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CIRUGA
ON CALL
4 Edicin
Editado por:
Alan T. Lefor, MD, MPH, FACS
Director, Division of Surgical Oncology
Director, Surgical Education and Academic Affairs
Cedars-Sinai Medical Center
Los Angeles, California
Professor of Clinical Surgery
Department of Surgery
David Geffen School of Medicine at UCLA
Los Angeles, California
Visiting Professor, Center for Graduate Medical Education
Jichi Medical School
Tochigi, Japan
Leonard G. Gomella, MD
The Bernard W. Goodwin, Jr., Professor
Chairman
Department of Urology
Jefferson Medical College
Thomas Jefferson University
Philadelphia, Pennsylvania
Traduccin:
Dra. Ana Mara Prez-Tamayo
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NOTA
La medicina es una ciencia en constante desarrollo. Conforme surjan nuevos conocimientos, se requerirn
cambios de la teraputica. El(los) autor(es) y los editores se han esforzado para que los cuadros de dosificacin medicamentosa sean precisos y acordes con lo establecido en la fecha de publicacin. Sin embargo,
ante los posibles errores humanos y cambios en la medicina, ni los editores ni cualquier otra persona que
haya participado en la preparacin de la obra garantizan que la informacin contenida en ella sea precisa o
completa, tampoco son responsables de errores u omisiones, ni de los resultados que con dicha informacin
se obtengan. Convendra recurrir a otras fuentes de datos, por ejemplo, y de manera particular, habr que
consultar la hoja informativa que se adjunta con cada medicamento, para tener certeza de que la informacin
de esta obra es precisa y no se han introducido cambios en la dosis recomendada o en las contraindicaciones
para su administracin. Esto es de particular importancia con respecto a frmacos nuevos o de uso no frecuente. Tambin deber consultarse a los laboratorios para recabar informacin sobre los valores normales.
CIRUGA ON CALL
Prohibida la reproduccin total o parcial de esta obra,
por cualquier medio, sin autorizacin escrita del editor.
09865432107
Printed in Mexico
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TABLA DE CONTENIDO
Editores asociados. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . viii
Colaboradores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ix
Prefacio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . xv
I. Problemas en la guardia.................................................................. 1
1. Acidosis.................................................................................... 1
2. Alcalosis................................................................................... 4
3. Anafilaxia (reaccin medicamentosa) ...................................... 6
4. Anemia..................................................................................... 9
5. Aspiracin .............................................................................. 12
6. Bradicardia ............................................................................. 14
7. Cadas de la cama ................................................................. 18
8. Cambios en el estado neurolgico......................................... 20
9. Cefalea................................................................................... 23
10. Coagulopata.......................................................................... 25
11. Coma y alteraciones mentales agudas .................................. 29
12. Convulsiones ......................................................................... 31
13. Dehiscencia de la herida ....................................................... 34
14. Delirium tremens (DT) ........................................................... 36
15. Diarrea ................................................................................... 38
16. Disnea.................................................................................... 42
17. Distensin abdominal............................................................. 45
18. Disuria.................................................................................... 49
19. Dolor abdominal..................................................................... 51
20. Dolor precordial...................................................................... 58
21. Drenaje de la herida .............................................................. 64
22. Epistaxis................................................................................. 67
23. Estreimiento ......................................................................... 69
24. Evacuaciones con sangre fresca (hematoquezia) ................. 71
25. Evaluacin traumatolgica y reanimacin ............................. 74
26. Extremidad edematosa .......................................................... 77
27. Extremidad sin pulso.............................................................. 79
28. Fiebre..................................................................................... 83
29. Flebitis.................................................................................... 87
30. Fuego en el quirfano ............................................................ 89
31. Hematemesis ......................................................................... 91
32. Hematuria .............................................................................. 95
33. Hemoptisis ............................................................................. 99
34. Hemorragia vaginal .............................................................. 102
35. Hipercalciemia ..................................................................... 105
36. Hiperglucemia ...................................................................... 107
37. Hipernatriemia ..................................................................... 110
38. Hiperpotasiemia ................................................................... 112
39. Hipertensin......................................................................... 115
40. Hipo...................................................................................... 118
41. Hipocalciemia....................................................................... 120
42. Hipoglucemia ....................................................................... 123
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TABLA DE CONTENIDO
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
Hiponatriemia....................................................................... 125
Hipopotasiemia .................................................................... 129
Hipotensin (choque)........................................................... 131
Hipoxia ................................................................................. 136
Incapacidad para orinar (retencin urinaria) ........................ 138
Insomnio .............................................................................. 141
Manejo de la sonda nasogstrica-cambios
en la cantidad del material drenado..................................... 143
50. Manejo de la sonda nasogstrica-material drenado
sanguinolento....................................................................... 145
51. Manejo del respirador: agitacin .......................................... 147
52. Manejo del respirador: FIO2 elevada..................................... 149
53. Manejo del respirador: presin mxima elevada ................. 152
54. Manejo del respirador: PO2 reducida/PCO2 elevada .............. 154
55. Material drenado cambios en la cantidad ......................... 157
56. Material drenado cambios en las caractersticas.............. 160
57. Muerte.................................................................................. 162
58. Nuseas y vmito ................................................................ 165
59. Oliguria/anuria ..................................................................... 168
60. Parestesias .......................................................................... 171
61. Paro cardiopulmonar............................................................ 173
62. Problemas con el catter arterial ......................................... 177
63. Problemas con el catter arterial pulmonar ......................... 183
64. Problemas con el catter epidural ....................................... 186
65. Problemas con el catter intravenoso (IV) ........................... 187
66. Problemas con el catter venoso central (CVP) .................. 189
67. Problemas con la colostoma .............................................. 191
68. Problemas con la sonda de Foley ........................................ 193
69. Problemas con la sonda pericrdica .................................... 196
70. Problemas con la sonda suprapbica .................................. 199
71. Prurito .................................................................................. 200
72. Pulso irregular...................................................................... 202
73. Reacciones transfusionales ................................................. 204
74. Sibilancias............................................................................ 206
75. Sncope................................................................................ 209
76. Taquicardia........................................................................... 211
77. Tos ....................................................................................... 214
78. Tratamiento del dolor posoperatorio .................................... 218
II. Anlisis clnicos y su interpretacin............................................. 220
III. Procedimientos a la cabecera ..................................................... 274
1. Aspiracin articular (artrocentesis) ...................................... 275
2. Catter central insertado por va perifrica (PICC).............. 279
3. Cateterizacin de la arteria pulmonar.................................. 281
4. Cricotirotoma (con aguja y quirrgica) ................................ 284
5. Insercin de un catter arterial ............................................ 286
6. Insercin de un catter venoso central ................................ 288
7. Insercin de una sonda pericrdica ..................................... 293
8. Intubacin endotraqueal ...................................................... 296
9. Lavado peritoneal ................................................................ 298
10. Paracentesis ........................................................................ 300
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vii
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Editores asociados
Eric A. Wiebke, MD, MBA, FACS
Professor
Department of Surgery
Indiana University
Indianapolis, Indiana
Douglas L. Fraker, MD, FACS
Jonathan E. Rhoads Professor of Surgery
Vice Chairman, Clinical Affairs
Director, General Surgery
Department of Surgery
University of Pennsylvania
Philadelphia, Pennsylvania
Harmik J. Soukiasian, MD
Chief Resident in General Surgery
Cedars-Sinai Medical Center
Los Angeles, California
On Call Series Editor
Leonard G. Gomella, MD, FACS
The Bernard W. Goodwin Jr. Professor
Chairman
Department of Urology
Jefferson Medical College
Thomas Jefferson University
Philadelphia, Pennsylvania
viii
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Colaboradores
Aimee Gelhot Adams, PharmD
Director, Primary Care Pharmacy Practice Residency
University of Kentucky Medical Center
Assistant Professor
College of Pharmacy and Department of Medicine
University of Kentucky
Lexington, Kentucky
Rodrigo F. Alban, MD
Resident in Surgery
Department of Surgery
Cedars-Sinai Medical Center
Los Angeles, California
Takeshi Aoki, MD
Assistant Professor of Surgery
Showa University School of Medicine
Tokyo, Japan
Eraj Basseri, MD Resident
in Surgery Department of
Surgery Cedars-Sinai
Medical Center Los Angeles,
California
Marjorie R. Chelly, MD
Resident in Surgery
Department of Surgery
Cedars-Sinai Medical Center
Los Angeles, California
Ritu Chopra, MD Resident
in Surgery Department of
Surgery Cedars-Sinai
Medical Center Los Angeles,
California
Alice Chung, MD Resident
in Surgery Department of
Surgery Cedars-Sinai
Medical Center Los Angeles,
California
ix
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COLABORADORES
David Feldmar, MD
Resident in Surgery
Department of Surgery
Cedars-Sinai Medical Center
Los Angeles, California
Douglas L. Fraker, MD, FACS
Jonathan E. Rhoads Professor of Surgery
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Director, General Surgery
Department of Surgery
University of Pennsylvania
Philadelphia, Pennsylvania
Fumihiko Fujita, MD
Assistant Professor of Surgery
Nagasaki University School of Medicine
Nagasaki, Japan
Joubin S. Gabbay, MD
Resident in Surgery
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Cedars-Sinai Medical Center
Los Angeles, California
Mark D. Gaon, MD Resident
in Surgery Department of
Surgery Cedars-Sinai
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Tewodros Gedebou, MD
Los Angeles, California
Leonard G. Gomella, MD, FACS
The Bernard W. Goodwin Jr. Professor
Chairman, Department of Urology
Jefferson Medical College
Thomas Jefferson University
Philadelphia, Pennsylvania
Masanobu Hagiike, MD PhD
Fellow in Minimally Invasive Surgery
Department of Surgery
Cedars-Sinai Medical Center
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COLABORADORES
xi
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xii
COLABORADORES
Wega Koss, MD
Assistant Professor of Surgery
John A. Burns School of Medicine
University of Hawaii
Honolulu, Hawaii
Alan T. Lefor, MD, MPH, FACS
Director, Division of Surgical Oncology
Director, Surgical Education and Academic Affairs
Cedars-Sinai Medical Center
Los Angeles, California
Professor of Clinical Surgery
Department of Surgery
David Geffen School of Medicine at UCLA
Los Angeles, California
Visiting Professor, Center for Graduate Medical Education
Jichi Medical School
Tochigi, Japan
Sergey Lyass, MD
Chief Resident in Surgery
Department of Surgery
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Los Angeles, California
Carie McVay, MD Resident
in Surgery Department of
Surgery Cedars-Sinai
Medical Center Los Angeles,
California
Gregg Nishi, MD
Chief Resident in General Surgery
Department of Surgery
Cedars-Sinai Medical Center
Los Angeles, California
Abraham A. Nisim, MD
Resident in Surgery
Department of Surgery
Cedars-Sinai Medical Center
Los Angeles, California
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COLABORADORES
xiii
Koji Otsuka, MD
Assistant Professor of Surgery
Showa University School of Medicine
Tokyo, Japan
Nicholas A. Pavona, MD
Professor, Department of Surgery
Division of Urology
Benjamin Franklin University Medical Center
Chadds Ford, Pennsylvania
Nakaya Saito MD, MS
Office of Medical Education
John A. Burns School of Medicine
University of Hawaii at Manoa
Honolulu, Hawaii
Atsushi Shimizu, MD
Assistant Professor
Department of Surgery
Jichi Medical School
Tochigi, Japan
Kelly M. Smith, PharmD
Associate Professor
Division of Pharmacy Practice and Science
University of Kentucky College of Pharmacy
Director, Drug Information Center
University of Kentucky Medical Center
Lexington, Kentucky
Harmik J. Soukiasian, MD
Chief Resident in General Surgery
Cedars-Sinai Medical Center
Los Angeles, California
Jacob Spivak, MD
Chief Resident in Surgery
Department of Surgery
Cedars-Sinai Medical Center
Los Angeles, California
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xiv
COLABORADORES
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Prefacio
Agradecemos la oportunidad de ofrecerles la cuarta edicin de Ciruga On Call. La
serie On Call se basa en el concepto original de la Dra. Tricia Gomella surgido en
1988. Neonatology: Basic Management, On Call Problems, Diseases, and Drugs fue
el primero de la serie, publicado en 1990. A la fecha, la serie On-Call de McGraw-Hill
en ingls cuenta ya con varias obras, como medicina interna, ginecologa y obstetricia,
medicina de urgencias, cuidados crticos y pediatra, algunas de las cuales se han
traducido a otros idiomas.
La idea es sencilla: los mdicos de guardia no suelen contar con un diagnstico,
sino con un sntoma o problema especfico que implica tomar medidas y que, en ltima
instancia, genera un diagnstico. La mayor parte de los libros de medicina enfoca las
enfermedades desde la perspectiva del diagnstico y de la misma enfermedad. La
formacin de los mdicos implica una sntesis concienzuda de la factibilidad de tratar
los problemas cotidianos del paciente con la medicina bsica. Esperamos que este
manual proporcione al mdico y al estudiante las herramientas que guen los primeros cuidados. Esta atencin inicial precede al estudio detallado de los problemas del
paciente descritos en las obras tradicionales sobre ciruga.
En general, estos problemas son reflejo de los padecimientos del adulto, aunque
tambin se toman en consideracin aspectos de la ciruga peditrica cuando resulta
oportuno. La contribucin de los mdicos de base es invaluable para identificar los
problemas tratados mientras se est de guardia en el servicio de ciruga. Nos enorgullece que la mayora de los colaboradores de este libro sean residentes que trabajan
a diario en las trincheras. Esta obra refleja las prcticas ms aceptadas en los principales hospitales de los Estados Unidos. Adems, constituye una versin totalmente
actualizada de la edicin anterior que pone de manifiesto la versatilidad de la prctica
de la medicina. Se revisaron y refinaron los problemas clnicos a modo de reflejar las
prcticas estndar en los Estados Unidos. Se agregaron nuevos medicamentos a una
lista ya muy completa para hacer de ella una referencia ms til.
Surgery On Call se ha adaptado maravillosamente a la comunidad mdica internacional, ya ha sido traducida al portugus, y la tercera edicin se revis especialmente
para su uso en Australia. Adems, varias versiones extranjeras estn en proceso.
Queremos agradecer el esfuerzo de nuestros colaboradores, y a McGraw-Hill por
su entusiasmo y paciencia, as como a Janet Foltin y James Shanahan su invaluable
ayuda para la edicin. Pngase en contacto con nosotros si tiene alguna sugerencia
para que la lectura de esta obra haga de la importante experiencia de la guardia una
oportunidad para atender de manera eficiente a los pacientes y para adquirir slidos
conocimientos.
Alan T. Lefor, MD, MPH, FACS
Leonard G. Gomella, MD, FACS
Los ngeles y Filadelfia
Julio de 2005
xv
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I.
Problemas en la guardia
1. ACIDOSIS
(Vase tambin la Seccin II, p. 246.)
I. Problema. Paciente con pancreatitis fulminante aguda y sndrome de dificultad
respiratoria aguda (ARDS) que requiere de intubacin y ventilacin mecnica. Los
gases arteriales iniciales despus de la intubacin exhiben un pH de 7.14.
II. Preguntas inmediatas
A. Se trata de acidosis respiratoria, metablica o una combinacin de
ambas? La evaluacin de cualquier trastorno del balance cido-base comienza
con un reporte de los gases arteriales. Cuando el exceso de bases es negativo (o la deficiencia es positiva), la acidosis es cuando menos parcialmente
metablica. Si la presin parcial de bixido de carbono (PCO2) es < 40 mmHg,
la acidosis es metablica, quiz con compensacin respiratoria. Si la PCO2
es > 40, entonces la acidosis es cuando menos parcialmente respiratoria. Por
cada 10 torr que la PCO2 es > 40, el pH desciende 0.08 en circunstancias
normales. Por ejemplo, si la PCO2 es de 60, esperaramos un pH acidtico de
7.24; por lo tanto, la acidosis adicional puede atribuirse a causas metablicas.
Los ajustes compensadores esperados para la acidosis aguda se calculan de
la siguiente manera:
PCO2 = 1.5 (HCO3 srica) + 8 (2)
B. Cmo se encuentra el volumen del paciente? Una causa frecuente de
acidosis metablica aguda es la acidosis lctica por hipoperfusin hstica.
Examine al paciente, vigile su gasto urinario reciente y valore el llenado cardaco y un pH acidtico de presiones (en su caso) para calcular el volumen
intravascular del paciente.
C. Hay algn problema en el circuito del respirador? En el paciente no
intubado con acidosis respiratoria a menudo se observa cierta dificultad para
la respiracin. En un paciente conectado a un respirador, la acidosis respiratoria no siempre es clnicamente evidente si est sedado. Verifique el circuito
del respirador, el volumen exhalado y la programacin del respirador para
cerciorarse de que no exista una explicacin tcnica de la acidosis. Verifique
la posicin de la cnula endotraqueal en la radiografa de trax, pues en
ocasiones se desliza en sentido distal hasta el bronquio principal derecho.
D. Hay arritmias o extrasstoles? En una acidosis profunda por cualquier
causa, suele haber trastornos del ritmo cardaco o extrasstoles ventriculares.
Tome un electrocardiograma y vigile al paciente.
III. Diagnstico diferencial. La diferencia inicial ms importante para diagnosticar
la causa de la acidosis es entre, respiratoria y metablica. En el paciente grave a
menudo coexisten, como en el paciente antes citado.
A. Acidosis respiratoria. Por definicin, corresponde a hipoventilacin alveolar.
Hay dos categoras principales, aguda y crnica, y ambas se acompaan de
ajustes compensadores relativos que dependen de la cronicidad. La aguda
es la que ocurre en un lapso de 24 h y el pH esperado es de 0.008 x el cambio en
la PCO2. Si es crnica, esto es, de ms de 24 h, el pH esperado es de 0.003 x
el cambio en la PCO2.
1
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I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA
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1. ACIDOSIS
5. Abdomen. Los signos de irritacin peritoneal indican sndrome abdominal agudo y distensin acentuada que inhibe la respiracin. Busque datos
de movimientos paradjicos (respiracin abdominal).
6. Neuromusculares. Debilidad generalizada o signos neurolgicos focales, reduccin del nivel de conciencia, obnubilacin o coma.
B. Datos de laboratorio
1. Biometra hemtica. En la sepsis se observa leucocitosis y la insuficiencia renal crnica suele acompaarse de anemia.
2. Electrlitos, nitrgeno de urea sangunea y creatinina. Calcule el
desequilibrio aninico con los electrlitos. En la acidosis metablica sin desequilibrio aninico, la concentracin de cloruro srico es elevada. Algunas
veces se acompaa de insuficiencia renal.
3. Glucemia, cetonas. En la cetoacidosis diabtica ambas estn elevadas.
4. Lactato. Los valores aumentan en caso de sepsis e hipoperfusin.
5. Gases arteriales. Repita los gases arteriales para vigilar las medidas
teraputicas.
C. Estudios radiogrficos y de otro tipo
1. Radiografa de trax. Para buscar infiltrados, edema pulmonar, derrames y la posicin de la cnula endotraqueal (la posicin ideal es aproximadamente 2 cm por arriba de la carina).
2. ECG con tira de ritmo. Para buscar arritmias; considerar la posibilidad de
insuficiencia cardaca o infarto del miocardio; verificar las enzimas cardacas (cinasa de creatina y troponina I).
3. Electromielografa. Para el diagnstico de algunos trastornos neurolgicos primarios se necesitan sta y otras pruebas neurolgicas especializadas.
V. Plan. En general, en caso de acidosis metablica y respiratoria, el objetivo es
corregir la causa de base. En situaciones de urgencia, los dos mtodos que hay
para invertir la acidosis son administrar bicarbonato de sodio por va intravenosa
(en acidemia pronunciada, esto es, pH < 7.2), o bien, hiperventilar al paciente.
Asegrese de verificar series de estudios del pH para vigilar el avance del tratamiento.
A. Acidosis metablica
1. Tratamiento con bicarbonato. En general se administra bicarbonato IV
si el pH < 7.20.
a. Calcule los requerimientos de bicarbonato para el organismo:
Peso corporal (en kg) x 0.40 x (24 [HCO3]) = nmero total de meq de HCO3
necesarios
b. Administre el 50% de esta cantidad en las primeras 12 h mezclando el
bicarbonato con dextrosa al 5% y agua (D5W).
c. Las complicaciones del tratamiento con bicarbonato son:
i. Hipernatriemia.
ii. Sobrecarga de volumen.
iii. Hipopotasiemia, causada por una desviacin intracelular de
potasio conforme el pH aumenta.
2. Control de las causas de base
a. Correccin del volumen en caso de sepsis, choque hemorrgico y
otras causas de acidosis lctica.
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I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA
2. ALCALOSIS
(Vase tambin la seccin II, p. 246.)
I. Problema. Mujer de 47 aos de edad conectada a un respirador en la unidad de
cuidados intensivos (ICU) con pH de 7.56 un da despus de haber sido sometida
a toracotoma para corregir el reflujo con la tcnica de Belsey.
II. Preguntas inmediatas
A. Est conectada la paciente a un respirador y, si es as, cules son la
frecuencia respiratoria y el volumen corriente? La alcalosis suele ser
consecuencia de ventilacin excesiva (alejar el CO2). Es importante vigilar
la frecuencia (respiracin obligatoria intermitente [IMV] o modo de control
asistido) y el volumen de cada respiracin (volumen corriente). Este ltimo
se programa a 6-10 ml/kg. La ventilacin por minuto es igual a la frecuencia
multiplicada por el volumen corriente, de manera que cualquier cambio en
estos parmetros modifica la respiracin por minuto.
B. Qu medicamentos toma la paciente? Los diurticos tiacdicos en ocasiones provocan alcalosis por contraccin con exceso de bicarbonato y precursores del mismo.
C. Cul es la composicin de los lquidos IV? Asegrese de no agregar bicarbonato (evite la solucin de lactato sdico compuesto) y de que la paciente
recibe suficiente cloruro (80-100 meq/da en forma de NaCl, ms prdidas).
D. La paciente tiene una sonda nasogstrica o vmito? Una causa frecuente
de alcalosis es la secrecin que se obtiene por la sonda nasogstrica. La
anormalidad metablica ms frecuente en pacientes quirrgicos es alcalosis
metablica hipoclormica hipopotasmica, la cual es consecuencia del intercambio renal de K+ por H+ y no por la prdida de HCl del estmago. Estos
pacientes presentan alcalosis, pero padecen de aciduria (aciduria paradjica). Conforme la sonda nasogstrica extrae K+, el rin intenta retenerlo,
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2. ALCALOSIS
de manea que intercambia K+ por H+, dejando al paciente con alcalosis; por
tanto, el objetivo del tratamiento es restituir el volumen y el K+.
III. Diagnstico diferencial. El punto clave del diagnstico diferencial es similar al
de la acidosis, el origen de la alteracin es metablico o respiratorio?
A. Alcalosis metablica. Generalmente se manifiesta con elevacin del bicarbonato srico. Casi siempre se compensa por medio de hipoventilacin y una
mayor excrecin renal de bicarbonato. Se diagnostica por pH elevado con PCO2
arterial normal o elevada.
1. Salida de HCl (responde al cloruro), Cl en orina < 10 meq/L;
a. Succin nasogstrica, vmito.
b. Adenoma velloso (perdedor de potasio).
c. Diurticos (especialmente tiacidas).
d. Posterior a hipercapnia.
e. Fibrosis qustica.
2. Resistente al cloruro (sin respuesta al cloruro), Cl en orina > 10 meq/L.
a. Administracin de bicarbonato (oral y parenteral).
b. Hipopotasiemia crnica.
c. Hiperaldosteronismo primario.
d. Sndrome de Cushing, esteroides exgenos.
e. Sndrome de Bartter.
f. Hipercalciemia e hipoparatiroidismo.
B. Alcalosis respiratoria. La hiperventilacin provoca disminucin de la PCO2
y el mecanismo compensador es un incremento de la excrecin renal de
bicarbonato.
1. Ansiedad.
2. Estados hipermetablicos (p. ej., fiebre, principios de sepsis).
3. Yatrgenos. Frecuencia del respirador o volumen corriente excesivos.
4. Embarazo.
5. Cirrosis.
6. Cardiopatas (vase el cap. 20, p. 58).
7. Neumopatas (cap. 16, p. 42).
8. Intoxicacin con salicilatos (alcalosis inicial y despus acidosis).
IV. Base de datos
A. Puntos clave de la exploracin fsica
1. Signos vitales. Vigile especialmente la frecuencia respiratoria. Algunas
veces la taquipnea es indicio de que la causa es respiratoria.
2. Pulmones. Busque signos de edema pulmonar (estertores).
3. Piel. Busque cambios vinculados con abuso de alcohol, como eritema
palmar, telangiectasias, etc. Algunas veces se acompaa de signos de
sepsis o hipoperfusin.
B. Datos de laboratorio. Obtenga gases arteriales y electrlitos simultneos.
1. Gases arteriales. Como ya se mencion.
2. Electrlitos sricos. Vigile especialmente la hipopotasiemia, que suele
relacionarse con alcalosis (H+ srico reducido que se equilibra por intercambio con K+ en el rin).
3. Concentracin srica de salicilato. Si se sospecha de intoxicacin por
cido acetilsaliclico.
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I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA
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A. Cules son los signos vitales? La taquicardia es frecuente, y podra representar una reaccin a hipoxia, temor, hipotensin o arritmia. En este caso, la
hipotensin se debe corregir de inmediato (cristaloides IV, epinefrina y Benadryl tan pronto como sea posible).
B. Se puede comunicar el paciente? Si la respuesta a ciertas preguntas sencillas es adecuada, significa que la oxigenacin cerebral es suficiente. Por el
contrario, la imposibilidad de hablar sugiere deterioro respiratorio acentuado
que provoca obstruccin de las vas respiratorias superiores por laringoespasmo o edema larngeo.
C. Qu medicamentos est recibiendo? Muchos medicamentos provocan
anafilaxia, pero el ms comn en este caso es la penicilina, otros antibiticos
betalactmicos (cefalosporinas) y el medio de contraste intravenoso.
III. Diagnstico diferencial. El trmino anafilaxia tcnicamente se refiere a los signos
y sntomas causados por la liberacin de mediadores inducidos por la IgE a causa
de un antgeno. Puede ser circunscrita (como la rinitis alrgica) o generalizada, y
poner en peligro la vida.
A. Reaccin alrgica aguda (anafilaxia). Casi siempre es causada por los
medicamentos enumerados en la subseccin II-C; es menos frecuente que
sea producida por alimentos, agentes ambientales (polvo, polen) o insectos.
B. Obstruccin de las vas areas superiores. Puede ser causada por un
cuerpo extrao o por edema larngeo, y el paciente manifiesta estridor.
C. Crisis asmtica aguda. Casi siempre se acompaa de sibilancias y antecedentes de asma.
D. Embolia pulmonar. Este diagnstico debe formar parte del diagnstico diferencial del paciente con disnea aguda, especialmente en el posoperatorio.
E. Edema pulmonar. Debe tomarse en cuenta en pacientes ancianos con coronariopata. Se acompaa de disnea, sibilancias cardacas y, en ocasiones,
hipotensin. El diagnstico se confirma mediante radiografa de trax.
F. Otras causas. En otras secciones se describen otras causas de esta constelacin de sntomas: disnea (cap. 16, p. 42), hipotensin (cap. 45, p. 131), prurito
(cap. 71, p. 200) y sibilancias (cap. 74, p. 206).
IV. Base de datos. Es indispensable conocer las alergias del paciente y los medicamentos que toma. Tambin es importante la relacin entre los medicamentos
administrados y el inicio de los sntomas.
A. Puntos clave de la exploracin fsica
1. Signos vitales. Uno de los primeros signos es la taquicardia. La hipotensin se debe detectar lo ms pronto posible y en ocasiones se manifiesta
en forma de sncope.
2. Pulmones. Busque sibilancias (sugieren broncoespasmo), estridor
(sugiere laringoespasmo) y movimiento de aire.
3. Piel. Los signos ms comunes observados en una reaccin anafilctica
son eritema generalizado, urticaria y prurito.
4. Extremidades. Busque datos de cianosis. Algunos pacientes portan brazaletes que explicaran la causa de la reaccin alrgica.
5. Vigilia. En esta circunstancia, la somnolencia requiere de soporte respiratorio inmediato y a menudo indica hipercapnia grave.
6. Aparato digestivo. La anafilaxia suele relacionarse con nusea, vmito,
dolor abdominal, tenesmo o diarrea.
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I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA
B. Datos de laboratorio
1. Gases arteriales. No suelen ser necesarios en casos de insuficiencia respiratoria aguda.
C. Estudios radiogrficos y de otro tipo
1. Radiografa de trax. Si hay tiempo, permitir descartar otras causas de
insuficiencia respiratoria (insuficiencia cardaca, neumona, etctera).
2. Electrocardiograma. El infarto agudo del miocardio se manifiesta en
ocasiones como edema pulmonar con disnea pronunciada. La embolia
pulmonar se acompaa de sobrecarga ventricular derecha.
V. Plan. El tratamiento se debe iniciar de inmediato con base en los datos clnicos y
antes de otros estudios y exmenes de laboratorio, y depende de la gravedad de
la reaccin. Debe estar preparado para aplicar reanimacin cardiopulmonar.
A. Edema larngeo. En caso de disnea moderada o grave se administra oxgeno
con mascarilla. Cuando el paciente presenta insuficiencia respiratoria (estridor), somnolencia intensa o desaturacin, es necesario intubar (o establecer
una va area por medio de ciruga). Tanto la sedacin como la parlisis respiratoria estn contraindicadas. Las nebulizaciones de epinefrina racmica
atenan el edema larngeo. En caso de edema larngeo leve o moderado pero
prolongado, considere la posibilidad de administrar esteroides (125-250 mg
de metilprednisolona cada 6 h). De inmediato se debe administrar epinefrina
(como se indica en la Subseccin V-C, ms adelante) y difenhidramina (Benadryl) en dosis de 25 a 50 mg por va oral o intramuscular (IM), si la reaccin
es leve, y de 50 a 100 mg IV, si es grave.
B Broncoespasmo. Adems de oxgeno, se administra Benadryl, epinefrina y
albuterol inhalado. Considere la posibilidad de administrar aminofilina, bromuro
de ipratropio y esteroides (como se describi antes).
C Hipotensin. En caso de anafilaxia moderada a grave (laringoespasmo,
broncoespasmo o hipotensin) se administra una solucin de epinefrina de
1:1000 en dosis de 0.3-0.5 ml (0.01 ml/kg para nios) por va SC o IM (la
absorcin mejora con la urticaria generalizada); en ocasiones, la mejora es
impresionante. La dosis se repite cada 5-10 min conforme sea necesario.
La epinefrina utilizada para reanimacin cardiopulmonar (RCP) es una
solucin de 1:10 000 administrada por va IV, pero no es adecuada para
esta situacin. En pacientes mayores de 40 aos de edad, debe administrarse con cautela (por el riesgo de arritmias e isquemia cardaca). En caso de
hipotensin acentuada, insuficiencia respiratoria aguda por broncoespasmo
u obstruccin de las vas areas superiores, administre epinefrina IV (10 ml
de 1:100 000 durante 10 min, seguida de goteo continuo a 1-4 g/min). La
restitucin del volumen se inicia de inmediato con un cristaloide. En caso de
hipotensin refractaria, administre vasopresores (dopamina, isoproterenol o
Levophed), glucagn (1 mg IV) o esteroides (como se describe antes).
D. Otras consideraciones. Contemple la posibilidad de administrar carbn
activado en caso de ingestin de antgenos. En la anafilaxia persistente se
administra cimetidina (300 mg IV cada 6 h).
E. Monitoreo. La resolucin de la insuficiencia respiratoria que acompaa a la
anafilaxia suele ser tan impresionante que a menudo es innecesario conectar
un monitor en la ICU. Los pacientes que reciben epinefrina deben conectarse
a un monitor cardaco cuando menos durante 30 min. El Benadryl se mantiene
durante las siguientes 48 h y los esteroides se reducen en forma gradual en
casos de broncoespasmo o hipotensin persistente.
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4. ANEMIA
4. ANEMIA
I. Problema. Paciente que ingresa para una flebectoma con hematcrito de 19%
en los exmenes preoperatorios.
II. Preguntas inmediatas
A. El paciente est estable desde el punto de vista hemodinmico? Un
paciente con anemia crnica ya ha compensado la hipovolemia, por lo tanto,
la evaluacin y el tratamiento pueden proceder en forma ordenada. Algunos pacientes con hematcrito reducido por hemorragia aguda requieren de
restitucin urgente de volumen. No obstante, estos pacientes casi siempre
acuden con hemorragia evidente, ms que por ser diagnosticados mediante
exmenes de laboratorio de rutina. Tanto la taquicardia como la hipotensin
postural constituyen signos importantes de hipovolemia.
B. Es positiva la sangre oculta en heces? En el de ciruga, se debe suponer
que un paciente con hematcrito reducido reciente padece una hemorragia
digestiva hasta no probar lo contrario. Pregunte si hay melena (evacuaciones
herrumbrosas) o cambios en los hbitos intestinales.
C. El paciente tiene antecedentes de anemia? Revise el expediente para
conocer el hematcrito ms reciente. Pregunte al paciente si sabe si padece
de anemia o si tiene antecedentes familiares de anemia.
D. Es correcto el resultado del hematcrito? Si los resultados de laboratorio
son inesperados o no se correlacionan con el aspecto clnico del paciente,
cuestione la veracidad de la prueba. Algunas de las causas por las que puede
haber un error de laboratorio en cuanto a un hematcrito reducido son las
siguientes: (1) la muestra es de otro paciente; (2) el equipo tiene algn problema tcnico, y (3) la sangre se extrajo proximal a un catter intravenoso. Los
resultados de laboratorio incorrectos son raros, pero vale la pena repetir la
prueba antes de proceder a otros estudios.
III. Diagnstico diferencial. Numerosas enfermedades se acompaan de anemia.
La anemia crnica se clasifica como microctica o macroctica. Las anemias
microcticas se recuerdan fcilmente por medio del acrnimo TAILS [thalasemia, anemia of chronic disease, iron deficiency, lead poisoning, sideroblastic,
(talasemia, anemia de enfermedades crnicas, deficiencia de hierro, intoxicacin con plomo, sideroblstica)]. Por lo general, las anemias macrocticas son
secundarias a deficiencia de vitamina B12 o folato, casi siempre en pacientes
alcohlicos. La anemia aguda por hemorragia es producto de mltiples causas y
se debe corregir oportunamente.
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I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA
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4. ANEMIA
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5. ASPIRACIN
I. Problema. Paciente que vomita y manifiesta insuficiencia respiratoria aguda; atendido en el departamento de urgencias por un traumatismo craneoenceflico.
II. Preguntas inmediatas
A. Cules son sus signos vitales? La insuficiencia respiratoria pronunciada
(taquipnea y taquicardia) indica abundante aspiracin del contenido gstrico.
Cuando la saturacin de oxgeno desciende, el mdico debe pensar en descompensacin respiratoria. La fiebre sugiere la posibilidad de infeccin.
B. Estn protegidas las vas areas? Si el paciente no puede proteger sus
vas areas, lo indicado es intubarlo. Verifique la Escala de Coma de Glasgow
para el paciente; si su calificacin es menor que ocho, la intubacin debe ser
de urgencia.
C. Est ciantico? La cianosis y la taquipnea despus de la aspiracin por lo
general requieren de intubacin.
D. Cul es el estado neurolgico del paciente? Los pacientes inconscientes
u obnubilados tienen mayor riesgo de sufrir aspiracin pulmonar.
III. Diagnstico diferencial
A. Neumonitis por aspiracin. Los factores de riesgo incluyen (1) trastornos
mentales (por traumatismo craneoenceflico, medicamentos o alcohol), (2)
reflujo, (3) colocacin de sonda nasogstrica, (4) traqueostoma y (5) vmito.
La intubacin de urgencia conlleva un ndice muy elevado de aspiracin, y
para reducir ese riesgo, la intubacin de urgencia en embarazadas, pacientes
que comieron recientemente o con obstruccin intestinal obliga a introduccin
rpida, aplicando presin en el cartlago cricoides.
B. Asma. Las sibilancias por aspiracin, especialmente cuando es crnica, simulan asma.
C. Neumona. Precede a la aspiracin o bien, es la causa.
D. Embolia e infarto pulmonar. Tanto la disnea aguda como la insuficiencia respiratoria constituyen manifestaciones comunes de embolia pulmonar (vase
cap. 16, p. 42).
E. Aspiracin de cuerpo extrao. Problema muy comn en los nios, si bien
algunos pacientes ancianos con mala dentadura llegan a aspirar los dientes
flojos.
F. Neumotrax. Tambin simula un problema de aspiracin, especialmente en
el paciente traumatizado.
IV. Base de datos. Descartar el antecedente de asma. Busque factores de riesgo de
embolia pulmonar (anticonceptivos, ciruga reciente con reposo en cama prolongado, trombosis venosa profunda previa).
A. Puntos clave de la exploracin fsica
1. Signos vitales. Preste especial atencin a la frecuencia respiratoria y la
saturacin de oxgeno.
2. Cabeza, ojos, odos, nariz y garganta. Inspeccione la dentadura para
detectar dientes flojos o faltantes. Si se ha colocado una sonda nasogstrica o de alimentacin, verifique su posicin.
3. Cuello. Busque indicios de tumor que afecte faringe, traqueostoma, ciruga de cabeza y cuello, traumatismos y radioterapia de cabeza y cuello,
as como distensin venosa yugular, que indica neumotrax.
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5. ASPIRACIN
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I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA
6. BRADICARIDA
I. Problema. Despus de una hernioplastia, el paciente exhibe una frecuencia cardaca de 42 latidos por minuto en una verificacin de signos vitales de rutina.
II. Preguntas inmediatas
A. Cul es la presin arterial del paciente? Se encuentra alerta y orientado? Las preguntas iniciales definen la gravedad del problema. La importancia clnica de una bradicardia pronunciada es la hipoperfusin, de manera
que es necesario evaluar rpidamente la perfusin, esto es, tomar la presin
arterial y definir la vigilia del paciente.
B. Cul es la frecuencia cardaca normal en reposo del paciente? Los lmites normales de la frecuencia cardaca son amplios y en algunas personas,
una frecuencia de 42 latidos por minuto en reposo no es anormal, por ejemplo,
en atletas con gran condicin fsica.
C. Hay sntomas como dolor precordial u opresin retroesternal, disnea,
diaforesis, nusea o mareo? Algunas bradidisrritmias traducen un problema
cardaco agudo, como infarto de cara inferior.
D. Qu medicamentos toma el paciente? Tiene marcapasos? Algunos
medicamentos, como -bloqueadores (p. ej., propanolol), verapamil, digitalis
y otros, provocan bradicardia. Por otra parte, si el paciente tiene marcapasos,
quiz no est funcionando adecuadamente.
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6. BRADICARIDA
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Figura I1. Bloqueo auriculoventricular de segundo grado tipo Mobitz I (Wenckebach) con conduccin 4:3. (Reimpreso con autorizacin de Lefor AT. Critical Care On
Call. Derechos Reservados 2002 por The McGraw-Hill Companies, Inc.)
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I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA
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6. BRADICARIDA
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6ALOREEL!"#
!SEGUREUNAVAAREAPERMEABLE
!DMINISTREOXGENO
#OLOQUEUNCATTER)6
#ONECTEMONITOR OXMETROY
BAUMANMETROAUTOMTICO
%XAMINELOSSIGNOSVITALES
2EVISELAHISTORIACLNICA
,LEVEACABOLAEXPLORACINFSICA
3OLICITEUN%#'DE DERIVACIONES
3OLICITEUNARADIOGRAFADETRAXPORTTIL
z3IGNOSOSNTOMASGRAVES
.O
z"LOQUEO!6DESEGUNDO
GRADOTIPO))OBLOQUEO!6
DE)))GRADO
.O
/BSERVACIN
9ES
3ECUENCIADELASMEDIDAS
!TROPINA n MG
) ))A
4#0 SILOHAY )
$OPAMINA n MG KG MIN ))B
%PINEFRINA n MG MIN ))B
)SOPROTERENOL
0REPAREPARACOLOCARMARCAPASOS
TRANSVENOSO
5TILICEMARCAPASOSTRANSCUTNEO
COMODISPOSITIVOPUENTE
.OTASALPIE
,OSSIGNOSYSNTOMASGRAVESDEBENSERDIRECTAMENTEPROPORCIONALESALAFRECUENCIACARDACALENTA
,ASMANIFESTACIONESCLNICASCOMPRENDEN
3NTOMAS PRECORDIALGIA DISNEA REDUCCINDELNIVELDECONCIENCIA YSIGNOS HIPOTENSIN CHOQUE CONGESTIN PULMONAR
INSUFICIENCIACARDACACONGESTIVA INFARTOAGUDO
3IELPACIENTEPRESENTASNTOMAS
NODEMORELAINSTALACINDELMARCAPASOSTRANSCUTNEOMIENTRASESPERAINSTALARUNA
VAINTRAVENOSAOQUELAATROPINAHAGAEFECTO
,OSCORAZONESTRANSPLANTADOSDESNERVADOSNORESPONDENALAATROPINA
2ECURRADEINMEDIATOALMARCAPASOS
SOLUCIN
CONCATECOLAMINASOAMBOS
,ASDOSISDEATROPINASEREPITENCADA n MINHASTASUMARUNTOTALDE
MG KG ,OSINTERVALOSSEREDUCENCUANDO
LASITUACINCLNICAESGRAVE
3EHASUGERIDOUTILIZARLAATROPINACONCAUTELAENCASODEBLOQUEOAURICULOVENTRICULAR
!6
ENELNIVELDELHAZDE(IS0URKINJE BLOQUEO!6TIPO))YBLOQUEONUEVODETERCERGRADOCONCOMPLEJOS123ANCHOS
CLASE))B
.UNCAADMINISTRARXILOCANAENBLOQUEODETERCERGRADOCONEXTRASSTOLESVENTRICULARES
3ISEADMINISTRAISOPROTERENOL DEBESERCONGRANCAUTELA %NDOSISBAJAS ESCLASE))B QUIZTIL ENDOSISMAYORES CLASE))) NOCIVO
6ERIFIQUELATOLERANCIADELPACIENTEYLACAPTURAMECNICA !DMINISTREANALGSICOSYSEDANTESCONFORMESEANECESARIO
Figura I2. Algoritmo de la bradicardia (el paciente no se encuentra en paro cardaco). (Reimpreso con
autorizacin de Adult Advanced Cardiac Life Support. JAMA 268:16. Actualizado de acuerdo con las American
Heart Association Guidelines, 2000.)
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7. CADAS DE LA CAMA
I. Problema. El da despus de haber sido sometido a una reduccin abierta con
fijacin interna de una fractura humeral, un varn de 60 aos de edad se cae de
la cama al intentar trasladarse al bao. Exhibe una laceracin en la frente.
II. Preguntas inmediatas. La mayor parte de las cadas de la cama no produce
lesiones graves. No obstante son muy molestas tanto para el paciente como
para sus familiares. Ante cualquier cada de la cama es necesario realizar una
evaluacin completa, anotar el incidente y realizar una bsqueda detallada de
lesiones. Asegure que cuenta con vas areas permeables, buena respiracin y
buena circulacin.
A. Puede hablar el paciente? Evale rpidamente la permeabilidad de la vas
areas y el estado mental del paciente preguntndole Qu sucedi?.
B. El paciente se encuentra de nuevo en la cama? Para evitar mayores
lesiones, coloque al paciente sobre una tabla o inmovilice el cuello antes de
regresarlo a la cama. Asuma que existe una lesin de la columna cervical y
coloque un collar blando.
C. Tiene dolor el paciente? Realice una exploracin fsica detallada.
III. Diagnstico diferencial. La historia clnica que se obtiene a partir del paciente,
los visitantes y el personal ayuda a establecer la razn de la cada. Las principales
consecuencias son traumatismo craneoenceflico, fracturas costales y luxacio-
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7. CADAS DE LA CAMA
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I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA
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9. CEFALEA
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9. CEFALEA
I. Problema. Un varn de 42 aos de edad se queja de cefalea y acude a la clnica
cuatro das despus de haber sido sometido a la reparacin de una hernia inguinal
bajo anestesia raqudea.
II. Preguntas inmediatas
A. Cmo es la cefalea? Es similar a las cefaleas previas? Cuando el paciente
manifiesta que es la peor cefalea de su vida y esta se acompaa de vmito y
rigidez cervical quiz se trata de una hemorragia subaracnoidea o meningitis.
Las dems causas de cefalea requieren de una atencin menos inmediata.
B. Qu mejora o empeora la cefalea? La cefalea raqudea aumenta cuando
el paciente se sienta y disminuye cuando se acuesta.
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10. COAGULOPATA
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10. COAGULOPATA
I. Problema. Despus de colocar una derivacin de LeVeen, el paciente empieza
a sangrar de las incisiones peritoneales y del cuello, as como de la puncin
intravenosa.
II. Preguntas inmediatas
A. Cules son los signos vitales del paciente? Determine si la hemorragia es
tan abundante como para provocar hipovolemia y choque. Valore el volumen
mediante presin, frecuencia cardaca, gasto urinario y presin venosa central.
No instale catter venoso central a menos que haya definido el grado de la
coagulopata.
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I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA
B. Qu tan abundante es la hemorragia? Una manera de distinguir los episodios hemorrgicos importantes de los insignificantes es medir la cantidad
de sangre. Observe la herida para detectar hemorragia activa. Examine los
apsitos anteriores para definir la cantidad y calidad del material drenado.
C. Hay factores que incrementan la probabilidad de hemorragia generalizada? En general, al enfrentarse a una hemorragia o herida que sangra,
interrogue al paciente sobre problemas hepticos, familiares con trastornos
hemorrgicos y uso de medicamentos del tipo del cido acetilsaliclico, antiinflamatorios no esteroides o anticoagulantes. Verifique si se forman equimosis
o petequias fcilmente. Algunos pacientes traumatizados resultan afectados
por una coagulopata por la hemorragia tan abundante.
D. Es posible que el hematoma comprima alguna estructura anatmica
importante? Interrogante pertinente respecto de heridas de cuello en que
un hematoma de la herida comprime la trquea, y de heridas mediastinales,
donde una hemorragia acumulada puede provocar taponamiento pericrdico. En ambos casos, preprese para abrir rpidamente la herida si hay
problemas.
III. Diagnstico diferencial
A. Hemostasia quirrgica inadecuada. Causa ms frecuente de hemorragia
circunscrita en el paciente recin operado.
B. Trastornos plaquetarios
1. Trombocitopenia
a. Reduccin de la produccin: con frecuencia secundaria a quimioterapia o sustitucin de mdula sea por fibrosis o neoplasia.
b. Secuestro: por crecimiento esplnico debido a hipertensin portal,
neoplasia o tesaurismosis.
c. Destruccin: prpura trombocitopnica idioptica, prpura trombocitopnica trombtica y reacciones medicamentosas (p. ej., a la heparina) pueden provocar destruccin plaquetaria.
2. Trastornos cualitativos de las plaquetas
a. Enfermedad de von Willebrand: enfermedad autosmica dominante
con disminucin de la adhesividad plaquetaria.
b. Defectos en la liberacin de las plaquetas: por interferencia con el
metabolismo de la ciclooxigenasa por cido acetilsaliclico y NSAID.
c. Enfermedad de Glanzmann
d. Sndrome de Bernard-Soulier.
C. Defectos de la coagulacin
1. Congnitos
a. Hemofilia A: deficiencia del factor VII, ligado a X; frecuencia de 1 por
cada 10 000 recin nacidos del sexo masculino.
b. Hemofilia B: deficiencia del factor IX, ligado a X; frecuencia de 1 por
cada 100 000 recin nacidos del sexo masculino.
2. Adquiridos
a. Coagulacin intravascular diseminada. Coagulopata por consuncin en la cual se agotan los factores de la coagulacin. Se vincula con
sepsis, traumatismos, quemaduras, cnceres diseminados, catstrofes obsttricas; adems, posterior a la derivacin peritoneovenosa
(de Le Veen) por la penetracin de material proteinceo en el sistema
venoso.
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10. COAGULOPATA
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I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA
C.
D.
E.
F.
G.
3. Encefalopata hipertensiva.
4. Eclampsia.
Causas metablicas
1. Exgenas
a. Alcoholismo o toxicomana
b. Intoxicacin medicamentosa
c. Envenenamiento
2. Endgenas
a. Endocrinas: Hipoglucemia, cetoacidosis diabtica, hipoglucemia e
hiperglucemia (hipofisiaria, tiroidea, paratiroidea y suprarrenal).
b. Falla de rganos. Heptica, renal, respiratoria y cardaca.
c. Deficiencia vitamnica: Tiamina, B12.
d. Trastornos cido-base, de lquidos y electrlitos: Hipoglucemia e
hiperglucemia (potasio, sodio, calcio, magnesio y osmolaridad).
Infecciosas. Meningitis, encefalitis, absceso.
Cncer. Tumores o hidrocefalia.
Sncope o estado postictal.
Psiquitricas. Depresin, enfermedad de Alzheimer.
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12. CONVULSIONES
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12. CONVULSIONES
Medidas inmediatas
1. Asegure una va area permeable, la respiracin y la circulacin. Evite introducir de manera forzada cualquier cosa en la boca de un paciente que se
encuentra convulsionando.
2. Evite que el paciente se lastime a s mismo.
3. Obtenga una va intravenosa permeable.
4. Las convulsiones aisladas por lo general terminan antes de iniciar el tratamiento. Los pacientes en estado epilptico necesitan tratamiento. Inicie con
un bolo IV lento de 10 mg de diacepam.
I. Problema. Paciente de sexo masculino de 25 aos de edad que se encuentra
convulsionando en su cama un da despus de haber sido sometido a una apendicectoma.
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12. CONVULSIONES
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I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA
4. La fenitona se utiliza cuando el diacepam falla o para prevenir las recurrencias a pesar de que el Valium haya resultado efectivo. Se administra
lentamente por va intravenosa, a menos de 50 mg/min. Verifique su concentracin diariamente. Lo mejor es medir la concentracin despus de
24 h de la dosis inicial. La dosis de carga es de 15-18 mg/kg IV.
5. Tambin se puede utilizar fenobarbital. Se administra lentamente por va
IV, casi siempre a una dosis de carga de 120-240 mg (10-20 mg/kg en
nios). Las dosis de mantenimiento se administran por va IV, IM o va
oral.
6. Permanezca alerta por la posibilidad de aspiracin e hipertermia.
7. Los anticonvulsivos no estn indicados para las convulsiones por abstinencia alcohlica, pero el clordiacepxido es til para regular otros sntomas del delirium tremens.
8. Las convulsiones refractarias que no responden al tratamiento anterior
por lo general responden a la anestesia general.
C. Tratamiento del problema de fondo. Una vez que se controla el episodio
agudo, corrija la enfermedad de fondo. Corrija las anormalidades electrolticas
como se describe en cada problema especfico. Trate las lesiones del sistema
nervioso central de manera correspondiente.
REFERENCIAS
Angood PB, et al. Surgical complications-neurologic. In: Townsend CM Jr, ed. Sabiston Textbook of
Surgery, 16th ed. Philadelphia: WB Saunders; 2001, p 297332.
Doherty GM, et al. Postoperative complications-central nervous system. In Way LW, Doherty
GM, eds. Current Surgical Diagnosis and Treatment, 11th ed. New York: McGraw-Hill; 2003,
p 2337.
Foldvary-Schaefer N, Wyllie E. Epilepsy. In: Goetz CG, ed. Textbook of Clinical Neurology, 2nd ed.
Philadelphia: WB Saunders; 2003, p 43057.
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I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA
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B.
C.
D.
E.
F.
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3. Abstinencia de opiceos. sta aparece hasta 48 h despus de interrumpir la sustancia (es ms rpida con la herona) y los sntomas comprenden
inquietud, rinorrea, lagrimacin, nuseas, diarrea e hipertensin.
Anormalidades metablicas
1. Anormalidades electrolticas. El vmito crnico, la pancreatitis, la insuficiencia renal y las hepatopatas graves provocan desequilibrio electroltico y metablico que se manifiesta en forma de delirio.
2. Hipoxia. La insuficiencia cardaca congestiva puede producir hipoxia y
delirio.
3. Intoxicacin medicamentosa. Vigile la orina en busca de frmacos o
drogas (opiceos, benzodiacepinas, cocana).
Anormalidades endocrinas. La funcin tiroidea y suprarrenal anormal provoca en ocasiones delirio. La hipoglucemia causada por un tumor secretor
de insulina o por una sobredosis intencional o accidental de insulina tambin
causa delirio. Asimismo es importante descartar la posibilidad de una cetoacidosis diabtica o de un coma hiperosmolar.
Infecciones del sistema nervioso central. Tanto la meningitis como la encefalitis son causa de delirio.
Psicosis de la ICU. Existe una variedad ms o menos frecuente de psicosis llamada psicosis posbomba o psicosis pospericardiotoma en algunos
pacientes de la ICU que son sometidos a una revascularizacin coronaria.
Sepsis. Cualquier causa de sepsis puede provocar alteraciones mentales.
V. Base de datos
A. Puntos clave de la exploracin fsica
1. Signos vitales. La taquicardia es una manifestacin comn de la abstinencia.
2. Cuello. Busque distensin venosa yugular, que sugiere insuficiencia cardaca congestiva o algn tumor tiroideo (hipertiroidismo).
3. Trax. Busque signos de insuficiencia cardaca congestiva y otras causas
de edema pulmonar e hipoxia.
4. Abdomen. Busque distensin vesical.
5. Piel. Es tpico encontrar diaforesis profusa.
6. Exploracin neurolgica. Los cambios en el estado mental como alucinaciones, confusin y desorientacin son tpicos. Los reflejos se encuentran exagerados pero simtricos. Las pupilas son reactivas. Los hallazgos
focales en la exploracin motriz, sensitiva, tendinosa profunda o de los
pares craneales indican que existe alguna anormalidad estructural, ya
sea medular o intracraneal.
B. Datos de laboratorio
1. Electrlitos y glucosa. Busque hiponatriemia, hipoglucemia y anormalidades en el calcio.
2. Gases arteriales. Slo cuando es probable que exista hipoxemia.
C. Estudios radiogrficos y de otro tipo. La historia clnica, la exploracin
fsica y algunas pruebas sencillas proporcionan el diagnstico. La radiografa
de trax exhibe cardiomegalia y edema pulmonar. Es necesario evaluar el
sistema nervioso central por medio de una tomografa computadorizada de
cabeza o una puncin lumbar, especialmente en el paciente sptico o en el
que exhibe datos neurolgicos focales. Rara vez se necesita una electroencefalografa.
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I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA
V. Plan
A. Prevencin. El paciente debe recibir tratamiento mientras se encuentra hospitalizado con benzodiacepinas, casi siempre oxacepam (15-30 mg VO cada
4-6 h) o loracepam 1 mg VO o IV cada 8 h.
B. Delirium tremens. Los alcohlicos casi siempre manifiestan anormalidades
electrolticas (por el vmito) y encefalopata heptica.
1. Al principio se administran benzodiacepinas (diacepam 5-10 mg IV cada
4-6 h) seguidas de diacepam, clordiazepxido y oxacepam por va oral si
no hay vmito.
2. En algunos casos ser necesario sujetarlo en posicin prona (para reducir
el riesgo de aspiracin).
3. Los lquidos intravenosos que se administran para restituir el volumen y
las anormalidades electrolticas se combinan con tiamina (100 mg), multivitaminas y folato (1 mg).
4. Las convulsiones por abstinencia se corrigen con fenitona o paraldehdo.
C. Hipoxia
1. Oxigenoterapia. Por mascarilla. Vigile la oximetra y tenga en mente la
posibilidad de intubar siempre que sea necesario.
2. Sulfato de morfina y diurticos (furosemida). Se utilizan en caso de
edema pulmonar.
3. Digoxina o dopamina y nitratos. Se utilizan en casos de edema pulmonar por insuficiencia cardaca congestiva.
D. Otros
1. Abstinencia de narcticos. Se corrige con dosis relativamente elevadas
de tranquilizantes menores o con metadona (10-20 mg VO cada 2-6 h).
Otra opcin para combatir los sntomas autnomos es la clonidina.
2. Intoxicacin medicamentosa. Se utilizan tranquilizantes menores o
mayores.
3. Anormalidades endocrinas. Se corrigen segn sea necesario.
4. Infecciones del sistema nervioso central. Est indicado administrar
antibiticos, con o sin drenaje de abscesos.
5. Psicosis de la ICU. Se debe intentar mantener al paciente orientado.
La agitacin se corrige con haloperidol por va oral o parenteral (Haldol).
Evite las benzodiacepinas.
6. Los pacientes con antecedente predisponente de abuso de EtOH deben
recibir profilaxis con tiamina.
7. Sepsis. Se administran los antibiticos correspondientes y lquidos.
REFERENCIAS
Bayard M. Alcohol withdrawal syndrome. Am Fam Phys 69:144350, 2004.
Chang PH. Alcohol withdrawal. Med Clin North Am 85:1191212, 2001.
15. DIARREA
I. Problema. Varn de 56 aos de edad que presenta diarrea dos das despus de
un injerto vascular aortobifemoral.
II. Preguntas inmediatas
A. Cules son los signos vitales del paciente? La taquicardia a menudo
indica hipovolemia. La hipotensin y la fiebre sugieren sepsis. La sepsis tam-
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15. DIARREA
B.
C.
D.
E.
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I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA
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15. DIARREA
2.
3.
4.
5.
6.
41
clsicos son placas de color verde blancuzco o seudomembranas confluentes. En un paciente con un tumor en la exploracin rectal se realiza
una sigmoidoscopia y biopsia del rea sospechosa. Con frecuencia es
posible observar una lesin isqumica del colon izquierdo a travs del
sigmoidoscopio o colonoscopio.
Aspiracin nasogstrica. Para descartar una hemorragia del tubo
digestivo se introduce una sonda nasogstrica cuando la diarrea es sanguinolenta o melnica.
Radiografas abdominales y de trax. Busque datos de obstruccin o
leo (asas dilatadas y niveles hidroareos) o perforacin (aire libre, que
se observa mejor de pie), aire en el sistema portal (necrosis intestinal
isqumica), calcificaciones pancreticas.
En el paciente con antecedentes y datos fsicos de isquemia intestinal se
debe realizar una laparoscopia diagnstica o incluso una laparascopia
exploradora en caso necesario.
Arteriografa. Se realiza al diagnosticar una lesin intestinal isqumica,
pero la mayora de los pacientes se diagnostica por medio de una colonoscopia o bien requiere de una ciruga urgente.
Electrocardiograma. En raras ocasiones, un trombo auricular provoca
una embolia mesentrica en el paciente con fibrilacin auricular o despus de un infarto del miocardio.
V. Plan
A. Lquidos y electrlitos
1. La diarrea aguda provoca deshidratacin; en el caso de choque es importante rehidratar al paciente a travs de un catter venoso central o incluso
en la arteria pulmonar. Los frmacos adrenrgicos acentan la isquemia
mesentrica pero en los casos ms graves son inevitables.
2. Las evacuaciones lquidas frecuentes de origen txico o endocrino (carcinoide) obligan a restituir los lquidos con otras sustancias como bicarbonato (vase la Seccin IV, p. 318).
B. Suspenda los medicamentos y antibiticos que constituyen la causa
probable
C. Medicamentos correctivos. Las dosis de los frmacos se encuentran en la
Seccin IX, p. 369).
1. Narcticos. Para corregir la diarrea se puede utilizar tintura de opio, difenoxilato con atropina, loperamida, codena y paregrico. Estos frmacos
rara vez prolongan la diarrea infecciosa empeorndola. No se deben utilizar en caso de impactacin o de una neoplasia ubicada en la parte inferior
del aparato digestivo.
2. Subsalicilato de bismuto. Corrige algunos tipos de diarrea al inhibir la
sntesis de prostaglandinas.
3. La caolin-pectina no suele funcionar.
4. Cambios en la dieta.
a. Evitar los alimentos que contienen lactosa.
b. Dieta a base de lquidos claros durante 24-48 h.
c. Incrementar los alimentos en forma gradual y lenta.
D. Antibiticos
1. Diarrea bacteriana. La mayor parte de las infecciones responde al trimetoprim/sulfametoxazol, aunque el tratamiento depende de los resulta-
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I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA
16. DISNEA
I. Problema. Paciente del servicio de traumatologa con diagnstico de contusin
miocrdica que se queja de dificultad para respirar.
II. Preguntas inmediatas
A. Qu estaba haciendo el paciente cuando apareci la disnea? La disnea
de esfuerzo puede indicar la existencia de algn problema de base, dependiendo su magnitud. La disnea que aparece al acostarse (ortopnea) seala la
posibilidad de disfuncin cardaca.
B. La disnea apareci de forma sbita o tuvo un inicio gradual? El diagnstico de una disnea aguda difiere del de una disnea subaguda y a menudo
indica la posibilidad de algn evento especfico como una embolia pulmonar,
neumotrax o infarto del miocardio.
C. Cul es el estado basal del aparato respiratorio del paciente? Pregunte especficamente sobre el trabajo y las actividades fsicas actuales del
paciente.
D. Existen otros sntomas como precordialgia? Pregunte si ha ocurrido
precordialgia u opresin. Algunas veces la disnea constituye la nica manifestacin de un infarto agudo.
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16. DISNEA
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I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA
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I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA
F. Cundo evacu la ltima vez o expuls el ltimo flato? Tanto las evacuaciones como la expulsin de flatos son signos tiles de actividad intestinal;
de no haberlos, podra haber leo, ya sea de origen mecnico (obstruccin)
o funcional (leo adinmico). Cuando la obstruccin intestinal es pequea y
parcial es posible expulsar flatos.
G. Ha estado vomitando? El vmito constituye a menudo un signo de obstruccin. Las caractersticas del material ayudan a diagnosticar el sitio de la
obstruccin. En la obstruccin pilrica la bilis es escasa en el vmito, mientras
que en la obstruccin distal del intestino delgado, el material tiende a ser biliar
o feculento.
III. Diagnstico diferencial
A. Obstruccin del aparato digestivo
1. Estmago. La obstruccin de la salida gstrica por tumor, lcera o atona
gstrica provoca dilatacin gstrica y sensacin de distensin, fenmeno
comn en pacientes peditricos que tienden a deglutir grandes cantidades de aire al llorar.
2. Intestino delgado. Ciertas causas mecnicas, como adherencias por
cirugas abdominales previas, obstruccin intraluminal (tumor, cuerpo
extrao, clculo biliar, etc.) u obstruccin extraluminal, suelen provocar
obstruccin intestinal. Las hernias internas o externas estranguladas/
encarceladas tambin provocan obstruccin del intestino delgado. El leo
biliar se debe a la presencia de un clculo biliar grande en la vlvula ileocecal, casi siempre en ancianos. Este fenmeno casi siempre va precedido
de una crisis de colecistitis aguda con fstula colecistoduodenal. La intususcepcin es la invaginacin de un segmento intestinal en la luz de otro,
en general relacionada con la punta de una derivacin. Ms frecuente en
la poblacin peditrica, principalmente en la vlvula ileocecal.
3. Intestino grueso. Las causas incluyen tumores, vlvulus, cuerpos extraos e impactacin fecal (especialmente en ancianos y pacientes encamados). El diagnstico diferencial tambin debe incluir seudobstruccin de
colon (sndrome de Ogilvie).
4. Problemas ajenos al aparato digestivo. Aunque son raros, tambin
tumores ginecolgicos, sarcomas retroperitoneales, linfomas o tumores
del aparato genitourinario (adems de otros) pueden causar obstruccin.
La neumona provoca en ocasiones un leo reflejo a travs del diafragma.
B. Isquemia intestinal. Suele diagnosticarse por la presencia de acidosis, leucocitosis y dolor desproporcionado para los datos fsicos. La concentracin
elevada de amilasa y cido lctico tambin ayudan al diagnstico.
C. leo paraltico (leo adinmico). Puede ser secundario a infeccin intraabdominal (peritonitis), enfermedad generalizada (sepsis) o proceso inflamatorio
(pancreatitis, colecistitis). A menudo se observa durante el perodo posoperatorio, despus de un traumatismo abdominal cerrado o secundario a ciertos
medicamentos (vase p. 45). El leo reflejo suele relacionarse con neumona
o infeccin urinaria (pielonefritis). Algunas anormalidades electrolticas (K+,
Ca++, Mg++) tambin causan leo.
D. Organomegalia. La hepatomegalia y esplenomegalia masivas pueden confundirse con distensin.
E. Tumor intraabdominal. Lesiones como quistes (mesentricos, ovricos,
renales), tumores, aneurismas o hasta un embarazo desconocido pueden
ocasionar distensin.
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18. DISURIA
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18. DISURIA
I. Problema. Paciente que se queja de disuria cuatro das despus de haber sido
sometido a una diseccin radical de cuello sin complicaciones.
II. Preguntas inmediatas
A. Cunto tiempo tienen los sntomas? Cuando el problema es crnico, revise
un examen general de orina previo.
B. Cules son los antecedentes urolgicos del paciente; especficamente,
tiene antecedentes de infecciones o clculos? Las mujeres tienden a padecer infecciones de vas urinarias recurrentes. En el paciente de sexo masculino
puede haber uretritis o prostatitis.
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Dolor referido
Pancreatitis aguda
Colecistitis aguda
Espalda o flanco
Clico Espalda
ureteral
Aneurisma roto
Ulcera perforada
Apendicitis
Dolor cambiante
Figura I3. Dolor referido y dolor cambiante en el sndrome abdominal agudo. Los crculos oscuros sealan
el sitio del dolor mximo y los punteados, los sitios de menor dolor. (Reimpreso con autorizacin de Doherty
GM, Boey JH: Acute Abdomen. En: Way LW, Doherty GM, eds. Current Surgical Diagnosis and Treatment,
11ed. Derechos Reservados 2003 por McGraw-Hill Companies, Inc.)
Clico biliar
lcera perforada
Pancreatitis aguda
Trombosis mesentrica,
intestino estrangulado
Embarazo ectpico
Aneurisma roto
Clico ureteral
Colecistitis aguda,
colangitis aguda,
hepatitis aguda
Apendicitis aguda,
salpingitis
Diverticulitis
Figura I4. La ubicacin y caractersticas del dolor ayudan a establecer el diagnstico diferencial del sndrome abdominal agudo. (Reimpreso con autorizacin de Doherty GM, Boey JH: Acute Abdomen. En: Way
LW, Doherty GM, eds. Current Surgical Diagnosis and Treatment, 11ed. Derechos Reservados 2003 por
McGraw-Hill Companies, Inc.)
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3IGNOSCLNICOS
DECHOQUE
HIPOPERFUSI N
INSUFICIENCIACARDACA
CONGESTIVA EDEMA
PULMONARAGUDO
&RECUENCIA
"RADICARDIA
FIG ) P
%DEMA
PULMONAR
AGUDO
0ROBLEMA
DEBOMBA
!DMINISTRE
s,QUIDOS
s3ANGRE
4AQUICARDIA
FIG ) P
MG KGDE
FUROSEMIDA)6
s MGDEMORFINA)6
s .ITROGLICERINA
SUBLINGUAL
s /XGENO
INTUBACI N
CONFORMESEA
NECESARIO
6OLUMEN
DEFICIENTE
0RESI
N
SIST LICA
.ITROGLICERINA
NITROPRUSIATO
"0
$OPAMINA"0
CONSIGNOSDECHOQUE
$OBUTAMINA"0
SINSIGNOSDECHOQUE
"0 CON
SIGNOS
DECHOQUE
"0
CONSIGNOS
DECHOQUE
.OREPINEFRINA
A G
MIN)6
$OPAMINA
G
MIN)6
"0
SINSIGNOS
DECHOQUE
$OBUTAMINA
G KG
MIN)6
/TRASCONSIDERACIONES
DIAGN STICO
TERAPUTICAS
s #ATTERARTERIALPULMONAR
s "OMBACONBAL NINTRA RTICO
s !NGIOGRAFAENCASODEINFARTO
AGUDODELMIOCARDIO ISQUEMIA
"0
.ITROGLICERINA
A G
MIN)6
#ONSIDERE
NITROPRUSIATO
G KG
MIN)6
/TROSESTUDIOSDIAGN STICOS
Figura I5 Algoritmo para hipotensin, choque y edema pulmonar agudo. (Modificado con autorizacin del
American Heart Association Guidelines, 2000).
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I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA
II
III
AVF
Figura I6. Depresin del segmento ST en las derivaciones DII, DIII y aVF en un
paciente con infarto subendocrdico agudo de la cara inferior. (Reimpreso con autorizacin de Lefor AT. Critical Care On Call. Derechos reservados 2002, por The
McGraw-Hill Companies, Inc.).
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#OMUNIDAD
NFASISCOMUNITARIOENhLLAMEPRIMERO LLAME
RPIDO MARQUE v
3ISTEMAMDICODEURGENCIAS
4CNICADELSISTEMAMDICODEURGENCIAS CUYOSOBJETIVOSSON
6IGILAROXGENO CATTER)6 CORAZN SIGNOSVITALES
.ITROGLICERINA
!LIVIARELDOLORCONNARCTICOS
.OTIFICARALDEPARTAMENTODEURGENCIAS
6ALORACINDELTRATAMIENTOCONTROMBOLTICOSANTESDELLEGARALHOSPITAL %#' DE
DERIVACIONES EXMENESDELABORATORIOCOMPUTADORIZADO TRANSMITIRAL
SERVICIODEURGENCIAS
)NICIARTRATAMIENTOCONTROMBOLTICOS
%NELSERVICIODEURGENCIAS APLICARELPROTOCOLOhDELAPUERTAALOS
MEDICAMENTOSv
#LASIFICARRPIDAMENTEALOSPACIENTESCONPRECORDIALGIA
#ONTARCONALGUNAPERSONACAPAZDETOMARDECISIONES MDICODE
URGENCIAS CARDILOGOUOTRO
%VALUACIN
)NMEDIATA
3IGNOSVITALESCON"0AUTOMTICA
3ATURACINDEOXGENO
)NICIEVA)6
%#'DE DERIVACIONES REVISADOPORELMDICO
(ISTORIACLNICAYEXPLORACINFSICABREVES
$ECIDASIPUEDEAPLICARSEELTRATAMIENTOCON
TROMBOLTICOS
0RONTO
2ADIOGRAFADETRAX
%XMENESHEMATOLGICOS ELECTRLITOS ENZIMAS
ESTUDIOSDELACOAGULACIN
)NTERCONSULTASCONFORMESEANECESARIO
.OTAALPIE
,OSMEDICAMENTOSINCLUYEN
ESTREPTOQUINASA UROQUINASA ACTIVADOR
DELPLASMINGENOHSTICOYOTROS
)NTERVALO
TRANSCURRIDOEN
ELSERVICIODE
URGENCIAS
4RATAMIENTOSQUESEDEBENCONSIDERAR
CUANDOHAYDATOSDETROMBOSISCORONARIAY
NOHAYRAZNPARAEXCLUIRLA NOSIEMPRESON
APROPIADOSTODOS
/XGENOA , MIN
.ITROGLICERINASUBLINGUAL PASTAOAEROSOL
CUANDOLA"0ES MM(G
-ORFINA)6
-CIDOACETILSALICLICO6/
4ROMBOLTICOS
.ITROGLICERINA)6 LIMITADAACADADELA"0
SISTLICADE CUANDOELPACIENTEES
NORMOTENSO DE CUANDOES
MINPARA
HIPERTENSO NUNCAPORDEBAJO DE
ELTRATAMIENTO
MM(G
TROMBOLTICO
"LOQUEADORESB
(EPARINA)6
#ORONARIOPLASTIATRANSLUMINALPERCUTNEA
.OSERECOMIENDAADMINISTRARXILOCANA
SISTEMTICAMENTEATODOSLOSPACIENTES
CON!-
Figura I7. Algoritmo para infarto miocrdio agudo (AMI). Recomendaciones para el tratamiento temprano
de pacientes con dolor torcico y posible AMI. (Reproducido con autorizacin de Adult Advanced Cardiac Life
Support. JAMA 268:16, 1992.
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22. EPISTAXIS
67
REFERENCIAS
Foster CE, Lefor AT. Gastrocutaneous fistulas: Initial Management. Surg Clin North Am 76:101933,
1996.
Maykel JA. Fischer JE. Current management of intestinal fistulas. Adv Surg 37:28399, 2003.
Miller PR, et al. Prospective evaluation of vacuum-assisted fascial closure after open abdomen:
planned ventral hernia rate is substantially reduced. Ann Surg 239:60816, 2004.
22. EPISTAXIS
I. Problema. Paciente hipertenso de 45 aos de edad que al da siguiente despus
de una colecistectoma laparoscpica manifiesta una hemorragia nasal con duracin de 2 h.
II. Preguntas inmediatas
A. Cules son los signos vitales del paciente? La hipertensin es una respuesta en lugar de una causa de epistaxis. La taquicardia traduce la agitacin
del paciente y rara vez indica una hemorragia abundante. Verifique si existe
hipotensin ortosttica.
B. Tiene antecedentes de epistaxis o de un traumatismo reciente? La
epistaxis de nueva aparicin sugiere algn problema intranasal. La epistaxis
recurrente es casi siempre traumtica, especialmente en el paciente joven.
III. Diagnstico diferencial. Las causas de la epistaxis son mltiples y van desde
una neoplasia hematolgica hasta un trastorno de la coagulacin. Cerca de 90%
de las epistaxis se origina en el tercio anterior de la nasofaringe.
A. Traumatismos. Los traumatismos contusos de la nariz suelen producir epistaxis que se interrumpe espontneamente. Una causa importante de epistaxis
es el traumatismo digital (rascarse la nariz). El origen es casi siempre la zona
anterior llamada tringulo de Kiesselbach, que posee una red de vasos sanguneos y se ubica en el tercio anterior del tabique nasal.
B. Hipertensin. La hipertensin dificulta la correccin de la hemorragia, pero
rara vez la provoca.
C. Patologa intranasal. En el adulto con una epistaxis de nueva aparicin y
sin un antecedente traumtico casi siempre se trata de una lesin intranasal.
Estas lesiones pueden ser plipos o tumores benignos e incluso malignos. Por
lo general no se observa una hemorragia en el tercio anterior. Las infecciones
circunscritas tambin constituyen otra causa. Los angiofibromas juveniles son
tumores agresivos que se manifiestan en forma de tumoracin polipoide de
color prpura y que se deben descartar en cualquier varn pber.
D. Enfermedad generalizada y medicamentos. Algunos pacientes que toman
anticoagulantes o padecen una hepatopata terminal manifiestan epistaxis
cuando el tiempo de protrombina se prolonga demasiado. La insuficiencia renal
y el cido acetilsaliclico interfieren con la funcin plaquetaria. Otras causas
ms raras de epistaxis son leucemia, hemofilia y trombocitopenia inducida por
quimioterapia. La arteriosclerosis tambin predispone a la epistaxis posterior
en los ancianos.
IV. Base de datos
A. Puntos clave de la exploracin fsica
1. Signos vitales. La hipertensin a menudo disminuye conforme el paciente
se relaja. La hipertensin crnica se controla. Algunas hemorragias nasales abundantes provocan hipotensin ortosttica.
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I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA
Plan
A. Control inicial de la hemorragia. Con el paciente en posicin erecta, aplique
presin alar bilateral y cocana al 5%. La cocana acta como vasoconstrictor
y anestsico.
B. Cauterizacin y taponamiento anterior
1. Tablillas de nitrato de plata. Cuando la exploracin fsica revela el origen
probable de la hemorragia ya controlada, las tablillas de nitrato de plata
permiten cauterizar la zona.
2. Taponamiento nasal anterior. Cuando la cauterizacin no corrige la
hemorragia, se coloca un taponamiento nasal anterior. Tambin se puede
utilizar un trozo de Gelfoam aplicado sobre el sitio sangrante y luego una
gasa impregnada con bacitracina se aplica en forma de capas dentro de
la nariz. Inicie la administracin de antibiticos (ampicilina o eritromicina).
El taponamiento se retira en dos a cuatro das.
C. Taponamiento posterior. Una hemorragia persistente que no se origina en la
porcin anterior requiere de un tapn posterior y hospitalizacin en el servicio
de otorrinolaringologa. Estos pacientes requieren antibiticos (igual que los
anteriores), oxgeno y analgsicos, por lo general con algn narctico. Existen
tres mtodos para colocar los taponamientos posteriores.
1. Se introduce una sonda de Foley 14 hasta la nasofaringe, se insufla con
solucin salina y se jala suavemente hasta las coanas.
2. Se utilizan balones nasales especiales (Nasal-Stat).
3. Se aplica un tapn hecho de gasa de algodn 434. Tres gasas 434 se
enrollan y amarran con tres hilos de seda. A continuacin se introduce
una sonda en la nariz extrayndola a travs de la boca con una pinza.
Luego se amarran dos hilos a la punta de la sonda y esta se jala a travs
de la faringe nasal guindola con un dedo. De esta manera, se introduce
el tapn anterior y los hilos del tapn posterior se amarran. Los hilos restantes salen por la boca y se adhieren a la cara. De esta manera el tapn
se extrae en cuatro a cinco das.
D. Hemorragia recurrente. La hemorragia recurrente despus del retiro de un
taponamiento posterior indica que es necesario realizar una angiografa y
embolia del vaso causal o bien una cauterizacin endoscpica. Si esta tcnica
fracasa, ser necesario operar para ligar la arteria maxilar interna con o sin
las arterias etmoidales anterior y posterior.
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23. ESTREIMIENTO
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REFERENCIAS
Huang CL. Epistaxis: a review of hospitalized patients. Zhonghua Yi Xue Za Zhi 65:7481, 2002.
Kassutto Z. Clinical and laboratory features of 178 children with recurrent epistaxis. Ann Emerg
Med 41:2839, 2003.
23. ESTREIMIENTO
I. Problema. Mujer de 75 aos de edad confinada a la cama, enviada de una casa
de retiro por ausencia de evacuaciones en siete das.
II. Preguntas inmediatas
A. Cules son los signos vitales de la paciente? Fiebre, taquicardia e hipotensin indican infeccin o sepsis.
B. El abdomen est tenso, adolorido o distendido? Ha expulsado flatos?
Tanto la obstruccin intestinal como la perforacin y el infarto constituyen
urgencias que ponen peligro la vida. La obstipacin (ausencia de flatos y
evacuaciones) suele ser indicio de un problema grave.
C. Cules son los antecedentes intestinales de la paciente? Los pacientes
que viven en asilos de ancianos por lo general dependen de laxantes. La historia quirrgica sugiere en ocasiones obstruccin por un tumor o adherencias.
D. Qu medicamentos toma la paciente? Los narcticos y los anticolinrgicos
reducen la motilidad intestinal.
III. Diagnstico diferencial
A. Obstruccin mecnica
1. Estreimiento leve. Tambin puede ser causado por un trastorno perianal doloroso (p. ej., hemorroides o fisuras) que provoca espasmo.
2. Impactacin fecal. Comn en los ancianos; es provocada por deshidratacin, alimentacin deficiente y falta de actividad.
3. Obstruccin por una hernia, adherencias, tumores (de tipo inflamatorio o
neoplsico) o vlvulus.
B. Causas farmacolgicas. Los medicamentos que con ms frecuencia provocan estreimiento son los narcticos y los complementos de hierro, as como
la alimentacin con poco residuo.
C. Causas neurolgicas. Los traumatismos plvicos o medulares provocan
disfuncin del esfnter anal. Asimismo, la neoplasia de las races nerviosas
en ocasiones provoca trastornos de la motilidad del colon.
D. Otras causas. Inactividad, ingestin insuficiente de lquidos y abuso de
laxantes predisponen al estreimiento. Los trastornos electrolticos rara vez
provocan alteraciones de la motilidad (p.ej., hipopotasiemia).
IV. Base de datos
A. Puntos clave de la exploracin fsica
1. Signos vitales. Fiebre y taquicardia sugieren una causa infecciosa.
2. Exploracin abdominal. Busque distensin o tumor. Defina si existen
ruidos intestinales y determine sus caractersticas. Determine si hay dolor
en reposo o con la palpacin. Defina si hay signos peritoneales.
3. Exploracin rectal. Establezca si hay heces fecales duras, sangre o
tumor.
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I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA
4. Exploracin neurolgica. Busque datos de enfermedad vascular cerebral previa u otros trastornos neurolgicos.
B. Datos de laboratorio
1. Sangre oculta en heces. Sugiere tumor o isquemia.
2. Electrlitos sricos. La hipopotasiemia es una causa poco comn de
trastornos de la motilidad intestinal.
3. Biometra hemtica. La leucocitosis sugiere infeccin, la anemia, hemorragia gastrointestinal.
4. Gases arteriales. Estudio indicado para cuando se sospecha de obstruccin e infarto intestinal (que se caracterizan por acidosis metablica
refractaria). Cuando se sospecha de un infarto intestinal tambin se solicita la concentracin de cido lctico.
C. Estudios radiogrficos y de otro tipo
1. El estreimiento leve y la impactacin fecal no requieren de otros estudios.
2. Radiografas de abdomen, especialmente cuando se sospecha de obstruccin (Vase el cap. 17, p. 45).
3. Estudios con medio de contraste y tomografa computadorizada de
abdomen. Estudios necesarios cuando hay evidencias de estreimiento
crnico o sangre en las heces fecales (Vase cap. 24, p. 71).
V. Plan. Interrumpa frmacos que predisponen al estreimiento (narcticos, anticolinrgicos) siempre que sea posible. Corrija las anormalidades electrolticas
prestando especial atencin a la hipopotasiemia.
A. Prevencin. Los pacientes recin operados y los enfermos confinados a la
cama evolucionan mejor con ablandadores de heces fecales (docusato de
sodio), alimentacin con abundante fibra (frutas, vegetales, trigo o algunos
suplementos como psyllium) y suficiente lquido. Asimismo, deben empezar
a caminar tan pronto como sea posible.
B. Laxantes y enemas. El estreimiento leve se puede corregir con diversos
medios, segn las preferencias del mdico: estimulantes de la motilidad
(bisacodyl), laxantes (leche de magnesia) o enemas suaves (a base de agua
sola o jabonosa). Cuando todo lo dems falla, se puede recurrir a enema con
Gastrografin. La dosis se describe en la seccin VII (Medicamentos de uso
comn). Los laxantes estn contraindicados en caso de obstruccin o de
pacientes cuyo diagnstico diferencial incluye obstruccin.
C. Desimpactacin. Cuando el paciente no pueda expulsar un fecalito, intente
extraerlo suavemente con la mano (usando un guante doble bien lubricado);
despus se aplican enemas suaves (de jabn o aceite mineral) y, por ltimo,
se administran ablandadores de heces fecales para evitar recurrencias.
D. Otros. Perforacin, obstruccin aguda y sepsis implican ciruga de urgencia.
Si la obstruccin es parcial (sin obstinacin), conviene administrar enemas y
posteriormente algn estudio con medio de contraste.
REFERENCIAS
Lembo A, Camilleri M. Current concepts: chronic constipation. N Engl J Med 349:13608, 2003.
Prather C, Ortiz-Camacho C. Evaluation and treatment of constipation and fecal impaction in
adults. Mayo Clin Proc 73:8817, 1998.
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I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA
K. Colitis infecciosa. Shigella, Yersinia, Escherichia coli enteroinvasora y Salmonella suelen provocar diarrea hemtica. Considere la posibilidad de realizar
un cultivo de heces fecales cuando hay antecedentes de diarrea crnica.
IV. Base de datos
A. Puntos clave de la exploracin fsica
1. Signos vitales. Busque datos de hipovolemia (taquicardia e hipotensin).
La fiebre suele indicar enfermedad intestinal inflamatoria o gastroenteritis
infecciosa.
2. Abdomen. Palpe para detectar tumores o hipersensibilidad. Una tumoracin en el cuadrante inferior izquierdo relacionada con diverticulitis suele
acompaarse de enfermedad de Crohn.
3. Recto. Se pueden detectar hemorroides, fisuras o tumoraciones.
4. Hay hemorragia en otros sitios que sugiera una causa generalizada?
5. Busque signos de cirrosis (eritema palmar, cabezas de medusa) que
sugieran origen gastrointestinal.
B. Datos de laboratorio
1. Biometra hemtica. Los hematcritos seriados son de utilidad porque
las hemorragias masivas no siempre se reflejan en cambios del hematcrito durante cierto tiempo.
2. Estudios de coagulacin. Tiempo de protrombina (PT), tiempo parcial
de tromboplastina (PTT) y recuento de plaquetas suelen revelar problemas de coagulacin.
3. Banco de sangre. Enve muestra para tipificacin y pruebas cruzadas.
C. Estudios radiogrficos y de otro tipo
1. Sonda nasogstrica. Coloque una sonda nasogstrica para descartar la
posibilidad de hemorragia digestiva alta.
2. Colonoscopia. Se debe realizar tan pronto como sea posible para buscar la causa (cncer, enfermedad intestinal inflamatoria, colitis isqumica)
y la ubicacin de la hemorragia, adems de que permite corregir algunas lesiones, como plipos o angiodisplasia. En algunos casos tambin
resulta conveniente una sigmoidoscopia rgida rpida.
3. Angiografa. Indicada para el diagnstico de hemorragia digestiva baja
en pacientes que necesiten ms de dos unidades de sangre para mantener el hematcrito, o que se mantienen hipotensos. Recuerde que es
imposible realizar la angiografa con bario en el intestino. Para que sea de
utilidad, la hemorragia debe ser de 0.5-1.0 ml/min.
4. Estudio con eritrocitos marcados con istopos radiactivos (por lo
general tecnesio 99m). Este estudio permite ubicar las lesiones del aparato digestivo, especialmente cuando la velocidad de la hemorragia es
menor que la necesaria para una angiografa (0.2 ml/min).
5. Endoscopia digestiva alta (EGD). Si bien la sonda nasogstrica permite
descartar las fuentes gastrointestinales de hemorragia, cuando el resultado no es concluyente para la parte baja, es necesario echar un vistazo
definitivo a la parte superior del aparato digestivo.
V. Plan. Cerca del 80% de los pacientes con hemorragia de la parte baja del aparato
digestivo deja de sangrar espontneamente. La hemorragia aguda y abundante
pone en peligro la vida, de manera que lo primero es controlarla.
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%XPLORACINRECTAL
DIGITAL ANOSCOPIA
SIGMOIDOSCOPIA
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ISTOPOSRADIACTIVOS
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4RATAMIENTO
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CONISTOPOS
RADIACTIVOSO
ENEMACONBARIO
0/3)4)6!
4RATAMIENTO
Figura I-8. Esquema recomendado para el tratamiento de la hemorragia gastrointestinal inferior. NG= sonda
nasogstrica. (Reimpreso con autorizacion de Chang GJ, Shelton A, Schrock TR, Welton ML. Large Intestine.
En: Way LW, Doherty GM, eds. Current Surgical Diagnosis & Treatment, 11th ed. Publicado originalmente por
Appleton & Lange. Derecehos reservados 2003 por The McGraw-Hill Companies, Inc.)
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I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA
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I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA
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I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA
C. Infeccin. La celulitis de las extremidades inferiores, en especial el pie diabtico provoca edema a cualquier nivel, dependiendo de la magnitud de la
infeccin. Asimismo, un cuerpo extrao acompaado de infeccin tambin
origina edema de las extremidades inferiores.
D. Congnita. Por lo general se trata de linfedema, ya sea tardo o precoz.
E. Otras. Otras causas de edema como insuficiencia renal, hepatopata e insuficiencia cardaca congestiva provocan edema bilateral, aunque al principio en
ocasiones se trata de un problema unilateral. El edema articular es producido
por alguna infeccin o por la artritis inflamatoria.
IV. Base de datos
A. Puntos clave de la exploracin fsica
1. Signos vitales. La taquipnea es un signo de tromboembolia pulmonar.
2. Extremidades. Examine ambas extremidades en busca de edema. Busque algn dato de infeccin (p. ej., celulitis, linfangitis o venas superficiales
dolorosas). Palpe las pantorrillas en busca de hipersensibilidad y cordones, que son sugestivos de trombosis venosa profunda. Mida la circunferencia de la pierna y el muslo en un punto constante y en ambas piernas
como base.
3. Trax. Busque estertores (insuficiencia cardaca congestiva).
4. Abdomen. Busque ascitis (hepatopata).
5. Ganglios axilares e inguinales. Se ha realizado una linfadenectoma?
Hay ganglios palpables (tumor)? La paciente ha sido sometida recientemente a una ciruga de mama o tiene un tumor mamario?
B. Datos de laboratorio
1. Biometra hemtica. Especialmente cuando se sospecha de una infeccin.
2. Electrlitos sricos y glucemia. Los procesos inflamatorios alteran el
tratamiento de los pacientes diabticos y los enfermos con insuficiencia
renal crnica.
3. Estudios de la coagulacin (PT, PTT y plaquetas). Obtenga cifras
basales antes de empezar el tratamiento con anticoagulantes.
C. Estudios radiogrficos y de otro tipo
1. Venografa. Es el estudio tradicional para valorar una trombosis venosa
profunda. Los estudios con Doppler son mucho ms rpidos y la angiografa con tomografa es til para evaluar una embolia pulmonar.
2. A menudo son tiles ciertos estudios incruentos como el Doppler venoso
y la pletismografa por impedancia.
3. Radiografas seas. Cuando se sospecha de pie diabtico y celulitis.
Busque la presencia de aire en los tejidos blandos, osteomielitis y cuerpos
extraos.
4. Tomografa computadorizada de abdomen y pelvis buscando algn tumor
que obstruya las venas iliacas o la vena cava.
V. Plan
A. Obstruccin venosa
1. Reposo en cama con elevacin de la extremidad afectada.
2. Se solicita un recuento plaquetario y TPT basal (para buscar trombocitopenia inducida por heparina).
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I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA
B.
C.
D.
E.
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B. Causas trombticas. Casi siempre algn grado de oclusin aterosclertica con otros factores contribuyentes de hipovolemia/circulacin reducida e
hipercoagulacin.
1. Arteriopata oclusiva.
2. Diabetes.
3. Hipovolemia/circulacin reducida
a. Traumatismo y choque resultante.
b. Deshidratacin.
c. Fiebre.
d. Sepsis.
4. Estados de hipercoagulabilidad
a. Cncer.
b. Policitemia.
c. Uso de estrgenos.
d. Trombosis por heparina.
C. Diseccin arterial.
D. Traumatismo. Traumatismo contuso o penetrante.
E. Vasculitis
1. Enfermedad de Takayasu. A menudo provoca oclusin de la extremidad
superior.
2. Tromboangetis obliterante. En fumadores jvenes (enfermedad de
Buerger).
F. Oclusin venosa aguda femoral o iliaca. Flegmasia cerlea dolorosa.
IV. Base de datos
A. Puntos clave de la exploracin fsica
1. Signos vitales. Busque hipotensin ortosttica, hipovolemia, pulso irregular de la fibrilacin auricular.
2. Cardaco. Soplo de alguna valvulopata o endocarditis, alteraciones del
ritmo.
3. Abdomen. Soplos abdominales, aneurisma palpable.
4. Exploracin de las extremidades. Examinar los pulsos y la temperatura
a varios niveles comparndolos con el lado contralateral. Busque palidez
o moteado de la piel y adems busque algn signo de isquemia. Busque
cambios de isquemia crnica como prdida de pelo o atrofia cutnea.
Adems busque reas con equimosis bien delimitadas en los pies sugestivos de embolias perifricas. No olvide palpar en busca de un aneurisma
de la arteria popltea femoral. Cuando los pulsos no son palpables utilice
un aparato de Doppler.
5. Exploracin neurolgica. Los signos focales y las parestesias indican
isquemia pronunciada. La presencia de parlisis indica que probablemente la extremidad se ha perdido.
B. Datos de laboratorio
1. Qumica sangunea. La isquemia se acompaa en ocasiones de hiperpotasiemia.
2. Biometra hemtica.
3. PT/PTT. En especial cuando el paciente se encuentra bajo tratamiento
con anticoagulantes (vanse las pp. 270 y 269).
4. Gases arteriales. La hipoperfusin se acompaa en ocasiones de acidosis.
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I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA
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28. FIEBRE
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REFERENCIAS
Belkin M, et al. Peripheral Arterial Occlusive Disease. In: Townsend CM Jr, ed. Sabiston Textbook
of Surgery, 16th ed. Philadelphia: WB Saunders; 2001, p 19892030.
Krupski WC. Arteries. In: Way LW, Doherty GM, eds. Current Surgical Diagnosis and Treatment,
11th ed. New York: McGraw-Hill; 2003, p 81358.
Ouriel K, Green RM. Acute arterial occlusion. In: Schwartz ST, et al, eds. Principles of Surgery,
7th ed. New York: McGraw-Hill; 1999, p 9311004.
28. FIEBRE
I. Problema. Le notifican que un paciente sometido a una gastrectoma por cncer
tiene fiebre de 38.9C.
II. Preguntas inmediatas
A. Cuntos das de posoperatorio han transcurrido? Las cinco razones
principales por las que se infecta una herida en el posoperatorio son: neumona, infecciones urinarias, tromboflebitis, infeccin de la herida y reaccin
medicamentosa.
B. Cul es el patrn de la fiebre? Observe los dos o tres das previos anotados
en el expediente en busca de cambios en los patrones de la fiebre. Las espigas
casi siempre aparecen en infecciones de un espacio cerrado (p. ej., absceso).
La fiebre continua es ms comn en caso de una lesin vascular como un
injerto infectado o una flebitis sptica.
C. La fiebre se acompaa de escalofros? Los escalofros suelen aparecer
cuando la fiebre es ms elevada e indican un episodio de bactieremia. La fiebre
de las reacciones medicamentosas en las atelectasias no suele acompaarse de
escalofro.
D. Tena el paciente fiebre antes de la ciruga? Algunos pacientes padecen
enfermedades crnicas que se acompaan de fiebre (linfoma, etc.). Aunque el
paciente no padezca alguno de estos diagnsticos, tngalos en mente cuando
no es posible identificar otra causa de la fiebre.
E. Ha suspendido recientemente algn antipirtico? Cuando un paciente
suspende el cido acetilsaliclico, paracetamol o antiinflamatorios no esteroides en algunos casos presentan fiebre de nueva aparicin. Es importante
tener en mente esta posibilidad.
F. Estaba tomando antibiticos el paciente recientemente? Investigue
porqu, qu frmacos y el tiempo transcurrido desde la ltima dosis.
G. Existe alguna otra molestia como tos, disuria, diarrea, dolor abdominal
o dolor en el rea del catter intravenoso o las incisiones? Quiz esto
constituye el origen de la fiebre.
H. Est el paciente inmunodeprimido? Probablemente se trate de una fiebre
neutropnica.
III. Diagnstico diferencial. Por lo general el paciente febril que es atendido en
urgencias o en la consulta externa padece una infeccin aguda que se diagnostica
fcilmente con base en los sntomas. Aqu no se describir a este tipo de paciente
febril. Por el contrario, el paciente febril que se atiende en el servicio de ciruga es
aqul que padece de fiebre posoperatoria. No obstante, otros pacientes (posoperados o no) en ocasiones manifiestan fiebre de origen desconocido, que se define
como la temperatura mayor de 38.5C diariamente durante ms de tres semanas
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I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA
sin haber podido establecer un diagnstico despus de una semana de investigacin intrahospitalaria. A continuacin se describe el diagnstico diferencial de
las fiebres posoperatorias y la fiebre de origen desconocido.
A. Fiebre posoperatoria
1. Atelectasias. La fiebre por lo general es menor de 39C y aparece durante
las primeras 12 a 48 h del posoperatorio.
2. Infeccin de vas urinarias. Casi siempre aparece entre tres a cinco
das despus de la ciruga y suele ser consecuencia de una manipulacin
urinaria como la colocacin de una sonda de Foley a permanencia.
3. Catter intravenoso infectado. Mientras ms sea el tiempo que permanece el catter en su sitio, mayor es el riesgo de infeccin.
a. Perifrico: el sitio adquiere aspecto infectado.
b. Central: Slo se diagnostica cuando existe un alto ndice de sospecha
y por lo general al obtener un hemocultivo positivo.
4. Trombosis venosa profunda. La fiebre no es elevada (37.5-38.5C).
Tambin la embolia pulmonar se acompaa de febrcula.
5. Infeccin de la herida
a. Temprana: Durante las primeras 12-36 h del posoperatorio por lo general es provocada por Clostridium o Streptococcus. Se caracteriza
por una secrecin con aspecto de agua sucia, lquida y serosa. El
tratamiento consiste en la desbridacin quirrgica y la administracin
de los antibiticos correspondientes.
b. Tarda: Casi siempre entre cinco y ocho das despus de la ciruga y a
menudo es causada por Staphylococcus, Pseudomonas, etctera.
6. Reaccin medicamentosa. Por lo general a antibiticos (penicilinas,
cefalosporinas).
7. De origen central. Fiebre de origen central en un paciente traumatizado
con lesin craneal o meningitis como complicacin de la anestesia raqudea. Este es un diagnstico de exclusin.
8. Tormenta tiroidea. Despus de una tiroidectoma por enfermedad de
Grave.
9. Transfusin sangunea. Vase el captulo 76, p. 211.
10. Sndrome pospericardiotoma. Casi siempre entre cinco y siete das
despus de la ciruga.
11. Fuga de una anastomosis intestinal. Principalmente entre siete y 10
das despus de la ciruga y suele acompaarse de irritacin peritoneal.
12. Otitis, sialadenitis, sinusitis. Especialmente en pacientes con sondas
nasogstricas a permanencia.
13. Insuficiencia suprarrenal.
14. Colecistitis acalculosa. Se observa en pacientes sometidos a perodos
prolongados sin va oral, traumatismo y otras enfermedades graves.
15. Pancreatitis.
16. Enterocolitis por Clostridium difficile. Tpicamente se acompaa de
diarrea lquida, verdosa y ftida o bien sanguinolenta.
17. Cetoacidosis diabtica. A menudo desencadenada por una infeccin.
B. Fiebre de origen desconocido
1. Infecciones
a. Granulomatosas: Por Mycobacterium u hongos.
b. Endocarditis: Especialmente en la valvulopata cardaca.
c. Abscesos: Heptico, renal subfrnico o plvico.
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28. FIEBRE
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I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA
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29. FLEBITIS
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29. FLEBITIS
I. Problema. Mujer de 32 aos de edad sometida a una laparotoma exploradora
por cncer de ovario. El catter intravenoso del brazo no se ha cambiado en cinco
das y ahora se encuentra enrojecido y doloroso.
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I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA
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B. Tromboflebitis supurativa
1. Cuidados locales.
2. Analgsicos y antiinflamatorios.
3. Antibiticos IV. Antibiticos de amplio espectro con cobertura contra
estafilococo (nafcilina, etctera).
4. La infeccin progresiva o persistente obliga a realizar una venotoma
exploradora y venectoma del segmento completo. Estos segmentos se
envan a patologa y microbiologa y la herida se deja abierta y con compresas.
5. Considere la administracin de heparina si no hay contraindicaciones.
C. Otros. La tromboflebitis supurativa de la vena subclavia requiere de reseccin
en el quirfano y antibiticos IV.
REFERENCIAS
Kagel EM. Intravenous catheter complications in the hand and forearm. J Trauma 56:1237,
2004.
OGrady NP. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. Centers for
Disease Control and Prevention. MMWR Recomm Rep 51(RR-10):129, 2002.
Tagalakis V. The epidemiology of peripheral vein infusion thrombophlebitis: a critical review. Am J
Med 113:14651, 2002.
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I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA
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31. HEMATEMESIS
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31. HEMATEMESIS
Maneje a estos pacientes como pacientes traumatizados!
Acciones inmediatas
1.
2.
3.
4.
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I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA
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31. HEMATEMESIS
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E. Causas sistmicas
1. Coagulopata. (DIC, leucemia, etctera).
2. Sndrome de Osler-Weber-Rendu. Se acompaa de telangiectasias
mltiples.
3. Sndrome de Peutz-Jeghers. Se acompaa de hamartomas mltiples.
F. Origen no digestivo. Hemorragia nasofarngea (Vase el cap. 22, p. 67).
IV. Base de datos
A. Puntos clave de la exploracin fsica
1. Signos vitales. Mida la presin ortosttica. La taquicardia o la hipotensin sugieren hipovolemia.
2. Piel. La piel fra, hmeda y plida indica hipovolemia; evidencia de hepatopata como angiomas arcnidos o eritema palmar; signos de alguna enfermedad sistmica como equimosis mltiples, telangiectasias o hamartomas
de labios o mucosa bucal.
3. Cabeza, ojos, odos, nariz y garganta. Evidencia de epistaxis u otra
fuente nasofarngea.
4. Abdomen. Cicatrices de una ciruga previa (lcera, vascular, etc). Dolor o
evidencia de peritonitis. Signos de hipertensin porta (hepatoesplenomegalia, cabezas de medusa o ascitis).
5. Recto. Busque sangre macroscpica o melena. Tambin busque sangre
oculta en heces (prueba del guayaco).
6. Aparato genitourinario. Busque atrofia testicular o ginecomastia como
evidencia de alcoholismo.
B. Datos de laboratorio
1. Biometra hemtica. Tome varios hematcritos (1 cada 4 h) anotando la
hora en que extrae la sangre y su relacin con las transfusiones.
2. Recuento plaquetario. Mantenga el recuento > 40 000.
3. PT/PTT. Ayuda a detectar coagulopatas.
4. Funcin renal. Se establece una base.
5. Pruebas funcionales hepticas. Para demostrar la presencia de una
hepatopata.
6. Banco de sangre. Recuerde enviar una muestra con la primera sangre
extrada para revisar tipo sanguneo y pruebas cruzadas para obtener
paquetes globulares hasta de 6-10 unidades.
C. Estudios radiogrficos y de otro tipo
1. Radiografa de trax. Busque aire mediastinal, evidencia de aspiracin,
aire libre bajo el diafragma.
2. Endoscopia alta. Esta es la tcnica de eleccin para el diagnstico y
tratamiento. Es importante llamar de inmediato al endoscopista para que
realice una esofagogastroduodenoscopa de urgencia.
3. Serie esofagogastroduodenal. Se recurre a esta tcnica cuando no es
posible realizar una endoscopia y la hemorragia se ha detenido. Interfiere
con la endoscopia y la angiografa, de manera que no es un estudio de
primera lnea.
4. Angiografa. Rara vez se utiliza a menos que la endoscopia no logre
identificar el origen.
V. Plan. En general, el algoritmo teraputico comienza controlando la hipovolemia,
estableciendo un diagnstico e implementando las medidas teraputicas espe-
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I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA
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32. HEMATURIA
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32. HEMATURIA
I. Problema. Paciente de 51 aos de edad con sangre en la orina tres das despus
de haberse sometido a una vagotoma y piloroplastia.
II. Preguntas inmediatas
A. La hematuria es microscpica o macroscpica? Quiz la hematuria
microscpica ha persistido durante un tiempo prolongado, lo que sugiere un
problema crnico, mientras que la hematuria macroscpica no pasa desapercibida.
B. El paciente tiene una sonda de Foley o una cnula ureteral? Una causa
frecuente de hematuria en el paciente hospitalizado es la irritacin de la
mucosa vesical que provoca la sonda de Foley. Las cnulas que se insertan
por medio de una cistoscopia en un caso difcil suelen provocar hemorragias
menores.
C. Se ha realizado recientemente al paciente alguna ciruga abdominal?
La ciruga abdominal reciente (principalmente la noche despus de la ciruga)
a menudo se acompaa de lesiones ureterales, renales o vesicales intragnicas.
D. Tiene el paciente dolor abdominal o fiebre? El dolor abdominal sugiere
un proceso inflamatorio o infeccioso. La infeccin casi siempre se acompaa
de fiebre. El clico renal se irradia desde el flanco hasta la regin inguinal y
sugiere la presencia de un clculo.
E. Se ha mantenido el gasto urinario? El gasto urinario es uno de los mejores
indicadores de la funcin y perfusin renal. Cuando este disminuye repentinamente significa que existen cambios rpidos en la funcin renal o una
obstruccin mecnica por cogulos.
F. Tiene el paciente sntomas de infeccin de vas urinarias? La disuria, la
frecuencia y la urgencia urinaria son sntomas comunes de infeccin de vas
urinarias.
G. Cules son sus antecedentes? Un antecedente de reseccin prosttica
transuretral reciente o la reseccin de un tumor vesical explica la hemorragia
(la microhematuria persiste hasta dos meses despus de una reseccin transuretral de prstata). El antecedente de un tumor vesical antiguo sugiere un
tumor recurrente. La quimioterapia con medicamentos como la ciclofosfamida
provoca cistitis hemorrgica.
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I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA
H. Si es mujer, cundo fue la ltima menstruacin? A menudo la menstruacin contamina el examen general de orina.
III. Diagnstico diferencial
A. Irritacin/traumatismo por la sonda de Foley. Esto se debe considerar dentro del diagnstico diferencial del paciente con una sonda de Foley. Asegrese
de completar la evaluacin antes de atribuir la hematuria a esta causa (Vase
el cap. 68, p. 193).
B. Clculos. La presencia de un clculo en cualquier sitio del aparato urinario desde el rin hasta la uretra puede provocar hematuria. Casi siempre
se acompaa de dolor abdominal intenso, especialmente cuando el clculo se
encuentra en el urter.
C. Infeccin. La infeccin del aparato urinario provoca hematuria. Es importante
obtener una muestra limpia para someterla a cultivo.
D. Tumor. La hematuria indolora constituye el signo principal de los tumores vesicales y ocurre con el carcinoma de clulas renales y el carcinoma prosttico.
E. Traumatismo. La hematuria postraumtica puede ser provocada por una
lesin del parnquima renal, una lesin uretral secundaria o hasta una fractura
plvica. En un paciente con sospecha de lesin uretral (p. ej., con sangre en el
meato uretral) no se debe introducir una sonda de Foley hasta que se realiza
una uretrografa retrgrada para descartar una laceracin uretral. Tambin se
debe pensar en la posibilidad de una lesin yatrgena cuando el paciente se
somete a una ciruga adyacente al aparato urinario.
F. Anticoagulacin excesiva. Causa frecuente de hematuria en el paciente anticoagulado y es necesario ajustar la dosis de los medicamentos. Sin embargo,
tambin se debe tener en mente que los anticoagulantes pueden provocar
hemorragias por una lesin patolgica.
G. Anormalidades estructurales. Los riones poliqusticos y el rin esponjoso
medular tambin provocan hematuria. Es importante descartar otras causas
potenciales de hematuria en los pacientes con anormalidades estructurales
conocidas.
H. Hipertrofia o cncer prosttico. La hipertrofia prosttica benigna y el cncer
de prstata tambin son causas frecuentes en los varones maduros.
I. Glomerulonefritis. En el examen general de orina a menudo se observan
cilindros de eritrocitos.
J. Fstula enterovesical. Al igual que con la mayor parte de las fstulas del
aparato urinario, la hematuria no suele ser el primer signo. Casi siempre lo es
la neumaturia o una infeccin.
K. Vascular. Diversas lesiones vasculares como infarto renal, trombosis de la
vena renal y malformaciones auriculoventriculares provocan hematuria.
L. Necrosis papilar renal. Es una enfermedad principalmente de diabticos.
M. Medicamentos. Principalmente la ciclofosfamida que puede causar cistitis
hemorrgica.
N. Cistitis por radiacin. Antecedente de cncer rectal o urolgico.
O. Cistitis hemorrgica. Casi siempre una complicacin de la quimioterapia con
Cytoxan y en ocasiones predispone al carcinoma de clulas de transicin.
P. Enfermedades generalizadas. Lupus eritematoso generalizado, sndrome
hemoltico urmico y sndrome de Goodpasture (Vase el cap. 33, p. 99).
Q. Tuberculosis. La mayor parte de los casos de tuberculosis en los Estados
Unidos se ubica en el pulmn, aunque tambin existen algunos casos renales
que provocan hematuria y piuria estril.
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32. HEMATURIA
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I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA
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33. HEMOPTISIS
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33. HEMOPTISIS
I. Problema. Un varn fumador de 50 aos de edad que ingresa para una derivacin
aortofemoral electiva y presenta esputo hemtico.
II. Preguntas inmediatas
A. Cules son los signos vitales?
1. Fiebre (infeccin pulmonar).
2. Hipotensin ortosttica y taquicardia (prdida importante de sangre).
3. Taquicardia con taquipnea y disminucin de la saturacin de oxgeno
(embolia pulmonar).
B. Ha sucedido esto antes? Hemoptisis crnica, inicio repentino, cantidad de
sangre, antecedente de epistaxis y dolor al toser.
C. El paciente es fumador? Sugiere la posibilidad de una neoplasia o bronquitis crnica.
D. Cul es el volumen de la sangre que expuls? La hemoptisis masiva se
define como la hemorragia mayor de 500 ml en 24 h.
E. Antecedente de tuberculosis o neumona? La tuberculosis se vincula con
la hemoptisis.
III. Diagnstico diferencial
A. Origen pulmonar
1. Neoplsico
a. Carcinoma bronquial:
i. Temprano: esputo con estras de sangre.
ii. Avanzado: puede erosionar los vasos pulmonares provocando
una hemorragia abundante o incluso exsanguinacin.
b. Adenoma bronquial: Poco frecuente, suele ser una lesin altamente
vascularizada.
2. Infeccioso
a. Tuberculosis.
b. Infecciones micticas (p. ej., coccidioidomicosis).
c. Neumona bacteriana: Rara vez provoca ms all de un esputo teido
de sangre. Excepciones: Klebsiella, a menudo provoca esputo sanguinolento, Serratia marcescens produce un esputo rojizo que suele
confundirse con sangre.
d. Bronquitis crnica (fumadores).
e. Bronquiectasias.
3. Vascular
a. Infarto pulmonar por mbolos: La hemoptisis se acompaa de disnea y dolor pleurtico. Busque trombosis venosa profunda.
b. Aneurismas vasculares: Los aneurismas vasculares articos rara vez
erosionan el rbol bronquial provocando una exsanguinacin rpida.
4. Traumatismos. La contusin pulmonar por un traumatismo contuso o la
laceracin de un vaso por una herida penetrante provocan hemoptisis.
5. Aspiracin de cuerpo extrao.
6. Estenosis mitral. Rotura de los vasos pulmonares por las presiones elevadas de la aurcula izquierda.
B. Origen no pulmonar. Descarte una hemorragia digestiva, bucal o nasal
como origen de la hemorragia.
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I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA
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33. HEMOPTISIS
101
V. Plan
A. Tratamiento inmediato. Cuando la hemorragia es abundante es necesario
vigilar al paciente en la ICU.
1. Establezca un acceso venoso con un catter grande ( calibre 16). Restituya el volumen como lo hara en cualquier paciente con una hemorragia.
Lleve a cabo tipo sanguneo y pruebas cruzadas.
2. Proteja las vas areas, puesto que estos pacientes tienen mayor riesgo
de sufrir asfixia. Contemple la posibilidad de intubar.
3. El lavado gstrico con una sonda nasogstrica distingue entre la hemorragia del aparato digestivo y la hemorragia pulmonar.
4. La enfermera debe recolectar y cuantificar el esputo sanguinolento.
5. Cuando se requiere un taponamiento con globo, se debe solicitar
una interconsulta con neumologa para realizar una broncoscopia de
urgencia.
B. Acciones especficas
1. Neoplasia. Siempre que sea posible se debe realizar una reseccin pulmonar (de urgencia cuando la hemorragia es masiva).
2. Infeccin. Inicie antibiticos empricos y posteriormente modifquelos
segn los resultados del cultivo. Algunas cavidades tuberculosas o micticas con hemorragia requieren de una escisin quirrgica de urgencia.
3. Causas vasculares.
a. El infarto pulmonar por una embolia se trata con heparina para evitar
la propagacin ulterior del cogulo. Considere la posibilidad de administrar estreptoquinasa o uroquinasa en el paciente no quirrgico. En
el paciente crtico a menudo se realiza una toracotoma con embolectoma. En otros es necesario instalar un filtro de Greenfield si los
anticoagulantes fallan o estn contraindicados.
b. Aneurisma: La hemorragia centinela de un aneurisma erosionado
suele preceder a la hemorragia abundante. Siempre que sea posible
se debe intentar la reseccin con injerto.
c. La erosin de la arteria innominada por la cnula de la traqueostoma
(que casi siempre se manifiesta por hemorragias centinelas menores)
pone en peligro la vida del paciente. Por lo tanto, es importante evaluar
a cualquier paciente sometido a una traqueostoma con una hemorragia leve. En caso de una hemorragia aguda, aplique presin digital
dentro de la pared anterior de la trquea o con el globo inflado de la
cnula endotraqueal.
4. Causas traumticas.
a. EL trax inestable con una contusin pulmonar que provoca hemoptisis suele provocar una descompensacin respiratoria grave. Se
administra respiracin mecnica con presin positiva y una higiene
pulmonar agresiva.
b. En un traumatismo penetrante que provoca hemoptisis el primer paso
es realizar una toracotoma con una sonda; si el drenaje hemtico persiste o la hemoptisis se prolonga ser necesario realizar una toracotoma exploradora. La laceracin del rbol bronquial origina hemoptisis
y requiere de una toracotoma.
5. Los cuerpos extraos suelen extraerse con un broncoscopio rgido.
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I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA
6. Hemoptisis masiva.
a. Algunos casos de hemoptisis masiva requieren de una toracotoma
con reseccin.
b. Las cnulas endotraqueales de doble luz permiten colapsar por completo el pulmn afectado, alejando la circulacin de este pulmn. Este
mtodo adems permite ubicar el origen de la hemorragia en el lado
afectado.
c. Tambin se puede utilizar la broncoscopia para realizar un taponamiento con globo.
REFERENCIAS
Santiago S, et al. A reappraisal of the causes of hemoptysis. Arch Intern Med 151:2449, 1991.
Weinberger SE. Principles of Pulmonology Medicine, 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders; 1998,
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Wiese T, et al, eds. Pulmonary Diseases, 7th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins;
2004, p 8990.
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I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA
35. HIPERCALCIEMIA
I. Problema. Paciente masculino de 45 aos de edad programado para operarse
por la maana con un calcio srico de 12.5 mg/100 ml (normal 8.5-10.5 mg
/100 ml).
II. Preguntas inmediatas
A. Se encuentra el paciente sintomtico? Una frase que describe al complejo sintomtico que acompaa a la hipercalciemia es piedras, huesos,
gruidos abdominales y un dejo psquico. Cuando la concentracin srica
de calcio > 12 mg /100 ml (o ionizado >3.0 mmol/L) aparece delirio, confusin,
letargo, nuseas y vmito, dolor abdominal, sntomas de clculos renales y
dolor seo.
B. Ha sido sometido el paciente a una ciruga reciente? Especficamente,
la ciruga suprarrenal (por hipoadrenalismo) o la inmovilizacin prolongada
que provoca una reabsorcin sea excesiva e hipercalciemia.
C. Cules son los lquidos y medicamentos que est recibiendo? Algunos
frmacos elevan la concentracin srica de calcio (litio, diurticos tiacdicos,
vitamina D), al igual que la administracin de calcio exgeno.
D. Existen antecedentes de cncer o enfemedad paratiroidea? Algunas
veces la hipercalciemia puede estar causada por un sndrome paraneoplsico
que acompaa a un cncer (secrecin de una hormona similar a la paratohormoma [PTH]). Las metstasis seas tambin causan hipercalciemia.
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35. HIPERCALCIEMIA
105
E. Existen antecedentes de enfermedad ulceropptica? El sndrome lechelcali se observa cuando el paciente intenta aliviar los sntomas de una lcera
pptica bebiendo grandes cantidades de leche.
F. Existen antecedentes de enfermedad granulomatosa? La tuberculosis,
coccidioidomicosis, histoplasmosis y sarcoidosis pueden causar hipercalciemia.
III. Diagnstico diferencial. (Vase tambin la Seccin II, p. 235).
A. Hiperparatiroidismo. Cerca de 20% de los pacientes con hipercalciemia tienen hiperparatiroidismo concomitante. El hiperparatiroidismo primario suele
diagnosticarse por la presencia de calcio elevado, fosfato reducido y PTH
elevada.
B. Neoplasia maligna. Esta es la causa ms frecuente de hipercalciemia, casi
siempre por metstasis seas o por lo factores que secretan los tumores y
son trasladados a travs de la sangre (mieloma mltiple, cncer de pulmn,
mama y rin).
C. Diurticos tiacdicos. Incrementan la resorcin renal de calcio (p. ej., hidroclorotiacida).
D. Enfermedades granulomatosas. El tejido granulomatoso produce un metabolito de la vitamina D.
E. Intoxicacin con vitamina D. Casi siempre por ingestin crnica.
F. Sndrome de la leche y alcalinos. Exceso de alcalinos y calcio en el tratamiento de la lcera pptica (en la actualidad es menos frecuente gracias a los
anticidos que contienen magnesio).
G. Hipertiroidismo.
H. Insuficiencia suprarrenal.
I. Enfermedad de Paget. Por lo general con hiperparatiroidismo secundario.
J. Necrosis tubular aguda (fase diurtica).
K. Acromegalia.
L. Administracin excesiva de calcio.
M. Inmovilizacin prolongada.
IV. Base de datos
A. Puntos clave en la exploracin fsica
1. Signos vitales. Algunos casos de hipercalciemia se acompaan de
hipertensin.
2. Corazn. Arritmias (bradicardia, taquicardia).
3. Trax. La presencia de un tumor o una mastectoma previa sugieren un
carcinoma de mama.
4. Abdomen. Busque tumoraciones.
5. Huesos. Hipersensibilidad a la palpacin (metstasis).
6. Ganglios. Linfadenopata (cncer, enfermedad granulomatosa).
7. Debilidad neurolgica, reflejos hiperactivos (estupor, delirio).
8. Piel. Prurito.
9. Exploracin rectal. Evidencia de cncer de prstata (probabilidad de
metstasis seas elevadas).
B. Datos de laboratorio
1. Calcio srico y albmina. Repita para confirmar su concentracin elevada. Precaucin: Las unidades de calcio difieren en los diversos hospitales (mg/100 ml meq/100 ml). Cuando la albmina es anormal, se debe
establecer la concentracin corregida de calcio (vase p. 235).
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I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA
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36. HIPERGLUCEMIA
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36. HIPERGLUCEMIA
I. Problema. Anciana recientemente sometida a una hemicolectoma con gasto
urinario elevado y sed. Al principio su glucemia es de 285 mg/100 ml (normal de
70 a 105 mg/100 ml).
II. Preguntas inmediatas
A. Tiene antecedentes de diabetes? Los pacientes con diabetes insulinodependiente necesitan una parte de su dosis diaria de insulina pese a la ausencia de
va oral (por lo general 50% de su dosis matutina antes de la ciruga). El estrs
quirrgico crea temporalmente requerimientos de insulina en estos pacientes.
La ausencia de antecedentes diabticos sugiere otros problemas: sobrealimentacin, sepsis, efectos colaterales de los glucocorticoides, etctera.
B. Cules son los signos vitales? La fiebre en ocasiones representa un episodio sptico, que causa intolerancia a la glucosa. La hiperglucemia repentina
o de nueva aparicin en un paciente con diabetes constituye en ocasiones el
primer signo de una infeccin.
III. Diagnstico diferencial. (Vase tambin la Seccin II, p. 251).
A. Diabetes
1. Insulinodependiente (tipo I; antiguamente llamada diabetes juvenil).
Requiere de insulina incluso en ausencia de va oral.
2. No insulinodependiente (tipo II; antiguamente llamada diabetes del
adulto). El estrs quirrgico agrava este tipo de diabetes. Por lo tanto, los
pacientes diabticos que se controlan con la alimentacin o con hipoglucemiantes orales algunas veces empeoran y necesitan insulina.
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I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA
B. Coma hiperosmolar (hiperglucmico no cetsico). Sndrome que se caracteriza por alteraciones de la vigilia, deshidratacin extrema, algunas veces
convulsiones e hiperglucemia exagerada que no se acompaa de cetosis.
Es una complicacin de la diabetes sacarina no insulinodependiente y su
mortalidad es mayor de 50%.
C. Sepsis. En el paciente grave, uno de los primeros signos de sepsis suele ser
intolerancia a la glucosa.
D. Hiperalimentacin. Las soluciones tpicas para nutricin parenteral central contienen hasta 35% de una solucin de glucosa. Si se administran con
demasiada rapidez o el paciente recibe ms requerimiento nutricional del que
necesita puede haber hiperglucemia.
E. Diabetes gestacional. Algunas mujeres desarrollan hiperglucemia durante
el embarazo.
F. Otras causas.
1. Medicamentos. Los esteroides y los anticonceptivos originan algunas
veces resistencia a la insulina.
2. Sndrome de Cushing.
3. Reseccin o enfermedad pancretica.
IV. Base de datos
A. Puntos clave en la exploracin fsica
1. Signos vitales. La fiebre y la taquicardia sugieren infeccin mientras que
la hipotensin sugiere sepsis. La respiracin de Kussmaul (patrn de respiraciones rpidas y profundas) se observa en la cetoacidosis grave.
2. Cabeza, ojos, odos, nariz y garganta. El aliento de olor dulzn sugiere
cetoacidosis.
3. Pulmones. Busque datos de neumona.
4. Abdomen. Descarte causas intraabdominales de sepsis.
5. Exploracin neurolgica. La obnubilacin sugiere deterioro del problema diabtico y quiz cetoacidosis.
B. Datos de laboratorio. Cuando el resultado de la tira reactiva es excesivo,
es necesario confirmarlo con una glucemia y electrlitos para descartar la
posibilidad de cetoacidosis.
1. Electrlitos sricos. En la cetoacidosis diabtica es importante vigilar el
potasio y el fsforo.
2. Gases arteriales. La sospecha de sepsis o cetoacidosis diabtica se
debe vigilar realizando un examen del pH sanguneo y la presin parcial
de oxgeno (PO2).
3. Para vigilar el tratamiento de la cetoacidosis diabtica se realizan mediciones seriadas de las cetonas sricas y el desequilibrio aninico.
4. Biometra hemtica. Leucocitosis (infeccin).
5. Hemocultivo, urocultivo, cultivo de los catteres centrales, etc., cuando
hay sospecha de infeccin.
6. Glucosa urinaria. El umbral para eliminar glucosa en la orina vara, pero
se debe confirmar con una glucemia cuando hay duda.
C. Estudios radiogrficos y de otro tipo. Los estudios se basan en la impresin
clnica. Por ejemplo, si un paciente hiperglucmico posoperado se infecta y
se sospecha de un origen pulmonar se toma una radiografa de trax pero si se
supone que la causa es un absceso intraabdominal se realiza una tomografa
de abdomen.
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36. HIPERGLUCEMIA
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V. Plan
A. Tratamiento inicial. Controlar la glucemia en forma rpida y segura y corregir
la infeccin predisponente.
B. Acciones especficas
1. Dosis deslizantes de insulina. Un mtodo es administrar pequeas
dosis de insulina regular por va subcutnea cada 6 h segn los resultados rpidos de la tira reactiva. Esta es la mejor forma de regular la
glucemia en el paciente que no recibe va oral. Tpicamente la glucosa
< 200 mg/100 ml se considera una buena regulacin. El mtodo tpico
es el siguiente: para una glucemia < 80 mg/100 ml, llame al mdico; de
81-150 mg/100 ml, no administre insulina; de 151-200 mg/100 ml, administre insulina humana regular, 2 U subcutneas; de 201-250 mg/100 ml, 4 U;
de 251-300 mg/100 ml, 6 U; de 301-350 mg/100 ml, 8 U; > 350 mg/100 ml,
llame al mdico. Cuando el resultado de la tira reactiva es > 400 mg/100 ml
se debe confirmar con una glucemia inmediata realizada en el laboratorio.
Resulta ms seguro comenzar con una dosis baja puesto que el paciente
con una diabetes resistente probablemente necesita dosis mayores.
2. Dieta. En el paciente diabtico es necesario modificar la alimentacin,
limitando la ingesta calrica en el obeso. Casi siempre se prescribe una
dieta de 1 800 caloras diarias segn la American Diabetes Association en
mujeres y de 2 000 caloras diarias en varones.
3. Hipoglucemiantes orales. Muchos pacientes con diabetes tipo II que
ingresan con estos medicamentos necesitan suplementos de insulina
despus de una ciruga, pero se dan de baja con su mismo frmaco.
4. Intolerancia pronunciada a la glucosa por sepsis y cetoacidosis
diabtica. Requiere de un tratamiento agresivo en la unidad de cuidados intensivos. Por lo general la cetoacidosis diabtica se manifiesta por
taquipnea, deshidratacin, cetonas en el aliento, dolor abdominal con
hiperglucemia, hipercetonemia y acidosis metablica.
a. Factores precipitantes: En el paciente quirrgico, la infeccin precipita la intolerancia a la glucosa. Se debe corregir de manera correspondiente.
b. Deshidratacin: En estos pacientes el volumen disminuye por glucosuria pronunciada. Rehidrate inicialmente con solucin salina sin
dextrosa. El incremento del gasto urinario suele ser resultado de una
diuresis osmtica y no siempre refleja el volumen verdadero. Valore el
volumen por otros medios (p. ej., con un catter de Swan-Ganz).
c. Potasio: Conforme la cetoacidosis disminuye, el potasio srico desciende (los iones se tornan intracelulares). Tambin disminuye el potasio corporal total. Comience a restituir el potasio con la segunda bolsa
de solucin intravenosa.
d. Bicarbonato: Algunas veces es necesario corregir la acidosis grave
con bicarbonato. Contine la insulina hasta que el bicarbonato se normalice. En ocasiones es necesario administrar insulina y glucosa por
va intravenosa.
e. Insulina: Inicie con un bolo intravenoso de 10-20 U seguido de un goteo
continuo que es variable (de 2-5 U/h inicialmente y se ajusta segn se
necesita). La glucosa se verifica con frecuencia (cada 2 h) con un pinchazo en el dedo mientras se administra insulina por goteo continuo.
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I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA
37. HIPERNATRIEMIA
I. Problema. El laboratorio le llama para informarle que una paciente de 85 aos
de edad tiene una concentracin de sodio srico de 155 mmol/L (normal 136-145
mmol/L).
II. Preguntas inmediatas
A. La paciente se encuentra alerta y orientada o est convulsionando? Los
sntomas de hipernatriemia por lo general aparecen cuando el sodio es mayor
de 160 mmol/L (irritabilidad, ataxia, anorexia, calambres). Cuando sobrepasa
los 180 mmol/L puede haber confusin, estupor o convulsiones.
B. Es un problema agudo o crnico? Observe las tendencias de los resultados de laboratorio de la paciente.
C. Qu medicamentos est tomando la paciente? Investigue diurticos.
D. Cul es el balance hdrico en los ltimos das? La prdida de agua total
por privacin de lquidos puede originar hipernatriemia.
E. Existe alguna situacin que pudiera ser la causa? La diabetes inspida
(posterior a la ciruga de hipfisis, traumatismo craneoenceflico o nefrgeno)
se acompaa de hipernatriemia. Asimismo, muchos pacientes con edema
cerebral reciben manitol, que facilita la prdida de lquido. Tambin los pacientes sometidos a una derivacin coronaria suelen padecer hipernatriemia al
perder agua como resultados de la inhibicin de la hormona antidiurtica.
F. Son precisos los resultados de laboratorio? Verifique las concentraciones
previas de sodio y sus tendencias. Cuando se produce un cambio repentino,
el anlisis se debe repetir.
G. Cul es la composicin de los lquidos intravenosos administrados?
El paciente est recibiendo agua libre? De ser as, la cantidad es adecuada
(por lo general 35 ml/kg a lo largo de 24 h)?
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37. HIPERNATRIEMIA
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I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA
4. Sodio urinario. Una concentracin < 20 meq/L sugiere una prdida extrarrenal de volumen.
5. Hematcrito. Algunas veces elevado por hemoconcentracin.
V. Plan. Corrija la causa de fondo y administre agua libre. Tambin es importante restituir las prdidas y las deficiencias actuales. La velocidad de esta restitucin no
debe ser mayor de 0.5 mmol/L por hora o 10 mmol/L por 24 h. Una correccin
apresurada provoca en ocasiones edema cerebral.
A. Establezca el volumen de agua libre necesario (agua corporal total)
(ACT):
Deficiencia de agua = (0.6 peso en kg) ACT
ACT =
140
(0.6 peso en kg)
Na srico
38. HIPERPOTASIEMIA
I. Problema. Paciente con una lesin por aplastamiento con potasio srico de 7.1
mmol/L al segundo da de hospitalizacin (normal 3.5-5.1 meq/L).
II. Preguntas inmediatas
A. Cules son los signos vitales? Los efectos cardacos de la hiperpotasiemia
originan arritmias que ponen en peligro la vida.
B. Cul es el gasto urinario del paciente? La principal causa de hiperpotasiemia aguda en el servicio de ciruga es la incapacidad para excretar el potasio
endgeno y exgeno. Estudie el gasto urinario y los exmenes recientes de
la funcin renal. Cercirese de que no exista obstruccin al flujo urinario.
C. Est recibiendo potasio el paciente en las soluciones IV? Algunas veces
la solucin IV contiene entre 20 a 40 meq/L de potasio y las soluciones para
hiperalimentacin contienen an ms. Interrumpa el potasio exgeno hasta
que resuelva el problema.
D. Son exactos los resultados de laboratorio? Una concentracin de potasio
normalmente elevada casi siempre es inesperada o incongruente. Investigue
sobre la posibilidad de hemlisis de la muestra, que incrementa el potasio
falsamente.
E. Est tomando el paciente algn medicamento que pueda incrementar
el potasio? Si el paciente est recibiendo espironolactona, triamtereno, o
indometacina, interrumpa estos frmacos de inmediato.
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38. HIPERPOTASIEMIA
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114
I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA
3. Recuento plaquetario y leucoctico. Cuando stos aumentan en ocasiones resulta una hiperpotasiemia ficticia. Cuando el recuento plaquetario y los leucocitos aumentan, solicite un estudio de la concentracin
plasmtica de potasio.
4. Concentracin de cortisol o prueba de estimulacin con corticotropina.
5. Concentracin de digoxina si est indicado.
6. Mioglobina srica/urinaria. De utilidad en las lesiones por aplastamiento.
C. Estudios radiogrficos y de otro tipo
1. Electrocardiograma. Es el segundo estudio ms importante despus de
la concentracin de potasio. Permite distinguir entre una seudohiperpotasiemia y una elevacin real del potasio. Los cambios que revelan elevacin del potasio son ondas T con forma de picos, ondas P planas, intervalo
PR prolongado y complejo QRS ancho que degenera en paro. (fig. I-9). La
forma ms fcil de recordar esto es considerar a la onda T como reservorio de potasio.
2. Ecografa. Basada especialmente en la insuficiencia renal. Exhibe obstruccin renal o vesical o bien riones pequeos por una nefropata crnica.
V. Plan. La gravedad de la hiperpotasiemia se mide segn su concentracin srica y
los cambios electrocardiogrficos dictan el tratamiento. En general, est indicado
un tratamiento agresivo cuando la concentracin de potasio srico es > 6.5-7
mmol/L o cuando existen cambios electrocardiogrficos. Los mtodos teraputicos
clasificados segn la rapidez de la respuesta son mecanismos que contrarrestan
los efectos de la hiperpotasiemia sobre la membrana, desplazan potasio hacia el
interior de las clulas y eliminan potasio del organismo.
A. Acciones inmediatas
1. Cuando la hiperpotasiemia es pronunciada (> 6.5 meq/L) se debe mantener una vigilancia electrocardiogrfica estricta.
2. Administre gluconato de calcio al 10% a dosis de 10-20 ml IV (protege al
corazn de las disrritmias).
3. Inicie maniobras para reducir la concentracin de potasio, como se describe ms adelante.
B. Acciones especficas
1. Contrarrestar los efectos sobre la membrana. Contrarreste los efectos
sobre la membrana y proteja al corazn con gluconato de calcio al 10%,
10-20 ml IV a lo largo de 3-5 min con el paciente conectado a un monitor
cardaco. Utilice bajo vigilancia estrecha en los pacientes digitalizados por
la posibilidad de arritmias.
2. Transfiera potasio al compartimiento intracelular.
a. Una ampolleta de bicarbonato de sodio IV (44 meq). Repita una o
dos veces cada 20 a 30 min. Funciona mejor en pacientes con acidosis
pero tambin tiene efectos en aquellos con un pH normal.
b. Insulina/glucosa. Dextrosa al 50% en agua (D50W) una ampolleta e
insulina regular 10 U IV a lo largo de 5 min.
c. Una combinacin de ambos mtodos. Un litro de D10W con tres ampolletas de bicarbonato de sodio. Se administra a lo largo de 2-4 h con
insulina regular, 10U subcutneas cada 4-6 h.
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39. HIPERTENSIN
C.
D.
E.
F.
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V4
V5
V6
Figura I9. Ondas T altas y difusas en las derivaciones V4, V8 y aVF con complejo
QRS amplio y ritmo de la unin (prdida de ondas P) que representan hiperpotasiemia (Reproducido con autorizacin de Lefor AT. Critical Care On Call. Copyright
2002 por The McGraw-Hill Companies, Inc.)
REFERENCIAS
Berne RM, Levy MN. Cardiovascular Physiology, 4th ed. St Louis: Mosby; 1981, p 717.
Greenfield LJ, et al. Surgery: Scientific Principles and Practice, 2nd ed. Philadelphia: LippincottRaven; 1997, p 2367, 2556.
Rose BD, Post TW. Clinical Physiology of Acid-Base and Electrolyte Disorders, 5th ed. New York:
McGraw-Hill; 2001, p 38396, 898910, 9139.
39. HIPERTENSIN
I. Problema. Despus de haber sido sometido a una vagotoma con antrectoma,
un paciente de 45 aos de edad exhibe una presin arterial de 190/110 mmHg
en la sala de recuperacin.
II. Preguntas inmediatas
A. Qu pulso y frecuencia respiratoria tiene? A menudo el dolor del posoperatorio se manifiesta por taquicardia e hipotensin; no obstante, la adicin de
taquipnea sugiere la posibilidad de hipoxia posoperatoria, especialmente en
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I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA
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39. HIPERTENSIN
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118
I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA
40. HIPO
I. Problema. Paciente hospitalizado por dolor en el cuadrante superior derecho con
posible colecistitis que ha padecido hipo durante 4 h.
II. Preguntas inmediatas
A. Tiene un dolor abdominal nuevo o ms intenso? El hipo acompaa a
una gran variedad de enfermedades intraabdominales. Evale los sntomas
abdominales concomitantes.
B. Existe dolor en el hombro o con la respiracin? El dolor referido al hombro
o el dolor de tipo pleurtico sugiere irritacin diafragmtica (absceso subfrnico,
colecistitis, neumona) que se acompaa de hipo.
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40. HIPO
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120
I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA
REFERENCIAS
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Chronobiol 5:47792, 1978.
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Surgery. New York: McGraw-Hill; 1999, p 10467.
Kolodzik PW, Eilers MA. Hiccups (singultus): review and approach to management. Ann Emerg
Med 20:56573, 1991.
41. HIPOCALCIEMIA
(Vase tambin la Seccin II, p. 220.)
I. Problema. Paciente que ingresa al servicio de traumatologa por un traumatismo contuso producido en un accidente automovilstico con un calcio srico
de 7.7 mg/100 ml (normal de 8.5 a 10.5 mg/100 ml).
II. Preguntas inmediatas
A. Tiene sntomas notables de hipocalciemia? La hipocalciemia asintomtica
no requiere de un tratamiento inmediato. Los signos y sntomas de hipocalciemia son parestesias perifricas y peribucales, signo de Trousseau (espasmo
carpopedio), signo de Chvostek (espasmo del nervio facial a la percusin),
confusin, contracciones musculares, tetania o convulsiones.
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41. HIPOCALCIEMIA
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I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA
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42. HIPOGLUCEMIA
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Mittendorf EA, et al. Post-parathyroidectomy hypocalcemia: incidence, risk factors, and
management. Am Surg 70:11420, 2004.
42. HIPOGLUCEMIA
I. Problema. Paciente de 40 aos de edad con diabetes mellitus tipo I con glucemia
de 40 mg/100 ml (la glucemia de ayuno normal es de 70-105 mg/100 ml).
II.
Preguntas inmediatas
A. La paciente es diabtica? Recibe insulina? Una causa frecuente de
hipoglucemia es la administracin excesiva y accidental de insulina.
B. Qu medicamentos toma la paciente? Recibe algn hipoglucemiante
oral?
C. Qu lquidos IV se le estn administrando? Se le ha suspendido recientemente una hiperalimentacin? Este fenmeno provoca hipoglucemia
reactiva, aunque es bastante rara. Si la paciente an recibe hiperalimentacin, tambin se le administra insulina? Recibe lquidos intravenosos con
dextrosa?
D. Cul es el diagnstico? Algunas enfermedades se acompaan de hipoglucemia como sarcoma retroperitoneal, insulinoma y sndromes paraneoplsicos (principalmente carcinoma de clulas escamosas del pulmn). Asimismo,
algunos receptores de transplantes pancreticos exhiben hipoglucemia por
una autorregulacin posoperatoria disfuncional. Tambin los pacientes sometidos a una reseccin heptica sufren de hipoglucemia puesto que el hgado
es el sitio donde se almacena el glucgeno.
E. Cul es el estado clnico de la paciente? Se encuentra despierta, alerta,
comatosa o diafortica? Dos manifestaciones de la descarga de catecolaminas son diaforesis y temblor.
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I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA
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43. HIPONATRIEMIA
125
43. HIPONATRIEMIA
(Vase tambin la Seccin II, p. 268).
I. Problema. Anciana hospitalizada para someterse a una mastectoma que exhibe
sodio srico de 119 meq/L en el examen de rutina (normal 136-145 meq/L).
II. Preguntas inmediatas
A. La paciente tiene algn sntoma central de hiponatriemia? La hiponatriemia sintomtica se manifiesta principalmente por sntomas del SNC conforme
las clulas cerebrales sufren edema hiposmolar. Pregunte si ha habido letargo,
agitacin, desorientacin u obnubilacin. Por lo general, las manifestaciones
neurolgicas aparecen cuando la concentracin srica de sodio desciende
por debajo de 120 meq/L.
B. La paciente tiene algn estudio reciente de sodio para corroborar la
cronicidad de la hiponatriemia? La velocidad con la que surge la hiponatriemia es directamente proporcional a la gravedad de los sntomas. Es
ms probable que un cambio repentino en la concentracin srica de sodio
provoque sntomas pronunciados.
C. Toma diurticos la paciente? La causa aislada que con ms frecuencia
provoca hiponatriemia es el uso prolongado de diurticos.
D. Es real la hiponatriemia o es un error de laboratorio? Las sustancias
osmticas y los compuestos que ocupan espacio a una gran concentracin
pueden alterar la cifra de sodio. Este fenmeno se conoce tambin como
seudohiponatriemia. Observe la concentracin de glucosa y triglicridos.
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I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA
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43. HIPONATRIEMIA
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44. HIPOPOTASIEMIA
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44. HIPOPOTASIEMIA
I. Problema. Paciente de 72 aos de edad que ha recibido diurticos durante un
tiempo prolongado por insuficiencia cardaca; manifiesta distensin abdominal
e leo. Su concentracin srica de potasio es de 2.5 meq/L (normal de 3.5 a 5.1
meq/L).
II. Preguntas inmediatas
A. Qu medicamentos est tomando el paciente? Los diurticos de asa y
los diurticos perdedores de potasio provocan prdida de este in a travs
del rin. Los diurticos tiacdicos causan en ocasiones hipopotasiemia, pero
esta rara vez es peligrosa con excepcin de los casos en que se combinan
con digoxina. La hipopotasiemia acenta los efectos txicos del digital. La
anfotericina B provoca excrecin de potasio por sus efectos txicos directos
en el rin.
B. Hay antecedentes de vmito, succin nasogstrica o diarrea? Estas son
causas frecuentes de hipopotasiemia en el paciente quirrgico.
C. Cules son los signos vitales? Busque la presencia de pulso irregular, que
a menudo representa extrasstoles auriculares o ventriculares por la mayor
irritabilidad del miocardio.
D. Se encuentra el paciente sintomtico? Algunos sntomas de la hipopotasiemia son debilidad, nusea, vmito e hipersensibilidad abdominal.
III. Diagnstico diferencial
A. Prdida de potasio
1. Aparato digestivo.
a. La succin nasogstrica prolongada sin restitucin puede provocar hipopotasiemia por una prdida directa, por una prdida renal inducida
y por desviaciones del potasio a causa de una alcalosis metablica.
sta constituye la anormalidad electroltica ms frecuente en los pacientes quirrgicos.
b. El vmito intratable (mismo mecanismo que la succin nasogstrica).
c. La obstruccin intestinal provoca hipopotasiemia por la acumulacin
de secreciones y la absorcin ineficiente de potasio.
d. Diarrea, fstula, adenoma velloso.
2. Renal
a. Diurticos: Principalmente los diurticos de asa como furosemida.
b. La acidosis tubular renal provoca hipopotasiemia cuando se secreta
K+ y se absorbe H+.
c. Antibiticos: Carbencilina, otros. La anfotericina B tambin provoca
prdida de magnesio.
d. La diuresis posobstructiva o la fase diurtica de la necrosis tubular
aguda.
B. Redistribucin del potasio
1. Alcalosis. El balance de cationes requiere que penetren K+ conforme
salen H+ de las clulas para corregir la alcalosis.
2. Insulina. La administracin de insulina provoca transporte de glucosa y
potasio hacia el interior de la clula.
C. Ingesta insuficiente. Por lo general, yatrgena (administracin de lquidos
intravenosos sin potasio durante un perodo prolongado). En ausencia de otras
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I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA
prdidas, los requerimientos diarios de potasio con una funcin renal normal
son de 40 a 60 meq en 24 h.
IV. Base de datos. Puesto que el potasio es el principal catin intracelular, la hipopotasiemia representa una prdida importante de potasio. Por lo tanto, la concentracin srica de 3.0 meq/L (mmol/L) representa una deficiencia total de 100 a 200
meq en el adulto.
A. Puntos clave de la exploracin fsica
1. Corazn. El pulso irregular suele representar alguna arritmia nueva
(extrasstoles auriculares o ventriculares) o bien intoxicacin digitlica.
2. Abdomen. Busque evidencia de distensin y ausculte en busca de los ruidos intestinales. La obstruccin provoca hipopotasiemia; rara vez, la hipopotasiemia origina ileo y por lo tanto exacerba este problema. El vmito
tambin provoca hipopotasiemia o bien traduce intoxicacin digitlica.
3. Exploracin neurolgica. La hipopotasiemia acentuada atena los
reflejos y provoca parestesias y parlisis.
B. Datos de laboratorio
1. Electrlitos sricos. Hipocalciemia e hipomagnesiemia.
2. Gases arteriales. Los efectos del balance cido-base a menudo se acompaan de anormalidades electrolticas pronunciadas. La acidosis tubular
renal y la alcalosis metablica provocan generalmente hipopotasiemia.
3. Electrlitos urinarios. Son tiles nicamente en el paciente que no toma
diurticos. La prdida renal se evala midiendo el K+, Na+ y la osmolaridad
de la orina.
4. Concentracin de digoxina cuando es relevante.
C. Estudios radiogrficos y de otro tipo. En el paciente con datos de intoxicacin digitlica o extrasstoles auriculares o ventriculares de nueva aparicin
que se manifiestan a travs de un pulso irregular se debe realizar un ECG con
tira del ritmo. La hipopotasiemia tambin provoca aplanamiento de las ondas
T, ondas U y cambios del segmento ST.
V. Plan. Los casos ms graves de hipopotasiemia, por lo general concentraciones
menores de 3.0 mmol/L, o los casos que se acompaan de anormalidades electrocardiogrficas se deben tratar de manera agresiva por la posibilidad de arritmias
graves. Antes de iniciar la restitucin es necesario establecer la funcin renal.
A. Restitucin parenteral
1. Indicaciones. En los siguientes pacientes: intoxicacin digitlica o arritmias graves, hipopotasiemia grave (< 3.0 mmol/L) y aquellos que no tienen va oral (ileo, nusea y vmito). La administracin parenteral se debe
realizar a travs de un catter venoso central.
2. Restitucin. La concentracin mxima de KCl utilizada en las venas
perifricas no debe exceder a los 40 meq/L por sus efectos nocivos en
la vasculatura (aunque en una urgencia se pueden utilizar 60 meq/L). Se
utilizan entre 10 y 20 meq de KCl diludos en 50 a 100 ml de glucosa al 5%
o solucin salina para administrarse a lo largo de una hora a travs de un
catter central y esta dosis se repite conforme sea necesario. La velocidad
de la solucin con estas dosis debe ser lenta. Cuando la hipopotasiemia
es menos grave pero an requiere de restitucin parenteral, se administra
entre 10 a 40 meq/L por hora por una va perifrica.
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I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA
D. Cul es el ritmo cardaco? Algunos ritmos anormales pueden causar hipotensin, principalmente la fibrilacin y el aleteo auricular. La hipotensin con
bradicardia indica bloqueo cardaco.
E. Cul es el estado mental de la paciente? Determine si la hipotensin
provoca hipoperfusin.
F. Qu medicamentos est tomando la paciente? Los bloqueadores provocan pulso lento, que empeora la hipotensin al amortiguar la taquicardia refleja.
Los narcticos y algunos sedantes inducen hipotensin. Algunos frmacos
utilizados como medios de contraste IV provocan reacciones anafilcticas
(vase el cap. 3, p. 6). Asimismo, la anestesia epidural en ocasiones causa
hipotensin.
G. Cul es el balance de lquidos? El gasto urinario refleja la volemia. Cuando
el gasto urinario es reducido y se acompaa de hipotensin significa que existe
hipoperfusin renal. Asegrese que el paciente se ha hidratado correctamente
y que las prdidas excesivas (p. ej., a travs de una sonda nasogstrica) se
han restituido.
H. Existe alguna hemorragia evidente? Pregunte sobre la presencia de sangre
en las curaciones, material sanguinolento a travs de la sonda nasogstrica,
aumento del material drenado a travs de una cnula torcica o mediastinal.
I. Insuficiencia suprarrenal. Este diagnstico es especialmente importante
despus de una ciruga suprarrenal o una nefrectoma radical. Los pacientes
que han recibido esteroides durante el ao precedente a menudo manifiestan
una respuesta suprarrenal atenuada al estrs de la ciruga.
J. Existe sepsis? A lo largo de un episodio sptico suele haber brotes de
hipotensin.
III. Diagnstico diferencial. Como regla, la presin sistlica de 90 mmHg en un
adulto se considera hipotensin. La hipotensin puede causar choque, estado
caracterizado por hipoperfusin de los tejidos. El choque se clasifica en hipovolmico, neurgeno, vasgeno y cardigeno. A continuacin se describe cada uno:
A. Hipovolemia. Esta es una causa frecuente en los pacientes quirrgicos.
1. Hemorrgico.
a. Traumtico: Las hemorragias no siempre son manifiestas (trax, abdomen, retroperitoneal; en sitios de fracturas como en pelvis, huesos
largos o dentro de los tejidos blandos) o bien se trata de una hemorragia externa evidente.
b. Posoperatorio: Hemorragias internas posoperatorias o exsanguinacin directa a travs de un drenaje quirrgico.
c. Otras: Coagulacin intravascular diseminada, hemorragia del aparato
digestivo, rotura de un aneurisma. En las mujeres es importante descartar la rotura de un quiste ovrico o un embarazo ectpico.
2. Prdida de lquidos: Vmito intenso, diarrea, diaforesis, quemaduras
extensas y prdida a travs del tercer espacio (p. ej., pancreatitis, obstruccin intestinal). En algunos casos es consecuencia de una hidratacin
insuficiente durante la ciruga.
B. Choque neurgeno. Tpico de pacientes con traumatismo medular que se
caracteriza por hipotensin y pulso normal o disminuido. En estos pacientes
el gasto urinario suele ser normal despus de la administracin de lquidos.
Algunos necesitan grandes cantidades de lquidos o Neosinefrina por hipotona simptica.
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C. Choque vasgeno. El choque sptico, las reacciones anafilcticas y la insuficiencia suprarrenal reducen el tono vascular (resistencia vascular sistmica
reducida, vase la p. 385). Estos pacientes se encuentran en estado hiperdinmico con gasto cardaco elevado y resistencia vascular perifrica reducida.
D. Choque cardigeno. Tanto la falla de bomba (por lo general secundaria
a infarto del miocardio o miocardiopata), las arritmias (fibrilacin auricular,
bloqueo completo), el neumotrax por tensin y la embolia pulmonar originan
choque cardigeno. Asimismo, ciertas lesiones como el taponamiento pericrdiaco, la valvulopata artica (tarda) y la rotura septal se acompaan de
hipotensin.
IV. Base de datos
A. Puntos clave en la exploracin fsica
1. Signos vitales. La taquicardia es la respuesta habitual de la hipotensin,
de manera que la presencia de bradicardia sugiere bloqueo cardaco. El
pulso irregular sugiere una arritmia. La taquipnea indica hipoxia o acidosis
por hipoperfusin o sepsis. La fiebre o la hipotermia sugieren sepsis; sin
embargo, los ancianos y los pacientes con inmunodepresin a menudo se
encuentran afebriles en la sepsis.
2. Piel. La piel fra y hmeda indica choque.
3. Cuello. Busque distensin venosa yugular. El abultamiento de las venas
del cuello es compatible con insuficiencia cardaca congestiva, taponamiento pericrdico o neumotrax por tensin.
4. Trax. Los estertores sugieren insuficiencia cardaca congestiva; las sibilancias y el estridor son compatibles con anafilaxia. Los ruidos respiratorios atenuados indican hemotrax o neumotrax.
5. Corazn. Busque la presencia de soplos nuevos, arritmias o frotes. En el
taponamiento cardaco, ruidos cardacos son amortiguados.
6. Abdomen. La presencia de distensin, tumoracin pulstil, equimosis en
los flancos o hemorragia activa en el sitio del drenaje o las curaciones
sugieren la causa.
7. Exploracin rectal. Busque sangre macroscpica (hematoquezia) u
oculta.
8. Exploracin plvica. Las fracturas plvicas provocan hemorragias abundantes. En la mujer, la exploracin plvica a menudo revela una causa
ginecolgica.
9. Extremidades. El pulso ausente o filiforme concuerda con choque; algunas fracturas de huesos largos (especialmente de fmur) originan una
hemorragia abundante hacia los tejidos blandos. Examine los catteres
intravenosos en busca de infeccin. La insuficiencia cardaca congestiva
a menudo se acompaa de edema.
10. Exploracin neurolgica. Las alteraciones del estado mental sugieren
hipoperfusin. La hipomotricidad e hiposensibilidad sugiere traumatismo
medular.
B. Datos de laboratorio
1. Sangre. Se debe preparar de inmediato. Solicite tipo de sangre y reacciones cruzadas para el nmero adecuado de unidades de sangre.
2. Biometra hemtica. Es indispensable medir varios hematcritos, puesto
que no siempre disminuyen al principio de una hemorragia aguda.
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I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA
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4. Con excepcin del choque cardigeno, restituya el volumen de inmediato con cristaloides intravenosos (solucin salina normal, solucin de
lactato sdico compuesto, etctera).
5. Instalar una sonda de Foley para vigilar el gasto urinario.
6. Oxigeno suplementario o apoyo a la ventilacin cuando sea necesario.
7. Catter venoso central o catter en la arteria pulmonar para manejar
mejor la restitucin de lquidos y diagnosticar con precisin la causa de
choque.
B. Choque hipovolmico. Restablezca el volumen intravascular.
1. Administracin de lquidos. Utilice sangre si el hematcrito es reducido,
o cristaloides (solucin salina o lactato de Ringer) cuando no se tiene
sangre disponible o cuando el hematcrito es aceptable (esto es, mayor
de 30%).
2. Ajuste los lquidos de acuerdo con la presin arterial y el gasto urinario.
3. Al principio, el objetivo de la reanimacin es restituir los lquidos perdidos.
No administre presores (p. ej., dopamina) a menos que la hipotensin
persista pese a una presin cardaca de llenado normal (presin en cua
mayor de 12 mmHg). La hipotensin con una presin de llenado reducida
(presin en cua < 6 mmHg) se corrige desde el principio con lquidos
intravenosos. Cuando se utilizan presores se necesita un catter AP para
vigilancia.
4. Cuando las presiones de llenado son adecuadas y el gasto cardaco es
suficiente, el siguiente paso es la vasoconstriccin perifrica, utilizando
dopamina Neosinefrina en el paciente todava hipotenso.
C. Choque neurgeno.
1. Administre cantidades moderadas de lquidos intravenosos para evitar
una sobrecarga de volumen.
2. Los vasopresores en dosis reducidas (Neosinefrina o dopamina) ayudan
a mantener la presin arterial.
3. Algunas lesiones neurolgicas mayores no se diagnostican en el momento
en que se producen en el paciente traumatizado e inconsciente.
D. Choque vasgeno
1. Choque sptico. El objetivo del tratamiento es corregir la sepsis de
fondo.
a. Mida el gasto cardaco y la resistencia vascular (lo tpico es encontrar un
gasto cardaco elevado con una resistencia perifrica reducida) con
una catter AP (vase la Seccin III, p. 281).
b. Administre lquidos por va IV para mantener la presin y el gasto urinario.
c. Realice varios cultivos para identificar la causa.
d. Corrija la causa de la sepsis. Inicie los antibiticos apropiados y considere la posibilidad de realizar una laparotoma o un drenaje percutneo de un absceso si est indicado.
e. Utilice presores conforme sea necesario. El de primera lnea es la dopamina que se describe en la Seccin IX, p. 400. Se utiliza la dosis
efectiva menor de dopamina para mantener la presin arterial y el
gasto urinario. A continuacin se describen los efectos fisiolgicos de
la dopamina:
i. 3-5 g/kg por minuto: Vasodilatacin renal y esplcnica a travs
de los receptores dopaminrgicos.
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I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA
ii. 5-10 g/kg por minuto: Accin inotrpica positiva a travs de los
receptores 1.
iii. > 10 g/kg por minuto: Vasoconstriccin perifrica a travs de los
receptores .
2. Choque anafilctico; vase el captulo 3, p. 6.
E. Choque cardigeno
1. El gasto cardaco se incrementa utilizando inotrpicos (dopamina o dobutamina). La dobutamina es el frmaco de eleccin en caso de falla de
bomba. El edema agudo pulmonar se trata con diurticos (furosemida) y
vasodilatadores (nitratos).
2. La isquemia miocrdica se corrige con oxgeno, analgsicos (morfina),
cido acetilsaliclico y nitratos.
3. Las arritmias se identifican y corrigen para restablecer el ritmo sinusal.
4. Embolia pulmonar (vase el cap. 16, p. 42).
REFERENCIAS
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Marvin RG, et al. Critical Care. In: Towsend CL, ed. Sabiston Text book of surgery, 16 th ed.
Philadelphi: WB Saunders; 2001, p 375-93.
46. HIPOXIA
I. Problema. Paciente intubado que presenta hipoxia despus de tomarle una radiografa de trax por la maana y no responde al oxgeno al 100% (FIO2).
II. Preguntas inmediatas
A. Estn conectados los monitores para vigilar al paciente? Revise la
conexin del monitor cardaco y el oxmetro.
B. Las vas areas son permeables? Al mover al paciente para tomar la radiografa de trax algunas veces la cnula endotraqueal se desplaza hacia el
bronquio principal derecho; otras veces la jareta se lacera por arriba de las
cuerdas vocales, por lo que es necesario reemplazar la cnula endotraqueal.
C. Son iguales los ruidos respiratorios? La ausencia de ruidos respiratorios
indica colapso pulmonar, neumotrax o un tapn mucoso.
D. Se mueve el trax en forma simtrica? El dolor por una fractura costal,
lesin pulmonar o incisin provoca rigidez muscular antilgica y reduccin de
los movimientos respiratorios.
E. Tiene el paciente algn antecedente de neumopata o insuficiencia
cardaca congestiva?
F. Se encuentra el paciente alerta? La hipoxia grave origina alteraciones
mentales. La sobredosis de opiceos provoca hipoventilacin.
III. Diagnstico diferencial. El gradiente alveoloarterial (A-a o A-aDO2) es til para
establecer la causa y la magnitud del defecto de oxigenacin (vase la siguiente
seccin, Base de datos). Su mayor utilidad yace en el paciente conectado a un
respirador.
A. Tensin reducida de oxgeno inspirado. Se observa en circunstancias de
gran altitud, como en el alpinismo o cuando el respirador funciona en forma
inadecuada. Gradiente A-a normal.
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46. HIPOXIA
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I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA
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139
B. Qu medicamentos est tomando? Las causas farmacolgicas de la retencin urinaria aguda son frecuentes y se describen ms adelante.
C. Ha tenido algn problema durante la miccin como tenesmo, urgencia,
frecuencia o nocturia? Estos sntomas sugieren obstruccin vesical en el
varn (hipertrofia prosttica, estenosis). La hematuria macroscpica sugiere
retencin de un cogulo.
D. Ha sido sometido recientemente a una ciruga? Los pacientes sometidos
recientemente a una ciruga de prstata o vejiga en ocasiones sangran nuevamente y sufren retencin por un cogulo. Los pacientes sometidos a una
reseccin abdominoperineal algunas veces desarrollan vejiga neurgena. En
general, despus de cualquier ciruga el paciente puede desarrollar retencin
por dolor y mayor estmulo simptico (cerrando el cuello de la vejiga) durante
el perodo posoperatorio inmediato.
E. Tiene algn antecedente de problemas neurolgicos? Tanto la hernia
de disco como la lesin medular y la enfermedad vascular cerebral alteran la
funcin vesical.
III. Diagnstico diferencial
A. Farmacolgico. Los tranquilizantes (fenotiacina), antihipertensivos (bloqueadores ganglionares, metildopa), anticolinrgicos (preparaciones fras) y los
narcticos pueden provocar retencin urinaria.
B. Neurolgico. Los traumatismos plvicos o lumbares algunas veces provocan
retencin urinaria (la contraccin del detrusor es disfuncional y la sensibilidad
vesical se encuentra ntegra). La ciruga plvica, la reseccin abdominoperineal y las enfermedades neuromusculares suelen provocar retencin urinaria
que desaparece con el tiempo. Tambin se observa retencin urinaria aguda
temporal despus de la anestesia raqudea y de las cirugas que se realizan
en el rea inguinal o genital.
C. Anatmico. En el anciano con retencin aguda el primer diagnstico a descartar es la hipertrofia prosttica, ya sea benigna o maligna. Otras causas
anatmicas son la prostatitis aguda (antecedentes de dolor perineal y fiebre)
y estenosis uretrales (antecedentes de enfermedades de transmisin sexual
o instrumentacin), especialmente en los jvenes. En el paciente psiquitrico
es importante descartar una obstruccin por cuerpo extrao. Ante una historia
clnica que concuerda con urolitiasis (dolor en flanco irradiado hacia la regin
inguinal, nusea y vmito) descarte un clculo obstructivo en el cuello vesical. La hematuria macroscpica puede provocar retencin por un cogulo. El
desgarro uretral (p. ej., sangre en el meato, prstata flotante) puede provocar
retencin en el paciente traumatizado.
IV. Base de datos. Dentro de la historia clnica se debe incluir el uso de medicamentos, las infecciones y cirugas previas, los procedimientos urolgicos anteriores,
los antecedentes psiquitricos y los antecedentes traumticos recientes.
A. Puntos clave de la exploracin fsica
1. Exploracin rectal. Establezca de manera especfica la presencia de
hipertrofia prosttica focal o generalizada. La hipersensibilidad suele indicar prostatitis. Observe la calidad del tono del esfnter anal como indicador
de la funcin de los nervios plvicos. Una prstata flotante es indicativa de
laceracin uretral.
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I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA
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48. INSOMNIO
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vigile el gasto urinario y los signos vitales. Al principio administre lquidos intravenosos sin potasio. Es comn la diuresis fisiolgica, pero un gasto urinario
abundante acompaado de hipotensin sugiere un problema posobstructivo.
Verifique los electrlitos y restituya cada mililitro con algn lquido intravenoso
similar al perfil electroltico de la orina. Posteriormente cambie de manera
gradual a medio mililitro por mililitro y reduzca poco a poco.
D. Posoperatorio. Una vez que son ambulatorios, muchos pacientes podrn
orinar sin dificultad. Algunas veces es til reducir los analgsicos. Los bloqueadores (terazosina, doxazosina) ayudan a relajar el cuello vesical y a
restablecer el patrn urinario.
E. Cistoscopia. En estos casos casi siempre se llevan a cabo estudios cistoscpicos y urodinmicos, pero rara vez son necesarios en los casos agudos.
REFERENCIAS
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19:591619, 2001.
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Thomas K, Chow K, Kirby RS. Acute urinary retention: a review of the aetiology and management. Prostate Cancer Prostatic Dis 2004;7:327.
48. INSOMNIO
I. Problema. Paciente hospitalizado durante 14 das para administrarle antibiticos
por va intravenosa a causa de una fascitis. Se queja de permanecer despierto
durante varias horas por la noche.
II. Preguntas inmediatas
A. El paciente tiene dolor? La mayora de los pacientes quirrgicos manifiesta
algn grado de dolor posoperatorio o a causa del diagnstico de su ingreso.
B. Cules son los hbitos de sueo del paciente durante el da? Si un
paciente duerme durante perodos prolongados a lo largo del da, no podr
dormir por la noche.
C. Normalmente el paciente toma somnferos? Casi todos los somnferos
tienen algn efecto de tolerancia y patrones modificados de sueo, lo que
induce un sueo menos reparador cuando se utilizan continuamente.
D. Tiene el paciente dificultad para permanecer acostado? Interrogue especficamente si le falta la respiracin (ortopnea) o tiene dolor de pantorrilla (dolor
isqumico de reposo) como causa de las alteraciones del sueo.
E. Cul es el patrn de sueo del paciente? La depresin suele acompaarse de despertar en la madrugada. La ansiedad provoca dificultad para
dormirse.
F. El paciente es drogadicto o alcohlico? La abstinencia origina insomnio
y alucinaciones.
III. Diagnstico diferencial
A. Causas mdicas
1. Dolor. Casi siempre puede corregirse.
2. Insuficiencia cardaca congestiva. El signo principal de este trastorno
es la ortopnea.
3. Vasculopata perifrica. El dolor isqumico de reposo indica una vasculopata avanzada.
4. Hipertiroidismo.
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I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA
5. Sndrome de apnea del sueo. Es ms frecuente en individuos con obesidad mrbida. Estos pacientes a menudo se despiertan con sensacin
de pnico y manifiestan letargo crnico.
B. Drogas/toxinas
1. Tolerancia a los inductores del sueo o tranquilizantes.
2. Alcoholismo. Con alteracin crnica secundaria de los patrones del
sueo.
C. Enfermedades psiquitricas
1. Enfermedad depresiva. Bipolar o unipolar.
2. Ansiedad.
D. Circunstancial
1. Ruidos. Cerca de la central de enfermeras o compaero de cuarto ruidoso.
2. Ira. Ira reprimida contra el personal o los familiares.
3. Ansiedad. Por su salud, por una posible ciruga o por la baja hospitalaria.
IV. Base de datos. Lo ms importante es la historia clnica, que incluye una evaluacin del estado mental.
A. Puntos clave de la exploracin fsica
1. Exploracin neurolgica. Estado mental. Busque ansiedad o depresin.
2. Cardiopulmonar. Las presencia de estertores, desplazamiento del
impulso cardaco o ritmo de galope sugieren insuficiencia cardaca congestiva.
3. Extremidades. Disminucin o ausencia de pulsos, palidez al elevar la
extremidad, rubor al inclinarla.
B. Datos de laboratorio. Muchas veces la causa del insomnio se diagnostica
sin necesidad de realizar exmenes de laboratorio.
1. Estudios qumicos. Por ejemplo, pruebas de la funcin renal y heptica.
2. Concentracin de hormona tiroidea. Cuando est indicado.
C. Estudios radiogrficos y de otro tipo
1. Radiografa de trax cuando est indicado por la presencia de tos o insuficiencia cardaca congestiva.
2. Presin arterial de tobillo/braquial u otros estudios vasculares cuando
estn indicados.
3. Laboratorio del sueo cuando se trata de problemas crnicos con el sueo
y para descartar apnea del sueo.
V. Plan
A. Causa. Es importante definir la causa del insomnio. La mayor parte de los
casos es secundaria a alguna circunstancia o nicamente a la hospitalizacin.
Es por esta razn que conviene administrar algn medicamento para dormir
por la noche al ingreso y despus de cualquier ciruga a menos que est
contraindicado. Los problemas mdicos especficos se corregirn y el dolor
se controlar.
B. Tratamientos especficos
1. Somnferos por va oral. Los medicamentos que se utilizan con ms
frecuencia son:
a. Difenhidramina 25-50 mg.
b. Temacepam 15-30 mg.
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Bini EJ. Endoscopic treatment compared with medical therapy for the prevention of recurrent ulcer
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I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA
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I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA
sonda pleural.
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V. Plan
A. Plan global. Para empezar, desconecte al paciente del respirador y ventlelo
con amb. Esta maniobra permite suministrar hiperventilacin inmediata, elimina la posibilidad de que el respirador sea la causa del problema, permite
evaluacin manual de la elasticidad pulmonar e irrigar y succionar la cnula
endotraqueal. Al mismo tiempo, tome una muestra para gases arteriales,
solicite una radiografa de trax porttil y examine el respirador. Decida si el
problema es el paciente o el equipo.
B. Problemas especficos
1. Hemotrax, neumotrax o derrame. Corrija con sonda con toracotoma.
En situaciones de urgencia, el neumotrax por tensin suele corregirse
introduciendo un catter calibre 14 en la cara anterior del trax, a la altura
del segundo o tercer espacio intercostal (vase p. 147).
2. Posicin incorrecta de la cnula endotraqueal. Reajuste, fije nuevamente y repita la radiografa de trax para verificar la posicin.
3. Lucha contra el ventilador.
a. Administre analgsicos o sedantes una vez que se ha descartado hipoxia o problemas mecnicos (vase p. 147).
b. Cambie el patrn de ventilacin a asistida. Solicite gases arteriales,
pues algunos pacientes hiperventilan con esta programacin.
4. Para los casos de fibrosis, neumopatas infiltrantes y sndrome de dificultad respiratoria del adulto, en ocasiones ser necesario tolerar una
presin mxima elevada para ventilar al paciente. Ajuste la alarma y vigile
para detectar neumotrax como resultado del barotrauma.
REFERENCIAS
Alvarez A, et al. Decelerating flow ventilation effects in acute respiratory failure. J Crit Care 13:21
5, 1998.
Hirvela ER. Advances in the management of acute respiratory distress syndrome: protective
ventilation. Arch Surg 135:12635, 2000.
Mutlu GM, Factor P. Complications of mechanical ventilation. Respir Care Clin North Am 6:213
52, 2000.
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I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA
B. Datos de laboratorio
54. MANEJO DEL RESPIRADOR: PO2 REDUCIDA/PCO2 ELEVADA
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I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA
B. Datos de laboratorio
1. Gases arteriales. Estudios seriados.
C. Estudios radiogrficos y de otro tipo
1. Radiografa de trax. Busque insuficiencia cardaca congestiva y neumotrax, verifique posicin de cnula endotraqueal, infiltrado lobar,
colapso secundario a un tapn mucoso o signos de sndrome de dificultad
respiratoria del adulto.
2. Gammagrafa de ventilacin/perfusin. Cuando se sospecha de embolia pulmonar, se recomienda una gammagrafa de ventilacin/perfusin.
Si el resultado es confuso, recurra a tomografa computadorizada o angiografa pulmonar.
V. Plan. El objetivo es oxigenar adecuadamente los tejidos. Los cambios repentinos
de PO2 y PCO2 sin modificaciones en el respirador se deben a fenmenos tales
como trastornos de FIO2, neumotrax, tapn mucoso, etc. Considere la posibilidad
de una broncoscopia cuando se trata de un gran tapn mucoso.
A. Hipoxemia. Mantenga la FIO2 entre 40 y 50% para reducir al mnimo la intoxicacin por oxgeno. En general, el objetivo es lograr una Pao2 mayor o igual a
60 mmHg, pues a esta concentracin la saturacin de la hemoglobina es de
90%. Tambin resulta til medir el gasto cardaco con un catter en la arteria
pulmonar, o en su defecto, otros indicadores del mismo (p. ej., gasto urinario).
La hipoxemia se controla incrementando el suministro de oxgeno o reduciendo
el consumo del mismo.
1. Hiperoxigenacin
a. Por medio del respirador
i. Aumente la FIO2.
ii. Desviacin reducida: incremente la PEEP, aunque con esta
medida puede modificarse el gasto cardaco, as que ser necesario instalar un catter en la arteria pulmonar, especialmente si
la PEEP rebasa los 10 a 15 mmHg de agua.
b. Por medio de la circulacin
i. Mejore el gasto cardaco.
ii. Corrija la obstruccin fsica de la circulacin, por ejemplo, una
embolia pulmonar con anticoagulantes despus de diagnosticarla
mediante algn estudio de imagen.
c. Por medio de la hemoglobina
i. Transfusin hasta lograr un lmite aceptable (casi siempre un
hematcrito > 30%).
ii. Reduccin del consumo: En situaciones crticas se puede
combinar la sedacin con parlisis e hipotermia.
B. Hipercarbia. La PCO2 es indicio de ventilacin adecuada, la cual puede ser
afectada por cualquier cambio en la frecuencia respiratoria del volumen
corriente.
1. Descarte problemas mecnicos como fugas, tapn en la cnula endotraqueal, cnula torcida o posicin incorrecta de la misma.
2. El volumen corriente debe ser de entre 5 y 10 ml/kg de peso corporal. El
paciente recibe el volumen que se suministra? La hipoventilacin (volumen/minuto reducido) puede elevar la PCO2.
3. El incremento de la PCO2 se debe a una mayor produccin de CO2 o a
ventilacin excesiva en el espacio muerto?
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I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA
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I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA
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162
I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA
B. Antibiticos. Estn indicados cuando se advierte lquido purulento y en ciertas fstulas como las colovesicales.
C. Reoperacin. Ser necesario reintervenir al paciente cuando sale material
biliar a travs de una herida abdominal o un tubo de drenaje.
D. Drenaje del absceso. El material purulento que sale de cualquier cavidad
obliga a drenarlo continuamente hasta que el absceso desaparece. En caso
contrario, se realiza una ecografa o tomografa computadorizada. Si el absceso es compartimentalizado ser necesario operar.
E. Restitucin de lquidos conforme sea necesario. (Vase la Seccin IV,
p. 318).
REFERENCIAS
Foster CE, Lefor AT. Gastrocutaneous fistulas: initial management. Surg Clin North Am 76:1019
33, 1996.
OConnor TW, Hugh TB. Abdominal drainage: a clinical review. Aust N Z J Surg 49:25360, 1979.
57. MUERTE
I. Problema. Una noche fra un indigente es trado a la sala de urgencias sin reaccionar y sin pulso despus de haber sido encontrado en una banca del parque.
II. Preguntas inmediatas
A. El paciente se encuentra reactivo? Vase el captulo 61, p. 173 y el captulo
11, p. 29.
B. El paciente se encuentra hipotrmico por haber permanecido a la
intemperie? La temperatura corporal central es menor de 32.2C, de manera
que el paciente se encuentra hipotrmico. Algunas medidas tiles son el aire
ambiente tibio, cubrirlo con una manta elctrica, calentar la vejiga, realizar un
lavado gstrico y administrar lquidos intravenosos tibios. Lo ms efectivo es la
circulacin extracorprea, que no est indicada cuando la temperatura central
es > 30C.
C. Qu medicamentos o drogas ha consumido el paciente? Los narcticos,
el alcohol y las sobredosis provocan coma y arritmias cardacas.
D. Es el paciente donador expreso de rganos? Cuando no lo es, se debe
solicitar a algn familiar que firme el acuerdo. Es importante mantener la
respiracin y la funcin cardaca hasta que se realiza la ciruga.
E. El paciente cuenta con familiares o con algn amigo cercano? Cuando
el estado de un paciente hospitalizado cambia es necesario notificar a los
familiares. Cuando un paciente muere repentinamente no se recomienda
informar a los familiares por va telefnica, sino que se les pide que acudan
de inmediato al hospital. No obstante, en el caso de un paciente crnico, se
puede informar sobre su muerte por telfono.
F. Existe rigidez cadavrica? En este caso la reanimacin es innecesaria.
III. Diagnstico diferencial. La historia clnica que se obtiene de los familiares,
testigos o personal que presta sus servicios en algn departamento mdico de
urgencias ayuda para el diagnstico.
A. Vase el captulo 61, p. 173 y el captulo 11, p. 29 para obtener una lista
completa de las causas agudas.
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57. MUERTE
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I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA
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I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA
A. Aparato digestivo
1. General
a. Peritonitis.
b. leo posoperatorio.
c. Obstruccin mecnica a cualquier nivel.
d. Gastroenteritis.
2. Estmago
a. Obstruccin pilrica.
b. Ulcera pptica.
c. Atona gstrica.
3. Sistema hepatobiliar/pncreas
a. Clico biliar o colecistitis aguda.
b. Pancreatitis.
c. Hepatitis.
4. Colon
a. Diverticulitis.
b. Obstruccin por cncer colorrectal.
c. Apendicitis.
B. Causas metablicas
1. Uremia.
2. Insuficiencia heptica.
3. Acidosis metablica.
4. Anormalidades electrolticas.
a. Hipercalciemia.
b. Hiperpotasiemia.
C. Causas endocrinas
1. Diabetes. Gastroparesia.
2. Insuficiencia suprarrenal.
3. Hipotiroidismo.
D. Medicamentos/toxinas
1. Alcoholismo.
2. Botulismo.
3. Intoxicacin alimentaria (p. ej., estafiloccica).
4. Alergia a medicamentos o alimentos.
5. Narcticos, principalmente codena.
6. Antiinflamatorios no esteroides (p. ej., ibuprofen).
7. Medicamentos utilizados para la quimioterapia.
E. Sistema cardiopulmonar
1. Infarto agudo del miocardio. En especial de cara inferior.
2. Insuficiencia cardaca congestiva.
F. Sistema genitourinario
1. Clico renal.
2. Enfermedad inflamatoria plvica.
3. Embarazo.
G. Sistema nervioso
1. Lesiones ocupativas del SNC; hipertensin intracraneal.
2. Migraa.
3. Laberintitis.
H. Enfermedades febriles agudas. Especialmente en pacientes peditricos.
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168
I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA
V. Plan
A. Plan global. Valore el grado de hipovolemia e inicie la restitucin correspondiente con lquidos. Prohba la va oral. Busque alergias o reacciones a
medicamentos. En el paciente posoperado los narcticos constituyen causas
frecuentes. Corrija las anormalidades electrolticas.
B. Causas abdominales. Prohba la va oral y administre lquidos IV. Introduzca
una sonda nasogstrica cuando el vmito es persistente o existe obstruccin
mecnica o distensin abdominal. Contine con los estudios correspondientes
para el diagnstico.
C. Causas no abdominales, tales como trastornos metablicos, laberintitis,
infecciones menores (p. ej., gastroenteritis vrica aguda). Valore el volumen,
administre lquidos IV cuando est indicado, corrija la causa de fondo y corrija
el vmito con antiemticos. Los antiemticos ms utilizados son:
1. Compazine 10 mg IM/VO cada 6 h.
2. Tigan, 250 mg VO cada 6-8 h, 200 mg IM/va rectal cada 6-8 h.
3. Fenergan 12.5-25 mg VO cada 8 h o 25 mg IM cada 8 h.
4. Antivert, 25-50 mg VO cada 8-12 h. til para las nuseas por laberintitis o
vrtigo.
5. Reglan, 10 mg IV o VO cada 6 h. til en diabticos y otras situaciones
donde el vaciamiento gstrico es lento pero no existe obstruccin.
6. Kytril, 10 g/kg IV a lo largo de 5 min antes de la quimioterapia.
REFERENCIAS
Quigley EM. AGA technical review on nausea and vomiting. Gastroenterology 120:26386, 2001.
Stadler M. Difference in risk factors for postoperative nausea and vomiting. Anesthesiology 98:46
52, 2003.
Watcha M. Postoperative nausea and emesis. Anesthesiol Clin North Am 20:4719, 2002.
59. OLIGURIA/ANURIA
I. Problema. Paciente con gasto urinario horario secuencial de 22, 15, 9 y 4 ml
a travs de una sonda de Foley a permanencia un da despus de haber sido
sometido a la reparacin de un aneurisma artico.
II. Preguntas inmediatas
A. Cul es el volumen del paciente? La causa ms comn de oliguria en el
posoperatorio es la hipovolemia. El diagnstico ms comn e importante es
la necrosis tubular aguda (casi siempre secundaria a isquemia). Calcule el
volumen con base en las presiones del lado izquierdo a travs de un catter
colocado en la arteria pulmonar, los cambios en el peso y la exploracin fsica.
Cercirese de que la hipovolemia no sea resultado de una hemorragia.
B. Tuvo el paciente perodos corroborados de hipotensin? La necrosis
isqumica tubular aguda es una causa de oliguria en el paciente quirrgico.
Revise el expediente operatorio del anestesilogo y observe si hubo algn
episodio de hipotensin transoperatoria.
C. Cul es la funcin renal basal? Verifique la concentracin srica de nitrgeno de urea sanguneo y creatinina al ingreso y los estudios electrolticos
subsiguientes. Cualquier agresin renal se amplificar por la presencia previa
de una disfuncin renal crnica.
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59. OLIGURIA/ANURIA
169
D. El paciente est tomando algn medicamento nefrotxico? Los aminoglucsidos son la principal causa de nefrotoxicidad. Mida la concentracin
del frmaco y retrase la siguiente dosis hasta obtener los resultados. Los
colorantes intravenosos utilizados como medio de contraste tambin son
nefrotxicos.
E. El paciente est tomando algn medicamento que se excrete por va
renal? Los principales frmacos de esta categora son la digoxina y los antibiticos. Modifique o suspenda la dosis hasta que la funcin renal mejore o
cuente con la concentracin del frmaco.
F. Se encuentra permeable la sonda de Foley? Lave la sonda cuando menos
una vez para cerciorarse de que la oliguria refleja la funcin renal (vase el
cap. 68, p. 193).
III.
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170
I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA
C. Posrrenal
1. Obstruccin uretral (hipertrofia prosttica, obstruccin de la sonda).
2. Obstruccin ureteral bilateral (carcinoma o fibrosis retroperitoneal).
IV. Base de datos
A. Puntos clave de la exploracin fsica
1. Signos vitales. Cambios en el peso, signos ortostticos para demostrar
la hipovolemia.
2. Piel. Turgencias, mucosas o edema.
3. Cardiopulmonar. Estertores, presin venosa elevada, galope cardaco o
distensin venosa yugular.
4. Abdomen. Busque ascitis o distensin vesical.
5. Extremidades. Evale la perfusin a travs del color y la temperatura.
B. Datos de laboratorio
1. Electrlitos, urea sangunea y creatinina. Cuando la relacin entre la
urea sangunea/creatinina es mayor de 20:1 probablemente la causa es
prerrenal; si esta relacin es menor de 15:1, la causa es probablemente
renal. La hiperpotasiemia puede ser peligrosa y muchas veces acompaa
a la insuficiencia renal aguda.
2. Examen general de orina. La presencia de protenas y cilindros de eritrocitos apoya el diagnstico de glomerulonefritis. Los eosinfilos aparecen
en reacciones de hipersensibilidad. Los cilindros de leucocitos indican
glomerulonefritis.
3. Electrlitos y creatinina en orina. Tome la muestra antes de administrar
diurticos. Cuando el sodio urinario es < 20 meq/L significa que la causa es
prerrenal; el sodio urinario > 20 meq/L sugiere una causa renal. Calcule el
ndice de la funcin renal con base en el sodio urinario multiplicado por la
creatinina plasmtica y dividido entre la creatinina urinaria. Si este ndice
es mayor de 1, probablemente la causa es renal; si el ndice es menor
de 1, probablemente la causa es prerrenal (vase tambin la Seccin II,
p. 223).
4. Biometra hemtica. Para buscar datos de infeccin o anemia.
5. Concentracin de frmacos. Busque medicamentos nefrotxicos.
C. Estudios radiogrficos y de otro tipo
1. Radiografa de trax. Revela en ocasiones la presencia de insuficiencia
cardaca congestiva.
2. Catter en la arteria pulmonar. Proporciona informacin til sobre el
volumen.
3. Riones, ureteros, vejiga. Revela clculos renales obstructivos.
4. Pielografa intravenosa. La combinacin de una ecografa, una gammagrafa renal y un estudio retrgrado proporciona informacin equivalente
sin la necesidad de administrar medio de contraste txico.
5. Ecografa. Examina la vejiga y las vas urinarias superiores en busca de
signos de obstruccin.
6. Gammagrafa renal. Se utiliza cido pentactico de dietilentriamina marcado con tecnesio o bien MAG-3 para valorar la irrigacin de los riones,
especialmente cuando se sospecha de una embolia.
7. Angiografa. Para observar la anatoma vascular.
8. Biopsia renal. Necesaria en ocasiones para definir el diagnstico especfico de una causa renal de la oliguria.
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60. PARESTESIAS
171
V. Plan
A. Plan global. Como regla general, el gasto urinario mnimo aceptable en un
adulto es de 0.5 ml/kg por hora. La oliguria en la mayora de los pacientes
quirrgicos es resultado de la hipovolemia. Prcticamente en todos los casos
en conveniente administrar al paciente alguna carga de volumen (p. ej., 500
ml de solucin fisiolgica). En los pacientes con un aparato cardiorrespiratorio
frgil se utilizan bolos menores y un catter venoso central de menor tamao
para vigilar el volumen. Tambin es necesario interrumpir o modificar los frmacos nefrotxicos o medicamentos que se excretan por va renal y eliminar
el potasio de los lquidos intravenosos.
B. Causa prerrenal
1. Administre bolos de volumen para incrementar el gasto urinario y aumentar la velocidad de la solucin intravenosa.
2. Vigile la restitucin del volumen con un catter central, en caso necesario.
3. Vigile el gasto urinario horario.
C. Causa renal
1. Vigile el volumen con un catter central.
2. Elimine el potasio de las soluciones intravenosas a menos que sea muy
reducido.
3. Intente incrementar el gasto urinario una vez que se ha corregido el
volumen.
a. Furosemide: En dosis graduales hasta obtener una respuesta (aumento del gasto urinario). Revise la creatinina previa del paciente; si
es elevada, probablemente necesitar una carga de lquidos antes de
administrar Lasix.
b. Manitol: 12.5-25 g (solucin al 25%, 50-100 ml) para inducir una diuresis osmtica.
4. Revise los medicamentos. Ajuste las dosis o suspenda los medicamentos nefrotxicos.
5. Vigile los electrlitos.
D. Causa posrrenal. Por lo general requiere de una interconsulta con urologa.
En algunos casos se necesita una cnula ureteral o una nefrostoma percutnea. Una sonda de Foley bloqueada se corrige tal y como se describe en el
captulo 68, p. 193.
REFERENCIAS
Cuhaci B. Oliguria: fluid deprivation or furosemide deficiency? Crit Care Med 30:140212, 2002.
Mehta RL. Acute renal failure definitions and classification: time for change? J Am Soc Nephrol
14:217887, 2003.
Wilson WC. Oliguria. A sign of renal success or impending renal failure? Anesthesiol Clin North
Am 19:84183, 2001.
60. PARESTESIAS
I. Problema. Paciente de sexo masculino de 62 aos de edad que se queja de
parestesia (adormecimiento o sensacin de pinchazo) un da despus de haber
sido sometido a una diseccin radical de cuello del lado derecho.
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I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA
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I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA
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%VALEREACTIVIDAD
0ACIENTENOREACTIVO
!CTIVEELSERVICIOMDICODEURGENCIA
3OLICITEELDESFIBRILADOR
6ALORELARESPIRACIN MANTENGAUNAVAAREA
PERMEABLE OBSERVE ESCUCHEYSIENTA
0ACIENTEREACTIVO
-ANTENGABAJOOBSERVACIN
!DMINISTREELTRATAMIENTOINDICADO
3IRESPIRA
3INOHAYTRAUMATISMO COLOQUE
ENPOSICINDERESCATE
.ORESPIRA
$EDOSRESPIRACIONESLENTAS
6ALORELACIRCULACIN
3INPULSO
#ONPULSO
/XIGENO
6A)6
-ONITORCARDACO
3IGNOSVITALES
(ISTORIACLNICA
%XPLORACINFSICA
%#'DE
DERIVACIONES
)NICIE2#0
z(AY
FIBRILACIN TAQUICARDIA
VENTRICULARENEL
MONITOR DESFIBRILADOR
#AUSAPROBABLE
.O
)NFARTOAGUDODELMIOCARDIO
6ASEFIG ) P
#ONFIRMAR
COLOCACINDELTUBO
#ONFIRMAR
RESPIRACIN
$EFINIRRITMO
YCAUSA
!RRITMIA
&6 46
6ASEFIG ) P
z!CTIVIDADELCTRICA
3
$EMASIADOLENTO
6ASEFIG ) P
$EMASIADORPIDO
6ASEFIG ) P
!CTIVIDADELCTRICASIN
PULSO
6ASEFIG ) P
.O
!SISTOLIA
6ASEFIG ) P
Figura I10. Algoritmo universal para el tratamiento cardaco de urgencia del adulto. (Reimpreso con Autorizacin de Adult Advanced Cardiac Life Support. JAMA 268:16, 1992. Actualizado de acuerdo con las American
Heart Association Guidelines, 2000.)
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I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA
z#ULESELRITMODESPUSDELOSPRIMEROSTRESELECTROCHOQUES
&6 46PERSISTENTE
ORECURRENTE
3ERESTABLECE
LACIRCULACIN
ESPONTNEA
#ONTINUARCONLA2#0
)NTUBEDEINMEDIATO
)NSTALEUNAVA)6
!CTIVIDADELCTRICA
SINPULSO
6ASEFIG ) P
!SISTOLIA
6ASEFIG ) P
%VALESIGNOSVITALES
6AAREAPERMEABLE
!YUDEALARESPIRACIN
!DMINISTREMEDICAMENTOSPARAPRESIN
ARTERIAL FRECUENCIACARDACAYRITMO
"OLODEEPINEFRINA MG)6
REPITIENDOCADA MINO
VASOPRESINA 5)6ENDOSIS
NICA UNASOLAVEZ
$ESFIBRILEA *
EN
S
!DMINISTREMEDICAMENTOSPROBABLEMENTETILES CLASE))A
ENCASODE&6 46PERSISTENTEORECURRENTE
$ESFIBRILEA * SDESPUSDECADADOSIS
DELMEDICAMENTO
%LPATRNDEBESERFRMACO CHOQUE
Figura I11. Algoritmo para la fibrilacin ventricular y la taquicardia ventricular sin pulso. (Reimpreso con
autorizacin de Adult Advanced Cardiac Life Support. JAMA 268:16, 1992. Actualizado de acuerdo con American Heart Association Guidelines, 2000.)
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I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA
0%!INCLUYE
$ISOCIACINELECTROMECNICA %-$
3EUDO%-$
2ITMOSIDIOVENTRICULARES
2ITMOSDEESCAPEVENTRICULAR
2ITMOSBRADIASISTLICOS
2ITMOSIDIOVENTRICULARESPOSDESFIBRILACIN
#ONTINELA2#0
)NTUBEDEINMEDIATO
#ONSIGAVAINTRAVENOSAPERMEABLE
%VALELACIRCULACINMEDIANTEECOGRAFA$OPPLER
#ONSIDERELASCAUSASPOSIBLES
(IPOVOLEMIA ADMINISTREVOLUMEN
(IPOXIA RESPIRACIN
4APONAMIENTOCARDACO PERICARDIOCENTESIS
.EUMOTRAXPORTENSIN DESCOMPRESINCONAGUJA
(IPOTERMIA
%MBOLIAPULMONARMASIVA TROMBOLTICOSQUIRRGICOS
3OBREDOSISMEDICAMENTOSACOMOTRICCLICOS DIGITAL BLOQUEADORESB
BLOQUEADORESDELOSCANALESDECALCIO
(IPERPOTASIEMIA; =
!CIDOSIS; =
)NFARTOMASIVOAGUDODELMIOCARDIO 6ASEFIG ) P
.OTASALPIE
#LASE) $EFINITIVAMENTETIL
#LASE))A !CEPTABLE PROBABLEMENTETIL
#LASE))B !CEPTABLE QUIZTIL
#LASE))) .OINDICADO PUEDESERNOCIVO
; =%LBICARBONATODESODIOENDOSISDE MEQ KGESCLASE)CUANDOELPACIENTEPRESENTAHIPERPOTASIEMIA
PREEXISTENTE
; =%LBICARBONATODESODIOENDOSISDE MEQ KGES
#LASE))A
#UANDOEXISTEACIDOSISPREEXISTENTEQUERESPONDEALBICARBONATO
#UANDOHAYSOBREDOSISDEANTIDEPRESIVOSTRICCLICOS
0ARAALCALINIZARLAORINAENCASODESOBREDOSISMEDICAMENTOSA
#LASS))B
#UANDOELPACIENTEESTINTUBADOYELINTERVALODELPAROHASIDOPROLONGADO
#UANDOSERESTABLECELACIRCULACINESPONTNEADESPUSDEUNPAROPROLONGADO
#LASE)))
%NCASODECIDOSLCTICOSHIPXICOS
; =4,ADOSISRECOMENDADADEEPINEFRINAESDE MG)6CADA MIN 3IFALLA SEPUEDEADMINISTRARUNA
VARIEDADDEESQUEMASDEMEDICAMENTOSCLASE))B
)NTERMEDIOS EPINEFRINA MG)6CADA MIN
'RADUAL %PINEFRINA MG MG MG)6AINTERVALOSDE MIN
!LTO EPINEFRINA MG KGCADA MIN
; =%NELPAROCARDACOQUIZCONVENGAADMINISTRARATROPINAAINTERVALOSMSCORTOS CLASE))B
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#ONTINE2#0
)NTUBEDEINMEDIATO
)NTRODUZCAUNCATTER)6
#ONFIRMELAASISTOLIAENVARIASDERIVACIONES
#ONSIDERELAPOSIBILIDADDEOTRASCAUSAS
(IPOXIA
(IPERPOTASIEMIA
(IPOPOTASIEMIA
!CIDOSISPREEXISTENTE
3OBREDOSIS
(IPOTERMIA
#ONSIDERELAPOSIBILIDADDECOLOCARDE
INMEDIATOUNMARCAPASOSTRANSCUTNEO
"OLODEEPINEFRINADE MG)6
MIN
REPITA CADA
.OTASALPIE
#LASE) $EFINITIVAMENTETIL
#LASE))A !CEPTABLE PROBABLEMENTETIL
#LASE))B !CEPTABLE QUIZTIL
#LASE))) .OINDICADO PUEDESERNOCIVO
#ONSIDERELAPOSIBILIDADDEINTERRUMPIR
LASMEDIDAS
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I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA
%VALUACI N
DELPACIENTE
0ACIENTE
INESTABLE
0ACIENTEESTABLE DE
TIPOSDETAQUICARDIA
&IBRILACI N
ALETEO
AURICULAR
%STABLEZCAQUE
LACAUSADELA
INESTABILIDADES
UNAFRECUENCIA
CARDACA
0REPRESEPARA
CARDIOVERSI N
SINCRONIZADA
INMEDIATA
&UNCI N CARD
ACANORMAL
0ACIENTE
INESTABLE
707
4AQUICARDIACON
COMPLEJOSESTRECHOS
-ANIOBRADIAGN STICA
364
CONFIRMADA
4AQUICARDIA
DEUNI N
&UNCI NCARDACA
CONSERVADA
MEDICAMENTOS DESPUS
CARDIOVERSI NSIN$#
4AQUICARDIA
CONCOMPLEJOS
ANCHOS
364
CONFIRMADA
ESTABLE
!MIODARONA
%&
PERO
CARDIOVERSI NSIN$#
&UNCI NCARDACACONSERVADA
&UNCI NCARDACA
DEFICIENTE %&
64MONOM RFICA
64MONOM RFICA
ESTABLEY OOTRAS
64POLIM RFICAS
64POLIM RFICA
Figura I14. Algoritmo para el tratamiento de la asistolia. Modificado con permiso de las American Heart
Association on 2000 Hand book of Emergency Cardiovascular Care.)
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HCARDIOVERSI N MEDICAMENTOS
2EGULELAFRECUENCIA CARD
ACACONMEDICAMENTOS
HEVITECARDIOVERSI N
HCARDIOVERSI NOAMIODARONA
2EGULELAFRECUENCIA CARD
ACACONMEDICAMENTOS
HEVITELACARDIOVERSI N
&UNCI NCONSERVADA
CARDIOVERSI NOMEDICAMENTOS
HCARDIOVERSI NOMEDICAMENTOS
%& CARDIOVERSI N
OAMIODARONA
HEVITELACARDIOVERSI N
%XTRASSTOLESOTAQUICARDIA
AURICULARMULTIFOCAL
364
PAROXSTICA
&UNCI NCARDACA
CONSERVADA
MEDICAMENTOS
YLUEGO QUIZ
CARDIOVERSI N
%&
CARDIOVERSI N
YLUEGOMEDICAMENTOS
&UNCI NCARDACA
CONSERVADA
MEDICAMENTOS PERO
NOCARDIOVERSI N$#
%& AMIODARONA
DILTIAZEMPERONO
CARDIOVERSI N$#
#ARDIOVERSI NOMEDICAMENTOS
#ARDIOVERSI NOAMIODARONA
&UNCI NCARDACACONSERVADA MEDICAMENTOS
-EDICAMENTOS
YLUEGOCARDIOVERSI N$#
)NTERVALO14NORMAL MEDICAMENTOS
TRATAMIENTODEISQUEMIA
2. Laceracin de la arteria, en torno al catter, que provoca hemorragia. Problema muy frecuente despus de una introduccin problemtica.
Con la aplicacin de presin, como en cualquier hemorragia, se corrige el
problema y se impide la formacin de un gran hematoma periarterial que
posteriormente pudiera causar un seudoaneurisma.
IV. Base de datos
A. Puntos clave de la exploracin fsica
1. Examine el sitio de insercin para detectar signos de infeccin o hemorragia. Correlacione ondas y medidas con las cifras obtenidas con el baumanmetro.
2. Examine la extremidad distal (mano o pie) para detectar datos de isquemia.
Coloque un oxmetro en uno de los dedos de la extremidad en cuestin.
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I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA
4AQUICARDIACONSIGNOSYSNTOMASGRAVESRELACIONADOSCONLAMISMA
#UANDOLAFRECUENCIAVENTRICULARESMAYORDE LATIDOSPORMINUTO
PREPRESEPARACARDIOVERSININMEDIATA
3EGNCADAARRITMIA ADMINISTREESQUEMABREVEDEMEDICAMENTOS
,ACARDIOVERSININMEDIATANOSUELESERNECESARIACUANDOLAFRECUENCIAES
MENORDE LATIDOSPORMINUTO
6ERIFIQUE
3ATURACINDEOXGENO #ATTER)6
!PARATODESUCCIN
%QUIPODEINTUBACIN
0REMEDICACINSIEMPREQUESEAPOSIBLE
#ARDIOVERSINSINCRONIZADA
46
4AQUICARDIAPAROXSTICASUPRAVENTRICULAR
&IBRILACINAURICULAR
!LETEOAURICULAR
.OTASALPIE
!LGUNOSDELOSESQUEMASMSEFECTIVOSINCLUYENUNSEDANTE P EJ DIACEPAM
MIDAZOLAM BARBITRICOS ETOMIDATO QUETAMINA METOHEXITAL
CONOSINALGNANALGSICO P EJ FENTANYL MORFINA MEPERIDINA
.UMEROSOSEXPERTOSRECOMIENDANANESTESIARSIELSERVICIOEST
DISPONIBLE
#ONTEMPLELAPOSIBILIDADDESINCRONIZARNUEVAMENTEDESPUSDECADA
CARDIOVERSIN
#UANDOHAYRETRASOSENLASINCRONIZACINYELESTADOCLNICOESCRTICO
APLIQUEDEINMEDIATOCHOQUESNOSINCRONIZADOS
#ORRIJALATAQUICARDIAVENTRICULARPOLIMRFICA FORMAYFRECUENCIA
IRREGULARES IGUALQUEUNAFIBRILACINVENTRICULAR
* n * *
,ATAQUICARDIAPAROXSTICASUPRAVENTRICULARYELALETEOAURICULARSUELEN
RESPONDERANIVELESBAJOSDEENERGA EMPIECECON *
Figura I15. Algoritmo para la cardioversin elctrica (paciente sin paro cardaco). (Reimpreso con autorizacin de Adult Advanced Cardiac Life Support. JAMA 268:16, 1992. Actualizado de acuerdo con las American
Heart Association Guidelines, 2000.)
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A. Hemorragia
1. Aplique presin directa o una curacin compresiva si la hemorragia en el
sitio es abundante; en otros sitios podra indicar coagulacin intravascular
diseminada (DIC).
2. Despus de extraer un catter, se debe aplicar presin en la zona cuando
menos durante 10 min para evitar la formacin de un hematoma y, posteriormente, de un seudoaneurisma.
B. Problemas mecnicos
1. Colocar el brazo en una tabla especial ayuda a evitar una serie de problemas mecnicos. Asimismo, los problemas por la posicin del catter se
pueden resolver colocando el brazo sobre una tabla o suturando de nuevo
el catter.
2. Los catteres torcidos o bloqueados casi siempre deben cambiarse.
a. Cuando un catter se bloquea, verifique que se haya agregado suficiente heparina a la solucin de enjuague (en general, de 2-4 U/ml).
b. Si el vaso no parece lesionado, considere la posibilidad de cambiar el
catter sobre un alambre gua aplicando una tcnica estril. Asegrese de suturar cuidadosamente el catter en su sitio para evitar que
se tuerza.
3. Una onda amortiguada casi siempre indica aire en el sistema del transductor o cogulo en el catter. En general, las burbujas de aire se eliminan
enjuagndolo.
C. Errores de lectura. La diferencia entre la lectura del baumanmetro y el
catter arterial suele ser menor de 10 a 15 mmHg. Con el fin de reducir al
mnimo estas diferencias, se debe utilizar un manguito de tamao adecuado,
mantener los catteres lo ms cortos posible, verificar que el transductor se
haya colocado en cero y que no haya aire en el sistema.
D. Trombosis. Esta complicacin casi siempre obliga a extraer el catter y a
observar si no hay cambios isqumicos. En caso de isquemia, se justifican
estudios de seguimiento para evitar que avance.
REFERENCIAS
Frezza EE, Mezghebe H. Indications and complications of arterial catheter use in surgical or
medical intensive care units: analysis of 4932 patients. Am Surg 64:12735, 1998.
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Weiss BM, Galtiker RI. Complications during and following radial artery cannulation: a
prospective study. Intensive Care Med 14:42431, 1986.
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I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA
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I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA
REFERENCIAS
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2003.
Marino PL. The pulmonary artery catheter. In: The ICU Book, 2nd ed. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins; 1998, p 15465.
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Diagnosis and Treatment, 2nd ed. New York: McGraw-Hill; 2003, p 51627.
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I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA
III. Diagnstico diferencial. Las venas perifricas suelen ser deficientes en las
situaciones siguientes:
A. Uso de drogas por va intravenosa.
B. Obesidad.
C. Quimioterapia previa.
D. Hospitalizacin prolongada. Numerosos catteres IV.
E. Linfedema. Despus de una mastectoma o linfadenectoma axilar.
F. Anasarca.
G. Hipotensin e hipovolemia.
IV. Base de datos
A. Puntos clave de la exploracin fsica
1. Extremidades superiores. Busque marcas de agujas que reflejan las
vas IV previas. Busque la vena cubital anterior.
2. Signos vitales. La hipotensin y otros signos de choque suelen provocar
colapso de las venas perifricas.
B. Datos de laboratorio. En los nios, contemple la posibilidad de realizar un
hematcrito y un recuento plaquetario porque incluso una hemorragia leve
puede ser significativa.
V. Plan. A continuacin se describe la tcnica para colocar un catter IV en las
situaciones electivas y de urgencia. En las urgencias, la evaluacin se lleva a
cabo rpidamente para instalar el catter lo ms pronto posible (vase tambin la
Seccin III, pp. 313, 288, 303).
A. Venas perifricas (brazo). Comience en la parte distal y contine en sentido
proximal. En el paciente traumatizado, los catteres de eleccin son de calibre
14-16 puesto que permiten administrar abundantes lquidos, ms que los
catteres centrales. Es importante evitar las extremidades inferiores, ya que
estas vas no son de larga duracin en el paciente ambulatorio y tienen una
mayor frecuencia de tromboflebitis.
B. Yugular externa. En la vena yugular externa se puede introducir un angiocatter simple de 2.5 a 5 cm sin mayor dificultad y sin riesgos. El paciente se coloca
en posicin de Trendelenburg (cabeza hacia abajo) obstruyendo suavemente
la vena por arriba de la clavcula para dilatarla.
C. Catteres centrales. Comprende a la yugular interna, subclavia y femoral. Un
factor importante que determina la va de acceso es la experiencia con determinada va. Los catteres en la yugular interna y la subclavia son tiles para
medir la presin venosa central. Muchos consideran que el catter se debe
utilizar poco por la mayor frecuencia de infeccin pero es til a corto plazo para
administrar lquidos. Los artculos bibliogrficos no apoyan la preocupacin
por una mayor frecuencia de infecciones.
D. Venodiseccin. Tres venas son fcilmente accesibles con una pequea incisin.
E. Otras. En los nios sin una va IV permeable, la puncin tibial con una aguja
grande (catter interseo) permite la administracin de lquidos y medicamentos. Evidentemente esta es una tcnica de ltimo recurso en pacientes
peditricos en peligro de muerte. En los supervivientes la frecuencia de osteomielitis es relativamente elevada.
F. Cogulos en el catter. Algunos cogulos que obstruyen al catter se eliminan fcilmente con medicamentos del tipo de la uroquinasa (p. 446).
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REFERENCIAS
Roberts R. Clinical Procedures in Emergency Medicine, 4th ed. New York: Elsevier; 2004,
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Ross AK. Pediatric trauma. Anesthesia management. Anesthesiol Clin North Am 19:30937,
2001.
Sweeney MN. vascular access in trauma: options, risks, benefits, complications. Semin Anesth
20:4750, 2001.
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I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA
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I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA
B. Es la orina hematrica; existen cogulos en la sonda o la bolsa colectora? Algunos cogulos o fragmentos de tejido obstruyen la salida de orina a
travs de la sonda de Foley.
C. Se queja el paciente de dolor? La distensin vesical provoca dolor intenso
en los cuadrantes inferiores del abdomen. Los espasmos vesicales tambin
son dolorosos y provocan fuga de orina alrededor de la sonda en lugar de
hacerlo a travs de la misma.
D. Hubo alguna dificultad al introducir la sonda? Cuando la instalacin de
la sonda es difcil se debe pensar en la posibilidad de que la sonda no se
encuentra dentro de la vejiga.
E. Cmo se fij la sonda en su sitio? Algunos materiales de sutura o alambres
limitan el flujo de orina y otras veces la sonda se daa durante su insercin.
F. Ha intentado alguien lavar la sonda? Los lavados frecuentes eliminan las
obstrucciones producidas por un cogulo o por restos en la luz de la sonda.
III. Diagnstico diferencial
A. Gasto urinario reducido. Puede ser consecuencia de deshidratacin, hemorragia, insuficiencia renal aguda u otras causas (Vase el cap. 59, p. 168).
B. Obstruccin de la sonda de Foley
1. Sonda da Foley enredada.
2. Cogulos, fragmentos de tejido. Estos son ms comunes despus
de una reseccin transuretral de prstata o vejiga. La orina hematrica
sugiere que se ha formado un cogulo. La orina de color herrumbroso
o color de t, sugiere que quiz existe un cogulo organizado aunque la
orina ya no sea hematrica. Asimismo, puede haber hemorragia cuando se
extrae accidentalmente la sonda con el globo an inflamado o cuando
existe una coagulopata.
3. Sedimentos/clculos. Algunas veces la sonda a permanencia se
incrusta y obstruye. Asimismo, es posible que se alojen clculos dentro de
la sonda.
C. Sonda de Foley mal colocada. Este problema es mucho ms comn en
el varn. En la rotura uretral traumtica, la sonda se introduce en los tejidos
periuretrales. La estenosis o hipertrofia prosttica provoca que la punta de la
sonda permanezca en la uretra y no en la vejiga.
D. Espasmos vesicales. Algunos pacientes manifiestan dolor suprapbico
intenso o dolor irradiado hacia el extremo del pene. Durante el espasmo, la
orina se fuga alrededor de la sonda. Estos espasmos son comunes despus
de la ciruga de vejiga o prstata o de la ciruga realizada alrededor de la vejiga.
En ocasiones los espasmos constituyen la nica manifestacin de la sonda y
otras son tan intensos que provocan obstruccin al flujo de orina.
E. Rotura vesical. Por un traumatismo abdominal contuso, una ciruga abdominal o por distensin pronunciada secundaria a una sonda bloqueada.
F. Imposibilidad para desinflar el globo de la sonda. Siempre pruebe el globo
de la sonda antes de colocarla.
IV. Base de datos
A. Puntos clave en la exploracin fsica
1. Signos vitales. Busque taquicardia o hipotensin, que son caractersticos de hipovolemia.
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I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA
REFERENCIAS
Hollingsworth M, et al. The management of retained Foley catheters. Can J Urol 11:21636, 2004.
McGee S, et al. Is this patient hypovolemic? JAMA 281:1022, 1999.
Stickler D, et al. Why are Foley catheters so vulnerable to encrustation and blockage by
crystalline bacterial biofilm? Urol Res 31:30611, 2003.
Medidas inmediatas
Cuando existe la sospecha de neumotrax por tensin con ruidos respiratorios
ausentes o atenuados en un paciente con una sonda pericrdica, se debe introducir de inmediato una aguja grande (calibre 14) en la lnea axilar anterior para
permitir la salida de aire. No pierda tiempo tomando una radiografa de trax.
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C. Drenaje hemtico
1. Lesin de los vasos intercostales. Se evita colocando la sonda por
arriba de la costilla, contigua al hueso.
2. Derrame hemtico. Los derrames malignos suelen ser hemticos.
3. Lesin de una arteria pulmonar. Problema poco comn.
4. Postraumtico. La mayor parte de los neumotrax traumticos implica
hemorragia, hasta cierto punto.
5. Lesin del parnquima pulmonar. Quiz en el momento de colocar la
sonda.
D. Disminucin del material drenado
1. Cogulos en la sonda.
2. Resolucin del problema que provoc la colocacin de la sonda.
E. Enfisema subcutneo
1. Desplazamiento del ltimo orificio hacia fuera de la cavidad torcica.
2. Colocacin inadecuada (sonda subcutnea).
3. Fuga considerable de aire que implica cambiar la sonda pleural.
4. Neumotrax por tensin.
VI. Base de datos
A. Puntos clave de la exploracin fsica
1. Signos vitales. La taquipnea y la disminucin de la saturacin de oxgeno
indican neumotrax o deficiencia respiratoria. El neumotrax por tensin
reduce la presin arterial.
2. Cuello. La desviacin de la trquea indica neumotrax por tensin (la
trquea se aleja del lado donde se forma el neumotrax). El neumotrax
por tensin tambin provoca distensin de la vena yugular.
3. Pulmones. Verifique que los ruidos respiratorios sean simtricos. La
resonancia acentuada sugiere la posibilidad de neumotrax, mientras que
la matidez sugiere la posibilidad de derrame o hemotrax.
4. Pared torcica. Estertores crepitantes que sugieren enfisema subcutneo. Examine el sitio de la insercin para detectar signos de desplazamiento de la sonda, infeccin o hemorragia cutnea. Busque elevacin
irregular del trax.
B. Datos de laboratorio
1. Gases arteriales. No suelen ser necesarios.
2. Estudios de la coagulacin (PT/PTT/plaquetas) especialmente en caso
de hemorragia abundante.
3. Biometra hemtica y hematcrito seriado en caso de hemotrax.
C. Estudios radiogrficos y de otro tipo
1. Radiografa de trax. Suele ser el estudio diagnstico ms importante.
Verifique la posicin de la sonda, busque la ubicacin del ltimo orificio
de la misma y observe si hay derrame (nuevo o recurrente) o neumotrax
residual.
V. Plan
A. Salida de aire
1. Asegrese de que el ltimo orificio se encuentra dentro de la cavidad
torcica (en la radiografa). En algunos casos se observa una rfaga de
aire en ese sitio, lo cual indica que el ltimo orificio est fuera del trax, en
cuyo caso, se reemplaza la sonda. Empujar la sonda hacia dentro implica
un riesgo importante de empiema y est contraindicado.
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I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA
B.
C.
D.
E.
F.
REFERENCIAS
Cerforlio R. General principles of postoperative care. In: Shields T, et al, eds. General Thoracic
Surgery, 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2000, p 50915.
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I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA
71. PRURITO
I. Problema. Tres das despus de haber sido sometido a una reseccin anterior
baja, un varn de 49 aos de edad se queja de prurito intenso en ambas piernas.
II. Preguntas inmediatas
A. Cul es la duracin del sntoma? Por lo general es ms fcil encontrar la
causa precisa de un problema agudo, como algn cambio en el jabn para
lavar la ropa, un medicamento nuevo, etctera.
B. Se ha producido algn cambio reciente en los medicamentos, alimentos, ropa, jabones o detergentes que utiliza el paciente?
C. Se acompaa de urticaria o alguna otra lesin?
D. El paciente padece de alguna alergia?
III. Diagnstico diferencial
A. Problemas cutneos. Prurito acompaado de lesiones cutneas visibles.
1. Lesiones papuloescamosas de la piel.
2. Lesiones vesicobulosas.
3. Reacciones alrgicas, p. ej., dermatitis de contacto.
4. Infestaciones como la escabiasis.
5. Infecciones como los exantemas vricos.
B. Generalizadas. El prurito es un sntoma que acompaa a una gran variedad
de enfermedades sin que exista urticaria.
1. Piel seca. Especialmente en el anciano que casi siempre se acenta
durante el fro.
2. Hepatopatas. A menudo con ictericia y colestasis.
3. Uremia. No siempre es directamente proporcional a la concentracin
srica de urea.
4. Hipotiroidismo.
5. Hiperparatiroidismo.
6. Diabetes sacarina.
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71. PRURITO
201
7. Gota.
8. Enfermedad de Hodgking, leucemia.
9. Parsitos intestinales, por ejemplo oxiuros, anquilostoma.
10. Reacciones medicamentosas.
11. Embarazo.
12. Policitemia vera.
13. Neoplasias de transmisin hemtica.
C. Prurito psicosomtico.
D. Trastornos neurolgicos y circulatorios.
IV. Base de datos
A. Puntos clave de la exploracin fsica. Examine la piel del paciente (no slo el
rea afectada); examine la distribucin de la urticaria y las lesiones cutneas.
Los que parece una urticaria puede ser una laceracin de la piel secundaria
al rascado del rea pruriginosa. Examine la piel en forma minuciosa cerca de
los sitios de venoclisis.
B. Datos de laboratorio
1. Pruebas de la funcin heptica. Para descartar una hepatopata.
2. Concentracin srica de urea y creatinina. Revela insuficiencia renal y
uremia.
V. Plan
A. Plan global. El prurito no necesita tratamiento inmediato a menos que sea
provocado por una enfermedad generalizada importante o por una anafilaxia.
El objetivo principal es aumentar el bienestar del paciente hasta que se dispone de un diagnstico definitivo para comenzar el tratamiento.
B. Tratamiento especfico
1. Piel seca. Hidrate la piel prefiriendo un bao diario con agua tibia seguido
inmediatamente de una crema humectante.
2. Prurito urmico. Luz ultravioleta y xilocana IV.
3. Colestasis. La colestiramina ayuda al prurito secundario a los problemas
hepticos.
4. Tratamiento farmacolgico. Existen tres medicamentos orales que son
tiles para el tratamiento del prurito sintomtico:
a. Difenhidramina. 25-50 mg VO o IV cada 8 h.
b. Ciproheptadina. 4 mg VO cada 8 h.
c. Hidroxizina. 25 mg VO diarios o cada 8 h.
d. Esteroides tpicos cuya potencia puede ser desde leve (hidrocortisona) hasta mediana (triamcinolona), elevada (halcinonida) o superior
(dipropionato de betametasona).
5. Suspender los medicamentos que causan el prurito, siempre que sea
posible.
REFERENCIAS
Bergasa N. An approach to the management of the pruritus of cholestasis Clin Liver Dis 8:55,
2004.
Etter L. Pruritus in systemic disease: mechanisms and management. Dermatol Clin 20:45972,
vIvii, 2002.
Moses S. Pruritus. Am Fam Phys 68:113542, 2003.
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202
I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA
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B.
C.
D.
E.
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204
I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA
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205
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I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA
74. SIBILANCIAS
I. Problema. Paciente de 20 aos de edad que ingresa para someterse a una
apendicectoma laparoscpica y que exhibe sibilancias en el servicio de anestesiologa.
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74. SIBILANCIAS
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I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA
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75. SNCOPE
209
75. SNCOPE
I. Problema. Paciente que al ser evaluado para una posible sustitucin mitral presenta sncope en el servicio de radiologa.
II. Preguntas inmediatas
A. Qu estaba haciendo el paciente cuando ocurri el episodio? El sincope
vasovagal o desmayo por hipotensin ortosttica nicamente ocurre con el
paciente sentado o de pie. El sncope con el paciente acostado casi siempre
es de origen cardaco. Los episodios vasovagales se acompaan de calor,
ansiedad, dolor o claustrofobia. El sncope con el ejercicio suele ser tambin de
origen cardaco. Interrogue al paciente sobre tos, si gir el cuerpo o la cabeza
o se levant con demasiada rapidez.
B. Alguien observ el episodio o hubo convulsiones? Para establecer la
causa de cualquier prdida de conocimiento, el primer diagnstico diferencial
es una crisis convulsiva. Los pacientes que sufren sncopes se recuperan rpidamente, mientras que los pacientes que padecen una convulsin presentan
un perodo postictal. La presencia de incontinencia sugiere una convulsin.
C. Cmo se sinti el paciente inmediatamente antes de perder el conocimiento? Los pacientes con sncope vasovagal casi siempre manifiestan un
complejo sintomtico previo que consta de sudoracin mareo y nuseas. El
sncope cardaco y la hipotensin ortosttica son casi siempre repentinos.
D. Tom alguien el pulso del paciente durante el episodio? Los episodios
vasovagales se acompaan de bradicardia, la hipotensin ortosttica de taquicardia y el sncope cardaco de una frecuencia cardaca variable.
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210
I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA
E. Es diabtico el paciente? Es insulinodependiente? Las crisis de hipoglucemia constituyen una causa rara pero fcilmente corregible de sncope.
F. Qu medicamentos est tomando el paciente? Los inhibidores de la
monoaminoxidasa y los antihipertensivos pueden causar hipotensin ortosttica cuando la dosis es suficiente. Preste especial atencin a los sedantes,
en especial durante las cirugas y despus de las mismas.
III. Diagnstico diferencial
A. Causas cardiovasculares
1. Sncope reflejo
a. Vasovagal (desmayo simple).
b. Ortosttico, a menudo acompaado de hipovolemia o medicamentos
(p. ej., bloqueadores como terazosin).
c. Sincope del seno carotdeo.
2. Causas cardacas
a. Mecnicas
i. Estenosis artica.
ii. Infarto del miocardio.
iii. Estenosis mitral.
iv. Miocardiopata.
v. Embolia pulmonar.
b. Causas elctricas (disrritmias).
i. Bloqueo AV.
ii. Taquicardia supraventricular/arritmias ventriculares.
iii. Sndrome del seno enfermo.
iv. Relacionadas al marcapasos.
B. Causas no cardiovasculares
1. Neurolgicas. Robo subclavio, convulsin (vase el cap. 27, p. 79).
2. Metablicas. Hipoxia, hipoglucemia, hiperventilacin.
3. Psiquitricas. Histeria, pnico.
4. Farmacolgicas. Revise la lista de medicamentos.
IV. Base de datos
A. Puntos clave de la exploracin fsica
1. Exploracin general. Se encuentra el paciente confundido, letrgico o
ansioso? Existe lesin evidente? La evidencia de incontinencia sugiere
una convulsin.
2. Signos vitales. Cambios ortostticos, frecuencia cardaca y ritmo. Una
discrepancia de la presin arterial mayor de 20 mmHg entre ambos brazos es sugestiva del sndrome del robo subclavio.
3. Cuello. Soplos carotdeos, deflexin carotdea.
4. Trax. Soplo de estenosis artica, estenosis subartica hipertrfica idioptica, ritmo.
5. Exploracin rectal. Evacuaciones con sangre u otros datos de hemorragia aguda.
6. Exploracin neurolgica. Disartria, signos focales, estado mental.
B. Datos de laboratorio
1. Biometra hemtica. Prestando especial atencin al hematcrito.
2. Qumica sangunea. Para evaluar electrlitos y glucosa.
3. Gases arteriales. Puede haber hipoxia o hiperventilacin (CO2 reducido,
disminucin del pH).
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76. TAQUICARDIA
211
76. TAQUICARDIA
I. Problema. Al verificar los signos vitales de una paciente de 88 aos de edad
se encuentra un pulso de 155 latidos por minuto dos das despus de haberla
sometido a una sigmoidocolectoma.
II. Preguntas inmediatas
A. Cul es el pulso normal de la paciente? Examine la historia clnica y
obtenga los datos correspondientes interrogando a la paciente.
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212
I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA
B. Cmo se encuentran los dems signos vitales? La taquicardia con hipotensin en el paciente posoperado constituye una clave importante que sugiere
posible hipovolemia. Asimismo, la fiebre provoca taquicardia. Una frecuencia
mayor de 150 latidos por minuto con sntomas (p. ej., obnubilacin, hipotensin, precordialgia o disnea) constituye indicacin suficiente para iniciar
un tratamiento farmacolgico inmediato o incluso cardioversin. Se necesita un
ECG con una tira del ritmo antes de iniciar cualquier accin farmacolgica o
cardioversin.
C. Tiene la paciente una cardiopata de fondo? Es el ritmo regular o irregular
(fibrilacin auricular)?
D. Qu medicamentos est tomando la paciente? Si la paciente padece
de arritmia, ha estado recibiendo las dosis adecuadas? Los diurticos y
suplementos de potasio provocan anormalidades electrolticas y arritmias.
III. Diagnstico diferencial
A. Taquicardia sinusal
1. Tirotoxicosis. Prdida de peso, irritabilidad y temblor.
2. Feocromocitoma. Se acompaa de cefalea, dolor abdominal, hipertensin y diaforesis.
3. Ansiedad/dolor. Es una respuesta fisiolgica normal a la liberacin de
catecolaminas.
4. Medicamentosa. Los simpaticomimticos, como la epinefrina, pueden
causar taquicardia.
5. Hipotensin. Con hipovolemia concomitante.
6. Situaciones acompaadas de gasto elevado. Incremento de la presin
auricular derecha por cualquier causa como tirotoxicosis, fstula auriculoventricular, anemia, embarazo o enfermedad de Paget.
7. Insuficiencia cardaca. La hipotensin perifrica acompaada de elevacin de la presin en la aurcula derecha origina taquicardia.
8. Por fiebre.
9. Sepsis.
10. Neumotrax/derrame pericrdico.
B. Taquicardia ectpica
1. Taquicardia paroxstica auricular. A menudo se acompaa de palpitaciones y mareo, con una frecuencia de 140 a 250 latidos por minuto.
2. Aleteo auricular. La frecuencia es mayor que en la taquicardia auricular
o de unin (de 250 a 350 latidos por minuto; fig. I-16).
3. Taquicardia ventricular. Por lo general acompaa a una cardiopata
isqumica, incluyendo al infarto agudo del miocardio; otras veces anticipa
un episodio de fibrilacin ventricular.
IV. Base de datos
A. Puntos clave de la exploracin fsica
1. Signos vitales. Examine la frecuencia y regularidad del pulso y busque
fiebre.
2. Corazn. Busque datos de insuficiencia, distensin venosa del cuello, S3,
etctera.
3. Pulmones. Busque datos de insuficiencia cardaca, estertores o neumotrax.
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76. TAQUICARDIA
213
Figura I17. Fibrilacin auricular. (Reproducido con autorizacin de Lefor AT. Critical Care On Call. Copyright 2002 por The McGraw-Hill Companies, Inc.)
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214
I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA
77. TOS
I. Problema. Un paciente que est recibiendo tratamiento con antibiticos IV por
una celulitis se queja de tos.
II. Preguntas inmediatas
A. Expulsa el paciente esputo al toser? Cules son las caractersticas del
esputo? La tos productiva es ms sugestiva de una infeccin que la tos seca,
sobre todo cuando el esputo es purulento. La presencia de sangre en el esputo
despierta la sospecha de otros problemas (vase el cap. 32, p. 95).
B. Se encuentra el paciente taquipneico o disneico? Por lo general no es
necesario realizar maniobras de urgencia ante un caso de tos a menos que
el paciente padezca de alguna enfermedad pulmonar o cardaca crnica, ya
que estos pacientes sufren en ocasiones deterioro respiratorio con cualquier
trastorno pulmonar nuevo.
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77. TOS
215
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216
I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA
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77. TOS
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218
I: PROBLEMAS EN LA GUARDIA
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219
3. Exploracin neurolgica. Observe la postura, los gestos, la rigidez muscular antilgica y otros movimientos corporales que concuerdan con el dolor.
La falta de orientacin y la obnubilacin concuerdan con sobredosis de
narcticos o sepsis.
B. Datos de laboratorio
1. Biometra hemtica cuando se sospecha la posibilidad de infeccin.
2. Cultivo de la herida cuando se cree que este es el origen.
C. Estudios radiogrficos y de otro tipo. Radiografa de trax cuando est
indicada.
V. Plan
A. Plan global. Advierta que el tratamiento del dolor forma parte de la atencin
del paciente quirrgico.
B. Analgsicos. Estos medicamentos se describen con detalle en la Seccin
IX, p. 369.
1. Sulfato de morfina. Es el analgsico principal para el dolor posoperatorio. Su dosis es de 2-10 mg subcutneos cada 3-4 h en la mayor parte de
los casos.
2. Meperidol. 50-75 mg IM cada 3 h.
3. Clorhidrato de hidromorfona. 1-2 mg IM cada 3-4 h.
4. Paracetamol y oxicodona, oxicodona y cido acetilsaliclico o paracetamol con codena. Una o dos tabletas VO cada 4-6 h, segn sea
necesario.
5. Hidroxizina. Utilice como adjunto de los narcticos parenterales a dosis
de 25-50 mg cada 8 h. Es til para potencializar la accin analgsica y
reducir la nusea que provocan los narcticos.
C. Otros mtodos para regular el dolor
1. Narcticos epidurales. El anestesilogo deja un catter epidural y casi
siempre l mismo lo regula.
2. Analgesia controlada por el paciente. Se utiliza para administrar bolos,
morfina IV continua o ambas y es regulada hasta cierto grado por el
paciente.
3. Bloqueo nervioso. Para ciertas incisiones (trax, flanco) que pueden ser
muy dolorosas, especialmente durante las primeras horas del posoperatorio. Otras veces es til infiltrar al final de la ciruga con algn anestsico
de accin prolongada.
REFERENCIAS
Dirks J. Mechanisms of postoperative pain: clinical indications for a contribution of central neuronal
sensitization. Anesthesiology 97(6):15916, 2002.
Doyle D. Patient-controlled analgesia. CMAJ 164:620A-620, 2001.
Weaver M. Abuse liability in opioid therapy for pain treatment in patients with an addiction history.
Clin J Pain 18(suppl):S619, 2002.
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II.
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ALBMINA (SUERO)
221
Elevado: acidosis lctica por hipoxia, hemorragia, choque, sepsis, cirrosis, ejercicio,
etanol, cetoacidosis diabtica, isquemia regional (extremidades, intestino), falsa (uso
prolongado de un torniquete).
El cido rico elevado se relaciona con catabolismo exagerado, sntesis de nucleoprotenas o menor depuracin renal de cido rico (p. ej., diurticos tiacdicos o insuficiencia renal).
Elevado: gota, insuficiencia renal, destruccin masiva de nucleoprotenas (leucemia,
anemia, quimioterapia, toxemia del embarazo), medicamentos (principalmente diurticos), acidosis lctica, hipotiroidismo, PCKD, enfermedades paratiroideas.
Reducido: frmacos uricosricos (salicilatos, probenecid, alopurinol), enfermedad de
Wilson, sndrome de Fanconi.
Albmina (suero)
Adultos 3.5-5.0 g/100 ml (SI 35-50 g/L), nios 3.8-5.4 g/100 ml (SI 38-54 g/L)
Muestra: tubo de tapa rayada; forma parte del SMA-12
Reducida: desnutricin, hiperhidratacin, sndrome nefrtico, fibrosis qustica, mieloma
mltiple, enfermedad de Hodgkin, leucemia, cncer metastsico, enteropatas con prdida de protenas, glomerulonefritis crnica, cirrosis alcohlica, enfermedad intestinal
inflamatoria, enfermedades vasculares del tejido conjuntivo, hipertiroidismo.
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222
Aldosterona (suero)
Suero: posicin supina 3-10 ng/100 ml (SI 0.083-0.28 nmol/L), primeras h de la
maana, ingesta normal de sodio (3 g de sodio diarios)
Posicin erecta 5-30 ng/100 ml (SI 0.138-0.83 nmol/L); urinaria 2-16 mg/24 h (SI
5.4-44.3 nmol/da)
Muestra: tubo de tapa verde o lila
Suspenda los antihipertensivos y los diurticos dos semanas antes de la prueba.
Las muestras en posicin erecta se deben extraer despus de dos h de permanecer de
pie. Se utiliza principalmente para detectar sndrome de Conn en pacientes hipertensos
(adenoma suprarrenal que produce aldosterona en exceso).
Elevada: hiperaldosteronismo primario, hiperaldosteronismo secundario (insuficiencia
cardaca congestiva, agotamiento de sodio, sndrome nefrtico, cirrosis con ascitis,
otras), postura erecta.
Reducida: insuficiencia suprarrenal, panhipopituitarismo, posicin supina.
Amilasa (suero)
50-150 unidades Somogyi/100 ml (SI 100-300 U/L)
Muestra: tubo de tapa rayada
Elevada: pancreatitis aguda, obstruccin del conducto pancretico (clculos, estenosis, tumor, espasmo del esfnter secundario a ciertos medicamentos), seudoquiste o
absceso pancretico, ingestin de alcohol, parotiditis, nefropata, macroamilasemia,
colecistitis, lcera pptica, obstruccin intestinal, trombosis mesentrica, despus de
una ciruga.
Reducida: destruccin pancretica (pancreatitis, fibrosis qustica), dao heptico (hepatitis, cirrosis), recin nacidos sanos durante el primer ao de vida.
Amonaco (suero)
Adulto 10-80 mg/100 ml (SI 5-50 mmol/L)
Para convertir mg/100 ml a mmol/L, multiplique por 0.5872
Muestra: tubo de tapa verde, en hielo, analice de inmediato
Elevado: insuficiencia heptica, sndrome de Reye, errores congnitos del metabolismo, neonatos sanos (se normaliza en las primeras 48 h posteriores al nacimiento).
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223
Microglobulina 2 en orina
< 0.3 mg/L indica lesin tubular renal
Elevada: enfermedades del tbulo proximal (necrosis tubular aguda, nefritis intersticial,
pielonefritis), nefropata medicamentosas (aminoglucsidos), diabetes, traumatismos,
sepsis, VIH, enfermedades linfoproliferativas y linfodestructivas.
Electrlitos en orina
La utilidad de este anlisis es muy limitada, dadas las grandes variaciones en el
consumo diario de lquidos y sales; los resultados suelen ser indefinidos si se ha
administrado algn diurtico.
1. Sodio < 10 meq/L (mmol/L): hipovolemia, estados hiponatrmicos, azotemia
prerrenal, (insuficiencia cardaca congestiva, choque, etc.), sndrome hepatorrenal, exceso de glucocorticoides.
2. Sodio > 20 mq/L (mmol/L): sndrome de secrecin inadecuada de hormona
antidiurtica (SIADH), necrosis tubular aguda (ATN) (por lo general > 40 meq/L),
diuresis posobstructiva, consumo elevado de sal, enfermedad de Addison, hipotiroidismo, nefritis intersticial.
3. Cloruro < 10 meq/L (mmol/L): alcalosis metablica sensible al cloruro (vmito,
uso excesivo de diurticos), hipovolemia.
4. Potasio < 10 meq/L (mmol/L): hipopotasiemia, agotamiento del potasio, prdidas extrarrenales.
Microalbmina en orina
Normal < 30 g de albmina/mg de creatinina (recoleccin programada < 20 g/
min)
Para definir qu pacientes diabticos estn en riesgo de nefropata. La albuminuria
clnica empieza en > 300 g albmina/mg de creatinina. Repita dos a tres veces en un
lapso de seis meses. Los diabticos con concentraciones de 30-300 g padecen de
microalbuminuria y casi siempre empiezan a tomar inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o bloqueadores de los receptores de angiotensina.
Mioglobina en orina
Negativa desde el punto de vista cualitativo
Positiva: lesiones del msculo esqueltico (aplastamiento, quemaduras elctricas,
intoxicacin con monxido de carbono, delirium tremens, procedimientos quirrgicos,
hipertermia maligna), polimiositis.
Osmolaridad en orina
75-300 mosm/kg (mmol/kg), vara segn el consumo de agua. Los pacientes cuya
funcin renal es normal, deben concentrar > 800 mosm/kg (mmol/kg) despus de
restriccin de lquidos durante 14 h; < 400 mosm/kg (mmol/kg) constituye un signo
de insuficiencia renal.
Elevada: deshidratacin, sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica,
insuficiencia suprarrenal, glucosuria, dieta rica en protenas.
Reducida: consumo excesivo de lquidos, diabetes inspida, insuficiencia renal aguda,
medicamentos (acetohexamida, gliburide, litio).
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Protenas en orina
Normal < 10 mg/100 ml (0.1 g/L) o < 20 mg/100 ml (0.2 g/L) para una muestra
tomada temprano por la maana
Anlisis en orina de 24 h
Las muestras de orina de 24 h permiten diagnosticar una gran variedad de enfermedades, casi todas de naturaleza endocrina.
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225
Patrn del borde perifrico: desde anticuerpos hasta ADN natural de doble hlice
y DNP. Se observa en el lupus eritematoso generalizado.
Patrn nucleolar: desde anticuerpos hasta ARN nucleolar. Positivo en el sndrome
de Sjgren y la esclerodermia.
Anticentrmero: esclerodermia, enfermedad de Raynaud, sndrome de CREST.
Anti-ADN (anti-ADN de doble hlice): lupus eritematoso generalizado (pero negativo
en el lupus medicamentoso), hepatitis crnica activa, mononucleosis.
Antimitocondrial: cirrosis biliar primaria, enfermedades autoinmunitarias como el
lupus eritematoso generalizado.
Anticuerpos citoplasmticos antineutrfilos (ANCA)
c-ANCA: granulomatosis de Wegener (titulacin elevada > 1:80 gran valor predictivo
para enfermedad de Wegener).
p-ANCA: poliarteritis nodosa y otras vasculitis, como Churg-Strauss y poliarteritis
microscpica.
Anti-SCL 70: esclerodermia.
Anti-msculo liso: se observa titulacin reducida en gran variedad de enfermedades.
La titulacin elevada (> 1:100) sugiere hepatitis crnica activa.
Anticuerpos del sndrome de Sjgren (SS-A): sndrome de Sjgren, lupus eritematoso generalizado, artritis reumatoide.
Antimicrosomal: tiroiditis de Hashimoto.
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228
Bilirrubina (suero)
Total elevada: lesin heptica (hepatitis, toxinas, cirrosis), obstruccin biliar (clculo
o tumor), hemlisis, ayuno.
Directa elevada (conjugada): nota: cuando la bilirrubina total es < 1.2 mg/100 ml (SI
21 mmol/L) no es necesario analizar la bilirrubina directa. Obstruccin biliar/colestasis (clculo biliar, tumor, estenosis), colestasis medicamentosa, sndrome de Dubin
Johnson y sndrome de Rotor.
Indirecta elevada (no conjugada): nota: se calcula restando la bilirrubina directa de
la bilirrubina total. La llamada ictericia hemoltica es producida por cualquier tipo de
anemia hemoltica (reaccin transfusional, drepanocitosis, etc.), enfermedad de Gilbert,
ictericia fisiolgica del recin nacido, sndrome de Crigler-Najjar.
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Recuento
plaquetario
(103 l)
[SI: 109/L]
Linfocitos
totales
(% del recuento
leucoctico)
Neutrfilos,
bandas (% del
recuento
leucoctico)
Neutrfilos,
segmentados
(% del recuento
leucoctico)
Varn adulto
Mujer adulta
238 49
270 58
34%
Igual
3.0%
Igual
56%
Igual
2.7%
Igual
0.5%
Igual
4.0%
Igual
que arriba
que arriba
que arriba
que arriba
que arriba
que arriba
11-15 aos
282 63
38%
3.0%
51%
2.4%
0.5%
4.3%
6-10 aos
351 85
39%
3.0%
50%
2.4%
0.6%
4.2%
4-6 aos
357 70
42%
3.0%
39%
2.8%
0.6%
5.0%
2-4 aos
357 70
59%
3.0%
30%
2.6%
0.5%
5.0%
4 meses-2 aos
61%
3.1%
28%
2.6%
0.4%
4.8%
1 semana-4 meses
56%
4.5%
30%
2.8%
0.5%
6.5%
240380
2441%
6.89.2%
3952%
2.44.1%
0.5%
5.89.1%
24%
10.2%
58%
2.0%
0.6%
5.8%
Edad
24 h-1 semana
Primer da
Eosinfilos
(% del
recuento
leucoctico)
Basfilos
(% del
recuento
leucoctico)
Monocitos
(% del
recuento
leucoctico)
CUADRO II-1. VALORES NORMALES DE LAS PLAQUETAS Y RECUENTO DIFERENCIAL PARA DIVERSAS EDADES
229
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230
Hemoglobina (g/L)
eritrocitos (106/l)
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231
Reducidos: dato normal en el 22% de la poblacin. Estrs, quemaduras, traumatismos, uremia, algunas infecciones vricas, virus de inmunodeficiencia humana (VIH) y
sida, supresin de la mdula sea despus de la quimioterapia, esteroides, esclerosis
mltiple.
Linfocitos atpicos
> 20%: mononucleosis infecciosa, infeccin por citomegalovirus, hepatitis infecciosa,
toxoplasmosis.
< 20%: infecciones vricas (parotiditis, rubola, varicela), rickettsias, tuberculosis.
Monocitos
3-7%
Elevados: infeccin bacteriana, (tuberculosis, endocarditis bacteriana subaguda, brucelosis, tifoidea, recuperacin de una infeccin aguda), infestaciones por protozoarios,
mononucleosis infecciosa, leucemia, enfermedad de Hodgkin, colitis ulcerosa, enteritis
regional.
Reducidos: Leucemia linfoctica, anemia aplstica, uso de esteroides.
Neutrfilos polimorfonucleares (neutrfilos) (PMN)
40-76%
Vase tambin Desviacin hacia la izquierda, p. 233
Elevados
Situaciones fisiolgicas (normales): ejercicio intenso, tercer trimestre del embarazo,
trabajo de parto, ciruga, recin nacidos, tratamiento con esteroides.
Situaciones patolgicas: infecciones bacterianas, lesin hstica no infecciosa (infarto
del miocardio, infarto pulmonar, pancreatitis, lesiones por aplastamiento, quemaduras), trastornos metablicos (eclampsia, cetoacidosis diabtica, uremia, gota aguda),
leucemias.
Reducidos: pancitopenia, anemia aplstica, depresin de PMN (la leve se denomina
neutropenia, la pronunciada, agranulocitosis), lesin de la mdula sea (rayos-x,
intoxicacin con benceno o medicamentos antitumorales), infecciones graves (tuberculosis diseminada, septicemia), paludismo agudo, osteomielitis grave, mononucleosis
infecciosa, neumonas atpicas, algunas infecciones vricas, obliteracin medular (osteoesclerosis, mielofibrosis, infiltrados malignos), medicamentos (> 70, incluidos cloramfenicol, fenilbutazona, clorpromazina, quinina), deficiencia de vitamina B12 y folato,
hipoadrenalismo, hipopituitarismo, dilisis, reduccin familiar, causas idiopticas.
Plaquetas
150 000-450 000 l. En ocasiones el recuento plaquetario es normal, pero el
funcionamiento de las plaquetas es anormal, como sucede en el tratamiento con
cido acetilsaliclico. Las anormalidades de la funcin plaquetaria se valoran por
el tiempo de sangrado.
Elevadas: Ejercicio repentino, traumatismos, fracturas, despus de asfixia, despus
de ciruga (especialmente esplenectoma), hemorragia aguda, policitemia vera, trombocitosis primaria, leucemias, despus del parto, carcinoma, cirrosis, trastornos mieloproliferativos, deficiencia de hierro.
Reducidas: coagulacin intravascular diseminada, prpura trombocitopnica idioptica, prpura trombocitopnica trombtica (TTP), sndrome hemoltico urmico (HUS),
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232
enfermedades congnitas, supresin de la mdula sea (quimioterapia, alcohol, radioterapia), quemaduras, mordeduras de insectos y serpientes, leucemias, anemia
aplstica, hiperesplenismo, mononucleosis infecciosa, infecciones vricas, cirrosis,
transfusiones masivas, sndrome de HELLP (variedad grave de preeclampsia severa
con hemlisis microangioptica, elevacin de las enzimas hepticas [liver], bajo [low]
recuento plaquetario), preeclampsia y eclampsia, prtesis valvulares cardacas, ms
de 30 medicamentos (antiinflamatorios no esteroideos, cimetidina, cido acetilsaliclico,
tiazidas, otros).
Subgrupos de linfocitos
Para identificar especficamente a los linfocitos T y B se utilizan anticuerpos monoclonales especficos. Los subgrupos de linfocitos (tambin llamados anlisis con
marcadores leucocticos o anlisis de clulas T y B) son tiles en el diagnstico del
sida y diversas leucemias y linfomas. El trmino CD (grupos de diferenciacin) ha
sustituido en gran parte a los nombres antiguos (p. ej., Leu 3a u OKT3). Los resultados son ms confiables cuando se reportan en nmeros absolutos de clulas por
microlitro, ms que como porcentaje de clulas. En los pacientes con sida se observa
una relacin CD4/CD8 < 1. El recuento absoluto de CD4 se utiliza para definir cundo
iniciar el tratamiento con antirretrovricos o la profilaxis de ciertas infecciones como
neumona por Pneumocystis carinii. El recuento de CDC incluye en la categora del
sida a cualquier paciente positivo a VIH con recuento de CD4 < 200.
Subgrupos de linfocitos normales
Linfocitos totales 0.66-4.60 mil/l
Clulas T 644-2201 l (60-88%)
Clulas B 82-392 l (3-20%)
Clulas T cooperadoras/inductoras (CD4, Leu 3a, OKT4) 493-1191 l (34-67%)
Clulas T supresoras/citotxicas (CD8, Leu 2, OKT8) 182-785 l (10-42%)
Relacin CD4/CD8 >1
Volumen corpuscular medio (MCV)
78-98 m3. Corresponde al volumen promedio de eritrocitos. Se calcula mediante
la frmula siguiente:
MCV =
Hematcrito 1000
eritrocitos (106/l)
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CA 15-3 (SUERO)
233
CA 15-3 (suero)
Para detectar recurrencia de cncer mamario en pacientes asintomticas y vigilar el tratamiento. La concentracin es directamente proporcional al estadio de la enfermedad.
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234
Hematcrito
(%)
Hemoglobina
corpuscular
media (pg)
[SI: pg]
Concentracin
corpuscular media
de hemoglobina
(g/100 ml) [SI: g/L]a
Volumen
corpuscular
medio (cu m)
[SI:fl]
450011,000
4.735.49
14.4016.60
42.949.1
2731
3337
76100
11.514.5
[4.511.0]
[4.735.49]
[144166]
Mujer adulta
Igual
que arriba
4.154.87
12.214.7
37.943.9
Igual
que arriba
Igual
que arriba
Igual
que arriba
Igual
que arriba
1115 aos
450013,500
4.8
13.4
39
28
34
82
610 aos
500014,500
4.7
12.9
37.5
27
34
80
46 aos
550015,500
4.6
12.6
37.0
27
34
80
24 aos
600017,000
4.5
12.5
35.5
25
32
77
4 meses2 aos
600017,500
4.6
11.2
35.0
25
33
77
1 semana4 meses
550018,000
4.7 0.9
14.0 3.3
42.0 7.0
30
33
90
24 h1 semana
500021,000
5.1
18.3 4.0
52.5
36
35
103
Primer da
940034,000
5.1 1.0
19.5 5.0
54.0 10.0
38
36
106
Edad
Varn adulto
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Ancho
de
banda
eritroctica
Recuento
eritroctico
106/l
Clulas
por mm3
[SI: 109/L]
235
CA 19-9 (suero)
< 37 U/ml (SI < 37 kU/L)
Muestra: tubo de tapa rayada
Se utiliza principalmente para establecer si un cncer pancretico se puede extirpar
(p. ej., > 1 000 U/ml, 95% de probabilidades de que no es extirpable).
Elevado: cnceres del aparato digestivo como pncreas, estmago, hgado, colorrectal,
hepatobiliar, algunos casos de cncer de pulmn y prstata, y pancreatitis.
CA-125 (suero)
< 35 U/ml (SI < 35 kU/L)
Muestra: tubo de tapa rayada
No constituye una prueba de deteccin til para cncer ovrico utilizado en forma
aislada; lo mejor es combinarlo con ecografa y exploracin fsica detallada. Cuando
la concentracin aumenta despus de una reseccin, tiene valor predictivo de recurrencia.
Elevado: cncer ovrico, endometrial y de colon; endometriosis; enfermedad intestinal
inflamatoria; enfermedad inflamatoria plvica; embarazo; lesiones de mama, tumores
abdominales benignos (teratomas).
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236
Calcio urinario
Normal: con una dieta sin calcio < 150 mg/24 h (3.7 mmol/da); con una dieta con
calcio promedio (600-800 mg/24 h) 100-250 mg/24 h (2.5-6.2 mmol/da)
Elevado: hiperparatiroidismo, hipertiroidismo, hipervitaminosis D, acidosis tubular renal distal (tipo I), sarcoidosis, inmovilizacin, lesiones osteolticas (metstasis seas,
mieloma mltiple), enfermedad de Pager, exceso de glucocorticoides, furosemida.
Reducido: medicamentos (diurticos tiacdicos, estrgenos, anticonceptivos orales),
hipotiroidismo, insuficiencia renal, esteatorrea, raquitismo, osteomalacia.
Catecolaminas fraccionadas
Para evaluar los tumores neuroendocrinos, como feocromocitoma y neuroblastoma.
Evtense la cafena y la metildopa (Aldomet) antes del estudio.
Cortisol libre
Para evaluar la hiperfuncin cortical suprarrenal; es la prueba de eleccin para el
sndrome de Cushing.
Normal: 10-110 mg/24 h (SI 30-300 nmol).
Elevado: sndrome de Cushing (hiperfuncin suprarrenal), estrs durante la toma de
la muestra, anticonceptivos orales, embarazo.
Creatinina
Vase p. 240.
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237
Reducida: anemia de las enfermedades crnicas, cirrosis, nefrosis/uremia, hemocromatosis, sobrecarga en tratamientos con hierro, anemia hemoltica, anemia aplstica,
talasemia, anemia megaloblstica.
Elevadas: feocromocitoma, tumores de la cresta neural (neuroblastoma), la noradrenalina puede encontrarse sumamente elevada respecto de la adrenalina del feocromocitoma ubicado fuera de las suprarrenales.
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238
Elevados: anormalidades de la corteza suprarrenal (hiperplasia [enfermedad de Cushing], adenoma, carcinoma, sndrome adrenogenital), estrs, tumor productor de ACTH
o tumor hipofisiario, tumor intersticial testicular o arrenoblastoma (ambos productores
de testosterona).
Reducidos: panhipopituitarismo, enfermedad de Addison, castracin en varones.
Colesterol (suero)
Total
Normal (cuadro II-3);
Para convertir mg/100 ml a mmol/L, multiplique por 0.02586
Muestra: tubo de tapa rayada
Unidades estndar
Internacional
Lactantes
119
2029
3039
4049
> 50
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239
Complemento (suero)
Muestra: tubo con tapa rayada o lila
El complemento comprende una serie de protenas que reaccionan de manera secuencial en el suero y participan en los procesos patgenos, originando una lesin
inflamatoria.
Complemento C3
85-155 mg/100 ml (SI 800-1500 ng/L)
La concentracin reducida sugiere activacin de la va clsica, la alterna, o ambas.
Elevado: artritis reumatoide (signo variable), fiebre reumtica, algunas neoplasias
(aparato digestivo, prstata, otras), hepatitis vrica aguda, infarto del miocardio, embarazo, amiloidosis.
Reducido: lupus eritematoso generalizado, glomerulonefritis (posestreptoccica y
membranoproliferativa), sepsis, endocarditis bacteriana subaguda, hepatitis crnica activa, desnutricin, coagulacin intravascular diseminada, sepsis por gramnegativos.
Complemento C4
20-50 mg/100 ml (SI 200-500 ng/L)
Elevado: artritis reumatoide (signo variable), neoplasias (aparato digestivo, pulmonares, otras).
Reducido: lupus eritematoso generalizado, hepatitis crnica activa, cirrosis, glomerulonefritis, angioedema hereditario (prueba de eleccin).
Complemento CH50 (total)
33-61 mg/ml (SI 330-610 ng/L)
Comprueba la deficiencia del complemento en la va clsica.
Elevado: reactivos de la fase aguda (lesin hstica, infecciones, etc.).
Reducido: deficiencias hereditarias del complemento.
Menos til para valorar la velocidad de filtracin glomerular que la creatinina, pues
la concentracin de nitrgeno tambin est relacionada con el metabolismo de las
protenas.
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240
Cortisol (suero)
8 AM, 5.0-23 mg/100 ml (SI 138-365 nmol/L)
4 PM, 3.0-15.0 mg/100 ml (SI 83-414 nmol/L)
Muestra: tubo de tapa verde o roja
Elevado: adenoma suprarrenal, carcinoma suprarrenal, enfermedad de Cushing, tumor
productor de ACTH fuera de la hipfisis, tratamiento con esteroides, anticonceptivos
orales.
Reducido: insuficiencia suprarrenal primaria (enfermedad de Addison), hiperplasia
suprarrenal congnita, sndrome de Waterhouse-Friderichsen, deficiencia de ACTH.
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CREATININA (SUERO)
241
Depuracin =
= 75 ml/min
Para establecer si la muestra de orina es vlida (esto es, que sea una recoleccin de 24
h), debe contener de 18 a 25 mg/kg por 24 h de creatinina en varones adultos o 12-20
mg/kg por 24 h en mujeres adultas. Si el paciente es un adulto (70 kg = 1.73 m2 de
superficie corporal), no es necesario ajustar la depuracin para el tamao del cuerpo.
Por el contrario, para los nios se deben hacer los ajustes correspondientes.
Si los valores en el ejemplo anterior fueran para un nio de 10 aos de edad que
pesa 40 kg (1.1 m2), la depuracin sera de:
75 ml/min 1.73 m2
1.1 m2
= 118 ml/min
Creatinina (suero)
Varn adulto < 1.2 mg/100 ml (SI 106 mmol/L)
Mujer adulta < 1.1 mg/100 ml (SI 97 mmol/L)
Nio 0.5-0.8 mg/100 ml (SI 44-71 mmol/L)
Para convertir mg/100 ml a mol/L, multiplique por 88.40
Muestra: tubo de tapa rayada
Clculo til en clnica de la velocidad de filtracin glomerular. Como regla general, la
creatinina srica se duplica por cada reduccin de 50% de la velocidad de filtracin
glomerular.
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242
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243
Bilirrubina
Positiva: ictericia obstructiva (intraheptica y extraheptica), hepatitis. (Nota: la contaminacin con heces fecales provoca resultados falsos positivos).
Cetonas
Detecta acetona y cido acetoactico, pero no cido hidroxibutrico.
Positivas: inanicin, dieta con grasa abundante, cetoacidosis diabtica, vmito, diarrea,
hipertiroidismo, embarazo, estados febriles (principalmente en nios).
Densidad
Por lo general es directamente proporcional a la osmolaridad con excepcin de la
diuresis osmtica. Un valor > 1.023 indica que la capacidad concentradora renal es
normal. Valor aleatorio 1.003 a 1.030.
Elevada: hipovolemia; insuficiencia cardaca congestiva; insuficiencia suprarrenal; diabetes mellitus; sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica; protenas
elevadas (nefrosis); cuando es excesiva (1.040-1.050) sospeche de artificio o excrecin
de material de contraste radiogrfico.
Reducida: diabetes inspida, pielonefritis, glomerulonefritis, sobrecarga hdrica con
funcin renal normal.
Esterasa leucoctica
Esta prueba detecta cinco leucocitos por campo o eritrocitos lisados. Cuando se combina con la prueba de los nitritos, tiene valor predictivo positivo de 74% para infeccin
de vas urinarias si ambas pruebas son positivas y valor predictivo negativo mayor de
97% cuando ambas pruebas son negativas.
Positiva: infecciones de vas urinarias (resultados falsos positivos: contaminacin
vaginal/fecal).
Glucosa
Positiva: diabetes mellitus, pancreatitis, carcinoma pancretico, feocromocitoma, enfermedad de Cushing, choque, quemaduras, dolor, esteroides, hipertiroidismo, enfermedad tubular renal, causas yatrgenas. (Nota: En varios equipos, la tcnica de la oxidasa
de glucosa es especfica y no reacciona con lactosa, fructuosa ni galactosa).
Nitritos
Muchas bacterias convierten los nitratos en nitritos. (Vase tambin la seccin sobre
esterasa leucoctica, ms adelante).
Positivos: infeccin (un resultado negativo no descarta la posibilidad de infeccin, pues
algunos microorganismos, como Streptococcus faecalis y otros cocos grampositivos,
no producen nitritos y es necesario retener la orina en la vejiga durante varias horas
para que se lleve a cabo la reaccin de los nitritos).
Protenas
Cuando la tira reactiva indica proteinuria persistente, se debe realizar una prueba en
orina de 24 h.
Positivas: pielonefritis, glomerulonefritis, esclerosis glomerular (diabetes), sndrome
nefrtico, mieloma, causas posturales, preeclampsia, inflamacin y cncer de las vas
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244
Dmero D (suero)
Negativo
Muestra: tubo de tapa azul
Los dmeros-D son protenas liberadas cuando el sistema fibrinoltico degrada a la
fibrina; se utilizan cuando se sospecha de trombosis venosa profunda y embolias
pulmonares; la concentracin se normaliza si el cogulo se estabiliza (esto es, cuando
se administra tratamiento con heparina) y el paciente ya no sufre ms de depsitos de
fibrina ni activacin de la plasmina.
Elevado: trombosis venosa profunda, embolia pulmonar, infarto del miocardio, accidente cerebrovascular, crisis drepanoctica, cncer, insuficiencia renal, insuficiencia
cardaca congestiva, infecciones que ponen en peligro la vida.
Dmeros-D de la fibrina
Negativo o < 0.5 g/ml
Muestra: tubo de tapa azul, verde o morada
La fibrina se fragmenta y forma varios dmeros D gracias a la plasmina.
Elevados: coagulacin intravascular diseminada, enfermedades tromboemblicas
(embolia pulmonar, trombosis arterial o venosa).
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245
Valores normales
Mujeres
Fase folicular: 25-75 pg/ml
Ciclo medio: 200-600 pg/ml
Fase ltea: 100-300 pg/ml
Primer trimestre del embarazo: 1-5 ng/ml
Segundo trimestre del embarazo: 5-15 ng/ml
Tercer trimestre del embarazo: 10-40 ng/ml
Posmenopausia: 5-25 pg/ml
Anticonceptivos orales: < 50 pg/ml
Varones
Prepberes: 2-8 pg/ml
Adultos: 10-60 pg/ml
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246
3.
4.
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10.
11.
Ferritina (suero)
Varones 15-200 ng/ml (SI 15-200 mg/L)
Mujeres 12-150 ng/ml (SI 12-150 mg/L)
Muestra: tubo de tapa rayada
Elevada: hemocromatosis, hemosiderosis, anemia sideroblstica.
Reducida: deficiencia de hierro (es la prueba inicial ms sensible antes de que los
eritrocitos muestren cambios morfolgicos), enfermedades hepticas graves.
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247
Fibringeno
123-370 mg/100 ml (SI 1.23-3.7 g/L) (Concentracin peligrosa < 100 o > 500
mg/100 ml)
Muestra: tubo de tapa azul
Es til para el diagnstico de coagulacin intravascular diseminada e hipofibrinogenemia congnita. La trombina separa al fibringeno para formar fragmentos insolubles
que se polimerizan hasta formar un cogulo estable.
Elevado: reacciones inflamatorias, anticonceptivos orales, embarazo, cncer (rin,
estmago, mama).
Reducido: coagulacin intravascular diseminada (sepsis, embolia de lquido amnitico, desprendimiento de placenta), ciruga (prstata, corazn abierto), enfermedades
neoplsicas y hematolgicas, hemorragia abundante, quemaduras, mordedura de
serpiente venenosa, congnita.
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248
Fsforo (suero)
Elevado: hipoparatiroidismo (quirrgico, seudohipoparatiroidismo), exceso de vitamina D, hiperparatiroidismo secundario, insuficiencia renal, osteopatas (fracturas en
resolucin), enfermedad de Addison, infancia, incremento artificial (hemlisis de la
muestra).
Reducido: hiperparatiroidismo, alcoholismo, diabetes, sobrealimentacin, acidosis,
alcalosis, gota, intoxicacin por salicilatos, esteroides intravenosos, administracin
de glucosa o insulina, hipopotasiemia, hipomagnesiemia, diurticos, deficiencia de
vitamina D, anticidos fijadores de fosfato.
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249
Acidosis metablica: descenso del HCO3 plasmtico seguido de reduccin compensadora de la PCO2. Utilice el desequilibrio aninico para establecer el diagnstico
(cuadro II-5).
Desequilibrio aninico = [Na (Cl + HCO3)]
Desequilibrio normal = 812 meq/L
Diagnstico diferencial: (vase Cap. 1, Acidosis).
Acidosis con desequilibrio aninico (acidosis normoclormica: desequilibrio
> 12 meq/L); producido por descenso del bicarbonato que se equilibra mediante un
aumento de los cidos no cuantificados. Acidosis lctica, cetoacidosis (diabtica, alcohlica, por inanicin), uremia, intoxicacin (salicilato, metanol, paraldehdo, etilenglicol),
sobrealimentacin.
Acidosis sin desequilibrio aninico (acidosis hiperclormica: desequilibrio 8-12
meq/L); producida por descenso de la HOC3 que se equilibra por un incremento en el
cloruro. Prdida de bicarbonato renal (acidosis tubular renal, espironolactona, inhibidores de la anhidrasa carbonica), prdida de bicarbonato por el aparato digestivo (diarrea,
fstulas pancreticas, fstulas de las vas biliares, asa ileal, ureterosigmoidostomia).
Desequilibrio aninico atenuado (desequilibrio < 8 meq/L); no se observa con
acidosis, pero s con ingestin de bromuro, hiponatriemia y mieloma mltiple.
Alcalosis metablica: elevacin del HCO3 plasmtico seguida de incremento compensador en la PCO2. La determinacin de cloruro en orina ayuda a establecer el
diagnstico (vase cuadro II-5).
Diagnstico diferencial: (vase tambin Alcalosis, p. 20)
Cloruro en orina < 10 meq/L (sensible al cloruro): diurticos, prdidas por el
aparato digestivo (succin nasogstrica, vmito, diarrea, [adenoma velloso, diarrea congnita con prdida de cloruro en nios]), yatrgena (ingestin insuficiente de cloruro).
Cloruro en orina > 10 meq/L (resistente al cloruro): enfermedades suprarrenales (sndrome de Cushing, hiperaldosteronismo), administracin exgena de esteroides,
sndrome de Bartter, ingestin de orozuz.
Gases
arteriales
Gases venosos
mixtosa
Gases
venosos
pH
(lmites)
7.40
(7.367.44)
7.36
(7.317.41)
7.36
(7.317.41)
Po2
(disminuye con la edad)
80100 mm Hg
3540 mm Hg
3050 mm Hg
Pco2
O2 saturation (%)
(disminuye con la edad)
3545 mm Hg
> 95%
4151 mm Hg
6080%
4052 mm Hg
6085%
{HCO 3 }
2226 mEq/L
(mmoI/L)
2226 mEq/L
(mmoI/L)
2228 mEq/L
(mmoI/L)
2 a +3
2 a +3
2 a +3
Dficit de bases
(dficit excedente)
aTomado
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250
Anormalidad
principal
Anormalidad
secundaria
Magnitud esperada
de la respuesta
compensadora
Acidosis metablica
Alcalosis metablica
Acidosis respiratoria
aguda
Acidosis respiratoria
crnica
[HCO3]
[HCO3]
Pco2
Pco2
Pco2
[HCO3]
Pco2
[HCO3]
Alcalosis respiratoria
aguda
Pco2
[HCO3]
Acidosis respiratoria
crnica
Pco2
[HCO3]
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251
Glucemia promedio = (HbA1c x 35.6) 77.3. til para el control de largo plazo de la
glucemia en diabticos; refleja la concentracin en los ltimos tres a cuatro meses.
La protena srica glucosilada que se estudia quiz refleje la glucemia de una a dos
semanas anteriores.
Elevada: diabetes mellitus (mal controlada), intoxicacin con plomo.
Reducida: insuficiencia renal crnica, anemia hemoltica, embarazo, hemorragia crnica.
Glucosa (suero)
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252
toria por arriba de 200 mg/100 ml cuando se acompaa de otros sntomas. Confirme
repitiendo la prueba.
Elevada: diabetes mellitus, sndrome de Cushing, acromegalia, exceso de adrenalina
(inyeccin, feocromocitoma, estrs, quemaduras, etc.), pancreatitis aguda y crnica,
administracin de ACTH, elevacin artificial al extraer sangre por arriba de una venoclisis con dextrosa, ancianos, glucagonoma pancretico, medicamentos (glucocorticoides,
diurticos tiacdicos).
Reducida: enfermedades pancreticas (tumores de clulas de los islotes), tumores
extrapancreticos (carcinoma de las suprarrenales, gstricos), enfermedades hepticas
(hepatitis, cirrosis, tumores), enfermedades endocrinas (diabetes incipiente, hipotiroidismo, hipopituitarismo), trastornos funcionales (posgastrectoma), problemas peditricos
(premadurez, hijo de madre diabtica, hipoglucemia cetsica, enfermedades enzimticas), insulina exgena, hipoglucemiantes orales, desnutricin, sepsis.
Haptoglobina (suero)
40-180 mg/100 ml (SI 0.4-1.8 g/L)
Muestra: tubo de tapa rayada
Elevada: enfermedades hepticas obstructivas, cualquier causa que acelere la velocidad de sedimentacin globular (inflamacin, enfermedades vasculares del tejido
conjuntivo).
Reducida: cualquier tipo de hemlisis (reaccin transfusional, etc.) enfermedades
hepticas, anemia, anticonceptivos orales, nios y lactantes.
Hierro (suero)
Varones 65-175 mg/100 ml (SI 11.64-31-33 mmol/L)
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253
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254
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255
Lipasa (suero)
0-1.5 U/ml (SI 10-150 U/L) por mtodo turbidimtrico
Muestra: tubo de tapa rayada
Elevada: pancreatitis crnica o aguda, seudoquiste, obstruccin del conducto pancretico (clculo, estenosis, tumor, espasmo medicamentoso), sndrome de embolia
grasa, insuficiencia renal, dilisis (suele ser normal en la parotiditis), cncer gstrico,
perforacin intestinal, diabetes (normalmente slo en la cetoacidosis diabtica).
Prerrenal
Renal (ATN)a
> 500
< 350
< 20
> 40
Creatinina urinaria/srica
> 40
> 20
Osmolaridad urinaria/srica
> 1.2
< 1.2
<1
>1
< 1.2
>1
aNecrosis
bSodio
100
Sodio urinario
100
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256
Magnesio (suero)
1.6-2.6 mg/100 ml (SI 0.80-1.20 mmol/L)
Muestra: tubo de tapa rayada
Elevado: insuficiencia renal, hipotiroidismo, anticidos con magnesio, enfermedad de
Addison, coma diabtico, deshidratacin grave, intoxicacin con litio.
Reducido: malabsorcin, esteatorrea, alcoholismo y cirrosis, hipertiroidismo, aldosteronismo, diurticos, pancreatitis aguda, hiperparatiroidismo, sobrealimentacin, succin
nasogstrica, dilisis crnica, acidosis tubular renal, medicamentos (cisplatino, anfotericina B, aminoglucsidos), sndrome del hueso hambriento, hipofosfatemia, cambios
intracelulares con acidosis respiratoria o metablica.
Metanefrinas (orina)
Detecta productos metablicos de epinefrina y norepinefrina; prueba de deteccin
importante en caso de feocromocitoma.
Normal: < 1.3 mg/24 h (7.1 mmol/L) en adultos, pero variable en nios.
Elevada: feocromocitoma, neuroblastoma (tumores de la cresta neural), falsas positivas con medicamentos (fenobarbital, guanetidina, hidrocortisona, inhibidores de la
monoaminooxidasa).
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257
Microglobulina B2 (suero)
0.1-0.26 mg/100 ml (SI 1-2.6 mg/L)
Muestra: tubo de tapa rayada
Porcin del antgeno MHC clase I. Indicador til para vigilar el avance de las infecciones
por VIH.
Elevada: infeccin por VIH, principalmente en los perodos de exacerbacin, cnceres linfoides, nefropatas (nefropata diabtica, pielonefritis, necrosis tubular aguda
[ATN], nefrotoxicidad por medicamentos), rechazo de trasplantes, enfermedades
inflamatorias.
Reducida: tratamiento de VIH con AZT (zidovudina).
Mioglobina (suero)
30-90 ng/ml
Muestra: tubo de tapa rayada
Elevada: lesin de msculo esqueltico (aplastamiento, inyeccin, cirugas), delirium
tremens, rabdomilisis (quemaduras, convulsiones, sepsis, hipopotasiemia, otras).
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258
5nucleotidasa (suero)
2-15 U/L
Se utiliza en el anlisis de la fosfatasa alcalina elevada y la obstruccin biliar.
Elevada: hepatopata obstructiva o colesttica, metstasis hepticas, cirrosis biliar.
Permite distinguir entre produccin de insulina endgena y administracin de insulina exgena; es liberado cuando la proinsulina se fragmenta hasta formar insulina;
la concentracin sugiere produccin endgena.
Reducido: diabetes (insulina endgena reducida), administracin de insulina (artificial
o teraputica), hipoglucemia.
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POTASIO (SUERO)
259
Potasio (suero)
3.5-5 meq/L (SI 3.5-5 mmol/L)
Muestra: tubo de tapa rayada
Elevado: elevacin artificial (hemlisis de la muestra, trombocitosis), insuficiencia
renal, enfermedad de Addison, acidosis, espironolactona, triamtereno, inhibidores de
la enzima convertidora de angiotensina, deshidratacin, hemlisis, dao hstico masivo,
ingesta excesiva (PO o IV), medicamentos que contienen potasio, acidosis.
Reducido: diurticos, ingestin insuficiente, vmito, succin nasogstrica, adenoma
velloso, diarrea, sndrome de Zollinger-Ellison, pielonefritis crnica, acidosis tubular
renal, alcalosis metablica (aldosteronismo primario, sndrome de Cushing).
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Progesterona (suero)
Muestra: tubo de tapa rayada
Se usa para confirmar la ovulacin y la funcin del cuerpo lteo.
Obtencin de la muestra
Fase folicular
Fase ltea
Embarazo
Primer trimestre
Segundo trimestre
Tercer trimestre
Posmenopausia
Prolactina (suero)
Varones 1-20 ng/ml (SI 1-20 mg/L)
Mujeres 1-25 ng/ml (SI 1-25 mg/L)
Muestra: tubo de tapa rayada
Se utiliza en la investigacin de infertilidad, impotencia, hirsutismo, amenorrea y neoplasias hipofisiarias.
Elevada: embarazo, lactancia despus del embarazo, prolactinoma, tumores hipotalmicos, sarcoidosis o enfermedad granulomatosa del hipotlamo, hipotiroidismo,
insuficiencia renal, enfermedad de Addison, fenotiazina, haloperidol.
Protenas (orina)
Normal: < 150 mg/24 h (< 0.15 g/da)
Elevadas: el sndrome nefrtico suele acompaarse de > 3.5 g/1.73 m 2 por 24 h.
Protenas (suero)
6.0-8.0 g/100 ml
Muestra: tubo de tapa rayada
Elevadas: mieloma mltiple, macroglobulinemia de Waldenstrm, gammopata monoclonal benigna, linfoma, enfermedad inflamatoria crnica, sarcoidosis, enfermedades
vricas.
Reducidas: desnutricin, enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad de Hodgkin,
leucemias, cualquier causa que reduzca la albmina.
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261
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262
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263
CUADRO II-7. PRUEBAS DE HEPATITIS UTILIZADAS PARA GUIAR LA SOLICITUD DE LOS PERFILES EN CADA
CIRCUNSTANCIA CLNICA
Circunstancia mdica
Prueba
Objetivo
Estudio de deteccin
Embarazo
HBsAg
Pacientes de alto
riesgo al ingreso
(homosexuales,
pacientes sometidos
a dilisis)
HBsAg
Inoculacin
percutnea (donador)
HBsAg
IgM anti-HBc
Antihepatitis C
Inoculacin
percutnea (vctima)
HBsAg
Anti-HBc
Anti-hepatitis C
Vacuna pre-HBV
Anti-HBc
Anti-HBs
Deteccin en
donadores
de sangre
HBsAg
Anti-HBc
Anti-hepatitis C
Diagnstico diferencial
de ictericia aguda,
hepatitis e insuficiencia
heptica fulminante
HBsAg
IgM anti-HBc
IgM anti HAV
Anti-hepatitis C
Hepatitis crnica
HBsAg
+ HBeAg
+Anti-HBe
+Anti-hepatitis D
(total + Ig)
Seguimiento de lactantes
HBsAg
Anti-HBc
Anti-HBs
Deteccin despus
de la vacuna
Anti-HBs
Contacto sexual
HBsAg
Anti-HBc
Pruebas diagnsticas
Vigilancia
Anti-hepatitis C
Fuente: (Reimpreso con autorizacin, de Gomella LG, (ed): Diagnosis: Chemistry, Immunology, and Serology.
En: Clinicians Pocket Reference, 10/e. McGraw-Hill, 2004).
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264
HBsAg
Anti-HBc
(lgM)
Anti-HBc
(Total)
Anti-HCV
(ELISA)
Hepatitis A aguda
Hepatitis B crnicaa
Hepatitis B aguda
Hepatitis B aguda
Hepatitis B antigua
Hepatitis Cb
Interpretacin
aEn
los pacientes con hepatitis B crnica (hepatitis activa o portadores) se debe verificar los HBeAg y anti-HBe para
establecer la actividad de la infeccin y la infeccin relativa. Anti-HBs se utiliza para establecer la respuesta a la vacuna de la hepatitis B.
b Anti-HCV tarda de tres a seis meses en ser positiva. Ha sido sustituida por otras pruebas ms sensibles, como HCVRNA PCR.
ELISA = Anlisis inmunoabsorbente ligado a enzimas.
Fuente: (Reimpreso con autorizacin, de Gomella LG, (ed): Diagnosis: Chemistry, Immunology, and Serology. En:
Clinicians Pocket Reference, 10/e. McGraw-Hill, 2004).
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265
Antitrombina-III (AT-III)
17-30 mg/100 ml o 80-120% del testigo
Muestra: tubo con tapa azul; se debe haber retirado la heparina durante 6 h
Para evaluacin de la trombosis. La heparina debe actuar en forma recproca con la
AT-III para producir un efecto anticoagulante.
Reducida: deficiencia autosmica dominante familiar de AT-III, embolia pulmonar, hepatopata pronunciada, final del embarazo, anticonceptivos orales, sndrome nefrtico,
tratamiento con heparina (> 3 das).
Elevada: coumarina, posterior a un infarto del miocardio.
Tiempo de coagulacin activada (ACT)
114-186 seg
Muestra: tubo de tapa negra del fabricante del instrumento
Estudio de cabecera que se utiliza en el quirfano, la unidad de dilisis u otros sitios
para demostrar la neutralizacin de la heparina (esto es, despus de una revascularizacin coronaria, la heparina se invierte).
Prolongado: heparina, algunos trastornos plaquetarios, deficiencia pronunciada de
los factores de la coagulacin.
Tiempo de coagulacin de Lee-White
5-15 min
Muestra: se extrae con jeringa de plstico simple; el tiempo de coagulacin se mide
en otro tubo
Prolongado: tratamiento con heparina, deficiencia de un factor plasmtico de la coagulacin (con excepcin de los factores VII y XIII). Nota: No constituye una prueba
sensible ni se considera como una buena prueba de deteccin.
Examen con mezcla
Para evaluar los tiempos de coagulacin prolongados. Adicione plasma sano a la
muestra del paciente. Si el problema se corrige, significa deficiencia de algn factor (VII,
VIII, IX, XI). En caso contrario, hay algn inhibidor (p. ej., anticoagulante/antifosfolpido
lpico). El RVVT (Russell viper venom time, tiempo del veneno viperino de Russell)
prolongado confirma la presencia del anticoagulante lpico.
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266
Renina (suero)
Renina (plasma, actividad plasmtica de la renina, PRA)
Adultos, con dieta normosdica, posicin erecta, 1-6 ng/ml por h (SI 0.77-4.6
nmol/L por h)
Renina de la vena renal (el lado derecho debe ser igual al izquierdo)
Estudio til para el diagnstico de hipertensin con hipopotasiemia. La concentracin
depende en gran parte del consumo de sal y la posicin. Suspenda los diurticos y los
estrgenos durante dos a cuatro semanas antes de la prueba.
Elevada: medicamentos (inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, diurticos, anticonceptivos orales, estrgenos), embarazo, deshidratacin, estenosis de la
arteria renal, insuficiencia suprarrenal, hipopotasiemia crnica, postura erecta, dieta con
restriccin de sal, trastornos edematosos (insuficiencia cardaca congestiva, sndrome
nefrtico), hiperaldosteronismo secundario.
Reducida: aldosteronismo primario (la renina no aumenta con la hipovolemia relativa,
posicin erecta).
Renina de las venas renales
Normal (derecha e izquierda deben ser iguales)
Relacin > 1.5 (lado enfermo/sano) sugiere hipertensin renovascular.
Reticulocitos (sangre)
Muestra: tubo de tapa lila
El recuento de reticulocitos no forma parte de la biometra hemtica tradicional; se
utiliza al principio de la investigacin de cualquier anemia (en especial las inexplicables)
y para vigilar el efecto del tratamiento con hamatnico o eritropoyetina, as como la
recuperacin de una mielosupresin o el resultado de un transplante de mdula sea.
Los reticulocitos son eritrocitos jvenes con vestigios de ARN basfilo citoplasmtico. La
presencia de estas clulas se infiere por la basofilia en el citoplasma de los eritrocitos
con tincin de Wright; no obstante, para confirmar se requiere de una tincin especial para reticulocitos. El resultado es un porcentaje y para interpretarlo es necesario
calcular el recuento corregido de reticulocitos: recuento corregido de reticulocitos
= recuento informado x hematcrito del paciente entre hematcrito normal.
Este recuento corregido constituye un indicador excelente de la actividad eritropoytica. El recuento corregido normal de reticulocitos es < 1.5.
La mdula sea sana responde a la reduccin de eritrocitos (que se traducen en
descenso del hematcrito) aumentando la produccin de reticulocitos. Cuando esto
no sucede en una anemia, significa que hay enfermedad crnica, alguna deficiencia,
sustitucin o insuficiencia medular.
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SEDIMENTO URINARIO
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Sedimento urinario
Muchos laboratorios ya no hacen exmenes microscpicos a menos que se soliciten
en forma especfica o los datos de la tira reactiva sean anormales (como esterasa
leucoctica positiva).
Eritrocitos: traumatismos, pielonefritis, tuberculosis genitourinaria, cistitis, prostatitis,
clculos, tumores (malignos y benignos), coagulopatas y cualquier causa por la que
aparezca sangre en la tira reactiva. (Vase la seccin sobre pH sanguneo, p. 244).
Leucocitos: infeccin en cualquier sitio del aparato urinario, tuberculosis, tumores renales, glomerulonefritis aguda, radioterapia, nefritis intersticial (abuso de analgsicos).
Clulas epiteliales: necrosis tubular aguda, papilitis necrosante. (La mayora de las
clulas epiteliales provienen de una uretra sana).
Parsitos: Tricomonas vaginales, infeccin por Schistosoma haematobium.
Levaduras: Infeccin por Candida albicans (especialmente en diabticos, pacientes
inmunodeprimidos o cuando existe una infeccin vaginal).
Espermatozoides: normales en el varn inmediatamente despus del coito o una
emisin nocturna.
Cristales
Anormales. Cistina, sulfonamida, leucina, tirosina, colesterol.
Normales. Orina cida: Oxalato (cristales cuadrados pequeos con una cruz central),
cido rico. Orina alcalina: carbonato de calcio, fosfato triple (similares a tapas de
fretros).
Contaminantes: hilos de algodn, cabello, fibras de madera, sustancias amorfas (la
mayor parte sin importancia).
Moco: Una cantidad importante sugiere enfermedad uretral (normal por un conducto
ileal u otros tipos de desviacin urinaria).
Clulas brillantes: leucocitos lisados en solucin hipotnica.
Cilindros: permiten ubicar algunas enfermedades en el rin mismo.
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Testosterona (suero)
Varones: 9-30 ng/100 ml, total 300-1 200 ng/100 ml
Mujeres, vanse los datos siguientes:
Muestra Normales (mujeres)
Fase folicular
20-80 ng/100 ml
Ciclo medio
20-80 ng/100 ml
Fase ltea
20-80 ng/100 ml
Posmenopausia
10-40 ng/100 ml
Elevada: sndrome adrenogenital, hipertecosis del estroma ovrico, ovarios poliqusticos, menopausia, tumores ovricos.
Reducida: hipogonadismo, hipopituitarismo, sndrome de Klinefelter, andropausia.
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Tiempo de sangrado
Duke, Ivy < 6 min; modelo < 10 min
Muestra: prueba especializada que realiza un tcnico a la cabecera del paciente.
Se hace una pequea incisin y la herida se limpia con papel filtro cada 30 segundos, hasta que el lquido es transparente
Prueba in vivo de la hemostasia, comprueba funcin plaquetaria, factores msticos locales y factores de la coagulacin. Es importante suspender los frmacos no esteroideos
entre cinco y siete das antes de la prueba pues stos alteran la funcin plaquetaria.
Prolongado: trombocitopenia, (coagulacin intravascular diseminada, prpura trombocitopnica trombtica, prpura trombocitopnica idioptica), enfermedad de von
Willebrand, funcin plaquetaria deficiente (NSAID como cido acetilsaliclico).
Tiroglobulina (suero)
1-20 ng/ml (mg/L)
Muestra: tubo de tapa rayada
til para el seguimiento de los pacientes con carcinoma tiroideo no medular.
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TRANSFERRINA (SUERO)
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Elevada: carcinomas diferenciados de tiroides (papilar, folicular), enfermedad de Graves, bocio no txico.
Reducida: hipotiroidismo, testosterona, esteroides, fenitona.
Transferrina (suero)
220-400 mg/100 ml (SI 2.20-4.0 g/L)
Muestra: tubo de tapa rayada; evite la hemlisis
Se utiliza en la investigacin de las anemias; la concentracin de transferrina tambin
se puede medir por medio de la TIBC.
Elevada: hemorragia aguda y crnica, deficiencia de hierro, hemlisis, anticonceptivos
orales, embarazo, hepatitis vrica.
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Triglicridos (suero)
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ZINC (SUERO)
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Positivo (reactivo): sfilis, lupus eritematoso generalizado, embarazo, farmacodependencia. Cuando es reactivo, confirme con FTA-ABS (resultados falsos positivos con
enfermedades bacterianas o vricas).
Zinc (suero)
60-130 mg/100 ml (SI 9-20 mmol/L)
Muestra: verifique con el laboratorio; la recoleccin debe ser especial para limitar
la contaminacin
Elevado: ateroesclerosis, CAD.
Reducido: ingestin insuficiente (nutricin parenteral, alcoholismo); malabsorcin;
necesidades mayores, como embarazo o cicatrizacin de heridas, acrodermatitis enteroptica, enanismo.
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III.
Procedimientos a la cabecera
Procedimientos bsicos
Aspiracin articular (artrocentesis)
Catter central insertado por va perifrica (PICC)
Cateterizacin de la arteria pulmonar
Cricotirotoma (con aguja y quirrgica)
Insercin de un catter arterial
Insercin de un catter venoso central
Insercin de una sonda pericrdica
Intubacin endotraqueal
Lavado peritoneal
Paracentesis
Pericardiocentesis
Puncin arterial
Puncin lumbar
Sigmoidoscopia
Sonda nasogstrica
Sondeo vesical
Tcnicas intravenosas
Toracocentesis
Procedimientos bsicos
Precauciones universales Cuando un operador tiene contacto con algn lquido
corporal potencialmente infectado debe seguir ciertas precauciones universales. No
siempre es fcil identificar a los pacientes que son portadores de microorganismos
transmisibles. Puesto que estos microorganismos patgenos se transmiten a travs
de la sangre y los lquidos corporales constituyen un peligro para el personal que los
atiende, en especial durante los procedimiento cruentos; por lo tanto, en la actualidad
es necesario seguir ciertas medidas con cualquier paciente, ya sea que haya permanecido o no en cualquier tipo de aislamiento. Los Centers for Disease Control and
Prevention las llaman precauciones universales.
1. Lavarse las manos antes y despus de tener contacto con cualquier paciente.
2. Lavarse las manos antes y despus de realizar cualquier procedimiento cruento.
3. Utilizar guantes siempre que tenga contacto con sangre u otros lquidos corporales. Por ejemplo, utilice guantes en cualquier venopuncin, insercin de
catteres intravenosos, manipulacin de venoclisis y cuidado de heridas.
4. Utilizar guantes siempre que exista la posibilidad de tener contacto con algn
lquido corporal como orina, heces fecales, secreciones de heridas, secreciones del aparato respiratorio, lquido de toracocentesis, lquido de paracentesis,
etctera.
5. Utilice los guantes una sola vez y deschelos. No utilice el mismo par realizar
dos procedimientos en pacientes distintos o en distintas reas del mismo paciente.
6. Siga las precauciones de barrera como utilizar gorro, cubrebocas y anteojos
en los procedimientos cruentos cuando es probable que salpique o se genere
un aerosol. Siempre use cubrebocas con anteojos y viceversa.
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Punciones accidentales con agujas La US Food and Drug Administration recomienda utilizar dispositivos ms seguros para agujas, especficamente un dispositivo
que sirva como barrera entre las manos y la aguja. En Estados Unidos, las punciones
forman parte de las heridas laborales entre las personas dedicadas a la salud. La
Occupational Safety and Health Administration calcula que cada ao se producen entre
600 000 y 800 000 punciones con agujas durante el trabajo. Las personas dedicadas
a la salud estn en peligro de contraer ms de 20 microorganismos patgenos que
se transmiten por va hematgena (p. ej., virus de inmunodeficiencia humana, virus
de hepatitis B y C). Aunque no es posible eliminar por completo el riesgo de sufrir una
puncin accidental, las investigaciones han demostrado que es posible reducir entre 62
y 88% estas lesiones utilizando ciertos dispositivos y procedimientos diseados para
proteger a estas personas de las agujas. Actualmente existen en el mercado distintos
dispositivos que protegen de las agujas (vase la Seccin sobre tcnicas intravenosas
para obtener algunos ejemplos).
Consentimiento informado Antes de realizar cualquier procedimiento es necesario
informar al paciente sobre las razones por las que se realiza, las posibles alternativas
y los posibles riesgos y beneficios. Si se le explican los pasos, el paciente se mostrar
ms cooperador facilitando el procedimiento para ambas partes. En general, los procedimientos como el sondeo vesical, la intubacin nasogstrica o la venopuncin no
requieren de un consentimiento informado por escrito adems de los protocolos de
hospitalizacin. Las tcnicas ms cruentas, como la toracocentesis o la puncin lumbar
requieren de un consentimiento por escrito, el que debe obtener un mdico titulado.
Verifique si en su hospital cuentan con alguna metodologa o lineamientos especficos
para los consentimientos.
Alergia al ltex Algunas personas con determinadas enfermedades u ocupaciones
que tienen contacto constante con productos que contienen ltex natural sufren sensibilizacin a la goma y desarrollan reacciones alrgicas. Se calcula que 7% de las
personas dedicadas a la salud padece de reacciones alrgicas. En los pacientes con
espina bfida esta frecuencia es de 18 a 40%. Cualquier grupo de pacientes que tiene
contacto frecuente con el ltex, que se somete a cirugas repetidas o tratamientos,
por ejemplo sondeos intermitentes, tiene mayor riesgo de padecer este problema. Las
reacciones alrgicas tanto circunscritas como generalizadas a menudo son dramticas
e incluso llegan a poner en peligro la vida de la persona. El tratamiento es el mismo que
para cualquier reaccin alrgica (eliminar el contacto, epinefrina y esteroides).
El paciente con alergia al ltex debe portar una pulsera de advertencia y el mdico
anotar este problema claramente en el expediente. El ltex abunda en numerosos
artculos adems de los guantes (p. ej., mascarilla de anestesia, catteres, condones,
diafragmas, perilla para ducha vaginal, tubos endotraqueales, componentes de la hemodilisis, sondas nasogstricas, drenes, jeringas y otros) y productos para el consumidor
(p. ej., globos, ligas, equipo para buceo, ropa interior). En la actualidad la mayor parte
de los hospitales tiene un inventario de productos sin ltex y en los quirfanos existen
procedimientos para la alergia al ltex. En vista de la naturaleza creciente de este problema, en los hospitales cada vez se ven ms los guantes de nitrilo.
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Teraputica. Para administrar esteroides, mantener el drenaje de una artritis sptica; para drenar una hemartrosis potencial o un derrame.
Contraindicaciones Celulitis en el sitio de la inyeccin. Contraindicacin relativa:
trastornos hemorragparos; en caso de coagulopata, trombocitopenia o administracin
de anticoagulantes es importante tomar precauciones especiales.
Materiales
Equipo de ciruga menor (aguja calibre 18 o 20; ms pequea en el caso de los
dedos de las manos o los pies).
Aereosol de cloruro de etilo que puede ser sustituido por xilocana.
Dos tubos heparinizados: uno para biometra hemtica y otro para examen de
cristales.
Siga las instrucciones del laboratorio microbiolgico en relacin con el transporte
del lquido para cultivo bacteriano, mictico o de bacilos cido resistentes (AFB),
as como para tincin de Gram; para Neisseria gonorrhoeae se utiliza el medio de
Thayer-Martin.
Una medida opcional para la artrocentesis teraputica es una jeringa con algn
corticosteroide de accin prolongada como metilprednisolona (Depo-Medrol) o
triamcinolona.
Procedimiento
1. Obtenga el consentimiento informado despus de describir el procedimiento y
sus complicaciones.
2. Establezca cul es el mejor sitio para la aspiracin (vase la seccin siguiente),
identifique los puntos de referencia y seale el punto con un plumn quirrgico.
Evite inyectar tendones.
3. Cuando se inyectan corticosteroides despus de la aspiracin, mantenga el
campo estril para reducir el riesgo de infeccin.
4. Realice la antisepsia del rea con polividona yodada, seque y aplique alcohol
en el sitio de la aspiracin. En algunos casos la polividona yodada origina un
resultado negativo en el cultivo. Deje que el alcohol seque antes de comenzar
el procedimiento.
5. Anestesie el sitio de la puncin con xilocana y una aguja calibre 25; no inyecte
dentro del espacio articular; la xilocana es bactericida. Evite utilizar xilocana
con epinefrina, especialmente en los dedos. Otra opcin es aplicar un cloruro
de etilo en aerosol (congelante) poco antes de la aspiracin.
6. Introduzca la aguja con la que va a realizar la aspiracin despus de hacer un
poco de vaco con la jeringa. Una vez que penetra en la cpsula, el lquido sale
fcilmente. Extraiga la mayor cantidad de lquido posible y coloque de nuevo la
jeringa si es necesario.
7. Cuando se va a inyectar algn corticosteroide, separe la jeringa de la aguja,
que permanece dentro del espacio articular. (Nota: asegrese de poder separar
la jeringa fcilmente de la aguja antes de llegar al paso 6). Una la jeringa con
el corticosteroide, jale el mbolo para cerciorarse de que no se encuentre en
una vena e inyecte el contenido. No se deben inyectar esteroides cuando existe
alguna posibilidad de infeccin. Extraiga la aguja y presione el rea (la salida de
los esteroides subcutneos provoca atrofia circunscrita de la piel). En general,
se inyecta el equivalente de 40 mg de metilprednisolona en las articulaciones
grandes como la rodilla y de 20 mg en las articulaciones medianas como el tobillo
o la mueca. Advierta al paciente que puede haber dolor varias horas despus
y que ste mejora con la aplicacin de hielo y antiinflamatorios no esteroides.
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%XTENSORLARGO
DELDEDOPULGAR
%XTENSORLARGO
DELCARPORADIAL
(contina)
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Artritis sptica: bacteriana pigena (Staphylococcus aureus, N gonorrhoeae y Staphylococcus epidermidis principalmente), tuberculosis.
Hemorrgica: hemofilia y otras ditesis hemorrgicas, traumatismos con o sin fracturas.
Complicaciones Las complicaciones principales son infeccin, hemorragia y dolor.
Despus de la inyeccin de esteroides algunas veces aparece dolor y edema articular que persisten hasta 24 h. Esta complicacin probablemente corresponde a una
sinovitis inducida por cristales por la suspensin cristalina utilizada en los esteroides
de accin prolongada.
Contraindicaciones
Infeccin en el sitio de insercin
Imposibilidad de identificar venas en un brazo con un torniquete
Materiales
Equipo de catter central para insercin perifrica (incluye la mayor parte de los
artculos necesarios, incluyendo una lnea de Silastic de rama larga, p. ej., sistema
Introsyte Autoguard)
Torniquete, guantes estriles, cubrebocas, bata estril, solucin de heparina y
jeringa de 10 ml
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2. Aplique presin en el sitio de insercin durante 2-3 min. Mida la longitud del
catter y verifique que se haya extrado completamente. Si se deja un fragmento
de catter, se solicita una interconsulta de urgencia con el servicio de radiologa
intervencionista.
Complicaciones Hemorragia, cogulos en el catter, trombosis subclavia, infeccin,
rotura del catter (fuga o embolia) y arritmias (el catter se introduce demasiado).
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Termisor/
fibra ptica
Puerto
distal
Puerto
proximal
Puerto del termisor
Puerto
del globo
Canal para transmitir la fibra ptica
Canal para recibir la fibra ptica
Puerto distal
Figura III-2. A: Ejemplo de catter pulmonar con oxmetro. (Reimpreso con autorizacin de Gomella
LG, ed. Clinicians Pocket Reference, 10th ed. Derechos reservados 2004, por The McGrawHill Companies, Inc.) B: Colocacin y ondas de presin que se observan conforme se introduce
el catter pulmonar. (Reimpreso con autorizacin de Stillman RM ed. Surgery, Diagnosis, and
Therapy. Originalmente publicado por Appleton & Lange. Derechos reservados 1989 por The
McGraw-Hill Companies, Inc.)
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Puerto
para
el globo
Luz distal
Arterias
pulmonares
Luz
prxima l
Vena
cava
superior
Posicin
en cua
AD
VD
Interruptores
temporales
!$
6$
!0
"
Figura III-2. (continuacin)
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0OSICI N
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Lmites
17 mmHg
1525 mmHg
08 mmHg
1525 mmHg
815 mmHg
1020 mmHg
612 mmHg
9001200 dinas/seg/cm2
3.55.5 L/min
2.83.2 L/min
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Materiales bsicos
Tubos conectores para oxgeno, fuente de oxgeno (tanque o pared)
Amb
Cricotirotoma con aguja
Catter calibre 12 a 14 sobre aguja (Angiocath u otras)
Jeringa 6 a 12 ml
Adaptador para cnula endotraqueal peditrica de 3 mm
Cricotirotoma quirrgica (requisitos mnimos)
Equipo e instrumental para ciruga menor y dilatador traqueal cuando se cuenta
con l
Cnula de traqueostoma No. 5-7 (puede ser sustituida por una cnula endotraqueal 6-8F)
Adaptadora para cnula de traqueostoma para conectar con el amb
Procedimientos
Cricotirotoma con aguja
1. Con el paciente en posicin supina, coloque un campo enrollado detrs de los
hombros para provocar ligera hiperextensin del cuello.
2. Palpe la membrana cricotiroidea, que simula una muesca ubicada entre el extremo caudal del cartlago tiroides y el cartlago cricoides. Realiza la antisepsia
del rea con una solucin a base de polividona yodada. Cuando el paciente se
encuentre despierto aplique anestesia local.
3. Monte el catter calibre 12 o 14 sobre una jeringa e introduzca a travs de la
membrana cricotiroidea formando un ngulo de 45 y jale el mbolo hasta que
aspire aire.
4. Introduzca el catter y extraiga la aguja. Monte en un adaptador para cnula
endotraqueal de 3 mm que se encuentre conectado a las cnulas de oxgeno.
Permita que circule oxgeno a 15 L/min durante 1-2 segundos y posteriormente
apague durante 4 segundos por medio de un conector en Y o un orificio a un
lado de la cnula para encender y apagar el flujo.
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3. Coloque la extremidad sobre una tabla con un rollo de gasa detrs de la mueca
para hiperextender la articulacin. Limpie con polividona yodada o gluconato
de clorhexidina y cubra con campos estriles.
4. Utilice guantes estriles, cubrebocas y protector ocular.
5. Palpe la arteria y elija el sitio de la puncin donde es ms superficial. Aplique un
punto de xilocana al 1% con una aguja calibre 25 en el sitio de la puncin.
6. Vase la figura III-3. Mientras palpa el trayecto de la arteria con la mano no
dominante, introduzca el catter calibre 20 (de preferencia de 1 pulgada de
largo) en la arteria formando un ngulo menor de 30. En cuanto aparezca sangre en la base de la aguja, introduzca la unidad 1-2 mm para colocar la aguja
y el catter en la arteria. Si la sangre se detiene, extraiga la unidad completa
hasta que se restablezca el flujo. Una vez que el catter se encuentra en la
arteria, sostenga la aguja firmemente e introduzca el catter sobre la aguja.
El catter se debe deslizar de manera uniforme. Active el botn de seguridad
del catter para liberar automticamente la aguja. Verifique el flujo de sangre
arterial. Cuando no sale sangre del catter significa que no se encuentra en
su posicin. Ocluya brevemente la arteria aplicando presin manual mientras
conecta el sistema de presin. Nota: El sistema de presin se debe enjuagar
antes para eliminar las burbujas de aire antes de la conexin.
7. Si falla, aplique presin durante 5 min e intente de nuevo una o dos veces ms.
En caso de fracaso, utilice otro sitio.
8. Fije el catter con un punto de seda 3-0 y aplique una curacin. Coloque una
frula en el dorso de la mueca para limitar la motilidad y ofrecer mayor estabilidad al catter.
Arteria radial
Figura III-3. Tcnica de la insercin de un catter en la arteria radial. (Reimpreso con autorizacin
de Gomilla TL, ed. Neonatology: Basic Management, On-Call Problems, Diseases, Drugs, 5th ed.
Derechos reservados por The Mc Graw-Hill Companies, Inc.)
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gua entra en la aguja, que la camisa y el dilatador pasan sobre el alambre gua y que
el dispositivo entra en la camisa. El material necesario es el siguiente:
Charola e instrumental para ciruga menor; xilocana al 1% (se puede mezclar con
1 meq/L de bicarbonato de sodio 1:1 para neutralizar la solucin y reducir el dolor
de la inyeccin)
Alambre gua (por lo general un alambre en J de 0.035 pulgadas)
Dilatador vascular
Dispositivo intravascular (catter con triple luz o camisa a travs de la cual se coloca
un catter para la arteria pulmonar)
Solucin para enjuagar al 1:100 a base de 1 ml de heparina en 10 ml de solucin
salina normal (para enjuagar la luz de los catteres antes de insertarlos y prevenir
de esta manera la formacin de cogulos)
Cubrebocas, bata estril, guantes y proteccin ocular
Abordaje subclavio (derecho o izquierdo) La tcnica subclavia izquierda ofrece
una curva suave hacia la punta del ventrculo derecho (es el sitio preferido para
colocar un marcapasos transvenoso temporal sin fluroscopia). Precaucin: El conducto torcico se encuentra en el lado izquierdo y la cpula pleural se eleva ms en
el lado izquierdo.
1. Coloque al paciente en una superficie plana o con la cabeza inclinada (posicin
de Trendelenburg) con la cabeza en el centro o volteada hacia el lado opuesto
(nota: la posicin ideal es controversial y depende de la preferencia y experiencia del operador). Si se coloca una toalla enrollada a lo largo de la columna
vertebral del paciente, el hombro cae en sentido posterior, facilitando el acceso
a la vena.
2. Utilice una tcnica estril (antisepsia con polividona yodada o gluconato de
clorhexedina, gorro estril, guantes estriles, cubrebocas, proteccin ocular y
un campo estril).
3. Utilice una aguja calibre 25 para formar una pequea vejiga en la piel a 2 cm
por debajo del tercio medio de la clavcula con xilocana al 1%. A continuacin,
utilice una aguja ms grande (p. ej., calibre 22) para anestesiar los tejidos
profundos y ubicar la vena.
4. Ensamble la aguja para venopuncin que incluye el equipo con una jeringa de
10 ml e introdzcala en la zona anestesiada.
5. Introduzca la aguja bajo la clavcula apuntando hacia un punto medio entre
el hueco supraesternal y la base del cartlago tiroides. La vena se encuentra
bajo la clavcula, medial al borde lateral de la seccin clavicular del msculo
esternocleidomastoideo. En la mayor parte de los pacientes, ste se encuentra
a dos dedos del hueco esternal. Presione suavemente la aguja en su sitio de
penetracin para facilitar su paso bajo la clavcula (fig. III-4).
6. Presione conforme la aguja se introduce profundamente en la clavcula, pero
por arriba de la primera costilla, y observe si aparece sangre.
7. La salida de sangre indica que ha penetrado en la vena subclavia. Recuerde
que algunas veces la vena se punciona en ambas paredes y no aparece sangre
en la jeringa. Por lo tanto, cuando no aparece sangre al introducir la aguja, retrela lentamente aplicando presin intermitente. La salida de sangre indica que la
aguja ha penetrado en la luz. Cuando la sangre es de color rojo brillante significa
que ha penetrado en la arteria subclavia. En este caso, extraiga la aguja. En
la mayora de los pacientes, los tejidos circundantes detienen la hemorragia de
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Dedo en el hueco
supraesternal
Vena subclavia
Clavcula
Primera costilla
Vena cava superior
Figura III-4. Tcnica para la insercin de un catter en la vena subclavia (Reimpreso con autorizacin
de Gomella LG, ed. Clinicians Pocket Reference, 10th ed. Derechos reservados 2004, por The
McGraw-Hill Companies, Inc.)
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Vena yugular
interna
Vena subclavia
Clavcula
Msculo esternocleidomastoideo
Figura III-5. Tcnica para la insercin de un catter en la vena yugular interna, va media. (Reimpreso
con autorizacin de Gomella LG, ed. Clinicians Pocket Reference, 10th ed. Derechos reservados
2004, por The McGraw-Hill Companies, Inc.)
6. Si cuenta con un equipo porttil de ecografa (Site-Rite) utilcelo para identificar la vena, lo que evita lesionar la arteria y otras estructuras del cuello. El
transductor se coloca dentro de una camisa estril y se le aplica abundante
gel. A continuacin el transductor y la camisa se aplican sobre el campo estril
para ubicar la vena yugular. La vena, a diferencia de la arteria, se comprime
fcilmente con la pieza de mano. Algunas veces se detectan variaciones respiratorias. La aguja se introduce a lo largo de las muescas que sirven como gua
en el transductor (evite puncionar la camisa estril y mantenga el bisel de la
aguja boca arriba para brindar un reflejo ms brillante), e inserte la aguja en
la vena bajo visin directa. Todava existe la posibilidad de atravesar la pared
posterior de la vena con la aguja, de manera que debe aplicar presin retrgrada
y buscar la presencia de sangre en la aguja, tal y como hara en cualquier otra
venopuncin.
7. Si aparece sangre roja brillante con fuerza en la jeringa significa que ha puncionado la arteria cartida. Extraiga la aguja y presione firmemente durante 10
minutos.
8. Siga los pasos 8 a 12 como se describe en la tcnica subclavia.
Abordaje a travs de la vena yugular interna izquierda Esta tcnica es similar
a la de la vena yugular interna derecha. Adems de las complicaciones habituales,
esta tcnica posee complicaciones singulares como puncin accidental de la vena
braquioceflica izquierda y vena cava superior con los alambres, catteres y camisas
y laceracin del conducto torcico con quilotrax.
Abordaje a travs de la vena femoral Esta tcnica es relativamente segura (las
arterias y venas se comprimen fcilmente) y es imposible causar un neumotrax. De
hecho, se ha logrado colocar el catter sin necesidad de interrumpir la reanimacin
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cardiopulmonar. En esta ubicacin se pueden colocar diversos dispositivos intravasculares como catteres de tres vas, marcapasos temporales y catteres de la arteria
pulmonar. No obstante, tiene una serie de desventajas como un mayor riesgo de sepsis,
inmovilizacin, mayor riesgo de trombosis venosa profunda y necesidad de realizar
fluoroscopias para asegurar la colocacin correcta del catter en la arteria pulmonar
o los marcapasos transvenosos. El catter femoral se debe utilizar nicamente cuando
los dems sitios no son prcticos y se debe retirar en las primeras 24 horas.
Procedimiento
1. Coloque al paciente en posicin supina.
2. Utilice una tcnica estril (antisepsia con polividona yodada o gluconato de
clorhexidina, bata estril, guantes estriles, cubrebocas, proteccin ocular y
campo estril). Administre anestesia local con xilocana. La insercin percutnea
se realiza a 1-2 cm por debajo del pliegue inguinal para reducir al mnimo la
irritacin e infeccin.
3. Palpe la arteria femoral. Utilice la nemotecnia NAVEL para ubicar la vena.
4. Proteja la arteria con los dedos de una mano.
5. Explore la vena en su porcin medial a los dedos del operador con la aguja y
la jeringa como ya se describi.
6. Algunas veces es til contar con un poco de anestsico en la jeringa para
inyectarlo durante la exploracin.
7. Dirija la aguja en sentido ceflico formando un ngulo de 30 e introduzca bajo
el pliegue femoral.
8. Cuando penetre en la vena observar la salida de sangre venosa no pulstil al
emplear presin negativa en la jeringa.
9. Siga los pasos 8 a 12 como se describe en la tcnica subclavia.
Complicaciones Las complicaciones son neumotrax, hemotrax, hidrotrax, puncin
arterial con formacin de hematoma, embolia de la punta del catter o embolia area.
Ante la sospecha de una embolia area, coloque al paciente boca abajo y en decbito
izquierdo para mantener el aire en la aurcula derecha; intente aspirar el aire a travs
del catter. Tome una radiografa de trax porttil para ver si hay aire en el corazn.
Otros riesgos son sepsis, trombosis venosa profunda o puncin de los vasos iliacos
con hemorragia retroperitoneal.
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Sitio de entrada
en la pared torcica
Nivel de incisin
en la piel
Msculos
intercostales
Pleura
Vena arterial
y nervio intercostal
Figura III-6. Tcnica para colocar una sonda pericrdica, que exhibe la ubicacin del haz neurovascular y la creacin del tnel subcutneo. (Reimpreso con autorizacin de Gomella TL, ed. Neonatology:
Basic Management, On-Call Problems, Diseases, Drugs, 5th ed. Derechos reservados por The
Mc Graw-Hill Companies, Inc.)
6. Introduzca con cuidado la sonda en la posicin deseada con una pinza hemosttica o un dedo enguantado como gua. Fije el extremo de la sonda al sello de
agua o sistema de succin Pleur-Evac. No se recomienda utilizar trcar en el
caso de la sonda pleural si no se tiene una experiencia considerable previa.
7. Fije la sonda por medio de suturas. Coloque un punto de seda gruesa (0 o 2-0)
a travs de la incisin cerca de la sonda. Aproxime la incisin y posteriormente
anude los extremos alrededor de la sonda. Asegrese de envolver la sonda con
el material de sutura varias veces. Otra opcin es colocar un punto de jareta (o
punto en U) alrededor del sitio de insercin. Cercirese que todos los orificios
de succin se encuentran en la cavidad torcica antes de fijar la sonda.
8. Cubra el sitio de la insercin con gasa simple. Cierre lo mejor posible la curacin
con cinta adhesiva y revise todas las conexiones para evitar la salida accidental
del sello de agua. Algunos mdicos prefieren cubrir el sitio de la insercin con
gasas con vaselina, pero estos materiales pueden ser problemticos (no son
hidrosolubles y actan como cuerpos extraos), inhiben la cicatrizacin de la
herida y en realidad no sellan el sitio.
9. Inicie la succin (por lo general 20 cm en adultos, 16 cm en nios) y realice
una radiografa de trax porttil para verificar la colocacin de la sonda y buscar
neumotrax o lquido residual. Verifique la posicin del ltimo orificio.
10. Cuando la finalidad de la sonda pleural es extraer un derrame, asegrese de
no extraer ms de 800 a 1 000 ml a lo largo de varias horas. La sonda se pinza
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una vez que se extrae esta cantidad para evitar la posibilidad de un edema
pulmonar relmpago.
Extraccin de la sonda pleural
1. Verifique si se han eliminado por completo el neumotrax o hemotrax. Busque
fugas de aire pidiendo al paciente que tosa; observe el sistema del sello de
agua buscando burbujas indicativas de una fuga del sistema o una fuga de aire
pleural persistente.
2. Desconecte la sonda de la succin pero no del sello de agua y corte la sutura
de retencin. Pida al paciente que inspire profundamente y realice una maniobra de Valsalva mientras aplica presin con una gasa con vaselina o pomada
de antibitico en una gasa 4 x 4. Extraiga rpidamente la sonda mientras el
paciente realiza la maniobra de Valsalva y selle con cinta adhesiva. Realice
una radiografa de trax en posicin erecta y durante la exhalacin para buscar
neumotrax.
Intubacin endotraqueal
Indicaciones
Manejo de las vas respiratorias durante la reanimacin cariopulmonar
Cualquier indicacin para utilizar respiracin mecnica (insuficiencia respiratoria,
anestesia general, etctera)
Contraindicaciones
Traumatismo maxilofacial masivo (relativa)
Fractura de laringe
Sospecha de lesin medular cervical (relativa)
Materiales
Cnula endotraqueal de tamao adecuado (cuadro III-3)
Mango y hoja de laringoscopio (recta [Miller] o curva [MAC]; No. 3 para adultos,
No. 1-1.5 para nios pequeos)
Jeringa de 10 ml, tela adhesiva, benzona
Equipo de succin (cnula de Yankauer)
Estilete maleable (opcional)
Orofaringe permeable
aPara obtener
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INTUBACIN ENDOTRAQUEAL
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Epiglotis
Glotis
Trquea
Esfago
Figura III-7. Intubacin endotraqueal con laringoscopio curvo. (Reimpreso con autorizacin de
Gomella LG, ed. Clinicians Pocket Reference, 10th ed. Derechos reservados 2004, por The
McGraw-Hill Companies, Inc.)
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Lavado peritoneal
Indicaciones
El lavado peritoneal diagnstico se utiliza en la evaluacin de los traumatismos
intraabdominales (hemorragia, perforacin). (Nota: La tomografa computadorizada espiral de abdomen ha sustituido en gran parte a este procedimiento como
deteccin inicial de traumatismos intraabdominales en urgencias).
Dilisis peritoneal de urgencia y tratamiento de la pancreatitis grave.
Contraindicaciones
Ninguna es absoluta. Algunas contraindicaciones relativas son cirugas abdominales mltiples, embarazo, lesin retroperitoneal conocida (numerosas falsas
positivas), cirrosis, obesidad mrbida y cualquier coagulopata.
Materiales
Equipo para lavado peritoneal diagnstico o dilisis peritoneal.
Procedimiento
1. El paciente debe tener una sonda de Foley y una sonda nasogstrica u orogstrica. Realice la antisepsia del abdomen desde la zona supraumbilical hasta
el pubis.
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LAVADO PERITONEAL
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2. El sitio de eleccin se ubica en la lnea media a 1-2 cm por debajo del ombligo.
Evite las cicatrices quirrgicas antiguas (por el peligro de adherencias intestinales). En caso de que exista una cicatriz infraumbilical o una fractura plvica,
se recomienda la va supraumbilical.
3. Infiltre la piel con xilocana y epinefrina. Realice una incisin vertical en la piel
sobre la lnea media y exponga la fascia.
4. Levante la fascia y realice una incisin o puncinela con el trcar y el catter
peritoneal. Debe tener cuidado de evitar puncionar cualquier rgano. Utilice una
mano para sostener el catter cerca de la piel y controlar la insercin mientras
utiliza la otra mano para presionar sobre el extremo del catter. Una vez que
penetra en la cavidad peritoneal, retire el trcar y dirija el catter en sentido
inferior hasta la pelvis.
5. Durante un lavado diagnstico, la presencia de sangre macroscpica indica
una puncin positiva. En ausencia de sangre, administre 10 ml/kg de solucin
de lactato sdico compuesto o solucin salina normal (alrededor de un litro en
el adulto) en la cavidad peritoneal.
6. Agite con delicadeza el abdomen para distribuir el lquido y despus de cinco
minutos extraiga todo el lquido que pueda en una bolsa colocada sobre el piso.
(La cantidad mnima de lquido para que la prueba sea vlida es de 200 ml en
un adulto). Cuando el drenaje es lento, introduzca ms lquido mientras coloca
de nuevo el catter. Enve el lquido para su anlisis (amilasa, bilis, bacterias,
hematcrito y citologa).
7. Enve el lquido para su anlisis (amilasa, bilis, bacterias, hematcrito y citologa). Vase el Cuadro III-4 para su interpretacin.
8. Extraiga el catter y suture la piel. Si el catter se inserta por pancreatitis o
dilisis peritoneal, sutrelo para fijarlo en su sitio.
9. Un lavado peritoneal diagnstico negativo no descarta la posibilidad de un traumatismo retroperitoneal. El resultado del lavado peritoneal diagnstico puede
ser falso positivo cuando existe una fractura de pelvis o una hemorragia producida por el procedimiento mismo (p. ej., laceracin de un vaso epiploico).
Complicaciones Infeccin/peritonitis o infeccin superficial de la herida, hemorragia,
perforacin de vscera hueca (vejiga, intestino).
CUADRO III-4. RESULTADOS DEL LAVADO PERITONEAL DIAGNSTICO QUE SUGIERE UN TRAUMATISMO
INTRAABDOMINAL
Positivo
Intermedio
Negativo
Fuente: (Reimpreso con autorizacin de Way, L., Doherty GM, eds. Current Surgical Diagnosis and Treatment, 11th
ed. McGraw-Hill, 2003.
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Paracentesis
Indicaciones
Establecer la causa de la ascitis
Establecer si hay hemorragia intraabdominal o rotura de una vscera (el lavado
peritoneal diagnstico se considera una prueba ms exacta)
Extraccin teraputica de lquido cuando hay distensin o dificultad respiratoria
(nicamente tratamiento inmediato)
Contraindicaciones
Factores de la coagulacin anormales
Obstruccin intestinal, embarazo
Duda respecto de la causa de la distensin: lquido peritoneal o un quiste (la
ecografa ayuda a distinguirlos)
Materiales
Equipo de ciruga menor
Catter con aguja (Angiocath, Autoguard, Insyte Autoguard, aguja calibre 18-20
de 1 pulgada)
Jeringa de 20 a 60 ml
Recipientes estriles para las muestras
Procedimiento La paracentesis peritoneal es la puncin quirrgica de la cavidad
peritoneal para aspirar lquido. La presencia de ascitis se traduce por distensin abdominal, matidez cambiante y una onda lquida palpable.
1. Explique el procedimiento y consiga el consentimiento informado. Pida al paciente que vace la vejiga o introduzca una sonda de Foley si no puede orinar
o en caso de problemas mentales.
2. El sitio de penetracin se ubica sobre la lnea media a 3-4 cm por debajo del
ombligo. Evite las cicatrices quirrgicas antiguas, ya que puede haber intestino adherido a la pared abdominal. Otros sitios de entrada son los cuadrantes
inferiores derecho o izquierdo entre el ombligo y la espina ilaca anterosuperior
o en el flanco del paciente, dependiendo de la percusin de la onda lquida.
Evite el recto abdominal por la posibilidad de hemorragia. Se puede utilizar
una ecografa para sealar el sitio donde aparece lquido libre bajo la pared
abdominal y no existen asas intestinales. Si el paciente se mueve, la ecografa
se deber repetir puesto que el contenido abdominal cambia.
3. Realice la antisepsia del rea, cbrala con campos quirrgicos y aplique anestesia local con xilocana.
4. La tcnica Z ayuda a limitar las fugas de lquido peritoneal despus de la
puncin. Retraiga la piel en sentido caudal y sultela al penetrar en el peritoneo.
Con el catter conectado a la jeringa, atraviese el rea anestesiada mientras
aspira. Encontrar cierta resistencia al penetrar la fascia. Una vez que obtiene
lquido, deje el catter en ese sitio, extraiga la aguja o active el mecanismo
autoprotector. Comience la aspiracin; cambie la posicin del catter si choca
con intestino.
5. Aspire el lquido necesario para realizar pruebas (de 20 a 30 ml). Cuando la
puncin es teraputica, se pueden extraer entre 10 y 15 litros. Esto se facilita
utilizando un recipiente con succin (de 500 ml a 1 L). El tubo se conecta al
catter y luego al recipiente con succin.
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PARACENTESIS
301
Pericardiocentesis
Indicaciones
Tratamiento de urgencia del taponamiento cardaco
Diagnstico de la causa del derrame pericrdico
Contraindicaciones
Derrame pericrdico mnimo (< 200 ml)
Despus de una revascularizacin coronaria por el peligro de lesionar el injerto
Coagulopata no corregida
Materiales
Electrocardigrafo
Equipo para pericardiocentesis o charola con aguja de pericardiocentesis calibre
16 a 18 de 10 cm de largo
Antecedentes El taponamiento cardaco reduce el gasto cardaco, aumenta las
presiones de llenado en la aurcula derecha y provoca un pulso paradjico pronunciado.
CUADRO III-5. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DEL LQUIDO DE ASCITIS. ASCITIS TRANSUDATIVA:
CIRROSIS, NEFROSIS, INSUFICIENCIA CARDACA CONGESTIVA. ASCITIS EXUDATIVA: CNCER,
PERITONITIS (TUBERCULOSA, VISCERA PERFORADA), HIPOALBUMINEMIA
Transudado
Anlisis
Densidad
Protenas (lquido de ascitis)
Protenas (relacin entre lquido de ascitis y suero)
LDH (relacin entre lquido de ascitis y suero)
LDH en el lquido de ascitis
Glucosa (relacin entre suero y lquido de ascitis)
Fibringeno (cogulo)
Leucocitos
Eritrocitos
< 1.016
< 3 g/100 mL
< 0.5
< 0.6
< 200 IU
<1
No
< 500/L
aFibras
Exudado
> 1.016
> 3 g/100 mL
> 0.5
> 0.6
> 200 IU
>1
s
> 1000/L
> 100/L
alimentarias: encontradas en la mayor parte de las causas de una vscera perforada. Citologa: las clulas raras
con ncleos grandes constituyen en ocasiones clulas mesoteliales reactivas y no cncer; la presencia de clulas
malignas sugiere la posibilidad de un tumor. LDH = deshidrogenasa lctica; TB= tuberculosis.
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Procedimiento
1. Si el tiempo lo permite, esterilice la regin y use cubrebocas, bata y guantes.
2. El pericardio se puede drenar a travs del cuarto espacio intercostal paraxifoideo izquierdo o paraesternal izquierdo. La va ms segura y ms utilizada es
la paratifoidea (fig. III-8).
3. Anestesie el sitio de la insercin con xilocana. Conecte la aguja con una pinza
de cocodrilo con la derivacin torcica (caf) en el equipo electrocardiogrfico.
Conecte las derivaciones de las extremidades y encienda la mquina.
4. Introduzca la aguja de pericardiocentesis hacia la izquierda del apndice xifoides y dirjala en sentido superior formando un ngulo de 45 hacia el hombro
izquierdo.
5. Aspire mientras introduce la aguja hasta puncionar el pericardio y extraer el
derrame. Al sentir la pared ventricular, retire ligeramente la aguja. Adems,
si la aguja contrae al miocardio se observar una elevacin pronunciada del
segmento ST en el electrocardiograma.
6. Cuando se realiza por un taponamiento cardaco, la extraccin desde 50 ml
de lquido reduce de manera dramtica la presin arterial y la presin de la
aurcula derecha.
7. La sangre de un derrame pericardio hemtico por lo general es desfibrinada y
no coagula, mientras que la sangre proveniente del ventrculo s coagula.
Va
paraesternal
Hacia el ECG,
derivacin V
Hacia el ECG,
derivacin V
Va
paraxifoidea
Figura III-8. Tcnicas para realizar la pericardiocentesis. La va paraxifoidea es la ms popular. (Reimpreso con autorizacin de Stillman RM ed. Surgery, Diagnosis, and Therapy. Originalmente publicado
por Appleton & Lange. Derechos reservados 1989 por The McGraw-Hill Companies, Inc.)
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PUNCIN ARTERIAL
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Puncin arterial
Indicaciones
Para medir los gases arteriales y cuando se necesita sangre para realizar anlisis
qumicos (p. ej., concentracin de amoniaco)
Materiales
Procedimiento
1. Utilice una jeringa heparinizada para los gases arteriales y una jeringa no
heparinizada para los anlisis qumicos. Cuando no cuente con un equipo para
gases arteriales, lave con heparina una jeringa de 3 a 5 ml con 1 ml de solucin
al 1:1000 de heparina a travs de una aguja pequea (calibre 23-25) en la
jeringa y jale el mbolo. A continuacin expulse la heparina y deje nicamente
hmeda la jeringa.
2. En orden de preferencia, utilice las arterias radial, femoral y braquial. En el caso de
la arteria radial, realice una prueba de Allen para verificar la permeabilidad
de la arteria cubital. No se debe arriesgar a lesionar la arteria radial cuando
la arteria cubital posee una circulacin deficiente. Para realizar la prueba de
Allen, el paciente forma un puo. A continuacin ocluya las arterias radial
y cubital a nivel del puo y pida al paciente que abra la mano. Suelte la arteria
cubital haciendo presin sobre la arteria radial. Si la arteria cubital se encuentra
permeable, la mano enrojece en menos de 6 segundos. De esta manera puede
llevar a cabo una puncin radial con seguridad. No obstante, si la mano no
enrojece de inmediato o una parte de la misma permanece plida, no realice
la puncin radial. Elija otro sitio. Tambin se puede utilizar la ecografa con
Doppler para establecer la permeabilidad de la arteria cubital.
3. En el caso de la arteria femoral, utilice la nemotecnia NAVEL para ubicar las
estructuras de la regin inguinal. Palpe la arteria femoral bajo el ligamento
inguinal. Las estructuras son las siguientes de lateral a medial: Nervio, Arteria,
Vena, Espacio vaco, Ligamento (NAVEL).
4. Utilizando guantes, cubrebocas y proteccin ocular, palpe la arteria elegida;
puede aplicar un poco de xilocana subcutnea, pero esto convierte a un procedimiento de una puncin en un procedimiento de dos punciones. Palpe la
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arteria en su porcin proximal y distal con dos dedos o bien coloque dos dedos
a cada lado del vaso. La hiperextensin de la articulacin acerca a las arterias
tanto radial como braquial a la superficie.
Limpie con una solucin a base de polividona yodada o gluconato de clorhexidina.
Sostenga la jeringa como si fuera un lpiz, con el bisel de la aguja hacia arriba,
y penetre en la piel formando un ngulo de 60 a 90. A menudo podr sentir
las pulsaciones arteriales al acercarse a la arteria.
Manteniendo una presin ligeramente negativa en la jeringa, obtenga sangre
durante el trazo descendente o al retirarse lentamente (despus de haber
puncionado ambos lados de la arteria). Aspire con gran lentitud. Para obtener una
muestra de sangre arterial se necesita una presin mnima. Si se utiliza una jeringa de vidrio o una jeringa especial para gases arteriales, el tubo por lo general
se llena espontneamente y no es necesario jalar el mbolo.
Si no encuentra la arteria, extraiga la aguja sin salir de la piel y vuelva a intentarlo.
Una vez que obtenga la muestra, retire la aguja rpidamente y aplique presin
firmemente durante ms de cinco minutos (principalmente si el paciente ha
recibido anticoagulantes). Aplique presin a pesar de no haber obtenido una
muestra para evitar la formacin de un hematoma o seudoaneurisma. Active
el mecanismo para cubrir de nuevo la aguja, si es que lo tiene.
Cuando la muestra se va a utilizar para gases arteriales, expulse el aire de la
jeringa, mezcle el contenido girando la jeringa entre sus dedos, deseche la aguja
y tape la jeringa. Colquela en hielo cuando van a transcurrir varios minutos
antes de su anlisis. En la hoja de laboratorio anote la concentracin del oxgeno
inspirado y la hora del da.
Materiales
Equipo estril y desechable para puncin lumbar o
Equipo de ciruga menor
Agujas raqudeas (calibre 21 para adultos y calibre 22 para nios)
Antecedentes El objetivo de la puncin lumbar es obtener una muestra de LCR del
espacio subaracnoideo. Especficamente, durante la puncin lumbar se obtiene lquido
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de la cisterna lumbar, que es el LCR ubicado entre la terminacin de la mdula espinal (cono medular) y la terminacin de la duramadre a nivel del ligamento coccgeo.
Esta cisterna se encuentra rodeada por la membrana subaracnoidea y la duramadre.
Dentro de la cisterna existen divisiones terminales y races nerviosas de la cauda
equina. Cuando se realiza una puncin lumbar, se sortea el cuerpo principal de la
mdula espinal y los nervios de la cauda equina se retiran del camino con la aguja. En
el adulto, la porcin final de la mdula espinal se ubica entre L1 y L2 y en los pacientes
peditricos se encuentra entre L2 y L3. El sitio ms seguro para realizar una puncin
lumbar es el espacio entre L4 y L5. Se traza una lnea imaginaria entre ambas crestas
iliacas (plano supracristal) que cruza con la columna a nivel de la apfisis espinosa
de L4 o el espacio entre L4 y L5. Al introducir una aguja raqudea entre las apfisis
espinosas de L4 y L5 se penetran las capas siguientes: piel, ligamento supraespinoso,
ligamento interespinoso, ligamento amarillo, espacio epidural (contiene tejido areolar
laxo, grasa y vasos sanguneos), duramadre, espacio potencial, membrana subaracnoidea y espacio subaracnoideo (cisterna lumbar).
Procedimiento
1. Examine el fondo de ojo en busca de papiledema y revise la tomografa computadorizada o la resonancia magntica, cuando cuenta con ellas. Platique con el
paciente sobre la seguridad relativa y la ausencia de molestias para aclarar
cualquier concepto errneo. Algunos mdicos prefieren llamar a este procedimiento un anlisis subaracnoideo; siempre y cuando se describan tanto la
tcnica como los peligros, la mayora de los pacientes firmar el consentimiento
informado.
2. Coloque al paciente en decbito lateral cerca del borde de la cama. El paciente
(ayudado por una persona, cuando es posible) se coloca con las rodillas en el
abdomen y la cabeza flexionada sobre el trax. Esta posicin acenta la flexin
de la columna vertebral y ensancha los espacios entre las apfisis espinosas.
Coloque una almohada bajo el costado del paciente para alinear la columna.
En el paciente obeso o en el enfermo con artritis o escoliosis quiz es mejor
sentar al paciente inclinado hacia delante.
3. Palpe el plano supracristal (vase bajo antecedentes) y defina la ubicacin del
espacio entre L4 y L5.
4. Abra el equipo, pngase los guantes estriles y realice la antisepsia del rea con
una solucin a base de polividona yodada en forma circular para abarcar varios
espacios intervertebrales. A continuacin, cubra al paciente con campos.
5. Con una aguja calibre 25 y xilocana, anestesie la piel sobre el espacio entre
L4 y L5. Anestesie las estructuras profundas con una aguja calibre 22.
6. Examine la aguja raqudea con un estilete en busca de defectos y posteriormente introdzcala en la zona anestesiada y el ligamento espinoso. Sostenga
la aguja entre los dedos ndice y medio, con el pulgar apoyado en el estilete.
Dirija la aguja en direccin ceflica formando un ngulo de 30 a 45 sobre la
lnea media y paralela a la cama.
7. Introdzcala dentro de las estructuras principales y el espacio subaracnoideo
a travs de la duramadre. El operador experimentado siente estas capas, pero
en los dems casos suele ser necesario extraer de manera peridica el estilete
para buscar la salida de lquido. Es importante reintroducir el estilete antes
de insertar la aguja. No obstante, la aguja se puede extraer sin estilete. Esta
tcnica es til cuando la aguja ya ha atravesado la pared posterior del canal.
Dirija el bisel de la aguja paralelo al eje longitudinal del cuerpo con el fin de
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Complicaciones
Cefalea por puncin lumbar: Esta es la complicacin ms frecuente (alrededor
de 20%) y aparece dentro de las primeras 24 h. Disminuye cuando el paciente yace
en posicin de decbito y aumenta cuando se sienta. Se caracteriza por un dolor
pulstil intenso en la regin occipital que se prolonga hasta una semana. Se cree
que es producido por la traccin intracraneal que provoca el descenso repentino
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SIGMOIDOSCOPIA
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Contexto
Color
Presin
inicial
(mm de agua)
Protenas
(mg/100 ml)
Glucosa
(mg/100 ml)
Clulas
(#/ml)
Adulto (sano)
Transparente
70-180
15-45
45-80
0-5 linfocitos
Recin nacido
(sano)
Transparente
70-180
20-120
2/3 de la
glucosa
srica
40-60 linfocitos
Infeccin vrica
Transparente u
opalescente
Normal o
ligeramente
elevado
Normal o
ligeramente
elevada
Normal
10-500 linfocitos
(al principio
polimorfonucleares)
Infeccin
bacteriana
Opalescente o
amarillento,
en ocasione
se coagula
Elevada
50-1500
Baja, por lo
general < 20
25-10,000
polimorfonucleares
Granulomatosis (Tuberculosis,
micosis)
Transparente u
opalescente
A menudo
reducida
Elevada, pero
casi siempre
por debajo
de 500
Baja, por lo
general entre
20 y 40
10-500 linfocitos
Hemorragia
subaracnoidea
Hemtico o
xantocrmico
despus de
2-8 h
Por lo general
reducida
Elevada
Normal
La proporcin
entre
leucocitos/
eritrocitos es
igual que en la
sangre
Sigmoidoscopia
Indicaciones
1. Investigacin de una hemorragia del aparato digestivo o de otros sntomas del
aparato digestivo bajo.
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2. Evaluacin traumatolgica.
Materiales Guantes, lubricante, papel y revelador Hemoccult, sigmoidoscopio y fuente
luminosa, bolsa para insuflar, tejidos, hisopos largos (rectales) y un catter con succin,
mesa para exploracin proctolgica (no indispensable).
Procedimiento
1. Antes de una sigmoidoscopia no siempre se practica un enema ni se administran catrticos, pero algunos mdicos prefieren administrar alguna solucin
suave como un enema de Fleet. Explique el procedimiento y pida al paciente
que firme el consentimiento informado.
2. La sigmoidoscopia se puede llevar a cabo con el paciente en decbito lateral
en posicin fetal, pero los mejores resultados se obtienen con el paciente en
posicin de navaja sobre la mesa proctolgica. No lo coloque en posicin
hasta tener listos todos los materiales que necesita.
3. Platique con el paciente para distraerlo y reducir la tensin. Avsele cada procedimiento con anticipacin. Use guantes antes de proceder.
4. Observe la regin anal en busca de papilomas, hemorroides, fisuras, etc. Realice una exploracin rectal detallada y una prueba de sangre oculta en heces
fecales con el dedo enguantado y abundante lubricante.
5. Lubrique el sigmoidoscopio e introdzcalo con el obturador en su sitio. Apunte
hacia el ombligo del paciente. Introduzca 2 o 3 cm despus del esfnter interno
y extraiga el obturador.
6. Avance bajo visin directa y cercirese de ver la luz constantemente (fig. III-9).
En caso necesario puede introducir aire para observar la luz, pero recuerde que
esta maniobra puede ser dolorosa. Es necesario seguir la curva del sigmoides
hacia el sacro dirigiendo el aparato en sentido ms posterior hacia la espalda.
Al observar un cambio de mucosa lisa a anillos concntricos significa que ha
entrado al colon sigmoides. El aparato debe llegar a 15 cm con facilidad. Utilice
la succin y los hisopos rectales conforme necesite para limpiar el acceso.
7. En este punto, el colon sigmoides se curva hacia la izquierda del paciente. Advirtale que puede tener un clico. Si se topa con resistencia al intentar cruzar
la curva, no fuerce el aparato.
Sacro
Recto
Sigmoides
Ombligo
Figura III-9. El sigmoidoscopio se introduce bajo visin directa tal y como se muestra. (Reimpreso
con autorizacin de Gomella LG, ed. Clinicians Pocket Reference, 8th ed. Derechos reservados
1997 por Appleton & Lange.)
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SONDA NASOGSTRICA
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8. Despus de avanzar lo ms posible, extraiga lentamente el aparato; utilice movimientos de rotacin para observar todas las superficies. Aqu la observacin
es crtica. Recuerde extraer el aire del colon antes de retirar el aparato.
9. Informe al paciente que quiz sienta clicos despus del procedimiento.
Complicaciones Hemorragia, perforacin, clicos.
Sonda nasogstrica
Indicaciones
Descompresin del aparato digestivo: leo, obstruccin, pancreatitis,
posoperatorio
Lavado gstrico por hemorragia digestiva o sobredosis
Prevencin de aspiracin en el paciente obnubilado
Alimentacin de un paciente que no puede deglutir
Materiales
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SONDEO VESICAL
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Sondeo vesical
Indicaciones
Contraindicaciones
Laceracin uretral, a menudo por una fractura de pelvis
Prostatitis aguda (contraindicacin relativa)
Materiales
Equipo para sondeo vesical (no siempre incluye la sonda)
Sonda de su eleccin (fig. III-10)
Foley: El globo se encuentra en la punta para mantenerla dentro de la vejiga. Utilice
un nmero 16-18F en los adultos (entre mayor es el nmero, mayor es el dimetro).
Las sondas de irrigacin (Foley de 3 vas) deben ser ms grandes (20-22F).
Coud: Sonda con punta doblada de gran utilidad en varones con hipertrofia prosttica
(la sonda se introduce con la punta hacia las 12).
Sonda de hule (Robinson): Sonda sencilla de hule o ltex sin globo que por lo general
se utiliza para extraer orina en el momento y no se deja a permanencia.
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Figura III-10. Tipos de sondas vesicales (de arriba abajo): sonda de hule rojo recta de Robinson,
sonda de Foley con globo de 5 ml, sonda de Coud, sonda para irrigacin de tres vas con globo
de 30 ml. Las sondas se han cortado para fines de ilustracin. (Reimpreso con autorizacin de
Gomella LG, ed. Clinicians Pocket Reference, 10th ed. Derechos reservados 2004, por The
McGraw-Hill Companies, Inc.)
Procedimiento
1. Siga una tcnica asptica estricta.
2. El paciente se coloca en posicin supina en un rea bien iluminada; las mujeres flexionan las rodillas mientras unen los tobillos para poder observar ms
fcilmente el meato urinario.
3. Tenga el material listo antes de introducir la sonda. Abra el equipo y pngase
los guantes. Abra la solucin antisptica y humedezca las torundas. Coloque los
campos estriles.
4. Infle y desinfle el globo de la sonda de Foley para asegurar su funcionamiento.
Cubra el extremo de la sonda con jalea lubricante.
5. En las mujeres, utilice una mano enguantada para lavar el meato uretral desde
el pubis hacia el ano; separe los labios con la otra mano enguantada. En el
varn sin circuncisin, retraiga el prepucio para lavar el glande; utilice una mano
enguantada para sostener el pene.
6. No toque ni inserte la sonda con la mano que utiliz para sostener el pene o
los labios (mano sucia). Utilice la pinza desechable del equipo para limpiar y
posteriormente utilice la mano enguantada libre (mano limpia) para introducir
la sonda.
7. En el varn, estire el pene hacia arriba en posicin perpendicular el cuerpo para
eliminar cualquier posible pliegue interno de la uretra que impida la insercin
de la sonda. Presione de manera delicada y constante mientras introduce la
sonda. Cuando la sonda atraviesa el esfnter externo y la prstata se siente
en ocasiones cierta resistencia. Pida al paciente que respire lenta y profundamente sin pujar. Si encuentra ms resistencia quiz se trata de una estenosis
o una insercin falsa y deber solicitar una interconsulta con urologa. En los
varones con hipertrofia prosttica benigna es ms fcil introducir una sonda de
Coud. Mantenga la punta de la sonda en direccin anterior. Otros consejos
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TCNICAS INTRAVENOSAS
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tiles para introducir una sonda en un varn son asegurarse de estirar bien el
pene e introducir entre 30 y 50 ml de lubricante quirrgico estril (jalea K-Y) en
la uretra con una jeringa antes de introducir la sonda. Tambin se puede usar
jalea de xilocana de uso urolgico para lubricar y reducir las molestias cuando
la insercin es difcil. Deje transcurrir un poco ms de 5 minutos despus de
haber aplicado la xilocana para lograr el efecto anestsico.
Tanto en varones como en mujeres, introduzca la sonda hasta la empuadura.
Comprima el pene hacia el pubis. Estas maniobras aseguran la insuflacin del
globo en la vejiga y no en la uretra. Infle el globo con 5 a 10 ml de agua estril
(no solucin salina). Una vez inflado, jale la sonda para que el globo descanse
sobre el cuello de la vejiga. Si la sonda se encuentra en su sitio se observar un
buen flujo de orina. Algunas veces, cuando se aplica abundante jalea lubricante
en la uretra, es necesario enjuagar la sonda con solucin salina estril para
eliminar el exceso de lubricante. Cuando no sale orina a travs de la sonda
significa que se encuentra en la uretra, no en la vejiga.
En los varones sin circuncisin es importante colocar de nuevo el prepucio en
su sitio para evitar edema del glande despus de introducir la sonda.
En la mujer, la sonda se puede fijar a la pierna. En el varn, se puede fijar a la
pared abdominal para reducir la tensin en la uretra posterior y ayudar a prevenir estenosis. Por lo general la sonda se une a una bolsa de drenaje o algn
otro dispositivo para medir la cantidad de orina. En muchos equipos nuevos la
sonda ya viene unida a la bolsa. Estos sistemas se consideran cerrados y no
se deben abrir.
En presencia de sangre o cogulos, la vejiga se irriga suavemente con una
jeringa con punta de sonda y solucin salina normal. Adems se solicita una interconsulta urolgica, ya que quiz la insercin fue traumtica (falsa) o el paciente
necesita una sonda de tres vas para irrigar continuamente la vejiga.
Para tomar una muestra o medir la orina residual se puede utilizar una sonda recta
de hule sin globo (sonda de Robinson) siguiendo la tcnica antes descrita.
Tcnicas intravenosas
Indicacin
Obtener una va intravenosa permeable para administrar lquidos, sangre o medicamentos (otras tcnicas comprenden a la insercin de un catter venoso central
(p. 288) y de un catter perifrico va PICC, p. 279)
Materiales
Solucin intravenosa
Tubos conectores
Torniquete
Torunda con alcohol
Cnulas intravenosas
Pomada antisptica, curacin y cinta adhesiva
Procedimiento
1. Antes de empezar es recomendable cortar varias tiras de cinta adhesiva, conectar la solucin al catter intravenoso y eliminar el aire de los conductos.
2. El sitio de eleccin para un catter intravenoso es la extremidad superior no
dominante, a menos que exista la posibilidad de colocar un acceso para hemodilisis permanente. En este caso, la extremidad superior no dominante se
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TORACOCENTESIS
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Toracocentesis
Indicaciones
Para establecer la causa de un derrame pleural
Para eliminar en forma teraputica el lquido pleural en caso de dificultad respiratoria
Para aspirar un neumotrax pequeo donde el riesgo de recurrencia es mnimo
(p. ej., posoperatorio sin lesin pulmonar)
Para instilar compuestos esclerosantes (p. ej., tetraciclinas) con el fin de obliterar
el espacio pleural
Contraindicaciones
Ninguna es absoluta (pneumotrax, hemotrax o cualquier deficiencia respiratoria
importante en el lado contralateral, coagulopata)
Materiales
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4. Anestesie la regin con una aguja calibre 25 y xilocana. Cambie por una aguja
calibre 22 de 1 pulgadas e infiltre sobre la costilla. Haga lo posible por anestesiar las estructuras ms profundas y la pleura. Durante este lapso, deber
aspirar para buscar lquido pleural. Una vez que obtiene lquido, observe la
profundidad a la que ha penetrado la aguja y mrquela con una pinza. De esta
manera obtiene la profundidad aproximada. Extraiga la aguja.
5. Utilice una pinza hemosttica para medir la aguja de toracocentesis calibre
14 a 18 hasta la misma profundidad que la primera aguja. Penetre el rea
anestesiada con el rea de toracocentesis. Cercirese de desplazarse sobre
la costilla para evitar el haz neurovascular que viaja bajo la costilla. Con la
llave de tres vas unida, introduzca el catter de toraconcentesis a travs de
la aguja, retire la aguja y coloque la cubierta protectora en el extremo de la
aguja para prevenir cualquier dao del catter. A continuacin, aspire el lquido
pleural necesario. Gire la llave de tres vas y extraiga el lquido a travs de la
sonda. Nunca extraiga ms de 1 000-1 500 ml por puncin! De lo contrario
puede provocar hipotensin o edema pulmonar por la expansin de los alvolos
comprimidos.
6. Pida al paciente que murmure con la boca cerrada o realice la maniobra de
Valsalva conforme retira el catter. Esta maniobra eleva la presin intratorcica
y reduce la posibilidad de provocar un neumotrax. Coloque una curacin estril
en este sitio.
7. Tome una radiografa de trax para examinar el nivel lquido y descartar la posibilidad de un neumotrax. Se prefiere una placa durante la espiracin puesto
que es mejor para identificar cualquier neumotrax pequeo.
8. Distribuya las muestras en los recipientes, etiqutelos y envelos al laboratorio.
Solicite pH, densidad, protenas, deshidrogenasa lctica, citologa y diferencial,
glucosa, tincin de Gram y cultivos, cultivo cido resistente y frotis, cultivos
sicticos y frotis. Otros estudios opcionales son citologa cuando sospecha la
posibilidad de cncer, amilasa cuando sospecha la posibilidad de un derrame
secundario a pancreatititis (casi siempre del lado izquierdo) o una perforacin
esofgica y tincin de Sudan y triglicridos (> 110 mg/100 ml) cuando sospecha
la posibilidad de un quilotrax.
Complicaciones
Neumotrax, hemotrax, infeccin, laceracin pulmonar, hipotensin, hipoxia por
desequilibrio entre ventilacin y perfusin en el segmento pulmonar recin ventilado.
Diagnstico diferencial del lquido pleural. La presencia de un transudado sugiere
la posibilidad de nefrosis, insuficiencia cardaca congestiva o cirrosis; un exudado
sugiere infeccin (neumona, tuberculosis), cncer, empiema, dilisis peritoneal, pancreatitis o quilotrax. Para mayores detalles sobre el diagnstico diferencial vase el
cuadro III-7, p. 317.
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TORACOCENTESIS
317
Transudado
Densidad
Protenas (lquido pleural)
ndice de protenas (relacin entre
el lquido pleural y suero)
ndice de LDH (relacin entre
el lquido pleural y el suero)
LDH en el lquido pleural
Fibringeno (cogulo)
Recuento celular y diferencial
Exudado
< 1.016
< 2.5 g/100 ml
< 0.5
> 1.016
> 3 g/100 ml
> 0.5
< 0.5
> 0.6
< 200 UI
No
Leucocitos muy bajos
> 200 UI
S
Sospeche la posibilidad
de un exudado
inflamatorio
(polimorfonucleares
al principio,
mononucleares
al final)
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IV.
Lquidos y electrlitos
ADMINISTRACIN DE LQUIDOS
El intercambio tanto interno como externo de agua y sales es gobernado por una serie
de principios bsicos. Los requerimientos que se explican ms adelante corresponden
a un varn de 70 kg de peso. El agua que se pierde diariamente se distribuye ms
o menos de la manera siguiente: 250 ml en las heces fecales, de 800-1 500 ml en
orina y alrededor de 600-900 ml en forma de prdidas insensibles. El gasto urinario
debe ser mayor de 500-800 ml por da para excretar los productos del catabolismo
(> 20-30 ml/h). Los requerimientos diarios de sodio son de 50 a 90 meq diarios y los
de potasio son de 50 meq diarios. No obstante, existe una gran variabilidad a partir del
varn de 70 kg, de manera que al evaluar a cualquier paciente es importante seguir
un razonamiento clnico.
A. Clculo de los lquidos de mantenimiento
1. Adultos sanos. El objetivo de la restitucin hdrica de mantenimiento es
remplazar los lquidos que se pierden durante el da. Los clculos no reflejan
las deficiencias previas ni las prdidas actuales. La manera ms sencilla para
calcular los requerimientos hdricos de 24 h es el mtodo de kilogramos:
Para los primeros 10 kg de peso corporal: 100 ml/kg por da ms
Para los segundos 10 kg de peso corporal: 50 ml/kg por da
Para mayores de 20 kg: 20 ml/kg por da
Divida la suma anterior entre 24 h para calcular la cantidad por hora.
Por ejemplo, una persona que pesa 70 kg recibira 1 000 ml/da (por lo
primeros 10 kg), 500 ml/da (por los segundos 10 kg) y 1 000 ml/da (20
ml/kg por los ltimos 50 kg), o un total de 2 500 ml/da.
Para obtener un equilibrio adecuado de glucosa y electrlitos, se utiliza
una mezcla de dextrosa al 5% (D5) y solucin salina normal 0.5 (NS) con
20 meq KCl. Esta se utiliza en el paciente con un funcionamiento renal
normal, el paciente que no recibe otros lquidos (como el que est recibiendo
nutricin enteral o parenteral) y el paciente con electrlitos normales. En
estas situaciones especiales, es necesario modificar los principios para
administrar lquidos.
2. Pacientes peditricos. En general, los nios necesitan menos sodio que
los adultos, de manera que se utiliza NS 0.25 en lugar de NS 0.5. Existen
dos mtodos que se utilizan para calcular los requerimientos hdricos de
mantenimiento en el paciente peditrico:
a. Mtodo del peso corporal: Como se describe en A-1.
b. Mtodo de la superficie corporal: Los lquidos de mantenimiento son
de 2 000 ml/m2 por da. Divida entre 24 para obtener la velocidad por
hora (este mtodo no es exacto para los lactantes que pesan menos de
10 kg). Para calcular la superficie corporal, utilice el nomograma que se
muestra en el Apndice A-1.
B. Restitucin de lquidos especficos. En el cuadro IV-1 aparecen los principios generales sobre la produccin diaria y la composicin de diversos lquidos
corporales. Es importante restituir las prdidas abundantes con lquidos de una
composicin similar. Puede utilizar los datos del cuadro IV-1 Con estos principios
y la informacin proporcionada en el cuadro IV-2 para anotar las rdenes en
relacin con la restitucin de lquidos.
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ADMINISTRACIN DE LQUIDOS
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Electrlitos (mEq/L)
Lquido
Na
Sudor
50
Saliva
10
Secrecin gstrica
60100
Secrecin duodenal
130
Bilis
145
Secrecin pancretica
140
Secrecin ileal
140
Diarrea
50
aEn
CI
HCO
40
15
100
90
100
75
100
40
5
26
10
5
5
5
5
35
0
50
0
010
1535
70115
1530
45
Varies
1500
15002000
3002000
100800
100800
20003000
adultos.
Glucosa
(gm/L)
Na
CI
(meq/L)
Ca
HCO3a
Mg
HPO4
KCal/L
50
100
200
500
170
340
680
1700
513
77
513
77
0
0
50
154
38
154
38
0
17
50
50
50
77
154
130
77
154
110
27
17
17
18
50
50
130
25
40
110
22
40
4
20
13
27
23
16
3
3
<1
17
17
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320
ELECTRLITOS
En la seccin I se describen las anormalidades electrolticas especficas en forma de
problemas individuales.
A. Hiponatriemia: Vase el Captulo 43, p. 125
B. Hipernatriemia: Vase el Captulo 37, p. 110
C. Hipopotasiemia: Vase el Captulo 44, p. 129
FIGURA IV-1. Tablas para calcular la extensin de las quemaduras en los adultos y nios. En el adulto, un
sistema razonable para calcular el porcentaje de cuerpo quemado es la regla de los 9: cada brazo es igual a
9%; la cabeza corresponde a 9%; las caras anterior y posterior del tronco corresponden a 18% cada una; cada
pierna es de 18% y el perin es de 1%. (Reimpreso con autorizacin de Demling RH. Burns & other thermal
injuries. En: Way LW, Doherty GM, eds. Current Surgical Treatment & Diagnosis, 11th ed. Derechos Reservados
2003 por The McGraw-Hill Companies, Inc.)
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REFERENCIAS
321
REFERENCIAS
Berry SM. The Mont Reid Hand Book, 5th ed. St. Louis: Mosby; 1997. Marino
PL. The ICU Book, 2nd ed. Baltimore: Williams & Wilikins; 1998. Scwartz SI,
et al. Principles of Surgery, 7th ed. New York: McGraw-Hill; 1999.
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V.
Manejo nutricional
del paciente quirrgico
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324
Prdida de 12% del peso corporal (o peso < 85% del peso corporal ideal).
Ms de cinco das sin va oral.
Ingesta insuficiente de nutrientes durante ms de siete das.
Albmina < 3.5 g/100 ml; transferrina < 200 mg/100 ml.
Dietas intrahospitalarias
En los hospitales existen varias dietas estandarizadas. Casi siempre cuentan con una
referencia que proporciona detalles sobre las dietas disponibles. Adems, cuentan con
nutrilogos a los que pueden consultar. Este servicio se utiliza cuando surgen dudas
sobre el uso de cierta dieta y suplementos como parte del cuidado de los pacientes.
Dieta normal. Se utiliza en los adultos sin restricciones en cuanto a su alimentacin.
Su composicin se basa en las recomendaciones diarias.
Dieta blanda. Esta dieta es similar a la dieta normal desde el punto de vista calrico
y nutricional pero se utilizan alimentos suaves (no es una dieta a base de alimentos
molidos o licuados). Se utiliza en pacientes con problemas bucales que le impiden
masticar los alimentos.
Dieta blanda mecnica. Se utilizan alimentos molidos, tambin se emplea en los pacientes con problemas para la masticacin (p. ej., pacientes desdentados).
Dieta molida. Los alimentos se muelen y tambin se utiliza en los pacientes que tienen
problemas para masticar o deglutir.
Lquidos claros. Por lo general se utiliza durante el perodo preoperatorio o posoperatorio inmediato, en especial durante la transicin entre la etapa sin va oral y el
comienzo de la va oral. Esta dieta deja muy poco residuo y requiere una actividad
digestiva mnima para su absorcin. No se debe utilizar durante ms de tres das sin
suplementos.
Dieta lquida. Incluye alimentos lquidos a temperatura ambiente como leche o productos lcteos (pudn, nieve, etc). Antiguamente se utilizaba como dieta de transicin entre
lquidos claros y dieta normal, pero cada vez se utiliza menos. Para algunos pacientes
es difcil, ya que contiene ingredientes con lactosa y abundante grasa.
Dieta con fibra reducida (residuos). Est indicada en los pacientes con colitis, iletis o
diarrea. Reduce el volumen fecal.
Dieta con fibra abundante. Es til para el estreimiento atnico, diverticulosis, sndrome
de intestino irritable y diabetes.
Dieta para diabtico. (ADA). Se utiliza en los pacientes con diabetes mellitus insulinodependiente o no insulinodependiente. Esta dieta se prescribe especificando el nmero
de caloras por da (p. ej., 2 000 caloras ADA, 2 400 caloras ADA, etc). El nutrilogo
ayuda a establecer el nmero adecuado de caloras y a que el paciente siga la dieta
una vez que abandona el hospital.
Dieta de reduccin. Se utiliza para bajar de peso y alcanzar el peso ideal. El nutrilogo
ayuda a establecer el nmero adecuado de caloras.
Dieta peditrica. Casi siempre se prescribe como dieta segn la edad.
Hiperlipidemia. Se utiliza en los pacientes con anormalidades de los lpidos. Se prescribe en forma de tipo I, IIa, IIb, III, IV o V, segn el diagnstico de cada paciente.
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REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES
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Dieta con grasas reducidas. Diseada para limitar el consumo de grasas hasta unos
50 g diarios. Est indicada en algunas enfermedades de la vescula biliar, el hgado
o el pncreas.
Dieta hipoprotenica. til en los pacientes con insuficiencia renal o trastornos hepticos.
Es necesario especificar los gramos de protenas que el paciente va a recibir.
Dieta hiposdica. Se utiliza en el tratamiento de los pacientes con insuficiencia cardaca
congestiva, hipertensin y otras enfermedades que provocan retencin de lquidos.
Es necesario especificar los miligramos o gramos de sodio. No se recomienda reducir
el sodio por debajo de 1 000 mg diarios a causa del sabor. En Estados Unidos, una
persona promedio consume entre 12.5 y 15 g de sal por da.
Dieta con restriccin de potasio. Se utiliza principalmente en los pacientes con insuficiencia renal. Es necesario especificar los gramos o meq de potasio. La dieta renal
tpica se limita a 40 meq de potasio por da.
Requerimientos nutricionales
En general, los requerimientos nutricionales son los mismos ya sea que el paciente se
alimente por va enteral o parenteral. Es importante calcular las necesidades calricas y
protenicas para lograr un anabolismo ptimo y evitar las complicaciones metablicas
de la sobrealimentacin.
Necesidades calricas. Las necesidades calricas dependen de la necesidad energtica de cada paciente para llevar a cabo sus procesos metablicos y su actividad. Los
pacientes catablicos sometidos a un mayor estrs por infeccin, quemaduras, cirugas,
o traumatismos, necesitan energa adicional para cubrir su metabolismo basal acelerado y la mayor demanda metablica que acompaa a estas situaciones. Es importante
utilizar el peso adecuado para pronosticar las necesidades energticas del paciente
que no tiene un peso ideal. En los pacientes con bajo peso, es importante utilizar el
peso actual para evitar las complicaciones de la sobrealimentacin. Asimismo, para el
paciente con sobrepeso, es importante calcular la masa con actividad metablica para
evitar un estrs metablico innecesario. Este peso corresponde a 25% de la diferencia
entre el peso ideal y el peso real ms el peso ideal.
Peso ideal:
Varones: 50 kg + 2.3 kg/2.5cm por arriba de 152 cm
Mujeres: 45.5 kg + 2.3 kg/2.5cm por arriba de 152 cm
Peso con actividad metablica para pacientes obesos = peso actual peso ideal
0.25 + peso ideal.
La cantidad de energa necesaria para llevar a cabo los procesos metablicos
se calcula por medio de diversas ecuaciones o un nomograma. A menudo se utiliza
la ecuacin de Harris-Benedict para calcular el gasto energtico basal (vase ms
adelante). El gasto energtico basal debe ser de aproximadamente 22 kcal/kg cuando
se calcula correctamente. Para calcular las necesidades calricas, el gasto energtico
basal se multiplica por un factor segn la actividad y el tipo de lesin.
Los factores que se utilizan para ajustar el gasto energtico basal son menos
numerosos que los que originalmente se publicaron como riesgo de la sobrealimentacin. En el cuadro V-1 se muestran los factores modificados. En general, el suministro
calrico total (protenas + caloras que no provienen de protenas) no debe sobrepasar
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CUADRO V1. CLCULO DE LAS NECESIDADES CALRICAS. ESTE CLCULO EST BASADO
EN LA ECUACIN DE HARRIS-BENEDICT PARA VARONES Y MUJERES Y SE AJUSTA SEGN EL GRADO
DE ACTIVIDAD O LOS FACTORES DE LESIN
Necesidad calrica (varones) = 66.47 + (13.75 x peso [kg]) + (5.0 x talla [cm])
(6.76 x edad [aos]) (factor de actividad) (factor de lesin)
Necesidad calrica (mujeres) = 655.10 + (9.56 x peso [kg]) + (1.65 x talla [cm])
(4.68 x edad [aos]) (factor de actividad) (factor de lesin)
Actividad
Paciente paralizado
Confinado a la cama
Fuera de la cama
Actividad normal
Lesin (elija el mayor factor)
Ciruga
Menor
Mayor
Infeccin
Leve
Grave
Traumatismo
Esqueltico
Craneal con esteroides
Quemaduras
Hasta 20% de la SC
20-40% de la SC
Mayor 40% de la SC
Factor
1.1
1.2
1.3
1.5
1.1
1.11.3
1.1
1.11.3
1.21.3
1.6
11.5
1.51.85
1.851.95
SC = superficie corporal.
25-30 kcal/kg para el paciente sin estrs y de 30 a 35 kcal/kg para el paciente catablico. As, un paciente quemado tendr ms necesidades segn el porcentaje de
la superficie quemada. En general, la alimentacin complementaria se calcula de la
manera siguiente:
Pacientes sin estrs: 25-30 kcal/kg diarias
Pacientes con estrs: 30-35 kcal/kg diarias
Necesidades protenicas. Las protenas se necesitan para reducir al mnimo el catabolismo endgeno neto al facilitar los procesos anablicos. Los requisitos diarios de
mantenimiento de protenas son de 0.8 a 1 g/kg. Los pacientes con estrs fisiolgico
moderado necesitan de 1.2 a 1.5 g/kg por da. Aquellos que padecen una lesin ms
grave necesitan hasta 2.5 g/kg por da. En caso de insuficiencia heptica o renal
algunas veces es necesario reducir la cantidad de protenas. Los pacientes con antecedente de encefalopata heptica rara vez toleran una dosis de protenas mayor
de 0.8 g/kg. En estos pacientes se recomienda utilizar frmulas de aminocidos con
mayor concentracin de aminocidos ramificados.
Carbohidratos y grasas. En general, al alimentar a un paciente por va parenteral el
objetivo calrico se consigue administrando carbohidratos y grasas. Las protenas no
se cuentan como caloras en el paciente con estrs agudo. La razn es la necesidad
de proporcionar las caloras suficientes para la incorporacin del nitrgeno y ofrecer
las protenas suficientes para el anabolismo de los tejidos, aunque esta prctica difiere
en los diversos hospitales. Se calcula que la relacin ptima entre caloras y nitrgeno
para lograr el anabolismo nutricional es de 150:1 en el paciente sin estrs y de 100:1
en el paciente catablico. En promedio, las protenas contienen 16% de nitrgeno.
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La mayor parte de las caloras proviene de los carbohidratos. Este hecho concuerda con la dieta tpica. La administracin de carbohidratos, ya sea por va enteral
o parenteral, algunas veces se limita por hiperglucemia, mayor produccin de CO2 o
infiltracin heptica grasa. En general, la mayor cantidad de glucosa que se tolera es
de 4 a 5 mg/kg por minuto o de 20 a 25 kcal/kg por da.
El paciente sometido a alimentacin parenteral debe recibir una cantidad mnima
de grasa para evitar una deficiencia de cidos grasos esenciales. Esto corresponde
a 4% de las caloras totales en forma de cido linoleico. Sin embargo, se utilizan
caloras adicionales para proporcionar energa y reducir el estrs metablico de la
glucosa en el paciente con intolerancia. La cantidad mxima por va intravenosa es
de 1 a 2.5 g/kg por da. En los pacientes con triglicridos por arriba de 300 a 400
mg/100 ml no se utilizan emulsiones de lpidos. Antiguamente la emulsin de lpidos
IV estaba contraindicada en los pacientes con pancreatitis, pero probablemente esto
constituye una fuente de energa mejor tolerado en los pacientes con pancreatitis sin
hipertrigliceridemia. En algunos estudios con animales se ha encontrado cierta relacin
entre la emulsin de lpidos IV y la hipofuncin inmunitaria. Es por esta razn que la
emulsin no se administra en los pacientes con sepsis aguda ni durante el perodo
perioperatorio inmediato.
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En el cuadro V-2 se enumeran los principios para ordenar una alimentacin enteral.
Resumiendo, cuando se utiliza una alimentacin por va enteral:
Establezca las necesidades nutricionales.
Evale la funcin del aparato digestivo y la calidad de los alimentos enterales.
Establezca los requerimientos hdricos y la tolerancia al volumen con base en el
estado global del paciente y cualquier enfermedad concomitante.
Seleccione el producto ms adecuado.
Verifique que el esquema seleccionado satisface los requerimientos de nutrientes.
Vigile y evale el estado nutricional para valorar la necesidad de algn cambio en
el esquema seleccionado.
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a la glucosa en un paciente con glucemia previa normal mientras recibe TPN quiz
constituye un signo precoz de sepsis. Si el paciente se va a operar, la TPN se reduce
de manera gradual para evitar una hiperglucemia por estrs y ayudar a la administracin de lquidos.
Interrupcin de la TPN. No es necesario suspenderla de manera gradual, aunque suele
hacerse. La mayora de los pacientes tolera una suspensin repentina, en especial
cuando la reciben va oral. En caso de hipoglucemia, la TPN se reduce a la mitad durante una hora y a continuacin se interrumpe por completo. Una vez que se suspende la
TPN en el paciente que carece de otro tipo de alimentacin, se administra una solucin
a base de dextrosa al 10% por va perifrica para prevenir la hipoglucemia.
Complicaciones. Por lo general las complicaciones de la alimentacin parenteral se
dividen en mecnicas, infecciosas y metablicas.
A. Complicaciones mecnicas. Una vez que se coloca un catter venoso central se
toma una radiografa de trax para observar la posicin de la punta del catter y buscar la presencia de un neumotrax. La punta debe encontrarse en el sitio de la unin
de la aurcula con la vena cava. Si la punta del catter se ubica dentro del ventrculo
derecho puede provocar arritmias y lesionar a la vlvula tricspide. El neumotrax y el
hidrotrax se tratan colocando la sonda correspondiente.
B. Complicaciones infecciosas. El emplear el catter central siempre conlleva el riesgo de una infeccin. En cualquier paciente con intolerancia a la glucosa de nueva
aparicin mientras recibe TPN es necesario excluir la posibilidad de una infeccin. La
causa de la infeccin es casi siempre el catter. Una vez que se sospecha, el catter
se extrae. Si el paciente todava necesita TPN, se punciona otro sitio. La punta del
catter se debe extraer y someter a cultivo. Tambin es posible la infeccin secundaria
del catter, esto es, una infeccin que proviene de otro origen sptico y tambin obliga
a extraer el catter.
C. Hiperglucemia. La complicacin metablica ms comn es la hiperglucemia. En
el paciente que recibe TPN, la hiperglucemia se define como una glucemia mayor
de 200 mg/100 ml. El primer paso ante un caso de hiperglucemia es establecer la
causa. Durante este proceso, inicialmente se valora el aporte calrico y se aclara la
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Insuficiencia renal
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gradual segn la tolerancia del paciente, que depende de la glucosa y los electrlitos.
En los pacientes que los necesitan, tambin es necesario restituir vitaminas, fsforo,
magnesio y potasio.
E. Anormalidades electrolticas. En general, cuando un paciente exhibe deficiencias
electrolticas antes de iniciar la TPN, lo mejor es corregir los problemas antes de
comenzar con la alimentacin intravenosa. Las deficiencias electrolticas que ocurren
una vez que el paciente recibe alimentacin por va parenteral deben corregirse independientemente de la alimentacin. Si el paciente tiene mayores necesidades de
mantenimiento por la prdida crnica a travs del aparato digestivo o por otras razones,
estas necesidades se deben incorporar en la mezcla de la alimentacin parenteral.
La administracin de una cantidad insuficiente o excesiva de suplementos provoca
una anormalidad electroltica correspondiente. Por lo tanto, la cantidad del electrlito
correspondiente se debe ajustar para corregir la anormalidad.
F. Desequilibrio cido-base. En los pacientes que reciben TPN con frecuencia se
observa acidosis metablica hiperclormica, que en ocasiones es resultado de la
prdida de bicarbonato por diarrea abundante, fstulas pancreticas o prdida a travs
del intestino delgado. El tratamiento consiste en administrar ms sodio y potasio en
forma de sales de acetato (en lugar de sales de Cl).
G. Pruebas de la funcin heptica alteradas. Las complicaciones biliares y hepticas
de alimentacin parenteral dependen de la duracin de la misma. Con frecuencia se
observan anormalidades en las pruebas de la funcin heptica en los pacientes que
reciben alimentacin parenteral tanto a corto como a largo plazo. La complicacin heptica ms frecuente en los pacientes con TPN de corto plazo es la esteatosis heptica.
Se cree que esta infiltracin heptica grasa es consecuencia de la sobrealimentacin,
especialmente de caloras en forma de carbohidratos. La frecuencia de esteatosis
heptica ha disminuido gracias a la introduccin de la emulsin de lpidos IV y a la
conciencia cada vez mayor de la alimentacin calrica conservadora. En los pacientes
que han recibido TPN durante ms de tres semanas se ha observado la formacin de
lodo biliar y colelitiasis con sus complicaciones concomitantes. Se cree que el mecanismo principal es la estasis biliar por falta de estmulo a causa del reposoo intestinal
o el intestino corto. La TPN prolongada provoca esteatonecrosis heptica. Actualmente
no se conoce su patogenia.
El diagnstico de hepatotoxicidad por TPN es de exclusin. Una vez que se han
descartado otras causas, el tratamiento consiste en cambiar la frmula del esquema
calrico, administrar la TPN en forma cclica y administrar metronidazol.
H. Hiperazoemia prerrenal. La administracin excesiva de aminocidos con caloras
insuficientes puede provocar hiperazoemia prerrenal. Es importante vigilar el ascenso
del nitrgeno srico, que no suele controlarse sino hasta que rebasa los 100 mg/100
ml. Esta hipernitrogenemia se corrige reduciendo los aminocidos e incrementando las
caloras que se administran en forma de glucosa. Es necesario descartar la posibilidad
de hiperazoemia prerrenal por hipovolemia intravascular.
I. Anormalidades hemorrgicas. Son causadas por insuficiencia de vitamina K, deficiencia de hierro, deficiencia de folato o deficiencia de vitamina B12. Es necesario ajustar
los nutrientes segn la cantidad necesaria.
J. Sobralimentacin. Los suplementos alimentarios del paciente se basan en un esquema racional y cuantitativo. Para este fin, el mdico debe conocer las necesidades
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REFERENCIAS
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REFERENCIAS
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New York: McGraw-Hill; 2004.
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VI.
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GRUPOS SANGUNEOS
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PROCEDIMIENTO DE TRANSFUSIN
1. Extraiga una muestra de sangre en el tubo de tapa roja y firme las hojas del
laboratorio para verificar que la muestra proviene del paciente correcto.
2. Asegrese que el paciente tenga una va intravenosa permeable para la transfusin (en el adulto se prefiere un calibre mayor de 18).
3. Verifique la informacin con otra persona. Nota: Casi todos los hospitales cuentan con protocolos definidos para este procedimiento; revise las normas de la
institucin especfica.
4. Los productos hematolgicos que va a transfundir se mezclan nicamente con solucin salina isotnica normal. Si utiliza productos hipotnicos, como dextrosa al
5% en agua, puede provocar hemlisis. La solucin de lactato sdico compuesto
no se utiliza puesto que el calcio provoca quelacin del citrato anticoagulante.
5. Al transfundir un gran volumen de eritrocitos (6-8 U) es necesario transfundir
tambin plaquetas y plasma fresco congelado en forma peridica (la complicacin ms frecuente de las transfusiones mltiples es la trombocitopenia por
dilucin). En algunos estudios se ha demostrado que el ndice de mortalidad es
mayor en los pacientes que no reciben plaquetas y factores al principio de una
reanimacin masiva. Adems, en ocasiones tambin es necesario remplazar el
calcio, puesto que el conservador utilizado en la sangre (citrato) es un fijador
de calcio y puede haber hipocalciemia despus de transfundir una gran cantidad de
sangre. De igual forma, la sangre se debe entibiar en todos los casos. Cuando
se transfunde gran cantidad de sangre, sta se debe calentar para evitar una
hipotermia, coagulopata y arritmias cardacas. Las transfusiones masivas se
acompaan en ocasiones de dao pulmonar agudo y quiz coagulacin intravascular diseminada.
GRUPOS SANGUNEOS
En el cuadro VI-3 se muestra informacin sobre los principales grupos sanguneos y
su frecuencia relativa. O es el donador universal y AB+ es el receptor universal.
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Descripcin
Indicaciones ms comunes
Sangre completa
Pedi-packs universales
250-300 ml divididos en 3
bolsas; contiene eritrocitos,
algunos leucocitos, un poco
de plasma y plaquetas
Transfusin en lactantes
Plaquetas (vase
tambin la p. 300)
Eritrocitos lavados
Crioprecipitado,
factor antihemoflico
(crio)
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GRUPOS SANGUNEOS
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Descripcin
Indicaciones ms comunes
Plasma fresco
congelado (FFP)
Plasma de un solo
donador
RhoGam
(Inmunoglobulina
RhoD)
CUADRO VI-2. PRODUCTOS DEL BANCO DE SANGRE QUE SE ENTREGAN EN LA MAYOR PARTE
DE LAS FARMACIAS DE LOS HOSPITALES Y SE SOLICITAN COMO MEDICAMENTOS
Producto
Descripcin
Albmina al 5%
o fraccin de
protena
plasmtica al 5%
Albmina al 25%
Indicaciones ms comunes
Habitual para la hemofilia A (deficiencia
de factor VII); incrementa el riesgo de
hepatitis
Hemorragia activa en la enfermedad de
Christmas (hemofilia B o deficiencia
de factor IX)
Deficiencia de inmunoglobulina: profilaxis
de ciertas enfermedades (p. ej., hepatitis
A, sarampin)
Expansores del volumen plasmtico en
hemorragia aguda
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Frecuencia
O+
O
A+
A
B+
B
AB +
AB
1 en 3
1 en 15
1 en 3
1 en 16
1 en 12
1 en 67
1 en 29
1 en 167
Pueden recibir
sangre de
O (+/)
O ( )
A (+/) u O (+/)
A () u O ()
B (+/) u O (+/)
B () u O ()
AB, A, B u O (todos + o )
AB, A, B u O (todos )
TIPOS DE TRANSFUSIONES
Eritrocitos
Como regla, un paquete globular eleva 3% el Hct (la Hb 1g por 100 ml) en el adulto
promedio. Para calcular el volumen de sangre completa o paquete globular necesario
para incrementar el Hct hasta determinada cifra, utilice la frmula siguiente:
Volumen celular =
Plaquetas
Algunos mdicos buscan obtener un recuento plaquetario superior a 100 000 antes
de realizar una ciruga mayor y superior a 50 000 para una ciruga menor. Se cree
que las hemorragias espontneas ocurren cuando el recuento plaquetario es menor de
20 000. No obstante, segn la experiencia de muchos cirujanos, los trastornos que provocan trombocitopenia como anormalidades esplnicas, cnceres hematolgicos y otros
trastornos no suelen provocar hemorragia incluso con un recuento plaquetario hasta de
5 000. No se conoce el recuento plaquetario exacto necesario para evitar la hemorragia en
el paciente trombocitopnico puesto que en ocasiones la hemorragia es consecuencia de
una disfuncin plaquetaria (esto es, con un recuento plaquetario normal) o de un menor
nmero de plaquetas. Despus de administrar una unidad de plaquetas de donadores
mltiples, el recuento debe elevarse entre 5 000 y 8 000 por ml dentro de la primera hora
despus de la transfusin y hasta 4 500/ml dentro de las primeras 24 h. Normalmente, las
plaquetas almacenadas que se transfunden deben sobrevivir in vivo entre seis y ocho
das despus de su administracin. Algunos factores clnicos (coagulacin intravascular
diseminada, aloinmunizacin) acortan considerablemente estos intervalos.
FACTORES DE LA COAGULACIN
Los productos hematolgicos se utilizan a menudo para restituir ciertos factores de
la coagulacin que disminuyen por diversas causas, principalmente por transfusiones
masivas en los pacientes quirrgicos. Es importante utilizar el producto hematolgico
correcto para asegurar la restitucin del factor deseado y evitar el uso de productos que
conllevan algn riesgo para los pacientes. En el cuadro VI-4 se enumera la composicin de los productos hematolgicos ms utilizados y los factores que contienen. Esta
informacin, combinada con la que se proporciona en el cuadro VI-2, se debe utilizar
como gua para administrar los productos hematolgicos ms comunes.
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Descripcin
Volumen habitual
400500 mL
250300 mL
150 paquetes
150200 mL
110 U
TRANSFUSIONES DE URGENCIA
En ciertos casos traumticos o de una hemorragia masiva es necesario administrar
sangre que no ha sido sometida a pruebas cruzadas. Por lo general es posible
obtener sangre del mismo tipo (del mismo grupo ABO y Rh) en 10 min y se puede
utilizar. Cuando incluso este lapso es demasiado prolongado, se puede recurrir a un
paquete globular tipo O Rh negativo. En la mayor parte de los bancos de sangre se
pueden realizar pruebas cruzadas completas en menos de 1 h. Segn el protocolo
del Soporte Avanzado de Vida en el Paciente Traumatizado, se utilizan dos litros
de cristaloide para elevar la presin arterial; sin embargo, cuando la hipotensin
persiste o existe una hemorragia masiva, es necesario transfundir sangre de un
donador universal.
REACCIONES TRANSFUSIONALES
Vase la Seccin I, captulo 73 (reacciones transfusionales), p. 204. Ms de 85% de
las reacciones transfusionales hemolticas se debe a un error de oficina.
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AFRESIS
La afresis es la tcnica utilizada para obtener plaquetas de un solo donador (plaquetofresis) o leucocitos (leucofresis); los componentes restantes se regresan al donador.
La afresis teraputica es la separacin y extraccin de determinado componente para
lograr un efecto teraputico (p. ej., eritrocitofresis para corregir la policitemia).
OTRAS OPCIONES
Sustitutos de los productos hematolgicos
Algunos sustitutos de eritrocitos que se estn fabricando en la actualidad son los
transportadores de oxgenos por medio de hemoglobina, las emulsiones de perfluorocarbono y la Hb encapsulada en liposomas. Los dos tipos principales de sustitutos de
sangre, los transportadores de oxgeno por medio de hemoglobina y las emulsiones
de perfluorocarbono se encuentran en fases II y III de estudios clnicos. Sus ventajas
potenciales son eliminar el riesgo de transmitir VIH y hepatitis y utilizar estos productos
en los pacientes que rechazan las transfusiones de sangre.
Eritropoyetina. La eritropoyetina estimula la produccin de eritrocitos en los pacientes
con anemia por insuficiencia renal crnica u otras enfermedades. Tambin estimula la
eritropoyesis en el donador autlogo para permitir que haga otras donaciones.
REFERENCIAS
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Hebert PC, et al. A multicenter, randomized, controlled clinical trial of transfusion requirements in
critical care. N Engl J Med 340:40917, 1999.
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Zou S, et al. Probability of viremia with HBV, HCV, HIV and HTLV among tissue donors in the
United States. N Engl J Med 351:7519, 2004.
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VII.
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Normal
Frecuencia respiratoria
Capacidad vital (ml/kg de peso corporal)a
FEV1 (ml/kg de peso corporal)a
Fuerza inspiratoria (cm H2O)
Elasticidad (ml/cm H2O)
PaO2 (mm/cm H2O)
A-aDo2 (mmHg) (FIO2 = 1.0)
Os/Ot (%)
PaCO2
VD/VT
1220
6575
5060
75100
100
8095
aire ambiente
2565
58
3545
0.20.3
Insuficiencia
respiratoria
> 35
< 15
10
25
< 20
< 70
> 450
> 20
> 55b
> 0.60
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347
mente el laringoscopio. El paciente se puede intubar por una de tres vas: nasotraqueal, orotraqueal o por traqueostoma. Si la intubacin es demasiado difcil,
se debe llamar de inmediato a una persona ms experimentada, lo cual no solo
es una necesidad, sino buen juicio mdico. Es importante tomar una radiografa
de trax porttil inmediatamente despus de la intubacin.
A. Intubacin nasotraqueal. Esta tcnica se puede aplicar sin ver y en un
paciente despierto; requiere de experiencia y anestesia local. Algunas complicaciones son intubacin esofgica, hemorragia nasal, formacin de dobleces
en la cnula endotraqueal (ETT) y sinusitis posobstructiva. Por lo general se
utiliza una ETT ms pequea que en la intubacin orotraqueal; el resultado es
una respiracin ms laboriosa porque hay mayor resistencia, mayor dificultad
para succionar y presiones de ventilacin ms elevadas, si bien la cnula
nasotraqueal es ms cmoda que la orotraqueal. Las personas sin experiencia no deben intentar la intubacin nasotraqueal en casos de urgencia. Los
respiradores ms modernos compensan el mayor trabajo de la respiracin, a
diferencia de los antiguos, lo cual suele dificultar el retiro del aparato.
B. Intubacin orotraqueal. Para instalar una cnula orotraqueal es necesario
contar con cierta motilidad cervical que permita la hiperextensin del cuello y
observar directamente las cuerdas vocales. Adems, el paciente debe estar
lo suficientemente sedado como para colocar la cnula sin aspiracin.
C. Traqueostoma. Ante una obstruccin de las vas respiratorias superiores, la
cricotiroidotoma es el procedimiento quirrgico ms utilizado, sin embargo,
para pacientes que deben permanecer conectados al respirador durante ms
de 14 a 21 das se recomienda la traqueostoma quirrgica para evitar una
estenosis traqueal con lesin de las cuerdas vocales. Los tubos utilizados
en la traqueostoma facilitan la desconexin gradual del respirador al reducir
la resistencia del tubo, ya que ste es ms corto y su radio es mayor. Los
pacientes pueden comer y el tubo resulta menos molesto.
III. Programacin del respirador
A. El respirador. Casi todos los respiradores modernos para adultos tienen ciclos
de tiempo y flujo (volumen) y se pueden utilizar tanto para adultos como para
nios mayores de dos aos. Los nios menores de dos aos y los lactantes se
conectan a un flujo continuo de presin limitada. En los pacientes con ARDS
se utiliza la ventilacin regulada por presin. Los respiradores de frecuencia
elevada o de chorro no se utilizan con frecuencia, salvo para pacientes con
fstulas traqueobronquiales y para lactantes de pretrmino con dificultad respiratoria grave. Los respiradores cuentan con complejos sistemas de alarma que
alertan al personal sobre cualquier disfuncin en ventilacin, presin elevada,
desconexin de la cnula endotraqueal, etctera.
La ventilacin por minuto se define como volumen corriente por frecuencia respiratoria, de modo que la ventilacin se ajusta cambiando la frecuencia
respiratoria, el volumen corriente o ambos. Un volumen corriente mayor
de 12 ml/kg provoca sobredistensin de los alvolos y aumenta el riesgo de
neumotrax. Con base en estudios recientes, el volumen corriente inicial se
programa a 6-8 ml/kg. La oxigenacin se ajusta cambiando la FIO2 y la presin
positiva al final de la espiracin (PEEP; fig. VII-1). La FIO2 prolongada superior
a 60% provoca fibrosis pulmonar por los efectos txicos del oxgeno. Por lo
tanto, es necesario realizar los ajustes pertinentes para mantener la saturacin de oxgeno por arriba de 90% y verificarla mediante los gases arteriales.
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348
&)/
0A/
0%%0
&RECUENCIA
0A#/
6OLUMENCORRIENTE
Figura VII-1. Mtodo sencillo para recordar los parmetros del respirador que inciden en Pa O2 y PaCO2.
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punto clave que distingue a este modo del respirador es que no hay una
frecuencia respiratoria programada. El paciente debe tener impulso respiratorio. Durante la inspiracin y la espiracin se aplica una cantidad programada de presin continua (0-30 cm de H2O). El aparato no suministra
respiraciones. La ayuda que proporciona el aparato durante la inspiracin
se especifica incrementando la presin complementaria. Se empieza con
presin elevada, la cual se reduce en forma gradual. La PSV se puede
utilizar como modo de desconexin (vase ms adelante).
5. La ventilacin de frecuencia elevada (chorro) se utiliza nicamente en
situaciones especficas. El proceso se basa en presin area reducida,
volumen corriente reducido (4 ml/kg) y frecuencia muy elevada (de 100 a
400 ciclos/min). El empleo de este modo provoca hipercapnia permisiva.
6. Ventilacin regulada por presin (PCV)
a. Presin contra volumen. Este modo de ventilacin utiliza presiones programadas en lugar de volmenes programados para regular la corriente y el gas que llega al paciente. En la actualidad es el
ms utilizado para pacientes con ARDS u otras enfermedades que
implican una FIO2 muy elevada durante perodos prolongados. Las
caractersticas principales de este modo de ventilacin son: (1) capacidad de suministrar un ndice inverso de ventilacin sin cambios errticos
de presin y (2) incapacidad para mantener una ventilacin por minuto constante. La ventilacin regulada por medio de presin se utiliza
nicamente cuando el paciente es sometido a parlisis qumica o a
sedacin profunda. El ndice inverso de ventilacin es ms efectivo
cuando los pacientes no pueden respirar espontneamente. El nivel
doble es un modo de respiracin en que el paciente puede respirar
espontneamente en dos niveles de PEEP. Su onda de presin es
similar a la de la PCV, pero difiere en su capacidad para permitir una
respiracin espontnea sin restricciones a una presin superior y otra
inferior. Por lo tanto, slo se aplica el mnimo necesario de incremento
ventilatorio. Las respiraciones espontneas con el nivel doble se pueden incrementar aadiendo presin.
b. Ajustes
i. La oxigenacin se regula manipulando la F IO 2 y la PEEP.
La oxigenacin se incrementa aumentando el intervalo de la inspiracin. La relacin I:E se refiere al intervalo destinado a la inspiracin respecto del intervalo destinado a la espiracin. Este ndice
I:E (o intervalo I) se puede regular directamente en la PCV.
ii. La ventilacin se regula mediante la frecuencia respiratoria y la
presin suministrada, que se denomina *delta P. La *delta P es
la diferencia entre la presin inspiratoria mxima (PIP) y la PEEP.
Este diferencial de presin modifica el volumen suministrado
durante el intervalo inspiratorio especfico.
iii. La PCV se programa inicialmente a la cabecera del paciente
con el terapeuta respiratorio. La PIP se establece mientras todava
se regula por medio de volumen. Tambin se debe obtener la
saturacin de oxgeno y la hemodinmica en un contexto basal.
La frecuencia respiratoria, la PEEP y la FIO2 no se modifican. La
*delta P inicial debe ser la PIP menos la PEEP multiplicada por
un factor de 0.66, esto es, 0.66 x (PIP PEEP). La relacin I:E
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350
por lo general empieza en 1:1.5 o 1:2. Esto significa que, por cada
segundo de inspiracin, el aspirador permite 1.5 o 2 segundos
para la espiracin.
Despus de convertir a regulacin por medio de presin, se
deben observar varios parmetros como volumen corriente, saturacin de oxgeno y presin arterial. Asimismo, se observan las
grficas de presin/volumen generadas por muchos de los respiradores modernos, las cuales muestran grficamente los cambios
de presin y volumen durante la inspiracin y la espiracin. La grfica es importante para asegurarse de que la programacin permite
el tiempo suficiente para la espiracin y evitar una auto-PEEP. La
auto-PEEP ocurre cuando las inspiraciones son estimuladas por el
respirador antes de que se complete la espiracin del ciclo previo.
La auto-PEEP puede provocar una respiracin ms laboriosa, con
algunas secuelas cardiovasculares, como hipotensin.
iv. Ejemplo de conversin
Modo AC
FIo2: 100%
Frecuencia: 20 respiraciones/minuto
PEEP: 10 cm H2O
PIP observado: 70 cm de H2O
PIP-PEEP: 60 cm H2O
Modo regulado por presin (programacin nueva)
FIO2: 100%
Frecuencia: 20 respiraciones/minuto
*Delta P: 40
Relacin I:E = 1:1.5
c. Consideraciones especiales para la ventilacin regulada por presin (PCV). Es importante tomar en cuenta una serie de factores para
los pacientes que necesitan PCV. Despus de cualquier cambio en la
frecuencia respiratoria o la relacin I:E, se deben vigilar las grficas
de los ciclos de presin y volumen. Para que un cambio en el PCV
se refleje en los gases arteriales se necesita tiempo. El intervalo de
inspiracin se puede aumentar utilizando las grficas de presin y
volumen para reducir al mnimo el intervalo de la espiracin. Esto se
logra manipulando la relacin I:E de manera tal, que inmediatamente
despus de cada exhalacin completa se produce una inspiracin.
Adems, el intervalo de la inspiracin aumenta si se reduce la frecuencia respiratoria y se aumenta el ciclo de inspiracin/espiracin.
Las relaciones I:E se pueden manipular para invertir la tendencia natural del intervalo espiratorio a que exceda del intervalo inspiratorio. La
mayora de los mdicos limita la ventilacin de relacin inversa a 3:1.
d. Errores frecuentes con la PCV. Son dos los problemas principales
que surgen despus de la conversin a PCV. El primero ocurre una
vez que se cambia la programacin del respirador. Especficamente,
los cambios de frecuencia en ocasiones suponen una relacin I:E inadecuada si no se han especificado. En segundo lugar, la ventilacin
con relacin invertida pierde su eficacia cuando los medicamentos
paralizantes llegan a una concentracin subteraputica y el paciente
lucha por respirar contra el respirador.
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SOLUCIN DE PROBLEMAS
En la seccin I se describen los principales problemas del paciente intubado. Los
problemas tpicos del manejo del respirador se describen en:
Agitacin, Captulo 51, p. 147.
FIO2 elevada, Captulo 52, p. 149.
Presin mxima elevada, Captulo 53, p. 152.
PaCO2 reducida/PCO2 elevada, Captulo 54, p. 154.
DESCONEXIN PROGRESIVA
I. Requisitos. Una vez que se ha corregido la causa de la insuficiencia respiratoria, el paciente debe desconectarse del respirador. La desconexin gradual ideal
empieza en el momento de la intubacin.
A. Estabilizacin. La causa de fondo se ha controlado lo mejor posible.
B. Inicio de la desconexin gradual. Este proceso suele iniciarse temprano
por la maana. La siguiente lista de parmetros es razonable para empezar
el proceso gradual de desconexin, que termina con la extubacin.
PaO2 = 60 mmHg con PEEP de 5-cm y FIO2 < 0.5.
Ventilacin por minuto < 10 L/min.
Fuerza inspiratoria negativa menor de 20 cm de agua.
Capacidad vital > 800 ml.
Volumen corriente > 300 ml.
Resolucin del problema de fondo.
II. Tcnicas. El proceso formal de desconexin gradual puede tomar horas o das,
dependiendo del estado del aparato respiratorio del paciente, de la debilidad
provocada por la enfermedad de fondo, etc. Hay varias tcnicas para desconectar
al paciente del respirador en forma gradual, y ninguna es mejor que las dems. En
general, se selecciona un modo de ventilacin suministrando menos respiraciones artificiales conforme el paciente respira espontneamente. Para este fin casi
siempre se utiliza la SIMV. Por ejemplo, el paciente que respira a una velocidad
de 14 respiraciones por minuto con el modo AC, se cambia a modo SIMV con una
frecuencia de 14 respiraciones por minuto. A continuacin, la frecuencia se reduce
a 10, 6, 4 y finalmente a 0 respiraciones por minuto. Una vez que la frecuencia de la
mquina desciende a 2 o 0, y el paciente lo tolera (como lo indican los resultados
de los gases arteriales, la frecuencia respiratoria del paciente, etc.), entonces se
procede a aplicar una de dos tcnicas previo a la extubacin.
A. CPAP y presin complementaria. En este mtodo, el paciente se cambia al
modo de respiracin espontnea que, en los respiradores modernos, corresponde al modo CPAP. Se puede utilizar de 0 a 30 cm de presin, pero por lo
general se recurre a la menor presin posible (casi siempre de 0 a 5 cm). Al
mismo tiempo se utiliza presin complementaria para incrementar las respiraciones espontneas. De esta manera, la presin se reduce de manera
progresiva conforme el paciente incrementa su volumen corriente. Por ejemplo,
se administra una presin complementaria de 25, luego 20, posteriormente
15 y por ltimo 10, mientras se vigila la frecuencia respiratoria del paciente,
su volumen corriente y los gases arteriales. Para este mtodo, el paciente
debe estar alerta y cooperar, con respiracin espontnea. Las funciones de
respaldo del aparato se mantienen encendidas por la posibilidad de apnea o
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DESCONEXIN PROGRESIVA
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REFERENCIAS
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VIII.
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percutnea (p. ej., cuando se ubica entre las asas del intestino delgado) lo indicado
es un drenaje quirrgico.
E. Comentarios. Los avances en las tcnicas imagenolgicas e intervencionistas han
revolucionado el manejo de esta complicacin posoperatoria.
E. Comentarios. En general, los pacientes con este problema se ven graves y es necesario descartar otros diagnsticos ms serios. Si se tiene en mente este trastorno, se
llegar a un diagnstico y tratamiento adecuados. La dilatacin gstrica aguda provoca
otras complicaciones (p. ej., hemorragia) despus de ciertas intervenciones quirrgicas,
como esplenectoma, pero es rara despus de una esplenectoma laparoscpica.
REFERENCIAS
Todd SR, et al. Acute gastric dilatation revisited. Am Surg 66:70910, 2000.
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359
D. Tratamiento.
Medidas inmediatas: No suelen ser necesarias.
Igual que en los casos de fuga anastomtica o absceso intraabdominal ya descritos,
los principios del tratamiento de una fstula intestinal comprenden reposo intestinal
(alimentacin parenteral total, vase Seccin V, p. 328), antibiticos y correccin de la
fuga mediante drenaje del lquido intraabdominal acumulado para limitar la infeccin.
Tambin resultan tiles los estudios radiogrficos, como tomografa computadorizada
para detectar otras acumulaciones de lquido, y quiz fistulografa con medio de contraste retrgrado en el sitio de la fstula para definir la anatoma de la misma.
Por lo general, las fstulas se clasifican como de flujo reducido (< 500 ml/da) o de
flujo abundante (> 500 ml/da). Es muy importante proteger la piel en el sitio de la fstula.
Para ello, conviene colocar un estoma, que adems ayuda a recolectar el material. Las
fstulas de flujo abundante se tratan como ya se describi, aunque las que persisten
debern repararse por medio de ciruga; las fstulas de flujo reducido casi siempre se
cierran gradualmente sin necesidad de operar, como ya se describi (vase tambin
Seccin I, Captulo 21, p. 64).
E. Comentarios. Las complicaciones posoperatorias de la acumulacin de lquido
intraabdominal, la fuga anastomtica y la fstula intestinal son problemas interrelacionados que ocurren al mismo tiempo en los pacientes sometidos a una ciruga
abdominal mayor.
REFERENCIAS
Foster CE, Lefor AT. Gastrocutaneous fistulas: Initial Management. Surg Clin North Am 76:1019
33, 1996.
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360
REFERENCIAS
Munoz-Bongrand N, et al. Conservative management of pancreatic fistula after pancreaticoduodenectomy with pancreaticogastrostomy. J Am Coll Surg 199:198203, 2004.
Popiela T, et al. Risk factors of pancreatic fistula following pancreaticoduodenectomy for periampullary cancer. Hepatogastroenterology 51:14848, 2004.
Fuga anastomtica
A. Cirugas. Esta complicacin se presenta despus de las cirugas abdominales
en que se conecta una vscera hueca (intestino o pancreaticobiliar) con otra vscera
hueca.
B. Fisiopatologa. Esta complicacin se produce por un problema tcnico con fuga
de contenido intestinal, bilis, secrecin pancretica u orina por la sutura anastomtica
o la lnea de sutura. Es consecuencia de necrosis tarda de los tejidos o infeccin circunscrita en el sitio de la anastomosis. En el caso de una anastomosis esofgica, la
fuga ocurre en el cuello o la cavidad pleural, mientras que en las dems ubicaciones
la fuga se produce hacia la cavidad peritoneal.
C. Diagnstico. Los signos principales de esta complicacin son fiebre, leucocitosis
y dolor. Algunas veces aumenta o cambia el material drenado o incluso aparece contenido intestinal en la herida. Esta complicacin suele aparecer entre cinco y 10 das
despus del procedimiento quirrgico (Vase Seccin I, captulo 21, p. 64).
D. Tratamiento.
Medidas inmediatas: No suelen ser necesarias, con excepcin de los pacientes con sepsis por la fuga.
El tratamiento se individualiza segn el estado del enfermo. Una separacin pequea de la lnea de sutura se puede solucionar sin necesidad de volver a operar, y el
tratamiento consiste en reducir el paso de material a travs de la luz evitando la va
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361
REFERENCIAS
Makela JT, et al. Risk factors for anastomotic leakage after left-sided colorectal resection with
rectal anastomosis. Dis Colon Rectum 46:65360, 2003.
Sutton CD, et al. Colorectal anastomotic leakage often masquerades as a cardiac complication.
Colorectal Dis 6:212, 2004.
Una vez que se lleva a cabo la medida inmediata, el trax se drena con una sonda
pleural. Casi siempre est indicado administrar lquidos intravenosos y antibiticos.
Las fugas pequeas sellan meramente con una toracostoma, pero por lo general es
necesario operar de nuevo y cubrir el defecto con un colgajo. En algunos casos se
logra mediante ciruga torcica videoscpica (VATS).
E. Comentarios. En la era de las engrapadoras mecnicas para cerrar el bronquio, la frecuencia de una separacin del mun bronquial es mucho menor que cuando se cerraba
a mano. Sin embargo, el manejo inicial de esta complicacin, en la cual el paciente con
un solo pulmn bsicamente se ahoga por aspiracin de lquido, puede salvar la vida.
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362
REFERENCIAS
Ferguson MK. Thoracoscopy for empyema, bronchopleural fistula and chylothorax. Ann Thorac
Surg 56: 6445, 1993.
REFERENCIAS
Noel AA, et al. Treatment of symptomatic primary chylous disorders. Jvas Surg 34:785-91, 2001.
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363
D. Tratamiento.
Medidas inmediatas: No suelen ser necesarias.
Si el material que drena se extrae por medio de un sistema cerrado, las opciones
teraputicas comprenden:
1. Observacin y drenaje continuo, incluidos limitar la actividad, elevar la extremidad y envolverla para reducir la cantidad de material drenado.
2. Exploracin quirrgica con ligadura de los sitios donde hay fuga. La inyeccin
preoperatoria y subcutnea de algn colorante vital (azul de metileno, etc.) en
una extremidad distal ayuda a identificar el sitio donde se origina la fuga. A
continuacin se coloca un tubo de drenaje cerrado y se instituyen los componentes del tratamiento descritos en la opcin 1.
3. Retire el tubo de drenaje y observe la herida. Algunos tubos de drenaje con
succin inducen salida de material y con extraerlo se resuelve el problema. El
resultado de este plan es mejor cuando se trata de una fuga linftica de flujo
reducido (75-150 ml/diarios).
Evite inyectar sustancias esclerosantes (p. ej., bleomicina, tetraciclina) en los tubos
de drenaje pues causan molestias, aumentan el riesgo de infeccin y no han sido
efectivos en estudios con testigos.
Cuando la fuga de linfa sale por la herida, se realiza una exploracin quirrgica
como se describe en la opcin teraputica 2 (arriba). El drenaje abierto tiende a macerar
la piel y aumentar el peligro de infeccin de la herida.
E. Comentarios. Las fugas posoperatorias de linfa a menudo son difciles de resolver
rpidamente, incluso volviendo a operar. Es importante prestar atencin a cada linftico
que se liga o secciona durante la ciruga inicial para evitar esta complicacin. Las fugas
de linfa en las cirugas vasculares provocan complicaciones secundarias ms graves,
como infeccin del injerto cuando se utiliza material artificial.
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364
Cubra la herida abierta con una gasa estril antes de cerrar de nuevo la incisin en el quirfano. No intente colocar una cnula endotraqueal porque la compresin de la trquea
dificultar el procedimiento, aunque en algunos casos podra ser necesario intubar.
E. Comentarios. Con cualquier ciruga cervical en la que se cierra la fascia cervical profunda se puede provocar un hematoma atrapado, causa de compresin traqueal y estridor.
El problema se soluciona abriendo rpidamente la herida, y puede salvar la vida.
Hemorragia posoperatoria
A. Cirugas. Cualquier ciruga.
B. Fisiopatologa. La hemorragia quirrgica es casi siempre consecuencia de un error
tcnico en un vaso que sangra durante la operacin y no se controla satisfactoriamente. En ocasiones, por la enfermedad primaria, el paciente sufre de una coagulopata
con hemorragia mdica en los planos de diseccin, que normalmente se encontraran
hemostticos y que resuman sangre por la incapacidad para formar cogulos.
C. Diagnstico. La hemorragia menor de una herida se manifiesta en forma de drenaje
hemtico por la herida o de un hematoma subcutneo. Una hemorragia mayor se traduce en signos y sntomas de choque hemorrgico como hipotensin, taquicardia, flujo
urinario reducido y hematcrito descendente. (Vase Problemas en la guardia, captulos
55 y 56 en relacin con el material de drenaje y el captulo 45, Hipotensin).
D. Tratamiento.
Medidas inmediatas: Restitucin del volumen, obtener productos hematolgicos con pruebas cruzadas, identificar el origen de la hemorragia.
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365
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366
tienen mayor predisposicin a sufrir esta complicacin, aunque la mayora de los pacientes que padece este problema tan peligroso no ha recibido anticoagulantes.
C. Diagnstico. Es difcil de establecer, y lo nico que se observa es que el paciente
no evoluciona como se debe, sin causa aparente. Por ello es importante pensar en esta
posibilidad cuando la evolucin posoperatoria no es la esperada. Algunos sntomas son
hipotensin, confusin, vmito con incapacidad para comer; sin embargo, no siempre se
observan las manifestaciones electrolticas de la enfermedad de Addison. La tomografa
computadorizada de las suprarrenales exhibe grandes hematomas bilaterales. El diagnstico se confirma por la falta de respuesta del cortisol a la inyeccin de corticotropina
(vase Seccin II, Prueba de la estimulacin con ACTH, p. 221).
D. Tratamiento.
Medidas inmediatas: Administracin intravenosa de esteroides; 100 mg intravenosos de hidrocortisona de inmediato.
Una vez que se establece el diagnstico (lo que a menudo no sucede hasta despus
de la necropsia), el tratamiento con grandes dosis de esteroides salva la vida del
enfermo.
E. Comentarios. El factor ms importante es tener en mente la posibilidad de este
problema tan raro, pero grave. En los pacientes que se deterioran con rapidez, pero en
quienes no se observa infeccin, hemorragia ni alguna otra causa evidente, se debe
pensar en la posibilidad de insuficiencia suprarrenal aguda.
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367
REFERENCIAS
Cheng SP, Liu CL. Early postoperative small bowel obstruction. Br J Surg 91:68391, 2004.
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368
Seroma
A. Cirugas. Diseccin de ganglios linfticos, mastectomas, reseccin de cualquier
tejido blando.
B. Fisiopatologa. Acumulacin de linfa o lquido seroso en el espacio profundo de
una herida, con cicatrizacin normal de la piel.
C. Diagnstico. Este problema se manifiesta como una tumefaccin indolora de la
herida que suele ser fluctuante. Al aspirar con aguja (aplicando tcnica estril), se
observa lquido seroso.
D. Tratamiento.
Medidas inmediatas: No suelen ser necesarias.
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IX.
CLASIFICACIN
Alergias
Antdotos
Acetilcistena
Anticuerpos FAB antidigoxina
Carbn
Fisostigmina
Flumazenil
Glucagn
Jarabe de ipecacuana
Mesna
Naloxona
Fexofenadina
Fumarato de clemastina
Hidroxizina
Loratadina
Antihistamnicos
Cetrizina
Clorfeniramina
Difenhidramina
Otros
Budesonida
Cromolin
Antimicrobianos
Antibiticos
AMINOGLUCSIDOS
Amikacina
Estreptomicina
Gentamicina
Neomicina
Tobramicina
Cefaclor
Cefadroxil
Cefazolina
Cefepima
Cefixima
Cefoperazona
Cefotaxima
Cefotetan
Cefoxitina
Cefpodoxima
Ceftazidima
Ceftizoxima
Ceftriaxona
Cefuroxima
Cefalexina
Cepradina
Loracarbef
FLUOROQUINOLONAS
Ciprofloxacina
Ciprofloxacina
e hidrocortisona tica
Gatifloxacina
Levofloxacina
Lomefloxacina
Moxifloxacina
Norfloxacina
Ofloxacina
Diritromicina
Eritromicina
CEFALOSPORINAS
MACRLIDOS
Azitromicina
Claritromicina
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370
PENICILINAS
Amoxicilina
Amoxicilina-clavulanato
Ampicilina
Ampicilina-sulbactam
Cloxacilina
Dicloxacilina
TETRACICLINAS
Doxiciclina
OTROS
Aztreonam
Clindamicina
Cortisporin tico
Daptomicina
Drotrecogin alfa
Ertapenem
Mezlocilina
Nafcilina
Oxacilina
Penicilina G acuosa
Penicilina G benzatnica
Penicilina G procanica
Penicilina V
Piperacilina
Piperacilina-tazobactam
Ticarcilina
Ticarcilina-clavulanato
Tetraciclina
Fosfomicina
Imipenem-cilastatina
Linezolido
Meropenem
Metronidazol
Mupirocin
Quinupristina/dalfopristina
Nitrato de plata
Trimetoprim/sulfametoxazol
Vancomicina
Zidovudina
Pirazinamida
Rifampicina
Rifapentina
Complejo lpido
de anfotericina B
Econazol
Fluconazol
Itraconazol
Ketoconazol
Miconazol
Nistatina
Voriconazol
Interferon alfacon-1
Interferon alfa-2B
y ribavirina
Oseltamivir
Ribavirina
Rimantadina
Valaciclovir
Zanamivir
Antimicobacterianos
Etambutol
Isoniazida
Antimicticos
Anfotericina B liposomal
Caspofungina
Ciclopirox
Clotrimazol
Colesteril de anfotericina B
Antivricos
Aciclovir
Amantadina
Famciclovir
Foscarnet
Ganciclovir
Otros
Pentamidina
Sulfadiazina de plata
Aparato digestivo
Anticidos
cido algnico
Carbonato de calcio
Hidrxido de aluminio
Hidrxido de aluminio
con carbonato de magnesio
Magaldrato
Hidrxido de aluminio
Simeticona
con hidrxido
de magnesio
Hidrxido de aluminio
con hidrxido de magnesio
y simeticona
Antidiarreicos
Caoln y pectina
Difenixolato con atropina
Lactobacilos
Loperamida
Ocretido
Subsalicilato de bismuto
Escopolamina
Granisetron
Meclizina
Metoclopramida
Ondansetron
Proclorperazina
Prometazina
Tietilperazina
Trimetobenzamida
Nizatidina
Omeprazol
Pantoprazol
Rabeprazol
Ranitidina
Sucralfato
Antiemticos
Buclizina
Clorpromazina
Dimenhidrinato
Dolasetron
Dronabinol
Droperidol
Antiulcerosos
Cimetidina
Famotidina
Lansoprazol
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APARATO RESPIRATORIO
371
Catrticos/laxantes
Aceite mineral
Bisacodil
Citrato de magnesio
Docusato de calcio
Docusato de potasio
Docusato de sodio
Hidrxido de magnesio
Lactulosa
Psillium
Solucin electroltica
de polietilenglicol
Sorbitol
Supositorios de glicerina
Enzimas
Pancreolipasa
Pancreatina
Otros
Alosetron
Dexpantenol
Diciclomina
Hiosciamina
Hiosciamina, atropina,
escopolamina y fenobarbital
Infliximab
Mesalamina
Metoclopramida
Misoprostol
Olsalazina
Propantelina
Sulfasalazina
Tegaserod
Vasopresina
Guaifenesina
y dextrometorfano
Guaifenesina
y seudoefedrina
Hidrocodona y homatropina
Hidrocodona
y seudoefedrina
Hidromorfona y guaifenesina
Seudoefedrina
Epinefrina
Isoetarina
Isoproterenol
Levalbuterol
Metaproterenol
Pirbuterol
Salmeterol
Teofilina
Terbutalina
Flunisolida
Fluticasona
Ipratropio
Nedocromil
Zafirlukast
Zileuton
DMSO
Fenazopiridina
Irrigador vesical
de neomicina-polimixina
Nitrofurantona
Oxibutinina
Sulfato de hiosciamina
Supositorios de belladona
y opio
Trimetoprim
Tamsulosina
Terazosina
Metirosina
Naltrexona
Nicotina transdrmica
Sildenafil
Sulfonato sodico
de poliestireno
Aparato respiratorio
Antitusivos y descongestivos
Acetilcistena
Benzonatato
Codena
Dextrometorfano
Guaifenesina
Guaifenesina y codena
Broncodilatadores
Albuterol
Albuterol e ipratropio
Aminofilina
Bitolterol
Efedrina
Inhalados
Acetilcistena
Beclometasona
Cromoln sdico
Otros
Beractant
Montelukast
Aparato urinario
Aluminio y amonio
Betanecol
Citrato de potasio
Citrato de potasio y cido ctrico
Citrato sdico
Otros
Acetato de megestrol
Hamamelis
Isotretinoina
Lindano
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372
Dolor
Anestsicos locales
Antipirina y benzocana
Anusol
Bupivacana
Capsaicna
Cocana
Dibucana
Lidocana
Lidocana/prilocana
Flurbiprofeno
Ibuprofeno
Indometacina
Ketoprofeno
Ketorolaco
Meloxicam
Nabumetona
Naproxeno
Naproxeno sdico
Oxaprozina
Piroxicam
Rofecoxib
Sulindac
Tolmetina
Antiinflamatorios no esteroides
cido acetilsaliclico
cido acetilsaliclico con codena
Celecoxib
Diclofenaco
Diflunisal
Etodolaco
Fenoprofeno
Medicamentos no narcticos
Paracetamol
Tramadol
Narcticos
Alfentanil
Buprenorfina
Butalbital, cido acetilsaliclico
y codena
Butalbital y cido acetilsaliclico
Butalbital y paracetamol
Butorfanol
Codena
Codena con paracetamol
Dezocina
Fentanyl
Fentanyl transdrmico
Fentanyl transmucoso
Hidrocodona
Hidrocodona y cido
acetilsaliclico
Hidrocodona y paracetemol
Levorfanol
Meperidina
Metadona
Morfina
Nalbufina
Oxicodona y cido
acetilsaliclico
Oxicodona y paracetamol
Oximorfona
Pentazocina
Propoxifeno
Propoxifeno y cido
acetilsaliclico
Propoxifeno y paracetamol
Sufentanil
Enfermedades musculoesquelticas
Antigotosos
Alopurinol
Colchicina
Probenecid
Sulfinpirazona
Succinilcolina
Vecuronio
Ciclobenzaprina
Dantrolene
Diazepam
Metaxalona
Metocarbamol
Orfenadrina
Bloqueadores neuromusculares
Atracurio
Cisatracurio
Pancuronio
Relajantes musculares
cido acetilsaliclico y meprobamato
Baclofen
Carisoprodol
Clorzoxazona
Otros
Edrofonio
Metotrexato
Esteroides
Por va sistmica
Acetato de metilprednisolona
Betametasona
Cortisona
Dexametasona
Hidrocortisona
Prednisolona
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Prednisona
Succinato de
metilprednisolona
FRMACOS CARDIOVASCULARES
373
Suplementos
Acetato de calcio
cido flico
Bicarbonato de sodio
Calcitrol
Cianocobalamina (vitamina B12)
Cloruro de calcio
Colecalciferol
Fitonadiona (vitamina K)
Gluconato sdico frrico
Hierro dextran
Hierro sacarosa
Leucovorin
xido de magnesio
Piridoxina (vitamina B6)
Sulfato de magnesio
Sulfato ferroso
Suplementos de potasio
Tiamina (vitamina B1)
Dipropionato de
alclometasona
Dipropionato
de betametasona
Fluocinonida
Flurandrenolido
Furoato de mometasona
Halcinonida
Halobetasol
Hidrocortisona
Pivalato de clocortolona
Prednicarbato
Propionato de clobetasol
Propionato de fluticasona
Triamcinolona
Valerato de betametasona
Valerato de hidrocortisona
Tpicos
Acetato de hidrocortisona
Acetonido de fluocinolona
Amcinonida
Betametasona aumentada
Butirato de hidrocortisona
Desonida
Desoximetasona
Dexametasona
Diacetato de diflorasona
Frmacos cardiovasculares
Antagonistas de los canales de calcio
Amlopidina
Bepridil
Diltiazem
Felopidina
Isradipina
Nicardipina
Nifedipina
Nimodipina
Nisoldipina
Verapamil
Irbesartan
Losartan
Telmisartan
Valsartan
Flecainida
Ibutilide
Lidocana
Mexiletina
Moricizina
Procainamida
Propafenona
Quinidina
Sotalol
Tocainida
Antiarrtmicos
Adenosina
Amiodarona
Atropina
Digoxina
Disopiramida
Esmolol
Metildopa
Prazosina
Terazosina
Carteolol
Carvedilol
Labetalol
Metoprolol
Nadolol
Penbutolol
Pindolol
Propanolol
Timolol
Furosemida
Hidroclorotiazida
Hidroclorotiazida y amilorida
Hidroclorotiazida
y espironolactona
Hidroclorotiazida
y triamtereno
Indapamida
Manitol
Metolazona
Torsemida
Triamtereno
Bloqueadores beta
Acebutolol
Atenolol
Atenolol y clorotiazida
Betaxolol
Bisoprolol
Diurticos
Acetazolamida
cido etacrnico
Amilorida
Bumetanida
Clorotiazida
Clortalidona
Espironolactona
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374
Lisinopril
Moexipril
Perindopril
Quinapril
Ramipril
Trandolapril
Dopamina
Epinefrina
Fenilefrina
Isoproterenol
Milrinona
Norepinefrina
Fenofibrato
Fluvastatina
Gemfibrozil
Lovastatina
Niacina
Pravastatina
Rosuvastsatina
Simvastatina
Minoxidil
Mononitrato de isosorbide
Nesiritide
Nitroglicerina
Nitroprusiato
Tolazolina
Inotrpicos
Amrinona
Digoxina
Dobutamina
Reductores de lpidos
Atorvastatina
Colesevelam
Colestipol
Colestiramina
Vasodilatadores
Dinitrato de isosorbide
Epoprostenol
Fenoldopam
Hidralazina
Ginecologia y obstetricia
Anticonceptivos
Implantes de levonorgestrel
Norgestrel
Estrgenos suplementarios
Estrgenos esterificados
Estrgenos esterificados
con metiltestosterona
Estradiol
Estradiol tpico
Estradiol transdrmico
Estrgenos conjugados
Estrgenos conjugados
con metilprogesterona
Estrgenos conjugados
con metiltestosterona
Nistatina
Terconazol
Tioconazol
Medroxiprogesterona
Metilergonovina
Oxitocina
Terbutalina
Fomivirsen y prednisolona
Gentamicina
Ketorolaco
Lgrimas artificiales
Latanoprost
Ledoxamida
Levobunolol
Levocabastina
Nafazolina y antazolina
Nafazolina y feniramina
Neomicina, bacitracina
y polimixina B
Neomicina, polimixina B
e hidrocortisona
Neomicina, polimixina B
y dexametasona
Neomicina, polimixina B
y prednisolona
Norfloxacina
Ofloxacina
Pilocarpina
Prednisolona
Rimexolona
Sulfacetamida
Timolol
Tobramicina
Tobramicina y dexametasona
Trifluridina
Tropicamida
Vidarabina
Yoduro de ecotiofato
Preparaciones vaginales
Crema Amino-Cerv pH 5.5
Miconazol
Otros
Gonadorelina
Leuprolide
Sulfato de magnesio
Medicamentos oftlmicos
Acetazolamida
Apraclonidina
Atropina
Bacitracina y polimixina B (Polysporin)
Betaxolol
Brimonidina
Brinzolamida
Carteolol
Ciclopentolato
Ciprofloxacina
Cromolin
Diclofenaco
Dipivefrin
Dorzolamida
Dorzolamida y timolol
Eritromicina
Fenilefrina
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SISTEMA ENDOCRINO
375
Medicamentos ticos
Antipirina y benzocana
Hidrocortisona tica
Neomicina, polimixina B
e hidrocortisona
Ofloxacina tica
Oleato polipptido
de trietanolamina
Pro Floxin
Modificadores hematolgicos
Anticoagulantes
Ardeparina
Argatroban
Dalteparina
Enoxaparina
Fondaparinux sdico
Heparina
Lepirudina
Warfarina
Eptifibatida
Reteplasa
Ticlopidina
Tirofiban
Filgrastim (G-CSF)
Sargramostim (GM-CSF)
Dextran 40
Hetastarch
Dextran 40
Estreptoquinasa
Reteplasa
Tenecteplasa
Uroquinasa
Pentoxifilina
Gliburida
Insulina
Metformina
Miglitol
Pioglitazona
Repaglinida
Rosiglitazona
Tolazamida
Tolbutamida
Etidronato
Nitrato de galio
Pamidronato
Plicamicina
Antiplaquetarios
Abciximab
cido acetilsaliclico
Clopidogrel
Estimulantes hematopoyticos
Epoyetina alfa (Eritropoyetina)
Expansores de volumen
Albmina
Medicamentos antitrombina
cido aminocaproico
Alteplasa recombinante (TPA)
Aprotinina
Otros
Complejo de protamina y factor IX
Desmopresina
Sistema endocrino
Antidiabticos
Acarbosa
Acetohexamida
Clorpropamida
Glimepirida
Gilpizida
Hipercalcmicos
cido zoledrnico
Calcitonina
Raloxifeno
Risendronato
Glucagn
Hidrocortisona
Metilprednisolona
Metirapona
Prednisolona
Prednisona
Vasopresina
Metimazol
Propiltiouracilo
Tiroides
Yoduro de potasio
Tiroideos/antitiroideos
Levotiroxina
Liotironina
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376
Otros
Demeclociclina
Sistema inmunitario
Inmunomoduladores
Interfern alfa
Interfern alfacon
Inmunosupresores
Azatioprina
Ciclosporina
Daclizumab
Esteroides
Globulina antitimocito
(ATG)
Mofetil micofenolato
Sirolimus
Tacrolimus
Inmunoglobulina tetnica
Toxoide tetnico
Vacuna 7-valente contra
neumococo
Diazepam
Doxepina
Hidroxizina
Lorazepam
Oxazepam
Prazepam
Fenobarbital
Fosfenitona
Gabapentina
Lamotrigine
Levetiracetam
Lorazepam
Oxcarbazepina
Pentobarbital
Tiagabina
Topiramato
Zonisamida
Fenelzina
Fluoxetina
Fluvoxamina
Imipramina
Maprotileno
Mirtazapina
Nefazodona
Nortriptilina
Paroxetina
Sertralina
Trazodona
Trimipramina
Venlafaxina
Entacapona
Pergolide
Pramipexole
Prociclidina
Ropinirole
Selegilina
Triexifenidilo
Olanzapina
Perfenazina
Proclorperazina
Quetiapina
Risperidona
Tioridazina
Tiotixeno
Trifluoperazina
Vacunas/sueros/toxoides
Antisuero contra hepatitis B
Conjugado de Haemophilus B
Inmunoglobulina anti CMV
Inmunoglobulina intravenosa
Anticonvulsivos
cido valproico
Carbamazepina
Clonazepam
Diazepam
Etosuximida
Fenitona
Antidepresivos
Amitriptilina
Amoxapina
Bupropion
Citalopram
Desipramina
Doxepina
Escitalopram
Antiparkinsonianos
Amantadina
Benztropina
Bromocriptina
Carbidopa/levodopa
Antipsicticos
Carbonato de litio
Clorpromazina
Clozapina
Flufenazina
Haloperidol
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ACETAZOLAMIDA (ACETADIAZOL)
377
Hipnticos-sedantes
Difenhidramina
Estazolam
Fenobarbital
Flurazepam
Hidrato de cloral
Hidroxizina
Midazolam
Pentobarbital
Propofol
Secobarbital
Temazepam
Triazolam
Zolpidem
Otros
Nimodipina
MEDICAMENTOS GENRICOS
Abciximab (ReoPro)
USO HABITUAL:
Prevencin de las complicaciones isqumicas agudas en los pacientes sometidos a angioplastia coronaria transluminal percutnea (PTCA).
DOSIS: 0.25 mg/kg administrados de 10-60 min antes de la PTCA y despus 0.125 mg/kg/min (10 mg/min)
en goteo continuo durante 12 h.
NOTAS: Se administra al mismo tiempo que la heparina; en ocasiones provoca reacciones alrgicas.
Aceite mineral
USO HABITUAL:
DOSIS:
Estreimiento.
Adultos: 15-45 ml VO PRN. Nios mayores de seis aos: 10-20 ml VO cada 12 h.
Acetato de calcio
USO HABITUAL:
Tratamiento del cncer endometrial y mamario; estimulante del apetito en pacientes con
cncer y caquexia por VIH.
DOSIS: Cncer: 40-320 mg/da VO dividido en varias dosis. Apetito: 80 mg VO cada 6 h.
Acetazolamida (Acetadiazol)
USO HABITUAL:
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378
Acetilcistena (Acc)
USO HABITUAL:
Aciclovir (Zovirax)
USO HABITUAL:
cido etacrnico
USO HABITUAL:
Edema, insuficiencia cardaca congestiva, ascitis, cuando se desea obtener una diuresis
rpida.
DOSIS: Adultos: 50-200 mg VO diarios o 50 mg IV PRN. Nios: 1 mg/kg/dosis IV. No se recomienda
repetir las dosis.
NOTAS: Contraindicado en caso de anuria; muchos efectos colaterales graves. Es nicamente un diurtico
de asa sin sulfonamida.
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379
cido flico
USO HABITUAL:
Anemia macroctica.
Adultos: Suplemento: 0.4 mg VO diarios; embarazo: 0.8 mg VO diarios; deficiencia de folato: 1.0
mg VO cada 8 h o por da. Nios: Suplemento: 0.04-0.4 mg/da VO, IM, IV o SC; deficiencia de folato:
0.5-1.0 mg/da VO, IM, IV o SC.
DOSIS:
Acitromicina (Zithromax)
USO HABITUAL:
Tratamiento de las exacerbaciones bacterianas agudas de la COPD, neumona extrahospitalaria, faringitis, otitis media, infecciones de la piel y los tejidos subcutneos, uretritis no gonoccica y
PID. Tratamiento y prevencin de las infecciones por el complejo Mycobacterium avium (MAC) en
individuos con infeccin por VIH.
DOSIS: Adultos VO: Infecciones respiratorias: 500 mg el primer da seguida de 250 mg VO por da durante
otros cuatro das. Uretritis no gonoccica: 1 g en dosis nica. Prevencin de infecciones por complejo
MAC: 1 200 mg VO una vez a la semana. IV: 500 mg durante ms de dos das seguidos de 500 mg VO
hasta alcanzar un total de siete a 10 das. Nios: Otitis media: 10 mg/kg VO el primer da, posteriormente
5 mg/kg/da durante los das dos a cinco. Faringitis: 12 mg/kg/da VO durante cinco das.
NOTAS: Debe tomarse antes de las comidas.
Adenosina (Krenosin)
USO HABITUAL:Taquicardia paroxstica supraventricular, incluso la que acompaa al sndrome de WolffParkinson-White.
DOSIS: Adultos: 6 mg IV rpido, repetir en 1 a 2 min en dosis de 12 mg IV cuando no hay respuesta.
Nios: bolo IV de 0.03-0.25 mg/kg; repetir dosis mayor en 1-2 min cuando no hay respuesta.
NOTAS: No se recomienda administrar dosis mayores de 12 mg; la cafena y la teofilina antagonizan el
efecto de la adenosina.
Albmina (Buminate)
USO HABITUAL:
Expansor del volumen plasmtico en caso de choque por quemaduras, ciruga, hemorragia
u otros traumatismos.
DOSIS: Adultos: 25 g IV inicialmente; la administracin ulterior de una solucin depende de la situacin
clnica y la respuesta. Nios: 0.5-1.0 g/kg/dosis; la solucin se administra a 0.05-0.01 g/min.
NOTAS: Contiene 130-160 meq de Na+/L. No siempre se utiliza para la restitucin inmediata.
Albuterol (Ventolin)
USO HABITUAL: Tratamiento del broncospasmo en la neumopata obstructiva reversible; prevencin del
broncospasmo inducido por el ejercicio.
DOSIS: Adultos: dos a cuatro inhalaciones cada 4-6 h; un Rotocap inhalado cada 4-6 h; 2-4 mg VO cada
6-8 h. Nios: dos inhalaciones cada 4-6 h; 0.1-0.2 mg/kg/dosis VO, hasta alcanzar una dosis mxima de
2-4 mg VO cada 8 h.
DOSIS:
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380
Alopurinol (Zyloprim)
USO HABITUAL:
Gota, tratamiento de la hiperuricemia que acompaa al cncer, urolitiasis por cido rico.
Adultos: Dosis inicial de 100 mg VO diariamente; dosis habitual 300 mg VO diariamente. Nios:
Se utiliza nicamente para regular la hiperuricemia que acompaa al cncer; 10mg/kg/da dividido cada
6-8 h (mximo 600 mg diarios).
NOTAS: Agrava el episodio agudo de gota, no se administre hasta que desaparezca el episodio agudo.
Ajuste la dosis en caso de insuficiencia renal.
DOSIS:
DOSIS:
Amantadina (Kinestrel)
USO HABITUAL:
DOSIS:
Amikacina (Amikin)
USO HABITUAL:
DOSIS:
Aminofilina
USO HABITUAL:
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AMOXICILINA (AMOXIL)
381
3. Utilizando el cuadro IX-3, p. 383, seleccione ahora la dosis de mantenimiento (como porcentaje de la
dosis de carga elegida) ideal para la funcin renal del paciente con base en la CrCl y el intervalo de
administracin. Los nmeros en negritas corresponden a los porcentajes y los intervalos recomendados
para una depuracin de creatinina dada.
Amiodarona (Cordarone)
USO HABITUAL:
Amitriptilina (Anapsique)
USO HABITUAL:
Amlodipina (Norvas)
USO HABITUAL:
DOSIS:
Amoxapina (Demolox)
USO HABITUAL:
Depresin y ansiedad.
Inicialmente, 150 mg VO al da o 50 mg VO cada 8 h; incremente hasta 300 mg/da.
NOTAS: Reduzca la dosis en los ancianos; reduzca en forma gradual al suspenderlo.
DOSIS:
Amoxicilina (Amoxil)
USO HABITUAL:
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382
Concentracin teraputica
Carbamazepina
8.012.0 mg/ml
Ciclosporina
Digoxina
0.82.0 ng/ml
Etanol
Concentracin txica
> 15.0 mg/ml
> 2.4 ng/ml
100200 mg/100 ml
(legalmente ebrio en casi
todos los estados de la unin
americana, comportamiento
lbil)
150300 mg/100 ml (confusion)
250400 mg/100 ml (estupor)
350500 mg/100 ml (coma)
> 450 mg/100 ml (muerte)
Etosuximida
40.0100.0 mg/ml
Xilocana
1.56.5 mg/ml
Litio
0.61.2 mmol/l
Fenobarbital
15.040.0 mg/ml
Fenitona
10.020.0 mg/ml
Procainamida
4.010.0 mg/ml
Quinidina
3.07.0 mg/ml
Teofilina
10.020.0 mg/ml
cido valproico
50100 mg/ml
Mximo (mg/ml)
Amikacina
5.07.5
2535
Gentamicina
1.52.0
58
Tobramicina
1.52.0
5-8
Netilmicina
0.52.0
6-10
Vancomicina
5.010.0
20-40
Por lo general, cada laboratorio maneja concentraciones ligeramente distintas de las indicadas. La concentracin
teraputica suele corresponder a la concentracin mnima justo antes de la siguiente dosis.
DOSIS: Adultos: 250-500 mg VO cada 8 h. Nios: 25-100 mg/kg/da VO dividido cada 8 h; 200-400 mg VO
cada 12 h (equivalente a 125-250 mg cada 8 h).
NOTAS: Hipersensibilidad cruzada con la penicilina; en ocasiones causa diarrea; a menudo causa eritema
cutneo; muchas cepas hospitalarias de E coli son resistentes.
Ampicilina (Omnipen)
USO HABITUAL:
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383
CrCl
(ml/min)
8h
12 h
24 h
90
90
70
60
50
40
30
25
20
15
10
7
5
2
0
90a
86a
84a
79a
74a
66
57
51
45
37
29
24
20
14
9
91
87
80a
72a
66a
59a
50a
40
33
28
20
13
92
88
83
75
64a
55a
48a
35a
25a
DOSIS:
Adultos: Entre 500 mg y 2 g VO, IM o IV cada 6 h. Nios: Neonatos menores de siete das:
50-100 mg/kg/da IV divididos cada 8 h. Recin nacidos de trmino 75-150 mg/kg/da dividido cada
6 a 8 h IV o VO. Lactantes mayores de un mes y nios: 100-200 mg/kg/da dividido cada 4-6 h IM o
IV; 50-100 mg/kg/da dividido cada 6 h VO hasta 250 mg por dosis. Meningitis: 200-400 mg/kg/da IV
administrados cada 4-6 h.
NOTAS: Hipersensibilidad cruzada con la penicilina; suele causar diarrea y eritema; muchas cepas hospitalarias de E coli son resistentes.
Ampicilina/sulbactam (Unasyna)
USO HABITUAL: Tratamiento de infecciones por microorganismos productores de lactamasa como S aureus,
Enterococcus spp, H influenzae, P mirabilis y especies de Bacteroides.
DOSIS: Adultos: 1.5-3.0 g IM o IV cada 6 h. Nios: La dosis se regula con base en el contenido de ampicilina, que debe ser de 100-200 mg/kg/da (Unasyna 150-300 mg) dividido cada 6 h; la dosis mxima de
ampicilina es de 8 g diarios (Unasyna 12 g).
NOTAS: La relacin entre ampicilina y sulbactam es de 2:1; ajuste la dosis en caso de insuficiencia renal;
vigile por la posibilidad de hipersensibilidad.
Amrinona (Inocor)
USO HABITUAL:
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384
Irrigacin vesical: 50 mg en un litro de agua estril que se irriga en un lapso de 24 h; se administra durante
dos a siete das o hasta que el cultivo sea negativo.
NOTAS: Efectos colaterales graves con la solucin IV; vigile la funcin renal; algunas veces se observa
hipopotasiemia e hipomagnesiemia por el desgaste renal; administre tratamiento previo con paracetamol
y antihistamnicos (Difenhidramina) para reducir al mnimo los efectos adversos como la fiebre; presentaciones tpica y oral.
Aprotinina (Trasylol)
USO HABITUAL:
Atenolol (Tenormin)
USO HABITUAL: Hipertensin arterial, angina, despus de infarto del miocardio, antiarrtmico, abstinencia
alcohlica aguda.
DOSIS: Adultos: Hipertensin arterial y angina: 50-100 mg VO diarios. Infarto agudo del miocardio: 5 mg
IV por dos dosis, posteriormente 50 mg VO cada 12 h.
Hipertensin arterial.
50-100 mg VO cada 12 h.
Atorvastatina (Lipitor)
USO HABITUAL: Para reducir la concentracin de colesterol y triglicridos combinada con modificaciones de la dieta.
DOSIS:
NOTAS:
Atracurio (Tracrium)
USO HABITUAL:
DOSIS:
Atropina
USO HABITUAL:
Preanestsico, bradicardia sintomtica, asistolia, intoxicacin por rganos-fosforados, broncodilatador, midritico y ciclopljico para la exploracin ocular, uvetis, reversin del bloqueo neuromuscular
con neostigmina o edrofonio.
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385
DOSIS:
Adultos: Tratamiento de urgencias cardacas, bradicardia: 0.5 mg IV cada 5 min hasta alcanzar un
total de 2.0 mg. Asistolia: 1.0 mg, IV y repetir en 5 min. Preanestsico: 0.3-0.6 mg IM, IV o subcutneo.
Oftlmico: una a dos gotas diariamente o de pulgada de pomada al 1%; refraccin, administre una hora
antes de la exploracin. Nios: Tratamiento de urgencias cardacas: 0.01-0.03 mg/kg IV cada 2-5 min hasta
alcanzar 1.0 mg de dosis total; dosis mnima de 0.1 mg. Preanestsico: 0.01 mg/kg/dosis, subcutnea,
IM o IV (mximo 0.4 mg).
NOTAS: En ocasiones provoca visin borrosa, retencin urinaria y resequedad de las mucosas.
Azatioprina (Imuran)
USO HABITUAL:
Auxiliar en la prevencin del rechazo del trasplante de un rgano; artritis reumatoide; lupus
eritematoso generalizado.
DOSIS: Adultos y nios: 1-3 mg/kg/da IV o VO.
NOTAS: En ocasiones causa intolerancia digestiva; la inyeccin se debe manejar con las precauciones
correspondientes.
Beclometasona (Qvar)
USO HABITUAL:
Asma crnica.
Adultos: dos a cuatro inhalaciones cada 6-8 h (maximo 20/da). Nios: una a dos inhalaciones
cada 6-8 h. (Mximo 10/da).
NOTAS: No es efectiva en las crisis asmticas agudas. Suele causar candidosis bucal.
DOSIS:
Benaceprilo (Lotensin)
USO HABITUAL:
Hipertensin.
10-40 mg VO diarios.
NOTAS: Puede provocar hipotensin sintomtica en pacientes que consumen diurticos; tambin algunas
veces causa tos no productiva.
DOSIS:
DOSIS:
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386
Bepridil
USO HABITUAL:
Beractant (Survanta)
USO HABITUAL:
Atona neurgena vesical con retencin urinaria, retencin urinaria aguda funcional (no
obstructiva) en el posoperatorio o posparto.
DOSIS: Adultos: 10-50 mg VO cada 6-8 h o 5 mg subcutneos cada 6-8 h o PRN. Nios: 0.3-0.6 mg/kg/da
VO dividido cada 6-8 h o Z\c la dosis oral por va subcutnea.
NOTAS: Contraindicado en caso de obstruccin vesical, asma, coronariopata; no se administre por va IM o IV.
Frmaco
Betametasona
Cortisona
Dexametasona
(Decadron)
Hidrocortisona
Acetato de
metilprednisolona
(Depo-Medrol)
Dosis
equivalente
relativa (mg)
Actividad
00.75
25.00
0.75
Duracin del
mineralocorticoide
Va de
administracin
3672 h
VO, IM
812 h
VO, IM
3672 h
VO, IV
20.00
812 h
4.00
3672 h
1
1
1236 h
1236 h
VO, IM, IV
VO, IM, IV
Succinato de
metilprednisolona
(Solu-Medrol)
4.00
Prednisona
Prednisolona
5.00
5.00
VO, IM, IV
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VO
VO, IM, IV
387
Bicarbonato de sodio
USO HABITUAL:
Bisoprolol (Concor)
USO HABITUAL:
DOSIS:
Hipertensin arterial.
5-10 mg diarios.
Bromocriptina (Parlodel)
USO HABITUAL:
Sndrome parkinsoniano.
Parkinson: 1.25 mg VO cada 12 h ajustando hasta obtener un efecto.
NOTAS: Los efectos colaterales frecuentes son nuseas y vrtigo.
DOSIS:
Bumetanida (Miccil)
USO HABITUAL:
DOSIS:
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388
DOSIS:
Bupropion (Butrew)
USO HABITUAL:
DOSIS:
Buspirona (Neurosine)
USO HABITUAL:
DOSIS:
Dolor moderado.
Una a dos tabletas VO cada 4 h PRN, mximo 6 diarias.
NOTAS: El butalbital es adictivo; puede causar sedacin; contiene 50 mg de butalbital, 40 mg de cafena,
325 mg de cido acetilsaliclico y 30 mg de codena.
DOSIS:
Calcitonina (Miacalcin)
USO HABITUAL: Enfermedad sea de Paget; hipercalciemia; osteogenesis imperfecta, osteoporosis posmenopusica.
DOSIS: Presentacin de salmn: inicialmente 100 U/da IM o subcutnea, mantenimiento 50 U/da o 50100 U cada uno a tres das. Presentacin humana: inicialmente 0.5 mg/da; dosis de mantenimiento 0.5
mg dos a tres veces a la semana o 0.25 mg/da, mximo 0.5 mg cada 12 h. Calcitonina de salmn para
hipercalciemia: 4 U/kg IM o subcutnea cada 12 h; aumentar hasta 8 U/kg cada 12 h, mximo cada 6 h.
Calcitonina de salmn para osteoporosis: 100 U/da IM o subcutnea; intranasal 200 U = una inhalacin
nasal por da.
NOTAS: Dos presentaciones: humana (Cibacalcin, disponible en Estados Unidos) y de salmn; la nica
presentacin aprobada para la enfermedad sea de Paget es la humana.
Calcitrol (Rocaltrol)
Reduce la concentracin de hormona paratiroidea, hipercalciemia de la dilisis.
Adultos: insuficiencia renal: 0.25 mg VO diarios, aumentar 0.25 mg por da cada cuatro
a seis semanas PRN; 0.5 mg tres veces semanales IV, aumente confor me sea necesar io.
USO
HABITUAL :
DOSIS :
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389
Hiperparatiroidismo: 0.5-2.0 mg/da. Nios: insuficiencia renal 15 ng/kg/da, aumente PRN; mantenimiento
30-60 ng/kg/da. Hiperparatiroidismo: < 5 aos: 0.25-0.75 mg/da; > 6 aos: 0.5-2.0 mg/da.
NOTAS: 1,25 dihidrocolecalciferol es un anlogo de la vitamina D; vigile la dosis para mantener la concentracin de calcio dentro de lmites normales.
Candesartan (Atacand)
USO HABITUAL:
Caoln y Pectina
USO HABITUAL:
Tratamiento de la diarrea.
Adultos: 60-120 ml VO despus de cada evacuacin diarreica o cada 3-4 h, PRN. Nios: tres a
seis aos: 15-30 ml/dosis VO PRN; seis a 12 aos: 30-60 ml/dosis VO PRN.
DOSIS:
Captopril (Capotena)
USO HABITUAL: Tratamiento de la hipertensin arterial, insuficiencia cardaca congestiva y nefropata diabtica.
DOSIS:: Adultos: Hipertensin: Inicialmente, 25 mg VO cada 8-12 h; ajuste hasta alcanzar una dosis de
mantenimiento cada una a dos semanas incrementando 25 mg por dosis (mximo 450 mg/da) hasta
obtener el efecto deseado. Insuficiencia cardaca congestiva: Inicialmente, 6.25-12.5 mg VO cada 8 h;
ajuste hasta obtener el efecto deseado. Nios: Lactantes menores de dos meses: 0.05 -0.1 mg/kg/dosis
VO cada 6-8 h. Nios: inicialmente 0.15 mg/kg/dosis VO; duplique cada 2 h hasta regular la presin arterial,
mximo 6 mg/kg/da; mantenimiento: 0.5-0.6 mg/kg/da VO dividido cada 6-12 h.
NOTAS: Utilice con precaucin en insuficiencia renal. Administre una hora antes de los alimentos. Suele
producir eritema, proteinuria y tos.
Carbamacepina (Tegretol)
USO HABITUAL:
Carbidopa/Levodopa (Sinemet)
USO HABITUAL:
Enfermedad de Parkinson.
Inicie con 10/100 VO cada 8-12 h; ajuste conforme sea necesario.
NOTAS: Puede ocasionar trastornos psiquitricos, hipotensin ortosttica, discinesia y arritmias cardacas.
DOSIS:
Hiperacidez (lcera pptica, hernia hiatal, etc.); suplemento en el tratamiento de la hiperfosfatemia en caso de nefropata.
DOSIS: Adultos: dos cpsulas o tabletas o 10 ml (en agua) cada 2 h PRN. Nios: 50-150 mg/kg/da VO
dividido cada 4-6 h.
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390
Carisoprodol (Somacid)
USO HABITUAL:
Coadyuvante de la terapia del sueo y la terapia fsica para el alivio de trastornos musculoesquelticos dolorosos.
DOSIS: 350 mg VO cada 6 h.
NOTAS: Evtese el alcohol y otros depresores del SNC; tambin existe una presentacin con 16 mg de
codena por tableta [C].
Carvedilol (Dilatrend)
USO HABITUAL:
Caspofungina (Cancidas)
USO HABITUAL:
DOSIS:
Cefaclor (Ceclor)
USO HABITUAL: Tratamiento de infecciones de vas respiratorias, piel, hueso, vas urinarias, abdomen y
sistema ginecolgico (S. aureus, S. pneumoniae, H. influenzae).
DOSIS: Adultos: 250-500 mg VO cada 8 h. Nios: 20-40 mg/kg/da VO dividido cada 8 h.
NOTAS: Cefalosporina de segunda generacin; mayor actividad contra las bacterias gramnegativas que las
cefalosporinas de primera generacin.
Cefalexina (Keflex)
USO HABITUAL:
Cefepima (Maxipime)
USO HABITUAL:
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391
1-2 g IV cada 12 h durante cinco a 10 das; infeccin de vas urinarias: 500 mg IV cada 12 h.
Cefalosporina de cuarta generacin; mayor cobertura de grampositivos que la tercera generacin.
Cefixima (Denvar)
USO HABITUAL:
Cefonicida
USO HABITUAL:
Cefotaxima (Claforan)
USO HABITUAL: Tratamiento de infecciones de vas respiratorias, piel, huesos, vas urinarias, meningitis
y septicemia.
DOSIS: Adultos: 1-2 g IV cada 4-12 h. Nios: 100-200 mg/kg/da divididos cada 6-8 h.
NOTAS: Cefalosporina de tercera generacin.
Cefpodoxima (Drelox)
USO HABITUAL: Tratamiento de infecciones bacterianas de vas respiratorias (neumonas extrahospitalarias
por S. penumoniae o H. influenzae sin produccin de betalactamasas, otitis media, faringitis, amigdalitis,
infecciones de piel y hueso, vas urinarias, gonorrea, meningitis y septicemia.
DOSIS: Adultos: 200-400 mg VO cada 12 h. Nios: > 6 meses: 10 mg/kg/da VO, dividido cada 12 h.
NOTAS: Cefalosporina de segunda generacin interacciones medicamentosas con frmacos que elevan
el pH gstrico.
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392
Ceftacidima (Fortum)
USO HABITUAL:
Ceftriaxona (Rocephin)
USO HABITUAL:
Celecoxib (Celebrex)
USO HABITUAL:
DOSIS:
Cetiricina (Zyrtec)
USO HABITUAL:
DOSIS:
Cianocobalamina/Vitamina B12
USO HABITUAL:
Combinada con corticosteroides suprarrenales, profilaxis del rechazo de rganos en receptores de trasplante de rin, hgado, corazn y mdula sea; otras enfermedades autoinmunitarias.
DOSIS: Adultos y nios: Oral: 15 mg/kg/da iniciando 12 h antes del trasplante; despus de dos semanas,
reduzca la dosis 5 mg por semana hasta 5-10 mg/kg/da. IV: 5-6 mg/kg/da dividido cada 12-24 h. Ante la
imposibilidad de administrar el medicamento por va oral, administre la mitad de la dosis oral por va IV y
cambie a VO en cuanto sea posible.
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CLARITROMICINA (KLARICID
393
NOTAS:
En ocasiones eleva el nitrgeno y la creatinina en suero, por lo que suele confundirse con rechazo
del trasplante renal; se debe administrar en un contenedor de vidrio; tiene varias interacciones farmacolgicas; el Neoral y el Sandimmune no son intercambiables. Vase cuadro IX-2, p. 382 para mayor informacin
sobre las concentraciones del frmaco.
Cimetidina (Tagamet)
USO HABITUAL:
Ciprofloxacina (Ciproflox)
USO HABITUAL:
Antibitico de amplio espectro contra una gran variedad de bacterias aerobias grampositivas
y gramnegativas (infeccin de vas urinarias, prostatitis, sinusitis, infecciones de la piel, diarrea infecciosa,
osteomielitis, infecciones oculares).
DOSIS: Adultos: 250-750 VO cada 12 h o 200-400 mg IV cada 12 h. Oftlmica: una a dos gotas en cada
ojo cada 2 h durante la vigilia. Nios: No se recomienda para menores de 18 aos por sus efectos
en el cartlago.
NOTAS: Actividad mnima contra estreptococos; interaccin medicamentosa con teofilina, cafena, sucralfato y anticidos. Efectos colaterales: nuseas, vmitos y dolor abdominal. Contraindicado en el embarazo.
Cisatracurio (Nimbex)
USO HABITUAL: Coadyuvante en la anestesia general para facilitar la intubacin endotraqueal, la ciruga y
la relajacin muscular durante la intubacin mecnica.
DOSIS: Adultos: Bolo IV de 0.15-2 mg/kg seguido de una infusin de mantenimiento de 1-2 g/kg/min. Nios
de dos a 12 aos: Bolo IV de 0.1 mg/kg seguido de infusin de mantenimiento de 1-2 g/kg/min.
NOTAS: Eliminacin de Hoffman. No es necesario ajustar la dosis en caso de insuficiencia renal o heptica.
Citalopram (Seropram)
USO HABITUAL:
DOSIS:
Tratamiento de la depresin.
Inicialmente 20 mg/da; puede incrementarse hasta 40 mg/da.
Citrato de magnesio
USO HABITUAL:
Claritromicina (Klaricid)
USO HABITUAL:
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394
Rinitis alrgica.
1.34-2.68 mg (una a dos tabletas) cada 8 h, mximo 8.04 mg/da.
Clindamicina (Dalacin D)
USO HABITUAL:
Cepas sensibles de estreptococos, neumococos, estafilococos y anaerobios gramnegativos y grampositivos; no incide en aerobios gramnegativos. Agente tpico en caso de acn intenso e
infecciones vaginales.
DOSIS: Adultos: 150-450 mg VO cada 6 h; 300-600 mg IV cada 6 h o 900 mg IV cada 8 h. Presentacin
tpica: aplicar cada 12 h. Va vaginal: un aplicador completo al momento de acostarse durante una semana. Nios: Neonatos: 15-20 mg/kg/da dividido cada 6-8 h. Nios mayores de un mes: 15-40 mg/kg/da
dividido cada 6-8 h (4g/da).
NOTAS: La diarrea suele ser producto de colitis seudomembranosa por C. difficile.
Clonidina (Catapres)
USO HABITUAL:
Hipertensin arterial.
Aplique un parche cada siete das en alguna regin lampia de la parte superior del brazo o el torso;
ajuste a las necesidades teraputicas individuales.
NOTAS: TTS-1, TTS-2, TTS-3 (suministran 0.1, 0.2, 0.3 mg/da de clonidina, respectivamente, durante una
semana). Las dosis mayores de TTS-3 no suelen relacionarse con mayor eficacia.
DOSIS:
Clopidrogrel (Plavix)
USO HABITUAL:
Clorfeniramina (Cloro-Trimetn)
USO HABITUAL:
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CLOZAPINA (CLOPSINE)
395
DOSIS:
Clorpromazina (Thorazine)
USO HABITUAL:
Clorpropamida (Diabinese)
USO HABITUAL:
Clortalidona (Higroton)
USO HABITUAL:
Hipertensin arterial, edema por insuficiencia cardaca congestiva, tratamiento con esteroides y estrgenos.
DOSIS: Adultos: 50-100 mg VO diarios. Nios: 2 mg/kg/dosis VO tres veces por semana o 1-2 mg/kg
VO diarios.
NOTAS: Contraindicado para pacientes anricos.
Clotrimazol (Lotrimin)
USO HABITUAL:
Clozapina (Clopsine)
USO HABITUAL:
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396
Cocana [C]
USO HABITUAL:
DOSIS:
Codena [C]
USO HABITUAL:
Colchicina
USO HABITUAL:
Gota aguda.
Inicialmente, 0.5-1.2 mg VO o IV, posteriormente 0.5-1.2 mg cada 1-2 h hasta que aparecen efectos
colaterales en el aparato digestivo (mximo 8 mg/da).
NOTAS: Precaucin en ancianos y pacientes con insuficiencia renal. La administracin intravenosa de 1-2
mg de colchicina en las primeras 24 a 48 h despus de una crisis aguda es en ocasiones diagnstica y
teraputica en caso de artritis monoarticular.
DOSIS:
DOSIS:
Coadyuvante en el tratamiento para reducir el colesterol srico de pacientes con hipercolesterolemia primaria, alivio del prurito ocasionado por una obstruccin biliar parcial.
DOSIS: La dosis se individualiza hasta un mximo de 4 g entre una a seis veces diarias.
NOTAS: Mezcle 4 g de colestiramina con 60-180 ml de alguna bebida no carbonatada.
Restitucin rpida del INR con hemorragia abundante por administracin de warfarina.
25-50 U/kg en goteo continuo durante 10 min.
NOTAS: Se debe administrar vitamina K simultneamente.
DOSIS:
Cortisona
Vase cuadro IX-4, p. 386, y Esteroides, p. 403.
Coadyuvante en la profilaxis del asma; prevencin del asma inducida por esfuerzo; rinitis
alrgica; manifestaciones oftlmicas de las alergias.
DOSIS: Adulto y nios mayores de 12 aos: Inhalacin: 20 mg (como polvo en una cpsula) diarios o dos
inhalaciones diarias cuando se utiliza inhalador. Va oral: 200 mg cuatro veces al da de 15-20 min antes
de los alimentos, hasta 400 mg cada 6 h. Aplicacin nasal: una inhalacin en cada narina de dos a seis
veces diarias. Va oftlmica: una a dos gotas en cada ojo cuatro a seis veces al da. Nios: Inhalacin:
dos inhalaciones diarias con el inhalador. Va oral: Nios menores de dos aos: 20 mg/kg/da dividido en
cuatro dosis. Entre dos y 12 aos: 100 mg cuatro veces al da antes de los alimentos.
NOTAS: No surte efecto en casos agudos; en trastornos alrgicos estacionales el efecto mximo tarda de
dos a cuatro semanas en aparecer.
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DESMOPRESINA (NAFISET)
397
Daclizumab (Zenapax)
USO HABITUAL:
USO
Desipramina (Norpramin)
USO HABITUAL:
Depresin endgena.
25-200 mg/da en una o varias dosis; casi siempre se administra una sola dosis al acostarse.
NOTAS: Tiene varios efectos anticolingicos como visin borrosa, retencin urinaria y xerostoma.
DOSIS:
Desmopresina (Nafiset)
USO HABITUAL:
Diabetes inspida; hemorragia por hemofilia A y enfermedad de von Willebrand tipo I (parenteral); enuresis nocturna.
DOSIS: Diabetes inspida: Adultos: Intranasal, 0.1-0.4 ml (10-40 mg) diarios dividido en dos a tres dosis;
0.5-1 ml (2-4 mg) IV/SC diariamente en dos dosis. Si se cambia de intranasal a parenteral, utilice 1/10 de
la dosis intranasal. Nios: tres meses a 12 aos: intranasal 0.05-0.3 ml/da en una o dos dosis. Hemofilia
tipo A y enfermedad de von Willebrand (tipo I): Adultos y nios: de ms de 10 kg: 0.3 mg/kg diludos
en 50 ml de solucin normal en un lapso de 15 a 30 min. Nios de menos de 10 kg de peso: igual que
el anterior pero diludo con 10 ml de solucin salina normal. Enuresis nocturna: Nios: Mayores de seis
aos: 20 mg (0.2 ml) al acostarse, ajuste conforme sea necesario 10-40 mg.
NOTAS: Para pacientes muy jvenes o ancianos, ajuste la ingesta de lquidos para evitar una intoxicacin
hdrica con hiponatriemia.
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398
Dexpantenol (Corneregel)
USO HABITUAL:
DOSIS:
Expansor plasmtico para el tratamiento auxiliar del choque; profilaxis de trombosis venosa
profunda y tromboembolias; auxiliar en la ciruga vascular perifrica.
DOSIS: Choque: 10 ml/kg rpidamente con dosis mxima de 20 ml/kg en las primeras 24 h; la dosis diaria
total despus de las primeras 24 h no debe exceder de 10 ml/kg; se debe suspender despus de cinco
das. Proflaxis de trombosis venosa profunda y tromboembolias: 10 ml/kg IV el da de la ciruga seguidos
de 500 ml IV diariamente durante dos a tres das; posteriormente, 500 ml IV cada dos a tres das segn
los factores de riesgo del paciente hasta por dos semanas.
NOTAS : Mantenga en observacin por la posibilidad de hipersensibilidad; vigile la funcin renal y los
electrlitos.
Dextrometorfano (Athos)
USO HABITUAL:
Diciclomina (Bentyl)
USO HABITUAL:
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399
Dicloxacilina (Prispen)
USO HABITUAL:
Tratamiento de la diarrea.
Adultos: Inicialmente 5 mg VO cada 6-8 h hasta detener la diarrea, posteriormente 2.5-5.0 mg VO
cada 12 h. Nios: mayores de dos aos: 0.3-0.4 mg/kg/da dividido cada 6-12 h.
NOTAS: Efectos colaterales atropnicos.
DOSIS:
Diflunisal (Dolobid)
DOSIS:
Dolor: 500 mg VO cada 12 h. Osteoartritis: 500-1 500 mg VO dividido en dos a tres dosis. Hay
tabletas de 250 y de 500 mg.
NOTAS: Suele prolongar el TP.
Digoxina (Lanoxin)
USO HABITUAL :
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400
Dimenhidrinato (Dramamine)
USO HABITUAL:
Cistitis intersticial.
Intravesical: 50 ml, retener durante 15 min; repetir cada dos semanas hasta obtener alivio.
Angina de pecho.
Angina aguda: 2.5-10.0 mg VO (tableta masticable) o sublingual PRN cada 5-10 min; no se deben administrar ms de tres dosis en un perodo de 15 a 30 min. Profilaxis de la angina: 5-60 mg VO cada 8 h.
NOTAS: Los nitratos no se deben administrar durante un tiempo prolongado cada 6 h porque se produce
tolerancia; suele provocar cefaleas. Casi siempre es necesario administrar una gran dosis oral para lograr
los mismos resultados que por va sublingual.
DOSIS:
DOSIS:
Disopiramida (Dimodan)
USO HABITUAL:
Dobutamina (Dobutrex)
USO HABITUAL: Se utiliza poco tiempo en pacientes con descompensacin cardaca secundaria a deficiencias de contractilidad.
DOSIS: Adultos y nios: Goteo continuo IV de 2.5-15 mg/kg/min; rara vez se necesitan 40 mg/kg/min;
ajuste de acuerdo con la respuesta.
NOTAS: Vigile el electrocardiograma para detectar taquicardia, elevacin de la presin arterial y la ectpica;
vigile tambin la presin pulmonar en cua y el gasto cardaco.
En el paciente propenso a padecer estreimiento; como auxiliar en los trastornos anorrectales dolorosos (hemorroides).
DOSIS: Adultos: 50-500 mg VO cada 6 h. Nios: Recin nacidos a tres aos: 10-40 mg/da en una sola
dosis o cada 6 h. Tres a seis aos: 20-60 mg/da en una sola dosis o dividido cada 6 h. Seis a 12 aos:
40-120 mg/da en una sola dosis o dividido cada 6 h.
NOTAS: Carece de efectos colaterales importantes, sin accin laxante.
Dolasetrn (Anzemet)
USO HABITUAL:
Dopamina (Drynalken)
USO HABITUAL: Se utiliza a corto plazo para pacientes con descompensacin cardaca secundaria a reduccin de la contractilidad; aumenta la perfusin de los rganos.
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ENALAPRIL (RENITEC)
401
DOSIS:
Adultos y nios: 5 g/kg/min en goteo continuo que se ajusta con incrementos de 5 g/kg/min
hasta alcanzar un mximo de 50 mg/kg/min, segn el efecto.
NOTAS: Las dosis mayores de 10 g/kg/min suelen reducir la perfusin renal; vigile el gasto urinario, as
como el electrocardiograma para detectar taquicardia, hipertensin y actividad ectpica; vigile la presin
pulmonar en cua (PCWP) y el monxido de carbono siempre que sea posible.
Doxazosina (Cardura)
USO HABITUAL:
Doxepina (Sinequan)
USO HABITUAL:
Doxiciclina (Vibramicina)
USO HABITUAL:
Droperidol (Dehidro-benzperidol)
USO HABITUAL:
Diagnstico de la miastenia grave; crisis miastnica aguda; antagonista del curare; taquicardia paroxstica supraventricular (PAT).
DOSIS: Adultos: Prueba para miastenia grave: 2 mg IV en 1 min; si se tolera, administre 8 mg IV. La prueba
consiste en un incremento breve de la fuerza. PAT: 10 mg IV hasta un mximo de 40 mg. Nios: Prueba de
miastenia grave: dosis total de 0.2 mg/kg. Administre 0.04 mg/kg como dosis de prueba. Si no hay reaccin,
administre el resto de la dosis con incrementos de 1 mg hasta alcanzar un mximo de 10 mg.
NOTAS: Produce efectos colinrgicos pronunciados; tenga atropina disponible.
Efavirenz (Stocrin)
USO HABITUAL:
DOSIS:
Efedrina
USO HABITUAL:
Enalapril (Renitec)
USO HABITUAL:
DOSIS:
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402
NOTAS:
La dosis inicial puede provocar hipotensin sintomtica, en especial cuando se utiliza al mismo
tiempo que algn diurtico; interrumpa el diurtico durante dos o tres das antes de iniciar siempre que
sea posible; vigile para detectar hiperpotasiemia; algunas veces provoca tos no productiva.
Enoxaparina (Clexane)
USO HABITUAL:
DOSIS:
Entacapona (Comtan)
USO HABITUAL:
DOSIS:
Eritromicina (Ilosone)
USO HABITUAL:
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ESTEROIDES SISTMICOS
403
Ertapenem (Invanz)
USO HABITUAL: Tratamiento de infecciones plvicas agudas, neumona extrahospitalaria, infecciones intraabdominales e infecciones complicadas de la piel y las vas urinarias.
DOSIS: 1 g IV una vez al da.
Escitalopram (Lexapro)
USO HABITUAL:
DOSIS:
Escopolamina
Escopolamina transdrmica (sin nombre comercial en Mxico)
USO HABITUAL:
Esmolol (Brevibloc)
USO HABITUAL:
DOSIS:
Espironolactona (Aldactone)
USO HABITUAL: Tratamiento del hiperaldosteronismo, hipertensin esencial, edema (insuficiencia cardaca,
cirrosis) poliquistosis ovrica.
DOSIS: Adultos: 25-100 mg VO cada 6 h. Nios: 1-3.3 mg/kg/da VO divididos cada 12-24 h.
NOTAS: Suele provocar hiperpotasiemia y ginecomastia; evite el uso prolongado; diurtico de eleccin para
el edema y la ascitis de la cirrosis.
Esteroides sistmicos
(Vase tambin cuadro IX-4, p. 386)
Lo siguiente se refiere nicamente a los glucocorticoides sistmicos ms utilizados.
USO HABITUAL: Trastornos endocrinos (insuficiencia suprarrenal), trastornos reumticos, colagenopatas,
trastornos dermatolgicos, alergias, padecimientos edematosos (cerebrales, sndrome nefrtico), inmunosupresin para trasplante, hipercalciemia, cncer (mamario, linfomas), en el preoperatorio (cualquier
paciente que haya recibido esteroides el ao anterior, hipoadrenalismo conocido, preoperatorio de una
adrenalectoma), inyeccin intraarticular y en otros tejidos.
DOSIS: Vara segn los protocolos de cada hospital. Algunas de las dosiss ms comunes son: insuficiencia
suprarrenal aguda (crisis adisoniana):
Adultos: 100 mg de hidrocortisona cada 8 h IV, posteriormente 300 mg diarios divididos cada 8 h; cambiar
a 50 mg VO cada 8 h por seis dosis, reduciendo en forma gradual a 30-50 mg/da divididos cada 12 h.
Nios: 1-2 mg/kg IV de hidrocortisona, posteriormente 150-250 mg/da divididos cada 8 h. Insuficiencia
suprarrenal crnica: (sustitucin fisiolgica); en algunos casos tambin se requiere de suplementos con
mineralocorticoides como DOCA.
Adultos: Hidrocortisona: 20 mg VO por las maanas, 10 mg VO por las noches; cortisona, 0.5-0.75 mg/kg/da
divididos cada 12 h; cor tisona: 0.25-0.35 mg/kg IM diario; dexametasona: 0.03-0.15 mg/kg/da o
0.6-0.75 mg/m2/da divididos cada 6-12 h VO, IM, IV. Nios: Hidrocortisona: 0.5-0.75 mg/kg/da VO cada
8 h; succinato de hidrocortisona: 0.25-0.35 mg/kg/da IM. Asma aguda: Nios: prednisolona: 1-2 mg/kg/da o
prednisona 1-2 mg/kg/da divididos cada 6-12 h hasta por cinco das; prednisolona: 2-4 mg/kg/da IV divididos
cada 8 h. Hiperplasia suprarrenal congnita: Nios: Inicialmente hidrocortisona 30-36 mg/m2/da VO
administrando 2/3 partes de la dosis por la maana y 2/3 parte de la dosis por la noche; dosis de mantenimiento 20-25 mg/m2/da divididos cada 12 h. Extubacin/edema de las vas respiratorias: dexametasona
0.5-1.0 mg/kg/da IM/IV divididos cada 6 h, comenzando 24 h antes de la extubacin; repita cuatro veces
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404
Esteroides tpicos
USO HABITUAL:
Estreptocinasa (Streptase)
USO HABITUAL :
DOSIS:
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405
Medicamento
Dipropionato de
alclometasona
Valerato de
betametasona
Dipropionato de
betametasona
Dipropionato de
betametasona
aumentado
Propionato de
clobetasol
Nombres comerciales
ms comunes
en Estados Unidos
Potencia
Frecuencia
de aplicacin
Reducida
Cada 8-12 h
Reducida
Intermedia
Cada 12-24 h
Cada 12-24 h
Elevada
Cada 12-24 h
Ultraelevada
Cada 12-24 h
Ultraelevada
Cuero cabelludo,
cada 12 h (dos
semanas mximo)
Intermedia
Cada 6-24 h
Reducida
Intermedia
Cada 6-12 h
Pivalato de
clocortolona
Desonida
Desoximetasona
Dexametasona
base
Cada 8-12 h
Elevada
Cada 6-12 h
Ultraelevada
Cada 6-12 h
Fluocinolona
Fluocinonida
al 0.05%
Cada 8-12 h
Reducida
Intermedia
Cada 8-12 h
Elevada
Cada 8-12 h
Elevada
Cada 8-12 h
Intermedia
Intermedia
Intermedia
Cada 8-12 h
Cada 8-12 h
Cada 24 h
Intermedia
Cada 12 h
Muy elevada
Cada 12 h
Elevada
Cada 8-24 h
Flurandrenolida
Propionato de
fluticasona
Halobetasol
Halcinonida
Contina
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406
Medicamento
Hidrocortisona
Hidrocortisona, Cortizone,
Caldecort, Hycort, Hytone,
otras
Potencia
Frecuencia
de aplicacin
Reducida
Cada 6-8 h
Reducida
Cada 6-8 h
Intermedia
Cada 8-12 h
Intermedia
Cada 8-12 h
Intermedia
Cada 24 h
Intermedia
Cada 12 h
Reducida
Cada 6-8 h
Intermedia
Cada 6-8 h
Elevada
Cada 6-8 h
Butirato de
hidrocortisona
Valerato de
hidrocortisona
Furoato de
mometasona
Prednicarbato
Acetnido de
triamcinolona
Acetnido de
triamcinolona
DOSIS:
Hipercalciemia: 7.5 mg/kg IV o NS en un lapso de 2 h diariamente durante tres das y posteriormente 20 mg/kg/da VO durante un mes. Osificacin: 20 mg/kg/da durante dos semanas, posteriormente
10 mg/kg/da durante 10 semanas.
Etosuximida (Flusoid)
USO HABITUAL:
Crisis de ausencia.
Adultos: 500 mg diarios VO al inicio; incremente 250 mg/da cada cuatro a siete das segn
se requiera. Nios: 20-40 mg/kg/da VO diarios hasta un mximo de 1 500 mg/da.
NOTAS: Puede causar discrasias sanguneas y trastornos del CNS o el aparato digestivo; utilcelo con cautela
para pacientes con disfuncin renal o heptica. Vase la concentracin farmacolgica en la p. 382.
DOSIS:
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FENOBARBITAL [C]
407
Famciclovir (Famvir)
USO HABITUAL:
DOSIS:
Famotidina (Pepcidine)
USO HABITUAL :
Felodipina (Plendil)
USO HABITUAL:
Fenazopiridina (Pirimir)
USO HABITUAL:
Alivio sintomtico de las molestias por irritacin de las vas urinarias inferiores.
Adultos: 200 mg VO cada 8 h. Nios: seis a 12 aos: 12 mg/kg/da VO divididos en tres dosis.
NOTAS: Trastornos del aparato digestivo; provoca una coloracin anaranjada en la orina, que en ocasiones
mancha la ropa.
DOSIS:
Fenitona (Epamin)
USO HABITUAL:
Fenobarbital [C]
USO HABITUAL:
DOSIS:
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408
NOTAS:
Fenoprofn (Nalfon)
USO HABITUAL:
DOSIS:
DOSIS:
Fexofenadina (Allegra)
USO HABITUAL:
DOSIS:
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409
Flecainida (Tambocor)
USO HABITUAL:
Fluconazol (Diflucan)
USO HABITUAL:
Flufenazina (Motival)
USO HABITUAL:
Trastornos psicticos.
0.5-10 mg/da VO dividido cada 6-8 h; mantenimiento, en promedio 5.0 mg/da o 1.25 mg IM inicialmente y despus 2.5-10 mg/da dividido cada 6-8 h PRN.
NOTAS: Reduzca la dosis en ancianos; vigile funcionamiento heptico; algunas veces causa sopor; no se
administre con cafena, cido tnico ni productos que contengan pectina.
DOSIS:
Flumazenilo (Lanexat)
USO HABITUAL:
DOSIS:
Fluoxetina (Prozac)
USO HABITUAL:
Insomnio.
Adultos y nios mayores de 15 aos: 15-30 mg VO al acostarse PRN.
NOTAS: Reduzca la dosis en ancianos.
DOSIS:
Flurbiprofeno (Ansaid)
USO HABITUAL:
DOSIS:
Tratamiento de la artritis.
50-100 mg cada 6-12 h hasta un mximo de 300 mg diarios.
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410
Fomvirsen
USO HABITUAL:
Retinitis por citomegalovirus en pacientes con sida que no responden a otro tratamiento.
Inyeccin intraocular de 6.6 mg cada tercera semana, dos veces, seguida de una inyeccin cada
cuatro semanas.
DOSIS:
Fondaparinux (Arixtra)
USO HABITUAL: Prevencin de la trombosis venosa profunda despus de la sustitucin quirrgica de cadera
o rodilla.
DOSIS: 2.5 mg SC una vez al da.
NOTAS: No modifica significativamente tiempo de sangrado, funcin plaquetaria, tiempo de protrombina
ni aTPT.
Fosfomicina (Monurol)
USO HABITUAL:
DOSIS:
Fosinopril (Monopril)
USO HABITUAL:
Furosemida (Lasix)
USO HABITUAL: Edema, hipertensin arterial, insuficiencia cardaca congestiva.
DOSIS: Adultos: 20-80 mg VO o IV cada 12-24 h. Nios: 1 mg/kg/dosis IV cada 6-12 h; 2 mg/kg/dosis
VO cada 12-24 h.
NOTAS: Vigile hipopotasiemia; utilice con precaucin en caso de hepatopata; las dosis elevadas por va
intravenosa pueden ser ototxicas.
Gabapentina (Neurontin)
USO HABITUAL:
DOSIS:
Ganciclovir (Cymevene)
USO HABITUAL: Tratamiento y prevencin de la retinitis por virus citomeglico (CMV) y prevencin del
CMV en receptores de trasplantes.
DOSIS: Adultos y nios: 5 mg/kg IV cada 12 h durante 14-21 das; posteriormente dosis de mantenimiento:
5 mg/kg IV diarios durante los siete das de la semana o 6 mg/kg IV diarios durante cinco das de la semana.
Adultos: VO: Despus de la induccin, 1 000 mg VO cada 8 h. Prevencin: 1 000 mg VO cada 8 h.
NOTAS: No cura el CMV; sus principales efectos txicos son granulocitopenia y trombocitopenia; tome las
precauciones correspondientes para la inyeccin; las cpsulas se toman con los alimentos.
Gatifloxacina (Tequin)
USO HABITUAL:
Tratamiento de la exacerbacin aguda de bronquitis crnica, sinusitis, neumona extrahospitalaria, infecciones de vas urinarias.
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411
DOSIS:
NOTAS:
Gentamicina (Garamicina)
USO HABITUAL:
Tratamiento de infecciones graves por Pseudomonas, Proteus, E. coli, Klebsiella, Enterobacter y Serratia y como tratamiento inicial de sepsis por gramnegativos.
DOSIS : Adultos: 3-5 mg/kg/da IV dividido cada 8-24 h. Nios: Lactantes mayores de siete das:
2.5 mg/kg/dosis IV cada 12-24 h; nios: 2.5 mg/kg/da IV cada 8 h. Vase cuadro IX-1, p. 381.
NOTAS: Nefrotxico y ototxico; reduzca la dosis en caso de insuficiencia renal; vigile la depuracin de
creatinina y la concentracin srica para ajustar la dosis; vase cuadro IX-2, p. 382.
Gliburida
USO HABITUAL:
DOSIS:
Glimepirida (Amaryl)
USO HABITUAL:
DOSIS:1-4
Glipizida (Glucotrol)
USO HABITUAL:
Glucagon
USO HABITUAL: Tratamiento de la hipoglucemia pronunciada para pacientes diabticos con suficientes
depsitos de glucgeno heptico.
DOSIS: Adultos: 0.5-1.0 mg SC, IM o IV, repetir a los 20 min si es necesario. Nios: Neonatos: 0.3 mg/kg/dosis
SC, IM o IV cada 4 h PRN; nios: 0.03-0.1 mg/kg/dosis SC, IM o IV, repetir a los 20 min si es necesario.
NOTAS: Es necesario administrar glucosa IV; no es efectivo en caso de inanicin, insuficiencia suprarrenal
o hipoglucemia crnica. Se utiliza como antdoto en la intoxicacin con bloqueadores beta.
Granisetrn (Kytril)
USO HABITUAL:
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412
NOTAS :
Haloperidol (Haldol)
USO HABITUAL:
Hammamelis
USO HABITUAL:
Se administra despus de una limpieza intestinal por evacuaciones para reducir la irritacin
local o aliviar las hemorroides; tambin despus de ciruga anorrectal o episiotoma.
DOSIS: Aplique conforme sea necesario.
Heparina sdica
USO HABITUAL: Tratamiento y prevencin de trombosis venosa y embolia pulmonar, fibrilacin auricular con
formacin de mbolos, oclusin arterial aguda.
DOSIS: Adultos: Profilaxis: 3 000-5 000 U SC cada 8-12 h. Tratamiento de la trombosis: Dosis de carga
50-75 U/kg IV, posteriormente 10-20 U/kg IV al da (ajuste de acuerdo con PTT). Nios: Lactantes: Dosis
de carga: bolo IV de 50 U/kg, posteriormente goteo continuo de 20 U/kg/h. Nios: Dosis de carga: 50 U/kg
IV, posteriormente 15-25 U/kg/h en solucin continua o bolos intermitentes de 100 U/kg/dosis cada 4 h.
NOTAS: Vigile PTT, tiempo de trombina o tiempo de coagulacin activada para evaluar su eficacia; la heparina
tiene muy pocos en el PT; cuando la dosis es suficiente, el PTT debe ser de una a 1.5 veces mayor que
el testigo. Puede provocar trombocitopenia; vigile el recuento plaquetario.
Expansor del volumen plasmtico y auxiliar en el tratamiento del choque por hemorragia,
ciruga, quemaduras y otros traumatismos.
DOSIS: 500-1 000 ml (no exceda de 1 500 ml/da) IV a no ms de 20 ml/kg/h.
NOTAS: No es sustituto de sangre ni de plasma; contraindicado en pacientes con trastornos hemorrgicos
graves, insuficiencia cardaca congestiva pronunciada o insuficiencia renal con oliguria o anuria.
Hidralacina (Apresolina)
USO HABITUAL:
Hidroclorotiacida (Rofucal)
USO HABITUAL:
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413
DOSIS:
Adultos: 25-100 mg diarios VO en una o varias dosis. Nios: 2-3 mg/kg/da VO divididos cada 12 h.
A menudo provoca hipopotasiemia; otros efectos colaterales comunes son hiperglucemia, hiperuricemia, hiperlipidemia e hiponatriemia.
NOTAS:
DOSIS:
Tratamiento de la tos.
Adultos: 5-10 mg cada 4-6 h. Nios: 0.6 mg/kg/da dividido cada 8-12 h.
NOTAS: Dosis basada en hidrocodona; jarabe de hidrocodona 5 mg/5 ml; cada tableta contiene 5 mg de
hidrocodona.
DOSIS:
DOSIS:
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414
Hidrocortisona
Vase Esteroides, p. 403.
Hidroxicina (Atarax)
USO HABITUAL:
DOSIS:
DOSIS:
PRN.
NOTAS:
Las dosis que se administran cada 6 h tienen mejores resultados si se administran despus de las
comidas y al acostarse; puede causar hipermagnesiemia en caso de insuficiencia renal.
PRN.
NOTAS:
Estreimiento.
Adultos: 15-30 ml VO PRN. Nios: 0.5 ml/kg/dosis VO PRN.
NOTAS: No se utilice en pacientes con insuficiencia renal u obstruccin intestinal.
DOSIS:
DOSIS:
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INFLIXIMAB (REMICADE)
415
DOSIS:
Trastornos inflamatorios (artritis reumatoide, otras) artritis y dolor, fiebre, gota, dismeno-
rrea.
DOSIS:
Adultos: dolor, fiebre y dismenorrea 200-400 mg VO cada 4-6 h, mximo 1.2 g diarios; trastornos
inflamatorios 400-800 mg ID cada 6 h, mximo 3.2 g diarios. Nios: 4-10 mg/kg/dosis dividida en tres a
cuatro dosis; artritis reumatoide 30-50 mg/kg/da dividido cada 6 h, mximo 2.4 g diarios.
Imipenem/Cilastatina (Ivax)
USO HABITUAL:
Tratamiento de infecciones graves por una gran variedad de bacterias sensibles; infecciones
multirresistentes, inactivo contra S. aureus, estreptococos del grupo A y B y otros; tratamiento emprico de
la sepsis por gramnegativos en pacientes con inmunodepresin.
DOSIS: Adultos: 250-500 mg (Imipenem) IV cada 6 h. Nios: menores de tres aos: 100 mg/kg/da IV
dividido cada 6 h. Mayores de tres aos: 60 mg/kg/da IV dividido cada 6 h.
NOTAS : Si el medicamento se acumula pueden presentarse convulsiones; ajuste la dosis en caso de
insuficiencia renal para evitar la acumulacin del frmaco cuando la depuracin de creatinina es menor
de 70 ml/min.
Imipramina (Tofranil)
USO HABITUAL:
Depresin, enuresis.
Adultos: Hospitalizados por depresin grave: Inicie con 100 mg diarios VO o IV divididos en
varias dosis, aumente en un lapso de varias semanas hasta 250-300 mg diarios. Pacientes ambulatorios: 50-150 mg VO diarios sin exceder de 200 mg en 24 h. Nios: Antidepresivo: 1.5-5.0 mg/kg/da
divididos cada 8 h; enuresis: 10-25 mg VO diarios; aumente de 10-25 mg a intervalos de una a dos
semanas; trate durante dos o tres meses y posteriormente reduzca en forma gradual.
NOTAS: No se utilice con inhibidores de la MAO; produce menos sedacin que la amitriptilina.
DOSIS:
Indapamida (Natrilix)
USO HABITUAL:
DOSIS:
Indometacina (Indocin)
USO HABITUAL:
DOSIS:
Infliximab (Remicade)
USO HABITUAL:
DOSIS:
inicial.
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416
NOTAS:
En ocasiones produce hipersensibilidad; consta de una regin humana constante y regiones variables de murino.
Inmunoglobulina tetnica
USO HABITUAL:
Inmunizacin pasiva contra el ttanos para personas en quienes se sospecha de contaminacin de heridas y de quienes se desconocen si han sido vacunadas (vase el Apndice).
DOSIS: Adultos y nios: 250-500 U IM (dosis mayores cuando el tratamiento se retrasa).
NOTAS: En caso necesario, se puede iniciar una serie de vacunas activas en diferentes sitios.
Insulinas
USO HABITUAL:
Diabetes mellitus que no se puede regular por medio de la alimentacin ni los hipoglucemiantes orales.
DOSIS: Depende de la glucemia; casi siempre se administra por va subcutnea, pero tambin IV o IM
(nicamente la insulina regular se administra por va IV). Vase el cuadro IX-6. Principios generales:
0.5-1 U/kg/da, 2/3 de la dosis antes del desayuno, 1/3 antes de la cena; ajuste segn la glucemia en
un lapso de varios das. La insulina rpida o regular se administra cada 4-6 h, la insulina NPH o intermedia, cada 8-12 h. Cetoacidosis: Hidrate al paciente con solucin salina normal, insulina regular 10 U
IV seguida de una solucin de 0.1 U/kg/h; reduccin ptima de la glucemia: 50-100 mg/100 ml/h.
NOTAS: Las insulinas altamente purificadas proporcionan mayor insulina libre; es importante vigilar a estos
pacientes durante varias semanas si se cambian las dosis; la mayor parte de las insulinas tradicionales
contienen 100 U/ml.
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ISOPROTERENOL (ISUPREL)
417
Inicio (h)
Duracin (h)
Immediato
0.51.5
35
Immediato
0.51.5
35
0.250.5
0.5
0.5
0.5
2.04.0
2.04.0
2.55.0
2.05.0
57
68
58
68
1.02.0
1.02.0
1.02.0
2.55.0
0.5
612
612
612
715
712
1824
1824
1424
1824
24
4.06.0
4.06.0
4.06.0
1424
820
no hay efecto mximo
2836
2428
24
0.250.5
14
24
Hepatitis C crnica.
para presentaciones disponibles en Estados Unidos: Intron A: 3 millones de UI SQ tres veces con
rebtrol 1 000-1 200 mg VO cada 12 h durante 24 semanas.
NOTAS : para presentaciones disponibles en Estados Unidos: el Intron A se surte con un inyector para
dosis mltiples.
DOSIS:
Irbesartan (Avapro)
USO HABITUAL:
DOSIS:
Isoetarina
USO HABITUAL:
DOSIS:
Isoniacida (INH)
USO HABITUAL:
DOSIS:
Isoproterenol (Isuprel)
USO HABITUAL:
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418
DOSIS:
Adultos: Atencin cardaca de urgencia: 2-20 mg/min en goteo IV, se ajusta hasta obtener el efecto
deseado. Choque: 1-4 mg/min en goteo IV, se ajusta hasta obtener el efecto deseado. Bloqueo del nodo AV:
Bolo IV de 20-60 mg; se puede repetir cada 3-5 min. Mantenimiento: solucin intravenosa con 1-5 mg/min.
Inhalado: una a dos inhalaciones cada 4-6 h. Nios: Atencin cardaca de urgencia: 0.1-1.5 mg/kg/min en
goteo IV, ajustando hasta obtener el efecto deseado. Inhalado: una a dos inhalaciones cada 4-6 h.
NOTAS : Contraindicaciones: taquicardia; el pulso por arriba de 130 por minuto suele inducir arritmias
ventriculares.
Isradipina (Dynacir)
USO HABITUAL:
DOSIS:
Itraconazol (Sporanox)
USO HABITUAL:
Jarabe de ipecacuana
USO HABITUAL:
Ketoconazol (Nizoral)
USO HABITUAL: Micosis generalizadas: candidosis, candidosis mucocutnea crnica, blastomicosis, coccidioidomicosis, histoplasmosis y paracoccidiodomicosis; crema para las infecciones micticas circunscritas
por dermatofitos y levaduras; tratamiento rpido de corto plazo del cncer prosttico cuando es necesario
reducir rpidamente la testosterona (p. ej., compresin medular).
DOSIS: Adultos: 200 mg VO diarios; incremente a 400 mg VO diarios en las infecciones muy graves; cncer
de prstata: 400 mg VO cada 8 h (corto plazo). Tpico: Aplique en el rea afectada una vez al da. Nios:
3.3-6.6 mg/kg/da VO.
NOTAS: Es hepatotxico; vigile las pruebas de la funcin heptica durante todo el tratamiento; interacta
con cualquier medicamento que eleve el pH gstrico impidiendo la absorcin del ketoconazol; acenta los
efectos de los anticoagulantes orales; reacciona con el alcohol para producir una reaccin similar a la del
disulfiram.
Ketoprofeno (Orudis)
USO HABITUAL:
DOSIS:
Ketorolaco (Supradol)
USO HABITUAL:
DOSIS:
Lactobacillus (Liolactil)
USO HABITUAL:
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LEVOFLOXACINO (ELEQUINE)
419
Lactulosa (Lactulax)
USO HABITUAL:
Xeroftalmia.
una a dos gotas cada 4-6 h.
Lamotrigina (Lamictal)
USO HABITUAL:
Lansoprazol (Ogastro)
USO HABITUAL: Tratamiento de las lceras duodenales, infeccin por H pylori, esofagitis erosiva e hipersecrecin.
DOSIS: 15-30 mg VO diarios.
Leflunomida (Arava)
USO HABITUAL:
Levetiracetam (Kappra)
USO HABITUAL:
Levofloxacino (Elequine)
USO HABITUAL:
urinarias.
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420
DOSIS:
NOTAS:
Levorfanol [C]
USO HABITUAL:
DOSIS:
Levotiroxina (Eutirox)
USO HABITUAL:
Hipotiroidismo.
DOSIS: Adultos: Inicialmente 25-50 mg diarios VO o IV; incremente en 25-50 mg diarios cada mes; dosis
habitual de 100-200 mg diarios. Nios: neonatos a un ao: 8-10 mg/kg/da VO o IV en una sola dosis;
uno a cinco aos: 4-6 mg/kg/da VO o IV en una sola dosis; mayores de cinco aos: 3-4 mg/kg/da VO o
IV en una sola dosis.
NOTAS: Ajuste la dosis segn la respuesta clnica y las pruebas de la funcin tiroidea; se puede aumentar
con mayor rapidez para pacientes jvenes o de edad madura.
Lidocana (Xilocana)
USO HABITUAL:
Lidocana/Prilocana (EMLA)
USO HABITUAL:
Lindano (Herklin)
USO HABITUAL:
Linezolida (Zyvoxan)
USO HABITUAL:
Tratamiento de infecciones por bacterias grampositivas, incluidas cepas resistentes a vancomicina y meticilina.
DOSIS: 400-600 mg IV o VO cada 12 h.
NOTAS: Inhibidor reversible de la MAO; por lo tanto, evite alimentos que contienen tiramina, productos
antitusgenos y para el resfriado que contienen seudoefedrina o fenilpropanolamina.
Liotironina (Triyotex)
USO HABITUAL:
Hipotiroidismo.
Adultos: Inicialmente 25 mg/da, posteriormente ajuste cada una a dos semanas segn la respuesta
clnica y las pruebas de la funcin tiroidea hasta lograr una dosis de mantenimiento de 25-75 mg VO diarios
en una sola dosis. Nios: Inicialmente 5 mg/da, posteriormente ajuste con incrementos de 5 mg diarios a
intervalos de una a dos semanas; dosis de mantenimiento: 25-75 mg/da VO en una sola dosis.
NOTAS: Reduzca la dosis en los ancianos; vigile las pruebas de la funcin tiroidea.
DOSIS:
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MANITOL
421
Lisinopril (Zestril)
USO HABITUAL:
Lomefloxacina (Maxaquin)
USO HABITUAL: Tratamiento de infecciones de vas urinarias y de vas respiratorias inferiores por bacterias
gramnegativas; profilaxis en procedimientos transuretrales.
DOSIS: 400 mg VO diarios.
NOTAS: En ocasiones produce fotosensibilidad intensa.
Loperamida (Imodium)
USO HABITUAL:
Diarrea.
Adultos: Para empezar, 4 mg VO, posteriormente 2 mg despus de cada evacuacin diarreica hasta
un mximo de 16 mg diarios. Nios: 0.4-0.8 mg/kg/da VO divididos cada 6-12 h hasta que desaparece
la diarrea o por un mximo de siete das.
NOTAS: No se utilice en caso de diarrea aguda por Salmonella, Shigella o C. difficile.
DOSIS:
Loracarbef (Carbac)
USO HABITUAL: Tratamiento de infecciones bacterianas de vas respiratorias superiores e inferiores, piel,
hueso, vas urinarias, abdomen y aparato ginecolgico.
DOSIS: Adultos: 200-400 mg VO cada 12 h. Nios: 7.5-15 mg/kg/da VO divididos cada 12 h.
NOTAS: Ms efectivo contra bacterias gramnegativas que las cefalosporinas de primera generacin.
Loratadina (Clarityne)
USO HABITUAL:
Ansiedad y ansiedad con depresin; sedacin preoperatoria; tratamiento del status epilepticus.
DOSIS: Adultos: Ansiedad: 0.5-1.0 mg VO cada 8-12 h. Sedacin preoperatoria: 0.05 mg/kg hasta 4 mg IM
2 h antes de la ciruga. Insomnio: 2-4 mg VO al acostarse. Status epilepticus: 2.5-10 mg/dosis IV repitiendo
a intervalos de 15-20 min PRN. Nios: Status epilepticus: 0.05 mg/kg/dosis IV repitiendo a intervalos de
15-20 min PRN.
NOTAS: Reduzca la dosis en ancianos; cuando se administra por va IV el efecto tarda hasta 10 min en
hacerse evidente.
Losartn (Cozaar)
USO HABITUAL:
Lovastatina (Mevacor)
USO HABITUAL: Coadyuvante de la dieta para reducir el colesterol total y las lipoprotenas de baja densidad
para pacientes con hipercolesterolemia primaria (tipos IIa y IIb).
DOSIS: 20 mg VO diarios con la cena. Incremente a intervalos de cuatro semanas hasta un mximo de
80 mg diarios.
NOTAS : El paciente debe someterse a un rgimen de bajo colesterol durante el tratamiento. Vigile las
pruebas de la funcin heptica cada seis semanas durante el primer ao; a menudo produce cefalea e
intolerancia gastrointestinal.
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422
Manitol
USO HABITUAL: Diuresis osmtica (edema cerebral, oliguria, anuria, mioglobinuria, etc.), preparacin
intestinal.
DOSIS: Adultos: Diuresis: 0.2 g/kg/dosis IV en un lapso de 3-5 min; si no hay diuresis en las siguientes 2 h,
suspenda. Nios: Diuresis: 0.75 g/kg/dosis IV en un lapso de 3-5 min; si no hay diuresis en las siguientes
2 h, suspenda. Adultos y nios: Edema cerebral: 0.25 g/kg/dosis IV repitiendo a intervalos de 5 min PRN;
aumente hasta 1 g/kg/dosis PRN en caso de hipertensin intracraneal.
NOTAS: Es necesario tener precaucin con insuficiencia cardaca congestiva o hipervolemia.
Meclicina (Bonadoxina)
USO HABITUAL:
Medroxiprogesterona (Provera)
USO HABITUAL:
Meloxicam (Mobicox)
USO HABITUAL:
DOSIS:
Tratamiento de la osteoartritis.
7.5-15 mg VO una vez al da.
Mercaptopurina (6-MP)
USO HABITUAL:
DOSIS:
Tratamiento de la leucemia.
Adultos y nios: 2.5 mg/kg/da VO.
Meropenem (Merrem)
USO HABITUAL:
Mesalamina (Pentasa)
USO HABITUAL:
DOSIS:
Mesna (Mesnil)
USO HABITUAL:
DOSIS:
DOSIS:
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METOCLOPRAMIDA (CARNOTPRIM)
423
Metaproterenol (Alupent)
USO HABITUAL:
DOSIS:
Metformina (Glucophage)
USO HABITUAL:
DOSIS:
diarios.
NOTAS:
Administre con el desayuno y la cena; en algunos casos produce acidosis lctica; no se administre
si la creatinina es mayor de 1.3 en la mujer o de 1.4 en el varn.
Metildopa (Aldomet)
USO HABITUAL:
Metilergonovina (Methergin)
USO HABITUAL:
Metilprednisolona (Solu-Medrol)
Vase Esteroides, p. 403 y cuadro IX-4, p. 386.
Metirapona
USO HABITUAL:
Metirosina
USO HABITUAL:
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424
Metoclopramida (Carnotprim)
USO HABITUAL:
Metoprolol (Lopressor)
Se utiliza para cuidados cardacos de urgencia.
USO HABITUAL: Tratamiento de hipertensin arterial, angina de pecho e infarto del miocardio.
DOSIS: Angina: 50-100 mg VO cada 12 h. Hipertensin arterial: 100-450 mg VO diarios. Infarto agudo del
miocardio: 5 mg IV por tres dosis, posteriormente 50 mg VO cada 6-8 h durante 48 h y por ltimo 100 mg
VO cada 12 h.
Metotrexato (Ledertrexate)
HABITUAL : Leucemia linfoblstica aguda (ALL), leucemia monoctica aguda (AML), meningitis
leucmica, tumores trofoblsticos (corioepitelioma, coriocarcinoma, corioadenoma destruens, mola
hidatiforme), cncer mamario, linfoma de Burkitt, micosis fungoides, osteosarcoma, cncer de cabeza y cuello, linfoma de Hodgkin y no-Hodking, cncer pulmonar, psoriasis y artritis reumatoide.
DOSIS: Cncer: dosis convencional: 15-30 mg VO o IV una a dos veces a la semana durante una a tres
semanas; dosis intermedia: 50-240 mg o 0.5-1 g/m2 IV una vez cada cuatro das a tres semanas; dosis
elevada: 1-12 g/m2 IV una vez cada una a tres semanas; 12 mg/m2 (mximo 15 mg) por va intratecal, semanalmente, hasta que la citologa del lquido cefalorraqudeo se restablezca. Artritis reumatoide:
7.5 mg/semana VO como dosis nica o 2.5 mg cada 12 h VO repitiendo tres veces cada semana.
NOTAS: Algunos de sus efectos secundarios son mielosupresin, nuseas y vmito, anorexia, mucositis,
diarrea, hepatotoxicidad (transitoria y reversible; algunas veces degenera en atrofia, necrosis, fibrosis, cirrosis), eritemas, mareo, malestar general, visin borrosa, insuficiencia renal, neumonitis y, ocasionalmente,
fibrosis pulmonar. Cuando se administra por va intratecal puede causar aracnoiditis qumica y cefalea. El
tratamiento a base de dosis elevadas implica rescate con cido folnico para evitar efectos
hematolgicos y mucosos pronunciados (vase p. 420); vigile la citologa hemtica y la concentracin de
metrotexato.
USO
Metronidazol (Flagyl)
USO HABITUAL:
Mexiletina (Mexitil)
USO HABITUAL:
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425
Tratamiento de infecciones por bacterias gramnegativas sensibles (p. ej., Klebsiella, Proteus, E. coli, Enterobacter, P. aeruginosa y Serratia) en piel, huesos, vas respiratorias, vas urinarias,
abdomen y septicemia.
DOSIS: Adultos: 3 mg IV cada 4-6 h. Nios: 200-300 mg/kg/da divididos cada 4-6 h.
NOTAS: A menudo se utiliza combinado con aminoglucsidos.
Miconazol (Daktarin)
USO HABITUAL:
Infecciones micticas generalizadas graves como coccidioidomicosis, candidosis, criptococosis y otras; diversas variedades de tia; candidosis cutnea y vulvovaginal; tia versicolor.
DOSIS: Adultos: Va general: 200-3 600 mg/da IV, segn el diagnstico, divididos en tres dosis. Va tpica:
aplique sobre el rea afectada cada 12 h durante dos a cuatro semanas. Va intravaginal: Inserte un aplicador lleno o un vulo al acostarse durante siete das. Nios: 20-40 mg/kg/da IV divididos cada 8 h.
NOTAS: Antagonista de la anfotericina B in vivo; la administracin IV rpida suele provocar taquicardia o
arritmias; en ocasiones potencia la actividad de la warfarina.
Miglitol (Diastabol)
USO HABITUAL:
Milrinona (Primacor)
USO HABITUAL:
Minoxidilo (Regaine)
USO HABITUAL:
Mirtazapina (Remeron)
USO HABITUAL:
Tratamiento de la depresin.
15 mg VO diarios, hasta 45 mg al acostarse.
NOTAS: No incremente las dosis a intervalos menores de una a dos semanas.
DOSIS:
Misoprostol (Cytotec)
USO HABITUAL:
Tratamiento de la hipertensin.
7.5-30 mg divididos en una a dos dosis 1 h antes de los alimentos.
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426
DOSIS:
Montelukast (Singulair)
USO HABITUAL:
DOSIS:
Moxifloxacina (Avelox)
USO HABITUAL:
DOSIS:
Mupirocina (Bactroban)
USO HABITUAL: Tratamiento del imptigo, erradicacin del estado de portador de S. aureus nasal resistente
a la meticilina.
DOSIS: Va tpica: aplique una pequea cantidad en el rea afectada. Va nasal: aplique dos veces al da
en las narinas.
NOTAS: No se utilice simultneamente con otros productos nasales.
Nabumetona (Reliflex)
USO HABITUAL:
DOSIS:
Nadolol (Corgard)
USO HABITUAL:
DOSIS:
Nalbufina (Nubain)
USO HABITUAL:
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Naloxona (Narcanti)
USO HABITUAL:
Naproxeno (Naxen)
USO HABITUAL:
DOSIS:
Tratamiento de la depresin.
Inicialmente, 100 mg VO cada 12 h; el rango efectivo habitual es de 300-600 mg/da dividido en
dos dosis.
NOTAS: Suele provocae hipotensin postural y reacciones alrgicas.
DOSIS:
Neomicina
USO HABITUAL:
DOSIS:
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428
Auxiliar en la suspensin del tabaquismo para aliviar los sntomas de abstinencia nicotnica.
Individualizar segn las necesidades del paciente; aplique un parche (14-22 mg diarios) y reduzca
gradualmente en un lapso de seis semanas.
NOTAS: Ciertas presentaciones se utilizan durante 16 h para simular los patrones del tabaquismo, pero
por lo general se utilizan durante 24 h; el paciente debe dejar de fumar y modificar su comportamiento
para lograr el efecto deseado.
DOSIS:
Nifedipina (Adalat)
USO HABITUAL:
Nimodipina (Nimotop)
USO HABITUAL:
DOSIS:
Nisoldipina (Sular)
USO HABITUAL:
DOSIS:
Nistatina (Micostatin)
USO HABITUAL:
Nitrato de plata
USO HABITUAL:
Nitrofurantona (Macrodantina)
USO HABITUAL:
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OLANZAPINA (ZYPREXA)
429
de 2.5, 6.5, o 9 mg cada 8 h. IV: 5-20 mg/min ajustando hasta obtener el efecto deseado o un mximo de
200 mg/min. Va tpica: 2.5-5 cm de pomada sobre la pared torcica cada 6 h, posteriormente se limpia
por la noche. Transdrmica: 0.2-0.4 mg/h, ajustando a 0.4-0.8 mg/h; los parches liberan 2.5, 5, 7.5, 10 o
15 mg en 24 h; quitar el parche de 10 a 12 h diarias. Nios: 1 mg/kg/min IV ajustando hasta obtener el
efecto deseado, mximo 5 mg/kg/min.
NOTAS: Tolerancia a los nitratos al cabo de una a dos semanas de uso constante; este fenmeno se evita con
un perodo sin nitrato diariamente; los nitratos de accin ms corta se administran cada 8 h y los parches de
accin prolongada, al igual que las pomadas, se eliminan antes de acostarse para evitar la tolerancia.
Nitroprusiato (Niprusodio)
USO HABITUAL:
Nizatidina (Axid)
USO HABITUAL:
Noradrenalina (Levophed)
USO HABITUAL:
Hipotensin repentina.
Adultos: 8-12 mg/kg/min IV y ajustar hasta lograr el efecto deseado. Nios: 0.1 mg/kg/min IV y
ajustar hasta lograr el efecto deseado.
NOTAS: Corrija lo ms posible la hipovolemia antes de iniciar el tratamiento con un vasopresor; la interaccin
medicamentosa con los antidepresivos tricclicos provoca hipertensin pronunciada; administre en
una vena grande para evitar la extravasacin; un antdoto de la extravasacin es la administracin
local de
5-10 mg de fentolamina en 10 ml de solucin salina normal.
DOSIS:
Norfloxacina (Noroxin)
USO HABITUAL:
Nortriptilina (Aventyl)
USO HABITUAL:
Depresin endgena.
25 mg VO cada 6-8 h; no se recomiendan dosis mayores de 100 mg diarios.
NOTAS: Numerosos efectos colaterales anticolinrgicos como visin borrosa, retencin urinaria y xerostoma.
DOSIS:
Tratamiento de infecciones de las vas respiratorias bajas, piel y estructuras cutneas, vas
urinarias, prostatitis, gonorrea no complicada e infecciones por Chlamydia; se utiliza por va tpica en
caso de conjuntivitis bacteriana y otitis externa.
DOSIS: Adultos: 200-400 mg VO o IV cada 12 h. Adultos y nios mayores de un ao: Va oftlmica: una
a dos gotas en los ojos cada 2-4 h durante dos das, posteriormente cada 6 h por otros cinco das. Nios:
La administracin parenteral no debe usarse para menores de 18 aos. Nios uno a 12 aos: Va tica:
cinco gotas en cada odo durante 10 das. Adultos y nios mayores de 12 aos: Va tica: 10 gotas en
cada odo durante 10 das.
NOTAS: En ocasiones provoca nuseas, vmito, diarrea, insomnio y cefalea; interaccin medicamentosa con
anticidos, sucralfato y productos que contienen hierro y zinc y que reducen la absorcin de la ofloxacina;
algunas veces incrementa la concentracin de teofilina.
Olanzapina (Zyprexa)
USO HABITUAL:
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430
DOSIS:
Omeprazol (Losec)
USO HABITUAL:
Ondansetrn (Zofran)
USO HABITUAL:
Orfenadrina (Norflex)
USO HABITUAL:
DOSIS:
Tratamiento de la influenza A y B.
75 mg cada 12 h durante cinco das.
Oxaprozina (Duraprox)
USO HABITUAL:
DOSIS:
Oxcarbacepina (Trileptal)
USO HABITUAL:
DOSIS:
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PANTOPRAZOL (PANTOZOL)
431
Tratamiento del dolor moderado a intenso, casi siempre combinado con otros analgsicos.
DOSIS: Adultos: 5 mg VO cada 4-6 h prn; 10-40 mg VO cada 12 h SR (liberacin prolongada).
Nios: seis a 12 aos: 1.25 mg VO cada 6 h PRN; mayores de 12 aos: 2.5 mg VO cada 6 h PRN.
NOTAS: SR (Oxycontin) 10, 20, 40, 80 mg; lquido 5 mg/5 ml; solucin 20 mg/ml.
Oxitocina (Syntocinon)
USO HABITUAL:
Pancreatina
Pancreolipasa (Pancrease)
USO HABITUAL :
Pantoprazol (Pantozol)
USO HABITUAL:
GERD.
40 mg VO una vez al da.
NOTAS: Tableta de liberacin prolongada, de manera que no se debe fragmentar ni masticar.
DOSIS:
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432
para presentaciones disponibles en Estados Unidos: No. 1, No. 2 y No. 3 para dolor leve a
moderado; No. 4 para dolor moderado o intenso; antitusivo.
DOSIS: Adultos: una a dos tabletas cada 3-4 h PRN. Nios: Paracetamol 10-15 mg/kg/dosis; codena
0.5-1.0 mg/kg/dosis cada 4-6 h (gua de dosificacin del jarabe: tres a seis aos, 5 ml/dosis; siete a 12
aos, 10 ml/dosis).
NOTAS: Las cpsulas contienen 325 mg de paracetamol, las tabletas 300 mg; para presentaciones disponibles en Estados Unidos: codena 7.5 mg en la No. 1, 15 mg en la No. 2, 30 mg en la No. 3, 60 mg en la
No. 4; 5 ml de jarabe contienen 120 mg de paracetamol, 12 mg de codena y alcohol.
Paregrico [C]
USO HABITUAL:
DOSIS:
Paroxetina (Paxil)
USO HABITUAL:
DOSIS:
Depresin.
20-50 mg VO en una dosis diaria.
Tratamiento de infecciones moderadas causadas por microorganismos sensibles a la penicilina G que responden a una concentracin srica persistente reducida (sfilis, neumona neumoccica
no complicada).
DOSIS: Adultos: 300 000-1.2 millones de U/da IM divididas cada 12-24 h. Nios: 25 000-50 000 U/kg/da
IM divididas cada 12-24 h.
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PINDOLOL (VISKEN)
433
NOTAS: Penicilina parenteral de accin prolongada; la concentracin sangunea persiste hasta 15 h. Administre probenecid ms de 30 min antes de administrar la penicilina para prolongar su accin.
Penicilina V (Pen-Vi K)
USO HABITUAL: Tratamiento de la mayor parte de las infecciones por grampositivos (excepto estafilococo
resistente a la penicilina) como estreptococos, N. meningitidis, sfilis, Clostridium, Corynebacterium y
algunos coliformes.
DOSIS: Adultos: 250-500 mg VO cada 6 h. Nios: 25-50 mg/kg/da VO divididos en cuatro dosis.
NOTAS: Es una penicilina oral bastante bien tolerada; 250 mg = 400 000 U de penicilina G.
Pentoxifilina (Trental)
USO HABITUAL:
Claudicacin intermitente.
400 mg VO cada 8 h con los alimentos.
NOTAS: El tratamiento se debe prolongar por lo menos ocho semanas para lograr el efecto total.
DOSIS:
Perfenacina (Leptopsique)
USO HABITUAL:
DOSIS:
Pergolida (Permax)
USO HABITUAL:
Enfermedad de Parkinson.
Inicialmente 0.05 mg VO cada 8 h, ajustar la dosis cada dos a tres das hasta obtener el efecto
deseado.
NOTAS: Puede provocar hipotensin al principio del tratamiento.
DOSIS:
Perindopril (Coversel)
USO HABITUAL:
Pindolol (Visken)
USO HABITUAL:
DOSIS:
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434
Piperacilina/Tazobactam (Tazosen)
USO HABITUAL: Tratamiento de infecciones por bacterias gramnegativas sensibles (p. ej., Klebsiella, Proteus,
E. coli, Enterobacter, P. aeruginosa y Serratia) en piel, hueso, vas respiratorias, vas urinarias, abdomen
y septicemia.
DOSIS: Adultos: 3.375-4.5 g IV cada 6 h. Ajuste la dosis en caso de insuficiencia renal.
NOTAS: A menudo se utiliza combinado con algn aminoglucsido.
Piracinamida
USO HABITUAL:
DOSIS:
DOSIS:
Piroxicam (Feldene)
USO HABITUAL:
DOSIS:
Trastornos de ansiedad.
5-10 mg VO cada 6-8 h o 20-50 mg en una dosis al acostarse para reducir la somnolencia diurna.
Alivio del dolor y el prurito por hemorroides externas e internas y ciruga anorrectal.
1 supositorio al levantarse y al acostarse y despus de cada evacuacin; aplique crema, pomada,
gel o aerosol en el rea anal cada 6-12 h.
NOTAS : Las presentaciones Anusol-HC y ProctoFoam HC, que contienen hidrocortisona al 1%, estn
disponibles en Estados Unidos.
DOSIS:
Pravastatina (Pravacol)
USO HABITUAL:
DOSIS:
Reduce la hipercolesterolemia.
10-40 mg VO diarios al acostarse.
Prazosina (Minipres)
USO HABITUAL:
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PROPANOLOL (INDERALICI)
435
Prednisolona
Vase Esteroides, p. 403 y el cuadro IX-4, p. 386.
Iritis, inflamacin posoperatoria, conjuntivitis palpebral y bulbar, abrasin corneal por qumicos, radiacin o calor.
DOSIS: una a dos gotas en cada ojo cada hora durante el da y cada 2 h durante la noche, hasta que cede
la inflamacin y, posteriormente, una gota cada 4 h.
NOTAS: En ocasiones eleva la presin intraocular, provoca cataratas y empeora la queratitis herptica.
Prednisona
Vase Esteroides, p. 403 y el cuadro IX-4, p. 386.
Probenecid (Benecid)
USO HABITUAL:
Prociclidina
USO HABITUAL:
DOSIS:
Propafenona (Mistalcen)
USO HABITUAL:
DOSIS:
Propanolol (Inderalici)
USO HABITUAL: Tratamiento de hipertensin arterial, angina, profilaxis del infarto del miocardio, arritmias
(fibrilacin auricular, aleteo auricular, otras), temblor esencial, feocromocitoma, tirotoxicosis, prevencin
de la migraa.
DOSIS: Adultos: Angina: 80-320 mg VO diarios divididos cada 12-24 h o 80-160 mg de la presentacin de
liberacin prolongada diariamente. Arritmia: 10-80 mg VO cada 6-8 h o 1 mg IV lentamente, repetir cada
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436
Propantelina (Bropantil)
USO HABITUAL:
Propiltiouracilo [PTU]
USO HABITUAL:
Propofol (Diprivan)
USO HABITUAL:
Psyllium (Metamucil)
USO HABITUAL:
DOSIS:
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RIBAVIRINA (TIVORIN)
437
NOTAS:
Quinapril (Accupril)
USO HABITUAL:
DOSIS:
Quinidina (Quinidex)
USO HABITUAL:
Rabeprazol (Pariet)
USO HABITUAL:
Raloxifeno (Evista)
USO HABITUAL:
DOSIS:
Prevencin de la osteoporosis.
60 mg diarios.
Ramipril (Tritace)
USO HABITUAL:
Ranitidina (Azantac)
USO HABITUAL:
Repaglinida (Novonorm)
USO HABITUAL:
DOSIS:
Ribavirina (Tivorin)
USO HABITUAL:
Tratamiento de lactantes y nios con infeccin por virus sincicial respiratorio; tratamiento
de la hepatitis C.
DOSIS: Virus sincicial respiratorio: 6 g en 300 ml de agua estril inhalados en un lapso de 12-18 h. Hepatitis
C: 600 mg VO cada 12 h combinado con interfern alfa-2b.
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438
NOTAS: El aerosol utiliza un generador SPAG; algunas veces se acumula en los lentes de contacto blandos;
vigile la hemoglobina y el hematcrito con frecuencia; realice una prueba de embarazo cada mes.
Rifampicina (Rifadin)
USO HABITUAL: Tuberculosis; tratamiento y profilaxis de los portadores de N. meningitidis, H. influenzae
o S. aureus.
DOSIS: Adultos: Portadores de N. meningitidis y H. influenzae: 600 mg VO diarios durante tres a cuatro
das. Tuberculosis: 600 mg VO o IV diarios o dos veces a la semana en un esquema combinado. Nios:
10-20 mg/kg/dosis VO o IV cada 12-24 h.
NOTAS: Mltiples efectos colaterales; provoca una coloracin anaranjada de las secreciones corporales,
incluso las lgrimas; no se utiliza como medicamento nico en el tratamiento de la tuberculosis activa.
Tratamiento de la tuberculosis.
Fase intensiva: 600 mg VO dos veces por semana durante dos meses; las dosis se separan ms
de tres das. Fase de continuacin: 600 mg una vez a la semana.
NOTAS: Efectos adversos e interaccin medicamentosa similares a las de la rifampicina.
DOSIS:
Rimantadina (Gabirol)
USO HABITUAL:
DOSIS :
diarios.
Risedronato (Actonel)
USO HABITUAL:
Risperidona (Risperdal)
USO HABITUAL:
DOSIS:
Rofecoxib (Vioxx)
USO HABITUAL:
Rosiglitazona (Avandia)
USO HABITUAL:
Rosuvastatina (Crestor)
USO HABITUAL:
DOSIS:
Tratamiento de la hipercolesterolemia.
5-40 mg una vez al da.
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SIROLIMS (RAPAMUNE)
439
Salmeterol (Serevent)
USO HABITUAL:
DOSIS:
Insomnio.
Adultos: 100 mg VO o IM al acostase PRN. Nios: 3-5 mg/kg/dosis VO o IM al acostarse PRN.
NOTAS: Precaucin por la posibilidad de depresin respiratoria; el paciente adquiere tolerancia en una a
dos semanas.
DOSIS:
Selegilina (Niar)
USO HABITUAL:
Enfermedad de Parkinson.
5 mg VO cada 12 h.
NOTAS: En ocasiones provoca nuseas y mareos.
DOSIS:
Sertralina (Aleval)
USO HABITUAL:
Depresin.
50-200 mg VO una vez al da.
NOTAS: En ocasiones activa el estado manaco/hipomanaco; ha provocado prdida de peso en estudios
clnicos.
DOSIS:
Seudoefedrina (Sudafed)
USO HABITUAL:
Descongestivo.
Adultos: 30-60 mg VO cada 6-8 h; cpsulas de liberacin prolongada, 120 mg VO cada 12 h. Nios:
4 mg/kg/da VO divididos cada 6 h.
NOTAS: Contraindicada en pacientes con hipertensin o angiopata coronaria o que reciben inhibidores de
MAO; forma parte de numerosas preparaciones contra la tos y el resfriado.
DOSIS:
Sildenafil (Viagra)
USO HABITUAL:
Disfuncin erctil.
25-100 mg 1h antes de la actividad sexual; la dosificacin mxima es una vez al da.
NOTAS: No se administre con ninguna forma de nitratos; ajuste la dosis en personas mayores de 65 aos.
DOSIS:
Simeticona (Liberan)
USO HABITUAL:
DOSIS:
Simvastatina (Zocor)
USO HABITUAL:
DOSIS:
Tratamiento de la hipercolesterolemia.
5-40 mg VO diarios.
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440
Sirolims (Rapamune)
USO HABITUAL:
Sorbitol
USO HABITUAL:
DOSIS:
Estreimiento.
Adultos y nios mayores de 12 aos: 30 a 150 ml de solucin al 20-70% PRN.
Sotalol (Betapace)
USO HABITUAL:
DOSIS:
Sucralfato (Unival)
USO HABITUAL:
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441
Sulfasalacina (Azulfidine)
USO HABITUAL:
Colitis ulcerosa.
Adultos: 1-2 g VO inicialmente; aumentar hasta un mximo de 8 g diarios divididos cada 6-8 h;
mantenimiento: 500 mg VO cada 6 h. Nios: 40-60 mg/kg/da VO divididos cada 4-6 h inicialmente; mantenimiento: 20-30 mg/kg/da VO divididos cada 6 h.
NOTAS: En ocasiones provoca alteraciones digestivas; la orina cambia de color.
DOSIS:
Sulfato de magnesio
USO HABITUAL:
Restitucin de la concentracin plasmtica reducida; hipopotasiemia e hipocalciemia refractaria; preeclampsia y trabajo de parto pretrmino.
DOSIS: Adultos: Suplemento: 1-2 g IM o IV; repetir la dosis de acuerdo con la respuesta y la hipomagnesiemia
persistente. Preeclampsia, trabajo de parto pretrmino: 1-4 g/h IV en goteo continuo. Nios: 25-50 mg/kg/dosis
IM o IV cada 4-6 h para tres a cuatro dosis; se puede repetir si persiste la hipomagnesiemia.
NOTAS: Reduzca la dosis en caso de reduccin del gasto urinario o insuficiencia renal.
cada
8-12 h. Va IV o IM: 2.5-15 mg cada 4 h PRN. Nios: 0.1-0.2 mg/kg/dosis IM/IV cada 2-4 h PRN hasta
un mximo de 15 mg/dosis.
NOTAS: Numerosos efectos colaterales de narcticos; en caso de dolor crnico intenso algunas veces es
necesario programar la dosis.
Sulfato ferroso
USO HABITUAL:
Tratamiento de la hiperpotasiemia.
Adultos: 15-60g VO o 30-60g va rectal cada 6 h dependiendo del potasio srico. Nios: 1 g/kg/dosis
VO o va rectal cada 6 h dependiendo del potasio srico.
NOTAS: Provoca en ocasiones hipernatriemia; se administra con algn otro frmaco como sorbitol (mezclado
con 20 a 100 ml de solucin al 70%) para facilitar su desplazamiento a travs del intestino.
DOSIS:
Sulindac (Clinoril)
USO HABITUAL:
DOSIS:
Suplementos de potasio
USO HABITUAL:
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442
Sal
Gluconato
KCl
KCl
Presentacin
Tableta
Lquido
Lquido
meq de potasio/
por unidad
2 meq/tableta
20 meq/15 ml
20 meq/15 ml
Bicarbonato/KCl/
Tableta efervescente
20 meq/tableta
citrato
Tableta
Gluconato
Lquido
20 meq/15 ml
Gluconato
Tableta
5 meq/tableta
KCl
Tableta de liberacin prolongada 6.67 meq/tableta
KCl
Lquido
40 meq/15 ml
KCl
Lquido
20 meq/15 ml
KCl
Polvo
15 o 20 meq/sobre
Bicarbonato/KCl
Lquido
20 meq/15 ml
KCl
Tableta de liberacin prolongada 10 meq/tableta
Bicarbonato/citrato
Tableta
25 meq/tableta
efervescente
KCl
Tableta de liberacin prolongada 10 meq/tableta
KCl
Capsula de liberacin prolongada 8 mEq/capsule
KCl
Tableta de liberacin prolongada 8 meq/tableta
Acetato/bicarbonato
Lquido
45 meq/15 ml
y citrato
Citrato/gluconato
Lquido
20 meq/5 ml
Supositorios de glicerina
USO HABITUAL:
Estreimiento.
Adultos: un supositorio para adulto por va rectal PRN. Nios: 1 supositorio infantil por va rectal
cada 12-24 h.
DOSIS:
Tamsulosina (Asoflon)
USO HABITUAL:
DOSIS:
Telmisartn (Micardis)
USO HABITUAL:
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443
Insomnio.
mg VO al acostarse PRN.
NOTAS: Reduzca la dosis en ancianos.
DOSIS:15-30
Tenecteplase (Metalyse)
USO HABITUAL:
DOSIS:
Teofilina (Pharmafil)
USO HABITUAL:
Asma, broncospasmo.
Adultos: 24 mg/kg/da VO divididos cada 6 h; la presentacin de liberacin prolongada se puede
administrar cada 8-12 h. Nios: 16 mg/kg/da VO divididos cada 6 h; la presentacin de liberacin prolongada se puede administrar cada 8-12 h.
NOTAS: Vase la concentracin del frmaco en el cuadro IX-2, p. 382; diversas interacciones medicamentosas; algunos de sus efectos colaterales son nuseas, vmito, taquicardia y convulsiones.
DOSIS:
Terazosina (Adecur)
USO HABITUAL:
DOSIS:
NOTAS:
Terbutalina (Bricanyl)
USO HABITUAL:
DOSIS:
en
15 min (mximo 0.5 mg en 4 h). Inhalador calibrado: dos inhalaciones cada 4-6 h. Amenaza de parto pretrmino: 10-80 mg/min en goteo IV continuo durante 4 h, posteriormente 2.5 mg VO cada 4-6 h
hasta el trmino del embarazo. Nios: Va oral: 0.05-0.15 mg/kg/dosis VO cada 8 h; mximo 5
mg/da. NOTAS: Precaucin en caso de diabetes, hipertensin arterial, hipertiroidismo; las dosis
elevadas suelen precipitar efectos adrenrgicos beta-1.
Tetraciclina (Tetrex)
USO HABITUAL: Antibitico de amplio espectro contra Sthaphylococcus, Streptococcus, Chlamydia, Rickettsia y Mycoplasma.
DOSIS: Adultos: 250-500 mg VO cada 6-12 h; Nios mayores de ocho aos: 25-50 mg/kg/da VO cada
6-12 h. No se utilice en nios menores de ocho aos.
NOTAS: En ocasiones mancha el esmalte y reduce la formacin sea en los nios; precaucin durante el
embarazo; no se utiliza en caso de insuficiencia renal (vase Doxiciclina, p. 401).
Tiagabina (Gabitril)
USO HABITUAL:
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444
Ticlopidina (Ticlid)
USO HABITUAL:
DOSIS:
Tietilperacina (Torecan)
USO HABITUAL:
Nuseas y vmito.
10 mg VO, va rectal o IM cada 8-24 h.
NOTAS: Puede provocar reacciones extrapiramidales.
DOSIS:
Micosis vaginales.
Un aplicador intravaginal al acostarse (dosis nica).
Tioridacina (Mellaril)
USO HABITUAL:
Trastornos psicticos.
Adultos y nios mayores de 12 aos: Psicosis leve a moderada: 2 mg VO cada 8 h. Psicosis
grave: 5 mg VO cada 12 h; incremente a un mximo de 60 mg/da PRN. Va IM: 16-20 mg/da divididos
cada 6-12 h; mximo 30 mg diarios. Menores de 12 aos: 0.25 mg/kg/da VO divididos cada 6-12 h.
NOTAS: Provoca principalmente somnolencia y efectos extrapiramidales.
DOSIS:
Tirofiban (Aggrastat)
USO HABITUAL:
DOSIS:
DOSIS:
Tobramicina (Micitrex)
USO HABITUAL:
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445
Tocainida
USO HABITUAL:
DOSIS:
Tolbutamida (Artosin)
USO HABITUAL:
DOSIS:
Tolmetina (Tolectin)
USO HABITUAL:
DOSIS:
Topiramato (Topamax)
USO HABITUAL:
Toxoide tetnico
USO HABITUAL:
DOSIS:
Tramadol (Tradol)
USO HABITUAL:
DOSIS:
Trandolapril (Gopten)
USO HABITUAL:
Trazodona (Sideril)
USO HABITUAL:
Depresin intensa.
50-150 mg VO cada 6-24 h; mximo 600 mg diarios.
NOTAS: El alivio sintomtico puede tardar una a dos semanas; efectos colaterales anticolinrgicos.
DOSIS:
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Insomnio.
0.125-0.5 mg VO al acostarse PRN.
NOTAS: Adictivo, depresor del SNC con alcohol y otros depresores.
DOSIS:
Trifluperacina (Stelazine)
USO HABITUAL:
Trastornos psicticos.
Adultos: 2-10 mg VO cada 12 h. Nios seis a 12 aos: 1 mg VO cada 12-24 h, incrementando
gradualmente hasta 15 mg diarios.
NOTAS: Reduzca la dosis en pacientes ancianos y dbiles; el concentrado oral se debe diluir en ms de
60 ml antes de administrarlo.
DOSIS:
Trihexifenidilo (Hipokynon)
USO HABITUAL:
Enfermedad de Parkinson.
2-5 mg VO cada 6-24 h.
NOTAS: Contraindicado en glaucoma de ngulo cerrado.
DOSIS:
Nuseas y vmito.
Adultos: 250 mg VO o 200 mg va rectal o IM cada 6-8 h PN. Nios: 20 mg/kg/da VO o 15 mg/kg/da
va rectal o IM divididos en tres a cuatro dosis (no se recomienda para lactantes).
NOTAS: Con infecciones vricas contribuye al sndrome de Reye y puede provocar un sndrome similar al
Parkinson.
DOSIS:
Tratamiento de infecciones de las vas urinarias causadas por microorganismos grampositivos y gramnegativos.
DOSIS: 100 mg VO cada 12 h o 200 mg diarios en una sola dosis.
NOTAS: Reduzca la dosis en caso de insuficiencia renal.
Infecciones de las vas urinarias, otitis media, sinusitis, bronquitis, infecciones por Shigella,
P. carinii, Nocardia.
DOSIS: Adultos: una tableta extrafuerte (DS) VO cada 12 h o 5-10 mg/kg/da (basado en el trimetoprim)
IV divididos cada 6-8 h. P. carinii: 15-20 mg/kg/da IV o VO (basado en el trimetoprim) divididos en cuatro
dosis. Nios: 8-10 mg/kg/da (timetoprim) VO divididos en dos dosis o tres a cuatro dosis IV; no se utilice
en recin nacidos.
NOTAS: Combinacin sinrgica; reduzca la dosis en caso de insuficiencia renal.
Tratamiento de la depresin.
75-300 mg VO al acostarse.
DOSIS:
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VERAPAMILO (CRONOVERA)
447
NOTAS: Las inyecciones intramusculares para adultos y nios se administran en el msculo deltoides, pero
en nios ms pequeos, en la cara anterolateral del muslo; suele provocar fiebre, dolor en el sitio de la
inyeccin; se obtiene por medio de tecnologa recombinante del DNA.
DOSIS:
Valaciclovir (Rapivir)
USO HABITUAL:
DOSIS:
Valsartan (Diovan)
USO HABITUAL:
Vancomicina (Vancocin)
USO HABITUAL: Infecciones graves por estafilococos resistentes a la meticilina y endocarditis enteroccica
combinado con algn aminoglucsido en pacientes alrgicos a la penicilina; tratamiento por VO de la colitis
seudomembranosa por C difficile.
DOSIS: Adultos: 1 g IV cada 12 h; para colitis 250-500 mg VO cada 6 h. Nios (no neonatos): 40 mg/kg/da
IV divididos cada 6-12 h.
NOTAS: Ototxico y nefrotxico; no se absorbe por VO, tiene efectos locales nicamente en el intestino; la
dosis IV se debe administrar lentamente en un lapso de 1 h para prevenir el sndrome del hombre rojo;
ajuste la dosis en caso de insuficiencia renal; vase cuadro IX-2, p. 382.
Tratamiento de la diabetes inspida; distensin por gas del aparato digestivo; hemorragia
profusa del aparato digestivo; choque sptico.
DOSIS: Adultos y nios: Diabetes inspida: 2.5-10 U SC o IM cada 6-8 h o 1.5-5.0 U IM cada uno a tres
das del tanato. Hemorragia del aparato digestivo: 20 U en 50-100 ml de solucin glucosada al 5% o
solucin salina por va IV en un lapso de 15-30 min. Choque sptico: 0.04 U/min para reducir de manera
gradual otros vasopresores.
NOTAS: Utilizar con cautela en caso de vasculopata.
Vecuronio (Norcuron)
USO HABITUAL:
Venlafaxina (Effexor)
USO HABITUAL:
DOSIS:
Tratamiento de la depresin.
75-225 mg/da divididos en dos a tres dosis iguales.
Verapamilo (Cronovera)
USO HABITUAL:
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DOSIS: Adultos: Taquiarritmias: 5-10 mg IV en un lapso de 2 min (se puede repetir en 30 min). Angina:
240-480 mg/24 h divididos en tres a cuatro dosis. Hipertensin: 80-180 mg VI c/8 h o una tableta de liberacin prolongada de 240 mg VO por da. Nios: < 1 ao: 0.1-0.2 mg/kg IV en un lapso de 2 min (se puede
repetir en 30 min); uno a 15 aos: 0.1-0.3 mg/kg IV en un lapso de 2 min (se puede repetir en 30 min); no
pasar de 5 mg.
NOTAS: Utilice con cautela en ancianos; reduzca la dosis en caso de insuficiencia renal; a menudo provoca
estreimiento.
Vitamina B12
Vase Cianocobalamina, p. 392.
Vitamina K
Vase Fitonadiona, p. 408.
Voriconazol (Vefend)
USO HABITUAL: Tratamiento de aspergilosis invasora, candidosis esofgica, infecciones por Fusarium y
Scedosporium.
DOSIS: Dosis inicial IV: 6 mg/kg c/12 h en dos ocasiones seguidos de 4 mg/kg c/12 h. Cambiar a VO conforme
el paciente tolere. Dosis oral: 200-300 mg c/12 h para pacientes > 40 kg. 150-200 mg c/12 h para < 40 kg.
NOTAS: Suele causar trastornos visuales transitorios.
Zafirlukast (Accolate)
USO HABITUAL:
DOSIS:
Zanamivir (Relenza)
USO HABITUAL:
Tratamiento de la influenza.
dos inhalaciones (10 mg) c/12 h.
NOTAS: Utiliza un Diskhaler para su administracin.
DOSIS:
Zidovudina (Retrovir)
USO HABITUAL:
DOSIS:
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Convulsiones parciales.
Inicialmente 100 mg una vez al da; se puede incrementar hasta 400 mg/da.
NOTAS: Contraindicado en individuos con hipersensibilidad a las sulfonamidas.
DOSIS:
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449
Apndice
SUPERFICIE CORPORAL:
ADULTO (VASE FIG. A-1)
Superficie corporal
Peso
Fig. A-1. Para calcular la superficie corporal de un adulto, relacione la talla con el
peso mediante una lnea recta. La interseccin en la lnea de la superficie corporal
corresponde a la superficie en metros cuadrados. (Tomado de Lentner C, ed. Geigy
Scientific Tables, 8a. ed. CIBA-GEIGY 1981; 1:226.)
450
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451
SUPERFICIE CORPORAL:
NIOS (VASE FIG. A-2)
Superficie corporal
Peso
Fig. A-2. Para establecer la superficie corporal de un nio, relacione la talla con
el peso mediante una lnea recta. La interseccin en la lnea de superficie corporal
corresponde a la superficie en metros cuadrados. (Tomado de Lentner C, ed. Geigy
Scientific Tables, 8a. ed. CIBA-GEIGY 1981; 1:227.)
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452
APNDICE
PREPARACIONES INTESTINALES
El objetivo de una preparacin intestinal es extraer el material slido del intestino y
disminuir la poblacin bacteriana, a modo de reducir la frecuencia de las complicaciones
quirrgicas y procurar un intestino limpio para las tcnicas endoscpicas.
A. Ciruga por fuera del colon.
1. Previo a la ciruga, el paciente debe permanecer sin va oral despus de
la media noche.
2. Se recomienda preparar el intestino para algunas tcnicas quirrgicas del
aparato digestivo.
a. En ocasiones, la ciruga incluye al colon (p. ej., ciruga extensa por
cncer ginecolgico o tumor gstrico voluminoso).
b. Aclorhidria, carcinoma gstrico, uso prolongado de bloqueadores de
los receptores de H2 y lcera pptica obstructiva favorecen la proliferacin bacteriana en el estmago. En estos pacientes se debe contemplar la posibilidad de una preparacin oral con antibiticos (p. ej.,
neomicina) para la ciruga gstrica (vase ms adelante).
B. Lavado mecnico para ciruga de colon o lavado del intestino completo
con o sin antibiticos orales. Hay numerosas variantes.
1. Lavado mecnico
a. Da 1: La alimentacin consta de lquidos claros; administre algn
laxante (60 ml de aceite de ricino, 30 ml de leche de magnesia, 250 ml
de citrato de magnesio) y aplique un enema de agua o jabn hasta
limpiar el intestino.
b. Da 2: La alimentacin consta de lquidos claros; administre lquidos IV,
algn laxante y un enema (AM y PM).
c. Da 3: Ciruga.
Otra opcin:
a. Da 1: La alimentacin consta de lquidos claros; administre lquidos IV,
30-60 ml de Fletes Phospho-soda con agua (repita 1), un supositorio
de Dulcolan por la noche y un enema 1.
b. Da 2: Ciruga.
2. Lavado del intestino completo (solucin de glicol polietilnico con balance
electroltico).
a. Da 1: 4 L de solucin de glicol polietilnico con balance electroltico
VO o por sonda NG en un lapso de 4 h.
b. Administre 10 mg de metoclopramida VO para reducir la distensin y
las nuseas.
c. Da 2: Ciruga.
3. Antes de administrar los antibiticos por va oral es necesario terminar el
lavado mecnico o el lavado del intestino completo.
a. Preparacin de Nichols-Condon: El da previo a la ciruga administre
1 g de neomicina y 1 g de eritromicina base a la 1 PM, 2 PM y 11 PM si
el paciente ha sido programado para las 8 AM.
b. Metronidazol (500 mg) oral: Como sustituto de la eritromicina base de
la preparacin de Nichols-Condon (provoca menos nuseas que la
eritromicina base).
4. Puede administrar antibiticos IV en la etapa periquirrica, ya sea combinados o en lugar de la preparacin oral con antibiticos, dependiendo
de la preferencia del cirujano encargado. Para los pacientes que se
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GRFICAS
453
GRFICAS
Nota preoperatoria
El contenido de la nota preoperatoria depende de las normas de cada hospital, la naturaleza del procedimiento y de la edad y el estado de salud del paciente. Por ejemplo,
si un nio de dos aos de edad ser sometido a una herniorrafia, no se necesita un
electrocardiograma ni un estudio hematolgico completo, a diferencia del paciente de
70 aos de edad que se someter a una ciruga vascular.
Diagnstico preoperatorio: Anote el diagnstico preoperatorio, p. ej., apendicitis
aguda.
Tcnica: Anote la tcnica que planea aplicar, p. ej., laparotoma exploradora.
Exmenes de laboratorio: Anote los resultados de biometra hemtica, electrlitos,
examen general de orina, etc.
Radiografa de trax: Anote los resultados.
Electrocardiograma: Anote los resultados.
Sangre: Tipo y pruebas cruzadas para dos unidades de paquete globular, no se
necesita sangre, etc.
Historia clnica y exploracin fsica: Anote los hallazgos pertinentes.
rdenes: Anote las rdenes especficas, p. ej., lavado preoperatorio de colon,
antibiticos profilcticos.
Autorizacin: En su caso, anote autorizada y programada.
Nota operatoria
La nota se redacta inmediatamente despus de la ciruga de modo de que quienes
no estuvieron presentes tengan un resumen de la intervencin y con la finalidad de
complementar el resumen operatorio formal que dicta el cirujano.
Diagnstico preoperatorio: Anote la razn por la cual fue operado el paciente,
p. ej., apendicitis aguda.
Diagnstico posoperatorio: Depende de los hallazgos quirrgicos, p. ej., linfadenitis mesentrica.
Tcnica: Anote la tcnica utilizada, p. ej., apendicectoma.
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454
Microorganismos
patgenos probables
Dosis recomendadas
para adultos
Cardaca
Staphylococcus epidermidis, S. aureus,
Corynebacterium bacilos gramnegativos
intestinales
Cefazolina
o cefuroxima o
vancomicina c
12 g IVb
12 g IVb
1 g IV
Esfago, gastroduodenal
12 g IV
Vas biliares
12 g IV
Colon y recto
12 g IV
12 g IV
12 g IV
0.5 g IV
Cefoxitina
o cefotetan
12 g IV
12 g IV
Aparato genitourinario
Ginecologa y obstetricia
Cefazolina o
cefotetan
o cefoxitina
500 mg PO o
400 mg IV
12 g IV
12 g IV
1 g IV
Cesrea
1 g IV despus de pinzar el
cordn
Aborto
2 millones de U IV
300 mg VOk
1 g IV
Apendicectoma,
no perforada
Histerectoma vaginal
o abdominal
APNDICE
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Naturaleza de la ciruga
Microorganismos
patgenos probables
Dosis recomendadas
para adultos
Clindamicina
+ gentamicina
600-900 mg IV
1.5 mg/kg IV
Neurociruga
Craneotoma
S. aureus, S. epidermidis
Cefazolina
o vancomicinac
1-2 g IV
1 g IV
Gentamicina, tobramicina,
ciprofloxacina, ofloxacina
o neomicinagramicidina-polimixina B
Cefazolina
S. aureus, S. epidermidis
Cefazolina
o vancomicinac
1-2 g IV
1 g IV
Cefazolina
o cefuroxima o
vancomicinac
1-2 g IV
1-2 g IV
1 g IV
Cefazolina
o vancomicinac
1-2 g IV
1 g IV
Cefazolinae
o vancomicinac
1-2 g IV
1 g IV
Oftlmica
Ortopdica
Sustitucin completa de una articulacin,
fijacin interna de fracturas
Torcica (no cardaca)
Vascular
Ciruga arterial con prtesis, incisin de la
aorta abdominal o la regin inguinal
Amputacin de extremidad inferior
por isquemia
NOTA OPERATORIA
CUADRO A-1. PREVENCIN DE INFECCIONES EN LAS HERIDAS Y DE SEPSIS EN PACIENTES QUIRRGICOS (continuacin)
100 mg subconjuntivales
455
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456
CUADRO A-1. PREVENCIN DE INFECCIONES EN LAS HERIDAS Y DE SEPSIS EN PACIENTES QUIRRGICOS (continuacin)
Naturaleza de la ciruga
CIRUGA CONTAMINADA1
Rotura de vscera hueca
Herida traumtica
Microorganismos
patgenos probables
Dosis recomendadas
para adultos
Cefoxitima o
cefotetan
gentamicina
o clinadmicina
+ gentamicina
1-2 g IV c/6 h
1-2 IV c/12 h
1-5 mg/kg IV c/8 h
600 mg IV c/6 h
1.5 mg/kg IV c/8 h
Cefazolinam
1-2 g IV c/8 h
a Los
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APNDICE
antibiticos profilcticos parenterales se pueden administrar como una sola dosis intravenosa antes de la ciruga. En intervenciones prolongadas, es necesario administrar otras
dosis cada 4-8 h mientras dure la intervencin.
b Algunos mdicos recomiendan administrar una dosis adicional al desconectar al paciente del aparato de circulacin extracorporal durante la ciruga de corazn abierto.
c Para hospitales en que S. aureus o S. epidermidis son causa frecuente de infecciones posoperatorias de las heridas o para los pacientes alrgicos a las penicilinas o cefalosporinas. La
administracin rpida por va IV puede provocar hipotensin, especialmente peligrosa durante la induccin de la anestesia. Incluso cuando se administra en un lapso de 60 min existe
el riesgo de provocar hipotensin; en estos casos es til administrar difenhidramina (Benadryl y otros) y reducir an ms la velocidad de la solucin (DG Maki et al, J Thorac Cardiovasc
Surg, 104:1423, 1992). Cuando probablemente se trata de un bacilo gramnegativo intestinal, como la ciruga vascular con incisin inguinal, se debe incluir cefazolina en el esquema
profilctico de pacientes no alrgicos a las cefalosporinas.
d Obesidad mrbida, obstruccin esofgica, acidez gstrica reducida o hipomotilidad intestinal.
e Algunos consultores de The Medical Letter prefieren la cefoxitina por su mayor cobertura contra anaerobios en estas circunstancias.
f Edad > 70 aos, colecistitis aguda, vescula no funcional, ictericia obstructiva o clculos biliares comunes.
g Despus de alimentacin y catarsis adecuadas, 1 g de cada una a la 1 PM, 2 PM y 11 PM el da anterior a una ciruga programada para las 8 AM.
h Urocultivo positivo o no disponible, sonda preoperatoria, biopsia de prstata transrectal.
i Trabajo de parto activo o ruptura prematura de membranas.
j Pacientes con enfermedad inflamatoria plvica previa, gonorrea previa o mltiples parejas sexuales.
k Dividido como sigue: 100 mg 1 h antes del aborto y 200 mg 30 min despus.
l
Para una ciruga contaminada o sucia, el tratamiento se prolonga cinco das. La ruptura de una vscera hueca durante el posoperatorio (dehiscencia) requiere de antimicrobianos
con cobertura contra microorganismos nosocomiales.
m Para heridas por mordedura en que puede haber anaerobios orales, Eikenella corrodens (ser humano) o Pasteurella multocida (perros y gatos), algunos consultores de The Medical
Letter recomiendan administrar amoxicilina/cido clavulnico (Augmentin) o ampicilina/sulbactam (Unasyn).
(Reimpreso con autorizacin de The Medical Letter 1999;41:76.)
457
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458
APNDICE
desarrollar bacteriemia y ofrecen principios generales para las tcnicas con mayores
probabilidades de relacionarse con endocarditis bacteriana. Se recomienda administrar
profilaxis contra endocarditis bacteriana a pacientes con riesgo elevado o moderado.
Riesgo elevado: Prtesis valvulares cardacas, antecedente de endocarditis bacteriana; cardiopata congnita ciantica compleja, derivaciones sistmico pulmonares
quirrgicas.
Riesgo moderado: Las dems malformaciones cardacas (con excepcin de las
mencionadas antes y despus), valvulopatas adquiridas (p. ej., cardiopata reumtica),
miocardiopata hipertrfica, prolapso mitral con insuficiencia y valvas engrosadas.
Riesgo bajo: Comunicacin interauricular a travs del septum secundum; reparacin de una comunicacin interauricular/ventricular o de una persistencia del conducto
arterioso; revascularizacin cardaca previa; prolapso mitral sin insuficiencia; soplos
cardacos inocentes; enfermedad de Kawasaki o fiebre reumtica previas sin disfuncin
valvular; marcapasos o desfibrilador implantado.
Respuesta
Ojos
Abiertos: espontneamente
Como respuesta a una orden verbal
Como respuesta al dolor
Sin respuesta
Mejor respuesta
motora
Mejor respuesta
verbal
Orientado, conversa
Desorientado, conversa
Respuestas inadecuadas
Ruidos incomprensibles
Sin respuesta
Calificacin
Obedece
Ubica el dolor
Flexin-rechazo
Descorticacin (flexin)
Descerebracin (extensin)
Sin respuesta
4
3
2
1
6
5
4
3
2
1
5
4
3
2
1
CUADRO A-3. PROFILAXIS CONTRA ENDOCARDITIS BACTERIANA (SBE) SEGN EL TIPO DE CIRUGA
Dental: Extracciones dentales, procedimientos periodontales, implantes dentales; reimplante de dientes
arrancados; instrumentacin de endodoncia ms all del pice; colocacin subgingival de fibras o tiras
de antibitico; colocacin de bandas de ortodoncia (no brackets); inyeccin intraligamentaria de anestesia;
limpieza de los dientes o los implantes con probable hemorragia.
Aparato respiratorio: Amigdalectoma, adenoidectoma o ambas; ciruga de la mucosa respiratoria;
broncoscopia rgida.
Aparato digestivo: Escleroterapia por vrices esofgicas; dilatacin de estenosis esofgicas: ERCP con
obstruccin biliar: ciruga de vas biliares; ciruga que incluya a la mucosa intestinal.
Vas urinarias: ciruga de prstata, cistoscopia, dilatacin uretral.
ERCP = colangiopancreatografa retrgrada endoscpica
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459
CUADRO A-4. PROFILAXIS CONTRA ENDOCARDITIS BACTERIANA EN CIRUGAS BUCALES, DEL APARATO
RESPIRATORIO O DEL ESFAGO
Rgimena
Agente
Profilaxis tradicional
Amoxicilina
Imposible administrar
medicamentos por
va oral
Ampicilina
Alergia a la penicilina
Clindamicina
o
Cefalexina
o
Cefadroxilo
Azitromicina o
Claritromicina
Clindamicina
o Cefazolina
Alergia a la penicilina e
imposible administrar medicamentos
por va oral
a
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460
APNDICE
CUADRO A-5. PROFILAXIS CONTRA ENDOCARDITIS BACTERIANA EN CIRUGAS DEL APARATO DIGESTIVO
(EXCLUIDO EL ESFAGO) Y VAS URINARIAS
Rgimena
Agentes
Pacientes con riesgo
elevado
Ampicilina
+ gentamicina
Vancomicina
+ gentamicina
Amoxicilina
o ampicilina
Vancomicina
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ndice
Los nmeros de pgina seguidos de f y c se refieren a figuras y cuadros, respectivamente.
A
A/G (ndice albmina/globulina),
254
Abciximab, 375, 377
Abdominal, distensin, 45-49
diagnstico diferencial, 46
exmenes de laboratorio, 47-48
exploracin fsica, 47
imagenologa, 48
tratamiento, plan, 48-49
Abdominal, dolor. Vase Dolor
abdominal.
ABO, incompatibilidad, 205
Absceso, intraabdominal
posoperatorio, 357-358
Abstinencia, sndromes, 104, 225
Acc, 378
Accin central, antihipertensivos
de, 373
Accolate, 448
Accupril, 437
Acebutolol, 373, 377
Acetadiazol, 377
Acetazolamida, 233, 238, 373,
374, 377
Acetilcistena, 378
Acetoacetato, 220
Acetona, 220
Aciclovir, 370, 378, 410
cido acetilsaliclico, 372, 375,
378, 388, 397, 413, 431,
436, 448
con codena, 372, 378
cido algnico con hidrxido de
aluminio y trisilicato de
magnesio, 378
cido aminocaproico, 375, 378
cido flico, 379
cido 5-hidroxindolactico
(5-HIAA), 220
cidobasico, desequilibrio, 250
en TPN, 335
simple, 250c
Acidosis, 1-4
diagnstico diferencial, 1-2
exmenes de laboratorio, 3
exploracin fsica, 2-3
imagenologa, 3
tratamiento, plan, 3
ACT (tiempo de coagulacin
activada),
265, 412
ACTH (corticotropina), 221
ACTH, prueba de estimulacin,
261
Activada, tiempo de coagulacin
(ACT), 265
enfermedades especficas,
335-336
inicio, 332, 333c
interrupcin, 333
prescripcin, 331-332
solicitudes, 333c
Alimentacin, sondas, 309. Vase
tambin Sonda nasogstrica.
Allegra, 408
Alopurinol, 221, 372, 380
Alprazolam, 376, 380
ALT (aminotransferasa
de alanina), 222
Alteplasa recombinante, 380
Aluminio
carbonato de, 389
hidrxido de, 414
Alupent, 45, 423
Amantadina, 370, 376, 380
Amaryl, 411
Amicar, 378
Amikacina, 369, 380, 381c, 382c
Amikin, 380
Amilasa, 222
Amiloride, 380
Aminofilina, 380
Aminoglucsidos, 369, 380, 381c
Aminoglutetimida, 380
Amiodarona, 204, 373, 381
Amlodipina, 381
Amitriptilina, 25, 376, 381
Amoxapina, 376, 381
Amoxicilina, 370, 381-382,
459c, 460c
Amoxicilina/clavulanato
de potasio, 382
Amoxil, 370, 381-382, 459c, 460c
Ampicilina, 383, 456, 459c, 460c
Ampicilina/sulbactam, 383, 456
Amrinona, 374, 383
Anafilaxia, 6-9
diagnstico diferencial, 7
exmenes de laboratorio, 8
exploracin fsica, 7
imagenologa, 8
tratamiento, plan, 8-9
Analgesia regulada por el paciente,
218-219
Analgsicos, 219, 372. Vase
tambin cada analgsico
Anapsique, 381
Anastomtica, fuga, 360-361
cirugas, 360
diagnstico, 360
fisiopatologa, 360
tratamiento, 360-361
Anemia, 9-11
diagnstico diferencial, 9
461
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462
exmenes de laboratorio, 10
exploracin fsica, 10
imagenologa, 10-11
tratamiento, plan, 11
Anestsicos locales, 372
Aneurisma, 101
Anfotericina B, 370, 383
complejo lipdico, 384
liposmica, 384
Angina de pecho, 59, 399,
400, 424, 426, 428
Angiodisplasia, 71
Angiotensina II, antagonistas
de los receptores, 373
Angiotrofin, 399
Anglix, 428-429
Ansaid, 409
Ansiedad, 43, 142, 212
Ansiolticos, 376
Anticidos, 64, 94, 146, 370
Antiarrtmicos, 373
Antibiticos, 162, 206, 369-370,
382c
en preparaciones intestinales,
452-453
IV perioperatorios, 452-453,
454c-456c
Anticoagulantes, 375
para extremidades sin pulso, 82
Anticonceptivos, 374
Anticonvulsivos, 376, 443
Anticuerpos antinucleares (ANA),
224
Antidepresivos, 376
Antidiabticos, 375
Antidiarreicos, 370
Antdotos, 369
Antiemticos, 370
Antgeno prosttico especfico
(PSA), 227
Antiglobulina directa, prueba, 240
Anti-HAV
anticuerpo, 262
IgM, 262, 264c
Anti-Hbc
IgM, 262, 264c
total, 262, 264c
Anti-Hbe, 263c, 264, 264c
Anti-HBs, 263c, 264, 264c
Anti-HCV, 264, 264c
Anti-HDV, 264
IgM, 264
Antihemoflico (AHF), factor, 340c,
341c, 375, 406
Antihistamnicos, 369, 384, 385
Antimicobacterianos, 370
Antimicticos, 370
Antiinflamatorios no esteroides,
372
Antiparkinsonianos, 376
Antiplaquetarios, 375
Antipsicticos, 376
Antitimocito, globulina (ATG),
376, 411
Antitrombina, frmacos, 265, 375
Antitusivos, 371
Antiulcerosos, frmacos, 370
NDICE
Antivricos, 370
Anuria, 168-171. Vase tambin
Incapacidad para orinar
Anzemet, 400
Artica
diseccin, 59, 61-62, 64,
116, 169
estenosis, 210
rotura, 64
Aortoduodenal, fistula, 92
Aparato digestivo, medicamentos,
370-371
Aparato respiratorio
ciruga, profilaxis contra
endocarditis bacteriana, 459c
medicamentos, 371
Apendicitis, 53c, 54-57, 102, 166,
453
Apnea del sueo, sndrome, 142
Apresolina, 412
Aprotinina, 375, 384
Arava, 419
Ardeparina, 375, 384
ARN de VIH, PCR, 226
Arixtra, 410
Arritmias, 114, 130-136, 162-164,
184
Arteria pulmonar, canalizacin,
183-186, 281-284
complicaciones, 284
indicaciones, 281
procedimiento, 281-284
Arteria radial, canalizacin, 286,
287f
Arterial, catter, 177-183
colocacin del catter, 286-288
complicaciones, 288
indicaciones, 286
tcnica, 286-288, 287f
en respiracin artificial, 352
problemas. Vase Catter,
arterial, problemas.
pulmonar, 183-186
problemas. Vase Catter,
arterial pulmonar,
problemas.
radial, 286, 287f
Arterial, diseccin, 81
Arterial, puncin, 303-304
indicaciones, 303
tcnica, 303-304
Arteriales, gases. Vase
Sanguneos, gases. Articular,
aspiracin, 275-279
indicaciones, 275-276
interpretacin del lqido
sinovial, 277-279
mueca, 277, 278f
rodilla, 277, 278f
procedimiento, 276-277
tobillo, 277, 279f
Artificiales, lgrimas, 374, 419
Artosin, 445
Artrocentesis. Vase Articular,
aspiracin.
Ascitis, 47
lquido, diagnstico diferencial,
301c
B
Bacitracina y polimixina B, 374,
385
Baclofen, 372, 385
Bactrim, 446
Bactroban, 426
Balance de nitrgeno, clculo, 323
Baractant, 371, 386
Bases, exceso/deficiencia, 246
Beclometasona, 371, 385
Beconase, 385
Belladona y opio, supositorios,
195, 371, 442
Benadryl, 6-9, 87, 187, 399, 456c
Benazepril, 374
Benecid, 435
Benigna, hiperplasia prosttica
(BPH)
diagnstico diferencial, 139
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NDICE
463
medicamentos, 371
sonda vesical, 312
Bentyl, 398
Benzetacil, 432
Benzodiacepinas, 37-38, 164,
259, 409
Benzonatato, 371, 385
Benztropina, 376, 385
Bepridil, 373, 386
Berinin P, 396
Bernard-Soulier, sndrome, 26
Betametasona, 372, 373, 386c
dipropionato, 405c
aumetado, 405c
general, 386
valerato de, 405c
Betanecol, 371, 386
Betapace, 440
Betaxolol, 373, 374, 386
Bicarbonato, 2-3, 6, 109, 228, 233,
335, 387, 442c
Bicarbonato de sodio, 114, 242,
373, 387, 3a forrosf
Bifosfonatos, 107
Biliar, clico, 53f, 61, 166-167
Bilirrubina, 228
neonatal, 228
urinaria, 243
Biometra hemtica completa
(CBC), 234c
desviacin hacia la izquierda,
233
diagnstico diferencial, 228,
229c
variaciones normales, 232-233c
Bisacodilo, 70, 387
Bismuto, subsalicilato, 41, 370, 440
Bisoprolol, 373, 387
Bitolterol, 371, 387
Blanda mecnica, dieta, 324
Bloqueadores beta, 373, 411
Bloqueo nervioso, 219
Bonadoxina, 422
Bradicardia, 14-18
algoritmo, 17f
diagnstico diferencial, 15-16
exmenes de laboratorio, 16
exploracin fsica, 16
imagenologa, 16
tratamiento, plan, 16-18
Brevibloc, 403
Bricanyl, 443
Bromocriptina, 376-387
Broncodilatadores, 138, 371
Broncoscopia, 14, 100, 151, 217
Broncospasmo, 8, 155, 207, 208
Bronquial, mun, fuga, 361-362
cirugas, 361
diagnstico, 361
fisiopatologa, 361
tratamiento, 361
Bronquiectasias, 99
Bropantil, 436
Bucales, cirugas, profilaxis contra
endocarditis bacteriana, 459c
Budesonida, 369, 387
Bumetanida, 373, 387
Buminate, 379
Bupivacana, 372, 387
Buprenorfina, 388
Bupropion, 388
Buspirona, 376, 388
Butalbital, cido acetilsaliclico y
codena, 388
Butalbital y cido acetilsaliclico,
388
Butalbital y paracetamol, 388
Butorfanol, 388
Butrew, 388
C
CA 15-3, 233-235
CA 19-9, 235
CA 125, 235
Cabecera, procedimientos,
332-384. Vase tambin cada
procedimiento
consentimiento informado, 333
precauciones universales,
332-333
punciones accidentales, 333
y alergia al ltex, 333-334
Cada de la cama, 18-20
diagnstico diferencial, 18-19
exmenes de laboratorio, 19
exploracin fsica, 19
imagenologa, 19
tratamiento, plan, 20
Calcio
acetato de, 469
antagonistas de los canales, 449
carbonato de, 469
sales de, 469
srico, 279
urinario, 324
Calcitonina, 278-279, 468-469
Calcitrol, 468
Calrico, requerimiento, del
paciente quirrgico, 394, 395c
Cambios del estado neurolgico.
Vase Estado neurolgico,
cambios del.
Cancidas, 470
Candesartn, 469
Caolin-pectina, 389
Capotena, 469
Capsaicina, 469
Captopril, 469
Carbac, 499
Carbamacepina, 460c, 469
Carbidopa/levodopa, 469-470
Carbohidratos, para el paciente
quirrgico, 395-396
Carbolit, 498
Carbn activado, 389
Carbn vegetal activado, 389
Carbono
bixido, 279-280
monxido, 280
Carboxihemoglobina, 280
Carcinoembrionario, antgeno
(CEA), 280
Carcinoma, 40
http://bookmedico.blogspot.com
464
exmenes de laboratorio, 24
exploracin fsica, 24
imagenologa, 24-25
tratamiento, plan, 25
Cefalexina, 472
Cefalorraqudeo, lquido, 366c
Cefalosporinas, 448
Cefazolin, 470
Cefepime, 470
Cefixime, 470
Cefonicid, 470-471
Cefoperazona, 471
Cefotaxime, 471
Cefotetan, 471
Cefoxitin, 471
Cefpodoxime, 471
Cefradina, 472
Ceftazidime, 471
Ceftizoxime, 471
Ceftriaxona, 472
Cefuroxime, 472
Celebrex, 472
Celecoxib, 472
Celestone, 466
Cellcept, 505
Cervical, hematoma
causas, 437
diagnstico, 437
fisiopatologa, 437
tratamiento, 437
Cetirizina, 472
Cetonas, en orina, 243
Cetnicos, cuerpos, 268
17-cetosteroides (17-KGS), 307
17-cetosteroides totales,
307-308
Choque, 51, 56-57, 178. Vase
tambin Hipotensin
hipovolmico, 182, 243
Chvostek, signo, 166
Cianocobalamina, 476
Ciclobenzaprina, 476
Ciclosporina, 460c, 477
Cifran, 508
Cimetidina, 473-474
Ciproflox, 474
Ciprofloxacina, 474
Ciproheptadina, 201
Ciruga de cabeza y cuello,
prevencin de la infeccin de
las heridas, 131
Ciruga del aparato digestivo,
prevencin de la infeccin de
las heridas, 537c
profilaxis de endocarditis
bacteriana, 542c, 543c
Ciruga del aparato genitourinario,
prevencin de la infeccin de
las heridas, 537c
profilaxis de la endocarditis
bacteriana, 542c, 543c
Cisatracurium, 474
Citalopram., 474
CitoGam, 477
Citomegalovirus, imunoglobulina
(CMV-IVIG), 477
Citrato de sodio, 521
NDICE
Claforan, 471
Claritin, 499
Claritromicina, 474
Clemastine, 474
Clexane, 482
Clindamicina, 474
Clinoril, 523
Clobetasol, propionato, 524c
Clocortolona, pivalato, 524c
Clonazepam, 474-475
Clonidina, 475
transdrmica, 475
Clopidogrel, 475
Clopsine, 475-476
Clorazepato, 475
Clordiacepxido, 472-473
Clorfeniramina, 473
Cloro, gluconato, 469
Cloropromacina, 147, 473
Clorotiacida, 473
Cloro-Trimeton, 473
Clortalidona, 473
Cloruro
en orina, 319
en suero, 280-281
Clorzoxasona, 473
Clostridium difficile, enterocolitis,
121
Clostridium difficile, exmenes de
laboratorio, fecal, 282
Clotrimazol, 475
Cloxacilina, 475
Clozapina, 475-476
Coagulacin
activada, tiempo, 282-283
exmenes de laboratorio, 139
factores, 414
intravascular diseminada (DIC),
74, 412
pruebas, 282-283
tiempo, para tcnicas de banco
de sangre, 411c-412c
Coagulopata, 25-29, 93, 94, 98
diagnstico diferencial, 26-27
exmenes de laboratorio, 27
exploracin fsica, 27
imagenologa, 28
tratamiento, plan, 28-29
Cocana, 476
Codena, 476
Colchicina, 476
Colecalciferol, 473
Colecistectoma, 99
Colecistitis acalculosa, 121
Colesterol, 281
concentracin normal, 281c
lipoprotenas de alta densidad,
281
lipoprotenas de baja densidad,
281-282
Colestipol, 476
Colestiramina, 473
Colgajo de piel, necrosis
causas, 444
diagnstico, 445
fisiopatologa, 444
tratamiento, 445
Colitis seudomembranosa, 97
Colonoscopia, 95
Colostoma, problemas, 191-193
diagnstico diferencial, 192
exmenes de laboratorio, 192
exploracin fsica, 192
imagenologa, 192-193
tratamiento, plan, 193
Coma, 29-31
diagnstico diferencial, 29-30
exmentes de laboratorio, 30
exploracin fsica, 30
imagenologa, 30
tratamiento, plan, 31
Combivent, 457
Complemento, 283
C3, 283
C4, 283
CH50 (total), 283
Completa, biometra hemtica.
Vase CBC
Complicaciones, perioperatorias,
432-446. Vase tambin
complicaciones especficas
Compresin nerviosa, 210
Compresivos, dispositivos, en
asistencia ventilatoria, 427
Concentracin srica de urea/
creatinina, ndice (BUN/Cr),
277
Concor, 467
Concusin, 67
Congestiva, insuficiencia cardaca
(CHF), 109, 190
Consentimiento informado,
tcnicas de cabecera, 333
Contaminacin. Vase tambin
Heridas, infeccin
de herida quirrgica, 539c
y hematuria, 97
Continua, presin positiva (CPAP),
191, 430
Control, modo, del respirador, 421
Contusin, 67
Convulsiones, 31-34, 379, 380,
388, 394, 395, 407, 408, 410,
419, 430, 433, 443, 445, 449
diagnstico diferencial, 32-33
exmenes de laboratorio, 33
imagenologa, 33
medidas inmediatas, 31
tratamiento, plan, 33-34
Coombs, prueba
directa, 290-291
indirecta, 291
COPD (neumopata obstructiva
crnica), 261, 263
exacerbacin, 109
Cordarone, 460-461
Corgard, 505
Cornegel, 478
Coronaria, angiopata (CAD), 221
Corporales, lquidos, composicin,
386c
Corticoesteroides, 150, 307
Cortisol
srico, 291
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NDICE
urinario, 324
Cortisona, 466c
prueba de supresin, 150
Cortisporin oftlmico y tico, 506
Cortone, 466c
Cortrosyn, prueba de
estimulacin, 269
Costocondritis, 58, 63
Coud, sonda de, 338f, 339
Coumadin, 231, 531
Coversel, 512
Czar, 499
CP (fosfocinasa de creatina
CHECK), 291
CPAP (presin positiva continua),
191, 430
CPK, isoenzimas, 291-292
Creatina, fosfocinasa (CPK), 291
Creatinina
depuracin, 292-293
srica, 292
urinaria, 292-293
Crestor, 520
Cricotirotoma aguja,
350 complicaciones,
351 indicaciones,
350 quirrgica, 351
tcnicas, 351
Crioprecipitado antihemoflico
(crio), 412c
Crisis de ansiedad, 107
Cristaloides, composicin, 387c
Cromolin sdico, 476
Cronovera, 531
Cuerdas vocales, disfuncin, 259
Cushing, sndrome, 152
Cymevene, 488
Cytotec, 504
D
Daclizumab, 477
Daktarin, 503
Dalacin D, 474
Dalmadorm, 486
Dalteparin, 477
Dantrolene sdico, 477
Daptomicina, 477
Darvon, 516
Decadrn, 466c, 478
Dehidroepiandrosterona (DHEA),
294
sulfato de, (DHEAS), 294
Dehiscencia de la herida. Vase
Herida.
Delirio, 117
Delirium tremens, 36-38
diagnstico diferencial, 36-37
exmenes de laboratorio, 37
exploracin fsica, 37
imagenologa, 37
tratamiento, plan, 38
Deltasone, 466c
Delt-Cortef, 466c
Demeclociclina, 477
Demencia, 117
Demerol, 214, 500
465
Demolox, 461
Densidad urinaria, 326
Dental, ciruga, profilaxis para
SBE, 542c,
Denvar, 470
Depakene, 530
Depo-Medrol, 466c
Desconexin gradual del
respirador artificial
cuidados despus de la
extubacin, 431
programacin, 430-431
requisitos, 429
tcnicas, 429-430
Descongestivos, 454
Desequilibrio aninico. Vase
Sanguneos, gases.
Desipramina, 478
Desmopresina, 478
Desnutricin, 390
Desonide, 524c
Desoximetasona, 534c
Dexametasona, 466c, 478
base, 524f
general, 478
prueba de supresin, 294-295
Dexpantenol, 478
Dexsul, 478
Dextran, 40, 478
Dextrometorfano, 478
DiaBeta, 489
Diabetes, 198
diagnstico diferencial, 151-152
inspida, 159
TPN en, 407
Diabtica, cetoacidosis, 121
Diabtico, dieta para (ADA), 393
Diabinese, 473
Dilisis, 158
Diarrea, 38-42
diagnstico diferencial, 39-40
imagenologa, 40-41
exmenes de laboratorio, 40
exploracin fsica, 40
tratamieno, plan, 41-42
restitucin de lquidos, 319
y nutricin enteral, 330
Diastabol, 503-504
Diazepam, 226, 248, 478-479
Dibucana, 479
Diclofenaco, 479
Diclomina, 479
Dicloxacilina, 479
Dieta
a base de purs, 392
ADA, 393
blanda mecnica, 324
con restriccin de protenas, 393
hospitalaria, 392-394
lquida, 393
lquidos claros, 393 para
diabtico, 153 preparacin
intestinal, 535
Difenhidramina, 191, 217, 240, 480
Difenoxilato con atropina, 480
Diflorazona, diacetato, 524
Diflucan, 486
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Diflunisal, 479
Digestivo, hemorragia del tubo, 40,
42-43, 44, 94, 133, 179
Digoxina, 36, 460c, 479
efectos txicos, 39
FAB inmunitario, 479-480
sobredosis, 155
Dilatrend, 470
Diltiazem, 399
Dimeil sulfxido DMSO, 480
Dimenhidrinato, 480
Dmeros-D, 293, 296-297
Dimodan, 480
Diovan, 530
Diprivan, 248, 516
Diritromicina, 480
Disfuncin pulmonar, alimentacin
parenteral total en, 407
Disnea, 42-45
diagnstico diferencial, 43
exmenes de laboratorio, 44
exploracin fsica, 43-44
imagenologa, 44
tratamiento, plan, 44-45
Disopiramida, 480
Distensin abdominal. Vase
Abdominal, distensin.
Disuria, 49-51
diagnstico diferencial, 50
exmenes de laboratorio, 50-51
exploracin fsica, 50
imagenologa, 51
tratamiento, plan, 51
Diurticos, 86, 105, 148, 159, 171,
449. Vase tambin cada
diurtico.
Diverticulitis, 198
Diverticulosis, 40
Dobutamina, 480-481
Dobutrex, 480-481
Documentacin. Vase tambin
Grficas
muerte, 92
reporte de incidentes, 118
Docusato
de calcio, 481
de potasio, 481
de sodio, 481
Dolasetron, 481
Dolobid, 479
Dolor
abdominal, 51-58
diagnstico diferencial, 54-55
empez, 52
exmenes de laboratorio, 56
exploracin fsica, 55-56
localiza, 51, 53f
posoperatorio, 54
sntomas que lo acompaan,
52
tipo, 52, 53f
tratamiento, plan, 57, 58c
posoperatorio, tratamiento,
218-219
diagnstico diferencial, 218
exmenes de laboratorio, 219
exploracin fsica, 218-219
466
imagenologa, 219
tratamiento, plan, 219
precordial, 58-64
diagnstico diferencial, 59-61
exmenes de laboratorio,
61-62
exploracin fsica, 61
imagenologa, 62
tratamiento, plan, 62-64
ubicacin, 58
Donador nico, plasma, 412c
Dopamina, 481
Dormicum, 248, 503
Doxazosin, 481
Doxepina, 481
Doxiciclina, 481
Dramamine, 480
Drelox, 471
Drenaje de la herida. Vase
Herida, drenaje de la.
Drepanoctica, anemia, 139
Driken, 494
Dronabinol, 481-482
Droperidol, 401
Drynalken, 481
Dulcolan, 467
Duodenal, lcera, 135
Duraprox, 509
Durogesic, 485
D-xilosa, prueba de absorcin, 331
DynaCir, 495
E
Ectpica, taquicardia, 235-236
Edematosa, extremidad, 77-79
diagnstico diferencial, 77-78
exmenes de laboratorio, 78
exploracin fsica, 78
imagenologa, 78
tratamiento, plan, 78-79
Edrofonio, 401
Efavirenz, 482
Efedrina, 482
Effexor, 531
Electrolticas, anormalidades
delirio por, 104
y TPN, 405
Electrlitos, 387, 389
administracin de lquidos, 385
muestras aleatorias, 319
Elequine, 497
Elevada, frecuencia, ventilacin
de, 349
Embarazo, ectpico, 246
EMLA, 497-498
Enalapril, 482
Endocarditis, 121, 221
bacteriana subaguda (SBE),
profilaxis, 541-543, 542c, 543c
Endcrinas, anomalas, delirio
por, 104
medicamentos, 451
Endotraqueal, intubacin, 352-354
complicaciones, 354
con respirador artificial, 420-421
indicaciones, 352
laringoscopio curvo, 353
NDICE
tcnica, 352-354, 353f
Endotraqueales, cnulas, tamaos
recomendados, 352, 352c
Enfermedad inflamatoria intestinal
(IBD), 40, 121
Enfisema subcutneo, 64, 66
Enoxaparina, 482
Enteral, alimentacin, 396, 397
complicaciones, 400
frmulas, 378-379
inicio, 397
rdenes habituales, 399c
principios, 399-400, 399c
suplementos orales, 399
Enterocolitis, Clostridium difficile,
121
Enterocutnea, fstula, 265, 266
Enterovesical, fstula, 138
Entirox, 497
Entocort, 467
Enzima convertidora de
angiotensina, inhibidores, 449
Enzimas, 452
Eosinfilos, 287
Epamin, 227, 512-513
Ephotin, 483
Epidural(es)
catter, problemas con el. Vase
Catter epidural, problemas.
narcticos, 215
Epiglotitis, 259
Epilepsia, 225
Epinefrina, 24, 482-483
Epistaxis, 67-69
diagnstico diferencial, 67
exmenes de laboratorio, 68
exploracin fsica, 67-68
tratamiento, plan, 68
Epoprostenol, 483
Epoyetina alfa, 483
Eprosartan, 483
Eptifibatide, 483
Equipax, 514
Eritroctico, cido flico, 297
Eritrocitos (RBC)
en orina, 328
frmula de la transfusin, 41
lavados, 411c
leucocitos escasos, 411c
morfologa, 315-316
sustituto, 416
Eritromicina, 483
Eritropoyetina (EPO), 295, 416
Ertapenem, 483
Escitalopram, 483
Escopolamina transdrica, 520
Escopolamina, 520
Esmolol, 483
Esofgicas
tcnicas, profilaxis contra
endocarditis bacteriana, 542c
vrices, 133, 136
Esofgico, espasmo, 58
Esofagitis, 63, 133
Espironolactona, 521-522
ESR (velocidad de sedimentacin
globular), 131, 317
F
Factor VIII, 341c, 406
Factor IX complejo,
396 concentrado,
341c
Famciclovir, 407
Famotidina, 407
Famvir, 407
FANA, 224
Fasigyn VT, 444
Feldene, 434
Felodipina, 407
Fenazopiridina, 407
Fenergan, 168
Fenilefrina, 407, 413
Fenitona, 382c, 407
Fenobarbital, 382c, 407
Fenoldopam, 408
Fenoprofn, 408
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NDICE
Fentanyl, 408
transdrmico, 408
transmucoso, 408
Feocromocitoma, 212
Ferritina, 246
Fexofenadina, 408
FFP (plasma fresco congelado),
341c, 343c
Fibra
abundante, alimentacin, 324
reducida, alimentacin, 324
Fibrina
dmeros-d, 244
productos de degradacin
(FDP), 260
productos de la separacin
(FSP), 260
Fiebre, 83-87
diagnstico diferencial, 83-85
exmenes de laboratorio, 85
exploracin fsica, 85
imagenologa, 86
tratamiento, plan, 86-87
Filgrastim (G-CSF), 408
Finasteride, 408
Fisostigmina, 408
Fitonadiona (vitamina K), 408
Flagyl, 424
Flebitis, 87-89
diagnstico diferencial, 88
exmenes de laboratorio, 88
exploracin fsica, 88
imagenologa, 88
tratamiento, plan, 88-89
Flecainida, 409
Florinef, 377
Floxin, 429
Fluconazol, 409
Fludrocortisona, acetato, 377
Flufenazina, 409
Flumazenil, 31, 409
Flunisolida, 409
Fluocinolona, 405c
Fluocinonida, 405c
Fluorescente, anticuerpo
treponmico absorbido
(FTA-ABS), 224
Fluoroquinolonas, 369
Fluoxetina, 409
Flurandrenolida, 405c
Flurazepam, 409
Flurbiprofeno, 409
Fluticasona, propionato, 405c
Folato, deficiencia, 11
Foley, problemas con la sonda,
193-196
diagnstico diferencial, 194
exmenes de laboratorio, 195
exploracin fsica, 194-195
imagenologa, 195
tratamiento, plan, 195
Foley, sonda, 140, 193-196, 311,
312f
Folculo, hormona estimulante
(FSH), 253
Fondaparinux, 410
Fortum, 392
467
Foscarnet, 410
Fosfatasa cida, prosttica (PAP),
247
Fosfatasa alcalina, 247
Fosfenitona, 410
Fosfomicina, 410
Fsforo, 248
Fosinopril, 410
Fraccin de protenas plasmticas,
341c
Frecuencia elevada, ventilacin,
349
FTA-ABS (anticuerpo treponmico
fluorescente absorbido), 224
Fuego, en el quirfano, 89-91
diagnstico diferencial, 89-90
fuentes de luz de fibra ptica, 91
plan del hospital, 90
prevencin, 90
respuesta al, 91
Funcin heptica, pruebas, y
alimentacin parenteral total,
127, 201, 335
Funcin renal, pruebas, 119
Furosemida, 106, 115, 209, 373,
410
G
Gabapentina, 410
Gabitril, 443
Galio, nitrato, 428
Gammaglobulina antihepatitis, 416
Ganciclovir, 410
Garamicina, 411
Gasto elevado, situaciones, 212
Gstrica, dilatacin aguda, 358
cirugas, 358
diagnstico, 358
fisiopatologa, 358
tratamiento, plan, 358
Gstrica, lcera, 92
Gstricas, vrices, 92
Gastrina srica, 250
Gastritis, 59, 64, 92, 94
Gastroesofgico, reflujo, 59
Gatifloxacina, 410-411
General de orina, examen, 48,
50, 51, 56, 82, 97, 117, 140,
167, 170, 205, 245-246
Gentamicina, 382c, 411
GGT (-glutamil transpeptidasa
srica, SGGT), 248, 251
Ginecolgica y obsttrica,
ciruga, prevencin de la
infeccin de las heridas, 454c
medicamentos, 374
Glanzmann, enfermedad, 26
Glasgow, escala de coma, 457
Glicerina, supositorios, 442
Glimepiride, 411
Glipizide, 411
Globulina fijadora de tiroxina
(TBG),
ndice, 251
Glomerulonefritis, 96, 98
Glucagon, 411
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Glucocorticoides, por va
sistmica, 386c
Glucophage, 423
Glucohemoglobina (Ghb), 251
Gluconato frrico de sodio, 411
Glucosa, 299
en orina, 243
intolerancia, 109-110
prueba de tolerancia (OCT),
261-262
soluciones administradas, 318
suero, 251-252
Glucotrol, 411
-glutamil transpeptidasa srica
(SGGT), 248, 251
Gliburide, 375, 411
Gopten, 445
Gota, medicamentos contra, 372
Grficas.
Glasgow, escala de coma, 457
nota operatoria, 453
nota posoperatoria, 457
nota preoperatoria, 453
Granisetron, 411
Grasa
embolia, 21
fecal, 252
para pacientes quirrgicos,
326-327
reducida, alimentacin, 325
GTT. Vase Glucosa, prueba de
tolerancia
Guaifenesina, 411
y codena, 411-412
y dextrometorfano, 412
H
Halcinonida, 373, 405c
Halcin, 446
Haldol, 412
Halobetasol, 373, 405c
Haloperidol, 376, 412
Hamamelis, 371
Haptoglobina, 10, 252-253
HBeAg, 262
HBV-DNA, 264
HCG (gonadotropina corinica
humana), 252
HCV-RNA, 264
Heces fecales grasa
fecal, 252 sangre
oculta, 267
Helicobacter pylori, anticuerpos,
271
Hematemesis, 91-95
diagnstico diferencial, 92-93
exmenes de laboratorio, 93
exploracin fsica, 93
imagenologa, 93
tratamiento, plan, 93-95
Hematcrito, evaluacin, 338-339
Hematolgicos
modificadores, 452
productos
composicin, 343c
donador directo, 343
sustitutos, 344
468
Hematoma, 35, 187, 218
del cuello, 363-364
como causa de problemas del
catter epidural, 187
epidural, 21
subdural, 21
Hematopoyticos, estimulantes,
375
Hematoquezia, evacuaciones con
sangre fresca, 71-74
diagnstico diferencial, 71-72
exmenes de laboratorio, 72
exploracin fsica, 72
imagenologa, 72
tratamiento, plan, 72-74, 73f
Hematuria, 95-98
diagnstico diferencial, 96-97
exmenes de laboratorio, 97
exploracin fsica, 97
imagenologa, 97-98
tratamiento, plan, 98
Hemofilia, 26, 28
Hemoglobina, evaluacin, 338
Hemoptisis, 99-102
diagnstico diferencial, 99-100
exmenes de laboratorio, 100
exploracin fsica, 100
imagenologa, 100
tratamiento, plan, 101-102
Hemorragia. Vase tambin
Sangrado.
digestiva baja, 73f, 74
drenaje de la herida, 64-67
posoperatoria, 364-365
cirugas, 364
diagnstico, 364
fisiopatologa, 364
tratamiento, 364
subaracnoidea, 24, 25, 29, 306
vaginal, 102-104
diagnstico diferencial,
102-103
exmenes de laboratorio, 103
exploracin fsica, 103
imagenologa, 103
tratamiento, plan, 104
Hemorrgica, cistitis, 96, 98
Hemorroides, 71
Hemotrax, 154, 293
Heparina, 79, 113, 152, 303,
375, 412
Heptica, disfuncin, TPN, 336
Heptica/biliar, cnula, 158
Hepatitis, pruebas, 262, 263c, 264c
Hepatitis A, vacuna, 446
Hepatitis B
inmunoglobulina, 416
vacuna, 446
Herida(s) complicaciones,
218 dehiscencia de la,
34-36
diagnstico diferencial, 35
exmenes de laboratorio, 35
exploracin fsica, 35
tratamiento, plan, 35-36
infeccin, 84, 87
cirugas, 365
NDICE
diagnstico, 365
fisiopatologa, 365
prevencin, 454c-456c
tratamiento, plan, 365
drenaje de la, 64-67
diagnstico diferencial, 65
exmenes de laboratorio,
65-66
exploracin fsica, 65
imagenologa, 66
tratamiento, plan, 66
Herklin, 420
Hernia
alrededor del estoma, 192, 193
de cerebelo, 307
hiatal, 119
inguinal, 47
pared abdominal, 47
Hetastarch, 375
5-HIAA (cido 5hidroxindolactico), 220
Hidralazina, 374, 412
Hidrato de cloral, 377, 412
Hidroclorotiacida, 412-413
y amilorida, 413
y espironolactona, 413
y triamtereno, 413
Hidrocodona
e ibuprofeno, 413
y cido acetilsaliclico, 413
y clorfeniramina, fenilefrina, 413
y guaifenesina, 413
y homatropina, 413
y paracetamol, 413
y seudoefedrina, 413
Hidrocortisona, 406c, 414,
405c-406c
acetato, 406c
butirato, 406c
valerato, 406c
Hidrocortone, 386c
Hidromorfona, 414
Hidrxido de aluminio
con carbonato de magnesio, 414
y simeticona, 414
Hidroxizina, 201, 219, 369, 376,
377, 414
Hierro, 252-253
capacidad fijadora total, 236-237
deficiencia, 11
Hierro-dextran, 414
Hiosciamina, 414
atropina, escopolamina y
fenobarbital, 415
Hiperalimentacin, 108
Hiperazoemia prerrenal, 335
Hipercalcmicos, 375
Hipercalciemia, 104-107
diagnstico diferencial, 105
exmenes de laboratorio,
105-106
exploracin fsica, 105
imagenologa, 106
tratamiento, plan, 106-107
Hipercarbia, 156
Hiperfosfatemia, 121
Hiperglucemia, 107-110
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NDICE
469
I
Ibuprofeno, 415
Ibutilida, 415
leo, 47, 145, 166
Ilosone, 402
Imipenem/cilastatina, 415
Imipramina, 415
Imodium, 421
Imuran, 385
IMV (respiracin obligatoria
intermitente), 348
Incapacidad para orinar, 138-141
diagnstico diferencial, 139
exmenes de laboratorio, 140
exploracin fsica, 139-140
imagenologa, 140
tratamiento, plan, 140-141
Indapamida, 415
Inderalici, 435-436
Indirecta, prueba de la
antiglobulina, 240
Indocin, 415
Indometacina, 415
Infarto agudo del miocardio, 43,
59, 63
Infeccin, y cambios neurolgicos,
21, 23. Vase tambin
Herida, infeccin.
Infliximab, 415
INH, 417
Inhalados, medicamentos, 371
Inmunoglobulina
intravenosa, 416
srica, 341c
Inmunomoduladores, 376
Inmunosupresores, 376
Inocor, 383
Inotrpicos, 374
Insomnio, 141-143
diagnstico diferencial, 141-142
exmenes de laboratorio, 142
exploracin fsica, 142
imagenologa, 142
tratamiento, plan, 142-143
Inspiracin/espiracin, relacin,
352
Insulina(s), 416, 417c
comparacin, 417c
deficiencia, 113
escala deslizante, 110, 334c
mantenimiento, 110
y alimentacin parenteral total,
333-334
Intal, 396
Interacciones medicamentosas, y
alimentacin parenteral, 331
Interfern alfa, 416
alfacon-1, 417
y ribavirina, 416-417
Intermitente, respiracin obligatoria
(IMV), 348
Intestinal
fstula, posoperatoria
causas, 358
diagnstico, 358
fisiopatologa, 358
tratamiento, 359
isquemia, 46
obstruccin, posoperatoria
incipiente
cirugas, 367
diagnstico, 367
fisiopatologa, 367
tratamiento, 367
Intestinales, preparaciones
para ciruga de colon, 452-453
para otras cirugas, 452
Intoxicacin alimentaria, 166
Intraabdominal, acumulacin de
lquido/absceso, posoperatorio
cirugas, 357
diagnstico, 357
fisioptologa, 357
tratamiento, 357-358
Intraabdominal, tumor, 46
Intracraneal, presin, elevada, 17
Intrahospitalarias, dietas, 324-325
Intravenosa, va
indicaciones, 313
paciente con hemorragia, 338
solucin de problemas, 314-315
tcnica, 313-315
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K
K-50, 408
Kappra, 419
Keflex, 390
Ketoconazol, 418
Ketoprofeno, 418
Ketorolaco, 418
Kinestrel, 380
Klaricid, 393
Krenosin, 379
Kwashiorkor, 322
Kytril, 412
L
Labetalol, 418
Lactato, 220-221
Lctica, deshidrogenasa (LDH),
242
Lctico, cido (lactato), 220-221
Lactobacilos, 418
Lactulax, 419
Lactulosa, 419
Lamictal, 419
Lamotrigina, 419
Lanexat, 409
Lanoxin, 399
Lansoprazol, 419
Larngeo, edema, 8
Laringospasmo, 207
Lasix, 410
Ltex, alergia, y tcnicas de
cabecera, 275
Laxantes, 70, 371
Leche de magnesia, 414
Leche y alcalinos, sndrome, 105
Ledertrexate, 424
Leflunomida, 419
Lepirudina, 419
470
Leucoctica, esterasa, en orina,
243
Leucocitos. Vase tambin
Biometra hemtica completa
en orina, 267
morfologa, 258
Leucovorin clcico, 419
Levalbuterol, 419
LeVeen, derivacin, 25
Levetiracetam, 419
Levofloxcina, 419-420
Levonorgestrel, implantes, 415
Levophed, 429
Levorfanol, 420
Levotiroxina, 420
Lexapro, 403
Liberan, 439
Librium, 395
Lidocana, 420, 3aforros
Lidocana/prilocana, 420
Lindano, 420
Linezolida, 420
Linftica
fuga
cirugas, 362
diagnstico, 362
fisiopatologa, 362
perifrica, 362-363
tratamiento, 362
obstruccin, 77
Linfocitos, 230-231
subgrupos, 232
Liolactil, 418
Liotironina, 420
Lipasa, 255
Lipitor, 384
Lipoprotenas, exmenes de
laboratorio, 259
Lquidos, clculo del
mantenimiento, 318-320
paciente quirrgico, 320
terapia restitutiva especfica,
318-320, 319c
Lisinopril, 421
Litio, 382, 390
Lomefloxacina, 421
Lomotil, 399
Loperamida, 421
Lopressor, 424
Loracarbef, 421
Loratidina, 421
Lorazepam, 421
Losartan, 421
Losec, 430
Lotensin, 385
Lotrimin, 395
Lovastatina, 421
Lumbar, puncin (LP), 304-307
cefalea por, 306-307
complicaciones, 306-307
indicaciones, 304
procedimiento, 305-306
Luteinizante, hormona, 254
M
Macrodantina, 428
Macrlidos, 369
NDICE
Magnesio, 256 citrato,
371, 393,
deficiencia, 121, 122
hidrxido, 414
xido, 431
sulfato, 441
Malabsorcin, 121
Mallory-Weiss, desgarro, 92, 95
Manejo del respirador. Vase
Respirador, manejo del.
Manitol, 171, 421
Marasmo, 322
Marinol, 401
Material drenado
cambios en la cantidad, 157-160
diagnstico diferencial,
158-159
exmenes de laboratorio, 159
exploracin fsica, 159
imagenologa, 159-160
tratamiento, plan, 160
cambios en las caractersticas,
160-162
diagnstico diferencial, 161
exmenes de laboratorio, 161
exploracin fsica, 161
imagenologa, 161
tratamiento, plan, 161-162
Maxaquin, 421
Maxipime, 390
MCH (hemoglobina corpuscular
media), 230
MCHC (concentracin corpuscular
media de hemoglobina), 230
MCV (volumen corpuscular
medio), 232
Meckel, divertculo, 71
Meclizina, 370, 422
Mediastinales, sondas, 158
Medicamentos. Vase tambin
cada medicamento
concentracin teraputica, 382c
concentracin txica, 382c
dosis de carga, 383c
ginecobsttricos, 374
Medroxiprogesterona, 374, 422
Megestrol, acetato, 371, 377
Mellaril, 444
Melox, 414
Melox Plus, 414
Meloxicam, 372, 422
Meningitis, 24
Mental, estado, cambios
repentinos, 29-31
Meperidina, 422
Mercaptopurina, 422
Meropenem, 422
Merrem, 422
Mesalamina, 422
Mesentrica, trombosis, 53f, 71
Mesna, 422
Mesnil, 422
Mestrel, 377
Metablica
acidosis, 2, 3-4, 166, 249, 250c
alcalosis, 5, 249, 250c
Metadona, 372, 422
Metalyse, 443
Metamucil, 436-437
Metanefrinas (orina), 256
Metaproterenol, 371, 422-423
Methergin, 423
Metformina, 423
Metildopa, 423
Metilergonovina, 423
Metilprednisolona, 423
acetato, 386c
succinato, 386c
Metimazol, 423
Metirapona, 423
Metirosina, 371, 423
Metoclopramida, 370-371, 423-424
Metolazona, 424
Metoprolol, 424
Metotrexato, 424
Metronidazol, 424
Mevacor, 421
Mexiletina, 373, 424
Mexitil, 424
Mezlocilina, 370, 425
MHA-TP (microhemaglutinacin,
Treponema pallidum), 256
prueba, 310
Miacalcin, 388
Miccil, 387
Micitrex, 444
Miconazol, 370, 374, 425
Mictica, serologa, 268
Microalbmina, prueba rpida en
orina, 223
Microglobuina-B2, 223
Midazolam, 377, 425
Miglitol, 375, 425
Migraa, 25, 166
Milrinona, 374, 425
Mineral, aceite, 371, 377
Mineralocorticoides, deficiencia,
113, 238
Minipres, 434
Minoxidilo, 425
Miocardio
infarto, 15, 59, 204
agudo (MI), 43, 59, 63
isquemia, 17, 63-64, 45, 136,
203
Mioglobina
orina, 223
sangre, 257
Mirtazapina, 376, 425
Misoprostol, 371, 425
Mobicox, 422
Modo AC, respirador, 350
Moexipril, 374, 425
Mofetilo micofenolato, 426
Molindona, 426
Mometasona, furoato, 406c
Monocitos, 229c, 231
Monoclate, 406
Monopril, 410
Montelukast, 426
Monurol, 410
Morfina, sulfato, 38, 219, 441
Moricizina, 426
Motival, 409
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NDICE
471
Motrin, 415
Moxifloxacina, 426
6-MP, 422
Muerte, 162-165
diagnstico diferencial, 162-163
exmenes de laboratorio, 164
exploracin fsica, 163
imagenologa, 164
tratamiento, plan, 164-165
Multifern, 416
Mupirocina, 426
Musculares, relajantes, 372
Musculoesquelticos, trastornos,
medicamentos, 372
Mycostatin, 428
N
Nabumetona, 426
Nadolol, 426
Nafclina, 426
Nafiset, 397
Nalbufina, 426
Nalfon, 408
Naloxona, 369, 427
Naproxeno, 372, 427
Narcanti, 427
Narcticos, 41, 372. Vase tambin
cada narctico
abstinencia, 38
Nasogstrica (NG), sonda. Vase
Sonda, nasogstrica.
Nasotraqueal, intubacin, 347
Natrilix, 415
Naturalag, 419
Nuseas/vmito, 165-168
diagnstico diferencial, 165-166
exmenes de laboratorio, 167
exploracin fsica, 167
imagenologa, 167
tratamiento, plan, 168
NAVEL, tcnica, 293
Naxen, 427
Necrosis
colgajo cutneo, 366-367
papilar renal, 96
Nedocromil, 371, 427
Nefazodona, 376, 427
Nefropata, alimentacin
parenteral, 336
Nembutal, 433
Neobacigrin, 427
Neomicina, 369, 374-375, 427
polimixina-B e hidrocortisona,
427
polimixina-B y dexametasona,
398, 427
Neo-Percodan, 436
Neoral, 392-393
Nesiritide, 374, 427
Netilmicina, 382c
Neumona, 12, 43, 45, 59, 99, 119,
149, 150, 151, 217
Neumopata intersticial, 43, 153,
215
Neumopata obstructiva crnica
(COPD), 35, 45, 208-209
O
Obstruccin, aparato digestivo, 46
Ocretido, acetato, 377
Ocuflox oftlmico, 429
Ofloxacina, 429
Oftlmica, ciruga, prevencin de la
infeccin de las heridas, 455c
Oftlmicos, medicamentos, 374
Ogastro, 419
Olanzapina, 376, 429
Oligoelementos, en alimentacin
parenteral, 332
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P
P-24, antgeno, 226
Paget, enfermedad, 105
Pancretica
fstula, 359-360
cirugas, 359
diagnstico, 359
fisopatologa, 359
tratamiento, 359-360
insuficiencia, 42
Pancreatina, 371, 431
Pancreatitis, 53f, 54, 61, 84, 119,
121, 166
Pancuronio, 372, 431
Pantoprazol, 431
Pantozol, 431
472
Papiledema, 22
Paquete globular (PRBC), 340c
Paracentesis, 300-301
complicaciones, 301
indicaciones, 300
procedimiento, 300-301
Paracetamol, 372, 388, 413, 431,
432, 436
con codena, 432
Paraltico, leo, 46
Paraneoplsicos, sndromes,
21, 124
Paratirina (PTH), 254
Paregrico, 432
Parenteral, alimentacin, 331
complicaciones, 333
en hipopotasiemia, 130-131
perifrica o central, 331
Parenterales, lquidos,
composicin, 319c, 320
Parestesias, 171-173
diagnstico diferencial, 172
exmenes de laboratorio, 173
exploracin fsica, 172-173
imagenologa, 173
tratamiento, plan, 173
Pariet, 437
Parkland, frmula, 320
Parlodel, 387
Paro cardiopulmonar, 173-177
algoritmo universal, 175f
diagnstico diferencial, 174
exmenes de laboratorio,
174-175
exploracin fsica, 174
imagenologa, 175
tratamiento, plan, 175-177
Paroxetina, 376, 432
Paxil, 432
PCV (ventilacin regulada por
presin), 349-352
Peditrica, alimentacin, 324
Peditricos, pacientes,
administracin de lquidos,
318
PEEP (presin positiva al final
de la espiracin), 347-350,
348f
Penbutolol, 373, 432
Penicilina G, 370
acuosa, potsica o sdica, 432
benzatnica, 432
procanica, 432
Penicilina V, 433
Penicilinas, 370
Penprocilina, 432
Pentasa, 422
Pentazocina, 433
Pentobarbital, 433
Pentoxifilina, 433
Pen-Vi K, 433
Pepcidine, 407
Pptica, lcera, 61, 166
Pptido C, 258
Pptido natriurtico tipo B (BNP),
258-259
Pepto-Bismol, 41, 370, 440
NDICE
Perfenazina, 120, 376
Pergolide, 376, 433
Pericardiocentesis, 301-303
indicaciones, 301
procedimiento, 302-303, 302f
Pericrdica, sonda, problemas.
Vase Sonda pericrdica,
problemas.
Pericarditis, 59, 64, 119
Perifrica
alimentacin parenteral (PPN),
331
catter central de insercin
(PICC), 279-281
complicaciones, 281
extraccin, 280-281
indicaciones, 279
procedimiento, 280
fuga linftica, 362-363
cirugas, 362
diagnstico, 362
fisiopatologa, 362
tratamiento, 363
neuropata, 172
vasculopata (PVD), 141
Perindopril, 374, 433
Peritoneal, lavado, 298-299
indicaciones, 298
procedimiento, 298-299
traumatismo intraabdominal,
299c
Peritonitis, 119, 166
Permax, 433
Peso corporal, y lquido
mantenimiento, 318
Peutz-Jeghers, 93
PH, urinario, 242
Pharmafil, 443
PICC. Vase Perifrica, catter
central de insercin
Pindolol, 373, 433
Piperacilina, 370, 434
Piperacilina/tazobactam, 434
Piracinamida, 434
Pirbuterol, 434
Piridoxina, 434
Pirimir, 407
Piroxicam, 434
Plaquetarios, trastornos, 26
Plaquetas, transfusin
frmula, 342
indicaciones, 340c
Plasma
de donador nico, 341c
fresco congelado (FFP), 341c,
343c
Plavix, 394
Plendil, 407
Pleural
lquido, diagnstico diferencial,
316, 317c
sonda, 158
drenaje de un empiema, 14
extraccin, 296
insercin, 294-296
indicaciones, 293
problemas. Vase Sonda
pericrdica, problemas.
tcnica, 294-296, 295f
Pleuritis, 59, 119
Pleurodinia, 59
Plumicort, 387
Poliestireno, sulfonato de sodio,
441
Polietilenglicol, solucin y
electrlitos, 440
Polimixina B, 374-375, 385, 398,
427, 455c
Polimorfonucleares, neutrfilos
(PMNs), 231
Plipos, 71, 103
Polivalente, vacuna neumoccica,
447
Posoperatoria(o)
hipertensin, 116
manejo, 118
nota, 457
tratamiento del dolor. Vase
Dolor posoperatorio,
tratamiento del.
Pospericardiotoma, sndrome,
84, 87
Potasio, 259
dieta con restriccin de, 325
suplementos, 441, 442f
yoduro (solucin de Lugol), 448
PPN (alimentacin parenteral de
administracin perifrica), 331
Pramoxina, 434
con hidrocortisona, 434
Pravacol, 434
Pravastatina, 374, 434
Prazepam, 376, 434
Prazosin, 373, 434
PRBC (paquete globular), 340c
Precordial, dolor. Vase Dolor
precordial.
Prednefrin SF, Sophipren ofteno,
435
Prednicarbato, 373, 406c
Prednisolona, 372, 374, 375, 435
oftlmica, 435
Prednisona, 386c, 435
Premarin, 404
Preoperatoria, nota, 453
Preoperatorio, tratamiento, 118
Presin positiva al final de la
espiracin (PEEP),151, 157,
285c, 348f, 351, 353
Primacor, 425
Prispen, 399
Probenecid, 372, 435
Problemas, con el catter arterial.
Vase Catter arterial,
problemas.
Procainamida, 373, 382c, 435
Prociclidina, 435
Proclorperazina, 370, 435
Progesterona, 260
receptores, 266
Prograf, 442
Prolactina, 260
Propafenona, 435
Propanolol, 373, 435
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NDICE
473
Q
Quemaduras
clculo de la extensin, 320f
restitucin de lquidos, 318-320
Quinapril, 437
Quinidex, 437
Quinidina, 373, 382c, 437
Quinupristin/dalfopristina, 370, 437
R
RA prueba de artritis en ltex, 246
Rabeprazol, 370, 437
Radioterapia, cistitis, 96
Raloxifeno, 375, 437
Ramipril, 374, 437
Ranitidina, 370, 437
Rapamune, 439
Rapifen, 379
Rapivir, 447
RDW (ancho de banda eritroftico),
228, 234c
Reaccin medicamentosa. Vase
Anafilaxia
coagulopata, 28
fiebre, 84
Reagina plasmtica rpida (RPR),
272-273
Realimentacin, sndrome,
334-335
Reanimacin. Vase
Evaluacin traumatolgica y
reanimacin.
Recuento plaquetario normal, 229c
Reductores de lpidos, 374
Regaine, 425
Relenza, 448
Reliflex, 426
Remeron, 425
Remicade, 415
Reninas plasma,
266 vena renal,
266
ReoPro, 377
Repaglinida, 375, 437
Requerimientos nutricionales
calricos, 325, 326c
carbohidratos, 326-327
grasas, 326-327
protenas, 326
Resina, fijacin, 269
Respiracin artificial, intubacin
endotraqueal, 346-347
desconexin progresiva,
354-356 indicaciones, 345352 programacin inicial,
351-352 programacin, 347351 solucin de problemas,
354
Respirador, manejo del
agitacin, 147-149
diagnstico diferencial, 147
exmenes de laboratorio, 148
exploracin fsica, 147-148
imagenologa, 148
tratamiento, plan, 148
FIO2 elevada, 149-152
diagnstico diferencial,
149-150
exmenes de laboratorio, 150
exploracin fsica, 150
imagenologa, 150-151
tratamiento, plan, 151-152
PO2 reducida/PCO2 elevada,
154-157
diagnstico diferencial, 155
exmenes de laboratorio, 156
exploracin fsica, 155
imagenologa, 156
tratamiento, plan, 156-157
presin mxima elevada,
152-154
diagnstico diferencial, 153
exmenes de laboratorio, 153
exploracin fsica, 153
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imagenologa, 153
tratamiento, plan, 154
Respirador, programacin
para PaCO2, 353
para PaO2, 353
Respiratoria, acidosis, 1, 4, 250,
250c
Respiratoria, alcalosis, 5, 250,
250c
Respiratoria, falla,
aguda, 174
diagnstico, 346c
hipoxmica, 345
mixta, 345
Respiratoria, insuficiencia,
345-346, 346c
Respiratorio, inhalantes,
medicamentos, 371
Reticulocitos, recuento, 10, 266
Retrovir, 448
Reumtica, cardiopata, 80
Reumatoide, factor, 246
Rhinocort, 387
RhoGam (inmunoglobulina RhoD),
341c
Ribavirina, 370, 437
Rifadin, 348
Rifampicina, 370, 438
Rifapentina, 370, 438
Rimexolona, 374, 438
Risedronato, 438
Risperdal, 376, 438
Risperidona, 376, 438
Robitussin, 411
Rocaltrol, 388
Rocephin, 392
Rofecoxib, 372, 438
Rofucal, 412
Ropinirol, 438
Rosiglitazona, 438
Rosuvastatina, 438
Rubidexol, 422
S
Salem-sump, sonda, 309
Sales, en alimentacin parenteral
total, 332
Salmeterol, 371, 439
Sandimmun, 392
Sandoglobulina, 416
Sandostatina, 377
Sangrado, tiempo de, 27, 270
Sangrado. Vase tambin
Hemorragia
colostoma, 193
estrategia, 338
gastrointestinal, 39, 71, 92, 132
hematemesis, 91-95
problemas con el catter
arterial,183
vaginal, 102-104
y alimentacin parenteral total,
335
Sangre
banco de
productos, 339, 340c-341c
procedimientos, 338-339
474
en orina, 244
fresca. Vase Hematoquezia
oculta en heces, 9, 267
Sanguneos componentes,
tratamiento
con. Vase tambin
Transfusiones.
afresis, 344
enfermedades transmitidas por
transfusiones, 344
factores de la coagulacin, 342
tipos de transfusin, 342
grupos sanguneos, 339, 342c
plaquetas, 342, 343c
procedimiento de transfusin,
339
productos hematolgicos de
donadores directos, 343
reacciones transfusionales, 343
transfusiones de sangre
autloga, 343
transfusiones de urgencia, 343
Sanguneos, gases
arteriales y venosos, 248-250
desequilibrio cidobasico, 249,
250c
en disnea, 44
valores normales, 250c
y extremidad sin pulso, 81-82
Sanguneos, grupos, 339, 342c
Sargramostim (GM-CSF), 375, 439
Secobarbital, 377, 439
Sedantes hipnticos, 377
Sedimentacin, velocidad, 273
Seldinger, tcnica, 288, 290
Selegilina, 376, 439
Sengstaken-Blakemore, sonda,
94, 309
Seno enfermo, sndrome, 203, 210
Sepsis
catter IV, 86
diagnstico diferencial, 37, 108,
169, 81, 147
generalizada, 51
prevencin, 454c-456c
Serevent, 439
Seroma cirugas, 368
diagnstico, 368
fisiopatologa, 368
tratamiento, plan, 368
Seropram, 393
Sertraline, 376, 439
Seudoefedrina, 371, 439
Seudohiperpotasiemia, 113
Seudohiponatriemia, 126, 269
Seudohipoparatiroidismo, 121
SGGT (-glutamil transpeptidasa
srica (SGGT), 248, 251
SGOT (transaminasa glutmico
oxaloacttica srica (SGOT),
227, 271
SGPT (transaminasa glutmica
piruvica (SGPT), 222
Sibilancias, 206-209 diagnstico
diferencial, 207 exmenes de
laboratorio, 208
NDICE
exploracin fsica, 208
imagenologa, 208
tratamiento, plan, 208-209
Sideril, 445
Sigmoidoscopia, 40-41, 307-309
complicaciones, 309
indicaciones, 307, 308f
procedimiento, 308-309, 308f
Sildenafil, 371, 439
Silvadene, 440
Simeticona, 370, 414, 440
Simvastatina, 374, 439
Sin pulso
actividad elctrica (PEA), 177,
178f, 179f
extremidad, 79-83
diagnstico diferencial, 80-81
exmenes de laboratorio,
81-82
exploracin fsica, 81
imagenologa, 82
tratamiento, plan, 82
taquicardia ventricular, 176f
Sncope, 209-211
convulsiones, 32
diagnstico diferencial, 210
exmenes de laboratorio, 210
exploracin fsica, 210
imagenologa, 211
tratamiento, plan, 211
y cambios neurolgicos, 23
Sinemet, 389
Sinequan, 401
Singulair, 426
Sinusal, taquicardia, 212, 214
Sinusitis, 24, 84
Sirolims, 376, 439
Sistema inmunitario, trastornos
medicamentos, 376
Sistema nervioso central,
trastornos
medicamentos, 376-377
Sobrealimentacin, alimentacin
parenteral total, 335
Sodio
srico, 268-269
urinario, 223
Sodipen, 432
Solu-Cortef, 386c
Solu-Medrol, 386c, 423
Somacid, 390
Sonda(s)/catteres
arterial pulmonar, 117, 183, 284c
Cloud, 311-312, 312f
de hule (Robinson), 311-313,
312f
epidural, 186-187
Foley, 140, 193-196, 311, 312f
intravenosos, 87, 187-189
IV, 84
suprapbica, 199-200
vesical, 311-313, 312f
Sonda nasogstrica, 309-311
complicaciones, 311
indicaciones, 309
manejo, cambios en la cantidad
del material drenado, 143-145
diagnstico diferencial,
143-144
exmenes de laboratorio, 144
exploracin fsica, 144
imagenologa, 144
tratamiento, plan, 144-145
manejo, material drenado
sanguinolento, 145-147
diagnstico diferencial,
145-146
exmenes de laboratorio, 146
exploracin fsica, 146
imagenologa, 146
tratamiento, plan, 146
procedimiento, 310-311
tipos, 309,-310
Sonda pericrdica, problemas,
196-198
diagnstico diferencial, 196-197
exmenes de laboratorio, 197
exploracin fsica, 197
imagenologa, 197
tratamiento, plan, 197-198
Sonda suprapbica, problemas,
199-200
diagnstico diferencial, 199
exmenes de laboratorio, 199
exploracin fsica, 199
imagenologa, 199
tratamiento, plan, 199-200
Sorbitol, 371, 440
Sosigon, 433
Sotalol, 373, 440
Sporanox, 418
SSKI, 448
Stadol, 388
Stelazine, 446
Stocrin, 402
Streptase, 404
Subclavia, canalizacin de la vena,
289-291, 290f
Subendocrdico, infarto, 62f
Succinilcolina, 372, 440
Sucralfato, 440
Sudafed, 439
Suero
calcio, 235-236
catecolaminas, 237-238
cloruro, 238
cortisol, 240
creatinina, 241-242
estradiol, 245
gastrina, 250
hCG, 252
hormona luteinizante, 254
osmolaridad, 258
potasio, 259
protenas, 260
sodio, 268-269
Sueros, 376
Sufenta, 372, 440
Sufentanil, 440
Sular, 428
Sulfadiazina de plata, 440
Sulfasalazina, 441
Sulfato de protamina, 436
Sulfato ferroso, 441
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NDICE
475
Sulfinpirazona, 441
Sulindac, 372, 441
Superficie corporal, clculo
adultos, 450f
nios, 451f
Supradol, 418
Suprapbica, sonda. Vase Sonda
suprapbica, problemas.
Suprarrenal, insuficiencia,
posoperatoria, 365-366
cirugas, 365
diagnstico, 366
fisiopatologa, 365
tratamiento, 366
Survanta, 386
Sustitutos hormonales y
sintticos, 375
Syntocinon, 431
T
T, sondas en, 158
T3RU, 269
Tacrolims (FK 506), 376
Tagamet, 393
Takayasu, enfermedad, 81
Tambocor, 409
Taquicardia, 176, 211-214
algoritmo, 176
diagnstico diferencial, 212
exmenes de laboratorio, 213
exploracin fsica, 212-213
imagenologa, 213
paroxstica auricular, 203, 214
sin pulso, 176
tratamiento, plan, 211
Tavist (OTC), 394
Tavor, 430
Tavor CR, 430
Tazosen, 434
Tcnicas IV. Vase Intravenosa, va
Tegretol, 389
Temazepam, 377, 442
Temgesic, 388
Temporal, arteritis, 25
Tenecteplase, 443
Tenoretic, 384
Tenormin, 384
Teofilina, 382c, 443
Tequin, 410
Terazosina, 443
Terbutalina, 443
Tercer espacio, prdidas, 169
Tesalon, perlas, 385
Testosterona, 269
Tetnica, inmunoglobulina, 416
Tetnico, toxoide, 445
Tetraciclinas, 331, 370
Tetrex, 443
Thorazine, 395
Thyro-Block, 448
Tiagabina, 376
Tiamina, 31, 373, 443
Ticarcilina, 370
Ticarcilina/clavulanato de
potasio,370
Ticlid, 444
Ticlopidina, 444
Ticonazol, 444
Tiempo de protrombina (PT),
72, 269-270
Tiempo parcial de tromboplastina
(PTT), 72, 270
Tietilperazina, 370
Tilazem, 400
Timentin, 444
Timolol, 444
Tioconazol, 444
Tioridacina, 444
Tiotixeno, 444
Tipo de sangre
y deteccin, 27
y pruebas cruzadas, 27
Tirocalcitonina, 236
Tirofiban, 444
Tiroglobulina, 270-271
Tiroidea
hormona estimulante (TSH), 253
tormenta, 84, 86, 87
Tiroideos/antitiroideos,
medicamentos, 375
Tiroides, 375
Tirotoxicosis, 212
Tiroxina (T4 total), 271
Tiroxina, globulina fijadora de
(TBG), 251
Tiroxina libre, ndice (FTI), 254
Tivorin, 437-438
Tobramicina, 455c, 444
Tocainida, 445
Tofranil, 415
Tolazamida, 445
Tolazolina, 445
Tolbutaminda, 445
Tolectin, 445
Tolmetina, 445
Topamax, 445
Topiramato, 445
Torcica (no cardaca), ciruga,
prevencin de la infeccin de
las heridas, 455c
Toracocentesis, 315-317
complicaciones, 316
indicaciones, 315
tcnica, 315-316
Toracostoma cerrada,
293-296 con sonda,
293-296
Toracotoma, 145
Trax, radiografa, en respiracin
asistida, 427
Torecan, 444
Torsemida, 445
Tos, 214-217
diagnstico diferencial, 215-216
exmenes de laboratorio, 216
exploracin fsica, 216
imagenologa, 216
no productiva, 217
tratamiento, plan, 217
Toxicolgico, examen, 322
Toxoides, 376
TPN. Vase Total, alimentacin
parenteral
Tracrium, 384
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Tradol, 445
Tramadol, 445
Trandolapril, 445
Transaminasa glutmica piruvica
(SGPT), 222
Transaminasa srica glutmica
oxalactica (SGOT), 227, 271
Transferrina, 271-272
Transfusionales, reacciones,
204-206
diagnstico diferencial, 205
exmenes de laboratorio, 205
exploracin fsica, 205
tratamiento, plan, 206
Transfusiones, 342. Vase tambin
Hematolgicos, tratamiento
con componentes
de urgencia, 343
enfermedades transmitidas por,
344 reacciones,
343 sangre autloga,
343 sangre, 124
tcnica, 339, 412
Transitoria, isquemia (TIA), 210,
211
Tranxene, 394
Traqueostoma, con ventilacin
complementaria, 347
Trasylol, 384
Traumatismo
dolor abdominal, 10
epistaxis, 67
hematuria, 96
hemoptisis, 99, 101
y cambios neurolgicos, 21
Trazodona, 445
Trendelenburg, posicin, 134
Trental, 433
Triamcinolona, acetoida, 373c
Triamtereno, 445
Triazolam, 377, 446
Trifluperazina, 446
Triglicridos, 159
Trihexifenidilo, 446
Trileptal, 430
Trimetobenzamida, 446
Trimetoprim, 446
Trimetoprim-sulfametoxazol, 446
Trimipramina, 446
Tritace, 437
Triyodotironina
(radioinmunoanlisis de T3),
272
Triyotex, 420
Trombina, tiempo, 27, 270
Tromboangetis, 81
Trombocitopenia, 26, 28
Tromboflebitis, 79, 88-89
Trombosis mesentrica, 52
problemas con un
catter arterial, 177-178
venosa profunda, 84, 87
Troponina, cardaca especfica,
272
Trousseau, signo, 122
476
Tuberculosis, 217
Tumores
esofgicos, 92
gstricos, 92
vesicales, 137
y cambios neurolgicos, 21
Tums, 390
Tylenol, 432
U
Unasyna, 383
Unival, 440
Universales, precauciones,
274-275
Uretral, sndrome, 50
Uretritis gonoccica, 51
rico, cido, 221
Urinaria, retencin
incapacidad para orinar, 138-141
problemas con el catter
epidural, 186
Urinarios, ndices, 254, 255c
Urobilingeno, 244
Urocinasa, 446
V
Vacuna antineumoccica, 447
Vacunas, 376
Vaginal, hemorragia. Vase
Hemorragia vaginal.
Vaginales, preparaciones, 374
Vaginitis, 50, 51
Vainillilmandlico, cido (VMA),
221
Valaciclovir, 447
Valium, 398, 430
Valproico, cido, 376c
y divalproex, 379
Valsartan, 447
Vancocin, 447
Vancomicina, 454c, 447
Vascular, ciruga, prevencin de la
infeccin de las heridas, 455c
Vasculitis, 100
Vasodilatadores, 374
Vasgeno, choque, 132, 133
Vasopresina, 371
Vasoespasmo, 116
VDRL, 273
NDICE
Vecuronio, 372
Vefend, 448
Velocidad de sedimentacin
globular (ESR), 252, 273
Venreas, laboratorio de
investigacin de
enfermedades
(VDRL), 273
Venlafaxina, 376
Venodiseccin, 188
Venosa, obstruccin, 77, 78
Venoso central, catter. Vase
Catter,
venoso, central.
Ventilacin
con presin complementaria
(PSV), 348-349
en PCV, 349
regulada por presin (PCV),
349-350
Ventolin, 379
Ventricular
fibrilacin, 175-176, 176f
taquicardia, 212, 213
Verapamil, 447-448, 477
Vesical distensin, 47
espasmo, 194, 195
gammagrafa, 195
sondeo, 311-313
indicaciones, 311
tcnica, 312-313
Vexol oftlmico, 438
Viagra, 439
Vas urinarias
infecciones, 50, 84, 98
medicamentos, 460
Vibramicina, 401
VIH
anticuerpo, 225
antgeno (antgeno P-24), 226
antgeno nuclear, 226-227
carga vrica, 226
mancha Western, 225
pruebas, 265
Vioxx, 438
Visken, 433
Vitamina B1, 443
Vitamina B6, 434
W
Warfarina sdica, 270
X
Xanax, 380
Xilocana, 420
Xilosa, prueba de tolerancia, 262
Y
Yugular interna, canalizacin,
291-292, 292f
Z
Zafirlukast, 371
Zanamivir, 370
Zantac, 352
Zenapax, 397
Zestril, 421
Zidovudina, 448
Zileuton, 371
Zinc, 273
Zinnat (parenteral), 392
Zocor, 439
Zoledrnico, cido, 375
Zolpidem, 143, 377, 449
Zometa, 379
Zonisamida, 449
Zovirax, 378
Zyflo, 532
Zyloprim, 380
Zyprexa, 429
Zyrtec, 392
Zyvoxan, 420
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Dosis en adultos
Dosis peditrica
Indicaciones
Notas
0.01-03 mg/kg IV
Cloruro de calcio
Dopamina
Adenosina
Atropina
Adrenalina
Lidocana
Bicarbonato de sodio
Hiperpotasiemia; ya no se recomienda
para uso rutinario; acidosis metablica
preexistente, sobredosis de tricclicos/
fenobarbital
Verapamilo
Desfibrilacin
1Vanse
figs. 1-2, 1-5, 1-8 y 1-10 a 1-15. ET = endotraqueal; PVC = extrasstole ventricular; SVT = taquicardia supraventricular; NS = solucin salina normal; MAT = taquicardia auricular multifocal; IVF = lquido intravenoso.
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