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Apunts Terapiainfantil
Apunts Terapiainfantil
1. ETAPA DE GESTACIN
Witmer es considerado por muchos autores uno de los antecedentes ms importantes de la psicologa clnica
infantil. Sus aportaciones ms destacadas son:
?? En 1896 dirigi la primera clnica psicolgica, desarrollando en ella actividad de tipo teraputica
centrndose en el diagnstico y tratamiento de nios con problemas sensoriales, de retraso mental, de
lenguaje y aprendizaje escolar, e intent tratar tambin a nios psicticos (Sarason y Gladwin, 1958).
?? El equipo multidisciplinar de su clnica (psiclogos, mdicos, trabajadores sociales) desarrollaba tareas
de prevencin de futuros problemas en los nios ya tratados, asesoraba a los padres y maestros de los
nios normales, efectuaba tareas de orientacin vocacional e imparta cursos formativos de verano.
?? Desempe tambin tareas docentes y de investigacin en la Universidad de Pensivania. En el curso
acadmico de 1904-1905 se iniciaron formalmente las asignaturas de Psicologa Clnica.
El enfoque psicoeducativo de Witmer pronto plante ciertas preocupaciones acerca de los problemas
neurticos, interiorizados debido a la influencia del psicoanlisis que irrumpi con fuerza en EE.UU a
principio del siglo XX y se mantuvo como principal lnea terica y de tratamiento en todas las clnicas y
centros infantiles hasta los aos 60, aunque hoy en da sigue bastante extendido. Hacia 1913 aparece el
conductismo como un modelo teraputico viable de la mano de Watson, considerado como el precursor de
la modificacin de la conducta en nios, sobre la base terica del conductismo. Investig las respuestas
emocionales en los nios. Watson y Rayner (1920) realizaron un conocido experimento, el pequeo
Albert, un nio de 11 meses de edad al que condicionaron una fobia a las ratas blancas. Dicho experimento
no sera posible efectuarlo en la actualidad por limitaciones ticas.
Jones (1924) una discpula de Watson desarroll siete procedimientos para eliminar respuestas de miedo de
nios institucionalizados. El condicionamiento directo y la imitacin social fueron los mtodos ms
consistentes para reducir los miedos de los nios. Adems utiliz con xito ambos mtodos para eliminar el
miedo a los conejos de Peter, un nio de casi tres aos.
Los problemas ms investigados y tratados, por los tericos del aprendizaje, en esta poca fueron: las fobias
y las enuresis (Rachman, 1979 y Mowrer 1938).
2. ETAPA DE CONSTITUCIN.
La modificacin de la conducta, propiamente dicha, se constituye en la dcada de los 50 y hasta los aos 60
las intervenciones se guan por el modelo del condicionamiento clsico. Posteriormente se incorpor el
modelo del condicionamiento operante. Los principales autores son: Wolpe, Eysenck y Skinner.
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Lazarus y Rachman (1957): discpulos de Wolpe, destacan por el xito obtenido en el tratamiento de
nios con diversos problemas fbicos, basndose en el principio de inhibicin recproca. En 1962
Lazarus y Abramovitz describieron la tcnica de imgenes emotivas que emplearon con los nios.
Eysenck: Desde Inglaterra realiz una extensa crtica de la psicoterapia tradicional e impuls la
implantacin de tcnicas procedentes de la psicoterapia experimental del aprendizaje como alternativa.
Skinner: En Estados Unidos, desarroll la teora del condicionamiento operante. Junto con otros
autores son los primeros es acuar el trmino terapia de la conducta, para referirse a la aplicacin de
tcnicas operantes a pacientes esquizofrnicos, que ms adelante se ampli en otros campos de
aplicacin, entre ellos la modificacin de la conducta infantil. Alrededor de los aos sesenta aparecieron
en Estados Unidos numerosas revistas que publicaban investigaciones e intervenciones operantes con
nios. Aunque inicialmente el anlisis conductual se aplicaba en nios con limitaciones cognitivas
(diferencias mentales, autismo,...) en los que se poda ejercer un gran control externo, poco a poco el
inters fue amplindose.
3. ETAPA DE CONSOLIDACIN
Durante las dcadas de los 60 y 70 las intervenciones en la modificacin de conducta mantuvieron el modelo
del condicionamiento operante e incorporan el del aprendizaje vicario. Hasta este momento parece que el
conductismo permaneci relativamente dormido.
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A finales de los 70 surge la teora del aprendizaje social de la mano de Bandura, entre otros, quienes
investigaron los efectos teraputicos del modelado, en nios y adolescentes con problemas de ansiedad
(fobias, retraimiento social,..). Por ejemplo se interesaron por la influencia que ejerca sobre la conducta
de los nios la observacin de modelos agresivos o cooperativos. Desde la teora del aprendizaje social
se enfatiza la importancia de los aspectos cognitivos y de personalidad para entender la conducta. En
conclusin, Bandura aadi el aprendizaje observacional a los procesos de condicionamiento clsico y
operante.
Aunque ya lo apuntaba Bandura el enfoque cognitivo cobr importancia en el campo infantil y juvenil a
travs de Ellis (1977) y Grieger (1981). Ambos reservaron una parte de su trabajo en la terapia
racional emotiva aplicada a los nios.
De la misma forma que Meichenbaum (1977) emple el entrenamiento en autoinstrucciones con
nios hiperactivos/impulsivos y nios agresivos.
Novaco adapt la tcnica de inoculacin de estrs para problemas de ira en delincuentes juveniles.
Finalmente Spivac, Shure y otros investigaron la solucin de problemas interpersonales en
preescolares, escolares y adolescentes.
La dcada de los 80 se caracteriza por la publicacin de numerosos libros dedicados exclusivamente a
la modificacin/terapia de conducta en nios y adolescentes con programas de tratamiento ms
estructurados. Algunas de estas obras ya surgen de nuestro pas. El enfoque farmacolgico del
tratamiento en nios y adolescentes alcanza un punto en el que rivaliza con los enfoques
psicoteraputicos y conductuales (Ollendick, 1989).
En la dcada de los 90 aparecen revistas ntegramente dedicadas a la modificacin/terapia de conductas
infantil. Estas dos ltimas dcadas podemos concretar, a modo de resumen, que se han incorporado a
los modelos tericos existentes otras caractersticas que las hace tener una relevancia distintiva:
a) Las variables evolutivas han adquirido importancia en la determinacin del tratamiento.
b) Ya no interesa slo el nio sino tambin las variables que le rodean, y que participan en el
mantenimiento del problema.
c) Se ha ampliado el campo de inters a contextos de salud.
d) La incorporacin de nuevas tecnologas como: feedback, vdeos, realidad virtual.
e) Un especial inters para desarrollar estrategias de prevencin primaria y secundaria, cuyo origen
se remonta a los aos 60.
Podemos concluir que en la actualidad la aplicacin de las teoras del aprendizaje a los trastornos
conductuales de los nios goza de amplia aceptacin y reputacin.
TEMA 2. TCNICAS Y
CARACTERSTICAS DE MODIFICACIN
DE CONDUCTA
1. INTRODUCCIN
2. ENFOQUES TERICOS ACTUALES
2.1. El enfoque cognitivo
2.2. En enfoque contextual
3. CARACTERSTICAS ESPECFICAS DE LA MODIFICACIN DE CONDUCTA EN NIOS Y
ADOLESCENTES
4. PERSPECTIVAS FUTURAS
5. TCNICA DE LA TERAPIA Y MODIFICACIN DE CONDUCTA
5.1. Tcnicas de Control de la Activacin: Relajacin progresiva y respiracin.
5.2. Desensibilizacin Sistemtica
5.3. Tcnicas de Exposicin
5.4. Tcnicas Operantes
5.4.1. Tcnicas para el desarrollo de conductas
5.4.2. Tcnicas para la reduccin de conductas operantes
5.4.3. Tcnicas de Organizacin de contingencias
5.5. Tcnicas Aversivas
5.6. Tcnicas de Autocontrol
5.7. Tcnicas de Modelado
5.8. Tcnicas de Biofeedback
5.9. Tcnicas de Resolucin de Problemas
5.10. Entrenamiento de Habilidades Sociales
5.11. Tcnicas de reestructuracin cognitiva
1. INTRODUCCIN
Segn Labrador (1986 y 1990) la modificacin de conducta es un conjunto muy amplio de tcnicas,
objetivos de aplicacin y enfoques tericos diferentes que, a pesar de todo comparten una serie de
caractersticas que permiten agruparlas bajo el mismo nombre. Algunas de estas caractersticas son:
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Para llevar a cabo la evaluacin y la intervencin emplean el esquema A B - C, de manera que (Vallejo
Pareja, 1998):
A
Acontecimientos
Situacin
Circunstancias
Evento activador
Evaluaciones
Imgenes
B
Creencias
Ideas
Pensamientos
Interpretaciones
C
Consecuencias
Emociones y Conductas
Segn este esquema A: son los acontecimientos de la vida que estn relacionados con C determinadas
consecuencias emocionales y conductuales que definen un problema o trastorno psicolgico. Y B son las
creencias, imgenes o pensamientos que se tiene sobre los acontecimientos y las dems circunstancias de la
vida. Si estas cogniciones tienen un sentido negativo (ya sea irracional, catastrfico, autoderrotista,..) esto
conlleva problemas como: ansiedad, depresin,.. Este esquema del enfoque cognitivo fue propuesto por
Ellis (1960) como modelo de la terapia racional emotivo-conductual, denominada actualmente. Tambin se
emplea como modelo para la terapia cognitiva de Beck.
El principal inters de este modelo ya hemos dicho que es identificar las creencias y pensamientos derivados
de los antecedentes. El contenido de estas cogniciones vara en funcin de la tcnica empleada:
?? Ellis mediante la terapia racional emotivo-conductual pretende descubrir las creencias irracionales.
Beck a travs de la terapia cognitiva se interesa por los esquemas cognitivos y distorsiones en el
procesamiento de la informacin.
Meichembaum con el entrenamiento autoinstruccional se fija en lo que uno se dice a s mismo.
Clark a travs de la terapia cognitiva-conductual del pnico pone el acento en la interpretacin de las
sensaciones corporales.
A este esquema que hemos detallado le falta: D referida al proceso de discusin socrtica respecto la validez
emprica de las cogniciones y E que se refiere a la puesta en prctica de la nueva visin de las cosas.
C
Reforzador 1
Reforzador 2
Reforzador n
Extincin
Siguiendo el enfoque contextual, en este esquema B es la conducta, C son las consecuencias producidas
por tal conducta, actuando como reforzadores de dicha conducta y A los antecedentes en cuyas condiciones
ocurre la conducta. Estos antecedentes pueden especificarse segn su funcin. Se han descrito 4:
1.
2.
3.
4.
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Con base en la exposicin. Es la exposicin del nio o adolescente a una situacin que evita o bien la
presentacin de determinados estmulos (p. ej.: exponer a un sujeto con fobia al ascensor a subir unos
pisos en ascensor). Las tcnicas tradicionalistas son: la exposicin y la desensibilizacin sistemtica.
Con base en el manejo directo de contingencias . Es la aplicacin de una condicin discriminativa y
reforzante (p. ej.: ofrecer unos cromos de la coleccin preferida del nio despus de terminarse la
cena). Las tcnicas usadas son: control del estmulo, moldeamiento y sistema de organizacin de
contingencias .
Con base en el control verbal o manejo indirecto de contingencias . Son intervenciones donde el
lenguaje es el principal instrumento teraputico.
La prctica de la terapia de conducta tiene como objeto ayudar a las personas que solicitan ayuda.
Dado que en el caso de los nios son los padres u otros adultos quienes piden esta ayuda, se debe
valorar si el cambio de conducta deseado por estos adultos es adecuado para el nio o el adolescente.
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El modificador de conducta infantil debe ser buen conocedor del desarrollo del nio, qu conductas
son adecuadas y a qu edad. P. ej.: si mojar la cama o articular deficientemente las palabras no
constituye un problema a los 2 aos pero s a los 9 aos; o qu tipo de reforzador se debe utilizar en
nios y qu otro en los adolescentes, o a qu edad se puede emplear una tcnica que implica el uso de
la imaginacin.
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Adems de la importancia de trabajar con el nio o adolescente, la familia y el entorno escolar, existe
otra modalidad, el tratamiento grupal, que ofrece como ventajas: permitir que tenga experiencias de
socializacin, puede resultar ms atractivo y para alguno jvenes les permite vivir el tratamiento como
menos amenazador (PIR 00: 146).
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4. PERPECTIVAS FUTURAS
Adems de potenciar algunas de las caractersticas mencionadas en el apartado anterior, estn cobrando
especial relevancia dentro de la modificacin de conducta de nios y adolescentes:
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Se considera tcnica de relajacin cualquier procedimiento que tenga como objetivo ensear una
persona a controlar su propio nivel de activacin sin ayuda de recursos externos, ya sea en trastornos de
ansiedad propiamente dichos, como en otros problemas que tengan un componente ansioso (p. ej.: en el
tratamiento de la percepcin corporal en trastornos alimentarios como la anorexia), aunque integrado
dentro de otra tcnica.
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Existen varios procedimientos y tcnicas de relajacin, sin embargo pueden agruparse en tres
modalidades:
1.
2.
Relajacin en respiracin.
3.
Otras tcnicas de relajacin. Podemos mencionar algunas tnicas propiamente de relajacin como:
-
Meditacin.
Yoga.
Hipnosis.
Entrenamiento autgeno.
Tcnicas de modificacin de conducta que contienen entrenamiento en relajacin como parte de
ellas: Biofeedback y desensibilizacin sistemtica.
Variantes
A. VARIANTES TCNICAS
D. S. Automatizada
Vamos a estudiar con ms detalle las variantes empleadas en el tratamiento infantil bsicamente de fobias
especficas tales como: fobia de la oscuridad, a quedarse solo en casa, a ruidos intensos, a los animales, a
las inyecciones, al dentista,...
A.
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Tcnicas de escenificaciones emotivas . Desarrollado por Mndez (1986) y Mndez y Garca (1996),
para el tratamiento de nios pequeos (3 a 8 aos) con fobias, que presentaban dificultades para el
entrenamiento en relajacin, por su corta edad. Se trata de aplicar un juego, en el que se utilizan
emociones positivas como respuestas opuestas a la ansiedad, adems de emplear el modelado
participante (practica guiada por el terapeuta) y refuerzo positivo de las respuestas de aproximacin a
los estmulos fbicos.
-
B.
Fase de preparacin: Se construye la jerarqua, se identifican los reforzadores (que pueden ser de
diferentes tipos e incluso directos o indirectos, mediante una economa de fichas) y se elige con el
nio el tema del juego (suelen estar relacionados con hroes infantiles o personajes de los dibujos
animados).
Fase de aplicacin: Se inicia el juego y cuando el nio participa activamente el terapeuta da las
instrucciones oportunas para que el nio realice un tem de la jerarqua. Si ejecuta la conducta se
administra el reforzador y se repite varias veces hasta quedar totalmente superado. Si no el
terapeuta (o coterapeuta) modela dicha conducta hasta que el nio la ejecute. Puede ayudarse de:
induccin verbal, gua fsica, humor,... La sesin termina con un tem superado. Se suele realizar
3 sesiones/semana de 30 de duracin aproximada, durante 4 semanas.
Fase de consolidacin: Resulta til programar algunas sesiones de sobreaprendizaje, en las que
se repiten los tems superiores de la jerarqua o bien aquellos que ha requerido mayor nmero de
ensayos y tiempo de modelado. Y finalmente hay que ofrecer una serie de instrucciones dirigidas
a los padres u otros familiares y, si cabe, a maestros, para modificar las contingencias de refuerzo
inadecuado, que puedan facilitar el mantenimiento de la respuesta fbica (p. ej.: intentar
persuadirle de que no debe tener miedo, no dejar dormir al nio en la cama de los padres si este
tiene miedo a la oscuridad,...)
Desensibilizacin por contacto, Ritter (1968), se utiliza fundamentalmente con nios, aunque es aplicable
tambin en adultos. Consiste en la combinacin de la D.S. y el modelado. Se construye la jerarqua y
posteriormente el terapeuta se expone, para servir de modelo, a los estmulos ansigenos antes que el
paciente. Se estimula con frases motivadoras, gua fsica y refuerzo verbal positivo antes los progresos. El
terapeuta se retira gradualmente hasta que el paciente se expone al estmulo fbico sin la presencia de este.
Exposicin en vivo
Exposicin en imaginacin.
Exposicin graduada.
Vamos a detallar la exposicin graduada ya que es una variante empleada en la terapia infantil y no en
adultos.
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Estos procedimientos bsicos que conforman: el reforzamiento, castigos, extincin y control de estmulos, se
puede definir segn la presencia o eliminacin contingente de un estmulo, de manera que ste se convierte
en refuerzo positivo o aversivo para el individuo:
Manipulacin
de
Contingencias
Presentacin Contingente
Retiro Contingente
Discontinuidad de la contingencia
Estmulos o situaciones
Reforzantes
Aversivos
Refuerzo positivo (+? R)
Castigo positivo (-? R)
Castigo negativo (-? R)
Refuerzo negativo (+? R)
Extincin (-? R)
Recuperacin (+? R)
Efectos
+? R= Incrementa la probabilidad de aparicin futura.
-? R= Disminuye la probabilidad de aparicin futura.
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Procedimiento:
-
2.
Especificar la conducta final. Debe ser operativa (p. ej.: en un nio autista: que mire a la persona
que le llame por su nombre; en un alumno con dificultades en el aprendizaje del clculo matemtico:
dividir cifras pares por dos; o un adolescente con fobia social dentro del entrenamiento en
habilidades sociales: Mirar a la cara a sus compaeros de clase y saludarlos al llegar a la escuela).
Eleccin de la conducta inicial o de partida, tcnicamente denominado lnea base. Esta conducta de
partida debe ocurrir con una frecuencia suficiente para poder ser reforzada hasta llegar a la conducta
final (p. ej.: en un nio autista: acercarse a la persona que lo llama por su nombre; en el alumno:
sumar y restar; en el adolescente: cuando algn compaero de pide un trozo de bocadillo).
Eleccin de los pasos del moldeado. Es decir definir cules son las aproximaciones o pasos sucesivos
que se van a seguir hasta alcanzar la conducta final y que instigadores vamos a emplear, a parte de los
reforzadores, en momento en los que el paciente tenga dificultades (acompaamiento fsico,
indicaciones verbales o gestuales,...).
Moldeamiento propiamente dicho, aproximaciones sucesivas acompaadas de reforzamiento positivo,
que ser ms frecuente al principio, pero que progresivamente se ir administrando un programa
cambiante (aumentar el nmero de aproximaciones para recibir el mismo reforzador,...).
Encadenamiento:
ENCADENAMIENTO
Se trata de consecuencias de respuesta, que Conducta final
se conectan y la conducta final es ms
compleja que el moldeado. Todos los pasos
de la cadena son parte de la conducta final.
Procedimiento de
Consiste en la unin de secuencias de
entrenamiento
respuesta en un ambiente estructurado.
Implica menos extincin, ya que existe un
fuerte control de estmulos.
Otras
consideraciones
Reforzamiento Diferencial de tasas bajas (RDTB): Se utiliza ante conductas que queremos
debilitar pero no suprimir. Consiste en aplicar reforzamiento contingente a una conducta
siempre que sta de mantenga en tasas bajas (p. ej.: El maestro que slo reforzar al alumno, que
acapara la conversacin de un tema con el grupo de clase, cuando ste participa en un menor
nmero de veces). Si nos proponemos un lmite en la emisin la dicha conducta, adems de
mantener la condicin de tasas bajas estaremos administrando reforzamiento diferencial de tasas
bajas de respuesta limitada (PIR 01: 128) (el maestro slo reforzar a dicho alumno en el caso
que sus intervenciones no excedan de 4).
Reforzamiento Diferencial de Otras conductas (RDO): Se trata de reforzar cualquier conducta,
excepto la que se desea disminuir o eliminar, es decir, reforzar la no emisin de la conducta
problema durante un perodo de tiempo. Resulta til en conductas autolesivas, agresivas,..(p. ej.:
en un nio que se golpea la cabeza contra la pared, se le ofrece el alimento que ms le gusta,
recibir este reforzador de forma inmediata al final del intervalo de tiempo que el nio no se
autolesione).
Reforzamiento Diferencial de Conductas Incompatibles (RDI): Se trata de reforzar conductas
incompatibles a la que de desea eliminar. (p. ej.: administrar reforzamiento positivo a un nio con
retraso mental, que trabaja de pie, cuando este se sienta en una silla). El RDI es aplicable a
muchos problemas. Azrin y Nunn (1987) desarrollaron el Entrenamiento en reaccin de
competencia, que es actualmente el tratamiento de eleccin en el caso de tics, tricotilomana y
onicofagia. Consiste en aprender a ejecutar una respuesta que sea fsicamente incompatible con
la reproduccin del hbito nervioso.
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Saciacin: Es una tcnica que se basa en el principio de saciedad, es decir, consiste en recibir un
reforzador hasta tal punto que ya no resulta reforzante. Pierde por tanto la condicin de reforzante e
incluso puede convertirse en aversivo.Y puede utilizarse como tcnica complementaria para el
desarrollo de conductas alternativas especialmente en los primeros momentos (PIR 98: 206). Hay dos
procedimientos de saciacin:
-
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Sobrecorreccin: Procedimiento desarrollado por Foxx y Azrin (1973) que consiste administrar
contingentemente consecuencias aversivas a una conducta inadecuada. Tiene un carcter educativo.
Se emplea bsicamente en: nios con retraso mental, nios con autismo, trastornos conductuales,
problemas de eliminacin (enuresis y encopresis) y respuestas orales (vmitos, pica, coprofagia,..). Se
puede proceder de 2 modos.
-
Sobrecorreccin restitutiva: Consiste en que el nio o adolescente restaure el dao que ha hecho
e incluso mejore el estado original (p. ej.: Un adolescente que ha hecho una pintada con spray en
la pared de la escuela, debe borrarlo y pintar de nuevo la pared entera).
Sobrecorreccin de prctica positiva: Consiste en la prctica repetida de una conducta positiva
(PIR 97: 183) (p. ej:. En un nio que realiza conductas agresivas o amenazadoras hacia sus
compaeros se les instruye para que se disculpe repetidas veces por su conducta e incluso que
acaricie a la vctima o le de la mano: o un nio en encopresis debe limpiar a mano la ropa
interior ensuciada y colocarla junto con la ropa sucia).
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Autoobservacin.
Autorregistro.
Programacin de tareas teraputicas entre sesiones.
Control de estmulos.
Contratos de contingencias.
Autorreforzamiento.
Autocastigo.
Mtodos encubiertos.
Autoinstrucciones (Meichenbaum, 1969: especialmente utilizada en el tratamiento del trastorno por
dficit de atencin con o sin hiperactividad (PIR 95: 79, PIR 97: 202, PIR 00: 141), paralelamente
con el tratamiento.
Evidentemente las tcnicas de Autocontrol se emplean ms a menudo en nios con una elevada motivacin y
buen nivel de implicacin y responsabilidad, nios con un desarrollo cognitivo suficiente y especialmente en
adolescentes. Algunos de los problemas en los que se utilizan tcnicas de Autocontrol son: dentro de un
programa de tcnicas de estudio, en problemas de salud como la diabetes u otros trastornos de tipo crnico y
en tcnicas corporales aversivas (con la intencin de preparar a un nio para esa situacin de manera que
aumente su capacidad para afrontarla y al mismo tiempo disminuir el malestar (PIR 00: 139), as como en la
prevencin y promocin de la salud.
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Modelado pasivo: En una situacin de aprendizaje en la que el nio simplemente observa la conducta
del modelo, sin reproducirla durante la sesin (p. ej.: observacin de un vdeo sobre seguridad vial con
modelos que pueden ser desde humanos, dibujos animados tiles en nios pequeos ya que les resulta
muy fcil identificarse con ellos, muecos,..).
Modelado activo: Consiste en una sesin donde el nio observa al modelo y a continuacin reproducen
la conducta modelada en la misma sesin de entrenamiento. Dentro del modelado activo est el
Moldeado participante en el que el nio observa la demostracin del modelo y luego participa guiado
por ste cada vez ms en la ejecucin de la conducta deseada. Resulta el tipo de modelado ms eficaz
en el tratamiento de fobias infantiles (PIR 99: 140) y de conductas compulsivas.
Modelado de conductas intermedias : Se trata de modelar respuestas complejas para el nio, de
manera que la conducta final se descompone en conductas intermedias, que se van modelando
progresivamente.
Se utilizan para la adquisicin de habilidades complejas, como el lenguaje, en nios con retraso mental
y autismo.
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Modelado positivo, negativo, mixto: El modelado positivo se refiere al modelado que habitualmente
se aplica en situacin teraputica, es decir, modelar una conducta apropiada. Pero es cierto, y ocurre
especialmente en los pre-adolescentes y adolescentes que aprenden conductas antisociales, delictivas,
etc., en la interaccin con el grupo de iguales. Esto es el moldeado negativo. Finalmente en situaciones
clnicas pero tambin educativas a menudo se utiliza el modelado negativo seguido del modelado
positivo. Se trata de mostrar como feedback negativo determinados comportamientos inadecuados y
luego un modelo positivo (p. ej:. cmo resistir a la presencia del grupo para no delinquir, como pedir
informacin, cmo pedir ayuda a un profesor ante dificultades en el estudio,...).
Modelado en grupo: Se utiliza habitualmente en ambientes educativos en programas de educacin de
la salud o incluso en problemas crnicos de salud, en que los propios sujetos se convierten en modelos
para sus propios compaeros.
Nos encontramos casi a diario con problemas, de mayor a menor envergadura, que debemos resolver. Las
tcnicas de resolucin de problemas pretenden ensear al sujeto un mtodo sistemtico, no para eliminar un
problema sino para saberlo resolver. Dentro de la resolucin de problemas existen 2 modalidades:
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Terapia de solucin de problemas sociales, de DZurrila y Golfried (1978). Sigue las siguientes
fases:
-
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Ciencia personal de Mahoney (1976): que ha quedado reducida a una formulacin, excepto para el
tratamiento de la obesidad.
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El reconocimiento que existe una estrecha relacin entre los dficit de un sujeto en sus relaciones
interpersonales y el rie sgo de presentar un trastorno psicopatolgico.
Numerosas reas de aplicacin (en el tratamiento de las psicosis infantiles, se han aplicado
programas de entrenamiento en HHSS junto con la resolucin de problemas, juntamente con el
respectivo tratamiento farmacolgico y dirigido tanto a los padres como a los propios nios (PIR 00:
144), tambin en casos de fobia social, problemas de comunicacin paterno-filiales, anorexia
nerviosa, impulsividad,..).
Consiste en un conjunto de tcnicas que se aplican con el objetivo de adquirir aquellas habilidades que
permiten a un sujeto mantener interacciones sociales satisfactorias en su mbito real de actuacin. Su
aplicacin en el mbito infantil, aunque con un lenguaje adaptado y el soporte de dibujos simblicos (ratn:
simboliza el modelo pasivo; un monstruo: simboliza el modelo agresivo y un nio: simboliza el modelo
asertivo) es muy similar a la de adultos. Ver apartado la modificacin de conducta en adultos.
Estas tcnicas tienen en comn el reconocimiento que las personas desarrollan cogniciones desadaptativas
que perjudican sobre la conducta y sus emociones. La tarea del terapeuta tiene por objetivo evaluar estos
procesos cognitivos desadaptados y ensear al paciente a modificar dichos patrones, que modificar a su vez
su efectividad y su conducta.
Debido a que las terapias racionales y de reestructuracin cognitiva se suelen aplicar en la adolescencia,
siguen la misma estructura que la de adultos. Remito al lector al apartado de modificacin de conducta de
adultos para estudiar el tema en mayor profundidad. Sin embargo vamos a destacar en un programa de
tratamiento cognitivo dirigido concretamente a la intervencin de la depresin en poblacin adolescente que
ha ofrecido unos resultados satisfactorios: Coping With Depression Course for Adolescent-CWD-A, de
Clarke, Lewinshon y Rhode (1994) (PIR 00: 142).
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1. TRATAMIENTO DE LA ENURESIS
Los mtodos ms utilizados en la terapia de conducta para el tratamiento de la enuresis son:
EI1
Distensin del detrusor e inicio de la miccin
RI
Relajacin del esfnter
EI2
Alarma
RI1 despertar
RI2 contraccin esfnter
La presentacin repetida del EI2 (sonido alarma) justo en EI1 (inicio de la estimulacin producida por la
distensin del detrusor) provocar que este EI1 se convierta en EC, que conlleva el despertar y contraer
automticamente el esfnter, respuestas que se convierten en RC (PIR 99: 155). Es decir el mtodo de la
alarma consigue que el nio con enuresis nocturna aprenda un patrn apropiado de respuesta, que consiste
en: inhibir la miccin mediante la contraccin del esfnter y despertarse cuando su vejiga est llena, que a su
vez mediante contracciones reclama su vaciado.
Se suele considerar su xito cuando se consiguen 14 noches consecutivas sin mojar la cama, y 14 ms
indicado al nio que ingiera lquido 1 h antes de acostarse (sobreentrenamiento). Se precisa apoyo y
colaboracin de los padres en tareas de motivacin, control y reforzamiento social.
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2. TRATAMIENTO DE LA ENCOPRESIS
Debido a la importante asociacin entre la encopresis y la presencia de estreimiento la mayor parte de
programas de tratamiento se combinan tcnicas conductuales con procedimientos mdicos. El protocolo de
Levine (1976,1982) es un punto de referencia en el tratamiento de la encopresis, donde insiste en un rgimen
de tratamiento mixto (mdico-psicolgo), poniendo especial nfasis en los aspectos educativos (informar de
forma clara y asequible al nio y a los padres sobre el mecanismo intestinal, mecanismos que han dado lugar
a la encopresis y pautas para solucionarlo.
?? Tratamiento mdico: Objetivo: corregir el estreimie nto y restaurar el tono muscular del recto,
facilitando que las defecaciones sean regulares y no dolorosas. Procedimientos: Laxantes, enemas y
supositorios, junto con normas dietticas, pautas de defecar en horarios prefijados (despus de las
comidas).
?? Tratamiento conductual: Tiene como objetivo principal instaurar hbitos defecatorios adecuados y
a eliminar el ensuciamiento. Las estrategias ms empleadas son: reforzamiento positivo, castigo,
reforzamiento negativo, control de estmulos, sobrecorreccin y biofeedback que se emplean como
paquete teraputico.
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3. TRATAMIENTO DE LA TARTAMUDEZ
Resulta un tema complejo debido a la enorme cantidad de teoras y propuestas teraputicas. Las estrategias
ms utilizadas, y resumidas en el siguiente cuadro (Santacreu y Fernndez (1991)), intentan abordar la
multicasualidad de este problema: aspectos psicofisiolgicos, psicolgicos y sociales.
Teoras
Tipo de tratamiento
Seguimiento (tambin llamado ECO. Consiste en ir repitiendo las palabras
que dice otra persona que est leyendo un texto).
Encubrimiento (se somete a ruido blanco mientras habla, disminuyendo el
feedback seo. Deben usarse intensidades de ruido muy elevadas).
Habla rtmica (Introduccin de un ritmo. El uso del habla silbica ha
Teoras que inciden en el error de tenido buenos resultados y se puede combinar con una economa de
retroalimentacin sea-area
fichas), silabeo o metrnomo.
Retroalimentacin auditiva demorada (RAD) (RAD como reforzador
negativo. Cuando es contigente al tartamudeo ste disminuye, pero
tambin cuando se da contingentemente al habla fluida, pues fuerza un
patrn de habla especial caracterizado por el alargamiento de los fonemas
del habla).
Reforzamiento positivo a respuestas alternativas a la tartamudez
Extincin
RAD como castigo al tartamudeo
Castigo (dispensador de shocks)
Tiempo fuera (Cuando el sujeto tartamudea se enciende una luz roja
durante 10 tiempo durante el cual no puede hablar. Este tiempo fuera es
una consecuencia aversiva).
Contracondicionamiento (a travs del tartamudeo se obtienen
Tartamudo como respuesta aprendida
consecuencias positivas que aumentan su frecuencia. Por ello se tratara de
recompensar respuestas alternativas a la tartamudez, como: hacer pausas,
habla lenta,...).
Autocontrol del nmero de errores.
Reaccin de competencia (Azrin y Nunn, 1973) (Consiste en aprender una
respuesta incompatible con el tartamudeo: dejar de hablar sin terminar la
palabra y unos segundos despus terminar la palabra problemtica y seguir
hablando con normalidad) (PIR 95: 106)
Desensibilizacin Sistemtica
Teoras en base a la reduccin de la Condicionamiento encubierto
ansiedad
Entrenamiento en HHSS
Feedback EMG y respiracin
Habla rtmica: metrnomo, silabeo
El patrn de habla tartamudo como
La RAD como sistema para enlentecer y cambiar el patrn de habla
responsable de los errores de diccin
Patrn de habla alternativo, de tono y ritmo especficos
Autorresgistro: Antes de comenzar el tratamiento, como lnea base y durante y despus del
entrenamiento.
Anlisis detallado de los inconvenientes de los tics: Con el fin de aumentar la motivacin.
Descripcin y deteccin de los tics
Identificacin de sensaciones asociadas con los tics: Sensaciones inmediatas que preceden a los
tics.
22
Factores ambientales adecuados (temperatura templada, oscuridad a luz tenue, escasez de ruidos,
cama confortable).
Preservar el dormitorio como un entorno discriminativo (evitar televisin, comer, leer, acostarse
en la habitacin de los padres,...).
Mediante el control de estmulos, evitar bebidas excitantes o cenas copiosas, creacin de rutinas
positivas condicionadas al dormir (PIR 00: 149).
No reforzar conductas de evitacin del nio.
Preservar un horario de dormir (especialmente importante en el caso de los adolescentes).
23
Trastorno
Trastorno hiperactividad por dficit atencin
Trastorno de conducta (trastorno oposicin
desafiante)
Trastornos psicofiolgicos
Trastornos del desarrollo
Cefaleas recurrentes
Tratamiento
Entrenamiento conductual para padres
Modificacin conductual en clase
Terapia cognitivo-conductual
Habilidades de resolucin de problemas
Terapia funcional familiar
Entrenamiento para padres basado en vivir con los
nios y adolescentes*
Entrenamiento de modelado (vdeo) para padres
Terapia cognitivo-conductual
Modificacin de conducta
Modificacin de conducta*
Modelado en vivo
Modelado participante
Exposicin rpida (fobia escolar)
Prctica reforzada
Terapia familiar
Manejo de contingencias
Relajacin/ auto-hipnosis
24
3)
4)
5)
De razn fija.
De razn variable.
De duracin variable.
2)
3)
PIR 2001
1)
2)
3)
4)
5)
Frmacos.
Expansin vesical.
Entrenamiento en cama seca.
Entrenamiento con alarma.
Entrenamiento en habilidades sociales.
Coste de respuesta.
Castigo.
Tiempo fuera.
Refuerzo negativo.
Condicionamiento de escape.
De intervalo fijo.
De intervalo variable.
4)
5)
PIR 2000
4)
5)
2)
3)
4)
5)
1)
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4)
5)
3)
4)
5)
Tcnicas autoinstruccionales.
Programas de habilidades sociales y resolucin de
problemas, tanto para el/la menor, como para su
familia.
Programas de relajacin y autoconcentracin.
Tcnicas de desensibilizacin sistemtica.
Tcnicas de tiempo fuera y entrenamiento fsico.
3)
4)
5)
1)
2)
3)
4)
5)
Extincin.
Tiempo fuera.
Exposicin.
Prctica reforzada.
Escenificaciones emotivas.
PIR 1999
148.Entre las tcnicas conductuales empleadas en el
tratamiento de los tics nerviosos la infancia se
encuentran:
1)
2)
3)
4)
5)
El control estimular.
La prctica masiva.
La Desensibilizacin sistemtica.
El modelado.
El entrenamiento en habilidades sociales.
Social.
Participante.
Filmado.
En vivo.
Virtual.
Tabaquismo.
Desviaciones sexuales.
Rituales compulsivos.
Alcoholismo.
Tics.
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5)
2)
3)
4)
5)
1)
2)
3)
4)
5)
2)
1)
2)
3)
PIR 1998
27
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PIR 1996
188.Cul es el tratamiento de los tics no combinado
que logra mejores resultados?:
1)
2)
3)
4)
5)
El farmacolgico.
La relajacin.
La biorretroalimentacin.
La inversin del hbito.
La implosin.
El sistema de alarma.
El tratamiento farmacolgico.
La relajacin.
La musicoterapia.
La expansin vesical.
PIR 1995
1)
2)
3)
4)
5)
1)
2)
3)
4)
5)
La tartamudez.
La depresin.
La ansiedad de separacin.
La hiperactividad.
La fobia escolar
1)
2)
3)
4)
5)
El modelado encubierto.
El biofeedback electrodermal.
El costo de respuesta.
La reaccin de competencia.
El encadenamiento.
PIR 1997
Castigo positivo.
Reforzamiento negativo.
Extincin.
Sensibilizacin encubierta.
Entrenamiento en autoinstrucciones.
1)
2)
3)
4)
5)
1)
2)
3)
4)
5)
El modelado encubierto.
El biofeedback electrodermal.
El costo de respuesta.
La reaccin de competencia.
El encadenamiento.
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BIBLIOGRAFA
??Mndez, F. X., y Antn, M., (1991). Modificacin de conducta con nios y adolescentes. Ed.
Pirmide. Madrid.
??Vallejo Pareja, M. A., (1998). Manual de terapia de conducta. II volmenes. Ed. Dykinson. Madrid.
??Olivares, J., y Mndez, F. X (1998) Tcnicas de modificacin de conducta. Ed.Biblioteca nueva.
Madrid.
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NDICE
1
1
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