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INDICE
1. INTRODUCCION
2. MARCO TEORICO
2.2
10
13
14
2.2.4
15
2.2.5
Duelo Infantil
16
2.3
Trastornos de eliminacin
18
2.3.1
Concepto de Encopresis
18
2.3.3
Desarrollo Normal
21
2.4
21
3. METODOLOGIA
24
3.1
Tipo de estudio
24
3.2
Instrumentos y Procedimiento
24
3.3
Participante
25
25
28
3.3.3
33
4. DISCUSIN
40
5. BIBLIOGRAFIA
42
ANEXOS
45
1. INTRODUCCION
El presente trabajo surge de la experiencia realizada en la prctica de Habilitacin
Profesional de la Universidad de Palermo llevada a cabo en el Hospital Interzonal Eva Pern,
ex Castex, del partido de San Martn provincia de Buenos Aires. En el mismo se realiza una
descripcin de un caso de duelo infantil con un cuadro clnico de Encopresis Secundaria y sus
intervenciones.
El Hospital Eva Pern cuenta con un Servicio de Psicologa Pedatrica coordinado por
la Dra. Nora Ines Gelassen en donde se realizo la concurrencia. Este servicio se desempea
en:
1) Salas de internacin peditrica.
Se trabaja en respuesta a interconsultas de otros profesionales como ser pediatras,
asistentes sociales, entre otros.
Tambin se realizan recorridos diarios por las mismas recabando informacin de los
paciente internados, como ser: su contexto familiar, socio-economico, condiciones de
vivienda, etc., esta tarea se realiza con el objetivo de detectar tempranamente factores de
riesgo que puedan afectar al menor tanto fsica como emocionalmente, se intenta trabajar en
la prevencin de factores de riego brindando psicoeducacin a los familiares, prevencin de
accidentes y orientacin familiar.
Se busca brindar contencin emocional tanto al menor internado como a sus
acompaantes y asesoramiento adecuado segn la necesidad de cada paciente.
2) Consultorios externos.
Est rea evala un promedio de 250 consultas mensuales donde se destaca la
problemtica de la niez en riesgo representada por la violencia familiar, la violencia social,
disfuncin familiar, el abuso y el maltrato. Generalmente como respuesta a las mismas se
pueden encontrar distintas manifestaciones emocionales, sintomticas o patolgicas que se
presentan como trastornos emocionales, trastornos en la educacin, trastornos del apego,
trastornos de la eliminacin, trastornos de conducta.
Los pacientes concurren a la institucin por derivacin escolar, mdica o por demanda
espontnea de sus padres o cuidadores.
En un principio se realiza una primera entrevista o entrevista de admisin con uno o
ambos padres, con el fin de recabar informacin relevante sobre el paciente. En este
encuentro se define el motivo de consulta, se delinean los objetivos y la orientacin del
tratamiento.
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2. MARCO TEORICO
adaptativa.
Una de sus funciones es la de filtrar informacin de uno mismo y del mundo exterior
resaltndola o seleccionndola con diferentes propsitos (Marrone, 2001).
Dentro de la teora del apego, los MOI se construyen a partir del proceso de la
internalizacin. Sin embargo, como menciona Marrone (2001), Bowlby no sola utilizar este
trmino para explicar la formacin de los MOI. Internalizacin indica algo de naturaleza
mecnica, que consiste en hacer interno algo que ha sido externo. Sin embargo, lo que se
plantea en la teora del apego es el representar en la mente de una persona algo que no le ha
sido ni totalmente interno ni totalmente externo. Lo que el individuo se representa es
bsicamente una relacin, como lo describe Stern (1995) una experiencia de estarcon.
Bowlby (1988) plantea que el infante ir construyendo MOI de su(s) figuras(s) de
apego a partir de la comunicacin e interaccin con stos, da a da, ubicados dentro de un
contexto social. Los MOI sern construidos por el nio durante los primeros aos de vida
pero durante los aos de inmadurez se seguirn construyendo, establecindose firmemente
como estructuras cognitivas influyentes tanto a niveles conscientes como inconscientes.
Para Bowlby (1973) un punto clave dentro del modelo operativo que el individuo
construye sobre el mundo, es su idea de quines son sus figuras de apego, dnde pueden ser
encontradas y cmo se espera que respondan.
Un modelo clave dentro del MOI de s mismo es la nocin de cuan aceptable o
inaceptable aparece ante los ojos de sus figuras de apego. De este modo, si se representa a la
figura de apego como una persona que responder a las solicitudes de apoyo y proteccin del
infante, ste se concebir a s mismo como una persona a quien cualquiera, en especial la
figura de apego, le ofrecer su apoyo, as ambos criterios se confirman mutuamente
(Marrone, 2001).
Por lo tanto, los modelos del self y del otro no pueden ser entendidos sin la referencia
del uno al otro. Bretherton (1999) plantea que los individuos internalizan ambas partes de la
relacin y son capaces de usar ambos como modelos de su propia conducta.
Segn los autores, la conducta de apego persigue el objetivo de obtener o conservar la
proximidad con otro individuo claramente identificado, al que se considera mejor capacitado
para enfrentar el mundo y que est dispuesto a prestar su ayuda en una situacin de
emergencia. Saber que la figura de apego es accesible y sensible brinda al individuo un fuerte
sentimiento de seguridad.
Aunque los MOI muestran una fuerte tendencia hacia la estabilidad y la
autoperpetuacin, es necesario tener en mente que no son estructuras estticas. Tanto Bowlby
6
2) Negacin: la negacin nos permite amortiguar el dolor ante una noticia inesperada
e impresionante. Es una defensa provisoria y pronto ser sustituida por una aceptacin
parcial.
3) Ira: la negacin es sustituida por la rabia, la envidia y el resentimiento; surgen
todos los por qu. Es una fase difcil de afrontar, esto se debe a que la ira se desplaza en todas
direcciones, an injustamente.
Luego pueden responder con dolor y lgrimas, culpa o vergenza.
La familia y quienes los rodean no deben tomar esta ira como algo personal para no
reaccionar en consecuencia con ms ira, lo que fomentar la conducta hostil del doliente.
4) Resignacin: ante la dificultad de afrontar la difcil realidad, mas el enojo con la
gente y con Dios, surge la fase de intentar llegar a un acuerdo para intentar superar la
traumtica vivencia.
5) Depresin: cuando no se puede seguir negando, la persona se debilita, adelgaza,
aparecen otros sntomas y se ver invadida por una profunda tristeza.
Es un estado, en general, temporario y preparatorio para la aceptacin de la realidad
en el que es contraproducente intentar animar al doliente y sugerirle mirar las cosas por el
lado positivo, sera absurdo decirle que no est triste. Si se le permite expresar su dolor, le
ser ms fcil la aceptacin final y estar agradecido de que se lo acepte sin decirle
constantemente que no est triste.
Es una etapa en la que se necesita mucha comunicacin verbal, se tiene mucho para
compartir. Son momentos en los que la excesiva intervencin de los que lo rodean para
animarlo, le dificultarn su proceso de duelo.
6) Aceptacin: quien ha pasado por las etapas anteriores en las que pudo expresar sus
sentimientos -su envidia por los que no sufren este dolor, la ira, la bronca por la prdida y la
depresin- contemplar el prximo devenir con ms tranquilidad.
No hay que confundirse y creer que la aceptacin es una etapa feliz: en un principio
est casi desprovista de sentimientos. Comienza a sentirse una cierta paz, se puede estar bien
solo o acompaado, no se tiene tanta necesidad de hablar del propio dolor.
La esperanza es la que sostiene y da fortaleza al pensar que se puede estar mejor y se
puede promover el deseo de que todo este dolor tenga algn sentido. Buscar y encontrar una
misin que cumplir es un gran estmulo que alimenta la esperanza.
Para Bowlby (1997) el trabajo del duelo consiste en un intento de recuperar la persona
perdida. Postula que el duelo comprende todos los deseos de bsqueda y de recuperacin de
la misma.
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En este proceso la realidad aparece en ltima instancia, cuando se han agotado todos
los intentos, cuando ya no existen ms esperanzas.
Es el apego el que da la orden de recuperar la persona perdida, y la realidad tiene muy
poca importancia en primera instancia, la realidad es aquello en lo cual uno cae, porque
finalmente hay que aceptarla; se impone porque fracasa el intento de recuperacin, pero no
porque de la realidad emane.
Worden (2004) sostiene que la persona en duelo debe completar cuatro tareas para
poder acabar el mismo. Aunque dichas tareas no suponen un cierto orden especfico, en las
definiciones se sugiere un cierto ordenamiento.
Tarea Uno: aceptar la realidad de la prdida.
Esta primera tarea supone afrontar plenamente la realidad de que la persona est
muerta, que se ha marchado y no volver. Parte de la aceptacin de la realidad es asumir que
el reencuentro es imposible, al menos en esta vida (Worden, 2004).
Algunas personas no aceptan que la muerte es real y se quedan bloqueados en la
primera tarea. La negacin se puede practicar a varios niveles y tomar varias formas, pero la
mayora de las veces implica negar la realidad, el significado o la irreversibilidad de la
prdida (Worden, 2004).
Llegar a aceptar esta realidad lleva tiempo, porque implica no slo una aceptacin
intelectual sino tambin emocional.
Los rituales tradicionales como el funeral ayudan a muchas personas a encaminarse
hacia la aceptacin.
Tarea Dos: trabajar las emociones y el dolor de la prdida.
No todo el mundo experimenta el dolor con la misma intensidad ni lo siente de la
misma manera, pero es imposible perder a alguien a quien se ha estado profundamente
vinculado sin experimentar cierto nivel de dolor (Worden, 2004).
La negacin de esta segunda tarea sera no sentir. La manera ms comn de evitar el
sentir es bloquear los sentimientos y negar el dolor que se est presente; y muchas veces se
estimulan pensamientos agradables para evitar los desagradables (Worden, 2004).
El dolor del duelo est asociado a la tristeza y la disforia, sin embargo hay otros
sentimientos asociados a la prdida que se deben procesar: la ira, la angustia, la culpa y la
soledad son sentimientos comunes que se experimentan durante el duelo (Worden, 2004).
Tarea Tres: adaptarse a un medio en el que el fallecido est ausente.
Existen tres reas de adaptacin que se deben abordar tras la prdida de un ser
querido:
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Insensibilidad:
Esta
diagnstica tiene que ver con respuestas exageradas; en ellas la persona que experimenta la
intensificacin de un duelo normal se siente desbordada y recurre a una conducta
desadaptativa; la persona es conciente de que los sntomas y las conductas que esta
experimentando estn relacionadas con la prdida y busca terapia porque su experiencia es
excesiva e incapacitante (Worden, 2004).
Los duelos exagerados incluyen los trastornos psiquitricos mayores que surgen
despus de una perdida y suelen recibir un diagnostico del DSM.
Por ltimo, pero no menos importante, encontramos el duelo enmascarado, este puede
manifestarse como sntoma fsico o a travs de algn tipo de conducta aberrante o
desadaptativa. Las personas que no se permiten a s mismas experimentar el duelo
directamente pueden desarrollar sntomas mdicos similares a los que exhiba el fallecido o
algn otro tipo de queja psicosomtica. (Worden, 2004)
2.2.4 Sistema familiar y duelo
El anlisis estructural sistmico ampli el concepto de familia nuclear al plantear el de
familia extendida. El modelo incluye los distintos niveles del ecosistema con los que esta
interacta y contempla la diversidad cultural, la multiplicidad de normas, valores y
significados que enfrentan a los miembros con situaciones problemticas (Desatnik
Miechimsky, 2004).
Si bien las familias tienen preferencia por ciertos patrones de funcionamiento para
responder a sus requerimientos habituales, su fortaleza residir en la capacidad de movilizar
pautas alternativas cuando las condiciones externas o internas exijan una reestructuracin.
El proceso de desarrollo familiar es concebido como un desplazamiento a travs de
distintas etapas del ciclo vital que exigen reestructuraciones al nivel de las pautas
transaccionales y de las construcciones de realidad que se conectan con las experiencias
familiares (Minuchin, 1989).
Si el sistema responde al estrs con rigidez, manifestar pautas disfuncionales, por el
contrario, si es lo suficientemente flexible para permitir reestructuraciones, podr mantener
su continuidad a la vez que adaptarse. Cuando la familia no cuenta con los recursos para el
cambio y la adaptacin, puede desarrollar mecanismos homeostticos para contrarrestar las
dificultades y mantener la estructura del sistema. Entre estos mecanismos se destaca la
emergencia de sntomas. (Desatnik Miechimsky, 2004).
Dado que la mayora de las prdidas significativas se producen en el contexto de una
unidad familiar, es importante considerar el impacto de una muerte en todo el sistema.
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Se han identificado aquellos factores especficos que afectan al proceso del duelo y
que influyen en el grado de desorganizacin familiar. Estos incluyen las fases del ciclo vital
familiar, los roles que desempea el fallecido y los factores socioculturales. (Walsh y
McGoldirick, 1991).
Un duelo inadecuado puede entorpecer la dinmica familiar, basndonos en la
creencia de que la familia es una unidad de interaccin en la que todos los miembros se
influyen entre si.
Worden (2004) expone que una muerte muy difcil, que afecta el equilibrio familiar y
que a veces puede producir reacciones patolgicas, es la muerte de un hijo y el efecto que
tiene en sus hermanos.
Los hijos supervivientes se vuelven el centro de maniobras inconcientes diseadas
para aliviar los sentimientos de culpa de los padres y se usan como una manera de controlar
mejor el destino.
Es frecuente que, despus de una perdida, haya un tiempo en el que se pase un poco
por alto a los otros hijos. A veces se supone que los hijos son demasiado jvenes para
entender la prdida que necesitan proteccin de lo que se percibe como una situacin
mrbida. Pero generalmente a los hijos no se les da la atencin que necesitan porque sus
cuidadores primarios estn en un estado traumtico y simplemente no pueden ofrecer ayuda.
Sin una conversacin abierta y honesta, los nios buscan propias respuestas a
preguntas que estn por encima de su de su capacidad de comprensin. Es particularmente
importante que los padres disipen ese pensamiento mgico y errneo respecto a la muerte
para poder establecer un vnculo emocional entre ellos y los hijos que quedan. Este es un
momento crucial que puede afectar al desarrollo de su personalidad y a su capacidad para
establecer y mantener relaciones futuras.
2.2.5 Duelo Infantil
Las actitudes con respecto a los nios y la muerte han experimentado cambios
importantes en el ltimo siglo, en especial en los ltimos 30 aos. Si se espera poder ayudar a
los nios que experimentan una prdida, es esencial comprender algunos de los cambios en
cuanto a la infancia y la muerte ocurridos durante este tiempo.
Los nios de hoy e incluso los adultos jvenes estan alejados de la realidad de la
muerte. La estructura familiar ha cambiado, antes los nios crecian como parte de una familia
extensa cercana que inclua a los padres, abuelos, tos y tas que vivan en la misma rea
rural y a veces incluso en la misma casa.
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alteraciones precoces y severas del vnculo, observndose este trastorno, con mayor
frecuencia, en nios institucionalizados, con trastornos de vinculacin afectiva (Correa,
2003).
El tratamiento de la encopresis incluye psicoeducacin a los padres y al nio, psicoterapia
individual, terapia familiar y parental. En algunos casos es necesario un eso de frmacos,
tratamientos biolgicos y en casos complejos hospitalizacin.
2.3.3 Desarrollo normal
La adquisicin del control esfinteriano nocturno se da generalmente entre los 2 y 3
aos de edad y el control diurno se logra entre los 3 y 4 aos.
La defecacin es un acto involuntario y facilitado por el reflejo gastroclico. El
control intestinal es una funcin compleja, requiere de factores madurativos que interactan
con el aprendizaje, para llegar al control voluntario y la formacin del hbito de defecacin.
Antes del ao de edad algunos nios pueden ser condicionados a reconocer el deseo
de defecacin y sentarse en el bao, pero el logro ser mas eficiente y mantenido si se inicia
su aprendizaje despus del aos y medio. Edad en que tienen una mayor actividad imitativa,
una mayor motivacin y un desarrollo del leguaje que les permite comprender y expresar el
deseo (Alconte, 1994).
Entre los 2 y 3 aos comienza el control voluntario de la defecacin, con una mayor
sensibilidad a los movimientos intestinales y un aumento de la habilidad para retener y
posponer, completndose el control alrededor de los 4 aos. (S.A.P., 2004).
2.4 Tcnicas cognitivas y conductuales
Ellis (1979) clasifico las intervenciones cognitivo-conductuales siguiendo las
dimensiones de elegante y no elegante. Con esta distincin, hacia referencia al nivel de
procesamiento racional que precisa cada estrategia de tratamiento.
Las tcnicas no elegantes se centran en cambiar el contenido del pensamiento a travs
de intervenciones basadas en las autoinstrucciones.
Las tcnicas elegantes recurren a procesos mas sofisticados de razonamiento para
modificar el contenido, el proceso y la estructura de los pensamientos a travs de un anlisis
racional profundo.
Las tcnicas elegantes no tienen porque ser mejores que las no elegantes, ms bien
cada tipo de estrategia es mas aconsejable en determinadas situaciones, ambas puedan dar
muy buenos resultados. En el proceso teraputico hay un lugar para cada una.
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Las estrategias no elegantes suelen ser ms utilizadas en las primeras etapas del
tratamiento y suelen funcionar muy bien con individuos que presentan un malestar muy
intenso o estn en plena crisis. Estas tcnicas se suelen utilizar con nios pequeos, con nios
con muy poca capacidad verbal o con nios con poca sofisticacin cognitiva.
Las estrategias elegantes, suelen utilizarse cuando el tratamiento ya est avanzado,
despus de haber aplicado con xito las estrategias no elegantes.
Estas dan mejores resultados con los nios ms grandes que tienen mayor capacidad
verbal y mayor capacidad para adquirir y aplicar habilidades abstractas. Estas estrategias
requieren un procesamiento cognitivo-emocional mas esforzado, por lo que no deberan
aplicarse a situaciones de crisis o de malestar emocional intenso. Sin embargo los
procedimientos elegantes facilitan la generalizacin, ya que se centran en cambiar el proceso
de pensamiento, aunque tambin intenten modificar su contenido (Friedberg; McClure,
2005).
Algunas de las herramientas conductuales bsicas son:
- La tcnica de entrenamiento en relajacin, que puede ser aplicada a toda una serie
de
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3. METOLOGA
3.1 Tipo de estudio.
Descriptivo, estudio de caso nico.
3.2 Instrumentos y Procedimiento.
A lo largo del tratamiento se realizaron entrevistas de intervencin, las mismas fueron
orientadas dependiendo de la necesidad principal de la paciente en los diferentes momentos
en los que la misma se encontraba. La terapeuta que llevo a cabo dichas intervenciones as
como la totalidad del tratamiento psicoteraputico fue la jefa del servicio del hospital. Se
realiz una entrevista de admisin, de carcter semidirigido, con la madre de la menor antes
de comenzar las entrevistas con la misma.
La duracin de las entrevistas fue de 45 minutos, con una frecuencia de una vez por
semana en un primer momento, y cada quince das cuando se focaliz en la mantencin del
tratamiento. Las entrevistas fueron llevadas a cabo en los consultorios externos de la
institucin.
Luego de la entrevista de admisin, los dos primeros encuentros fueron de carcter
diagnstico. Se tomarn como tcnicas de evaluacin el test de la Persona Bajo la Lluvia
(Querol & Chavez Paz, 2004); el HTP (Hammer, 1969) y la Familia Kintica (Verthely,
1985), las mismas fueron administradas al inicio del tratamiento.
Se realizaron entrevistas vinculares semi-dirigidas con los distintos miembros del
grupo familiar cuando el proceso psicoteraputico lo requera.
El resto de los encuentros se encuadraron de la siguiente manera:
Para abordar la encopresis:
-
Terapia de juego con el fin de disminuir las defensas en relacin al tema y favorecer
la expresin emocional.
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vergonzosa, se aisl de sus compaeros y le cuesta mas concentrarse en las tareas escolares.
Los componentes fisiolgicos de los problemas de Zoe incluyen un trastorno de
eliminacin, en este caso de una encopresis secundaria ya que al ao y medio de edad haba
logrado controlar esfnteres. Los sntomas emocionales marcan una tendencia a somatizar la
angustia, dificultad en el reconocimiento y la expresin de emociones, estos sntomas son
caractersticos de los nios con encopresis.
Respecto de su conducta se muestra tmida, retrada y vergonzosa. Sus relaciones
interpersonales son ms bien distantes, se la observa introvertida, tmida.
Los componentes cognitivos incluyen pensamientos automticos como: "Me lo voy a
hacer encima de nuevo y todos se van a dar cuenta y me van a mirar con asco", si se dan
cuenta me van a gritar y retar.
- Datos obtenidos a partir de los tests:
Las primeras entrevistas con la menor fueron de carcter diagnstico.
Para determinar si la nia presentaba un trastorno de encopresis se utilizaron los criterios
diagnsticos del DSM-IV, en este caso se evidenciaba lo siguiente:
- Evacuacin repetida de heces tanto en su casa como en el jardn.
- Ms de un episodio al mes en los ltimos tres meses.
- El comportamiento no se debe a efectos fisiolgicos directos de una sustancia, ni a una
enfermedad medica.
- Presenta un cuadro de encopresis mixta, ya que presenta episodios tanto en el da como en
la noche (diurna-nocturna).
La nia cumple con los criterios diagnsticos de encopresis, se diagnostica encopresis
secundaria dado hubo control adecuado de ms de un ao.
Se administraron las siguientes tcnicas proyectivas:
- El test de la Persona bajo la lluvia (Querol y Chaves Paz, 2004), evala principalmente
defensas. La interpretacin de este test permite obtener una semblanza de una persona en
condiciones ambientales poco agradables, en las que la lluvia es un componente alterador,
frente a esto el individuo ya no puede sostener su apariencia habitual y debe recurrir a las
defensas que normalmente se mantienen ocultas, esto propicia la aparicin de defensas.
- El test de la Casa rbol Persona (Hammer, 1969), muestra aspectos de la personalidad,
sobre todo en relacin con lo emocional.
- El test de la Familia Kintica (Verthely, 1985), para evaluar aspectos relacionados con la
percepcin en torno a la familia.
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esconder las mismas. Su madre explica que este problema comenz cuando la misma pierde
un embarazo avanzado hace unos meses y se agrav cuando se entero que su madre estaba
nuevamente embarazada.
Anteriormente Zoe no tuvo inconvenientes ni en la casa, ni en el jardn, los informes
escolares son buenos, as como la relacin con sus compaeros y con sus maestras. La
relacin con Hernn es considerada muy buena, pero Zoe no sabe que est no es su padre,
Zoe es hija de una pareja anterior de la madre que la dej cuando estaba embarazada.
Comenzo a salir con Hernn y l se hace cargo de ella y de su beba recin nacida. Hace cinco
aos que estn juntos y la nia cree que l es su padre biolgico. Hernn responde como tal,
se hace cargo de Zoe, la lleva al jardn, la cuida e impone lmites.
Los datos facilitados verbalmente por los padres, los instrumentos de evaluacin
diagnostica y las impresiones clnicas conformaron la conceptualizacin del caso que
condujo a la formulacin de la siguiente hiptesis: La intensificacin del sntoma de
encopresis se encuentra asociado al nuevo embarazo de la madre.
3.3.2 Psicoterapia de apoyo e intervenciones cognitivo-comportamentales vinculadas al
tratamiento de los sntomas de Encopresis:
Para lograr explicar estas temticas y ayudar a una mayor comprensin se desarrollar
por un lado lo trabajado en relacin con la psicoterapia de apoyo y por el otro a las
intervenciones cognitivo-comportamentales para tratar los sntomas de encopresis. No
obstante las mismas son complementarias y necesarias.
Psicoterapia de apoyo: identificacin y expresin de emociones, su relacin con el
sntoma.
Los trastornos de encopresis no se pueden tratar de forma aislada, dentro del
tratamiento se debe incluir psicoterapia individual con el nio.
Este tipo de psicoterapia comprende intervenciones conductuales dirigidas al sntoma,
terapia del juego y psicoterapia de apoyo, el objetivo de esta ltima es el de disminuir la
ansiedad, recepcionar y validar la expresin emocional del nio.
Debido a la poca experiencia que tienen los nios pequeos para expresar sus estados
emocionales se plantea el objetivo de ayudar a Zoe a identificar y expresar los mismos,
partiendo de la hiptesis de que intensific su encopresis por miedo a que este nuevo
embarazo terminase de la misma manera que el anterior, expresando su angustia por medio
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del sntoma.
La identificacin de las emociones en nios pequeos suele exigir una creatividad
considerable.
Una de las estrategias iniciales utilizadas con Zoe consisti en adoptar un sistema
sencillo de clasificacin de emociones, en este caso el modelo tradicional de clasificacin con
emociones de enfado, tristeza, alegra, miedo y preocupacin por medio del Grfico de Caras
con espacios en blanco de Friedberg y McClure (2002).
Este grfico presenta imgenes que muestran expresiones faciales diferentes e incluye
etiquetas que dan nombre a la emocin que representa cada imagen.
Zoe realiz su propio Grfico de caras. La consigna consista en recortar de revistas
distintas caras que representen las emociones que figuraban en la grilla (tristeza, alegra,
enojo, miedo, preocupacin) y pegar la imagen recortada en el crculo que para ella
corresponda. (Vase anexo II).
Este proceso intenta normalizar la expresin emocional.
Se leyeron libros ilustrados con el mismo fin: explorar elementos emocionales. Los
libros fueron seleccionados por sus ilustraciones intentando que sean lo mas representativas e
identificables posible.
A lo largo de la lectura se realizaban pausas para comentar los componentes
emocionales que iban apareciendo.
Zoe identificaba principalmente el miedo y la tristeza, pero cuando se le preguntaba
porque crea que estaban tristes o tenan miedo no poda responder y solo se encoga de
hombros.
Otro instrumento utilizado en varias oportunidades al inicio de la sesin consista en
responder a dos preguntas: Como me siento hoy? y porque?, dibujando luego en una hoja
en blanco su cara mostrando dicho sentimiento.
En distintos momentos Zoe respondi que se senta con miedo, pero le costaba
responder por qu. (Vase anexo III).
Se continu trabajando con estas estrategias con el fin de que aprendiera a identificar
y etiquetar sus emociones. No le requiri demasiado tiempo lograrlo. Es por esto que se
comenz a trabajar en la intensidad de estas emociones utilizando la tcnica del Termmetro
Emocional de Friedberg y McClure (2002).
Esta tcnica consiste en que el nio dibuje en un crculo en blanco en medio de una
hoja su cara y etiquete la emocin que est sintiendo, por ejemplo: tristeza. Debajo de esta
etiqueta se encuentran cinco cajas o cuadrados que representan diversos niveles de
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intensidad. Las cajas van de una vaca, pasando por una medio llena, a otra completamente
llena. Se le pide al nio que rodee con un crculo o que seale la caja que muestre la cantidad
de emocin que siente. Esto ayuda a entender que las emociones pueden tener intensidades
diferentes. Ya que los nios entienden las emociones como categoras: las tienen o no las
tienen, pero les cuesta bastante determinar con que intensidad experimentan una emocin.
Luego de jugar y explicarle a Zoe como funcionaba esta tcnica del termmetro se le
pregunto como se senta el da de la fecha, a lo que respondi:
-
Seala ms de la mitad
-
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terapia de juego ayuda a disminuir las defensas en relacin al tema y favorece la expresin
emocional.
Uno de los juegos realizados en el consultorio consisti en la lucha entre muecos,
uno representa a la caca mala y otro a ella, juegan a pelearse, Zoe gana casi todas las
batallas.
Se establecieron distintos dilogos en estas peleas en los cuales Zoe le deca a la caca
mala que le iba a ganar, que la tena cansada, que se valla.
Por otro lado el tratamiento se acompao con planillas de prescripcin de sntomas
para la encopresis. Estas planillas tienen como objetivo crear o instalar el hbito de la
defecacin, como tambin generar el entrenamiento del reflejo gastrointestinal.
Estas fichas son una grilla en donde figuran los das de la semana y donde el nio
puede elegir si utilizar figuritas, dibujar caritas, entre otras opciones para manifestar la
aparicin del sntoma o el control del mismo. (Correa, 2003).
Zoe eligi caritas, en donde una carita feliz expresaba los das que poda detectar la
necesidad de defecar y la concurrencia al bao y una carita triste en los das en que esto no
haba sido posible. (Vase anexo IV).
Se organiz una rutina de horarios para que Zoe fuera al bao aunque no tuviera ganas
de evacuar por unos minutos, una vez en la maana y otra en la tarde cuando regresaba de la
escuela para ayudar a crear el hbito de la defecacin
Con el tiempo Zoe comenz a darse cuenta de los momentos en los que tena ganas de
ir al bao y utilizaba la palabra alerta saliendo corriendo al bao.
Estas intervenciones fueron acompaadas con el refuerzo positivo de la conducta
activa de la nia, por parte de los padres como por la terapeuta.
Es importante remarcar que se refuerza la conducta activa ms que el hecho de
ensuciarse o no sus ropas.
Luego de seis meses de tratamiento la paciente no presentaba sntomas de encopresis,
no manifestaba los miedos que mostraba anteriormente. Se encontraba a la espera del
nacimiento de su hermana. Se la observaba contenta y se vinculaba de manera positiva con
los miembros de su familia y con los otros.
Zoe reuna todas las condiciones para ser dada de alta, pero se acord con la madre
continuar con el tratamiento hasta el nacimiento del beb.
Se intent hablar con Mara y Hernn de la necesidad de contarle a Zoe de sus
orgenes. Dado que el motivo de consulta que los haba acercado a los consultorios externos
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proceso de duelo que realizan en menos de tres aos, decimos que es el segundo ya que los
estudios muestran que tanto los hombres como las mujeres experimentan duelo en el caso de
un aborto espontneo. En general cuanto mas largo ha sido el embarazo ms intenso es el
duelo (Worden, 2005).
- Orientacin y contencin al sistema familiar en proceso de duelo, un acercamiento a la
terapia familiar.
Cuando un sistema familiar se encuentra vivenciando un proceso de duelo suele
entorpecerse la dinmica familiar.
Dado que la mayora de las prdidas significativas se producen en el contexto de una
unidad familiar, es importante considerar el impacto de la muerte en todo el sistema.
La mayora de las familias tienen algn tipo de equilibrio homeosttico y la prdida
de una persona significativa puede desequilibrar dicha homeostasis.
Se han identificado aquellos factores especficos que afectan al proceso de duelo y
que influyen en el grado de desorganizacin familiar. Estos incluyen: las fases del ciclo vital
familiar, el afecto y los patrones de comunicacin, el rol del fallecido y los factores
socioculturales (Worden, 2004).
El concepto de terapia familiar se basa en la creencia de que la familia es una unidad
de interaccin en la que todos los miembros se influyen entre s, es por esto que no es
suficiente tratar a cada persona en relacin con el fallecido y trabajar su duelo sin relacionarlo
con toda la red familiar.
Las familias varan en su capacidad para expresar y tolerar sentimientos. Si no se
tolera que los sentimientos se expresen abiertamente, se pueden producir diferentes tipos de
conductas contraproducentes para la elaboracin del duelo. Ofrecer excusas y coartar la
libertad de expresin de los integrantes de la familia corresponden a este tipo de conducta.
Las familias funcionales procesan sus sentimientos sobre la muerte incluyendo, admitiendo y
aceptando sentimientos de vulnerabilidad (Davis y otros, 1986).
El objetivo principal en este caso fue acompaar, contener y asesorar a los miembros
de la familia en este proceso de duelo para que pudieran regresar a su homeostasis familiar de
manera funcional.
Mara se encontraba muy angustiada y senta que "no poda ni con ella", indicaba
estar deprimida. Se considero importante el apoyo a la madre por parte de un profesional. Es
por eso que se solicito interconsulta con salud mental para que comience un tratamiento
psicolgico particular, en donde pudo expresar y trabajar lo que le estaba sucediendo a ella.
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manifestaba hace un tiempo atrs. En lo que a ella concierne refiri que se senta un poco
mejor, que la terapia la estaba ayudando y que tena ganas de comenzar a estudiar enfermera.
Intervenciones cognitivo-comportamentales dirigidas al proceso de Duelo Infantil.
El objetivo fue planteado como un asesoramiento, a modo de orientacin, espacio de
expresin y prevencin del duelo complicado o patolgico.
El asesoramiento psicolgico implica ayudar en el duelo normal o no complicado,
facilitando su elaboracin en un marco temporal razonable.
La elaboracin de un duelo es un proceso cognitivo que supone afrontar y
reestructurar los pensamientos sobre el difunto, la experiencia de la prdida y el mundo
cambiado en el que ahora debe vivir la persona que ha sufrido la prdida (Stroebe, 1992).
Se trabaj con actividades del libro Cuando alguien especial muere (Heegaard, 1988).
Estas actividades proponen acercarse a la temtica de la muerte, su significado,
formas, concepciones. Este libro intenta acompaar y ensear a los nios acerca de la muerte,
reorganizar y ayudar a expresar sentimientos sobre las perdidas, abrir a la comunicacin, as
como tambin ayudar a los adultos a descubrir conceptos ocultos que puede tener el nio.
Este es un libro diseado para nios que tienen entre 6 y 12 aos de edad, hay
distintos dibujos incompletos que invitan a que ellos los terminen como lo deseen,
expresando de esta manera lo que estn sintiendo, contando de alguna manera su historia y su
vivencia respecto a la perdida.
A travs del completamiento de figuras, frases y dibujos se le permiti a Zoe, poder
trabajar con la temtica de la muerte, desde diferentes puntos de vista y significados.
Las actividades que se realizaron fueron las siguientes (Vase Anexo V):
Se comenz trabajando con las consignas el cambio es natural y la gente tambin
cambia:
La primera consiste en dibujar y colorear los cambios que se van dando en la
naturaleza constantemente, la segunda es un ejercicio en el que Zoe tuvo que dibujarse a ella
beb, a ella en el presente y a ella en el futuro. A la nia le gust la actividad y no mostr
dificultades para dibujarse.
La siguiente tarea consisti en dibujar algo que este vivo y algo que este muerto, bajo
la consigna: vivir es crecer y cambiar. La muerte es el fin de la vida. Las plantas mueren, los
animales mueren la gente muere. Zoe dibujo una flor erguida y con hojas grandes
representando a lo vivo y una flor marchita en representacin de lo muerto. El fin de estos
ejercicios es ayudar a comprender que la muerte es una parte natural de la vida.
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Se trabajo con la hoja nmero tres del libro que explica las etapas del proceso de
duelo de una manera muy simple para los nios.
Expone como los cambios pueden causar prdidas y estas prdidas generan dolor.
Mediante olas de distinto tamao muestra que en este proceso puede haber tiempos de calma
y tiempos de tormenta. Que es normal que una prdida genere un momento shock y negacin,
seguida de confusin y sentimientos dolorosos, pero que luego se lograra la curacin,
cicatrizacin y crecimiento.
Es una manera de normalizar las emociones del nio, intenta mostrar que lo que siente
esta bien, que hay que pasar por todas estas etapas para poder llegar a estar mejor.
Se contino trabajando con la identificacin de los sentimientos, este ejercicio
consiste en dibujar en los diferentes crculos caras que expresan los sentimientos escritos
debajo.
Luego se intento que Zoe pinte los lugares del cuerpo en donde se manifestaban esos
sentimientos. Se le asigna un color diferente a cada sentimiento.
Zoe pint con azul la zona del corazn, este color representaba a la tristeza. La parte
de la panza la coloreo con el color negro que defina al temor y en la cabeza pint con rojo,
que representaba al enojo.
Se sigui con la consigna: Me enoja, me preocupa, me asusta: en este ejercicio, deba
escribir algo que la enojara, algo que la preocupara y algo que la asustara. En el enojo,
escribi que le enojaba cuando la retaban o le decan que hacer gritando. En la preocupacin,
escribi que le preocupaba la muerte. En cuanto al susto, escribi que le asustaba la
oscuridad.
De lo expresado anteriormente, se focaliz en la preocupacin de Zoe respecto de la
muerte. Se intento generar un clima de confianza en donde ella poda sentirse libre de
preguntar lo que quisiese respecto de ese tema.
Pregunto si ella tenia la culpa de que sus hermanas se hayan muerto.
Se le explico que nadie tenia la culpa, se le mostraron y repasaron los primeros
dibujos realizados en el consultorio que mostraban a la muerte como un componente natural
de la vida.
Cuando se le pregunto que le hacia pensar eso, respondi que no sabia, pero como en
casa a veces la retaban y le gritaban pensaba que ella haba hecho algo malo. Se le explico
que as como a ella tenia das en los que estaba triste o enojada, lo mismo le pasaba a sus
paps, que esto no significaba que ella haya hecho algo malo o que tenga la culpa de algo.
Se invito a pasar a la madre y se le explico que Zoe tena dudas acerca de la muerte y
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que seria de ayuda para ella que se le respondiese a sus preguntas de manera sencilla y sin
miedo.
Otro ejercicio que se llevo a cabo con Zoe consisti en escribir en una escala del 1 al
8, aquellas personas que se preocupaban e interesaban por ella, siendo el 1 el ms importante,
y el 8 el menos.
En el nmero 1 escribi a su mam, en el 2 a su pap, en el 3 a su abuela materna, en
el 4 a su abuela paterna, en el 5 a su psicloga, en el 6 a sus amigas del colegio, en el 7 a su
maestra y en el 8 no supo.
En la consigna tengo alguien especial con quien puedo hablar realizo un dibujo de
ella con su psicloga.
Como cierre de estos encuentros se le solicito a Zoe que realice un dibujo libre, de lo
que ella quisiese. Dibujo a una nena con alas y la encerr en varios corazones.
Se le pregunto como se llamaba el dibujo, a lo que respondi Alitas. Se comenz a
hablar sobre la muerte de su hermana y que idea se hacia ella de la misma, cont que ella
crea que su hermanita era un ngel que la cuidaba desde el cielo.
El objetivo de estos ejercicios fue por un lado poder identificar y diferenciar
sentimientos; como miedo, preocupacin, angustia.
Por otro lado, poder armar una red de contencin constituida por las personas que
rodean a la nia y que pueda pensar en las posibilidades de apoyo y contencin real que
posee e identificar sus propios recursos.
Por ltimo poder darle un nuevo significado a la muerte.
Durante un ao se acompao a Zoe en el proceso de duelo, en el ltimo tiempo los
encuentros se pautaban cada quince das. Se haba logrado la aceptacin de la prdida
y no se observaban episodios de encopresis. Zoe ya tena siete aos de edad, se
encontraba cursando 2er grado con excelente rendimiento escolar, comenz a
aprender danza rabe. Las condiciones para el alta estaban dadas
En uno de los encuentros pautados se acercaron los padres de Zoe al consultorio para
notificar que haban realizado estudios genticos donde les informaron que tienen una
incompatibilidad gentica, esto significaba que tenan altas probabilidades de tener
hijos con la misma patologa que la beba fallecida.
Sus padres comentaron que la nia haba vuelto a tener episodios de encopresis, no
eran muy frecuentes, pero venan acompaados de mala conducta en la casa. Cuando se
comienza a indagar el origen de los mismos, explicaron que comenzaron cuando Zoe empez
a preguntar sobre su nacimiento. Pregunto porque en las fotos del embarazo de su mam que
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Bowlby, J. (1977). The making and breaking of affectional bonds: Tavistock. Citado
en: Marrone, M. (2005). La teora del apego: un enfoque actual. Madrid:
Prismtica.
Bowlby, J. (1980). Attachment and loss; Loss, sadness and depression. Nueva York:
Basic Books. (Trad. Cast.: La separacin afectiva. Buenos Aires: Paidos, 1997).
Bowlby, J. (1989). Una base segura: aplicaciones clnicas de una teora del apego.
Buenos Aires: Paidos.
Freeman, J., Epston, D. & Lobovits, D. (2001). Terapia narrativa para nios.
43
Barcelona: Paids.
Heegaard, M. (1988). When Someone Very Special Dies: Children Can Learn To
Cope With Grief. United States: Woodland Press.
Parkes, C.M. & Weiss, R.S. (1983). Recovery from bereavement. Nueva York: Basic
Books.
Querol, S. & Chvez Paz, M. I. (2004). Test de la persona bajo la lluvia. Adaptacin
y aplicacin. Buenos Aires: Lugar.
Robinson, M., Baker, L. & Nackerud, L. (1999), The relationship of attachment and
perinatal loss, Death Studies, n23, pgs. 257-270
Stroebe, W., Stroebe, M., Abakoumkin, G. & Schut, H. (1996), The role of loneliness
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Walsh, F. & McGoldrick, M. (1991), Living beyond loss: Death in the family, Nueva
York, Norton
Worden, W. & Silverman, P.R. (1993). Grief and depression in newly widowed
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www.sap.org.ar/staticfiles/actividades/congresos/congre2004/pedamb/ponencias/s099
.htm -
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ANEXO
BATERA PSOCODIAGNSTICA: Anexo I
- PERSONA BAJO LA LLUVIA
-H.T.P INTEGRADO
-FAMILIA KINTICA
PSICOTERAPIA DE APOYO: Anexo II y Anexo III
-GRAFICO DE CARAS, RECONOCIMIENTO DE EMOCIONES
- COMO ME SIENTO HOY? y PORQUE?
INTERVENCIONES COGNITIVO COMPORTAMENTALES PARA TRATAR LA
ENCOPRESIS: Anexo VI
- PLANILLAS DE PRESCIPCION DE SINTOMAS PARA LA ENCOPRESIS (distintos
momentos).
INTERVENCIONES COGNITIVO COMPORTAMENTALES DIRIGIDAS AL
PROCESO DE DUELO: Anexo V
- DEL LIBRO: cuando alguien importante muere.
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ANEXO I
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