Incontinencia urinaria

Agustn Franco de Castro, Luis Peri Cus, Antonio Alcaraz Asensio

Servicio de Urologa, ICNU, Hospital Clnic i Provincial de Barcelona

Introduccin
Definiciones y clasificacin
Recuerdo anatomofisiolgico del aparato urinario inferior y del suelo del
perin
Evaluacin del paciente incontinente
Insuficiencia urinaria de esfuerzo
Insuficiencia urinaria por urgencia
Casos especiales

Introduccin
La insuficiencia urinaria (IU), segn la International Continence Society (ICS), es
cualquier prdida involuntaria de orina que supone un problema social o higinico (1).
Se presenta tanto en personas sanas como asociada a diferentes enfermedades, y
puede ser consecuencia de diversas causas. No se ha venido considerando una
enfermedad per se, lo que unido a la falta de consenso sobre su definicin ha
dificultado su conocimiento. A ello hay que aadir el no haber estado incluida en los
temarios formativos (universitarios y de todo tipo). Adems, su identificacin,
cuantificacin y adecuado tratamiento desde el punto de vista asistencial han sido muy
escasos, a pesar de que se trata de un problema clnico relevante, tanto por su
prevalencia como por sus connotaciones psicosociales y econmicas.
La IU en los ltimos aos ha experimentado una creciente atencin por parte de todos
los medios sociales (autoridades y personal sanitario, poblacin en general e incluso
medios de comunicacin), en parte debido al envejecimiento de la poblacin. Pese a
que las empresas farmacuticas han desarrollado frmacos tiles en algunos tipos de
IU (lo que le ha aportado un valor aadido a la enfermedad), el mayor gasto
relacionado con su control sigue estando relacionado con los absorbentes derivados
de la celulosa.
El objetivo de este captulo es dar a conocer, desde un punto de vista prctico y con
una visin actual, lo que es la IU, sus distintas formas, los medios de diagnstico
disponibles y las alternativas teraputicas.

Se inicia el captulo con una serie de definiciones que nos sern de utilidad en
el desarrollo del tema, as como la clasificacin de los diferentes tipos de IU.
Le sigue un breve recuerdo anatomofisiolgico del aparato urinario inferior y del
suelo plvico.
A continuacin expondremos la sistemtica metodolgica a emplear en la
evaluacin del paciente incontinente a partir de su grado de evidencia clnica.
Posteriormente analizaremos de forma detallada los dos tipos ms prevalentes
de incontinencia (la IU de esfuerzo femenina y la IU por urgencia).
Para finalizar, haremos una resea de dos casos particulares de IU: el paciente
con retencin urinaria crnica (que de forma paradjica cursa con IU) y la
enuresis nocturna.

Definiciones y clasificacin
La ICS clasific en el ao 2002 los sntomas del tracto urinario inferior en sntomas de
la fase de llenado y sntomas miccionales. La incontinencia, como sntoma de la fase
de llenado, se define como la enfermedad, o condicin mdica, caracterizada por
cualquier prdida involuntaria de orina que supone un problema higinico o social (1).
Hasta ese ao, la falta de consenso en la definicin ocasionaba graves problemas a la
hora de realizar trabajos epidemiolgicos.
La IU no es una enfermedad que ponga en peligro la vida del paciente, pero deteriora
significativamente la calidad de vida de quien la padece, ya que reduce su autoestima
y merma su autonoma (2).
Los estudios de prevalencia de la incontinencia muestran una enorme variacin
(Figura 1), lo que puede tener su origen en el uso de distintas definiciones (hasta la
consensuada en el congreso de la ICS del ao 2002), en el mtodo empleado en los
estudios (cuestionarios, entrevistas, etc.), as como en el tipo de muestra.

Figura 1. Epidemiologa segn distintas series. La serie EPINCONT es la que ocupa el ltimo lugar. En
crculos con lnea continua, mximos; con lnea punteada, mnimos. (Modificado de Sandvik, H. y cols.
Diagnostic classification of female urinary incontinence: An epidemiological survey corrected for validity. J
Clin Epidemiol 1995; 48: 339-343.)

La prevalencia media estimada ronda el 20%-30% en trminos generales, con una

elevacin de hasta el 30%-40% en las personas de mediana edad y de hasta un 30%50% en los ancianos. La incidencia de IU aumenta linealmente con la edad hasta ser
considerada como uno de los sndromes geritricos, tanto por su elevada prevalencia
en mayores de 65 aos como por el impacto negativo que ocasiona en el anciano que
la sufre (3). En un estudio epidemiolgico modlico realizado en Noruega en 27.938
mujeres mayores de 20 aos (estudio EPINCONT), el 25% deca presentar algn tipo
de IU (4) (Figura 2).

Figura 2. Prevalencia por edades. Estudio EPINCONT (4).

La mayor incidencia y prevalencia de incontinencia en las mujeres de raza blanca que

se observa en la literatura puede estar relacionada con diferencias raciales, pero hay
una clara falta de trabajos en otras etnias, lo que implica un importante sesgo en esta
aseveracin.
El porcentaje de incontinencia grave o significativa oscila entre el 3% y el 17%. A
pesar de esta elevada prevalencia global, sorprende el escaso nmero de consultas
mdicas que se generan por este motivo (5). La mayora de los pacientes utiliza
absorbentes como mtodo de control de su incontinencia, hecho fomentado desde los
medios de comunicacin y la publicidad, con un elevado coste no slo en trminos
econmicos (6) sino ecolgicos (empleo masivo de celulosa).
En cuanto al tipo de incontinencia, desde un punto de vista sintomtico y de acuerdo
con las directrices de la ICS, sta puede clasificarse de diferentes formas:
Incontinencia urinaria de esfuerzo
La IU de esfuerzo (IUE) es la prdida involuntaria de orina asociada a un esfuerzo
fsico que provoca un aumento de la presin abdominal (como toser, rer, correr o
andar).
Incontinencia urinaria de urgencia
La IE de urgencia (IUU) es la prdida involuntaria de orina acompaada o
inmediatamente precedida de urgencia. Entendemos por urgencia la percepcin por
el paciente de un deseo miccional sbito claro e intenso, difcil de demorar y con
miedo al escape (7).

La ICS tambin define el sndrome de vejiga hiperactiva como el conjunto de sntomas

de la fase de llenado caracterizado por urgencia miccional como sntoma principal
(deseo miccional imperioso con miedo al escape), con o sin incontinencia,
habitualmente asociado a frecuencia miccional elevada y nocturia. Debe quedar bien
claro que el sndrome de vejiga hiperactiva es un sndrome exclusivamente clnico. As
pues, dicho sndrome puede cursar o no con IU y puede ser la expresin clnica de
etiologa muy variada. La estudiaremos de forma indirecta en la seccin Incontinencia
urinaria de urgencia.
Incontinencia urinaria mixta
Se trata de un tipo de incontinencia que se asocia a urgencia miccional y tambin a los
esfuerzos, al ejercicio, a los estornudos o a la tos.
Insuficiencia urinaria continua
Es la prdida involuntaria y continua de orina. Puede deberse a una fstula vesicovaginal, a una desembocadura ectpica de un urter en la vulva o a una lesin grave
del sistema esfinteriano (lo que se ha denominado deficiencia esfinteriana
intrnseca).
Enuresis nocturna
Se refiere a cualquier prdida involuntaria de orina durante el perodo de sueo. Ser
tratada al final el captulo.
Incontinencia urinaria por rebosamiento
Algunos autores la denominan incontinencia urinaria inconsciente. Es la IU que se
aprecia en pacientes sin deseo miccional alguno. El enfermo presenta incontinencia
que suele requerir al uso de absorbentes y que origina un cuadro tambin denominado
retencin crnica de orina. El motivo suele ser una obstruccin infravesical con
dilatacin de todo el tracto urinario, incluido el superior, y que suele acompaarse de
insuficiencia renal postrenal. Trataremos este cuadro de forma ms detallada en la
ltima seccin de este captulo.
Otros tipos de incontinencia urinaria
Otros tipo de IU son la que se produce durante el coito, tanto en la mujer como en el
varn, o climacturia (sobre todo en pacientes intervenidos de prostatectoma radical),
la incontinencia con la risa (giggle incontinence) y el goteo postmiccional.
Incontinencia funcional
Se puede denominar as al tipo de IU que se produce en pacientes cuyo aparato
urinario no tiene problema alguno, pero que debido a trastornos fsicos (movilidad
reducida), cognitivos (demencia), arquitecturales (barreras arquitectnicas en
pacientes con movilidad reducida) o al uso de determinados medicamentos no son
capaces de llegar al bao. Este tipo de IU suele observarse en pacientes ancianos, en
los que pueden coexistir diversos factores como delirio, infeccin urinaria, atrofia
vaginal, factores psicolgicos, frmacos (pharmacologic en ingls), movilidad
restringida, exceso de diuresis (poliuria) o impactacin fecal (stool impaction en
ingls), que constituye la regla nemotcnica DIAPPRES (8).

Recuerdo anatomofisiolgico del aparato urinario inferior y del suelo plvico

El perin podemos entenderlo como el elemento de cierre inferior de la cavidad
abdominoperineal, formado por un anillo seo plvico (sacro y coxales) y una serie de
ligamentos, aponeurosis y msculos, de los cuales el elevador del ano constituye su
elemento dinmico ms potente e importante. La inervacin motora del elevador del
ano se realiza desde fibras somticas que provienen de los mielmeros sacros
mediante el nervio pudendo. Recientemente se ha definido otro nervio (el perineal
interno), con una funcin paralela al pudendo, pero menos importante. El tono del
componente muscular del perin, as como la integridad y estabilidad de los elementos
aponeurticos y ligamentosos, son imprescindibles no slo para la estabilidad de las
vsceras perineales, sino tambin porque desempean un papel trascendental en la
dinmica y el mantenimiento de la continencia urinaria y fecal. Estudios como los
realizados por Petros y Ulmsten (9) han puesto de relieve la importancia del perin en
la dinmica miccional y fecal.
El aparato urinario inferior est constituido por la vejiga y la uretra. La vejiga es una
vscera hueca cuyas paredes estn constituidas por fibras musculares lisas (detrusor).
Su interior se encuentra recubierto por el urotelio, epitelio altamente especializado
capaz de estar en contacto con la orina. Se contina con la uretra, que posee el
sistema esfinteriano como elemento necesario para la continencia. El sistema
esfinteriano est formado por el esfnter interno en el cuello vesical, que no es otra
cosa que una condensacin de las fibras musculares lisas del detrusor y el esfnter
externo, constituido por fibras musculares estriadas. La diferente anatoma del hombre
y la mujer viene dada por la presencia del aparato genital, lo que confiere a ambos
sexos unas caractersticas fisiolgicas diferentes, as como una distinta tendencia en
lo que se refiere a la patologa urinaria (la mujer est mucho mas expuesta a
problemas de incontinencia de esfuerzo, mientras que en el varn predominan los
problemas de tipo obstructivo por la presencia de la prstata y su comportamiento
obstructivo con la edad) (Figura 3).

Figura 3. Diferencias anatomicoplvicas segn el sexo.

El sistema nervioso inerva al aparato urinario inferior y a la musculatura del suelo

plvico mediante el sistema nervioso somtico y autnomo. Se trata de un modelo de
inervacin que persigue la continencia y que pone de relieve la importancia de la
misma no slo por motivos de tipo higinico, concepto muy reciente en nuestra
evolucin como especie, sino que probablemente indica una necesidad de
supervivencia dentro de la misma (la orina es una sustancia fcilmente rastreable para
los depredadores).
El sistema nervioso central muestra una jerarquizacin compleja en lo referente a la
inervacin del aparato urinario inferior y el perin (Figura 4).

Figura 4. Esquema simplificado de la neuroanatoma del aparato urinario inferior.

Desde centros corticales muy integrados con la corteza prefrontal y otros ncleos,
tomamos la decisin de orinar tras tener constancia sensitiva del deseo miccional
(sensibilidad vesical al llenado). A nivel pontino, existe un centro que coordina los
distintos reflejos viscerales necesarios para que la miccin se realice de una forma
coordinada (contraccin del detrusor y relajacin del sistema esfinteriano).
El sistema que promueve la contraccin del detrusor es el parasimptico, cuyo centro
se encuentra en las astas intermediolaterales de los mielmeros sacros (S2, S3 y S4).
Este ncleo funciona mediante reflejos viscerales (las aferencias procedentes de la
vejiga intentan desencadenar el reflejo miccional, pero es el centro pontino el que
durante el llenado impide que el reflejo se desencadene). El sistema parasimptico
acta mediante receptores M2 y M3 que se encuentran en el detrusor.
Desde niveles ms altos (astas intermediolaterales de los mielmeros torcicos T12L2), el centro simptico inerva el denominado esfnter interno, condensacin de
fibras musculares lisas del detrusor a nivel del cuello, rico en receptores alfa. Su
activacin se realiza mediante reflejos viscerales y su funcin es permitida por el
centro pontino durante el llenado vesical.
El esfnter uretral externo, el esfnter estriado anal y el msculo elevador del ano estn
inervados por fibras somticas que proceden de motoneuronas alfa del ncleo de Onuf
(localizado en las astas anteriores de los mielmeros sacros S2-S4). Est bajo el
control de la va piramidal, lo que indica su posible contraccin voluntaria. Este
sistema tambin est sometido a reflejos somticos, como el que se produce instantes
antes de un estornudo o un acceso de tos y que permite asegurar la continencia
urinaria y fecal. Estos sistemas esfinterianos estriados estn formados por dos tipos
de fibras: unas de contraccin lenta y mantenida y otras de contraccin rpida pero de
corta duracin, que son las que se activan justo antes de los esfuerzos.
El conocimiento de los sistemas que inervan al aparato urinario inferior permite un
mejor conocimiento de la fisiologa y es esencial para entender su comportamiento en
los distintos tipos de lesiones del sistema nervioso (vejiga neurgena).
Cuando desde centros corticales hemos decidido orinar y el medio nos es propicio,
relajamos de forma voluntaria tanto el perin como el sistema esfinteriano estriado
(inhibimos la actividad del pudendo) y la orden dada al centro pontino hace que el
reflejo parasimptico miccional se desencadene, a la vez que el simptico torcico
relaja el cuello vesical. Hay otros muchos reflejos que tienen por objeto el
mantenimiento del reflejo parasimptico. Por su parte, la contraccin voluntaria del
pudendo genera un reflejo inhibitorio del parasimptico.
Evaluacin del paciente incontinente
Siguiendo las recomendaciones de la ICS sobre el uso de pruebas diagnsticas en la
IU, podemos dividir stas segn varios tipos de recomendacin, (grado de evidencia
clnica), as como la sistemtica de estudio tanto a nivel inicial de medicina primaria
como a nivel de especialidad (Figura 5):

Altamente recomendadas: deben realizarse a todos los pacientes con IU.

Recomendadas: de valor probado en la mayora de los pacientes. Su uso
es altamente recomendado en la evaluacin inicial del paciente.
Opcionales: de valor probado en pacientes seleccionados. Su uso se deja
a juicio clnico.
No recomendadas: de valor no probado en la mayora de los pacientes.
Pueden ser tiles en pacientes concretos no habituales.

Figura 5. Gua de consenso para el estudio inicial de la IU femenina segn la ICS (2005).

A continuacin se desarrollan los tres primeros puntos o grados de recomendacin.

Pruebas altamente recomendadas en la evaluacin inicial
1. Historia clnica, con especial referencia a los siguientes puntos:
1.1. Naturaleza y duracin del sntoma de incontinencia
1.2. Tratamientos previos (quirrgicos o no)
1.3. Movilidad del paciente y factores ambientales
1.4. Estado mental y comorbilidad
1.5. Medicaciones concomitantes
1.6. Funcin sexual e intestinal
2. Cuantificacin de los sntomas y efectos sobre la calidad de vida:
2.1. Uso de un diario miccional, para documentar la frecuencia
miccional, el volumen orinado, la cantidad de lquido ingerido por
el paciente, el nmero de episodios de incontinencia y las
compresas utilizadas
2.2. La historia debe hacer hincapi en la percepcin e impacto de la
incontinencia sobre la calidad de vida del paciente. Para ello es
recomendable el uso de cuestionarios de calidad e vida
3. Examen fsico:
3.1. Palpacin abdominal: excluir globo vesical
3.2. Examen neurourolgico bsico
3.2.1. Sensibilidad perineal tctil y dolorosa genital, anal
y gltea

3.3.

3.2.2. Tacto rectal: tomo del esfnter anal, caractersticas

de la glndula prosttica, contraccin anal
voluntaria (si es normal nos indica que la va
eferente
S2-S4
est
ntegra),
reflejo
bulbocavernoso y reflejo anal (su presencia
prueba la integridad del arco reflejo sacro S2-S4)
Constatar el signo de incontinencia. Al paciente de pie, desnudo
de cintura para abajo, con vejiga moderadamente llena (con
deseo miccional normal) y sobre una talla o empapador, se le
indica que realice una maniobra de Valsalva o que tosa varias
veces para tratar de poner en evidencia el escape urinario.

4. Otras pruebas diagnsticas:

4.1. Anlisis de orina: descartar infeccin, hematuria, glucosuria, etc.
4.2. Residuo postmiccional: por palpacin abdominal, cateterismo
uretral o, con ms exactitud y menos agresividad, mediante una
ecografa, que adems nos permite evaluar los riones, la vejiga
y la prstata, con su posible patologa asociada (clculos
vesicales, divertculos, etc.)
Pruebas diagnsticas recomendadas
1. Evaluacin ms detallada de los sntomas: uso de cuestionarios especficos
ms detallados y validados para tratar de medir el impacto y la percepcin
de la incontinencia sobre la calidad de vida del paciente. Aunque existen
muchos, en la actualidad tenemos una herramienta, como el cuestionario
ICIQ-SF (Figura 6), que es especfico para el estudio de la incontinencia y
est validado y traducido al castellano (10).

Figura 6. Cuestionario ICIQ-SF validado en castellano (10). (Con permiso de la Dra. Montserrat Espua
Pons, del Hospital Clnic i Provincial de Barcelona.)

2. Evaluacin analtica de la funcin renal: creatininemia, ionograma y

aclaramiento de creatinina.

3. Flujometra y clculo de residuo postmiccional, como mtodo para detectar

a pacientes con disfuncin miccional.
4. Estudios urodinmicos:
4.1.
Cistomanometra: estudia la fase de llenado vesical. Evala la
sensibilidad al llenado, la capacidad cistomtrica, la
acomodacin (compliance), la funcin del msculo detrusor en el
llenado y la competencia esfinteriana. Puede detectar tambin
sntomas como el dolor al llenado.
4.2.
Estudio miccional (estudio de presin-flujo): evala si hay
sospecha de obstruccin, si el detrusor es poco contrctil
durante la miccin, la posible presencia de residuo
postmiccional, as como la actividad del esfnter estriado al
orinar (que debe estar relajado). Se recomienda realizar los
estudios urodinmicos antes de administrar tratamientos
agresivos (quirrgicos), para evaluar el fracaso de tratamientos
previos, o en casos de incontinencia complicada, como suele
ocurrir en las incontinencia graves o en las incontinencias en
reposo, que se aprecian en pacientes que han perdido el ciclo
miccional; en pacientes neurolgicos, o en los varones, salvo en
aquellos con sntomas obstructivos claros asociados a
obstruccin prosttica.
5. Pruebas de imagen: ecografa, radiografa simple de abdomen,
cistouretrografa retrgrada y miccional (CUMS) y pielografa.
5.1.
La ecografa se aconseja sobre todo en varones con
incontinencia
5.2.
La pielografa slo en casos de sospecha de patologa del tacto
urinario superior. Recientemente est siendo desplazada por la
tomografa axial computarizada (TAC)
5.3.
La CUMS puede ser til en el caso de IU complicada o
recurrente. Puede descartar la existencia de reflujo vesicouretral,
estenosis de uretra, divertculos uretrales y fstulas
6. Endoscopia (uretrocistoscopia): en caso de sospecha de otra enfermedad
(evaluacin de microhematuria), incontinencia complicada (tras
prostatectoma) o si las pruebas anteriores no acaban de darnos un
diagnstico claro.
Pruebas diagnsticas opcionales
1. Estudios urodinmicos opcionales: cuando es necesario conocer ms
detalles de la funcin uretral (perfil uretral esttico o dinmico,
determinacin de la presin abdominal de escape y/o electromiografa
perineal). Si se sospecha hiperactividad del detrusor y no lo hemos podido
demostrar en el estudio inicial, puede ser necesario repetir el estudio con
maniobras de provocacin o realizar un estudio urodinmico ambulatorio.
2. Prueba de la compresa (pad test): bien sea de una hora o de 24 horas. Con
ello podemos objetivar mejor el grado de incontinencia. Consiste en colocar
una compresa previamente pesada al paciente y volver a pesar la misma
tras un tiempo establecido. Su incremento de peso nos orienta sobre la
magnitud de la incontinencia.
3. Estudios neurofisiolgicos:

3.1.
3.2.

Electromiografa (EMG) con aguja concntrica

Respuestas reflejas sacras a la estimulacin elctrica peneana

4. Otras pruebas de imagen: en situaciones especficas y con indicacin

individual, TAC y resonancia magntica (RM).
Es importante saber reconocer a aquellos pacientes con IU que precisan de una
asistencia especializada (Figura 5). A modo de resumen, se facilita la gua que la ICS
recomienda para el tratamiento especializado de la IU (Figura 7).

Figura 7. Gua consensuada de la ICS para el estudio especializado de la IU femenina.

Insuficiencia urinaria de esfuerzo

Definicin
La IUE se define como la prdida involuntaria de orina que se asocia al esfuerzo fsico.
El ejercicio provoca un aumento de la presin abdominal (como, por ejemplo toser,
rer, correr o andar) y, como consecuencia, se produce un incremento de la presin
dentro de la vejiga (presin intravesical). Cuando esta presin intravesical supera a la
presin del sistema esfinteriano uretral, se ocasiona la incontinencia.
Etiopatogenia
La causa final de la IUE es la disminucin de la presin uretral, y sta puede estar
reducida por dos causas que pueden coexistir (Figura 8):

Una uretra hipermvil, en la que los elementos de sostn de la uretra estn

debilitados o daados (lo que ocasiona, al producirse el esfuerzo, un descenso
del cuello vesical y de la uretra desde su posicin anatmica normal).

La denominada deficiencia esfinteriana intrnseca, en la que existe un

cierre de la uretral insuficiente, que puede ser debido a una lesin del propio
esfnter, a la denervacin del mismo o a anomalas estructurales de la uretra
por intervenciones quirrgicas previas (por ejemplo, una uretra fija y rgida
adherida al pubis).

Figura 8. Esquema sobre la etiopatogenia de la IUE femenina.

Aunque la clasificacin es correcta desde el punto de vista acadmico, salvo en los

casos extremos en los que queda clara la causa que ocasiona la IU, en la mayora de
las ocasiones coexisten ambas situaciones y muchas veces no es posible cuantificar
en qu porcentaje interviene cada causa.
Epidemiologa
La IUE es muy prevalente en las mujeres de edad avanzada y supone tambin la
forma ms comn de IU en las mujeres menores de 75 aos, ya que afecta a casi un
50% de ellas (11, 12). Se asocia, sobre todo, a la obesidad y a los partos mltiples
(13) (Figura 9), as como a la dificultad funcional (problemas en la marcha, etc.). Por el
contrario, la IUE en el varn es rara y, por lo general, de causa yatrgena, asociada a
ciruga prosttica previa (tras adenomectomas o resecciones transuretrales [RTU]
prostticas y, sobre todo, tras prostatectoma radical por adenocarcinoma prosttico)
(14). Por ello, nos centraremos en el estudio de la IUE femenina.

Figura 9. Prevalencia de la IU femenina por grupos de edad y nmero de partos (13).

La IUE femenina suele estar asociada a un tono bajo de la musculatura del suelo
plvico y puede asociarse a los diferentes tipos de prolapsos vaginales (prolapso
vaginal anterior o cistocele, prolapso uterino y prolapso vaginal posterior o rectocele).
Todo ello denota una debilidad del perin como elemento musculoaponeurtico, que
tiene una funcionalidad conjunta y puede estar favorecido por los traumatismos del
parto. A travs de la evolucin de nuestra especie, la bipedestacin supuso un
importante cambio postural, y el perin, como tapadera posterior de la cavidad
abdominal, pas a convertirse en el suelo de la misma. Desde entonces debe seguir
permitiendo el paso de la uretra, el recto y la vagina, adems de soportar el peso de
las vsceras abdominoplvicas.
Diagnstico
La mayora de las pruebas se han visto en el apartado Evaluacin del paciente
incontinente. En resumen, podemos decir que son obligadas las siguientes:

Historia clnica, con especial referencia a las medidas que utiliza la paciente
como control de su incontinencia.
Diario miccional.
Valoracin de la percepcin e impacto de la incontinencia sobre la calidad
de vida de la paciente mediante el uso de cuestionarios tales como el ICIQSF).
Examen fsico con examen neurourolgico bsico (sensibilidad y reflejos
perineales).
Prueba de esfuerzo (con vejiga moderadamente llena se le indica a la
paciente que tosa, para tratar de poner en evidencia la IUE).
Otras pruebas diagnsticas: anlisis de orina y estudio del residuo
postmiccional.

Como ya se coment con anterioridad, otras tcnicas diagnsticas recomendables,

tales como la evaluacin analtica de la funcin renal, las pruebas de imagen (como la
ecografa), la uretrocistoscopia y los mtodos urodinmicos son parte de la asistencia
especializada y han de practicarse en situaciones concretas.
Los estudios urodinmicos deben practicarse cuando se plantee un tratamiento
quirrgico para la IUE o tras el fracaso en la correccin quirrgica de la misma.
De forma sucinta, cualquier sospecha de lesin orgnica vesical ante la presencia de
hematuria macroscpica o microscpica, problemas en la miccin, sospecha de
obstruccin en la mujer, etc., obliga a realizar pruebas especializadas para descartar
una neoplasia vesical.
Tratamiento
El objetivo fundamental del tratamiento de la IU es mejorar la calidad de vida de las
pacientes. A la hora de elegir el tipo de tratamiento debemos tener en cuenta la
situacin personal de la mujer, sus circunstancias actuales y futuras, as como la
especial vulnerabilidad de las mujeres de edad ante ciertos frmacos y ante las
intervenciones quirrgicas.
Es muy importante evaluar la percepcin del impacto de la IUE sobre su calidad de
vida (cuestionario ICIQ-SF), la esperanza de vida de la paciente y el riesgo que puede
presentar la misma ante una eventual intervencin quirrgica. A modo de ejemplo, una
puntuacin igual o menor de 6 en el ICIQ-SF nos indica un impacto nulo de la IU sobre
su calidad de vida, independientemente del grado de severidad que podamos detectar
en la enferma mediante la exploracin fsica o los estudios urodinmicos. Por el
contrario, podemos encontrar enfermas afectas de IUE leve desde el punto de vista
clnico y urodinmico, con puntuaciones en la misma prueba muy elevadas (el mximo
es 21).
El tratamiento de la IUE consiste en tratar de aumentar la resistencia de la uretra para
que la presin intravesical no supere a la uretral durante los esfuerzos.
Como alternativas teraputicas podemos contemplar la rehabilitacin muscular del
suelo plvico (RMSP) y la ciruga. Existe un frmaco no comercializado en Espaa
(duloxetina un inhibidor de la recaptacin de la serotonina y la noradrenalina), que
aumenta el tono del esfnter externo, lo que permite mejorar o curar la IUE. Los
resultados iniciales han sido prometedores, pero falta un seguimiento a largo plazo
para poder analizar su eficacia en la IUE.
Rehabilitacin muscular del suelo plvico
Es la contraccin activa de los msculos del suelo plvico realizada de forma regular,
que puede realizarse con o sin la ayuda de sistemas de biofeedback. Pueden
emplearse de forma asociada tcnicas como la electroestimulacin, que consiguen
hacer consciente a la enferma de los grupos musculares que debe ejercitar. Una vez
que la paciente ha aprendido a realizar los ejercicios, debe mantener una disciplina
para que la RMSP sea efectiva (existen datos clnicos con un alto grado de
recomendacin sobre su eficacia en la IUE leve y moderada) (15, 16), por lo que debe
considerarse como el primer escaln en el tratamiento de la IUE. Por supuesto, hay
que tener en cuenta las caractersticas de cada paciente. Una mujer inconstante o que
no logre aprender los ejercicios de RMSP enseados por personal especializado
dudosamente se va a beneficiar de esta excelente arma teraputica. Otro dato a tener

en cuenta es el aumento de satisfaccin de la paciente en sus relaciones sexuales, al

convertirse la musculatura del perin en un elemento activo durante el coito.
Tratamiento quirrgico
El tratamiento quirrgico est dirigido a aumentar el soporte de la uretra y con ello
aumentar la resistencia uretral durante los esfuerzos. En los casos con una clara
hipermovilidad uretral, e incluso en la insuficiencia esfinteriana intrnseca no grave ni
asociada a uretra fija, las tcnicas de suspensin uretral sin tensin (tcnicas
mnimamente invasivas de tipo TVT o TOT) se han convertido en las pruebas de
referencia y han desplazado a las tcnicas de colposuspensin como la de Burch, que
durante aos fue la tcnica ms eficaz. Las tcnicas de suspensin uretral sin tensin
se basan en los estudios de Petros y Ulmsten, que proponen una nueva concepcin
de la dinmica plvica (teora integral de Petros) (17), y consiste en colocar una malla
de material sinttico (de polipropileno trenzado monofilamento) por debajo de la uretra,
hacia la cara posterior pbica en el caso del TVT o hacia los agujeros obturadores en
el TOT, a modo de refuerzo del ligamento pubouretral. La bandeleta se coloca sin
tensin alguna, de forma que constituir un soporte uretral que funcionar slo en los
casos en los que la paciente realice esfuerzos. La bandeleta actuar generando
fibrosis, por lo que slo durante las primeras semanas la enferma ha de evitar
esfuerzos importantes. Su colocacin contraindica, en principio, un parto vaginal,
aunque se ha descrito algn caso sin complicaciones aparentes ni recidivas
significativas de la IUE tras el parto (18). Se trata de una tcnica que puede
practicarse con anestesia local, aunque suele realizarse con procedimientos de
estancia corta y anestesia raqudea o sedoanalgesia.
En los casos en los que predomine la sospecha de deficiencia esfinterinana intrnseca,
con uretras fijas, la tcnica a utilizar debe ser ms oclusiva. Durante aos se usaron
tcnicas de cabestrillo, en las que mediante una bandeleta, habitualmente de
aponeurosis autloga, se suspenda la uretra con una ciruga abierta. Hoy suelen
utilizarse tcnicas mnimamente invasivas y regulables (como el Reemex), que
tienen en este tipo de incontinencia su principal indicacin. Otras tcnicas tales como
la inyeccin de diversas sustancias en la zona periuretral (tcnicas de tipo bulking) se
han empleado en estos casos, pero la eficacia que estn demostrando hasta el
momento es baja. En pacientes seleccionadas, la implantacin de un esfnter artificial
puede ser la solucin, que desde un punto de vista tcnico es ms compleja que en el
varn.
La IUE como sntoma de una disfuncin del suelo plvico puede asociarse a otras
patologas, como el prolapso genital, que presenta un tercio de las pacientes (cistocele
o prolapso vaginal anterior; rectocele o prolapso vaginal posterior; prolapso uterino y
enterocele), o a la incontinencia fecal. Por ello, tras una valoracin conjunta de la
patologa plvica, se impone una correccin tambin conjunta. De ah la importancia
de la creacin de Unidades Funcionales de Suelo Plvico, formadas por urlogos
especializados en el tema, gineclogos, cirujanos con especial dedicacin en
coloproctologa y digestlogos dedicados al estudio de la dinmica intestinal. De no
concebirse as, la correccin parcial de un problema plvico puede llevar asociado el
empeoramiento de otro compartimiento.
Insuficiencia urinaria de urgencia
Definicin
La IUU es la prdida involuntaria de orina acompaada o inmediatamente precedida
de urgencia miccional. Por urgencia miccional entendemos la percepcin por el

paciente de un deseo miccional sbito, claro e intenso, difcil de demorar y con miedo
al escape. La urgencia suele ser consecuencia de una contraccin involuntaria del
detrusor vesical durante la fase de llenado vesical.
Desde el punto de vista clnico podemos llegar a un diagnstico sindrmico de VH,
cuyo sntoma principal es la urgencia miccional, aunque el sndrome suele
acompaarse de frecuencia miccional elevada con o sin incontinencia.
Una vez estudiado al paciente mediante una cistomanometra, podemos hablar no ya
de VH, sino de detrusor hiperactivo o hiperactividad del detrusor (diagnstico
urodinmico).
Etiologa
La VH puede deberse a varias causas, entre las cuales las de origen neurolgico
constituyen un campo importante de la consulta del urlogo dedicado a la
Neurourologa. Otras causas pueden ser de origen vesical (tumores vesicales,
clculos en la vejiga, obstruccin, infecciones, etc.), y en la mayora de los casos no
llegamos a encontrar origen alguno; son las denominadas primarias o idiopticas
(Figura 10).

Figura 10. Etiologa de la VH.

La IUU de origen neurolgico tiene lugar cuando el reflejo miccional (parasimptico

S2-S4) no est bajo en control de los centros superiores. Recordemos que los reflejos
medulares relacionados con la miccin se encuentran coordinados por el centro
pontino. Cuando la lesin est a nivel medular, la vejiga, al llegar a un llenado
determinado, pone en marcha el reflejo miccional con una contraccin del detrusor que
genera incontinencia o una miccin refleja. Adems, la va aferente que habitualmente
utiliza fibras de tipo A-delta mielnicas pasa a utilizar de forma preferente fibras C
amielnicas, las cuales tienen un umbral de excitacin ms bajo. En funcin del nivel

de la lesin, de si sta es completa o incompleta y de su tipo (clasificacin ASIA de la

Asociacin Americana de Lesin Medular), podemos encontrar que la contraccin del
detrusor se produce de forma simultnea con la activacin del sistema esfinteriano
(esfnter externo e interno). Ello se denomina miccin disinrgica, lo que conlleva
presiones elevadas intravesicales y riesgo de deterioro renal. Las lesiones
neurolgicas por encima del ncleo pontino de la miccin (lesiones cerebrales)
generan incontinencia por urgencia e incluso micciones reflejas, pero existe una
adecuada coordinacin entre detrusor y sistema esfinteriano, por lo que no cabe
esperar la existencia de lesin renal. Sin embargo, este tipo de lesiones pueden
asociarse a una multitud de cuadros neurolgicos con trastornos del comportamiento,
deterioro cognitivo, etc., lo que puede complicar la evaluacin de este tipo de
enfermos.
Epidemiologa
La IUU es la forma ms habitual de IU en mayores de 75 aos, sobre todo en varones
(40%-80%) (19). En la mujer, la prevalencia de IUU oscila entre el 11% y el 20%. En la
mujer joven predomina la IUE, mientras que la IUU es ms frecuente en la mujer
postmenopusica (20) (Figura 11).

Figura 11. La IU y la patologa del suelo plvico, segn la edad (20).

La IUE y la IUU no son excluyentes. Se estima que aproximadamente un 30% de las

mujeres presenta escapes urinarios asociados a los esfuerzos y con urgencia
(incontinencia urinaria mixta).
Diagnstico
El diagnstico de IUU es clnico. Forma parte del sndrome VH: urgencia usualmente
acompaada de una frecuencia miccional elevada (8 micciones o ms) y que puede
acompaarse de incontinencia. El grupo de pacientes con VH que presentan IU son
los pacientes con IUU.

Lgicamente, el diagnstico sindrmico slo hace referencia a la clnica, por lo que

hay que conocer si estamos ante una VH primaria o si es secundaria a otras causas.
Tras descartar la existencia de algn trastorno neurolgico (antecedentes patolgicos
sugerentes y exploracin fsica compatible), hemos de descartar otro tipo de causas,
tales como lesiones orgnicas vesicales, obstruccin, etc. Una ecografa renal y
vesicoprosttica, un sedimento de orina y, a lo sumo, una citologa urinaria suelen ser
suficientes para descartar la mayora de estos cuadros. El resto de exploraciones ya
se ha descrito de forma detallada anteriormente.
Tratamiento
EN la IUU puede utilizarse la RMSP, ya que desde el punto de vista neurolgico existe
una va inhibitoria sobre el reflejo parasimptico de la miccin cuando se activa el
pudendo. Se han usado tambin tcnicas conductuales tales como el prompted
voiding (estrategia segn la cual el paciente va a orinar antes de que se le presente la
urgencia). Estas medidas pueden considerarse complementarias del tratamiento
farmacolgico.
Anticolinrgicos
Dado que el parasimptico es el encargado de generar el reflejo miccional, los
anticolinrgicos inhibidores de los receptores M2 y M3 en el rea vesical son los
medicamentos que se emplean en el tratamiento de la VH y, en consecuencia, en el
tratamiento de la IUU.
Hace aos se usaron medicamentos antidepresivos con efecto anticolinrgico. La
aparicin en el mercado en la dcada de 1980 de la oxibutinina supuso un cambio en
la visin de este problema.
Desde entonces, han aparecido diversos anticolinrgicos (Figura 12). Todos ellos
muestran eficacia en comparacin con el placebo en los estudios, pero la eficacia
clnica en ocasiones deja mucho que desear. Esta afirmacin es especialmente cierta
en los enfermos con IUU por VH de origen neurolgico, en los que las dosis han de
ser ms elevadas que las registradas para el medicamento.

Figura 12

Uno de los efectos secundarios ms molestos, causa de un buen nmero de

abandonos del tratamiento, es la sequedad de boca, que se produce en todos ellos de
forma ms o menos similar por disminucin de la produccin salivar.
Probablemente, la eficacia parcial de estos medicamentos se deba a que la
contraccin del detrusor no se realiza de forma exclusiva mediante el sistema
colinrgico parasimptico, sino que hay sistemas tales como el purinrgico (que usa el
ATP como neurotransmisor), del que desconocemos casi todo, que parece ser que
modula y puede desencadenar una contraccin del detrusor de forma independiente.
Hay otros muchos neurotransmisores con un futuro prometedor que actualmente se
encuentran en fase de investigacin, como es el caso de los relacionados con el xido
ntrico.
Un efecto adverso a tener en cuenta en el anciano frgil es el bloqueo de parte de
los receptores M1 cerebrales, ya que buen nmero de estos medicamentos atraviesan
la barrera hematoenceflica. Ello puede interferir con los circuitos de la memoria, por
lo que la familia de estos pacientes debe estar prevenida ante su rara aparicin. El
efecto es reversible tras suspender el tratamiento. Otros efectos adversos son
estreimiento por enlentecimiento del trnsito y visin borrosa (disfuncin de los
msculos ciliares).
Los pacientes con glaucoma de ngulo cerrado en tratamiento deben ser evaluados
por su oftalmlogo antes de iniciar el tratamiento (hecho no siempre posible por
hipertensin ocular), al igual que los pacientes con enfermedad de Parkinson, que
deben tener el visto bueno de sus neurlogos. Por ltimo, no hay que olvidar la rara
intoxicacin anticolinrgica por sobredosis accidental o la toma concomitante de
frmacos que afectan al CYP450, ya que la mayora de los anticolinrgicos usan esta
va de degradacin metablica.

En los pacientes que no responden al tratamiento anticolinrgico se aconseja volver a

descartar causas orgnicas (por ejemplo, un carcinoma in situ vesical, que es
imposible de detectar mediante ecografa por tratarse de un tumor completamente
plano, pero de alto grado). Estos pacientes deben ser remitidos al urlogo para
estudios especiales, tales como una cistoscopia, una toma de citologa por barbotaje
y/o biopsia vesical.
Otros tratamientos
Hay alternativas en el tratamiento de la VH resistente al tratamiento. La colocacin de
un neuroestimulador en las races sacras es una alternativa, que, aunque no
conocemos cul es su funcionamiento ntimo, da buenos resultados en pacientes
seleccionados.
Otro tratamiento que est en fase de implantacin es la inyeccin de toxina botulnica
dentro del detrusor mediante un cistoscopio (con o sin anestesia). En la actualidad, su
utilizacin precisa poner en marcha la va de uso compasivo, pendiente de que se
registre para este fin en Espaa. La toxina botulnica convierte una VH en una vejiga
hipoactiva. Su uso en enfermos neurolgicos es ms que prometedor, ya que permite
disminuir la dosis de anticolinrgicos o incluso interrumpir su administracin, al hacer
desaparecer la incontinencia. Sin embargo, en un nmero no desdeable de
enfermos, ocasiona retencin urinaria o residuos postmiccionales valorables, por lo
que debe implantarse en estos casos un programa de autocateterismo vesical
intermitente limpio, mediante sondas de baja friccin. El empleo de toxina botulnica en
pacientes no neurolgicos an est en fase de discusin. El efecto de la toxina es
temporal, debiendo readministrarse entre 6 y 9 meses en funcin de cada tipo de
paciente.
Algunas tcnicas quirrgicas como la denervacin vesical, empleada hace aos,
actualmente estn desterradas.
En los casos intratables puede llegar a ser necesaria la ampliacin vesical con
intestino (enterocistoplastia de aumento) o incluso ser precisa una derivacin urinaria.
Casos especiales
Enuresis
La ICS define la enuresis como cualquier prdida involuntaria de orina. Si se usa para
denotar incontinencia durante el sueo, debera calificarse siempre con el adjetivo
nocturna. Otros definen la enuresis nocturna como la prdida involuntaria de orina
durante el sueo, con una gravedad de al menos 3 veces por semana en nios
mayores de 5 aos y en ausencia de alteraciones congnitas o adquiridas del sistema
nervioso central (21). La enuresis nocturna ha sido definida como el problema ms
prevalente y crnico en la edad infantil. La experiencia es especialmente estresante y
limitante, particularmente para el nio, ya que conlleva implicaciones emocionales, de
comportamiento y de prdida de la autoestima.
La enfermedad se ha clasificado como enuresis nocturna monosintomtica (ENM)
(escapes urinarios como nico sntoma) y sndrome enurtico, caracterizado por la
presencia de sntomas y signos acompaantes (frecuencia elevada, urgencia
miccional, incontinencia por urgencia e infecciones urinarias). Sin embargo, no es fcil
en algunas ocasiones diferenciar ambos cuadros. En la reciente clasificacin de la
incontinencia urinaria infantil (22) se establece una diferenciacin entre la ENM y la no
monosintomtica, refirindose esta ltima a la asociacin de enuresis nocturna e

hiperactividad del detrusor o problemas de vaciado, con urgencia pero sin escapes
diurnos. Tras estudios minuciosos, muchos nios pueden no presentar una clara
causa de su incontinencia. Por ello, se engloban en la denominada incontinencia
funcional (Figura 13).

Figura 13. La ENM dentro del marco de la IU en el nio.

Existen muy pocos trabajos que estudien la prevalencia de la hiperactividad vesical

desde el punto de vista clnico y su relacin con la enuresis nocturna. Recientemente
se han publicado estudios en muestras de poblacin infantil que encuentran una
elevada incidencia de esta enfermedad (5,9%) y de VH (17,8%) (23).
La fisiopatologa de la enuresis nocturna se ha estudiado de forma amplia. Sin
embargo, persisten muchos puntos oscuros. Parecen existir tres problemas bsicos
que pueden expresarse en mayor o menor medida en los pacientes afectos por este
problema: contracciones involuntarias del detrusor durante la noche, prdida del
control de secrecin de arginina-vasopresina y una dificultad para despertarse ante la
sensacin de vejiga llena. Recientemente se ha desarrollado un modelo sobre la
enuresis nocturna con importantes implicaciones clnicas, lo que supone que el
problema est causado por una mezcla de discordancia, por un lado, entre capacidad
vesical nocturna y la produccin de orina durante la noche, y por otro, por la falta de
respuesta a la sensacin de vejiga llena para despertarse (24) (Figura 14).

Figura 14. Nuevos conceptos sobre la enuresis nocturna. (Modificado de: Butler, R.J., Holland, P. The
three systems: a conceptual way of understanding nocturnal enuresis. Scand J Urol Nephrol 2000; 34:
270-277.)

Evaluacin de nios con enuresis nocturna

Historia clnica
En la edad peditrica es muy recomendable realizar la historia clnica a los nios con
sus padres de forma muy estructurada. Se aconseja el uso de un diario miccional,
pues permite determinar la frecuencia miccional del nio, as como los volmenes de
cada miccin. Los diarios de 24 horas aportan una valiosa informacin sobre el
nmero de micciones, su distribucin durante el da y el volumen de las mismas. Es
muy importante que haya referencias sobre la presencia de urgencia miccional, as
como de los momentos de incontinencia o escapes en gotas. Adems, debe anotarse
la frecuencia de las defecaciones.
Para establecer la capacidad vesical funcional* del nio hay que determinar el
volumen vesical mayor conseguido, exceptuando la primera miccin de la maana por
formar parte de la diuresis nocturna. Asimismo, conviene tener referencia de las
cantidades de lquido ingerido y del horario de las comidas. La responsabilidad de
rellenar los diarios ha de recaer en el nio, aunque los padres pueden darle apoyo.
Los diarios deben tener una cobertura de 3 das, pero los horarios escolares
habitualmente obligan a restringirlos a dos das y medio. Las micciones nocturnas
deben ser medidas de forma similar a las diurnas. En caso de presentarse enuresis
nocturna, se tratar de indicar el horario de los escapes.
Se debe incluir en la historia clnica una serie de preguntas orientadas a detectar
problemas familiares, alteraciones neurolgicas y anomalas congnitas, as como

informacin sobre los antecedentes de infecciones urinarias e intervenciones

quirrgicas relevantes.
*Capacidad vesical normal: la capacidad vesical aumenta durante los primeros 8 aos a razn de 30 ml
por ao, por lo que considerando normal una capacidad de 30 ml en el perodo neonatal, se puede
calcular la capacidad vesical para la edad de un nio mediante la frmula siguiente: capacidad en ml= 30
+ 30 x edad en aos. Obviamente, existe una relacin entre la capacidad vesical y el peso corporal, lo que
ocasiona variaciones personales a la hora de aplicar la frmula.

Exploracin fsica peditrica

Se debe incluir en este apartado una exploracin de la sensibilidad perineal, los
reflejos sacros (reflejo bulbocavernoso) el tono y los reflejo anales. La regin genital
ha de explorarse concienzudamente, as como el meato uretral, en busca de posibles
anomalas. Deben explorarse las zonas glteas, las piernas y los pies, as como
determinar la existencia de signos de disrafismo neurorraqudeo oculto en el rea
lumbosacra (lipoma subcutneo, decoloracin drmica, crecimiento de vello o una
cojera anormal). La presencia de globo vesical o un sigma lleno pone de manifiesto
antecedentes de estreimiento.
Anlisis de orina: sedimento y cultivo
La presencia de elementos patolgicos puede ser un indicador de patologa orgnica o
malformacin del aparato genitourinario.
Tcnicas no invasivas
La ecografa vesical nos ofrece una excelente visin del aparato urinario y permite
evitar otras tcnicas invasivas. La flujometra nos informa del caudal mximo de la
miccin y debe completarse con una valoracin ecogrfica del residuo postmiccional.
Tcnicas invasivas
La cistouretrografa, la urodinmica con EMG, la urografa intravenosa (UIV) o TAC y
la uretrocistoscopia slo deben emplearse en casos especiales. Concretamente, la
presencia de incontinencia urinaria diurna y nocturna asociada a enuresis nocturna
nos debe poner alertar sobre la posible presencia de anomalas congnitas o
alteraciones neurolgicas.
Tratamiento
Habitualmente, el nio con enuresis nocturna no monosintomtica o con enuresis
nocturna que suponemos secundaria a contracciones involuntarias durante la noche
(hiperactividad del detrusor nocturna) suele llegar tras el fracaso de tratamientos
previos (modificacin de hbitos, regularizacin de la ingesta de lquidos por la tardenoche, alarmas y desmopresina, solos o asociados). Sobre todo hay que sospechar la
presencia de hiperactividad en nios con dos o ms escapes nocturnos y que no
responden a la vasopresina sola o en combinacin con la alarma.
El uso de antidepresivos tricclicos del tipo de la imipramina, si bien tuvo su papel hace
aos, no se recomienda en la actualidad por su potencial cardiotoxicidad, salvo en
casos muy seleccionados (adolescentes con trastornos de hiperactividad y dficit de
atencin asociado a enuresis nocturna, y bajo estricto control mdico).

El uso de anticolinrgicos como la oxibutinina no requiere ajustes de dosis por edad o

peso del nio, y por el momento es el nico anticolinrgico aprobado para uso infantil,
sin bien hay una amplia experiencia con tolterodina (25, 26) y trospio (27). Aunque
existe consenso sobre la utilidad de los anticolinrgicos en este grupo de pacientes,
hasta la fecha no se han realizado estudios controlados que demuestren su eficacia
(nivel de evidencia 3; grado de recomendacin C).
En los nios que no responden a tratamientos aislados y, a pesar de la falta de datos
clnicos, suele usarse la asociacin de desmopresina y anticolinrgicos. Una vez
conseguido el efecto teraputico, el tratamiento ha de prolongarse entre 6 y 12 meses.
Los fallos del tratamiento pueden tener su origen en causas poco frecuentes (como la
hipercalciuria nocturna, que puede responder a una dieta con contenido escaso de
calcio y desmopresina).
Insuficiencia urinaria por rebosamiento (retencin crnica de orina)
Tambin llamada incontinencia urinaria inconsciente o retencin crnica de orina,
es la IU que se aprecia en pacientes sin deseo miccional.
Clnica
El enfermo, generalmente un anciano frgil, presenta, a partir de un momento no bien
determinado en el tiempo, una IU que suele requerir el uso de absorbentes. Adems,
el pacientes suele mostrar deterioro cognitivo, poliuria y polidipsia, lesiones cutneas
por rascado y empeoramiento del estado general, con la aparicin de edema.
Etiologa
La causa suele ser una obstruccin infravesical con dilatacin de todo el tracto
urinario, incluido el superior (pelvis renal y clices), por lo que la insuficiencia renal
postrenal, en mayor o menor medida, es la norma. El motivo del cuadro que
acompaa a la IU es la denominada nefropata obstructiva, en la que la presin dentro
del sistema calicial (va urinaria superior) se iguala a la presin tubular o incluso a la
presin del filtrado glomerular, lo que ocasiona una disfuncin renal en su capacidad
de concentracin y acidificacin urinarias.
Diagnstico
Se basa en la sospecha clnica ante una sintomatologa sugerente y la aparicin o
agravamiento de una IU que previamente no haba. La analtica de sangre y orina y la
ecografa renal y vesicoprosttica son las tcnicas de eleccin en estos casos. Desde
el punto de vista analtico observamos una elevacin en la cifra de creatinina,
hiperpotasemia y acidosis metablica en mayor o menor medida. La anemia puede
acompaar al cuadro en funcin del tiempo que est instaurado el cuadro. El
aclaramiento de creatinina, en caso de realizarse, mostrar el grado de deterioro renal.
El anlisis de orina revelar una densidad urinaria similar a la plasmtica (isostenuria).
La ecografa es una exploracin capital para el diagnstico de esta enfermedad.
Apreciaremos una dilatacin ureteropielocalicial bilateral, generalmente simtrica, as
como una vejiga dilatada, que dejar un resido postmiccional muy importante en el
caso de que el paciente consiga orinar (claramente superior a los 200 ml). Si el tiempo
de evolucin ha sido prolongado, la sospecha de nefropata obstructiva se mostrar,
desde el punto de vista ecogrfico, como un adelgazamiento del parnquima renal con
grosores inferiores a 1 cm. Esta lesin es irreversible.

Tratamiento
Lo prioritario es colocar una sonda vesical. Existe controversia sobre si la evacuacin
urinaria debe realizarse de forma brusca o fraccionada. El temor tras la colocacin de
la sonda es la aparicin de la denominada hematuria ex vacuo, cuadro que puede
llegar a ser aparatoso y requerir la colocacin de una sonda vesical de tres vas con
lavado continuo. No obstante, no hay pruebas clnicas de que la evacuacin
fraccionada evite o disminuya la incidencia de este tipo de hematuria. Sin embargo, la
forma de evacuacin fraccionada est consagrada dentro de la prctica clnica
urolgica. Es muy probable que tras la colocacin de la sonda, el paciente, ya con un
cuadro de diselectrolitemia, acidosis e insuficiencia renal, presente poliuria
desobstructiva, que puede ocasionar incluso una parada cardaca por alteracin grave
del ionograma y del pH. Por ello, se requiere un estudio analtico preciso y frecuente,
sobre todo en las primeras horas de atencin, con reposicin de electrolitos y
bicarbonato. Una vez resuelto el cuadro metablico grave, contemplaremos una
disminucin de la creatinina hasta un valor que depender de lo evolucionado que
est el cuadro. El paciente debe ser evaluado posteriormente por el urlogo, quien
filiar el cuadro obstructivo de forma precisa (volumen prosttico, sospecha de
adenocarcinoma asociado a la obstruccin, etc.) y valorar los posibles tratamientos.
Ante una retencin aguda de orina podemos retirar la sonda en un buen nmero de
casos con la ayuda de los inhibidores de la 5-reductasa (finasterida y dutasterida),
as como de los alfabloqueantes (alfuzosina, terazosina, doxazosina y tamsulosina).
No as tras una retencin crnica de orina, pues la dilatacin a la que se ha visto
sometida la vejiga y la denervacin vesical que ello conlleva hacen que las
posibilidades de retirar la sonda sean muy escasas. En los casos en los que est
indicada una intervencin quirrgica, la etiologa del cuadro (si es un adenocarcinoma
o una hiperplasia prosttica benigna), el estado del paciente y el volumen de la
prstata marcarn la conducta a seguir.
Bibliografa
1. Abrams, P., Cardozo, L., Fall, M., Griffiths, D., Rosier, P., Ulmsten, U. The
standardisation of terminology in lower urinary tract function. Report from the
Standardisation Sub-committee of the International Continence Society.
Neurourol Urodyn 2002; 21: 167-178.
2. Espua Pons, M. Incontinencia de orina en la mujer. Med Clin (Barc) 2003;
120: 464-472.
3. Rexach Cano, L., Verdejo Bravo, C. Incontinencia urinaria. Inf Ter Sist Nac
Salud 1999; 23: 149-159.
4. Hannestad, Y.S., Rortveit, G., Sandvik, H., Hunskaar, S. A community-based
epidemiological survey of female urinary incontinence: the Norwegian
EPINCONT study. Epidemiology of Incontinence in the County of NordTrondelag. J Clin Epidemiol 2000; 53: 1150-1157.
5. Hunskaar, S., Burgio, K., Diokno, A.C., Herzog, A.R., Hjalmas, K., Lapitan, M.C.
Epidemiology and Natural History of Urinary Incontinence (UI). En: Abrams P,
Cardozo L, Khoury S, Wein A. (Eds.). Incontinence. Plymbridge Distributors
Ltd., United Kingdom 2002; 165-202.
6. Subak, L., Van Den Eeden, S., Thom, D., Creasman, J.M., Brown, J.S.
Reproductive Risks for Incontinence Study at Kaiser Research Group. Urinary
incontinence in women: Direct costs of routine care. Am J Obstet Gynecol
2007; 197(6): 596.e1-9.
7. Grupo Espaol de Urodinmica y de SINUG. Consenso sobre terminologa y
conceptos de la funcin del tracto urinario inferior. Actas Urol Esp 2005; 29: 1630.

8. Mostwin, J., Bourcier, A., Haab, F., Koelbl, H., Rao, S., Resnick, N., Salvatore,
S., Sultan, A., Yamaguchi, O. Pathophysiology of urinary incontinence, fecal
incontinence and pelvis organ prolapse. En: Abrams, P., Cardozo, L., Khoury,
S., Wein, A. (Eds.). Incontinence. Recommendations of International Scientific
Committee. Basic evaluation. 3rd International Consultation on Incontinence
2005; I: 423-484.
9. Petros, P.E., Woodman, P.J. The Integral theory of continence. Int Urogynecol
J Pelvic Floor Dysfunct 2008; 19(1): 35-40.
10. Espua Pons, M., Rebollo lvarez, P., Puig Clota, M. Validacin de la versin
espaola del International Consultation on Incontinence Questionnaire-Short
Form. Un cuestionario para evaluar la incontinencia urinaria. Med Clin (Barc)
2004; 122(8): 288-292.
11. Dugan, E., Roberts, C.P., Cohen, S.J., Presisser, J.S., Davis, C.C., Bland, D.R.
Why older community-dwelling adults do not discuss urinary incontinence with
their primary care physicians. J Am Geriatr Soc 2001; 49: 462-465.
12. Lose, G. The burden of stress urinary incontinence. Eur Urol Supplements
2005; 4: 5-10.
13. Rortveit, G., Hannestad, Y., Daltveit, A.K., Hunskaar, S. Age- and typedependent effects of parity on urinary incontinence: The Norwegian EPINCONT
Study. Obstet Gynecol 2001; 98: 1004-1010.
14. Majaros, A., Bach, D., Keszthelyi, A., Hamvas, A., Mayer, P., Riesz, P., Seidl,
E., Romics, I. Analysis of risk factors for urinary incontinence after radical
prostatectomy. Urol Int 2007; 78: 202-207.
15. Berghmans, L.C., Hendriks, H.J., Bo, K., Hay-Smith, E.J., de Bie, R.A., van
Waalwijk van Doorn, E.S. Conservative treatment of stress urinary incontinence
in women: a systematic review of randomized clinical trials. Br J Urol 1998; 82:
181-191.
16. Hay-Smith, E.J.C., B, K., Berghmans, L.C.M., Hendriks, H.J.M., de Bie, R.A.,
van Waalwijk van Doorn, E.S. Pelvic floor muscle training for urinary
incontinence in women (Cochrane Review). En: The Cochrane Library. Oxford
2001; issue 1.
17. Petros, P.E., Ulmsten, U.I. An integral theory of female urinary incontinence.
Experimental and clinical considerations. Acta Obstet Gynecol Scand Suppl
1990; 153: 7-31.
18. Panel, L., Triopon, G., Courtieu, C., Mars, P., de Tayrac, R. How to advise a
woman who wants to get pregnant after a sub-urethral tape placement? Int
Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2008; 19(3): 347-350.
19. Hunskaar, S., Lose, G., Sykes, D., Voss, S. The prevalence of urinary
incontinence in women in four European countries. BJU Int 2004; 93: 324-330.
20. Luber, K.M., Boero, S., Choe, J.Y. The demographics of pelvic floor disorders:
current observations and future projections. Am J Obstet Gynecol 2001; 184:
1496-1503.
21. Forsythe, W.I., Butler, R.J. Fifty years of enuresis alarms. Arch Dis Child 1989;
64: 879-885.
22. Nijman, R. J.M., Bower, W., Butler, U., Ellsworth, P., Tegkul, S., Von Gontard,
A. Diagnosis and Management of Urinary Incontinence and Encopresis in
Childhood. En: Abrams, P., Cardozo, L., Khoury, S. (Eds.). 3rd International
Consultation on Incontinence. Monaco 2004; 965-1057.
23. Kajiwara, M., Inoue, K., Kato, M., Usui, A., Kurihara, M., Usui, T. Nocturnal
enuresis and overactive bladder in children: An epidemiological study. Inter J
Urol 2006; 13: 36-41.
24. Butler, R.J., Holland, P. The three systems: a conceptual way of understanding
nocturnal enuresis. Scand J Urol Nephrol 2000; 34: 270-277.

25. Garat, J.M., Caffaratti, J., de la Pea, E. Tratamiento de la vejiga inestable

(vejiga hiperactiva no neurgena) en nios, con tolterodina. Actas Urol Esp
2004; 28: 122-128.
26. Hjlmas, K., Hellstron, A.L., Mogren, K., Lackgren, G., Stenberg, A. The
overactive bladder in children: a potential future indication for tolterodina. BJU
Int 2001; 87: 569-574.
27. Lpez, P., Migueles, C., Caffaratti, J., Estornell, F., Anguera, A. Trospium
chloride for the treatment of detrusor instability in children. J Urol 2003; 170:
1978-1981.