DECLARACION JURADA SIMPLE ESTUDIANTE

Yo ... Grado: ....

Identificado (a) con CIP N . en situacin de A ( ) R ( ) D ( ) F ( )
prestando servicios en: ......
Telf. ............. con domicilio en ..........
........
Declaro bajo juramento que mi hijo ( A ) ......
.. de aos de edad
Identificado (a) con Carnet de Identidad Familiar N .....
se encuentra bajo mi dependencia econmica es soltero ( a ), sin hijos, no Trabaja por
ser ESTUDIANTE conforme acredita la CONSTANCIA DE ESTUDIO ACTUALIZADA
emitido por su Centro de ESTUDIOS:
Universidad

( )

Instituto

( )

Academia

( )

Colegio

( )

Ciclo Acadmico:
........
Asimismo, declaro bajo Juramento que, mi hijo (a) no recibe atencin de salud por
ESSALUD y/o FF.AA.
La presente Declaracin Jurada la formulo al amparo de la Ley de Simplificacin
Administrativa sometindome a una investigacin por

parte del rgano de Control

Interno del FOSPOLI y/o Inspectora PNP, si el caso requiere.

Lima, . de del

GRADO: ..
FIRMA: ....
POST FIRMA: ....
CIP N: .....