolgico y del
manejo de los estresores psicosociales.
3. En dolor severo se deben utilizar
opioides por va parenteral, preferiblemente subcutnea.
3HKVZPZHKLJ\HKHKL\UHUHSNtsico es la que alivia el dolor, el obje[P]VLZVI[LULYLSTm_PTVILULJPV
con la menor cantidad posible de
efectos adversos, por lo que se recomienda el uso de adyuvantes.
5. El alivio del dolor mejora la calidad de vida, porque optimiza el
sueo, lo cual debe diferenciarse
del fenmeno de somnolencia producido por los opioides.
REFERENCIAS
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57965(*(54HU\HSKL*\PKHKVZ7HSPH[P]VZLU6UJVSVNxHWHYHLS7YPTLY5P]LSKL
208
Uso de Opioides en Tratamiento del Dolor: Manual para Latinoamrica
([LUJP}U4VU[L]PKLV<Y\N\H` WW
6*HYSLZKL4HYX\L)=HSVYHJP}UKLSKVSVYWVYJmUJLY,U!)Y\LYH,+L3PTH3*\PKHKVZ7HSPH[P]VZ!.\xHZWHYHLSTHULQVJSxUPJV>HZOPUN[VU!67:64:"W
7/VSKJYVM[(1HNNHY:*VYL;VWPJZPU7HPU*HTIYPKNL<UP]LYZP[`7YLZZ "!
8=PJ[VYPH/VZWPJL:VJPL[`4LKPJHS*HYLVM[OL+`PUN[O,KP[PVU*HUHKH !
9+LYLR+/HURZ.4HJ+VUHSK56_MVYK[L_[IVVRVM7HSSPH[P]L4LKPJPUL:LJVUK
,KP[PVU6_MVYK<UP]LYZP[`7YLZZ"<:(!
105H[PVUHS*VTWYLOLUZP]L*HUJLY5L[^VYR0UJ5**57YHJ[P]L.\PKLSPULZPU6UJVSVN`7HPU
119LKK`:25N\`LU7)YLHR[OYV\NOWHPUPUJHUJLYWH[PLU[Z!UL^[OLYHWL\[PJHWWYVHJOLZ[VHUVSKJOHSSLUNL*\YY9L]7HPU"!
122VJOOHY93LNYHUK:)>HSZO++H]PZ473HNTHU99P]LYH506WPVPKZPUJHUJLY
WHPU!JVTTVUKVZPUNLYYVYZ6UJVSVN`>PSSPZ[VU7HYR(WY" ! "KPZJ\Zsion 575-6, 579.
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.VTLa:HUJOV49LPN,LKP[VYLZ4HKYPK
"
159VKYxN\La9-+HaH79VKYxN\La4-;YH[HTPLU[VMHYTHJVS}NPJVKLSKVSVYLUWHJPLU[LZJVUJmUJLY*VYWVYHJP}U,KP[VYH4tKPJHKLS=HSSL*VSVTIPH4LK " !
16.HUKHYH(3\PZ)=PSJOLZ@+VSVY000!HUHSNtZPJVZVWPVKLZ,U!.VUaHSLa)HY}U4
Ordoez
A,
Feliu
J,
Zamora
P,
Espinosa
E.
Tratado
de
Medicina
Paliativa
y
tratamiento
KLZVWVY[LKLSWHJPLU[LJVUJmUJLY,KP[VYPHS7HUHTLYPJHUH,ZWH|H "!
17)Y\LYH,,SZH`LT(+YP]LY37HPU4HUHNLTLU[,U!;OL4+(UKLYZVU:`TW[VT
*VU[YVSHUK7HSSPH[P]L*HYL/HUKIVVR;OL<UP]LYZP[`VM;L_HZ/LHS[O:JPLUJL*LU[LY
/V\Z[VU<:(H,K"!
209
OPIOIDES EN DOLOR CRNICO
NO ONCOLGICO
Jhon Jairo Vargas, Ralyma Mrquez, Gilda Gmez
El Dolor Crnico No Oncolgico
(DCNO) puede ocurrir en el contexto de numerosas enfermedades
` ZxUKYVTLZ ` ZL KLUL ZLNU Z\
WLYZPZ[LUJPH LU LS [PLTWV 3H (ZVciacin Internacional para el Estudio
del Dolor describe el dolor crnico
como aquel que persiste despus
del tiempo normal para que sane
una lesin, el cual se asume debe
ser de tres meses (1).
Aliviar el dolor crnico es uno de los
mayores retos a los cuales se enfrentan los diferentes profesionales de la
salud y se considera causa de sufrimiento, incapacidad y de perjuicio
KLSHJHSPKHKKL]PKH5VVIZ[HUte, el uso de opioides en pacientes
con dolor crnico no oncolgico
genera controversias, debido a que
los estudios clnicos no coinciden en
sus resultados y hay dudas respecto
HSIHSHUJLLJHJPH`ZLN\YPKHKHSV
cual se agrega el desconocimiento
del tema y el temor a la posibilidad
de adiccin.
Epidemiologa
3H WYL]HSLUJPH KLS +*56 ]HYxH KL
acuerdo
al
tipo
de
dolor
y
la
poblacin
estudiada
(3).
Se
ha
planteado
que
la
incidencia
de
dolor
crnico
a
210
nivel mundial es aproximadamente
LS <UHYL]PZP}UZPZ[LTm[PJH
de 13 estudios sobre la prevalencia
de dolor crnico en diferentes naciones (noroeste de Europa, Norte
Amrica y Australia) arroj resultaKVZKL H JVUTH`VY
incidencia en el sexo femenino, por
lo general, de origen msculo esqueltico (5) y las patologas ms
frecuentes son de origen articular,
dolor de espalda, cefalea y dolor
muscular (1).
*SHZPJHJP}UKLS+*56
:LNUSH64:LS+*56ZLJSHZPJH
en
cuatro
grupos:
1.-
Dolor
Crnico
Msculo-Esqueltico:
dolor
de
espalda
(spinal
pain),
lumbalgia,
artritis
degenerativa
crnica,
osteoartritis,
artritis
reumatoidea,
dolor
miofacial
y
dolor
reumtico,
cefalea,
migraa
y
dolor
seo.
2.-
Dolor
Neuroptico:
compresin
radicular,
dao
nervioso
posttraumtico,
miembro
fantasma,
neuropata
diabtica,
neuralgia
post-herptica,
sndromes
dolorosos
regionales
complejos
(tipo
I
y
II)
y
espamo
msculo-esqueltico.
Uso de Opioides en Tratamiento del Dolor: Manual para Latinoamrica
3.- Dolor Visceral: distensin de viscera hueca, dolor por clicos.
4.- Dolor por Anemia: de clulas
falciformes (6).
Evaluacin
Clnica
En
el
dolor
crnico
la
experiencia
dolorosa
es
independiente
de
la
patologa
de
origen,
perturba
al
paciente
en
su
vida
diaria,
con
frecuencia,
provoca
trastornos
emocioUHSLZ V JVUK\J[\HSLZ ZPNUPJH[P]VZ
y
constituye
una
enfermedad
en
s
misma
(7).
Existen
elementos
importantes
al
evaluar
los
pacientes
con
DCNO
para
cumplir
los
siguientes
objetivos:
1-
Determinar
si
existe
una
lesin
orgnica
como
causa
del
dolor.
,Z[HISLJLYSHL_PZ[LUJPHKLMHJ[Vres
somticos
y
psicosociales
que
estn
perpetuando
el
dolor
o
que
disminuya
la
tolerancia
a
este.
3-
El
impacto
del
dolor
en
la
vida
diaria.
,S VIQL[P]V UHS LZ KLZHYYVSSHY \U
plan
de
tratamiento
que
alivie
o
disminuya
la
intensidad
del
dolor
y
el
impacto
que
este
produce
en
el
paciente
(8).
3HL]HS\HJP}UKLSKVSVYKLLZ[VZWHcientes
debe
incluir
como
mnimo
(9):
+LZJYPWJP}U KLS KVSVY SVJHSPaHcin, tiempo de evolucin, intensidad, caractersticas, periodicidad,
desencadenantes).
*VUZLJ\LUJPHZKLSKVSVY
;LYHWt\[PJHZHU[LYPVYLZ`HJ[\HSLZ
(U[LJLKLU[LZ WH[VS}NPJVZ WLYZVnales y problemas dolorosos previos
=HSVYHJP}UWZPJVS}NPJH
(U[LJLKLU[LZKL\ZVKLZ\Z[HUJPHZ
,_HTLUMxZPJV
7Y\LIHZ KPHNU}Z[PJHZ WHYH JVUYmar el problema sospechado por el
mdico o determinar los diagnsticos diferenciales.
El dolor crnico es un sufrimiento
multifactorial debido a causas fsicas y psquicas, por lo que un tratamiento adecuado deber incluir tres
abordajes diferentes: psicolgico,
MHYTHJVS}NPJV`[LYHWPHMxZPJH
En DCNO la teraputica de eleccin
debe ser analgesia multimodal que
incluye medicamentos y tcnicas
analgsicas con diferentes mecanismos de accin para optimizar la
LJHJPH ` YLK\JPY LMLJ[VZ HK]LYZVZ
Esto debe ser manejado por un equiWV T\S[PKPZJPWSPUHYPV H U KL VW[Pmizar la funcionalidad del paciente.
Entre los medicamentos de la analgesia multimodal se encuentran los
opioides, los cuales pueden administrarse segn la intensidad del do-
211
lor. Si en la evaluacin del paciente
con DCNO se decide suministrar
un opioide, antes de hacerlo deberamos responder cuatro preguntas
importantes (11):
:VULMLJ[P]VZSVVWPVPKLZWHYHLZ[VZWHJPLU[LZ&
,SYPLZNVKLHKPJJP}UZVIYLWHZHLS
ILULJPVX\LVI[LUKYmLSWHJPLU[L&
,Z[LWHJPLU[L`HLZV[PLUL\UYPLZNVTH`VYKLHKPJJP}UHSVWPVPKL&
:LW\LKL[YH[HYLZLKVSVYKLV[YH
THULYH&
des es: mejorar realmente la funcionalidad.
El riesgo de mal uso de los opioides
a largo plazo es mnimo y las cifras
de adiccin en estos pacientes vaYxHU KLZKL TLUVZ KLS OHZ[H \U
0UJS\ZVLUHK\S[VZTH`Vres los opioides son seguros, siempre que se realice una adecuada
eleccin del medicamento y se tenNHLUJ\LU[HZ\WLYSKLZLN\YPKHK
(17).
Utilidad de los Opioides en Al momento de prescribir opioides,
DCNO
es necesario considerar tambin los
3VZ VWPVPKLZ ZVU LMLJ[P]VZ LU SVZ
pacientes con DCNO e incluso son
itles en dolor neuroptico: neuralgia post herptica y neuropata diaIt[PJH :L OH TVZ[YHKV
su efectividad en el dolor incidental
y en dolor por osteoartrosis (11).
Para proceder a la eleccin del meKPJHTLU[V ` WYLKLJPY LS WLYS KL
respuesta se debe comprender que
estos aspectos son de carcter inKP]PK\HS 3VZ TLKPJHTLU[VZ
opioides sern tiles en los pacientes con dolor no oncolgico si logran disminuir el dolor a un nivel
que les permita una funcionalidad
adecuada, adems de colaborar en
la calidad del sueo y generar los
mnimos efectos adversos (15). Por
lo tanto, en pacientes con dolor crnico la regla a seguir con los opioi-
212
cambios en la homeostasis hormonal (hipogonadismo y disminucin
de los niveles de dihidroepiandrosterona) y en el sistema inmune (18"LZ[VZLMLJ[VZHK]LYZVZZLKLILU
sospechar en pacientes con disfunciones sexuales y fatiga sin causa
aparente, aunque es necesario realizar ms investigaciones a este respecto.
Estos riesgos se reducen con individualizacin de cada paciente y un
adecuado seguimiento, lo que implica un trabajo en equipo.
Se consideran de mal pronstico
para el control del dolor con opioides, los casos de diagnsticos poco
claros, pacientes con asuntos penales o de compensacin pendientes
en quienes el dolor es una ganancia
Uso de Opioides en Tratamiento del Dolor: Manual para Latinoamrica
secundaria, as como aquellos con
historia personal o familiar de abuZVKLZ\Z[HUJPHZ"V[YVMHJ[VYKL
riesgo para el mal uso o adiccin a los
opioides est en los jvenes con enMLYTLKHKLZWZPX\Pm[YPJHZHJ[P]HZ
Antecedentes de estreimiento, enfermedad pulmonar, trastorno cognitivo, nusea o vmito, previo al
inicio del opioide, ayudan a predecir cules pacientes tendrn sntomas secundarios importantes con el
[YH[HTPLU[V
Antes de iniciar la terapia con opioides en pacientes con DCNO, lo ideal
es dejar por escrito el consentimiento
del paciente, el tipo y clase de medicamento que tomar, el intervalo entre las visitas, nombre del encargado
de expedir las consecutivas frmulas
o recetas, sitios de entrega del medicamento y los riesgos que el paciente
est asumiendo (1).
Para optimizar la adherencia al tratamiento, el control del dolor y disminuir
el riesgo de adiccin se recomienda
utilizar opioides orales de liberacin
prolongada o por va transdrmica (1).
En estos pacientes, se debe tener precaucin con la frecuencia de adminis[YHJP}UKLSHZKVZPZKLYLZJH[L
En dolor crnico, incluso en dolor neuYVWm[PJVOHZPKVKLTVZ[YHKHSHLJHJPH
de la administracin de opioides durante perodos cortos de tiempo, pero no
se ha estudiado su uso continuo durante
T\JOVZTLZLZVH|VZ
Recomendaciones
3VZ TtKPJVZ KL H[LUJP}U WYPTHria
deben
conocer
la
utilizacin
de
opioides
en
el
tratamiento
del
paciente
DCNO,
pero
deben
referirlo
a
especialistas
si
se
prolonga
su
uso
o
si
es
necesario
indicar
opioides
como
metadona
o
fentanilo.
(S PUPJPHY [LYHWPH JVU VWPVPKLZ LU
DCNO
es
necesario
realizar
una
evaluacin
detallada
del
paciente.
3.
Fijarse
como
metas
alivio
del
dolor
y
calidad
de
vida.
=LYPJHYX\LV[YHZ[LYHWPHZMHYTHJVlgicas
y
no
farmacolgicas
no
alivian
el
dolor.
,]HS\HYLSYPLZNVILULJPV
6.
Administrar
los
opioides
segn
la
intensidad
del
dolor.
7.
Titular
la
dosis
8.
Debe
ser
un
nico
mdico
quien
controle
y
prescriba
los
opioides.
9.
Vigilar
el
uso
inadecuado
y
el
riesgo
de
abuso
de
sustancias.
9L]HS\HJP}UJVUZ[HU[LWHYHKL[LYminar
cumplimiento
de
metas
y
efectos
colaterales,
en
especial,
si
se
requieren
altas
dosis
o
una
escalda
de
opioides
rpida.
213
REFERENCIAS
1*OV\9-HUJP\SSV.1-PUL7.(KSLY1()HSSHU[`UL1*+H]PLZ7L[HS*SPUPJHSN\PKLSPULZMVY[OL\ZLVMJOYVUPJVWPVPK[OLYHW`PUJOYVUPJUVUJHUJLYWHPU17HPU
-LI"!
25PJOVSZVU)9LZWVUZPISLWYLZJYPIPUNVMVWPVPKZMVY[OLTHUHNLTLU[VMJOYVUPJWHPU
+Y\NZ" !
3-\YSHU(+:HUKV]HS1(4HPSPZ.HNUVU(;\URZ,6WPVPKZMVYJOYVUPJUVUJHUJLY
WHPU!HTL[HHUHS`ZPZVMLMMLJ[P]LULZZHUKZPKLLMMLJ[Z*4(1 4H`! !
4/HYZ[HSS*6ZWPUH4/V^7YL]HSLU[PZ*OYVUPJ7HPU&7HPU*SPU<WKH[L"!
5)VYV^ZRP/9HZOPX::JOSVWVJOLY+;HLUaLY7/V^7YL]HSLU[*OYVUPJ7HPU&7HPU
<WKH[LZ*SPUPJHS=VS\TL?0"!
62\THY5>/65VYTH[P]L.\PKLSPULZVU7HPU4HUHNLTLU[>6/.PULIYH "
7.
Correa
G.
Dolor
crnico
y
trauma
msculo
esqueltico:
discapacidad
e
impacto
ecoU}TPJV9L]0ILY+VSVY "!
8.
Orozco
M.
Dolor
Crnico
como
Problema
de
Salud
y
su
Evaluacin.
Anestesia
en
4t_PJV " !
99VKYxN\La41*HTIH()HYP[LS*.VUamSLa,ZJHSHKH19=HSVYHJP}UKLSHHJ[P[\K
teraputica
ante
el
paciente
con
dolor
crnico
en
las
Unidades
de
Dolor
en
Espaa.
,Z[\KPV:;,79L]0ILYVHTLYPJHUHKLS+VSVY "!
10.
Finnerup
NB,
Otto
M,
McQuay
HJ,
Jensen
TS,
Sindrup
SH.
Algorithm
for
neuropathic
WHPU[YLH[TLU[!HUL]PKLUJLIHZLKWYVWVZHS7HPU +LJ " ! ,W\I
6J[
113P[[SLQVOU*)HSKHJJOPUV()HUUPZ[LY1*OYVUPJUVUJHUJLYWHPUHUKVWPVPKKLWLUKLUJL19:VJ4LK-LI" !
12)V\JRVTZ(14HZHUK74\YYH`.)*HZZLT,/:[LYU;(;LZHY.,*OYVUPJUVUmalignant
pain
treated
with
long-term
oral
narcotic
analgesics.
Ann
Clin
Psychiatry.
"!
13+LSSLTPQU736WPVPKZPUUVUJHUJLYWHPU!HSPML[PTLZLU[LUJL&,\Y17HPU" !
14.
Argoff
C,
Silvershein
DI.
A
comparison
of
long-and
short-acting
opioids
for
the
treatment
of
chronic
noncancer
pain:
tailoring
therapy
to
meet
patient
needs.
Mayo
Clin
7YVJ 1\S" !
15.
Vallerand
AH.
The
use
of
long-acting
opioids
in
chronic
pain
management.
Nurs
Clin
5VY[O(T:LW" !
214
Uso de Opioides en Tratamiento del Dolor: Manual para Latinoamrica
2HSZV,6WPVPKZMVYWLYZPZ[LU[UVUJHUJLYWHPU)41 1HU" !
177LYNVSPaaP1)NLY9/)\KK2+HOHU(,YKPUL:/HUZ.L[HS6WPVPKZHUK[OL
management
of
chronic
severe
pain
in
the
elderly:
consensus
statement
of
an
International
Expert
Panel
with
focus
on
the
six
clinically
most
often
used
World
Health
Organization
Step
III
opioids
(buprenorphine,
fentanyl,
hydromorphone,
methadone,
morphine,
V_`JVKVUL7HPU7YHJ[ 1\S(\N" ! ,W\I 4H`
18+HUPLSS/>+/,(:KLJPLUJ`K\YPUNJVUZ\TW[PVUVMZ\Z[HPULKHJ[PVUWYLZJYPILK
opioids:
evidence
for
opioid-induced
inhibition
of
adrenal
androgen
production.
J
Pain.
+LJ" !
19.
Daniell
HW.
Hypogonadism
in
men
consuming
sustained-action
oral
opioids.
J
Pain.
6J[" !
20.
Daniell
HW.
Opioid
endocrinopathy
in
women
consuming
prescribed
sustained-action
VWPVPKZMVYJVU[YVSVMUVUTHSPNUHU[WHPU17HPU 1HU" ! ,W\I 5V]
21.
Pincus
T,
Burton
AK,
Vogel
S,
Field
AP.
A
systematic
review
of
psychological
factors
HZWYLKPJ[VYZVMJOYVUPJP[`KPZHIPSP[`PUWYVZWLJ[P]LJVOVY[ZVMSV^IHJRWHPU:WPUL7OPSH
7H 4HY" !,
229LPK4*,UNSLZ/VY[VU33>LILY4)2LYUZ9+9VKNLYZ,36*VUUVY7.<ZLVM
opioid
medications
for
chronic
noncancer
pain
syndromes
in
primary
care.
J
Gen
Intern
4LK4HY" !
23.
Savage
S.
Opioid
therapy
of
chronic
pain:
assessment
of
consequences.
Acta
Anaes[OLZPVS:JHUK
6J[" !
24)YLP]PR/6WPVPKZPUJOYVUPJUVUJHUJLYWHPUPUKPJH[PVUZHUKJVU[YV]LYZPLZ,\Y1
7HPU (WY" !
25.
Coluzzi
F,
Pappagallo
M,
National
Initiative
on
Pain
Control.
Opioid
therapy
for
chronic
noncancer
pain:
practice
guidelines
for
initiation
and
maintenance
of
therapy.
4PULY]H(ULZ[LZPVS 1\S(\N" !
269VTLYV1.mS]La99\Pa:<[PSPaHJP}UKLVWPVPKLZLUKVSVYJY}UPJVUVVUJVS}NPJV
.\xHZJSxUPJHZKLSH:,+:VJPLKHK,ZWH|VSHKLS+VSVY9L]:VJ,ZW+VSVY "!
215
USO DE OPIOIDES EN DOLOR NEUROPTICO
Ariadna Rodrguez, Marco Antonio Narvez , Patricia Bonilla
El concepto de polifarmacia racio-
difcil distinguir la disfuncin neuro-
nal para el manejo de dolor est
Wm[PJHKLSHUL\YVWSHZ[PJPKHKZPVS}-
bien establecido y se relaciona con
gica, por lo cual el Grupo de Inters
el progreso en la compresin de los
de Dolor Neuroptico (NeuPSIG-
TLJHUPZTVZ ZPVWH[VS}NPJVZ KLS
ZPNSHZ LU PUNStZ WYVW\ZV \UH KL-
dolor y la accin de la medicacin
nicin que encaja en la nosologa
LULZ[LWYVJLZV3HMVYT\SHJP}UKL
de los desrdenes neurolgicos: el
estrategias para el manejo del dolor
dolor neuroptico es consecuencia
debe considerar tambin factores
directa de una lesin o enfermedad
JSxUPJVZ H U KL [LULY t_P[V LU LS
que afecta el sistema somatosenso-
control del dolor y en la preserva-
YPHS
cin de las funciones del paciente.
En este captulo se revisan las carac-
Epidemiologa
tersticas del dolor neuroptico y su
3H WYL]HSLUJPH LZ[PTHKH KL KVSVY
abordaje farmacolgico, con foco
neuroptico en Estados Unidos, en
en los analgsicos opioides que han
IHZLH\UHWVISHJP}UKL TPSSV-
demostrado efectividad en ciertos
ULZYLWVY[H JHZVZKPZ[YP-
modelos de dolor neuroptico, as
buidos de la siguiente forma (3):
como en dolor nociceptivo.
+VSVY 5L\YVWm[PJV HZVJPHKV H
+LUPJP}U
S\TIHSNPH!
Tradicionalmente, el dolor neuro-
5L\YVWH[xH KPHIt[PJH WLYPMtYPJH
Wm[PJV ZL OH KLUPKV JVTV HX\LS
` 5L\YHSNPH 7VZ[OLYWt[P-
causado por una lesin o disfuncin
JH!
del Sistema Nervioso Central (SNC)
(ZVJPHKVHJmUJLY!
o perifrico (1), sin embargo esta
3LZP}UKLTtK\SHLZWPUHS!
KLUPJP}U JHYLJL KL LZWLJPJPKHK
:+9*[PWV`!
Debido a que la sensibilidad del
(ZVJPHKVH=0/!
sistema nociceptivo est modulada
,ZJSLYVZPZTS[PWSL!
por su adecuada activacin, ha sido
+VSVYMHU[HZTH!
216
Uso de Opioides en Tratamiento del Dolor: Manual para Latinoamrica
7VZ[(*=!
des elctricas de las neuronas nor-
5L\YHSNPHKLS[YPNtTPUV!
males remanentes. El aumento en
factores de crecimiento neural, ci-
En Espaa se ha observado que el
tocinas y sus receptores, produce
dolor neuroptico tiene una alta
actividad espontnea de estas neu-
prevalencia en atencin primaria,
ronas, convirtindolas en posibles
rea donde se diagnstica a ms
blancos de novedosas herramien-
de la mitad de los pacientes. El
tas farmacolgicas (5).
11,8% es dolor neuroptico puro
y el 13,4% mixto. Este dolor pue-
Sensibilizacin Perifrica
KLK\YHYLU[YL`TLZLZJVU
Cuando ocurre una lesin se pro-
una intensidad media superior a 6
ducen daos en el tejido afectado.
puntos en la Escala Visual Anloga
Al perderse la integridad celular,
(EVA); una alta proporcin de estos
se escapan al medio, neurotrans-
WHJPLU[LZ ZL YLLYL H SVZ LZWLJPH-
misores, neuromoduladores y otras
listas (4).
LZWLJPLZWYVPUHTH[VYPHZ
Fisiopatologa
Neuroptico
del
Dolor De igual manera, el dao puede
TVKPJHYSHWLYTLHIPSPKHK]HZJ\-
El dolor neuroptico se genera
lar de la zona y promover un incre-
como resultado de cambios que
mento de molculas participantes
ocurren en la transmisin normal
en el denominado cctel o sopa
del impulso doloroso. Estas alte-
nociceptiva. Este conjunto de mo-
raciones han sido detectadas en
lculas provoca una disminucin
las terminaciones nerviosas peri-
del umbral del disparo del poten-
MtYPJHZ LU LS .HUNSPV KL SH 9Hxa
cial de accin, por lo que se incre-
+VYZHS.9+LULSHZ[HKVYZHSKL
menta la frecuencia de descarga
la mdula espinal y en la corteza
de las neuronas de la va del dolor.
somatosensorial
(1).
A
este
proceso
se
le
conoce
como
Adems
de
los
cambios
en
las
sensibilizacin (Fig. 1) y es perif-
neuronas afectadas, se observan
rica debido a que ocurre fuera del
TVKPJHJPVULZ LU SHZ WYVWPLKH-
SNC (6).
217
Figura1. Cuando ocurre la sensibilizacin, un estmulo comparable puede provocar un mayor
[YmJV KL PTW\SZVZ ULY]PVZVZ H SV SHYNV KL SH ]xH KLS KVSVY;HTIPtU W\LKL VJ\YYPY X\L LU
ausencia de estmulos, algunas neuronas de la va de transmisin comiencen a descargar impulsos que llegarn a la corteza, deformando as el sentido biolgico de la sensacin del dolor.
9LHSPaHKHWVY=xJ[VY;VY[VYPJP
Sensibilizacin Central
cuencia, afectar a las neuronas de
Tanto en situaciones relacionadas
relevo del asta dorsal medular.
a dolor neuroptico, como en otros
tipos de patologas que implican
Esas neuronas tambin se expondrn
incrementos en la transmisin noci-
a un microambiente neuroqumica-
ceptiva, la sensibilizacin perifrica
mente enrarecido (sopa nociceptiva)
supone que los aferentes primarios
y debido a ello tambin sufrirn una
estarn generando y transportando
disminucin del umbral de disparo,
mayor cantidad de informacin de
lo cual se denomina sensibilizacin
lo normal y que esto, en conse-
JLU[YHS-PNZ`
218
Uso de Opioides en Tratamiento del Dolor: Manual para Latinoamrica
Figura 2. Cuando ocurre la sensibilizacin perifrica es lgico esperar que se produzca
LSMLU}TLUVKLZLUZPIPSPaHJP}UJLU[YHS9LHSPaHKHWVY=PJ[VY;VY[VYPJP
Figura 3. En condiciones de reposo, el in magnesio se encuentra bloqueando el canal
inico del receptor de NMDA presente en las membranas de las neuronas de
la va del dolor. Debido a la despolarizacin continua, se expulsa al in mag nesio, se libera el bloqueo del canal y se aumenta la conductancia del sodio
y del calcio.
Esto ltimo contribuye a la activacin de segundos mensajeros, con lo cual
ZLHTWSPJH`ZLKPZ[VYZPVUHHUTmZLSTLUZHQLUVJPJLW[P]V
9LHSPaHKHWVY=xJ[VY;VY[VYPJP
219
Sistema de Modulacin Descendente
Adems de la transmisin del mensaje nociceptivo, que sigue una direccin ascendente hasta alcanzar
estructuras supraespinales, tambin
hay un sistema diferente, de direccin descendente, que tiene la capacidad de modular la informacin
nociceptiva que podra alcanzar la
corteza cerebral.
Entre las estructuras del neuroeje claves para el funcionamiento de este
ZPZ[LTHN\YHUSHZ\Z[HUJPHNYPZWLriacueductal del mesencfalo, la formacin reticular del bulbo raqudeo
y el asta dorsal de la mdula espinal,
adems de los ncleos del trigmino.
El sistema de modulacin tiene dos
WVZPIPSPKHKLZ KL HJJP}U 3H PUOPbicin descendente, cuyo objetivo
es el bloqueo de la transmisin del
mensaje nociceptivo para producir
analgesia, y la facilitacin descendente que favorece la transmisin
del mensaje, con lo cual genera ms
dolor. Esta dualidad de accin depende de poblaciones neuronales
diferentes, con funcionamiento antagnico, ubicadas en la formacin
reticular del bulbo raqudeo. En base
a este antagonismo, se genera un
balance entre ambas opciones, que
permite mantener activa la capacidad para percibir dolor cuando sea
necesario (Fig. 4).
Figura
4.
Algunos
eferentes
provenientes
del
tallo
cerebral
pueden
contribuir
a
incrementar
LS[YmJVKLPUMVYTHJP}UUVJPJLW[P]HHUP]LSTLK\SHY
,Z[L[PWVKLPU\LUJPHTVK\SHKVYHLZJVUVJPKHJVTVMHJPSP[HJP}UKLZJLUKLU[L
9LHSPaHKHWVY=PJ[VY;VY[VYPJP
220
Uso de Opioides en Tratamiento del Dolor: Manual para Latinoamrica
En diferentes modelos experimentales empleados para estudiar al
dolor neuroptico se han puesto de
THUPLZ[V MHSSHZ LU LS ZPZ[LTH KL
inhibicin descendente, las cuales
pueden ser de diversa ndole, incluyendo prdida de interneuronas
inhibitorias y/o disminucin de los
neurotransmisores
involucrados,
en particular, de opioides endgeUVZ LUJLMHSPUHZ LUKVYUHZ V KL
serotonina y noradrenalina, sin los
cuales no se puede ejercer un efecto
inhibitorio sobre las neuronas de relevo trigeminales o medulares (6,8).
Caractersticas Clnicas del Dolor
Neuroptico
3HZJHYHJ[LYxZ[PJHZJSxUPJHZX\LW\L-
KLU KLUPY LS KVSVY UL\YVWm[PJV `
que lo diferencian de otro tipo de
dolor son:
1- Dolor y sntomas sensoriales que
persisten despus del perodo de curacin.
7YLZLUJPH LU NYHKV ]HYPHISL KL
signos neurolgicos sensoriales,
manifestados como fenmenos sensoriales positivos (causados por el
incremento o exacerbacin de la
actividad del sistema nervioso sensorial) y negativos (producto de la
disminucin o abolicin de la actividad del sistema nervioso sensorial)
;HISHZ`
Tabla 1.
221
Tabla 2.
3- Presencia, en grado variable, de
otros signos neurolgicos, inclusive
motores negativos o positivos o signos autonmicos (9).
es
episdico
y
su
duracin
es
breve
cuando
ocurre;
este
dolor
es
paroxstico
y
de
calidad
punzante
o
como
descarga
elctrica.
Cuando se evalan los signos y
sntomas del dolor neuroptico es
importante distinguir entre el dolor
espontneo y aquel evocado por estmulos.
El dolor evocado por estmulos comprende la alodinia y la hiperalgesia
(KLTmZSVZWHJPLU[LZJVUKVlor neuroptico pueden presentar
sensaciones anormales como disestesias y parestesias.
El dolor espontneo se presenta en
ausencia de estmulos y puede ser
continuo o intermitente. Este tipo de
dolor puede tener diferentes cualidades como quemante, pulsante o
punzante. El dolor continuo espontneo est siempre presente aunque
con variaciones en su intensidad.
El dolor intermitente espontneo
222
Finalmente, una caracterstica importante es la naturaleza dinmica
del dolor neuroptico, ya que como
consecuencia de los fenmenos de
neuroplasticidad que se producen
en el sistema nervioso, los signos y
sntomas varan durante el desarrollo de la enfermedad.
Uso de Opioides en Tratamiento del Dolor: Manual para Latinoamrica
Tratamiento
El
manejo
del
dolor
neuroptico
es
complejo,
por
lo
cual
requiere
de
un
equipo
multidisciplinario
que
incluya
terapia
no
farmacolgica
como
rehabilitacin,
apoyo
psicosocial
y,
en
ocasiones,
tratamiento
quirrgico;
tambin
se
deben
realizar
bloqueos
nerviosos
y
procedimientos
invasivos,
mientras
que
la
terapia
farmacolgica
es
el
pilar
fundamental,
basada
en
antidepresivos,
anticonvulsivantes,
anestsicos
loJHSLZHUHSNtZPJVZ[}WPJVZ
`VWPVPKLZ3VZVWPVPKLZX\LJ\LU[HU
con
evidencias
para
su
recomendaJP}UZVU!V_PJVKVUHTVYUHTL[Hdona,
levorfanol,
fentanil
y
tramadol
(14,15,16,17).
3VZ TLKPJHTLU[VZ WHYH HSP]PHY LS
KVSVYZLJSHZPJHUWVYSxULHZLUM\UJP}UKLZ\LJHJPH`WLYSKLLMLJ[VZ
ZLJ\UKHYPVZ;HISH
-
Primera
lnea:
antidepresivos
tricclicos,
ligandos
de
canales
de
calcio,
inhibidores
selectivos
de
la
recaptacin
de
serotonina
y
noradrenalina
y
lidocana
tpica.
-
Segunda
lnea:
tramadol
y
opioides.
-
Tercera
lnea:
antiepilpticos,
antidepresivos,
antagonistas
NMDA,
capsaicina
tpica
y
canabinoides.
3HHTP[YPW[PSPUH`SHPTPWYHTPUHZVU
antidepresivos
tricclicos
considerados
de
primera
lnea
para
el
manejo
del
dolor
neuroptico
crnico.
Si
se
presentan
efectos
secundarios
con
estos
frmacos,
la
segunda
eleccin
deben
ser
los
inhibidores
de
la
recaptacin
de
noradrenalina
y
serotonina,
J\`HLJHJPHLZTLUVYWLYVZVUTmZ
seguros
(11).
3H NHIHWLU[PUH OH TVZ[YHKV LJHcia
en
neuropata
diabtica,
neuralgia
posherptica,
dolor
neuroptico
mixto,
dolor
de
miembro
fantasma.
3HWYLNHIHSPUHOHZ[HLSTVTLU[VOH
TVZ[YHKVLJHJPHLUUL\YVWH[xHKPHbtica,
neuralgia
posherptica,
dolor
neuroptico
por
lesin
medular
` IYVTPHSNPH HKLTmZ KL TLQVYHY
el
sueo,
el
humor
y
la
calidad
de
vida.
Son
bien
tolerados,
sin
interaccin
medicamentosa
(19).
3H JHYIHTHaLWPUH LZ SH KYVNH KL
eleccin
en
la
neuralgia
del
trigmino,
si
persiste
el
dolor
se
puede
combinar
con
tramadol
u
otros
opioides.
En
neuralgia
posherptica
se
recomiendan
antidepresivos
tricclicos,
pregabalina,
parches
de
lidocana
5%
y
opioides,
dependiendo
de
la
intensidad
del
dolor
(11,13).
223
Tabla 3.
224
Uso de Opioides en Tratamiento del Dolor: Manual para Latinoamrica
El manejo de pacientes con dolor
tamiento de primera lnea en dolor
neuroptico crnico es complejo, la
neuroptico son (14,18):
efectividad no siempre es predecible; la dosis juega un rol importante
,WPZVKPVZ KL L_HJLYIHJP}U KLS
y los efectos adversos son comunes.
dolor
severo.
+VSVYUL\YVWm[PJVHN\KV
El tratamiento se hace complejo
+VSVYUL\YVWm[PJVKLVYPNLUVU-
por diversos factores:
colgico.
(SPUPJPVKLS[YH[HTPLU[VJVUSVZ
*VU[YV]LYZPHLUSHSP[LYH[\YH
medicamentos de primera lnea,
,_WLYPLUJPH JSxUPJH ` TtKPJH
hasta que aparece la actividad
que no es siempre contundente
analgsica.
al momento de ofrecer un acercamiento en el desarrollo de trata-
En mltiples estudios se hace refe-
mientos del dolor neuroptico.
rencia a que los analgsicos opioi-
9LZW\LZ[H PUKP]PK\HS! ZL OH VI-
des deben ser reservados para
servado una importante diferencia
pacientes que han tenido una res-
en cuanto a la respuesta al uso de
puesta fallida o mala tolerabilidad
MmYTHJVZVWPVPKLZ
a diferentes medicamentos, sin
embargo, hay investigaciones que
3VZ VWPVPKLZ OHU KLTVZ[YHKV L-
demuestran que proveen un alivio
cacia en estudios aleatorios y
rpido del dolor, por esta razn y
metaanlisis en pacientes con di-
WVYZ\LJHJPHZLSLZJVUZPKLYHKL
versas condiciones de dolor neu-
primera lnea en circunstancias cl-
roptico central o perifrico, tales
nicas seleccionadas.
como neuropata diabtica dolorosa, neuralgia post herptica y dolor
3H TH`VYxH KL SVZ LZ[\KPVZ JVU-
de miembro fantasma.
cluyen que la intensidad del dolor
KPZTPU\`L ZPNUPJH[P]HTLU[L ZP ZL
3HZJPYJ\UZ[HUJPHZLUSHZJ\HSLZSVZ
asocian opiodes al tratamiento de
analgsicos opioides y tramadol
base.
pueden ser considerados como tra-
225
El opioide de mayor uso en dolor
de dolor neuroptico son muchos,
neuroptico es tramadol, si la inten-
lo que en muchas ocasiones condi-
sidad del dolor es leve o moderada.
ciona la necesidad de asociar medi-
3VZVWPVPKLZM\LY[LZJVTVV_PJVKV-
camentos de diferentes mecanismos
na o metadona son la primera op-
KLHJJP}UHUKLVW[PTPaHYLS[YH-
cin para el dolor severo en patolo-
tamiento.
gas como neuralgia posherptica,
3HKVZPZLMLJ[P]HPUPJPHSKLSVWPVPKL
neuropata diabtica y polineuropa-
depender de cada circunstancia cl-
tas de origen diferente.
UPJHLZWLJxJH
,SYPLZNVKLHI\ZVKLSVZHUHSNtZP-
3HZZPN\PLU[LZYLJVTLUKHJPVULZKL-
cos opioides, observado en pacientes
ben ser tomadas en cuenta para po-
con dolor crnico neuroptico, debe
der realizar un tratamiento seguro y
tomarse en cuenta.
efectivo en dolor neuroptico:
3HJSH]LWYPUJPWHSWHYHLSt_P[VKLS
3VZTS[PWSLZTL[HUmSPZPZ`LZ[\KPVZJSx-
tratamiento es el diagnstico correc-
nicos aleatorios concluyen que el uso
to.
de opioides en dolor neuroptico logra
,_PZ[L\UNYHUHYZLUHS[LYHWt\[PJV
\UH YLZW\LZ[H WVZP[P]H ` ZPNUPJH[P]H
con gran efectividad entre los que
LUJVTWHYHJP}UJVUWSHJLIV3HWVJH
se encuentran anticonvulsivantes,
cantidad de estudios formales en el tra-
antidepresivos, opioides y agentes
tamiento del dolor crnico es una seria
tpicos.
limitante. El verdadero objetivo de la
,S\ZVKL(U[PPUHTH[VYPVZ5V,Z-
terapia del dolor neuroptico es brin-
teroideos (AINES) no ha demostrado
dar alivio adecuado del dolor, mejorar
ninguna efectividad.
la calidad de vida y mejorar la capaci-
3VZ TLJHUPZTVZ KL WYVK\JJP}U
KHKM\UJPVUHSKLSWHJPLU[L
REFERENCIAS
1 4LYZRL` / )VNK\R 5 *SHZZPJH[PVU VM *OYVUPJ 7HPU :LJVUK ,KP[PVU 0(:7
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2;YLLKL 9+ 1LUZLU;: *HTWILSS 1: *Y\JJ\ . +VZ[YV]ZR` 16 .YPMU 1> L[
HS5L\YVWH[OPJWHPU!YLKLUP[PVUHUKHNYHKPUNZ`Z[LTMVYJSPUPJHSHUKYLZLHYJO
226
Uso de Opioides en Tratamiento del Dolor: Manual para Latinoamrica
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5L\YVSVN` 1\U " :\WWS!:
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T\S[PJLU[YLVIZLY]H[PVUHSZ[\K`*SPU+Y\N0U]LZ[PN " !
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8:[HTMVYK1(+LZJLUKPUNJVU[YVSVMWHPU)Y1(UHLZ[O
(\N" !
9)HJRVUQH4+LUPUNUL\YVWH[OPJWHPU(ULZ[O(UHSN:LW" !
10+^VYRPU9(UV]LY]PL^VMUL\YVWH[OPJWHPU!Z`UKYVTLZZ`TW[VTZZPUNZ
HUKZL]LYHSTLJOHUPZTZ*SPU17HPU5V]+LJ" !
11 ([[HS 5 *Y\JJ\ . /HHUWHH 4 /HUZZVU 7 1LUZLU;: 5\YTPRRV; L[ HS
EFNS
Guidelines
on
pharmacological
treatment
of
neuropathic
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Eur
J
NeuYVS 5V]"!
124V\SPU+,*SHYR(1.PSYVU0>HYLU4(>H[ZVU*7:LZZSL)1L[HS7OHYTHcological
management
of
chronic
neuropathic
pain-consensus
statement
and
guKLSPULZMVY[OL*HUHKPHU7HPU:VJPL[`7HPU9LZ4HUHN :WYPUN"!
13(JL]LKV1*(TH`H(KL3LVU*HZHZVSH6*OPUJOPSSH5+L.PVYNPZ4-S}rez
S,
et
al.
Guas
para
el
manejo
del
dolor
neuroptico:
consenso
de
un
grupo
KLL_WLY[VZSH[PUVHTLYPJHUVZ9L]0ILY+VSVY "!
14+^VYRPU9/6*VUUVY())HJRVUQH4-HYYHY1;-PUULY\W5)1LUZLU;:
et
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Pharmacologic
management
of
neuropathic
pain:
evidence-based
recomTLUKH[PVUZ7HPU +LJ "! ,W\I 6J[
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227
16 )HJRVUQH 44 .HSLY ): 7HPU HZZLZZTLU[ HUK L]HS\H[PVU VM WH[PLU[Z ^OV
OH]LUL\YVWH[OPJWHPU5L\YVS*SPU
5V]" !
17/HUZZVU75L\YVWH[OPJWHPU!JSPUPJHSJOHYHJ[LYPZ[PJZHUKKPHNUVZ[PJ^VYR\W
,\Y17HPU" :\WWS(!
18-S}YLa:3L}U4;VYYLZ49L`LZ-*HTPSV19xVZ(4HULQVMHYTHJVS}NPJV
KLSKVSVYUL\YVWm[PJV9L]*VS(ULZ[" !
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TS,
Finnerup
NB.
Management
of
neuropathic
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Curr
Opin
SuWWVY[7HSSPH[*HYL (\N"!
20/V^HYK3-/PSS9.5L\YVWOH[PJ7HPU![OLULHYHUKMHYOVYPaVU0U!/HUZZVU
7; -PLSKZ /3 /PSS 9. 4HYJOL[[PUP 7 5L\YVWOH[PJ 7HPU" WH[OVWO`ZPVSVN` HUK
[YLH[TLU[:LH[[SL!0(:77YLZZ"
21AHRYaL^ZRH14+PHNUVZPZHUKKPMMLYLU[PHSKPHNUVZPZVM[YPNLTPUHSUL\YHSNPH
*SPU17HPU1HU-LI" !
228
Uso de Opioides en Tratamiento del Dolor: Manual para Latinoamrica
Quinta
Parte
USO
DE
OPIOIDES
EN
POBLACIONES
ESPECIALES
229
DOLOR AGUDO EN NIOS
Yuriko Nakashima, Sandra Florez , Silvia Rivas
El dolor es un sntoma frecuente en el
contexto agudo. Debe ser considerado
el quinto signo vital, por lo tanto es necesario evaluarlo y registrarlo. Mientras
no se tenga conciencia de realizar una
evaluacin rutinaria del dolor, difcilmente podr ser tratado de manera
adecuada (1).
En nios, la mayor parte de dolor
proviene de entidades como trauma,
JPY\NxHWYVJLZVZPUHTH[VYPVZ`X\Lmaduras. Existen diferentes intervenciones para el manejo del dolor, que
incluyen mtodos farmacolgicos y no
farmacolgicos. Este captulo describe
el uso de los opioides como terapia
analgsica.
Valoracin del Dolor
En un cuadro de dolor agudo, resulta prioritario evaluar la intensidad del
mismo y actuar en consecuencia. Para
tratarlo adecuadamente es imprescindible realizar una evaluacin que
incluya: una historia clnica detallada
de la enfermedad, hacer una adecuada
semiologa del dolor, investigar sobre
las medicaciones previas, factores sociales, emocionales, espirituales, as
como las experiencias previas de los
padres con los analgsicos, sobre todo
230
cuando se utilizan opioides, por los
TP[VZX\LOH`HSYLKLKVYKLLZ[VZ
El nio pequeo es vulnerable porque no puede expresar su dolor, por
lo cual necesita de un adulto para
interpretar el mismo.
El manejo del dolor en nios es una
responsabilidad del equipo de salud
y ello debe hacerse hasta lograr eliminar el sntoma o al menos reducirlo en lo posible, para mejorar la
funcionalidad (3,4).
Hay algunas caractersticas que deben tenerse en cuenta en la evaluacin de dolor, para lo cual se puede
\[PSPaHYSHYLNSHULTV[tJUPJH789:;
(6,7):
P: (Por) qu los Palia, qu lo aumenta, qu los disminuye (factores agravantes o atenuantes).
Q: (Quality) caractersticas (nociceptivo, visceral, neuroptico).
R!9HKPHJP}ULSKVSVYZL]HOHJPHHSN\UHWHY[L&
S: (Severidad) valorar la intensidad
del dolor.
T! MHJ[VYLZ ;LTWVYHSLZ J\mU[V
;PLTWVK\YHLSKVSVY&
Uso de Opioides en Tratamiento del Dolor: Manual para Latinoamrica
No
existe
una
sola
escala
que
abarque
todos
los
diferentes
aspectos
involucrados
en
la
experiencia
dolorosa,
lo
que
se
convierte
en
un
reto
para
la
evaluacin
del
dolor
(1).
7HYHULZWYmJ[PJVZSHZLZJHSHZW\Lden
ser
divididas
en:
Mtodos
de
Auto-Reporte
Considerados
como
el
patrn
de
referencia.
En
estas
escalas
el
peque|VWVKYmJ\HU[PJHYLSKVSVYKLZKL
NO
dolor
hasta
el
mximo
dolor).
Se
utilizan
diferentes
escalas
como
ZVU !
Escala
de
Caras
3HZ TmZ \[PSPaHKHZ ZVU SHZ KL )PLYP
LU SHZ X\L ZL NYHJHU KPMLYLU[LZ
rostros,
la
primera
con
cara
sonriente
indicando
que
no
hay
dolor,
la
ltima
con
expresin
de
dolor,
pasando
por
diferentes
intensidades
(1).
Existen
otras
escalas
que
utilizan
JHYHZJVTVSHZKL>VUN)LRLY`SHZ
KL6<*/,9KVUKLZLW\Lden
apreciar
diferentes
fotografas
de
rostros
de
nios
de
diferentes
razas
acomodadas
de
manera
vertical.
Escalas
Conductuales
Describen
qu
hace
el
paciente
y
cmo
se
comporta.
Se
utilizan
en
especial
en
UP|VZKLZKLYLJPtUUHJPKVZOHZ[HSVZ
H|VZ`LUWHJPLU[LZJVUKtJP[JVUNUPtivo y/o verbal (15).
Escala de Parmetros Fisiolgicos
5V ZVU HISLZ WVY Zx ZVSVZ `H X\L
no discriminan dolor de otras fuentes de disconfort. Esta valoracin
debe complementarse junto con
V[YHZ LZJHSHZ 3VZ WHYmTL[YVZ X\L
miden son: frecuencia cardiaca,
presin arterial, saturacin de oxgeno y sudoracin (1,16).
Consideraciones
Especiales
Composicin
Corporal
3VZ UP|VZ WYLZLU[HU \UH TH`VY
proporcin
de
agua
corporal
total
y
predominio
de
lquido
extracelular
sobre
intracelular.
Tienen
menor
cantidad
de
msculo
y
grasa
que
un
paciente
adulto.
Ello
produce
que
la
captacin
y
almacenamiento
de
los
medicamentos
sean
menores
en
SVZ YLJPtU UHJPKVZ 3VZ ]VSTLULZ
de
distribucin
para
medicamentos
OPKYVZVS\ISLZJVTVSHTVYUHZVU
mayores
(17).
Unin
a
Protenas
Plasmticas
Para
opioides,
se
deben
tener
en
cuenta
las
concentraciones
plasmticas
de
albmina
y
1
glicoprotena
cida,
los
cuales
estn
disminuidos
HS UHJPTPLU[V 3VZ TLUVYLZ UP]LSLZ
plasmticos
de
protenas
resultan
en
una
mayor
fraccin
de
droga
libre,
231
farmacolgicamente activa, aumentando la posibilidad de toxicidad
(17).
Sistemas Hepticos Enzimticos
3HZ]LSVJPKHKLZKLTHK\YHJP}ULUzimtica varan en cada individuo,
pero en la mayora, el metabolismo
OHTHK\YHKVHSVZ TLZLZ3HHJtividad de la glucuronidacin en
el feto y el recin nacido es de un
JVTWHYHKHJVULSHK\S[V
,UUP|VZKLH H|VZOH`\U
aumento del aclaramiento heptico
y ello puede elevar los requerimientos de analgsicos; aquellos que se
metabolizan en el hgado, como los
opioides tienen una vida media de
eliminacin prolongada en los neonatos. En los primeros 7 das de vida
LSHJSHYHTPLU[VLZ\U TLUVY`
la vida media de eliminacin es 1,7
veces mayor.
Maduracin Renal
3VZ]HSVYLZHK\S[VZKLS[YHJP}UNSVTLY\SHYZLHSJHUaHULU[YLSVZ `
TLZLZ KL LKHK 3H M\UJP}U [\I\SHY
est deprimida en los recin nacidos, lo que resulta en una eliminacin ms lenta de los opioides y sus
metabolitos activos (17).
Funcin Respiratoria
3VZ UP|VZ WYLTH[\YVZ LU LZWLJPHS
232
pero tambin los lactantes menores
KLTLZLZ[PLULUTH`VYYPLZNVKL
hipoventilacin y depresin respiratoria en respuesta a los opioides (3).
Distribucin de los Receptores
Opioides
3VZ YLJLW[VYLZ VWPVPKLZ LU LS ULVnato son ms reactivos a opioides
exgenos, particularmente a los hiKYVZVS\ISLZ JVTV SH TVYUH ` SH
barrera hematoenceflica inmadura
hace que se alcancen altas concentraciones en el cerebro (18).
Neonatos
Debido a que los neonatos no pueden verbalizar su dolor, dependen
de otros para reconocer, evaluar y
manejarlo (19). No se ha demostraKVX\LSHZPUM\ZPVULZKLTVYUHLU
neonatos pretrmino se asocie con
mejora en desenlaces neurolgicos
o respiratorios, por lo que la decisin al respecto debe tomarse segn
SHL]HS\HJP}UKLJHKHJHZV
Manejo del Dolor Posoperatorio
Se debe administrar opioides en el
manejo posoperatorio para mitigar
el dolor y brindar confort al paciente, pero tambin para maximizar la
funcin y minimizar los efectos traumticos del acto quirrgico y anest-
Uso de Opioides en Tratamiento del Dolor: Manual para Latinoamrica
sico en el perodo de recuperacin.
3HHUHSNLZPHOHZPKV\[PSPaHKHJVTV
una de las ms importantes estrateNPHZ WHYH TVKPJHY SH YLZW\LZ[H KLS
cuerpo al estrs y as poder tener una
YLJ\WLYHJP}U TmZ LJHa ,Z PTWVY[HU[LPKLU[PJHYLSVWPVPKLTmZHWYVpiado para lograr una buena analgesia sin efectos colaterales que sean
de mayor intensidad que el dolor (3).
5. Evitar el uso de medicamentos intramusculares, as como tambin la
WYLZJYPWJP}U 795 7YV 9LUH[H$
sin periodicidad) de los analgsicos.
Estos medicamentos pueden ser
administrados por va oral, subcutnea, peridural e intravenosa (en
bolo, bomba de infusin continua y
Analgesia Controlada por el Paciente
(PCA - siglas en ingls-).
Existen muchos mitos todava sobre
el dolor en nios. El dolor tiende a
ser conceptualizado como un componente del acto quirrgico, a pesar
de que existen medicamentos como
los opioides para aliviar dolores severos.
Premisas para usar opioides:
,Z[HY PUMVYTHKVZ ` KLZTP[PJHY
creencias errneas.
7\LKLUWYLZLU[HYZLZP[\HJPVULZLU
las que la dosis que antes era efectiva
para producir analgesia deje de serlo, y sea necesario aumentarla.
3. En caso de no tener respuesta
analgsica, es importante referir al
paciente a un equipo especializado
en dolor.
3VZVWPVPKLZW\LKLUZLYJVTIPUHdos con otros analgsicos como los
AINES, acetaminofn, dipirona (metamizol) y adyuvantes cuando sea
necesario.
Al prescribir opioides en el posquirrgico es necesario tener en cuenta, principalmente, la intensidad del
dolor. Para brindar una adecuada
analgesia, es necesario garantizar los
siguientes componentes (16):
1. Eleccin de tratamiento y va de
administracin de acuerdo a la severidad del dolor.
,]HS\HJP}U WLYP}KPJH KLS KVSVY
(ver Escalas).
9LL]HS\HY YLZW\LZ[H H THULQV
analgsico.
4. Deteccin y tratamiento de efectos
secundarios (uso de escala de sedacin).
Otros
Casos
Quemados
Siempre
que
el
dolor
del
paciente
quemado
sea
moderado
a
severo,
los
opioides
son
medicamentos
de
eleccin.
Para
un
rpido
alivio
de
dolor,
deben
ser
administrados
por
una
233
lnea venosa, de preferencia, en un
mYLHUVX\LTHKHKLSHWPLS
Opioides en dolor abdominal
infecciones osteoarticulares, problemas odontolgicos severos, poli[YH\TH[PZTVZLU[YLV[YHZ
de analgesia en la fase diagnstica
Efectos secundarios de los
Opioides
del dolor abdominal agudo podra
Al igual que los adultos, los nios
alterar el diagnstico e incrementar
pueden presentar efectos secunda-
la mortalidad. Sin embargo, en ni-
rios con el uso de opiodes, sin em-
os y adultos se ha demostrado que
bargo, se aprecian que las nuseas
reducen la intensidad de dolor y no
y los vmitos son menos frecuentes.
retrasan el diagnstico ni aumentan
Entre los principales se describen
SHTVYIPSPKHK
prurito, retencin urinaria, somno-
Tradicionalmente se crea que el uso
Anemia Drepanoctica
lencia y estreimiento (3).
Es una entidad particular, la cual
Resumen
presenta crisis de dolor agudo en su
El dolor es una entidad frecuente
en el paciente peditrico. An hace
falta que el equipo de salud que se
encuentra en contacto con el nio,
aprenda a evaluarlo y tratarlo adecuadamente. Debe ser considerado
como el quinto signo vital, debe ser
reevaluado continuamente para haJLYTVKPJHJPVULZLUZ\[YH[HTPLU[V
3VZ VWPVPKLZ ZVU \UH I\LUH LSLJcin para manejo de dolor agudo
en el nio, en conjunto con otras
acciones teraputicas, tanto farmacolgicas (uso conjunto con AINES,
transcurso, es severo y requiere de
THULQV JVU VWPVKLZ 3VZ JVY[PJVZteroides por va parenteral parecen
acortar el perodo en el que se requieren analgsicos y la duracin de
la estancia hospitalaria, sin producir
efectos adversos importantes a corto
plazo (3).
Otras Entidades que provocan Dolor Agudo Severo
Hay algunas entidades que pueden
ser comunes en los nios y provocar
dolor severo, como clculos renales, cistitis hemorrgica, estomatitis
herptica severa, otitis media aguda,
234
adyuvantes, etc.) como no farmacolgicas.
Uso de Opioides en Tratamiento del Dolor: Manual para Latinoamrica
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235
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position
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clinical
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Pediatr
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/LHS[O1HU" !
20(UHUK21/HSS9>+LZHP5:OLWOHYK))LYNX]PZ[33@V\UN;,L[HS,MMLJ[Z
of
morphine
analgesia
in
ventilated
preterm
neonates:
primary
outcomes
from
the
5,67(05YHUKVTPZLK[YPHS3HUJL[4H`" !
21(SSLNHLY[2=L`JRLTHUZ-;PIIVLS+*SPUPJHSWYHJ[PJL!HUHSNLZPHPUULVUH[LZ
,\Y17LKPH[Y 1\S" ! ,W\I -LI
22.HYJPH9VPN**HWYV[[H.KL*HZ[YV4.LYT93HNVTHYZPUV,(UHSNLZPH`ZLKHJP}ULUWYVJLKPTPLU[VZWLKPm[YPJVZ7HY[L!9LX\LYPTPLU[VZ`4LKPJHJP}U(YJO
(YNLU[7LKPH[Y " !
23 4LUJxH :) 3}WLa/LYJL 1* -YLKKP 5 (UHSNLZPH HUK ZLKH[PVU PU JOPSKYLU!
WYHJ[PJHSHWWYVHJOMVY[OLTVZ[MYLX\LU[ZP[\H[PVUZ17LKPH[Y9PV1 4H`"
:\WWS!:
24 4HU[LYVSH * (Z[\KPSSV 7 3VZHKH / 7PULKH= :HUO\LaH (=PHS 4 (UHSNLZPH PU WH[PLU[Z ^P[O HJ\[L HIKVTPUHS WHPU *VJOYHUL +H[HIHZL :`Z[ 9L] 1\S
"!*+
252SLPU2YLTLY(.VSKTHU96WPVPKHKTPUPZ[YH[PVUMVYHJ\[LHIKVTPUHSWHPUPU
[OLWLKPH[YPJLTLYNLUJ`KLWHY[TLU[16WPVPK4HUHN 1HU-LI"!
26 AHYH\aH 9 7tYLa 11;YH[HTPLU[V KLS KVSVY LU LS UP|V JVU JmUJLY ,U!;YH[HKV
KL6UJVSVNxH7LKPm[YPJH3\PZ:PLYYHZLZTHNH-(U[PSS}U2S\ZZTHUU,KP[7LHYZVU
7YLU[PJL/HSS !
236
Uso de Opioides en Tratamiento del Dolor: Manual para Latinoamrica
DOLOR CRNICO EN NIOS
Rut Kiman, Carolina Kamel, Yoli Hernndez
Hasta hace pocos aos el dolor en
los pacientes de edad peditrica no
era tratado adecuadamente debido
a (1):
Desconocimiento del desarrollo
de las vas del dolor en el feto
`LS9LJPtU5HJPKV95JVUSH
suposicin de una menor percepcin del estmulo doloroso.
Creencias erradas sobre la ausencia de memoria del dolor.
En los nios pequeos el dolor
se consideraba subjetivo y no
J\HU[PJHISL KLIPKV H X\L UV
lo verbalizan.
Falta de utilizacin de escalas de
valoracin apropiadas segn la
edad y condicin clnica.
Informacin limitada sobre la
farmacocintica y farmacodinmica de los opioides en nios.
Escasas publicaciones sobre
dolor peditrico basadas en
evidencia, generalmente con
extrapolacin de resultados obtenidos en estudios de pacientes
adultos.
En las ltimas dcadas, la literatura ha mostrado un incremento en
SH WYVK\JJP}U JPLU[xJH HJLYJH KLS
KVSVY WLKPm[YPJV ZPU LTIHYNV
an existen algunas de las barreras
antes mencionadas. Muchos de los
avances fueron gracias a la presin
social, la prensa y grupos de padres
en defensa de los derechos de sus
hijos
(3).
En
el
dolor
crnico
intervienen
aspectos
fsicos,
psicolgicos,
cognitivos,
sociales
y
culturales
de
un
nio
inserto
en
una
familia,
por
lo
tanto,
es
una
experiencia
multidimensional.
Su
abordaje
requiere
de
un
enfoque
interdisciplinario
para
contemplar
todas
y
cada
una
de
esas
dimensiones.
Es
una
situacin
ms
que
un
evento
que
se
expande
hasta
ocupar
la
total
atencin
del
nio,
quien
se
asla
del
mundo
que
lo
rodea.
Puede
incluso
no
tener
las
manifestaciones
comunes
del
dolor
agudo,
por
lo
cual
en
ocasiones
se
asume
que
el
nio
no
siente
dolor.
El
dolor
es
uno
de
los
sntomas
de
distrs
ms
prevalentes
experimentados
por
nios
con
expectativa
de
vida
limitada.
Algunos
aspectos
relevantes
de
la
terapia
farmacolgica
con
analgsicos
opioides
en
nios
con
dolor
crnico
sern
resumidos
en
este
captulo,
para
contribuir
de
manera
sencilla
y
prctica
con
la
educacin
sobre
su
farmacologa,
indicaciones
y
usos.
Epidemiologa
En
la
mayora
de
los
pases
latinoamericanos
no
existen
datos
epidemiolgicos
de
nios
con
enfermedades
crnicas
complejas
que
amenacen
o
limiten
la
vida.
Son
escasas
las
referencias
en
relacin
a
los
237
sntomas prevalentes que estos nios
presentan, como en el caso del dolor
JY}UPJV 3VZ KH[VZ TmZ JVUVJPKVZ
son acerca de grupos que padecen
cncer y VIH/SIDA (4,5,6).
La Escalera Analgsica de la OMS
En 1986, la Organizacin Mundial
de la Salud (OMS) elabor una escalera analgsica que permite un
enfoque simple y racional para el
alivio del dolor por cncer y puede
ser aplicado a otras condiciones.
Siguiendo estos lineamientos, en
1999, la OMS public la gua Alivio
de dolor y tratamiento paliativo en el
cncer infantil (1), la cual describe
la escalera analgsica. En el primer
peldao (dolor leve) se ubican los
analgsicos simples como paracetamol. En el segundo peldao (dolor
moderado) se encuentra la codena
y en el tercer peldao (dolor intenso)
SVZ VWPVPKLZ M\LY[LZ JVTV TVYUH
metadona, oxicodona y fentanilo,
entre otros.
Este enfoque debe tenerse en cuenta
junto con los siguientes principios:
1. Se debe considerar la teraputica de amplio espectro, es decir
SH[LYHWPHHK`\]HU[L9HKPHJP}U
o bifosfonatos para el dolor seo
TL[HZ[mZPJV (U[PPUHTH[VYPVZ
No Esteroideos (AINES) y paracetamol para el dolor msculoesqueltico, y los antidepresivos
y anticonvulsivantes para el dolor neuroptico.
3VZ VWPVPKLZ KLILU HWSPJHYZL
en forma regular por reloj y no
solamente cuando aparezca el
238
KVSVY7957YV9LUH[H
3.
3VZ TLKPJHTLU[VZ KLILU ZLY
administrados
a
los
nios
por
la
va
ms
sencilla,
efectiva
y
menos
dolorosa.
Por
lo
general,
es
la
va
oral.
4.
Toda
indicacin
de
frmacos
debe
considerar
las
particularidades
de
cada
nio
(7).
No
existe
una
dosis
nica
apropiada
para
todos
los
casos.
Se
debe
monitorizar
la
dosis
efectiva
para
cada
paciente,
considerando
los
diferentes
momentos
que
cursa
en
su
enfermedad.
En
la
actualidad
se
est
investigando
la
utilidad
del
segundo
escaln
en
el
tratamiento
del
dolor
crnico,
SVZILULJPVZKLSHJVKLxUHMYLU[LHS
[YHTHKVSSH\[PSPaHJP}UKLSHTVYUH
como
estndar
de
oro,
la
rotacin
de
opioides
para
el
mejor
control
del
dolor,
los
riesgos
que
implican
los
opioides
en
acelerar
la
llegada
de
la
muerte,
la
induccin
de
hiperalgesia,
la
administracin
de
opioides
de
liberacin
prolongada,
las
rutas
de
administracin
ms
apropiadas,
la
indicacin
de
co-analgsicos/adyuvantes
y
la
utilizacin
de
terapias
cognitivas
Uso de Opioides en Tratamiento del Dolor: Manual para Latinoamrica
para el alivio del dolor (8, 9).
Opioides y Dolor Crnico en
Nios
Dolor Oncolgico
En los pases desarrollados, el cncer infantil representa la segunda
causa de muerte, luego de los accidentes y, en los pases en desarrollo,
LZSH[LYJLYHVJ\HY[HJH\ZH3VZUPos con cncer pueden sentir dolor
por varias razones: la enfermedad
en s misma, los efectos secundarios
del tratamiento, por procedimientos
diagnsticos y/o teraputicos o por
situaciones relacionadas con la enfermedad. Diferentes estudios han
demostrado que la causa ms frecuente de dolor moderado a severo
ocurre como resultado de la terapia
HU[P[\TVYHS(WHY[PYKLSVZ[YHbajos que reportan la existencia de
receptores opioides perifricos se
puede utilizar en forma local (gel)
SHTVYUHWHYHLS[YH[HTPLU[VKLSHZ
mucositis grado 3 y 4 o en escaras.
Estudios demuestran que es posible
HSP]PHY LS Z\MYPTPLU[V LU LS KL
los casos, mediante un aumento proNYLZP]VKLSVZVWPVPKLZ
,USHTH`VYxHKLSVZJHZVZSHTVYUH
debe ser la primera eleccin. Existen
otras opciones de analgsicos opioiKLZWV[LU[LZ]LY[HISH5
3VZ VWPVPKLZ VYHSLZ KL SPILYHJP}U
sostenida son adecuados para proporcionar un efecto prolongado,
una vez titulado el dolor con morUHKLSPILYHJP}UPUTLKPH[H"ZLKL-
ben ingerir enteros, si se trituran se
convierten en comprimidos de acJP}U PUTLKPH[H 3HZ MVYT\SHJPVULZ
de liberacin lenta producen concentraciones sricas menos sostenidas en nios que en adultos y es
comn que requieran ser aplicados
cada 8 horas en comparacin con el
PU[LY]HSVYLJVTLUKHKVKLOVYHZ
para adultos (14).
Dolor No Oncolgico
3VZ UP|VZ X\L Z\MYLU KVSVY JY}UPJV
asociado a enfermedades complejas
o limitantes para la vida como VIH/
SIDA, enfermedades neuro-degeneYH[P]HZ TL[HI}SPJHZ IYVZPZ X\xZ[Pca, parlisis cerebral y reumticas,
LU[YLV[YHZ[HTIPtUW\LKLUILULciarse del uso de la escalera analgsica de la OMS para el manejo del
dolor (1,7).
VIH/SIDA
El dolor es un sntoma comn en
el VIH/SIDA con una frecuencia
HWYV_PTHKH KL LU SH WVblacin peditrica. Es ms frecuente
a medida que progresa la enfermedad, pudiendo afectar hasta el 97%
de los pacientes en estado terminal.
:LOHPKLU[PJHKV\UHKP]LYZPKHKKL
sndromes dolorosos en los pacientes con VIH/SIDA que involucran
al Sistema Nervioso Central (SNC),
tracto gastrointestinal, articulaciones y msculos. Estudios demuestran que los nios presentan dolores
similares a los referidos por los adultos, incluyendo cefalea, otalgia, dolor abdominal (debido a pancreati-
239
Tabla 1.
*
Para
menores
de
6
meses
las
dosis
iniciales
deben
ser
de
un
cuarto
a
un
tercio
de
las
dosis
sugeridas,
titulando
siempre
los
efectos
(en
QLxRVPHQRUHVGHPHVHV DGPLQLVWUDGDFDGDKRUDV JNJ PHVHVRPD\RUHVFDGDKRUDV JNJ
&XDQGRVHFDPELDGHXQRSLRLGHDRWURHQORVQLxRVTXHHVWiQGHVDUUROODQGRWROHUDQFLDFRQHOQXHYRRSLRLGHVHGHEHFRPHQ]DUDO
GHODGRVLVHTXLDQDOJpVLFDSRUODWROHUDQFLDFUX]DGDLQFRPSOHWDWLWXODUHOHIHFWRFOtQLFR\WHQHUHQFXHQWDODYLGDPHGLDGHO
RSLRLGHTXHVHYDDUHHPSOD]DU6LVHHVWiHPSOHDQGRDQDOJHVLDPXOWLPRGDOUHGX]FDODVGRVLVGHOUDQJRLQIHULRUDO
240
Uso de Opioides en Tratamiento del Dolor: Manual para Latinoamrica
tis, enfermedad de la vescula biliar,
sndrome de malabsorcin), estomatitis y odinofagia (por candidiasis,
herpes), mialgias, artralgias, dolor
neuroptico y torcico (15).
Es importante tener en cuenta la
poli-farmacoterapia a la cual estn
sometidos estos pacientes: antirretrovirales en esquemas de terapia
JVTIPUHKH [YH[HTPLU[VZ WYVSmJ[Pcos y tratamientos propios de la enfermedad. El frmaco ideal para el
dolor es aquel que puede ser administrado en monoterapia, con pocas
o ninguna interaccin farmacolgica con el resto de las medicaciones
que tome el paciente, con buena
[VSLYHUJPH`JVUHS[VZWLYSLZKLZLN\YPKHK`LJHJPH
El dolor neuroptico puede ser diMxJPS KL [YH[HY JVU VWPVPKLZ 3VZ HUtidepresivos y neuromoduladores
(gabapentina) se pueden asociar al
tratamiento. El tramadol es considerado un medicamento de segunda lnea y es el opioide dbil con menos
interacciones con los antirretrovirales. Sin embargo el ritonavir puede
KPZTPU\PYZ\LJHJPH
Fibrosis Qustica
El dolor es un sntoma prevalente
en nios con Fibrosis Qustica (FQ).
3HZ WYPUJPWHSLZ JH\ZHZ KL KVSVY
comprenden el dolor torcico causado por: condritis, contractura de
msculos intercostales, fracturas o
Z\YHZJVZ[HSLZZLJ\UKHYPHZHVZ[LVporosis, crisis de tos persistentes o
por neumotrax espontneo. El do-
lor abdominal puede corresponder
a pancreatitis crnica o recurrente,
esofagitis, diarrea, constipacin o
compromiso heptico. Estos nios
pueden padecer cefaleas por hipercapnia o sinusitis.
En estos casos se puede presentar
osteopenia y osteoporosis, las cuales pueden producir fracturas a largo
WSHaV 3H -8 [HTIPtU W\LKL [LULY
manifestaciones osteo-articulares
(artritis episdica, osteoartropata
OPWLY[Y}JH ` HSN\UHZ HY[YP[PZ HZVciadas como la artritis reumatoide,
que pueden desencadenar en dolor
moderado a severo.
En la hipertensin pulmonar secundaria y la disnea que se presenta en
SHZL[HWHZUHSLZKLSH-8ZLOHKLTVZ[YHKVSHLJHJPHKLS[YH[HTPLU[V
JVUTVYUH
Dolor en Pacientes con Enfermedad Reumtica
El dolor en estos pacientes es un
sntoma comn, cuyas causas ms
recuentes son artritis, dolor torcico
por pericarditis y dolor abdominal
por colitis ulcerosa. A pesar del uso
KL HNLU[LZ IPVS}NPJVZ U\L]VZ ` Lcaces (inhibidores del Factor de NeJYVZPZ;\TVYHS-5;) el dolor contina siendo un problema que altera
SHJHSPKHKKL]PKH3HWH[VNLUPHKLS
dolor crnico en nios con enfermedades reumticas es multifactorial. No hay un algoritmo detallado
para el manejo del dolor en estos
WHJPLU[LZ 3VZ [YH[HTPLU[VZ KLWLU-
241
den de la severidad y tipo de artritis,
suelen incluir AINES, paracetamol
` TLKPJHTLU[VZ LZWLJxJVZ TL[Vtrexato, etanercept, sulfazalasina,
JSVYVX\PUH SL\UVTPKH ` JPJSVZporina). En ocasiones las inyecciones intra-articulares de corticoides
pueden resultar muy efectivas para
YLK\JPYSHPUHTHJP}U:LKLILUPUTabla 2.
242
cluir intervenciones no farmacolgicas como el ejercicio y la terapia
cognitivo-conductual, as como el
uso de analgsicos opioides en pacientes cuyo dolor es refractario al
tratamiento convencional.
Se debe evitar el uso de los corticoides (19).
Uso de Opioides en Tratamiento del Dolor: Manual para Latinoamrica
Anexo
N
1:
Manejo
de
la
Intoxicacin
por
Opioides
Se puede deber a sobredosis clnica, sobredosis accidental o intentos suiciKHZ
Signos y Sntomas:
- Alteraciones del estado de conciencia como letargia, estupor, coma, de acuerdo
a la dosis recibida. Alteraciones en la memoria y atencin. Delirios, alucinacioULZOPWVHJ[P]PKHKWZPJVTV[VYVYHOPWVYYLL_PHOPWV[VUxHT\ZJ\SHY*VU]\SZPVnes, especialmente en lactantes.
- Pupilas miticas, puntiformes y simtricas (accin excitatoria autonmica sobre
el nervio oculomotor). Si hay hipoxia severa, pueden encontrarse midriticas.
243
- Hipotermia (efecto hipotalmico).
- Disminucin de la frecuencia respiratoria. Paro respiratorio (efecto directo
ZVIYLLSJLU[YVYLZWPYH[VYPVW\LKLUZLYKLHYLZWPYHJPVULZWVYTPU\[V
9LZWPYHJP}UPYYLN\SHY`WLYP}KPJHKL*OL`ULZ:[VRLZ,KLTHW\STVUHYUV
cardiognico por aumento de la permeabilidad capilar pulmonar.
- Presin arterial normal que puede disminuir progresivamente, conforme
KPZTPU\`LLSPU[LYJHTIPVNHZLVZV)YHKPJHYKPH(YYP[TPHZIYPSHJP}UH\YPJ\SHY(S[LYHJPVULZ KLS ,*. JVTWSLQV 89: WYVSVUNHKV ISVX\LV KL YHTH
IYPSHJP}UH\YPJ\SHY
- Piel fra y pegajosa. Eritema facial, cuello y parte superior del cuello (efecto
histamnico). Prurito generalizado.
3HPUZ\JPLUJPHYLZWPYH[VYPHHN\KHLZSHTH`VYJH\ZHKLT\LY[L+LIPKVH
la biodisponibilidad de los opioides para los pacientes con hepatopatas y
alteraciones de la funcin renal, se debe tener precaucin por el riesgo que
existe de intoxicacin. En pacientes con trastornos de la funcin pulmonar,
la depresin respiratoria producida por los opioides tiene mayores implicancias.
Tratamiento:
3H PU[V_PJHJP}U HN\KH WVY VWPVPKLZ JVUZ[P[\`L \UH ]LYKHKLYH LTLYNLUJPH
mdica.
El
primer
paso
consiste
en
establecer
una
va
area
permeable
y
]LU[PSHY HS WHJPLU[L ,S [YH[HTPLU[V LZWLJxJV LZ SH \[PSPaHJP}U KL \U HUtagonista
opioide
como
la
naloxona
en
una
dosis
intravenosa
(de
eleccin)
KL HTNRN:PUVZLVIZLY]HUPUNULMLJ[VYLWL[PYJHKHH
minutos.
Anexo
N
2:
Manejo
de
la
Abstinencia
3HKLWLUKLUJPHMxZPJHHVWPVPKLZZLPUZ[H\YHLULSWHJPLU[LS\LNVKL H
KxHZKLYLJPIPYLZ[HZKYVNHZLUMVYTHJVU[PU\H,SZxUKYVTLKLHIZ[PULUcia
se
puede
desencadenar
por:
(KTPUPZ[YHJP}UKL\UVWPVPKLHNVUPZ[HHU[HNVUPZ[HLQ!UHSI\UHLU\U
paciente
que
recibe
en
forma
aguda
o
crnica
un
agonista
completo
(ej.:
TVYUH
9L[PYVIY\ZJV`YmWPKVKLJ\HSX\PLYVWPVPKLLUWHJPLU[LZJVU[YH[HTPLU[VZ
TH`VYLZH KxHZKLK\YHJP}U
-
Administracin
de
un
antagonista
opioide
(ej.:
naloxona)
en
un
paciente
que
recibe
en
forma
aguda
o
crnica
un
opioide
agonista
completo.
244
Uso de Opioides en Tratamiento del Dolor: Manual para Latinoamrica
245
3VZZPNUVZ`ZxU[VTHZKLSZxUKYVTLKLHIZ[PULUJPHZLHNY\WHULULSKLUVTPnado Score de Finnegan, el cual permite determinar si existen evidencias
KLHIZ[PULUJPH`YLLQHSHZL]LYPKHKKLSHTPZTH]LYJ\HKYV5
<UW\U[HQLLULSZJVYLTH`VYH PUKPJHHIZ[PULUJPHZPNUPJH[P]H`YLX\PLYL[YH[HTPLU[V,Z[LJ\HKYVJSxUPJVHWHYLJLNLULYHSTLU[LS\LNVKL H
horas de la dosis administrada y presenta su mayor intensidad entre las 36 y
OVYHZ+LZHWHYLJLLUMVYTHLZWVU[mULHLU[YLSVZ ` KxHZ
Se recomienda indicar la dosis previa a la aparicin de los sntomas de abstinencia y titular hasta el alivio de los mismos.
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on
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WHO
Treatment
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Chronic
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KH`ZK\YPUNHX\HSP[`PTWYV]LTLU[Z[\K`,\Y17HPU 6J[" ! ,W\I 6J[
246
Uso de Opioides en Tratamiento del Dolor: Manual para Latinoamrica
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Collins
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Grier
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Kinney
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Berde
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Control
of
severe
pain
in
children
with
[LYTPUHSTHSPNUHUJ`17LKPH[Y
(WY" !
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JOPSKYLUHUK`V\UNWLVWSL^P[OJHUJLY17LKPH[Y 1HU" ! ,W\I 5V]
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Dolor
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Empleo
de
los
analgsicos
opioides
en
SVZUP|VZ,KP[VYPHS.LU[L5\L]H:HU[HMtKL)VNV[m+* " !
15.H\NOHU+4/\NOLZ4+:LHNL.9YK:LS^`U7(*HYL`=1.VY[THRLY:3L[HS
;OLWYL]HSLUJLVMWHPUPUWLKPH[YPJO\THUPTT\UVKLJPLUJ`]PY\ZHJX\PYLKPTT\UVKLJPLUJ`Z`UKYVTLHZYLWVY[LKI`WHY[PJPWHU[ZPU[OL7LKPH[YPJ3H[L6\[JVTLZ:[\K`7(*;.
7LKPH[YPJZ1\U" !
16.
Managing
Complications
of
HIV
Infection
in
HIV-Infected
Children
on
Antiretroviral
Therapy.
Guidelines
for
the
use
of
antiretroviral
agents
in
Pediatric
HIV
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19.
Kimura
Y,
Walco
GA.
Treatment
of
chronic
pain
in
pediatric
rheumatic
disease.
Nat
*SPU7YHJ[9OL\TH[VS (WY"!
20.
Tobias
JD.
Tolerance,
withdrawal,
and
physical
dependency
after
long-term
seda[PVUHUKHUHSNLZPHVMJOPSKYLUPU[OLWLKPH[YPJPU[LUZP]LJHYL\UP[*YP[*HYL4LK
1\U" !
247
USO DE OPIOIDES EN EL ADULTO MAYOR
Patricia Bonilla, Claudia Morn, Fernando Quintero
3VZHKLSHU[VZLULSJHTWVTtKPJV
han mejorado las condiciones de
vida, reduciendo la mortalidad y
aumentando la esperanza de vida,
conduciendo a un aumento progresivo del envejecimiento. Este fenmeno es claro en los pases desarrollados, y comienza a observarse
LU(TtYPJH3H[PUHVZJPSHUKVLU[YL
una longevidad de 79 aos para la
T\QLY KL *VZ[H 9PJH ` KL H|VZ
WHYHSVZ]HYVULZKL)VSP]PH3VZ
OVTIYLZ ` SHZ T\QLYLZ KL H|VZ
V TmZ X\L ]P]LU LU 3H[PUVHTtYPJH
y en el Caribe son la poblacin de
ms rpido crecimiento en el mundo. Segn las Naciones Unidas, las
cifras de personas mayores en la
9LNP}UZLLSL]HYmUHTmZKLSKVISL
LU[YLLS`LS H\TLU[HUdo del 8% a 14% del total de la poblacin. El 81% de las personas que
UHJLULUSH9LNP}U]P]PYmU H|VZ
`\U ZVIYLWHZHYmSVZ H|VZ
Sin embargo, el incremento de la
supervivencia de estas personas no
ha sido acompaado por mejoras
comparables en su bienestar, salud
`JHSPKHKKL]PKH
3HMYLJ\LUJPHKLSKVSVYLULSHK\S[V
mayor ha sido reportada como si-
248
gue: el dolor agudo es similar al de
la poblacin adulta (5%). Sin embarNVZLLZ[PTHX\LJLYJHKLS KL
los que viven independientemente
`KLS HS LUSVZNLYPm[YPJVZ
sufren dolor persistente (4).
(WYV_PTHKHTLU[LLS H KL
los pacientes que viven en la comuUPKHK` KLSVZWHJPLU[LZVUJVS}NPJVZ ` UV VUJVS}NPJV PUZ[Ptucionalizados no reciben ningn
tipo de tratamiento (5).
El dolor conlleva una serie de problemas en la poblacin geritrica,
tales como depresin, ansiedad,
miedo, prdida del inters por relacionarse, disminucin de las actividades de la vida diaria, y alteracin
del sueo, deteriorando su calidad
de vida.
Uno de los grandes problemas para
el diagnstico y tratamiento adecuado del dolor es la complejidad presente en el paciente geritrico para
su evaluacin debido a las alteraciones presentes propias de la edad,
como son: cognitivas, estado de
mUPTV`KtJP[ZLUZVYPHS`TV[VY,S
Uso de Opioides en Tratamiento del Dolor: Manual para Latinoamrica
otro problema es la infrautilizacin
KLVWPVPKLZJVUL]PKLUJPHJPLU[xJH
KLSVZILULJPVZ`LMLJ[P]PKHKLULS
tratamiento del dolor.
ticas
psicolgicas,
sociales
y
culturales,
las
cuales
disminuyen
la
adaptabilidad,
son
ms
vulnerables,
y
por
lo
tanto
aumentan
el
sufrimiento
(8).
Percepcin
del
Dolor
en
el
Por
otra
parte
existe
una
fuerte
relacin
entre
la
fragilidad
y
el
dolor,
Adulto
Mayor
3HWLYJLWJP}UKLSKVSVYJHTIPHJVU
SHLKHK3VZHK\S[VZTH`VYLZ[PLULU
una
disminucin
de
percepcin
del
dolor
agudo,
lo
cual
ha
sido
demostrado
en
modelos
de
exposicin
al
JHSVY YHKPHU[L 3H YLZW\LZ[H HS KVlor
leve
se
reduce
en
muchos
individuos,
pero
la
poblacin
anciana
puede
ser
ms
sensible
al
dolor
crnico
severo
(6-7).
Con
la
progresin
de
la
edad
se
presentan
cambios
estructurales,
bioqumicos
y
funcionales
caracterizado
por:
disminucin
LUSHKLUZPKHKKLSHIYHTPLSxUPJH
y
no
mielnica,
incremento
de
dao,
deterioro
neuronal
y
reduccin
en
el
contenido
y
recambio
del
sistema
de
neurotransmisin
involucrado
en
la
nocicepcin.
El
enlentecimiento
de
la
velocidad
de
conduccin
del
nervio
perifrico
puede
ser
la
causa
de
los
cambios
en
la
sensibilidad
del
dolor,
similares
a
los
cambios
observados
en
el
sistema
nervioso
central
(6,7).
El
dolor
crnico
es
ms
intenso
en
el
paciente
anciano
por
sus
caracters-
existiendo
adems
mayor
comorbilidad
por
la
disminucin
de
la
capacidad
para
defenderse
de
los
agentes
estresores
(9).
El
dolor
en
el
adulto
mayor
con
deterioro
cognitivo
es
a
menudo
no
diagnosticado
y/o
tratado
inadecuadamente.
Aunque
se
puede
argumentar
X\L LU SH KLTLUJPH OH` \U KtJP[
neurolgico
a
nivel
del
sistema
nervioso
central
que
podra
afectar
la
experiencia
del
dolor;
numerosos
estudios
han
demostrado
que
pacientes
con
deterioro
cognitivo
experimentan
dolor
similar
a
aquellos
sin
deterioro,
incluso
algunos
tipos
de
demencia
pueden
incrementar
la
L_WLYPLUJPHHMLJ[P]HKVSVYVZH
,SLU]LQLJPTPLU[VWYV]VJHTVKPJHciones
en
la
respuesta
farmacolgica
debido
a
(11):
Factores socioculturales y psicosociales:
:L YLJVUVJL JLYJH KLS KL PUcumplimiento de tratamiento debido
249
a la prdida de memoria, disminu-
3VZ X\PTPVYYLJLW[VYLZ JHYV[xKLVZ
cin de la capacidad intelectual y disminuyen la sensibilidad con la
grado de desarrollo sociocultural, edad, lo que aumenta el impulso
HKLTmZKLJLYJHKL KLH\[VTL-
vagal y disminuye el impulso sim-
dicacin.
ptico produciendo disminucin de
la frecuencia cardaca, resistencia
Pluripatologas:
perifrica y aumento de la depresin
*HZPLS KLSVZHUJPHUVZWYLZLU-
respiratoria con el uso de opioides y
ta alguna enfermedad crnica y cer-
benzodiazepinas.
JHKLS TmZKL,Z[HZW\LKLU
- Disminucin de la capacidad de
TVKPJHY KPYLJ[HTLU[L SH YLZW\LZ[H
termorregulacin, facilitando el de-
de los frmacos y, los medicamentos
sarrollo de hipotermia por barbitri-
utilizados para las distintas enferme-
cos y neurolpticos.
dades, pueden interactuar disminuyendo o aumentando la respuesta
Factores farmacocinticos
[LYHWt\[PJH ` SH [V_PJPKHK 3HZ YLHJ-
,S LU]LQLJPTPLU[V TVKPJH [VKHZ
ciones medicamentosas son 3 veces
las etapas de la farmacocintica de
ms frecuentes en ms de 65 aos.
los medicamentos. Absorcin, distribucin, metabolismo y eliminacin.
Factores farmacodinmicos:
4VKPJHJP}ULULSUTLYV`ZLUZP-
Causas de dolor
bilidad de los receptores, con modi-
3VZ ZxUKYVTLZ KVSVYVZVZ TmZ MYL-
JHJPVULZ LU SVZ TLJHUPZTVZ YLL-
cuentes son los que tienden a cro-
jos de homeostasis.
UPJHYZL LS KVSVY W\LKL WYLZLU[HY
- Mayor lentitud en la formacin de
caractersticas atpicas, predominan-
los factores de la coagulacin, au-
KV ZxU[VTHZ PULZWLJxJVZ LU SH [H-
mentando el riesgo de sangrado al
bla No. 1 se muestran algunas de las
administrar medicamentos antiagre-
causas de dolor.
NHU[LZHU[PJVHN\SHU[LZ`(U[PPUHTHtorios no esteroideos (AINEs).
250
Uso de Opioides en Tratamiento del Dolor: Manual para Latinoamrica
Tabla 1.
Valoracin del dolor
3H L]HS\HJP}U KLS KVSVY LU LS WHciente anciano requiere de una correcta valoracin clnica, funcional,
mental y social. Se debe realizar un
adecuado interrogatorio de las patologas existentes, las caractersticas
del dolor, tratamientos farmacolgicos actuales y su actitud ante ellos.
En el examen fsico es fundamental la exploracin del aparato locomotor, puntos gatillo, exploracin
neurolgica, funcin cognitiva y
L_WSVYHJP}U M\UJPVUHS H U KL KLterminar el grado de independencia
del paciente. No se debe olvidar la
L]HS\HJP}UWZPJVS}NPJHHUKLKLZcartar sntomas depresivos y ansiedad, propios de los ancianos y estos
aumentan con dolor. Es importante
la valoracin cuantitativa del dolor
mediante el uso de escalas estandarizadas, aunque actualmente hay diferentes tipos de instrumentos disponibles para uso en adulto mayor con
deterioro cognitivo, se requieren
TmZLZ[\KPVZWHYHKLTVZ[YHYJVUHbilidad, validez y utilidad para los
diferentes tipos de dolor y diferentes
niveles de deterioro cognitivo (13).
Estos podran proveer informacin
acerca de presencia o ausencia de
dolor como localizacin, frecuen-
251
cia, duracin, inicio, variacin temporal o sntomas que acompaan
(14).
Para su uso en poblacin geritrica,
las ms adecuadas son variaciones
de las categoriales (series de adjetivos dispuestos generalmente en
orden de intensidad creciente a los
que se le asigna un valor numrico,
como el cuestionario de dolor de
McGill y la escala de intensidad de
dolor presente (Present Pain Intensity o PPI por sus siglas en ingls) y las
escalas numricas, demostrando ser
un buen instrumento incluso con los
pacientes que presentan leve o moKLYHKV KL[LYPVYV 3H :VJPLKHK
Americana de Geriatra recomienda
en pacientes con leve o moderado
deterioro cognitivo utilizar las escalas descriptivas antes que las numricas como el termmetro de dolor y
la escala de caras (16). En pacientes
con deterioro cognitivo severo existe un elevado riesgo de sub-diagnsTabla 2.
252
tico de tratamiento sub-ptimo del
KVSVY3VZH\[VPUMVYTLZJVUZ[P[\`LU
el mtodo preferido para determinar
la presencia y extensin del dolor,
pero su utilizacin es extremadaTLU[LKPMxJPS`WVJVHISLLUHX\LSSVZ WHJPLU[LZ JVU KtJP[ LU SH JVmunicacin (17).
3VZ WHJPLU[LZ JVNUP[P]HTLU[L KLteriorados presentan un doble reto:
por un lado, para utilizar indicadores verbales de aquello que les
VJ\YYL`WVYV[YVWHYHPKLU[PJHYSH
fuente de su malestar. Por tanto, la
valoracin del dolor en este grupo
de pacientes tendr que venir determinada por indicadores externos y
no por la informacin que nos d el
propio paciente (18).
3VZ PUKPJHKVYLZ VIZLY]HJPVUHSLZ
que pueden sugerir la presencia de
dolor en pacientes con demencia se
indican en la siguiente tabla:
Uso de Opioides en Tratamiento del Dolor: Manual para Latinoamrica
Opioides y dosis recomendadas
Existe una serie de factores que limita el adecuado tratamiento del dolor
y el uso de opioides en los ancianos,
entre los que se encuentran:
Considerar el dolor como un
proceso normal del envejecimiento (16,17).
Barreras y limitaciones en la
evaluacin del dolor (Trastornos
sensitivos, afasia, depresin, deterioro cognitivo).
*VUVJPTPLU[V PUZ\JPLU[L ZVbre el uso de opioides en el
paciente anciano por parte del
personal sanitario, comunidad,
paciente.
Falla diagnstica por falta de
valoracin adecuda en pacientes con patologa crnica, (por
ejemplo: pensar en artrosis,
cuando el paciente puede tener
otra patologa).
Miedo de la poblacin en general al uso de opioides potentes.
3H American Geriatrics Society y la
American Medical Director Association han redactado directrices para
el tratamiento del dolor, basados en
estudios sistemticos con niveles de
evidencia buenos (Nivel IA). Estas
recomiendan que todos los pacientes con dolor persistente sean tratados farmacolgicamente, utilizando
la escalera analgsica diseada por
la Organizacin Mundial de la SaS\K 64: 3H LZJHSLYH HUHSNtZPJH
OH KLTVZ[YHKV ZLY LJHa LU LS [YHtamiento del dolor agudo, crnico
oncolgico y no oncolgico (6,18).
3VZVWPVPKLZOHUKLTVZ[YHKVZLY[Ples en dolor neuroptico (19) y noJPJLW[P]V 3VZ VWPVPKLZ M\LY[LZ ZVU
seguros y bien tolerados en todas las
edades en los pacientes con cncer.
El paciente anciano por lo general
requiere dosis menores de opioides
a las utilizadas en pacientes adultos
para obtener una buena analgesia,
debido a cambios farmacocinticos
y farmacodinmicos.
3HZPN\PLU[LLZ\UHSPZ[HKLSVZVWPVPdes utilizados con ms frecuencia
y algunas caractersticas para la
poblacin adulta mayor. Para ms
informacin referirse al captulo de
cada opioide.
Tramadol: [PLUL ]LU[HQHZ LZWLJxcas, las cuales puede hacerlo muy
til en los ancianos. Es usado para
dolor moderado asociado a osteoartritis, dolor lumbar y neuropata diabtica (6,19). Debe ser usado con
precaucin en ancianos con trastornos del ritmo cardaco.
-mJPSKVZPJHJP}U
. Distintas formulaciones
253
4VYUH! no tiene diferencia su utilizacin en pacientes en cuanto a
otros grupos etreos (de edad). En
KVSVYVUJVS}NPJVSHTVYUHVYHSLZ
LSMmYTHJVKLLSLJJP}U3VZTL[HIVlitos activos (M3G y M6G) pueden
acumularse debido a la reduccin
de la funcin renal y a la deshidratacin propia del anciano y producir depresin respiratoria (6). Por lo
tanto, se debe comenzar a 1/3 dosis
e incrementarla con precaucin en
JHZVULJLZHYPV
Oxicodona: las formulaciones de
liberacin prolongada ofrecen beULJPVZLUWHJPLU[LZWVSPTLKPJHKVZ
JVUTLQVY[VSLYHUJPHX\LSHTVYUH
tiene menos constipacin, menos
efectos inmunosupresores y menor
cantidad de metabolitos activos que
favorece su utilizacin en pacientes
con enfermedad renal (6,19).
Hidromorfona: no tiene diferencia
su utiliacin en pacientes en cuanto a otros grupos etreos (de edad)
(19).
Fentanil transdrmico: por las alteraciones y cambios propios de
la edad, se debe considerar individualizar su uso. Menor cantidad de
metabolitos activos que favorece su
utilizacin en pacientes con enferTLKHKYLUHS
)\WYLUVYUH! debido a su actividad
agonista parcial es til en pacientes
254
con patologas respiratorias y paJPLU[LZJVUPUZ\JPLUJPHYLUHS4Lnor efecto en la inmunidad celular
Codena: puede ser utilizada pero
debe tenerse precaucin respecto a
los eventos adversos. Vigilar de cerJH V [YH[HY KL MVYTH WYVSmJ[PJH SH
constipacin (19).
Precauciones
en
el
Uso
de
Opioides
en
Adulto
Mayor
5V WYLZJYPIPY KL_WYVWV_PMLUV
ni
meperidina
por
los
efectos
neuroexitatorios
posiblemente
debido
a
la
sensibilidad
central
y
a
la
disminucin
de
la
funcin
renal
propia
de
SHLKHK3HTLWLYPKPUH\[PSPaHKHWVY
ms
de
dos
semanas
presenta
toxiciKHKJHYKxHJH
3H TL[HKVUH KLIL ZLY \ZHKH
con
mucha
cautela,
debido
a
su
vida
m edia
l arga
y
variable
l a
c ual
hace
que
sea
especialmente
problemtico
en
los
pacientes
ma`VYLZ 3VZ LMLJ[VZ HK]LYZVZ KL SH
acumulacin
del
frmaco
pueden
Uso de Opioides en Tratamiento del Dolor: Manual para Latinoamrica
aparecer varios das d espus d e l a
administracin regular. Debe ser
indicado por expertos ( 19).
,USVZWHJPLU[LZJVU[YHZ[VYUVWHYH
la movilidad y la propensin para
las cadas se debe tener cuidado al
inicio del tratamiento con opioides
y al aumentar la dosis por el efecto
de sedacin e hipotensin.
,]P[HYTHZ[PJHYVHWSHZ[HYSVZTLdicamentos de liberacin continua
porque puede producirse una rpida absorcin de la dosis completa,
resultando en sobredosis.
Resumen
conocer
el
dolor,
conocer
el
paEl
uso
de
opioides
puede
produ- ciente
con
los
cambios
propios
cir
un
impacto
positivo
en
la
ca- del
envejecimiento
y
los
opioilidad
de
vida
del
adulto
mayor.
des
que
se
quieran
prescribir,
Cuando
estn
presentes
dolores
dosis,
vas
de
administracin
y
de
moderada
a
fuerte
intensidad,
posibles
efectos
secundarios.
lo
importante
es
aprender
a
reBIBLIOGRAFA:
1=\QVZL]PJO 1 :VJPVKLTVNYHMxH LU 3H[PUVHTtYPJH ` M\[\YVZ LZJLUHYPVZ ,U!;Y\QPSSV
A)LJLYYH49P]HZ43H[PUVHTtYPJHLU]LQLJL=PZP}U.LYVU[VS}NPJH.LYPm[YPJH4J
.YH^/PSS0U[LYHTLYPJHUH,K "!
25LY]P).HJ/=HSLUa\LSH,5LY]P->LUR9*HYLVM[OL,SKLYS`PU+L]LSVWPUN
255
Countries
in
Palliative
Care
in
the
Developing
World
Principles
and
Practice
By
Bruera
,0(/7*7YLZZ" !
37LYZWLJ[P]HZKLSH7VISHJP}U4\UKPHS9L]PZP}UKLS +P]PZP}UKL7VISHJP}U
+LWHY[HTLU[VKL(Z\U[VZ,JVU}TPJVZ`:VJPHSLZ5HJPVULZ<UPKHZ
4.HNSPLZL37HPUHUKHNPUN![OLLTLYNLUJLVMHUL^Z\ILSKVMWHPUYLZLHYJO17HPU
(WY"!
5>VU()3HWHUL23=HSSV^::JOLPU14VYYPZ153PWZP[a3(7LYZPZ[LU[UVUTHSPNnant
pain
and
analgesic
prescribing
patterns
in
elderly
nursing
home
residents.
J
Am
.LYPH[Y:VJ1\U" !
67LYNVSPaaP1)VNLY9/)\KK2+HOHU(,YKPUL:/HUZ.L[HS6WPVPKZHUK[OL
management
of
chronic
severe
pain
in
the
elderly:
consensus
statement
of
an
International
Expert
Panel
with
focus
on
the
six
clinically
most
often
used
World
Health
Organization
Step
III
opioids
(buprenorphine,
fentanyl,
hydromorphone,
methadone,
TVYWOPULV_`JVKVUL7HPU7YHJ[ 1\S(\N" ! ,W\I 4H`
7.
Gibson
SJ,
Farrell
M.
A
review
of
age
differences
in
the
neurophysiology
of
nocicep[PVUHUK[OLWLYJLW[\HSL_WLYPLUJLVMWHPU*SPU17HPU1\S(\N"!
8 /HYRPUZ :> ,U]LQLJPTPLU[V ` KVSVY ,U! )VUPJH;LYHWt\[PJH KLS +VSVY! 3VLZLY 1
)\[SLY:*OHWTHU9HUK;\YR+4J.YH^/PSS0U[LYHTLYPJHUH,K"
9)S`[O-49VJOH[:*\TTPUN9.*YLHZL`//HUKLSZTHU+13L*V\[L\Y+.
L[HS7HPUMYHPS[`HUKJVTVYIPKP[`VUVSKLYTLU![OL*/(47Z[\K`7HPU 5V]
"!,W\I 6J[
109L`UVSKZ2:/HUZVU3*+L=LSSPZ9-/LUKLYZVU4:[LPUOH\ZLY2,+PZWHYP[PLZPU
pain
management
between
cognitively
intact
and
cognitively
impaired
nursing
home
YLZPKLU[Z17HPU:`TW[VT4HUHNL (WY" ! ,W\I -LI
114LUtUKLa9+LUPJP}U!=HSVYHJP}UKLSKVSVYLULSHUJPHUV,U9P]LYH1!.\xH
7YmJ[PJHWHYHLS4HULQVKLS+VSVYLULS(UJPHUV,K,YNVU! "
12-YHUJV43:LVHUL(*HYHJ[LYxZ[PJHZKLSKVSVYJY}UPJVLULSHUJPHUV!;YH[HTPLU[V
9L]:VJ,ZW+VSVY" !:
13 /LYY 2 )QVYV 2 +LJRLY : ;VVSZ MVY HZZLZZTLU[ VM WHPU PU UVU]LYIHS VSKLY
HK\S[Z ^P[O KLTLU[PH! H Z[H[LVM[OLZJPLUJL YL]PL^ 1 7HPU :`TW[VT 4HUHNL
-LI"!
14:[VSLL7/PSSPLY34,ZIH\NO1)VS54JRLSSHY3.H\[OPLY50UZ[Y\TLU[ZMVY[OL
HZZLZZTLU[VMWHPUPUVSKLYWLYZVUZ^P[OJVNUP[P]LPTWHPYTLU[1(T.LYPH[Y:VJ
-LI" !
15*HZ[LS(4PYV19\SS43HLZJHSHKLKVSVY):!KH[VZWYLSPTPUHYLZZVIYLZ\
256
Uso de Opioides en Tratamiento del Dolor: Manual para Latinoamrica
HIPSPKHK`]HSPKLaWHYHL]HS\HYSHPU[LUZPKHKKLSKVSVYLUNLYPH[YxH9L]:VJ,ZW+VSVY
"!
16 *VIHYY\IPHZ( 4HULQV KLS KVSVY LU LS WHJPLU[L HUJPHUV 9L]PZ[H 4L_PJHUH KL
(ULZ[LZPVSVNxH " !: :
17A^HROHSLU:4/HTLYZ17(I\:HHK//)LYNLY47HPUPULSKLYS`WLVWSL^P[O
severe dementia: a systematic review of behavioural pain assessment tools. BMC GeYPH[Y 1HU " !
18. AGS Panel on Persistent Pain in Older Persons. The management of persistent pain
PUVSKLYWLYZVUZ1(T.LYPH[Y:VJ1\U" :\WWS!:
19. Auret K, Schug SA. Underutilisation of opioids in elderly patients with chronic
WHPU!HWWYVHJOLZ[VJVYYLJ[PUN[OLWYVISLT+Y\NZ(NPUN " !
20(\IY\U-4VUZLS:3HUNLYVU6*VYPH[79PV\)7VZ[VWLYH[P]L[P[YH[PVUVMPU[YH]LUV\ZTVYWOPULPU[OLLSKLYS`WH[PLU[(ULZ[OLZPVSVN`1HU" !
21. Keita H, Geachan N, Dahmani S, Couderc E, Armand C, Quazza M, et al. Comparison between patient-controlled analgesia and subcutaneous morphine in elderly
WH[PLU[ZHM[LY[V[HSOPWYLWSHJLTLU[)Y1(UHLZ[O1HU" !
22:HUJOV1-LYUmUKLa(:HUJOV(*H]HSSV37tYLa.*Y\aHKV1;YH[HTPLU[VKLS
+VSVY6UJVS}NPJVLULS(UJPHUV7ZPJVVUJVSVNxH "!
23:RHLY;;YHUZKLYTHSVWPVPKZMVYJHUJLYWHPU/LHS[O8\HS3PML6\[JVTLZ
4HY"!
242YLZZ/.*SPUPJHS\WKH[LVU[OLWOHYTHJVSVN`LMJHJ`HUKZHML[`VM[YHUZKLYTHS
I\WYLUVYWOPUL,\Y17HPU 4HY"! ,W\I 1\U
25=HKP]LS\5/PULZ934HUHNLTLU[VMJOYVUPJWHPUPU[OLLSKLYS`!MVJ\ZVU[YHUZKLYTHSI\WYLUVYWOPUL*SPU0U[LY](NPUN "!
26:HSHaHY96WPVPKLZLULS(K\S[V4H`VY,U!6WPVPKLZLUSHWYmJ[PJHTtKPJH,K
(*,+)VNV[m !
257
USO DE OPIOIDES EN PACIENTES CRTICAMENTE
ENFERMOS
Ricardo Salazar, Quiomar Aguilar
3H JHU[PKHK KL WHJPLU[LZ JYx[PJH-
Analgesia
mente enfermos que es atendida por
:L KLUL JVTV H\ZLUJPH KL ZLUsacin
de
dolor
ante
estmulos
nocivos.
En
el
entorno
del
paciente
crticamente
enfermo,
el
dolor
se
THUPLZ[HKLTHULYHJVTUKLIPKV
a
enfermedades
preexistentes
o
trauma,
procedimientos
invasivos
como
dispositivos
de
soporte
o
monitoreo
(toracotoma,
catteres,
drenes,
tubos
endotraqueales),
o
por
acciones
propias
del
cuidado
general
de
los
enfermos
(curaciones
o
succin
de
secreciones).
mdicos de atencin primaria es limitada, sin embargo, los editores de
este manual consideran de utilidad
que los profesionales de la salud refuercen sus conocimientos en el manejo del dolor en estos casos.
El dolor constituye un importante problema en el cuidado y tratamiento del paciente crticamente
LUMLYTV 3HZ YLZW\LZ[HZ WZPJVS}NPcas, hemodinmicas, metablicas y
neuroendocrinas provocadas por un
control inadecuado del dolor pueden provocar mayor morbilidad e incluso, mortalidad en los pacientes (1).
En estos pacientes, dada la complejidad, los opioides constituyen una de
las herramientas ms utilizadas para
PU[LU[HYYLZ[H\YHYLSLX\PSPIYPVZPVlgico, con un espectro de accin
que va desde la analgesia y sedacin
hasta el manejo de otras patologas
que pueden mejorar, tales como, enfermedades cardiovasculares y del
Sistema Nervioso Central (SNC).
258
El restablecimiento de la homeostasis posterior a una lesin (como
el trauma, posoperatorio o sepsis)
es un proceso complejo que ocurre bajo una estrecha regulacin
neuroendocrina. A travs de mecanismos neurohormonales, el dolor
produce efectos sistmicos que son
reconocidos como potencialmente deletreos para estos pacientes
como son la liberacin de catecolaminas, el aumento en los niveles de
vasopresina, el ascenso en la actividad simptica (midriasis, ansiedad,
diaforesis), la aceleracin del catabolismo, taquicardia, aumento en
Uso de Opioides en Tratamiento del Dolor: Manual para Latinoamrica
el consumo de oxgeno, taquipnea,
alteracin de la mecnica pulmonar, activacin del eje renina-angiotensina-aldosterona, liberacin de
citoquinas, alteracin en la funcin
del sistema inmune, aumento de la
actividad plaquetaria, estado hipercoagulable, alteracin en el control
de la glicemia, isquemia miocrdica, asincrona paciente-ventilador y
HS[LYHJP}UKLSZ\L|V
Esta misma situacin produce activacin en los receptores de opioides, con liberacin de LUKVYUHZ
(cuyos niveles se encuentran elevados en una relacin directa con la
severidad del trauma), o de lipopolisacridos (mecanismo para generar sepsis). Tambin se observa esta
actividad de opioides endgenos en
pacientes llevados a ventilacin mecnica, postoperatorios de cirugas
abdominales, ginecolgicas o en cavidad oral (3).
Se ha demostrado que una adecuada analgesia se asocia con menor
agitacin, reduccin del tiempo de
ventilacin mecnica y de estada
en Unidad de Cuidados Intensivos
<*0 KPZTPU\JP}U KL SH JYVUPJHcin de dolor y de sndrome de estrs post-traumtico (4).
Evaluacin del Dolor
3H]HSVYHJP}UKLSKVSVYLZJVTWSLQH
en el paciente en UCI, por lo que la
evaluacin del dolor y la respuesta
a la terapia debe ser guiada por una
escala apropiada y ser registrada de
una manera sistemtica. Aunque
existen diversas escalas para la evaluacin del dolor, las ms recomendadas para los pacientes conscientes
y comunicativos son la Escala Visual
Anloga (EVA) y la Escala Verbal Numrica (EVN), ambas con una buena
correlacin.
Si el paciente no se puede comunicar debe ser valorado a travs de
observaciones subjetivas relacionadas a cambios del comportamiento,
PUKPJHJPVULZZPVS}NPJHZ`WVYJHTbios de estos parmetros luego de
administrar medicamentos. Se desarroll la Escala Comportamental del
Dolor (BPS -Behavioral Pain Scale-)
para medir la severidad en pacientes sedados; en ventilacin mecnica e inconscientes; la cual se valid
en ingls, en pacientes crticamente
LUMLYTVZ 3H )7: L]HSH L_WYLZP}U
facial, movimientos de miembros
superiores y acoplamiento a la
ventilacin mecnica (5). Tambin
se dise otra escala denominada
Herramienta de Observacin de
Dolor en Cuidado Crtico (CPOT
259
-siglas en ingls-) para pacientes
en ventilacin mecnica verbales y
no verbales; evala 4 dominios del
comportamiento: expresin facial,
movimientos, tensin muscular y sonidos bucales o adaptacin al ventilador (6).
tos,
tono
postural,
expresiones
preverbales
y
la
posibilidad
de
tranquilizar
sin
aumentar
la
analgesia
al
paciente.
Su
graduacin
del
dolor
KLSHSSHOHJLTmZLX\PWHYHISL
a
las
escalas
usadas
en
los
pacientes
conscientes.
En los pacientes que no pueden comunicarse se recomienda la escala
de Campbell, est diseada no slo
para evaluar la presencia de dolor,
ZPUV WHYH J\HU[PJHY Z\ PU[LUZPKHK
incluye gestos faciales, movimien-
Sin embargo, el uso de esta escala est
poco extendido y necesita ser validada. Se deben evitar puntuaciones de
dolor superiores a 3 puntos en la escala EVA y en la de Campbell (7).
Opioides Usados en UCI
3VZ VWPVPKLZ TmZ \[PSPaHKVZ ZVU
[YHTHKVSTVYUHMLU[HUPSVOPKYVmorfona y remifentanilo (8).
te, estabilizacin de fracturas y tubos, adecuada colocacin del tubo
LUKV[YHX\PHS JT WVY KLIHQV KL
la carina).
3HZPU[LY]LUJPVULZUVMHYTHJVS}NPcas
son
fundamentales
en
el
manejo
del
dolor,
entre
las
cuales
estn:
una
adecuada
posicin
del
pacien-
Muchos de los medicamentos que
se utilizan de manera rutinaria para
la sedacin no proveen analgesia
y pueden generar un trastorno de
260
Uso de Opioides en Tratamiento del Dolor: Manual para Latinoamrica
estrs postraumtico, por lo que el
uso de opioides se considera de primera lnea en el manejo analgsico
del paciente crticamente enfermo
y ha demostrado tener un efecto sinrgico con los sedantes.
3HZ LZ[YH[LNPHZ M\UKHTLU[HSLZ KL
control del dolor en el enfermo crticamente enfermo son la administracin de analgsicos opioides potentes va parenteral y las tcnicas
analgsicas-anestsicas regionales.
Situaciones Especiales en el Paciente Crticamente Enfermo
1.-En pacientes crticos de edad
avanzada hay disminucin en el gasto cardaco, reduccin de la masa
muscular y aumento del tejido adiposo, reduccin del volumen plasmtico y de los niveles de protenas
disueltos en l, reduccin de la funcin heptica y renal, reduccin del
]VS\TLU`\QVZHUN\xULVJLYLIYHS
y por ltimo, en los que la homeos[HZPZZLOHJLTLUVZLJPLU[LSHWYVbabilidad de aumentar la toxicidad
JVU LS \ZV KL TVYUH ZL KLIL H Z\
metabolismo heptico y su excrecin
renal, por lo cual el frmaco de eleccin es remifentanilo (8).
,UWHJPLU[LZVILZVZVJVUHS[Lracin del transporte metablico y
de la eliminacin de los frmacos,
los opioides que tienen una alta solubilidad aumentan el volumen de
distribucin (9).
3.- En casos de hipovolemia y de
ZOVJRUL\YVNtUPJVZLKLILUHKTPnistrar frmacos que liberen la menor cantidad de histamina y que no
WYVK\aJHU ]HZVKPSH[HJP}U H U KL
UVLTWLVYHYLSJ\HKYVJSxUPJV3VZ
opioides de eleccin son fentanilo
y remifentanilo.
3VZ WHJPLU[LZ X\L PUNYLZHU WVY
cuadro de dolor anginoso, infarto o
edema agudo de pulmn necesitan
analgesia intensa y se indica morUHWVYZ\HJJP}U]LUVKPSH[HKVYH
Analgesia
Regional
3HZ WYPUJPWHSLZ [tJUPJHZ YLNPVUHSLZ
utilizadas
son
bloqueo
intercostal,
analgesia
interpleural
y
analgesia
LWPK\YHS
Conclusiones
El
paciente
crticamente
enfermo
puede
presentar
dolor.
Si
llega
al
primer
nivel
de
atencin,
se
debe
iniciar
el
manejo
analgsico,
de
acuerdo
a
su
condicion
hemodinmica,
previo
a
la
referencia
a
un
nivel
de
mayor
complejidad.
261
REFERENCIAS
1*OHTHYYV1HTIYPUH*9VTLYH6Y[LNH4(7HYKV9L`*(UHSNLZPH`ZLKHJP}UKLS
WHJPLU[LJYx[PJV7YLZLU[L`-\[\YV4LK0U[LUZP]H"!
2=LUKLY1::aVRVS1>4\YWO`.:5P[Z\U4:LKH[PVUHUHSNLZPHHUKUL\YVT\ZJ\SHYISVJRHKLPUZLWZPZ!HUL]PKLUJLIHZLKYL]PL^*YP[*HYL4LK5V]"
Suppl):S554-61.
3.
Molina
PE.
Opioids
and
opiates:
analgesia
with
cardiovascular,
haemodynamic
HUKPTT\ULPTWSPJH[PVUZPUJYP[PJHSPSSULZZ10U[LYU4LK -LI" !
4 4HSJOV^ 91 )SHJR 0/;OL L]VS\[PVU VM WHPU THUHNLTLU[ PU [OL JYP[PJHSS` PSS
trauma
patient:
Emerging
concepts
from
the
global
war
on
terrorism.
Crit
Care
Med.
1\S" :\WWS!:
5(OSLYZ:1]HU.\SPR3]HUKLY=LLU(4]HU+VUNLU/7)Y\PUZ7)LSP[ZLY:=L[
al.
Comparison
of
different
pain
scoring
systems
in
critically
ill
patients
in
a
general
0*<*YP[*HYL "!9 ,W\I -LI
67\U[PSSV27HZLYV*3P+4\SHYZRP9(.YHW41,YZ[HK)3L[HS,]HS\H[PVUVM
WHPUPU0*<WH[PLU[Z*OLZ[ (WY" !
7,YKLR4(7YVUV]VZ[710TWYV]PUNHZZLZZTLU[HUK[YLH[TLU[VMWHPUPU[OLJYP[PJHSS`PSS0U[18\HS/LHS[O*HYL-LI" !
87H`LU1-*OHUX\LZ.4HU[a1/LYJ\SL*(\YPHU[03LN\PSSV\13L[HS*\YYLU[
practices
in
sedation
and
analgesia
for
mechanically
ventilated
critically
ill
patients:
HWYVZWLJ[P]LT\S[PJLU[LYWH[PLU[IHZLKZ[\K`(ULZ[OLZPVSVN` (WY" !
"X\Pa
9*OL`TVS.,MMLJ[ZVMVILZP[`VUWOHYTHJVRPUL[PJZPTWSPJH[PVUZMVYKY\N[OLYHW`
*SPU7OHYTHJVRPUL[:LW" !
10.
Prowse
M.
Postoperative
pain
in
older
people:
a
review
of
the
literature.
J
Clin
5\YZ 1HU" !
262
Uso de Opioides en Tratamiento del Dolor: Manual para Latinoamrica
Sexta
Parte
EDUCACIN
263
EDUCACIN A PACIENTES Y CUIDADORES EN EL
USO DE OPIOIDES
PAOLA DAZ, PATRICIA BONILLA
Objetivo
Crear
las
condiciones
y
oportunidades
para
que
el
paciente
y
su
red
de
apoyo
sean
competentes
en
el
alivio
del
dolor
durante
la
fase
terminal
de
la
enfermedad,
con
el
objetivo
de
fomentar
el
autocuidado
y
autonoma,
as
como
aumentar
sus
habilidades
y
capacidades
para
llevar
a
cabo
un
adecuado
manejo
de
medicamentos
opioides,
a
travs
de
la
corresponsabilidad
con
el
equipo
de
salud.
3VNYHY \UH HKLJ\HKH JHWHJP[HJP}U
para
el
manejo
de
opioides
por
el
paciente
y
su
red
de
apoyo,
implica
que
los
profesionales
de
la
salud
tengan
conocimiento
sobre
(1):
1.
9LHJJPVULZ MYLU[L H SH LUMLYTLdad
e
inicio
de
tratamientos.
Capacidad
de
decisin
3.
Dinmica
familiar
4.
,SLTLU[VZPTWVY[HU[LZHSUHSKL
la
vida.
3HLK\JHJP}UHSVZWHJPLU[LZ`J\Pdadores
slo
se
puede
llevar
a
cabo
a
travs
de
programas
de
sensibilizacin
y
capacitacin
en
todos
los
niveles
implicados
en
la
atencin
264
del paciente terminal, por lo cual
se deben establecer mtodos para
lograr el acceso universal que cubra
las necesidades del paciente terminal y su red de apoyo.
Mtodos
de
educacin
1.
Crear
un
programa
educativo
para
los
profesionales
de
la
salud
sobre
el
manejo
de
opioides
en
el
paciente
con
enfermedad
avanzada
en
cuidados
paliativos,
en
los
diferentes
niveles
de
atencin
(comunitaria,
primaria
y
especializada).
Estos
programas
deben
contener:
a.
Farmacologa
de
los
opioides
b.
Indicaciones
y
forma
segura
de
uso
c.
Efectos
esperados
e
interacciones
farmacolgicas.
d.
Vas
de
administracin
e.
Uso
de
opioides
en
personas
abusadoras
de
sustancias,
conocimiento
adecuado
de
trminos
(tolerancia
e
hiperalgesia,
dependencia,
adiccin,
pseudoadiccin,
ganancias
secundarias).
f.
Adherencia
teraputica
y
factores
asociados.
g.
Factores
culturales
que
afectan
el
uso
de
opioides.
Uso de Opioides en Tratamiento del Dolor: Manual para Latinoamrica
h. Factores emocionales y problemas
psiquitricos que intervienen en el
manejo del dolor (depresin, delirio, riesgo suicida).
Se debe establecer un programa de
educacin continua, mensual o bimestral, dictado por el personal del
equipo de cuidados paliativos, que
contenga mdulos de teora participativa y talleres.
*YLHY\UWYVNYHTHLK\JH[P]VWHYH
pacientes y su red de apoyo que promuevan y faciliten el uso de opioides en todos los niveles de atencin
(comunitaria, primaria y especializada). Este programa debe contener:
a. Caractersticas y evaluacin del
dolor en pacientes con enfermedad
avanzada.
b. Manejo de la receta de opioides
c. Compra y resguardo de medicamentos opioides en el hogar.
d. Formas de uso y manejo de rescates, medidas para evitar la infra y soIYLKVZPJHJP}U ZLJ\UKHYPH H LZ[YtZ
de cuidadores.
e. Elaboracin del diario de dolor
(frmaco utilizado, rescates por horas, efectos esperados y medidas tomadas para efectos adversos).
f. Medidas para el uso de frmacos
en abusadores de sustancias (contra-
to
escrito
de
monitorizacin).
g.
Medidas
para
el
uso
seguro
de
frmacos
en
pacientes
con
deterioro
cognitivo.
h. 9PLZNV KL WVSPMHYTHJPH H\[VTLdicacin
e
interacciones
farmacolgicas.
i.
Medidas
no
farmacolgicas
para
el
control
de
sntomas
(dolor
y
disnea).
j.
Promocin
de
autocuidado
del
paciente
y
red
de
apoyo.
Estas
medidas
pueden
ser
dadas
al
paciente
y
su
red
de
apoyo
por
escrito
en
un
trptico
o
volante,
durante
la
consulta,
cuando
se
inicie
la
prescripcin
de
los
opioides.
Una
vez
ofrecida
la
informacin,
se
debe
asegurar
que
el
paciente
y
su
red
de
apoyo
comprendieron
la
informacin
y
dar
espacio
para
la
resolucin
de
dudas.
3.
Crear
un
programa
educativo
para
el
personal
encargado
de
la
salud
pblica
y
servicio
de
farmacia.
Estos
programas
deben
contener:
a.
Medidas
para
evitar
el
estigma
de
los
pacientes
que
reciben
opioides.
b.
Mtodos
para
facilitar
el
acceso
a
los
opioides
en
personas
que
tienen
prescripcin
por
personal
entrenado
y
capacitado
para
el
manejo
de
es-
265
tos
medicamentos.
c.
Elaboracin
de
un
mapa
de
recursos
humanos
y
farmacias
donde
se
puedan
adquirir
los
frmacos.
d.
Elaboracin
de
una
base
de
datos
de
los
pacientes
que
reciben
opioides
y
medidas
de
monitorizacin.
e.
Establecer
programas
de
sensibilizacin
para
reconocer
el
alivio
del
dolor
como
medida
de
buena
prctica
mdica
y
un
derecho
del
paciente
terminal.
f.
Establecer
un
programa
de
coordinacin
intersectorial
para
mejorar
el
acceso
y
monitorizar
el
uso
adecuado
de
los
opioides
a
nivel
regional.
Programa de Capacitacin a Cuidadores en el Uso de Opioides
3VZ WYVMLZPVUHSLZ KL SH ZHS\K KLben propiciar una reunin familiar
previa al inicio del tratamiento con
VWPmJLVZJVULSUKL!
1 0KLU[PJHY HS J\PKHKVY WYPUJPWHS
responsable del paciente.
2. Establecer objetivos realistas del
tratamiento, en busca de la mejora
de la funcionalidad fsica y psicosocial.
3. Detectar miembros de la familia
con problemas actuales o relevantes
en cuanto a uso de alcohol o sustancias ilcitas.
266
4. Detectar miembros de la familia
con problemas psiquitricos, actuales o relevantes.
5. Establecer la persona encargada
de la compra de los opioides.
Herramientas para la Educacin de Pacientes y Cuidadores para el uso Adecuado de
Opioides (3)
- Asegurar la privacidad durante la
entrevista y evitar distractores.
9LJVUVJLYSVZTPLKVZZVIYLLSPUPcio de la terapia opioide.
- Interrogar sobre experiencias previas con los frmacos.
- Establecer la necesidad de informacin del paciente y su red de apoyo.
- Evitar la sobrecarga de informacin
- Evitar trminos mdicos o informacin ambigua.
- Usar lenguaje simple y claro
- Usar lenguaje local, evitar frases
o palabras en idioma extranjero durante toda la entrevista.
9LWL[PYSVZW\U[VZPTWVY[HU[LZ
- Preguntar los sentimientos generados con la informacin.
- Generar un plan con opciones disponibles.
- Ofrecer disponibilidad y soporte
en caso de necesitar informacin
posterior.
Uso de Opioides en Tratamiento del Dolor: Manual para Latinoamrica
+PJ\S[HKLZ KLS 7HJPLU[L ` Z\
Red de Apoyo para llevar a
cabo el Manejo Adecuado del
Dolor en el Hogar (4)
4.(S[VZUP]LSLZKLMH[PNHZPVS}NPJH
1. Obtencin de medicaciones pres-
paliativos accesibles.
critas.
6. Factores econmicos
2. Valoracin de la informacin
7. Historia de abuso de sustancias o
3. Adaptacin de prescripciones
presencia en el hogar de factores de
para necesidades individuales.
riesgo de adicciones.
4. Manejo de los efectos adversos
psicolgica
y
social).
5.
Hogares
donde
no
existe
la
facilidad
de
un
programa
de
cuidados
6. Manejo de un nuevo d olor
Problemas que Afectan el Uso
Adecuado de Frmacos en el
Hogar (5)
inusual.
a. Pacientes que viven solos
7. Manejo de mltiples sntomas si-
- Posibilidad de olvidar dosis
multneamente.
- Tomar ms medicamentos de los
8. Costo de medicamentos
prescritos por el equipo de salud.
5. Procesamiento cognitivo de la informacin.
El Paciente y su Cuidador deben Conocer los Factores de
Riesgo para Pobre Control en
el Hogar (4)
- Tomar doble dosis de medicamentos
b. Factores asociados
- Demencia
- Olvidos
- Efecto de otros medicamentos
1. Sndromes dolorosos complejos
prescritos
2. Enfermedad avanzada y rpida
- Falta de alivio instantneo de dolor
escalada de opioides; necesidad de
- Falta de medicaciones de accin
una va de administracin poco fa-
prolongada
miliar para el paciente y su red de
Soluciones:
apoyo.
- Dejar la dosis requerida en pasti-
3. Enfermedad avanzada en pacien-
lleros
tes que desean morir en el hogar
- Tener un familiar responsable de la
con pobre red de apoyo social.
administracin de medicamentos.
267
Tabla 1.
Responsabilidad del Equipo
de Salud para el Manejo Adecuado de Medicamentos en el
Hogar (6)
1.9L]PZP}UKL[VKVZSVZTLKPJHTLUtos y sustancias que el paciente est
recibiendo actualmente, incluyendo
aquellos que tengan o no prescripcin mdica.
2.9L]PZHYWLYP}KPJHTLU[LSHSPZ[HKL
medicamentos y estandarizar el proceso de cambios en cada visita.
3. Establecer medidas de coordinacin entre todos los equipos y profesionales participantes en la atencin
del paciente para la administracin
de medicamentos.
Medidas de Seguridad Durante el Uso de Opioides
1. Cadas (7)
El uso concomitante de cuatro o ms
268
medicamentos, as como el uso de
opioides o medicamentos psicotrpicos pueden ser un factor de riesgo
para cadas en el paciente terminal,
debilitado o anciano, por lo cual se
debe establecer un programa de prevencin para educar al paciente y la
familia, que tome en cuenta:
- Evitar medicamentos innecesarios
4VKPJHJPVULZ HTIPLU[HSLZ! TLjorar la luz, remocin de objetos
peligrosos.
- Enfatizar en qu medicamentos
pueden aumentar el riesgo y asegurar que el paciente sea asistido.
3HYLKKLHWV`VKLIL[LULYJVUVJPmiento de los cambios generados en
los ltimos das que afecten el consumo de opioides y la manera de abordarlos en el hogar.
Uso de Opioides en Tratamiento del Dolor: Manual para Latinoamrica
Educacin a Pacientes y su tancias sin prescripcin mdica o
Red de Apoyo sobre el Uso de automedicarse pueden complicar la
salud del paciente.
Medicamentos Opioides
1. Signos y sntomas que indican inadecuada analgesia:
- Dolor severo continuo
- Incremento de uso de las dosis de
rescate.
2. Signos y sntomas que indican
una posible dosis alta de opioides:
- Aumento de sedacin, control del
dolor.
- Miosis o alteraciones visuales
3. Educar al paciente sobre:
- Evitar la descontinuacin repentina del frmaco, sin consulta a su
equipo tratante.
- Signos y sntomas de sndrome de
retiro: dolor, irritabilidad, dolor abdominal, diarrea, diaforesis, escalofro, anorexia, nusea o vmito,
taquicardia, nerviosismo, insomnio,
debilidad.
Puntos Claves para el Manejo de
Medicamentos en el Hogar (9)
1. El uso adecuado y racional de los
opioides lleva a mejora de la funcionalidad fsica y psicosocial del
paciente con dolor. Existen algunos
casos de falla en la respuesta o presencia de efectos adversos que muchas veces el paciente siente que no
puede tolerar.
2. El control del dolor es una responsabilidad compartida entre el
paciente, su red de apoyo y equipo
de salud. Incumplir el tratamiento
prescrito, utilizar frmacos o sus-
3. Al acudir a una cita mdica es importante que el paciente:
- Asista acompaado y se asegure de
llevar sus lentes o gafas, as como
los auxiliares auditivos en caso de
utilizarlos.
9LJPIHSHZL_WSPJHJPVULZKLTHULra verbal y por escrito, revise la receta y se asegure de poder leerla sin
ayuda de la persona que la escribi
- Pregunte sobre la manera de utiSPaHY LS MmYTHJV KVZPZ QHZ ` YLZcates; conozca para qu se utiliza,
cantidad de medicamento que debe
tomar por dosis, horario, presentaciones existentes en las farmacias
y sitios donde se pueda conseguir,
costo aproximado y tiempo requerido para ver los resultados en el alivio de su dolor.
- Conozca los efectos que pueden
presentarse y la manera de aliviarlos.
- Sepa si el medicamento puede
ser partido, triturado o sacado de la
cpsula.
Al acudir a la farmacia:
1. Tratar de acudir siempre a la misTHMHYTHJPHZPLZKLZ\JVUHUaH
9L]PZHY SH YLJL[H VYPNPUHS HU[LZ KL
ZHSPY`]LYPJHYX\LSVZUVTIYLZJVrrespondan en la etiqueta y que el
frmaco no haya caducado.
5\UJH KLIL YLJPIPY TLKPJHTLUtos de personas que no conozca o
269
recetados por el personal de la farTHJPH 3VZ VWPVPKLZ Z}SV SVZ KLIL
recetar el mdico encargado del
dolor.
3. Si tiene problemas para ver los
nombres, debe solicitar que alguien
lo acompae.
4. Antes de iniciar cualquier terapia alternativa o complementaria,
se debe preguntar al mdico si no
PU[LYLYLJVUSVZTLKPJHTLU[VZX\L
l le recet.
5. Todos los frascos y cajas entregadas en la farmacia deben tener
L[PX\L[H VJPHS ` YLNPZ[YV ZP L_PZ[L
alguna duda, no se debe comprar el
medicamento.
El paciente debe recibir los siguientes consejos:
3VZTLKPJHTLU[VZZVUL_JS\ZP]Hmente para el paciente, no se deben
compartir.
(U[LZKLZ\ZWLUKLYLS[YH[HTPLU[V
con opioides, pregunte directamente al mdico que se los recet. Si
tiene alguna duda sobre la receta,
consulte con su mdico.
(SPUPJPHYLS[YH[HTPLU[VJVUVWPVPdes, escriba en una libreta la dosis,
el nmero de rescates que requiri
para el adecuado alivio del dolor y
las reacciones que present con la
toma del medicamento.
4HU[LUNH LU \U S\NHY ]PZPISL \U
papel con el nombre del mdico
que le recet el opioide, telfono de
contacto y farmacia donde compr
el frmaco.
:PLTWYL [LUNH Z\Z YLNPZ[YVZ HJ-
270
tualizados. En este registro escriba
tambin el nombre de todos los medicamentos o productos que est
recibiendo y llvelo siempre a la
consulta mdica.
Antes de tomar los medicamentos:
9L]PZL X\L LZ[t LU LS LTWHX\L
original y lea la etiqueta.
5VJHTIPLSVZTLKPJHTLU[VZKLS
envase original, si utiliza pastillero
y se le olvida el orden, es preferible
desecharlo. Asegrese de que est
tomando el medicamento indicado
a la dosis recomendada.
Para guardar los medicamentos:
<[PSPJL\US\NHYZLN\YV`THU[tUgalo en el envase original.
+tQLSVZ M\LYH KLS HSJHUJL KL SVZ
nios, pacientes con alteracin cognitiva o mascotas.
(STHJLUL SVZ TLKPJHTLU[VZ ZPguiendo las instrucciones (evite dejarlos en la cocina cerca de la estufa, el bao, el automvil o en un
sitio donde se los puedan robar).
:P LZ ULJLZHYPV KLZLJOHYSV WYLgunte a su mdico o personal de la
farmacia cul es la mejor forma de
hacerlo. Evite botarlo en el envase original, para que no pueda ser
reutilizado.
Evite la automedicacin
Automedicarse es una costumbre de
la poblacin, los medicamentos son
recomendados por amigos, vecinos,
personal de las tiendas o por cuenta
propia para mejorar un problema de
tipo fsico o mental. Por lo general, no
se conoce toda la informacin del me-
Uso de Opioides en Tratamiento del Dolor: Manual para Latinoamrica
dicamento y esta forma indiscriminada
e irresponsable de consumo llevan a
riesgo de:
1. Daos a la salud que pueden llegar
a ser fatales.
(\TLU[HYWVZPISLZLMLJ[VZHSZ\THY
dos o ms frmacos en el cuerpo, lo
cual puede empeorar los sntomas o
causar nuevas molestias.
3HH\[VTLKPJHJP}UUVWLYTP[L\UHKLcuado seguimiento de los pacientes y
produce otros riesgos para la salud.
Tabla 2.
271
REFERENCIAS
1. 3HIV[[ : <UKLYZ[HUKPUN H 7H[PLU[Z >PZOLZ [V +PL *SPUPJHS *HZL :[\KPLZ
" "
2;OL7HPU:VJPL[`9LJVTTLUKH[PVUZMVY[OLHWWYVWPH[L\ZLVMVWPVPKZMVYWLYZPZ[LU[
non-cancer
pain.
A
consensus
statement
prepared
on
behalf
of
the
Pain
Society,
the
9V`HS*VSSLNLVM(UHLZ[OL[PZ[Z[OL9V`HS*VSSLNLVM.LULYHS7YHJ[P[PVULYZHUK[OL
9V`HS*VSSLNLVM7Z`JOPH[YPZ[Z
3 4PK;YLU[ *HUJLY 5L[^VYR0UMVYTH[PVU MVY :[HMM.\PKLSPULZ MVY *VTT\UPJH[PUN
)HK5L^Z^P[O7H[PLU[ZHUK[OLPY-HTPSPLZ4HYJO
4 *V`SL 5 7HPU THUHNLTLU[ PU [OL OVTL *\YY 7HPU /LHKHJOL 9LW
(\N" !
5 *OPSKYLZZ :) *OYPZ[LUZLU (9 0TWYV]PUN :`TW[VT 4HUHNLTLU[ H[ [OL ,UK VM
3PML PU [OL /VTL *HYL ,U]PYVUTLU[ /VTL /LHS[O *HYL 4HUHNLTLU[ 7YHJ[PJL
" !
64J+VUHSK4=7L[LYZVU3,-PUKPUN:\JJLZZPU4LKPJH[PVU4HUHNLTLU[/VTL
/LHS[O*HYL4HUHNLTLU[7YHJ[PJL "!
7 .YH` 1 7YV[LJ[PUN OVZWPJL WH[PLU[Z! H UL^ SVVR H[ MHSSZ WYL]LU[PVU(T 1 /VZW
7HSSPH[*HYL 1\U1\S"!
8.
Harlos
F.
Anticipating
And
Preparing
For
Predictable
Clinical
Challenges
In
The
Medical
Care
Of
The
Terminally
Ill
Person
Wishing
To
Die
At
Home.
September,
BLUSxULHDBMLJOHKLHJJLZV KLHNVZ[VKL D<93KPZWVUPISLLU!O[[W!
palliative.info
9.
Gamble
Snchez-Gavito
A.
Medicinas
y
el
riesgo
de
automedicacin.
Manual
de
WYL]LUJP}U`H\[VJ\PKHKVWHYHSHZWLYZVUHZHK\S[HZTH`VYLZ!
272
Uso de Opioides en Tratamiento del Dolor: Manual para Latinoamrica
Sptima
Parte
RECURSOS
ADICIONALES
273
SITIOS WEB Y REFERENCIAS ADICIONALES
Organizaciones Internacionales y Multilaterales
1. Organizacin Mundial de la Salud- seccin de Cuidados Paliativos (en
ingls)
O[[W!^^^^OVPU[JHUJLYWHSSPH[P]LLU
6YNHUPaHJP}U4\UKPHSKLSH:HS\K7YVNYHTHKL(JJLZVH4LKPJHTLU[VZ
Fiscalizados (en ingls)
O[[W!^^^^OVPU[TLKPJPULZHYLHZX\HSP[`FZHML[`HJJLZZF*VU[YF4LK
LUPUKL_O[TS
3. Junta Internacional de Fiscalizacin de Estupefacientes (JIFE)
O[[W!^^^PUJIVYNPUJILZPUKL_O[TS
4. International Association for Hospice and Palliative Care (IAHPC)
www.hospicecare.com
0U[LYUH[PVUHS6IZLY]H[VY`PU,UKVM3PML*HYLLUPUNStZ
O[[W!^^^LVSJVIZLY]H[VY`UL[
6. Da Mundial de los Hospicios y Cuidados Paliativos (World Hospice and
7HSSPH[P]L*HYL+H`LUPUNStZ
O[[W!^^^^VYSKKH`VYN
7. Pain and Policy Studies Group (PPSG) Centro Colaborador de la OMS
O[[W!^^^WHPUWVSPJ`^PZJLK\
8. International Association for the Study of Pain (IASP) (en ingls)
O[[W!^^^PHZWWHPUVYN(4;LTWSH[LJMT&:LJ[PVU$/VTL
Asociaciones Regionales para Latinoamrica
(ZVJPHJP}U3H[PUVHTLYPJHUHKL*\PKHKVZ7HSPH[P]VZ(3*7
www.cuidadospaliativos.org
274
Uso de Opioides en Tratamiento del Dolor: Manual para Latinoamrica
-LKLYHJP}U3H[PUVHTLYPJHUHKL(ZVJPHJPVULZWHYHLS,Z[\KPVKLS+VSVY
-,+,3(;
O[[W!NHSLUVYLKJVTMLKLSH[
Asociaciones/Sociedades Nacionales de Cuidados Paliativos en Latinoamrica
1. Academia Nacional de Medicina Paliativa (Brasil)
O[[W!^^^WHSPH[P]VVYNIYOVTLWOW
(ZVJPHJP}U(YNLU[PUHKL4LKPJPUH`*\PKHKVZ7HSPH[P]VZ((4`*7
O[[W!^^^HHT`JWVYNHY
3. Associao Brasileira de Cuidados Paliativos (ABCP)
O[[W!HIJWHSPH[P]VZ^VYKWYLZZJVT
4. Asociacin Colombiana para el Estudio del Dolor (ACED)
O[[W!^^^KVSVYVYNJV
5. Asociacin Mexicana para el Estudio y Tratamiento del Dolor (AMETD)
O[[W!^^^HTL[KJVTT_PUKL_O[TS
6. Asociacin Venezolana para el Estudio del Dolor (AVED)
O[[W!H]LKKVSVYVYNPUKL_O[TS
7. Sociedad Peruana de Cuidados Paliativos
O[[W!WHSPH[P]VZWLY\VYNYLZLUHZWJWO[TS
8. Sociedad Uruguaya de Cuidados Paliativos
O[[W!^^^J\PKHKVZWHSPH[P]VZVYN\`
Referencias y Recursos Adicionales
1. Declaracin de Corea
O[[W!^^^OVZWPJLJHYLJVTYLZV\YJLZWHPUFWHSSJHYLFOYKVJZ2VYLHF
Declaration.pdf
+LJSHYHJP}U`*VTWYVTPZV;YH[HTPLU[VKLS+VSVY`*\PKHKVZ7HSPH[P]VZ
275
como Derecho Humano
O[[W!^^^OVZWPJLJHYLJVTYLZV\YJLZWHPUFWHSSJHYLFOYKVJZQKZJFLZW
3. Declaracin de Venecia para apoyar una agenda global en investigacin
en cuidados paliativos
O[[W!^^^OVZWPJLJHYLJVTK]
.VIPLYUVKL*OPSL.\xH*SxUPJH!(SP]PVKLSKVSVYWVYJmUJLYH]HUaHKV
`J\PKHKVZWHSPH[P]VZ
O[[W!^^^YLKZHS\KNV]JSHYJOP]VZN\PHZNLZ(SP]PV+VSVY*WHSPH[P]VZ9F
4H`VWKM
3PZ[H0(/7*KL4LKPJHTLU[VZ,ZLUJPHSLZLU*\PKHKVZ7HSPH[P]VZ
O[[W!^^^OVZWPJLJHYLJVTYLZV\YJLZLTLKPJPULO[TKLZJYPWJP}U
O[[W!^^^OVZWPJLJHYLJVTYLZV\YJLZWKMKVJZPHOWJSPZ[LTZWWKMSPZ[H
6. OMS. Alivio del dolor y tratamiento paliativo en el cncer infantil (1999)
O[[W!^OXSPIKVJ^OVPU[W\ISPJH[PVUZ WKM
7. OMS. Alivio del dolor en el cncer con una gua sobre disponibilidad de
VWPVPKLZLK
O[[W!^OXSPIKVJ^OVPU[W\ISPJH[PVUZ WKM
8. OPS. Cuidados Paliativos: Guas para el manejo clnico
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276
Uso de Opioides en Tratamiento del Dolor: Manual para Latinoamrica
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