Fecha Solicitud:

PRODUCTO SOLICITADO

Cdigo / Nombre de Oficina:

Lnea Personal Bancaribe

Cdigo / Nombre de Empleado:

N MIS:

Lnea Nmina Bancaribe

Lnea Nueva Vida Bancaribe

Lnea Educativa Bancaribe

Alianza Lnea Personal
Lnea Personal Bancaribe Platinum
Plazo del Crdito: Tasa de Inters:
Nombre del Comercio / RIF del Comercio (En caso de Alianza):

N de Trmite:

Lnea Personal Bancaribe Plus

TDC
TDC
Monto de Crdito Solicitado o Lmite de TDC:

En caso de solicitud de Tarjeta de Crdito Garantizada, registre la siguiente informacin de la garanta:

N de Depsito a Plazo Fijo Garantizado:
Monto de Depsito a Plazo Fijo Garantizado (Bs):
Servicio Solicitado TDC:
Cambio de Tipo
Aumento de Lmite

* * * * * *

Nmero de TDC II:

* * * *

Nombres (Primer y Segundo):

DATOS PERSONALES
DEL SOLICITANTE

En caso que califique el Aumento de Monto solicitado de Aumento de Lmite de TDC:

Tarjeta II:
Lmite, Autoriza para realizar el cambio Tarjeta I:
de Tipo de su TDC?
* *
Si
No
Apellido (Primer y Segundo):
N Cdula de Identidad:
Fecha de Nacimiento:
E
V
Sexo:
Lugar de Nacimiento (Pais / Estado / Ciudad):

Indique el Nmero de TDC:

Nmero de TDC I:

Estado Civil:
Soltero
Divorciado
Profesin:

Casado
Viudo

Concubino

Estado / Ciudad / Municipio / Parroquia:

DIRECCION DE
DOMICILIO ACTUAL
DEL SOLICITANTE

DATOS
SOCIOECONMICOS
DATOS LABORALES
DEL SOLICITANTE

Nombre Edificio / Casa / Nivel / Torre:

Nivel Acadmico:
Sin Estudio

Femenino
Ocupacin:

Actividad Econmica.

Piso / Apto:

Telfono Habitacin:

Secundaria

Universitario
Nombre de la empresa donde trabaja:

Relacin con la Empresa:

Ejecutivo
Accionista
Empleado
Avenida / Calle / Carrera / Esquina:

Sueldo / Ingreso Mensual:

Posgrado
Tipo de Relacin Laboral:
Contratado
Fijo
Independiente
Estado / Ciudad / Municipio / Parroquia:

Nombre Edificio / Casa / Nivel / Torre:

Nombres y Apellidos Cnyuge:

Telfono Celular:

Correo Electrnico:

Tiempo en domicilio
actual:

Tipo de Vivienda:
Propia

Fecha de Ingreso:

Alquilada
Familiar
Cargo Desempeado:

No

Cargas Familiares:

Urb / Sector / Barrio:

Telfono Local:

Piso / Apto:

Los siguientes campos deben registrarse en caso de una antigedad menor a un ao en el empleo actual
Telfono Local:
Empresa donde trabaj anteriormente:
DATOS PERSONALES
DEL CNYUGE DEL
SOLICITANTE
Profesin:

Familiar en Bancaribe:

Si
Avenida / Calle / Carrera / Esquina:

Urb / Sector / Barrio:

Primaria

Tcnico

Masculino

Correo Electrnico:

Cargo que ocup:

N Cdula de Identidad:
E
V
Ocupacin:

Fecha de Nacimiento:

Antigedad:
Lugar de Nacimiento (Pais / Estado / Ciudad):

Actividad Econmica.

Las referencias personales deben poseer domicilio (Telefno de Habitacin) diferente al solicitante
Nombres / Primer y Segundo Apellido:
Telfono Habitacin:
Telfono Oficina:
Parentesco /
N Cdula de Identidad:

Telfono Celular:

Relacin:
Nombres / Primer y Segundo Apellido:

N Cdula de Identidad:

Parentesco /
Relacin:

Telfono Habitacin:

Telfono Oficina:

Telfono Celular:

Nombres / Primer y Segundo Apellido:

N Cdula de Identidad:

Parentesco /
Relacin:

Telfono Habitacin:

Telfono Oficina:

Telfono Celular:

Banco:

N de cuenta / Tipo de Cuenta:

N de Cifras / Tipo de Cifras:

Fecha de Apertura:

N de Cifras / Tipo de Cifras:

Fecha de Apertura:

N de Cifras / Tipo de Cifras:

Fecha de Apertura:

Lmite Tarjeta de Crdito:

Cliente Desde:

Lmite Tarjeta de Crdito:

Cliente Desde:

Lmite Tarjeta de Crdito:

Cliente Desde:

REFERENCIAS

PERSONALES

Ahorro

Corriente

* * * * * * * * * *
Banco:

N de cuenta / Tipo de Cuenta:

BANCARIAS

Ahorro

Corriente

* * * * * * * * * *
Banco:

N de cuenta / Tipo de Cuenta:

Ahorro

Corriente

* * * * * * * * * *
Banco:

N de Tarjeta de Crdito:

* * * * * *
TARJETA DE
CRDITO

Banco:

N de Tarjeta de Crdito:

* * * * * *
Banco:

N de Tarjeta de Crdito:

* * * * * *
Fecha de Actualizacin: 26/08/2014

Versin: 04

Cdigo: F-001090

Pgina: 1/2

RIF: J-000029490

SOLICITUD MULTIPRODUCTO
LINEA PERSONAL BANCARIBE - TARJETA DE CREDITO - AUMENTO DE LIMITE

Fecha Solicitud:

AUTORIZACION DBITO
AUTOMATICO
(OPCIONAL TDC)

INFORMACION DE TDC
ADICIONALES

Cdigo / Nombre de Oficina:

Cdigo / Nombre de Empleado:

N MIS:

N de Trmite:

Registre el nombre de la oficina de recepcin de TDC:

Autorizo a realizar el dbito automtico por el monto de los consumos a mi

cuenta Bancaribe N:

DIRECCION ENTREGA
DE TDC

Pago Mnimo
Saldo Total
Nombres / Primer y Segundo Apellido:

N Cdula de Identidad:

Fecha de Nacimiento:

Parentesco:

Nombres / Primer y Segundo Apellido:

N Cdula de Identidad:

Fecha de Nacimiento:

Parentesco:

Nombres / Primer y Segundo Apellido:

N Cdula de Identidad:

Fecha de Nacimiento:

Parentesco:

DATOS FINANCIEROS
INGRESOS MENSUALES

GASTOS MENSUALES

Sueldo Bsico Mensual:

Vivienda (Cuota alquiler o hipteca):

Bonificaciones / Comisiones:

Tarjetas de Crdito:

Libre Ejercicio:

Prstamo Automotriz:

Alquileres

Otros Prstamos.

Intereses / Dividendos:

Colegio:

Otros Ingresos:

Luz / Agua / Telfono:

TOTAL INGRESOS MENSUALES

TOTAL GASTOS MENSUALES

BALANCE PERSONAL

Efectivo en Bancos:

Tarjetas de Crdito:

Mobiliario:

Prstamos (Largo Plazo):

Inversiones:

Hiptecas por Pagar:

Vehculo:

TOTAL PASIVOS

Inmuebles:

Patrimonio
(Total Activos menos Total Pasivo)

TOTAL ACTIVOS

TOTAL PASIVOS Y PATRIMONIO

DECLARACION JURADA SOLICITANTE

El solicitante declara: Estoy en cuenta, conozco y acepto que Bancaribe ha quedado plenamente autorizado por m para que, en cualquier momento, antes del establecimiento de mis relaciones comerciales
con esa Institucin Bancaria o durante el tiempo que las mismas se mantengan vigentes: a) corrobore la fidelidad de la informacin relativa a mis relaciones personales, comerciales, financieras y
socioeconmicas, sea sta pblica o privada, que sirve de base para la aprobacin de las operaciones que mi persona hubiere realizado o realice con esta Institucin; (b) consulte a cualquier tercero para
corroborar mi comportamiento como deudor, mi capacidad de pago o valorar mi riesgo crediticio; (c) suministre toda la informacin mencionada a cualquier central de informacin crediticia; y, (d) conserve,
tanto en su sede, como en cualquier central de informacin crediticia, la informacin antes indicada, con las debidas actualizaciones, sin que esta autorizacin sea obstculo para que ejerza mi derecho a
verificar que la informacin suministrada es fiel y, en caso contrario, exigir su rectificacin y que se me informe sobre las correcciones efectuadas.

Lugar

Firma del Solicitante *

Firma Cnyuge / Concubino del Solicitante *

* La firma debe coincidir con la presentada en la Cdula de Identidad

Status Solicitud:
Aprobada

Fecha Aprobacin:

Monto a Financiar:

Aplazada

N Acta de Comit:

Comisin FLAT (%):

USO EXCLUSIVO DE BANCARIBE

Plazo de Financiamiento:
Lmites de TDC
MasterCard:

Inters Promocional
Plazo

Firmas de Aprobacin:

Visa:

Tasa

Negada

Fecha de Actualizacin: 26/08/2014

Versin: 04

Cdigo: F-001090

Pgina: 2/2

RIF: J-000029490

SOLICITUD MULTIPRODUCTO
LINEA PERSONAL BANCARIBE - TARJETA DE CREDITO - AUMENTO DE LIMITE