Azcoaga

INVESTIGACIN DE LAS FUNCIONES

CEREBRALES SUPERIORES

Dr. Juan E. Azcoaga

Mdico Neurlogo
Doctor en Ciencias Mdicas
Acerca del autor
Profesor Consulto de la Facultad de Psicologa de la Universidad de Buenos Aires (Argentina) e
investigador, desarrolla mltiples actividades cientficas entre las que se destacan la direccin y realizacin
de investigaciones en el campo de la Neurologa, la Afasiologa, y la Neurolingstica, la Psiquiatra y la
Psicologa; la Historia de la Medicina tambin lo cuenta entre sus filas de investigadores. Su prolfica labor
como investigador y su dedicacin a la profundizacin del conocimiento cientfico se refleja tanto en la
publicacin de numerosos libros como en la elaboracin de un cuerpo terico que fundamenta toda una Escuela
dentro de la Neurologa la cual se proyecta incesantemente en todos los campos de las Neurociencias.
Ha sido varias veces distinguido tanto por sus aportes cientficos como por sus valores ticos, entre los
premios recibidos se destacan los siguientes: Medalla Ameghiniana (1957); Medalla de Oro a la mejor Tesis
Doctoral de la Facultad de Medicina de Crdoba (1958); Premio Anbal Ponce (1984); Konex de Platino en
Psicologa (1986); Medalla Alexander von Humboldt de la Akademie der Wissenschaften der DDR (1987) y
Medaille de la Societ pour lEncouragement au Progrs (2002).
Docente generoso, su labor en la formacin de profesionales se ha extendido fuera de los lmites de
nuestro pas, su trayectoria es reconocida por diversas universidades extranjeras que lo cuentan como
conferencista invitado en Mxico; Colombia; Chile; Brasil; Uruguay; Paraguay; Espaa y Suiza.

1. Concepto
superior

de

funcin

cerebral

Ocasionalmente se halla en la literatura

neurolgica la denominacin de funciones
cerebrales superiores, aunque no es fcil
encontrar una restriccin del concepto que
quiere expresarse. En general, se considera
que comprenden las praxias, las gnosias y el
lenguaje. Son, pues, diferentes de las
funciones mentales superiores, de las

Jornadas
de
Diagnstico
Psicolgico
Psiquitrico, Buenos Aires, Argentina 1977

funciones psicolgicas superiores y de las

otras denominaciones similares que pueden
ser muy extensivas, hasta el punto de
abarcar, tal vez, la memoria, la atencin y
otros procesos similares.
Desde hace algunos aos 2 utilizamos de
modo deliberado esta denominacin para
caracterizar precisamente estos tres conjuntos
de actividades. Por nuestra parte, la
definicin, delimita estos tres aspectos:

Azcoaga
1)
Son exclusivas del hombre y
no pueden ser descriptas en los
animales;
2)
Son
el
producto
del
aprendizaje durante la vida individual;
3)
Por su parte, constituyen algo
indispensable para otros procesos de
aprendizaje.
El primer punto no requiere comentario,
pero el segundo s. Consideramos que desde
el nacimiento mismo tienen lugar en el
lactante procesos de aprendizaje que
trascurren organizando en la corteza cerebral
del nio, unidades funcionales de carcter
cada vez ms complejo. Estos procesos de
aprendizaje son concomitantes de la
maduracin, en particular de la maduracin
neurolgica, con la que se influencian
recprocamente. Para llamar la atencin sobre
su existencia, utilizamos la denominacin de
aprendizaje fisiolgico para estos procesos.
La progresin de este aprendizaje fisiolgico
va organizando las funciones cerebrales
superiores, es decir, las praxias, las gnosias
y el lenguaje 2, 9. Hay desde luego una
continuidad a lo largo de la existencia
individual, que culmina, en cierto modo, en
la estabilidad de estas funciones cerebrales
superiores, estabilidad que desaparece
cuando una lesin cerebral las desorganiza.
En este ltimo punto el que es mejor
conocido por la neurologa clsica y que
como se sabe, originariamente dio lugar a la
denominada doctrina de las localizaciones
cerebrales y sus peridicas revisiones 3. En
nuestra opinin, hay una base cierta para el
desarrollo de las doctrinas localizacionistas,
puesto que slo determinados territorios de
la superficie de la corteza dan lugar a la
desorganizacin de una funcin cerebral
superior. Por otra parte, esta correlacin
justifica la actuacin clnica del neurlogo.
Pero para nosotros es igualmente cierto que,
del mismo modo que la normalidad
anatmica de la corteza cerebral del nio
condiciona el desarrollo de esos procesos de
aprendizaje fisiolgico, del mismo modo
estos
procesos,
van
condicionando

paulatinamente la organizacin funcional de

la corteza cerebral, lo que culmina en su
especializacin en el adulto.
Las praxias, las gnosias y el lenguaje son el
sustento del aprendizaje pedaggico, esto es,
de la lectoescritura, el clculo y las nociones
matemticas, de la msica, de los oficios y
deportes, de las artes plsticas y en general,
de toda actividad que es transmitida de una
generacin a otra como un aspecto definido
del patrimonio cultural. Es en este sentido,
que decimos que las funciones cerebrales
superiores, sirven para otros procesos de
aprendizaje2. A la vez, esto nos permite
determinar porqu la agrafa, la alexia, la
acalculia, la amusia, etc., no son en sentido
estricto expresiones de funciones cerebrales
superiores especficas (la escritura, la lectura,
el clculo, la msica, etc.), sino de las
correspondientes
funciones
cerebrales
superiores
que
intervienen
en
su
organizacin.
Esta denominacin es coincidente con la
de
sistema
funcional
complejo
preferentemente empleada por Luria 10. La
filiacin de esta designacin va hasta
Vigotski, quien propuso y describi la
organizacin de sistemas psicolgicos, a lo
largo de la vida individual, y del mismo
modo que Luria lo ha desarrollado en la
neurologa, Leontiev lo desarroll en la
Psicologa. Tambin la denominacin de
sistema funcional proviene de Anojn y se
halla enriquecida con las contribuciones de
Bernstein. Por su parte, la denominacin que
usamos, -funciones cerebrales superiores-,
sugiere un origen jacksoniano, en la medida
que implica un nivel superior. Con todo,
ninguna denominacin es completamente
buena ni completamente mala: todo depende
de la delimitacin que se fije a los conceptos.
Recordemos que, al cabo, cerebro proviene
etimolgicamente de gris.
No obstante, las funciones cerebrales
superiores participan en actividades que las
rebasan, - el caso del aprendizaje pedaggico,

Azcoaga
es slo un caso, - y al mismo tiempo, estn
determinadas por otros factores que son
discernibles de ellas. La interaccin con unos
y otros ofrece un inters especial. Por eso,
consideraremos
tambin
aspectos
del
pensamiento, emocionales, formas de
memoria y la conciencia de enfermedad,
relacin con las funciones cerebrales
superiores.
Por fin, parece importante decir en esta
introduccin que estas reas de intereses son
estudiadas
por
una
interciencia
contempornea: la neuropsicologa 9, 10.

2. El papel de la fisiopatologa
En los ltimos tiempos la polmica entre
los localizacionistas y sus crticos ha sido
zanjada por la mejor comprensin del papel
desempeado por la fisiopatologa. Puede
decirse que en la historia de la investigacin
mdica
de las
funciones
cerebrales
superiores, se han recorrido las mismas
etapas que en cualquier otro captulo de la
clnica: el conocimiento emprico dej paso a
la correlacin antomo-clnica, basada en el
mtodo anatmico; a su vez, la correlacin
antomo-clnica ha sido desplazada por la
introduccin de los procesos fisiopatolgicos,
bioqumicos, etc. en la determinacin de la
enfermedad. As ha sucedido en cardiologa,
gastroenterologa, etc. En ninguna de esas
especialidades podra concebirse que un
mdico razonara en trminos de imgenes de
lesin al estudiar un sntoma. Este progreso
cierto se debe al desarrollo de la fisiologa
general y especialidades conexas. A su vez,
debe ser considerado como un progreso,
desde que hace posible perfeccionar las
medidas teraputicas. Ellas actan ahora
sobre los procesos y no sobre las lesiones,
reales o imaginadas.
Una trayectoria similar puede verificarse
en la historia de la investigacin de las
funciones cerebrales superiores. Una primera
etapa, corresponde a vagas y arbitrarias
correlaciones, que no conducan a nada. Ella
fue sustituida por la verificacin de

incontables casos de lesiones en el encfalo

que haba pertenecido a un sujeto con
sntomas
determinados.
Pero,
desgraciadamente,
pronto,
numerosas
contradicciones a reglas de correlacin
anatmica-sintomtica, fueron dando lugar a
la aparicin de crticos 3. Uno de los primeros
fue Marie.
Pero fue slo en el siglo actual, con el
avance del conocimiento fisiolgico del
cerebro, que fue posible fundamentar el
conocimiento de procesos fisiopatolgicos.
En el campo del lenguaje ese mrito hay
quiz que rastrearlo hasta Alajouanine y
Ombredane a comienzos de la dcada del 50,
aunque muchos investigadores, antes y
despus, ofrecieron investigaciones que hoy
estn integradas en un solo cuerpo de
conocimiento. De todos modos es un acto de
justicia, atribuir a Hughlings Jackson 7el gran
mrito de haberse elevado por sobre las
evidencias de los hechos anatmicos, que
aferraban el pensamiento mdico hace cien
aos, para postular que slo la fisiologa
cerebral abrira las puertas a la comprensin
de estos problemas complejos que queran
resolverse con nociones psicolgicas harto
rudimentarias y con referencias anatmicas,
demasiado ambiciosas. No es casualidad que
Jackson influenciara al joven neurlogo
Freud, a Pick, a Monakow y a tantos otros,
hasta que Head, lo sac definitivamente a la
luz en la dcada del 20.
La fisiopatologa se basa pues, en la
fisiologa. Y la fisiologa de la corteza cerebral
se funda, a su vez, en la doctrina de la
actividad nerviosa superior, investigada y
fundada por Pavlov, pero desarrollada hoy
en todo el mundo. Doctrina de la actividad
nerviosa superior y no reflexiologa, puesto
que el propio Pavlov dijo muchas veces que
el reflejo condicionado era slo un
instrumento de investigacin.
Es obvio sin embargo, que despus de la
muerte de Pavlov, en 1936, la investigacin
de las formas de funcionamiento de la corteza
cerebral tuvo un desarrollo arrollador,
principalmente
con
el
uso
de
la

Azcoaga
electroencefalografa
y
otras
tcnicas
modernas. A las primeras investigaciones
efectuadas por Jasper y por Grey Walter, han
seguido innumerables otras que configuran
un cuerpo de conocimiento fisiolgico capaz
de respaldar el conocimiento fisiopatolgico
de las funciones cerebrales superiores. Y es
aqu donde sera justo sealar, que, con
medios idneos de investigacin, muchos
hechos clnicos, que interpretamos de
acuerdo con su fisiopatologa, dejaran de ser
hiptesis para pasar a ser procesos
demostrados.
As es que, cuando nos referimos a
alteraciones de la movilidad que sustentan
sntomas por inercia, o por irradiacin
desordenada de la excitacin 3, sera deseable
contar con los medios tcnicos adecuados
para
explorar
la
certeza
de
esas
interpretaciones. Las perseveraciones, que
consideramos generadas por focos de inercia
cortical (en el lenguaje, en la sensopercepcin
y en la motilidad), responden en esta opinin,
a una falla de la movilidad. En cambio la
logorrea, las confusiones de reconocimiento
sensoperceptivo
y
las
secuencias
desordenadas de los movimientos en la
apraxia ideomotora, son imputables a una
irradiacin desordenada de la excitacin, es
decir, a otra manifestacin de alteracin de la
movilidad.
Del
mismo
modo,
atribuimos
a
insuficiencias de la actividad analticosinttica
especfica
de
determinados
analizadores, alteraciones tales como las
parafasias, confusiones del reconocimiento
sensoperceptivo, o errores en la ejecucin de
actos complejos.
De todos modos, al menos para el
lenguaje, las investigaciones de Penfield con
estimulacin directa de la corteza cerebral
abonan el que modificaciones transitorias de
la funcionalidad de la corteza den lugar a
sntomas especficos de alteraciones de las
funciones cerebrales superiores.

3. Exploracin del lenguaje

Clsicamente la exploracin del lenguaje

comprende una serie de tems muy definidos.
Suele entenderse que cada uno explora
funciones lingsticas an cuando esta
acepcin no puede ser empleada con igual
grado de aceptacin. Lo que han aportado las
investigaciones de las ltimas dcadas, es la
conveniencia de sistematizar su exploracin.
Ello hace posible la comparacin de los
mismos tems en un gran nmero de
pacientes y la obtencin de conclusiones 3.
Empleamos para los adultos, desde 1959,
un protocolo en el que se investiga por
separado la comprensin y la elocucin del
lenguaje. No daremos aqu un detalle, pero s
conviene comentar algunos de los resultados
que proporciona.
a) Comprensin
La comprensin del lenguaje no slo
discierne (decodifica) el mensaje que el sujeto
recibe.
Tambin
intervienen
en
la
organizacin
del
propio
lenguaje
(codificacin,
pero
particularmente,
codificacin semntica). De ellos resulta que
los sntomas originados por las alteraciones
de la comprensin afectan por igual la
recepcin y la produccin del mensaje. Los
pacientes que tienen un tpico cuadro de
alteraciones de la comprensin son los
denominados afsicos sensoriales o
afsicos de Wernicke. Sus alteraciones de la
comprensin pueden ser tan notorias que
slo les sea posible captar un vocablo de
entre varios que forman parte de una oracin
o de un contexto (algo similar a lo que le pasa
a uno de nosotros en un medio en el que se
habla un idioma desconocido). A su vez, la
organizacin de su lenguaje es tan anormal,
que producen una jerga, generalmente
incomprensible o, a lo sumo, con algunos
escasos contenidos comunicativos. El punto
de convergencia de ambas alteraciones llev
a los clsicos a postular que la afasia
responda a una alteracin del lenguaje
interno 4, un punto sobre el que volveremos
cuando comentemos los procesos de
pensamiento. Mientras tanto, hagamos notar
que hay acuerdo en que la afasia es un

Azcoaga
proceso
patolgico
que
compromete
singularmente los significados.
Por su parte, lingistas y neurlogos
coinciden en que el significado es un ente
complejo constituido por un conjunto grande
de conexiones, de correlaciones 4. De acuerdo
con lo dicho anteriormente, es claro que este
conglomerado de relaciones, de vnculos, ha
ido
organizndose
por
aprendizaje
fisiolgico, en el curso de la vida individual
(lo que Vigotski denominaba desarrollo del
significado).
A
estos
vnculos
los
denominamosneurosemas, extendiendo a
la nocin de interconexin cortical, el
concepto lingstico de componente del
significado, designado sema por Pottier.
Por su parte, al conglomerado de
interconexiones lo hemos denominado hace
mucho tiempo, estereotipo verbal.
El
estereotipo verbal est, pues, constituido por
neurosemas, los que en el proceso normal de
la comunicacin son activados de manera
desigual.
La actividad de interconexin de los
neurosemas es posible a expensas de un
proceso de anlisis y sntesis, cuya
especificidad anatmica, en el adulto, ha sido
demostrada innumerables veces: es la zona
de Wernicke del hemisferio dominante, a la
que, conjuntamente con otros muchos,
denominados analizador verbal 3.
La evidencia de este proceso de anlisis y
sntesis, no se pone, tal vez, claramente en
evidencia en los cuadros de completa
anulacin de la actividad, como un afsico
sensorial. Pero s se pone de relieve, en las
formas leves del sndrome: en la denominada
afasia amnsica, en el sntoma anomia, en las
parafasias verbales, en las facilitaciones. En el
primer caso, el paciente no consigue producir
la palabra exacta, pero la sustituye con un
circunloquio, lo que indica que aspectos
sustanciales
del
significado
estn
conservados, pero no es dable dar con la
palabra exacta, algo, muy similar a lo que nos
pasa, de tanto en tanto a todos. En las
parafasias verbales (las que llamamos
paradigmticas4 y otros, semnticas1) el

paciente denomina algo con un vocablo un

tanto relacionado por el sentido (peine
puede ser rastrillo). En las facilitaciones, el
paciente no es capaz de emitir una expresin,
pero lo hace bajo el imperio de una situacin
emocional, de una serie verbal, etc. Estos
sntomas, revelan que la comprensin es, de
hecho, un proceso de anlisis y sntesis y que
ese proceso opera con conexiones especficas.
Volveremos sobre el punto.
b) Elocucin
La existencia de trastornos restringidos a
la elocucin, que no coinciden con
dificultades
de la comprensin
fue
reconocida hace mucho tiempo. Cuando
Marie denomin a este trastorno anartria,
esa designacin fue ms justa que la de
afasia motora, afasia de expresin, que
siguen utilizando muchos autores.
La existencia de cuadros exclusivos de
anartria, tiene gran inters. El anrtrico se
comunica
mediante
gestos,
mmica,
vocalizaciones, de modo que, al fin, se hace
entender. Por su parte, comprende bien todo
lo que se le dice. Su falla estriba, pues,
especficamente en la produccin del
lenguaje hablado. No tiene alteracin alguna
de la comprensin. Pero, hecho significativo,
tambin
aqu
pueden
establecerse
gradaciones en la profundidad de los
trastornos. Ellas pueden ir desde la
imposibilidad de emitir otra cosa que
vocalizaciones, como decamos recin, hasta
la forma ms leve, la adopcin de un lenguaje
telegrfico, en el que el contenido del
mensaje est conservado pero la seleccin
de la secuencia de las palabras indispensables
para trasmitir con la riqueza sintctica
adecuada est comprometida.
Y, desde
luego, las formas intermedias, presentan,
sustituciones
de
fonemas,
palabras
defectuosas, elocucin lentificada. En ciertos
cuadros patolgicos esta secuencia puede
verse como un proceso rpidamente
evolutivo.
Supongamos el caso de
hematomas subdurales operados, en el
perodo que va desde el momento en que el
paciente despierta de la anestesia, hasta

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alrededor de una semana despus pueden
irse comprobando todas las etapas de esa
evolucin que termina con la restitucin
completa.
Originariamente
est
comprometido tanto el aspecto fonolgico,
como, desde luego, el sintctico, pero poco a
poco, las alteraciones fonolgicas van
cediendo, hasta que en el ltimo perodo de
la recuperacin queda solamente la falla
sintctica.
Pues bien, esta evolucin y en general,
toda la secuencia en la profundidad de las
alteraciones del sndrome anrtrico, - puede
ser interpretada con la hiptesis de que estos
procesos, propios slo de la elocucin del
lenguaje, son gobernados por un aparato
cortical que hace posible o no- la
combinacin y recombinacin de unidades de
la elocucin del lenguaje 3. En este sentido, el
sndrome anrtrico, tiene para el neurlogo la
claridad que tiene la epilepsia focal motora, descripta por Jackson-, para comprender la
fisiopatologa del acceso epilptico. En
nuestra experiencia podemos afirmar, que
hemos podido comprender la fisiopatologa
del lenguaje, comenzando con el anlisis de
la fisiopatologa del sndrome anrtrico.
Si suponemos que ese presunto aparato
cortical, est funcionalmente deprimido, su
actividad estar lentificada. Habr ciertas
combinaciones que por ms complejas no
podrn lograrse y sern sustituidas por otras
que estn debidamente estabilizadas.
El caso es que esta hiptesis se ve
verificada por los sntomas. Esa depresin
funcional que lentifica, origina las latencias
de la elocucin del anrtrico.
Esas combinaciones ms dificultosas son
determinados
puntos de articulacin,
correspondientes a ciertos fonemas y esas
sustituciones, son las parafasias literales y
silbicas3 (llamadas por otros parafasias
fonmicas y monmicas 8). Extendiendo
ms la interpretacin de esa hiptesis
podemos suponer que lo que llamamos
combinaciones son en realidad sntesis y
las sustituciones se deben a una falla

discriminativa, es decir de anlisis. En otras

palabras, la perturbacin funcional es la
perturbacin de un proceso de anlisis y
sntesis requerido para esa actividad. La
bsqueda de hechos en el aprendizaje del
lenguaje en el nio, nos confirm con
plenitud esas suposiciones. En el nio, el
aprendizaje es inicialmente fonolgico, con la
participacin de una actividad analticosinttica que va organizando paulatinamente
esas unidades y luego, con una actividad
de sntesis de orden ms superior, que
combina las unidades en unidades mayores, palabras- y a stas en una determinada
organizacin sintctica, que, innecesario
decirlo, tambin se aprende.
De ah que, llamamos a este aparato
cortical, analizador. Pero sus funciones no
son como las que hemos comentado con
respecto a la comprensin del lenguaje,
correspondientes a la comprensin (si as
fuera, el anrtrico tendra problemas de
comprensin y no los tiene). Sus funciones se
desarrollan,
-se
aprenden-,
por
la
intervencin de aferencias de distinto tipo.
Las que aqu participan, en forma
protagnica,
son
las
aferencias
propioceptivas de los msculos y estas
aferencias son las que se sintetizan y se
discriminan. Por eso denominamos a este
analizador cinestsico-motor verbal y no
hace
falta
recordar,
que
coincide
anatmicamente con la denominada zona de
Broca.
En cuanto a las unidades, las
denominamos, como las otras, estereotipos,
pero en este caso, estereotipos fonemticos,
estereotipos motores verbales, segn la
extensin que poseen como unidades
fisiolgicas.
Es muy cierto que no es
frecuente verificar la existencia del sndrome
anrtrico en forma pura. Pero los que existen,
tienen
valor
demostrativo
para
el
conocimiento de la fisiopatologa y permiten
extender este conocimiento a las formas
mixtas, mucho ms frecuentes en la clnica.
As es como comprobamos que la
exploracin del lenguaje nos informa sobre
dos procesos diferenciados de aprendizaje:
uno de la comprensin y otro de la elocucin

Azcoaga
que, como tantos otros procesos que se dan
en la clnica, slo los distingue y diferencia la
patologa. Pero lo ms importante es que la
exploracin del lenguaje revela que como
funcin, descansa en la actividad cortical.
Cierto que sto no es todo porque, por una
parte, rebasa la actividad de comunicacin y
abarca los procesos de pensamiento y, por
otra, las emociones lo movilizan, como
veremos luego
4. Exploracin de las gnosias
Dijimos ya que las gnosias pueden ser
descritas
como
la
capacidad
de
reconocimiento sensoperceptivo. Hay, por as
decirlo, gnosias de cada uno de los canales
sensoriales y gnosias que combinan la
actividad de varios de ellos. Se trata de
gnosias simples y gnosias complejas.
En general, las gnosias se exploran
utilizando recursos de prueba que ponen a la
vista las limitaciones. Pero antes de comentar
algunas de estas pruebas, sealemos que
tienen importancia clnica algunas gnosias,
mientras que otras, no la tienen tanto. As,
puede presumirse que un sujeto tenga una
agnosia gustativa, que no reconozca un sabor
determinado, aunque tuvo oportunidades
para identificarlo previamente. Pero esto no
tiene prcticamente significado clnico.
Tampoco lo tienen las presuntas gnosias
olfativas, que pueden estar confundidas en el
gran grupo de las anosmias.

En cambio son muy relevantes ciertas

agnosias y, en particular, aquellas de carcter
complejo. Tales son los casos de las agnosias
pticas-espaciales
(cuyo
lmite,
como
veremos, es difcil de trazar con respecto a las
apraxias constructivas). Y desde luego, es de
mayor importancia el esquema corporal, que
consideramos no slo la gnosia ms compleja,
sino que su configuracin envuelve, como ha
sido ya demostrado en numerosas ocasiones,
no slo aspectos patolgicos de la neurologa
(tales seran los casos de desconocimiento de
la lesin a lo que nos referiremos al final),

sino tambin matices, y no slo matices,

psicopatolgicos.
La exploracin de las gnosias, es una
exploracin de formas especficas de
memoria. Como los sujetos normales, el
agnsico experimenta la nocin imprecisa de
que se trata de algo conocido, pero no puede
definir bien qu. Por eso est justificado que
en la literatura neurolgica clsica se siga
describiendo en trminos de memoria, as
como el que Luria haya preferido
denominarla una forma de memoria modal
especfica, diferentes de otras memorias,
genrica, inespecfica. Cuando se explora a
un paciente con una presunta agnosia
auditiva, es necesario ofrecerle para su
reconocimiento ruidos familiares y otros que
no lo son tanto, melodas musicales, sonidos
de objetos, sin que el sujeto utilice otro
analizador que el auditivo para reconocerlo.
Efectivamente,
se
advierte
que
el
reconocimiento se logra cuando recurre a las
funciones de otro analizador.
Pero lo importante es cmo el paciente va
describiendo sus aproximaciones. Como
decimos, se advierte en sus comentarios, en
sus facciones, que est prximo al
reconocimiento y la identificacin pero no lo
logra. Utilizando una determinada gradacin,
-por ejemplo de ruidos familiares hasta otros
menos conocidos-, el sujeto puede ir
avanzando en su reconocimiento auditivo.
Tales ruidos actan como facilitaciones
haciendo posible el reconocimiento.
Dentro de las gnosias auditivas,
desempean un papel significativo, las
amusias, sobre todo cuando acontecen en un
profesional de la msica. A la inversa es
igualmente notable: afsicos que conservan
no slo la capacidad de reconocer la msica,
sino la de dirigirla y an componerla. Hay
numerosos casos descritos en la literatura
neurolgica en este sentido.
La exploracin de las gnosias tctiles es un
recurso frecuente del consultorio de
neurologa. Es mucho ms fcil que la de las

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gnosias auditivas y las visuales, de las que
hablaremos seguidamente. El sujeto debe
palpar objetos de tamao pequeo e
identificarlos. Cuando no lo logra, al menos
puede describir su textura (duro, blando, de
tal o cual material, etc.), lo que ha hecho una
diferencia entre astereognosias secundarias y
primarias.
Las gnosias visuales requieren ser
exploradas con lminas y objetos. Pero no
slo con ellos sino tambin para un curioso
tipo de agnosia visual, la de las caras
familiares
(prosopagnosia,
en
esa
predileccin de la neurologa clsica por las
etimologas griegas). Como que esta ltima
es, en realidad, una forma de agnosia
compleja, como las agnosias visuoespaciales,
no tiene nada de extrao que la investigacin
del cuadro con procedimientos similares a los
del identi-kit, revele que el paciente va
acercndose o no al reconocimiento (as como
poda hacerse con ruidos, sonidos y
melodas).
La exploracin del esquema corporal es
compleja. Implica por una parte, la
identificacin del propio paciente de partes
de su cuerpo, a pedido del observador. La
identificacin de partes del cuerpo del
observador y el reconocimiento en muecos
desarmables, dibujos, etc., de los mismos
aspectos que se estn investigando. Esta
agnosia
puede,
como
dijimos
estar
combinada con curiosas manifestaciones de
desconocimiento de la enfermedad. Pero
puede tener su recproca, por as decirlo el
miembro fantasma, es decir, la sensacin
de presencia del miembro extirpado, en el
que el sujeto identifica hormigueos,
pinchazos, dolores y otros trastornos
similares.
As, pues, cuando investiguemos la
fisiopatologa de las agnosias, no tendr nada
de extrao que nos encontremos con hechos
similares a dos descritos en las alteraciones
del lenguaje. Qu significado puede
atribuirse sino, a la inminencia del
reconocimiento, a la influencia de las
facilitaciones y sobre todo a fenmenos
contrapuestos entre s, como el del miembro

fantasma a la prdida de la nocin de una

parte del cuerpo?
Si aqu, como antes lo hicimos,
supusiramos, por va de hiptesis, que hay
un aparato cuyas funciones son de anlisis y
sntesis, que hacen factible el reconocimiento
sensoperceptivo, podramos seguramente
integrar entre s todos esos hechos, que, en
otras concepciones, aparecen dispersos.
Ciertamente, qu significado podramos
asignarle a la facilitacin, sino el de
aproximar a la sntesis precisa de la unidad
sensoperceptiva, adquirida hace ya tiempo,
consolidada y sedimentada. Y qu significado
atribuir a las confusiones, sino a una
deficiencia de discriminacin, es decir, de
anlisis. Qu decir, de la prdida de la nocin
de una parte del cuerpo, sino que una
inhibicin
gravita,
impidiendo
esa
representacin sensoperceptiva, del mismo
modo que el miembro fantasma implica la
estabilidad, patolgica, de una unidad que no
puede ser expulsada sino despus de cierto
tiempo.
Es cierto pues, que los sectores corticales
actan como el nivel mximo de analizadores
y que este nivel mximo realiza el anlisis y
la sntesis de las aferencias del mismo modo
que, en la infancia, ests aferencias se
organizaron, en un proceso de aprendizaje
fisiolgico similar al descrito, en estereotipos
sensoperceptivos, que hacen factible el
reconocimiento.

5. Exploracin de las praxias

Podramos ahorrarnos ahora el trayecto
que hemos recorrido, -partir de los hechos
clnicos y remontarnos a la fisiopatologa-,
porque los procesos que explican la clnica de
las apraxias es del todo similar 2.
Podemos, efectivamente, reconocer que el
nio
pequeo
paulatinamente
va
organizando su modo de actuar, en la
mmica, los gestos de sus manos, las
actividades de su cuerpo y que esta
organizacin no podra ser descrita ahora

Azcoaga
ms que como un proceso de aprendizaje
fisiolgico que comprende el anlisis y la
sntesis, la consolidacin y el reforzamiento
de unidades fisiolgicas -estereotipos-, que
harn posible que el adulto use con toda
fluidez. Hasta que una lesin cerebral
comprometa esa armona de funcionamiento,
todo suceder en una integracin tan perfecta
con todo el comportamiento del sujeto que
las praxias sern inseparables.
Pero ciertas lesiones del lbulo frontal
desorganizan la capacidad de realizar gestos
simples, movimientos de la mmica o de los
dedos. Tambin aqu el sujeto pasa, en su
intento por realizar lo pedido, por una serie
de vacilaciones y errores intermedios que
reproducen el proceso de aprendizaje que
llev a la adquisicin de esos movimientos. Y
es que en uno y otro proceso, lo que hay en
comn es esa actividad de anlisis y sntesis,
slo que ahora organizada con los materiales
de
las
aferencias
propioceptivas
(o
cinestsicas) del analizador motor.
Las praxias pueden abarcar actividades
motoras ms complejas. Ya Liepmann (el
clsico de las apraxias) haba descrito la
desorganizacin de la secuencia de los
movimientos requeridos para un acto
(encender un cigarrillo, abrir una puerta,
etc.), lo que denomin apraxia ideomotora.
Hay tambin las apraxias del vestir u otras
que describiremos seguidamente. Para todas
ellas hemos reservado la denominacin de
apraxias mayores (por contraposicin a las
anteriores) y su determinismo neurolgico se
halla en las lesiones del lbulo parietal, de
uno u otro hemisferio. En estas apraxias
ideomotoras, como en la del vestir, lo que se
desorganiza es la concatenacin de los
eslabones de una secuencia compleja.
Mucho inters tienen las apraxias que se
estudian mediante las pruebas grficas o la
utilizacin de cubos, palitos, etc. Estn
ligadas a los gnosias visuoespaciales que
considerbamos recin y suelen por eso ser
llamadas apractognosias. Pueden ser
distinguidas segn la ejecucin se realice en
un plano o en el espacio. En el primer caso se

trata de las fallas en las pruebas grficas.

Ellas pueden ser el Bender, la Figura
compleja de Rey o ciertos dibujos y pruebas
grficas ad-hoc que cada neurlogo suele
elaborar. No son ajenas a esta prueba las de la
figura humana y otras similares, proyectivas,
que no se utilizan tanto en el adulto como en
el nio. En la mayora de los casos es muy
dificultoso determinar cunto en las fallas
corresponde a una mala apreciacin de las
relaciones espaciales (lo que es ms una
gnosia) y cunto corresponde a la actividad
prxica misma.
Las pruebas espaciales incluyen todos los
modelos con cubos (los de Kohs-Goldestein,
etc.), los que se realizan con palitos (aunque
sta se halle ms prxima a las pruebas
grficas), los castillos de naipes y varias otras.
Hay al menos dos aspectos interesantes en
estas pruebas que queremos sealar: uno de
ellos reside en la posibilidad de disociacin
que existe entre un tipo y otro de pruebas:
suele darse que un sujeto tenga un menor
rendimiento en las pruebas grficas que en
las espaciales y viceversa. Ello puede tener
inters en la medida en que vaya
intentndose profundizar en la fisiopatologa
de las apractognosias.
El otro aspecto interesante reside en que
este tipo de apraxias mayores tiene siempre
una relacin con las actividades adquiridas
por el sujeto en el curso del aprendizaje
pedaggico. Es as como una agrafia puede
ser el concomitante de una de estas apraxias
grficas, apractognosias, etc. Del mismo
modo puede serlo una acalculia, demostrable
porque el sujeto se confunde cuando tiene
que manejar cifras en relaciones espaciales clculo sobre papel, por ejemplo-, mientras
que se maneja mejor cuando simplemente
hace uso del lenguaje. Finalmente, ciertas
alexias estn relacionadas con agnosias
visuoespaciales.
Estas relaciones expresan una suerte de
vinculacin ancestral de las apraxias y de las
gnosias con el aprendizaje. Vinculacin que
se dio en los aos de aprendizaje escolar 2, en
los que el aprendizaje de la escritura requiri

Azcoaga
de la contribucin de gnosias visuoespaciales,
del lenguaje y de las praxias manuales; en los
que el aprendizaje del clculo sobre papel se
apoy en las mismas funciones cerebrales
superiores y en los que el aprendizaje de la
lectura requiri del lenguaje y gnosias
visuoespaciales. Por consiguiente, tal vez
haya que revisar alguna vez de modo
completo, las nociones de alexia, agrafia y
acalculia, que en la literatura neurolgica se
presentan muchas veces, como parte de la
afasia y otras veces como entidades
independientes. Los hechos clnicos muestran
que nunca son independientes: siempre estn
ligadas a las funciones cerebrales superiores
que les dieron origen mediante el
aprendizaje.

6. Aspectos del pensamiento

Se trata aqu de un tema apasionante,

proclive a las divagaciones, pero que
trataremos, o intentaremos hacerlo, dentro de
la metodologa fisiopatolgica que hemos
delineado. Nuestro abordaje del pensamiento
se intenta desde los reparos ofrecidos por
hechos clnicos.
En primer lugar, la clnica del lenguaje
muestra, como ya lo haban sealado los
clnicos franceses del siglo XIX y lo siguen
haciendo hoy los afasilogos, que en la afasia
(como paradigma la afasia sensorial),
concomitantemente con la prdida de la
comprensin del lenguaje, hay una
incapacidad para el pensamiento abstracto y
generalizador, para la aptitud categorial
como la seal Goldstein 6. Desde los casos
ms graves, en que los sujetos slo
comprenden el significado de las palabras
aisladas, hasta los ms leves en que el
paciente no puede desentraar el sentido de
chistes de doble sentido o construcciones
sintcticas de carcter muy abstracto, hay una
gradacin de sntomas. Esta gradacin se
corresponde con la mayor o menor depresin
de la actividad funcional del analizador
verbal. La inhibicin patolgica puede tener
un grado tal, que el sujeto slo logra

10

reconocer los estereotipos verbales ms

consolidados, ms habituales.
O bien la inhibicin patolgica puede ser
tan leve que slo obstruya los matices ms
finos de la significacin. Tambin aqu hay
una similitud en la gradacin del
conocimiento de una lengua extranjera.
Se desprende de la concepcin que hemos
expuesto, de la interrelacin de neurosemas
en la actividad del analizador verbal, que los
grados ms rotundos de la comprensin que
le restan al afsico grave, responden a la
conservacin de los neurosemas ms
antiguamente consolidados 4. En tanto que la
prdida de la aptitud categorial, es un
resultado de la prdida de los neurosemas
ms lbiles (los correspondientes a los semas
genricos o virtuales de Pottier).

Pero si el lenguaje interno est construido

con los elementos del lenguaje externo, como
en su momento lo demostraron Vigotski y
Piaget, a partir del monlogo del juego de los
nios pequeos, la actividad corriente del
lenguaje interno est dada por la
interconexin
fluida,
incesante
de
neurosemas que, a veces, se corresponden
con un estereotipo verbal, mientras que otras
veces, no (no encuentro la palabra). Este
incesante flujo de neurosemas da cuenta, por
una parte, del hecho de que el lenguaje
interno est constituido por elementos
lingsticos (se piensa en la lengua que se
habla) y por otra, del hecho de que su
tempo no es el del lenguaje externo, ni
tampoco hay una coincidencia entre uno y
otro 4.
Hemos propuesto la denominacin de
pensamiento discursivo para ese plano del
lenguaje interno que est a punto para ser
formulado en lenguaje externo y que se
expresa en el monlogo en alta voz de ciertos
adultos que mantienen ese hbito.
La
denominacin de pensamiento verbal que
Vigotski dio al conjunto del lenguaje interno
y el pensamiento sin adjetivos, la seguimos
manteniendo pero proponemos para este

Azcoaga
plano ms profundo del pensamiento la
denominacin
de
pensamiento
4
extraverbal .
El pensamiento extraverbal existe: est
confirmado en la actividad de los nios
normales, por debajo de los 5 aos
aproximadamente, y constituye uno de los
aspectos de la investigacin de la psicologa
gentica.
Existe
tambin
en
las
comprobaciones que proporcionan los
sordomudos y los sordos reeducados en
lenguaje oral al menos hasta el momento en
que dominan a la
perfeccin
la
4
lectoescritura . Tambin el pensamiento
extraverbal es el que rige el comportamiento
de los afsicos crnicos, carentes del lenguaje
interno. Este pensamiento extraverbal est
constituido por la integracin de gnosias y
praxias, de un modo que requiere an una
investigacin particularizada. Pero esta
integracin -visible al menos en los primeros
estadios sensomotores del nio hasta los dos
aos- en el individuo normal se sume bajo la
dependencia del lenguaje que rige la mayor
parte de las actividades.
Todava ms profundamente hay un plano
que denominamos genricamente de la
motivacin, aunque en l, adems de la
motivacin, que da lugar a cualquier forma
de comportamiento eficaz, se hallan
emociones,
sentimientos,
imgenes
sensoperceptivas
y
otros
factores
desencadenantes de los fenmenos propios
del pensamiento verbal y del lenguaje
externo.
7.
Intervencin
emocionales

de

los

11

Pero esto que es una parte inseparable de las

alternativas del quehacer del mdico y que es
una de las formas de expresin de ese plano
emocional que describamos recin, tiene
otros matices.
Se advierte as que algunas lesiones del
lbulo frontal, despejan al individuo de la
capacidad de vivir emocionalmente una
situacin. Estas lesiones -no todas las de ese
lbulo- muestran a un sujeto testigo
indiferente de las cosas que le pasan, que
puede describirlas con una neutralidad y
frialdad que seran llamativas an cuando las
cosas sobre las que se le preguntan le pasaran
a otro.
Pero adems, estas lesiones del lbulo
frontal lo sealan al sujeto con una carencia
de la iniciativa, con una falta de motivacin.
Ella ha sido demostrada no slo en las formas
comunes del comportamiento -descritas
como apata, indiferencia- sino en ciertos
tipos de alteraciones del lenguaje, descritas
tanto por Luria con el nombre de afasia
dinmica 10, como por Penfield y Roberts y
muchos otros. Esta indiferencia emocional y
esta carencia de motivacin muestran, una
vez ms, la correlacin fisiopatolgica que
existe entre uno y otro fenmeno, que en
nuestra propuesta de los planos del
pensamiento, consideramos en conjunto.
Habr, por lo tanto, que considerar en el
futuro la existencia de una fisiopatologa de
la motivacin y de las emociones que
incluyan hechos como los que estamos
comentando.

factores

A menudo el neurlogo tiene que vrselas

con los factores emocionales an cuando en
su ejercicio clnico especfico no los busque
deliberadamente. As acontece cuando un
examen de las funciones cerebrales
superiores se frustra porque el sujeto cae en
actitud catastrfica. El paciente se ve
arrastrado por el torrente de sus emociones
de angustia, de enfermedad, estalla en llanto
o bien se niega a proseguir con el examen.

En la investigacin del lenguaje hay

tambin otros fenmenos interesantes: se
trata de las facilitaciones. La forma ms
antigua de las facilitaciones es el denominado
fenmeno de Baillarger-Jackson, conocido,
claro est, desde el siglo pasado3. Se
caracteriza porque el paciente afsico no
puede emitir una palabra que se le pide, pero
puede hacerlo en un contexto emocional
determinado. Es cierto que hay muchos otros
tipos de facilitaciones. Pero ellas nos
permiten explicar en qu relacin se hallan

Azcoaga
las facilitaciones emocionales con respecto, al
menos, a los fenmenos del lenguaje.
Ellas ponen a la vista la persistencia de
interconexiones de neurosemas, debidamente
consolidados por una motivacin intensa.
Estos hechos tienen clara correspondencia
con los descriptos
frecuentemente en
psicologa y en psicopatologa de la memoria:
ciertos hechos y fenmenos perduran en la
memoria del sujeto porque tuvieron un
contexto emocional muy intenso. Pero
seguramente esta correlacin entre la
motivacin y los mviles emocionales en
general, que se expresan en la consistencia de
las relaciones entre neurosemas (y de ah que
se puede expresar la palabra), muestra que
son estas modalidades de consistencia entre
neurosemas las que explican los fenmenos
de la asociacin libre, recurso de la
exploracin
en
las
profundidades
emocionales del sujeto: el clnico se remonta
aqu desde el plano obvio y ostensible del
lenguaje externo hasta las profundidades del
plano emocional. El instrumento que se lo
permite es la particularidad de la
interconexin de neurosemas que fue
dndose en la trayectoria individual del
sujeto que est investigando.

8. Sntomas que se expresan como

memoria
Esta es una exposicin sobre la
exploracin de las funciones superiores en el
adulto. En ella es inevitable una
consideracin acerca de las manifestaciones
que son interpretadas como prdida de
memoria. En las clsicas definiciones de la
afasia (la de Djerine, por ejemplo) se haca
referencia a una memoria especfica del
lenguaje que se haba perdido. Los pacientes
que tienen desorientacin espacial o apraxias
de distinto tipo se describen a s mismos, o lo
hacen sus familiares, como vctimas de una
prdida de memoria.
Cunto hay de cierto?
En realidad, si somos consecuentes con el
criterio que venimos desarrollando acerca del

12

papel de los analizadores, primero en el

aprendizaje y luego en el funcionamiento de
las
funciones
cerebrales
superiores,
tendremos que ubicar los fenmenos de la
memoria especfica de las funciones
cerebrales superiores, en ese contexto.
Supongamos por un momento que, en el
proceso de aprendizaje, las debidas sntesis,
por ejemplo, entre aferencias propioceptivas,
o entre ellas y las visuales, no se han
consolidados debidamente. Cul es la
manifestacin en el comportamiento del
sujeto? Este no recuerda cmo ejecutar un
movimiento o como reconocer una
configuracin, etc.
Ahora supongamos que estas sntesis,
consolidadas en todo el curso de la existencia
individual, estn comprometidas por una
inhibicin patolgica que las debilita, que las
hace lbiles y precarias. Cul sera el
resultado, si se le pide al sujeto una actividad
que exprese esas sntesis? Lo que se supone
que debera estar debidamente consolidado
no es recordado. Igual que en un
aprendizaje incompleto, en la lesin cortical,
el sntoma parece ser una falla de la memoria.
Luria prefiere denominar a estas fallas,
sntomas de respectivas memorias modales
especficas, dependientes en cada caso de
sistemas funcionales complejos 10. En nuestra
opinin estas aparentes fallas de la memoria aunque clnicamente se expresan as- deben
ser mejor entendidas como deficiencias de la
sntesis de los respectivos analizadores que
intervienen en la elaboracin de las funciones
cerebrales superiores 9.
En innecesario decir, despus de lo
expuesto acerca del papel de las emociones
en general y de la motivacin en la
elaboracin y actividad de las funciones
cerebrales superiores, cunto es importante la
motivacin en la conservacin o no de
algunas de esas sntesis con relacin a las
dems.
Ms all de estos hechos, muy especficos,
ligados a la fisiopatologa de los analizadores
y de las funciones cerebrales superiores hay
otros que s estn comprendidos en una

Azcoaga
patologa ms general de la memoria. Se trata
de las caractersticas de la psicosis de
Korsakov (que es en realidad una psicosis
neurolgica, por lo tpico y localizado de la
lesin que la determina), de las amnesias pre
y postraumticas y otros hechos similares 9.
En todos ellos se compromete globalmente la
capacidad de evocacin del sujeto. Es una
memoria inespecfica con la terminologa
de Luria. Para nosotros es una memoria no
ligada a las funciones cerebrales superiores,
sino a la actividad general del cerebro.
9. La conciencia de enfermedad en la
patologa de las funciones cerebrales
superiores
Queda todava otro aspecto apasionante
de la exploracin de las funciones cerebrales
superiores. Se trata de la conciencia de
enfermedad. O mejor expresado, de la
carencia de conciencia de enfermedad que
tienen algunos sujetos con determinadas
lesiones cerebrales.
Los hechos frecuentes en la clnica son los
del desconocimiento del sujeto que ha
padecido una hemiplejia (generalmente
izquierda), de la parlisis que afecta los
miembros. Este hecho ha recibido la
denominacin de anosoagnosia y entra en el
concepto mucho ms amplio de las
asomatognosias. Pero adems, ciertos sujetos
con lesiones en el lbulo occipital
denominados en la literatura neurolgica
como ciegos corticales -en realidad son
agnsicos visuales- niegan tener el trastorno,
del mismo modo que algunos afsicos con
jergafasias severas aparecen indiferentes a su
dificultad.
En una detallada discusin del papel que
desempea el hemisferio no dominante,
Luria involucra una serie grande de
fenmenos clnicos, del tipo de la
anosognosia, en el papel desempeado por
este hemisferio menor, en la organizacin del
comportamiento del sujeto y, por otra parte,
en la falta de participacin del lenguaje, en la
toma de conciencia de esas alteraciones 10.
Pero seguramente pueden extraerse las ms

13

ricas conclusiones de las investigaciones de

Sperry y colaboradores en la seccin de las
comisuras hemisfricas en animales y
posteriormente en humanos (en estos ltimos
casos justificados por epilepsia incontrolable).
En estas curiosas experiencias, los sujetos son
sometidos a investigacin sensoperceptiva y
a procesos de aprendizaje con cada uno de
los hemisferios por separado, utilizando para
esos efectos dispositivos que independizan
los receptores de cada lado. Los protocolos
experimentales en humanos muestran que,
en general, no hay condiciones de
transferencia del aprendizaje o de la memoria
sensoperceptiva de uno a otro hemisferio.
Pero lo que es ms importante para los fines
que estamos considerando, los sujetos que
hacen un proceso de aprendizaje con el
hemisferio no dominante, lo verbalizan, lo
describen y, por ello, pueden enserselo al
hemisferio no dominante 5. Pero los procesos
de aprendizaje realizados por el hemisferio
menor no pueden ser transferidos porque el
sujeto no es conciente de ellos. Puede s,
ponerlos en ejecucin cada vez que la
situacin problema es presentada, pero como
no hay capacidad para describirlos, no hay
conciencia de la situacin. Estas experiencias
revelan
que,
al
menos
en
estas
investigaciones, el lenguaje interno es uno de
los componentes ms significativos del
estado de conciencia.
Por consiguiente la anosognosia, en
coincidencia con la hiptesis de Luria, estara
muy en dependencia del papel del lenguaje
interno en la toma de conciencia de
enfermedad.

Desde luego el tema es suficientemente

atractivo como para intentar extrapolarlo
a otras formas de la actividad conciente y no
conciente del sujeto. Por ejemplo, podra
decirse que si la actividad conciente implica
la participacin del lenguaje interior, la
actividad o las actividades no concientesestaran constituidas por las dems funciones
superiores, integradas de una determinada
manera, tal vez como pensamiento
extraverbal, sin participacin del lenguaje.

Azcoaga

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BIBLIOGRAFA

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