Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
sobre la Depresin
Mayor en la Infancia y
en la Adolescencia
MINISTERIO
DE CIENCIA
E INNOVACIN
MINISTERIO
DE SANIDAD
Y POLTICA SOCIAL
MINISTERIO
DE CIENCIA
E INNOVACIN
MINISTERIO
DE SANIDAD
Y POLTICA SOCIAL
Esta GPC es una ayuda a la toma de decisiones en la atencin sanitaria. No es de obligado cumplimiento
ni sustituye el juicio clnico del personal sanitario.
Edicin: 07/2009
Edita: Ministerio de Ciencia e Innovacin
NIPO: 477-09-048-9
ISBN: 978-84-95463-66-1
Depsito legal: C 3987-2009
Imprime: Trculo Artes Grficas, S.A.
MINISTERIO
DE CIENCIA
E INNOVACIN
MINISTERIO
DE SANIDAD
Y POLTICA SOCIAL
ndice
Presentacin
11
Autora y Colaboraciones
13
19
21
23
1 Introduccin
27
1.1.
Prevalencia
28
1.2.
Repercusiones de la depresin
29
2 Alcance y objetivos
31
3 Metodologa
33
39
4.1. Definicin
39
39
4.3.
Criterios diagnsticos
41
4.4.
Diagnstico diferencial
4.4.1. Comorbilidad
44
44
47
47
47
49
5.2.
Evaluacin
5.2.1. Mtodos de evaluacin
5.2.2. Cribado de la depresin
50
51
55
59
6.1.
Psicoterapia
6.1.1. Terapia cognitivo-conductual
6.1.2. Terapia Interpersonal
6.1.3. Terapia psicodinmica individual
6.1.4. Terapia familiar
6.1.5. Prevencin de recadas
59
60
65
66
67
69
6.2.
Tratamiento farmacolgico
6.2.1. Prescripcin de antidepresivos en nios y adolescentes
6.2.2. Eficacia de los diferentes frmacos
6.2.3. Prevencin de recadas
70
70
72
76
81
81
81
83
84
7.2.
86
7.3.
Terapia electroconvulsiva
88
93
8.1.
Tcnicas de autoayuda
8.1.1. Biblioterapia y utilizacin de material de autoayuda
8.1.2. Otras tcnicas o intervenciones
93
93
94
8.2.
Ejercicio fsico
96
8.3.
97
99
9.1.
Suicidio: conceptualizacin
99
9.2.
100
9.3.
Factores de riesgo
9.3.1 Factores individuales
9.3.2. Factores familiares y contextuales
9.3.3. Otros factores
102
103
105
106
9.4.
Factores precipitantes
107
9.5.
Factores protectores
107
9.6.
108
108
109
111
112
112
113
114
9.7
115
115
117
118
119
125
125
128
11 Indicadores de calidad
131
141
13 Difusin e implementacin
145
147
15 Anexos
151
151
155
Anexo 3. Glosario
175
181
183
183
187
16 Bibliografa
201
Presentacin
Disminuir la variabilidad clnica injustificada, ayudando a tomar las decisiones ms adecuadas basadas en el mejor conocimiento existente, es una
prioridad para el Ministerio de Sanidad y Poltica Social.
La prctica asistencial se hace cada vez ms compleja por mltiples
factores de los que, sin duda, el incremento exponencial de informacin
cientfica es uno de los ms relevantes. Para que las decisiones clnicas sean
adecuadas, eficaces, eficientes y seguras, los profesionales necesitan actualizar permanentemente sus conocimientos, objetivo al que dedican importantes esfuerzos.
En el ao 2003 el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (SNS) cre el proyecto GuaSalud, que tiene como objeto final la mejora
en la toma de decisiones clnicas basadas en la evidencia cientfica, a travs
de actividades de formacin y de la configuracin de un registro de Guas de
Prctica Clnica (GPC) en el SNS. Desde entonces, el proyecto GuaSalud
ha evaluado decenas de GPC de acuerdo con criterios explcitos generados
por su comit cientfico, las ha registrado y las ha difundido a travs de Internet.
A principios del ao 2006 la Direccin General de la Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud elabor el Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud que se despliega en doce estrategias. El propsito de
este Plan es incrementar la cohesin del SNS y ayudar a garantizar la mxima calidad de la atencin sanitaria a todas las personas con independencia
de su lugar de residencia.
Formando parte del Plan, se encarg la elaboracin de varias GPC a diferentes agencias y grupos expertos en patologas prevalentes relacionadas
con las estrategias de salud. Esta gua sobre depresin mayor en la infancia
y adolescencia es fruto de este encargo.
Adems, se encarg la definicin de una metodologa comn de elaboracin de GPC para el SNS, que se ha elaborado como un esfuerzo colectivo
de consenso y coordinacin entre los grupos expertos en GPC en nuestro
pas.
En 2007 se renov el proyecto GuaSalud crendose la Biblioteca de
Guas de Prctica Clnica. Este proyecto profundiza en la elaboracin de
GPC e incluye otros servicios y productos de Medicina Basada en la Eviden-
11
12
Autora y colaboraciones
Grupo de trabajo de la GPC sobre la Depresin
Mayor en la Infancia y en la Adolescencia
Mara lvarez Ariza. Doctora en Medicina. Especialista en
Psiquiatra. Complexo Hospitalario de Pontevedra.
Gerardo Atienza Merino. Doctor en Medicina. Tcnico de la Axencia
de Avaliacin de Tecnoloxas Sanitarias de Galicia. Consellera de
Sanidade.
Elena de las Heras Liero. Doctora en Medicina. Especialista
en Psiquiatra. Complexo Hospitalario Universitario de Vigo
(Pontevedra).
Rafael Fernndez Martnez. Doctor en Psicologa. Psiclogo Clnico.
Complexo Hospitalario de Pontevedra.
Ernesto Ferrer Gmez del Valle. Doctor en Medicina. Especialista en
Psiquiatra. Complexo Hospitalario de Ourense.
Ana Goicoechea Castao. Licenciada en Medicina. Especialista en
Pediatra. Ambulatorio de San Roque, Vilagarca (Pontevedra).
Jos Luis Iglesias Diz. Doctor en Medicina. Especialista en Pediatra.
Complexo Hospitalario Universitario de Santiago (A Corua).
Arturo Louro Gonzlez. Licenciado en Medicina. Especialista en
Medicina Familiar y Comunitaria. Servicio de Atencin Primaria de
Cambre (A Corua).
Beln Martnez Alonso. Licenciada en Medicina. Especialista
en psiquiatra. USM Infanto-Juvenil. Complexo Hospitalario
Universitario de Vigo (Pontevedra).
Jos Mazaira Castro. Licenciado en Medicina. Especialista
en psiquiatra. USM Infanto-Juvenil. Complexo Hospitalario
Universitario de Santiago (A Corua).
Aurea Paz Baa. Diplomada Universitaria en Enfermera. Hospital
Psiquitrico de Conxo. Complexo Hospitalario Universitario de
Santiago (A Corua).
Lucinda Paz Valias. Licenciada en Biologa. Tcnica de la Axencia
de Avaliacin de Tecnoloxas Sanitarias de Galicia. Consellera de
Sanidade.
13
Coordinacin
Mara lvarez Ariza. Doctora en Medicina. Especialista en
Psiquiatra. Complexo Hospitalario de Pontevedra.
Gerardo Atienza Merino. Doctor en Medicina. Tcnico de la Axencia
de Avaliacin de Tecnoloxas Sanitarias de Galicia. Consellera de
Sanidade.
Colaboracin
Beatriz Casal Accin. Documentalista. Axencia de Avaliacin de
Tecnoloxas Sanitarias de Galicia. Consellera de Sanidade.
Mara Ros Neira. Documentalista. Axencia de Avaliacin de
Tecnoloxas Sanitarias de Galicia. Consellera de Sanidade.
Colaboracin experta
Emilio Casariego Vales. Mdico especialista en Medicina Interna.
Complexo Hospitalario Xeral Calde de Lugo. Servizo Galego de
Sade.
Marta Medrano Varela. Mdico forense. Especialista en Medicina
Legal y Forense. Jefe de Seccin Clnica. Instituto de Medicina Legal
de Galicia.
Jos Luis Rodrguez-Arias Palomo. Licenciado en Psicologa.
Psiclogo clnico. Fundacin Pblica Hospital Virxe da Xunqueira,
Cee (A Corua).
Vctor M. Torrado Oubia. Licenciado en Psicologa. Psiclogo
clnico. Complexo Hospitalario Universitario de A Corua.
Revisin Externa
Antonio Agero Juan. Mdico Psiquiatra. Hospital Clnico
Universitario, Valencia.
14
15
16
Sociedades colaboradoras
Miembros de estas sociedades o asociaciones han participado en la
revisin externa de la GPC:
Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra (AEN).
Asociacin Espaola de Pediatra (AEP).
Asociacin Espaola de Pediatra de Atencin Primaria (AEPap).
Asociacin Espaola de Psicologa Clnica y Psicopatologa
(AEPCP).
Asociacin Espaola de Psiquiatra del Nio y el Adolescente
(AEPNYA).
Asociacin Nacional de Enfermera de Salud Mental (ANESM).
Confederacin Espaola de Agrupaciones de Familiares y Personas
con Enfermedad Mental (FEAFES).
Federacin de Asociaciones de Enfermera Comunitaria y Atencin
Primaria (FAECAP).
Fundacin Andrea.
Sociedad Espaola de Medicina de Familia y Comunitaria
(SEMFYC).
Sociedad Espaola de Medicina de la Adolescencia (SEMA).
Sociedad Espaola de Mdicos de Atencin Primaria (SEMERGEN).
Sociedad Espaola de Pediatra Extrahospitalaria y Atencin
Primaria (SEPEAP).
Sociedad Espaola de Psicologa Clnica y de la Salud (SEPCyS).
Sociedad Espaola de Psiquiatra Biolgica (SEPB).
17
Declaracin de intereses
Todos los miembros del grupo de trabajo, as como las personas que
han participado en la colaboracin experta y en la revisin externa, han
realizado la declaracin de intereses que se presenta en el anexo 5.
18
19
Indicadores de calidad
Qu indicadores permiten monitorizar la calidad en el manejo de la
depresin mayor en nios y adolescentes?
20
Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos de alta calidad con
muy poco riesgo de sesgo.
1+
Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos bien realizados con
poco riesgo de sesgo.
1-
Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos con alto riesgo de
sesgo.
2++
2+
2-
Opinin de expertos.
Los estudios clasificados como 1- y 2- no deben usarse en el proceso de elaboracin de recomendaciones por su alta posibilidad de sesgo.
Las recomendaciones adaptadas de una GPC se sealan con el superndice GPC
Buena prctica clnica
31
Fuente: Scottish Intercollegiate Guidelines Network. SIGN 50: A guideline developers handbook (Section 6: Forming guideline recommendations), SIGN publication n 50, 2001.
1. E
n ocasiones el grupo elaborador se percata de que existe algn aspecto prctico importante sobre el que
se quiere hacer nfasis y para el cual no existe, probablemente, ninguna evidencia cientfica que lo soporte.
En general estos casos estn relacionados con algn aspecto del tratamiento considerado buena prctica
clnica y que no se cuestionara habitualmente. Estos aspectos son valorados como puntos de buena prctica
clnica. Estos mensajes no son una alternativa a las recomendaciones basadas en la evidencia cientfica sino
que deben considerarse nicamente cuando no existe otra manera de destacar dicho aspecto.
21
Los mdicos de familia y pediatras de atencin primaria deberan tener una adecuada
formacin que les permitiese evaluar aquellos nios y adolescentes con riesgo de depresin
y registrar el perfil de riesgo en su historia clnica.
DGPC
Ante un nio o adolescente que ha sufrido un evento vital estresante, en ausencia de otros
factores de riesgo, los profesionales de atencin primaria deberan realizar un seguimiento y
fomentar la normalizacin de la vida cotidiana.
DGPC
Toda evaluacin de salud mental de un nio o adolescente debera incluir de forma rutinaria
preguntas acerca de sntomas depresivos.
El diagnstico de depresin mayor debe realizarse mediante entrevista clnica. Los cuestionarios por s solos no permiten la realizacin de un diagnstico individual.
Independientemente de la terapia utilizada, habra que conseguir siempre una alianza teraputica slida y utilizar tcnicas especficas para la infancia y adolescencia, as como contar
con los padres como parte fundamental del proceso teraputico.
En nios y adolescentes con depresin mayor leve y ausencia de factores de riesgo, ideas/
conductas autolesivas y comorbilidades, el mdico de familia o pediatra podr dejar transcurrir un perodo de dossemanas de observacin y seguimiento de la evolucin.
Durante este perodo, el profesional de atencin primaria debera proporcionar apoyo activo
al nio o adolescente y su familia, facilitando pautas de hbitos de vida saludable, psicoeducativas o de manejo de situaciones.
23
Se deber derivar inicialmente a salud mental infantojuvenil, a aquellos pacientes con depresin que presenten ideacin o conductas autolesivas, factores de riesgo o comorbilidades
graves, como abuso de sustancias u otra patologa mental, aunque el grado de depresin
sea leve.
DGPC
24
Todo nio o adolescente con depresin mayor moderada-grave deber ser derivado inicialmente a salud mental infantojuvenil.
Aunque no se ha demostrado un incremento de suicidios consumados en nios y adolescentes, se recomienda vigilancia de la posible aparicin de efectos adversos, especialmente
de ideacin o conducta suicida, sobre todo en las primeras cuatrosemanas del tratamiento
farmacolgico.
Los nicos frmacos antidepresivos recomendables en el tratamiento de la depresin moderada o grave de nios o adolescentes son los ISRS. La fluoxetina es el frmaco con ms
ensayos que apoyen su uso en estos grupos de edad.
Segn el perfil clnico del paciente (caractersticas clnicas de la depresin, historia familiar e
historia de respuesta previa en familiares), se podra elegir otro ISRS (sertralina, citalopram o
escitalopram).
Cuando el paciente no mejore tras una terapia psicolgica, se ha de verificar que se haya
administrado el tiempo y el nmero de sesiones adecuados.
En aquellos pacientes con depresin mayor moderada que no respondan a una terapia
psicolgica especfica, se recomienda combinar terapia cognitivo-conductual con tratamiento farmacolgico del grupo ISRS.
Si se produce respuesta al tratamiento, este deber continuarse por lo menos seismeses
(recomendable entre 6 y 12 meses) tras la remisin del cuadro depresivo.
La recomendacin de intervenciones de autoayuda deberan formar parte de una estrategia integral de tratamiento.
DGPC
En la evaluacin del nio o adolescente con depresin mayor se debera tener en cuenta
el contexto familiar y social. Tambin se debera valorar la calidad de las relaciones interpersonales del paciente, tanto con sus familiares como con sus amigos e iguales.
Se recomienda preguntar siempre al paciente y a sus familiares sobre consumo de alcohol y de otras drogas, y sobre la existencia de antecedentes de acoso escolar, abusos o
conductas autolesivas.
25
Los profesionales de atencin primaria deberan tener una adecuada formacin sobre los
principales factores de riesgo de conducta e ideacin suicida en nios y adolescentes y de
la evaluacin de su perfil de riesgo.
En pacientes con depresin y/o perfil de riesgo de suicidio se debera preguntar siempre
sobre ideas o planes de suicidio, y recoger en la historia clnica todos los aspectos relacionados con el mtodo, la planificacin y la intencionalidad.
Tras un intento de suicidio en un nio o adolescente se debera realizar siempre una inmediata valoracin psiquitrica y psicosocial, de ser posible, por un profesional especialista en
estas edades.
Se darn pautas a los padres o cuidadores, sobre el acompaamiento y el control del acceso directo a la medicacin por parte de los nios y adolescentes.
En la historia clnica se debera recoger la gravedad mdica del intento de suicidio, el mtodo utilizado, el grado de planificacin de la conducta suicida, la motivacin o intencionalidad
de la conducta y la presencia de sentimiento de desesperanza.
Si bien los diferentes instrumentos psicomtricos existentes, como el Cuestionario de Riesgo de Suicidio, la Escala de Desesperanza de Beck o el Inventario de Depresin de Beck,
pueden ayudar a valorar el riesgo suicida, no pueden sustituir a la entrevista clnica, ya que
por s solos carecen de valor predictivo.
La prevencin del suicidio entre los nios y adolescentes debera considerarse una prioridad, y establecerse fundamentalmente medidas que permitan un diagnstico precoz del
riesgo suicida.
26
1. Introduccin
En los ltimos aos se ha asistido a un importante aumento de la prevalencia
de la depresin a nivel mundial y, de forma paralela, a una disminucin de
su edad de comienzo, de modo que se ha convertido, segn la Organizacin
Mundial de la Salud (OMS), en un importante problema de salud pblica
que afecta a unos 120 millones de personas, de los que menos del 25% tienen
acceso a tratamientos efectivos. Adems, una de cada cinco personas llegar
a desarrollar un trastorno depresivo a lo largo de la vida, proporcin que
aumentar si concurren otros factores, como enfermedades mdicas o situaciones de estrs1. Por este motivo, y segn algunas estimaciones, la depresin
pasar a convertirse en el ao 2020 en la segunda causa de discapacidad,
despus de las enfermedades cardiovasculares2.
Los trastornos depresivos afectan a personas de cualquier edad, condicin econmica, nivel educativo o cultural y suponen un gran coste para el
individuo, la familia, el sistema sanitario y la comunidad en general. Si bien
existen mltiples estudios sobre prevalencia, diagnstico y tratamiento de
la depresin en la edad adulta, son escasos los realizados entre la poblacin
infantil y adolescente. Adems, sus resultados son variables debido fundamentalmente a la dificultad diagnstica en esta etapa de la vida, ya que las
manifestaciones clnicas pueden ser menos especficas que en la depresin
del adulto, y tambin por las diferencias en los estudios respecto del tamao
muestral, criterios diagnsticos empleados o tipo de tcnicas de entrevista
utilizadas.
Debido a las caractersticas particulares de la depresin en la infancia y
adolescencia, es importante contar con profesionales de atencin primaria y
especialistas en salud mental infantojuvenil con formacin y experiencia en
el manejo de este trastorno en este grupo de edad, as como que se pongan
a su disposicin los recursos necesarios para el diagnstico y tratamiento de
la depresin mayor.
1.1. Prevalencia
Una primera aproximacin al problema de la depresin en la infancia y en
la adolescencia en Espaa puede realizarse a travs de los datos proporcionados por la Encuesta Nacional de Salud (2006), que estima que el 10,4% de
nios y el 4,8% de nias entre 0 y 15 aos tendran problemas mentales con
limitacin de las actividades de la vida diaria3. La prevalencia de depresin
mayor se ha estimado del 1,8% en nios de 9 aos, del 2,3% en adolescentes
de 13 y 14 aos y del 3,4% en jvenes de 18 aos4. Otros trabajos tambin
27
correlacionan positivamente la depresin con la edad, y se observan porcentajes entorno al 5% entre la poblacin adolescente5. Por ltimo, un estudio
observacional realizado entre nios de edades comprendidas entre 12 y 16
aos mostr una prevalencia de manifestaciones depresivas del 10,3% (de
carcter leve en un 8,4% y grave en un 1,8%), si bien los autores no especifican si se trata de depresin mayor6.
En un estudio realizado en Espaa con 404 nios, se encontr que los
trastornos depresivos eran el segundo diagnstico ms frecuente (tras los
trastornos de conducta) con un 14,6% de los casos que demandaron atencin. En este porcentaje se incluy tambin el diagnstico de trastorno de
adaptacin, subtipo depresivo. Si solo se inclua el trastorno depresivo mayor y la distimia, la prevalencia de los trastornos depresivos fue del 7,4% de
la muestra total7.
Estudios realizados en Estados Unidos han observado una prevalencia
del 0,3% entre preescolares de la poblacin general8 y entre el 0,5% y el
2% en nios y nias de entre nueve y once aos9. Por su parte, otros autores
observan una prevalencia de depresin en nios del 0,4-2,5% y del 5-8,3%
entre adolescentes10-12. Algunos estudios han encontrado que en nios tratados en centros psiquitricos ambulatorios, la depresin observada fue del
28%13, y que se incrementaba al 59% si los nios estaban en rgimen de
ingreso hospitalario14.
Sexo. En las etapas prepuberales, la prevalencia del trastorno depresivo mayor es similar entre nios y nias. Sin embargo, entre adolescentes, la
prevalencia es mayor para el sexo femenino con una razn 2:115-17, debido
posiblemente a la diferente forma de afrontar el estrs o a los cambios hormonales que se producen durante la pubertad18. Por otra parte, un estudio
longitudinal prospectivo de 10 aos de duracin en preadolescentes revel
que el momento crtico en el que aparece la diferencia entre sexos es entre
los 15 y 18 aos19 (tabla 1).
Nivel socioeconmico. Varios autores no consideran que el bajo nivel
socioeconmico se asocie significativamente con la depresin20,21. Sin embargo, otros observan que los nios de bajo entorno socioeconmico tienen
un riesgo de padecer depresin a lo largo de su vida dos veces superior a
aquellos nios pertenecientes a un elevado entorno socioeconmico, independientemente de otros factores sociodemogrficos o de historia familiar
de enfermedad mental22.
28
Prevalencia
Pas
Nios
Adolescentes
EE.UU.
0,4-2,5%
5-8,3%
Espaa
1,8%
3,4-5%
1:1
2:1
29
30
2. Alcance y objetivos
La elaboracin de esta gua de prctica clnica (GPC) sobre el manejo de la
depresin mayor en el nio y en el adolescente se justifica por la magnitud
del problema, tanto sanitario como social, y por la demanda generada desde
diferentes mbitos del sistema sanitario implicados en el abordaje de esta
patologa.
Estas recomendaciones han sido desarrolladas por un equipo multidisciplinar, formado por profesionales implicados en el cuidado de personas
con este tipo de trastornos y que previamente al desarrollo del trabajo, cumplimentaron una declaracin de conflictos de inters.
Los principales usuarios a los que va dirigida la gua son todos aquellos
profesionales sanitarios implicados en el manejo de la depresin, as como a
los propios pacientes y sus cuidadores, para los que se ha realizado un anexo
con informacin especfica.
Son objetivos de esta gua de prctica clnica:
Mejorar la atencin sanitaria prestada a los nios y adolescentes con
depresin en el mbito de la atencin primaria y especializada.
Ofrecer recomendaciones al profesional sanitario para la atencin de
estos pacientes.
Desarrollar indicadores que puedan utilizarse para evaluar la prctica
de los profesionales.
Ayudar a los pacientes y a sus familiares a tomar decisiones informadas,
elaborando informacin especficamente dirigida a ellos.
El alcance de la GPC es el siguiente:
Los grupos cubiertos por la gua son aquellos nios y adolescentes de
edades comprendidas entre los 5 y los 18 aos, que presenten criterios
de depresin mayor leve, moderada o grave.
La gua no cubre cualquier otra alteracin del estado de nimo.
La gua cubre aquella atencin que los nios y adolescentes con
depresin puedan esperar recibir de los profesionales sanitarios, tanto
en atencin primaria como en atencin especializada (salud mental
infantojuvenil).
31
32
3. Metodologa
La metodologa empleada se recoge en el manual metodolgico desarrollado para la elaboracin de GPCs en el Sistema Nacional de Salud39.
33
Clnicos
Tcnicos
Colaboradores
expertos
Revisores
externos
Documentalista
+++
+++
++
++
++
+++
++
+++
+++
+++
++
Recomendaciones
++
+++
++
++
Redaccin
++
++
+++
+++
Elaboracin de las
preguntas clnicas
Bsqueda
bibliogrfica
Evaluacin y sntesis
de resultados
Interpretacin de
resultados
Revisin externa
34
Las situaciones con las que nos encontramos, fueron las siguientes:
La gua responda de forma incompleta a la pregunta, debido a una
falta de actualizacin. Ocurri en todos los casos, y se procedi a una
actualizacin de la bibliografa hasta el momento actual.
La gua responda de forma incompleta a la pregunta debido a que la
respuesta de la gua era solo parcial o no se adaptaba a nuestro contexto
local, por lo que fue necesario volver a redactar la recomendacin.
En ese caso se realiz una elaboracin parcial, con una bsqueda y
evaluacin adicional.
La gua no responda a la pregunta: elaboracin ex novo.
35
36
Las recomendaciones controvertidas o con ausencia de pruebas se resolvieron por consenso informal del grupo elaborador. Para la elaboracin de los
indicadores de calidad se utiliz el mtodo de uso apropiado o mtodo
RAND/UCLA 43.
3.2.8. Actualizacin
La actualizacin de la GPC se realizar cada tres aos, excepto que la aparicin de conocimiento cientfico relevante obligue a realizarla antes de esa
fecha, fundamentalmente en aquellos aspectos o preguntas concretas en
que las recomendaciones se modifiquen sustancialmente.
37
4. Definicin, diagnstico
clnico y criterios
diagnsticos
4.1. Definicin
La depresin mayor es un trastorno del humor, constituido por un conjunto
de sntomas, entre los que predominan los de tipo afectivo (tristeza patolgica, desesperanza, apata, anhedonia, irritabilidad, sensacin subjetiva de
malestar) y se pueden presentar tambin sntomas de tipo cognitivo, volitivo
y fsicos. Podra hablarse, por tanto, de una afectacin global del funcionamiento personal, con especial nfasis en la esfera afectiva44. Muchos casos
de depresin son claramente apreciables en la prctica clnica, aunque no
suele presentarse de forma aislada como un cuadro nico, sino que es ms
habitual su asociacin a otras entidades psicopatolgicas. As, por ejemplo,
la asociacin entre trastorno depresivo y de ansiedad es alta y con diversas
combinaciones sintomticas en sus manifestaciones.
39
El sntoma de presentacin ms frecuente, es la ansiedad. Manifiestan irritabilidad, rabietas frecuentes, llanto inmotivado, quejas somticas (cefaleas, dolores
abdominales), prdida de inters por los juegos habituales, cansancio excesivo
o aumento de la actividad motora y abulia. Tambin pueden presentar un fracaso en alcanzar el peso para su edad cronolgica, retraso psicomotor o dificultad
en el desarrollo emocional.
En nios pequeos, el trastorno depresivo mayor se asocia con frecuencia con
los trastornos de ansiedad, las fobias escolares y los trastornos de eliminacin
(encopresis, enuresis).
Nios de 7 aos a
edad puberal
Adolescentes
40
El infradiagnstico e infratratamiento son los mayores problemas en los nios menores de siete aos, en parte debido a la limitada capacidad para
comunicar emociones y pensamientos negativos con el lenguaje y a la consecuente tendencia a la somatizacin. As, los nios con depresin presentan
en muchas ocasiones quejas o molestias difusas, cefalea o dolor abdominal.
En la tabla 3 se recogen los principales sntomas segn la edad.
41
42
Nios y adolescentes
Marcada prdida de los intereses o de la La prdida de inters puede ser en el juego o en las actividades
capacidad de disfrutar de actividades que escolares.
anteriormente eran placenteras.
Falta de vitalidad o aumento de la fatigabilidad.
C. Deben estar presentes uno o ms sntomas de la lista, para que la suma total sea al menos de cuatro:
Prdida de confianza y estimacin de s mismo Similar a los adultos.
y sentimientos de inferioridad.
Reproches hacia s mismo desproporcionados y Los nios pueden presentar auto-desvalorizacin. La culpa
sentimientos de culpa excesiva e inadecuada.
excesiva o inapropiada no suele estar presente.
Pensamientos recurrentes de muerte o suicidio, Indicios no verbales de conducta suicida, includos comportamientos
o cualquier conducta suicida.
de riesgo reiterados, en ocasiones a modo de juego y gestos
autolesivos (araazos, cortes, quemaduras, etc.).
Quejas o disminucin de la capacidad de Los problemas con la atencin y concentracin pueden
concentrarse y de pensar, acompaadas de mostrarse como problemas de conducta o escaso rendimiento
falta de decisin y vacilaciones.
escolar.
Cambios de actividad psicomotriz, con agitacin Junto al cambio en el estado de nimo puede observarse
o inhibicin.
comportamiento hiperactivo.
Alteraciones del sueo de cualquier tipo.
Cambios del apetito (disminucin o aumento) Los nios pueden dejar de ganar peso ms que perderlo.
con la correspondiente modificacin del peso.
D. Puede haber o no sndrome somtico*
Episodio depresivo leve: estn presentes dos o tres sntomas del criterio B. La persona con un episodio leve
probablemente est apta para continuar la mayora de sus actividades.
Episodio depresivo moderado: estn presentes al menos dos sntomas del criterio B y sntomas del criterio
C hasta sumar un mnimo de 6 sntomas. La persona con un episodio moderado probablemente tendr
dificultades para continuar con sus actividades ordinarias.
Episodio depresivo grave: deben existir los 3 sntomas del criterio B y sntomas del criterio C con un mnimo
de 8 sntomas. Las personas con este tipo de depresin presentan sntomas marcados y angustiantes,
principalmente la prdida de autoestima y los sentimientos de culpa e inutilidad. Son frecuentes las ideas y
acciones suicidas y se presentan sntomas somticos importantes. Pueden aparecer sntomas psicticos tales
como alucinaciones, delirios, retardo psicomotor o estupor grave. En este caso se denomina como episodio
depresivo grave con sntomas psicticos. Los fenmenos psicticos como las alucinaciones o el delirio pueden
ser congruentes o no congruentes con el estado de nimo.
43
Fuente: DSM-IV-TR51
4.4.1. Comorbilidad
El estudio de la psicopatologa infantil ha mostrado que la comorbilidad es
una regla ms que una excepcin57.
Entre el 40 y el 90% de los adolescentes deprimidos padecen un trastorno comrbido58, y al menos el 20-50% tienen dos o ms diagnsticos comrbidos. Una revisin de estudios epidemiolgicos59 destaca la presencia
44
Frmacos
Txicos
Glucocorticoides sistmicos
Alcohol
Anticonvulsivantes
Cocana
Neurolpticos
Opioides
Metablicas:
diabetes, dficit
de vitamina B12.
Estimulantes
Anfetaminas
Anticonceptivos orales
Cannabis
Autoinmunes: LES.
Infecciosas: hepatitis, mononucleosis,
VIH.
*S
e deben tener en mente estas posibles causas con el fin de realizar las pruebas pertinentes
si hay indicios que orienten a estas patologas.
LES: lupus eritematoso sistmico; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
Fuente: elaboracin propia
Trastornos psiquitricos
polo afectivo
Distimia
Trastornos de ansiedad
Trastorno adaptativo
Trastorno bipolar
Otros cuadros
Sndrome premenstrual
Duelo no patolgico
Trastorno de personalidad
Trastorno de conducta
Trastornos psicticos
45
Adolescentes
Ansiedad de separacin
Distimia
Abuso de txicos
TDAH
Trastorno de conducta
Fobia social
Trastorno de ansiedad
TDAH
46
47
La depresin juvenil se asocia en muchas ocasiones con la existencia de conflictos interpersonales y de rechazo de diferentes miembros de su entorno
social, lo que incrementa los problemas de relacin social. De esta manera,
los nios y adolescentes con pocos amigos presentan una mayor probabilidad de desarrollar depresin, as como trastornos de conducta y mayor
aislamiento social62.
Otros factores tambin asociados con un nmero mayor de sntomas
depresivos son el vivir en estructuras familiares diferentes de las de los padres biolgicos, problemas de salud en los adolescentes, o una mala adaptacin a la familia, amigos, escuela, trabajo y pareja.
No parece existir asociacin entre vivir en el medio rural o urbano72.
El acoso por parte de iguales o bullying y la humillacin (como el trato
degradante, la burla delante de otros o el sentirse ignorado) son tambin
factores de riesgo de depresin69.
Deberan considerarse nios y adolescentes con riesgo elevado de
presentar trastornos mentales, incluida la depresin, aquellos sin hogar, los
internos en centros de acogida, refugiados y aquellos con antecedentes de
delincuencia, especialmente los recluidos en instituciones de seguridad62.
48
Antes de la adolescencia, los trastornos depresivos son prcticamente iguales en nios que en nias. Sin embargo, en la primera mitad de la adolescencia, estos trastornos son dos o tres veces ms frecuentes en el sexo femenino69. Las posibles explicaciones podran ser los cambios hormonales que se
producen, un incremento del estrs y la mala respuesta a este, diferencias en
las relaciones interpersonales y tendencia a pensamientos rumiativos62, 63.
Factores de riesgo genticos y bioqumicos
49
Factores psicolgicos
Se piensa que el temperamento presenta una base gentico-biolgica, aunque la experiencia y el aprendizaje, en particular dentro del contexto social,
pueden influir en su desarrollo y expresin.
La afectividad negativa, se refiere a la tendencia a experimentar estados
emocionales negativos, que se acompaan de caractersticas conductuales
(como la inhibicin y retraimiento social) y cognitivas (como las dificultades
de concentracin). La afectividad negativa conlleva una mayor reactividad
frente a los estmulos negativos, y se asocia a una mayor probabilidad de
trastornos emocionales, sobre todo en nias63.
Ante la ocurrencia de eventos vitales estresantes, caractersticas cognitivas asociadas a la afectividad negativa, como sentimientos de abandono o
prdida y/o de baja autoestima, as como un estilo cognitivo rumiativo, pueden
dificultar el afrontamiento y aumentar la probabilidad de sufrir depresin en
comparacin con aquellos individuos sin estas caractersticas62, 63.
La presencia de sntomas depresivos, como anhedonia o pensamientos
de muerte, incrementan de forma significativa el riesgo de presentar depresin mayor en nios y adolescentes62, 63. Finalmente, aquellos nios y adolescentes con discapacidades fsicas o de aprendizaje62, dficit de atencin,
hiperactividad o alteraciones de conducta, tambin tienen un mayor riesgo
de depresin63, 66, 70.
Para concluir, la tabla 10 resume los principales factores personales implicados en la depresin en nios y adolescentes, clasificados como factores
de vulnerabilidad, de activacin y protectores62.
5.2. Evaluacin
La evaluacin de la depresin infantojuvenil puede tener una finalidad diagnstica, cuando el objetivo es comprobar la presencia o ausencia de unos
criterios diagnsticos (normalmente CIE o DSM), puede realizarse con la
finalidad de cuantificar la frecuencia o gravedad de los sntomas y/o tener
como objetivo la realizacin de un cribado diagnstico.
La evaluacin de la depresin mayor en la infancia y adolescencia, aunque comparte los objetivos de cualquier evaluacin en salud mental, tiene algunas caractersticas especiales. As, es importante tener en cuenta que los
sntomas depresivos se expresan en los nios de forma diferente que en los
adultos, en parte debido a la capacidad limitada de reconocer y comunicar
emociones y pensamientos negativos, sobre todo en aquellos de menor edad.
50
51
Algunos instrumentos de evaluacin son ms generales y otros ms especficos, y algunos presentan versiones reducidas para disminuir el tiempo
empleado en su realizacin66 e incluso pueden ser empleados en diferentes
mbitos, no solo en el mbito clnico62, 75 .
Cuestionarios de depresin
Las entrevistas clnicas varan de acuerdo con el grupo de edad al que van
dirigidas, y segn su formato pueden ser entrevistas semiestructuradas o estructuradas. Actualmente son muy empleadas, ya que tienen la ventaja de
que permiten la homogeneizacin de los datos (tabla 12).
La mayor parte de ellas se fundamentan en alguno de los sistemas diagnsticos y en lneas generales ofrecen al clnico una gua para preguntar y
registrar la informacin obtenida, lo que permite establecer un diagnstico y
estudiar la comorbilidad. Estas entrevistas requieren de entrenamiento para
su utilizacin y deben ser empleadas por especialistas en salud mental.
52
Edad
(aos)
N de
items
Caractersticas
Adaptacin y
validacin al
castellano
Childrens Depression
Inventory (CDI)/Kovacs,
1992 (76).
7-17
-V
ersin corta:
Del Barrio et al.(77)
-V
ersin larga:
Fras et al.(78)
Reynolds Adolescent
Depression Scale
(RADS)/Reynolds,
1987 (79).
13-17
30
Reynolds Child
Depression Scale
(RCDS)/Reynolds,
1989 (81).
9-12
30
13-18
21
Kutcher Adolescent
Depression Scale
(KADS)/Le Blanc et al.,
2002 (86).
6-18
16 (larga)
6 (breve)
Sin datos
Patient Health
QuestionnaireAdolescent version
(PHQ-A)/Johnson et al.,
2002 (87).
13-18
83
Sin datos
Escala para la
evaluacin de la
depresin para
maestros (EDSM)/
Domnech y Polaino,
1990 (88).
8-12
16
Beck Depression
Inventory-2nd ed (BDIII)/Beck et al. 1996 (82).
53
Center for
Epidemiological
Studies Depression
Scale (CES-D)/Radloff,
1977(89).
12-18
20
Soler et al.(90)
Preeschol Symptoms
Self-Report (PRESS)/
Martini et al., 1990 (91).
3-7
Pictrico: buenas
caractersticas
psicomtricas en
poblacin espaola.
Pediatric Symptom
Checklist (PSC)/
Jellinek et al., 1979 (92).
3-16
35
Sin datos
Child Behavior
Checklist (CBCL)/
Achenback, 1985 (93).
4-18
133
Youth Self-Report
(YSR)/ Achemback et
al., 1987 (95).
11-18
120
- Autoinforme, se complementa
Lemos et al. (96)
con las versiones del CBCL
dirigidas a los padres.
- Incluye tems sobre adaptacin
social y problemas de conducta
y emocionales.
- Ventajas: puede complementarse
con las versiones del CBCL para
padres y profesores.
8-18
33 (larga)
Sin datos
54
Edad Tiempo
(aos) (horas)
6-18
1,5-3
Diagnostic Interview
Schedule for Children
(DISC)/Costello et al.,
1985 (104).
6-17
Diagnostic Interview
for Children and
Adolescents Revised
(DICA-R)/ Herjanic y
Reich, 1991 (106).
Caractersticas
Adaptacin y
validacin al
castellano
- Semiestructurada.
- Procedimiento fiable y vlido para la
evaluacin diagnstica de la depresin.
- Consume mucho tiempo, no idnea
para realizar diariamente en la
consulta.
1-2
- Estructurada.
- Ventaja: puede ser realizada por
personal no sanitario con breve
entrenamiento.
Bravo et al.
(105)
6-18
1-2
- Estructurada.
- Versin para padres e hijos.
- Buena validez en adolescentes.
- Parece tener tendencia a
infradiagnosticar adolescentes,
mientras que sobrediagnostica
trastornos externalizantes.
Ezpeleta et al.
(107)
9-17
1-2
- Estructurada.
- Versin para padres e hijos
- Fiable diagnosticando la depresin.
- Glosario detallado para los
entrevistadores.
Sin datos
5-16
Sin datos
Childrens Depression
Rating Scale, Revised
(CDRS-R)/ Poznanski
et al., 1984 (110).
6-12
0,5
- Semiestructurada.
- Evala el grado de gravedad de
depresin.
- Punta informacin verbal y no verbal
(tiempo del habla, hipoactividad,
expresin no verbal de afecto
depresivo).
Polaino y
Domenech
(111)
55
56
57
1+
Recomendaciones
Los mdicos de familia y pediatras de atencin primaria deberan tener una adecuada
DGPC formacin que les permitiese evaluar aquellos nios y adolescentes con riesgo de
depresin y registrar el perfil de riesgo en su historia clnica.
Ante un nio o adolescente que ha sufrido un evento vital estresante, en ausencia de
DGPC otros factores de riesgo, los profesionales de atencin primaria deberan realizar un
seguimiento y fomentar la normalizacin de la vida cotidiana.
DGPC
58
6. Tratamiento de la depresin
mayor
Preguntas para responder:
Cul es la eficacia de los diferentes tipos de psicoterapia en el tratamiento de la depresin mayor en el nio y adolescente?
Hay algn tipo de psicoterapia ms efectiva que otra segn el grado
de gravedad de la depresin mayor?
Cul es la eficacia de los frmacos antidepresivos en el tratamiento
de la depresin mayor del nio y del adolescente?
Existe algn frmaco antidepresivo considerado de eleccin?
Cul es la seguridad del tratamiento farmacolgico y cul es su relacin con la conducta suicida?
6.1. Psicoterapia
La psicoterapia de la depresin mayor en la infancia y en la adolescencia
incluye un diverso nmero de enfoques, que se diferencian en aspectos como
su base terica, tipo de actividades e implementacin de estas, duracin y
frecuencia del tratamiento o implicacin de terceras personas en la terapia.
Existe evidencia de eficacia de diferentes intervenciones psicoteraputicas
en este grupo de edad118, en especial de la terapia cognitivo-conductual y de
la terapia interpersonal para adolescentes71.
Para el estudio de la eficacia de las intervenciones psicolgicas, los ensayos clnicos aleatorios se han convertido en una pieza clave, si bien, en
general, presentan una serie de dificultades119:
La variabilidad al aplicar una misma intervencin puede afectar a
los resultados y hace imprescindible la utilizacin de manuales de
tratamiento, as como realizar una evaluacin de la adherencia del
terapeuta a dicho manual de tratamiento.
E
s necesario controlar las variables dependientes del terapeuta,
sobre todo su entrenamiento psicoteraputico, experiencia clnica y
adherencia al manual de tratamiento.
59
60
La TCC en nios y adolescentes no difiere ni en la lgica ni en los elementos teraputicos esenciales de la empleada en adultos, pero como es esperable, los procedimientos teraputicos se adaptan a la edad del nio. As,
por ejemplo, la psicoeducacin acerca del papel de los pensamientos en los
estados emocionales puede valerse de recursos como dibujos e ilustraciones.
Las caractersticas ms importantes de la TCC empleada en poblacin
infantil y adolescente, son las siguientes65, 124:
Es una terapia centrada en el presente y basada en la asuncin de que
la depresin est mediada por la percepcin errnea de los sucesos y
por el dficit de habilidades.
S
us componentes esenciales son la activacin conductual (incrementar
la realizacin de actividades potencialmente gratificantes) y la
reestructuracin cognitiva (identificacin, cuestionamiento y
sustitucin de pensamientos negativos). Tambin son elementos
importantes el aprendizaje de competencias conductuales y las
habilidades sociales en general.
L
os manuales de tratamiento se estructuran en sesiones de
entrenamiento de habilidades y sesiones opcionales sobre problemas
especficos. Habitualmente las estrategias de la terapia se basan en
la formulacin clnica del problema (formulacin en la que se pone
especial nfasis en los factores asociados al mantenimiento del
trastorno) y la sesin teraputica sigue una agenda de problemas que
se deben tratar.
E
s frecuente incluir sesiones con los padres y/o familiares, con
la finalidad de revisar los progresos y aumentar la adherencia al
tratamiento.
En cuanto al papel de los padres en el tratamiento, algunos autores lo han
calificado de esencial125. Los padres no solo aportan informacin importante
para la evaluacin psicolgica, el planteamiento de objetivos y la orientacin
del tratamiento, sino que tambin pueden actuar como agentes de cambio
teraputico, por ejemplo, facilitando la realizacin de determinadas tareas
indicadas en las sesiones de tratamiento psicolgico.
6.1.1.1. TCC individual
Evidencia cientfica disponible
La GPC elaborada por NICE62 incluye los resultados de seis ensayos clnicos
aleatorizados (ECA) que evalan la TCC individual y que obtienen diferentes resultados (tabla 13):
61
Duracin
Comparacin
Resultado/eficacia
Vostanis et al.
(1996)*(129)
9sesiones de frecuencia
semanal.
Terapia de apoyo.
Wood et al.
(1996)*(130)
5-8sesiones de frecuencia
semanal.
Relajacin.
Brent et al.
(1997)*(131)
12-16sesiones de
frecuencia semanal de
60minutos.
Terapia familiar
conductual, terapia de
apoyo.
Rosello et al.
(1999)*(132)
12sesiones de frecuencia
semanal de 60minutos.
TADS (2004)
(126)
15sesiones en 12semanas
de 50-60minutos.
Placebo, fluoxetina,
TCC+fluoxetina.
Melvin et al.
(2006) (128)
12sesiones de frecuencia
semanal de 50minutos.
TADS (2007)
(127)
Similar eficacia de
TCC, fluoxetina y
TCC+fluoxetina.
62
comparacin con placebo, fluoxetina, terapia cognitiva conductual y su combinacin. La gua NICE incluye los resultados del TADS tras 12semanas de
tratamiento, pero este ensayo prolong su duracin hasta las 36semanas127
en los grupos TCC, fluoxetina y combinacin de ambos tratamientos. Tras
12semanas, la TCC obtuvo una tasa de respuesta similar al grupo placebo.
Sin embargo, a las 36semanas, se encontr una convergencia de resultados,
con una mejora clnica significativa en los tres grupos de tratamiento. Las
tasas de respuesta en los grupos fueron: 81% (TCC y fluoxetina), 86% (tratamiento combinado).
Melvin et al. (2006)128 evaluaron la TCC individual (12sesiones de frecuencia semanal de 50 minutos) en comparacin con tratamiento farmacolgico con sertralina y la combinacin de ambas terapias en adolescentes con depresin leve-moderada. Tras 12semanas de tratamiento, los tres
grupos obtuvieron una mejora estadsticamente significativa, y esta mejora
se mantuvo en el seguimiento a los 6meses. El tratamiento combinado no
fue mejor que la TCC ni la sertralina. La TCC en comparacin directa con
sertralina, obtuvo una mayor respuesta al tratamiento, aunque es necesario
tener en cuenta la baja dosis de sertralina empleada en este estudio.
Los resultados de la TCC individual a corto plazo en general son positivos, y se obtiene mayor eficacia frente a otras intervenciones (relajacin,
terapia de apoyo o terapia familiar conductual), aunque no frente a placebo
ni frente a pacientes en lista de espera. Mientras que a corto plazo, la TCC
individual fue menos eficaz que la fluoxetina, a largo plazo obtuvo similares
tasas de respuesta que el frmaco solo o la combinacin de ambas.
63
Duracin
Kahn et al.
(1990) (135)
14-16sesiones de
Lewinsohn et
al. (1990) (136) 120minutos durante
7-8semanas.
Weisz et al.
(1997) (137)
Clarke et al.
(1999) (138)
Comparacin
Resultado/ eficacia
8-16sesiones de
Cuidados habituales.
40-60minutos durante
5-8semanas.
12-16sesiones de 40- Entrenamiento en
Evidencia limitada o no
Rohde et al.
120minutos durante
habilidades y resolucin de concluyente.
(2004) (140)
5-8semanas.
problemas.
Fuente: elaboracin a partir de la gua NICE62
Clarke et al.
(2002) (139)
Posteriormente se han publicado tres ECA140-142 sobre TCC grupal en mbitos muy concretos: centros de menores y casas de acogida. En estos estudios
se compar la TCC grupal frente a una intervencin grupal basada en entrenamiento de habilidades140, 142 y frente a la no intervencin141 y se encontr
que la TCC grupal fue ms eficaz.
En resumen, la TCC grupal ha mostrado ser eficaz frente a un grupo
control de pacientes en lista de espera, con cuidados habituales y sin tratamiento. Frente a otras intervenciones como relajacin, resolucin de problemas y automodelado, no existe evidencia de que esta terapia sea ms eficaz.
64
En la GPC elaborada por NICE62 (tabla 15) se incluyeron tres ECA de los
que se podran extraer las siguientes conclusiones:
La TIP fue ms eficaz al compararla con grupo control en lista de
espera y cuidados habituales, en cuanto a la remisin o reduccin de
sintomatologa depresiva.
En solo en uno de ellos se puso de manifiesto una mejora del
funcionamiento general, social y familiar frente a tratamiento
habitual.
65
Duracin
Mufson et al.
(1999)* (148)
Rosello et al.
(1999)* (132)
Mufson et al.
(2004)* (149)
12sesiones de
35minutos durante
16semanas.
Comparacin
Resultado/ eficacia
Lista de espera.
Cuidados habituales.
Young et al.
(2006) (146)
10sesiones de
frecuencia semanal
de 90minutos.
Counseling.
Young et al.
(2006) (147)
10sesiones de
frecuencia semanal
de 90minutos.
Cuidados habituales
(mbito escolar).
66
67
Duracin
12-16sesiones de
60minutos durante
12-16semanas.
Comparacin
Resultado/ eficacia
Lista de espera.
Trowell et al.
(2007) (151)
Terapia psicodinmica
individual.
Igualdad de eficacia de TF
y terapia psicodinmica
individual.
14sesiones de
90minutos durante
36semanas.
68
se encontraron tasas de remisin similares a las obtenidas en estudios de eficacia de TCC o TIP. Se puso de manifiesto que los factores familiares pueden actuar como factores de mantenimiento de la depresin, y el constructo emocin
expresada podra actuar como un mediador de la respuesta al tratamiento. En
este estudio se emplearon tcnicas habituales de la terapia cognitivo-conductual
como: psicoeducacin, habilidades de comunicacin, programacin de actividades o habilidades de resolucin de problemas, denominadas por los autores
tratamiento focalizado en la familia.
La terapia multisistmica (TMS) es un programa psicoteraputico que
incluye aspectos de la terapia familiar y la TCC y se ha venido utilizando en
EE.UU. con jvenes con trastornos juveniles, sociales, emocionales y conductuales graves. A pesar de que las primeras revisiones favorecan a la TMS
frente a otras opciones teraputicas, en un reciente metaanlisis155, se encontr que no existe evidencia concluyente de la efectividad de esta tcnica, con
respecto a otras tcnicas.
En resumen, la TF es ms eficaz que la lista de espera para reducir los
niveles de depresin, y en un estudio mostr la misma eficacia que la terapia
psicodinmica individual.
69
70
on Safety of Medicines (CSM) desaconsej el uso del citalopram, escitalopram, fluvoxamina, paroxetina, sertralina y venlafaxina en el tratamiento de
la depresin en menores de 18 aos, y, con respecto a la fluoxetina seal
que aunque no se recomendaba en la ficha tcnica, el balance riesgo/beneficio de este frmaco pareca favorable157.
En el ao 2004 la Food and Drug Administration (FDA)158 advierte de
la posible asociacin entre el consumo de antidepresivos y el incremento de
ideacin o intentos suicidas en nios y adolescentes, que junto con la falta de
pruebas contundentes sobre la eficacia de los tratamientos farmacolgicos,
suscit un recelo generalizado a la hora de prescribir estos antidepresivos en
este grupo poblacional.
El Committee on Human Medicinal Products de la Agencia Europea
de Evaluacin de Frmacos (EMEA)159 revis, en el ao 2005, el uso peditrico de los ISRS (inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina)
y IRSN (inhibidores de la recaptacin de serotonina y noradrenalina) y se
observ una mayor frecuencia de hostilidad e intentos o pensamientos suicidas en comparacin con el placebo. Sin embargo, este mismo organismo160
concluy al ao siguiente que los beneficios del uso de la fluoxetina en el
tratamiento de la depresin en nios de ocho o ms aos, superaban los
riesgos potenciales, lo que se confirm posteriormente161.
Las recomendaciones emitidas por la Agencia Espaola del Medicamento y Productos Sanitarios (AEMPS) sobre la utilizacin de frmacos
antidepresivos en el tratamiento de la depresin mayor del nio y el adolescente indican que ni los ISRS, con la posible excepcin de la fluoxetina,
ni la venlafaxina, deberan utilizarse en menores de 18 aos. Se hace mencin tambin al favorable balance riesgo/beneficio de la fluoxetina, si bien se
apunta la necesidad de realizar ms estudios para garantizar la seguridad de
este frmaco en este grupo de poblacin162, 163.
En 2007, un nuevo documento de la U.S. Food and Drug Administration (FDA)164 con relacin a la ideacin y comportamiento suicida en jvenes que son tratados con frmacos antidepresivos ha sealado que los datos
disponibles no son suficientes para excluir ningn frmaco de un aumento
del riesgo de pensamientos y comportamientos autolesivos, principalmente
al inicio del tratamiento, autorizando nicamente la fluoxetina como frmaco para uso en nios y adolescentes con depresin mayor.
En la tabla 17 se resumen las recomendaciones de diferentes instituciones sobre el uso de antidepresivos en nios y adolescentes.
71
RECOMENDACIN
La evidencia de la eficacia de los IMAO en la depresin de nios y adolescentes es muy limitada165. No hay estudios suficientes que justifiquen el uso
de IMAO en la prctica clnica de la depresin de nios y adolescentes.
6.2.2.2. Tricclicos
No se han observado resultados que indiquen una superioridad de los antidepresivos tricclicos frente al placebo en el tratamiento de la depresin en
nios y adolescentes62, 64, 99, 165-167.
6.2.2.3. ISRS
Fluoxetina
Eficacia
72
mejora los sntomas depresivos e incrementa la remisin y la respuesta al tratamiento, presenta un impacto positivo en la mejora clnica global y en la
gravedad de la depresin y no existen datos concluyentes sobre el impacto
funcional62. El estudio TADS obtuvo datos comparativos de la fluoxetina frente a placebo a las 12semanas. Tras este perodo de seguimiento, la fluoxetina
(10-40mg/da) obtuvo un porcentaje de respuesta del 61%, frente al 35% del
grupo placebo126. Por el contrario, en algn otro estudio de pequeo tamao
muestral se han comunicado respuestas similares entre el grupo placebo y el
tratado con fluoxetina168. Por ltimo en un metaanlisis publicado en 2008 y
en el que se combinaron tres ensayos clnicos aleatorizados, se mostr que
la fluoxetina produce una mejora clnica estadsticamente significativa dos
veces superior al placebo169.
Por otra parte, la eficacia de la fluoxetina se ha relacionado con el grado de gravedad de la enfermedad, por lo que los resultados clnicos seran
ms favorables en pacientes con depresin mayor moderada o grave169, 170,
punto importante a la hora de valorar el tratamiento ms conveniente por
parte de los clnicos.
Efectos adversos
Los ms frecuentemente observados fueron cefalea, sedacin, insomnio, vmitos, dolor abdominal y, en algunas ocasiones, rash cutneo e hiperkinesia62, 126, 171.
En el estudio TADS126 tambin se observ, en el grupo tratado con fluoxetina,
una mayor frecuencia de otros efectos adversos, como euforia, ansiedad, agitacin y auto-heteroagresividad, aunque en general de carcter leve.
En cuanto a la ideacin suicida, en la gua NICE62 se recoge mayor ideacin suicida en el grupo tratado con fluoxetina, si bien no se especifican los
porcentajes en ambos grupos de comparacin, ni la significacin estadstica
entre ellos. En el ensayo TADS126 el 27% de los pacientes presentaban inicialmente ideacin suicida segn la escala CDRS-S y el 29% segn la escala
Suicidal Ideation QuestionnaireJunior High School version (SIQ-Jr). Tras
12semanas de tratamiento, la puntuacin de estas escalas se redujo al 9,4%
en la CDRS-S y al 10,3% en la SIQ-Jr en los cuatro grupos de tratamiento y
sin que existiesen diferencias estadsticamente significativas entre ellos.
En el metaanlisis de Bridge et al. no se observaron diferencias estadsticamente significativas de riesgo agrupado entre los pacientes tratados con
placebo o con diversos antidepresivos (fluoxetina, paroxetina, sertralina, citalopram, escitalopram, venlafaxina y mirtazapina), por lo que se concluy que
en relacin con la ideacin y la conducta suicida, los beneficios que se obtienen del tratamiento antidepresivo parecen ser mayores que los riesgos172.
73
Paroxetina
La gua NICE recoge un estudio en el que una dosis de hasta 40mg/da de
paroxetina durante 8-12semanas aumenta la probabilidad de remisin en
pacientes de 12 a 18 aos; posteriores estudios han sealado que este frmaco parece tener poco impacto sobre los sntomas depresivos o el estado
funcional. As, no parecen existir diferencias significativas entre el grupo tratado con paroxetina y el placebo, con tasas de respuesta clnica del 49-67%
para paroxetina y del 46-58% para placebo99, 166, 171, 173.
La paroxetina, en estos estudios, tuvo ms efectos secundarios que el
placebo, y consistieron en aparicin de hostilidad, trastornos del sueo, temblor, cefalea, nuseas y mareo 62, 171, 173, 174.
Sertralina
La sertralina, en comparacin con placebo, parece mostrar un moderado
grado de eficacia en adolescentes, pero no en nios. As, Wagner et al.175 observan una reduccin significativa en las puntuaciones de gravedad de los
sntomas del trastorno depresivo en la escala CDRS-R en el subgrupo de
adolescentes, pero no en el de nios.
En relacin con la aparicin de efectos adversos, se recoge la aparicin
de nuseas, y en menor medida de diarrea y vmitos62, 171, lo que podra favorecer el abandono precoz del tratamiento, si bien no se han encontrado
diferencias significativas con el placebo171.
Citalopram
Un ensayo con citalopram (hasta 40mg/da durante 8semanas) en nios y
jvenes de 7 a 17 aos con depresin mayor mostr una mejora significativa en los sntomas depresivos medidos con la escala CDRS-R176, mientras
que en otro estudio177 no se observaron diferencias entre ambos grupos de
tratamiento en las puntuaciones obtenidas en la escala Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for school-aged children-Present episode
version (K-SADS-P) y Montgomery Asberg Depression Rating Scale (MADRS). Usala et al., combinando en un metaanlisis los resultados de estos
dos estudios, observaron un moderado grado de eficacia del citalopram en
el tratamiento de la depresin mayor en nios y adolescentes169, aunque de
carcter no significativo.
Se citaron como efectos adversos ms frecuentes, cefalea, rinitis, nuseas, diarrea e insomnio62, 171, 173.
74
Escitalopram
Los estudios con este frmaco son escasos; en el estudio de Wagner et al.178
se observa que 10-20mg al da de escitalopram durante ochosemanas en
pacientes de 6-17 aos no producen cambios significativos en la Childrens
Depression Rating Scale-Revised (CDRS-R), si bien al analizar por subgrupos de edad, el escitalopram fue efectivo en el grupo de adolescentes (12-17
aos) y no en el de nios (6-11 aos). Los efectos adversos ms frecuentes
en este estudio fueron la cefalea (23%) y el dolor abdominal (11%), aunque
no se encontraron diferencias significativas con el grupo placebo.
Tabla 18. Dosis habituales de los ISRS*en la depresin mayor del nio y
adolescente
Frmaco**
Dosis inicio
(mg/da)
Incremento
semanal (mg)
Dosis efectiva
(mg)
Fluoxetina
Sertralina
Dosis mxima en
EC (mg)
10
10-20
20
60
25
12,5-25
50
200
Citalopram
10
10
20
60
Escitalopram
10
20
75
76
Resumen de la evidencia
Psicoterapia
TCC individual:
1
1+
++
1++
1+
1+
2+
- Se incluy solo un estudio donde se compar con la TF, que obtuvo tasas
similares de eficacia. La evidencia sobre la terapia psicodinmica en formato
individual, no es concluyente (151).
Terapia familiar:
1+
1+
2+
2+
++
77
Tratamiento farmacolgico
1++
1++
1+
1++
1+
Los efectos adversos del tratamiento de la depresin con ISRS no suelen ser
de carcter grave. Los ms frecuentes son, la aparicin de cefalea, nuseas,
irritabilidad, ansiedad y alteraciones del sueo y del apetito (62, 64, 99, 126, 171,
173, 174, 178).
1++
1+
1+
Recomendaciones
Recomendaciones generales
78
GPC
DGPC
79
80
En nios menores de 12 aos se recomienda inicialmente la terapia cognitivoconductual o familiar. Si existe imposibilidad de aplicacin o mala evolucin, se
recomienda aadir tratamiento farmacolgico (fluoxetina).
7. Tratamiento combinado y
estrategias en la depresin
resistente
Preguntas para responder:
Cul es el papel del tratamiento combinado en la depresin mayor
del nio y del adolescente?
Qu estrategias pueden seguirse en la depresin resistente?
Cul es la eficacia y las indicaciones de la terapia electroconvulsiva
en la depresin mayor del nio y adolescente?
81
Health of the Nation Outcome Scales,) y de la calidad de vida (segn la PQLES-Q, Pediatric Quality of Life Enjoyment and Satisfaction Questionnaire)182.
Al inicio del estudio, entre el 27 y el 29% de los pacientes presentaban,
segn las escalas CDRS-S y SIQ-Jr, ideacin suicida, la cual se redujo en
todos los grupos de tratamiento, aunque en el de terapia combinada fue en
el nico que lo hizo de forma significativa126. En el estudio TADS tambin se
observ que el tratamiento combinado result ser especialmente eficaz en
adolescentes con un grado de depresin moderada y presencia de distorsiones cognitivas depresgenas, mientras que en niveles ms altos de gravedad,
aadir TCC a la fluoxetina no supone un beneficio significativo en el tratamiento a corto plazo, as como en niveles bajos de distorsin cognitiva170.
Con los resultados obtenidos a corto plazo por el estudio TADS, sus
autores recomendaron, al igual que la gua NICE, utilizar la fluoxetina para
los casos de depresin moderada-grave, haciendo especial nfasis en la monitorizacin de los posibles efectos adversos. Tambin se recomend una
mayor accesibilidad a la TCC, fundamentalmente para aquellos adolescentes con historia personal o familiar de suicidio, debido al posible beneficio
que supone aadir TCC a la fluoxetina para prevenir la conducta suicida183.
A las 36semanas de tratamiento127, se observ una convergencia de los
resultados, con una mejora clnica en los tres grupos de tratamiento, si bien,
el tratamiento con fluoxetina sola o en combinacin con la TCC produjo
una mejora ms rpida que la TCC sola. Respecto a la ideacin y conducta
suicida, disminuy especialmente con la terapia combinada o la TCC. Los
actos con intencionalidad suicida fueron ms frecuentes en pacientes que tomaban fluoxetina sola (15%) que en los que realizaron TCC (6%) o terapia
combinada (8%), lo que podra indicar que la TCC tiene un efecto protector
o que podra incrementar la seguridad del paciente.
En cuanto al mantenimiento de los resultados en el tiempo, el tratamiento combinado fue el que obtuvo mejores resultados a las 12semanas, mientras
que a las 36semanas, este porcentaje fue similar en todos los grupos, lo que
sugerira la importancia del mantenimiento de los tratamientos en el tiempo.
En resumen, en el estudio TADS se concluye que en adolescentes con
depresin moderada a grave, la utilizacin de fluoxetina sola o en combinacin con TCC parece acelerar la respuesta clnica, y el complementar la medicacin con la terapia cognitivo-conductual puede aumentar la seguridad
del paciente al reducir la intencionalidad suicida. El balance riesgo/beneficio
del esquema de tratamiento combinado parece ser superior a la monoterapia, bien con fluoxetina bien con TCC.
82
83
L
os ISRS, en concreto la fluoxetina, junto a los cuidados estndar
habituales, seran el tratamiento de eleccin en los adolescentes
con depresin mayor moderada o grave y que no respondieron a la
intervencin psicoeducacional inicial.
L
os cuidados estndar ms la fluoxetina, asociados o no a la TCC,
producen una mejora clnica consistente en una reduccin de los
sntomas, ideacin o conducta suicida y una mejora tambin de la
funcin psicosocial.
L
a respuesta clnica al tratamiento puede tardar hasta dossemanas en
algunos pacientes. Tras siete meses de tratamiento, nicamente uno
de cada 10 adolescentes presentaron una respuesta mnima o nula al
tratamiento con fluoxetina.
L
a terapia combinada de fluoxetina y TCC no se asocia a un incremento
de ideacin o conducta suicidas.
No existe evidencia de que la TCC aadida al tratamiento con
fluoxetina tenga un efecto de proteccin sobre la conducta suicida.
Si se realizan cuidados clnicos estndar, la probabilidad de que el
sndrome de desinhibicin producido por la fluoxetina incremente las
autolesiones o la violencia hacia los dems es insignificante.
84
Tipo de
depresin
Poblacin
Duracin
Tratamiento
Clarke et
al. (2005)
(185)
152 adolescentes.
52
semanas
Tratamiento
habitual+ISRS.
TCC (5-9 sesiones)
+ tratamiento
habitual+ISRS.
DM
moderadagrave.
Melvin et
al. (2006)
(128)
73 adolescentes.
12 a 18 aos
TCC (12sesiones)
Sertralina (25mg/
dia hasta 50mg/
dia)
Tto combinado
DM levemoderada.
16
semanas
Fluoxetina (20mg/
dia)+TCC
Placebo + TCC
DM
moderadagrave.
36
semanas
Fluoxetina (20mg/
dia, hasta 40mg/
dia)
TCC (15sesiones)
Tto combinado
DM
moderadagrave.
Fluoxetina (20mg/
dia, hasta 60mg/
dia)
Fluoxetina+TCC
(12sesiones)
DM
moderadagrave.
12-18 aos
Riggs et
al. (2007)
(186)
126
adolescentes.
TADS
(2007)(127)
439
adolescentes.
12
semanas
13 a 19 aos
12 a 17 aos
ADAPT
(2007)(184)
208
adolescentes.
28
semanas
11 a 17 aos
Resultados
No se encontr diferencia
entre los grupos en cuanto
a recuperacin en el
seguimiento.
36 semanas: convergencia
de resultados entre fluoxetina,
TCC y Tto combinado.
Sin diferencias significativas
entre grupo de fluoxetina o
fluoxetina ms TCC.
El objetivo del ensayo llevado a cabo por Riggs et al. (2007)186 fue evaluar el
efecto de una dosis de 20mg diarios de fluoxetina frente al placebo, en 126
adolescentes con depresin mayor (moderada-grave), trastornos por abuso de
sustancias y problemas de conducta. Los autores excluyeron los pacientes con
85
86
Una posible opcin teraputica ante depresiones que no responden a tratamiento sera la derivacin del nio/adolescente a un hospital de da psiquitrico, nivel intermedio entre el tratamiento ambulatorio y el hospitalario. La
depresin grave y acompaada de otro tipo de psicopatologa (problemas de
personalidad, disfuncin familiar, desadaptacin a la escuela, etc.) sera una
de las indicaciones para tratamiento intensivo desde este tipo de centros. Sin
embargo hay que tener en cuenta que aunque este recurso asistencial est
creciendo significativamente en los ltimos aos, no est disponible an en
todos los servicios de salud de las comunidades autnomas espaolas.
No se dispone de ensayos clnicos realizados en nios o adolescentes
con depresin resistente y son muy escasos los estudios que abordan las
pautas que se deben seguir ante un cuadro depresivo que no responde a
un tratamiento inicial. El nico ensayo aleatorizado, controlado y multicntrico es el estudio TORDIA189 con el objetivo de evaluar la eficacia del
tratamiento farmacolgico, psicoteraputico o la combinacin de ambos, en
pacientes adolescentes que no responden a un primer tratamiento con un
ISRS. En este estudio, se incluyeron 334 adolescentes de entre 12-18 aos
con depresin mayor moderada-grave a tratamiento con ISRS durante las
ltimas ochosemanas (al menos en las cuatro ltimas deberan haber recibido 40mg al da de fluoxetina o su equivalente: 40mg de paroxetina, 40mg
de citalopram, 20mg de escitalopram o 150mg de sertralina). Se excluyeron
aquellos participantes con dos o ms intentos previos de tratamiento con
ISRS, historial de no respuesta a la venlafaxina o a la TCC. Fueron excluidos
aquellos participantes que estaban recibiendo en ese momento TCC, pero
no aquellos que estaban o haban estado con otras modalidades de psicoterapia individual.
Los participantes fueron aleatorizados a uno de los cuatro tratamientos, con una duracin de 12semanas: 1) cambio a un segundo ISRS; 2) cambio a venlafaxina; 3) cambio a un segundo ISRS+TCC; 4) cambio a venlafaxina+TCC. Las dosis de los ISRS fueron: una dosis inicial de 10mg al
da durante la primera semana y 20mg/da durante las semanas 2 a 6, con la
opcin de incrementar hasta 40mg/da si la mejora clnica era insuficiente.
La dosis de venlafaxina fue de 37,5 la primera semana, incrementndose
progresivamente hasta 150mg en la cuarta semana, con la opcin de incrementar hasta 225mg en la sexta semana. La TCC fue realizada por profesionales expertos, enfatizando en la restructuracin cognitiva y la activacin del
comportamiento, en la regulacin de las emociones, las habilidades sociales
y la solucin de problemas, con sesiones conjuntas de padres-hijos para mejorar el apoyo, disminuir las crticas y aumentar la comunicacin y la solucin de problemas. Se realiz una sesin semanal de 60-80minutos durante
las 12semanas, de las que de 3 a 6 fueron sesiones familiares.
87
Las variables de resultado primarias fueron los cambios en las escalas Clinical Global Impressions-Improvement (CGI-I) y Childrens Depression Rating
Scale-Revised (CDRS-R). Para las variables secundarias se utilizaron el Beck
Depression Inventory (BDI), el Suicidal Ideation Questionnaire-Junior High
School version (SIQ-Jr) y el Childrens Global Adjustment Scale (CGAS).
La opcin de combinar TCC con otro frmaco (ya sea un segundo
ISRS o venlafaxina) obtuvo un mayor porcentaje de respuesta que cambiar
nicamente a otro frmaco (55% frente a 41%), por lo que fue estadsticamente significativa la diferencia entre ambos grupos. Sin embargo, las tasas
de respuesta entre cambiar a un segundo ISRS o a venlafaxina, fueron similares (48% frente a 47%). En ambos casos, no se observaron diferencias en
los resultados obtenidos en las escalas CGI-I y CDRS-R, ni tampoco en los
cuestionarios BDI y SIQ-Jr.
Hubo diferencias significativas en la respuesta al tratamiento del grupo
de la TCC segn el lugar donde fuese llevada a cabo, mientras que no se observaron tales diferencias con el tratamiento farmacolgico. Se observ un
mayor porcentaje de pacientes con hipertensin diastlica, taquicardia y problemas dermatolgicos en el grupo tratado con venlafaxina que en el tratado
con ISRS. No se observ que el tratamiento combinado mejorase la tasa de
ideacin y conducta suicida, en comparacin con la medicacin sola.
Conviene tener en cuenta que en este estudio se incluyeron solo adolescentes con depresin mayor que no respondieron a un tratamiento previo
con ISRS, y no solo pacientes no respondedores a fluoxetina, sino tambin a
otros ISRS (paroxetina, citalopram, escitalopram o sertralina). Los autores
han considerado todos estos frmacos de igual eficacia, cuando se ha observado que la eficacia de la paroxetina no est demostrada y que la obtenida
por el citalopram, escitalopram y sertralina es inferior a la de la fluoxetina,
por lo que nicamente los pacientes a tratamiento con fluoxetina podran
ser etiquetados de no respondedores.
88
Los estudios en nios y adolescentes raramente informaron de efectos adversos190 y no se encontr ninguno que aportara evidencia en relacin al
impacto de la TEC sobre el desarrollo cerebral. Los efectos podran ser los
mismos que en adultos, y podra causar amnesia retrgrada y antergrada.
En algunos casos es difcil diferenciar los efectos de la TEC de los sntomas
de la propia enfermedad62. Tambin puede producirse epilepsia prolongada
y existen riesgos asociados a la anestesia general. Otros efectos adversos
menos graves pueden ser: dolor de cabeza, nauseas, vmitos, dolor muscular,
confusin y agitacin, que no suelen persistir ms all del da de tratamiento.
En adultos, la tasa de mortalidad asociada a la TEC es de 2,2/ 10 000 y la asociada a la anestesia, del 1,1/ 10 000. Se piensa que en adolescentes no existe
89
Aunque no existen suficientes datos, la literatura disponible demuestra contraindicaciones similares a las encontradas en adultos. Entre ellas estaran:
tumores del sistema nervioso central asociados con hipertensin intracraneal, infeccin respiratoria grave e infarto de miocardio reciente192.
Resumen de la evidencia
Tratamiento combinado
Estudio TADS (126, 127, 170, 180-183)
1++
La respuesta clnica al tratamiento puede tardar hasta dos semanas en algunos
pacientes. Tras sietemeses de tratamiento, solo uno de cada 10 adolescentes present
una respuesta pequea o nula al tratamiento con fluoxetina.
La terapia combinada de fluoxetina y TCC no se asoci a un incremento de ideacin o
conducta suicidas y no se encontr que la TCC aadida al tratamiento con fluoxetina
tuviese un efecto de proteccin sobre la conducta suicida.
Si se realizan cuidados clnicos estndar, la probabilidad de que el sndrome de
desinhibicin producido por la fluoxetina incremente las autolesiones o la violencia hacia
los dems, es casi inapreciable.
90
1+
Terapia electroconvulsiva
2+
2+
Recomendaciones
91
8. Otras intervenciones
teraputicas
Preguntas para responder:
Son efectivas las tcnicas de autoayuda y otros tratamientos alternativos en la depresin del nio y del adolescente?
Es efectivo el ejercicio fsico en la reduccin de los sntomas de los
nios y adolescentes con depresin mayor?
Son efectivas las intervenciones en el mbito familiar, social y del
entorno?
93
tamao muestral realizado en adolescentes con depresin y en el que se observ que la biblioterapia reduca los pensamientos disfuncionales, pero no
los pensamientos automticos197.
Ahmead y Bower198 realizaron una revisin sistemtica y un metaanlisis con el objetivo de determinar la eficacia de diferentes tcnicas de
autoayuda en el tratamiento de diferentes rangos de gravedad de depresin y ansiedad en jvenes de 12 a 25 aos. Incluyeron 6 ECA y 8 estudios cuasi experimentales de baja calidad metodolgica. Los materiales de
autoayuda consistieron en programas informticos (cuatro estudios), biblioterapia (ocho estudios) o grabaciones de audio o video (dos estudios).
No se observaron cambios significativos en la autoestima de los pacientes,
en la cognicin social (autoeficacia y locus de control), ni en los sntomas
emocionales.
94
95
96
Por ltimo, el estudio realizado por Johnson et al. en 1 721 chicas adolescentes de 12 aos, no observ ninguna correlacin significativa entre sntomas
depresivos y actividad fsica214.
La evidencia respecto a la eficacia del ejercicio fsico es limitada, por lo
que la conveniencia de su recomendacin como parte de la estrategia teraputica se valorar de forma individualizada, y siempre que la gravedad del
cuadro no dificulte su realizacin.
1-
1-
2+/3
97
Recomendaciones
98
DGPC
99
100
suicidio ms elevadas del mundo, mientras que Grecia presenta las tasas de
suicidio ms bajas227.
Tabla 21. Tasas de suicidio (x 100000 habitantes) segn edad, sexo y ao ms
reciente disponible
5-14
Regin
15-24
Pas
Ao
Total
Varn
Mujer
Total
Varn
Mujer
Mauritania
2004
0,0
0,0
0,0
8,2
11,2
5,2
Zimbabue
1990
0,5
0,5
0,5
12,5
13
12,1
Amrica del
Norte
Canad
2002
0,9
0,9
0,9
11,5
17,5
5,2
EE.UU.
2002
0,6
0,9
0,3
9,9
16,5
2,9
Amrica del
Sur
Argentina
2003
0,9
1,1
0,7
12,4
19,2
5,5
Cuba
2004
0,5
0,6
0,3
5,4
7,7
3,1
Espaa
2004
0,3
0,5
0,1
4,3
6,4
2,1
Finlandia
2004
0,8
1,2
0,3
21,7
33,1
9,7
Francia
2003
0,4
0,7
0,2
8,1
12,5
3,7
Grecia
2004
0,2
0,4
0,0
1,7
3,0
0,3
Italia
2002
0,2
0,2
0,2
4,1
6,5
1,5
Lituania
2004
1,6
2,7
0,5
25,5
42,9
7,4
Suecia
2002
0,6
0,7
0,5
9,7
14,6
4,5
frica
Europa
Reino Unido
2004
0,1
0,1
0,1
5,2
8,0
2,3
Regin
Mediterrneo
oriental
Regin
Pacfico
occidental
Irn
1991
0,0
0,0
0,0
0,3
0,4
0,2
Kuwait
2002
0,0
0,0
0,0
0,6
1,2
0,0
China
2004
0,6
0,5
0,8
12,2
15,4
9,0
Japn
2004
0,4
0,4
0,4
12,8
16,9
8,4
Sudeste
asitico
Sri Lanka
1991
2,5
50,5
59
42
Tailandia
2002
0,6
0,6
0,5
8,9
13,8
3,8
Varones
Mujeres
2005
2006
2005
2006
2005
2006
3 399
3 234
2 570
2 504
829
730
< de 15 aos
15-19 aos
66
50
52
34
14
13
Fuente: elaboracin propia a partir de datos del Instituto Nacional de Estadstica (INE)226
101
Mujer
899
1,81
-0,62 (-2,04 a 0,81)
102
103
Factores psicolgicos:
Algunas variables como la rigidez cognitiva216, 219, 233, el dficit de habilidades
de resolucin de problemas y estar ms centrado en el presente que orientado al futuro, se han relacionado con intento de suicidio232.
En una revisin sistemtica se encontr que los adolescentes con conducta suicida previa en comparacin con controles sanos o pacientes psiquitricos, presentan un mayor dficit de habilidades de resolucin de problemas, aunque estas diferencias desaparecen al controlar variables como la
depresin y la desesperanza234.
La desesperanza es tambin un factor de riesgo relacionado tradicionalmente con la conducta suicida y se emplea frecuentemente en la prctica
clnica por su utilidad y fcil deteccin. Sin embargo algunos autores han
propuesto que la desesperanza de por s, sin existencia de depresin, no predice una tentativa219.
Tambin se han identificado el neuroticismo, la tendencia a atribuir a
factores externos el control de su propia vida y la impulsividad como factores de riesgo en adolescentes219, 233.
Con respecto al apego, algunos patrones de apego problemticos, caracterizados por ansiedad de separacin excesiva, se relacionan con ideacin suicida219.
Intento de suicidio previo:
La mayora de los estudios consideran que es uno de los factores de riesgo
ms importantes, fundamentalmente, y como se ha mencionado anteriormente, en varones219. Algunos estudios ponen de manifiesto que aproximadamente el 50% de los adolescentes que llevan a cabo un intento de suicidio
serio han cometido al menos un intento previo233.
Edad:
Antes de la pubertad, tanto el suicidio como la tentativa son excepcionales,
posiblemente debido a la inmadurez cognitiva que dificulta la ideacin del
plan y su ejecucin y a que algunos nios pueden no apreciar el suicidio
como un hecho irreversible. Sin embargo, aumentan en la adolescencia asociados a la presencia de comorbilidad70, 219, 225, 233, especialmente trastornos del
estado de nimo y abuso de txicos219.
104
Sexo:
Existen patrones de suicidio en cuanto al sexo70, 219, 225, 233, pero no son iguales
en todos los pases. En general el suicidio es ms comn en varones, pero
las mujeres realizan ms intentos de suicidio. En Espaa el sexo se ha considerado un factor diferencial, puesto que las tasas de suicidio llegan a ser
hasta tres veces ms altas en varones que en mujeres en todos los grupos de
edad224.
Factores genticos y biolgicos:
La disminucin de cido homovalnico (precursor de la dopamina) en el
lquido cefalorraqudeo219, 222, 233, cambios en el metabolismo de la serotonina218, 219, 231, 233, 235, 236 y la presencia de polimorfismos en el gen de la triptfano
hidroxilasa219 se han relacionado con la conducta suicida. Por su parte, los
marcadores GRIK2 y GRIA3, localizados en genes que codifican los receptores ionotrpicos del glutamato, se han asociado con la ideacin suicida.
Esto es consistente con la evidencia que existe sobre el efecto de los antidepresivos en la sealizacin del glutamato235.
105
106
107
sobre factores de riesgo233. Algunos factores protectores que se han propuesto son:
Cohesin familiar y con el grupo de iguales70, 216, 219, 233.
Habilidades de resolucin de problemas y estrategias de afrontamiento70, 216.
Actitudes y valores positivos, en particular frente al suicidio70, 216.
Sexo femenino70.
Creencias religiosas 70, 219.
Habilidad para estructurar razones para vivir70.
Nivel educativo219.
Locus de control interno233.
Autoestima233.
Inteligencia233.
Sistemas de apoyo y recursos: apoyo social, estar en una terapia,
experiencia escolar positiva y tener aficiones233.
108
109
110
111
9.6.5. Psicoterapia
Las terapias ms empleadas en este mbito son la terapia cognitivo-conductual y sus variantes, como la terapia dialctico-conductual (TDC). Otras
terapias como la interpersonal, la terapia familiar y grupal, tambin se utilizan, pero existen menos estudios que hayan analizado su eficacia. La TDC es
una variante de la TCC que fue diseada para intervenciones en trastornos
de la personalidad pero que ha sido adaptada para poder ser utilizada con
adolescentes con ideacin o conducta suicida238.
En una reciente revisin sistemtica217, se analizaron estudios que emplearon TCC o tratamientos compuestos por mtodos cognitivo-conductuales para reducir o prevenir la conducta suicida. La TCC parece efectiva con
poblacin adulta, pero no con adolescentes; la conclusin que se ofrece en
el estudio es que la conducta suicida cuando la muestra es principalmente
adolescente es ms difcil de tratar. Los autores sealan que es necesario
tener en cuenta la escasez de los estudios incluidos con adolescentes y la
heterogeneidad de los estudios incluidos.
En otra revisin sistemtica249 se incluyeron estudios sobre intervenciones psicosociales tras una autolesin y su impacto sobre el suicidio. Las
terapias empleadas en la intervencin psicosocial fueron TCC, TDC y TIP.
La mayora de los estudios incluidos en esta revisin emplean bsicamente
intervenciones grupales. Se encontraron diferencias estadsticamente significativas en la reduccin de autolesiones repetidas, pero esto no necesariamente se traduce en una disminucin del suicidio.
112
113
114
115
116
117
118
119
120
Resumen de la evidencia
3
El suicidio entre los jvenes de 15 a 24 aos es una de las tres causas de muerte ms
frecuentes en este grupo de edad (36).
2++
2+
2++
2+
3
2++
2++
121
Una vez que el nio o adolescente ha contactado con el sistema sanitario, bien a
travs de un servicio de urgencias o de la propia atencin primaria, es necesario
realizar una valoracin psiquitrica y psicosocial in situ, que recoja la gravedad mdica
del intento de suicidio, el mtodo utilizado, el grado de planificacin de la conducta
suicida, la motivacin o intencionalidad de la conducta y la presencia de sentimiento
de desesperanza (238).
Es importante evaluar otros factores subyacentes que pueden indicar un mayor riesgo,
para lo que ser necesario obtener informacin de los padres u otras personas que
conozcan al nio o adolescente (238).
2++
1+
Las intervenciones tras un suicidio son muy importantes, ya que tener un allegado que
se haya suicidado incrementa la probabilidad de padecer depresin mayor, trastorno
por ansiedad, ideacin suicida y trastorno por estrs postraumtico (222).
La influencia de Internet es menos conocida, pero algunos sitios web con informacin
que promueve el suicidio podran favorecerlo, sobre todo en adolescentes (259).
122
Recomendaciones
3
3
3
3
D
D
123
125
Todo paciente o usuario tiene derecho a ser advertido sobre la posibilidad de utilizar los procedimientos de pronstico, diagnstico y teraputicos
que se le apliquen en un procedimiento docente o de investigacin, que en
ningn caso podr comportar riesgo adicional para su salud.
En el anexo 6 figuran dos modelos de consentimiento informado.
126
127
128
129
130
Enfoque de la evaluacin
Diagnstico
Proceso
Tratamiento
Proceso
Tratamiento
Proceso
Tratamiento
Proceso
Tratamiento
Proceso
Tratamiento
Resultado
Tratamiento
Resultado
Diagnstico
Proceso
Diagnstico
Proceso
131
Denominacin
del indicador
Justificacin
Frmula
Descripcin
de trminos
Criterios de exclusin
Tipo de indicador
Proceso.
Fuentes de datos
132
Denominacin
del indicador
Justificacin
Frmula
Descripcin
de trminos
Criterios de exclusin
Tipo de indicador
Proceso.
Fuentes de datos
133
Denominacin
del indicador
Justificacin
Frmula
Descripcin
de trminos
Criterios de exclusin
Tipo de indicador
Proceso.
Fuentes de datos
134
Denominacin
del indicador
Justificacin
Frmula
Descripcin
de trminos
Criterios de exclusin
Tipo de indicador
Proceso.
Fuentes de datos
135
Denominacin
del indicador
Justificacin
Frmula
Descripcin
de trminos
Criterios de exclusin
Tipo de indicador
Proceso.
Fuentes de datos
136
Denominacin
del indicador
Justificacin
Frmula
Descripcin
de trminos
Criterios de exclusin
Tipo de indicador
Resultado.
Fuentes de datos
137
Denominacin
del indicador
Justificacin
Frmula
Descripcin
de trminos
Adolescente: para el objeto de esta gua se consideran aquellos de edades comprendidas entre los 12 y los 18 aos.
Diagnstico de depresin registrado: constancia escrita en la historia
clnica del paciente de que se realiz un diagnstico nuevo de trastorno
depresivo mayor leve en el perodo de tiempo de referencia. Tambin
se contabilizarn los nuevos episodios en pacientes con antecedentes
previos de depresin mayor.
Pacientes a tratamiento farmacolgico con ISRS: aquellos que reciben
cualquiera de los frmacos ISRS recomendados para el tratamiento de la
depresin.
Efecto adverso: todo trastorno indeseable o txico de carcter inesperado, recogido en la historia clnica del paciente, y derivado del tratamiento
farmacolgico con ISRS y no del trastorno depresivo del paciente. Especial mencin requiere la ideacin y la conducta suicida.
Historia clnica del paciente: se considerar la informacin procedente de
la historia clnica de atencin primaria y/o hospitalaria y en soporte papel
y/o electrnico.
Se indicar el rea geogrfica de referencia y se incluirn aquellos pacientes diagnosticados en el perodo de referencia, generalmente menos de
12meses.
Criterios de exclusin
Se excluyen los pacientes mayores de 18 aos y los pacientes no residentes en el rea geogrfica de estudio.
Tipo de indicador
Resultado.
Fuentes de datos
138
Denominacin
del indicador
Justificacin
Tras una conducta suicida, una vez que el nio o adolescente ha contactado con el sistema sanitario, es preciso realizar in situ una valoracin
psiquitrica y psicosocial, evaluando aspectos como el mtodo utilizado,
la gravedad mdica, el grado de planificacin de la conducta suicida o
la existencia o no de arrepentimiento posterior. Este indicador permite
monitorizar el grado de valoracin especializada (psiquitrica y psicosocial)
que tienen los nios y adolescentes que han presentado una conducta
suicida.
Frmula
Descripcin
de trminos
Se indicar el rea geogrfica de referencia y se incluirn aquellos pacientes diagnosticados en el perodo de referencia, generalmente menos de
12meses.
Criterios de exclusin
Se excluyen los pacientes mayores de 18 aos y los pacientes no residentes en el rea geogrfica de estudio.
Tipo de indicador
Proceso.
Fuentes de datos
139
Denominacin
del indicador
Justificacin
Frmula
Descripcin
de trminos
Se indicar el rea geogrfica de referencia y se incluirn aquellos pacientes diagnosticados en el perodo de referencia, generalmente menos de
12meses.
Criterios de exclusin
Se excluyen los pacientes mayores de 18 aos y los pacientes no residentes en el rea geogrfica de estudio.
Tipo de indicador
Proceso.
Fuentes de datos
140
Algoritmo teraputico
DM leve
DM moderada
DM grave
C omorbilidad
Factores de riesgo
Antecedentes personales
Ideas/ conducta autoltica
No
1
C omorbilidad
Factores de riesgo
Antecedentes personales
Ideas/ conducta autoltica
TC C
TIP o TF
8-12 semanas
No
No
4
Tratamiento
combinado (TC C +
Fluoxetina)*
Respuesta
Vigilancia evolucin
Pautas vida saludable
Programa ejercicio fsico
Programa autoayuda
8 semanas
2 semanas
Reevaluar en 8
semanas
Respuesta
No
Remisin
No
S
No
Seguimiento
o alta
S
Remisin
5
Valorar cumplimiento
Reevaluacin
diagnstico
Ajustar dosis
6
C ambiar a otro
ISRS y combinar
con TC C
* Segn el perfil clnico del paciente se podra elegir otro ISRS (sertralina, citalopram o escitalopram)
141
Ansiedad de separacin
Otros trastornos de ansiedad
TDAH
Distimia
Abuso de txicos
Trastornos de conducta
Fobia social
Ideacin/conducta autoltica
Preguntar siempre sobre posible ideacin o conducta autoltica pasada y actual.
En su caso, recoger en la historia clnica todos los aspectos relacionados con el mtodo,
planificacin e intencionalidad, presencia de sentimiento de desesperanza y gravedad
mdica del intento.
142
E
n aquellos pacientes con depresin mayor moderada que no
respondan a una terapia psicolgica especfica, se recomienda
combinar TCC con ISRS.
E
n la depresin mayor moderada asociada a comorbilidad, factores
de riesgo, antecedentes personales de enfermedad psiquitrica e ideas
o conducta autoltica, se aconseja iniciar tratamiento combinado:
TCC ms ISRS.
143
4. Tratamiento combinado
Dosis de fluoxetina y sesiones de TCC adecuadas.
Especialmente indicado en aquellos casos de historia personal o familiar de ideacin y/o
conductas suicidas.
En casos individualizados podra utilizarse nicamente el tratamiento farmacolgico, siempre
asociado a cuidados clnicos estndar. Segn el perfil clnico del paciente se podra elegir
otro ISRS (sertralina, citalopram o escitalopram).
Informar del motivo de la prescripcin, beneficios que se esperan alcanzar, posible retraso
del efecto teraputico, efectos secundarios y duracin del tratamiento.
Vigilar la posible aparicin de efectos adversos, especialmente de ideacin o conducta
suicida, sobre todo en las primeras cuatrosemanas del tratamiento farmacolgico.
144
145
14. Recomendaciones de
investigacin futura
Los trastornos depresivos han sido poco estudiados en nios y adolescentes,
por lo que en el proceso de elaboracin de la gua nos hemos encontrado
con lagunas de conocimiento para las que se necesitan futuros estudios.
Recomendaciones generales
Identificar con mayor precisin los procesos de vulnerabilidad y proteccin de la depresin, incluidos la historia familiar, ambiente y apoyos familiares, as como acontecimientos vitales estresantes.
Fomentar la realizacin de estudios en el campo de la gentica molecular, cara a aumentar el conocimiento sobre la contribucin gentica
en los trastornos depresivos de nios y adolescentes.
Realizar estudios a fin de especificar rasgos temperamentales y
caractersticas de personalidad en nios y adolescentes con un
trastorno depresivo.
Diagnstico y evolucin
Desarrollar cuestionarios vlidos, fiables y especficamente desarrollados para evaluar la depresin en nios menores de seis aos y perfeccionar instrumentos de evaluacin ms precisos.
Realizar estudios de investigacin sobre la evolucin de los trastornos depresivos en los nios y adolescentes que permitan precisar las
147
Estudiar si la introduccin de programas de cribado de depresin mayor en nios y adolescentes considerados grupos de riesgo facilitara
un diagnstico precoz de la enfermedad y unos mejores resultados a
largo plazo.
Suicidio
Estudiar el impacto econmico y sobre resultados en salud de la introduccin de actividades formativas psicoteraputicas para el manejo de la depresin leve, en atencin primaria.
Evaluar la eficacia de los distintos tipos de psicoterapia, en comparacin con otras opciones teraputicas, a medio y a largo plazo, mediante la realizacin de estudios comparativos en pacientes con diferentes
grados de gravedad de la enfermedad.
Identificar cules son las claves o componentes ms efectivos de las
terapias psicolgicas.
Evaluar si hay perfiles de sntomas depresivos o caractersticas clnicas que sean predictivos de la respuesta a distintas modalidades de
psicoterapia.
Realizar estudios que permitan determinar cul es la duracin ms
apropiada del tratamiento psicoteraputico.
Necesidad de investigaciones sobre el tratamiento conjunto de padres y jvenes con trastornos depresivos.
Frmacos
148
Desarrollar materiales adaptados a nios y adolescentes para programas de autoayuda y probar su eficacia con estudios controlados.
Grupos de apoyo
Determinar el papel del soporte familiar y social en nios y adolescentes con depresin mayor.
Ejercicio
149
15. Anexos
Anexo 1. Criterios de gravedad segn CIE-10
y DSM-IVTR
Criterios de gravedad de un episodio depresivo segn la CIE-10
A. Criterios generales para episodio depresivo:
1. El episodio depresivo debe durar al menos dossemanas.
2. El episodio no es atribuible a abuso de sustancias psicoactivas o a trastorno
mental orgnico.
B. Presencia de al menos dos de los siguientes sntomas:
1. Humor depresivo de un carcter claramente anormal para el sujeto, presente
durante la mayor parte del da y casi todos los das, que se modifica muy poco por
las circunstancias ambientales y que persiste durante al menos dossemanas.
2. Marcada prdida de los intereses o de la capacidad de disfrutar de actividades
que anteriormente eran placenteras.
3. Falta de vitalidad o aumento de la fatigabilidad.
C. Adems, debe estar presente uno o ms sntomas de la lista, para que la suma total
sea al menos de cuatro:
1. Prdida de confianza y estimacin de s mismo y sentimientos de inferioridad.
2. Reproches hacia s mismo desproporcionados y sentimientos de culpa excesiva e
inadecuada.
3. Pensamientos recurrentes de muerte o suicidio o cualquier conducta suicida.
4. Quejas o disminucin de la capacidad de concentrarse y de pensar, acompaadas
de falta de decisin y vacilaciones.
5. Cambios de actividad psicomotriz, con agitacin o inhibicin.
6. Alteraciones del sueo de cualquier tipo.
7. Cambios del apetito (disminucin o aumento) con la correspondiente modificacin
del peso.
D. Puede haber o no sndrome somtico*:
Episodio depresivo leve: estn presentes dos o tres sntomas del criterio B. La persona con
un episodio leve probablemente est apta para continuar la mayora de sus actividades.
Episodio depresivo moderado: estn presentes al menos dos sntomas del criterio B y
sntomas del criterio C hasta sumar un mnimo de 6 sntomas. La persona con un episodio
moderado probablemente tendr dificultades para continuar con sus actividades ordinarias.
Episodio depresivo grave: deben existir los 3 sntomas del criterio B y sntomas del criterio C
con un mnimo de 8 sntomas. Las personas con este tipo de depresin presentan sntomas
marcados y angustiantes, principalmente la prdida de autoestima y los sentimientos de culpa
e inutilidad. Son frecuentes las ideas y acciones suicidas y se presentan sntomas somticos
importantes. Pueden aparecer sntomas psicticos tales como alucinaciones, delirios, retardo
psicomotor o estupor grave. En este caso se denomina como episodio depresivo grave con
sntomas psicticos. Los fenmenos psicticos como las alucinaciones o el delirio pueden
ser congruentes o no congruentes con el estado de nimo.
Fuente: adaptado de OMS50
*Sndrome somtico: ver tabla 4 (pgina 42).
151
152
153
DEPRESIN EN LA
INFANCIA Y ADOLESCENCIA
Informacin para el paciente, familiares y personas interesadas
155
CONTENIDO
1.- Introduccin
2.- Qu es la depresin?
3.- Qu causa la depresin?
4.- Tipos de depresin
5.- Qu puedo hacer si creo que tengo depresin?
6.- Qu pueden ofrecerme los servicios de salud si tengo depresin?
7.- Cmo se trata la depresin?
8.- Cmo puedo ayudar a alguien con depresin?
9.- Ms informacin
156
1.- Introduccin
Esta informacin est destinada a personas que quieren saber qu es la
depresin y qu hacer al respecto.
La depresin es uno de los trastornos mentales ms frecuentes. Se estima
que afecta al 3,4-5% de los adolescentes en Espaa.
El desconocimiento sobre la depresin en la infancia y adolescencia y la
falta de comunicacin abierta sobre este tema hace que la gente joven
que necesita tratamiento o sus familias no busque ayuda.
Si piensas que t o alguien que t conoces tiene depresin, tmalo en
serio y busca ayuda.
Este documento te proporciona informacin y ayuda til. La gua se centra
en la depresin (trastorno depresivo mayor) en nios y adolescentes y
comprende la depresin leve, moderada y grave.
157
2.- Qu es la depresin?
La depresin es mucho ms que estar bajo de nimo.
Aunque la mayora de nosotros experimenta tristeza de vez en cuando,
en algunas personas estos sentimientos no desaparecen y se acompaan
de otros sntomas que provocan malestar o dificultades para desarrollar
su vida cotidiana: interfiere en su capacidad de pensar, aprender y
desarrollarse social y acadmicamente. Estas personas pueden tener una
enfermedad denominada depresin.
Cules son los sntomas de la depresin?
Los sntomas de la depresin pueden variar de un
nio a otro. Los sntomas fundamentales son:
nimo bajo, sentirse triste la mayor
parte del tiempo o tener sentimientos de
desesperanza.
Prdida de inters en las actividades con
las que se disfrutaba, como jugar con sus
juguetes favoritos o con sus amigos, querer
estar solo y aburrirse.
Otros posibles sntomas que se pueden presentar
en el nio o adolescente son:
Irritabilidad (enfadarse fcilmente).
Ganas de llorar sin motivo aparente.
Prdida de energa o cansancio.
Problemas de sueo: tener problemas para
quedarse dormido por la noche o no querer
levantarse por la maana.
Aumento o disminucin del apetito.
Dificultad para concentrarse o problemas de
memoria, que afecta al rendimiento escolar.
Sentimientos de inutilidad o culpa.
Pensamientos negativos, excesivas crticas
hacia uno mismo.
Ideas suicidas: querer morirse o irse para
siempre.
Sntomas fsicos como dolor de cabeza,
palpitaciones
cardiacas
o
molestias
158
159
160
161
163
164
165
166
167
168
Me cambiar la medicacin?
Puedes pensar que la medicacin te va a hacer diferente de los otros
chicos de tu edad o cambiar tu forma de ser. Pero esto no es cierto. La
medicacin te ayudar a ser el mismo que eras antes de la depresin.
Tomar medicamentos no se diferencia de usar gafas o poner ortodoncia,
solo es una herramienta para ayudarte.
169
Anmale a mantener el
tratamiento prescrito y a evitar
el alcohol y otras sustancias
txicas.
De entrada, toma en serio
cualquier pensamiento de
suicidio. No temas hablar con l
sobre este tema abiertamente.
Si tu familiar se siente
inseguro respecto a hacerse
dao, permanece con l o ella.
Puedes contactar con personal
sanitario o utilizar el telfono
del servicio de emergencias
(061, 112).
Si ests al cuidado de alguien con depresin grave es fundamental
encontrar tiempo para ti sin sentirte mal o culpable. Convivir con
un familiar con depresin puede desgastar, por lo que es importante
cuidarse lo ms posible y mantenerse bien psicolgicamente.
Ms informacin
Telfono de urgencias: 061 o 112.
Confederacin Espaola de Agrupaciones de Familiares y Personas
con Enfermedad Mental (ofrecen informacin y apoyo y disponen de
algunos recursos psicosociales). www.feafes.com.
Telfono de la esperanza (tienen telfono de crisis 24 horas en las
principales poblaciones espaolas). www.telefonodelaesperanza.org.
www.suicidioprevencion.com
170
Depresin no es
Es normal que en algn momento no puedas evitar sentirte triste, eso
forma parte de la vida.
Sobre todo cuando algo no va bien como cuando discutes con un amigo,
si sacas malas notas o te enfadas con tus padres.
En algn momento de esos das:
Te puedes sentir triste o irritable.
Dormirs poco.
No querrs ver a tus amigos.
Cambiar tu apetito.
Se te pasar en 1 o 2semanas, o antes, si
mejora la situacin que lo provoc.
Estar bajo de nimo no significa tener depresin.
Depresin es
Pero imagina que pasan las semanas y no mejoras, te encuentras muy
triste y sin inters por nada todos los das, entonces puedes tener una
depresin. Adems, puedes experimentar:
Cambios de peso y apetito
Problemas de sueo
Ests inquieto o lento
Te sientes sin fuerza o culpable
Te encuentras cansado o vaco
No puedes concentrarte en el colegio
Piensas en la muerte o en el suicidio
171
DEPRESIN Y FAMILIA
Tener un hijo con depresin afecta a toda la familia.
Repercusin de la depresin en la familia:
Se pueden cambiar rutinas o normas y dejar de participar en
actividades que les hagan salir de casa.
Se empiezan a evitar los contactos con los amigos o las reuniones
sociales porque se sienten avergonzados preocupados por si los
juzgan. Adems, los amigos tambin pueden evitar a la familia. Esto
lleva al aislamiento en el momento que necesitan mayor soporte.
Puede consentirse ms al nio para evitar empeorar la enfermedad, o
al contrario, pueden encontrarse resentidos con l por la disrupcin
familiar que la depresin ha causado.
Los padres pueden ser ms estrictos o duros con los que no tienen
depresin.
Unos miembros de la familia pueden estar irritables o enfadados,
mientras que otros quieren llamar la atencin que creen que no
estn recibiendo.
Puede haber ms discusiones entre los familiares, especialmente
sobre cmo tratar al enfermo.
Individualmente se encuentran frustrados e incapaces de cambiar las
cosas o al enfermo e incluso se sienten culpables de la depresin.
Se pueden presentar signos de estrs e incluso depresin.
Cuidados de la familia y entorno:
Cudate y anima a todos a que lo hagan. Podrs ayudar si te
encuentras sano y descansado. Reconoce cundo necesitas parar o
mejor busca tiempo para ti y descansa antes de necesitarlo.
Piensa que nadie es capaz de estar agradable todo el tiempo, puedes
tener un mal da, pero sigue de forma positiva.
Intentad realizar actividades en familia, aunque el enfermo no
participe.
Anima a todos a continuar con las actividades diarias. Intenta pasar
tiempo con cada uno de los miembros de la familia, no permitas que
el nio con depresin monopolice toda la atencin.
La familia se puede beneficiar de la educacin sobre la enfermedad
y su tratamiento y trabajar con el especialista sobre problemas
especficos. Participa en el tratamiento. Considera unirte a grupos
de soporte, te ayudar hablar con otros que han tenido experiencias
similares.
Los miembros de la familia deben reconocer si tienen depresin y
pedir ayuda. La depresin puede afectar a varios miembros.
Recuerda que la depresin es una enfermedad. Nadie es culpable.
172
173
PROBLEMAS DE SUEO
Todos nosotros necesitamos dormir.
Si no duermes:
Te cuesta concentrarte en el colegio.
Te quedas dormido durante el da.
Te sientes ms irritable y de mal humor.
Te encuentras ms lento y cansado.
Los problemas de sueo pueden formar parte de la depresin. Aunque
hay problemas de sueo que requieren medicacin, hay cosas que
T PUEDES HACER PARA MEJORAR:
1. ACUSTATE Y LEVNTATE SIEMPRE A LA MISMA HORA, la
rutina es lo mejor para coger el sueo.
2. EVITA LAS SIESTAS.
3. NO TE DES UN ATRACN O TE ACUESTES CON HAMBRE. Te
puede ayudar un vaso de leche templada.
4. NO TOMES BEBIDAS EXCITANTES (caf, colas, t, chocolate...).
5. NO BEBAS ALCOHOL NI FUMES.
6. ENCUENTRA UNA ACTIVIDAD RELAJANTE ANTES DE
DORMIR: como una bao caliente, or msica tranquila o charlar con un
amigo. No debes usar el mvil, chatear o jugar con el ordenador antes de
irte a dormir.
7. USA LA CAMA SOLO PARA DORMIR O DESCANSAR, no es el sitio
para ver la televisin, ni de hacer los deberes.
8. PREPARA LA HABITACIN PARA DORMIR: evita los ruidos, la luz
y haz que la temperatura sea agradable.
9. HAZ EJERCICIO DE FORMA REGULAR.
10. SAL DE CASA Y TOMA EL SOL. La luz del sol ayuda a controlar el
reloj biolgico.
174
Anexo 3. Glosario
Adolescente: para el objeto de esta gua se consideran aquellos de edades
materiales de autoayuda junto con una orientacin mnima por parte del
profesional.
Automodelado: es una tcnica que consiste en la visualizacin repetida de
para que el paciente lea con el fin de tratar sus problemas emocionales y
de comportamiento. La intervencin del profesional es mnima y la lectura
de los textos da lugar a un proceso de autoayuda a travs de la reflexin
del propio paciente.
Cochrane Library Plus: versin en castellano de la revista electrnica The
175
176
vida no merece la pena, hasta planes bien estructurados sobre cmo morir
o intensas preocupaciones autolesivas.
Inhibidor selectivo de la recaptacin de serotonina: clase de frmaco
177
178
179
intervencin, debido a que algunos autores han sealado que existe una
fuerte evidencia de asociacin entre la depresin infantojuvenil y factores
como vnculos afectivos dbiles, niveles elevados de criticismo, hostilidad
familiar o psicopatologa parental.
Terapia interpersonal: aborda las relaciones interpersonales e interviene
180
181
182
Revisores externos
Antonio Agero Juan, Victoria del Barrio Gndara, Amparo Belloch Fuster,
Mara del Carmen Bragado lvarez, Juan Jos Carballo Belloso, Sergio Cinza Sanjurjo, Mara Dolores Domnguez Santos, Aranzazu Fernndez Rivas,
Montserrat Garca Gonzlez, Mara Paz Garca Vera, Mara Elena Garralda
Hualde, Mara Len-Sanrom, Germn Lpez Cortacns, Mara Jos Parellada Redondo, Ana Pascual Aranda, Pedro Javier Rodrguez Hernndez,
Patricio Jos Ruiz Lzaro, Mara Isabel Salvador Snchez, Manuel Sampedro Campos, Carmen Senra Rivera, Josep Toro Trallero, Vctor Manuel Torrado Oubia, y Fernando Lino Vzquez Gonzlez declararon ausencia de
conflictos de inters.
Enric Aragons Benaiges declar haber recibido financiacin para reuniones, congresos o asistencia a cursos (Almirall) y recibir ayuda econmica para la financiacin de investigacin por parte de Lilly.
Pedro Benjumea Pino declar haber recibido financiacin para reuniones, congresos o asistencia a cursos (Lilly, Glaxo).
Mara Consuelo Carballal Balsa declar haber recibido financiacin
para reuniones, congresos o asistencia a cursos (ANESM).
Josefina Castro Fornielles declar haber recibido financiacin para reuniones, congresos o asistencia a cursos (Lilly), haber recibido financiacin
por su participacin en una investigacin por parte de los laboratorios Novartis y haber realizado labores de consultoras para los laboratorios Lilly.
Josep Cornell Canals ha declarado haber recibido financiacin para
reuniones, congresos o asistencia a cursos (Juste) y realizar labores de asesora para el laboratorio Rubi sobre el producto Rubifen.
Inmaculada Escamilla Canales declar haber recibido financiacin
para reuniones, congresos o asistencia a cursos (Lilly, Janssen, Juste), honorarios como ponente por parte de Janssen y AEPIJ, financiacin de progra-
183
184
El/la paciente
185
Representante legal
186
187
Se describirn los enfoques psicoteraputicos que cuentan con estudios controlados para evaluar su eficacia en la depresin en la infancia y
adolescencia y que han sido revisados en esta gua.
PSICOTERAPIA CONDUCTUAL
La psicoterapia conductual o terapia de conducta es un enfoque de la psicologa clnica que se fundamenta en la psicologa del aprendizaje para la
explicacin de los trastornos psicolgicos y el desarrollo de estrategias dirigidas al cambio teraputico. Otra caracterstica central de este enfoque
es el estar basada en el estudio experimental de los principios y leyes del
aprendizaje, cuyos principales procesos son:
Condicionamiento clsico. Se basa en el trabajo de Pavlov y otros
fisilogos rusos, quienes realizaron estudios experimentales con perros
en los que se observ que cuando un estmulo inicialmente neutral (por
ejemplo, el sonido de una campana) se emparejaba a un estmulo como
la comida, capaz de provocar automticamente respuestas fisiolgicas
incondicionadas, tras repetirse el emparejamiento un nmero de veces
comenzaba a provocar una respuesta similar a la provocada por el
estmulo incondicionado (salivacin), aun sin la presencia del estmulo
incondicionado. El principio del condicionamiento clsico, adems de
su implicacin en la adquisicin de respuestas condicionadas simples,
puede estar implicado en la adquisicin de respuestas complejas,
como las de ansiedad y otros estados emocionales ante determinadas
condiciones estimulares, lo que tiene gran relevancia en la explicacin
y tratamiento psicolgico de problemas emocionales diversos.
El condicionamiento operante o instrumental hace referencia al
aprendizaje de respuestas conductuales por las consecuencias o
cambios ambientales que ocasionan. Cuando la conducta se asocia
a cambios ambientales o consecuencias favorables, dicha conducta
resulta positivamente reforzada y aumenta su probabilidad de
ocurrencia en el futuro. Por el contrario, las consecuencias negativas
o la ausencia de consecuencias se asociaran a una disminucin de la
probabilidad de ocurrencia de la conducta en el futuro. En sntesis,
el sujeto aprendera a responder conductualmente en condiciones
ambientales particulares (estmulos discriminativos) por las
consecuencias que sus respuestas han tenido a lo largo de su historia
biogrfica.
El aprendizaje observacional o vicario se refiere al aprendizaje de
patrones de conducta que se deriva de la observacin de otros. En
este caso, aumenta la probabilidad de la conducta cuando se observa
188
189
190
PSICOTERAPIA COGNITIVA
La Psicoterapia Cognitiva se entiende como la aplicacin del modelo cognitivo a trastornos psicolgicos especficos a travs del uso de una variedad de
tcnicas diseadas para modificar creencias disfuncionales y modos errneos
de procesamiento de la informacin que son caractersticos del trastorno.
Desde este marco terico, se considera que experiencias de aprendizaje
particulares a lo largo del desarrollo estn en la base de esquemas cognitivos
o creencias que aumentan la vulnerabilidad a las alteraciones psicolgicas.
Los esquemas o supuestos disfuncionales pueden activarse en condiciones
vitales relacionadas con ellos y que, por tanto, tienen un especial significado
para la persona. La activacin de esquemas o creencias disfuncionales conduce a sesgos cognitivos en el procesamiento de la informacin, de los que
seran ejemplo los siguientes:
Inferencia arbitraria: se refiere al proceso de llegar a una determinada
conclusin en ausencia de evidencia que la apoye o cuando la evidencia
es contraria a la conclusin.
191
192
193
PSICOTERAPIA PSICODINMICA
El trmino psicoterapia psicodinmica se refiere a un conjunto heterogneo
de intervenciones psicolgicas que se derivan de la teora psicoanaltica. Varias
implementaciones de esta forma de tratamiento enfatizan diferentes aspectos,
que incluyen: a) nociones del conflicto psquico como un aspecto habitual de
1
194
Bsicamente, las formulaciones conductuales consideran que los sntomas son una consecuencia
de procesos de aprendizaje. Por ejemplo, de la ausencia de control sobre el ambiente (o
indefensin aprendida) o de la carencia de repertorios de conducta reforzados positivamente.
Desde este enfoque, los pensamientos negativos caractersticos de la depresin seran un aspecto
ms derivado de esos procesos aprendizajey no tendran un papel causal en las manifestaciones
depresivas. La teora cognitiva, por el contrario, considera en su explicacin de la depresin
que procesos de aprendizaje como los sealados estaran en la base de esquemas o creencias
disfuncionales con un papel causal en la gnesis del trastorno.
195
TERAPIA FAMILIAR
Aunque, cuando sea el caso, los distintos enfoques psicoteraputicos pueden
emplearse en un formato familiar, este enfoque pone el nfasis de su explicacin de la psicopatologa en patrones de comunicacin familiar disfuncional y en la nocin de sistema, basndose en la teora de la comunicacin
humana y en la teora general de sistemas.
196
197
TERAPIA INTERPERSONAL
La terapia interpersonal es una forma de tratamiento de particular inters
para esta gua, dado que se ha probado su eficacia en varios estudios controlados con pacientes deprimidos y naci especficamente como terapia
de mantenimiento para la depresin mayor. Sus fundadores son Klerman y
Weissman143 y ha sido adaptada para su utilizacin con adolescentes.
La terapia interpersonal se focaliza en cuatro aspectos clnicamente
relevantes en los trastornos depresivos:
1. El duelo. La intervencin teraputica en este rea implica ayudar al
paciente a reconstruir la relacin con la persona perdida facilitando la
expresin emocional y elaboracin del pesar, as como potenciando el
establecimiento de nuevas relaciones.
2. Los conflictos interpersonales en distintos mbitos (marital, familiar,
social y laboral). Ocurren cuando el paciente y otras personas tienen
expectativas diferentes de una situacin y ese conflicto es de la
magnitud suficiente como para provocar un malestar significativo. La
intervencin supone la identificacin de las fuentes de incomprensin
del punto de vista del otro que se produce por problemas en la
comunicacin as como las expectativas irrazonables o invlidas que
se pueden mantener. A partir de aqu, se aplican procedimientos
de entrenamiento en comunicacin, solucin de problemas u otras
tcnicas que ayuden a facilitar un cambio en la situacin conflictiva.
3. Las transiciones de rol. Se refiere a situaciones en las que el paciente
tiene que adaptarse a un cambio en su vida y circunstancias. Estos
cambios pueden derivarse de crisis del desarrollo, ajustes frente a
198
BIBLIOTERAPIA
Es una forma de terapia en la que se selecciona material escrito para que el
paciente lea con el fin de tratar sus problemas emocionales y de comportamiento. Se caracteriza por utilizar un formato y modo de aplicacin especial
y no tanto por la pertenencia a una escuela determinada.
199
La biblioterapia puede orientarse desde cualquier enfoque psicoteraputico. Se considera que la intervencin del profesional es mnima y que
la lectura de los textos da lugar a un proceso de autoayuda a travs de la
reflexin del propio paciente. Solo ocasionalmente se comentan estas reflexiones con el profesional.
200
16. Bibliografa
1
10
Birmaher B, Ryan ND, Williamson DE, Brent DA, Kaufman J, Dahl RE, et al.
Childhood and adolescent depression: A review of the past 10 years. Part 1. J
Am Acad Child Adolescent Psychiatry. 1996;35(11):1427-39.
11
201
12
13
14
15
16
17
Kessler RC, McGonagle KA, Nelson CB, Hughes M, Swartz M, Blazer DG.
Sex and depression in the national comorbidity survey: II. Cohort effects. J
Affective Disorders. 1994;30:15-26.
18
19
Hankin BL, Abramson LY, Moffitt TE, Silva P, McGee R, Angell KE.
Development of depression from preadolescence to young adulthood:
Emerging gender differences in a 10-year longitudinal study. J Abnormal
Psychology. 1998;107:128-40.
20
Costello EJ. Children psychiatric disorders and their correlates: primary care
pediatric sample. J Am Acad Child Adolescent Psychiatry. 1989;28:851-5.
21
Bird HR, Gould MS, Yager T, Staghezza B, Cannino G. Risk factors for
maladjustment in Puerto-Rican children. J Am Acad Child Adolescent
Psychiatry. 1989;28(6):847-50.
22
23
24
202
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
Kann L, Kinchen SA, Williams BI, Ross JG, Lowry R, Grunbaum JA, et al.
Youth Risk Behavior SurveillanceUnited States, 1999. State and local
YRBSS Coordinators. J Sch Health 2000;70:271-85.
35
Brent DA. Assessment and treatment of the youthful suicidal patient. Ann N
Y Acad Sci. 2001;932:106-28.
36
37
38
203
39
40
41
42
43
Fitch K, Bernstein SJ, Aguilar MD, Burnand B, Lacalle JR, Lazaro P et al.
Mtodo de Anlisis de la Adecuacin de los Procedimientos Clnicos de
RAND/UCLA.(The RAND/UCLA Appropriateness Metod Users
Manual). [consultado 8 Ene 2009]. Disponible en: http://www.gestionclinica.
pfizer.es/servicios+online/documentos+de+referencia/09_documentos.htm.
44
45
46
47
48
49
204
50
51
52
53
Birmaher B, Williamson DE, Dahl RE, Axelson DA, Kaufman J, Dorn LD,
et al. Clinical presentation and course of depression in youth: does onset
in childhood differ from onset in adolescence? . J Am Acad Child Adolesc
Psychiatry. 2004;43(1):63-70.
54
55
Weller EB, Weller RA, Danielyan AK. Mood disorders in prepubertal children.
En: Wiener JM, Dulcan MK, editores. Textbook of Child and Adolescent
Psychiatry. 3rd ed. Washington, D.C.: American Psychiatric Publishing; 2004.
56
57
58
59
60
61
205
62
63
64
65
Zuckerbrot RA, Cheung AH, Jensen PS, Stein RE, Laraque D. Guidelines
for Adolescent Depression in Primary Care (GLAD-PC): I. Identification,
assessment, and initial management. Pediatrics. 2007 Nov;120(5):e1299-312.
66
67
68
Le HN, Boyd RC. Prevention of major depression: Early detection and early
intervention in the general population. Clin Neuropsychiatry. 2006;3(1):6-22.
69
Aslund C, Nilsson KW, Starrin B, Sjoberg RL. Shaming experiences and the
association between adolescent depression and psychosocial risk factors. Eur
Child Adolesc Psychiatry. 2007;16(5):298-304.
70
Bhatia SK, Bhatia SC. Childhood and adolescent depression. American Family
Physician. 2007;75(1):74-80.
71
72
73
74
Rice F, Harold GT, Thapar A. The Link between depression in mothers and
offspring: an extended twin analysis. Behav Genet. 2005 Sep;35(5):565-77.
206
75
76
Kovacs M. The Childrens Depression Inventory Manual. New York: MultiHealth Systems, Inc. 1992.
77
del Barrio MV, Roa ML, Olmedo M, Colodrn F. Primera adaptacin del
CDI-S a poblacin espaola. Accin Psicolgica 2002;1(3):263-72.
78
79
80
81
82
Beck AT, Steer RA, Brown GK. Beck Depression Inventory-Second Edition.
San Antonio, TX: The Psychological Corporation. 1996.
83
84
85
86
87
Johnson JG, Harris ES, Spitzer RL, Williams JB. The patient health
questionnaire for adolescents: Validation of an instrument for the assessment
of mental disorders among adolescent primary care patients. J Adolesc Health.
2002;30(3):196-204.
207
88
89
Radloff LS. The CES-D scale: a self report depression scale for research in the
general population. Applied Psychological Measurement. 1977;1:385-401.
90
91
92
93
Achenbach TM, Edelbrock CS. Manual for the Child Behavior Checklist
and Revised Child Behavior Profile. Burlington. TV: University Associates in
Psychiatry. 1985.
94
95
Achenbach TM, Edelbrock CS. Manual for the Youth Self-Report and Profile.
Burlintong, Vermont: University of Vermont, Departament of Psychiatry.
1987.
96
97
98
99
100
208
101
102
103
104
Costello EJ, Edelbrock CS, Costello AJ. Validity of the NIMH Diagnostic
Interview Schedule for Children: a comparison between psychiatric and
paediatric referrals. J Abnorm Child Psychol. 1985;13:579-95.
105
106
107
108
109
110
111
112
113
209
114
Klein DN, Dougherty LR, Olino TM. Toward guidelines for evidence-based
assessment of depression in children and adolescents. J Clin Child Adolesc
Psychol. 2005 Sep;34(3):412-32.
115
116
117
MacMillan HL, Patterson CJ, Wathen CN, Feightner JW, Bessette P, Elford RW,
et al. Screening for depression in primary care: recommendation statement
from the Canadian Task Force on Preventive Health Care. Cmaj. 2005 Jan
4;172(1):33-5.
118
Weisz JR, McCarty CA, Valeri SM. Effects of Psychotherapy for Depression
in Children and Adolescents: A Meta-Analysis. Psychol Bull. 2006;132(1):13249.
119
120
121
122
Beck AT, Rush A. Cognitive therapy of depression. New York: Guilford Press;;
1979.
123
124
Compton SN, March JS, Brent D, Albano AM, Weersing R, Curry J. Cognitivebehavioral psychotherapy for anxiety and depressive disorders in children and
adolescents: an evidence-based medicine review. J Am Acad Child Adolesc
Psychiatry 2004;43(8):930-59.
125
210
127
March JS, Silva S, Petrycki S, Curry J, Wells K, Fairbank J, et al. The Treatment
for Adolescents With Depression Study (TADS): long-term effectiveness and
safety outcomes. Arch Gen Psychiatry. 2007;64(10):1132-43.
128
Melvin GA,Tonge BJ, King NJ, Heyne D, Gordon MS, Klimkeit E.A comparison
of cognitive-behavioral therapy, sertraline, and their combination for adolescent
depression. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2006;45(10):1151-61.
129
Vostanis P, Feehan C, Grattan E, Bickerton W. A randomised controlled outpatient trial of cognitive-behavioural treatment for children and adolescents
with depression: 9-month follow-up. J Affect Disord. 1996;40(1-2):105-16.
130
Wood A, Harrington R, Moore A. Controlled trial of a brief cognitivebehavioural intervention in adolescent patients with depressive disorders. J
Child Psychol Psychiatry. 1996 Sep;37(6):737-46.
131
132
133
134
Stark KD, Reynolds WM, Kaslow NJ. A comparison of the relative efficacy of
selfcontrol therapy and a behavioral problem-solving therapy for depression
in children. J Abnorm Child Psychol. 1987;15:91-113.
135
136
211
133
Weisz JR, Thurber CA, Sweeney L, Proffitt VD, LeGagnoux GL. Brief
treatment of mild to moderate child depression using primary and secondary
control enhancement training. J Consult Clin Psychol. 1997;65(4):703-7.
138
139
140
Rohde P, Clarke GN, Mace DE, Jorgensen JS, Seeley JR. An efficacy/
effectiveness study of cognitive-behavioral treatment for adolescents with
comorbid major depression and conduct disorder. J Am Acad Child Adolesc
Psychiatry. 2004;43(6):660-8.
141
Hyun MS, Chung HI, Lee YJ. The effect of cognitive-behavioral group therapy
on the self-esteem, depression, and self-efficacy of runaway adolescents in a
shelter in South Korea. Appl Nurs Res. 2005;18(3):160-6.
142
Rohde P, Seeley JR, Kaufman NK, Clarke GN, Stice E. Predicting time to
recovery among Deppresed Adolescents treated in two psychosocial group
interventions. J Consult Clin Psychol. 2006;74(1):80-8.
143
144
145
146
Young JF, Mufson L, Davies M. Efficacy of Interpersonal PsychotherapyAdolescent Skills Training: An indicated preventive intervention for
depression. J Child Psychol Psychiatry. 2006;47(12):1254-62.
147
148
149
212
150
151
152
Diamond GS, Reis BF, Diamond GM, Siqueland L, Isaacs L. Attachmentbased family therapy for depressed adolescents: a treatment development
study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2002;41(10):1190-6.
153
154
Tompson MC, Pierre CB, Haber FM, Fogler JM, Groff AR, Asarnow JR.
Family-focused treatment for childhood-onset depressive disorders: results of
an open trial. Clin Child Psychol Psychiatry. 2007;12(3):403-20.
155
156
157
158
159
213
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
214
170
171
172
Bridge JA, Iyengar S, Salary CB, Barbe Rm, Birmaher B, Pincus HA, et al.
Clinical response and risk for reported suicidal ideation and suicide attempts in
pediatric antidepressant treatment: A meta-analysis of randomized controlled
trials. JAMA. 2007;297(15):1683-96.
173
174
Cheung AH, Zuckerbrot RA, Jensen PS, Ghalib K, Laraque D, Stein RE.
Guidelines for Adolescent Depression in Primary Care (GLAD-PC): II.
Treatment and ongoing management. Pediatrics. 2007 Nov;120(5):e1313-26.
175
176
Wagner KD, Robb AS, Findling RL, Jin J, Gutierrez MM, Heydorn WE. A
randomized, placebo-controlled trial of citalopram for the treatment of major
depression in children and adolescents. Am J Psychiatry 2004;161(6):1079-83.
177
von Knorring AL, Olsson GI, Thomsen PH, Lemming OM, Hulten A.
A randomized, double-blind, placebo-controlled study of citalopram in
adolescents with major depressive disorder. J Clin Psychopharmacol.
2006;26(3):311-5.
178
179
215
180
181
182
183
184
185
186
Riggs PD, Mikulich-Gilbertson SK, Davies RD, Lohman M, Klein C, Stover SK.
A randomized controlled trial of fluoxetine and cognitive behavioral therapy
in adolescents with major depression, behavior problems, and substance use
disorders. Arch Pediatr Adolesc Med. 2007;161(11):1026-34.
187
Hommel KA, Chaney JM, Wagner JL, Jarvis JN. Learned helplessness in
children and adolescents with juvenile rheumatic disease. J Psychosom Res.
2006;60(1):73-81.
188
189
190
Greenhalgh J, Knight C, Hind D, Beverley C, Walters S. Clinical and costeffectiveness of electroconvulsive therapy for depressive illness, schizophrenia,
catatonia and mania: systematic reviews and economic modelling studies.
Health Technol Assess. 2005 Mar;9(9):1-156, iii-iv.
216
191
192
193
194
195
Burns D. Sentirse bien. Una nueva terapia para las depresiones. Barcelona:
Paids; 1999.
196
Jorm AF, Allen NB, ODonnell CP, Parslow RA, Purcell R, Morgan AJ.
Effectiveness of complementary and self-help treatments for depression in
children and adolescents. Med J Aust. 2006;185(7):368-72.
197
198
199
200
201
202
Park RJ, Goodyer IM, Teasdale JD. Effects of induced rumination and
distraction on mood and overgeneral autobiographical memory in adolescent
Major Depressive Disorder and controls. J Child Psychol Psychiatry. 2004
Jul;45(5):996-1006.
203
217
204
Jones NA, Field T. Massage and music therapies attenuate frontal EEG
asymmetry in depressed adolescents. Adolescence. 1999 Fall;34(135):529-34.
205
Walsh SM. Future images: an art intervention with suicidal adolescents. Appl
Nurs Res. 1993 Aug;6(3):111-8.
206
207
208
Sonis WA, Yellin AM, Garfinkel BD, Hoberman HH. The antidepressant
effect of light in seasonal affective disorder of childhood and adolescence.
Psychopharmacol Bull. 1987;23(3):360-3.
209
Swedo SE, Allen AJ, Glod CA, Clark CH, Teicher MH, Richter D, et al. A
controlled trial of light therapy for the treatment of pediatric seasonal affective
disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1997 Jun;36(6):816-21.
210
Morgan AJ, Jorm AF. Self-help interventions for depressive disorders and
depressive symptoms: a systematic review. Ann Gen Psychiatry. 2008;7:13.
211
Penedo FJ, Dahn JR. Exercise and well-being: a review of mental and physical
health benefits associated with physical activity. Curr Opin Psychiatry. 2005
Mar;18(2):189-93.
212
213
214
Johnson CC, Murray DM, Elder JP, Jobe JB, Dunn AL, Kubik M, et al.
Depressive symptoms and physical activity in adolescent girls. Med Sci Sports
Exerc. 2008 May;40(5):818-26.
215
218
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
219
228
Biddle L, Brock A, Brookes ST, Gunnell D. Suicide rates in young men in England
and Wales in the 21st century: time trend study. BMJ. 2008;336(7643):539-42.
229
230
231
Greydanus DE, Calles J, Jr. Suicide in children and adolescents. Prim Care.
2007 Jun;34(2):259-73; abstract vi.
232
Tobin MJ, Clarke AR, Buss R, Einfeld SL, Beard J, Dudley M, et al. From
efficacy to effectiveness: managing organisational change to improve health
services for young people with deliberate self harm behaviour. Aust Health
Rev. 2001;24(2):143-51.
233
234
235
Laje G, Paddock S, Manji H, Rush AJ, Wilson AF, Charney DS, et al. Genetic
markers of suicidal ideation emerging during citalopram treatment of major
depression. Am J Psychiatry. 2007;164(10):1530-8.
236
237
238
239
Horowitz LM, Wang PS, Koocher GP, Burr BH, Smith MF, Klavon S, et al.
Detecting suicide risk in a pediatric emergency department: development of a
brief screening tool. Pediatrics. 2001 May;107(5):1133-7.
240
220
241
Beck AT, Steer RA. Manual for the Beck Hopelessness Scale. San Antonio,
Tex: Psychological Corporation 1988.
242
243
244
Beck AT, Brown GK, Steer RA, Dahlsgaard KK, Grisham JR. Suicide ideation
at its worst point: a predictor of eventual suicide in psychiatric outpatients.
Suicide Life Threat Behav. 1999 Spring;29(1):1-9.
245
246
Beck AT, Steer RA, Brown GK. BDI-II, Beck depression inventory: Manual
2nd ed. San Antonio, Texas: Harcourt. 1996.
247
248
Bridge JA, Barbe RP, Birmaher B, Kolko DJ, Brent DA. Emergent suicidality
in a clinical psychotherapy trial for adolescent depression. Am J Psychiatry.
2005 Nov;162(11):2173-5.
249
250
Slee N, Garnefski N, van der Leeden R, Arensman E, Spinhoven P. Cognitivebehavioural intervention for self-harm: randomised controlled trial. Br J
Psychiatry. 2008;192(3):202-11.
251
252
253
221
Aseltine RH, Jr., James A, Schilling EA, Glanovsky J. Evaluating the SOS
suicide prevention program: a replication and extension. BMC Public Health.
2007;7:161.
255
256
257
258
259
260
261
Sluzki CE. Process, structure and world views: toward an integrated view of
systemic models in family therapy. Fam Process. 1983;22(4):469-76.
262
263
264
222
265
266
267
268
269
223
P.V.P.: 10 euros
MINISTERIO
DE CIENCIA
E INNOVACIN
MINISTERIO
DE SANIDAD
Y POLTICA SOCIAL