INTRODUCCION

Cuando un paciente afectado por enfermedad periodontal consulta por una

solucin a su problema de salud, la mayora de las veces esta implica un enfoque
integral, a travs del control de la infeccin mediante terapia periodontal no
quirrgica y quirrgica, y adems, la rehabilitacin protsica de las piezas perdidas
con la finalidad de restaurar la salud, funcin y esttica perdidas.
POSTGRADO DE PERIODONCIA E
IMPLANTOLOGA
CARRERA DE ODONTOLOGA

RELACIONES PROTSICO PERIODONTALES

Seminario N 5 mdulo de Examen, Diagnstico y Pronstico
periodontal

Integrantes:

Dr. Oscar Barrales M.

Dr. Fernando Mora F.
Dr. Hctor Robles F.

Julio 2011

Si consideramos la evolucin natural de la enfermedad periodontal y su

papel en la perdida de piezas dentarias, se pone de manifiesto dos situaciones: la
primera de ellas es que al final de la terapia periodontal posiblemente solo algunos
dientes podrn ser conservados, y la segunda, es que estos dientes remanentes a
menudo presentan un aparato de insercin disminuido y signos de movilidad. En la
primera situacin, se destaca la demanda de rehabilitacin protsica para los
dientes perdidos, pero la segunda situacin, condiciona la decisin del clnico en la
determinacin de pilares protsicos adecuados para la rehabilitacin.
En el siguiente seminario se expondrn algunos conceptos sobre la relacin
existente entre la colocacin de aparatos protsicos en boca y la salud
periodontal, y adems, se desarrollar el concepto de rehabilitacin sobre piezas
periodontalmente disminuidas y los factores que influyen en su xito a travs del
tiempo.

OBJETIVO GENERAL
x

Revisar los conceptos ms importantes a considerar en la planificacin del

tratamiento rehabilitador y que tienen relacin con la mantencin de la salud
de los tejidos periodontales.

OBJETIVOS ESPECIFICOS
x
x
x
x
x
x
x

Relacionar los conceptos de ancho biolgico, biotipo periodontal, ancho de

enca adherida, colocacin del margen de las restauraciones, contorno de
las coronas y perfil de emergencia con salud periodontal.
Comparar mtodos de separacin gingival para toma de impresiones y su
efecto sobre el periodonto.
Valorar la importancia del correcto uso de provisionales en rehabilitacin
con prtesis fija y su impacto en la estabilidad de los tejidos periodontales.
Conocer las condiciones que deben cumplir, desde el punto de vista del
soporte periodontal, los dientes candidatos a ser pilar de prtesis fija.
Considerar el uso de dientes con periodonto reducido como piezas pilares
de prtesis fija.
Conocer el efecto de los aparatos protsicos sobre la salud de los tejidos
periodontales.
Revisar lo que dice la literatura respecto al xito de la rehabilitacin sobre
piezas periodontalmente disminuidas.

PRINCIPIOS BIOLGICOS A CONSIDERAR EN LA PLANIFICACIN DE LA

REHABILITACIN RELACIONADOS CON SALUD PERIODONTAL
Ancho biolgico (17)
El ancho biolgico se define como la dimensin de los tejidos blandos,
desde la porcin ms coronal del epitelio de unin hasta la cresta alveolar. Este
trmino fue basado en el trabajo de Gargiulo et al. en 1961, que describe las
dimensiones y la relacin de la unin dentogingival en los seres humanos. Las
mediciones realizadas de los componentes dentogingivales, estableci que existe
una clara relacin proporcional entre la cresta alveolar, la unin del tejido
conectivo, la insercin epitelial, y la profundidad del surco.
Gargiulo reporto las siguientes dimensiones: Profundidad del surco de
0.69mm, insercin epitelial de 0.97mm e insercin de tejido conjuntivo de
1.07mm. En base a este trabajo, el ancho biolgico se dice habitualmente que
mide 2.04mm, lo que representa la suma de las mediciones de tejido epitelial
y conectivo.
Uno
debe
darse
cuenta sin
embargo que
las
variaciones significativas de las dimensiones se observaron, en particular, la
insercin epitelial, que vari de 1,0 a 9,0 mm.
La insercin de tejido conjuntivo, por otra parte, se mantuvo relativamente
constante. Vaceketal en 1994 inform similares dimensiones del ancho biolgico,
observo mediciones de 1.34mm de profundidad del surco, 1, 14mm para la
insercin epitelial y 0.77mm para la insercin de tejido conjuntivo. Este grupo
tambin encontr que el tejido conectivo es lamedida ms constante (Figura 1).

Figura 1: ancho biolgico.

Hay acuerdo general en que la colocacin de los mrgenes de la

restauracin dentro del ancho biolgico con frecuencia conduce a inflamacin
gingival, prdida de insercin clnica y prdida sea. Esto se debe a la respuesta
inflamatoria destructiva de la placa microbiana presente en los mrgenes de la
restauracin. Clnicamente, estos cambios se manifiestan como aumento en la
profundidad del surco o recesin gingival. Newcomb en 1974 observ inflamacin
gingival severa en coronas con el margen cercano a la insercin epitelial. ParmaBenfenati et al. en 1986 observaron aproximadamente 5 mm de reabsorcin
seas cuando los mrgenes de restauracin se colocaron en la cresta
alveolar. Mas recientemente, Gunay et al. demostr el 2000 que la colocacin del
margen de la restauracin dentro del ancho biolgico era perjudicial para la salud
periodontal.
Varios autores han recomendado distancias mnimas que debe existir entre
los mrgenes de la restauracin hasta la cresta sea para evitar efectos
nocivos. Ingber et al. en 1977 sugiere que se requiere un mnimo de 3 mm desde
el margen de la restauracin hasta la cresta alveolar para permitir la curacin
adecuada del tejido periodontal. Maynard y Wilson en 1979 dividieron el
periodonto en tres dimensiones: fisiolgica superficial, fisiolgica crevicular, y
fisiolgicas subcrevicular. La dimensin fisiolgica superficial representa la enca
libre y adherida alrededor de los dientes, mientras que la dimensin fisiolgica
crevicular representa el surco gingival, que se extiende desde el margen gingival
libre al epitelio de unin.
El espacio fisiolgico subcrevicular es anlogo al ancho biolgico descrito
por Gargiulo, que consiste en el epitelio de unin y tejido conectivo. Maynard y
Wilson afirmaron que estas dimensiones afectan las decisiones de tratamiento
restaurador y el operador debe "conceptualizar" las tres reas y la interaccin
entre ellos y los mrgenes de restauracin. En particular, los autores afirman que
la colocacin de margen en el espacio fisiolgico subcrevicular se debe evitar para
que no se forme clculo ms all del crvice. Nevins y Skurow en 1984 sealaron
que cuando se han indicado mrgenes subgingivales, el dentista restaurador no
debe alterar el epitelio de unin o elementos del tejido conectivo durante la
preparacin y toma de impresin. Los autores recomiendan limitar la extensin del
margen subgingival a 0.5-1.0mm, ya que es imposible para el clnico detectar
donde termina el epitelio del surco y el inicio del epitelio de unin. Hicieron
hincapi en que se permite un mnimo de 3,0 mm de distancia entre la cresta
alveolar al margen de la corona.

Ubicacin del margen de la restauracin (17)

No slo los mrgenes de las obturaciones situados bajo la enca tienen
riesgo de daar el aparato de insercin, aunque los efectos no deseados sobre el
tejido parecen ser resultado de su ubicacin subgingival principalmente. Orkin et
al. en 1987 demostraron que las restauraciones subgingivales tuvieron una mayor
posibilidad de inflamacin y recesin gingival que las restauraciones

supragingivales. Silness(1980) encontr que una posicin supragingival del

margen de la corona es ms favorable, mientras que los mrgenes por debajo del
margen gingival afectan significativamente a la salud gingival. Renggli y Waerhaug
(1978) indicaron que las restauraciones subgingivales son reas de retencin de
placa que son inaccesibles a los instrumentos de higiene. En estas reas
remanentes sigue acumulndose la placa, incluso en presencia de un adecuado
control de placa supragingival. Stetler y Bissada (1987) evaluaron los efectos del
grosor de la enca queratinizada y restauraciones subgingivales en la salud
periodontal. Los dientes con restauraciones subgingivales y zonas estrechas de
enca queratinizada mostraron significativamente mayor inflamacin gingival que
los dientes con restauraciones subgingivales con amplias zonas de enca
queratinizada. Por lo tanto, el operador debe considerar el aumento gingival de los
dientes con la enca queratinizada mnima antes de la colocacin de
restauraciones subgingivales. Observaciones clnicas e histolgicas de dientes
humanos por Dragoo y Williams (1981, 1982) demostraron problemas en la
cicatrizacin gingival asociada a los mrgenes de la corona terminados en bisel en
comparacin con las preparaciones terminadas en hombro. Flores-de-Jacoby et al.
(1989) estudiaron los efectos de la ubicacin del margen de una corona en salud
periodontal y los morfotipos bacterianos en humanos a las 6-8 semanas y un ao
posterior a la cementacin. En relacin a los mrgenes subgingivales se observo
acumulo de placa bacteriana, con la consecutiva inflamacin del tejido gingivial
adyacente y aumento en la profundidad al sondaje. Por otra parte, se encontraron
espiroquetas, fusiformes, bacilos, y las bacterias filamentosas asociadas con
mrgenes subgingivales.
La ubicacin de los mrgenes de restauracin est determinada por
muchos factores, como la esttica, los factores de retencin, la susceptibilidad a la
caries radicular, y el grado de recesin gingival. La mayora de los periodoncistas
prefieren mrgenes de restauracin coronal al margen gingival, pero se entiende
que en ciertas condiciones se requiere la colocacin de los mrgenes
subgingivales. Estos pueden incluir preocupaciones estticas, la necesidad de una
mayor retencin, el ajuste de los mrgenes pre-existentes, caries radicular, la
abrasin cervical, y la sensibilidad radicular. Sin embargo, si ninguno de estos
factores es motivo de preocupacin, parece prudente ubicar los mrgenes de la
restauracin supragingival. Tambin es importante que los odontlogos y los
pacientes entiendan que, aunque los mrgenes de la corona puedan ser ubicados
bajo el margen gingival, es muy probable que con el tiempo los mrgenes se
encuentren supragingivales. Valderhaug y Birkeland (1976) evalu 114 pacientes
con 329 coronas. La mayora de las coronas (59%) se encuentra subgingival al
comienzo del perodo de estudio. Despus de 5 aos, slo el 32% de los
mrgenes de la corona se mantuvo por debajo del margen gingival. Tambin
demostraron que la mayor prdida de insercin medida se asoci con
restauraciones subgingivales en comparacin con los mrgenes supragingival (1,2
frente a 0,6 mm).

Margen supragingival vs subgingival (16)

Biotipo periodontal (18)

Segn Richter y Ueno, la ubicacin del margen, ajuste marginal y la

terminacin de la restauracin son significativas para la salud gingival. Lo ideal
sera que, el margen de una restauracin protsica fuera fcilmente accesible por
las siguientes razones:

Existe un rango de biotipos periodontales que van desde el denominado

biotipo fino hasta el ancho. Las caractersticas que les definen son:

x
x
x
x

Facilitar la fabricacin de la restauracin provisional.

Facilitar la toma de impresin.
Facilitar la evaluacin del ajuste de la restauracin, margen, acabado
y pulido.
Facilitar la eliminacin de la placa.

Diferentes estudios han demostrado de manera concluyente que los tejidos

periodontales muestran ms signos de inflamacin alrededor de coronas con
mrgenes subgingivales, que aquellos con mrgenes supragingivales. Puede
haber varias razones para este resultado:
x
x
x
x
x

Mrgenes defectuosos.
Rugosidad de la interfaz diente-restauracin.
Contorno de la corona.
Violacin de la adhesin del tejido conectivo
Mayor patogenicidad de la placa dental subgingival.

Sin embargo, aunque desde un punto de vista periodontal, es preferible

tener expuestos los mrgenes, en la prctica clnica, los siguientes factores
pueden obligar al odontlogo a colocar un margen de la restauracin subgingival:
x
x
x
x

La necesidad de mejorar la resistencia y la forma de retencin de

una corona clnica corta.
La presencia de caries o restauraciones que se extienden hacia
apical del margen gingival.
La modificacin del perfil de emergencia.
La esttica.

En estos casos, los factores claves para lograr un resultado saludable y

estticamente satisfactorio son la colocacin del margen adecuado en la
preparacin del diente, tcnicas suaves de los tejidos durante la toma de
impresin, y la fabricacin de restauraciones (tanto provisionales como definitivas)
con alta calidad de los mrgenes. El tratamiento inicial debe ser siempre el
tratamiento periodontal para obtener salud de los tejidos periodontales.
Las Preparaciones subgingivales deben realizarse exclusivamente en presencia
de una enca saludable. El surco sano es poco profundo, en general, con una
profundidad de 0,5 a 1,0 mm en la porcin vestibular de los dientes anteriores. Por
lo tanto, un margen subgingival se debe colocar 0,2 a 0,5 mm apical al margen de
la enca libre en la porcin vestibular. En interproximal, ya que normalmente el
surco es ms profundo, la preparacin puede extenderse ms apical para apoyar
mejor los tejidos blandos.

x
x

Biotipo fino: margen gingival fino y festoneado, con papilas altas (fig. 2.A).
Biotipo ancho: margen gingival ancho y poco festoneado (fig. 2.B)

Tambin existe relacin estrecha entre el biotipo periodontal y la anatoma

dentaria coronal y radicular:
x
x

El periodonto fino se asocia con coronas largas y cnicas, con puntos de

contacto finos. A nivel radicular presentaran contornos convexos
prominentes.
El periodonto ancho lo hace con coronas cortas y cuadradas, con puntos de
contacto anchos. La superficie radicular presenta contornos radiculares
aplanados.

Se plantea que estas diferencias son tambin aplicables a la morfologa de

la cresta sea subyacente. Es posible que estas diferencias se reflejen tambin en
la longitud de la unin dentogingival, de forma que el periodonto fino se
acompaara de una menor dimensin longitudinal de la unin dentogingival,
mientras que la enca ms gruesa tendra una unin ms larga. Histolgicamente
no se ha demostrado, pero en clnica s ha sido observado. Los molares presentan
enca y cresta sea ms ancha, y unin dentogingival mayor que los incisivos, con
enca y cresta ms fina. En la ciruga se puede modificar el parmetro anchura si
se quiere modificar la longitud de la unin dentogingival.

Figura 2: A. Biotipo Fino. B. Biotipo Grueso.

Concepto de ancho de enca aceptable (19)

Durante muchos aos se considero que la presencia de una zona adecuada
de enca era fundamental para el mantenimiento de la salud de los tejidos
periodontales y la prevencin de una perdida continua de insercin de tejido
conectivo. El concepto predominante era que una zona de enca estrecha era
insuficiente para:
1. Proteger el periodonto de la lesin causada por las fuerzas de friccin
generadas durante la masticacin.
2. Disipar la traccin del margen gingival, creada por los msculos de la
mucosa alveolar adyacente.
Se cree que una zona inadecuada de enca:
1. Facilita la formacin de placa subgingival a causa del cierre inapropiado de
la bolsa resultante de la movilidad de los tejidos marginales.
2. Favorece la perdida de insercin y retraccin de los tejidos blandos por
causa de la menor resistencia tisular contra la propagacin hacia apical de
las lesionas asociadas con la placa.
3. Impide la ejecucin de medidas adecuadas para la higiene oral.
Las opiniones expresadas por diversos autores respecto a la dimensin
adecuada o suficiente de enca adherida son diversas. En tanto algunos autores
sostienen que menos de 1mm de enca puede ser suficiente (Bowers, 1963), otros
afirman que la altura coronoapical del tejido queratinizada debe superar los 3mm
(Corn, 1962). Una tercera categora de autores tiene un enfoque mas biolgico y
sostiene que una dimensin adecuada de enca es toda dimensin gingival que
sea compatible con la salud gingival, prevenga la retraccin del margen gingival
durante los movimientos de la mucosa alveolar (De Trey y Bernimoulin, 1980).
Importante destacar que diversos autores obtuvieron como conclusin que no es
imprescindible contar con una cantidad determinada de enca para mantener la
integridad del periodonto (Lindhe y Nyman, 1980; Kennedy y col., 1986), los
estudios precedentes demostraron que la salud periodontal no resulta
comprometida por la presencia de una zona mnima de enca.
Como conclusin, la salud gingival puede mantenerse independientemente
de sus dimensiones. Asimismo, existen evidencias de estudios clnicos y
experimentales de que en presencia de placa bacteriana las reas con una zona
de enca estrecha poseen igual resistencia contra la perdida de insercin continua
que los dientes con una zona de enca ancha. De ah que el tradicional dogma de
la necesidad de un ancho adecuado de enca adherida (en milmetros) para la
prevencin de la perdida de insercin carece de sustento cientfico.

Tcnicas de separacin gingival para toma de impresiones y su efecto sobre

los tejidos periodontales (16).

La tcnica de impresin puede tener un impacto negativo en los tejidos

alrededor de las preparaciones, incluso causando un dao irreversible si no se usa
una buena tcnica. Dependiendo del tipo de tejido (fino vs grueso) y de la posicin
del margen de la preparacin (en el margen vs intracrevicular), se indican
diferentes tcnicas de manejo de tejidos blandos.
El objetivo de la separacin de los tejidos, es exponer la estructura
preparada, y posiblemente, una porcin del diente, no preparada, ms all del
margen, va desplazamiento horizontal y vertical del margen gingival. Esto se
puede lograr a travs de dos mtodos principales, uno es el desplazamiento de los
tejidos gingivales con hilos o bandas de cobre y el otro es la remocin quirrgica
de tejido para acceder a la preparacin.(8)
La tcnica con un hilo, es la opcin menos traumtica, y es normalmente
empleada cuando el surco es poco profundo, y el margen de la preparacin est
ubicado levemente en el crvice; este puede estar embebido en una solucin
astringente, y se retira al momento de la impresin (figura 3).

Figura 3: Se muestra un Hilo separador 000, en donde no es necesario otro hilo al

ser el surco fino y poco profundo, y la impresin obtenida.
La tcnica de doble hilo, se usa cuando el surco es ms profundo,y desde
el punto de vista protsico, serams conveniente, al propiciar un mayor
desplazamiento de los tejidos blandos. Sin embargo, la anatoma rara vez permite
la introduccin de dos hilos por vestibular; siendo elegida, una tcnica de doble
hilo selectiva, donde el segundo hilo se ubica en las zonas interproximales y
palatino/lingual. El segundo hilo, usualmente es de una medida mayor al primero,

y puede o no, estar embebido en alguna sustancia. El primer hilo, que se queda en
su posicin hasta la impresin, se usa sin ningn tipo de tratamiento (figura 4).

Figura 4: Tcnica con doble Hilo. El primer hilo se queda con la impresin,
mientras que el segundo hilo se remueve justo antes de la colocacin del material
de impresin.

Contorno coronario y perfil de emergencia (8).

Los contornos coronarios estn determinados normalmente por la anatoma
dentaria, condicin periodontal, ubicacin del margen y acceso a higiene. Sin
embargo, se deben hacer adaptaciones, ya sea por esttica o por reducir la
retencin de alimentos. Para lograr mrgenes bien definidos, se requiere de una
adecuada reduccin dentaria, para permitir un adecuado grosor del material
restaurador, mientras se permite un acceso fcil a la higiene.
El perfil de emergencia es la forma de la restauracin con respecto a los
tejidos gingivales. Este perfil, en reas estticas, tiene 2 reas criticas: La forma
sub y supra gingival. La forma subgingival debiese seguir los contornos de la unin
amelo-cementaria, y darle sustento a los tejidos periodontales. Dentro de ciertos
limites, el aumento del grosor del material en interproximal, nos lleva a una altura
papilar aumentada, mientras que contornos vestibulares aumentados, llevan a un
posicionamiento mas apical de los tejidos gingivales.

Provisionales (8).
El uso de bandas de cobre es un mtodo preciso y efectivo de separacin
gingival, sin embargo, el ajuste debe ser realizado con gran cuidado ya que una
presin o extensin excesivas puede lesionar la insercin gingival y conducir a una
recesin gingival (8).
Otro mtodo de separacin gingival utilizado es el uso de electrociruga o
lser. Si bien son reconocidos como un efectivo mtodo de retraccin, el uso
incorrecto de estos instrumentos puede causar necrosis de la enca y en casos
ms extremos, del hueso subyacente. Por ello su uso debe ser evitado cuando la
arquitectura gingival sea delgada y en zonas donde los dientes sean prominentes
como en los sectores anteriores de la boca (8).
La proximidad radicular, puede crear severos problemas al tratar de obtener
buenas impresiones, porque, si no hay suficiente espacio para los hilos
separadores, tampoco lo habr para un espesor de material de impresin.
Soluciones a este problema seran:
x
x
x

Restauraciones parciales en vez de totales, para evitar preparar y restaurar

las caras proximales de estas piezas.
Una ubicacin ms apical del margen de la restauracin, si el tronco
radicular se adelgaza hacia apical.
Movimientos ortodncicos para separar los dientes.

Los provisionales, proveen de una matriz para que los tejidos sanen, y
como una herramienta diagnostica, para lograr restauraciones exitosas.
Los provisionales sirven como una herramienta diagnostica, que es esencial
para establecer un patrn para las restauraciones definitivas, adems, se pueden
hacer ajustes, correcciones o alteraciones antes de llegar a la restauracin final.
Otras de sus funciones son:
x
x
x
x
x
x

Mantienen espacio y protegen al diente mientras la restauracin final se

fabrica
Proveen un acceso y visibilidad mejorada para cirugas o implantes.
Sirven como mtodo de prueba, para re establecer dimensin vertical o
esquemas oclusales, en casos de colapsos posteriores o migraciones
dentarias.
Pueden proveer anclaje para movimientos ortodncicos.
Al estabilizar el diente, ayudan a evaluar la evolucin periodontal y pulpar.
Nos dan una idea, de cmo ser la restauracin final, para as evaluar
fontica, esttica. Y para el paciente, ayuda a tener una pre visualizacin de
cmo ser el resultado, y no aumentar sus niveles de ansiedad, al no saber
como lucir al final del tratamiento.

Hay muchos mtodos de fabricacin de provisionales, pueden ser por mtodos

intraorales directos, utilizando una impresin y vaciado, o mediantes encerados
diagnsticos. O tambin mediante procesos de laboratorio, el cual tiene mas
ventajas, tanto en durabilidad, como en resistencia y esttica.
Por ltimo, la importancia de la fase de provisionales, no puede ser dejada de
lado, ya que provee tanto para el paciente como para el tratante una vista previa
del resultado final. Y, si no logramos realizar un provisional satisfactorio, no
deberamos por que esperar que la restauracin final mgicamente elimine los
problemas anteriores (figura 5).

REHABILITACION SOBRE PIEZAS CON PERIODONTO DISMINUIDO

La periodontitis es una enfermedad que afecta a los tejidos de soporte de

los dientes, y que deja secuelas entre las que podemos mencionar: perdida de
piezas dentarias, prdida de soporte seo, movilidad, etc. Para restituir la salud,
funcin y esttica, adems del tratamiento periodontal, es necesaria la sustitucin
de los dientes perdidos. Para ello existen diferentes alternativas entre las que se
encuentran los implantes oseointegrados, las prtesis fijas y las prtesis
removibles.
El presente seminario se enfoca principalmente en el efecto de la
rehabilitacin en base a prtesis fija sobre los dientes pilares.

Qu condiciones debe cumplir un diente para ser utilizado como pilar

de prtesis fija?
Debe cumplir con ciertos requisitos bsicos que deben ser evaluados en
conjunto y no de manera individual para una correcta eleccin (1):
1.
2.
3.
4.

Tejidos periodontales sanos.

Relacin corono radicular.
Configuracin de la raz.
Zona del ligamento periodontal.

Es fundamental para el xito del tratamiento rehabilitador la ausencia de

signos clnicos de inflamacin, sacos periodontales, sangramiento, etc.

Figura 5: Paciente con desgastes incisales debido a bruxismo. Se observa que

luego de la pre visualizacin, se decide realizar ciruga periodontal, para
establecer un largo estticamente aceptable, resultado obtenido en la ultima
figura.

Relacin corono radicular: es la medida de la longitud del diente desde

oclusal hasta la cresta sea alveolar, versus la longitud del diente dentro del hueso
(1).Cuando se produce reabsorcin sea, el fulcrum se desplaza hacia apical
determinando que el brazo de palanca de la parte del diente que est fuera del
hueso aumente, incrementndose la probabilidad de que fuerzas laterales dainas
se generen (1). La proporcin corono radicular ptima para un diente que ser
pilar de prtesis es de 2:3, y la mnima aceptable es de 1:1 en condiciones
normales (figura 6)

Figura 6: A. proporcin corono radicular ptima, B. proporcin corono radicular

mnima en condiciones de salud periodontal.

Configuracin de la raz: es favorable cuando las races son ms anchas

en sentido vetibulolingual o vestibulopalatino que mesiodistalmente, versus las
races que tienen una seccin redonda (Figura 7).
Piezas posteriores con races ms separadas ofrecern mayor soporte
periodontal que las races convergentes, fusionadas o con una configuracin
cnica (figura 8). Adems, dientes con anatoma radicular irregular, curvaturas en
el tercio apical o dislaceradas son preferibles como pilar sobre los dientes con
races cnicas (1).

Figura 8: A. races separadas ofrecen mejor soporte periodontal, B. races

convergentes o fusionadas ofrecen un soporte periodontal menos favorable.

Zona del ligamento periodontal: corresponde a la superficie radicular o

zona dentaria de insercin del ligamento periodontal al hueso. Dientes ms
grandes son capaces de soportar ms tensiones (1).

Dientes con periodonto reducido pueden ser utilizados como pilar de

prtesis fija?
Durante dcadas el debate respecto a cuanta carga puede soportar una
pieza con periodonto disminuido pero sano, ha sido influenciado por una serie de
paradigmas basados principalmente en conceptos biomecnicos generalmente no
fundamentados. Estas ideas han guiado las decisiones teraputicas por ms de 50
aos y se basan en la ley de Ante de Johnston y Cols. En ella se determin que
el rea de superficie de los dientes pilares debe ser igual o superior a la de los
dientes que reemplaza (3). A raz de esto, muchos dientes comprometidos
periodontalmente no eran considerados como aptos para ser pilares de prtesis
fija y eran extrados.
Basarse estrictamente en estos conceptos para planificar la rehabilitacin
protsica limitara el reemplazo de los dientes perdidos a condiciones de pilares
ideales que no son la constante clnica, y mucho menos, en pacientes con
compromiso periodontal.

Figura 7: A. seccin transversal ms ancha en sentido vestibulolingual/palatino,

B. seccin transversal circular de la raz.

Existe evidencia de que dientes con periodonto reducido pueden ser

restaurados con xito, y considerados como pilares para reemplazo protsico en
situaciones bien especficas (5, 12, 14, 15). Se recomienda que los dientes pilares
mviles, comprometidos periodontalmente, sean considerados para soportar PPF
bajo las siguientes condiciones:

x
x
x
x
x
x

Cuando se carece de otros pilares favorablemente distribuidos y con mayor

soporte periodontal.
xito comprobado de la terapia periodontal.
Control de defectos seos angulares.
Pacientes cuidadosamente seleccionados con respecto al cumplimiento del
programa de mantenimiento.
Refinado esquema oclusal.
Control o ausencia de parafunciones.

Qu alternativas teraputicas existen para pacientes con periodonto

reducido y que requieren de prtesis con extensin distal?
Las opciones de tratamiento pueden incluir la colocacin de implantes
oseointegrados, prtesis fija en cantilver y prtesis removible.
Si bien el uso de prtesis fija y removible ha contribuido a restituir la salud
perdida por los pacientes desdentados parciales, hay que reconocer el xito que
han tenido los implantes en rehabilitacin oral, constituyendo una alternativa lgica
para el reemplazo de dientes en vanos desdentados distales (4).
En pacientes con periodonto reducido, la restauracin fija se considera
superior a la prtesis parcial removible, debido a que proporciona una distribucin
ms favorable de las fuerzas de la masticacin al periodonto de los dientes pilares
(5). Adems, estudios han demostrado que el uso de prtesis parciales removibles
genera un aumento en la acumulacin de placa y una progresin continua de la
destruccin periodontal (7). Algunos investigadores incluso sugieren un mayor
riesgo microbiolgico de periodontitis en piezas pilares versus piezas no pilares
con el uso de prtesis removible, al encontrar mayor proporcin de
microorganismos del grupo rojo (periodontopatgenos como Tannerella Forsythia,
Porphyromona gingivalis y Treponema denticola) (11).
En el estudio retrospectivo realizado por Kern y Wagner el ao
2001(13), se evalu los cambios en las condiciones periodontales de pacientes
portadores de diferentes diseos de prtesis parciales removibles a largo plazo. 74
pacientes fueron re-examinados luego de 10 aos y los hallazgos periodontales
fueron comparados con los valores iniciales al momento de la insercin de las
prtesis. Los autores encontraron un deterioro en las profundidades de sondaje,
movilidad, y una alta tasa de extraccin de dientes pilares y no pilares. Los dientes
pilares sufrieron mayor deterioro periodontal que los dientes no pilares. Ellos
sugirieron que estos resultados se deban a la falta de control peridico de los
pacientes.
La idea de que un correcto sistema de control y mantencin de los
pacientes es vital para el resultado de la rehabilitacin es tambin apoyada por
otros estudios que sugieren que la instalacin de prtesis parciales removibles no

conducira a un mayor dao a los dientes remanentes y a los tejidos periodontales

si estas son cuidadosamente planificadas, si se establece un riguroso control de
placa y la higiene oral y de las prtesis es revisada en controles peridicos(9).
Dentro de las indicaciones para el uso de prtesis fijas en cantilver, se
encuentra la necesidadde mejorar la comodidad masticatoria, satisfaccin de las
demandas estticas del paciente y dirigir apropiadamente las fuerzas en pacientes
consoporte periodontal reducido en forma severa (6).
Aunque este tipo de prtesis fija a menudo elimina la necesidad de prtesis
removibles, presentan numerosos problemas potenciales. Como resultado de la
presin ejercida sobre una gran rea de la restauracin sin soporte, no es poco
comn ver complicaciones como fracturas en las uniones del metal, perdida del
cemento o el material esttico, caries secundaria, fracturas radiculares y
destruccin periodontal en presencia de inflamacin.(8)
Si bien es cierto que hay alternativas para la resolucin de estos desafos
clnicos, no hay que olvidar un concepto ampliamente aceptado entre la mayora
de los odontlogos, pero que muchas veces no es puesto en prctica y es el de
arco dental acortado. Estudios han demostrado que los arcos dentarios que
comprenden piezas anteriores y premolares (por lo menos ambos premolares)
cumplen en general con los requerimientos de una denticin funcional respecto a
variables como la habilidad masticatoria, signos y sntomas de TTM, migracin de
dientes remanentes, soporte periodontal y confort, por lo que merece ser
considerado en la planificacin del tratamiento para pacientes desdentados
parciales, especialmente cuando las piezas pilares vecinas a los vanos
desdentados tienen su soporte periodontal disminuido (10).
Cul es el rol de la oclusin en la rehabilitacin de estos pacientes?
Una de las secuelas ms frecuentes que presentan los dientes con perdida
severa de soporte periodontal es la movilidad dentaria. Esta ha sido considerada
como un signo patolgico que compromete la longevidad dentaria, sin embargo,
hay que determinar correctamente si se trata de una movilidad patolgica o
fisiolgica. La movilidad aumentada de un diente con periodonto reducido pero
sano y sin ligamento periodontal ensanchado debe ser considerada como
fisiolgica (2). Cuando la movilidad se produce durante la funcin masticatoria se
denomina frmito, y es mayor en los dientes con menor soporte seo.
El manejo de estos conceptos es de gran importancia, pero su revisin est
ms all del propsito de este seminario. Lo que si es necesario mencionar es que
la movilidad dentaria originada por perdida de soporte periodontal, puede ser
estabilizada por una rehabilitacin con una correcta eleccin del tipo de oclusin
con que se deja al paciente. En la investigacin realizada por Nyman y Lindhe el
ao 1975 (20), ellos reportaron como la oclusin puede ser utilizada para
establecer y mantener la estabilidad de prtesis fijas plurales en pacientes con

marcada reduccin de soporte periodontal. Los autores realizaron tratamiento

periodontal y posterior rehabilitacin con prtesis fija en 20 pacientes adultos con
destruccin periodontal avanzada y a menudo asociada a gran prdida de dientes.
La estabilidad de la rehabilitacin fue evaluada una vez al ao por 2 a 6 aos. Los
resultados mostraron que una estabilidad permanente de los puentes puede ser
obtenida en pacientes donde hay un mnimo de tejido periodontal de soporte
remanente, incluso con movilidad marcada de los dientes pilares. Esta estabilidad
se logr gracias al apropiado tratamiento de los tejidos periodontales enfermos, y
al establecimiento de una oclusin estable en posicin intercuspal. Cuando haba
riesgo de movilidad de la prtesis durante los movimientos excursivos de la
mandbula, se establecieron contactos de equilibrio para la prevencin de la
migracin, inclinacin y aumento de la movilidad.


Que dice la literatura respecto al xito de la rehabilitacin sobre

piezas periodontalmente disminuidas?
La idea de que piezas con periodonto reducido pueden ser rehabilitadas de
manera exitosa proviene de numerosas investigaciones, algunas de ellas
realizadas hace ms de 30 aos.
La investigacin pionera de Nyman y Lindhe en 1979 en la que se evalu el
resultado del tratamiento periodontal y protsico en 299 pacientes con destruccin
periodontal severa (prdida igual o superior a 50% de soporte periodontal) y con
restauraciones extensas, demostr que la salud periodontal puede mantenerse
en pacientes comprometidos con un programa de higiene oral controlado,
sin importar el diseo protsico efectuado en un paciente dado (5).
En la investigacin realizada por Nyman y Ericsson en 1982, estos autores
concluyeron que en el 57% de las restauraciones, los dientes pilares tuvieron
menos del 50% del reade ligamento normal anticipado de los pnticos, y en solo
el 8% de los casos, el rea de ligamento delos pilares fue igual o excedi el de los
pnticos, todas las prtesis haban funcionado apropiadamente durante 8-11 aos.
Adems, los tejidos periodontales alrededor de los dientes pilares no haban
sufrido prdida adicional de insercin durante el perodo de mantenimiento,
independiente de que se aplicara un diseo de arco cruzado con pilares terminales
bilaterales, unilaterales, cantilver bilateral o sin cruce de arco (12).
Estudios ms recientes coinciden con las conclusiones arrojadas por
Nyman y otros autores en sus investigaciones.
Bragger, Lang y Cols. En un estudio de cohorte presentado el ao
2011(14), evaluaron la tasa de complicaciones biolgicas y tcnicas de prtesis
fijas con pilares terminales o cantilver soportadas por dientes, implantes o por
combinacin de dientes ms implantes en pacientes tratados por periodontitis
crnica. Un total de 84 pacientes con 175 prtesis fijas metal-cermica fueron
evaluadas. Las posibilidades de supervivencia de los tres grupos con pilares

terminales fueron muy altas (riesgo de falla de 2.8%, 0%, 5.6% respectivamente) y
la probabilidad de permanecer sin complicaciones o falla a los 10 aos fue de
70.3%, 88.9% y 74.7%. Sin embargo, la probabilidad de permanecer sin
complicaciones para los cantilver fue de entre un 25 y 49.8%. Los investigadores
llegaron a la conclusin de que en pacientes tratados por periodontitis crnica
y rehabilitados con prtesis fija metal-cermica haba altas tasas de
supervivencia, especialmente para prtesis con pilares terminales y que la
incidencia de complicaciones aumentaba drsticamente en las prtesis con
extensin distal (cantilver).En lo posible las extensiones en dientes pilares
debe ser evitada o utilizada solo despus de una cuidadosa evaluacin.
Otro estudio realizado por Moser, Hammerle y Lang entre otros el ao 2002
evalu los resultados a largo plazo del tratamiento periodontal y protsico inicial en
pacientes con gingivitis o periodontitis crnica moderada, durante mantencin
post-teraputica irregular por 5 a 17 aos (15). Se registr ndice de placa,
profundidad al sondaje, sangramiento al sondaje, recesin y nivel de insercin,
adems se realiz examen radiogrfico al finalizar la terapia periodontal y la
rehabilitacin en 34 pacientes. Estos parmetros fueron examinados a travs de
un seguimiento de aproximadamente 11 aos y los resultados revelaron que solo
31 dientes fueron perdidos. El resto de los dientes restaurados y no restaurados
no mostraron diferencias significativas de prdida de insercin (de 2.9 a 3 mm), a
pesar de encontrar altos niveles de placa en la reevaluacin (42 a 48%). El
sangramiento al sondaje se mantuvo estable durante el mismo perodo y fue de
31% a 28%. Los autores concluyeron que los niveles de insercin fueron
mantenidos durante un prolongado periodo de tiempo, a pesar de no recibir
mantencin periodontal regular. Esto indicara que en una poblacin con una
menor susceptibilidad a periodontitis crnica es posible que las prtesis
fijas, incluso sin mantencin periodontal adecuada, no pongan en peligro el
estado periodontal.

CONCLUSIONES
x

Los principios biolgicos en periodoncia, como no invadir el ancho

biolgico, ubicar el margen de las restauraciones lo menos profundo en el
crvice y el correcto manejo de tejidos blandos constituyen verdaderas
leyes que deben ser respetadas, de lo contrario, se ponen en riesgo el xito
del tratamiento periodontal y tambin el de la rehabilitacin,
Segn lo revisado en la literatura, la rehabilitacin de pacientes con dientes
periodontalmente disminuidos si es posible y tiene una alta tasa de xito,
siempre y cuando se cumplan los principios bsicos en la seleccin de los
dientes pilares y la planificacin sea la ms cuidadosa posible.
Rehabilitaciones con prtesis fija en pacientes con periodonto reducido han
tenido altas tasas de supervivencia, algunas incluso superan los 20 aos,
cosa que hasta el momento no se ha podido lograr con los implantes
oseointegrados.
Existen diversas alternativas para la rehabilitacin de pacientes
desdentados con vanos distales (clases I y II de Kennedy) siendo la opcin
lgica el implante oseointegrado. La prtesis removible se asocia a un
mayor deterioro de la salud periodontal mientras que las prtesis fijas han
demostrado ser una alternativa valiosa debido a su alta tasa de
supervivencia.
La rehabilitacin de vanos desdentados distales con cantilver debe ser
evitada a menos que una planificacin cuidadosa los indique. Tener
presente el concepto de arco dental acortado puede ser de gran ayuda en
estos casos.
La necesidad de una terapia de mantencin adecuada en estos pacientes
es fundamental para asegurar el xito a largo plazo de la rehabilitacin,
especialmente en pacientes con perdida severa de soporte periodontal.

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