Rev. Chilena de Ciruga.

Tomografa
Vol 55 - N por
1, Febrero
emisin 2003;
de positrones
pgs. 81-85
(PET) / Sonia Neubauer G

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TCNICAS DIAGNSTICAS

Tomografa por emisin de positrones (PET)

Dra. SONIA NEUBAUER G
Medicina Nuclear, Clnica Las Condes

INTRODUCCIN
La tomografa por emisin de positrones o PET
es la tcnica de imgenes no invasiva con capacidades nicas basadas en las propiedades de los
compuestos marcados con istopos radioactivos
emisores de positrones que usa como sondas moleculares para visualizar y medir procesos bioqumicos in vivo. Los radioistopos ms usados para
sintetizar los cientos de marcadores fisiolgicos,
bioqumicos, farmacolgicos y moleculares para
PET son Carbono-11 (C11), Nitrgeno-13 (N13),
Oxgeno (O15) o Flor-18 (F18), los que permiten
obtener imgenes de mltiples funciones en condiciones basales y durante diversos estmulos farmacolgicos o fisiolgicos. Estos radioistopos son
producto de ciclotrn (equipo acelerador de partculas) y, debido a su vida media muy corta (de 2 a 110
minutos), el laboratorio de radioqumica, para la
sntesis de los compuestos, y la cmara PET, para
las imgenes, deben estar situados a corta distancia.
El compuesto ms usado para PET es la 2-F18Fluor-deoxi-glucosa (FDG) especialmente en aplicaciones oncolgicas. Otros compuestos permiten
estudiar el flujo sanguneo, la utilizacin de aminocidos y oxgeno, la sntesis de protenas, la sntesis
de cidos nucleicos, la biodistribucin de drogas, la
densidad de receptores celulares usando anticuerpos monoclonales y diversos ligandos.
El costoso equipamiento y los requisitos para su
funcionamiento hacen del PET una tcnica de alto
costo. Aun as, en diversas aplicaciones la relacin
costo/beneficio es favorable al evitar procedimientos
innecesarios, determinar la modificacin de esquemas teraputicos inefectivos y diagnosticar precozmente.

Aspectos histricos
En 1930 se construy el primer acelerador de
partculas capaz de producir en forma artificial elementos radioactivos, el llamado ciclotrn (Ernest
Lawrence et al). En 1932, un fsico experimental
CD. Anderson demostr la existencia de partculas
con la masa de un electrn pero con carga positiva
y los llam positrones. En 1953 se describe un
equipo de multidetectores para localizar tumores
cerebrales con sustancias radioactivas emisoras de
positrones. Desde 1968, han progresado en forma
significativa los mtodos de deteccin y de anlisis
de la informacin para la obtencin de imgenes
cada vez de mejor calidad.
De gran importancia es el trabajo de Louis
Sokoloff quien, en 1977, describe el mtodo del C14-deoxiglucosa para medir utilizacin local de glucosa en cerebro por mtodo autorradiogrfico en
ratas. En 1979 se logr la marcacin de la deoxiglucosa con Flor-18 y se aplic por primera vez
PET en estudios cerebrales (Kuhl et al). El radiofrmaco flor-18-2-fluoro-2-deoxiglucosa, un marcador del metabolismo de la glucosa, con una vida
media de 110 minutos, hizo posible administrar
dosis trazadoras con seguridad para los pacientes
y baja dosis de radiacin.
Este mtodo se vio como una interesante nueva modalidad de investigacin que permitira a los
cientficos ver, estudiar y entender la biologa de la
enfermedad humana.1
Hacia fines de la dcada de 1970 era necesario contar con costosas instalaciones y un numeroso grupo de personas para implementar un estudio
PET: fsicos que manejaban el ciclotrn para producir los radioistopos y supervisar el funcionamiento
del equipo de imgenes, qumicos para sintetizar

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las sustancias como la FDG y mdicos dedicados,

especializados en PET, para su realizacin y posterior anlisis. Esto limit su aplicacin a unos pocos grandes centros universitarios en el mundo.
En la dcada de los 80 se produjeron avances
notables. Se desarrollaron cmaras PET con mejor
resolucin y calidad de imgenes, simplificando la
realizacin de los estudios y disminuyendo la complejidad y costo del examen. Ciclotrones pequeos,
autoblindados y de operacin ms simple hicieron
posible su instalacin en mayor nmero de centros.
En la actualidad existen laboratorios que producen y distribuyen FDG a los centros de imgenes
cercanos a sus instalaciones, los que slo requieren tener la cmara PET obviando el gasto que
significaba tener el ciclotrn y el laboratorio.
En Estados Unidos se hicieron 200.000 estudios de PET en ms de 700 centros durante el ao
2001 a un costo que fluctu entre USD $ 1.2003.500 por examen. En la actualidad los seguros de
salud norteamericanos reembolsan por los estudios
de PET para cncer colorrectal, pulmn, linfoma,
melanoma, cabeza y cuello, esfago, mama, epilepsia refractaria y viabilidad miocrdica.2
Ciclotrones
Estn disponibles comercialmente ciclotrones
con distintas potencias, lo que determina los istopos que es capaz de producir. Algunos han sido
diseados de tal modo de entregar en forma relativamente sencilla FDG en cantidad suficiente para
abastecer varias cmaras PET. Otros, de mayor
costo y complejidad, tienen la posibilidad de producir mayor variedad de radioistopos, requieren un
laboratorio de radiofarmacia anexa para sintetizar
muchos otros compuestos de utilidad clnica con
los istopos de vida media ms corta, con los que
slo pueden abastecer cmaras PET situadas a
corta distancia.
Positrones y equipos de deteccin
Los positrones corresponden a electrones con
carga positiva que algunos radioistopos liberan
desde el ncleo en su decaimiento radioactivo. El
positrn viaja una corta distancia (algunos pocos
milmetros) en el tejido antes de colisionar con un
electrn cargado negativamente. Esta colisin aniquila la masa completa del positrn y del electrn
liberando dos fotones de 511 kev. Estos fotones
viajan en direcciones opuestas, siguiendo la llamada
lnea de coincidencia, interactuando con detectores
opuestos del equipo PET (Figura 1). La localizacin del decaimiento puede ser entonces determi-

Figura 1. El positrn es aniquilado al interactuar con un

electrn emitiendo dos rayos gamma con energa de 511
keV que viajan en direccin opuesta en 180.

nada con exactitud y permite la reconstruccin

tomogrfica de la imagen. Los resultados pueden
ser entregados, dependiendo del equipo, en forma
de imgenes de cuerpo entero, cortes coronales de
cuerpo entero a intervalos de 10 a 15 cm, cortes
ms finos en los ejes transaxial, coronal o sagital
segmentarios o en forma de imgenes secuenciales correspondientes a procesos dinmicos con
la posibilidad de cuantificar la perfusin de tejidos o
las constantes metablicas.
Los equipos PET pueden ser similares a una
gammacmara de 2 o ms cabezales, con algunas
modificaciones como un aumento en el grosor del
cristal de los detectores, el uso de colimadores
especiales y la adicin de la electrnica necesaria
para detectar coincidencias, siendo tiles tanto
para PET como SPECT. Sin embargo, su rendimiento y calidad de imgenes es subptimo para
los estudios de SPECT y tambin de PET, especialmente por una baja sensibilidad para detectar los
positrones, lo que limita su resolucin.
Los equipos denominados PET dedicado corresponden a aquellos cuya construccin es especfica para detectar los fotones procedentes de la
aniquilacin de un positrn en los tejidos del paciente. Corresponden a uno o ms anillos de detectores hechos de materiales especialmente densos
como bismuto germaniato (BGO) o lutecio ortosilicato (LSO), que permiten una mayor eficiencia
de deteccin, imgenes tridimensionales y tomogrficas de cuerpo entero y tienen resolucin menor a 1 cm.
Recientemente se ha agregado a estos equipos un tomgrafo computado (CT) que permite realizar la indispensable correccin por atenuacin de
las imgenes PET y correlacionar imgenes funcionales de PET con imgenes anatmicas CT para
localizar las alteraciones funcionales en las estruc-

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turas correspondientes. Esta correlacin se denomina fusin o corregistro.3

Los desarrollos tecnolgicos futuros buscan
mejorar el rendimiento en la deteccin de los fotones de 511 keV con detectores de estado slido,
con electrnica ms eficiente, con progreso en el
anlisis computacional de la informacin obtenida
para tener mejor resolucin, datos cuantitativos,
mayor precisin en la correlacin estructura-funcin.
FDG
La FDG caracteriza el consumo de glucosa
basado en que ingresa a la clula usando el transportador de glucosa y, al igual que la glucosa, usa
la hexoquinasa para transformarse en 2-F-deoxiglucosa-6 fosfato. Esta sustancia no es capaz de
seguir el resto del ciclo glicoltico y queda atrapada
en la clula, lo que permite tomar imgenes de su
distribucin representando el consumo regional de
glucosa.
Es normal ver importante incorporacin de la
FDG en tejidos con alta demanda de glucosa como
cerebro y tejido miocrdico. La FDG filtrada en los
tbulos contorneados es eliminada por los riones
a vejiga debido a la incapacidad de los nefrones de
reabsorberla. En los dems tejidos del cuerpo,
como en hgado, msculos en reposo y pared intestinal, hay baja concentracin de FDG y moderado
metabolismo de glucosa tisular.
Algunos estudios sugieren la presencia de
hexoquinasa muy activa en las mitocondrias de las
clulas tumorales, lo que causa alta actividad
glicoltica e importante captacin de FDG en los
tumores. PET con FDG detecta, en un mismo estudio, focos tumorales tanto primarios como metastsicos de una gran variedad de tipos histolgicos
y es capaz de diferenciar masas residuales tumorales de tejido cicatrizal.
El anlisis de las imgenes de FDG-PET es
especialmente visual. Pero se ha desarrollado mtodos de anlisis cuantitativo de especial valor en
sospecha de malignidad y en la evaluacin de respuesta teraputica. El Standard Uptake Value,
cuya sigla es SUV, es el ndice de la incorporacin
de la FDG ms usado actualmente. El SUV puede
ser conceptualizado como la concentracin de
radiotrazador en el tumor dividido por la concentracin del radiotrazador inyectado distribuido en el
volumen corporal.
El efecto de los niveles plasmticos de glucosa
es un importante factor en las determinaciones
cuantitativas de la captacin tumoral de FDG. Los
estudios han mostrado que los niveles de glucosa

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plasmtica afectarn a los tejidos circundantes que

utilizan la glucosa y cambiarn la relacin lesinfondo de la radioactividad. Es sabido que niveles
plasmticos altos de glucosa aumentan la captacin de FDG por los tejidos cardacos y msculo
esqueltico dificultando la identificacin de los tumores, cuya captacin de glucosa es independiente de la glicemia. Las variaciones en la captacin de
FDG con diferentes niveles de glucosa plasmtica
pueden ser explicados por las diferencias en el
grado de saturacin de los transportadores de glucosa en los distintos tejidos y diferente sensibilidad
a la insulina.
En la prctica los pacientes deben tener al
menos 4 horas de ayuno y glicemia normal previo
a un estudio de PET-FDG, para mejorar el contraste entre la lesin y los tejidos circundantes.4 Para
normalizar los efectos de los niveles plasmticos de
glucosa el SUV puede ser corregido multiplicando
por el nivel de glucosa plasmtica. Otra dificultad
que se ha encontrado en la cuantificacin del metabolismo tumoral es el efecto parcial de volumen
de las lesiones pequeas que corresponde a una
falsa disminucin en la radioactividad en la lesin
cuando el tamao de sta est por debajo de la
resolucin del sistema de imgenes.
Un estudio cuantitativo de PET-FDG requiere
una adquisicin dinmica de imgenes, lo que demora aproximadamente una hora y media. Habitualmente son 20 minutos para un estudio de
transmisin (usados para corregir los efectos de
atenuacin tisular) y 1 hora para el estudio dinmico en s mismo. Idealmente el paciente no debe
moverse durante los 90 minutos de estudio de
modo que se pueda aplicar una correccin por
atenuacin adecuada a cada cuadro del set
de imgenes dinmicas y para lograr anlisis regionales anatmicamente correctos entre cada
imagen.5
Ventajas y riesgos
En las actuales condiciones de desarrollo tecnolgico de los equipos PET, es posible realizar el
PET-FDG de cuerpo entero en tiempo razonable,
con dosis de radiacin para el paciente de 7-10
mSv comparado con 20-40 mSv para una tomografa computada con medio de contraste. Tampoco
hay riesgo de efectos colaterales hemodinmicos,
farmacolgicos, alrgicos o txicos debidos a los
radiotrazadores, ya que se usan volmenes pequeos y cantidades en el orden de los fento a
picomoles, lo que se compara favorablemente con
el rango milimolar de los medios de contraste para
tomografa computada o resonancia magntica.

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Tomografa por emisin de positrones (PET) / Sonia Neubauer G

Aplicaciones actuales rutinarias de PET con

fluordeoxiglucosa
En la actualidad las principales indicaciones
para el PET-FDG son cncer, patologa neurolgica y cardiovascular.
Cncer
PET-FDG es muy efectivo en cncer para
etapificacin, evaluacin de la respuesta teraputica, confirmacin de ausencia de enfermedad al
trmino del tratamiento y en la bsqueda de recadas aun antes que sean detectables como una
masa, ya que depende de la actividad metablica
del tumor para ser detectado y no de su tamao. En
un mismo estudio se evala la lesin primaria y sus
eventuales metstasis al tener imgenes de cuerpo
entero.
Los tumores con alta avidez por la FDG son los
de pulmn (Figura 2), linfoma (Figura 3), melanoma, colon, esfago, cabeza y cuello. Se ha aplicado tambin en algunas circunstancias especiales
en tumores cerebrales, sarcomas, pancreticos,
hepticos, prostticos, de vejiga, ovrico, uterino y
testiculares.

Figura 3. Corte coronal de cuerpo entero con FDG-PET en

linfoma con compromiso de
hemitrax izquierdo, espacio
supraclavicular izquierdo y
mediastino.

El rendimiento de FDG-PET en oncologa fue

evaluado mediante una bsqueda bibliogrfica que
consider sobre 10.000 publicaciones, cuyos resultados se resumen en la Tabla 1.
El resultado de PET-FDG modifica la conducta
clnica en 20% a 40% de todos los casos de cncer.7
Enfermedades neurolgicas
PET-FDG es til en el estudio de la demencia
para el diagnstico precoz de enfermedad de
Alzheimer. Se utiliza una serie de otros compuestos
en el estudio de patologa neurolgica, especialmente para la evaluacin de los sistemas de
neurotransmisin dopaminrgico, colinrgico, serotoninrgico, en la cuantificacin de receptores
opioides, benzodiazepnicos.
Patologa cardiovascular

Figura 2. Corte coronal de FDG-PET de paciente con

cncer pulmonar a izquierda y metstasis a dos ganglios
hiliares. Se identifica captacin normal de la FDG en
cerebro y msculo cardaco.

Estudiando el metabolismo miocrdico con

FDG se puede hacer el diagnstico de miocardio
viable versus cicatriz, lo que es de suma importancia en la decisin de ciruga de revascularizacin
de pacientes con antecedente de infarto. Permite
predecir la recuperacin de la funcin ventricular

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Tomografa por emisin de positrones (PET) / Sonia Neubauer G

Tabla 1

Aplicacin FDG-PET
Cncer esofgico: tumor primario
Cncer pncreas
Recada cncer colorrectal
Cncer de mama
Cncer de mama: etapificacin axila
Cncer cabeza y cuello: etapificacin ganglionar
Cncer cabeza y cuello: recurrencia local
Tumor primario desconocido: local
Tumor primario desconocido: metst. regionales
Tumor primario desconocido: metast. a distancia
Linfoma extranodal
Linfoma: masa residual post-tratamiento
Melanoma maligno metastsico
Tumores musculoesquelticos: primario
Cncer pulmonar: dif. ndulo benigno de maligno
Cncer pulmonar: etapificaci ganglionar
Cncer pulmonar: metstasis a distancia
Cncer pulmonar: recada vs cicatriz
Metstasis cncer tiroides I-131 negativas

n
548
420
924
325
216
208
208
208
58
162
356
301
2512
2512
2512
2512
334

% sensibilidad
95-100
85-92
93-100
68-100
84-100
87-90
80-100
87
80
90
100
71-88
72-100
95-100
96
88
94
99
85-94

% especificidad
78- 88
95- 98
83-100
66-100
80- 93
64- 96
80
85
94
97
83- 86
83-94
66-78
80
92
97
89
90-95

De los resultados de la 3. Conferencia Alemana de Consenso Interdisciplinario respecto al uso clnico de PET-FDG (julio 21 a septiembre
19, 2000).6

despus de la ciruga cuando existe capacidad

metablica y, por ende, viabilidad en el territorio a
revascularizar.8

CONCLUSIN
Desde el comienzo de la ciencia mdica muchas explicaciones se han basado en los conceptos
de estructura y funcin. Las caractersticas nicas
de imgenes de PET, que analiza y cuantifica in
vivo procesos bioqumicos o fisiolgicos, permiten
al mdico examinar el tejido corporal vivo desde
una perspectiva bioqumica o fisiolgica ms que
una estructural o anatmica. El PET ha aumentado
nuestro conocimiento de la fisiologa y bioqumica
tanto en condiciones de normalidad como en los
estados de enfermedad. La forma en que esta tecnologa ser usada en forma efectiva en la prctica
clnica es el prximo desafo.
El PET-FDG est en uso clnico rutinario y su
aplicacin ms frecuente es en oncologa, especialmente en el estudio de ndulos pulmonares, despus de la demostracin favorable del costo-beneficio.

BIBLIOGRAFA
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