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Valoracin del estado nutricional

Cecilia Martnez Costa1, Consuelo Pedrn Giner2
Hospital Clnico. Universidad de Valencia. 2Hospital Universitario Nio Jess. Madrid.

INTRODUCCIN
El pediatra de atencin primaria mediante el
seguimiento peridico del nio en los exmenes de
salud, y a travs de la exploracin ante cualquier circunstancia patolgica, resulta ser el mejor conocedor
de su desarrollo y estado de nutricin. Entendiendo
bien las bases fisiolgicas del crecimiento y valorando la progresin individual en el tiempo, dispone de
la mejor herramienta para detectar precozmente cualquier desviacin de la normalidad.
En nuestra sociedad, determinados hbitos han
propiciado la tendencia a la sobrenutricin y obesidad de la poblacin infantil, con la consiguiente predisposicin a padecer en la edad adulta enfermedades
nutricionales (obesidad, hipertensin arterial, ateroesclerosis). No obstante, tambin se sufre desnutricin como consecuencia de una alimentacin inadecuada en cantidad y/o calidad (desnutricin primaria)
o por enfermedades que desencadenan un balance
energtico negativo (desnutricin secundaria).
CAUSAS DE RETRASO DEL CRECIMIENTO
Y MALNUTRICIN
Conceptualmente, se denomina retraso del crecimiento o desmedro a aquella situacin clnica en
la que el nio deja de progresar respecto al ritmo esperado para su edad. Como consecuencia surge la desnutricin considerada como la expresin clnica de
un fallo del crecimiento mantenido que se traduce en
la alteracin del tamao y composicin corporales.
1. Causas primarias o ambientales
Obedece a la ingesta insuficiente o inadecuada
de alimentos, que generalmente se asocia a circunstancias desfavorables del entorno del nio tanto
ambientales como psicosociales:

a) Errores en la alimentacin por defecto de tcnica (frecuencia desordenada, alimentos hipocalricos, biberones mal preparados), dietas inadecuadas, vegetarianismo, prolongacin de la lactancia materna sin introduccin de la alimentacin complementaria, etc.
b) Alteraciones en el establecimiento del vnculo
madrehijo y en el desarrollo de la conducta alimentaria del nio. El proceso de creacin de hbitos alimentarios se inicia en el periodo de total
dependencia de recin nacido y se culmina en
la autonoma de la adolescencia. En l, es determinante la actitud de los padres para que los nios
desarrollen correctamente los mecanismos de control del apetito y, por tanto, del ingreso de energa, al ser capaces de reconocer sus sensaciones
de hambre y saciedad. Los padres deberan ensear al nio a comer variedad de alimentos sanos
y dejarle en todo momento el control de la cantidad.
c) La marginacin social, la pobreza e ignorancia,
aseguran una alimentacin insuficiente. Este es
un problema que se ha ido acrecentando en los
ltimos aos con la inmigracin de familias desde pases sin recursos, que se incorporan a nuestra sociedad en condiciones precarias y cuya situacin requiere una implicacin sanitaria y social
prioritaria.
2. Causas secundarias
Cualquier enfermedad que incida sobre el organismo va a desencadenar un trastorno nutricional por
diversos mecanismos:
a) Imposibilidad de ingestin: encefalopatas, parlisis cerebral infantil, anorexia de las enfermedades crnicas o de las infecciones de repeticin;

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entre ellas una causa frecuente es la hipertrofia

adenoidea.
b) Enfermedades que cursan con maldigestinmalabsorcin: fibrosis qustica, celiaqua, intolerancia a la protena de leche de vaca, parasitosis (giardiasis), sndrome de intestino corto, etc.
c) Enfermedades crnicas que conllevan un aumento del gasto energtico, de las prdidas y/o de los
requerimientos: enfermedades inflamatorias del
intestino, enfermedad pulmonar crnica, cardiopatas, nefropatas, cncer, etc.
VALORACIN DEL ESTADO DE
NUTRICIN
El uso inteligente de la anamnesis, exploraciones clnica y antropomtrica y la seleccin de algunas pruebas complementarias constituye la forma ms
eficaz de orientar un trastorno nutricional para poder
instaurar pronto medidas teraputicas y determinar
aquellos casos que deben ser remitidos al centro de
referencia para su evaluacin ms completa.
La valoracin del estado de nutricin tiene como
objetivos:
Controlar el crecimiento y estado de nutricin del
nio sano identificando las alteraciones por exceso o defecto.
Distinguir el origen primario o secundario del
trastorno nutricional.
La sistemtica de la valoracin incluir los
siguientes aspectos:
1. Anamnesis
Se obtendrn datos a cerca de la familia y el medio
social (trabajo de los padres, personas que cuidan del nio, nmero de hermanos, afecciones de
los padres y hermanos).
Antecedentes personales: Se deben conocer circunstancias ocurridas durante la gestacin, medidas al nacimiento y progresin en el tiempo. Se
pondr especial atencin en los datos sugerentes
de patologa orgnica aguda, crnica o de repeticin, y en la sintomatologa acompaante, sobre
todo a nivel gastrointestinal.
Encuesta diettica: Es fundamental para orientar
el origen de un trastorno nutricional. Una encuesta detallada (recuerdo de 24 horas, cuestionario

de frecuencia, registro de ingesta con pesada de

alimentos durante varios das), es prcticamente inviable en la consulta porque requiere mucho
tiempo y necesita informatizacin. Sin embargo,
siempre se puede hacer una aproximacin con la
historia diettica preguntando qu consume habitualmente en las principales comidas del da, cantidad aproximada, tipo y textura del alimento y
tomas entre horas, completndolo con la frecuencia diaria o semanal de los principales grupos de
alimentos, alimentos preferidos o rechazados y
suplementos vitamnicos y minerales. Al tiempo
que nos informa sobre la ingesta aproximada, nos
da una idea de la conducta alimentaria y permite establecer recomendaciones dietticas.
2. Exploracin clnica
Siempre hay que inspeccionar al nio desnudo,
porque es lo que ms informa sobre la constitucin y
sobre la presencia de signos de organicidad. El sobrepeso y la obesidad son fcilmente detectables, pero
no as la desnutricin, ya que hasta grados avanzados
los nios pueden aparentar buen aspecto vestidos,
porque la ltima grasa que se moviliza es la de las
bolas de Bichat. Al desnudarlos y explorarlos podremos distinguir los nios constitucionalmente delgados de aquellos que estn perdiendo masa corporal
con adelgazamiento de extremidades y glteos, con
piel laxa seal de fusin del panculo adiposo y masa
muscular. Otro aspecto importante es valorar la presencia de distensin abdominal hallazgo muy sugestivo de enfermedad digestiva como la celiaqua. La
exploracin sistematizada permitir detectar signos
carenciales especficos y los sospechosos de enfermedad. En nios mayores se debe valorar siempre el estadio de desarrollo puberal.
3. Antropometra
Permite valorar el tamao (crecimiento) y la composicin corporal del nio. Es muy til siempre que
se recojan bien las medidas y se interpreten adecuadamente.
3.1. Medidas bsicas
Incluyen: peso, talla, permetro craneal, permetro braquial y pliegue tricipital. Es fundamental obte-

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TABLA I. ndices nutricionales derivados del peso y de la talla. Clculo y clasificacin.

Relacin o ndice
Relacin peso/talla1

Clculo
Curva percentilada / Puntuacin z

ndice de masa corporal2 (IMC)

Peso (kg)
Talla (m)2
Valorar resultado segn:
Curva percentilada / Puntuacin z

Relacin peso/talla. Se clasifica segn percentil y/o puntuacin z:

Normal: P15 P85 (z 1 y +1)
Subnutricin (tres niveles): a) Leve, <P15 y > P3 (z < 1 y 2); b) Moderada, z < 2 3; c) Grave, z < 3
Sobrenutricin (tres niveles): a) Leve (sobrepeso) > P85 y < P97 (> +1 y +2); b) Obesidad, >P97 (z > +2
y +3); 2) Obesidad intensa, z > +3.
1

IMC (OMS, Cole): Hasta 5 aos se clasifica igual que la relacin peso/talla. En mayores de 5 aos:
Normal: P15 P85 (z 1 y +1)
Sobrepeso > P85 (puntuacin z > +1), equivalente a un IMC de 25 kg/m2 a los 19 aos;
Obesidad > P98 (puntuacin z > +2), equivalente a un IMC de 30 kg/m2 a los 19 aos.
Sobrepeso y obesidad deben valorarse junto al permetro braquial y pliegue tricipital para distinguir exceso
de grasa o masa muscular.
Subnutricin < P3 (z < 2)
2

Clculo de la puntuacin Z: Valor antropomtrico real Mediana (Percentil 50)

desviacin estndar
Desviacin estndar: Se obtiene a partir de las tablas originales, o a partir de los percentiles (para valores
superiores a P50 se calcula dividiendo el valor de la distancia P97 - P50 por 1,88; y para los inferiores a P50,
dividiendo la distancia P50 - P3 por 1,88.
Equivalencias: Percentil 97 = + 1,88; Percentil 50 = 0; Percentil 3 = 1,88

nerlos con la tcnica y el instrumental adecuados. Una

vez recogidas las medidas del nio, para interpretarlas, es necesario contrastarlas con las de sus familiares y con los patrones de referencia, lo que se puede
hacer mediante percentiles o calculando puntuaciones Z (Tabla I).
3.2. Patrones de crecimiento
Los estndares de crecimiento representan la distribucin de una medida antropomtrica en una poblacin y reflejan su estado de nutricin. Constituyen una
herramienta muy til para el seguimiento longitudinal de nios y permiten detectar individuos y/o grupos de riesgo nutricional. Un patrn puede constituir la norma a alcanzar si se elabora de una poblacin normonutrida o puede ser solo una referencia
del estado de salud de una poblacin (OMS, 1983).

Los estudios locales es decir, los realizados en los distintos pases, son muy tiles para conocer la situacin
de ese entorno determinado, sin embargo, su uso como
patrn comparativo no es deseable pues los datos estadsticos obtenidos (percentiles, etc.) dependen de la
situacin nutricional de la poblacin estudiada. As,
en los pases con gran prevalencia de desnutricin,
sta se infravalorara y el sobrepeso se sobrevalorar, y en los pases con gran nmero de nios con sobrepesoobesidad, ocurrir lo contrario.
En nuestro pas entre otros, se han difundido en
los ltimos aos las tablas de Orbegozo (2004) y ms
recientemente, se ha publicado un estudio muy amplio
(Estudio espaol 2008 de Carrascosa y cols, 2008)
que pone en evidencia la grave tendencia hacia la
obesidad de los nios espaoles. Su informacin es
muy valiosa pero al ser una poblacin sobrenutrida,

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no parece recomendable utilizarlos para realizar comparaciones. Como patrn internacional, se dispone
de la versin 2000 del CDC (Center for Disease Control) de nios norteamericanos. En Europa se ha elaborado un patrn multicntrico pero solo para nios
de 0-5 aos (Euro-Growth 2000). Recientemente la
OMS ha desarrollado y propuesto unos nuevos patrones de referencia internacional que incluyen las medidas de peso, longitud/estatura, permetro craneal, permetro del brazo y pliegues tricipital y subescapular
y los clculos de la relacin peso/talla y del ndice de
masa corporal (IMC). Incluyen datos de nios de 05 aos alimentados con lactancia materna, procedentes de diversos pases del mundo. Los datos se presentan en tablas o en grficos tanto de percentiles
como de puntuaciones Z. Para el resto de edades (519 aos) ha creado unas nuevas tablas tomando como
base los datos de NCHS de 1979 en las que la obesidad era muy poco prevalente y en las que se conoce
que se ha alcanzado la talla mxima por el fenmeno de la aceleracin secular del crecimiento (debido a las mejoras nutricionales y del medio ambiente). Incluyen peso, talla e IMC. Ambos estn accesibles en http://www.who.int/childgrowth/en/ y disponen de software para su clculo automtico lo que
los hace muy fciles de aplicar.
3.3. Velocidad de crecimiento y perfil de
desarrollo
Es muy importante valorar los cambios de una
medida a lo largo del tiempo ya que una medida aislada tiene poco valor. Las mediciones seriadas nos
van a permitir: a) calcular su velocidad de crecimiento, sobre todo de la talla y b) construir un perfil de
desarrollo del nio.
La sistemtica de rellenar los percentiles en la
cartilla de salud con las medidas del peso, talla y permetro craneal y hacer el seguimiento longitudinal
de cada nio permitir evidenciar cul es su canal
de crecimiento y detectar cundo desva su percentil
habitual. Esto aporta una informacin extraordinariamente importante para interpretar el crecimiento y
estado de nutricin de un nio. As comprobaremos
que hay nios constitucionalmente pequeos (en percentiles bajos), que no deben causar preocupacin
siempre que la velocidad de crecimiento est conser-

vada; por el contrario, un peso y/o talla estacionarios

debe de ser motivo de alarma aunque el nio an se
encuentre en percentiles altos.
3.4. Clculo de ndices
Con las medidas del peso y talla se pueden calcular ndices derivados que permiten clasificar el estado de nutricin, evaluarlo en el tiempo y cuantificar
la respuesta a las medidas teraputicas. En la Tabla I
se recogen los ndices de mayor aplicacin prctica,
la frmula de obtencin y sus lmites.
La relacin peso/talla. Se valora mediante percentiles o calculando puntuaciones Z. Valora la
relacin del peso para la talla independientemente de la edad y es muy til para detectar precozmente la malnutricin aguda (Fig. 1).
ndice de masa corporal (IMC). Inicialmente
se us para clasificar la sobrenutricin y obesidad en escolares y adolescentes y actualmente ya
estn establecidos los lmites de subnutricin
(OMS, 2006). Es muy fcil de calcular (kg/m2)
pero como vara con la edad, debe interpretarse
mediante percentiles o calculando la puntuacin
Z. Es importante tener en cuenta que cuando est
elevado indica sobrepeso que puede ser debido a exceso de masa grasa (obesidad) o a exceso
de masa magra (constitucin atltica). Para diferenciarlo resulta muy til el permetro del brazo
y el pliegue tricipital, como se explica en las
Tablas I y II.
Otros. Durante mucho tiempo se han usado para
clasificar el estado de nutricin los ndices de
Waterlow (porcentaje del peso estndar y porcentaje de talla para la edad) y los nutricionales de
Shukla y McLaren, pero actualmente ya no se
recomiendan por la dificultad para su clculo y,
sobre todo, de interpretacin.
4. Exploraciones complementarias
En la mayor parte de centros de atencin primaria
se puede acceder a diversas exploraciones complementarias para valorar la nutricin y el crecimiento, bien
realizadas en el mismo, o remitidas a otros concertados. Cada profesional debe conocer los mecanismos
habituales para su solicitud. Una forma especialmente
beneficiosa es disponer de contacto estrecho con los

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Peso (cm)

Valoracin del estado nutricional

14

p95

12

p50

10

p5

8
6
4
2

55

60

65

70 75
Longitud (cm)

80

85

90

Relacin peso-talla (patrn NCHS, 1979 modificado).

El punto se encuentra en el percentil 10, indicativo de un dficit de peso para la
talla sugestivo de una desnutricin aguda.
Para el punto la relacin se encuentra en el percentil 50, pudiendo trataarse de
un nio normal o bien de una desnutricin crnica, en donde se ha enlentecido la
velocidad de crecimiento
El punto traduce un exceso de peso para la talla, lo que indica sobrepeso u
obesidad o bien un estado de recuperacin nutricional, en donde ya se ha normalizado
el peso pero an no se ha recuperado la talla.

pediatras especialistas del hospital de referencia, tanto

para la realizacin de pruebas como para el seguimiento conjunto de pacientes remitidos para estudio.
4.1. Determinaciones analticas
Se deben seleccionar cuidadosamente. Habitualmente se precisa la determinacin de hemograma, y
bioqumica con metabolismo del hierro, cinc, prealbmina, albmina, inmunoglobulinas y funcin heptica. La albmina es muy buen ndice del estado de la
sntesis heptica, pero como tiene una vida media muy
larga (21 das) tarda en modificarse con el trastorno
nutricional y en recuperarse con la terapia; por ello,
la determinacin de la prealbmina al tener una vida
media ms corta (2 das) resulta mucho ms eficaz
para evaluar la desnutricin aguda y la respuesta al
tratamiento. La determinacin de factores de crecimiento, principalmente el factor de crecimiento similar a la insulina o IGF-1, a la vez que refleja precoz-

FIGURA 1. Relacin
peso para la talla: interpretacin.

TABLA II. Interpretacin del sobrepeso.

Obesidad
Peso para la edad
Talla para la edad
IMC
Permetro braquial
Pliegue tricipital

Elevado
Normal o
elevada
Elevado
Elevado
Elevado

Constitucin
atltica
Elevado
Normal o
elevada
Elevado
Elevado
Normal

mente los cambios nutricionales informa sobre alteraciones del crecimiento.

4.2. Anlisis de composicin corporal
En la prctica clnica peditrica se aplica la antropometra ya expuesta anteriormente, y la impedancia

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bioelctrica (BIA). La conductividad elctrica corporal total o TOBEC es un mtodo preciso e inocuo, pero
actualmente su aplicabilidad est limitada por el costo. La interactancia por infrarrojos, mtodo muy sencillo y econmico, precisa mayor validacin.
La densitometra es una exploracin que permite cuantificar el contenido mineral seo, por lo que es
de gran inters en nios con carencias dietticas intensas (trastornos de la conducta alimentaria) o con enfermedades crnicas (fibrosis qustica, enfermedad inflamatoria intestinal).
4.3. Radiografa del carpo
Es de primera importancia para valorar la maduracin esqueltica y relacionarla con la edad cronolgica del nio. El mtodo ms utilizado para su lectura es la comparacin con el atlas de Greulich y Pyle.
Es muy til para valorar nios de tamao corporal
pequeo que no representan mas que variantes de la
normalidad; as por ejemplo, en el retraso constitucional del crecimiento, la maduracin sea est retrasada y corresponde a la edad-talla (edad a la que la
talla del nio estara en el percentil 50), sin embargo,
en la talla baja familiar, van acordes la edad cronolgica y la maduracin esqueltica.
4.4. Exploraciones de enfermedades especficas
Durante el seguimiento del nio si se sospecha
que el trastorno nutricional es secundario se orientar el screening de las enfermedades que sugiera la
exploracin, la edad y el deterioro de las curvas de
peso y talla. Siempre que se asocie diarrea crnica se
debe investigar la presencia de parsitos en las heces
(Giardia lamblia, Cryptosporidium sp.); en nios con
enfermedades respiratorias de repeticin, desmedro
y heces malolientes se realizar test del sudor para el
despistaje de la fibrosis qustica; en aquellos con detencin de la curva pondoestatural y distensin abdominal se realizarn anticuerpos antiendomisio y antitransglutaminasa tisular para detectar la enfermedad
celaca; en escolares y adolescentes con desnutricin

habr que pensar en la enfermedad inflamatoria y solicitar en primer lugar reactantes de fase aguda. Obviamente, si se detecta alguno de estos procesos deber
remitirse el paciente al centro de referencia para completar el diagnstico e iniciar la teraputica.
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