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Delegacin Territorial de

N REGISTRO INSTALACIN BAJA TENSIN:

BORRAR

Cdigo IAPA: n. 13

Modelo: n. 116

ELECTRICIDAD BAJA TENSIN

Instalacin de BT de una Industria
R.E.I.:
Observaciones:

Instalacin de BT de un edificio no industrial

R.E.N.I:

(Cumplimentar estos datos o pegar la Etiqueta de Identificacin Fiscal del Titular)

Titular (Razn Social/ Apellidos y Nombre
C.I.F./N.I.F
Domicilio del Titular

Cd Postal

Poblacin

Telfono

De conformidad con lo establecido en el artculo 5 de la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter Personal la Consejera
de Economa y Empleo le informa de que los datos aportados en este formulario sern incorporados a un fichero para su tratamiento automatizado. Le
comunicamos que podr ejercer los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin, previstos por la Ley, mediante escrito, segn modelos
normalizados por Orden PAT/175/2003, de 20 de febrero, dirigido al Servicio Territorial de Industria, Comercio y Turismo de la provincia correspondiente.
Para cualquier consulta relacionada con la materia o sugerencia para mejorar este impreso, puede dirigirse al telfono de informacin administrativa 012

JEFE DEL SERVICIO TERRITORIAL DE INDUSTRIA, COMERCIO Y TURISMO DE .

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Diligencia del Servicio Territorial

N REGISTRO INSTALACIN BAJA TENSIN:

CERTIFICADO DE INSTALACIN ELCTRICA

Nueva instalacin

Modificacin importancia

Presentar 5 ejemplares firmados y sellados por Instalador Autorizado: Administracin, Titular, E. Suministradora, Instalador (2)

CARACTERSTICAS DE LA INSTALACIN
Titular (Razn Social/ Apellidos y Nombre)
Emplazamiento de la Instalacin

Cd Postal

Categora:

Denominacin grupo de clasificacin (cuadro 3.1 BT-04)

Modelo: n. 116

BASICA

ESPECIALISTA

Inspeccin Inicial

Grupo de clasificacin
(cuadro 3.1 BT-04)
Organismo de Control

Poblacin

N de certificado

Superficie

Fecha

Potencia mxima admisible Local Pblica Concurrencia

SI/NO
Grado electrificacin
Tensin
Seccin Lnea General Alimentacin

Inspeccin Peridica
5aos
10aos
Empresa Distribuidora
Seccin Derivacin Individual

(Slo viviendas):

Interruptor Diferencial

Cdigo IAPA: n. 13

C.I.F./N.I.F

n. de polos

Intensidad

Instalacin temporal en Ferias:

SI/NO

Proteccin cortocircuitos (KA):

Sensibilidad

Resistencia de la tierra
de proteccin (ohmios):

Uso:

Para INSTALACIONES TEMPORALES

de registro de la primera instalacin :

INSTALACIONES QUE REQUIEREN PROYECTO

Proyectista

Visado n

Colegio Oficial

Director de obra

Visado n

Colegio Oficial

D. .............................................................................con D.N.I. ...............................y CERTIFICADO DE CUALIFICACIN

INDIVIDUAL n............................. Categora ................................. expedido por ............................. y en plantilla de la
EMPRESA con CERTIFICADO de INSTALADOR AUTORIZADO EN BAJA TENSIN.........................................................
con n................ Categora......................... y razn social en .....................................................................

CERTIFICA:
Que la instalacin ha sido ejecutada de acuerdo con las prescripciones del Reglamento Electrotcnico
para baja tensin, sus Instrucciones tcnicas y, en su caso, con las prescripciones particulares aprobadas a la
Compaa elctrica, as como, segn corresponda, con el Proyecto o Memoria Tcnica de Diseo presentados.
Y que se han realizado con resultado favorable las verificaciones previas a la puesta en servicio segn
especifica la ITC-BT 05 y la Norma UNE 20.460-6-61, cuyos resultados estarn a disposicin de la
Administracin y de los Organismos de Control para su posible inspeccin.
Que la instalacin de alumbrado exterior ha sido ejecutada de acuerdo con las prescripciones del
Reglamento de eficiencia energtica en instalaciones de alumbrado exterior y sus Instrucciones tcnicas y, que se
han realizado con resultado favorable las verificaciones iniciales previas a la puesta en servicio segn especifica
la ITC-EA 05 (Slo cuando se hayan realizado instalaciones de alumbrado exterior)

______________________a_____ de

____________ de____________

firma instalador y sello de la empresa:

Este certificado se convertir en autorizacin de suministro definitivo cuando se obtenga la licencia de apertura o autorizacin de inicio de actividad. La puesta en
marcha de las instalaciones, con independencia del sellado del certificado, estar supeditada a la acreditacin del cumplimiento de los Reglamentos de Seguridad
que le afecten y a la obtencin de las autorizaciones correspondientes. Las industrias no podrn iniciar su actividad hasta no haber obtenido las autorizaciones
correspondientes al conjunto de la actividad industrial.
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Delegacin Territorial de

N REGISTRO INSTALACIN BAJA TENSIN:

ELECTRICIDAD BAJA TENSIN

Puesta en servicio
Modificacin importancia
Instalacin de BT de una Industria
Instalacin de BT de un edificio no industrial
R.E.N.I:
R.E.I.:
Observaciones:

Cdigo IAPA: n. 13

Modelo: n. 116

Solicitud de Inscripcin en el Registro de Instalacin elctricas de Baja Tensin

(Cumplimentar estos datos o pegar la Etiqueta de Identificacin Fiscal del Titular)
Titular (Razn Social/ Apellidos y Nombre
C.I.F./N.I.F
Domicilio del Titular

Cd Postal

Representante( Apellidos y nombre)

Poblacin

Telfono

D.N.I.

Domicilio de notificaciones

Cd Postal

Poblacin

Emplazamiento de la instalacin

Cd Postal

Poblacin

Solicita: La inscripcin de la instalacin en el Registro de Instalaciones elctricas de baja tensin a los

efectos del artculo 18 del reglamento Electrotcnico para Baja Tensin RD 842/2002 y aporta la
siguiente documentacin:
CARPETA EXPEDIENTE, SOLICITUD INSCRIPCIN Y HOJA RESUMEN CARACTERISTICAS
CERTIFICADO DE LA INSTALACIN EMITIDO POR INSTALADOR AUTORIZADO
Instalador Autorizado (Empresa)
N Reg Ind.
CIF
Telefono
Certificado de Cualificacin (Apellidos y Nombre)

Categora

N CCI

DNI

ANEXO DE INFORMACIN AL USUARIO

OTROS:
INSTALACIONES QUE NO REQUIEREN PROYECTO MEMORIA TCNICA DE DISEO
INSTALACIONES QUE REQUIEREN PROYECTO PROYECTO VISADO
DIRECCIN DE OBRA

CERTIFICADO INSPECCIN INICIAL

Proyectista

Visado n

Colegio Oficial

Director de obra

Visado n

Colegio Oficial

Inspeccin Inicial

Organismo de Control

N de certificado

Fecha

de
.a
(Lugar, fecha y firma del titular o representante)

Inspeccin Peridica
5aos
10aos
de

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HOJA RESUMEN DE CARACTERISTICAS DE LA INSTALACIN

Puesta en servicio

Modificacin importancia

TITULAR Y LOCALIZACIN DE LA INSTALACIN

Titular (Razn Social/ Apellidos y Nombre)
Emplazamiento de la Instalacin

C.I.F./N.I.F
Cd Postal

Poblacin

Cdigo IAPA: n. 13

Modelo: n. 116

CARACTERSTICAS DE LA INSTALACIN
Uso a que se destina
Superficie
Tensin

Potencia Mxima Admisible

Local Pblica Concurrencia Categora:

BASICA
NO
SI
Grado electrificacin Empresa Suministradora

ESPECIALISTA

1 Grupo de clasificacin (cuadro 3.1 BT-04)

2 Grupo de clasificacin (cuadro 3.1 BT-04)
LINEAS Y CIRCUITOS
DENOMINACIN

Longitud
(m)

Potencia
(Kw)

Seccin
(mm2)

Aislamiento

Caida tensin
%

Observaciones

Caja General de Proteccin

Lnea General del Alimentacin
Derivacin Individual
Circuito ms desfavorable alumbrado
Circuito ms desfavorable otros usos
RECEPTORES
Tipo y utilizacin

Clase de aislamiento

Grado de proteccin

Tensin (V) Potencia (W)

Proteccin arranques

DISPOSITIVOS DE MANDO Y PROTECCIN PUESTA A TIERRA

Interruptor General Automtico (A)
Interruptor Diferencial (Intensidad/Sensibilidad Proteccin cortocircuitos
Resistencia de la tierra de proteccin

Seccin conductores tierra (mm2) / Material

EQUIPOS DE MEDIDA:
Activa
Reactiva
Discriminacin horaria
EDIFICIOS DESTINADOS A VIVIENDAS DE MAS DE 100 KW:

Otros:..

CARACTERISTICAS DEL LOCAL (marcar con una X la casilla/s correspondientes):

L.P.C. espectculos y actividades recreativas
Locales de caractersticas especiales
L.P.C. de reunin, trabajo y usos sanitarios
Instalaciones de caractersticas especiales
L.P.C. clasificados como BD2, BD3,BD4
Locales con riesgo de incendio y explosin
L.P.C. locales capacidad > 100 personas
Locales industriales con riesgo incendio

Locales Industriales

Industrias afectadas por SEVESO

.a
de
de
(Lugar, fecha y firma del instalador o tcnico competente)

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