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ASESORA
LUISA FERNANDA ANGEL
FONOAUDIOLOGA
AGRADECIMIENTOS
TABLA DE CONTENIDO
INTRODUCCION
RESUMEN
1. CAPITULO I. ANATOMIA Y FISIOLOGIA FARINGEA
5
6
8
1.1.
Anatoma Farngea
1.2.
Anatoma larngea
14
1.3.
16
17
19
23
31
3.1 Definicin
31
32
3.3 Procedimiento
32
3.3.1. Equipo
32
3.3.2 Insumos
34
3.3.3 Proceso
35
35
36
38
42
44
45
47
52
52
52
53
54
58
59
6. BIBLIOGRAFIA
60
INDICE DE TABLAS
27
38
39
43
46
48
50
55
RESUMEN
CLAVES:
deglucin,
auscultacin
cervical,
disfagia,
sonidos
ABSTRACT
The cervical auscultation allows to evaluate pre and post swallow sounds in which
you find such denominated flushing, popping and lub-dub which refer in the
pharyngeal of swallow stage, as a result of the secuencial action of the structures
such as laryngeal and pharynx .In the performance of this procedure is necessary
to develop a practice guidebook from the scientific evidence helping the
professinals to make a decision, and in the improvement of the quality of services
in those patients that present dysphagia. The practice guidelines based in the
evidence gives an average of 73% of specificity and 87.3% of sensitivity, being
highly sensitivity to detect high risk of aspiration and low specific to detect
persons with normal swallowing . The planning in this guide provides important
elements related with the operative description of the procedure, the characteristics
of the swallow sounds, the confidence and validity of the cervical auscultation.
KEYS WORDS: Swallowing, cervical auscultation, dysphagia, sounds of swallow.
INTRODUCCION
CAPITULO I
1. ANATOMIA Y FISIOLOGIA DE LA DEGLUCION FARINGEA
La deglucin es definida como el paso del alimento de la boca al estmago,
requiriendo para el desarrollo de dicho proceso varias etapas como son la
preparatoria oral, oral, farngea y esofgica. (Logemann, 1983). En la descripcin
de la fisiologa del acto de tragar, diferentes autores han descrito entre 3 y 4
1836;
Larsen,
1972,
anatomy
and
physiology
of
swallow
La faringe posee dos espacios por donde pasa el bolo, estos son la valcula y
los senos piriformes. Como podemos ver en la figura 3, la valcula est ubicada
entre la base de la lengua y la epiglotis. La epiglotis es un cartlago que esta atado
inferiormente en el ngulo tiroideo por el ligamento tiroepiglotico, la porcin ancha
del cartlago se encuentra atada al hueso hiodes por el ligamento hioepiglotico,
entre la base de la lengua y la epiglotis.(Corbin,2004)
El segundo espacio son los senos piriformes, el cual esta ligado a las fibras del
constrictor inferior y a la parte lateral del tiroideo por su parte anterior, formando
un espacio entre las fibras y el tiroides (Gonzlez, 2005)
En la AC podemos escuchar sonidos deglutorios por presencia de residuos en
estos dos espacios.
Figura 3. Faringe: senos piriformes, valecula
2.1 DEFINICION
descripciones de fuerza de
Ao
Articulo
Autores
Objetivo
2002
Acoustic
signature of the
normal swallow
characterization
by age, gender
and
bolus
volume
Julie Chicero,
Bruce
Murdoch(Australi
a)
Capturar
y 59
sin La duracin: Nivel I
analizar
los disfagia
vara
en
sonidos
funcin
del
normales entre
bolo,
la
18 y 60 aos
intensidad es
estable
e
insensible a
la
edad,
gnero
y
volumen, hay
interaccin
de volumen y
genero en la
frecuencia.
2002
Chicero,
Detection
of Julie
Bruce
swallowing
Murdoch(Australi
sounds:
a)
methodology
revisited.
Mejor tipo de
detector,
caractersticas y
lugar
de
colocacin.
10 sujetos
sin
alteracin
neurolgica
Nivel I
Micrfono
como
detector
ptimo,
el
cricoides es
el
sitio
optimo
2004
Reliability and
validity
of
cervical
auscultation:A
controlled
comparison
using
videofluroscopy
Paula
Leslie,
Michel Drinnan,
Paul Finn, Gray
Ford,
Janet
Wilson
(Alemania)
Si la experiencia
permite
identificar
sonidos
normales
y
anormales en AC
Grupo
control:10
sanos
Especificidad
2005
Sujetos
Resultados
Nivel de
evidencia
Nivel I
90%
20
con
Accidente
Sensibilidad
cerebro
vascular
80 %
Sensibilidad
88.9 %
Especificidad
59.3%
Nivel I
Medir
la 16
confiabilidad de pacientes
la AC comparada con disfagia
con
la
Videofluroscopia
2005
2005
97
An
Acoustic Scott Youmans, Comparar
profile
Julie
determinaciones participante
Swallowing
Stierwalt(USA)
acsticas
de s sanos
deglucin normal
en
liquido/solido/eda
d/genero
2007
Realibility and
validity
of
cervical
auscultation
Confiabilidad
baja.
Nivel I
La
seal Nivel I
acstica y la
intensidad
consecuente
s con el tipo
de bolo
Nivel I
con Diferencia
la 14
el
de disfagia, 25 entre
grupo
de
sanos
y
jvenes, 25 expertos
gente
del
viejos
Confiabilidad de
comn para
la
AC
determinar
,concordancia y
disfgicos.
la capacidad de
En expertos
expertos
Especificidad
70%
Sensibilidad :
94.1%
En
estudiantes
Especificidad
79 %
Sensibilidad:
91.15 %
Gente
del
comn
Especificidad
79.75 %
Sensibilidad
85.38 %
2007
Cervical
auscultation
synchronized
with
from
endoscopy
swallow
Leslie
Paula,
Drinnan Muchel,
Iven
Zammit,
Coyle
James,Ford Gray
, Wilson (USA)
Identificacin de 19
voluntarios
sonidos
sin disfagia,
deglutorios,
dao
comparando con ni
neurolgico
eventos
fisiolgicos
Nivel I
Se
determinaron
sonidos lubdud,ningn
componente
sonoro
fue
asociado
consistentem
ente con un
acontecimien
to fisiolgico
CAPITULO III
3. LA AUSCULTACION CERVICAL
3.1 DEFINICION
La auscultacin cervical de la deglucin (AC) es el empleo de un dispositivo de
audicin para evaluar los sonidos de la deglucin (Stroud, 2005; Leslie, 2007) esto
incluye sonidos pre y postdeglucin y sonidos diferentes de la va area como la
tos y el aclaramiento de garganta.
Este mtodo ofrece un puente entre el examen clnico de la disfagia y abordajes
instrumentales de la disfagia, adems aporta informacin adicional sobre la
deglucin en su fase farngea (Youmans, 2005). Es de fcil acceso, disponible y
de bajo precio comparndolos con los abordajes instrumentales de la
Videofluroscopia, manometra farngea y evaluacin endoscpica con fibra ptica.
Es un abordaje no invasivo de la deglucin (Chichero, 1998) porque coloca un
estetoscopio sobre la piel en la regin de la laringe al lado lateral del cartlago
tiroides; para detectar los sonidos de la deglucin y de esta forma determinar
potencialmente la posibilidad de una ruta area comprometida (Smith, 2003) la
presencia de disfagia y la probabilidad de aspiracin.
La AC ha sido investigada desde 1988 y con mayor popularidad desde 1994. Las
investigaciones (Chicero 1998, Murdoch 2002, Leslie 2004, Youmans 2005, Boor
2007,) afirman que dicha evaluacin puede discriminar individuos con disfagia y
sin disfagia y podra indicar que parte del mecanismo se encuentra alterado. La
AC podra exitosamente distinguir entre sujetos que aspiran y los que no lo hacen
(Boor, 2007).
3.2 INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES
La disfagia puede presentar una variedad de problemas debilitantes y
potencialmente letales que afectan la vida del individuo y la calidad de vida. El
diagnstico temprano de la disfagia puede permitir modificaciones, precauciones
y tratamientos apropiados prontamente. La AC es una tcnica que ha sido
propuesta para argumentar la evaluacin clnica de la disfagia utilizada en
aquellos pacientes que presentan disfagia orofarngea causada por trastornos en
el sistema nervioso central, alteraciones musculares, del sistema nervioso
perifrico, y dems anormalidades en la coordinacin neuromuscular a nivel
farngeo. La AC se puede utilizar en pacientes afectados severamente, permite
revisar progreso en la terapia, finalmente puede ser aplicada de forma flexible
(Boor, 2007) y necesita mnima cooperacin del paciente. Permitiendo detectar al
especialista no solo la presencia o ausencia de deglucin farngea sino tambin
sonidos respiratorios, y la probabilidad de aspiracin.
No hay conocimiento de contraindicaciones de este procedimiento.
3.3 PROCEDIMIENTO
La evaluacin tpica de la deglucin comienza con la evaluacin clnica del
mecanismo deglutorio que incluye examen mecnico de pruebas con bolos, que
requieren de un conocimiento, habilidad, educacin y experiencia necesaria para
llevar a cabo dicha procedimiento. Los signos clnicos de la disfagia orofarngea
son observados durante la evaluacin clnica de la deglucin dentro de la cual se
encuentra la AC.
3.3.1 Equipo
El mtodo de auscultacin cervical tiene sus orgenes en la tcnica de los anlisis
de sonidos cardiovasculares y respiratorios. De la misma manera que los sonidos
de corazn son generados por un complejo de los cierres de vlvula y vibracin de
las estructuras musculares, esa vlvula provee elementos anatmicos dentro del
tracto vocal que pueda suministrar la causa fisiolgica de los sonidos de la
deglucin (Chicheron, 1998).
El estetoscopio es el instrumento con el cual se lleva la AC, por lo cual es
necesario tener un conocimiento acerca del equipo ,su antecedente histrico y los
aspectos relacionados con la limpieza y el mantenimiento de dicho instrumento
permitiendo que el procedimiento sea realizado de manera ms confiable.
La auscultacin directa ya haba sido conocida por Hipcrates, quien aconsejo
usar la aplicacin de odo sobre el pecho para or los sonidos transmitidos a
travs de su pared. En principio del siglo XIX, procedi a experimentar con
distintos cilindros de madera y caa, descubriendo satisfactoriamente que una
caa slida ubicada entre el odo y el pecho del paciente aumentaba
considerablemente la transmisin de sonidos y que la caa perforada era mejor
conductor del sonido. La auscultacin de sonidos respiratorios con un cilindro
(estetoscopio) detecta sonidos de baja intensidad, signos capaces de indicar la
presencia y extensin de la mayora de los desordenes en los rganos de la caja
torcica.
El estetoscopio empleado hoy en da para la auscultacin, esta equipado con unas
membranas que llevan una buena respuesta de frecuencia, conectadas a un tubo
de goma con pocas propiedades de transmisin, el cual conduce el sonido
directamente a los odos. Un estetoscopio con buena calidad debe tener una curva
de respuesta plana con menos de 3 dB de variacin entre 50 y 1.200 Hz y debe
proporcionar alta sensibilidad. Adicionalmente se han empleado diferentes
mtodos para fijar los micrfonos. Estos pueden ser de mano, agarrados con
correas elstica o no elstica, o con anillo adhesivo.
Fuente: libreriacienciasmedicas.cl/librera/images/Ma...
3.3.2 Insumos
La realizacin del procedimiento se efecta con los siguientes elementos:
1. El estetoscopio el cual ha sido recomendado en los estudios acerca de la
AC es el Littmann Cardio III (Leslie, 2004), el cual consta de doble campana
compacta de acero inoxidable y manguera de dos en uno los cuales
proporcionan una muy buena acstica para escuchar sonidos y baja
frecuencia.
Liquido claro
Liquido espeso
Slido duro
3.3.3 Proceso
Para llevar a cabo el procedimiento es necesario ubicar la laringe y de esta forma
obtener la colocacin ms adecuada del estetoscopio. Ubicndolo en las partes
laterales encima del cartlago cricoides, posteriormente se percibe la limpieza o no
del sistema.
Basndose en la gua proporcionada por la ASHA (2004) para la realizacin de la
Videofluroscopia, pueden tomarse puntos en cuenta en relacin con el
posicionamiento del paciente y la administracin de los alimentos.
Los cuidados que se deben tener en relacin con la limpieza del estetoscopio son:
1. Lmpielo con un pao limpio humedecido con alcohol
jabonosa.
al 70 % o agua
Autores
2002
Julie
Chicero,Bruce Realizar tcnicas acsticas objetivas para
Murdoch
capturar y analizar los sonidos
de la
deglucin normal
2005
1967
1967
Objetivo
AO
ARTICULO
AUTORES
OBJETIVO
POBLACION
RESULTADOS
1.
Dysphagia
19: 231-240
(2004)
Reliability
and validity
of Cervical
auscultation
:
A
controlled
comparation
usign
videoflurosc
opy
Paula
Leslie,
Michel
J.Drinnan,
Paul Finn,
Gary
A.
Ford,
Janet
A
Wilson.
Determinar
la
confiabilidad y el
impacto
del
valor clnico de
la auscultacin
cervical
comparado con
la
Videofluroscopia
10
Adultos
sanos
con
edad
entre
24 y 78 aos
y 10 adultos
con
diagnostico
de
disfagia
con
edad
entre 65 y 90
anos.
Especificidad :
Predileccin
clnica
de
aspiracin
en
pacientes
con
patologa
neurolgica
aguda.
Ivn
Caviedes,
Pablo
Lavados,
Arnold
Hoppe,
Anglica
Lpez.
Evaluar
la
fonacin
hmeda, el test
de vaso de agua
y la auscultacin
cervical
como
indicador clnico
de
aspiracin
frente
a
la
certificacin
nasofaringoscop
ia considerada
patrn estndar
de evaluacin al
lado de la cama.
42 pacientes
con patologa
neurolgica
aguda y 6
pacientes
con patologa
medico
quirrgica
con
edad
entre 20 y 98
aos
Sensibilidad:
Investigar
el
valor clnico de
la Auscultacin
Bronquial en la
valoracin
multidisciplinaria
al lado de la
cama
entre
fisioterapia
y
fonoaudiologa
comparado con
los
resultados
de
la
Videofluroscopia
Iniciaron
el
protocolo 105
pacientes
con
diagnostico
de
disfagia
en
edades
entre 17 y 96
aos
y
terminaron
44.
Con
auscultacin
bronquial:
especificidad
80 %
2.Revista
chilena
de
enfermedad
es
respiratorias
21:
9-14
(2005)
3.Dysphagia Bronchial
19: 211-218 ascultation:
(2004)
An effecyive
Adjunt
to
speech and
Language
Therapy
Bedside
assessment
when
detecting
Dysphagia
and
aspiration?
Jane
L.
shaw,
Sam
Sharpe ,
Sarah E.
Dyson,
Sue
Pownall,
Stephen
Walters ,
Carol
Saul, pam
Enderby,
Kerry
Healy,
Helen
OSullivan.
70%
Sensibilidad :
94 %
88.9 %
Especificidad:
59.3%
Sensibilidad: 45
%
4.Clinical
Rehabilitatio
n 16: 640645 (2002)
Inter
and
Intra rater
reliability of
cervical
auscultation
to
detect
aspiration in
patients
with
dysphagia
AE Stroud,
BW
Lawrie,
CM Wiles
Medir
la
confiabilidad de
la auscultacin
cervical usada
como
nica
herramienta
para
la
deteccin
de
aspiracin
en
pacientes
con
disfagia
comparado con
datos arrojados
en
16 pacientes
con
diagnostico
de
disfagia
con edades
entre 29 y 65
anos.
La confiabilidad
fue baja cuando
la aspiracin no
ocurri.
Especificidad
56 %
sensibilidad
86 %
de
la
Videofluroscopia
5.Dysphagia Reliability
22: 225-234( and validity
2007)
of cervical
Auscultation
C Boor, M
Hielscher,
Phil,
A
Lucking
Determinar
la
exactitud
y
concordancia, y
si la educacin
en AC mejora la
confiabilidad
En
la
confiabilidad
y validez la
poblacin fue
as:
Primer
Grupo:
20
personas del
comn,
Segundo
Grupo:
20
estudiantes/i
nvestigadore
s asistentes
en lingstica
clnica,
Tercer
Grupo:
9
patlogas del
habla
trabajaban
en 7 centros
de
rehabilitacin
en Alemania
y
Suecia:
experiencia 1
a 12 aos en
AC
y
disfagia,
y
solo AC de 1
a 4 aos.
Diferencia entre
el grupo de
expertos y gente
del comn para
determinar
personas
con
disfagia.
En expertos
Especificidad
70%
Sensibilidad
94.1%
En estudiantes
Especificidad:
79 %
Sensibilidad:91.
15 %
Gente
comn
del
Especificidad:
79.75 %
Sensibilidad de
85.38 %
ARTICULO
AUTORES
1996
Specialized Lefton,G
studies in Loughlin
(USA)
pediatric
dysphagia
OBJETIVO
POBLACION
RESULTADOS
No se conocen
2000
A
radial
basis
function
classifier
for pediatric
aspiration
detection
Lee,J,Blain,S,Cas
as,M,
Kenny,D,Beralt,
G, Chan ,T
(CANADA)
Clasificar
una
base
para
la
deteccin
automtica para
la deteccin de la
aspiracin
en
nios
con
disfagia.
81.03
presento
exactitud
aspiracin
%
con
Falsos positivos
de 9.91 y falsos
negativos
de
9.06
en
la
deteccin
de
aspiracin
CAPITULO IV
4. GUIA DE PRCTICA BASADA EN LA EVIDENCIA PARA LA
AUSCULTACION CERVICAL EN DISFAGIA OROFARINGEA
El sistema de calidad del ministerio de la proteccin social, plantea la creacin
de guas de practica a partir de medicina basada en la evidencia especifica
(artculo 412 de 2000) de los diferentes procedimientos a nivel medico.
Teniendo en cuenta este aspecto, se plantea la creacin de una gua de
prctica de la auscultacin cervical a partir de de la revisin sistmica de los
diferentes estudios realizados acerca de este procedimiento que favorezcan la
toma de decisiones necesarias.
Objetivo: Desarrollar una gua de prctica para la realizacin de la auscultacin
cervical como parte de la evaluacin al lado de la cama en poblacin con
disfagia a partir de la evidencia en esta rea.
Mtodo: Se efectu una revisin sistemtica de los diferentes estudios que se
han venido realizando acerca de la auscultacin cervical en trminos de
evaluacin de los sonidos deglutorios, la confiabilidad y validez de este
procedimiento.
Resultados: Luego de la revisin documental se encontr en promedio una
especificidad de 73 % y sensibilidad de 87.3 %. A pesar de ser un
procedimiento de tipo subjetivo, la evidencia permite el planteamiento de una
gua de prctica basada en la evidencia.
Conclusiones: Los pacientes con presencia de disfagia, que son evaluados
mediante la auscultacin cervical permiten determinar factores de riesgo para
la presencia de aspiracin. Favoreciendo as en la toma de decisin en cuanto
a procedimiento diagnostico y teraputico.
Por esta razn se crea la necesidad de una gua de prctica basada en la
evidencia que contribuya a este procedimiento.
La disfagia es el resultado de una amplia gama de causas, y contribuye al
incremento en la morbilidad y la mortalidad (Leslie, 2004). Entre el 45 al 51 %
de los pacientes que sufren de accidente cerebro vascular presentan disfagia
(Caviedes, 2004), entre el 28 % y 71 % (Shaw, 2004). La auscultacin cervical
es til para identificar pacientes en alto riesgo de aspiracin /penetracin (Borr,
2007), reportando el 80 % de sensibilidad (Stroud, 2005) y viene usndose con
ms frecuencia en la valoracin al lado de la cama. La gua de prctica basada
en la evidencia contribuye a que esa valoracin posea un porcentaje de
confiabilidad y validez, mejorando la calidad en aquellos pacientes que
presentan disfagia.
Las investigaciones recientes se han centrado en determinar la confiabilidad y
la validez de dicho procedimiento as como los sonidos deglutorios y el anlisis
acstico de dichos sonidos (Chicero, 2002; Leslie, 2004; Stroud, 2005; Boor,
2007, Leslie, 2007). Los estudios se caracterizaron por ser estudios
comparativos en los cuales se evaluaban diferentes aspectos como: medir la
confiabilidad y la validez comparndola con la Videofluroscopia y por el
consenso de los expertos, la utilizacin del mejor equipo para la deteccin de
Evaluaron
caractersticas
estetoscopio
Metodologa
en
la 1994
deteccin de los sonidos
de la deglucin
las
del
ESTUDIO
TIPO DE INVESTIGACIN
Un perfil acstico
normal.2005
de
la
AO
POBLACION
60
EDAD
GENERO
25 - 67 Hombres: 30
aos
Mujeres: 30
10
Grupo control: 10
Grupo
:
pacientes
No
refiere
Hombres: 7
Mujeres: 3
No refiere
Grupo
control:
20 72 aos
Grupo
paciente
s:
78
aos
105
No
refiere
No refiere
97
No
refiere
No refiere
16
51 aos
Hombres: 4
Mujeres: 12
48
64 aos
Hombres: 35
Mujeres: 13
19
No
No refiere
Medidas de confiabilidad
inter e intra en la 2005
auscultacin cervical para
detectar la aspiracin en
pacientes con disfagia
Prediccin clnica de 2005
aspiracin en pacientes
con patologa neurolgica
clnica
Auscultacin
cervical 2007
sincronizada
con
imgenes de evaluacin
de endoscopia para la
deglucin
refiere
Tres grupos:
Con disfagia 14
71 aos
Hombres:10
Mujeres: 4
Jvenes sanos 25
30 aos
Hombres: 14
Mujeres: 11
Viejos sanos 25
76 aos
Hombres: 12
Mujeres: 13
AO
Objetivo
Conclusiones
sitio
optimo
de
Detectar el tipo detector El
acstico mejor para registrar colocacin del detector
acstico es en la lnea
los sonidos.
media
del
cartlago
El mejor sitio en la regin cricoides,
mayor
cervical en la deteccin de resonancia
los sonidos de la deglucin.
El micrfono elctrico es
el mejor detector
Confiabilidad
y 2004
validez
de
la
auscultacin
cervical:
una
comparacin
controlada usando
la Videofluroscopia
Evaluar
el
rango
de Especificidad : 70%
confiabilidad
interevaluadores, validez de Sensibilidad : 94 %
la AC comparada con la
Videofluroscopia
2004
Auscultacin
bronquial:
una
ayuda efectiva en la
evaluacin
de
terapia del lenguaje
y habla al lado de la
cama del paciente
al detectar disfagia
y aspiracin
Evaluar
mediante
auscultacin bronquial y en
comparacin
con
la
videofluroscopia pacientes
con aspiracin o en riesgo
de aspiracin
El equipo de auscultacin
bronquial mostro un alto
nivel de acuerdo con la
videfluroscopia
en
la
deteccin de riesgo de
aspiracin (87%) y alto
acuerdo con los que no
aspiraban (88%).
Comparar
las
caractersticas acsticas de
la deglucin normal a travs
de varias consistencias
El promedio de duracin
de los sonidos es de 530
milisegundos, intensidad
de 60 dB, frecuencia de
2304 Hz.
Medidas
de 2005
confiabilidad inter e
intra
en
la
auscultacin
cervical
para
detectar
la
aspiracin
en
pacientes
con
disfagia
2007
Auscultacin
cervical
sincronizada
con
imgenes
de
evaluacin
de
endoscopia para la
deglucin
Identificacin de sonidos Se
determinaron
los
deglutorios,
equiparacin sonidos
preclick,lubcon
acontecimientos dud,click deglutorio.
fisiolgicos
Ningn
componente
sonoro fue asociado a
acontecimiento fisiolgico.
Sensibilidad: 86 %
Confiabilidad
validez
de
auscultacin
cervical
y 2007
la
CONCLUSIONES
BIBLIOGRAFIA
Lee,J,Blein,S,Casas,M,Kenny,D,Berrall,G,Chaun,T.A
Radial basis function
classifier for pediatric aspiration detection. Annual International conference.Vol
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