HOJA DE REGISTRO DE PARO CARDIORESPIRATORIO EXTRAHOSPITALARIO

Nombre:
Edad:

Sexo: M

PCR

S
No

Resucitacin

S
No

Rut:
Fecha:

Sitio del suceso

Pblico
Por personal de salud

Domicilio
Calle
Trabajo
Lugar Pblico
Otro

Hora del evento

Colapso
Primer intento de RCP
Llegada al hospital

Llamada al centro
Primera desfibrilacin
Recuperacin del pulso

Detencin de
la ambulancia
Abandono del RCP

Causas

Cardiaca

Traumtica
Electrocucin
Asfixia por cuerpo extrano
Inmersin
Intoxicacin
AVE
Muerte sbita del lactante
Otra

No cardiaca
Desconocida

Ritmo inicial detectado

Fibrilacin ventricular

Asistola

Recuperacin del pulso

Neurolgico

Otro

No evaluado

No

Estado previo al paro

Desconocido
Bueno
Incapacidad moderada
Incapacidad grave
Coma
Muerte cerebral

Estado General

Desconocido
Sano
Crnicamente enfermo
Agudamente enfermo

Tratamiento
Desfibrilacin

Compresin Torcita
Administracin de adrenalina

Ingreso al hospital:

No

S
S

Vivo

Lugar de destino
Nombre de la unidad que realiz el traslado
Nombre de quin llena el formulario

No de descargas

Asistencia
ventilatoria

Boca a boca o nariz

AMB
Intubacin
Otra

Va

Traqueal
Venosa
Osteoclisis

No
No

Muerto