NT Auditoria 029 Minsa DGSP

MINISTERIO DE SALUD
DIRECCION GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS

DIRECCION EJECUTIVA DE CALIDAD EN SALUD
NT N 029-MINSA/DGSP-V.01
NORMA TCNICA DE AUDITORA DE LA

CALIDAD DE ATENCIN EN SALUD
2005
Lima - Per
Catalogacin hecha por la Biblioteca Central del Ministerio de Salud
Norma tcnica de auditora de la calidad de atencin en salud /

Ministerio de Salud. Direccin General de Salud de las Personas.
Direccin Ejecutiva de Calidad en Salud -- Lima: Ministerio de Salud,
2005
69 p.; ilus.
AUDITORIA ADMINISTRATIVA, normas / AUDITORIA MEDICA, normas /
CALIDAD DE LA ATENCION DE SALUD / NORMAS BASICAS DE
ATENCION A LA SALUD / PROMOCION DE LA SALUD / PERU
ISBN 9972-851-18-4
Hecho el Depsito Legal No. 2005-4939
Copyright 2005
1,000 unidades
Ministerio de Salud
Av. Salaverry N 801- Jess Mara, Lima -Per
Telfono: (51-1) 315-6600
http://www.minsa.gob.pe
webmaster@minsa.gob.pe
Impreso en los talleres de
ERBA-GRAFICA S.A.C.
Ral Porras Barrenechea N 1950 Chacra Ros Sur, Lima 1
erbagrafica@yahoo.com
Dr. Alejandro Toledo Manrique

Presidente de la Repblica
Dra. Pilar Mazzetti Soler

Ministra de Salud
Dr. Jos Carlos Del Carmen Sara

Vice-Ministro de Salud
Dr. Luis Enrique Podest Gavilano

Director General de Salud de las Personas
Dra. Isabel Cristina Chaw Ortega

Directora Ejecutiva de Calidad en Salud
AGRADECIMIENTO
El Ministerio de Salud desea expresar su reconocimiento a los profesionales de las
diferentes instituciones del Sector Salud y otros, por sus valiosos aportes y contribucin al
diseo de la propuesta de la Norma Tcnica de Auditora de la Calidad de Atencin en
Salud.
Aguilar Quintana, Emilio Nestor
Almonacid Estrella, Zoila Rosa
Alvarado Delgado, Luca
Alza Zegarra, Elena
Amoretti Alvio, Pedro Miguel
Ausejo Gutierrez, Bernardo E.
Balczar Briceo, Cesar A
Bedoya Velasco, Cecilia
Bocanegra Tapia, Alicia
Borja Hernani, Ana del Pilar
Cceres Aucaylla, Jorge
Campbell Lencarthy, Andrs
Cano Montoya, Leiry Guadalupe
Cerna Figueroa, Juan
Chaw Ortega, Isabel Cristina
Christiansen B., Hernn
Cordero Valera, Jorge
Cuadros Talattino, Marco Antonio
Cuenca Alfaro, Jos
De la Cruz Ch., Nancy
Delgado Burga, Mariela
Espritu Salazar, Nora
Flores Garca, Fresia
Freitas Alvarado, Enrique
Garca Corcuera, Luis
Gavilano Buleje, Delfn Diodoro
Guardia Aguirre, Nydya
Guilln Crdenas Ivn
Herrera Quevedo, Manuel
Julca Quispe, Rubn
Junes Rengifo, Martn
Legua Garca, Luis
Lobn Ramos, Irma
Lopez Dvalos, Csar
Lugo Olivos, Luz
Hospital Sergio Bernales

Direccin de Salud V Lima Ciudad
Direccin de Sanidad FAP
Hospital Mara Auxiliadora
Instituto Especializado de Salud del Nio
Municipalidad Metropolitana de Lima
Hospital Casimiro Ulloa
PRONAHEBAS
Hospital Sergio Bernales
Direccin Ejecutiva de Atencin Integral de Salud - DGSP
Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins - EsSalud
Clnica Angloamericana
Hospital San Jos
Clnica San Borja
Direccin Ejecutiva de Calidad en Salud - MINSA
Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins - EsSalud
Direccin Ejecutiva de Calidad en Salud - DGSP
Hosp. Rezola-Caete
Instituto Especializado de Ciencias Neurolgicas
Ministerio Pblico Instituto de Medicina Legal
PRONAHEBAS
Hospital Dos de Mayo
Colegio de Obstetrices
Entidad Prestadora de Salud Rimac
EsSalud - Oficina de Garanta de la Calidad
Hospital Militar
Clnica Ricardo Palma
Auditor Mdico
Hospital Nacional Daniel A. Carrin
Jefe de Auditora Mdica HNGAI - EsSalud
Direccin Ejecutiva de Calidad en Salud - DGSP
DIRSAL-Direccin de Sanidad Policial
Entidad Prestadora de Salud - Pacfico
Direccin Ejecutiva de Atencin Integral de Salud -DGSP
Llanos Zavalaga, Fernando

Merea Longa, Guido
Moya Grande, Jaime
Navarro Garces, Miguel
Palacios Enrquez, Alida
Patrn Figari, Alejandro
Pia Perez, Alindor
Piscoya Arbail, Jos
Ravelo Chumioque, Walter
Rojas Injante, Armando
Ruiz Pighi, Vilio Antonio
Salas Surez, Juan Carlos
Sevillano Morales, Luis
Sols Camarena, Nilda
Tineo Vargas, Csar
Vsquez Perdomo, Irene
Vicua Caldern, Marcial Alberto
Villalobos Arellano, Javier E.
Villalva Severino, Carmen
Universidad Peruana Cayetano Heredia

Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud
Seguro Integral de Salud
Consultor DGSP
Direccin Ejecutiva de Servicios de Salud MINSA
Laboratorios MEDLAB
Hospital Nacional Hiplito Unnue
Colegio Mdico del Per /Sociedad Peruana de Auditoria Mdica
Direccin Ejecutiva de Gestin Sanitaria - DGSP
Asociacin de Clnicas Privadas
Sociedad Peruana de Auditora en Salud
Direccin Ejecutiva de Servicios de Salud MINSA
Colegio de Enfermeros del Per
Hospital Rezola Caete
Hospital Nacional Dos de Mayo
Centro Mdico Naval Santiago Tavara
EsSalud Gerencia de Divisin de Prestaciones
Direccin de Salud IV Lima Este
APORTES Y SUGERENCIAS AL DOCUMENTO
Sociedad Peruana de Auditoria Mdica

Universidad Nacional Mayor de San Marcos
Hospital Nacional Docente Madre - Nio San Bartolom
Sanidad de la Polica Nacional del Per
Hospital Nacional Dos de Mayo
Secretara de Coordinacin Consejo Nacional de Salud
EsSalud
Direccin Ejecutiva de Gestin Sanitaria DGSP/MINSA
Oficina General de Asesora Jurdica
Oficina General de Planeamiento Estratgico
Inspectora General
Asesores Despacho Ministerial
Revisado Por:
Dra. Isabel Chaw Ortega
Dr. Luis Legua Garca
Lic. Ana Borja Hernani
Lima - Per
INDICE
Pag.
INTRODUCCION ........................................................................................................1
I. FINALIDAD .......................................................................................................2
II. OBJETIVO ........................................................................................................2
III. BASE LEGAL.....................................................................................................2
IV. AMBITO DE APLICACIN ................................................................................2
V. DEFINICIONES .................................................................................................2
VI. DISPOSICIONES GENERALES .....................................................................4

VII. APLICACIN ...................................................................................................10
VIII. DISPOSICIONES ESPECIFICAS ...................................................................11
IX. DISPOSICIONES FINALES ............................................................................12
X. ANEXOS ........................................................................................................12
Anexo N1 Modelo de Informe de Auditora de Caso ................................14
Anexo N 2 Modelo de Reporte de Auditora de la Calidad de
Atencin .....................................................................................................16
Anexo N 3 Instrumento para realizar la Auditora de Procesos ................17
Anexo N 4 Fichas e Instructivos referenciales para la realizacin de
Auditoras ...................................................................................................21
Instructivo de Auditora de la Calidad de los Registros de Consulta

Externa .......................................................................................................30
Ficha de Auditora de la Calidad de Consulta Externa...............................32
Instructivo de Auditora de la Calidad de Consulta Externa .......................35
Ficha de Auditora de la Calidad de Atencin de Hospitalizacin...............40
Instructivo de Auditora de la Calidad de Atencin de Hospitalizacin.......46
Ficha de Auditora para Paciente Fallecido................................................50
Instructivo de Auditora de Pacientes Fallecidos........................................55
Ficha de Auditora de la Calidad de Atencin de Emergencias .................61
Instructivo para la Auditora de la Calidad de Atencin de Emergencias ..66
INTRODUCCION
En los ltimos aos en el pas han sucedido hechos que afectaron la integridad de
casi todas las instituciones, han afectado en igual medida la estructura, las funciones y la
capacidad de respuesta del Sector Salud a las necesidades de la poblacin. Se presenta
ante ello, la oportunidad de analizar esta situacin en el pas por su magnitud y
profundidad, a travs de la observacin de la conduccin del proceso de atencin de la
salud de las personas para que por medio de ello, reconfigurar un nuevo modelo para la
conduccin y organizacin de los distintos procesos para la resolucin de problemas de
salud.
La propuesta de Auditora en Salud parte del supuesto que sin una evaluacin
permanente del qu se hace? y el cmo se hace? junto a la identificacin de la manera
como se est atendiendo a las personas, el nivel de calidad y el grado de excelencia con
que se viene trabajando; estos procesos no podrn ser conocidos y menos an
mejorados.
De all que el proyecto de Norma Tcnica de Auditora de la Calidad de Atencin
en Salud tenga como objetivos finales: buscar la mayor eficiencia en todo orden de
cosas, mejorar la calidad de las prestaciones, maximizar el rendimiento de la atencin de
salud y capacitar a los prestadores de los servicios para que realicen sus labores de
acuerdo a las normas establecidas para las organizaciones encargadas del cuidado de la
salud.
El ejercicio de Auditora en Salud a efectuarse en el marco del Sistema de Gestin
de la Calidad en los establecimientos del Ministerio de Salud, se desarrolla bajo la
autoridad normativa y funcional de la Direccin General de Salud de las Personas
(DGSP) por intermedio de la Direccin Ejecutiva de Calidad en Salud (DECS) quien debe
establecer los lineamientos, disposiciones y procedimientos tcnicos correspondientes a
su proceso en funcin a la naturaleza y/o especializacin de dichos establecimientos.
De acuerdo a lo expuesto, corresponde a la DECS organizar y desarrollar la
Auditora de Salud en forma descentralizada y permanente, promoviendo su ejercicio con
la mayor independencia tcnica evitando las incorrecciones derivadas del mal empleo de
las normas que sirven de parmetros al auditar o como consecuencia de malas
interpretaciones de los procedimientos.
De esta forma se espera contar con un proceso que de manera tcnica logre
cautelar el derecho del paciente expresado en la Ley General de Salud de exigir que
los servicios que se le prestan para la atencin de su salud, cumplan con los estndares
de calidad aceptados para los procedimientos y prcticas institucionales y/o
profesionales.
NORMA TECNICA DE AUDITORA DE LA CALIDAD DE ATENCIN EN SALUD

NT N 029- MINSA/DGSP-V.01
I.
FINALIDAD
Fortalecer la funcin gerencial de control interno Institucional a fin de promover la calidad,
la mejora continua en las prestaciones de los servicios de salud.
II.
OBJETIVO
Establecer los principios, normas, metodologas y procesos para la realizacin de la
auditora de la calidad de atencin en salud, orientados a estandarizar el trabajo de los
auditores en salud y a obtener resultados para la mejora de la calidad de atencin en los
servicios de salud.
III.
BASE LEGAL
3.1
3.2
3.3
3.4
3.5
3.6
3.7
Ley N 26842, Ley General de Salud

Ley N 27657 ,Ley del Ministerio de Salud
D.S. 014-2002 SA, Reglamento de Organizacin y Funciones del Ministerio de Salud.
Ley N 27813,Ley del Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud
Ley N 27867Ley Orgnica de Gobiernos Regionales
Ley N 27815, Ley del Cdigo de tica de la Funcin Pblica
R.M. N 261-98-SA/DM, Normas y Procedimientos para la Acreditacin de
Establecimientos de Salud y Servicios de Apoyo
R.M. N 768-2001-SA/DM, Sistema de Gestin de la Calidad en Salud
R.M. N 776-2004/MINSA, "Norma Tcnica de la Historia Clnica de los Establecimientos
de Salud del Sector Pblico y Privado"
Ley N27927, que modifica la Ley N27806 - Ley de Transparencia y Acceso a la
Informacin Pblica.
3.8
3.9
3.10
IV.
AMBITO DE APLICACION
La presente Norma Tcnica es de aplicacin en el mbito nacional, en las entidades
pblicas y privadas del Sector Salud.
V.
DEFINICIONES
5.1
Auditoria de la Calidad de Atencin en Salud.- Es el mecanismo sistemtico y continuo

de evaluacin del cumplimiento de estndares de calidad en salud. Implica la realizacin
de actividades de evaluacin y seguimiento de procesos definidos como prioritarios; la
comparacin entre la calidad observada y la calidad esperada, la cual debe estar
previamente definida mediante guas y normas tcnicas, cientficas y administrativas; y la
adopcin de medidas tendientes a corregir las desviaciones detectadas con respecto a los
parmetros previamente establecidos. El resultado final de la evaluacin realizada se
comunica en el denominado Reporte de Auditoria de la Calidad de Atencin en Salud.
5.2
Auditora de Caso.- Es aquella que por su implicancia en las polticas de la organizacin,

su carcter legal, en mrito a los reclamos, quejas y/o denuncias presentadas, su
complejidad requieren un manejo especial que obliga a la participacin de diferentes
especialidades asistenciales, incluyendo muchas veces funciones operativo administrativas del establecimiento de salud. La participacin de los integrantes en este
tipo de auditora se fundamenta en el anlisis de la Historia Clnica y sus anexos, y en el
consenso tcnico-cientfico basado en el conocimiento acadmico y legal que regula el

trabajo profesional. Puede requerir el manejo de cargos y descargos por quienes
participaron en el proceso de atencin. El resultado final de la Auditoria de Caso se emite
en un Informe denominado Informe de Auditoria de Caso.
5.3
Auditora en Salud.- Es la revisin de todos los aspectos de la actividad del cuidado

clnico de los pacientes, realizada por un equipo de profesionales de la salud mdicos y no
mdicos, cuya finalidad es mejorar la calidad de atencin con la participacin de los
diversos grupos de profesionales. Constituye una herramienta del componente de
Garanta de la Calidad del Sistema de Gestin de la Calidad en Salud.
5.4
Auditora Mdica.- Es el anlisis crtico y sistemtico de la calidad de la atencin mdica,

incluyendo procedimientos, diagnsticos y decisiones teraputicas, el uso de recursos y
los resultados de los mismos que repercutan en los desenlaces clnicos y en la calidad de
vida del paciente; es realizada solamente por el personal mdico para determinar la
adecuacin y correspondencia con los criterios normativos pre-establecidos. Tiene por
finalidad mejorar la calidad de atencin brindada al usuario, as como mejorar la calidad de
los prestadores de los servicios a travs de una correcta y oportuna retroalimentacin y
educacin permanente.
5.5
Comit de Auditora de la Calidad de Atencin en Salud.- Equipo encargado de llevar a

cabo las auditorias y esta integrado por profesionales de la salud quienes cumplen con el
perfil de auditor.
5.6
Jefe del Comit Auditor de la Calidad de Atencin en Salud.- Profesional de la Salud,

mdico o en caso de no existir, personal de otras profesiones afines, responsable principal
del Comit de Auditora.
5.7
Coordinador de Auditora de la Calidad de Atencin en Salud.- Profesional de la salud,

mdico, en caso de no existir personal de otras profesiones afines, responsable de la
planificacin, organizacin, ejecucin, supervisin, evaluacin y monitoreo del trabajo de
auditora de la calidad de atencin en salud de la organizacin, y que forma parte del
equipo de la Oficina de Calidad.
5.8
Auditoria de la Calidad del Registro Asistencial.- Verificacin seriada o muestral de la

calidad de los registros mdicos y de los formatos asistenciales de la Historia Clnica en
relacin a un determinado servicio asistencial.
5.9
Auditora de Oficio.- Es aquella que se encuentra contenida en el Plan de Auditora de la

Calidad de Atencin en Salud, obedece al anlisis de la problemtica organizacional, y se
puede basar en indicadores Asistenciales / Administrativos como:
Fallecidos con problema diagnstico o sin diagnstico definitivo
Reoperados
Hospitalizaciones prolongadas
Tasas de infecciones intrahospitalarias/ de mortalidad materna- perinatal.
Reingresos
Reconsultas.
Complicaciones anestsicas
Complicaciones quirrgicas
Costos
Tiempos de espera.
Quejas/ Reclamos.
Otros procesos y procedimientos que se consideren pertinentes.
10
5.10 Reporte de Auditoria de la Calidad de Atencin en Salud, es el documento en el cual se

comunican al Director del Establecimiento o a quien corresponda los resultados de las Auditorias
de la Calidad de Atencin en Salud de acuerdo al modelo incluido en el Anexo N2 de la presente
norma.
5. 11
Informe de Auditoria de casos, es el documento que contiene los resultados de la
Auditoria realizada, mediante el cual se comunican los resultados de la Auditoria realizada al
Director del Establecimiento, el cual tiene la estructura incluida en el Anexo N 1 de la presente
norma.
5.12
Auditora Interna.- Es una auditoria realizada por personal dependiente de la propia

organizacin.
5.13
Auditora Externa.- La auditoria externa es la que realiza un auditor externo a una

organizacin a solicitud del titular.
5.13
Sumilla.- Ttulo que utiliza el hecho observado.
5.14
Condicin.- Descripcin de la situacin irregular o deficiencia hallada, cuyo grado de

desviacin debe ser evidenciado.
5.15
Criterio.- Norma de carcter general o especfico que regula el accionar de la entidad

auditada.
5.16
Causa.- Razn fundamental por la cual ocurri la condicin, o el motivo por el que no se
cumpli el criterio o norma.
5.16.1 Efecto.- Consecuencia real o potencial, cuantitativa o cualitativa, que ocasiona el evento
hallado.
5.17
Observacin.- Referida a hechos o circunstancias significativos identificados durante la

auditoria y que pueden motivar oportunidades de mejora.
5.18
Conclusin.- Juicios de carcter profesional basados en los hechos resultantes de la

evaluacin realizada.
5.19
Recomendaciones.- Constituyen las propuestas o sugerencias, orientadas a la adopcin

de las acciones tendientes a mejorar o superar las condiciones que han sido evaluadas en
relacin a las prestaciones asistenciales.
5.20
Papeles de Trabajo.- Registran el planeamiento, naturaleza, oportunidad y alcance de los

procedimientos de auditoria aplicados por el auditor; los resultados y conclusiones
extradas de la evidencia obtenida. Se utilizan para controlar el progreso del trabajo y
proveer evidencia del trabajo realizado para respaldar la opinin del auditor.
VI.
DISPOSICIONES GENERALES
6.1
Principios
Son principios aplicables al campo de la Auditora de la Calidad de Atencin en Salud, los
siguientes:
11

6.2
tica. orienta la conducta del auditor hacia el bien, hacia la bsqueda de lo

correcto, lo ideal y la excelencia.
Mejora continua de la calidad. Actitud por la cual el auditor realiza sus actividades
con la finalidad de contribuir a la bsqueda permanente de las mejoras.
Enfoque basado en hechos. El auditor fundamentar su accionar en las
evidencias objetivas que sustenten sus observaciones y conclusiones.
Independencia. Actitud de independencia de criterio respecto de la organizacin
evaluada y de mantenerse libre de cualquier situacin que pudiera sealarse como
incompatible con su objetividad, en cuyo caso deber comunicarlo por escrito y
eximirse de participar.
Confidencialidad. Principio por el cual el auditor debe mantener absoluta reserva
respecto a la informacin que conozca en el transcurso de su trabajo.
Organizacin
6.2.1
En las organizaciones de Salud que cuenten con una Oficina de Calidad o la que haga
sus veces, el/los Comit/s de Auditora de la Calidad de Atencin en Salud, se
constituye/ n en uno de sus componentes.
6.2.2
El establecimiento contar con un Coordinador de Auditora de la Calidad de Atencin

en Salud, quien propondr la designacin de los miembros del/ los Comit/s, segn la
complejidad de la organizacin de salud.
6.2.3
Asimismo, se podr requerir el apoyo temporal de profesionales y/o especialistas de

otras reas dentro de una misma organizacin, para lo cual la instancia
correspondiente dar las facilidades necesarias para asegurar la participacin del/los
convocado/s. De ser pertinentes, los resultados de sus labores se incluirn en el
informe o como anexos al mismo.
6.2.4
El Coordinador y los integrantes del/ los Comit/s de Auditoria de la Calidad de

Atencin en Salud, deben reunir los requisitos establecidos en la presente norma.
6.2.5 El perfil establecido para el coordinador y el auditor de la calidad de atencin en salud,

ser el siguiente:
Ttulo profesional universitario; colegiado, habilitado para el ejercicio de la

profesin por su Colegio correspondiente; con experiencia profesional, la misma
que ser para el Coordinador y Jefes o encargados principales de por lo menos
cinco (5) aos para las organizaciones de Nivel III, de ms de tres (3) para Nivel II;
y de ms de dos (2) para Nivel I.
Para los miembros de los comits ser como mnimo de: tres (3) aos para las
organizaciones de Nivel III, de dos (2) para Nivel II; y de uno (1) para Nivel I.
No tener antecedentes de sancin por algn proceso mdico-administrativo o

mdico legal, en los que se haya evidenciado conducta dolosa.
Acreditar haber realizado cursos de capacitacin en Auditora de la Calidad /en

Salud/ Mdica, Administracin de Servicios de Salud o Salud Pblica, con un
mnimo de 60 hrs acadmicas.
Tener experiencia en Auditora; la misma que ser de ms de dos (2) aos para
las organizaciones de Nivel III, de ms de un ao(1) para los Niveles I y II.
Acreditar entrenamiento tcnico permanente referido al ejercicio de la Auditora.
12
6.2.6
Acreditar buena salud fsica y mental.
El Comit de Auditora de la Calidad de Atencin en Salud, para el ejercicio de sus

funciones debe contar con una organizacin interna, teniendo funcionalmente la siguiente
estructura:
Jefe del Comit de Auditoria de la Calidad de Atencin en Salud:

El que preside el Comit. De preferencia se tratar de personal nombrado.
Secretaro/a de Actas, profesional de la salud nominado por el presidente. Es

quien deber tener el mayor nmero de horas programadas.
Vocales que pueden ser de carcter permanente o transitorio de acuerdo a las

necesidades. Sern, los Jefes de Departamento y/o Servicio involucrados en la
atencin del paciente, as como los Mdicos que se consideren pertinentes,
teniendo en cuenta que no sean los involucrados en el caso investigado, todos
ellos con derecho a voz y voto.
El tiempo promedio que debern dedicar a la Auditora segn las necesidades por
lo menos deber ser de:
2 horas semanales para Hospitales de Nivel: I.
4 horas semanales para Hospitales de Nivel: II, III.
6.3
Actividades
Del Director del Establecimiento de Salud.

Aprobar el Plan de Auditora de la Calidad de Atencin en Salud.

Coordinacin con la Oficina de Calidad, para la designacin mediante Resolucin
Directoral de un Coordinador de Auditora de la Calidad de Atencin en Salud, quien
ejercer sus funciones de preferencia a tiempo completo.
Proporcionar los recursos adecuados al Comit.
Establecer las comunicaciones necesarias para la realizacin y acopio de la
informacin necesaria para la realizacin de las auditorias de la calidad de atencin
en salud.
Evaluar la calidad y contenido del Reporte de Auditora de la Calidad de Atencin en
Salud, as como tambin lo correspondiente a los Informes de Auditorias de casos,
en especial lo referido a las conclusiones y recomendaciones emitidas.
Disponer la ejecucin de las recomendaciones.
Del Coordinador de Auditora de la Calidad de Atencin en Salud.

Elaborar el Plan de Auditora de la Calidad de Atencin en Salud, conforme a las

prioridades institucionales y a sus necesidades, el mismo que ser presentado a la
Direccin de la Organizacin de Salud y/o Establecimiento de Salud para su
conocimiento aprobacin y difusin.
Proponer el nmero y la conformacin de comits por servicios de acuerdo a la
complejidad del establecimiento, y sern presididos por un Jefe o Encargado
Principal; designacin que recaer en el profesional de salud de mayor jerarqua,
siempre y cuando no se encuentre comprendido en la evaluacin.
13

Planear, organizar, evaluar y supervisar las auditorias programadas en el Plan de

Auditora de la Calidad de Atencin en Salud o las que se generan a solicitud de
parte, segn corresponda.
Analizar la calidad y contenido del Reporte/ Informe de Auditora de casos, en
especial las referidas a las conclusiones y recomendaciones emitidas; informando al
Jefe de la Oficina de Calidad cuando el caso as lo requiera.
Elevar el Reporte/ Informe de Auditora segn corresponda al responsable de la
Oficina de Calidad o quien haga sus veces.
Ejecutar las auditorias que por sus caractersticas requieran su participacin.
Elaborar el informe de las acciones de evaluacin y supervisin ejecutadas.
Realizar el seguimiento de las recomendaciones emitidas tanto en el Reporte de
Auditoria de la Calidad de Atencin, como en las Auditorias de Casos.
Del Jefe del Comit de Auditoria de la Calidad de Atencin en Salud.

Elaborar el Plan de Auditoria de la Calidad de Atencin en Salud del servicio o rea de

su responsabilidad, el mismo que ser presentado al Coordinador de Auditoria de la
Calidad de Atencin o quien haga sus veces, para su conocimiento y aprobacin.
Proponer los miembros que integran el comit del servicio, rea, o microrred, segn
corresponda.
Organizar, ejecutar, evaluar y supervisar las auditorias contenidas en el Plan de
Auditoria de la Calidad de Atencin en Salud del servicio/ Establecimiento de Salud, o
las que se generan a solicitud de parte, segn corresponda.
Verificar la calidad y contenido del Reporte / Informe de Auditoria, en especial lo
referido a las conclusiones y recomendaciones emitidas.
Elaborar y presentar al Coordinador de Auditoria el Reporte/ Informe de Auditoria de
la Calidad de Atencin en Salud, segn corresponda.
Realizar el seguimiento de las recomendaciones emitidas.
De los integrantes de los Equipos de Auditora de la Calidad de la Atencin en

Salud.

6.4
Participar en la elaboracin del Plan de Auditora de la Calidad de la Atencin en

Salud de la Institucin servicio o rea de su responsabilidad, segn corresponda.
Participar en el planeamiento, organizacin, ejecucin de las auditorias contenidas en
el Plan de Auditora de la Calidad de la Atencin en Salud o las que se generan a
solicitud de parte, segn corresponda.
Verificar la conformidad y veracidad de los documentos que sustentan las
conclusiones y recomendaciones.
Elaborar y presentar el Reporte/Informe de auditora, segn corresponda.
Proceso de la Auditora - Etapas:
6.4.1
Planeamiento:
Las auditorias de la calidad de atencin en salud programadas contarn por lo
menos con un 70% de los recursos de tiempo y de personal para su realizacin,
con la finalidad de evaluar los procesos de atencin, el cumplimiento de las
normas y procedimientos de la organizacin, as como identificar y prevenir los
riesgos asistenciales y administrativos. El 30% restante ser destinado a las
auditorias de caso segn se requiera.
14
La etapa de planeamiento comprende:

6.4.2
Obtener informacin sobre auditorias anteriores.

Obtener informacin general sobre la materia: organizacin, funciones,
normas, planes, programas.
Obtener informacin sobre los procesos de atencin del establecimiento
de salud.
Definir la norma contra la cual se realizar la auditora.
Definir el equipo auditor.
Capacitar y /o entrenar al equipo.
Establecer los criterios para evaluar en base a los requerimientos del
sistema.
Elaborar las listas de verificacin en base a las normas seleccionadas.
Establecer las fechas de acuerdo con los auditados.
Elaborar el plan definitivo de auditora.
Ejecucin:
La etapa de ejecucin comprende:

6.4.3
Auditar, de acuerdo al plan, y registrar la informacin obtenida.

Verificar la informacin
Analizar en equipo los resultados conforme avanza la auditora.
Proveer de retroalimentacin a los auditados.
Preparar un informe preliminar.
Elaboracin del Reporte / Informe Final:

La etapa de elaboracin del Reporte/ Informe Final comprende:

6.4.4
Ajustar el Reporte (ver Anexo N 2)/ Informe preliminar incluyendo los

cambios.
Precisar en las conclusiones los hechos hallados y al personal involucrado
en la atencin/ situacin auditada.
Recomendar cuando el caso lo amerite que la Direccin de la
organizacin solicite a la Contralora General de la Repblica, la atencin
de la denuncia por parte del respectivo rgano de Control Institucional,
Comit de Etica de los Colegios Profesionales, u otras instancias de
acuerdo a si se trata de una entidad pblica o privada. Asimismo, en
casos de resultados satisfactorios el auditor podr recomendar otorgar
una felicitacin o similar.
Elevar el informe debidamente firmado por lo responsables al jefe
inmediato superior.
Documentar el proceso total para su archivamiento especial y uso
posterior, previo foliado y ordenamiento de los papeles de trabajo
utilizados.
Seguimiento de las recomendaciones:

La etapa de seguimiento comprende:
15

Obtener las recomendaciones derivadas de la Auditora.

Verificar la implementacin de las medidas recomendadas, de acuerdo a
los plazos sealados.
Elaborar y presentar el Informe de seguimiento.
6.5 Procedimientos especficos para la auditora:

6.5.1
Auditora de Caso.
La autoridad del establecimiento una vez recibido el caso, procede a

convocar al responsable de la Oficina de Calidad, o quien haga sus veces
para que programe la realizacin de la auditoria del caso.
El responsable de la Oficina de Calidad dispone la investigacin

correspondiente a cargo del Coordinador de Auditora, quien conforma/
convoca al comit auditor de acuerdo a las necesidades.
El Comit Auditor solicitar la documentacin necesaria as como la copia

fedateada de la Historia Clnica del paciente motivo de la auditoria, la cual
debe estar debidamente ordenada, foliada, a la cual se le colocar su
correspondiente codificacin.
Se realizar la recopilacin y estudio de todos los documentos que se

estimen pertinentes relacionados a la organizacin como: Reglamento de
Organizacin y Funciones, Manual de Organizacin y Funciones, Normas
Internas, Programacin de Personal, Protocolos o Guas de atencin,
Libros de registros de atenciones mdicas y/o quirrgicas, Libro de Sala
de Operaciones y otros de inters que contengan informacin relacionada
al caso.
Se solicitarn los informes que se estimen pertinentes a las jefaturas

mdicas o administrativas en relacin al caso, quienes a su vez solicitarn
los informes respectivos al personal que particip en la atencin.
Para la evaluacin de los actos asistenciales se considerarn los criterios

clnicos o quirrgicos que permitan esclarecer el adecuado proceder de
los actos asistenciales analizados, como oportunidad de la intervencin,
pertinencia, utilizacin del consentimiento informado, entre otros.
En la conformacin del comit auditor se convocar de preferencia a

especialistas pares no vinculados al caso, a fin de contar con una opinin
tcnica independiente.
Durante la investigacin del caso cuando se considere necesario se

convocar al personal involucrado a fin de darle oportunidad de emitir sus
descargos.
Realizado el informe de auditora de caso, se elevar el mismo a la

autoridad administrativa solicitante (Responsable de la Oficina de Calidad
o quien haga sus veces), quien luego de revisarlo lo eleva al Director de
Establecimiento.
El Informe contar con la estructura establecida en el ANEXO N 1
16
6.5.2
Auditoria de la Calidad de los Registros Asistenciales.
Para la realizacin de las Auditorias de los Registros Asistenciales

consideradas en el Plan de Auditoria de la Calidad de Atencin, se
tomarn en cuenta principalmente los servicios de mayor riesgo, los
servicios de mayor produccin o los que tuvieran como antecedentes
mayor nmero de quejas, reclamos o denuncias.
Se puede decidir trabajar sobre el total de registros o trabajar en base a

una muestra seleccionada estadsticamente.
La auditoria se realiza a travs de un modelo preestablecido por cada

Comit Auditor, con parmetros concordantes con el nivel de complejidad
del establecimiento de Salud; en donde se deben considerar entre otros,
los siguientes aspectos: Registro de la anamnesis, examen clnico,
diagnstico, plan de trabajo mdico y tratamiento.
Ordenamiento
cronolgico adecuado y progresivo de la informacin contenida en la
Historia Clnica en relacin a la atencin del paciente.
Los modelos que elaboren los Comits Auditores debern ser detallados y
variar segn se evalen atenciones realizadas en reas de Consulta
Externa, Hospitalizacin, Emergencia, u otros servicios, Ver Anexo N 3
referencial segn corresponda.
El informe de la Auditoria de la Calidad de los Registros Asistenciales

tiene la siguiente estructura:
-
VII.
Datos generales del servicio.

Origen de la auditora.
Tipo de auditora.
Alcance de la auditora.
Antecedentes.
Observaciones.
Conclusiones.
Recomendaciones.
Anexos.
APLICACIN
Son responsables de la correcta aplicacin de la presente norma las siguientes instancias
o quien haga sus veces:
-
Direccin General de Salud de las Personas.

Direccin Ejecutiva de Calidad en Salud.
Direcciones Regionales de Salud/ Direcciones de Salud.
Direcciones de Red.
Direccin de los Establecimientos de Salud.
Oficina o Unidad de Gestin de la Calidad.
Comit de Auditoria de la Calidad de Atencin en Salud.
17
VIII.
DISPOSICIONES ESPECIFICAS
8.1
Los Establecimientos de Salud del Ministerio de Salud de diferente nivel de

complejidad realizan las auditorias de la calidad de atencin en salud, presentando
los productos de auditoria (Plan de Auditoria de la Calidad de Atencin, Reporte
/Informe de resultados de auditorias, Plan de Capacitacin, etc), segn corresponda
al nivel inmediato superior (RED / DISAS / DIRESAS); con organizacin de Comits
de Auditora hasta el nivel de Microrredes. En el caso de los Institutos
Especializados los productos de auditoria, sern remitidos a la DECS-DGSP.
8.2
La RED / DIRESA / DISA respecto de la Auditoria a travs de la oficina, unidad o

rea de calidad estructural o funcional, segn corresponda, tiene a su cargo la
elaboracin de un plan de trabajo para difundir, impulsar y facilitar la implementacin
de la AUDITORA DE LA CALIDAD DE ATENCIN EN SALUD.
Asimismo, le corresponde la aprobacin del Plan de Auditoria de la Calidad de
Atencin de las reas del mbito de su competencia y nivel de dependencia, la
capacitacin del personal, la verificacin por muestreo de la calidad y contenido de
los Reportes / Informes de Auditoria, en especial en lo referido a las conclusiones y
recomendaciones emitidas, el seguimiento de las recomendaciones y de la
implementacin de proyectos de mejora en los establecimientos de salud, en base a
las debilidades halladas.
La DIRESA/DISA conformar un Comit Auditor para la realizacin de auditorias
programadas, de casos especiales y de dirimencia, tanto en sus establecimientos
como en los otros pblicos o privados segn corresponda o a solicitud de parte.
La RED da cuenta y mantiene permanente contacto con la DIRESA/DISA de su
mbito y esta a su vez con la Direccin General de Salud de las Personas.
Las actividades referidas al artculo 6.3 de la presente norma son aplicables a
establecimientos del II y III Nivel. Para Establecimientos del I Nivel, estas funciones
competen al Responsable de la Microrred.
8.3
La Direccin General de Salud de las Personas, a travs de la Direccin Ejecutiva de

Calidad en Salud, respecto de la Auditoria de la Calidad de Atencin en Salud, tiene
a su cargo la elaboracin, revisin y actualizacin de las normas correspondientes.
Asimismo, le corresponde la elaboracin de un Plan Nacional de Evaluacin de la
implementacin de la Auditoria de la Calidad de Atencin en Salud en los niveles
regionales, la asistencia tcnica al personal, la verificacin por muestreo de la
calidad y contenido de los Reportes/ Informes de Auditoria, en especial las referidas
a las conclusiones y recomendaciones emitidas, la supervisin y evaluacin de las
DIRESAS / DISAS e Institutos Especializados del mbito nacional en relacin a las
acciones para el desarrollo de la Auditoria de la Calidad de Atencin en Salud y la
implementacin de mecanismos para el mejoramiento.
La Direccin Ejecutiva de Calidad en Salud puede conformar un Comit Auditor para
la realizacin de auditorias programadas o especiales a solicitud de partes o aquellas
que el nivel superior le indique. Asimismo, puede solicitar la ejecucin de auditorias a
las DIRESAS / DISAS, Institutos Especializados o a los establecimientos de salud en
casos especiales.
18
IX DISPOSICIONES FINALES
9.1 La presente norma tcnica deber ser revisada y actualizada cada dos aos o antes
de requerirse
9.2 Las disposiciones especficas en lo que corresponda, se podrn aplicar a otros
establecimientos de salud pblicos y privados de acuerdo a su organizacin y
necesidades.
9.3 La Oficina de Calidad en entidades del estado, cuando el caso lo requiera solicitar
a travs de la Direccin del establecimiento la participacin del rgano de Control
Institucional
9.4 En las Auditorias de Casos, con la finalidad de mantener la debida confidencialidad,

se deber utilizar una codificacin AD-HOC que incluya el N de Historias Clnicas y
del personal involucrado, siendo el coordinador de auditoria el responsable de su
administracin.
X. ANEXOS
Anexo N 1
Anexo N 2
Anexo N 3
Anexo N 4
Modelo de Informe de Auditora de Caso

Modelo de Reporte de Auditoria de la Calidad de Atencin
Instrumento para realizar la Auditora de Procesos
Fichas e Instructivos referenciales para la realizacin de Auditora
Externa, de Hospitalizacin, de Emergencia y de Pacientes Fallecidos.
19
ANEXOS
20
ANEXO N 1: MODELO DE INFORME DE AUDITORA DE CASO

AUDITORA N
-MINSA-200
A:
Director del Hospital
De:
Equipo Auditor
Asunto:
ATENCION BRINDADA AL PACIENTE:
Referencia:
Fecha del Informe:
1.
ANTECEDENTES :
Donde se deben consignar en forma cronolgica todos los antecedentes que dan origen a la
auditora mdica.
2.
ORIGEN DE LA AUDITORA:
Indicar que documento origin la realizacin de la auditora.
3.
TIPO DE AUDITORA:
Auditora de caso.
4.
ALCANCE DE LA AUDITORA:
Sealar el mbito o delimitacin en el cual se realiza la auditora
5.
INFORMACION CLINICA:
Resumen de la informacin concerniente a las prestaciones asistenciales dadas al usuario en base
a la historia clnica, registros asistenciales u hospitalarios y los informes del personal asistencial o
administrativo que particip en la atencin del paciente.
6.
OBSERVACIONES: Corresponde al anlisis de los actos asistenciales en sus componentes de

evaluacin mdica, diagnstico, teraputica, evolucin e intervenciones y otros aspectos
relacionados con la atencin del paciente, en funcin de la informacin que sustente el mejor
proceder segn los conocimientos cientficos, el avance tecnolgico disponible y las conductas
ticas recomendadas. La observacin resultante debe ser producto de la interrelacin de la
condicin, criterio, causa y efecto.
Cada observacin deber redactarse en forma narrativa, teniendo en cuenta para su presentacin
los aspectos siguientes: Sumilla; Condicin; Criterio; Causa; y efecto.
Al trmino del desarrollo de cada observacin, se indicarn de modo sucinto los descargos
presentados por las personas comprendidas en la misma; as como la opinin del auditor despus
de evaluar los hechos observados y los descargos recibidos.
7.
CONCLUSIONES: Describen como resultado final del caso analizado y en concordancia con la
descripcin de hechos expuestos, se establece la correspondencia con los parmetros de
evaluacin utilizados as como tambin se seala al personal que particip en los hechos
descritos.. En todos los casos el auditor se abstendr de emitir apreciaciones o calificativos,
limitndose slo a sealar al personal que particip en los diferentes eventos descritos.
21
8.
RECOMENDACIONES: Describe las situaciones, condiciones, correctivos a adoptar y/o procesos

que requieran ser modificados o mejorados, en concordancia con el anlisis y las conclusiones
emitidas.
Registrar al pie del Informe : Nombre, Sello, N de colegio profesional de los auditores que participaron.
22
ANEXO N2: MODELO DE REPORTE DE AUDITORA DE LA CALIDAD DE ATENCIN

REPORTE DE AUDITORA DE LA CALIDAD DE ATENCIN EN SALUD N
A:
Director del Hospital
De:
Equipo Auditor
Asunto:
AUDITORIA DE LA
SERVICIO/AREA/.........
CALIDAD
DE
ATENCIN
-MINSA-200
DE
SALUD
DEL
Referencia:
Fecha del Reporte:
1.
ANTECEDENTES :
Donde se deben consignar en forma cronolgica todos los antecedentes que dan origen a la
auditoria realizada.
2.
ORIGEN DE LA AUDITORA:
Indicar que documento origin la realizacin de la auditoria.
3.
TIPO DE AUDITORA:
Auditoria de la Calidad de Atencin de Salud.
4.
ALCANCE DE LA AUDITORA:
Sealar el mbito o delimitacin en el cual se realiza la auditoria
5.
OBJETIVOS:
Describir
6.
METODOLOGA:
Descripcin de la metodologa seleccionada para la realizacin de la investigacin.
7.
RESULTADOS:
8.
CONCLUSIONES:
9.
RECOMENDACIONES: Describe las situaciones, condiciones, correctivos a adoptar y/o procesos

que requieran ser modificados o mejorados, en concordancia con el anlisis y las conclusiones
emitidas.
Registrar al pie del Informe: Nombre, Sello, N de colegio profesional de los auditores que participaron.
23
ANEXO N 3 :
INSTRUMENTO PARA REALIZAR LA AUDITORIA DE PROCESOS:

FLUJOGRAMAS
DEFINICIONES
Para construir los Flujogramas de Atencin se requiere conocer la terminologa a emplear:
Flujograma
Es la ilustracin grfica de un proceso
Proceso
Es un conjunto de actividades definidas, repetitivas y cuantificables que emplea un
insumo, le agrega valor a esta y suministre un resultado til para un cliente interno
o externo.
Ejemplos:
La atencin por consulta externa, ciruga de pacientes programados, atencin de
exmenes de laboratorio, entre otros.
Todos los ejemplos mencionados anteriormente caen dentro de la definicin de un
proceso, puesto que previamente todos estn definidos ya sea mediante un
procedimiento administrativo en el caso de la consulta externa o un protocolo de
atencin para los casos de cirugas programadas y exmenes de laboratorio.
Son repetitivos puesto que el procedimiento administrativo o el protocolo de
atencin se realiza en todos los casos.
Finalmente son cuantificables puesto que cada uno de ellos se pueden contar. El
nmero de personas que se atendieron por consulta externa, el nmero de
pacientes programados para ciruga que fueron efectivamente operados y el
nmero de exmenes de glucosa procesados.
SMBOLOGIA ESTANDAR
Al ser el Flujograma una ilustracin grfica de un proceso, utilizar para su construccin un

conjunto de smbolos estndares.
24
Los principales se describen a continuacin:
SMBOLO
DESCRIPCIN
SE UTILIZA ...
Inicio o Fin del

Flujograma
Inicio para iniciar la construccin del

Flujograma y Fin despus de haber
concluido de graficar
Traslado o direccin
de flujo
Para conectar dos smbolos dentro

de un flujo.
Proceso
Para representar el proceso

propiamente dicho.
Condicional
Cuando se encuentre ante dos

posibles direcciones distinta una de
otra.
Documento
Para representar que se ha generado

un documento.
Archivo o
almacenamiento
Cuando necesita archivar un

documento o guardar una muestra.
Conector interno
pgina
Cuando necesite conectar dos

smbolos dentro de una misma
pgina.
25
METODOLOGA PARA LA ELABORACIN DEL FLUJOGRAMA.

Primer Paso
Indicar los datos generales como son la divisin, el departamento, servicio o rea,
el nombre del proceso que ser graficado y la fecha de termino del Flujograma. La
fecha ser despus de ser revisado por el responsable del proceso.
Segundo Paso
Definir el inicio y fin del proceso. Es importante establecer lmites a los procesos,
un ejemplo de ello sera que el proceso de atencin por consulta externa comienza
cuando el paciente viene con cita al servicio donde ser atendido y finaliza cuando
el paciente se retira del consultorio.
Tercer Paso
Identificar a cada uno de las personas que intervienen en el proceso. As se tendr
una idea de cuantas personas intervienen en ese proceso. Para el caso de la
consulta externa intervienen tres personas, la recepcionista, la auxiliar de
enfermera y el mdico tratante.
Cuarto Paso
Identificar las reas donde se realiza el proceso. Esto nos permitir identificar por
cuantas distintas ambientes o reas tiene que trasladarse el paciente, el
documento, la muestra para anlisis, entre otros. En el ejemplo de la consulta
externa el paciente se trasladar por los ambientes de recepcin, sala de espera y
consultorio mdico.
Quinto Paso
Graficar el proceso utilizando los smbolos estndares previamente definidos.
Trate de construir el Flujograma de arriba hacia abajo y de izquierda a derecha,
esto nos dar mayor facilidad para la lectura e interpretacin.
Sexto Paso
Indicar los nombres y apellidos de la persona que construye el Flujograma.
Stimo Paso
Despus de construido el flujo tendr que ser revisado por el responsable del
proceso. Por lo general esto responsabilidad recae sobre del jefe de departamento
o servicio.
Los estudios de tiempo y movimientos se realizan con el objetivo de determinar la carga laboral
que se asignar a un determinado trabajador en funcin al tiempo estndar establecido para ello.
Lo primero que se hace para estos casos es construir el diagrama de flujo o flujograma respectivo,
en ella se podrn identificar todas las actividades que se estn realizando.
Los estudios de racionalizacin de personal tambin tienen su inicio en la construccin de
flujogramas con el objetivo de determinar cuantas personas debern quedarse en un puesto de
trabajo, el personal sobrante ser reasignada a otra rea o pasar a disposicin de Recursos
Humanos.
La construccin de flujogramas se hacen con el objetivo de proponer mejoras a los procesos
identificados como crticos y utilizar de manera apropiada los recursos asignados para su
ejecucin.
26
HOJA DE FLUJOGRAMA
Esta hoja facilitar el trabajo de construccin del flujo a graficar:
FLUJOGRAMA DE ATENCIN
Departamento :
Proceso :
Servicio / Area :
Fecha :
Dnde se hace?
El rea o lugar indicado para realizar el proceso
Quin lo
hace?
Es la
persona
encargada
de realizar
el proceso
27
ANEXO N 4 : FICHAS E INSTRUCTIVOS REFERENCIALES PARA LA REALIZACIN DE AUDITORAS

FICHA DE AUDITORA DE LA CALIDAD DE LOS REGISTROS DE CONSULTA EXTERNA
Srvase llenar los datos con letra de imprenta.
I.- DATOS GENERALES DE LA AUDITORA:
SERVICIO AUDITADO:
AUDITORA DE CONSULTA EXTERNA NMERO:
MIEMBRO/S DEL COMIT AUDITOR:
ASUNTO:
FECHA:
II.- DATOS DE LA AUDITORA:
LTIMA FECHA DE CONSULTA:
CODIFICACION DE LA HISTORIA CLINICA:
CODIGO DEL COLEGIO PROFESIONAL DEL
PERSONAL TRATANTE:
28
DIAGNSTICO:
III.- OBSERVACIONES:
Marque con una cruz en la palabra "SI/N.A." o "NO" segn corresponda.
A.- IDENTIFICACIN DE PACIENTES
NMERO DE HISTORIA CLNICA
SI/N.A.
NO
FECHA DE APERTURA DE LA HISTORIA CLNICA
SI/N.A.
NO
NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOS
SI/N.A.
NO
SEXO
SI/N.A.
NO
FECHA DE NACIMIENTO
SI/N.A.
NO
LUGAR DE NACIMIENTO
SI/N.A.
NO
GRADO DE INSTRUCCIN
SI/N.A.
NO
OCUPACIN
SI/N.A.
NO
RELIGIN
SI/N.A.
NO
29
RAZA
SI/N.A.
NO
ESTADO CIVIL
SI/N.A.
NO
NMERO DE DOCUMENTO NACIONAL DE IDENTIDAD
SI/N.A.
NO
DOMICILIO ACTUAL
SI/N.A.
NO
DOMICILIO DE PROCEDENCIA
SI/N.A.
NO
NOMBRE DEL PADRE
SI/N.A.
NO
NOMBRE DE LA MADRE
SI/N.A.
NO
B.- ENFERMEDAD ACTUAL:

FECHA DE LA CONSULTA
SI/N.A.
NO
DATOS DEL INFORMANTE:
SI/N.A.
NO
MOTIVO DE LA CONSULTA
SI/N.A.
NO
TIEMPO DE ENFERMEDAD
SI/N.A.
NO
SNTOMAS PRINCIPALES
SI/N.A.
NO
30
RELATO CRONOLGICO
SI/N.A.
NO
FUNCIONES BIOLGICAS: SED, APETITO, RITMO

URINARIO, RITMO EVACUATORIO, SUEO.
SI/N.A.
NO
C.- ANTECEDENTES:
FISIOLGICOS: gestacionales, nacimiento, desarrollo
psicomotor, alimentacin.
SI/N.A.
NO
INMUNOLGICOS: BCG, PTO, DPT, ANTISARAMPIN,

OTRAS
SI/N.A.
NO
PATOLGICOS: INCLUYENDO ALERGIAS.
SI/N.A.
NO
FAMILIARES:
SI/N.A.
NO
EPIDEMIOLGICOS:
SI/N.A.
NO
OCUPACIONALES:
SI/N.A.
NO
D.- EXPLORACIN FSICA:

CONTROLES VITALES:
FRECUENCIA CARDIACA
SI/N.A.
NO
FRECUENCIA RESPIRATORIA
SI/N.A.
NO
31
PRESIN ARTERIAL
SI/N.A.
NO
FRECUENCIA DE PULSO
SI/N.A.
NO
PESO
SI/N.A.
NO
TALLA
SI/N.A.
NO
ESTADO GENERAL
SI/N.A.
NO
ESTADO DE CONCIENCIA
SI/N.A.
NO
DATOS DEL EXAMEN FSICO DIRIGIDO
SI/N.A.
NO
E.- DIAGNSTICO
DIAGNSTICO PRESUNTIVO/PROBLEMA
SI/N.A.
NO
DIAGNSTICO DEFINITIVO (CUANDO

CORRESPONDA A PARTIR DE LA SEGUNDA
CONSULTA)
SI/N.A.
NO
USO DEL C.I.E. 10
SI/N.A.
NO
F.- PLAN DE TRABAJO
32
SI/N.A.
PLAN DE TRABAJO:
NO
NO
G.- APRECIACIN
SI/N.A.
APRECIACIN DEL CASO:
H.- TRATAMIENTO / RECOMENDACIONES:

NOMBRE DEL MEDICAMENTO
SI/N.A.
NO
DOSIS
SI/N.A.
NO
FRECUENCIA DE ADMINISTRACIN
SI/N.A.
NO
VIA DE ADMINISTRACIN
SI/N.A.
NO
MEDIDAS HIGINICO DIETTICAS
SI/N.A.
NO
MEDIDAS PREVENTIVAS
SI/N.A.
NO
I. - NOTAS DE EVOLUCIN, COMPLICACIONES, EXAMENES AUXILIARES E INTERCONSULTAS:

Notas de controles
SI/N.A.
NO
Exmenes de laboratorio
SI/N.A.
NO
33
Exmenes radiolgicos
SI/N.A.
NO
Interconsultas
SI/N.A.
NO
Complicaciones
SI/N.A.
NO
J.- IDENTIFICACIN DEL MDICO TRATANTE
IDENTIFICACIN DE LA PERSONA QUE BRIND LA

ATENCIN
SI/N.A.
NO
IDENTIFICACIN DE LA FECHA DE ALTA
SI/N.A.
NO
IDENTIFICACIN DE LAS INDICACIONES DE ALTA
SI/N.A.
NO
K.- ATRIBUTOS DE LA HISTORIA CLINICA

Pulcritud:
SI/N.A.
NO
Registro de la hora de Atencin
SI/N.A.
NO
Registra descanso mdico indicando nmero total de das

de descanso y fechas de inicio y trmino del mismo.
SI/N.A.
NO
Registra nombres apellidos y nmero de historia clnica

en todas las hojas de la historia clnica
SI/N.A.
NO
34
Letra legible
SI/N.A.
NO
Sello y firma del mdico
SI/N.A.
NO
TOTAL
L.- CALIFICACIN:
ACEPTABLE:
POR MEJORAR:
IGUAL O MAYOR A 50 PUNTOS

MENOR DE 50 PUNTOS
COLOCAR EL NMERO TOTAL DE DATOS NO

APLICABLES EN PORCENTAJE (PUNTAJE TOTAL 63
PUNTOS EQUIVALEN AL 100%)
IV.- INCONFORMIDADES MAYORES:
35
V.- INCONFORMIDADES MENORES:
VI.- CONCLUSIONES:
VII.- FECHA LIMITE PARA LA RECEPCIN DEL

PROYECTO DE MEJORA ELABORADO POR EL
AUDITADO:
VIII.- FECHA LIMITE DE APROBACIN DEL

PROYECTO DE MEJORA:
36
INSTRUCTIVO DE AUDITORA DE LA CALIDAD DE LOS

REGISTROS DE CONSULTA EXTERNA
SERVICIO AUDITADO:
AUDITORA DE CONSULTA EXTERNA NMERO:
ASUNTO:
FECHA:
DATOS DE REGISTRO INTERNO DE LAS AUDITORAS

SERVICIO SELECCIONADO PARA REALIZAR LA
AUDITORA
NMERO DE REGISTRO DE AUDITORA MDICA DE
CONSULTA EXTERNA DEL AO EN CURSO.
NOMBRES COMPLETOS DEL/LOS AUDITORES
TEMA SOBRE EL CUAL SE AUDITA
FECHA EN QUE SE REALIZA LA AUDITORA
COLOCAR LA LTIMA FECHA DE CONSULTA
FECHA DE CONSULTA O CONSULTAS:

CODIFICACION DEL PERSONAL TRATANTE:
FECHAS EN LAS QUE EL PACIENTE HA SIDO

EVALUADO POR PRIMERA VEZ
CODIGO
CODIGO
DIAGNSTICO:
DIAGNOSTICO PRESUNTIVO Y/O DEFINITIVO QUE

FIGURA EN LA HISTORIA CLNICA
DATOS REGISTRADOS EN LA HISTORIA CLNICA
A.- IDENTIFICACIN DE PACIENTES:
CONSTA DE 16 ITEMS, Y CONSTITUYEN DATOS QUE

SE DEBEN REGISTRAR AL MOMENTO DE ABRIRISE
LA HISTORIA CLNICA Y EN LO POSIBLE DEBEN SER
TOMADOS DE ALGN DOCUMENTO DE IDENTIDAD.
B.- ENFERMEDAD ACTUAL:
CONSTA DE 7 ITEMS LOS CUALES DEBEN SER

CONSIGNADOS EN SU TOTALIDAD.
.C.- ANTECEDENTES:
D.- EXPLORACIN FSICA:

E.- DIAGNSTICOS:
Presuntivo/s:
CONSTA DE 6 ITEMS. SE CONSIGNARAN LOS

DATOS NECESARIOS PARA EL DAO A TRATAR.
CONSTA DE 9 ITEMS. SE CONSIGNARAN LOS
DATOS RELACIONADOS A LA EXPLORACIN FSICA
DIRIGIDA.
CONSIGNA O NO
F.- PLAN DE TRABAJO:
CONSIGNA O NO, CUANDO CORRESPONDA A

PARTIR DE LA SEGUNDA CONSULTA.
USO DE LA CODIFICACIN INTERNACIONAL DE
ENFERMEDADES
INCLUYEN TODOS LOS EXAMENES AUXILIARES,
INTERCONSULTAS, PROCEDIMIENTOS, U OTROS
NECESARIOS.
G. APRECIACIN:
INTERPRETACIN SUCINTA DEL CASO.
H. TRATAMIENTO / RECOMENDACIONES:
CONSTA DE 6 ITEMS, LOS CUALES DEBEN SER

CONSIDERADOS EN SU TOTALIDAD.
I.- NOTAS DE EVOLUCIN, COMPLICACIONES,

EXAMENES AUXILIARES E INTERCONSULTAS
CONSTA DE 5 ITEMS LOS CUALES SERN

LLENADOS DE ACUERDO A SU PERTINENCIA.
Definitivo/s:
Uso del Cdigo C. I. E ."10"
37
J.- IDENTIFICACIN DEL MDICO TRATANTE
CONSTA DE 3 ITEMS LOS CUALES DEBEN SER

LLENADOS EN SU TOTALIDAD.
CONSTA DE SEIS ITEMS LOS CUALES DEBEN SER

CONSIGNADOS EN SU TOTALIDAD.
SUMATORIA DE TODOS LOS PUNTAJES OBTENIDOS.
CUANDO SE INCUMPLE TOTALMENTE CON EL
ESTANDAR.
ESTAS DEBEN SER SELECCIONADAS POR EL
EQUIPO AUDITOR
CUANDO SE INCUMPLE PARCIALMENTE CON EL
ESTANDAR.
VI.- CONCLUSIONES:
ESTAS DEBEN SER SELECCIONADAS POR EL

EQUIPO AUDITOR.
RESUMEN DE LOS PRINCIPLAES HALLAZGOS EN
COMPARACIN CON LA NORMA O ESTANDAR
ESTABLECIDO.
K. ATRIBUTOS DE LA HISTORIA CLINICA:

L.- CALIFICACIN TOTAL

AUDITADO:
PROYECTO DE MEJORA:
NOTA:
NO APLICABLES
NO EXISTE:
LA BSQUEDA DE DATOS PARA LA AUDITORA SE

INICIA DESDE LA LTIMA CONSULTA (LTIMO
DIAGNSTICO), LUEGO SE VA RETROCEDIENDO EN
LA HISTORIA CLNICA HASTA DETECTAR CUANDO
SE HIZO POR PRIMERA VEZ ESE DIAGNSTICO.
(MXIMO 8 CONSULTAS).
CUANDO SE ENCUENTRAN DATOS NO
APLICABLES, ES DECIR NO SE HAN REALIZADO EN
EL PROCESO DE ATENCIN POR NO
CORRESPONDER, SERN CALIFICADOS CON EL
PUNTAJE MAYOR Y SE COLOCAR EN DATOS
PORCENTUALES LA CANTIDAD DE DATOS NO
APLICABLES, TENIENDO EN CUENTA QUE EL
PUNTAJE MXIMO ES DE 63 PUNTOS (100%).
CUANDO NO SE HA CONSIGNADO EL DATO
38
FICHA DE AUDITORA DE LA CALIDAD DE CONSULTA EXTERNA

Llenar todos los datos consignados
SERVICIO AUDITADO:
AUDITORA DE CONSULTA EXTERNA
NMERO:
ASUNTO:
FECHA:
CODIFICACION DE LA HISTORIA
CLINICA:
CODIFICACION DEL PERSONAL
TRATANTE:
DIAGNSTICO:
Marque con un aspa el nmero que considere pertinente de acuerdo al item examinado.
A) ESTUDIO CLNICO:
a) Filiacin:
Estndar
2 Insuficiente
1 No existe
b) Antecedentes:
Estndar
3 Incompletos
1 No existe
c) Antecedentes ocupacionales:
Estndar
2 Incompletos
1 No existe
d) Enfermedad Actual:
Estndar
8 Incompletas
4 No existe
e) Examen Clnico:
Estndar
8 Incompleto
4 No existe
SUB.TOTAL "A"
B) DIAGNSTICOS:
0
0
0
0
0
0
39
a) Presuntivo/s:
Estndar
8 Incompletos
b) Definitivo/s:
c) Uso del Cdigo CIE "X"
SUB.TOTAL "B"
Estndar
Estndar
12 Incompletos
2 No
a) Notas de controles
4 No existe
Incompletos y
6 no oportunos
0
3 No existe
0
0
C) NOTAS DE EVOLUCIN, EXAMENES COMPLEMENTARIOS E INTERCONSULTAS

Estndar
8 Incompletos
4 No existe
0
b) Exmenes de laboratorio
Estndar
Suficientes y
4 no oportunos
2 excesivos
1 Insuficientes
c) Exmenes radiolgicos
Estndar
Suficientes y
4 no oportunos
2 excesivos
1 Insuficientes
d) Interconsultas
SUB.TOTAL "C"
Estndar
Suficientes y
4 no oportunos
2 excesivos
1 Insuficientes
a) Tratamiento:
SUB-TOTAL "D"
0
Estndar
D) TRATAMIENTO:
10 Insuficiente
6 excesivos
4 No existe
0
0
E) EVOLUCIN Y COMPLICACIONES
a) Evolucin:
b) Complicaciones:
c) Alta:
d) Especifica indicaciones del Alta
SUB-TOTAL "E"
Estndar
Estndar
Estndar
Estndar
a) Pulcritud:
Estndar
8
5
2
2
Desfavorable
esperada
Impredecibles
No oportuna
Incompletas
4
3
1
1
Desfavorable
no esperada
Evitables
No existe
No existe
0
0
0
0
0
F) ATRIBUTOS DE LA HISTORIA CLINICA

3 Slo alguno
1 No existe
40
b) Registro de la hora de Atencin

c) Registra el medico tratante
c) Letra legible
d) Sello y firma del mdico
SUB.TOTAL "F"
Estndar
Estndar
Estndar
Estndar
3
3
2
3
Slo alguno
Slo alguno
Irregular
Slo alguno
1
1
1
1
No existe
No existe
Nunca
No existe
0
0
0
0
0
TOTAL
0
CALIFICACIN:
ACEPTABLE:
IGUAL O MAYOR DE 80
POR MEJORAR:
MENOR DE 80
VI.- CONCLUSIONES:
VII.- FECHA LIMITE PARA LA

RECEPCIN DEL PROYECTO DE
MEJORA ELABORADO POR EL
AUDITADO:
VIII.- FECHA LIMITE DE

APROBACIN DEL PROYECTO DE
MEJORA:
41
INSTRUCTIVO DE AUDITORIA DE LA CALIDAD DE CONSULTA EXTERNA

I.- DATOS GENERALES DE LA
AUDITORA:
SERVICIO AUDITADO:

SERVICIO SELECCIONADO PARA REALIZAR LA AUDITORA
AUDITORA DE CONSULTA EXTERNA

NMERO:
NMERO DE REGISTRO DE AUDITORA DE C. EXTERNA DEL AO EN CURSO.

ASUNTO:

FECHA:

FECHAS EN LAS QUE EL PACIENTE HA SIDO EVALUADO POR PRIMERA VEZ
CODIGO

TRATANTE:
CODIGO
DIAGNSTICO:
DIAGNOSTICO PRESUNTIVO Y/O DEFINITIVO QUE FIGURA EN LA HISTORIA CLNICA

A) ESTUDIO CLNICO:
a) Filiacin:
COMPLETA: SI ESTAN TODOS LOS DATOS (ESTANDAR), registra edad y sexo. INCOMPLETA: FALTAN 2 O
MS DATOS DE FILIACIN. NO EXISTE: NO HAY FILIACIN.
b) Antecedentes:
COMPLETA: SI ESTAN TODOS LOS DATOS (ESTANDAR), cuando est consignado el antecedente patolgico y_o
epidemiolgico que pueden ayudar en el diagnostico y/o tratamiento del problema actual. INCOMPLETA: FALTAN 2
O MS DATOS DE FILIACIN. NO EXISTE: NO HAY.
42
COMPLETOS: SI SE CONSIGNAN LOS DATOS OCUPACIONALES (ESTANDAR). INCOMPLETOS: FALTAN

DATOS. NO EXISTE: NO HAY.
COMPLETA. ESTAN TODOS LOS DATOS (ESTANDAR), cuando tiene tiempo de enfermedad, signos y sntomas
principales y desarrollo cronolgico. INCOMPLETA: FALTAN DATOS DEL PROBLEMA. NO EXISTE: NO HAY
DATOS
e) Examen Clnico:
COMPLETO: ESTAN TODOS LOS DATOS DEL EXAMEN PREFERENCIAL (ESTANDAR), cuando tiene funciones
vitales, (adultos: FC, PA, nios: FC, FR, T y de acuerdo a la patologa Peso y Talla. INCOMPLETA: NO ESTAN
TODOS LOS DATOS DEL EX. PREFERENCIAL. NO EXISTE: NO HAY DATOS.
SUB.TOTAL "A"
NMERO DE CONSULTAS REALIZADAS
SUMATORIA DE LOS PUNTAJES OBTENIDOS EN EL ITEM "A"

NMERO DE CONSULTAS REALIZADAS POR EL MISMO PROBLEMA.
B) DIAGNSTICOS:
a) Presuntivo/s:
POSIBILIDADES: CONCORDANTE CON EL PROBLEMA (ESTANDAR), cuando existe relacin con la enfermedad
actual, examen fsico y antecedentes. NO CONCORDANTE CON EL PROBLEMA / INCOMPLETOS cuando no se
han colocado todos los diagnsticos que se pueden desprender de la historia clnica. NO EXISTE.
b) Definitivo/s:
POSIBILIDADES: CONCORDANTE CON EL PROBLEMA (ESTANDAR) Cuando existe relacin con la enfermedad
actual, examen fsico y exmenes auxiliares. La oportunidad se refiere a la consignacin del diagnostico definitivo
en el momento de tener evidencia de l. NO CONCORDANTE CON EL PROBLEMA / INCOMPLETO, No figuran
todos los diagnsticos que se desprenden de la historia clnica. NO EXISTE.
USO DE LA CODIFICACIN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES
SUB.TOTAL "B"
SUMATORIA DE LOS PUNTAJES OBTENIDOS EN EL ITEM "B"
43
a) Notas de controles
POSIBILIDADES: EXISTEN COMPLETAS (ESTANDAR) siguen el sistema SOAP y consignan funciones vitales,
INCOMPLETAS. NO EXISTEN.
POSIBILIDADES: SUFICIENTES Y OPORTUNOS (ESTANDAR), se solicitan todos los exmenes oportunamente o

segn se requiera durante la evolucin. SUFICIENTES PERO NO OPORTUNOS. INSUFICIENTES EXCESIVOS,
exmenes que no se justifican por los diagnsticos planteados o que no se justifican por la evolucin.
POSIBILIDADES: SUFICIENTES Y OPORTUNOS (ESTANDAR). SUFICIENTES PERO NO OPORTUNOS.

INSUFICIENTES EXCESIVOS, exmenes que no se justifican por los diagnsticos planteados o que no se
justifican por la evolucin.
d) Interconsultas
POSIBILIDADES: SUFICIENTES Y OPORTUNOS (ESTANDAR). SUFICIENTES PERO NO OPORTUNOS.

INSUFICIENTES EXCESIVOS, que no se justifican por los diagnsticos planteados o que no se justifican por la
evolucin..
SUB.TOTAL "C"
SUMATORIA DE LOS PUNTAJES OBTENIDOS EN EL ITEM "C"

D) TRATAMIENTO:
a) Tratamiento:
POSIBILIDADES: SUFICIENTE Y CONCORDANTE CON DIAGNSTICOS (ESTANDAR), sustentado por el

diagnstico definitivo o debidamente sustentado en la evolucin. INSUFICIENTE, de acuerdo a los diagnsticos
sustentados en la H.C., EXCESIVO, teraputica que no se justifica por los diagnsticos planteados o que no se
justifican por la evolucin.. IATROGNICO.
SUB-TOTAL "D"
SUMATORIA DE LOS PUNTAJES OBTENIDOS EN EL ITEM "D"

E) EVOLUCIN Y COMPLICACIONES
a) Evolucin:
POSIBILIDADES: FAVORABLE (ESTANDAR). DESFAVORABLE, ESPERADA, cuando por las caractersticas de

la patologa y en base a la evidencia cientfica se espera una evolucin desfavorable. DESFAVORABLE NO
ESPERADA, cuando la evolucin no es la esperada de acuerdo al diagnstico y tratamiento instaurado.
b) Complicaciones:
POSIBILIDADES: AUSENTES (ESTANDAR). IMPREDECIBLES, no se esperaban de acuerdo a la evolucin y

tratamiento. EVITABLES, aquellas que se preveen de acuerdo a la patologa del paciente.
44
c) Alta:
POSIBILIDADES: OPORTUNA (ESTANDAR), figura el alta al superar o definir el problema. NO OPORTUNA, alta
antes de superar el problema. NO EXISTE A PESAR DE HABER SUPERADO EL PROBLEMA.
POSIBILIDADES: COMPLETAS (ESTANDAR) . INCOMPLETAS. NO EXISTEN.
SUB-TOTAL "E"
SUMATORIA DE LOS PUNTAJES OBTENIDOS EN EL ITEM "E"

F) ATRIBUTOS DE LA HISTORIA CLINICA
a) Pulcritud:
POSIBILIDADES: SI (ESTANDAR), si la historia clnica esta limpia, ordenada, con formatos adecuados , y foliados..
NO EXISTE.
POSIBILIDADES: SI EXISTE ( ESTANDAR), NO EXISTE.
c) Letra legible
POSIBILIDADES: SIEMPRE(ESTANDAR), en toda la H.C. , A VECES, en partes de la H.C. NO EXISTE.
POSIBILIDADES: FIRMA Y SELLO (ESTANDAR). SLO FIRMA. NO EXISTE.
SUB.TOTAL "F"
SUMATORIA DE LOS PUNTAJES OBTENIDOS EN EL ITEM "F"
TOTAL
SUMATORIA DE LOS SUBTOTALES DE LA "A" A LA "F".
CUANDO SE INCUMPLE TOTALMENTE CON EL ESTANDAR.

ESTAS DEBEN SER SELECCIONADAS POR EL EQUIPO AUDITOR
CUANDO SE INCUMPLE PARCIALMENTE CON EL ESTANDAR.

ESTAS DEBEN SER SELECCIONADAS POR EL EQUIPO AUDITOR.
RESUMEN DE LOS PRINCIPLAES HALLAZGOS EN COMPARACIN CON LA NORMA O ESTANDAR

VI.- CONCLUSIONES:
ESTABLECIDO.
VII.- FECHA LIMITE PARA LA RECEPCIN
DEL PROYECTO DE MEJORA ELABORADO
POR EL AUDITADO:
45

PROYECTO DE MEJORA:
NOTA:
LA BSQUEDA DE DATOS PARA LA AUDITORA SE INICIA DESDE LA LTIMA CONSULTA (LTIMO

DIAGNSTICO), LUEGO SE VA RETROCEDIENDO EN LA HISTORIA CLNICA HASTA DETECTAR CUANDO
SE HIZO POR PRIMERA VEZ ESE DIAGNSTICO. (MXIMO 8 CONSULTAS).
NO APLICABLES
CUANDO SE ENCUENTRAN DATOS NO APLICABLES, ES DECIR NO SE HAN REALIZADO EN EL PROCESO

DE ATENCIN POR NO CORRESPONDER, SERN CALIFICADOS CON EL PUNTAJE MAYOR, SEALANDO
CON UN ASTERISCO SU NO APLICABILIDAD.
NO EXISTE:
CUANDO NO SE HA CONSIGNADO EL DATO
46
FICHA DE AUDITORA DE LA CALIDAD DE ATENCIN DE HOSPITALIZACIN

SERVICIO AUDITADO:
AUDITORA DE HOSPITALIZACIN
ASUNTO:
FECHA:
DIAGNSTICO:
A) ESTUDIO CLNICO:
NOTA: EN CASO DE QUE EL DATO NO SEA APLICABLE, SE COLOCAR EL PUNTAJE MAYOR, COLOCANDO UN ASTERISCO SOBRE EL DATO
47
a) Filiacin:
Estndar/No aplicable
2 Insuficiente
1 No existe
b) Antecedentes personales no patolgicos:
2 Incompletos
1 No existe
c) Antecedentes personales patolgicos
2 Incompletos
1 No existe
d) Antecedentes epidemiolgicos
2 Incompletos
1 No existe
e) Antecedentes ocupacionales
1 No existe
f) Enfermedad Actual:
Completa y
concordante con los
problemas de ingreso
5 Incompletas
Incompletos y no
concordante con
el/los problemas de
3 ingreso
2 No existe
g) Examen Clnico:
Completa y
concordante con la
enfermedad actual.
6 Incompleto
Incompletos y no
concordante con la
3 enfermedad actual
2 No existe
h) Nota de ingreso
Completa
2 Incompletas
1 No existe
i) Plan de Trabajo
Completo
2 Incompleto
1 No existe
SUB.TOTAL "A"
48
B) DIAGNSTICOS:
a) Presuntivo/s:
5 Incompletos
3 No existe
b) Definitivo/s:
8 Incompletos
Incompletos y no
5 oportunos
2 No existe
2 No
SUB.TOTAL "B"
0
a) Notas de evolucin
Completas
5 Incompletas
3 No existe
completos y
4 no oportunos
2 excesivos
1 Incompletos
completos y
4 no oportunos
2 excesivos
1 Incompletos
d) Interconsultas
4 No oportunas
2 excesivas
1 Insuficientes
SUB.TOTAL "C"
0
D) NOTAS DE ENFERMERA
a) Evoluciones de enfermera
Completas
2 Incompletas
1 No existe
b) Hoja de funciones Vitales
Completas
2 Incompletas
1 No existe
c) Hoja de balance hdrico
Completas
2 Incompletas
1 No existe
49
SUB.TOTAL "D"
0
E) TRATAMIENTO:
a) De soporte o sintomtico
6 Insuficiente
4 excesivos
2 No existe
b) Etiolgico
10 Insuficiente
5 excesivos
3 No existe
SUB-TOTAL "E"
0
F) EVOLUCIN Y COMPLICACIONES
a) Evolucin:
Desfavorable
5 esperada
Desfavorable no
2,5 esperada
b) Complicaciones:
5 Impredecibles
2 Evitables
c) Estancia
Adecuada
3 Insuficiente
1 Prolongada
d) Alta:
2 No oportuna
1 No existe
2 Incompletas
1 No existe
SUB-TOTAL "F"
0
G) ATRIBUTOS DE LA HISTORIA CLINICA
a) Registra Consentimiento informado
Si
b) Pulcritud:
1,5 No
1 No
50
c) Registro de la hora de Atencin
1 No
d) Letra legible
1 Irregular
e) Registra Mdico tratante
1 No
f) Sello y firma del mdico
3 Slo alguno
1 No existe
0,5 Nunca
SUB.TOTAL "G"
TOTAL
0
CALIFICACIN:
ACEPTABLE:
POR MEJORAR:
IGUAL O MAYOR DE 80
MENOR DE 80

Ausencia de firma y sello del mdico tratante
No existencia del diagnstico correspondiente con
el CIE X
No sigue los estndares para la atencin en
Consulta Externa
Otras:
51

No consigna hora de atencin.
No seala cantidad de medicacin prescrita:
Otras:
VI.- CONCLUSIONES:

AUDITADO:

PROYECTO DE MEJORA:
52
INSTRUCTIVO DE AUDITORIA DE LA CALIDAD DE ATENCIN DE

HOSPITALIZACIN
AUDITORA:
SERVICIO AUDITADO:
SERVICIO SELECCIONADO PARA REALIZAR LA AUDITORA
AUDITORA DE CONSULTA
EXTERNA NMERO:

HOSPITALIZACIN DEL AO EN CURSO.
ASUNTO:
FECHA:

FECHA DE CONSULTA O
CONSULTAS:
FECHAS EN LAS QUE EL PACIENTE HA SIDO EVALUADO POR

PRIMERA VEZ
CLINICA:
CODIGO

TRATANTE:
CODIGO
DIAGNSTICO:
DIAGNOSTICO PRESUNTIVO Y/O DEFINITIVO QUE FIGURA EN LA

HISTORIA CLNICA

A) ESTUDIO CLNICO:
a) Filiacin:
SUFICIENTE : SI ESTAN TODOS LOS DATOS (ESTANDAR), registra

edad y sexo. INCOMPLETA: FALTAN 2 O MS DATOS DE
FILIACIN.NO EXISTE: NO HAY FILIACIN.
b) Antecedentes personales no
patolgicos:
Completos, antecedentes de alimentacin, vivienda, habitos sexuales,

parto, desarrollo psicomotor, inmunizaciones:(pediatra), controles prenatales:( obstetricia). Incompletos, cuando falta algunos de los datos. No
existe: No se consignan.
c) Antecedentes personales
patolgicos.
Figura el antecedente patolgico y sus caractersticas indicando el

tratamiento recibido. Incompletos, cuando faltan datos. No existe, no se
consignan.
d) Antecedentes Epidemiolgicos
Completos: procedencia, viajes realizados, contactos con enfermedades

infecto. Contagiosas. Incompletos; faltan algunos datos. No existe; No se
consignan.
e) Antecedentes ocupacionales:
COMPLETOS: SI SE CONSIGNAN LOS DATOS OCUPACIONALES

(ESTANDAR). INCOMPLETOS: FALTAN DATOS. NO EXISTE: NO HAY.
53
COMPLETA Y CONCORDANTE CON LOS PROBLEMAS DE INGRESO:.

ESTAN TODOS LOS DATOS (ESTANDAR), cuando tiene tiempo de
enfermedad, signos y sntomas principales y desarrollo cronolgico.
INCOMPLETA: FALTAN DATOS DEL PROBLEMA. INCOMPLETA Y NO
CONCORDANTES CON LOS PROBLEMAS DE INGRESO. NO EXISTE:
NO HAY DATOS
g) Examen Clnico:
COMPLETO Y CONCORDANTE CON LA ENF. ACTUAL: ESTAN

TODOS LOS DATOS DEL EXAMEN PREFERENCIAL (ESTANDAR),
cuando tiene funciones vitales, (adultos: FC, PA, nios: FC, FR, T y de
acuerdo a la patologa Peso y Talla. INCOMPLETO: NO ESTAN TODOS
LOS DATOS DEL EX. PREFERENCIAL. INCOMPLETO Y NO
CONCORDANTE CON LA ENFERMEDAD ACTUAL. NO EXISTE: NO
HAY DATOS.
h) Nota de ingreso
Completa: Incluye filiacin, antecedentes contributorios, examen fsico

preferencial, diagnsticos y plan de trabajo. Incompleta: Faltan datos. No
existe: No se consigna.
i) Plan de trabajo
Completo. Consigna exmenes auxiliares, interconsultas y procedimientos

con fechas correspondientes. Incompleto: faltan datos. No existe; No se
consigna.
SUB.TOTAL "A"

B) DIAGNSTICOS:
a) Presuntivo/s:
POSIBILIDADES: ADECUADOS (ESTANDAR), cuando existe relacin

con la enfermedad actual, examen fsico y antecedentes.
INCOMPLETOS cuando no se han colocado todos los diagnsticos que
se pueden desprender de la historia clnica. NO EXISTE.
b) Definitivo/s:
POSIBILIDADES: ADECUADOS Y OPORTUNOS (ESTANDAR) Cuando

existe relacin con la enfermedad actual, examen fsico y exmenes
auxiliares. La oportunidad se refiere a la consignacin del diagnostico
definitivo en el momento de tener evidencia de l. INCOMPLETO, No
figuran todos los diagnsticos que se desprenden de la historia clnica.
NO EXISTE.
USO DE LA CODIFICACIN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES
SUB.TOTAL "B"
C) NOTAS DE EVOLUCIN , EXAMENES COMPLEMENTARIOS E INTERCONSULTAS

a) Notas de Evolucin:
Completas, sigue el sistema SOAP, consigna funciones vitales.

Incompletas, Faltan datos. No existe, no se consignan datos.
POSIBILIDADES: COMPLETOS Y OPORTUNOS (ESTANDAR), se
solicitan todos los exmenes oportunamente o segn se requiera durante
la evolucin. COMLETOS PERO NO OPORTUNOS.
EXCESIVOS,
exmenes que no se justifican por los diagnsticos planteados o que no
se justifican por la evolucin. INCOMPLETOS, no se solicitan todos los
exmenes necesarios.
POSIBILIDADES: COMPLETOS Y OPORTUNOS (ESTANDAR).
COMPLETOS PERO NO OPORTUNOS. EXCESIVOS, exmenes que
no se justifican por los diagnsticos planteados o que no se justifican por
la evolucin, INCOMPLETOS.
54
d) Interconsultas
POSIBILIDADES: SUFICIENTES Y OPORTUNOS (ESTANDAR). NO

OPORTUNOS. EXCESIVAS, que no se justifican por los diagnsticos
planteados o que no se justifican por la evolucin. INSUFICIENTES.
SUB.TOTAL "C"

Completas, registra funciones vitales, medicamento va, dosis,

procedimiento e intercurrencias. Incompletas, faltan datos. No existe.
b) Hoja de funciones vitales
Completa, en la hoja grfica esta registrada la PA, T, FC, FR, en cada uno
de los casilleros del formato. Incompleta; faltan datos. No existe.
Completa, se consignan todos los datos. Incompleta: faltan datos. No

existe.
SUB. TOTAL "D"

E) TRATAMIENTO:
a) Tratamiento Sintomtico:
Adecuado y suficiente, se registra tipo de dieta, fluido terapia,

sintomticos. Insuficiente, faltan datos. Excesivo, para los diagnsticos
planteados.
b) Tratamiento Etiolgico
Adecuado y suficiente, tto. Suste4ntado por el diagnstico definitivo, o

debidamente sustentado en la evolucin. Insuficiente, no de acuerdo a
los requerimientos. Excesivo, de acuerdo al diagnstico planteado. No
existe a pesar del diagnstico, hay evidencia de un diagnstico y no figura
el tratamiento.
SUB-TOTAL "E"
a) Evolucin
favorable, buena evolucin. Desfavorable esperada, por las

caractersticas de la patologa se espera una evolucin desfavorable.
Desfavorable no esperada, la evolucin no es la esperada de acuerdo al
diagnstico.
b) Complicaciones:
POSIBILIDADES: AUSENTES (ESTANDAR). IMPREDECIBLES, no se

esperaban de acuerdo a la evolucin y tratamiento. EVITABLES, aquellas
que se preveen de acuerdo a la patologa del paciente.
c) Estancia
Adecuada, Estancia en el servicio menor a promedio aceptado para el

establecimiento. Insuficiente, Alta antes de superar los problemas motivo
de su hospitalizacin. Prolongada, Estancia mayor al promedio aceptado
por el establecimiento.
d) Alta:
POSIBILIDADES: OPORTUNA (ESTANDAR), figura el alta al superar o

definir el problema. NO OPORTUNA, alta antes de superar el problema.
NO EXISTE A PESAR DE HABER SUPERADO EL PROBLEMA.
55
e) Especifica indicaciones del Alta
POSIBILIDADES: COMPLETAS (ESTANDAR) . INCOMPLETAS. NO

EXISTEN.
SUB-TOTAL "F"

a) Registra consentimiento informado
si. No
b) Pulcritud:
POSIBILIDADES: SI (ESTANDAR), si la historia clnica esta limpia,

ordenada, con formatos adecuados , y foliados.. NO EXISTE.
d) Letra legible
POSIBILIDADES: SIEMPRE(ESTANDAR), en toda la H.C. , A VECES, en

partes de la H.C. NO EXISTE.
e) Registra mdico tratante
si. No.
POSIBILIDADES: FIRMA Y SELLO (ESTANDAR). SLO FIRMA. NO

EXISTE.
SUB.TOTAL "G"
SUMATORIA DE LOS PUNTAJES OBTENIDOS EN EL ITEM "G"
TOTAL
SUMATORIA DE LOS SUBTOTALES DE LA "A" A LA "G".
IV.- INCONFORMIDADES MAYORES: CUANDO SE INCUMPLE TOTALMENTE CON EL ESTANDAR.

SERN CONSIGNADAS POR EL EQUIPO AUDITOR
CUANDO SE INCUMPLE PARCIALMENTE CON EL ESTANDAR.

SERN CONSIGNADAS POR EL EQUIPO AUDITOR
VI.- CONCLUSIONES:
AUDITADO:
APROBACIN DEL PROYECTO DE
MEJORA:
NOTA:
RESUMEN DE LOS PRINCIPLAES HALLAZGOS EN COMPARACIN

CON LA NORMA O ESTANDAR ESTABLECIDO.
CUANDO SE ENCUENTRAN DATOS NO APLICABLES, SERN

CALIFICADOS CON EL PUNTAJE MAYOR, COLOCANDO UN
ASTERISCO PARA IDENTIFICAR LA NO APLICACIN.
56
FICHA DE AUDITORA DE PACIENTE FALLECIDO

SERVICIO AUDITADO:
AUDITORA DE PACIENTE FALLECIDO
ASUNTO:
FECHA:
CLINICA:
TRATANTE:
DIAGNSTICO:
A) ESTUDIO CLNICO:
57
a) Filiacin:
Estndar/No
aplicable
2 Insuficiente
1 No existe
patolgicos:
Estndar/No
aplicable
2 Incompletos
1 No existe
c) Antecedentes personales patolgicos
Estndar/No
aplicable
2 Incompletos
1 No existe
d) Antecedentes epidemiolgicos
Estndar/No
aplicable
2 Incompletos
1 No existe
e) Antecedentes ocupacionales
Estndar/No
aplicable
1 No existe
Completa y
concordante
con los
problemas
de ingreso
5 Incompletas
g) Examen Clnico:
Completa y
concordante
con la
enfermedad
actual.
5 Incompleto
Incompletos
y no
concordante
con el/los
problemas
3 de ingreso
Incompletos
y no
concordante
con la
enfermedad
3 actual
h) Nota de ingreso
Completa
2 Incompletas
1 No existe
i) Plan de Trabajo
Completo
2 Incompleto
1 No existe
j) Epicrisis
Completa
2 Incompleta
1 No existe
1 No existe
1 No existe
SUB.TOTAL "A"
B) DIAGNSTICOS:
58
Estndar/No
aplicable
5 Incompletos
c) Diagnstico de certificado de defuncin
Estndar/No
aplicable
Adecuado y
concordante
con el diag.
Definitivo
d) Necropsia
e) Uso del Cdigo CIE "X"
a) Presuntivo/s:
b) Definitivo/s:
8 Incompletos
No
concordante
con el diagn.
4 Definitivo
3 No existe
Incompletos
y no
5 oportunos
2 No existe
2 Inadecuado
1 No existe
si
3 no
Estndar/No
aplicable
2 No
SUB.TOTAL "B"
0
a) Notas de evolucin
Completas
4 Incompletas
2 No existe
b) Informe de defuncin
Suficiente y
concordante
con el
certificado
de defuncin
Insuficiente y
no
2 concordante
1 No existe
c) Exmenes de laboratorio
Estndar/No
aplicable
completos y
4 no oportunos
2 excesivos
1 Incompletos
d) Exmenes radiolgicos
Estndar/No
aplicable
completos y
4 no oportunos
2 excesivos
1 Incompletos
e) Interconsultas
Estndar/No
aplicable
4 No oportunas
2 excesivas
1 Insuficientes
SUB.TOTAL "C"
59
Completas
2 Incompletas
1 No existe
Completas
2 Incompletas
1 No existe
Completas
2 Incompletas
1 No existe
SUB.TOTAL "D"
E) TRATAMIENTO:
a) De soporte o sintomtico
Estndar/No
aplicable
5 Insuficiente
3 excesivos
2 No existe
b) Etiolgico
Estndar/No
aplicable
9 Insuficiente
5 excesivos
3 No existe
SUB-TOTAL "E"
a) Evolucin:
Estndar/No
aplicable
Desfavorable
5 esperada
Desfavorable
3 no esperada
b) Complicaciones:
Estndar/No
aplicable
5 Impredecibles
3 Evitables
c) Estancia
Adecuada
4 Prolongada
SUB-TOTAL "F"
60
a) Registra Consentimiento informado
si
1,5 No
b) Pulcritud:
Estndar/No
aplicable
1 No
Estndar/No
aplicable
1 No
d) Letra legible
Estndar/No
aplicable
1 Irregular
e) Registra Mdico tratante
Estndar/No
aplicable
1 No
Estndar/No
aplicable
3 Slo alguno
1 No existe
0,5 Nunca
SUB.TOTAL "G"
TOTAL
0
CALIFICACIN:
ACEPTABLE:
POR MEJORAR
IGUAL O MAYOR DE 80
MENOR DE 80
Ausencia de firma y sello del mdico

tratante
No existencia del diagnstico
correspondiente con el CIE X
61
No sigue los estndares para la atencin

en Consulta Externa
Otras:
No consigna hora de atencin.
No seala cantidad de medicacin
prescrita:
Otras:
VI.- CONCLUSIONES:

AUDITADO:
VIII.- FECHA LIMITE DE APROBACIN

DEL PROYECTO DE MEJORA:
62
INSTRUCTIVO DE AUDITORA DE PACIENTES FALLECIDOS

AUDITORA:
SERVICIO AUDITADO:

AUDITORA
AUDITORA DE PACIENTE FALLECIDO

No:

HOSPITALIZACIN DEL AO EN CURSO.
ASUNTO:
FECHA:

FECHAS EN LAS QUE EL PACIENTE HA SIDO EVALUADO

POR PRIMERA VEZ
CLINICA:
CODIGO

TRATANTE:
CODIGO
DIAGNSTICO:
DIAGNOSTICO PRESUNTIVO Y/O DEFINITIVO QUE

FIGURA EN LA HISTORIA CLNICA

A) ESTUDIO CLNICO:
patolgicos:
SUFICIENTE: SI ESTAN TODOS LOS DATOS (ESTANDAR),

registra edad y sexo. INCOMPLETA: FALTAN 2 O MS
DATOS DE FILIACIN NO EXISTE: NO HAY FILIACIN.
Completos, antecedentes de alimentacin, vivienda, habitos
sexuales, parto, desarrollo psicomotor,
inmunizaciones:(pediatra), controles prenatales: ( obstetricia).
Incompletos, cuando falta algunos de los datos. No existe: No
se consignan.
c) Antecedentes personales patolgicos.
Figura el antecedente patolgico y sus caractersticas

indicando el tratamiento recibido. Incompletos, cuando faltan
datos. No existe, no se consignan.
d) Antecedentes Epidemiolgicos
Completos: procedencia, viajes realizados, contactos con

enfermedades infecto. Contagiosas. Incompletos; faltan
algunos datos. No existe; No se consignan.
e) Antecedentes ocupacionales:
COMPLETOS: SI SE CONSIGNAN LOS DATOS

OCUPACIONALES (ESTANDAR). INCOMPLETOS: FALTAN
DATOS. NO EXISTE: NO HAY.
a) Filiacin:
63
COMPLETA Y CONCORDANTE CON LOS PROBLEMAS DE

INGRESO:. ESTAN TODOS LOS DATOS (ESTANDAR),
cuando tiene tiempo de enfermedad, signos y sntomas
principales y desarrollo cronolgico. INCOMPLETA: FALTAN
DATOS DEL PROBLEMA. INCOMPLETA Y NO
CONCORDANTES CON LOS PROBLEMAS DE INGRESO.
NO EXISTE: NO HAY DATOS
g) Examen Clnico:
COMPLETO Y CONCORDANTE CON LA ENF. ACTUAL:

ESTAN TODOS LOS DATOS DEL EXAMEN PREFERENCIAL
(ESTANDAR), cuando tiene funciones vitales, (adultos: FC,
PA, nios: FC, FR, T y de acuerdo a la patologa Peso y Talla.
INCOMPLETO: NO ESTAN TODOS LOS DATOS DEL EX.
PREFERENCIAL. INCOMPLETO Y NO CONCORDANTE
CON LA ENFERMEDAD ACTUAL. NO EXISTE: NO HAY
DATOS.
h) Nota de ingreso
Completa: Incluye filiacin, antecedentes contributorios,

examen fsico preferencial, diagnsticos y plan de trabajo.
Incompleta: Faltan datos. No existe: No se consigna.
j) Epicrisis
Completo. Consigna exmenes auxiliares, interconsultas y

procedimientos con fechas correspondientes. Incompleto:
faltan datos. No existe; No se consigna.
Completa, fecha de ingreso, fecha de alta, diag. Final, nombre,
sexo, edad, procedencia, historia mdica anterior, historia
mdica actual, estudios realizados, evolucin, problemas
pendientes de estudio, condicin al alta, descanso mdico,
transferencias, firma y sello del mdico tratante, jefe del
servicio. Incompleta, faltan datos.
SUB.TOTAL "A"
SUMATORIA DE LOS PUNTAJES OBTENIDOS EN EL ITEM

"A"
i) Plan de trabajo
B) DIAGNSTICOS:
a) Presuntivo/s:
POSIBILIDADES: ADECUADOS (ESTANDAR), cuando existe

relacin con la enfermedad actual, examen fsico y
antecedentes. INCOMPLETOS cuando no se han colocado
todos los diagnsticos que se pueden desprender de la historia
clnica. NO EXISTE.
b) Definitivo/s:
POSIBILIDADES: ADECUADOS Y OPORTUNOS

(ESTANDAR) Cuando existe relacin con la enfermedad
actual, examen fsico y exmenes auxiliares. La oportunidad
se refiere a la consignacin del diagnostico definitivo en el
momento de tener evidencia de l. INCOMPLETO, No
figuran todos los diagnsticos que se desprenden de la historia
clnica. NO EXISTE.
USO DE LA CODIFICACIN INTERNACIONAL DE

ENFERMEDADES
SUB.TOTAL "B"

"B"
64
C) NOTAS DE EVOLUCIN , EXAMENES COMPLEMENTARIOS E INTERCONSULTAS
a) Notas de Evolucin:
Completas, sigue el sistema SOAP, consigna funciones vitales.

Incompletas, Faltan datos. No existe, no se consignan datos.
b) Informe de defuncin
suficiente y concordante con el certificado de defuncin,

formato lleno y los diagnsticos son concordantes. Insuficiente
y no concordante, faltan datos. No existe.
c) Exmenes de laboratorio
POSIBILIDADES: COMPLETOS Y OPORTUNOS

(ESTANDAR), se solicitan todos los exmenes oportunamente
o segn se requiera durante la evolucin. COMLETOS PERO
NO OPORTUNOS.
EXCESIVOS, exmenes que no se
justifican por los diagnsticos planteados o que no se justifican
por la evolucin. INCOMPLETOS, no se solicitan todos los
exmenes necesarios.
d) Exmenes radiolgicos
POSIBILIDADES: COMPLETOS Y OPORTUNOS

(ESTANDAR). COMPLETOS PERO NO OPORTUNOS.
EXCESIVOS, exmenes que no se justifican por los
diagnsticos planteados o que no se justifican por la evolucin,
INCOMPLETOS.
e) Interconsultas
POSIBILIDADES: SUFICIENTES Y OPORTUNOS

(ESTANDAR). NO OPORTUNOS. EXCESIVAS, que no se
justifican por los diagnsticos planteados o que no se justifican
por la evolucin. INSUFICIENTES.
SUB.TOTAL "C"

"C"
b) Hoja de funciones vitales
Completas, registra funciones vitales, medicamento va, dosis,

procedimiento e intercurrencias. Incompletas, faltan datos. No
existe.
Completa, en la hoja grfica esta registrada la PA, T, FC, FR,
en cada uno de los casilleros del formato. Incompleta; faltan
datos. No existe.
Completa, se consignan todos los datos. Incompleta: faltan

datos. No existe.
SUB. TOTAL "D"

"D"
E) TRATAMIENTO:
a) Tratamiento Sintomtico:
Adecuado y suficiente, se registra tipo de dieta, fluido terapia,

sintomticos. Insuficiente, faltan datos. Excesivo, para los
diagnsticos planteados.
b) Tratamiento Etiolgico
Adecuado y suficiente, tto. Suste4ntado por el diagnstico

definitivo, o debidamente sustentado en la evolucin.
Insuficiente, no de acuerdo a los requerimientos. Excesivo, de
acuerdo al diagnstico planteado. No existe a pesar del
diagnstico, hay evidencia de un diagnstico y no figura el
tratamiento.
65

"E"
SUB-TOTAL "E"
a) Evolucin
favorable, buena evolucin. Desfavorable esperada, por las

caractersticas de la patologa se espera una evolucin
desfavorable. Desfavorable no esperada, la evolucin no es la
esperada de acuerdo al diagnstico.
b) Complicaciones:
POSIBILIDADES: AUSENTES (ESTANDAR).

IMPREDECIBLES, no se esperaban de acuerdo a la evolucin
y tratamiento. EVITABLES, aquellas que se preveen de
acuerdo a la patologa del paciente.
c) Estancia
Adecuada, Estancia en el servicio menor a promedio aceptado

para el establecimiento. Insuficiente, Alta antes de superar los
problemas motivo de su hospitalizacin. Prolongada, Estancia
mayor al promedio aceptado por el establecimiento.
SUB-TOTAL "F"

"F"
a) Registra consentimiento informado
si. No
b) Pulcritud:
POSIBILIDADES: SI (ESTANDAR), si la historia clnica esta

limpia, ordenada, con formatos adecuados , y foliados.. NO
EXISTE.
d) Letra legible
POSIBILIDADES: SIEMPRE(ESTANDAR), en toda la H.C. , A

VECES, en partes de la H.C. NO EXISTE.
e) Registra mdico tratante
si. No.
POSIBILIDADES: FIRMA Y SELLO (ESTANDAR). SLO

FIRMA. NO EXISTE.
SUB.TOTAL "G"

"G"
TOTAL
CUANDO SE INCUMPLE TOTALMENTE CON EL

ESTANDAR.
CUANDO SE INCUMPLE PARCIALMENTE CON EL

ESTANDAR.
VI.- CONCLUSIONES:
RESUMEN DE LOS PRINCIPLAES HALLAZGOS EN

COMPARACIN CON LA NORMA O ESTANDAR
ESTABLECIDO.
66

AUDITADO:
VIII.- FECHA LIMITE DE APROBACIN

DEL PROYECTO DE MEJORA:
CUANDO SE ENCUENTRAN DATOS NO APLICABLES,
SERN CALIFICADOS CON EL PUNTAJE MAYOR.
67
FICHA DE AUDITORA DE LA CALIDAD DE ATENCIN DE EMERGENCIA

SERVICIO AUDITADO:
AUDITORA DE EMERGENCIA
NMERO:
MIEMBRO/S DEL COMIT
AUDITOR:
ASUNTO:
FECHA:
CODIFICACION DE LA
HISTORIA CLINICA:
CODIFICACION DEL
PERSONAL TRATANTE:
DIAGNSTICO:
A) ESTUDIO CLNICO:
a) Filiacin:
Estndar/No aplica
2 Insuficiente
b) Antecedentes contributorios:
Estndar/No aplica
1 Incompletos
1 No existe
0,5 No existe
68
Estndar/No aplica
1 Incompletos
Estndar/No aplica
7 Incompleta
e) Funciones Vitales
Estndar
2 Incompletos
f) Examen Clnico:
Estndar/No aplica
g) Plan de trabajo
Completo
0,5 No existe
Incompletas
y no
concordante
con el/ los
problemas
4 de ingreso
2 No existe
8 Incompleto
1 No existe
Incompletas
y no
concordante
con el/ los
problemas
4 de ingreso
2 No existe
2 Incompleto
1 No existe
3 No existe
Incompletos
y no
4 oportunos
2 No existe
2 No existe
SUB.TOTAL "A"
B) DIAGNSTICOS:
a) Presuntivo/s:
Estndar/No aplica
5 Incompletos
b) Definitivo/s:
Estndar/No aplica
c) Pronstico
Concordante con el
diagnstico
8 Incompletos
No
concordante
con el
4 diagnstico
SUB.TOTAL "B"
69
a) Identificacin de problemas en evolucin
si
4 No
1 No existe
b) Examen clnico de evolucin
Completo (estndar)
4 Incompleto
Incompleto y
no
2 concordante
Estndar/No aplica
Suficientes y
3 no oportunos
2 excesivos
1 Insuficientes
2 excesivos
1 Insuficientes
1 No existe
Estndar/No aplica
d) Diagnsticos de evolucin
Estndar/No aplica
Suficientes y
3 no oportunos
Incompletos y
no
2 concordantes
e) Plan de trabajo de evolucin
Estndar/No aplica
2 Incompleto
1 No existe
f) Interconsultas
Estndar/No aplica
3 No oportunas
2 excesivos
1 Insuficientes
SUB.TOTAL "C"
D) NOTAS DE ENFERMERIA
Completas
2 Incompletas
1 No existe
Completas
2 Incompletas
1 No existe
Completas
2 Incompletas
1 No existe
SUB-TOTAL "D"
70
E) TRATAMIENTO:
a) Tratamiento de soporte o sintomtico:
Estndar/No aplica
4 Insuficiente
2 excesivos
b) Etiolgico
Estndar/No aplica
8 Insuficiente
4 excesivos
2 No existe
SUB. TOTAL "E"

a) Evolucin:
Estndar/No aplica
Desfavorable
6 esperada
Desfavorable
3 no esperada
b) Complicaciones:
Estndar/No aplica
6 Impredecibles
3 Evitables
c) Estancia
Estndar/No aplica
1 Insuficiente
0,5 Prolongada
Estndar/No aplica
1 Incompletas
0,5 No existe
SUB-TOTAL "F"
a) Pulcritud:
Estndar/No aplica
1 No
Estndar/No aplica
1 No
c) Letra legible
Estndar/No aplica
1 No
Estndar/No aplica
2 Slo alguno
1 No existe
71
SUB.TOTAL "G"
TOTAL
ACEPTABLE:
POR MEJORAR:
IGUAL O MAYOR DE 80
MENOR DE 80

VI.- CONCLUSIONES:
AUDITADO:
PROYECTO DE MEJORA:
NOTA: CUANDO EL DATO NO APLICA SE COLOCA
EL MAYOR PUNTAJE COLOCANDO UN ASTERISCO
PARA IDENTIFICAR LA CANTIDAD DE DATOS QUE
NO APLICAN.
72
INSTRUCTIVO PARA LA AUDITORA DE LA CALIDAD DE

ATENCIN DE EMERGENCIA
AUDITORA:
SERVICIO AUDITADO:

AUDITORA
AUDITORA DE EMERGENCIA NMERO:

EMERGENCIA DEL AO EN CURSO.
ASUNTO:
FECHA:

CODIGO
CODIGO
DIAGNSTICO:
DIAGNOSTICO PRESUNTIVO Y/O DEFINITIVO

QUE FIGURA EN LA HISTORIA CLNICA

A) ESTUDIO CLNICO:
a) Filiacin:
COMPLETA: SI ESTAN TODOS LOS DATOS (ESTANDAR), registra

edad y sexo. INCOMPLETA: FALTAN 2 O MS DATOS DE
FILIACIN.NO EXISTE: NO HAY FILIACIN.
b) Antecedentes contributorios:
COMPLETOS: SI ESTAN TODOS LOS DATOS (ESTANDAR), cuando

est consignado el antecedente patolgico y_o epidemiolgico que
pueden ayudar en el diagnostico y_o tratamiento del problema actual.
INCOMPLETA: FALTAN 2 O MS DATOS DE FILIACIN.NO EXISTE:
NO HAY .
COMPLETOS: SI SE CONSIGNAN LOS DATOS OCUPACIONALES

c) Antecedentes ocupacionales: (ESTANDAR). INCOMPLETOS: FALTAN DATOS. NO EXISTE: NO HAY.
COMPLETA. ESTAN TODOS LOS DATOS (ESTANDAR), cuando tiene
tiempo de enfermedad, signos y sntomas principales y desarrollo
cronolgico de ingreso y/ o diagnstico, CON NFASIS EN AQUELLOS
QUE SON MOTIVO DE LA CONSULTA. INCOMPLETO: no e describen
los hallazgos de todos los aparatos y sistemas. INCOMPLETO Y NO
CONCORDANTE: FALTAN DATOS DEL PROBLEMA, los hallazgos no se
correlacionan. NO EXISTE: NO HAY DATOS
e) Funciones Vitales
COMPLETO: ESTAN TODOS LOS DATOS DEL EXAMEN

PREFERENCIAL (ESTANDAR), cuando tiene funciones vitales, (adultos:
FC, PA, T, FR. INCOMPLETA: NO ESTAN TODOS LOS DATOS DEL EX.
PREFERENCIAL. NO EXISTE: NO HAY DATOS.
73
f) Examen Clnico:
COMPLETO. ESTAN TODOS LOS DATOS (ESTANDAR), cuando tiene

tiempo de enfermedad, signos y sntomas principales y desarrollo
cronolgico de ingreso y/ o diagnstico, CON NFASIS EN AQUELLOS
QUE SON MOTIVO DE LA CONSULTA. INCOMPLETO: faltan datos.
INCOMPLETO Y NO CONCORDANTE: FALTAN DATOS DEL
PROBLEMA, los hallazgos no se correlacionan. NO EXISTE: NO HAY
DATOS
g) Plan de trabajo
COMPLETO: se consignan exmenes auxiliares solicitados,

interconsultas, procedimientos. La fecha de solicitud debe estar
actualizada. INCOMPLETO: falta datos. NO EXISTE.
SUB.TOTAL "A"
B) DIAGNSTICOS:
a) Presuntivo/s:
POSIBILIDADES: ADECUADOS, cuando existe relacin con la

enfermedad actual, examen fsico y antecedentes. INCOMPLETOS
cuando no se han colocado todos los diagnsticos que se pueden
desprender de la historia clnica. NO EXISTE.
b) Definitivo/s:
POSIBILIDADES: ADECUADOS Y OPORTUNOS: Cuando existe relacin

con la enfermedad actual, examen fsico y exmenes auxiliares. La
oportunidad se refiere a la consignacin del diagnostico definitivo en el
momento de tener evidencia de l. INCOMPLETOS, No figuran todos los
diagnsticos que se desprenden de la historia clnica. INCOMPLETOS Y
NO OPORTUNOS. NO EXISTE.
c) Pronstico
COJNCORDANTE CON EL DIAGNSTICO, existe y guarda relacin con

el diagnstico. NO CONCORDANTE CON EL DIAG. , no guarda relacin
con el diag. Planteado.
SUB.TOTAL "B"
C) NOTAS DE EVOLUCIN,
EXAMENES
COMPLEMENTARIOS E
INTERCONSULTAS
a) Identificacin de problemas
en evolucin
POSIBILIDADES: EXISTEN COMPLETAS (ESTANDAR) siguen el

sistema SOAP y consignan funciones vitales. NO EXISTEN.
b) Examen clnico de evolucin
COMPLETO Y CONCORDANTE CON LA H.C., todas las evoluciones

tienen examen clnico. INCOMPLETO, faltan datos. INCOMPLETO Y NO
CONCORDANTE, faltan datos y no hay correlacin. NO EXISTE.
C) Interpretacin de Exmenes
Complementarios
POSIBILIDADES: COMPLETOS, se interpretan haciendo unidad clnica

con la H.C. INCOMPLETOS: Cuando alguno de los anteriores no es
interpretado.
74
d) Exmenes de Laboratorio
POSIBILIDADES: COMPLETOS Y OPORTUNOS (ESTANDAR).

COMPLETOS PERO NO OPORTUNOS. EXCESIVOS, exmenes que
no se justifican por los diagnsticos planteados o que no se justifican por
la evolucin. INCOMPLETOS, NO SE SOLICITA LO REQUERIDO.
e) Exmenes radiolgicos
POSIBILIDADES: SUFICIENTES Y OPORTUNOS (ESTANDAR).

SUFICIENTES PERO NO OPORTUNOS. EXCESIVOS, que no se
justifican por los diagnsticos planteados o que no se justifican por la
evolucin. INCOMPLETOS.
f) Diagnsticos de evolucin
COMPLETOS Y CONCORDANTES, deben figurar todos los diagnsticos.

INCOMPLETOS, . Y NO CONCORDANTES, faltan algunos diagnsticos.
NO EXISTE
g) Plan de trabajo de evolucin
POSIBILIDADES: COMPLETO Y CONCORDANTE CON

DIAGNSTICOS (ESTANDAR), sustentado por el diagnstico definitivo o
debidamente sustentado en la evolucin. INCOMPLETO Y
CONCORDANTE, de acuerdo a los diagnsticos sustentados en la H.C.
NO EXISTE.
f) Interconsultas
OPORTUNAS Y SUFICIENTES, cuando se solicitan las interconsultas

necesarias al ingreso y durante la evolucin NO OPORTUNAS,
EXCESIVAS. INSUFICIENTES
SUB.TOTAL "C"

D) NOTAS DE ENFERMERIA
COMPLETAS: registra funciones vitales, medicamento, va, dosis,

procedimientos, intercurrencias. INCOMPLETAS . NO EXISTE
COMPLETAS: PA, T, FC, FR. INCOMPLETAS . NO EXISTE
POSIBILIDADES: COMPLETAS (ESTANDAR) . INCOMPLETAS. NO

EXISTEN.
SUB-TOTAL "D"

E) TRATAMIENTO:
a) Tratamiento de soporte o
sintomtico:
ADECUADO Y SUFICIENTE, registra tipo de dieta , fluidoterapia,

sintomticos. INSUFICIENTE. EXCESIVO.
b) Etiolgico
SUB. TOTAL "E"
75
a) Evolucin:
FAVORABLE, DESFAVORABLE Y ESPERADA, DESFAVORABLE NO

ESPERADA
b) Complicaciones:
AUSENTES, IMPREDECIBLES, EVITABLES.
c) Estancia
ADECUADA, INSUFICIENTE, PROLONGADA ( DE ACUERDO A LOS

ESTANDARES)
d) Especifica indicaciones del

Alta
ADECUADAS, NO EXISTEN.
SUB-TOTAL "F"

a) Pulcritud:
POSIBILIDADES: SI (ESTANDAR), si la historia clnica esta limpia,

ordenada, con formatos adecuados , y foliados.. NO EXISTE.
b) Registro de la hora de
Atencin
SI. NO
c) Letra legible
POSIBILIDADES: SIEMPRE (ESTANDAR), en toda la H.C. , A VECES,

en partes de la H.C. NO EXISTE.
SUB.TOTAL "G"
POSIBILIDADES: FIRMA Y SELLO (ESTANDAR). SLO FIRMA. NO

EXISTE.
TOTAL
IV.- INCONFORMIDADES
MAYORES:
CUANDO SE INCUMPLE TOTALMENTE CON EL ESTANDAR. SE

COLOCARAN DE ACUERDO AL CRITERIO DEL EQUIPO AUDITOR
V.- INCONFORMIDADES
MENORES:
CUANDO SE INCUMPLE PARCIALMENTE CON EL ESTANDAR. SE

COLOCAN DE ACUERDO AL CRITERIO DEL EQUIPO AUDITOR.
RESUMEN DE LOS PRINCIPLAES HALLAZGOS EN COMPARACIN

VI.- CONCLUSIONES:
CON LA NORMA O ESTANDAR ESTABLECIDO.
RECEPCIN DEL PROYECTO
DE MEJORA ELABORADO
POR EL AUDITADO:

APROBACIN DEL
PROYECTO DE MEJORA:
* CUANDO SE ENCUENTRAN DATOS NO APLICABLES, SERN CALIFICADOS CON EL PUNTAJE MAYOR.
76

NT Auditoria 029 Minsa DGSP

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

NT Auditoria 029 Minsa DGSP

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

MINISTERIO DE SALUD

DIRECCION GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS

NORMA TCNICA DE AUDITORA DE LA

Catalogacin hecha por la Biblioteca Central del Ministerio de Salud

Norma tcnica de auditora de la calidad de atencin en salud /

Dr. Alejandro Toledo Manrique

Dra. Pilar Mazzetti Soler

Dr. Jos Carlos Del Carmen Sara

Dr. Luis Enrique Podest Gavilano

Dra. Isabel Cristina Chaw Ortega

Hospital Sergio Bernales

Llanos Zavalaga, Fernando

Universidad Peruana Cayetano Heredia

APORTES Y SUGERENCIAS AL DOCUMENTO

Sociedad Peruana de Auditoria Mdica

VI. DISPOSICIONES GENERALES .....................................................................4

Instructivo de Auditora de la Calidad de los Registros de Consulta

NORMA TECNICA DE AUDITORA DE LA CALIDAD DE ATENCIN EN SALUD

Ley N 26842, Ley General de Salud

Auditoria de la Calidad de Atencin en Salud.- Es el mecanismo sistemtico y continuo

Auditora de Caso.- Es aquella que por su implicancia en las polticas de la organizacin,

consenso tcnico-cientfico basado en el conocimiento acadmico y legal que regula el

Auditora en Salud.- Es la revisin de todos los aspectos de la actividad del cuidado

Auditora Mdica.- Es el anlisis crtico y sistemtico de la calidad de la atencin mdica,

Comit de Auditora de la Calidad de Atencin en Salud.- Equipo encargado de llevar a

Jefe del Comit Auditor de la Calidad de Atencin en Salud.- Profesional de la Salud,

Coordinador de Auditora de la Calidad de Atencin en Salud.- Profesional de la salud,

Auditoria de la Calidad del Registro Asistencial.- Verificacin seriada o muestral de la

Auditora de Oficio.- Es aquella que se encuentra contenida en el Plan de Auditora de la

5.10 Reporte de Auditoria de la Calidad de Atencin en Salud, es el documento en el cual se

Auditora Interna.- Es una auditoria realizada por personal dependiente de la propia

Auditora Externa.- La auditoria externa es la que realiza un auditor externo a una

Sumilla.- Ttulo que utiliza el hecho observado.

Condicin.- Descripcin de la situacin irregular o deficiencia hallada, cuyo grado de

Criterio.- Norma de carcter general o especfico que regula el accionar de la entidad

Observacin.- Referida a hechos o circunstancias significativos identificados durante la

Conclusin.- Juicios de carcter profesional basados en los hechos resultantes de la

Recomendaciones.- Constituyen las propuestas o sugerencias, orientadas a la adopcin

Papeles de Trabajo.- Registran el planeamiento, naturaleza, oportunidad y alcance de los

tica. orienta la conducta del auditor hacia el bien, hacia la bsqueda de lo

El establecimiento contar con un Coordinador de Auditora de la Calidad de Atencin

Asimismo, se podr requerir el apoyo temporal de profesionales y/o especialistas de

El Coordinador y los integrantes del/ los Comit/s de Auditoria de la Calidad de

6.2.5 El perfil establecido para el coordinador y el auditor de la calidad de atencin en salud,

Ttulo profesional universitario; colegiado, habilitado para el ejercicio de la

No tener antecedentes de sancin por algn proceso mdico-administrativo o

Acreditar haber realizado cursos de capacitacin en Auditora de la Calidad /en

Acreditar entrenamiento tcnico permanente referido al ejercicio de la Auditora.

Acreditar buena salud fsica y mental.

El Comit de Auditora de la Calidad de Atencin en Salud, para el ejercicio de sus

Jefe del Comit de Auditoria de la Calidad de Atencin en Salud:

Secretaro/a de Actas, profesional de la salud nominado por el presidente. Es

Vocales que pueden ser de carcter permanente o transitorio de acuerdo a las

Aprobar el Plan de Auditora de la Calidad de Atencin en Salud.

Del Coordinador de Auditora de la Calidad de Atencin en Salud.

Elaborar el Plan de Auditora de la Calidad de Atencin en Salud, conforme a las

Planear, organizar, evaluar y supervisar las auditorias programadas en el Plan de

Del Jefe del Comit de Auditoria de la Calidad de Atencin en Salud.

Elaborar el Plan de Auditoria de la Calidad de Atencin en Salud del servicio o rea de

De los integrantes de los Equipos de Auditora de la Calidad de la Atencin en

Participar en la elaboracin del Plan de Auditora de la Calidad de la Atencin en

Proceso de la Auditora - Etapas:

La etapa de planeamiento comprende: