Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Manual de Cirugia en APS
Manual de Cirugia en APS
MENOR EN ATENCIN
PRIMARIA
ndice
Prlogo........................................................................................................................7
Introduccin................................................................................................................9
Historia y generalidades............................................................................................13
Esterilizacin e instrumental quirrgico...................................................................29
Principios y generalidades de la anestesia local y troncular.....................................49
Tcnicas y procedimientos especficos en anestesia local........................................99
Dolor.......................................................................................................................117
Cicatrizacin normal y patolgica..........................................................................177
Suturas....................................................................................................................193
Tcnicas quirrgicas en ciruga menor...................................................................217
Hemostasia..............................................................................................................241
Abscesos.................................................................................................................265
Drenajes..................................................................................................................269
Injertos y vascularizacin cutnea..........................................................................277
Tcnica de los colgajos...........................................................................................291
Anatoma y tcnicas quirurgicas en la cara.............................................................307
Zetaplastias.............................................................................................................341
Quemaduras............................................................................................................353
La consulta prequirrgica.......................................................................................375
Prlogo
Prlogo
Introduccin
La enfermera se encuentra en un ao
histrico, desde la consecucin acadmica de Grado hasta la prescripcin enfermera, o es que indicar, usar y autorizar
medicamentos no es prescribir? Es,
por tanto, mi obligacin como enfermero que este libro se adapte al momento
actual.
Tanto en los captulos dedicados a
los anestsicos locales como al dolor,
ha imperado el concepto de enfermera autnoma. He intentado en todo
momento detallar los procesos ms importantes que se producen en el entorno
de un anestsico local y en los mecanismos nociceptivos que conducen al dolor,
para que cualquier profesional sanitario,
incluyendo al enfermero autnomo, indique y use aquellos frmacos que, a su
criterio, sean ms adecuados dentro del
marco legal.
El conocimiento de las tcnicas de
sutura disponibles en el arsenal quirrgico son un pilar bsico en el proceso
de la ciruga menor. Permite utilizar el
procedimiento ms til, en todo momento, concediendo un cierre seguro desde
el punto de vista funcional, sin olvidar
el importante componente esttico de la
cicatriz resultante.
En este manual, intento hacer una
descripcin de las tcnicas bsicas usa-
Introduccin
das en ciruga menor, no debemos olvidar que cualquier procedimiento quirrgico, sea cual sea, est basado en la
ejecucin seriada de tcnicas simples.
En este libro pretendo detallar aquellas
tcnicas que nos van a permitir afrontar
con xito cualquier intervencin quirrgica que pueda ser englobada en el proceso de ciruga menor. Para una mejor
comprensin, el conjunto de estas tcnicas queda repartido por varios captulos,
en un primer intento de clasificar en qu
tiempo quirrgico nos encontramos.
Este libro tambin se ocupa de procedimientos ms amplios, como es el
cierre complejo de heridas simples. En
determinados momentos, ser difcil proceder al cierre directo de una herida, bien
quirrgica o bien de urgencias. Debemos
tener la posibilidad de que esta herida se
suture convenientemente y, para ello se
dispone de varios recursos. En un primer
lugar, tenemos el injerto cutneo como
una tcnica fcil y de excelentes resultados; a esta le siguen los colgajos, una
elaboracin correcta de los mismos permite el cierre de casi cualquier defecto
cutneo. En este manual se detallan las
tcnicas y procedimientos para elaborar con garantas cualquier colgajo. Las
ilustraciones de esta parte del manual
son exageradas, con el fin de poder mostrar con detalle cul sera el proceso para
seguir. En ciruga menor es totalmente
viable el uso de estas tcnicas, siempre
que no excedan los lmites razonables.
Es preciso que comente que el abordaje
de este tipo de procedimientos requiere
experiencia y buen hacer, no estando
indicados para aquellos profesionales
sanitarios que comienzan en ciruga. En
estos captulos se estudia desde el diseo
de colgajos de muy fcil ejecucin hasta
10
11
Historia y generalidades
13
Historia y generalidades
Historia y generalidades
tiene un comportamiento benigno, siendo muy escasas las descripciones de desarrollo de melanoma maligno. Hay tres
tipos: comn, celular y combinado. Son
lesiones bien delimitadas, con bordes
bien definidos y regulares y con pocos
cambios en su evolucin. Hay que hacer
diagnstico diferencial con el melanoma
y el tratamiento es la exresis.
2.4-NEVUS ATPICO O DISPLSICO
Suelen ser planos, a veces papulosos,
de bordes ms difuminados, simtricos,
color oscuro y dimetro < 10 mm. Tendencia familiar.
Conducta: seguimiento estrecho y educacin al paciente. Tratamiento: exresis.
En los nevus hay que realizar siempre
incisin hasta hipodermis y nunca utilizar
electrocoagulacin, pues dificultaran el
diagnstico de anatoma patolgica.
3.- ANGIOMAS
3.1.-Proliferacin de vasos capilares:
Punto rub, angioma fresa o hemangioma capilar. Es superficial y de color
rojo vivo o rojo oscuro.
Los hemangiomas capilares son neoplasias cutneas
bastante comunes que varan en tamao.
Se pueden presentar casi en cualquier parte del cuerpo, pero generalmente se desarrollan en el tronco.
Estos hemangiomas son ms comunes despus de los 30 aos.
Tratamiento: si no se resuelve de forma espontnea, se usa el electrobistur o
el lser en lesiones incipientes.
-Angioma senil.
-Granuloma piognico o botriomicoma. Lesin nodular pseudotumoral secundaria a proliferacin vascular reactiva.
Historia y generalidades
elstica a la palpacin. Cuando su estructura est formada por tejido conectivo se denominan fibrolipomas, cuando
presenta vasos sanguneos: angiolipomas.
Se debe realizar diagnstico diferencial, entre otras, con las siguientes enfermedades:
1- Quiste epidermoide
2- Tumores subcutneos
3- Liposarcomas
4- Enfermedad metastsica
5- Eritema nodoso
6- Necrosis nodular de la grasa
subcutnea
7- Paniculitis de Weber-Christian
8- Ndulos vasculticos
9- Hematomas
El tratamiento puede ser no excisional o excisional.
El primero, en la actualidad, es muy
comn y consiste en inyeccin de esteroides y liposuccin. La inyeccin de
esteroides (triamcinolona) produce la
atrofia local de la grasa, reduciendo su
tamao, raramente su eliminacin completa. Es ms efectivo en lipomas menores de 25 mm de dimetro, y se deben
realizar varias aplicaciones mensuales.
Son raros los efectos colaterales.
La liposuccin puede ser usada para
remover pequeos o grandes crecimientos lipomatosos, sobre todo en localizaciones donde se quiere evitar la formacin de cicatrices. Es difcil de obtener
la eliminacin completa del lipoma.
La escisin quirrgica es el nico
tratamiento curativo. Los pequeos lipomas pueden ser extirpados por enucleacin y los ms grandes por escisin,
disecando el tejido circundante.
Historia y generalidades
21
Historia y generalidades
22
En zona estril:
Clasificacin de sala limpia segn la
UNE EN ISO 14.644-2000: clase ISO 8.
Temperatura de 21 C + 3 C, - 1 C.
Humedad relativa del 50 % + 10 %
- 20 %.
Nivel de sonoridad no puede sobrepasar los 40 dB.
Gases medicinales.
Quirfanos o salas de ciruga: O2 y vaco (porttil).
Electricidad.
Cumplimiento del Reglamento electrotcnico de baja tensin vigente.
Alimentacin trifsica con neutro.
Luz de intensidad suficiente para las
prcticas quirrgicas que se realizan.
Suministro elctrico garantizado (generador, SAI o doble fuente suministradora).
Requisitos de esterilizacin y gestin de
los residuos
Hay que garantizar la esterilizacin de
los materiales y equipamientos utilizados
en el centro sanitario o consulta. Si se rea
liza por medios propios, el procedimiento
se adecuar a las recomendaciones existentes y hay que disponer de protocolos escritos y actualizados donde se especifique el
proceso de esterilizacin. Si se realiza por
medios ajenos, hay que disponer de una
vinculacin por escrito.
Hay que adecuar la gestin de los residuos sanitarios generados por la actividad
clnica a la normativa vigente.
Protocolos
El centro tiene que disponer de los documentos por escrito siguientes:
1. Manual de organizacin y funcionamiento.
2. Protocolos de seleccin de los pacientes.
Historia y generalidades
Cuidados postquirrgicos
1.- Tras la sutura de la herida quirrgica se deber proceder a limpiar
cuidadosamente la incisin de
restos hemticos o de cualquier
otro tipo que pudiese contaminar
la herida. Se aplicar un antisptico (clorexidina, povidona yodada al 50 %, etc.) y se tapar con
apsito estril o gasa y vendaje
segn proceda. Se deber prestar
especial atencin a que la colocacin del apsito o del vendaje
no dificulte el aporte arterial o
el retorno venoso-linftico de la
zona intervenida, y tener cuidado
con la colocacin de tiras adhesivas (esparadrapo o similar) de
forma circular que actuar como
torniquete vascular si la zona se
inflama.
2.- Teniendo en cuenta que la ciruga menor reglada se efecta bajo
condiciones de asepsia y en un
ambiente higinico controlado,
la primera revisin de la herida
puede demorarse a 48-72 horas.
Si la herida presenta exudado serohemtico se deber proceder a
revisar de forma inmediata.
3.- Despus de las primeras 24-48
horas, la herida quirrgica estar
sellada por los mecanismos de la
cicatrizacin natural, con lo que
podr ser lavada con agua y jabn de forma rutinaria, siempre y
cuando se proceda seguidamente
a su cura correspondiente.
4.- La retirada de la sutura deber hacerse cuanto antes, ya que
a mayor tiempo de exposicin
mayor tensin generar en la herida y mayor cicatriz producir.
B) CUALITATIVOS:
1.- Porcentaje de infecciones, se
calcula sumando el nmero
total de procesos infecciosos
por ciruga menor en el ao x
100, dividido entre el total de
intervenciones realizadas.
2.- Porcentaje de efectos secundarios por la administracin
de anestsicos, sera el nmero de pacientes que han
presentando sntomas inmediatos por el uso de anestsicos en relacin al nmero
total de pacientes intervenidos.
3.- Control del dolor posquirrgico: porcentaje de pacientes
con VAS superior a 4, que no
cede al tratamiento analgsico inicial, y que precisan un
reajuste de dosis.
3.- Porcentaje de satisfaccin
del usuario, definido por el
nmero de pacientes que
valoran en grado ptimo la
asistencia recibida (en tiempo de espera menor a un mes
y resolucin del problema).
4.- Porcentaje de concordancia
diagnstico clnico anatomopatolgica, es decir, nmero
de coincidencias clnicas con
resultados de anatoma patolgica con respecto al total
de muestras enviadas.
25
Historia y generalidades
- Anexo
TEST DE ALDRETE
Modalidad
Puntos
Criterio
Actividad
2 Mueve las 4 extremidades
1 Mueve 2 extremidades
0 No mueve las extremidades
Respiracin
2 Respira y tose normalmente
1 Dispnea o respiracin limitada
0 Apnea
Circulacin Actividad hemodinmica
2 TA +- 20 % nivel preanestsico
1 TA +- 20-50 % nivel preanestsico
0 TA +- 50 % nivel preanestsico
Coloracin
2 Rosado
1 Plido, ictericia, manchas
0 Ciantico
Consciencia
2 Completamente despierto
1 Despierta al llamarlo
0 No responde
TEST DE ALDRETE MODIFICADO
Modalidad
Puntos
Criterio
Actividad
2 Mueve las 4 extremidades
1 Mueve 2 extremidades
0 No mueve las extremidades
Respiracin
2 Amplia. Puede toser.
1 Dispnea o poco amplia
0 Sin respiracin espontnea.
26
Historia y generalidades
- RATCHIFF A, et l. Premedicaction
with temazepam in minor surgery. The
relationship between plasma concentration and clinical effect after a dose
of 40 mg. 1989. Oct; 44(10):812-5. Br.
J. Anaesth.
- Real Decreto 127/84, aprobado en la
Reunin de la Comisin Nacional de
la especialidad el 20/11/2002.
- Real Decreto 3303/78, BOE 29/Dic
1978.
- Real Decreto 63/95, del Ministerio de
Sanidad, sobre prestaciones Sanitarias
del Sistema Nacional de la Salud.
- SMITH A. F., PITAWAY A. J. Premedicacin para la ansiedad en la ciruga
ambulatoria en adultos. Revisin Cochrane traducida. Biblioteca Cochrane
plus, n. 3, 2006.
- VAN HELMONT, p. 265. Papp, Desiderio: Sinopsis de la Ciencia del
Renacimiento.
- VAQUERO PUERTA, C. Tcnicas
bsicas en Ciruga Menor. Universidad de Valladolid, 1999.
- ZARAGOZA, JUAN R., La Medicina
de los pueblos mesopotmicos. Historia de la Medicina (Lain Entralgo).
Vol. 1, Salvat Editores, Barcelona,
1981.
28
Esterilizacin e
instrumental quirrgico
29
Instrumental y esterilizacin
DESINFECCIN: Es un proceso
que elimina la mayora de los microorganismos sobre los objetos inanimados con
la excepcin de esporas. Se efecta por
medio de agentes qumicos, clasificados
en tres categoras: desinfectantes de alto
nivel, de nivel intermedio y de bajo nivel,
segn la intensidad de su accin.
ESTERILIZACIN: Es la destruccin o eliminacin completa de toda
forma de vida microbiana, incluyendo
las formas esporuladas. Puede llevarse
a cabo por procesos fsicos o qumicos
(vapor a presin, calor seco, radiaciones,
lquidos qumicos).
PASTEURIZACIN: Proceso de exponer un objeto a agua caliente, 77 C,
durante 30 minutos. Su propsito: destruir todos los microorganismos patgenos, excepto esporas bacterianas.
DESCONTAMINACIN: Se puede
definir como inactividad de los grmenes
patgenos de los objetos, de modo que
sea segura su manipulacin.
ASEPSIA: Procedimiento que pretende conseguir la ausencia de agentes
biolgicos convencionalmente considerados patgenos.
ANTISPTICO: Sustancia o procedimiento aplicada en la piel u otro tejido
vivo que previene o inhibe el crecimiento
o la accin de microorganismos por eliminacin de su actividad biolgica o por
su destruccin. No deben usarse sobre
material inerte, solo sobre tejidos vivos.
DESINFECTANTE: Procedimiento
o sustancia que destruye los grmenes o
30
Instrumental y esterilizacin
- Flameado.
- Incineracin.
- Horno Pasteur o Poupinel.
El calor es aquel medio fsico que se
emplea para esterilizar todos los instrumentos y materiales, excepto en aquellos
que son termosensibles, bien porque se
deformen o porque se alteren a nivel de
su estructura, lo que impedira su reutilizacin.
Al calor son sensibles todos los grmenes, alcanzando a otros microorganismos donde otros agentes no llegan.
Los mecanismos de accin por el
cual el calor acta para producir esterilizacin son la desnaturalizacin de las
protenas y la alteracin de los lpidos
de la membrana plasmtica de la clula, provocando de esta forma la lisis o
muerte de la misma.
El calor puede ser aplicado de dos
maneras, desde el punto de vista de la
humedad existente en el medio:
- Como calor hmedo: cuando el material para esterilizar se introduce en agua
y se calienta a la temperatura que se requiera, o tambin usando vapor de agua
sobre los objetos dentro de un recipiente
cerrado hermticamente.
- Como calor seco: mediante la exposicin directa de los materiales sobre
una llama o introduciendo estos en hornos especficos.
Las formas distintas de emplearse el
calor (hmedo o seco) han ido produciendo a lo largo del tiempo una serie de tcnicas que han mejorado sustancialmente
sus distintas maneras de aplicarlo, entre
las que destacaremos las siguientes:
- Tcnicas con calor hmedo:
a.- El hervido a 100 C: empleando
para su aplicacin el proceso de ebullicin, utilizando para ello hervidores
32
Las desventajas son las altas temperaturas a las que se someten los materiales y la consecuente desestructura-
Instrumental y esterilizacin
sacin del teclado, comenzar el ciclo. Debido a su facilidad de uso y eficacia, este
tipo de autoclaves se estn imponiendo en
las unidades quirrgicas para el procesado
rpido de pequeo material quirrgico.
- Tcnicas con calor seco: de entre
los procedimientos usados para aplicar el
calor seco, destacaremos los tres siguientes:
a) El flameado: es aquella tcnica
que consiste en la exposicin directa de
la llama sobre el material que se quiere
esterilizar.
El flameado no debe emplearse en
objetos con filo o con punta, como las tijeras, las agujas y algunos tipos de pinzas,
ya que con el tiempo y en sucesivas exposiciones se deterioran.
Una variante de flameado es aquella
en la que se aplica alcohol sobre las superficies metlicas que se van a esterilizar, produciendo fuego sobre el objeto al
actuar el alcohol como combustible. Esta
modalidad se emplea con determinados
recipientes metlicos y con las bateas.
b) La incineracin: es una tcnica que
se utiliza para la destruccin de materiales contaminados muy peligrosos. Los
materiales que se eliminan por este procedimiento son normalmente los residuos
hospitalarios y otros de tipo peligroso,
tales como las ropas contaminadas y spticas, los animales muertos usados en investigacin, y todos aquellos que requieran de esta tcnica.
La incineracin se lleva a cabo normalmente mediante el fuego que se produce en el interior de un horno, donde se
introducen los materiales y por combustin directa pierden todo tipo de riesgos
para la salud.
c) El horno Pasteur o Poupinel es
un aparato en forma de estufa u horno
34
Instrumental y esterilizacin
Instrumental y esterilizacin
Instrumental y esterilizacin
41
Instrumental y esterilizacin
PINZAS DE DISECCIN
Tijeras Metzembaum
(corte y diseccin de tejidos)
42