Anestesia en Ginecoobstetricia

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PAC ANESTESIA-1 B2
Indice PAC ANESTESIA-1
PROGRAMA DE ACTUALIZACION CONTINUA PARA
ANESTESIA
ANESTESIA EN GINECOOBSTETRICIA Y
PERINATOLOGA
CONTENIDO
Crditos
Cambios fisiolgicos maternos durante el embarazo
Efecto de los anestsicos sobre el flujo sanguneo y la
actividad uterina
Fisiologa y farmacologa perinatal
Transferencia, captacin, distribucin y disfusin de los
anestsicos en la madre y el feto
Analgesia epidural continua para el trabajo de parto
Dolores del parto
Complicaciones anestsicas y obsttricas
Anestesia en embarazo de alto riesgo
Reanimacin del recien nacido
Anestsia en ginecologa
Fertilizacin in vitro y otras tcnicas de anestesia
reproductiva
Lecturas Recomendadas
Autoevaluacin
Indice PAC ANESTESIA-1
Heartland Medical
ROCA PERU equipos medicos
Maquinas de anestesia nuevas/usadas

Equipos de Quirofano
GE Healthcare - Carl Zeiss Meditec Servicio

tcnico de primer nivel
http://www.drscope.com/pac/anestesia-1/b2/index.htm
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CAMBIOS CARDIOVASCULARES
Corazn
El tero grvido eleva el diafragma,
que a su vez eleva el corazn y
altera su posicin, por lo que en el
examen fsico el latido apical est
ms lateral que de costumbre, y en
los rayos X, el dimetro transverso
parece agrandado.
Tambin pueden manifestarse
alteraciones en el ritmo, cambios en
el ECG y soplos inocentes. Un soplo
sistlico grado I a II debido al estado
hipermetablico del sistema
cardiovascular (SCV) puede estar
presente, as como un soplo
continuo secundario a ingurgitacin
de la vena mamaria.
El ECG puede revelar cambios
reversibles en las ondas ST, T y Q;
estas alteraciones no
necesariamente indican enfermedad
cardiaca.
Hay una alta incidencia de
derrame pericrdico asintomtico
durante el embarazo.
Volumen sanguneo
Los cambios funcionales del SCV
son dramticos. El volumen de
sangre aumenta un 30-50%. Esta
elevacin se inicia en el primer
trimestre y contina elevndose
hasta la 30a semana de gestacin,
despus de la cual se estaciona por
un corto tiempo, y luego disminuye
hacia la normal al final de la
gestacin.
Se crea una anemia por dilucin,
ya que la proporcin del volumen
plasmtico con el volumen
sanguneo total, aumenta
proporcionalmente ms que el
volumen de clulas rojas. Las
concentraciones de hemoglobina
varan de 11-12 g/100 ml al final del
embarazo, comparadas con los
valores de 13.5-14 g/100 ml en
mujeres no embarazadas.
La mayora presenta una anemia
por deficiencia de hierro.
El aumento en el volumen de
plasma no se relaciona con la edad
o la talla de la madre, pero se ha
pensado que s con el tamao del
feto.
Se cree que las glndulas
adrenales del feto, pueden iniciar el
aumento en el volumen sanguneo,
al proporcionar
dehidroepiandrosterona (precursor
del estrgeno) a la placenta, que
produce ms estrgeno y estimula al
hgado a producir angiotensina lo
que eleva la produccin de
aldosterona y por lo tanto la
retencin de volumen.
Schrier y Briner recientemente
han propuesto que el volumen
sanguneo y el gasto cardaco
aumentado, son cambios
compensatorios que responden a
una vasodilatacin inicial causada
por una sustancia vasodilatadora,
que puede ser la prostaciclina o el
factor relajante derivado del
endotelio como lo sugiere Moore.
Este gran aumento en el volumen
de sangre es necesario para suplir
las necesidades metablicas del feto
y para compensar la prdida de
sangre materna durante el parto. Se
estima que la paciente embarazada
puede perder hasta un 20% de su
volumen sanguneo sin un cambio
significativo en el hematocrito,
mientras que la no embarazada en
circunstancias similares se
hemodiluir y tendr un hematocrito
bajo.
La mayora
presenta
una anemia
por
deficiencia
de hierro.
Gasto cardiaco
Aumenta un 30-50% durante el
embarazo, se inicia temprano, llega
a su punto mximo
aproximadamente a las semanas
28-32, y luego disminuye un poco
durante las ltimas semanas.
Usualmente los valores aumentan
de 4.5 a 6.5 l/min.
La frecuencia cardiaca es
probablemente responsable en la
gestacin temprana, pero el
volumen latido contribuye ms en la
gestacin tarda.
http://www.drscope.com/pac/anestesia-1/b2/an1b2_p7.htm
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Figura 3. Estudios hemodinmicos seriados en una paciente que presentaba

hipotensin supina. Tras haber permanecido en decbito supino durante 6 min
se observaba un descenso profundo en la presin arterial y la frecuencia del
pulso. (De: Kerr M G. Br Med Bull 1968;24:19).

Copyright 2000 Dr. Scope. Derechos Reservados.
Diseo y Programacin: Educacin Mdica Continua
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B-2
ANESTESIA-1
FEDERACIN
MEXICANA DE
ANESTESIOLOGA,
A.C.
COMIT EJECUTIVO
1997-1999
PROGRAMA DE
ACTUALIZACIN
CONTINUA PARA EL
ANESTESILOGO
ANESTESIA EN
GINECOOBSTETRICIA
Y PERINATOLOGA
Dr. Francisco Romo Salas

Presidente
Dr. J. Daniel Mora Garca
Vice-Presidente
Dr. Anselmo Garza
Hinojosa
Secretario
Dr. W. Nicols Esquivel
Calvillo
Tesorero
Dra. Raquel Sauza del
Pozo
Prosecretaria
Dra. Miriam de la Luz
Melchor Romo
Protesorera
Autores
Dr. Patricio Mckelligan
Barreda
Dr. Anselmo Garza Hinojosa
Dr. F. Javier Molina

Mndez
Comit de Enseanza e
Investigacin
Consejo Consultivo
Dr. Mario Villarejo Daz
UNA EDICIN DE
INTERSISTEMAS,
S.A. de C.V.
Educacin Mdica
Continua
Objetivo
Este Programa de Actualizacin
Continua para el Anestesilogo
es un medio para hacer llegar a
los especialistas un material de
actualizacin y autoevaluacin
desarrollado por expertos en
http://www.drscope.com/pac/anestesia-1/b2/creditos.htm
Dr. Enrique Jurado Gracia

Dr. Jorge Alberto Torres
Muoz
Dr. Juan Manuel Colunga
Matta
Dr. Pedro Morn Reyna
Dr. Gustavo Gonzlez
Cordero
Dr. Arturo Leos Tobas
Dr. Juan Jos Morales
Villarreal
Dr. Enrique Mancha
Castaeda
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cada tema abordado

Coordinador del Programa
Dr. Mario Villarejo Daz
PAC ANESTESIA-1
Primera Edicin 1998 por
Intersistemas, S.A. de C.V.
Ing. Pedro Vera Cervera
Director General
Lic. Pedro Vera Garduo
Director de Produccin
Lic. Alberto Wicker
Director Comercial/ECMLA
Carlos A. Navarro Santoscoy
Anahi Velsquez Benitez
Diseo
Copyright 1998 Intersistemas,
S.A. de C.V. Todos los derechos
reservados. Este libro est
protegido por los derechos de
autor. Ninguna parte de esta
publicacin puede ser reproducida,
almacenada en algn sistema de
recuperacin, o transmitida de
ninguna forma y por ningn medio,
electrnico o mecnico, incluyendo
fotocopia, sin autorizacin previa
del editor.
PAC Es una marca Registrada de
Intersistemas S.A. de C.V.
ISBN 968-6116-70-2 Edicin
completa
ISBN 970-655-051-8 Parte B Libro
2
Impreso en Mxico
El contenido del programa PAC
ANESTESIA-1 es responsabilidad
exclusiva de los autores. El editor
no se responsabiliza de ninguno de
los conceptos, recomendaciones,
dosis, etc. vertidos por los autores,
y su aplicacin queda a criterio de
los lectores.
Un servicio de
Con reconocimiento por el

Consejo Mexicano de
Anestesiologa con fines de
recertificacin. Se otorgar
un punto curricular por cada
libro que se acredite. Al
acreditar los 12 libros
obtendrn 3 puntos
adicionales para un total de
15.
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CAMBIOS FISIOLGICOS MATERNOS DURANTE EL

EMBARAZO
El embarazo, trabajo de parto y
parto van acompaados de
cambios fisiolgicos importantes,
que el anestesilogo obstetra debe
conocer para la adecuada
realizacin de su trabajo.
Debemos recordar que existen
circunstancias que hacen que la
paciente obsttrica sea diferente a
la no obsttrica y que pueden
influir directa o indirectamente en
la tcnica anestsica.
La deformacin de la imagen
corporal, la fatiga, trastornos del
sueo, temores e inestabilidad
emocional hacen ms difcil el
manejo de la paciente
embarazada.
Siempre se debe tener en mente
que durante el embarazo, nuestra
obligacin es responder por la vida
de dos seres humanos. Que la
influencia hormonal en la mujer
embarazada es responsable de
grandes cambios en el organismo.
La anestesia regional en la
mujer embarazada, adems de ser
un procedimiento a ciegas, debe
vencer obstculos fsicos por el
volumen crecido del abdomen, que
la eleccin de la anestesia
depende de los deseos de la
embarazada, de las necesidades
obsttricas y del criterio del
anestesilogo, y que adems no
hay horario fijo para su atencin la
mayora de las veces. Y que
ocurren cambios fisiolgicos y
anatmicos muy importantes
durante el embarazo, parto y
puerperio.
Se revisarn las alteraciones
fisiolgicas ms importantes que
ocurren en el curso del embarazo
normal y las implicaciones de estos
cambios en el manejo anestsico.
Muchos de estos cambios son
beneficiosos, como es el
incremento del volumen
el nacimiento, y puede ser de gran

ayuda para que la embarazada
soporte el estrs del nacimiento.
Otros sin embargo, como la
compresin aorta cava, tienen
desventajas y pueden ser
riesgosas para la madre y el feto.
CAMBIOS RESPIRATORIOS
Los cambios respiratorios pueden
iniciar a partir de la cuarta semana
de gestacin y son de especial
preocupacin para el
anestesilogo (Cuadros 1 y 2). La
ventilacin aumenta durante el
embarazo, y un acortamiento de la
respiracin puede presentarse
hacia el trmino. La congestin
nasal, cambios en la voz y
sntomas de infeccin del tracto
respiratorio superior son comunes
a causa del edema en la faringe
nasal y oral y en la trquea (debido
a congestin capilar de la mucosa).
La va area se puede
comprometer si estos cambios son
exacerbados por una infeccin del
tracto respiratorio superior,
sobrecarga de lquidos y edema.
Las mucosas del tracto
respiratorio son friables y la
colocacin de un tubo en la va
area y la laringoscopia pueden
derivar en trauma y sangrado. El
edema de la faringe y laringe
puede disminuir el rea gltica. El
uso de un tubo endotraqueal
pequeo (7.0-7.5) es prudente. Un
mango corto de laringoscopio es
til cuando los senos crecidos de
la paciente impiden la
laringoscopia con un mango
comn.
El diafragma se eleva hasta 4
cm, pero hay un aumento
compensatorio de 2 cm en los
dimetros anteroposterior y
transverso y un ensanchamiento
de las costillas, por lo que la caja
El embarazo,
trabajo de
parto y parto
van
acompaados
de cambios
fisiolgicos
importantes,
que el
anestesilogo
obstetra debe
conocer para
la adecuada
realizacin de
su trabajo.
Los cambios
respiratorios
pueden iniciar
a partir de la
cuarta semana
de gestacin y
son de
especial
preocupacin
para el
anestesilogo.
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sanguneo, que permite o tolera

prdidas importantes de sangre
durante
torcica se aumenta en 5 a 7 cm.
Cuadro 1. Cambios en los volmenes pulmonares y capacidades durante

el embarazo
No
Cambio Embarazada
embarazada
(ml)
(ml)
Capacidad pulmonar total
4200
4000
Volumen tidal
450
600
Capacidad respiratoria
2500
2650
Volumen de reserva espiratoria
700
550
Volumen residual
1000
800
Volumen de reserva inspiratoria
2050
Capacidad residual funcional
1700
Capacidad vital
3200
2050
1350
3200
Posicin diafragmtica
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PAC ANESTESIA-1 B2
Todos los
factores
mencionados
contribuyen a
incrementar
la
transferencia
gaseosa entre
el aire
alveolar y la
sangre
materna.
La etiologa del aumento de la

ventilacin por minuto es
probablemente por estimulacin del
centro respiratorio debido a los
altos niveles de progesterona del
embarazo. La progesterona es un
estimulante respiratorio conocido y
ha sido utilizada en problemas de
hipoventilacin alveolar asociada a
la obesidad y al sndrome de
Pickwick.
Como resultado de la
hiperventilacin del embarazo, la
PaCO2 baja y usualmente est en
el rango de 29-31 mmHg; como
resultado, la PaO2 est
frecuentemente arriba de 100
mmHg. Tambin como resultado de
una PaCO2 disminuida, el pH se
eleva al rango de 7.43-7.46
acompaado de una prdida
compensatoria de bicarbonato de
sodio a un nivel alrededor de 21
mEq/litro.
La disminucin del volumen
residual (VR) y de la capacidad
residual funcional (CRF) provocan
una disminucin de la reserva de
oxgeno y esto aunado a un
aumento del consumo de O 2 de un
20-35% provocan que la
embarazada sea extremadamente
sensible a la hipoxia (Fig. 1 y 2).
La disminucin del VR y de la
CRF aunado al incremento de la
ventilacin minuto y de la
ventilacin alveolar (50% y 60%
respectivamente) aceleran
la induccin en el caso de los

anestsicos por inhalacin por una
disminucin de la concentracin
alveolar mnima (CAM).
La captacin de O 2 al trmino del
embarazo aumenta a un
significativo 32%, lo que
clnicamente explica los hallazgos
de Archer, que indican que las
pacientes embarazadas no toleran
la apnea tan bien como las mujeres
no embarazadas durante la
induccin de la anestesia.
La curva de disociacin de la
oxihemoglobina es desplazada a la
derecha y est relacionada a la
duracin del embarazo.
La ventilacin durante el trabajo
de parto y parto es incrementada
por dolor, ansiedad, aprehensin o
por hiperventilacin voluntaria en
las parturientas entrenadas en
tcnicas de psicoprofilaxis.
Todos los factores mencionados
contribuyen a incrementar la
transferencia gaseosa entre el aire
alveolar y la sangre materna.
Adems la ventilacin pulmonar
incrementada, en conjunto con la
disminucin concomitante de la
CRF permite cambios rpidos en la
concentracin de gases en los
pulmones, por lo que la parturienta
es ms probable que incurra en
cambios rpidos en la
concentracin de gases
respiratorios durante las
complicaciones respiratorias que
las pacientes no obsttricas.
Cuadro 2. Cambios respiratorios que ocurren en el

embarazo.
Frecuencia respiratoria
10%
Volumen tidal
40%
Ventilacin minuto
50%
Ventilacin alveolar
60%
Figura 1. Volmenes y capacidades pulmonares durante el embarazo,
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parto y puerperio.
(De Bonica J J. Principles and practice of obstetric analgesia and

anesthesia. Philadelphia; F.A. Davis Company, 1967).
Figura 2. Modificaciones en los parmetros respiratorios durante el

embarazo.

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CAMBIOS CARDIOVASCULARES
Corazn
El tero grvido eleva el diafragma,
que a su vez eleva el corazn y
altera su posicin, por lo que en el
examen fsico el latido apical est
ms lateral que de costumbre, y en
los rayos X, el dimetro transverso
parece agrandado.
Tambin pueden manifestarse
alteraciones en el ritmo, cambios en
el ECG y soplos inocentes. Un soplo
sistlico grado I a II debido al estado
hipermetablico del sistema
cardiovascular (SCV) puede estar
presente, as como un soplo
continuo secundario a ingurgitacin
de la vena mamaria.
El ECG puede revelar cambios
reversibles en las ondas ST, T y Q;
estas alteraciones no
necesariamente indican enfermedad
cardiaca.
Hay una alta incidencia de
derrame pericrdico asintomtico
Volumen sanguneo
Los cambios funcionales del SCV
son dramticos. El volumen de
sangre aumenta un 30-50%. Esta
elevacin se inicia en el primer
trimestre y contina elevndose
hasta la 30a semana de gestacin,
despus de la cual se estaciona por
un corto tiempo, y luego disminuye
hacia la normal al final de la
gestacin.
Se crea una anemia por dilucin,
ya que la proporcin del volumen
plasmtico con el volumen
sanguneo total, aumenta
proporcionalmente ms que el
volumen de clulas rojas. Las
concentraciones de hemoglobina
varan de 11-12 g/100 ml al final del
embarazo, comparadas con los
valores de 13.5-14 g/100 ml en
mujeres no embarazadas.
La mayora presenta una anemia
por deficiencia de hierro.
El aumento en el volumen de
plasma no se relaciona con la edad
o la talla de la madre, pero se ha
pensado que s con el tamao del
feto.
Se cree que las glndulas
adrenales del feto, pueden iniciar el
aumento en el volumen sanguneo,
al proporcionar
dehidroepiandrosterona (precursor
del estrgeno) a la placenta, que
produce ms estrgeno y estimula al
hgado a producir angiotensina lo
que eleva la produccin de
aldosterona y por lo tanto la
retencin de volumen.
Schrier y Briner recientemente
han propuesto que el volumen
sanguneo y el gasto cardaco
aumentado, son cambios
compensatorios que responden a
una vasodilatacin inicial causada
por una sustancia vasodilatadora,
que puede ser la prostaciclina o el
factor relajante derivado del
endotelio como lo sugiere Moore.
Este gran aumento en el volumen
de sangre es necesario para suplir
las necesidades metablicas del feto
y para compensar la prdida de
sangre materna durante el parto. Se
estima que la paciente embarazada
puede perder hasta un 20% de su
volumen sanguneo sin un cambio
significativo en el hematocrito,
mientras que la no embarazada en
circunstancias similares se
hemodiluir y tendr un hematocrito
bajo.
La mayora
presenta
una anemia
por
deficiencia
de hierro.
Gasto cardiaco
Aumenta un 30-50% durante el
embarazo, se inicia temprano, llega
a su punto mximo
aproximadamente a las semanas
28-32, y luego disminuye un poco
durante las ltimas semanas.
Usualmente los valores aumentan
de 4.5 a 6.5 l/min.
La frecuencia cardiaca es
probablemente responsable en la
gestacin temprana, pero el
volumen latido contribuye ms en la
gestacin tarda.
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Figura 3. Estudios hemodinmicos seriados en una paciente que presentaba

hipotensin supina. Tras haber permanecido en decbito supino durante 6 min
se observaba un descenso profundo en la presin arterial y la frecuencia del
pulso. (De: Kerr M G. Br Med Bull 1968;24:19).

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Los efectos
de la posicin
sobre el gasto
cardiaco son
importantes
tanto para el
obstetra como
para el
anestesilogo.
Ueland y col. encontraron que el

gasto cardiaco disminuye al
acercarse el trmino del embarazo
pero que la disminucin fue
considerablemente menor en la
posicin lateral que en la supina.
El gasto cardiaco aumenta an
ms durante el trabajo de parto y
con cada contraccin.
Los efectos de la posicin sobre
el gasto cardiaco son importantes
tanto para el obstetra como para el
anestesilogo porque la posicin
supina durante el trabajo de parto
(sin anestesia) se asocia a un 8%
de incidencia de hipotensin (Fig.
3). Adems, de 15-20% de las
parturientas en posicin supina,
tendrn compresin aortoilaca y de
la vena cava (Fig. 4 y 5).
El retorno cardiaco reducido y el
gasto cardiaco impedido reducen el
flujo sanguneo uterino y este afecta
adversamente al feto.
La compensacin de los efectos
sobre estos vasos se lleva a cabo
de dos formas. Primero el retorno
cardiaco es desviado de la vena
cava a travs de los sistemas
vertebral y cigos hacia la vena
cava superior.
Esto agranda las venas
epidurales y proporciona una
explicacin para la reducida
cantidad de anestsico local
necesario para la analgesia espinal
o epidural durante el embarazo.
El otro mecanismo
compensatorio es un aumento en la
actividad del simptico que resulta
en vasoconstriccin que aminora el
grado de hipotensin abservada.
Sin embargo, cuando se usa
anestesia regional, este segundo
mecanismo compensatorio es
bloqueado debajo del nivel de la
anestesia
y los efectos son ms rpidamente

aparentes.
La compresin aorta cava fue
primero reconocida en 1942 por
Ralf Hansen, un gineclogo
alemn; l inform una marcada
disminucin en la presin
sangunea braquial en siete
pacientes en su tercer trimestre de
embarazo cuando las examin en
posicin supina en su visita prenatal
y que cuando las pona en lateral
izquierda, sus sntomas
desaparecan inmediatamente y su
presin sangunea retornaba a lo
normal.
Correlaciones clnicas para la
embarazada
1. Las pacientes deben ser
hidratadas en forma aguda
con soluciones cristaloides
antes de iniciar la anestesia
regional. No se deben utilizar
soluciones glucosadas ya
que producen hiperglucemia
fetal que incrementa la
secrecin de insulina, que
despus del nacimiento
resulta en hipoglucemia
neonatal y acidosis fetal.
2. El uso de una cua bajo la
cadera derecha para
desplazar el tero ayuda
para disminuir la oclusin de
la aorta y de la vena cava
inferior.
3. Antes de la induccin de la
anestesia, debe tomarse la
presin arterial en posicin
supina y lateral. La marcada
hipotensin supina puede
contraindicar el rpido
establecimiento de bloqueo
simptico de la anestesia
espinal.
Figura 4. Diagrama esquemtico que muestra la compresin de la vena

cava inferior (VCI) y la aorta abdominal (Ao) por el tero grvido cuando la
parturienta asume la posicin supina.
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Figura 5. Diagrama esquemtico que describe el desplazamiento uterino

izquierdo mediante elevacin de la cadera derecha de la parturienta con
una cua de hule espuma. Esta posicin mueve el tero grvido fuera de la
vena cava inferior (VCI) y la aorta (Ao).

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PAC ANESTESIA-1 B2
4. Si bien la hipotensin puede
ser usualmente tratada con
expansin de volumen, en
ocasiones pueden ser
necesarias drogas
vasopresoras; la efedrina es
el mejor vasopresor para
elevar la presin sangunea
materna con menos efectos
en el flujo sanguneo
uterino.
tero y flujo de sangre uterina
Anatmicamente, el tero cambia
de un rgano no gestante de 30-60
g a un rgano de 700-1000 g; esto
debido a la hipertrofia e hiperplasia
del tejido muscular existente. Este
aumento de tamao, unido a la
necesidad de nutrir sus
contenidos, requiere un aumento
importante en el flujo de sangre.
En el estado no grvido, el FSU es
de aproximadamente 50 ml/min.
Para la 28a semana de embarazo
aumenta a 200 ml/min y al final del
embarazo es de 500 ml/min, un
incremento de 10 veces.
En el estado no grvido, el tero
no es uno de los rganos ms
perfundidos pero en el estado
gravdico, representa uno de los
ms dotados en vasos sanguneos
y es posible separar el flujo
sanguneo uterino en dos
componentes distintivos, los que
van a la porcin muscular del tero
y los que van al sitio placentario.
La musculatura uterina recibe
aproximadamente un 20% del flujo
sanguneo uterino total, mientras
que el rea de la placenta recibe el
80%, por lo que la placenta (con
peso de 500 g) recibe 400 ml de
sangre por minuto, o
aproximadamente 80 ml de sangre
por 100 g de tejido por minuto. El
hecho de que el cerebro reciba 40
ml/100g/min hace aparente que el
cuerpo percibe al tero grvido
como un rgano vital.
Un aspecto importante de la
vasculatura uterina es su
respuesta a las catecolaminas,
El incremento de la actividad
uterina por drogas como oxitocina,
norepinefrina, epinefrina,
fenilefrina, metoxamina y ketamina
(dosis arriba de 1 mg/kg) pueden
causar una disminucin en la
perfusin tero-placentaria. La
excesiva hiperventilacin materna
puede reducir el flujo sanguneo
uterino.
Un aspecto
importante de
la vasculatura
uterina es su
respuesta a las
catecolaminas,
principalmente,
norepinefrina y
epinefrina.
CAMBIOS
GASTROINTESTINALES
La mayora de los cambios
gastrointestinales que ocurren
durante el embarazo representan
riesgos aumentados, para el
anestesilogo obstetra y la
paciente, y se deben en gran parte
al incremento de las cifras de
progesterona.
Durante el embarazo, pueden
ocurrir varios cambios en la
cavidad oral. La salivacin puede
verse incrementada debido a la
dificultad para la deglucin y en
asociacin con nusea; el pH de la
cavidad oral disminuye; puede
haber caries en los dientes, pero
no debido a carencia de calcio en
los dientes. Verdaderamente, el
calcio dental est estable y no se
mueve durante el embarazo como
el calcio seo.
Las encas pueden estar
hipermicas e hipertrficas, estn
esponjadas y friables pudiendo
sangrar fcilmente. Esto puede ser
debido a incremento de los
estrgenos sistmicos; problemas
similares ocurren con el uso de
anticonceptivos orales. La
deficiencia de vitamina C tambin
puede causar sangrado de las
encas. Las encas retornan a la
normalidad en el postparto
inmediato.
La pirosis, comn en el
embarazo, es debida
probablemente al reflujo de
secreciones cidas hacia la parte
inferior del esfago y es probable
que el cambio de posicin del
estmago determine su frecuente
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principalmente, norepinefrina y
epinefrina.
Ambos agentes son capaces de
producir una profunda
vasoconstriccin de la arteria
uterina. Clnicamente el dolor
durante el trabajo de parto puede
ser muy estresante para la
parturienta y ocasionar liberacin
de catecolaminas por lo que se
eleva la presin arterial materna y
disminuye el flujo sanguneo
uterino.
Las contracciones uterinas
tambin influyen en el flujo
sanguneo uterino.
Las principales causas de
disminucin de la perfusin
uteroplacentaria incluyen
compresin aorto-cava,
hipotensin por bloqueo simptico
secundaria a anestesia espinal o
epidural, hemorragia materna y
ciertos agentes farmaclogicos.
Altas concentraciones de halotano
y enflurano, pueden disminuir el
flujo sanguneo uterino.
aparicin.
El tono esofgico y gstrico
estn alterados durante el
embarazo, con presiones
intraesofgicas menores e
intragstricas mayores. Al mismo
tiempo, la velocidad y amplitud de
las ondas peristlticas esofgicas
estn disminuidas. Todas estas
modificaciones favorecen el reflujo
gastroesofgico.
El vaciamiento gstrico se
retrasa despus de la 12a semana
de gestacin y la motilidad gstrica
disminuye durante el trabajo de
parto.
Todos estos cambios
gastrointestinales pueden
aumentar el riesgo de
regurgitacin y aspiracin durante
la anestesia general en ciruga
obsttrica, an en ausencia de
sedantes y/o anestesia general.
Enfatizando este hecho, hay
datos que indican que la
aspiracin es una importante
causa de mortalidad materna
relacionada con la anestesia, que
ha disminuido con la
estandarizacin de la maniobra de
Sellick.

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PAC ANESTESIA-1 B2
Las
pacientes
que no
estn en
trabajo de
parto antes
de la
operacin,
no se
escapan
del riesgo
de
aspiracin.
El flujo
sanguneo
renal y el
ndice de
filtracin
glomerular
se elevan
50 a 60%
durante la
gestacin.
Las pacientes que no estn en

trabajo de parto antes de la
operacin, no se escapan del riesgo
de aspiracin. Roberts y Shirley
mostraron que en casi 25% de las
parturientas que llegan a cesrea,
los contenidos gstricos son
grandes y de un pH suficientemente
bajo para permitirles ser clasificadas
como en riesgo de aspiracin
pulmonar.
En 1946, Mendelson describi el
sndrome clnico de neumonitis por
aspiracin en detalle, y describi los
resultados de sus extensos
experimentos de laboratorio. l
inyect contenido de estmago de
humano dentro de los pulmones de
conejos. Cuando l inyectaba lquido
ste era qumicamente neutralizado
y no se produca neumonitis. Sin
embargo, el contenido gstrico
humano no alterado produca
lesiones pulmonares similares a las
encontradas durante autopsias en
pacientes que tenan aspiracin de
contenido gstrico y despus
moran.
Las siguientes medidas clnicas
se recomiendan para reducir el
riesgo de neumonitis por aspiracin
en parturientas que requieren
anestesia:
1. No dar nada por boca
preoperatoriamente por ocho
horas o durante su trabajo de
parto.
2. Administracin de 30 ml de
citrato de sodio o su
equivalente dentro de los 30
minutos previos a la induccin
de la anestesia.
3. Procurar utilizar anestesia
regional.
4. Si la anestesia general es
necesaria, hacer una
induccin rpida utilizando
desnitrogenizacin, presin
cricoidea (maniobra de
Sellick) para ocluir el esfago
e intubacin traqueal
(segunda persona
entrenada).
5. Considere la utilizacin de
una posible etiologa es el efecto

mecnico del tero crecido que
choca sobre la porcin inferior de los
ureteros. Pero esta teora no explica
completamente la dilatacin pues
ocasionalmente se desarrolla en las
etapas tempranas del embarazo
antes de que el tero tenga algn
efecto significativo.
Algunos autores creen que la
progesterona produce estos
cambios debido a sus conocidas
propiedades como msculorelajante.
La capacidad de la vejiga
disminuye conforme avance el
embarazo, lo que origina aumento
de la frecuencia de miccin. El
control de la excrecin de orina
tambin se reduce segn crece el
tero, y causa prdida de orina e
incontinencia de esfuerzo.
Cambios fisiolgicos
El flujo sanguneo renal y el ndice
de filtracin glomerular se elevan 50
a 60% durante la gestacin. Los
niveles de aldosterona aumentan
originando elevacin del agua y
sodio corporales. La depuracin de
creatinina est elevada debido a un
flujo sanguneo renal y ritmo de
filtracin glomerular aumentados;
por ello, los niveles sricos de
creatinina (0.8 mg/dl) y nitrgeno de
la urea (12 mg/dl) estn disminuidos.
La glucosuria (1-10 g/da) y
proteinuria (<300 mg/da) no son
patolgicas en la paciente
embarazada. La excrecin de
bicarbonato est aumentada en
compensacin de alcalosis
respiratoria.
Presin coloidosmtica
Disminuye a travs de todo el
embarazo, refleja principalmente la
cada de la albmina srica.
Despus del parto la declinacin
disminuye por 24 horas y luego
empieza a recuperarse. Esto se
debe a la infusin de lquidos,
posicin supina, prdida de sangre y
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cimetidina o ranitidina la
noche antes y la maana del
procedimiento sola o con un
anticido claro.
6. Tenga en cuenta la
metoclopramida si la
embarazada comi
recientemente. Recuerde que
estas medidas no son
infalibles.
CAMBIOS RENALES
Cambios anatmicos
Inician en fase temprana (10 a 12a
semanas).
La pelvis renal, los clices y los
ureteros se dilatan, un estado
referido como hidronefrosis
fisiolgica del embarazo.
Usualmente el uretero se dilata
arriba del borde renal, por lo que
al movimiento compensatorio de
lquido extravascular hacia el
vascular.
CAMBIOS HEMATOLGICOS
De la 6a a 12a semana de
gestacin, el volumen eritroctico y el
plasma empiezan a incrementarse; a
trmino, el volumen de clulas rojas
se incrementa en 20% y el volumen
plasmtico en 40-50%.
La hemoglobina y el hematocrito
estn disminuidos, siendo sus
valores de 11-12 g/100ml y 32-38%,
respectivamente. La cuenta de
glbulos blancos est elevada y
usualmente est entre 8000 y 12000
clulas /mm3 y puede llegar hasta
20000-30000/mm3 (a causa de los
granulocitos) durante el trabajo de
parto.

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PAC ANESTESIA-1 B2
Los eosinfilos bajan y los
reticulocitos tienen un aumento
moderado. Las plaquetas
usualmente estn dentro de lmites
normales, pero puede haber una
disminucin gradual al avanzar el
embarazo. Los niveles de protena
son bajos y promedian 6.5 g/100ml.
El fibringeno aumenta de 250-300
mg/100 ml a alrededor de 400
mg/100ml en el primer trimestre y
hasta 480 mg/100ml al trmino del
embarazo.
En general el embarazo induce
un estado de hipercoagulacin con
marcado incremento en la sangre
total y niveles plasmticos de
fibringeno, factores VII, VIII, X y
XII y productos de degradacin de
la fibrina.
Estos cambios en los factores de
coagulacin en el momento del
nacimiento representan una
proteccin cuando los peligros de
hemorragia son elevados.
Sin embargo estas alteraciones
pueden contribuir a incrementar la
amenaza de fenmenos
tromboemblicos durante el
puerperio (coagulopata por
consumo y coagulacin
intravascular diseminada).
Colinesterasa srica
El embarazo est asociado con una
disminucin de la actividad de
colinesterasa srica en 60% del
normal durante el primer trimestre,
mantenindose hasta el trmino del
embarazo, por lo que el tiempo de
accin de la succinilcolina se
prolonga. Las condiciones que
interfieren con la actividad de la
colinesterasa srica pueden
disminuir su funcin y prolongar la
recuperacin a la succinilcolina;
stas incluyen deshidratacin,
acidosis, diabetes mellitus,
anormalidades electrolticas, uso de
magnesio, trimetafn e inhibidores
de la colinesterasa. Se recomienda
monitorizar la contraccin muscular
en estas pacientes para disminuir la
incidencia de debilidad muscular
3.0 g/dl. El colesterol srico se

eleva un 200%.
El vaciamiento biliar disminuye y
la bilis tiende a ser concentrada.
Estos cambios predisponen a la
gestante a la formacin de clculos
biliares.
La paciente embarazada puede
exhibir normalmente signos clnicos
de enfermedad heptica como
angiomas araneos y eritema
palmar.
CAMBIOS EN LA PIEL Y
MEMBRANAS MUCOSAS
El incremento del lquido
extracelular es caracterstico del
embarazo y lleva a desarrollar un
edema de pendiente. El edema de
piernas y brazos puede aparecer al
mismo tiempo, pero el edema de
las extremidades superiores puede
ser amenaza para la vida. Esto es
particularmente probable en
toxemia.
Es relativamente frecuente
durante el embarazo la
hiperpigmentacin de determinadas
partes del cuerpo, como cara,
cuello, areolas, ombligo, lnea
media abdominal y perineo siendo
su causante la hormona
estimulante de los melanocitos.
Los cambios de la piel en la
embarazada ocurren en respuesta
a las concentraciones crecientes de
hormonas (estrgenos,
progesterona y hormona
estimulante de los melanocitos).
La pared abdominal y en
ocasiones las mamas presentan
estras. La fase del crecimiento del
cabello se conserva durante el
embarazo, pero despus del parto
hay una prdida impresionante de
cabello (4a a 20a semana).
El embarazo
est asociado
con una
disminucin
de la
actividad de
colinesterasa
srica en 60%
del normal
durante el
primer
trimestre.
La lordosis
lumbar est
exagerada
durante la
gestacin.
CAMBIOS EN EL SISTEMA
MSCULO-ESQUELTICO
La lordosis lumbar est exagerada
durante la gestacin para mantener
el centro de gravedad de la mujer
sobre las extremidades inferiores.
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Esta lordosis provoca incomodidad

lumbar baja y puede hacer la
anestesia regional ms complicada.
prolongada.
CAMBIOS HEPTICOS
El tamao, el flujo sanguneo y la
morfologa heptica no varan
durante el embarazo. La
deshidrogenasa lctica (DHL),
bilirrubina srica, alanin
aminotransferasa (ALT, TGP),
aspartato aminotransferasa (AST,
TGO), y la fosfatasa alcalina
aumentan durante la gestacin
(200-400% debido a su produccin
placentaria). Las protenas
plasmticas se encuentran
disminuidas por dilucin y el ndice
albmina globulina est disminuido,
siendo mayor para la albmina.
Los niveles de albmina srica
caen progresivamente y pueden
declinar hasta un 30% a un nivel de
Se observa relajacin
ligamentosa (causada por la
relaxina), causando hipermovilidad
de las articulaciones sacrococcgea
y pbica. La snfisis pbica se
ensancha. Estos cambios pueden
tambin contribuir al dolor lumbar
bajo.
CAMBIOS EN EL APARATO
OCULAR
Durante la gestacin disminuye la
presin intraocular, lo que se cree
guarda relacin con:
a. Aumento de los niveles de
progesterona.
b. Presencia de relaxina.
c. Menor produccin de humor
acuoso debido al aumento
de secrecin de
gonadotropina corinica
humana.

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PAC ANESTESIA-1 B2
El SNC de la
mujer
embarazada
est
expuesto a
dramticos
cambios en
la actividad
hormonal.
Estos cambios en la presin

intraocular pueden provocar
trastornos visuales.
Muchas embarazadas sufren
visin borrosa. Hay edema del
cristalino leve, pero produce
alteracin de la agudeza visual.
Puede haber escotomas por
vasoespasmo en la preeclampsia.
CAMBIOS EN EL SISTEMA
NERVIOSO CENTRAL
El embarazo causa una disminucin
en los requerimientos anestsicos.
La CAM para los agentes inhalados
est disminuida en un 40% al
parecer por influencias hormonales.
La progesterona tiene efectos
sedantes y se eleva 20 veces
durante el embarazo. La
embarazada requiere menos
anestsico local para producir el
mismo nivel anestsico va espinal o
epidural, esto debido probablemente
a una disminucin en el volumen del
espacio epidural o bien a un
aumento en la sensibilidad neural a
los anestsicos locales. La lordosis
lumbar del embarazo puede
aumentar la difusin ceflica de los
anestsicos locales colocados en el
espacio subaracnoideo. Tambin un
incremento en la presin del LCR
provocado por el parto, puede
contribuir a disminuir los
requerimientos de anestsicos
locales durante la anestesia espinal.
est expuesto a dramticos cambios

en la actividad hormonal. Muchas
de esas hormonas tienen actividad
en el SNC o funcionan como
neurotransmisiores (progesterona,
endorfinas).
Un aumento en la labilidad se ve
durante el embarazo, que puede ser
exacerbada por el estrs emocional
o por un parto doloroso. Por estas
razones, la parturienta debe ser
tratada con respeto y darle apoyo
tanto como sea posible.
La presin del LCR no cambia
durante el embarazo. Sin embargo,
durante la 2 etapa del trabajo de
parto cuando los esfuerzos de pujar
son usados para ayudar en el
proceso de expulsin, las presiones
aumentan considerablemente.
En 1985 la mortalidad materna
nacional en E.U. fue de 23/100000
nacidos vivos, lo que es cuatro
veces menor que en 1960. La
mortalidad mundial, sin embargo, en
1991 fue de 550/100000 nacidos
vivos. Las mujeres en E.U. y Europa
tienen una probabilidad de 1/1000
de muerte relacionada a embarazo,
mientras que mujeres en reas de
frica enfrentan una probabilidad de
1/25 de muerte obsttrica
relacionada.
Por ltimo, las principales causas
de mortalidad materna en los E.U.
son embolismo pulmonar, seguido
de cerca por enfermedad
hipertensiva y hemorragia.
El SNC de la mujer embarazada
EFECTOS DE LOS ANESTSICOS SOBRE EL FLUJO

SANGUNEO Y LA ACTIVIDAD UTERINA
El flujo sanguneo del tero
humano a trmino es de 1700 mlminuto. Esto representa
aproximadamente 10% del gasto
cardiaco; de 70 a 90% de este flujo
sanguneo uterino pasa a travs del
espacio intervelloso, mientras que el
Cualquier factor que altere uno de

estos tres parmetros de la parte
derecha de la ecuacin precedente
modificar el flujo sanguneo
uterino.
La anestesia obsttrica puede
afectar el flujo uterino sanguneo: 1.
Cambiando la presin de perfusin,
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resto irriga ampliamente el

miometrio.
El flujo sanguneo uterino est
determinado por la siguiente
relacin:
FSU= Presin arterial uterinaPresin venosa uterina
Resistencia vascular uterina
esto es alterando las presiones

uterinas arterial o venosa. 2.
Cambiando las resistencias uterinas
directamente a travs de cambios
en el tono vasomotor, o
indirectamente por las
contracciones uterinas o alterando
el tono muscular uterino. Los
cambios en el flujo sanguneo
uterino pueden ser evaluados a
partir del estado cido bsico y de la
frecuencia cardiaca del feto y del
neonato.

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PAC ANESTESIA-1 B2
Se revisarn los efectos de los
anestsicos ms comunmente
empleados, tcnicas y
complementos y de las
complicaciones anestsicas sobre
el flujo sanguneo uterino.
AGENTES DE INDUCCIN
INTRAVENOSOS
Barbitricos
Dosis clnicas de tiopental o
tiamilal aplicadas I.V. reducen las
presiones sistlica y diastlica
maternas y el flujo sanguneo
uterino; aunque los efectos de las
dosis clnicas de los barbitricos
de accin ultracorta sean mnimas
y fugaces sobre la madre y el feto,
un feto ya con sufrimiento puede
que no sea capaz de tolerarlos.
Aplicados en dosis anestsicas
pueden producir detencin total
de la actividad uterina.
Barbitricos como el
secobarbital y fenobarbital pueden
aplicarse en la fase latente
temprana del trabajo de parto o
cuando no se espera el parto en
12 horas o ms; tienen poco o
ningn efecto analgsico y
pueden exagerar la reaccin de la
paciente al dolor.
Diacepam
Dosis pequeas no alteran las
funciones cardiovasculares
maternas ni fetal ni el flujo tero
placentario; sobre la contractilidad
uterina se dice que disminuye la
frecuencia de las contracciones,
sin modificar la amplitud ni el tono.
Ketamina
Aumenta generalmente la presin
sangunea arterial; a bajas dosis
no afecta el flujo sanguneo
uterino. Sobre la actividad uterina
es uno de los pocos anestsicos
con propiedades oxitcicas;
aumenta el tono en la frecuencia
aceleracin como supresin del

trabajo de parto despus de
administrar meperidina. Segn
Petrie, hay una deflexin positiva
de la curva en la fase activa del
trabajo de parto y la actividad
uterina despus de administrar
meperidina en dicha fase es
menor de la esperada. Un
probable mecanismo de
aceleracin del trabajo de parto es
la disminucin de catecolaminas
circulantes que pudieran inhibir el
trabajo de parto en pretratamiento.
Tranquilizantes
Fenotiacinas: prometacina,
propiometacina e hidroxicina; no
tienen efectos sobre el trabajo de
parto o lo pueden disminuir
levemente; su uso con narcticos
puede disminuir la dosis necesaria
de los mismos.
Barbitricos
como el
secobarbital y
fenobarbital
pueden aplicarse
en la fase latente
temprana del
trabajo de parto.
Halotano.
A
concentraciones
bajas menos de
0.5 vol% no
afecta
adversamente la
circulacin tero
placentaria.
Agentes inhalatorios
Halotano
A concentraciones bajas menos
de 0.5 vol% no afecta
adversamente la circulacin tero
placentaria y de hecho produce
vasodilatacin uterina; a
concentraciones crecientes
provoca disminuciones
progresivas en el flujo sanguneo
uterino como consecuencia de la
hipotensin.
Isoflurano
Es indistinguible del halotano; a
planos superficiales de anestesia
no disminuyen el flujo sanguneo
uterino mientras que s lo hacen
en planos profundos.
Enflurano
Planos superficiales o moderados
de anestesia de 0.4 a 0.8 vol % no
alteran en la madre ni en el feto el
funcionamiento cardiovascular, el
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de las contracciones uterinas.

Narcticos
Son los medicamentos ms
eficaces a nivel sistmico para
analgesia en trabajo de parto; el
alivio del dolor depende de su
dosis y tambin de los efectos
adversos como depresin
respiratoria, hipotensin, nusea y
vmito; a grandes dosis causan
alteracin y disminucin de los
reflejos protectores asi como
inhibicin de la actividad uterina
en la fase latente del trabajo de
parto. Los ms usados en
obstetricia: meperidina, fentanil,
butorfanol y nalbufina.
Se ha comunicado tanto
flujo sanguneo tero placentario

ni el estado cido bsico fetal.
Concentraciones superiores de
1 ms volmenes % es decir
una anestesia profunda producen
bradicardia en la madre y el feto,
disminucin del flujo sanguneo
uterino y acidosis fetal.
Sobre el trabajo de parto la
mayora de los agentes
inhalatorios utilizados en
anestesia obsttrica causan
depresin dependiente de la dosis
de la contractilidad y del tono
uterino.
Anestsicos locales
Dependiendo de la forma de
administracin y del agente
utilizado, los efectos de un
anestsico local sobre el
miometrio es variable.

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PAC ANESTESIA-1 B2
La anestesia
epidural no afecta
significativamente
la actividad uterina
en la primera parte
del parto.
Los vasopresores
de accin
fundamentalmente
adrenrgica alfa
reducen el flujo
sanguneo uterino
y pueden afectar
adversamente al
feto.
La administracin intravascular
de procana, lidocana,
mepivacana y bupivacana
producen vasoconstriccin
placentaria y no placentaria, as
como aumento de la
contractilidad miometrial en
ovejas preadas.
Hay un aumento de la
contractilidad uterina despus
del bloqueo paracervical debido
a la proximidad de la
vasculatura uterina con el
anestsico local en la regin
paracervical; estos tambin se
observa en la administracin
intravascular en el bloqueo
epidural.
La bupivacana al 0.125-0.375
durante el primer periodo de
trabajo de parto no modifica la
dilatacin cervical en la
contractilidad uterina, aunque
hay una incidencia mayor de
partos quirrgicos.
Lowensohn y col. sealaron
una inhibicin transitoria de la
actividad uterina de 10 a 30
minutos despus de la inyeccin
de lidocana para analgesia
epidural.
Matadial y col. informaron
disminucin de la actividad
uterina despus de la analgesia
epidural slo cuando la solucin
de lidocana contena adrenalina
en relacin al 1 por 200000.
En otros estudios en
pacientes mantenidas en
decbito lateral o semisentadas
la bupivacana no produjo
cambios en la actividad uterina.
Friedeman observ una
prolongacin importante de la
fase de desaceleracin y el
segundo periodo del trabajo de
parto en mujeres nulparas y
multparas despus de la
analgesia epidural. En pacientes
ansiosas o angustiadas la
analgesia epidural puede
disminuir la concentracin de
catecolaminas circulantes y as
controlar el dolor con
disminucin de efecto tocoltico
ningun problema siempre y

cuando se haga vigilancia
continua del feto y los trazos del
latido y el estado acidobsico del
producto sean normales. Han
aparecido artculos con opiniones
opuestas sobre el empleo del
parto instrumental en mujeres con
bloqueo epidural. La mayor parte
de la literatura sobre el tema
sugiere que hay una mayor
incidencia de partos por frceps y
con extraccin por vaco en
pacientes que reciben anestesia
epidural a travs de la segunda
etapa, en tanto que otros datos
no indican diferencia. Parte de la
confusin pudiera deberse a la
variabilidad de los mtodos en
varios estudios.
Catecolaminas
El estmulo adrenrgico producido
por catecolaminas exgenas o
endgenas puede constreir los
vasos uterinos y reducir el flujo
sanguneo uterino.
Adrenalina
La adrenalina acta
significativamente sobre los
receptores alfa y beta. Los
valores altos de adrenalina en la
sangre que se alcanzan despus
de una inyeccin intravascular
accidental de la solucin
anestsica con adrenalina
producen efectos adrenrgicos
alfa incluyendo hipertensin,
aumento de las resistencias
perifricas totales,
vasoconstriccin uterina y
uterino.
Los valores bajos de
adrenalina en la sangre tales
como los que se alcanzan por la
absorcin sistmica en el bloqueo
epidural producen una reaccin
adrenrgica beta generalizada
que es mxima a los 20 minutos
de la inyeccin epidural; aunque
la resistencia perifrica total
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potencial de stas y por

consiguiente puede aumentar la
actividad uterina y la rpida
evolucin del trabajo de parto.
En resumen la anestesia
epidural no afecta
significativamente la actividad
uterina en la primera parte del
parto. Puede haber un
decremento transitorio en dicha
actividad y quiz dependan ms
bien de hipotensin materna,
compresin aortocava,
absorcin sistmica de dosis de
anestsicos locales mayor de lo
normal, inhibicin de la accin
de oxitocina por sobrecarga
hdrica o la absorcin de
adrenalina por soluciones que la
contengan. En estudios
controlados hechos ms
recientemente, al parecer
cuando se anula de manera
adecuada el dolor se prolonga la
segunda etapa del parto. La
mayor duracin de ella no
constituye
desciende, la resistencia vascular

aumenta.
Vasopresores
Los vasopresores de accin
fundamentalmente adrenrgica
alfa reducen el flujo sanguneo
uterino y pueden afectar
adversamente al feto. El
tratamiento con methoxamina,
fenilefrina, angiotensina o
noradrenalina de la hipotensin
por bloqueo epidural disminuyen
el flujo sanguneo uterino y llevan
a la asfixia fetal. Efedrina,
mefentermina y metaraminol,
restauran el flujo sanguneo
uterino. Parece ser que estos
ltimos frmacos que mantienen
la presin sangunea materna
fundamentalmente por estmulos
adrenrgicos centrales (acciones
inotrpica y cronotrpica positiva)
tienen efectos mnimos sobre el

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PAC ANESTESIA-1 B2
Dopamina
Sulfato de magnesio
Una catecolamina que estimula los

receptores dopaminrgicos y los
adrenrgicos alfa y beta. Cuando se
utiliza para tratar la hipotensin
espinal la dopamina corrige la
presin sangunea materna pero
provoca un descenso mayor del
Ha sido utilizado como coadyuvante

en el manejo de ciertos estados
hipertensivos del embarazo
especialmente en la eclampsia y
preeclampsia.
Dandabino y col. demostraron
que el sulfato de magnesio produca
un descenso de la presin arterial
sistmica tanto en animales
hipertensos como hipotensos pero
este efecto era fugaz y duraba
menos de 10 minutos y el flujo
sanguneo aumentaba cerca de
10%.
La hipermagnesemia suprime la
contractilidad del miometrio; con
cifras de 5 a 8 mg/dl surgen efectos
tocolticos.
Agentes antihipertensivos
Hidralacina
Un frmaco antipertensivo de accin
lenta utilizado en el tratamiento de
la hipertensin gestacional; estudios
realizados han demostrado que
disminua lentamente la presin
sangunea mientras el flujo
sanguneo uterino aumentaba
significativamente.
Nitroprusiato
Un antihipertensor de accin rpida
utilizado en el tratamiento de las
urgencias hipertensivas no
obsttricas.
Ring y col. publicaron que el
nitroprusiato disminua las
resistencias perifricas totales pero
no consegua corregir la reduccin
del flujo sanguneo uterino.
Betasimpaticomimticos
Los agentes beta adrenrgicos son
los tocolticos de mayor empleo en
la actualidad. Los ms comunes
incluyen ritodrinas, terbutalinas,
isoxuprina, ternoterol y salbutamol.
La estimulacin beta dos del tero
ocasiona su relajacin.
La complicacin ms grave de su
administracin es el edema
pulmonar y su incidencia en quienes
reciben tales sustancias podra
llegar a 5%.
FISIOLOGA Y FARMACOLOGA PERINATAL

De necesidad hay una estrecha
relacin entre la madre y el feto.
El feto recibe todos sus nutrientes
y oxgeno desde la madre.
En resumen esta ntima relacin
expone al feto a casi todas las
sustancias a las cuales la madre
est expuesta; alguna droga
administrada durante la gestacin
puede afectar al feto y al recin
nacido.
PLACENTA
Durante la gestacin, la placenta

ofrece una gran rea de superficie
para el intercambio materno-fetal; al
final del embarazo la placenta pesa
alrededor de 500 g.
La unidad estructural bsica de la
placenta es la vellosidad corinica;
las vellosidades son proyecciones
altamente vasculares del tejido fetal
alrededor del corion.
La capa ms exterior del tejido
fetal, el corion tiene dos capas: el
cincitiotrofoblasto y el
citotrofoblasto. El cincitiotrofoblasto
est totalmente en contacto directo
Durante la
gestacin,
la placenta
ofrece una
gran rea
de
superficie
para el
intercambio
maternofetal.
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Estructura
La placenta es un rgano que acta
como una interfase entre la madre y
el feto. Esto funciona como el
pulmn, sistema gastrointestinal,
sistema fetal. Permite el paso de
algunas substancias mientras acta
como barrera para otras.
con la sangre materna en el espacio

intervelloso. Las sustancias pasan
desde la madre al feto, desde la
sangre materna hasta el espacio
intravelloso; ah se cruzan las dos
capas de citotrofoblasto, algn tejido
conectivo fetal y finalmente la pared
capilar fetal.

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PAC ANESTESIA-1 B2
La
sensibilizacin
materna por
clulas rojas
fetales puede
ocurrir por
circulacin
teroplacentaria.
La barrera
placentaria
permite a la
madre aceptar
al feto.
Dentro de la corriente sangunea

fetal no existe comunicacin
directa entre la circulacin materna
fetal; ocasionalmente, sin
embargo, una delicada ruptura
vellosa permite entrar clulas
fetales al espacio intervelloso y la
circulacin materna.
La sensibilizacin materna por
clulas rojas fetales puede ocurrir
por circulacin tero-placentaria.
El gasto sanguneo para la
placenta es de origen materno.
El flujo sanguneo teroplacentario cerca de trmino es
cerca de 600 ml por minuto. El
volumen sanguneo materno
dentro del espacio intervelloso es
lgicamente con cada latido
cardiaco; esta sangre es entonces
forzada haca adelante lavando las
vellosidades. El flujo sanguneo
continuo empuja a la sangre
siempre en el espacio intervelloso
hacia las venas abiertas que
finalmente drenan a las venas
plvicas y uterinas. Las arterias
tero-placentarias tienen muchos
receptores alfaadrenrgicos; algn
efecto que aumente o disminuya la
presin sistmica o venosa
(compresin aortocava,
hipovolemia que inducen depresin
miocardica) puede inducir
liberacin de catecolaminas. La
estimulacin simptica, entonces
lleva a contraccin uterina y
aumenta as la circulacin
sangunea para la placenta.
Por la vasoconstriccin, el flujo
placentario puede entonces
disminuir mientras la presin
materna permanece estable; al
final del embarazo la vasculatura
tero-placentaria aparece
maximamente dilatada. El flujo por
esto depende en gran parte de la
presin sangunea materna.
Los cambios de la presin
uterina y el patrn de
contracciones uterinas tambin
pueden interferir con la oferta de
sangre a la placenta.
En resumen el sitio bsico de
intercambio en la placenta es el
en el feto. Este aumenta o

promueve la resistencia de la
insulina de la madre por bloqueo
en la captacin perifrica y
utilizacin de glucosa. Esto
tambin promueve la movilizacin
materna y el uso de cidos que son
libres. Estos efectos favorecen una
rpida oferta de glucosa para el
feto.
La placenta contiene receptores
celulares especializados y
enzimas; estas estructuras
incluyen receptores beta
adrenrgicos e insulina as como
tambin las enzimas adenilciclasa,
fosfatasa, alcalina, y la
pseudocolinesterasa; otras dos
enzimas catecol o metil transferasa
y monoaminooxidasa impiden el
paso de catecolaminas a travs de
la placenta.
Inmunologa
La barrera placentaria permite a la
madre aceptar al feto; sta tambin
acta como un filtro permitiendo un
transporte selectivo de anticuerpos
maternos hacia el feto. Otros sin
embargo pueden causar
enfermedad fetal en inmunizacin
Rh: anticuerpos maternos
especficos para clulas rojas
fetales cruzan la placenta y
producen anemia hemoltica fetal.
Intercambio placentario
Funcionalmente, la placenta es un
rgano complejo de intercambio;
en este camino sta es
probablemente una barrera
sanguneo-cerebral y una variedad
de nutrientes, productos de
desecho y toxinas continuamente
cruzan esta barrera; muchas
sustancias cruzan el trofoblasto por
difusin simple; las sustancias
polares (hidroflicas) necesitan
especial ayuda para cruzar
membranas lipdicas de la
placenta; ejemplos de tales
sustancias incluyen desechos
metablicos, nutrientes y algunas
drogas.
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espacio intervelloso, donde la

sangre materna contacta con el
tejido fetal; el constante
movimiento de sangre, a travs de
este sitio depende de la presin de
la sangre que entra al sitio. La
vasoconstriccin de los vasos
uterinos y los cambios en la
presin intrauterina alteran la
presin de perfusin placentaria.
Difusin simple
Muchas drogas y gases
respiratorios curzan la placenta por
difusin simple las cuales no usan
energa. La velocidad a la cual
tales sustancias se transfiera de la
madre al feto depende nicamente
de la diferencia de la concentracin
de la sustancia de la madre y de la
sangre fetal.
Funcin
Difusin facilitada
Tal como la difusin simple los
componentes que cruzan la
placenta por difusin facilitada
viajan a un gradiente de una
concentracin baja; sin embargo la
rapidez de transferencia es ms
rpida que la predicha por difusin
simple; las sustancias en
concentracin menor que en el
plasma materno (glucosa-lactato)
atraviesan la placenta por difusin
facilitada.
Sntesis y metabolismo
La placenta contiene en si un
sistema enzimtico que sintetiza
varias hormonas incluyendo
estrgenos, progesterona,
gonadrotropina corinica y
lactgeno placentario.
El lactgeno placentario es
abundante en la madre pero no

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Transporte activo
Esta forma involucra componentes
trasfirindose nicamente
sustancias activas transportadas;
incluyen algunos aminocidos,
fsforo, hierro y vitaminas A-C.
Endocitosis (pinocitosis)
Algunas molculas grandes cruzan
la placenta cuando son englobadas
por la membrana celular y son
liberadas dentro de la corriente
sangunea fetal.
Para la inmunoglobulina G (IgG)
ste es un proceso de receptor. Hay
receptores especficos para la
inmunoglobulina en el trofoblasto y
pequeas vacuolas encierran a la
IgG. Estas vacuolas pellizcan desde
afuera y entran entonces hasta el
lado fetal del trofoblasto y ah se
liberan a la corriente sangunea del
feto.
Flujo mayor
Las fuerzas osmticas e
hidrostticas estn involucradas con
el movimiento del agua a travs de
la placenta. El mayor flujo de agua
entonces puede acarrearlas.
Intercambio respiratorio
La transferencia de los gases
respiratorios hacia el feto se lleva a
cabo por difusin simple a nivel
tisular por medio del intercambio
respiratorio.
Tambin depende de la
interaccin del oxgeno y el bixido
de carbono con la hemoglobina y de
la presin sangunea en la
circulacin materna y umbilical.
Oxgeno
Mltiples factores procuran la
oxigenacin fetal; la hemoglobina
fetal se liga fuertemente con el
oxgeno favoreciendo su captacin
desde la sangre materna; la alta
concentracin de hemoglobina fetal
y el gran gasto cardiaco por
kilogramo de peso, comparado con
el adulto favorece la eficiente
captacin y distribucin de oxgeno
en el feto. El oxgeno que cruza a
Dixido de carbono
El dixido de carbono difunde
rpidamente a travs de la placenta;
la pequea diferencia entre la
presin de dixido de carbono
materna y fetal puede resultar en la
desigual distribucin del flujo
materno y fetal con la vasculatura
placentaria. El metabolismo
placentario tambin puede contribuir
a producir bixido de carbono; la
hemoglobina fetal tiene una baja
afinidad por el dixido de carbono
como lo tiene la hemoglobina
materna.
La hiperventilacin de la
embarazada lleva a una disminucin
de la presin de bixido de carbono
materna; ambos factores favorecen
la transferencia del bixido de
carbono desde el feto a la madre.
En resumen, bixido de carbono y
oxgeno influencian la desaturacin
de la hemoglobina hacia el otro
lado. La placenta hace la
transferencia de un gas mejorando
el intercambio del otro.
Algunas
molculas
grandes
cruzan la
placenta
cuando son
englobadas
por la
membrana
celular y
son
liberadas
dentro de la
corriente
sangunea
fetal.
El feto
obtiene
sangre
oxigenada
desde la
madre por
una sola
va.
Oxigenacin fetal
El feto obtiene sangre oxigenada
desde la madre por una sola va; la
vena umbilical, lleva sangre
oxigenada al feto y la vierte dentro
del seno; desde aqu la sangre pasa
al hgado por las vas hepticas y
portales.
La sangre rica en oxgeno que
pasa al hgado entra a la aurcula
derecha y pasa a travs del foramen
oval hacia la aurcula izquierda; sta
entonces se mezcla con la sangre
de la vena pulmonar y viaja hacia el
ventrculo izquierdo y de aqu hacia
la aorta. Esta va asegura una oferta
de sangre bien oxigenada para las
circulaciones cerebral y coronaria.
La sangre regresa desde la cabeza,
cerebro y el cuerpo superior va la
vena cava superior y entra a la
aurcula derecha. All con la sangre
de la vena cava inferior, la sangre
entra al ventrculo derecho y se
dirige luego por la arteria pulmonar.
La sangre que entra a la arteria
pulmonar no ingresa a los
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travs de la placenta est limitado

por el flujo sanguneo y no
relacionado al grosor o superficie de
la placenta; la diferencia entre la
presin parcial materna y fetal de
oxgeno determina el gradiente de
difusin de oxgeno a travs de la
placenta. La relativa diferencia en
afinidad de la hemoglobina materna
y fetal por la cantidad de oxgeno da
mayor diferencia entre la presin de
oxgeno materna y fetal.
La curva de disociacin de la
hemoglobina fetal se desva hacia la
izquierda de la curva de disociacin
de la hemoglobina del adulto,
resultando entonces ligadura ms
fuerte entre el oxgeno y sangre fetal
teniendo mayor concentracin de
oxgeno que la sangre del adulto.
pulmones, dirigindose el flujo hacia

el conducto, hacia la aorta
descendente. Las arterias
umbilicales nacen de las arterias
iliacas llevando sangre desaturada
fuera del feto y regresndola a la
placenta.
CAMBIOS FISIOLGICOS DEL
EMBARAZO QUE ALTERAN LA
FARMACOCINTICA
Durante el embarazo, la absorcin,
distribucin ligada a protenas y
eliminacin de drogas administradas
a la madre puede cambiar. La
hiperventilacin materna y la
capacidad residual funcional
disminuida incrementan la captacin
de los anestsicos inhalados

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Muchas
drogas
cruzan la
placenta
por
difusin
simple.
Estos cambios combinados con un

incremento en el gasto cardiaco
favorecen induccin anestsica
rpida en la gestante y parturienta.
Las concentraciones de
progesterona tambin se
incrementan; sta lentifica la
motilidad gastrointestinal y
potencialmente altera la absorcin
materna de los medicamentos
orales. Los opiceos administrados
para el alivio del dolor tambin
retardan el vaciamiento gstrico.
Durante el embarazo el agua
corporal total incrementa por arriba
de los 8 litros y el volumen
plasmtico aumenta
aproximadamente un 50%. Este
incremento en el agua corporal
expande el volumen de distribucin
de las drogas. La concentracin de
la albumina srica cae, los cidos
grasos libres y las drogas cidas
(salicilatos, anticonvulsivantes y
benzodiacepinas) compiten por el
reducido nmero de sitios de
ligadura de la albumina. Las drogas
afectadas estn menos ligadas a
protenas y pueden tener un mayor
efecto que en las mujeres no
embarazadas. Las concentraciones
sricas de alfa 1 glicoprotenas
permanecen estables; la fraccin
libre de drogas bsicas incluyendo
los anestsicos locales y opioides
que se ligan primariamente a alfa 1
glicoprotenas no cambian durante la
gestacin.
El metabolismo heptico puede
cambiar durante el embarazo as
como la induccin enzimtica por
progesterona aumenta la velocidad
de eliminacin de algunas drogas. El
flujo plasmtico renal y la filtracin
glomerular aumentan durante la
gestacin. La depuracin de drogas
que son primariamente excretadas
por el rin tales como el pancuronio
aumentarn.
Transferencia de drogas
Muchas drogas cruzan la placenta
por difusin simple; la facilidad de
paso depende de su solubilidad
lpida. Las drogas que rpidamente
5. Metabolismo materno y
excrecin.
6. Ligaduras a protenas
maternas.
7. pH materno y pK de las
drogas.
El inicio del cruce de las drogas a
la barrera placentaria, depende de la
concentracin plasmtica fetal,
ligada a protenas, gasto cardiaco,
captacin tisular, metabolismo y
excrecin.
Fisiologa fetal y farmacocinetica
Varios aspectos de la captacin,
distribucin y eliminacin de drogas
en el feto y el recin nacido difieren
del adulto (Fig. 6). La captacin en el
feto comienza cuando la droga pasa
a travs de la placenta y su flujo en
la vena umbilical a la circulacin
fetal. Inicia aqu la extensin de
distribucin de la droga que depende
de varios factores; la droga puede
seguir un metabolismo considerable
en el hgado o puede pasar el
hgado va el conducto venoso y
directamente entrar a la circulacin
arterial fetal.
Este primer paso del metabolismo
por el hgado fetal disminuye
significativamente la cantidad de la
droga liberada a rganos altamente
perfundidos tales como el corazn y
el cerebro; los cortocircuitos en la
circulacin fetal (foramen oval y
conducto arterioso) tambin alteran
la distribucin de la droga fetal.
La concentracin de la droga en la
sangre depende de la dosis
administrada a la madre y la
velocidad de transferencia
placentaria; la velocidad de
transferencia depende primeramente
de la diferencia de ligadura a
protenas maternas y limita la
cantidad de droga libre (no ligada)
disponible para el transporte
placentario. Este mecanismo limita
significativamente la exposicin fetal
a drogas altamente ligables
(bupivacana).
El gradiente de pH entre la sangre
materna y fetal tambin puede
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cruzan la barrera hematocerebral

tambin cruzan la placenta con
facilidad. La concentracin de las
drogas del lado materno de la
placenta depende de varios de los
siguientes factores:
1. Dosis total y duracin de
administracin.
2. Va de administracin.
3. Velocidad de absorcin.
4. Flujo sanguneo tero
placentario.
aumentar la proporcin de
transferencia placentaria de
compuestos cido-bsico dbiles;
normalmente un ligero gradiente de
pH (0.1) existe entre la circulacin
materna y fetal. nicamente drogas
no ionizadas cruzan la barrera
lipdica de la placenta. Con drogas
cidas (salicilatos, barbitricos,
anticonvulsivantes) el gradiente del
pH limita la transferencia.
Figura 6. Factores que afectan la difusin de frmacos a travs de la

placenta.
Factores en la transferencia placentaria
1. Solubilidad lipoidea
2. Grado de ionizacin
3. Peso molecular
P.M. <350: rpida
350 600: lenta
600 1.000: muy lenta

>1.000: impermeable
4. Gradiente de concentracin
5. Superficie y grueso de la membrana

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Con drogas bsicas (anestsicos
locales y opiceos) el pH fetal bajo
favorece la transferencia de
drogas hacia el feto; el
atrapamiento de drogas puede
ocurrir si el pH fetal cae; drogas no
ionizadas entran a la circulacin
fetal y no se pueden difundir de
regreso hacia la circulacin
materna; los anestsicos locales y
la meperidina pueden llegar a
quedar atrapados en el feto por
este mecanismo.
El feto y el recin nacido tienen
una mayor cantidad de agua
corporal total y una elevada
relacin de agua intracelularextracelular que el adulto; en
relacin al peso corporal el feto
tiene una pequea masa muscular
y un gran hgado y cerebro. En
otras palabras el cerebro fetal
tiene poco contenido de mielina y
un gran flujo sanguneo. La
combinacin de estos factores
incrementa potencialmente el
efecto de las drogas en el cerebro.
Las drogas son eliminadas por

el metabolismo fetal, excrecin
urinaria, y difusin regresando a la
madre.
A trmino ms sistemas
microsomales hepticos estn
presentes; estos sistemas aun
estn menos capacitados para
metabolizar drogas que el sistema
de adultos.
Como resultado aunque el
recin nacido tiene su sistema
enzimtico completo, su capacidad
para metabolizar ciertas drogas
est con frecuencia limitada; los
prematuros tienen entonces
menos capacidades metablicas, y
experimentan mayores efectos de
las drogas que el infante a trmino.
Las drogas, excretadas en la orina
in utero entran al lquido amnitico
de donde ellas pueden ser
deglutidas por el feto. Al iniciar la
reingestin las drogas pueden
entrar a la circulacin sistmica
otra vez despus de ser
absorbidas por el sistema
gastrointestinal.
El feto y el
recin nacido
tienen una
mayor cantidad
de agua
corporal total.
TRANSFERENCIA, CAPTACIN, DISTRIBUCIN Y

DIFUSIN DE LOS ANESTSICOS EN LA MADRE Y EL
FETO
Los frmacos administrados en
diver sos procedimientos
obsttricos, tienen potencialmente
la capacidad de atravesar la
placenta y alcanzar el producto;
dichos frmacos actan
directamente en la madre,
teniendo repercusin
hemodinmica sobre el flujo
placentario y por consecuencia en
el producto, por transferencia
placentaria y en estos casos
tendr su manifestacin al nacer.
Bajo circunstancias particulares, la
comparacin de la concentracin
del frmaco en el plasma de la
segn el tipo de transferencia

placentaria. Varios frmacos
atraviesan rpidamente la placenta
y la concentracin farmacolgica
es significativa en el plasma de la
madre y en el del feto, esto es una
transferencia completa; otros
frmacos atraviesan la placenta en
forma incompleta y sus
concentraciones son menores en
el plasma fetal que en el de la
madre. La permeabilidad y la
farmacocintica de los frmacos a
travs de la placenta son factores
importantes determinantes a la
exposicin fetal a los frmacos.
Los frmacos
administrados
en diversos
procedimientos
obsttricos,
tienen
potencialmente
la capacidad de
atravesar la
placenta y
alcanzar el
producto.
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madre y en el del feto nos da un

concepto de la exposicin del feto
a los frmacos que le fueron
aplicados a la madre.
Es generalmente aceptado que
ms frmacos incluyendo los
agentes anestsicos atraviesen la
placenta. El alto desarrollo
sensitivo y tcnicas especficas
para el anlisis de los frmacos y
una mejor comprensin de la
circulacin fetal tiende a mejorar
nuestra comprensin de la
exposicin fetal a los frmacos.
Estos frmacos son clasificados
TRANSFERENCIA
PLACENTARIA
Varios factores influyen en la
transferencia placentaria de los
frmacos, incluyendo las
caractersticas fisicoqumicas de
los frmacos, la concentracin en
el plasma materno (a mayor dosis
administrada a la madre, mayor
ser la cantidad disponible para la
transferencia placentaria),
caractersticas de la placenta y
eventos hemodinmicos dentro de
la unin fetomaterno.

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Los
frmacos
atraviesan
las
membranas
biolgicas
por simple
difusin.
Otro factor que influye en la

transferencia placentaria es la va
de administracin del frmaco,
siendo la intravenosa la primera y
despus en orden de vascularidad,
paracervical, peridural caudal,
peridural lumbar, intramuscular, y
subaracnoidea. La solucin con
epinefrina, vasoconstrictor local que
se aade a los anestsicos locales
reduce su absorcin en un 30 a
40%.
El metabolismo y la eliminacin
de estos frmacos son factores
importantes, porque de ellos
depende la concentracin y el
tiempo disponibles para el contacto
placentario con la droga; sustancias
como la succinilcolina o la 2cloroprocana, son rpidamente
metabolizadas en el plasma, y por lo
tanto estn poco tiempo en contacto
con la placenta con mnima
transferencia. Un medicamento que
permanece por un tiempo
prolongado en concentraciones
altas, pasar la barrera placentaria y
alcanzar niveles fetales altos como
es con la meperidina que se
metaboliza lentamente (entre 2 a 4
horas) y adems su metabolito la
normeperidina tiene doble toxicidad
y la mitad de analgesia; este
metabolito permanece en el neonato
hasta por 62 horas, dando una
valoracin neuroconductual anormal
del recin nacido.
El grado de fijacin a protenas de
un frmaco influye en el paso
placentario; entre ms unido est a
protenas menos cantidad pasar a
travs de la placenta, como sucede
con la bupivacana que tiene una
mayor afinidad a protenas. Todos
los anestsicos locales y los
opioides son bases dbiles, con un
relativo grado bajo de ionizacin y
considerable liposolubilidad, en
contraste con los relajantes
musculares que son menos
liposolubles y ms ionizados y su
rango de transferencia placentaria
es ms limitado.
Las concentraciones relativas de
los frmacos existentes en
de la presentacin ionizada y no
ionizada de la droga.
Los frmacos atraviesan las
membranas biolgicas por simple
difusin; los rangos son
determinados por el principio de
Fick:
Q/T = KA (Cm-Cf) /D
Donde Q/T= rango de difusin,
K= contraste de difusin, A=
superficies disponibles para el
cambio, Cm= concentracin
materna, Cf= concentracin fetal,
D= el grosor de la membrana. La
constante de difusin (K) del
frmaco depende de las
caractersticas fisicoqumicas, tal
como el peso molecular, solubilidad
a los lpidos y el grado de
ionizacin. El incremento en el peso
molecular impide el paso a travs de
la placenta esto es a mayores de
500 daltons, encontrando que todos
los anestsicos locales y los
barbitricos estn en el rango de
100-350 daltons; los que tienen
entre 500-1000 pasan lentamente y
los que tienen ms de 1000 daltons
como la heparina y la insulina no
pasan la barrera placentaria. Un
mayor grado de solubilidad a los
lpidos favorece el paso placentario;
los narcticos, el diacepam, los
barbitricos y los anestsicos
halogenados son altamente
liposolubles.
Todos los medicamentos
utilizados en la analgesia anestesia obsttrica pasan la
barrera placentaria; para nuestra
fortuna, se pueden usar dosis
teraputicas sin causar efectos
nocivos en el producto normal, esto
es debido a diversos factores. Una
vez que la droga est del lado fetal,
se unir a las protenas, siendo esto
en menor cantidad que en la madre,
por lo que habr mayor cantidad de
droga libre en el plasma. As mismo,
las drogas que son altamente
liposolubles, por ejemplo, la
bupivacana, se fijarn a los tejidos
rpidamente, y esto dar una
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ionizados y no ionizados pueden ser

determinadas por la ecuacin de
Henderson-Hasselbalch.
pH = pka + Log (base) (catin)
La proporcin de la base del
catin, puede hacerse de particular
importancia con los anestsicos
locales, porque la forma no ionizada
penetra la barrera tisular, por cuanto
la forma ionizada es
farmacolgicamente activa en el
bloqueo de la conduccin nerviosa.
La pka es el pH en el que la
concentracin de la base libre y el
catin son iguales. En los
anestsicos locales amida el pka es
de 7.7-8.1 que es cercano al pH
fisiolgico; ese cambio en la
posicin bioqumica materno fetal es
muy significativo y altera la
proporcin
disminucin en su concentracin
plasmtica. Por ltimo, la fraccin
no ionizada materna, es la que
cruza la placenta y al llegar a la
sangre fetal, que tiene un pH ms
bajo (7.32 a 7.38), una mayor
cantidad se ioniza y sta no regresa
al lado materno. A este fenmeno
se le llama atrapamiento inico. La
mayor concentracin plsmatica
fetal se encuentra en la vena
umbilical, que llega al hgado donde
se le extrae una cantidad
considerable, por metabolismo,
como sucede con el tiopental,
halotano y lidocana. A pesar de que
la actividad enzimtica fetal es
menor que la del adulto, a partir de
la 14 semana, el feto ya almacena
cantidades considerables de
citocromo P-450 y NADPH
citocromo c reductasa, por lo que se
deduce que el feto prematuro ya
puede metabolizar medicamentos
tales como los anestsicos locales.

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Debido a la circulacin a travs del
foramen oval y del conducto
arterioso, poco ms de 50% del
gasto cardiaco fetal regresa a la
placenta, sin perfundir los tejidos,
dando por consecuencia una gran
dilucin de la droga plasmtica que
llegar al cerebro fetal.
En resumen, la sangre de la
arteria umbilical, refleja la
concentracin de droga a nivel de
cerebro; esa diferencia de
concentracin entre la arteria y la
vena, es dada por el metabolismo
heptico fetal y la dilucin sufrida
por la mezcla de sangre venosa y
arterial en el foramen oval y el
conducto arterioso.
La sangre de
la arteria
umbilical,
refleja la
concentracin
de droga a
nivel de
cerebro.
ANALGESIA EPIDURAL CONTINUA PARA EL

TRABAJO DE PARTO
NICA FORMA EFICAZ PARA
TRATAR EL DOLOR DEL
TRABAJO DE PARTO
Desde principios de siglo (1901)

Sicard y Cathelin introdujeron la
analgesia caudal en la prctica
anestsica. Von Stoeckel
administr despus bloqueos
caudales para el dolor obsttrico,
pero las madres tenan analgesia
insatisfactoria debido a las
limitaciones de los frmacos.
Sicard en 1921 describi por
primera vez la prdida de
resistencia para la localizacin del
espacio epidural. En 1931 Aburel
describe la doble inervacin
sensitiva del tero (T10 a L1 y S2 a
S4) as como las fibras simpticas
y parasimpticas y describe por
primera vez el bloqueo epidural
continuo del plexo lumbo-artico,
aunque Dogliotti es quien
populariza la analgesia epidural en
Italia y es considerado el padre de
la Analgesia Obsttrica.
En 1945 Ivony invent su aguja,
la cual permite la colocacin de un
catter en el espacio epidural; pero
no es sino hasta finales de los 60s
cuando la analgesia epidural se
populariza al publicarse la obra
magna de Bonica: Principios y
Prcticas de la Analgesia y la
Anestesia en Obstetricia.
En el segundo periodo del trabajo

de parto, el dolor se origina por el
descenso del producto y la
dilatacin de estructuras perineales
y el dolor es transmitido por el
nervio pudendo para entrar al
neuroeje en los segmentos de S2 a
S4.
El dolor del
parto nace
primeramente
en los
nociceptores
de las
estructuras
uterinas y
perineales.
Cambios fisiolgicos durante el

trabajo de parto
En la madre el dolor produce estrs
y ansiedad, sto aumenta el
consumo de O2, hay liberacin de
catecolaminas y aumento de la TA
por vasoconstriccin; sto produce
uterino y alteraciones en el
intercambio uteroplacentario. Hay
adems hiperventilacin y alcalosis
respiratoria. En el producto hay
alteraciones de la F.C.F., depresin
neonatal, Apgar bajo y acidosis
metablica.
Indicaciones para la analgesia
epidural en el trabajo de parto
Maternas:
1. Dolor materno (indicacin
primaria).
2. Solicitud o preferencia
materna.
3. Trabajo de parto
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Vas del dolor

El dolor del parto nace
primeramente en los nociceptores
de las estructuras uterinas y
perineales; las fibras nerviosas que
transmiten el dolor durante el
primer periodo del trabajo de parto
entran juntas con las fibras
simpticas al neuroeje a nivel de
los segmentos de T10 a L1 y hacen
sinapsis con fibras ascendentes y
descendentes a nivel de la lmina
V de las astas dorsales y estas
fibras inervan bsicamente el
cuerpo y el cuello uterino.
disfuncional en primigestas.
4. Trabajo de parto aumentado
o inducido por oxitocina.
5. Parto vaginal despus de
cesrea.
6. Anticipacin de intubacin
difcil.
7. Enfermedad materna como:
hipertensin inducida por el
embarazo, enfermedades
respiratorias, enfermedades
renales, enfermedades
neuro-musculares y
neurolgicas como la
cuadriplejia coexistente con
hiperreflexia autnoma y
algunas enfermedades
cardiacas y endocrinas.

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PAC ANESTESIA-1 B2
La analgesia
epidural
puede
conseguirse
utilizando
dos
mtodos.
Fetales:
1. Prematurez y retardo del
crecimiento intrauterino.
2. Embarazo mltiple (gemelar).
3. Intento de parto vaginal.
Contraindicaciones de la
analgesia epidural continua en el
trabajo de parto
Absolutas:
1. Rechazo de la paciente.
2. Falta de disponibilidad del
anestesilogo y del personal
de apoyo.
3. Infeccin general o local
intensa.
4. Ditesis hemorrgica
importante.
5. Aumento de la presin
intracraneal.
Relativas:
1. Hipovolemia materna (previa
correccin).
2. Algunas coagulopatas.
Ventajas de la analgesia epidural
continua en el trabajo de parto
1. Alivio del dolor.
2. Disminucin del consumo de
oxgeno materno.
3. Estabilidad hemodinmica.
4. Disminuye la secrecin de
catecolaminas.
5. Mejora el flujo
uteroplacentario.
6. Disminuye el riesgo de
broncoaspiracin.
Se han realizado diferentes

estudios donde se demuestran
ventajas y desventajas de una y otra
tcnica, lo que si es cierto, es que,
el alivio del dolor y satisfaccin
materna se presenta en ambas.
El bloqueo segmentario o de
inyecciones intermitentes puede
utilizarse durante el primer periodo
del trabajo de parto y limitar la
analgesia sensorial a los segmentos
de T10 a L1 y al pasar al segundo
periodo se debe de ampliar la
analgesia hasta bloquear los
segmentos sacros; en este periodo
se puede emplear una
concentracin mayor de anestsico
local para conseguir la analgesia
adecuada, bloqueo motor y
relajacin perineal, sobre todo si se
va a aplicar un frceps o se
determina practicar una cesrea.
Uno de los principales
inconvenientes de esta tcnica es
que no siempre se puede garantizar
la analgesia perineal para el parto.
Algunos autores, utilizando la
tcnica de inyecciones intermitentes,
recomiendan la utilizacin de
volmenes mayores pero
concentraciones menores de
anestsicos locales, participar en el
primer periodo del trabajo de parto,
como en el segundo y as garantizar
una adecuada analgesia en el
periodo expulsivo.
Tcnica de bloqueo completo o de
infusin continua. Se ha publicado
mucho sobre las cualidades de la
infusin epidural continua y es
considerada por muchos como lo
ptimo en anestesia obsttrica.
A continuacin describiremos las
pretendidas ventajas de la infusin
epidural continua comparada con
inyecciones intermitentes (bolos).
Desventajas de la analgesia
epidural continua en el trabajo de
parto
1. Administracin
exclusivamente hospitalaria.
2. Necesidad de personal
adecuadamente entrenado.
1. Nivel estable de analgesia.

2. Mejor estabilidad analgsica.
3. Disminucin de riesgo de
bloqueo masivo.
4. Disminucin de incidencia de
segmentos bloqueados.
5. Disminucin de incidencia de
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3. Necesidad de equipo de
monitoreo estndar y de
R.C.P.
4. Riesgo de hipotensin.
5. Reacciones txicas
sistmicas.
6. Riesgo de bloqueo espinal
alto o total.
7. Puncin de la duramadre
accidental.
8. Debilidad muscular de
miembros inferiores y
dificultad de vaciamiento de
vejiga.
Tcnicas de administracin de
analgesia epidural continua para
el trabajo de parto
La analgesia epidural puede
conseguirse utilizando dos mtodos:
la tcnica del bloqueo segmentario
mediante inyecciones intermitentes
y la tcnica de bloqueo completo
mediante la infusin continua.
taquifilaxia.
6. Mantenimiento de esterilidad
con un sistema cerrado.
7. Reduccin del riesgo de
toxicidad sistmica.
8. Niveles materno y fetal
menores de la droga.
9. Menor bloqueo motor.
10. Mejor estabilidad
hemodinmica.
Algunas de las ventajas que
describimos anteriormente como
son 1, 2, 3, 4, 5, 7, y 10 ha sido
demostradas en varios estudios. Sin
embargo, las restantes de las
pretendidas ventajas no se han
logrado. Por ejemplo, algunos
estudios han demostrado que las
pacientes reciben ms anestsico
local (bupivacana) en infusin
continua, que en inyecciones
intermitentes, aunque ambas
tcnicas tienen un amplio margen
de seguridad de toxicidad sistmica.

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Contenido
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PAC ANESTESIA-1 B2
Otra llamada ventaja que puede
rebatirse en la infusin continua es
que proporciona menos bloqueo
motor que en las inyecciones
intermitentes, aunque de hecho
hay una incidencia alta de
debilidad de miembros inferiores.
Anestsicos locales ms
utilizados
En base a algunos estudios
realizados se ha demostrado que
la infusin de anestsicos locales a
baja concentracin y con aumento
de volumen, es ms eficaz que la
infusin de anestsicos locales a
alta concentracin pero con poco
volumen y como consecuencia se
disminuye la magnitud de las
complicaciones.
Por ejemplo, cuando se utiliza
lidocana como dosis de
impregnacin, se recomienda una
concentracin de 0.75 a 1% con un
volumen de 10 a 12 ml y as
proporcionar una analgesia
aceptable para el primer periodo
del trabajo de parto, adems de
que hay una menor hipotensin y
menor profundidad de bloqueo
motor. Si se decide por la tcnica
de infusin con una velocidad de 8
a 10 ml por hora, a estas
concentraciones no se garantiza de
manera confiable la analgesia para
el segundo periodo del trabajo de
parto, a menos que combine con
un analgsico-narctico para
potenciar su efecto.
La bupivacana es el anestsico
local ms comnmente usado para
la analgesia epidural continua
durante el trabajo de parto. Se
puede utilizar a diferentes
concentraciones con o sin
analgsicos narcticos, pero se ha
demostrado que a una
concentracin de 0.125%, sola, ya
produce un grado de analgesia
bastante aceptable con un volumen
de impregnacin de 10 a 12 ml. Si
se decide por la infusin continua,
se puede utilizar a concentraciones
menores como 0.312% 0.625%,
o para el producto; por ejemplo: la

meperidina, morfina y butorfanol,
actan deprimiendo el SNC del feto
y producen alteraciones de la lnea
de base de la frecuencia cardiaca
fetal (FCF).
Existen algunas complicaciones
relacionadas con el uso de
narcticos por la va epidural que
son las siguientes: depresin
respiratoria, prurito, nusea y
vmito, retencin urinaria y se ha
descrito que aparece con cierta
frecuencia el herpes labial. La
frecuencia con que se presentan
reacciones secundarias depende
del narctico que estemos
utilizando, la mayora de ellas
tratables fcilmente.
En resumen, la combinacin de
un anestsico local con un
narctico, se ha comprobado que
es mucho ms eficaz en el 1 y 2
periodo del trabajo de parto,
pueden reducirse las dosis de
ambos y existe la posibilidad de un
efecto sinrgico.
La infusin de
anestsicos
locales a baja
concentracin
y con aumento
de volumen, es
ms eficaz que
la infusin de
anestsicos
locales a alta
concentracin.
La
combinacin
de un
anestsico
local con un
narctico, se
ha
comprobado
que es mucho
ms eficaz en
el 1 y 2
periodo del
trabajo de
parto.
Bicarbonato de sodio y
adrenalina
Factores que modifican la duracin
y el periodo de latencia de los
anestsicos locales:
a. Alcalinizar o ajustar el pH de
los anestsicos locales con
bicarbonato de sodio a una
concentracin de 7.5%
8.47%: un ml por c/10 ml de
anestsico local. Por
ejemplo en el caso de la
bupivacana el periodo de
latencia disminuye en un
33%.
b. El uso de epinefrina a una
concentracin del 1:2000001:400000; se recomienda la
preparacin fresca;
disminuye el periodo de
latencia y prolonga la
duracin del bloqueo hasta
30 minutos en promedio. No
se recomienda el preparado
comercial de los anestsicos
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locales que ya vienen con

epinefrina ya que contienen
estabilizadores que
disminuyen ms el pH
(<4.5).
pero se les deben de agregar un

narctico (fentanyl al 0.0002%) a
una velocidad de 8 a 10 ml por
hora.
Uso de analgsicos narcticos
Se han empleado diferentes
analgsicos narcticos solos por la
va epidural durante el trabajo de
parto, pero su analgesia ha sido de
corta duracin e inadecuada. En
nuestro medio, el ms utilizado es
el fentanyl en combinacin con
lidocana o bupivacana, a las
concentraciones anteriormente
descritas y se ha demostrado que
este narctico tiene una baja
incidencia de alteraciones en la
variabilidad latido a latido de la
frecuencia cardiaca fetal.
Otro narctico que ha demostrado
tener excelentes resultados en el
manejo del dolor en trabajo de
parto por esta va es el sufentanyl,
el cual no lo tenemos disponible.
Hay otros narcticos que se
pueden utilizar, pero poseen
algunos efectos secundarios, ya
sea para la madre
Frmulas sugeridas para la

analgesia epidural continua
durante el trabajo de parto
(Cuadro 3)
Analgesia epidural para labor:
1.Dosis intermitente en bolo
a.Bupivacana: Buena analgesia
sensorial, mnimo bloqueo
motor.
1. 0.25 %:
8-12 ml, 90-120
min analgesia.
2. 0.125%:
10 ml, 60 min
analgesia,
mnimo
bloqueo motor,
buena eleccin
para dosis
inicial, con
fentanyl,
primera
eleccin para la
labor inicial.
3. 0.5%
4-6 ml, slo en
dolor severo

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PAC ANESTESIA-1 B2
Existe
controversia
sobre el
efecto de la
anestesia
epidural con
respecto a la
duracin y el
tipo de parto.
b)Lidocana:
Mejor bloqueo
motor que con la
bupivacana,
efecto
ligeramente ms
rpido.
1. 0.1%:
10-ml, 60 min
analgesia.
2. 0.15%-2%: 10 ml analgesia,
buena dosis de
parto.
c)Epinefrina: 1:400000
agregado a
lidocana o
bupivacana para
hacerlo ms
potente, con una
analgesia ms
larga (30 min).
d)Fentanyl:
50 mg agregado
a a b para
efecto
analgsico ms
rpido, mejor y
ms duradero.
e)Mezclas:
0.25% de
bupivacana, 9
ml, de fentanyl,
50 mg, y
epinefrina
1:400000, es de
efecto rpido,
prolongado (180
min) y analgesia
profunda.
2. Infusin continua.
a)Bupivacana, 0.125%: 8-12
ml/h, puede
causar un
profundo
bloqueo motor.
b)BFE solucin:
1. 60 ml solucin fisiolgica.
2. 35 mg bupivacana (7 ml
0.5% 14 ml 0.25%)
3. 100 mg de fentanyl.
4. 0.1 ml de efinefrina 1:1000.
5. Concentracin final:
0.05% de bupivacana
1:45 mg/ml de fentanyl
1:700000 de epinefrina
6. Infusin de 6-14 ml/hora.
c)B.F.E. solucin (bomba
ANNE).
pero condujo a la utilizacin de

frceps rotacional en un 20%. Thorp
y colaboradores encontraron un
incremento en el ndice de
operaciones cesreas a causa de
distocia despus de un bloqueo
epidural. Estudiaron ms de 700
pacientes nulparas que recibieron
analgesia epidural y otro grupo que
no recibi esta tcnica y se
demostr que un 10% de las
pacientes manejadas con epidural
requiri cesrea contra un 4% del
grupo no epidural; cuando estos
autores excluyeron a los recin
nacidos macrosmicos (>4 kg) en
ambos grupos persisti la incidencia
mayor de cesreas: 9% en el grupo
de analgesia epidural contra 3.2%
del grupo no epidural. Aunque
algunos otros trabajos indican que
se produce una disminucin
pasajera de la actividad uterina por
10 a 15 minutos despus de la
anestesia epidural, la intensidad de
las contracciones uterinas es ms
afectada que la frecuencia.
Se han sugerido a los siguientes
mecanismos posibles:
1. Hipotensin asociada.
2. Captacin vascular de
anestsicos locales y
adrenalina cuando se utiliza.
3. Inhibicin de la secrecin de
oxitocina.
Con respecto al 2 periodo del
trabajo de parto, hay una
prolongacin del mismo pero no
estadsticamente significativo, lo
que se ha demostrado por estudios
realizados por Chestnut y
colaboradores. En un estudio doble
ciego con placebo efectuado por
estos autores se encontr que con
infusin de bupivacana al 0.125%
proporcionaba analgesia
satisfactoria pero prolongaba el 2
periodo del trabajo de parto e
incrementaba la utilizacin del
frceps. En otro estudio realizado
por estos mismos investigadores,
utilizaron en un grupo de pacientes
una infusin de bupivacana al
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1. 20 ml de solucin
fisiolgica.
2. 15 mg de bupivacana
(3 ml 0.5%).
3. 50 mg de fentanyl.
4. 0.1 ml de epinefrina
1:1000.
5. Concentracin final:
0.0625% bupivacana 2
g/ml de fentanyl
1:300000 de epinefrina.
Infusin de 8 a 12
ml/hora.
Analgesia epidural continua y
progreso del trabajo de parto
0.625% y fentanyl al 0.0002% hasta

la dilatacin completa; la mitad del
grupo de pacientes continu con
solucin salina y lo que se demostr
fue lo siguiente: en el grupo de
solucin salina se increment el
dolor, no se redujo el 2 periodo de
trabajo de parto, no disminuy la
proporcin de partos
instrumentados, ni la probabilidad
de parto espontneo, ni mejor el
estado neonatal; por lo tanto, se
concluye que no es justificable
suspender la analgesia epidural
continua, pero se dan las siguientes
recomendaciones:
Existe controversia sobre el efecto

de la anestesia epidural con
respecto a la duracin y el tipo de
parto, pero, en un estudio de Studd
y colaboradores, el bloqueo no tuvo
efectos sobre la velocidad de
dilatacin cervical ni la duracin de
la primera etapa del trabajo de
parto,
1. La analgesia debe
sostenerse.
2. Debe desalentarse pujar
tempranamente y en forma
ineficaz.
3. Debe agregarse o aumentar
las concentraciones de
oxitocina.

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PAC ANESTESIA-1 B2
Material y equipo de
monitorizacin
El rea donde se va a instalar el
catter epidural (ejemplo salas de
labor) debe de contar con tomas
para fuente de O 2 as como tomas
de aspiracin, adems de todos los
elementos para dar soporte de
manejo de R.C.P. (carro rojo) que
cuente con medicamentos, cnulas
endotraqueales y laringoscopio con
hojas de diferente medida. Se
requiere adems la monitorizacin
de los signos vitales, siendo los de
mayor importancia la presin arterial
y pulso y sta se debe tomar cada 3
minutos los primeros 15 minutos y
despus cada 5 minutos los
siguientes 30 minutos, despus de
haberse instalado el bloqueo
epidural; posteriormente cada 10-15
minutos hasta que se llegue al
periodo de expulsin; esta toma
puede ser en forma manual o con
equipos automatizados; es
recomendable monitorizar tambin
la saturacin de O2. En muchos
centros hospitalarios, en las
Unidades de Labor, o de expulsin
cuentan con equipos de
monitorizacin fetal, la cual se debe
de realizar cuando se tenga este
recurso a la mano.
Por cualquiera de las tcnicas que
decidamos manejar la analgesia
epidural, ya sea por inyecciones
intermitentes (bolos) o infusin
continua, se recomiendan los
siguientes pasos (Fig. 7, 8 y 9):
1. La colocacin del catter

epidural se debe realizar en la
forma habitual; aqu hay
controversia, si la punta del
catter se dirige en direccin
ceflica o caudal.
2. Utilizar dosis adecuadas de
prueba con anestsicos
locales para descartar la
inyeccin intravascular o
subaracnoidea; se puede
utilizar tambin la prueba
confiable (15 g) pero est
bien demostrado que no es
una prueba fidedigna en
pacientes en trabajo de parto.
3. Se debe de establecer un
bloqueo epidural con un
bloqueo sensitivo mnimo de
T10, con el anestsico, la
concentracin y la
combinacin del narctico
que nosotros hayamos
elegido.
4. Se recomienda mantener a la
paciente a una elevacin de
30 y con el tero desplazado
hacia la izquierda.
La
colocacin
del catter
epidural se
debe
realizar en
la forma
habitual
Si la decisin fue manejar la

infusin continua se sugieren las
siguientes recomendaciones:
1. Se debe esperar
aproximadamente de 20 a 30
minutos para que se
estabilice el bloqueo de la
dosis inicial y ver que no haya
complicaciones antes de
iniciar la infusin continua.
Figura 7. Anatoma del neuroje distal.
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Figura 8. Anatoma de la columna vertebral: linea media sagital.

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PAC ANESTESIA-1 B2
Otra maniobra
recomendable
es mantener la
lateralizacin
del tero hacia
la izquierda y
evitar la
hipotensin
supina.
2. Se debe elevar el nivel

sensitivo y grado de
analgesia cada hora y as
ajustar la velocidad de
infusin.
3. Evaluar cada hora, para
descartar la migracin del
catter intravascular o
subaracnoidea. Si hay
migracin intravascular
habr prdida de la
analgesia y si es
subaracnoidea se har
manifiesto por un bloqueo
denso o profundo.
4. Otro factor de prdida o
aumento de la analgesia
puede ser atribuible a la
bomba de infusin ya sea
por falla elctrica o
mecnica.
5. En caso de lateralizacin del
bloqueo movilizar a la
paciente cada hora.
b.
c.
Con respecto a la bomba de

infusin debe tener ciertas
caractersticas de seguridad:
1. La bomba debe ser exacta.
2. Que sus controles de
infusin no se puedan
cambiar accidentalmente.
3. Debe contar con un sistema
adecuado de alarmas; el
tubo de infusin debe ser
suficientemente largo para
permitirle movimiento a la
paciente y no debe de tener
puntos de inyeccin para
prevenir la inyeccin de
substancias por error. El
diluyente de los frmacos
que utilizamos por esta va
siempre deber ser solucin
fisiolgica libre de
perservativos.
d.
e.
Complicaciones de la analgesia
epidural
a. Hipotensin materna. Si hay
una disminucin mayor de un
25% de las cifras basales, se
f.
se corrige con la aplicacin de

efedrina I.V. a dosis de 10 a 15
mg.
Puncin accidental de la
duramadre. La incidencia vara
entre unos centros y otros,
pero en promedio general se
presenta entre 1 y 3%. La
cefalea es la secuela ms
frecuente de esta complicacin
y su manejo se puede realizar
de diferentes formas las cuales
no sern revisadas en este
momento.
Puncin intravascular
accidental. Se puede canalizar
accidentalmente un vaso
epidural, ya sea con la aguja o
al introducir el catter; se ha
visto que es ms fcil con el
catter de punta cerrada y
orificios mltiples (hasta en un
11%). Si se inyecta anestsico
local directamente en un vaso
epidural puede tener lugar una
reaccin sistmica con
convulsiones y posible colapso
vascular y se debe iniciar de
inmediato el tratamiento,
asegurando la va area,
administrando O2 al 100% y si
se presentan convulsiones
administrar diacepam o
tiopental.
Bloqueo alto o total. ste se
puede producir por una
inyeccin subaracnoidea
inadvertida, o con menor
frecuencia, debido a una
inyeccin subdural; el soporte
respiratorio y cardiovascular
debe de instalarse
inmediatamente.
Bloqueo fallido o
insatisfactorio. Su frecuencia
es de 1% cuando la inyeccin
del anestsico local se aplica a
travs de la aguja, pero es de
10% cuando se hace a travs
del catter, por eso es
recomendable que la insercin
del catter no sea mayor de 3
cm en el espacio epidural.
Lumbalgia. Su incidencia es de
35 a 40% en paciente
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requiere de su inmediata
correccin; esta hipotensin se
puede prevenir con una
infusin previa a la aplicacin
del bloqueo epidural a base de
Hartman de 500 ml a 1000 ml.
Otra maniobra recomendable
es mantener la lateralizacin
del tero hacia la izquierda y
evitar la hipotensin supina. Si
an as, con estas medidas la
hipotensin persiste
obsttricas en las cuales se les

aplica bloqueo epidural y la
causa es debida a mltiples
factores.
g. Parestesias. Se presenta con
frecuencia de 15 a 25%
generalmente son transitorias y
si persiste se deber retirar el
catter y colocarlo de nuevo en
otro espacio.
Figura 9. Anatoma vertebral: abordajes en la lnea media y paramediana

para anestesia espinal y epidural.

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h. Ruptura del catter epidural.
Se desconoce la frecuencia
exacta de este problema; se
presenta al estirar el catter
a travs de la aguja y la
mayora de los autores
recomiendan dejar la
fraccin del catter si se
encuentra en el espacio
epidural.
Faltara una serie de
complicaciones de describir y en
este momento slo las
enumeraremos, ya que no es el
objetivo del tema por ahora,
como son:
1. Bloqueo neural
prolongado.
2. Disfuncin vesical.
3. Traumatismo de las races
nerviosas.
4. Hematoma y absceso
epidural.
5. Temblores.
6. Sndrome de Horner.
El xito de esta tcnica
depende de la vigilancia del
equipo mdico (Anestesilogo,
Obstetra y Enfermera).
ACTUALIDADES EN
ANALGESIA OBSTTRICA.
NUEVAS TCNICAS-MEJORES
RESULTADOS
En los ltimos aos se han
realizado muchos estudios para
el manejo de la analgesia
durante el trabajo de parto con la
finalidad de obtener un buen
grado de analgesia y no interferir
en el progreso del trabajo de
parto.
El primero en publicar un estudio

al respecto fue el Dr. Breen en
1993, que lo titul: Analgesia
epidural ambulatoria en la labor.
En este estudio se demostr que
fue posible obtener un excelente
resultado en el manejo del dolor
en un porcentaje mayor a 75% y
a las pacientes les era posible
caminar. En este estudio se
manejaron con tres diferentes
tcnicas: epidural, espinal y
epidural-espinal combinadas y
diferentes dosis en forma
continua o intermitente (bolos).
Con la inquietud de los
investigadores en 1994 la Dra.
Barbara Morgan en Inglaterra
cre el concepto de ULLA que
quiere decir ULTRA LITE LABOR
ANALGESIA, que se define de la
siguiente manera: cualquier
combinacin de agentes
anestsicos neuroaxiales,
espinales, epidurales o ambos
que alivian el dolor en la labor sin
causar bloqueo motor ni cambios
cardiovasculares significativos.
La incidencia de
hipotensin es
significativamente
menor comparada
con dosis altas.
Hallazgos encontrados con el

uso de la ULLA:
1. Las pacientes tienen
completa satisfaccin con
esta tcnica.
2. Si la paciente es
ambulatoria o no, no
determina el nivel de
satisfaccin; la ausencia
de parlisis es
mencionada como la
razn de tan alta
satisfaccin.
3. La incidencia de
hipotensin es
significativamente menor
comparada con dosis
altas.
Cuadro 3. Frmulas sugeridas para la analgesia epidural durante el trabajo de parto

Inyeccin intermitente
Anestsico local
Concentracin
Narctico
Volumen
Duracin
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Contenido
Lidocana
Bupivacana
Bupivacana
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0.75% - 1%
0.125%
0.125%
Fentanyl
Fentanyl 0.50 a
0.100 mg
10 - 12 ml
10 - 12 ml
10 - 12 ml
60 a 90 min
90 min
90 - 120 min
Dosis de
mantenimiento
Anestsico local +
narctico
Infusin continua
Anestsico local +
narctico
Dosis Inicial
Lidocana
Fentanest
1% +
0.5 mg
Bupivacana
0.125% +
Fentanest
0.50 - 0.100 mg
12 ml
Lidocana 0.75 %
10 a 12 ml / hora Fentanyl 0.2 mg/ml
12 ml
Bupivacana
0.0625%
8 a 10 ml / hora Fentanyl 0.2 mg/ml

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PAC ANESTESIA-1 B2
Los opiceos
tienen
propiedades
fisicoqumicas
muy parecidas
a los
anestsicos
locales.
d) La incidencia de sufrimiento
fetal y el Apgar inicial son
mejorados.
e) El nmero actual de bolos
cuando se compara con dosis
de 25% a 125% no es
diferente.
f) En promedio ms de 50% de
las pacientes dan a luz sin
necesidad de otras
intervenciones; cuando se
requieren intervenciones
asociadas es generalmente en
el trabajo de parto rpido o
durante la transicin o en el 2
periodo del trabajo de parto.
g) En total el nmero de
intervenciones requeridas del
anestesilogo son menos que
con otras tcnicas de altas
dosis.
h) Puede haber una disminucin
en la incidencia de cesreas.
i) Cuando se compara con la
curva de parto de Friedman
(ULLA) no prolongan el trabajo
de parto. j) Comparando a
dosis altas (0.25% de
bupivacana) la dilatacin
cervical puede ser ms rpida.
los opiceos pueden producir un

bloqueo selectivo del dolor sin
bloquear el sistema nervioso
simptico, de modo que no alteran
la funcin cardiovascular y no
producen bloqueo motor, lo cual
permite que la paciente pueda
deambular tranquilamente.
Opiceos epidurales en el parto
Los opiceos epidurales para la
analgesia durante el trabajo de
parto se han utilizado desde hace
varios aos con muy buenos
resultados dependiendo del
narctico que vayamos a utilizar
solos o combinados con
anestsicos locales; las siguientes
son dosis recomendadas por esta
va:
Solos:
5-7 mg
100 mg
100-200 g
30 g/kg
40-50 g
Combinados: con anestsicos

locales:
Algunos inconvenientes:
a. El efecto secundario ms
comn es el prurito.
b. La queja ms frecuente que
requiere intervenir es la
sensacin de presin rectal
durante el 2 periodo del
trabajo de parto que
generalmente requiere un
bolo de ms alta dosis.
c. El error ms comn del
anestesilogo es iniciar el
bloqueo o probar el catter
con altas dosis de lidocana
despus de las cuales estas
soluciones ultraligeras no
funcionan muy bien.
d. Las multparas en trabajo de
parto rpido se benefician
de la rapidez con que acta
una tcnica combinada.
e. Cuando se aplican
narcticos espinales se
Morfina
Meperidina
Fentanyl
Alfentanyl
Sufentanyl
1. Son eficaces en el primero y

segundo perodo del trabajo
de parto.
2. Se reducen las dosis de
ambos y efectos
secundarios.
3. Existe la posibilidad de un
efecto sinrgico; esto puede
ser en infusin continua o
intermitente.
La combinacin del bolo ms
utilizada es la de la bupivacana
0.125 mg con fentanyl 1-2 g/ml,
en bolo o infusin continua de 8-10
ml/hr. Otras combinaciones:
bupivacana 0.0625% con fentanyl
2 g/ml.
Opiceos epidurales en cesrea
Se han utilizado diferentes opioides
epidurales para mejorar la
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recomienda colocar a la
paciente en decbito lateral
debido a que estas
soluciones son hipobricas y
pueden causar sntomas
bulbares desagradables
debido a la migracin
ceflica.
El empleo de opiceos raqudeos
en obstetricia
Los opiceos tienen propiedades
fisicoqumicas muy parecidas a los
anestsicos locales, pKa bajo,
liposolubilidad alta; esto se asocia
con un rpido efecto analgsico.
Los opiceos raqudeos actan
fundamentalmente sobre los
receptores pre-sinpticos y postsinpticos de la sustancia
gelatinosa del asta medular dorsal.
Mientras que los anestsicos
locales actan bloqueando la
membrana axonal de las races
raqudeas y las astas anteriores y
posteriores. Por consiguiente
analgesia intraoperatoria y
postoperatoria. Entre ellos est el
fentanyl de 50-100 g en
combinacin con diferentes
anestsicos locales; es lo ms
comnmente usado en nuestro
medio, pero en Mxico tambin se
utilizan la nalbufina, buprenorfina,
butorfanol, y en Estados Unidos se
utiliza el sufentanyl con muy
buenos resultados en la
profundidad analgsica anestsica.
El uso de morfina epidural de 3 a
5 mg es el narctico postoperatorio
ms utilizado en Estados Unidos.
Su efecto analgsico por esta va
oscila entre 14 y 24 horas; sus
efectos secundarios ms
frecuentes son el prurito, las
nuseas y el vmito. La
complicacin ms grave pero poco
frecuente es la depresin
respiratoria. En un estudio del Dr.
Leicht realizado en 1986 inform
una depresin respiratoria en 1000
pacientes manejados con morfina
para la analgesia postoperatoria;
es muy importante la vigilancia y
monitorizacin de estas pacientes.

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PAC ANESTESIA-1 B2
Otro problema tambin poco
frecuente pero que se presenta es
la recurrencia de herpes labial y
esto se piensa que sea por
estimulacin central del glanglio del
nervio trigmino por la morfina
epidural.
Opiceos subaracnoideos en el
parto
Con la morfina por esta va (0.5-1
mg) se obtiene una buena
analgesia fundamentalmente para
el primer periodo del trabajo de
parto, pero con el inconveniente de
un comienzo lento (45-60 minutos)
y algunos efectos secundarios. En
combinacin con fentanyl (0.25 g 25 g) se consigue acortar el
tiempo en que se presenta la
analgesia, pero se acentan los
efectos secundarios principalmente
el prurito; se maneja tambin la
meperidina a razn de 10 mg con
excelentes resultados en grado de
analgesia y duracin. Los opiceos
intratecales son tiles en
situaciones en que es fundamental
mantener una estabilidad
cardiovascular, por ejemplo en
pacientes cardipatas graves.
Opioides subaracnoideos en la
cesrea
Los opiceos tambin se utilizan en
la operacin cesrea en
combinacin con un anestsico
local con la finalidad de profundizar
la analgesia transoperatoria y
prolongar la postoperatoria. Hay
diferentes combinaciones que se
usan, por ejemplo, fentanyl 10 g
con bupivacana con analgesia
postoperatoria de corta duracin o
con morfina de 0.1 - 0.3 mg
consiguiendo una analgesia
postoperatoria de 18-27 horas. Hay
que tener presente la depresin
respiratoria tarda.
Otra alternativa es el bloqueo

raqudeo continuo pero presenta
ventajas y desventajas
Ventajas de bloqueo raqudeo
continuo:
1. Dosis reducidas.
2. Rpido comienzo de accin.
3. Recuperacin rpida por
dosis bajas.
4. Ausencia de inyecciones IV
por dosis bajas.
5. Posibilidad de inyeccin de
narcticos.
Los opiceos
tambin se
utilizan en la
operacin
cesrea en
combinacin
con un
anestsico
local.
Desventajas:
1. La tcnica es difcil.
2. No se ha encontrado el
anestsico ideal.
Monitorizacin
Es esencial monitorizar
adecuadamente a la paciente tras
la administracin de narcticos
subaracnoideos. Hay que detectar y
tratar rpidamente la depresin
respiratoria temprana y tarda.
Algunos autores recomiendan la
oximetra, la camnometra y los
monitores de apnea.
El uso de la cionidina es un
agonista alfa edrenrgico produce
analgesia al inhibir la liberacin de
la sustancia P, evitando que los
estmulos nocivos activen las
neuronas nociceptoras.
Los narcticos subaracnoideos
estn en uso desde finales de los
80 y principios de los 90 en Europa
y en Estados Unidos y esta tcnica
se empieza a popularizar en
Mxico; consideramos que la
autorizacin del uso de la morfina
en nuestro pas nos ayudar al
manejo de estas pacientes.
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DOLORES DEL PARTO

El parto es un proceso muy
complejo en el que participan
diferentes rganos y sistemas
aunando sus esfuerzos para poder
expulsar al feto y la placenta del
seno materno. Este proceso se
divide en tres periodos concretos:
1. El primer periodo comienza
con la fase latente del parto
(dilatacin cervical
progresiva, acompaada de
contracciones uterinas
peridicas) y concluye en el
momento en que el crvix
est completamente dilatado.
2. El segundo periodo
comienza con la dilatacin
completa del
crvix y concluye en el
momento de la expulsin del
producto.
3. El tercer periodo comienza
con la salida del producto y
termina con la expulsin de
la placenta.
Durante el primer periodo del
parto, el dolor est mediado por la
inervacin aferente del tero a
travs del nervio simptico, que en
ltima instancia alcanza los
segmentos medulares T10-L1. Los
dolores del primer periodo del parto
son dolores referidos, esto se
explica por la coincidencia en las
neuronas que inervan el tero y la
pared abdominal anterior.

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PAC ANESTESIA-1 B2
Durante el
primer
periodo del
parto, el
dolor est
mediado por
los
segmentos
medulares
T10-L1
mientras que
el segundo
periodo es a
travs de los
segmentos
S2, S3 y S4.
En sus
comienzos la
obstetricia
tena como
objetivo
principal el
aspecto
fisiolgico
del
nacimiento y
la
intervencin
mdica.
RESUMEN
Durante el primer periodo del parto,
el dolor est mediado por los
segmentos medulares T10-L1
mientras que el segundo periodo es
a travs de los segmentos S2, S3 y
S4.
Los nervios del tero, junto con
otras fibras nerviosas autnomas
procedentes del crvix, se forman
en el plexo hipogstrico inferior; sus
fibras viajan junto a los vasos
iliacos, formando los nervios
hipogstricos izquierdos y derechos.
Posteriormente, dichos nervios se
unen al nervio hipogstrico superior
y alcanzan la cadena simptica ya
sea directamente o a travs del
plexo artico. Por ltimo llegan a la
mdula espinal a travs del ganglio
raqudeo post. Algunas fibras
nerviosas procedentes del ovario,
los ligamentos uterinos y las
trompas de Falopio viajan por los
nervios ovricos y alcanzan la
mdula a travs del plexo artico y
la cadena simptica. Los nervios se
relevan a nivel medular con
neuronas del asta posterior y
alcanzan finalmente el S.N.C. a
travs de las vas espinotalmicas
laterales.
El segundo periodo del parto
sigue una va diferente, viaja a
travs de los nervios pudendos S2S3-S4; este nervio origina el plexo
sacro y acompaa a los vasos
pudendos a travs de la espina
isquitica a cuyo nivel se puede
bloquear este nervio.
Segn McGill el dolor del parto
se coloca en la parte alta de su
escala.
En los ltimos aos se han
popularizado mucho los
medicamentos sistmicos y la
anestesia regional ha vuelto a
ocupar un lugar ms preponderante
con tcnicas combinadas, as como
otros mtodos no farmacolgicos;
con un xito variable dichos
mtodos incluyen la hipnosis,
psicoanalgesia, el parto natural,
psicoprofilaxis, la tcnica de
de longitud en la talla tiene relacin

directa con el dolor.
PARTO PREPARADO
Para entender los orgenes y
principios del parto preparado se
necesita revisar la historia de la
obstetricia y la introduccin de la
anestesia a su prctica.
En la actualidad muchas de las
actitudes de padres y educadores
en relacin a los peligros de la
analgesia y anestesia obsttrica
estn basadas en sus temores de
que los facultativos que
proporcionan servicios de salud
pierden el control y en su ignorancia
respecto al desarrollo cientfico de
la especialidad clnica. La lucha
entre padres, educadores, mdicos
y enfermeras por controlar el
proceso del nacimiento no tiene que
ser motivo de ansiedad, ni las
mujeres deben sentirse culpables
por haber necesitado analgsicos
durante el trabajo de parto. Este
puede ser seguro, gratificante y
significativo para la familia y
quienes proporcionen cuidados para
la salud si se atiende en grupo y
culmina con una madre y un hijo
sanos.
ASPECTOS HISTRICOS DE LA
ANALGESIA Y ANESTESIA
OBSTTRICA
En los Estados Unidos el lugar en el
que se efectuaba el parto tuvo una
transicin gradual de la casa al
hospital durante la primera mitad del
siglo XIX, poca en que haba
elevadas tasas de mortalidad
materna y neonatal. La obstetricia
fue resultado de los esfuerzos de
los mdicos para tratar aspectos
poco usados para el parto o
peligrosos para la vida. Con el paso
del tiempo, tales intervenciones,
que no tenan otro fin ms que
evitar complicaciones se aceptaron
como procedimientos normales en
el trabajo de parto.
En sus comienzos la obstetricia
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Leboyer, acupuntura y estimulacin

nerviosa elctrica transcutnea
(Enet).
Tienen participacin importante
en la intensidad del dolor Variables
fsicas:
a. Frecuencia de las
contracciones.
b. Dilatacin cervical.
c. Peso del feto.
Antecedentes:
Dismenorrea se relaciona con dolor
ms intenso del trabajo de parto.
La edad y el estado
socioeconmico: Tienen una
relacin inversa con el dolor durante
el trabajo de parto.
tena como objetivo principal el

aspecto fisiolgico del nacimiento y
la intervencin mdica.
Junto con esta transicin de casa
al hospital, de partera a obstetra, se
desarroll la anestesia y analgesia
para el parto. En 1846 Morton utiliz
por primera vez ter para aliviar el
dolor durante una intervencin
quirrgica. En 1848 en Baltimore
inform que haba utilizado ter y
cloroformo en casi 2000 pacientes
obsttricas sin mortalidad y con
pocos resultados adversos;
desafortunadamente, el aumento en
el uso de la anestesia elev a un
mayor nmero de intervenciones
quirrgicas en casos en los que se
utiliz frceps.
Peso:
Tener un peso mayor por unidad
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PAC ANESTESIA-1 B2
Pronto aparecieron otros agentes
farmacolgicos auxiliares en el
trabajo de parto: morfina y
escopolamina (1902) para producir
narcosis obsttrica.
Los barbitricos se emplearon en
1924 para sedacin en un principio;
vistos con desconfianza, estos
medicamentos tuvieron rpida
aceptacin porque disminuan la
ansiedad y el dolor de las mujeres
en trabajo de parto y
proporcionaban al mdico un
control considerable sobre el
proceso del nacimiento.
Las pacientes casi no tenan
informacin respecto al proceso del
parto y su potencial participacin
activa; es ms, el feto no despert
inters en el mdico hasta 1940.
Esta combinacin de mujeres
sedadas sin informacin y la falta
de conocimientos del mdico sobre
los efectos de la analgesia y
anestesia en el nio que an no
naca, resultaron en la aplicacin de
dosis excesivas, inadecuada
vigilancia de las pacientes, prdida
de la individualizacin del
tratamiento y combinaciones
fortuitas de medicamentos. En 1936
Gello Way y col. describieron un
programa para alivio del dolor: Se
administraban 5 medicamentos
diferentes en unas cuantas horas
por va oral, rectal, combinando
narcticos, un hipntico y un
estimulante uterino. Despus
durante el parto se utilizaba un
gas. Cuando se inici el uso de
depresores del sistema nervioso
central en obstetricia no se
conocan bien y se haban
investigado poco; durante el trabajo
de parto representaban peligros
especiales debido a que hasta 1950
la anestesia obsttrica sola ser
administrada por mdicos sin
entrenamiento especial en
anestesiologa.
EL PARTO NATURAL
En 1940 se inicia un movimiento a
favor del parto natural como
merecen consideracin.
Los objetivos del parto natural
eran proporcionar valor positivo a
los deseos de las mujeres y su
componente psicolgico; se
consideraba el nacimiento como
una experiencia psicolgica y
fisiolgica en la que compartan el
control sobre el proceso el mdico y
el paciente.
Read
describi el
tratamiento
del parto
mediante una
combinacin
de relajacin
y analgesia o
anestesia
obsttrica.
REGLAS PARA LA
ADMINISTRACIN DE
ANALGESIA CON EL MTODO
DE READ
Grantly Dick Read en 1933
describi dos tipos de dolor durante
el parto, cada uno con diferente
tratamiento; el primero se origina en
anormalidades del trabajo de parto
y se describe como dolor primario
verdadero.
El segundo que se puede evitar y
es relativamente comn proviene
del miedo, que causa tensin, y
sta a su vez, dolor (parto sin
miedo). Este autor describi el
sndrome de miedo - tensin - dolor
como causa de todas las molestias
del trabajo de parto normal y
propuso el siguiente mtodo:
1. Informacin del proceso del
trabajo de parto y parto.
2. Higiene.
3. Nutricin.
4. Instruccin en tcnicas de
relajacin.
5. Respiracin controlada, la
mujer es ayudada a enfrentar
el nacimiento de su hijo.
Este autor crea que la analgesia
y la anestesia tienen un lugar
definido en el parto:
1. Ninguna mujer en trabajo de
parto debe sufrir dolor.
2. Deber disponer de
analgsicos a lado de la
cama para que los utilice
cuando los desee.
3. Debern administrarse
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demostracin organizada del

conflicto que empezaba a surgir
entre los obstetras y sus pacientes.
El nacimiento haba sido del
dominio exclusivo de los mdicos
durante 50 aos. Las reacciones
psicolgicas de la mujer con
relacin al proceso del nacimiento y
sus necesidades subjetivas e
individuales no eran parte del
contexto obsttrico.
El parto haba perdido
virtualmente todo su significado
como aspecto normal de la vida
femenina y se consideraba casi en
su totalidad un proceso patolgico.
Los simpatizantes del parto natural
sealaron que el componente
psicolgico del nacimiento tena
ms valor positivo y que las
experiencias subjetivas de las
mujeres
analgsicos por va bucal,

parenteral o inhalacin de
acuerdo a las indicaciones
clnicas del mdico.
Read describi el tratamiento del
parto mediante una combinacin de
relajacin y analgesia o anestesia
obsttrica el cual tuvo bastante
aceptacin y las mujeres intentaron
compartir el control del proceso del
parto.
El segundo mtodo de
preparacin para el parto que
recalc el control del dolor por la
mujer en el trabajo de parto fue
formalizado por Ferdinan Lamaze,
un obstetra francs, con base en
los estudios de Pavlov y
denominado psicoprofilaxis.

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PAC ANESTESIA-1 B2
Aliviar la
ansiedad y
aumentar la
relajacin
durante el
trabajo de
parto y el
parto.
El mtodo de Lamaze consta de

dos principios bsicos para
combatir y eliminar el dolor:
educacin de la madre y desarrollo
de nuevos reflejos condicionados.
Muchos
programas de
entrenamiento
para el parto
han mejorado
en forma
espectacular
su contenido
con el tiempo.
1. Los reflejos condicionados

de relajacin controlada
pueden vencer a los
defensivos (de tensin) y as
eliminar el dolor.
2. La interpretacin errnea
puede producir dolor y esto
se resuelve con instruccin
a la paciente.
3. La alteracin extraa de la
actividad muscular uterina
puede producir dolor, pero
mediante tcnicas de
relajacin y ejercicio
adecuado es combatida.
4. La falta de oxgeno puede
producir actividad uterina
dolorosa; con tcnicas de
respiracin adecuada y la
administracin de oxgeno
se alivia el dolor.
5. El pujo mal sincronizado
produce dolor. El control
adecuado del reflejo del pujo
lo evita.
6. Hay un equilibrio del dolor
de causa desconocida que
se controla mediante la
actividad consciente dirigida
a inhibirlo en la corteza
cerebral.
El tratamiento multifsico del

dolor inclua la instruccin con base
en lo siguiente:
por medio de la cual se puede

reducir el trauma psicolgico que
sufre el nio al nacer evitando los
ruidos, las luces brillantes y otros
estmulos en la sala de expulsin.
En Boston el mtodo de Leboyer
alcanz mucha popularidad entre
algunos toclogos, las parturientas
reciban medicacin sistmica,
anestesia local por va peridural o
ninguna medicacin. Los
anestesilogos y los neonatlogos
encontraban algunos problemas.
1. Problemas con la
temperatura corporal
neonatal.
2. Iluminacin insuficiente para
valorar el estado del recin
nacido. Actualmente ha
cado en desuso.
Acupuntura
Se ha utilizado en China para
ciruga y para analgesia; no
obstante no existen pruebas que se
haya utilizado para aliviar los
dolores del parto. Wallis y col.
emplearon esta tcnica con
parturientas sin obtener resultados
aceptables.
ESTIMULACIN NERVIOSA
ELCTRICA TRANSCUTNEA
La ENET se ha utilizado para el
dolor crnico y tambin para
mitigar el dolor post-operatorio
agudo. Aunque no se conoce el
mecanismo con exactitud, se han
postulado las siguientes hiptesis:
Los cuatro objetivos bsicos de

todos los programas de
entrenamiento para el parto son:
1. Instruir y preparar a la
embarazada para el trabajo
de parto, parto y los
cuidados del nio.
2. Aliviar la ansiedad y
aumentar la relajacin
durante el trabajo de parto y
el parto.
1. Modulacin del impulso

doloroso que llega a la
sustancia gelatinosa.
2. Liberacin de opioides
endgenos.
La ENET se ha empleado para
mitigar los dolores del parto con un
xito variable. Los electrodos
cutneos de tejido adhesivo
conductivo se colocan
bilateralmente en la regin medular
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3. Disminuir o impedir el dolor

as como la necesidad de
utilizar analgesia o
anestesia.
4. Permitir a la mujer que est
en un estado de alerta,
consciente, durante el
proceso del nacimiento y el
contacto inmediato con el
recin nacido que facilita su
interrelacin. Los programas
actuales del parto preparado
varan entre s; ciertas
suposiciones, circunstancias
histricas y experiencias
modifican sus estrategias y
tcnicas. Los instructores
aaden sus tendencias
individuales y como
resultado hay una gran
variedad de programas que
siguen diferentes profesores
para alcanzar fines
similares, pero con poco
apoyo cientfico para
hacerlos confiables y
valederos.
El mtodo de Leboyer. En 1975
este toclogo francs describi una
tcnica (parto sin violencia)
de T10-L1; tambin se pueden

aplicar a la zona sacra durante la
segunda fase del trabajo de parto.
Este mtodo no ha alcanzado
popularidad por sus resultados tan
irregulares.
CONCLUSIONES
Muchos programas de
entrenamiento para el parto han
mejorado en forma espectacular su
contenido con el tiempo. Ya no se
recomiendan las tcnicas de pujo
prolongado e intenso ni las de
respiracin uniforme y la sensacin
de las contracciones se le llama
dolor y no molestia. Sin embargo
las diferencias individuales de cada
mujer (como su umbral al dolor, su
sitio de control, tolerancia al estrs
y sus temores personales) son
difciles de valorar en una cdula
de enseanza de grupo. La
preparacin genrica para el
trabajo de parto ha desilusionado a
muchas mujeres con respecto a su
funcin durante el trabajo de parto
y nacimiento.

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PAC ANESTESIA-1 B2
Las parejas necesitan instruccin
lo ms real posible acerca del
proceso del nacimiento. La
preparacin para el dolor de las
contracciones debe lograrse con
base en consideracin del estrs.
Se comentar la gran variedad del
dolor individual y las opciones de
tratamiento de manera precisa y
objetiva en caso de no contar con
anestesilogo. La combinacin de
mtodos psicofisiolgicos y
farmacolgicos para tratar el dolor
puede ofrecer a las parejas una
saludable y segura experiencia del
nacimiento.
Tambin debe prepararse las
mujeres para los imprevistos que
se presentan en el trabajo de parto
y la posibilidad de que se
necesiten un bloqueo espinal,
aplicacin de frceps, cesreas u
otras intervenciones.
El tratamiento del dolor durante
el parto debe empezar en el
consultorio en el periodo prenatal.
Se incluir a la paciente en un
programa de parto preparado que
cubra sus necesidades y sea de
gran calidad en investigar temores
y preferencias individuales de las
pacientes y discutirlos. No es
suficiente preguntar tipo de
anestesia.
Aunque no siempre con
fundamentacin cientfica, los
programas de educacin para el
parto han modificado mucho el
nacimiento. Las familias tienen
ms informacin y sus miembros
son participantes ms activos en el
proceso del parto. Ya termin la
era de accin adversa al
tratamiento farmacolgico del dolor
y entramos en la combinacin de
tratamiento mdico y eleccin del
consumidor. Cada miembro del
equipo mdico, enfermera,
anestesilogo, neonatlogo
instructor de apoyo tienen un papel
importante en el nacimiento.
Se ha sugerido pero no
demostrado, que el dolor puede
evitarse o abolirse hasta en 20%
de las madres con instruccin para
paso a paso el trabajo de

investigacin respecto a tcnicas
de preparacin para el parto y su
efecto en el trabajo de parto desde
un punto de vista metodolgico.
ANALGESIA SISTMICA
DURANTE EL TRABAJO DE
PARTO
El trabajo de parto y el parto son
experiencias dolorosas para casi
todas las mujeres y por eso
actualmente hay un nmero mayor
de pacientes informadas y que
pide inscribirse a cursos de
orientacin prenatal y esto es un
indicador de su preocupacin
acerca de las molestias del
nacimiento. La planeacin de la
anestesia para el trabajo de parto y
el parto. Revisin de sus
antecedentes obsttricos, mdicos
y la exploracin fsica aseguran la
eleccin de la analgesia.
Cualquiera que sea la analgesia
seleccionada para el nacimiento, el
miedo y la ansiedad pueden
contribuir al dolor que se sufre. La
percepcin de las molestias es
modificada por las caractersticas
psicolgicas y emocionales de la
paciente. Si sta carece de
preparacin para el trabajo de
parto y el parto es casi seguro que
presentar ansiedad, aprensin y
miedo notorios que no tienen
relacin con el tipo de analgesia
administrada.
Por otro lado est demostrado
que las pacientes que reciben
preparacin psicolgica requieren
menor cantidad de agentes
anestsicos.
Morgan y col. estudiaron 1000
pacientes con parto vaginal y
encontraron que slo 8% no
requiri analgesia. La forma ms
empleada de analgesia fue la
epidural en 50% seguida de
narcticos en 26%.
Los narcticos siguen siendo la
principal forma de alivio del dolor
en obstetricia en Estados Unidos.
Se considera a la analgesia
El trabajo de
parto y el parto
son
experiencias
dolorosas para
casi todas las
mujeres.
Es menester
que halla
anestesilogos
entrenados y
motivados para
cobertura
permanente las
24 horas del
da.
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el parto y diminuirse en otro 40%

de ellas.
Los resultados controvertidos de
las investigaciones se complican
ms si se sabe que muchos de los
estudios no cumplieron los
requisitos fundamentales de
investigacin cientfica como:
1. Descripcin detallada de los
procedimientos
experimentales inclusive de
las tcnicas de tratamiento.
2. Asignacin aleatoria de los
sujetos para los tipos de
tratamiento.
3. Uso mtodo ciego o doble
ciego.
4. Inclusin de grupos control.
5. Utilizacin de pruebas
estadsticas adecuadas.
Antes de hacer conclusiones
debe analizarse cuidadosamente
epidural como la forma ms eficaz

de alivio del dolor con que se
cuenta para el trabajo de parto y el
parto; no obstante, requiere de
personal especializado, que
pudiera no estar disponible todo el
tiempo. Se requiere de un obstetra
que pueda hacer una cesrea de
urgencia si hay complicaciones de
la anestesia regional.
Es menester que halla
anestesilogos entrenados y
motivados para cobertura
permanente las 24 horas del da.
Aunque se recomienda este
mtodo para las parturientas con
embarazos de alto riesgo, que
incluyen prematurez, retraso del
crecimiento intrauterino y
gestacin mltiple hay
contraindicaciones del mismo.
Casi todos los anestesilogos
consideran contraindicaciones
absolutas el rechazo de la
paciente, infeccin local o
sistmica, coagulopata y la
hipovolemia.

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PAC ANESTESIA-1 B2
La
administracin
crnica de
fenobarbital
induce
actividad
enzimtica
microsomal
heptica que
puede
aumentar la
toxicidad.
La utilizacin de narcticos en el
decenio de 1950 se caracteriz por
que la utilizaban individuos sin
entrenamiento especial en
anestesia obsttrica y a dosis
excesivas, con la falta de
individualizacin del tratamiento y
mezcla casual de medicamentos.
En los ltimos cuatro decenios
ha habido mejoras notorias en la
utilizacin de narcticos con mayor
conocimiento de las propiedades
farmacocinticas y
farmacodinmicas de los opiceos
y sus efectos en la madre y el feto.
Se intensificado la vigilancia
intraparto y postparto de la madre
y el hijo; finalmente con la
aparicin de la naloxona (narcanti)
un antagonista de los narcticos
especfico, no depresivo, ha hecho
segura y predecible la reversin de
sus efectos. Todos los opiceos
pueden causar efectos adversos a
la madre y al recin nacido. La
utilizacin requiere conocimientos
de sus ventajas, desventajas,
dosis, vas y horarios de
administracin as como la
farmacologa de la asimilacin por
parte de la madre y el transporte
placentario.
En nuestro medio se ha
empezado a facilitarse su uso por
tal motivo es importante hacer esta
revisin.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
DISTRIBUCIN Y
METABOLISMO DE LOS
FRMACOS
1. Todos los narcticos
utilizados para alivio de
dolor pueden afectar al feto
o neonato.
2. La administracin
inadecuada de una dosis
excesiva puede causar:
depresin cardiovascular o
respiratoria maternas y
originar acidosis o hipoxia
fetal, o depresin directa.
3. La principal determinante
del paso de narcticos a
travs de la placenta es la
15.
16.
uteroplacentario por
compresin (aortocava),
hipotensin o hemorragia.
Las contracciones uterinas
disminuyen en forma
intermitente la perfusin
placentaria.
La inyeccin intravenosa de
frmacos durante la
contraccin hace que se
disponga de una cantidad
menor para el transporte
placentario.
El metabolismo y la
eliminacin de frmacos
fetales y neonatales son
diferentes a los del adulto.
El hgado inmaduro tiene
pocos recursos para el
metabolismo de los
frmacos y la barrera
hematoenceflica es muy
permeable.
Los prematuros y aquellos
que tienen asfixia y acidosis
al nacer son todava ms
lbiles a los opiceos.
La embarazada y sus
productos pueden convertir
a la meperidina en su
metabolito activo
normeperidina, lo que hace
importante el horario y la
dosis administrada para
evaluar la evolucin
neonatal.
Cuando se administra
meperidina dos o tres horas
antes del parto es cuando
es ms frecuente la
depresin respiratoria y
neuroconductual del
producto.
La concentracin de
meperidina y normeperidina
en plasma materno aumenta
cuando se administran dosis
repetidas.
Si las dosis son mltiples, la
captacin fetal puede ser
notoria debido al gradiente
de difusin continuo de la
madre al feto.
La administracin crnica de
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4.
5.
6.
7.
concentracin sangunea
del opiceo.
La concentracin del
frmaco libre disponible
para transporte no est
unido a protenas y resulta
de la cantidad y el sitio de
administracin as como su
distribucin en tejidos
maternos, del metabolismo
y excrecin renal de sus
metabolitos y l mismo.
Otros factores que
determinan la velocidad y
magnitud del transporte son
la liposolubilidad,
configuracin espacial y el
peso molecular del narctico
en particular y como todos
son bases dbiles se
concentran en el feto
cuando hay acidosis fetal o
alcalosis materna.
La diabetes y la hipertensin
del embarazo disminuyen el
riego uteroplacentario y
disminuyen la distribucin
del frmaco al feto.
Tambin puede haber
disminucin del riego
fenobarbital induce actividad

enzimtica microsomal heptica
que puede aumentar la toxicidad.
La normeperidina aparece en la
circulacin materna a los diez
minutos de haberse administrado
la meperidina.
Morfina. Tiene varias
desventajas para su uso en
obstetricia; rara vez se utiliza en
trabajo de parto:
a. Inicio de accin prolongado;
requiere 20 minutos antes
de alcanzar el efecto
mximo despus de la
administracin I.V.
b. Duracin de cuatro a seis
horas (prolongada) por lo
que aumenta la posibilidad
de depresin neonatal.
c. A dosis equianalgsicas
produce diez veces mas
depresin que la
meperidina.
Pentazozina. Agonista fuerte y
antagonista leve; cruza menos la
placenta que la meperidina.

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PAC ANESTESIA-1 B2
Butorfanol. Analgsico sinttico
empleado para trabajo de parto con
propiedades agonista y antagonista;
su potencia es 5 veces mayor que la
morfina y 40 veces la de la
meperidina.
Dosis usual 1-2 mg. Inicio de
accin 10 minutos de la inyeccin
I.M., 1-2 minutos I.V., duracin de
tres a cuatro horas; metabolismo
heptico, metabolitos inactivos. Los
efectos secundarios parecen ser
menores que los de la meperidina.
Somnolencia y sedacin importante
para algunos constituye una
desventaja.
Tal vez el mayor problema es que
no pueden predecir la evolucin del
recin nacido a largo plazo.
Borgstedt y Rose demostraron
que el EEG presenta cambios a los
dos minutos de la administracin de
meperidina a la madre y persisten
hasta tres das.
El EEG permite explorar
estmulos olfatorios, visuales,
tactiles y auditivos. Su registro tiene
relacin con la alteracin del estado
de alerta, la actividad despierto y el
tono muscular que se encuentra en
el estudio neuroconductual.
ANTAGONISTAS DE LOS
NARCTICOS
Los narcticos cruzan fcilmente la
barrera placentaria por lo que
pueden producir depresin
respiratoria en el recin nacido (RN)
si la dosis es grande, o el momento
de su administracin inadecuado; es
posible que ocurra depresin en el
RN e inclusive apnea. Durante
muchos aos se han utilizado los
antagonistas de los narcticos; los
ms antiguos como nalorfina y
levalorfn no son adecuados pues
tienen actividad narctica agonista
inherente y por s mismos pueden
producir depresin respiratoria en el
RN. La naloxona (1971) es un
antagonista puro; ste desplaza por
competicin al narctico del sitio
receptor, es muy liposoluble por lo
que cruza rpidamente la placenta.
as como la de prolactina, hormona

del crecimiento y hormona
foliculoestimulante por lo que puede
modificar en forma adversa la
respuesta del recin nacido al
estrs.
Si se emplea en adictos a
narcticos puede dar sntomas de
sndrome de abstinencia.
NARCTICOS ESPECFICOS
La meperidina (1939) ha sido el
patrn de los narcticos en
obstetricia y el ms utilizado en
Europa y Estados Unidos.
La dosis usual es de 50 a 100 mg
I.M. 25 mg I.V. con efecto
analgsico mximo a los 40-50
minutos. Despus de la 1 dosis y 5
minutos a 10 minutos despus de la
2 dosis y debido al transporte
placentario rpido se encuentra en
el producto a los 2 minutos de la
administracin materna; alcanza el
equilibrio en 7 minutos. Su vida
media es de 3 horas en la
parturientas y de 23 horas en el RN;
su metabolito tiene participacin
importante en su farmacodinamia (la
normeperidina).
Solo se excreta 5% de la
meperidina sin cambio en orina; la
desmetilacin N heptica produce la
normeperidina, con propiedades
analgsicas y txicas notorias an
mayores que la meperidina. Tiene
una vida media ms prolongada que
la meperidina y es antagonizada
parcialmente por la naloxona.
Los
narcticos
cruzan
fcilmente
la barrera
placentaria.
La
puntuacin
de Apgar es
parte
valiosa para
la
valoracin
del recin
nacido
EFECTOS
NEUROCONDUCTUALES
La puntuacin de Apgar es parte
valiosa para la valoracin del recin
nacido; sin embargo, permite slo
detectar efectos depresores
mayores y no los cambios sutiles de
la conducta neonatal debidos al uso
de medicamentos en obstetricia.
Por eso los estudios
neuroconductuales son parte
integral de la investigacin de los
efectos de la anestesia obsttrica.
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La dosis en el RN es de 0.01-0.02
mg/kg y puede repetirse a los tres a
cinco minutos; si no hay respuesta
quiz la depresin no sea por
narcticos.
Puede administrarse I.V.; si hay
buena perfusin puede aplicarse
I.M.; debe haber respuesta al minuto
con duracin de una hora. Debe
vigilarse al RN sobre todo cuando
se usan narcticos de larga
duracin; por el peligro de
renarcotizacin no debe emplearse
la naloxona por rutina en pacientes
que han recibido narcticos; primero
emplear las tcnicas habituales de
estimulacin incluyendo
administracin de oxgeno y las
tactiles.
La naloxona acta sobre
receptores en mdula espinal, tallo
cerebral, hipfisis, y tlamo; puede
alterar la secrecin de endorfinas
La escala de Brazelton, la de
Scanlon y la Tison pueden detectar
formas ms sutiles de afeccin
neonatal por medicamentos
obsttricos. Estos efectos pueden
valorarse al explorar el tono
muscular del recin nacido, su
capacidad para modificar el estado
de alerta, la reaccin a estmulos
repetitivos y los reflejos.
Casi todos estos estudios han
sido hechos con meperidina y se ha
demostrado que su administracin a
la madre deprime las funciones
neuroconductuales hasta el 4 da
de vida extrauterina. Los recin
nacidos requieren ms tiempo para
adaptarse al ruido, maman con
menor eficacia, y tienen disminuida
la antencin visual y auditiva a
estmulos. Tienen reflejos
anormales y menor respuesta
social.

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PAC ANESTESIA-1 B2
El neonato
tolera
menos la
depresin
por
narcticos.
Los estudios acerca de la

administracin de narcticos a la
madre sobre el recin nacido son
difciles de interpretar porque sus
diseos son deficientes
metodolgicamente; muchos no
tienen grupo control, o se utilizaron
varios analgsicos juntos, o por vas
diferentes y horarios de
administracin diferentes, con
respecto al momento del parto.
Tambin es difcil comparar estudios
de autores diferentes pues emplean
diferente escala o tcnicas
estadsticas y no estandarizan sus
regmenes anestsicos.
Finalmente muchos de los
estudios tienen una poblacin muy
pequea de pacientes.
Los narcticos pueden causar
depresin del centro respiratorio
materno que se caracteriza por
disminucin del volumen minuto,
menor saturacin de oxgeno y
desviacin de la curva de respuesta
del dixido de carbono a la derecha,
efectos colaterales que arriesgan a
la paciente a hipoxemia e
hipercarbia por hipoventilacin. Es
ms probable la aspiracin
pulmonar si se presenta sedacin
intensa y disminucin de los reflejos
larngeos.
Cardiovascularmente los
opiceos son vasodilatadores
arteriales y venosos por secrecin
de histamina y alteracin de los
barorreceptores. La depresin
cardiaca directa es mnima. Estos
efectos se acentan cuando la
paciente est hipovolmica o se
est utilizando anestesia regional.
Pueden producir hipotensin
ortosttica por lo que el uso seguro
de narcticos en la parturienta
requiere que se mantenga en
decbito supino con desplazamiento
uterino hacia la izquierda y se vigile
su presin arterial.
Depresin neonatal
El neonato tolera menos la
depresin por narcticos y puede
presentar acidosis respiratoria
Frecuencia cardiaca fetal

Puede modificarse el patrn de la
frecuencia cardiaca fetal (F.C.F.); el
cambio ms frecuente es una
disminucin de la variabilidad corta y
larga. Kariniemi y col. observaron el
efecto mximo 40 minutos despus
de la administracin I.M. y
desapareci a los 60 minutos. Petrie
y col. notaron cambio a los 10
minutos despus de la
administracin I.V. con efecto
mximo a los 25 minutos; se han
encontrado efectos similares con
morfina, alfaprodina, hidoxicina y
prometacina. El mecanismo de la
prdida de la variabilidad latido a
latido no se conocen bien, pero
pudiera resultar depresin del
S.N.C. o un efecto directo sobre el
miocardio fetal.
Cuando disminuye o desaparece
la variabilidad deber determinarse
clnicamente si hay otra causa del
cambio en la frecuencia cardiaca
fetal.
En presencia de
desaceleraciones tardas o
taquicardia fetal, puede ser
necesario un estudio ms a fondo
del feto mediante determinacin del
pH del cuero cabelludo.
Se observa un patrn sinusoidal
de la F.C.F despus de la
administracin de narcticos a la
madre si bien se presenta cuando
se emplea alfaprodina tambin lo
hace con el butorfanol y la
meperidina.
Gray y col. observaron el patrn
sinusoidal de la frecuencia cardiaca
fetal en 17 de 40 pacientes o sea
42.5% despus de la administracin
I.M. de alfaprodina cambio que
ocurri a los 20 minutos y
desapareci casi una hora despus.
Hatlis y col. encontraron en 75 de
100 pacientes a quienes se
administr 1 mg de butorfanol I.V.
tuvieron un patrn sinusoidal de la
frecuencia cardiaca fetal iniciando a
los 12 minutos con duracin de 30
minutos.
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rpidamente, adems de los efectos

respiratorios ya explicados en el
caso materno.
Si se administra durante la ltima
hora del parto o seis horas previas
al parto hay menos posibilidad que
presenten efectos colaterales.
La morfina y la alfaprodina puede
causar diez veces ms depresin
respiratoria que la meperidina
debido a que la barrera
hematoenceflica del recin nacido
es ms permeable; el peligro
potencial es que el nacimiento
ocurra con asfixia, que al
combinarse con narcticos ocurra
una catstrofe.
La disminucin de las molestias y
la ansiedad materna reduce la
secrecin de catecolaminas, y
puesto que la adrenalina inhibe la
actividad uterina beneficia la
evolucin del trabajo de parto.
Efecto de los narcticos en tubo

digestivo y aparato
cardiorrespiratorio materno
El uso de narcticos para analgesia
tiene desventajas para las pacientes
obsttricas, las ms notorias son en
tubo digestivo y en aparato
cardiorrespiratorio.
Todos los opiceos pueden
producir nusea y vmitos por
aumento del tono muscular liso,
disminucin del peristaltismo,
espasmo del esfnter pilrico y
retraso en el vaciamento gstrico,
as como estimulacin directa de la
zona quimiorreceptora activadora en
el bulbo raqudeo. La motilidad
gstrica disminuye mucho con los
narcticos y no se contrarresta con
la metoclopramida.

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PAC ANESTESIA-1 B2
Las mujeres que reciben
narcticos antes de la anestesia
general tienen mayores
probabilidades de tener aumento
en el contenido gstrico y
predisposin a la aspiracin
pulmonar.
la paciente est ampliamente

difundida en los E.U.
En nuestro medio tiene
desventajas como el alto costo del
aparato y que algunas pacientes
tienen dificultades para manejarlo.
Contraccin uterina
Administracin de frmacos
Los anestsicos pueden
administrarse por va intramuscular
(I.M.) o intravenosa (I.V.) en forma
intermitente o continuar en solucin
I.V.
La va de administracin
modifica la captacin materna, la
seguridad y la comodidad de la
paciente, as como el transporte
placentario.
Las inyecciones I.M. producen
analgesia con retraso notorio por lo
que la estandarizacin es
inadecuada.
La absorcin de casi todos los
analgsicos despus de su
inyeccin I.M. vara
considerablemente de acuerdo al
sitio de inyeccin y riego sanguneo
regional.
Dosis I.M. repetidas producen
concentraciones plasmticas
impredecibles con alivio importante
y casi nulo del dolor en forma
alterna.
La administracin I.V de
narcticos tiene varias ventajas
sobre la I.M. con menor variabilidad
en la concentracin plasmtica
mxima, inicio de accin ms
rpido y mejor control del uso de
pequeas cantidades de frmacos
para cubrir necesidades de cada
paciente.
Las pacientes que reciben
narcticos I.V. requieren menos
dosis en comparacin con la va
I.M.
Para disminuir al mnimo los
efectos secundarios indeseables y
limitar el transporte placentario del
narctico deben seguirse las
siguientes precauciones bsicas:
1. Observar a la paciente
Los narcticos como todos los

agentes analgsicos pueden
disminuir la actividad uterina y
retrasar el progreso del trabajo de
parto, dependiendo de la dosis y el
momento de la administracin.
Cuando se administran opiceos
en la fase latente del 1 periodo del
trabajo de parto en dosis elevadas
inhiben las contracciones uterinas y
retrasan la dilatacin cervical.
Sin embargo si la paciente se
encuentra en la fase activa, la
administracin de narcticos a
dosis bajas puede aumentar la
intensidad de las contracciones y la
velocidad del trabajo de parto.
Los
narcticos
como todos
los agentes
analgsicos
pueden
disminuir la
actividad
uterina.
La
concentracin
de sodio
refleja por lo
general, la
tonicidad de
otros lquidos
corporales.
ANESTESIA GENERAL
Los conocimientos sobre la
fisiologa, la farmacologa y la
aplicacin clnica de la anestesia
han mejorado muchsimo en los
ltimos aos con el advenimiento
de nuevos dispositivos de
monitoreo (oximetra y
capnografa), de la frecuencia
cardiaca fetal, E.C.G., saturacin
de oxgeno, tensin arterial,
temperatura, volumen corriente,
estetoscopio precordial y
estimulador nervioso, as como un
criterio escrupuloso para practicar
las diferentes tcnicas anestsicas,
por lo que cabe esperar en las
parturientas normales un excelente
pronstico materno-fetal, tanto con
la anestsica general como con la
anestesia regional.
Las causas principales de la
mortalidad materna siguen siendo
la toxemia del embarazo, la
hemorragia, la infeccin y los
accidentes vasculares. Estas
complicaciones han disminuido con
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durante los primeros 15

minutos posteriores a la 1
dosis y valorar la calidad de
alivio del dolor; si es
insuficiente agregar una 2
dosis.
2. Dosis repetidas aunque
sean pequeas tienden a
acumularse y producir
depresin respiratoria
neonatal.
3. Puede disminuirse el
transporte placentario del
opioide administrndolo
durante la contraccin,
cuando la distribucin
materna reduce rpidamente
su concentracin plasmtica,
por lo que restablecida la
circulacin uteroplacentaria
el gradiente de
concentracin de la madre al
feto es menor.
En 1952 Jeecoate y col.
sugirieron el goteo I.V. de
meperidina en forma continua pero
no tuvo mucha aceptacin.
La analgesia controlada en
las mejoras en los bancos de

sangre, el acceso a nuevos
antibiticos as como un mejor
control prenatal y progresos en el
tratamiento de la toxemia del
embarazo. Sin embargo la
anestsica sigue figurando entre
las principales causas de
mortalidad materna, y
desgraciadamente un alto nmero
de estos casos podra ser evitado.
En los casos de anestesia general
la principal causa de muerte es la
aspiracin (sndrome de
Mendelson) as como dificultades
en la intubacin, o intubacin
esofgica, inadecuada ventilacin,
broncoespasmo, extubacin
prematura, obstruccin de las vas
areas, convulsiones, as como
errores en la administracin de
drogas, inadecuada terapia de
lquidos, prdida excesiva de
sangre, as como una inadecuada
administracin de la misma.

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PAC ANESTESIA-1 B2
La anestesia
general a pesar
de sus peligros
potenciales
sigue figurando
entre los
procedimientos
ms
ampliamente
utilizadas en
Estados
Unidos.
En resumen, las muertes

maternas atribuibles a la anestesia
indican una carencia general de
conocimientos sobre la anestesia
obsttrica, insuficiencia en el
personal preparado para
administrar la anestesia, y la
escacez de equipo adecuado en
las salas de partos.
Por eso es importante se
cubran los requerimientos
mnimos indispensables. Esto
deber disminuir el nmero de
muertes en forma bastante
significativa.
La anestesia general a pesar de
sus peligros potenciales sigue
figurando entre los procedimientos
ms ampliamente utilizadas en
Estados Unidos.
Los peligros de la anestesia
general son:
1. Depresin neonatal.
2. Interferencia con la
contractibilidad uterina y la
hemorragia postparto, por
relajacin del tero.
3. Vmito y la aspiracin
materna del mismo.
Est indicada la anestesia
general en pacientes con:
1. Sufrimiento fetal agudo sin
anestesia previa.
2. Hipovolmicas (placenta
previa o desprendimiento
prematuro de placenta).
3. Coagulopatas
4. Ciertas lesiones cardiacas
5. Las que rechazan por
completo la anestesia
regional.
6. En las que est
contraindicada la anestesia
regional.
7. Incremento en la presin
intracraneal.
Hay relativamente pocas
contraindicaciones de la anestesia
general, pero es mejor evitarlo en
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
con desplazamiento uterino

a la izquierda.
Todas las pacientes deben
recibir un anticido ya que
diminuye la morbilidad si
hay broncoaspiracin
(citrato de sodio, anticido
no particulado). El pH debe
ser mayor de 2.5 para
disminuir la morbilidad.
Administrar metoclopramida
(10 mg I.V.) acelera el
vaciamiento gstrico as
como el tono del esfnter
esofgico inferior.
Cimetidina y ranitidina son
antagonistas de los
receptores H2 que
disminuyen la acidez
gstrica y el volumen del
estmago.
Se efectuar oxigenacin
con mascarilla durante 5
minutos; o que respire aire
ambiental y posteriormente
4 a 5 inspiraciones
profundas.
Puede administrarse una
pequea dosis de relajante
no despolarizante 3 minutos
a 5 minutos antes de la
induccin, para prevenir las
fasciculaciones ocasionadas
por la succinil colina.
Se hace induccin de
secuencia rpida: el
ayudante hace presin
cricoidea para ocluir el
esfago, hasta que se
coloca tubo endotraqueal y
se infla el manguillo de
proteccin.
Induccin:
a) Tiopental 0.5 a 1 mg/kg.
Ketamina 1 mg/kg. Propofol
de 1.5-3 mg/kg.
b) Relajantes: succinilcolina
1.5 mg/kg, verificacin de la
ventilacin en ambos
campos pulmonares.
Mantenimiento: N2O al 50%
ms anestsico voltil;
durante el embarazo estn
reducidos los
requerimientos de
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pacientes con antecedentes de

hiperpirexia maligna, asma activa
o anormalidades de la va area.
La tcnica de anestesia general
tiene el fin de disminuir al mximo
el riesgo materno de aspiracin y
la posibilidad de depresin
neonatal.
1. Antes de administrar un
agente anestsico la
paciente debe contar con
un catter intravenoso de
calibre grande (18 16),
evitar soluciones con
glucosa, porque producen
hiperglucemia e
hiperinsulinemia materna
con hipoglucemia neonatal
sobre todo en pacientes
con diabetes gestacional.
2. Evitar la hipotensin
secundaria a la induccin.
3. Evitar sndrome de
hipotensin supina
anestsicos entre un 20 a
30%.
Se mantiene la relajacin con
cualquier relajante no
despolarizante (vecuronio y
atracurio o rocuronio). stos no
cruzan la barrera placentaria.
Despus del nacimiento se
interrumpe la administracin de
anestsicos voltiles para permitir
la involucin uterina y se puede
aumentar la concentracin de
xido nitroso y se aade
narcticos, sedantes o ambos. Al
final del procedimiento se revierten
los relajantes no despolarizantes
residuales con neostigmina,
pirodostigmina o edrefonio ms un
anticolinrgico (atropina) para
contrarrestar los efectos
muscarnicos colaterales. Se
extuba a la paciente cuando
recupera sus reflejos protectores,
puede mantener permeable su va
area y responde a ordenes
verbales.

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PAC ANESTESIA-1 B2
Con el xido nitroso se han
combinado diferentes anestsicos
voltiles como: halotano,
metoxiflurano, tricloroetileno,
isoflurano y actualmente, sevorane.
Se ha comprobado que producen
una anestesia satisfactoria con
escasos efectos secundarios.
Observaciones:
1. La administracin prolongada
de concentraciones elevadas
de xido nitroso provoca
descensos en el Apgar del
producto debido a depresin
de S.N.C. y a la hipoxia por
difusin.
2. El neonato presenta mejor
estado cuando el intervalo
entre la induccin y la
extraccin no supera los 10
minutos.
ANESTESIA REGIONAL
Quiz la preferencia por la
anestesia epidural o raqudea, es la
estabilidad hemodinmica as como
ptimas condiciones quirrgicas, y
una madre despierta. Y actualmente
se permite estar al esposo presente
o alguna otra persona de confianza
que comparta la felicidad del
nacimiento.
En Estados Unidos
aproximadamente el 60% es de
anestesia regional para los casos
de cesrea y en nuestro medio es
arriba de 90%. Se evita la anestesia
regional en caso de hipovolemia
materna, coagulopatas, septicemia,
infeccin en el sitio de la puncin o
cercano a ella. Hay otro tipo de
contraindicaciones relativas en las
cuales deber valorarse en la forma
individual y deducir costo beneficio,
por ejemplo: toxemia severa.
Ningn procedimiento anestsico
carece de riesgos; hay
complicaciones que se presentan
con anestesia regional. Puede
ocurrir anestesia raqudea alta o
total cuando se emplea la anestesia
regional (raqudea), y se manifiesta
con bloqueo sensitivo y motor,
marcana como anestsico local. El

efecto secundario ms frecuente es
la hipotensin secundaria al
bloqueo simptico ms el
estancamiento venoso que puede
afectar a la madre cuando es mayor
de 25% o por debajo de 100 torr lo
cual puede prevenirse con lquidos
endovenosos de 500 a 1000 ml de
solucin Hartman previos al
bloqueo. La efedrina profilctica
disminuye de 85 a 5% la incidencia
de hipotensin. La efedrina a pesar
de que pasa la barrera planetaria no
representa riesgo para el recin
nacido. Otra complicacin frecuente
es la cefalea post-puncin lumbar y
puede presentarse despus de una
puncin al intentar un bloqueo
epidural o despus de una
anestesia raqudea planeada. La
incidencia de cefaleas es ms
frecuente en la paciente
embarazada que la no embarazada
(de 4 a 5%). Las complicaciones
neurolgicas persistentes despus
de una anestesia regional bien
efectuada son raras, y son de 1 por
cada 10 000 bloqueos.
En nuestro medio es poco
utilizada la 2-cloroprocana porque
se consigue poco en el mercado y a
sta se le atribuyen complicaciones
neurolgicas persistentes porque se
emplea un conservador que es un
antioxidante (meta-bisulfito de
sodio).
La
reanimacin
puede ser
muy
prolongada
cuando se
utiliza
marcana
como
anestsico
local.
ANESTESIA RAQUDEA
Las tcnicas de anestesia epidural y
raqudea tienen mucha similitud
pero tienen diferencias importantes
que hacen que en determinado
caso sea ms til una que otra para
un paciente determinado. Se
produce anestesia raqudea al
depositar un frmaco (anestsico
local o narctico) en el espacio
subaracnoideo de mayor densidad
que el lquido cefalorraqudeo. El
nivel del bloqueo est determinado
por la cantidad de un frmaco que
se inyecta, la posicin de la
paciente y el conocimiento de las
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hipotensin, bradicardia,
inconsciencia, prdida de los
reflejos protectores y en ocasiones
paro respiratorio y/o paro cardiaco.
Se recomienda: asegurar una va
area permeable son sonda
endotraqueal, ventilar con oxgeno a
la paciente y mantener la circulacin
(con desplazamiento uterino a la
izquierda, elevacin de la m.s. i.s., y
administracin de efedrina).
Puede ocurrir toxicidad sistmica
por invasin del lecho vascular que
puede dar toxicidad al s.n.c. as
como al aparato cardiovascular, que
puede manifestarse clnicamente
por convulsiones, inconsciencia,
arritmias y colapso cardiovascular,
que podra necesitar un tratamiento
un poco ms agresivo que el
anterior con frmacos como
epinefrina, as como masaje
cardiaco cerrado y desfibrilacin.
La reanimacin puede ser muy
prolongada cuando se utiliza
curvaturas de la columna vertebral,

etc.
Ventajas de la anestesia
raqudea:
1. El sitio de inyeccin es dado
por el fcil retorno del lquido
cefalorraqudeo.
2. El tiempo de latencia es corto
3. No se necesita dosis de
prueba.
4. La cantidad de anestsico
empleado es pequea (diez
veces menor que la epidural).
5. La concentracin sangunea
y tisular materna es muy baja
por lo que el recin nacido no
sufre repercusiones.
6. No hay reacciones txicas
(por la baja concentracin del
frmaco).
7. Hay una menor posibilidad
de secuelas neurolgicas
persistentes.

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PAC ANESTESIA-1 B2
A la
mayora
de las
pacientes
se les
aplica un
catter
epidural
en la
primera
etapa del
trabajo de
parto.
8. La calidad de bloqueo en
cuanto a la profundidad
anestsica es mejor. Permite
una movilizacin y
exteriorizacin del tero.
9. 9. Puede obtenerse analgesia
postoperatoria depositando
un narctico como la morfina
(0.2 a 0.3 mg).
Desventajas de la anestesia
raqudea:
1. No permite reforzar la dosis
administrada y en ocasiones
el procedimiento quirrgico se
prolonga y requiere una
sedacin profunda o
anestesia general
complementaria.
2. En ocasiones el acto
quirrgico es corto y la
recuperacin se prolonga.
3. Como la instalacin de
bloqueo es rpida puede
producir hipotensin intensa y
rpida que puede poner en
riesgo al feto (cuando hay un
compromiso en la perfusin
uteroplacentaria).
4. Los narcticos administrados
junto con los anestsicos
locales pueden producir
depresin respiratoria tarda.
5. La posibilidad de cefalea es
ms frecuente con anestesia
raqudea que con anestesia
epidural.
ANESTESIA EPIDURAL
Hoy es la anestesia de eleccin para
el trabajo de parto y cesrea y la
razn es que se ha definido ms su
enseanza y con el advenimiento de
las tcnicas de manejo analgsico
del trabajo de parto. A la mayora de
las pacientes se les aplica un catter
epidural en la primera etapa del
trabajo de parto.
Difiere de la anestesia raqudea
en el hecho que la aguja o el catter
se colocan en el espacio epidural
que rodea el saco de la duramadre y
los anestsicos llegan a los nervios
entrando por los manguitos de la
meninge que rodean a las races
nerviosas nacientes a travs de las
vellosidades aracnoideas que la
atraviesan en esa regin.
a. La disminucin del anestsico
depende ms del volumen
que la diferencia de densidad
entre la anestesia local y el
L.C.R.
b. Se requiere 10 veces ms de
volumen y dosis de 5 a 10
veces mayores de frmaco
que las que corresponden a la
anestesia raqudea.
Ventajas:
Recomendaciones:
1. Identificacin de la paciente.
2. Monitorizacin de la paciente.
3. Oxgeno (con mascarilla,
puntos nasales) 3-4 litros.
4. Lquidos endovenosos (15-30
ml por kg) antes del bloqueo.
5. 25 a 50 mg de efedrina,
profilaxis de hipotensin.
6. Posicin lateral o sentada si
no se distinguen los puntos
topogrficos.
7. Aguja (22-27).
8. Mesa plana con 10 grados de
1. La posibilidad de avanzar
gradualmente y modificar el
bloqueo cuando el catter
est colocado, lo que aunado
a su inicio ms lento permite
la compensacin endgena y
exgena de bloqueo
simptico y evita la
hipotensin precipitada y
diseminacin del riego
uteroplacentaria. La
capacidad de mantener la
estabilidad hemodinmica
convierte a la anestesia
epidural en el procedimiento
de la eleccin en
preeclampsia severa.
2. Permite reforzar y prolongar
el tiempo del bloqueo.
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inclinacin.
9. Nivel (4 6) dermatomas.
10. Aunque el procedimiento sea
bajo.
11. La seleccin del frmaco:
a. Duracin del acto
quirrgico.
b. El embarazo requiere
un 30% menos de
dosis por disminucin
del espacio epidural, la
lordosis lumbar
acentuada facilita la
distribucin ceflica del
frmaco hiperbrico y
los niveles de
progesterona hacen
ms sensible al tejido
nervioso al anestsico
local.
3. El grado del bloqueo motor es

menor para un nivel dado
(ventajoso en embarazo
mltiples), en los que un nivel
alto puede afectar la
ventilacin.
4. La bomba muscular de las
extremidades plvicas puede
mantenerse intacta y as
disminuir la incidencia de
flebotrombosis.
5. Pueden administrarse
diversos narcticos epidurales
para analgesia postoperatoria.
6. No hay cefalea postpuncin.
Desventajas:
Duracin:
procana
30 a 40 minutos.
tetracana 60 a 120 minutos.
lidocana 40 a 75 minutos.
bupivacana120 minutos de
duracin.
Todos estos anestsicos se hacen
hiperbricos con glucosa.
1. Su instalacin lenta puede ser

una desventaja en pacientes
con dilatacin completa y
post-presentacin plvica.
2. Requiere de un tiempo de
prueba obligatorio de 3 a 5
minutos aunado al tiempo de
inicio de la dosis anestsica
quirrgica de 10 a 20 minutos.

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PAC ANESTESIA-1 B2
3. Se requiere dosis mayor de
anestsico local que en la
anestesia raqudea.
4. Si se inyecta en una vena
epidural puede producir
reacciones txicas.
5. Si se aplica en el espacio
subaracnoideo, podra causar
bloqueo alto o total.
6. El transporte materno fetal
del anestsico local es mayor
que en la anestesia raqudea,
aunque no hay cambios
neuroconductuales en el
recin nacido.
7. La preparacin,
monitorizacin y vigilancia
son similares a la
raquianestesia.
8. Desplazamiento uterino.
Tcnica de aplicacin del catter:
1. Se emplea una aguja del n.
17 18 de Tuohy.
2. Sitio 12,13 13-4.
3. Se emplea para localizar el
espacio la prdida de la
resistencia (con solucin
salina, o aire) por
identificacin de la presin
negativa.
4. Puede emplearse la dosis
nica despus de una dosis
de prueba o la tcnica
continua aplicando un catter
2 a 5 cm dentro del espacio
epidural.
5. Se aspira con suavidad a
travs del catter para
detectar la presencia de
sangre o lquido
cefalorraqudeo.
6. Se aplica una dosis de
prueba 3-5 ml de solucin de
anestesia local y se espera 3
a 5 minutos.
7. La dosis de prueba tiene
suficiente anestsico local
para producir un bloqueo
raqudeo y tal vez un
marcador con epinefrina para
indicar si hubo o no invasin
vascular. Al final de este
necesario una instalacin

rpida del bloqueo; en esos
casos se puede emplear la 2cloroprocana que produce
una instalacin ms rpida
del bloqueo seguida por la
lidocana y la bupivacana. La
lidocana amortiguada a pH
de 7 o mayor mediante la
adicin de bicarbonato tiene
un inicio similar al de la 2cloroprocana sin las
desventajas alrgicas, o por
el tipo del conservador
(bisulfito de sodio); la
duracin de la 2cloroprocana es de 40 a 60
minutos, la lidocana 60-90
minutos y la bupivacana 90180 minutos.
La
ansiedad y
la
sensacin
de
depresin
pueden
requerir de
adyuvantes
de la
anestesia
regional.
SEDACIN DURANTE LA
ANESTESIA REGIONAL
La ansiedad y la sensacin de
depresin pueden requerir de
adyuvantes de la anestesia regional.
Hay tendencia general a evitar
frmacos depresores antes del
alumbramiento. Es bastante el
apoyo proporcionado por el
anestesilogo amable, clido y bien
preparado. Pero en ocasiones hay
que reconocer un bloqueo
incompleto que requiere una
anestesia general y no de dosis baja
de sedantes que pueden poner en
riesgo tanto a la madre como el
producto. En ocasiones puede ser
suficiente inhalacin de
concentraciones analgsicas de
xido nitroso, enfluorano o
sevorane, en oxgeno, que no son
depresores severos a dosis
pequeas. La ketamina a dosis de
0.25 a 0.50 mg/kg proporciona
suficiente analgesia y amnesia sin
comprometer los reflejos maternos o
al recin nacido. Se debe reservar la
analgesia ms intensa con
narcticos, barbitricos o dosis
mayores de benzodiacepinas hasta
despus del nacimiento del
producto.
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periodo no debe haber datos

de bloqueo raqudeo y no
debe haber aumento de
frecuencia cardiaca ni en la
tensin arterial cosa que en
ocasiones en la paciente
obsttrica es difcil valorar
(contraccin uterina) pero si
debe haber una banda de
analgesia en los dermatomas
torcicos bajos o en los
lumbares altos.
8. La administracin de la dosis
quirrgica en dosis
fraccionadas de 15 a 25 ml
vigilando signos de invasin
vascular o subaracnoidea. La
dosis nica puede emplearse
pero lo ms recomendable es
hacerla fraccionada.
9. Los anestsicos locales que
ms se usan en nuestro
medio son: lidocana y
bupivacana. Se hacen
emplear solos o combinados,
con narcticos y con
epinefrina para disminuir la
absorcin vascular epidural y
prolongar la duracin y
profundidad del bloqueo; la
seleccin del anestsico local
depende de lo que se
necesite. En ocasiones es
ANESTESIA LOCAL
Para una cesrea es un arte
olvidado, rara vez se ensea en las
principales instituciones
hospitalarias actuales.
Ventajas:
1. Puede iniciar la operacin sin
ningn anestesilogo; sin
embargo tiene muchas
limitaciones. Puede
combinarse la anestesia local
ms la anestesia general
despus de extraer al
producto.
RESUMEN
Las opciones anestsicas de las
que se disponen son raqudeas,
epidural y general; cada una mejora
con el paso del tiempo y
proporciona mejores condiciones
quirrgicas y tienden a aumentar la
seguridad materna y fetal. Si se
selecciona el mtodo por utilizar en
base a las necesidades de una
situacin particular el anestesilogo
obstetra puede usar cualquiera de
ellas en forma equivalente y con
ptimos resultados.

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PAC ANESTESIA-1 B2
La tcnica
combinada
espinal se ha
popularizado
en Europa,
Reino Unido,
Estados
Unidos y
comienza a
iniciarse en
Mxico.
analgesia completa, rara vez

unilateral y su difusin es
bastante controlable con las
dosis usuales de
medicamento y produce un
bloqueo motor mnimo. En la
etapa latente la paciente
puede deambular.
3. El impacto sobre la analgesia
del trabajo del parto sobre el
aumento del nmero de
cesreas. La paciente
nulpara que recibe
analgesia epidural antes de
los 5 cm de dilatacin tiene
una alta tendencia a la
distocia. Con el mtodo
ambulatorio utilizando
narcticos y anestsicos
locales diluidos se puede
proveer de buena analgesia
sin interferir con la funcin
motora.
ANESTESIA COMBINADA
ESPINAL EPIDURAL
OBSTTRICA
Una de las controversias de la
anestesia obsttrica que ms
relevancia muestra es aquella que
atribuye a la analgesia epidural su
participacin en el incremento en el
nmero de cesreas y sugieren
como factores:
a. Disminucin de la actividad
uterina.
b. Aumento en la incidencia de
presentaciones anormales
(occipito posterior y
transversa).
c. Disminucin de la habilidad
materna para pujar.
La tcnica combinada espinal se
ha popularizado en Europa, Reino
Unido, Estados Unidos y comienza
a iniciarse en Mxico y las razones
son:
1. Seguridad: ya que las dosis
de narctico-anestesico local
son relativamente pequeas
para dar toxicidad sistmica
as como para producir un
bloqueo alto o masivo.
2. Gratificacin inmediata ya
que el bloqueo del dolor es
de inicio rpido y provee de
una
La tcnica combinada espinalepidural ofrece ventajas de rapidez

inicial, analgesia profunda, mnimo
bloqueo motor y menos dosis total
de anestsico local. En
comparacin con la anestesia
peridural convencional, la tcnica
combinada espinal-epidural
proporciona mayor satisfaccin a la
paciente y los riesgos de mala
rotacin y parto instrumentado
podran ser menores. El prurito y
las nuseas que son comunes son
de muy fcil tratamiento.
COMPLICACIONES ANESTSICAS Y OBSTTRICAS

Aproximadamente 90%
de todos los
nacimientos
son de
presentacin
fetal ceflica
ya sea en
posicin
occipito-
POSICIONES FETALES
ANORMALES
Aproximadamente 90% de todos

los nacimientos son de
presentacin fetal ceflica ya sea
en posicin occipitotransversa u
occipitoposterior. Todas las dems
presentaciones y posiciones son
abdominales, lo que puede resultar

en un incremento de laceraciones
en el crvix, perin y en el sangrado
postparto. En estos casos es muy
comn el uso de frceps para
rotacin y extraccin. Un segundo
perodo del parto muy prolongado o
una rotacin dificil con frceps
medios est asociada con trauma al
nacimiento, hemorragia intracraneal
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transversa u
occipitoposterior.
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consideradas anormales.
Aqu describiremos algunas de
las posiciones y presentaciones
anormales ms comunes.
Persistencia occipitoposterior
Durante el trabajo de parto la
cabeza fetal hace una rotacin
interna de occipitoposterior a
occipitoanterior. Si este giro no es
realizado, la persistencia de la
posicin occipitoposterior se
traduce en un trabajo de parto
prolongado. El parto espontneo
requiere ms presin uterina y de
los msculos
y asfixia en el neonato.
Se debe evitar la relajacin de
los msculos perineales de la
madre mediante anestesia regional,
hasta que la rotacin de la cabeza
ocurra espontneamente, para no
prolongar el trabajo de parto.
Se sugiere analgesia epidural
lumbar con bupivacana al 0.125%
0.25%; esta concentracin no
relaja los msculos necesarios para
la rotacin de la cabeza fetal.
Si se utilizan frceps medios
rotacionales, entonces si se sugiere
una anestesia perineal completa.

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PAC ANESTESIA-1 B2
Presentacin plvica
La presentacin plvica se observa
en 3.5% de los embarazos.
1. Franca. Los pies se colocan
contra la cara (60%).
2. Completa . Las nalgas con
los pies a los lados se
presentan en el crvix (10%).
3. Incompleta. Uno o los dos
pies se presentan en el
crvix (30%).
Hay condiciones que predisponen
a esta presentacin como
prematurez, placenta previa,
gestaciones mltiples y
anormalidades uterinas. Tambin
anormalidades fetales como
hidrocefalia y polihidramnios.
La presentacin plvica
incrementa la morbilidad materna,
hay ms laceraciones cervicales,
lesiones perineales, placenta
retenida y choque por hemorragia.
Estn incrementadas la morbilidad y
mortalidad neonatal, ya que estos
nios experimentan ms
frecuentemente hipoxia y acidosis
durante el nacimiento, por
compresin del cordn umbilical.
El prolapso del cordn umbilical
puede ocurrir en 10% de las
presentaciones completa e
incompleta contra un 0.5% en la
franca y en la presentacin ceflica.
Tambin se incrementa la
incidencia de hemorragia
intracraneal por trauma craneal
durante el nacimiento de nalgas.
Cesrea. Hay tendencia a
realizar cesrea electiva cuando
hay una presentacin plvica; sta
se puede hacer bajo anestesia
regional o general.
Durante la anestesia regional
puede haber dificultad para la
extraccin del producto a travs de
la incisin uterina. Si la causa de
esto es hipertona uterina, ser
necesario dar anestesia general
rpidamente. Una vez intubada la
parto prematuro, presentacin

pelvica y la hemorragia son ms
comunes en los embarazos
mltiples. Aproximadamente 60%
de los gemelos son prematuros.
La hipotensin supina es ms
comn debido a la compresin
aortocava producida por el tero
ms grande en estos casos. Esta
hipotensin se puede agravar con el
uso de la anestesia regional por el
bloqueo simptico que produce. La
prdida de sangre en el nacimiento
gemelar es del doble que en un
embarazo nico. El segundo
gemelo es ms comn que salga
deprimido, tal vez por un perodo de
hipoxemia arterial y acidosis
debidas a la contraccin del tero o
a la separacin prematura de la
placenta, despus de que nace el
primer neonato.
La eleccin de la anestesia
estar relacionada con la frecuencia
con que ocurra prematurez o
presentacin plvica. Se deber
estar listo para dar anestesia en
caso de versin, extraccin,
presentacin plvica, cesrea o uso
de frceps medios. La anestesia
epidural continua permite una
buena analgesia y evita la
administracin de opioides (esto es
importante porque disminuye el
riesgo de depresin en neonatos
prematuros). La bupivacana al
0.25% es adecuada para tener
analgesia adecuada y permitir a la
madre pujar durante el parto. La
anestesia epidural permite
relajacin perineal completa cuando
es necesario usar frceps en estas
pacientes.
Cuando se ha realizado un
bloqueo simptico es necesario
administrar lquidos intravenosos y
lateralizar el tero a la izquierda
sobre todo en los embarazos
mltiples.
La incidencia
de
embarazos
gemelares es
de
aproximadamente 1 de
cada 90
nacimientos.
PREECLAMPSIA, ECLAMPSIA,
SNDROME DE HELLP
Definiciones
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paciente, la administracin de un
agente anestsico voltil relajar el
tero.
Parto. Se permitir el parto
espontneo slo hasta que el
ombligo fetal sea visible; a partir de
esto, el obstetra completar el
nacimiento en forma manual o con
el uso de frceps. La analgesia
epidural continua est indicada para
producir analgesia durante el
trabajo de parto y mxima relajacin
de los msculos plvicos en la
salida de la cabeza fetal.
Si es necesario relajar el tero
para permitir la salida de la cabeza
fetal, ser necesario dar anestesia
general.
EMBARAZO MLTIPLE
La incidencia de embarazos
gemelares es de aproximadamente
1 de cada 90 nacimientos.
La hipertensin inducida por el
embarazo, anemia, trabajo de
Preeclampsia. Hipertensin,
proteinuria y edema, con instalacin
despus de la semana 20 de edad
gestacional. Con una incidencia de
2.6% de todos los embarazos,
puede recurrir en un 20%. Los
factores de riesgo incluyen, la edad
entre 25 y 34 aos, relacin entre
primparas y multparas de 6:8,
entre gemelos y producto nico 5:1.
Se considera como severa si la
TA sistlica es mayor de 160 mm
Hg, la diastlica mayor de 110 mm
Hg, proteinuria mayor de 2 g/da,
oliguria por debajo de 400 ml/da,
creatinina (mayor de 1.2 mg/dl),
cefalea o alteraciones visuales,
edema pulmonar, retardo en el
crecimiento intrauterino, dolor
epigstrico o en el cuadrante
superior derecho, pruebas de
funcin heptica aumentadas, o
trombocitopenia.

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PAC ANESTESIA-1 B2
Las pacientes
con
preeclampsia
tienen menos
volumen
plasmtico
que la
embarazada
normal.
Eclampsia. Preeclampsia con

convulsiones aadidas. Tiene una
incidencia de 0.056% de todos los
embarazos.
Sndrome de HELLP. Hemlisis,
pruebas de funcin heptica
elevadas (bilirrubina total >1.2
mg/dl, LDH >600U/l, TGO >70 U/l)
y cuenta baja de plaquetas (< 100
000/mm 3), con una incidencia de 4 12% de todas las pre-eclampsias.
Hallazgos
IRM cerebral. Las imgenes
pueden ser compatibles con edema
cerebral. Las lesiones son ms
comunes en el territorio de la arteria
cerebral anterior y estn asociadas
con alteraciones visuales. Las
lesiones en los ganglios basales y
la sustancia blanca profunda son
menos frecuentes y estn
asociadas con cambios en el
estado mental.
Lesiones renales. Depsitos de
fibrina subendotelial, clulas
glomerulares epiteliales que
contienen albmina, fibringeno y
complemento. Estos depsitos
generalmente desaparecen en el
postparto.
Lesiones hepticas. Necrosis
parenquimatosa focal o periportal
con grandes depsitos hialinos de
fibrina en los sinusoides. La
disminucin en la sntesis de
pseudocolinesterasa puede
prolongar los efectos de la
succinilcolina, cloroprocana o
tetracana. Se deber hacer
diagnstico diferencial entre
preeclampsia e hgado graso del
embarazo.
Estado hemodinmico. Las
pacientes con preeclampsia tienen
menos volumen plasmtico que la
embarazada normal (39-40%
menos), bajo gasto cardiaco, baja
presin pulmonar en cua y alta
resistencia vascular sistmica. La
Un catter en la arteria pulmonar o

una PVC pueden ser necesarios
para guiar la hidratacin en la
paciente con preeclampsia severa,
o si se requiere un reemplazo
masivo de lquidos.
Profilaxis de las convulsiones.
Sulfato de magnesio, 4-6 mg como
dosis de carga (lento), y 2-3 g/hora
en infusin. El rango teraputico es
de 5-7 mEq/l. Hay toxicidad entre 59 mEq/l, PR prolongado y QRS
amplio; por arriba de 9 mEq/l,
prdida de los reflejos tendinosos,
depresin respiratoria y colapso
cardiovascular. El mecanismo de
accin es por una depresin
generalizada del SNC. El sulfato de
magnesio tambin interfiere con la
transmisin del impulso en la unin
neuromuscular al disminuir la
conductancia del calcio, la
liberacin de acetilcolina y la
excitabilidad de la membrana
postsinptica y muscular.
Efectos colaterales. El sulfato de
magnesio potencia y prolonga el
efecto de los relajantes musculares
no despolarizantes. Puede
exagerar la hipotensin que
produce la anestesia regional.
Despus de una administracin
prolongada, el producto puede
nacer con hipotona y depresin
respiratoria.
Hipertensin
Hidralacina. Incrementos de 5-10
mg para bajar la TA media un 20%
o la diastlica por debajo de 100
mm Hg. Disminuye la TA materna y
la resistencia vascular uterina.
Incrementa el flujo sanguneo
uterino. La hidralacina cruza la
placenta y puede causar
hipotensin neonatal.
Labetalol. 1 mg/kg. Bloquea la
respuesta a la intubacin
endotraqueal sin producir efectos
neonatales. Rpido inicio de accin,
con disminucin gradual de la TA.
Disminuye la RVS sin disminuir el
gasto cardiaco.
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PVC y la PCP en cua no estn

muy bien correlacionadas. La
disfuncin del ventrculo izquierdo
debida a hipertensin crnica o
cardiomiopata periparto puede
producir edema pulmonar.
Manejo anestsico
Lquidos. El manejo de los lquidos
es complicado debido a la baja
correlacin entre la PVC y la PCP,
al bajo gasto urinario, y a la amplia
variabilidad del estado
hemodinmico. Las pacientes preeclmpticas son especialmente
sensibles al bloqueo simptico que
ocurre como resultado de la
anestesia regional y a la
prehidratacin pobremente tolerada
antes de la anestesia regional.
Nitroprusiato de sodio. 0.25-0.5

g/kg/min. Contraindicado en la
paciente embarazada, con
excepcin de los casos en que
halla que manejar hipotensin
controlada por periodos cortos. Si
es usado a baja dosis puede ser
efectivo y no se ha demostrado
evidencia fetal de acumulacin de
cianuro.
Nifedipina. 40-120 mg va oral.
Es tan efectivo como la hidralacina,
menos riesgo de sufrimiento fetal.
Nitroglicerina. Disminuye la TA
materna, pero no previene la
respuesta a la intubacin.
Trimetafn. No siempre es
efectivo. Produce taquicardia,
taquifilaxia, liberacin de histamina
y prolonga la duracin del efecto de
la succinilcolina.

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PAC ANESTESIA-1 B2
Analgesia para trabajo de parto.
Se prefiere la analgesia epidural
porque incrementa el flujo
sanguneo uterino en un 75%,
disminuye y estabiliza la presin
arterial materna, no causa
depresin respiratoria, y permite
una excelente analgesia. Un manejo
cuidadoso de los lquidos para dar
una pre-hidratacin adecuada
previene la hipotensin.
Monitoreo
Equipo de resucitacin, monitor
electrocardiotocogrfico.
En preeclampsia leve. Monitores
de rutina (ECG, TA no invasiva,
oxmetro de pulso, capngrafo,
estetoscopio precordial).
En preeclampsia severa.
Monitores de rutina ms una lnea
arterial, PVC o Swan-Ganz.
(Indicaciones: edema pulmonar,
oliguria, hipertensin intratable,
hipovolemia por hemorragia que
requiere recuperacin masiva de
lquidos). La meta es mantener una
PVC de 4-6 y una PAP en cua de
8-10. Use los vasopresores con
precaucin ya que las pacientes
pre-eclmpticas son ms sensibles
a estas drogas que las
embarazadas normales. Se
recomienda su uso en pequeas
dosis (efedrina en incrementos de
2.5 mg).
Cesrea. La anestesia epidural
es apropiada. Est demostrado que
disminuye ms significativamente
las hormonas del estrs
(corticotropina, beta-endorfina,
catecolaminas) que la anestesia
general. Se debern usar bajas
concentraciones de anestsicos
locales, en pequeos incrementos
para minimizar los cambios
hemodinmicos producidos por el
bloqueo simptico. Se puede aadir
fentanyl 1 a 2 g/cc.
La anestesia general es utilizada
en emergencias o cuando la
anestesia epidural est
contraindicada. Si sta es la tcnica
elegida recordar que:
Previa a la anestesia administre

un anticido no particulado,
metoclopramida IV, desplazamiento
uterino a la izquierda, preoxigenar
3-4 minutos, 3-4 inspiraciones
profundas con mascarilla al 100%.
Induccin de secuencia rpida
con 4 mg/kg de tiopental usando
presin cricoidea, succinilcolina 1
mg/kg.
Mantenimiento con O 2 y N 2O al
50% hasta el nacimiento, entonces
aadir fentanil, isoflurane,
incremento del porcentaje de N 2O.
EMBOLIA DE LQUIDO
AMNITICO
Se prefiere
la analgesia
epidural
porque
incrementa
el flujo
sanguneo
uterino en
un 75%.
Previa a la
anestesia
administre
un anticido
no
particulado.
Sndrome clnico impredecible,

imposible de prevenir y con
frecuencia mortal. De inicio sbito e
impresionante. Las primeras
manifestaciones son disnea y
desaturacin arterial de oxgeno,
que culminan en rpido desarrollo
de cianosis, colapso cardiovascular,
con desarrollo subsecuente de
coagulacin intravascular
diseminada, que da por resultado la
muerte de cerca de 86% de las
pacientes en las que se diagnostica.
Ha sido difcil reducir la tasa de
mortalidad porque la presentacin
es demasiado sbita y es tan rpida
la evolucin hasta choque y muerte
que no da tiempo de obtener la
informacin suficiente para la
profilaxis o el tratamiento. No se
conoce la causa de la enfermedad,
aunque se relaciona de alguna
manera con la presencia de lquido
amnitico en la circulacin materna.
La mortalidad es de 1 por cada
20 000 a 30 000 partos; 75% de las
pacientes fallecen dentro de las
primeras dos horas de establecido
el sndrome.
Factores predisponentes. Edad
materna avanzada, multiparidad,
aumento del tono uterino
(contracciones ms potentes que
las ordinarias o tetania uterina),
coloracin meconial del lquido
amnitico, aumento del tamao fetal
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a. Puede haber una respuesta

hemodinmica pronunciada a
la intubacin. Use
antihipertensivos hasta
disminuir la TA media 20% o
la sistlica por debajo de 100
mm Hg.
b. El edema de la va area
puede hacer que la
intubacin sea dificil o
imposible. Los intentos
repetidos de intubacin
endotraqueal pueden causar
hipertensin, o edema
pulmonar, o hacer ms
difciles los intentos
subsecuentes.
c. El sulfato de magnesio
prolonga e intensifica la
accin de los relajantes
neuromusculares
d. Riesgo de aspiracin. Use
anticidos no particulados
antes de la ciruga,
intubacin de secuencia
rpida, aspiracin del
contenido gstrico antes de
la induccin.
y no viabilidad fetal.
Diagnstico. Se establece
primordialmente por su presentacin
clnica, el examen de la sangre
obtenida de un catter venoso
central o de Swan-Ganz y,
posiblemente, la valoracin
radiolgica.
Diagnstico diferencial.
Hemorragia, embolia de aire,
tromboembolia pulmonar, reaccin
txica del anestsico local
(intravascular), aspiracin pulmonar,
eclampsia, insuficiencia cardiaca,
accidente vascular cerebral.
Fisiopatologa. Se cree que el
lquido amnitico entra en la
circulacin materna por los
sinusoides a nivel de la unin
uteroplacentaria (al disecar el plano
entre las membranas y la pared
uterina) o por las venas
endocervicales que se pueden
desgarrar durante el trabajo de
parto y el parto, y recibir el lquido
amnitico impulsado bajo presin
durante las contracciones.

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PAC ANESTESIA-1 B2
HEMORRAGIA, CHOQUE
HIPOVOLMICO
La hemorragia es la principal causa
de mortalidad materna. Aunque el
sangrado puede ocurrir en
cualquier momento del embarazo,
la hemorragia del tercer trimestre
es la que ms altera el bienestar
materno y fetal.
Placenta previa
Implantacin anormalmente baja de
la placenta en el tero que ocurre
en ms de 1% de todos los
embarazos de trmino. La causa es
desconocida, aunque hay
asociacin con las pacientes de
edad avanzada y multparas.
La placenta previa se puede
clasificar como:
Completa. Donde el orificio
cervical interno est cubierto por el
tejido placentario.
Parcial. En la cual el orifico
cervical interno est cubierto por la
placenta cuando est cerrado, pero
no cuando est completamente
dilatado.
Marginal. La placenta invade los
mrgenes del orificio cervical
interno. Alrededor de 50% de las
embarazadas con placenta previa
son de implantacin marginal.
El sangrado del tercer trimestre
con ausencia de dolor es tpico en
las pacientes con placenta previa,
el cual usualmente cede
espontneamente. El sangrado
tpicamente se manifiesta alrededor
de la semana 32, cuando el
segmento uterino inferior empieza
a tomar forma. Cuando se
sospecha este diagnstico, la
posicin de la placenta deber ser
confirmada por ultrasonido o
rastreo con radioistopos. Si estas
pruebas no son concluyentes y el
sangrado vaginal persiste, el
diagnstico se hace por examen
directo del orificio cervical. Este
examen deber ser hecho en la
sala de partos, estando preparados
para un sangrado masivo y una
puede estar severamente acidtico

e hipovolmico. El tratamiento de
una placenta previa no sangrante
es a base de reposo en cama y
cesrea electiva.
Desprendimiento prematuro de
placenta
El producto
de una madre
en choque
hemorrgico
puede estar
severamente
acidtico e
hipovolmico.
Constituye aproximadamente un
tercio de las causas de sangrado
del tercer trimestre del embarazo y
es definida como la separacin
prematura de la placenta
normalmente implantada despues
de la semana 20 de gestacin. La
causa es desconocida, pero la
incidencia se incrementa con la
multiparidad, anormalidades
uterinas, compresin de la vena
cava inferior, y con la hipertensin
Las manifestaciones clnicas del
desprendimiento prematuro de la
placenta dependen del sitio y la
extensin de la separacin
placentaria, pero el dolor abdominal
casi siempre est presente.
Cuando la separacin involucra
solo los mrgenes placentarios, la
salida de sangre puede parecer un
sangrado vaginal.
Alternativamente, un gran volumen
de sangre puede permanecer
oculto en el tero. La prdida
sangunea severa del
desprendimiento se manifiesta
como hipotensin, irritabilidad
uterina e hipertona ms
sufrimiento fetal. Hay alteraciones
en la coagulacin de causa
desconocida que pueden producir
CID. El cuadro clsico incluye
trombocitopenia, deplecin de
fibringeno y un TTP prolongado.
La insuficiencia renal puede
acompaar a la CID, debido a
depsitos de fibrina en las
arteriolas renales. El sufrimento
fetal refleja la prdida de
funcionalidad de la placenta y la
disminucin de la perfusin
uteroplacentaria por hipotensin
materna.
El tratamiento definitivo del
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cesrea de urgencia. La ketamina

es la droga utilizada para inducir la
anestesia en presencia de
hemorragia aguda por placenta
previa. Recordar que las dosis de
ketamina por arriba de 1mg/kg
estn asociadas con incrementos
del tono uterino. En teora estos
incrementos del tono uterino
pueden comprometer ms el riego
sanguneo uteroplacentario. El
mantenimiento de la anestesia
antes del nacimiento est
determinado por el estado
hemodinmico de la madre. Lo ms
frecuente es el uso de N 2O al 50%y
succinilcolina como relajante
muscular. El producto de una
madre en choque hemorrgico
desprendimiento prematuro de
placenta es el vaciamiento del
tero. Si no hay signos de
hipovolemia materna, si los
estudios de coagulacin son
normales, y si no hay evidencia de
insuficiencia uteroplacentaria, la
anestesia epidural lumbar continua
es utilizada para analgesia en el
trabajo de parto y nacimiento
vaginal. Cuando la magnitud de la
separacin placentaria resulta en
una hemorragia severa, ser
necesario una cesrea de
emergencia, usando anestesia
general. La ketamina es utilizada
como inductor, seguida de xido
nitroso al 50% hasta que el feto ha
nacido. Es predecible que el
producto que nace bajo estas
circunstancias est acidtico e
hipovolmico.

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PAC ANESTESIA-1 B2
La disfuncin
cardiovascular
suele ser
resultado de
insuficiencia
ventricular
izquierda.
Debe evitarse
el tratamiento
enrgico de la
hipotensin.
El gradiente de presin debe ser

suficiente para impulsar al lquido
amnitico hacia el interior de la
circulacin materna (la mayor parte
de los casos de sndrome de
embolia de lquido amnitico
ocurren durante el trabajo de parto
o el perodo postparto inmediato).
Puede haber normalmente lquido
amnitico en la circulacin
materna, sin que se desarolle el
sndrome. Podra ser que el gran
volumen de lquido amnitico que
entra en la circulacin materna
produzca bloqueo mecnico de la
circulacion pulmonar (teora del
bloqueo mecnico, actualmente
descartada); otra teora es un
espasmo vascular pulmonar
atribuible en potencia a los
productos del metabolismo del
cido araquidnico, como
tromboxano, que se encuentra en
el lquido amnitico humano en
grados variables y que pueden
producir vasoconstriccin
pulmonar.
La disfuncin cardiovascular
suele ser resultado de insuficiencia
ventricular izquierda atribuible a
hipoxemia inicial grave, trastornos
de llenado del ventrculo izquierdo
por disminucin de la adaptabilidad
de ste, baja del flujo arterial
coronario, o depresin miocrdica
directa por el lquido amnitico.
La aparicin de un trastorno de
la coagulacin se debe a la
diseminada. Se ha demostrado que
el lquido amnitico tiene actividad
del tipo de la que posee la
tromboplastina y actividad
procoagulante independiente del
factor VII; tambin contiene el
factor activador de plaquetas,
factor activador del factor X y
proactivador de plasmina, todos los
cuales pueden contribuir a la CID.
Adems el lquido amnitico es
capaz de desencadenar
diseminada por medio de lesin
endotelial.
Puede ocurrir atona uterina
y el gasto cardiaco son

agentes inotrpicos y
agentes presores como
dopamina (2 a 40
g/kg/min), dobutamina (2 a
40 g/kg/min) y
noradrenalina (2 a 4
g/min). Con el empleo de
dobutamina en pacientes
con disfuncin ventricular
izquierda y SIRPA da por
resultado una disminucin
de la presin capilar
pulmonar en cua y
aumento del gasto cardiaco
(y por tanto ofrece una
ventaja sobre la dopamina
para reducir el edema
pulmonar). Profilaxis de la
coagulopata con heparina
de 3 000 a 5 000 unidades
IV en pacientes que
manifiestan sndrome de
que no han desarrollado an
coagulopata. Si se hace
necesario el tratamiento de
la atona uterina, se requiere
dar oxitocina IV,
metilergonovina (0.2 mg) IV
o SC.
4. Tratamiento con lquidos.
Debe evitarse el tratamiento
enrgico de la hipotensin
(por prdida excesiva de
sangre) con lquidos antes
de instituir la vigilancia
central, porque es ms
apropiado el tratamiento
presor y por el peligro de
que se desarrolle edema
pulmonar. La sangre perdida
debe restituirse con sangre
y productos sanguneos. El
tratamiento de la
diseminada con lquidos
debe consistir en
crioprecipitados para las
concentraciones bajas de
fibringeno, plaquetas para
la trombocitopenia,
eritrocitos concentrados
para el valor hematocrito
bajo, y plasma fresco
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como resultado de la hipotensin o

de las grandes concentraciones de
productos del desdoblamiento de la
fibrina.
Tratamiento
1. Oxigenacin. Oximetra de
pulso, para valorar la
oxigenacin de la paciente.
Administrar oxgeno con
mascarilla o tubo
endotraqueal con el objeto
de conservar una saturacin
arterial de oxgeno por
arriba de 90%.
2. Ventilacin y proteccin de
vas respiratorias. La
paciente obnubilada o
inconciente debe intubarse
de inmediato para brindarle
ventilacin mecnica y
protegerle los pulmones
contra la aspiracin del
contenido gstrico.
3. Tratamiento farmacolgico.
Instituir vigilancia invasiva
para orientar el tratamiento
farmacolgico cuya finalidad
es conservar el gasto
cardiaco y la presin arterial.
Los frmacos preferidos
para conservar la presin
arterial
congelado para las

deficiencias de factores de
la coagulacin.
5. Vigilancia. Oximetra de
pulso, electrocardiografa,
monitoreo fetal (antes del
parto), vigilancia invasiva de
la tensin arterial, vigilancia
hemodinmica central (de
preferencia un Swan-Ganz).
6. Extraccin del feto. 65% de
los casos de sndrome de
mortal se manifiestan antes
del parto. Extraccin
inmediata del feto, en
especial si el parto facilitara
la reanimacin materna, o
para garantizar la
supervivencia de ste
cuando el estado de la
madre se deteriora
progresivamente.
7. Valoracin de laboratorio.
Gases arteriales peridicos,
para valorar el estado cidobsico, la oxigenacin y la
ventilacin. Biometra
hemtica completa, perfil de
coagulacin. Para confirmar
el diagnstico del sndrome,
las muestras de sangre se
deben obtener de un catter
de la arteria pulmonar y las
valorar un
anatomopatlogo.

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PAC ANESTESIA-1 B2
La ruptura
uterina
ocurre en
0.1% de
todos los
embarazos
de trmino.
La atona
uterina
despus de
un parto
vaginal es
una causa
importante
de
sangrado.
Es comn que la sangre se infiltre

entre las capas de miometrio
despus de la separacin prematura
de la placenta. El resultado de esto
es que el tero sea incapaz de
contraerse adecuadamente despus
del nacimiento y aparezca
hemorragia post-parto. Una
hemorragia incontrolable puede
requerir histerectoma de urgencia.
El sangrado puede estar exagerado
por la coagulopata, en este caso la
infusin de plasma fresco congelado
y plaquetas debern reemplazar a
los factores de coagulacin
deficientes. Los parmetros de
coagulacin revierten a la
normalidad en unas horas despus
del nacimiento.
Ruptura uterina
La ruptura uterina ocurre en 0.1% de
todos los embarazos de trmino y se
puede asociar a una dehiscencia de
cicatriz uterina previa, un parto
espontneo rpido, estimulacin
excesiva con oxitocina, multiparidad
con desproporcin cefaloplvica o
una presentacin transversa no
reconocida. Sin embargo ms de
80% de las rupturas uterinas son
espontneas y sin ninguna
explicacin obvia. No obstante, la
ruptura uterina y las dehiscencias
pueden aparecer desde una ruptura
incompleta y una dehiscencia
gradual hasta una ruptura explosiva
con extrusin intraperitoneal del
contenido uterino. Las
manifestaciones pueden incluir:
1. Dolor abdominal severo,
frecuentemente referido al
hombro debido a irritacin
subdiafragmtica por la
sangre intra-abdominal.
2. Hipotensin materna.
3. Desaparicin de la frecuencia
cardiaca fetal.
Ocasionalmente alguna
embarazada con cesrea previa
solicita oportunidad de trabajo de
parto o inicia trabajo de parto; en
la placenta deber intentarse bajo

anestesia inhalada. La anestesia
general incluye un anestsico voltil
para producir relajacin uterina si el
tero permanece firmemente
contraido sobre la placenta. No se
recomienda la ketamina, ya que
dosis por arriba de 1 mg/kg
incrementan el tono uterino.
Atona uterina
La atona uterina despus de un
parto vaginal es una causa
importante de sangrado y es una
causa potencial de mortalidad
materna. Un tero completamente
atnico resulta en una prdida
sangunea de 2 000 ml en cinco
minutos. Las condiciones asociadas
con la atona uterina incluyen
multiparidad, nacimientos mltiples,
polihidramnios, un feto grande y una
placenta retenida. La atona uterina
puede aparecer inmediatemente
despus del nacimiento o unas
horas despus. El tratamiento es
con oxitocina intravenosa pra
contraer el tero. En algunas
ocasiones ser necesario realizar
una histerectoma de urgencia.
BRONCOASPIRACIN
Los cambios gastrointestinales
durante el embarazo hacen a la
parturienta vulnerable a la
regurgitacin del contenido gstrico
y a desarrolar neumonitis cida, si
ocurre aspiracin pulmonar. La
disposicin del tero agrandado
desplaza al ploro hacia arriba y
atrs, lo cual retarda el vaciado
gstrico. Adems la progesterona
disminuye la motilidad
gastrointestinal. Como resultado de
esto, el tiempo de vaciado gstrico
est prolongado, y el volumen de
lquidos gstricos tiende a
incrementarse. Adems el tero
aumentado de tamao tambin
cambia el ngulo de la unin
gastroesofgica produciendo una
incompetencia relativa de este
esfnter fisiolgico. Por otra parte, la
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estas pacientes la analgesia epidural

continua podr ser utilizada con
dosis bajas de anestsico local
(bupivacana al 0.0625%) para no
enmascarar el dolor de la ruptura
uterina o de la dehiscencia de la
cicatriz. Si se utiliza esta tcnica se
debern tener las precauciones
adecuadas (monitoreo continuo
fetal, evitar la infusin de oxitocina).
Placenta retenida
La placenta retenida ocurre en 1%
de todos los partos vaginales y
generalmente necesita exploracin
manual del tero. Si no se ha usado
analgesia epidural para el parto
vaginal, la remocin manual de
presin del esfnter esofgico es

menor y la presin gstrica mayor
en la embarazada comparada con
las no embarazadas. Por eso el
reflujo de lquido gstrico al esfago
y la esofagitis son comunes en las
embarazadas. Estos cambios
enfatizan que la embarazada que
est en decubito dorsal tiene
regurgitacin silenciosa, an en
ausencia de sedantes o de
anestesia general.
El alto riesgo de aspiracin
pulmonar del contenido gstrico es
la razn de recomendar la
colocacin de un tubo endotraqueal
con globo en la embarazada cuando
va a estar bajo los efectos de drogas
depresoras del sistema nervioso
central que produzcan inconciencia.

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PAC ANESTESIA-1 B2
Slo en raras ocasiones, cuando la
intubacin de la trquea es
imposible tcnicamente y hay
sufrimiento fetal que necesite un
nacimiento inmediato, la anestesia
general sin un tubo endotraqueal
con globo es aceptada. En esta
situacin, se deber emplear la
presin cricoidea sostenida para
reducir la posibilidad de
regurgitacin masiva de contenido
gstrico a la hipofaringe. Adems,
la presin cricoidea puede prevenir
la sobredistensin gstrica.
El reconocimiento de que el pH
del lquido gstrico inhalado es
importante en la produccin y
severidad de la neumonitis es la
base de la administracin de
anticidos orales a las
embarazadas durante el trabajo de
parto y nacimiento. Se recomienda
el uso de un anticido no
particulado, como el citrato de
sodio. Es interesante saber que la
administracin de opioides para
analgesia durante el trabajo de
parto disminuye el vaciado gstrico
y prolonga el efecto de los
anticidos.
Se debern considerar otras
drogas que incrementen el pH
gstrico y disminuyan el volumen
del contenido gstrico. Por ejemplo,
la metoclopramida incrementa el
tono del esfnter esofgico y
acelera el vaciamiento gstrico de
las pacientes en trabajo de parto
activo. Los antagonistas de los
receptores de histamina H2 pueden
tambin elevar el pH gstrico en las
embarazadas.
CEFALEA POSTPUNCIN DE LA
DURAMADRE
La puncin involuntaria de la dura
deber ser un hecho poco
frecuente y mantenerse en un
ndice inferior al 0.5% siempre que
se utilice una tcnica adecuada.
Desgraciadamente, la incidencia
real de punciones durales rebasa
con frecuencia esta cifra, sobre
todo en manos de los principiantes.
vibracin y libre movimiento que

posea la aguja depende del modo
en que la sostengan las manos. Si
la aguja est firme reducir la
oscilacin manual a un mnimo y
asegura el mximo control al
avanzar la aguja.
La puncin
involuntaria de
la dura deber
ser un hecho
poco
frecuente.
Problemas del paciente
Las anomalas
o
enfermedades
congnitas
pueden
obliterar
parcialmente
el espacio
epidural.
Objetivo que oscila. La

intranquilidad derivada del dolor,
molestias o ansiedad, deber ser
dominada. El mejor tranquilizante
es la comprensin, basada en la
explicacin detallada y paciente de
lo que se va a hacer, antes de
hacerlo. Las embarazadas
asustadas ante el parto
representan uno de los objetivos
mviles u oscilantes mas difciles.
En este caso no se pueden utilizar
los frmacos tranquilizantes y hay
que confiar en la comunicacin
verbal, combinando persuasin
amistosa, firmeza en las rdenes y
la contencin fsica necesaria para
mantener a la paciente tranquila y
quieta en la mesa del parto. La
puncin se debe iniciar entre las
contracciones, cuando la paciente
est menos dispuesta a
contorsionarse.
Obesidad y osteoartritis. Aunque
presentan dificultades tcnicas
para alcanzar el espacio epidural,
estos cuadros solo aumentan el
riesgo de puncin dural si el
anestesilogo se intimida ante ellos
y olvida los principios bsicos de
control meticuloso en el avance de
la aguja.
Espacio epidural obliterado. Las
anomalas o enfermedades
congnitas pueden obliterar
parcialmente el espacio epidural,
haciendo en ciertos niveles la
puncin dural casi inevitable. Esta
situacin es rara y existen signos
de alarma suficientes para que el
anestesilogo escoja otro punto.
P.ej.: la espina bfida oculta
enmascara las referencias seas y
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Errores tcnicos
Movimientos bruscos
discontinuos. El hbito de avanzar
la aguja a intermitencias, sin
controlar continuamente su
progresin, es fundamentalmente
defectuoso y est en relacin con
el elevado ndice de punciones
durales.
Jeringas atascadas o duras. Este
problema se ha tratado ya
extensamente. Las jeringas deben
estar bien lubricadas y es
necesario comprobar
meticulosamente el movimiento del
mbolo antes de iniciar la prueba
de la prdida de la resistencia.
puede obliterar el espacio epidural

posterior a nivel del arco laminar
deficiente. Un mechn de pelo en
la lnea media o una hendidura
vertebral profunda media pueden
levantar sospechas de que existe
una anomala localizada y ha de
variarse la puncin hacia otros
niveles vertebrales ms elevados.
La laminectoma previa es una
causa mucho mas frecuente de
obliteracin local del espacio
epidural, lo que obliga a la puncin
proximal o distal a la cicatriz.
Las agujas no son los nicos
instrumentos que pueden lastimar
la dura. Los catteres epidurales
tambin pueden alcanzar el
espacio subaracnoideo en algunas
ocasiones (con ms frecuencia
hacia las venas epidurales).
Manos poco firmes. El grado de

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PAC ANESTESIA-1 B2
El gran calibre
de las agujas
epidurales casi
garantiza la
cefalea de baja
presin por
prdida de
lquido
cefalorraqudeo.
El gran calibre
de las agujas
epidurales casi
garantiza la
cefalea de baja
presin por
prdida de
lquido
cefalorraqudeo.
Complicaciones:
hemorragia intraocular,
desvanecimiento, nuseas
y taquipnea.
2. Dextrn 40 epidural. El alto
peso molecular demora su
absorcin del espacio
epidural y produce una
presin prolongada en el
espacio epidural.
3. Parche de sangre
profilctico (0 - 29%). No se
recomienda debido a que
un 30% de la poblacin
obsttrica no presenta
cefalea postpuncin, y
ningn estudio a gran
escala ha demostrado su
eficacia. Alto porcentaje de
recurrencia de la cefalea.
4. Parche hemtico. Despus
de 24 horas de la puncin
advertida de la duramadre y
si el manejo conservador no
es efectivo, se procede a
insertar una aguja epidural
junto al punto de puncin
dural. En condiciones de
mxima asepsia se extraen
10 ml de sangre venosa del
brazo del paciente y se
inyecta inmediatamente a
travs de la aguja epidural.
Se retira la aguja y se
coloca a la paciente en
decbito supino. Con este
mtodo se alivia la cefalea
en 90-99% de los casos.
Tratamiento
El desgarro ocasionado por una
aguja de calibre 16 18 es lo
suficientemente amplio para
permitir que los lquidos lo
atraviesen con relativa facilidad.
Puede producirse una fuga de
lquido cefalorraqudeo. El orificio
tarda en cerrarse de 10 a 14 das
y en algunos casos incluso ms
tiempo.
Despus de una puncin dural
involuntaria existen cuatro
opciones inmediatas:
1. Abandonar el
procedimiento
2. Convertirlo en un bloqueo
subaracnoideo
3. Intentar de nuevo en el
mismo espacio
4. Intentar de nuevo en un
espacio diferente.
Profilaxis de las cefaleas. El
gran calibre de las agujas
epidurales (16 18) casi
garantiza la cefalea de baja
presin por prdida de lquido
cefalorraqudeo. Es tpico que se
inicie la cefalea al da siguiente y
se prolongue de 5 a 8 das.
Empeora al estar de pie o sentada
y mejora en decbito, y con
frecuencia deja incapacitada a la
paciente para abandonar el
hospital hasta que remite.
La cefalea aguda e
insoportable aparece en un 20%
de las punciones con orificio
amplio. En cambio, las cefaleas
mas benignas, que sin embargo,
son lo suficientemente agudas
para constituir una molestia
engorrosa, son ms frecuentes y
abarcan un 70 a 80% de las
punciones durales involuntarias.
La puncin dural involuntaria debe
considerarse muy seriamente
como causa de morbilidad y
estancia hospitalaria prolongada,
y es de competencia del
anestesilogo el inicio del
tratamiento para prevenir la
MORTALIDAD MATERNA
El ndice de mortalidad materna es
el nmero de muertes maternas
dividido por el nmero de
nacimientos vivos en el mismo
periodo de tiempo. Esta relacin
excluye a mujeres que tienen
abortos programados o
espontneos, embarazos
ectpicos o fetos muertos
intratero.
Las muertes maternas se
dividen generalmente en tres
grupos segn la etiologa:
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cefalea.
A. Medidas conservadoras
1. Estimulacin de la
formacin de lquido
cefalorraqudeo mediante
la fluidoterapia forzada.
2. Reposo en cama con los
pies elevados.
3. Faja abdominal para elevar
la presin de las venas
epidurales, con el fin de
apoyar el tubo dural que va
cediendo.
4. Analgsicos sistmicos.
5. Cafena oral 300 mg, 500
mg IV. Tiene un 70 a 80 %
de reduccin en la
incidencia de las cefaleas.
6. Tambin se pueden utilizar
esteroides IV o
intrarraqudeos, cimetidina
y metoclopramida oral o IV.
B.
Medidas activas
1. Suero fisiolgico epidural
70 - 80% de efectividad. Su
mecanismo consiste en
aumentar la presin en el
espacio epidural,
estiramiento de la
duramadre y disminucin
del escape de lquido
cefalorraqudeo.
a. Causas obsttricas directas.

Son las muertes maternas
que resultan directamente
de complicaciones del
embarazo, intervenciones
requeridas por el embarazo
o complicaciones de las
intervenciones. Las muertes
maternas causadas por la
preeclampsia, hemorragia o
infeccin son muertes
obsttricas directas.
b. Causas obsttricas
indirectas. Enfermedades
que existan antes o se
desarrollaron durante el
embarazo, pero no
estuvieron causadas por el
mismo. La enfermedad
puede agravarse por los
cambios fisiolgicos del
embarazo. Una cardiopata
preexistente que provoca la
muerte de la madre es una
causa obsttrica indirecta
de muerte materna.
c. Causas no obsttricas.
Causas accidentales o
incidentales que no se
hallan relacionadas con el
embarazo ni con su
tratamiento. La muerte de
una embarazada en un
accidente de trfico.

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PAC ANESTESIA-1 B2
La mortalidad materna puede
combinar los dos primeros grupos
(Cuadro 4).
Como el 50% de las muertes
relacionadas con el parto ocurren
despus del embarazo se dan desde
90 das hasta un ao para
considerarse muerte materna.
Parto y cesrea
Las muertes por cesrea han
disminuido mucho durante este
siglo. La incidencia de mortalidad
materna era de 550/100 mil
cesreas en el Johns Hopkins
Hospital entre 1899 y 1920. En los
aos cincuenta persista el riesgo de
300 por cada 100 mil cesreas. Las
apreciaciones actuales de
mortalidad materna, oscilan entre 0 y
105 por 100 mil intervenciones.
Muchas indicaciones mdicas u
obsttricas para la cesrea
incrementan por si solas el riesgo de
muerte. Tambin influyen en el
riesgo quirrgico la habilidad del
cirujano, la calidad y oportunidad del
tratamiento anestsico y la
posibilidad de contar con servicios
de consultores expertos.
El riesgo potencial de mortalidad
materna por la cesrea oscila entre
0 y 26 veces el riesgo asociado al
parto vaginal.
Las causas principales de muerte
despus de la cesrea son embolia
pulmonar, sepsis, hemorragia y
anestesia.
Las cesreas programadas son
probablemente ms seguras que las
de urgencia.
Causas de muertes maternas
asociadas a la anestesia
Inhalacin de contenido gstrico (por
si mismo).
Inhalacin de contenido gstrico
(factor desencadenante: intubacin
difcil).
Intubacin difcil.
Mal empleo de frmacos.
Accidente del instrumental.
Analgesia epidural.
Soluciones propuestas para

disminuir la mortalidad materna
relacionada con la anestesia
general
1. Valoracin de la va area de
la paciente; si es
potencialmente difcil:
a. Analgesia/anestesia
regional.
b. Intubacin con la
paciente despierta.
2. Rpida verificacin de la
posicin del tubo
endotraqueal:
a. Monitor de CO 2
teleespiratorio o
sistema similar.
3. Descartar la intubacin del
bronquio principal derecho
a. Oximetra.
4. Mtodos instrumentales para
los intentos fallidos.
5. Prevencin de la aspiracin y
del sndrome de la aspiracin
de cido:
a. Profilaxis rutinaria con
anticidos,
antagonistas H2,
metoclopramida.
b. Presin cricoidea
ejercida
adecuadamente
(maniobra de Sellick).
c. Pretratamiento con
pequeas cantidades
de relajantes
musculares no
despolarizantes para
prevenir las
fasciculaciones
inducidas por la
succinilcolina y el
aumento de presin
intragstrica.
6. Personal de anestesia
adecuadamente formado y
disponible oportunamente.
El riesgo
potencial
de
mortalidad
materna
por la
cesrea
oscila
entre 0 y 26
veces el
riesgo
asociado al
parto
vaginal.
Mortalidad por anestesia regional

Las dos complicaciones mortales
ms frecuentes de la anestesia
regional en obstetricia son la
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Contenido
Otras.
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anestesia raqudea total o la

administracin intravenosa
inadvertida de una dosis epidural.
Cuadro 4. Causas de mortalidad materna en embarazos no asociados a abortos
A. Embolia
1. Trombtica
2. De lquido amnitico
3. Aire
B. Hipertensivas
1. Preeclampsia/eclampsia
2. Otras
C. Hemorragia obsttrica
1. Posparto
2. Rotura uterina
3. Desprendimiento de placenta
4. No uterina
5. Placenta retenida
6. Placenta previa
D. Infeccin obsttrica
1. Tracto genital alto
2. Corioamnionitis
3. Rotura o isquemia intestinal postparto
4. Genitales externos/perin
5. Otras
E. Accidente vascular cerebral
1. Posparto
2. Preparto o intraparto
3. Otras
F. Complicacin de la analgesia/anestesia
1. Anoxia/hipoxia/hipoventilacin
2. Aspiracin del contenido gstrico
3. Paro cardiaco
4. Otras
G. Otras causas, o no especificadas de muerte materna
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Contenido
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PAC ANESTESIA-1 B2
La evidencia
actual indica que
la anestesia
regional es mas
segura que la
anestesia
general para las
cesreas.
En la anestesia raqudea total,

se produce una hipotensin,
bradicardia, depresin del estado
de conciencia y apnea que puede
seguirse de aspiracin.
La administracin endovenosa
de una dosis epidural puede
producir convulsiones, paro
cardiaco y aspiracin gstrica.
Conclusiones
La anestesia obsttrica es ms
arte que ciencia. Como ocurre en
otros tipos de anestesia, la
posible catstrofe ocurre con
frecuencia durante las
intervenciones de urgencia y el
error humano es la causa mas
frecuente de morbilidad y
mortalidad. Una buena formacin
y las precauciones adecuadas
minimizan las ocasiones de error.

La evidencia actual indica que la
anestesia regional es ms segura
que la anestesia general para las
cesreas. Sin embargo, nuevas
tcnicas y mtodos disminuyen
esta diferencia de seguridad. La
anestesia regional durante el
trabajo de parto y el parto puede
mejorar el resultado neonatal. Las
actuales tcnicas de analgesia
para trabajo de parto con
anestsicos locales y opioides a
baja dosis, la anestesia controlada
por el catter epidural para la
cesrea y la analgesia
postoperatoria con anestsicos
locales, opioides a baja dosis junto
con antiinflamatorios no
esteroideos disminuyen los
riesgos de mortalidad en forma
importante.
ANESTESIA EN EMBARAZO DE ALTO RIESGO

La diabetes
mellitus es una
causa comn de
morbimortalidad
materna y
perinatal.
Los anestesilogos
frecuentemente asistimos el
manejo del trabajo de parto, parto
y operacin cesrea en
parturientas con problemas
mdicos.
Estas patologas impactan la
respuesta materna y fetal a los
anestsicos. En este captulo
revisaremos como algunas
patologas maternas influencian el
manejo anestsico.
Las patologas que
revisaremos son diabetes
mellitus, hipertensin arterial,
cardiopatas, alteraciones del
S.N.C. y psiquitricas, obesidad
mrbida, alteraciones
inmunolgicas, S.I.D.A. y adicin
a drogas.
DIABETES MELLITUS
La diabetes mellitus es una causa
comn de morbimortalidad
materna y perinatal. En los
cambi dramticamente los

resultados materno fetales.
CETOACIDOSIS DIABTICA
La cetoacidosis diabtica
representa el mayor riesgo en el
incremento de morbilidad y
mortalidad perinatales. Existe
evidencia de que la acetona puede
cruzar fcilmente la placenta y
esto puede disminuir
significativamente el PaO 2 fetal.
Los hallazgos bioqumicos
incluyen: glucosa plasmtica
mayor de 300 mg/dl, HCO3
plasmtico menor de 15 mEq/l, pH
arterial menor de 7.30 y acetona
srica positiva a 1.2 diluciones.
Una vez hecho el diagnstico es
imperativo iniciar el tratamiento.
Corregir la hiperglucemia con una
infusin de insulina intravenosa a
una dosis de 10-20 unidades de
insulina regular y continuar con
una dosis de infusin de 5-10
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Contenido
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Estados Unidos esta patologa

afecta aproximadamente 1.5
millones de mujeres en edad
reproductiva. Adems la
alteracin transitoria en la
tolerancia a la glucosa ocurre en
1% a 3% de los embarazos.
Antes del descubrimiento de la
insulina la mayora de los
embarazos terminaban en aborto
o trabajo de parto prematuro. En
aquellos embarazos que llegaban
a trmino la incidencia de
mortalidad materna y muerte fetal
alcanzaba la cifra exagerada de
50%. La disponibilidad de insulina
unidades de insulina regular por

hora. Estas pacientes pueden
tener un deficit de lquidos de 3 a
10 l, el cual debe reemplazarse
con soluciones isotnicas.
Manejo anestsico
Para el trabajo de parto y parto
vaginal la analgesia epidural es
una tcnica muy til y efectiva
para proporcionar alivio del dolor
en el trabajo de parto y parto en
embarazadas diabticas.

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Contenido
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PAC ANESTESIA-1 B2
Durante el parto administrar 1000
ml de dextrosa al 5% en solucin
ringer lactato cada 6 horas junto
con insulina rpida 1-2
unidades/hora. La infusin de
insulina puede adaptarse para
mantener la concentracin de
glucosa en sangre entre 80-90
mg/dl.
Tambin puede utilizarse
anestesia subaracnoidea a la hora
del parto.
Use una lnea intravenosa
separada para la infusin rpida de
soluciones que no contengan
dextrosa si es necesario, para tratar
la hipotensin sin producir
hiperglucemia.
Debemos tener en mente que el
feto de una madre diabtica puede
ser susceptible a la hipoxia
secundaria a la hipotensin
materna ya que un tercio de
mujeres diabticas normotensas
tienen lesiones arterioesclerticas
de los vasos placentarios.
Anestesia para cesrea
La incidencia de hipotensin es
ms alta durante la anestesia para
cesrea y se relaciona con un
bloqueo simptico ms alto, el cual
acenta la hipotensin por
compresin de la aorta y la vena
cava inferior por el tero gestante.
En 1977 Datta et al. compararon
la anestesia subaracnoidea y la
anestesia general en operacin
cesrea en embarazadas sanas y
en gestantes diabticas,
encontrando que los neonatos de
las pacientes diabticas que
recibieron bloqueo subaracnoideo
(BSA) tuvieron ms acidosis la cual
parece estar relacionada tanto con
la diabetes materna como con la
hipotensin. Adems examinaron
los valores cido-base en la madre
y en el neonato y la concentracin
de anestsico local en las pacientes
diabticas despus de administrar
anestesia epidural usando
bupivacana como anestsico local.
ejem: ringer lactato o solucin

fisiolgica. Debe utilizarse otra lnea
I.V. para el manejo de dextrosa.
Desplazamiento uterino a la
izquierda de rutina desde la
aplicacin de la anestesia hasta el
nacimiento del neonato.
La hipotensin debe tratarse
rpidamente con efedrina I.V. 10-30
mg.
Deben evitarse los anestsicos
locales tipo amida de larga duracin
como la mepivacana.
Puede utilizarse anestesia
general si es necesario con buen
resultado en el neonato.
La incidencia
de
hipotensin
es ms alta
durante la
anestesia
para cesrea.
La
preeclampsia
es la causa
ms
frecuente de
hipertensin
durante el
embarazo.
ANESTESIA EN LA
EMBARAZADA CON
PRECLAMPSIA
La preeclampsia es la causa ms
frecuente de hipertensin durante el
embarazo. La preeclampsia es el
desarrollo de hipertensin (sistlica
mayor de 140 mmHg, diastlica
mayor de 90 mmHg), proteinuria y/o
edema despus de la semana 20
de gestacin y se convierte en
eclampsia cuando se presenten
convulsiones tipo gran mal no
relacionadas a ningn trastorno
neurolgico; la incidencia de
preeclampsia es de 7%
aproximadamente. Se ha
observado tambin que las
pacientes preeclmpticaseclmpticas tienen una alta
incidencia de preeclampsia en su
segundo embarazo (48.8% vs.
7.6%) y en embarazos
subsecuentes (20.7 vs. 7.7%)
cuando se compara con pacientes
normotensas.
Los mayores problemas:
a. Hipertensin.
b. Disminucin del volumen
plasmtico. Se observa
salida del sodio al espacio
intersticial lo cual va a
producir edema; estas
pacientes presentan
hipoproteinemia.
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Contenido
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Ellos encontraron un 60% de

incidencia de acidosis despus del
parto (arteria umbilical pH 7.20
menos) durante la anestesia
epidural. La acidosis fetal se debi
al grado de diabetes materna y a la
presencia de hipotensin materna.
El pH de la arteria umbilical fue
siempre mayor de 7.20 en ausencia
de hipotensin materna.
Existe el riesgo de hiperglucemia
neonatal cuando se administran
soluciones glucosadas antes del
nacimiento. Soler y col. encontraron
una incidencia de 40% en sus
series cuando el promedio de
glucosa sangunea materna al
momento del parto era ms de 130
mg/dl.
Los siguientes criterios deben ser
considerados en el uso de
anestesia para cesrea en
pacientes diabticas.
La hidratacin debe llevarse a
cabo con soluciones de dextrosa,
c. Reduccin del gasto

cardiaco.
d. Vasoconstriccin
generalizada.
e. Se observa una reaccin
marcada con drogas
vasoconstrictoras o
vasodilatadoras.
f. Insuficiencia
uteroplacentaria.
g. Hiperexitabilidad del S.N.C.
h. Puede presentarse dao
heptico.
i. Posible coagulacin
intravascular diseminada.
j. Puede presentarse oliguria,
anuria, o insuficiencia renal
aguda.
k. Interaccin con drogas, tales
como el sulfato de magnesio,
hidralacina, diacepam,
fenobarbital y diurticos;
pueden interactuar con
diferentes tcnicas
anestsicas o drogas.

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Contenido
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PAC ANESTESIA-1 B2
En las pacientes
con preeclampsia
severa deben
realizarse las
pruebas de
coagulacin
obligatoriamente.
Se puede
administrar
anestesia
epidural a menos
que est
contraindicado.
Consideraciones anestsicas
En la preeclampsia el producto
tiene un mayor riesgo debido a la
funcin placentaria marginal la
cual puede ser inadecuada en
presencia de una actividad
uterina aumentada.
La anestesia epidural es el
mtodo
de
eleccin
para
analgesia en trabajo de parto y
parto. Dentro de las ventajas de
la anestesia epidural incluyen:
ayuda a controlar la presin
arterial, aumenta la perfusin
renal y uterina, tambin se evita
la secrecin de catecolaminas
endgenas.
En las pacientes con
preeclampsia
severa
deben
realizarse
las
pruebas
de
coagulacin obligatoriamente, ya
que estas pacientes se pueden
asociar con un defecto adquirido
en la funcin plaquetaria, an en
presencia de un conteo de
plaquetas normal y esto puede
contribuir al sangrado.
En conclusin, puede ser

necesaria una carga de volumen
con
una
combinacin
de
cristaloides y coloides antes de la
aplicacin de anestesia epidural.
ANESTESIA EN LA PACIENTE
CARDIPATA
La enfermedad cardiaca materna
complica 1-2% de los embarazos
y es una causa significativa de
mortalidad materna.
La sobrecarga de la funcin
cardiaca demandada por los
cambios fisiolgicos del embarazo
y la inestabilidad hemodinmica
del trabajo de parto y parto,
aumentan el riesgo materno al
aplicar la anestesia.
El anestesilogo obstetra
frecuentemente se hace las
siguientes preguntas:
Puede
administrarse
analgesia epidural para el trabajo
de parto y parto?
Cul es el mtodo ms seguro
de administrar anestesia para
cesrea?

Enfermedad valvular cardiaca
Tanto la anestesia regional como
la general tienen sus ventajas y
desventajas.
I. Ventajas
Anestesia general. Se
evita
la
hipotensin,
especialmente
en
la
presencia de hipovolemia
corregida
inadecuadamente.
II. Desventajas
La
anestesia
general
ocasiona una respuesta
hipertensiva
exagerada
durante la intubacin; sto
puede
minimizarse
mediante el uso de
pequeas
dosis
de
hidralacina previo a la
induccin.
III. En
situaciones
de
urgencia pueden utilizarse
otros
agentes
Estenosis mitral. De las lesiones

valvulares cardiacas que se
observan durante el embarazo la
estenosis mitral es la ms comn.
Es tambin la lesin ms
dominante en muchos casos de
enfermedad valvular donde se
involucran dos vlvulas. La
mortalidad
materna
en
el
embarazo es de 1%, el riesgo
puede aumentar a 14-17% en
pacientes
que
desarrollan
fibrilacin auricular.
Anestesia y analgesia
Evitar taquicardia en la madre. El
gradiente de presin que cruza la
vlvula cardiaca es inversamente
proporcional al tiempo de llenado
sistlico.
Un pequeo aumento en la
frecuencia cardiaca puede causar
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hipotensores
como
el
nitroprusiato de sodio,
trimetafan o nitroglicerina.
IV. Siempre hay que tener en
mente que la paciente que
est recibiendo sulfato de
magnesio se potencializa
el efecto de los relajantes
musculares
tanto
los
despolarizantes como los
no despolarizantes.
V. La
anestesia
subaracnoidea
debe
evitarse en las pacientes
con preeclampsia severa.
La anestesia epidural puede
aplicarse siempre y cuando se
haya corregido la hipovolemia.
En
1979
Joyce
y
col.
demostraron la eficacia de
reemplazar el volumen materno a
una PVC de 4-6 cm H 2O previo a
la
anestesia
epidural.
La
expansin de volumen agresiva
puede
conducir
a
edema
pulmonar. El tratamiento inicial
en estos casos es disminuir la
postcarga con vasodilatadores
arteriolares.
un marcado aumento en la
presin de la aurcula izquierda.
La frecuencia cardiaca se puede
controlar con betabloqueadores.
Se puede administrar anestesia
epidural a menos que est
contraindicado.
La
dilatacin
venosa causada por la anestesia
epidural atena los efectos de
aumento de volumen asociados
con las contracciones uterinas. Se
recomienda utilizar una lnea
venosa central para monitorizar el
manejo de lquidos. Est indicada
la cateterizacin de la arteria
pulmonar en las pacientes clase III
y IV de la clase funcional NYHA
(New York Heart Association).
Si est contraindicada la
anestesia epidural NYHA clase I Y
II se pueden manejar con
analgesia parenteral (narcticos
sistmicos)
y
mantener
la
frecuencia cardiaca materna bajo
control. La meperidina est
contraindicada debido al aumento
en la frecuencia cardiaca que
produce. En las pacientes grado
III y IV se recomienda una infusin
de alfentanyl.

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Contenido
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PAC ANESTESIA-1 B2
En operacin cesrea en las
clases I y II de la NYHA pueden
tolerar un bloqueo epidural; en los
grados III y IV se recomienda mejor
administrar
anestesia
general.
Estas pacientes no toleran una
reduccin
en
la
postcarga.
Debemos evitar cuidadosamente la
sobrecarga de lquidos.
Cuando se administre anestesia
general se debe evitar la respuesta
adrenrgica a la intubacin con
betabloqueadores, alfentanyl o una
combinacin de ambos.
Etomidato y succinilcolina son los
medicamentos indicados para la
induccin. El mantenimiento se
debe llevar a cabo con halotano o
enflurano en aire y oxgeno. Evitar
isoflurano ya que reduce la
resistencia vascular sistmica.
El xido nitroso puede aumentar
la resistencia vascular sistmica.
Despus del nacimiento administrar
un narctico de larga duracin.
En el postparto inmediato existe
el riesgo de desarrollar edema
pulmonar.
Se
recomienda
administrar 20-40 mg de furosemida
intravenosa
al
momento
del
alumbramiento de la placenta.
Posteriormente debemos llevar un
monitoreo estricto de la paciente las
siguientes 48 horas.
Pacientes con prtesis valvular
cardiaca
Actualmente est aumentando el
nmero de pacientes embarazadas
con prtesis valvular cardiaca.
Usualmente estas pacientes estn
hemodinmicamente estables y no
causan mayores problemas si la
prtesis valvular est funcionando
adecuadamente.
Sin
embargo
puede
persistir
hipertensin
pulmonar y fibrilacin auricular a
pesar de haber reemplazado la
vlvula mitral.
El problema ms comn es el
uso
de
anticoagulantes
en
pacientes con prtesis mecnicas
los cuales pueden contraindicar la
anestesia epidural. Rocke y col.
que estn recibiendo terapia

anticoagulante.
Si la paciente se presenta en
trabajo de parto con terapia
anticoagulante (heparina) debemos
revertirla
con
protamina.
La
paciente
que
est
tomando
warfarina se debe administrar
plasma fresco congelado para
prevenir hemorragias.
HIPERTENSIN
PRIMARIA
Actualmente
est
aumentando
el nmero de
pacientes
embarazadas
con prtesis
valvular
cardiaca.
PULMONAR
La hipertensin pulmonar primaria

en combinacin con el embarazo
tiene
una
mortalidad
extremadamente alta de 60%. Se
debe aconsejar a estas pacientes
para que no se embaracen. El
manejo
incluye
admisin
hospitalaria a las 28 semanas de
gestacin.
Evaluacin
Se debe llevar una evaluacin
adecuada la cual incluye historia
clnica, examen clnico, E.C.G. y
telerradiografa de trax para
determinar
la
alteracin
del
ventrculo derecho. La evaluacin
debe
hacerse
con
una
cateterizacin
de
la
arteria
pulmonar, un ndice cardiaco menor
de 4.0 cts/min/m2, una presin de
aurcula derecha mayor de 10
mmHg o una resistencia vascular
pulmonar mayor de 1000 dinas/cm
sugiere
un
pronstico
extremadamente pobre. Las drogas
utilizadas para reducir la resistencia
vascular
pulmonar
incluyen
diltiazem 20 mg/h, isoproterenol 0.4
mg/h, prostaciclina 10 mg/kg/hr.
Estas drogas pueden reducir la
presin de la arteria pulmonar y
aumentar el gasto cardiaco.
La insuficiencia ventricular
derecha debe manejarse con
reposo en cama, digitlicos y
diurticos,
evitar
hipoxia,
administrar O 2 continuamente y
10000 U de heparina c/12 horas
profilcticamente.
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Contenido
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recomiendan
utilizar
heparina
subcutnea o I.V. en el primer
trimestre del embarazo y dos
semanas antes del parto iniciar
warfarina
oral.
Si
est
administrando heparina se debe
suspender la noche antes del parto
o cesrea y reiniciar 3-24 horas
despus del nacimiento. Doce
horas despus de la ltima dosis de
heparina debemos asegurarnos
que los T.P. y T.T.P. y cuenta
plaquetaria estn normales. El
catter epidural debe retirarse
antes de iniciar la terapia con
heparina.
Se
han
descrito
hematomas epidurales despus del
retiro del catter en pacientes
Analgesia en trabajo de parto

El bloqueo epidural utilizando dosis
reducidas de 3 a 5 ml de
bupivacana 0.25% proporciona
analgesia del primer perodo del
parto. Bupivacana 0.5% 5 ml con la
paciente en posicin sentada se
puede bloquear las metmeras para
el segundo perodo del parto.
La oxitocina causa un aumento
severo en la resistencia vascular
pulmonar y debe evitarse hasta
donde sea posible. Otras tcnicas
incluyen
dosis
bajas
de
bupivacana-fentanyl.

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Contenido
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PAC ANESTESIA-1 B2
La anestesia
epidural ha
sido utilizada
con xito en
operacin
cesrea.
La obesidad
induce cambios
en la anatoma,
fisiologa,
fisiopatologa y
biotransformacin
de los agentes
anestsicos.
La anestesia
general es
necesaria para
cesrea
urgente.
Anestesia en operacin cesrea

La anestesia epidural ha sido
utilizada con xito en operacin
cesrea. La alternativa es la
anestesia balanceada utilizando
etomidato para la induccin,
vecuronio como relajante, fentanyl
10 g/kg. Para disminuir la
respuesta a la intubacin el
isoflurano es el agente voltil de
seleccin ya que produce menor
depresin del miocardio. Debemos
evitar
hipoxia,
hipercarbia,
aumento de la presin intratorcica
y acidosis. Mantener hipocapnia
materna. Las pacientes deben ser
ventiladas postoperatoriamente y
monitorizarse continuamente.
Se deben evitar las siguientes
drogas: ergometrina, oxitocina,
prostglandina F2, ketamina y xido
nitroso. Si fuese necesario se
pueden
administrar
vasodilatadores
pulmonares
(nitroprusiato
de
sodio,
nitroglicerina, prostaglandina E):
se debe monitorizar la presin
arterial ya que se puede presentar
hipotensin.
ENFERMEDAD
CONGNITA
CARDIACA
Cortocircuito derecha-izquierda.
Tetraloga de Fallot
La tetraloga no corregida se
asocia con una alta mortalidad
materno fetal. Despus de haber
sido corregida slo permanece alta
la mortalidad fetal. Para las
pacientes
no
corregidas
el
postparto inmediato tiene un gran
riesgo de complicaciones. Durante
la anestesia se debe evitar
disminuir la RVS, el volumen
sanguneo y el retorno venoso.
Si es posible debemos evitar
anestesia
epidural
o
subaracnoidea. Sin embargo los
narcticos epidurales espinales
puedes ser tiles. Una alternativa
pueden
ser
los
narcticos
sistmicos en bajas dosis. Los
OBESA EMBARAZADA
La obesidad induce cambios en la
anatoma, fisiologa, fisiopatologa
y biotransformacin de los agentes
anestsicos. El embarazo est
asociado
con
desviaciones
significativas del estado normal.
Adems las pacientes obesas
frecuentemente padecen otros
problemas mdicos que incluyen
enfermedad
cardiovascular
(hipertensin
y
enfermedad
coronaria), diabetes, cirrosis y
colelitiatis. Puede ocurrir infiltracin
grasa del hgado. Todas estas
condiciones
y
los
factores
obsttricos hacen propensa a la
paciente obesa a desarrollar
complicaciones
durante
el
embarazo.
Anestesia para parto vaginal
Durante el trabajo de parto, la
paciente debe ser colocada en
posicin recumbente y lateralizada
haca la izquierda, para minimizar
el cierre dependiente de la va
area y la compresin aorto-cava.
Se debe administrar oxgeno
durante todo el trabajo de parto
para prevenir hipoxia, la cual
puede resultar de anormalidades
en la ventilacin perfusin; la
analgesia epidural disminuye el
esfuerzo respiratorio y el consumo
de
oxgeno
mejorando
la
oxigenacin y previniendo el
aumento del gasto cardiaco, que
resulta de la secrecin de
catecolaminas durante el trabajo
de parto.
La posicin sentada es ms
cmoda para la paciente y
proporciona una fcil identificacin
de la lnea media.
Para operacin cesrea electiva la
anestesia regional ofrece mayores
ventajas, ya que se observa una
menor incidencia de hipertensin
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Contenido
Page 2 of 2
vasopresores
deben utilizarse
juiciosamente ya que pueden
causar aumento de la resistencia
vascular pulmonar.
Se recomienda administrar
anestesia general para operacin
cesrea.
Mantener
la
PVC
ligeramente elevada. La tcnica
anestsica debe estar basada en
narcticos, debemos evitar los
agentes voltiles ya que causan
depresin del miocardio. La
presencia de cianosis perifrica
usualmente indica obstruccin del
flujo del ventrculo derecho con
aumento
del
corto
circuito
derecha-izquierda;
administre
oxgeno al 100% y lquidos,
profundice el nivel anestsico y
disminuya la taquicardia con beta
bloqueadores.
intraoperatoria y complicaciones
respiratorias postoperatorias. Las
mayores
metas
del
manejo
anestsico de la paciente obesa
son:
prevencin
de
la
broncoaspiracin,
manejo
cuidadoso de la va area y la
ventilacin y evitar alteraciones
cardiovasculares. Pueden ocurrir
dificultades tcnicas relacionadas
con el transporte de la paciente
hacia el quirofano; la incomodidad
de operar en una mesa demasiado
estrecha para la paciente obesa y
el desplazamiento del tero haca
la
izquierda
para
evitar
comprensin aortocava.
Anestesia general
La anestesia general es necesaria
para cesrea urgente o para casos
electivos cuando la anestesia
regional est contraindicada o no
es factible por razones tcnicas.

28/06/2009
Contenido
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PAC ANESTESIA-1 B2
Debemos tomar precaucin para
prevenir
el
riesgo
de
broncoaspiracin, aumentando el pH
gstrico y disminuyendo el volumen
gstrico. Se deben administrar
antagonistas de los receptores H2
de histamina, tales como cimetidina
o ranitidina la noche previa a la
ciruga y una hora antes de la
misma. Todas las pacientes deben
recibir un anticido no particulado.
Manejo de la va area
La intubacin fallida es una de las
complicaciones ms temidas en la
parturienta obesa, la cual debe
anticiparse antes de llevar a cabo la
induccin
anestsica.
Debemos
elevar los hombros de la paciente lo
cual permite que las glndulas
mamarias caigan hacia el abdomen
y no hacia el cuello. Adems se
debe colocar una almohada en el
occipucio para colocar la cabeza en
posicin de olfateo.
Tcnica anestsica
La induccin rpida de la anestesia
con tiopental de 3-5 mg/kg y
succinilcolina
1-1.5
mg/kg
es
usualmente llevada a cabo en
situaciones de urgencia. Se debe
preoxigenar la paciente 3 a 5
minutos antes de la induccin. Un
asistente con experiencia debe
aplicar presin cricoidea para evitar
regurgitacin.
El
mantenimiento
anestsico puede ser mantenido con
xido nitroso 50%, oxgeno y
halotano 0.5% hasta el nacimiento
del beb, despus del cual se
descontina el halotano y es
sustituido por un narctico de corta
accin. La paciente obesa debe ser
extubada hasta que est totalmente
despierta.
PACIENTE EMBARAZADA CON
ALTERACIONES
DEL
S.N.C.
EPILEPSIA
La epilepsia es una alteracin
crnica que afecta aproximadamente
y potencia los cambios en el pH, por

lo
tanto
induce
convulsiones.
Durante el embarazo la retencin de
lquidos puede ser epileptgena y
las pacientes deben evitar una
rpida ganancia de peso.
Manejo
anestsico
de
pacientes con epilepsia
las
La
anestesia
regional
es una
tcnica
segura
para la
paciente
con
epilepsia.
La anestesia regional es una tcnica

segura para la paciente con
epilepsia. Durante el trabajo de parto
y parto, la anestesia regional
previene la hiperventilacin y la
alcalosis respiratoria las cuales
podran provocar una convulsin.
Algunos investigadores estn en
contra del uso de algunas drogas
con actividad convulsiva como la
ketamina, altesin y el enflurano. Sin
embargo no parece que el enflurano
aumente la actividad convulsiva en
las pacientes con historia de
convulsiones.
CON LESIONES DE LA MEDULA
ESPINAL:
PARAPLEJIA
Y
CUADRIPLEJA
La seccin de la mdula espinal es
frecuentemente
causada
por
traumatismos provocando como
resultado
parlisis
de
las
extremidades inferiores (paraplejia)
o de las cuatro extremidades
(cuadripleja). Tambin puede ocurrir
lesin de la mdula espinal por otras
causas, tales como infecciones,
tumores o lesiones vasculares que
pueden causar dao permanente.
La lesin aguda de la mdula
espinal produce una parlisis flcida
y una prdida de la sensibilidad por
debajo de la lesin. La fase inicial se
caracteriza
por
hipotensin,
bradicardia y alteraciones en el
ECG, indicativas de dao miocrdico
con una duracin de 2-3 semanas.
Es frecuente que ocurra amenorrea
por 2-3 meses despus de la lesin
de la mdula espinal.
La fase crnica en las pacientes
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a 0.5-2% de la poblacin. Las

convulsiones pueden ser causadas
por alguna alteracin o dao al
momento
del
nacimiento,
alteraciones metablicas, trauma,
infeccin aguda, tumores cerebrales
o alcoholismo. Tambin pueden ser
de origen idioptico. Esta ltima es
quiz la ms comn y usualmente
aparece antes de los 20 aos.
Embarazo y epilepsia
La incidencia de epilepsia en
mujeres en edad gestacional se ha
reportado que es 50 por 100000. Si
embargo no se ha reportado que el
embarazo cause epilepsia o que sea
epileptgeno.
Durante el trabajo de parto el
dolor
severo
produce
hiperventilacin la que puede causar
alcalosis y vmito
con dao a la mdula espinal se

caracteriza por rigidez y espasmos
musculares, anemia, e infecciones
urinarias recurrentes, especialmente
La hiperreflexia autonmica
Este sndrome fue descrito por
primer vez en 1917 por Head y
Reddoch y consiste en ereccin
pilomotora, sudoracin excesiva,
rubor facial, pupilas dilatadas,
cefalea
severa,
bradicardia
e
hipertensin paroxstica severa. El
aumento de la presin arterial puede
provocar prdida de la conciencia y
convulsiones si el estmulo no es
retirado. El sndrome no ocurre si la
lesin es por debajo de T7, pero
ocurre en un 85% de los pacientes
con lesin de la mdula espinal por
arriba de T7.

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PAC ANESTESIA-1 B2
La anafilaxis
sbita e
inesperada
es una
reaccin a la
segunda
exposicin
de un
antgeno.
La anestesia
epidural
ofrece
mayores
ventajas
para
controlar la
hiperreflexia
autonmica
durante el
trabajo de
parto.
La hiperreflexia autonmica es el
resultado de impulsos aferentes que
entran aislados a la mdula espinal
e inician reflejos segmentales
focales, que no son modulados o
inhibidos por los centros cerebrales
altos. La lesin de la piel por debajo
del nivel de la lesin, la distensin
vesical, impactacin rectal, examen
rectal y estimulacin genital pueden
provocar un estmulo masivo del
sistema nervioso simptico.
Puede ocurrir destruccin de tejido

normal en la cual la respuesta
inmune
es
dirigida
contra
autoantgenos.
Existen cuatro mecanismos por
los cuales el sistema inmune causa
dao: anafilaxis (Tipo 1), reaccin
citotxica (Tipo II), complejos
inmunes circulantes (Tipo III) y
reacciones de hipersensibilidad
retardada (Tipo IV).
Anafilaxis
MANEJO ANESTSICO EN LAS

PACIENTES CON SECCIN DE
LA MDULA ESPINAL
La analgesia para el trabajo de
parto y parto es raramente
requerida para estas pacientes. Se
debe evaluar previamente a la
paciente para ubicar el sitio de
lesin medular; una historia de
aumento de la presin arterial con
retencin urinaria debe ponernos
alerta de la posible presencia de
hiperreflexia autonmica.
La anestesia epidural ofrece
mayores ventajas para controlar la
hiperreflexia autonmica durante el
trabajo de parto. Una revisin
reciente indica que la anestesia
general puede ser utilizada para
controlar la presin arterial en las
pacientes con lesin medular. Sin
embargo se requiere profundizar
demasiado el nivel anestsico, lo
cual induce atona uterina por el uso
de anestsicos inhalados y el uso
de agentes intravenosos que
afectan profundamente al recin
nacido hacen de la anestesia
general una tcnica no favorable
para la poblacin obsttrica. Sin
embargo si utilizamos anestesia
general para la operacin cesrea
debemos llevar a cabo una
intubacin de secuencia rpida con
presin cricoidea, llevada a cabo
con relajantes no despolarizantes
(bromuro de rocuronio) para facilitar
la intubacin; es preferible no
utilizar
la
succinilcolina
para
intubacin traqueal rpida ya que
puede provocar hipercalemia en
La anafilaxis sbita e inesperada es

una reaccin a la segunda
exposicin de un antgeno en la
cual la histamina, la substancia de
reaccin lenta de anafilaxis y otros
mediadores son liberados por
reaccin
del
antgeno
con
inmunoglobulina E en la superficie
de las clulas cebadas. La mayora
de los signos y sntomas de una
reaccin anafilctica son causados
por la liberacin de histamina en la
circulacin general.
Clnicamente
durante
una
reaccin anafilctica el paciente
sufre de sntomas respiratorios,
cardiovasculares, gastrointestinales
y en la piel. El edema larngeo y
broncoespasmo pueden causar
ineficiencia
respiratoria
severa,
conduciendo a cianosis y muerte.
Los
sntomas
cardiovasculares
incluyen
hipotensin,
arritmias
cardiacas que pueden llevar a
fibrilacin ventricular o asistolia.
Pueden ocurrir nuseas o vmitos y
finalmente urticaria y angioedema.
Si ocurre anafilaxis en la paciente
embarazada la meta del tratamiento
es
mantener
la
oxigenacin
materno-fetal. La hipotensin puede
ser prominente y debe ser tratada
inmediatamente
con
desplazamiento uterino hacia la
izquierda, coloides y vasopresores.
La epinefrina es la droga de
eleccin en la anafilaxis severa pero
es un potente vasoconstrictor de la
arteria uterina.
Si ocurre obstruccin de la va
area superior con estridor y
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pacientes con lesin medular de

ms de seis meses. Aunque la
anestesia general produce amnesia
e inconciencia, la anestesia regional
debe ser utilizada ya que bloquea la
hiperreflexia autonmica.
cianosis se debe llevar a cabo

intubacin
endotraqueal
o
cricotiroidotoma.
Todos los antihistamnicos cruzan
la placenta y pueden causar
depresin neonatal.
EMBARAZADA
CON
ENFERMEDAD INMUNOLGICA
La artritis reumatoide
El sistema inmune est compuesto

de elementos celulares (linfocitos,
clulas plasmticas y macrfagos),
sus
productos
humorales
(inmunoglobulinas) y complemento.
Normalmente ellos actan en contra
de material extrao (antgenos) que
pudieran causar dao. Sin embargo
en el proceso pueden causar
inflamacin y dao tisular.
En una enfermedad mediada por

complejos inmunes tipo III. Se
caracteriza por una inflamacin
crnica
de
las
articulaciones
diartroidales que se combina con
alteracin
en
otros
sistemas
orgnicos, es comn en el sexo
femenino y ocurre a cualquier edad;
la etiologa se desconoce pero
existe una fuerte evidencia que el
dao tisular es causado por
complejos inmunes y enzimas
lisosomales.

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PAC ANESTESIA-1 B2
Las manifestaciones primarias de
la artritis reumatoide ocurre en las
articulaciones.
Inicialmente
se
produce una inflamacin leve que
puede
progresar
a
un
engrosamiento de la membrana
sinovial, se produce destruccin
del cartlago articular y anquilosis,
causando falta de movimiento de la
articulacin.
Las articulaciones de mayor
inters para el anestesilogo son la
temporal-maxilar, cricoaritnoidea y
atlanto-occipital ya que pueden
dificultar la intubacin traqueal.
De
los
medicamentos
frecuentemente prescritos para la
artritis reumatoide, solamente la
aspirina y los corticoesteroides son
recomendados
para
utilizarse
Dosis altas de aspirina al final
del embarazo predisponen al
retardo del inicio del trabajo de
parto, trabajo de parto prolongado
y aumento de la prdida sangunea
durante el parto. La aspirina
tambin interfiere con la funcin
plaquetaria
por
varios
das
despus
de
haberla
descontinuado.
Las pacientes que reciben dosis
altas de aspirina ms de 2 g/da se
les debe evaluar el tiempo de
sangrado antes de aplicar un
bloqueo conductivo (epidural).
El mayor reto para el
anestesilogo obstetra es el
manejo de la paciente con
anormalidades severas de la va
area.
Las
pacientes
con
deformidades en la flexin de la
columna cervical y micrognatia son
ms propensas a obstruirse bajo
anestesia. Adems en todas las
pacientes en trabajo de parto,
siempre pueden tener estmago
lleno y la inconciencia puede
conducir a broncoaspiracin.
La analgesia epidural puede ser
utilizada si los tiempos de
coagulacin estn dentro de lo
normal, aunque tambin puede ser
tcnicamente difcil la aplicacin
del bloqueo.
La inmunidad mediada por

clulas est deprimida durante el
embarazo, especialmente durante
el segundo y tercer trimestre de
embarazo. Algunas evidencias
apoyan la hiptesis de que el
embarazo acelera el curso de la
enfermedad en mujeres infectadas
con el VIH.
Existe confusin acerca del
efecto de la infeccin con VIH en el
embarazo.
La
incidencia de
complicaciones es alta e incluyen:
ruptura prematura de membranas,
bajo
peso
al
nacer,
parto
prematuro.
La poblacin de pacientes con
factores de riesgo son bajo nivel
socio-ecocmico,
adiccin
a
drogas, pobre estado nutricional y
ausencia de cuidado prenatal.
Actualmente
en
algunos
hospitales se lleva a cabo en forma
rutinaria el examen del VIH en
mujeres
embarazadas.
Las
ventajas que podemos obtener
son: se puede diagnosticar un gran
porcentaje de individuos positivos,
se puede reducir la transmisin
perinatal del virus y nosotros los
anestesilogos debemos tener
mayor cuidado con este tipo de
pacientes.
La anestesia epidural es una
tcnica segura para manejar el
trabajo de parto y el parto y
operacin cesrea en una paciente
infectada con VIH o con SIDA. Sin
embargo como se mencion
anteriormente debemos ser muy
cuidadosos al momento de aplicar
el bloqueo epidural y evitar
lesionarnos con agujas.
El mayor reto
para el
anestesilogo
obstetra es el
manejo de la
paciente con
anormalidades
severas de la
va area
Un 20% de las
mujeres
embarazadas
en los E.U. son
fumadoras.
LA PACIENTE EMBARAZADA
ADICTA A DROGAS
El uso de drogas constituye el
mayor problema pblico de salud
en los E.U. en la actualidad. Las
mujeres en edad de procrear
constituyen una gran proporcin de
la poblacin. Un 20% de las
mujeres embarazadas en los E.U.
son fumadoras, 12% abusan del
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Si se utiliza anestesia general la

va
area
debe
asegurarse
mientras la paciente est despierta.
Esto puede llevarse a cabo por una
intubacin nasal a ciegas o con el
broncoscopio.
LA PACIENTE EMBARAZADA
INFECTADA CON EL VIRUS DE
LA
INMUNODEFICIENCIA
HUMANA (VIH)
No existen evidencias que la
infeccin con VIH o SIDA afecte la
fertilidad, aunque uno de los
principales objetivos en este tipo
de pacientes es evitar el embarazo.
No hay evidencia irrefutable de que
el
aborto,
frecuentemente
recomendado podra alterar el
curso de la enfermedad en estas
pacientes.
alcohol y 1% a 2% usan
regularmente cocana o crack.
Adicin a la cocana por la
paciente embarazada
Est bien demostrado que la
cocana causa vasoconstriccin, la
cual conlleva a una insuficiencia
uteroplacentaria
y
por
consecuencia sufrimiento fetal.
Uno de los aspectos ms
difciles en las parturientas que
abusan de la cocana es el
reconocimiento del abuso de la
misma. La mayora de las
pacientes niegan el uso de cocana
cuando son interrogadas por los
mdicos.

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PAC ANESTESIA-1 B2
El examen
fsico
puede
llevar a
una
sospecha
en el
abuso de
cocana.
El examen fsico puede llevar a

una sospecha en el abuso de
cocana, cuando diagnosticamos
hipertensin
y
taquicardias
inesperadas, pero puede ser difcil el
diagnstico diferencial entre el uso
reciente de cocana y preeclampsia.
A pesar del interrogatorio y examen
fsico la mayora de las veces el
diagnstico del abuso de cocana se
lleva a cabo por un examen
toxicolgico en orina.
No es sorprendente que en las
pacientes adictas a cocana exista
una alta incidencia de cesreas por
sufrimiento fetal mayor que las
pacientes no adictas a cocana.
Las secuelas hemodinmicas
inmediatas despus del abuso de
cocana
son:
desprendimiento
prematuro de placenta y hemorragia.
El anestesilogo debe decidir en
administrar anestesia regional y
general, en la paciente hipotensa en
choque.
La
anestesia
epidural
o
subaracnoidea son siempre de
primera eleccin en la paciente con
examen positivo a cocana.
Las complicaciones que ponen en
riesgo la vida de la paciente adicta a
cocana
ocurren
ms
frecuentemente durante la anestesia
general ms que con anestesia
regional.
Los
problemas
ms
frecuentemente encontrados en las
pacientes bajo anestesia general
fueron: hipertensin y arritmias.
Birnback y col. reportaron presiones
diastlicas de
140 mm Hg,
acompaadas de arritmias malignas
en las pacientes positivas para
cocana, bajo anestesia general, por
lo que recomiendan tratar la
hipertensin antes de llevar a cabo
la induccin de la anestesia general.
El labetalol es una droga muy
efectiva en el tratamiento de la
hipertensin
asociada
con
la
intoxicacin aguda con cocana.
La anestesia regional es ms
segura que la anestesia general en
la
paciente
programada
para
cesrea; sin embargo existen varios
riesgos asociados con la anestesia
Tambin se han identificado

varios casos de trombocitopenia
asintomtica en las pacientes
adictas a la cocana.
Los siguientes puntos son muy
importantes
cuando
se
va
administrar
anestesia
en
la
parturienta adicta a la cocana.
1. La incidencia en el uso de
cocana est aumentando y
se observa en todo tipo de
pacientes y hospitales en E.U.
2. La mayora de las pacientes
con adiccin a la cocana
niegan su uso. Si se
sospecha que la paciente es
adicta debe ser evaluada.
Esta es una informacin vital
para
el
obstetra,
el
neonatlogo
y
el
anestesilogo.
3. La anestesia regional induce
hipotensin que no responde
a la efedrina. Por lo tanto
debemos
contar
con
fenilefrina para tratar la
hipotensin resistente a la
efedrina.
4. Debemos sospechar adiccin
a la cocana en las pacientes
que presentan hipertensin y
arritmias
inesperadas
despus de la intubacin
endotraqueal.
5. La anestesia regional se
asocia
con
menos
complicaciones
que
la
anestesia general en la
paciente adicta a la cocana.
6. Si se planea administrar
anestesia general en la
paciente con adiccin a la
cocana,
debemos
tratar
previamente la hipertensin.
7. Debemos evitar el uso del
propranolol (bloqueador beta
no selectivo) en la paciente
adicta a la cocana ya que
puede
empeorar
la
hipertensin, debido a la
estimulacin alfa no opuesta
del mismo.
8. Puede ocurrir trombocitopenia
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epidural o espinal en este tipo de

pacientes. Algunas de las pacientes
adictas a cocana pueden no
responder a la efedrina cuando es
utilizada para tratar la hipotensin
inducida por el bloqueo epidural.
Estas pacientes pueden responder a
pequeas dosis de fenilefrina.
debido al uso de la cocana.

Se debe evaluar la cuenta
plaquetaria antes de aplicar
anestesia regional en la
paciente de alto riesgo.

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PAC ANESTESIA-1 B2
REANIMACIN DEL RECIN NACIDO

La transicin de la vida intrauterina
PRINCIPIOS GENERALES
a la extrauterina representa el ajuste

ms importante que el recin nacido
hace en toda su vida. La transicin
satisfactoria depende de:
En
la
sala
de
partos
es
recomendable que est lo ms
confortable posible en cuanto a
calefaccin o con temperatura
ambiental de 28 grados centgrados
si es posible, iluminacin adecuada,
con una cuna de exploracin
expresamente diseada para recibir
un recin nacido, as como tambin
contar con el equipo de reanimacin
completo, el cual se describir ms
adelante, ya que con l se llevar a
cabo una buena evaluacin y
resucitacin con xito y por
supuesto una persona entrenada en
reanimacin, ya que en ese
momento
no
hay
lugar
a
indecisiones, porque una decisin
incorrecta puede llegar a ser trgica
y/o trascendental.
Para tener xito se requiere
conocimiento
de
la
fisiologa
perinatal
y
principios
de
resucitacin,
entrenamiento
en
maniobras de reanimacin y la
capacidad de interactuar con
facilidad en la sala de quirfano con
el personal de enfermera y
mdicos.
Documentacin
antenatal.
Aproximadamente 14% de los
recin nacidos requieren algn tipo
de reanimacin. La necesidad de
resucitacin puede preverse antes
del trabajo de parto y nacimiento,
por lo que la discusin del caso
entre los mdicos involucrados
como
son
el
Obstetra,
Anestesilogo y Neonatlogo de los
datos ms relevantes del caso es
primordial. El cuadro 5 nos ilustra
los casos de alto riesgo de
resucitacin.
1. La condicin anatmica y
fisiolgica
del
feto
al
momento del parto.
2. La facilidad o dificultad con
que se efectu el parto.
3. El ambiente extrauterino.
La Sociedad Americana de
Anestesilogos (ASA) ha publicado
guas especficas en relacin a la
participacin
del
Anestesilogo
durante la resucitacin neonatal. La
ASA ha enfatizado que un solo
Anestesilogo en la sala evite tener
que atender tanto a la madre como
al beb, y debe ser apoyado por
otra
persona
entrenada
en
reanimacin neonatal y asumir la
responsabilidad slo en caso de
condiciones de urgencia.
En 1991, Heyman y col. notaron
que el personal de Anestesia estaba
involucrndose en la resucitacin
del recin nacido en 31% de los
casos. Por lo que es recomendable
que ste se familiarice con las
maniobras de resucitacin de un
recin nacido tanto en las tcnicas
como en la dosificacin de los
medicamentos de uso habitual en
estos casos.
La
transicin
de la vida
intrauterina
a la
extrauterina
representa
el ajuste
ms
importante
que el
recin
nacido hace
en toda su
vida.
Cuadro 5. Factores de riesgo que sugieren la posibilidad de resucitacin.

Embarazos previos
Historia de abortos espontneos
Problemas durante partos previos
Anormalidades en embarazos previos
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Presente embarazo
Estatus materno
Registro tardo
Habitos: tabaquismo, alcohol o abuso de otras substancias
Preeclampsia
Malnutricin, o ganancia de peso anormal
Edad en los extremos
Sangrado vaginal
Gestacin mltiple
Diabetes mellitus o historia familiar
Enfermedad cardiaca o pulmonar
Anemia
Enfermedad renal
Lupus eritematoso sistmico
Infeccin (sfilis, rubola, HIV, hepatitis, Chlamydia, Herpes simple)
Rh negativo
Estado fetal
Prematurez
Anormalidades por ECO (crecimiento inadecuado)
Oligohidramnios o polihidramnios
Alfa-fetoprotena anormal
Cariotipo anormal
Prueba no reactiva de no estrs
Prueba positiva de oxitocina
Condiciones de trabajo de parto y nacimiento
Sangrado
Lquido amnitico meconial
Presentacin fetal anormal
Ruptura de membranas prolongada
Fiebre materna
Administracin excesiva de analgsicos/anestsicos
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PAC ANESTESIA-1 B2
Los
esfuerzos de
reanimacin
en la sala de
partos estn
orientados a
ayudar al
recin
nacido a
lograr la
transicin de
la vida fetal a
neonatal con
xito.
Factores fisiolgicos
Los esfuerzos de reanimacin en la
sala de partos estn orientados a
ayudar al recin nacido a lograr la
transicin de la vida fetal a neonatal
con
xito.
Estos
cambios
respiratorios y circulatorios deben
ser llevados a cabo en los primeros
minutos despus del nacimiento o la
sobrevida puede estar en peligro.
Los cambios fisiolgicos que
ocurren
estn
relacionados
primariamente a la expansin de los
pulmones y al establecimiento
efectivo del recambio de gas en la
va area y la terminacin o cierre
de las fstulas en rea cardiaca por
donde se desva la sangre de
derecha a izquierda durante la vida
fetal normalmente. El tiempo crtico
para estos cambios fisiolgicos es
durante las primeras respiraciones,
las cuales van a favorecer una
expansin pulmonar completa y una
elevacin de la presin parcial de
oxgeno en ambas partes tanto
alveolar como en la circulacin
arterial. Una vez que la PO 2 ha sido
elevada de niveles fetales desde
aproximadamente 25 mmHg a
niveles de 50 a 70 mmHg despus
del nacimiento habr:
1. Un descenso en la
resistencia vascular
pulmonar.
2. Una disminucin en la
desviacin de sangre de
derecha a izquierda por el
conducto arterioso.
3. Un aumento en el retorno
venoso a la aurcula
izquierda.
4. Una elevacin en la presin
de la aurcula izquierda.
5. Un cierre del foramen ovale,
evitando as la desviacin de
sangre derecha-izquierda.
El resultado es una conversin de
la circulacin fetal a transicional y
finalmente
neonatal
con
una
adecuada
oxigenacin
arterial
el Obstetra debe notificar al

Pediatra sobre las condiciones del
embarazo, y evolucin del parto. El
Pediatra
entonces
tiene
la
oportunidad de revisar la historia del
embarazo y los eventos que han
llevado a considerar el embarazo de
alto riesgo. Teniendo conocimiento
de sto se podr preparar para los
problemas especficos que puedan
presentarse. Los siguientes eventos
prepartum e intrapartum indican que
una persona hbil en resucitacin
debe estar presente al momento del
nacimiento.
1. Sufrimiento fetal diagnosticado
por:
a. Anormalidades serias de la
frecuencia cardiaca fetal.
Ejem. bradicardia
persistente.
b. pH de cuero cabelludo igual
o menor de 7.20.
2. Enfermedad fetal o condiciones
potencialmente serias por:
a. Meconio espeso en el lquido
amnitico.
b. Prematurez (igual o menor a
36 semanas), postmadurez
(igual o mayor a 42
semanas), peso bajo al nacer
(menor a 2 kg) o peso grande
al nacer mayor de 4.5 kg.
c. Anomalas congnitas
mayores detectadas
antenatalmente.
d. Hidrops fetal.
e. Nacimiento mltiple.
f. Prolapso de cordn.
3. Condiciones del trabajo de parto
y del parto:
a. Sangrado vaginal
significativo.
b. Aplicacin de frceps medio.
c. Presentacin anormal.
d. Trabajo de parto prolongado,
inusual o difcil.
Las siguientes condiciones no
requieren
que
una
persona
entrenada en resucitacin est
presente
pero
requiere
la
disponibilidad de tal persona para
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sistmica, resultante de la perfusin

adecuada de unos pulmones bien
expandidos y ventilados.
Propsitos de la reanimacin
1. Expansin de los pulmones
mediante una limpieza de las
vas areas superiores y
asegurar una ruta permeable
a la trquea.
2. Elevar el PO 2 arterial al
proveer una ventilacin
alveolar adecuada con el
oxgeno adicional necesario.
3. Sostener un adecuado gasto
cardiaco.
4. Asegurarse que el consumo
de oxgeno por el neonato
sea minimizado, reduciendo
la prdida de calor en el
periodo del portpartum
inmediato.
PREPARACIN
Condiciones perinatales
asociadas con parto de alto
riesgo
En la mayora de los casos
asesorar si fuera necesario.

1. Condiciones neonatales:
a. Anomalas congnitas
inesperadas.
b. Insuficiencia respiratoria.
c. Depresin neonatal no
anticipada, puntaje de Apgar
menor de 6 a los 5 minutos.
2. Condiciones maternas:
a. Signos de infeccin materna:
1. Fiebre materna.
2. Ruptura de membranas
mayor de 24 horas.
3. Lquido amnitico ftido.
4. Historia de enfermedad
transmitida sexualmente.
b. Enfermedad materna o
condiciones patolgicas.
1. Diabetes mellitus.
2. Sensibilizacin por Rh u
otro tipo de
isoinmunizacin.
3. Hipertensin crnica o
hipertensin inducida por
el embarazo.
4. Enfermedad renal,
endocrina, pulmonar o
cardiaca.
5. Abuso de substancias o
alcohol.

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PAC ANESTESIA-1 B2
Equipo
El equipo necesario debe estar
presente y funcionando
adecuadamente. Cada sala de
partos debe estar equipada con lo
siguiente:
1. Cuna radiante con una
cama o mesa para
procedimiento. Lmparas
de calor adicional para
calentar al beb de muy
bajo peso al nacer si fuera
necesario.
2. Fuente de oxgeno con
fluxmetro ajustable y un
tubo suficientemente largo,
para proporcionar oxgeno
hmedo y caliente, aunque
no es esencial.
3. Flujo de oxgeno a travs
de una bolsa anestsica
con vlvula de abrir y cerrar
y con capacidad de
proporcionar oxgeno al
100%.
4. Mascarilla facial de tamao
apropiado.
5. Estetoscopio tamao
infantil o de prematuro.
6. Caja de Emergencia que
contenga:
a. Laringoscopio con
hoja nmero 0 y 1.
b. Bateras extras.
c. Tubos
endotraqueales de
dimetro uniforme
(2.5,3.0 y 3.5 mm
dimetro interno) 2
cada uno.
d. Drogas incluyendo:
epinefrina (1:10000),
bicarbonato de sodio
(0.50 mEq/ml),
naloxona, albmina
5%, y NaCl 0.9%.
e. Instrumental para
cateterizacin
umbilical con
catteres nmero
3.5 y 5 French.
f. Jeringas (1.0, 3.0,
5.0, 10.0, y 20.0 ml),
d. Fuente de succin: Catteres

Nm. 8, 10, 12 French, trampa
de DeLee.
e. Bolsa anestsica Mapleson B
o D (permite la administracin
de oxgeno al 100%) y
mascarillas faciales de varios
tamaos.
f. Laringoscopio peditrico con
hoja 0 y 1 de Miller
g. Tubos endotraqueales: 2.5, 3.0
y 3.5 mm de DI.
h. Catter umbilical: 3.5, 5.0 y 8.0
French.
i. Jeringas, agujas y tubos para
muestras de sangre.
j. Drogas y fluidos: Albmina al
5%, solucin salina al 0.9%,
Ringer lactado (dosis 10-20
ml/kg); epinefrina (1:10000)
(dosis 0.1 ml/kg); naloxona
(0.4 mg/ml) (dosis de 0.1
mg/ml) NaHCO 3 (0.5 mEq/ml;
0.25 mEq/ml) (en pretrmino
dosis 1-2 mEq/kg).
k. Sangre O negativo cruzada
con la sangre materna.
l. Pulsooxmetro, laboratorio de
gases disponible.
El equipo
necesario debe
estar presente y
funcionando
adecuadamente.
Al llegar a la sala de partos se

debe revisar que la incubadora de
traslado est conectada, que est
caliente y equipada con oxgeno.
Debe presentarse al Obstetra y al
Anestesilogo, as como a la
madre si est despierta, y al padre
si est presente. Mientras se
obtiene la historia clnica deber
hacerse lo siguiente.
1. Asegurarse que la cuna
radiante est funcionando,
y con sbanas limpias.
2. Abrir la fuente de oxgeno y
asegurar un flujo adecuado
(5-8 l/min) que llene la
bolsa.
3. Revisar la bolsa
anestsica: que su vlvula
de abrir y cerrar funcione
(pop-off). Asegurarse que
tiene la mascarilla del
tamao adecuado.
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Contenido
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agujas (18 a 24),

conectores en T, y
llaves de 3 vas.
7. Incubadora de traslado con
batera funcionando, y con
fuente de calor, as como
fuente de oxgeno si la sala
de cunas no est cerca.
8. No hay un consenso
uniforme en considerar la
necesidad de un monitor
cardiopulmonar o de
registro de oxigenacin
transcutnea, aunque sera
conveniente sobre todo no
invasivos.
Preparacin del equipo
Equipo y drogas necesarias para
la resucitacin neonatal.
a. rea bien iluminada con
cuna radiante y campos
calientes y estriles.
b. Estetoscopio.
c. Oxgeno de preferencia
caliente y humidificado,
calibrado con flujmetro.
4. Asegurarse que la luz del

laringoscopio est brillante
y que tiene la hoja
adecuada (1 para el
trmino, y nmero 0 para el
pretrmino).
5. Tener disponible un tubo
endotraqueal del tamao
apropiado para el peso
aproximado del beb que
se espera (3.5 trmino, 3
prematuro > 1.250 g, 2.5
mm para <1250 g).
6. Si la situacin clnica lo
requiere:
a. Tener disponible
equipo de
cateterizacin
umbilical
b. Bicarbonato de sodio
(0.5 mEq/ml),
epinefrina 1:10000, y
solucin salina.
c. Asegurarse que las
drogas que
potencialmente se
requieren estn
disponibles y listas
para administrarse.

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Contenido
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PAC ANESTESIA-1 B2
En algunas reas
urbanas,
aproximadamente
el 5% de todas las
mujeres
embarazadas son
HIV-positivas.
La persistencia de
un Apgar bajo
indica que el
manejo
teraputico debe
continuar.
Precauciones universales
En algunas reas urbanas,
aproximadamente el 5% de
todas las mujeres embarazadas
son HIV-positivas. Obviamente la
sala de partos es un sitio donde
el riesgo de exponerse a la
sangre es inevitable. Por lo que
nosotros practicamos medidas
universales como usar batas,
mascarillas, lentes o goggles,
guantes
y
gorro.
Estas
precauciones son mantenidas
hasta que el cordn ha sido
cortado y el beb ha sido baado
y secado.
PARTO
Durante el parto, la atencin ser
dada mientras dure la anestesia,
la cantidad del sangrado, o las
consecuencias de un lquido
meconial, circulares de cordn o
grado de transfusin placentaria
han
sido
descartadas
o
solucionadas.
Una vez que el infante ha
nacido un proceso continuo de
evaluacin
y
resucitacin
comienza:
1. Colocar al beb en una
cuna caliente.
2. Succionar la boca y
orofaringe, y la nariz con
una perilla. Si el meconio
es espeso (no slo
teido), succionar la
orofaringe y la trquea
antes de que inicie la
respiracin.
3. Secar al beb,
especialmente la cabeza y
la cara, la cual comprende
cerca de 20% del rea de
la superficie corporal total.
4. Determinar la frecuencia
cardiaca, la respiratoria, el
tono muscular, el color y
la respuesta a estmulos
(puntaje de Apgar).
porque la mayora de los bebs

tienes
algn
grado
de
acrocianosis. Si el puntaje se
hace adecuadamente proporciona
la siguiente informacin:
1. Apgar al minuto de vida.
Este puntaje generalmente
correlaciona con la sangre
de cordn umbilical en su
pH y es un ndice de asfixia
intrapartum. El beb con
puntaje de 0 a 4 se ha
demostrado que tiene un
pH significativamente bajo,
una presin parcial de CO 2
alta y una reserva alcalina
ms baja que en aquellos
que tienen un Apgar mayor
de 7. Un grupo de bebs
en quienes un Apgar bajo
puede no indicar una
severa asfixia es en los de
muy bajo peso al nacer. El
puntaje de Apgar de 0 a 3
ha sido reportado en cerca
de 50% de los nios de 25
a 26 semanas de gestacin
quienes han tenido un pH
de cordn mayor que 7.25.
Un beb con peso bajo al
nacer y con Apgar bajo no
necesariamente podr
concluirse que est
severamente asfixiado. Sin
embargo tal infante deber
ser resucitado activamente
y usualmente responder
ms rpidamente y con
menos medidas invasivas
que el beb con Apgar bajo
con severa acidemia.
2. Puntaje de Apgar despus
de un minuto de vida. Se
refiere a los cambios que el
beb va sufriendo, y como
se va adaptando despus
del esfuerzo de
resucitacin. La
persistencia de un Apgar
bajo indica que el manejo
teraputico debe continuar.
La falla ms comn es una
insuficiente o inadecuada
expansin y ventilacin
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pulmonar. Una inadecuada

colocacin o sello de la
mascarilla, o del tubo
edotraqueal o lo que es
ms frecuente una presin
inspiratoria
insuficientemente aplicada
a la bolsa. Estos son
problemas corregibles. El
periodo que mayor riesgo
de lesiones neurolgicas,
es el de la depresin
severa (ejem. Apgar igual o
menor de 3). Sin embargo
muchos bebs con
depresin prolongada
(mayor de 15 min) tienen
un seguimiento normal, y
por otro lado bebs que no
tuvieron depresin severa
s presentaron datos de
parlisis cerebral.
5. La base primordial de esta

atencin inmediata es
ayudar a limpiar las vas
areas del beb y
conservar su temperatura,
o continuar con su
resucitacin.
Puntaje de Apgar
El puntaje de Apgar consiste del
total de puntos asignados a
cinco signos objetivos en el
recin nacido (Cuadro 6). Los
cinco signos son evaluados
dndosele un puntaje de 0-1-2,
al 1 min 5 minutos de vida, y
son anotados en su expediente.
Si el puntaje a los 5 minutos es
igual o menor de 6, el puntaje
deber seguir tomndose cada
cinco minutos hasta que sea
mayor de 6. Un puntaje de 10
indica que el infante tiene una
condicin perfecta, pero esto es
poco usual,
Cuadro 6. Puntaje de Apgar
0
Signo
Frecuencia cardiaca
Ausente
< 100 latidos/minuto
> 100 latidos/minuto
Esfuerzo respiratorio
Ausente
Lenta e irregular
Buen llanto
Tono muscular
Dbil
Buena motilidad
Respuesta a reflejos
Sin respuesta
Flexin discreta de
extremidades
Gestos, muecas
Color
Azul, plido
Cuerpo rosado, pero

extremidades azules
Tose o estornuda
Todo rosado
Fuente: Apgar V. Mtodo de evaluacin del neonato. Anest Analg 1953;32:260.

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PAC ANESTESIA-1 B2
Secuencia que debe seguirse
durante la intervencin
La institucin y la secuencia de la
tcnica de resucitacin es
determinada por la condicin del
beb despus de su valoracin de
Apgar. Existe el riesgo del
laringospasmo y arritmias cardiacas
despus de una aspiracin
vigorosa, o de neumotrax durante
la ventilacin asistida con la bolsa
anestsica.
1. Sin riesgo de asfixia: (Apgar
con puntaje de 8 a 10).
Este puntaje es encontrado en
ms de 90% de todos los recin
nacidos de trmino al minuto de
vida.
a. Secar y colocar al infante
bajo una cuna trmica,
succionar las vas areas
superiores con una perilla.
Evaluar por unos cinco
minutos y asegurarse que no
hay hipoventilacin. Hacer
todo lo posible por mantener
la temperatura corporal y
evitar maniobras invasivas
durante el periodo de
estabilizacin.
b. Cordero y Hon investigaron
el efecto de la succin con
catter nasotraqueal y
encontraron que la
estimulacin farngea
desencadenada por reflejo
vagal produca arritmias.
Nosotros rutinariamente
usamos perilla sin
complicaciones.
c. Aspiracin gstrica. No debe
ser hecha en el primer
minuto de vida para evitar
causar arritmias por
estimulacin de la glotis.
Despus de cinco minutos el
neonato ya est ms estable
y tolerara bien el paso del
tubo nasogstrico.
pies, o la espalda; es toda la

estimulacin necesaria.
Hacerlo ms vigorosamente
puede ser peligroso.
a. Oxgeno. Una atmsfera
enriquecida de oxgeno
puede fcilmente proveerse
colocando gentilmente una
mascarilla conectada a una
bolsa de anestesia sobre la
cara del beb. Una bolsa tipo
amb, autoinflable no lleva
oxgeno por lo que no sera
til en esta situacin. El
propsito es elevar el PO 2
arterial.
3. Asfixia moderada (Apgar de
3 a 4). Si la frecuencia
cardiaca cae por debajo de
100 latidos por minuto a
pesar de la estimulacin y
oxgeno facial, debe iniciarse
la ventilacin con bolsa y
mascarilla. Las
determinantes crticas de
una adecuada ventilacin
con bolsa y mascarilla son: el
uso de una mascarilla de
tamao apropiado, una
aplicacin correcta a la cara
del infante, una posicin
correcta de la cabeza y un
adecuado flujo de oxgeno a
travs de la bolsa, por ltimo
una correcta presin de
inspiracin. La primera
respiracin despus del
parto debe ser entregada a
una presin de 30-40 cm de
H2O. Esto nos llevara a
dejar una adecuada
capacidad residual funcional
(FCR) y por consiguiente las
siguientes inspiraciones
sern efectivas a una presin
ms baja. La presin
inspiratoria debe reducirse a
15-20 cm H2O, excepto en
infantes en los que se
sospecha que tienen una
enfermedad que lleva a una
compliance reducida. En ese
caso la presin inspiratoria
Si la
frecuencia
cardiaca cae
por debajo
de 100
latidos por
minuto a
pesar de la
estimulacin
y oxgeno
facial, debe
iniciarse la
ventilacin
con bolsa y
mascarilla.
Asfixia
severa.
Estos
infantes
requieren
una
inmediata y
vigorosa
resucitacin.
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2. Asfixia moderada (Apgar de

5 a 7).
Los infantes con este Apgar
slo estn moderadamente
deprimidos. Ellos
generalmente tienen una
frecuencia cardiaca normal y
requieren slo estimulacin
con oxgeno. El propsito de
la reanimacin sera que el
beb tome su primera
inspiracin espontnea y
alcance una expansin
pulmonar que le d una
capacidad funcional residual
ideal (FRC).
a. Estimulacin. Gentilmente se
le estimula las plantas de los
de 20-40 cm H2O puede ser

requerida. Una frecuencia de
40 respiraciones por minuto
debe ser utilizada y el infante
deber seguir siendo
revalorado.
Aunque estos infantes
moderadamente asfixiados estn
acidticos al nacimiento, ellos son
generalmente capaces de corregir
su acidosis respiratoria
espontneamente una vez que la
respiracin se ha estabilizado. Este
proceso puede llevar varias horas,
pero a menos de que el pH no est
por debajo de 7.25 no requiere
tratamiento.

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PAC ANESTESIA-1 B2
La va ms
accesible para
la
administracin
de
medicamentos
al neonato en
la sala de
partos es por
la
cateterizacin
de la vena
umbilical.
4. Asfixia severa (Apgar de 02) (Fig. 10).

Estos infantes requieren una
inmediata
y
vigorosa
resucitacin. Este proceso
requiere al menos tres
personas
entrenadas
trabajando en equipo y
eficientemente.
Debe
establecerse un plan de
trabajo previo al nacimiento
del beb y dar una
responsabilidad a cada una.
el laringoscopio, y conocer la
anatoma de la regin. Si el beb
est en plano horizontal y en
posicin supina, describiendo de la
cabeza a los pies las marcas
anatmicas
seran:
la
parte
posterior de la lengua, la epiglotis,
la
laringe,
o
el
esfago.
Conociendo la regin el intubador
no tendr dificultad en colocar la
hoja del laringoscopio y ver las
cuerdas vocales.
Circulacin
a. Los principios de una

resucitacin:
1. Manejo
de
vas
areas: mantenerlas
permeables.
2. Establecer
la
respiracin.
3. Mantener
la
circulacin (un gasto
cardiaco adecuado y
mantener
la
oxigenacin
cerebral).
4. Drogas.
b. Ventilacin. En la mayora
de los casos una vez que la
va area est limpia, y se
cuenta con la bolsa y
mascarilla adecuada.
1. Ventilacin adecuada. Es
verificada observando los
movimientos de la pared
torcica colocndose en la
posicin
ceflica
del
paciente, y escuchar los
sonidos respiratorios en
ambos hemitrax y en las
lneas medio axilares. El
infante debe ser ventilado a
una frecuencia de 40 por
minuto usando una presin
mnima de 15-20 cm H2O,
con esto el trax se mover
y
producir
sonidos
respiratorios. El infante con
insuficiencia
respiratoria,
hipoplasia
pulmonar
o
ascitis puede requerir mayor
presin inspiratoria. La ms
Si despus de la intubacin y 15 a
30 segundos de ventilacin al
100%, la frecuencia cardiaca
permanece por debajo de 60
latidos por minuto, dar masaje
cardiaco. La mejor tcnica es
pararse a los pies del paciente y
colocar ambos dedos pulgares en
la unin del tercio medio con el
tercio inferior del esternn, y el
resto de los dedos rodeando la
espalda para que sirvan de apoyo.
Y ya as comprimir el esternn 120
veces por minuto. Determine la
efectividad del masaje palpando el
pulso femoral o braquial o del
cordn umbilical.
Las mejores tcnicas para
asegurarse de un adecuado gasto
cardiaco y especficamente una
buena perfusin cerebral durante la
resucitacin de adultos, nios as
como tambin en infantes han sido
revisadas
recientemente.
En
relacin a la ventilacin simultnea
con la compresin torcica se ha
demostrado que la presin artica
promedio y el flujo carotdeo estn
aumentados por este mtodo. Las
bases tericas de este hecho es el
concepto de que el corazn no es
comprimido durante la resucitacin
cardiopulmonar (CPR) en adultos.
La compresin torcica aumenta la
presin intratorcica en todo el
contenido torcico. Esta presin es
transmitida tanto a las arterias
como a las venas, favoreciendo el
avance
del
flujo
sanguneo.
Durante la relajacin, la presin es
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importante
medida
de
ventilacin adecuada es la
respuesta del infante. Si a
pesar
de
una
buena
ventilacin la frecuencia
cardiaca cae y el color es
pobre
el
beb
debe
intubarse.
2. Intubacin.
Deber
ser
ejecutada por una persona
entrenada
(Pediatra,
Obstetra,
Anestesilogo,
Enfermera,
o
terapista
respiratorio). La frecuencia
cardiaca deber subir a ms
de 100 por minuto y mejorar
la coloracin.
La clave en la intubacin es la
posicin correcta del beb,
mayor en las venas extratorcicas

que
en
las
intratorcicas,
favoreciendo el retorno venoso al
corazn.
Medicacin
Si, por 3 a 5 minutos despus del
parto, la frecuencia cardiaca no es
ms de 100 por minuto a pesar de
una ventilacin con 100% de
oxgeno, es esencial corregir la
acidosis y proveer al miocardio de
glucosa. A menudo es necesario
proveer de agentes cronotrpicos e
inotrpicos. El propsito de la
medicacin
es
proveer
un
substrato al corazn para que
pueda
proporcionar
suficiente
nutriente y oxgeno al cerebro.
Figura 10.

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PAC ANESTESIA-1 B2
1. La va ms accesible para la
administracin
de
medicamentos al neonato en
la sala de partos es por la
cateterizacin de la vena
umbilical.
2. Terapia inicial. Est diseada
para proveer de glucosa y
corregir la acidosis y proteger
el miocardio. En el neonato
severamente asfixiado, 2 a 4
mEq de bicarbonato de
sodio/kg de peso puede ser
necesario. Esta cantidad de
bicarbonato de sodio puede
ser administrada hasta 4 a 8
ml/kg de una solucin que
tenga 0.5 mEq/ml mezclada
con una cantidad igual de
dextrosa al 25% en agua
administrados en 2 a 4
minutos por la vena umbilical.
Dar dextrosa a 0.5 g a 1.0
g/kg (2 a 4mg/kg de una
solucin al 25%). Si contina
la
bradicardia
es
una
indicacin para administrar
epinefrina a una dosis de 0.1
a 0.3 ml/kg (no ms de 1ml)
de una solucin al 1:10000, a
travs de la vena umbilical.
Cuando
no
hay
vena
permeable aplicarla por va
intratraqueal. Sin embargo
aparentemente la instilacin
de 0.1 a 0.2 ml/kg de
epinefrina al 1:10000 diluida
con agua estril es ms
rpida y segura que inclusive
intracardiaca.
As
pues
hay
riesgos
potenciales como beneficios
para todos los medicamentos.
Una vez logrado que el beb
est
bien
ventilado,
oxigenado y con frecuencia
cardiaca mayor de 100 debe
ser trasladado a la UCIN.
3. Expansores de volumen. Si
despus de oxigenar y
corregir la acidosis, la presin
arterial est baja y la
perfusin perifrica es pobre,
est indicado administrar
albmina al 5%, paquete
y no por hipovolemia. Es
importante utilizar las normas
que indican la presin arterial
normal
para
la
edad
gestacional y el peso.
SITUACIONES ESPECIALES
Algunos
pacientes
presentan
palidez y
choque en
la sala de
partos.
1. Si el beb nace con meconio

espeso la trquea debe ser
succionada. El obstetra debe
aspirar la boca y nariz del
beb al salir la cabeza y antes
de la primera inspiracin.
2. Posteriormente el pediatra
debe
intubar
y
aspirar
directamente. Debe hacerse
con equipo adecuado, para
evitar
contaminarse
con
residuos
de
sangre
o
contenido vaginal (ojos o
boca del reanimador deben
protegerse).
3. Los pacientes con aspiracin
de
meconio
deben
ser
llevados a la UCIN.
Choque
Algunos pacientes presentan palidez
y choque en la sala de partos. Esto
puede
ser por una prdida
significativa de sangre debido a un
desprendimiento
de
placenta,
placenta previa, incisin a travs de
la placenta, transfusin de gemelogemelo, o ruptura de un rgano
abdominal (hgado, bazo) durante el
parto. Estos infantes estn plidos,
taquicrdicos (>180 por minuto),
taquipneicos, e hipotensos con
llenado capilar y pulso lento.
Despus de la estabilizacin de la
respiracin y frecuencia cardiaca,
transfundir inmediatamente sangre
O negativa en paquete y albmina al
5% si es necesario, a un volumen de
20 ml por kg a travs de la vena
umbilical; hay que recordar que el
hematocrito puede ser normal al
momento del parto si la prdida de
sangre fue reciente al nacimiento.
Si el banco no tiene sangre,
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globular sanguneo, o sangre

total. Los expansores de
volumen deber ser usados
con precaucin en aquellos
pacientes en los cuales haya
dao del miocardio por asfixia
ya que la hipotensin puede
ser ms bien por eso
entonces utilizar sangre autloga,

obtenida de la misma placenta,
obtenida de la superficie fetal de la
misma, heparinizndola. El riesgo de
transmisin de hepatitis B,HIV u
otros agentes infecciosos por
transfusin deben ser considerados.
ANESTESIA EN GINECOLOGA
Se
ha escrito y estudiado mucho

sobre
analgesia
y
anestesia
obsttrica, pero difcilmente se
encuentran captulos que estudian
procedimientos y consideraciones
anestsicas
en
ginecologa.
Haremos mencin de los mtodos y
tcnicas
anestsicas en los procedimientos

quirrgicos
ginecolgicos
ms
frecuentes y en los de ms reciente
creacin como son la laparoscopia
operatoria
ginecolgica
y
los
procedimientos de biologa de la
reproduccin.

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PAC ANESTESIA-1 B2
La dilatacin
cervical y el
legrado uterino
es una de las
intervenciones
ginecolgicas
ms frecuentes
que puede ser
llevada a cabo
mediante
anestesia
general,
regional o
local.
La duracin de
la ciruga
desempea un
papel
fundamental en
la eleccin de
la tcnica
anestsica.
PROCEDIMIENTOS
GINECOLGICOS MS
FRECUENTES. DILATACIN
CERVICAL Y LEGRADO
UTERINO
La dilatacin cervical y el legrado
uterino
es
una
de
las
intervenciones ginecolgicas ms
frecuentes que puede ser llevada a
cabo mediante anestesia general,
regional o local. En los Estados
Unidos donde se practica esta
intervencin para la interrupcin
voluntaria del embarazo se emplea
el bloqueo paracervical por ser una
tcnica til por muchas razones. La
tcnica es relativamente sencilla y
contribuye de forma significativa a
su rpida y segura recuperacin.
Cabe mencionar que los riesgos de
esta tcnica no deben ser
despreciados ya que se han
reportado cinco casos de muerte
con esta tcnica por reacciones de
toxicidad en pacientes sometidas a
interrupcin del embarazo, por lo
que es imprescindible disponer del
equipo completo de reanimacin
en todo momento. Se recomienda
el empleo de lidocana al 1% en
volmenes no mayores a los 40 ml
(400mg) agregndoles adrenalina.
La anestesia general sigue
siendo una de las alternativas ms
seguras y confiables para llevar a
cabo estos procedimientos. Con
los anestsicos intravenosos como
el propofol, se cumplen bien los
requerimientos para efectuar en
forma eficaz estas intervenciones
sobre todo en los casos donde se
debe completar la evacuacin
uterina,
como
los
abortos
incompletos o en evolucin,
teniendo cuidado con los cambios
en la presin arterial la cual es
determinante para la eleccin del
anestsico.
El
bloqueo
epidural
se
recomienda para dilatacin cervical
y legrado uterino en pacientes con
diagnstico de huevo muerto
retenido y la facilidad de
maniobrar el crvix sin las prisas y
con adrenalina al 1:200 000 o

bupivacana al 0.5 - 0.75 %.
En las intervenciones vaginales
que
no
incluyen
estructuras
ovricas, resulta adecuada una
anestesia caudal obtenindose
excelentes resultados con menores
cantidades de anestsicos locales.
A pesar de una adecuada
analgesia conseguida, la mayora
de las pacientes requiere una
sedacin
ligera
con
dosis
pequeas de hipnticos, sedantes
o
analgsicos
sistmicos
disminuyendo
con
esto
el
cansancio y la tensin nerviosa
durante
el
procedimiento
quirrgico. Algo que casi nunca se
menciona en los escritos es el
bloqueo fallido o inadecuado, por lo
tanto
muchas
veces
el
anestesilogo en entrenamiento o
inexperto en estas tcnicas se
torna angustiado en las salas de
operaciones sin razn.
En la actualidad se describen
tcnicas anestsicas combinadas
como la anestesia regional ms
anestesia general ligera que
conjuga y disminuye a la vez los
requerimientos de ambas tcnicas.
CIRUGA
GINECOLGICA
INTRA-ABDOMINAL
La mayora de estas intervenciones
se pueden realizar bajo anestesia
regional. La duracin de la ciruga
desempea un papel fundamental
en la eleccin de la tcnica
anestsica, ya que algunas de
ellas pueden ser muy prolongadas
y provocar malestar a las pacientes
por mantenimiento prolongado en
la misma posicin; el bloqueo
epidural lumbar continuo es el ms
utilizado. Una contraindicacin
relativa es en las intervenciones
para extraer grandes tumores
ovricos o uterinos, ya sea por
sndrome de hipotensin supina,
dificultad en las maniobras de
escisin de los tumores infiltrantes
por cncer, hemorragias y sobre
todo a las molestias de las
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riesgos
que
en
ocasiones
representa el empleo de anestesia
general.
CIRUGA
VAGINAL
MAYOR
BAJO ANESTESIA REGIONAL
Debe separarse en dos categoras,
segn que se incluya, o no, la
seccin o ligadura de los pedculos
ovricos (como en la histerectoma
vaginal). Debido a que tienen una
inervacin adicional desde D10,
requiere una anestesia regional
hasta dicho nivel. Pueden estar
indicados los bloqueos epidural
lumbar o caudal o subaracnoideo,
siempre
que
no
existan
contraindicaciones.
Los
anestsicos locales empleados con
mayor frecuencia para la anestesia
epidural lumbar y caudal son la
lidocana al 2% en volmenes de
20 a 30 ml
pacientes causadas por dichas

maniobras y eventos. A pesar de
los beneficios que representa el
bloqueo
epidural
continuo
(reduccin de sangrado, mnima
interferencia en la
motilidad
intestinal y analgesia epidural
postoperatoria), es conveniente
suplementar el bloqueo regional
con
anestesias
generales
superficiales o ligeras, evitando la
hipoxia o la obstruccin de la va
area mediante el empleo de
intubacin
endotraqueal
o
aplicacin de mascarilla larngea.
En los casos en que se requiere
una excelente relajacin muscular
o una adecuada analgesia perineal
es de gran utilidad el empleo de la
tcnica combinada espinal y
epidural (TCEE). sta ha sido
diseada para proporcionar la
ventaja de cada una de las
tcnicas y evitar sus desventajas.

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PAC ANESTESIA-1 B2
La parte espinal de la tcnica
permite un rpido inicio de la
analgesia, el bloqueo de los
nervios sacros, analgesia intensa y
ptima relajacin muscular; la parte
epidural permite la extensin
gradual del bloqueo despus de
que se ha establecido el inicio de la
anestesia espinal, permite tambin
la extensin del periodo de
anestesia-analgesia durante un
procedimiento
quirrgico
prolongado o durante el trabajo de
parto y nos permite proporcionar
analgesia postoperatoria cuando es
necesario.
Se recomienda el empleo de
fentanyl subaracnoideo a dosis de
20 a 25 g y bupivacana 2.5 mg,
mientras que la dosis epidural
puede variar dependiendo de la
altura del bloqueo espinal pero por
lo
regular
los
volmenes
inyectados no sobrepasan los 2025 ml de anestsico local cuando la
doble puncin (subaracnoidea y
epidural) lumbar se efecta entre
L3-4 para alcanzar un bloqueo
hasta T6-T4. Si se emplea
meperidina subaracnoidea hay que
tener cuidado especial con la
hipotensin arterial y la debilidad
muscular, debida a su efecto
anestsico local.
Las ventajas de la anestesia
regional sobre la anestesia general
en ciruga ginecolgica son tres:
primero se produce una reduccin
en la prdida sangunea que est
asociada a una disminucin del
tiempo quirrgico, en segundo
lugar la recuperacin es mucho
ms corta con anestesia regional
que con anestesia general y la
tercera es el manejo del dolor con
analgesia epidural postoperatoria
que es superior que cualquier otra
tcnica
en
estos
y
otros
procedimientos quirrgicos.
PROCEDIMIENTOS
GINECOLGICOS
MENOS
FRECUENTES. LAPAROSCOPIA
GINECOLGICA
En las ltimas dos dcadas la
popularidad de los procedimientos
laparoscpicos a nivel mundial se
ha desarrollado y nuestro pas no
ha sido la excepcin. Se define
como laparoscopia a la endoscopia
a travs de la pared abdominal
mediante el empleo de un
instrumento llamado laparoscopio.
En ginecologa aparte de este
procedimiento tambin se efecta
endoscopia de la cavidad uterina
denominada histeroscopia.
Laparoscopia operatoria es
generalmente definida como el
empleo de instrumentos a travs de
un laparoscopio para llevar a cabo
un fin quirrgico en la cavidad
abdominal.
Las indicaciones de una
laparoscopia
diagnstica
son
cuando existe la necesidad de
visualizar el abdomen o la pelvis
para evaluar el rea, ya sea por
dolor, tumor o inflamacin, o bien
para estudios de fertilidad como
tambin descartar endometriosis o
embarazos ectpicos.
Las indicaciones de una
laparoscopia operatoria en sus
inicios era para la esterilizacin
femenina.
Actualmente
los
procedimientos
laparoscpicos
incluyen lisis de adherencias,
reseccin
de
puntos
endometrisicos
con
electrofulguracin o empleo de rayo
lser,
reconstruccin
tubrica,
histerectoma
asistida,
colecistectoma, etc.
En
las
contraindicaciones
absolutas encontramos la paciente
con enfermedad cardiovascular
severa
y
con
insuficiencia
respiratoria.
En caso de
salpingoclasia
por
laparoscopia
se recomienda
el empleo de
anestesia
general.
En un paciente
anestesiado,
los msculos
accesorios de
la respiracin
estn abolidos,
siendo ms
importante el
trabajo del
diafragma.
SALPINGOCLASIA
Posicin de Trendelemburg
Cuando es electiva (fuera de
embarazo) la tcnica anestsica
vara dependiendo de la tcnica
Alteraciones
respiratorio
en
el
sistema
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quirrgica. Si se efecta por

minilaparotoma puede usarse la
anestesia regional con un bloqueo
epidural lumbar hasta una altura de
T6-T8 o bien usar anestesia
general con hipntico - agente
inhaladorelajante
muscularnarctico.
En caso de salpingoclasia por
laparoscopia se recomienda el
empleo de anestesia general
debido
al
riesgo
de
broncoaspiracin
y
ventilacin
inadecuada
que
entraa
el
neumoperitoneo.
En
la
salpingoclasia postparto si se ha
utilizado un bloqueo epidural
lumbar continuo durante el trabajo
de
parto,
resulta
sencillo
administrar una dosis adicional de
anestsico local para conseguir un
nivel anestsico hasta T8. La
prdida sangunea en el parto hace
observar especial atencin en una
adecuada hidratacin antes de
administrar la dosis adicional de
anestsico local.
En un paciente anestesiado, los

msculos
accesorios
de
la
respiracin estn abolidos, siendo
ms importante el trabajo del
diafragma.
En esta posicin el diafragma se
desplaza menos, la distensibilidad
est disminuida porque hay un
aumento
en
la
presin
transpulmonar. Tambin por el
aumento del volumen sanguneo
pulmonar y fuerzas gravitacionales
que en conjunto producen una
disminucin de la capacidad
funcional residual.
La posicin de Trendelemburg
prolongada provoca trasudacin de
lquido dentro de los alvolos y
contribuye al edema.
El compliance pulmonar tambin
se encuentra alterado, en especial
en pacientes obesos.

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PAC ANESTESIA-1 B2
Dixido de
carbono y xido
nitroso son los
agentes
comnmente
usados para la
realizacin del
neumoperitoneo
Todos estos factores pueden

provocar atelectasias pulmonares.
En la mayora de los casos las
alteraciones respiratorias pueden
ser corregidas con anestesia
general
con
intubacin
endotraqueal y con ventilacin
controlada.
Alteraciones
circulatorio
en
el
sistema
La posicin de Trendelemburg
ocasiona un desplazamiento de
sangre de miembros inferiores
hacia la circulacin central. Este
incremento de volumen en el
corazn produce aumento del
gasto cardiaco y aumento de la
presin hidrosttica en el arco
artico.
Posteriormente
la
estimulacin de barorreceptores
causa un reflejo general con
vasodilatacin y disminucin del
gasto cardiaco y una hipoperfusin
a rganos vitales.
Alteraciones en
cerebrovascular
el
sistema
El aumento en la resistencia
cerebrovascular en esta posicin
explica el descenso en el flujo
sanguneo cerebral. Al aumentar
la presin intratorcica aumenta la
presin yugular y aumenta la
presin venosa cerebral. Tambin
disminuye el gasto cardiaco y
como reflejo se encuentra baja la
presin carotdea y el flujo
sanguneo cerebral; al mismo
tiempo la presin del lquido
cefalorraqudeo aumenta.
Una hiperventilacin para
mantener una buena expansin
pulmonar puede resultar en un
descenso en el flujo sanguneo
cerebral y aumento de la presin
venosa,
mientras
que
una
ventilacin insuficiente aumenta el
CO2 y el flujo sanguneo cerebral y
la presin intracraneal. La presin
de perfusin cerebral aumenta
transitoriamente
mientras
el
paciente
se
encuentra
en
neumoperitoneo, con una presin

intraabdominal de 12 a 16 mmHg.
El dixido de carbono es el gas
de
eleccin;
disminuye
la
incidencia de embolismo gaseoso,
permite una absorcin mas rpida
de cualquier remanente de gas
despus de la operacin y
proporciona
un
margen
de
seguridad mayor si es inyectado
intravascularmente por accidente.
La toxicidad del gas parece
relacionado inversamente con su
solubilidad en sangre. El dixido
de carbono es el ms soluble, el
xido nitroso solo tiene el 68% de
la solubilidad que tiene el dixido
de carbono. El dixido produce
mayor malestar en pacientes
despiertos en donde es el
procedimiento con anestesia local.
Esta sensacin desagradable es
debido a la combinacin del
dixido de carbono con el lquido
peritoneal para formar cido
carbnico
el
cual irrita
el
diafragma.
En estudios donde la insuflacin
se realiza con dixido de carbono
y que respiran espontneamente
se les administr una mezcla de
gas con halotano, xido nitroso y
oxgeno,
demostrando
un
incremento del dixido de carbono
espirado; la ventilacin por minuto
tambin se increment con
tendencia a desarrollar acidosis
respiratoria por un descenso en el
pH.
Disminuciones
en
la
concentracin de oxgeno fueron
reportadas con valores tan bajos
en ocasiones como de 46-44 torr,
cuando el oxgeno inspirado es
menor de 40%. Cuando se utiliz
ventilacin controlada este efecto
no se evidenci aun con mezclas
de oxgeno al 30%.
Cuando el xido nitroso es
empleado como medio para
neumoperitoneo no se observ
incremento en los niveles de
dixido de carbono y los valores
de pH no cambiaron. Esto sugiere
que el uso de dixido de carbono
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Trendelemburg, pero si el reflejo

del seno carotdeo funciona la
presin sangunea desciende
rpidamente;
en
pacientes
normales no se aprecian cambios
obvios en el flujo sanguneo
cerebral.
Otras alteraciones
Es muy importante mencionar las
lesiones sobre nervios perifricos
y sobre todo la alteracin
neurolgica ms frecuente, es el
dao sobre el plexo braquial por
posicin incorrecta de la paciente.
Esta es posible evitarla al
tenerla en mente y acolchonar
todas las superficies o puntos de
presin, con materiales que evitan
presin y daos posteriores.
Neumoperitoneo
Dixido de carbono
nitroso
son
los
comnmente usados
realizacin del
y xido
agentes
para la
favorece la aparicin de acidosis.

La absorcin de dixido de
carbono peritoneal contribuye a la
difusin postoperatoria de este
gas en los espacios alveolares
resultando en hipoxia. Esta hipoxia
por difusin puede ser evitada con
la administracin de oxgeno
durante la recuperacin.
Dentro de las complicaciones
raras del uso del xido nitroso
incluyen la entrada de gas en las
vsceras; puede formar una bula
enfisematosa
en
pulmn
produciendo
un
neumotrax
espontneo y en una ocasin se
observ difusin en un quiste de
ovario.
Otros cambios son los
relacionados con alteraciones de
flujo sanguneo cerebral y se
menciona que el grado y la
variedad
de
estos
efectos
depende de los anestsicos
empleados, por eso algunos
autores recomiendan el uso de
neuroleptoanestesia
como
la
mejor tcnica.

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PAC ANESTESIA-1 B2
En teora el uso del xido nitroso
puede tener riesgo de explosin,
debido a que el metano y el
hidrgeno pueden difundir de los
intestinos a la cavidad abdominal y
se podra presentar una explosin
con la diatermia (electrofulguracin
o uso de rayo lser).
Posicin de litotoma
Consideraciones
anestsicas:
Sistema respiratorio
En una paciente despierta en esta
posicin
la
capacidad
vital
disminuye en un 18%.
Sistema circulatorio
Uno de los problemas es la estasis
venosa; se incrementa sobre los
puntos de compresin, con riesgo
mayor en pacientes con vrices.
En los procedimientos que duran
ms de 15 minutos, es necesario
utilizar medias elsticas, como
profilctico
parcial
del
tromboembolismo
y
la
tromboflebitis.
Lesiones nerviosas
Dentro de las lesiones ms
comunes se encuentra la lesin
del
nervio
obturador,
ms
frecuente en pacientes obesas; se
manifiesta por parestesias y
dificultad para caminar. La lesin
del nervio safeno, rama del
femoral es otra complicacin. La
ms frecuente es la lesin del
nervio femoral ocasionada por la
excesiva flexin de la articulacin
coxofemoral. Otra lesin puede ser
sobre el nervio peroneal.
Fisiologa pulmonar
La posicin de Trendelemburg y el
neumoperitoneo producen una
presin ceflica en el diafragma y
una importante disminucin de la
capacidad vital. La restriccin de la
capacidad
pulmonar
y
el
presiones del gas para el

neumoperitoneo y la perfusin de
sangre en el abdomen.
La ventilacin espontnea no
es muy recomendable, debido a
que
aumenta
la
frecuencia
respiratoria por la disminucin de
la ventilacin alveolar y el
aumento de dixido de carbono
exgeno.
La
ventilacin
controlada y el uso de analizador
de gas espirado evitan estos
problemas. La colocacin del tubo
endotraqueal con el paciente en
posicin
de
Trendelemburg
pronunciado, debe ser verificada
despus de instalada la posicin,
porque el mediastino lo desplaza
ceflicamente causando que el
tubo
se
coloque
endobronquialmente. Esto mismo
se tiene que realizar cuando se
instala el neumoperitoneo.
Fisiologa cardiaca
complicaciones
Dentro de las
lesiones ms
comunes se
encuentra la
lesin del nervio
obturador, ms
frecuente en
pacientes
obesas.
El
neumoperitoneo
secuestra
sangre en las
piernas y reduce
el volumen
circulante.
sus
La examinacin laparoscpica
altera las condiciones fisiolgicas
del corazn. Hipotensin severa y
paro cardiaco raramente ocurren,
pero
cambios
de
menor
importancia como una reduccin
moderada de la presin arterial y
gasto
cardiaco
suceden
comnmente.
Estos cambios cardiovasculares
son
el
resultado
del
neumoperitoneo.
La
presin
incrementada dentro del abdomen
reduce el retorno venoso. Cuando
esta presin excede los 30 mmHg,
una disminucin importante ocurre
de la presin venosa central,
arterial y del pulso as como una
disminucin del gasto cardiaco.
El neumoperitoneo secuestra
sangre en las piernas y reduce el
volumen circulante. La medicin
de rutina de la presin arterial y
monitoreo
de
la
frecuencia
cardiaca pueden no indicar un
descenso en el gasto cardiaco
debido
a
los
mecanismos
compensatorios que ocurren en
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incremento
en
el
volumen
sanguneo pulmonar es resultado
de colocar el paciente en esta
posicin.
Estos factores disminuyen el
compliance
pulmonar
y
la
capacidad residual funcional y
comprometen la aereacin de los
lbulos inferiores, lo cual puede
causar
atelectasias
postoperatorias.
En diversos estudios se ha
demostrado
un
incremento
importante en la PaCO 2 y una
disminucin del pH en pacientes
en los que se lleva a cabo una
laparoscopia con dixido de
carbono.
El
incremento
de
absorcin de CO2 de la cavidad
peritoneal
es
causa
de
hipercapnia, por la diferencia de
pacientes sanos.
Cuando la ciruga ha terminado
es importante reacomodar al
paciente en forma lenta debido a
que puede ocurrir un corto circuito
de sangre entre la sangre de las
extremidades superiores y del
trax con la de las extremidades
inferiores.
En un estudio para observar los
cambios hemodinmicos durante
la laparoscopia se revisaron 18
procedimientos laparoscpicos en
mujeres sanas y se monitorizaron
con el mtodo de bioimpedancia
elctrica en el trax. Se observ
un descenso en el ndice cardiaco
que se present despus de
instalado el neumoperitoneo de
3.2 a 2.8 l/min/m2 y retornaron a
valores normales hasta diez
minutos despus de estar en
posiciones de Trendelemburg.

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PAC ANESTESIA-1 B2
Las
arritmias
cardiacas
son
comunes.
La embolia
area se
descubre
con mayor
sensibilidad
mediante el
transductor
de
ultrasonido
Doppler.
La elevacin de la presin
intraabdominal fue tambin
asociada con un incremento
importante de la presin arterial
media de 68 a 88 mmHg y aumento
de la resistencia vascular sistmica
de 1620 a 2421 dyn/cm/m 2.
En otro estudio realizado para
valorar las arritmias cardiacas en la
laparoscopia, se utiliz aire como
gas para el neumoperitoneo. Se
observ presencia de ellas en un
15%; las extrasstoles auriculares
fueron las ms frecuentes;
bigeminismo apareci en un
paciente. Ellas aparecieron a
diferentes tiempos durante la
laparoscopia y los autores pudieron
encontrar que no haba relacin
entre las arritmias y los cambios del
pH y CO 2 cuando el gas para
insuflar era aire. Quiz el reflejo de
sobredistensin del abdomen sea la
causa en la mayora de los casos.
En otra revisin anotan una
frecuencia de arritmias cardiacas de
un 27% y mencionan como las ms
comn a la retencin del CO 2 que
sucede con la ventilacin
espontnea y especialmente
cuando se utiliza CO 2 como gas
para insuflar.
Otras causas de arritmias pueden
ser la anestesia superficial o la
misma intubacin endotraqueal.
En pacientes donde se lleva a
cabo estos procedimientos con
anestesia local aparece bradicardia
e hipotensin entre un 3 y 14% de
los casos; la anestesia regional
parece resolver este problema.
Las arritmias cardiacas son
comunes y otra explicacin para
que se presenten es la liberacin de
catecolaminas como respuesta a la
hipercapnia y manipulacin
quirrgica. La bradicardia es debida
a la manipulacin uterina o
estimulacin vagal.
Con la posicin de
Trendelemburg se eleva la
frecuencia cardiaca, la presin
arterial media y la presin venosa
central. La hipotensin se asocia
MONITORIZACIN
RECOMENDABLE
El monitoreo de cada paciente
requiere de electrocardioscopio,
determinacin de presin sangunea
en forma intermitente, vigilar la
temperatura para el diagnstico de
hipotermia y de hipertermia.
Oximetra de pulso es el ms
popular instrumento de
monitorizacin continua.
Capnmetro es un nuevo mtodo
para medir el CO 2 expirado; es mas
til durante la anestesia general con
o sin ventilacin controlada.
La disponibilidad de
determinacin de gases sanguneos
debe estar presente. Estas
condiciones de seguridad deben
llevarse a cabo durante los
procedimientos laparoscpicos con
lser; todo el personal que se
encuentre dentro del cuarto de
operaciones en donde se est
utilizando, debe cubrirse los ojos
con anteojos igual que el paciente.
Es importante recordar las
alteraciones fisiolgicas, que
ocurren en estos procedimientos.
Los requerimientos para el
neumoperitoneo, sistemas elctricos
y aplicacin de tecnologa lser
incrementa el peligro y las
complicaciones potenciales
asociadas con procedimientos
endoscpicos quirrgicos.
Lnea central
El uso de un catter central para la
posible necesidad de evacuar gases
de un embolismo, debe tenerse en
mente. No se encontr el dato de
frecuencia de la embolia gaseosa
durante la laparoscopia, pero es
baja, por eso es que no se utiliza
como un procedimiento de rutina.
En otras tcnicas como la
histeroscopia sucede con mayor
frecuencia.
Doppler
La embolia area se descubre con
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con la sobredistensin abdominal,

compresin de la vena cava inferior
que impide el retorno venoso
especialmente en pacientes que no
tengan una volemia adecuada como
en el periodo postparto.
La presin intraabdominal
elevada tambin causa disminucin
del compliance, aumento de la
presin de pico inspiratorio y
aumento de la resistencia vascular
pulmonar.
La hipertensin e hipoxia se
asocian en casos de baja tensin de
oxgeno inspirado y ventilacin
espontnea. Por lo tanto la
concentracin de oxgeno que se
recomienda es de al menos el 35%.
Mujeres jvenes desarrollan
hipoglucemia que intensifica la
respuesta hipotensora a la hipoxia
moderada; esto se puede disminuir
administrando lquidos claros hasta
seis horas antes de la ciruga.
mayor sensibilidad mediante el

transductor de ultrasonido Doppler
colocado sobre la zona precordial, a
nivel del segundo espacio
intercostal izquierdo, cuando el aire
llega a la aurcula derecha.
Modernamente la ecocardiografa
transesofgica detecta tambin el
embolismo areo.
Seleccin de la tcnica
anestsica
sta debe de procurar ser lo ms
segura posible; la eleccin de la
misma debe de ser hecha por el
equipo de anestesilogo y cirujano
teniendo en cuenta condicin de la
paciente y lo extenso de la ciruga.

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PAC ANESTESIA-1 B2
Anestesia general
La mayora de los procedimientos
ginecolgicos endoscpicos se
llevan a cabo con anestesia
general. Dentro de las ventajas
de la misma se encuentran
analgesia completa, amnesia,
campo quirrgico tranquilo y una
excelente relajacin muscular.
La ventilacin puede ser
asistida o controlada para
prevenir atelectasias e
hipercapnia, especialmente en
pacientes obesos. La va area
se protege tambin contra el
vmito y aspiracin.
Las desventajas de la
anestesia general incluyen
recuperacin prolongada,
dilatacin gstrica que puede
ocurrir debido a una mascarilla
que no se adapte bien o una
ventilacin vigorosa previa a la
intubacin.
Neumotrax o barotrauma
tambin pueden ocurrir por
incremento en la presin de la va
area durante la ventilacin
controlada.
Dolores musculares y de
garganta pueden suceder
postoperatoriamente por la
intubacin, recuperacin
prolongada, nusea, vmito y
debilidad.
La anestesia general es la
tcnica ptima para pacientes
obesos, en donde se llevan a
cabo procedimientos extensos o
que requieren de ms de una
puncin. Todos estos factores
indican la necesidad de usar
anestesia general.
Para la premedicacin los
puntos claves a seguir son
reducir la ansiedad, la nusea y
el vmito adems de alcanzar
una sedacin agradable,
analgsica y amnsica.
Los agentes que se incluyen
son ansiolticos, narcticos de
accin corta, antihistamnicos y
anticidos, tambin hipnticos y
antiemticos.
Se ha empleado con xito el

ondansetron a dosis de 8 mg
transoperatorio.
Narcticos de accin corta en
combinacin de benzodiacepinas
a dosis bajas prolongan
analgesia y amnesia adecuadas.
Para la induccin de la anestesia
los barbitricos de accin corta
son los ms usados, seguidos de
una adecuada relajacin e
intubacin endotraqueal,
cuidando de sellar
adecuadamente el globo del tubo
para evitar el riesgo de
aspiracin. Adems una medida
que se recomienda es la de pasar
una sonda nasogstrica para
vaciar el exceso de aire que
puede haber distendido la
cmara gstrica. Para el
mantenimiento es suficiente el
uso de inhalador con oxgeno y
xido nitroso.
Dentro de los inhalados se
prefiere el sevoflurano por su
recuperacin rpida y pocos
efectos colaterales. El halotano
puede sensibilizar el miocardio a
la accin de las catecolaminas.
Ethrane, forane y sevorane se
asocian a una incidencia menor
de arritmias. Narcticos como el
fentanyl y los de accin corta
para balancear la anestesia. Para
lograr una relajacin adecuada
durante el procedimiento los
medicamentos ms usados son
la succinilcolina para lograr la
intubacin as como en infusin
continua para mantenerla. Otras
opciones son el atracurio y el
vecuronio que no poseen los
efectos indeseables de la
succinilcolina y tiempo de
duracin adecuado para este tipo
de procedimientos.
Narcticos de
accin corta en
combinacin de
benzodiacepinas a
dosis bajas
prolongan
analgesia y
amnesia
adecuadas.
El neumotrax y
neumomediastino
son reportados en
la literatura desde
1910
Neumotrax - neumopericardio
El neumotrax es otra seria
complicacin que puede ocurrir.
El gas puede disecar
retroperitonealmente a travs de
un foramen congnito y producir
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La mejor medida para prevenir

la ansiedad es durante la visita
preanestsica, en donde al
platicar con el paciente se reduce
la angustia y se le proporciona
informacin del procedimiento.
Las benzodiacepinas son de los
agentes ms empleados, entre
estos el diacepam y el
midazolam, este ltimo con ms
ventajas sobre el primero.
Adems de que proporcionan
una proteccin anticonvulsiva en
caso de usar una tcnica
anestsica regional.
Otro grupo de medicamentos
que se deben de usar son los
encaminados a reducir el riesgo
de aspiracin de contenido cido,
agentes como metoclopramida,
antihistamnicos y anticidos no
particulados como el citrato de
sodio.
Droperidol, fenotiacinas o
hidroxicina pueden usarse para
reducir la incidencia de nuseas y
vmitos, cuidando de usar dosis
bajas para no prolongar la
recuperacin.
neumomediastino.
Alternativamente ste puede
entrar al trax a travs de
defectos en el diafragma o en
puntos dbiles en el hiato
esofgico o artico.
Cianosis, hipotensin y
enfisema subcutneo o un
incremento en la presin de pico
inspiratorio constituyen signos de
neumotrax y la ausencia o
disminucin de sonidos
respiratorios son evidencia de un
neumotrax.
El neumotrax y
neumomediastino son reportados
en la literatura desde 1910; esta
situacin es atribuida al
incremento en la presin
intraabdominal asociado con el
sistema de insuflacin de gas.
Una presion intraabdominal de
25 mmHg, traslada una fuerza de
cerca de 30 g/cm2 0.5 lb/pulgada
en las estructuras abdominales y
la fuerza total sobre el diafragma
podra exceder los 50 kg. Estas
presiones pueden contribuir a la
formacin de neumotrax en
pacientes con hernias hiatales y
defectos diafragmticos
congnitos.

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PAC ANESTESIA-1 B2
La laparoscopia
operatoria est
experimentando
un incremento
en su uso as
como en sus
indicaciones.
Esto tambin puede ocurrir en el

peritoneo visceral durante el
procedimiento provocando una
diseccin retroperitoneal del gas
insuflado al mediastino. La ruptura
puede ocurrir a travs de la pleura
mediastnica o a lo largo de vasos
pulmonares hacia el espacio
pleural produciendo neumotrax.
Las mismas fuerzas que forman
o desarrollan un neumotrax
pueden explicar la formacin de
un neumopericardio.
Existen casos reportados de
neumopericardio como una
complicacin de la laparoscopia.
En un caso de ellos se asoci con
enfisema subcutneo en pecho y
cuello al igual que en los otros dos
casos reportados. En adicin a
estos hallazgos uno de los
pacientes tambin tena
involucrada la pared abdominal,
en otro caso se present con
neumomediastino.
El mecanismo propuesto por
Nicholson y Berman es que al
insuflar gas con presin a travs
de un hiato diafragmtico como el
que est alrededor de la vena
cava, empuja el gas en el
mediastino y en el pericardio. Con
una presin incrementada el CO 2
puede pasar por un defecto
congnito en la porcin
membranosa del diafragma, la
cual en el embrin tiene
comunicacin entre el pericardio y
la cavidad peritoneal.
En el paciente de donde se
basa la descripcin de un
neumopericardio como
complicacin de la laparoscopia,
no se encontr una ruta que
explicara el paso de aire; pero lo
que si se correlacion es que los
pacientes reportados con
neumopericardio es que todos
tenan enfisema subcutneo que
abarcaba la cara anterior del trax
y el cuello. Una posible pero
improbable ruta de diseccin del
gas podra ser de la porcin
superior del trax y cuello hacia el
mediastino.
del dao a los vasos

retroperitoneales. La aguja de
Veress y el trcar son los
responsables; la insercin a ciegas
de la aguja y el trcar exige
atencin a la anatoma y estricto
apego a las tcnicas que
proporcionan mayor seguridad. Un
sangrado mayor o un hematoma
muy grande requieren de
inmediata intervencin quirrgica.
Hipotermia
La laparoscopia operatoria est
experimentando un incremento en
su uso as como en sus
indicaciones. Expone a las
pacientes por un tiempo ms
prolongado a grandes volmenes
de gas para mantener
neumoperitoneo; un descenso de
0.3 grados centgrados fue
observado con cada 50 l de
dixido de carbono.
Los insufladores normales
pueden insuflar de 2 a 7 l por
minuto.
Las investigaciones respecto al
uso de ventilacin espontnea
indican que es mejor mantener el
paciente con ventilacin
controlada y una adecuada
relajacin muscular.
El dixido de carbono estimula
el SNC lo que se traduce en
respuestas simpaticomimticas y
da lugar a un aumento de la
contractilidad miocrdica,
taquicardia e hipertensin.
Hipercapnia
La anestesia general modifica las
respuestas a la hipercapnia; sin
embargo la frecuencia cardiaca
aumenta durante la anestesia en
respuesta a la elevacin de CO2.
Cuando la PaCO 2 aumenta de 40
a 50 mmHg la frecuencia cardiaca
aumenta de 4 a 6 latidos por
minuto; tambin se eleva la
presin arterial. El aumento en la
presin media puede ser de hasta
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El sndrome de taponamiento
cardiaco puede ser atribuido o
producido por un
neumopericardio, en situaciones
asociadas con ventilacin
mecnica con presin positiva o
neumotrax a tensin.
Sin embargo no hay reportes
de que el neumopericardio haya
producido colapso circulatorio
durante una laparoscopia
diagnstica.
Pero el riesgo existe y puede
ocurrir, la frecuencia y la
severidad se puede incrementar
con el aumento de la presin de
insuflacin.
COMPLICACIONES
Hemorragia
Una complicacin mas puede ser
la hemorragia, la cual ocurre en
cerca de 50% de las
complicaciones de la
laparoscopia; el rango del dao
puede ser desde un sangrado
menor de vasos superficiales
hasta una hemorragia masiva
resultado
8 mmHg con una elevacin similar

del CO2.
Los parmetros
cardiovasculares, el pulso y la
presin arterial que son los ms
fciles de medir durante la
anestesia, aumentan durante la
hipercapnia leve, pero estos
aumentos son muy pequeos para
ser tiles en la deteccin de 10
mmHg de Pa CO2. La presin de
llenado de la aurcula derecha se
eleva con la hipercapnia durante la
anestesia. Las arritmias cardiacas
se han sugerido como el indicador
mas fiable de la hipercapnia, sin
embargo se han observado casos
de hipercapnia grave sin presentar
arritmia.
La hipercapnia puede producir
hipoxemia por dos mecanismos:
uno es por desplazamiento del O2
por CO2 en el gas alveolar, el otro
es una desviacin de la curva de
disociacin del oxgeno a la
derecha.

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PAC ANESTESIA-1 B2
Por otra parte el aumento del gasto
cardiaco tiende a mejorar la
oxigenacin arterial.
Los niveles de CO 2 elevados
transanestsicos pueden no ser
muy obvios en casos graves.
Taquipnea, sudoracin,
enrojecimiento cutneo, son datos
que aparecen en forma constante
slo cuando los niveles son
demasiado elevados.
Otras causas de elevacin del
CO2 durante la anestesia, adems
de la laparoscopia, que es por
aumento de la produccin de CO 2
por el gas insuflado, pueden ser las
neumopatas intrnsecas, por
alteraciones en la distribucin de los
cocientes de ventilacin perfusin.
La anestesia general se asocia con
aumentos en los cortocircuitos y sin
hiperventilacin compensadora
aumenta el CO 2, durante la
anestesia aumenta el espacio
muerto alveolar, tambin pueden
asociarse atelectasias que pueden
subir los niveles de CO 2.
El diagnstico de hipercapnia
puede hacerse por medicin de CO2
en sangre, o por la capnometra que
es un mtodo no invasivo y adems
permite una monitorizacin continua
del CO2.
Embolismo gaseoso
Esta complicacin ocurre raramente
pero representa una complicacin
potencialmente fatal. La inyeccin
intravascular de gas puede seguir
inmediatamente a la colocacin del
trcar en un vaso o desarrollarse
indirectamente de la insuflacin de
gas en alguna estructura abdominal.
En nuestra experiencia hemos
observado mbolos gaseosos a
travs de los vasos del ligamento
ancho en las pruebas de
permeabilidad tubaria durante la
histeroscopia y laparoscopia en
pacientes con infertilidad vistas a
travs del vdeo. El embolismo
de la yugular, ventilacin con

presin positiva, PEEP, infusin de
lquidos y descenso de la cabeza.
La evacuacin del aire dentro del
corazn puede lograrse aspirndolo
mediante un catter central. En
caso de hipotensin deben
administrarse vasopresores; si se
est empleando xido nitroso
descontinuar su uso
inmediatamente. Otra medida til es
colocar al paciente en decbito
lateral izquierdo.
Dentro de
los signos y
datos
clnicos que
nos hacen
sospechar
de una
embolia
gaseosa
estn la
hipotensin
y arritmia
cardiaca.
BIOLOGA DE LA
REPRODUCCIN
Fue en el ao de 1978 cuando los
doctores Steptoe y Edwards
transfirieron embriones humanos
exitosamente y lograron el primer
beb de probeta, dando con esto un
gran avance en el rea de estudio
de la reproduccin humana.
Desde entonces han habido
modificaciones a sus tcnicas
quirrgicas para la captura de
gametos; en la actualidad esta
captura del vulo se lleva a cabo
por va vaginal con la ayuda de un
transductor de ultrasonido.
Fue en la dcada pasada cuando
los doctores Ricardo Ash y Jose
Balmaceda publicaron el mtodo
GIFT el cual consiste en la
transferencia intratubaria de
gametos, logrando con esto
embarazos que han llegado a feliz
trmino. En nuestro pas, en la Cd.
de Monterrey, N.L. se llev a cabo el
primer procedimiento de este tipo.
Dicho procedimiento es llevado a
cabo mediante laparoscopia la cual
amerita el empleo de tcnicas
anestsicas.
La evolucin de la tcnica
anestsica para estos
procedimientos en nuestro medio ha
sido diversa. En sus comienzos
hace alrededor de diez aos,
empezamos a manejar la anestesia
epidural para estas pacientes, las
cuales todas eran sometidas al
mtodo Gift.
Realizamos un estudio para
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areo causa dao primariamente

por la obstruccin del flujo
sanguneo del lado derecho del
corazn hacia el lado izquierdo, esto
es una obstruccin mecnica.
Dentro de los signos y datos
clnicos que nos hacen sospechar
de una embolia gaseosa estn la
hipotensin y arritmia cardiaca
acompaada siempre a un episodio
de cambios en el CO 2 espirado.
Adems puede aparecer taquipnea
y cianosis como consecuencia de la
embolizacin pulmonar. Para el
diagnstico herramientas como el
Doppler y el capnmetro son de
gran utilidad.
El tratamiento va encaminado a
prevenir primero la entrada de ms
aire o gas al torrente circulatorio y
evacuar del corazn el gas ya
embolizado, la elevacin de la
presin venosa con la opresin
investigar la presencia o no de
anestsico local en el lquido
folicular, encontrando la presencia
de lidocana en muestras de lquido
folicular tomado despus de 30
minutos de haber inyectado el
anestsico local en el espacio
epidural. Debido al controversial
posible efecto teratognico de estos
frmacos, abandonamos la tcnica.
Existe controversia acerca del
empleo o no de xido nitroso en
estos casos, por lo que tambin es
evitado en cualquier procedimiento
de este tipo.
Es tambin desconocido en el
presente si algn otro anestsico
puede actuar como teratgeno en
los estadios iniciales de divisin
celular. La teratognesis es muy
difcil probarla, porque cualquier
cambio en el embrin en etapa muy
temprana, muy probablemente
interferir con su supervivencia.

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PAC ANESTESIA-1 B2
En la
actualidad el
procedimiento
que ms se
utiliza es la
fertilizacin in
vitro, dicho
procedimiento
no requiere de
laparoscopia.
En la actualidad el
procedimiento que ms se utiliza
es la fertilizacin in vitro, dicho
procedimiento no requiere de
laparoscopia. La tcnica
anestsica que se maneja en
nuestro medio es la anestesia
general intravenosa con propofol.
Dependiendo de la duracin del
procedimiento se asegura la va
area con mascarilla larngea por
las ventajas que representa contra
la mascarilla facial o la intubacin
endotraqueal.
El porcentaje de xitos
(embarazos) con esta tcnica es
de 34 a 47% en nuestro medio.
FERTILIZACIN IN VITRO Y OTRAS TCNICAS

DE ANESTESIA REPRODUCTIVA
Los
anestesilogos
tienen que
intentar
seleccionar
agentes
anestsicos,
que
comprometan
en lo ms
mnimo la
fertilizacin,
desarrollo
temprano del
embrin y de la
tasa de
embarazos.
En 1978 Steoptoe y Edwards,

reportaron el primer nacimiento
despus de fertilizacin in vitro
(IVF) del ovocito humano.
Describieron un caso en el cual un
ovocito fue recuperado por
laparoscopia justo antes de la
ovulacin durante un ciclo
menstrual natural.
Despus de la inseminacin y
fertilizacin in vitro el embrin
crece en medio de cultivo al
estado de ocho clulas y es
transferido a la cavidad uterina
21/2 das despus de recuperar el
ovocito.
En 1981, Eduardo, report que
entre 15 y 20 bebs nacieron ese
ao despus de la fertilizacin in
vitro y transferencia del embrin
(ET).
En 1990 ms de 5100 bebs
nacieron en USA, solo despus de
IVF y otras tcnicas de asistencia
reproductivas (ART), en 180
clnicas reportadas en USA
registrando IVF-ET. La IVF fue
desarrollada como tratamiento
para infertilidad secundaria para
enfermedades crnicas de las
trompas de Falopio.
La indicacin de ART (tcnicas
de asistencia reproductivas) fue
aplicada y ahora incluida en el
tratamiento de infertilidad
As mismo, los anestesilogos

tienen que intentar seleccionar
agentes anestsicos, que
comprometan en lo ms mnimo la
fertilizacin, desarrollo temprano
del embrin y de la tasa de
embarazos.
Alrededor de 16 a 20 horas
despus de la inseminacin de los
ovocitos son examinados por
evidencia de fertilizacin (la
presencia de dos proncleos y dos
cuerpos polares, en el espacio
previtelino).
En este estado los
espermatozoides han penetrado a
la membrana del ovocito, pero la
fusin del proncleo masculino y
femenino no ha ocurrido. Varios
proncleos embrionarios que
fueron preparados por
transferencia inmediata tubal o
incubados por 24 horas
adicionales, esto es si la
transferencia intrauterina es
planeada. La transferencia tubal es
usualmente preferida, eliminando
la transferencia intrauterina, a
menos que la paciente tenga una
enfermedad tubal oclusiva
importante. Los embriones
excedentes que no fueron
requeridos para su transferencia
son congelados en 1,2 propanediol
o glicerol y almacenados para una
posterior transferencia. La principal
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asociada a factores cervicales,

endometriosis, ovulacin
disfuncional, anticuerpos
antiespermatozoide maternos,
causas endocrinolgicas,
etiologas andrognicas y causas
desconocidas.
A pesar de los avances
tecnolgicos, en ART la tasa de
nacimientos embrionario/gameto,
es menor a 50%.
Obstetras y bilogos de la
reproduccin describen sutiles
diferencias en el medio de cultivo
y mtodos de laboratorio que
pueden afectar la inseminacin in
vitro en humanos. Por lo tanto el
control cualitativo en programas
de IVF con un monitoreo vigoroso
en todos los materiales,
metodologa y medios de cultivos
usados en IVF.
ventaja de la IVF es que el proceso

de fertilizacin puede ser
documentado.
As mismo las tcnicas in vitro
mejoran la motilidad del
espermatozoide o la capacidad de
penetracin; pueden facilitar la
fertilizacin en parejas con factor
de infertilidad masculino.
TRANSFERENCIA DE EMBRIN
(ET)
ET involucra la transferencia
transcervical del embrin dentro de
la cavidad uterina. Esto
usualmente involucra la
transferencia de dos a ocho clulas
embrionarias, aproximadamente 48
horas despus de ser
recolectadas.

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PAC ANESTESIA-1 B2
Las ventajas de ET incluyen: (1)
simplicidad, no requiere
laparoscopia ni anestesia; (2) bajo
costo; (3) no es esencial la
presencia de la trompa de Falopio.
La principal desventaja de ET es
que los implantes del embrin es
relativamente bajo.
Hoy la tcnica transvaginal es el
mtodo preferido para la
recoleccin de ovocitos en ms
centros. La elasticidad de la vagina
y proximidad a los ovarios en la
pared posterolateral de la vagina,
donde se puede aspirar por puncin
el ovario con una aguja sin cruzar
una estructura vital.
La recoleccin de ovocitos se
hace aproximadamente entre 34 a
36 horas. despus de administrar
HCG. La recoleccin tiene que ser
inmediatamente o la ovulacin
reduce el nmero de ovocitos
maduros disponibles.
Despus de la visualizacin del
ovario con ultrasonido transvaginal,
los folculos maduros son
puncionados y aspirados con aguja
a travs del fornix vaginal. Cada
folculo es capturado con lquido
para maximizar el restablecimiento
de los ovocitos.
Inmediatamente despus de la
recoleccin de los ovarios son
lavados completamente en medio
de cultivo y examinados en
microscopio y determinar su estado
meitico. Los ovocitos son
clasificados en metafase
posmadura II, metafase madura II,
metafase I o profase I, basados en
ncleo, citoplasma y composicin
extracelular. Tpicamente el 85% de
los ovocitos recolectados son
posmaduros, metafase maduros II o
metafase I, el resto son usualmente
el estado de profase I, el ovocito
recolectado en el primer estado
para la transferencia del embrin
(ET), transferencia de gametos intra
Falopio (GIFT), transferencia de
gametos intra Falopio (GIFT),
transferencia en estado pronuclear
(PROST), y transferencia
embrionario tubal (TEST TET).
despus de la inseminacin, en ms
casos, los ovocitos en la profase.
TCNICAS DE ASISTENCIA
REPRODUCTIVA
Estimulacin hormonal Inicialmente,
IVF es desarrollado despus de la
recoleccin de un ovocito
preovulatorio durante el ciclo
preovulatorio durante el ciclo
ovrico menstrual natural. Posterior
a la estimulacin hormonal folicular
permite la recoleccin de mltiples
ovocitos preovulatorios por IVF y su
subsecuente transferencia. Este
adelanto ha resultado en un
dramtico incremento en el nmero
de ovocitos maduros recolectados y
en el nmero de nacimientos por
ciclos de estimulacin hormonal. En
la Universidad de Iowa Hospital y
Clnicas, un tpico rgimen
hormonal puede comenzar con una
liberacin de una hormona agonista
de gonadotrofina (GnRH-a) inducida
por supresin pituitaria. La hormona
folicular estimulante (FSH) y la
gonadotrofina humana, stas
inducen la estimulacin y
crecimiento de mltiples ovocitos.
Posteriormente la hormona
gonadotrofina corinica es
adicionada para inducir maduracin
del ovocito antes de recuperarlo.
Las hormonas inducen
superovulacin; puede resultar en la
cosecha de ms de 50 ovocitos
preovulatorios en algunas mujeres.
Despus de penetramiento de
GnRH-a, la funcin pituitaria puede
no proveer suficiente soporte
hormonal para el crecimiento del
cuerpo lteo. Por esta razn la
progesterona parenteral es
administrada a diario a estas
mujeres hasta que se den a conocer
los resultados de la prueba qumica
de embarazo. Despus de que se
demostr el embarazo, la
administracin de progesterona
exgena es frecuentemente
continuada a travs del primer
trimestre de embarazo.
Hoy la
tcnica
transvaginal
es el mtodo
preferido
para la
recoleccin
de ovocitos
en ms
centros.
GIFT
comienza
con la
recoleccin
de los
ovocitos.
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Recoleccin de ovocitos
FERTILIZACIN IN VITRO
La condicin de IVF es
frecuentemente usada
incorrectamente en referencia a
todos los aspectos de tcnicas de
asistencia reproductivas. La sola
aplicacin de la fertilizacin de
ovocitos con espermatozoides
durante la incubacin en medio de
cultivo. Despus de que los ovocitos
son lavados y examinados en
microscopio, stos son incubados
en medio de cultivo en dixido de
carbono al 5% a temperatura de 37
C (medio de cultivo semejante al de
la trompa de Falopio), porque la
incidencia de fertilizacin normal en
los ovocitos maduros de metafase
II, solo los ovocitos maduros son
inseminados pronto, despus de
recuperarlos. Los ovocitos en la
metafase I al estar maduros in vitro
por 8 horas aproximadamente
Antes, la recoleccin del ovocito es

durante laparoscopia plvica, bajo
visin directa de los folculos
ovricos. La tecnologa con
ultrasonido ha mejorado y ha
permitido tcnica guiadas con
ultrasonido (transvaginal,
transvesical y transureteral),
remplazando la recoleccin por
laparoscopia.
Transferencia de gametos dentro
de la trompa de Falopio (GIFT)
GIFT comienza con la recoleccin
de los ovocitos (usualmente por
ultrasonido transvaginal);
inmediatamente despus de la
recoleccin los ovocitos son
revisados para comprobar la calidad
y maduracin bajo microscopio en
un laboratorio adyacente a
quirfano, para poder establecer la
suficiente maduracin de los
ovocitos.

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PAC ANESTESIA-1 B2
En el hombre,
los alvolos
tienen
alrededor de
0.2 mm de
dimetro
El PROST o
transferencia
de zigoto
intra-Falopio
(ZIFT) incluye
la recoleccin
del ovocito
seguido por
IVF.
Mientras la paciente es anestesiada

para laparoscopia, el personal de
laboratorio carga en un catter de
transferencia los ovocitos maduros
y el esperma del esposo o del
donador lavados, mientras el
cirujano coloca o introduce en el
fondo a travs de la fimbria de la
trompa de Falopio el catter de
transferencia estril. El catter de
transferencia es avanzado a travs
de la funda y los gametos
inyectados dentro de 3 a 4 cm
distal; finalmente el catter es
regresado al laboratorio y es
inspeccionado por microscopio para
verificar que no tenga retenidos los
ovocitos. Otra desventaja es que
tiene que estar mnimo en trompa
de Falopio y que la laparoscopia y
la anestesia general es casi
siempre requerida.
Transferencia en estado
pronuclear (PROST)
El PROST o transferencia de zigoto
intra-Falopio (ZIFT) incluye la
recoleccin del ovocito seguido por
IVF. Aproximadamente 16 20
horas despus de la inseminacin,
los ovocitos son examinados por la
presencia de dos distintos
proncleos (estado pronuclear). Si
la fertilizacin es exitosa, el embrin
en estado pronuclear (4
usualmente) son cargados dentro
del catter en preparacin para la
transferencia a la trompa de
Falopio. La paciente es anestesiada
para laparoscopia y los embriones
son transferidos dentro de la
porcin distal de la trompa de
Falopio (descrito como el GIFT). La
ventaja del ZIFT incluye: (1) la
fertilizacin es documentada, (2) la
laparoscopia puede ser evitada si la
fertilizacin no es exitosa, (3) la
exposicin al medio ambiente en el
laboratorio es ms corto que con el
IVF-ET y (4) los embriones que
alcanzan la cavidad uterina estn
en un estado ms apropiado para
su desarrollo que con el ET
(aproximadamente cinco das). Las
que la fertilizacin puede no ser

documentada. Esto puede ser
crtico cuando la capacidad de
fertilizacin es cuestionable porque
la pareja puede tener factores
masculinos o inmunolgicos.
Normalmente 70% de los ovocitos
inseminados son fertilizados. Sin
embargo, los rangos de fertilizacin
pueden ser mucho ms bajos en
parejas con factores masculinos
severos de infertilidad, o con
mujeres con anticuerpos
antiesperma.
Transferencia tubal en estado
embrionario (TEST)
El TEST es similar al ZIFT excepto
que el embrin es transferido en
estado de dos a ocho clulas, que
ocurren alrededor de dos das
despus de la inseminacin del
ovocito.
xito y asistencia en las tcnicas
reproductivas (ART)
En ms centros de ART reportan
ciertos porcentajes de embarazo y
tasas de nacimientos con los
procedimientos de transferencia.
Por lo tanto el reporte de la tasa de
xito puede ser inferior si se
incluyen ciclos de estimulacin
hormonal que no progresa a ET,
GIFT, ZIFT TEST. Por ejemplo
Palermo reporta un 48% de
embarazos despus de ZIFT para
parejas con factor masculino de
infertilidad. Sin embargo cuando la
tasa de embarazos es expresada
como porcentaje por ciclos de
estimulacin hormonal es slo de
29%. Algunas mujeres pueden
embarazarse con embriones
previamente congelados. Esta
prctica mejora la tasa de
embarazo iniciado por ciclos
hormonales pero no por
procedimientos de transferencia.
Los centros individuales tienen
que admitir las etiologas y duracin
de la infertilidad cuando reportan
embarazo/nacimientos por
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desventajas incluyen: (1) el costo

de los dos estados del
procedimiento, (2) el uso de
laparoscopia para la transferencia y
(3) la necesidad de que mnimo
exista una trompa de Falopio. As el
procedimiento GIFT no incluye IVF,
ms bien ocurre inseminacin in
vivo en el medio natural de la
trompa de Falopio.
Las ventajas de este
procedimiento incluyen: (1) la gran
conveniencia y bajo costo; (2) la
necesidad de IVF es eliminada y (3)
los embriones que alcanzan la
cavidad uterina estn en su medio
ms apropiado para su desarrollo
que con el IVF-ET.
La primera desventaja del GIFT
es
procedimientos especficos ART.

Por ejemplo, en el ZIFT resulta
ms embarazos que el GIFT en
parejas con severos factores
masculinos de infertilidad. En otro
caso cuando la capacidad de
fertilizacines es normal, el GIFT y
el ZIFT el rendimiento de embarazo
son similares.
La tasa de embarazo y de
nacimientos es ms alta por
transferencia tubal (GIFT, ZIFT,
TEST) que por transferencia uterina
(IVF-ET). La tasa de embarazo es
de 27% a 53% despus de la
transferencia tubal contra 12% a
28% despus de IVF-ET.

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PAC ANESTESIA-1 B2
Esto es autntico porque la tasa de
implantacin del embrin es ms
alta en ZIFT y TEST (17% a 27%)
que en IVF-ET (4% a 14%).
Algunos creen que en la
postovulacin temprana el medio
ambiente uterino es hostil en el
crecimiento embrionario temprano.
Despus de la transferencia tubaria,
muchos embriones no alcanzan la
cavidad uterina hasta el da 3 5
cuando el medio ambiente uterino es
ms receptivo a la implantacin.
Otras causas para que la tasa de
implantacin sea inferior despus de
ET incluyen: (1) efectos adversos
uterinos en su forma y as mismo el
procedimiento de transferencia, (2)
expulsin de transferencia del
lquido de la cavidad uterina por la
contraccin uterina y (3) la ausencia
de factores desconocidos tubales
que promueven el crecimiento
temprano y el crecimiento del
endometrio. Por esa razn el IVF-ET
es reservado para mujeres con
disfuncin bilateral de las trompas.
Aproximadamente uno de tres o
uno de cuatro desarrolla aborto
espontneo despus de prcticarles
unas ART. Esta incidencia aparece
similar a la observada en la
poblacin en general.
Wilcox observa una prdida de
embarazo temprano en un 31% de
mujeres sanas que intentaron
embarazarse en forma natural. Uno
de cada tres de esos abortos
espontneos ocurre despus de
detectar clnicamente el embarazo.
La incidencia de aborto espontneo
despus de ART es dependiente de
la edad de la paciente. Fishel
report aborto espontneo despus
de ART solo en 27% de mujeres
jvenes menores de 35 aos pero
en 56% de mujeres mayores de 39
aos. Estos resultados tienen
algunas cuestiones apropiadas de
ART en mujeres viejas.
COMPLICACIONES
OBSTTRICAS
Embarazos mltiples ocurren en
el aborto espontneo Cohen sugiere

la transferencia de solo dos
embriones en mujeres jvenes
(menores de 35 aos) y de cuatro
embriones en mujeres viejas (hasta
39 aos) y tres en todas las otras
con las mismas incidencias de
gestacin mltiple sin compromiso
de tasas de embarazo significativo.
Otras prefieren la transferencia en
mnimo de cuatro embriones con la
intencin de reducir la seleccin en
triple o cudruple gestacin.
El embarazo ectpico ocurre ms
frecuentemente con ART que en el
embarazo natural. Esto es resultado
de la incidencia alta de
enfermedades de las trompas de
Falopio en pacientes infrtiles. El
sitio de transferencia (tero vs tubal)
no parece ser factor predisponible
en el desarrollo de embarazo
ectpico. Por cierto, ocurre ms un
embarazo ectpico despus de IVFET por que las mujeres con
enfermedad tubal bilateral no son
candidatas para GIFT, ZIFT TEST.
Alrededor de 10% de los embarazos
ectpicos, desarrollan en conjuncin
con un embarazo intrauterino en
marcha. En estas instancias es
necesario remover quirrgicamente
el embarazo ectpico durante el
primer trimestre de un embarazo
intrauterino.
El nacimiento pretrmino con bajo
peso y pequeo para la edad
gestional (SGA) es ms comn con
IVF que con un embarazo natural.
Estas diferencias persisten cuando
los anlisis son restringidos en un
embarazo nico.
Por esa
razn el
IVF-ET es
reservado
para
mujeres
con
disfuncin
bilateral de
las
trompas.
El
nacimiento
pretermino
con bajo
peso y
pequeo
para la
edad
gestional
(SGA) es
ms comn
con IVF
que con un
embarazo
natural.
EFECTOS DE LA ANESTESIA EN
LA REPRODUCCIN.
CONSIDERACIONES GENERALES
La comprensin de los eventos de
gametos y el desarrollo temprano
embrionario y el tiempo y duracin a
la exposicin a los anestsicos en
animales de laboratorio es necesario
antes las conclusiones de estudios
para ser extrapolados en la prctica
clnica. Por ejemplo la evolucin de
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aproximadamente 1 de cada 23 de
todos los ART. Sin embargo en
menos de 4% tienen tres o ms
fetos.
Es tentador el aumento en el
nmero de embriones transferidos
en una tentativa de embarazo
mximo y tasa de nacimiento. Por
desgracia la incidencia de gestacin
mltiple se incrementa con esta
prctica. Adicionalmente la morbimortalidad perinatal de embarazos
con gestas mltiples es como
mnimo el doble de ese embarazo
que con un solo embarazo. La punta
en el resultado de estudios en tasas
de embarazos (pero no en
embarazos mltiples) teniendo una
meseta despus de transferir de dos
a tres embriones con ZIFT y cuatro
ovocitos con GIFT.
Porque en las mujeres mayores
de edad puede ser ms probable
los estudios de los efectos de un

anestsico en la fertilizacin puede
ser relevante en la recoleccin de
los ovocitos y GIFT pero no en
PROST y TEST.
Los procesos de gametognesis
implican dos sucesos de divisin
meitica. Esta nica forma de
divisin celular productora de
gametos con un nmero haploide de
cromosomas (23 en humanos).
En adicin a este proceso la
autorizacin por diversidad gentica
por permitir un independiente surtido
de cromosomas maternos y
paternos de ambos gametos. En
mujeres el comienzo de ovocitos
primarios en la primera divisin
meitica antes del nacimiento, pero
estos procesos no son completados
hasta justo antes de la ovulacin.

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Es
controversial
el uso
relativo de
los
anestsicos
locales para
ART.
En la ovulacin de los ovocitos

secundarios y el comienzo de la
segunda divisin meitica, es
menos el progreso slo en estado
de metafase II.
Posteriormente, si un
espermatozoide alcanza el ovocito
en la trompa de Falopio y hay xito
en la penetracin, la corona radiada
y la zona pelcida circundante da el
comienzo al proceso de
fertilizacin.
En respuesta al efecto de un
esperma a la membrana vitelina, los
grnulos corticales son liberados
por la va del mecanismo
dependiente de calcio. Estos
grnulos causan dificultad en la
zona pelcida y pueden impedir la
penetracin de un esperma
adicional.
Los ovocitos secundarios ahora
completan la segunda divisin
meitica y forman ncleos como
proncleo femenino.
Simultneamente la cola del
espermatozoide degenera y se
ampla la cabeza de la forma de
proncleo masculino.
El acceso de los proncleos
masculino y femenino se unen y as
restauran el nmero diploide de
cromosomas (46 en humanos).
Posteriormente la primera divisin
meitica da el huevo o zigoto.
La divisin mittica inicial del
huevo es de dos clulas hijas o
blastmeros y ocurre
aproximadamente 30 horas
despus del comienzo de la
fertilizacin. Cada divisin mittica
es separada por intervalo largos
llamados interfase; durante cada
DNA, RNA ocurre sntesis proteica.
Una slida bola de
aproximadamente 16 blastmeros
(mrula) entra en la cavidad uterina
tres a cinco das despus de la
fertilizacin. Prximo paso dentro
del lquido de la mrula a la cavidad
uterina denominado el desarrollo
del estado de blastocito; finalmente
el blastocito es adherido al epitelio
endometrial en seis das despus
de la fertilizacin.
los ovocitos transvaginal) no afecta

la fertilizacin y la tasa de
embarazo en humanos. Fuginaga
observ que la administracin
crnica de lidocana (100 a 250
mg/kg/da) antes de la unin o
apareamiento y durante el
embarazo no afecta los ndices
reproductivos (nmero de cuerpos
lteos, implantacin y anidacin
fetal e incidencia de
teratogenicidad) en ratas. Por otro
lado esta prueba es contradictoria,
relativo a la toxicidad in vitro de los
anestsicos locales en modelos
animales de IVF y cultivo
embrionario.
Schenell us ovocitos de ratones
para estudio de los efectos de los
anestsicos locales con IVF y el
desarrollo embrionario. Los ovocitos
fueron incubados en medio de
cultivo en concentraciones de
lidocana, bupivacana o 2cloroprocana por 30 minutos antes
del lavado y la inseminacin. Con la
lidocana y la 2-cloroprocana la
fertilizacin es afectada
adversamente y el desarrollo
embrionario en concentraciones de
1.0 y 0.1 microgramos/mililitro
respectivamente. Sin embargo, la
bupivacana produce efectos
adversos solo en concentraciones
altas estudiadas (100
microgramos/ml). En contraste
Mcfarland no detect algn efecto
adverso en el desarrollo de dos
clulas de embrin de ratn,
incubando por 4 horas en medio de
cultivo con lidocana de 1 a 100
microgramos/ml. Quiz el resultado
de las diferencias en estos estudios
pueden ser explicados sobre el
tiempo de exposicin a los
anestsicos.
Los anestsicos locales as
mismo interfieren con la liberacin
de los grnulos corticales durante la
fertilizacin. Tericamente esto
puede resultar en una reaccin de
la zona pelcida y un incremento en
el nmero de embriones
popiploides despus de IV. Sin
embargo en la prctica clnica esto
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Idealmente, la administracin de
drogas anestsicas durante ART no
tiene interferencia con la
fertilizacin, mitosis, crecimiento
temprano embrionario o
implantacin. Por desgracia
muchos anestsicos son capaces
de afectar cualquier fertilizacin o
preimplantacin bajo ciertas
condiciones en algunas especies.
As cuando seleccionamos un
anestsico para un ART, la clnica
tiene que conocer los beneficios
(gran estabilidad hemodinmica,
menos nasea y menos deterioro
psicomotor) contra riesgo hipottico
(tasa baja de embarazo) de cada
tcnica anestsica y drogas.
ANESTSICOS LOCALES
Es controversial el uso relativo de
los anestsicos locales para ART.
Un estudio sugiere que el bloqueo
paracervical modificado con
lidocana (aplicado antes de
recolectar
no tiene significado, primero los

efectos inhibitorios de los
anestsicos locales en los grnulos
corticales en respuesta a la
fertilizacin es reservado para el
lavado en medio de cultivo,
segundo, los embriones son
usualmente seleccionados al
estado pronuclear para detectar y
eliminar algunas anormalidades de
ovocitos fertilizados.
OPIOIDES, BENZODIACEPINAS Y
PROPOFOL
Los opioides liposolubles (fentanyl y
alfentanyl) son frecuentemente
administrados durante la
recoleccin de los ovocitos y el
procedimiento de transferencia por
laparoscopia. Datos publicados
sugieren que esos opioides no
interfieren con la fertilizacin o
preimplantacin del desarrollo
embrionario.

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Chetkowski observ que las dos
clulas de embriones de rata
incubados por 30 minutos con
fentanyl 1.5 mg/ml o meperidina
250 mg/ml, se desarroll
normalmente el estado blastocito.
Esta concentracin es ms alta
que la medida en el lquido folicular
antes de la administracin
intravenosa en humanos.
Los anestesilogos
frecuentemente administran
midazolam intravenoso para
sedacin durante la recoleccin de
los ovocitos. Swanson y Leavitt
establecieron que el midazolam
administrado sistemticamente en
el preovulatorio no impide la
fertilizacin del embrin in vitro.
Ellos as mismo observaron que el
midazolam no afecta el desarrollo
embrionario in vitro.
El propofol parece ser una
buena eleccin para ART por que
se asocia con una baja incidencia
de nuseas en el postoperatorio y
sedacin. Palot utiliz bolos
intravenosos de propofol a 2.5
mg/kg, dado para la induccin para
la anestesia general para la
recoleccin de los ovocitos. Ellos
observaron la relevancia clnica de
la concentracin de propofol ya
que no fue significativa la
disminucin de motilidad en el
esperma del hmster. (La
movilidad de los espermas del
hmster, esta prueba es muy
sensible y puede detectar la
presencia de una sutil
reproduccin de toxinas en IVF en
medio de cultivo). En un estudio
retrospectivo Pierse estableci que
la tasa de embarazo despus del
GIFT fue similar en mujeres que
fueron tratadas con tiopental o
propofol en la induccin de la
anestesia general. Sin embargo el
isoflurano fue usado para
mantenimiento de la anestesia en
ambos grupos. Estos estudios no
excluyen los beneficios potenciales
que da el propofol, para ambas
inducciones y mantenimiento de la
anestesia. Estudios adicionales
interfiere con la alineacin de los

cromosomas en la metafase de las
clulas de mamferos (HeLa);
despus de esta observacin por
sus efectos fue descontinuado su
uso.
La exposicin breve de xido
nitroso a los ovocitos humanos no
altera posteriormente la tasa de
embarazo con IVF-ET. Rosen
estudi los efectos del xido
nitroso combinado con isoflurano
durante la laparoscopia en la
recoleccin de ovocitos. Ellos
observaron la fertilizacin
subsecuente y la tasa de
embarazo fue similar en los dos
grupos. Esto es probablemente
ptimo para la anestesia en ART.
Desgraciadamente, con la
introduccin de la recoleccin de
ovocitos por ultrasonido
transvaginal los resultados de este
estudio fueron pequeos aplicados
a la clnica prctica.
Los efectos del xido nitroso en
la preimplantacin del embrin es
menos claro. Warren establece
que 30 minutos de exposicin con
xido nitroso inhiben el desarrollo
de dos clulas embrionarias
(blastocito). Sin embargo, estos
efectos fueron observados slo
cuando la administracin ocurri
dentro de las horas del tiempo de
exposicin de la escisin de las
cuatro clulas del estado del
blastocito in vitro.
Inesperadamente pocos son los
resultados publicados despus de
la administracin de xido nitroso
durante el GIFT y PROST, aunque
la exposicin crnica al xido
nitroso induce teratogenicidad en
roedores y no hay evidencia de
que algn anestsico induzca
teratogenicidad en embriones
preimplantados.
El propofol
parece ser una
buena eleccin
para ART por
que se asocia
con una baja
incidencia de
nuseas en el
postoperatorio
y sedacin.
La exposicin
breve de xido
nitroso a los
ovocitos
humanos no
altera
posteriormente
la tasa de
embarazo con
IVF-ET.
POTENTES AGENTES
INHALATORIOS
En un mnimo de dos estudios no
se ha demostrado que los agentes
halogenados (halotano,
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fueron necesarios para aclarar el

rol del propofol en este grupo de
pacientes.
XIDO NITROSO
Algunos estudios demostraron que
el xido nitroso reduce la actividad
de la metionina sintetasa,
concentracin derivada del folato
nonmetilada y sntesis del DNA en
animales y humanos. Badun
observ que el xido nitroso inhibe
la actividad de la metionina
sintetasa en el feto de las ratas.
Ellos ilustraron que la reduccin de
la actividad enzimtica persisti
por 48 horas despus de
exposicin con xido nitroso al
50%. As la administracin de
xido nitroso durante ART puede
afectar adversamente la
fertilizacin y la divisin celular.
El xido nitroso afecta
adversamente la actividad mittica
en cultivos celulares. Rao observ
que el xido nitroso hiperbrico
metoxifluorano, dietil ter)

depriman la sntesis del DNA y
mitosis en el cultivo celular.
Sturrock y Nunn demostraron que
los anestsicos voltiles impiden la
escisin citoplsmica durante la
mitosis, dando resultado en un
aumento en el nmero de figuras
mitticas anormales (tripolar y
tetrapolar fases nucleares). Sin
embargo al parecer los agentes
halogenados no influencian en la
mitosis indntica. Kusyk y Hsu
observaron que el halotano,
enflurano y el metoxiflurano
aumentan anormalmente la mitosis
de las lneas celulares linfocitos
humanos in vitro. Sin embargo
cuando los cultivos celulares van
creciendo durante la exposicin a
cada anestsico por 24 horas
adicionales, las mitosis anormales
fueron aumentadas slo en el
grupo del halotano. Similar fue el
reporte de Hinkley y Wright,
cuando fertilizaron con halotano
(pero no con enflurano y
metoxiflurano) dando divisiones
anormales.

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Estudios
desarrollados
in vivo no
apoyaron la
hiptesis de
los efectos
adversos del
halotano
sobre la
divisin
celular.
El dixido de
carbono es el
gas ms
comnmente
usado para
establecer el
neumoperitoneo.
Estos resultados sugieren que el

enflurano tiene menos efectos
adversos en la divisin celular que
con el halotano.
Estudios desarrollados in vivo no
apoyaron la hiptesis de los efectos
adversos del halotano sobre la
divisin celular. Basler y Rohrborn
anestesiaron a hmster hembras
con halotano, seguido de un
apareamiento. La exposicin
prolongada con halotano en el ciclo
celular no incrementa el nmero de
mutaciones letales dominantes ni
induce disminucin en el nmero
total de implantacin.
Los efectos del isoflurano en la
mitosis en el cultivo celular no se
ha estudiado. Sin embargo
Chetkowski y Matt estudiaron los
efectos del isoflurano en dos
clulas de embrin de ratn. Ellos
observaron que el isoflurano (pero
no los opioides o el xido nitroso)
inhibieron el desarrollo de las dos
clulas de embrin en estado
blastocito in vitro.
MANEJO ANESTSICO
Ultrasonido transvaginal en la
recoleccin de ovocitos
Este procedimiento puede ser
hecho con sedacin con opioides
intravenosos y o benzodiacepinas.
Administrando pequeos bolos de
midazolam IV para la sedacin y
ansiedad, despus la paciente es
posicionada en la mesa del
quirfano y es monitorizada, justo
antes de que la aguja penetre el
fondo de saco para la aspiracin,
se pasa pequeos bolos de
alfentanyl en anticipacin al
estimulo quirrgico. Nuestros
cirujanos no infiltran la pared
vaginal con anestsico local porque
creen que esto ofrece pequeos
beneficios. Sin embargo otros han
observado que la inyeccin de
anestsico local de la pared vaginal
no afecta la fertilizacin o la tasa de
nacimientos. Wikland compara el
xito de IVF despus de recuperar
El cirujano inyecta algunos mililitros

de solucin salina para confirmar la
adecuada colocacin de la aguja en
la cavidad peritoneal. El
neumoperitoneo se establece por la
insuflacin de 2 a 3 l de gas hasta
el abdomen con una presin
intraperitoneal de 10 mmHg
aproximadamente. Un adecuado
neumoperitoneo facilita la
introduccin del trcar y tijeras
juntos dentro de la cavidad
peritoneal. El trcar es introvertido
y el laparoscopio es insertado a
travs de introducir las tijeras. Ms
instrumentos secundarios
operatorios son insertados a travs
de las incisiones suprapbicas
durante visin directa por el
laparoscopio. Finalmente un catter
es pasado a travs de la fimbria de
una trompa de Falopio, el cual
facilita al cirujano la completa
transferencia de los gametos o
embriones.
Las mayores complicaciones con
el laparoscopio son raras pero
incluyen la perforacin gstrica o
intestinal, hemorragia, neumotrax,
neumopericardio, enfisema
mediastinal, embolismo gaseoso y
paro cardiaco.
El neumoperitoneo y la posicin
de Trendelemburg. El dixido de
carbono es el gas ms
comnmente usado para establecer
el neumoperitoneo; la alta
solubilidad en la sangre facilita la
absorcin de la cavidad peritoneal
despus de la laparoscopia. As
mismo, estas caractersticas
facilitan la reabsorcin despus de
administrarlo accidentalmente
extraperitoneal. El aumento en la
solubilidad sangunea es as mismo
ventajoso en un evento potencial
catastrfico: la embolizacin por
gas. De hecho un bolo intravenoso
de 7.5 ml/kg de dixido de carbono
es bien tolerado por las pacientes.
El xido nitroso es casi soluble
en sangre como dixido de carbono
y puede as mismo ser usado a
comprobar neumoperitoneo. El
xido nitroso es especialmente
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los ovocitos transvaginal en el

grupo de mujeres que tienen
lidocana paracervical contra el
grupo control que no recibe
lidocana. La fertilizacin, la
escisin y la tasa de embarazo no
difiere entre los dos grupos.
Transferencia de embrin
Este procedimiento es
relativamente sin dolor y no
requiere de anestesia.
Laparoscopia para GIFT, ZIFT y
TEST
Tcnica quirrgica y morbilidad. El
GIFT, ZIFT y TEST son casi
siempre desarrollados durante la
laparoscopia plvica. Despus de
la induccin de la anestesia, los
cirujanos colocan la aguja a travs
de una pequea incisin
infraumbilical dentro de la cavidad
peritoneal.
usado con el laparoscopio en el

paciente despierto, porque causa
menos irrigacin peritoneal o
irritacin diafragmtica que por el
dixido de carbono. La
hiperventilacin compensatoria es
as misma requerida para prevenir
la acidosis respiratoria durante la
absorcin sistmica del dixido de
carbono. Esta respuesta puede
producir daos durante la
ventilacin espontnea en el
paciente sedado (que es
frecuentemente en la posicin de
Trendelemburg). En contraste, esto
es rara vez un problema durante la
ventilacin mecnica en pacientes
anestesiados.
Una ventaja del neumoperitoneo
por dixido de carbono es que ste
extingue la combustin, por cuanto
el apoyo de la combustin.

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PAC ANESTESIA-1 B2
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Las explosiones durante la
laparoscopia son muy raras y al
parecer ocurren slo en conjuncin
con electrocauterio. El
electrocauterio es pocas veces
usado durante la transferencia por
laparoscopia. Rara vez el cirujano
coagula una rea de endometriosis
observada durante la visualizacin
de la pelvis.
El nitrgeno y el oxgeno no son
usados para el neumoperitoneo
porque son mucho menos solubles
en sangre que con el dixido de
carbono y el xido nitroso.
As la reabsorcin del gas en
espacios cerrados es prolongado y
la embolizacin del gas da
resultados de morbilidad o
mortalidad.
La laparoscopia en ART se hace
con la paciente en posicin de
Tendelemburg; esta posicin
facilita la ciruga con facilitacin en
la visualizacin de las trompas de
Falopio y otras estructuras plvicas
(en contraste con muchos otros
procedimientos laparoscpicos
plvicos, la posicin de litotoma es
innecesaria para la transferencia
de ART). Los tirantes en el hombro
son usados para prevenir el
movimiento ceflico del paciente
en la mesa de operaciones; los
tirantes tienen que ser puestos
contra la articulacin
acromioclavicular para prevenir
dao del plexo braquial. Algunos
anestesilogos luchan para poner
en aduccin el brazo contra su
tronco y as reducir el riesgo de
lesin en el plexo braquial, pero
esto es improbable.
El neumoperitoneo y la posicin
de Trendelemburg producen
cambios fisiolgicos, efectos
hemodinmicos de moderado
neumoperitoneo (menor a 20
mmHg) y la posicin (menor a 20
mmHg) y la posicin de
Trendelemburg incluye un
incremento en la resistencia
vascular sistmica y disminucin
del volumen y ataque cardiaco. El
corazn usualmente no tiene
ELECCIN DE LA ANESTESIA
La anestesia local, espinal y
epidural tiene que ser adecuada
para la ciruga laparoscpica. Las
tcnicas de anestesia regional y
local son las ms apropiadas en
procedimientos breves. La
laparoscopia para ART requiere del
paciente inmvil; la anestesia
general es la ms adecuada por
que da condiciones ms
adecuadas necesarias operatorias
para colocar con xito los gametos
o embriones en la trompa de
Falopio. Si el paciente se mueve
esto puede ser catastrfico
resultando en la prdida de los
ovocitos dentro de la cavidad
peritoneal. Sin embargo Lefebure
ha reportado resultados
satisfactorios con el uso de
anestesia epidural para ART,
transferencia por laparoscopio.
Hacia el consenso de lo relativo
de la eleccin ptima de los
agentes anestsicos para la
laparoscopia en GIFT, ZIFT y
TEST, para el procedimiento de
GIFT, los anestesilogos tienen
que seleccionar un anestsico que
no inhiba la fertilizacin normal;
adems las tcnicas anestsicas
para GIFT, ZIFT o TEST no tienen
que interferir con el desarrollo
temprano del embrin y la
implantacin. La tcnica ideal
anestsica es la que produce en un
mnimo en el postoperatorio
nuseas, sedacin, dolor y
deterioro en el funcionamiento
psicomotor.
El no tener datos clnicos
sugiere que los anestesilogos
tienen que evitar los agentes
inhibitorios (con la posible
excepcin del halotano).
Otros anestesilogos evitan el
uso de dixido nitroso porque
reportes preliminares sugieren que
el uso de este gas durante el GIFT
incrementa el nmero de abortos
espontneos y disminuye la tasa
de nacimientos. En la Universidad
de Iowa Hospital y Clnicas
La anestesia
local, espinal y
epidural tiene
que ser
adecuada para
la ciruga
laparoscpica.
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cambios, pero en algunos

pacientes el neumoperitoneo
puede producir bradicardia y
bloqueo cardiaco en segundo
grado. Finalmente el
neumoperitoneo agrava los efectos
de la respiracin con la posicin de
Trendelemburg. La mayora de los
pacientes toleran ms fcilmente
los efectos cardiovasculares y
pulmonares con presiones de 20
mmHg.
admiten el uso de xido nitroso y el

isoflurano durante el GIFT y el
ZIFT por seis aos; la tasa de
embarazo con GIFT es de 49% y
ZIFT 52%; con esto nos damos
cuenta que estos agentes no
interfieren con la transferencia por
laparoscopia. Por ejemplo
Oritchlow observ en un estudio
retrospectivo que la tasa de
nacimientos despus de GIFT con
anestesia con halotano fue
significativamente ms baja que
con enflurano.
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LECTURAS RECOMENDADAS
CAMBIOS FISIOLGICOS MATERNOS DURANTE EL EMBARAZO
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Contenido
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Contenido
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PAC ANESTESIA-1 B2
Contenido
Examen de Autoevaluacin PAC-Anestesia 1 Libro B-2

Anestesia en Ginecoobstetricia y Perinatologa
Con reconocimiento por el Consejo Mexicano de Anestesiologa con fines de recertificacin.
Se otorgar un punto curricular por cada libro que se acredite. Al acreditar los 12 libros
obtendrn 3 puntos adicionales para un total de 15.
Marque con una cruz la respuesta correcta

1. Qu porcentaje de pacientes preeclmpticas no tratadas pueden desarrollar
eclampsia?
a. 5%
b. 10%
c. 15%
d. 20%
e. 25%
2. Un anestesilogo es consultado por el obstetra para evaluar una paciente femenina de
38 aos, G. 2, para 1 con una historia de estenosis reumtica de la vlvula mitral. Su
embarazo previo se haba complicado a las 32 semanas de gestacin por un episodio
de disnea y hemoptisis. Un ecocardiograma reciente revel una rea valvular de 1.7
cm2 e hipertrofia de la aurcula izquierda (5.7 cm dimetro). El periodo del embarazo o
trabajo de parto y parto que presenta el gran riesgo de desarrollar un episodio agudo de
insuficiencia cardiaca congestiva en esta paciente es el:
a. Primer trimestre.
b. Segundo trimestre.
c. Primer estadio del trabajo de parto y parto.
d. Segundo estadio del trabajo de parto y parto.
e. Tercer estadio del trabajo de parto y parto.
3. El sulfato de magnesio puede producir cualquiera de los siguientes efectos en
pacientes con preeclampsia, excepto.
a. Sedacin.
b. Analgesia.
c. Hipotensin.
d. Efecto anticonvulsionante.
e. Tocolisis.
4. Los efectos colaterales del sulfato de magnesio cuando es utilizado para tratar la
preeclampsia incluyen los siguientes, excepto.
a. Paro cardiaco.
b. Hipotona neonatal.
c. Potenciacin del bloqueo neuromuscular de la succinilcolina.
d. Insuficiencia renal.
5. Los riesgos en el manejo anestsico de las parturientas con estenosis de la vlvula
mitral incluyen:
a. Prevenir taquicardia.
b. Evitar marcados aumentos en la R.V.S.
c. Mantener el ritmo sinusual normal.
d. Minimizar aumentos en las postcargas.
6. De las siguientes aseveraciones con respecto a la parturienta diabtica seale la
http://www.drscope.com/pac/anestesia-1/b2/autoeval.htm
28/06/2009
Contenido
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correcta:
a. Durante el primer trimestre del embarazo se reducen los requerimientos de
insulina.
b. Durante el segundo trimestre del embarazo aumentan los requerimientos de
insulina.
c. La toxemia es ms comn en las diabticas.
d. La insulina cruza la placenta.
7. De las siguientes aseveraciones con respecto a la parturienta y la cocana seale la
correcta:
a. La incidencia en el uso de cocana se observa en pacientes de nivel econmico
alto en E.U.
b. Est indicado el uso de propranolol para tratar las crisis hipertensivas.
c. La anestesia epidural induce hipotensin la cual responde a la administracin de
efedrina.
d. La anestesia regional se asocia con menos complicaciones que la anestesia
general.
8. Cul de las siguientes aseveraciones acerca de la alergia a las drogas es falsa?
a. Las reacciones pseudoalrgicas son muy similares a las reacciones alrgicas,
pero no involucran la liberacin de substancias vasoactivas.
b. Las pacientes con S.I.D.A. tienen menos probabilidad de tener sensibilidad
mltiple a drogas que las pacientes sin S.I.D.A.
c. Muchas drogas deben ser metabolizadas antes que se unan a las protenas.
d. Todas son correctas.
e. Ninguna es correcta.
9. El tratamiento de la anafilaxis incluye:
a. Intubacin endotraqueal si desarrolla obstruccin de la va area.
b. Expansin de volumen con lquidos intravenosos.
c. Epinefrina 10 g/kg subcutneamente o I.V. dependiendo de la severidad de la
hipotensin.
d. Dopamina 2-20 g/kg/min para tratar hipotensin refractaria.
e. Todas son correctas.
10. Las manifestaciones de la alergia a las drogas incluyen:
a. Urticaria.
b. Fiebre.
c. Asma.
d. Eosinofilia.
e. Todas son correctas.
Las respuestas a la autoevaluacin debern enviarse a la Federacin de Sociedades de
Anestesiologa de la Repblica Mexicana, A C. (FSARM).
Contenido
http://www.drscope.com/pac/anestesia-1/b2/autoeval.htm
28/06/2009

Anestesia en Ginecoobstetricia

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