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Tendonesextensores 131129130623 Phpapp01
Tendonesextensores 131129130623 Phpapp01
TENDONES EXTENSORES
Lumbricales
corredera osteofibrosa formada por la extremidad inferior de los dos huesos del antebrazo y
el Ligamento Transverso Dorsal del Carpo (LTDC), la cul est subdividida a su vez en seis
tneles o compartimientos por tabiques fibrosos extendidos desde la cara profunda del LTDC
hasta el esqueleto. La funcin de dicho ligamento es mantener los tendones adosados a los
huesos, mejorar la biomecnica y evitar el efecto cuerda de arco.
1
1) Cubital Posterior
2) Extensor propio del meique (EPM)
3) Extensor comn de los dedos y extensor propio del ndice (EPI)
4) Extensor largo del pulgar.
5) 1 y 2 radial externo
6) Ext. corto del Pulgar y ABD largo del pulgar.
Al salir del retinculo extensor los tendones se abren en abanico siguiendo a los
metacarpianos hacia los dedos. A llegar a la cabeza de los MTC los tendones extensores
comienzan a dividirse para formar el aparato extensor de los dedos, formado por: tendones
terminales del EC de los dedos, tendones terminales de intrnsecos: interseos y lumbricales,
y ligamentos de contencin.
Los tendones terminales de los intrnsecos: interseos del lado cubital, e interseos y
lumbricales del lado radial, refuerzan estas bandeletas formando el APARATO EXTENSOR.
Estos tendones se dividen en dos bandas cada uno: las bandas laterales y las bandas
centrales:
la bandeleta central del tendn extensor comn se une con la bandeleta central del
interseo y la bandeleta central del lumbrical para formar el Tendn Extensor
Conjunto Medio que se inserta en la base de F2.
Las bandeletas laterales del lumbrical e interseo se unen con cada bandeleta
lateral del Tendn Extensor Comn (TEC) para formar los Tendones Extensores
Conjuntos Laterales (TECL) que corren por la cara dorso-lateral de la IFP (siempre
dorsales a los ligamentos laterales). Estas bandas se centralizan sobre F2, se
unen entre s a nivel de la cabeza de F2 y se insertan en la base de F3.
Todos estos tendones se mantienen unidos entre s y contra el esqueleto por el
sistema retinacular, sistema de retencin o anclaje, formado por estructuras ligamentarias.
Su funcin es estabilizar el sistema tendinoso, y el efecto tenodsico al desencadenar la
1 Anup A. Bendre, MD, Brian J. Hartigan, MD, and David M. Kalainov, MD. Mallet Finger. Journal of the American
Academy of Orthopaedic Surgeons. 2005
La extensin de los dedos obedece a la accin combinada del EC, de los interseos,
de los lumbricales, y en cierta medida, del flexor comn superficial de los dedos (FCS); todos
ellos intervienen en las relaciones de sinergia-antagonismo, variables segn la posicin de la
MTF y la mueca.
Desde el punto de vista fisiolgico, el EC de los dedos es esencialmente el
extensor de la primera falange sobre el MTC. Esta accin se manifiesta sea cual fuere la
posicin de la mueca. Es transmitida a F1 por la expansin profunda, que se desprende de
la cara profunda del tendn.
Por el contrario, la accin sobre F2, por intermedio de la lengeta mediana, y sobre
F3, por intermedio de las bandeletas laterales, depende del grado de tensin del tendn
y, por consiguiente, de la posicin de la mueca, y tambin del grado de flexin de la
MTF:
es notable cuando la mueca est flexionada
parcial e incompleta cuando est en posicin rectilinea
nula cuando la mueca est en extensin
2
Kapandji A.I.. Fisiologa Articular. Tomo 1. 6ta edicin. Madri. Ed Medica Panamericana.
La accin del EC sobre las dos ltimas falanges depende, en efecto, del grado de
tensin de los flexores:
Si los flexores estn tensos por la extensin de la mueca o de la MTF, el extensor
comn es incapaz, por si solo de extender las dos ltimas falanges.
Por el contrario, si los flexores estn distendidos por flexin de la mueca o de la
MTF, el EC puede extender fcilmente las dos ltimas falanges.
Los tendones extensor propio del ndice y el meique poseen la misma fisiologa que
el tendn correspondiente del EC con el que se confunden. Permiten la extensin aislada del
ndice y del meique (gesto de hacer los cuernos).
Respecto a los msculos extrnsecos que realizan la extensin del pulgar:
El extensor corto del pulgar (ECP) posee dos acciones:
1) es extensor de la MTF del pulgar
2) desplaza el metacarpiano hacia afuera, por consiguiente es el verdadero
abductor del pulgar. Para que esta abduccin aparezca aisladamente, es necesario que la
mueca est estabilizada por la contraccin sinrgica de cubital anterior y posterior, de lo
contrario el extensor corto produce tambin la abduccin de la mueca.
El extensor largo del pulgar (ELP) tiene tres acciones:
1) es extensor de la IF del pulgar
2) es extensor de la MTF del pulgar
3) desplaza el primer metacarpiano hacia adentro y atrs; hacia adentro cierra
el primer espacio interseo, es aductor; hacia atrs del plano de la mano es retropulsor del
primer metacarpiano. Por esto, el ELP es un antagonista de la
oposicin, contribuye al aplanamiento de la palma.
Los tendones extensores extrnsecos estn todos inervados por el nervio radial. Sus
uniones musculotendinosas se encuentran a la altura de la unin del tercio medio con el
inferior del antebrazo y entran en la mano a travs de 6 canales osteofibrosos que evitan la
formacin de una cuerda de arco a nivel de la mueca.
Los tendones extensores son extrasinoviales a lo largo de toda su trayectoria excepto
en la mueca, donde existe una vaina sinovial que facilita el deslizamiento tendinoso bajo el
ligamento dorsal del carpo, siendo a este nivel donde se produce mayor migracin de los
cabos en caso de seccin tendinosa. En su recorrido extrasinovial, los extensores estn
rodeados por paratenon: capa vascular delicada y transparente de la fascia profunda que
proporciona a los tendones una circulacin segmentaria a travs de su superficie interna o
profunda.
"vincula
tendinae",
estructuras
muy
frgiles.
En
condiciones
traumticas
la
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AFECCIONES TENDINOSAS
La tendinitis es una forma de inflamacin tendinosa que ocurre cuando un tendn se
estira por encima del 3% de fuerza, o sea, pasando el lmite elstico en el que las
deformaciones tendinosas comienzan a ser permanentes.
En aquellos tendones que carecen de vainas, se pueden producir calcificaciones. Si
no hay descanso y tiempo sufciente para permitir que el tendn se cure, puede haber
debilitamiento permanente.
En aquellos lugares en que existe una vaina sinovial envolviendo al tendn, se usa el
trmino tenosinovitis; en muchos casos el exceso de lquido sinovial produce una estenosis
del tendn.
Si hay un sobreuso indiscriminado de la zona, puede haber una disminucin del
lquido sinovial, causando de esta forma friccin entre el tendn y la vaina. El tendn puede
inflamarse y quedar dolorido.
La inflamacin es una respuesta de proteccin del tejido y la circulacin circundante, a
los efectos de evitar la invasin bacteriana e iniciar la reparacin de la zona. Pero la
congestin del tejido resulta en la distorsin de las terminaciones nerviosas lo que genera
dolor. El movimiento esta limitado como resultado del aumento en la tensin muscular o de
espasmo muscular.
16
El deslizamiento tendinoso.
Por otro lado, el aparato extensor se encuentra situado bajo la fina piel dorsal de la
mano. Esta ubicacin superficial lo hace muy vulnerable a traumatismos y favorece que sus
lesiones sean muy frecuentes. Adems de ser frecuentes, las lesiones del aparato extensor
son difciles de reconstruir fundamentalmente por:
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El objetivo del tratamiento de las lesiones agudas del aparato extensor es restaurar el
equilibrio tendinoso normal minimizando la formacin de adherencias. Esta formacin de
adherencias entre tendn y tejidos prximos es un hecho inevitable inherente a la propia
biologa de la cicatrizacin tendinosa.
Es importante destacar que el callo tendinoso que se forma tras una lesin de
extensores va a recuperar su resistencia a la movilizacin activa a las 5 semanas. Por tanto,
la inmovilizacin postquirrgica es casi siempre inevitable durante el tiempo necesario para la
maduracin del callo tendinoso, evitando su elongacin.
El periodo de inmovilizacin depender del tipo de sutura realizada, de la localizacin
de la lesin, y de la existencia de lesiones asociadas, pero una regla importante es evitar
toda inmovilizacin innecesaria de dedos no lesionados con ferulajes excesivos e
inadecuados.
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EXPLORACIN
Un tendn extensor se supone que se encuentra seccionado entre las IFP e IFD
cuando se pierde la extensin activa de esta ltima articulacin. Inicialmente puede no
presentarse una deformidad evidente en dedo martillo o mallet finger debido a que la cpsula
circundante y los tejidos blandos todavia no han sido elongados por el potente flexor
profundo del dedo. Al exmen el paciente no puede extender activamente la falange distal,
pero la extensin pasiva es completa.
La seccin de la banda central del tendn extensor entre las articulaciones MTF e IFP
produce una prdida de la extensin de esta ltima articulacin, despus de que las bandas
laterales se subluxen anteriormente. Mientras las MTF e IFP puedan ser extendidas de forma
activa, esta lesin se puede pasar por alto con bastante facilidad en la exploracin inicial.
Cuando la totalidad de la expansin extensora, incluyendo las bandas laterales, han
sido seccionadas a este nivel, se pierde la extensin de las articulaciones distales a la herida;
esta lesin sin embargo es poco frecuente, ya que la expansin cubre una superficie de
hueso convexa, que por lo general bloquea al agente lesivo antes de completar la seccin.
Cuando el tendn extensor se secciona inmediatamente a la MTF, las dos IF se
pueden extender por medio de las bandas laterales y sus fibras transversas de conexin,
pero la extensin de la MTF es incompleta.
En la exploracin del tendn del extensor largo del pulgar, se debe estabilizar la MTF y
fijarse cuidadosamente en la extensin activa de la IF y la retropulsin activa del pulgar hacia
el dorso de la mano. La seccin de este tendn pasa desapercibida con frecuencia, ya que
un extensor corto del pulgar intacto puede extender de forma activa el pulgar como unidad.
Aunque el extensor corto del pulgar no extender de forma aislada la IF, los msculos
intrnsecos del pulgar ayudan a la extensin IF en algunos pacientes.
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ZONAS TOPOGRFICAS
De acuerdo con Kleinert y Verdan, se ha dividido la superficie dorsal de la mano en 8
zonas, de modo tal que las zonas que cubren las articulaciones son impares y las que cubren
los huesos son pares:
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ZONA I: IFD
DEDO MARTILLO/ MALLET FINGER
Se encuentra a nivel de la IFD. Una lesin en esta zona determina una deformidad en
flexin de la IFD denominada mallet finger o dedo en martillo secundaria a la prdida de
continuidad del mecanismo extensor, ya sea por seccin del Tendn Extensor Conjunto
Terminal (TECT) o por fractura avulsin de la falange distal.
La deformidad puede ser causada por una lesin abierta o cerrada. La seccin abierta
puede producirse por un elemento cortante o por aplastamiento. Las lesiones cerradas son
las ms comunes y se producen en la mayora de los casos por un traumatismo directo en el
extremo del dedo que ocasiona una flexin sbita y forzada de la falange distal con el dedo
extendido, causante de la ruptura por distensin del TECT.
En manos laxas se podr presentar no slo la caida de la falange, sino la
hiperextensin de la IFP, presentando la deformidad en cuello de cisne.
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4 Mussini, D. Ficha Ctedra de Ortopedia Lic. en Terapia Ocupacional. Fac Cs. De la Salud y Servicio Social.
Ao 2002.
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Tratamiento
El objetivo es la restauracin de la continuidad del tendn lesionado con la mxima
recuperacin de la funcin.
Lesin aguda cerrada: tendinosas puras, o con avulsin sea pequea, el
tratamiento suele ser no quirrgico. Se inmoviliza la IFD en constante extensin por medio de
una frula palmar (Frula de Stack) durante 5 semanas y por la noche otra semana
adicional5. Esta frula inmoviliza la articulacin IFD en extensin y deja libre la articulacin
IFP. Asimismo se puede realizar una artrodesis temporaria con una clavija de Kirschner
colocando a la IFD en extensin.
Los pacientes que presentan grandes fragmentos seos con subluxacin palmar de la
falange distal deben ser operados realizndose reduccin de la fractura y fijacin con aguja
de Kirchsner (K). En los casos en los que exista dificultad tcnica para introducir la aguja de
K por escasa entidad del fragmento o por existencia de varios fragmentos, se inmovilizar la
articulacin IFD en extensin con una aguja de K y se usar un pull-out que ancle el tendn
terminal y sirva para afrontar el fragmento seo.
Lesin aguda abierta: se suturarn si es posible los extremos tendinosos y se
utilizar una frula que mantenga la articulacin IFD en extensin. En pacientes no
colaboradores puede fijarse la articulacin IFD en extensin con una aguja de K que se retira
a las 4 semanas.
Si no se pueden suturar los extremos tendinosos (cabo distal menor de 0.5 cm) se
utilizar un pull-out.
5 Mussini, D. op.cit
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Como norma general, en las lesiones agudas del tendn terminal con tratamiento
quirrgico o conservador, se requiere ferulaje contnuo durante 5 semanas con la articulacin
IFD en 0 extensin, sin que sea preciso inmovilizar ninguna otra articulacin digital.
Posteriormente se inicia la flexin activa moderada que se va incrementando
progresivamente.
Se pueden utilizar varios tipos de frulas como la frula esttica de aluminio o la frula
esttica de Stack de termoplstico, la cual puede ser dificil de colocar al inicio por el edema.
Ambas mantienen la extensin y no la hiperextensin exagerada que puede producir
isquemia en la piel dorsal.
En el caso de lesiones crnicas, es decir con ms de 5 semanas de evolucin, el
tratamiento no quirrgico ser factible hasta la dcima semana. En general las deformidades
pequeas se reequilibran solas con el pasar de los meses o se adaptan al pequeo dficit,
por lo cual no siempre sera necesaria la reconstruccin.
Pasados 4 meses se podr elegir entre los siguientes tres mtodos quirrgicos:
Acortamiento tendinoso: incisin en S en el dorso de F2, se acorta por incisin
transversal u oblicua, manteniendo la posicin articular con una clavija
Kirschner y se mantiene inmovilizadas las interfalngicas por 6 semanas.
Tenodermodesis de Brooks- Graner: reseccin de un segmento de partes
blandas.
Procedimiento de Fowler: consiste en la seccin del TECP a nivel de la IFP a
efectos de rebalancear la retraccin de los TECL lesionados en la deformidad
del mallet finger.
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Rehabilitacin:
El T.O durante la fase de inmovilizacin controlar el ferulaje, la piel, y mantendr el
rango de movimiento en las articulaciones no afectadas.
Despus de 5 semanas6 de la colocacin de una frula ininterrumpida en extensin,
pueden incorporarse ejercicios de flexin suaves. Teniendo en cuenta que la capacidad de
trabajo del msculo flexor profundo es aproximadamente 2,5 veces mayor que el extensor
comn de los dedos, el paciente debe ser advertido en contra de los ejercicios de flexin
fuertes.
Se recomiendan ejercicios a partir de la primera semana que permiten que la
articulacin distal se flexione slo 25, mientras que la IFP se bloquea en extensin. La
segunda semana se permite 35 a 40 de flexin.
Se recomienda la colocacin de una frula protectora durante el da durante las dos
primeras semanas de la movilizacin y la colocacin de una frula nocturna debe continuarse
durante 4 semanas.
Si una deformidad en cuello de cisne comienza a desarrollarse, la articulacin
interfalngica proximal se debe colocar, mediante ferulaje, en flexin leve hasta avanzar en
el mecanismo extensor distal.
Cuando la articulacin distal puede movilizarse, los ejercicios pueden ser dirigidos a
desensibilizar la yema del dedo, dado que suele hallarse hiperestesia en el extremo distal de
F3 en pacientes a los que se les ha colocado clavija K para mantener la extensin. La
desensibilizacin de la punta se logra a travs de actividades progresivas que comienzan con
masajes y texturas, y luego por actividades de sujete y apriete resistivas.
Un dedo doloroso no se incorporar a las actividades de prensin.
6Mackin E. J, L.P.T., Guest Editor. Hand Clinics. Vol. 2/ Number 1. February 1986. pg. 158.
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CUELLO DE CISNE
Se caracteriza por la postura digital en hiperextensin de la IFP y flexin de la IFD. Se
inicia como un disbalance dinmico entre los distintos componentes del aparato extensor,
pudiendo progresar hasta una deformidad fija con alteraciones articulares.
Rehabilitacin:
Ejercicios de IFD con bloqueo de IFP en flexin de 30.
Ejercicios de extensin IFP + IFD
Frula de reeducacin dinmica: permite flexin digital completa. Bloquea la
hiperextensin.
articulacin IFP da lugar a una subluxacin palmar de las bandas laterales hasta sobrepasar
el eje de rotacin de esta articulacin. En estas condiciones, la traccin proximal de los
msculos extensores sobre la aponeurosis extensora dar lugar a: flexin progresiva de la
IFP por el efecto de las bandas laterales que se localizan palmares al eje de rotacin de la
articulacin e hiperextensin de la falange distal. En un primer momento la deformidad es
reductible, pero dejada a su evolucin y por contractura capsular, ligamentosa, etc., la
deformidad se hace irreductible. Puede deberse a lesiones abiertas o cerradas, fracturas,
Agudas:
-Abiertas
- Cerradas
Crnicas:
30
- Reductibles
- Irreductibles
- Inveteradas
- Artrticas
Lesin aguda cerrada: suelen ser consecuencia de un traumatismo sobre la
articulacin IFP con flexin forzada brusca de esta articulacin, producindose una avulsin
de la banda central a nivel de su insercin, con o sin fractura asociada. Tambin una lesin
cerrada de esta banda podr deberse a rotacin traumtica de la articulacin IFP estando el
dedo en flexin parcial.
Durante la fase inicial estas lesiones cerradas pueden pasar desapercibidas por la
tumefaccin y el dolor, estando limitado voluntariamente el movimiento por estos motivos. En
estos casos y a la inspeccin, la articulacin IFP est en ligera flexin. Conviene esperar
entre 10 y 21 das7, para descartar una lesin en boutonniere. Tambin podr sospecharse la
rotura de la banda central cuando con la mueca y la articulacin MTF en flexin completa, y
solicitndole al paciente que extienda el dedo, se evidencie una prdida de extensin de la
articulacin IFP mayor de 15. En caso de una lesin aguda con fragmento seo estar
indicado el tratamiento quirrgico, y dependiendo del tamao y situacin del fragmento, ste
podr extirparse reinsertando la banda central con un pull-out o bien se reducir y se
realizar osteosntesis con clavija de K.
Lesin aguda abierta: la reparacin primaria es lo aconsejado an con prdida de
sustancia, favoreciendo la reparacin del TECP y las bandas laterales.
Lesiones crnicas: actan gradualmente elongando las estructuras dorsales
tendinosas; y las causas ms frecuentes son: sinovitis reumatoidea, quemaduras digitales
7 Ramos Vertiz, A. J Tendones extensores. Ed Atlante S.R.L. Ao 2009. Pg 15.
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32
Tratamiento
En caso de lesin aguda cerrada sin afectacin sea est indicado el tratamiento con
una frula que mantenga la articulacin IFP en extensin completa por 4 semanas,
permitiendo la flexoextensin total de la IFD y de la MTF. El uso de clavija K a travs de la
IFP se reserva para pacientes poco colaboradores. Luego se indica frula de extensin
dinmica por 3 semanas8.
Se indica tratamiento quirrgico en caso de lesin aguda con fragmento, dependiendo
del tamao y situacin del fragmento, ste podr extirparse reinsertando la banda central con
un pull-out o bien se reducir y se realizar osteosntesis con clavija de K; y tambin en caso
de lesin por rotacin o luxacin de la articulacin IFP, reparando las estructuras afectadas y
fijando la IFP en extensin completa durante 3 semanas con clavija de K.
En caso de lesin abierta, se requiere reparacin del tendn, fijacin en extensin con
kir por 4 semanas, y luego ferulaje dinmico por 3 semanas.
En caso de boutonniere establecido los principios de tratamiento son:
Restaurar la flexo-extensin pasiva de IFP, un requisito indispensable para el
tratamiento quirrgico y no quirrgico.
Restaurar la flexin de IFD.
8 Mussini, D. Op. cit
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Rehabilitacin9
De 0 a 21 das:
Frula esttica con IFP en extensin
Flexin y extensin activa de IFD: promueve el ascenso y descenso de las
bandeletas laterales a nivel de la IFP.
De 21 das en adelante:
Flexin progresiva de IFP: promedio 10 a 15 por semana.
Tres semanas: el paciente no debe flexionar 30.
4ta. Semana
Extensin en 0- flexin 45 bloqueo de IFD para trabajar IFP
Flexin activa de IFD
Frula de tres puntos para reducir rigidez en flexin de IFP
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35
11
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ZONA V: MTF
Se trata de una zona cuyas lesiones son con frecuencia de origen abrasivo con
prdida de sustancia cutnea, tendinosa y sea. Es adems la patologa de quien da un
puetazo, lo que puede provocar la simple rotura subcutnea del aparato extensor con
luxacin del tendn hasta la osteoartritis sptica por contaminacin bucodental.
Las secciones simples a nivel de la articulacin MTF son las lesiones que afectan ms
frecuentemente al extensor extrnseco. No se asocian con retraccin de los extremos y se
tratan con sutura tendinosa seguida de inmovilizacin con mueca en extensin de 30 y
MTF en flexin de 15-20 con IFs libres durante 4 semanas.
Son heridas graves por la posible infeccin, por lo cual se indica efectuar ciruga de
limpieza articular. No se repara el tendn hasta descartar la infeccin.
En la zona V ocurre la lesin de la banda sagital radial del dedo medio. Para el
diagnstico de una lesin de la continuidad tendinosa es muy til apelar a la maniobra de
flexo-extensin de la mueca con los dedos libres sin tensin.
En las lesiones de la banda sagital cerrada, en la cual exista una luxacin tendinosa
con resalto, se tratar con la fijacin al dedo adyacente por 3 semanas. La lesin abierta, no
contaminada y que comprometa la estabilidad, corresponde suturarla.
37
38
extensin.
De 4 a 5 semanas, se podr realizar extensin activa de los dedos y flexin IF activa
en gancho. Las MTF se trabajan con flexin mueca y las IFs extendidas. La posicin
"intrnseca plus" elonga los ligamentos colaterales de la MTF respetando la excursin del
tendn y la tension en la lnea de sutura. La flexin activa de mueca se lleva a cabo con los
dedos en posicin de reposo.
A partir de la 6 a 8 semana se incorporan ejercicios activos resistidos de flexin
digital (no en extensin), se realiza extensin activa libre, movilizacin articular diferenciada,
y elongacin progresiva del aparato extensor. A las 7 semanas, podr realizarse la
estimulacin elctrica funcional, y podr considerarse la colocacin de una frula dinmica
para favorecer la movilidad activa de la flexin de dedos.
Entre la 8 y 10 semana se realiza el aumento progresivo de resistencia a la flexin,
maniobras de elongacin de adherencias, mayor exigencia en extensin completa (sin
resistencias agregadas), resistencia a la extensin de IF (intrnsecos), movilizaciones pasivas
en flexin de MTF, con IF en extensin.
A partir de la 10 a 12, se agrega fortalecimiento del AE completo contra resistencia y
elongacin mxima del AE.
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41
Fase 3: da 36 a 49
Se retira frula digital progresivamente para ejercicios
El fortalecimiento muscular con plan de ejercicios de resistencia progresiva
completa la rehabilitacin.
ZONA VIII:
Suelen verse afectados varios tendones y pueden asociarse con lesiones vasculares y
nerviosas que debern ser valoradas y tratadas.
La inmovilizacin postoperatoria se realizar con la mueca en extensin de 30, MCF
en 15 de flexin. No es necesario inmovilizar las articulaciones IFs. La inmovilizacin se
mantiene 4 semanas y durante 2 semanas ms es recomendable utilizar una frula nocturna.
La reparacin primaria del extensor corto del pulgar (con funciones de extensin y
abduccin) no siempre es imprescindible si funcionan correctamente el extensor largo y el
abductor largo del pulgar. Las lesiones no diagnosticadas o no reparadas causaran una
extensin incompleta de la falange proximal.
Es esencial reparar el tendn el abductor largo del pulgar tanto por su funcin de
abduccin como de estabilizacin de la articulacin metacarpofalngica del pulgar,
no presentado particularidades anatmicas que dificulten la reparacin primaria.
Zona I: IF del pulgar. Es rara la deformidad en martillo a nivel del pulgar (mallet
thumb). En dicho caso recibe el mismo tratamiento que los otros dedos, si se trata
de una lesin cerrada. En tanto que la lesin abierta se inmovilizar con la mueca
incluida.
Zona II, III y IV14: Se lo equipa con una frula inmovilizadora del borde radial,
dejando MTF libre, con puente, traccin elstica graduable y dedil en la primera
falange
45
4ta. Semana:
Suspende frula y progresa la flexin hasta alcanzar la base del dedo
meique
Ejercicios activos de extensin-flexin
5ta. Semana:
- Inicia elongacin activa del extensor con ejercicios de flexin:
- de IF aislada
- de IF, MTF y TMC
6ta. Semana:
Contina con ejercicios activos y movilizacin de la cicatriz
Inicia progresivamente ejercicios resistidos de extensin.
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CONCLUSIONES:
El restablecimiento de los tendones que se deslizan y la integridad articular es difcil
en lesiones combinadas.
La inmovilizacin de lesiones complejas durante 3 a 4 semanas puede resultar en
tendones adheridos, retraso extensor, contractura de las articulaciones sanas, y
posiblemente, problemas de dolor crnico.
Es en respuesta a estos problemas que muchos autores coinciden en que la razn
fundamental es el movimiento protegido temprano y los efectos fisiolgicos del estrs
controlado en la remodelacin del tejido cicatrizal.
El supuesto es, que el movimiento temprano mejora la resistencia a la traccin y
promueve la remodelacin del colgeno. El Dr. Durn plantea que lo bsico en estos
programas de tratamiento para evitar adherencias, es una excursin del tendn de 3 a 5 mm
de deslizamiento.
En la bibliografa, el movimiento temprano para tendones reparados se refiere
principalmente a los tendones flexores, ms especficamente en la zona II.
Teniendo en cuenta que los tendones extensores en la zona VII estn encerrados en
vainas sinoviales tanto como los tendones flexores en la zona II, se postula que un
tratamiento similar podra aplicarse a las reas problemticas similares.
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CASOS CLNICOS:
Caso 1
Diagnstico: Tenorrafia del extensor largo del pulgar izquierdo
Fecha del accidente: 15/07/13
Ocupacin: Policia de la Prov. De Bs. As.
Dominancia: diestra
Mecanismo de la lesin: En su tarea habitual se corta con una correa de automvil sobre su
mano izquierda.
Fecha de cirugia: 9/8/13. Abordaje sobre herida previa. Se visualiza seccin completa de
tendn extensor largo del pulgar. Se coloca clavija de Kirchner en posicin fija en MTF.
Vendaje Ad-Hoc y yeso ABP incluyendo pulgar
Evolucin: 28/08/13: Se retiran puntos. Yeso ABP con pulgar incluido.
11/09/13: Retiro de clavija K. Inicio de tratamiento rehabilitacin en T.O
28/09/13: Se suspende uso de valva antebraquiopalmar.
Evaluacin T.O: 15/10/13
Luego de 5 semanas de tratamiento en T.O, se evaluan:
Edema: a la evaluacin con cinta mtrica no se registran diferencias con mano
contralateral.
Cicatriz: a la inspeccin visual y palpacin se observa cicatriz de 5 cm de longitud, de
orientacin oblcua en zona IV, de tipo hipertrfica y adherida.
Sensibilidad: disminucin de la sensibilidad protectiva (hipoestesia) en cara dorsal del
pulgar, distal a la cicatriz.
A.A:Goniometra: Se evalan ambos miembros y se hallan los siguientes valores
significativos en A.A activa y A.A pasiva en MI:
Mueca: V 45- 55
49
/ 50- 55
Desv Cub: 15-20
Pulgar: / TMC 10- 15
V MTF 35-40
/ MTF -15
V IF 40- 45
/ IF 10
Kapandji: 8/10 activo
Fuerza muscular:
Test de Daniel's: valor 4 para los diferentes grupos musculares
Dinammetro: 25 kg mano izquierda- 36 kg mano derecha
Pinzmetro: 4,5 kg para mano izquierda- 7,6 kg mano derecha
Dash: 49 puntos. Capaz de funcionar y desarrollarse
Objetivos de tratamiento:
50
Estrategias teraputicas:
1. Movilizaciones pasivas
2. Ejercicios
activos
activos
resistidos en flexin
3. Electroestimulacin
4. Parafinoterapia
5. Tratamiento de cicatriz
51
Caso 2
Edad: 40 aos
Ocupacin: Barrendero va pblica
Dominancia: diestro
Diagnstico: Mallet finger tendinoso en dedo anular izquierdo.
Fecha del accidente: 10/7/13
Mecanismo de la lesin: Camino al trabajo sufre intento de asalto y es golpeado. Sufre
traumatismos mltiples por golpe de puo.
Fecha de ciruga y tipo: 12/08/13 Se reduce mallet finger y se coloca clavija K, bajo IITV. Se
coloca frula digital.
Evolucin:
- 17/09/13 se realiza extraccin material de osteosntesis dedo anular izq. Frula
digital.
- 18/9/13: Inicia tratamiento de rehabilitacin en T.O
- 16/10/13: ALTA con INCAPACIDAD.
Evaluacin:
Goniometra
1ra Evaluacin: 18/09/13
Activa
MTF: Flex-ext
Evaluacin 15/10/13
Pasiva
Activa
Anular dcho
85
90
Anular izq
80
Anular dcho
95
Anular izq
85
Pasiva
90
100
85
90
IFP: Flex-ext
100
52
IFD: Flex-ext
Anular dcho
85
Anular izq
25
90
0
60
-5
65
Objetivos de tratamiento:
Fortalecimiento muscular
Estrategias teraputicas:
1. Vendaje Coban para disminuir edema.
2. Ejercicios activos de IFD desde la 5ta. Semana.
3. Movilizaciones pasivas de articulaciones libres y movilizacin pasiva de IFD a partir de
la 7ma semana.
4. Ejercicios activos-resistidos a partir de la 7 ma. Semana
5. Electroestimulacin.
6. Parafinoterapia.
El tratamiento de T.O se realiza en base a Protocolo de Mallet Finger y de acuerdo al
mismo, en la evaluacin goniomtrica inicial, luego de 4 semanas de inmovilizacin, slo se
evala amplitud articular activa, registrndose un arco de movimiento articular para la flexin
IFD del anular izquierdo de 25.
Se comienza con movilizacin activa de IFD con IFP en extensin, extensin
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BIBLIOGRAFIA:
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