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PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnstico y teraputico

de la fibromialgia
B. Sanz-Arnguez vila
Servicio de Psiquiatra. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Madrid.

Introduccin ..........................................................................................................................................................
La fibromialgia es un sndrome multisintomtico y de
etiologa desconocida. El sntoma nuclear y definitorio es la
presencia de dolor msculo-esqueltico generalizado que
no guarda relacin con causas estructurales o inflamatorias
especficas. Se estima que aproximadamente un 10% de la
poblacin presenta este tipo de dolores.

Ante un dolor de estas caractersticas se debe considerar la

posibilidad del diagnstico de fibromialgia. ste se basa en
una serie de criterios clnicos dado que todas las pruebas
complementarias suelen ser negativas (analticas,
electromiograma, biopsia, etc.).

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Diagnstico

TABLA 1

La edad de presentacin habitual se encuentra entre los 30 y

los 50 aos y existe un claro predominio femenino con una
proporcin entre mujeres y varones de siete a uno. El sntoma definitorio del sndrome es el dolor muscular generalizado crnico (de ms de tres meses de duracin), bilateral y
que abarca la parte superior e inferior del cuerpo. El dolor
tiene un curso fluctuante y la intensidad es variable incluso
dentro de un mismo da. Adems, en los criterios de diagnstico se incluyen una serie de puntos dolorosos simtricos
especficos (tabla 1).
Son, adems, muy frecuentes las alteraciones del sueo
(insomnio) y la sintomatologa depresiva; hasta un 70% de
los pacientes presenta o ha presentado sntomas depresivos
y/o trastornos de ansiedad y segn la intensidad debe valorarse la derivacin a un especialista en salud mental. Otros
sntomas comunes son las cefaleas y una mayor sensibilidad
a los estmulos (luz, sonido, olores).
El diagnstico de fibromialgia puede hacerse en presencia de otras enfermedades reumatolgicas, que adems pueden plantear problemas de diagnstico diferencial. Por ejemplo, lupus eritematoso sistmico, sndrome Sjogren, artritis
reumatoide. En general, la coexistencia de fibromialgia con
estas enfermedades suele dar lugar a una mayor incapacidad,
aumento del dolor y de la sintomatologa ansioso-depresiva.
Para la valoracin del grado de afectacin de la fibromialgia se han desarrollado diferentes cuestionarios y escalas
breves y de fcil aplicacin que permiten medir el estado de
estos pacientes, as como la evolucin y la respuesta a las diferentes medidas teraputicas. Entre ellas, el Cuestionario de

1. Historia de dolor difuso crnico de ms de 3 meses de duracin

Criterios diagnsticos de la fibromialgia

2. Dolor a la presin en al menos 11 de los 18 puntos elegidos (nueve pares). Estos

pares de puntos que deben valorarse son los siguientes:
Occipucio: en las inserciones de los msculos suboccipitales
Cervical bajo: en la cara anterior de los espacios intertransversos a la altura de
C5-C7
Trapecio: en el punto medio del borde posterior
Supraespinoso: en sus orgenes, por encima de la espina de la escpula, cerca del
borde medial
Segunda costilla: en la unin osteocondral
Epicndilo: a 2 centmetros distalmente al epicndilo
Glteo: en el cuadrante superoexterno de la nalga
Trocnter mayor: en la parte posterior de la prominencia trocantrea
Rodillas: en la almohadilla grasa medial prxima a la lnea articular
3. Ausencia de alteraciones radiolgicas y analticas

Impacto de la Fibromialgia1 y una escala, tambin til en los

casos de sndrome de fatiga crnica, la Escala de Fibrofatiga2.

Diagnstico diferencial
Se deben descartar otras enfermedades reumatolgicas y sistmicas que cursen con este tipo de dolor. Como se ha dicho,
el diagnstico es clnico y deben evitarse pruebas complementarias excesivas e innecesarias. De stas, se aconseja
realizar un hemograma, una velocidad de sedimentacin globular, creatinina, glucemia, transaminasas (GOT/GPT),
gammaglutamiltranspeptidasa, fosfatasa alcalina, creatinfosfoquinasa, protena C reactiva y hormona estimulante del tiMedicine. 2007;9(84):5443-5445

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Fibromialgia
Enfermedad crnica
Manejo global y en funcin de evolucin
Objetivos realistas dirigidos a disminuir el impacto de la enfermedad y mejorar calidad de vida
1. etapa
Confirmar diagnstico
Explicar enfermedad
Programa de ejercicio fsico aerbico progresivo
Medidas no farmacolgicas para el tratamiento de las alteraciones del sueo
2. etapa
Iniciar tratamiento con dosis bajas de antidepresivos tricclicos (Amitriptilina) o cyclobenzaprina
Iniciar terapia cognitivo conductual o combinada
3. etapa
Derivar al especialista (reumatlogo, psiquiatra, fisioterapeuta, clnica del dolor)
Probar tratamiento ISRS o ISRN-S
Considerar combinacin con anticonvulsivantes

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

Etapas en el abordaje de la fibromialgia.

ISRN-S: inhibidores de la recaptacin de serotonina y noradrenalina; ISRS: inhibidores de la recaptacin de serotonina.

roides (TSH). No se aconseja por ejemplo solicitar pruebas
de imagen radiolgicas o biopsias con fines diagnsticos.
Los niveles de hormonas tiroideas se deben pedir de rutina ya que el hipotiroidismo puede imitar los sntomas de la
fibromialgia.
El sndrome del dolor miofascial cursa con puntos gatillo
en msculos individuales, mientras que en la fibromialgia el
dolor es generalizado con puntos dolorosos localizados.

Tratamiento
La fibromialgia es un sndrome crnico y el abordaje debe
ser del proceso global, dirigido a disminuir el impacto de la
enfermedad y mejorar la calidad de vida del paciente. El tratamiento es sintomtico y vara a lo largo de la evolucin. No
existe ningn tratamiento farmacolgico que haya sido aprobado especficamente para el tratamiento de la fibromialgia.
Sin embargo, se dispone de pruebas sobre la eficacia de algunos tratamientos farmacolgicos y no farmacolgicos.
En publicacin reciente3 se analizan los resultados de 505
ensayos sobre la eficacia de tratamientos farmacolgicos y no
farmacolgicos en fibromialgia. Los resultados principales
obtenidos de las mltiples terapias y frmacos ensayados
pueden clasificarse en tres grupos principales. El primero de
ellos, en el que las pruebas de eficacia son ms consistentes,
incluye: dosis bajas de antidepresivos tricclicos como amitriptilina y ciclobenzaprina; ejercicio cardiovascular, terapia
cognitivo-conductual; y planes de tratamiento que incluyen
la combinacin de estas ltimas. Un segundo grupo, en el
que las pruebas de eficacia son moderadas, incluye: tramadol,
fluoxetina (a dosis de 20-80 mg) nico inhibidor selectivo de
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la recaptacin de serotonina que ha sido probado; inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina y noradrenalina como venlafaxina y duloxetina; anticonvulsivantes y terapias no farmacolgicas y alternativas como acupuntura o
tcnicas de biofeedback. El tercer y ltimo grupo de tratamientos estudiados, en el que las pruebas de eficacia que
muestran son escasas, se incluyen los masajes, las tcnicas
quiroprcticas, la electroterapia y los ultrasonidos. Por ltimo, con las infiltraciones en los puntos dolorosos no se ha
conseguido probar ninguna eficacia.
Por otra parte, el manejo general de este sndrome debe
realizarse en el mbito de Atencin Primaria, con derivaciones al especialista cuando fracasan las pautas bsicas o cuando exista alguna enfermedad asociada. En estos casos, debera realizarse un abordaje y un tratamiento multidisciplinar,
incluyendo a reumatlogos, psiclogos, psiquiatras, fisioterapeutas y, de forma excepcional, unidades del dolor.
En la figura 1 se muestran las pautas generales para el
abordaje de la fibromialgia expuesta en 3 etapas en funcin
de la gravedad y la evolucin del cuadro. En la primera etapa es crucial realizar un diagnstico y explicarlo de forma
adecuada, integrndolo dentro de un plan educativo para que
el paciente se haga cargo de su patologa, modifique estilos
de vida y maneje adecuadamente situaciones que puedan
agravar su enfermedad. Establecer un diagnstico evita realizar ms pruebas y tratamientos, y representa, de hecho, un
primer paso teraputico. En esa primera etapa hay que establecer programas de ejercicio regular. ste es uno de los elementos ms importantes en el tratamiento y se planifica de
forma progresiva, por ejemplo iniciar por caminar, pasar
despus a nadar, etc. Por ltimo, es importante valorar y tratar las alteraciones del sueo, a ser posible evitando emplear

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PROTOCOLO DIAGNSTICO Y TERAPUTICO DE LA FIBROMIALGIA

frmacos, mediante modificacin de hbitos, como son las

medidas de higiene de sueo.
En una segunda etapa del tratamiento, en algunos momentos de la evolucin o en determinados pacientes, puede
ser necesario plantearse un tratamiento farmacolgico. Entre los frmacos, el tratamiento de primera eleccin es la
amitriptilina a dosis bajas. Tambin se puede plantear una
terapia cognitivo-conductual de acuerdo con las caractersticas del paciente, o incluso una combinacin de terapias.
Finalmente, en la tercera etapa, si la evolucin se agrava
y/o no responde a las medidas anteriores, est indicada la derivacin al especialista. Pueden ensayarse otros antidepresivos, como los inhibidores de la recaptacin de serotonina y
noradrenalina (venlafaxina, duloxetina), solos o combinados
con anticonvulsivantes.

Bibliografa
Importante Muy importante
Metaanlisis
Ensayo clnico controlado
Epidemiologa
1. Rivera J, Gonzlez T. The Fibromyalgia Impact Questionnaire: a valida
ted Spanish version to assess the health status in women with fibromyalgia. Clin Exp Rheumatol. 2004;22:554-60.

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The Spanish version of the FibroFatigue Scale: validation of a questionnaire for the observers assessment of fibromyalgia and chronic fatigue
syndrome. Gen Hosp Psychiatry. 2006;28:154-60.
3.
Goldemberg DL, Burckhardt C, Crofford L. Management of fibromyalgia syndrome. JAMA. 2004;292:2388-95.

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