FORMATO D

FORMATO DE EPICRISIS

I. De responsabilidad medica

Nro. Referencial EsSalud Extra institucional Organización Área destino

Fecha Centro asistencial de origen C. Externa

Prioridad Centro asistencial de destino Hospital
Servicio de origen Emergencia
Servicio de destino Ayuda DX

II. Identificación del paciente

Código de identidad
Fecha nacimiento Edad
Apellido paterno
Apellido materno
Nombres
Condición del Asegurado (1)
Tipo de documento (2) Sexo

Domicilio Teléfono
Departament Lima Zona (3) Nombre Zona
o
Provincia Lima Vía (4) Nombre vía
Int. Dpto. Lote

Distrito
Nº Mz Km.

III. Resumen de la historia clínica (síntomas y signos)

Presuntivo Definitivo Código CIE

Motivo de transferencia

IV. Medico tratante o responsable

Nombre del Medico C.M.P.

Firma y sello del

Medico