ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA

VENOSA:
ECOGRAFA DOPPLER EN EL
DIAGNSTICO Y CONTROL.
Teresa Diago
Servicio Radiodiagnstico
Hospital Llus Alcanys. Xtiva

Introduccin.
La enfermedad tromoboemblica venosa es un conjunto de alteraciones que
abarcan la trombosis venosa profunda (TVP), el embolismo pulmonar y el
sndrome postrombtico.
Las medidas profilcticas en el tratamiento de la enfermedad tromboemblica
han demostrado su eficacia. Por otro lado, durante las ltimas dcadas se han
producido interesantes cambios en la forma de proceder en el diagnstico y en
el tratamiento. Los algoritmos diagnsticos se han visto modificados por la
generalizacin de la ecografa en el diagnstico de las TVP, o la sustitucin de
la gammagrafia pulmonar por el angio-TC de trax. Tambin en lo referente al
tratamiento, por la aparicin de nuevos anticoagulantes orales y una mayor
individualizacin en las pautas con tratamientos ms largos con HBPM, como
en los casos del subgrupo de pacientes con cncer veremos que en un futuro
prximo se va a transformar la manera de tratar la ETV. La generacin de
todas estas nuevas evidencias es tan prolija y rpida que exige ordenar la
prctica clnica mediante el uso de guas clnicas que eviten una excesiva
variabilidad.

Incidencia y epidemiologa.
La enfermedad tromboemblica venosa (ETV) debe entenderse como una
nica enfermedad con dos expresiones clnicas distintas, la trombosis venosa
profunda (TVP) y la embolia pulmonar (EP). La ETV ocasiona unas 300.000
hospitalizaciones al ao, con una incidencia del 0,5 al 2,5% entre los pacientes
ingresados por patologa mdica y del 0,1 al 0,6% de los ingresados por causa
quirrgica. La prevalencia entre los pacientes ingresados es aproximadamente
del 1%.

Clnica.
La trombosis venosa es la ocupacin de la luz de las venas por un trombo. Si
ste es grande y se asienta en las venas profundas de las piernas (trombosis
venosa profunda) se pueden desprender fragmentos pequeos y obstruir el
flujo sanguneo en los pulmones cuando ascienden, dando lugar a la embolia
pulmonar. Adems, con el tiempo, la vena trombosada se dilata y la sangre se
estanca. La pierna aumenta de tamao y la piel puede llegar a ulcerarse. La
piel de la pierna adquiere un color azulado con tendencia a hincharse conocido
como sndrome postrombtico.

Trombosis venosa profunda: Diagnstico.

Clnica
Los principales sntomas y signos son inespecficos: Dolor, edema blando y con
fvea al principio del proceso, calor local, cambios en el color de la
piel: cianosis o eritema, circulacin colateral: dilatacin de venas superficiales,
cordn venoso palpable, signo de Homans: presencia de dolor en la parte alta
de la pantorrilla al realizar la dorsiflexin del tobillo con la rodilla flexionada en
un ngulo de 30. Por otra parte la mayora de las TVP distales suelen ser
asintomticas.
Estas manifestaciones clnicas tambin las podemos encontrar en otras
entidades patolgicas con las que se debe realizar el diagnstico diferencial
tales como: celulitis, tromboflebitis superficial, rotura de quiste de Baker,
hematoma muscular, esguince, edema de stasis, sndrome postrombtico,
artritis y linfedema.
Dispondremos de tres herramientas fundamentales para el correcto diagnstico
de la TVP

1. Escalas clnicas de probabilidad.

Las manifestaciones clnicas, por su baja sensibilidad y especificidad,
son de escasa utilidad en el diagnstico. En diversos estudios
realizados, la evaluacin de la enfermedad tromboemblica mediante la
aplicacin de modelos clnicos, test de probabilidad, se ha demostrado
mucho ms efectivo y rentable en el manejo diagnstico de esto
pacientes. Este modelo validado, permite desarrollar una estrategia
diagnstica y teraputica segura y fiable al ser combinado con pruebas
complementarias no invasivas.
Escala de probabilidad clnica de Wells
Modelo clnico para determinar la probabilidad de TVP

Parmetro Clnico

Puntuacin

Cncer activo

Parlisis o inmovilizacin reciente

1
de un miembro inferior
Encamamiento reciente de ms
de tres das o ciruga mayor en el 1
ltimo mes
Dolor
en
profundo

trayecto

Tumefaccin
de
extremidad inferior

venoso
toda

la

1
1

Aumento del permetro de la

extremidad afecta > 3 cm.
respecto a la asintomtica 1
(medido
10
cm.
bajo
la
tuberosidad tibial).
Edema con fvea (mayor en la
1
extremidad sintomtica)
Presencia de circulacin venosa
colateral superficial (no varices 1
preexistentes)
Diagnstico
alternativo
probable o ms que la TVP

tan

-2

La probabilidad de tener TVP se clasifica as:

3 ms puntos: Probabilidad alta (75% tendrn TVP)
1-2 puntos: Probabilidad moderada (17% tendrn TVP)
0 puntos: Probabilidad baja (3% tendrn TVP)
Este modelo no se puede utilizar en: embarazadas, pacientes anticoagulados,
pacientes con TVP previa, con sntomas de mas de 60 das de duracin, ante
sospecha embolismo pulmonar y pacientes con 1 pierna amputada.

2. Valor del dmero-D.

El dmero D es un marcador sensible, pero no especfico de TVP y su valor
real reside en un resultado negativo que sugiere baja probabilidad de TVP
(alto valor predictivo negativo >90%), por lo que se considera una prueba
idnea para descartar TVP, pero en ningn caso para confirmar el
diagnstico. La incorporacin del dmero D al algoritmo diagnstico
simplifica el tratamiento de los pacientes con sospecha de TVP.
En la actualidad existen mltiples algoritmos diagnsticos. Uno de los ms
utilizados:

Existen algunas controversias con respecto al cumplimiento de este algoritmo,

La ecografa doppler realizada en una semana no detect TVP (slo la
presentaron 3,5% de pacientes).

Ecografa Doppler en el diagnstico de TVP

Para el diagnstico ecogrfico de TVP nos basaremos en ciertas propiedades
de las venas:
1. Elasticidad. Ante una compresin perpendicular a la vena se produce una
compresin total de la luz de la vena si esta es permeable.
2. Anlisis del flujo: Debe ser espontneo, fsico, unidireccional, cesa con la
maniobra de valsalva y aumenta tras una compresin distal.

Caractersticas del flujo venoso normal.

Exploracin venosa de MMII

Los troncos proximales se explorarn con el paciente tumbado en decbito

supino con el tronco ligeramente elevado, 45 sobre la horizontal para poder
distender las venas. Realizaremos compresiones venosas en el plano
transversal siguiendo el recorrido de las venas.

Los troncos dstales se exploraran de forma diferente. En este caso el

paciente se sienta en la camilla de exploracin con las piernas colgando, con
la finalidad de que por la accin de la gravedad se consiga una distensin
mayor de las venas de la pantorrilla y se puedan visualizar mejor.
Realizaremos compresiones seriadas sobre el plano transversal de las venas
comprobando su compresin completa. Se debe explorar por la parte
posterior desde el hueco poplteo hasta la zona maleolar, de tal forma que
desde la cara externa visualizaremos las venas peroneas y por la cara interna
las venas tibiales posteriores.

Se explora por cara interna y externa

VTP en superficie y V peroneas en profundidad

Signos ecogrficos de TVP aguda. (TVPA)

La falta de compresibilidad de un de un determinado segmento venoso es el
criterio fundamental para el diagnstico, si bien la ayuda del doppler color
permite en algunos casos una identificacin mas precisa del segmento
venoso trombosado.
Nos encontraremos con:
1. Falta de la compresin venosa normal. La vena aparece aumentada
de tamao y con disminucin de la ecogenicidad.
2. Visualizacin del trombo en el interior de la luz, que puede
presentarse en forma de trombo flotante.

Signos de TVPA: Hay una falta de la compresin venosa normal que indica trombosis aguda.

Signo TVPA: Representa el trombo dentro del la luz no adherido a la pared

3. Alteraciones en el flujo.
- No debemos encontrar flujo en el estudio con doppler color.
- Si encontramos trombosis subaguda se puede visualizar canales
de flujo en el interior del trombo con seal de revascularizacin o
neovascularizacin formada para reabsorber el trombo.

Signos ecogrficos de TVP crnica. (TVPC)

1. Reduccin del tamao de la luz venosa.
2. Irregularidades en la pared de la vena, se encuentra engrosada.

Signo TVPC: La luz venosa est reducida. El trombo se representa adherido a la pared.

3. Se objetiva el trombo adherido a la pared del vaso.

4. Flujo presente o ausente y presencia de colaterales venosas.
5. Existencia de incompetencia vascular lo que originar un sndrome
postrombtico.

Signos TVPC: Aparecen colaterales.

Control de trombosis
Se establece la ecografa-Doppler como estudio de seguimiento en la TVP.
El estudio ecogrfico de control tendr como finalidad establecer el riesgo de
retrombosis estimando el grado TROMBOSIS VENOSA RESIDUAL (TVR) para
decidir el tiempo ptimo y continuidad del tratamiento anticoagulante.

Para ello valoraremos los siguientes parmetros ecogrficos:

1. El porcentaje de trombo residual (TVR) que debe ocupar
menos del 40% de la luz de la vena para considerar que no hay
una retrombosis.
2. Extensin del trombo no debe ser mayor a 9 cm de longitud.
3. Aumento de dimetro del trombo residual no debe haber
aumentado ms de 4 mm con respecto al control previo de
diagnstico sonogrfico.
TVR:Trombo mural que ocupa casi 75% de al luz tras tratamiento anticoagulante.

En nuestro Hospital para evitar la prctica de controles innecesarios realizamos

el siguiente protocolo que tiene como objetivo determinar aquellos pacientes
con bajo riesgo de retrombosis (RTV) y que se puedan beneficiar de cortos
periodos con tratamiento anticoagulante.

PROTOCOLO DE SEGUIMIENTO DE TROMBOSIS VENOSA

PROFUNDA. CONTROL ECOGRFICO.
Este protocolo no se aplicara a los pacientes al los que deberan seguir con
tratamiento anticoagulante (pacientes oncolgicos, cardiopatas)

T VP
3-6 meses de tratamiento ACO
Control ecogrfico
tras tto (3-6 meses)
meses
TVR >40%
9-12 meses ms de
tratamiento ACO

Control ecogrfico
Tras tto (12 meses)

TVR <40%
No ms tratamiento

TVR >40%
Tratamiento ACO
indefinido?

PROTOCOLO DE SEGUIMIENTO DE TROMBOSIS VENOSA

PROFUNDA. CONTROL ECOGRFICO