Sindrome Vertiginoso

Edicin : 1
PROTOCOLO DE MANEJO Y DERIVACION

PACIENTES CON SINDROME VERTIGINOSO
Subdepartamento de Integracin de la Red Asistencial
DIRECCIN SERVICIO DE SALUD COQUIMBO
Fecha
: 2011
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:1 de 16
Vigencia: Marzo 2012
DIRECCION DE SALUD COQUIMBO
SINDROME
VERTIGINOSO
PROTOCOLO DE MANEJO EN ESTABLECIMIENTOS
DE MENOR COMPLEJIDAD Y DERIVACION A NIVEL
ESPECIALIDAD
SUBDIRECCION GESTION SISTENCIAL

AO 2012
Elaborado por:
Revisado y corregido por:
Expuesto por:
Fecha: Diciembre 2011
Fecha: Marzo 2012
E.U. Patricia Bahamondes A

Encargado Regional
Referencia y Contrareferencia
Equipo de Otorrinolaringologa
Hospital La Serena
Dra. Carolina Castillo

Servicio Otorrinolaringologa
Hospital La Serena
Aprobado por:
Dr. Ren Mora Olmos

Subdirector Gestin
Asistencial
Direccin de Salud Coquimbo
Fecha: Marzo 2012
Edicin : 1
Fecha
: 2011
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1.- Objetivos.1.1.- Determinar los criterios de manejo en el nivel primario de atencin de los pacientes
con Sndrome Vertiginoso
1.2.- Establecer criterios de derivacin estndar hacia el nivel de especialidad, con el
propsito de contribuir a mejorar la pertinencia en la derivacin hacia la especialidad
de Otorrinolaringologa :
2.- Alcance.2.1.- Centros de Salud Familiar
2.2.- Centros de Salud Urbanos y Rurales
2.3.- Hospitales de Alta, Baja y Mediana Complejidad
2.4.- Postas de Salud Rural
2.5.- Servicios de Atencin Primaria de Urgencia
2.6.-Unidades de Emergencia Hospitalaria
2.7.- Mdicos Especialistas
3.- Documentacin de Referencia.3.1.- Mapa de derivacin.Origen
Provincia Elqui
Provincia Limar
Provincia Choapa
Establecimiento de
destino
Hospital La Serena
Hospital Ovalle
Hospital La Serena
Especialidad
Otorrinolaringologa
Otorrinolaringologa
Otorrinolaringologa
4.- Responsables de la ejecucin.4.1.- Mdicos de Atencin Primaria Municipal

4.2.- Mdicos de SAPUs
4.3.- Mdicos en Etapa de Destinacin y Formacin
4.4.- Comits de Gestin de Oferta y Demanda de nivel primario y secundario
4.5.- Mdicos especialistas
4.6.- Mdicos Unidades de Emergencia Hospitalaria
Elaborado por:
Expuesto por:
Fecha: Marzo 2012

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Fecha: Marzo 2012
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Fecha
: 2011
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5.- Distribucin.5.1.- Box de Atencin Mdica

5.2.- Box de Atencin Mdica de SAPUs y UEH
5.3.- Oficina de Comits de Gestin
6.- Responsabilidad del encargado:
6.1.- Implementacin del protocolo
6.2.- Difusin
6.3.- Evaluaciones peridicas
6.4.- Proposicin de medidas correctivas en caso de necesidad, etc.
7.- Contenidos Especficos del Protocolo .7.1.- Definicin :
Sndrome vertiginoso.Sensacin de que los objetos que nos rodean giran o estn en movimiento. Las
personas que lo padecen presentan dificultad para caminar e inestabilidad. Adems
de la sensacin ilusoria de movimiento, generalmente rotatorio y unidireccional , se
puede asociar a nauseas, vmitos y sntomas auditivos , tinitus , acufeno e
hipoacusia .
Mareos.Sensacin subjetiva de bamboleo, inestabilidad, pisar en alto y bajo , sin alucinacin
de movimiento. En algunas ocasiones suele acompaarse con cefalea y abombamiento de
cabeza.
En atencin primaria , el vrtigo representa cerca del 10,7 % consultas / 1000
personas, con una prevalencia de 5,2 % al ao
Clasificacin del vrtigo. Perifrico.- El rgano afectado es el odo interno , es decir el aparato vestibular,
caracterizndose por sensacin de giro objetivo, donde los objetos dan vueltas y se
acompaa de nauseas y en ocasiones con vmitos
Central.- Las partes afectadas son o pueden ser via vestibular o el sistema nervioso
central. Se caracteriza por sensacin de inestabilidad.
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7.2- Epidemiologa. El vrtigo representa cerca de 10,7 consultas mdicas por cada 1000 personas al ao en
atencin primaria, con una prevalencia de 5,2% al ao
El 80% de los individuos afectados consulta a mdico e interrumpe su actividad diaria o solicita
licencia mdica
El 90% de los pacientes que consulten por vrtigo en APS presentarn un vrtigo de causa
perifrica, siendo los diagnsticos ms frecuentes el vrtigo postural paroxstico benigno
(VPPB)y la neuritis vestibular .
7.3- Clnica.
Vrtigo: falsa sensacin de movimiento de uno mismo o del ambiente. Sensacin

angustiosa
Agrupa a una serie de enfermedades (desequilibrio, inestabilidad, problemas de audicin y
ruidos en los odos).
En algunos casos se acompaa con sntomas neurovegetativos (nuseas, vmitos y
transpiracin profusa).
Es subjetiva u objetiva
Es secundario a una alteracin en el sistema vestibular.
Los pacientes no suelen consultar por vrtigo sino ms bien utilizan el trmino mareo
Las causas: mltiples.
Origen: perifrico o central
El mareo es una de las quejas ms frecuentes en medicina, afectando aproximadamente a
un 20-30% de la poblacin general.
La sensacin de vrtigo representa cerca del 32 al 54% de todos lo subtipos de mareo.
Con el fin de facilitar el enfrentamiento clnico del mareo, Drachman and Hart clasificaron
los sntomas en 4 grupos:
- Presncope
- Desequilibrio,
- Sensacin de cabeza vaca o inespecfico
- Vrtigo
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7.3.1.- Clasificacin segn la sintomatologa.VERTIGO

Ilusin de
movimiento de uno
mismo o el medio
Alteracin sistema
vestibular
Descripcin
Significancia
PRESINCOPE
Sensacin de
inminente prdida de
conciencia
Reduccin del flujo
cerebral usualmente
de origen vestibular
DESEQUILIBRIO
INESPECIFICO
Inestabilidad
postural
Sensacin cabeza
vaca
Alteracin
neurolgica.
Debilidad musculoesqueltica o
alteracin visual
Suele se usado con

el mismo significado
del presncope
7.3.2.- Variables comparativas entre Vrtigo Perifrico y Central.Variable

Inicio
Severidad
Caracterstica
Exacerbacin con movimientos
Asociacin a nauseas, diaforesis
Presencia nistagmo
Vrtigo perifrico
Sbito
Intenso
Paroxstico intermitente
Frecuente
Frecuente
Horizontal unidireccional
Vrtigo Central
Sbito o lento
Menos intenso
Constante
Variable
Variable
Vertical o unidireccional,
bidireccional o
multidireccional
7.3.3..- Principales causas de vrtigo perifrico y central.Vrtigo perifrico

Vrtigo postural paroxstico benigno
Neuronitis vestibular
Enfermedad de Menire
Laberintitis
Colesteatoma
Neurinoma del nervio acstico etapa otica
Otitis Media Aguda
Vrtigo post TEC
Vrtigo central
Hemorragia o isquemia cerebelar
Migraa basilar
Insuficiencia vertebrobasilar
Tumor ngulo ponto-cerebeloso
Esclerosis mltiple
Infecciones del SNC
Epilepsia lbulo temporal
Vrtigo post TEC
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7.3.4.- Variable temporalidad de las diferentes causas de vrtigo.Causa

Vrtigo postural paroxstico benigno
Neuronitis
Vrtigo migraoso
Infarto de tronco
Infarto o hemorragia cerebelar
TEC
Tiempo de duracin
Breve ; segundos, recurrente
Episodio unico, inicio agudo, dias o semanas
Episdios recurrentes, horas o dias
Episodios recurrentes, minutos u horas
Inicio subito, sintomas persistentes dias a semanas
Inicio subito, sintomas persistentes dias a semanas
Hasta 4 semanas
7.3.5.- Factores desencadenantes o antecedentes clnicos asociados. Causa

Vrtigo Postural paroxstico benigno
Neuritis vestibular
Vrtigo migraoso
Infarto de tronco
Infarto o hemorragia cerebelar
Caractersticas clnicas
Desencadenado por movimientos de cabeza,
Maniobra de Dix-Hallpike positiva ( Ver Anexo 3 )
Sindrome viral respiratorio precede al cuadro
Inicio espontneo
Antecedentes de migraa
Pacientes adulto mayor, con factor de riesgo
cardiovascular
Pacientes adulto mayor, con factor de riesgo
cardiovascular
7.3.6.- Caractersticas de las crisis vertiginosas que deben ser incluidas en anamnesis:
-
Comienzo: Espontneo; posturales

Duracin : segundos, minutos, horas, dias
Prdromos : cefalea, alteraciones visuales, Tinnitus, hipoacusia
Trmino : Brusco; desequilibrio posterior
Hipoacusia y tinitus concomitante
Cefalea
Alteraciones visuales : Visin borrosa , Fotopsias ;Alteraciones del campo visual
Compromiso de otros pares craneanos
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7.4.- Anamnesis. Estados infecciosos previos.

Otitis media: aguda o crnica.
Enfermedades venreas.
Epilepsia: vestibular o vestibulognica.
Ingestin medicamentosa.
Otras intoxicaciones ( alcohol, nicotina )
Traumatismo encfalo craneano
Cardiopatas hipertensin arterial.
Patologa de columna cervical.
Diabetes hipotiroidismo.
Afecciones oculares.
Psicopatas.
Cefalea.
7.5.- Exmen fsico.
Control de pulso
Medicin de presin arterial acostado y de pie
Auscultacin cardio - pulmonar y arterial
Evaluar asimetras faciales
Evaluar presencia vesculas de Herpes Zoster en regin auricular
Evaluar cambios ortostticos
Otoscopia, en bsqueda de signos de inflamacin en casos de vestibulopatia
aguda, signos de otitis supurativa crnica o un colesteatoma erosivo
Examen neurolgico / vestbulo cerebeloso.
Pares craneanos
Test Romberg ( Ver Anexo 1 )
Exploracin del reflejo oculo motor, en bsqueda de presencia nistagmo
( Ver Anexo 2 )
Maniobra de Dix Hallpike, en caso de Vrtigo Paroxstico Perifrico
Benigno o Nistagmo Inducible ( Ver Anexo 3)
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7.6.- Criterios de sospecha en APS.Pregunta recomendada para discriminar la presencia de vrtigo es :

Tiene la sensacin de movimiento o de rotacin de la cabeza, su cuerpo o el ambiente?
Vrtigo objetivo, donde las cosas giran

Vrtigo subjetivo donde el paciente siente que gira
Vrtigo asociado a sntomas auditivos, donde hay perdida de la audicin y
tinnitus
Vrtigo de aparicin brusca con cambios posturales.
7.7.- Manejo en el Nivel primario de Atencin.-
Diferenciar a travs de la anamnesis si se trata de :

1. mareo, en sentido estricto
2. vrtigo central o perifrico
3. desequilibrio o inestabilidad
Al tratarse de mareo , identificar tipo :
1. mareo fisiolgico ( cinetosis, alturas, post desembarco )
2. presncope
3. sincope
4. lipotimia
5. hipotensin ortosttica
6. sincope cardiaco
7. sincope de causa cerebrovascular
8. hipoglicemia
9. mareo por frmacos y drogas ( Ver anexo 4 )
10. mareo psicgeno
Medidas generales.- Cinarizina o Flunaricina por periodos cortos y DERIVAR
- El tratamiento del VPPP no requiere urgencia en la derivacin
- En caso de crisis considerar uso de Torecan o Difenidol
- Recordar que la aspirina produce hipoacusia reversible
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Prevencin de la polifarmacia
7.8.-Exmenes en APS. EKG

Hemograma
Nitrgeno Ureico
Creatinina
Glicemia
Orina completa
Perfil lipidico
TSH
8.-- Criterios de referencia al nivel secundario.Especialidad
Unidad de Emergencia Hospitalaria
Hiptesis diagnostica
Vrtigo
paroxstico
acompaado
de
hipoacusia sbita
Vrtigo como complicacin de otitis, asociado
a fractura de peasco o inmersion
Vrtigo perifrico sin sintomatologa auditiva
Otorrinolaringologa ambulatorio
Hidropesias endolinfaticas
Vrtigo con crisis incapacitante rebelde a
tratamiento
Vrtigo central, con signos neurolgicos, tales
como paresias de otros pares craneales,
hemiparesia, disartria, ataxia
Neurologa
9.- Criterios de exclusin para derivacin a ORL.
Pacientes con secuelas neurolgicas

Pacientes psiquitricos
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10.- FLUJOGRAMA DE DERIVACION SINDROME VERTIGINOSO

Sospecha de Sndrome vertiginoso
Atencin en APS
ANAMNESIS
EXAMEN
OTONEUROLOGICO
EXAMEN FISICO
NO
Existe ilusin de
movimiento?
SI
Descartar otros diagnsticos

-Sincope
-Ansiedad
-Cefalea tensional
-Otros
Tratamiento
sintomtico
Desencadenado
con el movimiento y
cede con el reposo?
SI
Vrtigo paroxstico
perifrico benigno
O
Vertigo post TEC
NO
NO
Persisten
sntomas?
SI
Presencia
de hipoacusia
sbita,
secundario a
inmersion
Vrtigo
secundario a
otitis,
fractura
peasco
Vrtigo
perifrico
Hidrops
endolinfatico
Elaborado por:
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Fecha: Marzo 2012

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Vrtigo
con
crisis
incapacitante
Hallazgos
focales en
el examen
neurolgico
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DERIVACION A ORL O
NEUROCIRUGIA
DERIVACION A UEH
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DERIVACION A
ORL
DERIVACION A
NEUROLOGIA
9.- Contrarreferencia:
Confirmacin diagnostica de la patologa

Clasificacin del grado de complejidad de la patologa
Tratamiento medico en el nivel secundario
Procedimientos diagnsticos realizados
Motivos de reevaluacin por la especialidad
Periodicidad controles posteriores
10.- Bibliografa.11. Protocolo de Referencia y Contrareferencia Especialidades medicas del adulto.

Servicio de Salud Metropolitano Sur oriente
12. Referencia y Contrareferencia de paciente con Sindrome vertiginoso: Servicio de
Salud Arica
13. Protocolo de Referencia y Contrareferencia en Sndrome vertiginoso. Servicio de
Salud Metropolitano Norte
14. Manejo del vrtigo en Atencin primaria. Juarranz Sanz M. Centro De salud canal de
Panam, Madrid
15. Referencia y Contrareferencia Neurologa Hospital Carlos Van Buren Valparaso,
Protocolo vrtigo
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Anexos.Anexo 1
Prueba de Romberg
Se indica al paciente que se mantenga en la posicin de firmes, con la punta de los pies y
los talones juntos.
Se indica que cierre los ojos
Romberg negativo, cuando en un paciente normal, no se modifica su posicin esttica
Romberg positivo es cuando surgen oscilaciones, que hacen que el paciente pierda el
equilibrio .
En una lesin vestibular perifrica, el Romberg positivo aparece con cierto retraso de
unos segundos despus de cerrar los ojos y el tronco se lateraliza hacia el mismo lado de
la fase lenta del nistagmo.
El Romberg en los sndromes vestibulares centrales es mucho mas intenso y es perceptible
apenas el paciente cierra los ojos, apareciendo oscilaciones que provocan cada en
cualquier sentido, es decir, su direccin no es armnica con la fase lenta del nistagmo
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Fecha
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Anexo 2
Examen en bsqueda de nistagmos
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NISTAGMO ESPONTANEO
NISTAGMO PERIFERICO
NISTAGMO CENTRAL
Unidireccional horizontal u
horizontal rotatorio
Aumenta al mirar al lado que
bate
Armnico en ambos ojos
Vertical u horizontal puro
Muestra latencia y es fatigable
No muestra latencia y no es
fatigable
Fecha
: 2011
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NISTAGMO PROVOCADO POSICIONAL

POSICIONAL PERIFERICO
POSICIONAL
CENTRAL
Latencia de 0-40 seg. (media 8
No tienen latencia
seg.)
Duracin menos de 1 min.
Puede persistir. No agotable
Agotable
Fatigable tras sucesivas
No fatigable
maniobras
Direccin fija al lado sano
Direccin cambiante
No se relacional con el
componente rpido
Puede ser distinto en cada ojo
Reversible ,al sentarse se

invierte
Gran intensidad de sntomas
(vrtigos y nauseas)
No reversible
Intensidad variable. Poco
cortejo vegetativo
Anexo 3
Maniobra de Dix Hallpike
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Explora el nistagmo de posicionamiento

Realizar siempre en sospecha de vrtigo posicional
Con el paciente sentado, se gira la cabeza 45 grados hacia la derecha
Tumbar al paciente hacia atrs en forma rpida hasta que quede colgando ( < 6 segundos )
Sentar al paciente con la cabeza ladeada y mantener esta posicin durante 15 segundos
Repetir la operacin con la cabeza ladeada a la izquierda
Durante la prueba pude aparecer nausea y vomito
Vigilar la aparicin de vrtigo y nistagmo
Observar del nistagmo:
Latencia :tiempo trascurrido entre la adopcin de la posicin y la aparicin del
nistagmo/vrtigo
Agotamiento: desaparicin del nistagmo/vrtigo transcurrido un tiempo en la posicin
Fatigabilidad: falta de repeticin del fenmeno tras varias maniobras seguidas
Direccin : fija o cambiante
Reversibilidad: al sentar al paciente debe invertirse la direccin del nistagmo
Intensidad de los sntomas acompaantes : < si es de origen perifrico
Anexo 4
Frmacos que pueden causar mareo o vrtigo
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Alcohol
Aminoglicsidos
Analgsicos :Acido Acetil saliclico, Metamizol
Analgsicos opiceos : Codeina, Morfina
Ansiolticos y sedantes
Antianginosos : Nitratos
Antiarrtmicos :Amiodarona, quinidina
Anticoagulantes
Antidepresivos
Antidepresivos triciclitos :Amitriptilina
Antidepresivos IMAO
Antidepresivos ISRS : Fluoxetina, Sertralina
Antidiabeticos :Sulfonilurea, Insulina
Antoepilepticos : Carbamazepina, Fenitona, Primidona
Antihipertensivos :Diureticos, Betaboqueantes, Calcioantagonistas, Metildopa
Antihistamnicos
Antiparkisonianos
Antisicoticos : Clozapina
Cardiotonicos : Digoxina
Hipnticos
Quimioterapicos
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PROTOCOLO DE MANEJO Y DERIVACION

Vigencia: Marzo 2012

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E.U. Patricia Bahamondes A

Dra. Carolina Castillo

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