EsSalud

REGISTRO DE ASEGURADOS
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1 1 1

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DIST RIBUCIÓN GRATU ITA PROHI BIDA SU VENTA

: LOTE 1 FOLIO : PÁG.: DE: :

Formulario
1085
TITU LAR 0 DERECHOHABIENTE )
O BAJA    Q   MODIFICACIÓN    
PCIÓN           

r I. DATOS DE LA ENTIDAD EM PLEADORA /RAZÓN

RESPONSABLE
SOCIAL / O S R Nº R.U.C. / N C O

/ II. DATOS DEL AFILIADO TITULAR

TIPO DE SEGURO Nº CONTRATO / Nº DEINSCRIPCION
(uso EsSalud} (uso EsSalud)
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

TIPO DOC.
MENTO DE IDENTIDAD
NÚMERO SEXO FECHA DE NACIMIENTO

ESTADO CIVIL
(VER TABLA Nºl) Día 1 Mes 1 Año
IDENTIDAD
M1 F
1 1 1
1 1 1 1
SOLTERO(A)

o CASADO (A ) Q
E-MAIL
DOMICILIO

1 TELÉFONOS DIVORCIADO(A) 0 VIUDO (A) o

Vía (Ver Tabla Nº2) Zona (Ver Tabla Nº3)
Nº/Km/Mz Int/Dpto/Lote
Cod. 1 Nombre
Cod. Nombre
1
Departamento Provincia Distrito
\.
TES (uso EsSalud)
FECHA INICIO DE VINCULO / CONCEPCIÓN / EMISIÓN DE RESOLUCIÓN 1 1

CÓNYUGE 0 Nº DE PARTIDA [ 1 MUNICIPALIDAD [ ] 1 CONCUBINO(A ) 0 GESTANTE 0 HIJO(A) 0

HIJO(A ) MAYOR DE 1 CONDICIÓN 1 Nº RESOLUCIÓN / Nº DE CARTA

EDADINCAPAC ITADO 1 REEVALUAR O 2 años O 3 años O 5 años

1
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES
TIPO DOC.

DOCUMENTO DE (VER TABLA Nºl)

IDENTIDAD

NÚMERO SEXO FECHA DE NACIMIENTO ESTADO CIVIL

SOLTERO (A) CASADO (A)

VIUDO (A ) o DIVORCIADO(A) 0
Día 1 Mes 1 Año
M1 F 1 1 1 1 1 1 1

DOMICILIO
Vía (Ver Tabla Nº2) Zona (Ver Tabla Nº3)
Nº/Km/Mz Int/Dpto/Lote
Cod. Nombre
Cod. Nombre
Departamento Provincia Distrito
,r

MOTIVO DE O Divorcio O Fin de Relación del Concubinato O Por Solicitud FECHA DE FIN DE VINCULO/ FALLECI
ruso EsSalud\
BAJA
OFallec·1m·1ento [: Nº de partida 1 lO otros ..............................••......... de defunción :
1
 Nº R.U.C. / N C O

'\

NOMBRES

N / Nº DE CARTA
FECHA DE FIN DE VINCULO/ FALLECIMIENTO'\
ruso EsSalud\

1 1 /