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Declaracion Jurada Simple
Declaracion Jurada Simple
Yo .. Grado: ....
Identificado (a) con CIP N . en situacin de A ( ) R ( ) D ( ) F ( )
Pensionable, actualmente prestando servicios en: ..
... Declaro bajo juramento que los datos que
sigue a continuacin estn sujetos a la verdad.
Que no adjunto la Tarjeta de Prestacin de Salud FOSPOLI del :
TITULAR
( )
CONYUGUE ( )
HIJO ( )
PADRE
( )
MADRE
( ) ..
....
Apellidos
Nombres
MOTIVO: .......
......
Para mayor conformidad el suscrito (a)
documento en seal de conformidad
firma a continuacin el
autorizando a
presente
Lima, . de del
GRADO: ..
FIRMA: ....
POST FIRMA: ....
CIP N: .....