REGISTRO DE ASEGURADOS

(uso ESSALUD)
LOTE
FOLIO

PG.:

DE:

DISTRIBUCIN GRATUITA PROHIBIDA SU VENTA Formulario

TITULAR

1085

DERECHOHABIENTE
BAJA

INSCRIPCIN

MODIFICACIN

I. DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA / RESPONSABLE

N R.U.C.
/NCO
R.U..C.

RAZN SOCIAL / O S R

II. DATOS DEL AFILIADO TITULAR

N CONTRATO / N DE INSCRIPCIN

TIPO DE SEGURO

(uso EsSalud)

(uso EsSalud)

APELLIDO PATERNO

TIPO DOC.
IDENTIDAD
(VER TABLA N1)

DOCUMENTO DE
IDENTIDAD

NOMBRES

APELLIDO MATERNO

FECHA DE NACIMIENTO

SEXO

NMERO

Da

M
E-MAIL

ESTADO CIVIL

Ao

Mes

TELFONOS

SOLTERO(A)

CASADO(A)

DIVORCIADO(A)

VIUDO(A)

DOMICILIO
Va

(Ver Tabla N2)

Int/Dpto/Lote

N/Km/Mz

Nombre

Cod.

Departamento

Zona

(Ver Tabla N3)

Cod.

Nombre

Provincia

Distrito

III. DATOS DE LOS DERECHOHABIENTES

(usoEsSalud)
EsSalud)
(uso

VNCULO FAMILIAR:

FECHA INICIO DE VINCULO / CONCEPCIN / EMISIN DE RESOLUCIN

MUNICIPALIDAD

N DE PARTIDA

CNYUGE

REEVALUAR

3 aos

2 aos

5 aos

NOMBRES

APELLIDO MATERNO

APELLIDO PATERNO

TIPO DOC.
IDENTIDAD

NMERO

Da

ESTADO CIVIL

FECHA DE NACIMIENTO

SEXO

(VER TABLA N1)

IDENTIDAD

HIJO(A)

GESTANTE

N RESOLUCIN / N DE CARTA

CONDICIN

HIJO(A) MAYOR DE
EDAD INCAPACITADO

DOCUMENTO DE

CONCUBINO(A)

(uso EsSalud)

Ao

Mes

SOLTERO(A)

CASADO(A)

VIUDO(A)

DIVORCIADO(A)

DOMICILIO
Va

(Ver Tabla N2)

Nombre

Cod.

Departamento

MOTIVO DE
BAJA

Divorcio
Fallecimiento

N/Km/Mz

Int/Dpto/Lote

(Ver Tabla N3)

Cod.

Nombre

Provincia

Fin de Relacin del Concubinato

N de partida
de defuncin

Zona

Distrito

Por Solicitud

FECHA DE FIN DE VINCULO/FALLECIMIENTO

(Uso EsSalud)

Otros.........................................

DECLARACIN JURADA :LA INFORMACIN QUE SE CONSIGNE EN EL PRESENTE DOCUMENTO TIENE CARCTER DE DECLARACIN JURADA, SUJETA AL PRINCIPIO DE
PRESUNCIN DE VERACIDAD PREVISTO EN LA LEY N 27444 LEY DE PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO GENERAL Y A LAS SANCIONES PREVISTAS EN EL CDIGO
PENAL EN SUS ARTCULOS PERTINENTES.
DIA

MES

AO

Firma del Afiliado Titular

Firma y Sello de ESSALUD

ES

Firma y Sello del Empleador / OSR

www.essalud.gob.pe

SA
LU

Apellidos y Nombres del Representante de la Empresa .........................................................................................

REGISTRO DE ASEGURADOS
(uso ESSALUD)
LOTE
FOLIO

PG.:

DE:

DISTRIBUCIN GRATUITA PROHIBIDA SU VENTA Formulario

TITULAR

1085

DERECHOHABIENTE
BAJA

INSCRIPCIN

MODIFICACIN

I. DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA / RESPONSABLE

N R.U.C.
/NCO
R.U..C.

RAZN SOCIAL / O S R

II. DATOS DEL AFILIADO TITULAR

N CONTRATO / N DE INSCRIPCIN

TIPO DE SEGURO

(uso EsSalud)

(uso EsSalud)

APELLIDO PATERNO

TIPO DOC.
IDENTIDAD
(VER TABLA N1)

DOCUMENTO DE
IDENTIDAD

NOMBRES

APELLIDO MATERNO

FECHA DE NACIMIENTO

SEXO

NMERO

Da

M
E-MAIL

ESTADO CIVIL

Ao

Mes

TELFONOS

SOLTERO(A)

CASADO(A)

DIVORCIADO(A)

VIUDO(A)

DOMICILIO
Va

(Ver Tabla N2)

Int/Dpto/Lote

N/Km/Mz

Nombre

Cod.

Departamento

Zona

(Ver Tabla N3)

Cod.

Nombre

Provincia

Distrito

DATOS DE LOS DERECHOHABIENTES

(uso EsSalud)

VNCULO FAMILIAR:

FECHA INICIO DE VINCULO / CONCEPCIN / EMISIN DE RESOLUCIN

MUNICIPALIDAD

N DE PARTIDA

CNYUGE

REEVALUAR

3 aos

2 aos

5 aos

NOMBRES

APELLIDO MATERNO

APELLIDO PATERNO

TIPO DOC.
IDENTIDAD

NMERO

Da

ESTADO CIVIL

FECHA DE NACIMIENTO

SEXO

(VER TABLA N1)

IDENTIDAD

HIJO(A)

GESTANTE

N RESOLUCIN / N DE CARTA

CONDICIN

HIJO(A) MAYOR DE
EDAD INCAPACITADO

DOCUMENTO DE

CONCUBINO(A)

(uso EsSalud)

Ao

Mes

SOLTERO(A)

CASADO(A)

VIUDO(A)

DIVORCIADO(A)

DOMICILIO
Va

(Ver Tabla N2)

Nombre

Cod.

Departamento

MOTIVO DE
BAJA

Divorcio
Fallecimiento

N/Km/Mz

Int/Dpto/Lote

(Ver Tabla N3)

Cod.

Nombre

Provincia

Fin de Relacin del Concubinato

N de partida
de defuncin

Zona

Distrito

Por Solicitud

FECHA DE FIN DE VINCULO/FALLECIMIENTO

(Uso EsSalud)

Otros.........................................

DECLARACIN JURADA :LA INFORMACIN QUE SE CONSIGNE EN EL PRESENTE DOCUMENTO TIENE CARCTER DE DECLARACIN JURADA, SUJETA AL PRINCIPIO DE
PRESUNCIN DE VERACIDAD PREVISTO EN LA LEY N 27444 LEY DE PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO GENERAL Y A LAS SANCIONES PREVISTAS EN EL CDIGO
PENAL EN SUS ARTCULOS PERTINENTES.
DIA

MES

AO

Firma del Afiliado Titular

Firma y Sello de ESSALUD

Firma y Sello del Empleador / OSR

www.essalud.gob.pe

SU

A
R

IO

Apellidos y Nombres del Representante de la Empresa .........................................................................................

INSTRUCCIONES PARA LLENAR EL FORMULARIO 1085

Cundo utilizar el Formulario 1085?
Este formulario debe ser utilizado para la inscripcin, Modificacin de datos y baja de asegurados de los diferentes
seguros que administra EsSalud, a excepcin de Seguros Potestativos. Asi mismo es utilizado para la inscripcin
excepcional de asegurados titulares, no aplicable para los afiliados titulares del Seguro de Salud Agrario Independiente.
Cmo llenar el Formulario 1085?
Seleccionar y marcar con un aspa (X) en el recuadro de titular o derechohabiente, asi como en el recuadro de Inscripcin,
Modificacin o Baja, segn corresponda el trmite. Luego, consignar la informacin en las casillas correspondientes al
trmite a realizar.
1. Datos de la Entidad Empleadora / Responsable

Consignar la razn social y el nmero de RUC de la entidad empleadora u Organizacin Social Representativa (OSR) y
el NCO de la misma.

2. Datos del Afiliado Titular

Consignar en las casillas respectivas los apellidos y nombres, tipo y nmero de documento de identidad (Ver tabla N
1), estado civil, sexo, fecha de nacimiento, correo electrnico, telfonos y direccin solo en caso de titulares
extranjeros.
3. Datos de los Derechohabientes
Marcar con un aspa(X) el tipo de Vnculo familiar: cnyuge, concubina(o), hijo(a) menor de edad, hijo(a)mayor de
edad incapacitado en forma total o permanente para el trabajo, o madre gestante.
Consignar en las casillas respectivas los apellidos y nombres, tipo y nmero de documento de identidad (Ver Tabla N
1), sexo, fecha de nacimiento y estado civil.
Domicilio: Consignar la informacin en las casillas correspondientes slo en caso de derechohabientes extranjeros.
Las casilla N Carta / N Resolucin de Atencin Mdica se utiliza solo en caso que el derechohabiente sea madre
gestante o hijo mayor incapacitado en forma total o permanente para el trabajo. As mismo, para hijo mayor
incapacitado, consignar condicin y vigencia de la misma.
Marcar con un aspa (X) el motivo de la baja del derechohabiente (trmino de vinculo familiar, fallecimiento, otros). Y
en caso de baja, de cnyuge, concubino o gestante, consignar la fecha de fin de vinculo y el respectivo documento
sustentatorio.
Importante
- Utilizar el Anexo del Formulario 1085 si requiere registrar ms de un derechohabiente.
- Consignar en el(los) Anexo(s) los apellidos y nombres del afiliado titular y su respectivo tipo y nmero de documento de
identidad. Para cualquier trmite.
- En la parte superior derecha del Formulario y del(los) Anexo(s) consignar el nmero de pgina. Por ejemplo, si utiliza el
Formulario y dos anexos, entonces en el Formulario debe consignar 1 de 3, en el Primer Anexo consignar 2 de 3 y en el
Segundo Anexo consignar 3 de 3. Consignar los Datos de los Asegurados segn Documento de Identidad
Correspondiente.
- No consignar informacin en los recuadros USO ESSALUD.
- Llenar el Formulario y el(los) Anexo(s) con letra IMPRENTA y LEGIBLE.
- No se aceptarn BORRONES NI ENMENDADURAS.

Tabla
USO ESSALUD
Cdigo

Descripcin

1
2
3
4

Seguro Regular
Seguro de Salud Agrario Dependiente
Seguro de Salud Agrario Independiente
Seguro Regular Del Pescador y Procesador
Pesquero Artesanal Independiente
Solicitante De Pensin
Otros

5
99

Tabla N 1
TIPO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD
Cdigo
Descripcin
1
4
7

DNI
Carn de Entranjera
Pasaporte

Tabla N 2
TIPO DE VA
Cdigo
Descripcin
5
1
11
3
10
2
6
7
8
4
9
12
13
14

Alameda
Avenida
Block
Calle
Carretera asfaltada
Jirn
Malecn
Ovalo
Parque
Pasaje
Plaza
Carretera afirmada
Trocha carrozable
Camino rural

Tabla N 3
TIPO DE ZONA
Cdigo
Descripcin
5
10
4
6
11
9
2
7
3
1
8

Asentamiento Humano
Casero
Consejo habitacional
Cooperativa
Fundo
Grupo
Pueblo joven
Residencial
Unidad Vecinal
Urbanizacin
Zona industrial