Pae Sepsis

I.
JUSTIFICACIN
La sepsis es una condicin que resulta de un proceso infeccioso y representa la
respuesta del cuerpo a la infeccin e involucra eventos celulares e inflamatorios
sistmicos, siendo una de las causas ms comunes de muerte en los pacientes
crticos y en las Unidades de Cuidados Intensivos. Esta aumenta los costos y uso
de recursos humanos e insumos, debido a la cantidad de horas de atencin de
enfermera que requiere para la identificacin temprana, tratamiento de soporte y
manejo apropiado. Los avances en el manejo de la sepsis severa, la comprensin
en su fisiopatologa y nuevas estrategias de tratamiento, no han reducido su
mortalidad.
Segn la OMS (2010) cerca del 40 % de fallecimientos en el 2008 fue por causa
de sepsis y sepsis severa lo cual origina ms de 200.00 muertes al ao a nivel
mundial. Por otra parte a nivel nacional segn datos del Hospital de
Especialidades del Centro Medico Nacional Siglo XXI, IMSS, la mortalidad
observada en pacientes que cursaron con apendicitis complicada incremento al
17% por lo que enfatizan la necesidad de un diagnostico oportuno.
As mismo estudios realizados en el Centro Peditrico de Morelia Michoacn se
observaron una mortalidad de 33.3 % en una serie de 50 pacientes que cursaron
con sepsis abdominal.
Por otra parte un estudio realizado en 135 UCI en 24 estados de la repblica
mexicana, encontraron que de 40,957 internamientos anuales 11,183 presentaron
sepsis (23.3%) teniendo una mortalidad de 30.4 %, de los cuales el 87 % (2953
pacientes) fueron de UCI publicas y solo el 13% (449 pacientes) a instituciones
privadas, siendo las etiologas mas frecuente la infeccin de punto de partida
abdominal en 47 %, pulmonar en 33 %, tejidos blandos en 8 %, renal en 7 % y
miscelnea en 5 %, segn los resultados de este estudio se ponen de manifiesto
la elevada incidencia, costos y mortalidad de sepsis en las UTI de Mxico, as
como la baja adherencia a la Campaa para Incrementar la Sobrevida en Sepsis.
Lo anterior coloca a la sepsis como un problema emergente de salud pblica en
Mxico.
Con respecto a lo antes mencionado es importante recalcar el cuidado que brinda
enfermera a pacientes con tal patologa, ya qu permite establecer intervenciones
2
teraputicas a las necesidades del paciente, as mismo implementar acciones

prioritarias mediantes planes de cuidados individualizados.
Es por ello que este proceso de atencin de enfermera esta enfocado a valorar,
diagnosticar e intervenir oportunamente mediante acciones necesarias que
corrijan el proceso de salud enfermedad de tal patologa. Al mismo tiempo
disminuir los ndices de sepsis que se presentan nivel hospitalario aumentando el
nivel de vida de los pacientes que cursan con este padecimiento y disminuyendo
los costos de la institucin de salud.
II.
OBJETIVOS
2.1. General
1. Corregir las respuestas humanas del paciente con sepsis abdominal
brindando cuidados enfermeros de manera holstica que garanticen la
calidad y calidez de enfermera, mediante intervenciones especficas
utilizando las taxonomas NANDA, NOC y NIC, orientados a mantener y
restaurar la salud del paciente en estado critico y reincorporarlo a la vida
cotidiana.
2.2. Especficos
1. Recabar la informacin subjetiva y objetiva que permitan valorar el estado
de salud del paciente que cursa con sepsis abdominal.
2. Establecer juicios clnicos de enfermera mediante diagnsticos que dirijan
las intervenciones de enfermera mediante la taxonoma NANDA.
3. Realizar planes de cuidados de enfermera que permita la preparacin,
intervencin y registro de las acciones de enfermera para corregir el estado
de salud del paciente con sepsis abdominal, jerarquizando los cuidados
utilizando las taxonomas NOC, NIC.
4. Evaluar la evolucin de la salud del paciente de acuerdo a la intervenciones
de enfermera (NIC) y resultados obtenidos durante la aplicacin del plan de
cuidados (NOC)
III.
MARCO TEORICO
3.1. Sepsis abdominal

a. Etiologa
3
La mayor parte de los casos de sepsis intraabdominal incluye la participacin de

flora de la va gastrointestinal del husped. En sujetos sanos, en el estmago y la
zona proximal del intestino delgado hay un nmero relativamente escaso de
bacterias, por lo comn menos del 104/mililitro. La acidez gstrica constituye el
principal factor que impide que las bacterias se adhieran en las paredes de la
porcin proximal del intestino delgado.
Las enfermedades de estmago y duodeno que menoscaban dichos mecanismos
de defensa alteran la flora; entre los ejemplos estaran aclorhidria gstrica como
consecuencia del envejecimiento, o tratamiento con bloqueadores de receptores
H2 o anticidos. La obstruccin de yeyunoilen ocasiona estasis, con un
incremento importante en el nmero de bacterias por lo comn anaerobios y
coliformes presentes en el intestino delgado. La microflora de la porcin (listal del
yeyunoilen muestra un incremento en el nmero de microorganismos que llega a
ser de 108/mililitro. Sin embargo, las concentraciones mximas de bacterias se
identifican en el colon 1011 a 1012/gramo de excremento. Se ha calculado que el
sujeto comn alberga unas 400 especies microbianas en el colon, en seres
humanos incluyen Bacteroides fragilis (la ms comn), otras muchas especies de
Bacteroidaceae, estreptococos, clostridios, bifidobacterias, cubacterias, E. coli y
otras enterobacterias, Klebsiella sp., Proteus y Enterococcus sp.
En la situacin clnica especfica de sepsis intraabdominal la primera fase es una
peritonitis agudadebida a bacterias facultativas (coliformes), a menudo con una
bacteriemia asociada y una alta mortalidad (37%). Aquellos pacientes que
sobreviven a la etapa aguda de la enfermedad desarrollan abscesos alrededor del
sptimo da. Los abscesos anaerobios, predominantemente Bacteroides fragilis.
Tomando en cuenta lo anterior es claro que la mortalidad temprana puede ser
reducida sustancialmente por antibiticos activos en contra de bacterias gram
negativas aerobias y facultativas, pero tal tratamiento no disminuye el desarrollo
subsecuente de abscesos. Por otra parte, el uso de antibiticos en contra de la
microflora anaerbica no disminuye la morbilidad temprana, pero disminuye
dramticamente el nmero de abscesos que potencialmente pueden desarrollarse.
b. Patognesis
La peritonitis secundaria aparece por la prdida de la integridad del tracto
gastrointestinal. Despus de la contaminacin peritoneal inicial, las bacterias
4
encuentran tres formas de defensa del husped: depuracin linftica, la fagocitosis

y el secuestro por fibrina. El diafragma contiene estomas que actan como
conductos hacia el sistema linftico, las bacterias son rpidamente depuradas (en
minutos) por esta va y posteriormente se exponen a las defensas sistmicas. Esta
depuracin es tan eficiente que la peritonitis o formacin de abscesos slo ocurrir
cuando estn presentes sustancias adyuvantes como hemoglobina, bario o tejido
necrtico.
Estas sustancias, pueden promover la proliferacin bacteriana al proporcionar
nutrientes que aumentan el desarrollo bacteriano tales como el hierro, al bloquear
mecnicamente los linfticos y por dao en la quimiotaxis y capacidad de
destruccin bacteriana por el sistema inmune. Durante las 3 primeras horas,
despus de la contaminacin bacteriana, los macrfagos locales son las clulas
fagocticas predominantes y stas tambin son depuradas por el sistema linftico.
Si la proliferacin bacteriana prevalece, los leucocitos polimorfonucleares se
hacen ms numerosos. Conforme la inflamacin peritoneal tiene un desarrollo ms
amplio, la formacin de fibrina atrapa bacterias, limita su desarrollo y junto con el
epipln sella las perforaciones.
Hay un incremento en el flujo sanguneo esplcnico y en la permeabilidad capilar,
dando como resultado un exudado de entre 300 y 500 mil de lquido/h, lo cual
puede conducir a hipovolemia y choque. Desafortunadamente estos mecanismos
de defensa peritoneales pueden tener efectos adversos.
El ingreso de microorganismos hacia los linfticos puede producir bacteriemia,
sepsis sistmica y sitios secundarios de infeccin. El exudado de lquido hacia la
cavidad diluye las opsoninas, por tanto, reduce la actividad de ozonizacin y
fagocitosis. Los depsitos de fibrina atrapan bacterias, lo cual provee un ambiente
asilado, lo que a su vez daa la penetracin antimicrobiana y la migracin
fagoctica. Mientras que estos eventos ayudan al control de la peritonitis
generalizada,
ellos
promueven
el
desarrollo
de
uno
de
los
hallazgos
macroscpicos ms importantes abscesos intraabdominales

c. Cuadro Clnico
La peritonitis ocurre despus del escape de microorganismos hacia la cavidad
abdominal a partir de un rgano enfermo o traumatizado. La principal
manifestacin de la peritonitis infecciosa es el dolor abdominal el cual
5
generalmente est acompaado de fiebre, nusea, vmito y el cuadro puede

evolucionar a estado de choque. La intensidad del dolor depende del tipo y
cantidad de material extrao al cual las superficies peritoneales se hayan expuesto
en un periodo de tiempo dado. Por ejemplo, la liberacin sbita hacia la cavidad
peritoneal de una pequea cantidad de jugo gstrico estril, causa mucho ms
dolor que la misma cantidad de materia fecal importantemente contaminada. El
jugo pancretico enzimticamente activo incita ms dolor e inflamacin que el que
ocasionara la misma cantidad de bilis estril que no contenga enzimas potentes.
En el caso de la contaminacin bacteriana, el dolor al inicio de la enfermedad
generalmente es de baja intensidad, hasta que la multiplicacin bacteriana da
como resultado la elaboracin de sustancias irritantes.
El dolor de la inflamacin peritoneal invariablemente se acenta por presin o
cambios en la tensin del peritoneo, si stos se producen por palpacin o
descompresin del mismo (signo de von Plummer) o por movimientos como en la
tos o el estornudo. En consecuencia, el paciente con peritonitis habitualmente se
encuentra en cama casi inmvil, prefiriendo evitar los movimientos. Otra de las
caractersticas de la irritacin peritoneal es el espasmo reflejo tnico de la
musculatura abdominal, localizada al segmento corporal comprometido.
La intensidad del espasmo muscular tnico que acompaa a la inflamacin
peritoneal es dependiente de la localizacin del proceso inflamatorio, la velocidad
a la cual ste se desarrolla y la integridad del sistema nervioso. El espasmo
muscular en un apndice retrocecal perforado puede ser mnimo o ausente debido
al efecto protector de la vscera suprayacente.
En la reaccin peritoneal difusa existe un silencio abdominal persistente (por leo
paraltico reflejo) y en la circunscrita se pueden llegar a percibir roces y
crepitaciones a su nivel.
d. Diagnostico de Laboratorio y Gabinete

En estudios de peritonitis secundaria en los cuales se llevaron a cabo tcnicas
apropiadas de cultivos anaerbicos, mltiples especies de aerobios y anaerobios
fueron aisladas de la mayora de los pacientes. En numerosos estudios, se
recuperaron dos a tres aerobios por paciente. El nmero de anaerobios aislados
por paciente depende de la metodologa y cuidados con los cuales las muestras
6
se colectan y procesan. Los cultivos anaerbicos de muestras obtenidas mediante

aspiracin de lquido inmediatamente despus de abrir el abdomen dieron mejores
resultados que los de las muestras obtenidas usando hisopos o despus de que el
abdomen ha estado abierto por un largo periodo de tiempo. En un estudio reciente
de apendicitis perforado en el cual se usaron cuidadosamente tcnicas de cultivos
anaerbicos, un promedio de anaerobios fueron aislados por paciente.
En cuanto a pruebas de gabinete, la sensibilidad de las placas simples de
abdomen y trax para detectar sepsis intra abdominal es menor del 50%,pero
cuando se identifica aire libre, la presencia de una vscera perforada es
rpidamente confirmada.
La ultrasonografa (USG) es frecuentemente usada como el procedimiento
diagnstico
inicial
en
la
investigacin
de
la
sospecha
de
abscesos
intraabdominales.Tiene las ventajas de ser porttil, bajo costo, rapidez en su

realizacin y no requiere radiacin.
Sin embargo, la obesidad, heridas, colostomas, asas dilatadas y los pulmones
suprayacentes pueden dificultar el procedimiento. La experiencia del examinador
afecta la exactitud del reporte del estudio.
La USG es efectiva para detectar un absceso en el cuadrante superior derecho,
retroperitoneo y pelvis con una sensibilidad mayor del 90%, pero esta tcnica tiene
una sensibilidad ms baja para detectar abscesos en otros sitios, particularmente
abscesos interasa. En general la sensibilidad reportada para detectar sepsis
intraabdominal va del 75 a 82%.
La tomografa computada (TAC) es un estudio ms costoso, pero superior al USG
en los pacientes con sospecha de abscesos intraabdominales. La TAC secuencial
justo arriba del diafragma a la snfisisdel pubis permite una laparotoma
radiolgica, facilitando la deteccin de lesiones fuera del rea de sospecha
inmediata. La TAC tiene una sensibilidad de 78 a 100%, comparada con una
sensibilidad de 75 a 82% para la USG.
Como con la USG, la sensibilidad de la TAC para detectar abscesos interasa es
menor del 60%. La especificidad de la TAC tambin es alta cuando se usa en
conjunto con la aspiracin diagnstica y correlacin clnica. Cuando los resultados
de mltiples modos de investigacin difieren, la TAC es el procedimiento ms
exacto. La TAC es superior a la USG en todos los sitios anatmicos con la posible
7
excepcin de la pelvis. Comparada con la USG, la TAC tiene menos

probabilidades de ser insatisfactoria, debido a que las heridas, ostomas, drenajes
y obesidad no afectan la calidad del estudio. Los clips metlicos y las prtesis
pueden ocasionar prdida de la calidad de la imagen. La imagen ptima
particularmente en el rea interasa, requiere el uso de agentes de contraste oral,
lo cual puede limitar la utilidad de la TAC en algunos pacientes. La infeccin
temprana, antes del desarrollo de colecciones lquidas, es ms difcil de detectar,
particularmente en pacientes con distorsin de la anatoma normal debido a
trauma reciente o ciruga. En situaciones clnicas, el estudio con radionclidos
puede ser de algn valor.
Un mayor avance en los estudios de radionclidos es el desarrollo de la
centelleografa con IgG policlonal radio marcada. La sensibilidad y especificidad
del estudio con IgG policlonal marcada con 111In se encontraron entre 90 y 95% a
100% respectivamente para la deteccin de procesos infecciosos agudos en
humanos. Para detectar infecciones sub-agudas o crnicas la sensibilidad de este
procedimiento es ms baja (74%) pero es mejor que la de la prueba con leucocitos
marcados con 111In (52%), y la especificidad de este procedimiento se manifiesta
alta.
Los estudios con radionclidos son de mayor utilidad en pacientes con signos no
localizados de sepsis. Igualmente, cuando un foco intraabdominal es identificado
por medio de una prueba con radionclidos, una evaluacin adicional con TAC o
USG a menudo es requerida para poder localizar en forma definitiva el proceso y
como posible gua para el drenaje percutneo. El retardo, de 24 a 48 horas antes
de que los resultados del estudio con radionclidos estn disponibles es una seria
desventaja, aunque es posible que los ms nuevos agentes usados para
marcacin resuelvan este problema.
e. Tratamiento
Los esquemas de antibioticoterapia se pueden agrupar as:
1. Prevencin de la infeccin intra abdominal en ciruga electiva de colon y/o
anexos con preparacin mecnica y la administracin oral de
agentes
antimicrobianos.
2. Terapia antimicrobiana emprica antes de la laparotoma, durante las fases

inciales de dos subtipos de infeccin abdominal:
3. Tratamiento de la peritonitis secundaria establecida
con
agentes
antimicrobianos intravenosos.
Eliminar foco de infeccin - Ciruga
Antibiticos: Cefalosporinas, beta lactmicos, amino glucsidos, quinolonas.
Apoyo respiratorio, cardiovascular, renal, digestivo, hematolgico, endocrino,
metablico, cuidados de enfermera y sondas.
Medicamentos:
1ra. Lnea: Antibiticos, aminas, lquidos, electrolitos.
2da. Lnea Analgesia, sedacin.
3ra. Lnea NPT
Aseo diario, curacin de heridas, aspiracin de secreciones, drenajes, excretos.
Nutricin enteral o parenteral.
4.1.
IV.
ETAPAS DEL PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA
Valoracin
4.1.1. RESUMEN CLNICO DE ENFERMERA
Nombre:_G.J.R.M
Sexo:
F Edad: 35 aos
Lugar de Procedencia: Oaxaca de Jurez Oaxaca

Escolaridad: Universidad Fecha de ingreso: _30/11/13
Servicio: Unidad de Cuidados Intensivos Cama: UCI-2
Padecimiento Actual:
9
Se trata de paciente Femenina de 35 aos que presenta un proceso infeccioso

generalizado con afeccin de todas sus capacidades fsicas desembocando en
una situacin de shock (fallo multiorgnico). Sepsis abdominal de mal pronstico,
ingreso a la terapia por una descopezacion hemodinmica, presento signos de de
shock hipovolemico. Se encuentra en la UCI bajo tratamiento medico y cuidados
especiales de enfermera, se realiza una valoracin por patrones funcionales y se
hayan las siguientes alteraciones.
Patrones funcionales de salud de Marjory Gordon
La paciente presenta angustia y desesperanza, a la observacin de expresiones
faciales. Actualmente se encuentra en ayuno por los padecimientos antes
mencionados, adems que no tolera la dieta ya que le provoca una distencin
abdominal, sin embargo la paciente evacua un promedio de 100 a 150 ml da
adems de presencia de flatos a la auscultacin y ruidos hidro-aereos, respecto a
la eliminacin urinaria la paciente orina aproximadamente 450 ml da, con datos de
anuria y oliguria en ocasiones, sudoracin profusa, abdomen timpnico,
encuentra en reposo absoluto, no tiene movilidad alguna por la incisin que tiene
en abdomen, s observa alteraciones de la integridad cutnea, contracturas,
rigidez as como lesiones en la regin sacra y talones de los pies, caractersticas
de ulceras por presin de primer y segundo grado.
A la exploracin fsica la paciente se encuentra desorientada en tiempo y espacio,
cabeza integra
simtrica con presencia de descamacin del cuero cabelludo,
presenta facies de dolor a la movilizacin, ojos simtricos con pupilas isocoricas,

cavidad bucal con presencia de lesiones de mucosas y labios por la fijacin de
cnula oro traqueal, presencia de secreciones bronquiales abundantes con
tapones de moco, cuello eritematoso a nivel de la nuca por la friccin de la fijacin
oro traqueal. A nivel de trax se encuentra con catter venosos central integro sin
datos e infeccin sin embargo se observa un trax con incapacidad de mantener
una respiracin espontanea por si misma, respecto a la cavidad peritoneal se
observan un estoma de aproximadamente 20 cm de longitud drenando material
seropurolento y he mtico, olor ftido as tambin se coloc un penrose dl lado
derecho el cual drena mismo material purulento, colostoma en flanco derecho
drenando liquido biliar abundante. A nivel sacro se observa lesiones as cmo en
10
talones de ambas extremidades con ulcera de 1 y 2 grado. La paciente se

encuentra con sonda uretral drenando orina concentrada con leucorrea presente a
nivel bulbar.
Con un Glasgow de 10, apoyo ventila torio con un Fi O2 de 60 y saturacin de O2
de 87% con signos como taquipnea, hipoxema, atelectasias.
Los datos vitales son los siguientes, T/A de 100/60 F.R: 10 por minuto, F.C: 78 x`
T: 37.7 C, Sa.O2: 67%, A presentado datos de hipotensin y alteracin en el
electrocardigrafo, como extrasstoles frecuentes. Datos gasomtricos alterados.
4.1.2. Organizacin y Jerarquizacin de los datos

DATOS ACTUALES.
(OBJETIVOS SUBJETIVOS)
DATOS HISTORICOS.
(OBJETIVOS - SUBJETIVOS.)
11
Ayuno
Angustia- desesperanza-Ansiedad
Distencin abdominal post-dieta
Flatos
Oligoanuria
Sudoracin profusa
Abdomen timpnico globoso
Inmovilidad en cama
Ulceras por Presin(sacra-talones)
Desorientada en tiempo y espacio
Dermatitis del cuero cabelludo
Pupilas isocoricas
Mucosa oral lesionada
Secreciones bronquiales
Oro entubada
Estoma abdominal
Colostoma
Drenaje de liquido seropurulento
Sonda uretral a derivacin
Leucorrea
Glasgow 10 puntos
Fi O2 de 60 y SpO2 87 %
Taquipnea
Hopoxemia
Atelectasias
Tensin Arterial: 100/60
Frecuencia Respiratoria: 10 Por minuto
Frecuencia Cardiaca: 78 Latidos por minutos
Temperatura: 37.7 C
Extrasstoles
Colecistectoma
Sepsis abdominal
Shock hipovolemico
12
4.2.
FORMULACIN DE DIAGNSTICOS DE ENFERMERA

4.2.1. Elementos de los diagnsticos de enfermera
Categora Diagnostica
1. Patrn respiratorio ineficaz
Factores Relacionados
Caractersticas definitorias
Fatiga de los msculos respiratorios

Ansiedad
Ventilacin con presin positiva
Deterioro de la cognicin
Aumento de la tasa de metabolismo

Disminucin de la Sa O2 y/ disminucin
de PO2.
2. Limpieza Ineficaz de las

Vas Areas.
Retencin de las secreciones
3. Deterioro del intercambio

gaseoso
Cambios en la membrana alveolo

capilar
Desequilibrio de la ventilacin
perfusin
Acumulo de Secreciones
4. Hipertermia
Enfermedad (sepsis)
5. Dolor Agudo
Agentes lesivos fsicos y/o biolgicos

(proceso infeccioso)
6. Deterioro de la integridad
cutnea
Cambios en la pigmentacin de la piel

Deterioro del estado metablico
Inmovilidad fsica
Ausencia de tos
Ruidos respiratorios adventicios
Taquipnea
Excesiva cantidad de secreciones
Taquipnea
Gasometra alterada
Hipoxema
Diaforesis
Agitacin
Aumento de la temperatura corporal por

encima del limite normal
Facies de dolor
Observacin de evidencia de dolor
Cambio de la frecuencia respiratoria
Cambios de la presin arterial
Destruccin de las capas de la piel
Alteracin de la superficie de la piel
Invasin de estructuras corporales
4.2.2. Diagnsticos de enfermera
13
Diagnostico de enfermera
Tipo de Diagnstico
Dominio y Clase
Real
D: 4 Actividad /Reposo
C:4 Respuesta
Cardiovascular/Respiracin
Real
D: 11 Seguridad/Proteccin
C: 2 Seguridad Fsica
Real
D:4 -Actividad /Reposo

C:4-Respuesta
Cardiovascular/Respiracin
Real
D:
11
Seguridad
Proteccin
C:6 Termorregulacin
Real
D:11-Seguridad/ Proteccin
C: 5 Confort
Real
D:11-Seguridad/ Proteccin
C: 2 Seguridad Fsica
1. Patrn respiratorio ineficaz R/C deterioro de la cognicin, fatiga de los

msculos respiratorios, ventilacin con presin positiva, ansiedad. M/P
aumento de la tasa de metabolismo, disminucin de la SaO2 y/o
disminucin de PO2.
2. Limpieza ineficaz de la va rea R/C secreciones bronquiales,
retencin de las secreciones, proceso infeccioso respiratorio. M/P
Ausencia
de
tos,
ruidos
respiratorios
adventicios
(sibilancias,
estertores), taquipnea, excesiva cantidad de secreciones.

3. Deterioro del intercambio de gases R/C Cambios en la membrana
alveolo-capilar, desequilibrio en la ventilacin perfusin, acumulo de
secreciones
bronquiales.
M/P Taquipnea,
gasometra
alterada,
hipoxemia, diaforesis, agitacin.

4. Hipertermia R/C enfermedad (sepsis) manifestado por aumento de la
temperatura corporal por encima del lmite normal
1. Dolor agudo R/C agentes lesivos (proceso infeccioso) manifestado
por observacin de evidencia de dolor o facies de dolor, Cambio de
la frecuencia respiratoria, Cambios de la presin arterial
2. Deterior de la integridad cutnea R/C cambios en la pigmentacin de
la piel, deterioro del estado metablico, inmovilidad fsica
M/P
destruccin de las capas de la piel, alteracin de la superficie de la
piel e invasin de estructuras corporales.
4.3.
PLANEACION
4.3.1. Planes de cuidados de enfermera
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
DELEGACION ESTATAL EN OAXACA
HOSPITAL GENERAL DE ZONA NUM 1 DR. DEMETRIO MAYORAL PARDO
SUBDIRECCION DE ENSEANZA E INVESTIGACION EN ENFERMERIA
COMISIN PERMANENTE DE ENFERMERA
14
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA A PACIENTE CON SEPSIS ABDOMINAL

Dominio:4
actividad/ reposo
Clase:4 respuesta
Cardiovascular/ respir.
DIAGNSTICO DE ENFERMERA(NANDA)
RESULTADO
(NOC)
INDICADOR
ESCALA DE
MEDICIN
PUNTUACIN
DIANA
Etiqueta (Problema) (P)

Patrn respiratorio ineficaz
Facilidad respiratoria
Factores relacionados (causas) (E)
Frecuencia
respiratoria
INTERVENCIONES (NIC)
Deterioro de la cognicin
de las vas areas
Fatiga de losManejo
msculos respiratorios
Estado respiratorio:
ACTIVIDADES
Ventilacin con presin
positiva
permeabilidad
de
Eliminar las secreciones fomentando
la
tos
o
la
1.
Ansiedad.
las vas respiratorias
Caractersticas
definitorias (signos y
succin
sntomas)
2. (S)
Administrar aire u oxigeno humidificados, si procede
1 Muy comprometido
2 Levemente comprometido
3 Moderadamente
comprometido
4INTERVENCIONES
Frecuentemente
(NIC)
comprometido
Oxigenoterapia
5 No comprometido
ACTIVIDADES
Mantener en: 4_
1. Eliminar las secreciones bucales, nasales o
1 Nunca demostrado
Aumentar a:
5_
traqueales,
si procede
2 Raramente demostrado
2. Mantener la permeabilidad de las vas areas
3 Moderadamente
Mantener en: 3_
3. Administrar oxigeno suplementario segn
3. Colocar al paciente en una posicin que alivie la
demostrado
Aumentar a:
5_
Ritmo respiratorio
indicaciones
Aumento de la tasa de metabolismo
4 Frecuentemente
disnea
4. Controlar la eficacia de la oxigenoterapia
Disminucin
de la SaO2 y/o
demostrado.
Mantener en: 3_
4.
Vigilar
el
estado
respiratorio
y
de
oxigenacin,
si
(pulsioximetro,
gasometra
de sangre arterial),
disminucin de PO2.
5 Siempre
demostrado.
Aumentarsia: 5_
procede
procede
5. Observar
si hay signos de hipoventilacion inducida
1 Nunca
FUNDAMENTACION
por el oxigeno
Movilizacin
del 2 Raramente
6. Consultar
con otros cuidadores acerca del uso de
La aspiracin de las secreciones bucofarngeas yesputo hacia fuera de 3 Moderado
oxigeno4suplementario
durante periodos de
Sustancial
traqueales se realiza para mantener abierta la valas vas respiratorias
actividad
y/o sueo
5 Extenso
respiratoria y extraer el moco y las secreciones de boca,
7. Cambiar el dispositivo de oxigeno alterno para
garganta, y trquea. La ltima consiste en la evacuacin
fomentar la comodidad, si procede.
de secreciones contenidas en todo el rbol bronquial
mediante una sonda que se conecta a un sistema de
FUNDAMENTACION
aspiracin.
La oxigenoterapia y ejercicios respiratorios se realizan
para conseguir una respiracin profunda, movilizar las
secreciones y mejorar la permeabilidad de las vas 15
respiratorias.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS:
1.- NANDA I, Diagnsticos Enfermeros: Definiciones y clasificacin 2007-2008. Editorial Elsevier. Madrid Espaa 2008
2.- Moorhead S, Johnson M, Maas M, Clasificacin de los resultados de enfermera (NOC) 3. Edicin. Editorial Elsevier- Mosby . Madrid Espaa 2005
3.- McCloskey D, J., Bulechek G.M., Clasificacin de intervenciones de enfermera (NIC) 4. Edicin, Editorial Elsevier- Mosby . Madrid Espaa 2005
16

Dominio: 11
Clase:2
Seg. / proteccin
Seguridad fsica
DIAGNSTICO DE
ENFERMERA(NANDA)
RESULTADO
(NOC)
INDICADOR
ESCALA DE
MEDICIN
PUNTUACIN
DIANA
Frecuencia respiratoria.
Limpieza ineficaz de la va rea
Mantener el estado
respiratorio con la
permeabilidad de las
Retencin
de
las vas respiratorias.
secreciones
Proceso
infeccioso
respiratorio
.
Mantener Signos
Caractersticas definitorias (signos y

sntomas) (S)
Ausencia de tos
Ruidos
respiratorios
adventicios
(sibilancias,
estertores)
Taquipnea
Excesiva
cantidad
de
secreciones
Vitales
Ritmo respiratorio.
Acumulacin de
secreciones.
Ruidos respiratorios
patolgicos (Sibilancias y
estertores).
1. Desviacin grave
del ritmo normal.
2. Desviacin
sustancial
del rango normal.
Capacidad de eliminar
secreciones.
3. Desviacin
moderada
del rango normal.
Frecuencia respiratoria.
Ritmo respiratorio.
Presin del pulso.
Mantener en: 4
Aumentar a: 5
Mantener en: 3
Aumentar a: 5
Mantener en: 3
Aumentar a: 5
4. Desviacin leve
del
rango normal.
Profundidad de la
inspiracin.
5. Sin desviacin
del
rango normal.

17
MANEJO DE LAS VAS AREAS
ACTIVIDADES:
1. Administrar nebulizaciones con narinas al ventilador
artificial.
2. Administrar medicamentos broncodilatadores,
antiinflamatorios, esteroideos, mucolticos o medicacin
prescita por el mdico.
3. Vigilar el estado respiratorio y de oxigenacin.
4. Eliminar o estimular la expulsin de secreciones
fomentando la tos productiva o por succin.
5. Ministrar solucin fisiolgica si esta permitido para ayudar
a la humidificacin y expulsin de secreciones bronquiales.
FUNDAMENTACION
El manejo de la va area supone el transporte de
oxgeno (O2) desde la atmsfera hasta los alveolos
pulmonares y la eliminacin de dixido de carbono (CO2)
desde los alveolos hacia el exterior. Este proceso de
intercambio gaseoso (hematosis) se realiza en varias
fases: ventilacin pulmonar, intercambio de gases,
transporte de gases (O2 y CO2) en sangre y regulacin
de la ventilacin.
MONITORIZACIN RESPIRATORIA
ACTIVIDADES:
1. Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de
las respiraciones.
2. Monitorizar el esquema de respiracin: bradipnea,
taquipnea, hiperventilacin.
3. Auscultar sonidos respiratorios, observando las reas
de disminucin o ausencia de ventilacin y la
presencia de sonidos adventicios (sibilancias,
estertores).
4. Observar si aumenta la intranquilidad, ansiedad o
falta de aire.
5. Monitorizar las caractersticas de las secreciones
bronquiales del paciente.
6. Instalar tratamientos de terapia respiratoria como
nebulizador.
FUNDAMENTACION
La monitorizacin se realiza mediante la pulsioximetra
para verificar la saturacin de oxgeno y la frecuencia
cardiaca, ya que son parmetros que se pueden medir y
registrar de manera sencilla, y no traumtica. S trata de
un mtodo, no invasivo, de monitorizacin de la
saturacin de O2 (SaO2) de la hemoglobina.
18


Dominio:
Clase:
RESULTADO
(NOC)
INDICADOR
ESCALA DE
MEDICIN
PUNTUACIN
DIANA
Deterioro del intercambio de gases

Gasometra:
PaO2, 02, CO2 ,
pH, bicarbonato.
Cambios en la membrana alveolocapilar

Desequilibrio en la ventilacin
perfusin
Acumulo
de
secreciones
bronquiales.
Caractersticas
sntomas) (S)
definitorias
Taquipnea
Gasometra alterada
(signos
Estabilidad del
estado
respiratorio:
intercambio
gaseoso
- Frecuencia Card.
el
- Saturacin de O2
Mantener en:
Aumentar a:
4___
5__
Mantener en:
Aumentar a:
3___
5__
rango normal
2.- Desviacin sustancial
- Temperatura
- Frecuencia Resp.
Mantener
aporte
de oxigeno y
Saturacin.
1.- Desviacin grave del
3.- Desviacin moderada

4.- Desviacin leve
5.- Sin Desviacin del rango
Mantener en: 3__

Aumentar a: 5___
normal
Mantener en: 3__
Aumentar a: 5___
19
Hipoxemia
Diaforesis, agitacin.
INTERVENCIONES (NIC):
MONITORIZACIN RESPIRATORIA
MANEJO DE LAS VAS AREAS
ACTIVIDADES:
ACTIVIDADES:
Monitorizar los parmetros de los valores de gases en
Realizar fisioterapia pulmonar si lo requiere y aspiracin
sangre arterial (PaO CO2 , pH , Sa02 ).

Monitorizar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de
de secreciones en caso de ser necesario.

Colocar en posicin (ventral, prono, dcubito lateral
las respiraciones.
derecho e izquierdo) para favorecer la ventilacin y
Observar presencia de taquipnea, hipo ventilacin ,
expulsin de secreciones o facilitar la aspiracin.

Vigilar patrn respiratorio, oxigenacin o la presencia de
bradipnea, respiraciones superficiales peridicas o

apneas y valorar el grado de riesgo de alteracin de la
signos y sntomas de insuficiencia.

FUNDAMENTACIN
perfusin cardiovascular y respiratoria.

Auscultar ruidos pulmonares despus del tratamiento
como el de aspiracin de secreciones.
Vigilar aumento y disminucin de presin inspiratoria y
parmetros ventilatorios.
FUNDAMENTACIN
La saturacin de oxgeno y la frecuencia cardiaca son
parmetros que se pueden medir y registrar de manera
sencilla, y no traumtica, mediante la pulsioximetra. Se
trata de un mtodo, no invasivo, de monitorizacin de la
saturacin de O2 (SaO2) de la hemoglobina.
El manejo de la va area supone el transporte de

oxgeno (O2) desde la atmsfera hasta los alveolos
pulmonares y la eliminacin de dixido de carbono (CO2)
desde los alveolos hacia el exterior. Este proceso de
intercambio gaseoso (hematosis) se realiza en varias
fases: ventilacin pulmonar, intercambio de gases,
transporte de gases (O2 y CO2) en sangre y regulacin
de la ventilacin.
20

Dominio:11
Clase:2
Seguridad/Proteccin
Confort
RESULTADO
(NOC)
INDICADOR
ESCALA DE
MEDICIN
PUNTUACIN DIANA

=Control del dolor
Dolor agudo
Agentes
lesivos
fsicos
biolgicos.
(proceso infeccioso)
Utiliza los
Conocimiento y analgsicos de
de forma apropiada
y conducta
salud
=Refiere cambios
1.Nunca demostrado
Mantener en: 2_
Aumentar a: 1__
2.Raramente
demostrado
3.A veces demostrado
Mantener en: 3__

Aumentara:
5_
21
Caractersticas definitorias
(signos y sntomas) (S)
en los sntomas o
Conductas
salud
de localizacin del
Observacin de evidencia de
dolor o facies de dolor
Cambio
de
la
frecuencia
respiratoria
Cambios de la presin arterial
4 Frecuentemente
demostrado
dolor al personal
5. Siempre
sanitario
demostrado
Mantener en: 4__

Aumentar a: 5__
Mantener en: 5_
Aumentara:
5_
=Refiere dolor
controlado.

INTERVENCIONES (NIC
Manejo del dolor
ACTIVIDADES:
Manejo del dolor
Valorar el dolor, que incluya la localizacin, caracterstica,

aparicin, duracin, duracin, frecuencia, calidad,
intensidad y factores desencadenantes.
Asegurarse que el paciente reciba los cuidados
analgsicos correspondientes.
Explorar con el paciente los factores que
alivian/empeoren el dolor.
FUNDAMENTACION
El manejo del dolor se realiza para mantener el confort
vital del paciente, as mismo una disminucin de las cifras
de Tensin Arterial y Frecuencia Cardiaca, mismas que
son alteradas cuando el paciente mantiene un escala de
dolor moderada, severa e incluso insoportable, segn la
clasificacin de a Escala de Evaluacin del Dolor (EVA)
ACTIVIDADES:
Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la
calidad de vida (sueo, apetito, actividad, funcin
cognitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad)
Controlar los factores ambientales que puedan influir en
las respuestas del paciente a las molestias (temperatura
de la habitacin, iluminacin y ruidos).
22

Dominio:11 Seg./ Protec.
Clase:2
Seg./Fisi
RESULTADO (NOC)
Percepcin
sensorial.
Deterioro de la integridad cutnea y/o tisular.

Cambios en la pigmentacin de la
piel
Deterioro del estado metablico
inmovilidad fsica.
Valorar el deterioro
cutneo o tisular de
piel y membranas
mucosas con la
ESCALA DE
BRADEN.
invasin
corporales.
de
estructuras
Exposicin de la piel
a la humedad.
Nivel de actividad
Fsica.
Caractersticas definitorias (signos y

sntomas) (S)
Destruccin de las capas de la piel

Alteracin de la superficie de la piel
INDICADOR
Mejorar la integridad
tisular de piel y
membranas
mucosas.
Cierre de la Herida
de UPP, por segunda
intencin.
ESCALA DE MEDICIN
1. Completamente limitada.
2. Muy limitada.
3. Ligeramente limitada.
4. Sin limitacin
1. Constantemente hmeda.
2. A veces hmeda.
3. Ocasionalmente hmeda.
4. Raramente hmeda.
1. Sin actividad (Encamado, sin
movimiento)
2. Actividad limitada (En silla
con poca movilidad)
3. Actividad escasa (deambula
ocasionalmente)
4. Actividad frecuente
(de ambulacin)
Capacidad
para
cambiar y controlar
la
posicin
del
cuerpo.
1. Completamente inmvil.
2. Movilidad muy limitada.
3. Movilidad parcialmente limitada.
4. Movilidad libre y sin limitacin.
Alimentacin
(nutricin)
1. Inadecuada, incompleta e
insuficiente (muy pobre)
2. Adecuada e
PUNTUACIN
DIANA
Mantener en: 3
Aumentar a: 5_
Mantener en: 3
Aumentar a: 5_
Mantener en: 4_
Aumentar a: 5_
Mantener en: 3__

Aumentar a: 5
23
insuficiente(probablemente
inadecuada)
3. Adecuada y suficiente
4. Balanceada y completa(excelente)
CUIDADOS DE LAS ULCERAS POR PRESION
ACTIVIDADES:
Valoracin del dolor con escalas validadas por ejemplo: la
escala de clasificacin numrica, la escala visual anloga,
escala de categoras.
Mantener en: 3_
Aumentar a: 5_
VIGILANCIA DE LA PIEL
ACTIVIDADES:
Valorar en cada estadio el proceso de cicatrizacin de tejido
no viable o defectuoso, infeccin y/o inflamacin, desequilibrio
de humedad, borde de la herida que no mejora o est
Ministracin de teraputica prescripta.
debilitado.
Realizar en cada estadio las anotaciones correspondientes en
Asesoramiento en Ulceras por Presin y Heridas Crnicas
la hoja de notas y registros clnicos de enfermera las
(GNEAUPP), en los siguientes cuatro estadios.
caractersticas de la herida / lcera y condiciones del paciente
Primer estadio
Segundo estadio
Tercer estadio
Cuarto estadio
FUNDAMENTACION
Se considera que las lceras por presin son lesiones de
origen isqumico y localizadas como consecuencia del
aplastamiento tisular provocado por una presin
prolongada, por el roce, la friccin o cizallamiento del tejido
entre dos planos que pueden evolucionar a la necrosis (o
entre las prominencias seas del propio paciente y una
superficie externa). Es por eso que los cuidados que se
realizan en una UPP deben ser de acuerdo al protocolo del
hospital y de la NORMA 168 SSA-1998
como lo marca la NOM-168-SSA1-1998 del Expediente

Clnico.
Realizar la valoracin de la lesin de la piel en la o las zonas
afectadas y de acuerdo a los diferentes estadios clasificar las
UPP como lo recomienda el Grupo Nacional para el Estudio y
para el Estudio y Asesoramiento en Ulceras por Presin y
Heridas Crnicas (GNEAUPP), en los siguientes cuatro
estadios.
FUNDAMENTACION
La vigilancia contina de la piel en pacientes de larga estancia
24
hospitalaria ayuda a prevenir UPP, utilizado las medidas
necesarias protectoras en las principales prominencias oses
del paciente.
25

Tratamiento
Dominio:11
Clase:6 de la fiebre
Seguridad/ proteccin
Termorregulaci
RESULTADO
ACTIVIDADES:
n
(NOC)
DIAGNSTICO DE
Tomar la temperatura lo ms frecuente que sea posible.
ENFERMERA(NANDA)
Observar el color de la piel y la temperatura.
EtiquetaAdministrar
(Problema)medicacin
(P)
antipirtica, si procede.
Tratamiento de la fiebre
INDICADOR
ESCALA DE
ACTIVIDADES:
MEDICIN
PUNTUACIN
DIANA
Vigilar por si hubiera perdida imperceptiva de lquidos.

Administrar medicamentos antipirticos.
Realizar medios fsicos si procede.

1 Nunca demostrado
Fomentar el aumento de toma de lquidos arales, si
2 Raramente demostrado
Hipertermia
1608-Control
de
3 A veces demostrado
Factoresprocede.
relacionados (causas)
sntomas
4 Frecuentemente
Fundamentacin
Conocimiento y
Enfermedad (sepsis)
demostrado
FUNDAMENTACIN
conducta de
5 Siempre demostrado
160807Caractersticas
definitorias
(signos
y
El mantener
la temperatura corporal del salud
paciente favorece a
sntomas)
(S)
Comodidad
1 Nunca demostrado
prevenir complicaciones a nivel cerebral, como convulsiones
2Raramente demostrado
trmica referida
Aumento de la temperatura corporal
3 A veces demostrada
imprevistas, el manejo de la fiebre se realiza mediante
de
por encima del lmite normal Conducta
4 Frecuentemente
antipirticos y control de medios fsicos, salud
esto permite tomar
Traumatismo
demostrada
tiempo para
paciente y dar un posible diagnostico
Aumento
de valorar
la tasaalmetablica
5 Siempre demostrado
fisiopatolgico que esta alterando la tasa metablica basal.
160805- Control
1. Gravemente
de temperatura
2. Sustancial
3. Moderado
4. Leve
5. Ninguno
Mantener en: 4
Aumentar a: 5
Mantener en: 5
Aumentar a: 5
Mantener en: 4
Aumentar a: 5
26
27
4.4.
Diagnostico de enfermera
1. Patrn respiratorio ineficaz
2. Limpieza ineficaz de la va rea
3. Deterioro del intercambio de gases
4. Hipertermia
5. Dolor agudo
6. Deterior de la integridad cutnea
EVALUACION
Resultados Evolutivos
Posterior a la valoracin del paciente se hicieron ajustes al
ventilador artificial para mantener una oxigenacin adecuada
que permita la inspiracin y expiracin del paciente, para
mantener los niveles gasomtricos.
Se administraron nebulizaciones para mejorar la expulsin de
secreciones traqueales, con esto el paciente mejoro su
saturacin de oxigeno al 95 %.
Tras la aspiracin de secreciones el paciente mejor la
saturacin de oxigeno y las cifras de oximetra mejoraron
significativamente.
As mismo despus de las intervenciones realizadas el
paciente mejor su estado hipoxico.
Se realiz fisioterapia pulmonar, favoreciendo la excrecin de
secreciones bronquiales. Se elimina al 100 %
Se tomaron muestras de gasometras arteria y venosa para
monitorizar los parmetros que el paciente present durante el
da, mismos resultados fueron favorables, se continu con el
tratamiento actual.
Tras la administracin de antipirticos la hipertermia sede y se
continua bajo vigilancia, manteniendo lo menos arropado al
paciente para prevenir el retroceso de la hipertermia.
Se aplicaron analgsicos prescritos, la paciente no muestra
facies de dolor y quejidos, presenta sueo fisiolgico.
Se realiza el aseo rutinario de la paciente, se aplica ungento
anti escaras y protecciones especificas para prevenir otras
ulceras, se orienta a familiar medidas generales para prevenir
las UPP. Tras la aplicacin de ungento la lesin inicia el
proceso de cicatrizacin despus de 5 das.
28
De las intervenciones generales realizadas se alcanzo a cubrir solo el 80%
29
Bibliografa
1. Kasper, D. L, Braunwald, E., Fauci, A. S., Hauser, S. L., Longo, D. L.,
Jameson, J. L. (2006). Harrison: Principios de medicina interna.
Mxico: McGrawHill.
2. Swearingen, P. L., Ross, D. L. (2000). Manual de enfermera mdicoquirrgica
(16 edicin). Espaa: Harcourt.
3. Bucher, L., Giddens, J. F., OBrien, P. G., Lewis, S. M. (2004). Enfermera
medicoquirrgico: valoracin y cuidados de problemas clnicos.
Espaa:
Elsevier.
4. Bruzos, S. C. (1992). Educacin para la salud en la escuela. Espaa: Daz
de
Santos.Rozman, C. (2009). Compendio de medicina interna(4
edicin).
Espaa: Elsevier.
5. Ahern, E. P. (s/f). El manejo de la ansiedad y la agresividad. Recuperado el
11 de junio del
2010 de la fuente:
http://www.cdlsusa.org/publications/manejo.doc.
6. Moorhead, S., Johnson, M., Mass, M. (2005). Clasificacin de resultados de
enfermera (NOC). Mxico: Elsevier.
7. McCloskey, D. J., Bulechek, G. M. (2005). Clasificacin de intervenciones
de enfermera (NIC). Mxico: Elsevier
8. NANDA. (2008). Diagnsticos enfermeros, definiciones y clasificaciones
2007- 2008. Espaa: Elsevier.
9. Aparat respiratorio- procedimientos relacionado. Revisado el da 17 de
Diciembre del 2013 desde la pagina:
www.juntadeandalucia.es/averroes/~29701428/salud/respira.htm
GLOSARIO
NANDA: (North American Nursing Diagnosis Association) es una sociedad
cientfica de enfermera cuyo objetivo es estandarizar el diagnstico de
enfermera.
30
NIC: (Nursing Interventions Classification) es un sistema de clasificacin del

cuidado que describe las actividades que el o la enfermera realizar como
parte de la fase de planificacin de la atencin de enfermera, asociado con
la creacin de un plan de cuidados de enfermera.
NOC: (Nursing Outcomes Classification) se utiliza para conceptualizar,
denominar, validar y clasificar los resultados que se
obtienen de la
intervencin de enfermera
SEPSIS: Es la respuesta sistmica del husped a la infeccin que tiene una
finalidad eminentemente defensiva. Se conoce como sepsis al sndrome de
respuesta inflamatoria sistmica (SRIS) provocado por una infeccin,
generalmente grave
OMS: Organizacin Mundial de la Salud.
UTI: Unidad de Terapia Intensiva
CUIDADO: Es la accin de cuidar (preservar, guardar, conservar, asistir). El
cuidado implica ayudar a la otra persona, tratar de incrementar su
bienestar y evitar que sufra algn perjuicio.
PERITONITIS: Es una inflamacin (irritacin) del peritoneo, el tejido delgado que
recubre la pared interna del abdomen y cubre la mayora de los rganos
abdominales.
QUIMIOTAXIS: Es el proceso, una vez activada la clula fagoctica, donde
persigue el agente extrao que va a ser fagocitado mediante el gradiente de
partculas qumicas que desprende el microorganismo o partcula extraa,
se desplaza rpida y eficazmente siguiendo este gradiente hasta poder
adherirlo, rodearlo y fagocitarlo
DETERIORO: es la accin y efecto d deteriorar o deteriorarse (empeorar,
estropear,
degenerar o poner en inferior condicin algo). El deterioro est
asociado a la decadencia y puede referirse a las personas, las cosas o hasta

entidades abstractas.
PUNTUACION DIANA:
INDICADOR: Se refiere a los criterios que permiten medir y valorar los resultados
de las intervenciones de enfermera, utilizando una escala tipo Likert de
cinco puntos para cuantificar el estado en el que se encuentra el resultado.
PLAN DE CUIDADOS: Se refiere a los criterios que permiten medir y valorar los
resultados de las intervenciones de enfermera, utilizando una escala tipo
Likert de cinco puntos para cuantificar el estado en el que se encuentra el
resultado.
31
ANEXO
GUIA DE VALORACIN A TRAVES DE PATRONES FUNCIONALES DE SALUD
IDENTIFICACIN PERSONAL
Nombre:_G.J.R.M
Sexo: F Edad: 35 aos
Lugar de Procedencia: Oaxaca de Jurez Oaxaca
Escolaridad: Universidad Fecha de ingreso: _30/11/13
Servicio: Unidad de Cuidados Intensivos Cama: UCI-2
ENFERMEDAD ACTUAL
Diagnostico de ingreso____SEPSIS ABDOMINAL________________________
Razones para el ingreso_______colescistitis complicada_____________________
Tratamiento antes del ingreso: _____Ciruga (colecistectoma mixta y laparotoma exploratoria de
vas biliares)
Inicio de la enfermedad ___28 de noviembre del 2013 ___________________
El enfermo conoce su diagnostico? ________________SI__________________
Ha estado hospitalizado anteriormente por el mismo padecimiento _____NO____
Diagnostico actual __________SEPSIS ABDOMINAL______________________
Tratamiento actual _____atibioticoterapia mas lavados quirrgicos
1. Patrn percepcin-manejo de la salud
Conocimiento sobre actividades para mantener su salud
Cmo ha sido su salud en general?______________BUENA_______________________
32
Qu cosas relevantes realiza para mantenerse sano?______EJERCICIO TRES VECES POR

SEMANA, SE ALIMENTA BIEN.___________________________________________________
Cree que estas cosas marcan una diferencia en la salud? (incluir si procede remedios populares
familiares)_______SI__
Consume:
Alcohol
Cigarrillos
drogas
Desde cuando______________________ Con que frecuencia __________________________
Conocimiento del dao que ocasiona _________________________________________________
Hbitos higinicos personales __BAO DIARIO,ASEO BUCAL, ___________________________
Inmunizaciones ______ESQUEMA COMPLETO_______________________________________
Realiza autoexmenes mamarios?_____NO______ Frecuencia____________________________
Ha sufrido accidentes? En casa
Conduciendo
En el trabajo
drenaje_____SI____ agua potable____SI___ energa elctrica_______SI_________
iluminacin__SI______ventilacin de la vivienda _____SI______ combustible con lo que
cocina_GAS______ caractersticas de piso_CEMENTO_Caractersticas de
techo___LOZA_____disposicin de basura: CARRO MUNICIPAL
Que tipo de animal domestico tiene en su domicilio: PERROS Y GATOS
II Nutricional / metablico
INGESTION, DIGESTION, ABSORCION, METABOLISMO E HIDRATACION.
Peso___58KG_ _Talla______159 CM_______IMC_______23.2_________
Apetito ______AYUNO____________________Aumento /perdida de peso PEDIDA PROGRESIVA
En caso afirmativo,cuantificar._____________________________________________________
Alimentacin acostumbrada en el hogar por semana, especificar:
Frutas y verduras_______SI_________ Frecuencia ____DIARIO___________________________
Productos de origen animal___SI_____ Frecuencia ______TRES VECESPOR SEMANA_______
Leguminosas ___________SI______ Frecuencia _____DOS VESCES POR SEMANA_______
Cereales
________SI___________ Frecuencia ______DIARIO_______________________
Restricciones dietticas ( NO ) en caso afirmativo, especificar Cules?
Lpidos___ Carbohidratos___ Protenas________ Irritantes_______________________________
Vitaminas____ Minerales_____ Alimentos estimulantes_________________________________
Otros: ________________________________________________________________________
Ingesta habitual de lquidos, especificar cantidad:
Agua__1500 ML______ Refresco_____500 ML____ Caf___1 TAZA DIARIA_
T NO__
Aceptacin e ingesta de la dieta prescrita en la unidad hospitalaria ( ) en caso negativo,
especificar Por qu?_____________________________________________________________
Ingesta de lquidos en 24 horas durante la hospitalizacin, especificar Cantidad?
__3000 ML___POR VIA VENOSA_____
Existencia de alergias o intolerancia alimentaria Si__No_X__ en caso afirmativo, especificar
Cules?
Lactosa
Pescado
Mariscos
Huevos
Frutas
Chocolate
Otros: ________________________________________________________________________
Estado de la mucosa oral:DESHIDRATADA, LESIONES PRESENTES,DESCAMACION Y
SANGRADO LEVE_
Dientes: falta de piezas: NO_ Prtesis_____Presencia de caries____
Encas__________PALIDAS__ Lengua ________BLANQUISCA_________________
Labios_________________________________________________________________________
Piel__________________________________________________________________________
Lesiones: Mcula__Ppula__ Pstula__Vescula__lcera__Tumor___ Otro
33
Uas___________________________________________________________________________
Cabello
Distribucin_X__ Uniformidad___Alopecia____ Insurtismo
Presencia de:
Anorexia
Vmitos
Nauseas
Polifagia
Disfagia
Polidipsia
Dolor gastrointestinal
_________PRESENTE________________________
Problemas cutneos (descripcin y localizacin)

Edema
____MP_INFERIORES_________ Heridas
____QX_,
Apositos _SI, EN HERIDA ABIERTA Y PENROSE Drenajes ____PENROSE Y
COLOSTOMIA_____
Vas intravenosas_SI, CATETER VENOSO CENTRAL_________________________________
Cantidad de lquidos que toma al da _____________________________________
Peso y estatura
actuales________S/D_____________________________________________________
Temperatura______37.7 C___________________________
Alimentacin
parenteral_______NO______________________________________________________
3 Patrn Eliminacin
Patrn de eliminacin urinaria
Caractersticas de la orina: Color___AMBAR___ Olor ____CARACTERISTICO__
Cantidad ____450_____en 24 hrs. Hbitos de eliminacin urinaria ____________
Medidas para facilitar la miccin _____________________________________
Presencia de:
Urgencia para orinar___Polaquiuria____Disuria____Hematuria
Incontinencia urinaria___Globo vesical____Obstruccin_____Glucosuria_______
Infeccin de V. Urin._____Nicturia_____Goteo________
Patrn de eliminacin intestinal
Caractersticas de las evacuaciones. Olor_______FETIDAS_____ Color____CAFE OSCURAS__
Consistencia____PASTOSA_____________
Hbitos de eliminacin intestinal en 24 horas________________________
Medidas para facilitar la defecacin ______________________________________
Presencia de:
Peristaltismo
Distensin abdominal
Incontinencia
34
Flatulencia
Dolor al evacuar
Fisuras
Hemorroides
halitosis
Ostomas
Presencia de drenajes__SI__especificar___PENROSE, COLOSTOMIA, CATETER URETRAL___

Debilidad de los msculos abdominales____PRESENTE_________________________
Sudoracin excesiva?__SI_
4 .Patrn Actividad / ejercicio
Se siente con energa suficiente para las actividades requeridas /deseadas?_SE MANTIENE
INMOVIL EN CAMA, CON ENERGIAS INSIFICIENTES PARA MOVERSE____
Realiza algn ejercicio _________NO_____________________
Actividades de tiempo libre _________________
Limitaciones para el movimiento ________ENFERMEDAD ACTUAL__________
Capacidad percibida (cifrar el nivel) para:
Alimentarse____Cuidarse____Baarse____Movilidad general____Acicalarse____Cocinar____
Movilidad en la cama____Mantenimiento del hogar_____Vestirse___Comprar______
Nivel funcional de codificacin:
Nivel 0: Completo autocuidado
Nivel I: Necesita el uso de un equipo o dispositivo
Nivel II: Requiere ayuda o supervisin de otra persona
Nivel III: Requiere ayuda de otra persona (y equipo o dispositivo)
Nivel IV: Es dependiente y no colabora
EXAMEN
Capacidad demostrada (segn la codificacin anterior) para:
Alimentarse____Cuidarse____Baarse____Movilidad general____Acicalarse____Cocinar____
Movilidad en cama____Movilidad general_____Mantenimiento del hogar_____Vestirse___C
Marcha______________________________________________________________________
Postura___SEMIFOWLER__Ausencia de alguna parte del cuerpo especificar____NO__________
Grado de movilidad (en articulaciones)_____70%_____________
Fuerza muscular:
___0: 0% de la fuerza muscular; parlisis completa
_X_1: No hay movimiento, la contraccin del msculo es palpable.
___2: Movimiento muscular completo contra la gravedad, con apoyo
___3: Movimiento normal contra la gravedad.
___4: Movimiento normal completo contra la gravedad y contra una resistencia mnima.
___5: Movimiento normal completo contra la gravedad y contra una resistencia completa.
Pulso (latidos / minuto) _78__
Respiraciones (por minuto) _10__
Tensin arterial ____100/60_
5.Patrn sueo-descanso
Factores que interrumpan su descanso y sueo ____ESTRS HOSPITALARIOS________
Estrs_x__ Preocupacin__X__ Ruido__X__ Dolor_X_Condiciones climticas__X__ Otras:
Especificar______ENFERMEDAD (SEPSIS)___________
35
DOMINIO 5 Percepcin/ Cognicin

Observar si existen:
Confusin aguda _____PRESENTE____Cambios transitorios______SI________
Actitud psicomotora__NINGUNA________Escala de Glasgow_____10 PUNTOS___
Falta de atencin a los estmulos ________SI__________________________
Alteracin de las capacidades perceptuales________ACTUALMENTE PRESENTES_________
Presencia de:
Hemiplejia
Ceguera unilateral
Enf. Neurolgica
cuadriplejia
paraplejia
Traumatismos
Falta de orientacin respecto a:

Tiempo
Espacio
Persona
Presencia de:
Cefalea
Vrtigos
Paresias
Alteraciones en el lenguaje
Dolor
Mov. Coordinados
Comunicacin
Atencin a mensajes verbales _____SI_______
Percepcin correcta de mensajes verbales __SI____________
Incapacidad para hablar ____SI________ Negativa voluntaria para hablar _____
Expresin de mensajes: Claros
Concisos
Comprensivo
9 Patrn Sexualidad
Mujer
Menarquia ___12 AOS
Das por ciclo____S/D____ FUM_____S/D________
Existe alguna disfuncin sexual___NO__________ Cual?______________

Practicas sexuales________________ IVSA _____________No. de parejas ___1____
Practica algn mtodo de Proteccin ___OTB____Cual?____________
Fecha de la ultima toma de Papanicolaou ____S/D____________
No. de Embarazos ___2___________ Partos _______2________ Cesreas __1____abortos__0_
No. de hijos _________2____________
Presencia de dismenorrea_____NO_________
Problemas de identidad sexual___LEUCORREA___
36

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I.

teraputicas a las necesidades del paciente, as mismo implementar acciones

3.1. Sepsis abdominal

La mayor parte de los casos de sepsis intraabdominal incluye la participacin de

encuentran tres formas de defensa del husped: depuracin linftica, la fagocitosis

macroscpicos ms importantes abscesos intraabdominales

generalmente est acompaado de fiebre, nusea, vmito y el cuadro puede

d. Diagnostico de Laboratorio y Gabinete

se colectan y procesan. Los cultivos anaerbicos de muestras obtenidas mediante

intraabdominales.Tiene las ventajas de ser porttil, bajo costo, rapidez en su

excepcin de la pelvis. Comparada con la USG, la TAC tiene menos

2. Terapia antimicrobiana emprica antes de la laparotoma, durante las fases

Lugar de Procedencia: Oaxaca de Jurez Oaxaca

Se trata de paciente Femenina de 35 aos que presenta un proceso infeccioso

simtrica con presencia de descamacin del cuero cabelludo,

presenta facies de dolor a la movilizacin, ojos simtricos con pupilas isocoricas,

talones de ambas extremidades con ulcera de 1 y 2 grado. La paciente se

4.1.2. Organizacin y Jerarquizacin de los datos

FORMULACIN DE DIAGNSTICOS DE ENFERMERA

Fatiga de los msculos respiratorios

Aumento de la tasa de metabolismo

2. Limpieza Ineficaz de las

3. Deterioro del intercambio

Cambios en la membrana alveolo

Agentes lesivos fsicos y/o biolgicos

Cambios en la pigmentacin de la piel

Aumento de la temperatura corporal por

4.2.2. Diagnsticos de enfermera

D:4 -Actividad /Reposo

1. Patrn respiratorio ineficaz R/C deterioro de la cognicin, fatiga de los

estertores), taquipnea, excesiva cantidad de secreciones.

hipoxemia, diaforesis, agitacin.

destruccin de las capas de la piel, alteracin de la superficie de la

piel e invasin de estructuras corporales.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA A PACIENTE CON SEPSIS ABDOMINAL

Etiqueta (Problema) (P)

Factores relacionados (causas) (E)

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA A PACIENTE CON SEPSIS ABDOMINAL

Etiqueta (Problema) (P)

Limpieza ineficaz de la va rea

Factores relacionados (causas) (E)

Caractersticas definitorias (signos y

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA A PACIENTE CON SEPSIS ABDOMINAL

Deterioro del intercambio de gases

Factores relacionados (causas) (E)

Cambios en la membrana alveolocapilar

1.- Desviacin grave del

3.- Desviacin moderada

Mantener en: 3__

MANEJO DE LAS VAS AREAS

Monitorizar los parmetros de los valores de gases en

Realizar fisioterapia pulmonar si lo requiere y aspiracin

sangre arterial (PaO CO2 , pH , Sa02 ).

de secreciones en caso de ser necesario.

derecho e izquierdo) para favorecer la ventilacin y

Observar presencia de taquipnea, hipo ventilacin ,

expulsin de secreciones o facilitar la aspiracin.

bradipnea, respiraciones superficiales peridicas o

signos y sntomas de insuficiencia.

perfusin cardiovascular y respiratoria.

El manejo de la va area supone el transporte de

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA A PACIENTE CON SEPSIS ABDOMINAL

Presencia de drenajesSIespecificar_PENROSE, COLOSTOMIA, CATETER URETRAL_

Das por ciclo__S/D FUM_S/D______

Existe alguna disfuncin sexual_NO Cual?______