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RER Diarrea Aguda
RER Diarrea Aguda
gpc
Diarrea Aguda
en Nios de Dos Meses a Cinco Aos
en el Primero y Segundo Nivel de Atencin
Evidencias y Recomendaciones
Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: SSA-156-08
Mdica Pediatra
Supervisor mdico
Mdico pediatra
Asesor metodolgico
Mdica pediatra
Mdico pediatra
Asesores
Validacin Interna
Dra. Mara del Roco Espinosa Casas
Validacin Externa
Asesor metodolgico
ndice
1. CLASIFICACIN ....................................................................................................................................5
2. PREGUNTAS A RESPONDER POR ESTA GUA ..................................................................................6
3.1 JUSTIFICACIN ...................................................................................................................................7
3.2 OBJETIVO DE ESTA GUA .....................................................................................................................8
3.3 DEFINICIN .......................................................................................................................................9
4. EVIDENCIAS Y RECOMENDACIONES ............................................................................................. 10
4.1 PREVENCIN PRIMARIA ................................................................................................................... 11
4.1.1 Promocin a la Salud ....................................................................................................... 11
4.1.1.1 Estilo de Vida ............................................................................................................. 11
4.1.2.1 Inmunizaciones ............................................................................................................... 12
4.2 PREVENCIN SECUNDARIA............................................................................................................... 13
4.2.1 Deteccin ............................................................................................................................ 13
4.2.1.1 Historia Clnica.......................................................................................................... 13
4.2.1.2 Exploracin Fsica ..................................................................................................... 17
4.2.1.4 Diagnstico Diferencial ........................................................................................... 22
4.2.1.3 Estudios de Laboratorio y Gabinete ...................................................................... 25
4.2.2 Limitacin Del Dao .......................................................................................................... 29
4.2.2.1 Factores Pronstico ................................................................................................. 29
4.2.2.2 Tratamiento Oportuno y Adecuado ...................................................................... 30
4.2.2.2.1 Farmacolgico ................................................................................................... 30
4.2.2.2.2 No Farmacolgico ............................................................................................. 64
4.2.2.2.3 Prevencin de Complicaciones ........................................................................ 65
4.3 CRITERIOS DE REFERENCIA A SEGUNDO NIVEL .................................................................................. 68
5.1 TABLAS ........................................................................................................................................... 69
5.2 CUADROS........................................................................................................................................ 76
7. BIBLIOGRAFA .................................................................................................................................... 86
8. COMIT ACADMICO ....................................................................................................................... 87
9. DIRECTORIO ...................................................................................................................................... 88
10. COMIT NACIONAL DE GUAS DE PRCTICA CLNICA ............................................................. 89
1. Clasificacin
Enfermera
Medicina Familiar
Medicina General
Medicina Preventiva
Pediatra Gastroenterlogo
Mdico Urgencilogo
A00-B99 Ciertas Enfermedades Infecciosas y Parasitarias. A09 Diarrea y Gastroenteritis de Presunto Origen Infeccioso.
Primer y segundo nivel de atencin
Usuarios Potenciales
Mdicos Generales
Mdicos Familiares
Mdicos Pediatras
Tipo de Organizacin
Desarrolladora
Poblacin Blanco
Pediatra
Pediatra Infectlogo
Fuente de Financiamiento /
Patrocinador
Intervenciones y Actividades
Consideradas
Identificacin de factores de riesgo; educacin sanitaria y consejera a la poblacin; diagnstico oportuno; clasificacin de la enfermedad diarreica aguda; evaluacin y clasificacin del estado de
hidratacin; tratamiento no farmacolgico y farmacolgico; prevencin de complicaciones; limitacin del dao; referencia oportuna.
Metodologa
Mtodo de Validacin Y
Adecuacin
Conflicto de Inters
Registro y Actualizacin
La GPC contribuir a:
Estandarizar prcticas preventivas, diagnsticas y teraputicas de la enfermedad diarreica aguda en los menores de 5 aos.
Definir el enfoque de la GPC
Elaboracin de preguntas clnicas
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Protocolo sistematizado de bsqueda
Revisin sistemtica de la literatura
Bsquedas de bases de datos electrnicas
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores
Bsqueda manual de la literatura
Nmero de fuentes documentales revisadas: 149
Guas seleccionadas: 7 del periodo 2000-2009 actualizaciones realizadas en este perodo
Revisiones sistemticas: 5
Ensayos controlados aleatorizados: 1
Reporte de casos :3
Validacin del protocolo de bsqueda por Instituto Nacional de Salud Pblica
Adopcin de Guas de Prctica Clnica internacionales: 7
Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en evidencia
Construccin de la gua para su validacin
Responder a preguntas clnicas por adopcin de guas
Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional
Responder a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y recomendaciones
Emisin de evidencias y recomendaciones *
Mtodo de Validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos
Validacin Interna: Centro Mdico Nacional Siglo XXI, IMSS
Validacin Externa : Academia Mexicana de Pediatra
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters.
Catlogo Maestro: SSA-156-08
Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua, puede contactar al CENETEC a travs
del portal: http://www.cenetec.salud.gob.mx/
3. Aspectos Generales
3.1 Justificacin
Las enfermedades diarreicas son una causa importante de mortalidad y morbilidad infantil en pases
en vas de desarrollo. Se estima que en el ao 2003 murieron 1.87 millones de nios menores de 5
aos por esta causa. Ocho de cada 10 de estas muertes se dieron en los primeros dos aos de vida.
En promedio, los nios menores de tres aos de edad en pases en desarrollo experimentan de uno a
tres episodios de diarrea al ao.
En el ao 2000, la 4 causa de mortalidad nacional en nios menores de un ao lo constituyeron las
Enfermedades Infecciosas Intestinales, que en el 2005 permanecen en el mismo sitio con una tasa
de 61.3 defunciones por 100 mil nacimientos estimados por CONAPO. Por otro lado, tambin en el
ao 2000, las Enfermedades Infecciosas Intestinales del grupo de edad preescolar (1 a 4 aos),
toman el primer lugar de mortalidad nacional con una tasa de 7.96 por 100 mil habitantes y para el
ao 2005 persisten en el primer lugar, con una tasa de 7.9 por 100 mil habitantes. Al analizar las
consultas por enfermedad diarreica en menores de cinco aos a nivel nacional, podemos observar
que en el ao 2000 se atendieron 911 mil 493 nios con diarrea de los 5 millones 473 mil 660
menores de 5 aos atendidos en consulta externa, lo que equivale a un 16.6%. Para el ao 2006, el
porcentaje de estas consultas disminuy a un 13.20%, observndose una reduccin del 3%. Lo
anterior demuestra la necesidad de intensificar las acciones con el objetivo de disminuir la incidencia
de infecciones intestinales y la mortalidad de las mismas. La deshidratacin es una de las principales
complicaciones que llevan a la muerte en estos casos.
Entre los factores plenamente identificados que se relacionan de manera directa con la ocurrencia de
diarreas est el saneamiento bsico deficiente, casi siempre sinnimo de la pobreza y de la
ignorancia, la prematurez, madres analfabetas y/o menores de 17 aos, el poco o nulo control
prenatal, el bajo impacto en la promocin de la lactancia materna exclusiva, ablactacin muy
temprana (antes de los 4 meses) o tarda (despus de los 8 meses). (Romero Cabello, 2002)
El suministro de agua potable y la eliminacin sanitaria de las excretas contribuye a reducir el riesgo
de infeccin intestinal. Sin embargo, esta condicin no es suficiente para eliminar completamente la
probabilidad de enfermar ya que se necesitan adems, la concurrencia de otras caractersticas
individuales, familiares y del entorno para lograrlo. (Romero Cabello, 2002)
La demora en la bsqueda de atencin de la diarrea aguda es una de las causas que muchas veces
contribuyen a empeorar el pronstico en los menores de edad y puede ser determinante de la
muerte. Un factor que limita o frena la bsqueda de atencin es la dificultad para reconocer los
signos de gravedad del episodio diarreico. (Romero Cabello, 2002.)
Es por eso que existe la necesidad de estandarizar prcticas preventivas, diagnsticas, teraputicas y
pronsticas de la diarrea aguda en nios y nias menores de 5 aos.
3.3 Definicin
La diarrea es una alteracin en el movimiento caracterstico del intestino con un incremento en el
contenido de agua, volumen o frecuencia de las evacuaciones. Una disminucin de la consistencia
lquida o blanda y un incremento de la frecuencia de los movimientos intestinales con mayor o igual
a tres evacuaciones en un da.
La diarrea infecciosa es debida a una etiologa viral, bacteriana y parasitaria; se asocia
frecuentemente con sntomas de nuseas, vmito y clico abdominal.
La diarrea aguda es un episodio de diarrea igual o menor a 14 das de evolucin.
4. Evidencias y Recomendaciones
Las recomendaciones sealadas en esta gua son producto del anlisis de las Guas de Prctica Clnica
internacionales seleccionadas mediante el modelo de revisin sistemtica de la literatura.
La presentacin de la evidencia y las recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas corresponden
a la informacin disponible organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas,
cualitativas, de diseo y tipo de resultados de los estudios que las originaron.
Cada referencia empleada tiene un sistema para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las
recomendaciones, las cuales se describen en el Anexo I de la Gua de Prctica Clnica Completa.
Tabla de referencia de smbolos empleados en esta gua:
Evidencia
Recomendacin
E/R
Evidencia y Recomendacin
10
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
11
4.1.2.1 Inmunizaciones
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
12
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
C
13
D(BPP)
NICE, 2009
14
NICE, 2009
NICE, 2009
Desnutricin.
Evacuaciones con moco y sangre.
Uso indiscriminado de antibiticos.
Frecuencia alta de evacuaciones (> 10 por da).
Persistencia de deshidratacin (> 24 h).
15
16
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
Ver cuadros 2 y 3
Los signos ms tiles para deshidratacin > 5% son:
17
NICE,2009
II
Ausencia de lgrimas.
Apariencia anormal.
Ver cuadro 4
18
Los sntomas y signos (ver cuadro 4 y 5) del nio con diarrea aguda
4
sin deshidratacin clnicamente detectable son:
NICE, 2009
Buena apariencia.
Alerta y reactivo.
Gasto urinario normal.
Coloracin de la piel sin cambios.
Extremidades tibias.
Tono ocular normal.
Membranas mucosas hmedas.
Frecuencia cardiaca normal.
Patrn respiratorio normal.
Pulsos perifricos normales.
Tiempo de llenado capilar normal.
Turgencia de la piel normal.
Presin sangunea normal.
Buena apariencia.
Alerta y reactivo.
Gasto urinario normal.
Coloracin de la piel sin cambios.
Extremidades tibias.
Tono ocular normal.
Membranas mucosas hmedas.
Frecuencia cardiaca normal.
Patrn respiratorio normal.
Pulsos perifricos normales.
Tiempo de llenado capilar normal.
Turgencia de la piel normal.
Presin sangunea normal.
19
Los sntomas y signos del nio con diarrea aguda con deshidratacin
4
clnica sin choque son:
NICE, 2009
20
Los sntomas y signos del nio con diarrea aguda con deshidratacin
4
y datos clnicos de choque son:
NICE, 2009
21
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
22
24
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
No hay evidencia directa que indique cundo deben ser medidos los
S/E
electrolitos sricos en nios con diarrea. Diversos autores coinciden
en no realizar en forma rutinaria pruebas de laboratorio en nios Hospital Medical Center,
con diarrea aguda.
2006
Va
Armon K, 2001
4
NICE, 2009
Se recomienda que las pruebas de laboratorio no se realicen de
manera rutinaria en nios con signos y sntomas de diarrea aguda.
25
26
27
NICE, 2009
Se sospecha de septicemia.
Hay moco y/o sangre en las evacuaciones.
El nio esta inmunocomprometido.
Notificar y actuar con la asesora de las autoridades de salud pblica
D
si se sospecha de un brote de gastroenteritis.
NICE, 2009
D
Harris C, 2005
28
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
29
B
Murphy MS, 1998
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
I/II
Armon K, 2001
3
Harris C, 2005
Glucosa 75 mmol/L
Sodio 75 mmol/L
Potasio 20 mmol/L
Cloruros 65 mmol/L
Citrato 10 mmol/L
Relacin molar sodio/glucosa de 1:1
Carga osmolar de 245 mOsm/L
30
31
A/D
Harris C, 2005
32
Dado que las diarreas por clera son las que pierden mayor cantidad
1a
de sodio, las SRO de baja osmolaridad podran, en estos casos, Hahn, 2008
aumentar el riesgo de hiponatremia y sus efectos adversos. Se
sugiere realizar estudios aleatorizados y controlados para comparar
los dos tratamientos en nios que padecen clera y as determinar
cul sera la opcin correcta.
En caso de no contar con SRO de baja osmolaridad, utilizar el suero
oral de osmolaridad de 311.
33
E/R
34
35
E/R
36
Armon K
1/A
Va/ D
37
E/R
E/R
38
Vd
D
Guarino, 2008
E/R
E/R
Vd
D
III
C
Guarino,
2008
Diarrea con gasto alto con volmenes importantes en las
heces.
Vmito persistente.
Enfermedad grave subyacente (ej. Diabetes, insuficiencia
renal).
Menores de 2 meses de edad.
Vd
D
Guarino, 2008
III
Nios con choque.
C
Nios con gastroenteritis aguda con deshidratacin grave
Armon, 2001
(>9% del peso corporal).
D
Nios con deshidratacin leve a moderada deben ser
Harris,
2005
observados en el hospital por un periodo por lo menos de
6h para asegurar una rehidratacin exitosa (3-4h) y el
mantenimiento de la hidratacin (2-3 h).
Nios con mayor riesgo de deshidratacin de acuerdo a su
edad (lactantes <6 meses), evacuaciones liquidas
frecuentes (> de 8 en 24h) o vmitos (>4 en 24h), deben
ser vigilados en un hospital por lo menos 4-6h para asegurar
el mantenimiento adecuado de la hidratacin.
Anormalidades neurolgicas (letargia, crisis convulsivas,
etc.)
Falla al tratamiento con SRO.
Sospecha de condicin quirrgica.
Nios cuyos padres o cuidadores que no son diestros en el
manejo de la condicin del nio en el hogar deben ser
ingresados.
39
E/R
E/R
s Hospital que se
Vd/D
Guarino, 2008
40
D
NICE, 2009
41
42
D
Opinin de expertos
NICE, 2009
Continuar la lactancia.
No dar alimentos slidos.
En nios con signos y sntomas con vietas rojas, no dar
lquidos distintos a la SRO.
En nios con signos y sntomas sin vietas rojas, no dar
rutinariamente lquidos orales diferentes a la SRO; sin
embargo, considerar la suplementacin con los lquidos
habituales (incluyendo alimentos lcteos o agua, pero no
jugos de frutas o bebidas carbonatadas) si los nios
consistentemente rehsan la SRO.
NICE, 2009
46
47
48
E/R
D
NICE, 2009
E/R
para disminuir la
49
50
51
52
53
D
NICE, 2009
54
E/R
D
NICE, 2009
55
Vb
D
Guarino, 2008
56
57
C
Guarino, 2008
1+
NICE, 2009
D
Guarino, 2008
1+
NICE, 2009
58
59
E/R
III
C
La UNICEF y la OMS recomiendan la suplementacin de Zinc, Guarino, 2008
10mg, en menores de 6 meses de edad y 20mg en lactantes
mayores de 6 meses de edad y preescolares por 10 a 14 das, como
un tratamiento universal para nios con diarrea.
60
61
62
63
4.2.2.2.2 No Farmacolgico
Evidencia / Recomendacin
NIVEL/GRADO
NICE, 2009
II
Evidencia / Recomendacin
NIVEL / GRADO
65
IV
NICE, 2009
NICE, 2009
IV
66
Alam, 2009
67
NIVEL / GRADO
68
5. Anexos
5.1 Tablas
GRADOS DE RECOMENDACIN
Al menos un meta-anlisis, revisin sistemtica o Ensayo Clnico Aleatorizado
categorizado como 1++, directamente aplicable a la poblacin blanco, demostrando la
consistencia de los resultados.
A
O un volumen de evidencias consistiendo principalmente de estudios categorizados
como 1+, directamente aplicable a la poblacin blanco y demuestre sobre todo
consistencia de los resultados.
Un volumen de evidencias incluyendo estudios calificados como 2++, directamente
B
aplicables a la poblacin blanco y demostrando consistencia de los resultados.
Fuente: Evidence-Based Practice Guideline for the Management of Diarrhoea with or without Vomiting in Children.
69
1++
1+
12++
2+
2
3
4
TIPO DE EVIDENCIA
Revisin sistemtica (con homogeneidad) de estudios nivel 1
Estudios nivel 1
Estudios nivel 2, revisiones sistemticas de estudios nivel 2
Estudios nivel 3, revisiones sistemticas de estudios nivel 3
Consenso, reporte de comits de expertos u opiniones y/o experiencia clnica sin
La homogeneidad significa que no hay o son menores las variaciones en las direcciones y grados
de resultados entre estudios individuales que son incluidos en las revisiones sistemticas.
Los estudios de nivel 1 son estudios que usan una comparacin ciega de la prueba con una
referencia estndar validada (estndar de oro) en una muestra de pacientes que refleja la poblacin
para la cual la prueba puede aplicarse.
Los estudios de nivel 2 son estudios que tienen solo uno de los siguientes:
Poblacin pequea (la muestra no refleja la poblacin a quien la muestra puede aplicarse).
Usa un estndar de referencia pobre (definida c
La comparacin entre la prueba y el estndar de referencia no est cegada.
Estudios de casos y controles.
Estudios nivel 3 son estudios que tienen al menos 2 o 3 de las caractersticas enlistadas
anteriormente.
70
Otras evidencias
Requerimiento legal
Meta-anlisis o Revisiones
Sistemticas
Estudios controlados aleatorizados:
muestras grandes
Estudios controlados aleatorizados:
muestras pequeas
Estudio prospectivo o serie de casos
grande
Anlisis retrospectivo
Anlisis de decisiones
Artculo de revisin
Sin evidencia
A
B
C
III
DEFINICIN
Evidencia buena que apoya una recomendacin para su uso
Evidencia moderada que apoya una recomendacin para su uso
Evidencia pobre que apoya una recomendacin para o contra su uso
Evidencia moderada que apoya una recomendacin contra su uso
Evidencia buena que apoya una recomendacin contra su uso
Evidencia de al menos un ensayo controlado aleatorizado
adecuadamente
Evidencia de al menos un ensayo clnico bien diseado sin
aleatorizacin, de estudios analticos de cohortes o casos-controles
(preferiblemente de ms de un centro), de mltiples estudios de series
temporales o de resultados dramticos en experimentos no controlados
Evidencia de opiniones de autoridades respetadas, basado en
experiencia clnica, estudios descriptivos o reporte de comits de
expertos.
71
A
B
C
72
Grado de
Recomendacin
A
B
C
D
Fuente: Tratamiento de diarrea aguda en nios y adultos. Caja Costarricense de Seguro Social. Direccin de
Medicamentos y Teraputica. Departamento de Farmacoepidemiologa. San Jos Costa Rica, 2005.
Grado de
Recomendacin
C
D
Fuente: Tratamiento de diarrea aguda en nios y adultos. Caja Costarricense de Seguro Social. Direccin de
Medicamentos y Teraputica. Departamento de Farmacoepidemiologa. San Jos Costa Rica, 2005.
73
74
DIAGNSTICO
Grado de
Recomendacin
Nivel
de
Evidencia
1a
1b
1c
2a
2b
3a
3b
C
Fuente
Revisin sistemtica de estudios de cohortes prospectivos, con
homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin),
reglas de decisin diagnostica con estudios 1b de diferentes
centros clnicos.
Estudios de cohortes que validen la calidad de un test especfico,
con unos buenos estndares de referencia (independientes del
test) o a partir de algoritmos de categorizacin del diagnstico
(reglas de decisin diagnstica) estudiadas en un solo centro.
Pruebas diagnsticas con especificidad tan alta que un resultado
positivo confirma el diagnstico y con sensibilidad tan alta que un
resultado negativo descarta el diagnstico.
Revisin sistemtica de estudios diagnsticos de nivel 2 (mediana
calidad) con homogeneidad (resultados comparables y en la
misma direccin).
Estudios exploratorios que, por ejemplo, a travs de una regresin
logstica, determinen qu factores son significativos con buenos
estndares de referencia (independientes del test), algoritmos de
categorizacin del diagnstico (reglas de decisin diagnstica)
derivados o validados en muestras separadas o base de datos.
Revisin sistemtica de estudios diagnsticos de nivel 3b o
superiores, con homogeneidad (resultados comparables y en la
misma direccin).
Estudio con pacientes no consecutivos, sin estndares de
referencia aplicados de manera consistente.
Estudio de casos y controles de baja calidad o sin un estndar
independiente.
Opinin de expertos sin valoracin crtica explicita.
Fuente: Tratamiento de diarrea aguda en nios y adultos. Caja Costarricense de Seguro Social. Direccin de
Medicamentos y Teraputica. Departamento de Farmacoepidemiologa. San Jos Costa Rica, 2005.
75
5.2 Cuadros
1-4 aos
Rotavirus
Noravirus
Adenovirus
Salmonella
Rotavirus
Norovirus
Adenovirus
Salmonella
Campylobacter
Yersinia
76
>5 aos
Campylobacter
Salmonella
Rotavirus
DESHIDRATACIN
LEVE-MODERADA
Prdida de peso del 3-8%
Ordenado por el incremento de la
severidad:
Membranas mucosas secas.
Ojos hundidos (mnimas o sin
lgrimas)
Turgencia de la piel disminuida
(prueba de pinchamiento 1-2
segundos)
Estado neurolgico alterado
(somnolencia, irritabilidad)
Respiracin profunda (acidtica)
DESHIDRATACIN
GRAVE
Prdida de peso 9%
Incremento marcado de los signos del
grupo leve a moderado ms:
Perfusin perifrica
disminuida(fra/marmrea/palide
z perifrica; tiempo de llenado
capilar > 2 segundos)
Colapso circulatorio
ALGUNOS DATOS DE
DESHIDRATACIN
Dos o ms de los siguientes signos:
Inquietud, irritabilidad
Ojos hundidos
Bebe con avidez, sediento
Al pellizcar la piel regresa
lentamente
77
DESHIDRATACIN
GRAVE
Dos o ms de los siguientes signos:
Letargia/inconsciente
Ojos hundidos
No puede beber o bebe poco
Al pellizcar la piel regresa muy
lentamente ( 2 segundos)
Alerta y responde
SIGNOS
(valoracin
frente a
frente)
Deshidratacin clnica
Choque clnico
Taquicardia
Taquipnea
Taquipnea
Pulsos
perifricos Pulsos perifricos dbiles
normales
Llenado capilar normal
Llenado capilar
prolongado
-- Turgencia de la
piel disminuida
Presin sangunea normal
Hipotensin (choque
descompensado)
Las vietas rojas identifican a nios con mayor riesgo de progresar a choque.
Fuente: NICE, 2009
78
6 meses
2 aos
Preescolar
Escolar
(7 aos)
Adolescente
(15 aos)
Frecuencia
cardiaca(despierto)
100-180
100-160
80-150
70-110
65-110
60-90
Frecuencia cardiaca
(dormido)
80-160
80-160
70-120
60-90
60-90
50-90
Frecuencia
respiratoria
30-80
30-60
24-40
22-34
18-30
12-20
Presin Sangunea
Sistlica
60-90
87-105
95-105
95-110
97-112
112-128
Presin Sangunea
Diastlica
20-60
50-66
50-66
50-78
57-80
66-80
Temperatura
36.5-37.5
36.5-37.5
36.0-37.2
36.0-37.2
36.0-37.2
36.0-37.2
Latidos/minuto
Latidos/minuto
Respiraciones/minuto
(5-95%)(mmHg)
(5-95%)(mmHg)
(C)
Tabla 5: Parmetros normales de los signos vitales peditricos de acuerdo a grupo de edad.
Fuente: Cincinnati Children Hospital Medical Center.
3622 Electrolitos orales (Frmula de osmolaridad baja)
Polvo Glucosa anhidra
13.5 g
Cloruro de potasio
1.5 g
Cloruro de sodio
2.6 g
Citrato trisdico dihidratado
2.9 g
Envase con
20.5 g
Tabla 6: Solucin de Rehidratacin Oral Hipoosmolar, con nmero de clave del cuadro bsico de medicamentos.
79
Shigella sp
Salmonella sp no typhi
Campylobacter sp
Escherichia coli sp
Enterotoxignica
PACIENTES
INMUNOCOMPETENTES
Trimetroprim-Sulfametoxazol [TMPSMZ (si es susceptible )] dosis
peditrica
5
y
25mg/kg
respectivamente, 2 veces al da por 3
a
das (si es susceptible)
o
fluoroquinolona 2 veces al da por 3
das (v.g. ofloxacina, norfloxacina o
ciprofloxacina).
No recomendado rutinariamente,
pero si el paciente esta grave o es < 6
meses o >50 aos de edad o tiene
prtesis,
enfermedad
valvular
cardiaca, malignidad o uremia, TMPSMZ (si es susceptible) o
fluoroquinolona como anteriormente
se seal, 2 veces al da por 5-7 das,
ceftriaxona 100 mg/kg/da en 1 o 2
dosis.
c
Eritromicina x 5 d .
PACIENTES
INMUNOCOMPROMETIDOS
7-10 d.
Igual
Enteropatognica
Igual
Enterorinvasiva
Igual
Desconocido
Considerar fluoroquinolona
para E. coli enterotoxignica
Igual
Enteroagregativa
Enterohemorrgica (STEC)
Aeromonas/Pleisomonas
80
como
Igual
Doxicilina,
aminoglucosido
(en
combinacin) o TMP/SMZ o
b
fluoroquinolona
Igual
Igual
Cryptosporidium sp
Isospora sp
Cyclospora sp
Microsporidium sp
Entamoeba histolytica
PACIENTES
INMUNOCOMPETENTES
PACIENTES
INMUNOCOMPROMETIDOS
Metronidazol 7 a 10 das.
Igual
Paromomicina 14 a 28 das,
altamente activo en la terapia
antiretroviral incluyendo inhibidores
de la proteasa es garantizado para
pacientes con SIDA.
TMP/SMZ por 10 das, seguido por
TMP/SMZ 3 veces a la semana o
semanalmente
sulfadoxine
y
pirimetamina indefinidamente para
pacientes con SIDA
TMP/SMZ por 10 das seguido de
TMP/SMZ 3 veces a la semana
indefinidamente.
Albendazol por 3 semanas, altamente
activo en la terapia antiretroviral
incluyendo inhibidores de la proteasa
es garantizado para pacientes con
SIDA.
No determinado
Metronidazol por 5 a 10 das ms
diyodohidroxiquinoleina por 20 das o
paromomicina por 7 das.
Igual.
Porque arriba del 20% de los aislamientos en viajeros forneos son resistentes a TMP/SMZ y la
resistencia a quinolonas es raro, la fluoroquinolona es preferida como terapia inicial en shigelosis
relacionada a viajes.
b
Las fluoroquinolonas no estn aprobadas para el tratamiento en nios en los Estados Unidos.
c
Los antibiticos son ms efectivos si son dados tempranamente en el curso de la enfermedad.
d
La fofomicina, no est autorizada en los Estados Unidos en 1999, puede ser segura y posiblemente
efectiva pero requiere estudios ulteriores.
Tabla 8: Terapia contra patgenos especficos.
Fuente: IDSA GUIDELINES CID
81
no
si
Deshidratacin?
Sin
Deshidratacin
Con
deshidratacin
MANEJO PREVENTIVO
No dar antibiticos.
si
Se resolvieron los
Signos y sntomas de
choque?
no
Ingesta de SRO suficiente
para reponer las perdidas?
Egresar.
Dar platica educativa con respecto a:
-Regreso a guarderia/escuela.
-Factores de riesgo.
-Actividades preventivas
no
si
Evidencia clnica de
deterioro y signos y
sntomas con vietas rojas
o
Nios que vomitan
persistentemente la SRO.
Si
permanece
chocado
despus de la segunda carga
considerar la evaluacin por
el especialista en Terapia
Intensiva.
Evaluar inicio de antibiticos.
Hacer Dx diferencial con
otras entidades.
Estabilizar y enviar a hospital
de 2 o 3er nivel.
Adicionar 100ml/kg para nios que inicialmente estuvieron chocados o 50ml/kg para nios que inicialmente no estuvieron
chocados a los lquidos de mantenimiento
Medir al inicio Na, K, urea, creatinina y glucosa al inicio, monitorear regularmente y cambiar la composicin de los lquidos o la
velocidad de administracin si es necesario.
Si la presentacin es hipernatremica:
-use una solucin isotnica para la correccin de del dficit de lquidos y para los de mantenimiento
-reemplace el dficit de lquidos lentamente (tpicamente en 48 h)
-el objetivo es reducir el sodio plasmtico a menos de 0.5 mmol/l por hora
-obtenga la ayuda de un experto en el manejo de lquidos
82
6. Definiciones Operativas
Acidosis: Trmino utilizado para describir procesos que tienden a conducir a un pH de la sangre
inferior a 7,36. Cuando el pH es inferior a 7,36 se conoce como acidosis. Los mdicos a veces
utilizan los trminos acidemia y acidosis indistintamente.
Agente antimotilidad: Medicamento que retarda el trnsito del contenido gastrointestinal.
Agente antisecretor: Medicamento que reduce o suprime la secrecin de lquido intestinal
Antidiarreico: Medicamentos que proporciona alivio sintomtico de la diarrea. stos incluyen
agentes adsorbentes (por ejemplo: caoln, esmecttas y carbn activado), salicilato de bismuto,
agentes antisecretorios (por ejemplo: racecadotrilo) y agentes antimotilidad (por ejemplo:
loperamida).
Antiemtico: Medicamento que alivia nuseas y evita el vmito.
Choque hipovolmico: Un estado de disminucin del volumen sanguneo o, ms especficamente,
del volumen plasmtico sanguneo que resulta en circulacin inadecuada de sangre a los tejidos
corporales.
Choque: Condicin patolgica en la cual hay una inadecuada perfusin de los rganos vitales.
Colitis Ulcerativa: Tipo de enfermedad intestinal inflamatoria que afecta al intestino grueso
(colon).
Constipacin: Condicin en la cual el paso de las heces ocurre infrecuentemente o con dificultad.
Deshidratacin: Un estado derivado de la prdida de lquidos extracelulares o liquido intracelular.
Diarrea crnica: Se refiere a la recurrencia o a la presencia por largo tiempo de episodios diarreicos
debido a causas no infecciosas, como sensibilidad al gluten o desordenes metablicos heredados.
Diarrea persistente: Se refiere a los episodios de diarrea que inician de una manera aguda pero son
inusualmente de larga duracin 14 das. No debe confundirse con la diarrea crnica.
Disentera: Una infeccin del tracto intestinal que causa diarrea con sangre y moco.
Disuria: Dolor al paso de la orina.
Enfermedad celaca: Condicin en la que la superficie de absorcin de intestino delgado est
daada debido a una intolerancia al gluten. Puede derivar a problemas de digestin y la absorcin de
los alimentos y puede estar asociada con diarrea.
Enfermedad de Crohn: Forma de enfermedad intestinal inflamatoria crnica.
Enfermedad inflamatoria intestinal: Grupo de enfermedades intestinales crnicas caracterizadas
por inflamacin del tracto gastrointestinal. Los 2 tipos ms comunes de enfermedad inflamatoria
intestinal son la Enfermedad de Crohn y la colitis ulcerativa.
Estenosis pilrica: Estrechamiento fuera del estmago que no permite el paso fcilmente dentro
del intestino. Esta condicin es usualmente vista en lactantes menores y que est asociado a vmito
persistente.
Flebitis: Inflamacin de una vena.
Hiperglucemia: Nivel anormalmente elevados de glucosa en la sangre.
Hiperkalemia: Alteracin electroltica en la cual la concentracin de potasio plasmtico es mayor a
5.5 mmol/l.
Hipernatremia: Alteracin electroltica en la cual la concentracin de sodio es mayor de 145
mmol/l. En hipernatremia grave (e.g. niveles de sodio plasmtico mayor de 160 mmol/l) existen
riesgos asociados con una brusca cada en el nivel de sodio plasmtico durante la rehidratacin y
dichos pacientes necesitan un enfoque modificado para su manejo de lquidos.
Hipoglucemia: Nivel anormalmente bajo de glucosa en sangre.
83
Turgencia de la piel: Termino usado para describir una caracterstica fsica de la piel. En pacientes
con deshidratacin clnica, la turgencia de la piel puede estar disminuida, tanto que cuando un
pliegue de la piel es gentilmente pellizcada y liberada para retraerse inmediatamente en la va
normal, ms que conservar una apariencia rgida por un periodo variable debido a una reduccin en
su contenido lquido.
Valoracin remota: Evaluacin realizada cuando el paciente esta geogrficamente remoto del
asesor (por ejemplo: va telefnica) de tal forma que el examen fsico no es posible.
Velocidad de sedimentacin globular (Eritrocitaria) VSG: Medida de la solucin de glbulos
rojos en un tubo de sangre durante 1 hora. La velocidad es una indicacin de la inflamacin y se
incrementa en muchas enfermedades.
85
7. Bibliografa
1. Tratamiento de diarrea aguda en nios y adultos: Criterios tcnicos y recomendaciones basadas en
la evidencia para la construccin de guas de prctica clnica. Costa Rica: Caja Costarricense de
Servicio Social, 2005. 39 p. (Teraputica clnica/Asesora teraputica; 35).
2. Acute gastroenteritis guideline team, Cincinnati Children
Evidence-based
clinical care guideline for medical management of acute gastroenteritis in children aged 2 months
through
5
years.
http://www.cincinnatichildrens.org/svc/alpha/h/health-policy/evbased/gastro.htm, Guideline 5, pages 1-15, October 31, 2005.
3. Alam S, Mushtaq M. Antibiotic associated diarrhea in children. Indian Pediatrics, 2009:46:491-5.
4. Alfredo Guarino, Fabio Albano, Shai Ashkenazi, Dominique Gendrel, J. Hans Hoekstra, Raanan
Shamir, jjHania Szajewska. European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and
Nutrition/European Society for Paediatric Infectious Diseases. Evidence-based guidelines for the
management of acute gastroenteritis in children in Europe. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2008; 46,
Suppl. 2: S80-S122
5. Armon K, Stephenson T, Mac Faul R, Eccleston P, Werneke U, Baumer Harry An evidence and
consensus based guideline for acute diarrhoea management. Arch. Dis. Child, 2001;85;132-142
6. Curtis Val, Sandy Caimcross. Effect of washing hands with soap on diarrhoea risk in the comunity: A
systematic review. IN Lancet Infect Dis. 2003, May; 3(5):275-81.
7. Fewtrell Lorna, John M. Coldford Jr. Water, sanitation and hygiene. Interventions and diarrhoea: A
systematic review and meta-analysis. USA: HNP, 2004. 88 p.
8. Guerrant Richard L., Van Gilder Thomas, Steiner Ted S. Thielman Nathan M., Slutsker Laurence,
Tauxe Robert V., Hennessy Thomas, Griffin Patricia M., DuPont Herbert, Sack Bradley, Tarr Phillip,
Neill Marguerite, Nachamkin Irving, Reller L. Barth, Osterholm Michael T., Bennish Michael L.,
Pickering, Larry K. Practice Guidelines for the Management of Infectious Diarrhea. IDSA
GUIDELINES CID, 2001:32: 331-351
9. Hania Szajewska,
Mrukowicz. Probiotics in the treatment and prevention of acute
infectious diarrhea in Infants and children: A systematic review of published pandomized, doubleblind, placebo-controlled trials. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2001; 33, Suppl 2:S17-S25
10. Harris C, Wilkinson F, Mazza D, Turner T. Evidence based guideline for the management of
diarrhoea with or without vomiting in children. 2008.
11. Kramer, Michael S, Kakuma, Ritsuko. The optimal duration of exclusive breastfeeding: A systematic
review. EUA: WHO, 2001. 18 p.
12. Mota Hernndez, et al. Causas de hospitalizacin de nios con diarrea. Bol. Med Hosp Inf Mex,
1988; 45(11):752-755.
13. Murphy M S. Guidelines for managing acute gastroenteritis based on a systematic review of
published research. Arch Dis Child, 1998;79:279 284
14. National Collaborating Centre for
and Childrens Health, Commissioned by the National
Institute for Health and Clinical Excellence. Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis,
diagnosis, assessment and management in children younger than 5 year. Clinical Guideline April,
2009. http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG84FullGuideline.pdf
15.
M. Prado V. Pickering LK. A millennium update on pediatric diarrheal illness in the
developing Word. Semin Pediatr Infect Dis, 2005;16:125-36
16. Ruiz-Palacios Guillermo M., Prez-Schael Irene, Velzquez F. Ral. [et.al]. Safety and Efficacy of an
Attenuated Vaccine against Severe Rotavirus Gastroenteritis. The New England Journal of
Medicine, 2006. 354(1): 11-22. January 5
86
8. Comit Acadmico
Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
M. en A. Mara Luisa Gonzlez Rtiz
Dr. Esteban Hernndez San Romn
M. en A. Mara de Lourdes Dvalos Rodrguez
Dr. Hctor Gonzlez Jcome
Lic. Ana Mara Otero Prieto
Lic. Margarita Isela Rivera Ramos
Ing. David Felipe Mares Silva
Ing. Laura Alejandra Vlez Ruz Gaitn
Lic. Antonio Eduardo Arroyo Villasana
Directora General
Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud
Coordinadora Sectorial de Guas de Prctica Clnica
Subdirector de Guas de Prctica Clnica
Comunicacin y Logstica
Diseo Grfico
Revisin Editorial
Revisin Editorial
Revisin Editorial [2011]
Jefe de Divisin
Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica
Jefa de rea de Innovacin de Procesos Clnicos
Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos
Jefe de rea
87
9. Directorio
Secretara de Salud
Dr. Jos ngel Crdova Villalobos
Secretario de Salud
Instituto Mexicano del Seguro
Social / IMSS
Mtro. Daniel Karam Toumeh
Director General
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales
para los Trabajadores del
Estado / ISSSTE
Lic. Miguel ngel Yunes Linares
Director General
de
Secretara de Marina
Almirante Mariano Francisco Saynez
Mendoza
Secretario de Marina
88
89
Presidenta
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular y suplente del
presidente
Titular 2008-2009
Titular 2008-2009
Titular 2008-2009
Titular
Titular
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Secretario Tcnico