Anatoma

Patolgica

Anatoma
Patolgica

Anatoma Patolgica

indice
TEMA l. LA CLU LA
1.1. Causas de Dao Celular
I.2.
Muerte celular
I.3.

1
1
I

Adaptacin celular

TEMA 2. EL TEJIDO ................................................................................................................

2. I. Trastornos circulatorios

3
3

2.2.
2.3.

Reparacin tisular. Cicatrizacin de las heridas

La inflamacin

.4
4

2.4.

Degeneracin.

Neoplasia

TEMA 3. EL RGANO

3.1.
3.2.
3.3.

7
7
8

Dao a un rgano
Histopatologa de los ganglios linfticos
Usos prcticos de las nuevas tcnicas diagnsticas en Anatoma Patolgica

TEMA 4. PATOLOG A RENAL

4. I. Generalidades
4.2.
4.3.

Glomerulopatas
Glomerulopatas

9
9
primarias
secundarias a enfermedades

I2
15

multisistmicas

TEMA 5. PATOLOGA HEPTICA Y DIGESTIVA

5.1.
5.2.
5.3.
5.4.

Recuerdo anatomofisiolgico
Histopatologa de las enfermedades hepticas
Enfermedad inflamatoria intestinal.
Trastornos de la absorcin

17
~

TEMA 6. PATOLOGA REUMATOLGICA

6.1.
6.2.
6.3.

Vasculitis: generalidades y clasificacin

Sndromes vascu/ticos
Amiloidosis

TEMA 7. PATOLOG A PU LMONAR

7.1 .
7.2.
7.3.

Neoplasias pulmonares
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica
Sarcoidosis

TEMA 8. PATOLOGA CUTNEA ....................................................................................

8. I.
8.2.

Lesiones elementales histolgicas

Histopatologa de las dermopatas inflamatorias

17
17
20
21
21
21
22
24
24
24
25
25
26
26
26

Anatoma Patolgica

TEMA-1~- TA C-LULA.
La clula es la unidad elemental de la vida, y como tal es un ser
independiente, con su propia individualidad yuna misin concreta
dentro del tejido del que forma parte. Participa activamente en su
medio ambiente, adaptando permanentemente su estructura y su
funcin a las exigencias de ste. Dado que la clula tiende a conservar su medio intracelular inalterado (homeostasis), cualquier
cambio a su alrededor influir sobre ella directamente, estimulando
el desarrollo de fenmenos de adaptacin a la nueva situacin.
El dao celular aparece cuando se sobrepasa la capacidad adaptativa de la clula. La intensidad del dao vara en funcin del tipo
de clula agredida y de su adaptabilidad, as como de la agresividad
del agente nocivo y del tiempo de actuacin del mismo.

I.I.

Causas de Dao Celular.

Son noxas potenciales cualquier agente fsico (trauma, temperaturas extremas, presin, radiacin), qumico o biolgico, y tambin
pueden serio reacciones inmunolgicas, alteraciones genticas o
degenerativas, trastornos nutricionales, etc.
La causa ms comn de dao a la clula es la hipoxia, que afecta
a la respiracin oxidativa aerobia.
MECANISMOSDE LESIN CELULAR.
Cuando la agresin celular supera a la capacidad de adaptacin de la
clula se produce el dao celular, que puede ser reversible o irreversible, conduciendo en este ltimo caso a la muerte de la clula.
La maquinaria intracelular tiene 4 puntos muy vulnerables, y
el hallazgo de signos claros de lesin en ellos indica que el dao
celular es irreversible (muerte celular):
1) La aparicin de grandes densidades en las mitocondrias es el
signo ms precoz e inminente de muerte celular, ya que refleja
un dao en la maquinaria celular para la respiracin aerbica.
2) La retraccin y condensacin del ncleo -picnosis-, su disolucin-cariolisis- o su fragmentacin -cariorrexis-, objetivan la
destruccin del aparato gentico celular.
3) La lisis del retculo endoplsmico refleja la incapacidad para la
sntesis proteica.
4) La prdida de la integridad de la membrana celular es, tal vez,
el factor ms importante en la patogenia de la lesin celular
irreversible. Se observa rotura de la membrana y aparicin de
figuras de mielina que, junto con las alteraciones nucleares descritas, constituyen los signos morfolgicos de muerte celular
ms fiables para el patlogo. Asimismo la rotura de la membrana
de los lisosomas produce autolisis de la clula por liberacin de
las enzimas lisosomales.
Para objetivar la muerte celular no siempre es necesario recurrir
al microscopio. La salida de la clula de protenas intracelulares
especficas puede permitir al clnico detectar, mediante un simple
anlisis de sangre, la existencia de destruccin especfica de una
estirpe celular. Es el caso, por ejemplo, de la CPK-MBo la troponina,
liberadas a la sangre cuando mueren los miocitos cardacos en un
infarto de miocardio, la fosfatasa alcalina termorresistente de las
clulas ductales biliares, o la elevacin de las transaminasas cuando
hay necrosis de hepatocitos en una hepatitis aguda.
No todos los cambios celulares que pueden ser observados traducen la muerte de la clula. Hay tambin cambios celulares que
reflejan un dao activo a la clula pero reversible. Algunos ejemplos
son alteraciones celulares como la tumefaccin o degeneracin hidrpica, condensacin de la cromatina nuclear o lesiones leves en
los orgnulos: pequeas densidades en las mitocondrias, dispersin
de los ribosomas, dilatacin del retculo endoplsmico, disgregacin
nuclear ... Se utiliza el trmino degeneracin (hidrpica, balonizante, hialina, etc) para referirse a algunos de estos cambios celulares
reversibles.
Aprovechamos para recordar que en las preparaciones histolgicas habituales (hematoxilina-eosina) las molculas de carcter
bsico como la hialina se tien de rosa, ya que tienen afinidad por
los colorantes cidos (eosina). Sin embargo, los cidos como los
del ncleo celular -ADN, ARN- suelen teirse con hematoxilina,
colorante morado y de carcter bsico.

1.2.

Muerte celular.

Necrosis.
Un dao suficientemente intenso o mantenido puede conducir a
la muerte de la clula. La clula comienza a sufrir alteraciones estructurales que son el reflejo de un proceso combinado de digestin
enzimtica y des naturalizacin proteica que culmina con la rotura
de la membrana celular, el vertido del contenido citoplsmico al
exterior y la subsiguiente activacin de un proceso inflamatorio
que permitir la liquidacin de los restos celulares por los fagocitos.
Este proceso se conoce como necrosis celular.
Existen varios formas de necrosis celular, en funcin del tipo de
tejido afectado y de la etiologa del dao celular:
Necrosis coagulativa. Es la forma de necrosis tpica de la isquemia de los rganos slidos (corazn, bazo, rin ...), excepto el
cerebro (MIR04-05,233). En esta forma de necrosis predomina
la des naturalizacin proteica sobre la digestin enzimtica, por
lo que al microscopio se observan clulas como momificadas,
con escasas alteraciones estructurales (eosinofilia, desaparicin
del ncleo, difuminacin de las organelas), debido a que la desnaturalizacin de las protenas inactiva tambin a las enzimas
proteolticas impidiendo la digestin enzimtica, y a que las
membranas celulares se han estabilizado.
Necrosis colicuativa. Tambin conocida como necrosis licuefactiva, es caracterstica de la isquemia cerebral y de las inflamacines purulentas en cualquier tejido. Se produce cuando
predomina la digestin enzimtica sobre la desnaturalizacin
de las protenas, debido a la rotura de las membranas lisosomales y la liberacin secundaria de las enzimas proteolticas,
que conduce a la digestin de los elementos celulares, que se
"lican".

Figura l.

A) Necrosis

coagulativa

(panarteritis nodosa).
tuberculoso) .

(infarto renal). B) Necrosis fibrinoide

C) Necrosis

caseosa

(granuloma

Necrosis caseosa. Es un subtipo de necrosis coagulativa en

la que se deposita una masa de restos lipdicos complejos
desestructurados en el seno de un tejido que sufre inflamacin
granulomatosa (verms adelante el apartado 2.3.). MacroscpiPg. I

MANUAL CTO 6 Ed.

camente tiene un aspecto semejante al queso, de donde deriva
su nombre, y es caracterstica
de la tuberculosis,
as como de
la lesin celular secundaria a infeccin por algunos grmenes
muy raros en nuestro medio: tularemia, histoplasmosis,
lepra,
sfilis o nocardiosis.
Necrosis grasa. La necrosis grasa consiste en la saponificacin
de la grasa de los tejidos secundaria a la liberacin de enzimas
pancreticos
(pancreatitis)
o a traumatismo s (mamario por
ejemplo), con depsito de sales de calcio que le dan un aspecto
macroscpico
de tiza.
Necrosis fibrinoide. Esta forma de necrosis traduce una reaccin
inflamatoria agresiva en la que se destruye la pared de los vasos
y se deposita fibrina (protena muy eosinfila), y suele aparecer,
aunque no exclusivamente,
en muchas enfermedades
de etiologa inmune (vasculitis, conectivopatas,
etc.).
Necrosis gangrenosa.
Se trata de un trmino quirrgico y no
histopatolgico,
que es sinnimo de necrosis en las extremidades. Si esta necrosis es de tipo coagulativo (por isquemia) se
denomina gangrena seca, mientras que si existe licuefaccin por
infeccin purulenta aadida se denomina gangrena hmeda.
Apoptosis.
La apoptosis es un proceso de muerte celular programada bien
distinto de la necrosis, ya que en ella no se activa la respuesta inflamatoria y la membrana celular se mantiene intacta (MIR 99-00,
16; MIR 97-98F, 21). Se podra decir que, en la apoptosis, la clula
se desintegra ordenadamente
en vez de destruirse.
Est implicada en la involucin fisiolgica de algunos tejidos embrionarios,
de tejidos glandulares como el endometrio y la
mama, y de poblaciones linfocitarias, aunque tambin se observa en
procesos patolgicos, en ocasiones mediados por linfocitos, como
la muerte celular en las hepatitis virales (cuerpos apoptticos
de
Councilman) o en las dermatitis de interfase (cuerpos apoptticos
de Civatte); en otros casos no participa necesariamente
el linfocito:
radiaciones, agentes qumicos, muerte de clulas tumorales, etc.
Al microscopio electrnico la apoptosis se observa como un
proceso que comienza con la constriccin celular y la condensacin de la cromatina en varias masas densas (cariolisis y cariorrexis,
que es el rasgo ms caracterstico).
Luego va evolucionando
a la
formacin de pequeos fragmentos celulares, siempre recubiertos
por membrana, denominados vesculas o cuerpos apoptticos, que
finalmente son fagocitados por las clulas vecinas y los fagocitos.
Es por tanto una necrosis de clulas individuales (MIR 94-95,90).
Prdida de microvellosidades

Normal

uniones intercelulares

Cambios en el ncleo (cariolisis y cariorrexis)

F"gmrac;O
'"

Cuerpo IoPttko

I'~

Una clula se hipertrofia

cuando aumenta de tamao para
mejorar su capacidad funcional. La hipertrofia es un mecanismo
adaptativo frecuente en tejidos que no son capaces de dividirse,
como el msculo estriado.

('

Figura 3.

secundaria

La atrofia,

1.3.

Adaptacin

El dao a una
cuentemente
su estructura
conocen con

Figura 4.

Pg. 2

consiste

A) Endometrio inactivo. B) Hiperplasia endometrial fisiolgica

secundaria a la secrecin de estrgenos en el ciclo menstrual.

El trmino metaplasia se utiliza para describir la sustitucin de

clulas de un tejido adulto por clulas de otro tejido adulto diferente
(MIR 00-0 1F,219), que generalmente pertenece a la misma hoja blastodrmica. Un buen ejemplo es la metaplasia escamosa que aparece
en los bronquios de los fumadores, donde el epitelio columnar ciliado
es reemplazado por epitelio escamoso poliestratificado. Aunque suele
ser una respuesta adaptativa, la metaplasia es un arma de doble filo,
ya que el nuevo tejido tiene ms riesgo de transformacin
maligna
ulterior (en nuestro ejemplo, el nuevo epitelio escamoso no produce
moco protector as que es muy vulnerable al dao ya la degeneracin
maligna). Es importante recordar que toda metaplasia, aunque patolgica, es una adaptacin celular, y por tanto es reversible.

de la apoptosis.

celular.

clula no siempre culmina con la muerte de sta. Frela clula consigue adaptarse al cambio, modificando
y su funcin para sobrevivir. Estos mecanismos
se
el nombre de adaptaciones
celulares.

por el contrario,

ventricular

artica.

en una disminucin
del
a la reduccin de la demanda funcional, aunque tambin puede deberse a envejecimiento,
hipoxia o malnutricin.
Se trata de un proceso activo, como todas
las adaptaciones
celulares.
Se denomina hiperplasia
a un incremento controlado del nmero de clulas (no del tamao). Por ejemplo, tras una reseccin
heptica parcial, los hepatocitos se dividen hasta restaurar el peso
inicial del hgado. Otro ej emplo es la hiperplasia del endometrio en
respuesta a la secrecin de estrgenos durante el ciclo menstrual.

Fagocitosis

Secuencia

a valvulopata

tamao celular, muchas veces secundaria

~;r.;~1
U ~[@t;~
0'
Figura 2.

A) Msculo cardaco normal. B) Hipertrofia

Figura 5.

Anatoma Patolgica
La displasia consiste en una proliferacin celular desordenada, pero no neoplsica. En ella se observan alteraciones celulares y
arquitecturales. Las clulas muestran diferentes tamaos y formas
(pleomorfismo) y signos claros de des diferenciacin, como hipercromatismo nuclear y aumento del ndice ncleo/citoplasma. Asimismo la arquitectura tisular es anrquica y desorganizada, y se
observan abundantes mitosis incluso en localizaciones inusuales,
como los estratos superiores de los epitelios. Aunque estn poco
claros los lmites entre una displasia grave y un carcinoma in
situ, una displasia no es un cncer y en teora es potencialmente
reversible y no invasiva. Sin embargo, una displasia marcada que
afecta a todo el grosor de un epitelio se considera en la prctica un
carcinoma in situ (etapa preinvasora de un cncer).
El trmino anaplasia significa prdida de la diferenciacin, y se
utiliza para describir las alteraciones ms graves observadas en la
proliferacin celular. Es el sinnimo citolgico de cncer. Las clulas anaplsicas tienen un pleomorfismo muy marcado (clulas de
diferentes tamaos y formas), ncleos grandes, bizarros e hipercromticos con grandes nucleolos, desproporcin ncleo/ citoplasma,
y numerosas mitosis atpicas. Igualmente la arquitectura tisular est
muy desestructurada. Elrasgo que distingue displasia de anaplasia
es que las mitosis, aunque ms numerosas, son de caractersticas
normales en un tejido displsico, mientras que en uno anaplsico
son mitosis atpicas, aberrantes.
Tres de los procesos de adaptacin celular descritos pueden
ser preneoplsicos: hiperplasia, metaplasia (MIR 00-01F, 219) Y
displasia.
Metaplasia

Normal

Los infarto s blancos aparecen en rganos slidos (corazn, rin o bazo) por oclusin arterial. Caractersticamente, estos infarto s
se tornan ms blancos y ms claramente delimitados segn pasa el
tiempo. Dado que los vasos se ramifican, es lgico pensar que todo
infarto tenga tridimensionalmente forma de cono, en cuyo vrtice
se sita el vaso obstruido.
Los infartos pueden clasificarse tambin en spticos y aspticos en funcin de que exista o no colonizacin microbiana. En un
infarto sptico todo el tejido necrtico es sembrado de grmenes y
rpidamente evoluciona a un absceso.
La caracterstica histolgica fundamental de un infarto es la
necrosis isqumica coagulativa, que se observa tras un perodo de
latencia variable, a veces de muchas horas, durante el cual el tejido
aparece sin cambios. Como ya se mencion anteriormente, el tejido
nervioso constituye una excepcin, ya que al infartarse sufre una
necrosis colicuativa.
En la reparacin del tejido infartado rara vez se regenera tejido
parenquimatoso; la mayor parte de las veces el tejido infartado es
sustituido por tejido fibroso cicatricial.
Hiperemia y Congestin.

Los dos trminos hacen referencia a un aumento local de volumen

sanguneo en un tejido concreto.
Lahiperemia es un proceso activo, secundario a vasodilatacin aYteriolar, y muestra un aspecto rojo intenso a simple vista, como ocurre
en todos los procesos inflamatorio s, por ejemplo en una celulitis.
La congestin, sin embargo, es un proceso pasivo, secundario a
oclusin venosa, y presenta una coloracin ms violcea. Son ejemplos la trombosis venosa profunda en un miembro o la congestin
pulmonar aguda secundaria a insuficiencia cardaca izquierda.

Trombosis.
Hipertrofia
Displasia
,

Hiperplasia
Anaplasia
~

Atrofia

,0J

(C5)

Figura 6.

(C5)

Adaptaciones

(O) .
celulares.

TEMA 2~ El.::.
TEJIDO.
Los principales mecanismos de lesin tisular son:
1) Lesin en el sistema de aporte y retirada de nutrientes y desechos
del tejido: trastorno circulatorio-hemodinmico.
2) Lesin traumtica directa, por un agente fsico que produce una
solucin de continuidad del tejido: heridas.
3) Lesin por la propia respuesta tisular destinada a eliminar las
noxas fsicas, qumicas o biolgicas y las clulas daadas o infectadas: respuesta inflamatoria.
4) Lesin del aparato transmisor de la informacin gentica de las
clulas del tejido, induciendo as su degeneracin maligna.
2. I.

Trastornos circulatoros.

La trombosis es la aparicin y desarrollo de un cogulo en un vaso

sanguneo, y puede ocurrir por un dao en el endotelio, por estasis
sanguneo o, ms raramente, por hipercoagulabilidad de la sangre.
Estos tres factores constituyen la trada de Virchow.
Los trombas arteriales y cardacos suelen aparecer en zonas
de lesin endotelial (placa de ateroma) o de turbulencia sangunea
(bifurcaciones de las arterias). Con ms frecuencia se localizan en
las arterias coronarias, cerebrales y femorales (por este orden) y son
muy adherentes, friables y de color grisceo.
Los trombas venosos tpicamente asientan en zonas de estasis circulatorio, son casi siempre oclusivos y se localizan en las extremidades
inferiores en el 90% de las ocasiones. Son de color rojo, a diferencia
de los trombas arteriales, porque contienen ms eritrocitos.
Todos los trombas tienen una zona de anclaje en la pared,
que tiene su mxima solidez en el punto de origen del tromba.
Los trombas arteriales crecen retrgradamente, al contrario que
los venosos, que se extienden en la direccin del flujo sanguneo
(hacia el corazn), formando una cola que puede desprenderse
fcilmente originando mbolos.
Los trombas formados en el corazn o en la aorta suelen mostrar al corte una laminacin visible, denominada lneas de Zahn,
que se produce por la alternancia de capas de fibrina y plaquetas,
de aspecto claro, con otras ms oscuras por depsito de hemates.
En el resto de trombas arteriales y en los trombas venosos no se
observan estas lneas, aunque s se ven finas hebras entrelazadas
de fibrina griscea. Esto permite diferenciar los trombas de los cogulos postmortem, que son cogulos gelatinosos no adheridos y sin
estas hebras de fibrina.
En su evolucin el tromba puede disolverse y desaparecer
(resolucin), propagarse, embolizar, organizarse o recanalizarse e
incorporarse a la pared del vaso.

Isquemia e Infarto.

Un infarto es un rea de necrosis isqumica causada bien por oclusin del riego arterial o bien por obstruccin del drenaje venoso en
un determinado tejido. Cerca de199% de todos los infarto s acontece
por fenmenos trombticos o emblicos y casi todos se deben a
oclusin arterial.
Morfolgicamente los infarto s se clasifican segn su color en
rojos (hemorrgicos) y blancos (anmicos).
Los infarto s rojos se producen por congestin, es decir, ocurren
en la mayora de rganos por obstruccin venosa, aunque tambin
pueden producirse por obstruccin arterial en aquellos rganos con
doble circulacin: pulmn, intestino delgado, hgado, etc.

Hemorragia.

Supone la extravasacin de sangre de un vaso sanguneo. Las ditesis

hemorrgicas pueden deberse a alteraciones plaquetarias, endoteliales o de la cascada de la coagulacin. Todas ellas se detallan en el
captulo de Hematologa de este Manual.
Edema.

Consiste en el aumento de lquido en el espacio intersticial.

El edema inflamatorio se debe a un aumento de la permeabilidad vascular local y es un exudado rico en protenas y con una
densidad mayor de 1.020.
Pg.

CTO

MANUAL

El edema hemodinmico o no inflamatorio es un trasudado,

con escasas protenas y coloides, y densidad menor de 1012. Suele
deberse a causas sistmicas, entre ellas:
Aumento de la presin hidrosttica de la sangre, como en la
insuficiencia cardaca congestiva (MIR98-99, 227-FS).
Disminucin de la presin onctica del plasma, por ejemplo en
el sndrome nefrtico o la cirrosis.
Obstruccin del drenaje linftico.

6Q

Ed.

no. La herida va adquiriendo un tono blanquecino y se contrae por

_ el desarrollo de miofibroblastos a partir de los fibroblastos. Posteriormente este tejido conectivo neoformado se ir remodelando
(fase de remo delacin) , a partir de la 3a semana y hasta al menos
3 meses, para que la cicatriz adquiera progresivamente una mayor
resistencia, que nunca igualar a la del tejido no lesionado (MIR
98-99F, 251).
2.3.

2.2.

Reparacin tisular. Cicatrizacin

La inflamacin es un proceso defensivo-reparador que aparece

solamente en tejidos conectivos vascularizados.
Clnicamente se manifiesta por signos focales: calor, dolor,
rubor y tumor (los describi Celso en el ao 10 d. C.), as como por
una disminucin de la funcin tisular. Tambin da lugar a signos
sistmicos: fiebre, astenia y anorexia, leucocitosis y aumento de
la velocidad de sedimentacin globular. Esto es constante en casi
todos los tipos de inflamacin, as que tal vez sea ms interesante
conocer los casos en que esto no ocurre. A modo de ejemplo recordamos las inflamaciones en las que no habr leucocitosis: fiebres
tifoidea y paratifoidea, rickettsiosis, muchas viriasis, infecciones
por protozoos y en enfermos muy debilitados.

REPARACINTISULAR.
La reparacin tisular comienza rpidamente tras el dao y engloba dos procesos diferentes: regeneracin del parnquima tisular y
sustitucin por tejido conectivo (cicatriz). Normalmente se ponen
en marcha ambos procesos en combinacin, aunque suele predominar uno de ellos. El proceso de reparacin est muy relacionado
con la respuesta inflamatoria, descrita en el siguiente apartado en
este mismo captulo (2.3.).
1) Regeneracin de tejidos. Est regulada por factores de crecimiento bioqumicos que activan o inhiben diversos puntos del
ciclo celular, siendo el punto de control ms importante el paso
de la fase GOa la fase G1.
Los tejidos se pueden clasificar segn su capacidad de regeneracin en:
Lbiles. Clulas en divisin continua. Son la mdula sea y
la mayora de los epitelios.
Estables. Escasa replicacin pero capaces de aumentada
si son estimuladas. Son los parnquimas, mesnquimas y
clulas endoteliales, incluido el msculo liso.
Permanentes. Tejidos sin capacidad de divisin. Son las neuronas y el msculo cardaco. El tejido muscular esqueltico
tiene una mnima capacidad de divisin.
2) Reparacin por tejido conectivo. La cicatrizacin se pone en
marcha a la vez que la regeneracin del parnquima y en muchas
ocasiones es el protagonista de la reparacin. Es el caso de las
lesiones en tejidos incapaces de replicarse (permanentes) o en
los que la red conectiva bsica que sustenta al parnquima ha
sido destruida. Slo en las lesiones de tejidos lbiles o estables
con red conectiva ntegra la regeneracin tisular puede ser
perfecta.
La reparacin por tejido conectivo comienza desde el primer da
con proliferacin de fibroblastos y clulas endoteliales; en 3-5
das se desarrolla el tejido de granulacin, que engloba fibroblastos, yemas vasculares y alguna clula inflamatoria en una
laxa matriz extracelular. Este tejido servir luego de andamiaje
para el proceso de cicatrizacin, que evoluciona en tres .)pasos:~
angiognesis, fibrosis y maduracin-organizacin de la cicatriz
(remo delacin) .

CICATRIZACINDE LASHERIDAS.
Hay dos mecanismos que actan paralelamente en la curacin de
una herida:
Regeneracin del epitelio, que comienza el segundo da a partir
de las clulas basales de la epidermis de los bordes de la herida
y avanza hacia el centro de la misma.
Regeneracin del tejido conectivo, mediante la aparicin de
tejido de granulacin.
Am.bos son ms patentes en las heridas que curan por segunda
intencin (cierre espontneo) que en las que lo hacen por aproximacin inmediata de los bordes con sutura quirrgica (por primera
intencin) .
Como respuesta inicial a la lesin se produce una primera fase
inflamatori en el tejido agredido. A las 24 horas de la agresin se
produce una migracin de clulas epiteliales desde la capa basal de
la epidermis hacia la herida con intencin de epitelizar el defecto
(fase de epitelizacin). A las 48- 72 horas se inicia la fase celular o
de neoformacin vascular, con formacin del tejido de granulacin
(fibroblastos y capilares neoformados) que est totalmente desarrollado hacia el 50da. Elinfiltrado inflamatorio comienza entonces a
desaparecer. Desde el 50 da y hasta la 3a semana tiene lugar la fase
proliferativa, en la que se sintetiza activamente abundante colgePg. 4

La inflamacin.

de las heridas.

El proceso bsico de la inflamacin consiste:

En su forma aguda (minutos a das), en una respuesta vascular
inmediata con exudacin-edema y acumulacin de leucocito s
polimorfonucleares (habitualmente, aunque hay excepciones
significativas que se describen ms abajo).
La inflamacin crnica (das a aos), es una respuesta tarda y
especfica en la que predominan los fenmenos celulares (infiltracin por mononucleares) y los fenmenos proliferativos
(fibrosis y neovasos).
Inflamacin Aguda.

Un ejemplo de inflamacin aguda lo constituye la infeccin bacteriana, que suele comenzar con la lesin por el germen, la reaccin
vascular subsiguiente con vasodilatacin (hiperemia) y aumento de
la permeabilidad (edema y exudacin leucocitaria) y la migracin
precoz de leucocitos polimorfonucleares al foco.

."

Figura 7.

........

..

Abundantes neutrfilos marginados en la pared vascular en el

contexto de un proceso inflamatorio agudo.

Al cabo de 24 a 48 horas se produce la llegada progresiva de

macrfagos y monocitos al foco inflamatorio (menos de 72 horas),
que colaboran en la eliminacin de los patgenos de forma aguda
e inician la respuesta inmune especfica. Una vez ms, existen excepciones a esta regla, como ocurre con las infecciones por Pseudomonas (en las que los macrfagos tardan mucho en sustituir a
los polimorfonucleares), las infecciones por bacterias intracelulares
(que presentan desde el inicio un infiltrado casi exclusivamente
monocitario), o muchos virus (que daan a clulas individuales
originando cuerpos de inclusin en ellas y escasa o nula respuesta
inflamatoria) .
Es importante conocer que cada agente causal induce un infiltrado inflamatorio ms o menos caracterstico. As:
Los leucocitos polimorfonucleares destruyen principalmente
bacterias, y son las primeras clulas que llegan al foco inflamatorio. Son, por tanto, muy inespecficas.
Los macrfagos son los fagocitos por excelencia. Aparecen
en inflamaciones agudas y crnicas, en todos los tejidos, y a

Anatoma Patolgica
menudo con nombres propios. Destruyen eficazmente virus y
bacterias intracelulares.
Los eosinfilos predominan en reacciones por hipersensibilidad
tipo I y en infecciones por protozoos.
Los linfocitos participan en fases tardas de la inflamacin, y
.tienden a acumularse en torno a los vasos. Son frecuentes en
infecciones virales y granulomatosas,
as como en enfermedades
auto inmunes.
Las clulas plasmticas son abundantes en la sfilis y en la artritis
reumatoide.
Existen varios tipos morfolgicos de inflamacin aguda:
Inflamacin aguda serosa. Predomina la liberacin de un exudado pobre en protenas como por ejemplo una ampolla cutnea
postquemadura
solar o las vesculas de la infeccin herptica.
Inflamacin
aguda fibrinosa.
Se produce cuando hay una
alteracin de la permeabilidad,
y protenas grandes como la
fibrina pasan al intersticio donde aparecen como grandes masas
amorfas muy eosinfilas organizadas. La imagen macroscpica
tpica se define como "pan con mantequilla". Un ejemplo es la
pericarditis o la pleuritis fibrinosas. Hay una variante en la que la
respuesta inflamatoria daa el epitelio y se forman pseudomembranas, como en la difteria o en la colitis pseudomembranosa
(inflamacin membranosa).
Inflamacin
aguda purulenta
o supurada. En ocasiones grmenes agresivos desencadenan
una respuesta inflamatoria
con gran infiltrado neutroflico y con extensa necrosis (pus). Es
la forma de inflamacin tpica de las infecciones por bacterias
pigenas (cocos y algunos bacilos gramnegativos).
Un absceso
es una coleccin focal de pus tabicada por miles de neutrfilos y un infiltrado inflamatorio agudo que hace de muro de
contencin del foco infeccioso. Se denomina empiema a una
coleccin purulenta en una cavidad, por ejemplo un empiema
pleural o un empiema subdural. Un flemn es una inflamacin
aguda supurada sin necrosis, con predominio de neutrfilos.

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Figura 8.

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Meningitis
abundante

neumoccica (inflamacin aguda purulento

infiltrado de leucocitos polimorfonucleares).

con

Inflamacin aguda ulcerada. Se produce cuando una superficie epitelial resulta erosionada por un trauma, un txico o un
compromiso vascular. La lcera pptica es un buen ejemplo.
Inflamacin
aguda hemorrgica.
En algunas formas de inflamacin aguda predomina el sangrado, como en la infeccin por
Rickettsias o el ntrax.
Inflamacin aguda catarral. Se utiliza este trmino cuando estn
implicadas las mucosas, con secrecin de moco, por ejemplo
en el resfriado comn.
Inflamacin Crnica.
En la inflamacin crnica predomina un infiltrado de clulas mononucleares
(linfocitos y macrfagos) y fenmenos proliferativos
(fibrosis y proliferacin vascular). Existen varios tipos de inflamacin crnica, dependiendo de que exista ms o menos proliferacin
celular. Las inflamaciones no proliferativas presentan escaso tejido

de granulacin, como ocurre en una hepatitis o una gastritis crnicas. Por el contrario, las proliferativas muestran abundante tejido de
granulacin, proliferacin de vasos yfibroblastos, y producen intensa cicatrizacin y fibrosis; las lceras cutneas son un ejemplo.
Inflamacin granulomatosa
.
Es una forma de inflamacin crnica proliferativa muy singular que
se relaciona con grmenes o txicos de gran tamao, inertes y no
digeribles. Estos antgenos, una vez fagocitados por un macrfago,
sobreviven a la destruccin lisosmica, de modo que el macrfago
se ve obligado a transformarse
en una clula muy resistente, la
clula epitelioide, que se agrupa con otras en una empalizada que
intenta retener al agresor aunque no sea posible su destruccin y
eliminacin.
Es importante recordar las causas de inflamacin granulomatosa
porque son relativamente
pocas, algunas potencialmente
graves, y
porque en muchos casos la demostracin
de granulomas es esencial para diagnosticarlas.
La biopsia heptica con aguja ofrece con
frecuencia la primera prueba de la existencia de una enfermedad
granulomatosa
sistmica o diseminada,
como en el caso de una
fiebre de origen desconocido. En la tabla 1 se recogen las principales
causas de granulomas.
Un dato comn a los grmenes que causan granulomas es que
todos son parsitos intracelulares muy persistentes, que resisten la
destruccin y se multiplican en los fagosomas. Algunos grmenes
no producen granulomas a pesar de ser parsitos intracelulares; la
Legionella, por ejemplo, no produce granulomas porque destruye
todos los macrfagos que parasita. Es importante recordar las enfermedades granulomatosas
que no tienen un agresor definido
(sarcoidosis, por ejemplo) ya que en muchas de ellas el diagnstico
se realiza por exclusin (MIR 97 -98p, 152- IF).

Infecciones (ms frecuente):

Micobacterias: tuberculosis, lepra, M. avium intracellulare.
Treponema (sfilis).
Rickettsia: fiebre Q (con vacuola grasa central o "en rosquilla"), araazo de gato*.
Chlamydia: linfogranuloma venreo*.
Yersinia pestis*.
Brucella spp.
Listeria monocytogenes.
Virus (raro): VEB, CMV, varicela, sarampin.
Hongos: Histoplasma, Cryptococcus.
Parsitos: Schistosoma, Toxoplasma, Leishmania.
Cuerpos extraos:
Exgenos:
- Polen, esporas.
- Polvos: berilio, asbesto, talco.
- Metales pesados .
- Suturas, prtesis mamarias, injertos vasculares .
Endgenos:
- Cristales de colesterol.
- Queratina, moco epitelial, hematomas.
- Tejidos necrticos, pus, secuestros.
Medicamentos:
- Sulfamidas.
- Isoniacida.
- Alopurinol.
- Fenilbutazona.
Desconocida:
- Sarcoidosis.
- Enfermedad

de Crohn.

Linfomas Hodgkin y no Hodgkin.

Cirrosis biliar primaria.
- Artritis reumatoide.
Granulomatosis de Wegener.
- Angetis y granulomatosis alrgica de Churg-Strauss.
- Neumonitis por hipersensibilidad.
C';

grallulomas que se abscesifican).

Pg. 5

MANUAL CTO 6 Ed.

Se sabe que la inmunidad celular juega un papel esencial en la
formacin del granuloma, y que es el linfocito T el que ordena al
macrfago activarse y transformarse.
Histolgicamente
un granuloma consiste en un agregado de
clulas epitelioides rodeado por una corona de linfocitos y clulas plasmticas.
La.clula epitelioide siempre est presente yes
la que define al granuloma. A veces muchos macrfagos se unen
para intentar multiplicar su capacidad destructiva, dando lugar a
las clulas gigantes multinucleadas,
que aunque no aparecen en
todos los granulomas
son muy frecuentes. Estas clulas pueden
adquirir morfologas caractersticas,
como la clula de Langhans,
con sus ncleos dispuestos perifricamente
en herradura, que se
observa en la tuberculosis, las clulas en ojo de bho tpicas de los
granulomas de Aschoff de la fiebre reumtica, las clulas de Touton
tpicas del granuloma de colesterol, o las clulas de Warthin -Finkeldey que pueden verse en el apndice en pacientes con sarampin.
Debemos recordar que estas clulas no son patognomnicas;
las de
Langhans, por ejemplo, aparecen tambin en la sarcoidosis.
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Figura 9.

Granuloma

sarcoideo

(clulas epitelioides,

clula gigante multinuc/eada

2.4,

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flechas cortas, y

tiPo Langhans, flecha larga).

Hay una serie de trminos relacionados indirectamente

con los
tumores, que suelen generar confusin:
Coristoma. Es una anomala congnita que consiste en la existencia de un tejido maduro con elementos celulares normales
bien organizados, pero en una localizacin diferente (heterotpica) a su lugar de origen. Casi sinnimo de ectopia, que suele
contener ms de un tejido heterotpico.
Un ejemplo de coristoma es un islote de tejido pancretico en la mucosa gstrica.
Hamartoma.
Se trata de otra anomala congnita que consiste
en una proliferacin exagerada, desorganizada
y autolimitada
de un tejido en su lugar de origen (eutpico), es decir, que son
clulas maduras normales propias del rgano en que asienta
pero dispuestas desorganizadamente.
Algunos ejemplos son el
nevus melanoctico cutneo, los plipos hamartomatosos
del
colon, etc .
Teratoma.
Es un tumor que contiene estructuras
tisulares
derivadas de ms de una hoja blastodrmica
(endo-, meso- y
ectodermo) ya menudo de las tres. Puede tener diversos grados de maduracin; los teratomas maduros (benignos) suelen
contener grasa, msculo, restos de pelo, dientes, piel. .. y son
bastante comunes.
Embriomas.
Se llama as a los tumores formados por clulas
embrionarias
del tejido en el que asientan. Son tambin denominados blastomas y en muchos casos son verdaderos tumores
malignos.
Distrofia. Es un desarrollo defectuoso de un rgano o tejido, con
clulas maduras normales, atrficas e hipertrficas finamente
entremezcladas.
Se trata de un trastorno adquirido tras el nacimiento, relacionado con el trofismo de las clulas, es decir, con
su nutricin y desarrollo.
Diagnstico Diferencial Tumor Benigno-Maligno,
En la tabla 2 se recogen las diferencias ms significativas
entre
los tumores benignos y malignos. Ambos suelen presentar claras
diferencias microscpicas y tambin macroscpicas,
de modo que
permiten al clnico distinguidos con tcnicas de imagen e incluso a
simple vista en el caso de lbs tumores cutneos o superficiales.
Tabla 2. Diagnstico diferencial entre tumores
benignos y malignos.

Degeneracin, Neoplasia.

Concepto y Clasificacin.
Una neoplasia es un tejido que prolifera sin control, con clulas capaces de dividirse autnomamente,
secretar factores de crecimiento
e invadir localmente y a distancia.
Las neoplasias pueden desarrollarse a partir de cualquier tejido
del organismo y se clasifican en funcin de su origen histolgico en
epiteliales y mesenquimales.
Se consideran epitelio s todas las superficies de revestimiento internas y externas del organismo, excepto el mesotelio y el endotelio,
as como los tejidos glandulares, de modo que un tumor originado,
por ejemplo, en el tbulo renal (mesodermo), la mucosa intestinal
(endodermo) o la epidermis (ectodermo) se considerar epitelial.
Cuando estos tumores son malignos se denominan carcinomas (o
adenocarcinomas en caso de presentar un patrn glandular), mientras que si son benignos se designan con nombres como adenoma
(cuando tiene patrn glandular), papiloma (cuando reproduce estructuras en dedo de guante a modo de papilas), plipo, o aadiendo
el sufijo -oma al tipo celular u rgano del que proviene el tumor.
Los tejidos mesenquimales
derivan todos del mesodermo; son
por ejemplo el tejido conectivo, la grasa, el cartlago, el msculo, el
hueso o los vasos sanguneos. Los tumores mesenquimales
malignos llevan siempre el apellido sarcoma (fibrosarcoma, liposarcoma,
condrosarcoma,
etc). Por otro lado, los tumores benignos aaden
el sufijo -oma al trmino que designa su origen (fibroma, mioma,
osteoma, hemangioma,
etc.).
Existen tumores mixtos epiteliales-mesenquimales,
como el
fibroadenoma
de mama. Adems, hay casos especiales como el seminoma, tumor maligno epitelial que nunca se denomina carcinoma.
Pg. 6

Algo similar ocurre con el melanoma. Excepciones a esta clasificacin

son los tumores hematolgicos y los neurolgicos, cuya nomenclatura
se detalla en los captulos correspondientes
de este Manual.

Bien diferenciados

Anaplasia
(ausencia de diferenciacin)

Crecimiento lento y progresivo

(excepcin: el mioma)

Crecimiento errtico

Mitosis escasas y normales

Mitosis numerosas y atpicas

Crecimiento expansivo

Invasin local, infiltracin de

tejidos vecinos

Cpsula

No tienen cpsula

No metastatizan

Metstasis frecuentes
(excepcin: los gliomas y los
basaliomas son muy infiltrantes
pero no metastatizan)

Menor vascularizacin
(salvo los vasculares)

Mayor vascularizacin.
Frecuente reas de necrosis
central por desproporcin entre
velocidad de crecimiento del
tumor y los vasos.

El tumor benigno tiene una estructura tpica del tejido en el que

asienta y est bien diferenciado, crece de forma lenta y expansiva, al
contrario que el maligno, que lo hace de forma rpida e infiltrativa. El
benigno suele estar encapsulado, poco vascularizado y tener forma
redondeada, frente al aspecto estrellado, invasor y muyvascularizado del tumor maligno. El tumor maligno es agresivo, no tiene cpsula
y como crece tan rpido suele presentar necrosis central, dado que
esta zona queda isqumica a pesar de la vascularizacin.

Anatoma Patolgica
A nivel microscpico las clulas benignas presentan ncleos
pequeos, discretamente basfilos y se observan escasas mitosis,
que siempre son de aspecto tpico. Las clulas malignas tienen ncleos grandes, anmalos y basfilos (desdiferenciados) y se dividen
de forma aberrante, as que se observan muchas mitosis atpicas.
Los cambios en el ncleo constituyen el hallazgo morfolgico ms
especfico de las clulas malignas.
Lgicamente, la clnica de un tumor benigno ser local, mientras
que la de uno que infiltra y metastatiza, ser sistmica. Algunos
tumores benignos pueden ocasionalmente malignizarse, como es
el caso de los plipos adenomatosos intestinales (MIR 99-00, 10),
aunque se trata de un hecho infrecuente.

Tumores Malignos.

Estadificacin. Para poder establecer criterios diagnsticos,

teraputicos y pronsticos, y para poder unificados internacionalmente, los tumores malignos se estadifican basndose en su tamao,
su extensin a ganglio s regionales y la presencia o no de metstasis
a distancia (sistema TNM) (MIR 96-97F,240).
Metastatizacin. Los tumores malignos tienen la facultad de
diseminarse a distancia, es decir, metastatizan por diversas vas. Los
tumores que utilizan principalmente como va de metastatizacin
el sistema linftico son los carcinomas, el melanoma y linfomas. La
hematgena es la va habitual de metastatizacin de los sarcomas
y de algunos carcinomas parenquimatosos, como los de hgado,
rin y los carcinomas foliculares de tiroides.
El tipo histolgico ms probable de una metstasis con tumor
primario de origen desconocido es el adenocarcinoma bien diferenciado (MIR01-02, 247).
TEMA 3.
3.1.

EL -ORCiANO.

Dao a un rgano.

Un-rgano o sistema es una unidad funcional dentro de un organismo, esto es, un conjunto de tejidos que integrados desarrollan
al menos una de las tres funciones primordiales del individuo:
nutricin, relacin o reproduccin.
La patologa orgnica se puede producir bsicamente por seis
causas lesionales: congnita, traumtica, inflamatoria -inmunolgica, infecciosa, degenerativa o neoplsica. Las alteraciones encontradas pueden ser tremendamente variadas, dependiendo de la causa,
del rgano implicado, de su localizacin y su vascularizacin, as
como de la susceptibilidad individual para el dao. Sin embargo, a
pesar de la diversidad y riqueza de la patologa humana, la mayora
de las veces el nmero y las formas de respuesta al dao en cada
rgano son limitados, as que limitados tambin son los hallazgos
anatomopatolgicos. Por ello muchas veces las enfermedades se
agrupan en la prctica segn patrones de reaccin del rgano; es
el caso de las glomerulonefritis.
En las siguientes pginas de este captulo revisamos los aspectos ms relevantes de la patologa orgnica renal, digestiva,
reumatolgica, respiratoria y cutnea. Otros aspectos importantes
de la histopatologa se tratarn en cada una de las asignaturas al
revisar la patologa de cada rgano y no requieren un comentario
especfico aqu.
3.2.

Histopatologa

SM

Figura 10. Estructura del ganglio linftico (F: folculo linfoide con centro
germinal, C: corteza, SM: senos medulares).

En la linfadenitis aguda inespecfica los ganglios muestran un

aspecto macroscpico congestivo rojizo-grisceo y al microscopio
se observan grandes centros germinales con abundantes mitosis
celulares en los folculos linfoides.
Con el tiempo una linfadenitis puede cronificarse (linfadenitis
crnica inespecfica) y adoptar uno de los siguientes patrones:
Hiperplasia folicular. Es producida por antgenos inductores
de respuesta humoral, como los grmenes capsulados, la
toxoplasmosis, la artritis reumatoide o los estadios iniciales
de la infeccin por VIH. Es tpico el crecimiento de los centros
germinales por proliferacin y transformacin blstica de los
linfocitos, que muestran diferentes grados de diferenciacin.
Existe intensa actividad fagocitaria en los folculo s y se conserva la estructura del ganglio, datos que permiten distinguir este
patrn de reaccin de los linfomas foliculares.
Hiperplasia paracortical. Proliferan los linfocitos de las zonas
T,transformndose en inmunoblastos. Este tipo de linfadenitis
es comn en las infecciones vricas y en las reacciones inmunes
por frmacos como la fenitona.
Histiocitosis sinusal. Los senos medulares se tornan prominentes por hipertrofia de clulas endoteliales y acmulo masivo de
histiocitos. Estos hallazgos son frecuentes en los linfticos prximos a tumores malignos y parecen representar una respuesta
inmune a los antgenos tumorales.

de I~s ganglios linfticos.

El sistema linftico, adems de contribuir al drenaje del lquido

extracelular, constituye junto con el sistema mononuclear fagoctico la segunda barrera defensiva, que entra en accin cuando
la respuesta inflamatoria local se ve desbordada por el germen
atacante. Tambin desarrolla un papel primordial en la iniciacin
de la respuesta inmune especfica.
Linfadenitis Inespecfica.

La extensin de un proceso inflamatorio a los ganglio s linfticos se

denomina linfadenitis reactiva y se caracteriza histolgicamente por
la hiperplasia de los folculos linfoides y el acmulo de macrfagos
(histiocitos) en los senos medulares. Estos hechos son inespecficos
y pueden observarse en muchos procesos inflamatorios infecciosos
y no infecciosos.

Figura 11. Hiperplasia

folicular.

Adenomegalias de los Pacientes con SIDA.

Las biopsias ganglionares de pacientes en estadios precoces de

la infeccin por VIH muestran una marcada hiperplasia folicular,
con grandes centros germinales e intensa plasmocitosis en los
Pg. 7

MANUAL CTO 6 Ed.

senos medulares. Estas alteraciones son el reflejo morfolgico de
la activacin policlonal de clulas B y de la hipergammaglobulinemia que se observa en estos pacientes. En esta fase de la infeccin
nunca se observar deplecin linfocitaria en los ganglio s linfticos
(MIR 98-99, 228-IF).
Con la progresin de la enfermedad,
cesa la proliferacin de
clulas B (<<agotamiento del folculo) y da paso a una involucin folicular progresiva con deplecin de linfocitos. Los ganglios linfticos
se vuelven atrficos y de aspecto vaco, los folculos se hialinizan
y existe una respuesta escasa y atpica frente a las infecciones.
Los linfomas que se desarrollan en los pacientes con infeccin por
VIH suelen ser linfomas no- Hodgkin de clulas B de alto grado.

3.3.

Usos prcticos de las nuevas tcnicas diagnsticas

en Anatoma Patolgica.

CITOLOGA.
Tcnicas. Entre ellas estn los frotis, que pueden obtenerse por raspado
de todas las superficies epiteliales accesibles o mediante cepillados/
lavados en exploraciones endoscpicas, y la puncin-aspiracin
con
aguja fina, aplicable para prcticamente cualquier rgano.
Utilidad.
Identifican clulas neoplsicas al objetivar los cambios celulares propios de la malignidad, aunque tienen el inconveniente
de no permitir el estadiaje y de requerir siempre confirmacin
histolgica.
Tambin son tiles en patologa infecciosa: grmenes presentes
en secreciones respiratorias (Pneumocystis jiroveci, M. tuberculosis ...), vaginales (Candida, Trichomonas, Gardnerella ), as como
de escamas o vesculas cutneas (micosis, viriasis ). Algunos
virus originan inclusiones celulares objetivables en citologa,
como las inclusiones basfilas masivas intranucleares
de los

Inmunofluorescencia
indirecta (IFD. Detecta autoanticuerpos
en suero del paciente.
Inmunohistoqumica.
Tiene aplicacin en la identificacin de
marcadores de diferenciacin
tisular, que son antgenos especficos de determinados
tejidos u rganos e)..-rremadamente tiles para
determinar la histognesis de una neoplasia. Por ejemplo, los carcinomas expresan el filamento intermedio citoqueratina,
mientras
que los linfomas expresan el antgeno comn leucocitario (LCA) y
los sarcomas ninguno de los dos marcadores.
Otros usos de la inmunohistoqumica
son: deteccin de hormonas y sus receptores, enzimas, anticuerpos,
antgenos virales
o microorganismos.
Son ejemplos los receptores de estrgenos
encontrados
en algunos cnceres de mama, el HBsAg detectado
en los hepatocitos
esmerilados de las hepatitis crnicas por virus
B o las Legionellas halladas en las biopsias pulmonares.
Tambin
se utiliza en estudios de inmunoglobulinas
o marcadores
de linfocitos.
MICROSCOPA ELECTRNICA.
La tabla 4 muestra algunos hallazgos ultraestructurales
el diagnstico anatomopatolgico.

tiles para

Infecciones:

Partculas

intracelulares.

Virus (herpes, molluscum).

Confirma Whipple y otras.

Inmunocomplejos:

LES, ampollosas ...

Vasculitis.
Glomerulonefritis.
Enfermedad de Goodpasture.

En piel.
Vasos.
Glomrulo.
Alvolo.

citomegalovirus.
Neoplasias

INMUNOHISTOQUMICA.
Inmunofluorescencia
directa (lFD). Detecta antgenos, inmunocomplejos
o protenas del complemento
en tejidos, principalmente en biopsias cutneas, renales y pulmonares.

Grnulos densos
citoplasmticos.
Grnulos

Marcador

Filamentos intermedios:
- Citoqueratina.
- Vimentina, desmina.
- Enolasa neuronal,
neurofilamentos.
- Prot. acdica gliofibrilar.
Otros marcadores:
- Antgeno comn
leucocitario (LCA).
-S-lOa.

-CEA.
-AFP.

-HCG.

Tipo de tejido

Pg. 8

de Birbeck.

o cncer

Epitelios (carcinomas).
Mesnquima: msculo,
fibroblasto, clula de Schwann ...
Clula neural primitiva.

Melanosomas
y
premelanosomas.
Bandas Z.
Gotas lipdicas.
Microvellosidades.

Clula glial.

Linfomas (no carcinomas

ni sarcomas).
Melanocito, clula de Schwann,
condrocito, clula de Langerhans,
algunos carcinomas.
Adenocarcinomas
(no mesoteliomas)(MIR 98-99,225).
Tumores de clulas germinales
(seno endodrmico, disgerminoma).
Coriocarcinoma, disgerminoma.

Marcadores tisulares especficos:

- PSA.
Prosttico.
- Tiroglobulina.
Tiroideo.
- Calcitonina.
Carcinoma medular de tiroides.
- Antg. relacionado
con factor VlII.
- Mioglobina.
- Desmoplaquina.
- Hep Par l.
- Calretinina.

(ms til en las neoplasias

Desmosomas.

Clulas endoteliales
(angiosarcoma).
Rabdomiocitos
Epitelio (desmosomas).
Hepatocarcinoma.
Mesotelioma.

indiferenciadas):

Carcinomas escamosos
(incluso poco diferenciados,
ej. ellinfoepitelial
de nasofaringe).
Tumores neuroendocrinos
(carcinoide, oat cell)
(MIR 92-93,126).
Histiocitosis X (exclusivo)
(MIR 92-93, 128).
Melanomas (incluidos los
amelanticos) .
Rabdomiosarcoma.
Liposarcoma.
Cortas en adenocarcinomas
(confirma metstasis pleural
de adenocarcinoma
pulmonar).
Largas en mesotelioma
(confirma mesotelioma pleural).

Otras:

Cuerpos de inclusin
neuronales.
Fusin de podocitos.
Lesiones mitocondriales.

Enfermedades vricas, de depsito y

degenerativas del SNC.
GN de cambios mnimos.
Enfermedad de Wilson.

TCNICAS DE BIOLOGA MOLECULAR.

Citometra de flujo. Analiza la ploida del DNA de tejidos neoplsicos (valor pronstico).
Tcnicas de hibridacin
(blots, hibridacin
in si tu). Identifican virus (como el VIH), genes patolgicos
(por ejemplo el
de la hemoglobina
S en la anell1ia falciformeodrepanoctica),
oncogenes, alelos de los genes de la histocompatibilidad,
linfoproliferaciones
...
Reordenamiento
gentico. Los linfomas y las leucemias linfoides muestran reordenamiento
gentico.
PCR (reaccin en cadena de la polimerasa).
Detecta gene s a
partir de un pequeo fragmento tisular: oncogenes, genes mutados
y genes virales.

Anatoma Patolgica
TEMA--4.
4.1.

PATOLC5GA RENAL.

Generalidades.

El rin es un rgano de estructura compleja que lleva a cabo

muchas funciones, como la excrecin de desechos, la regulacin
del equilibrio cido-base e hidrosalino y la secrecin hormonal. La
patologa del rin es tan diversa y compleja como su estructura,
pero su estudio se puede simplificar enormemente clasificando
las enfermedades segn la unidad morfolgica implicada en ellas:
glomrulo, tbulo, intersticio o red vascular. En la prctica mdica
esto es posible porque cada una de estas unidades tiende a dar
manifestaciones clnicas especficas, al menos inicialmente, por
alterarse la funcin concreta que realiza y porque cada una parece
tener una especial vulnerabilidad a determinado tipo de dao. As,
las enfermedades glomerulares son frecuentemente causadas por
dao inmunolgico, mientras que los cuadros tubulares e intersticiales suelen deberse a infecciones o a txicos.
En este apartado revisamos desde un enfoque clinicopatolgico
las glomerulopatas principales.
ANATOMADEL GLOMRULO(figura 12).
El glomrulo es una estructura destinada a la filtracin del plasma,
compuesta por una densa red de capilares revestida por dos capas

de epitelio. El epitelio visceral se encuentra incorporado a la pared

capilar y forma parte de ella; el epitelio parietal recubre el espacio
urinario o espacio de Bowman.
La pared capilar glomerular es la membrana de filtracin y acta
como un triple filtro, ya que consta de tres estructuras que deben ser
atravesadas por toda molcula que vaya a ser excretada por la orina:
1) Capa delgada de clulas endoteliales fenestradas.
2) Membrana basal glomerular (MBG),subyacente a sta.
3) Clulas epiteliales viscerales o podocitos, que recubren a modo
de pleura todos los capilares del ovillo glomerular, formando
con sus prolongaciones (denominadas pies o pedicelos) una red
infranqueable para molculas del tamao y la carga elctrica de
la albmina.
El podocito es la clula esencial en la funcin glomerular. En
condiciones normales constituye el filtro ms selectivo, el ms
exigente, y por eso la mayora de las glomerulopatas cursan con
depsitos subepiteliales: las molculas depositadas pasan el endotelio y la membrana basal pero se quedan atrapadas en los pies
de los podocitos.
Elmesangio es un armazn de sostn situado entre los capilares
glomerulares. Consta de clulas mesangiales, con funcin fagoctica
y contrctil para modular el flujo sanguneo intraglomerular, y de una
matriz mesangial compuesta por glucoprotenas PASpositivas.

INMUNOLGICO
Lesin mediada por anticuerpos
- Depsito "in situ" de complejos inmunes:
1. Anticuerpos frente a antgenos no glomerulares ("plantados"):
Exgenos (medicamentos, lecitinas, microbios) o
Endgenos (ADN, inmunoglobulinas)
2. Lesin inducida por anticuerpos antiglomerulares:
a.- Anticuerpos frente antgenos NO relacionados con MBG (nefritis de Heymann)
b.- Enfermedad por anticuerpos anti MBG
- Depsito de inmunocomplejos circulantes:
Antgenos exgenos (infecciosos: endocarditis, treponema, plasmodium,
Antgenos endgenos (ADN, tiroglobulinas, antgenos tumorales ... )
Lesin mediada por clulas
Lesin por activacin persistente del complemento
Lesin por citoquinas y otros factores solubles

VHB ...) o

GNM (GNMP-I y otras)

GNM
GNRP-I

GNRP-I/,
GNPE, GNMP-I,
GNMes GN

2arias

como LES

GN panciinmune o GNRP-I/I
GNMP-I/
GESF (incluido HiV) E.C.M.

METABLlCO
Glomeruloesclerosis diabtica
GESF secundaria

Hiperglucemia
Esfingolipidosis (enf. Fabry, sialidosis)
Lipodistrofia parcial

(nodular

difusa)

GNMP tipo 1I

HEMODINMICO
Hipertensin sistmica
Hipertensin intraglomerular

Nefroesclerosis hipertensiva
GESF secundaria

INFECCIOSO
Infeccin directa
Toxinas
Inmunocomplejos
Crioglobulinemia
Depsito de amiloide

y sistema inmune
]

Variable segn mecanismo, intensidad

TXICO
Toxinas tipo verotoxina de E.coli, ACO, LES, toxemia, esclerodermia, HTA maligna
Frmacos tipo AINEs y penicilina
Herona
DEPSITO
Amiloide
Otras: cadenas ligeras, crioglobulinas

Microangiopata
GNCM
GESF

trombtica

Nefropata amiloide
Variable

HEREDITARIO
Defectos en gen de colgeno tipo IV
MBG anormal mente delgada

Sndrome de Alport
Enf. de la MBG adelgazante

Pg. 9

MANUAL CTO 6 Ed.

PATOGENIADE LASGLOMERULOPATAS.
Los mecanismos inmunolgicos median la mayor parte de las glomerulopatas primarias y una buena proporcin de las secundarias.
La diabetes mellitus y la hipertensin son tambin causas frecuentes
de enfermedad glomerular secundaria. La tabla 5 muestra una clasificacin de las enfermedades glomerulares segn su mecanismo
patognico.
La gran mayora de las enfermedades glomerulares de mecanismo inmunolgico (glomerulonefritis o GN) se asocian al
depsito de anticuerpo s dentro del glomrulo. Esto se debe a que
antgenos, anticuerpos o complejos inmunes circulantes que han
sido originados en otra zona del organismo quedan atrapados
al pasar por el filtro renal. El glomrulo suele ser, por tanto, un
espectador pasivo en muchas glomerulonefritis. El dao puede
producirse por la activacin del complemento y de la fagocitosis por
los inmunocomplejos, por reactividad cruzada de los anticuerpos
contra un antgeno propio molecularmente similar a uno extrao,
por activacin de la expresin de antgenos propios antes ocultos
o por aparicin de autoanticuerpos. Un caso singular de dao por
auto anticuerpo s lo constituye la enfermedad antimembrana basal
glomerular, una entidad infrecuente (menos del 5% de todas las
GN) que se caracteriza por atacar selectivamente a antgenos de la
membrana basal glomerular, dando lugar a depsitos que muestran
una morfologa lineal en la inmunofluorescencia.
Una pequea proporcin de las glomerulonefritis se origina por
mecanismos diferentes como la activacin del complemento (GN
membranoproliferativa tipo II). La inmunidad celular parece jugar
un papel en aquellas GN sin depsitos o en las que los depsitos no
se correlacionan con la intensidad del dao.
PRINCIPALESALTERACIONESHISTOLGICAS.
En los distintos tipos de glomerulonefritis podemos encontrar las
siguientes reacciones bsicas:
1)

Depsitos. Consisten en complejos inmunes precipitados que

por su tamao, carga o caractersticas fisicoqumicas quedan
atrapados dentro de la estructura glomerular. Se pueden localizar en el mesangio (mesangiales), entre la clula endotelial y
la membrana basal (subendoteliales), dentro de la membrana
basal (intramembranosos)
o entre la membrana basal y los
podocitos (subepiteliales).
La microscopa electrnica permite objetivar la localizacin de
los depsitos.
Por inmunofluorescencia directa (lFD) se puede identificar la
composicin de los inmunocomplejos (lgG, 19A,C3...), as como
la mOlfologade los mismos (patrn granular o lineal). Un patrn
morfolgico granular es compatible con prcticamente todas las
GN, mientras que un patrn lineal en la inmunofluorescencia es
muy sugestivo de dao por autoanticuerpos antimembrana basal
glomerular (como en el caso del sndrome de Goodpasture).

2) Proliferacin celular. En el glomrulo puede proliferar cualquiera de los tres elementos vivos que lo conforman: clulas
endoteliales, clulas mesangiales y clulas epiteliales. Cada una
de ellas puede comenzar a dividirse en respuesta a estmulos
concretos y predomina caracterstican1ente en una determinada
glomerulonefritis, en muchos casos justificando los hallazgos
histolgicos y clnicos.
As, la proliferacin endotelial o endocapilar es el hallazgo microscpico principal de la GN postinfecciosa, mientras que la
proliferacin epitelial o extracapilar (crecen los podocitos) es
muy tpica de la GN rpidamente progresiva (GNRP).En esta glomerulonefritis se observa cmo las clulas epiteliales parietales se
dividen y van ocupando el espacio de Bowman hasta obliterarlo.
Esta forma de proliferacin se ha denominado "semiluna" por el
aspecto parecido que ofrece el glomrulo al microscopio.
La hipercelularidad del mesallgio se observa tpicamente en la
glomerulonefritis mesangial y en la membranoproliferativa.
Como se puede apreciar, el trmino extracapilar puede hacer
referencia a un tipo de proliferacin celular, pero tambin se
utiliza para describir la localizacin de los depsitos de inmunocomplejos (vertiente subepitelial, entre MBG y epitelio,
siri relacin con el capilar). Lo mismo ocurre con los trminos
endocapilar y mesangial. Por tanto, nunca se debe confundir el
tipo de proliferacin con la localizacin de los depsitos.
Pg. 10

3) Infiltracin leucocitaria. En algunas GN agudas la proliferacin

celular se acompaa de una infiluacin por clulas inflamatorias (neutrfilos y monocitos). Esta puede ser muy marcada en
la GN postestreptoccica, motivo por el cual se ha denominado
a esta forma glomerulonefritis exudativa.
4) Engrosamiento de la membrana basal glomerular (MBG).Con
microscopa ptica (MO) puede observarse un engrosamiento
de las paredes capilares, pero con rnicroscopa electrnica (ME)
distinguimos:
Engrosamiento de la MBG propiamente dicha (como en el
caso de la glomeruloesclerosis diabtica).
Depsito de material amorfo electrodenso, en el lado epitelial, endotelial o intramembranoso (GN membranosa).
5) Hialinizacin y esclerosis. Consiste en el acmulo extracelular
de un material homogneo y eosinfilo al MO, en apariencia
similar a la MBG, que produce la obliteracin de los detalles
estructurales del ovillo glomerular (esclerosis). Suele ser el resultado final de distintas formas de lesin glomerular. Es distinto
de la fibrosis, que consiste en el acmulo de colgeno Iy III (por
ejemplo al cicatrizar una semiluna).
CORRELACIN CLINICOPATOLGICA EN LAS GLOMERULONEFRITIS.
Existen una serie de factores que determinan la forma de presentacin de la enfermedad glomerular. Entre ellos figuran las
caractersticas intrnsecas del agente lesivo (tamao, carga,
agresividad, afinidad, etc.), as como su cantidad, su rapidez e
intensidad de accin y los mecanismos defensivos que se activan
en su presencia.
Un determinante clave es la localizacin del dao dentro de la
estructura glomerular, ya que la lesin de cada componente del
glomrulo tiende a dar unas alteraciones morfolgicas concretas
y una forma de presentacin clnica determinada. Existe, por tanto, una buena correlacin clinicopatolgica en las enfermedades
glomerulares:
El dao del endotelio capilar y de la vertiente subendotelial
de la MBG tpicamente desencadena una respuesta de tipo
nefrtico, en la que se activan las clulas endoteliales y los
leucocitos, que liberan sus mediadores y ponen en marcha la
respuesta inflamatoria, activan la coagulacin provocando una
microangiopata trombtica subsiguiente y estimulan la contraccin de clulas mesangiales y vasos sanguneos, que lleva
a un fracaso renal agudo. Cualquiera de estos acontecimientos
puede dominar el cuadro, dependiendo del origen y la agudeza
del dao. Una lesin endotelial extensa y aguda tiende a desencadenar un cuadro dramtico como el que aparece en la GN
postestreptoccica, mientras que una ms mantenida inducir
con ms probabilidad la formacin de semilunas y la aparicin
de un fracaso renal rpidamente progresivo, en semanas, como
ocurre en la GNRP.
La lesin del mesangio suele dar lugar a una respuesta parecida a la del endotelio capilar, pero mucho menos intensa.
Tpicamente cursa con anomalas asintomticas del sedimento
urinario y alteracin menos manifiesta del filtrado glomerular, dando a lo sumo insuficiencia renal leve. Esto se debe, al
menos en parte, a que las clulas mesangiales slo contactan
con un tercio de la superficie de la pared capilar, con lo que la
activacin inflamatoria de endotelio y leucocitos es significativamente menor.
La lesin de la clula epitelial visceral (podocito) y de la vertiente subepitelial de la MBGse manifiesta caractersticamente
como alteracin de la barrera de filtracin glomerular, que provoca la salida a la orina de molculas que no deberan hacerlo
en condiciones normales. Este tipo de respuesta se denomina
nefrtica porque en ella aparece una proteinuria que domina el
cuadro clnico y no se acompaa de infiltrado inflamatorio prominente. Esto parece deberse a que la localizacin extracapilar
del dao minimiza la retrodifusin de mediadores inflamatorios
a la luz vascular y adems los asla de las clulas inflamatorias.
Los depsitos crnicos de inmunocomplejos tienden a dar al
cabo de meses o aos un engrosamiento de la MBG y/o de la
matriz mesangial.

Anatoma Patolgica
I Glol1lerulonefritis

rpipamenteprogresiva

[GlomerlJJonefritis

membranosa;j

Depsitos
subepiteliales

Clula epitelial visceral

Clula mesangial
Clula endotelial

Disrupcin endotelial

Glomerulonefritis

postestreptoccica

/---.
1':>fr

Figura /2. G/omeru/onefritis

C-J../--I'--'-.
~

Depsitos intramembranosos
(depsitos densos)

_
e~

Glomerulonefritis

"b'tembranoproliferativa

Tipo

11

primarias. En el centro, esquema del glomrulo normal.

Pg. 11

MANUAL CTO 6 Ed.

La mayor parte de las glomerulopatas pueden clasificarse en
cuatro grupos clinicopatolgicos:
Las glomerulonefritis inflamatorias o tpicamente nefrticas, en
las que predomina la destruccin y la proliferacin, presentan
clnicamente un sedimento urinario activo o en rango nefrtico, con hemates, cilindros hemticos, leucocitos y proteinuria
subnefrtica 3,5 g/ da), junto a una insuficiencia renal ms o
menos severa dependiendo del grado de proliferacin y necrosis.
Se consideran inflamatorias la glomerulonefritis proliferativa
endocapilar o postinfecciosa, la proliferativa extracapilar o rpidamente progresiva y la proliferativa mesangial (MIR 96-97,
161-NF; MIR 96-97, 168-NF).
Las glomerulonefritis no inflamatorias. Son las tpicamente
nefrticas y no proliferativas, en las que se daa la MBG y el
podocito, alterndose la permeabilidad del filtro renal. Son la
enfermedad de cambios mnimos, la glomerulonefritis membranosa y la glomeruloesclerosis segmentaria y focal. En ellas
predomina la proteinuria en rango nefrtico (>3,5 g/ da) con
mnima o nula presencia de elementos celulares en el sedimento de orina. La intensa proteinuria ocasiona hipoalbuminemia,
edemas, hiperlipidemia y lipiduria.
La glomerulonefritis membranoproliferativa es una forma de
lesin hbrida entre las dos categoras descritas y se presenta
clnicamente como una combinacin de rasgos nefrticos y
nefrticos.
Las enfermedades de depsito se caracterizan por la precipitacin de protenas y otros materiales en el espacio extravascular
glomerular y pueden dar una clnica tremendamente variada,
que incluye insuficiencia renal de evolucin en meses o aos,
hipertensin arterial, proteinuria o hematuria.
Las microangiopatas trombticas (sndrome hemoltico- urmico,vasculitis, endocarditis ...) suelen deberse a antgenos o inmunocomplejos muy agresivos, que provocan una intensa reaccin
endotelial con capilaritis y trombosis en la microvasculatura renal
y evolucin a una insuficiencia renal aguda o sub aguda, con hipertensin variable, edemas, proteinuria y un sedimento activo
pero menos manifiesto que el observado en el sndrome nefrtico
o la glomerulonefritis rpidamente progresiva.
4.2.

Glomerulopatas

lE Depsitos granulares de IgG en las asas capilares perifricas y en el mesangio, casi siempre acompaados de C3 y
properdina. Cuando los depsitos slo afectan al mesangio el
pronstico es mejor que cuando hay afectacin extensa de las
asas capilares.
ME. Depsitos pequeos, separados, amorfo s y electro densos
en la vertiente subepitelial, con aspecto de jorobas ("humps"
en ingls), cuya presencia se asocia con mayor afectacin de la
barrera de filtracin y mayor proteinuria.
Glomerulonefritis Rpidamente Progresiva Idioptica (GNRP).

Este trastorno tiene predileccin por los varones, con una amplia
distribucin de edades. Los sntomas indicativos de hiperazoemia
(nuseas, vmitos y debilidad) dominan el cuadro clnico. Puede
haber oliguria, hematuria, cilindros hemticos y proteinuria; la
tensin arterial es normal.
ANATOMA PATOLGICA.

MO. La anomala caracterstica es la proliferacin extracapilar

extensa (semilunas epiteliales) (MIR95-96,207 -NF;MIR 94-95,
197-NF). La salida de fibringeno al espacio de Bowman podra
servir de estmulo mitgeno a las clulas epiteliales parietales
y viscerales, que proliferan dando lugar a la formacin de semilunas epiteliales. Si aparece tambin proliferacin endocapilar
importante, sugiere la presencia de infeccin.
lE En un 5-20% de los casos se encuentran depsitos lineales
de IgG, indicando la participacin de anticuerpos anti-MBG
(GNRP tipo 1). El 30-45% de los pacientes presenta hallazgos
tpicos de enfermedad mediada por inmunocomplejos, pues se
observan depsitos granulares de inmunoglobulinas (GNRPtipo
11).En el resto de los casos, la inmunofluorescencia no encuentra
inmunoglobulinas ni complemento, lo que sugiere que es otra
su pato gnesis (GNRP tipo 111).
ME. Demuestra depsitos de localizacin fundamentalmente
subepitelial.

primarias.

Glomerulonefritis Aguda o Postinfecciosa (GNA).

Tambin llamada GN proliferativa endocapilar difusa o GN exudativa.

La glomerulonefritis postestreptoccica es, con mucho, la ms
frecuente del grupo y constituye una de las causas ms frecuentes
de sndrome nefrtico y tal vez la GN ms frecuente en la infancia,
aunque su frecuencia est disminuyendo. Se debe a una infeccin
cutnea o farngea por determinadas cepas de estreptococos betahemolticos del grupo A. Los brotes asociados a infeccin farngea
aparecen en nios entre 6 y 10 aos.
Clnicamente cursa con un sndrome nefrtico completo que
se inicia abruptamente con hematuria, proteinuria no selectiva,
que contiene productos de degradacin del fibringeno y C3, datos de hiperazoemia y retencin de sal yagua (edemas, congestin
circulatoria e hipertensin). Es caracterstica la existencia de una
latencia de 1a 3 semanas entre la infeccin y el comienzo del cuadro
renal. En el curso de la nefritis suelen descender las fracciones C3 y
CH50 del complemento de forma transitoria, para volver a la normalidad en 6-8 semanas. Ms del 90% de los pacientes presentarn
anticuerpo s en sangre contra exoenzimas del estreptococo como
ASLOo antiADNasa.
ANATOMA PATOLGICA.

MO. La biopsia renal muestra extensa hipercelularidad endotelial y mesangial (proliferacin endocapilar difusa) (MIR97-98p,
252-NF; MIR 96-97, 161-NF). Aparecen los glomrulos infiltrados por leucocitos polimorfonucleares y monocitos. Ocasionalmente, se ven depsitos proteinceos que se proyectan desde
las caras externas de la pared capilar hacia el espacio urinario
(jorobas), en la vertiente subepitelial.
Laproliferacin extracapilar segmentaria (semilunas) puede afectar a unos pocos glomrulos, pero es poco frecuente. Lassernilunas
son ms tpicas de la glomerulonefritis rpidamente progresiva y
su presencia en la GNAes un signo de mal pronstico.
Pg. 12

Figura 13. G/omerulonefritis

rpidamente
extraapilar (semi/una).

progresiva. Proliferacin

Glomerulonefritis Proliferativa Mesangial (GNMes).

La glomerulonefritis proliferativa mesangial es ms frecuente en

nios mayores y adultos jvenes. Hay hematuria, que puede ser
macro o microscpica y proteinuria no selectiva. Se desconoce la
patognesis y, aunque se supone que es debida a inmunocomplejos,
no se conoce el antgeno.
ANATOMA PATOLGICA.

MO. La lesin se caracteriza por un aumento difuso de la celularidad del lecho capilar glomerular. No existe proliferacin
extracapilar. Las clulas que proliferan son una combinacin
de clulas mesangiales, clulas endoteliales y clulas mononucleares infiltrantes. Si existen depsitos proteinceos, estn
confinados a zonas mesangiales.
lE Demuestra varios patrones diferentes.
Cuando hay depsitos granulares de 19Aen el mesangio, con
C3 y antgenos reactivo s a la fibrina, esta lesin se clasifica
como nefropata 19Ao enfermedad de Berger.
Depsitos granulares de IgM difusos por todo el mesangio.

Anatoma Patolgica

ADVP.
de
MBG
DRW3.
crnica
Infecciones:
Carcinomas.
1=HCA,
leucemias.
hemlisis,
trasplante.
Si
IgA=
las
asas
capilares)
depsitos
la MBG
por
densos.
Berger
II=
lipodistrofia,
(engrosamiento
de
"ral
de
tren").
del mesangio
Subepiteliales
III:
no
depsitos.
C3Nef+.
C3
Excelente
IgG
y Mesangio
C3
~,
ySIDA.
ENDOCAPlLAR
Ausencia
de
A
depsitos.
veces
mente
trombosis
nefrtico
Schinlein-Henoch
desdoblamiento
recidivante
frecuente
GN
hematuria
de
ms
la
en
de
recidiva
en
el g
Proliferacin
Proliferacin
Rara
vez:
infeccin
Proliferacin
resolucin
en
"Fusin
nefrticos
exclusiva
delos
variables
-Engrosamiento
Nio
(80%).
(35%).
Adulto
unos
Espaa
das).
(latencia
de
que
(hematuria,
1-2
sem).
(latencia
Nefropatas
crioglobulinemia,
ano
rango
pronstico
engloban
Atopia.
lafocales
MBG
(imagen
proliferacin
en
,obstructiva,
Se
Complicacin:
proteinuria
debe
Asociado
llega
Hodgkin.
biopsiar.
aLES,
rasgos
granulares
Infeccin
Berger:
por
endotelial
yoo.).
Tipo
Berger
estreptococo-A
II=
GN
da
de
peor
II:
granulares.
IgM
que
11:
Intramembranosos
glepra.
11:engrosamiento
depronstico
IgM Y C3granulares
Esclerosis
o Iesquistosomiasis,
rechazo
al
hialinosis
focal
NEFRTICO
Granulares
autoinminues.
SNDROME
sales
de
oro,

Penicilamina,
paludismo,
captopril.
trasplante.
y
y
11:proliferacin
NTI
Por
antigenemia
AGUDO
I crnica,
podocitos"
de
y
por
glomrulos
segmentaria
reflujo,
yuxtamedulares
II:
C3

IgG.
1:IgG y C3.
IgG
Y
C3
granulares
I
1:
Subendoteliales
I
Mesan
iales
I 1 ual a GNCM
(spikes
o
espigas
para
Dx)
E.
Hallazgos" inespecficos.
inmunocomplejos)
IgG,
IgM
Y
I

~Yv

11

Enfermedad

(necesario

de Berger.

La enfermedad de Berger o nefropata 19A, es la forma ms comn

de glomerulonefritis
en humanos. Se caracteriza por episodios
recurrentes
de hematuria
macro o microscpica.
Es tpica de
adultos jvenes varones y cursa en forma de brotes auto limitados que se asocian a enfermedades
menores como la gripe o el
ejercicio vigoroso. La excrecin urinaria de protenas suele ser
menor de 3,5 g/ da. La tensin arterial, el filtrado glomerular y la
albuminemia
generalmente
son normales (MIR 97-98, 204-NF;
MIR,96-97,164-NF).
Esta enfermedad est relacionada con la prpura de SchonleinHenoch y, de hecho, se ha llegado a considerar a la nefropata 19A
como una forma monosintomtica
de esta vasculitis.
Se han encontrado autoanticuerpos
que estn dirigidos contra
las clulas mesangiales y cuyo papel patognico se desconoce.
ANATOMA PATOLGICA.

MO. La biopsia renal es un espectro de cambios, siendo encontrada con ms frecuencia una glomerulonefritis
proliferativa
segmentaria yfocal o proliferativamesangial
difusa. Raramente
aparecen se mil unas y no suele existir engrosamiento de la membrana basal capilar.
lE La caracterstica
definitoria son los depsitos mesangiales
difusos de 19A, acompaados
por C3 y properdina.
ME. Depsitos electro densos mesangiales en la mayora de los
casos.

Figura 14. G/omerulonefritis

mesangiallgA

(nefropata

de Berger).

Enfermedad de Cambios Mnimos (GNCM).

Es la causa ms frecuente de sndrome nefrtico idioptico en los
nios (MIR 98-99, 126-NF; MIR 96-97, 214-NF). Cursa con un sndrome nefrtico manifiesto (proteinuria superior a 3,5 g por 1,73
m2 de superficie corporal al da, hipoalbuminemia,
hiperlipidemia
y edemas), tensin arterial normal, filtrado glomerular normal o
levemente reducido y un sedimento urinario benigno.
Pg. 13

MANUAL CTO
Se ha asociado a enfermedad de Hodgkin, atopia y a algunos
procesos vricos (MIR 97-98, 213-NF).
ANATOMA PATOLGICA.

MO. Se observan escasas o nulas alteraciones de los capilares

glomerulares. En ocasiones, ligero aumento de la matriz mesangial.
lE Demuestra depsitos ausentes o irregulares e inespecficos
de inmunoglobulina y componentes del complemento (IgM y
C3).

ME. La MBGaparece normal, pero se observa borramiento difuso y uniforme de los pedicelos de las clulas epiteliales viscerales
(a menudo se utiliza errneamente el trmino fusin de podocitos para describir estos cambios, aunque no se produce una
verdadera fusin sino una prdida, y no de podocitos, sino de
sus pies). Estos cambios son reversibles y se observan en todos
los sndromes nefrticos.

6Q Ed.

desdoblamiento de la membrana basal, apareciendo las tpicas

imgenes en ral de tren. La pared del capilar glomerular est
irregularmente engrosada.
IF y ME. Existen diferentes tipos de lesin.
La forma tipo 1presenta depsitos subendoteliales electrodensos. El C3 se deposita segn un patrn granular (patognesis por inmunocomplejos), con ausencia o presencia de
IgG y componentes precoces del complemento.
En la tipo 11se encuentran irregularmente densos depsitos
de C3 en el interior de la MBG (intramembranosos) y en el
mesangio. Hay pequeas cantidades de IgM. Se ha llamado
tambin enfermedad por depsitos densos.

Suele responder de forma rpida a los corticoides y su pronstico a largo plazo es excelente, con supervivencias a los 10 aos
superiores al 90%.
Glomerulonefritis Membranosa (GNM).

Este trastorno es la causa ms comn de sndrome nefrtico en

adultos, siendo responsable del 30-40% de los casos, mientras que
es raro en los nios (MIR 97-98, 21O-NF).Dado que en el adulto el
sndrome nefrtico puede deberse tambin a otras GN como GESF,
GNCM, GNMesy otras secundarias (diabetes, lupus, amiloidosis ...),
es obligada la realizacin de biopsia renal en todos los casos.
Suele ser idioptica, aunque se ha asociado a tumores epiteliales malignos (carcinoma de pulmn, colon y melanoma); lupus
eritematoso sistmico; exposicin a frmacos (penicilamina, sales
de oro, captopril); infecciones (hepatitis Bcrnica, paludismo, sfilis)
ytrastornos metablicos (tiroiditis, diabetes mellitus) (MIR 96-97,
167-NF).
Se presenta como un sndrome nefrtico manifiesto, con una
presin arterial, filtrado glomerular y sedimento urinario normales
al principio de la evolucin.
El pronstico a largo plazo es favorable y si la funcin renal se
deteriora rpidamente debe pensarse en una trombosis de la vena
renal, una nefritis intersticial inducida por frmaco s o la sobreimposicin de proliferacin extracapilar (MIR 97-98F, 12-NF).
ANATOMA PATOLGICA.

MO. Viene definida por la presencia de depsitos proteinceos

irregulares y discontinuos a lo largo de la cara externa de la pared
del capilar glomerular. En el microscopio ptico, la progresin
de la enfermedad provoca la coalescencia de los depsitos inmunes, formndose un nuevo material similar a la membrana
basal, y por tanto un engrosamiento de la pared capilar. Al
final este material se proyecta hacia el espacio urinario, dando
el aspecto de espigas (<<spikesen ingls). Hay poca o nula
proliferacin .
lE Depsitos que contienen IgGy en ocasiones complemento,
que afectan uniformemente a todos los glomrulos.
ME. Depsitos electrodensos irregulares de localizacin subepitelial. Adems los podocitos estn tumefactos y han perdido
sus pedicelos.
Glomerulonefritis Membranoproliferativa

(GNMP).

Tambin denominada glomerulonefritis mesangiocapilar, es una

GN poco frecuente, que afecta ms a nios que a adultos. Hay dos
formas, siendo ms frecuente la GNMP tipo 1que la tipo n.
Es la nica glomerulonefritis primaria que afecta por igual a
mujeres que a hombres (el resto predominan en hombres).
Normalmente se presenta con un sndrome nefrtico ms
alguna caracterstica de glomerulonefritis aguda (hematuria, sedimento urinario activo, hipertensin arterial y filtrado glomerular
reducido). Se acompaa de hipocomplementemia persistente (MIR
98-99, 127-NF).
ANATOMA PATOLGICA.

MO. Discreto aumento del tamao del glomrulo, proliferacin

de clulas mesangiales con interposicin segmentaria o difusa
de su citoplasma en las asas capilares perifricas, que provoca el
Pg. 14

Figura 15. G/omerulonefritis

membranoproliferativa
tipo 11.Depsitos
densos en la membrana basal glomerular (flechas).

La GNMP se ha asociado a enfermedades con antigenemias

crnicas, as como a neoplasias hematolgicas y a procesos en los
que se activa el complemento. La tipo n adems se asocia a hemlisis y a lipodistrofia parcial; es una glomerulonefritis de muy mal
pronstico, que recidiva invariablemente tras el trasplante renal
(MIR 99-00F, 137-NF; MIR 97-98, 244-NF).
Glomeruloesclerosis Segmentaria y Focal (GESF).

Aparece como un sndrome nefrtico manifiesto, siendo frecuente

la hipertensin, el filtrado glomerular reducido y el sedimento
urinario anormal.
Hay poca tendencia a la remisin espontnea, excepto en los
nios. Se desconocen la etiologa y la pato gnesis, aunque se piensa
que pudiera estar mediada por inmunocomplejos.
ANATOMA PATOLGICA.

MO.Se caracteriza por hialinizacin y esclerosis de algunos glomrulos, pero no de todos (jacal). Elglomrulo que se encuentra
afectado no lo est uniformemente, sino slo una porcin del
mismo (segmentaria). Se lesionan inicialmente los glomrulos
yuxtamedulares y se puede asociar una lesin tubulointersticial
progresiva.
lE Demuestra depsitos granulares de IgM y C3.
ME. Se ve el colapso focal de las membranas basales y denudacin de las superficies epiteliales. Todos los glomrulos
muestran borramiento difuso de las proyecciones epiteliales
podocticas.
La GESF se asocia a nefropatas tubulointersticiales crnicas, a
la infeccin por VIH y a la adiccin intravenosa a la herona (MIR
98-99F, 136-NF; MIR 96-97, 258-NF).
Glomerulonefritis proliferativa focal y segmentaria (GNSF).

Este trmino define unos hallazgos morfolgicos glomerulares sin

entidad propia y se considera una forma temprana o leve de GNA
o GNRP (MIR99-00, 182-NF). Tambin puede observarse en la fase
de recuperacin de las citadas glomerulonefritis.
Al microscopio se observa inflamacin glomerular leve a moderada y reas de proliferacin y necrosis segmentarias y focales
(afectan a <50% de los glomrulos), a veces con formacin de
semilunas.

Anatoma Patolgica
Otras alteraciones que aparecen en el rin del diabtico son la
arterionefroesclerosis, la nefritis intersticial crnica y la necrosis
de papila.
Nefropata Hipertensiva.
Las lesiones arteriosc1erticas de las arteriolas aferentes, que
tienen paredes engrosadas debido al depsito de material eosinfilo homogneo (arterioloesclerosis hialina), son las lesiones ms
frecuentes.
Cuando hay lesiones glomerulares se producen proteinuria y
hematuria microscpica. Aproximadamente el 10% de las muertes
por HTAse deben a insuficiencia renal.
La tabla 7 resume los hallazgos ms reseables en las arterias y
arteriolas de pacientes con nefroangioesclerosis hipertensiva.

Figura 16.

4.3.

Glomerulopatas
multisistmicas.

secundarias a enfermedades

Nefropata Diabtica.
En su patogenia estn implicadas la hiperfiltracin glomerular,
la glucosilacin enzimtica y no enzimtica de protenas, la hiperlipidemia y otros mecanismos que llevan a la esclerosis del
endotelio.
La principal manifestacin clnica de la enfermedad glomerular
diabtica es la proteinuria. Inicialmente aparece una microalbuminuria despus del ejercicio, pero con el tiempo progresa hacia
un sndrome nefrtico manifiesto. Cuando disminuye el filtrado
glomerular puede aparecer hipertensin arterial.
P ATOLGICA.
Los hallazgos histolgicos ms precoces son el engrosamiento
de la membrana basal glomerular y el aumento de la matriz
mesangial (eosinoflica y PASpositiva), que con el tiempo se
hace prominente y generalizado, constituyendo lo que se conoce como glorneruloesclerosis diabtica difusa, que es la lesin
glomerular ms frecuente.
Es frecuente la arteriolosclerosis hialina de las arteriolas aferente y eferente (siendo esta ltima una lesin muy especfica
de nefropata diabtica).
En algunos pacientes, generalmente con diabetes mellitus
juvenil, aparecen ndulos laminados PAS positivos sobre un
fondo de glomeruloesclerosis difusa. En la periferia de los ndulos se encuentran asas capilares glomerulares abiertas. Esta
lesin se denomina glorneruloesclerosis nodular o lesin de
Kirnrnelstiel-Wilson y se considera razonablemente especfica
de diabetes, aunque la nefropata por cadenas ligeras puede
provocar una lesin similar.

Arterioloesclerosis
hialina

Hiperplasia fibroelstica
(engrosamiento de la
media y duplicacin de la
lmina elstica interna)

Arteriolitis
necrotizante
(necrosis fibrinoide
ms infiltrado
inflamatorio)

Arteriolitis hiperplsica en
"piel de cebolla"
(hiperplasia muscular
concntrica de la ntima).
Frecuente glomerulitis
necrotizante

ANATOMA

La clula de Armani-Ebstein, es una clula tubular cargada de

glucgeno, y por tanto fuertemente PASpositiva, que se objetiva
en el tbulo contorneado distal y en la porcin recta del tbulo
contorneado proximal. Se considera patognomnica de la nefropata diabtica.

Figura 18.

Lupus Eritematoso Sistmico (LES).

Prcticamente todos los pacientes con LEStienen alteraciones en
la biopsia renal. Sin embargo, no existe ningn dato histolgico especfico de LES.Las alteraciones morfolgicas glomerulares que se
observan forman un espectro muy variado de lesiones que conllevan
distintos pronsticos y que no se correlacionan necesariamente con
los hallazgos clnicos.
La nefropata clnica se objetiva en un 50% de los pacientes y
su presencia oscurece el pronstico. Las manifestaciones van desde
anomalas leves del sedimento urinario a proteinuria masiva, se
correlacionan con los ttulos de anticuerpos anti-ADNds y con el
descenso marcado de las fracciones C3 y CH50 del complemento.
Es importante identificar aquellas lesiones histolgicas activas
y por tanto reversibles en la nefropata lpica. Se consideran signos
de actividad la proliferacin celular, las semilunas epiteliales, la
necrosis glomerular, los depsitos en asas de alambre, los cuerpos
hematoxilnicos y la existencia de trombos hialinos y de infiltrados
inflamatorios. Los cuerpos hematoxilnicos se consideran especficos del LES, y pueden aparecer en el rin, ganglio s linfticos,
corazn y bazo. Las imgenes de atrofia, engrosamiento de la membrana basal, depsitos subepiteliales, fibrosis o esclerosis indican
inactividad e irreversibilidad de las lesiones.
Pg. 15

MANUAL CTO 6 Ed.

II

Insuficiencia
renal
Proliferacin pacientes
celular
sintomticos.
Proliferacin
mesangial. Forma
mesangial
y asas
y endotelial
mesanglO
ms
frecuente
en
Funcin
renal
normal
Ien
mesangiales
LaFuncin
de peor
pronstico.
30%)
capIlares
Proteinuria
(SN
Proliferacin
Depsitos
mesangial
mesangiall
granulares
ysu
endotelial
en
mesa~glO
y epl
asase90%)
renal
(spikes)
celular
normal
inicial
uncin
renal
normal I Proteinuria . I(SN
ay veces
tambin
(75%)
eposl
os
de
la
pared
capilar.
1 es Proliferacin
epitelial
con
semilunas)
segmentaria

Asas
Necrosis
Semilunas
de
alambre.
fibroide.
celulares.
pilares
I
Depsitos
sub~ndoteliales

Cuerpos
hematoxilnicos.
Necrosis focal.
Depsitos subendoteliales ID'
't
b't
ral
I
Engrosamiento difuso

l'

Las formas anatomopatolgicas de GN lpica se clasifican en

6 categoras segn la Organizacin Mundial de la Salud (tabla 8).
Es frecuente la evolucin de una a otra forma. En todas ellas la
IFD demuestra depsitos compuestos por una mezcla variable
de inmunoglobulinas (IgG, IgM e 19A)y complemento (Clq, C4 y
C3) con un patrn granular. Esto hace creer que el mecanismo de
lesin tisular sea el depsito de inmunocomplejos circulantes y la
activacin posterior del complemento.

mesangio). Se pueden encontrar semilunas y diversos grados

de lesin crnica.
lE Depsitos en el mesangio y en casi todas las asas capilares.
ME.Aparecen depsitos granulares electro densos, de predominio subendotelial y mesangial, y estructuras tubulorreticulares
en las clulas endoteliales, que no son especficas.

Clase 1:lesin glomeruIar lpica mnima. Se caracteriza por la

prctica normalidad clnica e histolgica.
MO. Hay escasos o nulos cambios.
lE Revela depsitos ocasionales en el mesangio exclusivamente.
ME. Confirma estos depsitos mesangiales electro densos.
Clase 11:glomerulonefritis lpica mesangial. Se objetiva proteinuria moderada en casi la mitad de los pacientes y rara vez produce
sndrome nefrtico con hipertensin arterial. Elfiltrado glomerular
casi siempre es normal. Es la forma ms frecuente en enfermos
asintomticos, con supervivencia mayor de 90% a los 5 aos.
MO. Este patrn se caracteriza por esclerosis mesangial (tipo
HA)y/o proliferacin mesangial difusa (tipo IIB).
lE Revela depsitos importantes en el mesangio.
ME. Depsitos electro densos dispersos por el mesangio.
Clase III: glomeruIonefritis lpica proliferativa focal y segmentaria. Hay proteinuria en todos los pacientes y sndrome nefrtico
en un tercio de ellos. El filtrado glomerular se altera en el 20-25% y
es frecuente su evolucin a GN proliferativa difusa.
MO.Proliferacin celular mesangial focal y segmentaria asociada
con necrosis y aumento difuso de la matriz mesangial. Debe
distinguirse de la GESF (forma de GN primaria) en la que hay
esclerosis, no proliferacin celular.
lE Hay depsitos en mesangio y asas capilares.
ME. Demuestra la localizacin subendotelial de los depsitos.
Clase IV: glomerulonefritis lpica proliferativa difusa. Es la
forma ms frecuente en los enfermos sintomticos, y la de peor
pronstico. Los pacientes presentan un sedimento urinario activo,
proteinuria importante, hipertensin y alteracin de la funcin
renal en el 50% de los casos en el momento del diagnstico. Es de
pronstico ominoso, con evolucin a insuficiencia renal terminal
en un 20% de los pacientes a pesar del tratamiento.
MO. Existe proliferacin celular difusa mesangial y endotelial
con amplia interposicin de clulas mesangiales en la pared del
capilar perifrico. Hay necrosis focal, cuerpos hematoxilnicos,
necrosis fibrinoide y asas de alambre (capilares engrosados
por el aumento de la membrana basal y la interposicin del
Pg. 16

Figura 19. Asas de alambre caractersticas

de la nefropata

lPica.

Clase V: glomerulonefritis lpica membranosa. La mayora

(90%) presentan proteinuria en rango nefrtico. Aunque en principio la funcin renal es normal, con el paso de los aos sufre un
deterioro progresivo.
MO. Engrosamiento de la pared capilar. Aveces existe proliferacin mesangial (algo inusual en la GN membranosa idioptica
o primaria).
IFD Y ME. Encontramos depsitos electro densos de predominio subepitelial asociados con reaccin de la membrana
basal en forma de espigas (igual que en la GN membranosa
idioptica) .
Clase VI:glomeruIonefritis esclerosante o terminal. Es el estadio
final. Hay glomeruloesclerosis difusa, escasos depsitos y extensa
afectacin tubulointersticial.
Sndrome

de Goodpasture.

Es un trastorno agudo, caracterizado por hemorragias pulmonares

y glomerulonefritis aguda, generalmente de tipo extracapilar con
semilunas. Cuando asocia adems anticuerpo s dirigidos contra el
colgeno tipo IV de la membrana basal glomerular se denomina
enfermedad de Goodpasture. Su etiologa es desconocida y suele
afectar a varones jvenes. Se considera una glomerulonefritis rpidamente progresiva tipo 1.

Anatoma Patolgica
Conductillo biliar

ANATOMA PATOLGICA.

El rin presenta los siguientes hallazgos.

MO.Muestra proliferacin extracapilar extensa (semilunas), aunque a veces el glomrulo puede aparecer normal o casi normal.
lE Depsitos lineales de anticuerpos antimembrana basal
glomerular, IgG (raramente 19A)a menudo acompaados por
depsitos de C3.

\ .--------------

Vena porta
Arteria heptica

Estas lesiones terminan provocando una insuficiencia renal

rpidamente progresiva (MIR 97-98, 157-NF).
Otras Glomerulopatas Secundarias.

HTA vasculorrenal
(arteritis sin
glomerulonefritis)
.
GNSF necrotizante
con semilunas
o GNRP.

PAN

Si virus B asociado:
GNMes.

GNM, GNMP o
Figura 20.

GNRP-I11. GNFS.

PAN microscpica

GNRP- III. GNFS.

Wegener

Crioglobulinemia
esencial

mixta

GNMes, GNMP.
Frecuentes pseudotrombos
capilares.
Depsitos
GNRP.

Artritis Reumatoide

subendoteliales

y J,C3,

C4

y CHso'

Amiloidosis renal M.
GNM; tambin GNMP o GNMes.
GNM por sales de oro.
GNCM por AINES. Necrosis.
Vasculitis papilar o NTI.

(NTI lo ms frecuente).
GNM o GNMP.

Sj6gren
mixta

Dermatopolimiositis
Drepanocitosis

GNM o GNMP.
GNMes IgG.
GNM.
GNM o GNMP
ME: delaminacin

Sndrome

5.2.

Rara.
Granulomas vasculares
periglomerulares.
GNSF con/sin semilunas.
Aumento de eosinfilos en intersticio.

Churg-Strauss

Enfermedad

Conductillo biliar

de Alport

en capas de hojaldre
MBG.
Clulas espumosas en el intersticio.

de

TEMA-5.~-PAt"Ol~GA HEPrCA- y DIGESTIVA.

5.1.

Recuerdo anatomofisiolgico.

Anatoma

del hgado.

Histopatologa de las enfermedades hepticas.

Hepatitis Crnica.
Dentro de este grupo, se incluyen tres trastornos interrelacionados:
hepatitis crnica persistente, hepatitis crnica lobulillar y hepatitis
crnica activa. Las manifestaciones clnicas no bastan por s mismas
para diferenciar los tipos histolgicos de hepatitis crnica; para
ello es necesaria la biopsia heptica. El hallazgo morfolgico que
permite establecer con certeza la cronicidad de una hepatitis es la
fibrosis, que generalmente se inicia en los espacios porta y puede
progresar despus hasta la formacin de tabiques (MIR 00-01 F,218;
MIR 00-01,226).
Todas las formas de hepatitis crnica se caracterizan por necrosis de hepatocitos e inflamacin de gravedad variable que persisten
durante ms de seis meses. Pueden evolucionar de una a otra en
poco tiempo en funcin del estado inmunolgico del paciente y de
la replicacin viral, incluso de las formas ms graves a las menos
graves (MIR 97-98F, 18). La forma ms agresiva, la hepatitis crnica
activa, puede causar insuficiencia heptica y muerte o evolucionar
hacia una cirrosis. Adems de la clasificacin clsica comentada
existen otras clasificaciones histopatolgicas, entre las que destaca
el ndice de Knodell.
1) Hepatitis crnica persistente. Suele ser consecuencia de infecciones por los virus de la hepatitis B y C, que son los que ms se
cronifican (sobre todo la C). En la hepatitis crnica persistente
existen infiltrados de clulas mononucleares en los espacios
porta, la membrana limitante est intacta y no hay extensin
de la inflamacin al interior dellobulillo heptico. Por tanto, la
inflamacin se limita al espacio porta.
Es frecuente encontrar las clulas hepticas con una disposicin
en empedrado, indicando regeneracin heptica. Puede existir
un pequeo grado de fibrosis, pero caractersticamente no existe
cirrosis.

Elparnquima del hgado est compuesto por hepatocitos dispuestos en lminas interconectadas entre s, y en ntima relacin con un
sistema paralelo de capilares, los sinusoides hepticos.
Se define ellobulillo heptico como la porcin de parnquima
que drena a una vena centrolobulillar. Los lobulillos hepticos
tienen forma hexagonal y estn centrados por esta vena. Los hepatocitos se disponen radialmente formando hileras alrededor de
los sinusoides hepticos, que confluyen en la vena central. En los
vrtices del hexgono se encuentran los espacios o tradas portales,
estructuras de tejido conectivo por los que discurre la circulacin
arterial yvenosa, y las secreciones biliares; por tanto, en cada espacio
porta hay una rama de la arteria heptica, una rama de la vena porta
y un conductillo biliar. De este modo, en los lobulillos hepticos la
sangre circula desde el espacio porta a los sinusoides, y desde stos
a la vena central dellobulillo para alcanzar la vena cava inferior a
travs de las venas suprahepticas.

La presencia de inclusiones intracelulares en los hepatocitos con

aspecto en vidrio esmerilado y positividad para la tincin con
orcena es muy caracterstica de la hepatitis crnica por virus B
(MIR 98-99,229).
2) Hepatitis crnica lobulillar. Esta forma no slo presenta inflamacin en los espacios porta, sino que adems va acompaada
de inflamacin lobulillar y necrosis hepatocelulares focales
durante las fases de actividad clnica. La membrana limitante
permanece intacta, no hay fibrosis periportal o es escasa y la
arquitectura lobulillar est conservada.
Aligual que la forma crnica persistente, no suele ser progresiva,
no produce insuficiencia heptica y generalmente no evoluciona
hacia la cirrosis.
Los pacientes con hepatitis crnicas persistente o lobulillar
suelen estar asintomticos o presentar cansancio, anorexia,
nuseas y vmitos. Pueden tener un hgado normal o aumenPg. 17

MANUAL CTO
tado de tamao y doloroso. En la analtica hay ligera elevacin
de las transaminasas y de la fosfatasa alcalina.
3) Hepatitis crnica activa. La hepatitis crnica activa es una alteracin de etiologa variada, caracterizada por necrosis heptica
persistente, inflamacin activa yfibrosis. Los factores iniciadores
ms frecuentes son las infecciones por los virus de la hepatitis B
y C, aunque tambin los frmacos intervienen en la patogenia
en algunas ocasiones.
Los rasgos histopatolgicos de esta enfermedad consisten en:
Infiltracin densa por clulas mononucleares y plasmticas
tanto en espacios porta dilatados como en ellobulillo heptico.
Necrosis en sacabocados (tambin denominada necrosis
parcelar o piecemeal necrosis), consistente en destruccin hepatocelular en la periferia dellobulillo y erosin de
la lmina limitante que rodea las tradas portales.
Tabiques fibrticos de tejido conectivo que conectan las
zonas portales con el interior de los lobulillos rodeando
conductos biliares.
Signos de regeneracin hepatocitaria, como son la formacin de rosetas, los pseudolbulos de regeneracin y lminas
hepatocitarias engrosadas.
La necrosis en sacabocados es el requisito histolgico
necesario para establecer el diagnstico de hepatitis
activa. La aparicin de necrosis heptica en puentes
mayor gravedad de la enfermedad (MIR 96-97F, 245;

mnimo
crnica
sugiere
MIR 94-

95, 86).

El cuadro clnico de la hepatitis crnica activa puede variar

desde una enfermedad asintomtica hasta una insuficiencia
heptica mortal. Lo ms habitual es el comienzo insidioso a
lo largo de semanas o meses, apareciendo cansancio, ictericia, malestar, anorexia y febrcula, aunque en ocasiones los
pacientes consultan por primera vez tras la aparicin de las
complicaciones cirrticas (ascitis, encefalopata, coagulopata,
hemorragia digestiva por varices esofgicas, etc.).
HEPATITIS
AGUDA
ALCOHLICA

6Q Ed.

Tabla 10. Cirrosis heptica.

Necrosis centrolobulillar con PMN

Cirrosis alcohlica
Cirrosis biliar primaria

Colangitis destructiva granulomatosa

Hemocromatosis

Tincin positiva con azul de Perls

Colangitis esclerosante

Colangitis en capas de cebolla

(patognomnico)

Cirrosis postnecrtica

Necrosis periportal con linfocitos

Dficit de alfa-l-antitripsina

Glbulos citoplasmticos PAS

positivos (MIR 99-00, 15)
Lesiones ultraestructurales
mitocondriales

Enfermedad de Wilson
Cirrosis alcohlica
(suele ser micronodular)

Necrosis centrolobulillar con PMN

1) Dao heptico por alcohol (hepatopata y cirrosis alcohlica).

El alcohol puede provocar diferentes lesiones en el hgado:
El hgado graso alcohlico (esteatosis heptica) es un hgado
aumentado de tamao de color amarillento, aspecto grasiento
y consistencia firme. Los hepatocitos estn distendidos por
vacuo las citoplasmticas de grasa que pueden tener distintos
tamaos (micro o macrovacuolas) y desplazan el ncleo hacia
la periferia (MIR 01-02, 246).
La esteatosis heptica no suele producir manifestaciones
clnicas y el nico hallazgo puede ser una hepatomegalia, en
ocasiones dolorosa.

Vena centrolobulillar

"

Figura 22. Esteatosis

HEPATITIS AGUDA
VIRAL

Figura 21.

Histopatologa

HEPATITIS CRNICA
PERSISTENTE

heptica

(vacuo/as grasas en los hepatocitos).

La hepatitis alcohlica se caracteriza por la degeneracin y

necrosis de los hepatocitos, con presencia de clulas hinchadas y un infiltrado de polimorfonucleares. Algunos hepatocitos
lesionados contienen hialina alcohlica o cuerpos de Mallory
(acmulos perinucleares de un material intensamente eosinfilo constituido por un agregado de filamentos intermedios).
Estos cuerpos son muy sugerentes de hepatitis alcohlica,
aunque estn ausentes en ms de150% de los casos, y tampoco
son especficos porque se han encontrado tambin en otros
procesos (tabla 11). (MIR 97-98,247; MIR 96-97, 89-DG; MIR
95-96F, 242).

HEPATITIS CRNICA
ACTIVA

de las hepatitis.

Cirrosis Heptica.
El trmino cirrosis es un trmino histopatolgico que se refiere
a una alteracin crnica e irreversible del parnquima heptico
consistente en fibrosis extensa asociada a la formacin de ndulos
de regeneracin de hepatocitos. Es la va final comn de muchos
tipos de lesin crnica del hgado.
Segn el tamao de los ndulos de regeneracin hepatocitarios
se clasifican en dos grupos. Se denomina cirrosis micronodulares a
aquellas en las que estos ndulos tienen un dimetro menor o igual
de 1cm, y macronodulares cuando superan este tamao. En la tabla
10 se describen las causas ms frecuentes de cirrosis heptica y las
alteraciones anatomopatolgicas caractersticas de cada una.
Pg. 18

Tabla l l. Diferentes trastornos en los que aparecen

Cuerpos de Mallory,(hialina alcohlica).

Cirrosis biliar primaria.

Obesidad mrbida.
Cortocircuito yeyunoileal.
Diabetes mellitus mal controlada.
Dficit de alfa -l-antitripsina.
Dficit de vitamina A.
Enfermedad de Wilson.
Cirrosis infantil de la India.

Anatoma Patolgica
Los enfermos con este tipo de cirrosis comienzan con los sntomas derivados de la hipertensin portal (ascitis, encefalopata y
hemorragia digestiva) como continuacin de las manifestaciones
clnicas derivadas del proceso inicial (hepatitis viral, medicamentosa, etc.).

Figura 23.

Degeneracin
hepatocito

hialina de Mallory en el citoplasma

(hepatitis

de un

alcohlica).

La hepatitis alcohlica es una hepatitis aguda que clnicamente

se asemeja a una hepatitis viral. Hay anorexia, nuseas, vmitos,
malestar general, ictericia, etc. Es frecuente la hepatomegalia
dolorosa y la esplenomegalia existe hasta en el 30% de los pacientes. Los casos ms graves se complican con ascitis, edemas
y encefalopata. El diagnstico diferencial anatomopatolgico
entre la hepatitis alcohlica y la hepatitis vrica se resume en la
tabla 12.

Degeneracin balonizante

Degeneracin hialina de Mallory

Cuerpos de Councilman
(apoptticos)

Infiltrado inflamatorio
linfocitario

Infiltrado inflamatorio de PMN

Alteraciones portales y
periportales

Alteraciones centrolobulillares
(penivenulares)

(MIR 01-02,246)

La cirrosis alcohlica, tambin llamada cirrosis de Laennec,

es el tipo ms frecuente de cirrosis y se caracteriza por cicatrizacin fina y difusa, con prdida bastante uniforme de
hepatocitos y pequeos ndulos de regeneracin (menores
de 1 cm); por ello se la denomina tambin cirrosis micronodular. Hay tabiques de tejido conectivo en zonas periportales
y pericentrales que conectan los espacios porta con las venas
centrales. El hgado se reduce de tamao, se endurece y adquiere un aspecto nodular. En fases avanzadas pueden presentar
aspecto macronodular.
Puede ser silente clnicamente durante cierto tiempo. Posteriormente los sntomas aparecen de forma insidiosa: anorexia,
desnutricin, debilidad, cansancio y, ms adelante, ictericia,
hemorragia por varices esofgicas, ascitis y encefalopata, a
consecuencia de la hipertensin portal y la disfuncin heptica
progresiva.
Estas tres fases del dao heptico por alcohol (esteatosis, hepatitis aguda y cirrosis) no suelen encontrarse de forma aislada, sino
en combinacin variable de todas ellas en el mismo paciente,
y puede producirse la evolucin de unas formas en otras, pero
no necesariamente en el orden descrito.
2) Cirrosis posthepatitis. Cirrosis postnecrtica. Las denominaciones macronodular, posthepattica y multilobulillar son sinnimos de cirrosis postnecrtica. Se denomina cirrosis criptogentica
cuando no se conoce la etiologa de la cirrosis (10%). Cuando se
identifica la causa, lo ms frecuente vuelve a ser la infeccin viral
(por virus de la hepatitis B y C), aunque tambin puede aparecer
en pacientes con hepatitis crnica activa de tipo auto inmune.
Los hgados con este tipo de cirrosis se hallan reducidos de tamao, con la forma alterada y formados por ndulos de hepatocitos
separados por bandas densas y amplias de fibrosis. Microscpicamente hay ndulos de tamao muy variable con anchas bandas de
tejido conectivo que separan islotes de tejido en regeneracin.

3) Cirrosis biliar. La cirrosis biliar se produce como consecuencia

de la obstruccin prolongada, intra o extraheptica, del rbol biliar.
Como otras cirrosis, se caracteriza por la existencia de amplios tabiques fibrosos y ndulos de regeneracin, en este caso de menos
de 1 cm (micronodular). Se distingue entre formas primarias y
secundarias.
Cirrosis biliar primaria. Se trata de una enfermedad de patogenia autoinmune caracterizada por inflamacin crnica y obliteracin fibrosa de los conductillos biliares intrahepticos.
La gran mayora de los pacientes con cirrosis biliar primaria son
mujeres, cuyo sntoma inicial es el prurito localizado en palmas
y plantas o generalizado. Posteriormente aparecen astenia, ictericia y esteatorrea.
Un dato analtico caracterstico, incluso antes de la aparicin
de la clnica, es la elevacin de la concentracin de la fosfatasa
alcalina srica. Un dato relativamente especfico es la aparicin
de anticuerpos antimitocondriales. Hay elevacin mantenida
de los lpidos sricos, fundamentalmente del colesterol, y de la
IgM srica.
La cirrosis biliar primaria se ha asociado de manera caracterstica a la esclerodermia, aunque es ms frecuente su asociacin
al sndrome seco.
Anatoma Patolgica:
En las fases iniciales hay inflamacin de las tradas portales
con destruccin de conductos biliares de pequeo y mediano calibre, infiltrado inflamatorio agudo y crnico con
granulomas y ligera fibrosis, lesiones que se agrupan bajo el
trmino colangitis destructiva no supurativa crnica (MIR
96-97, 96-DG; MIR 95-96F, 239).

Progresivamente se van destruyendo los conductillos biliares y se reduce la inflamacin, se pierden hepatocitos y se
extiende la fibrosis apareciendo, en fases finales, una cirrosis
micronodular.
Cirrosis biliar secundaria. Se produce como consecuencia de
la obstruccin mantenida de las vas biliares extrahepticas de
mayor calibre. Sus causas ms frecuentes son las litiasis biliares
y las estenosis postquirrgicas.
Los sntomas y signos de la cirrosis biliar secundaria son similares a los de la primaria, siendo la ictericia y el prurito los rasgos
predominantes. Hay tambin elevacin de la fosfatasa alcalina,
hiperbilirrubinemia directa, alteraciones de los lpidos sricos,
pero ausencia de anticuerpos antimitocondriales.
Anatoma Patolgica:
La obstruccin biliar extraheptica produce:
Proliferacin y dilatacin de los conductillos biliares de
los espacios porta.
Colangitis con infiltracin por polimorfonucleares alrededor de los conductos biliares.
Ensanchamiento de los espacios porta por edema y
fibrosis.
Estasis biliar con reas de necrosis centrolobulillar.
Pueden existir lagos biliares con clulas pseudo-xantomatosas cargadas de colesterol. Finalmente aparece la cirrosis.
4) Cirrosis cardaca. La insuficiencia cardaca derecha prolongada
y grave puede provocar una alteracin heptica crnica conocida
como cirrosis cardaca. La transmisin retrgrada de la presin venasa elevada produce congestin heptica alrededor de la vena centrolobulillar, con dilatacin secundaria de los sinusoides hepticos.
Elhgado est tumefacto y agrandado, con aspecto congestivo. Sise
mantiene este estado, se produce una necrosis hemorrgica central, que afecta a los hepatocitos centrolobulillares (por congestin
pasiva y la isquemia subsiguiente), y posteriormente fibrosis en esta
misma zona, que puede progresar hacia la periferia siguiendo un
patrn estrellado caracterstico. Macroscpicamente, la alternancia
de zonas rojas (congestivas) y plidas (fibrticas) le dan un aspecto
que se describe como en nuez mascada.
Pg. 19

MANUAL

Dependiendo de la rapidez con que se desarrolle la congestin

heptica, el aumento de tamao del hgado puede ser doloroso (en
las formas agudas por distensin de la cpsula heptica) o indoloro
(en formas crnicas). La bilirrubina srica suele estar slo ligeramente elevada, al igual que la concentracin de AST.
El sndrome de Budd-Chiari puede confundirse con una hepatomegalia congestiva aguda. Se encuentra un hgado distendido y
muy doloroso a consecuencia de la obstruccin de las venas suprahepticas o de la vena cava inferior, lo que provoca ascitis grave y
refractaria -ahratamiento, en ausencia de insuficiencia cardaca.
Suele acontecer durante estados de hipercoagulabilidad, como la
policiteinia vera, hemoglobinuria paroxstica nocturna, sndromes
mieloproliferativos, etc.
5.3.

Enfermedad inflamatoria

intestinal.

Enfermedad inflamatoria intestinal (EIl) es un trmino general

que se aplica a un grupo de enfermedades inflamatorias crnicas
de etiologa desconocida que afectan al tubo digestivo. Puede
dividirse en dos grupos principales: colitis ulcerosa y enfermedad
de Crohn (tambin llamada enteritis regional, que cuando afecta
exclusivamente al colon se ha denominado colitis granulomatosa
o ms correctamente enfermedad de Crohn del colon).
Enfermedad

CTO

6Q Ed.

Macroscpicamente, el colon est ulcerado, hipermico y habitualmente hemorrgico.

La lesin produce prdida de las clulas epiteliales superficiales, lo que da lugar a mltiples ulceraciones en la mucosa.
A diferencia de la enfermedad de Crohn, las capas profundas
situadas bajo la submucosa no suelen afectarse. Los islotes de
mucosa en regeneracin, inflamados y edematosos, aparecen
como plipos que, al ser de naturaleza inflamatoria, reciben el
nombre de pseudoplipos.
El epitelio de las criptas presenta una-reaccin inflamatoria con
infiltracin de neutrfilos que da lugar a la aparicin de abscesos
crpticos, lesin muy caracterstica aunque no especfica de la colitis
ulcerosa (MIR 97-98F, 25).
Cuando la lesin se hace crnica, la fibrosis y la retraccin longitudinal provocan un acortamiento del colon. La prdida del patrn
normal de haustracin del colon se manifiesta radiolgicamente
por un aspecto liso en tubera.
La colitis ulcerosa de larga evolucin puede mostrar signos
de displasia. La gravedad de sta y el riesgo de transformacin en
un carcinoma estn en relacin con la extensin y duracin de la
enfermedad.

de Crohn
Muscular
circular
95% empieza por recto
y luego se extiende
proximalmente

50% respeta recto.

Cualquier tramo del TGI
(sobre todo leon terminal
y colon derecho)

Continua

Segmentaria

Pared adelgazada

Pared engrosada

Mucosa de aspecto
gran u lar con lceras
y pseudoplipos

Mucosa con aspecto

en "empedrado"

Rara

Frecuente e intensa
fibrosis

lceras superficiales

lceras profundas con

fstu las y fisuras

Colitis ulcerosa

Slo mucosa

inespecfico

Granulomas no
caseificantes (50%)

No

Agregados linfoides

Abscesos crpticos (PMN)

Raros

Tenesmo

Fiebre + diarrea + dolor

abdominal

Infiltrado inflamatorio

lceras limitadas
a la mucosa

Diarrea sanguinolenta
Mejora con tabaco
Megacolon txico
Perforacin
Malignizacin

Figura 24. Afectacin superficial y continua en la colitis ulcerosa.

Lesiones transmurales y segmentarias
en la enfermedad
Crohn.

Masa palpable
Tabaco lo empeora
Obstruccin
Fstu las (perianales)

Pioderma gangrenoso
Colangitis esclerosante

Eritema nodoso. Aftas.

Clculos oxalato

Colectoma curativa

Recidiva postciruga

Tubera de plomo

Manguera de jardn

de

Enfermedad

Colitis Ulcerosa
La colitis ulcerosa es una enfermedad ulceroinflainatoria, con
fases aguda y crnica, de etiologa desconocida, que afecta principalmente al recto y colon izquierdo, aunque puede afectar a todo
el colon.
Prcticamente en todos los casos comienza en el recto, extendindose gradualmente a lo largo del colon en sentido proximal. Es
una lesin continua (figura 24), a diferencia de las lesiones salpicadas de la enfermedad de Crohn (MIR 99-00, 175-DG).
Pg. 20

Transmural

de Crohn.

Se trata de una enfermedad inflamatoria ulceroconstrictiva con

afectacin muy bien delimitada y caractersticamente transmural
(de todas las capas del intestino), que estn afectadas por un proceso
granulomatoso tpicamente no caseificante (MIR 95-96, 18).
Puede afectarse cualquier segmento del tubo digestivo, desde
la boca hasta el ano, aunque la enfermedad se localiza preferentemente a nivel del leon terminal, colon o ambos. Es caracterstico
de la enfermedad de Crohn su carcter segmentario (figura 24), lo
que la distingue de la colitis ulcerosa (MIR 97-98F,232-DG).

Anatoma Patolgica
En los primeros estadios de la enfermedad, la pared intestinal,
aunque edematosa, suele tener pliegues. Segn progresa la enfermedad, el intestino aparece engrosado y se reduce el dimetro de la luz
intestinal provocando su estenosis y una imagen radiolgica tpica
en "manguera de jardn". La mucosa inicialmente puede aparecer
normal, pero en casos avanzados tiene un aspecto caracterstico en
empedrado,
debido al engrosamiento
de la submucosa y u1ceracin lineal de la mucosa. Son frecuentes las fstulas y fisuras.
Microscpicamente
se observa una reaccin inflamatoria crnica con granulomas
no caseificantes,
aunque a veces pueden no
existir estos ltimos en hasta un 50% de los casos. Por este motivo el
rasgo histolgico ms caracterstico de la enfermedad de Crohn es la
profundidad de la inflamacin crnica, que afecta a todas las capas
de la pared intestinal. Pueden observarse en ocasiones agregados
linfoides en el espesor de la pared intestinal.

5.4.

Trastornos de la absorcin.

El estudio anatomopatolgico
es de gran utilidad en el diagnstico
diferencial de las enfermedades
con malabsorcin;
sin embargo, la
biopsia no suele ser especfica en la mayora de los casos, por lo que
se necesita completar el estudio con otras pruebas.

lesiones cuya Biopsia es Diagnstica (lesiones Difusas).

Enfermedad de Whipple. El hallazgo ms caracterstico es la infiltracin de la lmina propia por abundantes macrfagos que contienen
numerosos pequeos bacilos y glucoprotenas
PAS + en su interior
(MIR 99-00, 14; MIR 98-99,226; MIR 98-99F, 249; MIR 96-97F, 244;
MIR 95-96F, 238). El microorganismo
causante es el T. whippleii.
En los pacientes con SIDA avanzado se ha descrito un cuadro clinicopatolgico casi idntico a la enfermedad de Whipple, producido
por la colonizacin masiva por Mycobacterium avium intracellulare
de la mucosa intestinal y otros tejidos. En estos casos el diagnstico
diferencial es ms clnico que histolgico.
Abetalipoproteinemia. El dato caracterstico es la presencia de
enterocitos repletos de vacuolas lipdicas.
Agammaglobulinemia. Se caracteriza por ausencia de clulas
plasmticas en la lmina propia del intestino.

Parasitosis. Invasin de la mucosa por los parsitos, trofozotos

en la giardiasis.

Mastocitosis sistmica. Infiltracin

por mastocitos

de la lmina

propia.

lesiones cuya Biopsia es Anormal pero No Diagnstica.

Esprue celaco. Acortamiento o ausencia de vellosidades
hipertrofia de las criptas. Lesin del epitelio
trado mononuclear.

de superficie

con
e infil-

Esprue colgeno. Indistinguible

del esprue celaco, con extenso

de colgeno (MIR 04-05,235).
Esprue tropical. Similar a la celaca, con acortamiento o ausencia de vellosidades e infiltracin linfocitaria.
depsito

subepitelial

Deficiencia de folato. Acortamiento

de las vellosidades,
con
del nmero de mitosis en las criptas.
Deficiencia de vitamina B12 Similar a la de folato.
Enteritis aguda por radiacin. Similar a la de folato.
Esclerodermia sistmica. Fibrosis alrededor de las glndulas
de Brunner.
Sndromes de sobrecrecimiento bacteriano. Lesin parcheada
de las vellosidades con infiltracin linfocitaria.

megalocitosis

TEMA 6.

6.1.

y disminucin

PATO~OGA REUMATOL~GTCA.

Vasculitis: generalidades y clasificacin.

ESTRUCTURA DE LAS ARTERIAS.

La organizacin bsica de la pared de todas las arterias es parecida.
Existen tres capas concntricas:
Tnica ntima. Es la capa interna y est constituida por clulas
endoteliales orientadas longitudinalmente.
Tnica intermedia.
Capa intermedia configurada por clulas
musculares lisas dispuestas circularmente.
Tnica adventicia.
Capa externa formada por fibroblastos y
elementos fibrosos orientados longitudinalmente.
Entre la tnica ntima y la intermedia se encuentra la lmina
en las arterias de mediano
calibre) y entre la tnica media y la adventicia existe una lmina
elstica externa. Esta estructura general se conserva con ciertas
modificaciones,
dependiendo
del calibre del vaso, en todas las
arterias del organismo.

elstica interna (bien desarrollada

Tnica ntim

Tnica media

Figura 25.

Enfermedad

de Whipple.

Macrfagos

rePletos de bacilos

PAS

en la lmina propia del intestino.

lesiones cuya Biopsia puede ser Diagnstica (lesiones

Parcheadas).
Linfoma intestinal. Infiltracin de la lmina propia y la submucosa por linfocitos

Tnica adventicia

Figura 26. Estructura

de la pared vascular arterial.

neoplsicos.

Linfangiectasia intestinal. Linfticos yvasos quilferos dilatados

en la lmina propia. Es caracterstica una dilatacin de las vellosidades en forma de maza.
Enteritis eosinofilica. Infiltracin difusa o parcheada de la lmina propia y de la mucosa por eosinfilos.
Amiloidosis. Depsitos de material amiloide, que se confirman
por tinciones especiales (birrefrigencia verde, rojo Congo).
Enteritis regional (enf. de Crohn). Granulomas no caseificantes
(ver apartado 5.3.).

CONCEPTO DE VASCULITIS.
Las vasculitis son procesos clinicopatolgicos
caracterizados
por
inflamacin y lesin de los vasos sanguneos. Al comprometerse
la
luz vascular, los tejidos irrigados por dichos vasos sufren procesos
isqumicos. Segn la localizacin de los vasos lesionados, se originan distintos complejos sindrmicos.
La vasculitis puede afectar a un nico rgano o a varios y
puede ser la nica manifestacin
de enfermedad o un componente
secundario de otra enfermedad primaria.
Pg. 21

MANUAL CTO 6 Ed.

En la tabla 14 se recoge la clasificacin de las vasculitis.

1. Vasculitis necrotizantes sistmicas.

Poliarteritis nodosa.
- PANclsica.
- PANmicroscpica.
Angetis y granulomatosis alrgica de Churg-Strauss.
Sndrome poliangetico de superposicin.
2. Granulomatosis de Wegener.
3. Arteritis temporal.
4. Arteritis de Takayasu.
5. Vasculitis por hipersensibilidad.

Estmulo exgeno sospechado.

- Prpura de Sch6nlein-Henoch.
- Enfermedad del suero.
- Vasculitis inducida por frmacos.
- Vasculitis asociada a infecciones.
Antgenos endgenos.
- Vasculitis asociada a tumores.
- Vasculitis asociada a conectivopatas.
- Vasculitis asociadas a deficiencias congnitas del
complemento.
6. Otros sndromes.

Enfermedad de Kawasaki.
Tromboangetis obliterante (enfermedad de Buerger).
Sndrome de Beh<;et.
Vasculitis aislada del sistema nervioso central.
Otras.

6.2.

Sndromes vasculticos.

Panarteritis

Nodosa Clsica (PAN).

Clnicamente cursa con sintomatologa general (fiebre, malestar general y prdida de peso), junto con debilidad, artromialgias, cefaleas
y dolor abdominal. Los sntomas especficos se deben a la isquemia
del tejido irrigado por la arteria implicada. El rgano ms afectado
clnicamente es el sistema msculo-esqueltico; la alteracin renal
(HTA), del sistema nervioso perifrico (mononeuritis mltiple),
gastrointestinal y cutnea (paniculitis con ndulos dolorosos) le
siguen en frecuencia.
Las causas de muerte ms frecuentes son las digestivas y renales.
La PANpuede asociarse con infeccin por virus de la hepatitis B
y con tricoleucemia (MIR 96-97, 117-RM; MIR 96-97, 114-RM).
El diagnstico, como en otras vasculitis, es histolgico aunque
puede ser til la arteriografa.
Se trata de una vasculitis necrotizante multisistmica que afecta
a las arterias musculares de pequeo y mediano calibre. El rgano
ms afectado histolgicamente es el rin. No afecta a las arterias
pulmonares, aunque s pueden alterarse los vasos bronquiales.
Las .lesiones son segmentarias y se localizan en las zonas de
bifurcacin y ramificacin de las arterias. En fases agudas se observan leucocitos polimorfonucleares infiltrando todas las capas de
la pared vascular y zonas perivasculares, lo que origina una proliferacin de la ntima con degeneracin de la pared del vaso. En fases
sub agudas y crnicas, el infiltrado es de clulas mononucleares. La
necrosis tibrinoide de los vasos produce obliteracin parcial de la
luz, trombosis e infarto de los tejidos irrigados por el vaso afectado.
La aparicin de dilataciones aneurismticas de pequeo tamao
en las arterias afectadas es muy caracterstica de la PANclsica.
No suelen formar parte del cuadro los granulomas, la eosinofilia
importante ni la ditesis alrgica. La afectacin de las vnulas no es
una caracterstica de la PAN clsica (MIR 99-00F, 96-RM).
Cuando la PANcausa paniculitis cutnea es del tipo septal con
vasculitis.
Elhecho de que sta sea una enfermedad crnica con exacerbaciones y remisiones explica que puedan coexistir en un momento
Pg. 22

dado lesiones en diferentes estadios evolutivos, sea del mismo vaso

o en vasos diferentes. Slo rara vez se encuentran todas las lesiones
en la misma fase de actividad inflamatoria.
Angetis y Granulomatosis
Strauss).

Alrgica (Enfermedad

de Churg-

Las alteraciones pulmonares dominan el cuadro clnico, con

presencia de graves crisis asmticas y de infiltrados pulmonares
fugaces, aunque puede afectarse cualquier otro rgano (piel, aparato cardiovascular, riones, sistema nervioso perifrico y aparato
gastrointestinal). La prpura y los ndulos subcutneos aparecen
casi en las tres cuartas partes de los pacientes. La lesin renal es
ms rara y menos grave que en la PAN clsica.
Se caracteriza por una vasculitis necrotizante granulomatosa
de mltiples rganos y sistemas, en especial del pulmn, que afecta
a arterias musculares de pequeo y mediano calibre, capilares,
vnulas postcapilares y venas. En la pared vascular pueden observarse granulomas necrotizantes intra y extravasculares y una
densa infiltracin tisular por eosinfilos. Se asocia estrechamente
con asma grave y eosinofilia perifrica (MIR 98-99F, 95- RM; MIR
96-97,227-RM).
Granulomatosis

de Wegener.

La granulomatosis de Wegener se caracteriza por la presencia de una

vasculitis necrotizante de arterias y venas de pequeo calibre, junto
con granulomas intra o extravasculares. Tpicamente asocia afectacin de vas respiratorias altas, el pulmn y el rin. Los anticuerpos
e-ANCA son muy especficos en la enfermedad activa. La biopsia
pulmonar es la que ofrece mayor rentabilidad diagnstica.
La afectacin pulmonar se presenta tpicamente como infiltrados cavitados mltiples, bilaterales y nodulares que revelan en
la biopsia una vasculitis necrotizante granulomatosa. Produce
tos, disnea, hemoptisis y molestias torcicas.
Las lesiones de las vas respiratorias superiores consisten en
inflamacin, necrosis y formacin de granulomas, con o sin
vasculitis, fundamentalmente en senos paranasales y mucosa
nasofarngea. Se observa entonces dolor y supuracin en senos
paranasales y secrecin purulenta o hemorrgica a travs de las
fosas nasales, a veces con u1ceracin mucosa.
La afectacin renal comienza como una glomerulonefritis
proliferativa focal y segmentaria que puede evolucionar hacia
una glomerulonefritis rpidamente progresiva con formacin
de semilunas. No se observan granulomas en la biopsia renal.
La lesin renal suele dominar el cuadro clnico, con hematuria,
proteinuria y cilindros hemticos, para terminar en una insuficiencia renal rpidamente progresiva (MIR 98-99, 133- NF; MIR
94-95, 187-RM).
Arteritis Temporal.

Tambin se conoce como arteritis de clulas gigantes o de Horton.

Es un cuadro relativamente frecuente que afecta generalmente a
ancianos con polimialgia reumtica y se presenta con fiebre, anemia,
cefalea frontotemporal y elevacin de la velocidad de sedimentacin globular, o sntomas ms especficos como claudicacin de la
mandbula o ceguera sbita (que se produce por trombosis de la
arteria central de la retina) (MIR 95-96, 51- RM).
Esta vasculitis afecta solamente a arterias de mediano y gran
calibre. Adems de las arterias temporales, es frecuente la afectacin
de arterias vertebrales y oftlmicas.
Es una panarteritis que cursa con infiltrados de clulas mononucleares en,el interior de la pared vascular, con presencia de
clulas gigantes multinucleadas, aunque stas slo aparecen en
una tercera parte de los casos y con frecuencia hay que examinar
muchos cortes de tejido antes de descubrirlas.
El diagnstico debe confirmarse mediante biopsia de la arteria
temporal.
Es caracterstica de esta enfermedad una excelente respuesta al
tratamiento con corticoides sistmicos.
Arteritis

de Takayasu.

Es una enfermedad sistmica que aparece con ms frecuencia en

jvenes asiticas. Se lesionan las arterias de mediano y gran calibre
con predileccin por los troncos supraarticos. Las arterias ms
afectadas son las subclavias, seguidas por el cayado artico; es
frecuente la oclusin parcial de las arterias renales.

Anatoma Patolgica

(prpura
palpable)
Asma.
hematuria)
res.
alibre,
es

Arterias
delesiones
pequeo
.mismo
--en
Leucocitoclasia.
unabdominal,
estadio
Todas
las
Vnulas
postcapilares
Infiltrados (prpura,
PULMN
dolor
Granulomas
migratorios.
Schonlein-Henoch
+yintraPULMN
artralgias,
RIN
ALTAS
tisular
y vnulas
perifrica.
Eosinofilia
postcapilares
extravasculares
venas
capilares,
RIN (AP) I VAS
(yuxtavascu
intra
y vnulas
lares)
capilares,
(aneurismas).
Bifurcaciones. I

Granulomas
+ de calibre,
postcapilares
y venas
Arterias
y mediano
pequeo
Claudicacin
mandibular.
Ceguera

Troncos
suprarticos
Asimetra de
pulsos y TA

Arterias grandes

Granu/omas con clulas gigantes.

Afectacin parcheada

VHB.

p-ANCA.

C-ANCA

Tricoleucemia ..
AP similar en Kawasaki y
sndrome de superposicin

Behc;;et:
similar AP pero Dx clnico

Cursa con sintomatologa general (fiebre, malestar, anorexia,

artralgias, sudoracin nocturna y prdida de peso) que precede a
la aparicin de la sintomatologa local por la afectacin vascular.
Los sntomas que se presentan con ms frecuencia son dolor por la
lesin del vaso, y sntomas secundarios a isquemia en el territorio
irrigado por el vaso comprometido. Es frecuente la asimetra de
pulsos y tensin arterial entre ambos brazos por afectacin asimtrica de ambas arterias subclavias. Puede existir hipertensin
arterial en el caso de que se lesionen las arterias renales, o que
aparerezca una insuficiencia valvular artica si se afecta la raz de
este gran vaso.
El cuadro histolgico es una panarteritis con infiltrado inflamatorio mononuclear en la adventicia, con clulas gigantes
multinucleadas, proliferacin no uniforme de la ntima, fibrosis y
cicatrizacin de la media y disgregacin de la lmina elstica interna. La reaccin fibrosa engruesa la pared de la aorta y se extiende
a sus ramas.
El diagnstico se hace por arteriografa y, aunque la confirmacin se obtendra por demostracin anatomopatolgica de la inflamacin vascular, no suele existir tejido accesible para la biopsia.
Vasculitis por Hipersensibilidad.

Se trata de las vasculitis ms frecuentes y se caracterizan por la afectacin cutnea constante y caracterstica y por su predileccin por
los vasos pequeos nicamente (vnulas postcapilares). Su nombre
se debe a que en su patogenia est implicada una reaccin de hipersensibilidad tras la exposicin a un antgeno, que lleva al depsito de
inmunocomplejos en la piel y otros rganos como las articulaciones,
el rin o el sistema gastrointestinal (MIR96-97F, 239).
Cursa con sntomas generales (fiebre, malestar, mialgias y
anorexia), y prpura palpable que se encuentra en zonas declives,
pudiendo ser pruriginosa e incluso muy dolorosa.
La alteracin histolgica tpica es la vasculitis de pequeos
vasos, siendo las vnulas postcapilares las ms frecuentemente
afectadas. La lesin se caracteriza por la presencia de leucocitoclasia, consistente en restos nucleares procedentes de neutrfilos
que infiltran las paredes de los vasos y zonas adyacentes durante las
fases agudas. Se observa extravasacin de hemates a partir de los
vasos lesionados, que clnicamente da lugar a una prpura palpable.
Como son enfermedades que cursan generalmente en brotes, todas
las lesiones estn en el mismo estadio evolutivo.
La enfermedad ms tpica de este grupo de vasculitis es la enfermedad de Schonlein -Henoch (prpura anafilactoide), caracterizada

Ancianas occidentales
con
polimialgia reumtica
Buerger: varn joven, oriental y
fumador, con claudicacin en EE.
Microabscesos en los vasos

por la aparicin de una prpura palpable en extremidades inferiores

y nalgas, artralgias, sntomas gastrointestinales y glomerulonefritis. Se manifiesta habitualmente en nios, presentando recidivas
y remisiones durante un perodo de semanas o meses, hasta su
resolucin espontnea. Los inmunocomplejos de estos pacientes
contienen fundamentalmente 19Ay se han implicado en su gnesis
antgenos diversos (agentes infecciosos, frmacos, alimentos, etc.)
(MIR 97-98F, 144-RM).
Otras Vasculitis.

Existen otras vasculitis en las que incidiremos menos en este

apartado, dado que en la prctica tienden a imitar en mayor o
menor medida los patrones morfolgicos de alguna de las vasculitis
clsicas (tabla 15).
La PAN microscpica se caracteriza por presentar rasgos
histolgicos tpicos de la PAN clsica (vasculitis necrotizante),
pero limitados a los vasos de pequeo calibre: arteriolas, capilares y vnulas. No suelen verse aneurismas y en su patogenia
parece estar implicada la inmunidad celular y no el depsito de
inmunocomplejos. A diferencia de la PAN clsica, puede afectar
a arterias pulmonares.
El sndrome angetico de superposicin define a un grupo numeroso de pacientes con vasculitis sistmica que comparten manifestaciones clnicas y patolgicas de todas las vasculitis clsicas,
sin encajar completamente en ninguna de ellas. Suelen tener rasgos
histolgicos ms prximos a las vasculitis necrotizantes sistmicas,
motivo por el cual se clasifican en el mismo grupo.
La enfermedad de Kawasaki puede presentar una vasculitis de
las arterias coronarias que recuerda al patrn morfolgico de la
PAN. Es tpica la proliferacin intimal y la infiltracin de la pared
vascular por mononucleares. Pueden verse aneurismas y trombosis
en las arterias coronarias.
La tromboangetis obliterante (enfermedad de Buerger) se
presenta con trombosis de arterias pequeas y medianas de zonas
distales de las extremidades, que afectan de forma segmentaria a los
vasos y se acompaan de un infiltrado de polimorfonucleares en todas las capas de la pared vascular, as como de pequeos microabscesos dentro de la estructura del trombo (MIR98-99,224). Este dato
permite diferenciar a este proceso de los trombos aterosclerticos.
Con el tiempo pueden verse mononucleares, clulas gigantes y
fibroblastos que intentan organizar y recanalizar el trombo.
El sndrome de Beh<;etpresenta una venulitis muy similar a la
observada en las vasculitis por hipersensibilidad.
Pg. 23

MANUAL CTO 6 Ed.

6.3.

Amiloidosis.

DEFINICIN.

Las amiloidosis son un grupo de enfermedades

sistmicas en las
que se deposita en el tejido extracelular una protena especial cuyas
caractersticas histolgicas permiten su diagnstico.
El diagnstico de la amiloidosis depende, por tanto, de la demostracin de los depsitos de amiloide en los rganos afectos. En
general las biopsias de rin, de mucosa rectal o gingival y de grasa
abdominal son las que ofrecen la mayor rentabilidad diagnstica.
HISTOPATOLOGA.

El amiloide caractersticamente
se tie con rojo Congo y muestra
birrefringencia
verde manzana al ser iluminado con luz polarizada. Con la tincin convencional
(hematoxilina-eosina)
se observa
como un material rosado traslcido y fibrilar, que suele comenzar a
depositarse cerca de las membranas basales. El amiloide AA puede
distinguirse del AL porque pierde la afinidad por el rojo Congo tras
ser incubado con permanganato
potsico. Macroscpicamente
el
amiloide adquiere una coloracin amarillenta al aplicarle yodo, que
se tornar azul con el cido sulfrico.

251-RM; MIR 97-98F, 17-RM; MIR 97-98F, 203-RM). El amiloide AL

se observa no slo en los cuadros primarios, sino tambin en los
asociados a mieloma mltiple y discrasias de los linfocitos B. Otras
formas de amiloidosis, y su sustancia amiloide correspondiente
se
recogen en la tabla 16.
CLNICA.

La amiloidosis primaria se asocia a mieloma mltiple y afecta con

frecuencia al corazn, tracto gastrointestinal,
aparato respiratorio,
nervios perifricos (tnel del carpo), piel y lengua (macroglosia),
rganos poco afectados en la amiloidosis secundaria.
Los riones, el hgado, el bazo y los ganglio s presentan depsitos
en ambas formas de amiloidosis, aunque generalmente
de forma
ms intensa en la secundaria.
Otras amiloidosis afectan a rganos localizados.
La afectacin renal es la ms frecuente y la potencialmente
ms
grave de la enfermedad y suele consistir en el depsito progresivo
en el glomrulo de un material eosinfilo en la matriz mesangial
que oblitera poco a poco las luces capilares.

TEMA 7.
7.1.

Figura 27. Amiloidosis renal. Tincin con rojo Congo.

CLASIFICACIN DE LAS AMILOIDOSIS.

La sustancia amiloide tiene un componente

constante o "P", no fibrilaryde menor cuanta, que qumicamente
se parece ala protena
C re activa, y otro variable, fundamental
o fibrilar, responsable
de
sus caractersticas
pticas y tintoriales.
La clasificacin patognica
de las amiloidosis
se basa en la
naturaleza
qumica del componente
fundamental
del amiloide
(tabla 16).

Amiloidosis primaria, mieloma mltiple

Amiloidosis secundaria: artritis reumatoide,
infeccin crnica, fiebre mediterrnea
familiar,
sndrome de Muckle- Wells
Enfermedad de Alzheimer, sndrome de Down,
amiloidosis cerebral senil (MIR 96-97F, 243)
Dilisis crnica (beta-2-microglobulina)
Carcinoma medular de tiroides
Creutzfeldt -Jalcob, enfermedad de
Gertsmann -Straussler-Scheinker
Polineuropata
amiloide familiar
(portuguesa), miocardiopata
amiloide
familiar (danesa), amiloidosis sistmica seniL
Otros

AL

AA
AB2
AB2M

ACal
AScr

ATTR
AApo Al,
AGel,Acis

Se distingue entre amiloidosis primaria (sin causa identificable),

en cuyo caso la protena amiloide se denomina AL por su parecido
con las cadenas ligeras de las inmunoglobulinas,
y amiloidosis
secundaria
a inflamaciones
crnicas como la artritis reumatoide
o la fiebre mediterrnea
familiar, en las que el amiloide se designa
con las letras AA por su relacin con el reactante de fase aguda SAA,
que se eleva de forma persistente en estos procesos (MIR 99-00,
Pg. 24

PATOL!JGA PULMONAR.:.,

Neoplasias

pulmonares.

Se han propuesto numerosas clasificaciones histolgicas del carcinoma broncognico, pero las ms aceptadas son las que se basan en
la de la OMS, que divide a los tumores en cuatro grandes categoras:
carcinoma epidermoide, adenocarcinoma (incluido el carcinoma
bronquioloalveolar),
carcinoma de clulas pequeas (clulas en
avena) y el carcinoma anaplsico de clulas grandes.
En la tabla 17 se recogen los principales datos clnicos e histolgicos diferenciadores
de cada tipo de neoplasia pulmonar.
Carcinoma epidermoide.
Se trata del ms frecuente en varones
y el que ms est relacionado con el tabaco. Suele presentarse
como una masa central, y puede cavitarse en el 20% de los casos. Presenta histolgicamente
clulas con abundantes puentes
intercelulares
que tienden a formar perlas de queratina. Suele
precederse durante meses o aos por metaplasia y/o displasia
epitelial.
Adenocarcinoma.
Tiene la misma frecuencia
en mujeres y
varones. Las lesiones suelen ser ms perifricas y pueden asociarse a cicatrices pulmonares
(MIR 95-96F, 240). Se asocian al
tabaquismo con menor frecuencia que los epidermoides.
Contiene clulas columnares mucosecretoras
que tienden a formar
estructuras papilares, tubulares o a revestir todas las paredes
alveolares (sub tipo denominado
carcinoma bronquioloalveolar) (MIR 95-96, 20; MIR 94-95, 154- NM).
El mesotelioma
maligno puede presentarse
con un cuadro
prcticamente
indistinguible
clnica y patolgicamente
del
adenocarcinoma.
Los rasgos que apoyan el diagnstico
de
adenocarcinoma
frente a mesotelioma son la positividad para
el antgeno carcinoembrionario
y la presencia de cortas vellosidades al microscopio electrnico (MIR 98-99,225).
Carcinoma de clulas pequeas (oat -cell o clulas en avena).
Es un tumor de alto grado de malignidad cuyas clulas poseen
grnulos densos de neurosecrecin
(igual que el tumor carcinoide) (MIR 92-93,126). Tiene una fuerte relacin con el tabaco. La
mayora son hiliares o centrales. Se asocia con mucha frecuencia
a produccin ectpica de hormonas, y en consecuencia
puede
acompaarse
de multitud de sndromes paraneoplsicos
(MIR
97-98, 158-NM; MIR 96-97F, 251-NM).
Carcinoma anaplsico de clulas grandes. Suele localizarse perifricamente y, al igual que el epidermoide, puede cavitarse. Son
carcinomas que presentan clulas anaplsicas de gran tamao,
de aspecto claro y poligonal, con ncleos vesiculares.
Tumor carcinoide. Es un tumor constituido por clulas que contienen grnulos densos de neurosecrecin, aparentemente
derivadas de las clulas de Kulchitsky, como el carcinoma de clulas
pequeas. Suele ser de localizacin endobronquial. No se relaciona
con el tabaquismo. Aparece generalmente en adultos jvenes con
escasa clnica, aunque ocasionalmente produce sndromes paraneoplsicos (MIR 99-00, 176- ED; MIR 99-00F, 27 -NM; MIR 97 -98F,
23; MIR 94-95,89). En funcin de su histologa, el pronstico es
muy variable, distinguindose los tpicos y los atpicos.

Anatoma Patolgica

Central

Central

S / No

Perifrico

Ginecomastia

No / S

Perifrico

Osteoartropata

No

Central

No

Perifrico

Hipercalcemia

(PTH)

Cushing (ACTH).
SIADH.
Eaton-Lambert.

El ms agresivo.
Produccin ectpica

de hormonas.

Cavitacin
Asociado
hipertrfica

a cicatrices.

Diseminacin

sangunea.

Obstruccin.
Sndrome carcinoide (ms frecuente
si metstasis hepticas)

Sangran al biopsiar.
No siempre benignos.
Asintomticos.
Calcificacin

en "palomita

de maz" (Rx).

3) Enfisema paraseptal (distal). La porcin central del acino es

normal y se afecta la distal. Ocurre en las zonas adyacentes a
fibrosis, cicatrizacin o atelectasias y suele ser ms grave en la
mitad superior de los pulmones. Este tipo de enfisemas probablemente subyace a muchos casos de neumotrax espontneo
de los adultos jvenes.
BRONQUITIS

CRNICA.

El rasgo histolgico caracterstico de la bronquitis crnica es el

agrandamiento de las glndulas mucosecretoras de la trquea y
bronquios; el nmero de clulas caliciformes slo aumenta ligeramente. Este incremento puede evaluarse por el cociente entre el
espesor de la capa de glndulas mucosas y el espesor de la pared
entre entre el epitelio y el cartlago (ndice de Reid: normal cuando
es inferior a 004 y que en estos pacientes suele estar aumentado)
(MIR 97-98F, 19).
Son hallazgos caractersticos en las vas pequeas la hiperplasia
de las clulas caliciformes, la presencia de clulas inflamatorias,
edema en la mucosa y submucosa, la fibrosis peribronquial, los
tapones mucosos intraluminales y el incremento de msculo liso.
No es habitual la presencia de eosinfilos entre las clulas inflamatorias, hallazgo que debe sugerir un asma bronquial.
Metaplasia escamosa
Epitelio pseudoestratificado
ciliado

Infiltrado linfocitario

a
b

7.2.

Enfermedad

pulmonar obstructiva

crnica.

ENFISEMA.

El enfisema es una afectacin pulmonar caracterizada por agrandamiento anormal y permanente de los espacios areos distales a
los bronquiolos terminales (acinos), acompaado de destruccin
de sus paredes. Se clasifica segn el patrn de afectacin de estas
unidades de intercambio gaseoso. Los patrones morfolgicos ms
importantes son los siguientes:
1) Enfisema centroacinar (centrolobulillar). Se afectan las partes
centrales del acino, constituidas por los bronquiolo s respiratorios y conductos alveolares, estando respetados los alveolos
distales. Las lesiones son ms graves y generalmente ms
frecuentes en los lbulos superiores, particularmente en los
segmentos apicales. Los grados moderados a severos de este
tipo de enfisema se dan predominantemente en los varones
fumadores y a menudo se asocian a bronquitis crnica (MIR
94-95, 87).

2) Enfisema panacinar (panlobulillar).Afecta tanto a las porciones centrales como a las perifricas de los acinos. Tiende a ser
ms frecuente en las zonas basales y mrgenes anteriores del
pulmn y suele ser ms grave en las bases. Se asocia al dficit
de alja-l-antitripsina.

Glndulas mucosas

Cartlago

Espesor glandular
glndula (b)/mucosa (a)
normal b/a < 0,4 (40%)
Normal

Aumento patolgico
del espesor de la mucosa

b/a>
Bronquitis

0,4
Crnica

Figuro 29. ndice de Reid. No es exclusivo de /0 bronquitis crnico.

7.3.

Sarcoidosis.

La sarcoidosis es una enfermedad multisistmica de etiologa desconocida caracterizada por el acmulo de granulomas epitelioides
no caseificantes en distintos rganos. El rgano ms afectado es el
pulmn, seguido del sistema reticuloendotelial, la piel y los ojos.
Es relativamente frecuente y afecta ms a mujeres de entre 20 y 40
aos, aunque su prevalencia vara mucho con los grupos raciales.
Curiosamente es menos frecuente en fumadores.

Pg. 25

MANUAL CTO
P ATOGENIA

E HISTOPATOLOGA.

En su patogenia se ha implicado una excesiva respuesta inmune

celular a diversos antgenos; tambin se ha demostrado la estimulacin policlonal de clulas B, al parecer por las clulas T activadas.
La anatoma patolgica de la enfermedad no presenta datos patognomnicos, aunque lo tpico es observar granulomas epitelioides
no caseificantes concntrico s con clulas gigantes multinucleadas
tipo Langhans en su seno (figura 9), que pueden tener inclusiones
inespecficas: corpsculos asteroides, corpsculos conchoides o de
Schaumann
y cuerpos residuales (MIR 95-96, 19).
El diagnstico
se establece con la biopsia (pulmonar, sobre
todo) dentro del contexto clnico, analtico y radiolgico adecuado
(MIR 98-99, 8-NM; MIR 97-98F, 16-NM; MIR 96-97, 234-NM; MIR
96-97F, 246).
El lavado bronquioalveolar en la sarcoidosis muestra un aumento
marcado de linfocitos T colaboradores, dato no especfico pero relativamente til para hacer el diagnstico diferencial con otros procesos
restrictivos (MIR 96-97F, 31-NM). Entre ellos figuran las neumonitis
por hipersensibilidad
(aumentan los T supresores), la fibrosis pulmonar idioptica (incremento de polimorfonucleares
yeosinfilos)
o la proteinosis alveolar (abundante material proteinceo granular
eosinfilo y fuertemente PAS positivo en los alveolos).

6Q Ed.

Disqueratosis: queratinizacin
anmala de clulas individuales
del estrato espinoso. Es un hallazgo caracterstico
de la enfermedad de Darier y solamente se observa adems en algunos
epitelio mas.
Acantlisis: ruptura de los puentes intercelulares del estrato espinoso. Es tpica del pnfigo vulgar, enfermedad auto inmune en
la que existen autoanticuerpos
que destruyen los desmosomas
del estrato espinoso, dando lugar a ampollas intraepidrmicas
(MIR 99-00F, 244-DM; MIR 98-99F, 150-DM).
Espongiosis: edema intercelular intraepidrmico,
caracterstico
del eccema agudo y sub agudo.
Balonizacin: edema intracelular intraepidrmico,
tpico de las
infecciones por herpesvirus.
Epidermotropismo:
emigracin a la epidermis de forma ordenada de linfocitos que tienden a agregarse. Es un rasgo propio
de las clulas de la micosis fungoide.
Microabscesos:
acmulos intraepidrmicos
de clulas inflamatorias. Son tpicos del psoriasis los agregados de neutrfilos,
llamados microabscesos
de Munro-Sabouraud,
cuando se ven
en la capa crnea, y pstula espongiforme
de Kogoj, cuando se
ven en la espinosa alta. En la micosis fungoide se ven agregados
intraepidrmicos
de linfocitos con ncleo cerebriforme, los denominados microabscesos
de Pautrier (MIR 94-95, 88-DM).

CLNICA y EVOLUCIN.

La forma aguda se asocia a mejor pronstico, y suele presentarse en semanas como sndrome consuntivo con eritema nodoso yadenopatas
hiliares bilaterales en mujeres (llamado sndrome de LOfgren) o ms
raramente, como la trada clnica uvetis, parlisis facial yparotiditis.
La forma de inicio insidiosa es ms frecuente y de peor pronstico,
dado que evoluciona ms veces a la cronicidad; se desarrolla con
sntomas respiratorios y no generales (MIR 98-99F, 161-NM).
Su evolucin en la mayora de las ocasiones es benigna y autolimitada y el cuadro remite espontneamente
en cerca del 50% de los
casos (MIR 97 -98F, 16- NM). Otro porcentaje considerable responde
al tratamiento con corticoides y queda sin secuelas o con leves disfunciones. Slo un 10-20% evoluciona hacia secuelas importantes
y menos del 5% morir.

TEMA 8.

PATOlOGA CUTNEA.

La dermatologa es una especialidad muy morfolgica, y por tanto,

est muy relacionada con la anatoma patolgica. Aqu repasamos
las formas bsicas de dao celular en la piel (lesiones'elementales
histolgicas), distinguiendo
entre aquellas que son relativamente
especficas y las que no lo son. Asimismo resumimos los seis patrones bsicos de dao tisular que se observan en las enfermedades
inflamatorias de la piel.

8.1.

lesiones elementales histolgicas.

8.2.

Histopatologa de las dermopatas inflamatorias.

Dado que la estructura cutnea es bastante simple, es lgico pensar que la piel responda a la agresin con un nmero limitado de
formas de reaccin. Bsicamente se han descrito seis patrones de
reaccin inflamatoria en la piel y su importancia radica en que casi
cualquier proceso inflamatorio puede clasificarse en alguno de los
seis. Una vez ms lo que se observa al microscopio es simplemente
la traduccin visual de la patogenia de la enfermedad.
REACCIN PERIVASCULAR.

SU ejemplo tpico es la urticaria. Se observa edema en la dermis y

un infiltrado linfohistiocitario
alrededor de los vasos.
Son histolgicamente
similares los exantemas vricos y farmacolgicos, las erupciones solares y el eritema crnico migratorio.
En las vasculitis se radicaliza este patrn, llegndose a destruir la
pared de los vasos.
REACCIN ESPONGITICA.

Clsicamente
representada
por el eccema. Se objetiva edema intercelular (espongiosis) e infiltracin de la epidermis por linfocitos
(exocitosis) .
Las micosis superficiales y la pitiriasis rosada de Gibert presentan hallazgos histolgicos superponibles.
Espongiosis precoz

NO ESPECFICAS.
Hiperqueratosis:
aumento de la capa crnea. Aparece en muchos
procesos, generalmente
crnicos: eccemas, psoriasis, ictiosis ...
Hipergranulosis:
aumento del estrato granuloso.
Acantosis: aumento del estrato espinoso.
Papilomatosis:
aumento de longitud de las papilas drmicas,
que suele verse en enfermedades
con hiperplasia epidrmica,
como el psoriasis.
Exocitosis: emigracin de clulas inflamatorias
aisladas a la
epidermis. Frecuente en muchas enfermedades
inflamatorias.
Cuerpos coloides o de Civatte: son cuerpos apoptticos de queratinocitos basales. Se observan en las dermatitis de interfase,
que son aquellas enfermedades
inflamatorias
en las que fundamentalmente
se daa la unin o interfase dermoepidrmica,
como son ellupus eritematoso o el liquen plano.
RELATNAMENTE ESPECFICAS.
Paraqueratosis:
presencia de clulas nucleadas en el estrato
crneo. Tpica del psoriasis.
Hipogranulosis:
disminucin de clulas granulosas. Es un dato
poco especfico la mayora de las veces, pero cuando aparece paradjicamente en procesos donde cabra esperar un aumento del
estrato granuloso, puede ser de mucho valor (ejemplo: psoriasis
e ictiosis vulgar, nica ictiosis con hipogranulosis).
Pg. 26

Infiltrado linfocitario

Dilatacin capilar

Figura 30. Reaccin espongitica (eccema).

Anatoma Patolgica
REACCIN PSORIASIFORME.

REACCIN VACUOLAR DE INTERFASE.

Se caracteriza por una hiperplasia regular epidrmica. Existe crecimiento de todos los estratos de la piel (acantosis, papilomatosis,
hiperqueratosis) y un infiltrado inflamatorio inespecfico (neutrfilos) en las papilas drmicas. Es caracterstica del psoriasis la
disminucin paradjica del estrato granuloso (hipogranulosis).
El aumento de la velocidad de crecimiento cutneo tambin se ve
reflejada en la capa crnea, que muestra focos de paraqueratosis
(las clulas de la capa crnea no han tenido tiempo de perder sus
ncleos).
La enfermedad de Reiter y la dermatitis seborreica son histolgicamente muy parecidas al psoriasis.

En ella, por depsito de inmunocomplejos, existe destruccin de los

queratinocitos basales y disolucin de la unin dermoepidrmica,
sin apenas infiltrado inflamatorio. Es el patrn tpico del grupo eritema exudativo multiforme-exantema fijo medicamentoso- necrlisis
epidrmica txica, pero tambin dellupus eritematoso sistmico y
de la enfermedad de injerto contra husped aguda.

Papilas dilatadas en maza con

capilares dilatados (papilomatosis)
Figura 31.

o EPIDERMOLTICA.
En este patrn se forman ampollas por rotura de las estructuras de
unin de la piel.
La ampolla es intraepidrmica cuando se rompen las uniones
intercelulares epidrmicas, como ocurre en el pnfigo vulgar, el
imptigo o el sndrome estafiloccico de la piel escaldada.
Por contra, la ampolla es de localizacin sub epidrmica cuando
el punto de rotura est en la unin dermoepidrmica o en la dermis.
Son sub epidrmicas todas las enfermedades ampollosas autoinmunes con la excepcin del pnfigo (nica con ampollas intraepidrmicas), es decir: penfigoide, herpes gestationis, dermatitis herpetiforme y epidermlisis ampollosa adquirida. Pueden ser tambin
sub epidrmicas: porfirias, picaduras, frmacos y quemaduras.
REACCIN AMpOLLOSA

Infiltrado neutroflico

Reaccin de hiPerPlasia regular ePidrmica

(psoriasis).

REACCIN LINFOCTICA DE INTERFASE (LIQUENOIDE).

Tpica reaccin auto inmune en la que existe un denso infiltrado

linfocitario en "banda" que borra toda la unin dermoepidrmica,
junto a engrosamiento cutneo (acantosis, hipergranulosis ...). Aparece en el liquen plano, ellupus crnico discoide y la enfermedad
de injerto contra husped crnica.
Paraqueratosis focal

Infiltrado linfocitario liquenoide

(en banda)
Figura 32. Reaccin linfoctica

Destruccin de la capa basal

de interfase

(liquen plano).

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