CONDICIONES GENERALES DE

ACREDITACIN DE PROCEDIMIENTOS,
PROVEEDORES Y CENTROS PARA PRUEBAS
FUNCIONALES DE NEUROFISIOLOGA
CLNICA:
ELECTROMIOGRAFA:
1. PRODUCTO, ELECTROMIOGRAFIA (EMG)
1.1. DEFINICIN
Etimolgicamente, el trmino electromiografia (EMG) se refiere al registro de la
actividad elctrica generada por el msculo estriado. Sin embargo, en la prctica se
utiliza para designar genricamente las diferentes tcnicas utilizadas en el estudio
funcional del sistema nervioso perifrico (SNP), de la placa motriz y del msculo
esqueltico, tanto en condiciones normales como patolgicas. De hecho, en la
actualidad es una consulta neurofisiolgica en la que la EMG propiamente dicha y los
estudios de conduccin nerviosa (ECN) se combinan con la estimulacin magntica
transcraneal (EMT), los potenciales evocados somestsicos (PES), el termotest
cuantitativo (TTC) y varias tcnicas de estudio del sistema nervioso autnomo (SNA) .
1.2. UTILIDAD Y APLICACIONES CLNICAS DE LA EMG
La EMG es, pues, una disciplina especializada que se ocupa de la evaluacin
clnica y neurofisiolgica de la patologa neuromuscular y de ciertos aspectos de la
patologa del SNC. La EMG es una extensin y profundizacin del diagnstico clnico
neurolgico y utiliza los mismos principios de localizacin topogrfica. Corno es ms
sensible, permite descubrir alteraciones subclnicas o insospechadas; al ser cuantitativa
permite determinar el tipo y grado de lesin neurolgica.
Al contrario de otras pruebas de laboratorio, en las que se realiza un protocolo
exploratorio rgido, la EMG clnica es una prueba dinmica en la que cada paciente
precisa una estrategia de estudio individualizada en funcin de su cuadro clnico
concreto. Por ello se debe partir siempre de una adecuada anamnesis y exploracin
clnica del paciente y a menudo es preciso cambiar el esquema inicial durante el examen
a tenor de los resultados obtenidos.
El empleo aislado o secuencial de las diferentes tcnicas (procedimientos) que se
realizan en el laboratorio de EMG permite:
1) Distinguir entre lesiones del SNC y del SNP. A su vez, la utilizacin combinada
de la EMG, los PES, la EEG cuantitativa y la EMT son de gran ayuda en la evaluacin
funcional y topogrfica en la patologa del SNC (EMG central).
2) En patologa neuromuscular, localizar y cuantificar diferentes tipos de lesiones
con gran exactitud y precisin. Especificamente:
a) lesiones de la neurona motora del asta anterior o del tronco (neuronopatas
motoras) y de las neuronas del ganglio raqudeo posterior (neuronopatas
sensitivas).

b) lesiones de las races motoras o sensitivas (radiculopatas), de los plexos

(plexopatas) y de los troncos nerviosos (lesiones tronculares).
c) alteraciones de la transmisin neuromuscular y, dentro de ellas, distincin
entre trastornos presinpticos y postsinpticos.
d) trastornos primarios del msculo esqueltico (miopatas)
3) Finalmente, una serie de tcnicas, varias de ellas incorporadas al software de
los electromigrafos contemporneos, exploran la funcin del sistema nervioso
autnomo (SNA) y sus trastornos.
1.3. EMG Y ESTUDIO DE LA UNIDAD MOTORA
En patologa neuromuscular se parte siempre de un concepto fisiolgico
fundamental: el de unidad motora (UM) (Lidell y Sherrington,1925). Una UM es el
conjunto formado por una motoneurona alfa del asta anterior de la mdula (o del
troncoencfalo), su axn y las fibras musculares por l inervadas. El nmero de fibras
musculares de una UM (tambin llamado razn de inervacin) varia entre 25 o menos
en los msculos extraoculares -que requieren un control muy fino- hasta 2000 en los
msculos de fuerza como los gemelos. Un potencial de unidad motora (PUM) es el
resultado de la sumacin temporoespacial de los potenciales de accin de las fibras
musculares pertenecientes a una unidad motora.
La mayora de las enfermedades neuromusculares se deben a la alteracin de
algn componente de la unidad motora. De ah la distincin entre neuronopatas,
radiculopatas, neuropatas, alteraciones de la placa motriz y miopatas.
I. Electromiografa convencional (electrodo concntrico)
Consiste en el registro de la actividad bioelctrica generada por msculo mediante
el electrodo concntrico (EC) de Adrian y Bronk o con electrodo monopolar (EM). El
EC tiene una superficie de registro de forma helicoidal de 150 x 580 mm que equivale a
0,07 mm2; la del EM es de forma cnica y mide 0,25mm2. Este tamao es el adecuado
para el estudio de los PUM.
La EMG de aguja est indicada cuando se sospecha la presencia de trastornos
migenos o neurgenos, sean estos primarios o secundarios.
Siguiendo la metdica de Buchthal (1), se explora en primer lugar el msculo en
reposo para detectar la presencia de actividad espontnea que segn sus caractersticas y
contexto clnico y electromiogrfico puede indicar denervacin del msculo (fibrilacin,
ondas positivas, descargas de alta frecuencia), lesin primaria del msculo (fibrilacin,
ondas positivas, descargas de alta frecuencia), trastornos irritativos del nervio o de la
motoneurona (fasciculacin, miokimia) o del msculo (miotona).
A continuacin se estudia la actividad electromiogrfica durante la activacin
voluntaria del msculo para valorar, las caractersticas de reclutamiento de los PUM, la
configuracin de los PUM y el patrn de mximo esfuerzo.
Reclutamiento. Con una contraccin de intensidad mnima (umbral de
activacin) la frecuencia de batido de un PUM es normalmente de 5 a 10 Hz. La
frecuencia de reclutamiento es la frecuencia de batido de una unidad motora cuando la
siguiente empieza a ser reclutada.
La Configuracin de los PUM es de gran importancia cara al diagnstico. Suelen
distinguirse varios parmetros:
Amplitud. Se mide pico a pico y es un parmetro de gran utilidad diagnstica
cuando es claramente patolgica.

Duracin. La duracin de los PUM es uno de los parmetros de ms importancia

diagnstica por su correlacin con el nmero de fibras de la UM (vase ms adelante).
Es mayor en los msculos de los miembros y aumenta con la edad.
Estabilidad. Se analiza mejor atenuando bajas frecuencias del PUM mediante los
filtros pasa alta. Es muy til para evaluar rpidamente la transmisin neuromuscular y la
reinervacin.
Morfologa. Los PUM tienen habitualmente una morfologa bifsica, ms
raramente tri o tetra fsica. Cuando tienen ms de 4 fases se denominan polifsicos. Se
valora tambin la presencia de satlites (potenciales tardos)
El patrn de mximo esfuerzo se correlaciona con el nmero de UM que se
activan. Clsicamente se distinguen 5 grados de distintos: normal, deficitario, muy
deficitario, simple, ausencia de actividad voluntaria.
En general, los msculos a examinar se seleccionan segn la sintomatologa que el
paciente presente. Si sta es focal, como en las radiculopatas, deben explorarse, adems
de los msculos clnicamente afectados, algunos msculos supra e infrayacentes para
poder hacer una valoracin topogrfica. En los procesos generalizados se recomienda
explorar msculos proximales y distales pertenecientes a extremidades superiores e
inferiores, as como msculos ceflicos y paravertebrales.
En cuanto a la metodologa, los filtros deben situarse entre 20 y 5 Khz para la
actividad espontnea y entre 2 Hz y 10 kHz para el estudio de los PUM, a menos que el
programa utilizado indique otros parmetros.
Aparte de la edad deben tenerse en cuenta otros factores que pueden modificar los
parmetros de los PUM. El fro tiende a aumentar la duracin de los PUM y debe
controlarse en los msculos superficiales. El sexo femenino tiende a tener PUMs de
duracin ms breve.
IL Electromiografa cuantitativa
En los aos cuarenta Buchthal y cols (1) iniciaron el estudio cuantitativo de los
PUM midiendo manualmente los PUM sobre un registro grfico realizado en papel
durante una contraccin con esfuerzo ligero-moderado.
1) Anlisis manual de los PUM
Este mtodo popularizado por Buchthal y cols en la dcada de los 50 (2) incluye
el anlisis con electrodo concntrico de al menos 20 PUM en los que se miden la
amplitud, duracin y nmero de fases. Los valores obtenidos se comparan con los
valores de referencia coleccionados por esta escuela a lo largo de varios aos. En ellos
se especifican las caractersticas de los filtros (2-2000 Hz), ganancia de los
amplificadores (50-200 uV), velocidad del registro (1 msec/mm) y condiciones del
registro. Los criterios de comienzo y final de los potenciales no estn cuantitativamente
definidos.
Es uno de los mtodos ms tiles en la distincin entre procesos neuropticos y
miopticos y en su monitorizacin. Requiere tiempo y experiencia por lo que no es
sistemticamente utilizado en todos los laboratorios.
En la actualidad, la aplicacin de los microprocesadores, el trigger y la lnea de
retraso ha facilitado la adquisicin, anlisis y procesamiento de los PUM ahorrando
tiempo y mejorando la reproducibilidad de los resultados.
Otros mtodos de anlisis de PUM, algunos ellos variantes del anterior, se han
desarrollado en los ltimos tiempos. Los ms frecuentemente utilizados son:

2) Anlisis por descomposicin de PUM (ADEMG)

La aplicacin a la EMG de los ordenadores llev al desarrollo de esta tcnica por
Guiheneuc y Mc Gill y Dorfman (3). En ella se pretende extraer muchos PUM de un
solo registro EMG intentando descomponer cada trazado EMG en sus PUM
constituyentes. Las seales se procesan para identificar la aparicin de PUM discretas.
Estos PUM se utilizan como "plantillas" para comparar unos PUM con otros mediante
varios algoritmos y obtener as la morfologa de los PUM y su frecuencia de batido
incluso con fuerzas de contraccin elevadas. Tiene el inconveniente de que PUM
generados por diferentes unidades motoras van a ser considerados como el mismo y por
tanto mal clasificados. Para obviar este inconveniente, De Luca y cols (4) han
desarrollado una tcnica denominada "descomposicin de precisin". En ella se hace un
registro en varios canales de la actividad electromiogrfica obtenida de 4 superficies de
registro. Los 4 puntos de registro generan 3 registros bipolares de modo que cada
unidad motora es definida por 3 PUM diferentes. Es un mtodo excelente que permite la
individualizacin de PUMs incluso durante el mximo esfuerzo voluntario. Requiere
muchos canales de registro y quiz por esto su uso no se ha generalizado.
3) Anlisis de mltiples PUM
Es una tcnica muy reciente desarrollada casi simultneamente por Stalberg y cols
y Nandedkar (5). Mediante la tcnica de la plantilla, el programa informtico identifica
PUM discretos, en ocasiones 4 5 simultneamente. El barrido es libre aunque suele
emplearse el trigger. Se utilizan filtros entre 5 Hz y 10 kHz y se registra la actividad
electromiogrfica a un 5% y a un 30% aproximadamente del mximo esfuerzo, en una
zona donde los PUM "suenen'' cercanos. Para cada nivel de contraccin el perodo de
anlisis es de 5 a 10 segundos. Se recomienda coleccionar unos 30 PUM pues algunos
sern probablemente rechazados en el proceso de edicin. Para ello suelen ser
suficientes 2-3 inserciones en la piel registrando en diferentes niveles del msculo en
cada una de ellas.
El procesamiento de la seal se hace en varios pasos sucesivos: identificacin,
clasificacin, visualizacin, edicin intermedia y edicin definitiva. Este mtodo tiene
la ventaja de que es rpido, reproducible e independiente de la ganancia del
amplificador, si bien la promediacin puede alterar la morfologa de los potenciales
inestables y hacer un cierto sesgo de seleccin hacia los PUM con frecuencias de
activacin ms altas.
4) Anlisis automtico del patrn EMG voluntario
Existen varias modalidades de anlisis automtico del EMG (6). Uno de los mas
utilizados es el llamado anlisis de "nubes" habitualmente conocido como
Turns/Amplitude (5). En este mtodo, variante del clsico mtodo de Willison, se
correlaciona automticamente el nmero de "giros" (Turns) del EMG obtenido durante
un esfuerzo ligero a intenso con la amplitud media de los sucesivos "giros". Un giro se
define como todo punto de cambio de direccin de la seal igual o mayor de 100 mV
respecto al giro anterior y al siguiente. Se registra y procesa el EMG obtenido en
diferentes zonas del msculo hasta adquirir 20 puntos.
Se considera anormal una variacin igual o mayor del l0%: 2 o ms puntos (sobre
20) por encima de la "nube" normal denota un patrn neuroptico, y 2 o ms por debajo
configura un patrn mioptico. Se valora tambin el cociente Giros/Amplitud.
Su sensibilidad es elevada, es muy rpido y de fcil de aplicacin incluso en
nios. El mayor inconveniente es que no permite estudiar un parmetros como la
estabilidad de los PUM y la presencia de potenciales satlites.

III. Electromiografa de Fibra Simple (EMGFS)

Se trata de una tcnica diseada y desarrollada por Stalberg y cols (7) desde
comienzos de los aos 60. Se utiliza una aguja especial con un rea de registro muy
pequea (25 micras de dimetro) que, empleando filtros (bajas: 500 Hz, altas: 10 kHz)
que atenan las bajas frecuencias, permite registrar y estudiar la actividad aislada de una
sola fibra muscular. Las dos indicaciones fundamentales son la deteccin de cambios en
la estructura de la UM y el estudio de la transmisin neuromuscular.
Aunque se valoran varios parmetros, los ms utilizados en la EMG clnica son la
densidad de fibras (DF) y el Jitter (tremolacin, inestabilidad).
La DF es un parmetro que informa sobre la disposicin (arquitectura) de las
fibras en la Unidad Motora. Solo se pude hacer mediante activacin voluntaria ligera y
requiere por tanto la colaboracin del paciente. Los valores normales, que aumentan con
la edad en particular despus de los 60 aos, oscilan de 1,4 a 1,7. Un aumento de la DF
indica de forma muy sensible la existencia de reinervacin colateral mucho antes de que
se pueda ver agrupamiento en la biopsia de msculo.
El Jitter consiste en el clculo las variaciones de los tiempos de transmisin
neuromuscular en las descargas sucesivas. La elevacin por encima de los valores
normales indica alteracin de la transmisin neuromuscular. Por su sensibilidad es un
parmetro de extraordinaria utilidad en el diagnstico de trastornos de la placa motora,
en particular la Miastenia Gravis, incluso en estadios subclnicos. Por ello, a pesar de la
dificultad tcnica que la obtencin y anlisis de los potenciales entraa, su uso se ha
generalizado .
El mtodo convencional de obtencin de seales es la activacin voluntaria con
esfuerzo ligero que, mediante el trigger y la lnea de retraso, permite aislar y analizar los
potenciales. Para poder calcular el Jitter es necesario mantener visualizados al menos
dos potenciales de fibra simple. Hasta hace unos aos se empleaba preferentemente la
tcnica manual para el clculo del Jitter mediante la superimposicin de potenciales. En
la actualidad, la mayora de los electromigrafos incorporan un programa especfico que
permite la medicin automtica del Jitter y otros parmetros de fibra simple.
Los valores normales mximos son 45 mseg para el Frontal y 55 para el Extensor
Comn de los dedos.
Otro mtodo de obtencin del Jitter es mediante la microestimulacin axonal (8).
Se emplea como mtodo alternativo en los pacientes poco colaboradores o en coma, as
como en experimentacin animal. La microestimulacin se hace mediante electrodo
monopolar de aguja insertando el ctodo en el punto motor, el nodo lateralmente, y
situando la aguja de FS a unos 2-3 cm del ctodo.
IV. Macro EMG
Lo caracterstico de esta tcnica es el electrodo "macro" que consiste en un
electrodo con una cnula desnuda en una longitud de 15 mm que le permite captar la
actividad de virtualmente todas las fibras de una unidad motora (10). El barrido es
disparado mediante la tcnica del "trigger" por un electrodo de fibra simple instalado en
el centro de la superficie de registro del electrodo macro. La tcnica precisa de 2
canales. Uno, que capta la actividad EMG mediante una aguja de Fibra Simple y dispara
el barrido del osciloscopio; otro, que promedia la seal capturada por el electrodo
macro. Los filtros del electrodo fibra simple se sitan a 500 Hz y 10 kHz y los de la
macro a 8 Hz y 8 kHz. El barrido total de la pantalla suele colocarse a 50-80 ms; la
seal se retrasa unos 40 ms para que se pueda ver bien su comienzo y final y para
facilitar al algoritmo del programa la medicin de la amplitud y del rea.

Aunque la amplitud de los "macroPUMs" vara fisiolgicamente con la edad y

con el msculo examinado, en las neuropatas la amplitud aumenta significativamente
mientras que en las miopatas cae de forma importante al menos en un porcentaje de
potenciales. La macroPUM es un parmetro que traduce el nmero total de fibras
musculares de la unidad motora y por tanto de es gran utilidad en la diagnstico y
monitorizacin del tamao de las unidades motoras en los procesos que cursan con
denervacin-reinervacin (ELA, sndrome postpolio etc.).
V. EMG de superficie y estudio del espectro de frecuencias
La primera es una tcnica preferentemente utilizadas en los laboratorios de
kinesiologa para valorar los patrones de marcha, para lo cual se procede a menudo al
rectificado de la seal. En ocasiones se emplean electrodos profundos de hilo metlico
que son ms estables.
El estudio del espectro de frecuencias se emplea en el estudio de la fatiga
muscular localizada y gener un buen nmero de trabajos y publicaciones a finales de
los 80. Sin embargo, no lleg a perfeccionarse tcnicamente al nivel necesario para un
uso rutinario aunque todava se emplea en algunos laboratorios en el estudio de
fisiologa de la musculatura respiratoria y de la fatiga diafragmtica en la EPOC y otras
alteraciones de la respiracin.
1.4. ELECTRONEUROGRAFA (ENG)
Este trmino se emplea para definir globalmente los estudios de conduccin
nerviosa, clsicamente conocidos como estudios de estmulo-deteccin (11, 12). En
esencia consiste en estimular un nervio motor, sensitivo o mixto y registrar el potencial
generado a una cierta distancia.
Esta exploracin est indicada ante la sospecha clnica de alteracin de los nervios
motores o sensitivos, sea esta difusa o focal.
En la ENG motora se registra el potencial de accin compuesto de un msculo o
grupo de msculos activados al estimular su nervio motor. En la ENG sensitiva, se
registra el potencial de accin sensitivo evocado al estimular el nervio a cierta distancia.
Tanto la estimulacin como el registro pueden hacerse con electrodos de
superficie o de aguja aunque hay mayor tendencia a utilizar los electrodos de superficie
en ambos procedimientos, excepto en tcnicas especiales (por ejemplo, nervios digitales
del pie) en nervios de difcil acceso (edema importante).
La velocidad de conduccin motora (VCM) mxima se obtiene dividiendo la
distancia entre ambos puntos de estimulacin y el tiempo que el estmulo nervioso ha
tardado en recorrerlo, midiendo los tiempos al comienzo del potencial. La velocidad de
conduccin sensitiva (VCS) mxima se calcula dividiendo el tiempo transcurrido entre
el estmulo y el comienzo del potencial de accin evocado.
Las velocidades de conduccin (VVCC) son ms lentas (unos 8 m/s de promedio)
en las extremidades inferiores.
Diversos factores fisiolgicos influyen en las velocidades de conduccin. Los ms
importantes son: edad, temperatura, estatura.
Edad. Las VVCC disminuyen progresivamente con la edad. Al nacer son de 25-30
m/s y a los 3-5 aos se alcanzan los valores del adulto. Despus de los 20 aos, las
VVCC caen a razn de 0,5 a 1,8 m/s/dcada.
La temperatura es quiz el factor fsico ms importante. Por debajo de 33 las
VVCC disminuyen a razn de 1,2 -2,4 m/s y por grado centgrado.

Estatura. Las VVCC -sobre todo las motoras- varan en proporcin inversa a la
estatura: por cada 10 cm la velocidad de conduccin disminuye unos 2 m/s.
El sexo y la masa corporal influyen en mucho menor grado.
Un problema de gran importancia en neurofisiologa en general y en
electromiografa en particular es la obtencin de valores de referencia. Aunque se
aconseja que cada laboratorio obtenga sus propios valores esto no es siempre posible. Se
pueden utilizar los de otros laboratorios siempre que se emplee la misma metodologa
de exploracin (13,14).
I. Neurografa motora
Se estimula el nervio motor en 2 o ms puntos de su trayecto, registrando la
respuesta evocada sobre un msculo o msculos inervados por el nervio estimulado.
Es aconsejable que la distancia entre los electrodos de registro sea igual o mayor a
3 cm a fin de evitar recortes en la amplitud de los potenciales motores evocados. Los
filtros suelen colocarse entre 2 Hz y 10 kHz a menos que se utilice un programa que
trabaje con otros parmetros.
La intensidad del estmulo debe ser supramxima, es decir, exceder en un 10-25%
la intensidad con la cual el potencial evocado ya no aumenta ms. La duracin de
estmulo ms frecuentemente empleada es 0,2 ms pero pueden emplearse duraciones
menores o rnayores cuando sea conveniente.
Se valoran sistemticamente las siguientes variables: latencias distales, la
amplitud y forma de las respuestas motoras, velocidad de conduccin y las latencias y
frecuencia de las respuestas F.
Latencia distal. Es el tiempo que media entre el estmulo distal y el comienzo de
la respuesta motora.
Amplitud. Debe especificarse si se mide la fase negativa o pico-pico. Lo ms
habitual es medirla entre la lnea de base y el pico del potencial.
El rea que dibuja la fase negativa de la respuesta motora es un parmetro
relacionado con la amplitud y la duracin de la respuesta M. En ocasiones es de mayor
utilidad que la amplitud. Traduce el nmero de fibras musculares activadas y, por tanto,
el nmero de axones estimulados.
Velocidad de conduccin. Definida ms arriba, se expresa en m/s y traduce de
forma precisa la situacin funcional de la mielina.
La respuesta F no es un reflejo sino una respuesta recurrente de las motoneuronas
alfa del asta anterior de la mdula ante una estimulacin de su axn motor perifrico. A
diferencia del reflejo H, esta respuesta puede obtenerse en virtualmente cualquier nervio
motor. De ah su utilidad, pues permite explorar la conduccin nerviosa motora en los
segmentos proximales de los nervios no accesibles a la estimulacin directa.
En la metodologa de la prueba debe prestarse especial atencin a la temperatura y
a la intensidad de la estimulacin. No se recomienda calcular velocidades en segmentos
menores de 10 cm excepto cuando se practica la tcnica del "inching".
II. Recuento de unidades motoras
Mediante estimulacin de intensidad progresiva y registro de los potenciales se
puede calcular el nmero de unidades motoras de un determinado msculo. Este
mtodo, ideado por McComas, en los aos 70, tena ciertos problemas tericos y cay
en desuso. Sin embargo, en la actualidad con tcnicas ms refinadas vuelve a ser de

gran utilidad en el estudio y monitorizacin de las neuropatas tanto focales como

generalizadas (14a).
III. Estimulacin repetitiva (ER)
Tcnicamente es una variante de la neurografa motora pero est especficamente
diseada para evaluar la funcin de la transmisin neuromuscular.
Consiste en el estudio de las respuestas motoras con estimulacin repetitiva a
bajas frecuencias 2-3 Hz (miastenia gravis, miastenia congnita) y a 30-50 Hz cuando
existe la sospecha de un trastorno presinptico (Lambert-Eaton, botulismo etc).
En el estudio de la miastenia autoinmune se valoran los cambios en la amplitud y
sobre todo el rea de la 4 o 5 respuesta respecto a la primera. En general, se consideren
positivos decrementos del 10% o ms. Parte del criterio diagnstico es que este
decremento sea total o parcialmente revertido por el ejercicio vigoroso (potenciacin
postfacilitacin) y por el tensiln o la prostigmina.
Se pueden valorar cadas desde un 5% sobre todo cuando son reproducibles en el
test-retest. Para ello es necesario que la tcnica sea muy escrupulosa y los registros de
muy buena calidad.
Es crucial mantener la temperatura de la piel de la regin en estudio por encima de
los 33 C. Como maniobras de provocacin se emplean la activacin voluntaria y los
trenes de estimulacin a diferentes frecuencias y en ocasiones la isquemia. Cuando el
examen en msculos distales (eminencia tenar o hipotenar) es normal se debe estudiar
un msculo ms proximal (deltoides, trapecio). Si ste fuese tambin normal se
estudiara un msculo facial o se pasara directamente al estudio del Jitter
neuromuscular con EMG de fibra simple En la ER a altas frecuencias se compara el
potencial que hace el nmero 30 con el primero si la estimulacin es a 30 Hz (el nmero
50 si la estimulacin es a 50 Hz, etc). Se valoran facilitaciones mayores del 30%; grados
menores pueden ser debidos a pseudofacilitacin
IV. ENG Sensitiva
El estmulo empleado es parecido al utilizado en la ENG motora pero aqu el
registro se hace a una cierta distancia, en general predeterminada, en el mismo nervio.
Si el registro se hace en la direccin de la conduccin fisiolgica hablamos de tcnica
ortodrmica, si el estmulo es proximal y el registro distal hablamos de tcnica
antidrmica. Los filtros se suelen colocar entre 20 y 2000 Hz.
Se puede estudiar prcticamente cualquier nervio con un componente sensitivo.
Para el registro se utilizan electrodos de superficie o electrodos monopolares de aguja
que se sitan cerca del nervio (near nerve recording). Ambas tcnicas tienen ventajas e
inconvenientes. Como en la ENG motora se valoran los siguientes parmetros:
amplitud, latencia, duracin, forma del potencial y velocidades de conduccin. La ENG
sensitiva es una tcnica imprescindible en el diagnstico y seguimiento de los procesos
que cursen con alteracin de las sensibilidades mediadas por las fibras mielinizadas
(polineuropatas, neuropatas focales, etc) as como en el protocolo general de cualquier
de cualquier proceso neuromuscular.
V. Microneurografa
Es una tcnica diseada por Vllbo y Hagbarth (13) que consiste en registrar en el
nervio (registro intraneural o intrafascicular) con un electrodo especial de tungsteno de

200 m de dimetro. Se estudia la actividad espontnea si la hubiese, la actividad tras la

aplicacin de estmulos mecnicos o trmicos. Esto permite determinar el tipo de unidad
sensitiva registrada, su campo receptor en la piel, y, mediante estmulo de sta, su
velocidad de conduccin. A pesar de que aporta datos de gran importancia fisiolgica y
clnica, se emplea poco en la rutina clnica por su gran dificultad tcnica y el exagerado
consumo de tiempo que requiere.
1.5. REFLEXOLOGA (11)
I. Reflejo H.
Es una respuesta mono u oligosinptica que en el adulto solo es constante en el
msculo sleo; le sigue en frecuencia el flexor carpi radialis aunque no aparece en el
10-15% de los adultos. Para evocar la respuesta H en el sleo se aplican estmulos de
baja intensidad y larga duracin sobre el nervio tibial en la fosa popltea registrando la
respuesta con electrodos de superficie sobre el sleo. De esta forma se estimulan en
primer lugar las fibras Ia. Normalmente aparece a una latencia de entre 25 y 32 ms,
variable segn la estatura. Se emplea en estudios de la excitabilidad del pool
internuncial y en las radiculopatas S1. El reflejo H del flexor carpi radialis se emplea en
la demostracin de las lesiones de la raz C7.
II. Reflejo Trigmino-Facial.
Se obtiene estimulando el nervio supraorbitario y registrando la actividad refleja
en los msculos orbicularis oculi. Consta de un componente precoz (R1),
oligosinptico, y de un componente tardo (R2), polisinptico. Nos informa de la
situacin funcional del nervio trigmino, del nervio facial y de las vas del tronco. Se
emplea cuando hay sospecha clnica de lesin de alguna de estas estructuras, en
particular parlisis y espasmo faciales, neuropatas trigeminales, patologa de tronco
cerebral y en esclerosis mltiple como parte del protocolo de los potenciales evocados
multimodales.
III. Reflejo Maseterino
Explora las aferencias propioceptivas del trigmino, las conexiones en el tronco y
las eferencias motoras del ncleo motor del trigmino. No se afecta en las lesiones del
ganglio de Gasser y por ello es complementario del reflejo Trigmino-Facial.
IV. Reflejos Anal y Bulbo-Cavernoso
Se utilizan en la valoracin de las disfunciones urogenitales, en particular en las
incontinencias. Su uso se esta extendiendo rpidamente en los laboratorios de
neurofisiologa en los que hay especial inters por estos temas.

V. Reflejos inducidos por estmulo de los nervios mixtos

Los reflejos de corta latencia, denominados en la literatura anglosajona como SL,
SLR, HR, V1 o Rl tienen una va similar a la del reflejo H.
Los de larga latencia consisten en 3 componentes de los cuales slo el segundo
(LL R2) es reproducible en todos los individuos. Probablemente es un reflejo
transcortical con conexiones entre las reas somestsicas y el cortex motor. Se explora
promediando unas 100-200 respuestas obtenidas al estimular el nervio mediano en la
mueca o el peroneal en la cabeza del peron.
Su latencia est alargada en las neuropatas desmielinizantes, y esta abolida en un
porcentaje importante de pacientes con corea de Huntington y con esclerosis mltiple.
Est facilitado en la enfermedad de Parkinson, en el temblor esencial y en la
espasticidad.
VI. Los reflejos cutneos, los de estiramiento y los reflejos flexores, aunque de gran
inters desde el punto de vista fisiolgico se emplean relativamente poco en clnica
neurolgica. El lector interesado puede encontrar una excelente puesta al da en el
documento de la IFCN (1la).
1.6. TERMOTEST CUANTITATIVO (TTC)
La ENG convencional explora las fibras mielnicas gruesas. El TTC es una prueba
psicofsica cuya utilidad radica en que explora las fibras somticas finas que transportan
las sensaciones especficas de calor, fro y dolor, y adems permite detectar fenmenos
positivos como la hiperalgesia (15). En esencia, consiste en la deteccin de los umbrales
de percepcin ante la aplicacin de rampas controladas de fro y calor aplicadas
mediante una sonda termoestimuladora que funciona de acuerdo con el principio de
Peltier; es decir, cuando se hace pasar una corriente elctrica a travs de dos
semiconductores de conduccin desigual se genera calor o fro dependiendo de la
direccin de la corriente. La energa trmica se hace llegar a la piel a travs de un metal
de alta conductividad. En el mtodo de los lmites, el ms utilizado, el paciente ha de
presionar un botn tan pronto note la primera sensacin de fro o calor. La misma rutina
se aplica despus para calcular los umbrales para el dolor provocado por el fro o por
calor. La sensacin de fro es transportada por las fibras A delta y la de calor por las
fibras C amielnicas. Las sensaciones de dolor por fro o calor son mediadas por las
fibras C tras la estimulacin de los receptores C polimodales. Es un mtodo valoracin
del status funcional de las fibras finas en las neuropatas focales o sistmicas, en los
estudios de dolor y en los laboratorios de Sistema Nervioso Autnomo.
1.7. POTENCIALES EVOCADOS SOMESTSICOS
Aunque son tratados con el debido detalle en otro documento, su utilizacin, ya
rutinaria, en los laboratorios de EMG justifica una breve mencin aqu. En esencia es
una tcnica que explora la va somestsica propioceptiva. En general los PESs se
obtienen aplicando un estmulo en un nervio sensitivo o mixto de la periferia y
registrando en diversos puntos del trayecto ascendente hasta el cortex cerebral
contralateral. Puesto que las seales evocadas son de muy baja amplitud es necesaria la
promediacin de las mismas. Aunque tericamente se pueden evocar desde cualquier
nervio o dermatoma, los ms utilizados son el nervio mediano en las extremidades

superiores y el nervio tibial en las inferiores. Son muy tiles en la valoracin de los
trastornos del sistema somestsico propioceptivo tanto a nivel central como perifrico.
1.8. ESTIMULACIN MAGNTICA TRANSCRANEAL (EMT)
Merton y Morton mostraron en 1980 (17) que la estimulacin elctrica
transcutnea intensa del cortex motor evoca un potencial motor registrable en los
msculos perifricos. Esta fue la primera tcnica utilizada en la exploracin
neurofisiolgica del haz piramidal, pero es muy dolorosa. Por eso la descripcin por
Barker de la estimulacin magntica la desplaz rpidamente de la rutina clnica. La
EMT se basa en el principio de Faraday de la induccin mutua. Cuando se hace pasar
una corriente elctrica a travs de una bobina se produce una campo magntico muy
fuerte que induce una corriente elctrica que, a su vez, puede estimular los tejidos
vecinos incluyendo el nervio perifrico y el cerebro. Tiene la ventaja de que atraviesa la
crneo sin atenuacin y es indolora.
Las corrientes anodales de baja intensidad estimulan preferentemente los
pedculos axnicos o el primer intemodo de las clulas de Betz de la corteza cerebral,
dando lugar a las ondas D (directas). Con mayores intensidades de estimulacin, aparte
de la ondas D se obtienen otras, llamadas I (indirectas) que requieren una sustancia
blanca intacta. El modo de estimulacin es indirecto a travs muy probablemente de las
neuronas de disposicin horizontal. El registro se hace en msculos de la periferia,
preferentemente de los miembros, exactamente de la misma manera que en la ENG
motora.
Tcnica no cruenta y de fcil aplicacin, es especialmente til en la demostracin
y cuantificacin de alteraciones del haz piramidal, tanto a nivel cerebral como medular.
En el plano experimental se est utilizando en el estudio de diversas funciones
superiores y su localizacin en reas especficas del cerebro.

2. PROVEEDORES
2.1. CUALIFICACIN DEL PERSONAL
I. Personal facultativo especialista en Neurofisiologa Clnica.
Son los responsables de las exploraciones electromiogrficas. Deben haber
completado los 4 aos de formacin en NFC con al menos un ao de formacin
especfica supervisada en Electromiografla (19). Esta ltima debe incluir:
a) Anatoma y fisiologa del SNC y SNP.
b) Patologa del SNC, SNP y msculo,
c) Clnica de las enfermedades neurolgicas y en particular de la patologa
neuromuscular, incluyendo su diagnstico y tratamiento.
d) Neurofisiologa bsica y Electrofisiologa bsica (electrnica aplicada,
instrumentacin, informtica etc).
e) Electrofisiologa clnica (EMG en sus diferentes variantes, estudios de conduccin
nerviosa, potenciales evocados somestsicos, pruebas de transmisin neuromuscular).
f) tica y gestin de la prctica electromiogrfica.
g) Epidemiologa de las infecciones en relacin con el laboratorio de EMG con nfasis
particular en el SIDA, la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, hepatitis, etc.

h) Metodologa de la investigacin y estadstica aplicada a la neurofisiologa,

incluyendo recogida y procesamiento de valores de referencia.
i) Gestin de los recursos, costes de los procesos y garanta de calidad.
II. Personal sanitario no facultativo.
Los laboratorios de NFC deben disponer de personal sanitario no facultativo en
cantidad de al menos una persona por sala de exploracin. Este personal ser el
encargado/a de:
a) Acompaar al paciente a la sala de exploracin y preparar la misma para la
exploracin (camilla, electrodos, sbanas etc).
b) Registrar los datos administrativos del paciente y algunos datos clnicos generales
(alergias, operaciones previas, etc) en coordinacin con la secretara.
c) Preparar fsica y psquicamente al paciente para el mejor desarrollo de la prueba.
d) Colaborar en todas las tcnicas que se realicen en el laboratorio.
e) Mantener los equipos y el laboratorio en buenas condiciones (limpieza, esterilizacin,
reposicin de material etc).
El personal que realice estas tareas debe tener una cualificacin adecuada. Por ello
es aconsejable que sean ATS, fisioterapeutas o tcnicos con formacin en NFC; se
recomienda al menos 2 aos de experiencia en un laboratorio de NFC.
III. Personal no sanitario con titulacin superior
La aportacin de fisicos, informticos e ingenieros, constante en los pases de la
UE , aumenta la eficiencia del hospital en general y de los laboratorios de
Neurofisiologa Clnica en particular.
2.2. TIPOLOGA DE LOS CENTROS
I. Organizacin del Laboratorio de Electromiografa
La acreditacin del laboratorio se conceder por un perodo limitado y debe ser
revalidada peridicamente.
1) Recursos humanos
a) Responsable del laboratorio. Ha de ser un especialista en NFC con control directo
sobre todo el personal del laboratorio, incluido el no sanitario.
b) Personal facultativo especialista en NFC.
c) Personal sanitario no facultativo (auxiliares de clnica, enfermeras, tcnicos,
fisioterapeutas).
d) Personal no sanitario (administrativos, celadores etc)
e) Titulados superiores no sanitarios (fsicos, informticos, ingenieros etc).
2) Volumen de trabajo
Se han de realizar al menos 300 exploraciones EMG al ao pero no es aconsejable por
razones de calidad asistencial sobrepasar las 1000 exploraciones por aparato y mdico.
II. Infraestructura
1) Sala de exploracin para Electromiografa
a) Se requiere una sala independiente que debe medir al menos 16 m2 y tener capacidad
para la entrada y ubicacin de camas hospitalarias.

b) Es fundamental un buen aislamiento de acstico, luminoso, trmico, elctrico y

magntico
c) Adecuada instalacin con toma de tierra independiente
d) Regulacin independiente y estable de luz y temperatura.
e) Camilla-silln especial para el registro en condiciones adecuadas.
f) Condiciones higinicas bsicas (agua corriente).
g) Ha de disponer de material de emergencias (Amb, tubo de Guedel) y carro de paro
cardaco.
h) Ha de cumplir las normas de defensa de la privacidad del paciente.
2) rea de espera
Ha de cumplir unas normas bsicas de confort y privacidad.
3) rea de recepcin y secretaria
a) Secretara, archivo de historias.
b) Sala de informes, sesiones clnicas, biblioteca etc
c) Se aconseja un despacho mdico por cada mdico de staff.
4) rea administrativa
a) rea de informes,
b) rea de sesiones clnicas biblioteca, etc.
c) Despachos mdicos (uno por mdico de plantilla)
5) Almacn de aparataje y archivo de documentacin interna
III. Equipamiento: aparatos y electrodos
1) General. Incluye todo el material informtico y de telecomunicaciones.
2) Especficos. El electromigrafo es un osciloscopio de tecnologa avanzada que debe
cumplir dos requisitos bsicos imprescindibles: 1) precisin y exactitud en la medida de
las seales y 2) seguridad en uso.
Debe ir equipado con dos o ms amplificadores cuyas ganancias puedan ir desde
menos de un microvoltio hasta 10 milivoltios; el barrido del osciloscopio debe poder
oscilar entre 1 miliseg/divisin y un segundo o ms por divisin; el rango de frecuencias
debe ir desde 2 Hz hasta 20 kHz.
Es imprescindible que est equipado con un promediador y con el dispositivo de
disparo (trigger) de la seal y linea de retraso.
Los estimuladores elctricos (uno al menos) son parte integral del electromigrafo
y deben poder generar estmulos de duraciones y frecuencia variables con posibilidad de
aplicar trenes de estmulos.
Para la estimulacin magntica transcraneal se emplea un estimulador magntico
independiente conectado al electromigrafo.
El osciloscopio donde se visualiza la seal se complementa con los altavoces. En
la actualidad, la mayora de las tcnicas se realizan mediante un programa informtico
con posibilidades de archivo parcial o total de los datos obtenidos y un sistema de
impresin.
Aparte del electromigrafo es obligado tener aparatos de cuantificacin de la
sensibilidad (trmica, vibratoria etc), dinammetros, algmetros .

Los electrodos y el material fungible deben cumplir criterios de seguridad,

precisin y exactitud tcnica, as como duracin (longevidad) mxima.
Todos los aparatos deben tener un certificado de garanta de acuerdo con la
directiva 93/42 del Consejo de Europa y deben llevar la marca de la CE de conformidad.
Todos los equipos deben ser revisados peridicamente por tcnicos cualificados.
Se recomienda su sustitucin a los 5 aos de uso (10.000 horas de trabajo) y en ningn
caso deben sobrepasar los 10 aos de uso (es decir, 20.000 horas de trabajo).
2.3. PROCEDIMIENTOS DE HOMOLOGACIN DEL PRODUCTO
La homologacin del producto supone el cumplimiento de varios requisitos de
acuerdo con los principios esbozados ms arriba.
1. Personales
a) Deben cumplirse las condiciones exigidas en el nmero y la formacin de
especialistas, y
b) Dotacin y formacin del personal sanitario no facultativo y administrativo.
II. Tcnicos
a) Adecuadas condiciones tcnicas y de confort de la sala de exploracin (tamao,
temperatura, aislamiento, camillas etc).
b) Condiciones ptimas del aparataje en prestaciones y seguridad.
III. Metodolgicos
a) La fiabilidad de los estudios electrofisiolgicos depende de la utilizacin de valores
de referencia cuantificables, reproducibles y vlidos estadsticamente. Debe conocerse
el origen de estos valores as como los criterios estadsticos de normalidad y
anormalidad. Pueden utilizarse los valores de otros laboratorios siempre que las tcnicas
de obtencin sean exactamente las mismas.
b) En determinadas tcnicas como electroneurografa facial, potenciales evocados,
estimulacin magntica y en general en patologa focal, el criterio de normalidad se
establecer adems mediante la comparacin lado sano- lado patolgico.
c) En el caso de los potenciales evocados se exige la obtencin de al menos 2 registros
en cada serie para demostrar la reproductibilidad.
d) En los estudios de conduccin nerviosa deben especificarse las caractersticas
tcnicas del registro siguiendo la metodologa estndar propuesta por la IFNC o por la
bibliografa internacional relevante. Debe monitorizarse la temperatura del miembro
examinado y anotar sus valores si estuviese por debajo de los lmites de referencia.
e) Aunque puede haber pequeas diferencias entre los laboratorios, deben constatarse
una serie de parmetros (distancia entre ctodo y electrodo de registro, y entre los
puntos de estimulacin) y variables (latencias, amplitudes, forma del potencial). En el
caso de la neurografia sensitiva debe consignarse si la latencia se mide al pico y si la
tcnica es ortodrmica o antidrmica.
f) En el estudio electromiogrfico con electrodo de aguja debe especificarse si es
concntrico o monopolar. Los puntos de insercin ms adecuados para cada msculo
aparecen detallados en la monografa de Peroto y cols (20).

g) Se recomienda la utilizacin de electrodos concntricos desechables. El material

reutilizable debe limpiarse cuidadosamente y esterilizarse en el autoclave antes de ser
utilizado de nuevo.
IV. Informe electromiogrfico
Tras la exploracin es preceptivo emitir informe escrito que debe incluir varios
puntos:
a) Identificacin del paciente y del facultativo que indica la exploracin.
b) Motivo de la consulta e indicacin del estudio.
e) Historia clnica y exploracin neurolgica sucintos.
d) Descripcin de los hallazgos y valoracin de su normalidad o anormalidad.
e) Correlacin clnica y conclusiones con la firma e identificacin del explorador.
Desde el punto de vista tcnico y metodolgico, a los que se refieren los puntos e
y d, se han de cumplir varios requisitos:
a) En los resultados deben detallarse las tcnicas electromiogrficas y
electroneurogrficas realizadas. As, en la electroneurografia deben especificarse el tipo
de electrodos utilizados, los puntos de estimulacin (antidrmica u ortodrmica, en las
sensitivas), latencias, velocidades y amplitudes (fase negativa o pico-pico). Para valorar
las respuesta F y H debe medirse la estatura o la longitud del miembro.
b) En la estimulacin repetitiva sola medirse la amplitud aunque la mayora de los
programas actuales calculan tambin el rea. Debe especificarse si el clculo se hace
pico-pico o solo la fase negativa.
e) En el estudio con electrodo de aguja se debe mencionar el tipo de electrodo
(concntrico o monopolar) y los datos reportados de acuerdo con los estndares
aceptados: ha de incluir datos respecto a la actividad de insercin, actividad espontnea,
parmetros de los potenciales de unidad motora (duracin, amplitud, morfologa, patrn
de reclutamiento).
d) En la EMG de Fibra Simple se seguir el tipo de descripcin recomendada por las
autoridades de sta tcnica (8).
e) En el informe enviado al mdico referente se discutir el carcter normal o patolgico
de los hallazgos. En el caso de tcnicas recientes o infrecuentes deben aportarse los
valores de referencia.
f) La conclusin diagnstica debe explicar la concordancia (o no) entre los hallazgos
electrofisiolgicos y los clnicos. Se establecer, si es posible, una correlacin
fisiopatolgica entre ambos.
g) Habitualmente la exploracin electromiogrfica debera permitir hacer un diagnstico
sindrmico de localizacin y un diagnstico fisiopatolgico de la lesin. Puesto que los
datos no son a menudo especficos de una enfermedad concreta debe discutirse
brevemente el diagnstico diferencial.
h) Cuando se aprecie una discrepancia entre los datos clnicos y los electromiogrficos
debe intentar explicarse adecuadamente.

3. ESTANDARES DE GARANTA DE CALIDAD (21, 22)

Los diversos elementos que configuran una atencin adecuada incluyen:

1. Atencin al paciente.
Tiempo. El tiempo de espera hasta que se realiza la exploracin no debera superar
las tres semanas desde la concertacin de la cita. Con la citacin se debe proporcionar
informacin escrita sobre la prueba y la preparacin adecuada para la misma. La demora
en la sala de espera debe minimizarse.
Trato al paciente. Es obligado respetar los derechos de los pacientes, colegas y
otros profesionales de la salud y mantener el secreto profesional. El trato debe ser
amable y respetuoso con la dignidad del paciente.
Informacin al paciente. Debe informarse al paciente de las caractersticas de la
prueba: en qu consiste, para que sirve, las molestias que puede producir y las posibles
complicaciones si las hubiese. Sin embargo por la casi nula morbilidad y su carcter
rutinario no es imprescindible consentimiento informado para la realizacin de la
misma. Tras la pruebas deben comentarse los hallazgos y sus posibles implicaciones
diagnsticas y teraputicas.
II. Valoracin de procedimientos
La exploracin electromiogrfica es una prueba diagnstica que sin una historia
clnica y examen fsico previos es de poca utilidad. Adems, un estudio adecuado
incluye el examen de varios msculos y nervios. Por ello un estudio relativamente
simple como el del sndrome del tnel carpiano requiere al menos media hora de
trabajo. Por tanto se aconseja no superar las 1000 exploraciones al ao por mdico.
Segn la AA EM deben controlarse y monitorizarse especficamente diversos aspectos
fundamentales (22):
a) La existencia de diagnstico provisional basado en la historia clnica y el examen
fsico.
b) La estrategia exploratoria adecuada a la confirmacin o exclusin del diagnstico y el
empleo de las tcnicas adecuadas para ello (msculos y nervios que deben examinarse
para alcanzar un diagnstico preciso).
c) Una interpretacin de los hallazgos electromiogrficos y electroneurogrficos.
d) Una orientacin del paciente y de la familia en cuanto al diagnstico, pronstico y
opciones teraputicas.
e) Un informe especializado al mdico referente en un tiempo razonable.

4. ESTRATEGIAS DIAGNSTICAS.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL

PROCEDIMIENTOS

La EMG entendida en sentido amplio es hoy en da una consulta neurofisiolgica

especializada en la que se emplean diferentes pruebas que se han de aplicar de acuerdo
con una estrategia determinada. La estrategia diagnstica es el plan de investigacin
dirigido a un correcto diagnstico con los mtodos a nuestro alcance, intentando
alcanzar el objetivo con el mnimo de molestias para el paciente y la mayor economa
de tiempo para el mdico.
4.1 ATRAPAMIENTOS NERVIOSOS

En la mononeuropatas debe realizarse una neurografia motora y sensitiva del

nervio clnicamente afecto y compararla con la del homlogo contralateral y los nervios
adyacentes para descartar una poli o multineuritis. Asimismo deben examinarse los
msculos que aparezcan dbiles o atrficos . En los atrapamientos la estrategia es
demostrar una alteracin focal del nervio en estudio.
1. Sndrome del Tnel Carpiano
Etiologa. Atrapamiento del nervio en el tnel del carpo.
Hallazgos Clnicos. Parestesias nocturnas y dolor, en menor grado tambin diurnas en
los dedos 1-4. Signos de Phalen y Tinel a menudo positivos.
Estrategia. a) Confirmar la lesin focal del mediano en la mueca, b) Valorar el grado
de alteracin en el nervio (ligero, moderado, severo, degeneracin total), c)
Fisiopatologa: bloqueo de la conduccin, desmielinizacin, degeneracin axonal.
Hallazgos anormales previsibles.
ENG: Disminucin de la velocidad de conduccin motora y sensitiva a travs del
segmento de la mueca. En los casos ms severos, reduccin de la amplitud sensitiva y
ulteriormente de la motora.
EMG: en los casos evolucionados denervacin crnica del ACP.
Hallazgos normales: Neurografa sensitiva del radial y sensitiva y motora del cubital.
Procedimiento:
ENG: sensitiva del dedo IV estimulando secuencialmente cubital y mediano, motora del
cubital y del mediano. EMG (opcional): abductor corto del pulgar, primer interseo y
flexor carpi radialis e incluso msculos suprayacentes si se sospecha una lesin ms
alta.
2. Sndrome del nervio interseo anterior
Etiologa. La Neuralgia amiotrfica es la causa mas frecuente de parlisis del interseo
anterior. Traumatismos externos y fracturas o luxaciones del codo. El sndrome
atrapamiento de este nervio es excepcional.
Hallazgos clnicos. Comienzo habitualmente brusco. Dolor en la cara anterior del
antebrazo que cede en das o semanas. Parlisis de la flexin de la falange distal del
pulgar y del ndice. No alteracin sensitiva.
Estrategia. Demostracin de denervacin en msculos inervados por el nervio interseo
anterior. Hallazgos normales en otros msculos inervados por el mediano.
Hallazgos anormales previsibles.
EMG: hallazgos neurognicos en el m. pronador cuadrado y en el flexor largo del
pulgar.
ENG: latencia del pronador cuadrado aumentada (estmulo en codo).
Hallazgos normales previsibles.
EMG: flexor radial del carpo, abductor corto del pulgar y pronador redondo.
ENG: latencia al abductor corto del pulgar (estmulo en codo); potenciales sensitivos de
los dedos. Procedimiento.
EMG: m. pronador cuadrado (n. interseo anterior, parte distal), flexor largo del pulgar
(nervio interseo, parte proximal), flexor radial del carpo, abductor corto del pulgar,
primer interseo dorsal (cubital) y extensor comn de los dedos (radial)
ENG: latencia motora codo-pronador cuadrado, latencia codo-abductor corto del pulgar,
potencial sensitivo del dedo III.

3. Sndrome del nervio pronador

Etiologa. La misma que el anterior. La bibliografa describe un atrapamiento del nervio
cuando pasa a travs del pronador redondo. Si existe tal atrapamiento es excepcional.
Hallazgos clnicos. Parestesias en los dedos. En casos severos paresia de abduccin,
oposicin y flexin del pulgar, as como de la flexin de la mueca y del dedo ndice.
Estrategia. Demostracin de hallazgos neurognicos en msculos inervados por el
mediano distalmente al pronador redondo. Distinguirlo de otras lesiones de nerviosas.
Hallazgos anormales previsibles.
EMG: signos neurognicos en el flexor largo del pulgar, abductor corto del pulgar,
flexor profundo y superficial de los dedos.
ENG: Reduccin de la velocidad de conduccin o bloqueo de la conduccin del
mediano en el antebrazo
Hallazgos normales previsibles.
EMG: normalidad del pronador redondo y del flexor radial del carpo (cuyas ramas salen
ms proximalmente). Normalidad de los msculos inervados por el cubital y radial.
Neurografa: cubital y radial normales (motor y sensitivo).
Procedimiento.
EMG: flexor largo del pulgar, pronador redondo, abductor corto del pulgar, interseo
dorsal y extensor comn.
ENG: latencia codo-pronador cuadrado y E. Tenar; sensitiva del dedo III.
4. Lesin del nervio radial en brazo
Etiologa. Compresin del radial en el canal de torsin , a menudo durante el sueo tras
ingesta importante de alcohol (parlisis del sbado noche). Cuando se produce de forma
espontnea debe sospecharse una neuropata tomacular subyacente. Fracturas de
hmero.
Hallazgos Clnicos. Parlisis o paresia de la extensin la mueca. Debilidad de la
extensin de los dedos, de la mueca y de la flexin del codo (braquioradialis). Fuerza
del triceps y reflejo tricipital normales
Estrategia.
- Demostracin de hallazgos neuropticos en la EMG en msculos inervados por el
nervio radial por debajo del canal de torsin.
- Valorar la severidad y la patofisiologa (degeneracin axonal vs bloqueo de la
conduccin) para emitir un pronstico.
Hallazgos anormales previsibles.
EMG: denervacin del m. braquioradialis y del extensor comn de los dedos.
ENG: bloqueo de la conduccin motora en el canal de torsin, respuesta motora distal
disminuida, potencial sensitivo normal (bloqueo puro) o discretamente disminuido.
Hallazgos normales previsibles
EMG: triceps y msculos dependientes de otros nervios
ENG: mediano y cubital.
5. Lesin del nervio interseo posterior
Etiologa. Neuralgia amiotrfica. Trauma en el antebrazo. Ganglin, lipoma. El
sndrome de la arcada de Frohse si existe es sumamente raro.

Clnica. Paresia de la extensin de los dedos. No hay debilidad de la extensin de la

mueca del brazo. Tricipital preservado. Sensibilidades normales. Dolor 5-8 cm distal al
epicndilo.
Estrategia. Demostracin de hallazgos neurgenos en la EMG de los msculos
dependientes de este nervio. Hallazgos anormales previsibles.
EMG : denervacin del ECD y del extensor del ndice.
ENG: reduccin de la VCM (o bloqueo de la conduccin) a travs del segmento del
codo.
Hallazgos previsiblentente normales.
EMG: extensor radial del carpo y braquioradialis.
ENG: sensitiva del radial.
Procedimiento.
ENG: sensitiva (radial, mediano y cubital), motora: VCM fraccionada a travs de arcada
de Frohse.
EMG: triceps (radial proximal a la lesin), braquioradialis (n. radial proximal a la
lesin), extensor comn de los dedos (radial distal a la lesin), primer interseo (cubital)
y abductor corto del pulgar (mediano).
6. Lesin del nervio cubital en el tnel cubital (S. Tnel Cubital)
Etiologa. Atrapamiento del nervio cubital en el flexor retinaculum del flexor cubital del
carpo 1-2 cm distal al epicndilo medial.
Clnica. Parestesias en los dedos IV y V, signo de Tinel y a veces dolor en el codo.
Debilidad, atrofia o ambas en los msculos intrnsecos de la mano con la excepcin de
los msculos de la eminencia tenar.
Estrategia. Demostracin de anormalidad de la conduccin distalmente al epicndilo
medial. Demostracin de denervacin en la EMG de los msculos inervados por el
cubital. Excluir lesiones ms proximales tronco secundario medial y radiculopata C8.
Hallazgos previsiblemente patolgicos
EMG: denervacin del primer interseo dorsal, abductor del quinto dedo y flexor carpi
ulnaris
ENG: reduccin de la VCM y/o bloqueo parcial inmediatamente por debajo del
epicndilo medial, disminucin de la amplitud sensitiva de los dedos 4 y 5 y de la rama
dorsal. En la tcnica del inching: cada de la conduccin 10-20 cm por debajo del
epicndilo medial.
Hallazgos previsiblemente normales
EMG: extensor comn, abductor corto del pulgar (excepcionalmente puede estar
inervado por el cubital y mostrar anomalas); msculos paravertebrales.
ENG: mediano y radial as como la sensitiva del cutneo medial del antebrazo (sale
antes del atrapamiento). Procedimiento
ENG: VCM del n. cubital con fraccionamiento a travs del codo; VC Sensitivas y
mixtas del mediano y cubital. Motora del mediano. Inching del cubital en el codo
EMG: primer interseo dorsal, abductor del quinto dedo, flexor carpi ulnaris, abductor
corto del pulgar y extensor propio del ndice (C8 y tronco inferior).
7. Lesin del cubital en el epicndilo medial (surco cubital). Algoparesia cubital
tarda.
Los hallazgos clnicos y electrofisiolgicos son muy parecidos al anterior pero la tcnica
del inching demuestra una lentificacin justo por detrs de epicndilo medial.

8. Lesin del Cubital en la mueca

Etiologa. Atrapamiento en el canal de Guyon (lipoma, ganglin o aneurisma).
Traumatismos. Compresin de la regin hipotenar en los ciclistas.
Hallazgos clnicos. Paresteslas y/o hipoestesia en los dedos 4 y 5. No alteracin de la
sensibilidad en la cara dorsal de la mano. Debilidad de los msculos intrnsecos.
Estrategia. Demostracin de lesin del nervio cubital en la mueca, valoracin de la
severidad y tipo de lesin nerviosa.
Hallazgos patolgicos previsibles
EMG: hallazgos neurognicos en el primer interseo y en el ADQ.
ENG: respuestas motores de baja amplitud y/o latencia aumentada; afectacin de las
sensitivas dependiendo de la topografa
Hallazgos normales previsibles
EMG: flexor carpi radialis y extensor del ndice
ENG: nervios mediano y radial.
Procedimiento
ENG: VCM fraccionada a travs del codo, sensitiva y mixta del cubital y mediano.
Inching a travs del codo. EMG: primer interseo dorsal, abductor del quinto dedo y
flexor carpi ulnaris (del cubital); abductor corto del pulgar (mediano) y extensor ndice
(radial)
9. Lesin de la rama motora profunda del cubital
Es muy parecida a la anterior pero causa un cuadro puramente motor, a veces con
relativa preservacin de la eminencia hipotenar. La compresin en el canal de Guyon
suele ser un poco ms distal.
10. Lesiones del nervio axilar (circunflejo)
Etiologa. Luxacin de hmero, neuralgia amiotrfica. Traumatismos externos
Clnica. Prdida de fuerza del deltoides e hipoestesia de la cara lateral del hombro.
Estrategia. Demostracin de cambios neurognicos en los msculos inervados por el
axilar (deltoides y redondo menor).
Hallazgos anormales previsibles.
EMG: deltoides y redondo menor
ENG: nervio axilar.
Hallazgos normales previsibles: Supraespinoso, biceps y triceps.
Procedimiento
EMG: deltoides, redondo menor (axilar), supraespinoso (plexo braquial, tronco
superior), triceps (plexo braquial, tronco posterior)
ENG: neurografa axilar bilateralmente.
11. Lesiones del nervio supraescapular
Etiologa. Neuralgia amiotrfica. Atrapamiento en la escotadura supraescapular.
Atrapamiento en la hendidura espinoglenoidea. Traumatismos.
Hallazgos clnicos. Debilidad de la abduccin del brazo, de la rotacin externa y atrofia
del supra e infraespinoso. No trastornos de la sensibilidad.

Estrategia. Demostrar hallazgos neurognicos en los msculos inervados por el nervio

supraescapular y localizar la lesin en la incisura supraescapular o en la hendidura
espino-glenoidea.
Hallazgos anormales previsibles.
EMG: denervacin del supra e infraespinoso si la lesin es en la escotadura
supraescapular, y slo del infraespinoso si es en la hendidura espinoglenoidea.
ENG: aumento de la latencia al estimular en el punto de Erb a uno o a ambos msculos
dependiendo de la topografia de la lesin.
Hallazgos normales previsibles.
EMG: trapecio, deltoides, romboides, biceps braquial.
Procedimiento
EMG: trapecio, serrato anterior, deltoides, supra e infraespinoso, romboides.
ENG: latencia a uno de los dos msculos registrando con aguja para evitar registrar en
el trapecio.

12. Lesiones del nervio torcico largo

Etiologa. Mononeuropata inflamatoria aguda (neuralgia amiotrfica). Traumatismos.
Clnica. Scapula alata.
Estrategia. Demostrar denervacin en el m. serrato anterior
Hallazgos patolgicos previsibles. Denervacin del serrato anterior.
Hallazgos normales previsibles: EMG del trapecio y deltoides
Procedimiento
EMG: trapecio, serrato anterior, deltoides e infraespinoso.
4.2. ENFERMEDADES DE LA MOTONERONA
1. Esclerosis lateral amiotrfica
Etiologa. 5-10% hereditaria; ligada al cromosoma 2q33-q35, y otra una mutacin de la
superxido dismutasa Cu/Zn en el cromosoma 21 Q22. La mayora son espordicas
Degeneracin de la motoneurona superior e inferior.
Clnica. Incidencia : 2/100 000 por ao. El promedio de vida tras el diagnstico es de
unos 3 aos. Ms frecuente despus de los 60 aos. Afecta a los hombres ms que a las
mujeres. Debilidad muscular progresiva que afecta ms a las EE SS que a las inferiores.
En ocasiones aparece con signos y sntomas predominantemente bulbares. Sntomas y
signos de primera motoneurona casi siempre presentes.
Estrategia. Confirmar con EMG hallazgos neurognicos en al menos 3 regiones del
organismo (troncoencfalo, braquial, trax, tronco, crural). Diferenciar el cuadro del de
la neuropata motora multifocal con bloqueo de la conduccin. Distinguirla de las
atrofias espinales. Distinguirlo de una polio previa.
Criterios diagnsticos.
E1 diagnstico de esclerosis lateral amiotrfica (ELA) requiere: 1) Signos de
motoneurona inferior (SMI), 2) signos de motoneurona superior (SMS), y 3) progresin
del cuadro.
1. ELA definida: SMI en 3 regiones + SMS
2. ELA probable: SMI en 2 regiones + SMS.
3. ELA posible: SMI en 1 regin + SMS
4. Sospecha de ELA: SMI en 2 o 3 regiones
Hallazgos previsiblemente anormales
EMG: cambios neuropticos subagudos en msculos de al menos 3 regiones.
Preferentemente los signos han de ser simtricos sin excesivo predominio proximal o
distal.
ENG: las amplitudes de las respuestas motoras estn reducidas; si sta reduccin es
severa puede tambin haber velocidades de conduccin motora bajas.
Tiempo de conduccin central: a menudo alargado.
Hallazgos previsiblemente normales.
ENG sensitiva.
Las VCMs si las amplitudes de las respuestas motoras son normales.
No debe haber bloqueos de la conduccin motora.
La frecuencia de respuestas F en los msculos poco afectados ha de ser normal.
Procedimiento

EMG: interseo dorsal, biceps, deltoides, tibial anterior, vasto medial, orbicular de los
labios, masetero, geniogloso. Si disartria pinchar el cricotiroideo.
ENG Motora: mediano, cubital, peroneo, tibial
ENG Sensitiva: radial y sural.
4.3.POLINEUROPATIAS
Estrategia general
Demostrar una disfuncin generalizada de los nervios motores, sensitivos o
autonmicos
Tipo: motora, sensitiva, autonmica, mixta etc
Instauracin: aguda, subaguda, inactiva.
Grado de Severidad
Patofisiologa: (axonal, desmielinizante, bloqueo)
Distribucin: distal simtrica, proximal, asimtrica etc
Procedimientos
ENG: estudios de conduccin nerviosa de al menos dos nervios motores y sensitivos en
las EE SS y en las EE II
EMG: al menos un msculo proximal y otro distal en los miembros ms afectos.
Pruebas de cuantificacin de la sensibilidad vibracin, frio calor, algometria etc
Pruebas autonmicas mesa basculante, variacin cardaca, QSART, RSC etc
4.4. RADICULOPATIAS
Estrategia General
a) Demostrar hallazgos neuropticos en msculos inervados por la raz estudiada.
b) Demostrar detentacin en la musculatura paraespinal y en la de los miembros.
e) Si los msculos paravertebrales son normales deben examinarse msculos del
miembro inervados por ms de un nervio.
d) Deben examinarse msculos supra e infrayacentes para determinar la extensin de la
lesin
1. Radiculopata C4
Etiologa. Hernia discal, espondilartrosis, neuroma (von Recklinghausen)
Clnica. Dolor en agudo o subagudo en el cuello con irradiacin hacia el hombro.
Estrategia. Demostrar hallazgos neuropticos en msculos inervados por C4 y examinar
msculos inervados por races adyacentes.
Hallazgos tpicos previsibles. Signos de denervacin en el trapecio, diafragma, y
paravertebrales.
Hallazgos normales. El msculo romboides es normal.
Procedimiento. Ante una clnica sugestiva, EMG del trapezio (C2-C4, espinal),
diafragma (C4), deltoides (C5) y paravertebrales.
2. Radiculopata C5
Etiologa. La misma que C4.
Clnica. Dolor cervical irradiado al hombro. Debilidad en el movimiento de abducccin
y rotacin externa. Estrategia. Demostrar denervacin en msculos de C5 y normalidad
de los inervados por races supra e infrayacentes.

Hallazgos tpicos (previsibles). Denervacin del romboides, supra e infraespinosos, y

paravertebrales
Hallazgos previsiblemente normales. EMG normal en el trapecio y braquioradialis.
Procedimiento. EMG del romboides, mayor, supraespinoso, deltoides, biceps,
braquioradialis y paravertebrales.
3. Radiculopata C6
Etiologa. La misma.
Clnica. Dolor cervical agudo o subagudo irradiado al hombro y brazo. Debilidad de la
flexin del codo. Reflejo bicipital deprimido o abolido. Parestesias y/o hipoestesia en el
borde radial del brazo y pulgar.
Estrategia. Demostrar signos de denervacin en msculos de C6 con indemnidad de los
supra e infrayacentes . Normalidad de la conduccin de los nervios de C6.
Hallazgos anormales previsibles. EMG neurognica en los paravertebrales, biceps
braquial, braquioradial y pronador redondo.
Hallazgos normales previsibles. Romboides y triceps.
Procedimiento.
EMG del romboides, deltoides, braquioradialis, triceps, primer interseo dorsal y
paravertebrales.
ENG . Sensitiva del radial, mediano, cubital y cutneo antebraquial lateral
4. Radiculopata C7
Etiologa. La misma.
Clnica. Dolor cervical agudo, subagudo o crnico que se irradia al hombro y brazo.
Debilidad de la extensin del brazo y de la flexin de la mueca. Tricipital disminuido o
abolido. Hipoestesia en los dedos ndice y medio.
Estrategia. Demostracin de hallazgos neurognicos en los msculos de C7.
Demostracin de trastornos de la conduccin en la parte proximal del segmento C7.
Examnense msculos inervados por otras races.
Hallazgos previsiblemente anormales
EMG: triceps, pronador redondo, dorsal ancho o pectoral mayor, extensor comn de los
dedos y paravertebrales.
ENG: reflejo H del Flexor carpi radialis.
Hallazgos previsiblemente normales
EMG: Biceps braquial y primer interseo
Procedimiento.
EMG: biceps braquial, pronador redondo, triceps, primer interseo dorsal,
paravertebrales.
ENG: sensitivas del radial, mediano y cubital y motora del mediano (reflejo H del flexor
carpi radialis).
5. Radiculopata C8
Etiologa. La misma.
Clnica. Dolor cervical agudo, subagudo o crnico irradiado a al hombro y brazo.
Estrategia. Demostracin de denervacin en los msculos de C8, anormalidad de la
conduccin de la parte proximal del segmento C8 y exploracin de msculos
adyacentes.

Hallazgos anormales previsibles.

EMG: denervacin de extensor propio del ndice, primer interseo, abductor del quinto
y paravertebrales.
Hallazgos previsiblemente normales.
EMG: pronador redondo y triceps.
Procedimiento.
EMG del deltoides, biceps braquial, braquioradialis, triceps, ECD, extensor ndice,
abductor corto del pulgar y paravertebrales.
ENG: Radial, mediano, cubital, y reflejo H del flexor carpi radialis.
6. Radiculopata L5
Etiologia. Hernia de disco, espondilartrosis. Tumores de nervio.
Hallazgos clinicos: Lumbociatalgia aguda, subaguda o crnica irradiada a la cara
anterior de la pierna y del pie. Parestesias y/o hipoestesia en la cara dorsal del pie.
Debilidad de la flexin dorsal del pie. No trastornos de reflejos.
Estrategia
Demostrar cambios neurognicos en los msculos inervados por L5. Demostrar
anormalidad de la conduccin en la parte proximal del segmento L5. Examinar
msculos inervados por races adyacentes.
Hallazgos previsiblemente patolgicos
EMG: paravertebrales del nivel L5, tibial anterior, extensor del dedo gordo, tibial
posterior, tensor de la fascia lata y semitendinoso.
ENG: la respuesta M del tibial o del pedio puede ser de baja amplitud. Las respuestas F
del peroneo puede ser patolgicas.
Hallazgos previsiblemente normales
EMG: vasto medial , gemelos y glteo mayor.
ENG sensitivas del peroneal y del sural normales. Reflejo H normal.
Procedimiento.
EMG: paravertebrales L5, vasto medial (L4), tibial anterior, extensor del dedo gordo,
tibial posterior (L5 distal), tensor fascia lata, semitendinoso (L5 proximal) y gemelos
(SI)
ENG: sural, peroneal y tibial motores y reflejo H del sleo.
7. Radiculopata S1
Etiologa. Hernia de nucleo pulposo, espondilartrosis, tumores
Clnica. Lumbociatalgia con irradiacin a la cara dorsal de la pierna y borde externo del
pie. Hipoestesia cara lateral del pie. Reflejo aquleo reducido o abolido.
Estrategia. Demostrar cambios neuropticos en los msculos de S1.Demostrar
anormalidad de conduccin en la parte proximal del segmento S1. Examinar msculos
inervados por races adyacentes.
Hallazgos patolgicos previsibles
EMG: signos neurognicos en msculos paravertebrales S1, glteo mayor, biceps crural,
gemelos interno y externo.
ENG: reflejo H y respuestas F del sleo anormales.
Hallazgos previsiblemente normales
EMG: tibial anterior, extensor del dedo gordo, tensor de la fascia lata.
ENG: nervio sural
Procedimiento.

EMG: paravertebrales, vasto medial, tibial anterior, extensor dedo gordo (L5), glteo
mayor y biceps femoral (S1 proximal), gemelos (S1 distal)
ENG: Sural, tibial y peroneo motores, reflejo H y respuestas F en el sleo.

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