Cardiopata isqumica

CARDIOPATA ISQUMICA
Definicin
Disminucin de la perfusin y oxigenacin de una determinada
zona del miocardio, generalmente debida a un fenmeno subyacente de arteriosclerosis o aterotrombosis.
EPIDEMIOLOGA
Prevalencia

B: prevalencia: 5,5%. Mortalidad anual: 112,52

casos por 100.000 en hombres y 81,47 por
100.000 en mujeres.
HCI: prevalencia en mayores de 14 aos 2,54%
(hombres 3,55%, mujeres 1,56%).

Pacientes/cupo

HCI: 38-51 pacientes con 3-5 casos nuevos/ao.

Perfil

HCI: ms frecuente en hombres, aumenta con la

edad: mayores de 60 aos 11,83%, mayores de
70 aos 15,17%.

Signos de insuficiencia cardaca.

Auscultacin de ruidos cardacos anmalos (tercer ruido, tonos apagados, soplos, roce pericrdico) orientara hacia la
etiologa cardaca del dolor.
+ Cocientes de probabilidad
Anamnesis en el sndrome coronario agudo (SCA)
CP y probabilidades posprueba (PP) de SCA segn una prevalencia del 25% partir de la anamnesis y en pacientes con dolor
torcico en AP1.
PP- (%) PP+(%)

CP -

CP + Antecedentes y sntomas
IAM

22

32

0,87

1,42

Dolor irradiado a brazo/

hombro izquierdo

23

49

0,90

2,89

Dolor irradiado a brazo/

hombro derecho

24

33

0,95

1,48

Dolor irradiado al cuello

24

32

0,97

1,44

Dolor epigstrico

19

32

0,69

1,42

Dolor opresivo

DIAGNSTICO
Motivo de consulta
Angina tpica con dolor precordial o retroesternal, opresivo, con
irradiacin a brazos, cuello, mandbula o espalda, acompaado
de cortejo vegetativo.
Pistas diagnsticas
Dolor agravado o desencadenado por el ejercicio o las emociones, aparece ms fcilmente a primera hora de la maana o posprandial. No se modifica con movimientos torcicos ni con la
presin en la zona afectada.
Angina estable
Dolor tpico por isquemia transitoria, que dura pocos minutos
(3-15), y en relacin con ejercicio o estrs. Cede con el reposo o
con nitroglicerina (NTG) sublingual. Las alteraciones electrocardiogrficas son reversibles, aparecen especficamente durante la
isquemia, por lo que, en ausencia de sntomas y en reposo, el ECG
suele ser normal o muestra alteraciones crnicas del paciente.
Angina inestable o IAM
Se presenta en reposo o frente a esfuerzos mnimos; con frecuencia es de inicio reciente, de evolucin progresiva y de mayor
duracin que la angina estable. No cede con el reposo ni con
NTG sublingual.
Anamnesis
Preguntar por sintomatologa y desencadenantes.
Preguntar al paciente si asume el dolor como cardaco.
Antecedentes personales: enfermedad coronaria, enfermedad
cardiovascular, insuficiencia cardaca.
Factores de riesgo cardiovascular: edad ( 65 aos en hombres y 55 aos en mujeres), sexo masculino, tabaquismo,
diabetes, dislipemia (colesterol LDL alto, HDL bajo), HTA,
obesidad, sedentarismo.
Antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular temprana.
Exploracin fsica
PA, frecuencia cardaca.
Palpacin del trax para descartar dolor mecnico.
Presencia de cortejo vegetativo.
29

01 Monografico Noviembre 2014.indd 29

22

32

0,83

1,41

Nuseas y/o vmitos

19

49

0,69

2,92

Sudoracin
Enfermedad coronaria
(incluida la estable)

15

60

0,54

4,51

Antecedentes de
enfermedad
cardiovascular

22

57

21

46

0,86

3,95

Antecedentes de ICC

0,81

2,55

Diabetes

18

46

0,68

2,53

Empeoramiento
con ejercicio

10

38

0,32

1,85

Edad 65 en hombres y
55 en mujeres

11

32

0,39

1,43

El paciente asume el
origen coronario del dolor

Exploracin en el SCA
CP y PP de SCA segn una prevalencia del 25% partir de la
exploracin en pacientes con dolor torcico en AP.
PP- (%) PP+(%)

CP -

CP + Antecedentes y sntomas

33

0,23

1,47

Ausencia de dolor a la
palpacin

36

11

1,68

0,38

Tensin muscular
localizada

25

41

2,1

Crepitantes pulmonares

25

52

3,2

Auscultacin de tercer
ruido

25

51

3,1

Hipotensin (PAS 80)

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Cardiopata isqumica

+ Regla de prediccin clnica en la cardiopata isqumica

CP y PP de cardiopata isqumica a partir de una prevalencia
del 25% segn una regla de prediccin clnica en pacientes con
dolor torcico en AP.
PP+ (%)

CP +

Puntuacin

38

1,83

.1

0,03

60

4,52

.2

0,16

TRATAMIENTO
Es el no tratamiento una opcin?
No.

Regla de prediccin clnica. Un punto por la presencia de cada

uno de los siguientes parmetros:
1. Edad/sexo (hombres 65, mujeres 55).
2. Enfermedad cardiovascular conocida.
3. Dolor que empeora con el ejercicio.
4. Ausencia de dolor a la palpacin.
5. El paciente asume que el dolor es de origen cardaco.
El no diagnstico es una opcin?
No.
Exploraciones complementarias para el diagnstico
ECG: buscar signos de isquemia (cambios en la onda T), lesin
(ascenso o descenso ST .1 mm) o necrosis (onda Q patolgica)
en dos o ms derivaciones contiguas.
Tendra que realizarse siempre de forma urgente en el momento
que el paciente tiene dolor.
En caso de angina estable, el ECG en reposo puede ser normal.
En SCA, distinguir entre:
SCA con ascenso del ST (SCACEST) (60%): IAM.
SCA sin ascenso del ST (SCASEST): angina inestable, IAM
subendocrdico o sin onda Q.
En SCA: determinacin de enzimas cardacas (troponinas T e I y
creatincinasa MB) urgentes en caso de disponer de ellas.
Radiografa de trax para detectar anomalas en silueta cardaca
o vasculares, signos de ICC u otras causas de dolor torcico. En
caso de derivacin urgente, se har en el hospital.
Prueba de esfuerzo: debera realizarse en AP, y de forma preferente, como ayuda diagnstica en caso de dolores atpicos con
alta probabilidad pretest de cardiopata isqumica (segn factores de riesgo y antecedentes), o en caso de dolores tpicos, pero
con baja probabilidad pretest.
+ Cocientes de probabilidad
ECG en el IAM
CP y PP de IAM con una prevalencia del 25% a partir del ECG
en pacientes con dolor torcico en AP1.
PP- (%) PP+ (%)

CP -

CP +

Antecedentes
y sntomas
ECG

14

81

0,5

13

Elevacin STa,b

14

62

0,5

5,0

Ondas Qb,c

17

51

0,6

3,1

Depresin de STa,b

35

1,6

0,14

ECG normal

Al menos 1 mm en derivaciones de extremidades y 2 mm en las precordiales.

b
Al menos en dos derivaciones del mismo territorio vascular.
c
Profundidad de al menos 1 mm y duracin mnima de 0,03 segundos.
a

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Exploraciones complementarias para el diagnstico

diferencial
Para buscar otras causas de dolor torcico en dolores atpicos
con baja probabilidad pretest de cardiopata isqumica (segn
factores de riesgo y antecedentes).

Tratamiento no farmacolgico
Manejo inicial SCA en AP
Avisar al telfono de emergencias (061-112). Solicitar traslado en UVI mvil.
Tener monitorizado al paciente y en reposo.
Desfibrilador preparado.
Oxigenoterapia con gafas nasales, 2-3 l/min.
Canalizar va IV con llave de tres pasos, toma de PA, auscultacin cardiopulmonar.
No dejar solo al paciente.
Tratamiento farmacolgico
Manejo inicial del SCA en AP
NTG sublingual, 0,4-0,8 mg, salvo hipotensin. Repetir a los
5-10 min si no hay respuesta.
Cloruro mrfico, 3-5 mg IV si el dolor es intenso o persiste
tras NTG. Repetir cada 5-10 min hasta un mximo de 15 mg si
no hay respuesta.
Aspirina 300 mg VO, salvo contraindicacin formal. Evitar
frmulas con recubrimiento entrico. Acetilsalicilato de lisina IV 1 ampolla si hay intolerancia a la VO.
Clopidogrel VO 300 a 600 mg (dosis de carga).
Angina estable
NTG sublingual en caso de crisis de angina.
Para reducir los sntomas:
Betabloqueadores (atenolol, bisoprolol) 1e , A .
Si no hay control de la sintomatologa o existen contraindicaciones, asociar: nitratos de accin prolongada y/o calcioantagonistas A .
Para reducir la morbimortalidad:
Aspirina (100 mg/da) 1e . Si hay contraindicacin formal:
clopidogrel (75 mg/da) A .
Hipolipemiantes: estatinas A .
Betabloqueadores (post-IAM, HTA, ICC) A .
IECA (enalapril, ramipril) (disfuncin ventrculo izquierdo,
ICC, diabetes, HTA, nefropata o pacientes de alto riesgo). Si
hay intolerancia: ARA2 A .
+ Cuntos pacientes debemos tratar para conseguir qu?
AAS
El uso de AAS en dosis de 75-150 mg/da, de forma inmediata en la fase aguda del IAM y su mantenimiento diario,
consigue una reduccin del nmero de reinfartos, mortalidad por causas cardiovasculares y mortalidad global2.
NNT 18 infartos no fatales, 5 ictus no mortales y 14 muertes vasculares por cada 1.000 personas tratadas durante
2 aos3.
Un metanlisis que valor el uso de aspirina frente a placebo comprob la reduccin de eventos cardiovasculares
(NNT 30) y la mortalidad por todas las causas (NNT 71).

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Cardiopata isqumica

En relacin con los daos asociados al uso del frmaco, se

confirm un aumento de sangrado (NNH 111)4.
El principal riesgo de la terapia con AAS a largo plazo es la
hemorragia gastrointestinal, la mayora de las cuales no son
mortales (NNH de 248 por ao)5.
Estatinas
El estudio Heart Protection Study (HPS) confirm que tratar
a los pacientes con riesgo cardiovascular elevado (65,14% con
enfermedad coronaria previa) con 40 mg de simvastatina durante 5 aos reduce la mortalidad total y los episodios cardiovasculares, comparado con placebo, NNT 83 para la mortalidad coronaria, NNT 55 para la mortalidad total, NNT 32 para
los episodios coronarios graves y NNT 17 para los episodios
vasculares mayores6.
Betabloqueadores
El uso de betabloqueadores a largo plazo reduce la mortalidad
total y el reinfarto frente a placebo con un NNT 84 en 1 ao7.
IECA
Una RS y posterior metanlisis analiz de forma conjunta los
datos de tres grandes estudios (SAVE, AIRE y TRACE) que
comparaban el empleo de IECA frente a placebo en pacientes
que haban sufrido un sndrome coronario y presentaban diversos grados de disfuncin ventricular. El empleo de captopril, ramipril o trandolapril en estos pacientes reduca el riesgo
de mortalidad (NNT 17 a 2 aos), el de reingreso por insuficiencia cardaca (NNT 28) y el de reinfarto (NNT 43)8.
SEGUIMIENTO
Seguimiento
En AP se deben controlar los pacientes con angina estable y
aquellos que tras un SCA tienen un riesgo bajo de presentar un
nuevo episodio cardiovascular grave: curso clnico sin complicaciones (no reinfarto, no aparicin de insuficiencia cardaca),
fraccin de eyeccin .50% en el ecocardiograma, prueba de
esfuerzo sin isquemia residual y buena capacidad funcional (superior a 7 MET), ausencia de arritmias ventriculares.
Criterios de derivacin
CAR
Normal: angina tpica estable de inicio, para evaluar diagnstico y pronstico.
Preferente: en caso de dudas diagnsticas, con prueba de esfuerzo no concluyente, para la realizacin de ecocardiograma,
pruebas isotpicas o coronariografa.
URG: sospecha de angina inestable, SCA o complicaciones
post-IAM.
Pronstico
La mortalidad del SCA en el primer mes es del 50%, casi la mitad sucede en las primeras 2 horas, por fibrilacin ventricular.
Por cada minuto que se tarde en desfibrilar, disminuye un 7-10%
la supervivencia.
La angina estable tiene una mortalidad a los 10 aos del 20%.
La mortalidad en el primer mes para la angina inestable es del
2-5% y para IAM sin onda Q es del 9,5%.
El 36% de los hombres y el 57% de las mujeres presentan angina en los 3 meses post-IAM. Entre el 8 y el 10% sufre un infarto recurrente durante el primer ao y el 15-23% padecen depresin mayor post-IAM. Sin embargo, ms del 75% consideran
que su calidad de vida es normal/buena.

31

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PARA REFLEXIONAR UN POCO MS

Se debe hacer prevencin de la enfermedad?
Prevencin secundaria: control estricto de los factores de riesgo
cardiovascular:
No fumar A .
LDL ,100 mg/dl A .
PA ,140/90 mmHg A .
Consumo moderado de alcohol.
Corregir sobrepeso B .
En DM: estricto control metablico (HbA1c ,7%) A .
Ejercicio fsico aerbico y regular segn prueba de esfuerzo B .
Dieta equilibrada B .
Identificar y evitar los factores desencadenantes de crisis anginosas (administrar NTG antes de un esfuerzo no evitable). Reposo posprandial.
+ NNT de la medida preventiva
No fumar
Una RS enfocada especficamente al efecto del tabaco confirm unos resultados similares (NNT 12), siendo necesario tratar a 12 pacientes para evitar una muerte9.
Colesterol LDL ,100 mg/dl
En un clsico metanlisis, las estatinas frente a placebo redujeron la mortalidad por todas las causas (NNT 62, 47-90)
y la mortalidad coronaria o nuevos IAM (NNT 32, 27-38)10.
Un reciente metanlisis confirm que los beneficios eran
diferentes segn el gnero. Mientras que para los hombres
se comprob una reduccin de la mortalidad (NNT 43, 3269) y de eventos cardiovasculares al ao (NNT 35, 28-42),
para las mujeres solo se confirm una reduccin de eventos
(NNT 42, 30-73), sin que se demostrara reduccin de mortalidad11.
PA ,140/90 mmHg
En relacin con el uso de IECA (enalapril, lisinopril y captopril), un metanlisis clsico confirm una reduccin de la
mortalidad con el uso de estos frmacos frente a placebo en
el postinfarto. Para ello, el NNT fue de 209 pacientes. Mostr tambin capacidad para prevenir un caso de insuficiencia cardaca (NNT 167). En relacin con los riesgos, fue necesario tratar a 12 pacientes (NNH 12) para producir una
hipotensin persistente y a 142 para producir una disfuncin renal clnicamente relevante (NNH 142)12.
Un ECA confirm que ramipril y perindopril usados contra
placebo en prevencin secundaria reducan la incidencia de
muertes de causa cardiovascular (NNT 50), IAM (NNT 44)
y AVC (NNT 67)13.
DM: estricto control metablico (HbA1c ,7%)
El tratamiento intensivo de la diabetes en los primeros momentos tras el infarto y durante un perodo de al menos 3 meses disminuye la mortalidad al ao y a los 3,4 aos. El NNT a
los 3,4 aos fue de 9. Esta mejora de la supervivencia fue ms
evidente en pacientes que no reciban insulina previamente y
pertenecan al grupo de bajo riesgo (para ellos el NNT fue de
7 a los 3,4 aos)14,15.
Ejercicio fsico
Una RS valor la eficacia al ao de programas de rehabilitacin basados en el ejercicio fsico frente a la prctica clnica
habitual, reduciendo la mortalidad total y cardiovascular.

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Cardiopata isqumica

Para reducir una muerte fue necesario tratar a 67 pacientes

(NNT 67, 35-884). Tambin se confirm una disminucin
de los ingresos hospitalarios (NNT 14, 8-65)16.
Un metanlisis estudi la eficacia a medio y largo plazo (2 y
5 aos) de programas con ejercicio fsico, tambin confirm
su utilidad con reducciones de mortalidad (NNT 77, 50193) y aparicin de nuevos infartos (NNT 31, 21-91)17.
Cambios en los estilos de vida
Una RS valor el impacto relativo sobre la mortalidad de diferentes cambios en los estilos de vida. Para reducir una muerte
fue necesario incrementar el ejercicio fsico en 21 pacientes
(NNT 21, 12-266), cesar el hbito tabquico en 10 (NNT 10,
8-12) y realizar un consumo moderado de alcohol en 39 (NNT
39, 35-45)18.
+ Qu no debemos hacerles a estos pacientes?
No debemos usar la respuesta de los pacientes a la NTG
para hacer un diagnstico del SCA19.
No debemos utilizar marcadores bioqumicos como los
pptidos natriurticos y PCR para diagnosticar un SCA.
No debemos utilizar ECG para diagnosticar o descartar la angina estable para personas sin enfermedad coronaria conocida19.
Para ms informacin
Lorca Serralta MT. Cardiopata isqumica. AMF. 2012;8(10):567-73.
Digene E, coord. Problemas cardacos, vasculares y hematolgicos.
AMF. 2012;8(5):241-300.
Lpez de la Iglesia J, Vega Lpez AB, Dez Burn F. Cardiopata isqumica. AMF. 2006;2(6):309-19
Alcorta Michela, I, Rotaeche del Campo R. El dolor torcico: es una
cardiopata isqumica? AMF. 2011;7(2):82-8.
Espins J, Vilaseca J. coord. Gua teraputica en Atencin Primaria.
5.a ed. Barcelona: semFYC; 2013.
Casado V, Cordn F, Garca G, ed. Manual de exploracin fsica. Basado
en la persona, en el sntoma y en la evidencia. Barcelona: semFYC; 2012.

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torcico: es una cardiopata isqumica? AMF. 2011;7(2):82-8.
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