HISTORIA CLÍNICA EN REHABILITACIÓN

REHABILITACIÓN ORAL

1.- FILIACIÓN

Nombres y apellidos  Flora Ramos Montúfar

Edad  53 años Es!ado "i#il  Casada
 Casada $%&ero  Femenino
 Femenino
Ra'a  mestiza
 mestiza
L()ar de *ro"ede&"ia 
$rado de i&s!r(""i+&  Secundaria
O"(pa"i+&  Ama
 Ama de casa
,omi"ilio 
Cel(lar
Reli)i+&  Católica
 Católica

.- ENFERE,A, ACT/AL O OTTI0O ,E LA CONS/LT

CONS/LTA
Paciente
Paciente acude a la consulta
consulta por la necesidad de mejorar
mejorar su aspecto dental
dental ya
ue sufrió de perdida
perdida dentaria
dentaria

.- ANTECE,ENTES
ANTECE,ENTES *ERSONALES
A2 F!S!"#$%!C"S
F!S!"#$%!C"S &
• 'acimiento & parto
parto eutócico a los
los ( meses
meses
• #actancia & )asta los * meses
• +esarrollo Psicomotriz & Comenzó a ,a-lar y a caminar al año .
• )/-itos &
 0a-aco
 0a-aco & 'o
Alco,ol & Si 1 en reuniones

B2 PA0"#$%!C"S &
• 2nfermedades eruptias & nin4una
• 2nfermedades sistmicas & nin4una
•  0ransfusi
 0ransfusiones
ones & nin4una
• Aler4ias & Aparentemente nin4una
• !nterenciones 6uirúr4icas & nin4una
• !nfecciones & 'in4una
• )ospitalizaciones
)ospitalizac iones & 'in4una
• "tros & nin4uno

ANTECE,ENTES FAILIARES
•*adre  operado 3a"e 4 a5os de la #es6"(laa
•adre  s(7re
s(7re de la 3iper!e&si+&
3iper!e&si+& ar!erial 8 la "(al es
"o&!rolada
•Herma&os   3erma&os sa&os
•Co&y()e  sa&o
 • Hi9os   sa&os
ANTECE,ENTES SOCIOECONÓICOS
• 0i#ie&da  Propia de material no-le
• Ser#i"io domi"iliario 
A)(a  si
L('  si
,esa):e  si
• A&imales  'in4uno

;.- E0AL/ACIÓN SIST<ICA

• *iel  Morena 1 ,umedad reducida por la edad 1 sin alteraciones

en el color 1 con elasticidad y tur4or conserada . A la e7posición
solar no presenta alteraciones en la piel 1 cam-ios de color 1 ni
aler4ias .
• Sis!ema Li&7=!i"o  Sin alteración .
• Sis!ema o!or  2l paciente no re8ere presentar mareo ni
incoordinaciones de sus moimientos pero si li4era de-ilidad
muscular .
• Sis!ema +seo ar!i"(lar  sin alteración .
• Sis!ema &er#ioso  ausencia de tics 1 par/lisis y conulsiones
• Apara!o Cir"(la!orio  Sin alteración aparente
• Apara!o respira!orio  'o ,ay di8cultad al respirar 1 no sufre de
as87ias.
• Apara!o ,i)es!i#o  Sin alteración aparente.
• Apara!o (ri&ario  2l paciente re8ere ue orina 9 eces al d:a
1 sin ardor 1 ni molestia al4una .
• Ór)a&os de los se&!idos  ;isión y audición conserada.

>.- E?AEN FISICO $ENERAL

• *osi"i+& y a"!i!(d  2r4uida normal 1 cola-oradora

• ,eamb(la"io&   #"02P
• Fas"ies  fascie normal
• *si@(is   'ormal
• Co&s!i!("i+& 8 es!ado &(!ri!i#o  Peso normal 1
aparentemente -uen estado nutricional .
• *iel y 7a&eras  Piel morena 1 ,umectada 1 sin alteración en el
color 1 elasticidad conserada .
• *(lso  <9 = min
• Respira"i+&  9> por minuto
• Tempera!(ra  3*1< ?C
• *resi+& Ar!erial  @@( = 5 mm )4
• *eso   *> B4 apro7
 • Talla  @1 5* cm

4.- E?AEN FISICO RE$IONAL

A2 E?TRAORAL 
1. Cabe'a  'ormocfalo 1 con a-undante presencia de ca-ello 1
ausencia de tumoraciones y cicatrices .
. Cara  Simtrica 1 redonda 1 per8l cone7o 1 moimientos
facilaes normales sin lesiones o cicatrices .
. C(ello  Mediano 1 4an4lios sin percepción 1 no dolor 1 sin
a4randamientos .
;. Labios   Rosados 1 -uen cierre la-ial 1 comisuras la-iales sin
lesiones ni cicatrices .
>. Ar!i"(la"i+& Temporo a&dib(lar AT 2 
 Moimiento de apertura & sin ruidos ni c,asuidos
 Moimiento de cierre & sin ruidos ni c,asuidos
 )ipertro8a muscular & ausencia
 Moimiento lateralidad derec,a & Si
 Moimiento lateralidad izuierda & 'o
 Ruidos articulares y c,asuidos & 'o presenta
 +olor a la palpación &
o Maseteros & +er. '" !z
. '"
o  0emporales & +er. '" !z
. '"
o Pterio4oideos e7ternos & +er. '" !z .
'"
o Pterio4oideos internos & +er. '"
!z . '"
o +i4/stricos & +er. '"
!z . '"
o Supra,ioideos & +er. '"
!z . '"
o 2sternocleidomastoideos & +er. '"
!z . '"
o Músculos posteriores del cuello & +er. '" !z .
'"

B2 E?AEN INTRAORAL
1. TEI,OS BLAN,OS 
Labios   Mucosa rosada 1 lisa 1 -rillosa 1 ,úmeda 1
•

del4ados 1 -uen cierre la-ial 1 sin alteraciones 1 lesiones

ni cicatrices .
0es!6b(los y 7o&do de s(r"o 
•

C2
 ,2

 .D F"0"%RAFEAS
D Foto4raf:as en m/7ima intercuspidación dentaria .
 +e frente

 #ateralidad derec,a
 #ateralidad izuierda
D Foto4raf:as oclusales
 Ma7ilar superior
  Ma7ilar inferior

.D +!A%'$S0!C" PR2SG'0!;"

D C#E'!C" &
Paciente de 53 años se7o femenino reuiere tratamiento de curaciones y
reposición dentaria . 'o presenta alteraciones sistmicas y en el e7amen de
ama-as arcadas dentaria muestra una HG2'A condición de re-orde residual .
D RA+!"%RIF!C" &
Senos nasales1 /n4ulos mandi-ulares y cóndilos aparentemente normales .
DF"0"%RIF!C" &
Per8l cone7o
(.D +!A%'$S0!C" +2F!'!0!;"
Paciente parcialmente desdentado 1 clase ! presencia de espacio edntulo en
las piezas @.9 D@.3D @.D@.5D@.*D@.< D9.*D9.< en el ma7ilar superior .
Paciente parcialmente desdentado 1 clase ! presencia de espacio edntulo en
las piezas 3.@D3.9D3.D3.5D3.*D3.<D.@D.3D.5D.*D.< en el ma7ilar inferior .
Presencia de t/rtaro ma7ilar inferior y caries en am-os ma7ilares @>.D P#A'
+2 0RA0AM!2'0"