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Diagnstico y Manejo de
la Hemorragia Obsttrica
Lineamiento Tcnico
15 000 ejemplares
Primera edicin junio 2002
ISBN 970-721-033-8
Derechos Reservados
2002 Secretara de Salud
Direccin General de Salud Reproductiva
Homero No. 213, 7o piso
Col. Chapultepec Morales
Delegacin Miguel Hidalgo
C. P. 11750 Mxico, D. F.
Se permite la reproduccin total o parcial de este documento citando la fuente.
Directorio
SECRETARA DE SALUD
Dr. Julio Frenk Mora
Secretario de Salud
APOYOS TCNICOS
Sra. Clara Lilia Martnez Lpez
Sra. Lilia Salas Galicia
C. P. Carlos Arturo Bonilla Barajas
T. C. Luis Ivn Ruz Pasos
ndice
Presentacin
10
Introduccin
11
1. Objetivos
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2. Especificaciones
13
13
13
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A) Campo de aplicacin
B) Definicin
C) Epidemiologa
3. Diagnstico
A) Historia clnica
B) Estudios de laboratorio y gabinete
4. Clasificacin
A) Hemorragia en el estado grvido
B) Hemorragia puerperal
C) Complicaciones de la hemorragia obsttrica
6. Embarazo ectpico
A) Definicin
B) Prevencin
C) Diagnstico en el primer nivel de atencin
D) Referencia y contrarreferencia
E) Diagnstico en el segundo y tercer nivel de atencin
F) Tratamiento en el segundo nivel de atencin
G) Diagnstico y tratamiento en el tercer nivel de atencin
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8. Placenta previa
A) Definicin
B) Prevencin
C) Diagnstico en el primer nivel de atencin
D) Referencia y contrarreferencia
E) Diagnstico en el segundo y tercer nivel de atencin
F) Tratamiento en el segundo y tercer nivel de atencin
G) Criterios para la interrupcin de la gestacin en el
segundo y tercer nivel de atencin
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Causa extrauterina
A) Desgarros o laseraciones del tracto genital
B) Trastornos de la coagulacin
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60
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61
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14. Apndice I
64
15. Apndice II
65
16. Bibliografa
66
Presentacin
El Programa de Accin Arranque Parejo en la Vida, en el contexto integral de
la salud reproductiva tiene como propsitos fundamentales lograr que la
maternidad sea una circunstancia saludable y sin riesgo, que los embarazos
sean planeados acorde con la libre decisin de los individuos y las parejas y
disminuir la morbilidad y mortalidad materna y perinatal. Para ello se han
implementado estrategias y acciones dirigidas a la vigilancia del embarazo
con enfoque de riesgo a fin de prevenir, realizar el diagnstico temprano y
el manejo mdico de las alteraciones del embarazo que constituyen las
principales causas de muerte materna.
La hemorragia obsttrica constituye en nuestro pas la segunda causa de
defunciones maternas. La prevencin, diagnstico temprano y manejo
oportuno de este tipo de complicaciones representa una prioridad en la
atencin a la salud materna.
Un aspecto relevante es la capacitacin permanente al personal de los
diferentes niveles de atencin, por lo que la iniciativa de la Direccin
General de Salud Reproductiva de la Secretara de Salud, de elaborar el
Lineamiento Tcnico para la Prevencin, Diagnstico y Manejo de la Hemorragia
Obsttrica, constituye una accin muy importante que indudablemente
coadyuvar a incrementar la calidad en la prestacin de servicios, en beneficio
de la salud de la poblacin femenina.
Agradecemos la valiosa colaboracin tcnica de los expertos y especialistas
de las instituciones que conforman el sector salud, particularmente de la
Federacin Mexicana de Ginecologa y Obstetricia, que hicieron posible la
produccin de este manual tcnico.
11
Introduccin
La hemorragia obsttrica y sus complicaciones constituyen la segunda causa
de mortalidad materna en nuestro pas y en un nmero considerable de casos
es origen de secuelas orgnicas irreversibles.
Las causas ms frecuentes de la hemorragia obsttrica son la atona uterina,
placenta previa, desprendimiento prematuro de placenta normo inserta,
acretismo placentario, trauma obsttrico, retencin de restos placentarios,
inversin uterina y las coagulopatas, por lo que la atencin prenatal debe
enfatizar acciones de tipo preventivo, a travs de la deteccin temprana de
sntomas y signos de embarazo de riesgo, en equilibrio con acciones de
intervencin incluyendo el diagnstico oportuno de circunstancias patolgicas
y su manejo adecuado.
Este lineamiento tcnico tiene como propsito el de orientar debidamente
al personal responsable de los servicios de atencin perinatal sobre la
identificacin oportuna de factores de riesgo preconcepcional y gestacional,
uniformizando criterios para la prevencin, atencin y/o referencia de la mujer
con hemorragia obsttrica en el mbito institucional y el comunitario.
El documento debe servir como apoyo didctico en los cursos y talleres de
capacitacin al personal y constituye un instrumento indispensable de consulta
para brindar atencin con calidad.
12
1. Objetivos
Contribuir a la disminucin de las tasas de la morbilidad y mortalidad
materna y perinatal por hemorragia obsttrica.
Unificar criterios mdicos y acciones para la prevencin, diagnstico
adecuado, manejo y referencia oportuna de la hemorragia obsttrica,
en todos los niveles de atencin.
Fortalecer la precisin diagnstica y el manejo adecuado en las pacientes con hemorragia obsttrica, en todos los niveles de atencin.
Identificar los factores de riesgo, que puedan desencadenar una
complicacin hemorrgica durante la gestacin o puerperio.
Fortalecer las actividades de comunicacin educativa y participacin
social para la identificacin oportuna de los factores de riesgo, que
pudieran desencadenar una complicacin hemorrgica durante la
gestacin o puerperio, con base en el autocuidado de la salud.
13
2. Especificaciones
A) Campo de aplicacin
Personal que otorga servicios de salud materna.
B) Definicin
La hemorragia obsttrica: es la prdida sangunea en cantidad variable que
puede presentarse durante el estado grvido o puerperal, proveniente de
genitales internos o externos. La hemorragia puede ser hacia el interior (cavidad
peritoneal) o al exterior ( a travs de los genitales externos). (5,22,25,33,35)
C) Epidemiologa
Datos de la Organizacin Mundial de la Salud muestran que la hemorragia
obsttrica es la causa del 25% de las muertes maternas que ocurren en todo
el mundo. Aproximadamente el 80% de las muertes maternas por hemorragia
son por causas obsttricas directas; es decir, por complicaciones del embarazo,
trabajo de parto, puerperio, as como por diagnsticos y tratamientos errneos
de enfermedades que se presentan durante la gestacin. (46, 69-71)
Dentro del contexto de la hemorragia obsttrica, la hemorragia posparto es
la complicacin ms frecuente, presentndose en un 75% de los casos del
puerperio patolgico. Este perodo es de gran riesgo, debido a la cantidad y
rapidez con la que se presenta la hemorragia, siendo en ocasiones insuficientes
los recursos para contrarrestar este evento urgente, como son: soluciones
parenterales, sangre y sus derivados. (69,70)
La incidencia de la hemorragia posparto es de un 2 a 6%; sin embargo, se
puede considerar que este porcentaje es mayor debido a tres principales
causas: la primera es por la subestimacin en la cantidad de sangre perdida
que de acuerdo a algunas investigaciones es hasta de un 50%; la segunda es
por la falta de mtodos o estrategias para la cuantificacin exacta del sangrado
y la tercera por el incremento en el nmero de cesreas. (18,19,25)
14
3. Diagnstico
A) Historia clnica
Antecedentes hereditarios y patolgicos de importancia: cardiopatas
congnitas o adquiridas, hipertensin arterial sistmica crnica, diabetes
mellitus, trastornos de la coagulacin, enfermedades autoinmunes. (7,17,18,19)
Antecedentes obsttricos completos: antecedente de productos malformados,
embarazo mltiple, abortos de repeticin, diabetes gestacional, preeclampsia,
eclampsia, retardo en el crecimiento intrauterino, placenta previa,
desprendimiento prematuro de placenta normoinserta, cesrea anterior,
parto distcico, hemorragia posparto, bito, muerte neonatal. (16,17,45,60)
Identificacin de factores de riesgo: mujeres menores de 18 aos, nuliparidad,
anemia, desnutricin, obesidad, embarazos no deseados, miomatosis uterina,
parto prolongado, parto operatorio, paro precipitado, sobredistensin uterina,
infecciones recurrentes crvico vaginales y de las vas urinarias. (9,17,43,60)
15
4. Clasificacin
A) Hemorragia en el estado grvido
Sndrome de aborto
Embarazo ectpico
Enfermedad trofoblstica gestacional
Placenta previa
Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta
Ruptura uterina
B) Hemorragia puerperal
- Causa uterina:
Atona uterina
Inversin uterina
Retencin placentaria y de restos placentarios
Acretismo placentario
- Causa extrauterina:
Desgarros o laceraciones del tacto genital
Trastornos de la coagulacin
16
B) Prevencin
La incidencia del aborto espontneo es aproximadamente del 15% del total
de los embarazos clnicamente diagnosticados. No siempre son evidentes
los mecanismos que causan el aborto en las primeras 12 semanas del
embarazo, generalmente se deben a muerte del embrin debido a anomalas
genticas y cromosmicas o alteraciones del trofoblasto, enfermedades
endocrinas, infecciosas, hipertensin arterial, entre otras de la madre.
La prevencin, particularmente el de repeticin (aborto habitual), requiere
por ser de origen multifactorial, de una adecuada valoracin clnica y estudios
de laboratorio y gabinete para determinar su causa, de un tratamiento
especializado y posteriormente de una atencin prenatal precoz y con calidad
durante todo el embarazo.
Hay que enfatizar la prevencin del aborto inducido a travs de la prevencin
de embarazos no planeados. Las acciones de prevencin primaria incluyen
la informacin, comunicacin educativa y social, y la prestacin de servicios
de planificacin familiar ofreciendo orientacin-consejera y una gama amplia
de mtodos anticonceptivos para satisfacer las demandas y prioridades de
la poblacin usuaria en las diferentes etapas de su vida reproductiva. Tanto
la informacin como los servicios se otorgan con un absoluto respeto a la
dignidad de los individuos y las parejas, al derecho a su libre decisin y en
estricto apoyo a la normatividad oficial vigente. (56)
Ha sido bien documentado en muchos pases, incluido Mxico, que a medida
que se ampla la cobertura y se incrementa la calidad de los programas de
planificacin familiar, los egresos hospitalarios por abortos inducidos
disminuyen significativamente. Recientemente la Organizacin Mundial de
la Salud ha promovido la anticoncepcin de emergencia como una
estrategia para la prevencin del aborto inducido. (56,59)
17
C) Clasificacin
Amenaza de aborto: es la presencia de hemorragia genital y/o
contractilidad uterina, sin modificaciones cervicales (28,32,53)
Aborto inevitable: variedad que hace imposible la continuacin de la
gestacin generalmente por la existencia de hemorragia genital intensa
o ruptura de membranas, aun sin modificaciones cervicales o actividad
uterina reconocible (28,32,53)
Aborto en evolucin: se caracteriza por la presencia de hemorragia
genital persistente, actividad uterina reconocible clnicamente y
modificaciones cervicales (borramiento y dilatacin) incompatibles
con la continuidad de la gestacin (28,32,53)
Aborto incompleto: cuando ha ocurrido la expulsin de una parte del
huevo y el resto se encuentra an en la cavidad uterina (28,32,53)
Aborto completo o consumado: aquel en el que la expulsin del huevo
ha sido total
Aborto diferido o Huevo muerto y retenido: se presenta cuando
habiendo ocurrido la muerte del producto de la concepcin no se
expulsa en forma espontnea. Esta entidad presupone un lapso entre
la muerte ovular y la elaboracin del diagnstico. Generalmente existe
el antecedente de amenaza de aborto (28,32,53)
Aborto habitual: es la prdida repetida y espontnea del embarazo
en tres o ms ocasiones, o de 5 embarazos en forma alterna (18)
Aborto sptico: cualesquiera de las variedades anteriores a las que
se agrega infeccin intrauterina (28,32,53)
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- Aborto inevitable:
Dolor tipo clico en hipogastrio
Volumen uterino igual o menor que por amenorrea
Hemorragia abundante o ruptura de membranas
Puede o no haber dilatacin cervical
- Aborto incompleto:
Expulsin parcial del producto de la concepcin
Hemorragia y dolor tipo clico de magnitud variable
Dilatacin cervical y volumen uterino no acorde con amenorrea
- Aborto en evolucin:
Expulsin del tejido ovular inminente
Dolor tipo clico progresivo en intensidad y frecuencia
Volumen menor que por amenorrea
Hemorragia persistente
Dilatacin cervical
19
- Aborto sptico:
Puede presentarse en cualquiera de las formas clnicas de aborto
Existe escurrimiento intrauterino de mal olor y en ocasiones secrecin
hematopurulenta a travs del crvix
Presencia de fiebre sin ningn otro sitio clnicamente evidente de infeccin
Hipersensibilidad suprapbica, dolor abdomino-plvico a la movilizacin
del crvix y tero
Ataque al estado general (28,32,53)
- Aborto incompleto, aborto completo, aborto en evolucin, aborto inevitable y huevo muerto retenido:
Hospitalizacin en caso de hemorragia grave para realizar Aspiracin
Manual Endouterina (AMEU) y Legrado Uterino Instrumental (LUI) si
se dispone con personal mdico capacitado y equipo necesario
En embarazos mayores de 12 semanas, se realizar el legrado uterino
instrumental de acuerdo a lineamientos de cada unidad de salud
Si la paciente es Rh negativa con anticuerpos irregulares negativos,
administre 150 mcg de gamaglobulina anti D Intramuscular dosis nica
(en caso de contar con este recurso)
Previa orientacin-consejera sugerir el mejor mtodo anticonceptivo
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- Aborto sptico:
Referir a la paciente al segundo nivel de atencin independientemente
de la edad gestacional
Inicie esquema de antibitico con penicilina sdica cristalina de 3 a 5
millones IV cada 4 horas (Clindamicina 600 mg IV cada 8 horas en
caso de hipersensibilidad) y gentamicina 80 mg IM o IV cada 8 horas,
si no existe hipersensibilidad
Hidrocortisona 3 gr IV dosis inicial y repetir 1 gr IV cada 8 horas en las
siguientes 24 horas (28,32,53)
21
- Aborto sptico:
Hospitalizar a la paciente independientemente de la edad gestacional
Realizar estudios bsicos, pruebas cruzadas, pruebas de coagulacin,
hemocultivo, cultivos de secreciones uterinas para grmenes anaerobios
y aerobios con antibiograma previo (en caso de tener este recurso)
Se realizarn estudios de gabinete para descartar la presencia de
abscesos, hematomas, lquido libre en cavidad, presencia de mbolos
spticos, datos de perforacin uterina, cuerpo extrao, peritonitis y
perforacin de vscera hueca
Inicie esquema de antibitico con Penicilina Sdica Cristalina (PSC) de
3 a 5 millones IV cada 4 horas (en caso de hipersensibilidad utilice
clindamicina 600 mg IV cada 8 horas) y gentamicina 80 mg IM o IV
cada 8 horas, si no existe hipersensibilidad
Hidrocortisona 3 gr IV dosis inicial y repetir 1 gr IV cada 8 horas en las
siguientes 24 horas
Si el embarazo es menor de 12 semanas se puede realizar el legrado
uterino 4 horas despus de iniciado el tratamiento con antibitico e
hidrocortisona
Si el embarazo es mayor de 12 semanas realizar legrado uterino de
acuerdo al lineamiento de cada unidad de salud
Se podr agregar un tercer antibitico adems de la PSC y gentamicina
como la clindamicina 600 mg IV cada 8 horas o el metronidazol 500 mg
IV cada 8 horas de acuerdo a la respuesta de cada caso en particular
Est indicada la histerectoma total abdominal con salpingooforectomia
bilateral cuando exista choque sptico sin respuesta a tratamiento mdico,
perforacin uterina, insuficiencia renal aguda y absceso tuboovrico
Previa orientacin-consejera sugerir el mejor mtodo anticonceptivo (28,32,53)
Suspensin de la
hemorragia
Seguimiento c/US
Hemorragia
intensa c/s
expulsin
Reposos
Hidratacin
Antiespasmdicos
Amenaza de aborto
Mayores de 12 SDG
Legrado uterino
o AMEU
Inducto conduccin
A. Inveitable
A. En evoluaicn o inminente
A. Incompleto
A. Diferido
Profilaxis Rh
Hemorragia
intensa c/s
expulsin
Manejo de Choque
Hospitalizar
a la paciente
A. Inveitable
A. En evoluaicn o inminente
A. Incompleto
A. Diferido
Profilaxis Rh
Menores de 12 SDG
Cuadro 1
TRATAMIENTO DEL SNDROME DE ABORTO
HTA + SOB
Sin respuesta al
tratamiento
Datos de perforacin
Insuficiencia renal aguda
Absceso tuvo ovrico
Manejo de Choque
Choque sptico
Antibioticoterapia
Hidrocortisona
Estudios bsicos
P. coagulacin
Cultivos
Rx
Aborto sptico
22
23
6. Embarazo ectpico
A) Definicin
Es aquel en donde la implantacin del huevo ocurre fuera de la cavidad
uterina (endometrio). (18,19)
El embarazo ectpico es la primera causa de mortalidad materna en el
primer trimestre de la gestacin.
En el 95-97% de los casos, la implantacin ectpica ocurre en la trompa
de Falopio.
En el embarazo tubario, la localizacin ms frecuente es la ampular (80%); el
aborto tubario puede ser etiologa de embarazos ovricos, o bien abdominales.
En la porcin stmica de la trompa, ocurre en el 12% y su ruptura ocurre
tempranamente, quedando para las porciones fmbrica e intersticial el 5 y
2% respectivamente. En los Estados Unidos se ha incrementado la incidencia
de embarazo ectpico en los ltimos 20 aos, siendo en 1970 de 4.5 por
1 000 embarazos y en 1992 de 19.7 por cada 1 000 embarazos. (7,14,19,53,76)
B) Prevencin
Identificar los factores de alto riesgo para embarazo ectpico, como son:
antecedentes de ciruga tubaria, embarazo ectpico previo, oclusin tubaria
bilateral, patologa tubaria, enfermedades de transmisin sexual, enfermedad
plvica inflamatoria, infertilidad y uso de dispositivo intrauterino.(14)
24
Signos
Dolor abdominal
90
90
Retraso menstrual
75
Hiperestesia abdominal
85
70
50
V rtigo o s ncope
35
30
S ntomas gastrointestinales
15
Cambios ortostticos
15
S ntomas de embarazo
15
Fiebre.
10
Modificado de: Carson S.A. Modern diagnosis and mangement of ectopic pregnancy. 14
25
D) Referencia y contrarreferencia
El mdico del primer nivel de atencin deber referir a un segundo nivel
de atencin a las pacientes con diagnstico clnico probable de embarazo
ectpico, para corroborar su diagnstico e iniciar tratamiento oportuno
Realizar el traslado de la paciente a la brevedad posible y con los
medios disponibles, de preferencia en ambulancia, con personal mdico y
con va permeable para administrar solucin cristaloide (Hartman o
solucin fisiolgica) de acuerdo a los apndices 1 y 2 de ATLS
(Advanced Trauma Life Support) de prdida de lquidos
Mantener vas areas permeables y mejorar la oxigenacin, si es
posible administar oxgeno mediante puntas nasales o mascarilla 3 litros
por minuto
Fraccin beta de
hormona gonadotropina
corinica
Ultrasonido p lvico o
endovaginal
26
27
B) Prevencin
La prevencin se limita a los casos de enfermedad trofoblstica de repeticin.
A las pacientes con sospecha de este diagnstico se debe referir al segundo
nivel de atencin aun sin tener sangrado activo.(39)
28
D) Referencia y contrarreferencia
El personal mdico del primer nivel debe sospechar el diagnstico de la
enfermedad trofoblstica gestacional en mujeres con datos clnicos anotados
en el cuadro 3 y en paciente con embarazos molares previos, mujeres
adolescentes, mujeres mayores de 30 aos.
Ante la sospecha de embarazo molar, se deber referir al segundo nivel de
atencin para la confirmacin del diagnstico de enfermedad trofoblstica
gestacional, mediante la toma de ultrasonido plvico, la cuantificacin de la
fraccin beta de la HGC.
En pacientes con antecedente de embarazo molar, se referir al segundo
nivel de atencin para descartar persistencia de enfermedad trofoblstica.
Se debe realizar orientacin-consejera para la adopcin del mejor mtodo
anticonceptivo para evitar que se embarace la paciente durante los doce
meses siguientes, quedando contraindicado la colocacin del dispositivo
intrauterino.
En caso de no haber evidencia de embarazo molar y la paciente se encuentre
asintomtica, se realizar la contrareferencia al primer nivel de atencin para
continuar su control prenatal. (19,28,32,39,53,76)
29
30
8. Placenta previa
A) Definicin
Es la complicacin obsttrica que se presenta cuando la implantacin
placentaria se realiza a nivel del segmento uterino y que, en ocasiones,
cubre el orificio cervical interno parcial o totalmente, de tal modo que
obstruye el paso del feto durante el parto. (17,19,28,32,66,67)
B) Prevencin
Toda paciente con cualquiera de los siguientes factores de riesgo deber
referirse al segundo nivel de atencin para valoracin: (20,21,37, 40,44)
Cicatrices uterinas previas (cesreas, miomectomas, metroplastas) se
sugiere realizar ultrasonido obsttrico en la semana 24-28 para ver sitio
de insercin de la placenta
Multiparidad
Mujeres mayores de 35 aos
Tabaquismo
Anormalidades en la vascularizacin endometrial
- Clasificacin:
La placenta previa se clasifica de la manera siguiente: (19,32,40)
Insercin baja: el borde placentario se encuentra en el segmento
inferior a menos 8 cm del orificio cervical interno
Marginal: el borde placentario alcanza mrgenes del orificio cervical
Central parcial: la placenta cubre el orificio cervical interno cuando el
cuello se encuentra cerrado, pero cuando hay una dilatacin igual o
mayor a 3 cm slo cubre parcialmente el orificio cervical interno
Central total: la placenta cubre la totalidad del orificio cervical interno
an con dilatacin avanzada
31
D) Referencia y contrarreferencia
- Primer nivel de atencin:
Toda mujer embarazada, que presenta hemorragia transvaginal en la segunda
mitad del embarazo, es obligado su traslado al segundo nivel de atencin
para su estudio y tratamiento.
En caso de que la paciente presente hemorragia activa, se debe realizar el
traslado bajo las siguientes condiciones:
32
33
34
Cuadro 2
MANEJO DE LA PLACENTA PREVIA
Insercin baja de placenta en embarazos menores de 35 semanas
Hopitalizacin
Henorragia intensa o S.F.A.
Hemorragia mnima o
moderada sin S.F.A.
No tactos vaginales
Documentar madurez pulmonar
hemorragia mnima o
moderada sin S.F.A.
Marginal
Central parcial
Central total
Baja posterior
En casos seleccionados se
puede ofrcer va vaginal con
amniorresis temprana
35
9. Desprendimiento prematuro de la
placenta normoinserta
A) Definicin
Es la separacin parcial o total de la placenta normalmente insertada en la
cavidad uterina, siempre que ocurra despus de las 20 semanas de gestacin
y antes del tercer perodo del trabajo de parto. Su incidencia es de 0.49 al
1.29%, variando en algunas series de un caso por 75 a 120 partos. La mortalidad
perinatal se reporta de un 20-35%. Se asocia a preeclampsia. (18,19,24,36,41,66)
B) Prevencin
Tener siempre en cuenta los siguientes factores de riesgo, para poder realizar
un diagnstico oportuno: (36,41,65,66)
Trastornos hipertensivos en el embarazo
Descompresin brusca del tero
Edad materna mayor de 35 aos
Tabaquismo y alcoholismo
Cordn umbilical corto
Traumatismo abdominal
Tumoraciones uterinas
Latrogenia (uso inadecuado de oxitocina o prostaglandinas)
Corioamnioitis
Ruptura prematura de membranas (prolongada)
Embarazo con dispositivo intrauterino
36
37
38
B) Clasificacin
Se clasifican de acuerdo a dos criterios: espontaneidad y grado de vscera
involucrada. (12,32)
Espontnea: cuando no se ha realizado ningn procedimiento mdico.
Traumtica: en las que ha intervenido algn factor extrnseco (oxitcicos,
parto plvico, frceps o versin interna)
Completa: abarcan todo el espesor del msculo uterino y el peritoneo
visceral
Incompleta: no incluyen el peritoneo visceral
Total: involucran tanto el segmento como el cuerpo uterino
Parcial: slo involucran el segmento o el cuerpo del tero
C) Prevencin
El conocer los factores predisponentes que pueden ocasionar la ruptura
uterina durante el estado grvido y puerperal, es el aspecto ms importante
para lograr una prevencin ms completa, as como para la realizacin de
un diagnstico y tratamiento oportuno de pacientes con esta patologa
obsttrica.(43,48,66,71,72)
D) Factores de riesgo
(7,12,16,18-22,25, 32,48)
39
Parto plvico
Multparas
Presentaciones anmalas
Infecciones uterinas
Enfermedad trofoblstica gestacional
Legrados uterinos repetidos
Adenomiosis
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CLASIFICACIN
Causa uterina:
a) Atona uterina
b) Inversin uterina
c) Retencin placentaria y de restos placentarios
d) Acretismo placentario
Causa extrauterina:
a) Desgarros o laceraciones del tracto vaginal
b) Trastornos de la coagulacin
CAUSA UTERINA
A) Atona uterina
Es cuando el miometrio no se contrae despus del alumbramiento, lo que origina
la prdida sangunea anormal en el nivel del lecho placentario.(4,7,19,25,28,32,66)
41
(16,17,20,21,25,27,35)
- Medicamentos:
Oxitocina: se recomienda administrar oxitocina 10 unidades
diluidas en solucin fisiolgica o Hartman de 500 cc al 5% posterior
al nacimiento del hombro anterior
Ergonovina: se recomienda administrar una ampolleta de 0.2 mg IM
IV dosis nica posterior al nacimiento del hombro anterior
Prostaglandinas: se recomienda administrar por va oral el misoprostol
(Anlogo de prostaglandina E1) 600 mcg (3 tabletas). En caso de no
disponer de oxitocina o ergonovina
42
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- Tratamiento Mdico:
La oxitocina puede utilizarse a dosis de 10 a 80 UI diluidas en 1 000 ml de
solucin Hartman o solucin salina para pasar en goteo rpido, sin exceder
de 100 miliunidades por minuto. En algunas situaciones se pueden utilizar
dosis mayores de oxitocina o utilizarse intramiometrio; sin embargo no se
debe olvidar que altas concentraciones desencadenan una intoxicacin hdrica.
La metilergonovina se utiliza a dosis de 0.2 mg por va intramuscular o por va
intravenosa, su efecto es inmediato y se pueden utilizar dosis subsecuentes.
En caso de no contar con oxitocina y persista la hemorragia se podr
administrar la metilergonovina en pacientes con trastornos hipertensivos
del embarazo. (4,5,20-22)
Como ya se mencion, se puede administrar misopostol a dosis de 600 mcg.
(3 tabletas) en caso de continuar con hemorragia.
44
FIGURA 2
LIGADURA DE ARTERIAS HIPOGSTRICAS
Ligamento
utero-ovrico
Anastomosis de la arteria
ovrica o ligadura alta
Arteria hipogstrica
Arteria uterina
45
B) Inversin uterina
Es una complicacin del puerperio inmediato, que consiste en la aproximacin
del fondo de la cavidad uterina a travs de la vagina provocando hemorragia
posparto de magnitud variable, por lo que su tratamiento debe ser
inmediato. Se mencionan que deben haber dos condiciones para que se
presente la inversin uterina, como son la dilatacin cervical y la relajacin
uterina. La incidencia de la inversin uterina es de 1:2 000 nacimientos. (19,28,32,66)
Existen los siguientes factores de riesgo que se asocian con la inversin
uterina: (25,35)
Exceso de traccin del cordn umbilical
Acretismo placentario
Brevedad real de cordn
Primigestas con implantacin fndica de la placenta
Alteraciones de la contractilidad uterina
Debilidad congnita del tero
Insercin baja de placenta
Uso anteparto de sulfato de magnesio u oxitocina
Sobredistencin uterina (productos macrosmicos, polihidramnios)
- Clasificacin:
Se puede clasificar a la inversin uterina de acuerdo al tiempo en que se
realiza el diagnstico, por lo puede ser aguda si se presenta dentro de las
primeras 24 horas posparto y subaguda cuando se presenta despus de las
24 horas posparto a las 4 semanas.
Tambin se clasifica de acuerdo a la extensin de la inversin de la pared
uterina con respecto al crvix. En la inversin incompleta: el fondo uterino
se ha invertido pero sin llegar al crvix y en la inversin completa: el fondo
del tero rebasa a la vulva. (21,25,32,35)
46
Mantenimiento
Administracin de lquidos y analgsicos.
La administracin de lquidos depender de la prdida sangunea calculada
de acuerdo a los apndices 1, 2 de ATLS y con el empleo de analgsicos no
esteroideos por va intramuscular.
Reposicin uterina
Consiste en la restitucin manual del tero y empleo de teroinhibidores.
Se deber hacer la restitucin manual del tero si se identifica inmediatamente
despus del 2. perodo del parto y antes de que se forme un anillo de
contraccin supracervical, de acuerdo a la ilustracin de las imgenes siguientes.
47
REPOSICIN UTERINA
48
Mantenimiento
Administracin de lquidos, sangre o derivados y analgsicos. La transfusin
sangunea y sus derivados depender de las condiciones hemodinmicas
de la paciente, en el momento de la inversin uterina y posterior a esta y de
acuerdo a los apndices 1 y 2 de ATLS.
49
Reposicin uterina
Si la reposicin manual del tero no se logra, se debe intentar la reposicin
quirrgica, siendo la tcnica ms empleada la de Huntington, que consiste
en realizar una laparotoma, tomar con pinzas de Allis los ligamentos redondos
y hacer traccin sucesiva hacia arriba, avanzando cada 2 cm hacia el fondo
uterino hasta lograr su reposicin total. (25,32,35)
La tcnica de Haultain se indica cuando se requiere de otro mtodo y consiste
en realizar una incisin longitudinal en la porcin posterior de la pared uterina
sobre el anillo de inversin de aproximadamente 4 a 5 cm, lo que facilita la
reposicin uterina con la tcnica de Huntington ya descrita. La reparacin se
realiza igual que la de una cesrea corporal. La utilizacin simultnea de
teroinhibidores como el fenoterol, orciprenalina y la isoxuprina, pueden
ayudar a que la reposicin del tero sea ms rpida.
Slo en aquellos casos en que se presente necrosis uterina por isquemia,
se debe proceder a realizar la cesrea histerectoma o histerectoma obsttrica y
preferentemente total extrafascial ya que la subtotal implica riesgos
posteriores. (25,32,34, 35)
- Retencin placentaria:
Es cuando no se ha separado la placenta despus de transcurridos 10-15
minutos de la salida del feto y a pesar del uso de oxitcicos y maniobras
adecuadas de placenta no expulsada.
Constituye una urgencia, ya que el sangrado es abundante y de que existe
la posibilidad de un acretismo placentario. (18,19,28,32)
50
51
52
Las pacientes que acudan con la sospecha de este diagnstico, debern ser
referidas al segundo y tercer niveles de atencin para su manejo.
En el segundo y tercer niveles de atencin se deber confirmar el diagnstico
y realizar la limpieza de la cavidad uterina mediante el legrado uterino
instrumental.
Se sugiere la administracin de 40 unidades de oxitocina en 1 000 ml de
solucin Hartman para un perodo de 8 horas y la administracin de antibiticos.
(19, 28, 32)
D) Acretismo placentario
Es la insercin anormal de parte o de toda la placenta, con ausencia total o
parcial de la decidua basal y anormalidad de la caduca verdadera, con penetracin de las vellosidades coriales a la pared uterina.(28,32,44,66)
Su incidencia es aproximadamente de un caso en 1 500 y probablemente
sea mayor en algunas instituciones por el mayor nmero de cesreas.
53
Multiparidad
Infeccin uterina
54
CAUSA EXTRAUTERINA
A) Desgarros o laceraciones del tracto genital
- Definicin:
Son accidentes que se presentan con frecuencia durante el proceso del parto.
La severidad de estas lesiones vara de acuerdo con su extensin y pueden
ser desde una pequea solucin de continuidad en la mucosa hasta un desgarro
cervical con extensin a parametrio.(5,19,28,32,35)
Prevencin (9,19)
Descartar antecedentes obsttricos de riesgo (macrosoma)
Valoracin del incremento en el peso durante la gestacin
Ingreso de la paciente a sala de labor con condiciones cervicales favorables
de acuerdo a sus antecedentes obsttricos
55
- Diagnstico:
El diagnstico se hace por inspeccin directa de la zona afectada.
Debe pensarse en esta posibilidad siempre que se haya presentado un parto
difcil o una aplicacin de frceps, o bien cuando despus del parto se observe
prdida continua de sangre fresca y rutilante aunque sea en cantidad escasa.
Se requiere de una amplia exposicin de la regin vagino-perineal, mediante
el empleo de valvas vaginales y el uso de pinzas de anillos especialmente
para revisar el crvix, as como tambin para la toma anal de las fibras del
esfnter y su aponeurosis en caso necesario. (5,19,25,35)
56
En los desgarros del crvix, se debe tomar el crvix con pinzas de anillos,
colocando una a cada lado del desgarro y ejerciendo una traccin moderada
para obtener mayor visibilidad de la lesin; a continuacin se colocan puntos
separados con catgut atraumtico crmico 0, empezando por el vrtice del
desgarro. Se anudan con la fuerza suficiente para aproximar bordes y para
controlar el sangrado. Si el o los desgarros se extienden a los fondos de
saco laterales, debe tenerse especial cuidado para no incluir en las suturas
el tero que se encuentra a unos dos cm de distancia del cuello y del fondo
de saco lateral de la vagina.
Los desgarros de la cara lateral de la vagina generalmente son profundos, y
requieren ser suturados por personal capacitado en el segundo y tercer
niveles de atencin.
El mdico tratante deber realizar un taponamiento vaginal con gasas o
compresas y trasladar a la paciente para reparar los desgarros en vagina.
B) Trastornos de la coagulacin
- Definicin y factores de riesgo:
La hemorragia obsttrica puede ocasionar o exacerbar un trastorno de la
coagulacin en la mujer embarazada.
La mujer embarazada tiene un sistema hemosttico particular, que forma
parte de las condiciones propias de la gestacin. (18,19,28,32)
Estos cambios ayudan a tolerar la prdida sangunea que se presenta por la
separacin de la placenta durante el parto, pero su papel es secundario, ya
que la contraccin mecnica del miometrio reduce el flujo sanguneo en el
sitio de desprendimiento placentario, efectuando la hemostasia mecnica
de mayor importancia. (2,3,4,18,19,35)
Todos los probables trastornos de la coagulacin debern ser referidos al
segundo y tercer niveles de atencin para su diagnstico,manejo y tratamiento.
Algunos de los factores de la coagulacin se hallan en concentraciones ms
altas durante la gestacin, como son el factor VII, VIII, X, XII, as como el
fibringeno y el fibrinopptido A. (32,52)
Los factores de coagulacin que se encuentran disminuidos durante la
gestacin son el XI, XIII, protena S y en ocasiones las plaquetas se pueden
encontrar con valores ligeramente aumentados. (32,52)
57
-Laboratorio (18,19,32)
Tiempo de protrombina
Tiempo de trombina
Tiempo parcial de tromboplastina
Cuenta plaquetaria
Frotis de sangre perifrica
58
-Tratamiento: (2,3,4,32,52)
Hemorragia aguda
Tratamiento de la hemorragia aguda (hemostasia mecnica)
Manejo de la hipovolemia: soluciones cristaloides (Hartman o fisiolgica)
y coloides (Haemaccel)
Correccin de valores del hematocrito y hemoglobina mediante paquetes
globulares
Hemorragia activa
Plasma fresco congelado 10-15 ml/kg. cada 8-12 horas
Crioprecipitado 1 a 2 bolsas por cada 10 kg. de peso
Sndrome purprico
Concentrados plaquetarios 4 U/m2 de SC cada 8-12 horas
Plasma fresco congelado 10 ml/kg
Criterios de mejora
Limitacin de la actividad hemorrgica y/o extensin del rea de trombosis
Correccin de plasmas en dilucin 1:2
Niveles de fibringeno mayores de 100 mg
Cuenta plaquetaria mayor de 100 000 x mm3
INVERSIN UTERINA
Reposicin de lquido
Oxitocina 40 UI/1000 ml
en solucin fisiolgica
o Hartman goteo rpido
No restitucin
ATONA UTERINA
Reposicin de lquido
Revisin de cavidad y
compresin bimanual
de la cavidad uterina
Oxitocina 40 UI/1000 ml
en solucin fisiolgica
o Hartman goteo rpido
Vendaje abdominal
compresivo
Taponamiento uterino
Traslado al segundo o tercer
nivel de atencin
No extraccin:
Extraccin completa
vigilar reduccin uterina
y alta a las 48 hrs.
Reposicin de lquido
RETENCIN PLACENTERA
ACRETISMO PLACENTARIO
Revisin de cavidad
uterina
Reposicin de lquido y
administracin de
antibiticos
RETENCIN DE
RESTOS PLACENTARIOS
Tx Antibiticos y
oxitocina
Manual y /o instrumental
HEMORRAGIA PUERPERAL
Corroborar involucin
uterina y hemostasia
del crvix, vagina y perin
Sutura de desgarros
y laceraciones
Reposicin de lquido
DESGARROS Y
LACERACIONES
59
60
B) Prevencin
Identificar en el perodo prenatal y durante la gestacin a pacientes con riesgo
de presentar hemorragia obsttrica, mediante la elaboracin de una historia
clnica completa, exmenes de laboratorio y la administracin de hierro y
cido flico durante la gestacin.
Anticiparse a la hemorragia en este grupo de pacientes, mediante la referencia
a un segundo o tercer nivel de atencin en forma oportuna.
Capacitar en forma constante y actualizada a gineco-obstetras, anestesilogos,
cirujanos generales, mdicos familiares, mdicos generales, as como
enfermeras, en el manejo mdico y quirrgico de la hemorragia obsttrica y sus
complicaciones.
Incrementar la cantidad y disponibilidad de soluciones parenterales, sangre
y derivados, as como medicamentos especficos en caso de presentarse
una hemorragia obsttrica.
Estructurar lineamientos tcnicos actualizados y completos para un mejor
tratamiento en este grupo de pacientes con hemorragia obsttrica, enfocado
a un tratamiento ordenado, como es la reanimacin, evaluacin, alto a la
hemorragia, interconsulta con especialistas y tratamiento de las complicaciones.
C) Diagnstico
(3,8,32,35)
61
Temprana
Intermedia
Irreversible
Estado mental
Alerta, Ansiosa
Confundida
Extremadamente
desorientada
Aspecto general
Normal, Afebril
Plida y fra
Ciantica y fr a
Presin arterial
Normal o
ligeramente
disminuida
Hipotensin
Hipotensin
intensa
Taquipnea leve
Taquipnea
Dise a, cianosis
30-60 ml./hr.
30 ml./hr.
Anuria
Respiracin
Diuresis
D) Tratamiento
(2,13,23,35)
- Reanimacin: (2,3,8,35)
Se debe realizar una valoracin rpida del estado mental, presin arterial,
pulso, temperatura
El paso inicial es el aporte de oxgeno, con paciente consciente y
respiracin espontnea: se administrar oxgeno de 6-8 L/minuto al
100% mediante una mascarilla o puntas nasales
Se tomar la decisin de intubar a la paciente de acuerdo al grado de
insuficiencia respiratoria, para realizar ventilacin mecnica, con
cuantificacin de gases sanguneos arteriales
Se elevarn las piernas 30 grados
62
- Evaluacin: (5,8,35)
Revaloracin constante de signos vitales, cuantificacin de hematocrito,
hemoglobina y pruebas de coagulacin, a intervalos regulares de
4-6 horas
Perfil bioqumico para descartar desequilibrio electroltico
Cuantificacin de diuresis mediante el uso de sonda Foley (mantener
30-60 ml/hora)
Monitorizacin fetal cuando hay hemorragias en anteparto o intraparto
No todas las pacientes requieren un monitoreo invasor de la presin
venosa central o presin arterial pulmonar en cua, ya que el uso de
estos catteres no carece de peligros y las decisiones en cuanto su
uso debern hacerse junto con el anestesilogo o mdico especialista
en urgencias
63
-Hemostasia: (5,19-22,28,32,35)
Traslado a quirfano de la paciente en tanto se contina la reanimacin.
(embarazo ectpico roto, ruptura uterina, DPPNI, placenta previa con
sangrado activo)
En la hemorragia postparto palpar el tero; si se encuentra con atona
o hipotona, dar masaje uterino firme o compresin bimanual para
expulsar el coagulo retenido y promover la contraccin
Administrar 40 unidades de oxitocina diluidas en 1 000 ml de solucin
glucosada al 5% o en 1 000 ml de solucin Hartmann. (No administrar
la oxitocina por va intravenosa rpida sin dilucin porque puede
agravar la hipotensin. Se pueden administrar estas soluciones a una
velocidad de infusin de 125 ml/hora, o ms de acuerdo a la situacin)
En casos en los que no exista contraindicacin, administrar metilergonovina
a dosis de 0.2 mg por va intramuscular o intravenosa
Se puede administrar gluconato de calcio 1gr/IM lento, dosis nica
S se dispone de prostaglandina F2 (administrar en el miometrio a dosis
de 1 mg, 0.25 mg de su anlogo la 15 metil prostaglandina F2 (por va
intramuscular profunda o intramiometrio cada 15 a 90 minutos (vigilar
efectos secundarios de vasodilatacin como hipotensin, hipertermia
y efectos gastrointestinales)
En caso de no reaccionar con tratamiento mecnico y farmacolgico,
pasar a la paciente a quirfano para la realizacin de ligadura de vasos
como medida conservadora del tero en pacientes sin hijos vivos
En caso de controlarse la hemorragia proceder a realizar preferentemente la histerectoma total
La ligadura de las arterias hipogstricas, en ocasiones es necesaria a
pesar de la histerectoma obsttrica, por lo que es una alternativa
importante y se debe conocer la tcnica quirrgica
Se logra el tratamiento ptimo con la interconsulta con otros especialistas,
por lo que se debe aprovechar al mximo la experiencia del grupo de
mdicos
64
65
B) Etiologa
Accidentes Obsttricos
Embolia de lquido amnitico
Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta
Eclampsia
Feto muerto y retenido
Hemlisis intravascular
Reaccin hemoltica intravascular
Bacteriemias y viremias
Diseminacin de malignidad y leucemias
Vasculitis y otros desrdenes vasculares
La activacin de la coagulacin puede generarse a partir de la accin de
diferentes sustancias o superficies electronegativas.
La coagulopata por consumo sistmica puede producirse cuando menos
por tres distintos mecanismos: coagulacin intravascular diseminada,
trombosis focal y trombosis intravascular difusa.
En pacientes obsttricas, la forma ms comn es la coagulacin intravascular
diseminada.
66
C) Prevencin
Control antenatal adecuado y completo (3,9,43,52)
Control del embarazo y tratamiento de anemia, control de peso (3,9,43,52)
Vigilar presin arterial en poblaciones de riesgo (3,9,43,52)
Pacientes con hemorragia desde el primer trimestre referir al segundo
nivel de atencin (3,9,43,52)
Diagnosticar a tiempo presencia de bitos(9,43,52)
Sospechar el embolismo de lquido amnitico(9,43,52)
D) Diagnstico
Los datos clnicos de la CID son muy variados y dependern, entre otras
cosas, de la existencia de fiebre, hipotensin arterial, acidosis proteinuria o
hipoxia que le precedan. (52)
-Diagnstico clnico:
Petequias
Hemorragia por la herida quirrgica
Hemorragia por los sitios de venopuncin
Hematomas subcutneos
Hemorragia en capa
Gingivorragia
Hematuria
Los hallazgos clnicos de la CID crnica parecen algo diferentes a la forma
aguda. La hemorragia leve y la trombosis son datos predominantes. Presentan
hemorragia espontnea, hemorragia mucocutnea evidente, hemorragia por
tubo digestivo, hemorragia transvaginal anormal o por vas urinarias. (28,32)
-Diagnstico paraclnico:
Una vez establecida la sospecha clnica se puede proceder a indicar los
estudios de laboratorio de manera sealada.
67
En la primera fase
(28,32,52)
Tiempo de protrombina
Tiempo de trombina
Tiempo de tromboplastina parcial
Cuenta plaquetaria
Frotis de sangre perifrica
TABLA DE CALIFICACIN
Variable
Tiempo de coagulacin
(segundos)
Cuenta de plaquetas
Correccin con mezcla
de plasma
<10
>10
>20
>100 000
<100 000
>30 000
Si
Si
No
Fibringeno (mg./dl.)
>100
<100
Negativo
Positivo
Productos lticos
Negativo
Positivo
Frotis en sangre
perif rica
>2
2a3
<60
>3
68
- Interpretacin de resultados:
Diagnstico de certeza: calificacin de 10 puntos o ms
Diagnstico de probabilidad: calificacin de 6 a 9 puntos, repetir
estudios de 12 a 24 horas
Diagnstico de sospecha: calificacin de 5 puntos o menos, repetir
estudios de 12 a 24 horas
69
14. Apndice I
CLASIFICACI N DE CHOQUE HIPOVOL MICO
Y REPOSICI N DE L QUIDOS Y SANGRE*
Clase l
Clase ll
Perdida de
Hasta 750
750-1 500
sangre (ml)
Perdida de
Hasta 15%
15-30%
sangre (% VS)
Frecuencia del
<100
>100
pulso
Presin
Normal
Normal
sangunea
Presin del
Normal o
Disminuida
pulso
aumentada
Frecuencia
14-20
20-30
respiratoria
Gasto urinario
>30
20-30
(ml./hr.)
SNC-Estado
Ligeramente Moderadamente
mental
ansiosa
ansiosa
Reemplazo de
liquido (Regla
Cristaloide
Cristaloide
de 3:1)
Clase lll
Clase IV
1 550-2 000
>2 000
30-40%
>40%
>120
>140
Disminuida Disminuida
Disminuida Disminuida
30-40
>40
5-15
M nimo
Ansiosa y Confundida
confundida y letrgica
Cristaloide
y sangre
Cristaloide
y sangre
70
15. Apndice II
Respuesta
transitoria
Sin
respuesta
Regresa
a la
normalidad
Mejor a
transitoria
Permanencia
de valores
anormales
Perdida de sangre
M nima
(10-20%)
Moderada
(20-40%)
Severa (mayor
de 40%)
Necesidad de ms
cristaloides
Baja
Alta
Alta
Necesidad de sangre
Baja
Moderada-Alta
Inmediata
Clasificar
y cruzar
Tipo-Especifica
Sangre de
emergencia
Posible
Probable
Muy probable
Signos vitales
Preparacin de
la sangre
Necesidad de una
intervencin quirrgica
*Tomado de Advanced Trauma Life Support 2
- Reemplazo de sangre:
Si no hay sangre de tipo especfico disponible para pacientes con hemorragia severa, deben usarse paquetes globulares del grupo 0. Para evitar
sensibilizaciones y complicaciones futuras, se prefiere usar glbulos rojos
Rh negativos, particularmente en mujeres en edad reproductiva.
La sangre de tipo especfico 0 "pruebas cruzadas en solucin salina" pueden
realizarse en un perodo de diez minutos en la mayora de los bancos de
sangre. Esta sangre es la de eleccin en pacientes en estado de choque.
Se prefiere sangre completamente clasificada y cruzada. Sin embargo el
procedimiento completo de hemoclasificacin requiere aproximadamente
de una hora en la mayora de los bancos de sangre.
71
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