Trauma

La urgencia mdica de hoy

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Septiembre-Diciembre
September-December

2005

Artculo:

Valor predictivo de las evaluaciones de

la va area difcil

Derechos reservados, Copyright 2005:

Asociacin Mexicana de Medicina y Ciruga de Trauma, AC

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Artculo original

Vol. 8, No. 3
Septiembre-Diciembre 2005
pp 63-70

Valor predictivo de las evaluaciones

de la va area difcil
Dr. Elian Ros Garca,* Dr. Jos Luis Reyes Cedeo**
Palabras clave: Va area,
difcil, clasificaciones,
predictivo.
Key words: Airway,
evaluation, management,
endotracheal intubation.

Resumen
La evaluacin de la va area y el manejo de la misma es un tpico de vital
importancia para todos los anestesilogos y especialidades afines, identificar
la va area que ser de difcil manejo de forma anticipada, es un paso importante para asegurar el manejo de la situacin, aumentando la seguridad del
paciente que requiera manejo bsico o especializado. Material y mtodos:
Demostrar cul de las evaluaciones tiene el mayor valor pronstico, as como
la mayor sensibilidad y especificidad en la valoracin de la va area difcil. Se
incluyeron todos los pacientes en un periodo de 3 meses, adultos manejados
con anestesia general e intubacin endotraqueal, valorados previamente de la
va area. Se excluyeron pacientes que utilizaron un mtodo distinto a la intubacin orotraqueal, pacientes peditricos y con patologa agregada de la va
area. Resultados: Se incluyeron en el estudio un total de 90 pacientes. Encontrndose que 15% de ellos (14) fueron intubaciones difciles, contra un
85% de ellos (76) que fueron fciles. La mayor sensibilidad fue para Mallampati
con 15.2%. En el rango de la especificidad se encontr con: 86.7% para la
apertura bucal. Para el valor pronstico positivo, el resultado ms alto fue para
la apertura bucal con un 33.7%. Conclusiones: Nos encontramos con una
casustica similar a la reportada a nivel mundial, con una incidencia del 15% de
vas areas difciles. La inclusin del mayor nmero o combinacin de las
distintas valoraciones hacen que la deteccin oportuna de una va area difcil
y su manejo sea el ms adecuado, deben incluirse en las evaluaciones rutinarias de la va area e incluirlas sin falta dentro de la valoracin preanestsica
de cada paciente.

* Mdico residente de Anestesiologa.

** Mdico Anestesilogo.

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Servicio de Anestesiologa. Hospital Espaol de Mxico. Mxico, D.F.

Direccin para correspondencia:
Dr. Elian Ros Garca
Av. Ejrcito Nacional 613, 10o piso
Col. Granada, 11520
Mxico D.F., Tel. 044 55 25211018-52540370
E-mail: riosgarciaelian@hotmail.com

TRAUMA, Vol. 8, Nm. 3, pp 63-70 Septiembre-Diciembre, 2005

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Ros GE y col. Valor predictivo de las evaluaciones de la va area difcil

Abstract
Background: The airway evaluation and management, is one of the most important things in the anesthesiologist performance, early identification of the difficult
airway is a basic and determinate step in the safe and specific management to
the patient in risk. Methods: The study included all patients in a 3 months period,
adults, management by General Anesthesia and endotracheal intubation, with
preanesthesia and airway evaluation. Excluded pediatric patients, airway diseases or syndromes, and other non standard tracheal intubation systems. Results: 90 patients were included, 15% were difficult airway management.
Mallampati score was the most sensibility with the 15.2%, and the specificity with
86.7% was the mouth opening range. Conclusions: In our study found a reports
wide world similar, with a 15% of the difficult airway management, and we postulated that the different predicting scores of the difficult airway it must included in
every single preanesthesia evaluation, for early detection to the difficult airway
and correct management of the patients.

Introduccin

64

La evaluacin de la va area y el manejo bsico de

la misma es un tpico de vital importancia para toda
especialidad mdica, identificar la va area que ser
de difcil manejo de forma anticipada es un paso
importante para asegurar el manejo de la situacin,
aumentando la seguridad del paciente que requiera
manejo bsico o especializado.1
La va area difcil no anticipada, es un problema comn al que se enfrentan todos los anestesilogos, siendo probablemente la causa ms importante de morbilidad en anestesiologa, por lo que
desde hace algunos aos se ha enfatizado su estudio e investigacin encaminados a prever este problema y manejarlo adecuadamente, surgiendo estudios con nuevas formas de evaluacin y otros
comparndolas entre s, buscando la mayor utilidad clnica posible, sobre todo basndose en la prediccin y evaluacin temprana.
Aproximadamente del 1-3% de los pacientes que
requieren de manejo de la va area, presentan una
va area difcil, por lo que es de vital importancia el
reconocimiento temprano de la situacin y as actuar
anticipadamente asegurando su ptimo manejo, por
lo que el conocimiento de las diferentes evaluaciones
predictivas de la va area difcil, son una herramienta
indispensable para todos los mdicos que estarn a
cargo de su manejo y que eventualmente se tendr
que realizar una intubacin endotraqueal, siendo estas evaluaciones quienes nos indiquen qu precauciones sern tomadas al detectar que ser una va

area de difcil manejo, al detectarse tempranamente

tendremos tiempo y oportunidad de recurrir a equipo y
mdicos especializados en su manejo, ya que la situacin de no poder intubar a un paciente se presenta
en diferentes reas del hospital, las cuales son: la
sala de urgencias, sala de terapia intensiva, quirfanos e incluso hospitalizacin.1
La importancia fundamental de las tcnicas de
evaluacin de la va area, nos permite saber al
revisar de primera intencin a un paciente si ser
difcil el manejo de su va area, dando tiempo a
prepararse adecuadamente para su manejo especializado, si bien el mdico encargado del paciente
no cuente con la suficiente experiencia, al reconocerse la situacin dar tiempo de llamar a alguien
que s est capacitado para su rpido y adecuado
manejo, con slo una simple evaluacin de la va
area, las cuales son externas, no invasivas, sin
ningn costo y pueden ser realizadas por cualquier
mdico en entrenamiento, se puede reconocer de
forma oportuna una situacin que con adecuado y
preciso manejo, aumenta la seguridad del paciente,
disminuye el tiempo de instalacin de un apoyo
ventilatorio y hace ms dinmico el manejo integral
de un paciente que potencialmente tiene un riesgo
de complicacin, o en caso contrario de que se reconozca que la va area no es de difcil manejo,
sea sta tratada al momento y de forma tambin
oportuna en el lugar en que se encuentre el paciente y as jerarquizar el tipo de manejo especfico que
requiera el paciente, asegurando un manejo dinmico y a tiempo.2,3

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Ros GE y col. Valor predictivo de las evaluaciones de la va area difcil

Dificultades con la intubacin endotraqueal se

relacionan a serias complicaciones, sobre todo a
las relacionadas con intubaciones fallidas, en anestesias de rutina se ha observado una incidencia del
3-18%. Ocasionalmente el anestesilogo se enfrenta
al manejo de una va area difcil desde la imposibilidad para ventilar adecuadamente al paciente, lo
que en muchas ocasiones seguir a una intubacin
difcil, siendo una de las emergencias ms crticas
a las que se enfrenta cualquier mdico encargado
de manejar la va area.4,5

Evaluacin clnica de la va area

El objetivo principal de la evaluacin clnica de la
va area es identificar factores que conducen a
intubaciones fallidas o traumticas, a cancelacin
de cirugas y a exposicin del paciente a hipoxia,
dao cerebral o muerte.6
En 1992 la Sociedad Americana de Anestesiologa (ASA) organiza el grupo de trabajo para el manejo de la va area difcil y cre su Consenso Mundial
(Task Force) en este tpico en particular, el cual observ y encontr que en los casos de reclamo por
mala prctica, la incapacidad para manejar la va
area difcil haba sido responsable de ms de 30%
de muertes totalmente atribuibles a la anestesia.7,8

a) Un adecuado intercambio gaseoso, es decir, un

suministro adecuado de oxgeno y as evitar lesiones tisulares irreversibles como consecuencia de una oxigenacin inadecuada.
b) Proteger al paciente de broncoaspiracin.
Para identificar factores predictores que indiquen
dificultad para intubar, se analiza la historia clnica
del paciente, sus antecedentes anestsicos en cirugas previas y presencia de otras patologas. Es
importante conocer si existen enfermedades sistmicas como insuficiencia respiratoria, enfermedades coronarias y reconocer a travs del examen
fsico intencionado las variantes anatmicas y patolgicas de la va area del paciente.11,12
Ninguna de las clasificaciones de la va area difcil
predicen la intubacin difcil con una sensibilidad y valor predictivo absolutos, pues la intubacin endotraqueal
depende de factores anatmicos diversos, a continuacin se presentan las evaluaciones predictivas mayormente usadas y las que cuentan con mayor nmero de
estudios que las avalan mundialmente.13

Clasificaciones predictivas de va area

difcil (Figura 1)
Mallampati modificada por Samsoon y
Young

Definicin de va area difcil

La va area difcil ha sido definida, segn varios
autores, como aquella que por virtud de una desproporcin anatmica o patolgica preexistente, es
probable que ofrezca una moderada o severa dificultad para la ventilacin con mascarilla, la laringoscopia directa o ambas. As mismo se define la
dificultad para intubar, como una inadecuada visualizacin de la glotis al realizar la laringoscopia directa. La intubacin endotraqueal fallida se define
como la incapacidad para insertar el tubo a travs
de la orofaringe y hacia la trquea.9,10
Aunque clsicamente se relaciona la va area
difcil, con el acto quirrgico, se puede presentar en
cualquier rea del hospital, debido a esto se debe
identificar y diagnosticar a cada paciente susceptible a ser manejado con ventilacin mecnica. La
historia clnica y el examen fsico permiten identificar pacientes con riesgo de intubacin difcil. De
esta manera se puede elaborar un plan de accin
para garantizar:

Tcnica: paciente en posicin sentada, con la cabeza en extensin completa, efectuando fonacin
y con la lengua fuera de la boca.14-16
Clase I: visibilidad del paladar blando, vula y
pilares amigdalinos.
Clase II: visibilidad de paladar blando y vula.
Clase III: visibilidad del paladar blando y base de
la vula.
Clase IV: imposibilidad para ver paladar blando.

Escala Patil-Aldreti
(distancia tiromentoniana) (Figura 1)
Tcnica: paciente en posicin sentada, cabeza ex-

tendida y boca cerrada, valora la distancia que existe

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entre el cartlago tiroides (escotadura superior) y el
borde inferior del mentn.5,17
Clase I: ms de 6.5 cm (laringoscopia e intubacin endotraqueal sin dificultad).

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Ros GE y col. Valor predictivo de las evaluaciones de la va area difcil

Clase II: de 6 a 6.5 cm (laringoscopia e intubacin con cierto grado de dificultad).

Clase III: menos de 6 cm (laringoscopia e intubacin muy difciles)

Distancia esternomentoniana (Figura 1)

Tcnica: paciente en posicin sentada, cabeza en
completa extensin y boca cerrada, valora la distancia de una lnea recta que va del borde superior
del manubrio esternal a la punta del mentn.11,14,17,18

Clase I: ms de 13 cm
Clase II: de 12 a 13 cm
Clase III: de 11 a 12 cm
Clase IV: menos de 11 cm

Clase I: ms de 3 cm
Clase II: de 2.6 a 3 cm
Clase III: de 2 a 2.5 cm
Clase IV: menos de 2 cm

Tcnica: paciente en posicin sentada con cabeza

en extensin completa, valora la reduccin de la
extensin de la articulacin atlanto-occipital en relacin a los 35 de normalidad.21,22

66
2

Tcnica: paciente con la boca completamente abierta, valora la distancia entre los incisivos superiores
e inferiores, si el paciente presenta adoncia se medir la distancia entre la enca superior e inferior a
nivel de la lnea media.13,18-20

Clasificacin de Bellhouse-Dore (grados de

movilidad articulacin atlanto-occipital)
(Figura 2)

Mallampati (Modificada por Samsoon y Young)

Distancia inferincisivos (apertura bucal)

(Figura 2)

Grado I: ninguna limitante

Grado II: 1/3 de limitacin
Grado III: 2/3 de limitacin
Grado IV: completa limitante

Escala de Patil-Aldreti (Distancia tiromentoniana-DTM-)

Clasificacin de Cormarck-Lehane (Figura 2)

Tcnica: realizar laringoscopia directa, valora el grado de dificultad para lograr una intubacin endotraqueal, segn las estructuras anatmicas que se visualicen.21,23-25
Grado I: se observa el anillo gltico en su totalidad (intubacin muy fcil).
Grado II: slo se observa la comisura o mitad
superior del anillo gltico (difcil).
Grado III: slo se observa la epiglotis sin visualizar orificio gltico (muy difcil).
Grado IV: imposibilidad para visualizar incluso la
epiglotis (intubacin slo posible con tcnicas
especiales).

Distancia esternomentoniana

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Patologas de la va area
Figura 1. Clasificaciones predictivas de va area difcil.
Mallampati, Patil-Aldreti, distancia esternomentoniana.
Muestra ilustrativamente las diferentes clases y rangos dentro
de cada clasificacin.

Existen mltiples patologas y situaciones que contribuyen a la va area de difcil manejo, a continuacin las ms comunes o de mayor importancia:

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Ros GE y col. Valor predictivo de las evaluaciones de la va area difcil

Sndrome de Down: Lengua larga, boca pequea

que hacen difcil la laringoscopia, dimetro subgltico pequeo, alta incidencia de laringoespasmos.
Sndrome de Goldenhar: Hipoplasia mandibular
y anormalidad de la columna cervical, hace una laringoscopia complicada.
Sndrome de Klipper-Feil: Rigidez de cuello por
fusin vertebral cervical.
Sndrome de Pierre-Robin: Boca pequea, lengua larga, anormalidad mandibular, intubacin despierto es ms recomendable en este caso.

Apertura bucal (Distancia interincisivos)

Clasificacin de Bellhouse-Dore (Grados de movilidad

articulacin Atlanto-occipital)

Sndrome de Teacher-Collins: Disostosis mandibular, laringoscopia convencional difcil o imposible.

Sndrome de Turner: Altas probabilidades de malformaciones de va area, con riesgo de dificultad
para la laringoscopia.6,26,27
Situaciones patolgicas que se consideran en la
evaluacin clnica:
Infeccin de va area: Laringospasmo y obstruccin.
Abscesos submandibular o periamigdalino: Distorsin de la va area y dificultad para intubacin y
ventilacin.
Traumatismos de la va area: Deformidad de la
anatoma de la va area, depende del grado de
deformidad, muchas posibilidades de complicacin.
Edema larngeo: Posintentos de intubacin fallidos: Edema, irritabilidad de vas areas, sangrado.28
Artritis reumatoide: Hipoplasia mandibular, limitacin de movimientos cervicales, rotacin larngea,
hace muy difcil su intubacin.
Radioterapia: Fibrosis y distorsin de la va area, manipulacin difcil.
Acromegalia: Lengua larga, huesos mandibulares deformados.
Diabetes mellitus: Disminuye la movilidad de la
articulacin atlanto-occipital.
Hipotiroidismo: lengua larga y tejidos blandos
anormales.
Paciente obsttrica: compresin abdominal, limitacin ventilatoria, edema crnico de partes blandas de va area, manipulacin difcil.7,29,30
Obesidad: Cuello corto, trax prominente, tejidos
blandos desproporcionados.4,31,32
La identificacin oportuna de pacientes con va
area difcil es de vital importancia para el anestesilogo y para los diferentes profesionales de la
salud que intervienen o tienen a su cargo a pacien-

Clasificacin de Cormack-Lehane
Grado I

Grado II

Grado III

Grado IV

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Figura 2. Clasificaciones
predictivas de va area
difcil. Apertura bucal,
Bellhouse-Dore, Cormack-Lehane. Muestra
ilustrativamente las
diferentes clases y rangos
dentro de cada clasificacin.

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Ros GE y col. Valor predictivo de las evaluaciones de la va area difcil

tes que requieren de apoyo ventilatorio

e intubacin
:rop odarobale
FDP
endotraqueal en reas crticas del hospital e incluVC ed AS,
cidemihparG
so en hospitalizacin
general,
debido a esto, la importancia de conocer los aspectos anatomofisiolgicos y el manejo bsico de la vaarap
area por los
mdicos residentes de todas las reas, sabiendo
acidmoiB
arutaretiL :cihpargideM
reconocer
anticipadamente
que se enfrenta al manejo de una va area difcil, para esto existen las
sustradode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c
diferentes clasificaciones predictivas, que de una
manera sencilla nos ayudan a reconocer cundo
una va area deber ser manejada como difcil y
recurrir en muchos casos de forma directa e inmediata a la colaboracin de un experto en el manejo
de la va area difcil y de los diferentes instrumentos para su manejo exitoso y seguro.7,8

Prediccin de va area difcil

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Correlacin entre las diferentes estructuras de la

va area y su prediccin de encontrar una va area de difcil acceso, adems de situaciones externas como la obesidad que aumentan el grado de
probabilidades de presentar difcil manejo. Ninguna
de las evaluaciones predice la intubacin difcil con
una sensibilidad y valor predictivos absolutos, pues
la intubacin endotraqueal est en funcin de factores anatmicos diversos.31,33,34

Metodologa estadstica
El presente estudio no pone en peligro la integridad
biopsicosocial de los pacientes, debido a que no se
realizaron procedimientos invasivos, ni que ofrecieran algn tipo de riesgo, que adems no se genera
ningn costo para los pacientes.
Con el fin de probar el valor pronstico de las
diferentes clasificaciones predictivas de va area
difcil, se evalu la capacidad predictiva de cada
una de ellas, as como su sensibilidad y especificidad estadstica.
Se incluyeron todos los pacientes en un periodo
de 90 das, ingresados para ciruga electiva o urgencia, adultos, ambos sexos, ASA I-III, que fueron manejados con anestesia general, con intubacin endotraqueal, los cuales fueron valorados
previamente de la va area. Se excluyeron pacientes manejados con anestesia general, pero que se
utilizar otro manejo diferente de la va area que
no fuera intubacin orotraqueal, pacientes peditricos y con patologa agregada de la va area.

Las pruebas estadsticas aplicadas fueron: Especificidad, sensibilidad, valor predictivo positivo (VPP),
valor predictivo negativo (VPN) y porcentajes.

Resultados
Se incluyeron en el estudio un total de 90 pacientes, excluyndose un paciente, el cual presentaba
una tumoracin tiroidea, la cual modificaba la escala de Cormack y conduca a algn falso positivo de
va area difcil. De los 90 pacientes incluidos, fueron 59 (65%) del sexo femenino y 31 (35%) del sexo
masculino, dentro de la distribucin por edad se
encontraron en un rango de 17-88 aos, distribuyndose de la siguiente manera:
En relacin al riesgo anestsico fueron 27 (30%)
pacientes para ASA I, 58 (64.4%) pacientes para el
ASA II y 5 (5.6%) para ASA III, no tuvimos pacientes ASA IV y V. Del 87.7% de las cirugas, 79 fueron cirugas electivas, en tanto que 11, el 12.23%
fueron cirugas de urgencia.
En total se revisaron 90 pacientes con las caractersticas antes mencionadas, encontrndose un
15% de ellos (14) fueron intubaciones difciles, contra un 85% de ellos (76) que fueron fciles.
En ningn caso se registr alguna intubacin fallida, ni se tuvo que cambiar de tcnica de intubacin, en 9 casos (10%) existi un segundo intento
de intubacin (Cuadro I).
Los resultados estadsticos registrados en el
cuadro II fueron: La mayor sensibilidad fue para
Mallampati con 15.2%, seguido de distancia tiromentoniana con 9%, encontrndose con 4.3% para
Bellhouse-Dore, con 2.8% para distancia esternomentoniana y por ltimo la apertura bucal con slo
1.33%. En el rango de la especificidad se encontr
con: 86.7% para la apertura bucal, seguida de la
distancia esternomentoniana con 57% y con 55%
para el Bellhouse-Dore, con menos valor el de Mallampati con 15.9% y el de la distancia tiromentoniana con 9%. Para el valor pronstico, el resultado
ms alto fue para la apertura bucal con un 33.7%
seguido de la distancia esternomentoniana con
18.2% (Cuadro II).

edigraphic.com Conclusiones

Analizando los resultados y comparndolos con la

literatura consultada, se puede concluir que nos encontramos con una casustica, a pesar de que la

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Ros GE y col. Valor predictivo de las evaluaciones de la va area difcil

Cuadro I. Caractersticas de los pacientes.

Nmero de pacientes (%)
Total de pacientes
Edad (aos)
Media
Rango
Sexo
Femenino
Masculino
ASA
ASA I
ASA II
ASA III
Tipo de ciruga
Electiva
Urgencia
Manejo de la va area
Fcil
Difcil

90
50
17-83
59 (65%)
31 (35%)
27 (30%)
58 (64.4%)
5 (5.6%)
79 (87.7%)
11 (12.23%)
76 (85%)
14 (15%)

Nmero de pacientes (%), edad, sexo, ASA, tipo de ciruga,

manejo de la va area.

Cuadro II. Clasificaciones predictivas de va area difcil.

Valoracin de
la va area

Valor
Valor
Sensi- Especifi- predictivo predictivo
bilidad
cidad
positivo
negativo

Apertura oral
Bellhouse-Dore
Mallampati
Patil-Aldreti
DEM

1.33%
4.3%
15.2%
9%
2.8%

86.7%
55%
15.9%
25.7%
57%

33.7%
25%
15.9%
16%
18.2%

14.9%
14%
15.2%
8.4%
15.2%

Sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y

negativo. Valor representado en porcentajes (%).

muestra no parezca tan grande, similar o en rangos

a la reportada a nivel mundial, donde en nuestro estudio encontramos una incidencia del 15% vas areas difciles, cuando a nivel internacional registran
que hasta el 3 al 18% de una prctica rutinaria en
anestesiologa.25 Se estudiaron pacientes relativamente sanos y homogneos en edad, sexo, estatus
fsico y ms cirugas electivas que urgencias, situacin que nos pareci ideal para que las condiciones
fueran con menos tendencias a un grupo especfico
de patologas que nos marcaran una pauta de manejo y afortunadamente era ms en poblacin abier-

sustradode-m.e.d.i.ga.r.a.p.h.i.c
ta y de todos los das. La evaluacin con mayor sencihpargidemedodabor
sibilidad fue la de Mallampati que es actualmente la
ms usada y la que ms anestesilogos y mdicos
de otras especialidades que se dedican a manejar
va area, como seran intensivistas, cardilogos,
urgencilogos conocen, encontramos tambin como
las ms especficas y mayor valor pronstico a la
apertura bucal, la de Bellhouse-Dore y la distancia
esternomentoniana, que en conjunto hacen una valoracin pronstica ms adecuada, su conocimiento
y aplicacin son sencillas, pudindose protocolizar
y utilizarse con xito en cualquier rea del hospital,
detectando as, qu paciente necesita el manejo
especializado de la va area por un anestesilogo,
promoviendo la participacin activa y el manejo integral del paciente.
Lo ms recomendable en cuanto al uso de las
diferentes evaluaciones de la va area difcil, es en
primer lugar ser aplicadas como fueron descritas,
sean aplicadas oportunamente y como ninguna es
determinante ni definitiva, el acostumbrarse a un uso
en forma conjunta con por lo menos tres de estas
valoraciones y que de esta forma nos sean herramientas fundamentales para la deteccin oportuna y
pronstica, disminuyendo el riesgo de los pacientes
de presentar complicaciones en su manejo.
Concluyendo, deben incluirse las valoraciones
predictivas en todas las evaluaciones rutinarias de
la va area e incluirlas sin falta dentro de la valoracin preanestsica que se realiza a cada paciente
que se someter a ciruga.
El presente trabajo surge como una inquietud de
parte de sus autores por difundir los conocimientos
para la valoracin y manejo adecuados de todos
los pacientes que requieren de manejo de la va
area dentro y, sobre todo, fuera del quirfano, porque estamos seguros de que con la difusin de estos conocimientos le evitaremos complicaciones a
nuestros pacientes y les aseguraremos una atencin mdica de alta calidad.

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