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Medicamentos Farmacos
Medicamentos Farmacos
Contenidos
Abreviaciones
iv
Introduccin
v
Cambios en la Lista Modelo de Medicamentos Esenciales de la OMS
vii
Consejo general a los prescriptores
1
Seccin 1: Anestsicos
15
Seccin 2: Analgsicos, antipirticos, antiinflamatorios no esteroides,
antigotosos, y frmacos antirreumticos modificadores del curso de
la enfermedad
33
Seccin 3: Antialrgicos y frmacos utilizados en la anafilaxia 49
Seccin 4: Antdotos y otras sustancias utilizadas en las intoxicaciones 55
Seccin 5: Anticonvulsivos/antiepilpticos
65
Seccin 6: Antiinfecciosos
76
Seccin 7: Antimigraosos
177
Seccin 8: Antineoplsicos e inmunosupresores y frmacos utilizados en los
cuidados paliativos 183
Seccin 9: Antiparkinsonianos 201
Seccin 10: Frmacos en hematologa 205
Seccin 11: Productos sanguneos y sustitutos del plasma
214
Seccin 12: Frmacos en patologa cardiovascular
218
Seccin 13: Frmacos en dermatologa (tpicos)
247
Seccin 14: Agentes de diagnstico
262
Seccin 15: Desinfectantes y antispticos
269
Seccin 16: Diurticos 274
Seccin 17: Frmacos en patologa gastrointestinal
282
Seccin 18: Hormonas y otros frmacos en endocrinologa y contraceptivos
297
Seccin 19: Frmacos en inmunologa 326
Seccin 20: Relajantes musculares (de accin perifrica) e inhibidores de la
colinesterasa
350
Seccin 21: Preparados oftalmolgicos
353
Seccin 22: Frmacos utilizados en obstetricia 363
Seccin 23: Solucin de dilisis peritoneal
368
Seccin 24: Psicofrmacos
370
Seccin 25: Frmacos que actan sobre las vas respiratorias 384
Seccin 26: Soluciones correctoras de los trastornos hidroelectrolticos y del
equilibrio cido-base
396
Seccin 27: Vitaminas y minerales
404
Apndice 1: Interacciones
413
Apndice 2: Gestacin
477
Apndice 3: Lactancia
488
Apndice 4: Alteracin renal 495
Apndice 5: Alteracin heptica
502
ndice 506
iv
Abreviaciones
AINE
AV
ECA
ECG
EEG
FARME
FB
FG
G6PD
INR
ISRS
LCR
MDI
OMS
RAM
SIDA
SNC
spp.
THS
USP
VIH
antiinflamatorio no esteroide
auriculoventricular
enzima conversiva de la angiotensina
electrocardiograma
electroencefalograma
frmaco antirreumtico modificador del curso de la
enfermedad
Farmacopea britnica
filtrado glomerular
glucosa 6-fosfato deshidrogenasa
razn internacional normalizada
inhibidor selectivo de la recaptacin de serotonina
lquido cefalorraqudeo
inhalador de dosis medida
Organizacin Mundial de la Salud
reaccin adversa a medicamentos
sndrome de inmunodeficiencia adquirida
sistema nervioso central
especie
tratamiento hormonal sustitutivo
United States Pharmacopeia
virus de la inmunodeficiencia humana
Introduccin
En 1995, el Comit de Expertos de la OMS sobre el Uso de
Medicamentos Esenciales recomend la elaboracin de un Formulario
Modelo de la OMS que complementara la Lista Modelo de
Medicamentos Esenciales de la OMS (la Lista Modelo). Se
consider que este Formulario Modelo sera una herramienta til para
los pases que quieren elaborar su propio formulario nacional. La
primera edicin del Formulario Modelo se public en agosto de 2002;
se bas en la 12 Lista Modelo (revisada en 2002).
Result difcil en la prctica mantener en el Formulario Modelo los
ttulos de las secciones y el sistema de numeracin de la Lista Modelo.
El principal motivo fue que las secciones de la Lista Modelo no son
siempre tiles como categoras teraputicas, y no se prestan fcilmente
a afirmaciones evaluativas introductorias. Por consiguiente, se
introdujeron pequeos cambios. El Formulario Modelo ha sido
tambin relativamente favorable a repetir informacin sobre
medicamentos esenciales en otras categoras teraputicas pertinentes.
Las pequeas diferencias entre el sistema de clasificacin de la Lista
Modelo y del Formulario Modelo no deberan suponer un gran
problema para los usuarios que pueden acceder a la informacin a
travs de la lista de contenidos o del ndice principal, que incluye tanto
los nombres de los frmacos como los de las enfermedades. La Lista
Modelo y el Formulario Modelo se pueden consultar en versin
electrnica en la pgina web de la biblioteca de Medicamentos
Esenciales de la OMS (http://mednet3.who.int/eml); las opciones de
bsqueda y los vnculos entre el Formulario Modelo y la Lista Modelo
permitirn un acceso fcil a la informacin relevante.
La versin electrnica del Formulario Modelo tambin est disponible
en CD-ROM, se propone como un punto de partida para la elaboracin
de formularios nacionales o institucionales. Los comits nacionales o
institucionales pueden utilizar el texto del Formulario Modelo para sus
propias necesidades con la adaptacin del texto, o la incorporacin o
eliminacin de entradas para adaptar el formulario a su propia lista de
medicamentos esenciales. El Formulario Modelo tambin se est
traduciendo.
Esta edicin del Formulario Modelo es totalmente compatible con la
13 Lista Modelo de Medicamentos Esenciales de la OMS
recomendada por el Comit de Expertos de la OMS sobre la Seleccin
y el Uso de Medicamentos Esenciales en su reunin en marzo-abril de
2003. Para una lista de los cambios ms significativos en esta edicin
vase Cambios a la Lista Modelo de Medicamentos Esenciales de la
OMS, p. vii.
Esta segunda edicin tambin fue preparada en estrecha colaboracin
entre el Departamento de Medicamentos Esenciales y Poltica de
Medicamentos de la OMS y el equipo editorial del Formulario
Formulario Modelo de la OMS 2004
vi
Nacional Britnico (BNF). Los comentarios y sugerencias de
correcciones o cambios son bienvenidos y se deben enviar a:
El Director (WMF)
BNF
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Incorporaciones
Frmacos incorporados a la 13 Lista Modelo (revisada en abril de 2003)
Amodiaquina comprimidos, 153 mg o 200 mg (base)
Azitromicina cpsulas 250 mg, 500 mg y suspensin 200 mg/5 ml
Enalapril sustituye a captopril
Levonorgestrel 1,5 mg un solo comprimido (nueva forma
farmacutica)
Ranitidina sustituye a cimetidina
Supresiones
Frmacos eliminados de la 13 Lista Modelo (revisada en abril de 2003)
cido flico en inyeccin
Captopril sustituido por enalapril
Ciclofosfamida de la seccin 2.4 (a causa de la relacin
beneficio/riesgo desfavorable)
Cimetidina sustituida por ranitidina
Desmopresina
Dextrometorfano
Etinilestradiol + levonorgestrel comprimidos, 50 microgramos + 250
microgramos (envase de cuatro)
Fludrocortisona
Hidrato de cloral
Hierro dextrano en inyeccin
Inmunoglobulina humana
Ipecacuana jarabe
Nonoxinol y espermicidas (para utilizar con preservativos y
diafragmas)
Petidina
Prazosina
Reserpina
Trimetoprim en inyeccin
Formulario Modelo de la OMS 2004
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ix
Cambios de formulacin
Preparados modificados para la 13 Lista Modelo (revisada en abril de 2003)
Sales de rehidratacin oral (ahora 75 mEq/litro de sodio (cloruro sdico
2,6 g/litro) y 75 mmol/litro (13,5 g/litro) de glucosa)
Cambios de posologa
Posologas modificados para la 13 Lista Modelo (revisada en abril de 2003)
Estreptoquinasa (ahora polvo para inyeccin 1,5 millones de unidades en
viales)
Orientacin razonada de
la teraputica
Los frmacos slo se deben prescribir cuando son necesarios, y en todos
los casos se debe considerar el beneficio de administrar el medicamento en
relacin con los riesgos asociados. Los malos hbitos de prescripcin son
el origen de tratamientos inefectivos e inseguros, de exacerbacin o
alargamiento de la enfermedad, de tensin y dao al paciente, y de costes
ms elevados. La Gua de la buena prescripcin. Ginebra: OMS; 1994
proporciona herramientas importantes a los estudiantes de pregrado para
formarse en el proceso de la prescripcin razonada.
Los siguientes pasos ayudarn a recordar el proceso de la teraputica
razonada a los prescriptores.
1. Definir el problema del paciente
Siempre que sea posible, hacer el diagnstico correcto se basa en integrar
muchos datos: la queja descrita por el paciente; una anamnesis detallada;
exploracin fsica; pruebas de laboratorio; radiografas y otras exploraciones.
Esto ayudar a la prescripcin racional, teniendo siempre presente que las
enfermedades son procesos evolutivos.
2. Especificar el objetivo teraputico
Los mdicos deben establecer claramente sus objetivos teraputicos basados en
la fisiopatologa de la enfermedad. Con mucha frecuencia los mdicos deben
seleccionar ms de un objetivo teraputico para cada paciente.
3. Seleccionar las estrategias teraputicas
La estrategia se debe seleccionar de acuerdo con el paciente; este acuerdo sobre
el resultado, y cmo se puede conseguir, se denomina concordancia.
El tratamiento seleccionado puede ser no farmacolgico y/o farmacolgico;
tambin hay que tener en cuenta el coste total de todas las opciones
teraputicas.
(a) Tratamiento no farmacolgico
Es muy importante tener en cuenta que el paciente no siempre necesita un
frmaco para el tratamiento de la enfermedad. Muy a menudo, los problemas
de salud se pueden resolver con un cambio de estilo de vida o de la dieta, con
fisioterapia o ejercicio, con apoyo psicolgico adecuado, y otras medidas no
farmacolgicas; stas tienen la misma importancia que la prescripcin de un
frmaco, y las instrucciones tambin se deben escribir, explicar y supervisar.
(b) Tratamiento farmacolgico
Seleccionar el grupo de frmacos correcto
El conocimiento sobre la fisiopatologa implicada en la enfermedad de cada
paciente y la farmacodinamia del grupo de frmacos elegido son dos
principios fundamentales de la teraputica razonada.
Seleccionar el frmaco del grupo elegido
El
proceso
de
seleccin
debe
considerar
la
informacin
beneficio/riesgo/coste. Este paso se basa en las pruebas sobre los beneficios
clnicos mximos del frmaco para una determinada indicacin (eficacia) con
los mnimos efectos adversos (seguridad).
Es preciso recordar que cada frmaco tiene efectos adversos y se estima que
hasta un 10% de los ingresos en el hospital en pases industrializados son
debidos a efectos adversos. No todas las lesiones inducidas por frmacos se
pueden prevenir, pero muchas se producen por una seleccin inadecuada de
frmacos.
Variacin en la respuesta
a la dosis
El xito de un tratamiento farmacolgico depende no slo de la eleccin
correcta del frmaco, sino tambin de la pauta de dosificacin correcta.
Desgraciadamente, el tratamiento farmacolgico con frecuencia fracasa
porque la dosis es demasiado baja o produce efectos adversos porque es
demasiado alta. Esto es debido a que la mayora de textos, profesores y
otras fuentes de informacin sobre medicamentos siguen recomendando
dosis estndar.
El concepto de una dosis estndar o media en adultos para cada
medicamento est muy arraigado en la mente de la mayora de
prescriptores. Tras los estudios iniciales de bsqueda de dosis de los
nuevos frmacos, los laboratorios recomiendan una dosis que parece
producir la respuesta deseada en la mayora de los casos. Estos estudios se
han realizado habitualmente en voluntarios sanos, hombres caucsicos
jvenes, ms que en hombres mayores y mujeres con enfermedades y de
razas y ambientes diferentes. La informacin comercial sugiere que, por
regla general, la administracin de dosis estndares dan lugar a respuestas
estndares, pero en realidad hay una gran variacin en la respuesta a los
frmacos. Existen muchas causas de esta variacin como la adherencia
(vase ms adelante), forma farmacutica, peso y edad, composicin,
variacin en la absorcin, distribucin, metabolizacin y excrecin,
variacin en la farmacodinamia, variables patolgicas, variables genticas
y ambientales.
Forma farmacutica
Una forma farmacutica inadecuada puede impedir que un frmaco se
desintegre o se disuelva. Los medicamentos con recubrimiento entrico
son especialmente problemticos y se ha observado que pasan intactos por
va gastrointestinal. Algunos frmacos, como la digoxina o la fenitona
tienen antecedentes de problemas de formulacin, y los perfiles de
disolucin pueden variar no slo de un fabricante a otro, sino tambin de
un lote a otro del mismo laboratorio. El problema se agrava si hay un
margen teraputico estrecho, pues cambios en la absorcin pueden
producir cambios sbitos en la concentracin del frmaco. Para estos
frmacos hay que vigilar el control de calidad.
Peso y edad
Aunque el concepto de variar la dosis segn el peso o la edad de los nios
tiene una larga tradicin, se supone que las dosis de adulto son las mismas
independientemente del tamao o la complexin. Sin embargo, el peso de
los adultos puede variar el doble o el triple, aunque en personas muy
obesas los frmacos muy liposolubles se pueden acumular en mayor
proporcin que en pacientes delgados del mismo peso.
Las modificaciones con la edad tambin son importantes. En los
adolescentes la oxidacin de algunos frmacos puede ser relativamente
ms rpida que en los adultos, mientras que en las personas de edad
Formulario Modelo de la OMS 2004
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avanzada la funcin renal puede estar alterada y la eliminacin de algunos
frmacos es ms lenta.
CLCULO DE LA DOSIS EN PEDIATRA
Las dosis en pediatra se pueden calcular a partir de las dosis de los
adultos mediante la edad, el peso o la superficie corporal, o con una
combinacin de estos factores. Los mtodos ms fiables son los que se
basan en la superficie corporal; estos mtodos se utilizan para calcular las
dosis de frmacos muy txicos.
El peso se puede utilizar para calcular las dosis expresadas en mg/kg. Los
nios pequeos pueden requerir una dosis por kilogramo superior a los
adultos porque su capacidad metablica es proporcionalmente mayor. Se
deben considerar otros problemas. Por ejemplo, en un nio obeso el
clculo segn el peso puede dar lugar a la administracin de dosis muy
superiores a las necesarias; en estos casos, la dosis se debera calcular a
partir de un peso ideal, relacionado con la altura y la edad.
El clculo de la superficie corporal es ms exacto que el peso para
calcular las dosis en pediatra, porque muchos fenmenos fisiolgicos se
correlacionan mejor con la superficie corporal. La superficie corporal
media de un hombre de 70 kg es de aproximadamente 1,8 m2. As, para
calcular la dosis para un nio se puede utilizar la siguiente frmula:
superficie del nio (m2)
dosis adulto
1,8
Se dispone de nomogramas que permiten calcular valores de superficie
corporal ms exactos a partir de la altura y el peso del nio.
Cuando no se puede calcular fcilmente la dosis en pediatra, se
recomienda a los prescriptores que soliciten consejo de un especialista
antes de prescribir en un nio.
Variables fisiolgicas y farmacocinticas
La velocidad de absorcin de un frmaco puede variar mucho entre
personas y en el mismo individuo en diferentes momentos y estados
fisiolgicos distintos. Los frmacos que se toman despus de una comida
llegan al intestino delgado mucho ms lentamente que en ayunas, y se
alcanzan concentraciones del frmaco mucho menores. Durante la
gestacin, el vaciado gstrico tambin est retrasado, aunque algunos
frmacos pueden aumentar o disminuir el vaciado gstrico y afectar la
absorcin de otros frmacos.
Distribucin del frmaco
La distribucin de un frmaco posee una gran variabilidad: los frmacos
liposolubles se acumulan en el tejido adiposo, los frmacos hidrosolubles
se distribuyen sobre todo en el espacio extracelular, los frmacos cidos
se unen fuertemente a la albmina plasmtica y los bsicos a las clulas
musculares. Por lo tanto, variaciones en las concentraciones plasmticas
6
de albmina, el contenido adiposo o la masa muscular pueden contribuir a
variaciones en la dosis. Con frmacos con una elevada unin a la
albmina, como la warfarina, un pequeo cambio en la concentracin de
la albmina puede producir una gran modificacin del frmaco libre y un
cambio espectacular del efecto farmacolgico.
Metabolizacin y excrecin del frmaco
La velocidad de metabolizacin de un frmaco est determinada por
factores genticos y ambientales. La acetilacin de un frmaco presenta
polimorfismo gentico, por lo que las personas se dividen claramente en
acetiladores rpidos o lentos. La oxidacin de un frmaco, no obstante, es
polignico, y aunque una pequea proporcin de la poblacin se puede
clasificar como oxidadores muy lentos de algunos frmacos, para la
mayora de frmacos y de personas hay una distribucin normal de la
capacidad de metabolizacin de los frmacos, y gran parte de la
variabilidad est sometida a influencia ambiental.
Muchos frmacos son eliminados por va renal sin ser metabolizados. Una
enfermedad renal o la administracin de otros frmacos nefrotxicos
pueden reducir la excrecin de algunos frmacos.
Variables farmacodinmicas
Existe una gran variacin en la respuesta del receptor a algunos frmacos,
sobre todo respuestas del sistema nervioso central, por ejemplo dolor y
sedacin. Alguna es de causa gentica, otra debida a tolerancia, alguna a
interaccin con otros frmacos, y alguna por adiccin, por ejemplo,
morfina y alcohol.
Variables patolgicas
Las enfermedades hepticas y renales pueden producir efectos
importantes sobre la respuesta a los frmacos, principalmente sobre la
alteracin de la metabolizacin y la eliminacin, respectivamente
(aumento de la toxicidad), pero tambin por su efecto sobre la albmina
plasmtica (el incremento del frmaco libre tambin aumenta la
toxicidad). La insuficiencia cardaca tambin puede alterar la
metabolizacin de frmacos con un aclaramiento heptico rpido (por
ejemplo, lidocana, propranolol). La patologa respiratoria y el
hipotiroidismo pueden afectar la oxidacin de los frmacos.
Variables ambientales
Muchos frmacos y toxinas ambientales pueden inducir el sistema de
oxidacin enzimtica microsomal heptica u oxigenasas del citocromo
P450 (CYP450), y dar lugar a una metabolizacin y eliminacin ms
rpida y a un tratamiento inefectivo. Los contaminantes ambientales,
frmacos anestsicos y otros compuestos, como los pesticidas, tambin
pueden inducir la metabolizacin. El estado nutricional y diettico
tambin influye en la farmacocintica. Por ejemplo, en la malnutricin
infantil y en personas de edad avanzadas desnutridas, la velocidad de
oxidacin de los frmacos est reducida, mientras que dietas
hiperproteicas, alimentos cocidos con carbn, y algunos otros alimentos
actan como inductores enzimticos de la metabolizacin. El uso crnico
Formulario Modelo de la OMS 2004
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de alcohol induce la oxidacin de otros frmacos, pero en presencia de
concentraciones elevadas de alcohol circulante la metabolizacin de
frmacos puede estar inhibida.
Adhesin (cumplimiento) al
tratamiento farmacolgico
Se suele creer que una vez se elige el frmaco adecuado, la prescripcin
escrita correctamente y la medicacin dispensada de manera adecuada,
ste se tomar correctamente y el tratamiento tendr xito.
Desgraciadamente, muy a menudo no ocurre as, y los mdicos olvidan
uno de los motivos ms importantes de fracaso del tratamientola baja
adhesin (cumplimiento) al plan de tratamiento.
A veces existen razones vlidas de baja adhesinel frmaco se puede
tolerar mal, causar efectos adversos evidentes, o ser prescrito a una dosis
txica. La falta de adhesin a este tipo de prescripcin se ha definido
como falta de cumplimiento inteligente. Una mala prescripcin o un
error de dispensacin tambin puede suponer un problema, cuyos
pacientes pueden no haber tenido ni la intuicin ni el valor a preguntar.
Incluso con una prescripcin adecuada, la falta de adhesin al
tratamiento es frecuente. Los factores pueden estar relacionados con el
paciente, la enfermedad, el mdico, la prescripcin, el farmacutico o el
sistema de salud y con frecuencia pueden ser evitados.
Algunas estrategias econmicas para mejorar la adhesin aumentan la
eficacia de las intervenciones sanitarias y reducen los costes. Estas
estrategias deben ser individualizadas.
Las entidades proveedoras sanitarias se deben familiarizar con las
tcnicas para mejorar la adhesin y aplicar sistemas para evaluar la
adhesin y definir los factores que influyen.
Motivos del paciente
En general, las mujeres tienden a ser ms cumplidoras que los hombres,
los pacientes ms jvenes y los de edad ms avanzada son menos
cumplidores, y las personas que viven solas son menos cumplidoras que
las que tienen compaeros o cnyuges. Algunas intervenciones
educativas especficas han mostrado mejorar la adhesin. Algunos
inconvenientes del paciente como el analfabetismo, disminucin de la
visin o actitudes culturales (por ejemplo preferencia a medicinas
tradicionales o alternativas y desconfianza en la medicina moderna)
pueden ser muy importantes en algunas personas o sociedades; as como
factores econmicos. Estas desventajas o actitudes deben ser analizadas y
consideradas.
Motivos de la enfermedad
Las enfermedades con un peor pronstico conocido (por ejemplo, el
cncer) o enfermedades dolorosas (por ejemplo, la artritis reumatoide)
consiguen mejores tasas de adherencia que las asintomticas
consideradas como benignas como la hipertensin. Los mdicos deben
ser conscientes de que en muchos casos menos de la mitad de los
pacientes que inician un tratamiento antihipertensivo estarn todava
tomndolo un ao despus. De modo similar, en la epilepsia, cuando las
Formulario Modelo de la OMS 2004
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crisis pueden ocurrir a intervalos largos, se sabe que la adhesin es poco
satisfactoria.
Motivos del mdico
Los mdicos pueden motivar mala adhesin de varias maneraspor falta
de inspirar confianza en el tratamiento prescrito, dar muy poca o ninguna
explicacin, prescribir de manera inconsciente demasiados
medicamentos, hacer errores en la prescripcin, o por su actitud global
hacia el paciente.
La interaccin mdico-paciente
Existen muchas pruebas de que este aspecto es crucial para la
concordancia. La satisfaccin con la visita es uno de los mejores
predictores de una buena adhesin. Los pacientes suelen estar bien
informados y esperan una mayor implicacin en su atencin mdica. Si
dudan o estn insatisfechos, pueden cambiar a opciones alternativas,
incluida la "medicina complementaria. No hay duda de que el mdico
tiene mucha influencia (efecto poderoso) para aumentar la confianza y
quizs contribuir directamente al proceso de curacin.
Motivos de prescripcin
Muchos aspectos de la prescripcin pueden dar lugar a la falta de
adhesin (falta de cumplimiento). Puede ser ilegible o inadecuada; puede
haberse perdido; puede no haberse rellenado de manera adecuada ni con
las instrucciones para una enfermedad crnica. Adems, la prescripcin
puede ser demasiado compleja; se ha demostrado que cuanto mayor es el
nmero de frmacos, peor es el cumplimiento, mientras que dosis
mltiples tambin reducen la adhesin si se administran ms de dos dosis
al da. Como es de esperar, efectos adversos como la somnolencia, la
impotencia o las nuseas reducen la adhesin y los pacientes pueden no
confesar el problema.
Motivos del farmacutico
El comportamiento y el profesionalismo del farmacutico, as como del
mdico, pueden ejercer un impacto positivo, favoreciendo la adhesin, o
negativo, aumentando la desconfianza o la preocupacin. Esto se ha
observado cuando se sustituan los medicamentos de marca por los
genricos. La informacin y el consejo del farmacutico pueden ser un
refuerzo valioso, mientras coincida con el consejo del mdico.
El sistema de atencin mdica
El sistema de atencin mdica puede ser el mayor obstculo para la
adhesin. Largas listas de espera, personal poco afectuoso, ambiente
desagradable, falta de medicamentos, entre otros, son problemas
frecuentes en pases en vas de desarrollo, y tienen un gran impacto sobre
la adhesin. Un problema importante es la distancia y la accesibilidad del
paciente al hospital. Algunos estudios han confirmado lo que es obvio,
que los pacientes ms alejados del hospital tienen menor probabilidad
para adherirse a un tratamiento a largo plazo.
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Recomendaciones
Efectos adversos e
interacciones
Reacciones adversas a medicamentos
Una reaccin adversa a un medicamento (RAM) se puede definir como
cualquier respuesta a un frmaco que es nociva, no intencionada y que
se produce a dosis habituales para la profilaxis, diagnstico, o
tratamiento.... Por tanto, las RAM son efectos no deseados ni
intencionados de un medicamento, incluidos los efectos idiosincrsicos,
que se producen durante su uso adecuado. Difieren de la dosificacin
excesiva accidental o intencionada o de la mala administracin de un
frmaco, (vase la seccin 4 para el tratamiento de intoxicaciones).
Las RAM pueden estar relacionadas directamente con las propiedades
del frmaco administrado, las tambin denominadas reacciones de tipo
A. Un ejemplo es la hipoglucemia inducida por un antidiabtico. Las
RAM tambin pueden no estar relacionadas con el efecto farmacolgico
conocido del frmaco, las reacciones de tipo B como los efectos
alrgicos, por ejemplo la anafilaxia con las penicilinas.
La talidomida marc el primer desastre de salud pblica reconocido
relacionado con la introduccin de un nuevo frmaco. Actualmente, se
admite que aunque los ensayos clnicos sean meticulosos y bien
diseados, no se puede asegurar que detecten todos los efectos adversos
potenciales de un frmaco. Por consiguiente, se anima a los profesionales
de salud que registren y notifiquen a su centro nacional de
farmacovigilancia cualquier efecto adverso inesperado de cualquier
frmaco para conseguir la deteccin precoz de problemas graves
asociados. Por ejemplo, de las notificaciones recibidas en un pas, se
estableci una relacin entre tioacetazona y sndrome de StevensJohnson cuando el frmaco se administraba en la infeccin por el VIH, y
motiv la retirada del frmaco en ese pas.
Formulario Modelo de la OMS 2004
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Principales factores predisponentes a los efectos adversos
Se sabe que distintos pacientes suelen responder de manera diferente a
una determinada pauta de tratamiento. Por ejemplo, en una muestra de
2.422 pacientes que haban tomado combinaciones de frmacos con
interacciones conocidas, slo 7 (0,3%) present alguna manifestacin
clnica de interaccin. Por tanto, adems de las propiedades
farmacuticas del frmaco, algunas caractersticas del paciente
predisponen a RAM.
EXTREMOS DE EDAD. Las personas de edad muy avanzada y los muy
jvenes son ms susceptibles a las RAM. Los frmacos que con
frecuencia causan problemas en las personas de edad avanzada son los
hipnticos, diurticos, antiinflamatorios no esteroides, antihipertensivos,
psicotrpicos y digoxina.
Todos los nios, y sobre todo los neonatos, difieren de los adultos en su
respuesta a los frmacos. Algunos frmacos tienen ms riesgo de causar
problemas en neonatos (por ejemplo, la morfina), pero son generalmente
tolerados en nios. Otros frmacos (por ejemplo, el cido valproico) se
asocian a un mayor riesgo de RAM en nios de cualquier edad. Otros
frmacos, como cloranfenicol (sndrome gris), antiarrtmicos
(empeoramiento de la arritmia), cido acetilsaliclico (sndrome de
Reye), pueden causar problemas en nios.
ENFERMEDADES INTERCURRENTES. Si adems de la enfermedad que
se est tratando, el paciente sufre otra enfermedad, como una alteracin
renal, heptica o cardaca, se pueden requerir precauciones especiales
para prevenir las RAM. Es preciso recordar tambin que, as como los
factores anteriores, la estructura gentica de cada paciente puede
predisponer a las RAM.
INTERACCIONES FARMACOLGICAS. Se pueden producir
interacciones (vase tambin el Apndice 1) entre frmacos que
compiten por el mismo receptor o que actan sobre el mismo sistema
fisiolgico. Tambin se pueden producir de manera indirecta cuando una
enfermedad de causa farmacolgica o un cambio en el equilibrio
hidroelectroltico altera la respuesta a otro frmaco.
Las interacciones se pueden producir cuando un frmaco altera la
absorcin, distribucin o eliminacin de otro frmaco, puesto que
aumenta o disminuye la cantidad que llega a la zona de accin.
Las interacciones frmaco-frmaco son algunas de las causas ms
frecuentes de efectos adversos. Cuando se administran dos frmacos a un
paciente, pueden actuar de manera independiente o interactuar entre s.
La interaccin puede aumentar o disminuir los efectos de los frmacos
implicados y puede causar toxicidad inesperada. A medida que surgen
frmacos ms nuevos y ms potentes, aumenta el riesgo de interacciones
farmacolgicas graves. Es preciso recordar que en las interacciones que
modifican los efectos de un frmaco pueden estar implicados frmacos
no prescritos, agentes qumicos no farmacolgicos, y drogas sociales
como el alcohol, marihuana, tabaco y remedios tradicionales, as
como algunos tipos de alimentos, como por ejemplo el zumo de pomelo.
Los cambios fisiolgicos en pacientes concretos, causados por estos
Formulario Modelo de la OMS 2004
12
factores como la edad o el sexo, tambin influyen en la predisposicin a
RAM y originan interacciones farmacolgicas.
La tabla siguiente enumera frmacos con la denominacin de isoformas
especficas del citocromo P450. Un frmaco aparece en una columna si
existen pruebas publicadas de que es metabolizado, por lo menos en
parte, por la va de esa isoforma. Alteraciones en la velocidad de la
reaccin metablica catalizada por esa isoforma se asocian a un riesgo de
efectos sobre la farmacocintica del frmaco.
TABLA DE INTERACCIN FARMACOLGICA POR EL CITOCROMO P450.
SUBSTRATOS
CYP2C9
CYP1A2
CYP2B6
Teofilina
1A2
2B6
CYP2C19
CYP2D6
CYP2E1
Amitriptilina Alcohol
Clomipramina Paracetamol
Ciclofosfamida Sulfametoxazol Codena
Diacepam
Tamoxifeno
Haloperidol
Tamoxifeno
Fenobarbital Warfarina
Timolol
Fenitona
2C19
Ciprofloxacino
INHIBIDORES
2C9
Isoniacida
1A2
2B6
Tabaco
Fenobarbital
Rifampicina
2C19
2E1
Clorfenamina
Clomipramina
Haloperidol
Quinidina
Ritonavir
INDUCTORES
2C9
Rifampicina
2D6
2D6
CYP3A4, 5, 7
Clorfenamina
Ciclosporina
Diacepam
Eritromicina
Haloperidol
Indinavir
Nifedipina
Quinidina
Quinina
Ritonavir
Saquinavir
Tamoxifeno
Verapamilo
Vincristina
3A4
Eritromicina
Indinavir
Nelfinavir
Ritonavir
Saquinavir
Verapamilo
Zumo de
pomelo
2E1
3A4
Alcohol
Isoniacida
Carbamacepina
Fenobarbital
Fenitona
Rifampicina
13
debido a la acidez de estas soluciones. Algunos frmacos se adhieren a los
envases y tubos de plstico, por ejemplo diacepam e insulina. Los
aminoglucosdicos son incompatibles con penicilinas y heparina. La
hidrocortisona es incompatible con heparina, tetraciclina y
cloranfenicol.
Efectos adversos causados por medicinas tradicionales
Los pacientes que han estado o estn tomando hierbas tradicionales
pueden presentar RAM. No siempre es fcil identificar la planta
responsable o el componente de la planta. Si se dispone, se recomienda
consultar al servicio de informacin de farmacologa y toxicologa, y/o la
informacin recomendada.
El efecto de los alimentos sobre la absorcin de los frmacos
El alimento retrasa el vaciado gstrico y reduce la velocidad de absorcin
de muchos frmacos; la cantidad total de frmaco absorbido puede estar
reducida o no. Sin embargo, es preferible que algunos frmacos se tomen
con la comida, para aumentar la absorcin o reducir el efecto irritante
sobre el estmago.
Escribir la prescripcin
Una prescripcin es una instruccin de un prescriptor a un dispensador. El
prescriptor no siempre es un mdico; tambin puede ser un profesional
paramdico, como un ayudante mdico, una comadrona o una enfermera.
El dispensador no siempre es un farmacutico; puede ser un tcnico de
farmacia, un ayudante o una enfermera. Cada pas tiene sus propias
normativas para la informacin mnima requerida en una prescripcin, y
sus propias leyes y regulaciones para definir qu frmacos requieren
prescripcin y quin tiene derecho a escribirla. Muchos pases tienen
regulaciones diferentes para prescripciones para frmacos supervisados
como los analgsicos opiceos.
Las siguientes guas ayudarn a asegurar que las prescripciones se
interpreten de manera correcta y no dejen ninguna duda sobre el propsito
del prescriptor; no obstante, se pueden adaptar para ser utilizadas en
hospitales u otras unidades especializadas.
Formulario de la prescripcin
El requisito ms importante es que la prescripcin sea clara. Debe ser
legible e indicar de manera exacta lo que se debe tomar. Es preferible en
lenguaje coloquial.
Los detalles siguientes deben constar en el formulario:
El nombre del prescriptor, direccin y nmero de telfono. Esto permitir que
el paciente o el dispensador pueda contactar con el prescriptor para cualquier
aclaracin o problema potencial con la prescripcin.
Fecha de la prescripcin. En muchos pases la validez de una prescripcin no
tiene caducidad, pero en algunos pases los farmacuticos no dispensan
frmacos con recetas de ms de 3 a 6 meses de antigedad.
Nombre, forma y potencia del frmaco. Se debe utilizar siempre la
14
Denominacin Comn Internacional del frmaco. Si existe una razn
especfica para prescribir una marca especial, se puede aadir el nombre
comercial. En algunos pases se permite la sustitucin por un genrico.
Tambin se debe escribir la forma farmacutica (por ejemplo "comprimido",
"solucin oral", "pomada ocular").
La potencia del frmaco se debe escribir en unidades estndar mediante las
abreviaciones que concuerdan con el Sistema Internacional (SI). Sin embargo,
"microgramo" y "nanogramo" no se deben abreviar. Adems, "unidades"
tampoco se deben abreviar. Hay que evitar decimales siempre que sea posible.
Si es inevitable, se debe escribir un cero delante del punto del decimal.
reas especficas para rellenar en detalle sobre el paciente, como el nombre, la
direccin y la edad.
Instrucciones
Las instrucciones que especifican la va, dosis y frecuencia deben ser
claras y explcitas; se debe evitar la utilizacin de frases como "tome
como se indica" o "tome como antes".
Para preparados que se van a tomar "a demanda", se debe especificar el
intervalo de dosis mnimo junto con la dosis mxima diaria, cuando sea
pertinente. Es una prctica recomendable calificar estas prescripciones con
el objetivo de la medicacin (por ejemplo, "cada 6 horas cuando sea
preciso para el dolor", "por la noche cuando se precise para dormir").
Es una prctica recomendable explicar las instrucciones al paciente; estas
instrucciones sern despus reforzadas con el prospecto del medicamento
y quizs con un consejo adecuado del dispensador. Merece la pena dar una
nota escrita para pautas complicadas, aunque se debe tener en cuenta que
el paciente puede perder la nota aparte.
Cantidad que se dispensa
La cantidad de medicamento que se suministra se debe escribir de manera
que no se confunda con la potencia del producto o las instrucciones de
dosis.
Si no, se debe escribir la duracin de la pauta de tratamiento (por ejemplo,
"durante 5 das").
Donde sea posible, hay que ajustar la cantidad para que coincida con el
tamao de los envases disponibles.
Para preparaciones lquidas, hay que escribir la cantidad en mililitros
(abreviados como "ml") o litros (preferiblemente no abreviados pues la
letra "l" puede confundirse con la figura "1").
Narcticos y sustancias controladas
La prescripcin de un medicamento con riesgo de abuso requiere
precaucin especial y puede estar sujeta a normas reglamentarias
especficas. Los mdicos pueden requerir autorizacin para prescribir
sustancias controladas; en estos casos podra ser necesario indicar detalles
de la autorizacin de la prescripcin.
En concreto, hay que especificar claramente la potencia, instrucciones y
la cantidad de la sustancia controlada dispensada, con todas las cantidades
escritas en palabras, as como en cifras para evitar la modificacin. Otra
informacin como los datos personales del paciente y la fecha tambin se
deben rellenar cuidadosamente para evitar la modificacin.
Formulario Modelo de la OMS 2004
15
16
Muestra de prescripcin
PRESCRIPCIN
Dr. B. Oms
Ginebra
Suiza
Tel: 791 2111
Fecha: ______________________
D/
15
Seccin 1: Anestsicos
1.1
1.1.1
1.1.2
1.1.3
1.2
1.3
1.4
1.5
1.6
16
17
La anestesia con ketamina persiste hasta 15 minutos despus de una
inyeccin intravenosa nica y se caracteriza por una analgesia profunda.
Se puede administrar como nico agente para diagnstico y en
intervenciones
quirrgicas
menores.
Se
pueden
administrar
concentraciones subanestsicas de ketamina para proporcionar analgesia
en procedimientos dolorosos de corta duracin como vendajes de
quemaduras, procedimientos radioteraputicos, biopsia de mdula y
procedimientos ortopdicos menores. La recuperacin de la anestesia con
ketamina se asocia a una elevada incidencia de alucinaciones y otras
reacciones de emergencia. La ketamina es especialmente til en nios, en
los que las alucinaciones se consideran menos importantes.
Tiopental sdico
El tiopental es un anestsico intravenoso representativo. Hay varios frmacos
alternativos
Inyeccin (Polvo para solucin para inyeccin), tiopental sdico, ampollas 0,5 g
y1g
Posologa:
Induccin, por inyeccin intravenosa como solucin al 2,5% (25 mg/ml)
durante 10-15 segundos, ADULTOS 100-150 mg (dosis inferiores en
pacientes de edad avanzada o debilitados), seguidos por otra dosis de
100-150 mg si es necesario segn la respuesta despus de 60 segundos; o
bien hasta 4 mg/kg; NIOS 2-7 mg/kg que se pueden repetir si es
necesario segn la respuesta despus de 60 segundos
18
cerebral, tumor intracerebral o hemorragia u otra causa de hipertensin
intracraneal; afectacin ocular y presin intraocular aumentada;
alteraciones psiquitricas, sobre todo alucinaciones
Precauciones: en intervenciones quirrgicas que afectan a las vas
dolorosas viscerales a menudo se requiere analgesia suplementaria (se
puede administrar morfina, pero la adicin de xido nitroso suele ser
suficiente); durante la recuperacin, el paciente debe permanecer
tranquilo pero bajo observacin; gestacin (Apndice 2); interacciones:
Apndice 1
Posologa:
Induccin, por inyeccin intramuscular, ADULTOS y NIOS 6,5-13
mg/kg (10 mg/kg habitualmente produce 12-25 minutos de anestesia)
Induccin, por inyeccin intravenosa durante 1 minuto como mnimo,
ADULTOS y NIOS 1-4,5 mg/kg (2 mg/kg habitualmente produce 5-10
minutos de anestesia)
Induccin, por infusin intravenosa de una solucin que contiene 1
mg/ml, ADULTOS y NIOS dosis de induccin total 0,5-2 mg/kg;
mantenimiento
(mediante
infusin
microgotero),
10-45
microgramos/kg/minuto, velocidad ajustada segn la respuesta
Analgesia, por inyeccin intramuscular, ADULTOS y NIOS dosis
inicial 4 mg/kg
DILUCIN Y ADMINISTRACIN. Segn las recomendaciones del fabricante
19
Frmaco sujeto a vigilancia internacional por parte de la Convencin de las
Naciones Unidas contra el Trfico Ilcito de Narcticos y Sustancias
Psicotrpicas (1988)
Lquido voltil
Posologa:
Induccin, ADULTOS y NIOS, hasta un 15% en gases inspirados
Mantenimiento de la anestesia ligera, ADULTOS y NIOS 3-5% en aire
(con o sin relajantes musculares); hasta un 10% para la anestesia
profunda
Efectos adversos: efectos postoperatorios transitorios como alteracin de
la funcin heptica y leucocitosis; nusea y vmitos; hemorragia capilar
Halotano
Lquido voltil
20
3.1), infarto de miocardio (seccin 12.5), y en el asma aguda grave
(seccin 25.1).
Identificacin de cilindros para gases inhalados. Una norma ISO
(International Standard 32, Cilindros de gas para uso mdico, 1977) exige que
los cilindros que contienen xido nitroso lleven el nombre de los
componentes en letras legibles y permanentes y, preferiblemente, tambin el
smbolo qumico N2O. El cuello, desde la vlvula al borde superior, debe ser de
color azul. Los cilindros que contienen oxgeno para uso mdico deben llevar
el nombre de los componentes en letras legibles y fijas y, preferiblemente,
tambin el smbolo qumico O2. El cuello, desde la vlvula hasta el borde
superior, debe ser de color blanco. Los cilindros que contienen mezclas de
xido nitroso y oxgeno deben estar etiquetados de manera similar, y el cuello
de color blanco y azul.
xido nitroso
Gas inhalado
21
txico sobre los pulmones y pueden producir congestin pulmonar,
exudacin y atelectasias
22
alternativos
Inyeccin (Solucin para inyeccin), clorhidrato de bupivacana 2,5 mg/ml
(0,25%), ampolla 10 ml; 5 mg/ml (0,5%), ampolla 10 ml; 5 mg/ml (0,5%) con
glucosa 75 mg/ml (7,5%), ampolla 4 ml
23
cartuchos dentales 2,2 ml
Solucin o gel tpico, clorhidrato de lidocana 20-40 mg/ml (2-4%)
Vasoconstrictores
Formulario Modelo de la OMS 2004
24
El bloqueo simptico por la anestesia epidural o espinal puede producir
hipotensin. Esta hipotensin se trata con la administracin de lquidos
por va intravenosa (habitualmente de manera profilctica) y oxgeno, y
con la elevacin de las extremidades inferiores y la administracin de un
frmaco vasopresor como la efedrina. Adems de la vasoconstriccin, la
efedrina tambin aumenta la frecuencia cardaca y puede por tanto
contrarrestar la bradicardia (pero el sulfato de atropina se utiliza para
revertir una bradicardia persistente)
Efedrina, clorhidrato
La efedrina es un frmaco complementario
Inyeccin (Solucin para inyeccin), clorhidrato de efedrina 30 mg/ml, ampolla 1
ml
25
Posologa:
Premedicacin, por inyeccin intramuscular 30-60 minutos antes de la
induccin, ADULTOS y NIOS 20 microgramos/kg; por inyeccin
intravenosa inmediatamente antes de la induccin, ADULTOS hasta un
mximo de 500 microgramos
Inhibicin de la bradicardia, por inyeccin intravenosa, ADULTOS 0,4-1
mg, NIOS 10-30 microgramos/kg
Reversin del bloqueo neuromuscular, por inyeccin intravenosa 2-3
minutos antes del anticolinestersico, ADULTOS 0,6-1,2 mg, NIOS 20
microgramos/kg
Efectos adversos; sequedad de boca; visin borrosa, fotofobia; sofocos y
26
sequedad de piel, erupcin; dificultad de la miccin; con menor
frecuencia arritmias, taquicardia, palpitaciones; confusin (sobre todo en
personas de edad avanzada); postracin por calor y convulsiones, sobre
todo en nios febriles
Diacepam
Frmaco sujeto a vigilancia internacional por parte de la Convencin sobre
Sustancias Psicotrpicas (1971)
Posologa:
Premedicacin, por va oral 2 horas antes de la ciruga, ADULTOS y
NIOS mayores de 12 aos, 5-10 mg
Sedacin, por inyeccin intravenosa lenta inmediatamente antes del
procedimiento, ADULTOS y NIOS mayores de 12 aos, 200
microgramos/kg
27
edad avanzada o gravemente enfermos; tambin reacciones paradjicas,
con irritabilidad, excitabilidad, alucinaciones, alteraciones del sueo;
dolor y tromboembolismo con la inyeccin intravenosa
Prometacina, clorhidrato
Comprimidos, clorhidrato de prometacina 10 mg, 25 mg
Elixir (Solucin oral), clorhidrato de prometacina 5 mg/5 ml
Inyeccin (Solucin para inyeccin), clorhidrato de prometacina 25 mg/ml,
ampolla 2 ml
Posologa:
Premedicacin, por va oral 1 hora antes de la ciruga, NIOS mayores de
1 ao 0,5-1 mg/kg
Premedicacin, por inyeccin intramuscular profunda 1 hora antes de la
ciruga, ADULTOS 25 mg
Efectos adversos: somnolencia (raramente estimulacin paradjica en
nios); cefalea; efectos anticolinrgicos como sequedad de boca, visin
borrosa, retencin urinaria
28
de accin de unos 30 minutos. Su efecto puede ser rpidamente revertido
tras la ciruga por el anticolinestersico neostigmina, dado que la
administracin de atropina previene la actividad autonmica excesiva. El
vecuronio, un relajante muscular no despolarizante relativamente nuevo y
caro, tiene una duracin de accin ms corta (20-30 minutos); produce
efectos cardiovasculares mnimos.
REVERSIN DEL BLOQUEO. Los inhibidores de la colinesterasa, como
la neostigmina, se administran al final de una intervencin para revertir la
parlisis muscular producida por frmacos bloqueantes no despolarizantes,
como el alcuronio y el vecuronio. La neostigmina no se debe administrar
con frmacos bloqueantes despolarizantes, como el suxametonio, porque
la neostigmina prolonga la parlisis muscular. La neostigmina tambin se
utiliza para el tratamiento de la retencin urinaria postoperatoria no
obstructiva.
Para el uso de los inhibidores de la colinesterasa en la miastenia gravis,
vase la seccin 20.2
Relajantes musculares
Alcuronio, cloruro
El alcuronio es un relajante muscular no despolarizante representativo. Hay
varios frmacos alternativos
Inyeccin (Solucin para inyeccin), cloruro de alcuronio 5 mg/ml, ampolla 2 ml
29
Contraindicaciones: insuficiencia respiratoria o enfermedad pulmonar;
pacientes deshidratados o gravemente enfermos; miastenia gravis u otras
enfermedades neuromusculares
Precauciones: alteracin renal (Apndice 4); alteracin heptica; posible
aumento de dosis en pacientes con quemaduras; trastornos electrolticos;
posible reduccin de dosis en caso de acidosis respiratoria o
hipopotasemia; antecedente de asma; obesidad grave (mantenga una va
area adecuada y de ventilacin); gestacin y lactancia (Apndices 2 y
3); interacciones: Apndice 1
Posologa:
Intubacin, por inyeccin intravenosa, ADULTOS y NIOS mayores de 5
meses, 80-100 microgramos/kg, mantenimiento de la relajacin 20-30
microgramos/kg; NIOS menores de 4 meses, dosis inicial 10-20
microgramos/kg, seguidos por incrementos segn la respuesta
Relajacin muscular, por infusin intravenosa, ADULTOS, bolo inicial
40-100 microgramos/kg, despus 0,8-1,4 microgramos/kg/minuto
Efectos adversos: liberacin mnima de histamina (raramente reacciones
de hipersensibilidad con broncospasmo, hipotensin, taquicardia, edema,
eritema, prurito)
Suxametonio, cloruro
Inyeccin (Solucin para inyeccin), cloruro de suxametonio 50 mg/ml, ampolla
2 ml
Inyeccin (Polvo para solucin para inyeccin), cloruro de suxametonio
NOTA. Se recomienda la formulacin en polvo; el lquido requiere
almacenamiento refrigerado
30
intravenosa, ADULTOS 2,5-4 mg/minuto de solucin que contiene 1-2
mg/ml; mximo 500 mg/hora; NIOS reduzca la velocidad de infusin
segn el peso
Efectos adversos: dolor muscular postoperatorio, sobre todo en pacientes
que deambulan tras la operacin, y ms frecuente en mujeres;
mioglobinuria; mioglobinemia; apnea prolongada; aumento de la presin
intraocular; hiperpotasemia; bradicardia, hipotensin, arritmias, sobre
todo con halotano (no obstante, con dosis repetidas taquicardia,
hipertensin); aumento de las secreciones salivares, bronquiales y
gstricas; aumento transitorio de la presin intragstrica; reacciones de
hipersensibilidad con sofocos, erupcin, urticaria, broncospasmo, y
shock (ms frecuente en mujeres, en caso de antecedente de alergia, o en
asmticos); raramente, hipertermia maligna (a menudo mortal)
Inhibidor de la colinesterasa
Neostigmina, metilsulfato
La neostigmina es un anticolinestersico representativo. Hay varios frmacos
alternativos
Inyeccin (Solucin para inyeccin), metilsulfato de neostigmina 500
microgramos/ml, ampolla 1 ml; 2,5 mg/ml, ampolla 1 ml
31
32
intramuscular 1 hora antes de la ciruga, NIOS 50-100 microgramos/kg
Analgesia intraoperatoria, por inyeccin intravenosa, ADULTOS y
NIOS 100 microgramos/kg, repetidos cada 40-60 minutos segn las
necesidades
Analgesia postoperatoria, por inyeccin intramuscular, ADULTOS 150300 microgramos/kg cada 4 horas, NIOS 100-200 microgramos/kg; o
por infusin intravenosa ADULTOS 8-10 mg durante 30 minutos,
despus 2-2,5 mg/hora
Efectos adversos: depresin respiratoria; anorexia, nusea, vmitos,
estreimiento; euforia, mareo, somnolencia, confusin, cefalea; sequedad
de boca; espasmo de vas urinarias y biliares; depresin circulatoria,
hipotensin, bradicardia, palpitaciones; miosis; reacciones alrgicas;
dependencia fsica
Antagonistas opiceos
Naloxona, clorhidrato
Inyeccin (Solucin para inyeccin),
microgramos/ml, ampolla 1 ml
clorhidrato
de
naloxona
400
33
puede administrar una solucin isotnica de cloruro sdico. Pueden ser
tiles los expansores del plasma como el dextrano 70 o la poligelina. Con
tal que la funcin renal se mantenga, los lquidos se pueden reponer con la
administracin intravenosa de una solucin de cloruro sdico (cloruro
sdico 9 mg/ml, 0,9%) o un compuesto ms fisiolgico de una solucin
compuesta de lactato sdico. En casos urgentes, suele existir un dficit
de lquidos, que debe ser evaluado y corregido antes de la ciruga.
Soluciones isotnicas de glucosa y cloruro sdico (ms frecuente glucosa
al 4%/ cloruro sdico al 0,18%) son preferibles en nios con el fin de
evitar el riesgo de la sobrecarga de sodio y la hipoglucemia. Cuando los
lquidos se administran por va intravenosa durante ms de 24 horas, es
preciso administrar cloruro potsico para prevenir la deplecin de potasio.
Con el fin de evitar arritmias graves, sobre todo en pacientes con la
funcin renal alterada, la dosis necesaria de potasio debe ser determinada,
cuando sea posible, segn las concentraciones plasmticas de potasio.
Vanse tambin las secciones 11.1 (sustitutos del plasma) y 26.2
(soluciones correctoras de trastornos hidroelectrolticos y del equilibrio
cido-base).
33
Seccin 2: Analgsicos,
antipirticos, antiinflamatorios
no esteroides, antigotosos y
frmacos antirreumticos
modificadores del curso de la
enfermedad
2.1
2.1.1
2.1.2
2.1.3
2.2
2.3
2.3.1
2.3.2
2.4
34
35
los efectos adversos son generalmente leves, se asocia a una elevada
incidencia de irritacin gastrointestinal con ligeras prdidas hemticas,
broncospasmo y reacciones cutneas en pacientes hipersensibles, y
alargamiento del tiempo de sangra. A dosis antiinflamatorias se asocia a
una mayor incidencia de reacciones adversas, y tambin puede producir
salicilismo crnico leve, que se caracteriza por tinnitus y sordera. El cido
acetilsaliclico se debe evitar en nios menores de 16 aos, excepto en
indicaciones especficas (por ejemplo, artritis juvenil), debido al riesgo de
sndrome de Reye (encefalopata y hepatopata); se debe evitar
especialmente en nios y adolescentes con una infeccin vrica o fiebre.
cido acetilsaliclico
Comprimidos, cido acetilsaliclico 300 mg
Comprimidos dispersables (Comprimidos solubles), cido acetilsaliclico 300 mg
[no se incluye en la Lista Modelo de la OMS]
Supositorios, cido acetilsaliclico 150 mg, 300 mg [la presentacin de 300 mg
no est incluida en la Lista Modelo de la OMS]
36
2.1.2 Paracetamol
El paracetamol tiene una eficacia analgsica y antipirtica similar a la del
cido acetilsaliclico. Est indicado en el tratamiento del dolor leve o
moderado, como la cefalea y las crisis agudas de migraa (seccin 7.1) y
la fiebre, incluida la pirexia postinmunizacin. Est especialmente
indicado en pacientes en los que los salicilatos u otros AINE estn
contraindicados, como los asmticos o con antecedentes de lcera pptica,
o en nios menores de 16 aos en los que los salicilatos se deben evitar a
causa del riesgo de sndrome de Reye. En general, es preferible al cido
acetilsaliclico, sobre todo en las personas de edad avanzada, porque
produce menor irritacin gstrica. A diferencia del cido acetilsaliclico y
otros AINE, el paracetamol tiene poca actividad antiinflamatoria, que
limita su utilidad para el tratamiento a largo plazo del dolor asociado a
inflamacin; sin embargo, es til en el tratamiento de la artrosis, en la que
el componente inflamatorio es mnimo. A dosis habituales, los efectos
adversos son raros, pero una sobredosificacin con una sola dosis de 10-15
g es muy peligrosa, porque puede producir necrosis hepatocelular y, con
menor frecuencia, necrosis tubular renal.
Paracetamol
Comprimidos, paracetamol 500 mg
Comprimidos dispersables (Comprimidos solubles), paracetamol 120 mg, 500
mg [no se incluyen en la Lista Modelo de la OMS]
Solucin oral, paracetamol 120 mg/5 ml, 125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml [las
presentaciones de 120 mg/5 ml y de 250 mg/5 ml no estn incluidas en la Lista
Modelo de la OMS]
Supositorios, paracetamol 60 mg, 100 mg, 125 mg, 250 mg, 500 mg [slo la
presentacin de 100 mg est incluida en la Lista Modelo de la OMS]
37
NOTA. No se recomienda administrar paracetamol en lactantes menores de 3
meses a menos que est recomendado por un mdico; una dosis de 10 mg/kg (5
mg/kg en caso de ictericia) es adecuado
38
edad avanzada; gestacin y lactancia (Apndices 2 y 3); defectos de la
coagulacin; trastornos alrgicos; interacciones: Apndice 1
Posologa:
Dolor leve o moderado, fiebre, trastornos musculoesquelticos
inflamatorios, por va oral con las comidas o despus, ADULTOS 1,2-1,8
g al da distribuidos en 3-4 tomas, que se puede aumentar si es necesario
hasta un mximo de 2,4 g al da (3,2 g en caso de enfermedad
inflamatoria); dosis de mantenimiento de 0,6-1,2 g al da pueden ser
suficientes
Artritis juvenil, por va oral con las comidas o despus, NIOS de ms de
7 kg, 30-40 mg/kg al da distribuidos en 3-4 tomas
Dolor en nios (no se recomienda en nios de menos de 7 kg), por va oral
con las comidas o despus, 20-40 mg/kg al da distribuidos en varias
tomas o bien 1-2 aos 50 mg 3-4 veces al da, 3-7 aos 100 mg 3-4 veces
al da, 8-12 aos 200 mg 3-4 veces al da
Efectos adversos: trastornos gastrointestinales, como nusea, diarrea,
dispepsia, hemorragia gastrointestinal; reacciones de hipersensibilidad
como erupcin, angioedema, broncoespasmo; cefalea, mareo,
nerviosismo, depresin, somnolencia, insomnio, vrtigo, tinnitus,
fotosensibilidad, hematuria; retencin de lquidos (raramente
insuficiencia cardaca precipitante en pacientes de edad avanzada),
hipertensin arterial, insuficiencia renal; raramente alteracin heptica,
alveolitis, eosinofilia pulmonar, pancreatitis, trastornos visuales, eritema
multiforme (sndrome de Stevens-Johnson), necrlisis epidrmica txica
(sndrome de Lyell), colitis, meningitis asptica
39
40
horas si es necesario (15 mg en pacientes con mayor peso y
musculosos); LACTANTES de hasta 1 mes 150 microgramos/kg, 1-12
meses 200 microgramos/kg; NIOS 1-5 aos 2,5-5 mg, 6-12 aos 5-10
mg
Dolor crnico, por va oral o por inyeccin subcutnea (no se recomienda
en pacientes edematosos) o por inyeccin intramuscular 5-20 mg a
intervalos regulares cada 4 horas; las dosis se pueden aumentar segn las
necesidades; la dosis por va oral debe ser de aproximadamente el doble
de la dosis intramuscular
Infarto de miocardio, por inyeccin intravenosa lenta (2 mg/minuto), 10
mg seguidos por 5-10 mg ms si es necesario; en pacientes de edad
avanzada o debilitados, hay que reducir la dosis a la mitad
Edema agudo de pulmn, por inyeccin intravenosa lenta (2 mg/minuto),
5-10 mg
NOTA. Las dosis anteriores se refieren tanto al sulfato de morfina como al
clorhidrato de morfina
2.3 Antigotosos
2.3.1 Gota aguda
Las crisis agudas de gota se suelen tratar con dosis altas de un AINE,
como la indometacina (150-200 mg al da en varias tomas); el ibuprofeno
tiene un efecto antiinflamatorio ms dbil que otros AINE y por tanto es
menos adecuado para el tratamiento de la gota. Los salicilatos, como el
cido acetilsaliclico, no son recomendables, porque pueden incrementar
las concentraciones plasmticas de uratos. La colchicina es una alternativa
para los pacientes en los que los AINE estn contraindicados. Su uso est
limitado por la toxicidad a dosis altas. No produce retencin de lquidos y
se puede administrar en pacientes con insuficiencia cardaca; tambin se
puede administrar en pacientes tratados con anticoagulantes.
Colchicina
Comprimidos, colchicina 500 microgramos
41
Gota aguda, por va oral, ADULTOS dosis inicial 0,5-1 mg, seguidos de
500 microgramos cada 2-3 horas hasta el alivio del dolor, o bien hasta
que aparezcan vmitos o diarrea; dosis mxima total 6 mg; no se puede
repetir la administracin hasta 3 das despus
Prevencin de las crisis de gota durante el tratamiento inicial con
alopurinol, ADULTOS 500 microgramos 2-3 veces al da durante 1 mes
como mnimo tras la correccin de la hiperuricemia
Efectos adversos: nusea, vmitos, dolor abdominal; dosis excesivas
pueden producir diarrea, hemorragia gastrointestinal, erupcin, alteracin
renal y heptica; raramente neuritis perifrica, miopata, alopecia,
inhibicin de la espermatognesis; con el uso prolongado, alteraciones
hematolgicas
2.3.2 Gota crnica
Para el tratamiento a largo plazo de la gota en pacientes con crisis
frecuentes se puede administrar el alopurinol, un inhibidor de la
xantinooxidasa, para reducir la produccin de cido rico. No se
recomienda para tratar una crisis aguda, porque puede prolongarla de
manera indefinida. El tratamiento de la gota crnica no se debe iniciar
hasta despus de la remisin completa de una crisis aguda, habitualmente
2-3 semanas. El inicio del tratamiento con alopurinol puede precipitar una
crisis aguda, por lo que se recomienda la colchicina o un AINE adecuado
como profilctico, y se prosigue durante por lo menos un mes despus de
que la hiperuricemia se haya corregido. Si se produce una crisis aguda
durante el tratamiento de la gota crnica, hay que proseguir con alopurinol
a la misma dosis y la crisis aguda debe tratarse por s misma. El
tratamiento de la gota crnica se debe proseguir de manera indefinida para
prevenir nuevos ataques de gota.
Alopurinol
Comprimidos, alopurinol 100 mg
42
NOTA. Se inicia 2-3 semanas despus de que la crisis aguda haya remitido y se
administra colchicina o un AINE adecuado (no ibuprofeno ni un salicilato) desde
el inicio del tratamiento con alopurinol y se sigue durante por lo menos 1 mes
despus de corregir la hiperuricemia
43
hematomas, prpura, infeccin, dolor de garganta o fiebre. Se ha sugerido
que las combinaciones de FARME pueden ser ms eficaces que los
frmacos en monoterapia, pero el incremento de toxicidad puede ser un
problema; tanto si se administran en monoterapia como en combinacin,
deben ser prescritos slo por especialistas para asegurar que son utilizados
de manera segura y ms eficaz.
El antipaldico cloroquina es menos eficaz que muchos otros FARME,
pero como generalmente es mejor tolerado, puede ser preferible para el
tratamiento de la artritis reumatoide leve. La cloroquina no se recomienda
en la artritis psorisica. Dado que el tratamiento prolongado se puede
asociar a retinopata, se recomienda realizar exmenes oftalmolgicos
antes y durante el tratamiento.
La sulfasalacina posee un efecto antiinflamatorio beneficioso y algunos
reumatlogos la consideran el FARME de primera eleccin, pero un 25%
de los pacientes presentan una baja tolerancia. Puede producir reacciones
adversas como alteraciones hematolgicas (depresin de la mdula sea),
hepatotoxicidad, reacciones cutneas y alteraciones gastrointestinales.
El metotrexato, un inmunosupresor, se considera un FARME de primera
lnea; a las dosis bajas utilizadas en la artritis reumatoide es bien tolerado,
pero persiste el riesgo de alteraciones hematolgicas (depresin de la
mdula sea) y de toxicidad heptica y pulmonar asociado a su uso. Otros
frmacos inmunosupresores, como la azatioprina, se suelen reservar para
los pacientes con enfermedad grave que no han respondido a otros
FARME, sobre todo en los que presentan manifestaciones extraarticulares
como la vasculitis. Los inmunosupresores se utilizan en la artritis
psorisica. Pueden producir reacciones adversas, como alteraciones
hematolgicas, alopecia, nusea y vmitos.
La penicilamina no es un frmaco de primera lnea y su uso est limitado
por una elevada incidencia de efectos adversos, como alteraciones
hematolgicas (depresin de la mdula sea), proteinuria y erupcin.
Los corticoides (seccin 18.1) son antiinflamatorios potentes, pero su
lugar en el tratamiento de la artritis reumatoide es controvertido. Los
efectos adversos limitan su utilidad, por lo que los especialistas deberan
vigilar su uso. Los corticoides se suelen reservar en pacientes con
enfermedad grave que no han respondido a otros antirreumticos, o
cuando existen efectos extraarticulares graves, como la vasculitis. Los
corticoides tambin se administran para reducir la actividad de la
enfermedad durante el tratamiento inicial con un FARME. Aunque los
corticoides se asocian a una disminucin de la densidad mineral sea, este
efecto parece estar relacionado con la dosis; estudios recientes han
sugerido que una dosis baja de un corticoide iniciado durante los dos
primeros aos de una artritis reumatoide moderada o grave puede retrasar
la destruccin articular. Se recomienda utilizar la dosis mnima eficaz,
como 7,5 mg al da de prednisolona oral durante slo 2-4 aos, y al final
del tratamiento la dosis se debe reducir de manera gradual con el fin de
evitar posibles efectos adversos a largo plazo. Para el tratamiento de la
vasculitis, pueden ser necesarias dosis relativamente altas de un corticoide,
junto con ciclofosfamida.
Azatioprina
44
Posologa:
Se aconseja administrar con consejo de un especialista
Artritis reumatoide, por va oral, inicialmente, 1-5-2,5 mg/kg al da
distribuidos en varias tomas, ajustados segn la respuesta; dosis de
mantenimiento 1-3 mg/kg al da; hay que considerar la retirada si no se
observa mejora en 3 meses
Efectos adversos: reacciones de hipersensibilidad que requieren la
retirada inmediata y permanente, como malestar, mareo, vmitos,
diarrea, fiebre, rigidez, mialgia, artralgia, erupcin, hipotensin y nefritis
intersticial; depresin de la mdula sea relacionada con la dosis;
alteracin heptica, ictericia colestsica; prdida de cabello y aumento de
la sensibilidad a infecciones y colitis en pacientes que reciben tambin
corticoides; nusea; raramente pancreatitis y neumonitis, enfermedad
venooclusiva heptica; tambin infeccin por herpes zoster
Cloroquina, sales
Comprimidos, sulfato de cloroquina 200 mg; fosfato de cloroquina 250 mg
NOTA. La cloroquina base 150 mg es aproximadamente equivalente al sulfato de
cloroquina 200 mg o fosfato de cloroquina 250 mg
45
NOTA. Con el fin de evitar una dosificacin excesiva en pacientes obesos, la
dosis de cloroquina se debe calcular a partir del peso magro corporal
Posologa:
Se aconseja administrar con consejo de un especialista
Artritis reumatoide, por va oral, ADULTOS 7,5 mg una vez a la semana
(en dosis nica o repartida en 3 dosis de 2,5 mg administrados a
intervalos de 12 horas), ajustados segn la respuesta; dosis mxima total
de 15 mg (ocasionalmente 20 mg) una vez a la semana
IMPORTANTE. Las dosis son semanales y hay que estar atento para asegurar
que se prescribe y se dispensa la dosis correcta
46
La penicilamina es un frmaco complementario para la artritis reumatoide
Cpsulas, penicilamina 125 mg, 250 mg [la presentacin de 125 mg no est
incluida en la Lista Modelo de la OMS]
Comprimidos, penicilamina 125 mg, 250 mg [la presentacin de 125 mg no est
incluida en la Lista Modelo de la OMS]
Posologa:
Se aconseja administrar con consejo de un especialista
Artritis reumatoide, por va oral, ADULTOS dosis inicial 125-250 mg al
da antes de las comidas durante 1 mes, aumente despus con dosis
similares a intervalos no inferiores a 4 semanas hasta una dosis habitual
de mantenimiento de 500-750 mg al da distribuidos en varias tomas;
dosis mxima 1,5 g al da; EDAD AVANZADA inicialmente hasta 125
mg al da antes de las comidas durante 1 mes y aumente a intervalos no
inferiores a 4 semanas; mximo 1 g al da; NIOS 8-12 aos dosis
inicial 2,5-5 mg/kg al da, aumente gradualmente hasta una dosis de
mantenimiento habitual de 15-20 mg/kg al da a intervalos de 4 semanas
durante un perodo de 3-6 meses
Efectos adversos: inicialmente nusea (que es menor si se toma en ayunas
o al acostarse, y si la dosis inicial se incrementa de manera gradual),
anorexia, fiebre; prdida del sabor (suplementos minerales no
recomendados); alteraciones hematolgicas como trombocitopenia,
neutropenia, agranulocitosis y anemia aplsica; proteinuria, raramente
hematuria (retirada inmediata); tambin se ha descrito anemia hemoltica,
sndrome nefrtico, sndrome similar al lupus eritematoso, sndrome
similar a la miastenia, polimiositis (raramente con afectacin cardaca),
dermatomiositis, lceras bucales, estomatitis, alopecia, bronquiolitis y
neumonitis, pnfigo, glomerulonefritis (sndrome de Goodpasture) y
eritema multiforme (sndrome de Stevens-Johnson); aumento del tamao
de la mama en hombres y mujeres; erupcin (la erupcin precoz
desaparece al retirar el tratamientose puede reintroducir a una dosis
ms baja y aumentarla de manera gradual; una erupcin tarda es ms
resistentea pesar de reducir la dosis o retirar el tratamiento)
Sulfasalacina
La sulfasalacina es un frmaco complementario para la artritis reumatoide
Comprimidos con recubrimiento entrico (comprimidos gastrorresistentes),
sulfasalacina 500 mg
47
Contraindicaciones: hipersensibilidad a los salicilatos y sulfonamidas;
alteracin renal grave; nios menores de 2 aos; porfiria
Precauciones: se recomienda realizar anlisis hematolgicos y pruebas de
funcin heptica y renal durante los primeros 3 meses de tratamiento;
alteracin renal (Apndice 4); gestacin y lactancia (Apndices 2 y 3);
antecedente de alergia; dficit de G6PD; acetilador lento; interacciones:
Apndice 1
Posologa:
Se aconseja administrar con consejo de un especialista
Artritis reumatoide, por va oral en comprimidos gastrorresistentes,
ADULTOS dosis inicial 500 mg al da, aumentando en dosis de 500 mg a
intervalos de 1 semana hasta una dosis mxima de 2-3 g al da repartidos
en varias tomas
Efectos adversos: nusea, diarrea, cefalea, prdida de apetito; fiebre;
alteraciones hematolgicas (como anemia con cuerpos de Heinz, anemia
megaloblstica, leucopenia, neutropenia, trombocitopenia); reacciones de
hipersensibilidad [como erupcin, urticaria, eritema multiforme
(sndrome de Stevens-Johnson), dermatitis exfoliativa, necrlisis
epidrmica, prurito, fotosensibilizacin, anafilaxia, enfermedad del
suero, nefritis intersticial, sndrome similar al lupus eritematoso];
complicaciones pulmonares (eosinofilia, alveolitis fibrosante);
complicaciones oculares (edema periorbitario); estomatitis, parotiditis;
ataxia, meningitis asptica, vrtigo, tinnitus, alopecia, neuropata
perifrica, insomnio, depresin, alucinaciones; reacciones renales
(proteinuria, cristaluria, hematuria); oligospermia; raramente pancreatitis
aguda, hepatitis; coloracin anaranjada de la orina; algunas lentes de
contacto blandas pueden teirse
49
Seccin 3: Antialrgicos y
frmacos utilizados en
la anafilaxia
3.1 Antialrgicos y frmacos utilizados en la anafilaxia................................. 50
50
51
sistmica en esta indicacin cuando los sntomas son incapacitantes. El
tratamiento prolongado con corticoides se asocia a efectos adversos como
retraso del crecimiento en nios, trastornos del equilibrio hidroelectroltico
e incluso edema, hipertensin e hipopotasemia, con osteoporosis, fracturas
espontneas, atrofia cutnea, susceptibilidad aumentada a la infeccin,
trastornos mentales y diabetes mellitus. Para ms informacin sobre los
efectos adversos de los corticoides, vase la seccin 18.1.
Urgencias alrgicas
El shock anafilctico y enfermedades, como el angioedema, son urgencias
mdicas que pueden dar lugar a colapso cardiovascular y/o muerte.
Requieren un tratamiento rpido del posible edema larngeo,
broncospasmo o hipotensin. Las personas atpicas son especialmente
sensibles. Las picaduras de insectos y algunos alimentos, como huevos,
pescado, protena de leche de vaca, cacahuetes y nueces aumentan el
riesgo en personas sensibilizadas. Las sustancias teraputicas que se
asocian especialmente a un riesgo de anafilaxia son productos sanguneos,
vacunas, preparados hiposensibilizantes (alergenos), antibiticos (sobre
todo penicilinas), inyecciones de hierro, heparina y frmacos bloqueantes
neuromusculares. El cido acetilsaliclico y otros antiinflamatorios no
esteroides (AINE) pueden producir broncoconstriccin en pacientes
sensibles a los leucotrienos. En caso de alergia a un frmaco, la va de
administracin parenteral se asocia a un riesgo mayor de anafilaxia.
Cuando se inyecta un frmaco con riesgo de reaccin anafilctica, hay que
disponer siempre de los medios de reanimacin.
El tratamiento de primera lnea de una reaccin alrgica grave se basa en
administrar epinefrina (adrenalina), mantener la va area abierta (con
respiracin asistida si es necesario), y restablecer la presin arterial (con el
paciente tumbado en el suelo y los pies elevados). Hay que administrar
epinefrina (adrenalina) de manera inmediata por inyeccin intramuscular
con el fin de producir vasoconstriccin y broncodilatacin, y la inyeccin
se debe repetir si es necesario a intervalos de 5 minutos hasta que la
presin arterial, el pulso y la funcin respiratoria se hayan estabilizado. Si
hay shock cardiovascular con circulacin inadecuada, se debe administrar
epinefrina (adrenalina) con precaucin mediante una inyeccin
intravenosa lenta de una solucin diluida. La administracin de oxgeno
tambin es de vital importancia.
Un antihistamnico, como la clorfenamina, constituye un tratamiento
adyuvante til administrada tras la inyeccin de epinefrina (adrenalina) y
se contina durante 24 a 48 horas para reducir la gravedad y la duracin de
los sntomas y prevenir la recidiva. Un corticoide intravenoso, como la
hidrocortisona, tiene un inicio de accin prolongado de varias horas, pero
se debe administrar en pacientes graves para ayudar a prevenir el deterioro
posterior.
La administracin de lquidos por va intravenosa, un vasopresor
intravenoso, como la dopamina, aminofilina intravenosa, o un
broncodilatador inyectado o nebulizado como el salbutamol, constituyen
otros tratamientos de la anafilaxia.
52
Pasos en el tratamiento de la anafilaxia:
1. Simpaticomimtico
Epinefrina (adrenalina) por inyeccin intramuscular mediante inyeccin de epinefrina
1:1.000, ADULTOS y ADOLESCENTES, 500 microgramos (0,5 ml); LACTANTES
menores de 6 meses 50 microgramos (0,05 ml); NIOS de 6 meses a 6 aos 120
microgramos (0,12 ml), 6-12 aos 250 microgramos (0,25 ml)
NOTA. Las dosis anteriores se pueden repetir varias veces si es necesario a intervalos de
5 minutos, segn la presin arterial, el pulso y la funcin respiratoria.
Si la circulacin es inadecuada, por inyeccin intravenosa lenta mediante una inyeccin
de epinefrina 1:10.000 (administrada a una velocidad de 1 ml/min), ADULTOS 500
microgramos (5 ml); LACTANTES 10 microgramos/kg (0,1ml/kg), administrada durante
varios minutos
2. Funciones vitales
Se debe mantener una va area abierta; administrar oxgeno por mascarilla, restablecer
la presin arterial (tumbar al paciente en el suelo, elevar los pies)
3. Antihistamnico como la clorfenamina por inyeccin intravenosa durante 1 minuto,
ADULTOS 10-20 mg, que se pueden repetir si es preciso (dosis mxima total de 40 mg
en 24 horas)
4. Corticoides como hidrocortisona por inyeccin intravenosa lenta, ADULTOS 100-300
mg; LACTANTES hasta 1 ao, 25 mg; 1-5 aos, 50 mg; 6-12 aos, 100 mg
5. Lquidos por va intravenosa: hay que iniciar la infusin con cloruro sdico (0,5-1
litro durante la primera hora)
6. Si el paciente presenta sntomas similares a los del asma, hay que administrar
salbutamol 2,5-5 mg por nebulizacin o aminofilina 5 mg/kg por inyeccin intravenosa
durante 20 minutos como mnimo
Antihistamnico
Clorfenamina, maleato
La clorfenamina es un antihistamnico sedante representativo. Hay varios
frmacos alternativos
Comprimidos, maleato de clorfenamina 4 mg
Elixir (Solucin oral), maleato de clorfenamina 2 mg/5 ml [no se incluye en la
Lista Modelo de la OMS]
Inyeccin (Solucin para inyeccin), maleato de clorfenamina 10 mg/ml, ampolla
1 ml
Posologa:
Alergia, por va oral, ADULTOS 4 mg cada 4-6 horas (mximo 24 mg al
da); NIOS menores de 1 ao no est recomendada, 1-2 aos 1 mg dos
veces al da, 2-5 aos 1 mg cada 4-6 horas (mximo 6 mg al da), 6-12
aos 2 mg cada 4-6 horas (mximo 12 mg al da)
Reacciones alrgicas, por inyeccin subcutnea o intramuscular,
ADULTOS 10-20 mg, que se pueden repetir si es necesario (mximo 40
mg en 24 horas); por inyeccin subcutnea NIOS 87,5
Formulario Modelo de la OMS 2004
53
microgramos/kg, que se pueden repetir si es necesario hasta 4 veces al
da
Anafilaxia (adyuvante), por inyeccin intravenosa durante 1 minuto,
ADULTOS 10-20 mg; NIOS menores de 1 ao 250 microgramos/kg, 15 aos 2,5-5 mg, 6-12 aos 5-10 mg
Efectos adversos: somnolencia (raramente, estimulacin paradjica con
dosis altas, en nios o en personas de edad avanzada), hipotensin,
cefalea, palpitaciones, alteracin psicomotora, retencin urinaria,
sequedad de boca, visin borrosa, trastornos gastrointestinales;
disfuncin heptica; alteraciones hematolgicas; tambin erupcin
cutnea y reacciones de fotosensibilidad, sudoracin y temblor,
reacciones de hipersensibilidad (como broncospasmo, angioedema,
anafilaxia); las inyecciones pueden ser irritantes
Simpaticomimtico
Epinefrina (adrenalina)
Inyeccin (Solucin para inyeccin), epinefrina (como clorhidrato o hidrgeno
tartrato) 1 mg/1 ml; ampolla 1 ml
Corticoides
Dexametasona
Comprimidos, dexametasona 500 microgramos, 4 mg [no se incluye en la Lista
Modelo de la OMS]
Inyeccin (Solucin para inyeccin), fosfato de dexametasona (como sal sdica),
4 mg/ml, ampolla de 1 ml
54
Contraindicaciones: infeccin sistmica no tratada (excepto en situacin
que amenaza la vida); administracin de vacunas con virus vivos
Precauciones: aumento de la susceptibilidad y la gravedad a la infeccin;
activacin o exacerbacin de la tuberculosis, amebiasis, estrongiloidiasis;
riesgo de varicela grave en pacientes no inmunes (en caso de exposicin
a la varicela se requiere la inmunoglobulina de la varicela-zoster); evite
la exposicin al sarampin (en caso de exposicin posiblemente se
requiere inmunoglobulina normal); diabetes mellitus; lcera pptica;
hipertensin; para ms precauciones relativas al tratamiento prolongado
con corticoides, vase la seccin 18.1
Posologa:
Alergia (uso a corto plazo), por va oral, ADULTOS y NIOS, dosis
habitual 0,5-10 mg al da en dosis nica por la maana
Anafilaxia, por inyeccin intravenosa lenta o infusin, ADULTOS 0,5-20
mg; NIOS 200-500 microgramos/kg
Efectos adversos: nusea, dispepsia, malestar, hipo; reacciones de
hipersensibilidad incluida la anafilaxia; irritacin perineal tras la
administracin intravenosa; para efectos adversos asociados al
tratamiento prolongado con corticoides, vase la seccin 18.1
Hidrocortisona
Inyeccin (Polvo para solucin para inyeccin), hidrocortisona (como succinato
sdico), vial 100 mg
55
la exposicin al sarampin (en caso de exposicin posiblemente se
requiere inmunoglobulina normal); diabetes mellitus; lcera pptica;
hipertensin; para ms precauciones relativas al tratamiento prolongado
con corticoides, vase la seccin 18.1
Posologa:
Alergia (uso a corto plazo), por va oral, ADULTOS y NIOS,
inicialmente hasta 10-20 mg al da en dosis nica por la maana (en
alergia grave hasta 60 mg al da como una tanda corta de 5-10 das)
Efectos adversos: nusea, dispepsia, malestar, hipo; reacciones de
hipersensibilidad incluida la anafilaxia; para efectos adversos asociados
al tratamiento prolongado con corticoides, vase la seccin 18.1
55
56
Estas notas son slo guas y en casos de duda sobre el grado de riesgo o
sobre el tratamiento adecuado se recomienda firmemente consultar los
centros de informacin sobre intoxicaciones.
57
realizar en pacientes con somnolencia o coma sin la presencia de un
anestesista, por lo que se requiere intubacin endotraqueal. El lavado
gstrico no se debe intentar tras una intoxicacin corrosiva o por
productos del petrleo que podran ser peligrosos en caso de aspiracin.
Emesis
La induccin de la emesis para el tratamiento de las intoxicaciones no est
recomendada. No hay pruebas de que prevenga la absorcin del txico y
puede aumentar el riesgo de aspiracin. Adems, los efectos de la
sustancia emtica pueden complicar el diagnstico.
Prevencin de la absorcin
El carbn activado administrado por va oral se puede unir a muchos
txicos en el tubo digestivo, y as reducir su absorcin. Cuanto antes se
administre, mayor es su eficacia, pero puede ser eficaz hasta 1 hora
despus de la ingestin del txico. Puede ser eficaz varias horas despus
de la intoxicacin con preparados de liberacin sostenida o con frmacos
con propiedades anticolinrgicas (antimuscarnicas). Es relativamente
seguro y especialmente til para prevenir la absorcin de txicos, que son
txicos en pequeas cantidades, por ejemplo, los antidepresivos. Adems,
dosis repetidas de carbn activado favorecen la eliminacin fecal de
algunos frmacos (sometidos a circulacin enteroheptica o
enteroentrica) varias horas despus de la ingestin y despus de haberse
absorbido, por ejemplo, fenobarbital, teofilina.
Carbn activado
Polvo (Polvo para suspensin oral), carbn activado
58
59
Precauciones:
enfermedad
heptica
gravepuede
precipitar
encefalopata heptica; evite el uso concomitante de carbn activado
Posologa:
Sobredosis de paracetamol, por va oral, ADULTOS y NIOS mayores de
6 aos, dosis inicial 2,5 g, seguidos por 3 dosis ms de 2,5 mg cada 4
horas, NIOS menores de 6 aos 1 g inicialmente, seguidos por 3 dosis
ms de 1 g cada 4 horas
Efectos adversos: nusea, vmitos, somnolencia, irritabilidad
4.2.2 Sobredosis de analgsicos opiceos
Los opiceos producen grados diversos de coma, depresin respiratoria y
pupilas en punta de alfiler. La naloxona es un antdoto especfico indicado
si existe coma o bradipnea. La naloxona tiene una duracin de accin ms
corta que muchos opiceos, por lo que se requiere una estrecha vigilancia
e inyecciones repetidas segn la frecuencia respiratoria y la profundidad
del coma; la naloxona se puede administrar por infusin intravenosa. Los
efectos de algunos opiceos como la buprenorfina son slo parcialmente
revertidos por naloxona.
La administracin de naloxona en pacientes con dependencia fsica a los
opiceos o en sobredosis a dosis ms altas puede precipitar un sndrome de
abstinencia agudo; en neonatos de madres con dependencia a los opiceos
puede aparecer un sndrome de abstinencia.
Naloxona, clorhidrato
Inyeccin (Solucin para inyeccin),
microgramos/ml, ampolla 1 ml
clorhidrato
de
naloxona
400
60
intoxicacin por organofosfato o carbamato se basa en evitar que se
absorba ms con un vaciamiento del estmago mediante lavado gstrico,
trasladar al paciente a un lugar aireado, quitar las ropas contaminadas y
lavar la piel contaminada. Hay que mantener una va area libre.
Los organofosfatos inhiben la colinesterasa y alargan los efectos de la
acetilcolina. La toxicidad depende del compuesto especfico implicado, y
su comienzo se puede retrasar tras la exposicin cutnea. La atropina
revertir los efectos muscarnicos de la acetilcolina y se utiliza (en
combinacin con oximas, como la pralidoxima) junto con tratamiento
sintomtico complementario.
El tratamiento adicional para la intoxicacin por carbamato es
generalmente sintomtico y de soporte. Se puede administrar atropina,
pero puede no ser necesaria debido al tipo de inhibicin rpidamente
reversible de la colinesterasa que se produce (no se deben administrar
oximas).
Atropina, sulfato
Inyeccin (Solucin para inyeccin), sulfato de atropina 1 mg/ml, ampolla de 1
ml
61
Precauciones: alteracin renal (Apndice 4); exmenes oftalmolgicos u
otolgicos antes de iniciar el tratamiento y cada 3 meses durante el
tratamiento; encefalopata por aluminio (puede exacerbar la disfuncin
neurolgica); gestacin (Apndice 2); lactancia (Apndice 3); nios
menores de 3 aos (puede producir retraso del crecimiento)
Posologa:
Intoxicacin aguda por hierro, por infusin intravenosa lenta, ADULTOS
y NIOS dosis inicial 15 mg/kg/hora, que se reduce despus de 4-6
horas para que la dosis total no exceda de 80 mg/kg en 24 horas
Sobrecarga crnica de hierro, por infusin subcutnea o intravenosa,
ADULTOS y NIOS la mnima dosis eficaz, habitualmente entre 20 y
60 mg/kg al da durante 4-7 das a la semana
Sobrecarga de aluminio en la insuficiencia renal terminal, por infusin
intravenosa, ADULTOS y NIOS 5 mg/kg, una vez a la semana durante
la ltima hora de la dilisis
Diagnstico de sobrecarga de hierro, por inyeccin intramuscular,
ADULTOS y NIOS 500 mg
Diagnstico de sobrecarga de aluminio, por infusin intravenosa,
ADULTOS y NIOS 5 mg/kg durante la ltima hora de la dilisis
RECONSTITUCIN Y ADMINISTRACIN. Segn las recomendaciones del
fabricante. Para ms detalles y advertencias relativas a la administracin con
finalidades teraputicas o diagnsticas, vanse los documentos del fabricante
62
con extrema precaucin en caso de insuficiencia renal durante el
tratamiento); hay que valorar cualquier reaccin anormal como
hiperpirexia; edad avanzada; gestacin; lactancia
Posologa:
Intoxicacin por metales pesados, por inyeccin intramuscular,
ADULTOS 400-800 mg distribuidos en varias tomas el primer da,
despus 200-400 mg al da distribuidos en varias tomas el segundo y
tercer da, despus 100-200 mg al da distribuidos en varias tomas los
das subsiguientes (las dosis nicas generalmente no deben exceder 3
mg/kg, pero en intoxicaciones graves pueden ser necesarias dosis nicas
iniciales de hasta 5 mg/kg); NIOS las dosis se calculan segn el peso y
se usan las mismas unidades dosis/kg como en los adultos en situaciones
similares
Efectos adversos: hipertensin, taquicardia; malestar, nusea, vmitos,
dolor abdominal, salivacin, lagrimeo, sudoracin, sensacin de
quemazn en la boca, garganta y ojos; sensacin de opresin en garganta
y pecho; cefalea, espasmos musculares, hormigueo en extremidades;
fiebre en nios; dolor local y absceso en el lugar de la inyeccin
Edetato clcico sdico
Infusin (Concentrado para solucin para infusin), edetato clcico sdico 200
mg/ml, ampolla 5 ml
63
Indicaciones: intoxicacin por metales pesados, sobre todo plomo y
cobre; enfermedad de Wilson; artritis reumatoide grave (seccin 2.4)
Contraindicaciones: hipersensibilidad; lupus eritematoso
Precauciones: supervisin durante todo el tratamiento mediante
hemogramas y anlisis de orina; alteracin renal (Apndice 4); gestacin
(Apndice 2); hay que evitar el uso concomitante de oro, cloroquina o un
tratamiento inmunosupresor; hay que evitar el hierro oral durante las 2
horas de una dosis; interacciones: Apndice 1
Posologa:
Intoxicacin por metales pesados, por va oral, ADULTOS 1-2 g al da
distribuidos en 4 tomas antes de las comidas (se sigue hasta que el plomo
urinario se estabilice a menos de 500 microgramos al da); NIOS 20-25
mg/kg al da distribuidos en varias tomas
Enfermedad de Wilson, por va oral, ADULTOS 1,5-2 g al da distribuidos
en varias tomas antes de las comidas; mximo 2 g al da durante 1 ao y
despus mantenimiento 0,75-1 g al da; EDAD AVANZADA 20 mg/kg al
da distribuidos en varias tomas y ajustados segn la respuesta; NIOS
hasta 20 mg/kg al da distribuidos en varias tomas; mnimo 500 mg al da
Efectos adversos: inicialmente nusea (se minimiza si se toma con las
comidas o al acostarse), anorexia, fiebre; prdida del gusto (no se
recomiendan los suplementos minerales); alteraciones hematolgicas
como trombocitopenia, agranulocitosis y anemia aplsica; proteinuria,
raramente hematuria (retirada inmediata); tambin se ha descrito anemia
hemoltica, sndrome nefrtico, sndrome similar al lupus eritematoso,
sndrome similar a la miastenia gravis, polimiositis (afectacin cardaca
rara), dermatomiositis, lceras bucales, estomatitis, alopecia,
bronquiolitis y neumonitis, pnfigo, sndrome de Goodpasture y
sndrome de Stevens-Johnson; aumento de la mama en hombres y
mujeres; erupcin al inicio del tratamiento (habitualmente
alrgicopuede requerir retirada temporal), erupcin tarda (reducir la
dosis o retirar el tratamiento)
4.2.6 Metahemoglobinemia
El cloruro de metiltioninio puede reducir los niveles de
metahemoglobinemia en los hemates y se utiliza en el tratamiento de la
metahemoglobinemia. A dosis altas, puede producir metahemoglobinemia
y por tanto hay que vigilar los niveles de metahemoglobinemia durante el
tratamiento.
Cloruro de metiltioninio
Formulario Modelo de la OMS 2004
64
Azul de metileno
Inyeccin (Solucin para inyeccin), cloruro de metiltioninio 10 mg/ml, ampolla
10 ml
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Seccin 5: Anticonvulsivos/
antiepilpticos
5.1 Tratamiento de la epilepsia ................................................................... 66
66
67
pueden quedarse embarazadas deben estar informadas sobre los riesgos y
ser remitidas para recibir consejo, y en las pacientes gestantes hay que
ofrecer asesoramiento y cribado prenatal. Para contrarrestar el riesgo de
defectos del tubo neural, se aconsejan suplementos adecuados de folatos
en mujeres antes y durante la gestacin. Dado el riesgo de hemorragia
neonatal asociada a carbamacepina, fenobarbital y fenitona, se
recomienda la fitomenadiona (vitamina K1) profilctica en el neonato y
en la madre antes del parto. Los antiepilpticos se pueden continuar
durante la lactancia (vase tambin el Apndice 3).
CONDUCCIN. En algunos pases hay normas que pueden, por ejemplo,
restringir la conduccin a los pacientes con epilepsia cuyas convulsiones
estn bien controladas. Adems, los antiepilpticos pueden producir
depresin del SNC, sobre todo en fases precoces del tratamiento, y los
pacientes que presentan efectos adversos como somnolencia o mareo no
deben conducir ni manejar maquinaria.
Eleccin del antiepilptico en el tratamiento de los trastornos
convulsivos
CONVULSIONES
TNICO-CLNICAS
GENERALIZADAS,
PARCIALES SIMPLES Y COMPLEJAS. La carbamacepina, la fenitona, el
fenobarbital y el valproato son ampliamente usados en el tratamiento de
estas patologas. Sin embargo, cada uno de estos frmacos se asocia a
efectos adversos idiosincrsicos y relacionados con la dosis, y se aconseja
vigilar la funcin hematolgica y heptica, sobre todo con la
carbamacepina y el valproato.
AUSENCIAS. La etosuximida y el valproato son ampliamente usados en
el tratamiento de las ausencias (petit mal) y son habitualmente bien
tolerados. No obstante, la etosuximida puede, raramente, producir lupus
eritematoso y psicosis que requiere interrupcin inmediata, pero prudente.
Las ausencias se asocian con frecuencia con convulsiones tnico-clnicas
y es preferible el valproato pues es eficaz en ambos trastornos.
CONVULSIONES TNICAS, CONVULSIONES ATNICAS Y
AUSENCIAS ATPICAS. El fenobarbital o la fenitona son ampliamente
utilizados en las convulsiones tnicas, el valproato o el clonacepam en
las convulsiones atnicas, y el clonacepam en las ausencias atpicas.
CONVULSIONES MIOCLNICAS. El valproato es ampliamente
utilizado y muy eficaz en las convulsiones mioclnicas juveniles. Sin
embargo, el valproato y este tipo de convulsin se asocia a una elevada
tasa de recidiva y con frecuencia es necesario continuar el tratamiento de
manera indefinida. Otras convulsiones mioclnicas con frecuencia son
resistentes al tratamiento y algunas no tienen una base epilptica. El
valproato o el clonacepam pueden ser tiles en estos casos y otros
antiepilpticos pueden ser tiles en casos intratables. Ambos frmacos son
bien aceptados, aunque se ha descrito tolerancia al clonacepam.
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ESPASMO INFANTIL (EPILEPSIA MIOCLNICA INFANTIL). Los
espasmos infantiles, que suelen estar asociados a dao cerebral grave,
pueden ser resistentes a los antiepilpticos. El clonacepam puede ser til
en algunos casos resistentes.
CONVULSIONES FEBRILES. Las convulsiones febriles de corta duracin
suelen responder al bao con agua tibia y antipirticos como el
paracetamol (seccin 2.1.2). Las convulsiones febriles recurrentes o
prolongadas (las que duran 15 minutos o ms) se tratan con diacepam, por
va rectal en solucin o por inyeccin intravenosa, con el fin de prevenir
una posible lesin cerebral. La profilaxis intermitente, con diacepam
administrado al inicio de la fiebre, puede prevenir la recurrencia de las
convulsiones febriles, pero slo en una pequea proporcin de nios. El
uso de antiepilpticos para la profilaxis continua es controvertido;
probablemente est indicado slo en una pequea proporcin de nios
como los que presentan la primera convulsin durante los primeros 14
meses de vida, o los que ya tienen anomalas neurolgicas evidentes, o que
han presentado con anterioridad convulsiones focales o prolongadas. El
fenobarbital se puede administrar en esta indicacin, pero se requiere una
vigilancia clnica cuidadosa y hay que ajustar la dosis para minimizar el
riesgo de efectos adversos. El valproato, aunque es eficaz, no est
recomendado debido a un mayor riesgo de hepatotoxicidad en nios
pequeos.
Status epilepticus
El status epilepticus es una urgencia mdica con una elevada mortalidad.
El tratamiento inicial se basa en colocar al paciente para evitar que se
lesione, mantener la respiracin con aporte de oxgeno, mantener la
presin arterial y corregir la hipoglucemia; el mantenimiento de la va
area y la ventilacin asistida son cruciales aunque las convulsiones hayan
remitido, porque los frmacos utilizados en su tratamiento tambin pueden
deprimir la respiracin. La administracin de diacepam o clonacepam
por va intravenosa suelen ser eficaces en el status epilepticus. En primer
lugar, hay que administrar el diacepam, que acta rpidamente, seguido
inmediatamente por una dosis de carga de fenitona que posee un efecto
ms prolongado. Cuando es imposible la va intravenosa, el diacepam se
puede administrar por va rectal en solucin (la absorcin de los
supositorios es demasiado lenta para el tratamiento del status epilepticus).
El fenobarbital por va intravenosa tambin es eficaz, pero produce ms
depresin respiratoria; se utiliza en casos refractarios, pero debe evitarse
en pacientes que han recibido recientemente fenobarbital por va oral.
Tambin se puede utilizar el paraldehdo por va rectal; produce poca
depresin respiratoria y es til cuando hay pocas facilidades para la
reanimacin. Si las convulsiones persisten a pesar del tratamiento, puede
ser necesaria la anestesia general. En todos los casos, se debe identificar y
corregir la causa subyacente.
Carbamacepina
Comprimidos, carbamacepina 100 mg, 200 mg
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neuralgia del trigmino; trastorno bipolar (seccin 24.2.2)
Contraindicaciones: anomalas de la conduccin atrioventricular;
antecedentes de depresin de la mdula sea; porfiria
Precauciones: alteracin heptica (Apndice 5); alteracin renal
(Apndice 4); enfermedad cardaca (vase tambin Contraindicaciones);
reacciones cutneas (vase Efectos adversos); antecedente de
alteraciones hematolgicas (recuento de clulas hemticas antes y
durante el tratamiento); glaucoma; gestacin (importante que vea las
notas anteriores; Apndice 2); lactancia (vanse las notas anteriores;
Apndice 3); evite la retirada brusca; interacciones: Apndice 1
Posologa:
Convulsiones tnico-clnicas generalizadas, convulsiones parciales, por
va oral, ADULTOS dosis inicial 100 mg dos veces al da, se aumenta
gradualmente segn la respuesta a una dosis de mantenimiento habitual
de 0,8-1,2 g al da distribuidos en varias tomas; EDAD AVANZADA hay
que reducir la dosis inicial; NIOS 10-20 mg/kg al da en varias tomas
Neuralgia del trigmino, por va oral, ADULTOS dosis inicial 100 mg 1-2
veces al da y se aumenta gradualmente segn la respuesta; dosis habitual
200 mg 3-4 veces al da hasta 1,6 g al da en algunos pacientes
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Sustancias Psicotrpicas (1971)
Posologa:
Epilepsia (vase Indicaciones antes); por va oral, ADULTOS dosis inicial
1 mg por la noche durante 4 noches, con aumentos graduales cada 2-4
semanas hasta una dosis de mantenimiento habitual de 4-8 mg al da
distribuidos en varias tomas; EDAD AVANZADA (o pacientes
debilitados) dosis inicial 500 microgramos incrementados como antes;
NIOS menores de 1 ao dosis inicial 250 microgramos aumentados
como antes hasta 0,5-1 mg al da distribuidos en varias tomas; 1-5 aos
dosis inicial 250 microgramos aumentados a 1-3 mg al da en varias
tomas; 5-12 aos dosis inicial 500 microgramos aumentados a 3-6 mg al
da distribuidos en varias tomas
Efectos adversos: somnolencia, letargia, ataxia, agresividad paradjica,
irritacin y trastornos mentales; raramente trastornos hematolgicos,
anomalas de la funcin heptica, salivacin excesiva
Diacepam
Frmaco sujeto a vigilancia internacional por parte de la Convencin de
Sustancias Psicotrpicas (1971)
71
24.3)
Contraindicaciones: depresin respiratoria; insuficiencia pulmonar
aguda; apnea del sueo; alteracin heptica grave; miastenia gravis; evite
las inyecciones que contienen alcohol benclico en neonatos
Precauciones: enfermedad respiratoria, debilidad muscular; antecedente
de abuso al alcohol o a frmacos, trastorno marcado de la personalidad;
gestacin (vanse las notas anteriores; Apndice 2); lactancia (vanse las
notas anteriores; Apndice 3); hay que reducir la dosis en pacientes de
edad avanzada o debilitados y en caso de alteracin heptica (evtese, si
es grave, Apndice 5), alteracin renal (Apndice 4); hay que evitar la
administracin prolongada o la retirada brusca; cuando se administra por
va intravenosa se debe disponer de los equipos para revertir la depresin
respiratoria con ventilacin mecnica (vase ms adelante); porfiria;
interacciones: Apndice 1
Posologa:
Status epilepticus o tratamiento urgente de convulsiones epilpticas
recurrentes; por inyeccin intravenosa lenta (a una velocidad de 5
mg/minuto), ADULTOS 10-20 mg, que puede repetirse si es necesario
despus de 30-60 minutos; se puede seguir con una infusin intravenosa
hasta un mximo de 3 mg/kg durante 24 horas; por inyeccin intravenosa
lenta, NIOS 200 a 300 microgramos/kg (o 1 mg por ao de edad); por
va rectal en solucin, ADULTOS y NIOS de ms de 10 kg, 500
microgramos/kg, EDAD AVANZADA 250 microgramos/kg; se pueden
repetir si es necesario cada 12 horas; si las convulsiones no ceden, hay
que instaurar otras medidas
Convulsiones febriles (tratamiento de eleccin), por va rectal en solucin
[se puede administrar solucin para inyeccin], NIOS de ms de 10 kg,
500 microgramos/kg (mximo 10 kg), que pueden repetirse si es
necesario
Convulsiones febriles (tratamiento alternativo), por inyeccin intravenosa
lenta, NIOS 200-300 microgramos/kg (o 1 mg por ao de edad)
Abstinencia a frmacos o alcohol, por inyeccin intravenosa lenta (a
velocidad de 5 mg/minuto), ADULTOS 10 mg; pueden ser necesarias
dosis mayores segn la gravedad de los sntomas
Convulsiones asociadas a intoxicacin, por inyeccin intravenosa lenta (a
velocidad de 5 mg/minuto), ADULTOS 10-20 mg
Efectos adversos: somnolencia y mareo el da siguiente; confusin y
ataxia (sobre todo en personas de edad avanzada); amnesia; dependencia;
agresividad paradjica; debilidad muscular; ocasionalmente cefalea,
vrtigo, cambios de salivacin, alteraciones gastrointestinales, reacciones
cutneas, trastornos visuales, disartria, temblor, cambios de la libido,
incontinencia, retencin urinaria; trastornos hematolgicos e ictericia;
Formulario Modelo de la OMS 2004
72
hipotensin y apnea, dolor y tromboflebitis (con la inyeccin)
Etosuximida
La etosuximida es un antiepilptico complementario
Cpsulas, etosuximida 250 mg
Jarabe, etosuximida 250 mg/5 ml
Posologa:
Convulsiones de ausencia, por va oral, ADULTOS y NIOS mayores de
6 aos dosis inicial 500 mg al da, que pueden aumentar en 250 mg a
intervalos de 4-7 das hasta una dosis habitual de 1-1,5 g al da
(ocasionalmente, hasta un mximo de 2 g al da); NIOS menores de 6
aos dosis inicial 250 mg al da, con incrementos graduales hasta una
dosis habitual de 20 mg/kg al da
73
Precauciones: alteracin heptica (reduzca la dosis; Apndice 5);
gestacin (importante, vanse las notas anteriores; Apndice 2);
lactancia (vanse las notas anteriores; Apndice 3); diabetes mellitus;
vigilancia del recuento de clulas hemticas; hipotensin e insuficiencia
renal (hay que tener precaucin con la administracin parenteral);
administracin por va intravenosahay que tener disponible equipo de
reanimacin; inyeccin solucin alcalina (irritante para los tejidos);
interacciones: Apndice 1
Posologa:
Convulsiones tnico-clnicas generalizadas, convulsiones parciales, por
va oral, ADULTOS dosis inicial 3-4 mg/kg al da (en dosis nica o
distribuida en 2 tomas), que se pueden aumentar gradualmente a
intervalos de 2 semanas si se precisa (con vigilancia de la concentracin
plasmtica de fenitona); dosis habitual 200-500 mg al da; NIOS dosis
inicial 5 mg/kg al da distribuidos en 2 tomas; dosis habitual 4-8 mg/kg al
da (mximo 300 mg)
74
multiforme), lupus eritematoso sistmico, necrlisis epidrmica txica;
raramente alteraciones hematolgicas como anemia megaloblstica (que
puede ser tratada con cido flico), leucopenia, trombocitopenia,
agranulocitosis con o sin depresin de la mdula sea, administracin
intravenosadepresin cardiovascular y del SNC (sobre todo en caso de
administracin demasiado rpida) con arritmias, hipotensin y colapso
cardiovascular, alteraciones de la funcin respiratoria (con colapso
respiratorio)
Fenobarbital
Frmaco sujeto a vigilancia internacional por parte de la Convencin de
Sustancias Psicotrpicas (1971)
Comprimidos, fenobarbital 15 mg, 30 mg, 60 mg, 100 mg
Elixir (Solucin oral), fenobarbital 15 mg/5ml
Inyeccin (Concentrado para solucin para inyeccin), fenobarbital sdico 200
mg/ml [no se incluye en la Lista Modelo de la OMS]
Posologa:
Convulsiones tnico-clnicas generalizadas, convulsiones parciales, por
va oral, ADULTOS 60-180 mg por la noche; NIOS hasta 8 mg/kg al
da
Convulsiones febriles, por va oral, NIOS hasta 8 mg/kg al da
Convulsiones neonatales, por inyeccin intravenosa (inyeccin diluida 1
por 10 de agua para inyecciones), NEONATOS 5-10 mg/kg cada 20-30
minutos hasta una concentracin plasmtica de 40 mg/litro
Status epilepticus, por inyeccin intravenosa (inyeccin diluida 1 por 10
de agua para inyecciones), ADULTOS 10 mg/kg a una velocidad no
superior a 100 mg/minuto /hasta una dosis mxima total de 1 g); NIOS
5-10 mg/kg a una velocidad no superior a 30 mg/minuto
Concentracin plasmtica para una ptima respuesta 15-40 mg/litro (65170 micromol/litro)
Efectos adversos: sedacin, depresin mental, ataxia, nistagmus;
reacciones alrgicas cutneas que incluyen raramente, dermatitis
exfoliativa, necrlisis epidrmica txica, sndrome de Stevens-Johnson
(eritema multiforme); excitacin paradjica, agitacin y confusin en las
personas de edad avanzada; irritabilidad e hiperactividad en nios;
Formulario Modelo de la OMS 2004
75
anemia megaloblstica (se puede tratar con cido flico); osteomalacia;
status epilepticus (con la retirada del tratamiento); hipotensin, shock,
laringospasmo y apnea (con inyeccin intravenosa)
Valproato sdico
Comprimidos gastrorresistentes (comprimidos con recubrimiento entrico),
valproato sdico 200 mg, 500 mg
Posologa:
Convulsiones tnico-clnicas generalizadas, convulsiones parciales,
ausencias, convulsiones atnicas; convulsiones mioclnicas, por va oral,
ADULTOS dosis inicial 600 mg al da distribuidos en 2 tomas,
preferiblemente despus de las comidas, que se pueden aumentar en 200
mg al da a intervalos de 3 das hasta un mximo de 2,5 g al da
distribuidos en varias tomas; dosis de mantenimiento habitual 1-2 g al da
(20-30 mg/kg al da); NIOS de hasta 20 kg, dosis inicial 20 mg/kg al
da distribuidos en varias tomas, que se pueden aumentar con vigilancia
de las concentraciones plasmticas (por encima de 40 mg/kg al da
tambin se deben vigilar los parmetros de bioqumica y hematolgicos);
NIOS de ms de 20 kg, dosis inicial 400 mg al da distribuidos en
varias tomas, que se pueden aumentar hasta la remisin (habitualmente
en un intervalo de 20-30 mg/kg al da); dosis mxima 35 mg/kg al da
76
Efectos adversos: irritacin gastrointestinal, nusea, aumento del apetito
y de peso, hiperamoniemia; ataxia, temblor; prdida de cabello transitoria
(al volver a crecer puede ser rizado); edema, trombocitopenia, inhibicin
de la agregacin plaquetaria; alteracin heptica y raramente
insuficiencia heptica mortal (vase Precaucionesretirada inmediata
del tratamiento si aparece malestar, debilidad, letargia, edema, dolor
abdominal, vmitos, anorexia, ictericia, somnolencia o prdida del
control de las convulsiones); sedacin y aumento de la vigilancia;
trastornos del comportamiento; raramente pancreatitis (determinacin de
amilasas plasmticas si dolor abdominal), sntomas extrapiramidales,
leucopenia, pancitopenia, hipoplasia de clulas rojas, reduccin del
fibringeno; ciclos menstruales irregulares, amenorrea, ginecomastia,
prdida de audicin, sndrome de Fanconi, demencia, necrlisis
epidrmica txica, sndrome de Stevens-Johnson (eritema multiforme),
vasculitis, hirsutismo y acn
76
Seccin 6: Antiinfecciosos
6.1
Antihelmnticos....................................................................................................................... 77
6.1.1 Antihelmnticos intestinales............................................................................................. 77
6.1.2 Antifilarisicos .................................................................................................................... 84
6.1.3 Infecciones por tremtodos............................................................................................ 89
6.2
Antibacterianos ...................................................................................................................... 91
6.2.1 Beta-lactmicos .................................................................................................................. 91
6.2.2 Otros antibacterianos .................................................................................................... 104
6.2.3 Antileprosos ..................................................................................................................... 120
6.2.4 Antituberculosos ............................................................................................................. 123
6.3
Antifngicos........................................................................................................................... 133
6.4
Antiprotozoarios.................................................................................................................. 138
6.4.1 Frmacos activos sobre amebas, giardias y tricomonas.......................................... 138
6.4.2 Antileishmanisicos ......................................................................................................... 140
6.4.3 Antipaldicos .................................................................................................................... 144
6.4.4 Frmacos activos sobre tripanosomas........................................................................ 155
6.4.5 Frmacos activos sobre Pneumocystis y toxoplasma ................................................ 160
6.5
Antivricos.............................................................................................................................. 164
6.5.1 Infecciones por herpes y citomegalovirus.................................................................. 164
6.5.2 Antirretrovirales.............................................................................................................. 166
6.6
Repelentes de insectos ....................................................................................................... 179
77
6.1 Antihelmnticos
6.1.1 Antihelmnticos intestinales
6.1.1.1 Infecciones por cstodos
Las infecciones por cstodos (tenias) incluyen las teniasis intestinales y la
cisticercosis, himenolepiasis (tenia enana), difillobotriasis y equinococosis
(quiste hidatdico). La cisticercosis es una infeccin sistmica producida
por la larva (cysticercus) de la Taenia solium.
La neurocisticercosis se produce cuando la infeccin afecta al cerebro. En
hombres, la equinococosis es una infeccin producida por Echinococcus
granulosus o E. multilocularis en fase de larva. Las larvas (oncosferas) se
desarrollan por expansin (equinococosis qustica) o por infiltracin
similar a un tumor (equinococosis alveolar), respectivamente, en el
hgado, pulmones, u otros rganos.
DIFILOBOTRIOSIS. En la difilobotriosis, la niclosamida o el
prazicuantel en una nica dosis son muy eficaces. Pueden ser necesarias
inyecciones de hidroxicobalamina y suplementos de cido flico.
EQUINOCOCOSIS. En la enfermedad qustica operable causada por
Echinococcus granulosus, la ciruga (o, si sta no es posible, una tcnica
como la "puncin-aspiracin-inyeccin reaspiracin") se considera el
tratamiento de eleccin, aunque el tratamiento farmacolgico con
bencimidazoles, como mebendazol y albendazol, puede ser til como
tratamiento adyuvante. La equinococosis alveolar producida por E.
multilocularis requiere ciruga y tratamiento a largo plazo con mebendazol
o albendazol para inhibir la diseminacin de la infeccin. En estudios en
animales, albendazol y mebendazol se han mostrado teratgenos. Estn
contraindicados para el tratamiento de las infecciones por cstodos durante
la gestacin; es preciso descartar la gestacin antes de iniciar tratamiento
con albendazol (contracepcin no hormonal durante el tratamiento y 1 mes
despus). Para una nica dosis o su uso a corto plazo en la gestacin,
vase la seccin 6.1.1.2.
HIMENOLEPIASIS. En la himenolepiasis, el prazicuantel es ms eficaz
que la niclosamida, aunque se ha descrito resistencia al prazicuantel. Para
curar las infecciones intensas o eliminar los parsitos en una familia o
institucin puede ser necesario un tratamiento repetido.
TENIASIS. En la teniasis, el prazicuantel es bien tolerado, se absorbe
extensamente, y elimina el gusano de la tenia intestinal adulta en una sola
dosis. El tratamiento con prazicuantel a dosis altas durante 14 das tambin
elimina los cisticercos de T. solium. Ofrece la posibilidad de curar la
neurocisticercosis, que slo era tratable por ciruga, corticoides
78
antiinflamatorios y anticonvulsivos. Sin embargo, dado que la muerte y
desintegracin de los quistes puede inducir edema cerebral localizado, el
tratamiento con prazicuantel siempre debe administrarse en un hospital.
Adems, se suele administrar un corticoide para reducir la respuesta
inflamatoria. La administracin diaria de albendazol durante un mes
tambin elimina los neurocisticercos; tambin se administra un corticoide
o un antihistamnico para reducir la respuesta inflamatoria. La
clsicamente utilizada niclosamida acta slo frente alos gusanos
intestinales adultos. Las infecciones por cstodos, causadas por T. solium,
que se producen durante la gestacin siempre se deben tratar de manera
inmediata (con prazicuantel o niclosamida, pero no con albendazol)
debido al riesgo de cisticercosis.
Albendazol
Comprimidos masticables, albendazol 400 mg
79
por nemtodos (secciones 6.1.1.2 y 6.1.1.3)
Contraindicaciones: gestacin (Apndice 2; vanse las notas anteriores)
Precauciones: recuento de clulas hemticas y pruebas hepticas (con
pautas a dosis altas); lactancia (Apndice 3); interacciones: Apndice 1
Posologa:
Equinococosis qustica, equinococosis alveolar, por va oral, ADULTOS
4,5 g al da distribuidos en 3 tomas durante 6 meses; en la equinococosis
alveolar, puede ser necesario seguir el tratamiento hasta 2 aos despus
de ciruga radical, o de manera indefinida en casos inoperables
CONSEJO AL PACIENTE. Hay que tomar las dosis entre las comidas
80
especializadas, por ejemplo manejar maquinaria peligrosa, conducir
Posologa:
Infecciones por Taenia saginata y T. solium, por va oral, ADULTOS y
NIOS mayores de 4 aos 5-10 mg/kg en dosis nica
Infeccin por Hymenolepis nana, por va oral, ADULTOS y NIOS
mayores de 4 aos, 15-25 mg/kg en dosis nica
Infeccin por Diphyllobothrium latum, por va oral, ADULTOS y NIOS
mayores de 4 aos, 10-25 mg/kg en dosis nica
Cisticercosis, por va oral, ADULTOS y NIOS mayores de 4 aos, 50
mg/kg al da distribuidos en 3 tomas durante 14 das con prednisolona (o
un corticoide equivalente) administrada 2-3 das antes y durante todo el
perodo de tratamiento
Cisticercosis drmica, por va oral, ADULTOS y NIOS mayores de 4
aos, 6 mg/kg al da distribuidos en 3 tomas durante 6 das
Efectos adversos: malestar abdominal, nusea, vmitos, diarrea, malestar;
cefalea, mareo, somnolencia; raramente reacciones de hipersensibilidad
con fiebre, urticaria, prurito, eosinofilia (puede ser debida a los parsitos
muertos y moribundos); en la neurocisticercosis, cefalea, hipertermia,
convulsiones, hipertensin intracraneal (respuesta inflamatoria a los
parsitos muertos y moribundos en el SNC)
6.1.1.2 Infecciones por nemtodos intestinales
Las infecciones por nemtodos intestinales incluyen la ascaridiasis,
capilariasis, enterobiasis, estrongiloidiasis, infeccin por anquilostoma,
tricostrongiliasis y tricuriasis.
ASCARIDIASIS. La ascaridiasis es una infeccin, habitualmente del
intestino delgado, producida por Ascaris lumbricoides (lombriz intestinal).
Dosis nicas de levamisol o pirantel son eficaces; los antihelmnticos de
amplio espectro, albendazol o mebendazol tambin son eficaces.
CAPILARIASIS. La capilariasis es una infeccin del intestino producida
por Capillaria philippinensis. Un tratamiento prolongado con mebendazol
o albendazol ofrece la nica posibilidad de curacin.
ENTEROBIASIS. La enterobiasis es una infeccin del intestino grueso
producida por Enterobius vermicularis (gusano filiforme, lombriz
intestinal). Todos los miembros de una familia deben recibir tratamiento
de manera concomitante con una sola dosis de mebendazol, albendazol o
pirantel. Dada la facilidad con que se produce la reinfeccin, hay que
administrar como mnimo otra dosis 2-4 semanas depus. La piperacina
tambin es eficaz, pero se debe tomar de manera regular durante 7 das
consecutivos como mnimo.
ESTRONGILOIDIASIS. La estrongiloidiasis es una infeccin del intestino
delgado producida por Strongyloides stercoralis. Se deben tratar a todos
los pacientes infectados. La ivermectina, en una sola dosis de 200
microgramos/kg o 200 microgramos/kg/da durante dos das consecutivos,
es el tratamiento de eleccin de la estrongiloidiasis crnica, pero puede
Formulario Modelo de la OMS 2004
81
que no est disponible en todos los pases. El albendazol 400 mg una o
dos veces al da durante 3 das es bien tolerado en adultos y nios mayores
de 2 aos, y puede erradicar hasta un 80% de las infecciones. El
mebendazol tambin se ha utilizado pero, para ser eficaz, se debe
administrar durante perodos largos pues tiene un efecto limitado sobre las
larvas y por lo tanto sobre la prevencin de la autoinfeccin.
INFECCIONES POR ANQUILOSTOMA. Las infecciones por
anquilostoma
estn
causadas
por
Ancylostoma
duodenale
(anquilostomiasis) y Necator americanus (necatoriasis); son la causa
principal de anemia por dficit de hierro en el trpico y subtrpico.
Idealmente, se deben tratar todos los casos de infeccin por anquilostoma.
Sin embargo, cuando esto no es posible, hay que dar prioridad a las
mujeres en el segundo y tercer trimestre de la gestacin, nios y pacientes
debilitados. En las zonas donde las infecciones por otros nemtodos son
endmicas, son preferibles los antihelmnticos de amplio espectro para
tratar el anquilostoma. Mebendazol y albendazol son eficaces.
En estudios en animales, albendazol y mebendazol se han mostrado
teratgenos. Algunos datos sugieren que el uso de mebendazol durante la
gestacin no se asocia a un aumento de la incidencia de efectos adversos
fetales. No obstante, no se recomienda administrar mebendazol ni
albendazol durante el primer trimestre de la gestacin para tratar las
infecciones por nemtodos. Ambos frmacos estn contraindicados para el
tratamiento de las infecciones por cstodos durante la gestacin (vase la
seccin 6.1.1.1).
El levamisol es eficaz para el tratamiento de las infecciones mixtas por
Ascaris y anquilostoma, y el pirantel se ha mostrado muy eficaz en
algunos programas de tratamiento comunitarios, aunque a menudo se
necesitan varias dosis para eliminar la infeccin por Necator americanus.
Los pacientes con anemia por dficit de hierro requieren suplementos de
sales de hierro y deben recibir sulfato ferroso (200 mg al da en adultos)
durante 3 meses como mnimo despus de alcanzar una concentracin de
hemoglobina de 12 g/100 ml.
TRICOSTRONGILIASIS. La tricostrongiliasis es una infeccin del
intestino delgado producida por Trichostrongylus spp. En la
tricostrongiliasis sintomtica, una sola dosis de pirantel (10 mg/kg) o de
albendazol (400 mg) es eficaz.
TRICURIASIS. La tricuriasis es una infeccin del intestino grueso
producida por Trichuris trichiura. La quimioterapia es necesaria cuando
aparecen sntomas o cuando las muestras fecales estn fuertemente
contaminadas (hasta 10.000 huevos por gramo). Una sola dosis de
albendazol (400 mg) o mebendazol (500 mg) puede ser eficaz en
infecciones leves o moderadas; en las infecciones ms graves se requiere
una tanda de 3 das.
Albendazol
Comprimidos masticables, albendazol 400 mg
Indicaciones:
ascaridiasis,
infecciones
por
anquilostoma,
82
estrongiloidiasis, enterobiasis, tricuriasis, tricostrongiliasis, y capilariasis;
infecciones por cstodos (seccin 6.1.1.1); filariasis (6.1.2.2)
Precauciones: gestacin (vanse las notas anteriores y el Apndice 2;
tambin la seccin 6.1.1.1); interacciones: Apndice 1
Posologa:
Ascaridiasis,
infecciones
por
anquilostoma,
enterobiasis
y
tricostrongiliasis, por va oral, ADULTOS y NIOS mayores de 2 aos,
400 mg en dosis nica; NIOS de 12 meses a 2 aos, 200 mg en dosis
nica
Tricuriasis, por va oral, ADULTOS y NIOS mayores de 2 aos, 400 mg
en dosis nica (en infecciones moderadas) o bien 400 mg al da durante 3
das (en infecciones graves); NIOS de 12 meses a 2 aos, 200 mg en
dosis nica (en infecciones moderadas) o bien inicialmente 200 mg
seguidos por 100 mg dos veces al da durante 3 das (infecciones graves)
Estrongiloidiasis, por va oral, ADULTOS y NIOS mayores de 2 aos,
400 mg una o dos veces al da durante 3 das
Capilariasis, por va oral, ADULTOS y NIOS mayores de 2 aos, 400
mg al da durante 10 das
Efectos adversos: malestar gastrointestinal, cefalea; efectos adversos
asociados a su uso en infecciones por cstodos (seccin 6.1.1.1)
Levamisol
Comprimidos, levamisol (como clorhidrato) 40 mg, 50 mg, 150 mg
83
de vigilancia), por va oral, ADULTOS y NIOS mayores de 1 ao, 500
mg en dosis nica
Enterobiasis, por va oral, ADULTOS y NIOS mayores de 2 aos, 100
mg en dosis nica, repetida despus de un intervalo de 2-3 semanas;
todos los miembros de la familia deben ser tratados al mismo tiempo
durante 2 aos
Capilariasis, por va oral, ADULTOS y NIOS mayores de 2 aos, 200
mg al da durante 20-30 das; para el tratamiento masivo en programas de
vigilancia, por va oral, ADULTOS y NIOS mayores de 2 aos, 500
mg en dosis nica 4 veces al ao
84
inadecuada; y la evisceracin precoz del pescado despus de la captura y
su congelacin a -20C durante 60 horas como mnimo antes de la venta.
DRACUNCULIASIS. La dracunculiasis (dracontiasis, infeccin por gusano
de Guinea) es una infeccin producida por Dracunculus medinensis, que
se adquiere con la bebida de agua contaminada con larvas que se
desarrollan en pequeos crustceos de agua dulce. El metronidazol
(seccin 6.4.1) (25 mg/kg al da durante 10 das, con una dosis mxima
diaria de 750 mg en nios) produce un alivio sintomtico rpido. Tambin
debilita el anclaje de los gusanos en los tejidos subcutneos, y se pueden
retirar por traccin. Sin embargo, como no tiene efecto sobre las larvas de
gusanos en desarrollo, no previene la transmisin inmediata.
LARVA MIGRANS CUTNEA. La larva migrans cutnea (erupcin
serpiginosa) es debida a la infeccin por larvas de anquilostomas de
animales, habitualmente Ancylostoma braziliense y A. caninum que infecta
gatos y perros. El albendazol (seccin 6.1.1) en una dosis nica de 400
mg es eficaz.
LARVA MIGRANS VISCERAL. La larva migrans visceral (toxocariasis) es
una infeccin producida por las larvas de Toxocara canis y con menor
frecuencia de T. cati (que infecta perros y gatos). Se recomienda reservar
el tratamiento para las infecciones sintomticas. Una tanda oral de 3
semanas con dietilcarbamacina (seccin 6.1.2) mata las larvas y detiene
la enfermedad, pero las lesiones fijas son irreversibles. Para reducir la
intensidad de las reacciones alrgicas inducidas por la muerte de las
larvas, la dosis se suele iniciar a 1 mg/kg dos veces al da y se aumenta
progresivamente a 3 mg/kg dos veces al da (adultos y nios). La larva
migrans ocular se produce cuando las larvas invaden el ojo, que producen
un granuloma y puede dar lugar a ceguera. Con el fin de suprimir las
respuestas inflamatorias alrgicas en pacientes con lesiones oftlmicas, se
debe administrar prednisolona de manera concomitante, por va tpica o
sistmica.
TRIQUINELOSIS. La triquinelosis (triquinosis) es una infeccin producida
por las larvas de Trichinella spiralis. Cada caso de triquinelosis
confirmado o incluso sospechoso debe ser tratado con el fin de prevenir la
produccin continua de larvas. Tanto en adultos como en nios, el
mebendazol (seccin 6.1.1) (200 mg al da durante 5 das), el albendazol
(seccin 6.1.1) (400 mg al da durante 3 das), y el pirantel (seccin 6.1.1)
(10 mg/kg al da durante 5 das) son eficaces. Puede ser necesaria la
administracin de prednisolona (40-60 mg al da) para aliviar los sntomas
alrgicos e inflamatorios.
6.1.2 Antifilarisicos
6.1.2.1 Loaiasis
La loaiasis es una infeccin por el nemtodo filaria Loa loa y se transmite
por la picadura del insecto tabnido Chrysops. La dietilcarbamacina es
Formulario Modelo de la OMS 2004
85
eficaz sobre los gusanos adultos y las larvas; una nica dosis semanal
normalmente es eficaz como profilaxis. Durante el tratamiento individual,
sobre todo en personas con microfilaremia intensa (>50.000
microfilarias/ml sangre), ocasionalmente se produce una situacin similar
a una meningoencefalitis. Esto probablemente es consecuencia del
depsito de microfilarias moribundas en los capilares cerebrales. La
frecuencia de meningoencefalitis asociada al tratamiento de la loaiasis con
dietilcarbamacina se ha descrito de 1,25%, con una mortalidad de un 50%
en pacientes afectados; el tratamiento con dietilcarbamacina se debe
suspender ante el primer signo de afectacin cerebral (y solicitar consejo
de un especialista). La lesin cerebral permanente es frecuente entre los
pacientes que sobreviven y hay que considerar esta posibilidad cuando se
decide el tratamiento. El tratamiento de los pacientes altamente infectados
debe por tanto empezar a dosis bajas y se debe proporcionar proteccin
con corticoides y antihistamnicos durante los primeros 2-3 das.
Dietilcarbamacina, citrato
La dietilcarbamacina es un antifilarisico complementario
Comprimidos, citrato de dietilcarbamacina 50 mg, 100 mg
86
(filariasis de bancrofti), Brugia malayi o B. timori (filariasis por Brugia).
La filariasis oculta (eosinofilia pulmonar tropical) es una variante clnica
de la infeccin por W. bancrofti. El tratamiento individual con
dietilcarbamacina que tiene actividad microfilaricida y macrofilaricida es
eficaz. Generalmente se recomiendan unas dosis totales acumuladas de 72
mg/kg en las infecciones por Wuchereria bancrofti, con la mitad de esta
dosis en las infecciones por Brugia malayi y B. timori. En todos los casos
es mejor iniciar el tratamiento con dosis menores durante 2-3 das para
evitar el riesgo de reacciones inmunolgicas. Para reducir los episodios
inflamatorios agudos, es importante una higiene rigurosa de las
extremidades afectadas con medidas adyuvantes para minimizar la
infeccin y promover el flujo linftico.
En comunidades con filariasis endmica, la administracin anual de dosis
nicas de albendazol 400 mg, con dietilcarbamacina (6 mg/kg) o bien
ivermectina (200 microgramos/kg) es eficaz para interrumpir la
transmisin; este tratamiento se contina durante 5 aos como mnimo.
Ensayos en India y China han mostrado que el uso constante durante 6-12
meses de sal de mesa que contiene dietilcarbamacina al 0,1% puede
eliminar W. bancrofti; en las zonas con B. malayi endmico puede ser
necesaria a una concentracin de 0,3% durante 3-4 meses.
Dietilcarbamacina, citrato
La dietilcarbamacina es un antifilarisico complementario
Comprimidos, citrato de dietilcarbamacina 50 mg, 100 mg
87
muchos pases han desarrollado pautas de tratamiento especficas
88
Indicaciones: tratamiento supresor de la oncocercosis; filariasis (seccin
6.1.2.2)
Contraindicaciones: gestacin (hay que retrasar el tratamiento hasta
despus del parto)
Precauciones: lactancia (hay que evitar el tratamiento de la madre hasta
que el lactante tenga 1 mes)
Posologa:
Supresin de las microfilarias, por va oral, ADULTOS y NIOS mayores
de 5 aos (y con ms de 15 kg de peso), 150 microgramos/kg en una sola
dosis una vez al ao
CONSEJO AL PACIENTE. Hay que evitar la comida o el alcohol durante 2 horas
como mnimo antes y despus de una dosis
89
Efectos adversos: raramente, reaccin inmediata y potencialmente mortal
con nusea, vmitos, shock y prdida de consciencia durante la primera
dosisvase Primera (Prueba) Dosis, antes; albuminuria; dolor
abdominal; diarrea grave; lceras orales; dermatitis exfoliativa; fiebre;
fatiga; anorexia; malestar; poliuria; sed; aumento de enzimas hepticas;
parestesia e hiperestesia de palmas y plantas; tumefaccin, sensibilidad y
formacin de abscesos alrededor de los gusanos adultos; erupcin
papulo-urticariforme, artralgias de cadera, manos y pies, cambios
inflamatorios y degenerativos en nervio ptico y retinapor
microfilarias moribundas
6.1.3 Infecciones por tremtodos
6.1.3.1 Esquistosomiasis
La esquistosomiasis, una infeccin parasitaria fluvial, est causada por
diversas especies de gusanos tremtodos (tremtodos de la sangre): Su
impacto socioeconmico como enfermedad parasitaria slo es superado
por el del paludismo. La esquistosomiasis intestinal est causada sobre
todo por Schistosoma mansoni as como S. japonicum, S. mekongi, y S.
intercalatum. La esquistosomiasis urinaria est producida por S.
Haematobium, el cual es una causa importante que predispone al cncer de
clulas escamosas de la vejiga.
El prazicuantel ha transformado el tratamiento de la esquistosomiasis y
suele ser eficaz en una sola dosis, sobre todas las especies del parsito.
Puede ser especialmente til en pacientes con infecciones mixtas y los que
no responden de manera adecuada a otros frmacos. Es tambin muy bien
tolerado y bien seguido por programas de tratamiento masivo. El uso
amplio durante varios aos no se ha asociado a efectos adversos graves ni
toxicidad a largo plazo, ni se ha mostrado mutagnico o carcinognico en
estudios en animales.
La oxamniquina, que es eficaz frente a S. mansoni, es uno de los
frmacos todava ampliamente utilizados en el tratamiento de la
esquistosomiasis. Se han descrito cepas resistentes a la oxamniquina en
Sudamrica, en las que el tratamiento con prazicuantel se ha mostrado
eficaz. Es preferible retrasar el tratamiento con oxamniquina en mujeres
gestantes hasta despus del parto excepto que sea esencial una
intervencin inmediata. Dada la falta de datos sobre la excrecin de
oxaminiquina por la leche materna, es preferible no administrarla a madres
lactantes.
Oxamniquina
La oxamniquina es un frmaco complementario
Cpsulas, oxamniquina 250 mg
Suspensin oral, oxamniquina 250 mg/5 ml
90
especializadas, por ejemplo manejar maquinaria peligrosa, conducir
Posologa:
Esquistosomiasis intestinal por S. mansoni (Oeste de frica, Sudamrica,
islas del Caribe), por va oral, ADULTOS 15 mg/kg en una sola dosis;
NIOS de menos de 30 kg, 20 mg/kg distribuidos en 2 tomas
Esquistosomiasis intestinal por S. mansoni (frica central y del este,
pennsula de Arabia), por va oral, ADULTOS y NIOS 30 mg/kg
distribuidos en 2 tomas
Esquistosomiasis intestinal por S. mansoni (Egipto y frica del sur), por
va oral, ADULTOS y NIOS 60 mg/kg distribuidos en varias tomas
durante 2-3 das (dosis nica mxima 20 mg/kg)
Efectos adversos: con frecuencia, mareo y somnolencia; cefalea, nusea,
vmitos, diarrea; orina de color rojo intenso; raramente, urticaria,
alucinaciones, convulsiones epileptiformes; aumento de enzimas
hepticas; fiebre transitoria, eosinofilia, infiltrados pulmonares dispersos
(sndrome de Loeffler)despus de una tanda de 3 das en pacientes de
Egipto y este del Mediterrneo
Prazicuantel
Comprimidos, prazicuantel 600 mg
Posologa:
Esquistosomiasis, por va oral, ADULTOS y NIOS mayores de 4 aos
40-60 mg/kg en dosis nica; o bien 3 dosis de 20 mg/kg en un da a
intervalos de 4-6 horas
Efectos adversos: malestar abdominal, nusea, vmitos, malestar; cefalea,
mareo, somnolencia, hemorragia rectal; raramente reacciones de
hipersensibilidad con fiebre, prurito, eosinofilia (puede ser debida a los
parsitos muertos y moribundos)
6.1.3.2 Infecciones por tremtodos
Los tremtodos intestinales incluyen Fasciolopsis buski, Metagonimus
yokogawai,
Heterophyes
heterophyes,
Echinostoma
spp.
y
Gastrodiscoides hominis. Los tremtodos del ro incluyen Clonorchis
sinensis, Opisthorchis viverrini, O. felineus y Fasciola heptica. En
algunas reas, las infecciones por C. sinensis y Opisthorchis spp. se
asocian fuertemente a colangiocarcinoma (cncer de los conductos
biliares). Los tremtodos del pulmn son del gnero Paragonimus.
El prazicuantel ha transformado el tratamiento de muchas infecciones
por tremtodos. Se ha obtenido la curacin parasitaria en prcticamente
todos los casos (a excepcin de las infecciones por Fasciola) sin efectos
Formulario Modelo de la OMS 2004
91
adversos significativos, pero en el tratamiento de las infecciones por
Paragonimus es necesario tomarlo durante varios das.
El ticlabendazol, un compuesto benzimidazol, es muy eficaz y bien
tolerado, en dosis nica o en dos dosis, para las infecciones por Fasciola y
Paragonimus.
Prazicuantel
Comprimidos, prazicuantel 600 mg
Posologa:
Infecciones por tremtodos intestinales, por va oral, ADULTOS y
NIOS mayores de 4 aos 25 mg/kg en dosis nica
Infecciones por tremtodos hepticos y pulmonares, por va oral,
ADULTOS y NIOS mayores de 4 aos 25 mg/kg 3 veces al da durante
2 das consecutivos; de manera alternativa 40 mg/kg en dosis nica; en la
paragonimiasis puede ser necesario prolongar el tratamiento durante
varios das
Efectos adversos: malestar abdominal, nusea, vmitos, malestar; cefalea,
mareo, somnolencia, hemorragia rectal; raramente reacciones de
hipersensibilidad con fiebre, prurito
Triclabendazol
Comprimidos, triclabendazol 250 mg
6.2 Antibacterianos
6.2.1 Beta-lactmicos
Los antibiticos beta-lactmicos como penicilinas, cefalosporinas y
Formulario Modelo de la OMS 2004
92
carbapenems comparten una estructura comn; son bactericidas, su
mecanismo de accin se traduce en la inhibicin de peptidoglicano, un
mucopptido de la pared celular bacteriana. La bencilpenicilina y la
fenoximetilpenicilina son activas sobre cepas sensibles de bacterias
grampositivas y gramnegativas, espiroquetas, y actinomices, pero son
inactivadas por penicilinasas y otras beta-lactamasas. La bencilpenicilina
benzatina y la bencilpenicilina procana son preparados de accin
prolongada que liberan bencilpenicilina lentamente en la inyeccin. Se han
desarrollado un gupo de penicilinas con mejor estabilidad al cido gstrico
y a las penicilinasas mediante la sustitucin de la posicin 6-amino del
cido 6-aminopenicilnico. La cloxacilina es una penicilina isoxazlica
resistente a la penicilinasa del estafilococo. Las penicilinas de amplio
espectro como la ampicilina son estables al cido y activas sobre bacterias
grampositivas y gramnegativas, pero son inactivadas por la penicilinasa.
Los inhibidores de las beta-lactamasas, como el cido clavulnico, suelen
ser necesarios para dar actividad sobre las beta-lactamasas producidas por
un amplio grupo de bacterias gramnegativas y grampositivas.
Las cefalosporinas estn clasificadas por generacin, de manera que las
de la primera generacin tienen actividad sobre grampositivos y algo de
actividad sobre gramnegativos; los frmacos de segunda generacin han
mejorado la actividad sobre gramnegativos y las cefalosporinas de tercera
generacin tienen un espectro de actividad ms amplio, aunque pueden ser
menos activas sobre las bacterias grampositivas que las de la primera
generacin, pero son activas sobre Enterobacteriaceae gramnegativas y
Pseudomonas aeruginosa.
Los carbapenems son derivados semisintticos de Streptomyces cattleya.
Tienen un amplio espectro de actividad y son estables a muchas
penicilinasas. Se deben reservar en infecciones graves resistentes a otros
antibiticos.
Las penicilinas pueden producir encefalopata por irritacin cerebral. Este
efecto adverso raro, pero grave, puede ser consecuencia de dosis muy altas
o en insuficiencia renal grave. Las penicilinas no se deben administrar por
inyeccin intratecal, porque pueden producir encefalopata que puede ser
mortal.
HIPERSENSIBILIDAD. El principal efecto adverso de las penicilinas es la
hipersensibilidad, que puede cursar con erupciones y, de manera ocasional
anafilaxia, que puede ser mortal. Hay que hacer una anamnesis cuidadosa
con especial atencin a reacciones alrgicas previas. En caso de erupcin,
se debe sustituir por otro antimicrobiano. Las reacciones alrgicas a las
penicilinas se producen en un 1-10% de las personas expuestas, mientras
que las reacciones anafilcticas aparecen en menos de un 0,05% de los
pacientes tratados. Las personas con antecedente de anafilaxia, urticaria o
erupcin inmediata tras la administracin de penicilina tienen riesgo de
hipersensibilidad inmediata a la penicilina. Estas personas no deben recibir
penicilina, ni una cefalosporina ni otro antibitico beta-lactmico. Los
pacientes alrgicos a una penicilina sern alrgicos a todas ellas porque la
hipersensibilidad est relacionada con la estructura bsica de la penicilina
y un 10% de los pacientes sensibles a la penicilina sern alrgicos a las
cefalosporinas y otros beta-lactmicos. Las personas con antecedente de
Formulario Modelo de la OMS 2004
93
una erupcin menor (una erupcin cutnea no confluente limitada a una
pequea rea del cuerpo) o una erupcin que aparece despus de 72 horas
tras la administracin de penicilina posiblemente no son alrgicas a la
penicilina y en estas personas no se debe negar innecesariamente una
penicilina en una infeccin grave; no obstante, hay que tener en cuenta la
posibilidad de una reaccin alrgica y disponer de medios para tratar la
anafilaxia.
6.2.1.1 Bencilpenicilinas y fenoximetilpenicilina
La bencilpenicilina sigue siendo un antibitico importante y til, pero es
inactivada por las beta-lactamasas bacterianas. Es eficaz en muchas
infecciones estreptoccicas (como la neumoccica), gonoccicas y
meningoccicas, y tambin en el ntrax, difteria, gangrena gaseosa,
leptospirosis, ttanos y el tratamiento de la enfermedad de Lyme en nios.
Los neumococos, meningococos y gonococos son frecuencia tienen
sensibilidad reducida a la penicilina y la bencilpenicilina ya no es de
primera eleccin para la meningitis neumoccica. La bencilpenicilina se
administra por inyeccin, pues es inactivada por el cido gstrico y la
absorcin a travs del tubo gastrointestinal es baja.
Cuando se requieren concentraciones teraputicas sostenidas durante
varias horas, se utilizan los preparados de liberacin prolongada. La
bencilpenicilina benzatina o la bencilpenicilina procana permiten un
depsito tisular desde el cual el frmaco es lentamente absorbido durante
un perodo de 12 horas a varios das. Se consideran de eleccin para el
tratamiento de la sfilis o pian.
La fenoximetilpenicilina es adecuada para la administracin por va oral;
tiene un espectro de actividad similar, pero es menos eficaz que la
bencilpenicilina. No se debera utilizar en infecciones graves, porque la
absorcin puede ser imprevisible y la concentracin plasmtica variable.
Bencilpenicilina
Penicilina G
Inyeccin (Polvo para solucin para inyeccin), bencilpenicilina sdica vial 600
mg (1 milln de unidades), vial 3 g (5 millones de unidades)
94
del tratamiento segn la enfermedad (vase tambin ms adelante);
NEONATOS 50 mg/kg al da distribuidos en 2 administraciones;
LACTANTES de 1 a 4 semanas, 75 mg/kg al da distribuidos en 3
administraciones; NIOS de 1 mes a 12 aos, 100 mg/kg al da
distribuidos en 4 administraciones, con dosis superiores en infecciones
graves (vase tambin ms adelante)
Endocarditis bacteriana, por inyeccin intravenosa lenta o por infusin
intravenosa, ADULTOS hasta 7,2 g al da distribuidos en 6
administraciones
Enfermedad meningoccica, por inyeccin intravenosa lenta o por
infusin intravenosa, ADULTOS hasta 14,4 g al da distribuidos en varias
administraciones; LACTANTES PREMATUROS y NEONATOS 100
mg/kg al da distribuidos en 2 administraciones; LACTANTES 150
mg/kg al da distribuidos en 3 administraciones; NIOS de 1 mes a 12
aos, 180-300 mg/kg al da distribuidos en 4-6 administraciones
Sospecha de enfermedad meningoccica (antes de remitir al hospital), por
inyeccin intramuscular o por inyeccin intravenosa lenta, ADULTOS y
NIOS mayores de 10 aos, 1,2 g; NIOS menores de 1 ao, 300 mg;
NIOS de 1 a 9 aos, 600 mg
Neurosfilis, por inyeccin intravenosa lenta, ADULTOS 1,8-2,4 g cada 4
horas durante 2 semanas
Sfilis congnita, por inyeccin intramuscular o por inyeccin intravenosa
lenta, NIOS hasta 2 aos, 30 mg/kg al da distribuidas en 2
administraciones durante 10 das; NIOS mayores de 2 aos, 120-180
mg/kg (hasta un mximo de 1,44 g) al da distribuidos en varias
administraciones durante 14 das
RECONSTITUCIN Y ADMINISTRACIN. Segn las recomendaciones del
fabricante
95
interacciones: Apndice 1
Posologa:
Faringitis estreptoccica; profilaxis primaria de la fiebre reumtica, por
inyeccin intramuscular profunda, ADULTOS y NIOS de ms de 30
kg, 900 mg en dosis nica; NIOS de menos de 30 kg, 450-675 mg en
dosis nica
Profilaxis secundaria de la fiebre reumtica, por inyeccin intramuscular
profunda, ADULTOS y NIOS de ms de 30 kg, 900 mg cada 3-4
semanas; NIOS de menos de 30 kg, 450 mg cada 3-4 semanas
Sfilis precoz, por inyeccin intramuscular profunda, ADULTOS 1,8 g en
dosis nica, repartida en dos puntos
Sfilis tarda, por inyeccin intramuscular profunda, ADULTOS 1,8 g,
repartidos en dos puntos, una vez a la semana durante 3 semanas
consecutivas
Sfilis congnita (cuando no hay evidencia de afectacin del LCR), por
inyeccin intramuscular profunda, NIOS hasta 2 aos, 37,5 mg/kg en
dosis nica
Pian, pinta y bejel, por inyeccin intramuscular profunda, ADULTOS 900
mg en dosis nica; NIOS 450 mg en dosis nica
RECONSTITUCIN Y ADMINISTRACIN. Segn las recomendaciones del
fabricante
96
RECONSTITUCIN Y ADMINISTRACIN. Segn las recomendaciones del
fabricante
97
patrones locales. En algunaa reas, hay que restringir la administracin por
va oral al tratamiento de las infecciones por Shigella; se administra en una
dosis por va oral de 1 g cada 4 horas durante 7-10 das.
La amoxicilina tiene un espectro de actividad similar al de la ampicilina,
pero tambin es inactivada por penicilinasas. Sin embargo, se absorbe
mejor que la ampicilina tras la administracin por va oral y se alcanzan
concentraciones plasmticas y tisulares superiores. La amoxicilina es
preferible a la ampicilina para el tratamiento de algunas infecciones como
la otitis media y las infecciones de las vas respiratorias y urinarias.
El cido clavulnico es un inhibidor de las beta-lactamasas. No tiene
actividad antibacteriana importante, pero en combinacin con la
amoxicilina ampla el espectro de actividad de la amoxicilina y permite su
uso en infecciones de vas respiratorias, genitourinarias y abdominales,
celulitis, picaduras de insectos e infecciones dentales.
La cloxacilina est indicada para tratar infecciones por estafilococos
productores de penicilinasas que son resistentes a la bencilpenicilina. Es
estable al cido y se puede administrar por va oral o parenteral.
Estos antibiticos tambin se pueden administrar con un aminoglucsido
para aumentar sus espectros de actividad. La penicilina y el
aminoglucsido no se deben mezclar antes o durante la administracin,
porque con la mezcla se puede perder la actividad del aminoglucsido.
Amoxicilina
Cpsulas, amoxicilina 250 mg, 500 mg
Suspensin oral (Polvo para suspensin oral), amoxicilina 125 mg/5 ml
98
99
Infecciones por microorganismos productores de beta-lactamasas
sensibles, por va oral, ADULTOS y NIOS mayores de 12 aos, 250
mg cada 8 horas, dosis del doble en infecciones graves; NIOS menores
de 1 ao, 20 mg/kg al da repartidos en 3 tomas; 1-6 aos, 125 mg cada 8
horas; 6-12 aos, 250 mg cada 8 horas
Infecciones dentales graves, por va oral, ADULTOS 250 mg cada 8 horas
durante 5 das
Infecciones por microorganismos productores de beta-lactamasas
sensibles, por inyeccin intravenosa durante 3-4 minutos, ADULTOS y
NIOS mayores de 12 aos, 1 g cada 8 horas, que se aumentan a 1 g
cada 6 horas en infecciones graves; NEONATOS y LACTANTES
PREMATUROS 25 mg/kg cada 12 horas; LACTANTES menores de 3
meses, 25 mg/kg cada 8 horas; NIOS de 3 meses a 12 aos, 25 mg/kg
cada 8 horas que se aumentan a 25 mg/kg cada 6 horas en infecciones
ms graves
Profilaxis quirrgica, por inyeccin intravenosa, ADULTOS 1 g en la
induccin, con hasta 2-3 dosis ms de 1 g cada 8 horas si hay riesgo
elevado de infeccin
100
Meningitis, por inyeccin intravenosa lenta, ADULTOS 1-2 g cada 3-6
horas (mximo 14 g al da); NIOS 150-200 mg/kg al da distribuidos en
varias administraciones
Meningitis por Listeria (en combinacin con otro antibacteriano), por
inyeccin intravenosa, ADULTOS 2 g cada 4 horas durante 10-14 das;
LACTANTES menores de 1 mes, 50 mg/kg cada 6 horas; 1-3 meses, 50100 mg/kg cada 6 horas; NIOS 3 meses-12 aos, 100 mg/kg cada 6
horas (mximo 12 g al da)
RECONSTITUCIN Y ADMINISTRACIN. Segn las recomendaciones del
fabricante
Indicaciones: infecciones por estafilococos productores de betalactamasas, como imptigo, celulitis y otras infecciones de tejidos
blandos; endocarditis septicemia, neumona y osteomielitis por
estafilococo
Contraindicaciones: hipersensibilidad a las penicilinas (vanse las notas
anteriores)
Precauciones: antecedente de alergia (vanse las notas anteriores);
alteracin renal y heptica (Apndices 4 y 5); insuficiencia cardaca;
gestacin y lactancia (Apndices 2 y 3); interacciones: Apndice 1
Posologa:
Infecciones por estafilococos productores de beta-lactamasas sensibles,
por va oral, ADULTOS 500 mg 4 veces al da, dosis del doble en
infeccin grave; por inyeccin intramuscular, 250 mg cada 4-6 horas, el
doble de dosis en infecciones graves; por inyeccin intravenosa lenta o
infusin intravenosa, 1-2 g cada 6 horas; NIOS menores de 2 aos, un
cuarto de la dosis de adultos; NIOS de 2 a 10 aos, la mitad de la dosis
de adultos
RECONSTITUCIN Y ADMINISTRACIN. Segn las recomendaciones del
fabricante
101
trastornos electrolticos; dolor, inflamacin, flebitis o tromboflebitis en el
punto de inyeccin
6.2.1.3 Cefalosporinas e imipenem con cilastatina
La ceftazidima y la ceftriaxona son cefalosporinas de tercera generacin.
La ceftriaxona est indicada en infecciones graves como la septicemia,
neumona y meningitis; se utiliza como antibitico de reserva para tratar la
meningitis por Steptococcus pneumoniae en algunas reas donde se
encuentra resistencia a la penicilina. La ceftazidima es activa sobre
Pseudomonas aeruginosa y otras bacterias gramnegativas; se utiliza en el
tratamiento de infecciones por pseudomonas y en algunas reas su uso est
restringido slo cuando la resistencia a la gentamicina es elevada.
El imipenem es un antibitico de amplio espectro. Como es parcialmente
inactivado por la actividad enzimtica en el rin, se administra con
cilastatina, que inhibe la metabolizacin renal del imipenem. Es activo
sobre muchas bacterias grampositivas y gramnegativas aerobias y
anaerobias; en algunas reas es un antibitico de reserva para el
tratamiento de infecciones por Acinetobacter spp. y Ps aeruginosa, que
son resistentes a otros tratamientos ms habituales.
Ceftazidima
La ceftazidima es un antibacteriano complementario de uso slo cuando hay
resistencia significativa a otros frmacos de la Lista Modelo de la OMS
Inyeccin (Polvo para solucin para inyeccin), ceftazidima (como pentahidrato)
vial 250 mg
102
Infecciones en inmunodeprimidos, fibrosis qustica, o meningitis, por
inyeccin intravenosa o infusin intravenosa, NIOS mayores de 2
meses hasta 150 mg/kg al da distribuidos en 3 administraciones
(mximo 6 g al da)
RECONSTITUCIN Y ADMINISTRACIN. Segn las recomendaciones del
fabricante. Dosis de ms de 1 g por va intramuscular repartidas en ms de un
punto
103
ADULTOS 125 mg en dosis nica
Profilaxis quirrgica, por inyeccin intramuscular profunda o por
inyeccin intravenosa, ADULTOS 1 g en la induccin
Ciruga colorrectal (con actibacterianos activos sobre anaerobios), por
inyeccin intramuscular profunda o por inyeccin intravenosa (durante
2-4 minutos como mnimo), o por infusin intravenosa, 2 g en dosis
nica
RECONSTITUCIN Y ADMINISTRACIN. Segn las recomendaciones del
fabricante. Dosis de ms de 1 g por va intramuscular repartidas en ms de un
punto. En neonatos, la infusin por va intravenosa se administra durante 60
minutos (vase tambin Contraindicaciones)
104
administraciones; NIOS de ms de 40 kg, dosis de adulto
RECONSTITUCIN Y ADMINISTRACIN. Segn las recomendaciones del
fabricante
105
Infecciones por microorganismos sensibles (no sensibles a otros
antimicrobianos), por va oral o por inyeccin intravenosa o infusin
intravenosa, ADULTOS y NIOS 50 mg/kg al da distribuidos en 4
administraciones; hasta 100 mg/kg al da distribuidos en varias
administraciones en infecciones graves como meningitis, septicemia y
epiglotitis por Haemophilus (reduzca las dosis altas tan pronto como se
indique clnicamente); LACTANTES menores de 2 semanas 25 mg/kg al
da distribuidos en 4 administraciones, 2 semanas a 1 ao 50 mg/kg al da
distribuidos en 4 administraciones
Epidemias de meningitis meningoccica, por inyeccin intramuscular (de
inyeccin oleosa), ADULTOS 3 g en dosis nica, que se pueden repetir a
las 48 horas si es necesario; LACTANTES 1-8 semanas 250 mg en dosis
nica, 2-11 meses 500 mg en dosis nica; NIOS 1-2 aos 1 g en dosis
nica, 3-5 aos 1,5 g en dosis nica, 6-9 aos 2 g en dosis nica, 10-14
aos 2,5 g en dosis nica, mayores de 15 aos como en los adultos; las
dosis se pueden repetir a las 48 horas si es necesario
106
Indicaciones: infecciones de vas urinarias; shigellosis
Precauciones: antecedente de epilepsia o situaciones que predisponen a
convulsiones; dficit de G6PD, miastenia gravis (riesgo de
exacerbacin), gestacin (Apndice 2), lactancia (Apndice 3); evite la
exposicin excesiva a la luz solar (se debe retirar en caso de
fotosensibilidad); raramente, lesin tendinosahay que suspender su
administracin ante el primer signo de dolor o inflamacin y se aconseja
reposo de la pierna afectada; porfiria; alteracin heptica (Apndice 5);
alteracin renal (Apndice 4); falso positivo de glucosa en orina (con el
mtodo basado en la reduccin de sustancias); vigilancia del recuento de
clulas hemticas, funcin renal y heptica si el tratamiento supera 2
semanas; interacciones: Apndice 1
Posologa:
Infecciones de vas urinarias, por va oral, ADULTOS 1 g cada 6 horas
durante 7 das, que se reducen en infecciones crnicas a 500 mg cada 6
horas; NIOS mayores de 3 meses, mximo 50 mg/kg al da distribuidos
en varias tomas, que se reducen en tratamiento prolongado a 30 mg/kg al
da
Shigellosis, por va oral, ADULTOS 1 g cada 6 horas durante 5 das;
NIOS mayores de 3 meses, 15 mg/kg cada 6 horas durante 5 das
CONSEJO AL PACIENTE. Hay que tomarlo en ayunas, preferiblemente una hora
antes de una comida
107
profilaxis de la meningitis meningoccica); infecciones de vas
respiratoriascomo las infecciones por pseudomonas en la fibrosis
qustica, pero no la neumona neumoccica; infecciones de vas urinarias;
infecciones seas y articulares; septicemia; ntrax; infecciones cutneas;
profilaxis en ciruga
Contraindicaciones: antecedente de alteraciones tendinosas relacionadas
con el uso de quinolonas
Precauciones: antecedente de epilepsia o situaciones que predisponen a
convulsiones; dficit de G6PD, miastenia gravis (riesgo de
exacerbacin), gestacin (Apndice 2), lactancia (Apndice 3), nios o
adolescentes (vase despus); evite la exposicin excesiva a la luz solar
(se debe retirar en caso de fotosensibilidad); raramente, lesin
tendinosa hay que suspender su administracin ante el primer signo de
dolor o inflamacin y se aconseja reposo de la pierna afectada; alteracin
heptica (Apndice 5); insuficiencia renal (Apndice 4); evite la excesiva
alcalinidad de la orina y asegure una ingesta adecuada de lquidos por
riesgo de cristaluria; interacciones: Apndice 1
USO EN NIOS. En animales en crecimiento, el ciprofloxacino puede producir
artropata de grandes articulaciones, por lo que no se recomienda en nios y
adolescentes en crecimiento. Sin embargo, la significacin de este efecto en
humanos es incierta y en algunas situaciones especficas la administracin a
corto plazo de ciprofloxacino puede estar justificada. El ciprofloxacino est
indicado en las infecciones por pseudomonas en la fibrosis qustica (en nios
mayores de 5 aos), y para el tratamiento y la profilaxis del ntrax.
TAREAS ESPECIALIZADAS. Puede afectar la capacidad para realizar tareas
especializadas, por ejemplo manejar maquinaria peligrosa, conducir
Posologa:
Infecciones por microorganismos sensibles, por va oral, ADULTOS 250750 mg dos veces al da
Cistitis aguda no complicada, por va oral, ADULTOS 100 mg dos veces
al da durante 3 das
Gonorrea, chancroide, shigellosis, o clera, por va oral, 500 mg en dosis
nica
Infeccin de vas respiratorias bajas por pseudomonas en la fibrosis
qustica, por va oral, ADULTOS 750 mg dos veces al da; NIOS 5-17
aos (vase Precauciones) hasta 20 mg/kg dos veces al da (mximo 1,5
g al da)
Profilaxis quirrgica, por va oral, ADULTOS 750 mg 60-90 minutos
antes de la intervencin
Profilaxis de la meningitis meningoccica, por va oral, ADULTOS 500
mg en dosis nica
Efectos adversos: nusea, vmitos, dispepsia, dolor abdominal,
flatulencia, diarrea (raramente colitis por antibiticos), disfagia, temblor,
hiperglucemia, cefalea, mareo, alteraciones del sueo, erupcin
(raramente eritema multiforme (sndrome de Stevens-Johnson) y
necrlisis epidrmica txica), y prurito; vasculitis, eritema nudoso,
petequias, ampollas hemorrgicas, con menor frecuencia anorexia,
Formulario Modelo de la OMS 2004
108
aumento de urea y creatinina en sangre; somnolencia, agitacin, astenia,
depresin, confusin, alucinaciones, convulsiones, parestesia;
fotosensibilidad, reacciones de hipersensibilidad como fiebre, urticaria,
angioedema, artralgia, mialgia y anafilaxia; alteraciones hematolgicas
(como eosinofilia, leucopenia, trombocitopenia), alteracin del tiempo de
protrombina; alteraciones de la visin, gusto, audicin y olfato, tinnitus;
tenosinovitis; taquicardia, edema, sncope, sofocos y sudoracin; tambin
casos aislados de lesin e inflamacin tendinosa (especialmente en
personas de edad avanzada y en los tratados con corticoides), anemia
hemoltica, insuficiencia renal, nefritis intersticial y disfuncin heptica
(como hepatitis e ictericia colestsica); en caso de reacciones
psiquitricas, neurolgicas o de hipersensibilidad (como una erupcin
grave) hay que retirar el frmaco
6.2.2.3 Tetraciclinas
La doxiciclina es una tetraciclina y un antibitico de amplio espectro
eficaz para enfermedades causadas por chlamydia, rickettsia, brucella y
las espiroquetas, Borrelia burgdorferi (enfermedad de Lyme). Es la
tetraciclina de eleccin por su perfil farmacocintico ms favorable que la
tetracilina. Se deposita en el hueso y diente en crecimiento y causa tincin
y ocasionalmente hipoplasia dental. No se debe administrar a nios
menores de 8 aos o en mujeres gestantes; en algunos pases, est
contraindicada en nios menores de 12 aos.
Doxiciclina
Cpsulas, doxiciclina (como clorhidrato) 100 mg
109
en dosis nica
Clera, por va oral, ADULTOS 300 mg en dosis nica; NIOS mayores
de 8 aos, 100 mg en dosis nica
110
Eritromicina
La eritromicina es un antibitico macrlido representativo. Hay varios frmacos
alternativos
Comprimidos, eritromicina (como estearato) 250 mg; eritromicina (como
etilsuccinato) 500 mg
Comprimidos gastrorresistentes, eritromicina 250 mg
Cpsulas gastrorresistentes, eritromicina 250 mg
Suspensin oral, eritromicina (como estearato) 125 mg/5 ml; eritromicina (como
etilsuccinato) 125 mg/5 ml
Infusin (Polvo para solucin para infusin), eritromicina (como lactobionato)
vial 500 mg
111
acumula en caso de insuficiencia renal.
El uso de gentamicina debe restringirse al personal sanitario entrenado y
hay que tener cuidado para asegurar que la dosis sea correcta y que la
duracin del tratamiento no sea excesiva, porque muchos efectos adversos
estn relacionados con la dosis. Los efectos adversos ms importantes son
la ototoxicidad y la nefrotoxicidad, y son ms frecuentes en personas de
edad avanzada y con insuficiencia renal. En estos grupos y, si es posible,
en todos los pacientes hay que vigilar la ototoxicidad con una audiometra.
Si hay afectacin de la funcin renal, hay que aumentar el intervalo de
dosificacin; en caso de afectacin renal grave, tambin hay que reducir la
dosis. La determinacin de la concentracin plasmtica evita tanto las
concentraciones excesivas como las subteraputicas, y puede prevenir la
toxicidad y asegurar la eficacia. Si es posible se deberan determinar las
concentraciones plasmticas en todos los pacientes, pero se debe
determinar en lactantes, pacientes de edad avanzada, obesidad, fibrosis
qustica, pautas con dosis altas, afectacin renal, o si el tratamiento dura
ms de 7 das.
Para muchas infecciones, si la funcin renal es normal se administran
dosis de hasta 5 mg/kg al da distribuidos en varias administraciones; en
infecciones graves se administran dosis superiores de manera ocasional.
Las dosis de carga y de mantenimiento se basan en el peso y la funcin
renal del paciente (por ejemplo, mediante un nomograma) con ajustes
basados en la concentracin plasmtica de gentamicina.
Gentamicina
La gentamicina es un antibitico aminoglucosdico representativo. Hay varios
frmacos alternativos
Inyeccin (Solucin para inyeccin), gentamicina (como sulfato) 10 mg/ml, vial
2 ml; 40 mg/ml, vial 2 ml
112
Profilaxis quirrgica, por inyeccin intravenosa, ADULTOS 5 mg/kg en
dosis nica en la induccin (con clindamicina)
NOTA. Las concentraciones a la hora (pico) no deben superar los 5-10 mg/litro;
la concentracin predosis (valle) debe ser inferior a 2 mg/litro
DILUCIN Y ADMINISTRACIN. Segn las recomendaciones del fabricante
113
cada 8 horas durante 7 das
Gingivitis ulcerosa aguda, por va oral, ADULTOS 200-250 mg cada 8
horas durante 3 das; NIOS 1-3 aos, 50 mg cada 8 horas durante 3
das; 3-7 aos, 100 mg cada 12 horas durante 3 das; 7-10 aos, 100 mg
cada 8 horas durante 3 das
Infecciones dentales agudas, por va oral, ADULTOS 200 mg cada 8 horas
durante 3-7 das
Colitis por antibiticos, por va oral, dosis inicial 800 mg, despus 400 mg
3 veces al da durante 10 das
Profilaxis quirrgica, por va oral, ADULTOS 400-500 mg 2 horas antes
de la ciruga; en intervenciones de riesgo elevado se pueden administrar
hasta 3 dosis ms de 400-500 mg cada 8 horas; NIOS 7,5 mg/kg 2
horas antes de la ciruga; en intervenciones de riesgo elevado se pueden
administrar hasta 3 dosis ms de 7,5 mg/kg cada 8 horas
Profilaxis quirrgica, por va rectal, ADULTOS 1 g 2 horas antes de la
ciruga; en intervenciones de riesgo elevado se pueden administrar hasta
3 dosis ms de 1 g cada 8 horas; NIOS 5-10 aos 500 mg 2 horas antes
de la ciruga; en intervenciones de riesgo elevado se pueden administrar
hasta 3 dosis ms de 500 mg cada 8 horas
Profilaxis quirrgica, por infusin intravenosa (si la administracin por
va rectal es inadecuada), ADULTOS 500 mg en l ainduccin; en
intervenciones de riesgo elevado se pueden administrar hasta de 500 mg
cada 8 horas; NIOS 7,5 mg/kg en la induccin; en intervenciones de
riesgo elevado se pueden administrar hasta 3 dosis ms de 7,5 mg/kg
cada 8 horas
114
afectados (Apndice 3); gestacin, a trmino (Apndice 2); porfiria
Precauciones: trastornos pulmonares o afectacin heptica (Apndice 5);
en tratamientos prolongados hay que vigilar la funcin pulmonar y
heptica (se debe suspender si hay deterioro de la funcin pulmonar);
alteraciones neurolgicas o alrgicas; anemia; diabetes mellitus; edad
avanzada y debilitados; dficit de vitamina D y folatos; falso positivo de
glucosa en orina (con el mtodo basado en la reduccin de sustancias);
coloracin amarilla o marrn de la orina
Posologa:
Infecciones agudas de vas urinarias no complicadas, por va oral,
ADULTOS 100 mg cada 12 horas o 50 mg cada 6 horas con las comidas
durante 7 das; NIOS mayores de 3 meses, 3 mg/kg al da distribuidos
en 4 tomas
Infecciones recurrentes graves de vas urinarias, por va oral, ADULTOS
100 mg cada 6 horas con las comidas durante 7 das (si hay nusea
intensa, reduccin de la dosis a 200 mg al da distribuidos en varias
tomas)
Profilaxis de infecciones de vas urinarias (vase Precauciones), por va
oral, ADULTOS 50-100 mg por la noche; NIOS mayores de 3 meses, 1
mg/kg por la noche
Efectos adversos: alteraciones gastrointestinales relacionadas con la
dosis; nusea; reacciones de hipersensibilidad como urticaria, erupcin,
sialadenitis, prurito, angioedema; se ha descrito anafilaxia; raramente,
ictericia colestsica, hepatitis, dermatitis exfoliativa; eritema multiforme,
pancreatitis, artralgia; alteraciones hematolgicas; reacciones pulmonares
(fibrosis pulmonar; posible asociacin con el sndrome similar a lupus
eritematoso); neuropata perifrica; hipertensin intracraneal benigna;
alopecia transitoria
6.2.2.8 Espectinomicina
La espectinomicina es activa sobre microorganismos gramnegativos
como la Neiseria gonorrhoea. No es adecuada para el tratamiento de la
sfilis y hay que vigilar la presencia de sfilis en los pacientes que inician
tratamiento para la gonorrea. Slo se debera utilizar cuando los
tratamientos alternativos son inadecuados.
Espectinomicina
Inyeccin (Polvo para solucin para inyeccin), espectinomicina (como
clorhidrato), vial 2 g
115
Conjuntivitis gonoccica neonatal, por inyeccin intramuscular profunda,
NEONATOS 25 mg/kg (mximo 75 mg) en dosis nica
RECONSTITUCIN Y ADMINISTRACIN. Segn las recomendaciones del
fabricante
116
heptica, pancreatitis, colitis por antibiticos, eosinofilia, tos y falta de
aliento, infiltrados pulmonares, meningitis asptica, depresin,
convulsiones, ataxia, tinnitus, vrtigo, mareo, alucinaciones y trastornos
electrolticos
Sulfametoxazol con trimetoprim
Comprimidos, sulfametoxazol 100 mg con trimetoprim 20 mg; sulfametoxazol
400 mg con trimetoprim 80 mg
Suspensin oral, sulfametoxazol 200 mg con trimetoprim 40 mg/5 ml
Inyeccin (Solucin para dilucin para infusin), sulfametoxazol 80 mg con
trimetoprim 16 mg/ml, ampollas 5 ml y 10 ml
las
sulfonamidas
al
117
heptica, pancreatitis, colitis por antibiticos, eosinofilia, tos y falta de
aliento, infiltrados pulmonares, meningitis asptica, depresin,
convulsiones, ataxia, tinnitus, vrtigo, mareo, alucinaciones y trastornos
electrolticos; anemia megaloblstica por trimetoprim
Trimetoprim
Comprimidos, trimetoprim 100 mg, 200 mg
Inyeccin (Solucin para inyeccin), trimetoprim (como lactato) 20 mg/ml,
ampolla 5 ml
118
ampolla 2 ml
neonatos,
evite
las
119
la meticilina, absceso cerebral, meningitis estafiloccica y septicemia.
Vancomicina
La vancomicina es un antibacteriano complementario de uso slo cuando hay
resistencia significativa a otros frmacos de la Lista Modelo de la OMS
Infusin (Polvo para solucin para infusin), vancomicina (como clorhidrato)
vial 250 mg
120
6.2.3 Antileprosos
La lepra es una infeccin micobacteriana crnica por Mycobacterium
leprae, un bacilo intracelular de crecimiento lento que infiltra la piel, los
nervios perifricos, la mucosa nasal y otras mucosas, y los ojos; afecta a
personas de todas las edades y de ambos sexos. El perodo de incubacin
entre la infeccin y la aparicin de la lepra es habitualmente entre 2 a 10
aos, pero puede ser hasta de 20 aos. Se transmite de persona a persona
cuando los bacilos son expulsados por la nariz; la mayora de personas
tienen inmunidad natural y los sntomas son suprimidos. Para objetivos de
tratamiento los pacientes se pueden clasificar en lepra paucibacilar (PB) o
multibacilar (MB). Las dos formas se pueden diferenciar mediante frotis
cutneo, pero no siempre se dispone de medios para realizarlos y su
fiabilidad con frecuencia es dudosa. En la prctica, muchos programas de
lepra clasifican y seleccionan una pauta basada en el nmero de lesiones
cutneas; como son lepra PB (1-5 lesiones cutneas) y lepra MB (ms de 5
lesiones cutneas).
Los frmacos utilizados para el tratamiento de la lepra siempre se deben
administrar en combinacin; esto es esencial para evitar la aparicin de
resistencias. Actualmente, la rifampicina se combina con la dapsona para
tratar la lepra PB y la rifampicina y la clofacimina se combinan con
dapsona para tratar la lepra MB. En la actualidad, el Programa de la OMS
para la Eliminacin de la Lepra proporciona, de manera gratuita, un
tratamiento con varios frmacos por va oral en blsters con cdigo de
colores (blsters MDT) para mejorar la adhesin del paciente al
tratamiento. Cualquier paciente con un frotis cutneo positivo debe recibir
tratamiento con la pauta con varios frmacos (MDT) para la lepra MB. La
pauta para la lepra PB nunca se debe administrar a un paciente con lepra
MB. Si no es posible la clasificacin diagnstica en un paciente concreto,
hay que utilizar la pauta con varios frmacos (MDT) para la lepra MB.
Las reacciones leprosas son episodios de incremento sbito de la
actividad de la lepra y suelen asociarse a neuritis; siempre se deben tratar
de manera precoz para prevenir la lesin neurolgica permanente y la
discapacidad. En caso de reaccin leprosa, hay que proseguir el
tratamiento con varios frmacos. Esto reduce la frecuencia y la gravedad
de las reacciones leprosas.
Las reacciones leprosas de tipo 1, o reacciones de inversin, son
reacciones de hipersensibilidad retardadas y pueden ocurrir tanto en la
lepra PB como en la MB. Si no hay lesin neurolgica, las reacciones de
tipo 1 se pueden tratar con analgsicos como el cido acetilsaliclico o el
paracetamol. Si hay afectacin neurolgica, hay que administrar
corticoides, como prednisolona por va oral, junto con analgsicos.
La reaccin leprosa de tipo 2, tambin conocida como eritema nudoso
leproso (ENL), es una respuesta por anticuerpos a bacterias muertas de la
lepra y se produce slo en la lepra MB. El tratamiento para las reacciones
de tipo 2 puede incluir analgsicos, como el cido acetilsaliclico o el
paracetamol, y un corticoide, como la prednisolona por va oral. En los
pacientes que no responden a un corticoide, se puede administrar
clofacimina. Las reacciones leprosas de tipo 2 graves deben ser tratadas
son supervisin mdica en el hospital.
Formulario Modelo de la OMS 2004
121
Si un paciente no responde al tratamiento de la reaccin leprosa en 6
semanas o parece empeorar, el paciente debe ser remitido inmediatamente
al centro especializado ms prximo. La neuritis puede aparecer durante
las reacciones leprosas o de manera independiente. Se puede tratar de
manera eficaz con una tanda de 12 semanas con prednisolona por va oral;
si el paciente no responde, es necesario el tratamiento en un centro
especializado.
PAUTAS DE TRATAMIENTO. La pauta recomendada en la lepra
paucibacilar (PB) en adultos (50-70 kg) es rifampicina 600 mg una vez al
mes y dapsona 100 mg al da. En los nios de 10 a 14 aos se puede
administrar rifampicina 450 mg una vez al mes y dapsona 50 mg al da. En
nios pequeos hay que ajustar la dosis de manera adecuada. Por ejemplo,
dapsona 25 mg al da y rifampicina 300 mg una vez al mes. El tratamiento
se sigue durante 6 meses en la lepra PB.
La pauta recomendada en la lepra multibacilar (MB) en adultos (50-70
kg) es rifampicina 600 mg y clofacimina 300 mg, ambas administradas
una vez al mes junto con clofacimina 50 mg y dapsona 100 mg, ambas
cada da. En nios de 10 a 14 aos se puede administrar rifampicina 450
mg y clofacimina 150 mg, ambas una vez al mes junto con clofacimina 50
mg a das alternos y dapsona 50 mg al da. En nios pequeos hay que
ajustar la dosis de manera adecuada. Por ejemplo, dapsona 25 mg al da,
clofacimina 50 mg dos veces a la semana, y rifampicina 300 mg una vez al
mes. En la lepra MB el tratamiento se prosigue durante 12 meses.
En pacientes que no pueden tomar rifampicina por alergia, otras
enfermedades, o por lepra resistente a la rifampicina, y en pacientes que
rechazan tomar clofacimina, hay pautas alternativas que incluyen
ofloxacino y minociclina [no se incluye en la Lista Modelo de la OMS].
Clofacimina
Cpsulas, clofacimina 50 mg, 100 mg
122
y diarrea; edema mucoso y submucoso graves, con tratamiento
prolongado a dosis altasque puede ser grave y producir obstruccin
subaguda del intestino delgado (vase tambin Precauciones)
Dapsona
Comprimidos, dapsona 25 mg, 50 mg, 100 mg
Posologa:
Lepra paucibacilar (en combinacin con rifampicina, vanse las notas
anteriores), por va oral, ADULTOS 100 mg al da; NIOS menores de
10 aos, vanse las notas anteriores; 10-14 aos 50 mg al da; prosiga el
tratamiento durante 6 meses
Lepra multibacilar (en combinacin con rifampicina y clofacimina, vanse
las notas anteriores), por va oral, ADULTOS 100 mg al da; NIOS
menores de 10 aos, vanse las notas anteriores; 10-14 aos 50 mg al da;
prosiga el tratamiento durante 12 meses
Efectos adversos: hemlisis y metahemoglobinemia; dermatitis alrgica
(raramente con necrlisis epidrmica txica y sndrome de StevensJohnson); raramente, hepatitis y agranulocitosis; "sndrome dapsona"
similar a la mononucleosisreaccin de hipersensibilidad rara con
sntomas como erupcin, fiebre, ictericia y eosinofilia; irritacin
gastrointestinal; se ha descrito taquicardia, cefalea, nerviosismo,
insomnio, visin borrosa, parestesia, neuropata perifrica reversible y
psicosis
Rifampicina
Comprimidos, rifampicina 150 mg, 300 mg
Cpsulas, rifampicina 150 mg, 300 mg
123
medios de contracepcin adicionales; interacciones: Apndice 1
Posologa:
Lepra paucibacilar (en combinacin con dapsona, vanse las notas
anteriores), por va oral, ADULTOS 600 mg una vez al mes; NIOS
menores de 10 aos, vanse las notas anteriores; 10-14 aos 450 mg una
vez al mes; prosiga el tratamiento durante 6 meses
Lepra multibacilar (en combinacin con dapsona y clofacimina, vanse las
notas anteriores), por va oral, ADULTOS 600 mg una vez al mes con
supervisin; NIOS menores de 10 aos, vanse las notas anteriores; 1014 aos 450 mg una vez al mes con supervisin; prosiga el tratamiento
durante 12 meses
CONSEJO AL PACIENTE. Se debe administrar 30 minutos antes de las comidas
como mnimo, pues la absorcin se reduce con la comida
124
pobre cumplimiento que puede contribuir a la resistencia y al fracaso del
tratamiento han motivado el desarrollo de pautas de tratamiento con
supervisin directa. La pauta corta de tratamiento directamente observado
(DOTS) que dura 6 u 8 meses, administrado bajo observacin directa es
uno de los componentes ms importantes de la estrategia de la OMS
contra la tuberculosis. Se han introducido pautas farmacolgicas
simplificadas y tratamiento intermitente para mejorar el cumplimiento. La
OMS generalmente no recomienda pautas de dos veces por semana. Si un
paciente que recibe una pauta de dos veces por semana olvida una dosis de
comprimidos, la dosis olvidada representa una fraccin mayor del nmero
total de dosis del tratamiento que si el paciente estuviera recibiendo una
pauta de tres veces por semana o una dosis diaria. Por tanto, existe un
riesgo mayor de fracaso del tratamiento con pautas de dos veces
semanales. Los comprimidos con una combinacin a dosis fijas que
incluyen 2 o ms frmacos tambin se utilizan para mejorar el
cumplimiento y reducir los errores de medicacin; se recomiendan estos
preparados excepto cuando uno de los componentes no se pueden
administrar a causa de resistencia o intolerancia.
Las pautas cortas modernas suelen ser de 2 fases. La fase inicial (2 meses)
se basa en la administracin concomitante de 3 frmacos como mnimo
para reducir rpidamente la poblacin bacteriana y evitar la aparicin de
bacterias resistentes a los frmacos. La segunda fase, de continuacin (4-6
meses) contiene menos frmacos y se utiliza para eliminar cualquier
bacteria que queda y evitar la recurrencia. La observacin directa del
tratamiento se considera esencial para asegurar el cumplimiento en la fase
inicial y tambin es til en la fase de continuacin si los pacientes reciben
rifampicina. Se utilizan cinco antituberculosos, isoniacida, rifampicina,
piracinamida, estreptomicina (que son bactericidas) y etambutol (que
es bacteriosttico) en distintas combinaciones como parte de las pautas de
tratamiento recomendadas por la OMS; la tioacetazona se utiliza slo si
no se puede administrar etambutol. En pautas supervisadas, slo se debe
considerar un cambio de pauta farmacolgica si el paciente no responde
despus de 5 meses de DOTS.
Isoniacida, rifampicina y piracinamida son componentes de todas las
pautas de antituberculosos actualmente recomendadas por la OMS. Las
pautas alternativas y no supervisadas se pueden administrar como se
especifica en las tablas siguientes.
Los antituberculosos adicionales de reserva (amikacina, cido paminosaliclico,
capreomicina,
ciprofloxacino,
cicloserina,
etionamida, kanamicina, levofloxacino y ofloxacino) para el tratamiento
de la tuberculosis multirresistente se deben utilizar en centros especializados
de acuerdo con los estndars de la OMS para el tratamiento de la tuberculosis.
125
enfermedad clnica en personas en contacto estrecho con pacientes infecciosos,
y tambin previene la reactivacin de la enfermedad latente en otras personas de
alto riesgo, especialmente los inmunodeprimidos.
En los lugares de elevada prevalencia de la enfermedad, la inmunizacin
habitual de los lactantes durante el primer ao de vida con vacuna BCG es
coste-efectiva. Sin embargo, no hay pruebas de que la BCG proteger a los
nios mayores de 15 aos. Hay que vacunar a los lactantes nacidos de madres
con VIH positivo durante el primer ao de vida, a condicin de que no tengan
signos clnicos sugestivos de VIH.
La prueba de la tuberculina tiene un valor diagnstico limitado. Una prueba
de la tuberculina positiva indica exposicin previa a antgenos de micobacterias
por infeccin con un bacilo tuberculoso, o vacunacin con BCG. La prueba de
la tuberculina no distingue entre tuberculosis e infeccin por otras
micobacterias, entre enfermedad activa e inactiva, o entre infeccin adquirida y
seronconversin inducida por vacunacin con BCG.
Pautas de tratamiento de 6 meses recomendadas para la tuberculosis1
Frmaco
Fase inicial
Fase de continuacin
(2 meses)
(4 meses)
Isoniacida
5 mg/kg al da
5 mg/kg al da
Rifampicina
10 mg/kg al da
10 mg/kg al da
Piracinamida
25 mg/kg al da
en combinacin con
Estreptomicina
15 mg/kg al da
o
Etambutol
15 mg/kg al da
Isoniacida
Rifampicina
Piracinamida
en combinacin con
Estreptomicina
o
Etambutol
1
2
126
etambutol) en combinacin con isoniacida en la fase de continuacin; riesgo de
toxicidad grave, sobre todo en pacientes infectados con el VIH
La toma del frmaco debe ser directamente observada en pacientes con cultivo positivo
durante la fase inicial, y siempre que se administra rifampicina
2
Se recomienda realizar la prueba de sensibilidad a los frmacos antes de prescribir el
tratamiento de la Categora II en los casos de fracaso; en los pacientes con tuberculosis
multirresistente se debe prescribir la pauta de la Categora IV
3
Suprima el etambutol en la fase inicial en caso de enfermedad por VIH concomitante o
enfermedad cavitaria no complicada, y en pacientes infectados con bacilos
completamente sensibles o en nios pequeos con tuberculosis primaria
4
Se recomienda realizar la prueba de sensibilidad y cultivo precoz en los contactos de
pacientes con tuberculosis multirresistente
Estreptomicina
Inyeccin (Polvo para solucin para inyeccin), estreptomicina (como sulfato)
127
vial 1 g
Posologa:
Tuberculosis (fase inicial de tratamiento combinado; vanse las notas y
tablas anteriores), por va oral, ADULTOS 15 mg/kg al da o 30 mg/kg 3
veces a la semana; NIOS 15 mg/kg al da
NOTA. La concentracin "pico" (2-2,5 horas despus de la dosis) debe ser de 2-
128
6 mg/litro (7-22 micromol/litro); concentracin "valle" (predosis) debe ser
inferior a 1 mg/litro (4 micromol/litro)
Posologa:
Tuberculosis, tratamiento (tratamiento combinado; vanse tambin notas y
tablas), por va oral, ADULTOS y NIOS 5 mg/kg (4-6 mg/kg) al da
(mximo, 300 mg al da), o 10 mg/kg 3 veces a la semana
Tuberculosis, tratamiento en pacientes graves que no pueden tomar el
tratamiento por va oral (tratamiento combinado), por inyeccin
intramuscular, ADULTOS 200-300 mg en una dosis nica diaria;
NIOS 10-20 mg/kg al da
Tuberculosis, profilaxis, por va oral, ADULTOS 300 mg al da durante 6
Formulario Modelo de la OMS 2004
129
meses como mnimo; NIOS 5 mg/kg al da durante 6 meses como
mnimo
Posologa:
Tuberculosis (fase inicial del tratamiento combinado; vanse las notas y
tablas anteriores), por va oral, ADULTOS y NIOS 25 mg/kg al da o
35 mg/kg 3 veces a la semana
Efectos adversos: hepatotoxicidad con fiebre, anorexia, hepatomegalia,
esplenomegalia, ictericia, insuficiencia heptica; nusea, vmitos;
artralgia; gota; anemia sideroblstica; erupcin, fotosensibilidad
Rifampicina
Cpsulas, rifampicina 150 mg, 300 mg
130
NOTA. La reanudacin del tratamiento con rifampicina despus de un largo
intervalo puede producir reacciones inmunolgicas graves, y dar lugar a
alteracin renal, hemlisis o trombocitopeniaretirada definitiva en caso de
efectos adversos graves
ALTERACIONES HEPTICAS. Hay que explicar a los pacientes o a sus
cuidadores cmo reconocer los signos de afectacin heptica, y aconsejar que
suspendan el tratamiento y que soliciten atencin mdica inmediata si presentan
sntomas como nusea, vmitos, malestar o ictericia
Posologa:
Tuberculosis (tratamiento combinado; vanse las notas y tablas
anteriores), por va oral, ADULTOS y NIOS 10 mg/kg al da o 3 veces
a la semana (dosis mxima, 600 mg al da)
131
Rifampicina, Isoniacida y Piracinamida
Precauciones: vase Rifampicina, Isoniacida y Piracinamida
Posologa:
Tuberculosis, fase inicial de pautas de tratamiento de 6 meses (vanse las
notas y tablas anteriores), por va oral, ADULTOS rifampicina 10 mg/kg,
isoniacida 5 mg/kg y piracinamida 25 mg/kg al da o rifampicina 10
mg/kg, isoniacida 10 mg/kg y piracinamida 35 mg/kg 3 veces a la
semana
Efectos adversos: vase Rifampicina, Isoniacida y Piracinamida
Rifampicina
clorhidrato
con
isoniacida,
piracinamida
etambutol,
132
Vacuna BCG
La vacuna BCG debe ajustarse a las recomendaciones publicadas en el informe
del Comit de Expertos sobre Estandarizacin Biolgica de la OMS, Serie de
Informes Tcnicos de la OMS, N 745, 1987 y Enmienda 1987, Serie de
Informes Tcnicos de la OMS, N 771, 1988
Inyeccin (Polvo para solucin para inyeccin), bacterias vivas de una cepa
derivada del bacilo de Calmette-Gurin
purificado
de
la
tuberculina
(PPD
Todas las tuberculinas deben ajustarse a los Normas de la OMS para las
tuberculinas (revisin 1985). Comit de Expertos sobre Estandarizacin
Biolgica de la OMS, informe 36 (Serie de Informes Tcnicos de la OMS, N
745, 1987, Anexo 1)
Inyeccin, derivado proteico purificado de la tuberculina 10 unidades/ml, 100
unidades/ml
133
regional y fiebre
6.3 Antifngicos
Las infecciones fngicas pueden ser superficiales o sistmicas. Las
infecciones superficiales slo afectan a la piel, cabello, uas o membranas
mucosas, mientras que las infecciones fngicas sistmicas pueden afectar
a todo el cuerpo.
Las infecciones fngicas sistmicas estn producidas a veces por
inhalacin, ingestin o inoculacin de patgenos primarios, y a veces por
invasin oportunista de comensales en pacientes con baja resistencia del
husped. Su prevalencia ha aumentado no slo debido a la infeccin
pandmica por el VIH, sino tambin a causa del uso elevado de drogas
ilegales por va parenteral en muchos pases, y un mayor uso de
antibiticos de amplio espectro e intervenciones mdicas invasivas. En
pacientes inmunodeficientes, las infecciones fngicas sistmicas suelen ser
diseminadas.
La anfotericina B es un antibitico polinico lipoflico; es fungisttico
sobre un amplio espectro de hongos patgenos, como Candida spp.,
Aspergillus spp., Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum,
Blastomyces dermatitidis, Coccidioides immitis, Paracoccidioides
brasiliensis, Mucor, Absidia y Phicopes spp.; es activo sobre algas
Prototheca spp. y sobre Leishmania protozoa. Est indicado para el
tratamiento emprico de infecciones fngicas graves, y se administra en
combinacin con flucitosina para el tratamiento de la meningitis
criptoccica y la candidiasis sistmica.
La anfotericina B se debe administrar por va parenteral, porque la
absorcin por va gastrointestinal es escasa o nula; la anfotericina B puede
ser nefrotxica. La duracin del tratamiento vara segn la gravedad
inicial de la infeccin y la respuesta clnica del paciente. En algunas
infecciones, una respuesta satisfactoria slo se obtiene tras varios meses
de tratamiento continuo. En pacientes con coccidioidomicosis menngea la
infusin intratecal se ha mostrado eficaz.
El fluconazol, un derivado imidazlico sinttico activo por va oral, posee
actividad fusgisttica sobre dermatofitos, levaduras y otros hongos
patgenos. Es ampliamente utilizado en el tratamiento de micosis
gastrointestinales y sistmicas graves, as como en el tratamiento de
infecciones superficiales. El fluconazol tambin se administra para
prevenir las infecciones fngicas en pacientes inmunodeprimidos.
La flucitosina es una pirimidina fluorada sinttica con un espectro de
actividad antifngica reducido, sobre todo sobre Cryptococcus y Candida
spp. En hongos sensibles, se convierte en fluorouracilo por una citosina
deaminasa. La flucitosina es mielosupresora, y unas concentraciones
plasmticas superiores a 75 microgramos/ml se han asociado a
mielotoxicidad.
La griseofulvina es un antibitico fungisttico derivado del Penicillium
griseofulvum con actividad selectiva sobre los dermatofitos que producen
las tias, Microsporum canis, Trichophyton rubrum y T. verrucosum. No
134
tiene actividad sobre la pitiriasis versicolor ni en infecciones por cndida.
La griseofulvina se deposita de manera selectiva en las clulas precursoras
de la queratina de piel, cabello y uas, donde altera la mitosis de las
clulas fngicas y previene la invasin fngica de las clulas recin
formadas. No se recomienda en la profilaxis. Se requiere una estrecha
vigilancia de la higiene y los posibles reservorios de la reinfeccin en la
ropa, calzados y ropa de cama.
La nistatina, un antibitico antifngico polinico derivado de
Streptomyces noursei, es eficaz sobre infecciones producidas por un
amplio grupo de levaduras y hongos similares a las levaduras. Su
absorcin es escasa por va gastrointestinal y no se absorbe a travs de la
piel ni de las membranas mucosas tras su aplicacin tpica. Se administra
para la profilaxis y el tratamiento de las candidiasis.
La solucin oral acuosa de yoduro potsico es un lquido claro con un
sabor caracterstico, muy salado. Es eficaz sobre esporotricosis y
ficomicosis subcutnea, que son infecciones fngicas producidas por
Sporothrix schenckii y Basidiobolus haptosporus, respectivamente. En la
esporotricosis subcutnea, la anfotericina B suele ser eficaz en pacientes
que no toleran los yoduros. En la esporotricosis cutnea y extracutnea, se
ha probado el itraconazol por va oral como una alternativa al yoduro
potsico. En la ficomicosis, el fluconazol puede ser eficaz.
Anfotericina B
La anfotericina B es un antifngico complementario
Inyeccin (Polvo para solucin para inyeccin), anfotericina B vial 50 mg
Posologa:
Infecciones fngicas sistmicas, por infusin intravenosa, ADULTOS y
NIOS dosis inicial de prueba de 1 mg durante 20-30 minutos, despus
250 microgramos/kg al da, que se aumentan gradualmente hasta 1 mg/kg
al da o en infeccin grave, hasta 1,5 mg/kg al da o a das alternos
135
epigstrico; trastornos de la funcin renal como hipokaliemia,
hipomagnesemia y toxicidad renal; alteraciones hematolgicas; toxicidad
cardiovascular (con arritmias); trastornos neurolgicos (como neuropata
perifrica); anomalas de la funcin heptica (suspenda el tratamiento);
erupcin; reacciones anafilactoides (vase antes); dolor y tromboflebitis
en el punto de inyeccin
Fluconazol
El fluconazol es un antifngico azlico representativo. Hay varios frmacos
alternativos
Cpsulas, fluconazol 50 mg
Suspensin oral (Polvo para suspensin oral), fluconazol 50 mg/5 ml
Infusin (Solucin para infusin), fluconazol 2 mg/ml, envases 25 ml, envases
100 ml
Indicaciones:
micosis
sistmicas
como
histoplasmosis,
coccidioidomicosis
no
menngea,
paracoccidioidomicosis
y
blastomicosis; tratamiento de la meningitis criptoccica y, en el sida y
otros pacientes inmunodeprimidos, tambin en la profilaxis; candidiasis
esofgica y orofarngea y candidiasis sistmica
Precauciones: alteracin renal (Apndice 4); gestacin (Apndice 2);
lactancia (Apndice 3); vigile la funcin hepticasuspenda si aparecen
signos o sntomas de enfermedad heptica (riesgo de necrosis heptica;
Apndice 5); interacciones: Apndice 1
Posologa:
Micosis sistmicas, por va oral o por infusin intravenosa, ADULTOS
200 mg al da durante 6 meses como mnimo; NIOS mayores de 2 aos
3-6 mg/kg al da durante 6 meses como mnimo
Meningitis criptoccica (tras un tratamiento de induccin con anfotericina
B), por va oral o por infusin intravenosa, ADULTOS 800 mg al da
durante 2 das, despus 400 mg al da durante 8 semanas; NIOS 6-12
mg/kg al da (cada 72 horas en NEONATOS de hasta 2 semanas, y cada
48 horas en NEONATOS 2-4 semanas)
Prevencin de recidiva de meningitis criptoccica en pacientes con sida
tras completar el tratamiento primario, por va oral o por infusin
intravenosa, ADULTOS 100-200 mg al da
Candidiasis sistmica (en pacientes que no toleran la anfotericina B), por
va oral o por infusin intravenosa, ADULTOS dosis inicial 400 mg,
despus 200 mg al da durante 4 semanas como mnimo; NIOS 6-12
mg/kg al da (cada 72 horas en NEONATOS de hasta 2 semanas, y cada
48 horas en NEONATOS 2-4 semanas)
Candidiasis esofgica y orofarngea, por va oral o por infusin
intravenosa, ADULTOS dosis inicial 200 mg, despus 100 mg al da
hasta la resolucin de los sntomas; hasta 400 mg al da en infecciones
muy resistentes; NIOS 3-6 mg/kg el primer da, despus 3 mg/kg al da
(cada 72 horas en NEONATOS de hasta 2 semanas, y cada 48 horas en
NEONATOS 2-4 semanas)
Candidiasis vaginal, por va oral, ADULTOS 150 mg en dosis nica
Efectos adversos: nusea, vmitos, dolor abdominal; flatulencia, diarrea;
cefalea, trastornos del gusto, alteraciones hepticas, mareo, convulsiones,
alopecia, prurito; erupcin (retire el tratamiento); se ha descrito
136
angioedema, anafilaxia, lesiones ampollosas, necrlisis epidrmica txica
y eritema multiforme (sndrome de Stevens-Johnson) (reacciones
cutneas ms frecuentes en el sida); hiperlipidemia, leucopenia,
trombocitopenia, hipopotasemia
Flucitosina
La flucitosina es un frmaco complementario
Cpsulas, flucitosina 250 mg
Infusin (Solucin para infusin), flucitosina 10 mg/ml, infusin 250 ml
137
Posologa:
Infecciones fngicas superficiales, por va oral, ADULTOS 0,5-1 g (pero
no inferior a 10 mg/kg) al da con las comidas en dosis nica o
distribuidos en varias tomas; NIOS 10 mg/kg al da con las comidas en
dosis nica o distribuidos en varias tomas
138
NOTA. Si presenta signos de yodismo, hay que suspender el tratamiento de
manera temporal y reanudarlo tras pocos das a dosis inferiores
6.4 Antiprotozoarios
6.4.1 Frmacos activos sobre amebas, giardias y tricomonas
AMEBIASIS. La disentera amebiana se produce por Entamoeba histolytica.
Se transmite por va oral-fecal y la infeccin se suele producir por la
ingestin de quistes de alimentos y bebida contaminada. Los portadores
asintomticos son frecuentes en reas endmicas. En reas no endmicas,
los portadores sin sntomas deben ser tratados con un amebicida intestinal
que reduce el riesgo de transmisin y protege al paciente de una amebiasis
invasiva. El furoato de diloxanida es el ms ampliamente usado, pero
otros compuestos, como la clefamida, la etofamida y el teclozn tambin
son eficaces. Se considera que el tratamiento con furoato de diloxanida es
eficaz si las heces estn libres de E. histolytica durante un mes. Hay que
examinar varias muestras para evaluar la respuesta al tratamiento.
La amebiasis sintomtica (invasiva) se puede clasificar como intestinal o
extraintestinal. La amebiasis intestinal puede cursar como una disentera
amebiana o una colitis amebiana no disentrica. La amebiasis
extraintestinal afecta con ms frecuencia el hgado, pero puede afectar la
piel, aparato genitourinario, pulmn y cerebro. La amebiasis invasiva es
ms frecuente en caso de malnutricin, inmunodepresin y en la gestacin.
La disentera amebiana puede tener un curso fulminante al final de la
gestacin y el puerperio; el tratamiento con metronidazol puede salvar la
vida. En la infeccin menos grave, hay que evitar el metronidazol durante
el primer trimestre, si es posible. Todos los pacientes con amebiasis
invasiva requieren tratamiento con un compuesto sistmico activo como
metronidazol, ornidazol y tinidazol seguido por un amebicida luminal
con el fin de eliminar los organismos vivos del colon. Son tiles los
preparados combinados.
En casos graves de disentera amebiana, la administracin de tetraciclina
en combinacin con un amebicida sistmico reduce el riesgo de
sobreinfeccin, perforacin intestinal y peritonitis. Los abscesos hepticos
deben desbridarse por aspiracin con aguja.
GIARDIASIS (lambliasis). La giardiasis se produce por Giardia intestinalis
y se adquiere por ingestin oral de quistes de Giardia. La giardiasis se
puede tratar con tinidazol en dosis nica o con otro 5-nitroimidazol como
metronidazol; ambos son muy eficaces y se deben administrar a todos los
pacientes infectados si es factible. Los contactos familiares e
institucionales tambin deben tratarse. Epidemias mayores son difciles de
Formulario Modelo de la OMS 2004
139
erradicar debido a la elevada proporcin de portadores asintomticos y
porque los quistes excretados pueden sobrevivir durante largos perodos
fuera del husped humano.
TRICOMIONIASIS. La tricomoniasis es una infeccin del aparato
genitourinario producida por Trichomonas vaginalis y la transmisin se
suele producir por va sexual. En mujeres produce vaginitis, aunque
algunas estn asintomticas. En hombres habitualmentes es asintomtica,
pero puede producir uretritis. Los pacientes y sus parejas sexuales deben
recibir tratamiento con metronidazol u otro nitroimidazol.
Diloxanida, furoato
Comprimidos, furoato de diloxanida 500 mg
140
(hasta que el paciente pueda completar una tanda con frmacos por va
oral); tanda posteior de amebicida luminal (vanse las notas anteriores)
Giardiasis, por va oral, ADULTOS 2 g una vez al da durante 3 das;
NIOS 15 mg/kg al da distribuidos en varias tomas durante 5-10 das
Tricomoniasis urogenital, por va oral, ADULTOS 2 g en dosis nica o
bien 400-500 mg dos veces al da durante 7 das; tambin hay que tratar a
las parejas sexuales
NOTA. En la amebiasis y la giardiasis, se utilizan varias pautas de dosificacin y
las recomendaciones definitivas deben basarse en la experiencia local
CONSEJO AL PACIENTE. Los comprimidos de metronidazol deben tragarse
enteros con agua, durante de una comida o despus; la suspensin de
metronidazol se debe tomar una hora antes de una comida
141
de curacin. Las infecciones causadas por L. major, L. mexicana, L.
tropica y L. peruviana responden a la inyeccin intralesional de
compuestos de antimonio. Las lesiones leves con frecuencia curan de
manera espontnea. Sin embargo, es preferible tratar las infecciones por L.
tropica a fin de reducir la transmisin, pues los humanos parecen ser el
nico husped. Cuando la lesin est inflamada o ulcerada o en caso de
obstruccin del drenaje linftico o destruccin del cartlago, hay riesgo de
desfiguracin o incapacidad, hay que administrar antimoniales por va
sistmica y local. Las infecciones por L. braziliensis y la menos frecuente
L. panamensis deben tratarse con antimoniales, a causa del riesgo de
afectacin mucosa. L. aethiopica responde peor a las dosis convencionales
y si no hay afectacin cutnea difusa hay que dejar curar las lesiones
espontneamente. Las infecciones por L. guyanensis deben tratarse con
pentamidina.
LEISHMANIASIS MUCOCUTNEA. La leishmaniasis mucocutnea es
una infeccin producida por L. braziliensis y L. panamensis. En esta forma
de la enfermedad, las lesiones primarias no curan y pueden extenderse a la
mucosa. Con frecuencia responde a los antimoniales y, en caso de
recidiva, suelen ser eficaces pautas de tratamiento ms prolongados. Los
pacientes que todava no responden deben recibir anfotericina B o
isetionato de pentamidina, aunque ningn tratamiento es muy
satisfactorio. Dada la resistencia a los antimoniales, las infecciones por L.
aethiopica deben tratarse con pentamidina desde el principio hasta la
curacin completa.
Para el tratamiento del edema farngeo o traqueal producido por la
inflamacin intensa, secundaria a la liberacin de antgenos de los
parsitos muertos, puede ser necesaria la administracin urgente de
corticoides durante la primera fase del tratamiento.
Los antibiticos tambin pueden ser necesarios para tratar infecciones
secundarias, y slo la ciruga plstica puede eliminar las cicatrices
desfigurantes.
LEISHMANIASIS CUTNEA DIFUSA. La leishmaniasis cutnea difusa se
suele producir tras la infeccin por L. amazonensis, L. aethiopica o L.
mexicana y se trata habitualmente con compuestos antimoniales, pero las
recadas son frecuentes y puede ser necesario repetir varias tandas de
isetionato de pentamidina hasta que se haya adquirido inmunidad clnica.
Compuestos de antimonio pentavalente
El antimoniato de meglumina es un compuesto de antimonio pentavalente
representativo en el tratamiento de la leishmaniasis; el estibogluconato sdico
puede ser una alternativa
Inyeccin (Solucin para inyeccin), antimonio pentavalente (como antimoniato
de meglumina) 85 mg/ml, ampolla 5 ml; antimonio pentavalente (como
estibogluconato sdico) 100 mg/ml, envase 100 ml
142
tratamiento y, si es posible, correccin del dficit de hierro y otras
carencias nutricionales; alteracin renal y heptica (Apndices 4 y 5);
vigilancia de la funcin cardaca, renal y hepticaen caso de alteracin
hay que reducir la dosis o retirar el tratamiento; gestacinhay que
tratar sin demora la leishmaniasis visceral potencialmente mortal; las
inyecciones intravenosas se deben administrar de manera lenta durante 5
minutos (para reducir el riesgo de trombosis local) y detenerlas si aparece
dolor subesternal o al toser; enfermedad mucocutnea (vase antes); hay
que tratar las infecciones intercurrentes (por ejemplo, neumona)
ENFERMEDAD MUCOCUTNEA. El tratamiento eficaz de la leishmaniasis
mucocutnea puede inducir inflamacin intensa alrededor de las lesiones (puede
ser grave si hay afectacin farngea o traqueal)puede requerir corticoides
Posologa:
143
subesternal o con la tos (vase precauciones); raramente anafilaxia,
fiebre, sudoracin, sofocos, vrtigo, hemorragia nasal o gingival,
ictericia, erupcin; dolor y trombosis con la administracin intravenosa;
dolor con la inyeccin intramuscular
Pentamidina, isetionato
La pentamidina es un antiprotozoario y un frmaco activo sobre Pneumocystis
complementario
Inyeccin (Polvo para solucin para inyeccin), isetionato de pentamidina vial
200 mg, vial 300 mg
144
proteger al personal durante su manejo y administracin
Posologa:
Leishmaniasis visceral y mucocutnea (que no responde a los compuestos
de antimonio pentavalente), por infusin intravenosa, ADULTOS dosis
inicial de prueba de 1 mg durante 20-30 minutos, despus 5-10 mg, que
se aumentan 5-10 mg al da hasta un mximo de 0,5-1 mg/kg, que se
administra despus a das alternos (habitualmente se requiere una dosis
acumulada total de 1-3 g)
RECONSTITUCIN Y ADMINISTRACIN. Segn las recomendaciones del
fabricante
145
infectada o por el uso de jeringuillas contaminadas entre drogadictos), se
produce por cuatro especies de parsitos de plasmodium. Plasmodium
vivax es el ms extensamente distribuido y causante de la enfermedad ms
debilitante. P. falciparum tambin est muy extendido, y es el causante de
las infecciones ms graves que son responsables de casi todas las muertes
por paludismo. P. ovale est restringido principalmente en frica y es
menos prevalente, mientras que P. malariae, que causa las infecciones
menos graves pero ms persistentes, tambin est muy extendido.
Algunas formas tisulares de P. vivax y P. ovale que persisten en el hgado
durante muchos meses e incluso aos, son responsables de las recadas
caractersticas del paludismo. Estas formas latentes no son originadas por
P. falciparum y P. malariae. La recrudescencia de estas infecciones da
lugar a formas sanguneas persistentes en pacientes no tratados o tratados
de manera inadecuada.
Tratamiento del paludismo
Los esquizonticidas sanguneos, que erradican el paludismo al destruir las
formas sanguneas asexuales de los parsitos, constituyen el pilar del
tratamiento del paludismo agudo y algunos se utilizan en la profilaxis. Se
incluyen las 4-aminoquinolinas (amodiaquina y cloroquina), los
arilaminoalcoholes relacionados (mefloquina quinina), y artemisina y
sus derivados (artemeter y artesunato). Los esquizonticidas sanguneos
no son activos sobre formas intrahepticas y por tanto no eliminan las
infecciones por P. vivax y P. ovale.
Algunos antimetabolitos actan de manera sinrgica cuando se
administran en combinacin. Por ejemplo, la pirimetamina en
combinacin con una sulfonamida (sulfadoxina) o sulfona, y algunos
antibiticos (por ejemplo, doxiciclina) son esquizonticidas sanguneos.
Dado que actan ms lentamente, estas sustancias tienen poco valor
cuando se utilizan solas. Las tetraciclinas se usan principalmente como
adyuvantes a la quinina cuando el P. falciparum multirresistente es
prevalente.
La cloroquina, un esquizonticida de accin rpida, es bien tolerada,
segura y barata. Se debe utilizar para el tratamiento del paludismo donde
los parsitos siguen siendo sensibles. P. malariae y P. ovale siguen siendo
completamente sensibles a la cloroquina. No obstante, se han extendido
las cepas de P. falciparum resistentes a la cloroquina en el sudeste
asitico, partes del subcontinente indio, Amrica del sur, frica y
Oceana; tambin son resistentes a la cloroquina cepas de P. vivax en
Nueva Guinea Papa e Indonesia.
Un tratamiento de 3 das con cloroquina por va oral es suficiente para
eliminar las infeciones por P. falciparum sensibles, porque la
concentracin plasmtica efectiva se mantiene durante varias semanas.
Si se produce una recada posterior en infecciones por P. ovale y P. vivax,
se debe administrar primaquina, despus de una segunda tanda de
cloroquina, para eliminar la infeccin intraheptica.
La amodiaquina es una alternativa a la cloroquina para el tratamiento de
la infeccin por P. falciparum no complicada; pero en algunas reas existe
resistencia cruzada con la cloroquina. Se debe administrar preferiblemente
como parte de un tratamiento combinado con otros antipaldicos, por
146
ejemplo artesunato. Se ha descrito hepatitis y alteraciones hematolgicas
cuando la amodiaquina se administra para la profilaxis del paludismo; hay
que explicar a los pacientes cmo reconocer los sntomas de estas
alteraciones y aconsejar que soliciten atencin mdica si se presentan.
La combinacin de sulfadoxina con pirimetamina est recomendada
para el tratamiento del paludismo slo en reas de elevada resistencia a la
cloroquina. Una sola dosis de sulfadoxina con pirimetamina suele ser
suficiente para eliminar la infeccin; tambin se debe administrar quinina
durante 3 das en pacientes en los que la quinina puede acelerar la
reduccin de parasitemia y en los de riesgo de enfermedad fulminante. Sin
embargo, la resistencia a estas combinaciones est actualmente extendida,
sobre todo en el sudeste asitico y Amrica del sur, y existe con baja
prevalencia en frica central y del este. Dado que las sulfonamidas se
asocian a un riesgo de hemlisis y metahemoglobinemia en el recin
nacido, para el tratamiento del paludismo resistente a la cloroquina
durante la gestacin se recomienda la quinina (vase la nota en quinina).
La mefloquina sigue siendo eficaz excepto en algunas reas de
resistencia en Tailandia, Myanmar y Camboya. En la actualidad, no se
dispone de preparados de administracin parenteral, y slo es adecuada en
pacientes que pueden tomar frmacos por va oral. En general, es bien
tolerada, aunque se han descrito algunos efectos adversos (vanse las
notas). No obstante, dado el riesgo de aparicin de cepas de P. falciparum
resistentes a la mefloquina y su toxicidad potencial, slo se debe utilizar
despus de confirmar el diagnstico microscpico o clnico de infecciones
por P. falciparum o de elevada sospecha de resistencia a la cloroquina o
sulfadoxina con pirimetamina.
La quinina, administrada por va oral, se debe reservar en las infecciones
por P. falciparum que no responden a otros frmacos. La resistencia a la
quinina era rara, hasta hace poco, pero la prevalencia de cepas resistentes
est aumentando en reas del sudeste asitico y de Amrica del sur. La
doxiciclina, que es un esquizonticida oral eficaz, se debe administrar en
combinacin con quinina, excepto en mujeres gestantes y nios menores
de 8 aos.
En el paludismo multirresistente, los preparados de artemisina o sus
derivados (artemeter o artesunato) ofrecen la nica posibilidad de
curacin. No se deben utilizar durante el primer trimestre de la gestacin.
Para el tratamiento del paludismo por falciparum multirresistente, el
artesunato por va oral puede ser un antipaldico eficaz. Siempre se debe
administrar en combinacin con mefloquina. El artemeter parenteral o el
artesunato, cuyo uso est restringido, son alternativas eficaces a la quinina
para el tratamiento del paludismo por falciparum grave y son de eleccin
en reas donde se ha documentado una baja eficacia de la quinina. Con el
fin de asegurar la curacin radical tras el tratamiento con artemeter
parenteral o con artesunato oral, hay que administrar una dosis teraputica
completa de mefloquina. Para el tratamiento del paludismo falciparum no
complicado en reas con elevada resistencia se recomienda una
formulacin oral a dosis fijas de artemeter con lumefantrina, de reciente
introduccin. No se recomienda esta combinacin en la gestacin ni en la
lactancia.
147
Profilaxis contra el paludismo
Ninguna pauta farmacolgica asegura una proteccin universal, y el uso
indiscriminado de antipaldicos puede aumentar el riesgo de aparicin de
resistencias.
La cloroquina, que se suele tolerar bien a las dosis habituales, es de
eleccin donde P. falciparum sigue siendo totalmente sensible. La
combinacin de proguanil con cloroquina puede superar una resistencia
baja a la cloroquina. La cloroquina se debe iniciar 1 semana antes de la
exposicin, y en mujeres gestantes se debe proseguir hasta despus del
parto y como mnimo 4 semanas despus del ltimo riesgo de exposicin
en el caso de personas no inmunes. Esto es suficiente para asegurar la
eliminacin de P. falciparum y P. malariae, pero no de P. vivax y P.
ovale, cuyas formas hepticas residuales sobreviven.
La mefloquina se puede administrar para la profilaxis en reas de alto
riesgo o donde se ha descrito resistencia a varios frmacos. Donde se
pueda, la profilaxis se debe iniciar 2-3 semanas antes de viajar para poder
identificar cualquier reaccin adversa antes de la exposicin (ms de tres
cuartas partes de las reacciones adversas se producen con la tercera dosis)
y se debe proseguir durante 4 semanas tras la ltima exposicin. La
mefloquina se puede utilizar para la profilaxis durante el segundo y tercer
trimestre de la gestacin. Slo se debe utilizar al principio de la gestacin
cuando no se dispone de frmacos alternativos o no es probable que sean
eficaces, y cuando es imposible que la mujer abandone el rea endmica.
El proguanil, un esquizonticida predominantemente tisular con poca
actividad esquizonticida hemtica, es un agente profilctico causal, dado
que es activo sobre las formas intrahepticas preeritrocticas, sobre todo de
P. falciparum. Las formas hepticas persistentes latentes de P. ovale y P.
vivax no responden. Sin embargo, hay pruebas de que puede ser eficaz
sobre P. vivax slo inmediatamente despus de la infeccin inicial. En
reas endmicas de paludismo y especialmente donde se han empleado
profilaxis masivas, puede aparecer resistencia de P. falciparum al
proguanil o compuestos relacionados. El proguanil se administra para la
profilaxis con cloroquina en reas donde existe resistencia a la cloroquina
pero un riesgo de infeccin bajo, pues puede dar cierta proteccin frente a
P. falciparum y aliviar los sntomas si se produce una crisis. El proguanil
y la cloroquina tambin se pueden utilizar de manera profilctica en reas
de alto riesgo o resistencia a varios frmacos como segunda eleccin
donde la mefloquina no es adecuada.
No hay datos de que el proguanil a dosis profilcticas sea perjudicial
durante la gestacin. Dada la vulnerabilidad de la mujer gestante al
paludismo por falciparum, se recomienda a dosis profilcticas plenas
donde la enfermedad es prevalente y con probable respuesta al proguanil,
si no se dispone de cloroquina, o con cloroquina, si esta ltima sola es
poco probable de que sea eficaz.
Amodiaquina
La amodiaquina es un frmaco de uso restringido para el tratamiento del
paludismo
Comprimidos, amodiaquina base (como clorhidrato) 153 mg, 200 mg
148
Contraindicaciones: alteracin heptica (Apndice 5); alteraciones
hematolgicas, retinopata
Precauciones: gestacin (Apndice 2) y lactancia (Apndice 3); dficit de
G6PD; evite el tratamiento concomitante con frmacos hepatotxicos;
interacciones: (Apndice 1)
CONSEJO AL PACIENTE. Hay que explicar a los pacientes y a sus cuidadores
cmo reconocer los signos de alteraciones hematolgicas y aconsejar que
soliciten atencin mdica lo antes posible si presentan sntomas como fiebre,
dolor de garganta, erupcin, lceras bucales, prpura, hematomas o hemorragias.
Tambin deben saber cmo reconocer los signos de hepatitis y aconsejar que
soliciten atencin mdica si presentan sntomas como anorexia, prdida anormal
de peso, astenia, dolor abdominal, fiebre, nusea o vmitos
Posologa:
NOTA. Todas las dosis se refieren a la base
Posologa:
Tratamiento del paludismo por P. falciparum grave (en reas de
resistencia a la quinina), por inyeccin intramuscular, ADULTOS y
NIOS mayores de 6 meses, dosis de carga de 3,2 mg/kg, despus 1,6
mg/kg al da hasta que el paciente pueda tolerar la administracin oral o
hasta un mximo de 7 das; se sigue con una nica dosis de mefloquina
15 mg/kg (o de manera ocasional, en caso necesario 25 mg/kg) para
realizar una curacin radical
149
cardiotoxicidad (con dosis altas); neurotoxicidaden estudios en
animales
Artemeter con lumefantrina
Comprimidos, artemeter 20 mg con lumefantrina 120 mg
Posologa:
Tratamiento del paludismo por falciparum no complicado, por va oral,
ADULTOS y NIOS mayores de 12 aos y peso superior a 35 kg,
inicialmente 4 comprimidos seguidos por 5 tomas ms de 4 comprimidos
cada vez a las 8, 24, 36, 48 y 60 horas (24 comprimidos durante 60 horas
en total); NIOS de 10-14 kg, inicialmente 1 comprimido seguido por 5
tomas ms de 1 comprimido a las 8, 24, 36, 48 y 60 horas (6
comprimidos durante 60 horas en total); 15-24 kg, inicialmente 2
comprimidos seguidos por 5 tomas ms de 2 comprimidos cada vez a las
8, 24, 36, 48 y 60 horas (12 comprimidos durante 60 horas en total); 2534 kg, inicialmente 3 comprimidos seguidos por 5 tomas ms de 3
comprimidos cada vez a las 8, 24, 36, 48 y 60 horas (18 comprimidos
durante 60 horas en total)
150
Posologa:
Tratamiento del paludismo por P. falciparum no complicado (en reas de
resistencia a varios frmacos), por va oral, ADULTOS y NIOS
mayores de 6 meses, 4 mg/kg al da durante 3 das; una sola dosis de
mefloquina 15 mg/kg (o de manera ocasional 25 mg/kg, si es necesario)
se administra el da 2 o 3 para conseguir una curacin radical; si el
artesunato se administra en monoterapia, 4 mg/kg el da 1, despus 2
mg/kg al da durante 6 das
Efectos adversos: cefalea, nusea, vmitos, dolor abdominal, diarrea;
mareo, tinnitus, neutropenia, aumento de enzimas hepticas; alteracin
ECG, como alargamiento del intervalo QT; se ha descrito supresin
temporal de la respuesta reticulocitaria e induccin de fiebre
hemoglobinrica; neurotoxicidaden estudios en animales
Cloroquina
Comprimidos, cloroquina base (como fosfato o sulfato) 100 mg, 150 mg
Jarabe oral, cloroquina base (como fosfato o sulfato) 50 mg/5 ml
Inyeccin (Solucin para inyeccin), cloroquina base (como fosfato o sulfato) 40
mg/ml, ampolla 5 ml
151
paciente pueda tomar cloroquina por va oral, hay que suspender la
infusin y completar el tratamiento con preparados orales, con una dosis
total de 25 mg/kg durante 3 das); por va intramuscular o por inyeccin
subcutnea (cuando no se dispone de equipo para la infusin
intravenosa) ADULTOS y NIOS 2,5 mg/kg cada 4 horas o bien 3,5
mg/kg cada 6 horas (hasta una dosis total administrada de 25 mg/kg)
Profilaxis del paludismo, por va oral, ADULTOS 300 mg una vez a la
semana; NIOS 5 mg/kg una vez a la semana
CONSEJO AL PACIENTE. Hay que advertir a los viajeros sobre la importancia
de evitar las picaduras de mosquito, realizar la profilaxis de manera regular, y de
consultar de manera inmediata a un mdico en caso de enfermar durante el
primer ao y sobre todo durante los 3 primeros meses de la exposicin potencial
DILUCIN Y ADMINISTRACIN. Segn las recomendaciones del fabricante.
Hay que evitar la administracin parenteral rpida (riesgo de concentraciones
plasmticas txicas y colapso cardiovascular mortal)
152
Efectos adversos: alteraciones gastrointestinales; anorexia; eritema
(suspenda
el
tratamiento);
fotosensibilidad;
reacciones
de
hipersensibilidad; cefalea y trastornos visuales; se ha descrito
hepatotoxicidad, alteraciones hematolgicas, pancreatitis y colitis por
antibiticos; tincin de los dientes en crecimiento e hipoplasia dental
ocasional
Mefloquina
La mefloquina es un frmaco complementario para el tratamiento del paludismo
Comprimidos, mefloquina (como clorhidrato) 250 mg
NOTA: Hay que informar a los pacientes sobre los efectos adversos asociados
al uso de mefloquina y aconsejar que consulten a su mdico sobre antipaldicos
alternativos en caso de que se produzcan
TAREAS ESPECIALIZADAS. Puede afectar la capacidad para realizar tareas
especializadas, por ejemplo manejar maquinaria peligrosa, conducir; los efectos
pueden persistir durante 3 semanas
Posologa:
153
alopecia; alteracin de las pruebas hepticas, leucopenia, leucocitosis,
trombocitopenia; raramente, sndrome de Stevens-Johnson, bloqueo
auriculoventricular y encefalopata
Primaquina
Comprimidos, primaquina (como fosfato) 7,5 mg, 15 mg
154
de evitar las picaduras de mosquito, de hacer la profilaxis de manera regular, y de
visitar de manera inmediata a un mdico si enferma durante el primer ao y sobre
todo durante los 3 primeros meses de la exposicin potencial
155
angioedema; raramente, hemorragia y asma; hipoglucemia (sobre todo
despus de la administracin parenteral); lesin renal (que puede
progresar a insuficiencia renal aguda y anuria); alteraciones
hematolgicas; efectos cardiovasculares, gastrointestinales y SNC; muy
txica en sobredosisrequiere atencin mdica inmediata
Sulfadoxina con pirimetamina
La sulfadoxina con pirimetamina son frmacos complementarios para el
tratamiento del paludismo
Comprimidos, sulfadoxina 500 mg con pirimetamina 25 mg
156
aos en la infeccin por T. b. gambiense.
El tratamiento de la fase precoz de las infecciones de T. b. rhodesiense
con suramina sdica y de T. b. gambiense con isetionato de
pentamidina puede ser curativo si se inicia antes de la afectacin del
sistema nervioso central. En reas de resistencia a la pentamidina, se
puede administrar suramina sdica para la infeccin por T. b. gambiense.
El melarsoprol se administra en casos confirmados de infeccin por T. b.
gambiense o T. b. rhodesiense con afectacin meningoencefaltica.
Actualmente se dispone de varias pautas de tratamientos para adultos y
nios, en ausencia de una clara evidencia de que una sea mejor que otra.
Muchas pautas de tratamiento se inician con dosis bajas (sobre todo en
nios o pacientes debilitados), y se incrementan hasta un mximo de 3,6
mg/kg al da. Se administra en pautas cortas de 3-4 das con un intervalo
de 7-10 das entre pautas. Tras la primera inyeccin, puede aparecer una
reaccin febril grave, sobre todo si los pacientes tienen una elevada
cantidad de tripanosomas en sangre; por lo tanto, antes de iniciar
tratamientos con melarsoprol se suele administrar suramina o pentamidina.
En los ltimos aos en diversos pases, se ha descrito un elevado nmero
de fracasos de tratamiento con melarsoprol. La eflornitina es un frmaco
alternativo que se ha mostrado eficaz y considerablemente menos txico
que el melarsoprol en pacientes con meningoencefalopata secundaria a
tripanosomiasis por T. b. gambiense.
Melarsoprol
Inyeccin (Solucin para inyeccin), melarsoprol 3,6% en propilenglicol
157
tratamiento); lesin miocrdica; albuminuria; hipertensin; reacciones de
hipersensibilidad; agranulocitosis; alteracin renal y heptica relacionada
con la dosis; hipertermia, urticaria, cefalea, diarrea y vmitosen las
ltimas fases del tratamiento
Pentamidina, isetionato
La pentamidina es un frmaco activo sobre tripanosomas complementario
Inyeccin (Polvo para solucin para inyeccin), isetiotato de pentamidina vial
200 mg, vial 300 mg
158
Inyeccin (Polvo para solucin para inyeccin), suramina sdica vial 1 g
Indicaciones:
tratamiento
de
las
fases
hemolinftica
meningoencefaltica de la infeccin por T. b. gambiense
159
tratamiento; examen diario de sangre y aspirados de ganglios hasta que el
tripanosona sea negativo en dos das consecutivos, despus cada semana
durante el tratamiento; examen de leucocitos, contenido proteico total y
presencia de tripanosoma en LCR despus de una pauta de tratamiento y
a intervalos para seguimiento de 24 meses; alteracin renal (Apndice 4)
Posologa:
Tratamiento de las infecciones por T. b. gambiense, por infusin
intravenosa, ADULTOS 100 mg/kg durante 45 minutos, cada 6 horas
durante 14 das como mnimo (7 das si ha fracasado el tratamiento
previo con melarsoprol); en caso de recada, hay que repetir una tanda de
tratamiento
160
Tripanosomiasis americana aguda (enfermedad de Chagas), por va oral,
ADULTOS 5-7 mg/kg al da distribuidos en dos tomas durante 60 das;
NIOS hasta 12 aos 10 mg/kg al da distribuidos en dos tomas durante
60 das
Efectos adversos: erupcionessi son graves y acompaados por fiebre y
prpura, hay que retirar el tratamiento; nusea, vmitos y dolor
abdominal; parestesia y neuritis perifrica relacionadas con la dosis
hay que retirar el tratamiento; leucopenia y raramente, agranulocitosis
Nifurtimox
Comprimidos, nifurtimox 30 mg, 120 mg, 250 mg
161
TOXOPLASMOSIS. La toxoplasmosis se produce por la infeccin con el
protozoo Toxoplasma gondii. Muchas infecciones son autolimitadas y no
requieren tratamiento. No obstante, en caso de inmunodeficiencia, la
infeccin primaria puede dar lugar a encefalitis, miocarditis o neumonitis;
la alteracin de la inmunidad (como sucede en el sida) en una persona
previamente infectada, puede dar lugar a encefalitis o meningoencefalitis.
La transmisin congnita puede ocurrir si hay una infeccin primaria al
principio de la gestacin o si la madre es inmunodeficiente. Estos casos a
menudo evolucionan a aborto espontneo, muerte fetal o enfermedad
congnita grave. La toxoplasmosis ocular produce coriorretinitis y con
frecuencia es el resultado de una infeccin en la infancia que se manifiesta
en la edad adulta.
El tratamiento de eleccin de la toxoplasmosis es la pirimetamina con
sulfadiacina; tambin se administra un suplemento de folato para
contrarrestar la anemia megaloblstica asociada a estos frmacos.
Sulfametoxazol con trimetoprim
Comprimidos, sulfametoxazol 400 mg con trimetoprim 80 mg; sulfametoxazol
800 mg con trimetoprim 160 mg
Suspensin oral, sulfametoxazol 200 mg con trimetoprim 40 mg/5 ml
Inyeccin (Solucin para dilucin para infusin), sulfametoxazol 80 mg con
trimetoprim 16 mg/ml, ampollas 5 ml y 10 ml
las
sulfonamidas
al
162
dermatitis exfoliativa y eritema nudoso; raramente, eritema multiforme
(sndrome de Stevens-Johnson) y necrlisis epidrmica txica; lupus
eritematoso
sistmico,
miocarditis,
enfermedad
del
suero;
cristaluriacon hematuria, oliguria, anuria; alteraciones hematolgicas
con
granulocitopenia,
agranulocitosis,
anemia
aplsica,
prpurasuspensin inmediata; tambin se ha descrito afectacin
heptica, pancreatitis, colitis por antibiticos, eosinofilia, tos y falta de
aliento, infiltrados pulmonares, meningitis asptica, depresin,
convulsiones, ataxia, tinnitus, vrtigo, mareo, alucinaciones y trastornos
electrolticos; anemia megaloblstica por trimetoprim
Pentamidina, isetionato
La pentamidina es un frmaco activo sobre Pneumocystis complementario
Inyeccin (Polvo para solucin para inyeccin), isetionato de pentamidina vial
200 mg, vial 300 mg
Solucin para nebulizacin, isetionato de pentamidina envase 300 mg [no se
incluye en la Lista Modelo de la OMS]
163
gastrointestinales, confusin, alucinaciones, arritmias; trombocitopenia,
leucopenia, anomalas de las pruebas hepticas; anemia; hiperkaliemia;
erupcin, sndrome de Stevens-Johnson; dolor, induracin local, absceso
estril y necrosis muscular en el punto de inyeccin
Pirimetamina
Comprimidos, pirimetamina 25 mg, 50 mg [la presentacin de 50 mg no se
incluye en la Lista Modelo de la OMS]
164
administrar despus si hay riesgo de transmisin congnita (Apndice 2);
lactancia (Apndice 3); interacciones: Apndice 1
Posologa:
Toxoplasmosis (en el segundo y tercer trimestre de la gestacin), por va
oral, ADULTOS 3 g al da distribuidos en 4 tomas
Toxoplasmosis en neonatos, por va oral, NEONATOS 85 mg/kg al da
distribuidos en 2 tomas; la duracin del tratamiento depende de si el
neonato tiene enfermedad manifiestaprosiga durante 6 meses, o bien
sin enfermedad manifiesta pero nacido de una madre infectada durante la
gestacintratamiento durante 4 semanas, seguido de ms tandas si se
confirma la infeccin
Toxoplasmosis en inmunodeficiencia, por va oral, ADULTOS 4-6 g al da
distribuidos en 4 tomas durante 6 semanas como mnimo, seguidos por
una dosis supresora de 2-4 g al da
Coriorretinitis, por va oral, ADULTOS 2 g al da distribuidos en 4 tomas
NOTA. Para el tratamiento de la toxoplasmosis, la sulfadiacina siempre se debe
administrar junto con pirimetamina (vase anteriormente)
6.5 Antivricos
6.5.1 Infecciones por herpes y citomegalovirus
VIRUS DEL HERPES SIMPLE (VHS). El aciclovir es activo sobre los
herpesvirus pero no los erradica. Slo es eficaz si se administra al
principio de la infeccin; tambin se utiliza para la prevencin de la
recurrencia en los pacientes inmunodeprimidos. Las lesiones genitales,
esofagitis y proctitis se pueden tratar con aciclovir por va oral. La
encefalitis o la neumonitis por el VHS se deben tratar con aciclovir por va
intravenosa.
El valaciclovir [no se incluye en la Lista Modelo de la OMS], un
profrmaco del aciclovir, se puede administrar por va oral como una
alternativa para el tratamiento de las infecciones por herpes simple de la
piel y las membranas mucosas (incluido el herpes genital inicial y
recurrente).
Formulario Modelo de la OMS 2004
165
VIRUS DEL HERPES ZOSTER. Aunque muchos pacientes VIH positivo
con zoster presentan slo una evolucin autolimitada, algunos presentan
episodios repetidos. El tratamiento se debe reservar en la enfermedad
debilitante y cuando hay riesgo elevado de complicaciones graves, como
en el sida avanzado. El aciclovir es el tratamiento de eleccin y se puede
administrar a dosis altas por va oral o bien, en caso de falta de respuesta
al tratamiento oral o de afectacin del SNC se debe administrar por va
intravenosa.
CITOMEGALOVIRUS (CMV). El ganciclovir, un antivrico de
administracin por va parenteral, detiene la coriorretinitis y enteritis
causada por CMV en pacientes infectados por el VIH. Para prevenir la
recada de retinitis se debe administrar tratamiento de mantenimiento con
ganciclovir oral. Si es necesario, se puede administrar un tratamiento
alternativo con foscarnet por va intravenosa.
Aciclovir
El aciclovir es un frmaco activo sobre virus del herpes simple y varicela-zoster
representativo. Hay varios frmacos alternativos
Comprimidos, aciclovir 200 mg
Suspensin oral, aciclovir 200 mg/5 ml [no se incluye en la Lista Modelo de la
OMS]
Infusin (Polvo para solucin para infusin), aciclovir (como sal sdica) vial 250
mg
166
6.5.2 Antirretrovirales
Los antirretrovirales no curan la infeccin por VIH (virus de la inmunodeficiencia humana);
solamente inhiben de manera temporal la replicacin del virus y alivian los sntomas. Los
pacientes tratados con estos frmacos necesitan una vigilancia estricta por parte de
profesionales de la salud bien preparados en centros con recursos. Es esencial promover
en todo momento la aplicacin rigurosa de medidas para prevenir nuevas infecciones, y la
disponibilidad de los antirretrovirales no ha disminuido esta necesidad. Para que sea eficaz,
el tratamiento se debe iniciar con la administracin simultnea de 3 o 4 frmacos; se
necesitan pautas alternativas para satisfacer necesidades especficas al inicio del tratamiento,
para sustituir las pautas de primera lnea en caso de intolerancia, o para sustituir las pautas
que han fracasado. Se recomienda la combinacin de tres o cuatro frmacos como se
especifica en las guas de tratamiento de la OMS. Se recomiendan tambin las
preparaciones a dosis fijas de estas combinaciones, que tengan una calidad farmacutica
garantizada y sean intercambiables con los productos simples, segn lo aprobado por la
autoridad reguladora de medicamentos que corresponda.
La seleccin de dos o tres inhibidores de la proteasa de la Lista Modelo deber ser
definida por cada pas tras considerar las guas de tratamiento local y experiencia, as como
los costes comparativos de los productos disponibles. El ritonavir a dosis bajas se utiliza en
combinacin con indinavir, lopinavir o saquinavir como potenciador; no se recomienda el
uso de ritonavir en monoterapia.
167
antivrica intrnseca, pero aumenta la actividad antivrica de los otros
inhibidores de la proteasa al reducir su metabolizacin. Indinavir,
nelfinavir, ritonavir y, posiblemente, saquinavir inhiben el sistema
enzimtico del citocromo P450 y pueden producir interacciones
farmacolgicas significativas. Los inhibidores de la proteasa se asocian a
lipodistrofia y efectos metablicos (vase ms adelante).
Los inhibidores no nuclesidos de la transcriptasa inversa incluyen
efavirenz y nevirapina. Interaccionan con algunos frmacos
metabolizados en el hgado; puede ser necesario aumentar las dosis de
inhibidores de la proteasa cuando se administran con efavirenz o
nevirapina. Nevirapina se asocia a una elevada incidencia de erupcin
(incluso sndrome de Stevens-Johnson) y ocasionalmente hepatitis mortal.
La erupcin tambin se asocia al uso de efavirenz, pero suele ser ms leve.
El tratamiento con efavirenz tambin se ha asociado a un aumento de la
concentracin plasmtica de colesterol.
INICIO DEL TRATAMIENTO. El momento de iniciar el tratamiento
antivrico viene determinado por el estado clnico de la infeccin por el
VIH, como indican los sntomas, y donde se disponga, por el recuento de
CD4 o de linfocitos totales; la carga viral en plasma, si se dispone,
tambin es una gua valiosa para estadiar la enfermedad (vase Vigilancia,
ms adelante)
El tratamiento inicial recomendado con una combinacin de frmacos
(tratamiento antirretroviral de gran actividad, TARGA) incluye:
2 inhibidores nuclesidos de la transcriptasa inversa (seccin 6.5.2.1)
ms
un inhibidor no nuclesido de la transcriptasa inversa (seccin 6.5.2.2)
o un tercer inhibidor nuclesido de la transcriptasa inversa (seccin 6.5.2.1)
o un inhibidor de la proteasa que se puede combinar con ritonavir como
potenciador (seccin 6.5.2.3).
recuento de leucocitos;
recuento diferencial de clulas (para identificar una reduccin de neutrfilos
y la posibilidad de neutropenia);
recuento de linfocitos totales;
concentracin srica de alaninaaminotransferasa o aspartatoaminotransferasa
para valorar la posibilidad de coinfeccin por hepatitis y vigilar
hepatotoxicidad;
creatinina srica y/o urea en sangre para evaluar la funcin renal basal;
glucosa srica;
168
169
que explicar a las mujeres gestantes para que reconozcan los sntomas de
hiperglucemia y que soliciten consejo mdico si se presentan.
Se han utilizado diversas pautas para prevenir de manera especfica la
transmisin del VIH de la madre al neonato a trmino. Se dispone de ms
informacin en New Data on the Prevention of Mother-to-Child
Transmission of HIV and their Policy Implications: Conclusions and
Recommendations (WHO/RHR/01.28), que refleja una consulta
interagencia celebrada los das 11-13 de octubre de 2000.
LACTANCIA. Los frmacos antirretrovirales pueden estar presentes en la
leche materna, y pueden reducir la carga viral en leche materna y reducir
el riesgo de transmisin a travs de la lactancia. Sin embargo, la
concentracin de frmacos antirretrovirales en leche materna puede no ser
adecuada para prevenir la replicacin viral y hay riesgo de favorecer la
aparicin de virus resistentes a frmacos que pueden ser transmitidos al
lactante.
Las mujeres con infeccin por VIH deben recibir consejo sobre los
riesgos de la lactancia materna y, donde sea posible, deben restringir o
evitar la lactancia materna; en concreto, se debe evitar la lactancia materna
cuando la alimentacin de sustitucin es adecuada, posible, sostenible y
segura. Las mujeres infectadas por VIH deben recibir consejo sobre sobre
las opciones de alimentacin del lactante y recibir apoyo en su eleccin.
PROFILAXIS POSTEXPOSICIN. El tratamiento con antirretrovirales
puede ser apropiado tras una exposicin ocupacional a material
contaminado con VIH. En estos casos, hay que solicitar consejo inmediato
de un especialista; se han desarrollado guas nacionales sobre la profilaxis
postexposicin para profesionales de la salud y tambin pueden existir
recomendaciones locales.
LIPODISTROFIA Y EFECTOS METABLICOS. La combinacin de
tratamiento antirretroviral, como las pautas que contienen un inhibidor de
la proteasa, se asocia a redistribucin de la grasa corporal en algunos
pacientes (por ejemplo, disminucin de la grasa subcutnea, aumento de la
grasa abdominal, joroba de bfalo y aumento de las mamas). Los
inhibidores de la proteasa tambin se asocian a anomalas metablicas
como hiperlipidemia, resistencia a la insulina e hiperglucemia. El examen
clnico debe incluir una evaluacin de la distribucin de la grasa; se debe
considerar la determinacin de lpidos sricos y de glucosa en sangre.
6.5.2.1 Inhibidores nuclesidos de la transcriptasa inversa
En algunos centros puede no ser posible realizar la vigilancia descrita completa para
cada frmaco; en estos casos, las guas locales deben definir el grado de vigilancia
(vanse tambin las notas anteriores)
Abacavir
ABC
Comprimidos, abacavir (como sulfato) 300 mg
Solucin oral, abacavir (como sulfato) 100 mg/5 ml
170
antirretrovirales como mnimo
Precauciones: alteracin heptica (vase despus y el Apndice 5);
alteracin renal (Apndice 4); gestacin (vanse las notas anteriores y el
Apndice 2); lactancia (vanse las notas anteriores)
Posologa:
Infeccin por VIH (en combinacin con otros frmacos antirretrovirales),
por va oral, ADULTOS 300 mg dos veces al da; NIOS 3 meses-16
aos, 8 mg/kg dos veces al da (mximo 600 mg al da)
Efectos adversos: reacciones de hipersensibilidad (vase antes), nusea,
vmitos, diarrea, anorexia, letargia, fatiga, fiebre, cefalea, pancreatitis,
acidosis lctica (vase antes enfermedad heptica); erupcin y trastornos
gastrointestinales ms frecuentes en nios
Didanosina
ddI, DDI
Comprimidos masticables, didanosina (con anticidos de calcio y magnesio) 25
mg, 50 mg, 100 mg, 150 mg, 200 mg
Solucin oral (Polvo para solucin oral), didanosina (con anticidos de calcio y
magnesio) 100 mg/sobre, 167 mg/sobre, 250 mg/sobre
Cpsulas de recubrimiento entrico (cpsulas gastrorresistentes), didanosina 125
mg, 200 mg, 250 mg, 400 mg
NOTA. Los anticidos en formulacin pueden afectar la absorcin de otros
171
frmacosvase interacciones: Apndice 1 (anticidos)
Posologa:
Infeccin por VIH (en combinacin con otros frmacos antirretrovirales),
por va oral, ADULTOS de menos de 60 kg, 250 mg al da distribuidos
en 1-2 tomas, peso superior a 60 kg 400 mg al da distribuidos en 1-2
tomas; NIOS menores de 3 meses, 50 mg/m2 dos veces al da; 3 meses13 aos, 90 mg/m2 dos veces al da o 240 mg/m2 una vez al da
CONSEJO AL PACIENTE. Para asegurar suficiente anticido de los comprimidos
que contienen anticido, cada dosis se debe tomar en dos comprimidos (NIOS
menores de 1 ao 1 comprimido) masticado cuidadosamente, triturado o disperso
en agua; los comprimidos se deben tomar por lo menos 1 hora antes de comer o
con el estmago vaco
172
Indicaciones: infeccin por VIH en combinacin con otros dos frmacos
antirretrovirales como mnimo
Precauciones: antecedente de neuropata perifrica (vase ms adelante);
antecedente de pancreatitis o uso concomitante con otros frmacos
asociados a pancreatitis; enfermedad heptica (vase despus); alteracin
renal (Apndice 4); gestacin y lactancia (vanse las notas anteriores);
interacciones: Apndice 1
NEUROPATA PERIFRICA. Se debe suspender en caso de neuropata
perifricacaracterizada por adormecimiento, hormigueo o dolor en pies o
manos; si los sntomas se resuelven espontneamente con la retirada, y hay que
proseguir con la estavudina, se puede reanudar el tratamiento a la mitad de la
dosis previa
ENFERMEDAD HEPTICA. Se ha descrito acidosis lctica potencialmente
mortal y hepatomegalia con esteatosis graveprecaucin en enfermedad
heptica, anomalas de enzimas hepticas o factores de riesgo de enfermedad
heptica (sobre todo en mujeres obesas); se debe suspender o interrumpir en
caso de deterioro de las pruebas de funcin heptica, esteatosis heptica,
hepatomegalia progresiva o acidosis lctica inexplicable
Posologa:
Infeccin por VIH (en combinacin con otros frmacos antirretrovirales),
por va oral, ADULTOS de menos de 60 kg, 30 mg dos veces al da
preferiblemente 1 hora antes de las comidas como mnimo; peso superior
a 60 kg, 40 mg dos veces al da; NIOS mayores de 3 meses, de menos
de 30 kg, 1 mg/kg dos veces al da; peso superior a 30 kg, 30 mg dos
veces al da
Efectos adversos: neuropata perifrica (relacionada con la dosis, vase
despus); pancreatitis; nusea, vmitos, diarrea, estreimiento, anorexia,
malestar abdominal; dolor torcico; disnea; cefalea, mareo, insomnio,
cambios de humor; astenia, dolor musculoesqueltico; sntomas similares
a la gripe, erupcin y otras reacciones alrgicas; linfadenopata;
neoplasias; aumento de enzimas hepticas (vase enfermedad heptica,
anteriormente) y amilasas sricas; neutropenia, trombocitopenia
Lamivudina
3TC
Comprimidos, lamivudina 150 mg
Solucin oral, lamivudina 50 mg/5 ml
173
Posologa:
Infeccin por VIH (en combinacin con otros frmacos antirretrovirales),
por va oral, ADULTOS 150 mg dos veces al da o 300 mg una vez al
da; LACTANTES menores de 1 mes, 2 mg/kg dos veces al da; NIOS 1
mes o mayores, 4 mg/kg dos veces al da (mximo 300 mg al da)
Efectos adversos: nusea, vmitos, diarrea, dolor abdominal; tos; cefalea,
fatiga, insomnio; malestar, fiebre, erupcin, alopecia, enfermedades
musculares; sntomas nasales; neuropata perifrica descrita; raramente
hepatitis (hay que retirar); neutropenia, anemia, trombocitopenia y
aplasia de clulas rojas; acidosis lctica; se ha descrito aumento de
enzimas hepticas y de amilasas sricas
Zidovudina
Azidotimidina, AZT, ZDV
NOTA. La abreviacin AZT, que se ha utilizado a veces para la zidovudina,
tambin se ha usado para otro frmaco
Cpsulas, zidovudina 100 mg, 250 mg
Comprimidos, zidovudina 300 mg
Jarabe (Solucin oral), zidovudina 50 mg/5 ml
Infusin (Concentrado para solucin para infusin), zidovudina 10 mg/ml, vial 20
ml
Posologa:
Infeccin por VIH (en combinacin con otros frmacos antirretrovirales),
por va oral, ADULTOS 500-600 mg al da distribuidos en 2-3 tomas;
LACTANTES menores de 4 semanas, 4 mg/kg dos veces al da; NIOS 4
semanas-13 aos 180 mg/m2 dos veces al da
Pacientes que no pueden tomar zidovudina por va oral de forma temporal,
por infusin intravenosa durante 1 hora, ADULTOS 1-2 mg/kg cada 4
horas (acercndose a 1,5-3 mg/kg cada 4 horas por va oral)
habitualmente durante no ms de 2 semanas; NIOS 80-160 mg/m2 cada
174
6 horas acercndose a 180 mg/m2 cada 6 horas por va oral)
Prevencin de la transmisin materno-fetal del VIH, vanse las notas
anteriores en Gestacin
Efavirenz
EFV, EFZ
Cpsulas, efavirenz 50 mg, 100 mg, 200 mg
Solucin oral, efavirenz 150 mg/5 ml
Posologa:
Infeccin por VIH (en combinacin con otros frmacos antirretrovirales),
por va oral, ADULTOS 600 mg una vez al da; NIOS mayores de 3
aos, peso 10-15 kg, 200 mg una vez al da; peso 15-19 kg, 250 mg una
vez al da; peso 20-24 kg, 300 mg una vez al da; peso 25-32 kg, 350 mg
una vez al da; peso 33-39 kg, 400 mg una vez al da; peso 40 kg o ms,
dosis de adulto
Efectos adversos: erupcin y sndrome de Stevens-Johnson (vase
tambin antes); mareo, cefalea, insomnio, somnolencia, sueos
anormales, fatiga, falta de concentracin (la administracin a la hora de
Formulario Modelo de la OMS 2004
175
acostarse sobre todo en las primeras 2-4 semanas reduce los efectos sobre
el SNC); nusea; con menor frecuencia vmitos, diarrea, hepatitis,
depresin, ansiedad, psicosis, amnesia, ataxia, estupor, vrtigo; tambin
se ha descrito aumento del colesterol srico, aumento de enzimas
hepticas (sobre todo si son seropositivos para la hepatitis B o C),
pancreatitis
Nevirapina
NVP
Comprimidos, nevirapina 200 mg
Suspensin oral, nevirapina 50 mg/5 ml
Posologa:
Infeccin por VIH (en combinacin con otros frmacos antirretrovirales),
por va oral, ADULTOS 200 mg una vez al da durante los primeros 14
das, despus (si no hay erupcin) 200 mg dos veces al da; LACTANTES
15-30 das, 5 mg/kg una vez al da durante 14 das, despus (si no hay
erupcin) 120 mg/m2 dos veces al da durante 14 das, despus 200
mg/m2 dos veces al da; NIOS 1 mes-13 aos, 120 mg/m2 dos veces al
da durante los primeros 14 das, despus (si no hay erupcin) 200 mg/m2
dos veces al da
Prevencin de la transmisin materno-fetal del VIH (vanse tambin las
notas anteriores en Gestacin), por va oral, ADULTOS 200 mg en dosis
Formulario Modelo de la OMS 2004
176
nica al principio del parto; NEONATOS 2 mg/kg en dosis nica en las
72 horas del nacimiento
Indinavir
IDV
Cpsulas, indinavir (como sulfato) 200 mg, 333 mg, 400 mg
177
(puede requerir interrupcin o suspensin; ms frecuente en nios),
disuria, hematuria, cristaluria, proteinuria, piuria (en nios); hepatitis,
hiperbilirrubinemia transitoria; alteraciones hematolgicas como
neutropenia, anemia hemoltica; lipodistrofia y efectos metablicos,
vanse las notas anteriores
Lopinavir con ritonavir
LPV/r
Cpsulas, lopinavir 133,3 mg y ritonavir 33,3 mg
Solucin oral, lopinavir 400 mg y ritonavir 100 mg/5 ml
NOTA. 5 ml de solucin oral 3 cpsulas; cuando sea conveniente, las cpsulas
pueden ser utilizadas en lugar de la solucin oral; los excipientes de la solucin
oral incluyen propilenglicol y alcohol al 42%
Posologa:
Infeccin por VIH (en combinacin con otros frmacos antirretrovirales),
por va oral, ADULTOS y ADOLESCENTES con una superficie corporal
de 1,3 m2 o ms, 3 cpsulas o 5 ml dos veces al da (lopinavir 400 mg y
ritonavir 100 mg dos veces al da); NIOS 6 meses-13 aos, lopinavir
225 mg/m2 y ritonavir 57,5 mg/m2 dos veces al da (o peso 7-15 kg
lopinavir 12 mg/kg y ritonavir 3 mg/kg dos veces al da, peso 15-40 kg
lopinavir 10 mg/kg y ritonavir 5 mg/kg dos veces al da)
178
reduccin de sodio, reduccin de las cifras de plaquetas y neutrfilos
Nelfinavir
NFV
Comprimidos, nelfinavir (como mesilato) 250 mg
Polvo oral, nelfinavir (como mesilato) 50 mg/g
Posologa:
Infeccin por VIH (como potenciador con otros frmacos
antirretrovirales), por va oral, ADULTOS 100 mg dos veces al da;
NIOS 6 meses-13 aos 57,5 mg/m2 dos veces al da (o 3-5 mg/kg dos
veces al da) (mximo 100 mg dos veces al da)
Efectos adversos: nusea, vmitos, diarrea (puede alterar la
absorcinse requiere vigilancia estrecha), dolor abdominal,
alteraciones del gusto, dispepsia, anorexia, irritacin de garganta;
vasodilatacin; cefalea, parestesia perioral y perifrica, hiperestesia,
mareo, trastornos del sueo, astenia, erupcin, reaciones de
hipersensibilidad, leucopenia; aumento de enzimas hepticas, bilirrubina
y cido rico; ocasionalmente flatulencia, aerofagia, sequedad de boca y
ulceracin, tos, ansiedad, fiebre, dolor, mialgia, prdida de peso,
Formulario Modelo de la OMS 2004
179
reduccin de tiroxina, sudoracin, prurito, trastornos electrolticos,
anemia, neutropenia, aumento del tiempo de protrombina; pancreatitis
(vase tambin Pancreatitis, antes); lipodistrofia y efectos metablicos,
vanse las notas anteriores
Saquinavir
SQV
Cpsulas (de gel), saquinavir 200 mg
180
garrapatas, caros de la cosecha y pulgas
Precauciones: evite el contacto con los ojos o la boca, membranas
mucosas, reas de flexin, heridas o piel irritada
Administracin: Aplquese en pequeas cantidades sobre la piel expuesta
y cuando ya no se necesita ms el tratamiento, lave la piel a fondo con
agua y jabn
Efectos adversos: toxicidad sistmicase ha descrito con la aplicacin
de dosis altas por va tpica, sobre todo en nios; reacciones de
hipersensibilidad ocasionales
177
Seccin 7: Antimigraosos
7.1
7.2
178
La cefalea crnica recurrente se asocia a muchas enfermedades, somticas
y psicgenas. En consecuencia, se debe realizar un diagnstico preciso
antes de iniciar un tratamiento adecuado para la migraa. Sin tratamiento,
los ataques de migraa duran varias horas y a veces hasta 3 das.
La cefalea migraosa se acompaa con frecuencia de episodios de
alteraciones gastrointestinales como nusea y vmitos. La cefalea puede ir
precedida o acompaada de un aura (migraa clsica), que se caracteriza
por trastornos visuales como lneas parpadeantes y visin fragmentada, o
alteraciones sensoriales como hormigueo o entumecimiento; raramente,
puede aparecer hemiparesia o alteracin de la conciencia. La migraa sin
aura (migraa comn) es la forma ms frecuente; se presenta en un 75%
de los pacientes con migraa.
El estrs emocional o fsico, la falta o exceso de sueo, el ayuno, la
menstruacin, el alcohol o algunos alimentos especficos, como el queso o
el chocolate se identifican con frecuencia como factores precipitantes; los
contraceptivos orales pueden aumentar la frecuencia de las crisis. La
evitacin de estos factores precipitantes puede ser muy eficaz para
prevenir o reducir la frecuencia de las crisis y debe estudiarse en detalle.
En las mujeres que reciben contraceptivos orales combinados y
experimentan un inicio o un aumento de la frecuencia de cefaleas, se
recomiendan otras medidas contraceptivas.
Las dos principales estrategias para el tratamiento de la migraa incluyen
el tratamiento de las crisis agudas y la profilaxis.
179
cuando otras vas de administracin son insatisfactorias. Para conseguir
una eficacia completa, la ergotamina se debe tomar a dosis adecuadas lo
antes posible en cada crisis. Los efectos adversos limitan la cantidad de
ergotamina administrada en una sola crisis, y en consecuencia nunca se
debe superar la dosis recomendada, y deben transcurrir por lo menos 4
das entre tratamientos sucesivos. Incluso dosis normales pueden producir
dependencia, tolerancia a los efectos adversos y sndrome de abstinencia
cuando se retira el frmaco. La frecuencia de administracin no debe ser
superior a dos veces al mes con el fin de evitar la dependencia. Los efectos
adversos incluyen nusea, vmitos, diarrea y vrtigo; el ergotismo crnico
se caracteriza por vasoconstriccin perifrica intensa que puede dar lugar a
gangrena de extremidades. La gravedad de los efectos adversos impide el
uso de ergotamina para la profilaxis de la migraa.
Un antiemtico como la metoclopramida, administrada en dosis nica
por va oral o por inyeccin intramuscular al inicio de la crisis de migraa,
preferiblemente 10-15 minutos antes del analgsico o de la ergotamina, es
til no slo para aliviar la nusea, sino tambin para restablecer la
motilidad gstrica, y mejora la absorcin del antimigraoso.
No se recomiendan los productos que contienen barbitricos o codena,
sobre todo en combinacin con ergotamina, porque pueden producir
dependencia fsica y cefaleas de abstinencia.
Analgsicos
cido acetilsaliclico
Comprimidos, cido acetilsaliclico 300 mg, 500 mg
Comprimidos dispersables, cido acetilsaliclico 300 mg [no se incluye en la
Lista Modelo de la OMS]
Supositorios, cido acetilsaliclico 300 mg [no se incluye en la Lista Modelo de
la OMS]
180
4 horas si es necesario; mximo 3,6 g al da; NIOS menores de 16 aos
no est recomendado
Efectos adversos: generalmente leves e infrecuentes, pero elevada
incidencia de irritacin gastrointestinal con ligeras prdidas hemticas
asintomticas, incremento del tiempo de sangra; broncospasmo y
reacciones cutneas en pacientes hipersensibles; vase tambin la seccin
2.1.1
Paracetamol
Comprimidos, paracetamol 300 mg, 500 mg
Comprimidos dispersables, paracetamol 500 mg [no se incluye en la Lista
Modelo de la OMS]
Supositorios, paracetamol 250 mg, 500 mg [no se incluye en la Lista Modelo de
la OMS]
181
al da; NIOS 8-12 aos 200 mg ante el primer signo de la crisis, se
puede repetir cada 6-8 horas si es necesario
Efectos adversos: trastornos gastrointestinales como nusea, diarrea,
dispepsia, hemorragia gastrointestinal; reacciones de hipersensibilidad
como erupcin, angioedema, broncospasmo; cefalea, mareo, nerviosismo,
depresin, somnolencia, insomnio, vrtigo, tinnitus, insuficiencia renal;
raramente alteracin heptica; muy raramente dermatitis exfoliativa,
prpura; administracin prolongada, vase la seccin 2.1.3
Alcaloides ergticos
Ergotamina, tartrato
Frmaco sujeto a vigilancia internacional por parte de la Convencin de las
Naciones Unidas contra el Trfico Ilcito de Estupefacientes y Sustancias
Psicotrpicas (1988)
182
Antiemticos
Metoclopramida, clorhidrato
Comprimidos, clorhidrato de metoclopramida 10 mg
Inyeccin (Solucin para inyeccin), clorhidrato de metoclopramida 5 mg/ml,
ampolla 2 ml
183
Contraindicaciones: asma o antecedente de enfermedad obstructiva de la
va area, insuficiencia cardaca descompensada, angina de Prinzmetal,
bradicardia intensa, hipotensin, sndrome del seno enfermo, bloqueo
auriculoventricular de segundo o tercer grado, shock cardiognico,
acidosis metablica, arteriopata perifrica grave; feocromocitoma
Precauciones: bloqueo auriculoventricular de primer grado; alteracin
renal (Apndice 4); alteracin heptica (Apndice 5); gestacin y
lactancia (Apndices 2 y 3); hipertensin portal; diabetes mellitus;
miastenia gravis; antecedente de hipersensibilidad (reaccin aumentada a
los alergenos, tambin respuesta reducida a la epinefrina (adrenalina));
interacciones: Apndice 1
Posologa:
Profilaxis de la migraa, por va oral, ADULTOS inicialmente 40 mg 2-3
veces al da, con incrementos de la misma dosis a intervalos semanales si
es necesario; intervalo habitual 80-160 mg al da; NIOS menores de 12
aos, 20 mg 2-3 veces al da
Efectos adversos: bradicardia, insuficiencia renal, hipotensin,
alteraciones de la conduccin, broncospasmo, vasoconstriccin
perifrica, exacerbacin de claudicacin intermitente y fenmeno de
Raynaud, alteraciones gastrointestinales, fatiga, trastornos del sueo con
pesadillas; raramente, erupcin, sequedad ocular (reversible),
exacerbacin de psoriasis
183
Seccin 8: Antineoplsicos,
inmunosupresores y frmacos
utilizados en los cuidados
paliativos
8.1
8.2
8.3
8.4
Inmunosupresores..........................................................................184
Citotxicos (antineoplsicos) ......................................................186
Hormonas y antihormonas...........................................................198
Frmacos utilizados en los cuidados paliativos ........................200
184
8.1 Inmunosupresores
NOTA. La OMS recomienda que este grupo de frmacos se utilice slo cuando
se disponga de recursos adecuados y del cuidado de un especialista. Para su uso
adecuado se requiere experiencia especfica, precisin diagnstica,
individualizacin de la dosis o equipos especiales
185
SUPRESIN DE LA MDULA SEA. Hay que advertir a los pacientes que
notifiquen de manera inmediata cualquier signo o sntoma de supresin de la
mdula sea, por ejemplo hematomas o hemorragias, infeccin
Posologa:
Rechazo del trasplante, por va oral o por inyeccin intravenosa (durante
1 minuto como mnimo y se sigue con 50 ml de cloruro sdico en
infusin intravenosa) o por infusin intravenosa, ADULTOS hasta 5
mg/kg el da de la ciruga, despus se reduce a 1-4 mg/kg al da de
mantenimiento segn la respuesta
186
Trasplante de mdula sea, enfermedad del injerto contra el husped, por
va oral, ADULTOS y NIOS mayores de 3 meses 12,5-15 mg/kg al da
durante 2 semanas, empezando un da antes de la ciruga, seguidos de
12,5 mg/kg al da durante 3-6 meses, despus disminuya gradualmente
(puede continuar hasta 1 ao despus del trasplante)
Trasplante de mdula sea, enfermedad del injerto contra el husped, por
infusin intravenosa durante 2-6 horas, ADULTOS Y NIOS mayores
de 3 meses 3-5 mg/kg al da durante 2 semanas, empezando el da antes
de la ciruga, seguidos de mantenimiento por va oral
187
188
infecciones. La fiebre asociada a neutropenia o inmunosupresin requiere
tratamiento inmediato con antibiticos.
Nusea y vmitos. Las nuseas y los vmitos tras la administracin de
citotxicos y de radioterapia abdominal suelen ser incapacitantes y pueden
comprometer el tratamiento posterior. Los sntomas pueden ser agudos (se
presentan durante las primeras 24 horas del tratamiento), retardados (se
presentan a partir de las 24 horas despus del tratamiento), o anticipatorios
(aparecen antes de las dosis subsiguientes). Los sntomas retardados y
anticipatorios son ms difciles de tratar que los sntomas agudos y
requieren un tratamiento distinto.
Los citotxicos asociados a un riesgo bajo de emesis son etopsido,
fluorouracilo, dosis bajas de metotrexato y los alcaloides de la vinca; los
que tienen un riesgo intermedio son ciclofosfamida a dosis bajas,
doxorrubicina y metotrexato a dosis altas; y los de mayor riesgo son
cisplatino, dosis altas de ciclofosfamida y dacarbacina.
Para los pacientes con riesgo bajo de emesis, el tratamiento previo con
una fenotiacina por va oral (por ejemplo, clorpromacina, seccin 24.1);
seguida durante 24 horas despus de la quimioterapia, suele ser til. En los
pacientes con mayor riesgo, se puede aadir dexametasona 6-10 mg por
va oral antes de la quimioterapia (seccin 18.1). En los pacientes con un
riesgo elevado de emesis, o cuando otros tratamientos son ineficaces, se
pueden administrar dosis altas de metoclopramida por va intravenosa
(seccin 17.2).
NOTA. Las dosis elevadas de metoclopramida se administran preferiblemente
por infusin intravenosa continua: una dosis inicial de 2-4 mg/kg administrada
durante 15 a 20 minutos, y se sigue con una dosis de mantenimiento de 3-5
mg/kg durante 8 a 12 horas; la dosis total no debe superar 10 mg/kg en 24 horas.
189
La ciclofosfamida requiere activacin heptica; por lo que se puede
administrar por va oral y no es vesicante cuando se administra por va
intravenosa. Como todos los frmacos alquilantes, sus principales efectos
txicos son mielosupresin, alopecia, nusea y vmitos. Tambin puede
producir cistitis hemorrgica; una ingesta elevada de lquidos durante 24 a
48 horas puede evitar esta complicacin. La ciclofosfamida se administra
tambin como parte de tratamiento o como adyuvante en los linfomas no
hodgkinianos, cncer de mama, leucemia en nios y cncer de ovario.
Tambin se utiliza en varias pautas paliativas.
El clorambucilo se utiliza para el tratamiento de la leucemia linfoctica
crnica, linfomas no hodgkinianos, enfermedad de Hodgkin, cncer de
ovario y la macroglobulinemia (primaria) de Waldenstrm. Los efectos
adversos, aparte de la supresin medular, son infrecuentes. Sin embargo,
puede producir erupcin generalizada grave y progresar a sndrome de
Stevens-Johnson o necrlisis epidrmica txica. En caso de erupcin, el
tratamiento posterior con clorambucilo est contraindicado.
La clormetina (mustina) forma parte de la pauta para el tratamiento de la
enfermedad de Hodgkin avanzada y linfomas malignos. Entre sus efectos
txicos, puede producir mielosupresin, nusea y vmitos intensos,
alopecia y tromboflebitis por su efecto vesicante.
Ciclofosfamida
La ciclofosfamida es un citotxico complementario
Comprimidos, ciclofosfamida 25 mg
Inyeccin (Polvo para solucin para inyeccin), ciclofosfamida vial 500 mg
190
Consulte la bibliografa especializada
Efectos adversos: vanse las notas anteriores y consulte la bibliografa
especializada
Clormetina, clorhidrato
Mustina, clorhidrato
La clormetina es un citotxico complementario
Inyeccin (Polvo para inyeccin), clorhidrato de clormetina vial 10 mg
ANTIBITICOS CITOTXICOS
La bleomicina se utiliza en pautas para el tratamiento de la enfermedad de
Hodgkin y el cncer de testculo. Se asocia a diversos efectos adversos
propios de los antineoplsicos; puede producir fibrosis y neumonitits
dependientes de la dosis que pueden ser mortales, y se asocia a reacciones
de hipersensibilidad agudas raras. Tambin se ha descrito toxicidad
cutnea.
La doxorrubicina es el antibitico antraciclnico ms utilizado. Se
administra en las leucemias agudas, aunque en esta indicacin se utilizan
con mayor frecuencia otras antraciclinas. La doxorrubicina tambin tiene
un papel paliativo en el tratamiento de otras neoplasias. Los efectos
txicos principales son mielosupresin, alopecia, nusea, vmitos y
miocardiopata relacionada con la dosis. Tambin es vesicante y puede
causar ulceracin cutnea grave con la extravasacin.
La dactinomicina se utiliza para el tratamiento de neoplasias en pediatra.
Su toxicidad es similar a la de doxorrubicina, pero no es cardiotxico.
La daunorrubicina se utiliza en las leucemias agudas. Su toxicidad es
similar a la de doxorrubicina.
Bleomicina
La bleomicina es un citotxico complementario
Inyeccin (Polvo para solucin para inyeccin), bleomicina (como sulfato) vial
15.000 unidades
191
Precauciones: vanse las notas anteriores y consulte la bibliografa
especializada; alteracin renal (Apndice 4); interacciones: Apndice 1
Posologa:
Consulte la bibliografa especializada
NOTA. Las dosis de bleomicina se expresan en unidades internacionales. Una
unidad de bleomicina en la USP equivale a 1.000 unidades internacionales
Dactinomicina
Actinomicina D
La dactinomicina es un citotxico complementario
Inyeccin (Polvo para solucin para inyeccin), dactinomicina vial 500
microgramos
Daunorrubicina
La daunorrubicina es un citotxico complementario
Infusin (Polvo para solucin para inyeccin), daunorrubicina (como clorhidrato)
vial 20 mg
Doxorrubicina, clorhidrato
La doxorrubicina es un citotxico complementario
Inyeccin (Polvo para solucin para inyeccin), clorhidrato de doxorrubicina vial
10 mg, vial 50 mg
192
Contraindicaciones: vanse las notas anteriores y consulte la bibliografa
especializada; gestacin (Apndice 2) y lactancia (Apndice 3)
Precauciones: vanse las notas anteriores y consulte la bibliografa
especializada; alteracin heptica (Apndice 5); interacciones: Apndice
1
Posologa:
Consulte la bibliografa especializada
Efectos adversos: vanse las notas anteriores y consulte la bibliografa
especializada
NOTA. Irritante para los tejidos
193
Efectos adversos: vanse las notas anteriores y consulte la bibliografa
especializada
Fluorouracilo
5-fluorouracilo, 5FU
El fluorouracilo es un citotxico complementario
Inyeccin (Solucin para inyeccin), fluorouracilo 50 mg/ml, ampolla 5 ml
194
Efectos adversos: vanse las notas anteriores y consulte la bibliografa
especializada
Folinato clcico
El folinato clcico es un citotxico complementario
Comprimidos, cido folnico (como folinato clcico) 15 mg
Inyeccin (Solucin para inyeccin), cido folnico (como folinato clcico) 3
mg/ml, ampolla 10 ml
195
Indicaciones: tumores testiculares refractarios; cncer de pulmn
Contraindicaciones: vanse las notas anteriores y consulte la bibliografa
especializada; gestacin (Apndice 2) y lactancia (Apndice 3)
Precauciones: vanse las notas anteriores y consulte la bibliografa
especializada; alteracin heptica (Apndice 5); interacciones: Apndice
1
Posologa:
Consulte la bibliografa especializada
Efectos adversos: vanse las notas anteriores y consulte la bibliografa
especializada
NOTA. Irritante para los tejidos
Vinblastina, sulfato
La vinblastina es un citotxico complementario
Inyeccin (Polvo para solucin para inyeccin), sulfato de vinblastina vial 10 mg
Vincristina, sulfato
La vincristina es un citotxico complementario
Inyeccin (Polvo para solucin para inyeccin), sulfato de vincristina vial 1 mg,
vial 5 mg
196
Efectos adversos: vanse las notas anteriores y consulte la bibliografa
especializada
NOTA. Irritante para los tejidos
OTROS ANTINEOPLSICOS
La enzima asparaginasa es un componente importante en el tratamiento
de la leucemia en nios, pero no se utiliza en ninguna otra neoplasia. Su
perfil de toxicidad es amplio y se debe administrar con precaucin a causa
del riesgo de anafilaxia.
El cisplatino es un compuesto de platino utilizado para el tratamiento de
las neoplasias de ovario y de testculo. Tambin es un componente de las
pautas utilizadas en el cncer de pulmn de clulas pequeas y no de
clulas pequeas y tiene un papel paliativo en otras neoplasias. El
cisplatino es mielosupresor y tambin produce alopecia ligera. Sin
embargo, produce nusea y vmitos intensos relacionados con la dosis.
Tambin es nefrotxico y neurotxico. La nefrotoxicidad se puede reducir
con el mantenimiento de una elevada diuresis durante la administracin de
cisplatino e inmediatamente despus, pero la neurotoxicidad con
frecuencia limita la dosis.
La dacarbacina, considerada como frmaco alquilante, es un
componente de una pauta para la enfermedad de Hodgkin. Tambin se
utiliza para el tratamiento paliativo del melanoma maligno metastsico.
Sus principales efectos txicos son la mielosupresin y las nuseas y
vmitos intensos.
El levamisol es un antihelmntico con propiedades inmunoestimulantes;
se utiliza en combinacin con fluorouracilo como tratamiento adyuvante
en el cncer colorrectal tras la reseccin del tumor. Sus principales efectos
txicos son diversos sntomas del SNC, nusea, dermatitis y reacciones de
hipersensibilidad.
La procarbacina se utiliza para el tratamiento de la enfermedad de
Hodgkin avanzada. Los efectos txicos incluyen mielosupresin, nusea,
vmitos, sntomas del SNC y depresin. La procarbacina tiene un efecto
inhibidor dbil de la monoaminooxidasa, pero no es necesaria la
restriccin diettica.
Asparaginasa
Crisantaspasa
La asparaginasa es un citotxico complementario
Inyeccin (Polvo para solucin para inyeccin), asparaginasa vial 10.000
unidades
197
Cisplatino
El cisplatino es un citotxico complementario
Inyeccin (Polvo para solucin para inyeccin), cisplatino vial 10 mg, vial 50 mg
Levamisol
El levamisol es un frmaco complementario
Comprimidos, levamisol (como clorhidrato) 50 mg
198
Precauciones: vanse las notas anteriores y consulte la bibliografa
especializada; alteracin renal y heptica (Apndices 4 y 5);
interacciones: Apndice 1
Posologa:
Consulte la bibliografa especializada
Efectos adversos: vanse las notas anteriores y consulte la bibliografa
especializada
199
amebiasis, estrongiloidiasis o tuberculosis latente; gravedad aumentada a
las infecciones vricas, sobre todo varicela y sarampinse requiere
inmunizacin pasiva con inmunoglobulina; hipertensin, infarto de
miocardio reciente, insuficiencia cardaca congestiva; alteracin renal;
alteracin heptica (Apndice 5); diabetes mellitus; osteoporosis;
glaucoma; psicosis grave, epilepsia; lcera pptica; gestacin (Apndice
2); lactancia (Apndice 3); interacciones: Apndice 1
Posologa:
Leucemias y linfomas, por va oral, ADULTOS inicialmente hasta 100 mg
al da, despus se reducen gradualmente si es posible a 20-40 mg al da;
NIOS hasta 1 ao, inicialmente hasta 25 mg, despus 5-10 mg; 2-7
aos, inicialmente hasta 50 mg, despus 10-20 mg; 8-12 aos, hasta 75
mg, despus 15-30 mg
Efectos adversos: efectos gastrointestinales como dispepsia, lcera
esofgica, desarrollo o empeoramiento de lceras ppticas, distensin
abdominal, pancreatitis aguda; aumento del apetito y del peso; supresin
adrenal con dosis altas con sntomas cushingoides (cara de luna, acn,
hematomas, estras abdominales, obesidad truncal, atrofia muscular);
irregularidades menstruales y amenorrea; hipertensin; osteoporosis, con
aplastamiento vertebral resultante y fracturas de huesos largos;
osteonecrosis avascular; efectos oftlmicos como glaucoma, cataratas
subcapsulares, exacerbacin de infecciones oculares vricas o fngicas;
diabetes mellitus; tromboembolismo; retraso en la curacin de las
heridas; miopata, debilidad muscular de brazos y piernas; depresin,
psicosis, epilepsia; aumento de la presin intracraneal; reacciones de
hipersensibilidad
Tamoxifeno
El tamoxifeno es un frmaco complementario para el tratamiento del cncer de
mama
Comprimidos, tamoxifeno (como citrato) 10 mg, 20 mg
200
de plaquetas; edema; alopecia; erupcin; cefalea; trastornos visuales
como cambios corneales, cataratas, retinopata; raramente neumonitis
intersticial, reacciones de hipersensibilidad como angioedema, sndrome
de Stevens-Johnson, penfigoide ampolloso
Los supositorios por va rectal son tiles en pacientes con disfagia, vmitos
intratables u obstruccin gastrointestinal. La infusin subcutnea continua es
una va alternativa.
a intervalos regulares: los analgsicos son ms eficaces para prevenir el
dolor que para aliviar un dolor establecido, por lo que las dosis se deben
administrar a intervalos regulares y tituladas segn el dolor del paciente; si el
dolor aparece entre dosis, se recomienda administrar una dosis de rescate, y
la siguiente dosis incrementada.
segn la escala: el primer paso es administrar un analgsico no opiceo
como el cido acetilsaliclico, paracetamol o ibuprofeno, si es necesario
con un frmaco adyuvante. Si no se consigue un alivio del dolor, se aade un
opiceo para el dolor leve o moderado como la codena. Cuando esta
combinacin no consigue aliviar el dolor, se debe sustituir por un opiceo
para el dolor moderado o grave como la morfina.
201
201
Seccin 9: Antiparkinsonianos
9.1
9.2
202
203
monoaminooxidasa; glaucoma de ngulo cerrado; sospecha o diagnstico
confirmado de melanoma maligno
Precauciones: enfermedad pulmonar, lcera pptica, enfermedad
cardiovascular (incluido el antecedente de infarto de miocardio); diabetes
mellitus, osteomalacia, glaucoma de ngulo abierto, antecedente de
melanoma (riesgo de activacin), enfermedad psiquitrica (evtese si es
grave); en tratamientos prolongados se requiere vigilancia estrecha de la
funcin heptica, hematolgica, psiquitrica, cardiovascular y renal; edad
avanzada: evite incrementos rpidos de la dosis; advierta a los pacientes
que reanudan las actividades normales de manera gradual; evite la
retirada brusca; gestacin (toxicidad en animales) (Apndice 2), lactancia
(Apndice 3); interacciones: Apndice 1
Posologa:
Parkinsonismo, por va oral, ADULTOS referido como levodopa,
inicialmente 100 mg (con carbidopa 10 mg) dos veces al da, que se
aumentan 100 mg (con carbidopa 10 mg) cada pocos das segn sea
necesario, hasta un mximo de levodopa 1,5 g
Posologa:
Formulario Modelo de la OMS 2004
204
Sntomas extrapiramidales inducidos por frmacos, parkinsonismo, por
va oral, ADULTOS, como clorhidrato de biperideno, dosis inicial 1 mg
dos veces al da, con incrementos graduales a 2 mg 3 veces al da; dosis
de mantenimiento habitual 3-12 mg al da en varias tomas
Sntomas extrapiramidales inducidos por frmacos, parkinsonismo, por
inyeccin intramuscular o inyeccin intravenosa lenta, ADULTOS,
como lactato de biperidoeno, 2,5-5 mg que se repiten si es necesario
hasta un mximo de 20 mg en 24 horas
Efectos adversos: somnolencia, sequedad de boca, estreimiento, visin
borrosa; retencin urinaria, mareo, taquicardia, arritmias; confusin,
excitacin, agitacin, alucinaciones y trastornos psiquitricos con dosis
altas, sobre todo en pacientes de edad avanzada y otros pacientes
susceptibles, puede ser necesario retirar el tratamiento; alteracin de la
memoria
205
TICS. Los tics similares a los movimientos coreiformes se asocian con
frecuencia a ansiedad. Sin embargo, el trastorno ms complejo con tics
mltiples, el sndrome de Tourette, puede requerir tratamiento con
antipsicticos.
DISCINESIA TARDA. Est relacionada con la administracin crnica de
antipsicticos. Se caracteriza por movimientos coreiformes involuntarios,
repetitivos, de la mejilla, boca y dedos. El primer paso del tratamiento
debe ser siempre la suspensin del antipsictico o la reduccin de la dosis
si el trastorno psictico basal lo permite.
205
Antianmicos ..........................................................................................206
Frmacos que alteran la coagulacin.................................................209
206
10.1 Antianmicos
ANEMIA POR DFICIT DE HIERRO. La anemia tiene etiologas muy
diversas. Se produce cuando la concentracin de hemoglobina se reduce
por debajo de las cifras normales segn la edad y el sexo. Es esencial
hacer un diagnstico correcto antes de iniciar tratamiento.
Antes de administrar sustitucin con hierro, hay que excluir cualquier
causa subyacente grave de anemia por dficit de hierro, como erosin
gstrica y carcinoma de colon. La profilaxis con sales de hierro en la
gestacin se recomienda en las mujeres con factores adicionales de dficit
de hierro; los preparados con dosis bajas de hierro y cido flico se
utilizan para la profilaxis de la anemia megaloblstica en la gestacin.
Las sales ferrosas se deben administrar por va oral siempre que sea
posible. Difieren slo ligeramente en la eficiencia de la absorcin, por lo
que la eleccin del preparado se suele decidir por la incidencia de efectos
adversos y el coste. Las sales frricas se absorben mucho menos. La dosis
oral de hierro elemental para el tratamiento de la anemia por dficit de
hierro en adultos es de 100-200 mg al da con las comidas.
El contenido aproximado de hierro elemental de diversas sales ferrosas es
fumarato ferroso 200 mg (65 mg de hierro), gluconato ferroso 300 mg (35
mg de hierro), succinato ferroso 100 mg (35 mg de hierro), sulfato ferroso
300 mg (60 mg de hierro), y sulfato ferroso desecado 200 mg (65 mg de
hierro).
La concentracin de hemoglobina debe aumentar unos 100-200 mg/100
ml al da o bien 2 g/100 ml durante 3-4 semanas. Despus de que la
hemoglobina haya aumentado a cifras normales, el tratamiento se debe
seguir durante 3 meses ms a fin de reponer los depsitos de hierro.
Se ha descrito que la ingesta de hierro por la tarde mejora su absorcin. La
ingesta de hierro con las comidas puede reducir la biodisponibilidad, pero
mejora la tolerabilidad y la adhesin.
Si se presentan efectos adversos con una sal, se puede reducir la dosis o
cambiar a una sal de hierro alternativa, aunque una mejor tolerabilidad
puede ser debida a una menor cantidad de hierro elemental. Las sales de
hierro pueden producir irritacin gastrointestinal. Las nuseas y el dolor
epigstrico estn relacionados con la dosis. Los preparados de hierro que
se administran por va oral pueden producir estreimiento, sobre todo en
pacientes ancianos, con el riesgo ocasional de una impactacin fecal. El
hierro oral puede exacerbar la diarrea en pacientes con enfermedad
inflamatoria intestinal, pero tambin se requiere cuidado en pacientes con
estenosis y divertculos intestinales. El hierro como hierro dextrano (un
compuesto de hidrxido frrico con dextranos) [no incluido en la Lista
Modelo de la OMS] slo se debe administrar por va parenteral si el
paciente no puede tolerar el hierro oral, o no se tiene certeza de que se
tome, o presenta prdidas hemticas importantes y continuadas, o
malabsorcin. Muchos pacientes con insuficiencia renal crnica sometidos
a hemodilisis (y algunos con dilisis peritoneal) requieren hierro
intravenoso de manera habitual. El hierro parenteral puede ser ms
perjudicial que beneficioso. Con la excepcin de los pacientes en
Formulario Modelo de la OMS 2004
207
hemodilisis, la respuesta de la hemoglobina no es significativamente ms
rpida con la va parenteral que con la va oral.
ANEMIAS MEGALOBLSTICAS. Las anemias megaloblsticas se deben a
la falta de vitamina B12 (hidroxicobalamina) o folato o ambos. Las
manifestaciones clnicas de la anemia megaloblstica por dficit de folatos
son similares a las del dficit de vitamina B12 excepto en que la neuropata
grave asociada no se produce; es fundamental establecer la causa
subyacente en cada caso. La hidroxicobalamina est indicada para el
tratamiento del dficit de vitamina B12 por una ingesta deficiente o
malabsorcin, incluida la anemia perniciosa (debida a la falta de factor
intrnseco, que es esencial para la absorcin de vitamina B12). El dficit de
folato a causa de una nutricin pobre, gestacin, antiepilpticos o
malabsorcin se trata con cido flico, pero ste nunca debe ser
administrado sin vitamina B12 en caso de anemia megaloblstica no
diagnosticada a causa del riesgo de precipitar cambios neurolgicos por
dficit de vitamina B12.
Los preparados que contienen una sal ferrosa y cido flico se utilizan
para la prevencin de la anemia megaloblstica en la gestacin. Las dosis
bajas de cido flico en estos preparados son inadecuados para el
tratamiento de las anemias megaloblsticas.
PREVENCIN DE LOS DEFECTOS DEL TUBO NEURAL. Una ingesta
adecuada de cido flico antes de la concepcin y durante las primeras
semanas de la gestacin reduce el riesgo de defectos del tubo neural en los
nios. Por lo tanto, las mujeres que planean una gestacin, deberan recibir
un aporte suficiente de cido flico antes de la concepcin y durante las
primeras 12 semanas de gestacin; se puede administrar cido flico como
suplemento diettico o farmacolgico a una dosis de 400-500
microgramos al da. Una mujer que no ha recibido suplementos de cido
flico y sospecha que podra estar embarazada debera iniciar la toma de
cido flico y seguir hasta la doceava semana de gestacin.
Las mujeres con mayor riesgo de tener un nio con defectos del tubo
neural (como un antecedente de un defecto del tubo neural en el hijo
anterior) deberan recibir una dosis ms alta de cido flico, de unos 5 mg
al da, empezando antes de la concepcin y durante 12 semanas despus.
Las mujeres tratadas con antiepilpticos deberan recibir consejo de su
mdico antes de iniciar el cido flico.
cido flico
Comprimidos, cido flico 1 mg, 5 mg
208
mdico antes de iniciar el tratamiento con cido flico; interacciones:
Apndice 1
Posologa:
Tratamiento del dficit de folatos, anemia megaloblstica, por va oral,
ADULTOS 5 mg al da durante 4 meses; en estados de malabsorcin
pueden ser necesarios hasta 15 mg al da
Prevencin de un primer episodio de defecto del tubo neural, por va oral,
ADULTOS 400-500 microgramos al da antes de la concepcin y durante
las primeras doce semanas de gestacin
Prevencin de la recurrencia de defecto del tubo neural, por va oral,
ADULTOS 5 mg al da (reducidos a 4 mg al da, si hay un preparado
adecuado disponible) desde por los menos 4 semanas antes de la
concepcin hasta la doceava semana de gestacin
Hidroxicobalamina
Inyeccin (Solucin para inyeccin), hidroxicobalamina 1 mg/ml, ampolla 1 ml
209
Anemia por dficit de hierro, por va oral, ADULTOS hierro elemental
100-200 mg al da distribuidos en varias tomas
Prevencin de la anemia por dficit de hierro (en casos de especial riesgo),
por va oral, ADULTOS (mujeres) hierro elemental 60 mg al da; NIOS
menores de 5 aos hierro elemental 2 mg/kg (mximo 30 mg) al da,
mayores de 5 aos hierro elemental 30 mg al da; en mujeres y nios
mayores de 5 aos, tambin puede administrarse cido flico.
210
cardiopata reumtica y la fibrilacin auricular, y en la prevencin de la
formacin de trombos en las vlvulas cardacas prostticas.
La heparina es un anticoagulante parenteral que inicia la anticoagulacin
de manera rpida, pero tiene una duracin de accin corta. Las heparinas
de bajo peso molecular tienen una duracin de accin ms prolongada.
Para el tratamiento de las trombosis venosas profundas y el
tromboembolismo pulmonar se administra con una dosis de carga
intravenosa, seguida por una infusin intravenosa continua (mediante una
bomba de infusin) o por una inyeccin subcutnea intermitente. Al
mismo tiempo que la heparina, se inicia la administracin de un
anticoagulante oral. La heparina se debe continuar durante 5 das como
mnimo, hasta que el anticoagulante oral haya ejercido su efecto y el INR
(razn internacional normalizada) se site en el margen teraputico
durante 2 das consecutivos. Es esencial la vigilancia diaria de laboratorio.
La heparina tambin se utiliza en pautas para el tratamiento del infarto de
miocardio, el tratamiento de la angina inestable, la oclusin arterial
perifrica aguda y en dilisis.
En pacientes sometidos a ciruga general, se administra heparina a dosis
bajas por inyeccin subcutnea para prevenir la trombosis venosa
profunda y el tromboembolismo pulmonar postoperatorio en pacientes de
alto riesgo (con obesidad, neoplasia, antecedente de trombosis venosa
profunda o tromboembolismo pulmonar, pacientes mayores de 40 aos,
los que padecen un trastorno tromboflico o los sometidos a ciruga mayor
o complicada). Tambin est indicada en pacientes mdicos de alto riesgo,
por ejemplo obesidad, insuficiencia cardaca, encamados.
En caso de hemorragia, habitualmente basta con retirar la heparina, pero
si se requiere una reversin rpida de los efectos de la heparina, el sulfato
de protamina es un antdoto especfico.
Los anticoagulantes orales tardan por lo menos 48-72 horas en alcanzar el
efecto anticoagulante completo; si se necesita un efecto inmediato, se
administra heparina de manera concomitante. La warfarina est indicada
en la trombosis venosa profunda, el tromboembolismo pulmonar, en
pacientes con fibrilacin auricular con riesgo de tromboembolismo y para
portadores prtesis valvulares cardacas mecnicas (para prevenir la
formacin de mbolos a partir de las vlvulas); los anticoagulantes orales
no son de primera eleccin en la trombosis cerebral ni en la oclusin
arterial perifrica. El principal efecto adverso de los anticoagulantes orales
es la hemorragia. Hay que determinar el tiempo de protrombina
(expresado habitualmente como INR, razn internacional normalizada)
cada da inicialmente y despus a intervalos ms largos segn la respuesta.
Si se produce una hemorragia grave, hay que suspender la warfarina y
administrar fitomenadiona (vitamina K) por inyeccin intravenosa lenta.
ANTICOAGULANTES EN LA GESTACIN. Los anticoagulantes orales
son teratognicos y no se deben administrar en el primer trimestre de la
gestacin. Hay que advertir a las mujeres con riesgo de gestacin sobre
este riesgo puesto que la suspensin de warfarina antes de la sexta semana
de gestacin puede evitar en gran parte el riesgo de anomala fetal. Los
anticoagulantes orales atraviesan la placenta con el riesgo de hemorragia
placentaria o fetal, sobre todo durante las ltimas semanas de la gestacin
Formulario Modelo de la OMS 2004
211
y en el parto. Por consiguiente, si es posible, los anticoagulantes orales
deben ser evitados durante la gestacin, sobre todo en el primer y tercer
trimestre. Algunas decisiones pueden resultar difciles, especialmente en
mujeres con vlvulas cardacas protsicas o con antecedente de trombosis
venosa o tromboembolismo pulmonar recurrentes.
HEMOFILIA. La desmopresina [no se incluye en la Lista Modelo de la
OMS] en inyeccin puede ayudar la hemostasia y ser til en formas leves
de hemofilia. En procedimientos menores como ciruga dental, puede
evitar la necesidad de factor VIII. Para el uso de factor VIII y factor IX en
la hemofilia, vase la seccin 11.2.
Heparina sdica
Inyeccin (Solucin para inyeccin), heparina sdica 1.000 unidades/ml, ampolla
1 ml; 5.000 unidades/ml, ampolla 1 ml; 25.000 unidades/ml, ampolla 1 ml
212
Efectos adversos: trombocitopenia inmune que habitualmente se produce
entre los 6 y 10 das tras el inicio del tratamiento (requiere retirada
inmediata de la heparina); hemorragia, necrosis cutnea, reacciones de
hipersensibilidad como urticaria, angioedema y anafilaxia; osteoporosis
tras el uso prolongado y raramente alopecia
Warfarina sdica
La warfarina es un anticoagulante oral representativo. Hay varios frmacos
alternativos
Comprimidos, warfarina sdica 1 mg, 2 mg, 5 mg
213
Enfermedad hemorrgica del recin nacido, tratamiento, por inyeccin
intravenosa o intramuscular, NEONATOS 1 mg con ms dosis si es
necesario a intervalos de 8 horas
Enfermedad hemorrgica del recin nacido, profilaxis, por inyeccin
intramuscular, NEONATOS 0,5-1 mg en dosis nica o por va oral, 2
mg seguidos de una segunda dosis despus de 4-7 das y en lactantes una
tercera dosis despus de 1 mes
Efectos adversos: reacciones de hipersensibilidad con sofocos, disnea,
broncospasmo, mareo, hipotensin y colapso respiratorio o circulatorio
que pueden ser debidos a surfactante de aceite de ricino polietoxilado en
algunas formulaciones en inyeccin ms que a la fitomenadiona
Protamina, sulfato
Inyeccin (solucin para inyeccin), sulfato de protamina 10 mg/ml, ampolla 5
ml
214
215
216
broncospasmoraramente reacciones anafilactoides graves; aumento
transitorio del tiempo de sangrado
Poligelina
La poligelina es una gelatina parcialmente degradada representativa. Hay varios
preparados alternativos
Infusin (solucin para infusin), poligelina 3,5% con electrolitos, frasco 500 ml
insuficiencia
cardaca
congestiva
grave;
217
B tambin se puede utilizar para el tratamiento de hemorragias por dficit
de factor II, VII y X. Se dispone de preparados altamente purificados de
factor IX que no contienen cantidades clnicamente eficaces de factor II,
VII y X. Tambin se dispone de un preparado de factor IX recombinante.
Concentrado de factor VIII
Las fracciones del plasma deben ajustarse a los requisitos de la OMS para la
recogida, preparacin y control de calidad de la sangre, componentes sanguneos
y derivados del plasma (revisin de 1992). Serie de Informes Tcnicos de la
OMS, N 840, 1994, Anexo 2
El concentrado de factor VIII es un preparado complementario y preparado de
factor de la coagulacin representativo. Hay varios preparados alternativos
Infusin (Polvo para solucin para infusin), factor VIII 250-1500 unidades
218
Antianginosos.....................................................................................219
Antiarrtmicos....................................................................................223
Antihipertensivos ..............................................................................230
Frmacos en la insuficiencia cardaca............................................237
Antitrombticos e infarto de miocardio .....................................241
Hipolipemiantes.................................................................................244
219
12.1 Antianginosos
Los tres principales tipos de angina son:
220
respiratoria. Algunos, como el atenolol, tienen menos efecto sobre los
receptores beta2 (bronquiales) y son relativamente cardioselectivos.
Aunque tienen menos efecto sobre la resistencia de la va respiratoria, no
estn libres de este efecto y deben evitarse.
Los bloqueadores beta reducen la frecuencia cardaca y pueden inducir
depresin miocrdica, raramente pueden precipitar insuficiencia cardaca.
No se deben administrar en pacientes con insuficiencia ventricular
incipiente, bloqueo auriculoventricular de segundo o tercer grado, o
enfermedad vascular perifrica.
Los bloqueadores beta se deben utilizar con precaucin en la diabetes,
pues pueden enmascarar los sntomas de hipoglucemia, como una
frecuencia cardaca rpida. La administracin de bloqueadores beta
potencia el efecto hipoglucemiante de la insulina y puede precipitar una
hipoglucemia.
BLOQUEADORES DE LOS CANALES DE CALCIO. Un bloqueador de
los canales de calcio, como el verapamilo, se utiliza como una alternativa
a un bloqueador beta para tratar la angina estable. Los bloqueadores de los
canales de calcio interfieren con el movimiento de iones de calcio hacia el
interior a travs de los canales lentos en el corazn y las membranas
celulares del msculo liso vascular, y da lugar a relajacin de la
musculatura lisa vascular. Pueden reducir la contractilidad miocrdica,
deprimir la formacin y propagacin de los impulsos elctricos en el
corazn, y disminuir el tono vascular coronario o sistmico. Los
bloqueadores de los canales de calcio se utilizan para mejorar la tolerancia
al ejercicio en pacientes con angina estable crnica por aterosclerosis
coronaria o con arterias coronarias anormalmente pequeas y reserva
vasodilatadora limitada.
Los bloqueadores de los canales de calcio tambin se pueden utilizar en
pacientes con angina inestable de origen vasoespstico, como la angina de
Prinzmetal, y en pacientes en los que alteraciones del tono cardaco
pueden influir sobre el umbral anginoso.
Angina inestable
La angina inestable requiere un tratamiento agresivo rpido para prevenir
la progresin a infarto de miocardio.
El tratamiento inicial se realiza con cido acetilsaliclico para inhibir la
agregacin plaquetaria, seguido por heparina. Los nitratos y los
bloqueadores beta se administran para reducir la isquemia; el verapamilo
es una alternativa si los bloqueadores beta estn contraindicados, a
condicin de que la funcin ventricular izquierda sea adecuada.
Angina de Prinzmetal
El tratamiento es similar al de la angina inestable, excepto en que se utiliza
un bloqueador de los canales de calcio en vez de un bloqueador beta.
Atenolol
El atenolol es un bloqueador beta-adrenrgico representativo. Hay varios
frmacos alternativos
Comprimidos, atenolol 50 mg, 100 mg
221
Inyeccin (Solucin para inyeccin), atenolol 500 microgramos/ml, ampolla 10
ml [no se incluye en la Lista Modelo de la OMS]
222
cerrado
Precauciones: alteracin heptica o renal grave; hipotiroidismo;
malnutricin; hipotermia; antecedente reciente de infarto de miocardio;
interacciones: Apndice 1
TOLERANCIA. Los pacientes que reciben dinitrato de isosorbida para el
tratamiento a largo plazo de la angina con frecuencia pueden desarrollar
tolerancia al efecto anginoso; sta se puede evitar administrando la segunda de
las dos dosis diarias de las presentaciones orales de accin prolongada despus de
un intervalo de 8 horas en vez de 12 horas, a fin de asegurar un intervalo libre de
nitratos cada da
Posologa:
Angina (crisis aguda), por va sublingual, ADULTOS 5-10 mg, que se
pueden repetir si es necesario
Profilaxis de la angina, por va oral, ADULTOS 30-120 mg al da en
varias dosis (vase consejo en Tolerancia antes)
Efectos adversos: cefalea punzante; sofocos; mareo, hipotensin postural;
taquicardia (tambin se ha descrito bradicardia paradjica)
Trinitrato de glicerol
Comprimidos sublinguales, trinitrato de glicerol 500 microgramos
NOTA. Los comprimidos de trinitrato de glicerol son inestables. Por
consiguiente, se deben dispensar en envases de vidrio o de acero inoxidable, y
cerrados con un tapn revestido de papel de plata que no contenga algodn. No
se deben dispensar ms de 100 comprimidos cada vez, y los comprimidos no
usados deben desecharse 8 semanas despus de la apertura del envase
223
(incluso si se regula con tratamiento); flter o fibrilacin auricular como
complicacin del sndrome de Wolf-Parkinson-White; porfiria
Precauciones: bloqueo auriculoventricular de primer grado; fase aguda
del infarto de miocardio (evtese en caso de bradicardia, hipotensin,
insuficiencia ventricular izquierda); alteracin heptica (Apndice 5);
nios (slo consejo por un especialista); gestacin (Apndice 2);
lactancia (Apndice 3); evite el zumo de pomelo; interacciones:
Apndice 1
Posologa:
Angina, por va oral, ADULTOS 80-120 mg 3 veces al da (en la angina
de Prinzmetal habitualmente se requieren 120 mg 3 veces al da)
Efectos adversos: estreimiento; con menor frecuencia nusea, vmitos,
sofocos, cefalea, mareo, fatiga, edema de tobillo; raramente reacciones
alrgicas (eritema, prurito, urticaria, angioedema, sndrome de StevensJohnson); mialgia, artralgia, parestesia, eritromelalgia; aumento de la
concentracin de prolactina; ginecomastia e hiperplasia gingival en
tratamiento a largo plazo; con dosis altas, hipotensin, insuficiencia
cardaca, bradicardia, bloqueo cardaco y asistolia (a causa del efecto
intropo negativo)
12.2 Antiarrtmicos
El tratamiento de las arritmias requiere un diagnstico preciso del tipo de
arritmia, por lo que el electrocardiograma es esencial; las causas
subyacentes como la insuficiencia cardaca requieren un tratamiento
adecuado.
Los antiarrtmicos se deben utilizar con precaucin pues muchos frmacos
que son eficaces en el tratamiento de arritmias pueden desencadenarlas en
algunas circunstancias; este efecto arritmognico est potenciado con
frecuencia por la hipokaliemia. Cuando los antiarrtmicos se administran
en combinacin, sus efectos intropos negativos aditivos pueden ser
significativos, sobre todo si la funcin miocrdica est alterada.
Fibrilacin auricular
El aumento de la frecuencia ventricular en la fibrilacin auricular puede
regularse con un bloqueador beta-adrenrgico (bloqueador-beta) o con
verapamilo. La digoxina a menudo es eficaz para mantener la frecuencia
en reposo; tambin es adecuada si la fibrilacin auricular se acompaa de
insuficiencia cardaca congestiva. De manera ocasional, si la frecuencia
ventricular requiere un tratamiento rpido, es necesaria la digoxina por va
intravenosa. Si no se consigue una regulacin adecuada en reposo o
durante el ejercicio, se puede aadir verapamilo con digoxina; pero se
debe administrar con precaucin si la funcin ventricular est alterada.
Los anticoagulantes estn indicados especialmente en la enfermedad
valvular o miocrdica, y en las personas de edad avanzada. En la
prevencin del tromboembolismo, la warfarina es preferible al cido
acetilsaliclico. Si la fibrilacin auricular se inicia durante las 48 horas
previas y no parece que haya riesgo de tromboembolismo sistmico, se
Formulario Modelo de la OMS 2004
224
puede administrar un antiarrtmico, como la procainamida o la
quinidina, para frenar la fibrilacin o para mantener el ritmo sinusal tras
cardioversin.
Flter auricular
La digoxina reduce a veces la frecuencia ventricular en reposo. La
reversin a ritmo sinusal se consigue mejor con cardioversin elctrica. Si
la arritmia es de larga duracin, antes de la cardioversin se debe
considerar el tratamiento con un anticoagulante para prevenir los mbolos.
El verapamilo intravenoso reduce la fibrilacin ventricular durante las
crisis paroxsticas (inicio sbito e intermitente) de flter auricular. Una
dosis inicial por va intravenosa puede ir seguida de tratamiento oral; con
dosis altas puede producir hipotensin. No se debe utilizar en las
taquiarritmias con complejo QRS ancho, a no ser que se haya demostrado
con certeza un origen supraventricular. Si el flter no puede ser revertido a
ritmo sinusal, se pueden administrar antiarrtmicos como la quinidina.
Taquicardia paroxstica supraventricular
En muchos pacientes sta remite espontneamente o puede revertir a ritmo
sinusal por estimulacin vagal refleja. Si esto fracasa, puede ser eficaz la
inyeccin intravenosa de un bloqueador beta-adrenrgico (bloqueador
beta) o verapamilo. El verapamilo nunca se debe administrar de manera
concomitante con un bloqueador beta, a causa del riesgo de hipotensin y
asistolia.
Taquicardia ventricular
Una fibrilacin ventricular muy rpida produce colapso circulatorio
profundo y debe tratarse de manera inmediata con cardioversin elctrica.
En pacientes ms estables, se puede utilizar lidocana o procainamida
por va intravenosa. Tras restablecer el ritmo sinusal, se debe considerar
tratamiento farmacolgico para prevenir la recurrencia de la taquicardia
ventricular; puede ser eficaz un bloqueador beta-adrenrgico (bloqueador
beta) o verapamilo.
Las torsades de pointes es una forma especial de taquicardia ventricular
relacionada con un alargamiento del intervalo QT. El tratamiento inicial
con una infusin intravenosa de sulfato de magnesio (dosis habitual 2 g
en 10-15 minutos, repetidos una vez si es necesario) junto con un
marcapasos temporal suele resultar eficaz; si no, se puede administrar una
infusin de isoprenalina con extrema precaucin hasta que se pueda
colocar un marcapasos. La isoprenalina es un simpaticomimtico intropo;
aumenta la frecuencia cardaca y acorta el intervalo QT, pero administrado
en monoterapia puede producir arritmias.
Bradiarritmias
La bradicardia sinusal (menos de 50 latidos/minuto) asociada a infarto
agudo de miocardio se puede tratar con atropina. En pacientes que no
responden, puede ser necesario un marcapasos temporal. En presencia de
enfermedad del ndulo sinusal intrnseco, los frmacos tienen un valor
limitado para aumentar el ritmo sinusal a largo plazo y suele ser necesario
un marcapasos permanente.
Formulario Modelo de la OMS 2004
225
Paro cardaco
En el paro cardaco, se administra epinefrina (adrenalina) por inyeccin
intravenosa a una dosis de 1 mg (10 ml de una solucin a 1:10.000) como
parte de las maniobras de reanimacin cardiopulmonar.
Atenolol
El atenolol es un bloqueador beta-adrenrgico representativo. Hay varios
frmacos alternativos
Comprimidos, atenolol 50 mg, 100 mg
226
tambin fibrilacin auricular e insuficiencia cardaca); sndrome de WolfParkinson-White u otras vas accesorias, sobre todo si se acompaa de
fibrilacin auricular; bloqueo cardaco completo intermitente; bloqueo
auriculoventricular de segundo grado
Precauciones: infarto de miocardio reciente; sndrome del seno enfermo;
enfermedad pulmonar grave; enfermedad tiroidea; edad avanzada (hay
que reducir la dosis); alteracin renal (Apndice 4); hay que evitar la
hipokaliemia; hay que evitar la administracin intravenosa rpida (nusea
y riesgo de arritmias); gestacin (Apndice 2); lactancia (Apndice 3);
interacciones: Apndice 1
Posologa:
Fibrilacin auricular, por va oral, ADULTOS 1-1,5 mg en varias dosis
durante 24 horas para la digitalizacin rpida o bien 250 microgramos 12 veces al da si la digitalizacin es menos urgente; mantenimiento 62,5500 microgramos al da (dosis mayores se pueden repartir), segn la
funcin renal y la frecuencia cardaca; intervalo habitual 125-250
microgramos al da (en pacientes de edad avanzada son ms adecuadas
dosis menores)
Regulacin urgente de la fibrilacin auricular, por infusin intravenosa, en
2 horas como mnimo, ADULTOS 0,75-1 mg
NOTA. Puede ser necesario reducir la dosis de la infusin si se ha administrado
digoxina u otro glucsido cardaco en las 2 semanas previas
de
epinefrina
100
227
La isoprenalina es un antiarrtmico complementario de uso en enfermedades raras
o en circunstancias excepcionales
Inyeccin (Solucin para inyeccin), clorhidrato de isoprenalina 20
microgramos/ml, ampolla 10 ml
228
La procainamida es un antiarrtmico representativo. Hay varios frmacos
alternativos
La procainamida tambin es un frmaco complementario de uso cuando los
frmacos de la lista bsica se muestran ineficaces o inadecuados en un paciente
concreto
Comprimidos, clorhidrato de procainamida 250 mg, 500 mg [no se incluye en la
Lista Modelo de la OMS]
Inyeccin (Solucin para inyeccin), clorhidrato de procainamida 100 mg/ml,
ampolla 10 ml
229
Precauciones: bloqueo cardaco parcial; se recomienda vigilancia extrema
en insuficiencia cardaca descompensada, miocarditis, lesin miocrdica
grave; miastenia gravis; infecciones agudas o fiebre (los sntomas pueden
enmascarar una reaccin de hipersensibilidad a la quinidina); lactancia
(Apndice 3); interacciones: Apndice 1
Posologa:
Dosis de prueba inicial de 200 mg para detectar hipersensibilidad a la
quinidina
Arritmias, por va oral, ADULTOS 200-400 mg 3-4 veces al da; se
pueden aumentar si es necesario en la taquicardia supraventricular a 600
mg cada 2-4 horas (mximo 3-4 g al da); se requiere vigilancia ECG
frecuente
Efectos adversos: reacciones de hipersensibilidad, nusea, vmitos,
diarrea, erupciones, anafilaxia, prpura, prurito, urticaria, fiebre,
trombocitopenia, agranulocitosis despus de un tratamiento prolongado,
psicosis, angioedema, hepatotoxicidad, dificultad respiratoria; efectos
cardacos como depresin miocrdica, insuficiencia cardaca, arritmias
ventriculares e hipotensin; cinconismo con tinnitus, alteracin de la
audicin, vrtigo, cefalea, alteraciones visuales, dolor abdominal y
confusin; sndrome similar al lupus eritematoso sistmico
Verapamilo, clorhidrato
Comprimidos, clorhidrato de verapamilo 40 mg, 80 mg
NOTA. Se dispone de comprimidos de liberacin sostenida (liberacin
prolongada). Una propuesta para incluir este producto en una lista nacional de
medicamentos esenciales debe estar sustentada por una bibliografa adecuada
Inyeccin (Solucin para inyeccin), clorhidrato de verapamilo 2,5 mg/ml,
ampolla 2 ml
Posologa:
Arritmias supraventriculares, por va oral, ADULTOS 40-120 mg 3 veces
al da
230
Arritmias supraventriculares, por inyeccin intravenosa, ADULTOS 5-10
mg durante 2 minutos (preferiblemente con vigilancia ECG); EDAD
AVANZADA 5-10 mg durante 3 minutos; en taquiarritmias paroxsticas,
se pueden administrar 5 mg ms al cabo de 5-10 minutos si es preciso
Efectos adversos: estreimiento; con menor frecuencia nusea, vmitos,
sofocos, cefalea, mareo, fatiga, edema de tobillo; raramente reacciones
alrgicas (eritema, prurito, urticaria, angioedema, sndrome de StevensJohnson); mialgia, artralgia, parestesia, eritromelalgia; aumento de la
concentracin de prolactina; ginecomastia e hiperplasia gingival en
tratamiento prolongado; con dosis altas, hipotensin, insuficiencia
cardaca, bradicardia, bloqueo cardaco y asistolia (a causa del efecto
intropo negativo)
12.3 Antihipertensivos
Tratamiento de la hipertensin
El tratamiento de la hipertensin debera estar integrado en un programa
global que trate los factores que aumentan el riesgo de acontecimientos
cardiovasculares (como ictus e infarto de miocardio). El tratamiento es a
menudo de por vida. La hipertensin antes se clasificaba como leve,
moderada o grave, pero actualmente se prefiere un sistema de gradacin.
La hipertensin de Grado 1 se define como presin arterial sistlica de
140-159 mm Hg y presin arterial diastlica de 90-99 mm Hg,
hipertensin de Grado 2 como 160-179 mm Hg de sistlica y 100-109 mm
Hg de diastlica, e hipertensin de Grado 3 ms de 180 mm Hg de
sistlica y ms de 110 mm Hg de diastlica. El objetivo del tratamiento es
obtener la reduccin mxima tolerada de la presin arterial.
Los cambios de estilo de vida son recomendables en todos los pacientes;
incluyen la reduccin de peso, disminucin de la ingesta de alcohol,
reduccin de la ingesta de sodio en la dieta, dejar el tabaco y reduccin de
la ingesta de grasas saturadas. El paciente debe comer una dieta nutritiva
sana rica en frutas y vegetales y con ejercicio regular. Estas medidas solas
pueden ser suficientes en la hipertensin leve, pero los pacientes con
hipertensin moderada o grave tambin requieren tratamiento
antihipertensivo especfico.
Tratamiento farmacolgico de la hipertensin
En el tratamiento de primera lnea de la hipertensin arterial se utilizan
tres grupos de frmacos: diurticos tiacdicos, bloqueadores betaadrenrgicos (bloqueadores beta) e inhibidores de la enzima conversora de
la angiotensina (IECA). Los bloqueadores de los canales de calcio se
consideran de primera eleccin slo en poblaciones especficas, por
ejemplo en africanos o en pacientes de edad avanzada. En algunas
circunstancias se pueden administrar otros tipos de frmacos.
Los diurticos tiacdicos, como la hidroclorotiacida (vase tambin la
seccin 16.1), se han utilizado como tratamiento hipertensivo de primera
lnea, y estn especialmente indicados en los pacientes de edad avanzada.
A dosis bajas, producen pocos efectos adversos, pero a dosis altas pueden
Formulario Modelo de la OMS 2004
231
producir una variedad de efectos metablicos indeseados (sobre todo
deplecin de potasio), disminucin de la tolerancia a la glucosa, latidos
ectpicos ventriculares e impotencia; se deben evitar en la gota. Estos
efectos se pueden reducir manteniendo la dosis lo ms baja posible; dosis
superiores no reducen ms la presin arterial. Las tiacidas son baratas y,
cuando se administran en combinacin, pueden aumentar la eficacia de
muchos otros tipos de antihipertensivos.
Los bloqueadores beta adrenrgicos (bloqueadores beta) como el atenolol
son eficaces en todos los grados de hipertensin, y son especialmente
tiles en la angina y despus de un infarto de miocardio; deben evitarse en
el asma, enfermedad pulmonar obstructiva crnica y bloqueo cardaco.
Los inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECA) como
el enalapril son eficaces y bien tolerados por muchos pacientes. Se
pueden administrar en la insuficiencia cardaca, disfuncin ventricular
izquierda y nefropata diabtica, pero deben evitarse en caso de
enfermedad vascular renal y en la gestacin. El efecto adverso ms
frecuente es una tos seca y persistente.
Los bloqueadores de los canales de calcio del grupo de las
dihidropiridinas como la nifedipina son tiles en la hipertensin sistlica
aislada, en poblaciones que no responden a otros antihipertensivos (p. ej.
africanos) y en los pacientes de edad avanzada cuando no se pueden
administrar tiacidas. Se deben evitar los preparados de nifedipina de corta
duracin, pues pueden provocar taquicardia refleja y causar grandes
variaciones en la presin arterial.
Los frmacos que actan sobre el sistema nervioso central son tambin
antihipertensivos eficaces. En concreto, la metildopa es eficaz en el
tratamiento de la hipertensin durante la gestacin.
La utilizacin de un nico frmaco antihipertensivo con frecuencia no es
adecuada y se suelen aadir otros antihipertensivos de manera escalonada
hasta regular la presin arterial.
Emergencias hipertensivas
En situaciones en las que es esencial una reduccin inmediata de la
presin arterial y el tratamiento por va oral no es posible, la infusin
intravenosa de nitroprusiato sdico es eficaz. Una reduccin
excesivamente rpida de la presin arterial es peligrosa y puede producir
una reduccin de la perfusin en los rganos e infarto cerebral.
Hipertensin en la gestacin
Se define como una presin arterial diastlica sostenida de 90 mm Hg o
ms. El tratamiento farmacolgico en la hipertensin crnica durante la
gestacin sigue siendo controvertido. Si la presin arterial diastlica es
superior a 95 mm Hg, la metildopa es el frmaco ms seguro. Los
bloqueadores beta-adrenrgicos se deben utilizar con precaucin al
principio de la gestacin, pues pueden retrasar el crecimiento fetal; son
eficaces y seguros en el tercer trimestre de la gestacin. Los IECA estn
contraindicados en la gestacin porque pueden lesionar la regulacin de la
presin arterial y la funcin renal fetal y neonatal. Las mujeres que toman
estos frmacos y se quedan embarazadas deben cambiar de tratamiento
antihipertensivo de manera inmediata.
232
Preeclampsia y eclampsia. En caso de hipertensin grave o preeclampsia a
partir de la 36 semana de gestacin, el parto es el tratamiento de eleccin.
En la hipertensin aguda grave de la preeclampsia o la eclampsia, se
puede administrar hidralacina por va intravenosa. El sulfato de
magnesio (seccin 22.1) es el tratamiento de eleccin para prevenir las
convulsiones en la eclampsia y la preeclampsia grave.
Atenolol
El atenolol es un bloqueador beta-adrenrgico representativo. Hay varios
frmacos alternativos
Comprimidos, atenolol 50 mg, 100 mg
233
Precauciones: uso con diurticos; hipotensin con las primeras dosis,
sobre todo en pacientes tratados con diurticos, con dieta hiposdica,
dializados, deshidratados o con insuficiencia cardaca; enfermedad
vascular perifrica o aterosclerosis generalizada (riesgo de enfermedad
vascular renal subclnica); se recomienda usarlo con mucha precaucin
en estenosis artica sintomtica o grave; hay que vigilar la funcin renal
antes y durante el tratamiento; alteracin renal (reduccin de dosis; vase
tambin el Apndice 4); alteracin heptica (Apndice 5); posible
aumento del riesgo de agranulocitosis en la enfermedad vascular del
colgeno; antecedente de angioedema idioptico o hereditario (se
recomienda utilizar con precaucin o evitarlo); lactancia (Apndice 3);
interacciones: Apndice 1
Posologa:
Hipertensin por va oral, inicialmente 5 mg una vez al da; si se
administra en combinacin con un diurtico, en pacientes de edad
avanzada, o en caso de alteracin renal, inicialmente 2,5 mg al da; dosis
de mantenimiento habitual 10-20 mg una vez al da; en hipertensin
grave se puede aumentar hasta un mximo 40 mg una vez al da
Efectos adversos: mareo, cefalea; con menor frecuencia, nusea, diarrea,
hipotensin (grave en algunos casos), tos seca, fatiga, astenia, calambres
musculares, erupcin y alteracin renal; raramente vmitos, dispepsia,
dolor abdominal, estreimiento, glositis, estomatitis, leo, anorexia,
pancreatitis, lesin heptica, dolor torcico, palpitaciones, arritmias
angioedema, broncospasmo, rinorrea, dolor de garganta, infiltrados
pulmonares, parestesia, vrtigo, nerviosismo, depresin, confusin,
somnolencia o insomnio, prurito, urticaria, alopecia, sudoracin, sofocos,
impotencia, sndrome de Stevens-Johnson, necrlisis epidrmica txica,
dermatitis exfoliativa, pnfigo, alteraciones del gusto, tinnitus, visin
borrosa; se han descrito alteraciones electrolticas y reacciones similares
a las de hipersensibilidad (como fiebre, mialgia, artralgia, eosinofilia, y
fotosensibilidad)
Hidralacina, clorhidrato
Comprimidos, clorhidrato de hidralacina 25 mg, 50 mg
Inyeccin (Polvo para solucin para inyeccin), clorhidrato de hidralacina,
ampolla 20 ml
234
Contraindicaciones: lupus eritematoso sistmico idioptico, taquicardia
grave, insuficiencia cardaca de alto gasto, insuficiencia miocrdica por
obstruccin mecnica, cor pulmonale, aneurisma disecante de aorta,
porfiria
Precauciones: alteracin heptica (Apndice 5); alteracin renal (reduzca
la dosis, Apndice 4); enfermedad coronaria (puede provocar angina, se
debe que evitar tras un infarto de miocardio hasta la estabilizacin);
enfermedad vascular cerebral; compruebe el estado acetilador antes de
aumentar la dosis por encima de 100 mg al da; examine el factor
antinuclear y la proteinuria cada 6 meses; gestacin (Apndice 2);
lactancia (Apndice 3); ocasionalmente reduccin excesivamente rpida
de la presin arterial incluso con dosis bajas por va parenteral;
interacciones: Apndice 1
Posologa:
Hipertensin, por va oral, ADULTOS 25 mg dos veces al da, que se
aumentan si es necesario hasta un mximo de 50 mg dos veces al da
Crisis hipertensivas (tambin en la gestacin), por inyeccin intravenosa
lenta, ADULTOS 5-10 mg diluidos con 10 ml de cloruro sodio al 0,9%;
si es necesario se pueden repetir a los 20-30 minutos
Crisis hipertensivas (tambin en la gestacin), por infusin intravenosa,
ADULTOS inicialmente 200-300 microgramos/minuto; mantenimiento
habitual 50-150 microgramos/minuto
RECONSTITUCIN Y ADMINISTRACIN. Segn las recomendaciones del
fabricante
235
Posologa:
Hipertensin, por va oral, ADULTOS 12,5-25 mg al da; EDAD
AVANZADA inicialmente 12,5 mg al da
Efectos adversos: desequilibrio hidroelectroltico con sequedad de boca,
sed, alteraciones gastrointestinales (como nusea, vmitos), debilidad,
letargia, somnolencia, convulsiones, cefalea, dolor o calambres
musculares, hipotensin (tambin hipotensin postural), oliguria,
arritmias; hipopotasemia, hipomagnesemia, hiponatremia, alcalosis
hipoclormica, hipercalcemia; hiperglucemia, hiperuricemia, gota;
erupcin, fotosensibilidad; dislipemia; raramente impotencia (reversible);
alteraciones hematolgicas (como neutropenia, trombocitopenia);
pancreatitis, colestasis intraheptica; insuficiencia renal aguda;
reacciones de hipersensibilidad (neumonitis, edema pulmonar, reacciones
cutneas graves)
Metildopa
Comprimidos, metildopa 250 mg
Posologa:
Hipertensin en la gestacin, por va oral, ADULTOS inicialmente 250
mg 2-3 veces al da; si es necesario, con aumentos graduales a intervalos
de 2 das o ms; mximo 3 g al da
Efectos adversos: tienden a ser transitorios y reversibles, con sedacin,
vrtigo, mareo, hipotensin postural, debilidad, fatiga, cefalea, retencin
de lquidos y edema, disfuncin sexual; alteracin de la concentracin y
la memoria, depresin, psicosis leve, trastornos del sueo y pesadillas;
fiebre farmacolgica, sndrome similar a la gripe; nusea, vmitos,
estreimiento, diarrea, sequedad de boca, estomatitis, sialadenitis;
alteracin de la funcin heptica, hepatitis, ictericia, raramente necrosis
heptica mortal; depresin de la mdula sea, anemia hemoltica,
leucopenia, trombocitopenia, eosinofilia; parkinsonismo; erupcin
(tambin necrlisis epidrmica txica); congestin nasal; lengua negra o
dolorosa; bradicardia, exacerbacin de la angina; mialgia, artralgia,
parestesia, parlisis de Bell; pancreatitis; reacciones de hipersensibilidad
como sndrome similar al lupus eritematoso, miocarditis, pericarditis;
ginecomastia, hiperprolactinemia, amenorrea; orina oscurecida en
ortostatismo
Nifedipina
La nifedipina es un bloqueador de los canales de calcio del grupo de las
236
dihidropiridinas. Hay varios frmacos alternativos
Comprimidos de liberacin sostenida (Comprimidos de liberacin prolongada)
nifedipina 10 mg
NOTA. Se dispone de comprimidos de liberacin sostenida (liberacin
prolongada) para una administracin al da. Una propuesta para incluir este
producto en una lista nacional de medicamentos esenciales debe estar sustentada
por bibliografa adecuada
Indicaciones: hipertensin
Contraindicaciones: shock cardiognico; estenosis artica avanzada; en
el primer mes tras un infarto de miocardio; crisis de angina aguda o
inestable; porfiria
Precauciones: suspensin si aparece dolor isqumico o si empeora un
dolor existente justo despus de iniciar el tratamiento; reserva cardaca
escasa; insuficiencia cardaca o funcin ventricular izquierda muy
alterada; reduzca la dosis en caso de alteracin heptica (Apndice 5);
diabetes mellitus; puede inhibir el parto; gestacin (Apndice 2);
lactancia (Apndice 3); evite el zumo de pomelo (puede alterar su
metabolizacin); interacciones: Apndice 1
Posologa:
Hipertensin, por va oral (en comprimidos de liberacin sostenida),
ADULTOS dosis habitual 20-100 mg al da distribuidos en 1-2 tomas,
segn las recomendaciones del fabricante
NOTA. Los prescriptores deben saber que diferentes formulaciones de
comprimidos de liberacin sostenida pueden no tener el mismo efecto clnico; si
es posible, el paciente debe seguir con la misma especialidad
Los preparados de accin corta de nifedipina se deben evitar en la hipertensin,
sobre todo en pacientes que tambin sufren angina, pues su uso se puede asociar
a grandes variaciones de la presin arterial y taquicardia refleja, y puede dar
lugar a isquemia miocrdica o vascular cerebral
237
infusin durante 15-30 minutos para evitar efectos de rebote); gestacin;
lactancia; interacciones: Apndice 1
Posologa:
Crisis hipertensivas, por infusin intravenosa, ADULTOS inicialmente 0,3
microgramos/kg/minuto; dosis de mantenimiento habitual 0,5-6
microgramos/kg/minuto; dosis mxima 8 microgramos/kg/minuto;
suspenda la infusin si la respuesta no es satisfactoria despus de 10
minutos a dosis mxima; dosis menores en pacientes ya tratados con
antihipertensivos
238
Para tratar un edema refractario puede ser necesaria una combinacin de
una tiacida y un diurtico de asa. La combinacin produce con frecuencia
un efecto sinrgico en la excrecin de agua y solutos, que mejora los
sntomas en el paciente con insuficiencia cardaca resistente a los
diurticos. Sin embargo, la combinacin puede producir una excesiva
deplecin de volumen intravascular y trastornos electrolticos con riesgo
de hipopotasemia grave.
La espironolactona, un antagonista de la aldosterona (seccin 16.3),
puede estar indicada en pacientes con insuficiencia cardaca grave que ya
reciben un IECA y un diurtico; una dosis baja de espironolactona
(habitualmente 25 mg al da) reduce los sntomas y la mortalidad en estos
pacientes. Es necesaria una vigilancia estrecha del potasio y la creatinina
plasmtica con cualquier cambio en el tratamiento o en la situacin clnica
del paciente.
La digoxina, un glucsido cardaco, incrementa la intensidad de las
contracciones del msculo cardaco y aumenta el gasto cardaco. En la
insuficiencia cardaca leve, la digoxina inhibe el sistema nervioso
simptico y produce vasodilatacin arterial. Mejora los sntomas, aumenta
la tolerancia al ejercicio y reduce la hospitalizacin, aunque no reduce la
mortalidad. Est indicada en pacientes con fibrilacin auricular y los que
permanecen sintomticos a pesar del tratamiento con un IECA, un
diurtico y un bloqueador beta-adrenrgico adecuado.
Los vasodilatadores se administran en la insuficiencia cardaca para
reducir la resistencia vascular sistmica. El dinitrato de isosorbida
(seccin 12.1) produce principalmente dilatacin venosa, que reduce la
precarga ventricular izquierda, y da lugar a una reduccin de la congestin
pulmonar y la disnea. La hidralacina (seccin 12.3) produce sobre todo
vasodilatacin arterial, que reduce la poscarga ventricular izquierda, y
aumenta el volumen expulsado y el gasto cardaco. El dinitrato de
isosorbida y la hidralacina se pueden administrar en combinacin cuando
no se puede utilizar un IECA.
La dopamina, un simpaticomimtico intropo, se puede administrar
durante breves perodos en el tratamiento de la insuficiencia cardaca
grave. La dosis es crtica; a dosis bajas estimula la contractilidad
miocrdica y aumenta el gasto cardaco, no obstante, a dosis ms altas
(ms de 5 microgramos/kg por minuto) produce vasoconstriccin, con un
empeoramiento de la insuficiencia cardaca.
Enalapril
El enalapril es un inhibidor de la enzima conversora de la angiotensina
representativo. Hay varios frmacos alternativos
Comprimidos, enalapril 2,5 mg
239
dializados, deshidratados o con insuficiencia cardaca; enfermedad
vascular perifrica o aterosclerosis generalizada (riesgo de enfermedad
vascular renal subclnica); se debe administrar con mucha precaucin en
la estenosis artica sintomtica o grave; hay que vigilar la funcin renal
antes y durante el tratamiento; alteracin renal (reduccin de dosis; vase
tambin el Apndice 4); alteracin heptica (Apndice 5); posible
aumento del riesgo de agranulocitosis en la enfermedad vascular del
colgeno; antecedente de angioedema idioptico o hereditario (se
recomienda utilizar con precaucin o evitarlo); lactancia (Apndice 3);
interacciones: Apndice 1
Posologa:
Insuficiencia cardaca, disfuncin ventricular izquierda asintomtica, por
va oral, ADULTOS, inicialmente 2,5 mg al da con estrecha supervisin
mdica; dosis de mantenimiento habitual 20 mg al da distribuidos en 1 o
2 tomas
Efectos adversos: mareo, cefalea; con menor frecuencia, nusea, diarrea,
hipotensin (grave en algunos casos), tos seca, fatiga, astenia, calambres
musculares, erupcin y alteracin renal; raramente vmitos, dispepsia,
dolor abdominal, estreimiento, glositis, estomatitis, leo, anorexia,
pancreatitis, lesin heptica, dolor torcico, palpitaciones, arritmias
angioedema, broncospasmo, rinorrea, dolor de garganta, infiltrados
pulmonares, parestesia, vrtigo, nerviosismo, depresin, confusin,
somnolencia o insomnio, prurito, urticaria, alopecia, sudoracin, sofocos,
impotencia, sndrome de Stevens-Johnson, necrlisis epidrmica txica,
dermatitis exfoliativa, pnfigo, alteraciones del gusto, tinnitus, visin
borrosa; se han descrito alteraciones electrolticas y reacciones similares
a las de hipersensibilidad (como fiebre, mialgia, artralgia, eosinofilia, y
fotosensibilidad)
Digoxina
Comprimidos, digoxina 62,5 microgramos, 250 microgramos
Solucin oral, digoxina 50 microgramos/ml
Inyeccin (Solucin para inyeccin), digoxina 250 microgramos/ml, ampolla 2
ml
240
auriculoventricular de segundo grado
Precauciones: infarto de miocardio reciente; sndrome del seno enfermo;
enfermedad pulmonar grave; enfermedad tiroidea; edad avanzada
(reduzca la dosis); alteracin renal (Apndice 4); evite la hipopotasemia;
se debe evitar la administracin intravenosa rpida (nusea y riesgo de
arritmias); gestacin (Apndice 2); lactancia (Apndice 3);
interacciones: Apndice 1
Posologa:
Insuficiencia cardaca, por va oral, ADULTOS 1-1,5 mg en varias dosis
durante 24 horas para la digitalizacin rpida o bien 250 microgramos 12 veces al da si la digitalizacin es menos urgente; dosis de
mantenimiento 62,5-500 microgramos al da (dosis superiores se pueden
distribuir), segn la funcin renal y la respuesta del ritmo cardaco;
intervalo habitual 125-250 microgramos al da (en pacientes de edad
avanzada se recomiendan dosis menores)
Dosis de carga urgente, por infusin intravenosa, en 2 horas como
mnimo, ADULTOS 0,75-1 mg
NOTA. Puede ser necesario reducir la dosis de infusin si se administra digoxina
u otro glucsido cardaco durante las 2 semanas anteriores
241
Hidroclorotiacida
La hidroclorotiacida es un diurtico tiacdico representativo. Hay varios frmacos
alternativos
Comprimidos, hidroclorotiacida 25 mg
242
Tratamiento inicial
Se debe administrar oxgeno (seccin 1.1.3) a todos los pacientes,
excepto en los que presentan enfermedad pulmonar obstructiva crnica
grave.
El dolor y la ansiedad mejoran con la inyeccin intravenosa lenta de un
analgsico opiceo como la morfina (seccin 2.2). Tambin se puede
administrar metoclopramida (seccin 17.2) en inyeccin intramuscular
para prevenir y tratar las nuseas y los vmitos causados por la morfina.
El cido acetilsaliclico a dosis de 150-300 mg por va oral
(preferiblemente masticado o disuelto en agua) se administra de manera
inmediata por su efecto antiagregante plaquetario.
Los frmacos trombolticos como la estreptoquinasa ayudan a restaurar
la perfusin y mejoran la isquemia miocrdica; idealmente, se deben
administrar durante la primera hora del infarto (su uso despus de 12
horas requiere el consejo de un especialista).
Para aliviar el dolor isqumico tambin se pueden administrar nitratos
(seccin 12.1).
La administracin precoz de bloqueadores beta como el atenolol
(seccin 12.1) ha mostrado reducir la mortalidad precoz y la recurrencia
de infarto de miocardio; la administracin intravenosa inicial se sigue de
un tratamiento oral a largo plazo (excepto si estn contraindicados).
Los IECA (seccin 12.4) tambin se han mostrado eficaces en el
tratamiento inicial (excepto si estn contraindicados) cuando se
administran durante las primeras 24 horas, y si es posible se prosiguen
durante 5-6 semanas.
Si se producen arritmias, se recomienda un tratamiento agresivo, pero el
riesgo disminuye rpidamente a partir de las 24 horas despus del infarto.
La fibrilacin ventricular se debe tratar de manera inmediata con un
desfibrilador; si ste solo no es eficaz, se administra el antiarrtmico
lidocana (seccin 12.2).
Se debe vigilar estrechamente la hiperglucemia en todos los pacientes;
los pacientes con diabetes mellitus o hiperglucemia deberan recibir
insulina.
Tratamiento a largo plazo
El cido acetilsaliclico se debe administrar a todos los pacientes a una
dosis de 75-150 mg al da por va oral, excepto si est contraindicado. Su
efecto antiagregante plaquetario prolongado ha mostrado reducir la
incidencia de reinfarto.
El tratamiento con bloqueadores beta se debe proseguir durante 1 ao
como mnimo, y posiblemente hasta 3 aos.
Tambin se recomiendan los IECA, como el enalapril (seccin 12.4),
porque reducen la mortalidad, sobre todo en pacientes con disfuncin
ventricular izquierda.
Los nitratos (seccin 12.1) pueden ser necesarios en pacientes con
angina.
Tambin se puede considerar la administracin de estatinas (seccin
12.6) en pacientes con alto riesgo de recurrencia.
Formulario Modelo de la OMS 2004
243
Ictus
El ictus (accidente vascular cerebral) puede ser isqumico o
hemorrgico; es esencial un diagnstico preciso, pues el tratamiento es
totalmente diferente.
La prevencin primaria de ambos tipos de ictus incluye la reduccin de la
presin arterial elevada, abandono del tabaco, reduccin de peso y
reduccin del colesterol. La fibrilacin auricular, el infarto agudo de
miocardio y la enfermedad valvular pueden producir tromboembolismo e
ictus isqumico. Para la profilaxis en pacientes con riesgo de ictus
isqumico se incluyen los anticoagulantes orales como la warfarina
(seccin 10.2) y los antiagregantes plaquetarios como el cido
acetilsaliclico. Para el tratamiento del ictus isqumico agudo se
administra cido acetilsaliclico, anticoagulantes como la heparina, y un
tromboltico como la estreptoquinasa. La estreptoquinasa se debe utilizar
con extrema precaucin por el riesgo de hemorragia. El tratamiento a
largo plazo con cido acetilsaliclico reduce el riesgo de presentar otro
ictus.
Los antiagregantes plaquetarios y los trombolticos no se utilizan en el
tratamiento del ictus hemorrgico, pues pueden exacerbar la hemorragia.
El tratamiento primordial es la normalizacin de la presin sangunea.
El cido acetilsaliclico habitualmente se administra por lo menos
durante un ao despus de la ciruga de cortocircuito arterial coronario.
Tambin se administra en pacientes con vlvulas cardacas protsicas que
han presentado un embolismo cerebral a pesar del tratamiento con
warfarina.
cido acetilsaliclico
Comprimidos, cido acetilsaliclico 100 mg
Comprimidos dispersables (Comprimidos solubles), cido acetilsaliclico 75 mg
[no se incluye en la Lista Modelo de la OMS]
244
Inyeccin (Polvo para solucin para inyeccin), estreptoquinasa vial 1,5 millones
de unidades
12.6 Hipolipemiantes
El objetivo principal del tratamiento es reducir la progresin de la
aterosclerosis y mejorar la supervivencia en pacientes con enfermedad
cardiovascular establecida, reducir la morbimortalidad cardaca prematura
en personas con riesgo elevado de acontecimientos cardiovasculares, y
prevenir la pancreatitis por hipertrigliceridemia. Antes de iniciar
tratamiento farmacolgico, se deben adoptar medidas dietticas, reduccin
Formulario Modelo de la OMS 2004
245
de la presin arterial y abandono del tabaco. El Comit de Expertos de la
OMS en Seleccin y Uso de Medicamentos Esenciales reconoce el valor
de los frmacos hipolipemiantes en el tratamiento de los pacientes con
hiperlipidemia. Los inhibidores de la beta-hidroxi-betametilglutarilcoenzima A (HMG-CoA) reductasa, a menudo denominados estatinas,
constituyen un grupo de frmacos hipolipemiantes potentes y eficaces con
un buen perfil de tolerabilidad. Se ha demostrado que varios de estos
frmacos pueden reducir la incidencia de infarto de miocardio mortal y no
mortal, de accidentes vasculares cerebrales y la mortalidad (global), as
como la necesidad de ciruga de derivacin coronaria. Todos ellos siguen
siendo muy caros, pero pueden ser coste-efectivos en la prevencin
secundaria de las enfermedades cardiovasculares, as como para la
prevencin primaria en algunos pacientes de muy alto riesgo. Dado que no
se ha demostrado que ninguno de estos frmacos sea notablemente ms
eficaz o ms barato que los dems del mismo grupo, no se ha incluido
ninguno en la Lista Modelo de la OMS; la eleccin del frmaco a utilizar
en los pacientes de alto riesgo se deber decidir en el mbito nacional.
247
Antifngicos........................................................................................248
Antiinfecciosos (antibacterianos) ..................................................250
Antiinflamatorios y antipruriginosos.............................................252
Astringentes .......................................................................................255
Frmacos que alteran la diferenciacin y la proliferacin
cutneas...............................................................................................256
Acn vulgar.........................................................................................256
Psoriasis...............................................................................................257
Queratosis actnica ...........................................................................259
Verrugas ..............................................................................................259
Escabicidas y pediculicidas...............................................................260
Protectores de los rayos ultravioleta ...........................................262
248
13.1 Antifngicos
TIA. El cido benzoico y el cloruro de metilrosanilina (violeta de
genciana) en solucin son compuestos fungistticos baratos y eficaces
para el tratamiento de las infecciones por dermatofitos como la tia. Las
lesiones cutneas menores por tias pueden tratarse con aplicaciones
repetidas de una pomada de compuesto de cido benzoico (pomada de
Whitfield), que combina la accin fungisttica del cido benzoico y la
accin queratoltica del cido saliclico. Sin embargo, el tratamiento tpico
ms eficaz para las dermatofitosis es una crema que contenga un
imidazlico como el miconazol, que es eficaz en las lesiones ya
establecidas, pero es ms caro que la pomada de compuesto de cido
benzoico. Las infecciones extensas y generalizadas de la piel, uas y cuero
cabelludo deben tratarse por va sistmica durante varias semanas con
griseofulvina o fluconazol (vase la seccin 6.3).
La dermatofitosis de cuero cabelludo (tinea capitis) aparece tpicamente
como una mancha de alopecia costrosa, o un rea inflamatoria tumefacta
(tinea kerion). Las formas leves pueden remitir espontneamente en la
pubertad. Las lesiones inflamatorias se deben tratar por va sistmica con
griseofulvina. La aplicacin de miconazol en crema puede acelerar la
curacin de las lesiones escamosas.
La tia del cuerpo (tinea corporis) tambin se puede tratar con una
pomada de compuesto de cido benzoico o un imidazlico tpico como
el miconazol. En casos resistentes, se requiere una tanda de griseofulvina
por va oral durante 4 semanas.
La tia del pie (tinea pedis o pie de atleta) se trata habitualmente por va
tpica. Se recomienda la aplicacin de pomada de compuesto de cido
benzoico dos veces al da en todas las reas infectadas y en todas las
erosiones de los dedos del pie durante 4 semanas como mnimo. En caso
de infeccin extensa del pie, puede ser necesario el tratamiento sistmico
con griseofulvina o fluconazol. La tinea pedis recidiva con frecuencia y
se puede tratar con una crema de miconazol. Las lesiones exudativas
intensas responden a baos frecuentes con permanganato potsico en
solucin al 1:10.000, tambin pueden ser necesarios antifngicos por va
sistmica.
Las infecciones de las uas (onicomicosis, tinea unguium) son difciles de
tratar; en las uas de los dedos de las manos puede ser necesario 6 meses
de tratamiento con griseofulvina por va oral, y en las uas de los dedos
de los pies puede requerirse 12 meses o ms de este tratamiento.
Aproximadamente un 60% de las infecciones de uas no responden o
recidivan despus del tratamiento con griseofulvina.
La tia de la ingle (tinea cruris) suele estar limitada a la piel de la parte
interna del muslo en contacto con el escroto. El eczema flexural, a menudo
sobreinfectado con cndida o bacterias, aparece en el mismo sitio. Este
ltimo se trata con frecuencia con preparados combinados de antifngico
con corticoides, pero no se deben tratar con un corticoide solo, pues
empeorara la lesin. Una aplicacin diaria de una crema de imidazlico
como el miconazol durante 2 semanas habitualmente es eficaz. Las
Formulario Modelo de la OMS 2004
249
lesiones que no responden a los preparados tpicos se pueden curar con un
tratamiento de 4 semanas de griseofulvina.
CANDIDIASIS. Las infecciones por cndida pueden afectar a cavidad oral,
vagina o piel. Las lesiones cutneas tienden a aparecer en pacientes con
diabetes mellitus y algunas enfermedades crnicas debilitantes, como
hipoparatiroidismo y diversas alteraciones congnitas del sistema
inmunolgico. Las infecciones ms graves por cndida se observan
actualmente en pacientes con infeccin por VIH.
La candidiasis cutnea habitualmente responde a una crema de miconazol
aplicada dos veces al da. La paroniquia crnica por cndida, que al final
puede producir distrofia de la ua, es ms difcil de tratar. El tratamiento
se debe basar en la identificacin de la causa subyacente y su reduccin o
eliminacin; manos y pliegues de la ua se deben mantener secos y puede
ser necesaria una aplicacin diaria de un imidazlico en crema durante
varios meses, asegurando la penetracin en la hendidura entre la ua y la
piel hinchada alrededor de la ua.
PITIRIASIS VERSICOLOR. La pitiriasis (tia) versicolor est causada por
una levadura comensal. La aplicacin de tiosulfato sdico dos veces al da
durante 4 semanas habitualmente es eficaz, aunque tras completar el
tratamiento quedan reas despigmentadas sobre piel ms morena. No
obstante, las recadas pueden ser frecuentes, probablemente porque mucha
rea infectada puede parecer normal y quedarse sin tratar. Se han descrito
mejores resultados con aplicaciones tpicas de miconazol o sulfuro de
selenio.
cido benzoico con cido saliclico
Pomada, cido benzoico al 6%, cido saliclico al 3%
250
Efectos adversos: irritacin y quemazn local ocasional, tambin
dermatitis de contacto; en caso de sensibilizacin se recomienda
suspender la aplicacin
Sulfuro de selenio
El sulfuro de selenio es un frmaco complementario de uso en enfermedades
raras o en circunstancias excepcionales
Locin, sulfuro de selenio al 2,5% [no se incluye en la Lista Modelo de la OMS]
Suspensin con base en detergente (Champ), sulfuro de selenio al 2,5%
13.2 Antiinfecciosos
(antibacterianos)
Las infecciones estafiloccicas de la piel como el imptigo, foliculitis y
fornculos, y las infecciones estreptoccicas como celulitis y erisipelas
son muy frecuentes en zonas de clima caluroso y hmedo, en lugares con
las medidas de higiene comprometidas, y en pacientes inmunodeficientes.
En todas las infecciones cutneas, una parte importante del tratamiento es
la limpieza y sequedad completa. La limpieza con jabn y agua a menudo
Formulario Modelo de la OMS 2004
251
ayuda a prevenir la infeccin. Las infecciones localizadas leves con
frecuencia se pueden tratar de forma eficaz con un antisptico en solucin
como la clorhexidina (seccin 15.1). Las costras superficiales se pueden
limpiar con cuidado con jabn y agua o una solucin dbil de acetato de
aluminio. Las quemaduras infectadas se deben tratar con sulfadiacina
argntica, que es bactericida sobre microorganismos grampositivos y
gramnegativos.
Una pomada con mupirocina al 2%, que es activa sobre bacterias
grampositivas, es til, sobre todo en el imptigo. Para prevenir la aparicin
de resistencia, la mupirocina no se debe utilizar durante ms de 10 das.
Los preparados tpicos que contienen neomicina y bacitracina tambin
son muy utilizados, pero se asocian a un riesgo de sensibilizacin,
especialmente con el uso repetido o continuado.
Hay que evitar la aplicacin tpica de preparados que contienen
antimicrobianos de amplio uso por va sistmica. Entre stos se incluyen
penicilinas, sulfamidas, estreptomicina y gentamicina, que deben
reservarse para el tratamiento de infecciones sistmicas a causa del riesgo
de inducir sensibilidad y favorecer la aparicin de microorganismos
resistentes. Slo las infecciones profundas o las superficiales extensas
asociadas con fiebre requieren tratamiento con un antibitico sistmico
(secciones 6.2.1 y 6.2.2). Siempre que sea posible, el antimicrobiano se
debe elegir a partir de los resultados de las pruebas de sensibilidad.
Cloruro de metilrosanilina
Violeta de genciana; Violeta cristal
El cloruro de metilrosanilina es un antiinfeccioso tpico representativo. Hay
varios frmacos alternativos
Solucin cutnea, cloruro de metilrosanilina al 0,5%
Tintura, cloruro de metilrosanilina al 0,5%
252
enrojecimiento y descamacin; raramente se ha descrito anafilaxia;
absorcin sistmica con ototoxicidad irreversible, sobre todo en nios,
personas de edad avanzada y en caso de insuficiencia renal
Permanganato potsico
Solucin cutnea, permanganato potsico 1:10.000 (solucin al 0,01%)
NOTA. El permanganato potsico a veces se distribuye como una solucin en
stock acuosa de 1 por 1.000 (0,1%) para diluir antes de usar
13.3 Antiinflamatorios y
antipruriginosos
DERMATITIS DE CONTACTO. La dermatitis de contacto puede ser
consecuencia de una reaccin cutnea irritante o alrgica. El primer paso
para tratar esta enfermedad es la retirada de la sustancia causante de la
Formulario Modelo de la OMS 2004
253
reaccin. Los casos leves de dermatitis de contacto se pueden tratar con
hidrocortisona por va tpica que reduce la inflamacin. En casos ms
graves y para la supresin de las reacciones agudas graves asociadas a
ampollas, exudacin y edema, se debe considerar una tanda corta de
prednisolona oral o un corticoide tpico como la betametasona. En las
fases agudas de dematitis graves se recomienda el remojo en agua limpia o
una solucin salina templada.
PRURITO. El prurito o picor es un sntoma frecuente de muchas
enfermedades cutneas. Sin embargo, el contacto con algunas sustancias,
situaciones que resecan la piel, estrs y temperaturas extremas tambin lo
pueden producir. Por tanto, una parte importante del tratamiento es
eliminar o minimizar la causa de la irritacin.
Los corticoides, como la hidrocortisona o la betametasona, aplicadas por
va tpica, pueden producir alivio. Tambin pueden ser tiles los baos
balsmicos o la aplicacin de un emoliente en crema; la eficacia de la
locin de calamina es incierta. Los antihistamnicos sistmicos, como la
clorfenamina por va oral (seccin 3.1), pueden aliviar el prurito
generalizado.
DERMATITIS ATPICA. La dermatitis atpica (o eccema) es una
enfermedad cutnea frecuente, que se produce sobre todo en lactantes y
nios; se asocia a prurito intenso, con reas de eritema. El prurito se puede
aliviar parcialmente con la aplicacin de una locin astringente de acetato
de aluminio (seccin 13.4) en las lesiones exudativas y emolientes en las
placas liquenificadas. La hidrocortisona tpica se debe aplicar en tandas
cortas de 1-2 semanas para tratar incluso pequeas reas lesionadas. En el
tratamiento de la dermatitis localizada persistente en adultos se debe
considerar el uso de betametasona. Los antihistamnicos tpicos no son
eficaces y deben evitarse debido al riesgo de sensibilizacin. Sin embargo,
un antihistamnico sedante se puede administrar por la noche para calmar
el prurito y favorecer el sueo (seccin 3.1). Una infeccin secundaria, en
la que Staphylococcus aureus suele estar implicado, puede ser responsable
de las exacerbaciones; en estos casos, se puede administrar un antibitico
por va oral como la eritromicina durante 7-10 das (seccin 6.2.2.4)
DERMATITIS SEBORREICA. El uso de un champ queratoltico y la
exposicin a la luz ultravioleta reduce la inflamacin y la descamacin de
la dermatitis seborreica del cuero cabelludo (caspa). El champ se debe
aplicar en un masaje en el cuero cabelludo, aclarar inmediatamente y
despus aplicarlo de nuevo hasta producir espuma, dejando la segunda
aplicacin en contacto con el cuero cabelludo durante 5 minutos como
mnimo. El sulfuro de selenio, que posee propiedades antifngicas y
queratolticas, es ampliamente utilizado en muchos champs de marca.
Una combinacin de azufre y cido saliclico, que tiene una accin
antimicrobiana aditiva, tambin es eficaz.
ICTIOSIS. En la ictiosis, se aplican emolientes como cremas acuosas y
cremas emulsionantes cada da (o con mayor frecuencia en casos graves)
sobre la piel afectada. Puede ser til la adicin de un queratoltico, como
Formulario Modelo de la OMS 2004
254
el cido acetilsaliclico al 5%.
LIQUEN PLANO. El liquen plano es una erupcin cutnea papular
pruriginosa crnica que aparece tpicamente en adultos de mediana edad y
ms tarde; la enfermedad suele ser leve y puede no requerir tratamiento.
En casos ms graves, cuando no se puede identificar la causa subyacente,
un corticoide tpico ofrece la nica posibilidad de remisin.
PITIRIASIS ROSADA. En la pitiriasis rosada, una dermatosis autolimitada
frecuente de probable origen infeccioso, la locin de calamina ayuda a
aliviar el prurito en muchos casos. En caso contrario, se puede probar la
aplicacin tpica de hidrocortisona en una concentracin inferior al 1%.
Calamina
La calamina es un antipruriginoso tpico representativo. Hay varios frmacos
alternativos
Locin (Suspensin cutnea), calamina al 8% (USP), 15% (BP)
Corticoides
Betametasona
La betametasona (como valerato) al 0,1% es un corticoide tpico potente
representativo. Hay varios frmacos alternativos
Crema, betametasona (como valerato) al 0,1%
Pomada, betametasona (como valerato) al 0,1%
255
La hidrocortisona es un corticoide tpico de baja potencia representativo. Hay
varios frmacos alternativos
Crema, acetato de hidrocortisona al 1%
Pomada, acetato de hidrocortisona al 1%
13.4 Astringentes
El acetato de aluminio es un astringente tpico utilizado como antisptico
en diversas enfermedades cutneas como las heridas superficiales
supurativas y lceras tropicales, y las lesiones producidas por pnfigo e
imptigo. El permanganato potsico (seccin 13.2) se puede utilizar de
la misma manera.
Acetato de aluminio
Solucin para dilucin (Concentrado para solucin cutnea), acetato de aluminio
al 13%
256
Diluya 1:20 con agua para solucin al 0,65%; diluya 1:2,6 con agua para
solucin al 5%
257
Administracin:
Acn, inicialmente aplquese sobre piel limpia a das alternos, y se
aumenta la frecuencia a 1-2 veces al da a medida que se desarrolla
tolerancia al efecto irritante
Efectos adversos: irritacin inicial frecuente pero que disminuye con el
uso continuado; raramente, se produce sensibilidad de contacto,
ocasionalmente incluso una aplicacin puede producir irritacin intensa;
puede blanquear los tejidos, cabello y piel
13.5.2 Psoriasis
La psoriasis, que afecta a personas de todas las edades en cualquier pas,
es una de las dermatosis crnicas ms frecuentes en los pases
industrializados, y se caracteriza por engrosamiento epidrmico y
descamacin. Las grandes variaciones locales en su prevalencia se han
atribuido a factores genticos, climticos, nutricionales y ecolgicos.
Diversos acontecimientos biolgicos pueden desencadenar psoriasis, como
una infeccin estreptoccica o vrica, una crisis emocional o la gestacin.
De manera ocasional, la psoriasis puede estar provocada o exacerbada por
frmacos como los IECA, bloqueadores beta-adrenrgicos (bloqueadores
beta), cloroquina, litio, y antiinflamatorios no esteroides.
La psoriasis vulgar (psoriasis crnica en placas) es la forma ms frecuente
de la enfermedad, habitualmente afecta las superficies extensoras de las
extremidades y el cuero cabelludo. La psoriasis guttata, observada con
frecuencia en nios, suele estar causada por una infeccin estreptoccica;
las lesiones pueden desaparecer despus del tratamiento antimicrobiano.
Se sabe tambin que la enfermedad se resuelve espontneamente, pero con
mayor frecuencia se convierte en psoriasis crnica en placas. Ningn
tratamiento ha mostrado asegurar la remisin, aunque la luz solar a
menudo cura las lesiones.
El ditranol restablece la velocidad normal de proliferacin de las clulas
epidrmicas y la queratinizacin, y la psoriasis vulgar localizada puede
curar con frecuencia con aplicaciones diarias durante un perodo de 2 a 4
semanas. Un mtodo de aplicacin de contacto corto produce poca, si la
produce, irritacin o tincin de la piel normal, y es especialmente til para
el tratamiento ambulatorio. Si el ditranol penetra en el ojo, hay riesgo de
conjuntivitis grave.
El alquitrn crudo tambin es eficaz en el tratamiento de la psoriasis.
Algunos preparados contienen adems cido saliclico como queratoltico.
Se suelen obtener buenos resultados cuando las aplicaciones o baos
diarios se combinan con la exposicin a la luz ultravioleta o la luz del sol.
Los emolientes que contienen concentraciones bajas de cido saliclico
(1-2%) son tiles como adyuvantes al tratamiento, sobre todo cuando hay
una gruesa descamacin. Una crema que contiene urea al 10%, que tiene
propiedades hidratantes, queratolticas y antimicticas, puede resultar ms
eficaz que un emoliente.
Los corticoides tpicos tienen un papel escaso en la psoriasis. Un
corticoide de baja potencia como la hidrocortisona puede ser til en la cara
y las reas de flexin, mientras que un corticoide potente como la
betametasona es ms adecuado para el cuero cabelludo, manos y pies. Sin
258
embargo, cuando hay afectacin de reas extensas de superficie corporal o
en caso de psoriasis eritrodrmica, puede haber suficiente absorcin como
para producir supresin adrenal; tambin aparece con frecuencia efecto
rebote tras interrumpir el tratamiento, y dar lugar a una forma ms
inestable de psoriasis.
Alquitrn de hulla
Solucin (Solucin cutnea), alquitrn de hulla al 5%
259
Efectos adversos: escozor e irritacin local transitorios
13.5.3 Queratosis actnica
Las lesiones de la queratosis actnica se distribuyen principalmente sobre
reas expuestas al sol. Las proliferaciones crneas, que suelen estar
recubiertas por costras marrn claro, suelen ser asintomticas pero pueden
ser desfigurantes. Responden a la cauterizacin ligera y la criociruga o a
la aplicacin tpica de fluorouracilo durante un perodo de 3 semanas.
Los emolientes simples pueden ser eficaces en personas con mltiples
lesiones.
Fluorouracilo
Crema, fluorouracilo al 5%
260
de podofilotoxina es una alternativa menos txica. Donde el podfilo est
contraindicado o es ineficaz, la reseccin quirrgica, electrocauterizacin,
criociruga y el tratamiento con lser son posibles opciones. La aplicacin
tpica de fluorouracilo se ha mostrado til en casos resistentes, pero el
tratamiento es caro y su eficacia est an en investigacin.
cido saliclico
Solucin tpica (Solucin cutnea), cido saliclico al 5%
Pomada, cido saliclico al 1-6% [no se incluye en la Lista Modelo de la OMS]
261
El benzoato de bencilo es un escabicida barato. Se debe aplicar sobre
todas las superficies cutneas, desde el cuero cabelludo hasta las plantas
de los pies, evitando el contacto con los ojos; es demasiado irritante para
los nios. La permetrina es menos irritante y ms eficaz que el benzoato
de bencilo, pero tambin es ms caro; se puede utilizar en nios. Los
lactantes pequeos se pueden tratar con una crema que contiene azufre
precipitado al 6-10% aplicado una vez al da durante una semana.
PEDICULOSIS. La pediculosis de la cabeza y el cuerpo est causada por
Pediculus humanus capitis y Pediculus humanus corporis,
respectivamente; las infestaciones por el piojo del pubis (ladilla) estn
causadas por Pthirus pubis, que tambin pueden afectar las pestaas y las
cejas. Todos se transmiten por contacto de persona a persona y tambin
pueden contaminar la ropa de vestir y de la cama. Todos los miembros de
la familia afectados (y contactos sexuales) deben ser tratados al mismo
tiempo, y la ropa de vestir y de la cama se debe lavar o exponer al aire; en
las infestaciones por piojos de la cabeza, los cepillos y los peines tambin
se deben desinfectar.
Los piojos de la cabeza y el cuerpo se tratan fcilmente con permetrina;
el malation es eficaz sobre los piojos del pubis. El benzoato de bencilo se
puede utilizar en todas las infestaciones por piojos.
Benzoato de bencilo
El benzoato de bencilo es un antiparasitario representativo. Hay varios frmacos
alternativos
Locin (Suspensin cutnea), benzoato de bencilo al 25%
262
Efectos adversos: irritacin local; raramente erupciones y edema
262
Frmacos oftlmicos.........................................................................263
Medios de contraste radiolgico...................................................263
263
Administracin:
Deteccin de lesiones y cuerpos extraos en el ojo, por instilacin ocular,
ADULTOS y NIOS instile solucin de gota suficiente para teir el rea
lesionada
Tropicamida
La tropicamida es un midritico representativo. Hay varios frmacos alternativos
Colirio, solucin, tropicamida al 0,5%
Administracin:
Dilatacin de la pupila para examinar el fondo de ojo, por instilacin
ocular, ADULTOS y NIOS 1 gota, 15-20 minutos antes del examen del
ojo
Efectos adversos: escozor y aumento de la presin intraocular
transitorios; en administracin prolongadairritacin local, hiperemia,
edema y conjuntivitis
264
intestinales y cavidades del cuerpo que no se visualizan con examen
estndar de rayos X. Los medios de contraste de este grupo que contienen
tomos pesados (metal o yodo) absorben una cantidad de rayos X muy
diferente respecto del tejido blando circundante, por lo que se visualizan
las estructuras examinadas en las radiografas.
El sulfato de bario es una sal metlica que se utiliza para definir el tubo
gastrointestinal. No se absorbe por va gastrointestinal y no interfiere con
la secrecin gstrica o intestinal ni produce artefactos radiogrficos
errneos. El sulfato de bario se puede utilizar en tcnicas de simple o
doble contraste o en tomografa axial asistida por ordenador. Para el
examen de doble contraste se puede introducir gas en el tubo digestivo
mediante suspensiones de sulfato de bario que contienen dixido de
carbono o mediante diferentes preparados que producen gas basados en
bicarbonato sdico. El aire administrado a travs del tubo digestivo se
puede utilizar como una alternativa al dixido de carbono para obtener un
efecto de doble contraste.
Los amidotrizoatos (amidotrizoato de meglumina y amidotrizoato
sdico) son compuestos orgnicos monomricos inicos yodados. Las dos
sales se han utilizado solas en radiografa diagnstica, como la tomografa
axial asistida por ordenador, pero se suele preferir una mezcla de ambas
para minimizar los efectos adversos y mejorar la calidad de la exploracin.
Los amidotrizoatos se utilizan en una amplia variedad de procedimientos,
como la urografa y la exploracin de la vescula biliar, conductos biliares
y el bazo. Dada su elevada osmolalidad y las soluciones hipertnicas
resultantes, se asocian a una elevada incidencia de efectos adversos. La
radiodensidad depende de la concentracin de yodo, y la osmolalidad
depende del nmero de partculas en un peso de solvente determinado. La
osmolalidad para una densidad determinada se puede reducir con el uso de
un medio dimrico inico como el iotroxato de meglumina, que contiene
el doble de tomos de yodo en una molcula, o con la administracin de
un medio no inico como el iohexol. Los medios de baja osmolalidad
como el iohexol se asocian a una menor incidencia de algunos efectos
adversos (vase ms adelante), pero generalmente son ms caros. El
iohexol se utiliza en una amplia variedad de procedimientos diagnsticos
como la urografa, la angiografa y la artrografa, y tambin en la
tomografa axial asistida por ordenador. El cido iopanoico es un
compuesto orgnico monomrico inico yodado oral. Se absorbe por va
gastrointestinal, se excreta por la bilis y se concentra en la vescula biliar,
por lo que resulta ideal para la colecistografa. La propiliodona es un
compuesto orgnico yodado que se utiliza para el examen del tracto
bronquial. El iotroxato de meglumina es excretado por la bilis tras la
administracin intravenosa y se utiliza para la colecistografa y la
colangiografa.
HIPERSENSIBILIDAD. Las reacciones anafilactoides a los medios de
contraste radiolgicos yodados son ms frecuentes con los compuestos
inicos de elevada osmolalidad. Los pacientes con antecedente de asma o
alergia, hipersensibilidad a frmacos, supresin adrenal, cardiopata,
reaccin previa a medios de contraste, y los que reciben bloqueadores
beta-adrenrgicos (bloqueadores beta) tienen un riesgo ms elevado. En
Formulario Modelo de la OMS 2004
265
estos pacientes son preferibles los medios no inicos y los bloqueadores
beta deben suspenderse si es posible.
cido iopanoico
El cido iopanoico es un medio de contraste monomrico inico yodado
representativo. Hay varios medios alternativos
Comprimidos, cido iopanoico 500 mg
radilogos
especializados,
segn
las
266
hipersensibilidad, el equipo de reanimacin debe estar disponible de
manera inmediata cuando se realizan las exploraciones radiolgicas
Posologa:
Radiologa diagnstica, ADULTOS y NIOS, la va y la dosis dependen
del procedimiento y el preparado utilizado (consulte los documentos del
fabricante)
ADMINISTRACIN. Slo por
recomendaciones del fabricante
radilogos
especializados,
segn
las
radilogos
especializados,
segn
las
267
aumento de glndulas salivares, palidez, trastornos cardacos, trastornos
hemodinmicos e hipotensin; raramente, convulsiones, parlisis, coma,
rigidez, arritmias, edema pulmonar, insuficiencia circulatoria y paro
cardaco; reacciones anafilactoides o de hipersensibilidad ocasionales;
hipertiroidismo; dolor a la inyeccin; la extravasacin puede producir
lesin tisular, tromboflebitis, trombosis, venospasmo y embolismo
Iotroxato de meglumina
El iotroxato de meglumina es un medio de contraste dimrico inico yodado
representativo. Hay varios medios alternativos. Es un frmaco complementario
Inyeccin (Solucin para inyeccin), yodo 50 mg/ml (como iotroxato de
meglumina 105 mg/ml), envase 100 ml
radilogos
especializados,
segn
las
268
yodo; cardiopata grave
Precauciones: asma, bronquiectasias, enfisema pulmonar o funcin
pulmonar reducida; el uso de volumen excesivo o la administracin
demasiado rpida puede dar lugar a colapso lobular; puede interferir con
las pruebas de funcin tiroidea; importante: dado el riesgo de reacciones
de hipersensibilidad, el equipo de reanimacin debe estar disponible de
manera inmediata cuando se realizan las exploraciones radiolgicas
Posologa:
Examen del rbol bronquial, por instilacin en los pulmones, ADULTOS
(dosis, consulte los documentos del fabricante)
ADMINISTRACIN. Slo por
recomendaciones del fabricante
radilogos
especializados,
segn
las
radilogos
especializados,
segn
las
269
269
270
271
El glutaral es un desinfectante bactericida aldehdo muy activo sobre
bacterias grampositivas y gramnegativas. Es activo sobre el bacilo de la
tuberculosis, hongos como Candida albicans y virus como el VIH y de la
hepatitis B. Se puede utilizar una solucin de glutaral acuosa alcalina
(tamponada a pH 8) al 2% p/v para esterilizar instrumentos y otros equipos
previamente desinfectados sensibles al calor.
Clorhexidina, gluconato
La clorhexidina es un desinfectante y antisptico representativo. Hay varios
agentes alternativos
Solucin (Concentrado para solucin), gluconato de clorhexidina al 5%
272
Compuestos liberadores de cloro
Los compuestos liberadores de cloro son desinfectantes representativos. Hay
varios agentes alternativos
Polvo para solucin, compuesto que libera cloro, 1 g de cloro libre/litro (1.000
partes por milln; 0,1%)
273
Indicaciones: antisptico; desinfeccin de la piel
Contraindicaciones: evite su uso regular o prolongado en pacientes con
alteraciones tiroideas o los que toman litio; evite su uso regular en
neonatos; evtese en lactantes de muy bajo peso
Precauciones: gestacin (Apndice 2); lactancia (Apndice 3); piel
lesionada (vase despus); alteracin renal (Apndice 4)
274
Diurticos tiacdicos.......................................................................275
Diurticos de asa ............................................................................277
Diurticos ahorradores de potasio ............................................278
Diurticos osmticos.....................................................................280
275
Los diurticos aumentan la excrecin urinaria de agua y electrolitos y se
administran para reducir el edema asociado a la insuficiencia cardaca, el
sndrome nefrtico o la cirrosis heptica. Algunos diurticos se
administran a dosis ms bajas para reducir la presin arterial elevada. Los
diurticos osmticos estn indicados sobre todo para el tratamiento del
edema cerebral, y tambin para reducir la presin intraocular elevada.
Muchos diurticos aumentan el volumen de orina por inhibicin de la
reabsorcin de iones de sodio y cloro en el tbulo renal; tambin
modifican el intercambio renal de potasio, calcio, magnesio y urato. Los
diurticos osmticos actan de manera distinta; producen un aumento del
volumen de orina por un efecto osmtico.
Aunque los diurticos de asa son los ms potentes, su duracin de accin
es relativamente corta, mientras que los diurticos tiacdicos tienen una
potencia moderada pero producen diuresis durante un perodo ms
prolongado. Los diurticos ahorradores de potasio son relativamente
dbiles. Los inhibidores de la anhidrasa carbnica son diurticos dbiles
que raramente son utilizados por su efecto diurtico, y se administran
principalmente para reducir la presin intraocular en el glaucoma (seccin
21.4.4).
DESEQUILIBRIO ELECTROLTICO. Los efectos adversos del tratamiento
diurtico son secundarios principalmente al desequilibrio hidroelectroltico
inducido por los frmacos. La hiponatremia es un efecto adverso de todos
los diurticos. El riesgo de hipopotasemia, que puede aparecer con los
diurticos tiacdicos y los de asa, depende ms de la duracin de la accin
que de la potencia, y es mayor con los tiacdicos que con los diurticos de
asa (administrados a dosis equipotentes). Los diurticos ahorradores de
potasio pueden producir hiperpotasemia. Tambin pueden producir otros
trastornos electrolticos, como hipercalcemia (tiacidas), hipocalcemia
(diurticos de asa) e hipomagnesemia (tiacidas y diurticos de asa).
Los sntomas de desequilibrio hidroelectroltico son sequedad de boca,
sed, alteraciones gastrointestinales (como nusea, vmitos), debilidad,
letargia, somnolencia, agitacin, convulsiones, confusin, cefalea, dolores
o calambres musculares, hipotensin (tambin hipotensin postural),
oliguria, arritmias.
EDAD AVANZADA. Los pacientes de edad avanzada son ms sensibles al
desequilibrio electroltico que los ms jvenes. El tratamiento se debe
iniciar con una dosis inicial ms baja del diurtico (a menudo alrededor de
un 50% de la dosis de adulto) y despus se ajusta con cuidado segn la
funcin renal, electrolitos en plasma y la respuesta diurtica.
276
tras la administracin por va oral y muchos tienen una duracin de accin
de 12-24 horas.
Los diurticos tiacdicos se utilizan en el tratamiento del edema asociado
a la insuficiencia cardaca congestiva leve o moderada, disfuncin renal o
enfermedad heptica; no obstante, las tiacidas no son eficaces en pacientes
con funcin renal alterada (aclaramiento de creatinina menor de 30 ml por
minuto). En caso de retencin hdrida grave, puede ser necesario un
diurtico de asa.
En la hipertensin, se administra un diurtico tiacdico a dosis bajas para
reducir la presin arterial con muy poca alteracin bioqumica; el efecto
teraputico mximo puede no observarse durante varias semanas. No se
recomiendan dosis mayores, porque no necesariamente aumenta la
respuesta hipotensora pero puede producir cambios notables en el potasio,
magnesio, cido rico, glucosa y lpidos en plasma. Si un tiacdico en
monoterapia no reduce la presin arterial de manera adecuada, se puede
administrar en combinacin con otro antihipertensivo como un bloqueador
beta-adrenrgico (seccin 12.3).
Los diurticos tiacdicos reducen la excrecin urinaria de calcio, y este
efecto se utiliza de manera ocasional en el tratamiento de la hipercalciuria
idioptica en pacientes con litiasis de calcio. De manera paradjica, los
diurticos tiacdicos se utilizan en el tratamiento de la diabetes inspida,
porque en esta enfermedad reducen el volumen de orina.
Los diurticos tiacdicos, especialmente a dosis altas, producen un
incremento notable en la excrecin de potasio que puede producir
hipopotasemia; sta es peligrosa en pacientes con enfermedad coronaria
grave y los tratados con glucsidos cardacos. En caso de insuficiencia
heptica, la hipopotasemia puede precipitar una encefalopata, sobre todo
en la cirrosis alcohlica. Los diurticos ahorradores de potasio se utilizan
como una alternativa ms eficaz a los suplementos de potasio para la
prevencin de la hipopotasemia inducida por diurticos tiacdicos; sin
embargo, los suplementos de potasio en cualquier formulacin rara vez
son necesarios con las dosis ms bajas de diurticos utilizados para tratar
la hipertensin.
Hidroclorotiacida
La hidroclorotiacida es un diurtico tiacdico representativo. Hay varios
frmacos alternativos
Comprimidos, hidroclorotiacida 25 mg, 50 mg
277
Hipertensin, por va oral, ADULTOS 12,5-25 mg al da; EDAD
AVANZADA inicialmente 12,5 mg al da
Edema, por va oral, ADULTOS inicialmente 25 mg al da; se aumenta a
50 mg al da si es necesario; EDAD AVANZADA inicialmente 12,5 mg
al da
Edema grave en pacientes que no pueden tolerar los diurticos de asa, por
va oral, ADULTOS hasta 100 mg o bien al da o bien a das alternos
(mximo 100 mg al da)
Efectos adversos: hipopotasemia, hipomagnesemia, hiponatremia,
alcalosis hipoclormica (para los sntomas de desequilibrio
hidroelectroltico, vanse las notas introductorias), hipercalcemia;
hiperglucemia; hiperuricemia, gota; erupcin, fotosensibilidad;
dislipemia;
raramente,
impotencia
(reversible);
alteraciones
hematolgicas (como neutropenia, trombocitopenia); pancreatitis,
colestasis intraheptica y reacciones de hipersensibilidad (neumonitis,
edema pulmonar, reacciones cutneas graves); insuficiencia renal aguda
278
Inyeccin (Solucin para inyeccin), furosemida 10 mg/ml, ampolla 2 ml
279
y aumentan la excrecin de sodio en el tbulo distal. La amilorida acta a
las 2 horas tras la administracin oral, alcanza un pico en 6-10 horas y
persiste durante unas 24 horas. La espironolactona, que antagoniza la
aldosterona, tiene un inicio de accin relativamente lento y requiere 2-3
das para alcanzar el efecto diurtico mximo, y un perodo similar de 2-3
das para que cese la diuresis tras la suspensin del tratamiento.
La amilorida se puede administrar en monoterapia, pero su principal
indicacin es en combinacin con un diurtico tiacdico o de asa para
preservar el potasio durante el tratamiento de la insuficiencia cardaca
congestiva o la cirrosis heptica con ascitis.
La espironolactona est indicada en el tratamiento del edema refractario
secundario a insuficiencia cardaca, cirrosis heptica (con o sin ascitis),
sndrome nefrtico y ascitis asociado a neoplasia. Se suele administrar con
un diurtico tiacdico o de asa, para ayudar a preservar el potasio en los
pacientes con riesgo de hipopotasemia. Una dosis baja de espironolactona
es eficaz en pacientes con insuficiencia cardaca grave que ya reciben
tratamiento con un IECA y un diurtico. La espironolactona se utiliza en
el diagnstico y el tratamiento del hiperaldosteronismo primario; la
correccin de la hipopotasemia y la hipertensin sugiere el diagnstico de
presuncin.
El efecto adverso ms grave de los diurticos ahorradores de potasio,
como la amilorida o la espironolactona, es la hiperpotasemia, que puede
ser grave. Es preferible evitar su uso o administrarlos con precaucin en
pacientes con hiperpotasemia o con riesgo de presentarla, como los que
presentan insuficiencia renal, los pacientes tratados con otros diurticos
ahorradores de potasio y los que reciben IECA o suplementos de potasio.
Amilorida, clorhidrato
Comprimidos, clorhidrato de amilorida 5 mg
280
Indicaciones: edema refractario en la insuficiencia cardaca congestiva;
adyuvante a un IECA y un diurtico en la insuficiencia cardaca
congestiva grave; sndrome nefrtico; cirrosis heptica con ascitis y
edema; ascitis asociada a neoplasia; hiperaldosteronismo primario
Contraindicaciones: gestacin (Apndice 2); lactancia; hiperpotasemia;
hiponatremia; alteracin renal grave; enfermedad de Addison
Precauciones: vigilancia del nitrgeno ureico en sangre y electrolitos en
plasma (retire en caso de hiperpotasemia); edad avanzada (reducir la
dosis); diabetes mellitus; alteracin renal (Apndice 4); alteracin
heptica; porfiria; dosis altas carcinognicas en roedores; interacciones:
Apndice 1
Posologa:
Edema, por va oral, ADULTOS 100-200 mg al da, que se aumentan si es
necesario a 400 mg al da en edema resistente; dosis de mantenimiento
habitual 75-200 mg al da; NIOS inicialmente 3 mg/kg al da
distribuidos en varias tomas
Hiperaldosteronismo primario, por va oral, ADULTOS, diagnstico, 400
mg al da durante 3-4 semanas (vanse las notas anteriores); tratamiento
preoperatorio, 100-400 mg al da; si no es adecuado en ciruga, dosis
mnima eficaz para mantenimiento a largo plazo
Adyuvante en la insuficiencia cardaca grave, por va oral, ADULTOS
dosis habitual 25 mg al da
Efectos adversos: hiperpotasemia, hiponatremia, acidosis hiperclormica,
deshidratacin (para los sntomas de desequilibrio hidroelectroltico,
vanse las notas introductorias); aumento transitorio del nitrgeno ureico
en sangre; diarrea; ginecomastia, irregularidades menstruales;
impotencia, hirsutismo, voz grave; erupcin, ataxia, fiebre,
hepatotoxicidad
281
Indicaciones: edema cerebral; presin intraocular elevada (tratamiento de
urgencia o antes de la ciruga)
Contraindicaciones: edema pulmonar; hemorragia intracraneal (excepto
durante craneotoma); insuficiencia cardaca congestiva grave; edema
metablico con fragilidad capilar anormal; deshidratacin grave;
insuficiencia renal (excepto si la dosis de prueba produce diuresis)
Precauciones: vigilancia del equilibrio hidroelectroltico; vigilancia de la
funcin renal
Posologa:
Dosis de prueba si el paciente est oligrico o si la funcin renal es inadecuada,
por infusin intravenosa, en una solucin al 20%, infusin de 200 mg/kg durante
3-5 minutos; se repite la dosis de prueba si la diuresis es menor de 30-50 ml/hora;
si la respuesta es inadecuada tras una segunda dosis de prueba, hay que reevaluar
al paciente
282
283
284
enfermedad maligna se debe considerar en todos los pacientes mayores de
40 aos con sospecha de lcera.
El tratamiento con antagonistas de los receptores H2 durante 4-8 semanas
cura las lceras gstricas o duodenales, pero se asocia a una elevada tasa
de recidiva (ms de un 70% durante 2 aos) por lo que se requiere
tratamiento de mantenimiento. Las recurrencias se pueden prevenir
eficazmente mediante la erradicacin de Helicobacter pylori, que tiene
relacin causal con muchas lceras ppticas (excepto las relacionadas con
el uso de AINE). La erradicacin de H. pylori reduce la tasa de recidiva a
un 4-8%. sta es indudablemente coste-efectivo, en comparacin con las
alternativas del tratamiento de mantenimiento prolongado con dosis bajas
de antagonistas de los receptores H2 o el tratamiento repetido de las
lceras recurrentes. Se recomienda confirmar la presencia de H. pylori
antes de iniciar el tratamiento erradicador, sobre todo en las lceras
gstricas. La prueba de la urea se utiliza ampliamente para diagnosticar H.
pylori, pero puede producir resultados falsos negativos si se realiza justo
despus de administrar inhibidores de la bomba de protones o antibiticos.
Las pautas de erradicacin se basan en una combinacin de un frmaco
que reduce el cido (antisecretor) y antibiticos. Se sugiere la siguiente
pauta de erradicacin modelo sobre la base de su eficacia y simplicidad
(slo se presentan las dosis recomendadas en adultos):
omeprazol 40 mg al da durante 1 semana
ms
metronidazol 400 mg tres veces al da durante 1 semana
ms
amoxicilina 500 mg tres veces al da durante 1 semana
La decisin de seleccionar una pauta erradicadora para un pas
determinado debe tener en consideracin las resistencias locales a los
antibiticos, el coste y la disponibilidad de los frmacos necesarios.
LCERAS INDUCIDAS POR AINE. El uso de AINE se puede asociar a
hemorragia y lcera gastrointestinal. Para evitar este efecto, se debe poner
nfasis en la retirada del AINE, pero esto no siempre es posible. Se puede
considerar un inhibidor de la bomba de protones para la proteccin frente
a lceras gstricas y duodenales inducidas por AINE. Para la prevencin
de las lceras inducidas por AINE, los antagonistas de los receptores H2
pueden ser eficaces slo sobre las lceras duodenales.
Los pacientes que deben seguir tratamiento con un AINE tras la
formacin de una lcera, pueden tomar dosis altas de antagonistas de los
receptores H2 de manera simultnea, pero las lceras tienden a cicatrizar
ms lentamente con antagonistas de los receptores H2 si se sigue tomando
el AINE. Un inhibidor de la bomba de protones como el omeprazol es ms
eficaz, pero tambin ms caro.
En pacientes que pueden interrumpir el tratamiento con un AINE tras la
aparicin de la lcera, el tratamiento con un antagonista de los receptores
H2 es eficaz, aunque puede ser necesario un perodo de tratamiento de
hasta 8 semanas. Un inhibidor de la bomba de protones produce
Formulario Modelo de la OMS 2004
285
habitualmente una cicatrizacin ms rpida. Despus de la curacin, se
recomienda una profilaxis continuada.
DISPEPSIA. La dispepsia comprende dolor, sensacin de plenitud, saciedad
precoz, hinchazn o nusea. Puede aparecer en las lceras gstricas o
duodenales y en caso de cncer gstrico, pero lo ms frecuente es que sea
de origen desconocido.
Hay que advertir a los pacientes con dispepsia no ulcerosa que eviten el
tabaco, el alcohol y las comidas que pueden empeorarla, y que coman de
manera regular y en pequeas cantidades a fin de facilitar la digestin. La
dispepsia no ulcerosa tiende a ser autolimitada, aunque los anticidos y los
antagonistas de los receptores H2 se utilizan con frecuencia para suprimir
el cido gstrico. Es importante un tratamiento eficaz en presencia de
lcera esofgica grave para prevenir complicaciones a largo plazo como la
estenosis esofgica o el carcinoma.
REFLUJO GASTROESOFGICO. La enfermedad por reflujo
gastroesofgico (que incluye el reflujo gastroesofgico no erosivo y la
esofagitis erosiva) se manifiesta por sntomas como quemazn,
regurgitacin cida y a veces dificultad para tragar (disfagia); puede
aparecer inflamacin esofgica (esofagitis), ulceracin y formacin de
estenosis, y puede asociarse al asma.
El tratamiento del reflujo gastroesofgico incluye tratamiento
farmacolgico, modificaciones del estilo de vida y, en ocasiones, ciruga.
El tratamiento inicial viene determinado por la gravedad de los sntomas y
posteriormente se ajusta segn la respuesta.
En casos leves de reflujo gastroesofgico, el tratamiento inicial puede
incluir la administracin de anticidos. Los antagonistas de los receptores
H2 suprimen la secrecin de cido y pueden mejorar los sntomas, por lo
que permiten reducir el consumo de anticidos. Los sntomas graves
requieren una pauta corta inicial con un inhibidor de la bomba de
protones.
SNDROME DE ZOLLINGERELLISON. Para el tratamiento del sndrome
de Zollinger-Ellison se requiere un antagonista de los receptores H2 a
dosis altas. Los inhibidores de la bomba de protones son ms eficaces
sobre todo en casos resistentes a otros tratamientos, pero son ms caros.
Aluminio, hidrxido
Comprimidos, hidrxido de aluminio 500 mg
Suspensin oral, hidrxido de aluminio 320 mg/5 ml
286
Dispepsia, reflujo gastroesofgico, por va oral, ADULTOS 1-2
comprimidos masticados 4 veces al da y al acostarse o bien 5-10 ml de
suspensin 4 veces al da entre comidas y al acostarse; NIOS 6-10 aos
5 ml hasta 3 veces al da
Hiperfosfatemia, por va oral, ADULTOS 2-10 g al da distribuidos en
varias tomas con las comidas
287
asociadas a AINE (en la lcera duodenal se pueden administrar 300 mg
dos veces al da durante 4 semanas para conseguir una mayor tasa de
cicatrizacin); mantenimiento con 150 mg por la noche; NIOS (lcera
pptica) 2-4 mg/kg dos veces al da, mximo 300 mg al da
lcera gstrica o duodenal benigna, esofagitis por reflujo, sndrome de
Zollinger-Ellison, por inyeccin intramuscular, ADULTOS 50 mg cada
6-8 horas o bien por inyeccin intravenosa lenta, 50 mg diluidos en 20
ml y administrados durante 2 minutos como mnimo, se pueden repetir
cada 6-8 horas o bien por infusin intravenosa, 25 mg/hora durante 2
horas, se pueden repetir cada 6-8 horas
lcera duodenal asociada a H pylori, vanse las notas anteriores
Profilaxis de la lcera duodenal inducida por AINE, por va oral,
ADULTOS 150 mg dos veces al da
Esofagitis por reflujo, por va oral, ADULTOS 150 mg dos veces al da o
bien 300 mg por la noche durante 8 semanas, o 12 semanas si es
necesario (moderada o grave, 150 mg 4 veces al da durante 12 semanas);
tratamiento a largo plazo de la esofagitis curada, 150 mg dos veces al da
Sndrome de Zollinger-Ellison, por va oral, ADULTOS 150 mg 3 veces al
da; se han utilizado hasta 6 g al da distribuidos en varias tomas
Reduccin del cido gstrico (profilaxis de la aspiracin de cido) en
obstetricia, por va oral, ADULTOS 150 mg al inicio del parto, despus
cada 6 horas; intervenciones quirrgicas, por inyeccin intramuscular o
intravenosa lenta, ADULTOS 50 mg 45-60 minutos antes de la induccin
anestsica (inyeccin intravenosa diluida en 20 ml y administrada
durante 2 minutos como mnimo), o bien por va oral, 150 mg 2 horas
antes de la induccin anestsica, y tambin, cuando sea posible durante la
noche anterior
Profilaxis de la lcera de estrs, ADULTOS inyeccin intravenosa lenta
inicial de 50 mg diluidos en 20 ml y administrados durante 2 minutos
como mnimo despus por infusin intravenosa continua, 125-250
microgramos/kg por hora (puede seguirse con 150 mg dos veces al da
por va oral cuando se inicia la alimentacin oral)
Efectos adversos: diarrea y otras alteraciones gastrointestinales, cefalea,
mareo, erupcin, cansancio, pancreatitis aguda, bradicardia, bloqueo AV,
confusin, depresin; raramente alucinaciones (sobre todo en los
pacientes de edad avanzada o enfermos graves); reacciones de
hipersensibilidad (como fiebre, artralgia, mialgia, anafilaxia);
alteraciones hematolgicas (como agranulocitosis, leucopenia,
pancitopenia, trombocitopenia), hepatitis, taquicardia, agitacin,
alteraciones visuales, eritema multiforme, alopecia, ginecomastia e
impotencia
17.2 Antiemticos
La metoclopramida posee propiedades antiemticas y tambin estimula la
motilidad gastrointestinal alta. La metoclopramida es eficaz en las nuseas
y los vmitos asociados a trastornos gastrointestinales o migraa, despus
de ciruga y quimioterapia y es tambin eficaz en las nuseas y los
Formulario Modelo de la OMS 2004
288
vmitos inducidos por ratioterapia. La combinacin de metoclopramida
con corticoides (como la dexametasona) puede mejorar su efecto
antiemtico en las nuseas y vmitos inducidos por quimioterapia. La
metoclopramida puede ser til en el tratamiento del reflujo
gastroesofgico y la gastroparesia, as como en el preoperatorio para la
prevencin de los sndromes de aspiracin. Tambin se utiliza para
facilitar la intubacin del intestino delgado durante las exploraciones
radiolgicas. La metoclopramida no es eficaz en la prevencin o el
tratamiento del mareo del viajero.
La metoclopramida puede producir reacciones distnicas agudas con
espasmos musculares esquelticos y faciales y crisis oculgiras. Estas
reacciones son ms frecuentes en los jvenes (sobre todo chicas y mujeres
jvenes) y los de edad avanzada; aparecen poco despus del inicio del
tratamiento y disminuyen en las 24 horas de la retirada del frmaco.
La prometacina es una fenotiacina que, adems del bloqueo
dopaminrgico D2, ejerce un bloqueo significativo sobre los receptores
muscarnicos y H1 de la histamina. Es eficaz en la prevencin y el
tratamiento del vrtigo y el mareo del viajero. La prometacina puede ser
til en la prevencin y el tratamiento de las nuseas y los vmitos
inducidos por frmacos y postoperatorios. Tiene un efecto limitado sobre
la emesis leve o moderada inducida por quimioterapia.
Metoclopramida, clorhidrato
Comprimidos, clorhidrato de metoclopramida 10 mg
Inyeccin (Solucin para inyeccin), clorhidrato de metoclopramida 5 mg/ml,
ampolla 2 ml
Contraindicaciones:
obstruccin,
hemorragia
o
perforacin
gastrointestinal; 3-4 das despus de ciruga digestiva; enfermedades
convulsivas; feocromocitoma
Precauciones: edad avanzada, nios y jvenes; alteracin heptica
(Apndice 5); alteracin renal (Apndice 4); puede enmascarar una
enfermedad subyacente como irritacin cerebral; se debe evitar durante
3-4 das despus de ciruga gastrointestinal; gestacin (Apndice 2);
lactancia (Apndice 3); enfermedad de Parkinson; epilepsia; depresin;
porfiria; interacciones: Apndice 1
Posologa:
Nusea y vmitos, reflujo gastroesofgico, gastroparesia, por va oral o
por inyeccin intramuscular o por inyeccin intravenosa lenta (durante
1-2 minutos), ADULTOS 10 mg 3 veces al da; ADULTOS JVENES
15-19 aos (menos de 60 kg) 5 mg 3 veces al da; NIOS hasta 1 ao
(hasta 10 kg) 1 mg dos veces al da, 1-3 aos (10-14 kg) 1 mg 2-3 veces
al da, 3-5 aos (15-19 kg) 2 mg 2-3 veces al da, 5-9 aos (20-29 kg) 2,5
Formulario Modelo de la OMS 2004
289
mg 3 veces al da, 9-14 aos (30 kg y ms) 5 mg 3 veces al da (mximo
habitual 500 microgramos/kg al da, sobre todo en nios y adultos
jvenes)
Premedicacin, por inyeccin intravenosa lenta, ADULTOS 10 mg en
dosis nica
Ayuda a la intubacin gastrointestinal, por va oral o por inyeccin
intramuscular o por inyeccin intravenosa lenta, ADULTOS 10-20 mg
en dosis nica 5-10 minutos antes de la exploracin; ADULTOS
JVENES (15-19 aos), 10 mg; NIOS menores de 3 aos 1 mg, 3-5
aos 2 mg, 5-9 aos 2,5 mg, 9-14 aos 5 mg
NOTA. Dosis altas de metoclopramida con quimioterapia citotxica, vase la
seccin 8.2
Posologa:
Nusea y vmitos (se incluyen los postoperatorios), por va oral o por
inyeccin intramuscular o por inyeccin intravenosa lenta (diluida a 2,5
mg/ml en agua para inyeccin), ADULTOS 12,5-25 mg, que se repiten a
intervalos no inferiores a 4 horas (mximo habitual, 100 mg en 24 horas)
Mareo del viajero, prevencin, por va oral, ADULTOS 20-25 mg al
acostarse la noche antes del viaje, que se repite el da del viaje si es
necesario; NIOS: 2-5 aos, 5 mg al acostarse y el da del viaje, si es
necesario; 5-10 aos, 10 mg por la noche y el da del viaje, si es
necesario
DILUCIN Y ADMINISTRACIN.
recomendaciones del fabricante
Inyeccin
intravenosa,
segn
las
290
fotosensibilidad; ictericia; alteraciones hematolgicas; efectos adversos
cardiovascularesdespus de la inyeccin; trombosis venosa en el punto
de la inyeccin intravenosa; dolor a la inyeccin intramuscular
17.3 Antihemorroidales
Las hemorroides son venas dilatadas o varicosas de los tejidos del ano o
porcin final del recto. Son la causa ms frecuente de hemorragia rectal.
Los pacientes con hemorroides, fstulas y proctitis suelen presentar prurito
anal y perianal, dolor y excoriacin. Es til la higiene cuidadosa local con
atencin ante cualquier mancha fecal menor, ajuste de la dieta para evitar
las heces duras, utilizar productos formadores de masa como el salvado y
dieta rica en residuos.
Los preparados calmantes que contienen astringentes dbiles como el
subgalato de bismuto, xido de zinc y hamamelis con lubricantes,
vasoconstrictores o antispticos leves, en forma de supositorios, pomadas
y cremas por va tpica, se utilizan para aliviar los sntomas. Los
anestsicos locales estn incluidos en algunos preparados para aliviar el
dolor. Los corticoides se pueden combinar en estos preparados (pero slo
se deben utilizar tras excluir una infeccin); son adecuados para un uso
ocasional a corto plazo, pero un uso prolongado puede provocar atrofia
cutnea anal.
Medicamento anestsico local, astringente y antiinflamatorio
Pomada o supositorio
17.4 Antiinflamatorios
La colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn son enfermedades
inflamatorias intestinales.
COLITIS ULCEROSA. Las crisis agudas de colitis ulcerosa requieren
tratamiento con corticoides locales como la hidrocortisona en forma de
supositorios o edemas de retencin. Dado el riesgo de perforacin
intestinal, la administracin rectal de hidrocortisona se debe realizar con
extrema precaucin en pacientes con enfermedad ulcerosa grave y no se
debe administrar a estos pacientes sin realizar un examen proctolgico
completo. La enfermedad ms extensa requiere tratamiento con
corticoides por va oral y la enfermedad extensa grave o fulminante
requiere ingreso hospitalario y la administracin de corticoides por va
intravenosa; otros tratamientos pueden ser sustitutos de electrolitos y
lquidos intravenosos, transfusin sangunea, y posiblemente nutricin
parenteral y antibiticos. La sulfasalacina es un aminosalicilato til en el
tratamiento de la enfermedad sintomtica. Tambin es til para mantener
la remisin en la colitis ulcerosa en los que no se recomienda tratamiento
Formulario Modelo de la OMS 2004
291
con corticoides debido a los efectos adversos. En casos resistentes o con
recurrencias frecuentes, puede ser til la azatioprina 2-2,5 mg/kg al da
(seccin 8.1) administrada con una estrecha supervisin. Los laxantes son
necesarios para favorecer la motilidad intestinal cuando hay proctitis. En
la colitis ulcerosa activa no se recomienda administrar frmacos
inhibidores de la motilidad, como la codena, o antiespasmdicos porque
pueden precipitar un leo paraltico y un megacolon. La diarrea secundaria
a la disminucin de la absorcin de sales biliares puede mejorar con
colestiramina. Es esencial un cuidado nutricional general y suplementos
adecuados. Se recomiendan las dietas ricas en fibra o bajas en residuos. En
el sndrome de colon irritable durante los perodos de remisin de la colitis
ulcerosa es necesario evitar una dieta rica en fibra y posiblemente el
tratamiento con un antiespasmdico (vase seccin 17.5).
ENFERMEDAD DE CROHN. El tratamiento de la enfermedad de Crohn
del colon es similar al de la colitis ulcerosa. En la enfermedad del intestino
delgado, la sulfasalacina puede tener un beneficio marginal. Los sntomas
y la inflamacin asociados a la exacerbacin de la enfermedad son
suprimidos por corticoides orales como la prednisolona. El metronidazol
puede ser beneficioso en el tratamiento de la enfermedad de Crohn activa,
especialmente con afectacin perianal, posiblemente por su actividad
antibacteriana. Se deben administrar otros antibacterianos si se indica de
manera especfica (por ejemplo, sepsis asociada a fstulas y enfermedad
perianal) y para el tratamiento del sobrecrecimiento bacteriano en el
intestino delgado. Es fundamental un cuidado nutricional general y
suplementos adecuados.
Hidrocortisona
La hidrocortisona en enema de retencin es un preparado de corticoide rectal
(distinto de los supositorios) representativo. Hay varios frmacos alternativos
Las preparaciones rectales de hidrocortisona son frmacos complementarios
Supositorios, acetato de hidrocortisona 25 mg
Enema de retencin (Solucin rectal), hidrocortisona 100 mg, ampolla 60 ml
292
proctolgica a los 21 das, suspenda; para la remisin proctolgica puede
ser necesario un tratamiento durante 2-3 meses; cuando se administra
durante ms de 21 das, retirada gradual con 100 mg a noches alternas
durante 2-3 semanas
Efectos adversos: dolor local o sensacin de quemazn; hemorragia rectal
(se ha descrito con el uso de enema); exacerbacin de infecciones no
tratadas; los supositorios pueden teir los tejidos; efectos adversos
sistmicos (seccin 18.1)
Sulfasalacina
La sulfasalacina es un aminosalicilato representativo. Hay varios frmacos
alternativos
Comprimidos, sulfasalacina 500 mg
Supositorios, sulfasalacina 500 mg
Enema de retencin (Solucin rectal), sulfasalacina 3 g, ampolla 100 ml
Posologa:
Colitis ulcerosa, por va oral, ADULTOS 1-2 g 4 veces al da en la crisis
aguda hasta la remisin, y se reduce hasta una dosis de mantenimiento de
500 mg 4 veces al da; NIOS mayores de 2 aos, 40-60 mg/kg al da en
la crisis aguda, y se reduce hasta una dosis de mantenimiento de 20-30
mg/kg al da
Enfermedad de Crohn activa, por va oral, ADULTOS 1-2 g 4 veces al da
en la crisis aguda hasta la remisin; NIOS mayores de 2 aos, 40-60
mg/kg al da en la crisis aguda
Colitis ulcerosa, colitis de Crohn, por va rectal (supositorios, usados
solos o en combinacin con tratamiento oral), ADULTOS 0,5-1 g por la
maana y la noche tras una evacuacin; por va rectal (enema de
retencin), ADULTOS 3 g por la noche retenidos durante una hora como
mnimo; NIOS no se dispone de un preparado adecuado
Efectos adversos: nusea, exacerbacin de colitis; diarrea, prdida de
apetito, fiebre, alteraciones hematolgicas (como anemia con cuerpos de
Heinz,
anemia
megaloblstica,
leucopenia,
neutropenia,
trombocitopenia); reacciones de hipersensibilidad (con erupcin,
urticaria, sndrome de Stevens-Johnson (eritema multiforme), dermatitis
Formulario Modelo de la OMS 2004
293
exfoliativa, necrlisis epidrmica, prurito, fotosensibilizacin, anafilaxia,
enfermedad del suero, nefritis intersticial, sndrome similar al lupus
eritematoso); complicaciones pulmonares (como eosinofilia, alveolitis
fibrosante); complicaciones oculares (como edema periorbitario);
estomatitis, parotiditis; ataxia, meningitis asptica, vrtigo, tinnitus,
alopecia, neuropata perifrica, insomnio, depresin, cefalea,
alucinaciones; reacciones cutneas (con proteinuria, cristaluria,
hematuria); oligospermia; raramente pancreatitis aguda, hepatitis;
coloracin anaranjada de la orina; tincin de algunas lentes de contacto
17.5 Antiespasmdicos
Las propiedades relajantes del msculo liso de los anticolinrgicos (ms
correctamente denominados antimuscarnicos) y otros frmacos
antiespasmdicos pueden ser tiles en la dispepsia, el sndrome de colon
irritable, y en la enfermedad diverticular. Los efectos antisecretores
gstricos de los anticolinrgicos convencionales tienen poca relevancia
clnica pues la dosis est limitada por los efectos adversos similares a la
atropina. Adems, han sido sustituidos por frmacos antisecretores ms
especficos y potentes, como los antihistamnicos H2.
Para el espasmo del msculo liso gastrointestinal se administran
anticolinrgicos como la atropina y el butilbromuro de hioscina.
Atropina, sulfato
La atropina es un antiespasmdico representativo. Hay varios frmacos
alternativos
Comprimidos, sulfato de atropina 600 microgramos
294
17.6 Laxantes
Una dieta equilibrada, con una adecuada ingesta de lquidos y fibra es til
para prevenir el estreimiento.
Antes de prescribir un laxante, es importante confirmar el diagnstico de
estreimiento y que ste no es secundario a una enfermedad subyacente no
diagnosticada. Tambin es importante que el paciente comprenda que la
frecuencia del hbito intestinal puede variar considerablemente sin que
exista lesin. Por ejemplo, algunas personas se consideran estreidas si no
realizan una defecacin diaria. Una definicin til de estreimiento es el
paso de heces duras con menor frecuencia que el patrn normal del propio
paciente, y esto se debe explicar al paciente pues ideas errneas sobre los
hbitos intestinales han llevado a un uso excesivo de laxantes, con riesgo
de hipopotasemia y colon no funcional atnico.
En general, los laxantes deben evitarse, excepto cuando el esfuerzo
exacerbara una situacin clnica, como la angina, o aumentara el riesgo
de hemorragia rectal, como en las hemorroides. Los laxantes son tiles en
el estreimiento inducido por frmacos, para la expulsin de parsitos
despus de un tratamiento antihelmntico, y para la limpieza del tubo
digestivo antes de intervenciones quirrgicas o radiolgicas. El
tratamiento prolongado del estreimiento raramente es necesario, excepto
en ocasiones en pacientes de edad avanzada.
Existen diferentes tipos de laxantes. Se incluyen laxantes formadores de
masa que mejoran el estreimiento al aumentar la masa fecal y estimular
la peristalsis, laxantes estimulantes que aumentan la motilidad intestinal
y con frecuencia producen dolor abdominal, reblandecedores de las
heces que lubrican y ablandan heces incrustadas, y laxantes osmticos
que actan por retencin de lquido en el intestino por smosis. Las
soluciones limpiadoras del intestino se utilizan antes de la ciruga de
colon, colonoscopia o examen radiolgico para asegurar que el intestino
est libre de contenidos slidos; no se consideran un tratamiento para el
estreimiento.
Sen
El sen es un laxante estimulante representativo. Hay varios frmacos alternativos
Comprimidos, sensidos totales (calculados como sensido B) 7,5 mg
295
gradual; NIOS mayores de 6 aos, la mitad de la dosis de adulto por la
maana (con consejo mdico)
Efectos adversos: malestar abdominal; colon no funcional atnico e
hipopotasemia (con el uso prolongado o en sobredosis)
296
Plan B: deshidratacin moderada. Cualquiera que sea la edad del nio,
se aplica un plan de tratamiento cada 4 horas para evitar los problemas a
corto plazo. Inicialmente, no est prevista la alimentacin. Se recomienda
que los padres sepan cmo administrar aproximadamente 75 ml/kg de
solucin de rehidratacin oral con una cuchara durante un perodo de 4
horas y se sugiere que los padres vigilen para ver la tolerancia al principio
del tratamiento.
Se puede administrar una mayor cantidad de solucin si el nio sigue
presentando defecaciones frecuentes. En caso de vmitos, se debe
suspender la rehidratacin durante 10 minutos y despus reanudar a una
velocidad ms lenta (una cucharita cada 2 minutos). Se debe reevaluar el
estado del nio a las 4 horas para decidir el tratamiento posterior ms
adecuado. Una vez se haya corregido la deshidratacin, se debe seguir
ofreciendo la solucin de rehidratacin oral durante el tiempo que el nio
siga presentando diarrea.
Plan C: deshidratacin grave. Es necesaria la hospitalizacin, pero la
prioridad ms urgente es iniciar la rehidratacin. En el hospital (o en otro
centro), si el nio puede beber, la solucin de rehidratacin oral se debe
administrar mientras se espera, e incluso durante, la infusin intravenosa
(20 ml/kg cada hora por va oral antes de la infusin, despus 5 ml/kg cada
hora por va oral durante la rehidratacin intravenosa). Para el suplemento
intravenoso, se recomienda una solucin compuesta de lactato sdico
(vase la seccin 26.2) administrada a una velocidad adaptada a la edad
del nio (lactante menor de 12 meses: 30 ml/kg durante 1 hora despus 70
ml/kg durante 5 horas; nios mayores de 12 meses: las mismas cantidades
durante 30 minutos y 2,5 horas respectivamente). Si no es posible la va
intravenosa, tambin se puede administrar la solucin de rehidratacin oral
a travs de una sonda nasogstrica, a una velocidad de 20 ml/kg cada hora.
Si el nio vomita, hay que reducir la velocidad de administracin de la
solucin oral.
Sales de rehidratacin oral
Solucin glucosalina
cloruro sdico
citrato sdico
cloruro potsico
glucosa (anhidra)
297
oral con elevadas concentraciones de sodio para prevenir la hiponatremia
297
298
299
dexametasona tienen una actividad glucocorticoide muy elevada junto
con una actividad mineralocorticoide insignificante, por lo que est
especialmente indicada a dosis altas para el tratamiento en situaciones en
las que la retencin de agua sera perjudicial, como el edema cerebral.
Tambin tiene una duracin de accin larga, que junto con su falta de
actividad mineralocorticoide, la hace especialmente til en situaciones en
las que se requiere supresin de la secrecin de corticotropina, como en la
hiperplasia suprarrenal congnita.
Inconvenientes de los corticoides
La sobredosis o la administracin prolongada pueden exagerar algunas
acciones fisiolgicas normales de los corticoides y dar lugar a efectos
adversos mineralocorticoides y glucocorticoides.
Los efectos adversos mineralocorticoides son la hipertensin, la retencin
de sodio y agua, y la prdida de potasio. Estos efectos son ms marcados
con fludrocortisona, pero son significativos con hidrocortisona, aparecen
ligeramente con prednisolona y son insignificantes con dexametasona.
Los efectos adversos de los glucocorticoides son diabetes mellitus y
osteoporosis; esta ltima es especialmente importante en los pacientes de
edad avanzada a causa del riesgo de fracturas vertebrales o de la cadera. A
dosis altas, tambin se pueden asociar con necrosis avascular del cuello
femoral. Tambin pueden producir atrofia muscular y se asocia a un riesgo
dbil de lcera pptica. Pueden producir trastornos mentales, incluso
estados paranoides graves o depresin con riesgo de suicidio, sobre todo
en pacientes con antecedente de trastornos mentales; la euforia tambin es
frecuente. A dosis altas pueden producir sndrome de Cushing (cara de
luna tpica, estras y acn), que suele ser reversible con la retirada del
tratamiento, pero siempre se debe reducir gradualmente la dosis a fin de
evitar la aparicin de sntomas de insuficiencia suprarrenal aguda (vase
tambin Retirada). En los nios, los corticoides pueden producir retraso
del crecimiento y la administracin de corticoides durante la gestacin
puede afectar el desarrollo suprarrenal del feto. Una supresin suprarrenal
en el neonato tras la exposicin prenatal habitualmente se resuelve
espontneamente despus del nacimiento y raramente tiene importancia
clnica. Pueden alterar la curacin de las heridas, as como producir
infecciones y atrofia cutnea; la alteracin de reacciones tisulares puede
favorecer la propagacin de infecciones.
Supresin suprarrenal
Durante el tratamiento prolongado con corticoides se produce supresin
suprarrenal, con la aparicin de atrofia suprarrenal que puede persistir
durante aos tras la interrupcin del tratamiento. La retirada brusca tras un
perodo prolongado puede dar lugar a insuficiencia suprarrenal aguda,
hipotensin o muerte (vase Retirada de los corticoides sistmicos). La
retirada tambin se puede asociar a fiebre, mialgia, artralgia, rinitis,
conjuntivitis, ndulos cutneos irritados dolorosos y prdida de peso.
PROTECCIN CORTICOIDEA DURANTE EL ESTRS. Con el fin de
Formulario Modelo de la OMS 2004
300
compensar una respuesta corticosuprarrenal reducida producida por un
tratamiento prolongado con corticoides, ante una enfermedad intercurrente
importante, traumatismo o ciruga se requiere un aumento temporal de la
dosis de corticoide, o si ya se ha suspendido, una reintroduccin
provisional del tratamiento con corticoides. Por lo tanto, los anestesistas
deben saber si un paciente ha tomado o ha estado tomando un corticoide,
con el fin de evitar una cada brusca de la presin arterial durante la
anestesia o en el perodo postoperatorio inmediato. Una tanda adecuada de
sustitucin con corticoides, en pacientes que han tomado ms de 10 mg de
prednisolona al da (o equivalente) en los 3 meses de la ciruga, sera:
Infecciones
Las tandas prolongadas de corticoides aumentan la susceptibilidad a las
infecciones e incrementan su gravedad; la presentacin clnica de las
infecciones tambin puede ser atpica. Las infecciones graves, como la
sepsis y la tuberculosis, pueden progresar a fases avanzadas antes de ser
diagnosticadas, y la amebiasis o la estrongiloidiasis se pueden activar o
exacerbar (deben descartarse antes de iniciar el tratamiento con un
corticoide en los pacientes de riesgo o con sntomas sugestivos). Las
infecciones oculares fngicas o vricas tambin se pueden exacerbar.
VARICELA. Excepto si han presentado varicela, se deben considerar de
riesgo a los pacientes que reciben corticoides por va oral o parenteral para
indicaciones diferentes de las sustitutivas. Entre las manifestaciones de
enfermedad fulminante se incluye la neumona, la hepatitis y la
coagulacin intravascular diseminada; la erupcin no es necesariamente
un rasgo marcado.
La inmunizacin pasiva con inmunoglobulina de la varicela-zoster [no se
incluye en la Lista Modelo de la OMS] es necesaria en pacientes
expuestos no inmunes tratados con corticoides sistmicos o los tratados
durante los 3 meses previos; la inmunoglobulina de la varicela-zoster se
debe administrar preferiblemente en los 3 das de la exposicin y no
despus de 10 das. La varicela confirmada justifica el cuidado por parte
de un especialista y un tratamiento urgente. Los corticoides no se deben
interrumpir y puede ser necesario aumentar la dosis.
Los corticoides tpicos, inhalados o rectales se asocian a un riesgo menor
de varicela grave.
Formulario Modelo de la OMS 2004
301
SARAMPIN. Hay que aconsejar a los pacientes tratados con corticoides
que presten especial atencin para evitar la exposicin al sarampin y
soliciten consejo mdico inmediato en caso de exposicin. Puede ser
necesaria la profilaxis con inmunoglobulina intramuscular normal [no se
incluye en la Lista Modelo de la OMS].
Dosificacin y administracin
Los efectos adversos de los glucocorticoides sistmicos, incluida la
supresin del eje HHS (hipotlamo-hipfisis-suprarrenal), dependen de la
dosis y de la duracin; los pacientes deben recibir tratamiento durante un
perodo de tiempo lo ms breve posible a la dosis mnima eficaz. La
respuesta del paciente es variable y hay que individualizar las dosis. En
enfermedades que amenazan la vida, puede ser necesario administrar dosis
altas porque las complicaciones del tratamiento son probablemente menos
graves que la enfermedad. En el tratamiento prolongado de enfermedades
crnicas relativamente benignas, como la artritis reumatoide, los efectos
adversos a menudo superan las ventajas. Con el fin de minimizar los
efectos adversos, la dosis de mantenimiento debe ser lo ms baja posible y
si es posible, se recomienda un tratamiento en dosis nica por la maana o
a das alternos. Los glucocorticoides pueden mejorar el pronstico de
enfermedades graves como el lupus eritematoso sistmico, la arteritis
temporal y la poliarteritis nudosa; en estas enfermedades pueden suprimir
los efectos del proceso patolgico y aliviar los sntomas, pero no curan la
enfermedad subyacente.
Los glucocorticoides se administran por va tpica y sistmica. En
situaciones de urgencia, la hidrocortisona se puede administrar por va
intravenosa; en el tratamiento del asma, se puede administrar la
beclometasona por va inhalatoria (seccin 25.1). Siempre que sea posible,
el tratamiento local con cremas, inyecciones intraarticulares, inhalaciones,
colirios o enemas son preferibles al tratamiento sistmico.
Retirada de los corticoides sistmicos
La velocidad de retirada de los glucocorticoides sistmicos depende de
varios factores como la dosis, la duracin del tratamiento, la respuesta de
cada paciente y el riesgo de recidiva de la enfermedad subyacente. Si hay
dudas sobre la supresin del eje HHS, la retirada debe ser gradual para
permitir la recuperacin de la glndula suprarrenal. Hay que aconsejar a
los pacientes que no suspendan el tratamiento con glucocorticoides de
manera brusca, excepto que su mdico lo indique.
La retirada gradual se debe considerar en aquellos pacientes cuya
enfermedad es poco probable que recidive y que:
302
semanas o menos y que no estn incluidos en los grupos de pacientes
descritos antes.
Durante la retirada del tratamiento con corticoides, la dosis se puede
reducir rpidamente a la dosis fisiolgica (equivalente a 7,5 mg de
prednisolona al da) y despus disminuir ms lentamente. Durante la
retirada, puede ser necesaria una valoracin de la enfermedad para
asegurar que no se produce recada.
Dexametasona
Comprimidos, dexametasona 500 microgramos, 4 mg [la presentacin de 4 mg
no se incluye en la Lista Modelo de la OMS]
Inyeccin (Solucin para inyeccin), fosfato de dexametasona (como fosfato
sdico de dexametasona) 4 mg/ml, ampolla 1 ml
303
dexametasona), ADULTOS 10 mg inicialmente, despus 4 mg por
inyeccin intramuscular (como fosfato de dexametasona) cada 6 horas,
como se precise durante 2-10 das
Diagnstico de sndrome de Cushing, vase los documentos del fabricante
NOTA. Dexametasona 1 mg fosfato de dexametasona 1,2 mg fosfato sdico
de dexametasona 1,3 mg
Indicaciones:
insuficiencia
adrenocortical;
reacciones
de
hipersensibilidad y shock anafilctico (seccin 3.1); enfermedad
inflamatoria intestinal (seccin 17.4); enfermedades cutneas (seccin
13.3); asma (seccin 25.1)
Contraindicaciones: vanse las notas anteriores; infeccin sistmica
(excepto en situacin que amenaza la vida o de administracin de
tratamiento antimicrobiano especfico); hay que evitar las vacunas con
virus vivos en los que reciben dosis inmunosupresoras (la respuesta de
anticuerpos sricos est disminuida)
Precauciones: supresin suprarrenal durante tratamiento prolongado que
persiste durante aos despus de retirar el tratamiento (vanse las notas
anteriores); hay que asegurar que los pacientes entienden la importancia
de cumplir con la pauta de dosificacin y recomendar precauciones para
reducir riesgos; vigilancia del peso, presin arterial, equilibrio
hidroelectroltico y cifras de glucosa en sangre durante todo el
tratamiento prolongado; infecciones (mayor susceptibilidad, los sntomas
pueden estar enmascarados hasta la fase avanzada; la presentacin clnica
Formulario Modelo de la OMS 2004
304
puede ser atpica; riesgo aumentado de varicela y sarampin (vanse las
notas anteriores); tuberculosis latentetratamiento quimioprofilctico
durante el tratamiento prolongado con corticoides; edad avanzada; nios
y adolescentes (retraso del crecimiento, probablemente irreversible);
hipertensin, infarto de miocardio reciente (se ha descrito ruptura),
insuficiencia cardaca congestiva, insuficiencia heptica, alteracin renal,
diabetes mellitus incluido el antecedente familiar, osteoporosis (se puede
manifestar con dolor de espalda, las mujeres postmenopusicas son de
riesgo), glaucoma incluido el antecedente familiar, trastorno afectivo
grave (sobre todo en caso de antecedente de psicosis inducida por
corticoides), epilepsia, psoriasis, lcera pptica, hipotiroidismo,
antecedente de miopata esteroidea; gestacin (Apndice 2); lactancia
(Apndice 3); interacciones: Apndice 1
Posologa:
Tratamiento sustitutivo en la insuficiencia adrenocortical, por va oral,
ADULTOS 20-30 mg al da distribuidos en varias tomas (habitualmente
20 mg por la maana y 10 mg por la tarde); NIOS 10-30 mg
Insuficiencia adrenocortical aguda, por inyeccin intravenosa lenta o por
infusin intravenosa, ADULTOS 100-500 mg, 3-4 veces en 24 horas o
como se precise; por inyeccin intravenosa lenta, NIOS hasta 1 ao 25
mg, 1-5 aos 50 mg, 6-12 aos 100 mg
RECONSTITUCIN Y ADMINISTRACIN. Segn las recomendaciones del
fabricante
305
Contraindicaciones: vanse las notas anteriores; infeccin sistmica
(excepto en situacin clnica que amenaza la vida o de administracin de
tratamiento antibitico especfico); hay que evitar las vacunas con virus
vivos en los que reciben dosis inmunosupresoras (la respuesta de
anticuerpos sricos est disminuida)
Precauciones: supresin suprarrenal durante el tratamiento prolongado
que persiste durante aos despus de retirar el tratamiento (vanse las
notas anteriores); hay que asegurar que los pacientes entienden la
importancia de cumplir con la pauta de dosificacin y recomendar
precauciones para reducir riesgos; vigilancia del peso, presin arterial,
equilibrio hidroelectroltico y cifras de glucosa en sangre durante todo el
tratamiento prolongado; infecciones (mayor susceptibilidad, los sntomas
pueden estar enmascarados hasta la fase avanzada; la presentacin clnica
puede ser atpica; riesgo aumentado de varicela y sarampin (vanse las
notas anteriores); tuberculosis latentetratamiento quimioprofilctico
durante el tratamiento prolongado con corticoides; edad avanzada; nios
y adolescentes (retraso del crecimiento probablemente irreversible);
hipertensin, infarto de miocardio reciente (ruptura descrita),
insuficiencia cardaca congestiva, alteracin renal, alteracin heptica
(Apndice 5), diabetes mellitus incluido el antecedente familiar,
osteoporosis (se puede manifestar con dolor de espalda, mujeres
postmenopusicas son de riesgo), glaucoma incluido el antecedente
familiar, trastorno afectivo grave (sobre todo en caso de antecedente de
psicosis inducida por corticoides), epilepsia, psoriasis, lcera pptica,
hipotiroidismo, antecedente de miopata esteroidea; gestacin (Apndice
2); lactancia (Apndice 3); interacciones: Apndice 1
Posologa:
Supresin de enfermedades inflamatorias y alrgicas, por va oral,
ADULTOS inicialmente hasta 10-20 mg al da (enfermedad grave, hasta
60 mg al da), preferiblemente administrados por la maana despus del
desayuno; con frecuencia la dosis se reduce a los pocos das, pero puede
ser necesario seguir durante varias semanas o meses; NIOS se pueden
administrar fracciones de la dosis de adulto (por ejemplo, a los 12 meses
25% de la dosis de adulto, a los 7 aos 50%, y a los 12 aos 75%)
aunque hay que valorar los factores clnicos
Mantenimiento, por va oral, ADULTOS 2,5-15 mg al da o ms; los
rasgos cushingoides son ms frecuentes con dosis superiores a 7,5 mg al
da; NIOS se pueden administrar fracciones de la dosis de adulto (por
ejemplo, a los 12 meses 25% de la dosis de adulto, a los 7 aos 50%, y a
los 12 aos 75%) aunque hay que valorar los factores clnicos
Miastenia gravis, inicialmente 10 mg a das alternos, que se aumentan en
incrementos de 10 mg a das alternos hasta 1-1,5 mg/kg (mximo 100
mg) a das alternos o bien inicialmente 5 mg al da que se aumentan en
incrementos de 5 mg al da hasta una dosi habitual de 60-80 mg al da
(0,75-1 mg/kg al da)
Efectos adversos: efectos gastrointestinales como dispepsia, lcera
pptica (con perforacin), distensin abdominal, pancreatitis aguda,
lcera esofgica y candidiasis; efectos musculoesquelticos como
miopata proximal, osteoporosis, fracturas vertebrales y de huesos largos,
osteonecrosis avascular, ruptura tendinosa; efectos endocrinos como
Formulario Modelo de la OMS 2004
306
supresin suprarrenal, irregularidades menstruales y amenorrea,
sndrome de Cushing (con dosis altas, habitualmente reversible con la
retirada), hirsutismo, aumento de peso, balance de nitrgeno y calcio
negativo, aumento del apetito, aumento de la susceptibilidad y gravedad
de la infeccin; efectos neuropsiquitricos con euforia, dependencia
psicolgica, depresin, insomnio, hipertensin intracraneal con
papiledema en nios (habitualmente tras la retirada), psicosis y
agravacin de esquizofrenia, agravacin de epilepsia; efectos oftlmicos
como glaucoma, papiledema, catarata subcapsular posterior,
adelgazamiento corneal o escleral y exacerbacin de enfermedad vrica o
fngica oftlmica; tambin curacin alterada, atrofia cutnea,
hematomas, estras, telangiectasias, acn, ruptura miocrdica tras infarto
de miocardio reciente, alteraciones hidroelectrolticas, leucocitosis,
reacciones de hipersensibilidad (incluso anafilaxia), tromboembolismo,
nusea, malestar e hipo
18.2 Andrgenos
Los andrgenos son secretados por los testculos y los andrgenos ms
dbiles por el crtex suprarrenal y los ovarios. En el hombre, son
responsables del desarrollo y el mantenimiento de los rganos sexuales y
los caracteres sexuales secundarios, la funcin reproductora normal y el
comportamiento sexual, adems de estimular el crecimiento y el desarrollo
del esqueleto y el msculo esqueltico en la pubertad. A dosis altas en el
varn normal, los andrgenos inhiben la secrecin de gonadotropina
hipofisaria y deprimen la espermatognesis. La testosterona se administra
como tratamiento sustitutivo en caso de hipogonadismo secundario a una
enfermedad hipofisaria (hipogonadismo secundario) o testicular
(hipogonadismo primario). Los andrgenos no son tiles en el tratamiento
de la impotencia y la alteracin de la espermatognesis, excepto si hay
hipogonadismo asociado; no se deben administrar hasta que el
hipogonadismo se haya estudiado de manera adecuada y el tratamiento
siempre se debe instaurar con supervisin de un especialista. Cuando se
administran a los pacientes con hipopituitarismo, pueden inducir el
desarrollo y la potencia sexual normal, pero no la fertilidad. El tratamiento
habitual para la fertilidad consiste en la administracin de gonadotropinas
u hormona liberadora de gonadotropina pulstil, que estimular la
espermatognesis, as como la produccin de andrgenos. Los andrgenos
no pueden inducir fertilidad en hombres con hipogonadismo primario. Se
recomienda precaucin con la administracin de dosis excesivas de
testosterona en el tratamiento de los nios con pubertad retrasada, porque
acelera la fusin de las epfisis y puede dar lugar a una baja estatura. Los
andrgenos, como la testosterona, tambin se han utilizado en mujeres
postmenopusicas para el tratamiento paliativo del cncer de mama
metastsico avanzado sensible a los andrgenos; se recomienda
precaucin para prevenir los efectos masculinizantes.
Testosterona, enantato
Formulario Modelo de la OMS 2004
307
La testosterona es un frmaco andrognico complementario
Inyeccin oleosa (Solucin para inyeccin), enantato de testosterona 200 mg/ml,
ampolla 1 ml; 250 mg/ml, ampolla 1 ml [250 mg/ml no se incluye en la Lista
Modelo de la OMS]
18.3 Contraceptivos
18.3.1 Contraceptivos hormonales
La contracepcin hormonal es uno de los mtodos ms eficaces de
regulacin reversible de la fertilidad.
CONTRACEPTIVOS ORALES COMBINADOS. Los contraceptivos
hormonales ms utilizados son las combinaciones de estrgeno ms
progestgeno. El efecto contraceptivo se produce principalmente por la
inhibicin del sistema hipotlamo-hipofisario que impide la ovulacin;
adems, las modificaciones en el endometrio impiden la implantacin.
La proliferacin endometrial se sigue habitualmente por adelgazamiento o
regresin del endometrio y da lugar a una reduccin del flujo menstrual.
Habitualmente, la ovulacin se reanuda en tres ciclos menstruales tras la
interrupcin de la contracepcin oral; en caso de anovulacin y amenorrea
que persisten durante 6 meses o ms, se requiere investigacin y un
tratamiento adecuado si es necesario.
308
Entre los posibles efectos beneficiosos no contraceptivos de los
contraceptivos orales combinados se incluyen la mejora de la regularidad
del ciclo menstrual, reduccin de la prdida hemtica, menor anemia por
dficit de hierro y reduccin significativa de la dismenorrea. Su uso
prolongado se asocia a una reduccin del riesgo de cncer de endometrio y
de ovario y de algunas infecciones plvicas.
Se ha observado que existe asociacin entre el contenido de estrgeno y
de progestgeno de los contraceptivos orales y un aumento del riesgo de
efectos adversos cardiovasculares. Los contraceptivos orales combinados
que contienen un progestgeno de tercera generacin, como el desogestrel
o el gestodeno, se asocian a un ligero incremento del riesgo de
tromboembolismo venoso en comparacin con los contraceptivos orales
que contienen levonorgestrel o norestisterona.
FACTORES DE RIESGO DE TROMBOEMBOLISMO VENOSO O
ENFERMEDAD ARTERIAL. Se consideran factores de riesgo de
tromboembolismo venoso el antecedente familiar de tromboembolismo
venoso en parientes de primer grado antes de los 45 aos, la obesidad, la
inmovilizacin prolongada y las venas varicosas.
Los factores de riesgo de enfermedad arterial incluyen el antecedente
familiar de enfermedad arterial en parientes de primer grado antes de los
45 aos, diabetes mellitus, hipertensin, hbito tabquico, edad mayor de
35 aos (se deben evitar en mayores de 50 aos), obesidad y migraa.
Si alguno de estos factores est presente, los contraceptivos orales
combinados se deben utilizar con precaucin; en presencia de 2 o ms
factores de riesgo de tromboembolismo venoso o enfermedad arterial, los
contraceptivos orales deben evitarse. Los contraceptivos orales
combinados estn contraindicados en caso de migraa con aura, migraa
grave sin aura que suele durar ms de 72 horas a pesar del tratamiento y en
caso de migraa tratada con derivados ergticos.
CIRUGA. Se recomienda suspender los contraceptivos orales que
contienen estrgeno (y utilizar mtodos contraceptivos alternativos
adecuados) 4 semanas antes de una ciruga electiva mayor y en todo tipo
de ciruga de extremidades inferiores o de una ciruga que implique
inmovilizacin prolongada de una extremidad inferior. Habitualmente, se
deben reanudar cuando aparece la primera menstruacin por lo menos 2
semanas despus de una movilizacin completa. Cuando no se pueden
interrumpir, se recomienda tromboprofilaxis (con heparina y medias de
compresin gradual).
MOTIVOS DE SUSPENSIN INMEDIATA DE LOS CONTRACEPTIVOS
ORALES COMBINADOS. Los contraceptivos orales combinados que
contienen estrgeno se deben suspender inmediatamente si aparece alguno
de los sntomas siguientes y reanudar su administracin slo despus de
consultar con un profesional sanitario:
Dolor torcico sbito intenso (aunque no se irradie al brazo izquierdo);
Dificultad respiratoria sbita (o tos con esputo teido de sangre);
Dolor intenso en la pantorrilla de una pierna;
Dolor gstrico intenso;
Formulario Modelo de la OMS 2004
309
CONTRACEPTIVOS
CON
PROGESTGENO
SOLO.
Los
contraceptivos que contienen progestgeno solo, como el levonorgestrel
oral, pueden ser una alternativa adecuada cuando los estrgenos estn
contraindicados, pero los preparados orales que contienen progestgeno
solo no inhiben la ovulacin en todos los ciclos y tienen una mayor
proporcin de fallos que los preparados combinados con estrgenos. Los
contraceptivos con progestgeno solo se asocian a un riesgo menor de
enfermedad cardiovascular y tromboemblica que los contraceptivos
orales combinados y son preferibles en mujeres con riesgo elevado de
estas complicaciones, por ejemplo fumadoras mayores de 35 aos. Pueden
ser una alternativa a los preparados combinados que contienen estrgeno
antes de una ciruga mayor. Los contraceptivos orales con progestgeno
solo se pueden iniciar 3 semanas despus del parto; en caso de lactancia
materna, es preferible que se inicien 6 semanas despus del parto como
mnimo. Las irregularidades menstruales (oligomenorrea, menorragia,
amenorrea) son frecuentes. Los preparados inyectables de acetato de
medroxiprogesterona o enantato de noretisterona se pueden
administrar por va intramuscular. Tienen una accin prolongada y slo se
deben administrar con consejo detallado y la informacin del prospecto
del fabricante.
CONTRACEPCIN DE URGENCIA. En la contracepcin de urgencia se
utiliza el levonorgestrel. Se debe administrar 1,5 mg de levonorgestrel en
una sola dosis durante las 120 horas de una relacin sexual sin proteccin;
si no, se puede administrar una dosis de 750 microgramos de
levonorgestrel durante las 72 horas despus de una relacin sin proteccin,
seguida por otra dosis de 750 microgramos 12 horas despus. En estas
circunstancias, el levonorgestrel evita un 86% de gestaciones que se
habran producido si no se hubiera administrado tratamiento. Los efectos
adversos incluyen nusea, vmitos, cefalea, mareo, malestar mamario e
irregularidades menstruales. Si se producen vmitos durante las 2-3 horas
de haber tomado los comprimidos, se pueden administrar comprimidos de
reposicin junto con un antiemtico.
Hay que explicar a la mujer que su prxima menstruacin puede ser
pronto o tarde; que necesita utilizar un mtodo contraceptivo de barrera
hasta la prxima menstruacin, y que debe volver inmediatamente si
presenta dolor abdominal bajo o si la hemorragia menstrual posterior es
anormalmente dbil, abundante, breve o ausente. No hay pruebas de
Formulario Modelo de la OMS 2004
310
efectos perjudiciales para el feto si hubiera gestacin.
Contraceptivos orales combinados
Los preparados de etinilestradiol + levonorgestrel y etinilestradiol + noretisterona
son contraceptivos orales combinados representativos. Hay varios frmacos
alternativos
Comprimidos, etinilestradiol 30 microgramos, levonorgestrel 150 microgramos
Comprimidos, etinilestradiol 35 microgramos, noretisterona 1 mg
Posologa:
Contracepcin (preparados (monofsicos) combinados de 21 das), por va
oral, ADULTOS (mujeres), 1 comprimido ("pldora") al da durante 21
das; tandas subsiguientes repetidas despus de 7 das de intervalo libre
de pldora (durante el cual aparece hemorragia por deprivacin)
ADMINISTRACIN. Cada comprimido ("pldora") se debe tomar cada da a la
misma hora aproximadamente; si se retrasa ms de 24 horas se puede perder la
311
proteccin contraceptiva. Es importante tener en cuenta que el perodo crtico
de prdida de proteccin es cuando una pldora se olvida al principio o final de
un ciclo (que prolonga el intervalo libre de pldora)
OLVIDO DE UNA PLDORA. Si no se toma una pldora a tiempo, se debe
administrar lo antes posible, y la siguiente se toma en el momento habitual. Si la
administracin se retrasa ms de 12 horas, la mujer debe reanudar la toma del
contraceptivo en el momento habitual lo antes posible; adems, dado que se
reduce la eficacia contraceptiva, es necesario un mtodo contraceptivo adicional
como un preservativo durante 7 dassi los 7 das se prolongan ms all del
final de la caja, se empieza una nueva caja sin dejar un intervalo entre cajas. Se
recomienda la contracepcin de urgencia si se olvidan 2 pldoras o ms de las 7
primeras pldoras de un paquete o bien se olvidan 4 pldoras consecutivas o ms
de la mitad del paquete
DIARREA Y VMITOS. Los vmitos durante las 3 horas posteriores de la toma
de un contraceptivo oral o bien una diarrea muy intensa pueden alterar la
absorcin del contraceptivo. Se recomiendan precauciones adicionales durante
el cuadro y 7 das despus de la recuperacin. Si se presentan vmitos y diarrea
durante las ltimas 7 pldoras, hay que omitir el siguiente perodo libre de
pldora
312
Posologa:
Contracepcin, por va oral, ADULTOS (mujeres), 1 comprimido
("pldora") (30 microgramos) al da, empezando el primer da del ciclo y
despus de manera continuada
313
ADULTOS (mujeres) como para corto plazo, repetidos cada 3 meses
ADMINISTRACIN. Si el intervalo entre las inyecciones es superior a 3 meses
y 14 das, se debe descartar la gestacin antes de la siguiente inyeccin y
aconsejar a la paciente que utilice medidas contraceptivas adicionales (por
ejemplo un mtodo barrera) durante 7 das despus de la inyeccin
CONSEJO A LA PACIENTE. Las mujeres deben recibir pleno consejo (apoyado
por el prospecto aprobado por el fabricante) antes del tratamiento, en relacin
con irregularidades menstruales y a causa de la actividad prolongada y el riesgo
de un retraso de recuperar la fertilidad completa
314
disminuye con la edad y por tanto la colocacin de un dispositivo
intrauterino de cobre en una mujer de ms de 40 aos se puede mantener
en el tero hasta la menopausia.
El dispositivo intrauterino est indicado en mujeres que desean una
contracepcin continua prolongada. Es adecuado en mujeres multparas de
edad avanzadas; los dispositivos intrauterinos se deben utilizar con
precaucin en mujeres nulparas jvenes debido al mayor riesgo de
expulsin. Las mujeres jvenes con riesgo de infecciones de transmisin
sexual tambin tienen riesgo de enfermedad inflamatoria plvica.
El tiempo y la tcnica de colocacin de un dispositivo intrauterino tienen
un papel crucial en su posterior eficacia y se requiere una prctica y
experiencia adecuadas. Las pacientes deben recibir pleno consejo con la
ayuda del prospecto del fabricante. Para la contracepcin regular, el
dispositivo se debe colocar entre 4 y 12 das despus del inicio de la
menstruacin; para la contracepcin de urgencia, el dispositivo se puede
insertar en cualquier momento del ciclo durante los 5 das posteriores de
una relacin sin proteccin. Existe un aumento del riesgo de infeccin
durante los 20 das tras la insercin, que puede estar relacionada con una
infeccin existente del tracto genital bajo. Si es posible, hay que realizar
un precribado (por lo menos a clamidia y gonorrea). Si se produce dolor
plvico sostenido o en la parte baja del abdomen durante los 20 das
siguientes despus de la insercin del dispositivo, la mujer debe ser tratada
como si tuviera una enfermedad inflamatoria plvica aguda. Un
dispositivo intrauterino no se debe retirar en la mitad del ciclo, excepto si
se haba utilizado un contraceptivo adicional durante los 7 das previos. Si
la retirada es esencial (por ejemplo, para tratar una infeccin plvica
grave) hay que considerar la contracepcin postcoital. Si la mujer se queda
embarazada, se debe retirar el dispositivo en el primer trimestre y
considerar la posibilidad de gestacin ectpica; si los filamentos del
dispositivo ya no son visibles, hay riesgo de aborto en el segundo
trimestre, hemorragia, parto pretrmino e infeccin.
CONTRACEPCIN DE URGENCIA. La colocacin de un dispositivo
intrauterino de cobre es un mtodo de contracepcin de urgencia muy
eficaz y es ms efectivo que los mtodos de contracepcin de urgencia
hormonales. Hay que realizar las pruebas para investigar las enfermedades
de transmisin sexual y cubrir la colocacin del dispositivo con profilaxis
antibacteriana.
DIU con contenido de cobre
Indicaciones: contracepcin; contracepcin de urgencia
Contraindicaciones: gestacin; anemia grave; 48 horas-4 semanas
postparto; sepsis puerperal; aborto postsptico; cncer cervical o
endometrial; enfermedad inflamatoria plvica; enfermedad de
transmisin sexual reciente (si no se ha investigado y tratado por
completo); tuberculosis plvica; hemorragia uterina inexplicable;
enfermedad trofoblstica gestacional maligna; cavidad uterina pequea o
deformada; alergia al cobre; enfermedad de Wilson; diatermia mdica
Precauciones: anemia; hemorragia menstrual abundante, endometriosis,
dismenorrea primaria grave, antecedente de enfermedad inflamatoria
Formulario Modelo de la OMS 2004
315
plvica, antecedente de gestacin ectpica o ciruga tubrica, problemas
de fertilidad, nuliparidad y edad joven, tero muy cicatrizado o estenosis
cervical intensa, enfermedad valvular cardaca (requiere cobertura
antibacteriana)se debe evitar en caso de vlvula prosttica o
antecedente de endocarditis; infeccin por VIH o tratamiento
inmunosupresor (riesgo de infeccinevtese en caso de
inmunosupresin importante); prtesis articulares y de otro tipo; riesgo
aumentado de expulsin si se inserta antes de la involucin uterina;
examen ginecolgico antes de la insercin y 4-6 semanas
despusadvierta a la mujer que consulte a un mdico inmediatamente
si presenta sntomas como dolor; tratamiento anticoagulante; se debe
retirar en caso de gestacin (considere la posibilidad de gestacin
ectpica)
Administracin: Contracepcin (vanse las notas anteriores), el
dispositivo se puede colocar en cualquier momento entre el 4 y el 12
da despus del inicio de la menstruacin; no se debe colocar durante el
sangrado menstrual fuerte
Contracepcin de urgencia (vanse las notas anteriores), el dispositivo se
puede insertar hasta 120 horas (5 das) despus de una relacin sexual sin
proteccin, en cualquier momento del ciclo menstrual; si la relacin se ha
producido hace ms de 5 das, el dispositivo todava se puede colocar
hasta 5 das despus del primer da probable de la ovulacin; se puede
retirar al principio de la menstruacin si no se necesita ms
Efectos adversos: perforacin uterina o cervical, desplazamiento,
expulsin; exacerbacin de una infeccin plvica; hemorragia menstrual
abundante; dismenorrea; dolor y hemorragia y ocasionalmente
convulsin epilptica o crisis vasovagal en la insercin
18.3.3 Mtodos de barrera
NOTA. Los mtodos de barrera no son tan eficaces para prevenir la concepcin
como la contracepcin hormonal y los dispositivos intrauterinos de cobre.
Cuando los espermicidas se utilizan solos, se suelen considerar relativamente
ineficaces y su uso no est recomendado
Mtodos de barrera, preservativos de ltex masculinos, preservativos no de ltex
masculinos o preservativos no de ltex femeninos; diafragma o conos cervicales
316
18.4 Estrgenos
Los estrgenos son necesarios para el desarrollo de los caracteres sexuales
secundarios femeninos; tambin estimulan la hipertrofia miometrial con
hiperplasia endometrial. Favorecen el depsito de calcio y alteran el
hueso. Se secretan a diferentes velocidades a lo largo del ciclo menstrual
durante todo el perodo de actividad de los ovarios. Durante la gestacin,
la placenta se convierte en la principal fuente de estrgenos. En la
menopausia, se reduce la secrecin ovrica en distintos grados.
La terapia estrognica se administra de manera cclica o continua sobre
todo para la contracepcin y para aliviar los sntomas de la menopausia. Si
se necesita tratamiento prolongado para la terapia hormonal en la
menopausia, hay que aadir un progestgeno para prevenir la hiperplasia
qustica del endometrio (o de los focos de tejido endometrial en mujeres
histerectomizadas) y la posible degeneracin neoplsica.
Otra indicacin para la terapia estrognica es el tratamiento paliativo del
carcinoma de mama metastsico avanzado inoperable en hombres y
mujeres postmenopusicas.
TRATAMIENTO HORMONAL SUSTITUTIVO (THS). Los estrgenos se
administran como tratamiento sustitutivo en mujeres perimenopusicas y
menopusicas para tratar la inestabilidad vasomotora, la atrofia vulvar y
vaginal asociada a la menopausia y para prevenir la osteoporosis. El THS
no debe prescribirse para reducir la incidencia de cardiopata isqumica.
El tratamiento hormonal sustitutivo puede estar indicado para las mujeres
menopusicas en las que la atrofia vaginal o la inestabilidad vasomotora
alteran su vida de manera excesiva. La atrofia vaginal puede responder a
una tanda corta de un preparado con estrgeno vaginal. El tratamiento
sistmico es necesario en los sntomas vasomotores y otros sntomas de
dficit estrognico y se puede administrar hasta 2-3 aos; en mujeres con
tero (o foco de tejido endometrial), se debe aadir un progestgeno para
reducir el riesgo de cncer de endometrio. Se puede administrar acetato de
medroxiprogesterona (vase tambin la seccin 18.5) a una dosis de 10 mg
al da durante los ltimos 12-14 das de cada ciclo con THS con
estrgenos. Como alternativa, se puede administrar la noretisterona 1 mg
al da durante los ltimos 12-14 das de cada ciclo de 28 das con
estrgenos.
Se debe considerar el uso de THS en mujeres con menopausia natural o
quirrgica precoz (antes de los 45 aos) porque tienen mayor riesgo de
osteoporosis. La administracin sistmica de estrgenos a dosis bajas
durante el perodo perimenopusico y postmenopusico tambin reduce la
osteoporosis, pero debe valorarse el ligero aumento de riesgo de cncer de
mama. En la menopausia precoz, se puede administrar THS hasta la edad
aproximada de menopausia natural (hasta los 50 aos).
Para el uso prolongado de THS en mujeres postmenopusicas (con o sin
tero), las mujeres deben conocer el aumento de la incidencia de cncer de
mama y otros efectos adversos. La decisin de iniciar THS se debe tomar
de manera individual y el tratamiento debe ser evaluado de manera regular
Formulario Modelo de la OMS 2004
317
(una vez al ao como mnimo). Cuando se considera el uso de THS, se
deben considerar algunos factores, como el tratamiento con corticoides,
antecedente familiar de osteoporosis, delgadez, falta de ejercicio,
alcoholismo o tabaco, menopausia prematura, fracturas de cadera o de
antebrazo antes de los 65 aos; las mujeres de origen africano parecen ser
menos susceptibles a la osteoporosis que las de raza blanca o de origen
asitico.
En mujeres tratadas con THS, existe un aumento de riesgo de trombosis
venosa profunda y de tromboembolismo pulmonar. En mujeres con
factores predisponentes, como antecedente personal o familiar de
trombosis venosa profunda o tromboembolismo pulmonar, venas varicosas
graves, obesidad, ciruga, traumatismo o inmovilizacin prolongada, el
riego global puede superar el beneficio.
El uso de THS se asocia a un ligero incremento del riesgo de cncer de
mama. El aumento de riesgo est relacionado con la duracin de uso del
THS, y este exceso de riesgo desaparece en los 5 aos de la retirada. El
riesgo de cncer de mama es mayor con el THS combinado (un estrgeno
y un progestgeno) que con el THS con estrgeno solo (pero el estrgeno
solo puede no estar indicado en mujeres con tero intacto, vase despus).
Los estudios epidemiolgicos indican que en mujeres entre 50 y 65 aos
que no reciben THS se diagnosticarn unos 32 casos de cncer de mama
de cada 1.000 mujeres. En las que reciben THS, el riesgo de cncer de
mama se incrementa de la siguiente manera:
Las mujeres que reciben THS combinado con un estrgeno y un
progestgeno durante 5 aos, unos 6 casos adicionales de cada
1.000; en las que reciben THS combinado durante 10 aos, unos
19 casos adicionales de cada 1.000 mujeres
Las mujeres que reciben THS con estrgeno solo durante 5 aos,
unos 2 casos adicionales de cada 1.000; en las que reciben THS
combinado durante 10 aos, unos 5 casos adicionales de cada
1.000 mujeres.
El THS no es contraceptivo. Si una mujer potencialmente frtil necesita la
administracin de THS, se requieren mtodos contraceptivos no
hormonales.
Las precauciones para las pacientes tratadas con THS que se someten a
una intervencin quirrgica y los motivos para suspender el THS son los
mismos que para las que reciben contraceptivos hormonales (vanse las
notas en la seccin 18.3.1)
Etinilestradiol
El etinilestradiol es un estrgeno representativo. Hay varios frmacos alternativos
Comprimidos, etinilestradiol 10 microgramos, 50 microgramos
318
(Apndice 3); enfermedad heptica (cuando las pruebas de funcin
heptica no se han normalizado), sndromes de Dubin-Johnson y Rotor (o
bien vigilancia estrecha)
Precauciones: puede ser necesario aadir progestgeno a la pauta para
reducir el riesgo de cncer endometrial debido al estrgeno (vanse las
notas anteriores); migraa (o cefalea similar a la migraa); antecedente
de ndulos de la enfermedad fibroqustica de la mamavigilancia
estrecha del estado mamario (riesgo de cncer de mama, vanse las notas
anteriores); posible aumento de tamao de fibromas uterinos; puede
exacerbar los sntomas de endometriosis; predisposicin a la enfermedad
tromboemblica (vanse las notas anteriores); presencia de anticuerpos
antifosfolpido; riesgo aumentado de enfermedad de la vescula biliar;
tumores hipofisarios; porfiria; interacciones: Apndice 1
Posologa:
Tratamiento hormonal sustitutivo, por va oral, ADULTOS (mujeres)1020 microgramos al da
Tratamiento paliativo del cncer de mama en mujeres postmenopusicas,
por va oral, ADULTOS 0,1-1 mg 3 veces al da
Efectos adversos: nusea y vmitos, dolor abdominal y distensin,
aumento de peso; hipertrofia y dolor mamario; sndrome similar al
premenstrual; retencin de sodio y de lquidos; enfermedad
tromboemblica (vanse las notas anteriores); dislipemia; ictericia
colestsica; erupcin y cloasma; cambios en la libido; depresin, cefalea,
migraa, mareo, calambres en piernas (descarte trombosis venosa); puede
irritar las lentes de contacto
18.5 Progestgenos
La progesterona es una hormona secretada por el cuerpo lteo
responsable de inducir cambios secretores en el endometrio, relajar la
musculatura lisa uterina y producir cambios en el epitelio vaginal. La
progesterona es relativamente inactiva tras la administracin por va oral,
y produce reacciones locales en el punto de inyeccin, que ha dado lugar
al desarrollo de progestgenos sintticos como el levonorgestrel, la
noretisterona y la medroxiprogesterona. Cuando la endometriosis
requiere tratamiento farmacolgico, puede responder a progestgenos
sintticos de manera continuada. Tambin se pueden utilizar para el
tratamiento de la dismenorrea grave. En mujeres postmenopusicas que
reciben tratamiento prolongado con estrgenos sustitutivos, hay que aadir
un progestgeno en mujeres con tero intacto para prevenir la hiperplasia
del endometrio (seccin 18.4).
Los progestgenos tambin se incluyen en los contraceptivos orales
combinados y en los contraceptivos con progestgeno solo (seccin
18.3.1).
Medroxiprogesterona, acetato
El acetato de medroxiprogesterona es un progestgeno complementario
Comprimidos, acetato de medroxiprogesterona 5 mg
319
Indicaciones: endometriosis; hemorragia uterina disfuncional; amenorrea
secundaria; contracepcin (seccin 18.3.1); adyuvante en el THS
(seccin 18.4)
Contraindicaciones: gestacin (Apndice 2); neoplasias genitales o de
mama dependientes de hormonas; hemorragia vaginal no diagnosticada;
alteracin heptica o enfermedad heptica activa (Apndice 5);
enfermedad arterial grave; porfiria
Precauciones: ligero incremento del riesgo cncer de mama; migraa;
depresin; enfermedad tromboemblica o coronaria; diabetes mellitus;
enfermedad trofoblstica; hipertensin; enfermedad renal; lactancia
(Apndice 3); interacciones: Apndice 1
Posologa:
Endometriosis leve o moderada, por va oral, ADULTOS 10 mg 3 veces al
da durante 90 das consecutivos, empezando el primer da del ciclo
Hemorragia uterina disfuncional, por va oral, ADULTOS 2,5-10 mg al
da durante 5 a 10 das empezando el da 16 a 21 del ciclo durante 2
ciclos
Amenorrea secundaria, por va oral, ADULTOS 2,5-10 mg al da durante
5-10 das empezando el da 16 a 21 del ciclo durante 3 ciclos
Efectos adversos: acn, urticaria, retencin de lquidos, aumento de peso,
trastornos gastrointestinales, cambios en la libido, molestias en las
mamas, sntomas premenstruales, ciclos menstruales irregulares;
depresin, insomnio, somnolencia, cefalea, alopecia, hirsutismo;
reacciones anafilactoides; raramente ictericia
Noretisterona
Comprimidos, noretisterona 5 mg
Indicaciones:
endometriosis;
menorragia;
dismenorrea
grave;
contracepcin (seccin 18.3.1); THS (seccin 18.4)
Contraindicaciones: gestacin (Apndice 2); hemorragia vaginal no
diagnosticada; alteracin heptica o enfermedad heptica activa
(Apndice 5); enfermedad arterial grave; cncer de mama o del tracto
genital; porfiria; antecedente durante la gestacin de ictericia idioptica,
prurito intenso o penfigoide gestationis
Precauciones: epilepsia; migraa; diabetes mellitus; hipertensin;
enfermedad cardaca o renal y las mujeres susceptibles de enfermedad
tromboemblica; depresin; lactancia (Apndice 3); interacciones:
Apndice 1
Posologa:
Endometriosis, por va oral, ADULTOS (mujeres) 10 mg al da
empezando el quinto da del ciclo (que se aumentan si se produce
spotting con 20-25 mg al da, y se reducen cuando haya cesado la
hemorragia)
Menorragia, por va oral, ADULTOS (mujeres) 5 mg tres veces al da
durante 10 das hasta que cese la hemorragia; para la prevencin de la
hemorragia 5 mg dos veces al da desde el da 19 al 26 del ciclo
Dismenorrea, por va oral, ADULTOS (mujeres) 5 mg 2-3 veces al da
desde el da 5 al 24 durante 3 a 4 ciclos
Efectos adversos: acn, urticaria, retencin de lquidos, aumento de peso,
alteraciones gastrointestinales, cambios de la libido, molestias en las
320
mamas, sntomas premenstruales, ciclos menstruales irregulares,
depresin, insomnio, somnolencia, cefalea, mareo, alopecia, hirsutismo,
reacciones similares a las anafilactoides; exacerbacin de epilepsia y
migraa; raramente ictericia
321
metabolismo de los hidratos de carbono, lpidos y protenas. Se distinguen
dos tipos principales de diabetes.
La diabetes de tipo 1 o diabetes mellitus insulinodependiente es debida al
dficit de insulina producida por destruccin autoinmune de las clulas
beta del pncreas. Los pacientes requieren la administracin de insulina.
La diabetes de tipo 2 o diabetes mellitus no insulinodependiente es
secundaria a una disminucin de la secrecin de insulina o bien a una
resistencia perifrica a la accin de la insulina. Los pacientes se pueden
regular con dieta sola, pero a menudo requieren la administracin de
antidiabticos orales o insulina. La ingesta de hidratos de carbono y de
energa debe ser adecuada, pero hay que evitar la obesidad. En la diabetes
de tipo 2, la obesidad es uno de los factores asociados a la resistencia a la
insulina. Se recomiendan las dietas ricas en hidratos de carbono complejos
y fibras y bajas en grasas. Hay que insistir en el ejercicio y el incremento
de la actividad.
El objetivo del tratamiento es conseguir la mejor regulacin posible de la
glucemia y prevenir o minimizar las complicaciones, incluidas las
complicaciones microvasculares (retinopata, albuminuria, neuropata). La
diabetes mellitus es un importante factor de riesgo de enfermedad
cardiovascular; otros factores de riesgo como el tabaco, la hipertensin, la
obesidad y la dislipemia tambin deben ser tratados.
Insulina
Las pautas de insulina adecuadas deben ser individualizadas para cada
paciente. Las necesidades de insulina pueden afectarse por modificaciones
del estilo de vida (dieta y ejercicio)frmacos como corticoides,
infecciones, estrs, traumatismo accidental o quirrgico, pubertad y
gestacin (segundo y tercer trimestres) pueden aumentar las necesidades
de insulina; la alteracin renal o heptica y algunos trastornos endocrinos
(por ejemplo, la enfermedad de Addison, el hipopituitarismo) o la
enfermedad celaca puede reducir las necesidades. Durante la gestacin,
las necesidades de insulina se deben vigilar con frecuencia.
Si es posible, los pacientes deben determinar su propia glucemia mediante
tiras de glucosa en sangre. Dado que la glucemia vara a lo largo del da,
los pacientes deben conseguir una glucemia mantenida entre 4 y 10
mmol/litro durante la mayor parte del da, aunque se acepta que en
ocasiones ser superior; hay que esforzarse para prevenir que la glucemia
caiga por debajo de 4 mmol/litro a causa del riesgo de hipoglucemia. Hay
que advertir a los pacientes que vigilen los valles y picos de glucemia, y
que ajusten sus dosis de insulina slo una o dos veces a la semana. Las
dosis de insulina se determinan de manera individualizada, con aumentos
graduales de la dosis para mantener concentraciones ptimas y evitar la
hipoglucemia.
En ausencia de tiras para determinar la glucemia, se pueden utilizar tiras
para determinar la glucosa en orina; de hecho, muchos pacientes con
diabetes mellitus de tipo 2 eligen este mtodo. Es menos fiable que la
glucemia, pero es ms fcil y ms barato. Se recomienda que todos los
pacientes vigilen diariamente las concentraciones de glucosa en sangre u
orina.
La hipoglucemia es una complicacin que pueden presentar todos los
Formulario Modelo de la OMS 2004
322
pacientes tratados con insulina o con hipoglucemiantes orales. La
confusin, convulsiones, coma e infarto cerebral son consecuencias de la
hipoglucemia.
La prdida de aviso de hipoglucemia es frecuente entre los pacientes
tratados con insulina, y puede ser un riesgo grave sobre todo para los
conductores y los que realizan trabajos peligrosos. Una vigilancia muy
estricta reduce la glucemia necesaria para desencadenar sntomas de
hipoglucemia; un incremento en la frecuencia de episodios de
hipoglucemia reduce los sntomas de aviso que experimentan los
pacientes. Los bloqueadores beta-adrenrgicos pueden tambin
enmascarar los sntomas de aviso de hipoglucemia (y retrasar la
recuperacin). Algunos pacientes describen prdida del aviso de
hipoglucemia tras cambiar a insulina humana. No se ha confirmado en
ensayos clnicos que la insulina humana disminuya los sntomas de aviso
de hipoglucemia. Si un paciente cree que la insulina humana es
responsable de la prdida de aviso es razonable pasar a una insulina
animal. Para recuperar los sntomas de alerta, se deben reducir al mnimo
los episodios de hipoglucemia; esto implica un ajuste adecuado de la dosis
y la frecuencia de insulina, y una cantidad e intervalo adecuados entre
comidas y tentempis. Los conductores deben tener especial precaucin
para evitar la hipoglucemia. Deben comprobar su glucemia antes de
conducir y, en viajes largos, a intervalos de unas dos horas; deben
asegurarse de llevar siempre un suplemento de azcar. En caso de
hipoglucemia, el conductor debe detener el vehculo en un lugar seguro,
ingerir un suplemento de azcar adecuado y esperar hasta la recuperacin
completa (puede ser 15 minutos o ms). La conduccin es especialmente
peligrosa cuando la percepcin de la hipoglucemia est alterada.
Para una actividad fsica espordica, puede ser necesario tomar hidratos
de carbono adicionales para evitar la hipoglucemia. La glucemia se debe
vigilar antes, durante y despus del ejercicio. La hipoglucemia se puede
producir en pacientes que toman antidiabticos orales, sobre todo las
sulfonilureas, aunque es infrecuente y habitualmente indica una dosis
excesiva. La hipoglucemia inducida por sulfonilureas puede persistir
durante varias horas y debe ser tratada en el hospital.
La cetoacidosis diabtica es una complicacin potencialmente mortal
causada por una falta absoluta o relativa de insulina; suele ocurrir cuando
los ajustes en las dosis de insulina no compensan los incrementos de las
necesidades de insulina, por ejemplo durante una infeccin grave o una
enfermedad intercurrente importante. La cetoacidosis diabtica se produce
sobre todo en pacientes con diabetes mellitus de tipo 1. Tambin se
produce en los diabticos de tipo 2 que requieren insulina de manera
temporal. La cetoacidosis diabtica se manifiesta por hiperglucemia,
hipercetonemia y acidemia con deshidratacin y alteraciones electrolticas.
Para su tratamiento es esencial disponer de insulina soluble (y lquidos por
va intravenosa).
Las infecciones son ms frecuentes en pacientes con diabetes mellitus
mal regulada. Deben ser tratadas de manera inmediata y eficaz para evitar
la cetoacidosis diabtica.
Ciruga. Hay que prestar especial atencin a las necesidades de insulina
cuando un paciente diabtico es sometido a ciruga que probablemente
Formulario Modelo de la OMS 2004
323
requerir una infusin intravenosa de insulina durante ms de 12 horas. La
insulina soluble se debe administrar en una infusin intravenosa de
glucosa y cloruro potsico (a condicin de que el paciente no est
hiperpotasmico), y ajustada a una glucemia de entre 7 y 12 mmol/litro.
La duracin de accin de la insulina intravenosa es slo de unos pocos
minutos, por lo que no se debe interrumpir la infusin excepto si el
paciente est francamente hipoglucmico. Para los diabticos no
insulinodependientes, casi siempre se requiere tratamiento con insulina
durante la ciruga (tras retirar los hipoglucemiantes orales).
La insulina se debe administrar por inyeccin, porque es inactivada por
las enzimas gastrointestinales. En general, la insulina se administra en una
inyeccin subcutnea en la parte superior de brazos, muslos, nalgas, o
abdomen. Si tras la inyeccin en una extremidad se realiza un ejercicio
intenso, puede haber un aumento de la absorcin en la extremidad. Es
esencial utilizar slo jeringas calibradas para la concentracin concreta de
insulina administrada.
Existen tres tipos principales de preparados de insulinas, clasificadas
segn la duracin de accin tras la inyeccin subcutnea:
324
Insulina soluble
Inyeccin (Solucin para inyeccin), insulina soluble 40 unidades/ml, vial de 10
ml; 100 unidades/ml, vial de 10 ml
325
tratamiento de la diabetes mellitus no insulinodependiente en pacientes
que no responden al ajuste diettico y el ejercicio fsico regular. Se
administran para complementar el efecto de la dieta y el ejercicio. Existen
diferentes tipos de antidiabticos orales. Los ms utilizados son las
sulfonilureas y la biguanida, metformina.
Las sulfonilureas actan sobre todo aumentando la secrecin de insulina,
y slo son eficaces si queda alguna actividad de las clulas beta del
pncreas. Pueden producir hipoglucemia ocasional a partir de las 4 horas
despus de una comida. sta puede estar relacionada con la dosis y
habitualmente indica una dosificacin excesiva y es ms frecuente con las
sulfonilureas de accin larga, como la glibenclamida, y sobre todo en los
pacientes de edad avanzada. Las sulfonilureas tienen el inconveniente de
que pueden aumentar el peso. No se deben utilizar durante la lactancia y se
requiere precaucin en los pacientes de edad avanzada y los que presentan
insuficiencia renal o heptica debido al riesgo de hipoglucemia. El
tratamiento con insulina suele ser necesario durante una enfermedad
intercurrente, como infarto de miocardio, coma, infeccin y traumatismo,
durante la ciruga y tambin durante la gestacin.
La metformina reduce la gluconeognesis y aumenta la utilizacin
perifrica de glucosa. La metformina slo puede actuar en presencia de
insulina endgena, por lo que slo es eficaz en diabticos con algunas
clulas de los islotes pancreticos activas. Se utiliza como tratamiento de
primera lnea en pacientes diabticos no insulinodependientes obesos y en
los que la enfermedad no se regula de manera adecuada con dieta estricta
y con sulfonilureas. Los efectos adversos gastrointestinales son frecuentes
al inicio del tratamiento y pueden persistir, sobre todo cuando se
administra a dosis muy altas (como 3 g al da). Con el fin de reducir los
efectos gastrointestinales, el tratamiento se debe iniciar con dosis bajas y
se pueden aumentar de manera gradual. La metformina puede producir
acidosis lctica, cuyo riesgo es mayor en pacientes con alteracin renal;
incluso en caso de afectacin renal leve, tampoco se debe utilizar. La
principal ventaja de la metformina es que no suele causar hipoglucemia.
Se puede administrar junto con insulina (pero el aumento de peso y la
hipoglucemia pueden resultar problemticos) o sulfonilureas (pero con
estas combinaciones pueden aumentar los efectos adversos). Durante las
urgencias mdicas y quirrgicas, casi siempre se requiere tratamiento con
insulina; antes de ciruga electiva y en la gestacin, la metformina debe ser
sustituida por insulina.
Glibenclamida
Comprimidos, glibenclamida 2,5 mg, 5 mg
326
da con el desayuno o inmediatamente despus (EDAD AVANZADA 2,5
mg, pero se debe evitarvanse las notas anteriores), que se ajustan
segn la respuesta (mximo 15 mg al da)
Efectos adversos: leves e infrecuentes, como trastornos gastrointestinales
y cefalea; alteraciones hepticas; reacciones de hipersensibilidad
habitualmente durante los primeras 6-8 semanas; raramente, eritema
multiforme, dermatitis exfoliativa, fiebre e ictericia; hipoglucemia, sobre
todo en los pacientes de edad avanzada; raramente alteraciones
hematolgicas como leucopenia, trombocitopenia, agranulocitosis,
pancitopenia, anemia hemoltica y anemia aplsica
Metformina, clorhidrato
Comprimidos, clorhidrato de metformina 500 mg, 850 mg [la presentacin de
850 mg no se incluye en la Lista Modelo de la OMS]
327
corazn.
Las hormonas tiroideas se administran en el hipotiroidismo (mixedema) y
tambin en el bocio difuso no txico, la tiroiditis de Hashimoto (bocio
linfadenoide) y el carcinoma de tiroides. El hipotiroidismo neonatal
requiere un tratamiento inmediato para el desarrollo normal.
La levotiroxina sdica (tiroxina sdica) es de eleccin para el tratamiento
de mantenimiento. Se absorbe de manera casi completa por va
gastrointestinal, pero los efectos plenos no se observan hasta 1 a 3
semanas despus del inicio del tratamiento; hay una repuesta lenta al
cambio de dosis y los efectos pueden persistir durante varias semanas tras
la retirada. Hay que titular la dosis de levotiroxina en lactantes y nios
para el tratamiento del hipotiroidismo congnito y el mixedema juvenil
segn la respuesta clnica, la evaluacin del crecimiento y la
determinacin plasmtica de tiroxina y hormona estimulante del tiroides.
Levotiroxina sdica
Comprimidos, levotiroxina sdica 25 microgramos, 50 microgramos, 100
microgramos [la presentacin de 25 mg no se incluye en la Lista Modelo de la
OMS]
Indicaciones: hipotiroidismo
Contraindicaciones: tirotoxicosis
Precauciones: enfermedades cardiovasculares (insuficiencia miocrdica o
prueba ECG de infarto de miocardio); hipopituitarismo o predisposicin
a insuficiencia suprarrenal (debe ser corregida con corticoides antes de
iniciar levotiroxina); edad avanzada; hipotiroidismo antiguo, diabetes
inspida, diabetes mellitus (puede requerir aumentar la dosis de insulina o
de antidiabtico oral); gestacin (Apndice 2); lactancia (Apndice 3);
interacciones: Apndice 1
Posologa:
Hipotiroidismo, por va oral, ADULTOS inicialmente 50-100
microgramos al da (25-50 microgramos en los mayores de 50 aos)
antes del desayuno, seguidos por incrementos de 25-50 microgramos
cada 3-4 semanas hasta que se mantiene el metabolismo normal (dosis de
mantenimiento habitual, 100-200 microgramos al da); cuando existe
enfermedad cardaca, inicialmente 25 microgramos al da o bien 50
microgramos a das alternos, ajustados en incrementos de 25
microgramos cada 4 semanas
Hipotiroidismo congnito y mixedema juvenil (vanse las notas
anteriores), por va oral, NIOS hasta 1 mes, inicialmente 5-10
microgramos/kg al da, NIOS mayores de 1 mes, inicialmente 5
microgramos/kg al da, ajustados en incrementos de 25 microgramos
cada 2-4 semanas, hasta que aparezcan sntomas txicos leves, despus
se reduce ligeramente la dosis
Efectos adversos: (habitualmente con dosis excesivas) dolor anginoso,
arritmias, palpitaciones, taquicardia, calambres musculares, diarrea,
vmitos, temblores, agitacin, excitabilidad, insomnio, cefalea, sofocos,
sudoracin, prdida de peso excesiva y debilidad muscular
18.8.2 Antitiroideos
Los antitiroideos, como el propiltiouracilo y el carbimazol, estn
328
indicados para el tratamiento de la tirotoxicosis. Tambin se utilizan para
la preparar al paciente para la tiroidectoma. Habitualmente son bien
tolerados; pueden producir leucopenia leve o erupciones en un bajo
porcentaje de casos, habitualmente durante las primeras 6-8 semanas de
tratamiento. Durante este perodo, se debe realizar un recuento de clulas
sanguneas cada 2 semanas o si el paciente presenta dolor de garganta u
otros signos de infeccin. En general, al inicio los frmacos se administran
a dosis altas hasta que el paciente est eutiroideo, despus la dosis se
puede reducir de manera gradual hasta una dosis de mantenimiento que se
sigue durante 12-18 meses, con vigilancia para identificar recadas. Hay
un intervalo de unas 2 semanas entre que se alcanza el eutiroidismo
bioqumico y el eutiroidismo clnico. Los bloqueadores beta-adrenrgicos
(bloqueadores beta) (habitualmente, propranolol) se pueden administrar
como adyuvante a corto plazo de los antitiroideos para aliviar los
sntomas, pero su uso en la insuficiencia cardaca asociada con
tirotoxicosis es controvertido.
El tratamiento se puede administrar, si es necesario, en la gestacin, pero
los antitiroideos atraviesan la placenta y a dosis altas pueden producir
bocio fetal e hipotiroidismo. Se debe administrar la menor dosis que
regule el estado hipertiroideo (las necesidades en la enfermedad de Graves
tienden a ser menores durante la gestacin). El propiltiouracilo se excreta
por la leche materna, pero no impide la lactancia mientras se siga una
vigilancia estrecha del desarrollo neonatal y se administre la mnima dosis
eficaz.
Si se considera la ciruga (tiroidectoma parcial), puede ser necesario
administrar yodo durante 10 a 14 das, adems de los antitiroideos, para
ayudar a la regulacin y reducir la vascularizacin del tiroides. No se
recomienda administrar yodo para el tratamiento prolongado, dado que su
accin antitiroidea tiende a disminuir. En los pacientes en los que el
tratamiento farmacolgico no consigue remisiones a largo plazo, es
preferible el tratamiento definitivo con ciruga o (cada vez ms) yodo
radioactivo.
Propiltiouracilo
El propiltiouracilo es un antitiroideo representativo. Hay varios frmacos
alternativos
Comprimidos, propiltiouracilo 50 mg
Indicaciones: hipertiroidismo
Precauciones: bocio grande; gestacin y lactancia (vanse tambin las
notas; Apndices 2 y 3); alteracin heptica (Apndice 5)retire el
tratamiento en caso de deterioro de la funcin heptica (se han descrito
reacciones mortales); alteracin renalreduzca la dosis (Apndice 4)
Posologa:
Hipertiroidismo, por va oral, ADULTOS 300-600 mg al da hasta que el
paciente est eutiroideo; despus se puede reducir de manera gradual
hasta una dosis de mantenimiento de 50-150 mg al da
CONSEJO AL PACIENTE. Hay que advertir al paciente que consulte
inmediatamente al mdico si presenta dolor de garganta, lceras bucales,
hematomas, fiebre, malestar, o enfermedad no especfica
329
aplsica, sndrome similar al lupus eritematoso, ictericia, hepatitis,
necrosis heptica, encefalopata, nefritis
Yoduro potsico
Comprimidos, yoduro potsico 60 mg
326
327
Inmunidad activa
La inmunidad activa se puede inducir con la administracin de
microorganismos o sus productos que actan como antgenos para
estimular la produccin de anticuerpos y conferir una respuesta inmune
protectora en el husped. La vacunacin puede consistir en: (a) una forma
con virus o bacterias vivas atenuadas, (b) preparados inactivados de los
virus o bacterias, o (c) extractos de exotoxinas o toxinas detoxificadas.
Las vacunas vivas atenuadas suelen conferir inmunidad de larga duracin
con una sola dosis. Las vacunas inactivadas pueden requerir primero una
serie de inyecciones para producir una respuesta de anticuerpos adecuada
y en muchos casos, se necesitan dosis de refuerzo. La duracin de la
inmunidad vara desde meses a muchos aos. Los extractos de exotoxinas
o exotoxonas detoxificadas requieren una serie de inyecciones principales
seguidas por dosis de refuerzo.
Inmunidad pasiva
La inmunidad pasiva se confiere con la inyeccin de preparados
procedentes del plasma de individuos inmunes con niveles adecuados de
anticuerpos a la enfermedad para la que se busca proteccin. Para que sea
eficaz, el tratamiento se debe administrar pronto despus de la exposicin.
Esta inmunidad dura slo pocas semanas, pero la inmunizacin pasiva se
puede repetir cuando sea necesario.
purificado
de
la
tuberculina
(PPD
Todas las tuberculinas deben ajustarse a los requisitos de la OMS para las
tuberculinas (Revisin de 1985). Comit de Expertos de la OMS en
Estandarizacin Biolgica, 36 informe. Serie de Informes Tcnicos de la OMS,
N 745, 1987, anexo 1.
Inyeccin, derivado proteico purificado de la tuberculina 100 unidades/ml, 10
unidades/ml
328
NOTA. Las recomendaciones nacionales pueden variar
329
de inmunoglobulina anti-D no es eficaz cuando la madre ha generado
anticuerpos anti-D. Tambin se administra despus de sangre Rh0 (D)
incompatible.
Inmunoglobulina anti-D (humana)
Las fracciones del plasma deben ajustarse a los requisitos de la OMS para la
obtencin, elaboracin y control de calidad de la sangre, componentes
sanguneos y derivados del plasma (Revisin de 1992). Serie de Informes
Tcnicos de la OMS, N 840, 1994, Anexo 2
Inyeccin, inmunoglobulina anti-D vial 250 microgramos
Posologa:
330
obtencin, elaboracin y control de calidad de la sangre, componentes
sanguneos y derivados del plasma (Revisin de 1992). Serie de Informes
Tcnicos de la OMS, N 840, 1994, Anexo 2
Inyeccin, inmunoglobulina antitetnica 500 unidades/vial
Posologa:
331
vacuna contra la rabia. Se utiliza como parte del tratamiento de la posible
rabia tras la exposicin de un individuo no inmunizado a un animal de un
pas de alto riesgo. Se debe administrar lo ms pronto posible tras la
exposicin sin esperar la confirmacin de que el animal tenga la rabia.
Hay que lavar la zona de la mordedura con agua y jabn, e infiltrar la
inmunoglobulina contra la rabia alrededor de la zona de la mordedura y
tambin por va intramuscular. Adems, se debe administrar la vacuna
contra la rabia (vase la seccin 19.3.2.4) en una zona diferente.
Inmunoglobulina contra la rabia (humana)
Las fracciones del plasma deben ajustarse a los requisitos de la OMS para la
obtencin, elaboracin y control de calidad de la sangre, componentes
sanguneos y derivados del plasma (Revisin de 1992). Serie de Informes
Tcnicos de la OMS, N 840, 1994, Anexo 2
Inyeccin, inmunoglobulina contra la rabia 150 unidades/ml, vial 2 ml, vial 10 ml
Posologa:
332
pacientes de alto riesgo de afectacin sistmica o local grave.
Las picaduras de araa pueden producir sndromes necrticos o
neurotxicos segn las especies implicadas. Se requiere tratamiento de
soporte y sintomtico, y en el caso de sndrome necrtico, puede ser
necesaria la reparacin quirrgica. Los sueros antiveneno de araa,
adecuados para las especies implicadas, pueden prevenir los sntomas si se
administran lo antes posible despus del envenenamiento.
Sueros antivenenos
Inyeccin, suero antiveneno de serpiente y suero antiveneno de araa
NOTA. Existen muchos sueros antiveneno, cada uno contiene globulinas que
neutralizan un veneno especfico. Es importante que se administre el suero
antiveneno especfico adecuado para las especies causantes del envenenamiento
19.3 Vacunas
Todas las vacunas deben ajustarse a los requisitos de la OMS para las
sustancias biolgicas. Las vacunas pueden contener formas vivas
atenuadas de un virus (por ejemplo, rubola o sarampin) o una bacteria
(por ejemplo, vacuna BCG); un preparado inactivado de un virus (por
ejemplo, vacuna antigripal) o una bacteria; un extracto de exotoxina o una
exotoxina detoxificada producida por un microorganismo (por ejemplo,
vacuna antitetnica).
CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES. Hay que vigilar a todos
los pacientes que han recibido una vacuna ante la posible aparicin de
reacciones adversas. La anafilaxia, aunque rara, puede ocurrir y la
epinefrina (adrenalina) debe estar siempre inmediatamente disponible
cuando se administra la inmunizacin. Si se produce un acontecimiento
adverso grave (como anafilaxia, colapso, shock, encefalitis, encefalopata,
o convulsin no febril) tras una dosis de cualquier vacuna, no se debe
administrar una dosis posterior. En caso de reaccin grave a la vacuna
contra la Difteria, el Ttanos y la Tos ferina, debe suprimirse el
componente de la tos ferina y completar la vacunacin con vacuna contra
la Difteria y el Ttanos.
Hay que retrasar la inmunizacin en caso de enfermedad aguda que puede
limitar la respuesta a la inmunizacin, pero las infecciones menores sin
fiebre ni afectacin sistmica no son contraindicaciones. Una reaccin
clara a una dosis precedente es una contraindicacin clara.
Si el alcohol u otro agente desinfectante se utiliza para limpiar la zona de
Formulario Modelo de la OMS 2004
333
inyeccin, hay que dejar que se evapore, porque podra inactivar la vacuna
viva.
La va intramuscular no se debe utilizar en pacientes con alteraciones
hematolgicas, como la hemofilia o la trombocitopenia.
Algunas vacunas con virus contienen pequeas cantidades de
antibacterianos como la polimixina B o la neomicina; estas vacunas
pueden estar contraindicadas en personas muy sensibles a estos
antibacterianos. Algunas vacunas se preparan con la adicin de huevos de
gallina y un antecedente de anafilaxia a la ingesta de huevos es una
contraindicacin al uso de estas vacunas; se requiere precaucin si estas
vacunas se administran en personas con hipersensibilidad menos grave al
huevo.
Cuando se requieren dos vacunas con virus vivos (y no estn disponibles
en un preparado combinado) deben ser administradas o bien de manera
simultnea en diferentes puntos mediante jeringas distintas o bien con un
intervalo de 3 semanas como mnimo. Las vacunas con virus vivos
habitualmente se deben administrar o bien por lo menos 2-3 semanas
antes o 3 meses despus como mnimo de la administracin de
inmunoglobulina.
Las vacunas vivas habitualmente no se deben administrar en mujeres
gestantes debido al posible riesgo para el feto, pero donde hay un riesgo
importante de exposicin, la necesidad de inmunizacin puede superar
cualquier posible riesgo para el feto.
Las vacunas vivas no se deben administrar en pacientes con enfermedad
maligna, como leucemias o linfomas u otros tumores del sistema
reticuloendotelial. Las vacunas vivas no se deben administrar a personas
con respuesta inmunolgica alterada causada por enfermedad, radioterapia
o tratamiento farmacolgico (por ejemplo, dosis altas de corticoides).
Sin embargo, la OMS recomienda que en personas inmunodeprimidas que
son VIH positivas, en algunas circunstancias, pueden administrarse
algunas vacunas vivas. Los nios VIH positivos asintomticos y
sintomticos y las mujeres en edad frtil deben recibir las vacunas de
difteria, tos ferina, ttanos, hepatitis B y poliomielitis oral (incluidas en el
Programa Ampliado sobre Inmunizacin (EPI)). Dado el riesgo de
infeccin por sarampin precoz y grave, los lactantes deben recibir una
dosis extra de vacuna contra el sarampin a los 6 meses de edad con la
dosis EPI lo antes posible despus de los 9 meses de edad. Las personas
con infeccin por VIH sintomtica no deben recibir la vacuna BCG ni la
de la fiebre amarilla. La vacuna triple vrica no se debe administrar en
nios con infeccin por VIH muy inmunodeprimidos. En las personas con
infeccin por VIH asintomtica slo se debe administrar la vacuna BCG o
la de la fiebre amarilla cuando la prevalencia de tuberculosis o de fiebre
amarilla, respectivamente, es elevada. Las polticas nacionales sobre la
inmunizacin de personas VIH positivas puede variar.
REACCIONES ADVERSAS. Pueden producir reacciones locales, como
inflamacin y linfangitis. En el punto de inyeccin pueden provocar
abscesos estriles; puede aparecer fiebre, cefalea, malestar que se inicia
pocas horas despus de la inyeccin y que duran 1-2 das. Pueden producir
reacciones de hipersensibilidad y, raramente, anafilaxia.
334
Plan B
Recomendado en pases donde la transmisin perinatal del virus de la hepatitis B
es menos frecuente (por ejemplo, frica subsahariana)
Plan como el Plan A, pero la hepatitis B (1) se administra a las 6 semanas y
hepatitis B (2) se administra a las 10 semanas
1
19.3.1.1
335
La vacuna BCG debe ajustarse a las recomendaciones publicadas en el informe
del Comit de Expertos de la OMS sobre Estandarizacin Biolgica, Serie de
Informes Tcnicos de la OMS, N 745, 1987 y Enmienda 1987, Serie de
Informes Tcnicos de la OMS, N 771, 1988
Inyeccin (Polvo para solucin para inyeccin), bacterias vivas de una cepa
obtenida del bacilo de Calmette-Gurin
336
causada por Bordetella pertussis. Se cree que muchos de los sntomas
estn causados por toxinas liberadas por B. pertussis. La vacuna de clulas
enteras compuesta de bacterias enteras de la tos ferina inactivadas por
sustancias qumicas o calor es eficaz para prevenir la enfermedad grave.
Produce reacciones locales y fiebre con frecuencia, y a veces puede
asociarse a reacciones neurolgicas. Las complicaciones neurolgicas
despus de la infeccin por tos ferina son considerablemente ms
frecuentes que despus de la vacuna. Est en combinacin con vacuna
contra la difteria y el ttanos para la inmunizacin primaria, excepto si la
inmunizacin contra la tos ferina est contraindicada. En algunos pases se
dispone de vacunas de la tos ferina como nico componente, que se
administra cuando el componente de la tos ferina se ha suprimido de todo
o de una parte del programa de inmunizacin primaria. Tambin se
dispone de una forma acelular de la vacuna.
En algunos pases se recomienda la inmunizacin de los nios con
antecedente personal o familiar de convulsiones febriles o una historia
familiar de epilepsia idioptica. Tambin se recomienda en los nios con
epilepsia bien regulada. En el momento de la inmunizacin hay que
aconsejar sobre la prevencin de la fiebre. En nios con problemas
neurolgicos evolucionados, la inmunizacin con tos ferina se debe
aplazar hasta que se estabilice; en estos nios se aconseja la vacuna contra
la difteria y el ttanos para la inmunizacin primaria, y se puede completar
la inmunizacin ms adelante con la vacuna contra la tos ferina con un
nico componente. En caso de duda, hay que solicitar consejo a un
pediatra.
TTANOS. El ttanos se produce por la accin de una neurotoxina de
Clostridium tetan en tejidos necrticos, como sucede en las heridas sucias.
Se dispone de una vacuna antitetnica con un solo componente para la
inmunizacin primaria en adultos que no han recibido la inmunizacin
contra el ttanos durante la infancia y como refuerzo de la inmunizacin.
La vacuna tambin se utiliza en la prevencin del ttanos neonatal y en el
tratamiento de heridas limpias y heridas tetangenas. En algunos pases se
recomienda un mximo de 5 dosis de vacuna antitetnica durante la vida;
para el paciente plenamente inmunizado las dosis de refuerzo en el
momento de una lesin tetangena slo son necesarias si han transcurrido
ms de 10 aos desde la ltima dosis.
El ttanos neonatal debido a la infeccin del mun umbilical del nio
durante un parto no limpio es causa de una elevada mortalidad neonatal.
La erradicacin del ttanos neonatal se puede conseguir asegurando una
higiene adecuada durante el parto y una inmunidad protectora de madres
al final de la gestacin. La vacuna antitetnica es muy eficaz y la eficacia
de dos dosis durante la gestacin para prevenir el ttanos neonatal oscila
de 80 a 100%. Las mujeres en edad frtil se pueden inmunizar con una
pauta de 5 dosis (3 primaria y 2 de refuerzo) de la vacuna antitetnica.
Las heridas se consideran tetangenas si se han producido o bien ms de 6
horas antes del tratamiento quirrgico de la herida o bien en cualquier
momento despus de la lesin y muestran uno o ms de lo siguiente: una
herida punzante, un grado importante de tejido desvitalizado, evidencia
clnica de sepsis, contaminacin con tierra/estircol que puede contener
337
organismos del ttanos. Todas las heridas requieren limpieza quirrgica.
La profilaxis antibacteriana tambin puede ser necesaria en las heridas
tetangenas.
338
La vacuna DT debe ajustarse a las recomendaciones publicadas en el informe del
Comit de Expertos de la OMS sobre Estandarizacin Biolgica, Serie de
Informes Tcnicos de la OMS, N 800, 1990
Inyeccin, toxoides de difteria y ttanos adsorbidos en un transportador mineral
339
Serie de Informes Tcnicos de la OMS, N 800, 1990
Inyeccin, toxoide tetnico adsorbido en un transportador mineral
Posologa:
340
la infeccin aguda. Se recomienda la vacunacin habitual y se ha
implementado en algunos pases. La vacuna contra la hepatitis B derivada
del plasma es muy eficaz. Ms de un 90% de nios susceptibles
desarrollan una respuesta de anticuerpos protectora. Tambin se dispone
de una vacuna de ADN recombinante.
Vacuna contra la hepatitis B
La vacuna contra la hepatitis B debe ajustarse a las recomendaciones publicadas
en el informe del Comit de Expertos de la OMS sobre Estandarizacin
Biolgica, Serie de Informes Tcnicos de la OMS, N 858, 1995
Inyeccin, antgeno de superficie de la hepatitis B inactivado adsorbido en un
transportador mineral
341
susceptibles durante los 3 primeros das de exposicin. Es importante
tener en cuenta que la vacuna triple vrica no se recomienda para la
profilaxis tras la exposicin a parotiditis o rubola, porque la respuesta de
anticuerpos a los componentes de parotiditis y rubola es demasiado lenta
para conseguir una profilaxis eficaz.
Vacuna contra el sarampin
Las vacunas contra el sarampin deben ajustarse a las recomendaciones
publicadas en el informe del Comit de Expertos de la OMS sobre
Estandarizacin Biolgica, Serie de Informes Tcnicos de la OMS, N 840,
1994, y Nota, Serie de Informes Tcnicos de la OMS, N 848, 1994
Inyeccin (Polvo para solucin para inyeccin), virus del sarampin atenuados,
vivos
342
necesario, por una segunda dosis 4-6 horas ms tarde. Si la fiebre persiste
despus de la segunda dosis de paracetamol, hay que solicitar consejo mdico.
Despus de una segunda dosis de vacuna triple vrica, las reacciones adversas
son mucho menos frecuentes que tras la primera dosis
Posologa:
La poliomielitis es una infeccin vrica aguda transmitida por va fecaloral que puede producir distintos grados de parlisis. Existen dos tipos de
vacuna contra la poliomielitis: oral e inyectable. La vacuna contra la
poliomielitis oral (VPO) consta de tres tipos de virus vivos atenuados de la
poliomielitis. La eficacia de la VPO para prevenir la polio paraltica en
pases en vas de desarrollo oscila desde un 72% a un 98% y es la vacuna
de eleccin para erradicar la enfermedad. En pacientes con diarrea o
vmitos puede ser necesario repetir la vacuna contra la poliomielitis oral.
Los pacientes infectados con el VIH deben recibir la vacuna contra la
poliomielitis segn el programa estndar, pero la vacuna est
contraindicada en los que presentan inmunodeficiencia primaria o los
inmunodeprimidos. Hay que subrayar la necesidad de una higiene personal
estricta, porque el virus de la vacuna se excreta por las heces. Hay que
aconsejar a los contactos de un nio recin vacunado, sobre todo de la
necesidad del lavado de manos tras cambiar los paales del nio. Despus
de la inmunizacin primaria se deben administrar dosis de refuerzo. La
vacuna contra la poliomielitis inactivada (VPI) es inyectable y se compone
de cepas inactivadas de tres tipos de virus de la poliomielitis. Se
recomienda en personas inmunodeprimidas o para sus contactos
familiares.
Vacuna contra la poliomielitis (VPO) (vivos atenuados)
La VPO debe ajustarse a las recomendaciones publicadas en el informe del
Comit de Expertos de la OMS sobre Estandarizacin Biolgica, Serie de
Informes Tcnicos de la OMS, N 800, 1990
Suspensin oral, virus vivos atenuados de la poliomielitis, tipos 1, 2 y 3
343
primaria o inmunosupresin; no se debe tomar con comida que contenga
un conservante; hipersensibilidad a cualquier antibitico presente en la
vacunaconsulte los documentos del fabricante
Precauciones: vanse las notas introductorias; gestacin (Apndice 2);
interacciones: Apndice 1
Posologa:
344
Efectos adversos: vanse las notas introductorias
19.3.2 Vacunas para grupos especficos de personas
Existen otros tipos de vacunas disponibles que se utilizan en diferentes
pases, pero no se recomiendan hasta ahora para administracin de rutina
en todo el mundo.
Los pacientes alrgicos requieren inmunoterapia especfica.
19.3.2.1
Vacuna antigripal
Aunque muchos virus son antignicamente estables, los virus de la gripe A
y B (sobre todo A) estn cambiando constantemente su estructura
antignica como indican los cambios en las hemaglutininas (H) y
neuraminidasas (N) en la superficie de los virus. Es esencial que las
vacunas de la gripe en uso contengan los componentes H y N de la cepa
o capas prevalentes. Se vigilan las mutaciones y cada ao se hacen las
recomendaciones segn las cepas para incluirlas en las vacunas de la gripe
de la siguiente estacin. Las cepas de la vacuna recomendada crecen en
embriones de pollo, por lo que la vacuna est contraindicada en individuos
hipersensibles al huevo. Hay tres formas de vacuna antigripal; la vacuna
del virin entero (no se recomienda en nios a causa del riesgo aumentado
de reacciones febriles graves), la vacuna con viriones fraccionados y la
vacuna con antgeno de superficie.
Las vacunas no erradican la epidemia y slo se recomiendan en los de alto
riesgo. La inmunizacin anual se recomienda en las personas de edad
avanzada y en las de cualquier edad con diabetes mellitus, cardiopata
crnica, insuficiencia renal crnica, enfermedad respiratoria crnica como
asma, o inmunosupresin por enfermedad o tratamiento farmacolgico.
Vacuna antigripal
La vacuna antigripal debe ajustarse a las recomendaciones publicadas en el
informe del Comit de Expertos de la OMS sobre Estandarizacin Biolgica,
Serie de Informes Tcnicos de la OMS, N 814, 1991
Inyeccin, virus de la gripe inactivados, tipos A y B
345
enteros en nios
19.3.2.2
Vacuna con polisacridos del meningococo
La vacuna con polisacridos del meningococo es eficaz contra los
serotipos A y C de Neisseria meningitidis, pero los lactantes responden
peor que los adultos. La inmunidad a algunas vacunas meningoccicas
puede ser insuficiente para conferir una proteccin adecuada contra la
infeccin en lactantes menores de 2 aos de edad y la edad mnima
recomendada por los laboratorios oscila desde 2 meses a 2 aos. Est
indicada en personas con riesgo de enfermedad meningoccica de
serotipos A y C en epidemias (donde debe ser administrada precozmente
en el transcurso de la epidemia) o en reas endmicas y como adyuvante a
la quimioprofilaxis en contactos estrechos de personas con la enfermedad.
Est indicada en visitas de ms de 1 mes de duracin a reas del mundo
donde el riesgo de infeccin es elevado.
Vacuna con polisacridos del meningococo
La vacuna con polisacridos del meningococo debe ajustarse a las
recomendaciones publicadas en el informe del Comit de Expertos de la OMS
sobre Estandarizacin Biolgica, Serie de Informes Tcnicos de la OMS, Nm.
594, 1976 y Adenda 1980 que incorpora el Adenda 1976 y 1977, Serie de
Informes Tcnicos de la OMS, N 658, 1981
Inyeccin (Polvo para solucin para inyeccin), antgenos polisacridos
inactivados de Neisseria meningitidis (meningococo) grupos A y C
346
Indicaciones: inmunizacin activa contra la parotiditis
Contraindicaciones: vanse las notas introductorias; gestacin (Apndice
2); hipersensibilidad a cualquier antibitico presente en la
vacunaconsulte los documentos del fabricante; hipersensibilidad al
huevo
Precauciones: vanse las notas introductorias; se debe evitar en nios
menores de 1 ao; interacciones: Apndice 1
Posologa:
NOTA. Los programas de inmunizacin nacionales pueden variar
raramente,
sordera
19.3.2.4
Vacuna contra la rabia (inactivada)
La vacuna contra la rabia se utiliza como parte del tratamiento
postexposicin para prevenir la rabia en pacientes que han sido mordidos
por animales con rabia o animales sospechosos de tenerla. El tratamiento
depende del estado inmunolgico individual y del grado de riesgo de rabia
en el pas implicado (consulte el programa de inmunizacin nacional); en
algunas circunstancias, como en pacientes con profilaxis incompleta o
personas no inmunizadas, la inmunizacin pasiva con inmunoglobulina
contra la rabia puede estar indicada (vase Inmunoglobulina contra la
rabia, seccin 19.2.4). El tratamiento tambin debe incluir la limpieza
completa de la herida.
La vacuna tambin se utiliza para la profilaxis preexposicin contra la
rabia en personas con riesgo elevado como profesionales de laboratorio,
cirujanos veterinarios, dueos de animales y profesionales sanitarios con
riesgo de contacto estrecho con animales infectados o pacientes con rabia.
La profilaxis preexposicin tambin se recomienda en los que viven o
trabajen reas enzoticas que pueden estar expuestos a un riesgo inusual.
Vacuna contra la rabia (inactivada) (preparada en cultivo
celular)
La vacuna contra la rabia debe ajustarse a las recomendaciones sobre la vacuna
contra la rabia (inactivada) para uso humano elaborada en lneas celulares
continuas, publicadas en los informes del Comit de Expertos de la OMS sobre
Estandarizacin Biolgica, Serie de Informes Tcnicos de la OMS, N 760,
1987 y Enmienda 1992, Serie de Informes Tcnicos de la OMS, N 840, 1994
Inyeccin, virus de la rabia inactivada preparado en cultivo celular
Posologa:
347
Inmunizacin contra la rabia: profilaxis preexposicin, por inyeccin
subcutnea profunda o intramuscular, ADULTOS y NIOS 1 ml los
das 0, 7 y 28, con dosis de refuerzo cada 2-3 aos para los de riesgo
continuado
Inmunizacin contra la rabia: tratamiento postexposicin (en personas no
inmunizadas), por inyeccin subcutnea profunda o intramuscular,
ADULTOS y NIOS 5 dosis de 1 ml los das 0, 3, 7, 14 y 28 (junto con
la inmunoglobulina contra la rabia administrada el da 0, seccin 19.2.4;
vanse las notas anteriores)
Inmunizacin contra la rabia: tratamiento postexposicin (en personas
completamente inmunizadas), por inyeccin subcutnea profunda o
intramuscular, ADULTOS y NIOS 2 dosis de 1 ml separadas 3-7 das
(vanse las notas anteriores)
Efectos adversos: vanse las notas introductorias; dolor, eritema e
induracin en el punto de inyeccin; nusea, mialgia;
hipersensibilidadmenos probable con las vacunas de origen humano
19.3.2.5
348
Precauciones: vanse las notas introductorias; interacciones: Apndice 1
Posologa:
NOTA. Los programas de inmunizacin nacionales pueden variar
Vacuna antitifoidea
349
pases del sur de Amrica y frica. La enfermedad se transmite por
picadura de mosquitos Haemagogus y Aedes. La vacuna es muy
inmunognica y ofrece proteccin de unos 10 aos. Ms de un 92% de
nios desarrollan anticuerpos protectores. Est recomendada en todos los
pases donde la fiebre amarilla es endmica y deben incorporar esta
vacuna en su calendario de vacunacin. Tambin se administra en viajeros
a reas endmicas.
Vacuna contra la fiebre amarilla
La vacuna contra la fiebre amarilla debe ajustarse a las recomendaciones
publicadas en los informes del Comit de Expertos de la OMS sobre
Estandarizacin Biolgica, Serie de Informes Tcnicos de la OMS, N 872,
1998
Inyeccin (Polvo para solucin para inyeccin), virus vivos, atenuados de la
fiebre amarilla
350
Relajantes musculares........................................................................351
Inhibidores de la colinesterasa ........................................................351
351
352
de miocardio reciente o bloqueo atrioventricular); hipertiroidismo;
hipotensin; lcera pptica; epilepsia; parkinsonismo; alteracin renal
(Apndice 4); gestacin y lactancia (Apndices 2 y 3); interacciones:
Apndice 1
Posologa:
Miastenia gravis, por va oral como bromuro de neostigmina, ADULTOS
inicialmente 15-30 mg a intervalos adecuados durante el da, con
aumentos graduales hasta que se obtiene la respuesta deseada, la dosis
diaria total entre 75-300 mg, administrados a intervalos adecuados
cuando se requiere la mxima dosis, pero dosis superiores a 180 mg al
da no suelen ser toleradas; NIOS hasta 6 aos, inicialmente 7,5 mg, 612 aos, inicialmente 15 mg; dosis diaria total habitual 15-90 mg
distribuidos en varias tomas a intervalos adecuados
Miastenia gravis, por inyeccin subcutnea o intramuscular como
metilsulfato de neostigmina, ADULTOS 0,5-2,5 mg segn se requiera,
dosis diaria total 5-20 mg; NEONATOS 50-250 microgramos 30 minutos
antes de las comidas (habitualmente no se requiere despus de las 8
semanas de edad); NIOS 200-500 microgramos segn se requiera
Efectos adversos: aumento de la salivacin, nusea y vmitos, calambres
abdominales, diarrea; signos de sobredosis incluyen broncoconstriccin,
aumento de las secreciones bronquiales, lagrimeo, sudoracin excesiva,
defecacin y diuresis involuntaria, miosis, nistagmus, bradicardia,
bloqueo cardaco, arritmias, hipotensin, agitacin, exceso de sueos,
debilidad con evolucin ocasional a fasciculacin y parlisis; se ha
descrito tromboflebitis; erupcin asociada a la sal de bromuro
Piridostigmina, bromuro
La piridostigmina es un inhibidor de la colinesterasa complementario
Comprimidos, bromuro de piridostigmina 60 mg
Inyeccin (Solucin para inyeccin), bromuro de piridostigmina 1 mg/ml,
ampolla 1 ml
353
Miastenia gravis, por inyeccin intramuscular, ADULTOS 2 mg cada 2-3
horas; NEONATOS 50-150 microgramos antes de las comidas (pero
suele ser preferible la neostigmina); NIOS, dosis diaria total 1-12 mg
distribuidos en varias administraciones a intervalos adecuados
Efectos adversos: efectos muscarnicos generalmente ms dbiles que con
neostigmina; aumento de la salivacin, nusea y vmitos, calambres
abdominales, diarrea; signos de sobredosis incluyen broncoconstriccin,
aumento de las secreciones bronquiales, lagrimeo, sudoracin excesiva,
defecacin y diuresis involuntaria, miosis, nistagmus, bradicardia,
bloqueo cardaco, arritmias, hipotensin, agitacin, exceso de sueos,
debilidad con evolucin ocasional a fasciculacin y parlisis;
tromboflebitis; erupcin asociada a la sal de bromuro
353
Antiinfecciosos...................................................................................354
Antiinflamatorios...............................................................................357
Anestsicos locales...........................................................................358
Antiglaucomatosos............................................................................358
Miticos...............................................................................................359
Bloqueadores beta ............................................................................360
Simpaticomimticos..........................................................................360
Inhibidores de la anhidrasa carbnica...........................................361
Midriticos y ciclopljicos ...............................................................362
354
Administracin de preparados oftalmolgicos
Los preparados de administracin oftalmolgica deben ser estriles. Es
preferible utilizar envases de una sola aplicacin; los preparados de
aplicacin mltiple contienen conservantes antimicrobianos, y se deben
administrar con especial precaucin para prevenir la contaminacin de los
componentes, as como evitar el contacto entre el aplicador y el ojo u otras
superficies.
Los colirios generalmente se instilan en el saco conjuntival inferior, que
se accede tirando suavemente el prpado inferior hacia abajo formando un
saco donde se instila la gota. Tras la aplicacin, hay que cerrar el ojo
durante el mayor tiempo posible, preferiblemente 1-2 minutos. Una
pomada oftlmica en pequea cantidad se aplica de modo similar; la
pomada se funde rpidamente y el parpadeo facilita su extensin.
Cuando se requieren dos colirios diferentes al mismo tiempo, puede
producir dilucin y derramamiento si su administracin es simultnea; se
recomienda dejar un intervalo de 5 minutos entre las dos aplicaciones.
La absorcin sistmica, que puede producirse tras la aplicacin tpica de
colirios, se puede minimizar mediante compresin del dedo sobre el saco
lacrimal en el canto medio durante un minuto como mnimo despus de
instilar las gotas. Esto ayuda a bloquear el paso de las gotas a travs del
conducto nasolacrimal.
REALIZACIN DE
preparados oculares
transitoria; hay que
especializadas, como
se haya recuperado.
21.1 Antiinfecciosos
La blefaritis, la conjuntivitis, la queratitis y la endoftalmitis son
infecciones agudas frecuentes del ojo y pueden tratarse por va tpica. Sin
embargo, en algunos casos, por ejemplo en la conjuntivitis gonoccica,
puede ser necesario un tratamiento antiinfeccioso tpico y sistmico. La
blefaritis y la conjuntivitis suelen estar producidas por estafilococos,
mientras que la queratitis y la endoftalmitis pueden ser bacterianas, vricas
o fngicas. La blefaritis bacteriana se trata con un antibacteriano en
pomada oftlmica o un colirio. Aunque muchos casos de conjuntivitis
bacteriana aguda se pueden curar espontneamente, el tratamiento
antiinfeccioso acorta el proceso infeccioso y previene las complicaciones.
La conjuntivitis infecciosa aguda se trata con un antibacteriano en colirio
durante el da y en pomada oftlmica aplicada por la noche. Una baja
respuesta puede indicar conjuntivitis vrica o alrgica. La queratitis
requiere tratamiento especializado inmediato.
La gentamicina es un antibitico aminoglucosdico bactericida de amplio
espectro con actividad concreta sobre Pseudomonas aeruginosa, Neisseria
gonorrhoea y otras bacterias que pueden estar implicadas en blefaritis o
conjuntivitis. La aplicacin tpica puede dar lugar a absorcin sistmica y
Formulario Modelo de la OMS 2004
355
riesgo de efectos adversos.
La idoxuridina es un antivrico utilizado en el tratamiento de la queratitis
por virus del herpes simple. La idoxuridina es eficaz contra la infeccin
epitelial de origen reciente. sta puede responder al tratamiento en una
semana y curar completamente en 1-2 semanas. El colirio se debe aplicar
con frecuencia para mantener una concentracin elevada y conseguir una
buena respuesta teraputica; sin embargo, si no hay mejora en 7 das, el
tratamiento debe interrumpirse y est indicado un tratamiento alternativo.
Para el tratamiento sistmico con antivricos como el aciclovir, vase la
seccin 6.5.1.
El nitrato de plata es un antiinfeccioso tpico. Su actividad
antibacteriana se atribuye a la precipitacin de las protenas bacterianas
por iones de plata. Est disponible en soluciones oftlmicas al 1% y se
utiliza para la profilaxis de la oftalma neonatorum gonoccica.
La tetraciclina es un antibitico de amplio espectro con actividad sobre
muchas bacterias grampositivas y gramnegativas incluida N. gonorrhoea y
muchas clamidias, rickettsia, micoplasma y espiroquetas. La tetraciclina
oftlmica se utiliza en la blefaritis, conjuntivitis y queratitis producidas
por bacterias sensibles. La tetraciclina tambin se utiliza en el tratamiento
del tracoma producido por Chlamydia trachomatis y en la profilaxis de la
conjuntivitis neonatal (oftalma neonatorum) causada por N. gonorrhoea y
C. trachomatis.
Gentamicina
La gentamicina es un antibacteriano representativo. Hay varios frmacos
alternativos
Colirio, solucin, gentamicina (como sulfato) 0,3%
356
que contenga cido brico
Precauciones: lcera profunda de la crnea previa; su uso excesivo o
prolongado puede lesionar la crnea; no se debe superar la frecuencia ni
la duracin del tratamiento, suspensin si no mejora en 7 das; uso
concomitante de un corticoide
Administracin:
Queratitis por herpes simple, por instilacin ocular, ADULTOS y NIOS
1 gota cada hora durante el da y cada 2 horas por la noche, reduciendo la
frecuencia a medida que la infeccin mejora a 1 gota cada 2 horas
durante el da y cada 4 horas por la noche, despus se sigue durante 3-5
das despus de que la curacin sea completa; mxima duracin del
tratamiento 21 das
Queratitis por herpes simple, por aplicacin ocular, ADULTOS y NIOS
1 aplicacin de pomada cada 4 horas durante el da y una vez por la
noche (5 aplicaciones), despus se sigue durante 3-5 das despus de que
la curacin sea completa; duracin mxima del tratamiento 21 das
Efectos adversos: ocasionalmente, quemazn, picazn, irritacin, dolor,
conjuntivitis, edema, inflamacin, fotofobia, prurito; raramente
reacciones alrgicas
Nitrato de plata
Colirio, solucin, nitrato de plata 1%
357
aplicacin de pomada en cada ojo; se cierran los prpados y se hace un
masaje suave para facilitar la extensin de la pomada
Tracoma, tratamiento intermitente, por aplicacin ocular, ADULTOS y
NIOS 1 aplicacin de pomada en cada ojo dos veces al da durante 5
das o bien una vez al da durante 10 das, cada mes durante 6 meses
consecutivos cada ao, repetido cuando sea necesario
Tracoma, tratamiento intensivo continuo, por aplicacin ocular,
ADULTOS y NIOS 1 aplicacin de pomada en cada ojo dos veces al
da durante 6 semanas como mnimo
Efectos adversos: erupcin; raramente, escozor, quemazn
21.2 Antiinflamatorios
Los corticoides oftlmicos slo se deben utilizar con supervisin de un
oftalmlogo pues su uso inadecuado puede producir ceguera. Algunos
riesgos son el desarrollo de glaucoma de ngulo abierto (glaucoma simple
crnico) y cataratas, y el agravamiento de una simple lesin epitelial por
herpes simple a una lcera corneal extensa y subsiguiente cicatriz corneal
permanente, con posible alteracin de la visin e incluso prdida del ojo.
Los corticoides, como la prednisolona, son tiles en el tratamiento de
enfermedades inflamatorias como la uvetis y la escleritis. Tambin se
administran para reducir la inflamacin ocular postoperatoria. Antes de
administrar un corticoide oftlmico, hay que descartar la posibilidad de
una infeccin bacteriana, vrica o fngica. El tratamiento debe ser a la
dosis mnima efectiva durante el mnimo tiempo posible; Si es inevitable
el tratamiento prolongado (ms de 6 semanas), la retirada de un corticoide
oftlmico debe ser gradual para evitar la recada.
Prednisolona, fosfato sdico
La prednisolona es un corticoide representativo. Hay varios frmacos alternativos
Colirio, solucin, fosfato sdico de prednisolona 0,5%
358
21.4 Antiglaucomatosos
El glaucoma se asocia habitualmente a un aumento de la presin
intraocular y al final lesiona el nervio ptico con resultado de ceguera. El
aumento de la presin casi siempre es debido a una reduccin de la salida
de humor acuoso, la produccin se mantiene constante. La situacin ms
frecuente es el glaucoma de ngulo abierto crnico (glaucoma simple
crnico), que se caracteriza por un aumento gradual de la presin
intraocular y suele ser asintomtica hasta muy avanzada. En cambio, el
glaucoma de ngulo cerrado habitualmente se produce como una urgencia
aguda que resulta de un aumento rpido de la presin intraocular; si se
retrasa el tratamiento, puede evolucionar a glaucoma de ngulo cerrado
crnico. La hipertensin intraocular se caracteriza por un aumento de la
presin intraocular sin signos de lesin del nervio ptico.
Los frmacos utilizados en el tratamiento del glaucoma bajan la presin
intraocular por diversos mecanismos, como la reduccin de la secrecin de
humor acuoso por el cuerpo ciliar, o el aumento de la salida de humor
acuoso por apertura de la red trabecular. Entre los antiglaucomatosos
utilizados, se incluye la aplicacin tpica de un bloqueador betaadrenrgico, un mitico, o un simpaticomimtico como la epinefrina; la
Formulario Modelo de la OMS 2004
359
administracin sistmica de un inhibidor de la anhidrasa carbnica se
puede utilizar como adyuvante.
El timolol es un bloqueador beta-adrenrgico no selectivo que reduce la
secrecin de humor acuoso. Un bloqueador beta-adrenrgico
habitualmente es el frmaco de eleccin para el tratamiento inicial y de
mantenimiento del glaucoma de ngulo abierto crnico. Si se necesita
reducir ms la presin intraocular, se puede administrar un mitico, un
simpaticomimtico o un inhibidor de la anhidrasa carbnica, junto con el
timolol. En el glaucoma de ngulo cerrado, el timolol se debe utilizar junto
con un mitico; no se recomienda en monoterapia. Dado el riesgo de
absorcin sistmica, la administracin de un bloqueador beta por va
oftlmica requiere precaucin en algunas personas.
Un mitico como la pilocarpina, por su accin parasimpaticomimtica,
contrae el msculo esfinteriano del iris y el msculo ciliar, y abre la red
trabecular. Se utiliza en el glaucoma de ngulo abierto crnico ya sea solo
o bien, si se precisa, junto con un bloqueador beta, epinefrina o un
inhibidor de la anhidrasa carbnica sistmico. La pilocarpina se administra
con acetazolamida sistmica en un ataque agudo de glaucoma de ngulo
cerrado previo a la ciruga; sin embargo, no se recomienda la pilocarpina
despus de la ciruga, a causa del riesgo de formacin de sinequia
posterior. La absorcin sistmica de pilocarpina aplicada por va tpica
puede producir efectos adversos muscarnicos.
La epinefrina (adrenalina) es un simpaticomimtico que puede reducir la
velocidad de produccin de humor acuoso y aumentar la salida a travs de
la red trabecular. La epinefrina se administra habitualmente junto con un
mitico, un bloqueador beta o un inhibidor de la anhidrasa carbnica
sistmico en el tratamiento del glaucoma de ngulo abierto crnico; sin
embargo, dado que la epinefrina es tambin un midirtico, est
contraindicada en el glaucoma de ngulo cerrado excepto que se haya
realizado una iridectoma.
La acetazolamida, al inhibir la anhidrasa carbnica en el ojo, reduce la
produccin de humor acuoso y reduce la presin intraocular. Se administra
por va sistmica como adyuvante en el glaucoma de ngulo abierto
crnico que no responde al tratamiento con antiglaucomatosos aplicados
por va tpica. No se recomienda habitualmente el tratamiento prolongado
con acetazolamida, pero si el tratamiento es necesario, se debe vigilar el
recuento de clulas hemticas y la concentracin de electrolitos
plasmticos. La acetazolamida tambin se administra como parte del
tratamiento urgente de un ataque agudo de glaucoma de ngulo cerrado;
no obstante, no se recomienda en el glaucoma de ngulo cerrado crnico
pues puede enmascarar el deterioro de la enfermedad.
21.4.1 Miticos
Pilocarpina
La pilocarpina es un mitico representativo. Hay varios frmacos alternativos
Colirio, solucin, clorhidrato de pilocarpina 2%, 4%; nitrato de pilocarpina 2%,
4%
360
antagonizar los efectos de midriasis y ciclopleja despus de ciruga o
exploracin oftalmoscpica
Contraindicaciones: iritis aguda, uvetis aguda, uvetis anterior, algunas
formas de glaucoma secundario; inflamacin aguda del segmento
anterior; no recomendable tras ciruga de ngulo cerrado (riesgo de
sinequia posterior)
Precauciones: enfermedad retiniana, lesin conjuntival o corneal; hay que
vigilar la presin intraocular en el glaucoma de ngulo abierto crnico y
en el tratamiento prolongado; enfermedad cardaca, hipertensin, asma,
lcera pptica, obstruccin de vas urinarias, enfermedad de Parkinson;
suspensin del tratamiento si aparecen sntomas de toxicidad sistmica
TAREAS ESPECIALIZADAS. Produce dificultad para adaptarse a la oscuridad;
puede producir espasmo de la acomodacin. No se recomienda realizar tareas
especializadas, por ejemplo manejar maquinaria o conducir hasta que la visin
sea clara
361
Epinefrina (adrenalina)
La epinefrina es un frmaco complementario de uso cuando no se dispone de los
frmacos de la lista principal
Colirio, solucin, epinefrina (como clorhidrato) 0,5%, 1%
Posologa:
Glaucoma de ngulo abierto crnico, glaucoma secundario, por va oral,
ADULTOS 0,25-1 g al da distribuidos en varias tomas
Efectos adversos: nusea, vmitos, diarrea, alteraciones del gusto;
prdida de apetito, parestesia, sofocos, cefalea, mareo, fatiga,
irritabilidad, depresin; sed, poliuria; disminucin de la libido; acidosis
metablica y trastornos electrolticos con tratamiento prolongado;
ocasionalmente, somnolencia, confusin, alteraciones auditivas, urticaria,
melena, glucosuria, hematuria, anomalas de la funcin heptica, litiasis
renal,
alteraciones
hematolgicas
como
agranulocitosis
y
trombocitopenia, erupciones como sndrome de Stevens-Johnson y
necrlisis epidrmica txica; se ha descrito miopa transitoria
362
363
364
365
366
seguidos por una infusin intravenosa, 1 g/hora en 24 horas o bien por
inyeccin intramuscular profunda 5 g en cada nalga seguidos de 5 g cada
4 horas en nalgas alternas durante 24 horas; si se produce una
convulsin, una dosis adicional de 2 g por inyeccin intravenosa
367
nunca un bolo intravenoso durante el parto); interrumpa inmediatamente en caso
de hiperactividad uterina o sufrimiento fetal
368
microgramos/minuto) hasta que las contracciones han cesado, mantenga
la velocidad durante 1 hora y despus reduzca gradualmente; o bien por
inyeccin intravenosa o intramuscular, ADULTOS 100-250
microgramos repetidos segn la respuesta, despus por va oral, 4 mg
cada 6-8 horas (no se recomienda durante ms de 48 horas)
Efectos adversos: nusea, vmitos, sofocos, sudoracin, temblor;
hipopotasemia, taquicardia, palpitaciones e hipotensin, mayor riesgo de
hemorragia uterina; edema pulmonar; dolor torcico u opresin y
arritmias; se han descrito reacciones de hipersensibilidad como
broncospasmo, urticaria y angioedema
368
369
370
Seccin 24:
Psicofrmacos
24.1
24.2
24.2.1
24.2.2
24.3
24.4
371
372
prolongada de antipsicticos. Los ms graves son la hipotensin y la
alteracin de la regulacin de la temperatura, el sndrome neurolptico
maligno y la depresin de la mdula sea. La hipotensin y la
disregulacin de la temperatura estn relacionadas con la dosis. Pueden
dar lugar a cadas peligrosas e hipotermia en personas de edad avanzada, y
debe tenerse en cuenta antes de prescribir estos frmacos en pacientes
mayores de 70 aos.
Los sntomas extrapiramidales son los ms molestos y se asocian con
mayor frecuencia con las fenotiacinas piperacnicas como la flufenacina,
las butirofenonas como el haloperidol y los preparados depot. Aunque son
fciles de identificar, son ms difciles de predecir porque dependen en
parte de la dosis y de la susceptibilidad del paciente, as como del tipo de
frmaco. Sin embargo, en general se considera que los frmacos de baja
potencia producen menos efectos adversos extrapiramidales, mientras que
los de alta potencia como el haloperidol producen ms efectos
extrapiramidales pero menor sedacin y efectos anticolinrgicos (mejor
denominados antimuscarnicos). La sedacin y los efectos anticolinrgicos
suelen disminuir con el uso continuado. Los sntomas extrapiramidales son
de tipo parkinsoniano, como temblor que puede aparecer gradualmente;
distona (movimientos anormales de la cara y el cuerpo) y discinesia, que
pueden aparecer tras slo unas pocas dosis; acatisia (agitacin), que puede
aparecer tras dosis iniciales altas y puede parecer una exacerbacin de la
misma enfermedad que se est tratando; y discinesia tarda (una discinesia
orofacial), que suele tardar ms en aparecer, pero puede producirse en
tratamientos cortos y a dosis bajas; puede aparecer una discinesia tarda de
corta duracin tras la retirada del frmaco. Los sntomas parkinsonianos
son habitualmente reversibles con la retirada del frmaco y se pueden
suprimir con frmacos anticolinrgicos (antimuscarnicos), aunque stos
pueden enmascarar o empeorar una discinesia tarda. La discinesia tarda
se suele asociar a tratamiento prolongado y dosis altas de un antipsictico,
sobre todo en pacientes de edad avanzadda (vase la seccin 9.2). No
existe un tratamiento establecido para las discinesias tardas, que pueden
ser irreversibles al retirar el tratamiento. Sin embargo, la retirada del
frmaco ante los primeros sntomas de discinesia tarda puede detener su
desarrollo completo. Se requiere una vigilancia cuidadosa y regular del
tratamiento de todos los pacientes tratados con antipsicticos.
El sndrome neurolptico maligno (hipotermia, fluctuaciones del nivel de
conciencia, rigidez muscular y disfuncin autonmica con palidez,
taquicardia, labilidad tensional, sudoracin e incontinencia urinaria) es un
efecto adverso raro del haloperidol y la clorpromacina. Se trata con la
interrupcin del antipsictico, la correccin de las alteraciones
hidroelectroticas, y la administracin de bromocriptina y, a veces,
dantroleno.
Clorpromacina, clorhidrato
La clorpromacina es un antipsictico representativo. Hay varios frmacos
alternativos
ADVERTENCIA. Dado el riesgo de sensibilizacin de contacto, los
farmacuticos, enfermeras y otros profesionales sanitarios deben evitar el
contacto directo con la clorpromacina; los comprimidos no deben triturarse y las
soluciones deben manejarse con cuidado
373
Comprimidos, clorhidrato de clorpromacina 100 mg
Jarabe, clorhidrato de clorpromacina 25 mg/5 ml
Inyeccin (Solucin para inyeccin), clorhidrato de clorpromacina 25 mg/ml,
ampolla 2 ml
Posologa:
Esquizofrenia y otras psicosis, mana, agitacin psicomotora,
comportamiento violento, y ansiedad grave (adyuvante), por va oral,
ADULTOS inicialmente 25 mg 3 veces al da (o bien 75 mg por la noche)
ajustados segn la respuesta a una dosis de mantenimiento habitual de
100-300 mg al da (pero hasta 1,2 g al da pueden ser necesarios en la
psicosis); ADULTOS (o debilitados) de un tercio a la mitad de la dosis de
adulto; NIOS (esquizofrenia infantil y autismo) 1-5 aos 500
microgramos/kg cada 4-6 horas (mximo 40 mg al da); 6-12 aos, de un
tercio a la mitad de la dosis de adultos (mximo 75 mg al da)
Para el alivio de los sntomas, por inyeccin intramuscular profunda,
ADULTOS 25-50 mg cada 6-8 horas; NIOS 500 microgramos/kg cada
6-8 horas (1-5 aos, mximo 40 mg al da; 6-12 aos, mximo 75 mg al
da) (vase tambin Precauciones y Efectos adversos)
Efectos adversos: sntomas extrapiramidales y en administracin
prolongada, discinesias tardas ocasionales potencialmente irreversibles
(vanse las notas anteriores); hipotermia (pirexia ocasional),
somnolencia, apata, palidez, pesadillas, mareo, excitacin, insomnio,
cefalea, confusin, depresin; ms raramente, agitacin, cambios EEG,
convulsiones, congestin nasal; sntomas anticolinrgicos como
sequedad de boca, estreimiento, visin borrosa, dificultad en la miccin;
hipotensin, taquicardia y arritmias; cambios ECG; depresin
respiratoria; trastornos menstruales, galactorrea, ginecomastia,
impotencia, aumento de peso; reacciones de hipersensibilidad como
agranulocitosis,
leucopenia,
leucocitosis,
anemia
hemoltica,
fotosensibilizacin, sensibilizacin de contacto y erupciones, ictericia y
alteracin de la funcin heptica; sndrome neurolptico maligno;
sndrome similar al lupus eritematoso; con tratamiento prolongado a
dosis altas, opacidad corneal y de lentes, y pigmentacin purprea de la
piel, crnea y retina; la inyeccin intramuscular puede ser dolorosa y
Formulario Modelo de la OMS 2004
374
causar hipotensin y taquicardia (vase Precauciones) y formacin de
ndulos
Haloperidol
El haloperidol es un antipsictico representativo. Hay varios frmacos
alternativos
Comprimidos, haloperidol 2 mg, 5 mg
Inyeccin (Solucin para inyeccin), haloperidol 5 mg/ml, ampolla 1 ml
Posologa:
Esquizofrenia y otras psicosis, mana, agitacin psicomotora,
comportamiento violento, y ansiedad grave (adyuvante), por va oral,
ADULTOS inicialmente 1,5-3 mg 2-3 veces al da o bien 3-5 mg 2-3
veces al da en pacientes muy afectados o resistentes (hasta 30 mg al da
en la esquizofrenia resistente); ADULTOS (o debilitados) inicialmente la
mitad de la dosis de adulto; NIOS inicialmente 25-50 microgramos/kg
al da distribuidos en 2 tomas (mximo 10 mg al da)
Episodios psicticos agudos, por inyeccin intramuscular, ADULTOS
inicialmente 2-10 mg, dosis subsiguientes cada 4-8 horas segn la
respuesta (hasta cada hora si es necesario) hasta una dosis mxima total
de 18 mg; en pacientes muy afectados puede ser necesaria una dosis
inicial de hasta 18 mg; EDAD AVANZADA (o pacientes debilitados)
inicialmente la mitad de la dosis de adulto; NIOS no se recomienda
Efectos adversos: como la clorpromacina (vase antes), pero es menos
sedante y produce menos sntomas hipotensores y anticolinrgicos;
pigmentacin y reacciones de fotosensibilidad raras; los sntomas
extrapiramidales son frecuentes, sobre todo distona aguda y acatisia
(especialmente en pacientes tirotxicos); raramente, prdida de peso,
hipoglucemia, secrecin inadecuada de hormona antidiurtica
Flufenacina
Formulario Modelo de la OMS 2004
375
La flufenacina es un antipsictico depot representativo, de uso si el cumplimiento
es poco probable de que sea fiable. Hay varios frmacos alternativos
Inyeccin oleosa (Solucin para inyeccin), decanoato de flufenacina 25 mg/ml,
ampolla 1 ml
Inyeccin oleosa (Solucin para inyeccin), enantato de flufenacina 25 mg/ml,
ampolla 1 ml
Posologa:
Mantenimiento en la esquizofrenia y otras psicosis, por inyeccin
intramuscular profunda en el msculo glteo, ADULTOS dosis de
prueba de 12,5 mg (6,25 mg en personas de edad avanzada); despus de
4-7 das 12,5-100 mg repetidos a intervalos de 2-5 semanas, ajustados
segn la respuesta; NIOS no recomendado
ADMINISTRACIN. Segn las recomendaciones del fabricante
376
depresin.
24.2.1 Frmacos utilizados en los trastornos depresivos
Los antidepresivos tricclicos y relacionados, y los ms recientes
inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS) son los
frmacos ms utilizados para el tratamiento de los trastornos depresivos.
La respuesta al tratamiento antidepresivo habitualmente es retardada con
un intervalo de hasta dos semanas y seis semanas como mnimo antes de
que se produzca la mxima mejora. Es importante administrar dosis que
sean lo bastante elevadas para el tratamiento efectivo, pero no tan altas
como para causar efectos txicos. Para el tratamiento inicial en personas
de edad avanzada se recomiendan dosis bajas. No se recomienda la
administracin de ms de un antidepresivo a la vez, pues no aumenta la
eficacia y puede aumentar los efectos adversos y las interacciones.
Al inicio del tratamiento, hay que revisar a los pacientes cada 1-2
semanas. El tratamiento se debe continuar durante 4 semanas como
mnimo (6 semanas en pacientes de edad avanzada) antes de considerar el
cambio a otro antidepresivo por falta de eficacia. En caso de respuesta
parcial, el tratamiento se debe continuar durante 2 semanas ms (los
pacientes de edad avanzada pueden tardar ms en responder).
Habitualmente, la remisin se produce a los 3-12 meses. El tratamiento
con la dosis teraputica completa se debe continuar durante por lo menos
4-6 meses despus de la resolucin de los sntomas (unos 12 meses en
pacientes de edad avanzada). No se recomienda la retirada precoz del
tratamiento, porque aumenta el riesgo de recurrencia de los sntomas. Los
pacientes con antecedente de depresin recurrente deben seguir recibiendo
un tratamiento de mantenimiento (durante 5 aos como mnimo y
posiblemente de manera indefinida). En el tratamiento de mantenimiento
se puede administrar litio como alternativa (vase la seccin 24.2.2). La
reduccin de la dosis debe ser gradual durante un perodo de unas cuatro
semanas, o ms si aparecen sntomas de retirada (6 meses en pacientes que
han recibido tratamiento de mantenimiento prolongado).
Los antidepresivos tricclicos y relacionados se pueden clasificar segn el
efecto sedante. Entre los sedantes se incluye la amitriptilina y entre los
menos sedantes la imipramina. Estos frmacos son ms eficaces en el
tratamiento de la depresin asociada a trastornos fisiolgicos y
psicomotores. Los efectos adversos incluyen sntomas anticolinrgicos
(antimuscarnicos) de sequedad de boca, visin borrosa, estreimiento y
retencin urinaria. Pueden producir arritmias y bloqueo cardaco. Cada
vez hay que prescribir la cantidad mnima de antidepresivos tricclicos
porque son peligrosos en caso de sobredosificacin.
Los efectos caractersticos de los ISRS son alteraciones gastrointestinales,
trastornos del sueo y reacciones de hipersensibilidad con erupcin (puede
ser signo de una reaccin sistmica grave y debe considerarse su
suspensin), pero son menos sedantes y producen menos efectos
anticolinrgicos (antimuscarnicos) y cardiotxicos que los antidepresivos
tricclicos. Los ISRS son menos txicos en sobredosis que los compuestos
tricclicos clsicos. Pueden ser preferibles en pacientes con riesgo de
suicidio elevado, pero se teme que los ISRS pueden incrementar la
Formulario Modelo de la OMS 2004
377
ideacin suicida.
Amitriptilina, clorhidrato
La amitriptilina es un antidepresivo tricclico representativo. Hay varios frmacos
alternativos
Comprimidos, clorhidrato de amitriptilina 25 mg
Posologa:
Depresin, por va oral, ADULTOS inicialmente 75 mg (edad avanzada y
adolescentes 30-75 mg) al da distribuidos en varias tomas o bien en
dosis nica al acostarse que se aumentan gradualmente segn sea
necesario hasta 150-200 mg al da; NIOS menores de 16 aos no se
recomienda en la depresin
Efectos adversos: sedacin, sequedad de boca, visin borrosa (dificultad
de la acomodacin, aumento de la presin intraocular), estreimiento,
nusea, dificultad de la miccin; efectos adversos cardiovasculares sobre
todo con dosis altas con cambios ECG, arritmias, hipotensin postural,
taquicardia, sncope; sudoracin, temblor, erupcin y reacciones de
hipersensibilidad (urticaria, fotosensibilidad); alteraciones del
comportamiento; hipomana o mana, confusin (especialmente en edad
avanzada), disfuncin sexual, cambios en la glucemia; aumento del
apetito y de peso (prdida de peso ocasional); efectos adversos
endocrinos como aumento de tamao testicular, ginecomastia y
galactorrea; convulsiones, alteraciones del movimiento y discinesias,
fiebre, agranulocitosis, leucopenia, eosinofilia, prpura, trombocitopenia,
hiponatremia (puede ser debida a secrecin inadecuada de hormona
antidiurtica); alteracin de las pruebas hepticas
En sobredosis, agitacin, inquietud, efectos anticolinrgicos importantes;
sntomas graves como inconsciencia, convulsiones, mioclona,
hiperreflexia, hipotensin, acidosis, depresin respiratoria y cardaca con
arritmias
24.2.2 Frmacos utilizados en los trastornos bipolares
El tratamiento de los trastornos bipolares debe tener en cuenta tres
estados: el tratamiento del episodio agudo, la fase de continuacin y la
profilaxis para prevenir episodios posteriores. El litio es eficaz en la mana
aguda, pero suele ser necesario el alivio sintomtico de los sntomas
378
floridos con un antipsictico o una benzodiacepina mientras se espera que
el frmaco antimanaco ejerza su efecto. Las benzodiacepinas se pueden
administrar en las fases iniciales hasta que el litio sea eficaz, pero no se
deben administrar por perodos prolongados por el riesgo de dependencia.
El litio se puede administrar junto con un antipsictico; este ltimo se
puede reducir cuando el litio es eficaz. De modo alternativo, el tratamiento
con litio se puede retrasar hasta que el humor del paciente se haya
estabilizado con el antipsictico. No obstante, el uso concomitante de litio
y un antipsictico se asocia a un riesgo de neurotoxicidad y aumento de
trastornos extrapiramidales (Apndice 1). El litio es la piedra angular del
tratamiento, pero su margen teraputico estrecho es un inconveniente. El
valproato sdico es eficaz y tambin se puede administrar
carbamacepina,.
El tratamiento de los episodios depresivos en los trastornos bipolares
incluye en su mayora la combinacin de tratamiento con litio o bien
valproato sdico junto con un antidepresivo tricclico. El aumento de
efectos adversos es un problema que puede comprometer el tratamiento.
La profilaxis con litio slo se suele realizar con consejo de un especialista
y considerar el riesgo de recurrencia El tratamiento prolongado con litio se
ha asociado a trastornos tiroideos y alteracin leve cognitiva y de la
memoria. Los pacientes deben seguir el tratamiento durante ms de 3 a 5
aos slo si persiste el efecto beneficioso.
La retirada parece asociarse a unas tasas elevadas de recada. Si se va a
suspender el litio, la reduccin de la dosis debe ser gradual durante unas
semanas y hay que advertir a los pacientes sobre la posible recada si se
suspende bruscamente.
Las sales de litio tienen una relacin teraputica/txica estrecha y slo
deben ser prescritas si se pueden determinar las concentraciones
plasmticas de litio. Las dosis se ajustan para alcanzar concentraciones
plasmticas de litio de 0,4-1 mmol/litro (lmite inferior del intervalo para
el tratamiento de mantenimiento y en edad avanzada) en muestras tomadas
12 horas despus de la dosis previa. Hay que determinar el intervalo
ptimo para cada paciente.
La sobredosis, habitualmente con concentraciones plasmticas de ms de
1,5 mmol de litio/litro pueden ser mortales y cursar con efectos txicos,
como temblor burdo, ataxia, disartria, nistagmus, alteracin renal y
convulsiones. Si aparece alguno de estos efectos, hay que interrumpir el
tratamiento, determinar la concentracin plasmtica de litio, y en
sobredosis leve, hay que administrar grandes cantidades de sodio y lquido
para revertir la toxicidad; en toxicidad grave, puede ser necesaria la
hemodilisis.
En pacientes que no responden o no toleran el litio, se puede administrar
carbamacepina en la profilaxis de la enfermedad bipolar, sobre todo en los
que presentan trastornos afectivos con ciclos rpidos (ms de 4 episodios
afectivos al ao).
Litio, carbonato
Comprimidos, cpsulas, carbonato de litio 300 mg
379
Contraindicaciones: alteracin renal (Apndice 4); insuficiencia
cardaca; enfermedades con desequilibrio del sodio como la enfermedad
de Addison
Precauciones: determinacin de la concentracin plasmtica de litio a los
4 das despus de iniciar el tratamiento, despus cada semana hasta que
est estabilizado, despus cada 3 meses como mnimo; vigile la funcin
tiroidea cada 6-12 meses en pautas estabilizadasriesgo de
hipotiroidismo (vase despus); vigile la funcin renal; mantenga una
ingesta adecuada de sodio y lquidos; en caso de diarrea, vmitos e
infeccin intercurrente (sobre todo si se acompaa de sudoracin
profusa) reduzca la dosis o suspenda el tratamiento; gestacin (Apndice
2); lactancia (Apndice 3); edad avanzada (reduccin de dosis);
tratamiento diurtico, miastenia gravis; ciruga; si es posible, hay que
evitar la retirada brusca (vanse las notas anteriores); interacciones:
Apndice 1
Posologa:
Tratamiento de la mana (slo guas generales, vase tambin la nota
despus), por va oral, ADULTOS inicialmente 0,6-1,8 g al da (edad
avanzada 300-900 mg al da)
Profilaxis de la mana, trastorno bipolar y depresin recurrente (slo guas
generales, vase tambin la nota despus), por va oral, ADULTOS
inicialmente 0,6-1,2 g al da (edad avanzada 300-900 mg al da)
380
hipotiroidismo, hipopotasemia, cambios ECG, exacerbacin de psoriasis
y alteraciones renales
Carbamacepina
Comprimidos, carbamacepina 100 mg, 200 mg
Posologa:
Profilaxis del trastorno bipolar, por va oral, ADULTOS inicialmente 400
mg al da distribuidos en varias tomas que se incrementan hasta que los
sntomas se regulan hasta un mximo de 1,6 g al da; intervalo de
mantenimiento habitual 400-600 mg al da
Efectos adversos: mareo, somnolencia, cefalea, ataxia, visin borrosa,
diplopa (puede estar asociada a concentraciones plasmticas elevadas);
intolerancia gastrointestinal con nusea y vmitos, anorexia, dolor
abdominal, sequedad de boca, diarrea o estreimiento; con frecuencia,
erupcin eritematosa generalizada transitoria leve (retirada si empeora o
se acompaa de otros sntomas); leucopenia y otros trastornos
hematolgicos (como trombocitopenia, agranulocitosis y anemia
aplsica); ictericia colestsica, hepatitis, insuficiencia renal aguda,
sndrome de Stevens-Johnson (eritema multiforme), necrlisis
epidrmica txica, alopecia, tromboembolismo, artralgia, fiebre,
proteinuria, linfadenopatas, arritmias, bloqueo cardaco e insuficiencia
cardaca, discinesias, parestesia, depresin, impotencia, infertilidad
masculina, ginecomastia, galactorrea, agresividad, activacin de psicosis,
fotosensibilidad, hipersensibilidad pulmonar, hiponatremia, edema,
alteraciones del metabolismo seo con osteomalacia; confusin y
agitacin en personas de edad avanzada
Valproato sdico
Comprimidos con recubrimiento entrico (comprimidos gastrorresistentes),
valproato sdico 200 mg, 500 mg
381
Contraindicaciones: enfermedad heptica activa, antecedente familiar de
disfuncin heptica grave; pancreatitis; porfiria
Precauciones: vigile la funcin heptica antes y durante el tratamiento
(Apndice 5), sobre todo en pacientes de mayor riesgo (con
enfermedades metablicas, trastornos degenerativos, enfermedad
cerebral orgnica o trastornos convulsivos graves asociados a retraso
mental); evite un posible sangrado excesivo antes de empezar o antes de
ciruga mayor o tratamiento anticoagulante; alteracin renal (Apndice
4); gestacin (Apndice 2 (cribado tubo neural)); lactancia (Apndice 3);
lupus eritematoso sistmico; pruebas de orina falsos positivos para las
cetonas; evite la retirada brusca; interacciones: Apndice 1
Posologa:
Mana aguda, por va oral, ADULTOS inicialmente 750 mg al da
distribuidos en varias tomas, que se aumentan lo ms rpido posible para
alcanzar la respuesta ptima (mximo 60 mg/kg al da)
Efectos adversos: irritacin gastrointestinal, nusea, aumento del apetito
y de peso, hiperamoniemia; ataxia, temblor; prdida transitoria de cabello
(puede volver a crecer rizado); edema, trombocitopenia, inhibicin de la
agregacin plaquetaria; alteracin de la funcin heptica y raramente
insuficiencia heptica mortal (vase Precaucionesretirada inmediata
del tratamiento si el paciente presenta malestar, debilidad, letargia,
edema, dolor abdominal, vmitos, anorexia, ictericia, somnolencia); se
ha descrito sedacin y tambin vigilancia aumentada; alteraciones del
comportamiento; raramente pancreatitis (determinacin de amilasas en
plasma en caso de dolor abdominal), sntomas extrapiramidales,
leucopenia, pancitopenia, hipoplasia de clulas rojas, reduccin del
fibringeno; ciclos irregulares, amenorrea, ginecomastia, prdida de
audicin, sndrome de Fanconi, demencia, necrlisis epidrmica txica,
sndrome de Stevens-Johnson (eritema multiforme), vasculitis, hirsutismo
y acn
382
durante el tiempo ms corto posible. Antes de considerar el tratamiento
con hipnticos, hay que determinar la causa del insomnio e instaurar
tratamiento adecuado de los factores subyacentes. Los hipnticos pueden
ser tiles durante unos das, pero raramente durante ms de una semana.
Tras el uso regular durante ms de unas semanas, puede aparecer
tolerancia y dependencia (tanto fsica como psicolgica), y la subsiguiente
dificultad de retirada del frmaco. Los pacientes con ansiedad crnica,
dependencia al alcohol o a frmacos o con trastornos de la personalidad
tienen ms riesgo de dependencia. La dosis prescrita de ansiolticos e
hipnticos debe ser individualizada cuidadosamente y su uso se debe
limitar a mejorar las situaciones agudas como las crisis de pnico y la
ansiedad aguda, y el insomnio incapacitante grave. Habitualmente, no est
justificado prolongar el tratamiento con ansiolticos e hipnticos durante
ms de una o dos semanas.
Si se administran durante perodos ms largos, la retirada debe ser gradual
con una reduccin de la dosis durante varias semanas o meses, pues la
suspensin brusca puede producir confusin, psicosis txica, convulsiones
o una situacin que recuerda el delirium tremens. El sndrome de retirada
de las benzodiacepinas puede aparecer en cualquier momento hasta tres
semanas despus de suspender una benzodiacepina de accin larga, pero
se puede presentar en pocas horas en caso de una de accin corta. El
sndrome se manifiesta por insomnio, ansiedad, prdida del apetito y de
peso, temblor, sudor, tinnitus y alteraciones de la percepcin. Estos
sntomas pueden ser similares a los de la enfermedad original y originar
ms prescripcin. Algunos sntomas pueden persistir semanas o meses tras
interrumpir las benzodiacepinas
Hay que advertir a los pacientes de que su capacidad para conducir o
manejar maquinaria puede estar alterada y que los efectos del alcohol
pueden estar potenciados.
Diacepam
Frmaco sujeto a vigilancia internacional por parte de la Convencin sobre
Sustancias Psicotrpicas (1971)
383
TAREAS ESPECIALIZADAS. Puede afectar la capacidad para realizar tareas
especializadas, por ejemplo manejar maquinaria, conducir
Posologa:
Ansiedad, por va oral, ADULTOS 2 mg 3 veces al da que se aumentan si
es necesario a 15-30 mg al da distribuidos en varias tomas; ADULTOS
(o debilitados) la mitad de la dosis de adulto
Insomnio, por va oral, ADULTOS 5-15 mg 3 a la hora de acostarse
Efectos adversos: somnolencia y mareo al da siguiente; confusin y
ataxia (sobre todo en personas de edad avanzada); amnesia; dependencia;
aumento paradjico de la agresividad; debilidad muscular;
ocasionalmente cefalea, vrtigo, cambios en la salivacin, alteraciones
gastrointestinales, trastornos visuales, disartria, temblor, cambios en la
libido, incontinencia, retencin urinaria; alteraciones hematolgicas e
ictericia; reacciones cutneas; aumento de enzimas hepticas
Posologa:
Estados fbicos y obsesivos, por va oral, ADULTOS inicialmente 25 mg
al da, habitualmente al acostarse (edad avanzada 10 mg al da) que se
aumentan en dos semanas a 100-150 mg al da; NIOS no se recomienda
384
de manera habitual
Efectos adversos: sedacin, sequedad de boca, visin borrosa (dificultad
de la acomodacin, aumento de la presin intraocular), estreimiento,
nusea, dificultad de la miccin; efectos adversos cardiovasculares sobre
todo con dosis altas con cambios ECG, arritmias, hipotensin postural,
taquicardia, sncope; sudoracin, temblor, erupcin y reacciones de
hipersensibilidad (urticaria, fotosensibilidad); alteraciones del
comportamiento; hipomana o mana, confusin (especialmente en edad
avanzada), disfuncin sexual, cambios en la glucemia; aumento del
apetito y de peso (prdida de peso ocasional); efectos adversos
endocrinos como aumento de tamao testicular, ginecomastia y
galactorrea; convulsiones, alteraciones del movimiento y discinesias,
fiebre, agranulocitosis, leucopenia, eosinofilia, prpura, trombocitopenia,
hiponatremia (puede ser debida a secrecin inadecuada de hormona
antidiurtica); alteracin de las pruebas hepticas
384
Antiasmticos .........................................................................................385
385
25.1 Antiasmticos
Asma
El asma es una enfermedad inflamatoria crnica caracterizada por
episodios de obstruccin reversible de la va area a causa de una
hipersensibilidad bronquial; la inflamacin puede dar lugar a obstruccin
irreversible en algunos pacientes. Una clasificacin basada en la gravedad
antes del inicio del tratamiento y la progresin de la enfermedad es
importante cuando hay que decidir el tratamiento. Segn la gravedad, se
puede clasificar en intermitente, persistente leve, persistente moderada y
persistente grave. Estas categoras son tiles para el tratamiento de la
enfermedad porque tiene un abordaje escalonado que debe ser discutido
con el paciente antes de iniciar el tratamiento. El grado de terapia aumenta
a medida que se incrementa la gravedad del asma, con el paso a un escaln
inferior si la mejora es sostenida (vanse las tablas sobre el tratamiento
despus).
INHALACIN. Los antiasmticos se pueden administrar por vas
diferentes, como inhalatoria, oral y parenteral (subcutnea, intramuscular
o intravenosa). La principal ventaja de administrar los frmacos
directamente a la va area por va inhalatoria es que se pueden alcanzar
concentraciones elevadas de manera ms eficaz y rpida en la va area, y
permite minimizar o evitar los efectos adversos sistmicos.
Es importante que los pacientes reciban instrucciones cuidadosas sobre el
uso de la inhalacin (con un inhalador con dosis medida) presurizada
(aerosol) para obtener resultados ptimos. Antes de usarlo, el inhalador
debe agitarse bien. Despus de espirar al mximo, la boquilla del
inhalador debe colocarse bien en la boca y los labios fuertemente cerrados
alrededor. El paciente debe inhalar profundamente por la boca mientras
acta el inhalador. Tras aguantar la respiracin durante 10 segundos o ms
tiempo como se pueda, la boquilla se retira y el paciente espira lentamente.
Es importante comprobar que los pacientes siguen usando sus inhaladores
correctamente pues la tcnica inadecuada se puede confundir con un
fracaso teraputico. Las cmaras espaciadoras aportan un espacio entre el
inhalador y la boca. Pueden ser beneficiosas en pacientes como los de
edad avanzada, nios pequeos y los asmticos a quienes les resulta difcil
de usar los inhaladores o los que tienen dificultad para sincronizar su
inspiracin con la administracin del aerosol. Tambin se recomienda una
cmara espaciadora de gran volumen para inhalar dosis elevadas de
corticoides a fin de reducir la acumulacin orofarngea que puede causar
candidiasis. Los inhaladores con dosis medida con espaciador son menos
caros y pueden ser tan eficaces como los nebulizadores, aunque la
liberacin del frmaco puede verse afectada por la cmara espaciadora
elegida.
Tambin se dispone de otro tipo de dispositivos como los inhaladores de
polvo en seco.
En el asma aguda grave se dispone de soluciones para nebulizacin. Se
administran durante un perodo de unos 5-10 minutos mediante un
Formulario Modelo de la OMS 2004
386
nebulizador, habitualmente con oxgeno en el hospital.
ORAL. La va de administracin oral se utiliza cuando no es posible la va
inhalatoria. Cuando un frmaco se administra por va oral, los efectos
adversos son ms frecuentes que por va inhalatoria. Los frmacos
administrados por va oral en el tratamiento del asma incluyen
estimulantes beta-2 adrenrgicos, corticoides y teofilina.
PARENTERAL. Frmacos como los estimulantes beta-2 adrenrgicos,
corticoides y la aminofilina se pueden administrar por inyeccin en el
asma aguda grave cuando la va inhalatoria es inadecuada o inapropiada.
Si el paciente se est tratando de manera ambulatoria, es necesario
organizar un traslado urgente al hospital.
GESTACIN. El asma descompensada en mujeres gestantes puede causar
efectos adversos en el feto, con riesgo de mortalidad perinatal, incremento
de la prematuridad y bajo peso al nacer. Por este motivo, est justificado el
uso de frmacos para obtener un control ptimo del asma. La
administracin de frmacos inhalados durante la gestacin tiene la ventaja
de que las concentraciones plasmticas del frmaco no son lo bastante
elevadas para ejercer algn efecto sobre el feto. Las exacerbaciones
agudas se deben tratar de manera agresiva a fin de evitar la hipoxia fetal.
Exacerbacin aguda del asma
El asma grave puede ser mortal y debe tratarse de manera inmediata y
enrgica. Las crisis agudas graves de asma requieren ingreso en el hospital
donde se dispone de equipo de reanimacin de manera inmediata.
El asma grave se caracteriza por disnea persistente con baja respuesta a
los broncodilatadores, agotamiento, un pulso rpido (habitualmente ms
de 110/minuto) y un volumen espiratorio mximo muy bajo.
A medida que el asma se agrava, los sibilantes pueden estar ausentes. Hay
que administrar oxgeno al 40-60% (si se dispone) (vase tambin la
seccin 1.1.3). Los pacientes tambin deben recibir salbutamol o
terbutalina mediante un nebulizador. En situaciones de urgencia, cuando
no se dispone de nebulizador, 100 microgramos de salbutamol inhalado en
aerosol se pueden repetir 10-20 veces preferiblemente con una cmara
espaciadora de gran volumen. Los pacientes tambin deben recibir un
corticoide; en adultos, prednisolona 30-60 mg por va oral o bien
hidrocortisona 200 mg (preferiblemente, como succinato sdico) por va
intravenosa; en nios, prednisolona 1-2 mg/kg por va oral (1-4 aos,
mximo 20 mg, 5-15 aos, mximo 40 mg) o bien hidrocortisona 100 mg
(preferiblemente como succinato sdico) por va intravenosa; si el
paciente presenta vmitos, la va parenteral puede ser de eleccin para la
primera dosis.
Si la respuesta es inadecuada, se debe considerar el tratamiento con
ipratropio en nebulizador. La mayora de pacientes no se benefician de
aadir aminofilina intravenosa o un estimulante beta por va parenteral;
ambos producen ms efectos adversos que los estimulantes beta2adrenrgicos en nebulizador. No obstante, en aquellos pacientes que nunca
han recibido teofilina, puede ser eficaz una infusin intravenosa lenta de
Formulario Modelo de la OMS 2004
387
aminofilina
La administracin de epinefrina (adrenalina) (vase la seccin 3.1) en el
asma ha sido en general sustituida por los estimulantes de los receptores
2-adrenrgicos selectivos.
El tratamiento nunca debe retrasarse para estudios, los pacientes nunca
deben estar sedados y se debe considerar la posibilidad de neumotrax.
Los pacientes con mayor deterioro a pesar del tratamiento pueden requerir
ventilacin con presin positiva intermitente.
388
PASO 3
Persistente
moderada
PASO 2
Persistente
leve
PASO 1
Intermitente
Medicaciones diarias
Corticoide inhalado, dipropionato de
beclometasona IDM con cmara y
mascarilla > 1 mg al da o bien
beclometasona nebulizada > 1 mg dos
veces al da
Considere una tanda corta de
prednisolona en comprimidos, uso
regular de un estimulante 2 de larga
duracin inhalado o bien teofilina de
liberacin retardada
Tambin, estimulante 2-adrenrgico
nebulizado
Medicaciones diarias
Corticoide inhalado, dipropionato de
beclometasona IDM con cmara y
mascarilla 400-800 microgramos al da o
bien beclometasona nebulizada 1 mg
dos veces al da
Considere una tanda corta de
prednisolona en comprimidos, uso
regular de un estimulante 2 de larga
duracin inhalado o bien teofilina de
liberacin retardada
Medicaciones diarias
Corticoide inhalado, dipropionato de
beclometasona, 400-800 microgramos, o
bien cromoglicato (utilice IMD con un
espaciador y mascarilla o bien use un
nebulizador)
Ninguno necesario
Paso inferior
Revise el tratamiento cada 3 a 6 meses. Si la mejora se
mantiene durante 3 meses como mnimo, se puede intentar
una reduccin gradual escalonada del tratamiento
Alivio rpido
Broncodilatador inhalado
de corta duracin: agonista
2 inhalado o bien bromuro
de ipratropio a demanda
cuando haya sntomas, no se
debe superar 3-4 veces al da
Broncodilatador inhalado
de corta duracin: agonista
2 inhalado o bien bromuro
de ipratropio a demanda
cuando haya sntomas, no se
debe superar 3-4 veces al da
Broncodilatador inhalado
de corta duracin: agonista
2 inhalado o bien bromuro
de ipratropio a demanda
cuando haya sntomas, no se
debe superar 3-4 veces al da
Broncodilatador inhalado
de corta duracin: agonista
2 inhalado o bien bromuro
de ipratropio a demanda
cuando haya sntomas, pero
no ms de una vez al da
La intensidad del
tratamiento depender de la
gravedad de la crisis
Paso superior
Si no se consigue mejora,
considere el paso superior.
Pero primero; revise la
tcnica de la medicacin del
paciente, el cumplimiento y
la vigilancia ambiental.
389
TRATAMIENTO DEL ASMA CRNICA:
ADULTOS Y NIOS MAYORES DE 5 AOS.
Los tratamientos de eleccin estn en negrita
Preventivo a largo plazo
PASO 4
Persistente
grave
Medicaciones diarias
Corticoide inhalado, dipropionato de
beclometasona 0,8-2 mg +
Broncodilatador de larga duracin:
agonista 2 inhalado de larga
duracin, y/o teofilina de liberacin
liberacin retardada, y/o agonista 2 de
larga duracin comprimidos o jarabe +
Corticoides en comprimidos o jarabe a
largo plazo
PASO 3
Persistente
moderado
Medicaciones diarias
Corticoide inhalado, dipropionato de
beclometasona 0,8-2 mg al da
distribuidos en varias tomas + si se
necesita
Broncodilatador de larga duracin; o
bien agonista 2 inhalado de larga
duracin, teofilina de liberacin
retardada, o bien agonista 2 de larga
duracin en comprimidos o jarabe
PASO 2
Persistente
leve
Medicaciones diarias
O bien corticoide inhalado,
dipropionato de beclometasona, 100-400
microgramos dos veces al da,
cromoglicato sdico o bien teofilina de
liberacin retardada
PASO 1
Intermitente
Ninguno necesario
Paso inferior
Revise el tratamiento cada 3-6 meses. Si la mejora se
mantiene durante 3 meses como mnimo, se puede intentar
una reduccin gradual escalonada del tratamiento
Alivio rpido
Broncodilatador de corta
duracin: agonista 2
inhalado a demanda cuando
haya sntomas
Broncodilatador de corta
duracin: agonista 2
inhalado a demanda cuando
haya sntomas, no se debe
superar 3-4 veces al da
Broncodilatador inhalado
de corta duracin: agonista
2 inhalado a demanda
cuando haya sntomas, no se
debe superar 3-4 veces al da
Broncodilatador inhalado
de corta duracin: agonista
2 inhalado a demanda
cuando haya sntomas (hasta
una vez al da)
La intensidad del
tratamiento depender de la
gravedad de la crisis
Agonista 2 inhalado o
bien cromoglicato sdico
antes del ejercicio o la
exposicin al alergeno
Paso superior
Si no se consigue mejora,
considere el paso superior.
Pero primero; revise la
tcnica de la medicacin del
paciente, el cumplimiento y
la vigilancia ambiental.
390
enfisema) puede mejorar con un agonista 2adrenrgico de corta
duracin utilizado a demanda o bien cuando la obstruccin de la va area
es ms grave, con un broncodilatador anticolinrgico (antimuscarnico)
inhalado o ambos si es necesario. Aunque muchos pacientes se tratan con
un corticoide inhalado, actualmente su papel en la enfermedad pulmonar
obstructiva crnica no est claro. Se recomienda hacer una prueba corta
con dosis altas de un corticoide inhalado o un corticoide oral en pacientes
con obstruccin moderada del flujo areo para determinar el grado de
reversibilidad de la va area y asegurarse de haber considerado el asma.
El tratamiento prolongado con oxgeno aumenta la supervivencia en
algunos pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica
Agonistas beta2-adrenrgicos (estimulantes beta2-adrenrgicos)
Los receptores adrenrgicos de los bronquios son principalmente de tipo
beta2 y su estimulacin produce relajacin del msculo bronquial. Los
agonistas beta2-adrenrgicos son salbutamol, terbutalina y fenoterol.
Cuando el salbutamol se administra por va inhalatoria (100-200
microgramos), el efecto puede durar hasta 4 horas y es adecuado tanto
para el tratamiento (vanse Tablas) como para la prevencin del asma. El
salbutamol tambin se puede administrar por va oral a dosis de 2-4 mg
hasta 4 veces al da, pero es menos eficaz y produce ms efectos adversos.
Tambin se puede administrar en inyeccin para el broncospasmo grave.
EFECTOS ADVERSOS. El salbutamol puede producir efectos adversos
cardiovasculares (arritmias, palpitaciones y taquicardia), pero con los
preparados inhalados son infrecuentes. El tratamiento con agonistas beta2adrenrgicos se puede asociar a hipopotasemia. Se requiere precaucin
especial en el asma grave, porque este efecto puede estar aumentado por
un tratamiento concomitante con xantinas (por ejemplo, teofilina),
corticoides, diurticos e hipoxia. En el asma grave, hay que determinar las
concentraciones plasmticas de potasio.
Xantinas
Las xantinas, como teofilina y aminofilina, relajan la musculatura lisa
bronquial y alivian el broncospasmo, as como estimulan la respiracin. La
absorcin de teofilina por va gastrointestinal habitualmente es rpida y
completa. Es metabolizada en el hgado, pero su semivida de eliminacin
puede variar mucho en algunas enfermedades como la alteracin heptica
y la insuficiencia cardaca, con la administracin concomitante de algunos
frmacos (vase el Apndice 1), as como por factores como la edad, el
tabaquismo y el consumo de alcohol. La variacin en la semivida de
eliminacin puede ser importante, porque la teofilina tiene un margen
estrecho entre los efectos teraputicos y los txicos. A dosis teraputicas,
algunos pacientes presentan nusea y diarrea, y cuando las
concentraciones plasmticas superan el margen recomendado de 10-20
mg/litro (55-110 micromol/litro) se pueden producir arritmias y
convulsiones, que pueden ser mortales. Por tanto, se recomienda
determinar las concentraciones plasmticas. La teofilina est indicada en
el tratamiento del asma crnica, habitualmente en forma de preparados de
liberacin retardada, que mantienen unas concentraciones plasmticas
Formulario Modelo de la OMS 2004
391
adecuadas durante 12 horas. Se utiliza como adyuvante al tratamiento con
agonistas beta2 o corticoides cuando se requiere una broncodilatacin
adicional, pero aumenta el riesgo de efectos adversos con los agonistas
beta2 (vase antes). Cuando se administra en dosis nica por la noche, los
preparados de liberacin retardada pueden ser tiles para regular el asma
nocturna y los sibilantes por la maana.
Las caractersticas de la absorcin de los preparados de teofilina de
liberacin retardada varan considerablemente y es importante mantener al
paciente con la misma presentacin de marca.
La teofilina se administra en inyeccin como aminofilina (una mezcla de
aminofilina con etilendiamina) que es 20 veces ms soluble en agua que la
teofilina sola. Se administra en inyeccin intravenosa lenta en las crisis de
asma graves.
Corticoides
CORTICOIDES INHALADOS. Los corticoides inhalados, como la
beclometasona, son los antiinflamatorios ms eficaces para el tratamiento
del asma. Se recomiendan para el tratamiento del asma a largo plazo en
pacientes que reciben un estimulante beta-2 adrenrgico ms de una vez al
da. El uso regular de corticoides inhalados reduce el riesgo de
exacerbaciones del asma. Para obtener la mxima eficacia, se recomienda
el uso regular de corticoides. La mejora sintomtica suele ser efectiva
despus de 3 a 7 das de tratamiento. Las pautas prolongadas con dosis
altas de corticoides inhalados son tiles para el tratamiento del asma
persistente grave, porque reducen la necesidad de tratamiento prolongado
con corticoides orales y presentan menos efectos adversos sistmicos.
Los corticoides inhalados pueden producir efectos adversos locales como
candidiasis orofarngea, disfona y tos ocasional por irritacin de vas
altas. El uso de cmaras espaciadoras reduce el depsito orofarngeo y
disminuye la incidencia de candidiasis. El riesgo de efectos sistmicos de
los corticoides inhalados es bajo y depende de la dosis y la potencia del
corticoide, as como de su biodisponibilidad y la semivida plasmtica de
su fraccin absorbida por va sistmica. Los efectos sistmicos son muy
raros e incluyen atrofia cutnea y facilidad de hematomas, un pequeo
aumento del riesgo de glaucoma y cataratas, supresin suprarrenal,
disminucin del metabolismo seo y retraso de crecimiento en nios.
CORTICOIDES SISTMICOS. Los corticoides orales (secciones 3.1 y
18.1) se pueden utilizar como tratamiento mximo para conseguir
regular el asma de un paciente. Esto puede ser til cuando se inicia un
tratamiento prolongado en un paciente con asma descompensada o como
una pauta corta de rescate en cualquier fase para una exacerbacin
aguda.
El tratamiento prolongado con corticoides orales puede ser necesario para
tratar el asma persistente grave, pero su uso est limitado por el riesgo de
efectos adversos significativos. En estos casos, los corticoides inhalados a
dosis altas se deben seguir para que las necesidades orales se reduzcan al
mnimo. Las dosis por va oral se deben administrar en dosis nica por la
maana para reducir la alteracin de la secrecin circadiana de cortisol.
392
Hay que ajustar siempre la pauta de dosificacin a la mnima dosis que
regule los sntomas.
Cromoglicato sdico
El cromoglicato sdico previene la respuesta asmtica a algunos
estmulos alrgicos y no alrgicos. Se puede utilizar como tratamiento a
largo plazo en fases precoces del asma. Reduce los sntomas y la
frecuencia de las exacerbaciones y permite reducir la dosis de
broncodilatadores y de corticoides orales. En adultos, la profilaxis con
cromoglicato sdico generalmente es menos eficaz que la profilaxis con
corticoides inhalados, pero el uso prolongado de corticoides inhalados se
puede asociar con ms efectos adversos. El cromoglicato sdico es til en
la prevencin del asma inducida por ejercicio, con una sola dosis inhalada
30 minutos antes. El cromoglicato sdico no es til para el tratamiento de
las crisis agudas de asma. En general, el cromoglicato sdico produce slo
efectos adversos mnimos, como tos ocasional con la inhalacin del
preparado en polvo.
Broncodilatadores anticolinrgicos (antimuscarnicos)
El ipratropio puede proporcionar una mejora a corto plazo en el asma
crnica, pero los estimulantes adrenrgicos beta-2 de corta duracin actan
ms rpidamente. El ipratropio tambin se utiliza como broncodilatador en
la enfermedad pulmonar obstructiva crnica.
Salbutamol
El salbutamol es un agonista beta2-adrenrgico representativo. Hay varios
frmacos alternativos
Comprimidos, salbutamol (como sulfato) 2 mg, 4 mg
Jarabe, salbutamol (como sulfato) 2 mg/5 ml
Inyeccin (Solucin para inyeccin), salbutamol (como sulfato) 50
microgramos/ml, ampolla 5 ml
Inhalacin en aerosol (Inhalacin presurizada) salbutamol (como sulfato) 100
microgramos/inhalacin medida
Solucin de nebulizador, salbutamol (como sulfato) 5 mg/ml, ampollas 20 ml
393
Broncospasmo agudo grave, por inyeccin intravenosa lenta, ADULTOS
250 microgramos, repetidos si es necesario
Alivio del broncospasmo agudo, por inhalacin en aerosol, ADULTOS
100-200 microgramos (1-2 pulsaciones); NIOS 100 microgramos (1
pulsacin) que se pueden aumentar a 200 microgramos (2 pulsaciones) si
es necesario; por inyeccin intramuscular o subcutnea, ADULTOS 500
microgramos repetidos cada 4 horas si es necesario
Profilaxis del broncospasmo inducido por ejercicio, por inhalacin en
aerosol, ADULTOS 200 microgramos (2 pulsaciones); NIOS 100
microgramos (1 pulsacin) que se pueden aumentar a 200 microgramos
(2 pulsaciones) si es necesario
Asma crnica (como adyuvante en el tratamiento escalonado), por
inhalacin en aerosol, ADULTOS 100-200 microgramos (1-2
pulsaciones) hasta 3-4 veces al da; NIOS 100 microgramos (1
pulsacin) 3-4 veces al da, que se pueden aumentar a 200 microgramos
(2 pulsaciones) 3-4 veces al da si es necesario
Asma aguda grave o broncospasmo crnico que no responde al
tratamiento convencional, por inhalacin de solucin nebulizada,
ADULTOS y NIOS mayores de 18 meses, 2,5 mg repetidos hasta 4
veces al da; se pueden aumentar a 5 mg si es necesariose debe
considerar valoracin mdica porque puede estar indicado un tratamiento
alternativo; NIOS menores de 18 meses, eficacia clnica incierta (puede
aparecer hipoxemia transitoriaconsidere suplemento de oxgeno)
Efectos adversos: hipopotasemia con dosis altas (vanse las notas
anteriores); arritmias, taquicardia, palpitaciones, vasodilatacin
perifrica, temblor fino (habitualmente en manos), calambres musculares,
cefalea, insomnio, alteraciones del comportamiento en nios; reacciones
de hipersensibilidad como broncospasmo paradjico, urticaria y
angioedema; dolor leve con la inyeccin intramuscular
Beclometasona, dipropionato
La beclometasona es un corticoide representativo. Hay varios frmacos
alternativos
Inhalacin en aerosol (Inhalacin presurizada) dipropionato de beclometasona
50 microgramos/inhalacin medida (inhalador con dosis estndar), 250
microgramos/inhalacin medida (inhalador con dosis alta)
Indicaciones: asma crnica no regulada con los agonistas beta2adrenrgicos de corta duracin
Precauciones: vanse las notas anteriores; tuberculosis activa o latente; el
tratamiento sistmico puede ser necesario en perodos de estrs o cuando
la obstruccin de vas areas o la presencia de mucosidad impide el
acceso de los frmacos a las vas ms estrechas; no se recomienda en los
sntomas agudos; vigilancia de la altura en nios que reciben tratamiento
prolongadosi hay retraso del crecimiento, revise el tratamiento
Posologa:
Asma crnica, por inhalacin en aerosol (inhalador con dosis estndar),
ADULTOS 200 microgramos dos veces al da o bien 100 microgramos 34 veces al da (en casos ms graves, inicialmente 600-800 microgramos
al da); NIOS 50-100 microgramos 2-4 veces al da o bien 100-200
Formulario Modelo de la OMS 2004
394
microgramos dos veces al da
Asma crnica, por inhalacin en aerosol (inhalador con dosis altas),
ADULTOS 500 microgramos dos veces al da o bien 250 microgramos 4
veces al da; si es necesario se pueden aumentar a 500 microgramos 4
veces al da); NIOS no recomendado
Efectos adversos: candidiasis orofarngea, tos y disfona (habitualmente
slo con dosis altas); supresin suprarrenal, retraso del crecimiento en
nios y adolescentes, metabolismo seo alterado, glaucoma y cataratas
(con dosis altas, pero menos frecuente que con los corticoides
sistmicos); broncospasmo paradjicorequiere suspensin y
tratamiento alternativo (si es leve, se puede prevenir con un agonista
beta2-adrenrgico inhalado o bien pasando del aerosol a la inhalacin en
polvo); raramente, urticaria, erupcin, angioedema
CANDIDIASIS. El riesgo de candidiasis se puede reducir con el uso de una
cmara espaciadora (vanse las notas anteriores); enjuagando la boca con agua
despus de la inhalacin puede ayudar a prevenir la candidiasis
Teofilina y aminofilina
La aminofilina es un broncodilatador xantnico representativo. Hay varios
frmacos, como la teofilina, alternativos
Comprimidos, teofilina 100 mg
Comprimidos de liberacin retardada, teofilina 200 mg, 300 mg
Inyeccin (Solucin para inyeccin), aminofilina 25 mg/ml, ampolla 10 ml
conocida
la
Asma aguda grave (no previamente tratada con teofilina), por inyeccin
intravenosa lenta (durante 20 minutos como mnimo), ADULTOS y
NIOS 5 mg/kg; mantenimiento, por infusin intravenosa, ADULTOS
500 microgramos/kg/hora; NIOS 6 meses-9 aos, 1 mg/kg/hora, 10-16
aos, 800 microgramos/kg/hora, ajustados segn la concentracin
plasmtica de teofilina
Formulario Modelo de la OMS 2004
395
NOTA. Los pacientes tratados con teofilina oral (o aminofilina) no deben recibir
normalmente aminofilina intravenosa, excepto si se dispone de la concentracin
plasmtica de teofilina para guiar la dosis
396
26.1
26.1.1
26.1.2
26.2
26.3
397
398
Sales de rehidratacin oral
Solucin glucosalina
cloruro sdico
citrato trisdico
cloruro potsico
glucosa (anhidra)
399
g (aproximadamente 25 a 50 mmol) al da por va oral son adecuadas en
pacientes con una dieta normal. En caso de insuficiencia renal (frecuente
en las personas de edad avanzada), se administran dosis ms bajas, si no
hay riesgo de hiperpotasemia.
En caso de deplecin establecida de potasio, pueden ser necesarias dosis
mayores, cuya cantidad depende de la gravedad de la prdida continua de
potasio (se requiere vigilancia del potasio plasmtico y consejo de un
especialista).
La deplecin de potasio se suele asociar con alcalosis metablica y
deplecin de cloruro, y estas alteraciones requieren correccin.
Cloruro potsico
Polvo para solucin oral, cloruro potsico 1,5 g (potasio 20 mmol, cloruro 20
mmol)
400
vena perifrica. La administracin de soluciones ms concentradas, por
ejemplo glucosa al 20%, es preferible a travs de un catter venoso
central.
El cloruro sdico en solucin isotnica aporta los iones extracelulares
ms importantes en concentraciones similares a las fisiolgicas y est
indicado en la deplecin de sodio que puede ser secundaria a situaciones
como gastroenteritis, cetoacidosis diabtica, leo y ascitis. En un dficit
grave de 4 a 8 litros, se puede administrar 2 a 3 litros de cloruro sdico
isotnico durante 2 a 3 horas; despus la infusin puede ser habitualmente
a una velocidad menor.
Hay que evitar la administracin excesiva; vigilar la presin venosa
yugular; examinar la presencia de crepitantes en las bases pulmonares, y
en pacientes de edad avanzada o gravemente enfermos suele ser til
vigilar la presin venosa de aurcula derecha (central).
Idealmente, la hiponatremia crnica debe tratarse con restriccin de
lquidos. Sin embargo, si es necesario el cloruro sdico, el dficit debe
corregirse lentamente para evitar el riesgo de sndrome de desmielinacin
osmtica; el aumento de la concentracin plasmtica de sodio no debe ser
superior a 10 mmol/litro en 24 horas.
La solucin compuesta de lactato sdico, ms adecuada
fisiolgicamente, se puede administrar en vez de la solucin isotnica de
cloruro sdico durante la ciruga o en el tratamiento inicial de la lesin o
herida.
Las soluciones de glucosa y cloruro sdico estn indicadas cuando hay
deplecin combinada de agua y sodio. Una mezcla isotnica a 1:1 de
cloruro sdico y glucosa al 5% permite que una parte del agua (libre de
sodio) entre en las clulas del cuerpo que sufren ms de la deshidratacin,
mientras que la sal sdica con un volumen de agua determinado por el Na+
plasmtico normal permanece extracelular. La deplecin combinada de
sodio, potasio, cloruro y agua se puede producir, por ejemplo, en caso de
diarrea grave o vmitos persistentes; la reposicin se realiza con una
infusin intravenosa al 0,9% de cloruro sdico y una infusin intravenosa
de glucosa al 5% con el potasio necesario.
Las soluciones de glucosa (5%) se utilizan principalmente para reponer
los dficits de agua y se deben administrar solas cuando no hay prdida
importante de electrolitos. Las necesidades medias de agua en un adulto
sano son 1,5 a 2,5 litros al da y esto es necesario para equilibrar las
prdidas de agua inevitables a travs de la piel y pulmones y aportar la
cantidad suficiente para la excrecin urinaria. La deplecin de agua
(deshidratacin) tiende a ocurrir cuando estas prdidas no son
compensadas por una ingesta comparable, como por ejemplo puede ocurrir
en el coma o disfagia o en pacientes de edad o apticos que no pueden
beber agua en cantidad suficiente por propia iniciativa.
La prdida excesiva de agua sin prdida de electrolitos es infrecuente, y
se produce en la fiebre, hipertiroidismo y en estados renales raros con
prdida de agua, como la diabetes inspida o la hipercalcemia. El volumen
necesario de solucin de glucosa para reponer los dficits vara segn la
gravedad de la enfermedad, pero habitualmente se sita entre 2 y 6 litros.
Las soluciones de glucosa tambin se administran en pautas con
bicarbonato clcico e insulina para el tratamiento urgente de la
Formulario Modelo de la OMS 2004
401
hiperpotasemia. Tambin se administran, tras la correccin de la
hiperglucemia, durante el tratamiento de la cetoacidosis diabtica, cuando
deben ir acompaadas de una infusin continua de insulina.
Si no se puede administrar glucosa o azcar por va oral para tratar la
hipoglucemia, se puede administrar glucosa al 50% por va intravenosa en
una gran vena a travs de una aguja gruesa; esta concentracin resulta
bastante irritante en caso de extravasacin y tambin es viscosa y difcil de
administrar. Como alternativas menos irritantes se pueden administrar
grandes cantidades de soluciones de glucosa menos concentradas (10% o
20%).
El carbonato sdico hidrogenado (bicarbonato sdico) est indicado
para regular la acidosis metablica grave (como en la insuficiencia renal).
Dado que esta situacin habitualmente se acompaa de deplecin de
sodio, es razonable corregirla primero con la administracin de una
infusin intravenosa isotnica de cloruro sdico, a condicin que los
riones no estn primariamente afectados y el grado de acidosis no sea tan
grave como para alterar la funcin renal. En estas circunstancias, el
cloruro sdico isotnico solo suele ser eficaz, pues restaura la capacidad
de los riones para generar bicarbonato. En la acidosis renal o en la
acidosis metablica grave de cualquier causa, por ejemplo pH sanguneo <
7,1, el carbonato sdico hidrogenado (1,4%) puede infundirse con cloruro
sdico isotnico cuando la acidosis no responde a la correccin de la
anoxia o la deplecin lquida; en el adulto puede ser necesario un volumen
total de hasta 6 litros (4 litros de cloruro sdico y 2 litros de carbonato
sdico hidrogenado). En el shock grave secundario, por ejemplo, a paro
cardaco, se puede producir acidosis metablica sin deplecin de sodio; en
estas circunstancias, es preferible que el carbonato sdico hidrogenado se
administre en un pequeo volumen de solucin hipertnica (por ejemplo,
50 ml de una solucin al 8,4% por va intravenosa); se requiere vigilancia
del pH plasmtico. El carbonato sdico hidrogenado tambin se utiliza en
el tratamiento de urgencia de la hiperpotasemia.
La administracin intravenosa de cloruro potsico en una infusin de
cloruro sdico constituye el tratamiento inicial para la correccin de la
hipopotasemia grave cuando no se puede tomar suficiente potasio por va
oral. El concentrado de cloruro potsico se puede aadir a la infusin de
cloruro sdico al 0,9% minuciosamente mezclado, y en administracin
lenta durante 2 a 3 horas con supervisin del especialista y vigilancia ECG
en casos difciles. Determinaciones repetidas del potasio plasmtico son
necesarias para decidir si se requieren ms infusiones y evitar el desarrollo
de hiperpotasemia, con riesgo especial en caso de insuficiencia renal.
El tratamiento sustitutivo inicial con potasio no debe incluir infusiones de
glucosa, porque la glucosa puede reducir ms la concentracin plasmtica
de potasio.
Glucosa
Infusin (Solucin para infusin), glucosa al 5% (isoosmtica), 10%
(hiperosmtica), 50% (hiperosmtica)
402
Posologa:
Reposicin de lquidos, por infusin intravenosa, ADULTOS y NIOS
definidos a partir de la clnica y, siempre que sea posible, con vigilancia
de electrolitos (vanse las notas anteriores)
Tratamiento de la hipoglucemia, por infusin intravenosa de solucin de
glucosa al 50% en una gran vena, ADULTOS, 25 ml (vanse tambin las
notas anteriores)
Efectos adversos: las inyecciones de glucosa, sobre todo las hipertnicas,
pueden tener un pH bajo y producir irritacin venosa y tromboflebitis;
alteraciones hidroelectolticas; edema o intoxicacin por agua (en
administracin prolongada o infusin rpida de grandes volmenes de
soluciones isotnicas); hiperglucemia (en administracin prolongada de
soluciones hipertnicas)
Glucosa con cloruro sdico
Infusin (Solucin para infusin), glucosa al 4%, cloruro sdico al 0,18% (1,8 g,
30 mmol de Na+ y de Cl /litro)
403
Contraindicaciones: alcalosis metablica o respiratoria; hipocalcemia o
hipoclorhidria
Precauciones: hay que restringir la cantidad en caso de alteracin renal,
insuficiencia cardaca, hipertensin, edema pulmonar y perifrico,
toxemia de la gestacin; interacciones: Apndice 1
Posologa:
Reposicin de lquidos y electrolitos o shock hipovolmico, por infusin
intravenosa, ADULTOS y NIOS definidos a partir de la clnica y,
siempre que sea posible, con vigilancia de electrolitos (vanse las notas
anteriores)
Efectos adversos: la administracin excesiva puede producir alcalosis
metablica; la administracin de dosis altas puede incrementar el edema
Carbonato sdico hidrogenado
Infusin (Solucin para infusin), carbonato sdico hidrogenado al 1,4% (14 g,
166,7 mmol de Na+ y de HCO3 /litro)
Inyeccin (Solucin para inyeccin), carbonato sdico hidrogenado al 8,4% (840
mg, 10 mmol de Na+ y de HCO3 /10 ml)
404
del fabricante
26.3 Agua
Agua para inyecciones
Inyeccin, agua destilada estril libre de pirgenos, ampollas 2 ml, 5 ml, 10 ml
404
Vitaminas ...............................................................................................405
Minerales ...............................................................................................409
405
27.1 Vitaminas
Las vitaminas se utilizan para la prevencin y el tratamiento de estados
deficitarios especficos o cuando la dieta es inadecuada. Con frecuencia se
ha sugerido aunque nunca se ha demostrado del todo, que deficiencias
subclnicas de vitaminas producen ms alteraciones crnicas y
susceptibilidad a las infecciones. Esta creencia ha originado un elevado
consumo de preparados vitamnicos, que no son ms tiles que el placebo.
Muchas vitaminas no son relativamente txicas, pero la administracin
prolongada de dosis elevadas de retinol (vitamina A), ergocalciferol
(vitamina D2) y piridoxina (vitamina B6) puede producir efectos adversos
graves.
El retinol (vitamina A) es una sustancia liposoluble que se almacena en
algunos rganos del cuerpo, sobre todo el hgado. El aporte suplementario
peridico con dosis altas va destinado a proteger contra el dficit de
vitamina A que se asocia a defectos oculares, sobre todo xeroftalma
(incluso ceguera nocturna, que puede progresar a lesiones oculares graves
y ceguera), y una susceptibilidad aumentada a las infecciones, sobre todo
sarampin y diarrea. La distribucin universal de vitamina A incluye la
administracin peridica de dosis suplementarias a todos los nios en edad
preescolar con prioridad en los grupos de edad, 6 meses a 3 aos, o
regiones de mayor riesgo. En las regiones de alto riesgo, todas las madres
tambin deben recibir una dosis elevada de vitamina A durante las 8
semanas despus del parto. Dado que la vitamina A se asocia a efectos
teratgenos, se debe administrar a dosis ms bajas (no ms de 10.000
unidades al da) a las mujeres en edad frtil. Tambin se utiliza en el
tratamiento de la xeroftalma activa. Se recomienda la administracin
inmediata de dosis de vitamina A por va oral ante el diagnstico de
xeroftalma y despus los pacientes con lesiones corneales agudas deben
ser remitidos de urgencia a un hospital. En mujeres en edad frtil hay que
valorar los posibles efectos teratgenos de la vitamina A en caso de
gestacin con las consecuencias graves de la xeroftalma. Donde hay
signos graves de xeroftalma, se recomienda un tratamiento con dosis altas
como en los pacientes mayores de 1 ao. Cuando los sntomas son menos
graves (por ejemplo, ceguera nocturna) se recomienda una dosis mucho
menor. El tratamiento con vitamina A tambin se debe administrar durante
la epidemia de sarampin para reducir las complicaciones.
La vitamina B consta de sustancias muy diferentes que son, por
comodidad, clasificadas como "complejo vitamnico B". La tiamina
(vitamina B1) se administra por va oral en el dficit por una ingesta
diettica inadecuada. El dficit grave puede dar lugar al "beriberi". El
"beriberi" seco crnico se caracteriza por neuropata perifrica, atrofia y
debilidad muscular, y parlisis; el "beriberi" hmedo se caracteriza por
insuficiencia cardaca y edema. En caso de dficit grave se puede producir
el sndrome de Wernicke-Korsakoff (desmielinizacin del SNC). La
tiamina se administra en inyeccin intravenosa a dosis de hasta 300 mg al
da (los preparados parenterales pueden contener varias vitaminas del
grupo B) como tratamiento inicial en estados carenciales graves. Tras la
406
administracin parenteral, se pueden producir reacciones alrgicas
potencialmente graves. Los equipos de reanimacin deben estar
disponibles de manera inmediata. El dficit de riboflavina (vitamina B2)
puede ser consecuencia de un aporte reducido por la dieta o a una
absorcin disminuida por enfermedad heptica, alcoholismo, infeccin
crnica o tratamiento con probenecid. Tambin se puede producir en
combinacin con otros estados carenciales como la pelagra. El dficit de
piridoxina (vitamina B6) es raro, pues la vitamina se encuentra en muchos
alimentos, pero puede producirse dficit durante el tratamiento con
isoniacida, y se caracteriza por neuritis perifrica. En algunas
enfermedades metablicas, como la hiperoxaluria, se administra a dosis
elevadas, y tambin est indicada en la anemia sideroblstica. El cido
nicotnico inhibe la sntesis de colesterol y triglicridos, y se administra en
algunas hiperlipidemias. El cido nicotnico y la nicotinamida se
administran para prevenir y tratar el dficit de cido nicotnico (pelagra).
En general, prefiere la nicotinamida, porque no produce vasodilatacin. La
hidroxicobalamina es la forma de vitamina B12 utilizada en el tratamiento
del dficit de vitamina B12 por dficit de la dieta o malabsorcin (vase la
seccin 10.1).
El cido flico es esencial para la sntesis de ADN y algunas protenas. El
dficit de cido flico o vitamina B12 se asocia a anemia megaloblstica.
El cido flico no se recomienda en una anemia megaloblstica no
diagnosticada, excepto si se administra vitamina B12 de manera
concomitante, porque podra precipitar una neuropata (vase la seccin
10.1). El aporte suplementario con 400 microgramos al da de cido flico
est recomendado en mujeres en edad frtil a fin de reducir el riesgo de
defectos del tubo neural graves en su descendencia (vase la seccin 10.1).
El cido ascrbico (vitamina C) est indicada en la prevencin y el
tratamiento del escorbuto. No se ha demostrado que el cido ascrbico sea
eficaz en el tratamiento del resfriado comn.
El trmino vitamina D cubre una variedad de compuestos como
ergocalciferol (vitamina D2) y colecalciferol (vitamina D3). Ambos
compuestos son equipotentes y pueden administrarse para prevenir y tratar
el raquitismo.
El dficit simple de vitamina D se produce cuando hay un aporte por la
dieta insuficiente o no se produce suficiente colecalciferol (vitamina D3)
en la piel a partir del precursor 7-deshidrocolesterol en respuesta a la luz
ultravioleta.
Los nios de piel oscura deben seguir la profilaxis con vitamina D hasta
los 24 meses, debido a su incapacidad para producir suficiente vitamina D3
en su piel. La piel oscura con un elevado contenido de melanina debe estar
expuesta a la luz del da durante ms tiempo que la piel clara para obtener
la misma sntesis de vitamina D3. La vitamina D tambin se administra en
estados carenciales causados por malabsorcin intestinal o enfermedad
heptica crnica, y en la hipocalcemia del hipoparatiroidismo.
La vitamina K es necesaria para la produccin de los factores de la
coagulacin (vase la seccin 10.2).
cido ascrbico
Vitamina C
407
Comprimidos, cido ascrbico 50 mg
408
Posologa:
Tratamiento de la pelagra, por va oral, ADULTOS hasta 500 mg al da
distribuidos en varias tomas
Piridoxina, clorhidrato
Vitamina B6
Comprimidos, clorhidrato de piridoxina 25 mg
409
5.000-10.000 unidades al da durante 4 semanas como mnimo o bien
hasta 25.000 unidades a la semana
27.2 Minerales
Gluconato clcico. Los suplementos de calcio habitualmente slo son
necesarios cuando la ingesta de calcio por la dieta es deficiente. Las
necesidades dietticas varan con la edad y son relativamente mayores en
la infancia, la gestacin y la lactancia a causa de una mayor demanda, y en
la edad avanzada, por alteracin de la absorcin. En la osteoporosis, una
ingesta de calcio del doble de la cantidad diaria recomendada retrasa la
prdida sea. En la tetania hipocalcmica, se recomienda administrar el
gluconato clcico por va parenteral, pero hay que vigilar el calcio
plasmtico. El gluconato clcico tambin se utiliza en la reanimacin
cardaca.
El yodo es uno de los oligoelementos esenciales del cuerpo. La ingesta
recomendada de yodo es de 150 microgramos al da (200 microgramos al
da en mujeres gestantes y que lactan); en nios la ingesta recomendada de
yodo es de 50 microgramos al da en lactantes menores de 1 ao, 90
Formulario Modelo de la OMS 2004
410
microgramos al da en nios de 2-6 aos, y 120 microgramos al da en
nios de 7-12 aos. Su dficit provoca bocio endmico y produce
cretinismo endmico (caracterizado por sordomudez, dficit intelectual,
espasticidad y a veces hipotiroidismo), alteracin de la funcin mental en
nios y adultos, y un aumento de la incidencia de nacidos muertos y
mortalidad perinatal y del lactante. El yodo y los yoduros pueden inhibir la
funcin tiroidea neonatal y en general los compuestos de yodo deben
evitarse en la gestacin. Donde es esencial prevenir el bocio neonatal y el
cretinismo, el yodo no se debe negar en mujeres gestantes. La prevencin
del dficit de yodo depende en gran parte de la yodacin de la sal con
yoduro potsico o yodato potsico, y a travs de la diversificacin en la
dieta. En reas donde los trastornos por dficit de yodo son moderados o
graves, un aceite yodado administrado antes o en cualquier momento de
la gestacin se ha mostrado eficaz.
Fluoruro sdico. La disponibilidad adecuada de fluoruro confiere una
gran resistencia a la caries dental. Actualmente, se considera que la accin
tpica del fluoruro sobre el esmalte y la placa es ms importante que el
efecto sistmico. Cuando el contenido de fluoruro natural en el agua
potable es significativamente menor de 1 mg por litro, la fluoracin
artificial es el mtodo ms econmico de aumentar la ingesta de fluoruro.
La administracin diaria de comprimidos o gotas de fluoruro es una
alternativa adecuada, pero no se deben prescribir suplementos de fluoruro
sistmico sin consultar el contenido de fluoruro de las reservas de agua
local; no se recomiendan cuando el agua contiene ms de 700
microgramos por litro. Adems, los lactantes no necesitan recibir
suplementos de fluoruro hasta los 6 meses de edad. Los dentfricos que
incorporan fluoruro sdico son una fuente de fluoruro adecuada. Las
personas con tendencia especial a la caries o con enfermedades pueden
recibir proteccin adicional con el uso de enjuagues fluorados o con la
aplicacin de un gel fluorado. Los enjuagues se pueden realizar a diario o
cada semana; el uso diario de un enjuague menos concentrado es ms
eficaz que el uso semanal de uno ms concentrado. Los geles muy
potentes se deben aplicar de manera regular con supervisin de un
profesional; hay que tener especial precaucin para prevenir que el nio
trague en exceso.
Para el uso de preparados de hierro en el tratamiento de la anemia, vase
la seccin 10.1.
Calcio, gluconato
El gluconato clcico es un frmaco complementario
Inyeccin (Solucin para inyeccin), gluconato clcico (monohidrato) 100 mg
(Ca++ 220 micromol)/ml, ampolla 10 ml
411
mmol) al da
NOTA. Las pastas de dientes fluoradas tambin son una fluente adecuada de
fluoruro para la profilaxis de la caries dental
Apndice 1: Interacciones
Apndice 1:
Interacciones
La administracin simultnea de dos o ms frmacos puede producir que
interaccionen entre s. La interaccin puede resultar en la potenciacin o el
antagonismo de un frmaco por otro, o en ocasiones algn otro efecto. Las
interacciones farmacolgicas pueden ser farmacodinmicas o
farmacocinticas.
Las interacciones farmacodinmicas se producen entre frmacos que
tienen efectos farmacolgicos o adversos similares o antagnicos.
Habitualmente, son previsibles si se conoce la farmacologa de los
frmacos que interaccionan y una interaccin con un frmaco determinado
puede ocurrir con otro relacionado.
Las interacciones farmacodinmicas pueden ser debidas a
413
414
Apndice 1: Interacciones
Acetazolamida
cido acetilsaliclico: reduce la excrecin de acetazolamida (riesgo de
toxicidad)
Alcohol: potencia el efecto hipotensor
Amitriptilina: aumenta el riesgo de hipotensin postural
Atenolol: potencia el efecto hipotensor
*Carbamacepina: aumenta el riesgo de hiponatremia; la acetazolamida
aumenta la concentracin plasmtica de carbamacepina
Clorpromacina: potencia el efecto hipotensor
Cisplatino: aumenta el riesgo de nefrotoxicidad y ototoxicidad
Clomipramina: aumenta el riesgo de hipotensin postural
Clonacepam: potencia el efecto hipotensor
Contraceptivos orales: antagonizan el efecto diurtico
Dexametasona: aumenta el riesgo de hipopotasemia; antagoniza el efecto
diurtico
Diacepam: potencia el efecto hipotensor
*Digoxina: aumento de la toxicidad cardaca de la digoxina en caso de
hipopotasemia
Dinitrato de isosorbida: potencia el efecto hipotensor
Enalapril: potencia el efecto hipotensor (puede ser grave)
ter, anestsico: potencia el efecto hipotensor
Fenitona: aumenta el riesgo de osteomalacia
Flufenacina: potencia el efecto hipotensor
Furosemida: aumenta el riesgo de hipopotasemia
Halotano: potencia el efecto hipotensor
Hidralacina: potencia el efecto hipotensor
Hidroclorotiacida: aumenta el riesgo de hipopotasemia
Hidrocortisona: aumenta el riesgo de hipopotasemia; antagoniza el efecto
diurtico
Ibuprofeno: aumenta el riesgo de nefrotoxicidad del ibuprofeno; antagoniza
el efecto diurtico
Ketamina: potencia el efecto hipotensor
Levodopa: potencia el efecto hipotensor
*Lidocana: la hipopotasemia antagoniza la accin de la lidocana
*Litio: aumenta la excrecin de litio
Metildopa: potencia el efecto hipotensor
Nifedipina: potencia el efecto hipotensor
Nitroprusiato sdico: potencia el efecto hipotensor
xido nitroso: potencia el efecto hipotensor
Prednisolona: aumenta el riesgo de hipopotasemia; antagoniza el efecto
diurtico
Propranolol: potencia el efecto hipotensor
Quinidina: en caso de hipopotasemia aumenta la toxicidad cardaca de la
quinidina; la acetazolamida reduce la excrecin de quinidina
(ocasionalmente, aumenta la concentracin plasmtica)
Salbutamol: dosis altas de salbutamol aumentan el riesgo de hipopotasemia
Teofilina: aumenta el riesgo de hipopotasemia
Tiopental: potencia el efecto hipotensor
Timolol: potencia el efecto hipotensor
Trinitrato de glicerol: potencia el efecto hipotensor
Verapamilo: potencia el efecto hipotensor
cido acetilsaliclico
Acetazolamida: reduce la excrecin de acetazolamida (riesgo de toxicidad)
Apndice 1: Interacciones
415
416
Apndice 1: Interacciones
*Fenobarbital: puede potenciarse su toxicidad sin que aumente el efecto
antiepilptico; la concentracin plasmtica de cido valproico a menudo
disminuye; la concentracin de fenobarbital aumenta con frecuencia
*Flufenacina: antagoniza el efecto anticonvulsivante (disminuye el umbral
convulsivo)
*Haloperidol: antagoniza el efecto anticonvulsivante (disminuye el umbral
convulsivo)
*Mefloquina: antagoniza el efecto anticonvulsivante
Warfarina: puede potenciar el efecto anticoagulante
Zidovudina: puede aumentar la concentracin plasmtica de zidovudina (riesgo de
toxicidad)
Albendazol
Dexametasona: puede aumentar la concentracin plasmtica de albendazol
Prazicuantel: aumenta la concentracin plasmtica del metabolito activo de
albendazol
Alcohol
Acetazolamida: potencia el efecto hipotensor
Amilorida: potencia el efecto hipotensor
*Amitriptilina: potencia el efecto sedante
Atenolol: potencia el efecto hipotensor
Carbamacepina: posiblemente potencia los efectos adversos sobre el SNC de
la carbamacepina
Clonacepam: potencia el efecto sedante
Clorfenamina: potencia el efecto sedante
*Clomipramina: potencia el efecto sedante
Clorpromacina: potencia el efecto sedante
Codena: potencia el efecto hipotensor y sedante
Diacepam: potencia el efecto sedante
Dinitrato de isosorbida: potencia el efecto hipotensor
Enalapril: potencia el efecto hipotensor
Espironolactona: potencia el efecto hipotensor
Fenitona: las concentraciones plasmticas de fenitona se reducen con un
consumo importante y regular de alcohol
Fenobarbital: potencia el efecto sedante
Flufenacina: potencia el efecto sedante
Furosemida: potencia el efecto hipotensor
Glibenclamida: potencia el efecto hipoglucemiante
Haloperidol: potencia el efecto sedante
Hidralacina: potencia el efecto hipotensor
Hidroclorotiacida: potencia el efecto hipotensor
Insulina: potencia el efecto hipotensor
Levamisol: reaccin similar a disulfiram
Metformina: potencia el efecto hipoglucemiante; aumenta el riesgo de
acidosis lctica
Metildopa: potencia el efecto hipotensor
Metronidazol: reaccin similar a disulfiram
Morfina: potencia el efecto hipotensor y sedante
Nifedipina: potencia el efecto hipotensor
Nitroprusiato sdico: potencia el efecto hipotensor
Paracetamol: aumenta el riesgo de lesin heptica con cantidades importantes
y regulares de alcohol
Procarbacina: reaccin similar a disulfiram
Prometacina: potencia el efecto sedante
Propranolol: potencia el efecto hipotensor
Apndice 1: Interacciones
Timolol: potencia el efecto hipotensor
Trinitrato de glicerol: potencia el efecto hipotensor
Verapamilo: potencia el efecto hipotensor; aumenta las concentraciones
plasmticas de alcohol
Warfarina: potencia el efecto anticoagulante con importantes cantidades de
alcohol; cambios mayores en el consumo de alcohol pueden afectar la
regulacin anticoagulante
Alcuronio
Carbamacepina: antagoniza el efecto relajante muscular (acelera la
recuperacin de un bloqueo neuromuscular)
Clindamicina: potencia el efecto relajante muscular
*Estreptomicina: potencia el efecto relajante muscular
ter, anestsico: potencia los efectos del alcuronio
Fenitona: antagoniza el efecto relajante muscular (acelera la
recuperacin de un bloqueo neuromuscular)
*Gentamicina: potencia el efecto relajante muscular
Halotano: potencia los efectos del alcuronio
Litio: potencia el efecto relajante muscular
Magnesio (parenteral): potencia el efecto relajante muscular
Neostigmina: antagoniza el efecto relajante muscular
Nifedipina: potencia el efecto relajante muscular
Piridostigmina: antagoniza el efecto relajante muscular
*Procainamida: potencia el efecto relajante muscular
Propranolol: potencia el efecto relajante muscular
*Quinidina: potencia el efecto relajante muscular
Verapamilo: potencia el efecto relajante muscular
Alopurinol
Amoxicilina: aumenta el riesgo de erupcin
Ampicilina: aumenta el riesgo de erupcin
*Azatioprina: aumenta los efectos y la toxicidad de la azatioprina; reduzca las
dosis cuando se administra con alopurinol
Ciclosporina: posible aumento de las concentraciones plasmticas de
ciclosporina (riesgo de nefrotoxicidad)
*Mercaptopurina: aumenta los efectos y la toxicidad de la mercaptopurina;
reduzca las dosis cuando se administra con alopurinol
Teofilina: posible aumento de las concentraciones plasmticas de teofilina
Warfarina: posible aumento del efecto anticoagulante
Aluminio, hidrxido vase Anticidos
Anfotericina B
NOTA. Se recomienda una vigilancia rigurosa en caso de administracin simultnea
con frmacos nefrotxicos o citotxicos
417
418
Apndice 1: Interacciones
*Hidrocortisona: aumenta el riesgo de hipopotasemia (evtese el uso
concomitante excepto en caso de que se necesite la hidrocortisona para
regular las reacciones)
*Prednisolona: aumenta el riesgo de hipopotasemia (evtese el uso
concomitante excepto en caso de que se necesite la prednisolona para
regular las reacciones)
Amilorida
Alcohol: potencia el efecto hipotensor
Amitriptilina: aumenta el riesgo de hipotensin postural
*Artemeter+Lumefantrina: aumenta el riesgo de arritmias ventriculares si se
producen trastornos electrolticos
Atenolol: potencia el efecto hipotensor
Carbamacepina: aumenta el riesgo de hiponatremia
*Ciclosporina: aumenta el riesgo de hiperpotasemia
Cisplatino: aumenta el riesgo de nefrotoxicidad y ototoxicidad
Clomipramina: aumenta el riesgo de hipotensin postural
Clonacepam: potencia el efecto hipotensor
Clorpromacina: potencia el efecto hipotensor
Contraceptivos orales: antagonizan el efecto diurtico
Dexametasona: antagoniza el efecto diurtico
Diazepam: potencia el efecto hipotensor
Dinitrato de isosorbida: potencia el efecto hipotensor
Enalapril: potencia el efecto hipotensor (puede ser grave); riesgo de hiperpotasemia
grave
ter, anestsico: potencia el efecto hipotensor
Flufenacina: potencia el efecto hipotensor
Halotano: potencia el efecto hipotensor
Hidralacina: potencia el efecto hipotensor
Hidrocortisona: antagoniza el efecto diurtico
Ibuprofeno: aumenta el riesgo de nefrotoxicidad de ibuprofeno; antagoniza el
efecto diurtico; posible aumento del riesgo de hiperpotasemia
Ketamina: potencia el efecto hipotensor
Levodopa: potencia el efecto hipotensor
*Litio: reduce la excrecin de litio (aumenta las concentraciones plasmticas de litio
y el riesgo de toxicidad)
Metildopa: potencia el efecto hipotensor
Nifedipina: potencia el efecto hipotensor
Nitroprusiato sdico: potencia el efecto hipotensor
xido nitroso: potencia el efecto hipotensor
Prednisolona: antagoniza el efecto diurtico
Propranolol: potencia el efecto hipotensor
*Sales de potasio: riesgo de hiperpotasemia
Timolol: potencia el efecto hipotensor
Tiopental: potencia el efecto hipotensor
Trinitrato de glicerol: potencia el efecto hipotensor
Verapamilo: potencia el efecto hipotensor
Aminofilina vase Teofilina
Amitriptilina
Acetazolamida: aumenta el riesgo de hipotensin postural
*cido valproico: antagonismo (reduce el umbral convulsivo)
*Alcohol: potencia el efecto sedante
Amilorida: aumenta el riesgo de hipotensin postural
Apndice 1: Interacciones
419
420
Apndice 1: Interacciones
Clorpromacina: aumenta la concentracin plasmtica de clorpromacina
(considrese una disminucin de la dosis)
Amoxicilina:
Alopurinol: aumenta el riesgo de erupcin
Contraceptivos orales: puede reducir el efecto contraceptivo de preparados
que contienen estrgenos
Metotrexato: reduce la excrecin de metotrexato (aumenta el riesgo de
toxicidad)
Warfarina: los resultados de los estudios no han mostrado que exista
interaccin, pero la experiencia clnica indica que la amoxicilina puede
alterar los valores de INR
Amoxicilina + cido clavulnico vase Amoxicilina
Ampicilina
Alopurinol: aumenta el riesgo de erupcin cutnea
*Contraceptivos orales: posibilidad de reducir el efecto contraceptivo de los
preparados con estrgenos
Metotrexato: se reduce la excrecin de metotrexato (aumenta el riesgo de
toxicidad)
Warfarina: los resultados de los estudios no han mostrado que exista
interaccin, pero la experiencia clnica indica que la amoxicilina puede
alterar los valores de INR
Anticidos (Aluminio, hidrxido; Magnesio, hidrxido) NOTA. Es
preferible evitar la administracin de anticidos con otros frmacos porque
pueden alterar su absorcin
cido acetilsaliclico: la excrecin de cido acetilsaliclico aumenta en orina
alcalina
Azitromicina: se reduce la absorcin de azitromicina
Ciprofloxacino: se reduce la absorcin de ciprofloxacino
Cloroquina: se reduce la absorcin de cloroquina
Clorpromacina: se reduce la absorcin de clorpromacina
Digoxina: se reduce la absorcin de digoxina
Doxiciclina: se reduce la absorcin de doxiciclina
Enalapril: se reduce la absorcin de enalapril
Fenitona: se reduce la absorcin de fenitona
Isoniacida: se reduce la absorcin de isoniacida
Ofloxacino: se reduce la absorcin de ofloxacino
Penicilamina: se reduce la absorcin de penicilamina
Quinidina: se reduce la excrecin en una orina alcalina (aumento ocasional de
las concentraciones plasmticas de quinidina)
Rifampicina: se reduce la absorcin de rifampicina
Artemeter + Lumefantrina
*Amilorida: aumenta el riesgo de arritmias ventriculares si se producen
alteraciones electrolticas
*Amitriptilina: aumenta el riesgo de arritmias ventriculares (el fabricante de
artemeter y lumefantrina advierte que se evite su uso concomitante)
Azitromicina: evtese su uso concomitante
*Cloroquina: aumenta el riesgo de arritmias ventriculares (el fabricante de
artemeter y lumefantrina advierte que se evite su uso concomitante)
Ciprofloxacino: el fabricante de artemeter y lumefantrina advierte que se
evite su uso concomitante
Clomipramina: aumenta el riesgo de arritmias ventriculares (el fabricante de
artemeter y lumefantrina advierte que se evite su uso concomitante)
Clorpromacina: aumenta el riesgo de arritmias ventriculares (el fabricante de
artemeter y lumefantrina advierte que se evite su uso concomitante)
Apndice 1: Interacciones
Eritromicina: el fabricante de artemeter y lumefantrina advierte que se evite
su uso concomitante
Espironolactona: aumenta el riesgo de arritmias ventriculares si se producen
alteraciones electrolticas
Fluconazol: el fabricante de artemeter y lumefantrina advierte que se evite su
uso concomitante
Flufenacina: aumenta el riesgo de arritmias ventriculares (el fabricante de
artemeter y lumefantrina advierte que se evite su uso concomitante)
Furosemida: aumenta el riesgo de arritmias ventriculares si se producen
alteraciones electrolticas
Hidroclorotiacida: aumenta el riesgo de arritmias ventriculares si se producen
alteraciones electrolticas
Jugo de pomelo: puede inhibir la metabolizacin de artemeter y lumefantrina
(evtese su uso concomitante)
Mefloquina: aumenta el riesgo de arritmias ventriculares (el fabricante de
artemeter y lumefantrina advierte que se evite su uso concomitante)
Ofloxacino: el fabricante de artemeter y lumefantrina advierte que se evite su
uso concomitante
Pirimetamina: el fabricante de artemeter y lumefantrina advierte que se evite
su uso concomitante
Procainamida: aumenta el riesgo de arritmias ventriculares (el fabricante de
artemeter y lumefantrina advierte que se evite su uso concomitante)
Quinidina: aumenta el riesgo de arritmias ventriculares (el fabricante de
artemeter y lumefantrina advierte que se evite su uso concomitante)
Quinina: aumenta el riesgo de arritmias ventriculares (el fabricante de
artemeter y lumefantrina advierte que se evite su uso concomitante)
Sulfadoxina + pirimetamina: el fabricante de artemeter y lumefantrina
advierte que se evite su uso concomitante
Asparaginasa
Vacunas vivas: evtese el uso de vacunas vivas con asparaginasa (dterioro de
la respuesta inmunolgica)
Atenolol
Acetazolamida: potencia el efecto hipotensor
Alcohol: potencia el efecto hipotensor
Amilorida: potencia el efecto hipotensor
Clonacepam: potencia el efecto hipotensor
Clorpromacina: potencia el efecto hipotensor
Contraceptivos orales: potencia el efecto hipotensor
Dexametasona: antagoniza el efecto hipotensor
Diacepam: potencia el efecto hipotensor
Digoxina: aumento del bloqueo AV y bradicardia
Dinitrato de isosorbida: potencia el efecto hipotensor
Enalapril: potencia el efecto hipotensor
*Epinefrina: hipertensin grave
Ergotamina: aumenta la vasoconstriccin perifrica
Espironolactona: potencia el efecto hipotensor
ter, anestsico: potencia el efecto hipotensor
Flufenacina: potencia el efecto hipotensor
Furosemida: potencia el efecto hipotensor
Glibenclamida: puede enmascarar signos de hipoglucemia como temblor
Halotano: potencia el efecto hipotensor
Hidralacina: potencia el efecto hipotensor
Hidroclorotiacida: potencia el efecto hipotensor
Hidrocortisona: antagoniza el efecto hipotensor
421
422
Apndice 1: Interacciones
Ibuprofeno: antagoniza el efecto hipotensor
Insulinas: potencia el efecto hipoglicemiante; puede enmascarar signos de
hipoglucemia como temblor
Levodopa: potencia el efecto hipotensor
*Lidocana: aumenta el riesgo de depresin miocrdica
Mefloquina: aumenta el riesgo de bradicardia
Metformina: puede enmascarar signos de hipoglucemia como temblor
Metildopa: potencia el efecto hipotensor
*Nifedipina: ocasionalmente hipotensin grave e insuficiencia cardaca
Nitroprusiato sdico: potencia el efecto hipotensor
xido nitroso: potencia el efecto hipotensor
Prednisolona: antagoniza el efecto hipotensor
Procainamida: aumenta el riesgo de depresin miocrdica
Ketamina: potencia el efecto hipotensor
*Quinidina: aumenta el riesgo de depresin miocrdica
Tiopental: potencia el efecto hipotensor
Trinitrato de glicerol: potencia el efecto hipotensor
*Verapamilo: asistolia, hipotensin grave e insuficiencia cardaca
Atropina NOTA: Existen diversos frmacos con efectos antimuscarnicos; el uso
concomitante de 2 o ms de estos frmacos puede aumentar el riesgo de efectos
adversos como sequedad de boca, retencin urinaria o estreimiento, y tambin
puede provocar confusin en pacientes de edad avanzada
Amitriptilina: aumento de los efectos adversos antimuscarnicos
Clomipramina: aumento de los efectos adversos antimuscarnicos
Clorfenamina: aumento de los efectos adversos antimuscarnicos
Clorpromacina: aumento de los efectos adversos antimuscarnicos de la
clorpromacina (aunque reduce sus concentraciones plasmticas)
Dinitrato de isosorbida: posible reduccin del efecto de los nitratos por va
sublingual (dificultad para disolverse debajo de la lengua debido a la sequedad
de boca)
Flufenacina: aumento de los efectos adversos antimuscarnicos de la flufenacina
(pero reduce las concentraciones plasmticas)
Levodopa: posible reduccin de la absorcin de levodopa
Metoclorpramida: antagoniza el efecto de la metoclorpramida sobre la actividad
gastrointestinal
Neostigmina: antagonismo del efecto
Piridostigmina: antagoniza el efecto
Prometacina: aumento de los efectos adversos antimuscarnicos
Trinitrato de glicerol: posible reduccin del efecto de los nitratos por va sublingual
(dificultad para disolverse debajo de la lengua debido a la sequedad de boca)
Azatioprina
*Alopurinol: potencia los efectos de la azatioprina y aumenta su toxicidad, reduzca la
dosis cuando se administra junto con alopurinol
Fenitona: reduce la absorcin de fenitona
*Rifampicina: el fabricante advierte de casos de interacciones (posible rechazo de
trasplantes)
*Sulfametoxazol + Trimetoprim: aumenta el riesgo de toxicidad hematolgica
Sulfasalacina: puede aumentar el riesgo de leucopenia
*Trimetoprim: aumenta el riesgo de toxicidad hematolgica
*Vacuna viva: evtese el uso de vacunas vivas con azatioprina (alteracin de la
respuesta inmunolgica)
*Warfarina: posible reduccin del efecto anticoagulante
Azitromicina
Anticidos: reducen la absorcin de azitromicina
Apndice 1: Interacciones
423
424
Apndice 1: Interacciones
valproico; pueden aumentar las concentraciones plasmticas del metabolito
activo de la carbamacepina
Alcohol: posible aumento de los efectos adversos sobre el sistema nervioso central
de la carbamacepina
Alcuronio: antagoniza el efecto relajante muscular (se acelera la recuperacin del
bloqueo neuromuscular)
Amilorida: aumenta el riesgo de hiponatremia
Amitriptilina: antagonismo (reduce el umbral convulsivo); posible aceleracin de la
metabolizacin de la amitriptilina (reduccin de las concentraciones plasmticas
y del efecto antidepresivo)
*Ciclosporina: se acelera la metabolizacin (reduccin de la concentracin
plasmtica de ciclosporina )
*Cimetidina: se inhibe la metabolizacin de la carbamacepina (aumenta la
concentracin plasmtica de carbamacepina)
*Clomipramina: antagonismo (reduce el umbral convulsivo); posible aceleracin de
la metabolizacin de la clomipramina (reduccin de las concentraciones
plasmticas y del efecto antidepresivo)
*Clonacepam: puede aumentar la toxicidad sin un aumento paralelo del efecto
antiepilptico; a menudo se reduce la concentracin plasmtica de clonacepam
*Cloroquina: ocasionalmente disminuye el umbral convulsivo
*Clorpromacina: antagoniza el efecto anticonvulsivante (reduce el umbral
convulsivo)
*Contraceptivos orales: aceleran la metabolizacin (reduccin del efecto
contraceptivo)
*Dexametasona: se acelera la metabolizacin de la dexametasona (reduccin del
efecto)
Doxiciclina: se acelera la metabolizacin de la doxiciclina (reduccin del efecto)
Ergocalciferol: posible aumento de las necesidades de ergocalciferol
*Eritromicina: aumenta las concentraciones plasmticas de carbamacepina
Espironolactona: aumenta el riesgo de hiponatremia
*Etosuximida: puede aumentar la toxicidad sin un aumento paralelo del efecto
antiepilptico; a veces disminuye la concentracin plasmtica de la etosuximida
*Fenitona: puede potenciarse la toxicidad sin un aumento paralelo del efecto
antiepilptico; a menudo se reducen las concentraciones plasmticas de fenitona
pero pueden aumentar; con frecuencia se reducen las concentraciones
plasmticas de carbamacepina
*Fenobarbital: puede potenciarse la toxicidad sin un aumento paralelo del efecto
antiepilptico; a menudo se reducen las concentraciones plasmticas de
carbamacepina
*Flufenacina: antagoniza el efecto anticonvulsivante (disminucin del umbral
convulsivo)
Furosemida: aumenta el riesgo de hiponatremia
*Haloperidol: antagoniza el efecto anticonvulsivante (disminucin del umbral
convulsivo); aumento de la metabolizacin del haloperidol (se reducen las
concentraciones plasmticas)
Hidroclorotiacida: aumenta el riesgo de hiponatremia
*Hidrocortisona: acelera la metabolizacin de la hidrocortisona (reduccin del
efecto)
Indinavir: posible reduccin de la concentracin plasmtica de indinavir
*Isoniacida: aumenta la concentracin plasmtica de carbamacepina (tambin puede
aumentar la hepatotoxicidad de la isoniacida)
*Levonorgestrel: se acelera la metabolizacin de levonorgestrel (reduce el efecto
contraceptivo)
Levotiroxina: se acelera la metabolizacin de la tiroxina (pueden aumentar las
necesidades de levotiroxina en el hipotiroidismo)
Apndice 1: Interacciones
425
426
Apndice 1: Interacciones
*Colchicina: puede aumentar el riesgo de nefrotoxicidad y miotoxicidad (aumenta la
concentracin plasmtica de ciclosporina)
Contraceptivos orales: aumento de la concentracin plasmtica de ciclosporina
Digoxina: reduce el aclaramiento de digoxina (riesgo de toxicidad)
*Doxiciclina: puede aumentar la concentracin plasmtica de ciclosporina
*Doxorrubicina: aumenta el riesgo de neurotoxicidad
Enalapril: aumenta el riesgo de hiperpotasemia
*Eritromicina: aumenta la concentracin plasmtica de ciclosporina (inhibicin de la
metabolizacin)
*Espironolactona: aumenta el riesgo de hiperpotasemia
*Estreptomicina: aumenta el riesgo de nefrotoxicidad
*Fenitona: aumenta la metabolizacin (disminucin de la concentracin plasmtica
de ciclosporina)
*Fenobarbital: aumenta la metabolizacin de la ciclosporina (reduccin del efecto)
*Fluconazol: inhibe la metabolizacin de la ciclosporina (aumento de la
concentracin plasmtica)
*Gentamicina: aumenta el riesgo de nefrotoxicidad
Griseofulvina: puede disminuir la concentracin plasmtica de ciclosporina
*Ibuprofeno: aumenta el riesgo de nefrotoxicidad
*Jugo de pomelo: aumenta la concentracin plasmtica de ciclosporina (riesgo de
toxicidad)
*Levonorgestrel: inhibe la metabolizacin de la ciclosporina (aumenta la
concentracin plasmtica de ciclosporina)
*Medroxiprogesterona: inhibicin de la metabolizacin de la ciclosporina (aumenta
la concentracin plasmtica de ciclosporina)
Metoclopramida: aumenta las concentraciones plasmticas de ciclosporina
*Metotrexato: aumenta la toxicidad
Nelfinavir: puede aumentar las concentraciones plasmticas de ciclosporina
Nifedipina: posible aumento de la concentracin plasmtica de nifedipina (aumenta
el riesgo de efectos adversos como hiperplasia gingival)
*Noretisterona: inhibicin de la metabolizacin de la ciclosporina (aumenta la
concentracin plasmtica de ciclosporina)
*Ofloxacino: aumenta el riesgo de nefrotoxicidad
*Potasio, sales: aumenta el riesgo de hiperpotasemia
Prednisolona: aumenta la concentracin plasmtica de prednisolona
*Rifampicina: aumenta la metabolizacin (disminucin de la concentracin
plasmtica de ciclosporina)
*Ritonavir: el ritonavir puede aumentar la concentracin plasmtica por ritonavir
*Sulfadiacina: puede disminuir la concentracin plasmtica de ciclosporina; aumenta
el riesgo de nefrotoxicidad
*Sulfadoxina + Pirimetamina: aumenta el riesgo de nefrotoxicidad
*Sulfametoxazol + Trimetoprim: aumenta el riesgo de nefrotoxicidad; el trimetoprim
por va intravenosa puede disminuir la concentracin plasmtica de ciclosporina
*Trimetoprim: aumenta el riesgo de nefrotoxicidad; el trimetoprim por va
intravenosa puede disminuir la concentracin plasmtica de ciclosporina
*Vacunas vivas: evtese el uso de vacunas vivas con ciclosporina (dterioro de la
respuesta inmunolgica)
Ciprofloxacino
Anticidos (Hidrxido de aluminio; Hidrxido de magnesio): disminuye la
absorcin de ciprofloxacino
Artemeter + Lumefantrina: el fabricante de artemeter y lumefantrina advierte que
se evite su uso concomitante
*Ciclosporina: aumenta el riesgo de nefrotoxicidad
Fenitona: el ciprofloxacino puede alterar la concentracin plasmtica de fenitona
Apndice 1: Interacciones
427
428
Apndice 1: Interacciones
Dinitrato de isosorbida: potencia el efecto hipotensor; reduce el efecto del dinitrato
de isosorbida sublingual (por la sequedad de boca)
*Epinefrina: hipertensin y arritmias (aunque los anestsicos locales con epinefrina
parecen ser seguros)
Espironolactona: aumenta el riesgo de hipotensin postural
ter, anestsico: aumenta el riesgo de arritmias e hipertensin
*Etosuximida: antagonismo (disminuye el umbral convulsivo)
*Fenitona: antagonismo (disminuye el umbral convulsivo); puede reducir la
concentracin plasmtica de clomipramina
*Fenobarbital: antagoniza el efecto anticonvulsivante (disminuye el umbral
convulsivo); puede acelerar la metabolizacin de la clomipramina (reduce la
concentracin plasmtica)
*Flufenacina: aumenta los efectos adversos antimuscarnicos; aumenta la
concentracin plasmtica de clomipramina; puede aumentar el riesgo de
arritmias ventriculares
Furosemida: aumenta el riesgo de hipotensin postural
*Haloperidol: aumenta la concentracin plasmtica de clomipramina; puede
aumentar el riesgo de arritmias ventriculares
Halotano: aumenta el riesgo de arritmias e hipotensin
Hidralacina: potencia el efecto hipotensor
Hidroclorotiacida: aumenta el riesgo de hipotensin postural
Ketamina: aumenta el riesgo de arritmias e hipotensin
Metildopa: potencia el efecto hipotensor
Morfina: posible aumento de la sedacin
Nitroprusiato sdico: potencia el efecto hipotensor
xido nitroso: aumenta el riesgo de arritmias e hipotensin
*Procainamida: aumenta el riesgo de arritmias ventriculares
Prometacina: aumenta los efectos adversos antimuscarnicos y sedantes
*Quinidina: aumenta el riesgo de arritmias ventriculares
Rifampicina: puede disminuir la concentracin plasmtica de clomipramina (reduce
el efecto antidepresivo)
*Ritonavir: puede aumentar la concentracin plasmtica de clomipramina
Tiopental: aumenta el riesgo de arritmias e hipotensin
Trinitrato de glicerol: potencia el efecto hipotensor; reduccin del efecto del
Trinitrato de glicerol sublingual (por la sequedad de boca)
Verapamilo: posible aumento de la concentracin plasmtica de clomipramina
Clonacepam
Acetazolamida: potencia el efecto hipotensor
Alcohol: potencia el efecto sedante
Amilorida: potencia el efecto hipotensor
Amitriptilina: potencia el efecto sedante
*Carbamacepina: puede aumentar la toxicidad sin el correspondiente aumento del
efecto antiepilptico; la concentracin de clonacepam suele disminuir
Clomipramina: potencia el efecto sedante
Clorfenamina: potencia el efecto sedante
Clorpromacina: potencia el efecto sedante
Codena: potencia el efecto sedante
Dinitrato de isosorbida: potencia el efecto hipotensor
Enalapril: potencia el efecto hipotensor
Espironolactona: potencia el efecto hipotensor
ter, anestsico: potencia el efecto sedante
*Fenitona: puede potenciar la toxicidad sin aumentar el efecto antiepilptico; a
menudo se reduce la concentracin de clonacepam
Apndice 1: Interacciones
429
430
Apndice 1: Interacciones
*Artemeter + Lumefantrina: aumenta el riesgo de arritmias ventriculares (el
fabricante de artemeter y lumefantrina advierte que se evite su uso
concomitante)
*Carbamacepina: demanera ocasional puede disminuir el dintel convulsivo
*Ciclosporina: aumenta la concentracin plasmtica de ciclosporina (aumenta el
riesgo de toxicidad)
*Digoxina: posible aumento de la concentracin plasmtica de digoxina
*Etosuximida: ocasionalmente disminuye el dintel convulsivo
*Fenitona: ocasionalmente reduce el dintel convulsivo *Mefloquina: aumenta el
riesgo de convulsiones
Neostigmina: la cloroquina tiene la capacidad de aumentar los sntomas de
miastenia gravis y, as, disminuir el efecto de la neostigmina
Prazicuantel: puede reducir la concentracin plasmtica de prazicuantel
Piridostigmina: la cloroquina tiene la capacidad de aumentar los sntomas de
miastenia gravis y, as, disminuir el efecto de la piridostigmina
Quinidina: aumenta el riesgo de arritmias ventriculares
Quinina: aumenta el riesgo de arritmias ventriculares
Clorpromacina
Acetazolamida: potencia el efecto hipotensor
*cido valproico: antagoniza el efecto anticonvulsivante (reduce el umbral
convulsivo)
Alcohol: potencia el efecto sedante
Amilorida: potencia el efecto hipotensor
*Amitriptilina: aumenta los efectos adversos antimuscarnicos; aumenta la
concentracin plasmtica de amitriptilina; puede aumentar el riesgo de arritmias
ventriculares
Amodiaquina: aumenta la concentracin plasmtica de clorpromacina (considrese
reducir la dosis de clorpromacina)
Anticidos (Hidrxido de aluminio; Hidrxido de magnesio): reduce la absorcin
de clorpromacina
*Artemeter + Lumefantrina: aumenta el riesgo de arritmias ventriculares (el
fabricante de artemeter y lumefantrina advierte que se evite su uso
concomitante)
Atenolol: potencia el efecto hipotensor
Atropina: aumenta los efectos adversos antimuscarnicos de la clorpromacina (pero
reduce las concentraciones plasmticas)
Biperideno: aumenta los efectos adversos antimuscarnicos de la clorpromacina
(pero se reducen las concentraciones plasmticas)
*Carbamacepina: antagoniza el efecto anticonvulsivante (reduce el umbral
convulsivo)
*Clomipramina: aumenta los efectos adversos antimuscarnicos; aumenta las
concentraciones plasmticas de clomipramina; posible aumento del riesgo de
arritmias ventriculares
Clonacepam: potencia el efecto sedante
Codena: potencia el efecto sedante e hipotensivo
Diacepam: potencia el efecto sedante
Dinitrato de isosorbida: potencia el efecto hipotensor
Dopamina: antagoniza la accin presora
Enalapril: potencia el efecto hipotensor
Efedrina: antagoniza la accin presora
Epinefrina: antagoniza la accin presora
Espironolactona: potencia el efecto hipotensor
*ter, anestsico: potencia el efecto hipotensor
*Etosuximida: antagonismo (reduce el umbral convulsivo)
Apndice 1: Interacciones
431
432
Apndice 1: Interacciones
*Amoxicilina: puede reducir el efecto contraceptivo de los preparados que contienen
estrgenos
*Ampicilina: puede reducir el efecto contraceptivo de los preparados que contienen
estrgenos
Atenolol: antagoniza el efecto hipotensor
*Carbamacepina: acelera la metabolizacin (reduce el efecto contraceptivo)
Ceftacidima: puede reducir el efecto contraceptivo de los preparados que contienen
estrgenos
Ceftriaxona: puede reducir el efecto contraceptivo de los preparados que contienen
estrgenos
Ciclosporina: aumento de la concentracin plasmtica de ciclosporina
Clomipramina: antagonizan el efecto antidepresivo, pero pueden aumentar los
efectos adversos por el aumento de la concentracin plasmtica de clomipramina
Dexametasona: los contraceptivos orales pueden aumentar la concentracin
plasmtica de dexametasona
Dinitrato de isosorbida: antagoniza el efecto hipotensor
*Doxiciclina: puede reducir el efecto contraceptivo de los preparados que contienen
estrgenos
Efavirenz: puede reducir la eficacia de los contraceptivos orales
Enalapril: antagonismo del efecto hipotensor
Espironolactona: antagonismo del efecto diurtico
*Fenitona: acelera la metabolizacin (disminuye el efecto contraceptivo)
*Fenobarbital: acelera la metabolizacin (disminuye el efecto contraceptivo)
Fluconazol: casos anecdticos de fracaso del efecto contraceptivo
Furosemida: antagonismo del efecto diurtico
Glibenclamida: antagoniza el efecto hipoglucemiante
*Griseofulvina: acelera la metabolizacin de los contraceptivos orales (reduccin del
efecto contraceptivo)
Hidralacina: antagonismo del efecto hipotensor
Hidroclorotiacida: antagonizan el efecto diurtico
Hidrocortisona: los contraceptivos orales aumentan la concentracin plasmtica de
hidrocortisona
Insulina: antagoniza el efecto hipoglucemiante
Metformina: antagoniza el efecto hipoglucemiante
Metildopa: antagoniza el efecto hipotensor
*Nelfinavir: acelera la metabolizacin (disminuye el efecto contraceptivo)
*Nevirapina: acelera la metabolizacin (disminuye el efecto contraceptivo)
Nifedipina: antagoniza el efecto hipotensor
Nitroprusiato sdico: antagoniza el efecto hipotensor
Prednisolona: los contraceptivos orales aumentan la concentracin plasmtica de
prednisolona
Propranolol: antagoniza el efecto hipotensor
*Rifampicina: acelera la metabolizacin (disminuye el efecto contraceptivo)
*Ritonavir: acelera la metabolizacin (disminuye el efecto contraceptivo)
Teofilina: retardan la excrecin de teofilina (aumenta la concentracin plasmtica)
Trinitrato de glicerol: antagonizan el efecto hipotensor
Verapamilo: antagoniza el efecto hipotensor
*Warfarina: antagonizan el efecto anticoagulante
Dacarbacina
Vacunas vivas: evtese la administracin de vacunas vivas con dacarbacina
(alteracin de la respuesta inmunolgica)
Dactinomicina
Vacunas vivas: evtese la administracin de vacunas vivas con dactinomicina
(alteracin de la respuesta inmunolgica)
Apndice 1: Interacciones
433
Dapsona
Rifampicina: reduce la concentracin plasmtica de dapsona
Sulfametoxazol + Trimetoprim: las concentraciones plasmticas de dapsona y
trimetoprim aumentan con el uso concomitante
Trimetoprim: las concentraciones plasmticas de dapsona y trimetoprim aumentan
con el uso concomitante
Daunorrubicina
Vacunas vivas: evtese la administracin de vacunas vivas con daunorrubicina
(alteracin de la respuesta inmunolgica)
Dexametasona
Acetazolamida: aumenta el riesgo de hipopotasemia; antagonismo del efecto
diurtico
cido acetilsaliclico: aumenta el riesgo de hemorragia digestiva y lcera
gastroduodenal; la dexametasona reduce la concentracin plasmtica de
salicilatos
Albendazol: posible aumento de la concentracin plasmtica de albendazol
*Anfotericina B: aumenta el riesgo de hipopotasemia (evtese el uso concomitante a
no ser que la dexametasona sea necesaria para tratar los efectos adversos)
Amilorida: antagonismo del efecto diurtico
Atenolol: antagoniza el efecto hipotensor
*Carbamacepina: acelera la metabolizacin de la dexametasona (disminuye el
efecto)
Contraceptivos orales: aumentan la concentracin plasmtica de dexametasona
Digoxina: aumenta el riesgo de hipopotasemia
Dinitrato de isosorbida: antagoniza el efecto hipotensor
Efedrina: acelera la metabolizacin de la dexametasona
Eritromicina: puede inhibir la metabolizacin de la dexametasona
Espironolactona: antagonismo del efecto diurtico
*Fenitona: acelera la metabolizacin de la dexametasona (reduccin del efecto)
*Fenobarbital: acelera la metabolizacin de la dexametasona (disminucin del
efecto)
Furosemida: antagonismo del efecto diurtico; aumenta el riesgo de hipopotasemia
Glibenclamida: antagonizan el efecto hipoglucemiante
Hidralacina: antagoniza el efecto hipotensor
Hidroclorotiacida: antagonismo del efecto diurtico; aumenta el riesgo de
hipopotasemia
Ibuprofeno: aumenta el riesgo de lcera y hemorragia digestiva
Indinavir: puede disminuir la concentracin plasmtica de indinavir
Insulina: antagonizan el efecto hipoglucemiante
Levonorgestrel: el levonorgestrel aumenta la concentracin plasmtica de
dexametasona
Lopinavir: puede reducir la concentracin plasmtica de lopinavir
Medroxiprogesterona: la medroxiprogesterona aumenta la concentracin
plasmtica de dexametasona
Metformina: antagoniza el efecto hipoglucemiante
Metildopa: antagoniza el efecto hipotensor
Metotrexato: aumenta el riesgo de toxicidad hematolgica
Nifedipina: antagoniza el efecto hipotensor
Nitroprusiato sdico: antagoniza el efecto hipotensor
Noretisterona: la noretisterona aumenta la concentracin plasmtica de
dexametasona
Prazicuantel: reduccin de la concentracin plasmtica de prazicuantel
Propranolol: antagoniza el efecto hipotensor
*Rifampicina: aumenta la metabolizacin de la dexametasona (reduce el efecto)
434
Apndice 1: Interacciones
Ritonavir: el ritonavir puede aumentar la concentracin plasmtica
Salbutamol: aumenta el riesgo de hipopotasemia si se administran altas dosis de
dexametasona con dosis altas de salbutamol
Saquinavir: puede disminuir la concentracin plasmtica de saquinavir
Teofilina: aumenta el riesgo de hipopotasemia
Trinitrato de glicerol: antagoniza el efecto hipotensor
Vacunas vivas: dosis altas de dexametasona alteran la respuesta inmunolgica;
evtese la administracin de vacunas vivas
Verapamilo: antagoniza el efecto hipotensor
*Warfarina: puede alterar el efecto anticoagulante
Diacepam
Acetazolamida: potencia el efecto hipotensor
Alcohol: potencia el efecto sedante
Amilorida: potencia el efecto hipotensor
Amitriptilina: potencia el efecto sedante
Atenolol: potencia el efecto hipotensor
Clomipramina: potencia el efecto sedante
Clorfenamina: potencia el efecto sedante
Clorpromacina: potencia el efecto sedante
Codena: potencia el efecto sedante
Dinitrato de isosorbida: potencia el efecto hipotensor
Enalapril: potencia el efecto hipotensor
Espironolactona: potencia el efecto hipotensor
ter, anestsico: potencia el efecto sedante
Fenitona: el diacepam puede aumentar o disminuir las concentraciones plasmticas
de fenitona
Flufenacina: potencia el efecto sedante
Furosemida: potencia el efecto hipotensor
Haloperidol: potencia el efecto sedante
Halotano: potencia el efecto sedante
Hidralacina: potencia el efecto hipotensor
Hidroclorotiacida: potencia el efecto hipotensor
Isoniacida: inhibe la metabolizacin del diacepam
Ketamina: potencia el efecto sedante
Levodopa: antagonismo ocasional de los efectos de la levodopa
Metildopa: potencia el efecto hipotensor
Morfina: potencia el efecto sedante
Nifedipina: potencia el efecto hipotensor
Nitroprusiato sdico: potencia el efecto hipotensor
xido nitroso: potencia el efecto sedante
Prometacina: potencia el efecto sedante
Propranolol: potencia el efecto hipotensor
Rifampicina: acelera la metabolizacin del diacepam (reduce la concentracin
plasmtica)
*Ritonavir: la concentracin plasmtica de diacepam puede aumentar por el ritonavir
(riesgo de sedacin grave y depresin respiratoriaevtese el uso concomitante)
Timolol: potencia el efecto hipotensor
Tiopental: potencia el efecto sedante
Trinitrato de glicerol: potencia el efecto hipotensor
Verapamilo: potencia el efecto hipotensor
Didanosina NOTA Los anticidos en comprimidos recubiertos pueden alterar la
absorcin de otros frmacos; vase tambin Anticidos
Apndice 1: Interacciones
435
Digoxina
*Acetazolamida: la toxicidad cardaca de la digoxina aumenta en caso de
hipopotasemia
*Anfotericina B: aumenta la toxicidad de la digoxina si se produce hipopotasemia
Anticidos (Hidrxido de aluminio; Hidrxido de magnesio): puede reducir la
absorcin de digoxina
Atenolol: aumento del bloqueo AV y bradicardia
Azitromicina: puede potenciar el efecto de la digoxina
Calcio, sales: dosis altas de calcio por va intravenosa pueden desencadenar
arritmias
Ciclosporina: reduce el aclaramiento de digoxina (riesgo de toxicidad)
*Cloroquina: puede aumentar la concentracin plasmtica de digoxina
Dexametasona: aumenta el riesgo de hipopotasemia
Eritromicina: potencia el efecto de la digoxina
*Espironolactona: potencia los efectos de la digoxina
Fenitona: posible reduccin de la concentracin plasmtica de digoxina
Fludrocortisona: aumenta el riesgo de hipopotasemia
*Furosemida: en caso de hipopotasemia aumenta la toxicidad cardaca de la digoxina
*Hidroclorotiacida: en caso de hipopotasemia aumenta la toxicidad cardaca de la
digoxina
Hidrocortisona: aumenta el riesgo de hipopotasemia
Ibuprofeno: puede exacerbar la insuficiencia cardaca, reducir la tasa de filtrado
glomerular, y aumentar la concentracin plasmtica de digoxina
Mefloquina: puede aumentar el riesgo de bradicardia
*Nifedipina: puede aumentar la concentracin plasmtica de digoxina
Penicilamina: posible disminucin de la concentracin plasmtica de digoxina
Prednisolona: aumenta el riesgo de hipopotasemia
Propranolol: aumenta el bloqueo AV y bradicardia
*Quinidina: aumenta la concentracin plasmtica de digoxina (reduzca a la mitad la
dosis de mantenimiento de digoxina)
*Quinina: aumenta la concentracin plasmtica de digoxina
Rifampicina: posible disminucin de la concentracin plasmtica de digoxina
Sulfametoxazol + Trimetoprim: puede aumentar la concentracin plasmtica de
digoxina
Sulfasalacina: puede disminuir la absorcin de digoxina
Suxametonio: riesgo de arritmias
Timolol: aumenta el bloqueo AV y bradicardia
Trimetoprim: puede aumentar la concentracin plasmtica de digoxina
*Verapamilo: aumenta la concentracin plasmtica de digoxina; aumento del
bloqueo AV y bradicardia
Dinitrato de isosorbida
Acetazolamida: potencia el efecto hipotensor
Alcohol: potencia el efecto hipotensor
Amilorida: potencia el efecto hipotensor
Amitriptilina: potencia el efecto hipotensor; disminuye el efecto del dinitrato de
isosorbida por va sublingual (debido a la sequedad de boca)
Atenolol: potencia el efecto hipotensor
Atropina: puede reducir el efecto de los nitratos sublinguales (dificultad para
disolver bajo la lengua debido a la sequedad de boca)
Biperideno: puede reducir el efecto de los nitratos sublinguales (dificultad para
disolver bajo la lengua debido a la sequedad de boca)
Clomipramina: potencia el efecto hipotensor; disminuye el efecto del dinitrato de
isosorbida por va sublingual (debido a la sequedad de boca)
Clonacepam: potencia el efecto hipotensor
436
Apndice 1: Interacciones
Clorpromacina: potencia el efecto hipotensor
Contraceptivos orales: antagonismo del efecto hipotensor
Dexametasona: antagonismo del efecto hipotensor
Diacepam: potencia el efecto hipotensor
Enalapril: potencia el efecto hipotensor
Espironolactona: potencia el efecto hipotensor
ter, anestsico: potencia el efecto hipotensor
Flufenacina: potencia el efecto hipotensor
Furosemida: potencia el efecto hipotensor
Halotano: potencia el efecto hipotensor
Hidralacina: potencia el efecto hipotensor
Hidroclorotiacida: potencia el efecto hipotensor
Hidrocortisona: antagoniza el efecto hipotensor
Ibuprofeno: antagoniza el efecto hipotensor
Ketamina: potencia el efecto hipotensor
Levodopa: potencia el efecto hipotensor
Metildopa: potencia el efecto hipotensor
Nifedipina: potencia el efecto hipotensor
Nitroprusiato sdico: potencia el efecto hipotensor
xido nitroso: potencia el efecto hipotensor
Prednisolona: antagoniza el efecto hipotensor
Propranolol: potencia el efecto hipotensor
Timolol: potencia el efecto hipotensor
Tiopental: potencia el efecto hipotensor
Verapamilo: potencia el efecto hipotensor
Dopamina
Clorpromacina: antagonismo de la accin presora
Ergometrina: aumenta el riesgo de ergotismo
Ergotamina: aumenta el riesgo de ergotismo
Flufenacina: antagonismo de la accin presora
Haloperidol: antagonismo de la accin presora
Doxiciclina
Anticidos (Hidrxido de aluminio; Hidrxido de magnesio): disminucin de la
absorcin de doxiciclina
Carbamacepina: acelera la metabolizacin de la doxiciclina (reduccin del efecto)
*Ciclosporina: puede aumentar la concentracin plasmtica de ciclosporina
*Contraceptivos: posibilidad de disminucin del efecto contraceptivo de los
preparados que contienen estrgenos
Ergotamina: aumenta el riesgo de ergotismo
Fenitona: aumenta la metabolizacin de la doxiciclina (disminuye la concentracin
plasmtica)
Fenobarbital: aumenta la metabolizacin de la doxiciclina (disminucin de la
concentracin plasmtica)
Rifampicina: puede disminuir la concentracin plasmtica de doxiciclina
Sales ferrosas: la doxiciclina reduce la absorcin de sales ferrosas y las sales
ferrosas pueden disminuir la absorcin de doxiciclina
*Warfarina: puede potenciarse el efecto anticoagulante
Doxorrubicina
*Ciclosporina: aumenta el riesgo de neurotoxicidad
Estavudina: la doxorrubicina puede inhibir el efecto de la estavudina
Fenitona: reduce la absorcin de fenitona
Vacunas vivas: evtese la administracin de vacunas vivas con doxorrubicina
(alteracin de la respuesta inmunolgica)
Apndice 1: Interacciones
437
Efavirenz
Contraceptivos orales: puede reducir la eficacia de los contraceptivos
Indinavir: el efavirenz reduce la concentracin plasmtica del indinavir (hay que
aumentar la dosis de indinavir)
Jugo de pomelo: puede afectar la concentracin plasmtica de efavirenz
Lopinavir: se reduce la concentracin plasmtica de lopinavir
Nevirapina: reduce la concentracin plasmtica de efavirenz
Rifampicina: disminuye la concentracin plasmtica de efavirenz (hay que aumentar
la dosis de efavirenz)
Ritonavir: aumenta el riesgo de toxicidad (se recomienda vigilar la funcin
heptica)
Saquinavir: el efavirenz reduce de manera significativa la concentracin plasmtica
de saquinavir
Efedrina
Clorpromacina: antagonismo de la accin presora
Dexametasona: se acelera la metabolizacin de la dexametasona
Ergotamina: aumenta el riesgo de ergotismo
Flufenacina: antagonismo de la accin presora
Haloperidol: antagonismo de la accin presora
Oxitocina: hipertensin debido a la potenciacin del efecto vasoconstrictor de la
efedrina
Enalapril
Acetazolamida: potencia el efecto hipotensor (puede ser grave)
cido acetilsaliclico: antagoniza el efecto hipotensor; aumenta el riesgo de
alteracin renal
Alcohol: potencia el efecto hipotensor
*Amilorida: potencia el efecto hipotensor (puede ser grave); riesgo de
hiperpotasemia grave
Anticidos (Hidrxido de aluminio, Hidrxido de magnesio): reduce la absorcin
de enalapril
Atenolol: potencia el efecto hipotensor
*Ciclosporina: aumenta el riesgo de hiperpotasemia
Clonacepam: potencia el efecto hipotensor
Clorpromacina: potencia el efecto hipotensor
Contraceptivos orales: antagonismo del efecto hipotensor
Dexametasona: antagoniza el efecto hipotensor
Diacepam: potencia el efecto hipotensor
Dinitrato de isosorbida: potencia el efecto hipotensor
*Espironolactona: potencia el efecto hipotensor (puede ser grave); riesgo de
hiperpotasemia grave
ter, anestsico: potencia el efecto hipotensor
Etinilestradiol: antagoniza el efecto hipotensor
Flufenacina: potencia el efecto hipotensor
Furosemida: potencia el efecto hipotensor (puede ser grave)
Glibenclamida: puede potenciar el efecto hipoglucemiante
Haloperidol: potencia el efecto hipotensor
Halotano: potencia el efecto hipotensor
Heparina: aumenta el riesgo de hiperpotasemia
Hidralacina: potencia el efecto hipotensor
Hidroclorotiacida: potencia el efecto hipotensor (puede ser grave)
Hidrocortisona: antagoniza el efecto hipotensor
Ibuprofeno: antagoniza el efecto hipotensor; aumenta el riesgo de afectacin renal
Insulinas: puede potenciar el efecto hipoglucemiante
Ketamina: potencia el efecto hipotensor
438
Apndice 1: Interacciones
Levodopa: potencia el efecto hipotensor
*Litio: enalapril reduce la excrecin de litio (aumenta la excrecin plasmtica de
litio)
Metformina: puede potenciar el efecto hipoglucemiante
Metildopa: potencia el efecto hipotensor
Nifedipina: potencia el efecto hipotensor
Nitroprusiato sdico: potencia el efecto hipotensor
xido nitroso: potencia el efecto hipotensor
*Potasio, sales: riesgo de hiperpotasemia grave
Prednisolona: antagoniza el efecto hipotensor
Propranolol: potencia el efecto hipotensor
Timolol: potencia el efecto hipotensor
Tiopental: potencia el efecto hipotensor
Trinitrato de glicerol: potencia el efecto hipotensor
Verapamilo: potencia el efecto hipotensor
Epinefrina (adrenalina)
*Amitriptilina: hipertensin y arritmias (aunque los anestsicos locales con
epinefrina parecen ser seguros)
*Atenolol: hipertensin grave
*Clomipramina: hipertensin y arritmias (aunque los anestsicos locales con
epinefrina parecen ser seguros)
Clorpromacina: antagonismo de la accin presora
Ergotamina: aumenta el riesgo de ergotismo
ter, anestsico: riesgo de arritmias
Flufenacina: antagonismo de la accin presora
Haloperidol: antagonismo de la accin presora
*Halotano: riesgo de arritmias
Oxitocina: hipertensin por el efecto vasopresor de la epinefrina
*Propranolol: hipertensin grave
*Timolol: hipertensin grave
Ergocalciferol
Carbamacepina: pueden aumentar las necesidades de ergocalciferol
Hidroclorotiacida: aumenta el riesgo de hipercalcemia
Fenitona: pueden aumentar las necesidades de ergocalciferol
Fenobarbital: pueden aumentar las necesidades de ergocalciferol
Ergometrina
Dopamina: aumenta el riesgo de ergotismo
Halotano: reduce el riesgo de ergotismo durante el parto
Ergotamina
Atenolol: aumenta la vasoconstriccin perifrica
Azitromicina: aumenta el riesgo de ergotismoevtese el uso concomitante
Dopamina: aumenta el riesgo de ergotismo
*Doxiciclina: aumenta el riesgo de ergotismo
Efedrina: aumenta el riesgo de ergotismo
Epinefrina: aumenta el riesgo de ergotismo
*Eritromicina: aumenta el riesgo de ergotismo (evtese el uso concomitante)
*Indinavir: aumenta el riesgo de ergotismo (evtese el uso concomitante)
Isoprenalina: aumenta el riesgo de ergotismo
*Nelfinavir: aumenta el riesgo de ergotismo (evtese el uso concomitante)
Propranolol: aumenta la vasoconstriccin perifrica
*Ritonavir: aumenta el riesgo de ergotismo (evtese el uso concomitante)
*Saquinavir: aumenta el riesgo de ergotismo (evtese el uso concomitante)
Timolol: aumenta la vasoconstriccin perifrica
Apndice 1: Interacciones
439
Eritromicina
cido valproico: puede inhibirse la metabolizacin de cido valproico (aumenta la
concentracin plasmtica)
*Artemeter + Lumefantrina: el fabricante de artemeter y lumefantrina advierte que
se evite su uso concomitante
*Carbamacepina: aumenta la concentracin plasmtica de carbamacepina
*Ciclosporina: aumenta la concentracin plasmtica de ciclosporina (inhibe la
metabolizacin)
Dexametasona: la eritromicina puede inhibir la metabolizacin de la dexametasona
Digoxina: potencia el efecto de la digoxina
*Ergotamina: aumenta el riesgo de ergotismo (evtese el uso concomitante)
Hidrocortisona: la eritromicina puede inhibir la metabolizacin de la
hidrocortisona
Prednisolona: la eritromicina puede inhibir la metabolizacin de la prednisolona
Ritonavir: el ritonavir puede aumentar la concentracin plasmtica
*Teofilina: inhibicin de la metabolizacin de la teofilina (aumenta la concentracin
plasmtica de teofilina); si la eritromicina se administra por va oral, tambin
disminuye la concentracin plasmtica de eritromicina
*Warfarina: potencia el efecto anticoagulante
Espironolactona
cido acetilsaliclico: antagoniza el efecto diurtico
Alcohol: potencia el efecto hipotensor
Amitriptilina: aumenta el riesgo de hipotensin postural
*Artemeter + Lumefantrina: aumenta el riesgo de arritmias ventriculares si se
producen trastornos electrolticos
Atenolol: potencia el efecto hipotensor
Carbamacepina: aumenta el riesgo de hiponatremia
*Ciclosporina: aumenta el riesgo de hiperpotasemia
Cisplatino: aumenta el riesgo de nefrotoxicidad y ototoxicidad
Clomipramina: aumenta el riesgo de hipotensin postural
Clonacepam: potencia el efecto hipotensor
Clorpromacina: potencia el efecto hipotensor
Contraceptivos orales: antagoniza el efecto diurtico
Dexametasona: antagoniza el efecto diurtico
Diacepam: potencia el efecto hipotensor
*Digoxina: potencia el efecto de la digoxina Enalapril: potencia el efecto hipotensor
(puede ser grave); riesgo de hiperpotasemia grave
Dinitrato de isosorbida: potencia el efecto hipotensor
ter, anestsico: potencia el efecto hipotensor
Flufenacina: potencia el efecto hipotensor
Halotano: potencia el efecto hipotensor
Hidralacina: potencia el efecto hipotensor
Hidrocortisona: antagoniza el efecto diurtico
Ibuprofeno: aumenta el riesgo de nefrotoxicidad de ibuprofeno; antagonismo del
efecto diurtico; puede aumentar el riesgo de hiperpotasemia
Ketamina: potencia el efecto hipotensor
Levodopa: potencia el efecto hipotensor
*Litio: disminuye la excrecin de litio (aumenta la concentracin plasmtica de litio
y el riesgo de toxicidad)
Metildopa: potencia el efecto hipotensor
Nifedipina: potencia el efecto hipotensor
Nitroprusiato sdico: potencia el efecto hipotensor
xido nitroso: potencia el efecto hipotensor
Potasio, sales: existe un riesgo de hiperpotasemia
440
Apndice 1: Interacciones
Prednisolona: antagoniza el efecto diurtico
Propranolol: potencia el efecto hipotensor
Timolol: potencia el efecto hipotensor
Tiopental: potencia el efecto hipotensor
Trinitrato de glicerol: potencia el efecto hipotensor
Verapamilo: potencia el efecto hipotensor
Estavudina
Doxorrubicina: doxorrubicina puede inhibir el efecto de la estavudina
*Zidovudina: Puede inhibir el efecto de la estavudina (evtese el uso concomitante)
Estreptomicina
*Alcuronio: potencia el efecto relajante muscular
Anfotericina B: aumenta el riesgo de nefrotoxicidad
*Ciclosporina: aumenta el riesgo de nefrotoxicidad
*Cisplatino: aumenta el riesgo de nefrotoxicidad y, posiblemente, de ototoxicidad
*Furosemida: incrementa el riesgo de ototoxicidad
*Neostigmina: antagoniza el efecto de la neostigmina
*Piridostigmina: antagoniza el efecto de la piridostigmina
*Suxametonio: potencia el efecto relajante muscular
Vancomicina: aumenta el riesgo de nefrotoxicidad y ototoxicidad
*Vecuronio: potencia el efecto relajante muscular
ter, anestsico
Acetazolamida: potencia el efecto hipotensor
Alcuronio: potenciacin del efecto del alcuronio
Amilorida: potencia el efecto hipotensor
Amitriptilina: aumenta el riesgo de arritmias e hipotensin
Atenolol: potencia el efecto hipotensor
Clomipramina: aumenta el riesgo de hipotensin y arritmias
Clonacepam: potencia el efecto sedante
*Clorpromacina: potencia el efecto hipotensor
Diacepam: potencia el efecto sedante
Dinitrato de isosorbida: potencia el efecto hipotensor
Enalapril: potencia el efecto hipotensor
*Epinefrina: riesgo de arritmias
Espironolactona: potencia el efecto hipotensor
*Flufenacina: potencia el efecto hipotensor
Furosemida: potencia el efecto hipotensor
*Haloperidol: potencia el efecto hipotensor
Hidralacina: potencia el efecto hipotensor
Hidroclorotiacida: potencia el efecto hipotensor
Isoniacida: puede potenciar la hepatotoxicidad de la isoniacida
*Isoprenalina: riesgo de arritmias
*Levodopa: riesgo de arritmias
Metildopa: potencia el efecto hipotensor
Nifedipina: potencia el efecto hipotensor
Nitroprusiato sdico: potencia el efecto hipotensor
Oxitocina: puede disminuir el efecto oxitcico; potencia el efecto hipotensor y el
riesgo de arritmias
Propranolol: potencia el efecto hipotensor
Timolol: potencia el efecto hipotensor
Trinitrato de glicerol: potencia el efecto hipotensor
Vancomicina: pueden ocurrir reacciones de hipersensibilidad-like con el uso
concomitante de vancomicina intravenosa
Etinilestradiol vase Contraceptivos orales
Apndice 1: Interacciones
441
Etosuximida
*cido valproico: puede aumentar la toxicidad sin el correspondiente aumento de
efecto antiepilptico; a veces aumenta la concentracin plasmtica de
etosuximida
*Amitriptilina: antagonismo (reduce el umbral convulsivo)
*Carbamacepina: puede aumen tar la toxicidad sin un aumento de las
concentraciones plasmticas de etosuximida que, a veces disminuyen
*Clomipramina: antagonismo (reduce el umbral convulsivo)
*Cloroquina: ocasionalmente disminuye el umbral convulsivo
*Clorpromacina: antagonismo (reduce el umbral convulsivo)
*Fenitona: puede aumentar la toxicidad sin el correspondiente aumento de efecto
antiepilptico; a veces aumenta la concentracin plasmtica de fenitona; y a
veces se reduce la concentracin plasmtica de etosuximida
*Fenobarbital: puede aumen tar la toxicidad sin un aumento del efecto antiepilptico;
las concentraciones plasmticas de fenobarbital a veces disminuyen
*Flufenacina: antagonismo (reduce el umbral convulsivo)
*Haloperidol: antagonismo (reduce el umbral convulsivo)
*Isoniacida: inhibe la metabolizacin de la etosuximida (aumenta la concentracin
plasmtica de etosuximida y el riesgo de toxicidad)
*Mefloquina: antagonismo del efecto anticonvulsivante
Etopsido
Vacunas vivas: evtese el uso de vacunas vivas con etopsido (alteracin de la
respuesta inmunolgica)
Fenitona
Acetazolamida: aumenta el riesgo de osteomalacia
cido acetilsaliclico: potencia el efecto de la fenitona
cido flico y cido folnico: puede reducir la concentracin plasmtica de fenitona
*cido valproico: puede aumentar su toxicidad sin un aumento del efecto
antiepilptico; la concentracin plasmtica de cido valproico acostumbra a
disminuir; la concentracin de fenitona suele aumentar (aunque tambin puede
reducirse)
Alcohol: grandes cantidades de alcohol disminuyen la concentracin plasmtica de
fenitona
Alcuronio: antagoniza el efecto relajante muscular (acelera la recuperacin de un
bloqueo neuromusular)
*Amitriptilina: antagonismo (disminuye el umbral convulsivo); puede reducir la
concentracin plasmtica de amitriptilina
Anticidos (Hidrxido de aluminio; Hidrxido de magnesio): disminuye la
absorcin de fenitona
Azatioprina: reduce la absorcin de fenitona
*Carbamacepina: puede potenciarse la toxicidad sin el correspondiente aumento del
efecto antiepilptico; a menudo disminuye la concentracin plasmtica de
fenitona aunque tambin puede aumentar; la concentracin plasmtica de
carbamacepina con frecuencia disminuye
Ciclofosfamida: disminuye la absorcin de fenitona
*Ciclosporina: aumenta la metabolizacin (disminuye la concentracin plasmtica de
ciclosporina)
Ciprofloxacino: puede alterar la concentracin plasmtica de fenitona
Cisplatino: reduce la absorcin de fenitona
*Clomipramina: antagonismo (disminuye el umbral convulsivo); posible reduccin
de la concentracin plasmtica de clomipramina
Citarabina: reduce la absorcin de fenitona
*Clonacepam: puede potenciarse su toxicidad sin un aumento del efecto
antiepilptico; a menudo disminuye la concentracin plasmtica de clonacepam
442
Apndice 1: Interacciones
*Cloranfenicol: aumenta la concentracin plasmtica de fenitona (riesgo de
toxicidad)
*Cloroquina: de manera ocasional disminuye el umbral convulsivo
*Clorpromacina: antagoniza el efecto anticonvulsivante (disminuye el umbral
convulsivo)
*Contraceptivos orales: aumenta la metabolizacin (disminuye el efecto
contraceptivo)
*Dexametasona: aumenta la metabolizacin de la dexametasona (disminuye el
efecto)
Diacepam: pueden aumentar o disminuir las concentraciones plasmticas de
fenitona
Digoxina: puede reducir la concentracin plasmtica de digoxina
Doxiciclina: aumenta la metabolizacin de la doxiciclina (disminuye la
concentracin plasmtica)
Doxorrubicina: reduce la absorcin de fenitona
Ergocalciferol: pueden aumentar las necesidades de ergocalciferol
Etosuximida: puede aumentar la toxicidad sin un aumento del efecto antiepilptico;
a menudo aumenta la concentracin plasmtica de fenitona; a veces disminuye
la concentracin plasmtica de etosuximida
*Fenobarbital: puede potenciarse la toxicidad sin un aumento del efecto
antiepilptico; a menudo disminuye la concentracin plasmtica de fenitona,
aunque tambin puede aumentar; a menudo aumenta la concentracin de
fenobarbital
*Fluconazol: potencia el efecto de la fenitona; aumenta la concentracin plasmtica
*Flufenacina: antagoniza el efecto anticonvulsivante (reduce el umbral convulsivo)
Fluorouracilo: reduce la absorcin de fenitona
*Haloperidol: antagoniza el efecto anticonvulsivante (reduce el umbral convulsivo)
*Hidrocortisona: aumenta la metabolizacin de la hidrocortisona (disminuye el
efecto)
*Ibuprofeno: puede potenciar el efecto de la fenitona
Indinavir: puede reducir la concentracin plamsmtica de indinavir
*Isoniacida: inhibe la metabolizacin de la fenitona (potencia el efecto)
Levamisol: Posible aumento de la concentracin plasmtica de fenitona
*Levonorgestrel: acelera la metabolizacin de levonorgestrel (reduce el efecto
contraceptivo)
Levotiroxina: aumenta la metabolizacin de la levotiroxina (puede aumentar las
necesidades de levotiroxina en el hipotiroidismo) puede aumentar la
concentracin plasmtica de fenitona
Litio: riesgo de neurotoxicidad sin un aumento de la concentracin plasmtica de
litio
Lopinavir: posible reduccin de la concentracin plasmtica de lopinavir
Mebendazol: disminuye la concentracin plasmtica de mebendazol (posible
aumento de la dosis de mebendazol en infecciones tisulares)
*Medroxiprogesterona: acelera la metabolizacin de la medroxiprogesterona
(disminuye el efecto contraceptivo)esto no es aplicable al acetato de
medroxiprogesterona como contraceptivo
*Mefloquina: antagonismo del efecto anticonvulsivo
Mercaptopurina: reduce la absorcin de fenitona
Metotrexato: reduce la absorcin de fenitona; aumenta el efecto antifolato del
metotrexato
*Metronidazol: inhibe la metabolizacin de la fenitona (aumenta la concentracin
plasmtica de fenitona)
Nelfinavir: reduce la concentracin plasmtica de fenitona
*Nifedipina: puede reducir el efecto de la nifedipina
Apndice 1: Interacciones
443
444
Apndice 1: Interacciones
Doxiciclina: aumenta la metabolizacin de la doxiciclina (disminuye la
concentracin plasmtica)
Ergocalciferol: puede aumentar las necesidades de ergocalciferol
*Etosuximida: posible aumento de la toxicidad sin que aumente el efecto
antiepilptico; a veces disminuye la concentracin plasmtica de etosuximida
*Fenitona: puede potenciarse la toxicidad sin el correspondiente aumento del efecto
antiepilptico; la concentracin plasmtica de fenitona a menudo disminuye
pero puede aumentar; la concentracin plasmtica de fenobarbital aumenta con
frecuencia
*Flufenacina: antagoniza el efecto anticonvulsivante (reduce el umbral convulsivo)
Griseofulvina: reduccin de la absorcin de griseofulvina (reduce el efecto)
*Haloperidol: antagoniza el efecto anticonvulsivo (reduce el umbral convulsivo);
acelera la metabolizacin del haloperidol (disminuye la concentracin
plasmtica)
*Hidrocortisona: acelera la metabolizacin de la hidrocortisona (reduce el efecto)
*Indinavir: puede reducir la concentracin plasmtica de indinavir
*Levonorgestrel: acelera la metabolizacin de levonorgestrel (reduce el efecto
contraceptivo)
Levotiroxina: aumenta la metabolizacin de la levotiroxina (pueden aumentar las
necesidades en situaciones de hipotiroidismo)
*Lopinavir: posible reduccin de las concentraciones plasmticas de lopinavir
*Medroxiprogesterona: acelera la metabolizacin de la medroxiprogesterona (esto
no es aplicable al acetato de medroxiprogesterona como contraceptivo)
Metronidazol: aumenta la metabolizacin del metronidazol (disminuye la
concentracin plasmtica)
*Nelfinavir: puede disminuir la concentracin plasmtica
*Nifedipina: puede disminuir el efecto de la nifedipina
*Noretisterona: aumenta la metabolizacin de la noretisterona (disminuye el efecto
contraceptivo)esto no es aplicable al enantato de noretisterona como
contraceptivo
*Prednisolona: se acelera la metabolizacin de la prednisolona (disminuye el efecto)
Quinidina: acelera la metabolizacin de la quinidina (disminuye la concentracin
plasmtica)
*Saquinavir: puede disminuir la concentracin plasmtica de saquinavir
Teofilina: aumenta la metabolizacin de la teofilina (disminuye el efecto)
*cido valproico: puede potenciarse su toxicidad sin el correspondiente aumento del
efecto antiepilptico; a menudo disminuye la concentracin de cido valproico y
aumenta la de fenobarbital
*Verapamilo: puede reducir el efecto de verapamilo
*Warfarina: aumenta la metabolizacin de warfarina (reduce el efecto
anticoagulante)
Fenoximetilpenicilina
Metotrexato: disminuye la excrecin de metotrexato (aumenta el riesgo de
toxicidad)
Fiebre amarilla, vacuna vase Vacunas vivas
Fitomenadiona
*Warfarina: antagoniza el efecto anticoagulante de la warfarina
Flucitosina
Anfotericina B: disminuye la excrecin renal de flucitosina y aumenta la
recaptacin celular (puede incrementar la toxicidad)
Citarabina: puede reducirse la concentracin plasmtica de flucitosina
Apndice 1: Interacciones
445
Fluconazol
Anfotericina B: posible antagonismo del efecto de la anfotericina
*Artemeter + Lumefantrina: el fabricante de artemeter y lumefantrina advierte que
se evite su uso concomitante
*Ciclosporina: inhibicin de la metabolizacin de la ciclosporina (aumento de la
concentracin plasmtica)
Contraceptivos orales: casos anecdticos de fracaso contraceptivo
*Glibenclamida: aumenta la concentracin plasmtica de glibenclamida
Hidroclorotiacida: aumenta la concentracin plasmtica de fluconazol
*Fenitona: potencia el efecto de la fenitona; aumenta la concentracin plasmtica
*Rifampicina: acelera la metabolizacin del fluconazol (disminuye la concentracin
plasmtica)
*Ritonavir: puede aumentar la concentracin plasmtica de fluconazol
Saquinavir: posible aumento de la concentracin plasmtica de saquinavir
*Teofilina: posible aumento de la concentracin plasmtica de teofilina
*Warfarina: potencia el efecto anticoagulante
*Zidovudina: aumenta la concentracin plasmtica de zidovudina (aumenta el riesgo
de toxicidad)
Flufenacina
Acetazolamida: potencia el efecto hipotensor
*cido valproico: antagoniza el efecto anticonvulsivante (reduce el umbral
convulsivo)
Alcohol: potencia el efecto sedante
Amilorida: potencia el efecto hipotensor
*Amitriptilina: aumenta los efectos adversos antimuscarnicos; aumenta la
concentracin plasmtica de amitriptilina; puede aumentar el riesgo de arritmias
ventriculares
*Artemeter + Lumefantrina: aumenta el riesgo de arritmias ventriculares (el
fabricante de artemeter y lumefantrina advierte que se evite su uso
concomitante)
Atenolol: potencia el efecto hipotensor
Atropina: aumenta los efectos antimuscarnicos de la flufenacina (pero reduce la
concentracin plasmtica)
Biperideno: aumenta los efectos antimuscarnicos de la flufenacina (pero reduce la
concentracin plasmtica)
*Carbamacepina: antagoniza el efecto anticonvulsivo (disminuye el umbral
convulsivo)
*Clomipramina: aumenta los efectos adversos antimuscarnicos; aumenta la
concentracin plasmtica de clomipramina; puede aumentar el riesgo de
arritmias ventriculares
Clonacepam: potencia el efecto sedante
Codena: potencia el efecto sedante e hipotensor
Diacepam: potencia el efecto sedante
Dopamina: antagoniza la accin presora
Efedrina: antagoniza la accin presora
Enalapril: potencia el efecto hipotensor
Epinefrina: antagoniza la accin presora
Espironolactona: potencia el efecto hipotensor
*ter, anestsico: potencia el efecto hipotensor
*Etosuximida: antagonismo (reduce el umbral convulsivo)
*Fenitona: antagoniza el efecto anticonvulsivante (reduce el umbral convulsivo)
*Fenobarbital: antagoniza el efecto anticonvulsivante (reduce el umbral convulsivo)
Furosemida: potencia el efecto hipotensor
Glibenclamida: posible antagonismo del efecto hipoglucemiante
446
Apndice 1: Interacciones
*Halotano: potencia el efecto hipotensor
Hidralacina: potencia el efecto hipotensor
Hidroclorotiacida: potencia el efecto hipotensor
Isoprenalina: antagoniza la accin presora
Isosorbida, trinitrato: potencia el efecto hipotensor
*Ketamina: potencia el efecto hipotensor
Levodopa: antagoniza los efectos de la levodopa
Litio: aumenta el riesgo de efectos adversos extrapiramidales y de toxicidad
neurolgica
Metildopa: potencia el efecto hipotensor; aumenta el riesgo de efectos
extrapiramidales
Metoclopramida: aumenta el riesgo de efectos extrapiramidales
Morfina: potencia el efecto sedante e hipotensor
Nifedipina: potencia el efecto hipotensor
Nitroprusiato sdico: potencia el efecto hipotensor
*xido nitroso: potencia el efecto hipotensor
*Procainamida: aumenta el riesgo de arritmias ventriculares
Propranolol: potencia el efecto hipotensor
*Quinidina: aumenta el riesgo de arritmias ventriculares
*Ritonavir: pueden aumentar las concentraciones plasmticas de flufenacina
Timolol: potencia el efecto hipotensor
*Tiopental: potencia el efecto hipotensor
Trinitrato de glicerol: potencia el efecto hipotensor
Verapamilo: potencia el efecto hipotensor
Fluorouracilo
Metronidazol: inhibicin de la metabolizacin del fluorouracilo (aumenta la
toxicidad)
Fenitona: reduce la absorcin de fenitona
Vacunas vivas: evtese la administracin de vacunas vivas con fluorouracilo
(alteracin de la respuesta inmunolgica)
*Warfarina: puede potenciar el efecto anticoagulante
Furosemida:
Acetazolamida: aumenta el riesgo de hipopotasemia
Alcohol: potencia el efecto hipotensor
Anfotericina B: aumenta el riesgo de hipopotasemia
Amitriptilina: aumenta el riesgo de hipotensin postural
*Artemeter + Lumefantrina: aumenta el riesgo de arritmias ventriculares en caso de
alteraciones electrolticas
Atenolol: potencia el efecto hipotensor
Carbamacepina: aumenta el riesgo de hiponatremia
Ceftacidima: puede aumentar la nefrotoxicidad de la ceftacidima
Ceftriaxona: puede aumentar la nefrotoxicidad de la ceftriaxona
Cisplatino: aumenta el riesgo de nefrotoxicidad y ototoxicidad
Clomipramina: aumenta el riesgo de hipotensin postural
Clonacepam: potencia el efecto hipotensor
Clorpromacina: potencia el efecto hipotensor
Contraceptivos orales: antagonizan el efecto diurtico
Dexametasona: antagoniza en efecto diurtico; aumenta el riesgo de hipopotasemia
Diacepam: potencia el efecto hipotensor
*Digoxina: en caso de hipopotasemia aumenta la toxicidad cardaca de la digoxina
Dinitrato de isosorbida: potencia el efecto hipotensor
Enalapril: potencia el efecto hipotensor (puede ser grave)
*Estreptomicina: aumenta el riesgo de ototoxicidad
ter, anestsico: potencia el efecto hipotensor
Apndice 1: Interacciones
447
448
Apndice 1: Interacciones
Furosemida: antagoniza el efecto hipoglucemiante
Hidroclorotiacida: antagoniza el efecto hipoglucemiante
Hidrocortisona: antagoniza el efecto hipoglucemiante
*Ibuprofeno: puede potenciar el efecto de la glibenclamida
Levonorgestrel: antagoniza el efecto hipoglucemiante
Litio: puede alterar la tolerancia a la glucosa
Medroxiprogesterona: antagoniza el efecto hipoglucemiante
Noretisterona: antagoniza el efecto hipoglucemiante
Prednisolona: antagoniza el efecto hipoglucemiante
Propranolol: puede enmascarar signos de alerta de un episodio de hipoglucemia
como temblor
*Rifampicina: puede acelerar la metabolizacin (reduce el efecto) de la glibenclamida
*Sulfadiacina: raramente potencia el efecto de la glibenclamida
*Sulfadoxina + pirimetamina: raramente potencia el efecto de la glibenclamida
*Sulfametoxazol + trimetoprim: raramente potencia el efecto de la glibenclamida
Testosterona: puede potenciar el efecto hipoglucemiante
Timolol: puede enmascarar signos de hipoglucemia como temblor
*Warfarina: puede potenciar los efectos hipoglucemiantes y cambios en el efecto
anticoagulante
Gripe, vacuna
Fenitona: potencia el efecto de la fenitona
Teofilina: ocasionalmente puede aumentar la concentracin plasmtica de teofilina
Warfarina: puede aumentar el efecto de la warfarina
Griseofulvina
Ciclosporina: puede disminuir la concentracin plasmtica de ciclosporina
*Contraceptivos orales: aceleracin de la metabolizacin (disminucin del efecto)
*Levonorgestrel: acelera la metabolizacin del levonorgestrel (disminucin del
efecto contraceptivo)
*Medroxiprogesterona: aceleracin de la metabolizacin de la medroxiprogesterona
(esto no es aplicable al acetato de medroxiprogesteron inyectable como
contraceptivo)
*Noretisterona: aceleracin de la metabolizacin de la noretisterona (esto no es
aplicable al enantato de noretisterona inyectable como contraceptivo)
Fenobarbital: reduccin de la absorcin de griseofulvina (disminucin del efecto)
*Warfarina: aumenta la metabolizacin de la warfarina (disminucin del efecto
anticoagulante)
Haloperidol
*cido valproico: antagoniza el efecto anticonvulsivante (reduce el umbral
convulsivo)
Alcohol: potencia el efecto sedante
*Amitriptilina: aumenta la concentracin plasmtica de amitriptilina; puede aumentar
el riesgo de arritmias ventriculares
*Carbamacepina: antagoniza el efecto anticonvulsivante (reduce el umbral
convulsivo); se acelera la metabolizacin del haloperidol (disminuye la
concentracin plasmtica)
*Clomipramina: aumenta la concentracin plasmtica de clomipramina; posibilidad
de aumento del riesgo de arritmias ventriculares
Clonacepam: potencia el efecto sedante
Codena: potencia los efectos hipotensor y sedante
Diacepam: potencia el efecto sedante
Dopamina: antagonismo de la accin presora
Efedrina: antagonismo de la accin presora
Enalapril: potencia el efecto hipotensor
Epinefrina: antagonismo de la accin presora
Apndice 1: Interacciones
449
450
Apndice 1: Interacciones
Teofilina: aumenta el riesgo de arritimias
Timolol: potencia el efecto hipotensor
Trinitrato de glicerol: potencia el efecto hipotensor
Vancomicina: pueden aparecer reacciones similares a hipersensibilidad con el uso
concomitante de vancomicina intravenosa
*Verapamilo: potencia el efecto hipotensor y retrasa la conduccin
auriculoventricular
Heparina
*cido acetilsaliclico: potencia el efecto anticoagulante
Enalapril: aumenta el riesgo de hiperpotasemia
Ibuprofeno: puede aumentar el riesgo de hemorragia
Hidralacina
Acetazolamida: potencia el efecto hipotensor
Alcohol: potencia el efecto hipotensor
Amilorida: potencia el efecto hipotensor
Amitriptilina: potencia el efecto hipotensor
Atenolol: potencia el efecto hipotensor
Clomipramina: potencia el efecto hipotensor
Clonacepam: potencia el efecto hipotensor
Clorpromacina: potencia el efecto hipotensor
Contraceptivos orales: antagoniza el efecto hipotensor
Dexametasona: antagoniza el efecto hipotensor
Diacepam: potencia el efecto hipotensor
Dinitrato de isosorbida: potencia el efecto hipotensor
Enalapril: potencia el efecto hipotensor
Espironolactona: potencia el efecto hipotensor
ter, anestsico: potencia el efecto hipotensor
Flufenacina: potencia el efecto hipotensor
Furosemida: potencia el efecto hipotensor
Halotano: potencia el efecto hipotensor
Hidroclorotiacida: potencia el efecto hipotensor
Hidrocortisona: antagoniza el efecto hipotensor
Ibuprofeno: antagoniza el efecto hipotensor
Ketamina: potencia el efecto hipotensor
Levodopa: potencia el efecto hipotensor
Metildopa: potencia el efecto hipotensor
Nifedipina: potencia el efecto hipotensor
Nitroprusiato sdico: potencia el efecto hipotensor
xido nitroso: potencia el efecto hipotensor
Prednisolona: antagoniza el efecto hipotensor
Propranolol: potencia el efecto hipotensor
Timolol: potencia el efecto hipotensor
Tiopental: potencia el efecto hipotensor
Trinitrato de glicerol: potencia el efecto hipotensor
Verapamilo: potencia el efecto hipotensor
Hidroclorotiacida
Acetazolamida: aumenta el riesgo de hipopotasemia
Alcohol: potencia el efecto hipotensor
Amitriptilina: aumenta el riesgo de hipotensin postural
Anfotericina B: aumenta el riesgo de hipopotasemia
*Artemeter + Lumefantrina: en caso de alteraciones electrolticas puede aumentar el
riesgo de arritmias ventriculares
Atenolol: potencia el efecto hipotensor
Calcio, sales: aumenta el riesgo de hipercalcemia
Apndice 1: Interacciones
451
452
Apndice 1: Interacciones
*Carbamacepina: acelera la metabolizacin de la hidrocortisona (disminuye el
efecto)
Contraceptivos orales: los contraceptivos orales aumentan la concentracin
plasmtica de hidrocortisona
Digoxina: aumenta el riesgo de hipopotasemia
Dinitrato de isosorbida: antagoniza el efecto hipotensor
Enalapril: potencia el efecto hipotensor
Eritromicina: la eritromicina puede inhibir la metabolizacin de la hidrocortisona
Espironolactona: antagoniza el efecto diurtico
*Fenitona: acelera la metabolizacin de la hidrocortisona (reduce el efecto)
*Fenobarbital: acelera la metabolizacin de la hidrocortisona (reduce el efecto)
Furosemida: antagoniza el efecto diurtico; aumenta el riesgo de hipopotasemia
Glibenclamida: antagoniza el efecto hipoglucemiante
Hidralacina: antagoniza el efecto hipotensor
Hidroclorotiacida: antagoniza el efecto diurtico; aumenta el riesgo de
hipopotasemia
Ibuprofeno: aumenta el riesgo de lcera y hemorragia gastrointestinal
Insulinas: antagonizan el efecto hipoglucemiante
Levonorgestrel: aumenta la concentracin plasmtica de hidrocortisona
Medroxiprogesterona: aumenta la concentracin plasmtica de hidrocortisona
Metformina: antagoniza el efecto hipoglucemiante
Metotrexato: aumenta el riesgo de toxicidad hematolgica
Metildopa: antagoniza el efecto hipotensor
Nifedipina: antagoniza el efecto hipotensor
Nitroprusiato sdico: antagoniza el efecto hipotensor
Noretisterona: aumenta la concentracin plasmtica de hidrocortisona
Propranolol: antagoniza el efecto hipotensor
*Rifampicina: acelera la metabolizacin de la hidrocortisona
Ritonavir: puede aumentar la concentracin plasmtica de hidrocortisona
Salbutamol: aumenta el riesgo de hipopotasemia si se administran dosis altas de
hidrocortisona y salbutamol
Teofilina: aumenta el riesgo de hipopotasemia
Trinitrato de glicerol: antagoniza el efecto hipotensor
Vacunas vivas: dosis altas de hidrocortisona alteran la respuesta inmunolgica;
evtese la administracin de vacunas vivas
Verapamilo: antagoniza el efecto hipotensor
*Warfarina: puede alterar el efecto anticoagulante
Ibuprofeno
Acetazolamida: aumenta el riesgo de nefrotoxicidad del ibuprofeno; antagonismo
del efecto diurtico
*cido acetilsaliclico: evtese la administracin simultnea (aumenta el riesgo de
toxicidad, incluyendo afectacin gastrointestinal; puede reducir el efecto
antiagregante del cido acetilsaliclico
*cido nalidxico: puede aumentar el riesgo de convulsiones
Amilorida: aumenta el riesgo de nefrotoxicidad del ibuprofeno; antagonismo del
efecto diurtico; puede aumentar el riesgo de hiperpotasemia
Atenolol: antagoniza el efecto hipotensor
*Ciclosporina: aumenta el riesgo de nefrotoxicidad
*Ciprofloxacino: puede aumentar el riesgo de convulsiones
Dexametasona: aumenta el riesgo de lcera y hemorragia gastrointestinal
gastroduodenal
Digoxina: puede exacerbar una insuficiencia cardaca, reduce la tasa de filtrado
glomerular, y aumenta la concentracin plasmtica de digoxina
Dinitrato de isosorbida: antagoniza el efecto hipotensor
Apndice 1: Interacciones
453
454
Apndice 1: Interacciones
Contraceptivos orales: antagoniza el efecto hipoglucemiante
Dexametasona: antagoniza el efecto hipoglucemiante
Enalapril: puede potenciar el efecto hipoglucemiante
Furosemida: antagoniza el efecto hipoglucemiante
Hidroclorotiacida: antagoniza el efecto hipoglucemiante
Hidrocortisona: antagoniza el efecto hipoglucemiante
Levonorgestrel: antagoniza el efecto hipoglucemiante
Litio: ocasionalmente puede alterar la tolerancia a la glucosa
Medroxiprogesterona: antagoniza el efecto hipoglucemiante
Nifedipina: ocasionalmente puede alterar la tolerancia a la glucosa
Noretisterona: antagoniza el efecto hipoglucemiante
Prednisolona: antagoniza el efecto hipoglucemiante
Propranolol: potencia el efecto hipoglucemiante; puede enmascarar signos de alerta
de un episodio de hipoglucemia como el temblor
Testosterona: potencia el efecto hipoglucemiante
Timolol: potencia el efecto hipoglucemiante; puede enmascarar signos de alerta de
un episodio de hipoglucemia como el temblor
Isoniacida
Anticidos (Hidrxido de aluminio, Hidrxido de magnesio): disminuyen la
absorcin de isoniacida
*Carbamacepina: aumenta la concentracin plasmtica de carbamacepina (tambin
puede aumentar la hepatotoxicidad de la isoniacida)
Diacepam: inhibe la metabolizacin del diacepam
ter, anestsico: puede potenciar la hepatotoxicidad de la isoniacida
*Etosuximida: inhibe la metabolizacin de la etosuximida (aumenta la concentracin
plasmtica y el riesgo de toxicidad)
*Fenitona: inhibe la metabolizacin de la fenitona (potencia el efecto)
Halotano: puede potenciar la hepatotoxicidad de la isoniacida
Ketamina: puede potenciar la hepatotoxicidad de la isoniacida
xido nitroso: puede potenciar la hepatotoxicidad de la isoniacida
Teofilina: posible aumento de la concentracin plasmtica de teofilina
Tiopental: puede potenciar la hepatotoxicidad de la isoniacida
Isofnica, insulina vase Insulinas
Isoprenalina
Clorpromacina: antagoniza la accin presora
Ergotamina: aumenta el riesgo de ergotismo
*ter, anestsico: riesgo de arritmias
Flufenacina: antagoniza la accin presora
Haloperidol: antagoniza la accin presora
*Halotano: riesgo de arritmias
Jugo de pomelo
Artemeter + Lumefantrina: puede inhibir la metabolizacin del artemeter y la
lumefantrina (el fabricante advierte que se evite)
*Ciclosporina: aumenta la concentracin plasmtica de ciclosporina (riesgo de
toxicidad)
Efavirenz: la concentracin plasmtica de efavirenz puede verse afectada
Nifedipina: aumenta significativamente la concentracin plasmtica de nifedipina
Verapamilo: aumenta significativamente la concentracin plasmtica de verapamilo
Ketamina
Acetazolamida: potencia el efecto hipotensor
Amilorida: potencia el efecto hipotensor
Amitriptilina: aumenta el riesgo de arritmias e hipotensin
Atenolol: potencia el efecto hipotensor
Clomipramina: aumenta el riesgo de arritmias e hipotensin
Apndice 1: Interacciones
455
456
Apndice 1: Interacciones
Nitroprusiato sdico: potencia el efecto hipotensor
Piridoxina: antagoniza la levodopa salvo en caso de administrar carbidopa a la vez
Propranolol: potencia el efecto hipotensor
Sales ferrosas: puede disminuir la absorcin de levodopa
Timolol: potencia el efecto hipotensor
Trinitrato de glicerol: potencia el efecto hipotensor
Verapamilo: potencia el efecto hipotensor
Levonorgestrel vase tambin Contraceptivos orales
Carbamacepina: aumenta la metabolizacin de levonorgestrel (disminuye el efecto
contraceptivo)
Ciclosporina: inhibicin de la metabolizacin de la ciclosporina (aumenta la
concentracin plasmtica)
Dexametasona: levonorgestrel aumenta la concentracin plasmtica de
dexametasona
*Fenitona: aumenta la metabolizacin de levonorgestrel (disminuye el efecto
contraceptivo)
*Fenobarbital: aumenta la metabolizacin de levonorgestrel (disminuye el efecto
contraceptivo)
Glibenclamida: antagoniza el efecto hipoglucemiante
*Griseofulvina: se acelera la metabolizacin de levonorgestrel (disminuye el efecto
contraceptivo)
Hidrocortisona: el levonorgestrel aumenta la concentracin plasmtica de la
hidrocortisona
Insulinas: antagoniza el efecto hipoglucemiante
Metformina: antagoniza el efecto hipoglucemiante
Nelfinavir: aumenta la metabolizacin de levonorgestrel (disminuye el efecto
contraceptivo)
*Nevirapina: aumenta la metabolizacin de levonorgestrel (disminuye el efecto
contraceptivo)
Prednisolona: aumenta la concentracin plasmtica de prednisolona
*Rifampicina: acelera la metabolizacin del levonorgestrel (disminuye el efecto
contraceptivo)
*Ritonavir: aumenta la metabolizacin de levonorgestrel (disminuye el efecto
contraceptivo)
*Warfarina: antagoniza el efecto anticoagulante
Levotiroxina
Carbamacepina: aumenta la metabolizacin de la levotiroxina (pueden aumentar las
necesidades de levotiroxina en el hipotiroidismo)
Fenitona: aumenta la metabolizacin de la levotiroxina (pueden aumentar las
necesidades de levotiroxina en el hipotiroidismo); puede aumentar la
concentracin plasmtica de fenitona
Fenobarbital: aumenta la metabolizacin de la levotiroxina (pueden aumentar las
necesidades de levotiroxina en el hipotiroidismo)
Propranolol: aumenta la metabolizacin del propranolol (disminuye el efecto)
Rifampicina: aumenta la metabolizacin de la levotiroxina ( pueden aumentar las
necesidades de levotiroxina en el hipotiroidismo)
*Warfarina: potencia el efecto anticoagulante
Lidocana
*Acetazolamida: en caso de hipopotasemia puede antagonizar la accin de la
lidocana
*Atenolol: puede aumentar el riesgo de depresin miocrdica
Bupivacana: aumenta la depresin miocrdica
*Furosemida: en caso de hipopotasemia puede antagonizar la accin de la lidocana
Apndice 1: Interacciones
457
458
Apndice 1: Interacciones
Fenitona: puede disminuir la concentracin plasmtica de lopinavir
*Fenobarbital: puede disminuir la concentracin plasmtica de lopinavir
*Rifampicina: reduce la concentracin plasmtica de lopinavir (evtese el uso
concomitante)
Magnesio, hidrxido vase Anticidos
Magnesio (parenteral)
Alcuronio: potencia el efecto relajante muscular
*Nifedipina: se ha descrito hipotensin grave con nifedipina y sulfato de magnesio
intravenoso en la preeclampsia
Suxametonio: potencia el efecto relajante muscular
Vecuronio: potencia el efecto relajante muscular
Magnesio, sulfato vase Magnesio (parenteral)
Mebendazol
Carbamacepina: reduce la concentracin plasmtica de mebendazol (puede ser
necesario aumentar la dosis en infecciones tisulares)
Fenitona: reduce la concentracin plasmtica de mebendazol (puede ser necesario
aumentar la dosis en infecciones tisulares)
Medroxiprogesterona vase tambin Contraceptivos orales
*Carbamacepina: acelera la metabolizacin de la medroxiprogesterona (esto no es
aplicable con inyectables de acetato de medroxiprogesterona en la
contracepcin)
*Ciclosporina: inhibicin de la metabolizacin de la ciclosporina (aumenta la
concentracin plasmtica)
Dexametasona: la medroxiprogesterona aumenta la concentracin plasmtica de
dexametasona
*Fenitona: acelera la metabolizacin (reduce el efecto contraceptivo)
*Fenobarbital: acelera la metabolizacin de la medroxiprogesterona (esto no es
aplicable al acetato de medroxiprogesterona inyectable como contraceptivo)
Glibenclamida: antagoniza el efecto hipoglucemiante
*Griseofulvina: aumenta la metabolizacin de la medroxiprogesterona (esto no es
aplicable al acetato de medroxiprogesterona inyectable como contraceptivo)
Hidrocortisona: la medroxiprogesterona aumenta la concentracin plasmtica de
hidrocortisona
Insulinas: antagonismo del efecto hipoglucemiante
Metformina: antagonismo del efecto hipoglucemiante
Nelfinavir: aumenta la metabolizacin de la medroxiprogesterona (esto no es
aplicable al acetato de medroxiprogesterona inyectable como contraceptivo)
*Nevirapina: acelera la metabolizacin de la medroxiprogesterona (esto no es
aplicable al acetato de medroxiprogesterona inyectable como contraceptivo)
*Prednisolona: la medroxiprogesterona aumenta la concentracin plasmtica de
prednisolona
*Rifampicina: acelera la metabolizacin de la medroxiprogesterona (esto no es
aplicable al acetato de medroxiprogesterona inyectable como contraceptivo)
*Ritonavir: aumenta la metabolizacin de la medroxiprogesterona (esto no es
aplicable al acetato de medroxiprogesterona inyectable como contraceptivo)
*Warfarina: antagoniza el efecto anticoagulante
Mefloquina
*cido valproico: antagoniza el efecto anticonvulsivante
*Artemeter + Lumefantrina: aumenta el riesgo de arritmias ventriculares (el
fabricante advierte que se evite su uso concomitante
Atenolol: aumenta el riesgo de bradicardia
*Carbamacepina: antagoniza el efecto anticomicial
*Cloroquina: aumenta el riesgo de convulsiones
Digoxina: puede aumentar el riesgo de bradicardia
Apndice 1: Interacciones
459
460
Apndice 1: Interacciones
Flufenacina: potencia el efecto hipotensor; aumenta el riesgo de efectos adversos
extrapiramidales
Furosemida: potencia el efecto hipotensor
Haloperidol: potencia el efecto hipotensor; aumenta el riesgo de efectos adversos
extrapiramidales
Halotano: potencia el efecto hipotensor
Hidralacina: potencia el efecto hipotensor
Hidroclorotiacida: potencia el efecto hipotensor
Hidrocortisona: antagoniza el efecto hipotensor
Ibuprofeno: antagoniza el efecto hipotensor
Ketamina: potencia el efecto hipotensor
Levodopa: potencia el efecto hipotensor; antagoniza el efecto antiparkinsoniano
*Litio: puede producir neurotoxicidad sin aumentar la concentracin plasmtica de
litio
Nifedipina: potencia el efecto hipotensor
Nitroprusiato sdico: potencia el efecto hipotensor
xido nitroso: potencia el efecto hipotensor
Prednisolona: antagoniza el efecto hipotensor
Propranolol: potencia el efecto hipotensor
*Salbutamol: se ha descrito hipotensin aguda con la infusin de salbutamol
Sales ferrosas: reducen el efecto hipotensor de la metildopa
Timolol: potencia el efecto hipotensor
Tiopental: potencia el efecto hipotensor
Trinitrato de glicerol: potencia el efecto hipotensor
Verapamilo: potencia el efecto hipotensor
Metoclopramida
cido acetilsaliclico: potencia el efecto del cido acetilsaliclico (aumenta la tasa de
absorcin)
Atropina: antagoniza el efecto sobre la actividad gastrointestinal
Biperideno: antagoniza el efecto sobre la actividad gastrointestinal
*Ciclosporina: aumenta la concentracin plasmtica de ciclosporina
Clorpromacina: aumenta el riesgo de efectos extrapiramidales
Codena: antagoniza el efecto de la metoclopramida sobre la actividad
gastrointestinal
Flufenacina: aumenta el riesgo de efectos adversos extrapiramidales
Haloperidol: aumenta el riesgo de efectos adversos extrapiramidales
Morfina: antagoniza el efecto de la metoclopramida sobre la actividad
gastrointestinal
Paracetamol: aumenta la absorcin de paracetamol (potencia el efecto)
Metotrexato
*cido acetilsaliclico: reduce la excrecin de metotrexato (aumenta la toxicidad)
Amoxicilina: reduce la excrecin de metotrexato (aumenta el riesgo de toxicidad)
Ampicilina: reduce la excrecin de metotrexato (aumenta el riesgo de toxicidad)
Bencilpenicilina: reduce la excrecin de metotrexato (aumenta el riesgo de
toxicidad)
*Ciclosporina: aumenta la toxicidad
Dexametasona: aumenta el riesgo de toxicidad hematolgica
Hidrocortisona: aumenta el riesgo de toxicidad hematolgica
*Ibuprofeno: reduce la excrecin de metotrexato (aumenta el riesgo de toxicidad)
Fenitona: reduce la absorcin de fenitona; aumenta el efecto antifolato del
metotrexato
Fenoximetilpenicilina: reduce la excrecin de metotrexato (aumenta el riesgo de
toxicidad)
xido nitroso: aumenta el efecto antifolato (evtese el uso concomitante)
Apndice 1: Interacciones
461
462
Apndice 1: Interacciones
*Quinidina: aumenta el riesgo de arritmias ventriculares (evtese su uso
concomitante)
*Rifampicina: reduce de manera significativa la concentracin plasmtica de
nelfinavir (evtese su uso concomitante)
Ritonavir: la combinacin puede provocar un aumento de la concentracin
plasmtica de cada frmaco (o de ambos)
Saquinavir: la combinacin puede provocar un aumento de la concentracin
plasmtica de cada frmaco (o de ambos)
Neostigmina
Alcuronio: antagoniza el efecto relajante muscular
Atropina: antagoniza el efecto
Biperideno: antagoniza el efecto
Clindamicina: antagoniza los efectos de la neostigmina
Cloroquina: cloroquina tiene el potencial de aumentar los sntomas de miastenia
grave y, por tanto, disminuir el efecto de la neostigmina
*Estreptomicina: antagoniza los efectos de la neostigmina
*Gentamicina: antagoniza los efectos de la neostigmina
Litio: antagoniza los efectos de la neostigmina
Procainamida: antagoniza los efectos de la neostigmina
Propranolol: antagoniza los efectos de la neostigmina
Quinidina: antagoniza los efectos de la neostigmina
Suxametonio: potencia el efecto del suxametonio
Vecuronio: antagoniza el efecto relajante muscular
Nevirapina
*Contraceptivos orales: aumenta la metabolizacin (reduce el efecto contraceptivo)
Efavirenz: disminuye la concentracin plasmtica de efavirenz
Indinavir: la nevirapina reduce la concentracin plasmtica de indinavir
*Levonorgestrel: acelera la metabolizacin de levonorgestrel (reduce el efecto
contraceptivo)
Lopinavir: puede reducir la concentracin plasmtica de lopinavir
*Medroxiprogesterona: acelera la metabolizacin de la medroxiprogesterona (esto
no es aplicable para el acetato de medroxiprogesterona inyectable en la
contracepcin)
*Noretisterona: acelera la metabolizacin de la noretisterona (reduce el efecto
contraceptivo)esto no es aplicable al enantato de noretisterona inyectable
como contraceptivo
Rifampicina: reduce la concentracin plasmtica de nevirapina (evtese su uso
concomitante)
*Saquinavir: disminuye la concentracin plasmtica de saquinavir (evtese su uso
concomitante)
Nifedipina
Acetazolamida: potencia el efecto hipotensor
Alcohol: potencia el efecto hipotensor
Alcuronio: potencia el efecto relajante muscular
Amilorida: potencia el efecto hipotensor
*Atenolol: hipotensin grave y ocasionalmente insuficiencia cardaca
Carbamacepina: puede reducir el efecto de la nifedipina
Ciclosporina: puede aumentar la concentracin plasmtica de nifedipina (aumenta
el riesgo de efectos adversos como hiperplasia gingival)
Clonacepam: potencia el efecto hipotensor
Clorpromacina: potencia el efecto hipotensor
Contraceptivos orales: antagonismo del efecto hipotensor
Dexametasona: antagonismo del efecto hipotensor
Diacepam: potencia el efecto hipotensor
Apndice 1: Interacciones
463
464
Apndice 1: Interacciones
ter, anestsico: potencia el efecto hipotensor
Fludrocortisona: antagoniza el efecto hipotensor
Flufenacina: potencia el efecto hipotensor
Furosemida: potencia el efecto hipotensor
Halotano: potencia el efecto hipotensor
Hidralacina: potencia el efecto hipotensor
Hidroclorotiacida: potencia el efecto hipotensor
Hidrocortisona: antagoniza el efecto hipotensor
Ibuprofeno: antagoniza el efecto hipotensor
Ketamina: potencia el efecto hipotensor
Levodopa: potencia el efecto hipotensor
Metildopa: potencia el efecto hipotensor
Nifedipina: potencia el efecto hipotensor
xido nitroso: potencia el efecto hipotensor
Prednisolona: antagoniza el efecto hipotensor
Propranolol: potencia el efecto hipotensor
Timolol: potencia el efecto hipotensor
Tiopental: potencia el efecto hipotensor
Trinitrato de glicerol: potencia el efecto hipotensor
Verapamilo: potencia el efecto hipotensor
Noretisterona vase tambin contraceptivos orales
*Carbamacepina: acelera la metabolizacin de la noretisterona (disminuye el efecto
contraceptivo)esto no es aplicable al enantato de noretisterona inyectable
como contraceptivo
*Ciclosporina: inhibe la metabolizacin de la ciclosporina (aumenta la concentracin
plasmtica de ciclosporina)
Dexametasona: la noretisterona aumenta la concentracin plasmtica de
dexametasona
*Fenitona: acelera la metabolizacin de la noretisterona (disminuye el efecto
contraceptivo) esto no es aplicable al enantato de noretisterona inyectable
como contraceptivo
*Fenobarbital: acelera la metabolizacin de la noretisterona (disminuye el efecto
contraceptivo)esto no es aplicable al enantato de noretisterona inyectable
como contraceptivo
Fludrocortisona: la noretisterona aumenta la concentracin plasmtica de
fludrocortisona
Glibenclamida: antagoniza el efecto hipoglucemiante
*Griseofulvina:acelera la metabolizacin (reduce el efecto contraceptivo)
Hidrocortisona: la noretisterona aumenta la concentracin plasmtica de
hidrocortisona
Insulina: antagoniza el efecto hipoglucemiante
Metformina:antagoniza el efecto hipoglucemiante
Nelfinavir: acelera la metabolizacin de la noretisterona (disminuye el efecto
contraceptivo esto no es aplicable al enantato de noretisterona inyectable
como contraceptivo
*Nevirapina: acelera la metabolizacin de la noretisterona (disminuye el efecto
contraceptivo)esto no es aplicable al enantato de noretisterona inyectable
como contraceptivo
*Prednisolona: la noretisterona aumenta la concentracin plasmtica de prednisolona
*Rifampicina: acelera la metabolizacin de la noretisterona (disminuye el efecto
contraceptivo)esto no es aplicable al enantato de noretisterona inyectable
como contraceptivo
Apndice 1: Interacciones
465
466
Apndice 1: Interacciones
Paracetamol
Alcohol: el uso concomitante de grandes cantidades de alcohol, aumenta el riesgo
de lesin heptica
Metoclopramida: aumenta la absorcin de paracetamol (potencia el efecto)
Warfarina: la administracin regular prolongada de paracetamol puede potenciar el
efecto anticoagulante
Penicilamina
Anticidos (Hidrxido de aluminio, Hidrxido de magnesio): reducen la absorcin
de penicilamina
Digoxina: posible disminucin de la concentracin plasmtica de digoxina
Sales ferrosas: reducen la absorcin de penicilamina
Piridostigmina
Alcuronio: antagoniza el efecto relajante muscular
Atropina: antagoniza el efecto
Biperideno: antagoniza el efecto
Clindamicina: antagoniza los efectos de la piridostigmina
Cloroquina: cloroquina tiene el potencial de aumentar los sntomas de miastenia
grave y, por ello, disminuir el efecto de la piridostigmina
*Estreptomicina: antagoniza los efectos de la piridostigmina
*Gentamicina: antagoniza los efectos de la piridostigmina
Litio: antagoniza los efectos de la piridostigmina
Procainamida: antagoniza los efectos de la piridostigmina
Propranolol: antagoniza los efectos de la piridostigmina
Quinidina: antagoniza los efectos de la piridostigmina
Suxametonio: potencia el efecto del suxametonio
Vecuronio: antagoniza el efecto relajante muscular
Piridoxina
Levodopa: antagoniza la levodopa salvo en el caso que se administre tambin
carbidopa
Pirimetamina
*Artemeter + Lumefantrina: el fabricante de artemeter y lumefantrina advierte que
se evite su uso concomitante
*Fenitona: antagoniza el efecto anticonvulsivante; aumenta el efecto antifolato
*Metotrexato: aumenta el efecto antifolato del metotrexato
*Sulfadiacina: aumenta el riesgo de efecto antifolato
*Sulfametoxazol + Trimetoprim: aumenta el efecto antifolato
*Trimetoprim: aumenta el efecto antifolato
Pirimetamina + Sulfadoxina vase Sulfadoxina + Pirimetamina
Poligelina
Gentamicina: aumenta el riesgo de nefrotoxicidad
Poliomielitis, vacuna oral vase tambin Vacunas vivas
Potasio, cloruro vase tambin Potasio, sales
Potasio, sales
*Amilorida: riesgo de hiperpotasemia
*Ciclosporina: aumenta el riesgo de hiperpotasemia
Enalapril: riesgo de hiperpotasemia grave
*Espironolactona: riesgo de hiperpotasemia
Prazicuantel
Albendazol: aumenta la concentracin plasmtica del metabolito activo de
albendazol
Cloroquina: puede reducir la concentracin plasmtica de prazicuantel
Dexametasona: disminuye la concentracin plasmtica de prazicuantel
Fenitona: reduce la concentracin plasmtica de prazicuantel
Apndice 1: Interacciones
467
Prednisolona
Acetazolamida: aumenta el riesgo de hipopotasemia; antagoniza el efecto diurtico
cido acetilsaliclico: aumenta el riesgo de lcera y hemorragia gastrointestinal
gastroduodenal; la prednisolona reduce la concentracin plasmtica de salicilatos
Amilorida: antagoniza el efecto diurtico
*Anfotericina B: aumenta el riesgo de hipopotasemia (evtese el uso concomitante
excepto cuando se precise la prednisolona para tratar reacciones)
Atenolol: antagoniza el efecto hipotensor
*Carbamacepina: aumenta la metabolizacin de la prednisolona (disminuye el
efecto)
Ciclosporina: aumenta la concentracin plasmtica de prednisolona
Contraceptivos orales: aumentan la concentracin plasmtica de prednisolona
Digoxina: aumenta el riesgo de hipopotasemia
Dinitrato de isosorbida: antagoniza el efecto hipotensor
Enalapril: antagoniza el efecto hipotensor
Eritromicina: la eritromicina puede inhibir la metabolizacin de la prednisolona
Espironolactona: antagoniza el efecto diurtico
*Fenitona: aumenta la metabolizacin de la prednisolona (reduce el efecto)
*Fenobarbital: aumenta la metabolizacin de la prednisolona (reduce el efecto)
Furosemida: antagoniza el efecto diurtico; aumenta el riesgo de hipopotasemia
Glibenclamida: antagoniza el efecto hipoglucemiante
Hidralacina: antagoniza el efecto hipotensor
Hidroclorotiacida: antagoniza el efecto diurtico; aumenta el riesgo de
hipopotasemia
Ibuprofeno: aumenta el riesgo de lcera y hemorragia gastrointestinal
gastroduodenal
Insulina: antagoniza el efecto hipoglucemiante
Levonorgestrel: levonorgestrel aumenta la concentracin plasmtica de
prednisolona:
*Medroxiprogesterona: medroxiprogesterona aumenta la concentracin plasmtica
de prednisolona
Metformina: antagoniza el efecto hipoglucemiante
Metotrexato: aumenta el riesgo de toxicidad hematolgica
Metildopa: antagoniza el efecto hipotensor
Nifedipina: antagoniza el efecto hipotensor
Nitroprusiato sdico: antagoniza el efecto hipotensor
*Noretisterona: la noretisterona aumenta la concentracin plasmtica de
prednisolona
Propranolol: antagoniza el efecto hipotensor
*Rifampicina: aumenta la metabolizacin de la prednisolona (reduce el efecto)
Ritonavir: ritonavir puede aumentar la concentracin plasmtica de prednisolona
Salbutamol: aumenta el riesgo de hipopotasemia si se administran dosis altas de
prednisolona con dosis altas de salbutamol
Teofilina: aumenta el riesgo de hipopotasemia
Trinitrato de glicerol: antagoniza el efecto hipotensor
Vacunas vivas: dosis altas de prednisolona alteran la respuesta inmunolgica;
evtese el uso de vacunas vivas
Verapamilo: antagoniza el efecto hipotensor
*Warfarina: puede alterar el efecto anticoagulante
Procainamida
*Alcuronio: potencia el efecto relajante muscular
*Amitriptilina: aumenta el riesgo de arritmias ventriculares
*Artemeter + Lumefantrina: aumenta el riesgo de arritmias ventriculares (el
fabricante de artemeter y lumefantrina advierte que se evite el uso concomitante)
468
Apndice 1: Interacciones
*Atenolol: aumenta el riesgo de depresin miocrdica
Bupivacana: aumenta la depresin miocrdica
*Clomipramina: aumenta el riesgo de arritmias ventriculares
*Clorpromacina: aumenta el riesgo de arritmias ventriculares
*Flufenacina: aumenta el riesgo de arritmias ventriculares
*Haloperidol: aumenta el riesgo de arritmias ventriculares
*Lidocana: aumento de la depresin miocrdica
Neostigmina: antagoniza el efecto de la neostigmina
Piridostigmina: antagoniza el efecto de la piridostigmina
*Propranolol: aumenta el riesgo de depresin miocrdica
*Quinidina: aumenta la depresin miocrdica
Sulfametoxazol + Trimetoprim: aumenta la concentracin plasmtica de
procainamida
*Suxametonio: potencia el efecto relajante muscular
*Timolol: aumenta el riesgo de depresin miocrdica
Trimetoprim: aumenta la concentracin plasmtica de procainamida
*Vecuronio: potencia el efecto relajante muscular
Procana, bencilpenicilina vase Bencilpenicilina
Procarbacina
Alcohol: reaccin similar a disulfiram
Fenitona: reduce la absorcin de fenitona
Vacunas vivas: evtese el uso de vacunas vivas con procarbacina (altera la respuesta
inmunolgica)
Proguanil
*Warfarina: se han producido casos aislados de potenciacin del efecto
anticoagulante
Prometacina
Alcohol: potencia el efecto sedante
Amitriptilina: potencia los efectos antimuscarnicos y sedantes
Atropina: incrementa los efectos adversos antimuscarnicos
Biperideno:aumenta los efectos adversos antimuscarnicos
Clomipramina: aumenta los efectos antimuscarnicos y sedantes
Clonacepam: potencia el efecto sedante
Diacepam: potencia el efecto sedante
Propranolol
Acetazolamida: potencia el efecto hipotensor
Alcohol: potencia el efecto hipotensor
Alcuronio: potencia el efecto relajante muscular
Amilorida: potencia el efecto hipotensor
*Bupivacana: aumenta el riesgo de toxicidad de la bupivacana
Clonacepam: potencia el efecto hipotensor
Contraceptivos orales: antagoniza el efecto hipotensor
*Clorpromacina: la administracin concomitante puede aumentar la concentracin
plasmtica de ambos frmacos; potencia el efecto hipotensor
Dexametasona: antagoniza el efecto hipotensor
Diacepam: potencia el efecto hipotensor
Digoxina: aumenta el bloqueo AV y la bradicardia
Dinitrato de isosorbida: potencia el efecto hipotensor
Enalapril: Potencia el efecto hipotensor
*Epinefrina: hipotensin grave
Ergotamina: aumenta la vasoconstriccin perifrica
Espironolactona: potencia el efecto hipotensor
ter, anestsico: potencia el efecto hipotensor
Flufenacina: potencia el efecto hipotensor
Apndice 1: Interacciones
469
470
Apndice 1: Interacciones
*Fenitona: acelera la metabolizacin (reduce la concentracin plasmtica de
quinidina)
Fenobarbital: aumenta la metabolizacin de la quinidina (disminuye la
concentracin plasmtica)
*Flufenacina: aumenta el riesgo de arritmias ventriculares
*Furosemida: en caso de hipopotasemia aumenta la toxicidad cardaca de la
quinidina
*Haloperidol: aumenta el riesgo de arritmias ventriculares
*Hidroclorotiacida: en caso de hipopotasemia aumenta la toxicidad cardaca de la
quinidina
*Lidocana: aumenta la depresin miocrdica
*Mefloquina: aumenta el riesgo de arritmias ventriculares
*Nelfinavir: aumenta el riesgo de arritmias ventriculares (evtese el uso
concomitante)
Neostigmina: antagoniza el efecto de la neostigmina
Nifedipina: reduce la concentracin plasmtica de quinidina
Piridostigmina: antagoniza el efecto de la piridostigmina
*Procainamida: aumenta la depresin miocrdica
*Propranolol: aumenta el riesgo de depresin miocrdica
*Rifampicina: acelera la metabolizacin (reduce la concentracin plasmtica de
quinidina)
*Ritonavir: aumenta la concentracin plasmtica de quinidina (aumenta el riesgo de
arritmias ventricularesevtese el uso concomitante)
*Suxametonio: potencia el efecto relajante muscular
*Timolol: aumenta el riesgo de depresin miocrdica
*Vecuronio: potencia el efecto relajante muscular
Verapamilo: aumenta la concentracin plasmtica de quinidina (riesgo de
hipotensin grave)
*Warfarina: puede potenciar el efecto anticoagulante
Quinina
Artemeter + Lumefantrina: aumenta el riesgo de arritmias ventriculares (el
fabricante advierte que se evite su uso concomitante)
Cloroquina: aumenta el riesgo de arritmias ventriculares
*Digoxina: aumenta la concentracin plasmtica de digoxina
*Mefloquina: aumenta el riesgo de convulsiones, aunque esto no debe evitar el uso
de quinina intravenosa en casos graves
Rifampicina
Amitriptilina: puede reducir la concentracin plasmtica de amitriptilina
(disminucin del efecto antidepresivo)
Anticidos (Hidrxido de aluminio; Hidrxido de magnesio): reduce la absorcin
de rifampicina
*Azatioprina: el fabricante comunica interaccin (riesgo de rechazo de trasplante)
*Ciclosporina: aumenta la metabolizacin (disminuye la concentracin plasmtica de
ciclosporina)
Clomipramina: puede reducir la concentracin plasmtica de clomipramina
(disminuye el efecto antidepresivo)
Clonacepam: puede aumentar la metabolizacin de clonacepam (puede disminuir la
concentracin plasmtica)
Cloranfenicol: aumenta la metabolizacin de cloranfenicol (disminuye la
concentracin plasmtica)
*Contraceptivos orales: aumenta la metabolizacin de los contraceptivos orales
(reduce el efecto contraceptivo)
Dapsona: disminuye la concentracin plasmtica de dapsona
Apndice 1: Interacciones
471
472
Apndice 1: Interacciones
*Clonacepam: el ritonavir puede aumentar la concentracin plasmtica
*Clorpromacina: el ritonavir puede aumentar la concentracin plasmtica
*Codena: el ritonavir puede aumentar la concentracin plasmtica de codena
*Contraceptivos orales: aumenta la metabolizacin (disminuye el efecto
contraceptivo)
Dexametasona: el ritonavir puede aumentar la concentracin plasmtica
*Diacepam: el ritonavir puede aumentar la concentracin plasmtica (riesgo de
sedacin grave y depresin respiratoriaevtese el uso concomitante)
Efavirenz: aumenta el riesgo de toxicidad (hay que vigilar la funcin heptica)
*Ergotamina: incrementa el riesgo de ergotismo (evite el uso concomitante)
Eritromicina: el ritonavir puede aumentar la concentracin plasmtica
*Fluconazol: el ritonavir puede aumentar la concentracin plasmtica
*Flufenacina: el ritonavir puede aumentar la concentracin plasmtica
*Haloperidol: el ritonavir puede aumentar la concentracin plasmtica
Hidrocortisona: el ritonavir puede aumentar la concentracin plasmtica
Ibuprofeno: el ritonavir puede aumentar la concentracin plasmtica
Indinavir: el ritonavir aumenta la concentracin plasmtica de indinavir
Levonorgestrel: acelera la metabolizacin de levonorgestrel (reduce el efecto
contraceptivo)
Medroxiprogesterona: acelera la metabolizacin de la medroxiprogesterona (esto
no es aplicable al acetato de medroxiprogesterona inyectable como contraceptivo
*Morfina: el ritonavir puede aumentar la concentracin plasmtica de morfina
Nelfinavir: la combinacin puede provocar un aumento de las concentraciones
plasmticas de cada frmaco (o de ambos)
*Nifedipina: el ritonavir puede aumentar la concentracin plasmtica
Noretisterona: acelera la metabolizacin de la noretisterona (ello no es aplicable al
enantato de noretisterona inyectable como contraceptivo
Prednisolona: el ritonavir puede aumentar la concentracin plasmtica
*Quinidina: aumenta la concentracin plasmtica de quinidina (aumenta el riesgo de
arritmias ventricularesevtese el uso concomitante)
*Saquinavir: el ritonavir aumenta la concentracin plasmtica de saquinavir
*Teofilina: acelera la metabolizacin de la teofilina (reduce la concentracin
plasmtica)
*Verapamilo: el ritonavir puede aumentar la concentracin plasmtica
*Warfarina: el ritonavir puede aumentar la concentracin plasmtica
Rubola, vacuna vase Vacunas vivas
Salbutamol
Acetazolamida: aumenta el riesgo de hipopotasemia
Dexametasona: si se administran dosis altas de dexametasona y salbutamol
aumenta el riesgo hipopotasemia
Furosemida: si se administran dosis altas de salbutamol aumenta el riesgo de
hipopotasemia
Hidroclorotiacida: con dosis altas de salbutamol aumenta el riesgo de
hipopotasemia
Hidrocortisona: si se administran dosis altas de hidrocortisona y salbutamol
aumenta el riesgo hipopotasemia
*Metildopa: se han descrito casos de hipotensin aguda con salbutamol en infusin
Prednisolona: si se administran dosis altas de prednisolona y salbutamol aumenta el
riesgo hipopotasemia
Teofilina: aumenta el riesgo de hipopotasemia con el uso concomitante de altas
dosis de salbutamol
Sal ferrosa y cido flico; vase Sales ferrosas; cido flico
Sales ferrosas
Ciprofloxacino: las sales ferrosas orales reducen la absorcin de ciprofloxacino
Apndice 1: Interacciones
473
474
Apndice 1: Interacciones
Dapsona: la concentracin plasmtica de dapsina y trimetoprim aumenta con su uso
concomitante
Digoxina: puede aumentar la concentracin plasmtica de digoxina
*Fenitona: aumenta el efecto antifolato y la concentracin plasmtica de fenitona
*Glibenclamida: raramente potencia el efecto de la glibenclamida
Lamivudina: aumenta la concentracin plasmtica de lamivudina (evtese el uso
concomitante de dosis altas de trimetoprim+sulfametoxazol)
*Mercaptopurina: aumenta el riesgo de toxicidad hematolgica
*Metotrexato: aumenta el efecto antifolato del metotrexato (hay que evitar su uso
concomitante); aumenta el riesgo de toxicidad de metotrexato
*Pirimetamina: aumenta el efecto antifolato
Procainamida: aumenta la concentracin plasmtica de procainamida
*Sulfadoxina + Pirimetamina: aumenta el efecto antifolato
Tiopental: potencia los efectos del tiopental
*Warfarina: potencia el efecto anticoagulante
Sulfasalacina
Azatioprina: puede aumentar el riesgo de leucopenia
Digoxina: puede reducir la absorcin de digoxina
Mercaptopurina: puede aumentar el riesgo de leucopenia
Suxametonio
Ciclofosfamida: potencia el efecto del suxametonio
Digoxina: riesgo de arritmias
*Estreptomicina: potencia el efecto relajante muscular
*Gentamicina: potencia el efecto relajante muscular
Lidocana: prolonga la accin del suxametonio
Litio: potencia el efecto relajante muscular
Magnesio (parenteral): potencia el efecto relajante muscular
Neostigmina: potencia el efecto del suxametonio
Piridostigmina: potencia el efecto del suxametonio
*Procainamida: potencia el efecto relajante muscular
Propranolol: potencia el efecto relajante muscular
*Quinidina: potencia el efecto relajante muscular
Tabaco
Teofilina: el tabaco aumenta la metabolizacin de la teofilina (disminuye la
concentracin plasmtica de teofilina)
Tamoxifeno
*Warfarina: potencia el efecto anticoagulante
Teofilina
Acetazolamida: aumenta el riesgo de hipopotasemia
*cido nalidxico: puede incrementar el riesgo de convulsiones Alopurinol: puede
aumentar la concentracin plasmtica de teofilina
Carbamacepina: acelera la metabolizacin de la teofilina (reduce el efecto)
*Ciprofloxacino: aumenta la concentracin plasmtica de teofilina; puede aumentar
el riesgo de convulsiones
Contraceptivos orales: retrasan la excrecin de teofilina (aumenta la concentracin
plasmtica)
Dexametasona: aumenta el riesgo de hipopotasemia
*Eritromicina: inhibe la metabolizacin dela teofilina (aumenta la concentracin
plasmtica); si la eritromicina se administra por va oral, tambin disminuye la
concentracin plasmtica de eritromicina
Fenitona: acelera la metabolizacin de la teofilina (reduce la concentracin
plasmtica de teofilina); tambin puede reducir la concentracin plasmtica de
fenitona
Fenobarbital: acelera la metabolizacin de la teofilina (reduce el efecto)
Apndice 1: Interacciones
475
476
Apndice 1: Interacciones
Mefloquina: aumenta el riesgo de bradicardia
Metformina: puede enmascarar signos de alarma de hipoglucemia como temblor
Metildopa: potencia el efecto hipotensor
*Nifedipina: hipotensin grave y, ocasionalmente, insuficiencia cardaca
Nitroprusiato sdico: potencia el efecto hipotensor
xido nitroso: potencia el efecto hipotensor
*Procainamida: aumenta el riesgo de depresin miocrdica
*Quinidina: aumenta el riesgo de depresin miocrdica
Tiopental: potencia el efecto hipotensor
Trinitrato de glicerol: potencia el efecto hipotensor
*Verapamilo: asistolia, hipotensin grave e insuficiencia cardaca
Tioacetazona + Isoniacida vase Isoniacida
Tiopental
Acetazolamida: potencia el efecto hipotensor
Amilorida: potencia el efecto hipotensor
Amitriptilina: aumenta el riesgo de arritmias e hipotensin
Atenolol: potencia el efecto hipotensor
Clomipramina: aumenta el riesgo de arritmias e hipotensin
Clonacepam: potencia el efecto sedante
*Clorpromacina: potencia el efecto hipotensor
Diacepam: potencia el efecto sedante
Dinitrato de isosorbida: potencia el efecto hipotensor
Enalapril: potencia el efecto hipotensor
Espironolactona: potencia el efecto hipotensor
*Flufenacina: potencia el efecto hipotensor
Furosemida: potencia el efecto hipotensor
*Haloperidol: potencia el efecto hipotensor
Hidralacina: potencia el efecto hipotensor
Hidroclorotiacida: potencia el efecto hipotensor
Isoniacida: puede potenciar la hepatotoxicidad de la isoniacida
Metildopa: potencia el efecto hipotensor
Nifedipina: potencia el efecto hipotensor
Nitroprusiato sdico: potencia el efecto hipotensor
Propranolol: potencia el efecto hipotensor
Sulfadiacina: potencia los efectos del tiopental
Sulfadoxina + Pirimetamina: potencia los efectos del tiopental
Sulfametoxazol + Trimetoprim: potencia los efectos del tiopental
Timolol: potencia el efecto hipotensor
Trinitrato de glicerol: potencia el efecto hipotensor
Vancomicina: con el uso concomitante de vancomicina por va intravenosa pueden
producirse reacciones similares a hipersensibilidad
*Verapamilo: potencia el efecto hipotensor y retrasa la conduccin AV
Trimetoprim
*Azatioprina: aumenta el riesgo de toxicidad hematolgica
*Ciclosporina: aumenta el riesgo de nefrotoxicidad; el trimetoprim puede reducir la
concentracin plasmtica de ciclosporina
Dapsona: Las concentraciones plasmticas de dapsona y trimetoprim pueden
aumentar con el uso concomitante
Digoxina: puede aumentar la concentracin plasmtica de digoxina
*Fenitona: aumenta la concentracin plasmtica y el efecto antifolato de la fenitona
Lamivudina: aumenta la concentracin plasmtica de lamivudina (evtese el uso
concomitante de dosis altas de trimetoprim)
*Mercaptopurina: aumenta el riesgo de toxicidad hematolgica
Apndice 1: Interacciones
477
478
Apndice 1: Interacciones
*Ciclosporina: evtese el uso de vacunas vivas con ciclosporina (alteracin de la
respuesta inmunolgica)
Ciclofosfamida: evtese el uso de vacunas vivas con ciclofosfamida (alteracin de la
respuesta inmunolgica)
Cisplatino: evtese el uso de vacunas vivas (alteracin de la respuesta
inmunolgica)
Citarabina: evtese el uso de vacunas vivas con citarabina (alteracin de la respuesta
inmunolgica)
Clorambucilo: evtese el uso de vacunas vivas con clorambucilo (alteracin de la
respuesta inmunolgica)
Clormetina: evtese el uso de vacunas vivas (alteracin de la respuesta
inmunolgica)
Dacarbacina: evtese el uso de vacunas vivas (alteracin de la respuesta
inmunolgica)
Dactinomicina: evtese el uso de vacunas vivas con dactinomicina (alteracin de la
respuesta inmunolgica)
Daunorrubicina: evtese el uso de vacunas vivas con daunorrubicina (alteracin de
la respuesta inmunolgica)
Dexametasona: dosis altas de dexametasona puede alterar la respuesta
inmunolgica; evite el uso de vacunas vivas
Doxorrubicina: evtese el uso de vacunas vivas (alteracin de la respuesta
inmunolgica)
Etopsido: evtese el uso de vacunas vivas con etopsido (alteracin de la respuesta
inmunolgica)
Fluorouracilo: evtese el uso de vacunas vivas con fluorouracilo (alteracin de la
respuesta inmunolgica)
Hidrocortisona: dosis altas de hidrocortisona pueden alterar la respuesta
inmunolgica; evtese el uso de vacunas vivas
*Inmunoglobulina anti-D: evtese el uso de vacunas vivas durante 4 semanas antes o
3 meses despus de la administracin de inmunoglobulina anti D (alteracin de
la respuesta inmunolgica) aunque la vacuna de la rubola (tanto como triple
vrica como vacuna simple de la rubola) puede administrarse al mismo tiempo
que la inmunoglobulina anti-D
Mercaptopurina: evtese el uso de vacunas vivas (alteracin de la respuesta
inmunolgica)
Metotrexato: evtese el uso de vacunas vivas con metotrexato (alteracin de la
respuesta inmunolgica)
Prednisolona: dosis altas de prednisolona pueden alterar la respuesta inmunolgica;
evtese el uso de vacunas vivas
Procarbacina: evtese el uso de vacunas vivas con procarbacina (alteracin de la
respuesta inmunolgica)
Vinblastina: evtese el uso de vacunas vivas con vinblastina (alteracin de la
respuesta inmunolgica)
Vincristina: evtese el uso de vacunas vivas con vincristina (alteracin de la
respuesta inmunolgica)
Valproato sdico vase cido Valproico
Vancomicina
Ciclosporina: aumenta el riesgo de nefrotoxicidad
Cisplatino: aumenta el riesgo de nefrotoxicidad y probablemente de ototoxicidad
Estreptomicina: aumenta el riesgo de nefrotoxicidad y ototoxicidad
ter, anestsico: pueden producirse reacciones similares a hipersensibilidad con el
uso concomitante de vancomicina intravenosa
*Furosemida: aumenta el riesgo de ototoxicidad
Gentamicina: aumenta el riesgo de nefrotoxicidad y ototoxicidad
Apndice 1: Interacciones
479
480
Apndice 1: Interacciones
Hidroclorotiacida: potencia el efecto hipotensor
Hidrocortisona: antagoniza el efecto hipotensor
Ibuprofeno: antagoniza el efecto hipotensor
Jugo de pomelo: aumenta de manera significativa la concentracin plasmtica de
verapamilo
*Ketamina: potencia el efecto hipotensor y retrasa la conduccin AV
Levodopa: potencia el efecto hipotensor
*Lidocana: aumenta el riesgo de depresin miocrdica
Litio: puede producirse neurotoxicidad sin que aumente la concentracin plasmtica
de litio
Mefloquina: posible aumento del riesgo de bradicardia
Metildopa: potencia el efecto hipotensor
Nitroprusiato sdico: potencia el efecto hipotensor
*xido nitroso: potencia el efecto hipotensor y retrasa la conduccin AV
Prednisolona: antagoniza el efecto hipotensor
*Propranolol: asistolia, hipotensin grave e insuficiencia cardaca
*Quinidina: aumenta la concentracin plasmtica de quinidina (puede producirse
hipotensin grave)
*Rifampicina: acelera la metabolizacin de verapamilo (reduce significativamente la
concentracin plasmtica)
*Ritonavir: puede aumentar la concentracin plasmtica de verapamilo
*Teofilina: potencia el efecto de la teofilina (aumenta la concentracin plasmtica de
teofilina)
*Timolol: asistolia, hipotensin grave e insuficiencia cardaca
*Tiopental: potencia el efecto hipotensor y retrasa la conduccin AV
Trinitrato de glicerol: potencia el efecto hipotensor
Vecuronio: potencia el efecto relajante muscular
Vinblastina
*Bleomicina: aumenta el riesgo de cardiotoxicidad
Vacunas vivas: evtese el uso de vacunas vivas con vinblastina (alteracin de la
respuesta inmunolgica)
Vincristina
Nifedipina: puede reducir la metabolizacin de la vincristina
Vacunas vivas: evtese el uso de vacunas vivas con vincristina (alteracin de la
respuesta inmunolgica)
Vitamina D vase Ergocalciferol
Warfarina NOTA Los cambios importantes en la dieta (sobre todo que incluyan
ensaladas y verduras) y en el consumo de alcohol pueden afectar la regulacin
de la anticoagulacin
*cido acetilsaliclico: aumenta el riesgo de sangrado por un efecto antiagregante
plaquetario
*cido nalidxico: potencia el efecto anticoagulante
cido valproico: puede potenciar el efecto anticoagulante
*Alcohol: potencia el efecto anticoagulante con grandes cantidades de alcohol;
cambios importantes en la cantidad de alcohol consumida puede afectar la
regulacin de la anticoagulacin
Alopurinol: puede potenciar el efecto anticoagulante
Amoxicilina: los resultados de los estudios no han demostrado que haya interaccin,
pero la experiencia clnica indica que el tratamiento con amoxicilina puede
alterar el INR
Ampicilina: los resultados de los estudios no han demostrado que haya interaccin,
pero la experiencia clnica indica que el tratamiento con ampicilina puede alterar
el INR
*Azatioprina: puede reducir el efecto anticoagulante
Apndice 1: Interacciones
481
482
Apndice 1: Interacciones
*Fluconazol: aumenta la concentracin plasmtica de zidovudina (aumenta el riesgo
de toxicidad)
Ibuprofeno: aumenta el riesgo de toxicidad hematolgica
Apndice 2: Gestacin
Apndice 2:
Gestacin
Durante la gestacin, la madre y el feto forman una unidad funcional
inseparable. El bienestar materno es un requisito indispensable para el
funcionamiento y desarrollo ptimo de ambas partes de esta unidad. Por
consiguiente, es importante tratar a la madre cuando sea necesario
mientras se protege al feto en la mayor medida posible.
Los frmacos pueden tener efectos perjudiciales para el feto en cualquier
momento de la gestacin. Es importante recordar este hecho a la hora de
prescribir medicamentos a mujeres en edad frtil. Sin embargo, un temor
irracional al uso de frmacos durante este perodo tambin puede ser
perjudicial. Se incluyen enfermedades no tratadas, un mal cumplimiento
materno, tratamientos subptimos y fracasos de tratamiento.
Estos abordajes pueden suponer un riesgo para el bienestar materno y
tambin pueden afectar al feto. Es importante conocer el riesgo basal en
el contexto de la prevalencia de acontecimientos adversos de la gestacin
inducidos por frmacos. Las malformaciones congnitas graves se
producen entre un 2 y un 4% de todos los nacidos vivos. Hasta un 15% de
todas las gestaciones diagnosticadas acabarn en un aborto. La causa de
estos acontecimientos adversos de la gestacin se conoce slo en una
minora de casos.
Durante el primer trimestre los frmacos pueden producir malformaciones
congnitas (teratogenia), y el mayor riesgo se sita entre la tercera y la
undcima semana de gestacin. Durante el segundo y tercer trimestre los
frmacos pueden afectar el crecimiento y el desarrollo funcional del feto o
tener efectos txicos sobre los tejidos fetales. Los frmacos que se
administran poco antes del parto o durante el mismo pueden tener efectos
adversos sobre el parto o en el neonato despus del parto. Pocos frmacos
se han mostrado teratgenos en humanos de manera concluyente, pero
ningn frmaco se considera del todo seguro al principio de la gestacin.
Se pueden realizar pruebas de cribado cuando existe un riesgo conocido de
algunos defectos.
Prescripcin en la gestacin
Si es posible el consejo a las mujeres antes de una gestacin planificada,
se debe realizar con una discusin de los riesgos asociados a los frmacos
especficos, medicinas tradicionales y abuso de sustancias como el tabaco
o el alcohol. Se recomienda administrar suplementos de cido flico
durante la planificacin de la gestacin, porque el uso periconcepcional de
cido flico reduce los defectos del tubo neural.
Los frmacos slo se deben prescribir durante la gestacin si los
beneficios esperados para la madre se consideran superiores al riesgo para
el feto. Si es posible, todos los frmacos deben evitarse durante el primer
trimestre. Los frmacos que han sido ampliamente utilizados durante la
gestacin y que parecen ser habitualmente seguros, deben ser prescritos
con preferencia a los frmacos nuevos o no probados, y se recomienda la
Formulario modelo de la OMS 2004
477
Apndice 2: Gestacin
478
Albendazol
Alcohol
Alcuronio
Alopurinol
Amilorida
Aminofilina
Amitriptilina
Amodiaquina
Amoxicilina
Amoxicilina + cido
clavulnico
Ampicilina
Anfotericina B
Artemeter
Comentario
Apndice 2: Gestacin
Artemeter +
Lumefantrina
Artesunato
Asparraginasa
Atenolol
Atropina
Azatioprina
Azitromicina
Beclometasona
Bencilpenicilina benzatina
Bencilpenicilina
Benznidazol
Betametasona
Bleomicina
Bupivacana
Calcio, folinato
Carbamacepina
Ceftacidima
Ceftriaxona
Ciclofosfamida
Ciclosporina
Ciprofloxacino
Cisplatino
Citarabina
Clindamicina
Clomifeno
Clomipramina
Clonacepam
479
Evtese. Toxicidad en estudios en animales con artemeter
Primer trimestre: Evtese
Evtese; vase tambin la seccin 8.2
Puede causar retraso de crecimiento intrauterino, hipoglucemia
neonatal y bradicardia; riesgo mayor en hipertensin grave;
vase tambin la seccin 12.3
No se sabe que sea perjudicial
Las pacientes trasplantadas no deben suspender la azatioprina
si quedan embarazadas; su uso durante la gestacin debe ser
supervisado en unidades especializadas; no hay datos de que
azatioprina sea teratgena
Slo se recomienda si el beneficio potencial supera el riesgo
El beneficio del tratamiento, por ejemplo en el asma, supera el
riesgo
No se sabe que sea perjudicial
No se sabe que sea perjudicial
Primer trimestre: evtese
El beneficio del tratamiento, por ejemplo en el asma, supera el
riesgo
Evtese (teratgeno y carcinognico en estudios en animales);
vase tambin la seccin 8.2
Tercer trimestre: Con dosis altas, depresin respiratoria,
hipotona y bradicardia neonatal tras bloqueo paracervical o
epidural
El fabricante aconseja su uso slo si el beneficio potencial
supera el riesgo
Primer trimestre: Riesgo de teratogenia, con mayor riesgo de
defectos del tubo neural (se recomienda consejo y cribado, y
suplementos adecuados de folato, por ejemplo 5 mg al da);
riesgo mayor de teratogenia si se administra ms de un
antiepilptico; vase tambin la seccin 5.1
Tercer trimestre: Podra producir dficit de vitamina K y riesgo
de hemorragia neonatal; si no se administra vitamina K al
nacer, hay que vigilar cuidadosamente al neonato ante posibles
signos de hemorragia
No se sabe que sea perjudicial
No se sabe que sea perjudicial
Evtese (use contracepcin eficaz durante su administracin y
como mnimo 3 meses despus en hombres o mujeres); vase
tambin la seccin 8.2
Hay menor experiencia de ciclosporina en la gestacin pero no
parece ser ms perjudicial que la azatioprina; el uso durante la
gestacin debera supervisarse en unidades especiales
Todos los trimestres: Evteseartropata en estudios en
animales; se dispone de alternativas ms seguras
Evtese (teratgeno y txico en estudios en animales); vase
tambin la seccin 8.2
Evtese (teratgeno en estudios en animales); vase tambin la
seccin 8.2
No se sabe que sea perjudicial
Posibles efectos sobre el desarrollo fetal
El fabricante recomienda evitarla excepto que sea esencial,
sobre todo durante el primer y tercer trimestre de la gestacin
Evtese su administracin regular (riesgo de sntomas de
abstinencia neonatal); slo est indicado si hay una clara
indicacin como el tratamiento de la epilepsia (dosis altas al
final de la gestacin o durante el parto pueden producir
hipotermia, hipotona y depresin respiratoria del neonato)
Apndice 2: Gestacin
480
Clorambucilo
Cloranfenicol
Clorfenamina
Clormetina
Cloroquina
Clorpromacina
Cloxacilina
Codena
Contraceptivos
orales
Cromoglcico, cido
Dacarbacina
Dactinomicina
Dapsona
Daunorrubicina
Desferrioxamina
Dexametasona
Diacepam
Didanosina
Dietilcarbamacina
Digoxina
Diloxamina
Doxiciclina
Doxorrubicina
Efavirenz
Efedrina
Eflornitina
Enalapril
Apndice 2: Gestacin
Ergocalciferol
Ergotamina
Eritromicina
Espironolactona
Estavudina
Estreptomicina
Estreptoquinasa
Etambutol
ter, anestsico
Etinilestradiol
Etopsido
Etosuximida
Fenitona
Fenobarbital
Fenoximetilpenicilina
Fitomenadiona
Flucitosina
Fluconazol
481
adversa la regulacin de la presin arterial y la funcin
renal fetal y perinatal; tambin se han descrito defectos
craneales y oligohidramnios; toxicidad en estudios en
animales
Dosis altas son teratgenas en animales, pero a dosis
teraputicas es poco probable que sea perjudicial
Todos los trimestres: Efectos oxitcicos sobre el tero
gestante
No se sabe que sea perjudicial
Toxicidad en estudios en animales
Evtese si es posible durante el primer trimestre; riesgo
aumentado de acidosis lctica y esteatosis heptica; vase
la seccin 6.5.2
Segundo y tercer trimestre: lesin del nervio auditivo y
vestibular; evtese excepto que sea esencial (si se
administra, es necesario vigilar la concentracin
plasmtica de estreptomicina)
Todos los trimestres: riesgo de desprendimiento prematuro
de placenta en las primeras 18 semanas: posibilidad
terica de hemorragia fetal durante toda la gestacin;
riesgo de hemorragia materna en la administracin
postparto
No se sabe que sea perjudicial
Tercer trimestre: Deprime la respiracin neonatal
Datos epidemiolgicos sugieren que no tiene efectos
perjudiciales sobre el feto
Evtese (teratgeno en estudios en animales); vase
tambin la seccin 8.2
Primer trimestre: Posiblemente puede ser teratgeno;
mayor riesgo de teratogenicidad si se administra ms de un
antiepilptico; vase tambin la seccin 5.1
Primero y tercer trimestres: Malformaciones congnitas
(cribado recomendado); se deben administrar suplementos
adecuados de folato a la madre (por ejemplo, 5 mg al da
de cido flico); el riesgo de teratogenia es mayor si se
administra ms de un antiepilptico. Puede provocar
dficit de vitamina K y riesgo de hemorragia neonatal; si
no se administra vitamina K en el nacimiento, se
recomienda vigilancia estrecha del neonato ante cualquier
signo de hemorragia.
Precaucin al interpretar las concentraciones
plasmticaspuede estar reducida la porcin unida, pero
la libre (o efectiva) inalterada; vase tambin la seccin
5.1
Primero y tercer trimestres: Malformaciones congnitas;
mayor riesgo de teratogenia si se administra ms de un
antiepilptico. Puede provocar dficit de vitamina K y
riesgo de hemorragia neonatal; si no se administra la
vitamina K en el nacimiento, se recomienda vigilancia
estrecha del neonato ante cualquier signo de hemorragia;
vase la seccin 5.1
No se sabe que sea perjudicial
Slo se recomienda si el beneficio potencial supera el
riesgono se dispone de informacin especfica
Teratgeno en estudios en animales; el fabricante
recomienda slo su uso si el beneficio potencial supera el
riesgo
Evtese (se han descrito anomalas congnitas mltiples
con dosis altas a largo plazo)
Apndice 2: Gestacin
482
Flufenacina
Fluorouracilo
Furosemida
Gentamicina
Glibenclamida
Griseofulvina
Haloperidol
Halotano
Heparina
Hidralacina
Hidroclorotiacida
Hidrocortisona
Ibuprofeno
Idoxuridina
Imipenem-cilastatina
Indinavir
Insulina
Isoniacida
Ivermectina
Ketamina
Lamivudina
Apndice 2: Gestacin
Levamisol
Levodopa +
carbidopa
Levonorgestrel
Levotiroxina
Lidocana
Litio
Lopinavir + ritonavir
Magnesio, sulfato
Mebendazol
Medroxiprogesterona
Mefloquina
Melarsoprol
Mercaptopurina
Metformina
Metildopa
Metoclopramida
Metotrexato
Metronidazol
Morfina
Nalidxico, cido
Naloxona
Nelfinavir
483
valorar si el beneficio del tratamiento supera el riesgo en
el segundo y tercer trimestres; vase la seccin 6.5.2
Tercer trimestre: Evtese
Toxicidad en estudios en animales
En los contraceptivos orales, datos epidemiolgicos
sugieren que no tiene efectos perjudiciales sobre el feto
Determine la concentracin plasmtica materna de
tirotropinapuede ser necesario ajustar la dosis
Tercer trimestre: Con dosis altas, depresin respiratoria,
hipotona y bradicardia neonatal tras bloqueo epidural o
paracervical
Primer trimestre: Evtese si es posible (riesgo de
teratogenia con anomalas cardacas)
Segundo y tercer trimestres: Aumentan las necesidades de
dosis (pero en el parto vuelven a la normalidad de manera
brusca); se recomienda vigilancia estrecha de la
concentracin plasmtica de litio (riesgo de toxicidad en el
neonato)
Evtese si es posible en el primer trimestre; evtese la
solucin oral por el elevado contenido de propilenglicol;
vase la seccin 6.5.2
Tercer trimestre: no se sabe que sea perjudicial por va
intravenosa a corto plazo en la eclampsia, aunque dosis
excesivas pueden provocar depresin respiratoria neonatal
Toxicidad en estudios en animales
Contraindicado en las infecciones por cstodos; vase la
seccin 6.1.1.1
Primer trimestre: Evtese en las infecciones por
nematodos; vase la seccin 6.1.1.2
Evtese (se han descrito malformaciones genitales y
defectos cardacos en fetos femeninos y masculinos); el
uso inadvertido de una inyeccin contraceptiva de acetato
de medroxiprogesterona depot durante la gestacin es
poco probable que afecte al feto
Se recomienda slo cuando otros antipaldicos se
consideran inadecuados, vase tambin Profilaxis y
tratamiento del paludismo, seccin 6.4.3
Todos los trimestres: Evtese
Evtese (teratgeno); vase tambin la seccin 8.2
Todos los trimestres: Evtese; se suele sustituir por
insulina en todos los diabticos
No se sabe que sea perjudicial
No se sabe que sea perjudicial
Evtese (teratgeno; durante el tratamiento la fertilidad
puede estar reducida, pero puede ser reversible); se
recomienda contracepcin eficaz durante el tratamiento y
como mnimo 6 meses despus en hombres o mujeres;
vase tambin la seccin 8.2
Evtese las pautas con dosis altas
Tercer trimestre: Deprime la respiracin neonatal;
sntomas de abstinencia en neonatos de madres
dependientes; estasis gstrico y riesgo de neumona por
aspiracin en la madre durante el parto
Todos los trimestres: Evteseartropata en estudios en
animales; se dispone de alternativas ms seguras
Slo se recomienda si el beneficio potencial supera el
riesgo
Evtese si es posible durante el primer trimestre; se debe
Apndice 2: Gestacin
484
Neostigmina
Nevirapina
Niclosamida
Nifedipina
Nifurtimox
Nistatina
Nitrofurantona
Nitroso, xido
Noretisterona
Ofloxacino
Oxamniquina
Paracetamol
Penicilamina
Pentamidina,
isetionato
Pentavalente,
compuestos de
antimonio
Piracinamida
Piridostigmina
Pirimetamina
Podfilo, resina
Polividona-yodo
Potasio, yoduro
Prazicuantel
Apndice 2: Gestacin
Prednisolona
Primaquina
Procarbacina
Proguanil
Prometacina
Propiltiouracilo
Propranolol
Quinina
Ranitidina
Retinol
Rifampicina
Ritonavir
Salbutamol
Saquinavir
Sodio, cromoglicato
Sodio, valproato
Sulfadiacina argntica
Sulfadiacina
Sulfadoxina +
pirimetamina
485
Si el tratamiento inmediato no se considera esencial en las
infecciones por tremtodos, el tratamiento se debe retrasar
hasta despus del parto
El beneficio del tratamiento, por ejemplo en el asma,
supera el riesgo; riesgo de retraso de crecimiento
intrauterino con el tratamiento sistmico prolongado o
repetido; se requiere corticoide sustitutivo en la madre
durante el parto; vigilancia cuidadosa si hay retencin de
lquidos
Tercer trimestre: hemlisis neonatal y
metahemoglobinemia. Retrase el tratamiento hasta
despus del parto
Evtese (teratgeno en estudios en animales y casos
aislados en humanos); vase tambin la seccin 8.2
El beneficio de la profilaxis y del tratamiento supera el
riesgo. Se deben administrar suplementos adecuados de
folato a la madre
No hay pruebas de teratogenia
Segundo y tercer trimestre: bocio neonatal e
hipotiroidismo
Puede producir retraso de crecimiento intrauterino,
hipoglucemia neonatal y bradicardia; mayor riesgo en caso
de hipertensin grave; vase tambin la seccin 12.3
Primer trimestre: dosis altas son teratgenas; pero en el
paludismo el beneficio del tratamiento supera el riesgo
No se sabe que sea perjudicial
Primer trimestre: dosis excesivas pueden ser teratgenas;
vase tambin la seccin 27.1 [texto]
Primer trimestre: dosis muy altas son teratgenas en
estudios en animales
Tercer trimestre: puede aumentar el riesgo de hemorragia
neonatal
Vase Lopinavir con ritonavir
Para su uso en el asma vase la seccin 25.1 [texto]
Tercer trimestre: para su administracin en el parto
prematuro vase la seccin 22.1
Evtese si es posible en el primer trimestre; hay que
valorar si el beneficio potencial del tratamiento supera el
riesgo en el segundo y tercer trimestre; vase la seccin
6.5.2
No se sabe que sea perjudicial; vase tambin la seccin
25.1 [texto]
vase Valproico, cido
Tercer trimestre: hemlisis y metahemoglobinemia
neonatal; el temor de mayor riesgo de kernicterus en
neonatos parece ser infundado
Tercer trimestre: hemlisis y metahemoglobinemia
neonatal; el temor de mayor riesgo de kernicterus en
neonatos parece ser infundado
En la toxoplasmosis, evtese en el primer trimestre, pero se
puede administrar en el segundo y tercer trimestre si hay
riesgo de transmisin congnita
En el paludismo, el beneficio de la profilaxis y del
tratamiento supera el riesgo.
Primer trimestre: posible riesgo de teratogenia (la
pirimetamina es un antagonista del folato)
Tercer trimestre: hemlisis y metahemoglobinemia
neonatal; el temor de mayor riesgo de kernicterus en
neonatos parece ser infundado
Apndice 2: Gestacin
486
Sulfametoxazol +
trimetoprim
Sulfasalacina
Suramina sdica
Suxametonio
Tamoxifeno
Teofilina
Testosterona
Tetraciclina
Tiopental
Trimetoprim
Vacuna, BCG
Vacuna, fiebre
amarilla
Vacuna, poliomielitis,
viva
Vacuna, rubola
Vacuna, sarampin
Vancomicina
Apndice 2: Gestacin
Vecuronio
Verapamilo
Vinblastina
Vincristina
Warfarina
Yodo
Zidovudina
487
Slo se recomienda si el beneficio potencial supera el
riesgono se dispone de informacin
Los estudios en animales no han mostrado efecto
teratgeno; se debe considerar la posibilidad de que el
verapamilo pueda relajar la musculatura uterina a trmino;
el riesgo para el feto debe ser sopesado contra el riesgo de
hipertensin materna descompensada
Evtese (experiencia limitada sugiere lesin fetal;
teratgeno en estudios en animales); vase tambin la
seccin 8.2
Evtese (teratogenia y prdida fetal en estudios en
animales); vase tambin la seccin 8.2
Todos los trimestres: malformaciones congnitas;
hemorragia fetal y neonatal
Vase tambin la seccin 10.2
Segundo, tercer trimestre: Bocio neonatal e hipotiroidismo
Evtese si es posible en el primer trimestre; se debe valorar
si el beneficio del tratamiento supera el riesgo en el
segundo y tercer trimestre; vase la seccin 6.5.2
Apndice 3: Lactancia
488
Apndice 3:
Lactancia
La administracin de algunos frmacos (por ejemplo, la ergotamina) a
madres que lactan puede perjudicar al lactante, mientras que la
administracin de otros (por ejemplo, la digoxina) tiene poco efecto.
Algunos frmacos inhiben la lactancia (por ejemplo, los estrgenos).
La toxicidad para el lactante se puede producir si el frmaco se excreta
por la leche en cantidades importantes desde el punto de vista
farmacolgico. La concentracin de algunos frmacos en la leche (por
ejemplo, los yoduros) puede ser superior a la concentracin en plasma
materno de manera que dosis teraputicas para la madre pueden producir
toxicidad para el lactante. Algunos frmacos inhiben el reflejo de succin
del lactante (por ejemplo, el fenobarbital). Los frmacos en leche materna
pueden, por lo menos en teora, causar hipersensibilidad en el lactante,
incluso cuando la concentracin es demasiado baja para ejercer el efecto
farmacolgico.
La tabla siguiente incluye frmacos:
Comentario
Apndice 3: Lactancia
cido acetilsaliclico
Alcohol
Alcuronio
Alopurinol
Amilorida
Aminofilina
Amitriptilina
Amodiaquina
Amoxicilina
Amoxicilina + cido
clavulnico
Ampicilina
Anfotericina B
Artemeter+ lumefantrina
Asparraginasa
Atenolol
Atropina
Azatioprina
Azitromicina
Beclometasona
Bencilpenicilina
Bencilpenicilina benzatina
Betametasona
Bleomicina
Bupivacana
Carbamacepina
Ceftacidima
Ceftriaxona
Ciclofosfamida
489
sistmica, pero su administracin se considera segura
Tanda corta segura a la dosis habitual; vigilancia del
lactante; la administracin regular de dosis altas puede
alterar la funcin plaquetaria y producir
hipoprotrombinemia en el lactante si los depsitos de
vitamina K neonatal bajan; posible riesgo de sndrome de
Reye
Grandes cantidades pueden afectar al lactante y reducir el
consumo de leche
No se dispone de informacin
Presente en la leche
El fabricante recomienda que se eviteno se dispone de
informacin
Presente en la lechese ha descrito irritabilidad en el
lactante
Se encuentra en leche materna; se puede proseguir la
lactancia materna; riesgo de efectos adversos, hay que
vigilar si el lactante presenta somnolencia
No se dispone de informacin
Pequeas cantidades en la leche; segura a dosis
habituales; vigilancia del lactante
Pequeas cantidades en la leche
Pequeas cantidades en la leche; segura a dosis
habituales; vigilancia del lactante
No se dispone de informacin
Hay que suspender la lactancia durante el tratamiento y
una semana despus de retirar el tratamiento; presente en
la leche en estudios en animales
Lactancia contraindicada
Cantidades importantes en la leche; seguro a dosis
habituales; vigilancia del lactante
Pequea cantidad presente en la leche; vigilancia del
lactante
Lactancia contraindicada
No se dispone de informacin
Los efectos sistmicos en el lactante son poco probables
con dosis maternas inferiores al equivalente de 40 mg al
da de prednisolona; con dosis superiores, hay que vigilar
la funcin suprarrenal del lactante
Pequeas cantidades en la leche; segura a dosis
habituales; vigilancia del lactante
Pequeas cantidades en la leche; segura a dosis
habituales; vigilancia del lactante
Los efectos sistmicos en el lactante son poco probables
con dosis maternas inferiores al equivalente de 40 mg al
da de prednisolona; con dosis superiores, hay que vigilar
la funcin suprarrenal del lactante
Lactancia contraindicada
Cantidad demasiado pequea para ser perjudicial
Se puede proseguir la lactancia; efectos adversos posibles
(se ha descrito reaccin cutnea grave en un lactante); hay
que vigilar si el lactante presenta somnolencia; vase
tambin la seccin 5.1
Excretada en bajas concentraciones; segura a dosis
habituales; vigilancia del lactante
Excretada en bajas concentraciones; segura a dosis
habituales; vigilancia del lactante
Lactancia contraindicada durante el tratamiento y 36
Apndice 3: Lactancia
490
Ciclosporina
Ciprofloxacino
Cisplatino
Citarabina
Clindamicina
Clomifeno
Clomipramina
Clonacepam
Clorambucilo
Cloranfenicol
Clorfenamina
Clormetina
Cloroquina
Clorpromacina
Cloxacilina
Codena
Colchicina
Contraceptivos orales
Cromoglcico, cido
Dacarbacina
Dactinomicina
Dapsona
Daunorrubicina
Desferrioxamina
Dexametasona
Diacepam
Apndice 3: Lactancia
Didanosina
Digoxina
Diloxanida
Doxorrubicina
Doxiciclina
Efavirenz
Efedrina
Eflornitina
Enalapril
Ergocalciferol
Ergotamina
Eritromicina
Estavudina
Etambutol
Etinilestradiol
Etopsido
Etosuximida
Fenitona
Fenobarbital
Fenoximetilpenicilina
Flucitosina
Fluconazol
Flufenacina
Fluorouracilo
Furosemida
Glibenclamida
Haloperidol
491
Lactancia materna recomendada durante los primeros 6
meses si no hay una alternativa segura a la leche materna
Cantidad demasiado pequea para ser perjudicial
El fabricante recomienda que se evite
Lactancia contraindicada
Se puede proseguir la lactancia; use un frmaco
alternativo si es posible (la absorcin y consiguiente
decoloracin dental en lactantes se puede prevenir
mediante la quelacin con calcio en la leche)
Lactancia materna recomendada durante los primeros
6 meses si no hay una alternativa segura a la leche
materna
Se ha descrito irritabilidad y trastornos del sueo
Evtese
Cantidad probablemente demasiado pequea para ser
perjudicial
Precaucin con dosis altas; puede provocar
hipercalcemia en el lactante
Use un frmaco alternativo; puede producir
ergotismo en el lactante; dosis repetidas pueden
inhibir la lactancia
Slo pequeas cantidades en la leche; seguro a las
dosis habituales; vigile al lactante
Lactancia materna recomendada durante los primeros
6 meses si no hay una alternativa segura a la leche
materna
Dosis demasiado pequeas para ser perjudiciales
Use un mtodo contraceptivo alternativo; puede
inhibir la lactancia; vase tambin Contraceptivos
orales
Lactancia contraindicada
Se encuentra en leche materna; se puede proseguir la
lactancia materna; riesgo de efectos adversos, hay
que vigilar si el lactante presenta somnolencia; vase
tambin seccin 5.1
Pequeas cantidades presentes en la leche. Se puede
proseguir la lactancia; efectos adversos posibles (se
ha descrito reaccin cutnea grave en un lactante);
hay que vigilar si el lactante presenta somnolencia;
vase tambin la seccin 5.1
Se puede proseguir la lactancia materna; riesgo de
efectos adversos, hay que vigilar si el lactante
presenta somnolencia; vase tambin la seccin 5.1
Pequeas cantidades en la leche; segura a dosis
habituales; vigilancia del lactante
El fabricante recomienda que se evite
Presente en la leche; seguro a las dosis habituales; se
recomienda vigilar al lactante
La cantidad excretada por la leche probablemente es
demasiado pequea para ser perjudicial; se puede
proseguir la lactancia; posibles efectos adversos; hay
que vigilar si el lactante presenta somnolencia
Interrumpa la lactancia
Cantidad demasiado pequea para ser perjudicial
Posibilidad terica de hipoglucemia en el lactante
La cantidad excretada por la leche es probablemente
demasiado pequea para ser perjudicial; se puede
proseguir la lactancia; posibilidad de efectos
adversos; hay que vigilar si el lactante presenta
Apndice 3: Lactancia
492
Halotano
Hidralacina
Hidroclorotiacida
Hidrocortisona
Ibuprofeno
Imipenem + cilastatina
Indinavir
Insulina
Isoniacida
Ivermectina
Lamivudina
Levamisol
Levodopa+carbidopa
Levonorgestrel
Levotiroxina
Lidocana
Litio
Lopinavir + ritonavir
Mebendazol
Medroxiprogesterona
Mefloquina
Mercaptopurina
Metformina
Metildopa
Metoclopramida
somnolencia
Se excreta a travs de la leche
Presente en la leche aunque no se sabe que sea
perjudicial; vigile al lactante
Use un frmaco alternativo; puede inhibir la lactancia
Los efectos sistmicos en el lactante son poco
probables a dosis maternas inferiores al equivalente
de 40 mg al da de prednisolona; con dosis
superiores, hay que vigilar la funcin suprarrenal del
lactante
Cantidad demasiado pequea para ser perjudicial;
pautas cortas son seguras a las dosis habituales
Presente en la leche; el fabricante recomienda que se
evite
Lactancia materna recomendada durante los primeros
6 meses si no hay una alternativa segura a la leche
materna
Cantidad demasiado pequea para ser perjudicial
Vigile al lactante ante una posible toxicidad; se ha
descrito un riesgo terico de convulsiones y
neuropata; se aconseja piridoxina profilctica a la
madre y al lactante
Retrase el tratamiento hasta 1 semana despus del
parto
Presente en la leche; lactancia recomendada durante
los primeros 6 meses si no hay una alternativa segura
a la leche materna
Lactancia contraindicada
No se dispone de informacin
Los contraceptivos orales combinados pueden inhibir
la lactanciause un mtodo contraceptivo
alternativo hasta el destete o durante 6 meses despus
del nacimiento; los contraceptivos con progestgenos
solos no afectan la lactancia (se recomienda
comenzar como mnimo 6 semanas despus del
parto)
Cantidades demasiado pequeas para alterar las
pruebas diagnsticas de hipotiroidismo neonatal
Cantidad demasiado pequea para ser perjudicial
Presente en la leche y con riesgo de toxicidad para el
lactante; se puede proseguir la lactancia, pero se
recomienda una vigilancia cuidadosa del lactante,
sobre todo si hay riesgo de deshidratacin
Lactancia recomendada durante 6 meses si no hay
otra alternativa segura a la leche materna
No se dispone de informacin
Presente en la lecheno se han descrito efectos
adversos (se recomienda empezar el contraceptivo
inyectable 6 semanas despus del nacimiento o
despus)
Presente en la leche, aunque el riesgo para el lactante
es mnimo
Lactancia contraindicada
Presente en la leche pero segura a las dosis
habituales; se recomienda vigilancia del lactante
La cantidad presente en la leche es demasiado
pequea para ser perjudicial
Presente en la leche; posibles efectos adversos; se
recomienda vigilar al lactante
Apndice 3: Lactancia
Metotrexato
Metronidazol
Morfina
Nalidxico, cido
Naloxona
Nelfinavir
Neostigmina
Nevirapina
Nifedipina
Nistatina
Nitrofurantona
Nitroso, xido
Noretisterona
Ofloxacino
Oxamniquina
Paracetamol
Pentamidina, isetionato
Pentavalente, compuestos
de antimonio
Piracinamida
Piridostigmina
Pirimetamina
Polividona-yodo
Potasio, yoduro
Prazicuantel
Prednisolona
493
Lactancia contraindicada
Cantidades significativas en la leche; se puede
proseguir la lactancia; evite dosis altas; utilice un
frmaco alternativo si es posible
Las pautas cortas y a las dosis habituales son seguras;
vigile al lactante
Se puede proseguir la lactancia; use un frmaco
alternativo si es posible; se ha descrito un caso de
anemia hemoltica
No se dispone de informacin
Lactancia materna recomendada durante los primeros
6 meses si no hay una alternativa segura a la leche
materna
Cantidad probablemente demasiado pequea para ser
perjudicial; se recomienda vigilar al lactante
Presente en la leche; lactancia materna recomendada
durante los primeros 6 meses si no hay una
alternativa segura a la leche materna
Cantidades pequeas en leche materna; se puede
proseguir la lactancia y se recomienda vigilar al
lactante
No se dispone de informacin
Slo pequeas cantidades presentes en la leche que,
no obstante, pueden ser suficientes para producir
hemlisis en lactantes con dficit de G6PD
Tercer trimestre: deprime la respiracin neonatal
Los contraceptivos orales combinados pueden inhibir
la lactanciase recomienda un mtodo contraceptivo
alternativo hasta el destete o durante los 6 primeros
meses; los contraceptivos que slo contienen
progestgenos no afectan la lactancia (es preferible
iniciar el contraceptivo inyectable 6 semanas despus
del nacimiento o despus)
Se puede proseguir la lactancia; utilice un frmaco
alternativo si es posible
No se dispone de informacin, pero es preferible que
se evite
Pequea cantidad presente en la leche; seguro en
tratamientos cortos y a las dosis habituales; se
recomienda vigilar al lactante
El fabricante advierte que se evite si es posible
Evtese
Cantidades demasiado pequeas para ser
perjudiciales
Cantidades demasiado pequeas para ser
perjudiciales
Se encuentra en cantidad significativa; evite la
administracin de otro frmaco antagonista del folato
al lactante
Evtese; el yodo que se absorbe de los preparados
vaginales se concentra en la leche
Interrumpa la lactancia; riesgo de bocio o
hipotiroidismo neonatal; parece concentrarse en la
leche
Evite la lactancia durante el tratamiento y 72 horas
despus; en el tratamiento de la esquistosomiasis se
considera seguro proseguir la lactancia
Los efectos sistmicos en el lactante son improbables
Apndice 3: Lactancia
494
Primaquina
Procainamida
Procarbacina
Proguanil
Prometacina
Propiltiouracilo
Propranolol
Quinina
Ranitidina
Retinol
Rifampicina
Ritonavir
Salbutamol
Saquinavir
Sen
Sodio, cromoglicato
Sodio, valproato
Sulfadiacina argntica
Sulfadiacina
Sulfadoxina+pirimetamina
Sulfametoxazol +
trimetoprim
Sulfasalacina
Apndice 3: Lactancia
Tamoxifeno
Teofilina
Testosterona
Tetracana
Tetraciclina
Tiamina
Trimetoprim
Valproico, cido
Vancomicina
Vecuronio
Verapamilo
Vinblastina
Vincristina
Warfarina
Yodo
Zidovudina
495
cantidades en leche materna (1 caso de diarrea
hemtica y erupcin cutnea); riesgo terico de
hemlisis neonatal sobre todo en lactantes con dficit
de G6PD
Se recomienda suprimir la lactancia; evtese excepto
en los casos en los que los beneficios superen los
riesgos
Se encuentra en leche materna; se ha descrito
irritabilidad en el lactante; son preferibles las
preparaciones de liberacin sostenida
Evtese; puede provocar cuadros de masculinizacin
en nias y desarrollo precoz en lactantes; dosis
elevadas inhiben la lactancia
No se dispone de informacin
Se puede proseguir la lactancia; use un frmaco
alternativo si es posible (la absorcin y consiguiente
decoloracin dental en lactantes se puede prevenir
mediante la quelacin con calcio en la leche)
Las mujeres con un dficit grave de tiamina deberan
evitar la lactancia porque el metilglioxal, que es
txico, se excreta por la leche
Se encuentra en la leche; es seguro a las dosis
habituales; hay que vigilar al lactante
Pequeas cantidades detectables en leche materna; se
puede proseguir la lactancia materna; riesgo de
efectos adversos, hay que vigilar si el lactante
presenta somnolencia; vase tambin la seccin 5.1
(valproato sdico)
Se encuentra en leche maternaes improbable una
absorcin significativa tras la administracin oral
No se dispone de informacin
Cantidades demasiado pequeas para ser
perjudiciales
Lactancia contraindicada
Lactancia contraindicada
Riesgo de hemorragia; agravado por un dficit de
vitamina K; la warfarina parece segura
Interrumpa la lactancia; riesgo de hipotiroidismo o
bocio neonatal; parece concentrarse en la leche
Lactancia materna recomendada durante los primeros
6 meses si no hay una alternativa segura a la leche
materna
Apndice 4: Alteracin
renal
Una reduccin de la funcin renal puede causar problemas con el
tratamiento farmacolgico por los siguientes motivos:
1. La incapacidad para excretar un frmaco o sus metabolitos puede producir
toxicidad.
2. La sensibilidad a algunos frmacos est incrementada, incluso aunque la
eliminacin renal no est alterada.
3. La tolerancia a los efectos adversos puede estar alterada.
4. La eficacia de algunos frmacos puede disminuir.
495
496
Grado de
insuficiencia
Comentario
Abacavir
Acetazolamida
Aciclovir
Grave
Leve
Leve
Moderada a
grave
Grave
Evtese
Evtese; acidosis metablica
Reduzca la dosis intravenosa
Reduzca la dosis
cido
acetilsaliclico
Alcuronio
Alopurinol
Grave
Moderada
Grave
Aluminio,
hidrxido
Grave
Amidotrizoatos
Leve
Amilorida
Leve
Amoxicilina
Moderada
Grave
Amoxicilina +
cido clavulnico
Ampicilina
Moderada a
grave
Grave
Anfotericina B
Leve
Artemeter +
Lumefantrina
Atenolol
497
Grave
Moderada
Grave
Azatioprina
Azitromicina
Bencilpenicilina
benzatina
Bencilpenicilina
Bleomicina
Carbamacepina
Ceftacidima
Ceftriaxona
Grave
moderada o
grave
Grave
Grave
Moderada
Leve
Grave
Ciclofosfamida
Ciprofloxacino
Moderada
Cisplatino
Leve
Clindamicina
Clonacepam
Grave
Clorfenamina
Grave
Cloroquina
Leve o
moderada
Grave
Clorpromacina
Grave
Cloxacilina
Codena
Grave
Moderada o
grave
Colchicina
Moderada
Grave
Dacarbacina
Leve o
nefrotoxicidad
Precaucin; vigile el ECG y el
potasio plasmtico
Reduzca la dosis (se excreta
inalterado)
Inicio con dosis baja;
concentraciones plasmticas ms
altas tras la administracin oral;
puede reducir el flujo sanguneo
renal y afectar de manera adversa
la funcin renal
Reduzca la dosis
sese con precaucinno se
dispone de informacin
Neurotoxicidaddosis altas
pueden producir convulsiones
Mximo 6 g al da;
neurotoxicidaddosis altas
pueden producir convulsiones
Reduzca la dosis
El fabricante aconseja precaucin
Reduzca la dosis
Mximo 2 g al da; tambin
vigilancia de la concentracin
plasmtica si hay insuficiencia
renal y heptica
Reduzca la dosis
Adminstrese la mitad de la dosis
habitual
Evtese si es posible; nefrotxico
y neurotxico
Semivida plasmtica
prolongadapuede ser necesario
reducir la dosis
Inicio con dosis bajas;
sensibilidad cerebral aumentada
Puede ser necesario reducir la
dosis
Reduzca la dosis en enfermedades
reumticas
Reduzca las dosis en la profilaxis
del paludismo; evtese en
enfermedades reumticas
Inicio con dosis bajas;
sensibilidad cerebral aumentada
Reduzca la dosis
Reduzca la dosis o evtese; efecto
aumentado y prolongado;
sensibilidad cerebral aumentada
Reduzca la dosis
Evtese o reduzca la dosis si no
hay alternativa
Puede ser necesario reducir la
498
Daunorrubicina
Desferrioxamina
moderada
Grave
Leve o
moderada
Diacepam
Grave
Didanosina
Leve
Dietilcarbamacina
Moderada o
grave
Digoxina
Leve
Dimercaprol
Doxiciclina
Leve
Efavirenz
Grave
Efedrina
Grave
Eflornitina
Enalapril
Leve o
moderada
Ergometrina
Ergotamina
Grave
Moderada
Eritromicina
Grave
Espironolactona
Leve
Estavudina
Moderada
Leve
Estreptomicina
Moderada o
grave
Leve
Etambutol
Leve
dosis
Evtese
Reduzca la dosis
Los complejos metlicos se
excretan por los riones (en caso
de insuficiencia renal grave la
dilisis aumenta la velocidad de
eliminacin)
Inicio con dosis bajas;
sensibilidad cerebal aumentada
Reduzca la dosis; consulte los
documentos del fabricante
Reduzca la dosis; semivida
plasmtica prolongada y
excrecin urinaria
considerablemente reducida
Reduzca la dosis; toxicidad
aumentada por trastornos
electrolticos
Interrupcin o uso con extrema
precaucin en caso de
insuficiencia durante el
tratamiento
sese con precaucin, evite dosis
excesivas
No hay informacinse advierte
precaucin
Evtese; toxicidad SNC
aumentada
Reduzca la dosis
sese con precaucin y vigile la
respuesta; dosis inicial 2,5 mg al da.
Mayor riesgo de hiperpotasemia y
otros efectos adversos
El fabricante recomienda evitarla
Evtese; nusea y vmitos; riesgo
de vasoconstriccin renal
Mximo 1,5 g al da
(ototoxicidad)
Vigile K+ plasmtico; riesgo
elevado de hiperpotasemia en
insuficiencia renal
Evtese
20 mg dos veces al da (15 mg en
caso de peso inferior a 60 kg)
20 mg una vez al da (15 mg en
caso de peso inferior a 60 kg)
Reduzca la dosis; vigile las
concentraciones plasmticas
Reduzca la dosis; si el
aclaramiento de creatinina es
menor de 30 ml/minuto, vigile la
concentracin plasmtica de
499
Fenobarbital
Flucitosina
Grave
Fluconazol
Leve o
moderada
Flufenacina
Grave
Furosemida
Moderada
Gentamicina
Leve
Glibenclamida
Haloperidol
Grave
Grave
Heparina
Hidralacina
Grave
Leve
Hidroclorotiacida
Ibuprofeno
Moderada
Leve
Imipenemcilastatina
Insulina
Iohexol
Moderada o
grave
Leve
Grave
Isoniacida
Moderada o
grave
Leve o
moderada
Grave
Grave
Lamivudina
Leve
Litio
Leve
Iopanoico, cido
Lopinavir +
Moderada
500
ritonavir
Magnesio,
hidrxido
Magnesio, sulfato
Moderada
Moderada
Manitol
Meglumina,
antimoniato
Mercaptopurina
Metformina
vase
Pentavalente,
compuestos
de antimonio
Moderada
Leve
Metildopa
Moderada
Metoclopramida
Grave
Metotrexato
Leve
Morfina
Moderada
Moderada o
grave
Nalidxico, cido
Moderada o
grave
Nelfinavir
Neostigmina
Moderada
Nitrofurantona
Leve
Nitroprusiato
sdico
Penicilamina
Moderada
Pentamidina,
isetionato
Pentavalente,
compuestos de
antimonio
Leve
Leve
Moderada
Piridostigmina
Grave
Moderada
Polividona-yodo
Grave
Evtese
Reduzca la dosis; excretada por
va renal
Evite la aplicacin regular en
mucosa inflamada o erosionada
501
Potasio, cloruro
Moderada
Procainamida
Procana,
bencilpenicilina
Procarbacina
Proguanil
Leve
Grave
Propiltiouracilo
Leve o
moderada
Grave
Propranolol
Quinina
Grave
Leve
Moderada
Grave
Grave
Ranitidina
Grave
Ritonavir
Saquinavir
Grave
Sodio, cloruro
Sodio,
bicarbonato
Grave
Grave
Sodio, valproato
vase
Valproico,
cido
Grave
Sulfadiacina
Sulfametoxazol +
trimetoprim
Leve
Sulfasalacina
Moderada
Trimetoprim
Grave
Leve
Moderada
502
Valproico, cido
Leve o
moderada
Grave
Vancomicina
Leve
Vecuronio
Grave
Warfarina
Zidovudina
Grave
Grave
502
Apndice 5:
Alteracin heptica
La enfermedad heptica puede alterar la respuesta a los frmacos. Sin
embargo, la reserva heptica parece ser grande y la enfermedad heptica
tiene que ser grave antes de que se produzcan modificaciones en la
metabolizacin de los frmacos. La capacidad para eliminar un frmaco
especfico se puede correlacionar o no con la capacidad del hgado para
sintetizar sustancias como la albmina o factores de la coagulacin, que
tienden a disminuir a medida que la funcin heptica disminuye. A
diferencia de la enfermedad renal, en la que el clculo de la funcin renal
basado en el aclaramiento de creatinina se correlaciona con parmetros de
eliminacin de los frmacos, como el aclaramiento y la semivida de
eliminacin, las pruebas de funcin heptica habituales no reflejan la
funcin heptica real pero son marcadores de la lesin celular heptica.
La respuesta alterada a los frmacos en la enfermedad heptica puede
incluir todas o algunas de las modificaciones siguientes:
Alteracin de la capacidad de eliminacin heptica intrnseca (metabolizacin)
debida a una falta o alteracin de la funcin de los hepatocitos.
Alteracin de la eliminacin biliar por obstruccin biliar o anomalas en el
transporte (por ejemplo, la rifampicina se excreta inalterada por la bilis y se
puede acumular en pacientes con ictericia obstructiva intra o extraheptica).
Alteracin del flujo sanguneo heptico por cortocircuito quirrgico,
circulacin colateral o mala perfusin con cirrosis e hipertensin portal.
Alteracin del volumen de distribucin de los frmacos por aumento del
lquido extracelular (ascitis, edema) y masa muscular disminuida.
Reduccin de la unin a las protenas y aumento de la toxicidad de los
frmacos que se unen fuertemente a las protenas (por ejemplo, la fenitona)
por afectacin en la produccin de albmina.
Aumento de la biodisponibilidad por descenso del metabolismo de primer
paso.
Reduccin de la biodisponibilidad por malabsorcin de lpidos en la
enfermedad heptica colestsica.
503
Comentario
Abacavir
cido acetilsaliclico
Alcuronio
Alopurinol
Aluminio, hidrxido
Aminofilina
Amitriptilina
Amodiaquina
Amoxicilina+cido
clavulnico
Artemeter+
Lumefantrina
Azatioprina
Azitromicina
Bupivacana
Carbamacepina
Ceftriaxona
Ciclofosfamida
Ciclosporina
Ciprofloxacino
Citarabina
Clindamicina
Clomifeno
Clomipramina
Clonacepam
Cloranfenicol
504
Clorfenamina
Clorpromacina
Cloxacilina
Codena
Contraceptivos, orales
Dacarbacina
Daunorrubicina
Diazepam
Didanosina
Doxiciclina
Doxorrubicina
Efavirenz
Enalapril
Ergometrina
Ergotamina
Eritromicina
ter, anestsico
Etinilestradiol
Etopsido
Fenitona
Fenobarbital
Fluconazol
Flufenacina
Fluorouracilo
Furosemida
Glibenclamida
Griseofulvina
Haloperidol
Halotano
Heparina
Hidralacina
Ibuprofeno
Indinavir
Iopanoico, cido
Isoniacida
Levonorgestrel
Lidocana
Lopinavir + ritonavir
Magnesio, hidrxido
Magnesio, sulfato
Medroxiprogesterona
Mefloquina
Meglumina,
antimoniato
Mercaptopurina
Metformina
Metildopa
Metoclopramida
Metotrexato
Metronidazol
Morfina
Nalidxico, cido
Nelfinavir
Nevirapina
505
Evtese en enfermedad heptica grave; la
hipopotasemia puede precipitar coma (se puede
prevenir con un diurtico ahorrador de potasio);
en cirrosis alcohlica aumenta el riesgo de
hipomagnesemia
Aumento del riesgo de hemorragia
gastrointestinal y puede producir retencin de
lquidos; evtese en enfermedad heptica grave
En alteracin heptica leve o moderada, reduzca
la dosis a 600 mg cada 8 horas; no estudiado en
alteracin grave
Evtese en enfermedad heptica grave
Use con precaucin; vigile regularmente la
funcin heptica, sobre todo durante los primeros
2 meses
Evtese en enfermedad heptica activa y en caso
de antecedente de prurito o colestasis durante la
gestacin
Evtese (o reduzca la dosis) en enfermedad
heptica grave
Evite la solucin oral a causa del contenido en
propilenglicol; use las cpsulas con precaucin en
insuficiencia heptica leve o moderada y evtese
en insuficiencia grave
Evtese en coma heptico si hay riesgo de
insuficiencia renal
Evtese en coma heptico si hay riesgo de
insuficiencia renal
Evtese en enfermedad heptica activa y en caso
de antecedente de prurito o colestasis durante la
gestacin
Evtese en la profilaxis en enfermedad heptica
grave
vase Pentavalente, compuestos de antimonio
Puede ser necesario reducir la dosis
Retire si hay posibilidad de hipoxia tisular
El fabricante aconseja precaucin en antecedente
de enfermedad heptica; evtese en enfermedad
heptica activa
Reduzca la dosis
Toxicidad relacionada con la dosisevtese en
enfermedades no neoplsicas (por ejemplo,
enfermedades reumticas)
En enfermedad heptica grave, reduzca a un
tercio la dosis diaria total y administrada una vez
al da
Evtese o reduzca la dosispuede precipitar
coma
Se ha descrito insuficiencia heptica;
parcialmente conjugado en el hgado
Falta informacinel fabricante aconseja
precaucin
Precaucin en insuficiencia heptica moderada;
506
Nifedipina
Nitrofurantona
Noretisterona
Ofloxacino
Paracetamol
Pentavalente,
compuestos de
antimonio
Piracinamida
Prednisolona
Procainamida
Procarbacina
Prometacina
Propiltiouracilo
Propranolol
Ranitidina
Rifampicina
Ritonavir
Saquinavir
Sodio, nitroprusiato
Sodio, valproato
Sulfadiacina
Sulfametoxazol +
trimetoprim
Suxametonio
Teofilina
Testosterona
Tiopental
Valproico, cido
507
Reduzca la dosis oral
Puede ser necesario reducir la dosis
Puede ser necesario reducir la dosis
Evtese en enfermedad heptica grave,
especialmente si el tiempo de protrombina ya es
prolongado
Puede producir acumulacin