Manual Integrado de Gestion

MANUAL DE SISTEMA INTEGRADO DE
GESTIN.
Revisin No:
Fecha de revisin:
Revisado por: Carlos Ospina
Cdigo:
Pgina 1-37
Aprobado por: Carlos Ospina
E.S.E HOSPITAL JOSE CAYETANO VASQUEZ

DE PUERTO BOYACA

GESTION

GESTIN.
Revisin No:
Fecha de revisin:
Cdigo:
Pgina 2-37
INDICE
PAG.
1. INTRODUCCIN....................................................................................................4
2. OBJETIVO..................................................................................................................5
2.1. GENERALES..........................................................................................................5
2.2. ESPECIFICOS.........................................................................................................5
2. ALCANCE.................................................................................................................6
4. EXCLUSIONES..........................................................................................................7
5. RESPONSABILIDAD................................................................................................8
6. CLIENTES...................................................................................................................9
7. SERVICIOS...............................................................................................................11
8. NORMAS Y DOCUMENTOS DE REFERENCIA..............................................12
9. DESARROLLO........................................................................................................13
9.1 MISIN, VISIN Y VALORES...................................................................13
9.1.1 MISIN.................................................................................................................13
9.1.2 VISIN..................................................................................................................13
9.1.3 VALORES............................................................................................................13
9.1.4 PRINCIPIOS....16
9.2 ORGANIGRAMA...........................................................................................19
9.3 RESEA HISTRICA...............................20

GESTIN.
Revisin No:
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Cdigo:
Pgina 3-37
9.4
POLTICA
Y
OBJETIVOS
DEL
SIG..........................................................................................................................21
9.5.
RESPONSABILIDAD,
AUTORIDAD
Y
COMUNICACIN.......................................................................................................22
9.5.1 COMIT..................................25
9.5.2 DIRECTOR..........................................28
9.5.3 REPRESENTANTE DE LA DIRECCIN.......................................................29
9.5.4 LDERES DE LOS PROCESOS........................................................................30
9.6
DESCRIPCIN
DEL
SISTEMA
INTEGRADO
DE
GESTIN.......................................................................................................................31
9.8
MEJORAMIENTO
DEL
SISTEMA
INTEGRADO
DE
GESTIN.......................................................................................................................35
9.9 MEDICIN Y CONTROL....................................................................................36
9.12 ANEXOS................................................................................................................37
9.11
MATRIZ
DE
CORRELACIN
(ANEXO
1) ........................................................................................................................................
37
9.7.2
CARACTERIZACIN
DE
LOS
PROCESOS
(ANEXO
2).....................................................................................................................................37
9.7.1
INTERACCIN
DE
PROCESOS
(ANEXO
3).....................................................................................................................................37
9.10
NORMOGRAMA
INSTITUCIONAL
(ANEXO
4).....................................................................................................................................37
9.13 MAPA DE PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS (ANEXO 5)
37

GESTIN.
Revisin No:
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Cdigo:
Pgina 4-37
1. INTRODUCCION
Este manual da a conocer pautas sobre la implementacin y mantenimiento de un SIG en la

E.S.E HOSPITAL JOS CAYETANO VSQUEZ mediante la adopcin de procesos
estratgicos, misionales y de apoyo y sus caracterizaciones. Donde describe las medidas
que toma el hospital para el mejoramiento de sus procesos y actividades y el cumplimiento
de la poltica del SIG, sus objetivos, metas, requisitos legales, contractuales y normativos
relacionados con la CALIDAD, MEDIO AMBIENTE, SEGURIDAD Y SALUD
OCUPACIONAL, al mismo tiempo describe los elementos que conforman el sistema
siguiendo el ciclo de Mejoramiento continuo de Planear, Hacer, Verificar y Actuar.
A la vez, con este manual se da a conocer el compromiso del HOSPITAL JOSE
CAYETANO VASQUEZ con la satisfaccin del USUARIO y su FAMILIA, plasmado por
medio de la POLTICA INTEGRADA DE GESTION.

GESTIN.
Revisin No:
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Cdigo:
Pgina 5-37
2. OBJETIVOS
2.1
GENERAL
Este manual tiene por objeto describir el SIG, establecer su alcance, identificar y
justificar las exclusiones, hacer referencia a los procedimientos documentados y
presentar la interaccin entre los procesos. As mismo, tiene por objeto determinar
las autoridades, responsabilidades y referenciar los procedimientos que se describen
en las actividades.
2.2
ESPECIFICOS
Proporcionar directrices para la implementacin del SIG y su
mantenimiento.
Preparar a la E.S.E Hospital Jos Cayetano Vsquez para el cumplimiento
de la normativa que aplica a este manual y al SIG.
Describir las actividades que se llevan a cabo en la organizacin y sus
responsables.
Demostrar el compromiso de la organizacin frente a la comunidad que se
beneficia de sus servicios.
3. ALCANCE

GESTIN.
Revisin No:
Fecha de revisin:
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Pgina 6-37
Este Manual aplica al rea administrativa los cuales son GERENCIA,

SUBGERENCIA,
ASESORIAS
HSEQ,
ASESORIA
JURIDICA
CONTABILIDAD,
TESORERIA,
TALENTO
HUMANO
Y
AREA
SUBCIENTIFICA y otros servicios como CONSULTA EXTERNA, S.I.A.U,
FARMACIA, FACTURACION Y ALMACEN; brindando un servicio de calidad y
asegurando la integridad y salud de los usuarios internos como externos as mismo
preservando el medio ambiente en el que se desarrollan las actividades.
4. EXCLUSIONES

GESTIN.
Revisin No:
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Pgina 7-37
Para la implementacin del Sistema Integrado de Gestin, se excluirn como

manejo del mismo, los puntos correspondientes al 7.3 Diseo y Desarrollo de
Producto porque la E.S.E HOSPITAL JOS CAYETANO VASQUEZ no es una
organizacin dedica a la realizacin de productos sino a la prestacin de servicio de
salud.
5. RESPONSABILIDAD
La responsabilidad de hacer revisin y seguimiento al manual recae sobre el
GERENTE y el ASESOR HSEQ, Pero principalmente es el delegado de la direccin
el que realiza cambios en el sistema y efecta mejoras.

GESTIN.
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Pgina 8-37
6. CLIENTES Y PARTES INTERESADAS

La E.S.E HOSPITAL JOSE CAYETANO VASQUEZ cuenta con una
diversificacin de clientes los cuales mencionamos a continuacin.
POBLACIN AFILIADA AL SISTEMA:
Esta poblacin se divide en dos tipos, segn al rgimen de aseguramiento
que pertenezca.

GESTIN.
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Pgina 9-37
REGIMEN CONTRIBUTIVO:
Tendr derecho a los beneficios del POS contributivo, segn la normatividad
vigente, contratados con las Empresas Promotoras de Salud e incluye 2 categoras:
Afiliados Cotizantes: Se considerarn como tales las personas vinculadas
por un contrato de trabajo, servidores pblicos, y trabajadores
independientes con capacidad de pago afiliados a una Empresa Promotora
de Salud
Afiliados Beneficiarios: Se considerarn como tales los siguientes
beneficiarios de los usuarios contribuyentes: el cnyuge o compaero
permanente, los hijos menores de 18 aos de cualquiera de los cnyuges
que haga parte del ncleo familiar y que dependa econmicamente de este;
los hijos mayores de 18 aos con incapacidad permanente o aquellos que
tengan menos de 25 aos quesean estudiantes con dedicacin exclusiva y
dependan econmicamente del afiliado. A falta de cnyuge, compaero (a)
permanente, e hijos con derecho, la cobertura familiar podr extenderse a
los padres del afiliado, no pensionados, que dependan econmicamente de
este. Los beneficiarios tendrn derecho al Plan Obligatorio de Salud a
travs de cuotas moderadoras o copagos que har el afiliado contribuyente.
REGIMEN SUBSIDIADO:
Tendr derecho a los beneficios del POS Subsidiado, segn la normatividad
vigente, contratados con las Empresas Promotoras de Salud:
Afiliados subsidiados: Se considerarn como tales las personas
pertenecientes a la poblacin ms pobre y vulnerable del pas, sin
capacidad de pago para asumir el monto total o parcial de la cotizacin.
Para ser atendidos como poblacin subsidiada debern portar un carn,
expedido por las Empresas Promotoras de Salud subsidiadas y su
documento de identificacin.
Poblacin pobre: Se consideran como tal las personas sin capacidad de
pago para cubrir la cotizacin, que segn la encuesta SISBEN se
encuentran en los niveles de pobreza 1,2 y 3 y que an no han sido afiliadas
al Rgimen Subsidiado de Salud; as mismo los afiliados al Rgimen
Subsidiado para aquellos eventos o patologas no cubiertas por el POSS.
Esta poblacin para recibir los servicios de salud debe presentar su
respectivo documento de identificacin y el carn o certificacin del
SISBEN, ser atendida con cargo a los recursos del Subsidio a la Oferta y

GESTIN.
Revisin No:
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Cdigo:
Pgina 1037
pagar las cuotas de recuperacin conforme a la normatividad legal

vigente.
Otros usuarios: Son los usuarios afiliados o no al Sistema Integral de
Seguridad Social en Salud, que cuentan con capacidad de pago y quieran
pagar los servicios del Hospital en forma particular. Adems los pacientes
que se atiendan con cargo al Seguro Obligatorio de Accidentes de Trnsito
- SOAT, a Administradoras de Riesgos Profesionales ARP y afiliados a los
Regmenes Especiales, entre otros.
Partes interesadas: Aquellas personas que tienen su lugar de residencia
cerca de la organizacin y que directa o indirectamente se ve afectada por
las actividades que desarrolla la organizacin o que tienen algn inters por
el adecuado desempeo de la misma.
7. SERVICIOS
Facturacin. Descripcin
Se encarga de la asignacin de citas a los usuarios.
S.I.A.U (servicio de informacin y atencin al usuario).
Es el rea encargada de recibir las quejas, reclamos y felicitaciones de parte
de los usuarios.
Consulta externa.
Se encarga de realizar una revisin externa del paciente para dar un
diagnstico y su debido proceso a seguir.
Almacn.
Es el rea encargada de salvaguardar equipos tecnolgicos y dems
elementos que no estn en uso.

GESTIN.
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Cdigo:
Pgina 11-37
Farmacia.
Es el rea encargada del suministro de medicamentos y su almacenamiento.
8. NORMAS Y DOCUMENTOS DE REFERENCIA
NTC ISO 19011: proporciona orientacin sobre la gestin de los programas

de auditoras, la realizacin de auditoras internas o externas de los sistemas
de gestin de calidad y/o ambiental.
NTC ISO 18002: proporciona directrices para la implementacin del

sistema de S y SO.
NTC ISO 9000: asiste a las organizaciones de todo tipo y tamao, en la

implementacin y operacin de sistemas de gestin de la calidad.
NTC ISO 9004: proporciona directrices que considera tanto la eficacia

como la eficiencia del sistema de gestin calidad.
NTC ISO 10013: promueve la adopcin de un enfoque basado en procesos

cuando se desarrolla e implementa el sistema de gestin de la calidad y se
mejora su eficacia.

GESTIN.
Revisin No:
Fecha de revisin:
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Pgina 1237
9. DESARROLLO
9.1
9.1.1
MISION, VISION Y VALORES
MISION
Nuestra contribucin al desarrollo regional del Magdalena Medio, es la

prestacin de Servicios de Salud de primer y segundo nivel de complejidad.
Ofrecemos servicios de calidad, apoyados en el uso de la Tecnologa y la
Inteligencia de procesos preservando el medio ambiente y la seguridad de
nuestros colaboradores y usuarios. Consideramos que el paciente merece el
mejor de los tratos y estamos convencidos que nuestro Talento Humano, es
nuestro bien ms preciado; por eso invertimos esfuerzos en su capacitacin y en
el perfeccionamiento de sus competencias.
9.1.2
VISION

GESTIN.
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Pgina 1337
En el 2015, seremos la mejor alternativa institucional acreditada y auto

sostenible, restadora de servicios de salud del Magdalena Medio, que logre el
reconocimiento y la fidelizacin de sus usuarios.
9.1.3
VALORES
La gestin de la E.S.E. Hospital Jos Cayetano Vsquez, est fundamentada en

la cultura de la calidad, el trabajo en equipo y una direccin efectiva, presentes
en cada uno de nuestros funcionarios, para servir en todo momento a aquellas
personas que acuden en bsqueda de nuestros servicios.
Todo esto valores unifican el cimiento de nuestra cultura organizacional, cuales
son:
Liderazgo:
es la capacidad de cada uno de nuestros funcionarios de generar y aceptar

positivamente los cambios y desarrollando potencial de un equipo de trabajo
enfatizando, en la innovacin y comprometindose a un objetivo comn.
Mejoramiento Continuo:
Es el compromiso continuo de cada una de las personas de la organizacin, de

actualizar sus conocimientos para el logro de las metas individuales e
institucionales.
Actitud de Servicio:

GESTIN.
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Pgina 1437
Es el placer de servir procurando siempre el bienestar de los usuarios y sus

familias.
Responsabilidad:
Es asumir el compromiso con el cumplimiento de los objetivos institucionales y

las consecuencias de nuestras actuaciones y decisiones
Transparencia:
La Gerencia y su equipo de Colaboradores se comprometen a orientar su

gestin dentro de los principios de legalidad y equidad, respetando los derechos
de los ciudadanos y los dems grupos de inters, lo cual implica un compromiso
claro con la rendicin de cuentas oportuna y fiel, como el vehculo para generar
credibilidad pblica.
Austeridad:
La Gerencia y su equipo de Colaboradores se comprometen a realizar su

gestin dentro de los principios de austeridad y frugalidad a que estn obligados
todos los servidores pblicos, para cumplir con el buen uso de los recursos
pblicos.

GESTIN.
Revisin No:
Fecha de revisin:
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Pgina 1537
Eficacia, Efectividad y Eficiencia de la gestin pblica:
Gerencia y su equipo de Colaboradores se comprometen a ser los lderes

orientadores de la gestin dentro de los principios de la calidad total, que
permite una gestin por procesos encaminada dentro de los principios de control
en las entidades pblicas; esta labor es una tarea indelegable.
Servicio:
Es la atencin en salud prestada a los usuarios con calidad y calidez.
Oferta de Valor:
Contacto permanente y personalizado en la prestacin de servicios de salud.

9.1.4
PRINCIPIOS
Nuestros principios ticos son:
Respeto:
El personal de la E.S.E., genera empata y comprensin con el usuario y el

cliente interno, tratndolos con dignidad. Presta atencin con amabilidad y
oportunidad; Respeta la privacidad y la diversidad en cuanto al gnero, raza,
cultura y condicin social; Valora a las personas independientemente de la

GESTIN.
Revisin No:
Fecha de revisin:
Cdigo:
Pgina 1637
funcin que desempean, entendiendo que cada aporte que realizan es

importante para el desarrollo y crecimiento de la empresa y maneja sus
problemas personales fuera del ambiente de trabajo.
Honestidad:
Es una forma de vivir congruente entre lo que se piensa y la conducta que se

observa hacia el prjimo, que junto a la justicia, exige en dar a cada quien lo que
le es debido.
Sensibilidad Social:
Apropiacin del sentir de las personas que requieran los servicios de la empresa.
Calidad:
Satisfaccin de las necesidades de los usuarios, de conformidad con la

normatividad vigente, y mejoramiento contino de los procesos.
Lealtad:
Es un corresponder, es un compromiso a defender lo que creemos y en quien

creemos. Por eso el concepto de la lealtad se da en temas como la Patria, el
trabajo, la familia o la amistad. Cuando algo o alguien nos han dado algo bueno,
le debemos mucho ms que agradecimiento.
Calidez:

GESTIN.
Revisin No:
Fecha de revisin:
Cdigo:
Pgina 1737
Es el trato humano de manera respetuosa y afectiva para con el usuario.
Responsabilidad:
Es asumir el compromiso con el cumplimiento de los objetivos institucionales y

las consecuencias de nuestras actuaciones y decisiones.
Oportunidad:
De prestar los servicios cuando el usuario lo necesite, sin retrasos injustificados

que fortalecen el sistema de atencin en los diferentes servicios constituyndose
en un mecanismo que garantiza la prestacin de servicios de salud en la E.S.E
sea gil y eficaz.
Prudencia:
La prudencia es el valor que nos ayuda o reflexionar y a considerar los efectos

que pueden producir nuestras palabras y acciones, teniendo como resultado un
actuar correcto en cualquier circunstancia.
Igualdad:
Se basa en la premisa en que todos los seres humanos tienen iguales derechos
para alcanzar lo necesario para su pleno desarrollo, implica la obligacin tica

GESTIN.
Revisin No:
Fecha de revisin:
Cdigo:
Pgina 1837
de dar a cada uno lo que le corresponde de acuerdo con lo que se considera

ticamente correcto o apropiado.
Pertenencia:
Es el sentir humano en alto grado de compromiso y lealtad que presenta cada

uno de los empleados con la institucin respetando sus principios y sus valores.
9.2
Gerente
ORGANIGRAMA
Subgerente
Admirativo
Auditor y
representante
HSEQ
Recursos
Abogado
Tesorera
Humano
Cadena de mando de gerente.
Cadena de mando subgerente administrativo.
Jefe
De
mdico y
Enfermera
Vigilante
Cadena de mando auditor de calidad.
Medico
Cadena de mando de abogado.
Enfermera
Cadena de mando tesorera.

GESTIN.
Revisin No:
Fecha de revisin:
9.3
Cdigo:
Pgina 1937
RESEA HISTORICA
La ESE HOSPITAL JOS CAYETANO VSQUEZ, es una institucin prestadora de

servicios de salud, que ha tenido presencia en la regin del Magdalena medio desde 1969
(etapa de inauguracin), propendiendo por la salud y la dignificacin de la vida de la
comunidad de Puerto Boyac.
El rea de influencia de la ESE HOSPITAL JOS CAYETANO VSQUEZ, se encuentra
concentrada evidentemente en el municipio de puerto Boyac y radiada por otras
poblaciones, debido a que se encuentra ubicado en el punto de convergencia geogrfica
lmite de varios departamentos, a saber: Antioquia, Sur Santander, Tolima, Caldas,
Cundinamarca y Boyac.
La financiacin atendida principalmente por el ministerio de salud, el fondo nacional
hospitalario, la beneficencia, la gobernacin del departamento, el municipio de Puerto
Boyac y la colaboracin y ayuda de la Texas PetroleumCompany contribuy en gran parte
a la realizacin de esta obra. Es as, mediante un acto pblico de obra y en un terreno

GESTIN.
Revisin No:
Fecha de revisin:
Cdigo:
Pgina 2037
cedido por la Texas PetroleumCompany se da inicio a mediado de 1965 a esta importante y

redentora obra, culminando su construccin en septiembre de 1969 con un rea aproximada
de 2800 m2.
En el constante cambio jurdico-administrativo a nivel nacional, se establece el rgimen de
las Empresas Sociales del Estado enmarcado en la Ley 100 de 1993 y sus decretos
reglamentarios, se determina mediante el Decreto Ordenanza 1526 del 27 de diciembre de
1995 la reestructuracin del Hospital Jos Cayetano Vsquez de Puerto Boyac como una
Empresa Social del Estado de orden Departamental, y que en lo sucesivo y para los efectos
legales se llamara Empresa Social del Estado Hospital Jos Cayetano Vsquez de Puerto
Boyac.
Hoy por hoy, as como en los momentos histricos de difciles circunstancias, siempre se ha
mantenido la consigna de proteger a los sectores ms vulnerables de la poblacin de una
manera equitativa y justa, como poltica de calidad; hacia el camino de la excelencia en la
prestacin de los servicios de salud en toda la regin del Magdalena Medio. Todo
enmarcado en el mejoramiento continuo tendiente a mejorar la imagen de forma integral y
orientada a la satisfaccin y desarrollo de nuevos servicios de acuerdo a las necesidades de
la poblacin del rea de influencia.
9.4 POLITICAS Y OBJETIVOS DEL SIG

9.4.1
POLITICAS DEL SIG
La E.S.E HOSPITAL JOSE CAYETANO VASQUEZ tiene por compromiso

prestar un buen servicio a los usuarios del municipio de puerto Boyac y sus
alrededores, teniendo en cuenta la seguridad que se les brinda al personal;
tanto interno como externo que ingresa a nuestras instalaciones y buscar las
formas de reducir los impactos ambientales generados por nuestras
actividades.
9.4.2
OBJETIVOS DEL SIG

GESTIN.
Revisin No:
Fecha de revisin:
Cdigo:
Pgina 2137
Garantizar un funcionamiento adecuado de la organizacin as como

de sus procesos.
mejorar la percepcin que tienen las personas de la empresa.
mejorar los diferentes procesos siendo cada da ms eficiente y
eficaces
fortalecer la gestin de los recursos fsicos, financieros, humanos y
tecnolgicos, para hacer del hospital una empresa estable, auto
sostenible rentable y competitivo, dentro de la cultura del sistema
integrado de gestin orientada a la prestacin del servicio al usuario.
Garantizar un aprovechamiento y conservacin de los recursos
naturales que nos brinda el medio ambiente en el que desempeamos
nuestras actividades.
Proveer y garantizar una salud optima a los colaboradores y usuarios
de la organizacin.
9.5 RESPONSABILIDAD, AUTORIDAD Y COMUNICACIN.

La persona encargada de garantizar el funcionamiento del sistema integrado de
gestin, es el designado por la alta direccin, este se encarga de realizar
modificaciones al sistema as mismo de tomar decisiones a la hora de mejorar el
desarrollo de las actividades y procesos.
De igual manera el Gerente es en primera instancia el encargado de comunicar a
toda la organizacin todo lo relacionado con el sistema integrado de gestin.
9.5.1
FUNCIONES DEL GERENTE

Calcular y precisar las decisiones adecuadas para mejorar los
procesos que integran el sistema.

GESTIN.
Revisin No:
Fecha de revisin:
Cdigo:
Pgina 2237
Planificar acciones para dar respuesta ante las no conformidades

ms significativas que se presenten en la organizacin y el sistema.
Realizar peridica revisin en conjunto con el responsable des
sistema el funcionamiento del mismo.
Verificar el cumplimiento de la poltica y objetivos del SIG hacer
seguimiento de los mismos
Incentivar y concientizar a los colaboradores de la organizacin sus
responsabilidades frente al sistema.
Asegurar una comunicacin asertiva y respetuosa entre todos los
niveles organizacionales.
Determinar los recursos necesarios para el Sistema de Gestin
integrado incluyendo la capacitacin del respsonal.
Administrar el programa de acciones correctivas y preventivas de
la entidad.
Revisar el programa de auditoras internas.
9.5.2
LIDERES DE LOS DEMAS PROCESOS.

proponer acciones que mejoren los procesos y actividades del SGI.
Reportar peridicamente el desarrollo de las actividades que se
generan en sus reas de trabajo as mismo el aporte de mejora al
sistema.
Participar en la ejecucin de la estrategia de divulgacin,
sensibilizacin y comunicacin del SGI.
Contribuir con la comunicacin acerca de procedimientos
documentados y otros documentos que existan en la organizacin.
Diligenciar los indicadores de su proceso y consolidarlos
Proponer cuando sea pertinente acciones correctivas, preventivas y
de mejoramiento para el SGI.

GESTIN.
Revisin No:
Fecha de revisin:
Cdigo:
Pgina 2337
Generar indicadores para la evaluacin del desarrollo de las

actividades del sistema.
PLAN DE COMUNICACIN INTERNA
Que se
comunica
Objetivo
A quien se
comunica
Responsable
Medios
Cada cuanto se
comunica
Poltica y
objetivos del
SIG
Dar a conocer la
poltica de
gestin integral
Colaboradore
s y partes
interesadas
Coordinador
del SIG
Cada vez que se

efectan cambios
en la poltica
Nuevos
procesos y
actividades
desarrollados
por la
organizacin
Reglamento de
higiene y
seguridad
ocupacional
Dar a conocer
los nuevos
procesos que
implemente la
organizacin
Colaboradore
s y partes
interesadas
El gerente
Charlas de
sensibilizacin,
carteles, folletos,
pagina web, etc
Capacitaciones,
talleres,
sensibilizacin,
mensajera.
Carteleras,
murales
Constantemente o
cada vez que
ingrese un
colaborador
Dar a conocerlas Colaboradore

reglas bsicas de s y partes
seguridad y
interesadas
salud
Representant
e de la alta
direccin
Con cada proceso

nuevo

GESTIN.
Revisin No:
Fecha de revisin:
Decretos y
resoluciones
sobre la
conservacin
de la
naturaleza
Normas sobre
el manejo de
residuos
ocupacional que
deben cumplir
los
colaboradores y
todos los que
integran la
organizacin
Dar a conocer
nuevas leyes
para la
conservacin de
la vegetacin
del hospital
Dar a conocer la
adecuada
manipulacin de
los residuos
generados por el
hospital
Cdigo:
Pgina 2437
nuevo se dar a
conocer el
reglamento
Colaboradore
s y partes
interesadas
Representant
e de la
direccin
Carteles, charlas,
pgina web,
mural
informativo.
Cada vez que se

efectan cambios
o que sea
necesario.
Colaboradore
s y partes
interesadas
Representant
e de la
direccin
Carteles, charlas,
pgina web,
mural
informativo.
Cada vez que se

efectan cambios
o que sea
necesario.
9.5.3
COMIT
Para realizar seguimiento al sistema integrado de gestin se designa un grupo de personas

las cuales son las encargadas de analizar todo lo relacionado con la organizacin y su
sistema, ellos se encargaran de la coordinacin de las actividades de mejora como lo son
acciones correctivas, preventivas, planes de emergencias, entre otras.
Las personas que conformaran el comit de SIG tambin tienen responsabilidades frente al
mismo y autoridades que regulan y aseguran el funcionamiento y desarrollo de las
actividades.
Estas personas son:
El Gerente
El Subgerente
MIEMBROS
Presidente
Presidente en ausencia del gerente.

GESTIN.
Revisin No:
Fecha de revisin:
El Jefe de la Oficina del comit de SIG

Asistente o secretario
Abogado
El Gerente
El Subgerente
El Jefe de la Oficina del comit de SIG
Cdigo:
Pgina 2537
Coordinador
Moderador
Asesor jurdico
FUNCIONES
- Aprobacin de documentos generados
por el comit.
- Regulacin y aseguramiento del
funcionamiento del comit.
- Dirigir el comit al logro de los
objetivos.
- Designar autoridades.
- Controlar el tiempo de segn la agenda
programada.
- Controlar el tiempo de las
intervenciones.
- Asignar la palabra en orden a cada uno
de los integrantes.
- Mantener el equipo en el tema.
- Recordar cada vez que sea necesario
retomar el orden y la agenda del da.
- Solicitar la presentacin de los
compromisos adquiridos.
- Desarrollar funciones en caso de
ausencia del gerente general.
- Elaborar el informe de avance semestral
teniendo en cuenta las acciones
propuestas en el comit y los
compromisos adquiridos segn las actas
de reuniones y medir los siguientes
indicadores:
1% Cumplimiento del plan de
trabajo
2. % asistencia de los miembros
del grupo
3. % de cumplimiento de la
agenda de las reuniones

GESTIN.
Revisin No:
Fecha de revisin:
-
Asistente o secretario (a)

-
Abogado
Todos los miembros del comit
Cdigo:
Pgina 2637
Velar por el cumplimiento de las

funciones de los dems miembros del
grupo.
Hacer reprogramacin del plan de
trabajo, con base en las variaciones que
se presenten.
Garantizar el apoyo logstico necesario
para la correcta ejecucin de cada una de
las reuniones.
Recordar la citacin a las reuniones.
Asegurar la consecucin del sitio de las
reuniones.
Levantar el acta de cada reunin.
Registrar los asistentes a cada reunin.
Hacer el resumen de la reunin.
Tomar nota de las conclusiones a que se
llegue en cada reunin.
Tomar nota de los compromisos
adquiridos por cada uno de los miembros
del equipo en cada una de las reuniones.
Recordar los compromisos adquiridos
con anterioridad.
Archivar los documentos trabajados por
el equipo.
Archivar las actas de las reuniones.
Preparar la agenda especfica de cada
reunin.
Dirige, coordina y supervisa las labores

jurdicas de un grupo de abogados
Asesorar legal y jurdicamente.
Evala el personal a su cargo.
Asistir a las reuniones programadas,
segn el plan de trabajo.
Participar activamente de las reuniones.
Cumplir con los compromisos adquiridos
en las reuniones.
Liderar los grupos e Autoevaluacin que
les correspondan

GESTIN.
Revisin No:
Fecha de revisin:
9.5.4
Cdigo:
Pgina 2737
DIRECTOR
El director de los procesos de la E.S.E HOSPITAL JOSE CAYETANO

VASQUEZ es la misma persona encargada de la gerencia la cual se encarga
de coordinar y mantener el cumplimiento del manual.

GESTIN.
Revisin No:
Fecha de revisin:
9.5.3
Cdigo:
Pgina 2837
REPRESENTANTE DE LA DIRECCION
El representante que la direccin designa para conllevar los procesos de la

organizacin, hacer seguimiento, verificacin, medicin, control y
modificaciones en el SISTEMA INTEGRADO DE GESTION es el
encargado del rea HSEQ.

GESTIN.
Revisin No:
Fecha de revisin:
9.5.4
Cdigo:
Pgina 2937
LIDERES DE PROCESOS
La E.S.E HOSPITAL JOSE CAYETANO VASQUEZ cuenta con diversos

procesos los cuales son:
Comunicacin
Es el encargado de mantener la comunicacin interna y externa y de
las redes o canales de informacin.

GESTIN.
Revisin No:
Fecha de revisin:
Cdigo:
Pgina 3037
Gerencia
Es el encargado de dirigir, aprobar y supervisar todas las actividades
que se desarrollan dentro de la organizacin.
Contratacin
Es la persona encargada de postular el personal, seleccionarlo y
contratarlo para la necesidad surgida.
Asesora HSEQ
Es la persona encargada de guiar de a la organizacin a una
productividad segura y de mantener el sistema integrado de gestin y
sensibilizar el personal.
Subgerencia cientfica
Es la persona encargada de revisar todos los procesos y
procedimientos administrativos.
Subgerencia Administrativa
Realiza contrataciones, pago de nmicas y revisin de proyectos.
9.6 DESCRIPCIN DEL SISTEMA INTEGRADO DE GESTIN
La organizacin cuenta cuenta con una gran diversidad de servicios, el HOSPITAL JOSE
CAYETANO VASQUEZ se caracteriza por la prestacin de servicios hospitalarios
adecuados, asegurando la salud de nuestros pacientes y la nuestros colaboradores.
Para garantizar la prestacin de nuestros implementamos un sistema integrado de gestin,
el cual est conformado por la seguridad laboral, la calidad de servicio y la conservacin
del medio ambiente ya que somos un hospital verde demostramos nuestro compromiso con
la naturaleza y los recursos naturales.
Para identificar los procesos y procedimientos y a la vez llevar un orden en la
documentacin se designaron una serie de cdigos que se manejaran dentro de la
organizacin.

GESTIN.
Revisin No:
Fecha de revisin:
Cdigo:
Pgina 3137
PR:
Procesos ms las iniciales de cada proceso al que corresponda, la numeracin ser desde
o1 hasta lo correspondiente.
P:
Procedimientos ms las iniciales de cada procedimiento al que corresponda, la numeracin
ser desde oo1 hasta lo correspondiente.
Proceso
Estratgicos
Procesos misionales
Procesos de apoyo
Planeacin estratgica, mejora continua, desarrollo

tecnolgico.
Facturacin, consulta externa. Farmacia.
Procesos financieros, procesos administrativos.
PROCESOS ESTRATGICOS
PR-DE-01
Desarrollo estratgico
PR-MC-02
Mejora continua
PR-DT-03
Desarrollo Tecnolgico
Convenios.
Auditoria, preparacin y respuesta ante emergencias,
acciones correctivas y preventivas, comunicacin,
identificacin de peligros valoracin de riesgos y
determinacin de los controles, competencia formacin y
toma de conciencia,
participacin y consulta,
investigacin de incidentes y accidentes no conformidades,
evaluacin del cumplimiento legal.
Actualizacin de equipos, nuevas tecnologas.
PROCESOS MISIONALES
PR-F-O4
FACTURACION
Adquisicin de medicamentos a pacientes a pacientes de programas

especiales, control de despachos medicamento y mdico quirrgicos,
devolucin de medicamentos y elementos mdicos quirrgicos,
digitacin de pedidos de consumo en sistema, programa Excel,
dispensacin de frmulas a pacientes hospitalizacin, dispensacin de

GESTIN.
Revisin No:
Fecha de revisin:
Cdigo:
Pgina 3237
medicamentos a pacientes ambulatorios, ingreso de medicamento y

elementos varios al programa Excel, ingreso y egreso de productos en
el kardex.
PR-CE-05
Consulta externa
Apertura y servicio de vacunacin, asesora en lactancia

materna, consulta de control prenatal, bajo riesgo, curso
psicoprofilactico, insercin de dispositivo intrauterino,
preparacin logstica para la consulta, prevencin cncer
de seno, prevencin de cncer uterino. ( otros asuntos )
club hipertensos y diabticos, control prenatal y
flujograma, flujograma y curso psicoprofilactico,
flujograma facturacin, mapa de procesos plan territorial
de salud, planos de hodge
PR-Far-06
Farmacia
Adquisicin de medicamentos de programas

especiales,
control
del
despacho
de
medicamentos y elementos medico quirrgicos,
devolucin de medicamentos y elementos
mdico quirrgicos. Digitacin de pedidos de
consumo
en
sistema,
programa
Excel,
dispensacin
de
frmulas
a
paciente
hospitalizado, dispensacin de medicamentos
a
paciente
ambulatorio,
ingreso
de
medicamentos y elementos mdico quirrgicos
a Excel, ingreso y egreso de productos en el
kardex. Ingreso y egreso de productos en el
kardex.
PROCESO DE APOYO
PR-GRF-07 Gestin
Recursos Financiero
PR-GRA-O8 Gestin
recursos
Administrativo
Pago de cuentas y planeacin presupuestal,

Recursos humano, control de documentos y requisitos,
contabilidad, supervisin del personal, requisitos legales y
otros
PROCEDIMIENTOS
P-C-001 Convenios.
P-A-002 Auditoria

GESTIN.
Revisin No:
Fecha de revisin:
Cdigo:
Pgina 3337
P-PRAE-003 preparacin y respuesta ante emergencias

P-ACP-004 acciones correctivas y preventivas
P-COM-005 Comunicacin
P-IPVRDC-006 Identificacin de peligros valoracin de riesgos y determinacin de
los controles
P-CFTC-007 competencia formacin y toma de conciencia
P-IIAC-008 investigacin de incidentes y accidentes no conformidades
P-ECL-009 Evaluacin del cumplimiento legal.
P-AE-010 Actualizacin de equipos
P-NT-011 nuevas tecnologas
P-AMPPE-012 Adquisicin de medicamentos a pacientes de programas especiales.
P-CDMMQ-013 control de despachos medicamento y mdico quirrgicos
P-DMEMQ-014 devolucin de medicamentos y elementos mdicos quirrgicos
P-ASV-020 Apertura y servicio de vacunacin
P-ALM-021 asesora en lactancia materna
P-PCS-026 prevencin cncer de seno
P-DMEMQ-014 Control de Inventarios (facturac.)
P-AECUH-028 Actualizacin estado de cuentas en urgencias, hospitalizacin
P- ECC-033 Elaboracin Cuenta de Cobro
P-RH-042 Recursos humano
P-CDR-043 control de documentos y requisitos
P-SP-045 supervisin del personal
P-RLO-046 requisitos legales y otros
Formatos
F-01P-C-001 Convenios.
F-01P-A-002 plan Auditoria
F-02 P-A-003 programa de auditoria
F-03 P-A-004 informe de auditoria
F-04 P-A-005 acciones correctivas
F-05 P-A-006 seguimiento y acciones
F-06 P-A-007 evaluacin de auditores internos
F-01 P-CFTC-007 lista de asistencia
F-01 P-ASV-020 Formato de apertura y servicio de vacunacin Consulta externa
F-01 P-AECUH-028 formato de actualizacin de cuentas Facturacin
F-01 P-DMEMQ-014 formato control de inventario
F-01 P-C-044 contabilidad

GESTIN.
Revisin No:
Fecha de revisin:
Cdigo:
Pgina 3437
F-01 P-CDMMQ-013 Formato Control de despacho medicamentos y medico

quirrgico
F-01 P-AMPPE-012 Formato de Adquisicin de medicamentos para pacientes
programas especiales
F-01 P-DMEMQ-014 Formato devolucin de medicamentos medico quirrgicos
F-01 P-COM-005 formato de comunicacin
F-01 P-IPVRDC-006 formato de identificacin de peligros, valoracin de riesgos y
determinacin de controles
F-01 P-PRAE-003 formato preparacin y respuesta ante emergencias

GESTIN.
Revisin No:
Fecha de revisin:
Cdigo:
Pgina 3537
9.8 MEJORAMIENTO DEL SISTEMA INTEGRADO DE GESTIN

El Hospital mejora continuamente el Sistema integrado de Gestin a travs de la medicin
del cumplimiento de la Poltica y Objetivos de Calidad e Indicadores de Gestin; la
recoleccin, tabulacin y anlisis de las Sugerencias, Quejas o Reclamos de los usuarios,
ejecucin de Auditoras Internas programadas, cuyos resultados son tenidos en cuenta por
la Gerencia y las Unidades Funcionales y Oficinas, implementando acciones de mejora en
los servicios y procesos que permitan la satisfaccin oportuna de las necesidades de
nuestros usuarios.
La Alta Direccin planifica y gestiona los procesos necesarios para la mejora continua del
Sistema integrado de Gestin, orientados a canalizar los esfuerzos en la identificacin,
implementacin y seguimiento de:
-
Las acciones de mejora para los procesos: identificando sus puntos crticos, a
travs del anlisis de las no conformidades reales y potenciales.
Oportunidades de mejoramiento: detectadas en la revisin del sistema de calidad

por la Alta Direccin, auditoras internas de calidad, acciones correctivas y
preventivas y sugerencias, quejas o reclamos de los usuarios.

GESTIN.
Revisin No:
Fecha de revisin:
Cdigo:
Pgina 3637
9.9 SEGUIMIENTO, MEDICIN Y CONTROL

El seguimiento y medicin del cumplimiento de los objetivos del SIG, se realiza a travs de
los indicadores de gestin, los cuales estn definidos en el tablero de control de indicadores
de los procesos y del Plan de Desarrollo y son medidos y analizados por el comit de SIG,
la Subgerencia, la Gerencia y trimestralmente son analizados por la Junta Directiva.
Con el fin de demostrar su capacidad y alcanzar los resultados planificados, se analiza la
informacin de los indicadores de gestin. Cuando no se alcanzan las metas, se adoptan
acciones correctivas necesarias y se formulan estrategias a seguir para asegurar la
conformidad de los procesos y productos.

GESTIN.
Revisin No:
Fecha de revisin:
Cdigo:
Pgina 3737
9.12 ANEXOS
9.11 MATRIZ DE CORRELACIN (anexo1)
9.7.2 CARACTERIZACIN DE LOS PROCESOS Y PROCEDIMEINTOS (anexo 2)
9.7.1 INTERACCIN DE PROCESOS (anexo 3)
9.10 NORMOGRAMA INSTITUCIONAL (anexo 4)
9.13 MAPA DE PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS (anexo 5)

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pagar las cuotas de recuperacin conforme a la normatividad legal

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8. NORMAS Y DOCUMENTOS DE REFERENCIA

NTC ISO 19011: proporciona orientacin sobre la gestin de los programas

NTC ISO 18002: proporciona directrices para la implementacin del

NTC ISO 9000: asiste a las organizaciones de todo tipo y tamao, en la

NTC ISO 9004: proporciona directrices que considera tanto la eficacia

NTC ISO 10013: promueve la adopcin de un enfoque basado en procesos

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MISION, VISION Y VALORES

Nuestra contribucin al desarrollo regional del Magdalena Medio, es la

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En el 2015, seremos la mejor alternativa institucional acreditada y auto

La gestin de la E.S.E. Hospital Jos Cayetano Vsquez, est fundamentada en

es la capacidad de cada uno de nuestros funcionarios de generar y aceptar

Es el compromiso continuo de cada una de las personas de la organizacin, de

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Es el placer de servir procurando siempre el bienestar de los usuarios y sus

Es asumir el compromiso con el cumplimiento de los objetivos institucionales y

La Gerencia y su equipo de Colaboradores se comprometen a orientar su

La Gerencia y su equipo de Colaboradores se comprometen a realizar su

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Eficacia, Efectividad y Eficiencia de la gestin pblica:

Gerencia y su equipo de Colaboradores se comprometen a ser los lderes

Es la atencin en salud prestada a los usuarios con calidad y calidez.

Contacto permanente y personalizado en la prestacin de servicios de salud.

Nuestros principios ticos son:

El personal de la E.S.E., genera empata y comprensin con el usuario y el

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funcin que desempean, entendiendo que cada aporte que realizan es

Es una forma de vivir congruente entre lo que se piensa y la conducta que se

Satisfaccin de las necesidades de los usuarios, de conformidad con la