FORMATO DE REFERENCIA

ANEXO 1
I. De responsabilidad medica
Nro. Referencial

EsSalud

Fecha
Prioridad

Centro asistencial de origen

Centro asistencial de destino

Extrainstitucional

Organizacin

C. Externa
Hospital

Area destino

Servicio de origen
Servicio de destino

Emergencia
Ayuda DX

II. Identificacin del paciente

Cdigo de identidad
Fecha nacimiento

Responsable de
Admisin

Edad

Apellido paterno
Apellido materno

Vigencia de
acreditacin

Nombres
Condicin del Asegurado (1)

A FACTURAR
DJC
Certificado de Incapacidad Temporal

Tipo de documento (2)

Desde

Sexo

Hasta

Si

Desde

Domicilio
Departamento
Provincia

Zona (3)
Va (4)

Distrito

No
Hasta
Telfono

Nombre Zona
Nombre va

Calle

441-6576
Int.

Dpto.

Lote

Km.

Mz.

III. Resumen de la historia clnica (sntomas y signos)

Diagnostico de referencia

Presuntivo

Definitivo

Cdigo CIE

1.
2.
Motivo de referencia (5)
Motivo de referencia SEPS

Latencia

A solicitud

x Capacidad Resolutiva

Pre existencia

Lmite de Cobertura

IV. Medico tratante o responsable

Nombre del Medico

Firma y sello del

Medico

C.M.P.

Firma y sello del jefe de

la Unidad de Referencia

PARA SER USADO POR EL CENTRO DE DESTINO

V. 1era prorroga de la vigencia de la hoja de referencia

VI. Extensin de referencia

Servicio solicitante
Medico solicitante

Servicio solicitante
Medico solicitante

Fecha
Motivo de prorroga

Centro de Extensin
Motivo de extensin

Fecha

Firma y Sello del Medico

Firma y Sello del Jefe de la

Firma y Sello del Medico

Firma y Sello del Jefe de la Unidad de

solicitante

Unidad de Referencia

solicitante

Referencia