CAPTULO 1

Anatoma quirrgica del hgado.

Fundamentos de las
resecciones hepticas
Introduccin
Descripcin de la segmentacin heptica.
Terminologa de Brisbane
Correlacin de la anatoma normal con las
imgenes ecogrficas
Descripcin de los diferentes tipos de resecciones
hepticas
Resecciones regladas
Hepatectomas limitadas
Descripcin de las tcnicas de oclusin y control
vascular
Oclusin del pedculo heptico (maniobra de
Pringle)
Oclusin selectiva hiliar y suprahiliar
Oclusin vascular intraparenquimatosa con
baln intraportal
Exclusin vascular total
Exclusin vascular total en refrigeracin
Exclusin vascular con preservacin del flujo
de la cava
Control vascular aferente-eferente
Control vascular sin control aferente-ni eferente
Control vascular aferente-no eferente
Conclusin

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Gua Clnica de Ciruga Heptica

INTRODUCCIN

a ciruga heptica ha tenido un desarrollo exponencial en la segunda parte

del siglo XX. La descripcin de la segmentacin heptica hizo posible el
inicio de resecciones hepticas cada vez ms regladas, hasta llegar a la
prctica de un gran nmero de hepatectomas para la solucin de problemas cada
vez ms complejos. La aplicacin de la ecografa a la correlacin anatmica heptica por parte de los cirujanos japoneses, ha supuesto un importante y definitivo paso para la planificacin de resecciones hepticas de todo tipo. En este captulo se describen la segmentacin heptica junto con las nuevas terminologas
sobre resecciones hepticas descritas por el comit cientfico de la Asociacin
Internacional de Ciruga HPB, tambin conocida como Clasificacin de Brisbane.

DESCRIPCIN DE LA SEGMENTACIN HEPTICA.

TERMINOLOGA DE BRISBANE
El cirujano debe conocer a fondo la anatoma heptica, tanto morfolgica como
funcionalmente, para poder planear una reseccin segura y sin complicaciones.
La ciruga heptica moderna se fundamenta en la anatoma funcional heptica
sistematizada por Couinaud en 1957, basada en la distribucin en el interior del
hgado de los pedculos portales y las venas suprahepticas (derecha, media e inferior). La proyeccin vertical de las venas suprahepticas divide al hgado en
cuatro secciones: posterior derecha, anterior derecha, medial izquierda y lateral
izquierda (Figura 1.1). Las fronteras anatmicas entre las cuatro secciones as definidas se denominan cisuras (cisura portal derecha, cisura sagital o media y cisura portal izquierda) y no se corresponden con las cisuras de la anatoma morfolgica clsica. Su importancia radica en que se trata de
lneas fundamentales para la penetracin en el interior del paLa proyeccin vertical rnquima durante una reseccin reglada.
de las venas supraheptiSi se traza un plano horizontal imaginario sobre el eje de la
cas divide al hgado en bifurcacin portal, se observa cmo las cuatro secciones antes
cuatro secciones: poste- definidas se dividen en ocho segmentos, que componen la barior derecha, anterior se de la anatoma funcional heptica (Figura 1.2).
Cada segmento recibe una rama de la trada portal independerecha, medial izquierda y lateral izquierda. diente formada por arteria, porta y conducto biliar rodeada por
La divisin de estas sec- una vaina de tejido conectivo, prolongacin de la cpsula de
ciones en un plano hori- Glisson que rodea al hgado, de ah la denominacin de pedzontal conforma los seg- culo glissoniano.
La trada portal derecha se bifurca en una rama anterior y
mentos hepticos
otra posterior (sectores anterior y posterior derechos), cada
una de las cuales, a su vez, se bifurca en una rama superior y
otra inferior (segmentos 8, 5, 7 y 6). El pedculo izquierdo se divide en tres ramas
(una posterior y dos anteriores) (segmentos 2, 3 y 4).
El segmento 1 se halla por detrs del hilio heptico, entre las venas porta y cava inferior y recibe vascularizacin tanto del hgado derecho como del izquierdo.
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ANATOMA QUIRRGICA DEL HGADO

Supraheptica media

Supraheptica
derecha

Supraheptica
izquierda

HGADO DERECHO

HGADO IZQUIERDO

Vena porta

Figura 1.1. Proyeccin de las venas suprahepticas. Planos de divisin del hgado en
cuatro secciones.

Supraheptica media

Supraheptica
derecha

Supraheptica
izquierda
8

2
Plano vena
porta

4
3
6

HGADO DERECHO

HGADO IZQUIERDO

Figura 1.2. Divisin heptica en ocho segmentos. Proyeccin de las venas suprahepticas
y bifurcacin portal.
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Gua Clnica de Ciruga Heptica

Desde el punto de vista anatmico se han descrito tres porciones: a) lbulo caudado (lbulo de Spiegel) a la izquierda de la vena porta; b) proceso caudado-porcin entre la vena cava y vena porta; y c) porcin paracaval localizada en su porcin ms craneal cerca de las venas suprahepticas (que se reconoce como
segmento 9).
En el ao 2000, el Comit Cientfico de la Asociacin Internacional HepatoBilio-Pancretica (IHPBA), aprob unnimemente una nueva terminologa, elaborada por un grupo de expertos mundiales, para poner fin a la confusin entre
los trminos franceses y anglosajones, tanto referentes a la anatoma como a los
tipos de resecciones hepticas. Esta nueva clasificacin se conoce como clasificacin de Brisbane (Tabla 1.1.).

TABLA 1.1

TERMINOLOGA DE BRISBANE 2000. ANATOMA Y

RESECCIONES HEPTICAS

Trmino
anatmico

Segmentos
de Couinaud

Trmino quirrgico

Esquema

Divisin de primer orden

Hgado derecho
o
Hemihgado derecho

5-8 ( 1)

Hepatectoma derecha
o
Hemihepatectoma derecha
(indicar segmento 1)

Hgado izquierdo
o
Hemihgado izquierdo

2-4 ( 1)

Hepatectoma izquierda
o
Hemihepatectoma izquierda
(indicar segmento 1)

Lmites: el lmite de la divisin de primer orden que separa los dos hemihgados
es un plano que va de la fosa vesicular a la vena cava inferior (plano medio
del hgado)
Divisin de segundo orden

Seccin anterior
derecha

5,8

Seccionectoma anterior
derecha

Seccin posterior
derecha

6,7

Seccionectoma posterior
derecha
(contina en la pgina siguiente)

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ANATOMA QUIRRGICA DEL HGADO

TABLA 1.1

TERMINOLOGA DE BRISBANE 2000. ANATOMA Y

RESECCIONES HEPTICAS (continuacin)

Trmino
anatmico

Segmentos
de Couinaud

Trmino quirrgico

Esquema

Divisin de segundo orden (continuacin)

Seccin medial
izquierda

Seccionectoma medial
izquierda
o
Reseccin segmento 4
o
Segmentectoma 4

Seccin lateral
izquierda

2,3

Seccionectoma lateral
izquierda
o
Bisegmentectoma 2,3

Otras resecciones hepticas seccionales

4-8
Triseccionectoma derecha
( segmento 1) o
Hepatectoma derecha
extendida
o
Hemihepatectoma derecha
extendida
(indicar segmento 1)
2,3,4,5,8
Triseccionectoma izquierda
( segmento 1) o
Hepatectoma izquierda
extendida
o
Hemihepatectoma izquierda
extendida
(indicar segmento 1)
(contina en la pgina siguiente)

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Gua Clnica de Ciruga Heptica

TABLA 1.1

TERMINOLOGA DE BRISBANE 2000. ANATOMA Y

RESECCIONES HEPTICAS (continuacin)

Trmino
anatmico

Segmentos
de Couinaud

Trmino quirrgico

Esquema

Divisin de tercer orden

Segmentos 1-9

Cualquiera
de 1 a 9

2 segmentos
contiguos

Cualquiera 2
en continuidad

Segmentectoma
(p. ej. segmentectoma 6)

Bisegmentectoma
(p. ej. bisegmentectoma 5, 6)

Para mayor claridad no se muestran los segmentos 1 y 9. Tambin es aceptable referirse a CUALQUIER reseccin por sus segmentos de tercer orden:
la hepatectoma derecha se puede llamar tambin reseccin segmento 5-8

Addendum. Divisin alternativa de segundo orden

(divisin de segundo orden basada
en la vena porta)

Sector anterior
derecho
o
Sector paramediano derecho

5,8

Sectorectoma anterior
derecha
o
Sectorectoma paramediana derecha

Sector posterior
derecho
o
Sector lateral derecho

6,7

Sectorectoma posterior
derecha
o
Sectorectoma lateral derecha
(contina en la pgina siguiente)

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ANATOMA QUIRRGICA DEL HGADO

TABLA 1.1

TERMINOLOGA DE BRISBANE 2000. ANATOMA Y

RESECCIONES HEPTICAS (continuacin)

Trmino
anatmico

Segmentos
de Couinaud

Trmino quirrgico

Esquema

Addendum. Divisin alternativa de segundo orden

(divisin de segundo orden basada
en la vena porta) (continuacin)
Sector medial
izquierdo
o
Sector paramediano izquierdo

3,4

Sectorectoma medial
izquierda
o
Sectorectoma paramediana izquierda
o
Bisectosectoma 3,4

Sector lateral
izquierdo
o
Sector posterior
izquierdo

3,4

Sectorectoma lateral
izquierda
o
Sectorectoma posterior
izquierda
o
Segmentectoma 2

Sector anterior derecho y seccin anterior derecha son sinnimos. Sector posterior derecho y seccin posterior derecha son sinnimos. Sector medial izquierdo y seccin medial izquierda NO son sinnimos y NO son trminos intercambiables. No describen las mismas reas anatmicas. Sector lateral
izquierdo y seccin lateral izquierda NO son tampoco sinnimos y NO son trminos intercambiables

CORRELACIN DE LA ANATOMA NORMAL CON LAS

IMGENES ECOGRFICAS
Dado que los grandes vasos intrahepticos no son visibles a simple vista, la
ecografa intraoperatoria se ha convertido en una herramienta imprescindible en
la ciruga heptica moderna. Permite no slo identificar el nmero y la localizacin exacta de las lesiones intrahepticas, sino tambin su relacin con las estructuras vasculares.
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Gua Clnica de Ciruga Heptica

La sonda de exploracin (sonda en T) se aplica directamente sobre el hgado,

lo que permite utilizar ultrasonidos de alta frecuencia (5 - 7,5 MHz) para obtener
una imagen de mayor resolucin, aunque tenga una menor penetracin. La ecografa es una exploracin en dos dimensiones, por lo que el cirujano debe reconocer la tercera dimensin del espacio moviendo el transductor.
La base de esta exploracin es la segmentacin anatmica de
Couinaud descrita anteriormente y la sistemtica es la siguiente:
La ecografa intraope Vena cava inferior y venas suprahepticas: colocando el
ratoria permite la correla- transductor en la cara anterior heptica (sobre el segmento 4)
cin de las lesiones hep- y orientndolo hacia la regin craneal, es posible observar las
ticas con las estructuras venas suprahepticas en su desembocadura en la cava inferior.
De este modo se delimitan los segmentos 7, 8, 4 y 2 (Figuras
vasculares
1.3 y 1.4).

Figura 1.3. Ecografa intraoperatoria. Supraheptica derecha y media. Segmentos 2, 4,

8 y 7.

Vena porta izquierda: desplazando ligeramente el transductor a la izquierda y

deslizndolo hacia su porcin caudal, es posible localizar la vena porta izquierda. La
vaina glissoniana que envuelve la trada portal produce un refuerzo hiperecognico
que permite diferenciarla de las venas suprahepticas. Se estudian as los segmentos
1, 2, 3 y 4 y sus pedculos, que proceden de la porta izquierda (Figura 1.5). Entre los
segmentos 3 y 4 puede apreciarse el proceso de Retzius, donde desemboca la vena
umbilical, aunque slo es visible en casos de repermeabilizacin secundaria a la presencia de hipertensin portal.
Bifurcacin portal: se identifica al desplazar el transductor hacia la derecha.
Puede observarse la arteria heptica derecha cruzando la rama portal. La bifurcacin biliar se sita anterior a la bifurcacin portal, pero suele ser difcil de apreciar si no est dilatada. Todo el hgado que se sita entre las venas cava y porta
corresponde al segmento 1 (Figura 1.6).
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ANATOMA QUIRRGICA DEL HGADO

Figura 1.4. Ecografa intraoperatoria. Supraheptica media e izquierda. Segmentos 1, 2 y 4.

Figura 1.5. Ecografa intraoperatoria. Porta izquierda. Segmentos 1, 2, 3 y 4.

Porta derecha: hacia la derecha puede delimitarse la bifurcacin de la vena

porta derecha en una rama anterior (segmentos 5 y 8) y una rama posterior (segmentos 6 y 7). Entre ambas discurre la vena supraheptica derecha (Figura 1.7)
A este nivel puede identificarse una variante anatmica como es la presencia de
una vena supraheptica derecha inferior que desemboque en la cava, lo que permitira una reseccin de los segmentos 7 y 8, preservando un drenaje independiente de los segmentos inferiores del hgado derecho, 5 y 6 (Figura 1.8).
Finalmente, la exploracin se completa practicando una ecografa de barrido siguiendo de arriba abajo los cuatro sectores hepticos delimitados por las tres venas suprahepticas (Figura 1.9).
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Gua Clnica de Ciruga Heptica

Figura 1.6. Ecografa intraoperatoria. Porta derecha. Rama anterior (5, 8) y posterior
(6 y 7).

Figura 1.7. Ecografa intraoperatoria. Porta derecha. Rama posterior (6 y 7).

DESCRIPCIN DE LOS DIFERENTES TIPOS DE

RESECCIONES HEPTICAS
Resecciones regladas
Se definen como la reseccin de una parte del parnquima que sigue una o ms
cisuras anatmicas. De este modo, se evita dejar tejido desvitalizado que pueda
ser origen de complicaciones postoperatorias. Su denominacin debe ajustarse a
la clasificacin de Brisbane (Tabla 1.1).
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ANATOMA QUIRRGICA DEL HGADO

Figura 1.8. Ecografa intraoperatoria. Supraheptica derecha inferior.

Figura 1.9. Ecografa intraoperatoria.

1. Hepatectoma o hemihepatectoma. El plano de diseccin empleado es la vena supraheptica media (cisura sagital). En la hepatectoma derecha se extirpan
los segmentos 5, 6, 7 y 8, mientras que en la izquierda se resecan los segmentos
2, 3 y 4. El segmento 1 puede ser resecado con una u otra.
2. Hepatectoma ampliada (triseccionectoma). Incluye los segmentos extirpados en una hemihepatectoma amplindose a segmentos contralaterales, por lo
que la vena supraheptica media debe ser ligada. En la hepatectoma derecha ampliada (triseccionectoma derecha o hemihepatectoma derecha ampliada), se resecan los segmentos 5, 6, 7 y 8 aadiendo el segmento 4 (el plano de diseccin
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Gua Clnica de Ciruga Heptica

es la vena supraheptica izquierda). En la hepatectoma izquierda ampliada se

extirpan los segmentos 2, 3 y 4, aadiendo los segmentos 5 y 8 (el plano de diseccin es la vena supraheptica derecha).
3. Seccionectoma anterior derecha (o sectorectoma anterior derecha).
Incluye los segmentos 5 y 8.
4. Seccionectoma posterior derecha (o sectorectoma posterior derecha).
Incluye los segmentos 6 y 7.
5. Seccionectoma medial izquierda. Incluye el segmento 4.
6. Seccionectoma lateral izquierda. Incluye los segmentos 2 y 3.
7. Sectorectoma medial izquierda. Incluye los segmentos 3 y 4.
8. Sectorectoma lateral izquierda. Incluye el segmento 2.
9. Bisegmentectomas. Incluyen dos segmentos contiguos. Existen bisegmentectomas con caractersticas propias:
Bisegmentectoma 2-3 (seccionectoma lateral izquierda): se extirpan los
segmentos II y III del lbulo heptico izquierdo. El plano de reseccin se inicia a nivel del ligamento redondo y sigue el plano de la vena supraheptica izquierda.
Bisegmentectoma 6-7 (sectorectoma posterior derecha o seccionectoma
posterior derecha): se reseca el sector posterior derecho de Couinaud, para lo
que debe ligarse la rama posterior de la vena porta derecha
y seguir el plano de la vena supraheptica derecha.
Las resecciones limita Bisegmentectoma 5-8: es la reseccin del sector anterior
das no siguen planos au- derecho; para ello debe ligarse la rama anterior de la vena
tomticos y se utilizan porta derecha y seguir los planos de la vena suprahepticas
para preservar mayor derecha y media.
10. Segmentectomas. La denominacin incluye el segvolumen de parnquima
mento resecado.
heptico

Hepatectomas limitadas
Consisten en la reseccin de una parte del parnquima heptico que no corresponde a una porcin anatmica del hgado y en consecuencia, el plano de seccin
no pasa por una cisura anatmica. Determinadas situaciones aconsejan esta tcnica: pacientes con hepatopata crnica o necesidad de preservar el mximo de
parnquima. En absoluto son resecciones incompletas o incorrectas, y, por ello,
deben evitarse trminos como no regladas o atpicas.

DESCRIPCIN DE LAS TCNICAS DE OCLUSIN Y

CONTROL VASCULAR
La hemorragia intraoperatoria es quiz el factor pronstico primordial en la ciruga de reseccin heptica. La aplicacin de los mtodos de oclusin vascular,
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ANATOMA QUIRRGICA DEL HGADO

con el objetivo de minimizar la prdida de sangre mientras se lleva a cabo la reseccin, ha supuesto un gran avance. Existen mltiples aspectos a tener en cuenta cuando se plantea un oclusin vascular heptica: carcter selectivo o no, su
aplicacin intermitente o continua, la duracin de la misma, abordaje intra o extraparenquimatoso, etc. La combinacin de diferentes tcnicas permite disponer
de un amplio arsenal de recursos. Las ms habituales son:

Oclusin del pedculo heptico (maniobra de Pringle)

Esta maniobra, descrita en 1908 por J. Hogarth Pringle, se realiza tomando en
bloque la totalidad de la trada del pedculo heptico mediante un clamp vascular
o mediante un torniquete ajustable (Figura 1.10). El tejido linfograso que rodea el pedculo impide la lesin de las estructuLa maniobra de Prinras vasculares o biliares durante la oclusin. Se accede a la cagle permite un control
ra posterior del hilio a travs del hiato de Winslow y se
eficaz del flujo aferente
requiere la apertura del epiplon menor. Una oclusin inefectidel hgado
va puede ser debida a la existencia de flujo arterial de una variante arterial heptica procedente de la arteria gstrica izquierda.
Esta oclusin puede ser aplicada de forma continua o intermitente, con periodos de isquemia de 15 minutos y descansos de cinco, con el objetivo de evitar el
efecto perjudicial de una isquemia prolongada. Sobre hgado sano si se aplica de
forma continua la duracin mxima aconsejable es de 1 hora, y de 2 horas si se
aplica de forma intermitente.

Figura 1.10. Ecografa intraoperatoria. Maniobra de Pringle.

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Gua Clnica de Ciruga Heptica

Oclusin selectiva hiliar y suprahiliar

Mediante esta tcnica se interrumpe el flujo aferente de un hemihgado (derecho o izquierdo) o bien de uno de los sectores del hgado derecho (anterior o posterior). Este abordaje puede utilizarse como mtodo de control selectivo vascular
durante la reseccin y liberarlo posteriormente o bien ligar y seccionar los elementos con anterioridad a la seccin del parnquima. La principal ventaja de la
oclusin selectiva es que el control vascular puede ser indefinido en el tiempo,
puesto que habitualmente se va a extirpar la porcin de tejido heptico controlada. Adems la disminucin del retorno venoso y la congestin en el territorio esplcnico es menor que con la maniobra de Pringle. El control de los elementos
vasculares puede realizarse a nivel hiliar o suprahiliar:
Abordaje hiliar o intraglissoniano: debe abrirse el tejido conectivo que rodea
la trada portal a nivel del hilio heptico para disecar la rama portal y arterial en
su bifurcacin extraparenquimatosa, sin necesidad de abrir la placa hiliar ni de
controlar la va biliar.
Extraglissoniano o suprahiliar: este abordaje, descrito por Launois, se basa
en que la prolongacin de la cpsula de Glisson, que rodea los elementos de la
trada portal, los protege durante las maniobras de diseccin para realizar la oclusin.
Requiere penetrar en tejido heptico por encima y por debajo de la placa hiliar:
para ello debe realizarse una incisin en el hgado a nivel de la cara anterior y
posterior del pedculo portal y mediante una ligera diseccin con un disector o
con el dedo pulgar e ndice se completa la individualizacin del pedculo. De este modo puede practicarse la oclusin o ligadura y seccin en bloque de los pedculos del hgado derecho o izquierdo. Esta ltima maniobra se facilita si se usa
una sutura mecnica vascular.
Asimismo, este mtodo de abordaje permite, traccionando el pedculo derecho
y disecando distalmente, el control selectivo de los pedculos portales de los sectores anterior (segmentos 5 y 8) y posterior (segmentos 6 y 7) derechos.

Oclusin vascular intraparenquimatosa con baln intraportal

La rama portal correspondiente al segmento a resecar se puede ocluir con un catter baln que se introduce por puncin con ayuda de la ecografa peroperatoria.
La rama arterial del hemihgado correspondiente se ocluye en el hilio heptico mediante diseccin intraglisssoniana. Esta tcnica requiere amplios conocimientos de
ecografa peroperatoria y una gran pericia para puncionar la rama portal, colocar
una gua y despus el catter baln, por lo que no est muy difundida.

Exclusin vascular total

Consiste en excluir completamente el flujo vascular del hgado, tanto aferente
como eferente. Fue descrita por Heaney en 1966 y popularizada por Huguet en
38

ANATOMA QUIRRGICA DEL HGADO

1975. Se utiliza para abordar tumores de gran tamao o centrales, adyacentes a

vena cava y suprahepticas. Esta tcnica produce un trastorno hemodinmico
considerable, con descenso del retorno venoso y aumento de las resistencias perifricas, por lo que slo debe realizarse de forma programada y no como mtodo de urgencia. La intolerancia hemodinmica puede requerir disponer un sistema de by-pass veno-venoso desde el territorio infradiafragmtico al
supradiafragmtico.
La secuencia de oclusin debe iniciarse mediante una maniobra de Pringle, seguida de la oclusin de la vena cava inferior infraheptica por encima de las venas renales (ocluyendo tambin la vena suprarrenal) y por ltimo la vena cava inferior supraheptica. Al finalizar la reseccin deben retirarse los clamps en orden
inverso al de la oclusin. La duracin de la exclusin vascular no debera sobrepasar los 45 minutos en hgado sano y los 30 en hgado cirrtico.

Exclusin vascular total con refrigeracin

El objetivo de esta tcnica, descrita por Fortner, es favorecer la tolerancia del
hgado a la isquemia producida en la exclusin vascular total mediante la perfusin de lquido a 4 C a travs del sistema venoso portal (y en ocasiones arterial).
Se trata de una tcnica extremadamente compleja con resultados poco alentadores. Basado en la experiencia acumulada en el trasplante de hgado, Pichlmayr
describi la hepatectoma total, con reseccin heptica ex situ en el banco, y recolocacin del hgado al paciente, mediante una exclusin vascular total con refrigeracin y uso del by-pass veno-venoso para mantener la estabilidad hemodinmica. Se ha descrito una tcnica que combina las dos, en la que se realiza una
exclusin vascular con perfusin de lquido refrigerado y seccin nicamente de
las venas suprahepticas para extraer parcialmente el hgado y realizar la ciruga
ex situ.

Exclusin vascular con preservacin del flujo de la cava

Con el fin de evitar los trastornos hemodinmicos que aparecen en la exclusin
vascular total y siguiendo los mismos principios que se utilizan en el trasplante
de hgado con preservacin de la vena cava, se ha descrito la tcnica en la que se
asocian la maniobra de Pringle y la oclusin de las venas suprahepticas, sin
ocluir la vena cava. Puede realizarse de forma total (ocluyendo la trada portal y
todas las venas suprahepticas) o parcial (cuando se ocluyen nicamente los vasos de alguno de los lbulos).
Para su aplicacin es necesario disecar completamente las venas suprahepticas, derecha por un lado y habitualmente el tronco de la media e izquierda por
otro; siempre hay que descartar la presencia de una vena supraheptica derecha
inferior que tambin deber ser ocluida. Esta tcnica es efectiva y segura en los
casos de tumores grandes y/o centrales sin invasin de la vena cava, en los que
se debera plantear la exclusin vascular total.
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Gua Clnica de Ciruga Heptica

Control vascular aferente-eferente

El fundamento de esta tcnica, descrita por Lortat-Jacob para la hepatectoma
derecha, consiste en el control y ligadura de los elementos vasculares de la porcin heptica a extirpar antes de iniciar la transeccin del parnquima. Su principal ventaja es la reduccin de la hemorragia intraoperatoria y que durante la seccin heptica es evidente en la superficie heptica el lmite de reseccin. El
control de la rama portal suele ser fcil si se diseca cerca de la vena (es de gran
ayuda conocer la disposicin anatmica vista por ecografa). La diseccin de la
bifurcacin arterial se facilita si se inicia desde la arteria heptica comn, situada
a la izquierda del conducto biliar. Debe recordarse que la bifurcacin biliar es la
ms alta de la trada portal y que suele ser necesario abrir la placa hiliar para su
individualizacin.
Su principal inconveniente es la dificultad en el control de las venas suprahepticas y los riesgos derivados de su lesin. La diseccin de la vena supraheptica
derecha se facilita si se realiza previamente una liberacin de todo el hgado de la
vena cava inferior, ligando y seccionando las habitualmente pequeas venas que
drenan directamente el hgado a la cava retroheptica. Otro hecho a tener en cuenta es la existencia del ligamento entre el hgado derecho y porcin paracaval del
segmento 1 que rodea la vena cava y que debe seccionarse para as abrir el ngulo de diseccin, ayudando a individualizar la vena supraheptica derecha sin problemas. La vena puede ligarse y seccionarse mediante sutura mecnica vascular
que facilita la maniobra. A nivel de la supraheptica izquierda el control suele ser
ms difcil, ya que normalmente desemboca en la vena cava inferior junto a la vena supraheptica media y dicha unin se realiza intrahepticamente. En casos de
dificultad de diseccin debe optarse por la visualizacin a nivel extraheptico a su
entrada en la vena cava y ante complicaciones colocar un clamp en la vena que realizar las funciones de control eferente sin necesidad de rodear completamente el
vaso. Una ligadura intraheptica posterior permitir retirar este clamp.

Control vascular sin control aferente-ni eferente

Esta tcnica fue descrita por Ton That Tung y Nguyen Duong Quang. Se realiza la transeccin del parnquima heptico sin seccionar los elementos vasculares
previamente. Inicialmente se realizaba sin ninguna maniobra de oclusin, con lo
que era necesario una extremada rapidez; actualmente se utiliza maniobra de
Pringle. Los pedculos portales y suprahepticos se controlan intrahepticamente. Presenta la ventaja de no estar influenciada por posibles variaciones anatmicas; sin embargo la hemorragia suele ser mayor.

Control vascular aferente-no eferente

Descrita inicialmente por Bismuth, intenta combinar las dos anteriores.
Inicialmente se realiza una diseccin de los elementos portales que son pinzados
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ANATOMA QUIRRGICA DEL HGADO

y no ligados y posteriormente se realiza la transeccin del parnquima con la ligadura intraheptica de los elementos portales y suprahepticos.

CONCLUSIN
Los grandes avances tecnolgicos y los conocimientos de la anatoma y fisiologa heptica han permitido mejorar de forma importante los resultados de las
resecciones hepticas. Una parte importante de estos conocimientos han sido debidos al desarrollo del trasplante de hgado.
Sin embargo el hecho ms relevante ha sido la introduccin
de la ecografa peroperatoria, realizada e interpretada por el
La introduccin de la
propio cirujano que permite conocer en el mismo quirfano la
ecografa intraoperatoria
anatoma heptica del caso concreto, localizar la lesin, estaes el hecho ms relevanblecer las relaciones con los vasos, conocer mrgenes de rete en la moderna ciruga
seccin, realizar punciones dirigidas, etc.; datos imprescindiheptica
bles para una correcta planificacin de la reseccin.
Todos estos hechos han hecho posible disminuir las complicaciones y ampliar de forma gradual sus indicaciones.
Sin embargo, nunca debe olvidarse el aspecto funcional del rgano, y la reserva
heptica que va a quedar tras planear una ciruga de reseccin, hecho de vital importancia si esta ciruga se plantea en un paciente cirrtico. Un paciente con hgado sano es capaz de soportar la reseccin del 75% del parnquima, mientras que esto se reduce al 30% si es cirrtico con una buena reserva heptica (Child-Pugh A).
Tcnicas complementarias actuales como la embolizacin portal, ayudan al cirujano heptico en casos de pacientes tributarios de una reseccin con un parnquima restante inicialmente escaso pero que probablemente se hipertrofiar tras
la embolizacin.
La confusin debida a la utilizacin de distinta terminologa, tanto francesa como anglosajona, ha quedado definitivamente desterrada con el unnime acuerdo
alcanzado en Brisbane por un comit de expertos mundiales designados por la
IHPBA. Desde su aprobacin en el ao 2000, la nueva terminologa debe ser empleada universalmente, tanto para describir la anatoma como para definir los distintos tipos de resecciones hepticas.
Un ltimo aspecto a destacar son los avances en estudio heptico mediante realidad virtual y simulacin. Hoy es posible realizar modelos tridimensionales hepticos que permiten calcular volmenes y realizar resecciones hepticas simuladas. No hay duda de que todos estos mtodos sern de gran ayuda para el cirujano
heptico, pero este siempre deber tener los mximos conocimientos de anatoma
y fisiologa heptica as como el conocimiento de las nuevas tecnologas.

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